1.

Insulina
1.1 Structura i biosinteza
1.2 Secreia fiziologic de insulin
1.3 Efectele biologice ale insulinei
2.Insulinoterapia
2.1 Preparate de insulin
2.2 Regimuri de insulin
2.3 Insulinoterapia n tipul 1 de diabet
2.4 Insulinoterapia n tipul 2 de diabet
2.5 Terapia cu pompe de insulin
1.1 Insulina: structura i biosinteza
Insulina este produs i secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans.Insulina este un polipeptid
cu greutate molecular de 5800 daltoni , format din 2 lanuri de aminoacizi: lanul A(cu 21 de aminoacizi) i
lanul B(cu 30 de aminoacizi) legate ntre ele prin 2 puni disulfidice (vezi figura 1). n soluie- n funcie de
concentraie i pH se gsete sub form de monomeri, dimeri i hexameri (figura 2).
Structura lanurilor difer n funcie de specie. Insulina uman se deosebete de cea de porc numai
prin aminoacidul din poziia 30 a lanului B: alanina la porc i treonina la om.Cea de vac se difereniaz prin
2 aminoacizi: la om, in poziia 8 a lanului A-treonin, la vac-alanin; n poziia 10 izoleucina la om i valina
la vac.
Biosinteza insulinei are loc n ribozomii celulei beta. Ea ncepe prin formarea preproinsulinei-un
polipeptid cu 110 aminoacizi care ulterior este clivat n proinsulin(ce are 86 de aminoacizi). Proinsulina
sufer apoi un process de mpturire n care se cliveaz puniile disulfidice. Dup aceea proinsulina sub
aciunea a dou endopeptidaze se cliveaz n insulin i peptid C. Procesul de biosintez a insulinei se
ncheie cu formarea granulelor secretorii mature- care conin insulin activ. Apoi secreia propriu-zis de
insulin n spaiul extracelular se produce prin exocitoz calciu-dependent.
1.2 Secreia de insulin
Cel mai important factor ce stimuleaz secreia de insulin este glucoza. Odat ptruns n celula
beta activeaz hexokinaza care stimuleaz productia de ATP ce va duce la nchiderea canalelor de K- ATP
dependente. nchiderea canalelor de K- ATP dependente duce la depolarizarea membranei celulei beta i apoi
la deschiderea canalelor de calciu.
Secretia fiziologic de insulin este pulsatil i oscilatorie. Pulsaiile sunt de dou tipuri: unele rapidecare apar la interval de 6-10 minute , cu o amplitudine de aproximativ 1,5 U/ml; pulsaiile mai lente- la
interval de 90-120 de minute- confer caracterul oscilant al secreiei- consecutiv variaiilor glicemice.
Pe de alt parte insulinosecreia determinat de injectarea intravenos de glucoz are dou faze: faza
I- cu debut imediat, dup 1-5 minute, cu o durat de aproximativ 10 minute, n cursul creia este eliberat
insulina din granulaiile secretorii(se mai numeste i faza precoce). Faza a II-a - cu debut simultan dar
marcat de faza I-a devenind evident dup zece minute- n care se elibereaz insulin att din granulele
secretorii deja existente ct i nou sintetizat durnd ntre 1 i 2 ore (se mai numeste i faza tardiv, vezi
figura 3).
n timpul stimulrii fiziologice (un prnz obinuit) insulinemia crete n sngele periferic de la 315U/ml insulinemia bazal- la 50-75 U/ml. 60 % din insulina secretat de pancreas este extras de ficat la

