Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEMA nr 2
Evolutia filogenetica a sistemului de fixare a dintilor de structurile maxilare.
Dezvoltarea embrionara a dintilor si a parodontiului marginal.
Consideratii privind structura functionala a cementului, desmodontiului si osului alveolar.
Primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a organismului reprezint perioada
embrionar sau embriogeneza cnd se formeaz la extremitatea cefalic o cavitate
transversal mare: stomodeum (gura primitiv). Aceasta este limitat superior de mugurele
frontonazal subdivizat n mugurele nazal intern situat median i 2 muguri nazali externi,
lateral de 2 muguri maxilari i inferior de 2 muguri mandibulari. n sptmna 6-7, din
mugurele nazal intern se schiteaz un segment, din care ulterior se vor forma: osul incisiv
sau premaxilar, palatul osos i gingia din zona frontal superiooar pn la septul
interalveolar dintre incisivul lateral si canin. Centrii de osificare ai acestei zone se produc
din sptmnile 6-7 de via intrauterin. Din sptmna a 6-a incepe, diferenierea
osteoblatilor, cementoblatilor, odontoblatilor, care vor produce os, cement si dentin.
Procesele alveolare, cementul, desmodoniul i gingia din zonele laterale superioare pn la
canini inclusiv, se formeaz din mugurii maxilari. ncepnd cu luna a III-a pn la natere se
desfasoar perioada fetal sau organogeneza, caracterizat prin procese de morfogenez i
histodifereniere.
Dezvoltarea embrionar a dinilor i a parodoniului marginal.
Dinii se dezvolt din ectoderm smalul i din mezenchim pulpa dentar, dentina i
cementul se formeaz prin osificarea direct a esutului conjunctiv.
Dezvoltarea dinilor ncepe printr-o etap de proliferare din saptamana a asea, cnd celulele
mucoasei stomodeum-ului prezint o intens multiplicare, formnd lama dentar primar,
din care, ncepnd din luna a treia intrauterin, apar nti mugurii dentari temporari i apoi
mugurii dinilor frontali permaneni, ai premolarilor i molarilor.
n etapa de histodifereniere, mugurii dentari au forma unui clopot caracterizat prin
invaginarea poriunii profunde n raport cu direcia de erupie.
Celulele periferice situate la suprafaa convex a mugurelui dentar formeaz epiteliul
(stratul) adamantin extern.
Celulele invaginate ale mugurelui dentar sunt nalte, de form hexagonal i formeaz
epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt ameloblati cu rol n diferenierea celulelor din jur:
3
odontoblatii i fibroblatii pentru viitorul organ pulpar, care n acest stadiu este situat n
concavitatea clopotului, formnd papila dentar. ntre cele dou straturi: adamantin intern
i extern, se formeaz organul smalului din celulele stelate (reticul stelat), care n timp
sufer un fenomen de regresiune. Cele 2 straturi epiteliale (adamantin extern i intern)
formeaz epiteliul adamantin redus sau unit, care n poriunea bazal stabilete jonctiunea
smalt-dentin. De la acest nivel, in sens caudal (n continuarea epiteliului adamantin) se
constituie teaca epitelial a rdcinii, teaca HERTWIG.
Sacul dentar care deriv din mezenchim va forma cementul desmoniului i sacul alveolar.
Concomitent cu formarea papilei dentare i a organului smalului mezenchimul din jurul
mugurelui dentar se organizeaz n sacul dentar care mpreun cu continutul su alctuiesc
n luna a 3-a intrauterin foliculul dentar. Sacul dentar nconjoar organul smaltului i papila
dentar ca o capsula constituit din fibre circulare.
Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, la depunere de os, att la
maxilar, ct i la mandibul, captul extern al fibrelor sale fiind cuprinse n osul alveolar.
Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste contribuie la formarea cementului
radicular n care este nglobat capatul intern al fibrelor sale. Sacul dentar se constituie in
poriunea sa central prin aciunea firoblastelor n desmodoniu cu ligamentul periodontal.
Formarea rdcinii: La nivelul urmatoarei jonctiuni smalt-cement, nainte de a incepe
formarea rdcinii, teaca HEWING se curbeaz spre interior n unghi drept i formeaz
diafragma epitelial suspendat printr-un ligament oblic n hamac. Rdcina se formeaz
i se alungete pe masur ce diafragma epitelial coboar. La monoradiculari, teaca
HERTWIG se prezint ca o singur structur tubular. La pluriradiculari, deschiderea
central a diafragmei epiteliale este traversat de lambouri orizontale care o mpart n 2 sau
3 orificii corespunztoare bifurcrii sau trifurcrii viitoarei rdcini. Fragmente din teaca
HERTWIG pot persista sub forma resturilor epiteliale ale lui MALASSEZ, fiind localizate
n lungul rdcinii i n zonele de bifurcare sau trifurcare ale acesteia.
Resturile epiteliale MALASSEZ sunt mai frecvente la tineri, dar persista toata viata i au
putut fi evidentiate i la 70 de ani (NOYES, SCHOUR). Se presupune ca resturile lui
MALASSEZ degenereaz prin calcifiere i formeaz cementiculi. In urma inflamaiei aceste
resturi epiteliale, pot genera formaiuni chistice sau profileaz n locurile unde se produc
TEMA 3
STRUCTURA FUNCTIONALA A PARODONTIULUI DE INVELIS.
Comportamentul functional al componentelor gingivale: epiteliu, corion si sistemul
ligamentelor supraalveolare.
Structura functionala a parodontiului de sustinere
Comportamentul functionala al componentelor profunde: cement radicular, desmodontiu
si os alveolra.
Parodoniul marginal are dou componente principale:
A. parodoniul superficial sau de nveli format din gingie cu: epiteliu
gingival,
-
corion gingival,
ligamente supraalveolare.
cement radicular,
desmodoniu,
os alveolar.
