Sunteți pe pagina 1din 61

Neuroinfectiile

Curs studenti

Lcr:
clar, incolor (asa cum este apa de
stanca);
lichidul umple spatiile:
- ventriculare (aproximativ 35 ml),
- pe cele subarahnoidiene ce inconjura
creierul (aproximativ 25 ml),
- cele ce inconjura maduva spinarii
(aproximativ 80 ml).

Volumul total:140 ml,


rata de formare a acestui lichid este de 0,4 ml pe
minut (500 ml pe zi), ceea ce inseamna ca pe
parcursul unei zile LCR este reinnoit de minim 3
ori
produs de plexurile coroide (aproximativ 70%),
restul rezulta din capilarele ce invelesc creierul,
radacinile nervoase, din vasele ce traverseaza
spatial subarahnoidian.
Compozitia LCR este reglata la nivelul plexurilor
coroide, ce secreta LCR (nu este o difuzie pasiva
de la nivel seric)

Absorbtia LCR este asigurata de vilii


arahnoidieni, ce sunt situati in sinusurile
durale. Pe baza diferentei de presiune
hidrostatica se realizeaza trecerea LCR
catre vilii arahnoidieni. Echilibrul intre
productie si absorbtia LCR se realizeaza
la o presiune de 11 cm H2O
Lichidul cefalorahian are rol protector
mecanic si metabolic

Continutul LCR
LCR contine o concentratie crescuta de: sodiu, cloruri,
magneziu, dar mai scazuta de: potasiu, bicarbonat, calciu si
glucoza, comparativ cu compozitia plasmei
diferenta intre aceste fluide: continutului de proteine, in
LCR continutul de proteine este de 250 de ori mai mic decat
in plasma ( prin prezenta barierei hemato-encefalice, a
barierei intre sange si LCR, dar si a barierei intre sange si
radacinile spinale, toate reducand patrunderea proteinelor )
compozitia celulara, astfel in LCR se gasesc in mod normal
5 elemente pe mililtru, 2/3 fiind limfocite, 1/3 monocite

Punctia lombara:
se recolteaza LCR, cu pacient cooperant ce
este positional in sezut, cu capul flectat
anterior sau in pozitie sezanda, lateral, cu
genunchii flectati la nivelul toracelul si cu capul
flectat anterior.
se traseaza o linie imaginara transversal intre
partea superioara a celor doua creste iliace, ce
indica la nivel spinal spatiul L3-L4 (la acest
nivel sau mai jos este indicat sa se efectueze
PL).

Complicatii ale punctiei


lombare:
sindromul post punctie lombara: ce
apare in aproximativ 30% din cazuri.
Apare dupa 24-48 de ore post PL si
dureaza 3-4 zile.
Uneori poate dura saptamani, chiar luni.
In astfel de cazuri predispune la
dezvoltarea de hematoame subdurale.

Clinica sd post PL
cefalee, dureri de spate, ameteala, greata,
voma, tendinta la hipotensiune ortostatica.
simptomele se accentueaza in ortostatism, se
amelioreaza in clinostatism.
Pentru a evita acest sindrom se utilize ace de
punctie subtiri , iar in cazurile severe se poate
utiliza injectare epidurala, cu cativa mililitri de
sange

Indicatiile punctiei
lombare:
1.Prezenta sindromului meningeal;
2. Alterare a starii de contienta, pana la
coma cu examinare imagistica cerebrala
normala ( in special in cazurile in care
pacientul prezinta si febra);
3. Pentru diagnosticul unor boli
neurologice.

Contraindicatiile
punctiei lombare
absolute:

1. Infectie locala a pielii sau a tesuturilor din profunzime din zona lombara;
2. Cresterea presiunii intracraniene cu semne neurologice de focar (ex: deficit motor,
anomalii de oculomotricitate), existand astfel risc de herniere: la nivel transtentorial
sau la nivelul foramen magnum.
Inainte de a practica PL este indicat sa efectuam examinare imagistica a creierului
(CT craniu). Anumite anomalii ce se constata la aceasta examinare reprezinta
contraindicatii absolute de efectuare a PL:
3. Deplasarea structurilor de linie mediana (septum pellucidum, ventriculul III),
4. Obliterarea anumitor spatii subarahnoidiene cum sunt: cisternele suprachiasmatice
si perimezencefalice, ce indica presiune intracraniana crescuta in zona
supratentoriala, cu deplasare a structurilor cerebrale in jos catre fosa posterioara,
5. Obliterarea ventricului IV sau a cisternelor pericerebeloasa superioara si a a celei
situate langa lamina qvadrigeminala, indicand o presiune intracraniana crescuta in
zona infratentoriala, ce poate deplasa structurile in sus sau in jos catre foramen
magnum.
Principala contraindicatie in a efectua punctia lombara o reprezinta existenta unei
mase ce cauzeaza o preziune intracraniana crescuta la nivelul fosei posterioare