primul pasaj prin vena port ctre celelalte dou esuturi insulinodependente : esutul adipos i muscular. De
aceea la stimulul fiziologic, concentraia insulinei este de 3-5 ori mai mare n vena port dect n periferie.
Cantitatea de insulin secretat de pancreas n 24 ore este de aproximativ 48U. Jumtate este
insulinemie bazal iar cealalt jumtate este insulinemie prandial.
Peptidul C este secretat echimolar cu insulina- el rezultnd din clivajul proinsulinei n insulin.
Deoarece peptidul C nu este captat hepatic-nivelele sale periferice reflect fidel secreia endogen de
insulin. n condiii bazale, concentraia peptidului C este de 0,4- 2,2 ng/ml (n medie 1ng/ml). Dup
stimularea cu glucagon (1mg glucagon iv) peptidul C crete de aproximativ 20 de ori pn la 20ng/ml. n
diabetul zaharat tip 1, peptidul C bazal este absent sau sub 0,4 ng/ml i nu crete dup stimularedemonstrnd deficitul absolut de insulin. Pentru c dozarea peptidului C nu interfer cu dozarea insulinei
acesta poate fi un bun indicator al secreiei endogene a celuleor beta la pacienii cu diabet zaharat.
1.3. Efectele biologice ale insulinei
Metabolismul glucidic :
-scade gluconeogneza hepatic
-crete glicogeneza (n muchi, ficat)
-scade glicogenoliza
-crete utilizarea periferic a glucozei (90% n muchi i 10% n adipocit)
Metabolismul proteic :
-stimuleaz captarea activ de aminoacizi n esutul muscular, hepatic i fibroblati (efect
anabolic);
-efect antiproteolitic
Metabolismul lipidic:
-

crete lipogeneza hepatic

crete esterificarea acizilor grai
activeaz lipoproteinlipaza
diminu sinteza corpilor cetonici n ficat
crete utilizarea i clearance-ul hepatic al corpilor cetonici

2.INSULINOTERAPIA
2.1. Preparate de insulin
Preparatele de insulin folosite astzi n practic sunt obinute prin tehnologie de ADN
recombinant i sunt chimic identice cu insulina uman. Pe lnga insulina uman au intrat pe pia n
ultimii 15 ani analogii de insulin (sau designer insulins) care sunt insuline umane cu secvena
aminoacizilor modificat pentru mbunttirea caracateristicilor farmacologice. Monomerii de insulin
au tendina fiziologic de a agrega i de a forma polimeri fenomen care exist i n granulele
secretorii. Preparatele de insulin uman conin n marea majoritate hexameri care dup injectarea
subcutan se disociaz i se absorb n monomeri-prin peretele capilar.(vezi figura 4).
Din punct de vedere farmacocinetic (adic din punct de vedere al absorbiei de la locul de
injectare ), insulinele sunt:

Insuline
Insuline
Insuline
Insuline
Insuline

cu aciune rapid- cu durat de aciune de 6 ore

cu aciune foarte rapid i durat de 3-4 ore
cu aciune intermediar i durat de 14-18 ore
cu aciune lung i durat de 24 de ore
bifazice- amestecuri de insuline rapide sau foarte rapide cu insuline

intermediare cu dou vrfuri de aciune la 2-3 ore i la 6-10 ore de la injectare.

Tipul de insulin
Insulin cu aciune

Aciunea ncepe

Aciunea maxim

Durata de aciune

foarte

Imediat

1or-1si1/2or

3-4ore

30 minute

2-3 ore

6-8 ore

2-4 ore

6-10 ore

14-18 ore

2-4 ore

Nu

scurt:

Humalog,
Novorapid, Apidra
Insulin cu aciune
scurt: Humulin R,
Actrapid, Insuman R
Insulin cu aciune
intermediara:
Humulin

N,

Insulatard, Insuman
bazal
Insulin cu aciune
lung:

