CUPRINS

INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

CAPITOLUL 1
. . . .. . . . . .
APARATUL RESPIRATOR. PREZENTARE GENERALA.

1.1. Fosele nazale ................................................................................

1.2. Faringele .......................................................................................

1.3. Laringele .......................................................................................

10

1.4.Traheea ..........................................................................................

10

1.5. Bronhiile .......................................................................................

10

1.6. Plamnii ........................................................................................

11

1.6.1. Vascularizatia si inervatia plamnului................................

11

1.6.2. Mediastinul .........................................................................

12

1.7. Pleura ............................................................................................

13

1.8. Particularitatile fiziologice ale aparatului respirator.....................

13

1.9. Particularitati semiologice ale aparatului respirator......................

15

1.9.1. Dispneea..............................................................................

15

1.9.2. Tusea ..................................................................................

15

1.9.3. Expectoratia ........................................................................

16

1.9.4. Vomica ...............................................................................

16

1.9.5. Hemoptizia .........................................................................

16

1.9.6. Sughitul .............................................................................

16

1.10.Cauzelembolnviriiaparatuluirespirator ................................

17

1.11. Mecanismele mbolnavirii aparatului respirator .........................

18

1.11.1. Inflamatia .........................................................................

18

1.11.2. Tulburarile de circulatie ..................................................

18

1.11.3. Alergia .............................................................................

18

1.11.4. Fumatul ............................................................................

19

CAPITOLUL 2
................................................................................
BRONSITA

ACUTA

20

2.1. Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....

20

2.2. Frecventa bolii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

2.3. Etiologie .......................................................................................

20

2.3.1. Bronsita acuta virala ............................................................

21

2.3.2. Bronsita acuta bacteriana .....................................................

21

2.3.3. Bronsita acuta chimica ........................................................

21

2.4. Patogenie ......................................................................................

21

2.5. Morfopatologie .............................................................................

22

2.6. Tablou clinic .................................................................................

23

2.7. Explorarile paraclinice .................................................................

25

2.8. Diagnosticul ..................................................................................

25

2.9. Evolutie. Complicatii ....................................................................

27

2.10. Tratament.....................................................................................

28

2.10.1. Profilactic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

28

2.10.2.Igieno-dietetic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

28

2.10.3. Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

CAPITOLUL 3
TEHNICI UTILIZATE N NGRIJIREA PACIENTILOR

............

30

3.1. Spalarea si decontaminarea minilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

3.2. Masurarea temperaturii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

3.2.1. Axial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

3.2.1. Intrarectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

3.3. Punctia venoasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

3.4. ngrijirea pacientilor dupa tehnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

3.5. Injectia intramusculara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

3.6. Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica a organelor

toracice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

3.6.1. Pregatirea pacientului pentru radiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

3.6.2. Pregatirea pacientului pentru bronhografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

3.6.3. Bronhoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

40

CAPITOLUL 4
EVALUAREA UNOR SEMNE SI
SIMPTOME SPECIFICE BRONSITEI

ACUTE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

41

4.1. Tusea si expectoratia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

4.2. Dispneea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

41

4.3. Hemoptizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

41

4.4. Durerea toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

42

4.5. Raguseala disfonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

PREZENTARE DE CAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

57

INTRODUCERE

Atmosfera este un strat de aer de aproximativ 100 de kilometri grosime, dispus in jurul Pamntului. Pe fundul acestui imens ocean de aer adnc de 100 km, fiecare centimetru patrat de suprafata suporta
o presiune atmosferica de 1 kg. Omul traieste pe fundul acestui ocean de aer. Pe suprafata pielii, care
masoara 1,5 m patrati, atmosfera exercita o presiune de 15000 kg. Aceasta presiune formidabila nici
nu l turteste, nici macar nu este simtita, pentru ca omul respira. Presiunea atmosferica este echilibrata
de gazele din aer, care datorita respiratiei au ajuns n snge si tesuturi si care fac ca n corpul omenesc
sa existe o presiune egala cu cea din exterior. Presiunea atmosferica (externa) se afla n echilibru cu
presiunea (interna) a tesuturilor. Presiunea interna este chiar mai puternica, pentru ca lichidele corpului sunt o solutie salina, n care moleculele dizolvate apasa prin miscarea lor cu asa numita presiune
4

osmotica, de mai multe atmosfere, asupra peretilor organismului, care sunt intr-o permanenta tensiune.
Functia
respiratorie
este
indispensabila,
vitala,
pentru
ntreg
organismul.
Deficientele acute sau cronice ale functiei respiratorii se rasfrng
asupra homeostaziei n general si n special asupra sistemului nervos.
Odata cu schimbarea modului de viata al omului, n special n conditiile vietii moderne, confortul, sedentarismul, stresul, poluarea individuala (fumatul) si colectiva prin alterarea
aerului, prin chimizarea agriculturii, prin industrializare si prin degradrea lantului normal, trofic,
al mediului, bolile aparatului respirator au evoluat progresiv, att calitativ ct si numeric.
Tot ca tribut platit modului de viata modern, se nregistreaza din ce n ce mai mult scaderea capacitatii de aparare locala, respectiv a tesuturilor aparatului respirator si generala, a ntregului organism.
La toate acestea trebuie sa adaugam uzul si abuzul de antibiotice, de medicamente de sinteza, ceea ce a dus la selectionarea de tulpini de bacterii rezistente la arsenalul terapeutic modern.
Prefacerile ambientale ca urmare a dezvoltarii tehnico-industriale si a urbanizarii au expus
efective din ce n ce mai mari din populatie la factorii de risc pentru sanatatea aparatului respirator, ca poluarea aerului cu particule si gaze, contaminarea cu microorganisme etc. Cresterea
duratei medii de viata a dus la marirea ponderii populatiei vrstnice, mai susceptibila la mbolnaviri respiratorii acute, n mod asemanator populatei infantile si n plus la cele cronice.
Artificializarea mediului ambiant a dus chiar la crearea unor noi nise ecologice, permitnd
dezvoltarea unor germeni sau a altor agenti etiologici cu rol n producerea de noi entitati nosologice sau diversificarea celor existente. Gama bolilor respiratorii este astazi mult mai extinsa.
Un alt factor care contribuie la dezvoltarea afectiunilor cailor respiratorii sau la recidivarea lor l reprezinta mizeria si saracia, subnutritia, n special n ta rile subdezvoltate, ca
si n multe din ta rile aflate ,n tranzitie de la un sistem social si economic la altul.
Progresele n investigatia factorilor de risc ai bolilor respiratorii, n actiunea lor de
cele mai multe ori nu izolata si specifica, ci combinata plurifactorial si nespecifica au
permis fundamentarea stiintifica a posibilitatilor de reducere a frecventei si gravitatii acestor
boli, aspecte deosebit de importante, avndu-se n vedere implicatiile lor medico-sociale.
ncepnd de la o simpla afectiune bronsica acuta datorata infectiilor bacteriene sau virusurilor
si pna la bronsitele cronice, la astmul bronsic, la TBC si la cancerul pulmonar, avem n fata o
gama larga a patologiei uneia dintre cele mai importante functii a organismului nostru. Cu una
sau alta din afectiunile aparatului respirator am facut sau vom face cunostinta fiecare dintre noi.

CAPITOLUL 1
Aparatul respirator. Prezentare generala.

Ca sa poata prelua aerul din atmosfera si sa procure organismului oxigen, ca sa poata elimina din organism bioxidul de carbon in exces, rezultat din arderi, ca sa poata sa regleze centrul respirator din creier si ca sa poata echilibra presiunea atmosferica cu cea interna, aparatul respirator sia dezvoltat cteva organe si subaparate, (vezi fig.1) avnd fiecare functii deosebite, contribuind nsa
toate la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii, chimice si fizice care constituie respiratia.

Figura
Astfel

cele

1.
doua
[a.]

parti

distincte

Aparatul
ale
aparatului

respirator
respirator
sunt:

caile respiratorii extrapulmonare;plamnii.

