EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

1. DEFINITIE. PARAMETRII ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Echilibrul acido-bazic reprezinta mentinerea n limite normale a pH-ului, ca
rezultat a lunor procese complexe legate de homeostazia gazelor sangvine si de
compoziia electrolitica a organismului.
Mecanismele care intervin n mentinerea echilibrului acido-bazic sunt de doua
tipuri:
mecanisme fizico-chimice, reprezentate de sistemele tampon (cel mai
important sistem tampon este [HCO3-] / [H2CO3]); intervin rapid dar au eficienta
limitata;
mecanisme biologice, care implica mai multe organe, un rol deosebit l au
plamnii si rinichii; rinichii intervin mai tardiv, dar au eficienta maxima.
Definirea exacta a echilibrului acido-bazic necesita cunoasterea a cel puin patru
parametrii:
pH-ul sanguin se exprima ca fiind logaritm cu semn schimbat din
concentratia ionilor de hidrogen [H+]
pH = -log [H+]
Descrierea clasica a echilibrului acido-bazic se bazeaza pe ecuatia HendersonHasselbach:
pH = pKa + log [baza] / [acid]
pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3]
pKa se numeste constanta de ionizare sau constanta de disociere a acidului din
sistemul tampon. Pentru sistemul tampon [HCO3-]/[H2CO3] valoarea pKa este
6,1.
Valoarea normala a pH-ului sanguin este cuprinsa ntre 7,35 si 7,45.
Scaderea pH-ului sngelui arterial sub 7,35 defineste acidoza decompensata,
iar cresterea pH-ului sanguin peste 7,45 defineste alcaloza decompensata.
Concentratia acidului carbonic [H2CO3], calculata utiliznd valoarea
presiunii paritale a dioxidului de carbon n sngele arterial ( PCO2) cu
formula:
[H2CO3] = PCO20,03
unde: 0,03 este coeficientul de solubilitate al CO2 n apa.
Valoarea normala a PCO2 = 38 - 42 mm Hg, deci [H2CO3] n sngele arterial este
1,14 1,26 mmol/l. Este componenta respiratorie a sistemului tampon,
concentratia sa modificndu-se prin intervenitia plamnului.
Scaderea PCO2 sub 38 mm Hg defineste alcaloza respiratorie, iar cresterea
PCO2 peste 42 mm Hg defineste acidoza respiratorie.
Concentratia anionului bicarbonat n sngele arterial [HCO3-]

Valoarea normala a [HCO3-] n sngele arterial este 23 - 27 mEq/l (mmol/l). Este

componenta metabolica a sistemului tampon, concentratia sa modificndu-se
prin interventia rinichiului.
Cresterea [HCO3-] peste valoarea normala defineste alcaloza metabolica, iar
scaderea [HCO3-] sub valoarea normala defineste acidoza metabolica.
Raportul dintre [HCO3-] si [H2CO3]
Valoarea normala a raportului [HCO3-]/[H2CO3] = 20 (18 22) si determina
valoarea pHului conform ecuatiei Henderson-Hasselbach.
Valori mai mici sau mai mari fata de valoarea normala a acestui raport indica
starea de decompensare a tulburarii de echilibru acido-bazic.
O valoare normala a acestui raport, rezultata din mparirea unor valori modificate
patologic n acelasi sens ale [HCO3-] si [H2CO3], indica starea de compensare
a tulburarii de echilibru acido-bazic.
Parametrii sistemului tampon [HCO3-] /H2CO3] sunt:
[HCO3-] = 24 mEq/l (23 - 27 mEq/l)
PCO2 = 40 mm Hg (38 - 42 mm Hg)
[H2CO3] = PCO20,03 = 1,2 mmol/l (1,14 - 1,26 mmol/l)
[CO2] total = [HCO3-] + [H2CO3] = 25,2 mmol/l (24,14-28,26 mmol/l)
[HCO3-] / [H2CO3] = 20 (18-22)
pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3] = 7,40 (7,35-7,45).
2. EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
2.1. DETERMINAREA PARAMETRILOR ASTRUP
Folosind micrometoda ASTRUP se pot determina urmatorii parametri:
pH-ul actual al sngelui arterial are valoarea normala 7,35 - 7,45.
Presiunea pariala a dioxidului de carbon (PCO2) are valoarea normala
cuprinsa ntre 38 si 42 mm Hg.
Bicarbonatul actual (BA) reprezinta coninutul n HCO3- din sngele
pacientului la PCO2 actuala, iar valorile normale oscileaza ntre 23 - 27 mEq/l
(mmol/l).
Bicarbonatul standard (BS) reprezinta coninutul de HCO3- al sngelui daca
PCO2 ar fi de 40 mm Hg.
Evident, n conditii normale, bicarbonatul standard va fi egal cu bicarbonatul
actual.
Cresterea bicarbonatului actual peste valorile bicarbonatului standard indica o
reactie
compensatorie ntr-o acidoza respiratorie, iar scaderea bicarbonatului actual fata
de

