GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE A INFECIILOR

DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CUPRINS
1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de Clostridium difficile
(ICD)
2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile

(ICD)
4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru

medicii de familie

1. Diagnosticul infeciei determinate de Clostridium difficile (ICD)

a. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea rapid a izolrii i a terapiei
adecvate
Simptomatologie sugestiv pentru ICD i existena riscului de colonizare i a
factorilor favorizani pentru apariia ICD:
diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree post-antibiotic cu origine
comunitar
mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece
mai ales dac pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau
antisecretorii gastrice
dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din comunitate
b. diagnosticul de severitate: influeneaz planul terapeutic
Evoluia cazurilor de ICD depinde de:
i)
severitatea episodului de colit
febr, frisoane
semne de oc
semne de ileus sau de peritonit
leucocitoz important
creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa de nivelul bazal
creterea nivelului lactatului seric
infecie bacterian sistemic simultan: creterea nivelului de procalcitonin,
hemoculturi pozitive
megacolon, ngroarea peretelui colonic, ascit (imagistic: radiografie, CTabdominal)
colit pseudomembranoas (endoscopic)
ii)
starea pacientului anterior ICD:
vrsta peste 65 de ani
imunodepresii
pacient aflat la momentul debutului n ATI
afeciuni cronice importante
Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate; prin capacitatea de
predicie i facilitatea evalurii sale se remarc scorul ATLAS (letalitatea variaz
direct proporional cu valoarea scorului).

Scorul ATLAS
Parametru

1 punct

2 puncte

Vrsta (Age)

< 60 ani

60 - 79 ani

> 80 ani

Temperatura

< 37.5oC

37.6
38.5oC

> 38.6oC

numr Leucocite
(cel/mm3)

< 16 000

16 25 000

> 25 000

> 3,5

2,6 3,5

< 2,5

NU

---------

DA

Albumin (g/dL)
antibiotic Sistemic
simultan terapiei
ICD (> 1 zi)
iii)

0 puncte

diagnosticul etiologic: aduce argumente n favoarea abordrii iniiale i

permite evaluarea intensitii fenomenului epidemiologic
ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are
drept scop evidenierea prezenei acestora (direct din materii fecale sau din
culturi de C. difficile). Tulpinile netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice.
Indicaii de testare
toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la internare
diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au avut spitalizri
recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice,
imunosupresoare.
Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen fr a dezvolta boala,
de aceea testarea nu se recomand sub vrsta de 2 ani.

Recoltare i transport
cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnostic prin
cultivare i detecie de toxin.
doar la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe tampon rectal.
Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare; acestea trebuie
respinse cu un comentariu adecvat.
prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la recoltare
dac proba nu se poate prelucra n maxim 2 ore se pstreaz la 4C (toxina
se degradeaz dup 2 ore la temperatura camerei), maxim 2 zile.
pstrarea probei pe o durat mai mare de timp este posibil doar la -20.
Metode de diagnostic
a) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicat i sunt considerate
gold standard.
Limite: durata detectrii din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesit
echipament de laborator adecvat pentru culturi celulare i personal instruit n
acest domeniu.
b) Cultivare
Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut (potenial screening,
dar durata de prelucrare o face puin operant clinic i epidemiologic).
Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n:
- tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n raport de 1:1 cu
alcool etilic absolut i se incubeaz 30 de minute la temperatura camerei) SAU
- nclzire la 80C timp de 15 minute
Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur adecvate:
- CCFA - Clostridium difficile agar,
- CDSA - Clostridium difficile selective agar,
- geloz-snge Columbia cu supliment selectiv
- CMA cefoxitin-mannitol agar
- CLO agar, (incubare 48h)
- ChromID C. difficile, (incubare 24h), ofer un rezultat mai rapid, este mai
sensibil, dar mai puin specific.

Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Gram. Pentru identificare se

recomand un test de aglutinare C. difficile. Tulpinile izolate se pstreaz pentru
analize ulterioare in bulion tioglicolat sau prin congelare.
Not: izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficient pentru diagnosticul
cert al ICD. Pentru a certifica diagnosticul, cultivarea trebuie ntotdeauna
combinat cu o metod de detectare a toxinogenezei.
c) Detectarea toxinelor A si B prin metode imunoenzimatice
Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul culturilor n bulion.
Metodele tip ELISA, ELFA i imunocromatografice au performane similare, mai
reduse dect ale testelor de citotoxicitate, variind ntre 25-89%. Se recomand
folosirea testelor care urmresc concomitent prezena toxinelor A i B.
d) Detectarea toxinelor A si B prin metode moleculare
Se recomand folosirea truselor comerciale de real-time PCR pentru detectarea
genelor ce codific toxinele de C. difficile (tcdB, tcdC sau toxin binar).
Sensibilitatea i specificitatea metodelor moleculare este ridicat i ofer un
diagnostic rapid. Limite: necesit infrastructura adecvat.
e) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de aceea poate fi
utilizat drept test screening i necesit un test care s confirme prezena
toxinelor (nu face diferena intre tulpinile toxigene si netoxigene)
Algoritm de diagnostic etiologic (figura 1)
Se recomand un diagnostic n 2-3 etape, aplicabil doar n laboratoarele care au
posibilitatea efecturii att a testelor de detecie rapid ct i a cultivrii :
a. Efectuarea unui test de detecie rapid a prezenei toxinelor/genelor care
codific pentru toxine
n caz de pozitivitate, diagnosticul de ICD este confirmat;
n cazul de negativitate se trece la a doua etap:
b. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de anaerobi:
negativitatea culturilor face improbabil diagnosticul de ICD;
n cazul izolrii de colonii identificate drept C. difficile se trece la treia etap:
c. Efectuarea unui test de detecie a toxinelor/genelor care codific toxinele
din cultura bacterian

 dac este pozitiv se confirm ICD

dac este negativ este foarte probabil colonizare cu C. difficile i boala
actual are o alt etiologie
i n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poate efectua cultur din proba de
materii fecale, dar nu n scop diagnostic, ci pentru a avea disponibil bacteria n
scopul unor teste ulterioare.
Justificarea algoritmului:
testele imunoenzimatice/PCR au specificitate foarte bun i identific tulpinile
toxigene diagnostic confirmat
n special testele imunoenzimatice dar i PCR pot furniza rezultate falsnegative, de aceea se trece la cultivare pentru a crete ansa identificrii unei
tulpini toxigene de C. difficile
Pentru pacienii cu teste negative sau la care s-au izolat tulpini netoxigene decizia
de tratament adecvat ICD este la latitudinea medicului curant.
n msura n care laboratoarele nu au posibilitatea cultivrii se recomand
colectarea probelor de scaun pozitive (pstrate la -20C pana la transport) i
trimiterea acestora la un laborator de referin.
Retestare
controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD nu se recomand (Clostridium
difficile poate persista n colon cteva luni dup remisia simptomatologiei)
repetarea testrii cu aceeai metod dintr-o nou prob de scaun pentru
acelai episod diareic nu este recomandat n cazul n care un prim rezultat a
fost negativ (nu crete semnificativ ansa unui diagnostic pozitiv).
Observaii
1. Cultivarea este metoda cu sensibilitate cea mai ridicat i este important
pentru evaluari epidemiologice.
2. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de detectarea producerii de
toxin (sau a prezenei genelor ce codific aceste toxine) este metoda de
diagnostic cea mai sigur; n unele cazuri rezultatul final este obinut dup mai
multe zile.
3. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B din scaun sunt
rapide ns au sensibilitate mai redus.

Probleme particulare
cnd nu este indicat testarea pentru evidenierea CD
- la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj depete 50%).
- la personalul medical asimptomatic care ngrijete pacieni cu ICD
cnd sunt necesare teste suplimentare n raport cu protocolul standard
(ribotipare, testarea sensibilitii la antibiotice)
- apariia unui nou focar epidemic
- modificarea caracteristicilor clinico-evolutive ale cazurilor de ICD dintr-un
anumit focar spitalicesc

