Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihopatologie.
Perspective clinice
si educaionale.
2012
CUPRINS
Introducere ....................................................................
Semiologie ...........................................................................................
12
55
79
83
87
97
108
117
126
138
Schizofrenia .........................................................................................
166
186
192
220
Introducere
Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, i propune introducerea studenilor
nscrii la programul de studii de licen Psihologie n problematica complex a tulburrilor
mintale, pentru a facilita nelegerea acestora i dezvoltarea competenelor de investigare /
evaluare si intervenie asupra pacientului cu tulburri psihice. Construcia acestui curs s-a
dorit a fi o mbinare ntre rigoarea i pragmatismul abordrii psihiatrice, strict necesar
pentru managementul prompt i eficient al pacientului cu tulburri psihice, pe de o parte i
speculativismul gndirii psihologice, orientat spre analiz, interpretare, spre descifrarea
ntemeierilor unei tulburri i spre ptrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcat
tent filosofic), ca i asupra modului particular n care pacientul triete boala.
Este un fapt de necontestat c medicul i psihologul au formaii diferite i maniere
diferite de interpretare a faptelor i de intervenie, dar considerm c acest lucru este benefic
n psihiatrie i nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele posibile ar putea proveni
dintr-o insuficient nelegere de ctre psiholog a tulburrilor psihice i dintr-o eventual
tendin de abordare superficial i de suprafa a acestora.
n ciuda statutului controversat, insuficient precizat i uneori chiar contestat, al
psihologului n clinica psihiatric, considerm c acesta trebuie s aib un rol fr echivoc n
echipa terapeutic, fr interferene sau suprapuneri cu rolul altor specialiti, i respectnd
premisa de baz c rolul fundamental n managementul pacientului i n diagnostic revine
medicului.
Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fr ca acest fapt s exclud
contribuia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la obinerea unor date
complementare pentru cunoaterea clinic i la precizarea diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are n vedere analiza simptomelor i a
gruprii lor, fapt ce permite ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie nozografic. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignor particularitile individuale, reinndu-le pe cele
generale, n baza crora se realizeaz clasificarea.
Adesea ns, n situaii complexe, precizarea diagnosticului implic o aprofundare a
simptomelor, evaluarea severitii abaterilor n raport cu personalitatea premorbid,
stabilirea diferenelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice i a analizei
rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaiei psihodiagnostice. Deci,
psihodiagnosticul are o semnificaie complementar n raport cu diagnosticul nozografic.
Prin urmare, rolul i contribuia psihologului n echipa terapeutic i n practica
psihiatric ar consta n:
Participarea la activitatea de evaluare a condiiei psihiatrice a pacientului;
Participarea la supoziia diagnostic i la precizarea diagnosticului, prin evaluarea
psihologic cu mijloace specifice;
Participarea la elaborarea proiectului de intervenie terapeutic i la realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar i la realizarea proiectului de intervenie
terapeutic, psihologul are sarcina de:
a evalua starea prezent, ca i abaterea fa de personalitatea premorbid,
a evalua i a valorifica resursele pacientului.
A selecta metodele i mijloacele cele mai eficiente i compatibile cu particularitile
personalitii pacientului.
n concluzie, pentru ca aceast complementaritate de roluri s se dovedesc eficient,
psihologul i medicul trebuie s mprteasc aceeai paradigm, s vorbeasc aceeai
limb, s recunoasc i s neleag problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucrri, ca i raiunile pentru care am insistat att
asupra semiologiei i a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar, n egal
msur, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor coli i curente
1
UNITATEA DE NVARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SNTATE / BOAL MINTAL
Obiectivele cursului
La finalul cursului studentul va fi capabil:
o S defineasc conceptele normalitate anormalitate; sntate boal
mintal
o S analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critic a criteriilor de definire a anormalitii
o S identifice criteriile sntii mintale
CUPRINS
1. Clarificri conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sntii mintale
10
de
10.
Inabiliti
problemelor
amna 11. Necesitatea
imediate.
rezolvarea
unei
gratificaii
Bibliografie
1. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical,
Bucureti
2. Ionescu G. (1995) Tratat de psihologie medical i psihopatologie, Ed.
Asklepios, Bucureti
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
4. Lzrescu M. (1994) Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara
5. Riga S., Riga D., Mihilescu R., Tudorache B., (2004) Sntatea mintal si
stresul: prioriti ale societii moderne, Revista romn de sntate mintal,
vol.11, nr.1
6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
REZUMAT
Capitolul prezint o abordare sintetic a principalelor concepte psihopatologice
normalitate / anormalitate, sntate psihic / boal. Sunt analizate criteriile
relevante pentru diferenierea starilor analizate si o abordare comparativ a
strii de sntate i a strii de boal psihic
11
UNITATEA DE NVARE 2:
SEMIOLOGIE
Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili::
1. s descrie principalele simptome ale proceselor psihice
2. s identifice simptomele n descrieri de caz
CUPRINS
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gndirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinei
7. Semiologia contiinei
8. Semiologia motricitii si a comportamentului expresiv
Durata medie de studiu individual:
14 ore studiu suport curs
6 ore pentru temele de (auto) evaluare
20 ore
Semiologia este acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul
simptomatologiei bolilor psihice, considernd simptomele drept indicatorii ai
deteriorrii funcionrii psihice i drept criterii de diagnostic.
Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezint ntotdeauna o
abatere de la funcionarea normal a unei funcii psihice, funcionare ce servete ca
sistem de referin n evaluarea intensitii i gravitii deteriorrii funciei
respective. Dar, psihologia abordeaz sistemul psihic dintr-o perspectiv holistic,
fiind acceptat ca axiomatic afirmaia c nici o funcie psihic nu acioneaz
independent, ci se articuleaz sistemic cu celelalte funcii, n contextul unei
construct mai amplu care este personalitatea. Variabilitatea manifestrilor psihice
fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoan reprezint o
abatere sever, n raport cu personalitatea sa anterioar i cu criterii interne i
externe de eficien funcional, la o alt persoan poate reprezenta un nivel de
funcionare cvasi-normal, care se articuleaz cu alte componente i asigur un
nivel funcional, mai mult sau mai puin eficient.
Personalitatea uman este rareori perfect echilibrat, ea fiind n general
dizarmonic, n sensul accenturii sau prevalenei unor trsturi, fr a iei din
limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate evidenia o stereotipie sau
chiar o anomalie n dezvoltare. Pe fondul normalitii apar i fenomene patologice
de tipul halucinaiilor (ex. halucinaiile hipnagogice i hipnapompice), tot aa cum
pe fondul unui deteriorri patologice marcante pot exista segmente care
funcioneaz n parametri normali sau chiar la limita superioar a normalului. n
plus trebuie s avem n vedere faptul c sistemul psihic uman dispune de
posibiliti compensatorii, ce pot atenua n mare msur efectele funcionrii
deficitare ntr-un segment psihic afectat.
Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezint doar o tulburare a unei
funcii psihice, ci semnul unei stri de boal. El se articuleaz cu alte simptome,
are, de cele mai multe ori, o baz neurofuncional, pune n eviden un
12
2.2 Agnoziile
2.3 Halucinaiile.
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepii deformate ale unui obiect real i concret,
avnd drept cauze, la persoanele normale, fie aciunea unui mecanism neurofiziologic (fenomenul centrrii), fie condiiile precare de recepie sau stri psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepii false cu obiect, dar adesea nsoite de
interpretri delirante, modificarea luciditii sau scderea ateniei, memoriei,
proceselor asociative. Dac persoana normal se delimiteaz critic i corecteaz
imaginea perceptiv eronat, bolnavul consider percepia sa ca fiind real, uneori
susinnd-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente i polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare i deformare
ale obiectelor i spaiului. Ele pot fi:
micropsii - obiectele par micorate
macropsii - obiectele se mresc
dismegalopsii - obiectele se alungesc, se rsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanelor pn la
obiect (lrgire sau strmtare).
2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie n care imagini anodine (norii de pe
cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiine
fantastice, montri (ex: identificarea unui ochi n desenele de pe
covor).
2.1.1.4. Falsele recunoateri sunt identificri greite de persoane,
fr a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente n strile
maniacale, fiind explicate prin labilitatea i dispersia ateniei sau ca
urmare a desfurrii accelerate a proceselor asociative. Apar n
stri confuzionale, sindromul Korsakow, tulburri disociative,
sindroame demeniale (de origine neurologic).
2.1.1.5. Fenomene de deja vu, deja vecu, deja conu constituie o
variant a falselor recunoateri, care se bazeaz pe tulburarea
recunoaterii n memorie Ele apar n depersonalizare, derealizare,
epilepsii de lob temporal.
2.1.1.6. Iluzia sosiilor, frecvent n schizofrenie, const n faptul c
o persoan cunoscut nu este identificat ca atare, ci ca avnd
oarecare asemnare cu aceasta; bolnavul crede c o persoan
cunoscut, (de obicei persecutor) este multiplicat, iar chipul su a
fost luat de alte persoane cu alte identiti.
2.1.2. Iluziile auditive sunt percepii deformate ale stimulilor auditivi.
Constau uneori n impresia c unele sunete sunt mai intense sau mai clare,
conturate sau dimpotriv mai discrete (iluzie cantitativ). Alteori impresia fals
poate fi produs de excitani reali (ex: picturi de ap), care sunt percepute de
bolnav ca strigte de dezndejde, injurii. Tendina de a lua ceva drept altceva
trebuie difereniat de interpretarea senzorial, n care pacientul identific corect
stimulul, dar i atribuie o semnificaie personal.
2.1.3. Iluziile olfactive i gustative constau n perceperea eronat a
mirosurilor i gusturilor. Sunt mai puin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind
deseori subsumate unor interpretri delirante.
2.1.4. Iluzii viscerale sunt percepii eronate ale funcionrii unor organe,
implicate frecvent n ipohondrie sau n stri delirante.
15
acioneaz asupra organelor de sim, dei bolnavul are o percepie clar a acestuia).
Clasificarea manifestrilor halucinatorii se realizeaz n funcie de form i de
gradul de manifestare i convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. Halucinaiile funcionale se produc atunci cnd perceperea unor
excitani obiectivi determin apariia unor percepii false (de ex. pacientul percepe
btaia ceasului sau pictura de ap, dar aude concomitent voci care l ncurajeaz,
l amenin sau i comenteaz aciunile); halucinaia dureaz atta timp ct dureaz
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plaseaz ntre
reprezentri foarte vii, intense i halucinaii slabe, care nu reuesc s conving
bolnavul asupra veridicitii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar n
faza de debut sau de dispariie a halucinaiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetic este o imagine
att de intens i de detaliat nct are calitate fotografic. Spre deosebire de
percepie ea poate fi evocat, reproiectat n exterior sau suprimat voluntar. Astfel
de halucinaii fiziologice apar pe fondul normalitii, nainte de culcare
(hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaii de care
bolnavul se delimiteaz critic i le recunoate ca fiind nereale
2.3.5. Pseudohalucinaiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentrilor
pn la intensitatea perceptual. Ele prezint o serie de caracteristici:
- nu au proiecie spaial (nu sunt percepute n cmpul senzorial),
- nu sunt percepute pe ci senzoriale normale (bolnavul afirm: vd cu
ochii minii, aud cu urechile minii),
- au caracter xenopatic (strin de personalitatea, preocuprile
bolnavului),
- par a fi impuse din afar, de o for strin,
- n raport cu ele pacientul dezvolt o intens trire afectiv (terifiante),
- se manifest n faz de debut a halucinaiilor.
2.3.6. Halucinaii propriu-zise sunt percepii care apar n afara aciunii
unui stimul asupra organelor de sim, dar au o calitate similar percepiei adevrate
(percepii fr obiect)
Caracteristici:
- au proiecie spaial,
- sunt percepute pe ci senzoriale normale,
- antreneaz convingerea deplin a bolnavului privind realitatea lor,
- au un grad variabil de intensitate, claritate i complexitate,
- au o anumit durat (pot fi intermitente sau continue),
- au o puternic rezonan afectiv, cu sau fr coninut anxiogen.
Halucinaiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate n funcie de
analizatorul n care se produc
2.3.6.1. Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente la aduli. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzic sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta ntre ele despre subiect
(,,halucinaii la persoana a III-a). Unele voci par s anticipeze ceea ce
subiectul urmeaz s gndeasc sau i pot rosti gndurile (ecoul gndirii).
Clasificare:
dup gradul de complexitate:
- elementare (fonete, iuituri)
- comune (recunoate sunete cunoscute)
- verbale.
dup continuitate:
18
- discontinue (episodice)
- continue (mpiedic pacientul s se odihneasc),
dup coninutul afectiv:
- favorabile (ncurajri, laude)
- defavorabile (ameninri, injurii, comentarii ruvoitoare)
- imperative (dicteaz bolnavului s realizeze un anumit act).
n psihopatologie se ntlnesc n:
schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar i relativ
neinteligibil, ntreinnd delirul bolnavului.
depresii - au coninut acuzator
manii - au coninut laudativ.
2.3.6.2. Halucinaiile vizuale sunt percepii vizuale ale unor obiecte ce nu
exist n acel moment n cmpul vizual. Au n general un caracter terifiant, o
puternic rezonan afectiv, sunt trite cu un intens dramatism de ctre subiect.
Pot fi clasificate n funcie de mai multe criterii:
dup dimensiune - ele pot avea o mrime natural sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici dect obiectele reale
d.p.d.v. al proieciei spaiale pot fi percepute n plan sau n relief, pot fi
campine (n cmpul vizual) sau extracampine (n afara cmpului vizual ex n spate).
d.p.d.v. al complexitii pot fi:
- elementare (fosfene) - scntei, puncte luminoase
- complexe,
percepute
ca
figuri
sau
obiecte
informe
(fantasmascopii),
- scenice pot fi statice (panoramice) sau dinamice (cinematografice)
sau pot fi antrenate ntr-o derulare rapid, caleidoscopic, realiznd
scene de vis
d.p.d.v. al tririi afective pot fi:
- anxiogene
- indiferente (sunt doar contemplate).
Indiferent de felul lor, halucinaiile vizuale antreneaz subiectivitatea
insului, conferindu-i o tonalitate afectiv pozitiv (intoxicaii cu droguri,
deliruri mistice) sau o tonalitate afectiv negativ (ex. n delirum tremens)
Se ntlnesc:
la persoane normale n stri de surmenaj sau n trecerea de la o stare de
veghe la somn
n stri nevrotice reactive (stres puternic)
n psihoze acute
n stri confuzionale (tulburri de contiin)
n afeciuni oftalmologice sau neurologice
n afeciuni neurologice
n delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc
2.3.6.3. Halucinaiile autoscopice realizeaz imagine dubl prin care
subiectul are percepia vizual a propriului corp sau a unor organe, de obicei
proiectate n afar. Se ntlnesc n stri de involuie senil, stri demeniale,
toxicomanii (mescalin, LSD).
2.3.6.4. Halucinaiile gustative i olfactive sunt percepute ca gusturi sau
mirosuri neplcute sau plcute. Ele se regsesc frecvent n stri delirante cu
coninut persecutor i stri confuzionale.
2.3.6.5. Halucinaiile tactile constau n impresia de atingere a suprafeei
cutanate (arsur, neptur, rece, fierbinte) Sunt mai puin frecvente dar foarte
19
diagnostice (pun n eviden stri psihice grave). Apar n psihoze toxice, stri
demeniale pe fond de deteriorare cognitiv, n depresii, mai ales n cele de
involuie, unde se asociaz adeseori cu negativismul alimentar.
2.3.6.6. Halucinaii viscerale constau n senzaia prezenei unei fiine
strine n corp, senzaia schimbrii poziiei unor organe sau senzaia distrugerii lor.
Foarte frecvent au localizare genital, fiind trite ca violuri directe sau de la
distan (isterii i schizofrenia paranoid).
Cenestopatia nu este o halucinaie propriu-zis, dei unii autori (Porot)
vorbesc de halucinaii cenestopate. Cenestopatia este o senzaie fr corespondent
real, localizat la nivelul unui organ sau aparat, dar manifestarea respectiv nu este
consecutiv unei leziuni. Ea se produce pe fondul integritii anatomo-funcionale
a organului. n manifestri, cenestopatia mimeaz simptomele bolii organului
respectiv.
Caracteristici:
- au caracter pasager (migrator),
- sunt invocate intens, cu participare afectiv mai mare dect simptomele
reale (dramatizare),
- nu sunt condiionate de factori interni sau externi psihostresani sau
traumatizani,
- nu respect periodicitatea i ritmicitatea bolii pe care o imit,
- nu pot fi nscrise ntr-un context simptomatologic,
- sunt continue (spre deosebire de durerea real care trece).
2.3.6.7. Halucinaiile somatognozice (privind schema corporal)
constau n senzaia de modificare a corpului sau a unor segmente (ex . membru
fantom).
2.3.6.8. Halucinaii motorii i kinestezice sunt percepute ca senzaii de
micare ale corpului sau segmentelor corpului.
Halucinaiile au o dinamic evolutiv. n momentul apariiei provoac
pacientului o trire puternic anxioas nsoit de nelinite, groaz. Pacientul
ncearc s se ascund, s se apere, are o atitudine caracteristic n funcie de
natura halucinaiilor. Ulterior bolnavul se obinuiete, colaboreaz cu halucinaiile,
trirea afectiv este redus n amplitudine. Uneori are tendina de disimulare,
ascunzndu-le ca pe un secret penibil.
Prezena halucinaiilor n tabloul simptomatologic confer tulburrilor
psihice un caracter de urgen.
Semiologia gndirii
Tulburrile gndirii pot fi predominant formale, predominant de coninut sau
tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii
1. Tulburri de form :
1.1. Tulburri ale ritmului ideativ
1.1.1. Accelerarea ritmului
1.1.1.1. Mentism
1.1.1.2. Fuga de idei
1.1.2. ncetinirea ritmului
1.1.2.1. Vscozitate psihic
1.1.2.2. Fanding mental
1.1.2.3. Baraj mental
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
1.2.1. Creterea fluxului ideativ
1.2.2. Scderea fluxului ideativ
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ
20
jocurilor de cuvinte.
Accelerarea ritmului ideativ se manifest de regul ntr-un context
simptomatologic alturi de sporirea fluxului ideativ, creterea forei imaginative i
de reprezentare, creterea capacitii de evocare, hiperprosexie, toate fiind
exprimate prin logoree, deci se manifest o accelerare de ansamblu a ntregii viei
psihice (tahipsihie).
1.1.2. ncetinirea ritmului ideativ const ntr-o rrire a ideilor, care se succed
la o oarecare distan. Se manifest la persoane normale: n funcie de structurile
temperamentale, predominant matinal, n stri de surmenaj sau ca urmare a
administrrii unor sedative
n patologie se manifest n: oligofrenie, stri de deteriorare cognitiv,
schizofrenie, depresii (mai puin cele nevrotice).
Forme patologice:
1.1.2.1. Vscozitatea psihic este specific epilepsiei. Ideile par rupte de
context, aderente i nesusinute afectiv; vscozitatea se poate manifesta
att n plan verbal (n limbaj i comunicare), ct i n plan motric (micri
lente, lipicioase)
1.1.2.2. Fandingul mental const ntr-o slbire progresiv a fluxului
ideativ; ideile par a curge normal, apoi ritmul slbete treptat.
1.1.2.3. Barajul mental - ideile par brusc ntrerupte, ca i cum succesiunea
ar fi anulat. ntreruperea subit a gndurilor este resimit ca un fel de
golire a minii. Uneori aceast experien este trit de persoane n stare de
anxietate sau oboseal. n form extrem ns, blocajul gndirii se
manifest ca o ntrerupere extrem de abrupt i constituie o important
indicaie pentru diagnosticarea schizofreniei. Blocajul gndirii sugereaz
cu att mai mult schizofrenia, cu ct pacientul interpreteaz acest simptom
ntr-o manier delirant, susinnd, de exemplu, faptul c gndurile i-au
fost sustrase de un persecutor.
ncetinirea ritmului ideativ nu evolueaz singular, ci se nscrie i ea ntr-un
context simptomatologic alturi de scderea fluxului, a forei imaginative,
hipomnezie i hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie.
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
n tulburrile fluxului gndirii sunt modificate att viteza ct i volumul
gndurilor. La una din extreme se afl presiunea gndurilor, cnd ideile sunt
neobinuit de abundente i variate i se deruleaz rapid, iar la cealalt extrem se
afl srcia gndurilor.
1.2.1. Creterea fluxului ideativ const n sporirea numrului de idei, ceea
ce determin creterea ritmului ideativ, deci cele dou modificri apar n aceleai
condiii.
1.2.2. Scderea fluxului ideativ const n srcirea gndirii, asociat cu o
scdere a ritmului. Se ntlnete la persoanele normale n situaii de concentrare
asupra unei idei sau la persoanele cu nivel cognitiv sczut.
n psihopatologie se ntlnete frecvent n schizofrenie, unde se
nregistreaz o scdere progresiv a fluxului fenomen numit hemmung i la
persoanele depresive.
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ (anideaie) este un fenomen rar ntlnit.
Se poate constata la epileptici n timpul accesului epileptic, n stri comatoase, n
stri confuzionale.
1.3. Tulburri ale coerenei:
1.3.1 Tulburrile coerenei ideative constau n slbirea asociailor,
pierderea sau ruperea legturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se
desfoar aleator i exprimarea verbal devine lipsit de coninut i neinteligibil.
22
Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalitii, mod facil de cunoatere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburri psihice
I. Perturbri ale funciei de comunicare :
1. Perturbri ale caracterului adresativ
2. Perturbri ale caracterului situativ
3. Perturbri n ceea ce privete susinerea n comunicare
4. Perturbri al subtextului.
II. Tulburri propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii
B. Disfazii
C. Dislalii
A. Dislogii
1. Tulburri de form :
1.1. tulburri de intensitate i timbru
1.2. tulburri ale ritmului :
1.2.1. hiperactivitate verbal:
- bavardaj
- tahifemie
- logoree
- verbigeraie
1.2.2. hipoactivitate verbal:
- hipoactivitate simpl
- bradifemie
- mutism:
- Mutism achinetic
- Mutism de etiologie psihic
- absolut
- relativ
- electiv
- discontinuu
- stri nrudite cu mutismul:
- mutitate
- musitaie
29
- mutacism.
1.3. tulburri ale coerenei verbale:
- incoeren simpl
- blocaj verbal
- salat de cuvinte
- stereotipiile verbale
- onomatomania
- palilalia
- psitacismul
- tumultus sermonius.
2. Tulburri de coninut :
2.1. tulburri la nivelul cuvintelor:
- paralogisme
- neologisme
- glosolalia
- jargomofazia.
2.2. tulburri la nivelul frazelor:
- stilul telegrafic
- agramatismele
- paragramatismele
- embolofazia
- schizofazia
- disocierea semantic
- dispersia semantic
- disoluia semantic.
B. Disfazii:
- surditate verbal
- intoxicaie prin cuvinte
- amnezia verbal
- parafazia
- dissintaxia
- dificulti de nelegere a limbajului scris = alexia
C. Dislalii: - tulburri de pronunie i articulare (obiectul logopediei).
I. Tulburri ale funciei de comunicare
1. Tulburrile caracterului adresativ vizeaz orientarea comunicrii.
Caracterul adresativ este puternic perturbat n schizofrenie, unde bolnavul nu are
nevoie de partener (solilocviu).
