Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tema 12
Tema 12
n nelesul larg al cuvntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea
sau nveliul su normal se numete hernie. n acest sens se pot descrie hernii cerebrale,
pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal
numite i hernii ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din
cavitatea abdomeno-pelvian. Hernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia.
Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul
cicatricei de laparotomie n perioada postoperatorie imediat.
Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printro bre complet a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat de un traumatism sau de o
laparotomie recent, necicatrizat.
Pentru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei
particulariti:
frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de munc (conform
datelor lui A.P.Crmov 3-4 la 100 dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii, prioritatea
rmnnd dup brbai 5:1); acad. M.Cuzin consider c purttorii de hernii constituie 3-5%
din toat populaia globului, iar E.Proca 3-6% cu raportul brbai/femei de 3:1;
cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie;
multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului.
Frecvena dup principiul topografic este urmtoarea: herniile inghinale 75%
(M.Cuzin) 90% (E.Proca); herniile liniei albe 11%; herniile femurale (crurale) 8%
(M.Cuzin) 10% (E.Proca); herniile ombilicale 4%. Herniile postoperatorii formeaz 810% (V.Saveliev, 1997) i se situeaz pe locul II dup cele inghinale, i 1% revine tuturor
celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La brbai predomin herniile inghinale, la femei
ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale.
ANATOMIA PATOLOGIC
n oriice hernie putem ntlni 3 componente:
sacul herniar;
porile (orificiile) herniare (defectul parietal);
coninutul herniei.
Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formeaz
prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz. Forma
sacului este variabil: globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este
periform, avnd: un orificiu (gura sacului), o parte mai ngust, aezat profund, (gtul
sacului), o parte terminal, mai rotungit (fundul sacului) i o parte intermediar ( corpul
sacului).
Sunt cazuri cnd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este
caracteristic herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale
posttraumatice.
Defectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominopelvin, poate fi reprezentat de:
1
un orificiu simplu (hernie femural);
2
un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric);
3
un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal i un
1
2
3
ETIOPATOGENIA
Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi separate n 2
grupuri:
1 locale;
2 generale.
Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomo-patologice a peretelui
abdominal, de existena aa ziselor locuri slabe, consecin a imperfeciunii anatomice
(A.P.Crmov), numite puncte sau zone herniere: zona canalului inghinal i
femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal alb, Spigel, Douglas;
triunghiului Petit, spaiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.
Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozani, cum ar fi cel
ereditar, vrsta, genul, constituia i starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor
interne; i factorii determinani care, la rndul lor, se despart n cei
1 , care duc la creterea presiunii intraabdominale: dereglri a tranzitului
intestinal (constipaie sau diaree), bronitele i pneumoniile cronice nsoite de
tuse permanente, dereglri de miciune (fimoza, adenomul de prostat, strictura
uretrei), naterea dificil, cntarea la instrumentele de suflat, munca fizic grea,
eforturi fizice permanente, etc.
2 , care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai
ales repetat), mbtrnirea, unele afeciuni: ciroza, diabetul, insuficiena
tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc.
CLASIFICAREA
La baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 3 principii:
1 anatomo-topografic;
2 etiopatogenic;
3 clinic.
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale,
femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a
triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale,
etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale i
cptate
(ctigate);
postoperatorii
(dup
oriice
intervenie
chirurgical); posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal);
recidivante (dup o herniotomie); patologice (n urma cirozei, ascitei).
Dup semnele clinice deosebim hernii:
1 simple, reductubile (libere);
2 ireductibile;
3 hernii strangulate.
4 n afar de aceasta herniile se mai mpart n:
5 hernii externe;
Simptomatologie
Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul
de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai
pronunat la nceput de hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz
intensitatea. Deci, se observ un paradox clinic cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai
mari durerile. Durerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i
provoac a doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase
bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom,
meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii) i
dereglri sexuale.
La examenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat) se
observ o tumoare herniar, care apare i dispare. Hernia apare n poziie vertical, n
timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. n poziie orizontal tumoarea herniar
dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul
sacului. Dup rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra taxis),
degetul chirurgului (cel mic sau arttorul) inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui,
situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a pereilor traiectului parietal.
Lsnd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o senzaie
specific impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia
herniei i de expansiunea ei.
Herniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate
obine, se numesc hernii incoercibile.
n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la
percuie i garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trdeaz prezena
intestinului; senzaia de mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de
epiploon.
Uneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, sunt
necesare examene paraclinice, c: tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau
cistografia, etc.
Examinarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un examen general i complet
al organismului pentru evaluarea strii generale i a afeciunilor coexistente, n scopul stabilirii
tipului de anestezie i a atitudinii terapeutice (mai ales la btrni).
COMPLICAII
Nereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente n
evoluarea ei clinic. Un capitol aparte al herniilor nereductibile l constituie herniile
nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n regiunea ombilical i
inghinal unde pot lua proporii considerabile (hernii incoercibile).
Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
Formele de strangulare:
Uneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se angajeaz numai
parial, prin marginea sa liber (antimesostenic) ntr-o mic hernie cu coletul strmt. Atunci
se produce strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral; aceasta este hernia
Richter, care mai des se ntlnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei
albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic extern. Particularitile herniei Richter sunt:
pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre
ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de diagnostic
(mai ales la persoanele obeze).
O alt form este hernia Littr cnd are loc strangularea diverticulului
Meckel. Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia Richter.
Atunci, cnd 2 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 3-a intermediar, n
cavitatea abdomenului (hernia amintete litera W), constatm hernia Maydl care se
ntlnete mai des la btrni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de
diagnostic. Dac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi
observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave.
n sfrit se cere menionat, nc o form de strangulare. n multe afeciuni
chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaia cancerului
gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaia
intestinului) exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac
inflamaia lui secundar. n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum,
apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare.
Aceast pseudostrangulare poart denumirea de hernie Brock. Faciliteaz diagnosticul
antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul c durerile apar mai nti n locul
siturii procesului patologic i mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i
examinrile paraclinice.
SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 3 factori de baz:
1) dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat;
2) dereglarea funciei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.
In debut depistm 3 semne:
a) durere brusc, violent n regiunea herniei;
b) creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
Durerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n regiunea
herniei sunt permanente. n debut durerile pot provoca ocul. Odata cu dezvoltarea necrozei
durerile pot diminua, provocnd iluzia dezincarcerrii herniei.
Dup dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i
materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (reflexogene) mai trziu cu
coninut intestinal i n sfrit fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor:
n fiece caz de ocluzie intestinal s fie examinate porile herniare n cutarea herniilor
strangulate. Acest celebru postulat se refer n primul rnd la herniile femurale.
Dup 6-12 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se
accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale expresia feei suferind,
limba uscat i saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea arterial diminuat.
Bolnavul n lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sfritul letal, care
survine n 2-4zile.
HERNIILE INGHINALE
Constituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev, 1992). Sunt
situate n triunghiul lui Venglovski: inferior ligamentul inghinal Pupart; superior
linia orizontal care unete ntretierea segmentului extern cu cel mediu al
ligamentului inghinal cu muchiul rect; medial latura extern a muchiului rect.
Deosebim hernii inghinale oblice (externe) i directe (mediale) . Hernia inghinal
oblic mai mparte n hernie cptat (ctigat) i congenital.Hernia inghinal oblic
cptat apare la nivelul fosetei externe i n dezvoltarea sa ea repet traiectul canalului
inghinal trecnd prin orificiul intern (foseta inghinal extern), prin canal i orificiul
extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoi (intern, extern).
n evoluarea sa hernia inghinal oblic trece urmtoarele perioade:
stadiul preherniar hernia se afl la nivelul orificiului profund;
hernia interstiiala sau intracanalar, cnd organul herniat se afl ntre
cele 2 orificii;
hernie incipient (bubonocel) sacul herniar atinge orificiul extern;
hernie inghinal complet (hernie funicular) sacul herniar alunec paralel
funicului spermatic pn la baza scrotului;
6
hernie inghino-scrotal (sau inghino-labial) sacul cobort n bursa scrotal sau
n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu
7
vaginala n hernia ctigat. Sunt de 5 ori mai frecvente dect cele directe.
Hernia n perioada a 5-a de dezvoltare capt uneori dimensiuni enorme i
aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de
miciune i de defecaie.
Hernia inghinal oblic exstern congenital se caracterizeaz prin persistena
canalului peritoneo-vaginal. Este tiut c ctre luna a VII de dezvoltare embrionar testicolul
se afl la ieirea din canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a IX ) testiculul se afl
n scrot nconjurat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia
transversalis). Procesul vaginal peritonial (vaginala) ctre momentul acesta se oblitereaz
i formeaz un tract fibres (ligamentul Cloquet). n unele cazuri obliteraia n-are loc i
canalul peretoneo-vaginal rmne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul).
Testiculul n aceste cazuri se afl la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul, formnd
unul din pereii sacului.
1
2
3
4
5
HERNIA
INGHINAL DIRECT
HERNIA
FEMURAL (crural)
(medial), supranumit de
slbiciune, graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul
Hesselbach) format doar din fascia transversalis.
Se formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se
observ mai frecvent la btrni i la adulii cu peretele slab, i este considerate hernie de
slbiciune. Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric.
Spre deosebire de cea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul
inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul herniar mpinge naintea sa grasimea
preperitoneal (lipom preherniar) i fascia transversalis i este situat medial de funicul.
Forma herniei este rotund (spre deosebire de cea oblic care este periform), ea nu coboar
nici odat n scrot i nu poate fi congenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns
bilateral
Hernia inghinal oblic intern (vezico-pubian) numit astfel datorit
direciei traiectului su; se formeaz prin foseta inghinal intern; ea este ntlnit rar, cu
preponderen la btrnii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.