Caile respiratorii extrapulmonare sunt conducte prin care aerul atmosferic este introdus in plamni
si prin care este eliminate din plamni bioxidul de carbon.Caile respiratorii extrapulmonare sunt:
[a.]

fosele nazale;faringele;laringele;traheea;bronhiile primare

1.1.
Fosele
nazale
Nasul este organul n care se gaseste prima parte a cailor respiratorii superioare si totodata segmentul periferic al analizatorului olfactiv. El este mpartit in 2 fose nazale de catre
osul Vomer si de cartilagiu.
La interior in fosele nazale se gaseste mucoasa nazala formata din 2 portiuni. n partea posterioara mucoasa olfactiva care reprezinta receptorul analizatorului olfactiv. n partea anterioara mucoasa respiratorie foarte bogat vascularizata.
7

1.2.
Faringele
Faringele este un organ asezat la nivelul gtului si reprezinta segmentul de ntretaiere
a caii digestive cu cea respiratorie. Pe aici trece aerul din fosele nazale in laringe si trahee si invers.
n portiunea interioara faringele se bifurca: anterior si interior comunicnd
astfel cu laringele.
n lateral faringele comunica cu urechea prin trompa lui Eustachio.
1.3.
Laringele
Laringele reprezinta primul segment al cailor respiratorii, ndeplinind pe lnga functia de cale
respiratorie si pe cea de protectie a cailor respiratorii inferioare. O alta functie a laringelui este aceea
de fonatie de care cauza poarta denumirea de organ nazal sau fonator.Laringele este format din cartilaje legate ntre ele prin ligamente si articulatii. Pe cartilaje se prind muschii laringelui, care sunt
striati. Pe peretii laterali ai laringelui se afla doua perechi de pliuri cu directie antero-posterioara:
doua superioare vestibulare si doua inferioare, corzile vocale care delimiteaza orificiul glotic.
1.4.
Traheea
Traheea este un organ n forma de tub, fibrocartilaginos care continua n jos laringele si se ntinde
pna la nivelul vertebrei a IV a, a V a toracala, cu o lungime de 11-12 cm si cu un diametru de circa
2 cm. Ca structura traheea este alcatuita dintr-o tunica fibromusculocartilaginoasa, n grosimea careia
se gasesc 6-20 inele cartilaginoase, legate ntre ele prin ligamente inelare. Posterior se afla membrana
traheala, n grosimea careia afla muschiul traheal. Contractiile acestuia micsoreaza calibrul traheei.
1.5.
Bronhiile
La nivelul vertebrei T4 traheea se mparte n cele doua bronhii principale
dreapta si stnga.
Aceste bronhii patrund n plamn prin hil unde se ramifica intrapulmonar, formnd arborele bronsic.
Structura bronhiilor principale este aemanatoare traheei, bronhiile principale fiind formate din inele cartilaginoase incomplete posterior.

1.6.
Plamnii
Plamnii sunt organele de schimb ale aparatului respirator la nivelul carora se face schimbul de gaze. Ei sunt in numar de doi: plamnul stng si plamnul drept. Plamnii prezinta
anumite santuri numite scizuri. Plamnul drept are doua scizuri: mica si marea scizura, acestea mpartind plamnul n 3 lobi: superior, inferior si mijlociu. Plamnul stng prezinta o singura scizura care l mparte n 2 lobi: superior si inferior. Lobii pulmonari sunt formati din seg8

mente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfofunctionala si structurala a plamnului. Legaturile dintre aceste segmente sunt alcatuite din lobuli care contin acrini pulmonari n
compozitia carora se gasesc alveolele pulmonare care au rol n realizarea schimburilor de gaze.
Alveolele pulmonare au peretii alcatuiti din epiteliul alveolar dispus pe o umbrela bazala.
Alveolele sunt incluse n substanta fundamentala reticulo-elastica si colagena a plamnului, care
formeaza septurile interalveolare. n aceste septuri este cuprinsa si reteaua de capilare perialveolare. Numarul alveolelor este imens, aproximativ 2-3 miliarde pe ntreg plamnul. n jurul alveolelor se gaseste o bogata retea de capilare, care mpreuna cu peretii alveolelor formeaza membrane alveolo-capilara, la nivelul careia au loc schimburile de gaze dintre alveole si snge.
1.6.1. Vascularizatia si inervatia plamnului
La nivelul plamnului exista doua circulatii sanguine si anume: o circulatie functionala si o circulatie nutritiva. Circulatia functionala reprezinta mica circulatie a sistemului circulator si este subordonata functiei respiratorie a plamnului. Ea este alcatuita din artera pulmonara, care pleaca din ventriculul drept, merge la plamni unde se capilarizeaza, eliminnd bioxidul de carbon si ncarcnduse cu oxigen si apoi se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Deci, artera pulmonara
contine snge neoxigenat. Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamnului
stng substante nutritive si oxigen necesar hranirii tesuturilor. Este reprezentata de arterele bronsice,
ramuri ale arterei aorte toracice. Sngele se ntoarce prin venele bronsice, care se varsa in venele
azygos si acestea n vena cava superioara. Limfa plamnilor circula prin capilarele limfatice, care
se gasesc n septurile interalveolare n strnsa legatura cu capilarele sanguine. Se constituie doua
retele: una superficiala si alta profunda sau peribronhovasculara. Pe traiectul lor, caile limfatice prezinta doua grupe de ganglioni: ganglionii intra pulmonari (hilari) si ganglionii intertraheobronsici; de aici limfa se varsa n colectoarele bronho-mediastinale drept si stng, iar acestea n
canalul toracic. Inervatia este simpatica si parasimpatica; se formeaza plexurile pulmonare mixte,
ale caror fibre vin din lantul simpatic cervical si toracal, iar cele parasimpatice, din nervul vag.
1.6.2. Mediastinul
Mediastinul este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doi
plamni, inferior si diaphragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracala si
de catre extremitatile posterioare ale coastelor (vezi fig.2). n mediastin se gasesc: inima nvelita de pericard, vasele mari, venele cave superioare si inferioare, cele patru vene pulmonare,
artera aorta, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea si cele doua bronhii principale.

Figura

2.

Mediastinul

1.7.
Pleura
Plamnii sunt nveliti intr-o foita seroasa numita pleura. Ea are rolul de a usura miscarile
plamnilor prin alunecare. Fiecare plamn poseda cte o pleura. Ca orice seroasa pleura este formata din doua foite n continuare una cu cealalta si inchise n forma de sac; cele doua foite sunt: una
parietala, care nveleste peretele cavitatii toracice si alta viscerala, care inveleste plamnul. Foitele
se continua ntre ele printr-o linie de reflexe, situata la nivelul pediculului pulmonar. ntre cele
doua foite exista o cavitate nchisa care n mod normal este virtuala, avnd o cantitate infima de
lichid, care favorizeaza alunecarea. n conditii patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, fiind umpluta cu puroi (pleurazie), snge (hemotorax) sau aer (pneumotorax). n cazul in care cantitatea de lichid sau de aer este mare plamnul respectiv va fi turtit catre hil, functia sa respiratorie devenind nula. Presiunea n cavitatea pleurala este negativa si ea constituie un factor principal
n mecanica respiratorie prin favorizarea dilatarii plamnilor. De asemenea ea nlesneste circulatia
venoasa de ntoarcere, att prin venele pulmonare, ct si prin venele cave superioara si inferioara.
10

1.8.

Particularitatile

fiziologice

aparatului
respirator
Respiratia este procesul de
schimb de gazos dintre mediul nconjurator si celulele n care se desfasoara metabolismul. Ea presupune
patrunderea aerului respirat n timpul inspiratiei si iesirea aerului din plamni n timpul expiratiei.
Inspirul este un proces datorat cresterii diametrelor toracelui longitudinal,
anteroposterior si transversal. n cutia toracica se gaseste aer la o anumita presiune. Daca se mareste
cutia toracica, volumul plamnilor creste, presiunea scade si astfel aerul atmosferic patrunde n plamni.
Inspiratia se datoreaza contractiei muschilor respiratori, reprezentati
de muschiul diafragm si muschiul intercostal. Muschiul diafragm mareste diametrul longitudinal, iar
muschii intercostali externi maresc diametrele anteroposteriene si transversal(vezi fig.3- inspiratia).
La sfrsitul inspiratiei muschii respiratori se relaxeaza, cutia toracica revenind la diamtetrele
initiale, volumul pulmonar scade, iar presiunea aerului din plamni creste. Datorita acestui fapt aerul
este eliminate din plamni n mediul extern, producndu-se astfel expiratia (vezi fig.3 expiratia).
Respiratia este de doua tipuri: interna si externa.
Respiratia interna este schimbul de gaze dintre celulele tesuturilor si
mediul intern. Aici intra si procesele de dehidrogenare datorata activitatii diferitelor sisteme enzimatice.
Respiratia externa
este schimbul de oxigen si bioxidul de carbon ntre sngele capilarelor pulmonare si aerul din plamni.
Inspiratia este faza
activa a respiratiei, iar expiratia este faza pasiva. Intrarile si iesirile de aer din sistemul respirator prezinta
ventilatia pulmonara, care depinde de frecventa profunzimea miscarilor respiratorii. Acestea pot creste
prin antrenament. Un om adult aflat n repaus executa 16 miscari respiratorii pe minut (ritmul respirator).
Acest ritm este mai mare la femeie; el creste n timpul activitatii musculare, ale exercitiilor fizice.
Reglarea respiratiei se face prin intermediul centrului respirator care la rndul lui este format
din subcentri distincti care lucreaza m mod sincron activitatea celor mai tineri dominnd pe ce vechi.

11

ale

Figura
1.9.