bicarbonatul standard este o caracteristica a reactiilor compensatorii din alcaloza

respiratorie.
Bazele tampon (BT) reprezinta suma anionilor tampon din snge (proteinati,
bicarbonati, hemoglobina) care pot accepta H+. Valoarea normala este cuprinsa
ntre 46 si 52 mEq/l (mmol/l). De exemplu, pentru un coninut de hemoglobina de
15 g%, valoarea normala a acestei variabile este 47 mmol/l.
Bazele exces (BE) reprezinta cantitatea de acizi sau de baze care ar putea
restabili echilibrul acido-bazic ntr-un litru de snge la PCO2 de 40 mm Hg. Este
evident ca valoarea va fi negativa ntr-o acidoza metabolica si pozitiva ntr-o
alcaloza metabolica, oscilnd la subiectii normali ntre +2,3 si 2,3 mmol/l sau
mEq/l. De precizat ca bazele exces evalueaza doar componenta metabolica a
unui dezechilibru acido-bazic.
Continutul total de CO2 (CO2 total) reprezinta suma concentratiilor
bicarbonatului actual si a acidului carbonic (egal cu produsul dintre PCO2 si 0,03)
din sngele arterial. Valoarea
normala a acestui parametru este 24 28 mmol/l.
Cunoasterea parametrilor ASTRUP este utila pentru interpretarea dezechilibrelor
acidobazice.
2.2. ANALIZA AUTOMATA A PARAMETRILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Determinarile separate de pH si bicarbonat sunt astazi depasite gratie
introducerii unor analizoare automate care asigura masurarea in vitro a pH-ului
si a presiunilor pariale ale oxigenului (PO2) si bioxidului de carbon (PCO2).
Pornind de la acesti parametri masurati si de la valoarea presiunii atmosferice,
analizorul calculeaza si alti parametrii n afara parametrilor ASTRUP, menionati
anterior, si anume:
gradientul alveolo-arterial al oxigenului (AaO2) este util pentru studiul
procesului de hematoza.
pH-ul standard (pHst) indica valoarea pH-ului daca PCO2 ar fi de 40 mm Hg.
Prin compararea acestei valori cu cea a pH-ului actual se poate evalua daca
anomaliile echilibrului acido-bazic sunt condiionate predominant metabolic sau
respirator.
Explorarea echilibrului acido-bazic cuprinde suplimentar:
dozarea concentratiei serice a potasiului, avndu-se n vedere interrelatiile
ntre economia potasiului si echilibrul acido-bazic.
calcularea lacunei anionice (anion gap) care reprezinta diferenta ntre
concentratia cationilor de sodiu si suma concentratiilor anionilor de bicarbonat si
clor din plasma.
Lacuna anionica are valori normale medii de 10 mEq/l, cu oscilatii admise ntre 7
si 15 mEq/l. Este utila pentru identificarea cauzelor unei acidoze metabolice.

