Malnutriia

= tulburri de nutriie->nutriie deficitar

= falimentul creterii
-epidemiologie->milioane de decese n lume
-clasificare->n funcie de gradul deficitului ponderal (indice nutriional = IN)
1. grad I->IN = 0.89-0.81
2. grad II->IN = 0.80-0.71
3. grad III->IN 0.70
-malnutriie protein-caloric
-malnutriie proteic (kwashiorkor)
-etiologie:
1. falimentul creterii organic
a) aport nutritiv inadecvat (malnutriie propriu-zis)
i. cauz exogen
-hipogalactie matern
-diluii necorespunztoare ale laptelui praf
-recomandarea unei diete prea mici
-diete restrictive
ii. cauz endogen
-anorexie
-dificulti de supt sau de deglutiie:
-malformaii ale cavitii bucale
-incoordonare faringian
-dispnee cronic
b) pierderi de substane nutritive
-vrsturi persistente
-diaree cronic
-pierderi urinare
c) utilizarea inadecvat sau nevoile excesive de substane nutritive
-infecii cronice->septicemie ( necesarul caloric cu 50%)
-boli genetice
-tumori maligne
-cardiopatii congenitale
2. falimentul creterii neorganic->lipsa afectivitii
-aprecierea strii de nutriie:
1. criterii antropometrice
-greutate,talie,indice nutriional,indice statural
-n prima etap este afectat greutatea apoi i talia->deficit caloric
2. criterii clinice
-curba ponderal
-facies
-aspectul tegumentelor i fanerelor
-esut adipos
-sistem muscular;sistem osos
3. criterii funcionale
-efecte asupra toleranei digestive
-efecte asupra imunitii
-efecte asupra dezvoltrii psiho-motorii
4. criterii biologice
-albuminele serice
-Hb->deficit de Fe
-calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalin->deficit de vit.D
-dozarea unor oligoelemente
-tablou clinic:
1. malnutriie de grad I

-talie normal
-curb ponderal staionar
-facies i tegumente fr modificri
-esut adipos redus pe abdomen i torace
-tonusul muscular poate fi diminuat
-apetit relativ bun
-toleran digestiv normal
-rezistena la infecii i dezvoltarea psiho-motorie normale
2. malnutriie de grad II
-talie normal
-curba ponderal n trepte
-facies suferind
-tegumente prea largi,cenuii-palide
-esut adipos disprut pe abdomen i torace,redus la nivelul membrelor i feei
-tonus muscular
-apetit redus
-toleran digestiv
-infecii repetate
-dezvoltare psiho-motorie->retard de cteva luni
3. malnutriie de grad III
a) malnutriie protein-caloric
-talie mic
-curba ponderal progresiv
-facies->aspect triunghiular,de om btrn
-tegumente uscate,cenuii,atrn
-eritem fesier
-ulceraii i escare sacro-coccigiene
-esut adipos complet disprut
-tonus muscular
-apetit pierdut
-toleran digestiv compromis->usu.diaree cronic
-infecii persistente,afebrile
-dezvoltare psiho-motorie mult ntrziat
b) malnutriie proteic
-talie puin afectat
-tegumente->descuamri,pigmentri n zonele iritate
-usu.eritem generalizat
-unghii fragile
-pr subire,rar,depigmentat,cenuiu-rocat
-turgor flasc sau ceros (edeme)
-sistem muscular atrofic,hipoton
-hepatomegalie datorit infiltraiei grase a ficatului
-hipoalbuminemie
-diagnostic pozitiv:
-deficitul ponderal
-gradul malnutriiei
-diagnostic etiologic
-diagnosticul infeciei asociate
-diagnosticul deficitelor nutriionale asociate:
-deficit de Fe->anemie feripriv
-deficit de vit.D->rahitism
-evaluarea pacienilor:
1. anamneza
-vrsta gestaional
-greutatea la natere
-ancheta nutriional

-condiii de via
-vrsturi,diaree,poliurie
2. examenul obiectiv
-malformaii buco-faringiene
-examinarea deglutiiei
-sufluri cardiace
-alte semne de boli cronice
3. examinri paraclinice
-hemoleucogram
-VSH,examen de urin,urocultur
-teste pt.malabsorbie
4. proba terapeutic
-profilaxie:
1. alimentaie corect
2. profilaxia i terapia corect a infeciilor
3. depistarea i urmrirea i dispensarizarea copiilor cu risc:
-prematuri
-dismaturi
-malformaii buco-faringiene
-malformaii cardiace congenitale
-alte boli cronice
-copii ce provin din familii generalizate
-tratament->regim dietetic:
-aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideal + 50%
-lapte mbogit caloric
-dac nu tolereaz cantiti mari de lapte->enzime pancreatice
-monitorizarea greutii ideale

