Pentru aprecierea strii homeostazei femeii i prognozarea procesului aderenial au fost

efectuate un complex de investigaii bioumorale speciale:

Prolin concentraia seric a fost evaluat prin metoda propus de Kosarenco T.D., 1981.
Oxiprolin - concentraia seric a fost evaluat prin metoda propus de de Kosarenco T.D.,
1981.
Ceruloplasmina - concentraia seric a fost evaluat prin metoda calorimetric propus de V.
Kolb, V. Komnicov (1980).
aminoacizii - prin metoda propus de de Kosarenco T.D (1980).
Totodat, s-a determinat suma aminoacizilor ce conin sulf: acid cisteinic, taurin,
homocistein, metioni, cistein i cistationin; indexul Fisher care caracterizaz starea funcional a
ficatului; coeficientul S care relateaz despre starea funcional a proceselor inflamatorii n
organizm; coeficientul R care relateaz despre starea funcional a pancreasului i raportul
tirosin/fenilalanin care denot funcia glandei tiroide.
Rezultate i discuii
Aadar, analiza datelor obinute evideniaz c vrsta pacientelor examinate varia ntre
18-39 ani, n medie 28 1,44 ani ( P (t) = 0,95 ).
Conform rezultatelor studiului actual despre durata sterilitii n csnicie la pacientele
estimate varia ntre 2-15 ani, n medie 7,5 0,9 ( P (t) = 0,95 ).
Analiznd rezultatele examenului bioumoral am constatat c la pacientele care au fost
incluse n studiu pn la intervenia laparoscopic nivelul aminoacizilor liberi n comparaie cu
lotul control (femei de vrst reproductiv fr intervenii chirurgicale n anamnez - sntoase)
sunt micorai cu: grupul a -18,6, n grupul b-19,2, n grupul c- 20,1 n grupul c- 12,3.
Dup datele lui Nusgens B., Lapierere C.M., 1973, oxiprolina i prolina sunt aminoacizii liberi
de baz din care se formeaz esutul conjunctiv. Analiznd rezultatele obinute n fig. 1,
constatm c prolin s-a mrit cu 38,3% n grupul a, cu 16,9% n grupul b, cu 35,9% n
grupul c, cu 12,4% n grupul d comparative cu norma caracteristic pentru pacientele
sntoase din grupul k. Nivelul seric al lisinei s-a mrit cu 30,2% n grupul a, cu 11,9% n
grupul b, cu 31,8 % n grupul c, cu 10,3% n grupul d comparative cu norma
caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul k ( P (t) = 0,95 ). Deoarece conform
datelor lui .., 2000, prolina i lisina sunt precusorii procolagenului, schimbarea lor
cantitativ n serul sanguin, relateaz despre dereglarea procesului de sintez a colagenului.
Analiznd rezultatele obinute s-a constatat nivelul seric al prolinei i lisinei este considerabil
mrit la pacientele pn la intervenia chirurgical i puin mrit la cele dup lisisul laparoscopic
al aderenielor comparative cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul k
(P (t) = 0,95 ). Dac este s comparm nivelul seric al prolinei i lisinei la pacintele care au fost
supuse laparoscopiei constatm c la pacientele crora n timpul laparoscopiei s-a aplicat regesan
nivelul prolinei a sczut cu 17,3%, iar a lisinei -16,4% comparativ cu cele care nu sa folosit
regesanul, ce permite s concluzionm c Regesanul micoreaz nivelul de conagen la apcientele
supuse adesiolizei laparoscopice.
Analiza rezultatelor obinute despre nivelul de oxiprolin n serul sangvin am constatat
majorarea nivelului de oxiprolin cu 127,2% n grupul a, cu 31,3% n grupul b, cu 141,9 %
n grupul c, cu 7,9% n grupul d comparative cu norma caracteristic pentru pacientele
sntoase din grupul k. Rezultatele obinute ne denot c nivelul seric este majorat
considerabil la pacientele cu process aderenial postchitutgical n comparaie cu grupul sntos
de paciente. Comparnd rezultatele obinute dintre pacientele care au fost supuse laparoscopiei
constatm c la pacientele crora n timpul laparoscopiei s-a aplicat regesan nivelul ociprolinei
s-a micorat considerabil fiind de 7,9% comparativ cu cele care nu sa folosit regesanul 149,9%,
ce permite s concluzionm c Regesanul micoreaz considerabil nivelul de conagen la
apcientele supuse adesiolizei laparoscopice ( P (t) = 0,95 ). Analiza rezultatelor obinute a
constatat, c la pacientele incluse n studiu as-a micorat consoderabil indicele Fier, care denot
despre starea funcional a ficatului. n studiul dat indicele Fier constitue 1,84 0,39 pentru n
grupul a, 2,5,9 0,27 pentru grupul b, 1,810,35 pentru grupul c, 2,49 0,35 pentru
5

grupul d comparative cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul k

2,700,09 pentru. grupele estimate( P (t) = 0,95 ). Datele lui Zschocke J., Hoffmann G., 2004
relateaz c dac indexul Fier este mai mic de 2,0, aceasta denot despre insuficiena funciei
ficatului. Analiza comparativ a rezultatelor obinute denot c la pacientele din grupele a c
indexul Fier este mai mic de 2,0, i conform datelor lui lui Zschocke J., Hoffmann G., 2004
vorbesc despre o insuficien a funciei ficatului, care se normalizeaz dup tratamentul complex
aplicat.Analiza rezultatelor obinute a constatat, c la pacientele incluse n studiu s-a majorat
consoderabil coeficientul S, care denot despre prezena procesului inflamator n cavitatea
abdominal. n studiul dat coeficientul S, constitue 6,90 1,5 pentru n grupul a, 4,420,46
pentru grupul b, 7,941,86 pentru grupul c, 4,42 0,46 pentru grupul d ( P (t) = 0,95 )
comparative cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul k 3,650,29 pentru
grupele estimate (tab.1). Analiza comparativ a rezultatelor obinute denot c la pacientele din
grupele a c coeficientul S, este mai mic cu 44,3% dect n grupul c, i 5,0% mai mic n
grupul d f de grupul b i conform datelor lui Standara S., 1989 vorbesc despre faptul c
activitatea procesului inflamator este mult mai mic la pacientele crora n timpul laparoscopiei
li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan n tratament.
Analiza rezultatelor obinute a constatat, c la pacientele incluse n studiu s-a majorat
considerabil coeficientul R, care reprezint raportul dintre nivelul acidului glutaminic ctre suma
nivelelor serice a tirosinei i fenilalaninei. n studiul dat coeficientul R, constitue 1,48 0,29
pentru n grupul a, 1,440,18 pentru grupul b, 1,380,35 pentru grupul c, 1,44 0,18
pentru grupul d comparative cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul
k 1,580,21( P (t) = 0,95 ). Analiza comparativ a rezultatelor obinute denot c coeficientul
R, este mai mare cu 4,2% la pacientele din grupul d dect n grupul c, i cu 24,6% mai
mic n grupul d f de grupul b i conform datelor lui Newsholme E.A., 1994 vorbesc
despre faptul c activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult mai mare la pacientele
crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan
n tratament( P (t) = 0,95 ).
Analiza rezultatelor obinute a constatat, c la pacientele incluse n studiu s-a schimbat
considerabil raportul tirosin/fenilalanin. n studiul dat acest raport, constitue 0,99 0,15 pentru n
grupul a, 1,030,12 pentru grupul b, 1,090,12 pentru grupul c, 1,03 0,18 pentru grupul
d comparative cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul k 1,040,15( P
(t) = 0,95 ). Analiza comparativ a rezultatelor obinute denot c raportul tirosin/fenilalanin,
este mai mic cu 5,6% la pacientele din grupul d dect n grupul c, i cu 4,2% mai mare
n grupul d f de grupul b i conform datelor lui Newsholme E.A., 1994 vorbesc despre
faptul c activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult mai mare la pacientele crora n
timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan n
tratament ( P (t) = 0,95 ).
Concluzii
1. Rezultatele obinute ne denot c nivelul seric de oxiprolina, lisin i prolina este majorat
considerabil la pacientele cu process aderenial, n comparaie cu grupul sntos de paciente.
2. Regesanul poate fi folsit cu scop de profilaxie a procesului aderenial la pcientele supuse
coreciei laparoscopice a sterilitii peritoneal tubare ( nivelul de oxiprolin, lisin i prolina 7,9% comparativ cu cele care nu sa folosit regesanul 149,9%, P (t) = 0,95 ).
3. Activitatea proceselor metabolice i endocrine apreciate dup determinarea indexului Fier,
Coeficienilot S, R i raportul tirosin/fenilalanin este mult mai mare la pacientele crora n
timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan n
tratament ( P (t) = 0,95 ) i astfel se confirm unul din multiplele mecanisme de reabsorbie a
Regesanului.
Bibliografie
1. Afanasiev L., Iacovleva N. Microsurgical treatment tuboperitoneal sterility. // Acta
Obstetr.et.Gynecol. 1996. - V.76. - N 167. - P.39.

2. Aral O.S., Cates W. Prevention of post-surgical tubal adhesions. // J.A.M.A. - 1983. - V.25. P.2327-2331.
3. Ellis H. Internal overheating: the problem of introperitoneal adhesions // World J. Surg. 1980. - V.4. - N3. - P.303-306.
4. Eskeland G. Regeneration of parietal peritoneum in rats. 1. A light microscopical study //
Acta patol. et Microbiol. Immunol. Scand. - 1966. - V.68. - N3. - P.355-378.
5. Hulic I. Stresul oxidativ i antioxidantele Medicina modern.1995, p.543-544.
6. Chegini N. Peritoneal molecular environment, formation and clinical implication. Front
Biosci., 2002 Apr., nr. 7, p. 91-115.
7. Dejic Doru // Antioxidani i terapie antioxidant //Cluj Napoca, 2001
8. . .
// . . .
. 2007.- . 389-399.

SARCINA MULTIPL
Gheorghe Paladi, Uliana Tabuica, Ludmila Tutu
Catedra Obstetric i ginecologie rezideniat
Summary
Multiple gestation
Multiple gestation is an actual subject due to the frequent maternal and fetal
complications and its continuing increasing incidence as a result of a large application of
assistant reproduction technologies.
This article brings in several review data and the results of a clinical study that was based
on analyzing 641 women with multiple gestation that were hospitalized in NR.1 Municipal
Hospital in the period of 1994-2007.The incidence of multiple gestation was observed to make
up 1.01%, the complications we pointed out were - premature rupture of the membranes
(67,9%),gestation hypertension (12,4%),preeclampsia (2,9%), placenta previa(1%), abruptio
placentae (3,2%),umbilical cord prolapse (2,26%),postpartum uterine atony (4,58%); the medical
tactics included the justifiably enlargement of cezarian surgery indications - its rate increased
from 20% (1994-1999) to 48% (2000-2007) fact that contributed to a decline of the perinatal
mortality from 97 to 47,3.
Rezumat
Sarcina multipl e un subiect de mare actualitate datorit complicaiilor frecvente materne
i fetale i incidenei sale n continu cretere ca urmare a aplicrii tehnologiilor de reproducere
asistat.
n articolul nostru v prezentm cteva date de literatur i rezultatele unui studiu clinic
ce a avut la baz analiza a 641 de femei cu sarcini multiple internate n SCM Nr 1 pe parcursul
anilor 1994-2007. Am constatat c rata gemelaritii a constituit 1,01%.Complicaiile sarcinii
semnalate de noi au fost - ruperea prenatal a pungii amniotice(67,9%), hipertensiune indus de
sarcin (12,4%) , preeclampsie (2,9%), DPNI (3,2%), placenta previa (1% ), prolabarea anselor
cordonuui ombelical(2,26%), hemoragia hipoton (4,58%).Tactica medical a prevzut lrgirea
indicaiilor pentru operaia cezarian rata crea a crescut de la 20%(1994-1999) la 48%(20002007) ceea ce a condus la scaderea mortalitii perinatale de la 97 la 47,3.
Sarcina multipl, graie multitudinii de complicaii obstetricale i perinatale pe care le
comport, este atribuit sarcinilor cu risc major. Cu att mai actual este acest subiect avnd n
vedere creterea vertiginoas a incidenei sale n ultimele decenii ale sec.20 i nceputul
sec.21,ceea ce s-ar datora tehnologiilor de reproducere asistat.
Institutul Francez Naional de statistic i Studii Economice semnaleaz valori record al
incidenei sarcinii gemelare n 2000, n comparaie cu ultimele dou secole (vezi fig.1).

Fig.1 Incidena sarcinii multiple

n Frana (1850 - 2000).

Dac lum n consideraie faptul c ponderea cuplurilor sterile la noi n republic atinge
valoarea de 17%,ne putem da bine seama c incidena sarcinilor multiple n perspectiv va crete
mult, iar medicii specialiti obstetricieni ginecologi se vor confrunta din ce n ce mai frecvent
cu sarcina multipl. Iat de ce ne-am propus s revizuim acest subiect att teoretic ct i practic
efectund un studiu clinic prezentat n cele ce urmeaz.
Clasificarea sarcinilor gemelare
Dou treimi din sarcinile gemelare ( aproximativ 66 % ) sunt dizigotice ( dizigoticediamniotice ) i o treime monozigotice : diamniotice - dicorionice ( 11%) , diamniotice
monocorionice ( 22%) , i monoamniotice monocorionice( 1%).
Gemenii dizigoi apar n urma unei ovulaii multiple urmate de fecundarea a dou ovocite
( adesea din ovare diferite) de ctre doi spermatozoizi.Gemelaritatea dizigot nu rezult n urma
aciunii unor factori teratogeni,ci e exspresia unor varieti fiziologice.Asemnarea dintre
gemenii dizigoi e ca i ntre orice ali frai.
Sarcina gemelar monozigotic este rezultatul fecundrii unui singur ovul de ctre un
singur spermatozoid cu ulterioara clivare a blastomerului format.Separarea are loc ntr-un studiu
precoce ( 1 5 zile de facundare) de blastomer morul rezultnd configuraia dicorionic
diamniotic.Dac clivarea a avut loc n stadiul de blastocist ( zilele 6 9) , cnd trofoblastul e
deja individualizat, iar amniosul nu e nc format fiecare buton embrionar v-a induce propriu
amnion rezultnd o sarcin monocorionic diamniotic.Clivarea n stadiul de disc embrionar
( dup a 10 zi ) , amnionul fiind individualizat ,numai embrionul se divide , duce la apariia
sarcinii monocorionice monoamniotice. Separarea dup formarea axului embrionar primitiv
( 12 13 zi ) are ca consecin apariia gemenilor conjugai (vezi Fig.2).

