TRAUMA PEDIATRIC

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A

PACIENILOR MINORI TRAUMATIZAI

Confereniar univ. dr. Diana Cimpoeu

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa iai

TRAUMA PEDIATRIC

Trauma pediatric este cauza principal a

decesului i a dizabilitilor la copiii cu vrste
mai mari de 1 an.
Cea mai frecvent cauz - accidentul de
circulaie.

Copiii au anatomia i fiziologia diferite,

managementul leziunilor la copii difer de cel
al adulilor.

SECIUNEA 1:
INTRODUCERE
SCOPURILE CURSULUI DE ASISTEN
MEDICAL DE URGEN A TRAUMEI
PEDIATRICE

Cunoaterea diferenelor dintre pacientul

adult i copil pentru ca personalul medical din
serviciile de urgen s poat trata rapid i
eficient copiii cu traumatisme.
Pregtirea personalului medical pentru
folosirea unor procedee standard de
tratament n cazurile de traum pediatric
Identificarea necesitilor pacienilor copii
mbuntirea ratei morbiditii i mortalitii
n traum

EPIDEMIOLOGIE
Leziunea cranian este cea mai frecvent
cauz a decesului provocat de traumatisme
la copii.
Leziunile datorate accidentelor de circulaie
sunt cauza principal a decesului la copiii cu
vrste mai mari de 1 an, determinnd 18%
din numrul total al deceselor i 37% din
numrul deceselor cauzate de traumatisme.
Accidentele de circulaie sunt i cea mai
frecvent cauz a leziunilor.

EPIDEMIOLOGIE
Alte cauze : necul, incendiul/arsurile i
armele de foc.
Rata deceselor la bieii cu vrste mai mari
de 5 ani este de 2 ori mai mare dect rata
deceselor la fete.
Copiii defavorizai din punct de vedere
economic sunt expui unui risc de 2,6 ori mai
mare de deces cauzat de traumatism.
Omuciderea este responsabil pentru
aproximativ 25% din decesele pediatrice n
SUA
Sugarii sunt expui unui risc de 10 ori mai
mare de deces prin omucidere dect copiii cu
vrste cuprinse ntre 5 i 9 ani.

PRIORITILE DE
RESUSCITARE N CAZ DE
TRAUMATISM

Evaluarea primar : trateaz leziunile i

afeciunile care necesit o intervenie
imediat n vederea salvrii vieii pacientului
Evaluarea secundar identific i trateaz
toate celelalte leziuni
Abordarea n echip crete eficiena
gesturilor de resuscitare n traum.
Tratamentul definitiv
Reabilitarea

EVALUAREA PRIMAR ABC

A-CILE RESPIRATORII

Cel mai important pas n tratamentul

traumatismelor la copii este intervenia pe cile
aeriene.
Managementul eficient al cilor aeriene ale unui
copil implic :
-nelegerea anatomiei copilului,
- stpnirea tehnicilor de baz al
managementului de ci aeriene,
- a principiilor de intubare la pacienii pediatrici
-stabilirea unei ci aeriene pe cale chirurgical.

Poziionarea corect a capului

Utilizarea unui
cerceaf sau a unei
pturi sub cap i gt
n vederea alinierii
cilor aeriene
Poziionarea capului
n hiperextensie

Ci aeriene orale i nazale

EVALUAREA PRIMAR
COLOANA CERVICAL

Coloana cervical trebuie imobilizat n cazul leziunilor

capului i n cazul n care suspectai o lezare a coloanei
vertebrale cervicale, pn la excluderea acestora.

Criterii de imobilizare a
coloanei cervicale

durerea sau sensibilitatea cervical,

traumatismul sistemic multiplu i sever,
traumatismul cranian sau facial sever,
parestezii ale feei sau scderea forei la
nivelul extremitilor,
pierderea strii de constien,
leziunile semnificative care perturb
evaluarea pacientului,
statusul mental alterat, cu posibil traumatism

EVALUAREA PRIMAR
COLOANA CERVICAL

guler rigid de dimensiuni corespunztoare

capul trebuie asigurat pe un bord pentru

imobilizarea coloanei vertebrale, utiliznd

prosoape rulate sau dispozitivele de
imobilizare a capului disponibile n comer i
aplicnd bandaje peste frunte i sub partea
de la brbie a gulerului.

dac nu utilizai un guler, nu aplicai bandaje

sub brbie, deoarece ar putea mpiedica
deschiderea gurii.