Contraindicatii relative
ale punctiei lombare:

1. Edemul papilar (daca este cauzat de prezenta unei mase intracraniene


PL este contraindicata, in cazul in care este consecinta unei hipertensiuni
intracraniene idiopatice atunci este indicata PL),

2. Bacteriemia (in prezenta acesteia unii pacienti pot dezvolta meningita


dupa practicarea PL, dar de multe ori prezenta bacteriemiei reprezinta un
argument de a practica PL pentru a exclude o meningita concomitenta),

3. Anomalii de coagulare (utilizare de anticoagulante) sau ale


trombocitelor (sub 50.000 elememte/mm), cu risc de sangerare. In
aceste conditii exista risc de a dezvolta hemoragie subarahnoidiana sau
hematoame epidurale post PL. Solutiile sunt: intreruperea tratamentelor
anticoagulante, administrarea de protamina, vitamina K sau de masa
trombocitara in functie de situatie

Lcr in boli neurologice:


patologic aspectul LCR : tulbure, sanghinolent
sau xantocromic.
LCR, acesta trebuie examinat cat mai rapid (de dorit in
30-60 minute post PL).
Orice crestere peste 5 elemente pe mm este
anormala; de asemeni prezente altor celule decat
limfocite si monocite in LCR este considerate anormala
PMN indica o infectie acuta (ce implica meningele sau
este situata in apropierea meningelui, cum ar fi
empiemul, abcesul cerebral, mastoidita).

Lcr in boli neurologice:


limfocitelor in LCR: indica meningoencefalita virala, fungica,
tuberculoasa sau cauzata de paraziti, sau encefalita post
infectioasa, meningita carcinomatoasa sau alte boli inflamatorii ale
sistemului nervos central
Limfocitoza in LCR poate fi observata in meningitele piogene
tratate, in hemoragia subarahnoidiana, in meningite induse de
toxice. Eozonofilia apare in infectiile parazitare
Diagnosticul de certitudine al meningitei carcinomatoase
(limfocitare) se stabileste prin evidentierea in LCR a celulelor
neoplazice (tehnici special de imunohistochimie)

Glucoza in LCR:
Concentratia glucozei in LCR este aproximativ 60% din valoarea gasita
in plasma ( valori intre 50-80 mg/dl).
In cazul in care avem valori modificate ale glicemiei, echilibrul intre
cele doua compartimente (sanguin si LCR) se atinge in aproximativ 4
ore.
Nivel scazut al glucozei in LCR apare in:
- meningite: piogene, tuberculoasa, fungica,
- meningita carcinomatoasa,
- hemoragia subarahnoidiana.
O minima scadere a glucozei in LCR poate fi observata si anumite
infectii virale (meningita cu herpes simplex, meningita din rujeola,
poliradiculonevrita cu CMV la pacientii cu HIV), in unele cazuri de
neurosifilis sau de neuroborelioza.

Proteinele in LCR:
Cauzele de crestere a nivelului de proteine in LCR sunt multiple:
- afectare a barierelor: hematoencefalica, sange- LCR si a celei intre
sange si radacinile spinale, cu crestere a pasajului proteinelor in
LCR,
- scadere a fluxului LCR printr-un bloc spinal,
- sinteza de proteine in sistemul nervos central, care in mod normal
nu se produc aici, cum sunt imunoglobulinele,
- crestere a productiei unor proteine ce sunt sintetizate de celulele
creierului, cum ar fi: protein bazica mielinica, proteina S-100,
enolaza neuron-specifica.
Nivelul de proteine in LCR reflecta in mare masura gradul de
integritate al barierelor protectoare a SNC si a LCR. Valoarea
normala a proteinelor in LCR este de 55 mg/dl, iar al albuminei in
LCR este de 28 mg/dl. Aceste valori depind de varsta (valori
crescute la nou nascut, dar si la varstnici)