Gingia marginal liber este partea cea mai coronar a gingiei i corespunde sulcus-ului
gingival. Ea nu ader la dinte i formeaz peretele moale al anului gingival. Limea
marginii gingivale libere variaz ntre 0,5-2mm.Gingia marginal sntoas are profil
ascuit n lam de cuit, aspect regulat, consisten ferm i textur neted.
Ea se ntinde n sens apical pn la anul gingival (depresiune puin profund a
suprafeei gingivale) care corespunde prii celei mai coronare a ataamentului unui dinte.
anul gingival la unii pacieni este marcat, n timp ce la alii este inexistent.
Gingia fix, ataat se situeaz apical n raport cu gingia marginal i anul
gingival liber. Este solidarizat ferm la dinte i la osul alveolar subiacent, are textur
granitat i consisten ferm. nlimea gingiei variaz de la o regiune a cavitii bucale la
alta (1-9 mm), i depinde esenial de dinii pe care-i acoper, de poziia pe arcad i de
localizarea frenurilor i a bridelor mucoase.
Gingia fix are n general o nlime mai mare la maxilar dect la mandibul, n
special la incisivii i molarii maxilarului pe faa vestibular i pe faa lingual a primului
molar mandibular i este foarte ngust la molarii 2 i 3 mandibulari.
Dup Ainamo i Coll (1981) gingia ataat devine tot mai larg pe msur ce
pacientul nainteaz n vrst.
n general, gingia ataat este mai larg n regiunile maxilare anterioare i mai
ngust n regiunile molare i premolare.
Gingia ataat este considerat ca un element important al meninerii unei gingii
sntoase. Ea este limitat spre apex de ctre linia muco-gingival care marcheaz debutul
mucoasei alveolare. Aceasta este legat n manier lax de structurile subiacente, prezint o
suprafa neted, este acoperit de un strat fin de epiteliu i nu poate suporta aceeai
friciune ca suprafaa gingiei ataate.
Gingia interdentar (papila) este partea gingiei situat n spaiul interproximal
(ambrazura gingival) creat de dinii adiaceni n contact i are o form piramidal n zona
frontal sau are aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia superioar n zona lateral.
n sens mezio-distal, forma papilei interdentare, n general triunghiular, depinde de
contururile proximale ale dinilor care creeaz spaiile interproximale:
papila este scurtat i ngustat cnd contururile sunt plate, i contactele
interproximale largi,
7
papila este larg i nalt cnd contururile proximale sunt mai convexe cu o zon
de contact mic, cu direcie coronar,.
papile proeminente cnd dinii sunt n incongruen, cu spaiu interdentar, fie
mic, fie absent.
Dac esutul gingival s-a retractat astfel nct nu mai atinge zonele de contact
interproximale, sau dac exist o diastem, nu mai exist col, ca i n cazul n care gingia
ocup complet spaiul interdentar.
Aspecte clinice ale gingiei sntoase.
Culoarea gingiei sntoase este roz coral, uniform de la gingia ataat pn la creasta
gingiei marginale. Variaz totui considerabil n funcie de cantitatea de melanin din
esuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare i de vascularizaia esutului
conjunctiv. Adesea, este albastru nchis sau brun la indivizii cu pielea nchis. Culoarea
gingiei este mai palid, chiar uor albicioas n zonele de hiperkeratoz, de reacie fa de
impactul alimentar traumatizant.
Aspectul suprafeei gingivale este granitat (stippling) sau de coaj de portocal datorit
unor fascicole de benzi de colagen cu direcie perpendicular ntre mucoas i periost. Acest
aspect este mai evident la gingia sntoas, la adult i mai ales pe versantul vestibular al
crestei.
Consistena este ferm, n special n zona de gingie fix i prezint un aspect uor mai lax
cu depresionare la comprimare cu sonda boant, la nivelul marginii i vrful papilelor.
Epiteliul extern care acoper suprafaa bucal a gingiei marginale este fie keratinizat, fie
para-keratinizat, n timp ce epiteliul anului gingivo-dentar i epiteliul de jonciune nu sunt
keratinizate.
Epiteliul sulcus-ului este mai subire ceea ce favorizeaz ptrunderea produilor bacterieni ai
plcii dentare n esutul conjunctiv al gingiei i favorizeaz inflamaia i distrucia tisular.
Epiteliul care acoper mucoasa alveolar este fin i nekeratinizat.
Epiteliul bucal cuprinde patru straturi de celule:
stratul bazal;
stratul spinos;
stratul granulos;
stratul cornos.
Celulele epiteliale sunt la origine celule bazale i se transform progresiv avnd
caracteristicile fiecrui strat celular pe msur ce migreaz ctre suprafa. Acest proces se
numete keratinizare. La sfrit celulele se descuameaz. Ritmul de nnoire celular (turnover) al epiteliului este de 10 - 12 zile. Celulele epiteliale sunt legate unele de altele prin
structuri numite desmozomi, iar celulele bazale sunt legate de lama bazal prin
hemidesmozomi.
Jonciunea ntre epiteliul gingival i esutul conjunctiv subiacent este n general sinuoas,
sub forma unor digitaii epiteliale (proiecii de celule epiteliale n esutul conjunctiv). Se
consider c aceast alternan de esut conjunctiv - digitaii epiteliale este cea care d
aspectul granitat (coaj de portocal) texturii de suprafa a gingiei ataate.
Grosimea epiteliului gingival este meninut prin echilibrul dintre neoformarea de celule
bazale i descuamarea suprafeei de celule mai btrne. Epiteliul sulcular i epiteliul de
jonciune sntoase cuprind mai puine straturi (strat bazal i strat spinos), nu sunt
keratinizate i nu prezint digitaii epiteliale.
n regiunea epiteliului de jonciune, celulele sunt legate biologic de dinte prin
hemidesmozomi i o membran bazal. nnoirea celular n epiteliul de jonciune este de 1
6 zile.
esutul conjunctiv al gingie se numete lamin proprie. Este constituit din dou straturi:
stratul papilar (subiacent epiteliului);
9
funcia de resorbie;
funcia emuctorial;
funcia de lubrefier i insalivare.