Levemir,

Lantus
Insuline

premixate

10-20 minute cele

aciune
1- 4 ore

de

analogi de insulin

mix 50, Mixtard 30,

insulin uman

2-10

Novomix

0.5- 1 or cele cu

insulin uman

ore

20-24 ore

cele cu

cu

Insuman Comb 25,

de

vrf

(Humamix 25, Huma

30,

analogi

au

cele

20-24 ore

cu

insulin uman

Comb 50 etc.)
Absorbia mai rapid a analogilor de insulin (Humalog, Apidra, Novorapid) este dat de modificrile
secvenei de aminoacizi ceea ce mpiedic polimerizarea lor n soluii stabile. Nemaiexistnd perioada de
aproximativ 30 de minute necesar disocierii n monomeri- absorbia lor ncepe n momentul injectrii
fcndu-le astfel durata de aciune mai scurt, vrful insulinemic mai nalt dect n cazul insulinei umane
(vezi figura 5).
n cazul primului analog nregistrat n Romnia n 1996- Humalog (Compania Lilly) s-au inversat n
poziia B28- B 29 prolina cu lizina, n cazul Novorapid (Novo Nordisk) s-a inlocuit n poziia B28 prolina cu
acidul aspartic iar n cazul Apidra (2006 Sanofi Aventis) s-a inlocuit n poziia B 29 lizina cu acidul glutamic.
n ceea ce privete analogii leni , modificrile aduse secvenei biochimice a insulinei sunt
urmtoarele: pentru insulina Lantus (2000- Sanofi Aventis) s-a nlocuit n poziia A21 aspargina cu glicina i sau adugat la captul C terminal al lanului beta dou resturi de arginina. Cele dou resturi de arginin
modific punctul de precipitare la ph-ul fiziologic iar glicina din locul asperginei stabilizeaz hexamerii. Pentru
insulina Levemir (2004- Novo Nordisk) s-a eliminat treonina din poziia B30 i n poziia B29- lizina- s-a ataat
acid miristic. Acesta determin legarea de albuminele plasmatice de care apoi produsul se desprinde cu o
rat relativ constant.
Insulinele se prezint n flacoane de 10ml cu 100U/ml sau cartue de 3ml cu 100u/ml. Cartuele se
utilizeaz pentru umplerea dispozitivelor de injectare denumite pen-datorit asemnrii lor cu un stilou.
Exist de asemenea pen-uri preumplute.
Insulinele rapide i analogii rapizi se prezint ca nite soluii clare, transparente. Insulinele
intermediare sunt suspensii neomogene- tulburi cu tendin la precipitare; ele trebuie resuspendate nainte
de injectare. Insulinele bifazice sau premixate-fiind nite amestecuri fixe de rapide cu intermediare sunt de

asemenea suspensii neomogene ce necesit resuspendare nainte de injectare. Analogii leni sunt soluii
clare care nu pot fi mixate cu alte tipuri de insulin.
Ci de administrare a insulinei
Tratamentul insulinic se face cu injecii subcutane de insulin utiliznd ace speciale (0,5 cm, 0,8 cm,
1,2 cm lungime) ataate pen-urilor sau seringilor speciale de insulin. Regiunile cele mai folosite sunt:
peretele abdominal,

periombilical, regiunea deltoidian a braelor, coapsele, fesele. Administrarea

intramuscular poate fi accidental- mai ales la copii i la persoanele cu esut adipos slab reprezentat dac
sunt folosite ace de lungime nepotrivit. Farmacocinetica insulinei este astfel modificat-absorbia se
accelereaz

i scade durata de actiune. Injecia intramuscular poate fi o cale alternativ la injecia

intravenoas- dar mai dureroas i mai puin sigur. Insulina poate fi administrat intravenos n cazul
tratametului cetoacidozelor, al strilor hiperosmolare i n cazul altor stri critice (infarct miocardic acut,
accident vascular, alimentaie parenteral). Administrarea se face prin perfuzie continu sau bolusuri la 1-2
ore (avnd n vedere timpul de injumtire scurt al insulinei).
Efectele secundare /adverse ale tratamentului cu insulin:
1. Alergia la insulin. Reaciile alergice sunt foarte rare i pot fi localizate (eritem, parestezii) sau
generalizate (urticarie, angioedem, oc anafilactic); sunt mediate de imunoglubulinele Ig E i sunt puse pe
seama adaosului de protrombin sau zinc, stabilizatori sau conservani.
2. Lipodistrofia la locul de injectare apare atunci cnd tehnica de injectare este defectuas i injecia
se face repetat n acelai loc. Ea const n aparitia unor noduli elastici de dimensiuni variabile. Repetarea
injeciilor n aceeai zon duce la variabiliti importante ale absorbiei i farmacodinamicii. Lipohipertrofia
este reversibil- dac se evit injectarea n zona respectiv.
3. Tulburrile de refracie. Ele sunt determinate de fluctuaiile glicemice de la nceputul
insulinoterapiei i tulburrile de vedere sutn tranzitorii.
4. Edemul insulinic este tranzitoriu- mai frecvent la nivelul membrelor inferioare- i foarte rar
generalizat. Apare din cauza efectului antinatriuretic al insulinei- mai ales la pacienii cu o perioad lung de
dezechilibru glicemic i deshidratare important.
5. Creterea n greutate apare la nceputul terapiei cu insulin i se datoreaz dispariiei glicozuriei.
Creterile importante n greutate apar n urma unei terapii nutriionale neconforme cu necesitile
pacientului, folosirea unui regim de insulin neadecvat i reducerea exerciiului fizic .
6. Hipoglicemiile sunt cel mai comun efect advers al insulinoterapiei. Scderea glicemiei sub un
anumit nivel- greu de definit general- dar n jurul valorii de 50 mg/dl(<2,7-3,3 mmol/L)- determin apariia
semnelor

simptomelor

tipice

adrenergice

(transpiraii,

palpitaii,

tremor,

foame)