Boli neurologice ce au un continut


crescut de proteine la examenul LCR:
Crestere a nivelului de proteine, fara modificare a celulelor din LCR
(disociatie albumin-citologica):
- Poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillan Barre),
- Poliradiculopatiile cronice inflamatorii,
- Polineuropatii (ex: diabetica),
- Polineuropatia ereditara hipertrofica,
- Leucodistrofii,
- Mixedem,
- Scleroza laterala amiotrofica,
- Hernia de disc,
- AVC ischemice,
- Tumori ale SNC (benigne sau maligne), in special cand cauzeaza bloc
spinal, arahnoidita, abces epidural, hernie de disc de mari dimensiuni,
putand produce un nivel foarte crescut de proteine in LCR, respectiv
sindrom Froin, cu coagulare a LCR

Crestere a nivelului de proteine insotita


de crestere a numarului de celule in
LCR:
- Meningita, meningoradiculita, encefalita,
mielita,
- Meningita carcinomatoasa,
- Hemoragia subarahnodiana si
hemoragia cerebrala.

Meningism:

triada: rigiditate nucala, fotofobie si


cefalee.
Iritatia meningeala apare in meningite, hemoragie
subarahnoidiana, dar si alte suferinte.

Semne clinice: --redoarea cefei (rigiditate nucala)= inabilitate de


a flecta extremitatea cefalica.
-- semn Kernig =flexia coapsei si a gambei,
urmata de extensia gambei cauzeaza rezistenta si durere.
-- semn Bruzinski = ridicarea involuntara a
membrelor inferioare, ca raspuns la flexia capului.

Meningita:
inflamatie a meningelui (invelisul
creierului si a maduvei spinarii).
Semne si simptome: cefalee (87%), redoare a cefei (83%), febra,
alterarea statusului mental.
Alte semne:
fotofobie, fonofobie, iritabilitate, bombare a fontanelei (sub 6 luni),
semne Kernig, Bruzinski.
Meningita cu Neisseria meningitidis: rash petesial,
Menigita herpetica: herpes al gurii, mana, picior, genital,
Infectii ale structurilor invecinate (ex; otita medie),
Traumatisme ale craniului cu patrunderea bacteriilor la nivelul
structurilor cerebrale,
Contaminarea si formarea de colonii la nivelul unor dispozitive de
tipul sunturilor ventriculo-peritoneale.

Complicatii:
Sepsis, raspuns inflamator sistemic, CID, (in infectia cu
meningococ si bacili G-);
tromboza venoasa cerebrala,
suferinte ale nervilor cranieni (optic, acustico-vestibular),
Hemoragii intracerebrale,
Epilepsie,
Hidrocefalie interna,
Deficite cognitive,
Secretie inadecvata de ADH,
Abces sau empiem subdural,

Cauze:

Virale: enterovirusuri, herpes simplex2, HIV,


Bacteriene: grupe la risc sunt nou-nascutii si varstnicii, cu: E coli,
Haemophillus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis,
streptococcus pneumoniae, Gram negativi, mycobacterium tuberculosis
(AIDS, tbc),

Meningita aseptica: nu poate fi demonstrata infectia bacteriana, produsa


in special de virusuri, dar si de infectii bacteriene partial tratate; etiologii:
endocarditele, spirochetele (treponema pallidum, borrelia burgdorferi),
Fungice: cryptococus neoformans (AIDS),

Non- infectioase: neoplazii cu determinare meningeala, sarcoidoza,


Behcet, Mollaret (in prezent considerata ca fiind cauzata de infectia cu
HS2).

Diagnostic:

Semne si simptome,
Sange: probe inflamatorii, hemoculturi,
CT/IRM cerebral,
PL: meningita acuta bacteriana (prot crescute, glucoza scazuta, celule
>300/mm3),
meningita acuta vcirala : (prot N/ crescute, glucoza normala, cel
mononucleare, <300/mm3).
meningita tbc (prot crescute, glucoza scazuta, cel cu pleiocitoza
<300/mm3, pred lf),
meningita cu fungi: (prot crescute, glucoza scazuta, cel < 300/mm3),
meningita carcinomatoasa: (prot crescute, glucoza scazuta, cel de obicei
mononucleare)
Frotiu pt germ Gram, culturi,
PCR, VDRL,

Tratament:

Trat empiric: cefalosporine de gen III (cefotaxim sau ceftriaxona),


SUA aditional Vancomicina,
Suspiciune de Listeria monocitogenes : Ampicilina,
Acyclovir pt HS sau virus varicelo-zosterian,
Antifungic: Amfotericina B sau flucytozina.

Terapie adjuvanta cu corticosteroizi: dexametazona.! Copii.