Epiteliul joncional specializat al gingiei marginale libere formeaz ataamentul
epitelial al gingiei la suprafaa dintelui, care este nnoit n mod constant de-a lungul vieii
(Schreder i Listgarten).
Epiteliul de jonciune are o lime de aproximativ 2 mm n sens corono-apical i
nconjoar fiecare dinte la colet i reprezint legtura dintre gingie i suprafaa smalului, de
la nivelul jonciunii amelo-cementare la nivelul cel mai profund al anului gingival.
Pe plan embriologic este format din unirea epiteliului bucal i a epiteliului adamantin
resorbit.
n sens apical const n numai cteva straturi celulare, iar n sens coronar const n
15 30 straturi celulare. Subiacent fundului sulcusului, epiteliul joncional are 0,15 mm
grosime.
Epiteliul joncional este format din dou straturi: bazal i sub-bazal, rmne
nedifereniat i nu se keratinizeaz. Interfaa dintre celulele bazale i esutul conjunctiv ca i
lamina bazal extern se realizeaz prin hemidesmozomi; rata de nnoire (turn over) a
epiteliului de jonciune este de 4 - 6 zile n comparaie cu cea a epiteliului oral (6 - 12 zile).
Toate celulele epiteliului de jonciune sufer o migrare coronar continu, chiar cele
n contact imediat cu structura dentar. Astfel de celule trebuie s se dezvolte continuu i s
restabileasc ataamentul lor hemidesmozomal.
anul gingival (sulcus) este spaiul creat atunci cnd se ndeprteaz gingia
marginal de suprafaa dentar. Sulcus-ul merge de la creasta gingiei marginale pn la
nivelul cel mai coronar al epiteliului de jonciune.
Adncimea medie a sulcus-ului este de 1,8 mm (1 - 3 mm). Adncimea clinic a
anului gingival nu corespunde cu adncimea hstologic, aceasta din urm fiind mai mare.
Fluidul gingival sau fluidul crevicular, este secretat permanent de esutul conjunctiv
gingival i filtrat n sulcus prin peretele fin sulcular. Acest fluid asigur curirea mecanic a
sulcusului, posed proprieti antimicrobiene i conine anticorpi, ceea ce mrete
11
12
Parodoniul de susinere
Parodoniul profund de susinere sau funcional este alctuit din urmtoarele
componente:
desmodoniul sau ligamentul parodontal,
cementul radicular,
osul alveolar.
Ligamentul parodontal (desmodoniul) este un ansamblu de esuturi care
nconjoar rdcina unui dinte i servesc la legarea dintelui de osul alveolar. Este constituit
dintr-un esut conjunctiv al crei component principal este reprezentat de fasciculele
fibrelor colagenice intricate i continui, ordonate sub forma unei reele, care merge de la
dinte la osul alveolar.
Aceste fibre sunt numite fibre principale ale ligamentului parodontal. Pe dinii n
erupie activ se consider c fasciculele fibroase sunt organizate n trei straturi, lucru care
nu a fost identificat la dinii umani care i-au terminat erupia.
Lrgimea medie a spaiului desmodontal la un dinte adult n funcie este de 0,18 mm
i este sub form de clepsidr, mai larg spre apex (0,25 mm), avnd poriunea cea mai
ngust (0,17mm) n zona de rotaie (hypomochlion).
Dimensiunile spaiului dento - alveolar variaz n funcie de:
vrst - este mai larg la adolesceni i tineri,
gradul de erupie - mai ngust la dinii neerupi,
gradul de funcionalitate al dintelui - este mai larg la dinii cu funcie
normal, activi; hiperfuncia prin suprasolicitare mrete dimensiunile
spaiului,
afeciuni sistemice.
Suprafaa alveolar total variaz ntre 50-275mm2 pentru monoradiculari i
aproximativ 450mm2 pentru pluriradiculari i este mai mare la molarii maxilari.
Componentele desmodoniului sunt:
fibre ligamentare,
13
celule,
substan fundamental,
Cementul radicular
Cementul este un esut calcificat care acoper rdcina dinilor i furnizeaz un mijloc
de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul parodontal, fiind, esenial, un tip de esut
conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare.
Exist dou tipuri distincte de cement:
Cementul acelular se gsete n principal n prile coronare ale rdcinilor fiind
constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate, separate prin linii de cretere
care sunt zone de material interfibrilar calcificat. Straturile sunt n general paralele cu
axul mare al dinilor.
Cementul celular se gsete mai mult n regiunile apicale ale rdcinilor i n zonele de
furcaie la pluriradiculari. n interiorul masei de cement celular se gsesc cementocite
localizate n lacune provenind din cementoblastele care au fost nglobate n cement n
cursul formrii sale. Ele sunt alimentate prin canalicule. Cementul celular i cementul
acelular funcioneaz att ca esut de ataament pentru ligamentele parodontale ct i ca
esut de acoperire a rdcinii.
Cementul este format n permanen la suprafaa rdcinilor de ctre celulele
ligamentului parodontal, i nu se poate vorbi de cementogenez la nivelul suprafeelor
radiculare denudate de ataamentul lor de esut conjunctiv.
Cementul este constituit din fibre de colagen calcificate i dintr-o substan fundamental
interfibrilar. Cementoblastele formeaz o matrice organic numit i cementoid care
se calcific secundar pentru a forma cementul.
Cementul este constituit din: 45 50% materii anorganice; 50 55% materii organice i
ap. Aceast compoziie face ca cementul s fie puin mai dur dect osul.