3.
Particularitati

Respiratia
semiologice

(inspiratia
si
ale
aparatului

expiratia)
respirator
1.9.1. Dispneea
Dispneea este un simptom cardinal, care pune probleme de diagnostic diferential, n primul rnd ntre o afectiune respiratorie si una cardiovasculara.
Ea reprezinta consecinta scaderii aportului de oxigen si cresterii bioxidului de carbon.
1.9.2. Tusea
Tusea este unul dintre simptomele cele mai frecvent ntlnite n bolile respiratorii.
Poate fi generata de leziuni localizate la orice nivel al aparatului respirator ncepnd de
la orofaringe si pna la alveole.
Dupa caracterele proprii intrinseci tusea poate fi:
5.
4.
3.
2.
1.
surda, ragusita exprima deobicei o afectiune laringiana;
bitonala apare deobicei n paralizie de recurent;
12

 latratoare apare deobicei in abcese;

chintoasa tuse convulsiva, bronsite;
emetizanta tuberculoze avansate, bronsite cornice.
Dupa

asocierea

sau

nu

expectoratiei:

tuse iritativa;
tuse umeda;
Dupa

conditiile

de

aparitie

si

momentul

producerii

ei:

tusea care apare dupa efort fizic;

tusea pozitionala;
tusea nocturna;
tusea vesperala;
tusea matinala;
tusea continua.
1.9.3.
Expectoratia
Expectoratia este actul mecanic de eliminare a sputei, care reprezinta produsul expectorat; apare
n afectiuni inflamatorii, catorale sau supurative ale aparatului respirator sau ale organelor vecine.
1.9.4.
Vomica
Vomica reprezinta expulzia brusca prin arboreal bronsic a unei cantitati masive de secretii patologice provenite din aparatul respirator. Vomica poate fi purulenta sau seroasa.
1.9.5.
Hemoptizia
Hemoptizia reprezinta eliminarea print use a unei cantitati de snge din plamni sau
din caile respiratorii. n general, hemoptizia nu poate da indicatii asupra bolii, ea are valoare doar ca orientare a medicului catre o afectiune a aparatului respirator, n special.
1.9.6.
Sughitul
Sughitul apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii si tumori pulmonare).
1.10.

Cauzele

mbolnavirii
13

aparatului

respirator

Traheea, bronhiile si plamnii sunt organe intertoracice, deci interne. Totusi, datorita
structurii lor tubulare, ele comunica direct cu atmosfera, deci cu lumea exterioara, motiv pentru care sunt expuse actiunii factorilor nocivi existenti n atmosfera. Cauzele bolilor aparatului respirator sunt numeroase si variate; de cele mai multe ori se asociaza doua sau mai multe
cauze, care provoaca n acelasi timp sau succesiv aparitia unei boli a aparatului respirator.
Una din cauzele determinante ale aparitiei bolilor aparatului respirator si poate ce mai importanta,
este infectia. n mucoasa cailor aeriene pot sa se cuibareasca si sa se nmulteasca microbi, proveniti n
general din caile aeriene superioare (nas, gt, gura, faringe), unde sunt oaspeti obisnuiti, de cel mai
multe ori inofensivi. n anumite conditii, sub actiunea unor factori favorabili care fie slabesc organismul diminundu-i rezistenta, fie ca provoaca congestionarea mucoasei, acesti germeni pot sa devina
patogeni, adica sa determine aparitia bolilor. Exista nsa si bacterii si virusuri care pot sa provoace
boli fara contributia factorilor favorizanti, asa cum se ntmpla cu unele boli infectioase. Cauzele favorizante ale bolilor respiratorii sunt factorii care determina reactii congestive(modificari circulatorii)
ale mucoasei nasului, faringelui, traheei si bronhiilor, ale alveolelor si ale pleurei. Aceste modificari
micsoreza rezistenta si puterea de aparare locala a acestor organe ajutnd sau declansnd actiunea microbilor. Cel mai important rol l joaca raceala, notiune care nu trebuie nteleasa ca actiune directa a
aerului rece asupra mucoasei aparatului respirator ci mai ales ca racirea corpului sub actiunea expunerii
la temperaturi scazute sau sub actiunea umezelii si racelii la picioare ceea ce a facut pe un clinician
francez sa afirme ca omul raceste prin corp si nu prin respiratie. Acest mecanism explica si caracterul
sezonier al numeroaselor boli respiratorii, a caror frecventa este maxima n anotimpul rece si umed.
1.11.
Mecanismele
mbolnavirii
aparatului
respirator
1.11.1.
Inflamatia
Inflamatia este o reactie de aparare la agresiunea microbilor asupra mucoasei in care acestia se
cuibaresc, precum si o tendinta a organismului de a combate virulenta microbilor care locuiesc n mod
obisnuit n caile aeriene, dar care au devenit agresivi si pun n pericol integritatea aparatului respirator
din cauza scaderii relative a puterii de aparare. Frigul, praful, eforturile si alti factori predispozanti
si favorizanti care au fost mentionati, nlesnesc fixarea, dezvoltarea si actiunea nociva a microbilor.
1.11.2.
Tulburarile
de
circulatie
Exista mprejurari n care circulatia sngelui n teritoriul plamnilor este nestingherita. ncetinirea circulatiei si cresterea presiunii ntr-o zona a plamnilor poate sa duca la edem pulmonar,
edem al mucoasei bronsice, la aparitia de lichid in cavitatea pleurala, hemoragii intrapulmonare,
hemoptizii. Aceste situatii survin n boli ale inimii sau n insuficienta cardiaca secundara emfizemului pulmonar, astmului, silicozei, tuberculozei, afectiune cardiaca asa-numita cord pulmonar.
1.11.3.
Alergia
n afara bolilor care au ca mecanism de producere, inflamatia prin infectie, apar si boli
alergice, cu mecanism complicat de producere. Exista indivizi deosebit de sensibili fata de
14

anumite substante, medicamente, pulberi si particule de origine animala sau vegetala, precum
parul, penele, fulgii, polenul. Ori de cte ori vin n contact cu acea substanta , reactioneaza
ntr-un mod neobisnuit, mai mult sau mai putin violent. Pe lnga fenomene inflamatorii ale
pielii(eruptii, urticarie), pe lnga congestionarea mucoselor, pe lnga tulburari digestive pot sa
apara si tulburari din partea aparatului respirator ca tuse, expectoratie, de la cele mai usoare
forme pna la cele mai grave, care pun n primejdie viata daca nu se intervine la timp.
1.11.4.
Fumatul
Din factorii iritanti fumul de tutun este unul din cei mai nocivi. Pe lnga alte neajunsuri(intoxicatie cu nicotina si cu oxidul de carbon rezultat din arderea tutnului si a hrtiei
tigarilor, iritatia stomacului, actiunea toxica asupra vaselor sngelui si asupra inimii, favoriznd
aparitia infarctului miocardic si a leziunilor vasculare din toate organele), fumatul este un factor
care determina, intretinere si agraveaza iritatia, respectiv inflamatia mucoaselor cailor aeriene respiratorii. Nu mai vorbim de contributia nebanuit de mare, aproape decisiva pe care o are la
aparitia cancerului pulmonar(vezi fig.4); daca ar fi numai acest neajuns si ar fi suficient sa determine un om civilizat sa renunte la acest viciu sinucigas cnd nca nu este prea tarziu.
n
figura
urmatoare
ne
putem
face
o
parere
asupra
consecintelor
pe care le are acest viciu deosebit de periculos asupra plamnilor.

15

Figura

4.

Consecinte

ale

fumatului

asupra

plamnului

CAPITOLUL 2
Bronsita acuta

2.1.

Definitie
16

(cancer

pulmonar)

Bronsita acuta este o boala a cailor aeriene, care se caracterizeaza prin reactia inflamatorie acuta a mucoasei bronsice, manifestata prin semne datorita iritatiei terminatiilor nervoase, tulburarilor secretorii si motorii ale aparatului mucociliar si exprimate clinic prin durere,
tuse si expectoratie mucoasa sau mucopurulenta.
Are un debut recent, durata scurta deobicei neasociat cu modificari radiologice pulmonare.
Obisnuit odata cu mucoasa bronsica
este interesata si cea a traheei, nct este corect sa vorbim despre traheobronsita acuta.
2.2.
Frecventa
bolii
Frecventa reala a bolii este greu de cunoscut, deoarece un mare numar de bolnavi nu consulta medical sau sunt nregistrati cu alte diagnostice (rinofaringita acuta, laringita acuta, viroze respiratorii etc.) care reflecta asocierea traheobronsitei cu alte sindroame de cai aeriene superioare
de origine infectioasa. Se apreciaza totusi ca aproximativ 30-35% din consultatiile ambulatorii
sunt reprezentate de infectii acute de cai aeriene, inclusiv de bolnavi cu traheobronsite acute.
2.3.
Etiologie
Dupa natura lor, factorii etiologici ai bronsitelor acute pot fi mpartiti n:
[a.]

infectiosi;fizico-chimici;alergici;

Rolul principal revine factorilor infectiosi.

