Luxatia congenitala a

soldului
Dr. Malancea Radu Ioan
Indrumator Dr. Ioan Petcu

Definitie
Displazia luxanta de sold (DDS): o
dezvoltare anormala ducand la defecte ale
capsulei, extremitatii proximale a femurului si
cotilului, intalnita pana la varsta de 7-8 luni.

Luxatia congenitala de sold: este o

consecinta a displaziei si poate apare mai curand
sau mai tarziu dupa nastere, datorita unui cotil
displazic si a mentinerii coapselor in adductie.

Luxatia teratologica: se constituie in

perioada embrionara, de organogeneza.

Incidenta
incidenta malformatiei luxante a soldului este de
aproximativ 1 cu variatii regionale si rasiale (la rasa
galbena cazurile sunt rare, iar la cea neagra aproape
inexistenta);
sexul feminin este mai des afectat (rata este de 4:1-6:1);
soldul stang este mai des interesat decat cel drept;
localizarea bilaterala reprezinta 70-80% din numarul total
de cazuri;
este mai frecventa la primul nou-nascut si la cei nascuti in
prezentatie pelvina;
transmiterea ereditara se intalneste la 10% din cazuri.
In tara noastra procentajul este de 1 , boala intalnindu-se mai
frecvent in nord-vestul Transilvaniei.

Factori de risc
- antecedente familiale de malformatie luxanta a soldului;

- sexul feminin;
- prezentatia pelvina;
- oligohidramnios generat de o malformatie renala a fatului
sau de ruptura prematura a membranelor;
- hipertensiunea arteriala materna;
- intarzierea de crestere intrauterina;
- primiparitatea si/sau gemelaritatea;
- greutatea mare la nastere;
- picior talus sau orice alta varietate de picior stramb
congenital;
- torticolis;
- limitarea abductiei;
- tulburarea de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie a
unei jumatati a trunchiului (contractura in extensie a
genunchilor);
- zona geografica si etnia;
- existenta oricarei alte malformatii.

Etiopatogenie
Factorul genetic : Wynne Davis include displazia
acetabulara in multiple gene inheritance;
Factorul hormonal: Andren si Borglin sustin ca
estrogenii si 17cetosteroizii au efect relaxant
asupra articulatiilor fatului;
Factori mecanici:- oligohidramnios;- prezentatia
pelvina; - primiparitatea si/sau gemelaritatea;greutatea mare la nastere;
Factori postnatali, posturali(deflectarea brusca,
infasarea tip mumie)

Etiopatogenie
Teoria traumatica:

- cea mai veche teorie patogenica emisa de

Hipocrate;
- incrimineaza traumatismul intrauterin, obstetrical,
nasterea pelvina;
- nu poate explica hipoplazia cotilului i a capului
femural existente nc din viaa intrauterin.

Teoria inflamatorie Sedillot:

- luxatia este consecutiva unei hidrartroze a soldului.

Teoria musculara:

- prin extensia brusca si fortata a muschiului psoas

dupa nastere.

Etiopatogenie
Teoria antropologica Le Damany:
- pozitia bipeda produce modificari de
statica ale bazinului cu hipoplazia
cotilului si o orientare defectuoasa a
acestuia;
- nu poate explica incidenta foarte
scazuta a cazurilor la rasa neagra si
galbena.
Teoria opririi n dezvoltare a articulatiei
soldului: - cea mai acceptata in
prezent.

Anatomopatologic
La nastere:
- cavitatea cotiloida putin profunda
prin urmare mai plata si ingusta;
- limbusul este impins si deformat;
- ligamentul profund este hipertrofic;
- capsula articulara prezinta laxitate
accentuata;
- capul femural usor turtit.

Anatomopatologic
La copil:
- capul femural se deplaseaza progresiv
antero-superior sau posterior, se turteste;
- cotil alungit;
- spranceana slab dezvoltata;
- limbusul este hipertrofic si rasturnat,
impiedicand reducerea luxatiei;
- capsula alungita;
- muschii adductori si psoas se scurteaza.

