Observatii Cancer

SEMINAR DE FORMARE N PSIHO-ONCOLOGIE
2004 2005

Organizat de:

ASOCIAIA FRANCEZ PENTRU AJUTORAREA MEDICAL A
ROMNILOR

AMBASADA FRANEI N ROMNIA
Serviciul de cooperare i aciune cultural
Institutul Francez din Bucureti

MINISTERUL SNTII - ROMNIA
Centrul naional de Perfecionare n Domeniul Sanitar

Directorii seminarului:
Profesor Jean-Franois Allilaire Paris
Profesor Irinel Popescu Bucureti

OBSERVAII ASUPRA MODULUI N CARE SE COMUNIC
DIAGNOSTICUL DE CANCER
Propunere pentru o nou perspectiv

Daniel Aurelian MUNTEANU
asistent social
Psihologia Online Biblioteca Online
www.psihologiaonline.ro

2

Cupr i nsul
1. Motivul lucrrii ......................................................................................... 3
2. Comunicarea diagnosticului de cancer i impactul ei psihologic
asupra bolnavului .................................................................................... 3
3. Cadrul comunicarii diagnosticului de cancer ....................................... 5
3.1. Scopul informrii-educrii pacientului 5
3.2. Condiii tehnice ale anunului 6
3.3. Recomandri 7
4. Rezultatele anchetei privind comunicarea diagnosticului de cancer10
4.1. Ghidul de interviu 10
4.2. Privire de ansamblu asupra informaiilor culese 11
4.2.1. Tipuri comunicare: ................................................................................. 11
4.2.2. Ordinea n care se comunic: ............................................................... 11
4.2.3. Motivul alegerii tipului de comunicare ................................................. 12
4.3. Registrul rspunsurilor primite 12
5. Comentarii asupra rezultatelor anchetei ............................................. 15
6. Observaii teoretice asupra subiectului............................................... 17
6.1. Afectele puternice n relaia medic-bolnav i antinomia
fundamental a fiinei umane 17
6.2. Anunul diagnosticului de cancer nseamn deziluzionarea
pacientului 19
6.3. Comunicarea diagnosticului n spaiul potenial 19
6.4. ncrederea i modul creativ de a privi viaa 20
7. Concluzii ................................................................................................. 21
8. Bibliografie ............................................................................................. 22


3
REZUMATUL LUCRARII
Lucrarea prezint rezultatele unei investigaii fcute cu scopul de a obine informaii
privind modul n care se comunic diagnosticul de cancer la noi. Investigaia a constat n
intervievarea unor medici de diverse specialiti care au n ngrijire pacieni cu cancer.
Datele obinute sunt interpretate prin prisma principiilor stipulate n Codul
Deontologic Medical, Legea pentru Drepturile Pacientului i a recomandrilor practice
pentru comunicarea vetilor rele.
n final sunt prezentate noi perspective psihologice pentru nelegerea dificultii
sarcinii de a comunica diagnosticul de cancer, rolul pe care aceast sarcin l are n
activitatea de ngrijire a pacienilor oncologici i sunt propuse soluii pentru optimizarea
comunicarii medic-pacient i a susinerii psihologice a pacienilor.

CUVINTE CHEIE
cancer, psiho-oncologie, veti rele, comunicare, spaiu potenial.
1. Motivul lucrrii
ngrijirii bolnavilor oncologici depinde ntr-o msur considerabil de calitatea
comunicrii ntre medic si bolnav.
Un moment critic al relaiei este cel al anunului diagnosticului de cancer. Este un
moment dificil pentru medic i un psihostres, sau chiar o psihotraum pentru bolnav. De
felul un n care este fcut anunul depinde aliana terapeutic, i consecutiv rezultatul
ngrijirii.
n literatura de specialitate sunt definite norme etice, reguli i condiii tehnice
minime att pentru comunicarea medic-pacient ct i pentru anunul diagnosticului de
cancer. Sunt, de asemnea, amintite diferene culturale de interaciune i comunicare ntre
medic i pacient (de exemplu, sunt opuse tipul latin i cel anglo-saxon)
Lucrarea prezint rezultatele unei anchete privind modul n care se anun
diagnosticul de cancer la noi.
Primul capitol este dedicat impactului psihologic al anunului diagnosticului i
prognosticului asupra bolnavului.
2. Comunicarea diagnosticului de cancer i impactul ei
psihologic asupra bolnavului
Cancerul constituie pentru pacient i anturajul su o ncercare existenial
bulversant. Aceast ncercare atinge toate aspectele vieii: raporturile cu corpul su,
familia, mediul su profesional, prietenii lui, vecinii ca i sensul pe care-l d confortului,
sntii, suferinei, bolii i bine neles morii.
Faimoasa imagine a cancerului, crab ce roade i distruge din interior, persist n
incontientul colectiv...
Pentru majoritatea populaiei, cancerul rmne o lung i dureroas boal de care
nu te poi vindeca.
Axioma veche, nu am vindecat niciodat un cancer rmne bine ancorat n
sensibilitatea noastr.

4
Ecuaia cancer = moarte persist n opinia general.
1
[1]
Anunul diagnosticului unei boli cu prognostic defavorabil poate fi un traumatism
psihologic independent de toat suferina fizic. [] Acest traumatism poate fi caracterizat
printr-o suferin psihic dar n aceeai msur somatic. Suferina psihic se traduce prin
tulburri de dispoziie i de comportament, tristee profund inhibnd i suprimnd toate
formele de interes i poate atinge registrul somatic.
2
[2]
Timpul este msurat. Speranele vieii sunt, btrn fiind sau nu, suspendate din
evoluie, remisie sau recdere, ale bolii.
3
[3]
Pacientul trece global, cel puin momentan, de la logica vieii la logica supravieuirii
(Ferrant, 2001). Aceast rsturnare coincide adesea cu anunul bolii, ceea ce are loc n
cadrul unei consultaii cerute datorit unei suferine prealabile sau anunat n cursul unui
examen de rutin. Din acest moment, toi pacienii spun aproape acelai lucru: viaa se
rstoarn. Ceea ce li se pruse fundamental devine accesoriu. Se pliaz asupra
esenialului, esenialul lor. Tot sistemul lor de valori se bulverseaz, oricare ar fi
prognosticul real. [3]
Anunul bolii blocheaz funcionarea acestui dispozitiv vital impunnd perspectiva
morii. De atunci, i pe ct pacientul se angajeaz ntr-o serie de ngrijiri, principiul
suferinei se instaureaz. Acest principiu funcioneaz n mod binar: sufer sau nu
suferi. [3]
Trecerea pacientului sub imperiul principiului suferinei ascunde ceea ce am putea
desemna sub termenul de economie traumatic. Economia psihic ntreag este afectat
i de acum nainte ntoars asupra necesitii de a suporta insuportabilul. n aceast
situaie, psihicul dispune de un anumit numr de mecanisme printre care unul care evoca
identificarea cu agresorul dar, mai profund, implic o bulversare narcisic. [3]
Fie c vor fi provizorii sau mai durabile, aceste schimbri semnaleaz o transformare
a funcionrii psihice, care trece le la un regim marcat de cuplul plcere/neplcere la un
altul marcat de suferin. Putem spune, simplificnd, c psihicul trece de la o economie a
dorinei la o economie a nevoii. [3]
Anunul bolii poate trezi rni i/sau situaii de suferin mai vechi conducnd deci la
un dublu traumatism provenit din prezent i din trecut. [2]
Este inevitabil luarea n considerare a istoriei personale a subiectului pentru a
nelege perturbarea psihologic. Experienele emoionale trecute vor influena, n
consecin, comportamentul bolnavului relativ la boal i vor da natere unei reprezentri
simbolice care poate lua locul realitii. Va rezulta o confuzie ntre realitate i realitatea
psihic a pacientului. Aceasta se traduce ntr-un decalaj ntre cuvintele concrete ale
medicului i ceea ce poate atepta sau vrea s neleag bolnavul. [2]
Starea de boal este, fundamental, un atractor. Starea de neputin, riscul vital (real
sau nu) formeaz un fel de tropism care actualizeaz numeroase situaii infantile marcate
de disperare. Ceea ce psihicul nu a putut simboliza pn acum, ceea ce a rmas la limita
funcionrii reprezentrii, este convocat de situaia de boal. Aceste situaii sunt trezite de
situaia traumatic actual i tratate prin punerea n funciune a principiului suferinei. Ele
sunt tot attea tentative pentru a reprezenta i a nsui ceea ce se petrece. A le interpreta
drept cauze (ale bulversrii psihice) nsemn a comite o eroare de perspectiv. Ele sunt