Fig 2 Corionicitatea i amnionicitatea

A. Bicorional
B. Monocorional biamniotic
C. Monocorional monoamniotic

Gemenii monozigotici sunt genotipic i fenotipic identici .Totui , pe parcursul vieii , n

urma influienei diverilor factori de mediu pot aprea diferene fenotipice , ba char i genotipice
ntre gemeni monozigoi. Noiunea de heterocariotip semnific discordana rar citogenetic ntre
gemenii monozigoi.
Etiologia
Sarcinile dizigote variaz n funcie de :
a) ras
E cea mai mare n rasa neagr( aproximztiv la 80 nateri ) i cea mai mic n rasa galben
( 1 : 150 nateri ). Rasa alb are o frecven de aproximativ 1 : 100 de nateri. E de remarcat
faptul c rata gemelaritii dizigote crete la femeile de ras galben nscute n alte zone
geografice dect Asia.
b) ereditate
Se consider, c o gen existent pe cromozomul 3, ar cauza o secreie mai mare de FSH,
cu o cretere ulterioar a raportului FSH : LH , ceea ce duce maturizarea a mai multor foliculi
ovarieni i sporirea posibilitii apariiei sarcinii multiple dizigote.

Prezena gemelaritii la prini sau la ascendenii acestora sporete posibilitatea

survenirii unei sarcini multiple de 3 ori . Genotipul matern ar juca un rol mai important dect cel
patern , n etiologia genetic a gemelaritii.
c) vrsta
Incidena sarcinii multiple crete cu vrsta datorit sporirii nivelului bazic de FSH , fiind
maxim ntre 35 37 ani.
Sunt autori care consider ca vrsta femeii ar influiena i frecvena sarcinilor monozigote.
S-a stabilit c alterarea ovogenezii prin dezechilibru hormonal se ntlnete la vrste foarte tinere
( > 20 ani )
d) paritatea
Dup unii autori creterea numrului sarcinilor multiple dizigote e proporional cu
paritatea.
e) starea de nutriie
Nivelul crescut de sarcini dizigote n rndul populaiei de culoare s-ar datora consumului
n alimente de rdcinoase, esenial pe continentul african.
f) inducerea ovulaiei i fertilizarea n vitro
Inducerea ovulatiei cu citrat de clomifen creste incidenta sarcinilor multiple cu 6 8 %,
iar dup utilizarea gonadotropinei se constat o cretere de 20 30 %.Fertilizarea n utero
contribuie la creterea frecvenei sarcinilor multiple n special a celor de ordin nalt. n jur de
23% din sarcinile obinute prin fertilizarea n vitro sunt multiple .
Se cunoate c sarcinile monozigote au o frecven constant de 3,5% i nu sunt
influenate de factorii de mai sus.
Metode de diagnoz
Cheia succesului evoluiei i terapiei (n caz de necesitate ) a sarcinii multiple e diagnoza
precoce.
Diagnoza clinic o omitem, ea fiind bine cunoscut de cititori. Cu toate acestea n 1980 o
ptrime din sarcinile gemelare rmneau nediagnosticate pn la debutul travaliului.
Astzi cel mai precis examen paraclinic este ecografia, avnd o acuratee n stabilirea diagnozei
din cele mai mici termene de 99,3% .
Utilizarea ecografiei permite obinerea de informaii deosebit de utile precum ar fi :
Prezena anomalii cromozomiale i de dezvoltare
,, Fenomenului geamnului tranzitoriu(prezent n 31,5-57,8%)
Amionicitate i corionicitate
Retardul de cretere intrauterin
Sindromul hemotransfuziei feto fetale
Prezentaia fetal
Moarte antenatal a unui ft sau a ambilor
De o importanta majora in sarcinile multiple e stabilirea amnionicitatii i corionicitatii. La
etapa actual, far aceast informaie ar fi imposibil exercitarea a aa intervenii ca reducerea,
fetuciderea selectiv, ar fi greu de adopdat decizii terapeutice n cazul morii intrauterine a unui
ft; e bine cunoscut c frecvena complicaiile sarcinilor i naterilor multiple e n stns
corelaie cu corionicitatea i amnionicitatea.
Pna la 10 saptamini de sarcina ,diferena dintre sarcina dicorionic i cea monocorionica
se face prin observarea inelului corionic ce nconjoara sacul gestational. ntre saptamina 10-14
corionicitatea se determin prin stabilirea semnului lambda sau tween-peak pentru prima
oara descris de Finberg n 1992 .
Acest semn se prezint doar n sarcinile dicorionice i se caracterizeaz prin forma triunghiular
constituit ntre tesutul placentaar i foiele membranelor separatoare.El devine greu de
individualizat dupa saptamina 16 de gestatie.
n sarcinile monocorionice diamniotice se vizualizeaz semnul T.
In sarcinile triple ,la locul fuzionarii celor trei membrane se determina asa numitul semn
epsilon
10

Fig.3 Semnul lamda

Fig. 4 Semnul T

Care ar fi problemele ce trebuie s fie rezolvate sau revzute de ctre medicii obstetricieni,
ce ar putea, implicit, s mbunteasc indicii perinatali n sarcinile multiple:
- particularitile evoluiei sarcinii i naterii i conduita obstetrical n dependen de
zigocitate (sutur pe col, tocoliz profilactic etc)
- modalitatea optim de finalizare a sarcinii (n dependen de termenul sarcinii, prezentaia
intrauterin a feilor, zigocitate etc)
- tactica obstetrical n caz de deces antenatal a unui ft
- tactica n caz de sindrom de hemotransfuzie feto-fetal
- aprecierea gradului de suferin fetal i momentul i modalitatea de finisare a sarcinii
Scopul studiului nostru a fost aprecierea incidenei gemelitii la pacientele internate
pentru natere n SCM-1 pe parcursul anilor 1994-2007, stabilirea complicaiilor evoluiei
sarcinii i naterii, a indicilor perinatali n caz de gemelaritate,evidenierea complicaiilor fetale
asociate sarcinilor multiple.
Materiale i metode
n studiu au fost incluse 642 paciente cu sarcini multiple,dintre care 5 triplexuri ,internate
n SCM-1 pe parcursul anilor 1999 -2007. n perioada estimat n clinic au avut loc n total
63745 nateri , deci incidena sarcinii multiple a constituit 1,01%
Au fost examinate i fiele nou-nascuiilor din sarcinile multiple internai n secia de
reanimare.
Rezultate
Vrsta pacientelor a fost sub 20 ani n 7,3%, nre 21-28 ani n 49,3%, ntre 29 i 34 ani
n 30,1%, peste 34 ani-13,3%, primipare fiind 62,3%, iar multipare 37,7% femei, dintre care
1/3 cu a III-a i mai mult sarcin.
n literatur creterea numrului sarcinilor multiple dizigote e proporional cu paritatea i
vrsta.
Datele noastre difer deoarece n anii studiai de noi situaia demografic din republic a
suferit un declin semnificativ,iar numarul multiparelor s-a redus mult.
Evalund tipul corionicitii am constatat dificulti n nregistarea ei, fiind prezente date n
211 nateri (circa 1/3), dintre care n 18 (9,7%) ea a fost monocorial monoamniotic, n 34
cazuri (16,1%) - monocorional biamniotic, n restul 159 nateri (74,2%) - bicorional.
La repartizarea cazurilor conform termenului de gestaie la natere s-a constatat c n 32 de
cazuri (5%) naterea a survenit la 21 28 sptmni, n 73 cazuri(12%) la 29 33 sptmni, n
182 cazuri(30%) la termenul de 34 36 sp i n 315 cazuri (53%) la termen.
Aadar, circa din nateri au survenit nainte de termen, ce corespunde datelor de
literatur, conform cror prematuritatea este una din cele mai frecvente complicaii a gemelitii.
Evalund incidena complicaiilor evoluiei sarcinii am stabilit: hipertensiune indus de
sarcin 12,4% cazuri, preeclampsie 2,9% femei, DPPNI 3,2%, placenta previa 1% caz,
polihidramnioz 13,9%.
11

Aezarea i prezentaia ftului la natere este reprezentat n urmtorul tabel :

Repartizarea cazurilor conform aezrii i prezentaiei feilor
1.

Prezentaia i aezarea intrauterin a ftului

Cefalic la ambii

2.

Cefalic la 1,alta la al 2

3.

Pelvian la 1,cranian la al 2

4.

Pelvian la ambii

5.

Pelvian la 1 transvers la al 2

6.

Transvers la ambii

N (%)
169 (42,5%)
135 (33,92%)
25 (6,28%)
32 (8,03%)
28 (7,02%)
9 (2,25%)

n 211 cazuri (48,3%) naterea s-a terminat prin operaie cezarian, dintre care 92 de
cazuri n mod planic i 119 n mod urgent.
Indicaiile pentru operaia cezarian la femeile incluse n studiu au fost n ordinea
frecvenei strile hipertensive ( 11,84%),prezentaii patologice ale ftului(9% ),fecundare
extracorporial (9,48%), insuficiena primar i/sau secundar a forelor de travaliu (8,53%),
decolarea prematur a placentei normal inserate( 5,68%), retard n dezvoltarea intrauterin a unui
sau ambilor fei (5,21%), prolabarea cordonului ombilical(3,32%).
Analiznd termenele de sarcin la care s-a efectuat operaia cezarian am stabilit, c marea
majoritate a operaiilor de plan (88,4%) au fost efectuate la termene peste 37 sptmni, iar cele
de urgen n 15,1% s-au efectuat la termene cuprinse ntre 29 i 33 sptmni gestaionale, n
42% - ntre 34 i 36 sptmni i n 42,9% - dup 37 sptmni gestaionale.
Analiznd masa feilor la natere am constatat c doar 44,8% din feii nscui din sarcinile
gemelare avea masa mai mare de 2500 g, pe cnd 48,1% s-au nscut cu masa mic (ntre 1500 i
2500g), iar 7,1% - cu masa extrem de mic (sub 1500g).
De menionat c, dei au fost nregistrat un nivel nalt al masei mici la natere, determinat,
n primul rnd, de prematuritate, starea nou-nscuilor n majoritatea cazurilor (71,9%) a fost
apreciat cu 7 i mai multe puncte dup scorul Apgar, n 26,8% fiind apreciat ca asfixie medie
(4-6 puncte) i n 1,1% - ca asfixie grav (1-3 puncte).
n evoluia travaliului sarcinilor multiple cele mai frecvente complicaii au fost ruperea
prenatal a pungii amniotice(67,9%),insuficiena forelor de contracie(10,5%),placenta
aderents(4,9%), hemoragia hipoton (4,58%),prolabarea anselor cordonuui ombelical(2,26%).
Fiind cunoscut c intervalul dintre naterea feilor este o condiie important a strii ftului
II, l-am evaluat n cazurile incluse n studiu.Astfel, n marea majoritate a cazurilor (85,9%)
intervalul dintre naterea feilor a fost mai mic de 10 min, n 12,4% ftul II s-a nscut peste un
interval cuprins ntre 10 i 20 minute i doar n 1,6% cazuri - peste mai mult de 20 minute.
Mortalitatea i morbiditatea perinatal fiind unul din cei mai sensibili indicatori ai calitii
asistenei medicale perinatale, aceti indicatori au fost evaluai din mai multe aspecte.
Morbiditatea neonatal precoce s-a stabilit prin analiza cazurilor de internare a nounscuilor n secia de reanimare i terapie intensiv. Astfel, encefalopatia hipoxico-traumatic a
fost constatat la 18,2% din nou nscui , leziuni hipoxico-ischemice ale SNC la 15,2% copii,
edem cerebral la aproximativ 4,8%, sindromul detresei respiratorii n 26,7% din cazuri,
pneumopatie la 47,2% din nou-nscui; bronhopneumonie la 10,7% nou-nscui, infecie
intrauterin n 55,7% din cazuri. Dintre toi nou-nscuii din duplex 27,13% s-au nscut cu
hipotrofie gr. I, 7,43 % cu hipotrofie de gr. II i 4,1% cu hipotrofie de gr. III.
12

Am comparat raportul dintre rata cezarienelor i mortalitatea perinatal pe dou perioade

de timp 1994 1999 i 2000 2007,constatnd o dat cu creterea ratei cezarienei (de la 22,8%
la 48,3%) o scdere foarte semnificativ, practic dubl (de la 97 la 47,3) a mortalitatea
perinatal.
Deasemenea suntem deacord cu faptul c extragerea ftului doi prin manevre obstetricale e
de prefefat avnd rezultate mai bune dect extragerea lui prin cezarian.

13

Indicatorii perinatali
1.

Mortinatalitatea n naterile multiple

28,18

2.

Mortalitatea neonatal precoce n nateri

multiple
Mortalitatea perinatal n naterile multiple

20,3

3.

47,35

4.

Mortalitatea perinatal n raport cu modalitatea

naterii
- dup operaia cezarian
33,17
- dup naterea natural
60,2
5. Mortalitatea perinatal n raport cu termenul de
gestaie
- la termen
13,1
- premature
83,9
Concluzii
Frecvena nalt a complicaiilor evoluiei sarcinii i naterii la pacientele cu duplex,
necesitatea sporit n diverse operaii i intervenii, la fel i indicii perinatologici nefavorabili la
pacientele cu duplex impun necesitatea unei atitudini mai atente n conduita pacientelor din acest
contingent i permit atribuirea gemelitii ctre factorii de risc major pentru morbiditatea i
mortalitatea matern i perinatal.
Complicaiile frecvente ale evoluiei sarcinii, n special, a prematuritii, impune
necesitatea eliberarea concediului prenatal la femeile cu duplex ncepnd cu 25 sptmni
gestaionale, ce va permite, implicit, prevenirea naterii premature.
Indicii perinatali mai favorabili dup operaia cezarian permit concluzionarea, c este
necesar lgirea indicaiilor pentru efectuarea operaiilor cezariene.
Extragerea ftului doi prin manevre obstetricale e de prefefat avnd rezultate mai bune
dect extragerea lui prin cezarian
Bibliografie
1. Marie M .Clay University of New Zealand Quadruplets and Higher Multiple Births
2. Bell.D, Johanson D, McLean FH,et al ; Birth asphyxia , trauma and mortality in twins;
Has cesarean section improved outcome.
3. Munteanu Ioan. Tratat de Obstetric .Ediia Academiei Romne 2004.
4. Benirschke K: The biology of the twinning process: How placentation influences
outcome
5. Cunningham, MacDonald, Gant, et al (eds). Williams Obstetrics, 20 Edition ,1997
6. Hofmeyr GJ,Hannah ME.Planned Caesarean section for term breech delivery
7. Crowther CA, Caesarean delivery for the second twin (Cochrane Review ) Oxford
8. Cruickshank DP. Malpresentations and Umbilical Cord Complications In : Danforth s
Obstetrics and Gynecology, Sixth edition.