Anatomopatologic
CLASIFICARE:
Luxatia anterioara:-joasa (capul fiind in imediata vecinatate a cotilului)
sau inalta (capul ajungand in vecinatatea spinei iliace antero -
superioare). Se caracterizeaza printr-o instabilitate mare a bazinului,
dar fenomenele de artroza vor apare foarte rar.
Luxatia intermediara : capsula este relaxata si mentinerea capului se
face de catre muschii trohanterieni. De aceea, capul este putin stabil si
nu are sprijin pe bazin.
Luxatia posterioara : capul urca mult in fosa iliaca externa, iar bazinul
basculeaza inainte. Cand este bilaterala, caderea bazinului este foarte
accentuata. Lordoza care se formeaza compenseaza inclinarea
puternica a bazinului inainte. Acest fel de luxatie produce diformitati cu
atat mai mari, cu cat capul este situat mai sus si mai posterior, si
anume:
-scurtarea membrelor inferioare
-adductia coapselor
-genu valg de compensatie
-piciorul scobit echin din cauza mersului pe varful piciorului.

Diagnosticul clinic < 3

luni
Manevra Ortolani

Diagnosticul clinic < 3

luni
Testul Barlow

Diagnosticul clinic < 3 luni

Testul Palmen:

- tot un test de provocare a luxatiei;

- consta in efectuarea unei miscari de
rotatie interna usoara concomitent
cu impingerea spre posterior, coapsa
fiind in adductie.

Diagnostic clinic 3 luni- 1 an

Limitarea abductiei la 50-60 grade;
Pliuri cutanate asimetrice (Peter Bade): - se intalneste
mai frecvent la cei cu luxatie teratologica;
Devierea fantei vulvare (Lance): fanta vulvara este
orientata oblic catre soldul luxat;
Semnul riglei (Ombredanne);
Semnul lui Charier: micsorarea distantei dintre
creasta iliaca si marele trohanter de partea bolnava
comparativ cu cea sanatoasa;
Semnul lui Schwartz: micsorarea distantei dintre
marele trohanter si spina iliaca antero-superioara;
Semnul lui Savariaud
Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere

Diagnostic clinic 3 luni- 1 an

Semne de hiperlaxitate capsuloligamentar:
- semnul pistonului al lui Dupuytren
sau semnul lui Le Damany;
- semnul lui Gourdon;
- semnul lui Lance;
- semnul lui Nove-Josserand;
- limitarea abductiei.

Diagnostic clinic >1 an

Mersul:
- este inceput cu intarziere si este
schiopatat;
- cand luxatia este bilaterala mersul este
leganat, fiind descris asemanator
mersului de rata.
Semnul lui Trendelenburg:
- la sprijin numai pe membrul inferior de
partea luxatiei bazinul se inclina catre
partea sanatoasa iar trunchiul,
compensator, se inclina catre partea
bolnava.

Linia Nelaton-Rosen/ Linia Shoemaker

Triunghiul Bryant

Diagnostic paraclinic
Ecografia soldului:
-

gold standard in primele luni de viata;

imediat dupa nastere;
metoda non-invaziva si non-iradianta;
utila in urmarirea tratamentului ortopedic, pentru a
demonstra ca soldul e stabil si ca acetabulul continua
sa se dezvolte.
- elementele care ofera relatii echografice sunt:suportul
osos alcotilului (cu echogenitate mare),suportul
cartilaginos (anechogen), posibilitatea evidentierii
regiunii metafizei femurale(colului),limbusului
cotiloidian, ligamentului rotund sial capsulei articulare

-Clasificare Graf:
normal;

grad1
grad 2

displazic;
grad 3
subluxat;
grad 4
luxat.

Tip

Descriere

Unghi alfa(grade)

Unghi beta

Normal

>60

Nu se disloca in
absenta unui
dezechilibru
neuromuscular cu
biomecanica alterata

IIa

Imatur fiziologic

50-59

IIb

Osificare intarziata

<3 luni 50-59

-

IIc

Acetabul deficient
dar cap femural
concentric

>3 luni 43-49, <77

In acest stadiu
unghiul beta devine
important

IId

Cap femural subluxat 43-49, >77

Unghi beta marit

semnifica un labrum
inaltat si subluxat

III
IV

Dislocat
Displazie/Dislocare
severa

Labrum inversat;
interpus intre capul
femural si osul iliac

<43, >77
Nemasurabil;
acetabul plat.