Grosimea cementului variaz de la 16 60 m n jumtatea coronar a rdcinii i 150
200 m la nivelul 1/3 apicale.
Osul alveolar
Este constituit din procese osoase care se proiecteaz pornind de la prile bazale
ale maxilarului i mandibulei. Aceste procese sunt constituite esenial din os spongios sau
trabecular acoperit de o poriune extern mai dens numit os cortical. Procesele
15
alveolare se dezvolt n acelai timp cu dinii i dup extracia dinilor ele se resorb
progresiv.
Alveolele sunt spaiile osului alveolar n care se inser rdcinile dinilor i sunt
acoperite de un strat osos numit os alveolar propriu-zis sau lamina cribriform, numit
astfel deoarece prezint numeroase orificii minuscule n care se inser fibrele Sharpey, i
care este strbtut de vase de snge. Aceast poriune osoas este vizualizat pe
radiografii printr-o linie alb numit lamina dura. Acest strat osos acoper de asemenea
i creasta osului interproximal, fiind denumit pe Rx. lamina dura crestale.
Osul spongios i corticala care nconjoar osul alveolar propriu-zis se numete
os alveolar de susinere.
Procesele alveolare se submpart n funcie de rapoartele anatomice cu dinii pe
care-i nconjoar:
os interproximal sau sept interdentar;
os inter-radicular;
os radicular.
Procesele alveolare sntoase nconjoar rdcinile pn la 1-2 mm de jonciunea
amelo-cementar. Creasta osului interproximal este situat n poziie mai coronar dect
osul radicular adiacent. Grosimea i conturul osului alveolar depind esenial de poziia
dinilor pe arcad i de relaia ntre dini.
Dinii vestibularizai pe arcad vor avea un os vestibular subire i un os radicular
palatin/lingual mai gros. n unele cazuri nu exist acoperire osoas pe o poriune a
rdcinii. Dac este vorba de o zon izolat aceasta este o fenestrare, iar dac, din
contra, defectul osos este la nivelul osului marginal este vorba de o dehiscen.
n absena oricrei patologii, unghiul pe care l face creasta interproximal cu dinii vecini
depinde de poziia relativ a acestor dini.
n general, limita osului proximal va fi paralel cu o linie trasat ntre dou jonciuni
amelo-cementare vecine. Dac un dinte a basculat sau a egresat n raport cu dinii
adiaceni, osul alveolar va fi nclinat paralel cu o linie trasat ntre jonciunile amelocementare vecine, n timp ce la dinii cu aceeai nlime de erupie osul interproximal va
avea o margine orizontal.
16
TEMA 4
EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE
TEMA 5:
CONCEPTII MODERNE ASUPRA MECANISMELOR DE PATOGENITATE
MICROBIANA SI AL ALTOR MECANISME IMPLICATE IN PERIOADA
ACTUALA IN PRODUCEREA BOLII PARODONTALE.
putative.
Formarea biofilmului la nivel parodontal si particularitati ale placii bacteriene supra si
subgingivale.
Mecanisme de actiune a patogenilor specifici la nivel parodontal.
Teoriile clasice vs. concepte moderne
TEMA 6:
18
stomatologice si generale.
Metodologia examenului clinic parodontal:
1. examenul parodontiului de invelis,
2. evaluarea parodontiului profund parodontometria,
3. consemnarea datelor culese in parodontograma.
Indicii folositi in parodontologie, clasificare, sensibilitate / specificitate, mod de
consemnare in foaia de observatie.
TEMA 8:
PARTICULARITATI NOSOLOGICE ALE FORMELOR CLINICE SI A
SIMPTOMATOLOGIEI GINGIVITELOR CRONICE IN CONTEXTUL
19
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
realizeaza histologic
boli gingivale cu origine sistemica autoimuna
lichenul plan
pemfigusul vulgar
pemfigoidul benign
eritemul multiform
lupusul eritematos sistemic
gingivite induse de medicamente
hiperplazia indusa de Fenitoina, Nifedipin , ciclosprine
reactii alergice
gingivite asociate unor boli generale
gastrointestinale ( boala Chron )
hematologice ( leucemia acuta , cu urmatoarele semne clinice cresteri de volum ale gingiei
eritem
ulceratii
leziuni traumatice ( fizice , chimice, termice)
reactii de corp strain - diagnosticul se poate realiza prin examen radiologic
20
TEMA 9:
PARODONTITA MARGINALA CRONICA SUPERFICIALA ENTITATE
NOSOLOGICA REZULTATA DIN EVOLUTIA ONTOGENETICA A
GINGIVITELOR CRONICE
1. semne clinice ale parodontitei cronice
2. gingivita, factor de risc pentru parodontita cronica( Schatzle si colab. 2004 )
3. prevalenta bolii
4. progresia parodontitei cronice este un proces continuu cu perioade de exacerbare
5. factorii de risc
6. biofilmul bacterian
7. varsta
8. fumatul
21
9. bolile sistemice
10. stress-ul
11. factorul genetic
TEMA10:
SEMNIFICATII ACTUALE PRIVIND EXISTENTA CA FORME NOSOLOGICE
DIFERENTIATE INTRE PARODONTITELE MARGINALE CRONICE SI
PARODONTITELE AGRESIVE
TEMA 11:
ORIENTARI , DIRECTII SI ETAPELE PRINCIPALE ALE TRATAMENTULUI
PARODONTAL
Terapia initiala
Tehnicile rezective
Avantaje
Predictibile
Rezultatele apar in timp scurt( 8-12 saptamani) - noua morfologie a gingiei si a osului
faciliteaza mentinerea in timp
Dezavantaje
Pierdere de atasament
Tehnicile regenerative
Avantaje
Reconstruiesc tesuturile parodontale
Recesiune mai mica postoperator
23
Dezavantaje
timp mai lung de tratament
tehnica este mai grea
poate fi necesara reinterventia pentru indepartarea defectelor restante
costisitoare
Terapia ocluzala
Terapia ortodontica
Terapia protetica a pacientului stabilizat parodontal
Terapia de sustinere parodontala ( mentinere )
TEMA 12:
PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS
ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR IN GINGIVITELE CRONICE,
PARODONTITELE MARGINALE CRONICE SI AGRESIVE.