PIERDERILE REPRODUCTIVE N REPUBLUCA MOLDOVA N CONTEXT CU

SITUAIA DEMOGRAFIC ACTUAL
P. Roca, Eudochia Gaidu, V. Fruptu, Tatiana Revencu, Ana Mustea, Liliana Profire
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Reproductive losses in the Republic of Moldova within the actual demographic context

14

Reproductive losses and the socio-demographic situation have a great impact on the
population reproduction; that is they influence each other and the population reproduction in to
two directions: ameliorative and negative. This article presents a reproductive loss analysis in the
Republic of Moldova over the last 15 years (1991 - 2006). There have been examined embryonic
and foetus losses (including the ectopic pregnancy); perinate and maternal mortality within the
actual demographic context of our republic.
Rezumat
Pierderile reproductive i situaia socio-demografic se influeneaz reciproc ct n
direcia de ameliorare, att i n plan negativ de reproducere a populaiei. n articolul dat este
prezentat analiza pierderilor reproductive din republic pe parcursul ultimilor 15 ani (1991 2006). Au fost analizate pierderile embrionare i fetale (inclusiv sarcina ectopic); mortalitatea
perinatal i matern n context cu situaia demografic actual din Republica Moldova.
Evoluia proceselor demografice n Republica Moldova din ultimile decenii este
asemntoare cu schimbrile respective, care s-au constatat n Europa de Vest n jumtatea a
doua a secolului XX. n prima jumtate a secolului XX, rata medie a natalitii pe Terr era
destul de nalt (n limetele 35-40), care ulterior s-a redus lent i la nceputul secolului XXI a
atins nivelul puin mai sus de 20, variind de la 37,2 n Africa pn la 20,7 n Asia i
10,4 n Europa.
Reducerea substanial a ratei natalitii este caracteristic pentru toate statele din
Europa, dar ritmurile de reducere a ei sunt diferite de la stat la stat. Cea mai mic micorare a
natalitii n perioada anilor 1995-2005 s-a nregistrat n Frana (15,3), Italia (18,8), pe cnd
n rile europene postsovetice acest indice s-a micorat de la 2 i mai multe ori.
Starea demografic n Republica Moldova este demonstrat prin urmtorul tabel:
Tabelul 1
Micarea natural a populaiei n Republica Moldova n anii 1969-2006
(la 1000 populaie)
Denumirea indicatorilor
Anii
1969
1979
1989
1999
2001
2006
Natalitatea
18,9
20,0
18,9
10,6
10,0
10,5
Mortalitatea general
7,4
10,0
9,2
11,3
11,0
12,0
Sporul natural
11,5
9,8
9,7
-0,7
-1,0
-1,5
Analiza evoluiei natalitii ne permite s evideniem 2 perioade: I- pn n anul 1989,
cnd rata nataliii era suficient 18-20 , cu un spor natural pozitiv de la 7,4 la 10,2;
i a II perioad dup anul 1999, cu o natalitate stabil joas (10,0-10,6) i deja cu un spor
natural negativ n progresie, n 1999 (-0,7) i n 2006 (-1,5), preponderent din contul
creterii mortalitii generale a populaiei (n 2006 12,0).Evoluia natalitii n ar este
influienat de mai muli factori, precum: creterea ritmului de urbanizare n republic; motivaii
negative ctre naterea copiilor, provocate de scderea veniturilor bugetare i a nivelului de trai,
ct i de dorina de ai finisa studiile, realiza cariera dorit, etc.; migraia activ a populaiei,
preponderent de vrst fertil; accesibilitatea liber la diverse metode de contracepie (utilizarea
preponderent a dispozitivelor intrauterine cu o durat lung de aciune (8-10 ani));
morbiditatea ginecologic rspndit (pn la 800 cazuri de maladii la 1000 femei de vrst
fertil), sterilitatea n cuplu (femenin i masculin), rspndirea tot mai pe larg a maladiilor
sexual transmisibile.
Rata total a natalitii (numrul mediu de copii nscui de o femeie pe parcursul vieii sale
fertile) s-a stabilit la un nivel critic a reproducerii populaiei atingnd cifra de 1,249 copii n anul
2001 i 1,229 copii n 2006, pe cnd pentru reproducerea simpl a populaiei (1:1) este necesar
ca acest indicator s nu fie mai mic de 2,312 copii. Acest fapt influieneaz substanial
genofondul republicii, despre ce i ne vorbete sporul natural negativ instalat n ar din 1999.
15

Aceste fenomene (natalitatea i rata total a natalitii) se vor rsfrnge negativ n perspectiva
ndeprtat.
n contextul socio-demografic, un interes deosebit prezint i problemele de familie i
cstoriile. Nivelul redus al natalitii i descreterea lui continu, depinde de fregvena
cstoriilor nregistrate i a celor caracterizate ca uniuni libere, de stabilitatea cstoriei i
creterea divorurilor. Se constat o tendin clar de diminuare a numrului de cstorii,
ndeosebi raportate la 1000 de femei de vrst reproductiv de la 23,5 cazuri n 1979 pn la 13,4
cazuri n anul 2006 (aproximativ de 2 ori).
Un fenomen nefavorabil care se reflect asupra natalitii i fertilitii sunt divorurile,
numrul crora a crescut de la 23,2% la 100 cstorii n 1979 pn la 46,4 % n anul 2006.
Totodat, scderea natalitii, creterea numrului divorurilor, migraiei a provocat
creterea numrului familiilor monoparentale, ct i a copiilor nscui n afara cstoriei (n
2006 23,3% cazuri din numrul total de copii nscui vii, adic aproximativ 9000 copii orfani
anual sau fiecare al patrulea).
Nivelul natalitii este direct determinat de fertilitatea populaiei. Diminuarea pronunat
a fertilitii femenine generale de la 180,6 sarcini la 1000 femei de vrst fertil n 1985 pn la
49,1 cazuri n 2006 (de 3,7 ori!), este un indicator alarmant pentru perspectiva demografic din
ar.
Analiza fertilitii specifice (numrul de nou-nscui la 1000 femei de vrst fertil n
dependen de grupul de vrst), la fel ne demonstreaz o diminuare continu i stabil n
fiecare grup n parte, i o fertilitate major n grupele de vrst 20-24 ani i 25-29 ani, alctuind
86,7% i respectiv 71,6% n anul 2006.
n elaborarea politicii demografice n aspectul natalitii este necesar de inut cont de
aceast particularitate a fertilitii i politica demografic necesar s fie axat prioritar spre aceste
grupuri de vrst.
Situaia socio-demografic i pierderile reproductive reciproc se influeneaz ct n
direcia de ameliorare, att i n plan negativ de reproducere a populaiei.
Analiznd aceste momente am considerat binevenit de a prezenta starea situaiei n
Republica Moldova referitor la pierderile reproductive n context cu micarea natural i
migratorie i ali indicatori demografici (fertilitate, nupialitate, divoruri, rata fertilitii etc),
indicai anterior.
Pierderile reproductive reprezint un final fatal pentru mam i ft ce sunt provocate
de influiena factorilor nocivi, sociali, biologici, fizici i medicali.
Clasificarea pierderilor reprodictive n dependen de vrsta sarcinii i modalitatea de
finisare a ei este prezentat n felul urmtor:
Pierderi reproductive

Pierderi embrionare
i fetale
-Avort n
termen precoce
(pn la 12
SA*)
-Avort n
termen tardiv
(13-21 SA*)
-Sarcina
ectopic

Pierderi materne

Mortalitate perinatal
(mortinatalitate
antenatal i
intranatal,mortalitate
neonatal precoce
n primele 148 ore
dup)

Decese indirecte
(Maladii
extragenitale)

16

Decese directe
(decese cauzate de
complicaii
obstetricale
asociate sarcinii,
intervenii
incorecte)

*SA- sptmni de amenoree

Pierderile reproductive totale pe parcursul celor 15 ani, raportate la 100.000 femei de
vrst fertil constituie 65.416 cazuri (ceea ce reprezint anual aproximativ 4.361 cazuri).
Cea mai mare cot parte n totalul pierderilor reproductive i revine avorturilor 94,60%,
apoi sarcinilor extrauterine 2,94%, pierderile fetale (de la 22 SA) 2,4% , i pe ultimul loc
decesele materne (dar cele mai tragice) 0,04%. Este semnificativ i faptul c din numrul total
de avorturi n aceast perioad 80,4% revin avorturilor la cerere, 15,0% - spontane, n 2,9% dup indicaii medicale, 1,6%, - neidentificate i 0,1% - clandestine. Cota marcant a avorturilor
n pierderile reproductive justific planificarea raional a familiei, ce ar contribui substanial la
sntatea reproductiv.
Sarcina ectopic este un indicator a strii nefavorabile a funciei reproductive a femeiei,
ca urmare a celor avorturi efectuate n antecedente, maladii inflamatorii ale organelor genitale
interne, a dereglrilor funciei menstruale, etc., ce necesit o eviden strict a acestor femei i
asanarea lor tempestativ (preconcepional).
O alt grup de pierderi reproductive o constituie mortalitatea perinatal.
n ultemele decenii mortalitatea perinatl pe Terr i ndeosebi n rile dezvoltate a avut
o tendin lent de micorare, datorit implimentrii serviciului de perinatologie, folosirea noilor
tehnologii n obstetric i neonatologie (n Europa n anul 2000 mortalitatea perinatal - 13;
America de Nord - 7; n rile scandinave i Japonia 2-6).
Pe fondalul scderii natalitii i fertilitii, sntii reproductive nc precar i situaiei
socio-economic insuficient, n ar totui, mortalitatea perinatal, are o tendin de micorare
lent, dar rmne de aproximativ 2 ori mai mare comparativ cu rile europene sus indicate,
constituind n ultimii 5 ani 10,8 cazuri de decese la 1000 nou-nscui vii.
Ca i n anii precedeni rmne decalajul sporit ntre nivelurile mortalitii perinatale
ntre prematuri i maturi, fiind, respectiv 110,2 i 5,7 sau de 19 ori mai mare i prezint o
rezerv de ameliorare a acestui indicator.
n structura mortalitii neonatale precoce a nou-nscuilor cu masa corpului de 500-999g
n ultimii 5 ani predomin sindromul de detres respiratorie 31,8 %; ulterior hipoxia i asfexia
26,9%; infeciile congenitale i a perioadei neonatale 26,6%; malformaii congenitale
8,0%; traumatismul obstetrical 5,4%; i alte cauze 1,3%.
Rezultatele relatate referitor la pierderile fetale i neonatale n grupul de ntrerupere a
graviditii la termenul de 22-27 SA ne demonstreaz o situaie nefavorabil din ce motive se
impune un studiu tiinifico-practic al acestei probleme n republic n scop de ameliorare a
funciei reproductive. Rezervele principale n acest aspect, ar fi diminuarea fregvenei
ntreruperii sarcinii n aceti termeni, ct i ameliorarea ngrijirii nou-nscuilor cu masa extrem
de mic pentru supraveuirea lor, ce i se realizeaz n ultimii ani.
Structura mortalitii perinatale n dependen de timpul decesului se preznt n
urmtorul tabel:
Tabelul 2
Structura mortalitii perinatale (de la 28 SA i mai mult) n RM n anii 1991-2006 n
funcie de timpul decesului (numrul de decese la 1000 nou-nscui vii i mori)
Denumirea indicatorilor
Mortalitatea perinatal
Mortalitatea neonatal precoce

1991-1995

%
15,3
100,0
8,2
53,6
17

1996-2000

%
13,5
100,0
6,6
48,8

2002-2006

%
10,8
100,0
4,7
44,0

Mortinatalitatea
Mortinatalitatea antenatal
Mortinatalitatea intranatal
*- % din numrul nscui mori ante-

7,2
46,4
3,9
54,5*
3,2
45,5*
i intranatal

7,0
4,3
2,7

51,2
61,8*
38,2*

6,2
4,4
1,8

56,0
70,9*
29,1*

Datele prezentate ne permit constatarea diminurii stabile i exprimate a moratalitii nounscuilor vii n primele 148 ore, de la 8,2 cazuri n aa 1991-1995, pn la 4,7 n ultimii cinci
(1,7 ori).
Totodat mortinatalitatea practic rmne stabil (7,2 i 6,2), ns remarcm faptul
creterii intense a ponderii mortinatalitii antenatale de la 54,5% n 1991-1995 pn la 70,9% n
ultimii 5 ani. Acest fenomen n mortintalitate necesit o atenie deosebit a sectorului primar de
asisten medical (medicii de familie) n plan de ameliorare a supravegherii antenatale a
gravidelor i luarea msurilor necesare de tratament.
Expertiza cazurilor de deces matern are drept scop depistarea cauzelor i modalitile de
evitare a rezultatelor fatale. Decesele materne, am dori de a le interpreta ca fenomene rare, multe
dintre femei cu maladii severe care se declaneaz n sarcin, natere i luzie supraveuiesc, ns
altele spre regret, decedeaz. Mortalitatea matern, fiind puternic influienat de factorii
economici, sociali, ecologici, de nivelul culturii generale al societii conform estimrilor OMS
s-a constatat a fi: total n lume 400-430 decese la 100 000 nou-nscui vii; n regiunile slab
dezvoltate economic 480-1000;n rile n curs de dezvoltare 25-32; n rile nalt dezvoltate 714.
n scopul evalurii tendinei mortalitii materne n RM s-a efectuat un studiu al
problemei vizate, care include perioadele aa 1990-1994, aa 1995-1999 i aa 2003-2007.
Studierea deceselor materne, determinarea problemelor i soluionarea lor este o
modalitate direct i eficient de ameliorare a calitii serviciilor medicale prestate tuturor
gravidelor. Decesul matern este o catastrof att medical ct i social. Consecinele pierderilor
reproductive influieneaz ntreg sistemul de sntate i demografic din republic.
Pentru estimarea mortalitii materne este necesar informaia ct mai ampl despre
fiecare caz n parte: Unde a avut loc decesul; Detalii referitoare la deces (ex. Adresarea i
spitalizarea tardiv, refuz de asisten medical); Asisten antenatal; Informaia cu privire la
procesul de natere, perioada puierperal;Interveniile utilizate; Rezultatele necropsiei; Alte
circumstane care au existat n momentul decesului (probleme legate de transport, telefonie, etc.).
Analiza cazurilor de deces matern conform documentaiei medicale (anchete de evaluare
a cazurilor), rapoartelor statistice pe perioada anilor 1990-2007 e elucidat n urmtorul tabel:
Tabelul 3
Coefecientul mortalitii materne i structura lui cauzal n R. Moldova pe anii 1990-2007
(numrul de cazuri de deces matern absolut i n coraport la 100 000 nou-nscui vii)
Cauzele de deces matern

Anii
1990-1994
1995-1999
2003-2007
total
Abs. %oooo Abs. %oooo Abs. %oooo Abs. %oooo
I RISC OBSTETRICAL DIRECT
Hemoragiile obstetricale
40
11,4
21
8,3
7
3,8
68
8,6
Maladii puerperal septice
50
14,4
24
9,5
9
4,8
83
10,5
Eclampsie
13
3,7
7
2,8
3
1,6
23
2,9
Embolie amniotic
12
3,4
9
3,5
3
1,6
24
3,0
Total: 115
61
22
198
II RISC OBSTETRICAL INDIRECT
Trombembolia a.pulmonare
6
1,7
6
2,4
3
1,6
15
1,9
Maladii extragenitale
37
9,1
28
9,8
10
5,4
75
9,5
Complicaii
1
1,7
1
1,7
1
0,6
3
0,4
anesteziologice
18

