Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MARIAN GASPAR
CHIRURGIE CARDIOVASCULARA
Definitie. Incidenta
Simptomele si semnele clinice.
Diagnosticul clinic si paraclinic.
Managementul hipertensiunii pulmonare secundar tromboembolismului.
Trombendarterectomia pulmonara
Definitie. Istoric
Etapele Efectuarii Transplantului Cardiac
Etapa de Transplant Cardiac Tehnica chirurgicala
Rezultatele transplantului cardiac
Saturatia in O2 (%)
71
77
75
75
15-30/4-12
75
2-12
2-12
100-140/0-8/2-12
98
98
100-140/60-90
98
Formula
Unitati de masura
Valori normale
Volum-bataie SV=(DC/FC) *1000
ml/bataie
60-90
Index volum-bataie SI=SV/SC
ml/bataie/m
40-60
LVSWI = [1,36(TAM-PAOP)/100]*SI
g*m/m/bataie
45-60
RVSWI =[1,36(PAP-PVC)/100]*SI
g*m/m/bataie
5-10
RVS= (TAM-PVC)/DC*80
dyne*sec/cm5
900-1500
RVP= (PAP-PAOP)/DC*80
dyne*sec/cm5
50-150
DC=debit cardiac; FC=frecventa cardiaca; SC=suprafata corporala; TAM=tensiunea arteriala
medie; PAOP=presiunea de ocluzie a arterei pulmonare; PAP=presiunea medie in artera
pulmonara; PVC=presiunea venoasa centrala; RVS=rezistenta vasculara sistemica;
RVP=rezistenta vasculara pulmonara; LVSWI; RVSWI
2. Monitorizarea intraoperatorie
Anestezia in chirurgia cardiaca necesita cunostinte de fiziologie si fiziopatologie a aparatului
cardio-vascular, notiuni de farmacologie a drogurilor anestezice, vasoactive si inotrope si
notiuni asociate circulatiei extracorporeale si procedurilor chirurgicale specifice.
Preoxigenare
Se monteaza cateterul venos central pe vena subcalvie sau vena jugulara interna. In
cazul in care pacientul este instabil/fragil hemodinamic, cateterul venos central se
monteaza inainte de inductie/intubarea traheii pentru a putea administra in caz de
nevoie medicatie vasoconstrictoare.
Se analizeaza o proba de sange arterial pentru a masura presiunile partial a gazelor
sanguine (O2, CO2), pH-ul, hematocritul, se verifica gradul de inhibitie a formarii
cheagului (TCA=timpul de coagulare activat, valori normale:80-150s)
Stenoza aortica. Valva aortica normala este formata din 3 cuspe semilunare situate la
baza aortei. Diametrul normal al inelului valvei este de 1,9-2,3 cm cu o arie a
orificiului aortei de 2-4cm. Stenoza aortica este de obicei de etiologie reumatismala.
Stadiile stenozei aortice sunt: stadiul I, stenoza aortica usoara, asimptomatica, cu aria
orificiului valvular intre 1-2cm; stadiul II, stenoza aortica moderata, simptomatica, cu
aria intre 0,7-0,9cm si stadiul III, stenoza aortica critica cu aria orificiului aortic mai
mica de 0,7cm. Simptomatologia apare tarziu in evolutia bolii. Fara interventie
chirurgicala, speranta de viata este de 5 ani de la aapritia anginei si de 2 ani de la
instalarea insuficientei cardiace. Obstructia cronica a ejectiei ventriculului stang are ca
rezultat hipertrofia concentrica a peretelui ventricular. Contractia atriului devine
critica pentru umplerea ventriculului si pentru volumul bataie. Cordul devine
susceptibil la ischemie (chiar in absenta bolli coronariene) datorita presiunii
intraventriculare crescute si a miocardului hipertrofiat cu presiune de perfuzie
coronariana scazuta. In timpul inductiei anesteziei este necesara mentinerea unui
volum intravascular adecvat, a ritmului sinusal, a inotropismului si a tonusului
vascular sistemic. Se evita utilizarea drogurilor anestezice care scad inotropismul sau
produc vasodilatatie sistemica (ex. thiopentalul). Hipotensiunea, tahicardia (scade
umplerea ventriculului si creste consumul de oxygen), bradicardia severa (scade
debitul cardiac) si aritmiile sunt prost tolerate si trebuie tratate agresiv pentru
mentinerea presiunii de perfuzie coronariene.
Stenoza mitrala este de in cele mai multe cazuri de etiologie reumatismala. Aria
normala a valvei mitrale este de 4-6cm. In evolutia stenozei mitrale exista 3 stadii:
stadiul I, stenoza mitrala usoara, aria valvei este de 1,5-2,5cm, simptomatologia apare
la efort moderat; stadiul II, stenoza mitrala moderata cu aria valvei de 1-1,5cm,
simptomele apar la eforturi mici; stadiul III, stenoza mitrala stransa cu aria valvei sub
1cm si simptomatologie de repaus. Simptomele apar tarziu in evolutia bolii (la 20 de
ani de la episodul reumatic) si constau in oboseala, palpitatii, edem pulmonar de efort,
dispnee paroxistica nocturna, dureri precordiale. Cresterea presiunii si incarcarea de
volum a atriului stang duc la marirea de volum a atriului si la instalarea fibrilatiei
atriale (care creste riscul formarii trombilor in atriul stang si riscul accidentelor
vasculare cerebrale embolice). Presiunea crescuta din atriul stang duce la cresterea
presiunii in venele pulmonare si la cresterea rezistentei vasculare pulmonare.
Hipertensiunea pulmonara astfel instalata poate duce la regurgitare tricuspidiana si
insuficienta de ventricul drept. In timpul inductiei anestezice trebuie mentinute: un
volum intravascular adecvat, frecventa cardiaca scazuta (si un ritm sinusal daca este
posibil), inotropismul si rezistenta vasculara sistemica. Agravarea hipertensiunii
pulmonare prin hipoventilatie sau ventilatie cu PEEP (presiune pozitiva la sfarsitul
expirului) trebuie evitata.
3.2. Consideratii
cardiovasculare.
specifice
in
inductia
anesteziei
in
urgentele
chirurgicale
3. 3. Mentinerea
In momentul cand canulele arteriala si venoasa sunt pozitionate si fixate, TCA-ul are
valoarea dorita (>400s), se poate incepe by-pass-ul cardiopulmonar (circulatia
extracorporeala). CEC deviaza de sangele din cord, prin canula venoasa, fluxul de
sange dinspre sistemul venos, efecteaza schimburile de gaze (oxigeneaza sangele si
elimina CO2), si redirectioneaza fluxul sanguin spre un vas arterial mare (de obicei
artera aorta). Astfel, aproape tot fluxul sanguin prin cord si toata circulatia pulmonara
inceteaza. In timpul CEC, presiunea arteriala sistemica medie este atent monitorizata
si mentinuta la valori deTAm 50-60mmHg, fluxul sanguin este crescut treptat pana la
2-2,5l/msc (50-60ml/kgc/min).De asemenea se monitorizeaza volumul de sange din
rezervorul pompei, presiunea in linia arteriala (daca presiunea este mica, aceasta se
poate datora intoarcerii venoase inadecvate, disectiei de aorta sau vasoplegiei; daca
presiunea este mare, aceasta se poate datora fluxului prea mare al pompei de CEC sau
vasoconstrictiei), temperatura, parametrii Astrup (pH, pO2, pCO2), TCA, hematocritul
(care se mentine intre 20-25%), concentratia serica a electrolitilor (sodiu, potasiu),
diureza.
- infarct intraoperator
- leziuni de reperfuzie
- spasm coronarian
- embolism (aer, tromb) coronarian
- dificultati de tehnica operatorie (grafturi cudate sau trombozate)
Defecte structurale necorectate:
- vase negraftabile
- aterometoza coronariana difuza
- valvulopatie reziduala sau nou aparuta
- shunturi
- disfunctie cardiaca preexistenta
Factori legati de CEC:
- cardioplegie excesiva
- distensie cardiaca nerecunoscuta
Perioada post-CEC.
In perioada imediata post-CEC trebuie mentinuta stabilitatea hemodinamica prin
mentinerea volemiei, a presiunii de perfuzie si a unui ritm si a unei frecvente adecvate.
In acelasi timp trebuie monitorizat si reevaluat continuu campul operator.
In momentul in care pacientul este stabil hamodinamic iar chirurgul controleaza
hemostaza, se incepe administrarea protaminei pentru antagonizarea heparinei
reziduale circulante. Se administreza cate 1mg de protamina pentru fiecare 1mg
(100UI) de heparina administrate la intrarea pe pompa. Initial se administreaza 2030mg protamina in interval de 2-3minute datorita riscului de aparitie a unor reactii
anafilactice sau anafilactoide sau declansarii unei crize de hipertensiune pulmonara.
Dupa administrarea intregii doze de protamina se masoara timpul de coagulare activat
(TCA) care trebuie sa fie la nivelul TCA-ului de control (masurat inainte de intrarea
pe pompa). Un alt moment important al perioadei post-CEC este inchiderea sternului.
In acest moment, datorita cresterii presiunii intratoracice, trebuie reevaluate presiunile
de umplere (care pot creste) si eventual ajustate dozele de inotropi sau volemia.
10
11
CEC este o metod complex care permite substituirea, pentru o anumit perioad de timp, a
funciilor inimii i plmnilor: circulaia, schimburile de gaze, echilibrul acido-bazic,
reglarea temperaturii.
Pacient
Rezervor
venos
Modul
pomp
Hemofiltru
Schimbtor de
cldur
Oxigenator
Figura 1. Componentele schematice ale CEC
Istoric. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de
circulatie artificiala, extracorporeala, a masinii cord-plaman. Eforturile mai multor grupuri de
cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. In 1916, McClean: descoper
heparina, fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula), nu ar fi
posibila. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg,
cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic, un temerar si un vizionar.
Dr. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica, masina cord-plaman, 1953,
lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. La inceput masina cordplaman, era masiva, complicata, producea hemoliza sangelui, sangerari masive. Cu toate aceste
inconvienente, posibilitatea de a lucra inauntrul inimii, pe cord oprit, pentru repararea unor
defecte cardiace, masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. )
Fig. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual, masina cord-plaman computerizata.
1
In 1955 DeWall si Lillehei, lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul
oxigenator cu bule. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965
Bramson: primul oxigenator cu membran, 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale,
computerizare ), pana actual la folosirea de rutina, zi de zi, in mi si mi de operatii, efectuate cu
success peste tot in lume.
2. 1. Principiile circulatiei extracorporeale.
CEC este bazat pe cunoaterea principiilor fizicii i simultan pe nelegerea fiziologiei i
fiziopatologiei umane.
Utilizarea CEC are scopul asigurrii unei armonii ntre evenimentele aprute n timpul
interveniilor chirurgicale pe cord deschis. Se asigur astfel parametrii normali ai funciilor
organismului: perfuzie, schimbul de gaze, se ajusteaz datele farmacologice (ale heparinei,
protaminei, catecolaminelor, vasodilatatoarelor, etc.) i rspunsul biologic al organismului
(rspunsul inflamator sistemic).
Perfuzia. Rolul elementar al CEC este meninerea circulaiei sistemice la valori fiziologice n
timpul opririi inimii i n perioada de hipocontractilitate (reperfuzie).
Perfuzia adecvat a organelor se realizaez prin meninerea debitului cardiac (D.C.) i a presiunii
de perfuzie.
Debitul cardiac (D.C.) adecvat difer n funcie de mrimea corpului (suprafa) vrsta
pacientului, temperatur i poate fi calculat pentru aceste variabile.
2,5 2,8 L/min/m2
2,2 2,4 L/min/m2
1,6 L/min/m2
1,2 L/min/m2
Normotermie
Hipotermie uoar (pn la 300C)
Hipotermie moderat (sub 280C)
Hipotermie profund (sub 200C)
Temperatura (T)
Temperatura (T) corpului pacientului este reglat n timpul CEC prin modificarea temperaturii
sngelui pompat. Aceast tehnic este utilizat pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie i
pentru reinstituirea normotermiei la sfritul interveniei chirurgicale.
Hipotermia: scade rata metabolismului celular i aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig.
). Acest lucru protejeaz unele organe care n timpul interveniilor chirurgicale nu sunt perfuzate
de snge oxigenat (miocardul n perioada de clampare a cordului, creierul n oprirea circulatorie
care necesit hipotermie profund).
Hipotermie
DC
Protecie
miocardic
Protecie
visceral
Traumatism
celule
sanguine
Nevoie
de O2
Fig. 2. Efectele hipotermiei
Istoric vorbind, hipotermia a fost o metod elementar de protecie miocardic la nceputurile
chirurgiei cardiace. Treptat, rolul hipotermiei a diminuat iar n prezent tot mai multe clinici de
chirurgie cardiace prefer normotermia.
Hipotermia profund (150 200C) este un procedeu utilizat n interveniile chirurgicale pe arcul
aortic, uneori pe aorta ascndent i n unele operaii pentru malformaii cardiace congenitale care
necesit oprire circulatorie. n aceste cazuri hipotermia profund este o metod de protecie a
creierului i a altor organe (rinichi, ficat, intestin, etc.).
Asigurarea hipotermiei i ulterior revenirea la normotermie se efectueaz n mod reglat. Aceasta
se realizeaz prin schimbtorul de cldur (Heat Exchanger) i a saltelei de ap pe care st
pacientul n timpul interveniei chirurgicale. Temperatura corpului este influenat i de
temperatura soluiilor perfuzate, temperatura slii de operaie i de aplicrile locale de ghea (n
jurul extremitii cefalice n timpul opririi circulatorii).
Heparina
Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate molecular ntre 3000-30000 daltoni.
Administrarea heparinei se face inainte de incanulare i are rolul de a preveni formarea
cheagurilor de snge la contactul cu suprafaa artificial a sistemului CEC.
Eficiena heparinizrii este esenial deoarece totala obstrucie a sistemului CEC cu cheaguri de
snge duce la decesul pacientului. Nivelul heparinizrii n timpul cEC este continuu controlat
utilizindndu-se msurarea TCA (timpul de coagulare activat). Valoarea de 500s a TCA este
considerat a indica o heparinizare eficient care s asigure desfurarea normal a unei
intervenii chirurgicale n CEC.
Acest nivel al TCA se obine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparin.
Timpul de njumtire al heparinei difer de la un pacient la altul i are o valoare ntre 1-3 ore.
Degradarea heparinei este mai rapid n normotermie i n funcie de valorile TCA, deseori este
necesar reajustarea sa prin administrri repetate.
Pompa cu role - este cea mai utilizat. Sngele este condus prin tuburi elastice prin
micarea unor role care comprim lumenul acestora.
Este o pomp performant, dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine.
Un termen important este ocluzivitatea i ea reprezint presiunea extern exercitat
pe tuburile de plastic de ctre rolele pompei. Ocluzivitatea excesiv poate produce o
hemoliz important.
Pompa centrifugal. Sngele este propulsat prin cderea pe suprafa neted a unui
con care se rotete. In momentul n care acceleraia impus sngelui este suficient,
acesta, prin fora centrifug, este evacuat prin sistemul tubular extern.
Leziunile elementelor sanguine sunt minime, riscurile microembolizrilor sunt
sczute, dar este o pomp foarte scump, lucru care limiteaz utilizarea ei.
Pompa axial. Sngele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbin rotatorie.
Aceast pomp intern este introdus prin aort, transvalvular aortic n ventriculul
stng (left ventricular assit device) n insuficiena cardiac acut sau ca suport
circulator n interveniile chirurgicale efectuate fr clamparea aortei (beating heart
cardiac surgery).
Filtrele au rolul de a reine particulele solide i microembolii gazoi din CEC. Exist
filtre arteriale situate dincolo de oxigenator ct i filtre ale primingului care sunt
Hemofiltru
Rezervor
venos
Filtrat
Pompa
arterial
O
X
I
G
E
N
A
T
O
R
umple cu priming ntregul sistem al CEC i asigur deaerarea acestuia. n acest moment CEC
este pregtit i se poate administra heparina.
Pregtirea pacientului
Chirurgul disec i expune principalele locuri de inserie a canulelor (aorta ascendent i
urechiua dreapt), care sunt asigurate cu burse de sutur, utiliznd fire neresorbabile
monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. Dup administrarea heparinei chirugul cere
perfuzionistului s circule primingul n interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de
aer din parte arterial a acestuia Se clampeaz i se divide circuitul tubular n cele dou
segmente: arterial i venos. Se inser canula aortic printr-o incizie n aorta ascendent i se
conecteaz la sistemul CEC; similar, canulele (canula) venoase se inser n atriul drept.
Pacientul i sistemul CEC sunt pregtite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar.
Iniierea i desfurarea CEC
Pornirea cec se face la comanda chirurgului care menine o comunicare clar bilateral cu
perfuzionistul. Perfuzionistul repet i confirm comenzile chirugului i-l informeaz
permanent asupra activitii sale. Dup ultima verificare a ntregului sistem i realizarea
nivelului adecvat de heparinizare, perfuzionistul ridic clampul de pe linia arterial i crete
ncet debitul CEC (Fig. )
By-pass-ul inimii stngi - este utilizat pentru perfuzia jumtii inferioare a corpului n
chirurgia aortei descendente, sub emergena arterei subclaviculare (anevrisme, ruptur
traumatic, anevrism toraco-abdominal sau n unele cazuri de coarctaie a aortei). Rolul
su este de a preveni ischemia spinal i a organelor abdominale (rinichiul n special).