1
HERON, J.F. . Pr., Cancrologie gnrale - Aspects psychologiques
2
WOLKENSTEIN, P. (Crteil), S. CONSOLI (Paris), J.-C. ROUJEAU (Crteil), J.-J. GROB (Marseille )- La
relation mdecin-malade. Lannonce dune maladie grave. La formation du patient atteint de maladie
chronique. La personnalisation de la prise en charge mdicale
3
FERRANT, Allain - Psycho-oncologie et travail du psychanalyste


5
direct implicate de tentativa psihicului de a semnifica ceea ce se ntmpl, de a construi
istoria evenimentelor. [3]
Luarea la cunotiin a bolii devine deci surs de suferin. [2]
Aceast suferin poate ajunge la intensitatea unei psihotraume
4
: Faptul c nsi
comunicarea diagnosticului unei boli care duce la stadii finale cu ameninare vital poate
declana reacii psihotraumatice devine evident la pacienii care prezint peste mai mult
timp simptome ale sindromului de suprasarcin psihotraumatic chiar i cnd diagnosticul
se dovedete apoi eronat.
5
[4]
Reaciile induse de anunul diagnosticului sunt dependente de relaiile de transfer i
contratransfer ntre bolnav i medic. n consecin, reaciile psihologice, orict de
impresionante vor fi la nceput, vor evoula graie a une bune relaie medic-bolnav. [2]
n continuare voi prezenta normele i regulile ce trebuie respectate pentru a crea i
menine o astfel de relaie ntre medic i bolnav.
3. Cadrul comunicarii diagnosticului de cancer
Am definit cadrul anunului diagnosticului de cancer ca fiind reprezentat de scopul,
normele etice, condiiile tehnice minime necesare i recomandrile practice.
ncercm o prezentare a acestui cadrul aa cum este el nfiat n literatura de
specialitate.
Evoluia sociocultural, restituie relaiei medic-bolnav toat importana. Din ce n ce,
n numele valorilor de autonomie, bolnavul revendic o poziie de partener informat, activ,
n procesul lurii deciziilor. El ateapt deci ca ceea ce reprezint subiectivitatea,
singularitatea sa, s fie recunoscute i acceptate.
Dimensiunile comunicrii, informrii i a unei veritabile educaii a pacienilor, devin un
moment esenial al actului medical. O colaborare regulat cu personalul psi, obinuit cu
specificitatea i constrngerile ngrijirii n cancerologie, va permite ca dimensiunea
existenial a suferinei umane, care scap categoriilor modelului biomedical, s nu fie nici
exclus i nici siderant pentru protagoniti (ngrijitor i ngrijit).
6
[5]
3.1. Scopul informrii-educrii pacientului
Stabilirea unei relaii de ncredere.
Creterea sentimentului pacientului de posibil control a situaiei.
Permiterea participrii pacientului la luarea deciziilor i exprimarea preferinelor. [5, p.2]
nainte de toate ncurajarea bolnavului de se lsa ngrijit, de a face un parteneriat activ
n tratamentul su dac (i mai ales pentru c) acest tratament va fi dificil de suportat fizic,
psihologic i social. [1, p.5]
Necesitatea de a comunica direct pacientului un diagnostic grav pentru c adesea
acesta trebuie s se implice n ntreaga strategie terapeutic care este o adevrat lupt

4
Tratatul de psihotraumatologie definete psihotrauma astfel: O experien vital de discrepan ntre
factori situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de sentimente de
neajutorare i abandonare lipsit de aprare i care duce astfel la o prbuire de durat a nelegerii de
sine i de lume. ([4] p.77)
5
FISCHER, Gettfried, RIEDESSER, Peter Tratat de psihotraumatologie, p.316
6
SALTEL, Pierre - CHAPITRE 15 - Psycho oncologie, p.1


6
pentru supravieuire dus contra-cronometru. Fr aceast comunicare a diagnosticului,
principiul interveniei precoce i radicale nu este operant
7
[6, p.4]
Progresiv, pacientul va elabora o reprezentare realist a situaie lui. Va lua n calcul
limitele cunoaterii, a tehnicilor medicale i imperfeciunile medicilor i a ngrijitorilor n
raport cu schema ideal pe care ei doresc s-o prezinte.
De asemenea, el va experimenta propriile capacitie de gestionare a emoiilor, acelea
ale familiei i a prietenilor i i va asuma responsabilitatea anumitor alegeri.
Euducaia terapeutic presupune o comunicare de calitate. A comunica bine nu se
rezum la a informa bine, a rmne concis, comprehensibil i a verifica dac mesajul a
fost primit. Aceasta implic:
a suporta ca bolnavul s-i exprime pn la capt credinele, nelinitile sau dubiile
(de exemplu asupra justificrii tratamentului);
a accepta s rspunzi la ntrebrile incomode (de exemplu asupra riscului
recderilor);
a ncuraja revenirea, mai trziu, asupra unei explicaii deja date;
a incita explicit bolnavul s pun ntrebri despre ceea ce nu a fost abordat.
Pentru medic i toat echipa de ntrijire, aceasta este o nou aventur uman,
fiecare persoan bolnav este diferit i fiecare membru al echipei de ngrijire
reacioneaz diferit n faa fiecrui bolnav. [1]
3.2. Condiii tehnice ale anunului
Putem rezuma astfel:
1. instalarea ntr-un loc linitit, unde intimitatea este posibil (fr telefoane care sun),
acordnd timp necesar pentru a asculta bolnavul i a nelege reaciile lui.
2. explorarea a ceea ce pacientul a neles din boala lui i ce tie deja (asta nu este
neaprat ceea ce a spus medicul nainte bolnavul travestete frecvent, mai mult sau
mai puin contient, dialogurile cu ali membri ai echipei de ngrijire pentru o mai bun
nelegere a bolii sale)
3. acordarea timpului necesar pentru a nelege motivaiile cererii pacientului (ce vrea s
tie?, pentru a face ce?) i crui apropiat dorete eventual s spun informaia: adesea
apropiatul este venit cu el, ceea ce poate deranja dialogul personal. Asta pune de
asemenea problema adevrului de spus bolnavului care nu vrea s tie nimic.
4. ntotdeauna legai informaia de un angajament ferm de luare n ngrijire (tratament
adecvat, luare n considerare a lui ca persoan, a nevoilor sale psihologice, de
susinere a anturajului su, a durerii sale, a disperrii sale)
5. verificai cu tact reacia emoional a pacientului i legitimai ntotdeauna modul su de
reacie care trebuie recunoscut i acceptat. Fie c reacia este minim aparent bine
controlat, fie expansiv sau dramatizat, exist ntotdeauna profund un fel de siderare
imediat care nu-i permite bolnavului s neleag pentru a putea face fa (noiunea
englez de "coping") ca subiect n condiii normale. [1, p.13-14]

Consultaia permite foarte adesea explicitarea anumitor mize legate de boal, de
tratament, ajut pacientul s-i "ierarhizeze temerile", s-i exprime nevoile

