DEREGLRI CRONICE ALE

NUTRIIEI LA COPIL. Hipotrofia

Hipostatura
Obezitatea

 TULBURRILE STRILOR DE NUTRIIE sunt o

afeciune cronic
caracterizat prin ntrzierea sau oprirea creterii
ponderale, staturale sau mixte
pentru o perioad mai mare de o lun cu o diferen mai
mare de 10% fa de
valorile medii ale vrstei.
TREI FORME DE DISTROFII:
Hipotrofia ncetinirea, stagnarea creterii ponderale;
Hipostatura stagnarea neuniform ponderal i
statural;
Paratrofia(obezitatea) masa excesiv

CLASIFICAREA HIPOTROFIILOR (dup OMS)

DUP PROVENIEN
I. Hipotrofie congenital prenatal (intrauterin);
II. Hipotrofie postnatal (dobndit);
III. Hipotrofie mixt (prenatal-postnatal).
I. HIPOTROFIA CONGENITAL
1. Forma neuropatic;
2. Forma neurodistrofic;
3. Forma neuroendocrin;
4. Forma encefalopatic.
II. HIPOTROFIA DOBNDIT
DUP GRADUL DE SEVERITATE
A. Malnutriie uoar gradul I (10%-20%);
B. Malnutriie medie gradul 2 (20%-30%);
C. Malnutriie sever gradul 3 (mai mult de 30%).
FORME CLINICE:
A. Malnutriie proteinocaloric sever (marasmul);
B. Malnutriie proteic sever (Kwarshiorkor).
MODALITILE DE PRODUCERE
A. Deficit de proteine;
B. Deficit caloric global;
C. Deficit mixt de proteine i calorii.

ETIOLOGIE
HIPOTROFIA CONGENITAL este consecina diferitor factori:
-

Afeciunile i noxele profesionale n timpul graviditii;

Gestozele gravidelor;
Anomaliile placentei;
Alimentaie deficitar;
Factori ereditari mutaii cromozomiale;
Maladii genetice determinate: mucoviscidoz, celiachie, galactozemie etc.

HIPOTROFIA DOBNDIT

I.FACTORI EXOGENI:
-ALIMENTRI CANTITATIVI:
1. Hipogalactie matern;
2. Diluii necorespunztoare de lapte;
3. Aport insuficient cantitativ, dominat de vomitri cronice;
4. Copii anorexici;
5. Tulburri neuropsihice de glutiie, de supt.
ALIMENTRI CALITATIVI:
1. Aport insuficient de proteine;
2. Exces de finoase;
3. Aport insuficient de grsimi

INFECIOI I TOXICI

1. Infecii respiratorii recidivante, pneumonii, infecii urinare;

2. Tulburri gastrointestinale cronice, boli diareice;
3. Administrarea excesiv i de lung durat a antibioticelor.
NEGLIJARE DE REGIM, INGRIJIRE I EDUCAIE:
1. Neglijarea regimului fiziologic de alimentaie;
2. Trecerea precoce la o alimentaie necorespunztoare vrstei.

II. FACTORI ENDOGENI

-

Anomalii de dezvoltare ale organelor i sistemelor

Afeciuni metabolice ereditare
Stri imunodeficitare congenitale
Sindrom de malabsorbie
Boli endocrine

TABLOUL CLINIC

1. SINDROMUL DEREGLRILOR TROFICE

Subierea stratului celulo-adipos, curba ponderal aplatizat, deficiena
ponderal i dereglri ale proporiilor constituionale (indexul Ciuliki-Erisman)
sunt sczute, turgorul esuturilor diminuat i prezente semne de hipovitaminoz
(A, B1,B2, B6, D, P, PP).
2. SINDROMUL DEREGLRILOR DIGESTIVE
Scderea poftei de mncare pn la anorexie, dereglri ale scaunului, disbioza
intestinal, scderea toleranei fa de alimentaie, semne de maldigestie n
coprogram.
3. SINDROAMUL DISFUNCIEI SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Dereglri ale tonusului emoional i al comportamentului, activitate motorie
redus, diminuarea emoiilor negative, dereglri ale somnului i a termoreglrii,
retard psihomotoric, hipo i distonie muscular.
4.SINDROMUL DEREGLRILOR HEMATOPOETICE I SCDEREA
REACTIVITII IMUNOLOGICE
Anemie, stri imunodeficitare secundare, tendina spre evoluii nemanifestate
atipice, ale maladiilor acute informatorii, infecioase.

