COLEDOCOTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE
Coledocotomia este interventia de deschidere a caii biliare principale.
II. ISTORIC
Prima coledocolitotomie a fost efectuata de Courvoisier, in 1890. Kummel a
realizat aceasta interventie cu un an inainte, dar bolnavul sau a decedat. In 1884,
Langenbuch a avut ideea de a inciza CBP pentru a extrage un calcul. In Franta,
primele observatii de coledocotomii sunt publicate de Doyen si Terrier. Drenajul
CBP cu ajutorul unui tub in T este introdus de Hans Kehr. In 1897, E. Quenu
efectueaza primul drenaj al CBP in Franta (2).
III. ANATOMIE
Calea biliara principala (CBP) reprezinta segmentul canalar al cailor
biliare extrahepatice, rezultat din unirea celor doua canale hepatice, drept si stang,
care formeaza hepaticul comun, ce se continua cu CBP, de la varsarea canalului
cistic. CBP are o lungime de la 5 pana la 15 cm, cu o medie de 10 cm, in functie de
implantarea cisticului si un calibru de 8-10 mm. CBP are patru portiuni:
supraduodenala sau pediculara, cea mai accesibila, situata in grosimea
pediculului portal, in marginea libera a micului epiploon; are raporturi
anterior cu ficatul, posterior cu vena porta, la stanga cu artera hepatica si in
jos cu duodenul; aceasta portiune are o lungime variabila, de 0-4 cm, in
functie de implantarea variabila a cisticului;
portiunea retroduodenala, incruciseaza fata posterioara a primei portiuni a
duodenului; are raporturi cu artera gastroduodenala, vena porta, artera
hepatica si artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, care, mai jos, da
bratul coledocului; are lungime de 1-3 cm;
portiunea retropancreatica, situata pe fata posterioara a capului pancreasului,
unde poate sapa un sant, urmeaza o linie care uneste 1/3 interna a laturii
superioare cu jumatatea marginii interne a patrulaterului Quenu (format de
potcoava duodenala si artera mezenterica superioara); are lungime de 3 cm;
are raporturi anterior cu fata posterioara a capului pancreasului, artera
gastroduodenala si ramul ei, artera pancreaticoduodenala dreapta superioara,
vena pancreaticoduodenala si posterior cu venele cava inferioara, renala
dreapta, genitala dreapta, rinichiul si ureterul drept;
portiunea duodenala (intramurala), lunga de 1 cm, patrunde oblic prin
fereastra duodenala si se deschide la nivelul ampulei Vater, izolat sau printrun orificiu comun cu ductul pancreatic.

Regiunea oddiana este formata din sfincterul propriu al coledocului,

sfincterul canalului Wirsung si sfincterul comun pentru ambele canale, bine
dezvoltat la nivelul papilei, care proemina in lumenul duodenal realizand
carunculul.
Structural, CBP are un perete conjunctiv captusit de o mucoasa si invelit de
seroasa, la care se adauga aparatul sfincterian.
Vascularizatia este realizata de mici ramuri care provin din arterele cistica,
hepatica, gastroduodenala si pancreatice.
IV. OBIECTIVE, PRINCIPII
Obiectivul principal este reprezentat de deschiderea CBP in portiunea
supraduodenala, avand drept scop explorarea coledocului, banuit de a fi locuit, in
vederea dezobstructiei acestuia. In mod deosebit, coledocotomia se impune in
urgenta pentru decomprimarea CBP in caz de angiocolita icterouremigena. Dupa
rezolvarea cauzei care a impus coledocotomia, solutia de continuitate coledociana
poate fi rezolvata prin drenaj biliar extern cu tub Kehr, derivatie bilio-digestiva,
coledocorafie protejata prin drenaj transcistic si, exceptional, asa-zisa
coledocorafie ideala (1).
Principiile urmarite sunt:
cale de abord larga, care sa asigure un acces adecvat la nivelul pediculului
hepatic;
coledocotomia trebuie sa fie plasata la distanta suficienta de marginea
superioara a duodenului, sa se gaseasca in axul CBP, longitudinal, la distanta
egala de margini; coledocotomia poate fi transversala numai daca avem
convingerea de la inceput ca interventia se incheie cu o anastomoza biliodigestiva;
coledocotomia trebuie sa fie corect executata (rectilinie, cu margini
regulate, perfect transanta) pentru a evita stenozele;
lungimea coledocotomiei trebuie sa fie cel putin egala cu diametrul CBP
pentru a permite o buna explorare si instrumentare a coledocului;
coledocotomia trebuie sa permita o buna rezolvare a solutiei de continuitate
a CBP;
coledocotomia nu este un gest anodin, lipsit de riscuri, motiv pentru care
indicatiile vor fi stabilite pe baza unor criterii pre- si intraoperatorii precise;

