Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Accident Vascular Ischemic Moldova
Accident Vascular Ischemic Moldova
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ACCIDENTUL
VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Stanislav Groppa
Ion Moldovanu
Grigore Zapuhlh
Alexandru Grumeza
Lilia Cosciug
Olga chiopu
Elena Maximenco
Ozea Rusu
Vitalie Lisnic
Ala Nemerenco
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan
Mihai Rotaru
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5
PREFA...................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 6
A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 6
A.3. Utilizatorii........................................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 6
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 6
A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 7
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 8
A.9. Informaia epidemiologic.................................................................................................................................. 8
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 9
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializate............. 12
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog).................................................................. 13
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal).......................................................................... 15
B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke).............................................................. 16
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 18
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic...................................................................................... 18
C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic n Departamentul de Urgene...................................... 19
C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC ischemic....................................................................................................... 20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 21
C.2.1. Clasificarea..................................................................................................................................................... 21
C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 22
C.2.3. Profilaxia primar.......................................................................................................................................... 22
C.2.4. Profilaxia secundar....................................................................................................................................... 26
C.2.5. Conduita pacientului...................................................................................................................................... 28
C.2.5.1. Anamneza............................................................................................................................................... 28
C.2.5.2. Manifestrile clinice............................................................................................................................... 29
C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian..................................................... 29
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar............................................. 30
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 30
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial.......................................................................................................................... 31
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces.................................................................................................................. 34
C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare............................................................................................. 35
C.2.5.7. Tratamentul AVC.................................................................................................................................... 35
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc................................... 36
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC................................................................................................ 37
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic....................................................................................... 39
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie................................................................................................................. 40
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie.............................................................................................................. 40
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................... 40
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie............................................................................................................ 41
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii principali n neurologie i n neurochirurgie, n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
accidentul vascular cerebral ischemic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Accidentul vascular cerebral ischemic
Exemple de diagnostice clinice:
1. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, cardioembolic,
n bazinul arterei cerebrale medii stngi, cu hemiparez sever pe dreapta, afazie mixt
(senzo-motorie).
2. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, datorat trombozei
arterei carotide interne drepte, cu hemiplegie pe stnga.
3. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic datorat stenozei
arterei vertebrale drepte cu tetraparez moderat, sindrom bulbarpseudobulbar.
Funcia deinut
prim-vicedirector al IMSP INN, specialist principal
neurolog al MS
ef catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic
Medical FPM, decan al Facultii de Perfecionare,
USMF Nicolae Testemianu
director Clinic Neurologie IMSP INN, ef catedr
Neurologie USMF, Nicolae Testemianu
director Clinic Neurochirurgie IMSP INN, ef catedr
Neurochirurgie USMF, Nicolae Testemianu, specialist
principal neurochirurg al MS
ef secie Internare, Urgene i Stroke IMSP INN
ef Policlinic Consultativ IMSP INN
neurolog, cercettor tiinific stagiar INN
expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea AVC acut
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
B. PARTEA GENERAL
10
4. Supravegherea
3.2. Tratamentul
medicamentos
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
III
Recomandabil:
Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
Obligatoriu:
Consultaia de urgen a specialistului.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
n caz de dereglare a contienei, pacientul imediat
va fi transportat de echipa de urgen n cea mai
apropiat clinic, care dispune de reanimatolog i
de utilaj de respiraie asistat.
Obligatoriu:
Respectarea principiilor generale ale tratamentului
nemedicamentos (caseta 12).
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul Obligatoriu:
cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului Respectarea principiilor generale ale tratamentului
cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare
medicamentos (caseta 12).
a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc
ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice
(caseta 13, algoritmul C.1.1, adnotarea 1).
(tranzitorii sau constituite). Deci terapia n AVC vizeaz
un tratament curativ i un tratament preventiv (profilactic)
[11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Se va efectua de ctre medicul de familie n colaborare Obligatoriu:
cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog,
Prevenirea evenimentelor repetate profilaxia sefizioterapeut, psiholog etc.) [11, 12, 13].
cundar (C.2.4 tabelul 3).
Aprecierea necesitii n consultaia neurologului i
a altor specialiti, la necesitate.
Supravegherea de eficacitate a tratamentului de lung durat.
Periodicitatea contolului de eficacitate a tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n funcie de evoluia bolii i/sau de survenirea
de complicaii ale bolii de baz i ale tratamentului.
[15,16,17]
II
II
Obligatoriu:
III
6. Terapia psihosocial
Extinderea abilitilor.
nvarea altor modaliti de efectuare a
activitilor zilnice.
Introducerea de echipament accesibil.
Antrenamentul pentru transferuri.
Adaptarea locuinei.
Alegerea scaunului pe rotile etc. (tabelul 8).
Recomandabil:
I
5. Recuperarea
5.1. Fiziochinetoterapia
11
12
3. Transportarea n secia
specializat (Stroke)
2. Tratamentul
2.1. Acordarea primului
ajutor, la etapa
prespitaliceasc
Algoritmul C.1.1
Adnotarea 1
C.2.8.1
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea AVC acut
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Spitalizarea obligatorie la suspecia AVC (caseta 11).
Obligatoriu:
Recomandabil:
Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
n cazul de dereglare a contienei pacientul
imediat va fi transportat de echipa de urgenta n
cea mai apropiat clinic, care dispune de medic
reanimatolog i de utilaj de respiraie dirijat.
Motive
(repere)
II
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializate
Motive
(repere)
II
Controlul TA.
Controlul diabetului zaharat.
Corijarea dislipidemiei.
Sistarea tabagismului.
Limitarea consumului de alcool.
Reducerea masei corporale/activitatea fizic.
Interveniile pe artera carotid.
Administrare de:
antiagregante i de anticoagulante.
Statine.
Diuretice +/- IEC (tabelul 3).