/sau

neuroglicopenice(cefalee,confuzie, somnolen, tulburri de vedere, convulsii). Aceste semne i simptome se

amelioreaz dup ingestia de glucoz sau injectarea subcutan de glucagon sau perfuzie de glucoz.
Hipoglicemiile apar i n cazul insulinoterapiei din urmtoarele cauze:
-exces relativ de insulin(ceea ce inhib producia hepatic de glucoz i stimuleaz utilizarea
periferic de glucoz n muchi i esutul adipos);
-scderea sau intrzierea aportului alimentar (ceea ce descrete aportul de hidrai de carbon sau de
precursori ai neoglucogenezei);
-creterea exerciiului fizic (ceea ce accelereaz utilizarea glucozei n esutul muscular);
-consumul de alcool i droguri- prin afectarea gluconeogenezei hepatice(alcool) i prin alterarea
contienei (alcool, marijuana sau alte droguri ilicite).
Din punct de vedere al severitii hipoglicemiile pot fi:

Uoare- cu simptomatologie mediat adrenergic (transpiraii, palpitaii, tremor, foame), far deficit
cognitiv iar pacientul este capabil s rezolve episodul prin ingestie oral de carbohidrai(10-15 grame)

Moderate- la care se adaug simptomatologie neuroglicopenic (cefalee, tulburri de comportament,

confuzie). Pacientul poate avea nevoie de asisten i tratament. Reaciile moderate produc simptome
care dureaz mai mult i mai severe- i de multe ori este nevoie de a doua doz de hidrai de carbon.

Severe- cu pierderea cunotiinei, convulsii sau com- pacientul are nevoie de asisten de urgen cu
administrarea de glucagon subcutan sau intramuscular sau perfuzie endovenoas cu glucoz
hiperton.

Indicaiile insulinoterapiei :
-Tipul 1 de diabet zaharat
Insulinoterapia n tipul 1 de diabet zaharat este tratament de substituie- se initiaz n momentul
diagnosticrii i este continuat tot restul vietii. La acest tratament de substituie se adaug terapie
nutriional, automonitorizarea, educaia terapeutic specific i exerciiul fizic terapeutic.
-Tipul 2 de diabet zaharat
Fiind o boal progresiv- n decursul evoluiei ei- insulinoterapia se va aduga optimizrii stilului de
via i medicaiei orale. De asemenea, insulinoterapia este indicat n diabet zaharat tip 2 n urmtoarele
condiii:
-debut cu glicemii bazale mai mari de 250mg/dl i HbA1c >9% cu simptomatologie specific;
-perioperator;
-decompensare n baza unor intercurene (infecii, traumatisme);
-infarct miocardic acut, accident vascular acut , insuficiena cardiac cls. III-IV;
-sarcin i alptare;
-contraindicaii ale terapiei orale (insuficiena renal- clearance <50ml/min sau insuficiena hepatic);
2.2 Regimuri de insulin
1.Regimul bazal bolus (sau funcional sau fiziologic sau de substituie)
Secreia fiziologic de insulin este caracterizat de prezena unei secreii bazale (aproximativ 50 %
din totalul secreiei) ce inhib producia hepatic de glucoz i de o secreie prandial consecutiv creterii
glicemiei determinat de ingestia de alimente. n mod ideal, tratamentul cu insulin exogen ar trebui s
urmeze acest pattern ceea ce clinic este imposibil cu preparatele ce le avem la indemn. De aceea, acest
tip de insulinoterapie rmne compromisul cel mai apropiat de fiziologic - pentru a ajunge la o normalizare a
glicemiilor i meninerea acestora.
Insulina prandial sau bolus este cel mai bine substituit de injecia de insulin rapid sau de analogul
rapid naintea meselor (cu 30 minute pentru insulin uman i nainte, n timpul sau dup mas- pentru
analogul rapid). Ea reprezint 40-60 % din totalul dozelor de peste zi. Avantajul analogilor fa de insulina
uman este evident: posibilitatea injeciilor n timpul mesei sau chiar dup mas pentru a ajusta corect
doza n funcie de cantitatea de hidrai de carbon, durata mai scurt de aciune- ce reduce riscul apariiei
hipoglicemiilor. Studiile de noninferioritate ntre insulina uman i analogii rapizi nu au artat un control mai
bun metabolic cu utilizarea analogilor rapizi- dar flexibilitatea programului meselor i a cantitilor de hidrai
de carbon reprezint un avantaj.
Reproducerea secreiei bazale de insulin (50%) se poate face utiliznd insuline intermediare n 1-2
prize sau analogi lenti-Lantus -1 priza i Levemir de obicei n 2 prize. Utilizarea NPH n 1-2 prize (nainte de