coledocotomia de principiu de altadata este inlocuita la ora actuala de

coledocotomia de indicatie (7).
Explorarea coledociana impune o serie de principii (1):
explorarea instrumentala a CBP trebuie sa fie blanda si sa tina cont de
eventualele modificari topografice, de obicei dobandite, pentru a nu produce
cai false;
explorarea este mai dificila in portiunea distala a CBP, la nivelul jonctiunii
dintre segmentul liber pedicular si cel fix, retroduodenopancreatic; la nevoie,
se poate practica decolare duodenopancreatica Kocher;
atat explorarea, cat si extragerea calculilor trebuie realizate cu gesturi
blande, cu instrumentar adecvat, cu multa rabdare si atentie.
V. INDICATII SI CONTRAINDICATII
Indicatiile se stabilesc pe baza unor criterii preoperatorii, intraoperatorii si
colangiografice. Intre elementele intraoperatorii care obliga la abordul si
explorarea CBP mentionam: colici frecvente, de mare intensitate, subintrante, asanumitele colici de migrare, icterul actual sau in antecedente, episoade repetate de
pancreatita acuta, coledoc larg si neomogen la colangiografia i.v., suspiciune
ecografica de litiaza coledociana.
Diverse aspecte intalnite intraoperator obliga la explorarea CBP si, eventual,
la coledocotomie: fistula bilio-biliara, colecistita acuta nelocuita, calculi mici,
multipli, cu cistic dilatat, permeabil, CBP dilatata, cu aspect de coledoc de pasaj
(coledoc venos) sau de coledoc locuit (coledoc arterial), calculi evidentiati la
explorarea manuala, colangiografia intraoperatorie, coledocoscopia transcistica si
ecografia intraoperatorie (6).
Coledocotomia are indicatii absolute in angiocolita acuta icterouremigena,
litiaza CBP intrahepatica sau calculi anclavati in papila, chist hidatic rupt in caile
biliare cu prezenta de material hidatic in coledoc, ascaridioza CBP, neoplasm
cefalopancreatic sau ampular cu icter mecanic (in vederea anastomozei biliodigestive). Indicatiile relative sunt reprezentate de fistulele bilio-biliare sau biliodigestive, neoplasm de CBP in vederea forajului transtumoral, leziuni accidentale
ale CBP, leziuni biliare in chirurgia ulcerului duodenal postbulbar.
Contraindicatiile se refera la coledocotomia de rutina, CBP nemodificata,
absenta unui obstacol coledocian pe colangiografia retrograda endoscopica.
VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie vizeaza mai putin coledocotomia propriu-zisa, ci