2. Tulburrile caracterului situativ vizeaz funcia de loc i context.
Caracterul situativ este puternic perturbat la paranoici, care adopt un ton
impropriu situaiei (declamativ, suspicios), dar i la schizofrenici, unde bolnavul
ignor situaia, dnd fru liber pulsiunilor sale fr cenzur.
3. Tulburrile n susinerea comunicrii afecteaz capacitatea de
argumentare i consecvena n comunicare. Acest caracter poate fi perturbat n
dublu sens, fie prin inflexibilitatea i rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin
inconsecvena ideilor (oligofrenie, schizofrenie).
4. Subtextul, asociat cu mijloace extralingvistice, asigur precizarea sau
nuanarea mesajului. Este perturbat n schizofrenie (intens utilizat), n forma sa
paranoid, cnd bolnavul caut ntotdeauna alt sens pentru cuvnt (rstlmcire)
II. Tulburri propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii - cauze psihice
B. Disfazii - cauze neurologice
C. Dislalii - tulburri de pronunie i articulare.
30
A. Dislogiile
1. Tulburri de form
1.1. Tulburri de intensitate i timbru: Timbrul suport modificri n
situaii normale, n funcie de sex, vrst, temperament. n psihopatologie, o voce
de tonalitate sczut apare n depresii, schizofrenie, stri reactive, stri de
insuficient dezvoltare cognitiv, involuie senil, afeciuni somatice, respiratorii,
stri terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescut apare n tulburarea de personalitate histrionic, emoional-instabil sau
paranoid, n paranoia i stri de excitaie maniacal.
1.2. Tulburri de ritm i debit apar n situaii normale, n funcie de sex,
vrst, temperament. n psihopatologie aceste tulburri se manifest n dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbal, fia ca hipoactivitate verbal
1.2.1. Hiperactivitate verbal:
Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; n situaii normale
se numete vorbrie, frecvent la femei i persoane extravertite;
n psihopatologie se manifest n isterie, excitaie maniacal
Tahifemia const n intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fr coninut bogat; n psihopatologie apare n manie, stri de
excitaie.
Logorea const n intensificarea ritmului, debitului i fluxului
ideativ, avnd aspectul unei curgeri verbale; n psihopatologie
se manifest n excitaie maniacal, intoxicaii uoare.
Verbigeraia const n intensificarea ritmului i debitului, cu
afectarea coerenei i alterarea mesajului; const n repetarea
stereotip a unor cuvinte i fraze neinteligibile.
1.2.2. Hipoactivitate verbal:
Hipoactivitate simpl se ntlnete la persoane timide,
inhibate, temperament melancolic, flegmatic, persoane n vrst,
stri de surmenaj. n psihopatologie este caracteristic strilor
nevrotice.
Bradifenie const n ncetinirea ritmului. n psihopatologic
apare n stri depresive (datorit accentului pus pe bolnav pe o
anumit idee), n schizofrenie, n insuficien cognitiv.
Mutism const n scderea pn la dispariie a debitului verbal.
- Mutism achinetic - anularea vorbirii i a motricitii; are
origine neurologic, ca urmare a unor traumatisme la
nivelul trunchiului celebral i a SRAA (sistem reticular
activator ascendent);
- Mutism de etiologie psihic - legat de o boal psihic,
nu se nsoete cu tulburri de micare; cunoate mai
multe forme:
- mutism absolut, total, bolnavul nu comunic de
loc,
- mutism relativ, atunci cnd bolnavul comunic
din cnd n cnd, dar nu neaprat prin mijloace
verbale
- mutism electiv, cnd bolnavul comunic doar cu
anumite persoane
- mutism discontinuu, situaie n care bolnavul
uneori comunic, alteori nu.
- Stri nrudite cu mutismul:
- Mutitatea - imposibilitatea vorbirii, datorat unor
31
Semiologia memoriei
Tulburrile de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic n :
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomneziile
1.2. Amneziile
1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde)
1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde).
1.2.3. Amnezii lacunare
1.2.4. Amnezia tardiv
1.2.5. Amnezia electiv
1.3. Hipermneziile
2. Dismneziile calitative (paramnezii) :
2.1.Tulburri de sintez mnezice imediate
2.1.1. criptomnezia
2.1.2. false recunoateri
2.2.Tulburri ale rememorrii trecutului
2.2.1. pseudoreminiscenele
2.2.2. confabulaia
2.2.3. ecmnezia
2.2.4. anecforia.
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomnezia const n scderea n diferite grade a forei mnezice. Se
manifest la persoane normale, n stri de surmenaj, n stri nevrotice, n stri de
insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni, stri de involuie).
1.2. Amneziile, n sens strict, semnific pierderea total a capacitii
mnezice, prbuirea funciei mnezice. Clasificarea se realizeaz n funcie
de debutul bolii
1.2.1. Amneziile anterograde se refer la evenimente trite dup
debutul bolii, fiind datorate mai ales slbirii capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi. Se refer la incapacitatea insului de
a reda un eveniment trit recent, n timp ce amintirile anterior fixate
sunt relativ bine conservate i putnd fi nc bine redate.
Se manifest n:
- stri confuzionale
- sindromul Korsakov
- tulburri afective bipolare (PMD)
- stri reactive
- stri nevrotice
- reacii psihogene.
1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulburri de memorie
care se ntind progresiv spre trecut, pn n copilrie; sunt amnezii
progresive. Dup metafora lui Delay, memoria este un jurnal din
care insul smulge paginile de la sfrit, avansnd spre cele de
nceput. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent n
34
care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie n considerarea unor
evenimente trite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai
numete nstrinarea amintirilor. Este frecvent n schizofrenii,
delirul sistematizat i n unele demene traumatice.
2.1.2. False recunoateri (identificri) sunt stri premergtoare
strilor de deja vu, deja conu, deja vecu, n care subiectul are
impresia de a mai fi vzut, cunoscut sau trit situaiile sau
evenimentele respective. O variant o constituie iluziile de
nerecunoatere, n strile patologice mai severe, cnd bolnavul are
impresia de a nu mai fi vzut, cunoscut sau trit evenimentele sau
situaiile actuale = ,,jamais vu.
2.2. Tulburri ale rememorrii trecutului constau n reproduceri ale unor
evenimente din trecut pe care bolnavul le situeaz n mod fals n prezentul trit.
2.2.1. Pseudo-reminiscenele constau n reproducerea unor
evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le triete ca
evenimente prezente (bolnavul amestec trecutul cu prezentul, iluzia
de memorie constnd n nerecunoaterea timpului i spaiului n care
s-a produs evenimentul respectiv.
2.2.2. Confabulaia - const n reproducerea unor evenimente
imaginare (pe care bolnavul nu le-a trit), el fabulnd asupra
trecutului cu convingerea c l evoc. Discursul este detaat de
realitate i impregnat de imaginar. n general persoana prezint
tulburri mnezice (hipomnezii, amnezii) i tulburri de contiin
(stare confuzional ce implic dezorientare n timp i spaiu i la
propria persoan). Se manifest n traumatisme cranio-cerebrale, n
sindromul Korsakov i n unele stri (cazuri) de alcoolism cronic.
2.2.3. Ecmnezia reprezint o tulburare global a memoriei, n care
pacientul confund trecutul cu prezentul. Se manifest n demena
senil. (ex : persoanele senile, de mult pensionate triesc n prezent
perioada trecut din viaa lor profesional sau se consider tinere,
chiar adolescente).
2.2.4. Anecforia este o tulburare mai uoar a memoriei, instalat n
surmenaj, n forme predemeniale sau demeniale i reprezint
posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de
mult uitate.
2.2 Ambivalena
2.3 Labilitatea emoional
Fa de orice eveniment sau situaie, n orice moment al existenei sale,
omul dezvolt o trire afectiv. Tririle afective se subordoneaz legii polaritii.
Lund drept reper starea de echilibru afectiv (eutimie), unele evenimente sau
mprejurri de via, ca i unele aspecte structurale ale personalitii tind s tulbure
echilibrul, amplificnd trirea sau deplasnd-o spre un pol sau altul, determinnd
astfel distimia.
Se face adesea confuzie ntre distimie i tulburrile afective cu coninut
negativ (depresii). n realitate distimia semnific o tulburare afectiv nespecific,
ce desemneaz orice abatere (pozitiv sau negativ) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci cnd starea afectiv a insului este ancorat persistent i durabil la
unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingnd o intensitate puternic vorbim de
tulburri afective (depresive sau maniacale). n psihopatologie tulburrile afective
pot fi analizate sub dou aspecte: modificri predominant cantitative i modificri
predominant calitative.
1. Tulburri predominant cantitative
1.1. Hipotimiile
Hipotimiile constau n scdere elanului afectiv i reducerea tonusului
afectiv, asociate cu o expresivitate mimic redus (hipomimie), cu lentoarea n
micri i o reducere a angajrii insului n realitate.
Unii autori confund hipotimia cu starea depresiv. n realitate, starea
depresiv este o hipertimie negativ. Atunci cnd starea este foarte intens, ea
poate conduce la descrcri de afecte - raptusul melancolic (stare de furie
disproporionat n raport cu o excitaie minor).
n stri normale hipotimiile apar matinal, cnd persoana prezint o mai
discret angajare afectiv; n copilrie i adolescen se manifest o mai marcat
participare afectiv, care tinde s se diminueze cu vrsta.
n psihopatologic se manifest n stri de insuficient dezvoltare cognitiv,
involuie senil, schizofrenie (cu particulariti determinate de autismul
bolnavului), n stri post-traumatice, infecioase, cnd se nregistreaz o tocire a
afectivitii (obtuzie afectiv), n stri confuzionale, indiferent de etiologie, n
epilepsie (vscozitate psihic ce exprim o oarecare rigiditate afectiv)
Anestezia psihic dureroas este o form particular a hipotimiei, care
const n incapacitatea sau imposibilitatea omului (n special persoane n vrst),
de a dezvolta stri afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuz aceast stare
(o contientizeaz), reclamnd faptul c nu se poate bucura i nu poate iubi
persoane foarte apropiate.
Se ntlnete n:
- fazele trzii ale depresiei;
- depersonalizare i derealizare;
- schizofrenie (debut sau final).
1.2. Atimiile se manifest printr-o total lips de trire afectiv, nsoit de
inexpresivitate mimico-pantomimic.
Se manifest n:
- stri confuzionale grave;
- stri precomatoase sau com;
- idioie (cnd persoana nu reacioneaz nici la stimuli agresivi);
- catatonie (subtip al schizofreniei);
- stri demeniale profunde.
Apatia (care nu se confund cu atimia) este o stare de lips a pasiunii, care
37
nu este selectiv, are caracter difuz, generalizat i poate fi structural sau episodic
(caracteristic strilor normale).
1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia)
1.3.1. Hipertimiile negative
1.3.1.1. Depresia se caracterizeaz printr-o puternic trire afectiv
negativ, nsoit de sentimentul durerii morale, al inutilitii i devalorizrii.
Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta
ntre sprncene persistent), privire fix, comisurile bucale coborte, cap aplecat,
umeri lsai, mers instabil, inut neglijent.
Aspectul clinic cuprinde: lentoare a micrilor, reducerea iniiativelor,
supraevaluarea dificultilor, care conduc la sentimentul neputinei, insuficienei i
o tendin de autopuniie (autopedepsire). n toate evenimentele prezente bolnavul
ntrezrete numai nenorociri, alege din antecedente (experiena anterioar) doar
evenimente nefericite, sumbre pentru care se consider vinovat; n general le
supradimensioneaz i le actualizeaz. Apar frecvente idei depresive, care, pe
fondul tririi culpabilitii, fac posibil apariia ideii de suicid. Ideiile suicidare
sunt disimulate datorit sancionrii sociale negative a actului. n ncercarea de a
masca ideile suicidare, bolnavul tempereaz manifestrile depresive, ceea ce duce
la ngreunarea diagnosticrii bolii. Atunci cnd se produce, actul suicidar este de o
brutalitate extrem i surprinde anturajul.
Depresia se manifest n:
- tulburri afective depresive;
- involuia senil, care amplific depresia sau favorizeaz apariia
unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de
involuie, o stare depresiv profund a crei evoluie este rapid
i conduce ntotdeauna la moartea bolnavului.
- episoadele depresive pot apare i pe fondul unei tulburri
anxioase, ca i n tulburri de personalitate de tip afectiv
Depresia ca expresie a unei stri patologice de intensitate psihotic sau
nevrotic nu trebuie confundat cu tririle depresive consecutive unei pierderi (ex.
doliu), care sunt de obicei de scurt durat i comprehensibile n raport cu situaia.
1.3.1.2. Depresia mascat este o depresie ce evolueaz sub o
fenomenologie somatic. Simptome: apsare toracic, dureri precordiale, senzaie
de sufocare, palpitaii, dificulti n respiraie. Riscul const n faptul c sub
aceast fenomenologie potenialul suicidar persist i este foarte puternic.
1.3.1.3. Depresia fr depresie (depresione sine depresione) apare ca
urmare a abilitii bolnavului de a disimula simptomatologia depresiv; el i
continu activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de
energie este vizibil. Pe acest fond evolueaz ideaia suicidar.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fr obiect nsoete de cele mai multe ori
strile depresive i este trit ca o stare de presimire amestecat cu team. Trirea
afectiv este proiectat n viitor, ca o ateptare a ceva ngrozitor, ce s-ar putea
produce. Se manifest prin nelinite psiho-motorie nsoit de tulburri neurovegetative. Apare n stri normale, conjuncturale sau n funcie de structura de
personalitate. Este mai puternic la femei dect la brbai i la persoane n vrst.
A. Formele, tipul i gradul de severitate al anxietii:
1. Tipul anxietii:
Semnalul anxios este un rspuns pasager la un eveniment
anticipat.
Trstura anxioas este o component a personalitii ce se
manifest o perioad mai lung de timp i poate fi evaluat prin
38
stri febrile;
manie;
paralizia general progresiv (PGP), alturi de semne neurologice,
ca abolirea reflexului rotulian, dispariia reflexului pupilar de
acomodare la lumin, i de semne psihice: delir cu coninut pozitiv
(mrire, grandoare), n general nesistematizat.
Diagnosticul diferenial se face cu:
starea timic din hebefrenie i hebefrenicul este exuberant,
polipragmatic, dar n timp ce bun-dispoziia maniacalului este
contagioas (pentru anturajul su), buna dispoziie a hebefrenicului are
un caracter strident i penibil.
moria este un sindrom ce apare n traumatismele de lob frontal,
caracterizat prin jovialitate, plcerea calambururilor, dezinhibiie sever
cu caracter ocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul
are evoluie n platou, n timp ce curba euforiei prezint variaii, fiind
punctat de episoade depresive.
1.3.2.2. Incontinena afectiv este o form extrem de labilitate afectiv,
cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se ntlnete n fazele accentuate ale
aterosclerozei cerebrale.
2. Tulburri predominant calitative
Tulburrile calitative ale afectivitii (paratimiile) se caracterizeaz prin
reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale n raport cu situaia.
2.1 Inversiunea afectiv este o trire afectiv cu coninut (sens) opus celui
scontat. Este trit n general n sens negativ i se traduce prin ostilitate fa de
persoane apropiate mai ales din familie. Este frecvent n schizofrenie.
2.2 Ambivalena afectiv const n trirea concomitent a unor stri
afective pozitive i negative fa de o situaie sau persoan; se manifest frecvent
n schizofrenie, cnd bolnavul iubete i urte n acelai timp o anumit persoan.
2.1.3. Labilitatea afectiv (versalitatea timic) const n trecerea rapid de
la un sentiment la opusul lui; se ntlnete frecvent n tulburri disociative i de
conversie, n debilitate mintal, hipertiroidie
Semiologia ateniei
Tulburrile ateniei - disprosexiile - sunt predominant cantitative:
1. - Hiperprosexii
2. - Hipoprosexii
3. - Aprosexii
1. Hiperprosexia const n exagerarea orientrii selective a ateniei. Ea are
caracter generalizat n manii, unde angajeaz ntreg comportamentul insului.
Apare frecvent n toxicomanii sau stri de uoare intoxicaii (alcool, cafea),
ca fenomen de mai mic amplitudine. n general, orientarea selectiv se
manifest predilect pe un anumit domeniu al vieii psihice, sau un anumit
coninut ideativ (la melancolici i n depresii se orienteaz preponderent
asupra ideii de culpabilitate; la hipocondriaci asupra strii de boal; la
paranoici atenia este orientat spre orice eveniment sau situaie legat de
tema delirant).
2. Hipoprosexia const n scderea intensitii ateniei, n grade diferite, pn
la aprosexie. Se manifest n stri de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de
insuficient dezvoltare cognitiv i n toate strile confuzionale direct proporional
40
Semiologia voinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Hiperbulia
1.2. Hipobulia
1.3. Abulia
2. Tulburri calitative
2.1. Disabulia
2.2. Parabulia
2.3. Impulsivitatea
Voina, reprezint latura reglatorie a contiinei i se realizeaz n forma
activ prin perseveren, tenacitate n scopul iniierii i susinerii unei activiti i
n forma pasiv inhibitorie n sensul reprimrii unor tendine, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecine reprobabile - cerin ce st la baza conduitei
amnrii. Voina inhibitorie este condiia unei personaliti conturate.
1. Tulburri cantitative ale voinei
1.1. Hiperbulia const n exagerarea forei voliionale. Este prezent n
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susinut, amplu
i puternic motivat. n psihopatologie se ntlnete rar deoarece boala somatic i
mai ales cea psihic dezorganizeaz suportul voliional. Totui, atunci cnd se
ntlnete, are forme specifice de manifestare, n raport cu tulburarea pe fondul
creia evolueaz:
n strile obsesiv-compulsive - obsesivul lupt cu tendinele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendinele sau aciunile obsesive;
n toxicomanii ntlnim o hiperbulie cu caracter unidirecional
(procurarea drogului), grefat pe o hipobulie (dependen);
n paranoia hiperbulia este selectiv i unilateral, fiind destinat
susinerii ideii delirante cu orice pre, uneori pn la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia const n scderea forei voliionale, incapacitatea de a
aciona, de ainiia i a finaliza o aciune. Se ntlnete frecvent n patologia
somatic i psihic.
n psihopatologie o ntlnim n:
nevroze, unde astenia, irascibilitatea i insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
tulburarea de personalitate emoional instabil evideniaz o
insuficien voliional n susinerea unei aciuni, dar i o slbire a
frnei voliionale, care are ca efect impulsivitatea;
n tulburarea de personalitate dependent, voina este subordonat
integral persoanei care domin relaia;
n traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie i encefalopatie
posttraumatic, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
n tulburri afective - depresivul este lipsit de iniiativ i incapabil de a
41
finaliza o aciune;
n manie iniiativa nu lipsete, dar ea nu este subordonat unui scop, nu
decurge dintr-o selecie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizeaz aciunile datorit slbirii efortului voluntar i trece de la o
aciune la alta n funcie de fantezia sa;
n oligofrenii i n stri de deteriorare cognitiv
1.3. Abulia const n lipsa total a iniiativei i incapacitatea de a aciona.
Este relativ rar n adevrata ei accepiune, fiind de fapt o hipobulie accentuat.
n psihopatologie se ntlnete:
n stri comatoase i confuzionale - form autentic, datorit suprimrii
contiinei;
n catatonie;
n epilepsie - n stare de automatism mental;
n strile demeniale profunde, idioie;
n depresia profund endogen - un depresiv este total incapabil de
iniiativ, indiferent, neglijndu-i adesea chiar trebuinele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lng risipirea depresiei (cu
aciune mai discret i mai tardiv), nltur de cele mai multe ori
abulia. restabilirea iniiativelor i a aciunilor crete riscul de suicid; n
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.
2. Tulburri calitative ale voinei
2.1. Disabulia const n dificultatea de a iniia i finaliza o aciune, ca i
dificultatea de a trece de la o aciune la alta. Se ntlnete n nevroze i
debutul schizofreniei.
2.2. Parabulia este o abulie, acompaniat de ticuri, grimase, manifestri din
fenomenologia obsesional
2.3. Impulsivitatea const n scderea pn la anulare a forei voluntare cu
caracter inhibitor, avnd drept rezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, disproporionat fa de situaie, fr o suficient deliberare i cu
un caracter imprevizibil
Se ntlnete n situaii normale, la persoane cu toleran redus la frustrare,
cu un colerism constituional, n situaii conflictuale. n psihopatologie se
manifest n tulburri caracterizate printr-o reducere a toleranei la stres i o
cretere a gradului de reactivitate. Este prezen i n anumite tulburri de
personalitate, cum ar fi personalitatea emoional-instabil. O regsim, de
asemenea, n tulburri anxioase, n momentele de tensiune afectiv, dar i n
psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaii i delir. Este
frecvent n psihozele afective (depresii i manii), unde se produce raptusul
melancolic i furorul maniacal la excitaii minore.
Semiologia contiinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Stare de obtuzie
1.2. Stare de hebetudine
1.3. Starea de torpoare
1.4. Starea de obnubilare
1.5. Starea de stupoare
1.6. Starea de sopor
1.7. Starea de com
2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin
42
51
B. Patologia limbajului
C. Patologia
Tahifemie
Hemmung
Vscozitate psihic
Slbirea asociaiilor
Asomatognozie
3. Tulburarea de memorie care consta n slbirea capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi se numete:
a. amnezie retrograd
b. amnezie lacunar
c. amnezie anterograd
4. Stabilii dac urmtoarele afirmaii sunt adevrate (A) sau false (F)
1. Agnoziile sunt tulburri senzoriale de etiologie neurologic
2. Ideea delirant i are originea ntr-o idee obsedant care se
permanentizeaz
3. Delirul catatimic i are sorgintea n patologia senzorial
4. Delirul indus este un delir nesistematic, pe care bolnavul tinde s-l
disimuleze
5. Ideea hipocondriac poate lua aspectul unei idei prevalente
6. Ideea delirant de inserie a gndurilor const n convingerea
pacientului c vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise
n ziar i sunt adresate
7. Ideea delirant angajeaz ntreaga personalitate a bolnavului
8. Tulburarile nevrotice se caracterizeaz printr-o orientare deficitar la
mediu i o perturbare profund a interaciunilor cu acesta, constiina bolii
fiind absent.