Sistemul este alctuit dintr-un circuit nchis prevzut cu o pomp centrifugal care este
conectat la urechiua stng (inflow) i artera femural (outflow).
10
Cu traiect la suprafata sau uneori intramiocardic, da ramuri colaterale destinate teritoriului anterior
si septal al cordului.
- a. diagonale in numar de una sau doua care se desfasoara pe fata antero-laterala a VS.
- arterele septale in numar de 4-6, prima artera septala fiind cea mai improranta, asigura
vascularizatia septului.
- A. Circumflexa- ia nastere din trunchiul coronarei stangi in unghi drept in apropierea bazei
urechiusei stangi. Urmeaza cursul santului coronarian in jurul marginii stangi a inimii spre fata
posterioara. Da ramuri atriale pentru AS si ramuri marginale pentru suprafata postero-laterala a VS.
In cazul dominantei stangi de a. descendenta posterioara.
Fig. Anatomia arterelor coronare: ACD-a. coronara drepata, ACS-a. coronara stanga. LAD-left
anterior descending artery. PDA-posterior descending artery, OM-obtuse marginal, D-diagonal.
Fig. Angiografia arterelor coronare (A) ACD si (B) ACS si a ramurilor principale.
3. 3. ETIOPATOGENIE
Boala coronariana este dintre cele mai raspandite boli cu morbiditatea si mortalitatea cea mai mare.
Incidenta bolii este diferita variind intre 15 -200 / 100. 000 de locuitori, prevalenta fiind de 2,5 %
din populatia generala, crescand la barbati in decada a 5-7 a la 15%. Mortalitaea prin boala
coronariana exprima incidenta si gravitatea crescuta. La noi in tara mortalitatea prin bolile
cardiovasculare ocupa primul loc cu peste 50 % din totalul deceselor. Etiologia este in principal,
procesul de ateroscleroza a vaselor coronariene. Intr-un numar mic de cazuri pot fi intalnite si alte
etiologii: embolii coronariene, compresiuni sau inflamatii locale, vasculite infectioanse sau imune.
Clasificare. Boala coronariana poate fi clasificata in functie de simpromul central- angina pectorala
in :
Cardiopatie ischemica dureroas:
1. Angina pectoral (AP) cu diverse variante clinice;
Angina de efort:
Angina de novo;
Angina de efort stabil
Angina de efort agravat.
Angina spontan
2. Infarctul miocardic acut (IMA);
Infarctul miocardic acut:
Infarctul miocardic acut definit
Infarctul miocardic acut posibil
Infarctul miocardic vechi
3. Angina instabil (AI).
Cardiopatie ischemica nedureroas:
1. Moartea subit coronarian;
2. Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic
3. Insuficiena cardiac de cauz ischemic.
Clasa
III
Clasa
IV
pe timp rece,
la stress emoional,
n primele ore dup trezire,
la urcat mai mult de un etaj n condiii
normale i n ritm normal
Limitare marcat a activitii fizice obinite
Angorul survine la parcurgerea a 1-2 corpuri
de cldire sau urcarea unui etaj n condiii
normale i ritm normal
Incapacitate de a realiza o activitate fizic
fr disconfort.
Durerile anginoase pot surveni n repaus
substanta de contrast, preprocedural sau dupa angioplastie fluxurile pe axele coronare pot fi
clasificate in patru clase. Tabel
Tabel Clasificarea n funcie de fluxul coronarian angiografic (TIMI: Thrombolysis in Myocardial
Infarction)
TIMI 0 fr perfuzie
Substana de contrast nu trece de locul obstruciei
TIMI 1 - trecere fr perfuzie
Substantal de contrast trece de locul obstruciei dar nu opacifiaz
Poriunea distal a vasului
TIMI 2 - perfuzie parial
Substana de contrast trece de locul obstruciei dar opacifierea vasului
distal
se face mai lent dect n vasele normale
TIMI 3 - perfuzie complet
Fluxul anterograd n patul distal este rapid i complet
Aceasta investigatie impreuna cu ecocardiografia, coroborate in contextul general al pacientului
permit luarea unei decizii terapeutice juste, tratament medical, interventional sau chirurgical.
Uneori pentru aprecierea miocardului restant viabil in stare de hibernare dupa infarcte intinse sau
repetate este nevoie de investigatii scintigrafice, ca tomografia cu pozitroni, care sa justifice
necesitatea unei interventii chirugicale.
Fig. Coronarografia evidentiaza ocluzia cronica a a. coronare drepte si stenoza severa de trunchi al
a. coronare stangi, pacienta prezentand clinic angina instabila (Pacienta H.R 68 ani, a fost operata
cu triplu bypass aortocoronarian. Iunie 2004)
I
3. 4. Evolutia naturala
In lipsa unei conduite specifice in boala coronariana, evolutia naturala este foarte diferita in functie
de severitatea leziunilor, teritoriile afectate, prezenta factorilor de risc coronarieni care actioneaza in
continuare (diabet, hipertensiune, fumat, alimentatie). Perioade lungi asimptomatice pot fi intrerupte
de crize anginoase sau infarcte miocardice care pot fi fatale. Teritorii de miocard amenintate prin
stenoze stranse si proximale pot fi definitiv compromise prin infarcte intinse chiar daca pacientul
supravetuieste, ramanand cu insuficenta cardiaca severa, uneori cu solutii chirurgicale extreme, ca
transplantul cardiac sau rezectii de anevrisme ventriculare, reparari de valva mitrala, operatii care
sunt dificile, cu risc crescut de mortalitate si recuperare partiala. Din aceste motive trebuie
intervenit in evolutia naturala in momentul optim cand se obtin cele mai bune rezultate pentru
pacient privind supravetuirea si calitatea vietii.
3.5. Modalitati Terapeutice
Mangementul complex al bolii coronariene se adreseaza; identificarii si tratarii bolilor asociate care
pot agrava angina pectorala (diabet zaharat, hipertiroidism, hipertensiune arteriala), reducerea
factorilor de risc, modificarea stilului de viata (alimentatie, stres), medicatie adecvata si
revascularizatia miocardica prin metode interventionale (angioplastie, stent, rotablatie) sau
chirurgicale.
Tratamenul Medical.
Se adreseaza factorilor de risc cardiovasculari; hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemiiile,
diabetul zahrat, tireotoxicoza, asocierea experta de beta blocantii, antagonisti ai canalelor de
calciu, vasodilatatori, antiagreganti plachetari.
Tratamentul Interventional.
Angioplastia coronariana consta in introducerea unor catetere cu balonas in dreptul stenozei
coronariene si dilatrea vasului spre dimensiunile normale.
Posibilitatea de a dilata stenozele coronariene sau de a repermeabiliza vasele obstruate a aparut ca
un proces firesc dupa cel diagnostic angiografic. Dupa introducerea coronarografiei de catre Sones,
1958, au urmat si primele angioplastii transluminale raportate de Dotter si Judkins, in 1964. Apoi
Gruentzing perfectioneaza baloanele de angioplastie de dimensiuni mici pentru coronare si astfel se
deschide o noua era in tratamentul modern al bolii coronariene. Techniciile si materialele utilizate
evolueaza spectaculos in ultimele trei decenii, intr-o continua competitie cu metodele chirurgicale,
care au evoluat si ele de la bypass-ul clasic la chirurgia asistata robotic-endoscopic.Leziunile
abordate au devenit tot mai complexe, stenoze multiple, acute sau cronice, leziuni de trunchi, iar
plasarea de stenturi, care sa previna restenoza precoce au facut din cardiologia interventionala un
arsenal de prima linie in tratamentul bolii coronariene. Clasificarea in functie de tipul stenozelor
are o importanta practica in abordarea lor interventionala sau chirurgicala (Tabel )
Tabel. Clasificarea n funcie de tipul leziunilor coronariene (ACC/AHA)
Tip
A
Tip
B
Tip
C
Indicatiile angioplastiei simple, cu plasarea de stenturi clasice sau de noua generatie(eluting stent)
(Fig. ) , rotablatie, brachiterapie sunt mult largite prin progresul tehnic facut, iar aprecierea corecta
a metodei cea mai eficenta pentru bolnav intr-un moment dat al evolutiei bolii coronariene se face
in centrele moderne de catre o echipa complexa de cardiologi interventioniti si chirurgi cardiaci.
Fig. Angioplastia a coronare drepte care prezinta o stenoza subocluziva inainte de bifurcatie, este
completata de plasarea unui stent care sa previna restenoza precoce.
Complicatiile posibile ale angioplastiei sunt; infarctul miocardic acut postprocedural prin disectia
vasului si ocluzia sa, tamponada cardiaca prin perforarea vasului, tulburari de ritm, accidente
embolice cerebrale, sangerare si hematom local (a. femurala), lezarea nervului femural, infectii
locale.
Decesul postinterventional a scazut sub 1%. In caz de insucces initial, complicatii acute sau
restenoza, pacientul este rezolvat chirurgical, echipa fiind in standby in cazul procedurilor mai
complexe.
3. 6. Tratamenul Chirurgical
In cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cand fractia de ejectie a VS este scazuta ca
urmare a cardiomiopatiei ischemice, infarcte miocardice reptetae, dezvoltarea de anevrisme
ventriculare, indicatia devine chirurgicala, posibilitatile de revascularizatie interventionala fiind
depasite. Principiul revascularizatiei miocardice chirurgical, simplificat mecanicist este de aduce
sange distal de stenoza sau obstructie, prin bypass-uri aorto-coronariene. Metodele chirurgicale sunt
diverse de la: bypass-ul clasic pe cord oprit, prin sternotomie mediana, cu ajutorul CEC (CABGcoronary artery bypass graft), la technicile pe cord batand (beating heart), prin sternotomie mediana
sau minitoracotomii (MIDCABG- minimal invasive coronary artery bypass graft), fara folosirea
CEC (off-pump) , revascularizatia transmiocardica cu laser (TMR-transmiocardial
revascularization), pana la technicile endoscopice asistate de roboti (TECABG-total endoscopic
coronary artery bypass graft).
a). By- passul Aorto Coronarian Clasic.
Dupa stabilirea indicatiei chirurgicale, prin analizarea leziunilor coronariene si a contextului general
al pacientului, operatia se face, electiv sau in urgenta. Pregatirea preoperatorie, consta in efectuarea
bateriei de teste care sa aduca informatii asupra starii tuturor aparatelor si sistemlor, cunoaterea
exacta si completa a patologiei asociate (diabet zahart, hipertiroidism, insuficenta renala, hepatica,
boli neurologoce, etc). Operatia se face prim abord mediam, sternotomie cu ajutorul CEC si
folosind drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena safena sau artera radiala in
functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului. Principiul este de a duce sange in
zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass, pontage, punte) ( Fig. ). Un by-pass clasic, deobicei
consta in plasarea de trei grafturi, a. mamara interna stanga (LIMA-left mamary artery) pe a.
interventriculara anterioara (LAD), si doua segmente de vena safena interna inversata, unul pe a.
coronara dreapta si altul pe a. circumflexa (Fig. )
Fig. Bypass pe cord batand prin sternotomie mediana folosind un sistem de fixare a apexului si a
zonei de anastomoza (A) si prin toracotomie stanga (B).
Se poate face prin abord median, sternotomie cand se face revascularizatie pe toate axele coronare
sau prin toracotomii minime in cazul leziunilor monovasculare. Indicatia chirurgicala este in cazul
leziunilor pe un singur vas, LAD, RCA sau plurivasculare, cand se doreste evitarea CEC, fie
datorita patologiei severe a pacientului fie datorita preferintei chirurgului. Avantajul acestei technici
este evitarea CEC si a complicatiilor posibile, cu conditia ca revascularizatia sa fie completa si
anastomozele corect efectuate. Pentru verificarea acuratetii anastomozelor se poate face angiografie
intraoperatorie de control.
c)- Revascularizatia Transmiocardica cu Laser (TMR).
Este o technica introdusa in ultimii ani, care consta in crearea unor canale la nivelul miocardului
ischemic, cu ajutorul unui sistem laser. In timp aceste canale, zone de iritatie mecanica, creeaza
vase de neoformatie sau permit miocardului sa se irige dupa sistemul reptilian prin imbibitie (Fig. ).
Se indica cand mijoacele clasice se revascularizatie nu sunt posibile datorita bolii coronariene
difuze, a vaselor mici. Rezultatele nu sant clar stabilie, exiztand rapoarte medicale, restranse care
arata o ameliorare clinica si a contractilitatii miocardice.
Fig. Principiul revascularizatiei miocardice prin crearea de canale cu ajutorul laserului si formarea
de neovase.
Aceasta technica se poate face chirurgical prin sternotomie mediana, singura sau in asociere cu
procedee de bypass sau in laboratorul de cateterism prin abord percutan.
d) Chirurgia Coronariana Endoscopica Asistata de Robot (TECABG)
Progresul deosebit al tehnologiei a dus intr-un timp scurt la aparitia de noi tehnici chirurgicale. Cel
mai spectaculos progres al ultimilor ani este introducerea sistemului operator asistat de robot. Exista
doua tipuri de roboti operatori: sistemul DaVinci si sitemul Zeus, cu care poate fi executata o gama
larga de interventii cgirurgicale, proceduri specifice: chirurgiei cardiace, toracice, generale,
ginecologice, ortopedice. Principiul consta in efectuarea de catre bratele robotului, care nu
obosesc a timpilor operatori, ce sunt transmise de la sistemul de comanda central, consola de
control, unde chirurgul, avand vedere tridimensionala a zonei de operat, executa miscarile cu
ajutorul unor manete (Fig. )
Fig. Sistemul operator robotizat in care bratele robotului manevrate de chirurg de la consola executa
miscari de finete ce reprezinta timpii operatori (disectii, hemostaza, anastomoze).
In chirurgia cardiaca coronariana, robotul operator executa; pregatirea a. Mamare interne stangi
anstomoza pe LAD a a. Mamare cordul fiind oprit prin asistarea pe CEC cu ajutorul unor canule
speciale HeartPort System, care sunt diferite de cele clasice fiind inserate percutan fara deschiderea
toracelui. In ultimul timp prin experienta castigata si trainingul special al chirurgilor se pot face si
opertatii pe cord batand fara CEC cu ajutorul robotului.
Avantajul robotului operator este cel al evitarii sternotomiei, prin folosirea de mici incizii toracice
pe unde se introduc bratele robotului (cu vcamera video, bisturiul electric, bratul pensa), reducerea
traumei tisulare, a durerilor, spitalizare mai scurta, rezultat estetic mai bun.
Dezavantajul este al costului mai mare cel putin initial prin achitionarea sistemului robotic, a
folosirii sistemului de canule HeartPort (mai scumpe decat canulele clasice), durata mai mare a
operatiei, cel putin la inceput si curba de invatare a chirurgului.
In timpul operatiei pot apare complicatii hemoragice sau se executie a anastomozelor cand operatia
este convertita in cea clasica.
Tratamentul chirurgical al complicatiilor mecanice ale bolii coronariene.
Complicatiile mecanice ale cordului postinfarct miocardic care beneficeaza de tratament chirurgical
sunt:
DSV
Ruptura de ventricul cu tamponada cardiaca sau pseudoanevrism
Insuficenta mitrala acuta prin ruptura de muschi papilari sau cordaje
Anevrismul VS
Cardiomiopatia dilatativa
Sefectul Septal Interventricular Necroza septului poate duce la perforarea sacu realizarea unui
shunt S>D, manifestari de soc cardiogen sau daca este de dimensiuni mai mici cu simptomatologie
mai estompata. Diagnosticul este clinic, prin aparitia in cadrul unui infarct miocardic acuta a
suflului systolic, identificat si descris ecocardiografic, iar cateterismul cardiac care face bilantul
leziunilor coronariene identifica si DSV prin injectarea in VS. Operatia este de urgenta sau
elective. In prezenta semnelor de soc cardiogen, care nu este controlat medicamentos si prin
plasarea de balon de contrapulsatie se intervine de urgenta. Mortalitatea este foarte mare peste 50%.
In unele cazuri de esec se poate pune pacientul pe assist device pentru transplant cardiac de urgenta.
Cand situatia o permite, pacientul este stabil, iterventia se temporizeaza 3-4 saptamani pentru
consolidarea zonei sutura a marginilor DSV. Inchiderea se face cu ajutorul unui petec de Dacron ce
este suturat pe marginile defectului.
Ruptura miocardica Este o urgenta majora in care se incearca salvarea vietii pacientului aflat in
stare de soc cardiogen cu tamponada cardiaca. Mortalitatea este extreme de mare. In cazul unei
10
12
altfel redusa la cativa ani. Cele mai multe studii au aratat incidenta redusa de 1% a mortii
subite in cazul pacientilor asimptomatici, dar mai mult de 20-30% in cazul celor simptomatici.
Speranta de viata este de 1-2 ani pentru pacientii cu fenomene de insuficienta cardiaca, 2-3 ani
la cei cu sincope si 4-5 ani in cazul anginei pectorale. Dintre pacientiii cu stenoza aortica
severa, tratati medical, 50% decedeaza la 2 ani, jumatate dintre ei prin moarte subita.