Obezitatea
= tulburare de nutriie determinat de discrepana dintre aportul caloric exagerat i cheltuielile minime de
energie
-fiziopatologie->tulburri endocrine i tulburri metabolice:
-ncorporare n esutul adipos a glucozei
-lipogenez
-hiperinsulinism secundar
-turnover al trigliceridelor de depozit
-sensibilitate periferic la insulin
-asociere cu alte semne de malnutriie:
-deficit proteic
-deficit de Fe
-factori etiologici:
1. factori genetici
-caracter familial->prezena obezitii la rudele de grad I->se presupune transmiterea A-r,uneori A-D
-predispoziie metabolic
-se motenesc obiceiuri alimentar->preferine,cantitatea ingerat
2. factori nutriionali
-aport caloric excesiv
-obiceiuri alimentare familiale;numrul de mese
-aport excesiv n hidrai de carbon i lipide
-activitate fizic redus,sedentarism
3. factori psihologici
-copii dependeni,intolerani la frustrare
-imaturitatea
-izolare social
-dificulti de adaptare colar
-hiperprotecie matern

4. factori endocrini->mai rar implicai

-sdr.Cushing
-sdr.Babinski-Frhlich
-sdr.Stein-Lwenthal
-hipotiroidism
-clinic:
1. date antropometrice
-greutate n exces fa de talie
-talie normal sau
-circumferina medie a braului superioar valorilor vrstei
-grosimea esutului adipos
-maturaie sexual i somatic normal sau accelerat
2. aspect somatic
-depunere de grsime generalizat,simetric
-mrirea de volum i distensia abdomenului
-ginecomastia la biei
-depunere de grsime pe fese i coapse la fete
-vergeturi,fals micropenie
3. simptomatologie
-stare de sntate aparent bun
-probleme psihologice:
-sentimente de inferioritate
-frustrare
-depresie
-semne legate de suprancrcarea mecanic->dezadaptare cardio-circulatorie-> volumului circulant,
sarcina mecanic
-oboseal,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare n ortostatism
-picior plat,dureri articulare
-modificri cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de friciune
-tulburri nespecifice:
-vertij,cefalee,astenie
-tulburri menstruale->hipomenoree,flux menstrual neregulat
-tegumente aspre
-acnee
-flatulen,meteorism,constipaie,digestie dificil
-examinri paraclinice screening n abordarea iniial a obezitii:
-hemoleucogram->anemie hipocrom
-proteinemie->
-electroforeza proteinelor serice
-lipide,colesterol->rar modificate
-glicemie,test de toleran la glucoz oral
-Rx de pumn->nuclei osoi,vrst osoas
-examen psihologic
-examen endocrinologic->obezitate endocrin
-testri funcionale ventilatorii->insuficien respiratorie restrictiv
-testri cardio-vasculare de toleran la efort
-diagnostic pozitiv:
-aspect clinic
-date antropometrice:
-greutate raportat la greutatea ideal vrstei
-greutate raportat la talie
-perimetru bra mediu
-grosimea plicii cutanate
-excesul ponderal raportat la greutatea ideal sau la curbele de cretere statural sau ponderal
stabilite statistic pt.o anumit populaie
-obezitatea = exces ponderal de cel puin 20% fa de greutatea ideal corespunztoare vrstei i taliei