Diagnostic paraclinic
Rx bazin:
- de cele mai multe ori pune diagnosticul;
- se realizeaza dupa varsta de 3-4 luni;
- este in masura dea stabili si gradul degravitate al
afectiunii si in acelasi timp permite aprecierea
evolutiva a bolii, subtratamentul instituit;
- informatii mai exacte se obtin dupa aparitia
nucleului de osificare cefalic al femurului, in mod
normal la varsta de 4 luni prezent la 66% din copii,
la 7 luni fiind aprut la 90% din copii;
- in cazul soldului luxat nucleul apare cu intarziere si
este hipoplazic.

Cadranele Ombredanne

Masurarea unghiului lui Hilgenreiner

Ascensiunea femurului
-se aprecieaza prin masurarea distantei H
ce reprezinta distanta dintre linia
orizontala a lui Hilgenreiner si punctul
osificat cel maiinalt al metafizei femurale.
-distanta H are valoare de 6 mm la varsta
de 2-3 luni si 9 mm la nounascut.
-valori mai mici denotaascensiunea
femurului

Deplasarea laterala a femurului

(distanta D)
-se masoara pe linia orizontala trecuta prin
cartilajele in Y, intrefundul cavitatii cotiloide
siproiectia pe aceasta linie a verticalei care
masoara distanta H;
-valoarea maxima admisa este de 16 mm.
Se considera ca scaderea distantei H
sicresterea distansei D sunt sugestive pentru
diagnosticul radiologic al DCF, traducand
ascensiunea sideplasarea laterala a
extremitatii proximale a femurului.

Linia Shenton

Intarzierea in aparitie a nucleului de osificare a

capului femural (semnul luiPutti)
-in mod normal acest nucleu apare intre varsta
de 4 si 7 luni.
-intarzierea in aparitie a nucleului de osificare
cefalica poate fi unsemn de displazie.
-dupa varsta de 7luni, prezenta unui nucleu de
osificare normal lanivelul unui sold in
comparatie cu absenta sau prezenta unui
nucleuhipoplazic la soldul controlateral este un
semn cert deDDS

Artrografia:

- presupune introducerea unei substante de

contrast in articulatia soldului;
- are valoare in cazul unor luxatii
ireductibile, a unor reduceri neconcentrice
sau ca etapa a investigatiilor
preoperatorii;
- pune in evidenta limitele capsulei
articulare, profunzimea cotilului, grosimea
cartilajului articular femural si acetabular
precum si obstacolele intrinseci in calea
reducerii concentrice, cum ar fi limbusul
inversat, ligamentul rotund hipertrofiat.

Rezonanta magnetica nucleara

(RMN):

- inlocuieste astazi artrografia, pune in

evidenta partile moi cu o mai mare
acuratete si este mai putin invaziva.

Tomografia computerizata:

- utila pentru urmarirea evolutiei sub

tratament conservator si mai ales
pentru aprecierea defectelor
geometrice atunci cand se urmareste
chirurgia reconstructiva a sechelelor.

Diagnostic diferential
- rahitismul, datorita debutului tardiv al
mersului si ulterior mers leganat;
- miopatiile, pe aceleasi considerente;
- luxatie pe fond de osteoartrita septica;
- coxa vara congenitala;
- luxatie pe fond neurologic datorita
poliomielitei, infirmitatilor motorii de origine
cerebrala, mielomeningocelului.
- sechele dupa leziuni traumatice obstetricale
(decolari epifizare, fracturi cervicale)
- anomalii de dezvoltare afemurului (scurtari
congenitale, aplazia sau displazia
extremitatiiproximale - sindrom Aitken)

Tratament
Tratamentul displaziei luxante de old:
- se face in functie de varsta
copilului(<6 luni, 6luni-3 ani, >3 ani);
- trebuie inceput imediat dupa
diagnosticare;

Tratamentul luxatiei de sold in

perioada neonatala
- scopul tratamentului este de a reface relatiile
articulare normale pana ce modificarile
patologice adaptative retrocedeaza;
- cu cat reducerea luxatiei este facuta mai
devreme, cu atat mai mici vor fi modificarile
adaptative care survin si mai scurt va fi
timpul necesar pentru corectarea lor;
- luxatia perinatala se caracterizeaza prin
reducere usoara cu manevra Ortolani, pe
cand in luxatia prenatala reducerea este
dificila sau
chiar imposibila (in luxatia teratologica);