mai mult afectiunea care o reclama.
VII. ANESTEZIA
Deoarece coledocotomia este doar un timp al unei operatii mai ample, care
necesita explorare chirurgicala detaliata, se indica, de regula, anestezia generala.
VIII. INSTRUMENTAR
In afara instrumentarului comun pentru interventiile abdominale mari,
coledocotomia impune si un instrumentar special necesar chirurgiei biliare si
explorarii CBP: pense de calculi Mirizzi (drepte, curbe si cudate in unghi drept)
sau Desjardine, dilatator oddian de Bakes de la 3 la 8 mm, pentru explorarea
sfincterului Oddi, explorator Ochxner, canule si seringa pentru lavajul CBP, sonda
Dormia, sonda Fogarty, coledocoscop, aparat de radiomanometrie, aparat Roentgen
mobil pentru colangiografie si colangioscopie, tuburi simple si speciale pentru
drenaj biliar extern (Kehr, Champeau, Cattel etc), instrumentarul lui Glassman
(utilizat pentru cateterizarea retrograda a papilei).
IX. DISPOZITIVUL OPERATOR
Bolnavul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu un sul sub
baza toracelui, cu membrele inferioare coborate in usor Trendelenburg la 1520. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa si altul la
dreapta.
X. TEHNICA OPERATORIE
Calea de abord este cea a interventiei initiale. Se prefera incizia subcostala
dreapta, largita la nevoie pana la nivelul liniei mediane, care sa asigure un acces
larg pe pediculul hepatic, in special la obezi, cu baza toracelui larga. La bolnavi
slabi se poate folosi abord median.
Cel mai important timp este expunerea regiunii si explorarea CBP si a
organelor vecine, pentru a stabili indicatia de coledocotomie.
Dupa deschiderea cavitatii peritoneale, se vor izola marginile plagii prin
campuri, plasand un departator autostatic perpendicular pe incizie. Se va explora
prin palpare fata superioara a ficatului, apoi fata inferioara si caile biliare. Se
lizeaza cu bisturiul electric sau intre ligaturi aderentele ficatului cu duodenul,
colonul, peretele. In conditiile in care colecistectomia a fost efectuata, explorarea si
liza aderentelor au fost deja efectuate. Pentru a expune CBP, se ridica bland ficatul
cu o valva protejata de o compresa, plasata pe patul vezicular daca s-a efectuat
colecistectomia sau medial de vezicula. Ajutorul indeparteaza, prin intermediul

unui camp, duodenul si unghiul drept al colonului, tractionand in axul pediculului

hepatic.
Se repereaza hiatusul Winslow, se patrunde prin acesta si se exploreaza
elementele pediculului hepatic apreciind pozitia, inflamatia, infiltratia, prezenta
litiazei CBP. Palparea se executa cu mana stanga, indexul fiind introdus in hiatus si
policele aplicat pe fata anterioara a pediculului. Explorarea se executa intre cele
doua degete, dinspre hil spre duoden, cu atentie pentru a nu mobiliza un calcul din
CBP in caile biliare intrahepatice. Explorarea este mai dificila la obezi, la care se
recomanda manevra Kocher, ocazie cu care se palpeaza si capul pancreasului
cautand noduli, adenopatii, calculi. Uneori, este greu de diferentiat un nodul de
pancreatita cronica cefalica de o tumora sau un calcul anclavat. Deoarece urmeaza
un timp septic, campul operator se va izola prin comprese mari.
De obicei, coledocotomia se practica dupa ce s-a efectuat colecistectomia,
respectiv dupa izolarea, disectia canalului cistic si practicarea colangiografiei.
Se evidentiaza CBP, in marginea libera a pediculului hepatic, dupa incizia
foitei peritoneale care acopera pediculul. Se identifica fata anterioara si marginile
CBP, mai ales jonctiunea cistico-coledociana. Se trec doua fire, incarcate pe ac
atraumatic, de o parte si de alta a axului coledocian. Cu varful unui bisturiu fin se
deschide longitudinal CBP, strict axial, intre cele doua fire. Se recolteaza bila
pentru examenul bacteriologic si se aspira continutul coledocian. Se inlocuiesc
firele de reper cu doua fire trecute, de aceasta data, transfixiant prin marginile
plagii coledociene (Fig. 1).
In cursul coledocotomiei se poate deschide arcada vasculara parabiliara, cu
dispozitie variabila, ceea ce antreneaza o sangerare suparatoare, motiv pentru care
este necesara reperarea prealabila a vasului, aflat in calea coledocotomiei si
hemostaza pe un fir sprijinit. Coledocotomia se prelungeste in sus si in jos cu un
foarfece fin, pe o lungime adecvata, in corelatie cu diametrul CBP, marimea
calculilor si, mai ales, de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene. In jos,
incizia poate sa ajunga pana in dreptul duodenului, dar nu trebuie sa coboare
retroduodenal. Frecvent, urmeaza manevre canalare, care au drept scop
indepartarea continutului litiazic. In situatii favorabile, un calcul migrat recent,
mobil, aflat in portiunea pediculara a CBP, poate apare la nivelul coledocotomiei si
poate fi extras cu usurinta cu pensa de calculi (Fig. 2).