-exces de cel puin 2 deviaii standard

-peste percentila 97
-clasificare dup gradele de severitate:
1. suprapondere->peste 10-20% din greutatea ideal
2. obezitate uoar->peste 20-30% din greutatea ideal
3. obezitate medie->peste 30-50% din greutatea ideal
4. obezitate sever->peste 50% din greutatea ideal
-indicele de mas corporal (IMC) = G / T2 (kg/m2)
-normal = 22-25 kg/m2
IMC gradul obezitii
26-30
grad I
31-35
grad II
36-40
grad III
41-45
grad IV
46
grad V
-unii autori definesc supraponderea peste 25-30% i obezitatea peste 30%
-complicaii:
1. complicaii cardio-vasculare
-rar HTA
-cardiopatie ischemic,ateroscleroz
2. complicaii metabolice asociate
-litiaza biliar
-hiperuricemia
3. suprancrcare static a aparatului locomotor
-artroze coxo-femurale
-necroz aseptic de cap femural
-picior plat
4. disfuncie ventilatorie
5. probleme psihologice
-izolare social
-insatisfacie
-sentimente de inferioritate
6. moartea subit n timpul somnului
-profilaxie:
-identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali
-prevenirea ponderale excesive prin asigurarea unei alimentaii adecvate la sugari
-monitorizarea taliei i greutii->consultaii profilactice
-alimentaie natural
-alimentaie artificial cu lapte n diluii corecte
-diversificare la 4-5 luni
-libertatea micrilor prin nfat,lsat liber n pat sau arc
-obiectivele tratamentului:
-scdere ponderal
-meninerea noii greuti
-prevenirea recidivelor
-corectarea tulburrilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare)
-aport normal de proteine
-restricie de lipide,de hidrai de carbon
-ncurajarea activitii fizice->mers pe jos 1-2 h/zi
-sprijin psihologic
-aport caloric:
-110 kcal/kg/zi sub 6 luni
-90 kcal/kg/zi ntre 6 i 12 luni
-60 kcal/kg/zi la precolar i colar < 11 ani

-proteine = 20%;hidrai de C = 40%;lipide = 40%

-la adolesceni cura de slbire const n 850 kcal/zi n prima lun i 1000 kcal/kg/zi a 2-a lun
-exemplu de diet:
-consum zilnic->ap,proteine,vitamine
-consum zilnic n orice cantitate->vegetale ce conin < 5 g hidrai de C/100 g produs->varz,
conopid,dovlecei,ridichi
-consum cu moderaie:
-lapte->500 ml/zi
-finoase + cereale
-sucuri vegetale
-fructe cu coninut bogat n hidrai de C
-de evitat:
-alimentele concentrate cu coninut bogat n glucide i lipide
-grsimi animale->unt,slnin,carne gras
-fric,smntn
-nuci,ngheat,prjituri
-buturi carbogazoase
-nu se utilizeaz medicaie anorexigen
-se promoveaz exerciiul fizic
-se asociaz terapia comportamental
-la aduli->metode chirurgicale:
-gastropexia vertical
-intestinul scurt
-se efectueaz 3-4 cicluri de scdere-staionare
-perioade de ponderal de 1-3 luni
-perioade de staionare 2-4 luni
- ponderal la adult trebuie s fie de 12-16 kg/an

Rahitismul
-caracteristici:
-reprezint un grup de afeciuni plurietiologice care sunt boli ale osului ntr-un organism n perioada
de cretere
-patogenez:
- mineralizrii osoase
-acumulare de osteoid
- rezistenei mecanice a osului insuficient mineralizat determin:
-deformri osoase
-fracturi pe os patologic
-modificri clinice i radiologice la nivelul metafizelor oaselor lungi
-exist modificri ale metabolismului Ca i P
-hipocalcemie->tetanie
-necesarul de vit.D:
-500-1000 UI/zi la sugar
-400-500 UI/zi la copil
-100-300 UI/zi la adult
-necesarul de Ca:
-1000-1500 mg Ca/zi->sugar,copil
-800-1000 mg Ca/zi->adult
-patogenie:
1. nivel insuficient de vit.D->1,25 dihidroxicolecalciferol
-expunere insuficient la UV
-diet deficitar:
-laptele de mam->20 UI/l
-laptele de vac->10 UI/l
-ton->2400 UI/100 g

-malabsorbie,inactivare
-tulburri metabolice hepatice,renale
2. lipsa de rspuns a organelor int->rinichi,intestin
-clasificare clinico-patogenetic:
1. rahitism vitamino-D sensibil->rahitism carenial comun
-rspunde favorabil (clinic,radiologic,biochimic) la doze mici sau moderate de vit.D->600.000- 1.200.000 UI

-vindecarea se obine n cteva sptmni (4-6-8) dup administrarea dozei terapeutice de vit.D
-nu apar recderi dac postterapeutic se acoper necesarul zilnic de 400-1000 UI/zi vit.D
2. rahitism vitamino-D rezistent
-se amelioreaz sau se vindec sub doze foarte mari de vit.D (zeci de mii de UI/zi)

-terapie de durat (pn la civa ani)

