Dislipidemiile

Definirea termenilor
Dislipidemii
Hiperlipidemii
Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
Obiectivele terapeutice

Importana dislipidemiilor

Impactul epidemiologic
- boli populaionale
- n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani
Impactul biologic: risc cardio-vascular
risc de pancreatit acut
Impactul economic

Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice
sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele
circulante
Constituite din:
- partea transportat: AG esterificai sub form de TG i
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice

Chilomicronii 90% TG
VLDL 60% TG, 12% colesterol
IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
LDL 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

Tipul I chilomicronemie bazal

Tipul IIa hiper - LDL
Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul III cu IDL n condiii bazale
Tipul IV hiper VLDL
Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VI hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

TIPUL AFECTARE LIPOPROTEICA
I
chilomicroni
II A
LDL
II B
LDL + VLDL
III
IDL
IV
VLDL
V
VLDL + chilomicroni

CLASIFICARE ACTUALA
Hipertrigliceridemie
Hipercolesterolemie
Hiperlipidemie mixta
Hiperlipidemie mixta
Hipertrigliceridemie
Hipertrigliceridemie

In DZ echilibrat metabolic nu se noteaza modificari lipidice, dar in cel

dezechilibrat sau la debut cresc TG si scade HDL. Aceste modificari formeaza
tabloul de hiperlipoproteinemie de tip IV (hipertrigliceridemie) si
hiperlipoproteinemie de tip II B (hiperlipidemie mixta).
Studii epidemiologice (Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor
Interventional Trial) au demonstrat ca reducerea colesterolului total cu 10%
scade riscul cardiopatiei ischemice cu peste 50%, intarzie progresia leziunilor
si poate determina regresia ateroamelor tinere.

Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaia European de ateroscleroz)
Forma de dislipidemie

Colesterol

Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de grani
- moderat
- sever

190-249
250-300
> 300

< 180
< 180
< 180

Hipertrigliceridemie
- moderat
- sever

< 190
< 190

180-400
> 400

Hiperlipidemie mixt
- moderat
- sever

190-300
> 300

180-400
> 400

Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Mecanisme patogenetice
Creterea sintezei sau produciei lipoproteice
- diet hipercaloric, hiperlipidic, hipercolesterolic,
bogat n glucide simple fluxul de AGL spre ficat
VLDL IDL i LDL
Diminuarea catabolismului lipoproteic
- activitii LPL hiperchilomicronemie i/sau VLDL
- absena receptorilor LDL sau activitii lor LDL
- anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL hiperlipidemia mixt sever
Combinarea mai multor factori i mecanisme de
producere

Tablou clinic
Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar
Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de
ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu

vrsta > 20 ani

Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomand

depistarea dislipidemiilor

1.

Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2.

Persoane cu factori de risc cardiovascular

3.

Persoane cu arc cornean sau xantomatoz

4.

Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

 Depistarea complet
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post
- recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoz
Depistarea parial
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare n orice moment al zilei
- recomandat la persoanele care au i ali factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezint la consultaie

Dislipidemiile aterogene
Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)
Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl
Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai
< 50 mg/dl la femei
Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom
nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron
Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
insuficien renal cronic, paraproteinemie
Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaii i asocieri morbide

Patologia cardio-vascular aterosclerotic
Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor
Optimizarea stilului de via
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i
greutatea corporal
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)
vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare 20-30 g/zi
Glucidele simple 10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului

 Dieta trebuie negociat cu pacientul

Control la 3 luni
Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciiul fizic
Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos
Rezinele (Colestiramina)
Mecanism de aciune
- blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari
- activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari
- stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDL
Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaie,
diaree, creterea TG, absorbiei altor medicamente
Contraindicaii - obstrucie biliar complet, ulcer peptic,
sarcin
Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic i derivaii (Acipimox)

Mecanism de aciune
- inhib eliberarea AG din depozite
- sinteza i secreia de VLDL
Efecte secundare - prurit, greuri, congestia feei, vrsturi
Contraindicaii - insuficien hepatic, infarct miocardic
recent, cardiopatie congestiv, gut, sarcin, ulcer gastric
Monitorizare - glicemie, teste funcionale hepatice, acid uric

Uleiul de pete
Conine AG polinesaturai omega 3
Inhib sinteza i secreia de VLDL

Fibraii
Mecanism de aciune
- PPAR exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I i Apo A II
diminuarea genei Apo C
activeaz LPL
stimuleaz catabolismul LDL i VLDL
inhib lipoliza TG din adipocite
concentraia LDL mici i dense
HDL de volum crescut
hiperlipemia postprandial
fibrinogenul efect antitrombogen

 Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii,

mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor
Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom
nefrotic, sarcin, alptare

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele
Mecanism de aciune
- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- procentul de LDL mici i dense
- oxidabilitatea LDL
- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliz
Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i
musculare, erupii

 Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaii de utilizare a claselor de

hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere

Alternativ

Hipercolesterolemie

Statine

Rezine, acid
nicotinic, fibrai

Hipertrigliceridemie

Fibrai

Acid nicotinic, ulei

de pete

Hiperlipidemie mixt

Fibrai, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

Colestiramin + statine
Fibrai + statine