Fig. 1 - Coledocotomie longitudinala. Fire de reper transfixiant (dupa I. Juvara) (1)

Fig.2 - Extragerea unui calcul din teritoriul biliar superior cu pensa de calculi (dupa I. Juvara) (1)

Calculul este imobilizat si prins cu pensa Desjardine. Apoi, se efectueaza

explorarea distala a CBP cu ajutorul pensei de calculi, extragand astfel calculii
suplimentari. Dupa eliberarea segmentului proximal al CBP, se vor explora cu
pensa canalele hepatic drept si stang, extragand eventualul material litiazic.
Canalul hepatic drept este controlat cu usurinta, orientarea sa fiind aproape in
continuitatea axului CBP. Canalul hepatic stang este cateterizat cu dificultate, mai
ales daca unghiul pe care il face cu axul CBP este mai deschis; se poate folosi o
pensa de calculi curba, care se manevreaza de pe partea stanga. Explorarea cu
pensa nu trebuie sa lezeze jonctiunea canalelor hepatice, care poate fi confundata
cu un calcul. In continuare, se exploreaza portiunea distala a coledocului
introducand pensa de calculi cu concavitatea in sus, apoi spre dreapta. Odata
terminata extragerea calculilor din portiunea distala, se exploreaza din nou CBP,
atat proximal, cat si distal, cu ajutorul unui histerometru, cu un bniqu sau cu un
explorator Ochxner. Aceste instrumente subtiri pot cateteriza papila, capatul
instrumentului fiind palpat in duoden. Explorarea instrumentala a CBP si, mai ales,
a papilei, trebuie sa fie foarte blanda. Aceasta explorare poate scapa un calcul
anclavat aflat intr-un diverticul posterior al coledocului terminal. Calculii din CBP
se pot extrage si cu sonda Dormia (Fig. 3) sau sonda Fogarty (Fig. 4).
Drenajul extern al CBP cu tub Kehr reprezinta una dintre posibilitatile de
realizare a coledocotomiei, indicata in urgenta, in angiocolita icterouremigena sau
la rece, in litiaza CBP cu crize repetate de angiocolita, in microlitiaza multipla a
CBP, cu pasaj oddian bun, in caz de calcul unic in CBP, migrat din vezicula biliara,
fara dilatatie coledociana, in coledocotomia alba efectuata pe coledoc de pasaj,

atunci cand starea generala a bolnavului (batran, tarat, hipoproteic) impune

operatie rapida si fara riscul unei anastomoze.

Fig. 3 - Extragerea unui calcul din canalul hepatic drept cu sonda Dormia (dupa I. Juvara) (1)
Fig. 4. Extragerea unui calcul din coledocul inferior cu sonda Fogarty (dupa I. Juvara) (1)