Infectiile sunt reprezentate n 80% din
cazuri de catre virusuri, aproape orice virus patogen pentru om putnd afecta si caile respiratorii. Astfel putem face o clasificare a bronsitelor acute: virala, bacteriana si chimica.
2.3.1. Bronsita acuta virala
Bronsita acuta virala este cea mai frecventa. Boala poate apare n orice luna a anului dar n
special n anotimpul rece n functie de virusul incriminant. Astfel virusurile gripale A si B si virusul respirator scintial dau frecvent traheobronsita acuta n perioada noiembrie-februarie. O incidenta mai mica
au traheobronsitele produse de adenovirusi, virusurile paragripale, rinovirusi, si virusurile Coxackie.
2.3.2.
Bronsita
acuta
bacteriana
Bronsita acuta bacteriana apare deobicei in evolutia unei bronsite
acute virale si este produsa de bacteriile care populeaza normal nasofaringele: pneumococi, streptococi
aerobi si anaerobi, corynebacterii, anaerobi din familia Bacteroides, pitini bacili gram-negativi aerobi.
Numarul bacteriilor care colonizeaza normal traheea este foarte mic iar sub corina traheala tractul respirator este practic steril. Acest tip de bronsita se recunoaste practice prin aparitia sputei mucopurulente.
2.3.3.
Bronsita
acuta
chimica
Bronsita acuta chimica apare prin iritatia cailor respiratorii prin expunerea profesionala sau
accidentala a acestora la diverse substante chimice: praf, ciment, vapori de acizi, gaze iritante, fum, etc.
2.4

Patogenie
17

Fumatul, atmosfera poluata, expunerea la variatii de temperatura si umiditate, foamea, frigul, surmenajul, schimbarea situatiilor sociale sau a structurilor de grup, modificarea
profunda a felului de viata sau orice alta circumstanta care favorizeaza cresterea secretiei de hidrocorticosteroizi reprezinta un complex de factori care se insotesc de cresterea incidentei infectiilor respiratorii.
Virusurile afecteaza nti functia si mai apoi structura aparatului mucociliar. Apar procese
inflamatorii, iar prin dezgolirea terminatiilor nervoase si coborrea pragului de excitabilitate, excitatii
nensemnate, subliminare, dau nastere unor reactii deosebit de intense. n realizarea acestora intervin
att tulburari locale ct si mecanisme reflexe, n care ramul aferent al arcului reflex este necunoscut, cel
eferent fiind reprezentat de nervul vag, dovada ca aceste reactii pot fib locate cu ajutorul atropinei.
Substantele iritante se dizolva n pelicula de mucus modificndu-i structura fiziochimica.
n cazul reactiilor alergice, acestea se nsotesc de punerea n libertate a unor
mediatori chimici care produc modificarea permeabilitatii capilare si declansarea proceselor inflamatorii.
Aceiasi agenti cauzali ar putea actiona si asupra mucoasei faringo-amigdaliene, realiznd pe cale reflexa
reactii inflamatorii si bronhoconstrictoare ntru-totul asemanatoare celor ntlnite n traheobronsite.
n bronsitele
acute, procesele inflamatorii sunt limitate obisnuit la nivelul traheei si bronhiilor mari, fara a fi exclusa
afectarea celor mici. Acestea sunt afectate mai frecvent la copii unde lungimea mai redusa a arborelui
bronsic le fac mai vulnerabile. La adultii fumatori cu sau fara bronsita cronica, trahoebronsita acuta
poate produce o perturbare a rapotului ventilatie/perfuzie cu consecinte asupra schimburilor gazoase.
2.5

Morfopatologie
Mucoasa traheei si bronhiile mari prezinta pe viu la bronhoscopie,
o ngrosare variabila prin edem si infiltrare si este acoperita de un exudat fluid. Mucoasa are tendinta sa
lunece, sa faca pliuri in conditiile unui efort de tuse. Microscopia optica evidentiaza hiperemia corionului
mucoasei, infiltrat inflamator variabil, mai accentuat n epiteliul si corionul mucoasei. ntregul process
conduce la denudarea stratului de celule bazale, pe ntinderi variabile. Procesele regenerative sunt reduse.
2.6
Tablou
clinic
Traheobronsitele acute datorate virozelor se ntlnesc cu precadere n anotimpurile reci si umede
si aceasta datorita faptului ca unele virusuri se multiplica preferential la temperaturi mai scazute. Obismuit boala ncepe cu frison, senzatie de frig, stare generala de rau, dureri musculare difuze, cefalee,
uneori dureri oculare, lacrimare, stranut, rinoree, arsuri n fundul gtului, toate insotite de o stare subfebrila. Afecatarea traheei si bronhiilor mari se manifesta prin aparitia unei senzatii de gdilare sau arsura
retrosternala, nsotita de tuse fara expectoratie. Tusea este declansata de vorbire, efort respirator minim,
schimbarea temperaturii atmosferei si se nsoteste de accentuarea durerilor toracice, retrosternale si a
cefaleei. Uneori tusea este att de rebela si chinuitoare inct mpiedica somnul si epuizeaza bolnavul.
18

Aceasta prima faza, pe care vechii clinicieni au numit-o de cruditate este urmata
la cteva zile de o alta, caracterizata prin aparitia expectoratiei. Sputa creste cantitativ de la o zi la alta
si capata caracter mucopurulent sau purulent si este mai usor de eliminat. De aceea a fost numita faza
de coctiune. Obisnuit odata cu aceasta se remarca mbunatatirea starii generale. Alteori, modificarilor
locale datorite infectiei virotice li se adauga o infectie bacteriana, situatie n care starea febrila persista,
iar gradul purulentei spute este n functie de numarul polinuclearelor din sputa. Uneori sputa este hemoptoica, datorita ruperii capilarelor congestionate n timpul tusei. Temperatura revine la normal dupa 4-5
zile, tusea se reduce ca intensitate, poate controlata de bolnav iar sputa scade progresiv, pierzndu-si
caracterul purulent. Dupa 8-10 zile bolnavul se considera vindecat, desi tusea si expectoratia mai pot
persista uneori chiar 2-3 saptamni. La fumatori, durata bolii este obisnuit mai lunga si acesta cu att mai
mult cu ct bolnavul reia mai devreme fumatul, nainte ca mucoasa traheobronsica sa se fi refacut, ceea ce
necesita obisnuit cteva luni. Aceeasi evolutie mai prelungita si mai severa poate fi ntlnita la persoanele
n vrsta, etilici, bolnavi cu pneumopatii cronice, cardiaci etc. n unele cazuri, dupa depasirea fazei acute
bolnavul pastreaza timp ndelungat o hiperactivitate mucosecretorie, iar alteori tusea se prelungeste si
capata caracter spastic, astmatiform. Aceasta se datoreste persistentei unor reactii inflamatorii nespecifice
si dereglarii mecanismelor reflexe datorita hiperexcitabilitatii terminatiilor nervoase din caile respiratorii.
La auscultatie inflamatia
traheei poate ramne muta sau poate da nastere ctorva raluri perceptibile doar presternal. Procesele
inflamatorii si prezenta secretiilor n bronhiile de gradul III sau IV dau nastere ralurilor ronflante si
sibilante iar afectarea bronhiilor mai mici se exprima prin raluri subcrepitatante de diferite marimi.
Traheobronsita acuta prin inhalare de vapori si gaze toxice, aspiratia de suc
gastric sau apa de mare prezinta tablouri clinice mult deosebite fata de forma descrisa mai sus. Debutul
este obisnuit, cu mult mai dramatic: poate aparea edem glotic cu grave tulburari respiratorii, edem intens
traheobronsic cu exudatie fibrinoasa si necroza mucoasei, ceea ce favorizeaza suprainfectiile bacteriene.
Traheobronsita
alergica nsoteste adesea o rinita sau sinuzita alergica. Tusea are obisnuit caracter spastic, astmatiform,
insotita adesea de expir prelungit suierator (wheezing), iar sputa este bogata n eozinofile. Cnd numarul
acestora este excesiv de mare, sputa capata caracter purulent. Ralurile bronsice sunt foarte mobile, auscultatia plamnului aminteste criza de astm, iar episodul acut ar reprezenta un echivalent astmatic.

ciate

2.7.
Explorarile
praclinice
Explorarile praclinice sunt utile mai ales pentru diagnosticul unei boli asosau al unei complicatii, dect pentru diagnosticul pozitiv al bronsitei acute.
Astfel, la un bolnav cu bronsita acuta se pot indica urmatoarele explorari de laborator:
3.
2.
1.
examenul radiologic pulmonar se efecueaza mai ales la bolnavul
febril; el este util pentru excluderea unei pneumonii interstitiale asociate;
19

 examenul bacteriologic al sputei este necesar daca traheobronsita

acuta apare in cursul internarii, daca se suprapune pe o bronsita cronica sau se diagnosticheaza la un bolnav, cu o boala cronica grava;
hemograma nu aduce date diagnostice importante; bolnavul poate
avea leucocitoza sau neutrofilie;
probele functionale respiratorii (ventilatorii si dozare de gaze sanguine) sunt indicate la bolnavii cu obstructie de cai aeriene sau la cei
cu dispnee si cianoza.