Obligatoriu:
Recomandabil:
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Recomandabil:
Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic a Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5).
AVC acut
majoritatea pacienilor [9, 10].
Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10).
Examenul de laborator:
glicemia.
Diagnosticul diferenial.
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
13
14
4. Supravegherea
3.2. Tratamentul
medicamentos
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
I
2.2. Luarea deciziei de
spitalizare consultaie a altor
specialiti
Obligatoriu:
III
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
Consultul altor specialiti n funcie de starea
general i de patologia somatic asociat.
n cazul de dereglare a contienei, pacientul
imediat va fi transportat de echipa de urgenta
n cea mai apropiat clinic, care dispune de
reanimatolog i de utilaj de respiraie dirijat.
[15,16,17]
II
2.2. Tratamentul
medicamentos
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul
nemedicamentos
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic i
paraclinic a AVC acut
Recomandabil:
Investigaiile de laborator:
biomarkerii cardiaci;
screening-ul toxicologic.
Investigaiile imagistice:
examenul ultrasonografic.
IRM (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti.
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5).
Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10).
Investigaiile de laborator:
hemograma desfurat;
biochimia sangvin;
coagulograma.
Investigaiile imagistice:
CT cerebral nativ, fr contrast (tabelul 4).
Diagnosticul diferenial (tabelele 5, 6).
Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Respectarea principiilor generale ale tratamentului
nemedicamentos (caseta 12).
Obligatoriu:
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul
cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului
Respectarea principiilor generale ale tratamentului
cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare
medicamentos (caseta 12).
[15,16,17]
Motive
(repere)
II
15
16
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic i
paraclinic a AVC acut
Motive
(repere)
II
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5).
Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10).
Investigaiile de laborator:
hemograma desfurat;
biochimia sangvin;
coagulograma;
biomarkerii cardiaci.
Investigaiile imagistice:
CT cerebral nativ, fr contrast i cu
administrarea substanei de contrast, la necesitate.
examen ultrasonografic (tabelul 4).
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
II
a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei
ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri
ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia
n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament
preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
III
Iniierea i/sau continuarea acordrii primului
ajutor, etapa spitaliceasc (caseta 13, algoritmul
C.1.1 i adnotarea 1).
Elaborarea schemei individuale de tratament n
baza principiilor generale (caseta 14).
Obligatoriu:
2.3. Recuperarea primar
Profilaxia complicaiilor (caseta 22, tabelul 8).
3. Externarea sau transferul Pacienii somatic compensai i cu posibilitatea efecturii Extrasul obligatoriu va conine:
n secia de recuperare
msurilor de neurorecuperare n volum adecvat, la
Diagnosticul exact detaliat.
neurologic
decizia medicului specialist neurolog, vor fi transferai n Rezultatele investigaiilor efectuate.
secia specializat de neurorecuperare.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
[15,16,17]
II
III
Diagnosticul diferenial (tabelul 5, 6).
Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
Recomandabil:
Investigaiile de laborator:
screening-ul toxicologic.
Investigaiile imagistice:
rezonana magnetic cerebral;
CT angiografie;
CT de perfuzie;
angiografia clasic (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti
Obligatoriu:
Respectarea principiilor generale ale tratamentului
nemedicamentos (caseta 12).
2.2. Tratamentul
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul Obligatoriu:
Respectarea principiilor generale ale tratamentului
medicamentos
cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului
medicamentos (caseta 12).
cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare
Iniierea i/sau continuarea acordrii primului
a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei
ajutor, etapa spitaliceasc (caseta 13, algoritmul
ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri
C.1.1, adnotarea 1).
ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia
Tromboliza pacienilor cu indicaii (caseta 14).
n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament
Elaborarea schemei individuale de tratament n
preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
baza principiilor generale (caseta 14).
Obligatoriu:
2.3. Recuperarea primar
Profilaxia complicaiilor (caseta 22, tabelul 8).
3. Externarea sau transferul Pacienii somatic compensai i cu posibilitatea efecturii Extrasul obligatoriu va conine:
n secia de recuperare
msurilor de neurorecuperare n volum adecvat,
Diagnosticul exact detaliat.
neurologic
la decizia neurologului, vor fi transferai n secia
Rezultatele investigaiilor efectuate.
specializat de neurorecuperare.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul
nemedicamentos
17
1
Contactul inial cu pacientul cu acuze
la simptome neurologice
Medic de familie
Serviciu de urgene
RN consultaie telefonic
Examinarea nonmedical (triaj)
A = Adnotare 1
2
Screening-ul imediat pentru ictus
ischemic
3
Simptome
relevante pentru ictus
ischemic nou?
4
Transfer la Departamentul de
Urgene sau internist pentru alte
patologii
nu
da
5
nu
9
Posibil AIT simptome
prezente de 2 ore?
da
Simptome
prezente la moment?
da
8
Chemai ambulana i-l
transportai la Departamantul de
Urgene (vezi algoritmul de
tratament)
da
nu
10
Simptome AIT
mai mult de 2 ore, dar mai
puin de 24 de ore?
6
Ictus ischemic
posibil debutul
simptomelor n ultimele
24 de ore?
nu
da
11
Transportai la Departamentul de
Urgene (vezi algoritmul de
tratament)
7
Simptome sugestive pentru ictus
ischemic prezente mai mult de 24 de ore.
Simptome uor exprimate i stabile
nu
12
AIT simptome
instalate mai mult de 24 de
ore, dar n ultimele 7 zile?
nu
14
AIT simptome mai mult de 7 zile
p.
18
da
13
Examinarea rapid a pacientului n
condiii de ambulatoriu sau de internare
n spital. Examen: examinarea
carotidelor: ultrasonografia, CT angio
sau IRM angio; Ecocardiografia (n caz
de suspiciu de cardioembolie)
15
Consultaie programat timp de 1
sptmn
17
gene
16
Transportat la Departamentul
Urgene prin: transfer de la
asistena primar, de sine stttor,
ambulan
17
Deficitul neurologic
prezent n momentul
examinrii?