Preventie prin vaccinare: impotriva Haemophilus influenzae, Neisseria


meningitidis, streptoccocus pneumoniae
Proflaxia contactilor cu ATB: ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacina.

Clasificare:
Factori ce influenteaza aparitia meningitei:
varsta si status imun;
Nou nascuti (sub 1 luna): G- bacili:50-60%;
stafilococ tip B: 30%; listeria:2-10%;
Copii (1luna-15 ani): Haemophilus influenza:
50%; meningococ: 30%; pneumococ: 20%;
Adult (15-60 ani): pneumococ:50%;
meningococ:25%; stafilococ: 15%;
Persoane varstnice (>60 ani): pneumococ;
bacili G-; listeria: 5%.

Encefalite:
Encefalita: inflamatia parenchimului cerebral direct
prin invazia virala sau prin hipersensibilizare la
componetele virale sau alte componente proteice.
Encefalo- mielita: acelasi proces, dar implica in plus si
maduva spinarii.
Simptome: cefalee, febra, alterarea statusului mental,
acompaniate de crize si deficite focale neurologice.
Dg: necesare analiza LCR+imagistica cerebrala: CT/
IRM.

Encefalita herpetica:

5-30 ani si >50 de ani,


Copii si adulti: HSV-1 95% din cazuri, nou-nascuti HSV-1 sau -2 produc
encefalita, la varste mai inaintate: HS-2 produce herpes genital si
meningita, dar nu encefalita.

Patogeneza:
Intra in organism la nivelul mucoaselor gurii sau ochilor.
Prin ramurile senzitive ale n. trigemen apoi la ganglionul trigeminal, unde
se replica si ramane dormant.
Mecanismul de reactivare ramane necunoscut, de asemeni cum virusul
ajunge la creier de la nivelul ganglionului trigeminal (? Ramurile
trigeminale meningeale de la nivelul fosei anterioare si medii sau o alta
cale: prin intermediul nervului olfactiv pana la regiunea temporala
inferioara).

Patologie:
Inflamatie asimetrica a lobilor temporali si orbito-frontali, apare si
afectarea sistemului limbic.
Modificari: edem, congestie, hemoragii.
Micro: inflamatie, incluzii nucleare eozinofilice- Cowdry A;
HSV poate fi identificat prin PCR in LCR.

Clinica si diagnostic:

Modificari de comportament, halucinatii olfactive sau gustative, amnezie,


aspecte ce sugereaza encefalita herpetica, dar este imposibil un dg
numai pe baze clinice

Diagnostic:
95% caz au LCR modificat, aspect de meningita aseptica, dar apare un
numar crescur de celule rosii hematii, in LCR.
Ac anti HSV-1 si Ag pot fi identificati in LCR (teste ce devin + dupa o
saptamana- doua de la debutul afectiunii).
EEG: anomalii fronto-temporale, cu aspect de descarcari epileptiforme.
CT si IRM cerebral : ---CT: leziune hipodensa, cu edem, priza de contrast,
--- IRM: hiperintensitate T2, zone de hemoragie, cu aspect
giral.
Biopsia cerebrala: unica metoda pt dg definitiv.

Tratament:
Acyclovir iv 10 mg/kgc la 8 ore timp de 7-10 zile, inceput cat mai
rapid.( reduce mortalitatea de la 80% pana la 20-30%).
Trat simptomatic: pt crize si pt edem cerebral.
Recaderi in 5% cazuri.
Debutul cu alterarea starii de constienta profund (coma GCS egal
sau mai mic de 6 are un prognostic prost).

Empiem subdural si
abcesul cerebral
EMPIEMUL SUBDURAL: exudat piogen in
spatiul subdural.
Secundar extensiei directe de la sinusuri,
osteomielita, abces cerebral, proceduri NCH;
Clinic: semne si simptome: febra, greata,
varsaturi, alterarea statusului mental, afazie,
hemiplegie, crize focale,cefalee.
Dg+CT cerebral; NU PL!
Tratament: CHI, ATB;

Empiem subdural si
abcesul cerebral
ABCESUL CEREBRAL: zona localizata in parenchimul cerebral
de exudat piogen;
Pe cale hematogena, extensie directa de la sinusuri sau de la
otita medie- cea mai frecventa cale, traumatism, de la o infectie
meningeala;
Clinica: cefalee, greata, voma, alterare a statusului mental,
deficite neurologice progresive; se poate vizualiza edem papilar;
Dg+ CT cerebral +/- contrast, ce evidentiaza o leziune captanta
de s de c, situata la jonctiunea SA/SC;
NU PL: risc de ventriculita/ arahnoidita prin ruptura abces;
TRAT: cele superficiale: CHI;
Drenaj CHI urmat de ATB (pen G+ metronidazol+cefalosporine);
DXM in cazul efectului de masa;