9. Comportamentul bizar, ocant este un criteriu cert pentru o tulburare
psihic
10. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui
organ, aparat sau sistem
5. Argumentai afirmaiile false
6. Amnezia electiv const n pierderea amintirilor n legtur cu
evenimentele petrecute n timpul episodului traumatic
a. Adevrat
b. Fals
7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca strine) a unor materiale
tiinifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este:
a. O tulburare calitativ a gndirii
b. O tulburare calitativ a memoriei
c. Expresia unei tulburri de contiin
52
3. Porropsia
4.Halucinaii
funcionale
5. Amorfognozia
6. Pareidolia
53
54
UNITATEA DE NVARE 3
MODELE PSIHOPATOLOGICE
Obiectivele cursului
La sfritul acestei secvene de curs studentul va fi capabil:
1. s clarifice conceptele specifice ale fiecrui model teoretico
explicativ
2. s explice etiologia tulburrilor psihice din perspectiva diverselor
modele teoretico explicative
3. s identifice mecanismele de aprare n contextul unor aciuni specifice
4. s descifreze mecanismele de aprare mobilizate n diverse tulburri
psihice
CUPRINS
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
6 ore
Comportamental
nvare
dezadaptativ
Cognitiv
Interpretri
Credine iraionale,
dezadap-tative
gnduri
ilogice,
asupra
propriei cogniii negative
persoane
asupra
celorlali i a lumii
Psihanalitic
Conflicte
interne
Umanist
nstrinarea de sine,
alienarea,
frustrarea, imagine
de sine fals
psihice Fixarea
personalitii ntrun
stadiu
de
dezvoltare,
anxietate, defens
Dezorganizare,
imagine de sine
fals, stim de sine
sczut
Decondiionare,
desensibilizare,
stingerea
comportamentului
dezadap-tativ,
renvarea
comportamentului
Modificarea
interpretrilor
pacientului asupra
propriei persoane
a celorlali i a
lumii
Psihanaliz,
investigarea
conflictelor
emoionale
abisale,
interpretare
Restructurarea i
reconstrucia
imaginii de sine,
acceptare de sine
Modelul biomedical
Modelul biomedical sugereaz c simptomele unei tulburri psihice sunt
cauzate de factori biologici, afeciuni ale creierului, infecii, dezechilibre
biochimice sau predispoziii genetice.
Deficiene structurale i funcionale la nivelul sistemului nervos
Deficienele anatomofuncionale la nivelul creierului ocup un loc central n
cadrul acestui model. Doi factori majori sunt considerai ca susceptibili de a
induce o tulburare psihic i anume: structura creierului i neurotransmitorii.
Creierul constituie fr ndoial cea mai complex parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) i de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare component structural a sistemului nervos i fiecare regiune a
scoarei joac un rol bine definit n funcionarea fizic i psihic a organismului.
Formaiunile nervoase din regiunea subcortical constituie staii
intermediare ntre diferitele regiuni ale SNC i cortexul cerebral i constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
Mduva spinrii (creierul spinal) are att funcie reflex ct i funcie
de conducere ascendent i descendent a influxurilor nervoase. La
nivelul su sunt plasai numeroi centrii unor reflexe somato-motorii i
vegetative de importan vital care coordoneaz activitatea organelor
interne.
Bulbul situat la terminaia mduvei spinale este prima formaiune a
trunchiului cerebral care coordoneaz reflexele respiratorii,
cardiovasculare, motorii, secretorii digestive, de degludiie i de vom.
Puntea cerebral sau protuberana leag bulbul de mezencefal. La
nivelul su sunt plasai mai muli centri implicai n realizarea funciilor
senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditiv-oculogir,
56
Factorii genetici
Existena unei predispoziii genetice n etiologia bolilor psihice este
incontestabil. Aceasta ar explica de ce unii oameni reacioneaz difereniat n
circumstane de via identice, amenintoare sau traumatizante. Cercetrile
efectuate pe gemenii monozigoi i dizigoi au demonstrat c la gemenii
monozigoi, cu o zestre genetic identic, probabilitatea de a dezvolta aceeai
tulburare psihic motenit de la unul din prini este mai mare dect la dizigoi.
Ponderea factorilor genetici n etiologia tulburrilor psihice este diferit n funcie
de tulburare. Dar, chiar i n cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie
predominant endogen, factorii genetici nu au aceeai pondere n toate cazurile
diagnosticate. Dac tulburarea ar fi n ntregime genetic, ambii membrii ai unei
perechi de gemeni monozigoi ar trebui s aib acelai diagnostic i s dezvolte o
tulburare de aceeai severitate. Studiile clinice au demonstrat c n realitate
lucrurile nu stau aa ceea ce demonstraz c factorii de mediu (influene
socioculturale i stres) interfaeaz rspunsurile organismului.
Modelul vulnerabilitate stres (diathesis stress model) sugereaz o
interaciune activ ntre factorii genetici i alte predispoziii de natur biologic pe
de o parte i influenele de mediu i stres pe de alt parte. Vulnerabilitatea poate
s fie general, adic o predispoziie pentru orice tulburare psihic sau specific,
adic o predispoziie pentru o anumit tulburare psihic.
Conform acestui model, vulnerabilitatea i stresul sunt complementare.
Nici unul dintre aceti doi factori nu sunt suficieni n sine pentru a provoca o
tulburare psihic. Aplicnd acest model la schizofrenie s-a constatat c factorii
genetici sunt fr ndoial implicai n etiologie, dar ei nu genereaz aceeai
tulburare n toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului
vulnerabilitate stres, afirm c numai persoanele cu predispoziie genetic vor
dezvolta schizofrenie, dar ei vor deveni schizofrenici doar dac vor fi expui unor
experiene de via nefavorabili (factori favorizani). O persoan care nu are o
predispoziie genetic pentru atacuri de panic nu va dezvolta aceast tulburare
indiferent ct de dramatice vor fi experienele de via prin care trece. O persoan
cu o vulnerabilitate moderat va dezvolta atacuri de panic n circumstane foarte
severe iar o persoan cu vulnerabilitate crescut va dezvolta aceast tulburare la
incitri minore din partea mediului.
Principiile acestui model se aplic i n viaa de zi cu zi. Fiecruia dintre
noi i s-a ntmplat s reacioneze exagerat ntr-o situaie stresant pentru c aceasta
s-a produs fie pe fondul unei stri de oboseal, de suprasolicitare, fie pe fondul
unei stri de sntate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, n general
aflate sub control, se acutizeaz pe un fond de insecuritate psihic temporar.
Totui, aceast simptomatologie ce evolueaz pe un fond de normalitate psihic nu
dureaz ci se estompeaz i dispare pe msura refacerii resurselor i a energiei de
adaptare i ca urmare a rezolvrii situaiei stresante.
Valoarea i limitele modelului medical
n mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor
tulburri de sorginte endogen. Cercetrile experimentale au favorizat dezvoltarea
farmacologiei psihiatrice cu rezultate dovedite mai ales n schizofrenie i depresii.
Dar, fr a-i nega valoarea incontestabil, acest model nu trebuie absolutizat.
Odat descoperit un factor genetic sau biologic implicat ntr-o tulburare psihic el
trebuie considerat ca unul dintre factorii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza
nseamn a ignora ali factori precum istoria i experiena de via a individului,
prezena i influena conflictelor interpersonale a interpretrilor cognitive eronate
59
Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la baz psihanaliza fondat de S. Freud, care
pune accentul pe rolul incontientului n determinarea comportamentului uman.
Aceasta se bazeaz pe patru principii fundamentale:
1. Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele
mintale nu se produc ntmpltor, la voia hazardului, ci se nscriu ntrun lan de cauzalitate. Ele rezult din experiene anterioare din viaa
individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili
legturile, n mare parte incontiente, dintre experienele mintale
curente i evenimentele care le-au determinat.
2. Principiul topografic. Coninuturile mintale inacceptabile, care
genereaz anxietate i suferin sunt mpinse n incontient, printr-un
proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de
ct de adnc sunt plasate n incontient i, respectiv, de ct de dificil
este accesul la contientizare
3. Principiul dinamic se refer la interaciunea dintre impulsurile
libidinale i cele agresive. Este important distincia dintre instinctele
umane (drive, n original) i cele animale. Instinctul la animal este un
rspuns stereotip, de cele mai multe ori avnd rolul de a asigura
supravieuirea. Ele se raporteaz la stimuli cu valoare biologic.
Instinctul la om este o stare de excitaie central, ca rspuns la un
stimul care genereaz o activitate mintal cu scopul de a reduce
tensiunea i a obine o gratificaie, ceea ce duce la restabilirea
echilibrului; aceasta este viziunea homeostatic a personalitii. ntruct
nu pot fi evitate satisfacerile trebuinelor corporale aa cum pot fi, de
exemplu, evitai stimulii externi, viata psihic este un ciclu perpetum de
aciuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuinelor. Cu alte
cuvinte, partea dinamic a teoriilor psihodinamice se refer la faptul c
ori de cte ori se produce o coliziune ntre fore interne, dorine
nnscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite
schimbri. Cnd aceste conflicte sunt rezolvate cu succes, ele produc
cretere i vigoare. Cnd aceste conflicte sunt doar parial sau total
nerezolvate ele genereaz anxietate i nefericire, mpotriv crora
individul ncearc s se apere
4. Principiul genetic postuleaz c la originea conflictelor, trsturilor de
caracter i a simptomelor nevrotice se afl anumite evenimente i
fantasme din copilrie. (Lorenz, 1952) De cele mai multe ori acestea
rmn incontiente. Intuiia lui Freud asupra privind rolul
evenimentelor din mica copilrie asupra personalitii i a
comportamentului de mai trziu a fost confirmat de etologiti n
studiile lor privind alte forme de via (Corsini, Wedding, 1989).
60
Conform teoriei lui S. Freud personalizatea uman este structurat din trei
tipuri de fore: Sine (Id), Eu i Supraeu.
Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt nnscute i pot fi de
dou tipuri opuse: instincte ale vieii, care sunt impulsuri constructive i
constituie libidoul, energia de baz a vieii i instincte ale morii, care
sunt distructive i tind ctre agresiune, destructurare i eventual moarte.
Sinele este orientat spre satisfacerea trebuintelor, fiind guvernat de
principiul plcerii, care cere o gratificaie imediat, o reducere a
tensiunii, evitarea suferintei si cutarea plcerii. Id-ul este o structur
primitiv, insistent, egoist, amoral, nesbuit asemenea unui copil
alintat care spune eu vreau ceea ce vreau i cnd vreau. Dei Sinele
poate genera imagini mintale i fantezii privind satisfacerea dorinelor,
el nu poate determina aciuni realiste pentru satisfacerea trebuinelor. n
consecin, dup primele cteva luni de via se dezvolt cea de-a doua
parte a personalitii i anume Eul
Eul (ego) opereaz conform principiului realittii. Scopul lui nu este de
a zdrnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media ntre cerinele
imperioase ale Id-ului i realitatea lumii externe, identificnd
modalittile adecvate i socialmente acceptabile de reducere a tensiunii.
Scopul de baz al Eului este de a satisface cerinele Id-ului, dar n aa
fel nct s asigure bunstarea i supravieuirea psihologic a individului
i s minimizeze consecinele negative. El testeaz realitatea pentru a
determina dac exprimarea unor impulsuri este sigur sau periculoas.
Dac Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el ncearc s le
amne sau s le reorienteze n concordant cu cerintele realittii. n
consecin Eul este instana executiv a personalitii, care mediaz prin
compromis ntre Sine si realitate. Pe msur ce copilul crete i nva
treptat regulile din familie i societate privind ceea ce este bine i ce este
ru, se dezvolt ultima instan a personalitii, Supraeul
Supraeul (Superego) - reprezint ,,constiinta moral a personalitii,
care nglobeaz un set de imperative, valori morale i tabu-uri, n bun
msur inconstiente, pe care individul le introiecteaz n copilrie. El
este expresia suprem a contiinei, fiind preocupat de ce este bine i ce
este ru, deci va aciona n scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru
obinerea plcerii (ca Sinele) i nici pentru a atinge scopuri realiste (ca
Eul). Scopul su fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba
cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Procesele Supraeului pot fi la fel de
iraionale ca i procesele Sinelui, niciodat preocupate sau tiind prea
mult despre realitate. El poate reprima n mod abuziv nu doar
comportamente permisibile ci i gndul la aceste comportamente. Dac
o persoan dominat de procesele Id-ului poate prea impulsiv i
imoral, o persoan dominat de Supraeu poate fi rigid i moralist,
hipersensivil i incapabil s se bucure de confort psihic i plcere.
Cele trei instane ale personalitii interacioneaz i creeaz condiiile
funcionrii psihice normale sau anormale. Sinele preseaz n directia satisfacerii,
Eul ncearc s amne sau s reconverteasc aciunea n mod realist, iar Supraeul
vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptnd compromisuri i funcionnd ca
un arbitru moral, adesea foarte dur. n aceast structur conflictual, Eul este prins
la mijloc, ntre trei amenintri diferite: ale Sinelui, ale realittii i ale Supraeului.
Rezultatul inevitabil al acestei lupte permanente, atunci cnd Eul este presat
excesiv, este dezvoltarea anxietii.
Freud a definit anxietatea ca pe o stare emoional neplcut i a difereniat
61
mergem mpreun la concert, dar i-a fost mil de Corina c este singur
i a invitat-o pe ea.)
V. Nivelul perturbrii majore a imaginii de sine. Mecanismele de aprare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autist care este utilizat ca un substitut pentru relaii
umane, aciuni efective i rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectiv const, asemenea proieciei, n a atribui n mod
inadecvat altuia propriile gnduri, triri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiecie, individul nu dezavueaz n ntregime ceea ce respinge. n
schimb el rmne contient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reaciile sale fa de acea persoan.
3. Incongruena imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of selfimage or image of others) const n defalcarea unor stri afective
neplcute i slbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative
ntr-o imagine de sine coerent
VI. Nivelul aciunii se caracterizeaz printr-o funcionare defensiv la stresori
interni sau externi, prin aciune sau izolare. Mecanismele de aprare plasate la
acest nivel sunt:
1. Aciunea defensiv (acting out) const n a reaciona la stress prin
aciuni spontane fr deliberare sau reflecie.
2. Izolarea apatic const n refuzul aciunii i abandonarea n faa
obstacolelor.
3. Revendicrile i respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)
presupune acuze i cereri repetate de ajutor, care deghizeaz trirea unor
sentimente de ostilitate sau repro fa de ceilali, pentru ca ulterior
aceste triri s fie exprimate prin respingerea sugestiilor, sfaturilor sau
ajutorului pe care ceilali l ofer. Cererile sau plngerile pot implica
probleme fizice, simptome psihice sau probleme de via.
4. Agresiunea pasiv (passive aggression) const n a lupta mpotriva
stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte i nonasertive fa de
ceilali. Aceasta este o faad ce ascunde rezisten, resentiment,
ostilitate. Agresiunea pasiv apare adesea ca rspuns la cerinele de
aciune independent i performan sau la lipsa gratificaiilor, dar ea
poate fi adaptativ pentru indivizi aflai n poziii de subordonare care
nu au ocazia s-i exprime mai deschis asertivitatea.
VII. Nivelul dereglrii defensive este caracterizat prin eecul sistemului defensiv
n faa stresului, conducnd la o rupere pronunat de realitatea obiectiv i
prezena unor tulburri psihice majore. Mecanismele de aprare plasate la acest
nivel sunt:
1. Proiecia delirant care conduce la delir de persecuie.
2. Negarea psihotic care conduce la delir de negaie
3. Distorsiunea psihotic care conduce la schizofrenie.
n afara mecanismelor de aprare cuprinse n axa funcionrii defensive
mai pot fi evideniate i altele: (Mental health nursing)
1. Compensarea - tendina de a ascunde o inablitate real sau imaginar
sau o deficien printr-un comportament menit a salva stima de sine.
Ex. o persoan neatractiv din punct de vedere fizic alege o
mbrcminte modern, stilat i scump pentru a atrage atenia
2. Reprimarea, nnbuirea (Suppresion) const n nlturarea contient
i voluntar a gndurilor sau tririlor neplcute dar cu posibilitatea de a
67
3.
4.
5.
6.
7.
8.
71
Modelul cognitivist
Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o
fundamentare teoretic coerent i solid, fiind n mare msur adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
Filozofia fenomenologic i filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian i profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importana
semnificaiilor pe care oamenii le acord evenimentelor i faptelor pe
care le triesc, mai ales dac acestea sunt negative. Consider c oamenii
nu sunt influenai de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
Concepia psihanalitic a lui Adler, care consider c fiecare ins are
propria lui concepie despre lumea obiectiv. Stimulii cu care ne
confruntm sunt imediat organizai i conceptualizai n mintea noastr,
deci le acordm un sens n funcie de propria noastr experien
anterioar. Aceast ,,reprezentare construit a realitii obiective a fost
numit cmp fenomenologic, construct ce ne permite s explicm de ce
n faa aceluiai eveniment, diferite persoane reacioneaz n mod diferit.
Psihologia cognitiv care ncearc aplicarea teoriilor cognitiviste n
etiopatogenia tulburrilor afective i postuleaz c tulburarea psihic se
datoreaz:
- incapacitii insului de a rezolva problemele cu care se confrunt
- incapacitii de a face fa unor probleme noi i solicitante.
Aplicat n psihopatologie, modelul cognitivist consider c funcionarea
cognitiv influeneaz i determin tulburrile emoionale i comportamentale.
Percepiile eronate ale situaiilor sociale, tendina de a evalua situaiile n termeni
negativi fr a dispune de date suficiente, sau obinuina de autoculpabilizare
constituie disfuncii la nivelul proceselor cognitive.
Cogniia - element central al teoriei i terapiei cognitive
Cogniia are semnificaia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune
problemele i de a interpreta faptele. Definiiile sunt destul de ambigue unele
prezentnd imprecizii i erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil s
fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, coninuturile
cognitive, procesele cognitive i produsele cognitive.
Structurile cognitive se refer la organizarea intern a informaiei. Ele pot fi:
structuri cognitive de suprafa, care corespund la ceea ce este gndit i
comunicat, i structuri cognitive de profunzime, care corespund sistemelor de
semnificaii acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gndesc la
cini ca la nite animale de cas foarte ataate de om i i evalueaz n funcie
de ras, de comportament, de ceea ce tiu s fac etc. Dar, persoanele care se
tem de cini i evalueaz doar dup o singur dimensiune ct de feroci pot fi
i din acest motiv devin anxioase atunci cnd acetia se apropie de ei.
Abordnd aceast problem din perspectiva modelului cognitivist, astfel de
structuri cognitive influeneaz perceperea situaiilor, a poziiei individului ntro asemenea situaie i a probabilitii ca un anumit eveniment s se produc.
Coninuturile cognitive constituie materialul actual pe care o persoan l
proceseaz, incluznd i autoverbalizrile. Oare ce se va ntmpla?, Ce ar
trebui s fac acum?, Cum ies din aceast ncurctur sau de ce trebuie s mi
se ntmple asta tocmai mie sunt cteva exemple privind autoverbalizrile
unei persoane anxioase.
72
76
78
UNITATEA DE NVARE 4.
CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S analizeze valoarea i limitele diverselor tipuri de clasificri
2. S descrie succint cele dou sisteme de clasificare moderne
CUPRINS
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu pe suportul de curs
1 ora rezolvare sarcini de lucru
3 ore
Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a bolilor
psihice. Clasificrile ncearc s introduc o oarecare ordine n marea diversitate a
fenomenelor ntlnite n practica clinic. Scopul acestora este de a identifica un
ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individual a
manifestrilor clinice, pot fi ncadrate ntr-o categorie diagnostic. Cu alte cuvinte,
diagnosticarea const n ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie diagnostic, ca
urmare a identificrii unui ansamblu de simptome eseniale.
Pe de alt parte, clasificarea n psihiatrie i rigoarea ei face posibil
comunicarea ntre specialiti psihiatri, psihologi clinicieni, psihoterapeui etc.
asupra naturii problemelor pacienilor, asupra tratamentului i prognosticului.
Cu toate acestea, clasificarea n psihiatrie a fcut obiectul a numeroase
critici, n special din partea psihoterapeuilor. Principalele argumente ale acestora
se refer, pe de o parte, la faptul c ncadrarea unui bolnav ntr-o categorie
diagnostic mpiedic abordarea modului particular n care acesta dezvolt boala i
nelegerea problemelor sale unice, iar pe de alt parte, la faptul c arareori un
bolnav poate fi ncadrat cu acuratee ntr-o categorie nozografic.
Cu siguran aceste critici sunt ntemeiate, deoarece orice clasificare
implic un demers de schematizare i are un caracter relativ artificial, neputnd
cuprinde ntreaga diversitate a cazurilor particulare. Totui, pentru psihiatri,
clasificrile constituie un important instrument de orientare a diagnosticrii. Este
esenial ns, att pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, s ia n
considerare aspectele particulare ale modului n care bolnavul triete boala,
aspectele etiologice specifice, prezena elementelor de suport n anturajul
pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influena prognosticul
bolii, dar, mai ales, au o importan deosebit n demersul psihoterapeutic.
Tipuri de clasificare
Exist mai multe modaliti de clasificare. n mod tradiional, tulburrile
psihice au fost clasificate n categorii diagnostice, pe baza reunirii unui ansamblu
de simptome care se manifest mpreun. n conformitate cu acest demers, pentru
a diagnostica o tulburare se urmresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare
specific, date de prezena sau absena unor simptome, cu un anumit grad de
severitate i de persisten n timp. De ex. dac tristeea nu este suficient de sever
i nu persist cel puin dou sptmni, acest simptom nu este suficient de
79
UNITATEA DE NVARE 5.
TULBURARILE ANXIOASE
Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. s diferenieze tulburrile anxioase
2. s explice etiologia tulburrilor anxioase
CUPRINS
1. Clasificarea tulburrilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu suport de curs
1 or pentru temele de (auto) evaluare
3 ore
Tulburrile anxioase includ un ansamblu de afeciuni psihice, al cror
simptom predominant este anxietatea, asociat cu un comportament de evitare,
care cauzeaz tulburri clinice semnificative i afecteaz funcionarea
individului n plan social i performanele n activitate.
n ceea ce privete clasificarea acestor tulburri, ntre cele dou sisteme de
clasificare, prezentate anterior, exist o serie de diferene. n DSM IV, categoria
tulburri anxioase include fobiile, tulburarea de panic, anxietatea generalizat,
tulburarea obsesiv compulsiv i tulburarea de stress posttraumatic, n timp ce ICD
10, clasific aceste tulburri n 4 subcategorii: tulburri anxioase fobice, alte
tulburri anxioase (care includ i tulburarea anxioas generalizat), tulburarea
obsesiv compulsiv i reacii la stres sever i tulburri de adaptare (care includ
reacia acut la stres i tulburarea de stress posttraumatic, dar i tulburri de
adaptare propriu-zise).
Teorii privind anxietatea i tulburrile anxioase
Studiile i cercetrile asupra anxietii au ncercat s rspund la dou
ntrebri fundamentale:
1. Care este ponderea factorilor biologice i a influenelor mediului extern
n etiologia anxietii?
2. Exist o trstur anxioas care face o persoan vulnerabil pentru
anxietate sau exist anumite trsturi care determin o vulnerabilitate n
anumite situaii specifice?
Cu referire la prima ntrebare, trebuie acceptat premisa c anumite
substane din componena neuronilor, diverse sisteme de neurotransmitori sau un
dezechilibru chimic joac un rol important n experimentarea fricii i anxietii.