Cunoasterea evolutiei naturale ne ajuta sa luam masurile cele mai potrivite intr-un anumit
moment din evolutia bolii.
Diagnosticul clinic si paraclinic.
Diagnosticul prin examinarea fizica obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele
caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, in focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului,
soc apexian amplu, freamat pectoral, puls parvus et tardus, chiar la nivelul medicului de
medicina interna.
Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor investigatii paraclinice care transeaza si
nuanteaza diagnosticul, ecg, radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre
acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirma, stadializeaza si
urmareste leziunea stenotica in evolutie.
Tabel. Informatiile aduse de ecocardiografie in stenoza aortica.
___________________________________________________________________________
Precizeaza diagnosticul si severitatea leziunii, gradient transaortic, aria orificiului
aortic, prezenta calcificarilor de inel, cuspe si aorta ascendenta.
Aprecierea dimensiunilor si functiei cordului, dimensiunea VS in sistola si diastola,
hipertrofia camerala, fractia de ejectie si de scurtare.
Aprecierea si a celorlalte valve, mitrala, tricuspida, prezenta hipertensiunii pulmonare
Reevaluarea periodica a pacientilor asimptomatici
Urmarirea modificarilor hemodinamice la femeile gravide cu SA.
___________________________________________________________________________
Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu
SA moderata la 2 ani.
Tesul de efort, nu este indicat la pacientii cu SA severa, fiind chiar periculos, iar informatiile
aduse nesemnificative.
Cateterismul cardiac. Este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicala,
care au factori de risc pentru boala coronariana, pentru aprecierea sistemului coronarian.
Deasemenea cand exista discrepante intre elementele clinice si datele ecocardiografice,
cateterismul cardiac, masoara cu acuratete fluxul transvalvular, gradientul dintre aorta si VS,
calculeaza aria orificiului efectiv aortic, apreciaza functia VS.
Tratamentul Medical si Chirurgical
La pacientii cunoscutii cu SA, se face profilaxia endocarditei infectioase, in cazul manevrelor
stomatologice, chirurgicale sau ginecologice, prin administrarea de antibiotice pe aceasta
perioada. Hipertensiunea arteriala asociata este si ea tratata in consecinta.
Indicatiile interventiei chirurgicale. Evolutia la pacientii cu SA severa, tratati medical este
nefavorabila, cu mortalitate de 50% la doi ani, jumatate dintre ei prin moarte subita.
Tratamentul Chirurgical
Odata cu intoducerea CEC si aparitia de inlocuitori ai valvei aortice 1960, interventia
chirurgicala reprezinta tratamentul de ales in cazul stenozelor aortice stranse simptomatice.
Scopul interventiei chirurgicale este de a elimina simptomatologia, evitarea mortii subite,
ameliorarea functiei ventriculare, cresterea duratei de viata si reinsertia activa a pacientilor in
familie si societate.
Tehnica chirurgicala.
Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este clasic prin
sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei ascendente, canularea venoasa prin canula
unica introdusa in AD, cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata 30*C, prin
administraea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul coronarian. Valva
aortica este excizata, orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica, care
este suturata cu fire separte cu sau fara petec, sau cu fir in surjet (Fig. ) Alegerea valvei este in
functie de varsta pacientului, patologia valvei aortice, preferintele chirurgului si ale
pacientului. La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de pastrare a valvei,
fie prin valvulotomie cu balon sau prin interventie chirurgicala. La fel la varstnici si la pacientii
cu risc extrem de crescut se incearca valvulotomia cu balon
Riscul Operator. Trebuie sa fie mai mic decat riscul prin evolutie naturala a bolii. Este in
functie de urmatorii parametrii (Tabel ).
___________________________________________________________________________
Tratamentul Medical
Pacientii asimptomatici nu necesita nici un fel de tratament in absenta hipertensiunii arteriale.
Se recomanda doar masurile generale, igieno-dietetice de eliminare a factorilor de risc
cardiovasculari (fumat, obezitate), profilaxia endocarditei infectioase si control periodic
cardiologic. In cazul prezentei simptomatologiei, pentru a reduce volumul regurgitant se
recomanda terapie vasodilatatoare, inhibitori ai enzimei de conversie, reevaluarea pacientului
si indicatia chirurgicala inainte de decompensarea severa si irversibila a caordului.
Tratamentul Chirurgical
Alegerea momentului optim al interventiei chirurgicale este mai dificil decat in cazul
stenozei, datorita perioadei lungi de evolutie asimptomatica. Indicatia chirurgicala la
pacientii asimptomatici cu regurgitare chiar severa este controversata, datorita evolutiei
naturale bune. Pe de alta parte odata aparuta, decompensarea ventriculara poate reduce
sansele recuperarii functiei cardiace si a supravetuirii dupa interventia chirurgicala.
Indicatiile chirurgicale acceptate de majoritatea autorilor sunt (Tabel )
___________________________________________________________________________
Pacienti asimptomatici cu
- marirea progresiva a cordului Rx, Echo
- hipertrofie ventriculara stanga progresiva (ECG, Echo)
- reducerea FE < 45%, FS < 25%
- diametrul end-diastolic > 70 mm, diametrul end-sistolic > 55 mm
Pacienti simptomatici cu angina pectorala sau insuficenta cardiaca
Regurgitarea aortica acuta
Endocardita bacteriana acuta cu regurgitare severa si risc de embolie septica
___________________________________________________________________________
Parametrii care indica un risc chirurgical crescut si rezultat suboptimal sunt (Tabel )
___________________________________________________________________________
Ecocardiografici
- FS < 25%
- LVESD < 55mm, LVEDD > 70 mm
Ventriculografie
- FE la efort < 40%
- Volumul regurgitant / volumul end-diastolic < 25%
Cateterism Cardiac
- EF < 50%
- Indexul cardiac < 2,2 L/min/ m2
- Presiunea in capilarul pulmonar > 12 mmHg
- Indexul volumului end-sistolic VS > 70-90 mL/m2
- Indexul volumului end-diastolic VS> 180 mL/m2
- Presiunea sistolica VS x raza /grosimea VS > 600
- Volumul regurgitant / volumul end-diastolic <25%
___________________________________________________________________________
Tehnici chirurgicale.
Valva aortica distrusa de procese patologice; reumatic, degenerativ, infectioas, cu remaniere
a cuspelor aortice, rezultand scurtari, perforatii, rupturi, trebuie schimbata cu o valva
mecanica sau biologica. In situatiile in care regurgitarea aortica este rezultatul dilatarii
sinusurilor Valsalva, a inelului aortic iar cuspele aortice sunt indemne, se incearca procedee
de reconstructie a valvei si a radacinii aortice.
6
Abordul valvei aortice se face prin sternotomie mediana, pe CEC in hipotermie moderata sau
normotermie, canulare venoasa, arteriala in aorta ascendenta, vent in vena pulmonara dreapta
superioara sau apex, cardioprotectie prin administrarea de solutie cardioplegica retrograd pe
calea sinusului venos coronarian si antegrad in ostiile coronare. Valva este examinata in
vederea posibilei reparari, iar daca nu este posibil se excizeaza, se masoara inelul aortic si se
alege o valva mecanica monodisc, dublu disc, biologica, xenogrefa porcina, bovina cu stent
sau fara stent sau daca este disponibila o valva umana, allogrefa. Alegerea valvei se face in
functie de varsta pacientului, procesul patologic, preferinta chirurgului sau a pacientului si de
disponibilitatile locale.
Situatii speciale.
a) - Insuficenta aortica asociata cu anevrism sau disectie a aortei ascendente. In aceasta
situatie se poate face inlocuirea in totalitate a radacinii aortice prin operatia Bentall, cu
reimplantarea arterelor coronare, folosind un conduit graft cu valva mecanica sau o proteza
biologica Freestyle (radacina din aorta de porc) sau o homogrefa, care poate fi asociata cu o
proteza tubulara de Dacron care reface aorta ascendenta.
Cand cuspele aortice sunt integre, se poate face reconstructia radacinii aortice prin tehnica
Tirone David, cu repararea valvei aortice in interiorul unui tub de Dacron ce reface doar aorta
ascendenta si in care sunt reimplantate arterele coronare.
b) Insuficenta aortica rezultata prin endocardita infectioasa.
Procesul endocarditic poate duce la o distructie masiva a radacinii aortice, care sa necesite
reconstructie complexa a abceselor si distructiei inelului aortic. Pe cat este posibil se evita
materialele plastice, valvele mecanice care au o susceptibilitate mare la reinfectie si se
folosesc valve biologice homogrefe sau xenogrefe.
c) Insuficenta aortica la copii si femei tinere.
Pentru a evita tratamentul anticoagulant la femei care doresc sa aiba copii sau inserarea unei
valve mecanice prea mici la tineri, se recomanda folosirea unei valve umane (homogrefa),
operatia Ross, care consta in recoltarea si implantarea propriei valve pulmonare (autogrefa)
in pozitie aortica si refacerea tractului pulmonar cu ajutorul unei homogrefe.
d) Insuficenta aortica asociata cu alta patologie.
Prezenta boli coronariene asociate impune efectuarea concomitenta si a baypass-ului
aortocoronarian sau daca se asociaza cu afectarea si a altor valve, acestea sunt schimbate sau
reparate dupa caz.
e) Insuficenta aortica acuta
Rezultata prin procese patolodgice agresive cum este disectia aortica acuta, endocardita sau
postraumatica, duce la o decompensare raida a ventricului stang cu edem pulmonar acut si
soc cardiogen, impunand o atitudine de interventie chirurgica de urgenta.
Complicatii postoperatorii. Rezultate
Sunt complicatiile precoce ale chirurgiei cardiace in general, sangerari, sindrom de debit
cardiac scazut, insuficenta renala acuta, tulburari de ritm si de conducere.
4. 3. Stenoza Mitrala
Definitie. Stanjenirea trecerii sangelui din AS spre VS in timpul diastolei ventriculare ca
urmare a modificarii apartului valvular mitral, cu reducerea orificiului mitral caracterizeaza
stenoza mitrala.
Etiologie. Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai frecvent intalnita, avand ca
etiologie predominanta cardita reumatismala. Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt;
stenoza mitrala congenitala, mixomul atrial, endocardita cu vegetatii, calcificarea inelului si a
cuspelor mitrale la persoane in varsta. Asocierea stenozei mitrala cu defect atrial septal se
intalneste in sindromul Lutembacher.
Fiziopatologie. In mod normal orificiul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Reducerea
acestui orificiu sub 2 cm2 duce la aparitia simptomelor de stenoza mitrala, suflu diastolic
caracteristic, dispnee de repaus, ortopnee, astenie, palpitatii. Fiziopatologic prin obstacolul
realizat in trecereea sangelui din AS in VS, rezulta o crestere a presiunii in AS, care se
repercuta retrograd prin venele pulmonare la nivelul plamanului. Arteriolele pulmonare
reactioneaza in timp prin hipertrofia mediei cu instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare,
dilatarea cavitatilor drepte, insuficenta tricuspidiana functionala. Odata cu dilatarea AS si
instalarea fibrilatiei atriale, pacientul devine simptomatic si in repaus.
Tabloul Clinic. Pacientii raman asimptomatici o perioada lunga de timp, pana la constiuirea
unei stenoze stranse. Primul semn care apare este dispneea, precipitata de stres, infectii,
sarcina, emotii sau palpitatiile prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice. La auscultatie se
deceleaza suflul diastolic, accenuarea zgomotului I si clacmentul de deschidere al mitralei. In
stadii avansate pacientii sunt astenici, cu scadere ponderala, dispnee de repaus, edeme
pulmonare in evolutie, hepatomegalie, turgescenta jugularelor, puls neregulat, edeme
periferice.
Diagnosticul Clinic si Paraclinic. Stetacustica stenozei mitrale este caracteristica orientand
diagnosticul si primele investigatii.
Electrocardiograma. Ritm sinusal sau fibrilatie atriala in stadii avansate. Unda P mitrala, ax
QRS orientat la dreapta prin hipertrofia de VD.
Radiografia cardiotoracica. Largirea AS, staza pulmonara venoasa, largirea VD si AD in
forme avansate. Liniile Kerley, umbre liniare perpendiculare pe pleura bazala, apar datorita
fibrozei si stazei limfatice odata cu cresterea presiunii capilare pulmonare.
Fig. Rx toracic care arata configuratia mitrala a cordului si staza pulmonara, iar ECG
evidentiaza unda P mitrala si devierea axului QRS la dreapata.
Examenul Ecocardiografic. Are o valoare deosebita prin informatiile aduse, in aprecierea
severitatii bolii. De rutina se incepe cu ecocardiografie transtoracica care ne aduce date
despre aparatul valvular mitral si corg in general (Tabel ).
Tabel. Informatiile aduse de Echo transtoracic
Diagnosticul de certitudine al SM
Aprecierea severitatii hemodinamice, gradient transmitral, aria orificiului valvulare,
presiunea in AP, functia si marimea VD.
Descrierea morfologiei valvei mitrale, cuspe, cordaje, muschi papilari, inel mitral
Aprecierea starii si a celorlalte valve, aorta, tricuspida, pulmonara
Reevaluare periodica a pacientilor asimptomatici
Prezenta sau nu a trombozei atriale
Daca imaginile Eco transtoracic sunt neclare (pacienti obezi), se poate face ecotransesofagian
(Tabel )
Pacientii simptomatici NYHA III, cu stenoza mitrala severa, aria mitrala < 1,5 cm2,
gradient transmitral > 12 mmHg, hipertensiune pulmonara moderata sau severa, aflati
in ritm sinusal sau fibrilatie atriala
Pacientii usor simptomatici, dar cu date ecocardiografice care atesta severitatea
leziunii, pentru a prevenii complicatiile si pentru un rezultat postoperator mai bun.
___________________________________________________________________________
a) Comisurotomia digitala pe cord inchis
Stenoza mitrala a fost dintre leziunile valvulare cel dintai abordate chirurgical prin avantajul
dat de urechiusa stanga ce poate servi drept anticamera, degetului chirurgului ce incearca sa
dilate orificiul mitral. Aceasta posibiltate sugerata inca din 1898 de catre Samways, a fost
adusa in practica clinica in 1923, de catre Cuttler, apoi Souttar, Bailey, Harken, Brock in anii
ce au urmat, parasita in favoarea comisurotomiei instrumentare sau a inlocuirii valvulare
odata cu aparitia CEC. A fost practicata pana nu demult in tarile mai putin dezvoltate. A
adus in unele cazuri ameliorarea si amanarea schimbarii valvulare chiar pentru decenii.
10
11
Evolutia naturala.
Prognosticul acestor pacienti depinde de etiologia, severitatea
regurgitarii si functia VS. Evolutia chiar la pacientii cu regurgitari semnificative se poate
intinde pe decenii pana la decompensare. Insa odata instalat decompensarea, riscul operator
creste si rezultatele postoperatorii sunt mai slabe, fapte de care trebuie tinut cont in alegerea
momentului operator in evolutia bolii. Dilatarea As cu instalarea fibrilatiei atriale aduc la 1020%, incidenta complicatiilor embolice cerebrale si periferice. Pe loturi de studiu s-a
observat ca 80% dintre pacientii cu regurgitare mitrala raman in viata la 5 ani, si 60% dupa
10 ani. Evolutia naturala este mult mai rea la cei care au regurgitare mitrala datorita bolii
coronariene.
Tratamentul Medical.
Profilaxia endocarditei infectioase la pacientii cunoscuti cu regurgitare mitrala usoara sau
medie este foarte importanta. Medicatia vasodilatatoare, antiaritmica in cazul fibrilatiei
atriale, diuretice, tratamentul anticoagulant, amelioreaza mult statusul clinic al pacientului,
dar nu trebuie sa duca la intarzierea deciziei chirugicale, pana la decompensarea severa a VS.
Tratamentul Chirurgical. Este singurul rational la un moment dat in evolutia regurgitarii
mitrale. Decizia chirurgicala si momentul optim este mai greu de apreciat decat in prezenta
stenozei. Tendinta actuala este de a recomanada interventia mai repede, inainte de
decompensarea VS si recomandarea de a folosii tehnici reconstructive mai degraba decat
inlocuirea valvulara.
Indicatia chirurgicala. Se face in functie de severitatea regurgitarii mitrale, statusul clinic al
pacientilor, simptomatici sau asimptomatici precum si de repercursiunile asupra functiei VS.
Pacientii simptomatici cu regurgitare mitrala severa si disfunctie ventriculara FE <
60%, diametrul end-sistolic VS > 45 mm.
Pacientii asimptomatici cand datele ecocardiografice si angio arata disfunctie VS
Inainte de distructia ireparabila a aparatului valvular mitral
In cazul intalarii fibrilatiei atriale, datorita rezultatului mai bun in cazul unui debut
recent care au sanse sa revina in ritm sinusal postoperator.