Total:
TOTAL:

44
159

35
96

45,4

38,0

14
36

19,4

93
291

36,8

Dup cum este relatat n tabel, studiul cuprinde analiza a 291 cazuri din diferite raioane i
instituii medicale din republic. Coeficientul mortalitii materne constituie n mediu 36,8 la
100 000 nou-nscui vii pe ntreaga perioad, diminund de la 45,4 (1990) pn la 19,4 (aa 20032007), fapt care indic amelioararea asistenei medicale gravidelor i parturientelor (n a. 2007
CMM este de 16,0 la 100 000 nou-nscui vii).
Nivelul mortalitii materne a evoluat de la 3,6 la 100 000 femei de vrst reproductiv
(a. 1990) pn la 0,6 (a. 2007), fiind n descretere continu i cauzat de micorarea mortalitii
materne, a numrului de femei de vrst reproductiv n urma migraiei i alte cauze elucidate
anterior.
Compararea acestor dou structuri a stabilit c n R. Moldova n aa.2003-2007 primele
trei locuri revin: Patologia extragenital (27,9); Maladiile puerperal septice (25,0);
Hemoragiile obstetricale (19,4). Pe cnd structura mortalitii materne mondiale difer i
primele trei locuri revin: Hemoragiilor obstetricale 25% ; Hipertensiunei induse de sarcin
20%; Complicaii septice 14%.
Ponderea cauzelor directe de deces matern n R. Moldova n aa 2003-2007 constituie
68,0%,iar a celor indirecte 32,0%, aceti indicatori n structura mortalitii materne mondiale
constituie 73,0% i respectiv 27,0%. O astfel de repartizare a cauzelor directe i indirecte n
Moldova ne indic rezerve substaniale n diminuarea mortalitii materne, deoarece conform
concluziei experilor OMS primele 3 cauze majore de deces matern constatate n ar se
interpreteaz ca evitabile i condiionat evitabile.
Pe parcursul anilor 2003-2007 s-a stabilit un CMM egal (1,6 la 100 000 nou-nscui vii),
a cazurilor de deces provocate de embolia amniotic, eclampsie i trombembolia a.pulmonare i
ocup n structura mortalitii materne cte 8,3%. Merit o atenie deosebit i cele 24 cazuri de
deces matern provocate de embolie amniotic, ct i cele 15 cazuri de trombembolie pulmonar
dintre care 5 cazuri au avut loc la domiciliu, dup externare din seciile de maternitate.
n descretere continu sunt cazurile de deces provocate de hemoragiile obstetricale, de la
11,4%oooo pn la 3,8%oooo, fapt ce se explic prin conduita mai raional a naterilor,
micorarea numrului de sarcini extrauterine i rupturi uterine.
Gestozele tardive au prezentat i vor prezenta o problem actual n obstetrica
contemporan prin tendina de cretere a fregvenei acestei patologii prin complicaiile ce
prezint pericol pentru via, caracteristice ei (dezlipirea precoce a placentei normal inserate,
sindrimul CID, ictus cerebral, etc.). Pe parcursul perioadei supuse studiului au avut loc 23 cazuri
de deces matern cu o diminuare de la 13 cazuri n aa1990-1994, pn la 3 cazuri n aa 20032007. Diminuarea substanial a deceselor materne cauzate de gestoze tardive ne permit de a
constata o depistare mai precoce a acestei patologii, utilizarea noilor tehnologii n tratament i n
finisarea naterii (n forme severe prin operaie cezarian).
Paralel cu creterea morbiditii generale a populaiei (n a.2007 de 1,7 ori fa de a.1990)
se majoreaz treptat i rata mortalitii materne cauzat de complicaiile i maladiile
extragenitale,care n perioada 2003-2007 se plaseaz pe primul loc, cu un coeficient de 5,4 cazuri
la 100 000 nou-nscui vii.
n structura mortalitii materne cauzate de patologia extragenital cota parte major
revine maladiilor i complicaiilor cardio-vasculare 24,0%; urmate de afeciunile hepatice
17,4%; rupturi de anevrisme 8,7%; tuberculoz pulmonar 6,5% i altele cte 1-2 cazuri:
pneumonie, insuficien renal, diabet zaharat, leucemie, pancreonecroz, hernie diafragmal,
meningoencefalit (43,4%).
O importan deosebit n diminuarea mortalitii materne cauzat de boli extragenitale i
revine consultului preconcepional cu depistarea i asanarea bolilor depistate, ct i monitorizrii
stricte cu spitalizri repetate n seciile de profil pe parcursul sarcinii pentru pregtire prenatal.
Ca un moment important n diminuarea acestui indicator este impunerea unei colaborri
19

responsabile ntre medicii obstetricieni i medicii specialiti n dependen de corelaia "sarcin

afeciune".
n structura deceselor materne rmne nalt fregvena maladiilor puerperale septice, ca o
cauz direct de deces, cu o pondere de 28,5% din structura mortalitii materne i nectnd la
diminuarea considerabil a CMM provocat de aceast patologie (14,4%oooo n aa 1990-1994 i
4,8%oooo n aa 2003-2007) ea rmne o problem primordial pentru perspectiv deoarece
poate fi prevenit i tratat, fiind ca o rezerv n diminuarea mortalitii materne. Unul din
factorii infecioi sunt maladiile sexual transmisibile incidena crra s-a mrit de 1,2 ori n
a.2007 fa de a.2002 i de 3,1 ori fa de a.1990.
O cauz comun pentru toate complicaiile n caz de deces este migraia gravidelor dintr-o
instituie medical n alta i insuficiena consecutivitii n supravegherea antenatal. Asistena
medical antenatal prezint un capitol deosebit de important, deoarece aprecierea factorilor de
risc n sarcin i ulterior n natere sunt asociate direct cu reducerea mortalitii materne,
evideniind problemele posibile i modalitile de soluionare sau evitarea lor. Cauzelele de deces
prin risc obstetrical direct pe toat perioada, predomin dublu fa de decesele prin risc
obstetrical indirect. Aceast corelaie reese din structura cazual a mortalitii materne, nsi
structura poate fi modificat, orientativ dup rile europene, prin mbuntirea calitii asistenii
medicale, strii materiale ale familiei, rezolvarea problemelor socio-economice.
Concluzii
1. Reducerea natalitii, alturi de alte fenomene, precum morbiditatea i mortalitatea
matern i perinatal, creterea migraiei populaiei preponderent de vrst tnr au contribuit la
pierderea rapid a genofondului de reproducere.
2. Referitor la pierderile reproductive embrionare i fetale (avorturi, sarcin extrauterin),
nectnd la diminuarea lor n dinamic, ndeosebi a avorturilor la cerere (mai mult de 6 ori pe
perioada studiat), poate fi argumentat prin implimentarea planificrii familiale i folosirea pe
larg a contraceptivelor,ndeosebi de lung durat (dispozitive intrauterine), ct i posibil de
plenitudinea incomplet a numrului de avorturi efectuate n diverse instituii medicale statale i
private. O astfel de situaie, incontestabil se va reflecta la sntatea reproductiv a femeielor n
perspectiv.
3. Sarcina ectopic prezint i pentru viitor o problem discutabil att n plan de prevenire,
ct i n plan de diagnostic i curativ. Profilaxia i tratamentul tempestativ al maladiilor sexualtransmisibile, dereglrilor endocrine ct i asigurarea instituiilor medicale cu echipament
medical i de laborator coraspunztor contemporan ar reduce considerabil incidena sarcinilor
ectopice i consecinele ei.
4. Analiza cauzelor mortalitii att materne ct i perinatale n R. Moldova demonstreaz
c o bun parte dintre acestea pot fi evitate i reduse la nivelele nregistrate n rile industriale
dezvoltate.
5. Ameliorarea sntii reproductive a populaiei, ct i diminuarea pierderilor fetale i
materne n sarcin, natere i luzie pot fi obinute prin perfecionarea continu a formelor
organizatorice de asisten medical obstetrical deja iniiate (planificarea familial,
regionalizarea asistenei obstetricale, asigurarea asistenei de urgen, etc.)
6. Desfurarea analizei cazurilor de deces matern i perinatal conform cerinelor
Ministerului Sntii i utilizarea n perspectiv a auditului cazurilor de proximitate va facilita
evidenierea factorilor predisponibili cu aplicarea msurilor profilactice de emitere a lor.
Referine bibliografice
1. Cernechi O., Paladi Ch. "Sarcina tubar", Chiinu, 1997
2. Leca V. "Infecia puierperal", Bucureti, 1997
3. Paladi Gh., Matei C., Gagauz O., Caunenco I., "Transformri demografice, viaa
familial i sntatea populaiei", Chiinu, 2007
4. .., .., .., "
", , 1999

20

5. .., .., .., "

", -, 1964, 2, .7-11.
6. .., " 1995.",
, 1997, 6, .55-57.

21

ASPECTE HISTOLOGICE I MORFOMETRICE ALE ARTERELOR UTERINE N

CAZ DE FIBROMIOM UTERIN
Corina Cardaniuc*, A. Ciorni**,V. Friptu*, L. Guu**, M. Surguci*, M. Todira**
*Catedra Obstetric i Ginecologie a USMF Nicolae Testemianu
**Institutul Oncologic din Moldova
Summary
Histological and morphometrical aspects of uterine arteries in uterine myoma
The present study was designed to assess the vascular morphology of isolated uterine
arteries in case of uterine fibromyoma. Our histological and morphometric findings
demonstrated the increase in thickness in all layers of uterine artery wall, and there was a
correlation between the degree of thickening and tumor size. These morphometric changes are
supposed to contribute to the changes in the mechanical properties of the arterial walls as a result
of adaptation of uterine arteries to haemodynamic and functional changes that occur in local
blood circulation in women with uterine fibromyoma. Key words: uterine fibromyoma, uterine
artery.
Rezumat
Lucrarea prezent a fost destinat studierii morfologiei vasculare a arterelor uterine
izolate de la pacientele cu fibromiom uterin. Rezultatele histologice i morfometrice au
demonstrat o cretere a grosimii tuturor straturilor arterelor uterine, cu o corelaie direct ntre
gradul ngrorii i dimensiunile tumorii. Aceste schimbri morfometrice pot fi responsabile de
schimbrile n proprietile mecanice ale pereilor arteriali n rezultatul adaptrii arterelor uterine
la modificrile hemodinamice i funcionale care au loc n circulaia sanguin local la pacientele
cu fibromiom uterin. Cuvinte cheie: miom uterin, artera uterin.
ntroducere
Sistemul vascular suport remodelri pe parcursul vieii: la nceput vasele se formeaz i
se reorganizeaz, apoi circulaia se acomodeaz la modificrile perfuziei tisulare. n circulaia
adult remodelarea adapteaz arterele la modificrile cronice ale funciei hemodinamice [5,10].
Peretele vascular este alctuit din trei straturi: adventice, medie i intim. Media, limitat
de lamina elastic i format din celule musculare netede, este responsabil de meninerea
tonusului vascular. Celulele musculare netede asigur structura, elasticitatea i proprietile
contractile ale vaselor sanguine periferice. Aceste celule i pstreaz capacitatea de a prolifera
postnatal, proprietate care permite rspunsurile adaptative la leziune, stimulare mecanic sau
hormonal. Intima, sediul de baz a endoteliocitelor, moduleaz perfuzia tisular prin sinteza
local de factori cu aciune att vasorelaxant, ct i vasoconstrictoare [3]. Adventicea, la rndul
sau, este un strat complex format din diferite tipuri de fibre, celule i terminaii nervoase, care
prezint un suport structural important pentru medie [4].
n condiii patologice funcia i lumenul vascular se modific, fapt ce conduce la
perturbri ale fluxului sanguin n teritoriul irigat de vasul respectiv. Procesele care se produc n
vasele sanguine pot fi nelese numai cnd caracteristicele speciale ale structurii i funciei
arteriale sunt cunoscute i cnd o metodologie corespunztoare este folosit [6]. n legtur cu
acest fapt se recurge la aprecierea cantitativ a modificrilor structurale vasculare [4,12,13].
Studierea recrutrii i sincronizrii celulelor musculare netede este cheia pentru nelegerea
mecanismelor fizice care duc la oscilarea spontan a diametrului arterial, numit vasomotricitate
[9].
Scopul studiului
Studiul prezent a fost orientat spre evaluarea grosimii straturilor din peretele arterelor
uterine n caz de fibromiom uterin de diverse dimensiuni.
Material i metode
Histologic i morfometric au fost studiate 49 de artere uterine. 38 au fost prelevate de la
paciente supuse histerectomiei pentru miom uterin simptomatic i au fost divizate n subgrupuri,
22