Tratamentul complex al gingivitelor si parodontitelor difera cu mult de tratamentul
majoritatii infectiilor bacteriene. Desi gingivitele si parodontitele sunt considerate,
traditional ca fiind infectii bacteriene, in etiopatogenia lor intervin o multitudine de
variabile ce influienteaza in final si rezultatul terapeutic.
Placa subgingivala - biofilm rezistent la actiunea agentilor chimioterapici constituie un
concept important in decizia de a utiliza antibioticele sau alti agenti antimicrobieni in
tratamentul parodontitelor.
Clase de antibiotice utilizate in tratamentul parodontitelor, cai de administrare; asociatii de
antibiotice, alti agenti antimicrobieni.
24
TEMA 13:
MODALITATI DE APLICARE A SUBSTANTELOR MEDICAMENTOASE IN
TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR AL GINGIVITELOR
SI PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE SI AGRESIVE.
1. Clase de substante utilizate in terapia locala parodontala.
2. Forme farmaceutice de conditionare a medicamentelor cu aplicare la nivel
parodontal.
AN II
TEMA 14:
METODE DE IMOBILIZARE TEMPORARA A DINTILOR MOBILI
PARODONTOTICI. METODE DE IMOBILIZARE PERMANENTA A DINTILOR
MOBILI PARODONTOTICI.
Principii de imobilizare.
Clasificarea sistemelor de imobilizare.
Tehnici de imobilizare de urgenta.
Tehnici de immobilizare provizorie.
Tehnici de imobilizare de lunga durata.
TEMA15.
25
consideraii estetice
chiuretajul parodontal
ENAP, ENAP-modificat,
gingivectomia
Chiuretajul parodontal
condiii, indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje
Condiii
realizare
Indicaii
de
28
stadiul de evoluie,
inflamat,
osoas
de
tip
cu
orizontal
Avantaje
tehnic simpl,
prejudiciu estetic.
lipsa de vizibilitate n cmpul operator
Dezavantaje
Tehnica Yukna - ENAP (excizia pentru obinerea unui nou ataament) i ENAP
modificat
Este o tehnic de chiuretaj parodontal efectuat cu ajutorul unei lame de bisturiu i are ca
scop eliminarea epiteliului pungii pentru a se obine un nou ataament.
Particulariti
ENAP
ENAP modificat
Incizie cu bizou intern pn la Incizie cu bizou intern pn la nivelul crestei
fundul pungii
Indicaii
osoase
Pungi supraosoase, cu gingie aderent de nlime adecvat
29
Contraindicai
Pungi infraosoase
Leziuni inter-radiculare
mbuntete accesul la suprafeele radiculare
Avantaje
Dezavantaje
Chiuretajul ultrasonic
Chiuretajul gingival se poate face i prin utilizarea instrumentarului ultrasonic
(instrumente tip Morse Scaler). Este la fel de eficace pentru debridarea peretelui epitelial
al pungilor ca instrumentele manuale, provocnd i un rspuns inflamator mai redus
postoperator (micro-cauterizarea peretelui pungii) ns ndeprteaz mai puin esut
conjunctiv dect cele manuale.
Contraindicaii nu se recomand n zona sub-gingival, dat fiind talia instrumentelor
ca i suprafaa dentar rugoas care rmne n urma utilizrii acestor instrumente.
TEMA 16:
GINGIVECTOMIA, GINGIVOPLASTICA:
o
o
o
Introducere
Indicatii
Contraindicatii
Tehnici
Gingivectomia cu bizou intern
Gingivectomia cu bizou extern
Gingivoplastia
TEMA 17:
30
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Introducere
Procesele infectioase de la nivelul parodontiului cu origine endodontica
Caracteristici generale
Prezentare clinica
31
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
32
Lamboul parodontal const ntr-o poriune (seciune de gingie i/sau mucoas ridicat de
pe suprafeele subiacente, n scopul obinerii vizibilitii i accesului la os i la suprafaa
radicular.
Grosime
LAMBOURI
cu grosime total muco-periostice
cu grosime parial numai mucoase
repoziionate (fa de poziia de origine) apical
coronar
Poziie
lateral
- nerepoziionate i pstreaz poziia prechirurgical
- utilizarea inciziei cu bizou intern permite pstrarea
gingiei ataate existente,
Avantaje
jonciunea muco-gingival
Resorbie osoas vertical, neuniform
Abces parodontal marginal serpinginos la mono i pluriradiculari
Abces parodontal marginal de orice fel la dintii laterali
Aplicarea de implante granulare n pungile parodontale
n vederea amputaiei radiculare la dinii pluriradiculari
Recidive dup chiuretaj gingival
Contraindicaii:
Tehnici:
1. Operaia cu lambou mucoperiostal reflectat n totalitate
Se efectueaz pe un dinte, un grup de dini sau pe ntreaga arcad. Dup instalarea
anesteziei timpii interveniei sunt:
-
Tehnica:
34
Incizie n bizou intern a gingiei sub marginea liber, pn la dinte, sub fundul pungii
35
Lamboul palatinal subire se sutureaz ntrerupt, ntr-o pozie mai apical fa de cea
iniial
TEMA 19 :
TEHNICI DE ADITIE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PARODONTITELOR MARGINALE
Introducere
Materiale de grefa osoasa
Autogrefe ce pot fi recoltate din:
Tuberozitatea maxilara (Langer, 1981)
Regiunea retromolara mandibulara (Rosenberg, 1971)
Crestele edentate (Froum, 1976)
Allogrefa:
Os uman liofilizat (FDBA)
Os uman decalcificat si liofilizat (DFDBA)
Xenogrefe
Os de origine bovina tratat chimic si termic
Bio-Oss
Substituent de os sau material sintetic (aloplastice)
Carbonat de calciu
Fosfat tricalcic
Hidroxiapatita
Sticle bioactive
Materialele de aditie rol de carrierin asociere cu:
Membrane in RTG
36
o Emdogain
o Proteinele morfogenetice osoase (RHBMP-2)
o PDGF
Meninerea
spaiului
Integrare tisular
Uurina n utilizare
Activitate biologic
meninerii intratisulare.