Figura 1 Diagnosticul etiologic al ICD

2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei

Se consider ICD cert una dintre urmtoarele situaii:
Tablou clinic compatibil cu ICD i evidenierea C. difficile toxigen n materiile
fecale sau
Colit pseudomembranoas (endoscopic, intraoperator sau necroptic) sau
Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la necropsie
Ce nseamn tablouri clinice compatibile cu ICD?
1. diaree : scaune de consisten diminuat (scala Bristol 5-7) i cu frecven
crescut
2. ileus : Vrsturi i constipaie asociate unei imagini radiologice sugestive de
distensie enteral
3. megacolon toxic: evidenierea radiologic a distensiei colonice i semne de
SIRS sever
Se consider ICD probabil acele situaii n care exist:
Tablou clinic compatibil cu ICD i factori de risc epidemiologici mai ales dac
exist o cultur pozitiv pentru C.difficile
ICD se poate considera de origine (vezi figura 2):
nosocomial ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 48 de
ore de la internare, pe parcursul internrii i 28 de zile dup externare
comunitar ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 8
sptmni de la externare
nedeterminabil ICD la care debutul simptomelor are loc ntr-un interval de
4-8 sptmni de la externare

Figura 2 ncadrarea epidemiologic i evolutiv a cazului de ICD

Diagnostic de ICD cert sau probabil
Pacientul a mai avut ICD n ultimele 12 sptmni?

DA comunicare RECIDIV

NU comunicare CAZ NOU

Debutul simptomatologiei a fost la la

mai mult de 2 zile de la internare?

DA comunic ICD nosocomial cu

debut spitalicesc

NU

Pacientul a fost externat dintr-un alt

spital n ultimele 4 sptmni?
comunic ICD nosocomial cu debut
DA comunic ICD nosocomial cu
debut comunitar

NU - comunic ICD comunitar

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD)

a) principii generale
- eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori este posibil (de
exemplu ntreruperea administrrii de antibiotic, de antisecretor gastric)
- iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare a transmiterii interumane
ct mai rapid dup formularea suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
primul episode (figura 3)
i) metronidazol:
- 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu se prelungete mai
mult de 14 zile datorit creterii riscului de neurotoxicitate); este ineficient
dac inflamaia colonic s-a remis, de aceea nu se administreaz mai mult de
3-4 zile dup remiterea simptomelor
- este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau medie
ii) vancomicin:
- 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
- este n formele de ICD de severitate mare
Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand: vancomicin
500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaug vancomicin 500 mg la fiecare
6-12 ore prin clism terapeutic (n 100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500
mg iv la fiecare 8 ore
recidive (figura 4)
- aceleai opiuni i doze pentru prima recidiv
- vancomicin oral de la a doua recidiv, de preferat durat prelungit:
125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile,
apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile,
apoi 125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
c) intervenie chirurgical
criterii pentru intervenie:
- perforaii colon
- agravarea strii pacientului n pofida terapiei medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariia ocului

- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic

tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu ileostomie
terminal; rareori intervenii mai puin agresive, n cazuri n care colectomia
total nu este acceptat
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la
12-35%, dac intervenia are loc precoce, n special nainte de afectarea foarte
sever a colonului: lactat < 5 mmol/L i numprul de leucocite < 50000/mm3
d) tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare disfuncii de organ
corectare hipoproteinemie
e) monitorizare zilnic a evoluiei
- clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de severitate)
- date biologice: pentru formele severe
f) prevenirea recurenelor
Recolonizarea colonului cu flor saprofit prin probiotice sau prin transplant de
flor enteral de la donator sntos
Probleme particulare erori n terapia antiinfecioas a ICD
criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice
- monoterapia este regula
Cnd se justific asocieri:
Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon, ileus
- antibioticul ales este adaptat severitii: este considerat eroare major
tratamentul cu metronidazol n forme severe, dar i cel cu vancomicin n
forme uoare de ICD
asocierea altor antibiotice
Administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic pe cale sistemic este
nociv:
- crete durata pn la remiterea simptomatologiei
- crete riscul de evoluie nefavorabil: recidive, deces
Cnd se justific terapie sistemic:
- asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)

- tratament de salvare cu tigeciclin (atenie la compromiterea activitii sale ca

antibiotic de rezerv pentru infecii determinate de Acinetobacter, Klebsiella
MDR, MRSA)
probioticele
- sunt probabil nocive n timpul episodului acut datorit riscului de
bacteriemie sau fungemie cu microorganismele administrate
- pot fi utilizate pentru limitarea riscului de recidiv la pacienii n remisie
dup episodul acut
inhibitorii peristaltismului intestinal
Administrarea acestora trebuie evitat deoarece:
- poate atenua simptomatologia independent de evoluia procesului
inflamator colonic (fals evoluie favorabil)
- crete riscul apariiei megacolonului toxic