INDICII

Gradul 1

Gradul 2

Gradul 3

DEFICIT DE
MAS

10%-20%

20%-30%

30%-40%

IP (greutatea
real/greutatea
ideal)

0,90-0,76

0,76-0,61

SUB 0,61

IN (greutatea
0,90-0,81
real/greutatea
corespunztoare
taliei)

0,80-0,71

SUB 0,70

INDICELE
CIULIKAIA

10-0

+5-10

 Valorile normale se incadreaza intre 0,9 si 1,1.

Pentru valori situate intre 1,1 si 1,2 se foloseste
termenul de suprapondere iar valorile
ce depasesc 1,2 permit formularea diagnosticului de
obezitate(paratrofie este termenul medical folosit in
primii ani de viata).

Care sunt formele de malnutritie?

1. Malnutritia protein-calorica este prezent un deficit atat
caloric cat si de proteine ce afecteaza in primul rand tesutul
adipos, mai exact slaba reprezentare a acestuia corelat cu un
tesut muscular mai putin dezvoltat; inaltimea nu este afectata
decat atunci cand se prelungeste foarte mult in timp carenta
protein-calorica; aspectul general este cel al unui copil slab; la
deficitul ponderal se asociaza frecvent si o carenta de fier(anemie
nutritionala), anemie megaloblastica(prin deficit de acid folic) si
rahitism carential/sechelar. Este crescuta si susceptibilitatea la
infectii, tegumentele sunt mai aspre, pot sa apara distrofii
unghiale, precum si o fragilitate a firului de par, toate acestea
frecvent se datoreaza unor carente polivitaminice.

 a) Malnutritia protein-calorica grad I :

Indice ponderal(IP): 0,89-0,76,

Indice nutritional(IN): 0,89-0,81;
deficitul ponderal este sub 25% raportat la greuatatea
ideala;
curba ponderala este stationara sau lent ascendenta;
talia este normala pentru varsta si sex;
tesut adipos redus pe abdomen si torace(se vad
coastele);pliul cutanat abdominal sub 1,5cm;
aspectul general este cel al unui
copil slab;
tonus muscular usor diminuat(muschi moi);
tegumente normal colorate sau usor palide;
activitate psiho-motorie normala, fara
retard in achizitiile motorii;
prognostic favorabil cu recuperare
completa.

 b) Malnutritie protein-calorica grad II:

Indice ponderal(IP): 0,75-0,6,
Indice nutritional(IN): 0,80-0,71;

deficitul ponderal este cuprins intre 25 si 40% raportat

la greutatea ideala;

curba ponderala este lent descendenta(scade in

trepte);

talia este normala pentru varsta si sex;

tesut adipos aproape absent pe abdomen si torace,

redus la nivelul membrelor;pliu cutanat abdominal sub
0,5cm; aspectul general este cel al unui copil foarte
slab;

tonus muscular diminuat (copil hipoton); pot fi

prezente unele ticuri motorii;

tegumente palide, frecvent uscate;

rezistenta scazuta la infectii; infectiile au o evolutie

lenta, ingreunand recuperarea nutritionala;

prognostic favorabil insa recuperarea este de

durata.

 C) Malnutritia protein-calorica grad III : forma

severa de malnutritie care necesita obligatoriu
internare in spital. Prognosticul nu este favorabil
intotdeauna iar recuperarea poate lasa sechele in
special neurologice.

 2. Malnutritia proteica- este o situatie particulara in

care cauza principala o constituie calitatea
alimentelor consumate, numarul de calorii per 24 de ore
fiind unul corespunzator;
in aceasta situatie nu exista repercursiuni asupra cresterii
staturale, pentru ca, caloriile provenite prin
alimentatie sunt consumate in procesul de crestere.Si in
aceasta situatie imunitatea are de suferit.

 Formele severe de malnutritie( marasm, kwashiorkor) se intalnesc frecvent

in tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare dar si in tarile dezvoltate
acolo unde nu se pot asigura conditii socio-economice adecvate.
Forme particulare de malnutritie:

distrofia de fainos: apare frecvent datorita excesului de fainose din dieta

( cereale introduse precoce in alimentatie, gris in lapte, mucilagiu de orez,
biscuiti cu lapte/ceai, paine cu lapte/ceai,etc) in detrimentul altor
nutrienti;initial dezvoltarea ponderala este una corespunzatoare insa cu
timpul apar edemele hipoproteice(retentie de apa secundar unor deficite
proteice), astenia, adinamia iar in formele severe anorexia.
malnutritia edematoasa: apare frecvent atunci cand sunt asociate tulburari
de absorbtie; aspectul tipic este de copilas foarte slab insa cu un abdomen
proeminent; tipice sunt intoleranta la gluten(boala celiaca) si fibroza
chistica(mucoviscidoza);