A = Adnotare 2
da
18
Vezi algoritmul de tratament ictus
nu
19
Anamnesticul sugestiv
pentru AIT
nu
20
n afara ghidului
da
21
Examenul n Departmantul Urgene:
hemoleucograma, glicemia, electroliii,
VSH, electrocardiografia, imagistica
cerebral (IRM sau CT)
23
Factori de risc inalt pentru
stroke:
vrsta de peste 60 de ani;
diabet zaharat;
deficit motor;
dreglri ale vorbirii;
durata AIT 10 min i
mai mult;
leziune acut la IRM sau
CT.
23
22
AIT simptome pn la
24 de ore?
nu
25
AIT simptome
> 24 de ore i < 7 zile?
nu
28
Examen clinic programat
n 1 sptmn
da
da
24
Internarea pe pat monitorizat.
Examinare - imagistica
da
carotidian: ultrasunet, CT
angio sau IRM angio;
ecocardiografia (suspiciu
cardioembolie)
nu
26
Examinarea ambulatorie rapid timp
da de 48 de ore sau internare n spital.
Examinare - imagistica carotidian:
ultrasunet, CT angio sau IRM angio;
ecocardiografia (suspiciu
cardioembolie)
27
AIT simptome
> 7 zile
18
19
C.1.3.C.1.3.
Algoritmii
de conduit
n AVC
Algoritmii
de conduit
n ischemic
AVC ischemic
20
21
Modificabili
Potenial modificabili
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la natere
Anamnesticul familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documentai
Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologie carotidian
Fibrilaie atrial
Anemie falciform
Dislipidemie
Stil alimentar
Obezitate
Inactivitate fizic
Terapie hormonal postmenopauzal
Pentru estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic, vezi anexa 1.
22
Interpretare
Tratamentul este util i eficient.
Eviden ambigu sau divergen de opinii privitor la eficacitatea
sau la utilitatea tratamentului.
Eviden predominant n favoarea tratamentului.
Utilitatea i eficacitatea tratamentului este insuficient demonstrat.
Evidena existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului.
Interpretare
Date sunt adunate din studii randomizate multiple.
Date din studii randomizate unice sau studii nonrandomizate.
Opinie comun a experilor.
Metodele de combatere
Diabetul
zaharat
Fibrilaia
atrial
Alte cauze
cardiace
Dislipidemia
Gradul
de eviden
clasa IIb,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa IIa,
nivel C
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa IIa,
nivel A
clasa IIb,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa IIa,
nivel B
clasa IIb,
nivel C
23
Stenoza
Pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evaluai
carotidian
pentru depistarea altor factori de risc i pentru tratamentul
asimptomatic
adecvat al acestora
Se recomand administrarea Acidului acetilsalicilic n toate cazurile, cu excepia cazurilor n care este contraindicat
Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat pacienilor cu un grad sever de stenoz constatat. Se va efectua n
centrele n care rata de mortalitate dup EC nu depete 3%
Selectarea pacienilor se face n concordan cu starea comorbid i cu prognosticul de via
Infeciile
Regimul
alimentar i
nutriia
Activitatea
fizic
Obezitatea
24
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
clasa III,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
clasa IIb,
nivel C
clasa III,
nivel B
clasa III,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa III,
nivel A
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
25
Recomandri
Gradul
de eviden
clasa I,
evidena A
clasa IIa,
evidena B
clasa I,
evidena A
clasa IIa,
evidena B
clasa I,
evidena A
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile clasa I,
normale, pentru a reduce riscul de complicaii microvasculare evidena A
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile nor- clasa IIb,
male, pentru a reduce riscul de complicaii macrovasculare
eviden B
Hemoglobina glicolizat nivelul optim < 7%
Lipidemia,
nivelul de
colesterol
26
clasa IIa,
evidena B
clasa I,
evidena A
clasa I,
evidena A
clasa IIa,
evidena B
Concluziile
Scderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce
pentru pacienriscul AVC ischemic pentru un termen de 5 ani aproximativ cu
ii cu patologie
25%, fr influene asupra hemoragiei cerebrale
cerebrovascu- Reducerea riscului prin administrarea statinelor nu depinde
lar
de: vrst, sex, niveluri ale lipidemiei, TA sau utilizare a altor
medicamente (inclusiv, Acidul acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printre persoanele cu patologie cardiovascular preexistent, indiferent de prezena patologiei coronariene
Tabagismul
Tuturor pacienilor fumtori cu AVC ischemic sau cu AIT n
anamnez li se va recomanda sistarea tabagismului
Consumul
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau cu AIT n a anamnez,
de alcool
care fac abuz de alcool, li se va recomanda sistarea consumului de alcool
Endarterecto- Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este remia carotidicomandat
Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este
an
recomandat n referin de vrst, sex, comorbiditi i severitatea simptomelor
Stenoza < 50% nu este indicat EC
Angioplastia
carotidian
Fibrilaie
atrial
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrilaie atrial persitent sau paroxismal este recomandat Warfarin n calitate
de anticoagulant (nivel INR int 2,5, variaz ntre 2,0 i 3,0)
Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le este
recomandat Acidul acetilsalicilic 325 mg pe zi
AVC ischemic Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt
non-cardioemrecomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVCbolic
ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare
Opiuni acceptabile de tratament: Acidul acetilsalicilic 50-325
mg/zi ntr-o singur priz, Acidul acetilsalicilic i Dipiridamol
cu eliberare ndelungat 25-200 mg de 2 ori/zi; Clopidogrel 75
mg/zi ntr-o singur priz.