___________________________________________________________________________
12
Cea mai simpla si clasica tehnica de reparare a valvei mitrale este rezectia quadrangulara a
cuspei posterioare in caz de prolaps si insertia unui inel mitral (Fig. )
Fig. Endocardita nativa pe valva mitrala posterioara la o pacienta tanara, 34 ani, gravida, la
care s-a facut rezectia cuspei posterioare si refacerea cu petec de pericard si insertia de inel
mitral Carpentier. ( L. Muller & G. Gaspar, Innsbruck, Austria, 2002)
Insuficenta Mitrala
b)- Inlocuirea valvei mitrale. Cand nu este posibila repararea valvei mitrale aceasta se
inlocuieste cu o proteza valvulara mecanica sau biologica. Se recomanda pastrarea valvei
posterioare cu cordajele sale pentru prezervarea geometriei VS si un mai bun rezultat pe
termen lung. Tehnic aceasta se realizeaza prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare
13
ale protezei. Ca si in cazul valvei aortice s-a incercat folosirea unei homogrefe mitrale, dar
rezultatele sunt mai slabe.
Prolapsul Valvei Mitrale
Definitie. Protrujia unei cuspe mitrale in AS in timpul sistolei ventriculare, care duce la la o
imperefctiune de inchidere si regurgitare mitrala minora initial, iar la auscultatie da un scurt
suflu sistolic de regurgitare mitrala caracterizeaza prolapsul de valva mitrala. Prevalenta este
de 1-6% in populatia dealtfel sanatoasa. Incidenta sa este mai ridicata la pacientii cu; boala
Graves, distrofia musculara Duchenne, sindromul Marfan, defectul septal interatrial.
Tabloul clinic. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, fiind descoperiti la examene
medicale, cand se deceleaza un suflu sistolic scurt in focarul mitral. In timp pot apare
simptome ca, palpitatii, oboseala, dispnee la efort, dureri toracice.
Diagnosticul. Este clinic la ascultatie si este confirmat de ecocardiografia care cuantifica
gradul regurgitarii si apreciaza starea cordului in totalitate.
Tratament. Nu necesita nici un tratament specific, decat profilaxia endocarditei infectioase
cu ocazia unor manevre invasive, tratamente stomatologice. Se recomanada examinarea
periodica ecocardiografica si evitarea unor sporturi competitive care cer eforturi statice mari.
In cazul progresiunii regurgitarii care devine de gradul III-IV, atunci se consigera ca o
regurgitare mitrala severa si intra in algoritmul diagnostic si terapeutic al acestei afectiuni.
4. 5. Stenoza Tricuspidiana
In majoritatea cazurilor este de etiologie reumatismala. Alte cauze pot fi congenitale, atrezia
tricuspidiana, tumorile atriului drept, rar fibroza endomiocardica, endocardita tricuspidiana
cu vegetatii.
Fiziopatologie. Gradientul diastolic intre AD si VD creste, fluxul transvalvular este redus si
rezulta o staza venoasa in sistemul cav superior si inferior cu trurgescenta jugularelor, staza
hepatica, edeme gambiere si ascita.
Tabloul Clinic. Pacientul este obosit, dispneic, cu jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme declive si ascita in stadii avansate.
Diagnosticul. Clinic sugerat de simptomatologie este orientat de examenul clinic al
pacientului si confirmat de investigatiile paraclinice dintre care ecocardiografia este
esentiala. Deobicei sunt afectate si alte valve cardiace, mitrala, aorta in cadrul boli
reumatismale.
Tratamenul. Medicamentos, igieno-dietetic, cu restrictie de sare, diuretice, poate ameliora
temporar starea clinica. Tratamentul chirurgical este cel care incearca sa normalizeze fluxul
sanguin prin valva tricuspida stenotica, prin comisuroliza directa digitala sau chirurgicala ira
in caz de rezultat insuficent valva trebuie schimbata de preferinta cu o valva biologica.
Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana se evita pe cat posibil datorita ratei crescute de
tromboza si a colmatarii.
Insuficienta Tricuspidiana
Deobicei este rezultatul dilatarii VD si al inelului tricuspidian in boala mitrala,
hipertensiunea pulmonara primara sau secundara, infarctul miocardic al VD, boli congenitale
ca stenoza pulmonara.
Tabloul clinic. In absenta hipertensiunii pulmonare este bine tolerata cu tratament
medicamentos. Cand hiperetnsiuena pulmonara este prezenta, debitul cardiac este redus si
avem manifestarile insuficentei cardiace drepte; turgescenta jugularelor, hepatomegalie, staza
periferica si ascita.
14
16
(Fig. )
II- Valve biologice. Sunt confectionate din materiale biologice de provenienta animala,
(pericard bovin, valve porcine), special tratate si fixate pe un schelet metalic si tesatura
textila de fixare (valvele biologice cu stent) sau fara schelet metalic mai suple (valvele
biologice stentless).
a)- Heterogrefe sau xenogrefe - valve recoltate de la animale (Fig. )
- porcine - cu stent valva Edwards-Carpentier
- fara stent Freestyle Medtronic
- bovine - cu stent Ionescu-Shiley, Mitroflow
- fara stent- Pericarbon Freedom,
17
Fig. Valve biologice din pericard bovin, cu stent si stentless Freedom Pericarbon Sorin
b) - Homogrefe sau alogrefe recoltate de la cadavre umane:
c) - Autogrefe sau izogrefe care se recolteaza de la pacient (autogrefa pulmonara) in
locul ei fiind puse alte conduite (o homogrefa pulmonara operatia Ross, sau xenogrefe,
conduit Contegra, Freestyle) ( Fig. )
18
Arterele ombilicale sunt doua vase prin care sangele neoxigenat trece din circulatia
fatului din aorta descendenta spre placenta.
Circulatia Pulmonara Fetala Este carcterizata printr-o rezistenta vasculara pulmonara
crescuta, mai mare decat cea sistemica. Din acest motiv sangele din VD sunteaza plamanul
(doar o cantitate mica ajunge la plamani), prin ductul arterial spre aorta descendenta si apoi
placenta.
Vena Ombilicala si Ductul Venos. Reprezinta vasele de legatura intre placenta si fat.
Sangele oxigenat la nivelul placentei trece prin ductul venos care se conecteaza cu VCI spre
AD. O parte din sangele oxigenat trece prin ficat iar o alta parte by-paseaza ficatul spre AD
Foramen Ovale reprezinta comunicare intracardiaca intre AD si AS. Sangele venos drenat
din partea superioara a corpului fatului prin VCS se amesteca cu cel oxigenat venit prin VCI,
din placenta. O parte trece in VD AP Ductul arterial Aorta descendenta, iar o alta parte
prin Foramen ovale trece in AS- VS Aorta ascendenta Arc Aortic- Creier.
Ductul Arterial - este canalul de comunicare intre artera pulmonara si aorta descendenta.
Sangele din AD (cu doar 52%O2) intra in VD AP- Ductul arterial si aorta descendenta.
Atat Foramen Ovale cat si Ductul arterial trebuie sa se inchida functional in cateva ore dupa
nastere, iar structural in cateva saptamani.
Modificarile Circulatiei imediat dupa Nastere
Imediat dupa nastere , la prima respiratie, plamanii se umplu cu aer, ce ia locul fluidului din
viata intrauterina. Nivelul crescut al O2 in sange si umplerea alvelolelor pulmonare cu aer
duc la scaderea rezistentei vasculare pulmonare. Rezultatul este fluxul crescut de sange
dinspre VD inspre plamani.
Modificarile anatomice Cordonul ombilical este clampat si sectionat astfel ca Placenta,
este scoasa din circuit. Foramen ovale, Ductul Venos si Ductul arterial se inchid functional.
Rezistentele vasculare sistemice crescute prin sectionarea cordonului ombilical duc la
inchiderea functionala a Ductului Venos.
Presiunea mai mare din AS, datorita cresterii fluxului sanguine pulmonary, determina
inchiderea Foramen Ovale.
(TF)
(BE)
(AT)
(SP)
daca pastreaza sarcina sau nu. De asemenea odata diagnosticul precizat alerteaza
echipele medicale la nastere pentru un management planificat. In anumite situatii ca
stenoza aortica sau pulmonara se poate face intrauterin tratament interventional de
largire, dilatare a valvelor afectate.
Cateterismul Cardiac si Angiocardiografia Este o investigatie complementara,
invaziva care aduce informatii suplimentare, anatomice, hemodinamice, angiografice,
in cazurile de MCC complexe. Poate fi efectuat atat cateterism cardiac drept pe
sistemul venos cat si stang pe calea arterei femurale. Datele obtinute sunt de maxima
acuratete definind: structurile anatomice (atrii, ventriculi, vase mari) normale si
aberante, anatomia si functia valvelor cardiace, shunturi, date hemodinamice de
presiuni intracavitare, gradiente, date de gazometrie sanguina si mai ales date depre
vasele mari si circuulatia colaterala ce nu poate fi evidentiata echocardiografic.
Tomografia Computerizata si Rezonanta Magnetica Nucleara reprezinta
investigatii moderne, non-invasive care dau imaginii descriptive asupra structurilor
anatomice normale si patologice cat si date functionale, ce pot fi complementare
celorlalte investigatii sau chiar sa le inlocuiasca. Se poate astfel cuantifica fluxul si
gradientul presional la nivelul aparatului valvular, evalueaza functia miocardica a VS
si VD, face mapping coronarian, pot fi urmaritii pacientii supa corectia chirurgicala,
pentru aprecierea leziunilor ramase nereparate.
Studiile Nucleare Perfuzia cardiaca nucleara, este rar folosita in diagnosticul
MCC, pentru determinarea ischemiei miocardice si a functiei ventriculare. In schimb
perfuzia nucleara pulmonara este utila pentu aprecierea diferentei de perfuzie in
atrezia pulmonara, TF.
Studii Electrofiziologice Efectuate in laboratoarele de electrofiziologie de catre
specialisti in acest domeniu, precizeaza diagnosticul si mecanismul diferitelor aritmii,
tulburari de conducere. Poate fi si terapeutic prin implantarea de pace-maker pre sau
postoperator, radioablatie in cazul unor aritmii necontrolate medicamentos.
Studiile genetice Se fac in cazul unor boli genetice evidente clinic sau pentru
precizarea unor anomalii cromozomiale mai discrete ce pot fi transmise la
descendenti.
Fig. Shunt Blalock-Taussig (A), shuntul central Potts (B) si bandingul de AP (C)
II- Bandingul de A. Pulmonara realizeaza o stenoza a trunchiului a. pulmonare, pentru a
reduce fluxul sanguin exagerat spre plamani si astfel sa previna instalarea unei boli vasculare
pulmonare severe si ireversibile care ar contraindica o interventie corectiva ulterioara. Se face
in:DSV multiplu tip muscular (swiss cheese), TVM pentru dezvoltarea VD care v-a prelua
circulatia sistemica in operatia ulterioara de switch arterial, la unii copii cu ventricul unic si
flux pulmonar excesiv.
Chirurgia Cardiaca Corectiva
Operatii pe cord inchis Unele operatiile cardiace se fac pe cord batand (inchis) fara
ajutorul pompei de circulatie extracorporeala, prin sternotomie mediana sau prin toracotomie
dreapta sau stanga. Dintrea acestea sunt: ligatura unui PDA, repararea coarctatiei de aorta,
efectuarea de sunturi Blalock-Taussing, bandingul de a. pulmonara.
Operatiile pe Cord Deschis Cele mai multe proceduri se fac insa pe cord oprit (deschis) cu
ajutorul CEC, a pompei cord-plaman introdusa in 1950 de Gibbon. Calea de abord este prin
sternotomie dar poate fi si prin toracotomii pentru motive estetice (miniinvasiv). Uneori este
nevoie chiar si de oprire circulatorie totala, cu racirea pacientului la 20 *C pentru repararea
arcului aortic.
Operatii Cardiace cu ajutorul Robotului Chirurgical Progresul impresionant al
technologiei medicale a dus la efectuarea de operatii cardiace cu ajutorul robotului operator
(Fig. ). Exista doua sisteme ce pot fi folosite : Sistemul daVinci si Sistemul Zeus. Prin incizii
mici, miniinvaziv, se efectueaza de catre bratele robotului manipulate de la consola de catre
chirurg, procedura respectiva. Rezultatul este, reducerea traumatismului tisular, o vindecare
mai rapida cu extermare la cateva zile si un rezultat cosmetic mai bun. Chirurgia robotica poate
fi indicata in : ligatura PDA, inchiderea DSA.
10
Marimea
DSA
(mm)
Varsta medie la
diag(luni)
1.0
94%
5- 6
3.0
89%
7- 8
5.6
62.5%
>8
14
8%
Tabel.
Probabilitatea de inchidere a unui DSA in functie de dimensiune si varsta.
Deobicei DSA de tip sinus venos, sinus coronarian, ostium primun nu se inchid spontan.
DSA de dimensiuni medii mari care a trecut neobservat in copilarie devine simptomatic in
decada a 3-a sau a 4-a de viata, odata cu instalarea HTP.
Tratamentul chirurgical Inchidreea DSA este recomandata in toate cazurile necomplicate
cu shunt important stanga dreapta, cu raport alfluxului pulmonar / sistemic, Qp/Qs peste
1,5. Ideal aceasta trebuie efectuata la varsta de 2- 4 ani. La copii cu defect mic si shunt trivial
nu se indica interventia chirurgicala si sunt urmariti periodic.
Inchiderea DSA se poate face :
Interventional prin plasarea unui device ( umbrela Amplatzer, CardioSEAL) in
laboratorul de cateterism, care v-a inchide defectul, evitand interventia chirurgicala
(Fig. ).
11
Fig. Inchiderea chirurgicala a DSA cu petec de pericard (A) si interventional cu ajutorul unei
umbrele (B).
12
13
Fig. Cateterismul cardiac care identifica un DSV perimembranos (A) si unul muscular
(B).
Evolutia naturala. Factorul determinant al evolutiei naturale este marimea DSV. Cele mici
musculare se pot inchide sponatan in primele luni de viata. DSV mari duc la insuficenta
cardiaca congestiva si adesea necesita inchiderea chirurgicala in primul an de viata. Copiii cu
DSV mari si rezistente vasculare pulmonare cresute cu sindrom Eisenmenger nu mai pot fi
operati. Cei care au rezistente moderat crescute si shuntul este inca S >D , mai pot beneficia
de tratamentul chirurgical.
DSV se pot si complica in evolutia lor naturala prin endocardita si prin dezvoltarea unei
insuficente aortice in cazul DSV subarterial.
Tratamentul
Tratamentul medical este profilactic pentru preveirea endocarditei infectioase.
Odata instalata insuficienta cardiaca congestiva, tratamentul medicamentos cu
14
Fig. Inchiderea DSV cu ajutorul unui patch de Dacron, suturat cu fire separate cu
petec.
15
16
Fig. PDA, comunicarea intre aorta descendenta si artera pulonara cu shunt S>D
Tabloul Clinic. Simptomatologia este variabila, de la asimptomatici pana la starea de soc
cardiovascular si deces. Magnitudinea simptomatologiei este in functie de marimea PDA,
rezistentele vasculare pulmonare si periferice. La examenul clinic se poate percepe un tril, la
auscultatie un suflu sistolo-diastolic, soc apexian amplu, tahicardie, hipotensiune. PDA largi
dau un suflu sters sau chiar este absent. AS si VS se maresc datorita volumului crescut care
se intoarce de la plamani. Rezultatul shuntului S > D, este aparitia semnelor pulmonare si
sistemice: manifestari ale insuficentei cardiace, tahicardie, ritm de galop, edem pulmonar si
periferic, hepatomegalie. Prin scaderea fluxului aortic distal de canal, perfuzia organelor
abdominale este inadecvata cu: oligurie, ileus, acidoza.
Diagnosticul. Un grad crescut de suspiciune trebuie sa existe la prematurii cu dezechilibru
cardiocirculator imediat dupa nastere.
ECG arata semne de incarcare a VS si AS, HVD apare mai tarziu odata cu cresterea
rezistentelor vasculare pulmonare.
Rx toracic In PDA largi, arata incarcarea pulmonara, semnele radiografice ale
edemului pulmonar, cardiomegalia pe seama dilatarii AS si VS.
Ecocardiografia Evidentiaza in Doppler color shuntul la nivelul vaselor mari,
directia de shunt. Examineaza cavitatile cardiace VS, AS, apartul valvular si functia
cardiaca. Exclude anomali ascociate ca; DSV, DSA, boala Ebstein.
Cateterismul cardiac Este folosit mai mult ca metoda terapeutica decat
diagnostica. Se indica atunci cand se suspecteaza si alte leziuni asociate sau cand
hiperteniunea pulmonara pune proble.
Evolutia naturala. Sindromul Eisenmenger poate fi etapa finala a unui PDA, netratat, care
evolueaza spre boala vasculara pulmonara ireversibila. In aceasta situatie doar transplantul
cord-plamanramne solutia terapeutica.
17
Fig. Metoda moderna de aplicare a unui clip prin asistare chirurgicala videoscopica si
miniincizii..
18
Fig. Rx toracic evidentiaza tipic eroziunile costale (A) iar eco Doppler color, stenoza la
nivelul aortei descendente (B).
19
VS, fiind un examen indispensabil. Detectarea prenatala prin Echo fetala este destul
de dificila existand semne indirecte ce sugereaza posibilitatea unei CoAo.
Rezonanata Magnetica Nucleara Da imagini de mare acuratete, identifica
localizarea forma anatomica, prezenta circulatiei colaterale. Este mai costisitoare si se
foloseste in special postoperator pentru urmarirea unei eventuale restenoze sau
dezvoltarea unui anevrism local.