Dar, n acelai timp, anumite condiii de mediu sau influene externe, ca i modul
n care o persoan confer semnificaii i interpreteaz evenimentele pe care le
triete constituie factori deosebit de importani n dezvoltarea unei tulburri
anxioase. n prezent este unanim acceptat ideea c interaciunea celor dou
categorii de factori constituie un model explicativ pentru apariia, dezvoltarea i
persistena unor tulburri anxioase (diathesis stres model)
i n ceea ce privete a doua ntrebare cercetrile au demonstrat c, nici
anumite trsturi, nici anumite situaii n sine nu pot explica anxietatea, ci
83
86
UNITATEA DE NVARE 6.
aciunea,
Test de autoevaluare
1. Numii cte 3 simptome fizice, psihice i sociale ale stresului.
2. Realizai un interviu cu o persoan cu privire la stresurile majore din viaa
sa:
a) Identificai i clasificai agenii stresori;
b) Analizai modul lor de aciune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) Identificai modalitile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) Solicitai persoanei s v prezinte modul n care ar aciona n
prezent, la o situaie similar; analizai rspunsul;
3. Realizai o anamnez amnunit unui pacient cu o tulburare psihic nonpsihotic. Identificai factorii stresori din etiologia tulburrii. Descriei
simptomele asociate stresului
4. Difereniai tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburri legate de
stres
95
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
5. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
7. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti
REZUMAT
Capitolul abordeaz stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante
ale unei tulburri psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in
tulburrile psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferii ageni stresori, efectele
lor asupra capacitii de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca si
principalele modaliti de copping la stres.
A fost preferata abordarea prioritar a tulburrilor induse de stres tocmai datorita
acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulburrilor psihice.
Capitolul dezvolta apoi principalele tulburri induse de stre din perspectiv
clinic si psihoterapeutic
96
UNITATEA DE NVARE 7.
reproeaz ceva, plnge foarte repede, dei ar vrea s se abin. n plus, de cteva
sptmni a nceput s se simt ru. Are dureri mari de cap i i se ntmpl s
ameeasc cnd merge pe strad. Uneori simte un nod n stomac i inima i bate
foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta dup un control clinic i
dup analizele fcute, a orientat-o ctre psihiatru.
Anxietatea persistent a Ioanei, asociat cu simptome somatice, este
caracteristic pentru tulburarea anxioas generalizat. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea ntmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pndi pe Andrei
Tulburarea anxioas generalizat este o afeciune psihic ce se
caracterizeaz printr-o excesiv stare de ngrijorare, care nu este n mod direct
legat de o situaie specific sau de factori stresori bine determinai.
Persoanele cu tulburare anxioas generalizat au mari dificulti n a-i
controla anxietatea i ngrijorarea. Aceste simptome le cauzeaz un considerabil
distres i genereaz numeroase probleme n activitatea profesional i n relaiile
interpersonale. Anxietatea i ngrijorarea se asociaz i cu alte simptome
emoionale cognitive i somatice. Emoional se simt mereu nelinitii, nervoi,
tensionai. n plan cognitiv se gndesc n permanen c ceva ru s-ar putea
ntmpla, fr a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune muscular,
disfuncii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorit
ngrijorrii nu adorm dect foarte trziu n noapte.
Tabloul clinic cuprinde simptome psihice i somatice
1. Simptome psihice:
- anxietate,
- iritabilitate,
- nelinite,
- ngrijorri persistente,
- hiperestezie psihic,
- sensibilitate la zgomot,
- concentrare dificil,
- acuze de slbire a memoriei (efect al concentrrii insuficiente, n
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameeli,
- tinnitus (zgomote sub form de iuituri, vjieli care apar n
urechi),
- cefalee,
- senzaie de slbiciune, cu tendina de lipotimie,
- senzaia de amoreal i furnicturi la nivelul minilor, picioarelor
i feei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaie de lips de aer.
3. Simptome i semne somatice - rezult fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
Simptome digestive:
- uscciunea gurii,
- dificultate n deglutiie,
- disconfort epigastric,
- flatulena excesiv cauzat de aerofagie (flatulena = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
98
Simptome respiratorii:
- senzaie de constricie toracic,
- inspirul dificil,
- hiperventilaia cu consecinele sale (hiperventilaia const ntr-o
respiraie rapid i superficial, ce duce la o cretere CO2 n
circulaia sanguin).
Simptome cardiovasculare:
- palpitaii,
- disconfort sau durere precordial,
- perceperea de pauze n btile inimii i pulsaii n gt.
Simptome genito-urinare:
- miciuni frecvente i imperioase,
- insuficiena erectil i lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- nceoarea privirii,
- nepturi i furnicturi n piele.
Simptome n legtur cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimite ca cefalee (presiune i constricie) bilateral i regiunea frontal sau occipital,
- la nivelul altor muchi - senzaie dureroas sau rigiditate, mai ales
n spate sau n umeri,
- tremur al minilor, afectnd micarea fin.
Somnul este perturbat:
- dificulti de adormire, pe fondul ngrijorrii excesive (observaie:
trezirea excesiv de matinal i dificultatea de a readormi este mai
frecvent la pacienii cu tulburri depresive dect la cei cu
anxietate - deci prezena acestor simptome sugereaz ca anxietatea
este secundar unei tulburri depresive).
- somn superficial cu treziri dese,
- uneori pacientul prezint ,,pavor nocturn - trezire brusc cu un
sentiment de fric,
- bolnavul se trezete neodihnit.
Unii pacieni au atacuri de panic (episoade brute de anxietate sever cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extrem; unele rezult din
hiperventilaie, altele se datoreaz accenturii anxietii la pacienii cu anxietate
general).
Tulburarea anxioas generalizat este mai dificil de diagnosticat dect alte
tulburri anxioase, deoarece este dificil de operat distincia fa de strile pasagere
de ngrijorare sau diverse tulburri emoionale minore pe de o parte, dar i de
tulburarea de panic i tulburarea obsesiv compulsiv, pe de alt parte.
DSMIVfurnizeazunansambludecriteriipentrudiagnosticareatulburrii
anxioasegeneralizate.
A. Anxietate i ngrijorare excesiv (expectaie aprehensiv) ce se
manifestminimum6luni
B. Persoanaaredificultinaicontrolangrijorarea
C. Anxietateaingrijorareasuntasociatecutreisaumaimultedin
urmtoarelesimptome:
Sentimentuldeafinelinitititensionat
Sentimentuldeaobosirepede
99
Dificultatedeconcentrare
Iritabilitate
Tensiunemuscular
Tulburridesomn
D. Neliniteaingrijorareanusereferlateamadeunatacdepanic
(Tulburaredepanic),lateamadeasefacederuinenpublic(Fobie
social),deaficontaminat(Tulburareobsesivcompulsiv),deafi
departedecasideceiapropiai(Tulburareanxioasdeseparare),
deasengra(Anorexie),saudeafibolnav(Hipocondrie),anxietatea
ingrijorareanusemanifestpefonduluneitulburridestres
postraumatic.
E. Anxietatea,ngrijorareaisimptomelefizicecauzeaztulburriclinice
semnificativesaudisfunciindomeniulsocial,ocupaionalsaualtearii
defuncionarealeindividului
F. Tulburareanusedatoreazefectelorfiziologicealeunorsubstanesau
uneicondiiigeneralemedicaleinuaparexclusivpefondulunei
tulburriafective,auneitulburripsihoticesauauneitulburride
dezvoltare
Surs:DSMIV,1994
Diagnostic diferenial se realizeaz cu tulburrile psihice i cu afeciuni
somatice.
A. Cu tulburri psihice:
Tulburarea anxioas generalizat - Tulburri depresive:
Confuzia este posibil deoarece anxietatea este frecvent n sindroamele
depresive, pe de o parte, iar tulburrile anxioase includ episoade depresive.
Diagnosticul diferenial se realizeaz pe baza severitii relative a fiecrui simptom
i prin ordinea de apariie a lor. Confuzia se evit dac n decursul interviului
clinic i n evaluarea ulterioar, n vederea precizrii diagnosticului se pun
ntrebri asupra simptomelor depresive specifice, precum gndirea depresiv i
ideile suicidiare.
Tulburarea anxioas generalizat - Schizofrenie:
Anxietatea apare frecvent n fazele de debut ale schizofreniei, dar confuzia
se evit dac n evaluarea pacientului se insist asupra cauzei simptomelor sale,
(schizofrenul poate exprima idei delirante), dac se constat aspecte specifice ale
personalitii (izolare, suspiciune, rceal afectiv) i dac sunt identificate alte
simptome specifice schizofreniei (senzoriale, de gndire, limbaj etc.)
Tulburarea anxioas - Demena senil:
Demena poate debuta cu acuze anxioase, iar tulburrile de memorie din
anxietatea generalizat se pot confunda cu cele specifice demenei. Precizarea
diagnosticului se poate face prin investigarea memoriei, deoarece n tulburarea
anxioas generalizat perturbrile memorie se datoreaz deficitului de concentrare
a ateniei.
Tulburarea anxioas - dependena de droguri sau alcool:
Dac anxietatea este foarte sever dimineaa poate fi suspectat dependena
de alcool.
B. Cu afeciuni somatice:
Multe tulburri somatice se asociaz cu anxietate, deoarece pacientul se teme
de prezena unei boli fatale. O eroare grav const n diagnosticarea unei tulburri
anxioase, n absena unei investigaii somatice amnunite Dar eroarea diagnostic
100
poate fi fcut i invers: orice tulburare anxioas poate fi uor luat drept boal
somatic, datorit numeroaselor acuze fizice, ceea ce duce la investigaii inutile,
care sperie bolnavul, accentundu-i anxietatea.
Etiologia tulburrii anxioase generalizate
Perspectiva psihanalitic
Teoria psihanalitic postuleaz c determinanii majori ai tulburrilor
anxioase sunt conflictele interne i motivele incontiente. Freud face distincia
ntre anxietate obiectiv care constituie un rspuns rezonabil la o situaie nociv i
anxietatea nevrotic, o anxietate disproporionat fa de pericolul real. Freud
credea c anxietatea nevrotic provine din conflictele incontiente, interne ale
individului, dintre impulsurile inacceptabile ale sinelui( Id) i constrngerile
impuse de ego i supraeu (Atkinson, 2002, p.696). Cnd aceste pulsiuni ajung la
nivelul contiinei se declaneaz anxietatea, care servete ca semnal al unui
potenial pericol. ntruct sursa anxietii este incontientul, persoana nu cunoate
motivul temerilor sale.
Ulterior, psihanalitii au extins cauzele anxietii nevrotice pentru a
include percepia propriei neajutorri i incapacitii de control, teama de separare
sau abandon, anticiparea dezaprobrii i ntreruperea iubirii. Aceste sentimente
sunt n mare parte incontiente.
Teoriile psihanalitice actuale pun accent pe pierderea unui printe i pe
anxietatea de separare din copilrie. Separarea traumatic poate afecta dezvoltarea
sistemului nervos al copilului, conferindu-i o susceptibilitate la anxietate n viaa
adult. Sistemele de aprare mai frecvent utilizate includ: reprimarea, deplasarea,
evitarea i simbolizarea.
Perspectiva comportamental
n cadrul teoriei nvrii, psihologii vd anxietatea ca fiind mai degrab
declanat de evenimente externe specifice, dect de conflicte interne.
Anxietatea generalizat apare atunci cnd persoana se simte incapabil s
controleze multe din situaiile de zi cu zi i, n consecin, triete o stare de
aprehensiune n cea mai mare parte a timpului.
Perspectiva cognitiv
Analiza cognitiv a tulburrilor anxioase se centreaz asupra modului n
care persoanele anxioase gndesc despre situaiile i pericolele poteniale. Indivizii
care sufer de anxietate generalizat tind s fac evaluri nerealiste ale unor
situaii, mai ales a celor n care posibilitatea pericolului este vag. Ei
supraestimeaz att gradul, ct i potenialul de nocivitate. Acest tip de gndire
determin hipervigilen, persoana cutnd tot timpul semnele unui pericol.
Acestea au ca efect mobilizarea continu a corpului pentru pericol. Prin urmare,
rspunsurile somatice caracteristice rspunsului de tip lupt sau fugi (tremurturi,
ritm cardiac crescut, tensiune muscular) sunt prezente n cea mai mare parte a
timpului.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizeaz mai ales prin
supraestimarea pericolelor i prin subestimarea capacitii subiectului de a le face
fa.
Beck (1985) subliniaz c nucleul tulburrii anxioase se afl la nivelul
schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilen, subiectul apreciind realitatea
ca fiind periculoas, iar pe sine nsui ca vulnerabil.
Se poate spune c anxietatea este asociat cu aprehensiunea pericolului i
101
Tulburarea de panic
Termenul panic provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilitii, care
era cunoscut ca un brbat bun, dar foarte urt. El avea coarne, urechi i picioare de
ap. Cnd era suprat, obinuia s-i sperie pe drumei. De aici a derivat cuvntul
panic.
Muli oameni resimt uneori o puternic aprehensiune a ceva extrem de ru
i inevitabil ce li s-ar putea ntmpla, se simt tensionai, ncordai, acuz o stare de
ru fizic, cu localizare predominant cardiac i sunt paralizai de teama unei mori
iminente. Aceast stare particular, denumit uzual panic, este cunoscut de
mult vreme, dar ea nu a cptat identitate clinic dect n ultima vreme, sub
denumirea de tulburare de panic
Atacul de panic se produce n mod neateptat. El nu se manifest n
anumite contexte predictibile sau naintea unor evenimente care ar putea justifica o
cretere dramatic a anxietii, aceasta fiind una dintre trsturile sale
caracteristice, care l difereniaz de alte tulburri anxioase. Cea de-a doua
trstur este durata atacului. Acesta este, n general, de foarte scurt durat, ntre
10 30 minute, rareori ajungnd la o or, spre deosebire de perioadele de anxietate
care nu au, de obicei, un debut aa de abrupt, sunt de mai lung durat i
simptomele nu sunt att de intense.
Simptomele unui atac se panic se manifest n plan emoional, fizic i
cognitiv.
Emoional, individul resimte o anxietate puternic, fric paroxistic pn la
104
voi muri
sunt excitat
Dac respiraia mea este gfit nseamn c:
m sufoc
sunt nervos
Rezultatele au demonstrat c numai pacienii cu tulburare de panic au
continuat propoziiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofic a
diverselor senzaii corporale.
n continuare Clark i Salkovskis i-au pus ntrebarea dac anumite cuvinte
pot induce, ele nsele, un atac de panic. n acest scop, subiecii trebuiau s
citeasc o list de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu
posibilele lor interpretri catastrofice (ex. palpitaii moarte; gfial sufocare
etc.). n cursul acestui experiment, 75% dintre pacienii cu tulburare de panic au
dezvoltat un atac de panic chiar n laborator, n timp ce dintre subiecii care
prezentau alte tulburri anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panic.
Concluzia acestui experiment este c persoanele predispuse spre atac de
panic au obinuina de a interpreta n mod catastrofic diverse senzaii corporale,
iar aceast interpretare induce panic. Clark i Salkovskis au formulat supoziia c
dac interpretrile catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de
panic, atunci schimbarea acestui mod de gndire poate trata tulburarea de panic.
Dac am palpitaii, nseamn c:
atacului, dar pentru a asigura efecte pe termen lung este recomandabil ca el s fie
asociat cu o combinaie de tehnici de relaxare i de respiraie ca i cu modificarea
interpretrilor catastrofice.
Test de autoevaluare
1. Prezentai 5 simprome psihice ale tulburrii anxioase generalizate
2. Prezentai 5 simptome fizice ale tulburrii anxioase generalizate
3. Difereniai tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic
4. Facei anamneza unui pacient nonpsihotic i identificai simptomele
anxioase. Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor.
Identificai eventuale atacuri de panic i analizai pattern-ul acestora
5. Aplicai Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome
anxioase. Facei o corelaie ntre datele rezultate din anamnez i
rezultatele testului pentru a stabili intensitatea anxietii i caracterul ei
pasager sau ca trstur de personalitate
6. Cu referire la cazul studiat anterior, realizai o analiza calitativ a
rspunsurilor i solicitai pacientului s evalueze aspectele diferite nainte
de debutul tulburrii. Evaluai, pe baza relatrilor subiectului, aspectele
caracteristice ale personalitii premorbide. Evaluai cantitativ i calitativ
abaterea fa de personalitatea premorbid.
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere
n psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti
REZUMAT
Capitolul prezint tabloul clinic al tulburrii anxioase generalizate, diagnosticul
diferenial si principalele perspective etiologice. Este apoi analizat tulburarea de
panica cu elementele comune si difereniatoare fa de tulburarea anxioas
generalizat. De asemenea sunt identificate modaliti de intervenie terapeutic in
atacul de panic
107
UNITATEA DE NVARE 8.
9 ore
Fobia simpl
Conform DSM IV, fobia simpl este caracterizat printr-o anxietate clinic
semnificativ, cauzat de expunerea la anumite situaii sau obiecte i este adesea
nsoit de un comportament de evitare
n populaia general fobiile sunt frecvente i extrem de diverse. Ele pot s
nu se nscrie ntr-un context etiopatogenetic i pot fi trite n mod anxios, dar fr
a afecta viaa insului i fr a interfera cu activitatea lui cotidian, atta timp ct
acesta nu se confrunt foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de
tulburare anxioas fobic este adecvat doar n situaiile n care persistena i
intensitatea fobiilor creeaz disfuncii la nivelul funcionrii sociale, profesionale
sau familiale a insului.
Tulburarea anxioas fobic prezint o serie de caracteristici:
- n prezena obiectului apare toat gama de simptome anxioase;
- tendina de a evita stimulul este puternic
- perspectiva ntlnirii obiectului sau situaiei provoac anxietate
anticipativ.
Frica resimit este persistent i nerezonabil (DSM IV), att n
prezena obiectului, ct i atunci cnd este anticipat prezena acestuia. Nucleul
fricii l poate constitui anticiparea unui ru potenial pe care obiectul l poate
produce pacientului: (ex. teama de cini se poate datora temerii c ar putea fi
mucat, teama de avion se poate datora temerii c avionul s-ar putea prbui etc.)
Intensitatea anxietii este direct proporional cu proximitatea cu obiectul.
(ex. anxietatea crete dac animalul este aproape, dar descrete pe msur ce
acesta se ndeprteaz). Atunci cnd expunerea la stimulul fobogen este
ndelungat, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezena acestuia este
redus, insul poate dezvolta un atac de panic.
Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuz s mai ias din cas. Cu 6 luni
n urm vecinii din casa alturat s-au mutat, iar acesta a rmas nelocuit.
Curtea a rmas n paragin i tufiurile au nceput s creasc. Curnd curtea i
grdina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. n prezent Ana este
ngrozit c dac va iei din cas o pisic va sri asupra ei i o va ataca. Frica de
pisici a Anei este foarte veche. Ea a nceput la 4 ani, atunci cnd a vzut ngrozit
cum tatl ei a necat o pisic. Ori de cte ori aude mieunnd o pisic se simte
terorizat i cuprins de panic. Nu se poate gndi la nimic altceva dect la
pisici. Frica este att de intens nct orice micare neateptat, umbr sau
zgomot pare a fi o pisic. (Seligman, 2001)
Aa cum se poate constata din cazul prezentat, diagnosticarea fobiei simple
nu este dificil, datorit specificitii simptomelor.
Cu referire la modul n care fobiile debuteaz se poate formula
presupunerea c un comportament fobic tinde s fie ntrit de reducerea anxietii,
care se produce atunci cnd situaia perceput ca amenintoare este evitat. n
plus, fobiile par a fi meninute n parte de aa-numitele beneficii secundare, cum ar
fi de ex. o atenie crescut acordat pacientului, simpatie sau un oarecare control
asupra celorlali. De ex. o fobie de conducere auto poate fi dezvoltat de o
persoan comod, care vrea s scape de responsabilitatea unor aciuni n afara
casei, ce implic deplasarea cu maina (ex. a duce copiii la coal, a merge dup
cumprturi etc.)
109
ConformDSMIV,criteriilediagnosticesunturmtoarele:
Fobia social
Fobia social este descris ca o tulburare n care o persoan devine n mod
neadecvat anxioas n situaii sociale, n care este observat i ar putea fi criticat.
Persoana realizeaz faptul c teama este excesiv i disproporionat, dar nu o
poate domina. Frica de o evaluare negativ din partea celorlali pare a fi nucleul
fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile s recurg la alcool sau
droguri pentru a reduce anxietatea.
Caracteristici:
insul tinde s evite aceste situaii sau evit s se angajeaz (st retras, nu
atrage atenia, evit conversaiile);
anxietatea este resimit anticipat confruntrii cu o situaie specific;
simptomatologia este aceeai cu cea din tulburarea anxioas generalizat
(mai frecvent tremurturi i nroirea feei):
persoanele sunt preocupate de faptul c sunt privite critic, dei tiu c
aceast idee nu are temei.
DSM IV difereniaz dou forme ale fobiei sociale:
1. Fobia social specific persoana resimte fric de acele situaii sociale
n care ar putea fi expus criticii sau oprobiului celorlali sau ar putea
s acioneze ntr-o manier care s o pun ntr-o postur nefavorabil,
umilitoare, jenant. Este vorba de situaii n care persona ar trebui s
vorbeasc n public, s citeasc n public sau s ia masa ntr-un loc
public.
2. Fobia social generalizat implic o fric semnificativ pentru
majoritatea situaiilor sociale i este adesea diagnosticat la persoane
care prezint o tulburare de personalitate evitant.
Paul este chirurg i lucreaz ntr-un mare spital. El are puine contacte sociale,
datorit ngrijorrii sale persistente c oamenii ar putea observa ct de nervos i tensionat
este n aceste situaii i ar putea s-l considere nebun. Cnd se afl nconjurat de ali
oameni mestec frecvent gum pentru a arta decontractat. n mod semnificativ el nu are
nici o problem n a comunica cu oamenii n situaii profesionale. Este relaxat cu pacientul
nainte i dup operaie. n timpul operaiei nu are nici o dificultate s interacioneze cu
ceilali chirurgi sau cu asistentele. Problemele ncep imediat ce prsete sala de operaie i
trebuie s discute cu ali doctori i asistente sau cu familia pacientului. Cnd este pus n
situaia de a avea contact ochi n ochi cu o persoan strin, experimenteaz frecvent
atacuri de panic, cu palpitaii puternice, frica c va nnebuni i sentimentul c mintea i-a
luat-o razna. Paul relateaz c fobia sa social a nceput pe la 13 ani, cnd a traversat o
perioad extrem de stresant. Afacerea familiei a fost n faliment, prinii au divorat iar
mama a avut un atac de cord. (Carson, Butcher, Mineka, 1998)
Cazul prezentat mai sus este deosebit de ilustrativ pentru criteriile
diagnostice identificate de DSM IV:
A. O fric intens i persistent de una sau mai multe situaii sociale n care
persoana este expus n faa unor persoane necunoscute sau unei posibile
evaluri din partea celorlali. Persoana se teme c ar putea reaciona ntrun
mod(sausiarateanxietatea)umilitarsaujenant
B. Expunerea la situaiile sociale amenintoare provoac aproape invariabil
anxietate,cceacepoateprovocaunatacdepanic
C. Persoanarecunoatecfricaesteexcesivsauneraional
D. Situaiile sociale amenintoare sunt evitate sau se asociaz cu o intens
anxietate
112
E. Evitarea,anxietateaanticipatoriesaudistresulinterfereaznmodsemnificativ
cu comportamentul obinuit al persoanei, cu funcionarea ocupaional sau
colar,cuactivitilesocialesaurelaiileinterpersonale.