Dupa terminarea explorarii instrumentale, se spala CBP cu ser fiziologic sub

presiune, introducand o sonda Nelaton nr. 10, cu varful taiat, prin coledocotomie,
in portiunea proximala si apoi in cea distala a coledocului. Un aspirator, plasat in
vecinatatea coledocotomiei, va aspira serul, ceea ce antreneaza fragmente de
calculi, calculi mici, noroi biliar. Pentru a controla corectitudinea dezobstructiei,
este necesara coledocoscopia intraoperatorie sau, cel putin, o colangiografie de
control pe tubul Kehr care va fi instalat.
Dupa executarea coledocotomiei, dezobstructia CBP si verificarea
permeabilitatii oddiene, operatorul trebuie sa rezolve defectul canalar, avand mai
multe optiuni in raport cu o serie de factori care tin de bolnav, leziune, starea CBP:
coledocotomie ideala sau sutura primara a CBP, care este foarte rar
practicata, cel mult sub protectia unui drenaj biliar extern transcistic;
drenaj biliar extern, cel mai frecvent utilizat;
anastomoze bilio-digestive (vezi tehnica respectiva).
Mai intai se pregateste tubul Kehr, la care se controleaza permeabilitatea si
etanseitatea. Ramura transversala, scurta, a tubului va fi transformata in jgheab
prin doua taieturi paralele, pastrand mai putin din jumatatea circumferintei; acest
ram va fi scurtat la ambele capete, care vor fi sectionate usor oblic, astfel incat
partea superioara a jgheabului sa fie de 2-2,5 cm, iar cea inferioara de 3 cm. Acest
jgheab nu va depasi in jos nivelul sfincterului coledocian, iar in sus jonctiunea
celor doua canale hepatice. Grosimea tubului va fi adaptata la lumenul coledocian.
Marginile coledocotomiei, reperate cu fire de tractiune, pun in evidenta
orificiul prin care se introduce tubul Kehr astfel: cu o pensa Pean fina se trece
ramura inferioara a tubului in portiunea distala a CBP, care va fi imobilizata de
catre ajutor intre police si index sau cu o pensa; se introduce apoi ramura
superioara, care este impinsa progresiv in sus.
Se verifica plasarea corecta a tubului prin imprimarea unor miscari de du-tevino in sens cranio-caudal in axul coledocian, realizate cu usurinta daca tubul este
plasat corect.
Sutura coledocotomiei se realizeaza cu fire neresorbabile 3-0, pe ac fin
atraumatic, trecute deasupra si dedesubtul tubului. O atentie deosebita trebuie
acordata firului imediat inferior tubului pentru a nu prinde in sutura jonctiunea
ramurilor sale. Se controleaza etanseitatea introducand cu o seringa ser sub
presiune; la nevoie se completeaza sutura.
Tubul va fi exteriorizat in flancul drept prin contraincizie si va fi fixat la
piele cu fir neresorbabil. Fixarea la perete se realizeaza cu o bucla intermediara

care sa permita un spatiu liber intre perete si sediul ligaturii de la nivelul tubului.
Traiectul intraabdominal al tubului trebuie sa fie perpendicular pe axul CBP, sa fie
scurt pentru a permite eventuala sa instrumentare si sa nu fie sub tensiune. O
atentie deosebita se va da unghiului drept al colonului si mobilizarii intempestive a
tubului din coledoc in cursul exteriorizarii. Se monteaza un tub de dren de garda in
vecinatatea coledocotomiei, in hiatusul Winslow, care se va scoate tot prin
contraincizie, in vecinatatea celuilalt tub. Se prefera ca, mai intai, sa se fixeze tubul
de dren, apoi tubul Kehr.
Se inchide peretele in straturi anatomice.
Alaturi de drenajul intern sau extern, printre modalitatile de terminare a
coledocotomiei se inscrie si coledocorafia sau sutura primara a CBP, care are drept
scop cicatrizarea per primam in cadrul operatiei denumita coledocotomie ideala.
In practica, aceasta se poate realiza doar intr-un numar limitat de cazuri deoarece,
pentru a practica o coledocotomie ideala trebuie sa avem certitudinea vacuitatii si
permeabilitatii perfecte a CBP, si a pasajului oddian perfect. Coledocorafia este
contraindicata in angiocolita, impietruirea CBP, litiaza intrahepatica, cand
explorarea oddiana a fost dificila existand dubii in privinta permeabilitatii papilei,
in pancreatita cronica cefalica sau sclerooddita, cand nu exista mijloace moderne
de verificare a permeabilitatii canalare si a presiunii intraductale. Examenul
bacteriologic al bilei este obligatoriu.
Daca se intrunesc conditiile mai sus amintite, sutura coledociana se va
realiza cu puncte separate, trecute la 1,5 mm intre ele, cu ace atraumatice, cu fir
neresorbabil, care incarca putin din marginea CBP si mai mult din tesuturile
invecinate. Cand peretele coledocian este subtire, se va efectua controlul
etanseitatii suturii prin injectarea transcistica de solutie slaba de albastru de
metilen. Cel mult se accepta coledocorafia primara sub protectia unui drenaj extern
transcistic. Este obligatoriu drenajul subhepatic cu 1-2 tuburi de cauciuc scoase
prin contraincizie.
XI. VARIANTE TEHNICE
Coledocotomia transversala se poate practica in cazurile in care CBP este
foarte dilatata si cand exista certitudinea ca interventia se va termina printr-o
anastomoza bilio-digestiva. Are dezavantajul ca nu poate fi prelungita la nevoie,
dar convine executarii unei anastomoze coledoco-duodenale, ca modalitate de
rezolvare a coledocotomiei. Se trec doua fire de reper, simetric pe marginile
coledocului supraduodenal, apoi se incizeaza transversal CBP, pana in apropierea
marginilor, care nu vor fi interesate.
Coledocotomia retroduodenopancreatica este foarte rar folosita in
practica, necesitand decolare duodenopancreatica. Prezinta riscul unor sangerari
importante.