Permit control al timpului de aplicare.
Necesit o a doua intervenie pentru ndeprtare.
Dezavantaje
Materiale
Membrane rezorbabile
Avantaje
Dezavantaj
e
Materiale
Locale
Genera
le
CONTRAINDICAII
Leziuni infraosoase cu 2 3
perei
Leziuni inter-radiculare grad
II i III
Alveoliz orizontal
Leziuni infraosoase largi
i cu adncime redus
Gingie ataat insuficient
apical de baza defectului
(< 2mm)
39
SUBSTITUE
NI DE OS
extraorale
intraorale
os proaspt congelat
os liofilizat
os liofilizat demineralizat
Xenogrefe:
- derivai de hidroxiapatit bovin (Bio-Oss,
OsteoGraph/N)
- carbonai de calciu din coral (Biocoral)
Grefe aloplaste:
- polimeri
- bioceramice:
fosfat tri i tetracalcic: resorbabil i
neresorbabil (Synthograft, Frialit)
hidroxiapatit: resorbabil i neresorbabil
(Interpore 200, Permagraft, Periograf,
Calcitite, Osprovit, Algipore, Bioapatit)
combinate (Alotropat 50)
- biovitroceramic (PAW 1)
- sticl bioactiv (PerioGlas, Biogran)
- sulfat de calciu (Plaster of Paris)
TEMA 21:
TERAPIA DE BIOREACTIVARE PARODONTALA.
Vitaminele
Produsele apicole
Oligoelementele
Vaccinoterapia
Imunomodulatoarele
TEMA 22.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE SI SCHEME DE TRATAMENT IN BOALA
PARODONTALA.
AFECIUNI parodontale ACUTE
Gingivita ulcero-necrotic
Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop amendarea simptomelor acute i
eliminarea tuturor manifestrilor parodontale att cronice ct i acute de la nivelul cavitii orale.
Tratamentul nu este complet att timp ct sunt prezente modificrile parodontale patologice sau
factorii capabili de a le produce. Gingivita acut ulcero-necrotic poate apare ntr-o cavitate oral
esenial liber sau sntoas, sau poate fi supra-impus pe o boal cronic gingival preexistent.
Tratamentul const n:
1. Amendarea inflamaiei acute, plus tratamentul bolii cronice fie din zona de acutizare,
fie n restul cavitii orale.
2. Amendarea simptomelor toxice generalizate precum febra i starea general alterat.
41
Se solicit date despre modul de instalare i durata afeciunii, dac este prima
manifestare sau dac aceste manifestri sunt recidivante i dac sunt asociate cu
factori specifici precum: ciclul menstrual, anumite alimente, oboseal, stress
psihic.
n prima edin tratamentul iniial se limiteaz la zonele cu inflamaie acut eliminarea pseudo-membranei necrotice cu o bulet de vat mbibat n ap
oxigenat
Se recomand:
- repaos la pat,
42
penicilin
REGIM
STANDARD
Pacient alergic
la penicilin
Pacientul este rechemat a doua zi; dac starea general se amelioreaz se trece la
faza descris mai jos, pentru pacientul ambulator.
soare;
Starea pacientului este ameliorat, durerea s-a redus sau a disprut, marginile gingivale ale
ndeprteaz tartrul dac situaia o permite, pacientului i se dau aceleai indicaii ca n prima zi.
A treia zi (a treia edin)
nivelul zonelor afectate i gingia poate fi uor sensibil la atingere. Se repet detartrajul i
chiuretajul, i se dau pacientului sfaturi n ceea ce privete igiena i controlul plcii. Se ntrerupe
cltitul oral cu ap oxigenat.
A patra zi (a patra edin)
Suprafeele dentare ale zonelor atinse sunt surfasate i lustruite, se verific i corecteaz
Pacienii care nu prezint alt afectare gingival dect manifestarea acut, sunt
reprogramai dup o sptmn. Apoi sunt programai la intervale mai lungi (o lun), n funcie
de necesitile pacientului.
44
De multe ori, ca urmare a dispariiei simptomelor acute, muli pacieni abandoneaz tratamentul,
ignornd faptul c tratamentul condiiei lor parodontale este abia la nceput. De aceea pacientul
trebuie programat pentru tratamentul afeciunii parodontale (gingivit, pungi parodontale,
pericoronarit) ca i pentru eliminarea tuturor iritanilor locali.
Evoluie post-terapeutic
Post-tratament, leziunea caracteristic a gingivitelor ulcero-necrotice acute trece prin urmtoarele
modificri:
-
46
47
Dup anestezie topic, zona fluctuent a regiunii se incizeaz cu o lam Bard Parker, linia de
incizie este uor lrgit pentru a permite drenajul. Zona se cur cu un jet de ap cldu i se
acoper cu o compres.
Dup oprirea sngerrii, pacientul se reprogrameaz a doua zi, timp n care se recomand cltit la
2 ore cu ap cldu. Dup amendarea episodului acut, leziunea i reduce dimensiunea i este
asimptomatic. Se aplic un anestezic topic i se detartreaz zona.