EVALUAREA PRIMAR
COLOANA CERVICAL

Corpul copilului este imobilizat pe targ prin

curele sau bandaje late

Pturi rulate pe ambele pri ale copilului,

pentru a preveni micarea lateral n cazul n

care este necesar poziionarea n decubit
lateral pentru curarea cilor respiratorii

Eliberarea, de gulerul cervical, a coloanei

cervicale a copilului pe baza examenului
clinic sau radiografic trebuie temporizat
pn cnd se termin evaluarea primar.

EVALUAREA PRIMAR
B-RESPIRAIA

Evaluarea respiraiei trebuie s identifice

oxigenarea sau ventilaia necorespunztoare
sau potenialul de deteriorare.
Copiilor cu insuficien respiratorie ar trebui
s li se asigure imediat ventilaia cu presiune
pozitiv (VPP) (de exemplu o masc cu valv
i balon).
VPP poate transforma un pneumotorax
inofensiv ntr-o leziune compromitoare
monitorizare activ pentru observarea
acestor schimbri.

Cea mai important manevr

EVALUAREA PRIMAR
RESPIRAIA

Dac se tie deja c exist un mic

pneumotorax, un ac de toracostomie poate fi

suficient la nceputul ncercrilor de
resuscitare.

Semne ale hipoxemie:

-cianoza,- agitaia,- timp de reumplere capilar

prelungit,- bradicardia,- scderea SaO2
( pulsoximetrie)

EVALUAREA PRIMAR
RESPIRAIA

Semnele de ventilaie insuficient la copii mici:

tahipneea, dilatarea narinelor, horcitul,
retractrile intercostale, stridorul i wheezing.

Ascultarea toracic poate identifica un

pneumotorax sau un hemotorax semnificativ.

Dac semnele de oxigenare insuficient nu se

amelioreaz rapid dup administrarea de
oxigen cu debit crescut, trebuie nceput VPP.

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant drept

Imagine CT

EVALUAREA PRIMAR
PNEUMOTORAXUL SUB TENSIUNE

Semne clinice:
absena murmurului vezicular la nivelul unui

hemitorace,
timpanismul la percuie,
hemitorace destins i imobil cu micrile
respiratorii
hipotensiunea i turgescena venoas jugular
evaluarea primar- decompresia cu ajutorul unui
cateter, fr confirmarea radiografic.
tubul de toracostomie poate fi introdus ulterior.

EVALUAREA PRIMAR
HEMOTORAXUL MASIV

Semne clinice: absena murmurului vezicular

la nivelul unui hemitorace, matitatea la
percuie, micarea ipsilateral uoar sau
chiar absent a peretelui toracic la ventilaie
i hipotensiunea.
tub de toracostomie monitorizare
Toracotomia operatorie trebuie luat n
considerare dac drenarea iniial este mai
mare de 15 ml/kgcorp sau dac debitul
tubului toracic depete 4 ml/kgcorp / or.

EVALUAREA PRIMAR
PNEUMOTORAXUL DESCHIS

Plaga cutanat a unui pneumotorax deschis

trebuie nchis pe 3 pri cu un bandaj de
tifon cu vaselin sau o folie de plastic.

Pt minimaliza riscul dezvoltrii unui

pneumotorax sufocant, lsai o latur a
bandajului deschis, care s se comporte ca
o valv liber.
Un tub de toracostomie trebuie introdus abia
dup terminarea evalurii primare.

EVALUAREA PRIMAR
C-CIRCULAIA

Semnele ocului: tahicardia, extremitile reci,

alterarea nivelului de contien, pulsurile distale

slabe, diureza redus i timpul de reperfuzie
capilar mai mare de 3 secunde.
reperfuzia capilar se poate prelungi din cauza
hipotermiei.

n caz de oc se administreaz rapid bolusuri de

fluid din categoria cristaloide, 20 ml/kg. Dac dup

ce au fost administrate 3 bolusuri, semnele ocului
nu s-au corectat, atunci trebuie administrat snge
(sau mas eritrocitar) n bolusuri de 10 ml/kg.

EVALUAREA PRIMAR
CIRCULAIA, STOPUL
CARDIAC

prognostic rezervat.
La copiii cu traumatism toracic sau abdominal

penetrant, o toracotomie de resuscitare poate

salva viaa,
dac stopul e cauzat de un traumatism
nepenetrant = deces.
PALS mai frecvent asistol sau activitate
electric fr puls
Tratamentul include administrarea precoce
de produse sanguine i corectarea rapid a
leziunilor amenintoare de via.