Figura 3 Atitudinea n cazul episodului iniial i la prima recidiv

Diagnostic cert sau probabil de ICD
Efectuarea rapid a testelor etiologice
Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)

Forme de severitate redus/moderat

METRONIDAZOL 500 mg la fiecare 8 ore, 10-14 zile

Forme de severitate ridicat

VANCOMICIN 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile

Monitorizare zilnic
Simptomatologia se remite n 7-14 zile

Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile

se trece la VANCOMICIN 125 mg la 6 ore
t

Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile

sau dac apar manifestri amenintoare de via
Evaluare indicaie chirurgical*
Evaluare infecie sistemic sever simultan**
Modificare terapie etiologic:
- Cretere VANCOMICIN la 250-500 mg oral la 6
ore adugare METRONIDAZOL iv 500 mg la 8
ore sau TIGECICLINA 50 mg la 12 ore iv
VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic
(60)

Figura 4 Atitudinea n cazul recidivelor repetate (cel puin a doua recidiv)

Diagnostic probabil de ICD
Teste etiologice doar dac au trecut minim 28 de zile de la precedentul episod de ICD

Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)
Iniierea terapiei cu VANCOMICIN oral (125 mg la 6 ore)

Monitorizare zilnic

Manifestri de ICD sever?

DA
Evaluare indicaie chirurgical*
NU
Evaluare infecie sistemic sever simultan**
Simptomatologia se remite n 7-14 zile
Modificare terapie etiologic:
Continu vancomicina pn la 14 zile
- Cretere VANCOMICIN la 250-500 mg oral la 6
ore
Administrare de TIGECICLIN*** 50 mg pev la 12 ore
VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic
n caz de recurene multiple care determin malnutriie, scdere ponderal sever:
1) Reevaluare a factorilor favorizani care ar mai putea fi ndeprtai
2) Corectare hipoalbuminemie, tulburri electrolitice
3) vancomicin pentru 6-8 sptmni cu doze zilnice progresiv scznde

NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
- perforaie colonic
- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv megacolon toxic i ileus
sever)
- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de imunoglobuline iv
**Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea de focare septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac exist argumente pentru o
alt infecie bacterian sistemic simultan

4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert
saloane special dedicate la nivel de spital, marcate corespunztor, n care s fie
ngrijii pacieni cu ICD provenind de pe toate seciile,
cu personal auxiliar i mediu alocat doar acestora
a nu se utiliza materiale sau echipamente refolosibile imposibil de
decontaminat corect (de ex: fr termometre electronice)
b. Msuri de protecie pentru personalul medical i auxiliar care deservete
saloanele cu pacieni cu ICD
mnui, halate de unic folosin i spun alocat pentru aceste saloane n
cantitate corespunztoare,
disponibilitatea acestor materiale chiar n saloanele dedicate ICD
colectarea corect a materialelor folosite
dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon
splarea pe mini cu ap i spun a personalului medical (nu cu soluii
alcoolice)
c. Curenia i dezinfecia
Curirea iniial a suprafeelor cu un detergent, n scopul ndeprtprii
grsimilor ce inactiveaz dezinfectantul
Continuare cu dezinfecie cu substane sporocide (coninut de clor minim
1000ppm, pstrat n condiii adecvate maxim 24 de ore dup prepararea
soluiei) hipoclorit de sodiu 10%, de exemplu
dac este disponibil un compus doi ntr-unul acesta este preferat deoarece
reduce riscul inactivrii excesive a dezinfectantului, a reutilizrii materialului
moale)
posibilitatea de a recurge la vaporizare cu peroxid de hidrogen pentru
dezinfecia terminal
echip de curenie i ustensile dedicate pentru curenia acestor saloane
d. Educaia pacienilor/familiilor lor
brouri pentru informarea pacienilor/ membrilor familiilor n privina regulilor
de respectat

 asigurarea condiiilor pentru ca vizitatorii s respecte aceleai msuri de

protecie ca i personalul medical
Probleme particulare
i)
Cnd nceteaz izolarea
n momentul de fa se consider c msurile de izolare pentru pacientul
ICD pot s nceteze la 48-72 de ore dup normalizarea tranzitului intestinal
i remisia simptomatologiei; nu exist ns suficiente date privind riscul de
contaminare ulterior.
ii)
Ce cazuri sunt luate n discuie pentru raportare?
cazurile de ICD cert conform definiiilor acceptate la nivel european
cazurile de ICD probabil conform unei definiii ad-hoc: tablou clinic +
circumstane etiologice un test etiologic screening pozitiv (GDH sau
coprocultur pentru C. difficile) dac nu se pot practica teste de detecie a
toxinelor/genelor care le codific