F. Lapersoanelepeste18ani,duratatulburriiestedecelpuin6luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unor substane sau
uneicondiiimedicalegeneraleinusuntdeterminatedealtetulburrimintale
cumarfi:tulburareadepaniccusau fragorafobietulburareaanxioasde
separare, tulburarea dismorfofobic , tulburarea pervaziv de dezvoltare sau
tulburriidepersonalitateschizoide
DSMIV,1994
Debutul i evoluia
Debutul se situeaz n general ntre 17 - 30 ani. Primul episod apare ntr-un
loc public, fr vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare n locuri similare
i tinde s se generalizeze pentru o mare diversitate de situaii sociale, rezultnd
comportamentul de evitare.
Diagnosticul diferenial:
Fobia social - Tulburarea anxioas generalizat diferenierea se
realizeaz dup situaia n care apare anxietatea.
Fobia social - Tulburare depresiv - se difereniaz prin examinarea
strii mentale i evaluarea simptomelor depresive.
Fobia social - Schizofrenie - pacienii schizofrenici evit situaiile
sociale datorit ideilor delirante de persecuie, n timp ce pacienii cu
fobie social tiu c ideile privind potenialul pericol sunt nefondate,
excesive i iraionale.
Fobia social - Tulburri de personalitate acestea sunt caracterizate
de timiditate i lipsa ncrederii n sine toat viaa, n timp ce pentru fobia
social se poate decela momentul de debut.
Fobia social - Inadecvarea social - Inadecvarea social const ntr-un
deficit primar al deprinderilor sociale, rezultnd un comportament
caracterizat prin vorbire evitant, monoton i greu perceptibil, expresie
facial i gestic inadecvat, iar privirea nu este ndreptat spre
interlocutor.
Etiologia fobiei sociale
Fobia social debuteaz de obicei la sfritul adolescenei, atunci cnd tinerii
intensific contactele sociale i sunt preocupai de impresia care o fac asupra altora
Etiologia nu este bine precizat, deoarece cele mai multe fobii sociale ncep
cu un episod subit de anxietate n anumite circumstane, care se repet apoi. O
explicaie ar fi c dezvoltarea ulterioar a simptomelor fobice este datorat unei
combinaii a condiionrii cu cogniii anormale (,,team de apreciere negativ).
O abordare modern a fobiilor sociale aparine n ultimii ani teoriei
cognitive. Cercetrorii sugereaz c fobiile sociale se dezvolt la persoane cu
preocupri pronunate pentru imaginea de sine. Excesiva centrare pe sine poate s
se lege de gnduri care interfereaz cu performana n sarcin i poate intensifica
reaciile emoionale (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Din acest motiv nu este
deloc surprinztor faptul c persoanele cu fobie social se caracterizeaz de frica
de evaluri negative i autodepreciere (Turner & Beidel, 1989). (Kandell,
Hammen, 1998)
Tratament
Terapia cognitiv comportamental recomand expunerea la situaii fobogene
i controlul anxietii. Psihoterapia este util atunci cnd fobia social este asociat
cu dificulti n relaiile interpersonale.
113
Agorafobia
Termenul agorafobie, care geriv din cuvntul grecesc Agora, cu nelesul
de pia, spaiu larg, a fost iniial folosit pentru a desemna o team patologic de
spaii deschise, ntinse.
n prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt neles, ca
desemnnd o anxietatea disproporionat a pacienilor atunci cnd sunt singuri sau
se gsesc departe de cas, n locuri aglomerate, din care nu pot iei uor, atunci
cnd doresc sau atunci cnd pacienii consider c nu pot beneficia de un ajutor n
eventualitatea unui atac de panic.
Circumstanele n care apare agorafobia sunt numeroase, dar aparin
aceluiai model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor
sau un loc la mijloc de unde nu se poate iei uor). Pacienii evit aceste situaii
pn cnd, n cazurile mai severe, ajung s se izoleze n cas, sau pot apela la
persoane nsoitoare.
Anxietatea anticipativ este frecvent.
Simptomatologia este asemntoare cu cea din tulburarea anxioas
generalizat, dar apar frecvent i alte simptome: depresie, gnduri obsesive,
depersonalizare.
Dou tipuri de simptome sunt mai accentuate fa de alte fobii :
atacurile de panic sunt mai frecvente
cogniiile anxioase (gndul la un eventual lein, la pierderea
controlului sau la un atac de cord iminent).
Debutul i evoluia:
Exist diferene fa de fobiile simple i cele sociale. Debutul se situeaz la
nceputul decadei a 3-a sau a 4-a de via, primul episod apare brusc ntr-o anumit
circumstan, atrage dup sine anxietatea i apare comportamentul de evitare. Pe
msur ce agorafobia progreseaz, pacienii devin din ce n ce mai dependeni de
familie.
Diagnostic diferenial se realizeaz cu:
Agorafobia - Tulburarea anxioas generalizat - un pacient cu
tulburare anxioas generalizat poate fi anxios n locuri publice, dar
exist multe alte circumstane n care apare anxietatea i nu este prezent
comportamentul de evitare fa de aceste locuri. Istoricul dezvoltrii
tulburrii va indica diagnosticul corect.
Agorafobia - Fobia social - muli pacieni cu agorafobie sunt anxioi n
anumite situaii sociale i, n acelai timp, unii pacieni cu fobie social
evit locurile aglomerate. Investigaia detaliat asupra modului actual de
evitare i asupra dezvoltrii tulburrii permite precizarea diagnosticului
Agorafobia - Tulburri depresive - simptome agorafobice apar uneori n
tulburrile depresive, dar anamneza i examinarea strii mintale
precizeaz diagnosticul.
Agorafobia - Tulburri paranoide - la paranoici pot apare simptome de
agorafobie, dar anamneza deceleaz idei delirante de persecuie sau de
relaie.
Etiologia
Abordarea etiologic a tulburrii trebuie s explice de ce apar atacurile de
anxietate iniiale i de ce se nmulesc i apar n mod persistent.
Pentru atacurile de anxietate iniiale exist mai multe explicaii:
Ipoteza psihanalitic presupune c exist conflicte psihice incontiente
legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile;
114
UNITATEA DE NVARE 9.
8 ore
exemplu ndoiala privind executarea unor aciuni (oare am ncuiat ua, am scos
fierul din priz, am stins focul). De asemenea, ni s-a ntmplat uneori s ne
angajm n comportamente repetitive sau stereotipe, cum ar fi verificarea uii sau
splatul pe mini repetat dup o activitate care a implicat contactul cu murdria.
Aceste acte sunt ns ocazionale, adesea justificate de situaie sau context i, chiar
dac uneori se asociaz cu tensiune i anxietate, ele pot fi cu uurin inute sub
control voluntar. Comportamentul normal i anormal n ceea ce privete obsesiile
i compulsiile se nscrie pe un continuum, diferena constnd n frecvena i
intensitatea obsesiile, ca i n gradul n care sunt persistente i interfereaz cu
funcionarea cotidian.
Alte simptome ale tulburrii obsesiv compulsive sunt urmtoarele:
Anxietatea este o component important a tulburrilor obsesiv
compulsive, motiv pentru care n DSM IV acestea sunt clasificate ca
tulburri anxioase. Anxietatea acompaniaz ntotdeauna gndurile
obsesive. Dac ritualurile se activeaz frecvent i destul de repede, ca
rspuns la gnduri, ele pot reduce sau chiar elimina anxietatea Dar
anxietatea crete progresiv atunci cnd compulsiile menite a reduce
anxietatea sunt mpiedicate s se desfoare. Dac barierele persist,
pacientul resimte un intens distres. Anxietatea nu este singurul efect
negativ asociat cu obsesiile.
Episoade depresive sunt frecvent comorbide cu simptomele obsesiv
compulsive. Cel puin 67% dintre pacienii cu tulburare obsesiv
compulsiv pot experimenta o tulburare depresiv major n timpul vieii
lor, dar, n acelai timp, ntre 6% i 35% dintre pacienii depresivi pot
dezvolta obsesii.
Uneori, pe parcursul evoluiei tulburrii obsesive poate apare
depersonalizarea.
Din punct de vedere epidemiologic, tulburarea obsesiv compulsiv este o
tulburare rar, prevalena ei fiind de aproximativ 4% din totalul nevrozelor.
Distribuia pentru cele dou sexe este relativ egal.
Etiologie
Teoria psihanalitic sugereaz c simptomele obsesive rezult din pulsiuni
refulate de natur agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele
fantasme sexuale ale unor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i nnbu propriile
lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consider c o persoan care dezvolt o
tulburare obsesiv compulsiv este incapabil s rezolve conflictele instinctuale din
stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezint, fie o stagnare la nivelul
acestui stadiu, ceea ce explic frecvena obsesiilor legate de sexualitate, fie o
regresie la stadiul anal, fapt ce concord cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate
de sexualitate, dar i de murdrie i excreie.
Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvolt ntre
impulsurile Id-ului i Eul contient pun n funcie patru mecanisme de aprare
primare: izolarea afectelor, formaiunea reacional, deplasarea i negarea tririlor.
Prin izolare se ncearc disocierea ntre gndurile blesfamiatoare i tririle afective
legate n mod obinuit de acestea. (ex. poate s gndeasc despre violen fr a
simi mnie, furie, izolndu-se de afectele asociate cu acest situaie stresant).
Prin deplasare persoana substituie un gnd sau o activitate cu o alta mai puin
amenintoare (ritualuri), orientat asupra unui alt obiect. Prin intermediul
formaiunii reacionale persoana gndete sau reacioneaz ntr-o manier opus
propriilor sale impulsuri. (ex. o femeie obsedat de gndul c ar putea face ru
propriului su copil se transform ntr-o mam superprotectoare). Utiliznd
negarea tririlor persoana ncearc s obin iertare pentru anumite gnduri, prin
119
anumite comportamente compulsive (ex. prin rugciuni sau prin splri repetate).
Teoriile nvrii consider c ritualurile obsesive constituie echivalentul
rspunsurilor prin evitare. Obsesiile i compulsiile sunt comportamente nvate,
efectuate iniial pentru a rezolva o situaie care creea anxietate i meninute ulterior
pentru reducearea anxietii. Unul dintre artizanii orientrii behavioriste,
O.H.Mowrer formula, n 1947, teoria nvrii evitrii. Conform acestei teorii
stimuli anterior neutri se asociaz cu stimuli aversivi prin procesul condiionrii
clasice i au ca scop eliminarea anxietii. De ex. a pune mna pe mnerul uii sau
a da mna cu cineva se poate asocia cu gndul, iniial ntmpltor, dar persisitent,
al contaminrii. Odat realizat aceast asociere, persoana poate descoperi c
anxietatea produs prin activiti ca atingerea mnerului uii sau strngerea minii
cuiva se poate reduce printr-o alt activitate, cum ar fi splatul pe mini.
Reducerea anxietii prin splarea repetat a minilor ntrete acest rspuns, care
revine foarte probabil ori de cte ori apare gndul contaminrii. Odat aprut, acest
rspuns de evitare a anxietii, el devine extrem de rezistent la orice tentativ de
eliminare.
O serie de factori cognitivi sunt de asemenea implicai n tulburarea obsesiv
compulsiv. Sher, Frost i Otis11 au afirmat c persoanele cu compulsii de
verificare manifest o slbiciune a memoriei n ceea ce privete actele lor
comportamentale, care poate contribui la natura repetitiv a ritualurilor de
verificare. ndoieli de tipul oare am nchis ua? sau oare am stins focul? se pot
datora uitrii efecturii actului respectiv. Revenirea pentru a verifica ua sau focul
reduce temporar anxietatea, dar creeaz o puternic tendin de a verifica din nou.
Reducerea anxietii este temporar. Obsesia rmne intact, iar ei se ntorc cu o
mai mare frecven i intensitate pentru a verifica.
ntrebarea care se pune este dac se poate vorbi ntr-adevr despre o
slbiciune a memoriei la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv sau este vorba
despre o dificultate n monitorizarea realitii, sau n distingerea ntre fenomene
reale i fenomene imaginate. (Johnson, 1985) (Kendall P.C., Hammen C., 1998,
pg. 186). Cnd pacienii se ntreb dac au executat cu adevrat actul respectiv, ei
pot considera n mod eronat c actul pe care i-l aduc aminte ca a fi fost executat
este doar n imaginaia lor. Datorit acestei ndoieli c aciunea a avut loc n
realitate, ei recurg la verificri repetate.
n ultimii 15 ani s-a nregistrat o explozie a cercetrilor privind rolul
factorilor biologici n etiologia tulburrii obsesiv compulsive. Unele cercetri au
avut n vedere demonstrarea rolului factorilor genetici n aceast tulburare.
Argumentele n favoarea acestor factori s-au bazat pe faptul c, n general,
trsturile obsesive au fost regsite la rudele persoanei bolnave. n ceea ce privete
rolul factorilor organici s-au avut n vedere anormalitile creierului, eventuale
semne neurologice, coninutul primitiv al obsesiilor i compulsiilor i rolul
medicamentelor n ameliorarea tulburrii obsesiv compulsive.
Cercetrile au confirmat faptul c anumite zone ale creierului au o activitate
mai intens la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv. Este vorba despre nucleul
caudat, regiunea orbital a lobului frontal i talamusul sau aa numitul circuit
cortical-striatal-talamic. Modul n care aceste zone sunt implicate n producerea
simptomatolgiei specifice a tulburrii nu este nc foarte clar. De exemplu, se
presupune c o funcionare defectuas a ariei creierului numit striatum, implicat
n pregtirea unui rspuns comportamental adecvat, poate atrage dup sine apariia
unor rspunsuri inadecvate. O hiperactivitate i o funcionare deficitar a creierului
la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv este principalul argument care mai
susine psihochirurgia n anumite cazuri mai severe.
n ceea ce privete semnele neurologice, acestea nu sunt evidente, dar s-a
120
Nivelul emoional
123
124
S NE REAMINTIM
1. Descriei simptomele caracteristice ale tulburrii obsesiv compulsive
2. Analizai diferenele dintre obsesii i compulsii
3. Expunei succint ideile fundamentale ale diverselor orientri teoretico
explicative, privind etiologia tulburrii obsesiv compulsive
4. Precizai prin ce se deosebete tulburarea obsesiv compulsiv de celelalte
tulburri anxioase.
5. Argumentai rolul abordrii cognitive i a celei comportamentale n
fundamentarea interveniei psihoterapeutice;
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
125
6 ore
Tulburrile somatoforme
Soma nseamn corp, iar tulburrile somatoforme implic un pattern n
care individul acuz simptome somatice, care sugereaz prezena unei boli fizice,
dar pentru care nu exist o baz organic i pentru care nu exist explicaii
satisfctoare, n baza cunotinelor actuale privind funcionarea fizic. Ele
exprim deci o interaciune dezadaptativ ntre corp i minte. Un pacient poate
afirma c nu vede, dei testele medicale sugereaz o funcionare normal a
analizatorului vizual. Ali pacienii sunt preocupai, n mod deosebit de starea lor
de sntate i de existena unor posibile boli organice. Aceti pacieni nu trebuie
confundai cu cei care simuleaz o anumit boal organic, pentru a-i urmri
anumite scopuri i nici cu cei care mimeaz simptomele, pentru a-i satisface
anumite trebuine psihologice de protecie, dragoste sau atenie.
Pacienii cu tulburri somatoforme solicit permanent investigaii medicale,
n ciuda constatrilor negative repetate i asigurrilor c simptomele nu au nici o
baz somatic Dac exist totui o boal somatic, ea nu explic natura i
extensiunea simptomelor sau suferina i preocuparea pacientului (ICD10). Aceti
pacieni sunt clieni fideli ai seciilor de urgen, se adreseaz unui numr mare de
medici, pentru a verifica un posibil diagnostic i i descriu simptomele ntr-o
126
Tulburrile disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multipl sau tulburrile de depersonalizare
sunt condiii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburri disociative. Persoana
afectat de aceast tulburare nfrunt stresul, anxietatea sau situaiile periculoase
cu ajutorul uitrii, amneziei. Se produce o alterare temporar a contiinei,
identitii sau comportamentului motor, n absena unor simptome psihotice, a
afectrii creierului sau a alcoolismului. Persoana afectat de o tulburare disociativ
apare ca fiind predominant centrat pe sine i imatur, adesea cu o istorie de
tulburare emoional n copilrie.
Scurt istoric
Aceste tulburri erau cunoscute anterior sub numele de isterie de
conversie, termen evitat astzi, datorit sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscut nc din antichitate. Medicii din Grecia antic
considerau c ea rezult din deplasarea uterului din poziie normal - de aici i
numele bolii. Hipocrate i ali medici greci considerau c aceast boal este
specific femeilor, fiind datorat unor dificulti sexuale i recomandau mariajul
ca remediu al tulburrii. Galen a respins aceast idee i a considerat isteria ca
avnd drept cauz o retenie exagerat a secreiilor uterine. n secolul XVI - Willis
- a sugerat c isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La nceputul
secolului XIX - emoiile puternice au fost recunoscute drept cauze declanatoare.
Charcot a accentuat rolul emoiilor puternice n producerea isteriei la subiecii
predispui. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale i se
manifest printr-o simptomatologie specific. Descrie chiar fazele ce se succed n
127
Black dezvluindu-se n cursul terapiei, iar Jane ieind la iveal abia la 8 luni dup
tratament. Aceast carte, dup care s-a realizat un film celebrul, ce a primit un
Oscar pentru interpretarea feminin, a readus n discuie i a reactualizat cazuri
rmase pn atunci n umbr.
Pot fi semnalate de asemenea i anumite sindroame nrudite celor disociative
cum ar fi, de exemplu isteria epidemic, care se manifest mai des la femei, n
comuniti nchise i n situaii specifice, care includ o ameninare potenial la
adresa colectivitii (ex: o epidemie). Primele manifestri apar la o persoan foarte
sugestionabil, histrionic, care se afl n centrul ateniei grupului, apoi
manifestarea se rspndete Simptomele sunt variabile, dar apar mai frecvent
leinul i vertijul
Una dintre cele mai cunoscute tulburri disociative este tulburarea de
depersonalizare. Aceasta const ntr-o pierdere a sensului propriei persoane, ntro detaare de propriul corp i propria minte. Individul simte c este ntr-un fel
anume diferit de cum era nainte, ca i cum ar fi o alt persoan sau corpul su ar fi
suferit schimbri, uneori groteti sau pri ale corpului sunt resimite ca avnd
proprieti modificate, sau ca fiind strine, nereale, ndeprtate.
Dei este contient de natura subiectiv a experienei sale, pacientul se simte
ca un automat sau ca i cum ar evolua ntr-un vis sau ntr-un film.
Tulburarea de depersonalizare ca sindrom este rar, depersonalizarea apare
de regul ca simptom secundar n alte tulburri (un sindrom organic, inclusiv
epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulburri depresive, tulburri obsesive,
tulburri anxioase generalizate sau fobice) sau este resimit n episoade scurte i
de persoane normale, n momente existeniale dificile, pe un fond de surmenaj, sau
cnd nu se simte n siguran. Simptomele de depersonalizare apar frecvent n
tulburri de personalitate schizoid.
Tabloul clinic este caracteristic:
- descrierea sentimentului de a nu fi real,
- resimirea unei naturi nereale a propriilor percepii,
- pacientul relateaz c emoiile sunt terse, iar aciunile i se par
mecanice (consider aceast caren afectiv ca fiind foarte neplcut),
- stri de anxietate i depresie,
- senzaii de deja vu i modificri ale timpului subiectiv,
- unii pacieni acuz distorsiuni senzoriale ce afecteaz unele pri ale
corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca i cum ar fi de vat),
Debutul este de obicei brusc, adesea n timpul relaxrii dup exerciii fizice
sau dup stimulare psihic. Debutul se situeaz de obicei n adolescen sau
tineree nainte de 30 de ani, cam n 50% din cazuri. Odat instalat, tulburarea
persist muli ani, dei cu perioade de remisie parial sau complet.
Prognostic i tratament:
- prognosticul este n general cel al tulburrii primare;
- tratamentul se adreseaz tulburrii primare;
- uneori anxioliticele au efecte pozitive
- se recomand interviuri suportive i ncurajarea bolnavului de a se adapta
tririlor sale.
Diagnosticul diferenial al tulburrilor disociative se realizeaz cu:
Tulburarea somatoform i disociativ - O boal somatic. Exist 3
situaii n care o boal somatic poate fi diagnosticat greit drept o
tulburare disociativ sau de conversie.
simptomele pot fi ale unei boli somatice, nc nediagnosticate;
o boal cerebral, nc nedecelat poate, prin mecanisme
necunoscute, s determine simptomele isterice;
132
133
Factori biologici
Rolul precis al factorilor constituionali i genetici nu este bine precizat
Studiile sunt puine i neconcludente.
Factori psihosociali
Abuzul sexual n mica copilrie este considerat un factor deosebit de
important, att n etiologia tulburrilor disociative, n special a personalitii
multiple, ct i n hipocondrie
Perspectiva comunicaional accentueaz mai degrab asupra rolului
comunicaional, dect asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul
comunicaional consider c pacienii utilizeaz tulburarea somatoform i de
conversie pentru a nfrunta o varietate de emoii negative, nu doar anxietatea, i de
a negocia tranzaciile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut n
psihopatologia contemporan c a experimenta o traum psihic, dar a nu vorbi
despre ea, poate precede multe disfuncii fizice i psihice. Cu alte cuvinte,
pacienii care dezvolt aceast tulburare sunt incapabili s-i comunice distresul
altfel dect utiliznd un limbaj somatic. Simptomul somatic vorbete celor
apropiai despre nevoile psihologice nesatisfcute i despre emoiile amenintoare
pe care le resimte pacientul. Termenul de alexitimie a fost utilizat pentru a
exprima acest pattern de personalitate, specific pacienilor care sunt incapabili si exprime emoile. De ex. dac ntrebi un pacient cum se simte dup un eveniment
extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane foarte apropiate, el i va
descrie simptomele fizice durerea mea de cap devine din ce n ce mai
insuportabil, simt ca un cerc care se strnge n jurul capului ... asta este tot ceea
ce simt. (Seligman, 2001, pg. 274). Nici o referire la emoiile devastatoare care l
ncearc.
Factori socioculturali.
Studiile de psihiatrie transcultural demonstreaz c tulburrile somatoforme
i de conversie sunt mai frecvente n acele culturi n care exprimarea emoiilor
negative este considerat inacceptabil.
n ceea ce privete tulburrile disociative, incidena i prevalena lor este
puternic influenat de modul n care aceste tulburri sunt acceptate i legitimate
de contextul social lrgit.
Contrar credinei empirice, tulburarea de personalitate histrionic (altdat
isteric) nu constituie un risc relevant pentru dezvoltarea unei tulburri de
conversie sau disociative.
Tratamentul tulburrilor somatoforme
Pentru cazurile prezentate la medicii generaliti se recomand, dup
efectuarea investigaiilor specifice, un tratament de linitire i sugestie,
concomitent cu ncercarea de rezolvare a stresului ce a provocat reacia
(eliminarea factorilor ce ntrein simptomele i ncurajarea revenirii la un
comportament normal) i eventual orientarea pacientului ctre medicul psihiatru.
Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme implic o serie de
caracteristici specifice, datorit multiplelor acuze somatice i tendinei pacientului
de a amplifica aceste acuze, dar i datorit rezervei acestuia n legtur cu prezena
sa ntr-un cabinet de psihiatrie.
Att n cursul evalurii bolnavului, ct i n cursul interveniilor de
specialitate trebuie avut n vedere evitatarea cantonrii bolnavului n zona
tulburrilor organice i o centrare asupra problematicii psihologice, ca posibil
surs a acestor tulburri. (Tabel 1)
134
Tabel 1.
pg.321)
Simptome
Intervenii
. Acuze somatice - stabilirea raportului (s nu existe prejudeci
fr cauze organice evaluative)
- evaluarea punctului de vedere al pacientului privind
cauzele i explicaiile acuzelor sale somatice
- identificarea, mpreun cu pacientul, a
evenimentelor stresante din viaa lui
- discutarea rezultatelor explorrii clinice (o singur
dat)
- prezentarea corect a realitii
- reducerea timpului alocat pentru discuii somatice
- ncurajarea dialogului despre triri i stri psihice,
emoii, stressul etc.
- dac nu exist o boal somatic diagnosticat se
sugereaz evitarea repausului la pat
NB - nu trebuie fcute concesii fa de manifestrile
pacienilor (ex: un bolnav care cade va fi ncurajat s
se ridice, dar nu va fi ajutat).
- stabilirea mpreun cu pacientul a unor scopuri
realiste pentru sine
Tulburri
ale - evaluarea concepiei / imaginii de sine
imaginii de sine i - ncurajarea dialogului despre imaginea de sine
concepiei de sine - cerei pacientului s enumere atributele pozitive ale
(self image self personalitii sale
concept)
- descoperii i activai resursele personale ale
pacientului
nainte de a prezenta succint modalitile de tratament ale tulburrilor
somatoforme, vom prezenta o veche legend persan despre un medic pe nume
Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica i a trata un tnr prin,
care aparent nu putea s mearg. Dup investigaile uzuale, Rhszes a constatat c
nu era nimic n neregul cu picioarele prinului, cel puin din punct de vedere fizic.
n aceste condiii Rhazes a decis s-i asume un mare risc. n cursul nopii, a intrat
intempestiv n camera prinului, agitnd un pumnal i ameninnd c-l omoar pe
acesta. Vzndu-se ameninat, prinul a srit drept n picioare, i a luat-o la
sntoas, lepdndu-i hainele, demnitatea, simptomele i fr ndoial o parte
din stima de sine. (Laughlin, 1976) ((Seligman, 2001, pg.232)
Cu siguran Rhazes a fost unul din primii medici care a ncercat s trateze o
tulburare somatoform. Clinicienii moderni ncearc s-i trateze bolnavii ntr-o
manier mai puin drastic.
Confruntarea const n ncercarea de a convinge pacientul s-i
depeasc simptomele, de ex. spunndu-i unui pacient, care acuz o orbire
psihogen, c ar fi mult mai performant dac s-ar strdui s vad n loc s se
complac n actual stare. Acest fapt ar putea contribui la creterea gradului de
autocontientizare, dar, n acelai timp, ar putea determina o scdere a stimei de
sine.
Sugestia este o tehnic mai panic dect confruntarea, care const n a
asigura pacientul, ntr-o manier convingtoare, c simptomele sale vor dispare.
Succesul acestei intervenii s-ar putea datora i faptului c pacientul cu tulburri de
conversie este foarte sugestionabil.
135
136
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
137
15 ore
Am euat ca printe
Gnduri depresive
Nimeni nu m va mai iubi
vreodat
Sunt un ratat. Niciodat nu voi mai
gsi o alt slujb
Niciodat nu m voi mai face bine
dispoziiei,
pierderea apetitului, scderea n greutate, constipaia, pierderea libidoului
i, la femei, amenoree.
Perturbarea somnului poate fi de mai multe feluri :
cea mai caracteristic este trezirea de diminea (cu 2 - 3 ore nainte de
ora obinuit); - pacientul nu mai poate adormi, se simte obosit, nerefcut,
adesea nelinitit i agitat. Se gndete cu pesimism la ziua ce urmeaz,
analizeaz eecurile i nemplinirile trecutului i mediteaz posomort
asupra viitorului. Aceste combinaii ntre trezirea devreme i gndirea
pesimist - sunt foarte importante pentru diagnostic.
uneori, mai ales n formele uoare, poate apare dificultatea de a adormi i
trezirea n timpul nopii.
Pierderea n greutate este de regul mai sever dect s-ar justifica prin lipsa
apetitului. La unii pacieni perturbrile privind hrana i greutatea sunt n exces
Simptomele fizice mbrac numeroase forme, dar n mod particular :
constipaia i disconfortul dureros localizat oriunde pe corp. Pacientul amplific
acuzele unei boli somatice preexistente. Preocuprile hipocondriace devin
obinuite.
n afara celor patru categorii de simptome, tulburarea depresiv poate s mai
includ i alte simptome psihice:
depersonalizarea
tulburri nevrotice: (simptome obsesive; fobii i simptome histrionice
(ex : paralizii sau fuga)
Tulburrile depresive au fost clasificate dup mai multe criterii, unele dintre
ele regsindu-se n categoriile diagnostice. Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford
University prezint cteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasificrii dup mai
multe criterii demonstreaz heterogenitatea tulburrilor depresive.
n funcie de gradul de severitate pot fi difereniate:
Tulburarea depresiv sever, n care, n afar de simptomele prezentate
mai sus, exist frecvent alte simptome, mai rar ntlnite, n tulburrile
uoare sau moderate. Toate caracteristicile tabloului clinic devin mai
severe, dar pot apare anumite trsturi distincte i anume: idei delirante,
halucinaii - motiv pentru care este denumit uneori depresie psihotic
o Ideile delirante: (hipocondrie, persecuie, culpabilitate) conin de
obicei aceleai teme ca i gndurile pesimiste: inutilitatea,
vinovia, sntatea proast, srcia. (ex. un bolnav cu o idee
delirant de vinovie poate considera c o fapt incorect
oarecare va fi descoperit i el va fi pedepsit sever ca o
trstur caracteristic el crede, n general, c pedeapsa este
binemeritat; un pacient cu idei delirante de persecuie poate
considera c ali oameni vorbesc despre el nefavorabil sau c vor
s se rzbune pe el, dar, n mod tipic, pacientul consider
presupusa persecuie ca fiind bine meritat, el fiind vinovat.)
o Tulburrile de percepie sunt mai degrab pseudohalucinaii
dect halucinaii. Rareori apar halucinaii reale, n general
auditive; pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare,
amenintoare; rareori se produc halucinaii vizuale, cuprinznd
scene de moarte i distrugere
Tulburarea depresiv moderat prezint, n general, acelai tablou
simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mic intensitate
Depresia uoar - simptomele pot fi n general caracterizate ca
,,nevrotice, incluznd anxietate, fobii, simptome obsesive i mai rar
143
B.
C.
D.
E.
astfel de cauz i s-a sugerat c ele sunt legate ntr-un fel de anotimpuri (de
exemplu: de modificarea lungimii zilei). Tulburarea se instaleaz n mod obinuit
toamna sau iarna i se restabilete primvara i vara. Acest pattern a sugerat
importana aciunii lumini asupra psihicului i a condus la tratament prin expunere
la lumin artificial.
Alte tipuri de depresie, unele dintre ele regsindu-se n ICD 10, sunt
prezentate n continuare:
Depresia mascat este un termen folosit uneori pentru cazurile n care
dispoziia afectiv nu este att de evident, boala evolund sub o fenomenologie
somatic. Bolnavul se adreseaz medicului internist, acesta recurge la investigaii.
Fenomenologia somatic nu anuleaz ns tendinele suicidare ale depresivului.
Diagnosticul depinde de o cutare atent a celorlalte trsturi ale tulburrii
depresive n special: perturbarea somnului, variaia diurn a dispoziiei i ideile
depresive. Apare mai frecvent n tulburri uoare sau moderate, dar uneori i n
cele severe.
Sindromul Cotard prezint o trstur caracteristic, i anume un tip extrem
de idee delirant de negaie. (ex.: un pacient se poate plnge c i-au fost distruse
total intestinele i nu va mai putea defeca, altul poate fi convins c ntreaga sa
familie a ncetat s mai existe.
Depresia agitat este o tulburarea n care predomin agitaia. Agitaia apare
frecvent n tulburri depresive, dar n forma sa agitat este deosebit de sever.
Tulburarea este mai frecvent la pacieni de vrst mijlocie sau naintat.
Depresia inhibat se caracterizeaz printr-o lentoare psihomotorie foarte
pregnant. n forma sa extrem trece n stupor depresiv.
Stuporul depresiv se caracterizeaz prin faptul c lentoarea n micare i
srcia vorbirii pot deveni att de intense, nct pacientul rmne nemicat i mut.
Aceast stare poate fi ntrerupt uneori de stri de excitaie, cnd pacientul este
hiperactiv i zgomotos.
Tulburarea distimic
Tulburarea depresiv major este scurt i sever, spre deosebire de
tulburarea distimic, care este o form prelungit a depresiei, de severitate medie.
Acest tulburare persist de-a lungul a doi ani sau mai muli, timp n care persoana
nu este cu necesitate depresiv n fiecare zi, dar perioada n care se manifest
dispoziia depresiv este mai lung dect cea n care nu se manifest. Pe lng
dispoziia depresiv, care este simptomul central, persoana mai prezint o serie de
simptome specifice: stim de sine sczut, pesimism i nefericire, o scdere a
plcerii, izolare social, oboseal cronic, sentimentul vinoviei pentru diverse
evenimente din trecut, iritabilitate, o reducere a activitilor i a eficienei n
activitate, dificulti de concentrare a ateniei, slbirea memoriei, dificulti n
luarea deciziilor.
Evoluia depresiei
Evoluia depresiei este variabil. Dup debut, un episod depresiv relativ
sever poate dura n medie 3 luni, n timp ce un episod extrem de sever poate dura
aproximativ 6 luni. Odat instalat, depresia devine din ce n ce mai puternic,
fiind dificil de suportat de ctre pacient. Totui, faptul c dup un timp scade n
intensitate legitimeaz terapeutul s ncurajeze pacientul c starea lui se va
ameliora.
Aspectul negativ const n faptul c riscul repetrii unui episod depresiv este
foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresiv major. Un alt element
negativ const n posibilitatea cronicizrii simptomelor n aproximativ 25% din
cazuri.
147
Diagnosticul diferenial
Tulburri depresive - tristeea obinuit. Distincia se face pe baza altor
simptome ale tulburrii depresive: gnduri depresive, ideaia suicidar
etc. La fel se procedeaz i pentru simptome fobice i obsesive sau
disociative.
Tulburare depresiv - tulburare anxioas generalizat. Se realizeaz
evaluarea severitii relative a anxietii i a simptomelor depresive ca i
ordinea n care acestea apar.
Tulburarea depresiv schizofrenia. Diagnosticul depinde de
identificarea simptomelor schizofrenice. Dificultile se ivesc atunci
cnd pacientul depresiv are idei delirante de persecuie, fapt ce
accentueaz importana examenului psihic i ordinea de apariie a
simptomelor. O atenie deosebit trebuie acordat cazurilor n care un
pacient are concomitent, att simptome caracteristice tulburrii
depresive, ct i simptome specifice schizofreniei
Tulburarea afectiv depresiv - demena (sindromul cerebral organic
cronic). Unii pacieni cu tulburri depresive se plng de serioase
dificulti mnezice, datorit slabei posibiliti de concentrare. Distincia
poate fi fcut prin testarea memoriei. Dac tulburrile de memorie nu se
elimin odat cu restabilirea dispoziiei - este probabil un sindrom
cerebral organic.
Etiologia tulburrilor afective
Factorii genetici i biologici
Rolul factorilor genetici au fost studiai mai mult pe cazurile moderate i
severe dect pe cele uoare. Majoritatea studiilor asupra familiilor pacienilor
depresivi au artat c prinii, fraii i copii pacienilor cu depresie sever au un
risc de boal de 10 - 15 % (fa de 1 - 2 % n populaia normal). Studiile pe
gemeni demonstreaz c aceste rate nalte, n anumite familii, se datoresc n mare
msur factorilor genetici. De asemenea, studii genetice privind ,,depresia
nevrotic au gsit rate crescute ale tulburrii depresive neurotice ct i a altor
tipuri de tulburri depresive n familie. Acelai lucru l demonstreaz studiile pe
copii adoptai din prini cu tulburri afective i preluai de un cuplu sntos.
n ceea ce privete factorii neurofiziologici, cercettorii consider c
depresia este ntotdeauna asociat cu modificri la nivelul creierului i a chimiei
organismului. Se crede c anumii neurotransmitori, numii monoamine, care
sunt implicai n integrarea funciilor emoionale, psihomotorii i biologice au un
rol nsemnat n producerea depresiei.
De asemenea, este incriminat sistemul hipotalamic pituitar adrenal, care
are un rol dominant demonstrat n mobilizarea organismului n faa stresului.
Funcionarea normal a organismului este caracterizat de un ritm circadian
regulat, care regleaz ritmul somn veghe, activitile endocrine i temperatura
corpului. La persoanele depresive, unele componente ale acestui ritm sunt
dereglate, n special alternana somn veghe, susinnd ideea implicrii ritmului
circadian n etiologia depresiei.
Anomaliile endocrine sunt importante n etiologie din 3 motive:
unele tulburri endocrine sunt urmate de tulburri depresive,
anomaliile endocrine din depresie sugereaz existena unei tulburri a
centrilor hipotalamici, ce controleaz sistemul endocrin.
Factori constituionali
Kretschmer a sugerat c tipul picnic ar fi predispus la boli afective, ipotez
care nu a fost confirmat ulterior. Kraepelin a sugerat c personalitile cicloide
erau mai predispui la psihoze maniaco-depresive (nici acest fapt nu a fost pe
148
153
155
Ziua :
Situaia
1. Descrie evenimentul
care a produs emoia
penibil
ex : n week-end singur
2. Descrie firul ideilor,
gndurilor, amintirilor
sau reveriilor care-i
produc emoii penibile
ex : alt dat triam mai
bine
Ora :
Emoia
1. Precizeaz emoia :
furie, tristee,
nelinite sau altceva
Gndurile automate
1. Scrie gndurile
automate care au precedat,
au acompaniat sau au
urmat emoia
ex : tristee, anxietate
ex : toat lumea, chiar i
copii mei m-au abandonat
2. Evalueaz
2. Evalueaz-i gradul de
intensitatea emoiilor
convingere n ceea ce
(pe o scal de la 0 la 8) privete gndurile
automate (pe o scal de la
ex : 7
0 la 8)
ex : 6
156
Ziua :
Situaie emoie
1. Descrie evenimentul
precis i firul ideii
productoare de emoii
penibile
ex.
Prestaia
mea
profesional
este
lamentabil; n-ar fi
trebuit s accept noul loc
de munc
2. Precizeaz emoia:
furie,
tristee
sau
angoas
ex : angoas
3.
Evalueaz-i
intensitatea emoiilor
(pe o scal de la 0 la 8)
Ora :
Gndurile automate
1. Scriei gndurile
automate care au
precedat,
au
acompaniat sau au
urmat emoia
ex : Sunt un incapabil
2. Evalueaz-i gradul
de
convingere
a
gndurilor automate
(pe o scal de la 0 la
8)
ex : 7
Gndurile alternative
1. Gndurile opuse celor
automate. Acestea sunt
gnduri pe care le vei judeca
mai raional.
ex : Ceilali mi-au acordat
ncredere, eu pot s-mi
acord aceeai ncredere.
Cine nu risc nimicn nu are
nimic.
2. Evalueaz-i gradul de
credibilitate a gndurilor
opuse celor automate (pe o
scal de la 0 la 8)
ex : 4
3. Reevalueaz-i gradul de
convingere
n
privina
gndurilor automate dup
acest examen contradictoriu
ex : 3
ex : 8
Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficient n elaborarea unor
alternative raionale de rspuns n faa unor circumstane de via nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Aceast tehnic, care este administrat ca
tem pentru acas, devine un instrument pentru identificarea gndurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative i pentru testarea unor alternative de
gndire i aciune mai realiste.
Prin dezautomatizarea gndurilor negative, clienii depresivi devin mai
capabili s selecteze modaliti adaptative de via i s neleag c depresia este
rezultatul modului n care ei interpreteaz faptele.
Trebuie evitat greeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de
judecat. Altfel exist riscul ca el s pun la ndoial neutralitatea terapeutului.
Metoda socratic trebuie s fie preferat. Ea const printr-un joc progresiv de
ntrebri i rspunsuri, care ajut la luarea la cunotin a caracterului depresiv al
gndirii pacientului i al principiilor ascunse care domin comportamentul su.
Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gndi alternative pentru
gndurile sale automate, pentru a le nlocui prin rspunsuri mai bune n raport cu
realitatea. (Tabel 5)
157
Nu m mai iubete.
M va prsi cu
siguran
Episodul maniacal
Trsturile principale ale maniei sunt creterea dispoziiei i activitii, ca i
ideile de autoimportan (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. mbrcmintea reflect dispoziia prin
159
Factorii psihologici
Explicaia iniial a psihanalizei, potrivit creia depresia ar fi o furie
reorientat spre sine dup pierderea unei persoane dragi, iar mania ar fi o form de
aprare mpotriva depresiei, nu mai este acceptat astzi.
Evenimentele negative de via au fost considerate ca fiind implicate, att n
etiologia depresiei unipolare, a tulburrii bipolare ca i a maniei. Dei nu pot fi
considerate drept cauze primare a tulburrii bipolare, evenimentele stresante
influeneaz semnificativ timia individului. n mod paradoxal, evenimente de
via, care n mod normal ar provoca tristeea (doliu, divorul) pot fi decelate
uneori n etapele de via preliminare debutului unei tulburri bipolare.
Dificultile n relaiile de familie pot constitui att factori predispozani i
precipitani, ct i consecine ale tulburrilor bipolare.
Evaluarea maniei are n vedere aceleai obiective ca i n evaluarea
depresiei
Diagnosticul implic o anamnez amnunit a pacientului dar i obinerea
unor informaii suplimentare de la aparintori, pentru c pacientul poate s nu
recunoasc proporiile comportamentului su anormal. Diagnosticul diferenial
trebuie s fie foarte scrupulos.
Evaluarea severitii simptomelor. Pacienii maniacali se pot controla la
interviuri i pot induce n eroare medicul. - se vor cere relaii necesare de la rude.
Se vor cerceta halucinaiile i ideile delirante
Se vor evalua resursele sociale i efectele asupra celorlali
Oportunitatea
internrii. Internarea
este
aproape
ntotdeauna
recomandabil, pentru a proteja pacientul de consecinele propriului su
comportament (n general, n tulburri severe, pacientul se opune internrii).
Tratamentul este predominant medicamentos. n puseu acut se
administreaz (exclusiv la indicaia i sub supravegherea medicului) un
antipsihotic (haloperidol sau clorpromazin). Cnd starea pacientului se
amelioreaz i este dispus s coopereze se poate ncepe Litiul.
Progresul poate fi judecat nu doar dup starea psihic i comportamentul
general, ci i dup patternul de somn i dup refacerea greutii pierdute. Oricare
ar fi tratamentul ales se va acorda o atenie deosebit apariiei simptomelor
depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid n sensul unei tulburri depresive
marcate, cnd pacientul poate dezvolta idei suicidare.
Aa cum am precizat anterior, tulburarea bipolar presupune alternan
episoadelor depresive cu cele maniacale. Ea trebuie monitorizat cu atenie,
deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc i pe neateptate (uneori de la o
zi la alta) de un puseu depresiv, cu toat paleta sa de simptome i cu o activ
ideaie sucidiar. Alternana brusc poate surprinde nepregtite persoanele din
anturajul apropiat al pacientului.
Uneori ins, intensitatea simptomelor este moderat i atunci vorbim de o
tulburare ciclotimic
Ciclotimia este o manifestare de severitate moderat, care se caracterizeaz
prin alternana depresiei i hipomaniei sau a euforiei i depresiei.
Simptomele principale includ: vorbirea rapid sau accelerat, hiperactivitate
i o nevoie sczut de somn. Dispoziia depresiv i hipomaniacal poate apare
alternativ, poate fi intermitent sau poate fi separat prin intervale de dispoziie
normal, care poate dura cteva luni.
Alte simptome includ:
Creterea energiei i productivitii
Comportament egocentrc (persoana d impresia c se gndete numai la
sine)
162
Creativitate crescut
Comportament dezinhibat (dar nu strident) n prezena altora
Sexualitate crescut fr preocupri pentru consecine.
Implicarea n activiti plcute, cumprturi, investiii riscante
Activitate motorie excesiv i incapacitatea de a se odihni
Glume, calambururi
Exagerarea unor contribuii anterioare
Tulburarea ciclotimic este o condiie cronic, care debuteaz, de obicei, n
prima tineree. Este mai comun la femei i interfereaz ntr.-o oarecare msur cu
funcionarea ocupaional i social
Test de autoevaluare
1. Descriei i clasificai simptomele depresiei
2. Analizai diferenele dintre depresia uoar, depresia moderat i depresia
sever
3. Identificai simptomele episodului depresiv major
4. Analiza diferenelor ntre episodul depresiv major i tulburarea distimic
5. Formulai cte trei argumente majore de pe poziia principalelor concepii
teoretice, cu privire la etiologia depresiei
6. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos:
I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o
persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme
legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a
mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie.
I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a
ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu
agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit
s mearg la doctor, cruia I.C. i-a povestit c nu mai are pentru ce s
triasc, c i chinuie pe cei din jur i mai ales pe cei dragi, c nu mai resimte
nici o plcere atunci cnd iese n ora, la restaurant sau la picnicuri cu soia.
El recunoate c nu mai are interes pentru viaa sexual i c nu se achit de
ndatoririle sale de so i de tat.
a) Identificai i clasificai simptomele prezenta la I.C.
b) Formulai ntrebri care s clarifice simptomele i s completeze
tabloul clinic
c) Formulai ntrebri care s contribuie la diagnosticul diferenial
d) Formulai supoziia diagnostic
e) Identificai principalele gnduri automate
f) Identificai obiectivele unei intervenii psihoterapeutice.
g) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic.