7
TUDOSE, Florin Cum s comunici n medicin vetile rele


7
particulare. Este esenial s-i "legitimezi" reaciile emoionale, afective i s le confirmi,
n relaie cu capacitatea sa de "a face fa" atunci cnd pacienii au dimpotriv, frecvent
sentimentul de descalificare. [5, p.11-12]
Putem descrie schematic patru mari tipuri de reacie emoional:
* reacie minim, bine controlat, bolnavul pune puine ntrebri;
* reacie emoional de asemenea stpnit dar bolnavul i exprim nelinitea, i
exprim preocuparea pentru consecine. Cere sfaturi;
* reacie emoional expansiv, i exprim vina sau i face reprouri, posibil furia;
* reacie emoional dramatizat, fie ntr-un mod expansiv zgomotos, fie sideraie. O
reacie emoional intens nu este semnul unei proaste adaptri psihologice
ulterioare. [5, p.4]
6. pregtirea sfritului ntlnirii, printr-o conduit directiv privind cele ce urmeaz ('sunt
aproape de dvs. i v voi susine cnd va fi nevoie'). Trebuie stabilit o nou consultaie
(formulat explicit) i ntalnirea cu o alt persoan din echipa de ngrijire (asistenta),
fixai calendarul examinrilor sau ngrijirii pentru urmtoarele zile.
Dac aceste condiii minime de disponibilitate i de calm nu sunt ndeplinite, este mai
bine s se aleag alt moment pentru revelarea unei informaii dureroase. ntrebarea nu
mai este 'a spune sau a nu spune?' ci 'cum s spui?' sau 'nvm cum s spunem'. Codul
de deontologie precizeaz c medicul trebuie s dea pacientului o informaie loial, clar
i adecvat (personalitii bolnavului i mizelor situaiei). [1, p.13-14]
Cteva elemente rmn de discutat: prezena sau nu a unui apropiat, a unui alt
ntrijitor, utilizarea de eufemisme (putem reutiliza cuvintele pacientului), este cel mai
adesea recomandat s se evite formularea unui prognostic n termeni definitivi: durat,
procent de supravieuire... [5, p.3-4]
3.3. Recomandri
Informaia trebuie s fie clar i dttoare de speran. 'Da, boala dvs. este serioas,
dar nu suntem dezarmai'. n plus, cancerul are adesea o evoluie puin previzibil, ceea ce
cere o anumit pruden din partea medicului.
Dimpotriv, un limbaj trist i fcundu-l pe bolnav s se team c medicul l va
abandona demobilizeaz i scade dorina de a se lupta. Putem spune 'Nu tiu', 'Atept
rezultatului bilanului complet' nainte de a spune 'Vom face mpreun maximul'. [1, p.13-
14]
Este deci esenial ca anunul diagnosticului s fie nscris ntr-o perspectiv
terapeutic integrnd limitele ei i durata: remisia i nu "vindecarea" este obiectivul
apropiat. [2, p. 259]
Experiena, nvarea de la confraii mai experimentai dar mai ales reflecia
personal asupra propriei mori poate permite medicului s aib o atitudine n acelai timp
mai apropiat i mai detaat vis-a-vis de acest anun. [1, p.4]
Adevrul pentru bolnav nu este adevrul ntreg.
'Aa cum medicul nu trebuie s utilizeze toate medicamentele pe care le are n trus,
tot aa el nu trebuie s spun bolnavului toate lucrurile pe care le tie'.
Afirmaia 'Doctore, vreau s tiu tot' nu trebuie s fie luat n primul sens: ce
nseamn cu adevrat 's tiu tot'? Tehnica reformulrii ntrebrilor 'Ce ai vrea s tii de
fapt?', 'Ce nelegei prin a fi condamnat?', 'Ce nelegei prin grav?' permite medicului o
mai bun cunoatere a psihologiei i a cererii exprese a bolnavului.

8
Exist foarte frecvent o ambivalen a bolnavului vis-a-vis de 'adevr' i de aceea
este necesar formularea cu precizie a informaiei pe care pacientul dorete s-o
primeasc n mod real. [1, p.13-14]
n fapt, bolnavul nu poate nelege ce recepioneaz i toate consecinele bolii sale
dintr-o dat.
n fiecare etap a bolii, putem observa reacii aparente de fug, de negare sau de
evitare care nu sunt sinonime cu demisia, dar sunt reflexii ale resentimentelor pacientului
i ale modului su propriu de a reaciona. Trebuie deci s le acceptm i s le respectm.
Anunul unei recderi este, n aceast privin, adesea foarte dificil pentru pacient i
pentru medic, datorit puternicii suspiciuni de incompeten pe care o poate sugera
atitudinea silenioas a bolnavului. i n aceast situaie, aceast prim reacie de
perplexitate trebuie ateptat i respectat de medic (dar asta duce ntr-o oarecare
msur la epuizare). [1, p.13-14]

Atitudinea fa de apropiai
Exist obiceiul de a spune noutile n prezena apropiailor.
Modul de reacie a acestora permite ajustarea n permanen a modului n care se d
informaia bolnavului. Cu toate acestea, uneori, aceti apropiai acapareaz timpul
consultaiei i nu permit bolnavului s reacioneze cum vrea.
n fapt, elementul important este s se comunice aceeai informaie (chiar dac sub
form diferit) bolnavului i familiei.
Adesea, apropiaii vor ca ei s tie tot, dar mai ales ca bolnavul 'lor' s nu tie nimic.
Confruntarea cu o boal serioas va bulversa relaiile familiale i sociale i oblig pe
fiecare s se raporteze la boal i la moarte.
Medicul este responsabil n faa bolnavului lui: comunicarea adevrului apropiailor
trebuie s fie cu acordul su (uneori, bolnavul nu dorete s informeze familia sau se
teme pentru meseria lui n cazul n care boala ar fi cunoscut).
Este capital s se respecte aceast decizie a bolnavului, chiar dac asta
antreneaz reprouri importante odat bolnavul disprut. Consemnarea n scris a voinei
precise a bolnavului este important, n special pentru evitarea ca membrii echipei s
anune apropiaii informaii pe care pacientul nu dorete s le divulge.
Apropiaii nu sunt ntotdeauna cunoscui. Cancerul reveleaz echipei de ntrijire
situaii cteodat scabroase: echipa trebuie s evite s se amestece n aceste probleme
familiale.
n Frana, se obinuiete ca apropiaii s fie mai franc informai dect bolnavii.
Totui, este important ca nivelul informaiilor ntre bolnav i apropiaii lui s fie
foarte similar. Altfel, dialogul ntre bolnav i apropiai va pierde treptat n ncrederea
reciporc, mai ales dac bolnavul nu are alte soluii psihologice dect cramponarea de
apropiaii si.
ntr-o echip pluridisciplinar, este important ca informaia comunicat pacientului s
fie coordonat.
Echipele de ngrijire sunt obinuite s reformuleze informaia dat de medic. Pentru
aceasta, ele noteaz n dosarul pacientului lmuririle pe care i le-au dat, pentru a putea
rspunde la ntrebrile acestuia i a da un rspuns coordonat cu cel dat de medic. [1,
p.13-14]


9
Sfaturi practice
O informaie dificil este distilat n mai multe edine pentru ca bolnavul s-i poat
face fa, dar uneori discuia se prelungete i bolnavul vrea s tie 'tot' ntr-o singur
edint.
Fiecare nou informaie trebuie dat ntr-o manier pozitiv, ca o explicaie mai
detaliat a ceea ce a fost comunicat anterior, i nu ca un nou oc, dnd impresia c n-am
avut curaj s spunem tot de la nceput.
Este convenabil s de dea informaii exacte asupra duratei spitalizrii, asupra
toleranei relative la tratament, asupra reaciilor la medicamente, asupra sechelelor
funcionale previzibile ale interveniilor sau radioterapiei, asupra durerii n perioada
operatorie i a mijloacelor de a o controla, asupra posibilitilor de reabilitare n caz de
mutilare.
Producia de pliante explicative clare, didactice, n limaj simplu este importan pentru
a permite bolnavilor i familiilor lor s se informaze n linite departe de medic, i pentru a
repune ntrebri asupra subiectelor neabordate pornind de la textul furnizat. [1]
Relaia de ncredere a bolnavului n medicul su, bazat pe sinceritate, delicatee i
responsabilitate constitui un puternic levier terapeutic. Aceasta necesit o adevrat
implicare a medicului i bolnavul care i va pierde viaa nu trebuie s piard, n acel
moment relaia onest cu medicul su.
Acesta necesit adesea fora medicului de a se confrunta cu propria sa mortalitate i
fragilitatea vieii umane i a sntaii. Expunerea repetat la aceast situaie de
acompaniere poate provoca o ncrctur psihologic foarte important pentru medic i
echip (burn-out). [1]