Meningita tbc:
Germene aerob cu un timp de viata de 15-20 de ore.
Oameni sunt rezervorul natural.
Infectia cu HIV constituie un factor favorizant al aparitiei infectiei cu
TBC (afectarea SNC in 5% din cazurile de TB extrapulmonar).
Meningita TB,
Abces epidural TB,
Tuberculom parenchimatos boli localizate ale maduvei spinarii
cum ar fi: leziuni ocupatoare de spatiu sau arahnoidite.

! Infectia TB este cauza cea mai frecventa de meningita cronica.


Copii: meningita apare odata cu infectia activa, la adult este
consecinta rupturii unui tubercul, astfel nu sunt prezente semnele
unei infectii active.

Diagnostic:

LCR: proteine crescute;


Glucoza scazuta
Celule crescute (sute, in special mononucleare, dar o treime din pacienti
prezinta la debut un raspuns celular cu neutrofile)
50% au o presiune crescuta a LCR.
Coloratia AAR este + in 8-86% din cazuri (depinde de volumul trimis si
numarul de eprubete).
DG: clu:
nivel scazut al Na sanguin, (25-92% din cazuri),
Anomalii la imagistica cerebrala (peste 76% cazuri),
Anomalii Rx CP (in special la copii)
Culturi + extraneurale (urina de dimineata, spalatura gastrica, sputa, maduva
osoasa)
Studii LCR: PCR (DNA M. Tuberculosis)
Culturi din LCR dureaza saptamani pt a creste M Tuberculosis.

Tratament:
Chimioterapie: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, ocazional
streptomicina si etambutol.
! Resistenta la medicamente: resistenta la doua sau mai multe
medicamente de linia I.
Mortalitate crescuta 62-92% pentru cei cu resistenta multidrog.
Terapie pt cei cu resistenta: 18-24 luni cu 4-5 medicamente,
incluzand un medicament de linia II.

Complicatii:

Comune:
Hidrocefalia,
Hiponatremia,
Crize,
AVC prin ingrosarea menigelui de la baza craniului.

Sifilis:

Spirochetele: G-, bacterii flexibile, cu o configuratie helicoidala,


Poarta de intrare pielea omului, sau la nivelul mucoaselor acestuia.
Treponema pallidum -transmitere sexuala.

25% din pacienti dezvolta boala a SNC dupa infectia cu T pallidum,


majoritatea isi elimina bacteria spontan, sub 35% din pacienti dezvolta
infectie meningeala in primii 2 ani de la infectie.
10-12% din pacientii cu afectare a SNC prezinta sifilis meningovascular---AVC la pacient tanar (apare dupa o medie de 7 ani de la o
infectie netratata); la 10 ani dupa infectie 5% din pacienti prezinta sifilis
tertiar, care se prezinta ca o dementa sau ca un sindrom spinal (tabes
dorsal: dureri lancinante, ataxie a membrelor)
Goma : masa lezionala ce poate apare in orice stadiu de infectie.

Aspecte clinice:

Exista 5 forme clinice:

Neurosifilis asimptomatic: -0-25 de ani de la infectia initiala; evidente in SNC


ale inflamatiei in absenta semnelor si simptomelor clinice;

Meningita sifilitica: - 0-3 ani de la infectia initiala; cefalee, semne meningeala,


semne de nervi cranieni, pleiocitoza limfocitica;

Sifilis meningo vascular:- 1- 10 ani de la infectia initiala; hemipareza/plegie,


convulsii, coma;

Neurosifilis parenchimatos: - 5- 25 ani de la infectia initiala; sindroame


psihiatrice, tulburari de memorie, de concentrare, sau tabes dorsal: cu dureri
lancinante, mers afectat prin implicarea cordoanelor posterioare medulare;

Goma sifilitica: - 10-25 de ani de la infectia initiala;simptome relationate cu


mase gomatoase localizate in SNC;

Diagnostic: sifilis asimptomatic


(anomalii LCR, fara boala neurologica,
in prezenta evidentelor serologice)
Teste serologice pt sifilis: VDRL,
Fals + :varsta inaintata, boli inflamatorii: LES, endocardita
bacteriana)
Teste treponemale: teste ce detecteaza prezenta Ac anti TP: testul
cel mai sensibil, ce este + rapid dupa infectie si devine negativ
ultimul
LCR pt: celule, proteine si VDRL, dg este pe baza unui test VDRL
+ in LCR, dar numarul de celule indica activitatea bolii.
HIV + cu VDRL + in sange trebuie sa faca PL, chiar daca au
efectuat un tratament pt sifilis.