Bronsitele
acute
din
cursul
unor
manifestare n cadrul unui tablou clinic
2.8.

boli
infectioase
si biologic mai

reprezinta
complex.

doar

Diagnosticul
Se bazeaza pe anamneza, tuse cu
expectoratie, precum si pe modificarile stetacustice pulmonare. Mai dificil este diagnosticul etiologic.
Diagnosticul etiologiei virale se face prin metode virologice (izolarea virusului pe culturi de tesuturi sau ou
embrionat) si serologice (vizualizarea antigenului viral prin imunofluorescenta n secretiile respiratorii).
Etiologia bacteriana primara sau de suprainfectie
este sugerata de existenta frisoanelor repeteate, febra, aspect mai toxic, uneori o amigdalita purulenta.
O situatie clinica mai frecventa este pneumonia atipica produsa de Mycoplasma pneumoniae al carei
diagnostic poate fi ntrziat datorita tabloului clinic de traheobronsita acuta care mascheaza pneumonia.
Bronsita
poate constitui eventual, semnul de debut al unei boli infectioase, deschiznd scena clinica a acesteia;
o rujeola, o gripa virala, o tuse convulsiva, care dupa una sau cteva zile se vor desfasura amploarea.
Bronsita (reala sau aparenta doar) poate constitui debutul clinic al
unei afectiuni pulmonare mai severe, parenchimatoase: o congestie pulmonara, o bronhopneumonie (si n
aceste cazuri, atentie la fenomenele generale care sunt mai ample, adica febra, stare generala relativ alterata; iar examenul stetacustic care trebuie facut atent, repetat, releva semnele pneumopatiei respective).
O bronsita care treneaza, persista, continua dincolo de 2 saptamni sau/si se nsoteste
si de oarecare febra, este n realitate masca unei alte afectiuni cum ar fi o tuberculoza bronsica izolata,
un cancer bronsic, un corp strain bronsic ignorat, o diskinezie traheala traheala hipotona, o micoza.
Chiar
n cazul unei bronsite realmente primara, autonoma poate fi vorba nu de o bronsita banala, comuna,
20

nespecifica ci de o bronsita cu etiologie speciala, particulara: o bronsita hemoragica spirochetozica, o

bronsita micotica primitiva, o bronsita astmatica, alergica, eosinofilica si chiar o bronsita tuberculoasa.
O problema speciala de diagnostic si de
profilaxie o constituie bronsita recidivanta: bronsita care se repeta des, de mai multe ori pe an, n sezonul
rece mai ales. Evident ca nu este o bronsita normala, simpla si nu trebuie sa lase pe pacient si pe medic.
Profilaxia recidivelor bronsitei acute(care cnd
sunt dese ameninta cu instalarea bronsitei cronice, adica cu permanentizarea si care are la rndul ei o alta
serie de ameninta ri si pericole), nseamna asadar nu medicamente administrate continuu si schimbate
mereu, ci masuri de depistare a cauzei de reactivare si nlaturarea acesteia(ca masuri specifice fiecarui
caz n parte); si n masura posibilului, mijloace generale de fortificare a organismului, de calire a lui, n
fine vaccinare(cu vaccinuri standard sau cu autovaccin, raportat la flora proprie si preparat din aceasta).
2.9.

Evolutie.
Complicatii.
Durata traheobronsitelor acute necomplicate este scurta, de 5-10 zile si prognosticul
este n functie de vrsta bolnavului starea celorlalte organe si capacitatea de aparare a organismului.
Complicatiile sunt rare si constau n bronhopneumonie sau adenopatie hilara care determina obstructie n teritoriul bronsitei lobare adiacente, cu episoade
repetate infectioase n acelasi teritoriu. Sinuzitele pot aparea la orice vrsta, otitele mai ales la copii.
La multi bolnavi dupa episodul bronsitic acut poate ramne o hiperactivitate bronsica difuza, care dureaza 4 saptamni. Persistenta acesteia dupa 2-3 luni de la vindecarea
bronsitei acute sugereaza o bronhopneumopatie cronica obstructiva sau un teren bronsitic astmatic.
2.10.

Tratament

2.10.1. Profilactic
Se recomanda cresterea rezistentei organismului printr-o alimentatie corecta, miscari n aer
liber, exercitii fizice, adaptare progresiva la variatiile de temperatura, suprimarea fumatului, corectarea
unor malformatii sau infectii ale cailor respiratorii superioare, evitarea aglomeratiilor n conditii
epidemiologice favorizante, vaccinarea cu vaccin polimicrobian a copiilor si a vrstnicilor.
2.10.2.
Igieno-dietetic
Repaus fizic si vocal intr-o camera cu temperatura convenabila si cu un grad ridicat de umiditate a aerului. Lichide suficiente sub forma de ceaiuri calde, lapte, supe, sucuri de fructe.
2.10.3. Tratament
Tratamentul medicamentos este preponderent simptomatic.
Tusea initial
seaca si inutila,
este tratata cu preparate de dionina si codeina (Rp/Dionina,
Codeina fosforica 0,20g, apa distilata 20ml, D.S. intern 3x20 pic./zi), Calmotusen
3x15 pic./zi, Tusan 2-6 comprimate a 10 mg/zi, Tusomag 3x10 20 pic./zi.
21

Cnd tusea devine productiva, se

recomanda expectorante (Benzoat de sodium 9g, Acetat de amoniu 6g, Sirop simplu 30g, D.S. intern 3-4
linguri /zi, Bromhexin 4-6 drajeuri/zi sau 3x20 pic./zi, Trecid 3x6 cp/zi, 3x20 pic./zi, 3x4 linguri sirop/zi.
Fenomenele inflamatorii, febra si durerea
sunt combatute cu acid acetilsalicilic 0,5g de 4 ori pe zi sau Aminofenazona 0,30g, 4-6 tablete pe zi.
Antibioticele sunt indicate numai n cazurile cu expectoratie abundenta
si febra, sau de la nceput n cazurile severe. Acestea pot fi administrate preventiv la copii, vrstnici,
indivizii tarati caz n care se poate folosi Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin) cte 2 tablete de 2 ori pe zi
sau penicilina V pe cale orala 600 000 1200 0000 U/zi nainte de mese, tetraciclina 0,50 de 2 ori pe zi.
Procesele inflamatorii reziduale pot fi tratate cu Prednison 30-40mg/zi, antiinflamatorii din grupul pirazolonului(fenilbutazona), fenspiride sau indometacin. Acestora li se pot asocia
preparate de atropina, deoarece adesea tusea este determinata prin mecanisme reflexe imediate vagal.
Formele
grave ale bronsitei acute necesita internarea de urgenta , oxigenoterapia, antibioterapia si corticosteroizi.

CAPITOLUL 3
Tehnici utilizate n ngrijirea pacientilor

3.1. Spalarea si decontaminarea minilor

Spalarea minilor reprezinta ndepartarea
tesutului epithelial descuamat si a microorganismelor prezente in scuame si se efectueaza cu apa si sapun.
Decontaminarea minilor reprezinta distrugerea microorganismelor pasagere existente pe tegumente.
Pentru
spalarea igienica a minilor se recomanda o procedura standardizata compusa din mai multe etape:
spalarea palmelor ntre ele; cu degetele flectate, ncrucisate;
spalarea fetei palmare a minii drepte peste fata dorsala a minii
stngi;
frecarea prin rotatie a palmei stngi cu degetele strnse ale minii
drepte si invers;

22

 se unesc minile si se aplica substanta de curatat si se spumeaza pna

desupra ncheieturii minii insistndu-se n spatiile interdigitale si
preunghiale, se clatesc bine minile;
se sterg minile cu un prosop de unica folosinta ; se utilizeaza
prosopul pentru a manevra nchiderea robinetelor.
Pentru decontaminarea minilor se folosesc antiseptice pe baza de albiguamide,
iodofori,
substante
chimice
cu
actiune
germicida.
Personalul este obligat sa aiba unghiile taiate scurt, sa nu poarte bijuterii pe
degete n timpul serviciului.
Spalarea minilor este obligatorie n urmatoarele situatii:
cooli,

la intrarea n servici si parasirea locului de munca;

la intrarea si iesirea din saloanele de bolnavi, dupa folosirea toaletei;
nainte de prepararea alimentelor;
inainte de administrarea medicamentatiei fiecarui bolnav.
Spalarea

si

decontaminarea

minilor

este

obligatorie

urmatoarele

cazuri:

dupa manipularea bolnavilor septici sau contagiosi;

nainte si dupa recoltarea produsilor biologici pentru examenele de
laborator;
nainte si dupa efectuarea oricarui tratament parenteral;
dupa contactul cu sngele, secretiile, excretiile bonavilor;
naintea examenelor si tratamentelor curente stomatologice, oftalmologice, ORL;
dupa manipularea si transportul cadavrelor.

3.2.
3.2.1.