Cateterismul Cardiac Este rar necesara la copii. Mai mult pentru a exclude alte
defecte asociate cand ecocardiografia si starea clinica sunt discordante. La adulti
peste 45 de ani se indica pentru aprecierea arterelor coronare. Un gradient sub 20
mmHg, inseamna o coartatie medie, iar peste 20 mmHg se indica rezolvarea
chirurgicala.
20
Fig. Tehnica chirurgicala end-to end, disectie, rezectia zonei ingustate si anastomoza.
Fig. Interpozitia unei proteze tubulare (A) si tehnica patch-ului de Dacron (B).
21
22
24
se agraveaza progresiv.Crizele hipoxice pot apare si la sugari dar sunt mai frecvente si
caracteristice dupa varsta de 2 ani. Inainte de rezolvarea chirurgicala, copiii cu TF decedau
inainte de adolescenta. Complicatiile principlale sunt: accidentele neurologice, embolice sau
abcese cerebrale, iar la varste mai mari endocardita.
Tratamentul
Medical Se face in crizele de hipoxie, cand copilul ia singur pozitia genu-pectorala,
administrarea de beta blocanti (Propranolol), corectarea acidozei. Propranololul este
util si ca tratament preventiv al crizelor hipoxice.
Chirurgical In functie de simptomatologie, greutatea nou-nascutului, situatia
anatomica, se face o interventie paleativa sau corectiva. Nou-nascutii cu
greutate sub 4 kg, simptomatici cu crize hipoxice , circulatie pulmonara dependenta
de PDA, artere pulmonare insuficent dezvoltate, pot beneficia intr-o prima etapa de o
- operatie paleativa shunt Blalock Taussig iar apoi la 6-12 luni de corectie totala.
Unele centre abordeaza de prima intentie, indiferent de situatia anatomica, corectia
totala.
Operatii paleative Crearea unui shunt sistemico-pulmonar, are drept scop,
cresterea fluxului pulmonar, ameliorarea simptomatica, permite dezvoltarea arborelui
pulmonar si a sugarului pana la interventia definitiva.
25
Fig. Rezectia zonei stenotice infundibulare si inchiderea DSV cu patch de Goretex (A),
largirea tractului de ejectie a VD prin patch transanular (B).
Reinterventiile dupa corectia totala Se fac atunci cand a ramas un gradient pe
tractul de ejectie al VD, un DSV rezidual (dezinsertia petecului), regurgitarea
pulmonara severa (se face plastia sau inlocuirea de valva pulmonara).
Tratamentul interventional In unele centre se incearca sa se dilate calea de ejectie
a VD, sa amelioreze simptomatologia. De asemenea stenozele periferice ale arterelor
pulmonare pot fi dilatate. In cazul prezentei unor colaterale mari, la interventia
definitiva, tratamentul interventinal, prin ocluzia lor este necesar si mai usor decat
ligatura chirurgicala.
Rezultate Mortalitatea perioperatorie globala este sub 5 %. Rezultatele sunt in functie de
complexitatea procedurilor si performanta centrului. Supravietuirea pe termen lung este buna
80% din cei operati sunt asimptomatici si au o supravietuire de peste 85 % la 30 de ani de la
operatie. Pot apare in evolutie diverse aritmii, iar moartea subita tardiva, un eveniment
neprevazut si necontrolat poate fi de 1-3%.
26
27
Fig. Valva mitrala este reparata (A), apoi se inchide DSA cu petec de pericard si cu grija
pentru a nu leza nodul atrioventricular (B).
La sutura petecului pericardic pentru inchiderea DSA, se poate leza nodul AV cu bloc
temporar sau permanent care necesita implantarea de pace-maker.
Rezultate . Mortalitate perioperatorie trebuie sa fie sub 5 %. Factorii de risc fiind : prezenta
unei HPT severe si complexitatea valvei mitrale. Interventiile efctuate inainte de varsta de
20 de ani au o evolutie mai buna.Supravietuirea pe termen lung este pe serii mai largi de :
94% la 5 ani, 93 % la 10 ani, 87% la 20 de ani si 76 % la 40 de ani. Reinterventiile sunt de
10%. Stenoz subaortica fiind o situatie specifica acestui tip de interventie.
28
29
Fig. Aparatul valvular atrio-ventricular este inspectat (A), apoi petecul se sutureaza
cu fire separate pe marginea DSV, refacnd integritatea septului interventricular (B).
30
DVPA Forma Partiala in care una sau mai multe vene pulmonare (dar nu toate) se
varsa in VCS. Realizeaza un shunt S>D.
Sindromul Scimitar este o entitate rara in care venele pulmonare drepte se varsa in
VCI si avem hipoplazia plamanului drept.
31
pulmonare, sunt asimptomatici la nastere, dar 50% devenind simptomatici in prima luna
dupa nastere. Netratati chirurgical majoritatea decedeaza in primul an de viata.
Diagnostic Prezenta unei cianoze intense precoce dupa nastere trebuie sa duca la
suspiciunea unui drenaj venos pulmonar aberant.
Oximetria sanguina saturatia PO2 este foarte scazuta la nou-nascutii cu cianoza
severa. Este asociata cu acidoza metabolica.
ECG arata hipertrofia AD si a VD.
Rx toracic Imaginea cordului este normala, in forma cu stenoze ale venelor
pulmonare, dar staza pulmonara este intense (Fig. ). In forma fara obstructii venoase,
avem cardiomegalie si flux pulmonar crescut.
Ecocardiografia Este cea care precizeaza diagnosticul. Se vede AS care nu
primeste cele cele patru vene pulmonare si eco Doppler color evidentiaza varsarea
aberanta a venelor pulmonare in circulatia venoasa, VCS, VCI sau AD
Cateterismul cardiac Se evita pe cat posibil la nou-nascutii cu cianoza severa,
accentuand edemul pulmonar. La copii mai mari, se face pentru datele
hemodinamice :presiunea in VD, HTP, boala vasculara pulmonara obstructiva.
Angiografia pulmonara demonstreaza anatomic si functional drenajul venos aberat,
tipul si locul de varsare.
Rezonata Magnetica Nucleara Cu substanta de contrast, realizeaza imagini de
reconstructie tridimensionala de mare acuratete (Fig. )
32
Fig. Conectarea chirurgicala a venelor pulmonare cu drenaj aberant la AS, locul normal de
varsare.
Prognostic. Odata depasit momentul operator rezultatele pe termen scurt si lung (peste 25 de
ani de urmarire postoperatorie) sunt bune. Supravietuirea la 15 ani este de 85%. Majoritatea
sunt in clasa functionala NYHA I, cu functie ventriculara stanga normala, fara medicatie
ducand un stil de viata normal.
33
TVM cu DSV sau PCA Amestecul dintre cele doua circulatii este mai bun, copii
sunt mai putin simptomatici.
TVM cu stenoza a tractului de ejectie VS si DSV - Hipoxia este severa dar
circulatia pulmonara este protejata de HTP.
Fiziopatologie Sangele venos pe calea VCS si VCI se varsa in AD, iar de aici prin valva
tricuspida in VD, de unde este ejectat in Aorta. Supravietuirea este imposibila in absenta unui
shunt care sa amestece cele doua circulatii. Nou-nascutii devin intens simptomatici, cu
cianoza extrema, acidoza metabolica. De asemenea hipertensiunea arteriala pulmonara se
instaleaza precoce si sub influenta hipoxemiei sistemice.
Formele unde este prezenta si o discordanta atrio-ventriculara poarta numele de - TVM
corectata. Astfel aorta pleaca din VD dar sangele vine oxigenat in VD din AS, printr-o
valva mitrala si ajunge in circulatia sistemica oxigenat. In partea stanga a. pulmonara ia
nastere din VS, dar primeste sange venos din AD (discordanta intre atrii si ventriculi) si trece
in circulatia pulmonara
Tabloul clinic Prezenta cianozei intense, hipoxemie progresiva, insuficenta cardiac
congestiva.
Diagnosticul. Dupa suspiciunea clinica se face :
Testul hipoxiei Se face pentru a diferentia o hipoxie de cauza cardiaca de cea
pulmonara. Se administreaza O2 100% pe masca timp de 10 min. Incazul hipoxiei
pulmonare saturatia O2 trebuie sa creasca cu cel putin 10%.
ECG Nu este caracteristica. Avem un ax electric deviat la dreapta si HVD.
Rxtoracic - Descris clasic ca egg on side , imaginea mediastinului este ingustata
iar cordul apare ovalar. Circulatia pulmonara este incarcata.
34
35
Fig. Aorta cu a. coronare pleaca din VD, se sectioneaza. A. pulmonara ce pleaca din
VS se sectioneaza la baza. A. coronare sunt pregatite in buton pentru reimplantare in
Neoaorta ( vechea baza a .pulmonare).
Fig. A.coronare au fost reimplantate in baza neo aortei (fosta a. pulmonara), iar apoi a.
pulmonara este trecuta in fata aortei (manevra Lecompte) si este refacuta partea lipsa (prin
decuparea a. coronare) cu ajutorul unui petec de pericard si anastomozata la VD.
Swich-ul arterial este o operatie de finete, a carei mortalitate initial a fost de 60% comparativ
cu procedurile de switch atrial, Mustard sau Senning care aveau o mortalitate de 10% in
1970. Actual switch-ul arterial este procedura preferata in majoritatea centrelor chirurgicale
si mortalitatea a scazut sub 5 %, iar rezultatele pe termen lung priviind aritmiile si
reinterventiile sunt mai bune comparative cu procedurile atriale. Originea a.coronare din
sinusurile coronare este foarte importanta pentru planificarea tehnicii chirurgicale. Kinkingul
si fibrozele a. coronare sunt responsabile de esecurile imediate sau tardive ale acestei
operatii.
Operatia Mustard Este o operatie de switch la nivel atrial care deriva sangele
venos sa treaca in AS , apoi in VS care este conectat la a. pulmonara ce il duce la
plamani pentru oxigenare. Sangele arterial venit prin vevele pulmonare trebuie sa
ajunga in AD, apoi in VD, care il va ejecta prin aorta in circulatia sisetmica. Pentru a
realiza aceste devieri ale circulatiei, Mustard a confectionat din pericard un petec ce a
fost cusut in jurul orificiilor cave. AD este deschis la fel si septul interatrial, iar sutura
petecului va realiza canalele de deviere. (Fig. ).
36
Fig. Petecul de pericard este masurat si suturat in jurul vorificiilor venelor cave, lasand cele
patru vene pulmonare in AD, dupa care AD se inchide.
Operatia Senning - La fel se deschide AD. Fosa ovalis se inchide direct sau cu un
petec de pericard. Apoi se incizeaza septul interatrial in forma de U. (Fig. ) Poate fi
lezat nodul atrioventricular si valva tricuspida la aceste manevre. Marginea dreapta a
AD se sutureaza la marginea anterioara a defectului interatrial, in jurul orificiilor
venelor cave asigurand astfel drenajul acestora in AS si apoi VS.
37
Marginea stanga a AD se sutureaza apoi direct sau cu ajutorul unui petec de pericard peste
marginea AS care a fost deschis, asigurand astfel derivatia sangelui ce vine prin venele
pulmonare din plamani spre AD si VD ( care este ventriculul sistemic adica pompeaza
sangele arterial in tot corpul) (Fig. )
Fig. Venele cave sunt redirectionate spre AS si venele pulmonare spre AD.
Aceste doua tipuri de operatii se mai fac doar cand switch-ul arterial nu este posibil.
Prognosticul. Mortalitatea operatorie a scazut sub 5 % . Pe termen lung supravietuirea este
de peste 88% la 15 ani.
TRANSPOZITIA DE VASE MARI CORECTATA (TVMC)
Definitie Existenta unei discordante ventriculo-arteriale (Ao VD, a, Pulmonara VS) cu o
discordanta atrio- ventriculara (AD se varsa in VS si AS se varsa in VD) defineste TVM
corectata. Este o malformatie complexa a carei abordare chirurgicala se refera la defectele
asociate: inchiderea unui DSV, stenoza subpulmonara, regurgitare valvulara. In unele situatii
se face operatia Norwood sau chiar transplant cardiac.
5. 14. BOALA EBSTEIN (BE)
Definitie. Este o anomalie complexa, rara a valvei tricuspide si a VD. Astfel valva tricuspida
prezinta cuspa septala si cea posterioara mai jos inserata spre apexul VD, ducand la
impartirea VD intr-o parte atrializata si una propriu-zisa mai mica. Deobicei exista un DSA
care da shunt D>S si duce la desaturatie sistemica si cianoza. Incidenta este de 0,3-0,7% din
MCC.
Diagnosticul este pus de catre examenul ecocardiografic, care evidentiaza AD, VD, partea
atrializata a VD, cuspa anterioara mai mare a valvei tricuspide si cuspa septala, si cea
posterioara mai jos inserata si hipoplazice.
Evolutia naturala este in functie de severitatea regurgitarii tricuspidiene. Jumatate
decedeaza inainte de varsta de 14 ani , doar 5% ajung la 5o de ani. Prezenta aritmiilor in 20%
din cazuri si a insuficentei cardiace 50% duc la decizia terapeutica.
Tratamentul chirurgical, se adreseaza valvei tricuspide, partii atrializate a VD si VD
propriu-zis. Plastia valvei tricuspide este cheia de success a operatiei. Se realizeaza o
mobilizarea a cuspei septale si posterioare, care se aduc la nivelul inelului tricuspidian.
Plicatura transversala sau longitudinala a partii atrializate nu este o tehnica acceptata de toate
38
echipele chirurgicale ( Fig. ). In cazul esecului plastiei cand inelul tricuspidian este foarte
larg se prefera inlocuirea valvei tricuspide.
Fig. Anomalia Ebstein cu valva tricuspida inserata spre apexul VD, rezultand o portiune
atrializata a VD. Tehnica de reparare a valvei tricuspide si plicatura transversala .
Prognosticul. Depinde de severitatea afectiunii si poate sa ajunga pana la indicatia de
transplant cardiac. Formele medii operate din timp si cu rezultat bun, au si o evolutie
ulterioara buna.
5. 15. FEREASTRA AORTO-PULMONARA (FAP)
Definitie. Prezenta unei comunicari intre aorta ascendenta si trunchiul arterei pulmonare, in
prezenta unui aparat valvular separat poarta denumirea de FAP. Este o anomalie rara, cu o
incidenta de 0, 15 % din MCC.
Diagnosticul este relativ simpu, prin decelarea unui suflu sistolic de shunt S>D, la nivelul
vaselor mari iar examenul ecocardiografic este cel care precizeaza diagnosticul. Cateterismul
este necesar doar la cazurile cu HTP si posibila boala vasculara pulmonara obstructiva
ireversibila.
Evolutia naturala - Este foarte severa in absenta interventiei chirurgicale cu decesul in 40
% din cazuri in primul an de viata.
Tratamentul este prin excelenta chirurgical si consta in inchiderea comunicarii de la nivelul
aortei si a. pulmonare (Fig. ) Tehnica chirurgicala a evoluat de la simpa ligature sau sutura pe
clampuri (Gross- 1952) la tehnica patch-ului transaortic (P. Deverall 1969) cu ajutorul CEC
(Fig. )
39
Fig. Aortotomia longitudinala si inchiderea defectului prin sutura unui patch de Dacron ( P.
Deverall 1969)
Este o operatie simpla dar rezultatul ei depinde de precocitatea interventiei inainte de
instalarea HTP.
5. 16. TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN (TAC)
Definitie - Existenta unui singur trunchi arterial la baza cordului, cu un aparat valvular
comun defineste TAC. Prezenta unui DSV asigura amestecul intravaentricular al sangelui.
Este o malformatie rara dar severa la nastere.
Evolutia naturala -Fara interventie chirurgicala mortalitatea este de 80% in primul an de
viata. Cei care nu sunt operati evolueaza spre HTP si boala vasculara pulmonara obstructiva
precoce, in primele luni de viata facand imposibila o interventie chirurgicala dupa aceea.
Tratamentul chirurgical- Se face cat mai precoce in primele trei luni de viata pentru a
preveni instalarea HTP. In cazul unor malformatii cardiace asociate , planingul poate fi mai
dificil. Scopul operatiei este de a separa cele doua circulatii, plastia valvei pentru calea aortei
, refacerea tractului pulmonar, inchiderea DSV (Fig. ). Refacerea a. pulmonare poate fi facuta
cu ajutorul unei homogrefe.
Fig. Trunchiul arterial comun, in care a. pulmonara are originea in aorta ascendenta sau cele
doua ramuri pulmonare iau nastere separate din aorta ascendenta.
40
Fig. Diagnosticul ecocardiografic al ventricolului unic, post natal (A) si prenatal (B)
Tratamentul este chirurgical si consta in efectuarea unei derivatii a sangelui venos direct
in a. pulmonara (operatia Fontan)
Operatia Fontan Consta in derivarea sangelui venos sistemic ce vine in AD, in artera
pulmonara, by-pasand astfel VD. Initial a fost introdusa in atrezia de valve tricuspida, unde
nu exista comunicare intre AD si VD. La copiii cu ventricol unic, obstructia fluxului spre
plamani duce la cianoza. Se realizeaza astfel o sectiune a VCS si reimplantarea ei in a.
pulmonara dreaptaa, iar vena cava inferioara este drenata fie prin construirea unui canal in
AD sau cu ajutorul unei proteze. Trunchiul a. pulmonare este inchis, suturat chirurgical.