7. Analizai cu atenie urmtorul caz:
S.A, 37 ani, de profesie jurist la o firm cu profil comercial, se prezint la
camera de gard, nsoit de mama ei. Femeia este fardat strident, buzele sunt
puternic conturate, prul este vopsit nt-un rocat portocaliu, unghiile de la mini
i de la picioare sunt date cu o oj stacojie. Hainele sunt de bun calitate, dar
foarte stridente i relativ neasortate. Poart o bluz roie de mtase transparent
i o fust mov n carouri, foarte scurt i cu un model extravagant, care i scoate
n eviden formele.
nc nainte de a i se pune vreo ntrebare de ctre medicul de gard, S.A.
afirm c acum este perfect sntoas i chiar ntr-o form extraordinar, dar a
163
venit la medic ca s-i fac pe plac mamei sale, care este btrn i vede peste tot
numai ru. Este adevrat c, nu cu mult timp n urm, a traversat o perioad
foarte dificil, a fost deosebit de trist i nimic nu mai mergea cum trebuie, dar a
fcut tratament i acum depresia ei este doar o amintire. La ntrebrile medicului
femeia rspunde cu o voce puternic, vorbete foarte repede i sare cu repeziciune
de la o idee la alta. Ea povestete c este deosebit de apreciat n firma sa, unde
este n momentul de fa un personaj indispensabil ntr-o afacere de export de
miliarde de lei, care ar eua dac ea nu s-ar duce la serviciu fie i o singur zi. De
altfel, afirm c firma ar fi intrat n faliment dac ea nu ar fi descoperit aceast
oportunitate i dac nu o va valorifica. n ultimile zile nu a dormit dect 2 3 ore
pe noapte, pentru ca a trebuit s umble dup acte, mijloace de transport i alte
lucruri necesare firmei. n timp ce vorbete, gesticuleaz foarte larg, rde mereu
amuzat de orice ntrebare a medicului i este cu uurin distras de zgomotele i
micrile din jurul su. n ceea ce povestete strecoar i cte o glum care i face
pe ceilali s zmbeasc sau s rd, ceea ce o face foarte fericit.
Mama sa ncearc s intervin povestind c S.A. se afl n aceast stare de
surescitare de circa o saptmn i c este foarte ngrijorat deoarece fiica sa nu
mai doarme i nu mai mannc pretextnd c nu are timp. n fiecare sear, dup
ce se ntoarce foarte trziu de la firm, i sun prietenii i i invit n ora, la
restaurant sau la discotec promindu-le c le face cinste. ntr-una din zile s-a
ntors acas spre diminea i i-a povestit mamei sale c a cunoscut la discotec
un tnr, care s-a ndrgostit nebunete de ea i cu care a avut o aventur
amoroas, care i-a sporit foarte mult energia, aa nct a hotrt s fac sex n
fiecare noapte pentru a se revigora. Cnd mama a ntrebat-o cum l cheam pe
tnrul respectiv i cu ce se ocup SA nu a tiut s rspund, dar s-a infuriat
brusc i a aruncat pe podea o farfurie pe care o inea n mn, spunnd c acest
lucru nu este important i c mama sa nu este capabil s se bucure de fericirea
fiicei sale.
Dei are un salariu destul de bun, mama sa spune c n ultima sptamn
a cheltuit tot salariul pe invitaiile prietenilor i n plus i-a cumprat cteva haine
foarte scumpe din banii pe care i avea la banc. Mama se pnge c nu se mai
poate nelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbete ntr-una i nu ascult nimic
din ce i se vorbete.
ngrijorarea mamei este cu att mai mare cu ct cu numai o jumtate de
an nainte fiica sa s-a aflat n concediu medical i a fcut un tratament cu
antidepresive, deoarece afirma c nu este bun de nimic, nimeni nu are nevoie de
ea, nu are capacitatea s se adapteze la serviciu i i-ar dori foarte mult s moar
dect s mai triasc o asemenea via inutil. n aceea perioad refuza s se mai
ngrijeasc, umbla aproape toat ziua ntr-un halat de cas, nu se mai pieptna i
uneori nici nu se mai spla dimineaa spunnd c nu va iei nicieri i oricum
nimeni nu se uit la ea. Plngea mereu i afirma c se simte complet inutil.
Deoarece firma se afla ntr-un oarecare impas financiar, S.A. considera c acesta
i se datoreaz n ntregime i c datorit incompetenei sale au fost pierdute o
serie de contracte importante.
a) Identificai simptomele specifice
b) Formulai supoziia diagnostic
8. Realizai o anamnez amnunit unui pacient depresiv. Prezentai
simptomele. Evaluai cauzele posibile, din perspectiva diverselor teorii. Construii
un ghid de interviu clinic, pentru a putea preciza diagnosticul i a realiza
diagnosticul diferenial
164
165
SCHIZOFRENIA
Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S argumenteze concepiile false privind schizofrenia
2. S identifice i s descrie simptomele schizofreniei
3. S diferenieze simptomele pozitive i simptomele negative ale
schizofreniei
4. S descrie subtipurile schizofreniei
5. S argumenteze rolul factorilor biologici n etiologia schizofreniei
6. S argumenteze rolul factorilor psihosociali n etiologia schizofreniei
7. S identifice mijloacele de intervenie psihoetrapeutic n ameliorarea
schizofreniei
8. S identifice mijloacele de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei
sociale a pacientului schizofrenic
CUPRINS
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive i simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutic a schizofreniei
7. Mijloace de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a
pacientului schizofrenic
Durata medie de studiu individual:
8 ore studiu pe suportul de curs
6 ore rezolvare sarcini de lucru
14 ore
Schizofrenia este adesea considerat ca cea mai devastatoare dintre
suferinele mintale, prin efectele sale asupra vieii pacientului, a familiei acestuia, a
prietenilor. Odat cu schizofrenia ajungem la aspectul ultim i cel mai dramatic al
prbuirii psihologice.
Aceast tulburare ilustreaz cel mai pregnant un ansamblu de trasturi
denumite psihotice. Termenul psihotic a primit de-a lungul timpului diferite
definiii, dar nici una dintre ele nu a fost unanim acceptat. Cele mai limitative
definiii restrng termenul de psihotic la delir sau halucinaii, al cror caracter
patologic nu este recunoscut de pacient. Definiiile mai largi includ, alturi de
halucinaii i delir i alte simptome, aa numite pozitive, precum vorbirea
dezorganizat, tulburri cantitative i calitative ale gndirii, emoii dezorganizate
sau tulburri motorii.
Poate una din cele mai specifice trsturi ale tulburrilor psihotice o
constituie pierderea contactului cu realitatea. Pacientul schizofrenic tipic este o
persoan care a pierdut legtura cu un set de puncte de ancorare n mediul
nconjurtor, care asigur fiecrui individ normal reperele morale, sociale i
comportamentale pentru o eficient adaptare.
ncercnd s descifrm procesele care determin acest rupere de realitate
vom observa la schizofrenici foarte multe anormaliti. Acestea includ tulburri de
166
mult timp singuri n camer, nemicai, aparent preocupai de propriile lor gnduri.
Halucinaiile pot apare la nivelul oricrei modaliti senzoriale, dar
halucinaiile auditive sunt cele mai specifice.
Halucinaiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzic, cuvinte
disparate, fraze sau conversaii. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci,
familiare sau nefamiliare, care sunt percepute distinct de propriile gnduri ale
pacientului. Coninutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau
amenintor. Atitudinea bolnavului poate varia fa de ele ntre 2 extreme: nelinite
i participare afectiv maxim sau indiferen i delsare total.
Unii pacieni i aud propriile gnduri rostite tare i cu claritate fie n
momentul cnd le gndesc (sonorizarea gndirii), fie imediat dup aceea (ecoul
gndirii).
Unele voci par s dea comenzi pacientului, altele discut despre el la
persoana a III-a sau i comenteaz aciunile. Aceste halucinaii sunt n mod
particular caracteristice schizofreniei.
Halucinaiile corporale (cenestezice sau kinestezice) au o mare semnificaie,
mai ales cnd sunt trite ca fiind provocate din afar (senzaiile halucinatorii din
abdomen sunt trite ca rezultat al unei relaii sexuale cu un persecutor, un arpe n
organism etc.)
Halucinaiile vizuale sunt mai puin frecvente i se manifest mai ales sub
forma de pseudohalucinaii, ca i cele gustative, olfactive sau tactile.
Dar tulburrile perceptive pot fi mai ample i mai nespecifice. Adesea
pacientul acuz faptul c este copleit de cantitatea mare de informaii senzoriale,
pe care nu le mai poate ine sub control. Relatrile pacienilor asupra acestui aspect
sunt relevante: Nervii mei par foarte sensibili, ... obiectele par prea
strlucitoare,... zgomotele par prea tari, ... emoiile mele sunt att de intense, ...
lucrurile par vii i vin spre mine ca o revrsare de ape dinspre un stvilar spart
(Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 451)
Tulburrile de gndire
Pacienii schizofrenici au adesea gnduri idiosincretice i asociaii care
altereaz conexiunile sau relaiile logice ntre idei. Aceasta poate fi constatat n
gndirea lipsit de logic sau gndirea alturi de subiect. Persoana eueaz n
tentativa de a da sens mesajului, dei acest eec nu poate fi atribuit unui deficit
intelectual, unei lipse de educaie sau unei deprivri culturale. Deraierea gndirii
sau slbirea asociaiilor sunt adesea cauzele acestui eec. Frecvent i relativ
caracteristic schizofreniei pare s fie incoerena (ideativ sau sintactic). n cele
mai severe forme coerena gndirii se pierde astfel nct ideile sunt amestecate,
ajungnd pn la salata de cuvinte sau verbigeraie. Unii pacieni au o gndire
concret, datorit dificultii de a opera cu idei abstracte. Tulburrile fluxului
gndirii includ presiunea gndurilor, srcia acestora i blocajul gndirii.
Tulburrile de limbaj i comunicare
Limbajul reflect tulburrile de gndire subiacente. Descrise pentru prima
oar de Bleuler, care le denumea tulburri ale gndirii formale, tulburrile de
comunicare (ca expresie a gndirii) sunt, de obicei, considerate drept primul
indicator al tulburrii schizofrenice.
Pacienii par a utiliza cuvinte ce pot fi recunoscute, dar modul de combinare
a lor n propoziii i fraze este profund alterat, ca efect al disocierii gndirii, astfel
nct se produc fenomene de dispersie sau disociere semantic, care anuleaz
sensul mesajului. Unii pacieni folosesc cuvinte obinuite cu sensuri neobinuite
(paralogisme), iar alii inventeaz cuvinte noi (neologisme), de unde rezult
ermetismul gndirii schizofrenice.
Pacientul poate sri de la un subiect la altul (deraierea, slbirea asociailor),
170
inadecvateicompletimposibile,
e.halucinaiipersistentedeoricetip,cndsuntnsoite,fiedeideidelirante
temporare,frunconinutafectivclar,fiededeidesupraevaluarepersistente
sauhalucinaiicareaparzilnic,timpdemaimultezilesauluni,succesiv
f. ntreruperi sau interpolri n fluxul gndirii, din care rezult incoeren,
vorbireirelevantsauneologisme
g. comportament catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic,
flexibilitateceroas;negativism,mutism,stupor,
h.simptomenegative,cumarfiomarcatapatie,tocireasauincongruena
rspunsuriloremoionale,srcialimbajului.(deobiceiaucarezultatretragerea
socialiscdereaperformaneisociale)
i. o modificare semnificativ i intens n calitatea globala unor aspecte
ale comportamentului, ce se menifest prin lips de interes, de finalitate,
inutilitate,atitudinedetipautorepliereiretrageresocial.
avea, de obicei, coninut sexual, religios, hipocondriac sau persecutor, dar ele sunt
fluctuante, instabile, afirmate fr a fi susinute.
Aspectul personal i comportamentul social sunt alterate: ignor
convenienele, este lipsit de pudoare.
Diagnosticul diferenial se face cu mania i tumorile de lob frontal (moria).
2. Schizofrenia catatonic
Schizofrenie catatonic se difereniaz de celelalte tipuri de schizofrenie
printr-o predominan a tulburrilor motorii, care pot lua aspecte foarte diferite de
la rigiditate, stupor, inactivitate motorie, pn la excitaie i activitate excesiv.
Tulburarea debuteaz prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a
comunicrii i a mobilitii.
Alte manifestri clinice includ:
- mersul rigid, mimica rigid, imobil, stereotipii, manierisme i
flexibilitate ceroas;
- posturi anormale, asumate voluntar i meninute perioade lungi de timp;
uneori poziiile au semnificaii simbolice (ex. crucificarea);
- sugestibilitate - bolnavul rspunde automat comenzilor;
- ecopraxie, ecolalie i ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii i mimicii
interlocutorului);
- negativismul alimentar pasiv i activ;
- mutismul este de asemenea o trstur caracteristic;
- stupor catatonic i izolare de mediu; totui, dei pacientul pare rupt de
mediu, el este totui n contact cu mediul i contient de tot ce se
ntmpl, astfel nct, la ieirea din acest stare el poate relata foarte
detaliat ce i s-a ntmplat n aceast perioad;
- excitaia catatonic sau raptusul catatonic; pe timpul stuporului sau
excitaiei catatonice pacienii trebuie supravegheai, deoarece pot
produce vtmri celorlali sau lor nii..
n general se consider c principala caracteristic a acestui tip este o
perturbare psihomotorie marcat, care poate presupune stupor, negativism,
rigiditate, excitaie. Uneori exist alternante rapide ntre stupoare i excitaie. Este
necesar o ngrijire medical deosebit din cauza malnutriiei, istovirii sau
autovtmrii. De asemenea, bolnavii pot s refuze activ tratamentul pentru alte
boli.
3. Schizofrenia paranoid
Tulburarea are un debut mai tardiv, cam n al 3-lea deceniu de via.
Schizofrenia paranoid este o tulburare de durat a crei caracteristic principal
este prezena halucinaiilor i delirului n tabloul clinic (idei delirante de regul de
persecuie sau grandoare).
Ideile delirante din schizofrenia paranoid nu sunt att de sistematizate ca
cele din tulburarea delirant (paranoia), nu sunt larg argumentate, sunt doar
relatate cu oarecare indiferen, nu sunt susinute. Ele pot fi de urmrire, de
otrvire, de invenii, reformatoare. Mai trziu n evoluia tulburrii, delirul se
ncapsuleaz. Sub aspectul coninutului, ideile delirante nu au niciodat legtur cu
preocuprile anterioare sau profesiunea pacientului.
Alte trsturi clinice sunt:
supravalorizarea proieciei, ca mecanism de aprare; pacientul acuz
alte persoane c se amestec n viaa lui i i produc boala,
ostilitate, agresiune sau violen; pacientul poate dezvolta un
comportament ostil, pentru a se apra de eventualele intenii ostile ale
176
4. Schizofrenia nedifereniat
Diagnosticul de schizofrenie nedifereniat se folosete atunci cn pacientul
nu ntrunete criteriile diagnostice pentru ncadrarea ntr-un alt tip de schizofrenie,
dar prezint totui simptome psihotice i o slab ajustare la cerinele mediului.
Schizofrenia nedifereniat este o form a bolii n care se produce pe
nesimite o srcire i o pustiire a ntregii viei psihice, o pierdere treptat a tuturor
intereselor, valorilor i sensurilor i o scdere treptat a capacitii de programare,
a perseverenei, consecvenei i tenacitii.
Se nregistreaz o dispariie treptat a sentimentului de simpatie cu hipo sau
hiperreactivitate emoional, o inadecvare a afectelor sau o aplatizare a
afectivitii.
Comportamentul social devine din ce n ce mai precar, scopurile din ce n ce
mai modeste n cele din urm abandonate.
Schizofrenia rezidual
Schizofrenia rezidual este considerat n ICD 10 ca fiind un stadiu cronic n
dezvoltarea tulburrii, n care a existat o evident evoluie de la un stadiu iniial, n
care a fost diagnosticat cel puin un episod de schizofrenie, la un stadiu tardiv, cu
simptome negative i deteriorri, caracterizate prin durabilitate, dar nu n mod
necesar, ireversibile.
Simptomele specifice ar include indiferen afectiv, comportament
excentric, gndire ilogic i slbiciunea asociaiilor. Dac exist idei delirante i
halucinaii acestea sunt slabe i nu sunt acompaniate de afecte puternice.
De-a lungul timpului i n alte lucrri de specialitate au fost descrise i alte
tipuri, cu un tablou clinic caracteristic, dar nu foarte bine precizat. Prezentm n
continuare alte cteva subtipuri ale schizofreniei, pentru a susine heterogenitatea
simptomelor schizofrenice i paleta larg a formelor de manifestare.
Schizofrenia simpl este o tulburare rar, n care exist o dezvoltare
insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a
ndeplini cerine sociale i diminuarea global a performanei. Se caracteristizeaz
prin autism, inactivitate, indiferentism.
Schizofrenia cenestezic - sau pseudonevrotic implic erori frecvente de
diagnostic, pentru c nu se ntlnesc fenomene psihopatologice frapante sau ele
apar trziu i sunt relativ discrete. Se caracterizeaz prin acuze asupra funcionrii
diferitelor organe i aparate, acuze asemntoare celor nevrotice. Bolnavul se
177
Prognostic ru
- debut insidios
- episod lung
- prezena unei boli psihice anterior
- simptome negative
- vrsta tnr la debut
- necstorit, vduv, divorat
- slab adaptare sexual
- personalitate anterior normal
- slabe rezultate n munc
- izolare social.
Tratamentul schizofreniei
Tratamentul acestei tulburri include medicaie i anumite forme de terapie
i / sau reabilitare.
Obiective terapeutice sunt:
atenuarea pn la dispariie a fenomenului psihopatologic i prevenirea
recderilor,
compensarea deficitului de personalitate,
readaptarea gradat la exigenele sociale i profesionale,
reintegrarea n familie - ncadrarea ntr-o activitate util.
Intervenia terapeutic n schizofrenie urmrete urmtoarele scopuri:
Stabilirea unei relaii bazate pe ncredere;
Reducerea anxietii pacientului;
Meninerea integritii biologice;
Stabilirea unei comunicri clare, consistente i deschise.
Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o relaie bazat pe
ncredere. Comunicarea trebuie s aib loc n termeni simpli i uor de neles
pentru pacient i trebuie direcionat spre nivelul prezent de funcionare al
pacientului.
Exist o serie de factori care mpiedic comunicarea :
stri autoconflictuale sau contradictorii ale pacientului (comunicarea
trebuie s se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci terapeutulul: ,,eu cred c pentru dumneavoastr vocile sunt reale, dar
eu nu aud nimic, un rspuns de tipul ,,nu se aude nici o voce - e
total greit);
frecvente schimbri ale subiectului discuiei;
inconsecvena i inconsistena mesajului;
discursul fragmentar sau incomplet;
182
2.
Bibliografie
*** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
*** (1994) DSM IV
*** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5.
Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6.
Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W.
Norton Company, New York, pg. 57
1.
2.
3.
4.
7.
8.
185
TULBURAREA DELIRANTA
Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S clarifice conceptul de paranoia
2. S descrie trsturile clinice ale tulburrilor delirante
3. S descrie ideile delirante
4. S descrie sindroamele paranoide speciale
CUPRINS
1. Trsturi clinice ale tulburrilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Durata medie de studiu individual:
3 ore studiu pe suportul de curs
2 ore rezolvare sarcini de lucru
5 ore
Termenul ,,paranoia are un istoric ndelungat. El era cunoscut nc de
vechii greci i romani, care l foloseau pentru a denumi anumite tulburri, mai
mult sau mai puin difereniate, dat fiind semnificaia sa etimologic destul de
ambigu. Cuvntul paranoia deriv din grecescul ,,para = lng, alturi i ,,nons
= minte.
Kahlbaum, n 1863, definete paranoia ca o stare delirant independent i
primar. Semnificaia termenului este ns restrns i clarificat de Kraepelin.
Acesta folosete termenul numai pentru delirurile cronice i sistematizate, care
afecteaz contactul cu realitatea, dar sunt lipsite de bizarerii, de tulburri de
gndire i limbaj sau de o sever dezorganizare a personalitii, caracteristice
schizofreniei.Paranoia era restrns la acei pacieni cu debut tardiv, avnd deliruri
n ntregime sistematizate i cu evoluie prelungit.
Termenul ,,paranoid este utilizat n contexte diferite, cu semnificaii
diferite. El se poate referi la simptome, sindroame sau tipuri de personalitate
paranoide:
Simptomele paranoide reprezint convingeri delirante, cel mai adesea cu
caracter de persecuie. Ele pot reprezenta simptome secundare, ce apar
asociate cu o boal psihic primar: schizofrenie, tulburri afective sau
psiho-organice. Alteori apar independent, fr a putea fi identificat o
tulburare psihic primar - aceasta constituie grupa tulburrilor delirante
sau paranoide (conform DSM IV i ICD 10).
Personalitatea paranoid se caracterizeaz printr-un pattern specific de
personalitate, care include anumite trsturi caracteristice, cum ar fi: o
excesiv raportare la sine, scrupulozitate, intoleran, orgoliu,
sensibilitate exagerat fa de umiliri i eecuri, tendina hiperanalitic i
interpretativ, adesea combinate cu autoimportan, combativitate i
agresivitate.
Sindroamele paranoide sunt acele sindroame n care simptomele
paranoide alctuiesc o parte din constelaia caracteristic de simptome,
precum gelozia patologic i erotomania.
Termenul paranoid are un caracter descriptiv i nu unul diagnostic.
186
suspicioas i necomunicativ, atunci cnd sunt puse n discuie ideile sale, pot
constitui indicatori semnificativi c ceva nu este n ordine cu gndirea persoanei.
Evoluia tulburrii este constant n timp. Atunci cnd se observ o
ameliorare a ei, o scdere n intensitate a ideilor i susinerii lor, nu nseamn c
acestea au disprut. Cu timpul, datorit atitudinii prudente i nencreztoare a celor
din jur ideile se ncapsuleaz, sunt mai rar afirmate, fr a dispare ns. Totui,
aceast ncapsulare permite subiectului s se reintegreze n activitatea profesional
i social. Chiar i dup aceast remisiune personalitile paranoice prezint o
serie de trsturi caracteristice: orgoliu, nencredere, suspiciune.
Tulburarea delirant are, n general, un prognostic mai bun dect alte
psihoze deoarece, n afara ideilor delirante (sfera gndirii), celelalte funcii psihice
sunt bine conservate.
Diagnosticul diferenial
Tulburarea delirant - Tulburrile psihice primare cu trsturi
paranoide. Trebuie cutate simptomele primare.
Tulburarea delirant - Strile psiho-organice. Simptomele paranoide
sunt frecvente n delirum, deoarece perturbarea nelegerii realitii poate
genera stri de nelinite, team, suspiciune i interpretri greite, pe
fondul crora pot aprea idei delirante de obicei tranzitorii i
dezorganizate (se pot cita strile induse medicamentos sau de droguri).
Ideile delirante pot apare i n demene, indiferent de cauzele acestora.
La pacienii vrstnici cu demene ideile delirante pot apare chiar naintea
oricrui indiciu de deteriorare intelectual.
Tulburarea delirant - Tulburri afective. Ideile delirante apar adesea
n tulburrile depresive severe (tema dominant fiind, mai ales, cea de
persecuie), dar n aceste tulburri pacientul accept presupusa
persecuie, ca fiind justificat de propria sa vinovie. Ideile delirante
apar i la pacienii maniacali, dar sunt de regul de scurt durat i
inconsecvente.
Tulburarea delirant - Schizofrenia paranoid. n schizofrenia
paranoid ideile delirante sunt frecvent de persecuie, dar pot fi i de
gelozie, de filiaie, mistice sau cenestopate. Diagnosticul diferenial se
realizeaz pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. n general,
ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar groteti, mai
puin sistematizate i unitare i nsoite de halucinaii (care n tulburrile
paranoide lipsesc)
189
190
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
191
TULBURRI DE PERSONALITATE
Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. Clarificarea conceptului de personalitate anormal
2. Clarificarea unor probleme privind diagnosticul tulburrilor de
personalitate
3. Argumentarea diferenei ntre abordarea dimensional i abordarea
categorial a tulburrilor de personalitate
4. Descrierea clinic a tipurilor de tulburare de personalitate
CUPRINS
1.