Tratament:
Doze mari de penicilina G (4 mil Ui la 4 ore timp de 14 zile
(alergic: eritromicina, tetraciclina).
Follow up:
PL: la fiecare 3-6 luni in primul an, in plus VDRL este reexaminat.
In 12-24 luni VDRL trebuie sa devina negativ sau sa aiba un titru
mai scazut (ex LCR N la 1 an= vindecare).
Indicatii de retratament:
Persita celularitate crescuta in LCR in primele 6 luni
, nivel de proteine crescut, scazut comparativ, dar nu normal.
VDRL crescut sau o scadere insuficenta a titrului.

Neurosifilis simptomatic:
Afectare meningeala si vasculara: (cerebro meningeal: difuz
sau focal, cerebrovascular, meningeal spinal si vascular).
Parenchimatoasa (tabes dorsal, paralizie generalizata, atrofie
optica).
DG :
LCR (trebuie sa aiba anomalii): proteine crescute, cresterea
leucocitelor, vizualizare a TP rareori, (de retinut ca in tabesul
dorsal poate sa nu apara nici o anomalie a LCR, in special in
suferintele prelungite).

Tratament:
ATB: peniciline in doze mari: 12-24 mil ui/zi pt 14 zile, pt alergici:
tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, ceftriaxona.
Steroizi: indicati pt: uveita sifilitica, afectare a auzului, disfunctie
labirintica.

Follow up:
3-6 luni, pt primul an.
La fiecare vizita: PL, teste serologice, eficienta terapiei masurata
prin normalizarea numarul de celule din LCR.
!!! Testele serologice pot ramane pozitive in sange si LCR
chiar in ciuda tratamentului, astfel: celule in LCR si evolutia
clinica sunt cele care sunt esentiale pt a urmari pacientul.

Complicatii:
Hidrocefalia prin blocarea LCR la baza craniului (trat: sunt
ventricular)
Durerea neuropata lancinanta complica tabesul dorsal (AED
medicatie antiepileptica)
Modificari articulare Charcot
Ulcere perforante
Goma parenchimatoasa sau meningeala
Pahimengita spinala.

Boala Lyme
Neuroborrelioza Lyme = termen ce desemneaza afectarea
neurologica din cadrul infectiei sistemice cu Borrelia Burgdorferi.

Prima descriere a fost facuta cu trei decade in urma.


Borrelia Burgdorferi: spirocheta asemanatoare celei ce determina
neurosifilisul (Treponema pallidum), de care poate fi diferentiata
microscopic. Organisme asemanatoare din punct de vedere
genetic si antigenic.

Epidemiologie:

o
o

Infectia omului se produce prin muscatura capuselor infectate cu B.


burgdorferi;
Prezentarea la medic se face dupa cateva saptamani sau luni de la
muscatura de capuse;
Posibilitatea de a avea neuroborelioza depinde de:-zona geografica;
-obiceiuri recreationale;
-anotimp.
Boala este o zoonoza: rezervor sunt soarecii de camp, pasari; sunt
raspandite prin muscatura de capuse.
Capusele nimfe (care transmit infectia la oameni) sunt active numai in
anotimpul calduros.
Exista diferente clinice importante intre neuroborrelioza Lyme din SUA si
din Europa, datorate diferentelor genetice ale organismelor patogene:
B burgdorferi sensu strictu in SUA;
B garinii si B afzelii in Europa.

Date clinice:
Istoric:
Expunere:
--- zona geografica, expunerea inafara casei (suburbii, inafara orasului);
--- zone cu caprioare;
--- frecvent muscatura de capuse nu este amintita de catre pacient.

Eritem migrator:
--- o marca a diagnosticului;
--- zona de eritem ce creste, cu un diametru de peste 5 cm, uneori se
extinde centrifug zilnic (cauzat de miscarea spirochetelor prin piele,
fenomen reamintit de pacient);
--- in NBL americana apare frecvent spre deosebire de forma europeana.

Simptomele neuroborreliozei Lyme:

NBL americana:

---modalitatea de prezentare este cu: meningita aseptica ( cu sau fara pareza


faciala) in cateva saptamani luni de la infectare sau de la rash-ul migrator;
---frecvent: cefalee, meningism, parestezii, mialgii, fatigabilitate, maleza;
--- pot apare simptome radiculare, dar durerea nu este frecventa.