Tratamentul luxatiei de sold in

perioada neonatala
- primul pas in tratamentul soldului luxat la nou-nascut
este obtinerea reducerii;
- dup reducerea luxatiei si plasarea copilului in aparatul
de abductie (atele Sophen von Rosen, perna Frika,
hamuri Pavlik, aparat gipsat Lorentz) se efectueaza
controlul radiologic care va obiectiva reducerea corecta;
- la 6-8 saptamani interval se efectueaza controale clinice
si radiologice pentru aprecierea rezultatelor si a
oportunitatii mentinerii imobilizarii;
- daca s-a produs reluxarea, este necesara artrografia (sau
ecografia soldului) de verificare a unui eventual obstacol;
- in lipsa unui obstacol se face tractiune continua cateva
zile, apoi reducere si reimobilizare;
- daca se constata existenta unui obstacol se impune
reducerea sangeranda.

La varsta de 6 luni 3 ani

tratamentul luxatiei cuprinde
- procedeul de reducere in forta Lorentz-Paci este abandonat
astazi datorita procentajului crescut de osteonecroze cefalice
postreductionale;
- este folosit procedeul Sommerville-Petit de tractiune continua
care permite o elongare treptata a vaselor circumflexe care
hranesc capul femural evitand astfel in mare proportie
necroza ischemica postreductionala;
- dupa 10-12 zile se realizeaza reducerea luxatiei in conditii de
anestezie generala si se imobilizeaza in abductie cu controale
periodice clinic si radiologic la intervale de 2 luni;
- pentru realizarea reducerii poate fi necesara tenotomia de
adductori si eventual tenotomia psoasului;
- in cazul in care reducerea nu se obtine nici dupa tenotomii
singura solutie este reducerea sangeranda ;iar postoperator
imobilizare in ghips pelvipedios pentru o perioada de 2 luni
urmata de recuperare functionala;

Cauzele imposibilitatii reducerii

inchise a luxatiei pot fi
- constrictia capsulara in clepsidra
datorita tendonului psoasului;
- ligamentul transvers al acetabulului;
- hipertrofia limbusului cartilaginos;
- hipertrofia ligamentului rotund;
- contractura adductorilor daca nu s-a
facut tenotomia lor;
- aderenta capsulei la peretele lateral
al osului iliac.

Tratamentul luxatiei la copilul peste

3 ani
- la aceasta varsta tratamentul presupune interventie
chirurgicala indiscutabila constand in:
- reducere sangeranda;
- artroplastie capsulara tip Collona;
- osteotomii de directie si de sprijin:
1. In viciu de orientare a colului femural oteotomii de
derotare;
2. Osteotomii de bazin:
- tip Salter la 1-4 ani;
- tip Chiari peste 4 ani;
- acetabuloplastie Pemberton peste 4 ani in cazul
incongruentei dintre cavitatea cotiloida (mare,
aplatizata) si capul femural mic.
- postoperator sunt necesare imobilizari gipsate.

Evolutie si prognostic
Prognosticul depinde de precocitatea
diagnosticului si al tratamentului.
Cand tratamentul incepe in faza de displazie
luxant prognosticul este foarte bun.
Pentru luxatia diagnosticata si tratata inainte de
mers, prognosticul ramane bun si foarte bun.
Cand diagnosticul se pune dupa ce copilul a
inceput sa mearga, prognosticul este variabil, fiind
legat de varsta la care se incepe tratamentul, de
felul acestuia, de complicatiile care pot sa apara

BIBLIOGRAFIE
Patologia Aparatului Locomotor, Vol. II, Dinu M.
Antonescu, 2010
Management of neonatal hip instability and
dysplasia, Robin W. Paton, 2005
Developmental Dysplasia of the Hip, Maria F. Ladino
Torres, MDa,*, Michael A. DiPietro, MDb, 2009
Developmental dysplasia of the hip (DDH)
James J. McCarthy, Peter V. Scoles, G. Dean
MacEwen, 2005
http://orthopedics.about.com/od/pediatrichipinjuries/
a/dysplasia.htm?p=1