EVALUAREA PRIMAR
TAMPONADA CARDIAC, RUPTURA
DE AORT

rare la copii
Cel mai frecvent sunt provocate de un traumatism
penetrant sau traumatism nepenetrant sever.
Tamponada cardiac este sugerat de triada lui

Beck :hipotensiunea, zgomotele cardiace nbuite

i distensia venoas jugular.
Diagnosticul unei tamponade poate fi confirmat prin
ecocardiografie Doppler,
Sunt indicate bolusurile iniiale de fluide, dar
pericardiocenteza i toracotomia de resuscitare sunt
gesturile care pot salva viei.
Managementul rupturii de aort este acelai ca i la
aduli.

EVALUAREA PRIMAR
ACCESUL VASCULAR

Montarea unei singure linii venoase funcionale

la un copil este deseori considerat un succes.

Ideal : dou linii, astfel nct sngele i
medicamentele sau fluidele s poat fi
administrate simultan.
Linie intraosoas - se pot administra fluide,
medicamente sau produi sanguini.
Vena femural e urmtorul loc uor accesibil pt
cateter venos central

Situsuri pentru acces IO

Sugar
Antero-medial:

tibia

2 cm sub
tuberozitatea tibial
Anterior: femur
distal

Situsuri pentru acces IO

Copii

= Sugar +
Faa anterioar a tibiei, distal
(suprafaa plan)
Adolesceni = Copii +
Creast Iliac

EVALUAREA PRIMAR
DIZABILITATEA(Status Neurologic)

Evaluarea contienei prin : scala de com

Glasgow (GCS),
sistemul AVDN: Alert, rspunde la stimuli
Verbali, rspunde la stimuli Dureroi, sau Nu
rspunde.
GCS se utilizeaz frecvent n bazele de date
despre traumatisme,
scorurile mici au fost asociate cu o mortalitate
crescut.

EVALUAREA PRIMAR
DIZABILITATEA

Examinarea nervilor cranieni i a rspunsului

pupilelor

Examinarea capacitii motorii a fiecrui

membru

n timpul evalurii primare se observ doar

fora brut, dar se poate recunoate paralizia

cauzat de leziunea mduvii spinrii sau de
un eveniment neurologic central.

EVALUAREA PRIMAR
EXPUNEREA

Identificarea plgilor importante, detectarea i

corectarea hipotermiei.
Plgile hemoragice active sau leziunile

penetrante vor direciona prioritatea aciunilor

n timpul resuscitrii i al evalurii secundare.
Sngerarea este controlat prin presiune
direct, cu atele gonflabile pentru extremiti,
dac este necesar.
Temperatura rectal- Copiii devin hipotermici
mult mai uor dect adulii, din cauza ariei
mari a suprafeei corporale.

EVALUAREA PRIMAR
EXPUNEREA

Hipotermia se poate dezvolta n cadrul

departamentului de urgen, dei temperatura

ambiental este aparent confortabil.

Oricnd este posibil, meninei copilul

acoperit i utilizai dispozitive externe de

nclzire.

nclzii fluidele la temperatura de 40C, dac

utilizai cantiti mari de fluide intravenoase
sau produse de snge.

EVALUAREA PRIMAR
CONSIDERAII
PRESPITALICETI

Accesul intravenos e cea mai frecvent

intervenie prespitaliceasc de meninere a

vieii, dei efectele benefice pot fi rare.
Rata succesului de acces intravenos este de
93%.
Managementul cilor respiratorii este adesea
mai dificil, multe studii artnd c rata
succesului este ntre 57 i 79%, cu mult mai
redus dect la pacienii aduli.
Poziionarea unor linii intravenoase pe drumul
spre spital poate scurta durata interveniei la
locul accidentului, dac nu este necesar o
descarcerare prelungit.

COMUNICAREA DINTRE
DEPARTAMENTUL DE URGEN I
ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL
Asistena pacientului este mult mbuntit
cnd exist o comunicare corespunztoare
ntre spital i prespital
Raportul radio sau telefonic n ceea ce
privete pacientul traumatizat trebuie s fie
scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat
ct mai precoce posibil naintea sosirii la
spital

CE INFORMAII TREBUIE S CONIN

RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont
personalul din spital:
contaminare cu materiale periculoase
pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N

DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR

Alertarea unui personal special instruit

Eliberarea unui pat pentru victim
Aranjarea:
echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii
i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de
pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0
negativ
Alertarea personalului de la:
radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de
nursing i paz

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N

DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR
(CONT.)
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii
universale pentru protejarea personalului din departamentul
de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la
pacient: snge sau alte fluide
Acest lucru implic:
protejarea ochilor (ochelari)
mnui
halate impermeabile
materiale protectoare pentru nclminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin
utilizarea unor halate armate cu plumb

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR ?