micul dejun i nainte de culcare) presupune hiperinsulinemie peste i/noapte ceea ce ar putea necesita
gustri pentru a putea controla hipoglicemiile( vezi figura 6).
Utilizarea analogilor leni la culcare scade riscul hipoglicemiilor nocturne i n plus variabilitate
individual a absorbiei i deci a farmacodianmicii este mai mic.
Cel mai comun regim bazal bolus este cel cu analog rapid (sau insulin uman rapid) nainte de
mese- i o injecie de analog lent (Lantus) seara la aceeai or. Studiile au artat c insulina Lantus poate fi
injectat n orice moment al zilei cu aceleai rezultate. Injectarea ei seara ofer posibilitatea titrrii ei folosind
glicemia jeun. Din cauza duratei mai scurte de aciune Levemirul are nevoie (la 45% din pacienti) de dou
administrri pe zi, pentru a se apropia de secreia fiziologic de insulin bazal.
Insulina prandial se titreaz n funcie de glicemiile preprandiale, postprandiale i de cantitatea de
hidrai de carbon a fiecrei mese. Regimul bazal bolus este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 1.
Studiile au demonstrat (DCCT - Dibetes Control and Complication Trial, EDIC Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications ) c utiliznd insulinoterapia bazal bolus se pot atinge i se pot menine
obiectivele glicemice apropiate de normal cu reducerea semnificativ (60%) a incidenei i a ratei de
progresie a complicaiilor microvasculare (retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic).
Regimul bazal bolus poate fi folosit i n diabetul zaharat tip 2 prin intensificarea progresiv a
insulinoterapiei bazale cu aceleai beneficii i reducerea incidenei i progresiei complicaiilor microvasculare.
Riscurile tratamentului bazal bolus sunt hipoglicemiile de 3,5 ori mai frecvente dect n cursul
terapiei convenionale (cu 2 injecii de insulin premixat sau 3 injecii: 2 de insulin rapid i una de insulin
premixat).
Folosirea analogilor de insulin , posibilitatea automonitorizrii, educaia terapeutic i accesibilitatea
la servicii specializate reduc ns acest risc.
2. Regimul bazal
Regimul bazal de insulinoterapie este cel mai frecvent utilizat la intensificarea tratamentului
pacientului cu diabet zaharat tip 2 aflat pe medicaie oral cu metformin( sau cu medicaie oral n dubl
sau tripl asociere de antidiabetice orale) i necontrolat.
Iniierea acestui regim de insulin se face cu insulin intermediar sau analog lent-seara la culcare cu
0,2 U/Kg corp i se titreaz n funcie de glicemia jeun. Utilizarea analogului scade riscul hipoglicemiilor
nocturne. Hemoglobina glicozilat scade i ea n acest fel pn la atingerea intelor terapeutice.
3.Regimul bazal plus
Acest regim urmrete reducerea excursiilor glicemice postprandiale dup ce insulina bazal a fost
titrat pn la obinerea glicemiilor jeun n intele terapeutice. Adic la un pacient aflat pe insulin bazal
cu glicemie jeun ntre 90 si 120 mg/dl vom urmri glicemiile postprandiale. n funcie de stilul de via (ora
i mrimea meselor) la o hemoglobin glicozilat de