Anunul sfritului apropiat
Comunicarea cu bolnavul este esenial, chiar dac este foarte solicitant att pentru
bolnav ct i pentru ingrijitor.
Revelarea proximitii morii nu trebuie evitat, pacientul avnd dreptul de a-i tri
att viaa ct i moartea.
Nu exist o metod ideal pentru a face un asemenea anun: prezena, atenia,
ascultarea, dialogul sunt atuurile eseniale, de asemenea limbajul corpului exprim adesea
mai mult dect cuvintele i expresia, modul de a asculta i de a participa sunt cel puin la
fel de importante cum este anunul pacientului.
n general, este convenabil s se pregteasc dinainte o astfel de conversaie,
discutnd cu ali colegi. Putem preveni anumite (dar nu pe toate) ntrebri deranjante care-
l pot dezarma pe medic. Exist un ritm particular al fiecrui bolnav de a percepe informaia
i de a o nsui: medicul trebuie s respecte acest ritm i nu s-l impun pe al su.
Uneori, bolnavul va refuza s vad clar i noi nu avem dreptul s-i form
contientizarea. Aceste conversaii 'fundamentale' vor fi particulare, dar uneori prezena
unui coleg poate ajuta bolnavul i medicul s comunice.
Bolnavii trebuie asigurai de prezena noastr i de continuitatea ngrijirii pe care le-o
asigurm, mai ales pentru a le reduce suferina i a le conserva demnitatea. Trebuie s-i
lmurim i s le rspundem la toate ntrebrile.
Foarte adesea sunt necesare mai multe discuii n linite, verificnd c bolnavul
nelege bine limbajul nostru. O informaie oblic deconcerteaz bolnavul. Invers,
acceptarea situaiei de ctre bolnav variaz n timp, putnd trece prin faze de negare, de
furie, de acceptare linitit sau de resemnare ntr-o ordine nedeterminat i foarte
personal. [1, p.19-20]

10
4. Rezultatele anchetei privind comunicarea diagnosticului de
cancer
Ancheta a constat n interviuri cu medici care au n ngrijire pacieni cu cancer cu
scopul de descoperi factorii care i influeneaz modul n care comunic diagnosticul i, pe
ct posibil, ce simt i triesc n legtur cu asta.
Lotul a fost compus din 14 medici (4 oncologi, 3 gastroenterologi, 2 neurochirurgi,
un pediatru, un hematolog, un urolog, un pneumolog i un osteolog). Distribuia pe sexe a
fost egal. Numrul mic de subieci nu permite o interpretare statistic dar poate fi un
nceput pentru un studiu mai amplu
8
.
4.1. Ghidul de interviu
Ghidul de interviu a cuprins urmtoarele ntrebri:
1. Ati avut pacieni:
- deja diagnosticai cu cancer
- crora s le punei dvs. diagnosticul de cancer
- crora s le anuntai ameliorarea / agravarea condiiei medicale
2. Ce tipuri de cancer ntlnii?
3. n ce stadii?
4. Dac diagnosticul a fost deja pus, ce surse de informaii avei despre modul n care
pacientul a reacionat / s-a adaptat la aflarea diagnosticului?
5. Ai observat existena unor tipuri psihologice referitor la modul de reacie / adaptare la
aflarea diagnosticului?
6. Ai observat corelaii ntre aceste moduri de reacie i sex, vrst, categoria cultural,
tipul cancerului, stadiu?
7. ncercati s obinei de la familie informaii privind tipul psihologic i trsturile de
personalitate ale pacientului?
8. Cum pstrai legtura cu pacientul
- chemndu-l la consultaii
- v poate cuta la telefon
- v viziteaz aparintorii
9. Din ce surse ai nvat despre comunicarea diagnosticului?
10. Vi s-a schimbat atitudinea legat de comunicarea diagnosticului de cancer de la
nceputul carierei pn acum?
11. Cnd v este mai greu sa comunicai diagnosticul de cancer i cui? n ce situaii?
12. Referitor la comunicarea diagnosticului se spune c adevarul poate face ru.
Comentai.
13. Ai n ntlnit pacieni care au insistat s afle diagnosticul? Cum au motivat cererea?
14. Cum alegei dintre aparintori pe cel / cei cu care s cooperai?

8
Konrad Lorenz spunea n Reversul oglinzii:n timp ce noi posedm un exemplu, unul singur, a crui
valoare este imens pentru progresul cunoaterii este adesea subestimat sub pretextul c o mod
tiinific complet absurd interzice luare n considerare ca surs legitim de cunoatere tiinific o
observaie unic, care nu poate fi reprodus i nu se preteaz de unei prelucrri statistice.


11
Comentai urmtoarele articole din CODUL DEONTOLOGIC MEDICAL
Cap II - Seciunea H
Art.55 - Prognosticul grav va fi mprtit familiei cu pruden i tact.
Cap III Seciunea A
Art.73 Pentru raiuni ce privesc contiina medicului, bolnavul poate fi lsat s
ignore diagnosticul sau prognosticul infaust.
Comentai urmtoarele articole din DREPTURILE PACIENTULUI
CAP. II
Art.6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.
Art.7 Pacientul are dreptul de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul n
care informaiile prezentate de ctre medic i-ar cauza suferina.
Art.9 Pacientul are dreptul de a cere n mod expres s nu fie informat i de a alege
o alt persoan care s fie informat n locul su.
Art.10 Rudele i prietenii pacientului pot fi informai despre evoluia investigaiilor,
diagnostic i tratament, cu acordul pacientului.
CAP. IV
Art.24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
4.2. Privire de ansamblu asupra informaiilor culese
Sistematiznd rspunsurile primite se pot expune urmtoarele atitudini, conduite i
practici privind comunicarea diagnosticului de cancer:
4.2.1. Tipuri comunicare:
1. Pacientului:
- exact: trebuie s fie n cunotiin de cauz pentru a lupta contient cu boala
- atenuat: stadiu mai puin avansat dect n realitate pentru a nu-l deprima;
- n mai multe etape
- aducndu-l pe el s trag concluzia-diagnostic
- deloc, explicaii:
1. dac i spui, te ntreab ct mai am de trit i tot trebuie s-l mini;
2. dac i spui face cel mai probabil o depresie care i nrutete evoluia, i
scade reactivitatea; sau
3. dac nu mai are anse, ce rost are s-l fac s sufere spunndu-i?)
- cnd este n stadiu terminal n spui prostii (ai fumat prea mult, de la o oferia
de o via te doare bazinul asta poate fi regula de a nu fora contiena
pacientului care neaga boala; sau faza n care pacientul nu mai are speran i
se las minit)
2. Familiei
- exact
- exact i ceea ce ai spus atenuat pacientului cu rugmintea s se conformeze,
s se comporte ca atare
4.2.2. Ordinea n care se comunic:
- Pacientului i apoi familiei, apropiailor;
- Familiei i apoi, dac familia este de acord, pacientului (eventual se comunic
altceva)

12
4.2.3. Motivul alegerii tipului de comunicare
- obinerea cooperrii pacientului la tratament (de exemplu pentru pacieni indoleni)
pentru prelungirea vieii i a calitii ei;
- scutirea pacientului de suferina psihic n stadiul avansat nu-i spun pentru c
sufer inutil, c nu l-ar ajuta dac i-a spune;
- evitarea inducerii unor tulburri psihice sau reacii de mare amplitudine (depresii,
anxietate) care ar scdea rezistena biologic (zis studiile psihoneuroimunologia)
a organismului i ar influena negativ evoluia bolii;
- cnd este n stadiu avansat pentru c n sinea lui tie i i ateapt moartea ca
eliberare de suferin;
- nu-i spui sau i spui atenuat pentru a nu se sinucide, pentru ca n acest caz este
rspunderea medicului;
4.3. Registrul rspunsurilor primite
Intrebarea 4 Dac diagnosticul a fost deja pus, ce surse de informaii avei despre
modul n care pacientul a reacionat / s-a adaptat la aflarea diagnosticului?
- Informaii de la familie: da, pentru a tii cum s abordez problema diagn. i
prognosticului.
- Din relatrile familiei sau pacientului.
- Nu a aflat diagnosticul nainte de internarea n clinica noastr. (pediatrie)

Intrebarea 5 Ai observat existena unor tipuri psihologice referitor la modul de
reacie / adaptare la aflarea diagnosticului?