41
42
Fig. DSA cu shunt stanga dreapta si inchiderea sa cu ajutorul unui device Amplatzer.
Inchiderea DSA se poate realiza si interventional cu ajutorul device-urilor speciale (umbrela
Amplatzer) (Fig. ).
Defectul Septal Interventricular
Are o evolutie mai severa decat DSA. Doar DSV mici cu shunt redus, raman asimptomatice
fiind descoperite intamplator la adulti (Fig. ). DSV largi cu shunt mare daca nu sunt operate
in copilarie pot ajunge la varsta adulta, dar cu consecintele hemodinamice ale hipertensiunii
pulmonare, insuficienta cardiac stanga si dreapta, boala vasculara pulmonara obstructiva,
inversare de shunt cu aparitia cianozei si imposibilitatea de a mai fi operati conventional.
43
Inchiderea PDA la adulti se poate face chirurgical cand canalul este mai mare de 8 mm.
Inchiderea interventionala se recomanda la adultii cu PDA mai mic de 8 mm. Rata
succesului de inchidere este de 85% la un an cu mortalitate sub 1%.
COARCTATIA AORTICA
Evolutia CoAo la adult se manifesta din decada a 2- 3-a de viata cu hipertensiune arteriala in
jumatatea superioara a corpului si puls diminuat la arterele femurale si distal. In timp apare
HVS si fenomenele de insuficenta cardiaca VS.
Fig. CoAo in care circulatia colaterala asigura fluxul distal spre viscerele abdominale.
Se asociaza frecvent cu anomalii ale valvei aortice, bicuspidie aortica, care deobicei duce la
incompetenta valvulara. Predispune la disectii aortice, rupture ale unor anevrisme cerebrale
situate in poligonul Willis, crize hypertensive, cefalee, epistaxis. Decesul poate surveni si
prin boala coronariana cu infarct miocardic, aceasta aparand mai precoce (nu se cunoaste in
totalitate cauza) decat in populatia generala.
Toti pacientii cu grad de stenoza semnificativ, gradient peste 25 mmHg, indiferent de varsta
sau simptome, au indicatie de rezolvare chirurgicala.
Se recomanda ca pe langa examenul eco care apreciaza valva aortica si functia cordului sa se
faca si angiografie, pentru a exclude boala coronariana asociata precoce.
Tratamentul chirurgical consta in rezectia zonei stenotice si interpozitia unei proteze
tubulare.Prezenta circulatiei colaterale si evental a calzificarilor parietale pot face operatia
dificila (Fig. ) Interventia chirurgicala facuta peste varsta de 14 ani nu asigura si rezolvarea
hipertensiunii arteriale, care poate persista in 50% din cazuri. Se poate tenta si rezolvarea
interventionala prin plasarea unui stent special, dar rata de succes este mai mica la adult (Fig.
).
45
Fig. Recoarctatia de aorta la adult care este tratata interventional prin angioplastie si plasarea
unui stent.
TETRALOGIA FALLOT
Reprezinta cea mai comuna anomalie cianogena la adult. Copii neoperati cu TF au rata de
supravetuire de 40% la 3 ani, 11% la 20 de ani, 6% la 30 de ani si 3 % la 40 de ani.
In cazurile cu stenoza usooara/moderata a tractului de ejecteie a VD si DSV mic, TF forma
roz pink TF, atinge varsta adulta fara tratament. Cei care au fost operati paleativ cu
shunturi sistemico pulmonare pot ajunge deasemenea la varsta adulta. Iar cea de a treia
categorie este TF, care a beneficiat din copilarie de corectie totala dar care prezinta leziuni
reziduale: DSV residual, un grad de stenoza pe tractul de ejectie al VD, regurgitare
pulmonara sau stenoza conduitului inserat. Riscul mortii subite la pacientii adulti cu TF
operat in copilarie este de aproximativ 2,2% si depinde de tipul operatiei.
Dintre cei operati paleativ care ajung la varsta adulta se poate pune problema unei interventii
corectoare datorita simptomatologiei care devine expresiva.
Astfel o TF cu atrezie pulmonara si care a avut un shunt sistemico-pulmonar BlalockTaussig, odata cu cresterea sau ocluzia shuntului vor trebui operatii. Interventia
chirurgicala in aceste situatii este mai grea:refacerea tractului de ejectie a VD cu
ajutorul unei homogrefe dar trebuie legate si colaterale mari care s-au dezvoltat intre
timp, ceea ce face riscul operator mai mare.
Regurgitarea pulmonara medie sau severa poate fi tolerata multi ani dar in timp duce
la insuficenta ventriculara dreapta. Solutia chirurgicala este fie plastia sau inlocuirea
cu o homogrefa inaintea decompensarii severe a VD.
Obstructia reziduala a tractului de ejectie a VD: infundibulara, valvulara sau
supravalvulara pulmonara duce la dilatarea VD si a inelului tricuspidian cu
regurgitare severa gradul II-IV si decompensare cardiaca dreapta. O reinterventie
precoce si modelarea restanta a defectului poate prevenii tot acest scenariu
fiziopatologic.
46
Fig. RMN care evidentiaza marirea VD si AD, iar ECG Holter surpinde o ntahicardie
ventriculara dupa repararea TF.
Tahiaritmiile supraventriculare sunt responsabile in unele cazuri de moartea subita
sau disconfortul acestor pacienti. Mecanismul poate fi o dilatare camerala a VD si AD
(Fig. )
TRANSPOZITIA DE VASE MARI
Multi adulti care au fost operati pentru TVM au avut un switch atrial, Mustard sau Senning,
care asigura o redirectionare a sangelui la nivel atrial sa faca o corectie fiziologica (Fig. ).
Dar aceasta corectie lasa VD sa suporte circulatia sistemica, dupa 25 de ani jumatate avand
disfunctie de VD sistemic. De asemenea aritmiile atriale sunt prezente in acest tip de corecte
in 20% fiind legate de inciziile si suturile de la nivel atrial. Unii pacienti dupa esecul switchului atrial necesita transplant cardiac.
Fig. Switch-ul atrial care redirectioneaza sangele la nivel atrial, astfel ca VD ramane sa duca
circulatia sistemica.
Conversia unui switch atrial dupa ce este investigat eventual antrenat VS sa suporte dupa
atata timp circulatia sistemica, poate fi incercata dar datele din literatura sunt reduse.
47
Dupa operatia de switch arterial marea majoritate ating varsta adulta cu supravietuire la 20
de ani de peste 75 %. Dar 10% prezinta disfunctie VD simptomatica, cu test de efort ce
releva disfunctia ventricular stanga in 60%. Prezenta aritmiilor este obisnuita.
Evaluarea pacientilor dupa operatia de swich arterial se face ecocardiografic sau prin RMN.
In anumite situatii se indica reinterventia chirurgicala : shunturi reziduale de la inchiderea
incomplete a DVS, obstructia tractului de ejectie a VS, ischemii miocardice prin stenoze ale
a. coronare translocate.
BOALA EBSTEIN
In functie de complexitatea defectelor anatomice si functionale, manifestarile clinice pot
aparea la varste adulte. Este o afectiune destul de rara, dar dificil de rezolvat chirurgical.
Cuspa septala si cea posterioara sunt hipoplazice, sau chiar absenta cea posterioara, cu
insertie joasa in VD. VD este redus dimensional si afectat functional. In jumatate din cazuri
se asociaza DSA. AD este marit si pe seama portiunii atrializate a VD, uneori cu fascicole
accesorii ce dau tulburari de ritm, sindromul WPW. Formele clinice de maifestare a bolii
Ebstein sunt cu : insuficenta cardiaca dreapta, regurgitare tricuspidiana ce da staza hepatica,
turgescenta jugularelor, dispnee de efort, fatigabilitate, aritmii. La examenul radiografic
cordul este mult marit iar ecocardiografia descrie morfologia valvei tricuspide si a cavitatilor
cardiace atat anatomic cat si functional. In vederea unei interventii chirurgicale la pacientii
peste 45 de ani se recomanda cateterismul cardiac pentru aprecierea a. coronare in special.
Interventia chirurgicala este recomandata la cei care au: regurgitare tricuspidiana gradul IIIIV, ICC NYHA III IV, DSA cu emboli paradoxale, aritmii atriale. Se incearca pe cat posibil
plastia valvei tricuspide, cu plicatura partii atrializate a VD, radioablatie in cazul prezentei
fibrilatiei atriale cornice, inchiderea DSA daca este asociat. Daca nu este posibila plastia
valvulara se face inlocuire cu proteza valvulara biologica sau mecanica.
48
49
Marian GASPAR
6. 1. Definitie. Prin anevrism se intelege dilatarea permanenta a unui vas de cel putin 1,5 ori
fata de dimensiunea sa normala, si care este delimitata de toate cele trei straturi parietale
(intima, media, adventicea). Pseudoanevrismele, sunt false anevrisme, fiind o acumulare de
sange perivascular prin efractia peretelui vascular si delimitarea sa de structurile din jur. In
evolutia lor anevrismele pot prezenta disectii,efractii ale intimei, purtand numele de
anevrism disecat, dupa cum anevrismele se pot dezvolta dupa o disectie aortica
nediagnosticata sau netratata, peretii vasului ramanand subtiri se dilata.
Istoric. Pornind de la afirmatia lui Sir William Osler, marele clinician englez ca; nu exista
boala sa conduca la o umilinta clinica mai mare decat anevrismele aortei, intelegem eforturile
intinse pe parcursul celor patru secole de la descrierea lor de Antoine de Sapora, Vesale si
pana la abordarea lor cu succes, indiferent de localizare, doar in ultimele decenii, de a
intelege si rezolva aceasta patologie severa. Mari cliniceni si chirurgi si-au legat numele de
studiul si terapia anevrismelor pe parcursul lungii evolutii a medicinei. De la ligatura simpla
a dilatatiei anevrismale reintrodusa de A. Pare in 1535, la descrierea magistrala a fratilor
Hunter, in 1757 The History of an Aneurysm of the Aorta with some Remarks on
Aneurysms in general, la Rudolf Matas ce recomanda endoanevrismorafia, studiile ce
deschid perioada moderna a chirurgiei vascuare ale lui Alexis Carrel, 1921, dusa la apogeu
de nume celebre ale chirurgiei cardivasculare, Stanley Crawford, Denton Cooley, De
Bakey, Bentall, DeBono, care au standardizat tehnici devenite astazi rutina.
Clasificare. Anevrismele sunt descrise in functie de: dimensiuni, localizare, morfologie si
etiologie.
Tabel I. Clasificarea anevrismelor aortice, dupa localizare la nivelul aortei.
Anevrisme ale aortei ascendente
Anevrisme ale arcului aortic
Anevrisme ale aortei descendente
Anevrismele toracoabdominale
Anevrisme ale aortei abdominale
- infrarenale
- suprarenale
Anevrisme associate, ascendente+arc aortic, aorta toracica in totalitate
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Degenerative - aterosclerotice
Congenitale Sindromul Marfan, Sindromul Ehler-Danlos, ectazia anuloaortica
Inflamatorii
Infectioase specifice (sifilis), nespecifice (Stafilococul, Salmonella), micotice
Traumatice accidente de circulatie.
Mecanice - poststenotice
Anastomotice
________________________________________________________________________
Fig.2. Largirea umbrei mediastinale la o pacienta Fig.3. Examenul Echo arata anevrism al
stenoza aortica si anevrism de aorta ascendenta
aortei ascendente cu regurgitaare aortica
poststenotic (Inst. Boli Cardiovasc-Timisoara)
la un pacient cu sindrom Marfan.
Tomografia Computerizata (CT-scan)
Este o metoda de mare acuratete, in special CT spiral angiografic cu reconstructie
tridimenionala, care aduce date precise despre localizarea anevrismelor, marime, relatia cu
structurile din jur, permite urmarirea evolutiei in timp.
Aortografia si Coronarografia.
Pana nu demult investigatia initiala, absoluta in evaluarea anevrismelor aortice, a fost
inlocuita de metodele noninvasive de mai mare acuratete ca; ecografia, CT, RMN. Cu toate
acestea isi pastreaza inca valoarea in evaluarea anevrismelor indiferent de localizare, prin
informatiile suplimentare necesare indicatiei chirurgicale. Evalueaza astfel localizarea
anevrismului si apreciaza dimensiunea sa dinauntru, permite investizatia intregului sistem
vascular arterial, coronare, aorta, trunchiuri supraaortice, artere viscerale si periferice,
evaluand pacientul in totalitate. Informatia cea mai utila este cea despre starea sistemului
coronarian, stiind ca leziunile coronariene sunt asociate intr-un procent ridicat cu existenta
anevrismelor.
6. 4. Evolutia naturala. Fara tratament anevrismele indiferent de localizare progreseaza in
dimensiuni, pana devin simptomatice, se rup sau dau alte complicatii locale si sistemice.
Evolutia naturala nu respecta un proces strict matematic, dar se stie ca unele forme, cele
infectioase evolueaza spre ruptura mai rapid, deasemenea cele aparute dupa un proces de
disectie. Studiile retrospective ale lui Bickerstaff, au gasit o supravetuire de 58% la un an in
cazul anevrismelor toracice si de 19% la 5 ani. De la debutul simptomelor pana la ruptura,
intervalul mediu de timp este de 2 ani. Procesul de tromboza intraanevrismal reprezinta un alt
pericol de complicatii prin emboliile distale care pot fi cerebrale, fatale, viscerale sau
periferice. Indicatia chirurgicala trebuie sa puna in balanta mortalitatea operatorie cu
mortaliatea si rata complicatiilor prin evolutie naturala
Ingrijiri postoperatorii.
7
- Durerea reprezinta simptomul major care trebuie analizat, privind debutul, localizare,
intensitate, iradiere, modificare in timp si simptome asociate.
Debutul durerii in disectii este brusc, cu caracter ascutit de injunghiere, cu maximum de
intensitate la inceput. Localizarea este retrosternal in disectiile aortei ascendente si
interscapular in cele ale aortei descendente. Doua caracteristici ale dureri ale durerii ne pot
orienta spre un proces de disectie;
- intensitatea sa care este maxima la debut apoi se reduce treptat
- aparitia simultan sau secvential si in alte zone
Aparitia simultana supra si subdiafragmatica a durerii acute intense, trebuie sa suspecteze
disecta ca un proces extensiv al aortei.
- Asocierea de simptome si semne neurologice (sincopa, paraplegie, coma ) odata cu
debutul durerii, denota afectarea trunchiurilor arteriale supraaortice de catre faldul de
disectie.
In cazul pacientilor instabili hemodinamic, atitudinea imediata este diferita, pacientul fiind
intubat si ventilat, se instaleaza o linie venoasa centrala, linie de monitorizare a presiunii
arteriale sangerande, monitorizare Ecg. Ecocardiografia transesofagiana facuta in urgenta,
poate orienta diagnosticul spre disectie aortica, complicata, cu tamponada cardiaca, insuficenta
ventriculara stanga acuta prin ruptura valvulara sau infarct miocardic produs de disectie. Este
anuntat serviciul chirurgical cardiovascular si pacientul este dus de urgenta in sala de operatie.
B) In cazul pacientilor stabili hemodinamic.
Procedurile diagnostice pot continua pentru, confirmarea diagnosticului, stabilirea tipului de
disectie A sau B, identificarea portii de intrare, desirarea intimala, aprecierea valvei aortice si a
functiei VS, aprecierea vaselor supraortice (Tabel III)
Tabel III. Investigatiile diagnostice in disectia aortica acuta.
___________________________________________________________________________
Ecocardiografia transtoracica, dar mai ales transesofagiana (ETT/ETE)
Radiografia cardiotoracica
Tommografia computerizata spirala (CT)
Aortografia si coronarografia
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Ultrasonografia intravasculara (IVUS)
___________________________________________________________________________
- Radiografia cardiotoracica Efectuata de rutina la toti pacientii, fata si profil, este
anormala in 80-90 %, din pacienti, prim modificarea umbrei mediastinale (Fig 3).
Fig 3. Disecie aort ascendent i cros aortic.
B.M., , 46 ani. (Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara).
Alte semne radiografice, ca lrgirea progresiv de la o
examinare la alta a siluetei aortice, imagine bilobulat sunt
mai putin frecvente, dar foarte sugestive. De asemenea,
vizualizarea unei calficicri intimale nuntru conturului
parietal aortic este foarte caracteristic diseciei (calcium
sign).
- Ecocardiografia transtoracica si transesofagiana Reprezinta prima investigatie
diagnostica, ce poate fi efectuata de urgenta in camera de garda, sala de operatie, fara o
prealabila pregatire si cu mare sensibilitate si specificitate (Tabel IV).
Tabel IV. Datele aduse de ETE, confirmarea si stabilirea tipului de disectie aortica.