peste intele terapeutice (ceea ce impune o

intensificare a tratamentului) putem gsi glicemii postprandiale n afara intelor terapeutice , dup micul
dejun sau dup prnz sau dup cin. Vom corecta aceasta hiperglicemie cu un analog rapid, injectat naintea
mesei respective. Acest tip de tratament este relativ uor acceptat de pacient i cel mai bine este iniiat n
ambulator (n condiiile particulare de viaa ale bolnavului). El face tranziia ctre tratamentul bazal bolusdac el va fi necesar.
4.Regimul cu insuline premixate
Insulinele premixate sunt amestecuri de insuline rapide sau analogi rapizi cu insuline intermediare n
proporii variabile (25/75, 30/70, 50/50).

Insulinele premixate se utilizeaz n dou injecii pe zi, la interval de 12 ore, naintea micului dejun i
naintea cinei. Aciunea lor fiind bifazic, insulina rapid (sau analogul rapid) acoper necesarul de insulin al
micului dejun, intervalul ntre mic dejun i prnz, vrful insulinei intermediare acoper prnzul iar restulintervalul pn la cin; injecia naintea cinei acoper cina i perioada de noapte(fig. 6.) Dezavantajul acestei
terapii l constituie dificulatea titrrii (deoarece se vor titra ambele componente- rapid i intermediar
simultan) i necesitatea unor mese cu cantiti fixe de glucide, la ore fixe, urmnd profilul bifazic al
premixatelor. Deasemenea prezint i un risc crescut de hipoglicemii naintea prnzului (dac s-a omis
gustarea sau a ntrziat masa)-mai rar- dar mai ales noaptea- n prima jumtate a ei. n ciuda dezavantajeloreste un regim de insulin folosit pe scar larg n diabetul zaharat tip 2- aproape 40% i , din nefericire , i n
cazul diabetului zaharat tip 1.
2.3 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 1
Avnd n vedere c diabetul zaharat tip 1 presupune deficit absolut de insulin , tratamentul cu
insulin va fi unul de substituie. Fiind necesar substituia secreiei bazale i prandiale a insulinei- standardul
terapiei este regimul bazal bolus. Acesta nu presupune doar substituia secreiei bazale de insulin cu un
analog lent sau 2 prize de intermediar i substituirea secreiei prandiale cu un analog rapid sau insulin
uman rapid- ci i automonitorizarea glicemiilor, terapia nutriional, educaia terapeutic pentru a putea
permite pacienilor s adapteze dozele de insulin vieii reale. Educaia terapeutic este de valoare crucial
pentru c ofer pacienilor cunotinele i abilitatea pentru a putea aplica un asemenea tratament. Educaia
terapeutic este una continu- adaptat i induvidualizat (din nefericire, n ara noastr, Casa Naional de
Asigurri nu recunoate acest serviciu).
Iniierea tratamentului se face n momentul diagnosticrii bolii iar necesarul de insulin va n medie
de 0,5- 0,8 U/kg corp , jumtate ca insulin bazal i jumtate cu insulina prandial. intele pentru glicemii
( jeun, preprandiale i post prandiale) vor fi individualizate. Ele trebuie definite pentru a fi ulterior atinse.
Pentru pacienii tineri i fr alte boli care recunosc simptomatologia hipoglicemiilor, intele glicemice trebuie
s fie similare persoanelor sntoase.
Momentul zilei

Valoarea glicemiei int

preprandial

80-120 mg/dl

2 ore postprandial

100- 140mg/dl

2 a.m.- 4a.m.

100-140 mg/dl

Ajustarea dozelor de insulin este un proces continuu. Algoritmul de ajutare va fi unul individualizat.
Insulina bazal se va titra n funcie de glicemia jeun iar dozele de insulin prandial vor fi ajustate in
funcie de glicemiile preprandiale i cantitatea de hidrai de carbon a meselor respective. Interprandial se pot
administra doze de corecie- pentru a scdea hiperglicemii aflate semnificativ n afara intelor terapeutice. n
cazul exerciiului fizic (care crete utilizarea periferic a glucozei- i poate determina hipoglicemii) se
recomand scderea dozei de insulin ce predece efortul- cu pn la 25%- sau consumul a 10-20 grame de
hidrai de carbon dup efort.
Folosirea tratamentului bazal bolus (care cuprinde alturi de insulinoterapie i automonitorizarea
glicemiilor, terapia nutriional i educaia terapeutic continu i ajustarea dozelor de insulin) duce la
atingerea intelor terapeutice i la meninerea lor un timp nedefinit. Studiul DCCT demonstreaz c atingerea
i meninerea HbA1c la valori sub 7 % reduc incidena complicaiilor cronice n mod semnificativ. n absena