n funcie de dimensiunile fibromiomului: sub 12 s.a.; 1216 s.a.; 16-20 s.a. i peste 20 s.a.
Vrsta medie a pacientelor a constituit circa 45,21,12 ani. Arterele uterine izolate de la 11
paciente operate pentru tumori ovariene, vrsta medie a crora a fost de 44,01,1 ani, au
constituit seria de referin.
Seciunile au fost reprezentative din punct de vedere cantitativ i calitativ. Condiiile de
preparare a preparatelor au fost standarte : tipul i regimul de fixare, deshidratare, metodele de
colorare i contrastare, includerea n parafin. Uniformitatea acestor metode de preparare a
permis evitarea obinerii unor date contradictorii sau interpretrii greite a parametrilor
morfometrici obini.
Dup recoltare, vasele au fost fixate n soluie formaldehid 10%, tiate n segmente
multiple, deshidratate n soluie de alcool n concentraii progresive i incluse n parafin.
Cu ajutorul unui microtom, au fost tiate seciuni cu grosimea de 5 m. Seciunile au fost
efectuate n plan transversal, perpendicular pe axul vasului. Dup deparafinizare, seciunile au
fost colorate cu hematoxilin-eozin, apoi au fost vizualizate i msurate intima, media i
adventicea fiecrui segment vascular. Media a fost definit ca regiunea limitat de lamina
elastic intern i cea extern; intima- ca regiunea limitat de endoteliu i lamina elastic intern;
adventicea regiunea limitat de lamina elastic extern i esutul perivascular.
Grosimea tunicilor peretelui arterial au fost apreciat cu ajutorul micrometrului- ocular i
a obiect- micrometrului, utiliznd microscopul Microstar AO (SUA), al crui cmp de vedere
este de 2mm diametru n cazul ocularului 10X i a obiectivului 10X, i de 0,5 mm (500 mcm) n
caz de ocular 10X i obiectiv 40X.
Pentru a minimaliza eroarea msurtorilor, fiecare parametru a fost calculat de 3 ori i a
fost raportat valoarea medie. Orientarea perfect transversal a vaselor sanguine a fost
imposibil, ceea ce a impus rotungirea datelor morfometrice pn la zeci de micrometri.
Metode matematice i statistice de prelucrare a datelor au fost folosite pentru a obine rezultate
reprezentative.
Pentru o vizualizare mai bun a unor componente vasculare i pentru a evidenia
compoziia celular n intim, medie i adventice, seciunile vasculare au fost examinate pe lame
ultrafine cu grosimea de 1 m. Fragmentele de arter uterin au fost fixate n soluie de aldehid
glutaric 5%, n tampon fosfat 0,1 M, pH 7,4 i ulterior fixate n soluie de osmiu tetraoxid 1% n
tampon fosfat 0,1M, pH 7,2. Piesele tisulare dup deshidratare au fost incluse n epon-araldit.
Seciunile ultrafine au fost tiate cu ajutorul ultramicrotomului TESLA BS 490 A i
colorate cu soluie de albastru de metilen 1%.
Rezultate
Analiza rezultatelor morfometrice a indicat c grosimea straturilor vasculare a arterelor
uterine izolate de la pacientele operate pentru fibromiom uterin a fost diferit comparativ cu
vasele din seria de referin. La nivelul arterelor recoltate de la pacientele operate pentru miom
cu dimensiuni sub 12 s.a. grosimea intimei a crescut cu 55,5%, iar a mediei cu 34,2% n raport
cu fragmentele vasculare prelevate de la pacientele din lotul de referin. inem s menionm c
grosimea adventicei n acest caz nu s-a modificat (fig.1).
Analiznd grosimea straturilor arterelor uterine n dependen de creteriea fibromiomului
s-a constatat c toate tunicile vasculare au suportat modificri corespunztoare volumului
tumorii. Grosimea intimei a rmas nemodificat n arterele prelevate de la bolnavele cu
fibromiom pn cnd tumora a atins dimensiunile 20 s.a., dar a crescut cu 64,3% n fragmentele
vasculare recoltate de la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. La ultimul lot s-a atestat o
ngroare a intimei cu 155,6% fa de lotul referin (fig.1).
Stratul muscular a prezentat o ngroare uniform n dinamic, o dat cu creterea
dimensiunilor fibromiomului. Diferenele de cretere au fost nesemnificative atunci cnd valorile
mediei au fost comparate n ordinea consecutivitii subgrupurilor de paciente. Totodat, s-a
constatat, ca la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. tunica medie s-a mrit cu 24%
comparativ cu subgrupul tumorilor mai mici de 12 s.a. (fig.1).

23

Fig. 1. Grosimea straturilor arterelor uterine n caz de fibromiom uterin.

Grosimea adventicei a rmas nemodificat n cazul primelor dou subgrupuri de paciente,
valorile fiind comparabile cu cele de la pacientele din lotul de referin. ncepnd cu subgrupul
de bolnave cu miom de 16-20 s.a. s-a determinat o augmentare substanial a tunicii externe, care
s-a ngrosat cu 22,2% fa de valorile obinute la lotul precedent de paciente (12-16 s.a.).
Modificri semnificative s-au atestat i la ultimul lot de paciente (>20 s.a.), la care adventicea a
crescut cu 19,86% comparativ cu lotul precedent (16-20 s.a.) i cu 46,4% fa de pacientele din
primele dou subgrupuri.
Datele obinute n urma examinrii lamelor ultrafine sugereaz faptul c ngroarea
pereilor arterei uterine n caz de fibromiom uterin este rezultatul creterii numrului de miocite
netede n stratul muscular i adventiceal. n arterele recoltate din uterul miomatos, la nivelul
stratului muscular vascular, au fost evideniate n medie 22,7 straturi de miocite netede dispuse n
fascicole, vis-a-vis de vasele normale, unde s-au constatat n medie 17,09 straturi miocitare. Se
poate presupune c ngroarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede n acest
strat.
Studiul indic prezena modificrilor semnificative celulare i structurale n adventicea
arterelor uterine n caz de fibromiom uterin. Astfel, rezultatele au evideniat o adventice
hipercelular, bogat n fascicole de celule musculare netede (proliferare miocitar n adventice),
capilare dilatate. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitar la acest nivel,
sunt asociate cu dezvoltarea adventicei ngroate, fapt evideniat n deosebi n vasul recoltat de la
pacientele la care dimensiunile fibromiomului depeau 16 s.a.
Membrana elastic intern n majoritatea cazurilor a fost greu decelabil. Totodat la
acest nivel s-a vizualizat o band eozinofilic subendotelial, fapt absent n arterele recoltate din
uterul pacientelor din seria de referin.
Discuii
Rspunsul peretelui vascular la diverse leziuni sau condiii patologice reprezint baza
fiziopatologic pentru dezvoltarea unui spectru larg de dereglri. Aceste procese pot duce la
modificri n compoziia microscopic i a dimensiunilor peretelui vascular. Exist o insuficien
a studiilor n literatur, referitor la caracteristicele structurale ale peretelui vascular n uter,
utiliznd material uman i tehnici morfometrice specializate.
Analizele histometrice se bazeaz, n principal, pe modelarea structurii tisulare, cuantificarea
modificrilor esuturilor i stabilirea limitelor dintre acestea. Analiza cantitativ a modificrilor
24

structurale a elementelor tisulare i compoziiei acestora ofer date convingtoare referitor la

caracterul modificrilor morfometrice i dereglrile funcionale n organe i esuturi [12,13].
n studiul prezent au fost examinate histopatologia i morfometria artrelor uterine n caz
de fibromiom uterin simptomatic. Msurrile morfometrice au artat c grosimea intimei, mediei
i adventicei la pacientele cu miom a fost mai mare comparativ cu femeile sntoase. Gradul
ngrorii tunicilor vasculare a corelat cu dimensiunile tumorii, fiind semnificativ mai mare n
cazul tumorilor care depeau 20 s.a. Se poate presupune c ngroarea mediei s-ar datora
hiperplaziei celulelor musculare netede n acest strat. Mai mult, studiul indic implicarea
adventicei, cu modificri semnificative celulare i structurale la acest nivel. Hipercelularitatea
stratului adventiceal, proliferarea miocitar la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei
ngroate, fapt evideniat n deosebi n vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile
fibromiomului depeau 16 s.a. Aceste modificri pot avea un important rol funcional n
remodelarea peretelui vascular n condiii patologice.
Mecanismele alterrilor structurale vasculare sunt puin nelese. Se consider c
remodelarea arterial ca rspuns la un flux sanguin alterat este critic pentru adaptarea vascular
la modificrile fiziologice, patologice i induse terapeutic ale fluxului sanguin [1]. Datele
existente susin ipoteza c grosimea peretelui vascular este determinat de presiunea
circumferenial asupra acestuia, iar dimensiunea lumenului este determinat de tonusul vascular
[11]. Substane vasoactive i hormoni circulani au fost implicate n acest proces, iar studii pe
culturi de celule sugereaz c deformarea mecanic a celulelor endoteliale i musculare netede
joac un rol important. ntinderea pulsatil a celulelor musculare netede n culturi de celule sau a
celulelor endoteliale stimuleaz proliferarea acestora i producia factorilor de cretere [3].
Hiperplazia intimei se produce ca o consecin a stimulilor fiziologici sau patologici, constituind
o ncercare a esutului de a menine condiii normale a fluxului, tensiunii parietale, sau a
ambelor. Studii in vivo au demonstrat augmentarea fluxului sanguin n artera uterin la
pacientele cu fibromiom uterin [2,7,8]. innd cont de cele menionate i analiznd datele
prezente, putem presupune, c fluxul sanguin crescut spre uterul afectat de miom intensific
diverse mecanisme implicate n migrarea celular i remodelarea vascular. Rezultatele studiului
sugereaz necesitatea investigrii ulterioare mai profunde a modificrilor structurale i
funcionale n patul vascular uterin pentru a nelege unele aspecte posibile ale patogenezei i
pentru a clarifica corelaia morfo-funcional de reglare a fluxului sanguin regional n uterul
miomatos.
Concluzii
1. n artera uterin prelevat din uterul afectat de miom se constat augmentarea tuturor
straturilor peretelui vascular, iar gradul ngrorii tunicilor coreleaz cu dimensiunile tumorii.
2. La nivelul adventicei i mediei se produce o proliferare miocitar, cu creterea numrului
straturilor de fascicole musculare netede.
3. Aceste schimbri morfometrice pot fi responsabile de schimbrile n proprietile mecanice ale
pereilor arteriali n rezultatul adaptrii arterelor uterine la modificrile hemodinamice i
funcionale care au loc n circulaia sanguin local la pacientele cu fibromiom uterin.
Bibliografie
1. Brownlee R.D., Langille B.L. Arterial adaptation to altered blood flow. Can J Physiol
Pharmacol. 1991 Jul; 69(7):978-83.
2. Caruso A., Caforio L., Testa A.C. et al. Conventional ultrasonography and color Doppler
velocimetry of uterine leiomyomas. Rays 1998 Oct-Dec; 23(4): 649-54.
3. Cojocaru V., Sofroni D., Todira M., Cobe V. Aportul endoteliului vascular n homeostazie,
Chiinu, 1999, 101 pag.
4. Gonzalez M.C., Arribas S.M., Molero F., Fernandez-Alfonso M.S. Effect of removal of
adventitia on vascular smooth muscle contraction and relaxation. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 280: H2876-2881,2001.
5. Cwynar M, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Grodzicki T.Mechanisms of large artery
remodeling Przegl Lek. 2002; 59 Suppl 3:1-8.
25

6. Holle G. Some theoretical principles of aging research and its use in the aging of arteries. B.
The aging of the arterial wall. Z Gesamte Inn Med. 1982 Aug 15; 37(16):513-8.
7. Farmakides G., Stefanidis K., Pascholopoulos M. et al. Uterine artery Doppler velocimetry
with leiomyomas. Rch Gynecol Obstet 1998; 262 (1-2):53-7.
8. Friptu V., Bairac V., Corina Cardaniuc, L. Guu, Ludmila Nacu, M. Todira. Particularitile
hemodinamicii uterine regionale n fibromiomul uterin simptomatic. Buletin de
perinatalogie N 4.2003, pag.36-39.
9. Lamboley M., Schuster A., Bny J.L., Meister J.J. Recruitment of smooth muscle cells and
arterial vasomotion. Am J Physiol Heart Circ Physiol 285: H562-H569, 2003.
10. Levy B.I. Aging of the arterial system. Presse Med. 1992 Jul 22;21(26):1200-3.
11. Prewitt RL, Rice DC, Dobrian AD. Adaptation of resistance arteries to increases in
pressure. Microcirculation. 2002; 9(4):295-304.
12. , .. . .
, 1980, 216 .
13. , .. . . , 1990, 382 .

PARTICULARITILE CLINICE, CONDUITA SARCINII

I REZULTATELE PERINATALE N CAZ DE
INSUFICIENA FETO-PLACENTAR
Liudmila Stavinskaia*, Zinaida Srbu*, Inga Oprea*, A.Leaev**
*Catedra de Obstetric i Ginecologie (rezideniat), **IMSP SCM 1 Mun. Chiinu
Summary
Clinical peculiarities, the management of pregnancy and
perinatalresults in fetoplacental insufficiency
The study results have appreciated that the most frequent extra genital pathology which is
causing FPI (fetoplacental insufficiency) was chronic pielonephritis present in every third patient
included in the study and that each of the 5-th patient study has a risk factor infection with CMV,
HV, toxoplasmosis and ureoplasmosis.
The tactics for the monitoring of pregnancy in patients with FPI were as following:
recommendation of Doppler measurement in dynamics over 3 weeks after finishing the
treatment. The indications for the emergency of caesarian section serve the critical velocimetric
signs in uterine and umbilical arteries and intrauterine delay syndromes of the III dgr. of the
fetus development. Indications for the planned caesarian section are fetal retardation of the .II
dgr with no effect from treatment during 5-7 days and the presence of circulation disorders in
the mother-craft-placenta fetus.
Rezumat
Rezultatele studiului au apreciat c cea mai frecvent patologie extragenital care a
condiionat IFP (insuficiena fetoplacentar) a fost pielonefrita cronic, prezent la fiecare a treia
pacient inclus n studiu i c fiecare a 5 pacient din studiu are ca factor de risc infecia cu
CMV, HV, toxoplasm i ureoplasm.
Tactica de conduit a sarcinii la pacientele cu IFP a fost urmtoarea: recomandarea
doplerometriei n dinamic peste 3 sptamni dupa finisarea tratamentului.
Indicaii pentru operaie cezarian de urgen servesc indicii velocimetrici critici n artera
uterin i ombilical, i sindrom de reinere a dezvoltrii intrauterine a ftului gr III. Indicaii
pentru operaia cezarian de plan este retard fetal gr.II n lipsa efectului de la tratament pe
parcurs a 5-7 zile i prezena dereglarilor circulatorii in vasele sistemului mam-placent-ft.