Tratament
Comparativ cu Acidul acetilsalicilic administrat de sine sttantiagregant
tor, combinaiile Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamol i cu
Clopidogrel sunt mai sigure
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamolul cu eliberare ndelungat este preferabil n comparaie cu Acidul acetilsalicilic de sine stttor
Clopidogrelul comparativ cu Acidul acetilsalicilic este mai recomandat n baza trialurilor clinice
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa III,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa IIa,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
27
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel necesit vigilen n administrare, deoarece sporete riscul hemoragiilor
la pacienii cu AVC sau cu AIT
Pacienilor alergici la Acidul acetilsalicilic le este recomandat
Clopidogrelul
Recomandri cu nivel de eviden A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la < 2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacienii cu
risc nalt
EC pentru pacienii cu stenoz simptomatic >70%
Warfarin la nivelul INR 2,5
Antiagregante pentru AVC noncardioembolic
Nu se recomand combinaia Clopidogrelului cu Acidul acetilsalicilic
clasa IIa,
nivel B
nivel A
29
Investigaii de laborator
Poate depista cauzele de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia, leucemia) sau ale patologiei concomitente (de ex.; anemia).
Face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.; hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de
ex.: diabet, insuficien renal).
Poate depista coagulopatia. Este util, n special, n decizia asupra iniierii
tratamentului cu trombolitice sau cu anticoagulante.
Importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia coronarian. Adiional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut
al enzimelor cardiace i prognosticul nefavorabil n AVC ischemic.
Se efectueaz doar la pacienii cu un anamnestic compromis.
CT cerebral nativ o
(fr contrast)
o
o
o
Examenul
ultrasonografic
o
o
o
Investigare prin
rezonan magnetic cerebral
Electrocardiograma
Angiografia
Investigaii imagistice
CT cerebral nativ urgent este obligatoriu pentru diferenierea AVC-ului
ischemic de cel hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cerebral nativ n combinaie cu CT angiografie i cu CT de perfuzie posed
grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile menionate
utilizate de sine stttor.
CT cerebral reprezint momentul-cheie n evaluarea AVCului, astfel
are loc triajul pentru terapia trombolitic.
CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.
Modificrile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim
dup 24 de ore de la debut AVC ischemic; dup 6 12 ore se vizualizeaz
imagistic edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la
debut prezena unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor anamnestice (timpul de debut). Prezena precoce a zonei
de infarct n tabloul imagistic coreleaz cu un prognostic nefavorabil.
Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecie a stenozei
sau a ocluziei de carotid.
Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vasculare, inclusiv al ACM, poriunii intracraniene a a. carotide interna i artera
vertebrobazilar.
Ecocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic. Ecocardiografia transesofagian util n depistarea diseciei de
aort toracic i a trombusurilor n atriul stng n caz de fibrilaie atrial.
Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarctelor precoce dup debut.
Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor.
Alte investigaii
Este indicat la toi pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din emboliile cardiogenice sunt asociate cu fibrilaia atrial sau cu infarctul acut de miocard.
Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la
toi pacienii, deoarece 4% dintre pacieni au aritmii cu un risc vital i 3%
infarct de miocard concomitent.
Se efectueaz la pacienii cu AVC ischemic, cu suspiciu de patologie vascular oclusiv (displazie fibromuscular, vasculit) sau disecii arteriale.
Patologiile
sitemului nervos
periferic
Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi difereniate prin distribuia simptomelor prin prezena sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia
Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic
i necesit examinare minuioas.
Alte procese de
volum intracraniene Debutul i evoluia au tendin gradual.
(tumori, abcese)
Neurozele de tipul anxietii i atacurilor de panic trebuie evaluate n uneNeurozele
le cazuri.
Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce mimeaz
Tulburri
AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau de patologie hepatic trebuie
metabolice
examinat pentru hipoglicemie.
Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi
Hemoragie
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
intracerebral
Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al subtipurilor de AVC
Diagnosticul difereial al AVC ischemic (subtipuri de AVC)
AVC ISCHEMIC
Subtipurile de
Particularitile
ischemii cerebrale
Subtipul embolic Embolii: origine cardiac sau arterial
Sursele cardiace:
fibrilaia atrial;
infarctul de miocard recent;
protezele valvulare;
valvulopatiile;
endocarditele;
trombusurile murale;
cardiomiopatia dilatativ;
foramen ovale persistent.
Subtipul
trombotic
32
Surse arteriale:
embolusuri aterotrombotice;
embolusuri colesterolice;
Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n
cteva teritorii vasculare sau embolii calcificate.
Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar)
Origine: ocluzie in situ a leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide,
vertebrobazilare sau cerebrale, de regul, proximal ramurilor majore. Lezarea
endoteliului duce la: activarea subendoteliului, activarea trombocitelor,
activarea cascadei de agregare, inhibarea fibrinolizei i la staza sangvin.
AVC trombotice, de regul, sunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice.
La pacienii cu ateroscleroz generalizat, pot fi cauzate de ateroscleroza
vaselor intracraniene.
La pacienii tineri:
stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficiena
proteinei C; deficiena proteinei S);
anemia drepanocitar;
displazia fibromuscular;
diseciile arteriale i vasoconstricia cauzat de abuz de substane
toxice.
Subtipul lacunar Reprezint 20% din toate AVC ischemice.
Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor
lenticulostriate, a ramurilor penetrante ale cercului Willis, a ramurilor
penetrante ale arterei bazilare i/sau vertebrale.
Cauze:
Microateromul.
Lipohialinoza.
Necroza fibrinoid secundar HTA sau a vasculitei.
Arteriohialinoza.
Angiopatia amiloid.
n majoritatea cazurilor corelaie direct cu boala hipertensiv.
HEMORAGIC
Subtipuri de AVC
Particulariti
Hemoragie
Constituie 10% din toate AVCurile, dar cu cea mai mare rat a letalitii.
intracerebral
La persoanele dup 60 de ani, hemoragia intracerebral este mai frecvent
dect HSA (hemoragia subarahnoidian).
Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
Hemoragie
Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabiliti severe
subarahnoidian permanente. Este unicul tip de AVC ce se ntlnete n egal proporie la
brbai i la femei. Cauza cea mai frecvent este ruptura unui aneurism
arterial. Debut fulminant cu cefalee violent, deseori urmat de dereglarea
nivelului de contien.
Angiografia confirm diagnosticul.
Aneurismele necesit abordare chirurgical.
TROMBOZA VENOAS
Particulariti
Forma rar de AVC ischemic.
Cauz: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.
Clinica:
Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine
violent n cteva zile sau cefalee n lovitur de trsnet de la debut.
La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict.
n 40% sunt prezente convulsiile, de regul, secundar generalizate, uneori cu status
epilepticus.
La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien.
Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate
prin dereglri ale vederii.
33
Pasul 2
Punctaj
55
56
57
58 pn la 59
60
61
62
63
64 pn la 65
66
67
68
69
70 pn la 71
72
73
74
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
75
17
76 pn la 77
78
79
80
81
82 pn la 83
84
85
18
19
20
21
22
23
24
25
34
Tensiunea arterial
sistolic (mmHg)
120
120 139
140 159
160 179
>179
Diabet zaharat
Nu
Da
Fumtor
Nu
Da
0
1
2
3
5
Pasul 3
Pasul 4
Pasul 5
Infarct de miocard n
anamnez sau ICC
Nu
Da
Raluri
Nu
Da
Puncte
Pasul 6
Puncte
0
4
Puncte
0
5
Puncte
18
35
0
6
19
20
21
22
23
24
25
26
37
40
43
46
49
52
55
58
Puncte
0
4
86
87
88
89
90 pn la 91
92
26
27
28
29
30
31
93
32
94
33
Pasul 7
HVS ECG confirmat
Nu
Da
Puncte
0
2
Pasul 8
Se sumeaz punctele pailor
17
Determinarea riscului de AVC sau de
deces
27
28
29
30
31
32
61
65
68
71
75
78
> 33
> 80
n forme severe, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile s salveze viaa pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale),
prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i iniierea n faza acut a procedeelor de
recuperare a sechelelor neurologice.
innd cont de starea general, de posibilitile de agravare i de apariia precoce a complicaiilor, se consider necesar internarea pacienilor fie n secia terapie intensiv sau n seciile
specializate n boli cerebrovasculare.
10. Toi pacienii cu AVC ischemic vor fi transportai la Departament specializat Stroke. Dac
lipsete un astfel de departament, se va asigura un tratament staionar n conformitate cu
protocolul respectiv.
4.
5.
6.
7.
8.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc sczut de dezvoltare a trombozei venoase profunde, profilaxia cu Heparin crete riscul complicaiilor hemoragice.
Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie n primele 15 zile dup iniierea
tratamentului anticoagulant.
Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie.
Acestor pacieni nu sunt recomandate anticoagulantele orale.
Neuroprotectoarele nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.
Corticosteroizii nu sunt recomandai n faza acut a AVC ischemic.
Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic
acut. Se administreaz n caz de edem cerebral sever.
Tratamentul edemului cerebral sever.
Tratamentul de eleciune al hipertensiunii intracraniene: Sol. Manitol 20% i.v. (0,25 0,5
g/kg n decurs de a4 ore) sau
Sol. Glicerol 10% 250 ml timp de 3060 min, fiecare 6 ore. Dat fiind faptul c dezvolt
fenomenul de rebound (retenie hidrosalina i edeme la ntreruperea brusc a procesului
de administrare de durat) se administreaz nu mai puin de 5 zile.
Furosemid n doza de 10 mg fiecare 28 ore poate fi administrat concomitent cu diureticele osmotice.
Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz vasoconstricie cerebral, scderea fluxului
sangvin cerebral i reduce tensiunea intracranian dup 30 min. Scderea parial a presiunii de CO2, cu 30-35 mmHg, poate fi obinut la ventilarea 12-14 ml/kg i aceasta va
reduce tensiunea intracranian cu 25-30%.
Tratamentul sedativ: sedarea adecvat cu Tiopental de sodiu previne creterea presiunii
intratoracice prin tuse, vom, rezisten la ventilator. n aceste circumstane sunt de preferin agenii miorelaxani nedepolarizani: Bromur de vecuroniu sau Bromur de pancuroniu.
Antihipertensivele:
Tensiunea Arterial
Pacienii
care nu pot
fi supui
trombolizei
38
Tratamentul
Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 1-2 prize sau Enalapril 1,25 mg i.v. n perfuzie
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus sau Labetalol n perfuzie la vitez 1-2 mg/min sau
Nicardipin 5 mg/ or i.v. n perfuzie
40
41
C.2.5.8. Prognosticul
Caseta 19. Prognosticul pentru pacienii cu AVC
20% dintre pacienii cu AVC ischemic decedeaz n staionar.
Gradul de severitate a AVC ischemic versus AVC hemoragic:
La pacienii cu AVC ischemic, de regul, rata de supravieuire este mult mai nalt.
Prognosticul pentru via n subtipurile AVC ischemic: embolic (risc maxim), trombotic i
lacunar (risc redus).
Rata de recuperare funcional este mai nalt dup AVC hemoragic (n caz de supravieuire).
42
43
44
D.1. Serviciul de
asisten medical
urgen la etapa
prespitaliceasc:
echipe de profil
general i echipe
specializate
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
defibrilator automat extern sau defibrilator semiautomat.
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram, sumar
al urinei; pentru determinarea glicemiei.
Medicamente:
D.2. Instituiile de
asisten medical
primar
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
45
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
neurolog;
internist (cardiolog, endocrinolog);
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic laborant;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalografi;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme,
sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie,
uremie, bilirubinemie, protein total, LDL.