Coledocotomia distala transduodenala se confunda cu interventiile pe

papila de tipul papilotomiei si papilosfincterotomiei.
XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
In practica, se intalnesc dificultati de abordare a CBP in cazul pediculitelor
secundare, inflamatiilor repetate, care duc la ingrosarea peritoneului pedicular si
dezvoltarea unei neovascularizatii care poate antrena sangerari suparatoare. Cand
CBP este mascata de inflamatia pediculara, ne putem ghida dupa descoperirea unui
calcul coledocian mai mare (pe care se va inciza coledocul) sau dupa introducerea
unui instrument metalic transcistic care va orienta incizia pe CBP. In general, se
ajunge la coledoc prin disectia atenta a cisticului pana la jonctiunea cisticocoledociana si hemostaza corecta. CBP poate fi identificata si prin punctie cu un ac
subtire montat la o seringa de 5 cmc; daca se exteriorizeaza bila, se va practica o
incizie in axul pediculului. Acest gest este oarecum orb, sangerand, iar deschiderea
CBP nu se face intotdeauna in axul canalului. In aceste situatii dificile,
coledocotomia se poate realiza sub ghidaj fluoroscopic, in timpul colangiografiei
transcistice sau prin punctie coledociana.
Incidentele si accidentele posibile in cursul coledocotomiei pot fi evitate. Se
descriu:
deschiderea canalului cistic atunci cand este confundat cu CBP, in cazul
existentei unui cistic dilatat si acolat de-a lungul CBP;
incizia oblica la nivelul CBP, care poate interesa una din margini, se inchide
greu si expune la riscul unei fistule biliare;
confundarea peretelui CBP cu tesuturile inflamate care-l acopera, ce face ca
o incizie incorecta, oblica sau transversala, tangenta la CBP, sa ajunga la
planul portal;
confundarea CBP cu artera hepatica comuna sau cu marginea dreapta a
venei porte antreneaza o hemoragie grava, o hemostaza oarba, ce duc
complicatii redutabile;
cand exista o convergenta joasa, canalul hepatic drept poate fi confundat cu
CBP, hepaticotomia dreapta lasand neexplorata si nerezolvata litiaza de
canal hepatic stang;
hemoragia intraoperatorie determinata de hemostaza insuficienta a arterei
transversale supraduodenale din unghiul inferior al coledocotomiei sau
existenta unei variante anatomice in care artera hepatica dreapta sau artera
cistica trec precoledocian.