5.Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru

medicii de familie
Apariia ICD este o consecin a multiplicrii bacteriei i a eliberrii de toxine n
intestinul persoanelor deja colonizate cu aceasta. Estimrile efectuate indic o
proporie a portajului intestinal de C. difficile de 2-5% din populaia general
adult; aceast colonizare se produce de regul n mediu spitalicesc, dar n ultimul
timp s-au evideniat tot mai multe cazuri de infecii comunitare, la persoane care
convieuiesc cu excretori de spori de Clostridium (fie n mediu instituional
cmine de vrstnici, fie n mediu familial). Limitarea colonizrii este mai greu de
realizat chiar i n instituii medicalizate (spitale, cmine pentru persoane
vrstnice); n schimb, se pot evita multe dintre situaiile care permit multiplicarea
excesiv. Factorul favorizant bine cunoscut este administrarea de antibiotice
active mpotriva florei intestinale, dar care nu acioneaz asupra C. difficile (de aici
i eticheta de diaree postantibiotic); ali factori sunt: chirurgia intestinului,
administrarea de imunosupresoare, administrarea de antisecretorii gastrice (mai
bine demonstrat pentru inhibitorii de pomp de protoni).
S-a constatat c prin continuarea administrrii de antibiotice de uz sistemic (altele
dect cele folosite n tratamentul ICD) dup debutul simptomatologiei, se
prelungete evoluia bolii, crete riscul de deces i cel de recidiv. De aceea o
orientare diagnostic precoce este util, deoarece permite identificarea i
eliminarea rapid a factorului favorizant i iniierea tratamentului adecvat.
Evoluia ICD poate s fie mult diferit, de la o diaree banal ce se remite la
ntreruperea aciunii factorului favorizant, la forme extrem de severe (megacolon
toxic, oc) n care letalitatea poate depi 70% n pofida recursului la msuri de
terapie intensiv. n plus, dintre pacienii care supravieuiesc, aproximativ 25% au
o recidiv a ICD n urmtoarele 10-12 sptmni (adesea n prima lun dup
remiterea simptomatologiei episodului iniial).
n cadrul activitii sale, medicul de familie poate veni n contact cu astfel de
cazuri i poate contribui la reducerea semnificativ a incidenei ICD i a recidivelor
acesteia. n sprijinul su vine aceast informare n care sunt descrise principalele
situaii n care este posibil s interfere cu endemia de ICD.

a. Cnd prescriu antibiotice? Ce antibiotice?

Studii efectuate n variate regiuni ale globului au indicat c dintre prescrierile de
antibiotice o proporie de cel puin 30-50% nu se justific. Reducerea numrului
de prescripii inutile de antibiotice este principala modalitate prin care se poate
realiza scderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct i a recidivelor). De
aceea, naintea oricrei prescripii medicul de familie ar trebui s se ntrebe:
i)
Exist o indicaie cert de prescriere a acestui antibiotic? Dac nu sunt
sigur, l prescriu pentru confortul fizic al pacientului sau pentru
confortul meu psihic?
Infeciile virale respiratorii i ORL sunt situaiile clinice n care se prescriu cel mai
frecvent antibiotice n mod nejustificat - rinita acut, angina acut veziculoas,
laringita acut, traheobronitele acute sunt aproape exclusiv de origine viral.
ii)
Dac antibioticul este necesar, pot s prescriu unul cu presiune de
selecie a Clostridium difficile mai redus?
Dintre clasele de antibiotice existente, fluorochinolonele, cefalosporinele de
generaie 2-4, clindamicina i carbapenemele sunt cele cu riscul cel mai ridicat de
a determina ICD; la polul opus se afl ciclinele, cotrimoxazolul, nitrofurantoinul,
fosfomicina.
MESAJ: ncercai s rspundei ct mai onest la aceste ntrebri i s ntrerupei
imediat prescrierea oricrui antibiotic pentru care nu exist argumente s fie
administrat.
b. Cnd prescriu antibiotice n boala diareic?
O situaie nc i mai delicat este cea a pacienilor care se prezint la medic
pentru un sindrom diareic. Prescrierea unui antibiotic este probabil necesar n
mai puin de 50% din totalul acestor situaii. Dou aspecte merit menionate n
mod particular:
i) Tratamentul antibiotic nu se justific n cazul unui pacient afebril, cu scaune
lichidiene voluminoase, adesea asociind vrsturi, mai ales dac se constat
existena unui focar epidemic probabil toxiinfecie alimentar
ii) n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la vrstnici), n special caz
izolat nregistrat n sezonul rece, cu/fr febr, fr vrsturi, ar trebui avut n
vedere i ICD. Anamneza poate clarifica existena factorilor de risc n primul
rnd administrarea recent de antibiotice.