VARIATII FIZIOLOGICE. Parametrii echilibrului acido-bazic prezinta o serie de

modificari n functie de:
vrsta
- la copii pH-ul sngelui arterial este mai alcalin (pH=7,42), favoriznd procesele
anabolice
- la vrstnici pH- ul sngelui arterial este mai acid datorita predominantei
proceselor catabolice
digestie
- n timpul digestiei gastrice pH-ul sngelui arterial devine mai alcalin
- n timpul digestiei intestinale pH-ul sngelui arterial devine usor acid
efort fizic - acidoza de efort apare datorita acumularii de acid lactic
variatii nictemerale - noaptea si dimineaa pH-ul sngelui arterial poate fi mai
acid datorita acumularii nocturne de CO2 (scaderea activitatii centrilor
respiratori).
VARIATII PATOLOGICE
Se cunosc patru modificari primare ale echilibrului acido-bazic: acidoza sau
alcaloza respiratorie si acidoza sau alcaloza metabolica. n majoritatea cazurilor
modificarea primara este urmata de modificari secundare compensatorii, pentru
a readuce pH-ul la valori normale.
ACIDOZA RESPIRATORIE. Cresterea PCO2 peste 40 mm Hg n afectiunile
respiratorii care se nsotesc de hipoventilaie (BPOC, fumatori), este urmata de
scaderea pH-ului sangvin sub valoarea normala. Compensarea se realizeaza
renal prin cresterea productiei si reabsorbiei HCO3 - si a eliminarii de H+.
ALCALOZA RESPIRATORIE. Scaderea PCO2 datorita eliminarii n exces a CO2,
prin hiperventilatie (sindrom febril, n special la copii), este urmata de cresterea
pH-ului peste valoarea normala. Compensarea renala se realizeaza prin scaderea
secretiei de H+ si cresterea eliminarii de HCO3-.
ACIDOZA METABOLICA. Scaderea [HCO3-] prin utilizarea sa n tamponarea
acizilor (acid lactic n efortul fizic, sau corpi cetonici n diabetul zaharat
decompensat), este urmata de scaderea pH-ului sangvin. Compensarea se poate
face respirator prin stimularea centrului respirator bulbar pentru a elimina CO2 n
exces, sau renal (n afara afectiunilor renale) prin reabsorbia crescuta de HCO3si cresterea excretiei de H+ si NH4+, urmata de readucerea pH-ului la valoarea
normala.
ALCALOZA METABOLICA. Se caracterizeaza prin cresterea [HCO3-] care
poate avea trei cauze: reabsorbtia crescuta de HCO3
- (n hiperaldosteronism), pierdere de [H+] sub forma de HCl (n varsaturi
incoercibile) sau aport excesiv de substante alcaline (ingestie de antiacide),
urmata de cresterea pH-ului sngelui arterial peste limita superioara a
normalului. Compensarea se face respirator prin reducerea ventilatiei cu retentie

de CO2 sau renal prin scaderea reabsorbtiei de HCO3-, cu readucerea pH-ului la

valoarea normala.
Analiza tulburarii de echilibru acido-bazic parcurge trei etape:
examinarea pH-ului stabileste daca tulburarea de echilibru este de tip acidoza
sau alcaloza
stabilirea cauzei primare a tulburarii de echilibru acido-bazic: respiratorie sau
metabolica
identificarea mecanismului de compensare

Atunci cnd tulburarea de echilibru acido-bazic este compensata (raportul

[HCO3-] /[H2CO3] = 20), identificarea dezechilibrului primar trebuie sa tina
seama de contextul clinic si paraclinic al pacientului.
Acidoza respiratorie
Presiunea arterial a CO2 : valori normale: 35 - 45 mm Hg
Creteri ale CO2 la nivel alveolar determin creteri ale presiunii
arteriale a CO2 ceea ce determin scderea pH arterial cu
instalarea acidozei respiratorii
Etiologie:
Hipoventilaie:
Depresia centrilor nervoi care controleaz respiraia (anestezice,
sedative, traumatisme cerebrale, hipoxie sever).
Afeciuni neuromusculare miastenia gravis
Obstrucie de ci respiratorii
Restricie pulmonar fibroz pulmonar, pleurezii,
pneumotorax
Edem pulmonar, pneumonii

Alcaloza respiratorie
Condiiile care induc hiperventilaie genereaz alcaloz respiratorie.
Etiologie:

Meningite, encefalite

Embolism pulmonar

Febra

Anxietatea

Criza de astm bronic

Acidoza metabolic
Producie crescut de acizi:

Acidoza lactic (hipoxie, oc hipovolemic, oc septic, anemie)

Cetoacidoza diabetic

Malnutriie (cetoacidoz)

Ingestia de substane toxice etanol, metanol, etilenglicol

(metanolul este metabolizat de alcool dehidrogenaz la

formaldehid, formaldehida este metabolizat de aldehid-

dehidrogenaz la acid formic)

Pierdere de bicarbonat : Diaree

Alcaloza metabolic

Pierderi de acid: ex. vrsturi abundente

Creterea absorbiei de bicarbonat: Constipaie

Pierderi de acizi i retenie de bicarbonat: Hiperaldosteronism

primar sau alte situaii ce induc exces de mineralocorticoizi

EXEMPLU

pH = 7,40; [HCO3-] = 20 mEq/l; PCO2 = 33 mm Hg; pacientul a prezentat

un sindrom febril prelungit.

- circumstante clinice: febra , hiperventilatie , tulburare de echilibru

primara respiratorie.

- PCO2 tulburare de echilibru de tip alcaloza respiratorie (prin

hiperventilatie)

- [HCO3-] compensare metabolica (prin scaderea reabsorbtiei renale)

- [HCO3-] / [H2CO3] = 20 / (33 x 0,03) = 20 (normal) pH = 7,4 (normal)

dezechilibru acido-bazic compensat

Interpretare: alcaloza respiratorie compensata metabolic.