O serie de accidente din cursul dezobstructiei CBP pot apare in situatii

particulare determinate de numarul si sediul calculilor, complicatiile locale si, mai
ales, de reinterventii:
calcul mare fixat la nivelul convergentei canalelor hepatice, care poate fi
extras prin abord direct printr-o incizie transversala pe calcul, ceea ce obliga
la o rezolvare particulara (anastomoza bilio-digestiva in hil sau fragmentarea
calculilor cu ajutorul unei pense si extragerea fragmentelor); este foarte
important sa se controleze cele doua canale hepatice, unde pot exista calculi
suprajacenti mai mici si noroi biliar; de obicei, coledocotomia se termina
printr-o anastomoza bilio-digestiva de tip hepatico-jejunala pe ansa in Y
Roux;
un calcul mai mare decat coledocotomia poate produce dilacerarea peretelui
coledocian, uneori greu de reparat; se prefera o anastomoza bilio-digestiva,
mai rar repararea CBP pe tub Kehr gros;
impietruirea CBP, in care, dupa dezobstructia proximala si distala, se prefera
o derivatie bilio-digestiva care asigura eliminarea materialului restant si
scurtcircuitarea unei zone sfincteriene compromisa functional;
angiocolita acuta icterouremigena, complicatie majora a litiazei CBP, care
implica interventia de urgenta pentru a evacua puroiul si calculii din coledoc
si care impune, pentru a scurta interventia, drenaj Kehr;
un calcul blocat intr-un diverticul din coledocul retroduodenopancreatic
poate impune o duodenotomie cu papilosfincterotomie sau coledocotomie
joasa retroduodenala, ambele tehnici avand riscuri si complicatii
postoperatorii; cand starea generala a pacientului este precara, este prudent
sa se execute o anastomoza bilio-digestiva si abandonarea calculului fixat in
diverticul;
un calcul mic, unic, intr-o CBP subtire poate fi evacuat prin sfincterotomie
endoscopica, extras transcistic sau prin coledocotomie minima si
coledocorafie primara cu drenaj transcistic.
Pot apare accidente legate de plasarea incorecta a tubului Kehr, care duc a
nefunctionalitatea acestuia.
XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII
Se mentine o sonda de aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului intestinal
(6).

Drenajul biliar extern pe tub Kehr necesita ingrijire postoperatorie aparte. Se

racordeaza tubul Kehr la un recipient steril de colectare a bilei, care va fi plasat
decliv, sub nivelul coledocului; se poate folosi aparatul de drenaj biliar dirijat,
imaginat de Juvara, care asigura un drenaj biliar inchis, permite dirijarea drenajului
si masurarea presiunii endocoledociene.
Odata cu restabilirea fluxului biliar, care poate avea loc imediat sau dupa 24
de ore, se va masura zilnic debitul de drenaj si se va consemna in foaia de
observatie, aspect important pentru calculul bilantului de terapie intensiva. La
inceput drenajul este important, ajungand la valori apropiate de nivelul secretiei
hepatice zilnice (400-500 ml), apoi scade progresiv. Se practica sistematic
bilicultura. Cresterea debitului biliar, insotita de diluarea bilei poate semnifica
refluxul coledocian din duoden, situatie rar intalnita, determinata de un sfincter
incompetent. In mod normal, drenajul biliar extern va fi pastrat 12-14 zile, fiind
suprimat dupa controlul colangiografic, care va arata calibrul si vacuitatea CBP,
permeabilitatea oddiana.
Inainte de extragerea tubului Kehr se recolteaza bila pentru bilicultura, iar
tubul va fi pensat timp de 12-24 de ore. Dupa 24 de ore de la scoaterea tubului
Kehr se va scoate si tubul de garda, lasat pe loc pentru a prelua eventuala biliragie.
Complicatiile care pot apare la scoaterea tubului Kehr:
tubul nu poate fi extras opunand rezistenta; se va incerca extragerea prin
gesturi blande, in etape succesive; nu trebuie exagerata tractiunea deoarece
exista riscul ruperii CBP sau a tubului, ambele situatii impunand
reinterventia;
scurgerea bilei in cavitatea peritoneala cu aparitia coleperitoneului, care are
diverse aspecte clinice in functie de septicitatea bilei si de volumul scurgerii
biliare; biliragia importanta si prelungita pe tubul de garda pune in discutie
existenta unui calcul restant, a unei stenoze CBP, a unei oddite sau a unei
pancreatite cefalice.
Cel mai frecvent intalnite sunt situatiile de nefunctionare a tubului Kehr:
drenaj absent pe tubul Kehr, drenaj intermitent, drenaj excesiv, drenaj concomitent
pe tubul Kehr si pe tubul de garda, drenaj important pe tubul de garda (Fig. 5).
Complicatiile care determina disfunctionalitatea tubului Kehr pot fi
secundare montajului gresit al acestuia sau persistentei unei patologii biliare
obstructive nerecunoscute si nerezolvate. Montajul gresit se refera la pozitionarea
cu ramura ascendenta a tubului in cistic sau pe confluenta dintre cele doua canale
hepatice, cu introducerea ramului ascendent in canalul hepatic drept, pe care il
obstrueaza. Ramura inferioara poate fi cudata, poate patrunde intr-un diverticul
coledocian inferior sau poate ajunge in duoden depasind sfincterul Oddi. Ramura