26

Actualitatea temei
Insuficiena feto-placentar (IFP) pn n prezent rmne una din cele mai actuale
probleme a obstetricii contemporane. Ponderea IFP potrivit datelor M. Pricop (2001) n patologia
fetal este de 33-77%.
Conform datelor literaturii de specialitate, insuficiena fetoplacentar reprezint una din
cauzele principale a dereglrii dezvoltrii fizice si psihice a nou-nscuilor i a copiilor n primul
an de via [1,2,3,8,12].
Cercettorii strini ct i cei autohtoni, au apreciat c patologia placentei, inclusiv
insuficiena feto-plalcentar constituie mai mult de 20% din structura cauzelor mortalitii
neonatale (60.7% cazuri de mortalitate perinatal si 55% de decese n perioada neonatal
precoce) i conduce la sporirea morbiditii somatice i infecioase [1,2,3,12,14,].
In baza cercetrilor efectuate de Ancel P.Y. (2001), Thiebaugeorges O., Droull P. (2004),
Paladi Gh. A, et all (2005), s-au stabilit urmtorii factori de risc de dezvoltare a insuficienei
fetoplacentare: factori de mediu nocivi (noxe profesionale), condiii social-economice
nefavorabile, situaii de stres, efortul fizic greu, alcoolismul, fumatul, narcomania,
vrstagravidei, patologia extragenital, anamneza obstetrical i ginecologic complicat.
Conform datelor literaturii de specialitate, insuficiena fetoplacentar nsoete practic toat
patologia sarcinii. Astfel, frecvena acestei patologii pe fonul bolii avortive constituie 50-77%, n
gestoze - 30,6%, n patologia extragenital-24-45 %.[3,4,5,10,11,18]
Dup datele lui .. i coautori (2001), n etiologia insuficienei fetoplacentare, un
loc aparte l ocupa infeciile att de origine viral ct i bacterian (50-60%), care pot duce la
dezvoltarea insuficienei fetoplacentare manifeste, moartea intrauterin a ftului sau
invalidizarea nou -nscutului.
Gravitatea complicaiilor sus enumerate, n mare masur, este determinat de tropismul
agenilor patogeni la anumite esuturi embrionare, la placent, la organele i esuturile ftului, de
originea bacterian sau mai ales viral a agentului patogen, de virulena lui i timpul de aciune a
agenilor patogeni, de forele de protecie ale mamei i ftului.
Aadar, n caz de aciune ndelungata i repetat a factorilor declanatori se produce o
hiperactivare a activitii funcionale a placentei i a tuturor mecanismelor compensatorii
existente, care n final conduce la epuizarea lor i dezorganizarea funciilor placentare de baza cu
dezvoltarea modificrilor ireversibile la nivel placentar.
Conform datelor literaturii de specialitate, IFP reprezint un sindrom clinic condiionat de
modificri morfologice i functionale produse n placent cu perturbarea funciei de transport,
trofice, endocrine i metabolice care se afl la baza patologiei ftului i nou-nscutului care
clinic se manifest prin retard fetal, hipotrofie i hipoxie fetal. Reeind din conceptul, c
insuficiena fetoplacentar reprezint o dereglare a proceselor compensatorii, deosebim forma
compensat, subcompensat si decompensat [8,9,10,12,13,16,17,18].
Potrivit opiniilor contemporane tratamentul insuficienei fetoplacentare este efectiv doar n
stadiile iniiale de dezvoltare a acestui sindrom. n caz de prezen a modificrilor patologice la
nivel de placent, care, de regul, sunt nsoite de retard de dezvoltare intrauterin a ftului,
efectivitatea tratamentului e minim. Administrarea unui tratament intensiv contribuie doar la
prelungirea sarcinii i nu la tratamentul retardului de dezvoltare intrauterin
[8,10,11,12,14,17,18].
Deci, rezolvarea problemelor legate de insuficiena fetoplacentara sunt actuale n obstetrica
practic i au un rol social important pentru naterea generaiilor viitoare sntoase.
Scopul studiului
Evaluarea particularitilor clinice, conduitei sarcinii i naterii n caz de insuficien fetoplacentar.
Materiale i metode
n studiu au fost incluse 110 gravide cu insufucien fetoplacentar internate n secia de
patologie a sarcinii nr.4 a IMSP SCM nr.1, pe parcursul anilor 2005-2007.

27

Criteriile de includerea n studiu a fost: -sarcina monofetal dup 22 spt. n evoluie, EUSG cu dopplerometrie cu prezena semnelor de IFP. n funcie de termenul sarcinii la care s-a
depistat IFP, cele 110 gravide au fost divizate n 2 loturi:
Lotul I - constituit din 48 paciente cu termenul de sarcin pn la 30 spt.
Lotul II 62 paciente cu termenul de sarcin dup 30 spt.
Pentru realizarea scopului studiului s-au folosit urmtoarele metode:
1. Clinic examenul general i obstetrical,
2. Investigaii de laborator: analiza imuno-enzimatic (AIE) i reacia polimerazic n
lan (RPL) pentru depistarea infeciilor complexului TORCH, hemograma,
urograma, investigarea bacterioscopic a coninutului vaginal
3. Instrumental EUSG cu dopplerometrie
4. Statistic - veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmat prin urmtorii indici
matematici: - media aritmetic a valorilor absolute i devierea medie aritmetice
i t - criteriului Stiudent; diferenele ntre seriile variaionale erau considerate
concludente la o valoare p<0,05.
Metoda de tratament aplicat:
tocolitic: partusisten, ginipral (-mimetice) - influeneaz favorabil indicii
cardiotocogramei, bilanul acidobazic i pO2 ai ftului i nou-nscutului.
dezagregante: heparina - ca profilaxie a trombozelor vasculare i infarctelor
placentare; curantil, trental care pe lng efectul dezagregant au i aciune
vasodilatatoare, de reducere a rezistenei vasculare periferice, de amplificare a
circulaiei colaterale, de intensificare a microcirculaiei i reologiei sngelui.
de ameliorare a circulatiei fetoplacentare: solcoseril, actoveghin, cocarnit care
mbuntesc circulaia periferic la gravide, amendeaz insuficiena circulaiei
uteroplacentare, normalizeaz activitatea cardiac a ftului.
antibacteriale, antivirale ca tratament etiopatogenetic.
Baroterapie, care favorizeaz saturaia hemoglobinei cu oxigen i mrete cantitatea
oxigenului dizolvat n plasm.
preparate metabolice, care influeneaz schimbul energetic: glucoza, care acoper
necesitile energetice ale ftului n asociere cu vit.C ca antioxidant; cocarboxilaz
i vit.gr.B, eseniale, riboxin.
Criteriile de apreciere a eficacitii tratamentului aplicat:
EUSG cu dopplerometrie de control cu mbuntirea indicilor velocimetrici .
dinamica micrilor fetale i BCF (btile cordului fetal).
masa ftului la natere i scorul dup Apgar
Rezultatele studiului
Vrsta pacientelor incluse n studiu a variat de la 16-40 ani, n mediu reprezintnd 24,1
8,11ani: n lotul I 28,7 9,52 ani , n lotul II- 25,4 8,1(p>0,05) ani. Dintre ele numrul
primiparelor a constituit 80 gravide (72,722,14%) : n lotul I-36 (751.4%) cazuri, n lotul II 44 (70.97 1.5%) cazuri, iar a multiparelor - 30 paciente (27,281.8%): n lotul I-12
(25.01.4%) cazuri, n lotul II-18 (29.03 1,5%) cazuri, deci nu au fost constatate diferene
statistice concludente.
Analiza datelor anamnezei extragenitale a stabilit c prezena focarelor de infecie cronic
n organismul matern i a dereglrilor endocrine i autoimune reprezint factori favorizani
pentru dezvoltarea IFP n ambele loturi de studiu cu prevalen considerabil n lotul II.
n ambele grupe de studiu a fost determinat un grad nalt de dezvoltare a anemiei
ferodeficitare (47,9% i 38,0% respectiv), care denot rolul ei n dezvoltarea strii hipoxice i
agravarea dereglrilor n sistemul fetoplacentar.
Analiza fondului premorbid al gravidelor incluse n studiu a evideniat urmtoarele
patologii (tab. 2):
28

Tabelul 1
Anamneza extragenital la pacientele examinate
Patologia
extragenital
Pielonefrita
cronic
Hipotiroidia
Hepatite virale
Sindrom
antifosfolipidic
Anemia
feripriv

Lotul I (n-48)

Lotul II (n-62)

n total

16.61 0.6%

21

43.75 1.2%

29 (22.7 % 1,5)

3
1
2

6.25 2,4%
2,35 2.1%
4.17 2.3%

5
2
0

8.063.6%
3.22 1.2%

8 (14.31 1.5%)
3 (5.22 3.1% )
2 (4.1 1.6%)

23

47.911.9%

24

38.701%

47(42.727%)

Tabelul 2
Fondul premorbid al gravidelor cu IFP
Fondul premorbid
Miom uterin
Sarcina ectopic
Disfuncia ovarian
Boala avortiv
Moartea antenatal a
ftului
Nateri premature
Sterilitate

Lotul I (n-48)

Lotul II (n-62)

n total

3
1
2
5
2

4,83%1,2
2.08 1,7%
4,16%1,4%
10,42 2.3%
4,161,6%

0
1
1
9
14

0
1,62%1,31
1.62% 1.2
14,51%1,8
22,58%1,7

3 (6,23%1,2)
2 (1,81%3,4)
3 (2,72%1,7)
14 (12,72%2,6)
16 (14,54%2,5)

2
3

4,16%0,8
6,25%1,6

2
3

3,22%1,1
4,83%1,9

4 (3,63%1,5)
6 (5,45%11,6)

La analiza complicaiilor survenite n timpul sarcinii actuale se remarc frecvena nalt a

iminenei de ntrerupere a sarcinii i naterii premature (30,9% i 28,1% respectiv). Printre alte
complicaii, care au survenit n perioada de gestaie se poate enumera HTA indus de sarcin,
determinat n 2,7% cazuri, edeme gravidare n 3,8 % cazuri, dermatoza gravidelor n 2,7 %
cazuri , care de asemenea influieneaz dezvoltarea i progresarea insuficienei circulatorii n
complexul fetoplacentar.
Analiza acuzelor gravidelor la internare a demonstrat accelerarea micrilor ftului la 24
(21,84 1.3%) gravide repartizate n ambele loturi uniform (20,83 1.6% i 22.58 1.7%
respectiv). Aadar, diminuarea micrilor fetale s-a observat la 44 paciente (40,32 1.2%), n
acelai timp, n lotul II (46,77 2.7% cazuri), rata gravidelor a fost mai mare de dou ori in
comparaie cu lotul I (31,251.7 % cazuri) (p<0,05), ce veridic denot despre suferina fetal
intrauterin n cadrul IFP .
n cadrul EUSG cu doppler s-a determinat starea placentei i a circulaiei sangvine
placentare care presupune determinarea localizarii i structurii placentei, precum i
placentometria (determinarea grosimii, suprafeei i volumului placentei). Pentru aprecierea
circulaiei sangvine placentare a fost determinat fluxul sangvin uterin, uteroplacentar,
fetoplacentar i fetal. De asemenea, s-a efectuat fetometria, adica msurarea diametrului
biparietal, circumferinei craniului, diametrului craniului, circumferinei abdomenului, lungimii
femurului pentru diagnosticarea hipotrofiei fetale sau retardului de dezvoltare intrauterine a
fatului [1,3,4,8,11,12].
n majoritatea cazurilor diagnosticul i gradul IFP a fost stabilit i confirmat n baza
dopplerometriei (creterea indicelui de rezisten i a coeficentului sistol/diastol, scderea
indicelui pulsatil, flux diastolic nul sau nversat). Rezultatele obinute n urma analizei indicilor
29

velocimetrici i repartizarea pacientelor cu insuficien circulatorie dup gradul de gravitate

sunt prezentate n tabelul 3.
Tabelul 3
Analiza datelor EUSG cu dopplerometrie
IFP
Lotul I (n-48)
IFP gr I
42
87,51 1.8%
IFP gr II
5
10,411,8%
IFP gr III
1
2.08 1.4%
n total
48
43,631,7%
*p=0,05, **p>0,05

44
16
2
62

Lotul II (n-62)
70,96 1.4 %*
25,80 1.6%**
3.22 1.2%**
56,361,1%

n total
86 (78.18 1.7%)
21(19.092.1%)
3 (2.72 1.5%)
110

Comparnd rezultatele obinute n urma dopplerometriei n ambele loturi se observ c

incidena IFP gr. II-III este de dou ori mai mare la pacientele din lotul II, care poate fi explicat
prin influiena ndelungat a factorilor declanatori, fonul premorbid, asocierea infeciei
intrauterine i retardului fetal precum i diagnosticarea tardiv a IFP.
De asemenea, n cadrul fetometriei ultrasonografice n 24,54% (la 27 paciente) cazuri s-a
determinat retardul de dezvoltare intrauterin a ftului, ca complicaie grav a IFP, dintre care
retard gr.I s-a apreciat n 11,8 % cazuri , gr. II 7,7 % cazuri , gr. III 5,04 % cazuri. Trebuie de
remarcat c majoritatea cazurilor de retard fetal s-au stabilit n lotul II ( 15,451.6%), dintre
care hipotrofie fetala de tip simetric a constituit 6,36 % cazuri i de tip asimetric 9,09 %
cazuri.
Folosind metoda clinic, care const n aprecierea nlimii fundului uterin i circumferinei
abdomenului la completarea gravidogramei, a fost determinat devierea considerabil a acestor
indici n comparaie cu termenul sarcinii. Aadar, apreciind indicele lichidului amniotic (ILA) n
cadrul EUSG s-a determinat asocierea IFP cu polihidramnioz n 11 (10 1.7%) cazuri
repartizate uniform n ambele loturi (10.41 2.1% i 9.671.2 % respectiv) i oligoamnioz n 21
(19.091.2%) cazuri cu devieri nesemnificative n loturile respective (22,911.5% i
16.121.2%) , care la rndul lor reprezint semne de infecie intrauterin.
Cauzele cele mai frecvente care duc la insuficiena fetoplacentar sunt legate nemijlocit
de dezvoltarea structural-funcional a placentei, inseria patologic a acesteia i a cordonului
ombilical. Astfel, n cadrul placentometriei s-a apreciat edem al placentei n 11.5% cazuri,
formaiuni chistice placentare n 14,5 % cazuri, calcificate n 3,6 % cazuri.
De asemenea un rol important joac i prezena infeciilor genitale att de origine
bacterian ct i viral, care produc aceste modificri morfologice la nivelul complexului
fetoplacentar. Majoritatea gravidelor din loturile studiate au fost investigate la infeciile
complexului TORCH prin determinarea prezenei n snge a anticorpilor specifici din clasa IgG
i IgM, depistarea ADN-ului viral prin intermediul RPL, n rezultatul crora s-a determinat
prezena infeciilor n 42% cazuri (tabelul 4). Paralel, s-a efectuat investigarea bacterioscopic a
coninutului vaginal la gravidele incluse n studiu. Gradul III de puritate a vaginului s-a
determinat n 37 (77,08 1,2%) cazuri, iar gradul IV de puritate - n 8 (7,21 2,1%) cazuri, care
deasemenea confirm existena infeciilor genitale.
La studierea structurii patologiei infecioase s-a stabilit c locul principal i revine infeciei
herpetice i CMV, care constituie 33,3%, deasemenea chlamidiozei care constituie 17,8 %, pe
cnd candidoza vaginal i a vaginoza bacterien (26,6 %), ureaplasma (2,72%) au fost mai rar
depistate la pacientele cu insuficien fetoplacentar.
Recidivarea infeciei intrauterine a fost confirmat prin leucocitoz la 27 paciente (24.54
1.3%), repartizate uniform n ambele loturi 27 1.7% cazuri i 22.58 1.2% respectiv, dintre
acestea devierea formulei leucocitare spre stnga s-a determinat n 13 cazuri (14.8 1.5 % i
39.85 0.92% respectiv). Datele obinute n cadrul studiului corespund cu datele literaturii
[8,10,11,12,18] i denot, c persistena i recidivarea infeciei intrauterine contribuie la
dezvoltarea IFP de 2-3 ori mai frecvent.
30

Tabelul 4
Infecia
CMV

Rezultatele investigrii la infeciile complexului TORCH

la pacientele incluse n studiu
Lotul I
Lotul II
n total
5
10.411.6%
8
12.9 3.1%*
13(11.81 1.4%)

Herpes virus tip II

Toxoplazma

4
1

8.33 1.7%
2.08-1.2%

2
0

3.22 2.2%
10.411.6%

6 (5.45 1.9%)
1 (0.900.9%)

Chlamidia trachomatis 5
Ureaplazma
0
urealiticus
Infecii asociate
5
CMV/chlamidii/herpes
*p>0,05