_________________________________________________________________________
- Confirma diagnosticul prin identificarea flapului de disectie
- Identificarea celor doua canale, cel fals si cel adevarat, extindere pe aorta
ascendenta, arcul aortic, aorta descendenta, poarta de intrare, poarta de iesire,
comunicarea dintre cele doua canale, tromboza falsului lumen
- Prezenta sau absenta regurgitarii aortice acute
- Aprecierea functiei ventriculare stangi, fractie de ejectie, hipertrofie
ventriculara
- Prezenta sau absenta lichidului pericardic, cantitate, efect hemodinamic
- Identificarea hematomului periaortic, a hematomului intramural
___________________________________________________________________________
99 %, iar
Fig 5. Aortografia care apreciaza vasele supraortice, normale in primul caz (pac.BR, 22 ani)
si ocluzia arterei subclaviculare drepte, cu ischemie acuta membrul superior (pac. MM, 62 ani)
(Institutul de Boli Cardiovasculare- Timisoara)
Tipul A, Stanford (tip I, II DeBakey) este de a preveni ruptura aortica iminenta prin slabirea
peretelui, si dezvoltarea tamponadei cardiace, la fel si de a rezolva regurgitarea aortica acuta
sau compresiunea ostiilor coronare.
Indicatiile categorice ale tratamentului chirurgical
Disectia acuta tip A cu fenomene de tamponada cardiaca, sau tip B cu revarsat pleural
masiv sau fenomene neurologice spinale.
Disectia de tip A, cu sau fara regurgitare aortica acuta, cu sau fara afectarea ostiilor
coronare.
Disectia de tip A cu compresiune pe trunchiurile supraaortice prin faldul de disectie
Anevrismele aortice aparute in timp dupa evolutia cronica netratata a unei disectii
acute, care au dimensiuni de peste 4 cm, diametrul, indiferent de localizare.
Disectia acuta aparuta in cazul unui anevrism aortic indiferent de localizare, in
iminenta de ruptura.
Disectia aortica in cazul sindromului Marfan.
Disectia aortica tip B, pe aorta descendenta care se complica cu ischemie viscerala sau
iminenta de ruptura sau fisura cu revarsat pleural satng.
Tratament Interventional
Exista doua posibilitati tehnice de abordare a disectilor aortice, interventional;
plasarea de stenturi intraaortice, in special la nivelul aortei descendente toraciec in
tipul B, dar chiar si la nivelul arcului aortic prin plasarea unor stenturi trifurcate pe
toate cele trei trunchiuri supraoartice, la pacientii in stare grava.
Tehnica de fenestratie in cazul obstructiei unor trunchiuri arteriale viscerale prin
compresiunea falsului lumen. Astfel cu ajutorul unui cateter, se fenestreaza dinspre
lumenul adevarat (cel mai mic), spre cel fals, in apropierea colateraleor importante
(a. renale, mezenterica, iliace) pentru a restabili fluxul sanguin in aceste ramuri.
Tratamentul conservator
In cazul disectiei aortice tip B, necomplicate
Disectiile limitate de arc aortic, necomplicate
Comorbiditatii asociate care fac riscul foarte mare, refuzul pacientului
Disectiile cronice stabilizate, cu lumen fals trombozat, fara dezvoltare de anevrisme.
7. 7. Tehnicile de rezolvare chirurgicala
Toate tipurile de disectii aortice acute se abordeaza de catre chirurgul cardiovascular prin
CEC, prin canularea arterei femurale sau axilare pentru perfuzia arteriala, drenaj venos unic
prin canula in atriul drept, cardioprotectie anterograda in ostiile coronare si in sinusul coronar,
vent apical sau in vena pulmonara si consta in inlocuirea segmentului ce contine poarta de
intrare cu desirarea intimala cu o proteza de Dacron si restabilirea fluxului sanguin in lumenul
adevarat.
Disectie aortica tip A, localizata doar pe aorta ascendenta, cu valva aortica si ostii
coronare indemne Se inlocuieste doar aorta ascendenta pana la arcul aortic cu o
proteza tubulara de Dacron (Fig 6). Este forma cea mai simpla.
Fig 6. Linia de sutur proximal i distal este ntrit prin aplicarea de GRF (glycerol
resorcina formaldehyde) pentru a solidifica straturile parietale, sau cu fara bandelete de
Teflon n interior i exterior
Disectia aortica tip A extinsa spre radacina aortei cu afectarea valvei aortice (Fig 7.)
- valva aortica se poate resuspenda + proteza tubulara
- valva aortica se repara in tub, Tehnica Tirone David
- inlocuirea radacinii aortice disecate cu conduit graft,Tehnica Bental,
conduit mecanic, sau biologic ( Freestyle, Homogrefa).
Fig 7. Resuspensia comisurii prolabate. Aplicarea de GRF la nivelul diseciei. Surjet la nivelul
segmentului distal. Interpoziia protezei tubulare, reprezint ultima etap.
Fig 8. Repararea ostiilor coronare cu GRF i sutura n surjet pentru ntrirea liniei de anastomoz
10
Disectia extinsa pe aorta descendenta se poate rezolva in acelasi moment chirurgical, cand se
inlocuieste aorta ascendenta, arcul aortic, si se lasa o proteza in trompa de elefant, in aorta
descendenta, tehnica Borst sau se plaseaza intraoperator un stent in aorta descendenta (tehnica
de la Viena).
11
12
In concluzie mixomul cardiac este o tumora benigna, inselatoare in formele clinice pe care le
imbraca si cu potential morbid si chiar mortal, care trebuie sa justifice vigilenta medicilor in
diagnosticul precoce. Odata pus diagnosticul, singurul tratament rational si imediat este cel
chirurgical.
Rabdomioamele. Reprezinta cele mai comune tumori intalnite la copii. Pot fi localizate in
VS, VD si deobicei sunt multiple. Se manifesta prin cardiomegalie cu disfunctie
ventriculara, mimand boli valvulare ca, stenoza mitrala, pulmonara. Obstructia intracavitara
poate duce la deces.
Fibroamele. Sunt tumori benigne ale tesutului conjunctiv, ce apar mai frecvent la copii. Se
dezvolta la nivelul miocardului ventricular, o formatiune ferma circumscrisa, de dimensiuni
intre 4-10 cm. Determina tulburari de conducere, aritmii, altereaza contractilitatea miocardica
si poate produce obstacol in hemodinamica cavitatii respective. Diagnosticul este pus
ecocardiografic, CT, RMN in timpul vietii sau postmortem la autopsie. Rezectia chirurgicala
sub CEC este posibila in majoritatea cazurilor.
Lipoamele. Apar la orice varsta, afectand VS, AS, septul interatrial, atingand dimensiuni de
cativa cm, sub aspect polipoid sau sesil. Bine delimitate, incapsulate. Determina tulburari de
conducere sau fenomene obstructive.
Angioamele. Reprezinta tumori vasculare rare, ce apar intramural de aspect sesil, polipoid,
ca niste noduli subendocardici de culoare rosie, ce se pot rupe si sa determine tamponada
cardiaca.
.
8. 4. 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR BENIGNE
Odata diagnosticul stabilit de tumora cardiaca benigna, tratamentul este imediat chirurgical si
consta in rezectia completa a tumorii pe CEC, cu refacerea structurii de insertie, sept
interatrial, valva mitrala sau tricuspida (Fig 2.). Operatia de excizie a mixoamelor cardiace
este simpla cu potential morbid redus si prognostic excelent imediat si pe termen lung.
Recurenta tumorii este posibila insa, fie datorita rezectiei incomplete sau a unor focare
incipente care se dezvolta dupa operatie. In cazul localizarilor epicardice, rezectia se face
fara a folosi CEC.
intalnite la orice varsta, dar mai adesea in decada a treia, a patra de viata, localizate in AD,
AS, VD, VS
Sunt tumori foarte agresive ce duc la decesul pacientului in cateva saptamani pana la doi ani
de la debutul manifestarilor clinice.
Semnele cardiace sunt determinate de localizarea si extensia tumorii, cu revarsat pleural,
dureri precordiale nespecifice, astenie scadere ponderala, inapetenta, aritmii diverse, moarte
subita.
8. 5. 1. Angiosarcoamele
Au un tropism special pentru atriul drept, unde se dezvolta difuz, infiltrativ afectand
structurile de la acest nivel. Diagnosticul este greu de pus in faze initiale datorita
simptomatologiei nespecifice cu, astenie, dureri precordiale, transpiratii nocturne, scadere
ponderala, inapetenta, revarsat pericardic, pacientii fiind mai adesea suspectatii de
tuberculoza. Primul pas spre diagnostic este suspiciunea clinica, urmata de investigatii
paraclinice RMN, CT, Ecocardiac, angiografie, pericardoscopie. Raspandirea tumorii in
structurile din jur si la distanata se face destul de rapid (Fig 3).
9. 2. PERICARDITELE ACUTE
Definiie: Reprezint un sindrom clinic datorat inflamaiei pericardului si caracterizat
prin durere toracic, frectur pericardic, modificri electrocardiografice i revrsat
lichidian intrapericardic.
Epidemiologie: Frecvena real a pericarditelor este dificil de apreciat. Unele studii
necroptice au raportat o inciden de 1%. De asemenea, pericarditele reprezint
aproximativ 5% din totalul etiologiilor pacienilor cu durere toracic acut care s-au
prezentat ntr-un serviciu de urgen. Dac ne raportm la totalitatea pacienilor
internai n spital, pericarditele ar reprezenta 1%o din totalitatea patologiei.
Etiologie: Etiologia pericarditelor este extrem de variat. Ea poate fi clasificat n trei
mari grupe: idiopatic, infecioas i non-infecioas (Tabelul 1).
Tabelul 1. Etiologia pericarditelor
Idiopatic
Infectioas
Neinfecioas
prezint un risc mare de recidiv, datorit prezenei unei patologii subjacente cronice
(pericarditele neoplazice, uremice, din boli de esut conjunctiv, etc). Se efectueaz
prin toracotomie antero-lateral, dreapt sau stng, cu abordul spaiului pleural
respectiv i rezecia unei piese dreptunghiulare de pleur i pericard.
Drenajul chirurgical prin sternotomie median. Este recomandat n revrsatele franc
hemoragice (pentru depistarea sursei de sngerare i realizarea hemostazei),
revrsatele postoperatorii, cele purulente sau tuberculoase. La acestea dou din urm
etiologii este necesar evacuarea complet a aderenelor, pentru a preveni formarea
pericarditei constrictive, i instalarea unui sistem de lavaj-drenaj.
Drenajul pericardic prin toracoscopie este o metod elegant i minim invaziv de a
drena revrsatele pericardice. Const n introducerea unui toracoscop i a dou
instrumente (aspirator, cauter sau pens) prin trei incizii toracice. Are avantajul unei
vizualizri directe a spaiului pericardic, cu liza aderenelor constituite, evacuarea
complet a cheagurilor, recoltarea de fragmente bioptice, etc. Are dezavantajul
necesitii unui material specific.
Drenajul chirurgical prin tehnici robotice, este similar celui prin toracoscopie,
realizndu-se ns cu ajutorul unui robot operator. Este extrem de costisitor.
Complicaiile pericarditelor acute exudative sunt reprezentate de apariia tamponadei
cardiace, de recidiva exudatului i de constituirea unei pericardite constrictive.
9. 3. Tamponada cardiac
Definiie: Tamponada cardiac este un sindrom datorat compresiunii extrinseci a
cordului (n principal a cavitilor drepte) i manifestat clinic prin triada lui Beck
(hipotensiune, presiune venoas central crescut, zgomote cardiace asurzite), puls
paradoxal i dispnee.
Tamponada cardiac este o urgen medico-chirurgical, netratat evolund spre
deces n toate cazurile.
Fiziopatologie: Tamponada cardiac apare n pericarditele exudative dac acumularea
de lichid intrapericardic s-a fcut cu rapiditate sau, n revrsatele cronice, dac s-a
depit rezerva dilatatorie a sacului pericardic. Ambele situaii se traduc prin
creterea presiunii intrapericardice, care devine pozitiv (n mod normal este de -2
mm Hg) i compresia structurilor cardiace. Cavitile care sunt cel mai afectate de
aceast cretere presional sunt cavitile drepte, care lucreaz ntr-un regim de
presiune mai sczut.
Se descriu dou faze evolutive: ntr-o prim faz, presiunea intrapericardic este mai
mic ca presiunea de umplare ventricular. Debitul cardiac este meninut, cu preul
creterii volumului telediastolic ventricular i al unei tahicardii compensatorii. Dac
presiunea intrapericardic continu s creasc, devine superioar presiunii
telediastolice ventriculare iar umplerea ventricular este sever afectat. n cazul
ventriculului stng la aceasta contribuie i inversarea curburii fiziologice a septului
interventricular. Rezultatul net este scderea sever a debitului cardiac.
Clinic: Consecinele clinice ale acestei situaii sunt urmtoarele:
Accentuarea interdependenei ventriculare: n timpul inspirului crete ntoarcerea
venoas la nivelul cordului drept. Datorit creterii presiunii intrapericardice,
umplerea ventricular dreapt crescut va duce la inversarea curburii normale a
septului interventricular i scderea volumului telediastolic ventricular stng. Efectul
hemodinamic este apariia pulsului paradoxal al lui Kussmaul, care este definit prin
scderea n inspir a presiunii arteriale sistolice cu >10 mm Hg.
Hipotensiune arterial, datorit umplerii deficitare a cordului (cnd presiunea
intrapericardic devine superioar celei de la nivelul atriului drept) i inversrii
curburii fiziologice a septului.
Creterea presiunii jugulare i a presiunii venoase centrale. Clinic, jugularele sunt
turgescente iar pe curba venoas jugular apare accentuarea undei x (umplere
accentuat a atriului drept n timpul sistolei ventriculare) i dispariia undei y
(umplere deficitar a ventriculului drept n diastol, datorit compresiei externe cu
fenomene de hipodiastolie).
Tahicardie reacional, care este un mecanism rapid care tinde s compenseze
scderea debitului cardiac.
Dispnee sever prin iritarea nervului frenic
Electrocardiografic sunt prezente toate semnele pericarditelor acute exudative
(microvoltaj, supradenivelare ST concordant) cu accentuarea alternanei electrice
(modificarea axului electric al complexului QRS), prin micarea de balans a cordului
n lichidul intrapericardic (swinging heart).
Paraclinic: sunt prezente aceleai aspecte ca n pericarditele acute exudative. Datorit
situaiei de urgen, efectuarea ntregii baterii de examene paraclinice este adesea
imposibil. Singurele dou examene care trebuie obligator efectuate sunt radiografia
toracic i echocardiografia cardiac.
Radiografia toracic, n inciden antero-posterioar, arat creterea siluetei cardiace
(imobil n radioscopie) i inversarea curburii arcului mijlociu stng.
Echocardiografia transtoracic arat colapsul diastolic al cavitilor drepte i
compresia extrinsec a acestora (n incidena apical 4 camere), inversarea curburii
fiziologice a septului interventricular, dilatarea venei cave inferioare. Apreciaz
funcia cardiac i calculeaz, n modul M sau 2D, distana spaiului transonic
anterior sau posterior. Este cel mai important examen de efectuat dac exist
suspiciunea clinic de tamponad pericardic, singurul care pune diagnosticul de
certitudine ntr-o situaie de urgen. (Fig 2,3)
Tratamentul tamponadei cardiace este exclusiv intervenional sau chirurgical,
tratamentul medical avnd doar rolul de a stabiliza pacientul.
Tratamentul medical se face printr-o umplere eficace a pacientului, administrare de
oxigen pe masc, doze mici/moderate de inotropi (Dobutamina) care nu cresc
rezistenele periferice.
Fig.2
10
Pericardocenteza este de elecie ntr-o situaie de urgen absolut, dac este vorba
despre un revrsat lichidian, fr cheaguri sau flocoane de fibrin, i dac nu exist
elemente care s sugereze o etiologie cronic. Se efectueaz prin tehnica descris la
formele exudative.
Drenajul chirurgical, este ales dac avem de-a face cu un revrsat postoperator, dac
exist cheaguri sau fibrin la echografie, dac avem de-a face cu o etiologie
tuberculoas, uremic sau malign. De asemenea, este de preferat n revrsatele
extrem de abundente. Tehnicile sunt aceleai ca n formele exudative, cu o preferin
pentru drenajul chirurgical subxifoidian, care este cel mai rapid de efectuat ntr-o
situaie de urgen, cu hemodinamic instabil. Un abord prin sternotomie median
este necesar dac lichidul pericardic conine cheaguri sau puroi.
9. 4. Pericardita Cronic Constrictiv
Definiie: Pericardita cronic este un sindrom datorat ngrorii excesive a
pericardului, care devine inextensibil, fibros sau calcar, i se manifest clinic printr-o
umplere ventricular deficitar (hipodiastolie)
Etiologie: Etiologia principal a pericarditelor constrictive este cea tuberculoas, dar
pot apare i dup iradiere (pericardita radic), postchirurgicale sau prin cronicizarea
pericarditelor fungice (Histoplasma)
Morfopatologie: Sacul pericardic este mult ngroat, putnd prezenta zone de
calcificare izolate sau extinse (Panzerherz). Exist aderene marcate ntre pericardul
visceral i cel parietal. Din punct de vedere microscopic vom avea un exudat
inflamator cronic, cu limfocite, fibroz i calcificare.