longitudinala poate fi stenozata in momentul coledocorafiei sau prin firul de fixare

parietala.
Exista posibilitatea deplasarii unui ram al tubului sau exteriorizarii partiale
datorita unei coledocorafii necorespunzatoare sau introducerii ramului inferior intro cale falsa.
Drenajul concomitent pe Kehr si pe tubul de garda poate fi
secundar unui defect de sutura a coledocotomiei. Drenajul biliar intermitent pe
tubul Kehr corespunde unui calcul restant mobil, ce blocheaza intermitent tubul.
Scurgerea importanta de bila pe tubul Kehr, fara tendinta la reducere,
semnifica o dezobstructie incompleta a CBP; pensarea tubului produce dureri.

Fig. 5 - Cauze ale nefunctionalitatii tubului Kehr: A. ram superior introdus in cistic; B. ram superior
introdus in canalul hepatic drept; C. ram superior ce buteaza in convergenta; D. ram inferior angajat intrun diverticul coledocian; E. ram inferior cudat (1)

Cauza nefunctionalitatii drenajului Kehr va fi precizata prin controlul

permeabilitatii tubului in T, controlul comparativ al drenajului prin Kehr si tubul de
garda, colangiografie si fistulografie. Defectul de plasare a tubului Kehr si
incorecta evacuare a CBP, la care se asociaza icterul, impun reinterventia.
Eventuala litiaza reziduala deschisa poate fi tratata prin manevre de
radiologie interventionala, dupa 3 saptamani, cand traiectul este maturat si calculii
restanti pot fi lizati sau sfarmati si extrasi cu sonda Dormia.
Alte complicatii sunt legate de afectiunea pentru care s-a practicat
coledocotomia si de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene.
Drenajul biliar extern cu tub Kehr poate conduce la o pierdere importanta de
bila, avand consecinte metabolice si digestive, mai mult teoretice decat practice.

Drenajul cu tub Kehr poate favoriza constituirea unor stenoze relative ale
CBP.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Coledocotomia nu se insoteste de sechele. Daca, totusi, acestea apar, sunt
legate de afectiunea ce a impus coledocotomia si, mai ales, de modul in care a fost
finalizata (3).
Cele mai importante sechele sunt stenozele CBP care survin dupa sectiuni
neregulate ale peretelui coledocian, suturi incorecte, litiaza reziduala, drenaj biliar
extern necorespunzator, prin tuburi largi, fabricate din material iritant, mentinerea
indelungata a drenajului biliar extern.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
In general, rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Rezultatele
in sine nu sunt legate atat de coledocotomie, cat de afectiunea care a impus aceasta
interventie.