La Spital
Pacientul va fi examinat vizual imediat ce
intr n sala de consultaie:

respir ?
vorbete ?
ce culoare are tegumentul ?
sngereaz ?
este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor
cnd a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

(CONT.)
Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la
coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este
incontient

Se va asista respiraia:

se va asculta cu stetoscopul toracele

pulsoximetrie
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

(CONT.)
Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale,
frecvenei respiraiilor
temperatura, dac se poate msura rapid
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii
externe i se va face hemostaz prin
compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se
ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient cale orofaringian

Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este
ineficient

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE
URGEN
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de
un asistent i cu gtul n ax este cea mai
indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal
dac:

se exclud fracturile nazale i faciale

se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua

IOT

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)

n cazul n care exist o sngerare masiv

extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a

unor artere lezate vizibile

pansamente sterile cu care se acoper orice
fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)

Dup examinarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant -

toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic

n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu
pansament i se va efectua drenaj toarcic
suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac
iminent - pericardiocentez (rar indicat)

EVALUAREA SECUNDAR

Scop : identificarea tuturor leziunilor prezente

la pacientul cu traumatism.
ncepe dup terminarea evalurii primare.
Toate zonele corpului sunt examinate
complet, pacientul este dezbracat.
Sunt stabilite prioritile de resuscitare
Pn la acest moment trebuiau tratate toate
leziunile amenintoare de via.

EVALUAREA SECUNDAR

Se efectueaz toate radiografiile, analizele de

laborator sau procedurile diagnostice
necesare n cadrul departamentului de
urgen.
Deseori prezena familiei va ajuta la calmarea
i consolarea copiilor rnii i speriai. Se va
obine istoricul complet utiliznd formatul
AMIUE (Alergii, Medicamente, Istoricul
medical, Ultima mas i Evenimentele care
au dus la leziune).

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin i Rh
Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite,
tabolu sangvin, creatinin, CPK, nivelele
sangvine de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special alcoolemia

EVALUAREA SECUNDARSTABILIZAREA
Toate leziunile copilului sunt tratate definitiv sau
este stabilizat suficient pentru a fi transferat n
siguran la o instituie care s i poat acorda
un tratament mai bun.
Reevaluarea continu este esenial, deoarece
unele leziuni se manifest doar n timp, i pot
apare complicaii
Se monitorizeaz cile respiratorii i circulaia.

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS

Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu
ntotdeauna este de folos

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz

partea anterioar a gtului i se verific poziia

traheei
se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele

prin percuie i palpare
Auscultaie pulmonar i cardiac
Palparea poriunii superioare a spatelui

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul
Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii
paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana
vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale
Se face un examen vaginal i rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului pentru Hem Ocult

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
Se palpeaz membrele
Se evalueaz articulaiile
Se palpeaz pulsul periferic i se
msoar reumplerea capilar
Se evalueaz funcia tendoanelor

EVALUAREA SECUNDARSTABILIZAREA
Anticipai
deplasarea sau obstrucia tubului
endotraheal,
dezvoltarea unui pneumotorax,
regurgitarea coninutului stomacal,
hemoragia ocult care cauzeaz ocul,
agravarea funciei neurologice.

EVALUAREA SECUNDARSTABILIZAREA
Monitorizarea atent a administrrii de

fluide va preveni suprahidratarea nedorit.

Analgezia i sedarea trebuie efectuate

adecvat, deoarece tratamentul durerii este
adesea neglijat la copii.

TRIMITEREA LA UN CENTRU
PEDIATRIC

Spitalul trebuie s aib un serviciu dedicat

traumatismelor la pacienii pediatrici,

Echipa de tratament trebuie s fie disponibil

oricnd i s fie capabil s trateze cel puin
2 pacieni simultan.

O unitate de terapie intensiv pediatric este

esenial.

TRIMITEREA LA UN CENTRU
PEDIATRIC

Scorurile de triere a traumatismelor ajut la

identificarea unui copil care necesit

acordarea de ngrijiri de ctre o echip cu mai
mult experien.
Scorul de trauma pediatric (STP) i scorul de
traum revizuit (STR).
Scorurile mari sugereaz o probabilitate mai
mare de supravieuire,
Un copil cu STR mai mic de 12 sau STP mai
mic de 8 trebuie transferat la un centru de
traum.

Pediatric Trauma Score

-1

+1

+2

Greutate (kg)

<10

10-20

>20

Cai aeriene

obstruate

libere

normale

TAS

< 50

50-90

>90

Status mental

Coma

alterat

treaz

Plagi

Deschise,
majore

Deschise
minore

Nu

Trauma skeletala

Deschise/multiple

Inchise

Nu