Fiziopatologie: Prezena unui sac pericardic inextensibil, rigid, duce la alterarea
mecanismului de umplere ventricular. Astfel, dup deschiderea valvelor atrioventriculare are loc o umplere ventricular accelerat, urmat de oprirea brusc a
umplerii cnd volumul telediastolic ventricular atinge limita impus de sacul
pericardic. Aceast aspect se regsete pe curba presiunii ventriculare sub forma unei
scderi accentuate a presiunii n timpul protodiastolei urmat de o faz de platou n
diastola tardiv (dip-plateau).
Curba presiunii jugulare, spre diferen de situaia din tamponada cardiac, n care
umplerea rapid ventricular este deficitar, arat o accentuare a curbelor x i y.
Datorit inextensibilitii i rigidizrii pericardului, presiunea intratoracic nu se mai
transmite intrapericardic. Aceasta duce la apariia semnului Kussmaul: creterea
presiunii venoase centrale n inspir profund, invers fa de situaia normal.
Reacia compensatorie a cordului, n faa unei umpleri diastolice fixe, este o
tahicardie reacional.
Dac situaia se cronicizeaz apare retenie hidrosalin, datorit stazei venoase
centrale, pe de o parte, i pe de alt parte datorit inhibiiei secreiei factorului
natriuretic atrial. De asemenea, miocardul se poate atrofia, cu distrucia miocitelor i
nlocuirea lor cu fibre de colagen.
Clinic:
Turgescen jugular
Hepatomegalie, i alte semne de disfuncie hepatic, n formele avansate, precum
ascit, icter, eritem palmar, angioame spider
Edeme ale membrelor inferioare
Dispnee
11
Paraclinic:
Examene de laborator. Nu sunt patognomonice. Arat o retenie hidrosalin,
alterarea funciei hepatice, hipoalbuminemie. VSH-ul poate fi crescut n formele
inflamatorii cronice, iar IDR la tuberculin pozitiv n pericardita tuberculoas.
Radiografia toracic, n inciden anteroposterioar i lateral poate fi diagnostic,
dac pericardul este calcificat, imaginea fiind aceea n coaj de ou (Fig. 4)
Fig.4
Fig.5
12
13
14
Diagnosticul acestei entiti clinice este dificil, n special dac pericardul visceral nu
este calficicat, i se face prin punerea n eviden, n cursul echografiei n modul M, a
unui pericard viceral ngroat asociat unui revrsat lichidian intrapericardic. Metodele
mai noi imagistice precum computer tomografia sau rezonana magnetic permit i
ele diagnosticul acestei forme de pericardit (Fig.7).
Fig.7
15
Fig. Rx toracica, arata marirea umbrei cordului pe seama dilatarii cavitatilor cardiace
drepte, dilatarea a pulmonare drepte cu reducerea vascularizatiei periferice. (Pat N. A,
60 ani, IBCV, Timisoara)
Electrocardiograma - poate arata semne ale hipertofiei ventriculare drepte, cu
devierea axului electric la dreapta, bloc de ramura dreabta sau hemibloc(Fig. )
CT- scan este sau normal sau arata perfuzia neuniforma difuza. CT-scan de
ventilatie-perfuzie, este investigatia care daca este normala exclude atat
tromboembolismul acut cat si cel cronic.
Fig. Angiografia arteri pulmonare evidentiaza prezenta unui tromb masiv in artera
lobara inferioara dreapta., presiunea in AP 90 mmHg. Angiografia de substractie
digitala.
CT- multislice de reconstructie tridimensionala Reprezinta o investigatie
moderna, de mare performanta si acuratete a imaginii stenozelor si obstructiilor pe tot
arborele pulmonary (Fig. )
F
Fig. Angiografie CT scan tridimensional multislice, ce evidentiaza neregularitatile
vaselor pulmonare ( Neuromed Timisoara)
Evolutie naturala si prognostic. Evolutia naturala este foarte severa. In lipsa unui
tratament chirurgical, evolutia acestor pacienti este spre deces, invers proportional cu
valoarea hipertensiunii pulmonare.
10. 4. Managementul hipertensiunii pulmonare secundar tromboembolismului.
Tratamentul medicamentos - Tratamentul anticoagulant cronic cu Sintrom aducand
INR in zona terapeutica de 3- 3,5 . este necesar atat preoperator cat si postoperator.
Insuficienta ventriculara dreapta se trateaza cu diuretice, vasodlilatatoare pulmonare (
Cialis ). In cazul trombozei venei cave inferioare pentru a preveni embolia pulmonara
recurenta se poate plasa interventional un filtru cav.
Fig. Expunerea arterei pulmonare drepte , intre vena cava superioara si aorta.
Arteriotomia pilmonara dreapta.
Ventul plasat in trunchiul arterei pulmonare aisgura un camp relative curat. Se face
arteriotomie longitudinala in a. pulmonara dreapta care se extinde in Y pe artera
lobara superioara si inferioara dreapata , pentru a avea un acces cat mai bun. Pentru
executarea TEA pulmonara se folosesc decolatoare speciale lungi si mai multe
asiratoare subtiri metalice de la pompa si Cell- Saver.
Uneori materialul trombotic este evident si gasirea planului de clivaj intre intimma si
medie este usor. Cu multa delicatete pentru a evita desirarea peretelui vascular, dar in
acelasi timp si cu fermitate se decoleaza intima cu materialul trombotic fibrotic pe
tot axul vascular pulmonar. Alteori la deschiderea arteri pulmonare aspectul
intravascular poate fi inselator normal si doar experienta chirurgului este cea care
gaseste planul de decolare correct. Indepartarea cat mai amanuntita , in totalitate, cat
mai distal este arta acestei tehnici si de ea depinde rezultatul imediat si tardiv
postoperator ( Fig. ).
Fig. Materialul trombotic extras din artera pulmonara dreapta si stanga ( Pat. N. A, 60
ani , Pat . D. I, 56 ani IBCV, Timisoara 2006)
Cand temperatura pacientului a ajuns la 18* C se opreste pompa pentru perioade
scurte de 10-15 minute circulataia pentru a avea campul vascular pulmonary perfect
vizibil. Jamienson pe baza observatiei intraoperatorii a materialului obstructive
intravascular, imparte in patru tipuri morfologice : tipul I materialul trombotic este
present in zona centrala ( Fig. ) tipul II cu ingrosarea intimei, benzi fibroase, tipul III- occluzii ale raurilor segmmentare si subsegmentare, care necesita o abordare
distala si tipul IV secundar trombozei in situ cu hipertensiune pulmonara primara,
care necesita transplant pulmonary.
Dupa terminarea TEA in parteea dreapta se face sutura arterei pulmonare cu fir de
Prolene 6/0.
Apoi se expune si a. pulmonara stanga, care va fi tratata in acelasi mod ( Fig. )
acestuia si fara a face obiectul unui trafic de organe, fiind doar din considerente
umane si nu materiale.
Legea donarii de organe poate fi diferita de la o tara la alta. In Romania de exemplu
este obligatoriu obtinerea consimtamantului familiei pe cand in Austria functioneaza
legea consmtamantului subanteles.
In cadrul legal al Legii transplantului de organe, dupa stabilirea posibilei existente a
unui donator de organe, incepe etapa de Management al Donatorului de Organe care este un proces complex, de mare performanta si responsabilitate profesionala.
Moartea cerebrala induce o serie de dereglari la nivelul organel si sistemelor.
Instabilitate hemodinamica
Pierderea controlului termic
Instabilitate hidroelectrolitica
Tulburari metabolice
Managementul inadecvat al donatorului poate duce la leziuni ireversibile ale
organelor recoltate care determina esecul transplantului respectiv.
Donatorul este examinat clinic si investigat biochimic. Echipele de transplant sunt in
prealabil avizate ca este un posibil donator de organe, pentru declansa programul de
organizare locala. Se transmit datele generale ale donatorului, sex, greutate inaltime,
grup sanguin si Rh, lipsa unei infectii active sau prezenta infectiei HIV, a markerilor
hepatitei B, C.
. In continuare sunt urmarite mai multe aspecte ale donatorului;
Stabilirea diagnosticului de Moarte Cerebrala
Terapia intensiva complexa.
Investigarea posibilor factori de contraindicatie : infectie HIV, hepatita B, C
Investigarea functiei fiecarui organ in parte: cord, plaman, ficat, rinichi, prin
metode specifice. Pentru cord se face ECG, echocardiac sau chiar
angiocoronarografie pentru a exclude orice patologie cardiaca.
Obtinerea consimtamantului familiei
Organizarea Momentului de Recoltare al organelor, coordonarea si
sincronizarea echipelor care pot veni din centre medicale diferite, la distanta.
Etapa de Recoltare propriu-zisa a organelor este coordonata de echipa mdedicala din
spitalul unde se afla donatorul. Protocolul recoltarii de organe este bine stabilit si
respectat de toate echipele specializate si antrenate in mod special in Programul de
Transplant de organe. Nu se accepta nici un fel de amatorism sau interese altele decat
cele medical- morale in interesul comunitatii.
Cordul etse recoltat dupa ce a fost corect protejat cu solutie speciala cardioplegica.
Este pastrat in pungi sterile (trei pungi diferite), umplute cu solutie salina rece care
sunt puse intr-un container de plastic umplut cu gheata, pentru protectia pe timpul
transportului. Echipa ce recolteaza cordul isi noteaza datele donatorului si anunta
Echipa ce pregateste Receptorul si efectiuarea Transplantului Cardiac, in fiecare etapa
a recoltarii. Este o cursa contracronometru, care trebuie sa se desfasuare perfect.
Cordul recoltat trebuie implantat cat mai repede posibil, in cele 4-6 ore care sunt
considerate timpul limita de ischemie acceptata. Transportul de la locul de recoltare se
face cu Ambulante medicale daca distanta este mica sau cu avionul daca se face la
distante mari. Sincronizarea echipei de recoltare cu cea care pregateste receptorul este
asigurata tot timpul prin telefon.
11. 3. Etapa de Transplant Cardiac Tehnica chirurgicala
Etapa de transplant cardiac propriu-zis se declanseaza din momentul anuntarii
existentei donatorului si alegerea Receptorului aflat pe lista de asteptare.
Responsabiltatea medicala este maxima in fiecare etapa a programului de transplant.
Odata ales Receptorul, pe baza compatibilitatii de grup sanguin Rh, marime, lipsa
contraindicatiilor absolute, acesta este adus de la domiciliu sau daca este internat in
spital, incepe procesul de pregatire preoperatorie complex, bine standardizat.
Etapa chirurgicala pare sa fie pana la urma cea mai simpla, cand toate echipele se
reunesc in sala de operatie, unde incepe implantare cordului donat.
Tehnica chirurgicala folosita de cele mai multe centre de Transplant Cardiac este cea
a transplantului orthotopic, tehnica bicavala. Dupa excizia cordului receptorului, se
incepe sutura cordului donat atriul stang vena cava inferioara- vena cava
superioara- artera pulmonara- aorta (Fig. )
L/min/m2, presiunea in atriul drept sau stang este peste 20 mmHg, iar debitul urinar este redus
sub 20 ml/h, cu toate mijloacele maximale de sustinere farmacologica. Aceata configuratie
hemodinamica poate fi intalinita in:
insuficenta ventriculara satnga dupa CEC.
socul cardiogen dupa infarctul miocardic acut.
sustinerea cordului in procedurile de angioplastie la pacientii instabili hemodinamic.
angina pectorala instalila, refractara la terapie complexa.
preoperativ la pacientii instabili hemodinamic.
contuzia cardiaca.
candidatii pentru transplantul cardiac, care devin instabili.
Este contraindicat la pacientii cu disectie aortica si la cei cu regurgitare valvulara aortica.
Complicatiile
Complicatii pot apare atat datorita manevrelor de insertie cat si de utilizare a BCI, pana la 20%.
Dintre acestea cele vasculare, locale la nivelul de punctie; ischemie acuta a membrului inferior,
(prin tromboza, embolie, disectie, hematom), necesita rezolvare chirurgicala, infectie, lezarea
nervului femural sau pe traiectul de avansare a cateterului, artere iliace, aorta abdominala, aorta
toracica, de asemenaea : disectii, embolii distale, ischemie viscerala, care pot fi severe sau
chiar fatale. Aceste complicatii apar in special la pacientii care prezinta si leziuni vasculare
asociate. Trebuie recunoscute la timp si rezolvate corect.
BCI, este mentinut pana la refacerea functiei contractile, cateva ore sau zile, dupa care se
reduce treptat, si se opreste cand stabilitatea hemodinamica o permite.
12. 4. Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO).
Definitie. ECMO este o procedura speciala de sustinere a functiei pulmonare si cardiace cu
ajutorul pompei de circulatie extracorporeala. Este folosita in special la nou nascuti si copii cu
afectare pulmonara severa dar si la adulti cu insuficenta cardiorespiratorie.
Scopul acestei metode este de a asigura un suport mecanic functiei ventilatorii de oxigenare a
sangelui si indepartarea excesului de CO2 si prin aceasta de ameliorare si a functiei cardiace.
ECMO ajuta plamanul si cordul pe perioada critica prin preluarea partiala a functiei acestora,
dar nu se adreseaza direct bolii de baza.
Prezentare tehnica.
ECMO se compune din: o pompa centrifugala mobila ce regleaza parametrii hemodinamici
(debit, volum, temperatura sangelui), oxigenatorul si tubulatura ce conecteaza canulele speciale
inserate in sistemul arterial si venos al pacientului.
Exista doua tipuri de ECMO: veno-arterial care suporta plamanii si cordul si veno-venos care
suporta doar functia pulmonara.
Tabel. Indicatiile folosirii ECMO
___________________________________________________________________________
sindromul de detresa respiratorie al copilului si adultului
hipertensiunea pulmonara severa
aspiratia de meconiu la nastere
insuficenta respiratorie severa cauzata de traumatisme, embolii sau infectii
disfunctia miocardica postoperatorie (coronarieni, valvulari, congenitali, posttransplant.
Soc cardiogen postprocedural la angioplastii
Intoxicatiile severe
_______________________________________________________________________
Instalarea ECMO. Poate fi instalat in sala de operatie, laboratorul de cateterism sau la terapie
intensiva, deobicei prin punctie percutana a vaselor femurale, arterea si vena femurala cu
ajutorul unor canule speciale, care apoi se conecteaza la tubulatura ce duce la oxigenator.
Acesta asigura oxigenarea sangelui si indepartarea CO2. Circulatia sangelui in ciruitele
tubulare si oxigenator este asigurata de o pompa centrifugala mobila (Medtronic).
Fig. ECMO instalat la nivelul venei si arterei femurale drepte, care au asigurat suportul
mecanic temporar pana la instalarea unui asist device biventricular Thoratec (Pacienta de 24
ani cu miocardita acuta si soc cardiogen- Innsbruck 2002)
Complicatiile ECMO. Principalele complicatii ale ECMO sunt; sangerarea, infectia, tromboza
si embolia cerebrala, deficentele tehnice ale aparturii.
Dupa cum pompa este plasata in exteriorul sau interiorul corpului pompele se impart in;
extracorporeale (nonpulsatile, ECMO, extracorporeale pulsatile Abiomed) si implantabile
pulsatile (Novacor, Therumo).
Fig. Berlin Heart, pompa de asistare ciruculatorie paracorporeala pentru adulti si copii, pompa,
canule si sistemul de control driving.(Primul implant de Berlin Heart la un tanar de 14 ani, la
Innsbruck, Austria, 2001)
Tipuri de pompa. 1) Pompele pulsatile. Functioneaza ca un sac cu sange asupra caruia se
actioneaza prin compresiune externa cu gaz in, a) - pompele pneumatice (Abiomed, Thoratec,
Heart Mate) sau cu o membrana actionata electric in b) - pompele cu motor (Novacor).
Curgerea uniderctionala a sangelui in pompa este asigurata la fel ca in inima naturala de
prezenta unor valve mecanice sau biologice ce regleaza directia sangelui (Fig. )
Tehnica de implantare.
Implantarea AMV se face prin sternotomie mediana, deobicei sub CEC, pentru a asigura
decomprimarea cordului dar fara oprirea sa. In functie de necesitate se implanteaza doar sistem
ventricular stang (LVAD-Left Ventricular Assist Device) sau/si drept (RVAD-Right
Ventricular assist Device, ambele BVAD). Principiul este simplu, cu ajutorul unei canule care
este conectata in AS sau VS, sangele este aspirat din cord in timpul diastolei de pompa care
apoi il pompeaza, in cursul sistolei ventriculare, in aorta ascendenta si in acest fel VS este pus
in repaus pentru recuperare.
In cazul RVAD, o canula care preia sangele este plasata in AD si apoi este ejectat de pompa in
A. pulmonara prin canula conectata la acest nivel. Odata instalat AMV, se opreste CEC, se
stabilesc parametrii optimi de functionare a pompei care este in continuare supravegheata de
personal inalt specializat cardiotehnicieni si terapisti pe toata perioada pana la explantare.
Unele sisteme sunt fixe, pacientul ramanand in spital pe toata aceasta perioada sau sistemele
noi portabile in care pacientii pot fi lasati si la domiciul pe perioada de luni de zile pana la
transplantul cardiac (Fig. )
Fig. Unitatea de control driving, fixa si mobila (Berlin Heart Assist Device)
Complicatiile AMV
In toata aceasta perioada pot apare o serie de complicatii dintre care cele mai redutabile sunt;
sangerarile, infectia, accidentele trombotice si embolice cerebrale si sistemice deficientele
mecanice ale aparturii.