NBL europeana:

---modalitatea de prezentare: radiculita algica ( sindrom Bannwarth), 86% din


cazuri se prezinta cu radiculita algica cu sau fara pareze asociate.
!! Durerea din sindromul Bannwarth este cronica, cu durata de saptamani sau
luni dupa infectia initiala, fiind descrisa frecvent cu un caracter lancinant,
accentuata nocturn.
--- sd Bannwarth este uneori denumit meningoradiculita limfocitara, pentru ca
este acompaniat de: meningita si limfocitoza in LCR.

Semne:

Nu exista semne neurologice specifice pentru neuroborrelioza


Lyme;
Unii pacienti au: pareza faciala periferica bilateral, care daca
apare vara sau toamna in arii endemice poate fi predictiva pentru
neuroborrelioza Lyme;
Combinatia: cefalee, pareza faciala periferica si eritem migrator
intr-o arie endemica, ce apare vara sau toamna este suficienta
pentru diagnostic;
Frecvent pacientii se prezinta la medic cand nu mai au eritem,
astfel suspiciunea de NBL trebuie sa fie confirmata prin teste de
laborator.

Laborator:

Gold standard: identificarea agentului patogen (dar nivelul este prea scazut
pentru a identifica prin PCR sau cultura).

Identificarea anticorpilor impotriva spirochetelor in sange si LCR:


---In forma europeana: prezenta anticorpilor in LCR/sange cu calculul
indexului;
--- PL: pleiocitoza, cu monocitoza sau limfocitoza, asociat cu un nivel
moderat crecut de proteine.
--- In forma americana: index Ac in LCR nu este utilizat de obicei ( nu este
un criteriu de diagnosticat acceptat).
Tehnica in doi pasi:
--- ELISA urmata de Western Blot (daca ELISA este pozitiv).
! In SUA un test negativ (in ser) pentru B Burgdorferi exclude NBL.
! In Europa: datorita heterogenitatii agentilor patogeni implicati este necesar
calculul indexului anticorpilor in LCR/ sange pentru diagnostic.

Tratament:

Istoria naturala si prognosticul pacientilor netratati este necunoscut, dar la


multi pacienti infectia se rezolva, fara antibiotice.

Antibioticele: --grabesc clearance-ul agentului patogen;


-- previn dezvoltarea manifestarilor tardive ale bolii cum sunt
artrita sau acrodermatita atrofica cronica.
SUA: Ceftriaxona sau penicilina pentru 2-4 saptamani (preferata
ceftriaxona pentru ca are T1/2 mai lung si strabate BHE); doza : 1-2 gr X
2/zi pentru 14-28 de zile.
Europa: studii ce au dovedit ca tratamentul cu Doxiciclina 200mg/zi 14
zile, este la fel de eficient ca si terapiile intravenoase.
AINS: eficiente pentru ameliorarea simptomelor: artralgii, mialgii, cefalee,
administrate pentru o scurta perioada avand in vedere raspunsul rapid la
antibiotice.
Corticoizii: --- utilizati de unii clinicieni pentru tratamentul din boala Lyme;
--- pot interfera cu mecanismul imun de distrugere a spirochetelor,
astfel pot fi administrati numai dupa ce pacientii au primit o perioada
antibiotic ,
--- nu sunt considerati terapie standard.

Infectia HIV:
Boala acuta:
Boala monofazica;
Meningita aseptica pana la seroconversie;
5-10% din pacineti;
HIV- deseori, dar p24agPCR+;
Nervii cranieni: trigemen, facial, vestibulocohlear sunt
frecvent implicati;
LCR: pleiocitoza cu 20-300 cel mononucleate;
Sd Guillan Barre, paralizie faciala periferica tip Bell;

Infectia HIV:
Boala cronica:
Dementa HIV: complexul dementa-SIDA;
Cea mai frecventa complicatie din SIDA;
Dementa de tip subcortical: bradikinezie,
tulb de memorie pe termen scurt,
scaderea concentrarii, apatie, fara
semne corticale de dementa: ex afazia;
IRM: anomalii ale SA;

Infectii oportuniste:
1. TOXOPLASMOZA:
5-15% din cei cu SIDA;
Apare frecvent la cei cu CD4 100-500/microl;
Leziuni captante de s de c, cu aspect inelar,
CT/IRM;
Tratament: pirimetamina, clindamicina sau
azatioprina; !Daca nu are raspuns- limfom
SNC;