distrofia laptelui de vaca: apare in special in mediul rural unde bebelusii

sunt hraniti exclusiv cu lapte de vaca (nediluat, nezaharat), la care
diversificarea se face fie precoce(duce la tulburari digestive cu malabsorbtie
consecutiva) fie tardiva, foarte multi dintre bebelusi consumand exclusiv
lapte de vaca pana la 1 an.Initial copilul are un aspect paratrofic(mai grasut)
insa tegumentele sunt palide, exista transpiratii abundente si o
susceptibilitate crescuta la infectii.

DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Anamneza
2. Examen clinic (abaterea de la normal a greutii se calculeaz
prin indicele ponderal i nutriional).
3. Explorri de laborator
- Concentraia parametrilor ce se modific n funcie de gravitatea
tulburrilor de nutriie proteine, lipide, vitamine, oligoelemente.
- Teste funcionale i enzimatice, care cuantific depozitele
existente
la un moment.

TRATAMENTUL HIPOTROFIILOR
Principii generale:

dieta hipercalorica cu 1/4-1/2 mai mare decat

necesarul pentru varsta; de asemenea frecvent
este necesara o dieta hiperproteica, aplicate
progresiv in functie de toleranta digestiva;
uneori, in cazurile severe este necesara
internarea in spital cu nutritie pe sonda sau
nutritie enterala.
orar regulat al meselor, cu mese dese,
fractionate cantitativ;

 corectarea carentelor de vitamine si minerale prin

administrarea de suplimente de Fier, Calciu, Magneziu, Zinc,
diverse vitamine; aceste suplimente se recomanda a se
administra strict la recomandarile pediatrului in doze bine
stabilite;
corectarea cauzelor care au condus la instalarea deficitului
ponderal, tratamentul promt al infectiilor, administrarea de
medicamente ce cresc capacitatea de aparare a organsimului;
terapie emotional-afectiva in situatiile in care se impune.
In formele usoare, cele mai frecvente, este important un
diagnostic corect si un tratament recuperator bine condus.

PROFILAXIA MALNUTRIIEI
1. Supravegherea medical obligatorie
2. Meninerea ct mai mult timp a unei alimentaii cu lapte matern
3. Alimentaie corect n caz de: alimentaie mixt, artificial, diluii
corespunztoare vrstei.
4. Diversificare adecvat vrstei
5. Educarea prinilor

6. Vaccinri conform vrstei

7. Tratamentul precoce al infeciilor
8. Supravegherea atent a copiilor cu risc

Hipostatura
Inaltimea este un indicator important al sanatatii
fizice si mentale si al calitatii mediului psiho-social in
care se dezvolta copilul.

 O parte esentiala a examinarii pediatrice la

orice varsta este masurarea inaltimii.Copiii
normali, alimentati corespunzator,
indiferent de etnie, au rate foarte
asemanatoare de crestere. O inaltime mica a
copilului poate fi de cauza endocrina sau
non-endocrina

CAUZE NON-ENDOCRINE

Intarzierea constitutionala a cresterii (98%)

Acesti copii au inaltimea usor mai mica decat media, constitutie slabuta si intarzierea
varstei osoase. De obicei, acesti copii se nasc cu inaltime si greutate normale si scad
gradual spre varsta de 2 ani, iar apoi au o pubertate intarziata. Istoricul familiei
include deseori membrii afectati similar. Acest diagnostic trebuie pus dupa ce au fost
excluse celelalte cauze. Inaltimea la varsta adulta este, de obicei, normala, ajustata la
inaltimea parintilor. Nu este necesar tratament.
Prematuritatea si retardul de crestere intrauterina
Copiii cu retard de crestere intrauterin, desi, de obicei, majoritatea recupereaza
deficitul, 30% pot ramane cu o statura mai mica. Tratamentul cu hormon de crestere
are efect. Prematurii, cel mai adesea, recupereaza in 1-2 ani.

 Sindroame genetice (Turner, Noonan, Prader-Willi etc.)

Tot aici sunt incluse si displaziile scheletale, cea mai comuna
fiind acondroplazia. Aceasta afectiune genetica este
caracterizata prin membre scurte, trunchi normal si capul
relativ mare, cu frunte proeminenta. Inteligenta este
normala. Inaltimea medie la varsta adulta este de 132 cm
pentru barbati si 123 cm pentru femei. Tratamentul cu
hormon de crestere este controversat in acest caz, unele
centre practicand operatii de alungire de membre.