Masurarea

temperaturii
Axial:

se aseaza pacientul in decubit dorsal sau pozitie seznd;

23

 se ridica bratul pacientului;

se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu toracele;
se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat, pe suprafata anterioara a toracelui;
termometrul se mentine 10 minute dupa care se scoate termometrul
din axila si se aseaza pe tava medicinala;
pacientul este asezat n pozitie comoda;
se sterge termometrul;
se citeste gradatia tinnd strns termometrul, se scutura cu miscari
rapide departe de obstacole;
se aseaza termometrul ntr-un recipient cu solutie dezinfectanta.
3.2.2.

Intrarectal:
se lubrefiaza termometrul;
se aseaza pacientul n decubit lateral cu membrul inferior in semiflexie;
se introduce bulbul termometrului n rect prim miscari de rotatie si
naintare;
se tine cu mna pe timpul de masurare(3 minute);
apoi termometrul se scoate se sterge cu o compresa, se citeste
gradatia;
se spala termometrul, se scutura si se introduce n solutia dezinfectanta.

care

Se
noteaza
valoarea
temperaturii
n
foaia
de
temperatura
este
anexata
la
foaia
de
observatie
clinica
a
pacientului.
Prin
unirea
cu
valoarea
anterioara
se
obtine
curba
termica.
3.3.
Punctia
venoasa
Punctia venoasa consta n ntreruperea unei vene cu ajutorul uni ac atasat la o seringa.
Materiale
necesare:
24

 ace de punctie venoasa;

alcool;
tampoane de vata;
garou sau banda Estmarg;
casoleta cu comprese sterile, musama, vata;
perna tare elastica pentru articulatia cotului;
se pregatesc eprubetele uscate goale sau cu substanta anticoagulanta
sau de alta natura.
Dupa pregatirea materialelor acestea se transporta n apropierea bolnavului si i se va explica (atunci cnd este posibil) necesitatea acestei interventii.
asistenta se spala pe mini cu apa calda si sapun si se dezinfecteaza
cu alcool;
cu seringa n stnga si alege un ac n dreapta prinzndu-l de ambou
si l adapteaza la amboul seringii;
se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului unde se
anastomaseaza venele cu mediana antebratului;
se stabileste locul de executie;
se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
bratului;
cu indexul minii stngi se maseaza lucul pentru punctie;
se dezinfecteaza locul de punctionat cu un tampon de alcool;
se cere bolnavului sa se ntinda si sa deschida pumnul de cteva ori
si sa ramna cu el inchis;
avnd seringa n mna dreapta ntre police si celelalte degete cu indexul se fixeaza amboul acului atasat;
cu indexul stng se palpeaza iarasi locul de punctionat;
25

 cu policele se fixeaza vena la 4-5 cm sub locul de puntionat si se

exercizeaza o compresie tractndu-se n jos asupra tesutului vecin;
se introduce acul n mijlocul venei in directia axului longitudinal al
venei, nu se abordeaza vena din lateral;
acul se introduce cu bizoul orientat n sus; se simte acul trecnd prin
peretele venei;
se nainteaza de-a lungul venei circa 1-1,5cm iar cu mna stnga se
trage ncet aspirnd snge n seringa;
se desfasoara nodul garoului; se deschide pumnul;
se aplica un tampon de vata uscata pe locul unde este acul si se retrage
rapid acul;
se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod.
3.4.

ngrijirea

bolnavilor

dupa

tehnica:

toaleta regiunii;
ndepartarea pernei elastice si a musamalei;
se aseaza pacientul pe pat; se aduna materialele folosite;
daca sngele este recoltat pentru examenul de laborator se amesteca
cu substante anticoagulante;
se eticheteaza flacoanele cu data, salonul, numele si prenumele pacientului, analiza ceruta;
se transporta flacoanele la laborator.

3.5.
Injectia
intramusculara
Administrarea medicamentatiei prin injectie intramusculara constituie introducerea unor solutii
izotonice uleioase sau chiar substante coloid n stratul muscular prin intermediul acului atasat la seringa.
Scopul: introducerea n organism a substantelor medicamentoase.
Locuri de electie:
26

 regiunea superoexterna fesiera deasupra marelui trohanter;

pe fata externa a coapsei n treimea mijlocie pe fata externa a bratului
n muschiul deltoid.
Acele pentru injectia
60, 70 mm iar diametrul
lung, iar seringa sa aiba
Etapele

intramusculara trebuie sa aiba lungimi de 40,

50,
7/10, 8/10, 9/10, 10/10 mm, bizoul trebuie sa fie
capacitatea corespunzatoare medicamentului injectat.
executiei:

se anunta bolnavul, i se explica necesitatea tehnicii;

se aseaza bolnavul n decubit ventral, lateral, pozitie seznda sau n
picioare;
se descopera portiunea aleasa.
Efectuarea:
se spala minile cu apa curenta si sapun;
se dezinfecteaza cu alcool;
se face montarea seringii n conditii de asepsie;
se ncarca seringa cu substanta de injectat a carei termen de valabilitate si aspect a fost verificat in prealabil;
se elimina bulele de aer;
se schimba acul nlocuindu-l pe cel cu care a fost aspirata substanta
de injectat cu altul nou;
se degreseaza, se dezinfecteaza cu alcool locul de electie;
se cere bolnavului sa-si relaxeze musculature, sa stea linistit, se
ntinde pielea si se inteapa perpendicular pe fesa la 4-7 cm adncime
cu siguranta si rapiditate cu acul atasat la seringa;
se verifica pozitia acului prin aspirare si se injecteaza lichidul;

27

 dupa injectare se scoate brusc acul si se maseaza cu un tampon cu

alcool pentru a disocia planurile tesuturilor strapunse activnd circulatia.

3.6.

Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica a organelor toracice

3.6.1. Pregatirea pacientului pentru radiografie
se anunta pacientul, explicndu-i-se conditiile n care se va face examinarea (camera n obscuritate); pacientul va fi condus la serviciul
de radiologie;
se explica pacientului cum trebuie sa se comporte n timpul examinarii (va efectua cteva miscari de respiratie, iar radiografia se face
n apnee, dupa o inspiratie profunda).
se dezbraca complet regiunea toracica ( parul lung al femeilor se
leaga pe crestetul capului); se ndeparteaza obiectele radioopace;
se aseaza pacientul n pozitie ortostatica cu minile pe solduri si
coatele aduse nainte (fara sa ridice umerii) n spatele ecranului, cu
pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul;
cnd pozitia verticala este contraindicata, se aseaza pacientul n pozitie seznda sau n decubit;
n timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia pozitiile
cerute de medic.

Sugarii si copii mici se fixeaza prin nfasare pe un suport de scnduri sau se suspenda n hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar sustine).
Dupa terminarea examenului radiologic pacientul va fi ajutat sa se mbrace si va fi condus la pat .n figura urmatoare putem observa o radiografie a unui pacient care sufera de traheo bronsita acuta.

28

Figura
3.6.2.
Materiale

5.

Radiografie
Pregatirea
pacientului
necesare:

traheobronsita
acuta
pentru
bronhografie

medicamentele sedative (fenobarbital, atropina), anestezice;

sonda Metras sterila, substante de contrast (lipidol sau iodipinliposolubile si ioduran B), expectorante si calmante ale tusei, scuipatoare.
se anunta pacientul si i se explica necesitatea tehnicii;
se anunta pacientul sa nu mannce n dimineata examenului;
cu 1-3 zile nainte se administreaza pacientului medicamente expectorante;
29

 n ajunul examinarii se administreaza o tableta de fenobarbital sau

alte medicamente similare;
cu o jumatate de ora naintea examenului, se administreaza atropina(pentru a reduce secretia salivei si a mucusului din caile respiratorii) si medicamente calmante pentru tuse;
pacientul va fi ajutat sa se dezbrace si va fi asezat n decubit dorsal
putin nclinat spre partea care trebuie injectata;
medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii (reusita examinarii
depinde de calitatea anesteziei), introduce sonda Metras n arborele
bronsic si apoi substanta de contrast usor ncalzita, ncet, cu o presiune moderata;
n timpul injectarii substantei de contrast, pacientul va fi ajutat sa-si
schimbe pozitia (decubit ventral, dorsal, lateral drept si stng);
n timpul examinarii radiologice, se aseaza pacientul n pozitia Trendelenburg (pentru a se evidentia si arborele din partile superioare ale
plamnilor apoi se aseaza pacientul cu toracele moderat ridicat pentru a se evidentia bronhiile mijlocii si inferioare (vezi fig.6).

30

Figura

6.