2.
3.
4.
16 ore
pattern stabil de-a lungul copilriei pn n adolescena sau prima tineree. Aceste
caracteristici prezint ns i o oarecare plasticitate, care permite o permanent i
flexibil adaptare la cerinele mereu schimbtoare ale mediului, la oportuniti i
constrngeri, la regulile i normele sociale.
Marea majoritate a oamenilor au capacitatea s se adapteze acestor cerine i
expectaii sociale. Exist ns i persoane ale cror modaliti de raportare la
mediu i la ceilali, ca i de a reaciona n diverse situaii se dovedesc extrem de
inflexibile i dezadaptative, fapt ce i mpiedic s acioneze adecvat, cel puin din
punct de vedere al expectanelor societii n raport cu statusul i rolul lor. n
extremis, aceste persoane pot fi diagnosticate ca avnd o tulburare de
personalitate.
Aa cum am menionat anterior, personalitatea uman poate fi descris prin
trsturi, care exprim atitudini caracteristice, credine, comportamente, reacii i
modaliti de raportare la sine i la alte persoane. Ele sunt reprezentate ntr-o
anumit msur n personalitate. Dar, cnd aceste trsturi sunt extreme, se aplic
nediscriminatoriu i inadecvat sau afecteaz relaiile interpersonale ale individului,
ele sunt susceptibile de a indica anumite tulburri psihice.
S analizm, de exemplu, ncrederea n forele proprii. Un anumit nivel al
acestei trsturi este benefic i sntos, ceea ce face ca oamenii normali care au
ncredere n ei nii s performeze n cele mai multe activiti. Un deficit major al
acestei trsturi ns - lipsa ncrederii n sine - se asociaz cu o conduit defensiv,
evitant, cu o funcionare deficitar a proceselor cognitive, n absena unui suport
motivaional adecvat, ceea ce poate conduce la eec, att sub aspect profesional ct
i n zona relaiilor interpersonale. La cealalt extrem se plaseaz o excesiv
ncredere n sine, asociat cu arogan, concomitent cu tendina de a-i devaloriza
pe ceilali. O astfel de persoan i supraevalueaz meritele i talentele, vorbete
excesiv de mult despre sine nui, este egocentric i egoist i pare a nu realiza
imensul decalaj ntre imaginea de sine, modul n care l percep ceilali i realitate.
Dup cum se poate constata, ambele extreme sunt rigide i dezadaptative i
interfereaz cu funcionarea persoanei n familie, la locul de munc sau n mediul
social lrgit i pot face parte din pattern-ul unei tulburri de personalitate.
Aceast ncadrare trebuie operat ns cu mult pruden. Exist oameni
timizi, relativ nencreztori n ei nii sau, dimpotriv, arogani, egocentrici i cu o
personalitate inflaionist, care, chiar dac prezint anumite trsturi accentuate,
nu pot fi totui ncadrai ntr-o tulburare de personalitate. Condiia esenial de
difereniere este criteriul funcional, adic msura n care afecteaz funcionarea
normal a individului.
Aa cum demonstreaz exemplul anterior, fiecare trstur de personalitate
se nscrie pe un continuum, ntre dou extreme, iar fiecare persoan care prezint
aceast trstur se plaseaz undeva pe acest continuum. Acesta este motivul
pentru care, n abordarea tulburrilor de personalitate este de preferat un demers
dimensional, n care se ia n considerare plasarea n zonele extreme, pe acest
continuum, al unei trsturi de personalitate (dimensiune), mai degrab dect un
demers categorial, care presupune ncadrarea unei tulburri, ntr-o categorie, n
baza unor criterii strict delimitate.
Una dintre cele mai incitante ntrebri la care cercettorii au ncercat s
rspund este: Cte dimensiuni ale personalitii exist?
Teoria cea mai recunoscut, care ncearc s rspund acestei ntrebri este
Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale
personalitii sunt: extraversia (de la sociabil i asertiv la nesociabil, inchis i
pasiv), contiinciozitatea (care se plaseaz ntre organizat, serios contiincios,
trece prin neglijent, superficial, pn la nonimplicat, neserios, nedemn de
193
ICD10, 1992
Cluster A
Tulb.
(idei i comParanoid
portamente
Tulb. Schizoid
ciudate,
excentrice)
Cluster B
(comportamente
dramatizan
te
emoionale)
Cluster C
(aprehennsiuni
anxioase,
fric)
Tulb. Dissocial
Tulb. Borderline
Tulb. Histrionic
Tulb. Anxioas
Tulb.
Dependent
Tulb. Anancast
Tulb. Emoional
-Instabil
DSMIVprezinturmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. suspecteaz,nabsenaunorbazerealecceilalivorsifacru,sl
exploatezesauslnele,
2. ndoieli nejustificate privind loialitatea i gradul de ncredere ale
prieteniloriasociailor,
3. rezerv n a se confesa altora din cauza fricii c informaiile vor fi
folositempotrivalui,
4. vedeamennriiinteniiascunsenoriceremarcsaueveniment
5. esteranchiunos,nuuitjignirile
6. Percepe atacuri asupra reputaiei sale, care nu sunt aparente pentru
ceilaliiestegatasripostezesauscontraatace
7. Suspiciunirecurente,frjustificare,privindinfidelitateapartenerului
DSMIV,1994
Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandat este
terapia cognitiv-comportamental, care se concentreaz asupra dezvoltrii
capacitii de autodezvluire i a ncrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficienei privind capacitatea de a rezolva
situaiile problem, mai ales cele de natur relaional i de a stabili o perspectiv
198
prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent fa de tririle celorlali,
un alt obeiectiv important este identificarea emoiilor i a rspunsurilor emoionale
ale celorlali i creterea capacitii empatice.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. ideiderelaie(darnuideidelirantederelaie)(pacientulconsiderc
incidententmpltoareauolegturcueln.n.),
2. credineciudateigndiremagic,careinflueneazcomportamentuli
sunt incompatibile cu normele culturale (superstiii, credina c are
capaciticlarvztoare,telepatice,alaseleasim),
3. experieneperceptiveneobinuite,inclusiviluziicorporale,
4. gndire i vorbire ciudat (vag circumstanial, metaforic,
supraelaboratsaustereotip)
5. suspiciunesauideaieparanoid
6. afecteinadecvate
7. aspectexterioricomportamentciudat,excentric,
8. lipsaprietenilorsauconfidenilor,aliidectrudedegradulI
9. anxietate social excesiv care nu se diminueaz n medii familiare i
tinde s se asocieze mai degrab cu o fric paranoid, dect cu o
judecatnegativasuprasa.
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
DSM IV indic o prevalen de 3% din populaia general. Cauzele sunt
predominant genetice, n relaie cu schizofrenia.
Tratament. Terapia cognitiv-comportamental a fost utilizat n tratarea
acestei tulburri. Primul pas l constituie identificarea cogniiilor distorsionate, n
scopul de a-l nva pe pacient s-i evalueze gndurile inadecvate, s ia n
considerare consecinele i s-i construiasc un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv l constituie creterea gradului de adecvare social, prin dezvoltarea unor
abiliti sociale, pe baza identificrii anterioare a rspunsurilor inadecvate. Se
urmrete, n acelai timp, construirea unei reele sociale suportive i protective,
care s favorizeze interaciunile sociale.
Tulburarea de personalitate antisocial (dissocial, ICD 10)
Tulburarea de personalitate antisocial reprezint poate cea mai dramatic,
cea mai fascinant, dar i cea mai de ocant tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, n nelesul su originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul su de simptome a rmas acelai.
200
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. Nerespectarea normelor legale i a regulilor de comportament legal,
realizareaunorrepetateacteinfracionale
2. Prefctorie asociat cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime
saunelareaaltorapentruinteresulpropriu;
3. Impulsivitate sau incapacitatea de ai anticipa aciunile (i
consecinelelorn.n.)
4. iritabilitate i agresivitate, indicat de numeroase violene fizice i
atacuri
5. indiferenfadesecuritateasasauaaltora
6. iresponsabilitate constant, indicat de eecuri repetate n
meninereaunuilosdemuncsauachitareaobligaiilorfinanciare;
7. lips de remucri, indicat de indiferen fa de actul de a fi rnit,
nelatsaufuratpecineva.
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii de personalitate este de 3-4% din populaia general,
15% n spitalele de psihiatrie, 30% n clinicile de dezalcolizare (DSM IV) i 75%
n penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, aceast tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminai timp ndelungat, dar este dificil de
discriminat ntre influenele genetice i cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca i
studiile pe copii adoptai confirm o influen a factorilor genetici n dezvoltarea
acestei condiii medicale. Totui, se consider c aceti factori interfereaz cu
condiiile de mediu i, n special, cu dezvoltarea unor relaii sociale pozitive n
copilrie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice. Studii
experimentale demonstreaz un nivel sczut de anxietate n situaii de disconfort
psihic sau n faa unor msuri punitive poteniale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendine antisociale, aflate n nchisoare, rspunsul galvanic n
condiii de stres. Reaciile prsoanelor antisociale la oc au fost sensibil mai mici
202
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. eforturiintensedeaevitaunabandonrealsauimaginar,
2. relaii interpersonale intense i instabile, pendulnd ntre idealizare i
devalorizare,
204
3. distorsiunialeidentitii;imaginedesineinstabil,
4. impulsivitate n cel puin dou arii potenial periculoase pentru
persoan,
5. comportamentsuicidiarrecurent,comportamentdeautomutilare,
6. instabilitateafectivdatoratuneimarcatereactivitiemoionale,
7. senzaiecronicdeplictiseal,
8. furiinecontrolate;dificultatedeacontrolamnia,
9. ideaieparanoidsausimptomedisociativetranziente,legatedestres..
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii are valori ridicate, mai ales printre pacienii internai,
ntre 1525%. n populaia general, procentul este controversat, fiind plasat ntre
1-4%.
n ceea ce privete cauzele, au fost formulate mai multe supoziii. Factorii
biologici au fost incriminai, n asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constatrii c tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul
I ale pacienilor schizofrenici.
Investigaiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice,
asemntoare celor din depresia sever, cum ar fi: reducerea perioadei de laten
REM, reducerea timpului de somn total i frecvente ntreruperi ale continuitii
somnului. Sunt discutate i anumite disfuncii biochimice, n special deficiene n
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consider c tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei relaii nesatisfctoare printe-copil, n
care copilul nu experimenteaz o normal separare de mam, n cursul dezvoltrii
sale. n aceast situaie, prinii i copiii mprtesc triri negative, fiind dominai
de un sentiment mutual de vinovie.
O alt posibil cauz ar fi o traum trit la un anumit stagiu de dezvoltare,
n general n jurul vrstei de 18 luni, care slbete capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea.
A treia teorie formuleaz ipoteza c persoana triete o nesatisfcut
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultilor de a stabili o relaie dual,
persoana se va simi decepionat i va tri sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie.
Un model actual i comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postuleaz c tulburarea include att cauze genetice ct i
experiene psihologice. Persoana care prezint tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologic, ceea ce o face mai sensibil la
evenimente negative. Cnd aceast persoan ntlnete un mediu invalidant, n
care exist mult stres i puin suport, ncepe s manifeste semnele tulburrii.
Tratament.
Dei muli specialiti consider c tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totui exist tentative, unele dintre ele
raportnd succese remarcabile.
O form recent de terapie este aa numita terapie comportamental
dialectic, care include psihoterapie individual sptmnal i terapii de grup.
Terapia se bazeaz pe modelul deficitului de abiliti motivaionale, care sugereaz
c persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abiliti
interpersonale, de autoreglare i de control i toleran la stres. Terapia individual
se focalizeaz pe dezvoltarea acestor abiliti i pe problemele motivaionale.
Sesiunile de grup urmresc dezvoltarea unor abiliti comportamentale, dar i o
205
plaj mare, de 1-10%, fie limitndu-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuie relativ
echilibrat n funcie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat c tulburare de personalitate evitant ar avea
la baz diferene biologice n ceea ce privete temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca i la emoiile
negative legate de contexte sociale. Cnd aceast vulnerabilitate se asociaz cu un
mediu nesuportiv, individul dezvolt o stim de sine sczut i strategii de evitare
a stresului generat de interaciunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburrii de personalitate evitant, ca i n
cazul fobiilor sociale, implic strategii comportamentale i cognitive.
Expunerea gradat la situaii sociale anxiogene i dezvoltarea unor abiliti
sociale i socio-comunicaionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesar
antrenarea persoanei n exprimarea ct mai deschis i asertiv a opiniilor i
dorinelor.
Condiia unei psihoterapii eficiente este ns construcia prealabil a unei
relaii terapeutice, bazat pe respect i ncredere, datorit nencrederii i tendinei
evitante i circumspecte a clientului.
Este recomandat, de asemenea, terapia de grup, care ocazioneaz
clientului o mai bun nelegere a sensibilitii i fragilitii imaginii de sine i i
permite s beneficieze de suportul grupului n dezvoltarea iniiativelor sociale.
Tulburarea de personalitate dependent
Tulburarea de personalitate dependent se caracterizeaz prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a iniia aciuni, de a-i asuma
responsabilitatea asupra propriei viei.
Nucleul dominant de simptome implic stim de sine redus,
nencredere n forele proprii, nevoie excesiv de ocrotire i ngrijire,
incapacitatea de a lua decizii n problemele curente i tendina de a acorda altuia
girul propriilor responsabiliti.25
Individul se supune adesea deciziilor prinilor sau prietenilor n ceea ce
privete viaa pe care ar trebui s o duc, profesia pe care ar trebui s o aleag sau
cstoria pe care ar trebui s o ncheie. Nevoile lor se subordoneaz nevoilor celor
de care sunt dependeni. Unii dintre pacieni se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi prsii, abandonai. Tocmai de aceea, cnd rmn singuri,
chiar i pentru perioade scurte de timp, resimt o intens suferin i nefericire
Activitatea cotidian sau cea profesional sunt afectate de incapacitatea de
a lua decizii, uneori mrunte, de reducerea pn la anulare a iniiativelor, de
tendina de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executani, pentru c
ndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependeni.
Trstura dominant este o stim de sine sczut, cu tendina de
subevaluare a calitilor i disponibilitilor, a opiniilor i dorinelor, pe care le
sacrific din nevoia de a fi acceptai de persoana creia i se supune. Aceast
persoan este adesea cutat i asaltat de dependent i sufocat cu dovezi de
loialitate, cu bunvoin exagerat, cu sacrificii i druire de sine, pentru a obine
atenia i protecia. Odat ce persoana de care se poate ataa a fost identificat,
dependentul i limiteaz drastic relaiile interpersonale, pe care nu le mai
consider necesare.
Dac este nesusinut, persoana dependent poate decade la o condiie
social joas.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. dificultinluareadeciziilorfrsfaturisauasigurridinparteaaltora,
210
culpabilizant de a nu grei
Indecizia este o alt trstur important. Persoanelor le este dificil s
cntreasc avantajele i dezavantajele unei situaii, ezit ndelung, se tem s nu
fac greeli, iar dup ce au luat o decizie se tem ca aceasta s nu fie cea corect.
Aceste persoane pot avea dificulti relaionale deoarece sunt exigeni
fa de ceilali, avnd tendina de a le impune acestora propriile standarde sau
stiluri de via. Uneori manifest o atitudine critic excesiv, moralizatoare, dar,
n acelai timp, sunt deosebii de sensibili la critic i preocupai n mod excesiv
de prerile altora.
O trstur important este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situaii noi. Manifest o team de schimbare a locului de munc, a
stilului de via, a profesiei, a locuinei. Pentru personalitatea obsesivcompulsiv rutina este echivalent cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins i un adept al stabilitii.
Comunicarea acestor persoane este concret, necesar i real. Nu este
capabil s manifeste sentimente tandre, s exprime emoii, ci este fcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mnie i ostilitate.
Relaiile cu alte persoane sunt reduse, reducndu-se uneori la probleme
strict necesare. Studiile au artat c tulburarea compulsiv de personalitate este
de dou ori mai frecvent la brba dect la femei.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. preocupare excesiv pentru detalii, reguli, ordine, organizare i
programarepnlapierdereadinvedereascopuluimajoralactivitii,
2. perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinii, (incapabil de a
finalizaunproiectpentrucstandardelesalestrictenusuntatinse)
3. excesiv dedevotat muncii i producivitii pn la excluderea oricrei
activitiderelaxareiarelaiilordeprietenie,
4. supraconstiincios,scrupulosiinflexibilnceeaceprivetemoralitatea,
eticasauvalorile,
5. incapabil s arunce obiecte nefolositoare, chiar i atunci cnd acestea
nuauvaloaresentimental,
6. incapabil s delege sarcini sau s lucreze mpreun cu altcineva, dect
cu condiia ca acetia s respecte ntru totul maniera sa de a face
lucrurile,
7. adoptunstilstrictdeeconomii,attpentrusinectipentruceilali;
baniisuntnecesaripentruzilenegre,
8. rigiditateincpnare
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Conform DSM IV, prevalena este de 1% n populaia general i 3-10% n
centrele de sntate.
Influena ereditar este demonstrat de frecvena mai mare a personalitii
obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedeni obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitic a ncercat s acrediteze ideea c tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsiv s-ar datora stagnrii n stadiul anal al dezvoltrii
psihosexuale, de unde deriv i termenul de anancast.
Ali teoreticieni consider c tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mic greal a copilului. Prinii sunt considerai ca fiind distani
din punct de vedere emoional, rigizi i cu expectaii i cerine nalte fa de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul ncearc s respecte strict regulile i s menin
212
ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezint opiunea cea mai eficient. Psihoterapia
experienialist, centrat pe client d rezultate pozitive, dei pariale.
Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniiile
disfuncionale, repertoriul restrns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de relaiile interpersonale i identitate.
Rspunsul pacienilor la terapie suportiv este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercetri au artat c pacienii cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsiv rmn n terapie mai mult timp dect personalitile anxioase
i nregistreaz ameliorri mai semnificative, probabil datorit motivaiei pentru
respectarea regulilor i conformarea la expectaiile sociale.
215
copilrie i este una din cele mai stabile caracteristici ale personalitii
c. Persoanele cu TP antisocial au dificulti n controlul impulsivitii
d. Persoanele cu TP antisocial tind s evite pedepsele orict de mici ar fi
9. Care din urmtoarele descrieri corespund prinilor unei persoane
diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoid?
a. Prinii sunt critici i intolerani fa de orice slbiciune, sugernd totui
copilului faptul c este special i diferit, i fcndu-l pe acesta hipersensibil
fa de evalurile celorlali, el creznd c este persecutat pentru c este diferit
b. Prinii sunt duri i inconsecveni, alternnd adesea ntre indiferen, ostilitate
sau violen fa de copiii lor
c. Prinii se simt bine ncurajnd dependena copilului fa de ei i sancioneaz
orice tentativ a copilului de a-i afirma independena
d. Prinii sunt hiperindulgeni fa de copiii lor, cultivnd la acetia un sentiment
de superioritate, n virtutea cruia copilul se va comporta ca i cum ar fi superior
celorlali
10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate
schizoid:
a. au o imagine de sine sczut i evit interaciunile sociale de teama de a nu fi
respini
b. consider c ceilali sunt invidioi i ru intenionai ceea ce se combin cu o
redus ncredere n capacitatea lor de a se apra mpotriva relelor intenii ale celor
din jur, ceea ce-i face s fie suspicioi i s-i resping pe ceilali
c. au avut o relaie profund distorsionat mam copil i nu au nvat niciodat s
dea sau s primeasc afeciune
d. sunt lipsii de cldur afectiv i sociofobi
11. TP caracterizat prin superficialitate i frivolitate, persoana solicitnd
celorlali s-i indeplineasc dorinele, prin antaj emoional, scene de furie,
ameninri cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionic
b. tulburarea de personalitate borderline.
c. tulburarea de personalitate antisocial.
d. tulburarea de personalitate paranoid.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocial au urmtoarele
manifestri, cu excepia:
a. Lipsa remucrilor pentru actele proprii..
b. Slab control al impulsurilor
c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului
d. Dificulti de inhibare a comportamentului impulsiv.
13. Care din tulburrile de personalitate este caracterizat de o lips de
preocupare pentru standardele legale i morale ale societii?
a. TP Antisocial
b. TP Borderline
c. TP Narcisic
d. TP Pasiv-agresiv
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruinoas, care nu
interacioneaz cu alte persoane. La munc este foarte retras i i este fric
s vorbeasc cu cineva. Ioana poate fi diagnosticat cu:
a. TP evitant.
b. TP antisocial.
c. TP dependent.
d. TP pasiv-agresiv.
217
6
10
5
9
1
f
g
h
i
j
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2
4
7
3
8
218
B
C
C
D
D
B
B
D
A
D
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A
C
A
A
C
B
D
C
A
A
Bibliografie
7. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
8. *** (1994) DSM IV
9. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n
psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
13. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
14. Corey G. (1996) Case Approach to Counseling and Psychoterapy,
Brooks/Cole Publishing Company
15. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) Test Manual to acompany Abnormal
Psychology an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc.
New York
17. Holdevici I. (2000) Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raional
emotiv i cognitiv comportamental, Bucureti
18. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
19. Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti
20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie comportamentale et
cognitive, Edition Masson, Paris
21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) - Abnormal Psychology. The Problem of
Maladaptative Behaviour, Pearson Educaion Inc. Upper Saddle River, New
Zork
22. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
24. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) Understanding Abnormal Behaviour, 6th ed.
Boston, Houghton Mifflin Company
26. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti
27. Tudose F. (2000) O abordarea modern a psihologiei medicale, Ed.
Infomedica, Bucureti
Rezumat
In opinia noastra, tulburrile de personalitate reprezint domeniul de predilectie al
psihologiei, lund in considerare elementele de construcie defectuas a
personalitii, imposibilitatea de a ncadra o tulburare de personalitate intr-un
model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorial, fiind de
preferat clasificarea dimensional.
Capitolul abordeaz statutul controversat al tulburrilor de personalitate, dar le
dezvolt din perspectiv categorial, conform DSM IV. Este detaliat tabloul clinic
al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse perspective etiologice care
fundamenteaz o strategie de intervenie psihoterapeutic.
219
se afl. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de
neles, care par a avea oarecare rim. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte
izolate, fr nici un neles. Sare de la o idee la alta fr a o termina i adesea se
oprete brusc din vorbit privind cu intensitate ntr-o anumit direcie. Uneori
povesteste confuz ce i s-a ntmplat in trecut, mbinnd fapte reale cu altele
inventate. ntr-o formulare incoerent bolnavul relateaz c este urmrit, cineva
dorete s-l suprime i pentru acest scop a trimis armatele de gndaci. Vinovat
pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de cnd l-a nscut.
1. Identificati si numiti simptomele
2. Formulai supozitia diagnostic
3. Argumentati succint supoziia diagnostic
221
RI-CIDIFR-11/12