10.411.6%

15
3

24,191.6% *
4.83 1.4%*

20(17,81,4 %)
3(2.721.3%)

10.411.8%

18,750.9%*

14(12,721.5%)

Numrul de cazuri de infecii depistate printre pacientele din lotuil II n comparaie cu cele
din lotul I ne demonstreaz c adresarea ntrziat i diagnosticarea tardiv a infeciei
intrauterine contribuie la dezvoltarea IFP n 33,64 % cazuri.
La toate gravidele la externare din staionar li s-a recomandat dopplerometria n dinamic
peste 3 sptmni dup finisarea tratamentului. Repetat au fost internate 23 (20.901.8%)
gravide: din I lot- 10 gravide (20.831.8%), din lotul II -13 gravide (20,963.2 %)cazuri.
Date despre modul de rezolvare a sarcinii la pacientele incluse n studiu este reprezentatz n
tabelul 5.
Tabelul 5
Modul de rezolvare a sarcinii la pacientele cu IFP
Loturil
e

Per vias naturalis

86 (78,181,6%)
Pretermen
La termen
(28-36 spt)
(dup 37 spt)
Lotul I 12
27
(n-48) (25 1.4%)
(60,0 1.5%)
Lotul II 15
32
(n-62) (24,19 1.2%) (51,6 1.4%)
n total 27
59
(24,541.7%) (53,631.6%)

Operaia cezarian
24 (21,11,3%)
Pretermen
La termen
n mod
n mod
(28-36 spt) (dup37 spt.) urgent
planificat
3
2
16
(6,251.2%) (1,841,2%) (14,541,6%)
3
18
4
2
(4,831,4%) (29,51,4%) (6,451,4%) (3,221,3%)
3
21
6
18
(2,721,4%) (19,091,1%) (5,451.1%) (16,36 2.6%)

Toate pacientele incluse n studiu au nscut copii vii, dintre care per vias naturalis au nscut
86 (78,181,6%) paciente. La 24 (21.81 1.3%) naterea s-a terminat prin operait cezarian,
dintre care n 6(25 2.1%) cazuri - n mod urgent i n 18 (75 2.6%) cazuri operaia a fost
planificat.
Termenul de sarcin la care s-a finisat naterea a fost divers de la lot la lot. Naterea
prematur la termenul sarcinii -28-36 spt. s-a realizat la 30 (27,271,7%) paciente: dintre care
din lotul I-n 12 (25,2 1.4%) cazuri, iar n lotul II n 18 (29,03 1,2%) cazuri (p=0,05). La
termen naterea s-a finisat n 80 (72,72 1,6%) cazuri: dintre ele n lotul I - n 30 (27,271,7%)
cazuri, n lotul II n 50 (45,45 1,5%) cazuri (p>0,05).
Rezultatele studiului au apreciat c din 86 paciente cu IFP de gr. I naterea s-a finisat la
termenul de 37-40 spt cu nou nscui vii cu masa mai mare de 2800 fr hipotrofie fetal,
dup scorul Apgar 7/7, 7/8, 8/8 baluri. Din 21 paciente cu IFP de gr. II s-au nscut fei vii
hipotrofic cu masa 2000-2700 gr. n 6 (5.45 1.4%) cazuri: lotul I - n 2 (4.16 1.7%) cazuri, n
lotul II- n 4 (6.45 2.7%) cazuri. Din 3 paciente cu IFP de gr. III din lotul I s-au nascut fei vii

31

cu masa 1800-2100, dup scorul Apgar 6/7 baluri, prin operaie cezarian efectuat pretermen n
mod urgent.
Discutii
n prezent se pune n discuie problema: necesit sau nu tratament insuficiena fetoplacentar? Conform rezultatelor studiului dat, ct i a datelor literaturii de specialitate, este
confirmat necesitatea tratamentului IFP[1,2,4,8] .
Se evideniaz necesitatea aprecierii att a grupelor de risc pentru dezvoltarea insuficienei
feto-placentare ct i msurarea n dinamic a CA i FU pentru stabilirea indicaiilor ctre
examenul USG cu Doppler [1,2,4,8,10,12,17,18].
Tratamentul IFP trebue iniiat ct mai precoce posibil, respecnd urmtoarele principii de
baz :- nlturarea cauzei de baz (infecii antibacteriale, antivirale)
-ameliorarea circulaiei utero-placentare si feto-placentare
-intensificarea schimbului gazos
-corecia dereglarilor reologice i de coagulare ale sngelui
-nlturarea hipovolemiei i hipoproteinemiei
-normalizarea tonusului vascular i a activitii contractile a uterului
-tratament antioxidant
-optimizarea proceselor metabolice [11,12].
Important este intrebarea cu privire la termenul i metodele optimale de rezolvare a
sarcinii asociate cu insuficien feto-placentar cronic. E necesar de inut cont de termenul
sarcinii, gradul de decompensare a funciei placentei, gradul de hipoxie fetal i sindromul de
reinere a dezvoltarii intrauterine a ftului.
Indicaii pentru operaie cezarian de urgen servesc sindromul de reinere a dezvoltrii
intrauterine a ftului gr.II - III i indicii velocimetrici critici in artera uterin i ombelical n
lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile [10,14,15].
Depistarea grupelor de risc pn la sarcina, pregtirea adecvat ctre graviditatea,
tratamentul patogenetic n timpul sarcinii, conduita raional a naterii permit micorarea
incidenilor complicaiilor sarcinii i gravitatea evoluiei IFP, morbiditatea i mortalitatea
perinatal.
Concluzii
1. IFP mai frecvent se ntlnete la primipare dect la multipare, iar n structura
cauzelor ce o provoac, infecia ocup unul din primele locuri.
2. Aprecierea grupelor de risc pentru dezvoltarea insuficienei feto-placentare i
necorespunderea CA i FU termenului de gestaie sunt indicaii ctre efectuarea
examenului USG cu Doppler.
3. Tratamentul IFP trebuie iniiat ct mai precoce posibil, n funcie de termenul
sarcinii, gradul de decompensare a placentei, gradul de hipoxie fetal i sindromul
de reinere a dezvoltrii intrauterine a ftului.
4. Cu ct mai precoce se stabilete diagnosticul de IFP i se iniiaz tratamentul ei,
cu att mai mai buni sunt indicii ce caracterizeaz starea a nou nscutului.
5. Indicaiile pentru operaie cezarian de urgen sunt indicii velocimetrici critici n
artera uterin i ombelical, sindrom de reinere a dezvoltarii intrauterine a ftului
gr. II- III n lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile.
Bibliografie
1. Ancel P.Y. Retard de croissance intra-utrin: Devenir long terme., Unit de
Recherches Epidmiologiques en Sant Prinatale et Sant des Femmes, 2001;
2. Boulot P., Giacalone P.L. Le Retard de Croissance Intra Utrin: de quoi s'agit-il?, La
revue du praticien 1999; 45:1751-1757;
3. Fignon A., Chaabane A.. Retard de croissance intra-utrin, JEMU 2001; 15,2:53-62;
4. Fourni A. Hypotrophie foetale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999; 27: 289-291;

32

5. Langer B., David E., Ancel P.Y., Treisser A. Critres d'extraction foetale lors de retard
de croissance in utero, CNGOF (Ed) : Mises jour en Gyncologie et Obsttrique,
Paris, Vigot, 2002: 35-66;
6. Paladi Gh., Iliadi C. Retardul de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului i influena lui
asupra indicilor perinatali, Buletin de perinatologie 1.2005, Chiinu; 61-66;
7. Thiebaugeorges O., Droull P. Retard de croissance intra-utrin: diagnostic antnatal valeur de l'chographie. J Reprod. Hum. et Horm. 2004; n 8, 585 594
8. Gladun E, tenberg M, Stratulat P., Friptu V, Petrov V, Corolcova N. Complexul
fetoplacentar (aspecte perinatale), Chisinau 2000, 51-62,123-128.
9. .., .., .., .., ..
..
( ), , " ",1999, 6
10. .., .., .., ..
. 1996;4:4345.
11.
..

: . ... - . . 1994.
12. .. .
1998; 3: 9196.
13. .., .. .
1999; 1: 1116.
14. .., .., .., ..
. : 1991; 272.
15. .., ..
.
1995; 40: 2: 2531
16. .. ( ). ,
: , , 19-20 , 1998; 221
17. .. . 1997; 5: 404
18. .., ..
. 1996; 2: 812.

STAREA ORGANELOR INT (GLANDE MAMARE, OVARE I COL UTERIN)

DUP HISTERECTOMIE LA PACIENTELE OPERATE PENTRU MIOM UTERIN
Olga Andreev, Inga Pasat, Corina Cardaniuc, M. Surguci, V. Mmlig, C. Burnusus
Catedra Obstetric i Ginecologie a USMF N. Testemianu
Summary
The state of target organs (ovaries, cervix and breasts) in
women after hysterectomy for uterine myoma
The aim of the study was to evaluate the state of target organs (ovaries, cervix and
breasts) in women after hysterectomy for uterine myoma. Our results showed that women after
hysterectomy for uterine myoma without ablation of cervix and ovaries are at high risk to
develop further oncological pathology of reproductive organs.
Rezumat
Scopul studiului prezent a fost evaluarea strii organelor int (ovare, col uterin i glande
mamare) la pacientele dup histerectomie efectuat pentru miom uterin. Rezultatele studiului
indic faptul, c femeile dup histeretomie fr ablaia colului i a ovarelor aparin grupului de
risc pentru dezvoltarea ulterioar a patologiilor oncologice a organelor reproductive.

33

Introducere
Miomul uterin rmne una din cauzele principale ale operaiilor radicale n practica
ginecologic contemporan i continu s fie n centrul ateniei cercettorilor [1,2,9]. Conform
datelor lui .. i .. (2001), 8 din 10 femei cu miom uterin sunt supuse
tratamentului chirurgical, frecvent radical [9]. .. relateaz c intervenia chirurgical
este efectuat la 50-75% din totalitatea bolnavelor cu miom uterin, 85% dintre acestea fiind
radicale [7]. Operaia radical nltur simptomele legate de miomul uterin, dar nu rezolv
problemele reproductive i nu reprezint soluia preferat pentru femeile care vor s-i pstreze
uterul. n plus, posthisterectomia crete riscul de boli cardio-vasculare, depresie sau modificri
ale funciei sexuale [3].
Rmne discutat necesitatea pstrrii sau ablaiei ovarelor la femeile de vrst
reproductiv tardiv i premenopauzal, n legtur cu posibilitatea dezvoltrii n anexele rmase
i n glandele mamare a modificrilor benigne i maligne. O serie de autori susin c anexele
uterine rmase asigur pstrarea ndelungat a influenelor hormonale n organism i reprezint o
aa-numit garanie pentru evoluia mai favorabil a perioadei de tranziie, evitnd apariia
acceselor n perioada postoperatorie imediat sau la distan. [5,6,10] . Ali autori [4], din contra,
consider c ovarele trebuie s fie pstrate total sau parial numai pn la vrsta de 50 ani.
n ciuda lucrrilor existente despre influena ovarectomiei asupra organelor i sistemelor,
efectul ei asupra glandelor mamare este insuficient studiat. Procentul nalt al asocierii patologiei
glandelor mamare cu diferite afeciuni ginecologice, n special cu miomul uterin, indic
necesitatea studierii mai profunde a influenei ovarelor asupra glandelor mamare dup operaiile
efectuate n legtur cu aceast tumor [4,6,7,8].
Scopul studiului
Evaluarea strii organelor int (ovare, col i glande mamare) dup histerectomie, la
pacientele operate pentru miom uterin.
Material i metode
n studiu au fost incluse 100 femei cu vrsta cuprins ntre 43 i 54 ani, care cu 5-8 ani
anterior au fost supuse interveniei chirurgicale pentru miom uterin in cadrul Institutului
Oncologic din Moldova. Principalele indicaii pentru intervenia chirurgical au fost: creterea
rapid a tumorii n 25 de cazuri (25%), dimensiunile mari ale tumorii (peste 16 s.a.) 22 cazuri
(22%), hemoragia uterin patologic asociat miomului n 53 cazuri (53%).
A fost efectuat analiza retrospectiv a fielor de obstervaie, de unde au fost obinute
date referitor la antecedentele personale patologice (afeciuni concomitente extragenitale i
ginecologice), acuzele pacientelor i istoricul bolii: dinamica creterii tumorii, debutul i evoluia
principalelor manifestri ale miomului uterin.
Analiza antecedentelor personale fiziologice a inclus vrsta la menarh, caracterul
ciclului menstrual (durata, intervalul, abundena, dismenoreea), eventuale dereglri de ciclu
(hipermenoree, hipomenoree, polimenoree, oligomenoree, etc.). Studiul funciei reproductive a
cuprins numrul de sarcini, nateri, avorturi (spontane i artificiale). Prin examen USG s-au
apreciat dimensiunile uterului i ale miomului, numrul i localizarea nodulilor, starea
endometrului i a anexelor uterine. Pentru concretizarea strii glandelor mamare, preoperator, n
toate cazurile incluse n studiu s-a efectuat examen palpator i ecografic al acestora.
Pacientele incluse n studiu au fost divizate n dou loturi:
Lotul I 33 femei care au fost supuse histerectomiei subtotale fr nlturarea ovarelor.
Lotul II 67 femei, la care o dat cu histerectomia s-a efectuat overectomie bilateral.
Tututror pacientelor li s-a efectuat un examen clinic i de laborator complex, inclusiv
examen ecografic al organelor bazinului mic i al glandelor mamare, colposcopie simpl i
lrgit, cervicoscopie. La indicaii (n caz de depistare a mastopatiei nodulare, chisturilor,
fibroadenoamelor sau n cazuri dubioase) s-a efectuat mamografie i puncie-bipsie a glandelor
mamare sub ghidaj ecografic, cu examen citologic ulterior al materialului obinut.