Am obinut cteva tipologii, pe care le vom reda n continuare:

1 - Echilibrat: credincioii n Dumnezeu, oamenii de cultur, cei din familii vechi (trecui
prin multe), analfabeii, retardaii mintal (care nu pricep situaia)
- Histrionic
Anxios (histrionic si anxios predominant dintre noii mbogaii)
Dezaxat risc suicidar

2 - depresie
- anxietate

3 - negare
- revolt
- blocarea comunicrii

4 - disperare
- resemnare
- lupt

5 - optimiti
- pesimiti apar complicaii, evolueaz prost, este o mare problem, psihoimunologie

6 - n general, la aflarea diagn. se prbuesc, se destructureaz, apoi (n 3-5 spt. i
revin i ncep s lupte.


13
Intrebarea 6 Ai observat corelaii ntre aceste moduri de reacie i sex, vrst,
categoria cultural, tipul cancerului, stadiu?
1.- Brbaii sunt fricoi, la ei se manifest reaciile astea; ei nu se manifest aici dar am
semne i aflu despre reacii.
- Femeile accept mai uor boala
2.- Brbaii sunt mai dezarmai
- Tinerii sunt mai disperai
- Persoanele cu IQ ridicat i nivel cultural ridicat au reacii paradoxale: apeleaz la
medicina naturist, nu au ncredere n oncologia clasic. Oamenii medii sunt
asculttori i urmeaz tratamentul.
3.- n cazul copiilor bolnavi exist corelaii cu atitudinea prinilor. De exemplu, unii prini
insit s ascund copiilor diagnosticul.

Intrebarea 7 ncercai s obinei de la familie informaii privind tipul psihologic i
trsturile de personalitate ale pacientului?
- Informaii de la familie: da, pentru a tii cum s abordez problema diagn. i
prognosticului.
- Informaii despre trsturile de personalitate ale pacientului: nu avem timp de aa ceva
n ambulator. Situaia este dezastruoas din punctul sta de vedere. Ne mn ceilali
pacieni de la spate.

Intrebarea 9 Din ce surse ai nvat despre comunicarea diagnosticului?
- Din toate sursele am luat informaii i le-am aplicat dup propria mea experien a
tririi lng bolnav.
- Cri medicale, cursurile de specializare (Casa Speranei Braov), n facultate i n
cursul activitii de la colegii mai n vrst, simpozioane, congrese internaionale,
literatura oncologic.

Intrebarea 10 Vi s-a schimbat atitudinea legat de comunicarea diagnosticului de
cancer de la nceputul carierei pn acum?
- Nu, nu am acceptat de la nceput s m transform ntr-un simplu condamnator la
moarte a unor oameni. Am ncercat mereu s reduc suferina i s prelungesc viaa
bolnavilor.
- Da. la nceput nu spuneam. Acum conduc discuia astfel nct s spun pacientul, s
fie concluzia lui (exist o tehnic).
- Da, n prezent comunic mai uor.
- Da, spre mai mult transparen.
- Am avut aceeai atitudine de la nceput, de cnd am terminat facultatea: de
sinceritate.
- La nceput am ncercat s comunic pacientului i am neles c nu are rost (cancer
cerebral).

Intrebarea 11 Cnd v este mai greu sa comunicai diagnosticul de cancer i cui? n
ce situaii?
- Cnd prognosticul este foarte grav cu sfrit iminent.
- Status socioeconomic precar i/sau nivel cultural sczut.
- Mai greu: Copiilor i mamelor lor. Eu: - Comunicai diagn. i copiilor? Dr.O: - i
copiilor, suntem obligai. Aa am nvat n strintate!
- Dac aparintorii (rude de gr.I i II) mi cer s nu comunic diagnosticul real


14
Intrebarea 12 Referitor la comunicarea diagnosticului se spune c adevrul poate
face ru. Comentai.

La aceast ntrebare au fost foarte variate:

- n funcie de tipul psihonervos al pacientului. Conformul unui studiu englez din 1985
pe lot mare de pacieni: depresia influeneaz negativ evoluia bolii (Medical Clinics of
NorthAmerica)
- Comunicarea prea abrupt poate duce la stres major. Comunicarea diagn. se face n
etape, treptat.
- Adevrul trebuie spus att ct i face bine bolnavului. Epidemiologic, s-a dovedit c
adevrul face ru bolnavului. Adevrul nu trebuie spus franc, brutal. El trebuie s se
ntrevad din afirmaiile dvs.
- Trebuie s obii cooperarea bolnavului dac nu-i spui, ce faci? Exist o prbuire la
nceput dar i revin.
- Adevrul nu face ru niciodat; omul trebuie s lupte contient.

Intrebarea 13 Ai ntlnit pacieni care au insistat s afle diagnosticul? Cum au
motivat cererea?
- Da, majoritatea care mai sper; dac nu mai sper, se las minii, nu mai vor s tie
diagnosticul.
- Da, s-i organizeze viaa n continuare. (De remarcat ghilimelele folosite n rspuns.)
- Da, pentru a se mobiliza eficient i a-i organiza corect viaa i resursele.
- Pacieni care insist s tie diagnostic: Le spun eu. Nu trebuie s insiste.

Intrebarea 14 Cum alegei dintre aparintori pe cel / cei cu care s cooperai?
- Se aleg singuri, n general familia apropiat.
- Rudele de gr.I
- Cel care este dispus s investeasc cel mai mult afectiv i material n situaia
pacientului.
- Indicai, trimii de pacient el este centrul
- Pe cel optimist.

CODUL DEONTOLOGIC MEDICAL
Art.55 - Prognosticul grav va fi mprtit familiei cu pruden i tact.
- Depinde de la caz la caz.
- Dac vin aparintorii este simplu, le comunic direct; pacientului cu blndee, treptat
dar n spun.
- se comunic i pacientului.

Art.73 Pentru raiuni ce privesc contiina medicului, bolnavul poate fi lsat s
ignore diagnosticul sau prognosticul infaust.
- Dac aceasta constituie o piedic n lupta cu boala.
- Contina medicului i a bolnavului
- Asta nu neleg.
- Nu. Pacientul trebuie informat dac cere acest tip de informaie
- Nu sunt de acord.

DREPTURILE PACIENTULUI
Art.6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii

15
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
- Da. De acord.
- Pacientul primete la externare carneelul care este rezumatul fiei de observaiei de
observaie i noi trecem diagnosticul trebuie s-l codificm.
- Se comunic pacientului pentru c membrii familiei pot accepta o intervenie foarte
riscant pe care pacientul ar refuza-o pentru c au interese economice meschine. Se
cere acordul pacientului.

Art.9 Pacientul are dreptul de a cere n mod expres s nu fie informat i de a alege
o alt persoan care s fie informat n locul su.
- Nu se zbate s afle ori fiindc este contient de gravitate ori fiindc refuz tratamentul.
mai are speran
- Este dreptul lui.
- Nu sunt de acord!