Medicamente:
D.3. Instituiile/
seciile de
asisten medical
specializat de
ambulatoriu
46
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
neurolog;
internist (cardiolog, endocrinolog);
reanimatolog;
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme,
spitalelor raionale,
sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie,
municipale
uremie, bilirubinemie, protein total, LDL.
Medicamente:
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de
neurologie
i terapie ale
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
47
Personal:
reanimatolog;
medic consultant neurolog
medic consultant internist (cardiolog, endocrinolog);
medic consultant oftalmolog;
asistente medicale;
Aparataj, utilaj:
monitor al funciilor vitale;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme,
sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie,
asisten medical
uremie, bilirubinemie, protein total, LDL.
spitaliceasc:
instalaie pentru asigurarea fluxului de O2;
secii de
aparat de ventilare artificial a plmnilor;
reanimare ale
laringoscop i accesorii necesare pentru intubare.
spitalelor raionale Medicamente:
D.5. Instituiile de
48
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
neurolog;
internist (cardiolog, endocrinolog);
reabiltolog;
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate.
Aparataj, utilaj:
computer tomograf;
rezonan magnetic nuclear;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme,
sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie,
uremie, bilirubinemie, protein total, LDL.
Medicamente:
D.6. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de STROKE
ale spitalelor
municipale i
republicane
(vezi anexa 3)
fibrinolitice (alteplaza);
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
49
50
2.
1.
Nr.
Indicatorul
A perfeciona metodele
de profilaxie primar la
persoanele din grupul de
risc
Scopul
4.1. Proporia pacienilor care, pe parcursul unui an, au dezvoltat AVC ischemic cu complicaii neurologice i/
sau nonneurologice
A perfeciona
5.1. Proporia pacienilor cu anamnemetodicele de profilaxie stic de AVC, la care TA este sub un
secundar la pacienii cu control adecvat, pe parcursul unui an
anamnestic de AVC
5.2. Proporia pacienilor cu anamnestic de AVC, la care valorile glicemiei
sunt meninute n limitele recomandate, pe parcursul unui an
5.3. Proporia pacienilor cu anamnestic de AVC, la care indicii lipidogramei sunt meninui n limitele recomandate, pe parcursul unui an
A reduce rata de
6.1. Proporia pacienilor, pe parcursul
invalidizare prin AVC
unui an, cu anamnestic de AVC care
au punctajul de BI 50,
7.
6.
5.
A reduce rata de
complicaii la pacienii
cu AVC
4.
3.1. Proporia pacienilor cu AVC ischemic care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul
clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, pe parcursul unui an
Indicatorul
A spori calitatea
procesul curativ la
pacienii cu AVC acut
Scopul
3.
Nr.
51
ANEXE
Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44]
Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Brbai
Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie,
netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism. PCV = patologie cardiovascular n
anamnestic. FA = fibrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofia ventriculului stng.
Puncte
Vrst
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
55-56 57-59 60-62 63-65 66-68 69-72 73-75 76-78 79-81 83-84
+10
85
HTA
netratat
HTA
tratat
97105
97105
106115
106112
116125
113117
126135
118123
136145
124129
146155
130135
156165
136142
166175
143150
176185
151161
186195
162176
196205
177205
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
Da
FA
Nu
Da
HVS
Nu
Da
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
+10
55-56 57-59 60-62 63-64 65-67 68-70 71-73 74-76 77-78 79-81 82-84
95106
95106
107118
107113
119130
114119
131143
120125
144155
126131
156167
132139
168180
140148
181192
149160
193204
161204
205216
205216
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
Da
FA
Nu
Da
HVS
Nu
Da
52
Risc n 10 ani
Punctaj, brbai
Risc n 10 ani
1%
3%
1%
3%
2%
4%
2%
4%
2%
5%
3%
5%
4%
6%
4%
7%
5%
8%
10
6%
10
10%
11
8%
11
11%
12
9%
12
13%
13
11%
13
15%
14
13%
14
17%
15
16%
15
20%
16
19%
16
22%
17
23%
17
26%
18
27%
18
29%
19
32%
19
33%
20
37%
20
37%
21
43%
21
42%
22
50%
22
47%
23
57%
23
52%
24
64%
24
57%
25
71%
25
63%
26
78%
26
68%
27
84%
27
74%
28
79%
29
84%
30
88%
53
4 puncte
3 puncte
2 punce
1 punct
Rspunsul verbal
- orientat n timp, la persoan i n spaiu
- vorbire confuz (dezorientat)
- inadecvat
- neinteligibil
- fr rspuns verbal
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Rspunsul motor
- la comenzi
- la stimul dolor
- la trezire
- sinergisme de flexiune (decorticare)
- sinergisme de extensiune
- fr rspuns motor
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Not: Se va ine cont de emisfera suferind (stng sau dreapt) i de funciile corticale respective.
Interpretarea scarii
Scorul
0 = Alert; rspunsuri promte
1 = Nealert; dar capabil de a rspunde
adecvat la stimuli minori
2 = Nealert; necesit stimuli repetai pentru a rspunde, i necesit stimuli puternici
______
sau dolori pentru a face micri (nu stereotipe)
3 = Rspunde numai prin micri reflexe
sau autonome sau este total neresponsiv,
flasc, areflex.
55
56
______
0 = n norm
1 = pareza parial a vzului, privirea este
anormal la unul sau la ambii ochi, dar devierea sau pareza total a vederii este absent
______
2 = devierea forat sau pareza total a vazului nu se restabilete prin manevre oculocefalice
3. Vederea
Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare
i superioare) sunt testate prin confrontare, utiliznd degeteul pentru urmrire. n
caz de orbire unilateral sau enucleere,
cmpul vizual va fi testat la cellalt ochi.