motivaiei, educaiei terapeutice i automonitorizrii glicemiei ,exist i modaliti alternative de terapie cu

insulin n condiiile pstrrii constante a activitii fizice, a frecvenei i consistenei meselor. Aceast
constan poate permite utilizarea unui regim cu insulin premixata in 2 prize sau a unui regim de tip rapidrapid- premixat sau premixat dimineaa, rapid la cin i intermediar la culcare.
intele terapeutice sunt mai greu de atins n aceste variante de insulinoterapie care, din pcate, sunt
destul de frecvente n practic.
2.4 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaz prin afectare att a secreiei de insulin ct i afectarea
aciunii insulinei . Afectarea secreiei de insulin se manifest cel putin n 3 feluri:
1. Reducerea sau chiar absena primei faze a rspunsului la glucoz astfel nct secreia de insulin
este ntrziat i nu reuete s reduc excursia glicemic prandial la timp.
2. Scderea senzitivitii rspunsului la hiperglicemie a secreiei de insulin astfel nct creterea
glicemiei nu duce la o cretere corespunztoare a glicemiei.
3. Reducerea capacitii secretorii totale de insulin
Aceasta afectare a secreiei de insulin nu este static- ci dinamic- astfel nct hiperglicemia cronic
poate ea nsi agrava secreia de insulin- fenomen cunoscut ca toxicitate a glucozei. Astfel, odat cu
deteriorarea controlului diabetic se deterioreaz i insulinosecreia determinat de glucoz. De aceea atunci
cnd aceasta hiperglicemie cronic se corecteaz se mbuntete rspunsul insulinic endogen prandial.
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 au insulinorezisten la nivelul esuturilor int ceea ce crete necesarul
insulinic zilnic, insulinorezistena este accentuat de hiperglicemii. De aceea corectarea ei poate mbunti
aciunea insulinei n periferie.
Iniierea insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2 se poate face n cazul eecului monoterapiei cu
metformin , n cazul eecului dublei sau triplei terapii , la momentul diagnosticrii diabetului zaharat tip 2 (cu
glicemii mai mari de 300 mg/dl; HbA1c> 10%, prezena cetonuriei i a simptomatologiei sugestive), i
decompensarea generat de intercurene sau IMA, AVC, ICC clasa NYHa III-IV, perioperator sau n timpul
sarcinii.
Iniierea tratamentului se va face cu regim bazal plus aa cum recomand consensul ADA- EASD2006) vezi figura 7 (ADA American Diadetes Association, EASD European Aassociation for the Study of
Diabetes). Insulinele

premixate nu sunt recomandate n iniierea i ajustarea insulinoterapiei n diabetul

zaharat tip 2, dar ele pot fi folosite de obicei nainte de micul dejun i/sau nainte de cin dac proporia de
rapid i intermediar este similar cu mixturile fixe ce se comercializeaz.
Odat iniiat regimul bazal- doza se titreaz pn cnd glicemia jeun atinge intele terapeutice.
Titrarea dozei de bazal este un proces continuu. Necesarul de insulin n cazul acestui regim poate depi
1U/kg

corp

din

cauza

insulinorezistenei

induse

de

hiperglicemia

cronic,

dislipidemiilor

cu

hipertrigliceridemie, a obezitii. La iniierea insulinei bazale se pstreaz medicaia oral preexistent. La

iniierea regimului bazal plus, doza de secretagog se reduce i ulterior se renun la ea. Algoritmul de titrare
al bazalei i a insulinei prandiale (n cazul regimului bazal plus) este unul uor de explicat de ctre specialist
i uor de neles de ctre pacient- ceea ce face aderena la tratament mult mai bun(figura 7).
Insulinoterapia temporar
Diabetul zaharat tip 2 poate fi tratat la diagnosticare (HbA1c >10%, cetonurie) cu insulin .Ulterior
cnd glucotoxicitatea scade i se amelioreaz rspunsul insulinic- i necesarul devine mai mic de 0,3 U/kg
corp pacientul poate trece pe terapie oral i terapie nutriional i exerciiu fizic terapeutic.