 Boli cronice (cardiace, pulmonare, gastro-intestinale,

hepatice, hematologice, renale)Tratamentul se adreseaza
cauzei bolii.
Malnutritia este cea mai comuna cauza de hipostatura in
intreaga lume.La acesti copii apare scaderea greutatii inainte
de scaderea inaltimii, spre deosebire de cei cu cauze
endocrine. Anorexia nervoasa si parazitozele intestinale
(ascaridioza, lambliaza) intra tot in aceasta categorie.

CAUZE ENDOCRINE:

Nanismul hipofizar = deficitul de hormon de crestere secretat de

glanda hipofiza de la nivelul creierului.Acesta poate fi congenital sau
dobandit dupa tumori sau radioterapie.

Tratamentul este standardizat si se face cu hormon de crestere

administrat prin injectii subcutanate. Exista mai multe boli unde se
poate administra hormon de crestere cu rezultate bune, chiar daca
nu exista un deficit: sindrom Turner, boli cronice de rinichi, sindrom
Prader-Willi.
Nanismul psiho-social

Hipotiroidismul

Trebuie depistat cat mai devreme, deoarece, in absenta tratamentului

precoce, duce la retard mental. Tratamentul de substitutie este cronic si
se face cu hormoni tiroidieni.
Sindromul Cushing =hipercorticismul (exces de hormoni din glandele
suprarenale)
Tratamentul se adreseaza cauzei bolii.

Rahitismul = deficitul de vitamina D datorita aportului scazut,

malabsorbtiei, expunerii neadecvate la soare, terapiei
anticonvulsivanteTratamentul se face cu preparate de vitamina D.

Diabetul zaharat necontrolat

Tratamentul se face cu insulina.

Obezitatea

 Obezitatea este o afeciune

complex, multifactorial,
caracterizat prin creterea
greutii corporale pe seama
esutului adipos. n ultimele
decade, a devenit una din
cele
mai frecvente boli de nutriie
din lume, avnd amploarea
unei pandemii, conform
raportului OMS 2011, fiind
considerat boala secolului
XXI

EPIDEMIOLOGIA OBEZITII LA
COPIL
Prevalena obezitii i supraponderii la copil este n
cretere alarmant n America de Nord, n Europa,
dar recent i n Australia, China, America de Sud i
Nordul Africii.
Prevalena variaz considerabil ntre diferite regiuni
i ri, de la sub 5% n Africa i unele
pri din Asia, la peste 20% n Europa i la peste
30% n America i n unele ri din
Orientul Mijlociu

ETIOPATOGENIA OBEZITII LA
COPIL
Obezitatea este o boal plurifactorial, apariia sa
presupunnd interaciuni multiple
ntre factori genetici, sociali, comportamentali, psihologici,
metabolici, celulari i moleculari (Cabalerro, 2005), n urma
crora se produc modificri ale balanei energetice
n apariia obezitii sunt implicai:
factorii individuali (genetici, nervoi, psihici,
comportamentali, medicamentoi, metabolici, endocrini;
vrsta) i factorii de mediu.
Pe un teren genetic predispozant acioneaz factorii de mediu
sau ambientali (socioeconomici,
culturali, educaionali i psihologici) care determin
comportamentul individului
fa de obiceiurile alimentare i activitatea fizic.

CRITERII DE IDENTIFICARE I
EVALUARE A OBEZITII LA COPIL
Anamneza:
Vrsta la debutul obezitii: perioadele critice,
vulnerabile, pentru instalarea
obezitii sunt perioada de sugar, prima copilrie i
adolescena.
Rolul factorilor declanani,
Dezvoltarea pe etape de vrst a copilului,
Agregarea familial,
Ancheta alimentar,
Ancheta activitilor fizice,
Relaia aport alimentar - activitate fizic / sedentarism
obezitate.