Diferite

modificari

ale

bronhiilor

dupa examen, se ajuta pacientul sa se mbrace si va fi condus la pat;

va fi avertizat sa nu mannce si sa nu bea timp de 2 ore, pna cnd
nceteaza efectul anestezicului;
va fi atentionat sa colecteze n scuipatoare substanta de contrast care
se elimina prin tuse;
nu
3.6.3.
Pentru

efectuarea

se

nghite,

tehnicii

sunt

deoarece

produce

necesare

intoxicatie cu iod.
Bronhoscopia
doua
asistente
medicale:

asistenta I aseaza pacientul pe masa de examinare n decubit dorsal,

cu extremitatea cefalica in extensie;

31

 sub umerii lui se plaseaza o perna tare, care, ridicnd capul la 12-15
ajuta la extensia acestuia;
orienteaza capul n directia indicata de medic, pentru a permite acestuia o orientare ct mai completa;
asistenta II serveste medicul cu instrumenetele si materialele solicitate.(Daca masa de examinare este prevazuta cu o tetiera este nevoie
doar de o singura asistenta).
Dupa examinarea bronhoscopica, pacientul nu va mnca o ora. Asistenta va supraveghea, n acest timp daca survin modificari ale acestora. Asistenta va avea la ndemna hemostatice, pe care le va administra n cazul unei hemostizii, chiar nainte de a anunta medicul.
n aceasta tehnica pot avea loc incidente si accidente cum ar fi: hemoragii, diseminari tuberculoase sau suprainfectii cu diferiti germeni; dureri in gura, disfagie sau
orofagie, dureri retrosternale, cefalee, insomnie, tuse, expectoratie, stare subfebrila.

CAPITOLUL 4
Evaluarea unor semne si simptome specifice
bronsitei acute

4.1.
Interventii

ale

Tusea
asistentei

si

expectoratia
medicale:

evaluarea caracterului tusei si expectoratiei;

administrarea calmantelor de tuse, expectorantelor si mucoliticelor
prescrise;
asigurarea unei hidratari adecvate;
asigurarea drenajului postural adecvat;
descurajarea fumatului.

32

4.2.

Dispneea
evaluarea circumstantelor de producere;
asezarea pacientului n repaus cu corpul ridicat;
oxigenoterapie;
pentru dispnee cronica se fac exercitii de respiratie.

4.3.

Hemoptizia
asigurarea ca hemoragia e din caile respiratorii;
asigurarea repausului la pat pe partea afectata;
mentinerea calmului bolnavului;
se apreciaza culoarea, cantitatea si caracterul hemoptiziei;
colectarea hemoptiziei;
pregatirea echipamentului special pentru bronhoscopie si stabilirea
locului hemoragiei;
n eventualitatea asfixiei cu hemoragii masive pregatirea unui tub cu
balon demuflat pentru nchiderea locului hemoragiei sau interventia
chirurgicala;
administrarea de lichide reci;
aplicatii reci pe torace.

4.4.

Durerea

toracica

stabilirea felului intensitatii si iradierea durerii;

notarea factorilor care precipita durerea;
administrarea analgezicelor prescrise.
33

4.5.

Raguseala

disfonia

acuta asociata cu perioade febrile, sugereaza laringotraheobronsite

virale;
persistenta poate indica neoplasm intrinsec al corzilor vocale, leziuni mediastinale.

Prezentare de caz

Culegere
Nume:
Prenume:
Vrsta:
Sex:
Domiciliu:
Ocupatia:
Alergii:
Diagnosticul

de

date
Stoica
Pavel
44 ani
M
Braila
pensionar
nu prezinta
clinic:
BPOC, bronsita acuta;
ciroza hepatica, diabet zaharat tip II.

Semne obiective:
Antedecente heredo-colaterale:
Antedecente
patologice
personale:
zaharat
Conditii de mediu :
Comportamente(fumat, alcool):

34

POC,

neliniste, insomnie, anxietate.

fara importanta
ciroza
hepatica,
diabet
tip
II
corespunzatoare
neaga
Istoricul bolii:

 Pacientul este cunoscut cu o veche bronsita pentru

care urmeaza tratament cu Miofilin, Bromhexin.
n urma cu aproximativ o saptamna dupa expunerea prelungita la frig si atmosfera poluata bolnavul descrie o exacerbare a dispneei cu tuse seaca
si durere toracica.

Examen

clinic

Stare generala influentata :

Tegumente subiective, facies:
Mucoase:
Tesut

conjunctiv-adipos:
Sistem
ganglionar
Sistemul
muscular

Stare de nutritie:
Sistem osteo-articular:

general
T = 38,5 C
normal
normale
normal reprezentat
normaton

nepalpabil

normokinetic
buna
integru
Aparatul respirator:

dispnee expiratorie tuse seaca;

torace emfizematos.
Aparatul

cardio-vascular:
TA = 15/9 - AV = 80/min
torace apexian, zgomote cardiace ritmice bine batute.
Aparatul digestiv:
abdomen meteorizat, tranzit intestinal prezent ;
ficat 5cm sub rebortul costal;
splina nepalpabila.
35

Aparatul

uro-genital:
loje renale libere;
rinichi nedurerosi;
mictiuni spontane.

Sistemul

nervos:
R.O.T prezente bilateral;
pacient orientat temporo-spatial.

Investigatii

de

Test

laborator

Rezultat

Unitate masura

Valori normale

66

mm/h

0.0 15.0

Eritrocite

4.19

10

4.3 5.9

Hemoglobina

12.5

g/dL

13.0 17.0

Hematocrit

35.5

40.0 52.0

Volum eritrocitar mediu

100

fL

80.0 98.0

Hemoglobina ertitrocitara
medie

35.4

pg

27.0 33.0

Latimea distributiei
eritrocitelor

12.5

11.5 14.5

Concentratia de hemobglobina
eritrocitara medie

35.1

g/dL

32.0 35.5

Leucocite

5.0

10/uL

4.0 10.0

VSH

36

Neutrofile

3.1

10/uL

2.0 7.0

Eozinofile

0.0

10/uL

0.0 0.7

Bazofile

0.0

10/uL

0.0 0.2

Monocite

4.7

2.0 9.0

Volum trombocitar

7.3

fL

7.4 10.4

Lymfocite

1.7

10/uL

1.2 4.0

Latimea distributiei
trombocitelor

17.2

9.0 19.0

Glicemia

105

mg/dL

65 115

Uree

39.8

mg/dL

10.0 50.0

Bilirubina totala

1.1

mg/dL

0.3 1.3

Bilirubina directa

0.3

Mg/dL

0.0 0.2

Al + / GPT

20.0

U/L

10.0 45.0

Colesterol

140

mg/dL

0 200

Biochimie urinara
Ph

58

1030

1005 1030

Glucoza

Absent

Absent

Proteine

Absent

Absent

Densitatea

37

Corpi cetonici

Absent

Absent

Urobilinogen

Absent

Absent

Nitriti

Absent

Absent

Bilirubina

Absent

Absent

Sediment

urinar

Celule epiteliate plate

Rare

Leucocite

rare

Electroforeza

proteinelor

serice

Albumina

44.3

52 68

Alfa 1 Globuline

3.2

1.5 4.5

Alfa 2 Globuline

9.9

6.5 13.5

Beta globuline

11.3

8.0 15.0

Gama globuline

31.3

10.5 20.5

Albumine/globuline

0.80

1.0 1.9

Examene
Rx.-

paraclinice
cord

pulmonar:
38

 hipertransparenta pulmonara;
fibroza hilara;
cord cu hipertrofie de ventricul stng;
aorta dilatata.
EKG:
Tratament
Perfuzie ser fiziologic:
Miofilin:
HHc:
Aspatofort :
Furosemid:
Maninil:
Ampicilina:
Bromhexin :
Gentamicin:
ncepnd
cu
Arginina :
Dx 1 :
S.D. :

traseu normal

III

M.D. :
senzatie
Problemele

1 fl./zi
2 fiole/zi
100mg/zi 50mg dimineata+ 50mg seara
2 flacoane/zi
1 tableta/zi
1,75mg 3 tablete/zi
1flacon 1g/6 h
3 tablete/zi
2 flacoane/zi
zi
de
internare:
1 flacon pe zi
alterarea functiei respiratorii
schimbari bruste de temperatura
obstructia cailor respiratorii
dispnee expiratorie;
tuse seaca, iritativa
de
sufocare
pacientului:

disconfort;
obstructia cailor respiratorii, alterarea respiratiei;
potential de complicatii.

Obiective:
39

 pacientul este informat despre boala sa si evolutia sa;

pacientul sa demonstreze n urmatoarele 24 h o mbunatatire a
respiratiei ca ritm si frecventa ;
pacientul sa respire adecvat;
pacientul sa nu prezinte complicatii.

Interventii

nursing:
ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale si l ncurajez
sa participe la ngrijiri;
instruiesc pacientul n vederea eliberarii CRS, iar daca ncepe sa
expectoreze i explic ca sputa va fi colectata n recipiente speciale
pentru a o prezenta medicului la vizita;
educ pacientul n vederea efectuarii gimnasticii respiratorii cte
5 minute de mai multe ori pe zi, pentru a favoriza o mai buna
ventilatie pulmonara;
asigurarea repausului la pat, umidificarea aerului;
asigurarea conditiilor corespunzatoare de mediu n salon;
ajut pacientul sa adopte pozitii care sa faciliteze expectorarea;
monitorizez functiile vitale si le notez n F.O.;
administrez tratamentul medicamentos recomandat de medic;
recoltez produse biologice si patologice pentru examinari de laborator;
nsotesc pacientul la radiologie pentru efectuarea Rx scopiei pulmonare.