Dac dimensiunea rezidual a leziunii este prea mare, ea poate fi ndeprtat chirurgical.
placa bacterian;
tartru;
bride, frenuri;
procurarea instrumentelor adecvate pentru igien oral; se face programarea pentru vizita
urmtoare.
48
Pacient X
1.
2.
3.
4.
5.
6.
periu de dini
fir de mtase interdentar
revelator de plac bacterian
oglind dentar
scobitori interdentare Stim-U-Dent
past de dini
n fiecare sear:
-dou picturi de revelator sub limb
-periaj dentar, dup una din metodele adecvate strii
gingivale
-curirea spaiilor interproximale cu firul de mtase sau
scobitoarea
-periaj cu past de dini.
Seara i dimineaa:
- periaj + past
Prescripie recomandat de Matout
edina II
Colorarea plcii i demonstarea de ctre pacient a modului n care efectueaz periajul dentar;
ndeprtarea i a altor surse de iritaie local (carii aproximale, obturaii debordante, etc).
edina III
Depistarea zonelor de inflamaie persistent care necesit, fie ndeprtarea unor spiculi de
Instruirea utilizrii, pe lng periaj, i a mijloacelor auxiliare de igien oral (firul de mtase,
scobitori, etc);
49
1.
2.
-
3.
Hiperplaziile gingivale mici sau moderate se pot ndeprta prin gingivectomie, cele voluminoase
beneficiaz de tehnica cu lambou.
Gingivite cronice modulate hormonal
Gingivita din sarcin
Tratamentul necesit eliminarea tuturor factorilor iritativi responsabili de precipitarea
modificrilor gingivale n sarcin.
Eliminarea precoce a iritanilor locali n sarcin este o msur profilactic mpotriva bolii
gingivale i const n msurile expuse la gingivita cronic.
Inflamaia gingiei marginale i interdentare ca i creterile de volum ale gingiei sunt tratate prin
detartraj i surfasaj ca i prin controlul riguros al plcii.
Tratamentul epulisului de sarcin const n excizia chirurgical a acestuia i detartrajul perfect al
zonei.
Alegerea momentului interveniei
Leziunile gingivale n sarcin trebuie tratate imediat ce sunt identificate, procedurile de detartraj
i surfasaj ca i msurile adecvate de igien oral pot duce la reducerea dimensiunii acestora.
Modificrile de volum ale gingiei se reduc n mod obinuit dup sarcin, n cazul n care ele
persist se reevalueaz starea oral i se ndeprteaz pe cale chirurgical.
ndeprtarea chirurgical a hipercreterilor gingivale n cursul sarcinii se face numai dac
interfereaz cu masticaia sau aduc prejudicii estetice marcante.
n cursul sarcinii trebuie:
1. s se previn boala gingival nainte ca aceasta s apar
2. s se trateze boala gingival existent nainte de a se agrava.
Pacientele trebuie dispensarizate ct mai devreme posibil n cursul sarcinii.Cele fr boal
gingival trebuie verificate cu privire la sursele poteniale de iritaie gingival i instruite n ceea
ce privete controlul plcii.
Pacientele care prezint manifestri de boal trebuie tratate prompt, nainte ca efectul de
condiionare al sarcinii asupra parodoniului s devin manifest.
Fiecare pacient gravid trebuie programat periodic, subliniindu-se de fiecare dat importana
igienei orale.
51
Gingivita pubertar
Tratamentul const n detartraj i chiuretaj, ndeprtarea tuturor factorilor de iritaie local ca i
n instituirea unor msuri adecvate de control al plcii.
Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurena acestor afeciuni este legat de
nerespectarea msurilor de igien.
n cazurile severe este necesar ndeprtarea chirurgical a zonelor de hipertrofie gingival, de
preferat prin excizie chirurgical sau electrochirurgical i nu prin folosirea unor substane
caustice.
Manopera chirurgical se nsoete obligatoriu de eliminarea factorilor locali iritani.
Gingivita descuamativ
Tratamentul local este esenial pentru toate formele de gingivit descuamativ. Pacientul trebuie
instruit n ceea ce privete controlul plcii pentru a folosi periue moi deoarece n cazul unei perii
dure se abrazeaz uor suprafaa gingiei.
Cltitul oral cu o parte ap oxigenat 3% la dou pri ap cald, se folosete pentru cltit oral de
2 ori pe zi. Reducerea inflamaiei gingivale are ca urmare reducerea inflamaiei i descuamrii
gingiei ataate. Se pot folosi unguente corticosteroide precum: triamcinolon, fluocinolon de mai
multe ori pe zi prin masaj uor pe gingie ns efectul lor este limitat.
Terapia sistemic se utilizeaz n formele severe de boal. Ca urmare a efectelor secundare
terapia sistemic corticosteroid trebuie recomandat n colaborare cu medicul specialist.
Doze moderate de corticosteroizi sunt adesea utile pentru ameliorarea disconfortului i
mbuntirea rspunsului tisular. Se recomand Prednison n doze de 30-40mg zilnic sau la 2
zile, care se reduce gradat pn la o doz de meninere de 10-20mg la dou zile.
Concluzii: n multe cazuri de gingivit descuamativ este posibil a nu se determina etiologia de
baz. Terapia local ca i cooperarea pacientului pot duce la mbuntirea strii locale.
Mai ales n cazul gingivitei atrofice datorate mbtrnirii este necesar o ngrijire deosebit,
rbdare, deoarece nafar de suplimentele nutriionale (vitamina B) nu s-a descoperit nici o alt
terapie sistemic.
52
etiologic,
curativ/corectiv
de meninere
Parodontite agresive
Parodontita prepubertar
Deoarece manifestrile orale se datoreaz condiiei sistemice, pentru stabilizarea condiiei clinice
ideal ar fi corectarea dezordinilor sistemice.