-acoperirea dozelor profilactice de vit.D nu este suficient pt.a mpiedica recidivele

Rahitismul carenial comun

-clinic:
1. manifestri de debut
-paloare,hipotonie,retard n dezvoltarea staturo-ponderal
-debut prin complicaii:
-tetanie rahitogen
-laringospasm
-convulsii hipocalcemice
2. perioada de stare
-hipotonie muscular
-poziie eznd achiziionat tardiv
-distensie abdominal
-cifoz dorsolombar
-modificri scheletice:
i. craniu
-craniotabes->dup vrsta de 3 luni
-fontanela anterioar deschis->dup vrsta de 15 luni
-bose frontale
-plagiocefalie
ii. torace
-mtnii costale
-an subpectoral Harrison
-stern n caren sau stern concav
iii. membre
-brri radiocarpiene sau tibiotarsiene
-deformri->coxa vara,genu varum/valgum
-fracturi spontane
iv. coloana vertebral
-cifoz dorso-lombar
-scolioz
3. manifestri clinice severe la debut sau n perioada de stare
-convulsii tonico-clonice generalizate
-laringospasm
-tetanie->mn de mamo,spasm carpopedal
-examen radiologic:
-localizare de elecie a rahitismului->metafizele oaselor lungi
- limea cartilajelor de cretere
-metafiza:
-aspect de cup,neregulat
-spiculi osoi laterali->semn de evolutivitate

-corticala:
-structur grosolan trabecular
-pseudofractura Milkman-Looser
-nuclei epifizari:
-radiotranspareni
-apar tardiv
-biologic:
-Ca normal sau
-P
-FA
-1,25 dihidroxicolecalciferol
-Mg
-anemie
-PTH
-dg.pozitiv:
-anamnez
-examen clinic
-examen radiologic
-examen biochimic
-proba terapeutic

Rahitismele vitamino-D rezistente

1. forme idiopatice (primare)
i. rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial Albright
ii. rahitismul pseudo-carenial familial->hipocalcemie
iii. rahitismul vitamino-D rezistent idiopatic cu debut tardiv McCance->hipofosfatemie
2. forme secundare
i. rahitismul din sdr.de malabsorbie
ii. rahitismul din boli hepatice cronice
iii. osteodistrofia renal->IRC
iv. rahitismul din cursul terapiei cronice anticonvulsivante (fenobarbital,fenitoin)
v. rahitismul din tubulopatii cronice->sdr.Toni-Debr-Fanconi
vi. rahitismul din neurofibromatoz
vii. rahitismul din tumori mezenchimale

Rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial Albright

-caracteristici:
1. anamnez->cazuri similare n familie
2. clinic
-debut n al 2-lea an de via
-nanism dizarmonic
-modificri scheletice:
-membre inferioare
-coloana vertebral
3. biologic
-hipofosfatemie 3-4 mg%->1-2 mg% (V.N. = 5 mg%)

-calcemie normal sau ,absorbia intestinal a Ca,excreia Ca prin fecale

-FA seric
-fosfaturie ->test de reabsorbie tubular a fosfailor (normal > 75%)
-absorbia intestinal a P
-excreia fecal a P
4. radiologic
-modificri n zona metafizo-epifizar
-trama osoas trabecular asemntoare cu ochiurile de plas
5. histologic->lacune mari periosteocitare n compacta oaselor lungi

6. rspuns terapeutic
-absorbia Ca i modificrile osoase rspund la doze mari de vit.D
-clearance-ul fosfailor i fosfatemia seric neinfluenate de tratament
7. evoluie
-evoluie cronic,persist usu.pn n adolescen
-procesul se poate reactiva->osteomalacia adultului

Tetania
= stare de hiperexcitabilitate a SNC sau SNP prin modificarea concentraiei unor electrolii n lichidul
extracelular
- Na+, K+, OH- ->hiperexcitabilitate neuronal
- Ca2+, Mg2+,H+->hiperexcitabilitate neuronal
-clasificare:
1. tetania manifest
i. manifestri motorii
-la nivelul SNP:
-laringospasm
-bronhospasm
-spasm carpopedal
-la nivelul SNC->convulsii
ii. manifestri senzitive->parestezii
2. tetania latent->necesit factor declanator:
i. ischemie
-manevra Trousseau-> TA pt.maxim 3-5 minute
ii. excitarea mecanic a nervilor
-semn Chwostek->n.facial
-semn Weiss->orbicularul pleoapei
-semn Lust->n.peronier
iii. excitarea electric a nervilor
-semn Erb->cureni electrici de intensitate mic