Scorul va fi 1, numai dac se depisteaz
asimetrie clar, inclusiv quadrantanopia.
Dac pacientul este orb, scorul va fi 3.
4. Pareza facial
ntrebai sau utilizai pantomima pentru
ncurajare pacientul s arate dinii, s
ridice sprncenele i s nchid ochii. La
pacienii cu deficit de comunicare sau care
nu neleg instruciunea se va puncta simetria grimasei la stimuli dolori. n caz de
bandaje faciale, tub orotraheal sau alte mpedimente fizice, acestea vor fi nlturate,
n funcie de posibiliti maximal.
5. Activitatea motorie a braului
Braul este plasat n poziia potrivit: extins la 90 de grade cu palmele n jos n
poziie pe ezute i 45 de grade din poziia clinostatic. Se puncteaz, dac braul
cade pn la 10 sec. Pacientul afatic va fi
ncurajat prin utilizarea pantomimei i a
vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fiecare bra se testeaz pe rnd ncepnd de
la braul nonparetic. Numai n caz de amputare sau de fuziune la nivelul umrului,
scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.
0 = micri simetrice
1 = pareza minor (atenuat plica n/l, asimetria zmbetului)
2 = pareza parial (pareza total sau aproa______
pe total a jumtii inferioare ale feei)
3 = parez complet uni-sau bilateral (absena micrilor faciale n jumtatea superioar i n cea inferioar ale feei)
0 = lipsa devierii: braul este menionut n
poziia cerut mai mult de 10 sec
1 = deviere: braul este menionut n poziia cerut mai puin de 10 sec, dar nu lovete patul sau alt support
2 = aplicarea unei forei antigravitaie: braul nu se menine n poziia necesar, deviaz spre pat, dar sunt depuse unele eforturi
______
antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = braul amputat
5a. braul stng
5b. braul drept
0 = lipsa devierii: piciorul este menionut
n poziia 30 de grade mai mult de 5 sec
1 = deviere: piciorul este menionut n
poziia cerut mai puin de 5 sec, dar nu
lovete patul sau alt suport
2 = aplicarea unei forei antigravitaie:
piciorul nu se menine n poziia necesar, ______
deviaz spre pat, dar sunt depuse unele
eforturi antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = piciorul amputate
57
7. Ataxia membrelor
Scopul seciunii este depistarea leziunii
cerebelare unilaterale. Testai cu ochii
deschii. n caz de defect vizual testai n
cmpul vizual intact. Probele deget-nasdeget i clci-genunchi vor fi examinate
pe ambele pri, ataxia se puncteaz numai dac nu este provocat de slbiciune.
Ataxia nu poate fi apreciat la pacienii
paralizai i incontieni. Numai n caz de
amputare la nivelul oldului, scorul va fi
ABS, cu explicaie ulterioar. n caz de
cecitate pacientul este rugat s ating nasul cu degetul cu mna extins.
8. Sensibilitatea
La pacienii afatici sau obnubilai se
puncteaz expresia feei sau retragerea
membrului la stimuli dolori. Numai hipoestezia cauzat de ictus va fi puctat,
se va examina atent sensibilitatea pentru
depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi
notat numai n caz dac lipsa sensibilitii
poate fi demonstrat. Pacienii afatici
sau stuporoi vor fi punctai cu 0 sau 1.
Pacienii cu ictus vertebrobazilar i cu hipoestezie bilateral vor fi puctai cu 2. Dac
pacientul nu rspunde sau este quadriplegic, punctai cu 2. Pacientul n coma automat va fi puctat cu 2.
9. Limbajul
Cea mai mare parte de informaie despre nivelul de contien va fi obinut
pe parcursul seciunilor precedente. n
aceast seciune pacientul este rugat s
descrie ce vede n desenul ataat, de a
numi obiectele pe pagina cu obiecte de a
citi lista propoziiilor. n caz de tulburri
ale vederii rugai pacientul s numeasc
obiectele ce sunt date n mn, s repete
i s vorbeasc. Pacientul intubat va fi rugat s scrie. Pacientul comatos automat va
fi punctat cu 3. Punctajul 3 se va acorda numai dac pacientul este mut sau nu
ndeplinete instruciunile de o treapt.
58
0 = absent
1 = prezent ntr-un membru
2 = prezent n 2 membre
ABS = braul sau piciorul amputate
______
0 = n norm
1 = dereglri uoare sau moderate de sensibilitate
______
2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte
atingerea)
0 = nonafatic, normal
1 = afazia uoar sau moderat: scderea
evident a coerenei i nelegerii, fr limitarea exprimat a capacitii de a exprima gndurile. Capacitatea de a conversa
______
este redus.
2 = afazie sever: comunicarea se reduce
la fragmente de idei, examinatorul trebuie
s ghiceasc rspunsul.
3 = mutism, afazie global
10. Dizartria
Dac nu are dizartrie, pacientul cu uurin
va citi i va repeta cuvintele din lista
propus. Dac pacientul are afazie sever,
va fi punctat claritatea vorbirii spontane.
Numai dac pacientul este intubat sau are
alte bariere fizice pentru vorbire, va fi punctat cu ABS cu explicaiile necesare. Nu-i
spunei pacientului de ce este examinat.
0 = n norm
1 = dizartrie uoar pn la moderat (pacientul pronun ters doar unele cuvinte i
poate fi neles cu puin efort)
2 = dizartrie sever: vorbirea pacientului
nu poate fi neleas sau pacientul este mut/ ______
anartric.
ABS intubat sau are alte bariere fizice
pentru vorbire.
0 = fr dereglri
1 = inatenie vizual, tactil, auditiv,
spaial sau personal
2 = inatenie sever sau extinderea
mai mult dect ntr-o modalitate (nu-i
recunoate mna proprie sau se orienteaz
doar pe o parte a spaiului)
______
Aprecierea scorului:
0 puncte examen neurologic normal i status mental intact.