Terapia local trebuie s cuprind tratamentul convenional ce are ca scop combaterea
acumulrilor de plac bacterian, ndeprtarea iritanilor locali ca i antibioterapia intit n
cazurile n care terapia local nu elimin zonele de infecie persitent.
Parodontita juvenil
Prognosticul pacienilor cu parodontit juvenil depinde de extinderea bolii (localizat sau
generalizat) ct i de gradul distruciei parodontale.
Forma generalizat, frecvent asociat unor afeciuni sistemice, are un prognostic mult mai
defavorabil dect forma localizat. Pacienii cu form localizat de boal pot rspunde la terapia
standard.
Se indic administrarea sistemic de tetraciclin 250mg, de 4 ori pe zi sau doxycyclin 100mg/pe
zi, timp de cel puin o sptmn n conjuncie cu terapia mecanic local.
n cazul n care se indic o manoper chirurgical se prescrie tetraciclin sistemic, ncepnd cu o
or nainte de manopera chirurgical.
Cltitul oral cu clorhexidin contribuie la controlul plcii i la grbirea vindecrii.
n cazurile refractare la acest tratament se poate prescrie conform antibiogramei combinaia de
amoxicilin i metronidazol (vezi protocolul la parodontita refractar).
Parodontita refractar
Prima etap n tratamentul parodonntitei refractare, trebuie s fie diagnosticul microbian i
testele de susceptibilitate microbian.
53
O combinaie ntre debridare i terapia antibiotic sistemic poate reduce sngerarea la sondare,
supurarea (situsurile active) i poate suprima sau elimina patogenii parodontali.
Debridarea mecanic prin detartraj i surfasaj duce la o reducere marcat a bacteriilor. Totui, ea
singur, nu poate ndeprta n totalitate o serie de patogeni precum A.actinomycetemcomitans.
Tratamentul chirurgical poate elimina esuturile marginale invadate de bacterii, n plus, esuturile
gingivale trebuiesc modificate pentru a facilita ndeprtarea zilnic a plcii de ctre pacient.
Terapia antibiotic n parodontita refractar trebuie fcut pe baza rezultatelor antibiogramelor.
Obligatoriu la pacienii care nu rspund la terapia antibiotic standard, se va testa sensibilitatea
microbian la diferite antibiotice.
Cazurile rezistente la tetraciclin se pot trata cu Augmentin, Clindamicin sau combinaii de
antibiotice i antimicrobiene.
Augmentin se recomand 375mg de 3 ori/zi timp de 14 zile mpreun cu detartraj i surfasaj.
Clindamicina se recomand 150mg de 4 ori/zi timp de 7 zile mpreun cu detartraj i surfasaj.
Combinaii de antibiotice utilizate ca tratament conjunct n formele de boala cu flor asociat:
- Metronidazol Augmentin
- Doxycyclin Metronidazol
- Amoxicilin Doxiciclin
- Metronidazol Ciprofloxacin
ANTIBIOTERAPIA N
PARODONTITA REFRACTAR I
PARODONTITA RAPID PROGRESIV.
Flor asociat
Antibiotic de elecie
Gram pozitivi
Augmentin
Gram negativi
Clindamicin
Bacili facultativi Gram - nespecifici
Ciprofloxacin
cavitii orale
Bacterii melaninogenice i spirochete
Metronidazol
P. intermedia, P. gingivalis, A.a,
Tetraciclin
Metronidazol/Amoxi
A.actinomycetemcomitans
cilin
P. gingivalis
Tetraciclin
Azitromicin
54
55
Paste de dini
Paste de dini
Gel
Soluii
Compui de Ca
Ageni de
obliterare a
canaliculelor
dentinare
Fluoruri
Clorura de stroniu
Oxalat de potasiu
Oxalat feric
Hidroxid de Ca
Fosfat de Ca
dibazic
Fluorur de Na
Fluorur stanoas
Silico-fluorur de
Na
Protect
Sensodyne
Sealant
cu o periu moale i irigare cu presiune medie. Pacientul se revede dup o sptmn cnd se
ndeprteaz pansamentul parodontal i firele de sutur.
Pacientul este instruit n ceea ce privete controlul plcii. Aspectul gingiei revine la normal n 6-8
sptmni, reparaia osoas necesit aproximativ 9 luni.
Terapia combinat endo-parodontal
Leziunile endodontice primare cu afectare parodontal secundar beneficiaz de terapie
endodontic urmat, atunci cnd este cazul, de terapie parodontal.
Leziuni parodontale primare cu implicare endodontic secundar necesit tratament parodontal
i endodontic, atunci cnd este cazul (dini necrotici).
Leziunile adevrate combinate beneficiaz att de tratament endodontic ct i de tratament
parodontal.
****
BIBLIOGRAFIE:
1.Paul Mattout,Catherine Mattout, Hessam Nowzari Le contrle du facteur bactrien par le
practicien et par le patient, Groupe Liaisons SA, 2003
2.Jean-Francois Gaudy, Cristophe Bilweis,Bernard Lazaroo, Francoise Tillota Incisions et
sutures, Groupe Liaisons SA, 2007
3.Alexandrina L. Dumitrescu Etiology and Pathogenesis of periodontal Disease, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2010
4. Alexandrina L. Dumitrescu Antibiotics and antiseptics in periodontal therapy, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2011
5.Thomas G. Wilson, Kenneth S Kornman Fundamentals of periodontics, Second
Edition,Quintessence books
6.Fermin A. Carranza,Henry H. Takei, Michael G Newman Clinical Periodontology,ninth
edition,2002
7.Borghetti A.,Monnet-Corti V. - Chirurgie Plastique Parodontale,Editions CdP,2000
8.Eduard S. Cohen - Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal
Surgery,2007
9. Serge Dibart, Mamdouh Karima - Practical Periodontal Plastic Surgery,
57
58