Infectii oportuniste:
2. Leucoencefalopatie multifocala progresiva:
Virus JC- reactivarea acestuia;
Boala neurologica progresiva, pierdere a
vederii, dementa, 80% deces in 9 luni;
Patologie: demielinizare multifocala, cu debut
in occipital, oligodendrocitele au incluzii
intranucleare eozinofilice;
IRM- fara priza de contrast;
Trat: cytarabine 2 mg/kg/zi pt 5 zile in fiecare
luna + suportiv;

Infectii oportuniste:
3. Meningita criptococica:
Este cea mai frecventa infectie fungica a
SNC; de obicei la cei imunodeprimati;
Meningita cronica, cu Ag criptococic +in
LCR;
Tratament: amfotericina B sau
fluconazol;

Infectii oportuniste:

4. Encefalita cu CMV:
Tipic la cei cu CD4 <50, dementa rapid progresiva,
Trat: gancyclovir/ foscarnet;

5. Herpes zoster:
Virus varicelo zosterian, eruptia zosteriana: dermatomere T5-T10, 66% au
durere radiculara, cu eruptie veziculara la nivelul dermatomerelor, poate
apare dupa ce a fost precedata de durere pt cateva zile,
! Ramsey Hunt : paralizie nerv facial, cu eruptie veziculara la nivelul
canalului auditiv;
10-40% pot dezvolta nevralgie post herpetica;
Complicatii neurologice: ataxie cerebelara, encefalita, mielita transversa,
AVC prin vasculita.
Trat: Acyclovir 800 mg 5X/zzi, 7 zile (zoster oftalmic Acyclovir iv);
Pt durere neuropata: gabapentin, oxcarbazepin sao topic local lidociana

Infectii oportuniste:
6. TBC;
7. Sifilis

Tumori ce apar in SIDA:


1. Limfom primar SNC:
Cu celule B, apare la 2% din pacientii cu SIDA,
mai ales la cei cu CD4 <100,
CT sau SPECT cu thaliu,
Iradierea encefalului duce la prelungirea vietii
cu 3-6 luni,
2.Meningita limfomatoasa:
3.Sarcom Kaposi

Alte suferinte
neurologice in SIDA:
Mielopatia vacuolara:
In 20% din cazuri,
Parapareza spastica, ataxie senzitiva,
incontinenta,
Demielinizare a cordoanelor laterala si
posterioare (arata ca si degenerescenta
combinata subacuta),

Alte suferinte
neurologice in SIDA:
Neuropatiile:
CIDP- atentie PL (dg),
Mononeuropatie multiplex,
Poliradiculopatii de obicei mediata CMV,
Polineuropatii distale: HIV, terapii HIV, dar si a
infectiilor oportuniste (ex Tbc)
AVC (vasculita),
Crize,
Miopatie: polimiozita sau miopatie de tip
nemalinic;

Tratamentul infectiei
HIV:
Terapia antiretrovirala(HAART):combinatie 3 sau 4
medicamente antiretrovirale se denumeste HAART.
HAART este rapid eficienta cu reducerea nivelului plasmatic al
ARN viral, cu o crestere a celulelor CD 4, uneori pana la un nivel
normal.
Terapia HAART nu duce la eradicarea infectiei HIV, dar inhiba
replicarea virala, astfel este posibil un raspuns imun adecvat in
fata agresiunilor.
Recomandarea actuala a International AIDS Society USA este de
a incepe tratatmentul la pacientii cu infectie HIV simptomatica si la
pacientii cu un numar de cellule CD 4 sub 350 cel/ microl sau cu
incarcatura virala de peste 50000-100000 copii/ml.

Tratamentul infectiei
HIV:
Schema cuprinde: pentru inceput doi inhibitori de
revers transcriptaza de tip nucleozidic associate fie cu
inhibitori de revers transcriptazanon-nucleozidici fie cu
un inhibitor de proteaza (monitorizarea eficientei
terapeutice se realizeaza prin ;nivelul replicarii viarale
si prin numarul de cellule CD 4).
Procesul de refacere imuna este rezultatul terapiei
HAART, si poate avea un efect pozitiv asupra
complicatiilor neurologice (fenomen documentat pentru
un numar limitat de afectiuni : leucoencefalopatie
multifocala progresiva, dementa HIV).
Profilaxia secundara poate fi intrerupta in cazul in care
numarul de celule CD4 creste sustinut si semnificativ.