Tratamentul rahitismului
-profilaxia rahitismului:
1. profilaxie antenatal
varianta I
-se administreaz p.o. 2 doze stoss a 200.000 UI vit.D3 la nceputul L7 de sarcin i la un
interval de minim 45 zile
varianta II
-se administreaz p.o.,fracionat ntre L7 i L9 de sarcin cte:
-500 UI/zi n anotimpul nsorit
-1000 UI/zi iarna,n zonele poluate,n caz de alimentaie carenial
-sunt contraindicate:
-administrarea parenteral
-doze > 200.000 UI->craniostenoze
2. profilaxie postnatal
vit.D:
0-18 luni->1000-1500 UI/zi (2-3 picturi),zilnic
peste 18 luni->500-1000 UI/zi iarna sau 5.000-10.000 UI/sptmn iarna
Ca : 0.5-1 g/zi
-la sugari ce primesc < 500 ml lapte/zi
-la sugari cu malnutriie protein-caloric
-tratamentul curativ al rahitismului esenial:
-vit.D:
varianta I
-vit.D 5.000 UI zilnic timp de 6-8 sptmni

-apoi doze profilactice

varianta II
-vit.D2sau D3->3*100.000 UI i.m.la interval de 2-3 zile
-se repet nc 200.000 UI dup 30 zile
-apoi dup alte 30 zile se trece la schema profilactic
-Ca : 40-80 mg/kg/zi
-2-3 sptmni->forma comun (calcemie normal)
-4-6 sptmni->forma cu calcemie
-efectele tratamentului curativ:
-normalizarea semnelor clinice n 14-30 zile
-normalizarea semnelor biochimice n 14 zile
-normalizarea semnelor radiologice n 20-30 zile
-preparate de vit.D:
vit.D2 soluie uleioas,oral->500 UI/pictur
vit.A + vit.D2 soluie uleioas,oral->5000 UI/pictur vit.D + 1000 UI/pictur vit.A
vit.D2 soluie uleioas,buvabil->600.000 UI/3 ml
vit.D2 soluie uleioas,injectabil:
-fiole a 400.000 UI/ml
-fiole a 600.000 UI/ml
vit.D3 soluie hidrosolubil p.o. sau injectabil:
-fiole a 200.000 UI/1 ml;fiole a 600.000 UI/2 ml
vit.D3:
-Vigantabletten->tb. a 500 UI
-Vigantol->flacoane a 666 UI/pictur
-posibiliti de vindecare:
-vindecare fr sechele
-vindecare cu defect n remanierea osoas:
-lrgire metafizar n flacon Erlenmeyer
-ncurbare diafizar cu o concavitate intern,lrgirea i proeminarea condilului tibial
intern bilateral
-terapie:
-dup vrsta de 1 an->cur heliomarin
-dup vrsta de 3-5 ani->corecie ortopedic
-observaii:
-dozele fracionate sunt mai fiziologice dect dozele stoss
-biodisponibilitatea vit.D este superioar n administrare oral
-oprirea vit.D cu 2 sptmni nainte de cura heliomarin i timp de 2 sptmni dup cur
-vaccinare antipolio->vit.D se poate administra p.o. chiar sub vrsta de 6 luni
-BDA nu contraindic un tratament parenteral cu vit.D
-hipervitaminoza D
-manifestri:
-agitaie sau adinamie
-anorexie,vrsturi,constipaie
-retenie azotat
-SDA
-hipercalcemie > 10.5 mg%
-hipercalciurie > 5 mg/kgc/zi
-depinde de doza administrat i de metabolismul individual
-tratament:
-sistarea vit.D i a Ca
-cortizon
-rehidratare hidro-electrolitic
-tratamentul sdr.Albright:
1. tratament medical
-administrare oral de fosfor -> 0.5-1.5 g P/zi
Na2HPO4 / NaH2PO4 = 4 / 1 (8 / 1)

-vit.D2,D3 : 25.000-100.000 UI/zi

-doza util->calcemie normal + calciurie 50-150 mg/zi
-dihidrotahisterol (Tachystin,AT-10) 0.2-1 mg/zi
-monitorizare:
-clinic->semn Chwostek
-radiologic
-biologic->Ca,P,FA seric
2. tratament chirurgical->osteotomii de corecie