c. Cnd m gndesc la ICD?

Cei mai afectai de ICD sunt vrstnicii cu afeciuni neoplazice n special digestive:
- ntr-un interval de maxim 12 sptmni dup administrare de antibiotice,
imunosupresoare, antisecretorii gastrice sau intervenii chirurgicale pe intestin
- la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucoziti i uneori cu snge
febr, fr vrsturi
- n afara unui focar de toxiinfecie alimentar
- mai ales dac sunt/au fost de curnd spitalizai (i cu att mai mult cu ct
spitalizarea a avut loc ntr-o secie unde au existat astfel de cazuri)
d. Ce conduit este indicat la pacientul suspect de ICD?
Dou principii importante trebuie respectate la un pacient cu posibil ICD:
a. Nu iniia tratament antibiotic sistemic (mai ales evit fluorochinolonele!)
b. Trimite pacientul pentru evaluare diagnostic i ngrijire n mediu spitalicesc
Dei poate exista o tentaie de temporizare (ateapt i vezi dac tratamentul
simptomatic nu este cumva suficient), n faa unui pacient vrstnic la care
suspicionezi o ICD nu ezita i ndrum-l rapid pentru evaluare corespunztoare
(ctre spitalul de unde a fost recent externat sau dac nu a fost internat, ctre un
spital de boli infecioase).
e. Ce atitudine trebuie adoptat la pacientul cu ICD recent (mai puin de 3 luni)
care revine cu o simptomatologie evocatorie de infecii?
Pentru a nu crete nejustificat riscul unei recidive a ICD este necesar respectarea
urmtoarelor principii:
- dac nu este absolut necesar nu se administreaz antibiotic sistemic (n special
atenie la infeciile virale care nu necesit terapie antibiotic)
- dac este totui obligatorie prescrierea unui antibiotic, ar trebui preferat unul
cu risc redus de a favoriza apariia unui nou episod de ICD
f. Cnd prescriu antisecretorii gastrice?
Antisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamente prescris excesiv.
Dintre acestea pentru inhibitorii de pomp de protoni - IPP (omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol) a fost demonstrat n mod cert creterea riscului de
apariie a ICD. Un risc suplimentar l reprezint asocierea dintre IPP i antibiotice,
aa cum se ntmpl, de exemplu, n eradicarea infeciei determinate de

Helicobacter pylori, o atitudine terapeutic adoptat mult mai frecvent fa de

indicaiile sale reale.

BIBLIOGRAFIE
1. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox MH, Rupnik M,
et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet.
2011; 377: 63-73.
2. Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT; European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium
difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2009; 15: 1067-79.
3. Benea S, Popescu GA, Badicut I, Florea D, Petrache D, Gavriliu L, et al.
Clostridium difficile infections hospitalized in Romanian Institute of Infectious
Diseases during the first three months of 2012. Poster Presentation, 4th
International C. difficile Symposium, September 20th to 22 th, Bled, Slovenia.
4. Freeman J, Bauer MP, Baines SD et al. The Changing Epidemiology of
Clostridium difficile Infections Clin. Microbiol. Rev. 2010, 23: 529-48.
5. Carrico RM et al. Guide to Preventing Clostridium difficile Infections. APIC
Implementation guide, 2013. (accesat la www.apic.org/implementationguides)
6. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment,
and Prevention of Clostridium diffi cile Infections. Am J Gastroenterol 2013;
108: 47898
7. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice Guidelines for
Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Infect Control Hosp Epidemiol,
2010; 31: 431-455