Cnd se folosete insulin pentru a echilibra pacienii decompensai- de intercurene sau perioperator
-de multe ori este posibil folosirea de insuline rapide sau a analogilor rapizi nainte de mese titrnd dozele n
funcie de glicemiile prandiale , postprandiale i cantitatea de hidrai de carbon a meselor respective.
2.5 Pompa de insulina ( infuzia continu subcutan de insulin)
Pompa de insulin este un sistem deschis care presupune montarea unui cateter subcutan i ataarea
acestuia la cartuul de insulin- de unde insulina se elibereaza continuu- cu o rat ce este prestablit- i
poate fi modificat. Se reconstituie n acest fel insulinemia bazal. De asemenea bolusurile necesare meselor
se vor administra prin activarea pompei. Insulina folosit este insulina umana rapid sau analog rapid de
insulin.
Evident, terapia cu pomp nu exclude automonitorizarea glicemiilor i ajustarea dozelor de insulin
conform algoritmului individualziat. Tratamentul cu pomp de insulin este deosebit de eficient pentru
mbuntirea controlului metabolic la pacienii cu diabet zaharat tip 1- mai ales la cei motivai i foarte bine
instruii.
Pompele de insulin sunt relativ mici, uoare, portabile cu baterii.
Indicaiile terapiei cu pompe:

Hipoglicemii recurente sau severe, hipoglicemii unawareness

Necesar variabil de insulin (sarcin , copii mici, infecii cronice)

Contraindicaii:

Afeciuni psihice severe

Absena educaiei medicale i motivaiei

Avantaje:

Fr administrare injectabil

Control metabolic mbuntit

Reducerea riscului de hipoglicemii

Flexibilitatea stilului de via

Dezavantaje:

Necesitatea purtrii permanente

Schimbarea frecvent a cateterului

Necesitatea

unei

educaii

medicale

specifice-continue

managementul pompei

Posibilitatea decompensrii rapide n cazul disfunciei pompei.

implicarea

pacientului

Fig. 1- Structura insulinei

(modificat dupa Tratatul de Diabet Paulescu)

Figura 2. Forma de hexamer a insulinei (modificat dup Atlasul de Diabet- autori : John C. Pickup, Gareth
Williams editia a 3a,editura Willey-Blackwell)

10

Figura 3 Secreia de insulin

Figura 4. Absorbia insulinei n capilar

Fig. 5 Farmacocinetica diferitelor tipuri de insulin (modificat dup Lepore M, Kurzhals R, Pampanelli S,
Fanelli CG, Bolli GB: Pharmacokinetics and dynamics of s.c. injection of the long-acting insulin glargine
(HOE901) in T1DM (Abstract). Diabetes 48 (Suppl. 1):97A, 1999

11

Figura 6- A, B. Profilul insulinic si glicemic fiziologic al persoanelor non-diabetice

C,D -Regimul de insulin bazal bolus cu analog de insulin (B) i insulin uman(C)
insulin cu insulin premixat (modificat dupa BJ Cardiology 2003;10:37999-83)

12

E- Regimul de

Figura 7- Algoritm de titrare a dozelor de insulina Dup Diabetes Care, Volum 29, Numar 28, August 2006

13

Figura 8 Modul de aciune al pompelor de insulin

Bibliografie:
1. Textbook of Diabetes, Blackwell Science, J.Pickup, G. Williams, 2003
2. Joslin s Diabetes Mellitus Lippincott Williams & Wilkins, ed. 14
3. ADA- Standards of medical care in diabetes-2009, Diabetes Care supliment 2/2010
4. Tratat romn de boli metabolice, V. Serban, 2010 ed. Brumar
5. A consens statement from ADA- EASD on management of hyperglicemia in type 2 diabetes D. Nathan,
J. Bruse, M. Davidson, Diabetes Care vol 29 , nr. 8. 2006
6. Medical management of type 1 Diabetes , B.Brode, ADA, 2004
7. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders, H. Lebovitz, ADA, 1998

14