Art.10 Rudele i prietenii pacientului pot fi informai despre evoluia investigaiilor,
diagnostic i tratament, cu acordul pacientului.
- Rudele da. Prietenii greu de hotrt. Adesea pacientul hotrte.
- Numai rudele, eventual de gr.I
5. Comentarii asupra rezultatelor anchetei
Femeile sunt mai tentate s spun diagnosticul dect brbaii poate s aib
legtur cu diferena dintre femei i brbai atunci cnd sunt bolnavi (femeile par mai
robuste psihic).
Medicii mai tineri sunt mai dispui s comunice diagnosticul dect cei vrstnici.
Cel mai dificil este s comunice pacientului diagnosticul n situaii terminale. Probabil
c n aceste situaii nici nu comunic dect familiei. Aceast situaie este la limita dintre
dreptul pacientului de a-i tri att viaa ct i propria moarte i cerina de a nu fora
bolnavul s contientizeze sfritul apropiat. Este o situaie foarte dificil pentru medic, cu
o mare ncrctur emoional. Rspunsul la ntrebarea 10: Nu am acceptat de la nceput
s m transform ntr-un simplu condamnator la moarte a unor oameni. sugereaz
identitatea pentru medic dintre comunicarea diagnosticului de cancer cu prognostic
rezervat i condamnarea la moarte. Am putea numi aceast constelaie psihologic
complexul Atropa (de la zeia Atropos care taie firul vieii).
n plus fa de dificultile legate de dimensiunea afectiv(a medicului), alegerea unei
conduite adecvate bolnavului aflat n aceasta situaie este redus de un aspect cvazi-
prezent: timpul foarte redus acordat pacienilor pentru consulaie.
Am observat n dou situaii ncercarea medicului de a oferi recompense alimentare
unor bolnavi terminali: unul recomanda reete de dulciuri iar altul o mancare (ciorba de
perisoare) preferat bolnavei. Acest comportament pare mai degrab rezultatul angoasei
medicului dect al instruirii.
Frica exagerat pentru sucicidul bolnavului aflat n stadiu avansat al bolii cu care
medicii motiveaz necomunicarea diagnosticului. Incidena suicidului este puin mai mare
dect la populaia general.

16
Este frecvent generarea unei duble-legaturi
9
prin diferena dintre ce se comunic
bolnavului i ce se comunic familiei (diagnosticul i prognosticul real plus ceea ce a
comunicat bolnavului). Aceast comunicare contradictorie creaz confuzie bolnavului i i
accentueaz anxietatea. Un singur medic proceda astfel iar doi tiau mecanismul dublei
legturi i promovau comunicarea unor informaii similare bolnavului i familiei.(de
exemplu: Ascunderea diagnosticului ngreuneaz relaia pacient-bolnav. Pacientul
bnuiete. Eu cred c este mai bine s-i spui i s-l convingi c are anse s se
vindece)
Comentariile la afirmaia Adevrul poate face ru au fost foarte variate. Aceasta
rezult i din influena pe care o are personalitatea medicului, dar dovedete i lipsa unei
formrii unitare n acest domeniu.
Codul deontologic medical (CDM) i legea pentru drepturile pacientului sunt puin
cunoscute. Atitudinea medicilor este cu precdere format i influenat informal. De
exemplu, sunt medici care informeaz familia cu acordul pacientului (el este centrul)
corect d.p.d.v. al CDM, dar i medici care nu comunic diagnosticul pacientului, dac
familia nu este de acord (nu poi s-i spui, dac familia nu vrea!)
Unul dintre medici (un profesor) a precizat existena unei responsabiliti morale care
nu trebuie identificat cu responsabilitatea legal. n majoritatea cazurilor medicii s-au
referit la ceea de a doua: legile sunt bine fcute i trebuie respectate, sau dac l mint,
pacientul m d n judecat.
Despre acordul scris care se cere pacientului pentru tratament am obinut preri
opuse: s-a introdus i la noi, i este foarte bine sau, aa cum este formulat, este un act
criminal este iatropsihogenic.
ntr-o clinic de pediatrie li se explic copiilor gravitatea bolii fr a se pronuna:
cancer sau malign. Aceast precauie menine prerea dup care cancerul este
incurabil.
Exist i pacieni care evit s pronune cuvntul cancer, cu toate c i cunosc
diagnosticul. Asta are legtur cu gndirea magic, dup care a numi ceva echivaleaz cu
a-l chema sau a-l crea.
Am ntlnit preri opuse privind comunicarea diagnosticului de cancer cerebral: s nu
spui niciodat pacientului (pentru c nu exist cancer cerebral fr afectarea
discernmntului sau pentru c ansele de supravieuire sunt doar de 4-6 luni i nu-i
folosete s-i spui) i, opinia opus, s spui ntotdeauna adevrul (pentru ca pacientul s
lupte contient cu boala).
Am ntlnit opinia (i nu doar la un singur medic) c pacientul posed o cunoatere
transcedental asupra evoluiei bolii. Dac un pacient refuz o intervenie chirurgical
se spune tie el ce tie. Acest ipotez se sprijin pe faptul ca dac pacientul este
convins totui s fac operaia, de multe ori evolueaz nefavorabil.

9
erban Ionescu Paisprezece abordri n psihopatologie, Ed. Polirom, Iai, 1998
Teoria dublei legturi Universitatea din Stanford (Palo Alto, California) Gregory Bateson studiul
comunicrii n familiile schizofrenilor
Ingredientele unei duble legturi:
1. Protagonistul care aplic dubla legtur emite dou categorii de mesaje contradictorii;
2. Pentru persoana desemnat drept victim, relaia respectiv este esenial i aceasta face vital
nelegerea corect a mesajului;
3. Victima este n imposibilitate de a meta-comunica, de a comenta sau de a cere lmuriri privind
mesajul primit
4.

17
6. Observaii teoretice asupra subiectului
6.1. Afectele puternice n relaia medic-bolnav i antinomia
fundamental a fiinei umane
Numai acest durere, dac eu nu sunt dect durere, nu m
informeaz nimic despre organul unde a aprut, sau unde
se gsete. i dac devine foarte puternic, ajunge ca
sediul ei s dispar din contina mea congnitiv, nu mai
percep nimic, nu m mai gndesc la nimic, eu nu mai sunt
dect durere... oarb.
tefan Lupacu
10

Activitatea de ngrijire a bolnavilor oncologici este ngreunat de obstacole de ordin
congitiv sau prejudeci att ale bolnavilor, ct i ale medicilor i ale personalului de
ngrijire.
Pacienii au gnduri inadaptate legate de cancer. De exemplu: Pentru a fi fericit,
trebuie s m vindec complet., Trebuie s devind capabil s fac tot ceea ce fceam
nainte, Totul este oribil n viaa mea acum c am cancer, Nu voi fi capabil s suport
durerea, Moartea este consecina inevitabil a bolii i nu mai sunt sperane, Trebuie s
fiu capabil s gsesc o soluie rapid pentru toate problemele [5, p.8] Terapia cognitiv-
comportamental urmrete reducerea acestor distorsiuni cognitive care conduc la o
perturbare profund i stabil a gndirii logice. Distorsiunile cognitive sunt de cteva tipuri:
inferena arbitrar, suprageneralizarea, maximizarea i minimizarea, gndirea dihotomic.
La medici se ntlnete ceea ce am numit complexul Atropa (i anun diagnosticul
de cancer[=moarte] nseamn c-l ucid; echivalena este perceput doar incontient,
desigur), tendina de a formula prognosticul n termeni definitivi(durat, procentaj de
supravieuire), frica exagerat pentru suicidul pacientului ca urmare a anunului
diagnosticului
11
.
Relaia medic-bolnav este marcat de idealizare: medicul ideal este pentru pacient
acela care va putea fi la nlimea multiplelor lui sperane, pacientul ideal este, pentru
practician, acela care i permite cel mai bine s-i satisfac vocaia, fiind vorba n aceeai
msur de ateptrile lui contiente i dorinele incontiente [2, p. 257] Idealizarea este o
form de maximizare a celuilalt.
Aceste particulariti ale relaiei dintre medic i pacientul oncologic pot fi nelese prin
interaciunea celor dou moduri de a fi (Matte-Blanco, Stphane Lupasco): modul
indivizibil i modul de a fi eterogen, care divide. ntre ele exist o antinomie
fundamental.
Realitatea psihic poate fi mai bine reprezentat, spune Matte Blanco [12, 13], dac
se concepe existena acestor dou moduri psihice de a fi. Ele pot definite astfel:
I. Modul de a fi indivizibil (modul simetric dominat de principiul simetriei).
"Exist un mod psihic de a fi n om care poate fi descris ca o totalitate omogen
indivizibil. n aceasta totalitate omogen indivizibil:

10
Stphane Lupasco - Lnergie et la matire psychique - p.268
11
Frica de sinucidere a bolnavului informat este o fals idee: anchetele, n Frana ca i n strintate, arat
c pacienii oncologici nu se sinucid mai mult dect ali pacienii. Dac riscul de suicid este uor crescut n
cancerologie (1.9 pentru brbai, 1.3 pentru femei) i un pacient din 7 are idei de suicid, acesta survine
rareori la anunul diagnosticului, dar survine mai des la bolnavii n faz paliativ mai mult sau mai puin
terminal [1, p.4]


18
- a simi, a cunoate i a fi sunt acelai lucru;
- sinele este egal cu non-sinele;
- micarea, evenimentul i moartea sunt necunoscute.
II Modul de a fi eterogen, care divide. "Exist un mod psihic de a fi n om care
poate fi descris sau caracterizat spunnd c trateaz sau concepe sau vede sau
triete toat realitatea (inclusiv propria realitate) ca i cum ar fi divizibil i format din
pri. Este modul de a fi care divide, eterogen. Acest mod de a fi vede, concepe sau
triete realitatea n termeni de spaiu-timp n care spaiul i timpul sunt mprii n poriuni
care sunt alturate una alteia i care se succed una alteia. Pentru modul eterogen sinele i
non-sinele sunt net diferii, cunoate moartea.
Pentru modul de a fi eterogen, specific continei i proceselor cognitive, modul de a
fi indivizibil este incontient. Modul indivizibil caracterizeaz i procesele afective. "n sine,
aceast afectivitate are un spaiu i un timp, ca toate lucrurile care exist, ca toate
sistemele, toate structurile, toate obiectele, fie mici sau mari? Ea pare desprins de spaiu
i de asemenea de timp. Una dintre caracteristicile durerii, ca de asemenea ale plcerii, a
bucuriei este de a se prezenta ca durnd indefinit. n sine, ea nu comport sfrit, care nu
apare dact prin nsi dispariia ei.
12

n interiorul emoiei domnete principiul simetriei; n acelai timp, pentru c diferite
emoii (iubire, ura, tristeea etc) se pot diferenia una de alta, este evident c aceast
difereniere presupune relaii asimetrice. Fiecare emoie definete astfel un teritoriu limitat
n interiorul cruia exist o mulime infinit. [] Regatul emoiei n fiinele umane nu este
regatul unei mulimi infinite, ci a numeroase mulimi infinite. Exact acelai lucru este valabil
pentru incontient."
13

Astfel, datorit simetrizrii i inifinitizrii "gndirea implicat n emoie presupune
generalizare, maximizare i iradiere."
14
"Emoiile primitive i profunde implic trei lucruri:
a) o generalizare care pornete de la caracteristicile concrete ale obiectului care a
suscitat emoia i ajunge la un punct n care acest obiect este vzut ca posednd
toate caracteristicile sau proprietile pe care le au obiectele din clasa lui;
b) caracteristicile atribuite obiectului sunt presupuse ca avnd valoarea maxim;
c) ca o consecin a lui a) i b), obiectul devine reprezentarea tuturor obiectelor
similare."
15

12
op.cit. p.268
13
MATTE BLANCO, Ignacio - L'inconscio come insiemi infiniti. Saggio sulla bi-logica p.270
14
idem p.267
15
idem p.269


19
6.2. Anunul diagnosticului de cancer nseamn deziluzionarea
pacientului
problema iluziei este inerent condiiei umane i nici un
individ nu va ajunge niciodat s-o rezolve bine dact printr-
o nelegere teoretic a problemei i apoi aducnd o soluie
teoretic..
D. W. Winnicott
16

Noi toi avem anumite ipoteze de baz care, la o examinare critic, se dovedesc
iluzii, dar care pentru noi sunt chiar vitale. Astfel este, de exemplu, convingerea iluzorie
c moartea este relativ departe i c vom supravieui, de exemplu, urmtoarei cltorii cu
maina prin ora. O experien de apropiere a morii, ne va deziluziona ntr-un mod pe
care l putem desemna ca disfunional. Se pare c avem nevoie de o anumit cantitate
de iluzie pentru a stpni viaa noastr contidian.
17
(Ronnie Janoff-Bulman - Shattered
Assumptions, 1992)
Iluzia este la baza iniierii experienei i istoria ei ncepe odat cu viaa individului.
Winnicott scrie: Iniial mama, printr-o adaptare aproape 100%, permite bebeluului s
aib iluzia c snul ei este parte a lui, a copilului. Snul este, pentru a spune astfel, sub
controlul magic al bebeluului. Omnipotena este aproape un fapt de experien. Sarcina
ultim a mamei este de a deziluziona progresiv copilul, dar ea poate spera n ruit doar
dac ea s-a dovedit capabil s dea posibiliti suficiente de iluzionare.
Cu alte cuvinte, snul este creat i nencetat recreat de copil pornind de la
capacitatea lui de a iubi sau, putem spune, pornind de la nevoia lui. Un fenomen subiectiv
se dezvolt la bebelu, fenomen pe care noi l numim snul mamei. Mama pune snul real
exact acolo unde copilul este gata s-l creeze, i la momentul potrivit.
n consecin, de la natere, fiina uman este confruntat cu problema punerii n
relaie a ceea ce este obiectiv perceput cu ceea ce este subiectiv cunoscut.
18

Exist o asemnare ntre relaia mama-bebelu i cea dintre medic i bolnav.
Amndou presupun nrijire i dependen. Prin anunul diagnosticului, medicul l
deziluzionez pe pacient, altfel dect mama pe bebelu. Comun este pierderea, mai mult
sau mai puin, a sentimentului de atotputernicie.
6.3. Comunicarea diagnosticului n spaiul potenial
Despre anunul diagnosticului de cancer se discut de regul n termenii de adevr
sau secret, adevr parial sau minciun.
Este util s definim comunicarea diagnosticului n spaiul potenial (D.W. Winnicott)
att al pacientului, ct i al medicului.
Spaiul potenial este zona intermediar care se situeaz ntre realitatea psihic i
lumea extern aa cu este perceput de dou persoane n comun
19
, este aria
intermediar a experienei la care contribuie simultan realitatea interioar i viaa
exterioar.
20

16
D. W. Winnicott - Jeu et Ralit, p.23
17
FISCHER, Gettfried, RIEDESSER, Peter Tratat de psihotraumatologie, p.83
18
op.cit, p.21
19
idem p.13
20
idem p.9


20
Aceast arie intermediar a experienei, despre care nu se pune ntrebarea ct
aparine realitii inerioare i ct celei exterioare (mprtit), constituie cea mai mare
parte a ceea ce triete copilul mic. Ea subzist toat viaa, n modalitatea experimentrii
interne care definete artele, religia, viaa imaginar i munca tiinific creativ.
21

Diagnosticul i prognosticul pe care le comunic medicul sunt parte att realitii
externe: boala pacientului, rezultatele investigaiilor, personalitatea pacientul
22
, ct i parte
ce rezult din propriile cunotiine, experien, relaia afectiv cu pacientul, semnificaia
proprie pe care o atribuie medicul rezultatelor investigaiilor fcute.
Pentru bolnav, diagnosticul este parte att a realitii externe (simptomele pentru
care a venit, medicul motiv pentru care unii refuz tratamentul recunosc problema dar
nu i tratamentul propus ca unic soluie, sau schimb medicul, sau recurg la tratamente
alternative, ct i parte a realitii subiective: o reprezentare a cauzei suferinei proprii, a
repercursiunilor pentru viitor, surs a temerilor i planurilor pe care i le face.
Spunnd diagnosticul i prognosticul n mod brutal, medicul prezint diagnosticul ca
obiect real i nu n spaiul tranziional al pacientului. Alternativa? Ajutarea pacentului s
descopere-creeze diagnosticul n timpul consultaiilor (Adevrul trebuie s se ntrevad
din afirmaiile dvs., Acum conduc discuia astfel nct s spun pacientul, s fie concluzia
lui., Comunicarea diagnosticului se face n etape, treptat., Pacientul trebuie informat
(asupra diagnosticului) dac cere acest tip de informaie.)
6.4. ncrederea i modul creativ de a privi viaa
Urmndul pe Winnicott, ajungem la secretul pstrrii unui spaiu potenial al
bolnavului.
Spaiul potenial ntre bebelu i mam, ntre copil i familie, ntre individ i societate
sau lume, depinde de experiena care conduce la ncredere. Poate fi considerat consacrat
pentru individ n msura n care el triete, n acest spaiu, experiena vieii creative.
23