 Calcularea i interpretarea IMC-ului:

Etapa 1: Obinerea cu acuratee a msurtorilor:
greutatea (G) i talia (T)
Etapa 2: Selectarea unei hri de cretere adecvate:
IMC 2-20 ani/ pentru biei sau fete
Etapa 3: Determinarea IMC-ului
IMC = Greutatea actual (kg) / Talia2 (m2)

 Msurarea grosimii pliurilor

cutanate (abdominal,
tricipital, subscapular
Msurarea circumferinei
abdominale i a oldului
Raportul circumferin
talie/ circumferin old

Metode avansate (de determinare a

adipozitii totale)
Impedana bioelectric
Metodele imagistice (Total Body Fat Mass TFM,
Body Fat BF, Visceral Adipose Tissue VAT)
Absorbiometria cu energie dubl a razelor X (DEXA)
Evaluarea ultrasonografic
Hidrodensitometria

CLASIFICARE I TIPURI DE
OBEZITATE LA COPIL

Clasificarea etiopatogenic (dup Moran, 1997) a obezitii la copil i adolescent:

I. OBEZITATEA PRIMAR (comun, idiopatic, esenial), 95 97%
tipul comun (cu comportament alimentar abuziv, sedentarism sau ambele),
debuteaz ntre 4-6 ani, dar aspectul caracteristic este realizat la pubertate;
tipul cushingoid" rar (2%); debut de obicei la 5 6 ani;
obezitatea pletoric familial rar (5%), debuteaz la vrsta de sugar.
II. OBEZITATEA SECUNDAR (simptomatic, endogen, de cauz cunoscut)
1. Endocrin: sindrom Cushing, sindrom Stein-Leventhal, hipotiroidism, insulinom
2. Hipotalamic: sindromul Babinski-Fronhlich
3. Boli genetice:
3.1. Obezitatea din sindroamele pleiotropice (obezitatea simptom)
3.1.1. Cu transmitere autosomal dominant: sindromul Prader-Willi,
osteodistrofia ereditar Albright, acondroplazie
3.1.2. Cu transmitere autosomal recesiv: sindromul Bardet-Biedl, sindromul
Fanconi, sindromul Cohen, sindromul Alstrm
3.1.3. Cu transmitere X-linkat: sindromul Turner, sindromul Mehmo
3.2. Obezitatea monogenic
3.3. Obezitatea poligenic
4. Boli de stocaj: glicogenoza de tip I von Gierke, sindrom Mauriac
5. Boli cu depunere particular de esut adipos: paralipodistrofia, lipomatoza

Problemele de sanatate asociate cu

obezitatea

diabet
cardiopatie
pancreatita
probleme ale ficatului
probleme ortopedice (legate de structura
labei piciorului)
probleme respiratorii cum ar fi obturarea
cailor respiratorii superioare si restringerea
peretelui dinspre exterior al toracelui, ceea ce
conduce la apnee in timpul somnului
reflux esofagian, calculi biliari si alte
disfunctii ale stomacului
disfunctii in alimentatie, cum ar fi bulimia.
Copiii si adolescentii obezi au o incredere in
sine scazuta

Tratament
La regimul alimentar este necesar s se asocieze activitate
fizic - gimnastica, sport, de preferat not - mai intens.
Rareori sunt indicate medicamente care scad apetitul.
Preparate hormonale (tiroid .a.) se folosesc cu totul
excepional. Trebuie totui reinut c obezitatea instalat la
vrsta copilriei este greu de combtut, iar recderi sunt
posibile cnd nu se respect dieta.
Profilaxia obezitii simple, benigne, se realizeaz numai
prin alimentaie raional i activitate fizic
corespunztoare vrstei copilului. Alimentaia natural" la
sn n primele 3-4 luni protejeaz" sugarul de a deveni
obez.
La introducerea alimentaiei diversificate", aportul de
zahr, finoase i sare va fi limitat la necesarul pentru
acoperirea nevoilor nutriionale normale pentru vrst i
greutate. Nu se va da sugarului biberon" ori de cte ori
este agitat" - agitaia avnd i alte cauze, nu numai
senzaia de foame; nici biberon noaptea ca s doarm"!
Se face controlul periodic al greutii.

 ALIMENTE LIBERE"
Legume i zarzavaturi: varz,
castravei,
ciuperci, fasole verde, mazre
verde, ptlgele vinete, roii,
ridichi, sfecl roie, spanac,
sparanghel, elin, ceap, praz,
salat verde.
Fructe: ciree, viine, fragi,
zmeur, lmi, portocale,
mandarine, caise, piersici,
mere, pere, pepene verde,
afine, coarne, gutui. Copilul are
dreptul la 5 feluri" pe zi!

 CE ALIMENTE NU TREBUIE SA
CONSUME COPILUL OBEZ?
Cartofi prajiti, alune, nuci,
placinta, prajituri, bomboane,
zahar, miere, gem, stafide,
jeleuri, covrigi, gogosi, chips,
peste prajit, legume prajite,
budinca, bacon, slanina,
costita, siropuri, creme, bauturi
racoritoare cu zahar, cereale cu
zahar, clatite, napolitane.