Hernie inghinal prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci cnd
coninutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn,
cecul, colonul ascendent i descendent), care n acest caz constituie unul din pereii sacului,
fapt ce mult import n tratamentul chirurgical.
Particularitile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern,
dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil;
bolnavii adesea acuz dizurii (sindromul miciunii repetate). Uneori pentru concretizarea
diagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia).
Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic.
Hernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul
ectopic, hernia femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.
Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecnd prin orificiul intern al canalului
femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubian (ligamentul Pupart),
posterior de creasta pectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul
Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat i lateral de
vena femural. Sacul herniar lasnd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care
pn la formarea herniei nu exist), acoperit de aponeuroza femural i ese prin fosa ovalis
(orificiul extern) acoperit de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller. Hernia
descris este cea mai frecvent variant spre deosebire de alte varieti: hernia prin lopa
muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar (Laugier), hernia prevascular (Moschowitz), retrovascular (Glasser), femuro-pectineal (Cloquet)
etc.
Sacul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de
esutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte strmt, orificiul fiind
inextensibil, cu excepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i
deplasat. Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult
mai rar colonul, vezica sau apendicele.
Hernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede,
modificrilor suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo-aponeurotice, care
permit dezvoltarea transversal a bazinului. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai
frecvent dect la brbai, ntlnindu-se aproape tot att de des ca i cea inghinal. Foarte
rar se ntlnete la copii i juniori din cauza nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o
hernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit inelului herniar inextensibil i colului
strmt se stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav.
n cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul
diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale cancerului
organelor pelviene), cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz) a crosei safenei interne,
cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.
HERNIILE OMBILICALE
Traiectul
lor
este
direct,
traversnd
peretele
abdominal
ombelicului.
Se
ntlnesc
3
varieti
ale
herniilor
1) hernia ombilical a nou-nscutului (exomfalul
sau
2)
hernia
ombilical
a
3) hernia ombilical la adult.
la
nivelul
ombilicale:
omfalacelul);
copilului;
HERHII
RARE
abdominal (medial), regiunea lombar (lateral), grilatjul costal (cranial) i arcada femural
(caudal). Sunt numite i laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al santdui
lateral al peretelul abdominal (Gerdy) i sunt foarte rar ntlnite.
Hernii obturatorii rar ntlnite, prezint mari dificulti pentru diagnostic, cu
tendina s se stranguleze frecvent, dnd o mortalitate mare.Este o hernie care apare aproape
exclusiv la femeele de vrst naintat (hernie de slbiciune) i poate coexista cu alte hernii
(femural, inghinal , ombilical).
Examenul radiologic poate pune n eviden 2 semne:
a imagine hidroaeric rotund n canalul obturator (semnul Rene);
b anse de intestin subire dilatate, fixe n regiunea obturatorie.
Herniile lombare
Fac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare i
i formeaz traiectul prin triunghiul lui I.Petit i patrulaterul lui Grynfelt.
Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat i conine epiploon, intestin subire i rareori colon,
ovar, splin sau chiar rinichi. Se stranguleaz rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil.
HERNIILE PERINEALE
Sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine i se ntlnesc,
n special, la femei. Deosebim hernii perineale mediane i laterale.
Herniile perineale pot conine intestin subtire, epiploon, rect, colon, tromp i
ovar. Ele au tendin frecvent la strangulare.
TRATAMENTUL
Principii generale
HERNIILOR
imposibil. Purtarea bandajului (care se mbraca n decubit dorsal) dicteaz ngrijirea special
a dermei.
Pacienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o
pregtire special n condiiile staionarului cu profil terapeutic.
O pregtire
special cer i purttorii de hernii voluminoase
(hernii
incoercibile), deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n
perioada postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio-vascular i mai ales
cel respirator. n aceste cazuri, pe lng o pregatire special a sistemului cardio-vascular i
respirator, sunt indicate unele procedee, ca:
a insuflarea oxigenului
operaie;
n cavitatea abdominal
Anestezia cea mai rspndit este cea local (novocain 0,25-0,5% procedeuA.V.Vinevski) sau loco-regional. n hernii mari, n cele strangulate, la
pacienii sensibili, la copii, se prefer anestezia general sau epidural.
HERNIILE FEMURALE
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (Delageniere)
aproape perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial sau orizontal. Vom
memoriza c inelul femural este mbrobodit de un ir de arterii (superior - a. epigastric
HERNIILE OMBILICALE
n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului.
Orificiul ombilical se ntrete aplicnd o sutur cu nfundarea n burs ( tehnica Lexer). n
herniile voluminoase incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i
tegumentele modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secionat
transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui
abdominal se efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu.
Aceiai tehnica (Sapejko-Judd) este utilizat i n hernia liniei albe
sutura n redingot.