42 de puncte scorul maximal, stare extrem de grav.
14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat.
15-20 de puncte ictus sever.
Factorii de prognostic conform NIHSS:
Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70%,
la un interval de un an.
Scorul > 20 numai 416% dintre pacieni au un prognostic favorabil.
59
61
63
64
BIBLIOGRAFIE
1. Goldstein L. B., Adams R., Becker K., Furberg C. D., Gorelick P. B., Hademenos G. et al.
Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the
Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 2001; 103: 163182.
2. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med., 2000; 342:
145153. Lawes C. M. M., Bennett D. A., Feigin V. L., Rodgers A. Blood pressure and
stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776785.
3. Pearson T. A., Blair S. N., Daniels S. R., Eckel R. H., Fair J. M. et al. AHA guidelines
for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus
Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other
atherosclerotic vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and
Coordinating Committee. Circulation. 2002; 106: 388391.
4. Wolf P. A., Clagett G. P., Easton J. D., Goldstein L. B., Gorelick P. B., Kelly-Hayes M.,
Sacco R. L., Whisnant J. P. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and
transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council
of the American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 19911994.
5. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of
stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 27412748.
6. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care.
2004; 27: S1S143.
7. Hillen T., Coshall C., Tilling K., Rudd A. G., McGovern R., Wolfe C. D., for the South
London Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors,
and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34:
14571463.
8. Adams H. P. Jr., Adams R. J., Brott T., del Zoppo G. J., Furlan A., Goldstein L. B. et al. for the
Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American
Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 10561083.
9. Rothwell P. M., Warlow C. P. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention
is very short. Neurology. 2005; 64: 817820.
10. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al.Aspirin plus dipyridamole
versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised
controlled trial.Lancet.May 202006; 367 (9523): 1665-73.
11. Albers G. W., Amarenco P., Easton J. D. et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy
for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy.Chest.,Sep2004.
12. Mohr J. P., Thompson J. L., Lazar R. M. et al.A comparison of warfarin and aspirin for the
prevention of recurrent ischemic stroke.N. Engl. J. Med., Nov 152001; 345 (20): 1444-51.
65
13. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22 pages.
NGC:005742
14. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems Improvement
- Private Nonprofit Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages. NGC:005842
15. Indredavik B., Bakke F., Slrdahl S. A. et al. Stroke unit treatment improves long-term
quality of life: a randomized controlled trial.Stroke.May1998; 29 (5): 895-9.
16. T. J. Ingall., W. M. O'Fallon., K . Asplund. et al. Findings from the reanalysis of the NINDS
tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004; 35: (10)
2418-2424.
17. Frankel M. R., Morgenstern L. B., Kwiatkowski T., Lu M., Tilley B. C. et al. Predicting
prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000; 55: 952959.
18. Kalra L., Evans A., Perez I., Knapp M., Donaldson N., Swift C. G. Alternative strategies for
stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894899.
19. Van der Lee J. H., Snels I. A., Beckerman H., Lankhorst G. J., Wagenaar R. C., Bouter L.
M. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized
controlled trials. Clin. Rehabil., 2001; 15: 2031.
20. Forster A., Smith J., Young J., Knapp P., House A., Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2001; (3): CD001919. Review.
McDonald H. P., Garg A. X., Haynes R. B. Interventions to enhance patient adherence to
medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 28682879.Review. [Erratum
in: JAMA. 2003; 289: 3242
21. Haynes R. B., McDonald H., Garg A. X., Montague P. Interventions for helping patients to
follow prescriptions for medications. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2002; (2): CD000011.
Review.
22. Rodgers H., Atkinson C., Bond S., Suddes M., Dobson R., Curless R. Randomized controlled
trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999;
30: 25852591
23. Mant J., Carter J., Wade D. T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled
trial. Lancet. 2000; 356: 808813.
24. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).1
25. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA2
26. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA
27. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: A
policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association expert
panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American Heart
Association - Professional Association
American Stroke Association - Disease Specific Society. 2007 Sep; 20 pages. NGC:006054
28. I. Virginia., Georgescu ., Campeanu Ana et al. Neurologie clinic., Editura ALL, Bucureti
1999, 405-444.
29. Jaillard A., Cornu C., Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M. Hemorragic
transformation in acute ischemic stroke. The MAST-Study Stroke 1999; 30, Nr. 7, p.13261332.
30. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. B.M.J. London: Books,
1998 : 212p.
1
2
66
http://www.icsi.org/guidelines
http://www.icsi.org/guidelines
31. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and the
MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke Stroke.1999; 30, Nr.
4, p. 761-764.
32. Neurologie integral. De la simptom la tratament sub redacia Hufschmidt A., Lcking C. H.,
traducere din german sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom, Bucureti,
2002, 510 p.
33. Oishi M. Handbook of neurology. Singapore: World Scientific, 1997402 p.
34. i . . i x i . .: , 1999-250.
35. . . : , . .:
, 1999-336 .
36. . ., . .
. ,
, 2005, 28 .
37. . ., . .
. , , 1999-555c.
38. : : . Bop .
., . ., ., . ., . . ., . .,
.-.: , 1998-629 .
39. . . .- . , 1996 - 653.
40. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosticul i tratamentul iniial al
AVCischemic. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);
2007 Feb. 68.
41. Wang T. J., Massaro J. M., Levy D., Vasan R. S., Wolf P. A., D'Agostino R. B. et al. A risk
score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the
community. The Framingham Heart Study. JAMA 2003; 290: 1053.
42. DAgostino., R. B., Wolf P. A., Belanger A. J. & Kannel, W.B. Stroke Risk Profile: The
Framingham Study. Stroke, Vol. 25, No. 1, p. 40-43, January 1994. Ultima revizie a
textului 08 Februarie 2008.
67
68