Evaluare:
I

zi:
tuse seaca;
40

 dispnee expiratorie.
TA=150/90 mmHg
T= 38,5 C
P= 80 bpm
R= 18r/min
II zi: - pacientul demonstreaza o respiratie mbunatatita - raspuns favorabil la tratament.
TA= 140/80 mmHg
T=38,3 C
P=75 bpm
R=16 rpm.
III

zi:

pacientul

mai

bine,

prezinta

dispnee

la

imobilizare.

TA=130/70 mmHg
T=37,6C
P=68 bpm
R=14 r/min.
Dx 2: alterarea confortului fizic prin cresterea temperaturii corpului
S.D.: stare generala alterata, slabiciune
M.D. :febra
T=38,5C- datorita procesului infectios
frison, transpiratii
Problemele

pacientului:
disconfort;
41

 alterarea respiratiei;
deficit de autongrijire.
Obiective:
combaterea infectiei;
asigurarea unui somn linistit att cantitativ ct si calitativ;
pacientul sa nu mai prezinte febra si frison;
asigurarea confortului fizic pe toata perioada febrila
pacientul sa comunice asistentei puseele de frison;
asigurarea unui somn linistit, att cantitativ ct si calitativ.
Interventii

nursing:
asigurarea repausului la pat pe toata perioada febrila;
am masurat T pacientului si am notat-o in FO;
am aplicat compresii reci pe frunte;
am asigurat o alimentatie lichida si semilichida n perioadele febrile,
cu aport caloric corespunzator necesitatilor, treptat trecnd la o alimentatie normala;
asigur o cantitate suplimentara de lichide avand n vedere pierderile
prin febra, transpiratii;
n timpul frisonului am nvelit pacientul cu mai multe paturi, i-am
aplicat sticle cu apa calda la extremitati si am administrat la indicatia
medicului paracetamol 1 tableta;
schimb lenjeria de corp si de pat ori de cte ori este nevoie;
ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale si l ncurajez sa
participe la ngrijiri in functie de toleranta .

42

Evaluare:
I zi: - Pacientul a prezentat dese pusee de temperatura asociate cu cele de frison.
II zi:

- n urma ngrijirilor acordate, pacientul a prezentat urmatoarea curba termica.

D T= 38,2 C
S T= 38,7 C

III zi : - Dupa administrarea de antipiretice temperatura scade de la 38,7 C la 38,2 C.

IV zi : - Starea pacientului se amelioreaza considerabil.
Nu mai prezinta frisoane.
T= 37,6 C.
la indicatia medicului am administrat:
Amoxicilina 500 1 caps. la 6 h
Paracetamol 1 caps.
Biseptol 2 caps. la 12 h

zi:

Stare

generala

satisfacatoare.

D T= 37,4 C
S T= 37,9 C
Dx 4 Disconfort ambiental
S.D: - anxietate determinata de mediul spitalicesc;
M.D: - febra, transpiratii, tegumente umede.
Obiectiv:
pacientul sa nu mai prezinte tegumente umede.
I.N:
acord ngrijiri igienice la nivelul tegumentelor prin stergerea lor ori
de cte ori este nevoie;
43

 frectionarea cu alcool si pudrarea plicilor;

schimb lenjeria de corp si de pat ori de cte ori este nevoie;
ajut pacientul sa-si efectuze toaleta de dimineata ;
ajut pacientul sa se mobilizeze n pat prin efectuarea de miscari active
pentru mentinerea tonusului muscular si evitarea aparitiei escarelor.
Evaluare
:
I zi :
Pacientul prezinta febra T 38,6 asociata cu frison.
II zi : Pacientul a prezentat transpiratii reci si tegumente umede dupa fiecare frison.
III zi :
n punctele de presiune, tegumentele nu prezinta modificari.
IV zi : Pacientul prezinta o stare de oboseala, motiv pentru care i voi face masaj usor.
V zi:

Starea generala acceptabila.

Pacientul nu mai prezinta tegumente umede.

Dx 5 Dificultate n a se alimenta si hidrata ;

S.D slabiciune, lipsa poftei de mncare ;
M.D febra, frison, tuse, dispnee, uscaciunea mucoasei bucale, inapetenta .
Obiective:
pacientul sa fie capabil sa se alimenteze si hidrateze pe toata perioada
febrila;
respectarea regimului alimentar;
sa se alimenteze si hidrateze adecvat dupa remiterea febrei;
sa-i revina pofta de mncare;
pacientul sa fie cntarit zilnic.
I.N:
am explicat pacientului necesitatea unei bune hidratari pe timpul perioadei febrile;
44

 explic pacientului necesitatea ingerarii de lichide pentru a facilita fluidificarea secretiilor si mentinerea umeda a mucoasei bucale. Treptat
se va trece la o alimentatie normala.
Evaluare:
I
zi:
putut
sa
II zi:
bucale.

Pacientul
mannce
dect

a
o

fost
supa

hidratat
corespunzator,
de
zarzavat
si
un

dar
iaurt.

nu

Pacientul afirma o usoara ameliorare n uscaciunea mucoasei cavitatii

A consumat:
supa de zarzavat, brnza de vaci, compot de mere.

III zi : Pacientul este de acord sa se alimenteze. A fost cntarit si a pierdut n greutate 800 g n 3 zile.
IV
tive;

zi

:
piept

de

Pacientului
pasare,
gratar,

I
se
administreaza
brnza
de
vaci,
un

suplimente
ou
fiert.

nutri-

V zi: - Starea generala a pacientului mult ameliorata. Pacientul cunoaste importanta unei
bune si rationate alimentatii si a nteles recomandarile oferite de personalul medical.
D.x 6 Dificultate n a se odihni;
S.D stres, somn de calitate si cantitate insuficient;
M.D disconfort datorita transpiratiei abundente din timpul noptii.
Obiective
pacientul trebuie sa se odihneasca suficient ;
pacientul sa prezinte n urmatoarele 24 h un somn de calitate si cantitate care sa dureze cel putin 6 h fara trezire ;
pacientul sa prezinte un confort psihic pe toata perioada spitalizarii.
I.N:
aerisesc ncaperea naintea somnului nocturn, asigurnd linistea n
salon;
45

 asigur lenjeria adecvata pe care o schimb dupa fiecare val de transpiratii;

aplic masurile prevazute de nevoia de a respira care va satisface implicit si nevoia de a se odihni;
recomand sa reduca consumul de lichide seara, dar sa bea n cantitate
suficienta n cursul zilei;
sa doarma cu toracele usor ridicat pentru a putea respira mai bine si
a evita aparitia dispneei;
sfatuiesc pacientul sa elimine gndurile negative legate de evolutia
bolii;
la indicatia medicului administrez un sedativ.

CONCLUZII

Importanta ca problema de sanatate publica a bolilor respiratorii la noi n tara este

deosebita ntruct exista, asa cum arata indicii de morbiditate si mortalitate, o frecventa
ridicata a infectiilor respiratorii acute si se situeaza la un nivel nalt, similar unor ta ri
dezvoltate, frecventa bronhopneumopatiilor cronice nespecifice si a cancerului pulmonar.
n ciuda faptului ca bronsita este o boala pe nedrept considerata banala, deseori nu este dect o
masca a unor boli importante sau grave, a caror necunoastere poate sa aduca mari prejudicii bolnavului.
n lucrarea de fata am avut ca scop o prezentare larga a acestei boli, incluznd
urmatoarele subiecte principale:
alcatuirea aparatului respirator, particularitati fiziologice
46

si semiologice ale aparatului respirator, etiologia si patogenia bolii, tabloul clinic, diagnosticarea, evolutia, complicatiile, tratamentul, tehnici utilizate n ingrijirea bolnavului.
Sper, de asemenea, ca lucrarea sa incite si la initierea unor actiuni originale de prevenire a bolilor
respiratorii, la continuarea celor ncepute si la unele masuri de tratament mai moderne si mai eficace.

BIBLIOGRAFIE

Anastasatu, Constantin. Radu Paun. Tratat de medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala,
Bucuresti, 1983.
Barnea M. Elena Barnea, Bolile respiratorii si factorii de mediu, Editura Medicala, Bucuresti,
1989.

Georgescu, Dan. Boli interne, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1998.

Gherasim L. Medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1995.

M. Barnea Elena Barnea, Bolile respiratorii si factorii de mediu, Editura Medicala, Bucuresti, 1989.
Dan Georgescu, Boli interne, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1998.
Ibid 2
Constantin Anastasatu, Radu Paun, Tratat de medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti,
1983.
Ibid 4
Liviu Gherasim, Medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1995.
Ibid 6
2

47