Creativitatea care m intereseaz aici este ceva universal. Ea este inerent vieii.
Creativitatea pe care o avem n vedere este aceea care permite individului relaia cu
realitatea exterioar.
24

nainte de toate este vorba de un mod creativ de percepie care d individului
sentimentul c viaa merit trit din plin; ceea ce se opune unui astfel de mod de
percepie este o relaie de complezen submis n raport cu realitatea exterioar: lumea
i toate elementele ei sunt recunoscute dar numai ca ceva fa de care trebuie s te
ajustezi i s te adaptezi. Submisiunea antreneaz la individ un sentiment de futilitate,
asociat cu ideea c nimic nu are importan.
25

Sentimentul c viaa merit din plin s fie trit pare un obiectiv exagerat pentru
bolnavul oncologic. Sigur este c o relaie suficient de apropiat ntre medic i bolnav este
necesar nu doar pentru anunul adecvat al diagnosticului i prognosticului ci i n
nsoirea bolnavului n peripeiile ce-l ateapt.

21
idem p.25
22
n momentul anunului iniial, medicul nu cunoate viitorul: cunoate eventual prognosticul
probabil pentru pacientul su (n form statistic!), nu tie nimic legat de situaia personal a
pacientului, despre modul lui de a gndi i despre reaciile lui, puine lucruri despre situaia
familial sau profesional. [1, p.6]
23
op.cit. p.143
24
idem p.95
25
idem p.91


21
Este posibil, cum spune Dr. Pierre Saltel:
Dup sfritul tratamentelor, anumii pacieni repun n discuie amenajrile vieii lor
anterioare, reacionnd la experiena pierderii controlului i la dependea pe care le implic
boala. Se schimb ei nii pentru a se vindeca, i motivaiile. Atunci cnd dimensiunea
iluzorie unei asemenea micri poate fi asumat, poate reprezenta uneori, o oportunitate
pentru a accede la o perspectiv mai lucid a contradiciei proprii existenei
umane... (ch.15, p.12-13) sau
sau Dr. Alain Ferrant:
Starea de boal poate fi uneori ocazia unei profunde reorganizri psihice i de aici a
vieii subiectului. Clinica arat frecvent ci pacieni, ca urmare a unui cancer, modific
numeroi parametri ai existenei lor. Cu condiia suspendrii teoriei cauzelor i
considernd-o nepertinent, putem deschide spaiu suficient de joc creativ n snul
cruia o profund transformare psihic s poate fi amorsat. Aceast transformare
poate lua forma procesului analitic sau nu. Ea poate fi de asemena angajat n cadrul
asociaiilor pacientului care se regrupeaz n jurul unor teme specifice. (Bataille, 2003)."
(Ferrant, p. 5-6)
7. Concluzii
n privina rezultatelor achetei:
- atitudinile i conduitele medicilor intervievai au fost foarte variate; un reiese un model
predominant;
- pare posbili o schimbare de atitudine legat de vrst i o diferen legat de sex:
femeile sunt mai directe, brbaii mai precaui;
- formarea medicilor n psihologie medical este neunitar i destul de limitat;
- exist locuri unde colaborarea cu personalul psi este o obinuin, i locuri unde toat
treaba este facut de medici;

n ce privete speculaiile teoretice:
- psihologia psihologiei afectelor poate ajuta la nelegerea dificultilor din relaia medic-
bolnav.
- o paralel dintre relaia medic-bolnav i teoria dezvoltat de D.W. Winnicott privind
relaiile precoce mama-bebelu conduce la noi nelesuri ale sarcinii comunicrii
diagnosticului i a relaiei de ngrijire.
- medicul are nevoie de susinerea psihologului pentru a reui s-l susin pe pacient

22
8. Bibliografie
1. HERON, J.F. . Pr., Facult de Mdecine de Caen - France. Cancrologie gnrale -
Aspects psychologiques - 19/12/2003 -
http://www.oncoprof.net/Generale2000/g13_Psychologie/Chapitre_13.pdf
2. WOLKENSTEIN, P. (Crteil), S. CONSOLI (Paris), J.-C. ROUJEAU (Crteil), J.-J.
GROB (Marseille )- La relation mdecin-malade. Lannonce dune maladie grave. La
formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en
charge mdicale - http://www-ulpmed.u-
strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/dermato/P7.pdf
3. FERRANT, Allain - Universit Lumire-Lyon 2, Psychanalyste (SPP) e-mail:
a.ferrant@wanadoo.fr - Psycho-oncologie et travail du psychanalyste - Revue
Francophone de Psycho-Oncologie, Issue: Volume 3, Number 1, March 2004, Pages:
50 - 56
4. FISCHER, Gettfried, RIEDESSER, Peter Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei,
2001
5. SALTEL, Pierre - psychiatre au centre Lon-Brard Lyon - CHAPITRE 15 -
Psycho oncologie - http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/Cancerologie/Cancerologie-
15.html
6. TUDOSE, Florin Dep. Psihiatrie de Legtur, Sp. Universitar de Urgen Bucureti
Cum s comunici n medicin vetile rele -
http://www.infomedica.ro/anul%202000/editoriale/edit_11_2000.pdf
7. WINNICOTT, D.W. - Jeu et Ralit, Ed. Gallimard, 1975
8. WINNICOTT, D.W. De la pediatrie la psihanaliz, Ed. Trei, 2003
9. CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALA - Colegiul Medicilor din Romania -
http://www.cmr.ro
10. Legea nr. 46 din 21.01.2003 privind drepturile pacientului, Monitorul Oficial nr. 51 din
29.01.2003 - http://www.romedic.ro/medicina/drepturi_pac.htm
11. FINKENTHAL, Michael - Rethinking Logic : Lupasco, Nishida and Matte Blanco -
http://nicol.club.fr/ciret/bulletin/b13/b13c12.htm
12. MATTE BLANCO, Ignacio - L'inconscio come insiemi infiniti. Saggio sulla bi-logica,
trad. Pietro Bria, Einaudi, Milano, 1981
13. MATTE BLANCO, Ignacio - Pensare, sentire, essere. Riflessioni cliniche
sull'antinomia fondamentale dell'uomo e del mondo, trad. Pietro Bria, Einaudi, Milano,
1995
14. IONESCU, erban Paisprezece abordri n psihopatologie, Ed. Polirom, Iai, 1998
15. LUPASCO, Stphane Universul psihic, Ed. Institutul European, 2000
16. LUPASCO, Stphane Lnergie et la matire psychique, d. du Rocher, 1987
17. LORENZ, Konrad Lenvers du miroir Ed. Flammarion, Champs, 1975
18. MARCELLI, Daniel Tratat de psihopatologia copilului, Ed. Fundaiei Generaia, 2003
19. SEARLES, HF - Transitional phenomena and therapeutic symbiosis, Int J Psychoanal
Psychother. 1976;5:145-204
20. GREEN, Andr - Potential Space in Psychoanalysis: The Object in the Setting, in
Grolnick et al., eds. (1978), pp. 167-90

Observatii Cancer

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Observatii Cancer

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SEMINAR DE FORMARE N PSIHO-ONCOLOGIE

S-ar putea să vă placă și