34

Rezultate
Sintetiznd datele despre instalarea i particularitile funciei menstruale, s-a constatat c
la pacientele incluse n studiu, vrsta medie la menarh a constituit 13,50,14 ani. Menarha
instalat la vrsta de 10-12 ani s-a constatat in 12 cazuri (12%); intre 13-14 ani 69 cazuri
(69%); 15-16 ani - 14 cazuri (14%). Menarha tardiv (peste 16 ani) s-a constatat n 5 cazuri
(5%).
Majoritatea pacientelor incluse n studiu, pn la depistarea tumorii, au avut un ciclu
menstrual normal ca interval i durat a sngerrii menstruale. 90% pn la depistarea miomului,
au prezentat un ciclu normal, cu durata de 21-35 de zile i o sngerare menstrual normal, timp
de 3-7 zile. O sngerare menstrual cu durata de peste 7 zile (polimenoree) s-a constatat la 4
paciente (4%). Un exces cantitativ al pierderii de snge menstrual (hipermenoree), la intervale
normale, s-a stabilit la 4 paciente (4%). Cicluri neregulate de la bun nceput, din momentul
instalrii funciei menstruale, au avut 2 paciente (2%).
Din analiza funciei generative s-a constatat c 2 paciente (2%) n-au avut nici o sarcin n
antecedente, 15 paciente (15%) au avut 1-2 sarcini, iar 83 paciente (83%) au avut cel puin 3
sarcini n anamnez. 71 paciente (71%) au nscut o singur dat, iar 26 bolnave (26%) au avut
cel puin 2 nateri n antecedente.3 femei (3%) nu au avut nateri n anamnez.
n acelai timp, s-a constatat prezena unui numr mare de avorturi n antecedentele
pacientelor cu miom uterin. Astfel, 74 paciente (74%) au suportat in anamneza cel puin un avort
artificial. Avorturi spontane au fost semnalate la 11 paciente (11%): 1-2 avorturi spontane - n 7
cazuri (7%); 3-4 avorturi spontane in 4 cazuri (4%).
Studierea antecedentelor personale patologice, a evideniat un procent procent relativ
nalt de depistare a patologiei extragenitale. Patologie hepato-biliar a fost evideniat n 24%
cazuri, inclusiv litiaza biliar - la 7 paciente (7%), colecistit cronic - la 13 paciente (13%).
Asocierea patologiei gastro-intestinale a fost remarcat n 11% cazuri. Patologia cardio-vascular
a fost depistat la 18 femei, ceea ce a constituit 18%. HTA asociat miomului uterin s-a constatat
la 17 paciente (17%), obezitate - la 15 paciente (15%). Patologia glandei tiroide a fost evideniat
n 4 cazuri (4%), diabetul zaharat - la 2 paciente (2%). Varice la nivelul membrelor inferioare au
fost prezente n 18 cazuri (18%).
n ceea ce privete antecedentele ginecologice, 31 paciente (31%) au avut n anamnez
afeciuni inflamatorii cronice ale anexelor uterine. La 15 paciente (15%) s-au constatat procese
hiperplastice ale endometrului.
Dezvoltarea miomului uterin a dus la apariia dereglrilor de ciclu menstrual la 64
paciente (64%). Acesteau s-au manifestat sub form de menoragii n 20 cazuri (20%), metroragii
n 40 cazuri (40%), menometroragii n 4 cazuri (4%). Simptomul algic, de intensitate variabil, a
fost prezent la 58 paciente (58%). n majoritatea cazurilor (55%), localizarea durerii a fost n
regiunea abdominal inferioar, uneori cu iradiere lombar (3%).
Conform datelor examenului ecografic, dimensiunile uterului au fost urmtoarele: sub 12
s.a. 37 cazuri (37%); intre 12 si 16 s.a. 41 cazuri (41%); peste 16 s.a.- 22 cazuri (22%).
Noduli multipli au fost evidentiati la 42 paciente (42%); noduli solitari 58 paciente (58%). La
examenul USG s-a stabilit localizarea interstitiala a nodulilor miomatosi in 68 cazuri (68%);
noduli cu localizare subseroas 18 cazuri (18%); noduli cu localizare submucoas 12 cazuri
(12%); intraligamentar 2 cazuri (2%).
Pacientele incluse n studiu au fost divizate n dou loturi:
Lotul I 33 femei care au fost supuse histerectomiei subtotale fr nlturarea ovarelor.
Lotul II 67 femei, la care o dat cu histerectomia s-a efectuat overectomie bilateral.
Vrsta medie a pacientelor din primul lot a fost de 451,3 , cu limite ntre 44 i 53
ani. n lotul al II-lea, vrsta medie a pacientelor a constituit 480,8 , cu limite ntre 43 i 54
ani.
n primul grup de paciente, ovarele au fost nemodificate i s-a efectuat histerectomie
subtotal far anexe.

35

n al doilea lot, s-a efectuat histerectomie subtotal cu ovarectimie bilateral, n legtur

cu prezena chisturilor ovariene seroase n 39 cazuri (58,2%), chisturi dermoide n 3 cazuri
(4,5%), chisturi endometrioide n 2 cazuri (3%), fibrom ovarian 1 caz (1,5%), tecom ovarian
1 caz (1,5%), chistademon ovarian seros 2 cazuri (3%), atrofie sau scleroz ovarian 14
cazuri (21%), chist ovarian mucinos- 5 cazuri (7,5%).
Studiind starea glandelor mamare la pacientele din lotul I (peste 5-8 ani dup intervenia
chirurgical), s-au constatat modificri patologice n 91% cazuri (30 femei). Mastopatie fibroas
chistic difuz s-a constatat n 14 cazuri (43,3%), forme nodulare n 8 cazuri (26,7%),
fibroadenom n 4 cazuri (13,3%), cancer mamar n 2 cazuri (6,7%).
Studiind starea glandelor mamare la pacientele din lotul II, supuse histerectomiei cu
ablaia ovarelor (peste 5-8 ani dup intervenie), s-au constatat modificri patologice doar n 5
cazuri (7,5%). Datele despre starea glandelor mamare la pacientele operate n legtur cu miom
uterin sunt prezentate n tabelul 1.
Tabelul 1
Starea glandelor mamare dup histerectomie la pacientele operate pentru miom uterin
Patologia mamar
n

Mastopatie
Fibroaden
fibroom
chistic

Norma

Chist
%

Cancer

Total
patologii

Lotul I (histerectomie
33
fr ovarectomie)

14

43,3

13,3

26,7 2 6,7

30 91%

Lotul II (histerectomie
67
cu ovarectomie)

62 92,5

4,5

1,5

1,5

7,5

Astfel, rezultatele studiului au constatat o inciden semnificativ mai mic a modificrilor

patologice ale glandelor mamare la pacientele din lotul II, supuse histerectomiei cu ovarectomie
bilateral, comparativ cu pacientele din lotul I, supuse histerctomiei fr ovarectomie.
Studiind starea colului uterin la pacientele din lotul I, s-a constatat prezena modificrilor
de fond n 8% cazuri, displazie n 4% cazuri, cancer de col uterin n 6% cazuri. Cancer ovarian
s-a depistat la 2% cazuri, chisturi ovariene seroase sau mucinoase borderline n 4% cazuri.
Durata de timp de la intevenia chirurgcal pn la apariia patologiei depistate a constituit circa
3-8 ani.
Nici una din modificrile menionate la nivelul colului uterin nu a fost constatat la
pacientele din lotul al II lea, pe fond de ovarectomie bilateral.
Discuii
Conform rezultatelor studiului prezent, n cazul interveniilor chirurgicale cu pstrarea
ovarelor, efectuate pentru miom uterin, incidena dezvoltrii patologiei hormonal-dependente n
organele int restante este semnificativ mai mare comparativ cu pacientele supuse histerectomiei
cu ovarectomie bilateral.
O serie de autori susin, c nlturarea miometrului hormonal dependent exclude
fenomenul de stimulare a consumului [3,8]. n acelai timp, alte organe-int, ca glandele
mamare, sunt la fel supuse influenlor hormonale continui, ceea ce poate explica frecvena mai
mare a patologiei glandelor mamare, ovarelor i colului uterin la pacientele din lotul I.
Datele descrise demonstreaz faptul, c scurtarea duratei vrstei reproductive prin
intermediul ovarectomiei, reduce riscul dezvoltrii cancerului mamar, ceea ce coincide cu
rezultatele altor autori. [8,9]. innd cont de cele menionate, considerm c la pacientele cu
vrsta de peste 45-50 ani, n special la cele cu miom uterin i patologie mamar asociat, n caz
de histerectomie, este raional efectuarea ovarectomiei totale sau subtotale. n cazul pstrrii
36

ovarelor, este necesar supravegherea minuioas a strii glandelor mamare, i efectuarea

msurilor de reabilitare, care s includ corecia hormonal a dereglrilor survenite [6,8,9].
Femeile supuse histerectomiei pentru miom uterin fr ablaia ovarelor i a colului uterin
aparin grupului de risc pentru dezvoltarea ulterioar a patologiei oncologice a organelor
reproductive.
Rezultatele obinute confirm conceptul teoretic despre afectarea poliorganic sincron a
organelor reproductive, despre existena atacului hormonal (a hormonilor steroizi i
gonadotropi) asupra receptorilor hormonali ai glandei mamare, colului i canalului cervical n
cazul nlturrii uterului.
Concluzii
1.
Femeile supuse histerectomiei pentru miom uterin fr ablaia ovarelor i a
colului uterin aparin grupului de risc pentru dezvoltarea ulterioar a patologiei
oncologice a organelor reproductive.
2.
La pacientele cu vrsta de peste 45-50 ani, n special la cele cu miom uterin i
patologie mamar asociat, n caz de histerectomie, este raional efectuarea
ovarectomiei totale sau subtotale.
3.
n cazul pstrrii ovarelor, este necesar supravegherea minuioas a strii
glandelor mamare, i efectuarea msurilor de reabilitare, care s includ corecia
hormonal a dereglrilor survenite.
Bibliografie
1. Christiansen J.K. The facts about fibroids. Presentation and latest management options
Postgrad Med 1993 Sep1; 94(3):129-34,137. (3)
2. Ciatto S. Diagnosi dell neoplasi non palpabili della mammeila // Acta chir. ital. -1991. -vol. 47.
-P.257-761. (10)
3. .., .., .. . -., 1990.
(1)
4. .., .., .. . -
, // . .-1987. N-7. -C. 1216. (2)
5. .., .., .., ..
// . . 1988.
-5.-.17-19. (3)
6. .., .. -
// . 1996. N12. C3-4. (4)
7. , .. ()
. V .
, 6-10 , 2003, . 482. (241)
8. ..
. ... . . . -. 1994. (7)
9. , ..; , .. (
). - , 2000, 235 . (229)
10. .., .., .., ..
//
.

50-

. . -1998. -343-356. (10)

37

CARACTERISTICA COMPARATIVA A METODELOR DE CALCUL A MASEI

PROBABILE A FATULUI
Natalia Corolcov, M.Alaeldin, C.Rusu, Victoria Raecaea
Catedra Obstetrica si Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Comparative characteristics of the methods of calculation
of the estimated weight of fetuses
The article contains retrospective analysis of 254 delivery cases, where a comparison
between ultrasonographic and clinical methods of calculation of the estimated weight of fetuses
was performed.By precision the article exposed that the clinical methods conceded the
ultrasonographic method. A more exact determination of fetometric measurement to ameliorate
the ultrasonographic results is recommended.
Rezumat
Acest articol contine analiza retrospectiva a 254 cazuri de nasteri in care sa efectuat
compararea metodelor clinice si a celei ultrasonografice de calculare a masei probabile a fatului.
S-a determinat ca metodele clinice cedeaza prin exactitate metodei ultrasonografice. Cu scop de
imbunatatire a rezultatelor ultrasonografice se recomanda o precizie mai mare a datelor
fetometrice.
Actualitatea temei
Aprecierea masei probabile a fatului are o importanta clinica majora in alegerea unui
algoritm optim de conduita a nasterii,a metodei si timpului de rezolvare a sarcinii, indeosebi in
cazurile cu feti macrosomi sau hipotrofi. Pentru aprecierea masei probabile a fatului au fost
propuse mai multe metode clinice (Bublicenko, Iakubova, Jordania, Jonson, Lancove s.a.), insa
exactitatea in utilizarea acestor metode este insuficienta si in mare masura depinde de experienta
medicului. Cele mai importante greseli se intilnesc in situatiile cu polihidramnios si obezitate
materna.
Odata cu utilizarea in practica clinica a examenului ultrasonor au fost propuse mai multe
formule de calcul a masei probabile a fatului, paralel obtininduse rezultate mult mai
convingatoare (veridice), comparativ cu metodele clinice. Insa nu este mereu posibila
examinarea ultrasonografica imediat inaintea nasterii (cu scop de a primi date mai concrete
referitoare la masa fatului) si chiar daca s-ar reusi, aceste rezultate in mare masura depind de
exactitatea aprecierii parametrilor ultrasonografici.
Scopul lucrarii
Scopul lucrarii este de a compara veridicitatea rezultatelor in urma calcularii masei
probabile a fatului dupa diferite metode atit clinice, cit si paraclinice, pe baza materialelor
centrului perinatal din Municipiul Chisinau.
Materiale si metode
Am efectuat un studiu retrospectiv a 254 fise medicale din care s-au utilizat urmatorii
parametri clinici: talia in centimetri, masa in kilograme, circumferinta abdomenului si inaltimea
fundului uterin in centimetri, sau utilizat date ultrasonografice ca: circumferinta craniana,
circumferinta abdomenului si lungimea femurului in centimetri (cm.).
Cele 254 de cazuri studiate au fost impartite in 4 grupe in dependenta de greutatea mamei:
I grupa cuprinde 71 cazuri: 52kg Masa < 68kg
II grupa cuprinde 128 cazuri:
68kg Masa < 84 kg
III grupa cuprinde 44 cazuri: 84kg Masa < 100kg
IV grupa cuprinde 11 cazuri: Masa 100kg.
In studiu au fost folosite urmatoarele metode clinice de calcul a masei probabile a fatului:
Formula Iacubova:
(IFU + CA) / 4 *100
Formula Jordania:
IFU * CA
Formula Bublicenco:
M / 20 (daca greutatea mamei > 90kg nu s-a utilizat)
38

Formula Jonson:
(IFU-15)*155
Formula Lancove:
(T + M + IFU + CA) * 10 (*11 daca M>90kg.)
unde :
IFU inaltimea fundului uterin (cm)
CA circumferinta abdomenului (cm)
M greutatea mamei (kg)
T talia mamei (cm)
Paralel pentru datele ultrasonografice am folosit formula de calcul a masei fetale probabile
dupa Strijakov Bunin Medvedev:
M = CC*61,62 + CA*143,32 + LF*274,16 5500,91
unde :
M masa probabila a fatului in grame
CC circumferinta craniana in centimetri
CA circumferinta abdomenului in centimetri
LF lungimea femurului in centimetri
In studiu au fost incluse fisele medicale cu nasteri la termen si fara patologie a lichidului
amniotic (atit in sarcina,cit si in nastere).
Metoda statistica a servit pentru prelucrarea datelor obtinute.
Rezultate
Rezultatele grupei I de studiu (fig.1) demonstreaza ca masa probabila a fatului obtinuta cu
ajutorul formulei Strijakov este cea mai aproape de realitate, avind o eroare medie de 112 grame
(3.7%). Tot din grafic se evidentiaza metoda de calcul dupa Ecubova, care are cea mai mica
eroare medie dintre cele 5 metode clinice de calcul a masei probabele fetale, aceasta constituind
116 grame (3.84%). Astfel din considerente practice aceasta formula nu cedeaza metodei
ultrasonografice. Eroarea medie in formula lui Jordania este de 248 grame (8.22%), dupa
Bublicenco este de 196 grame (6.5%). Cele mai mari erori de calcul au dat formulele dupa
Jonson si Lancovet, cu deviatia medie respectiv de 378 grame (12.5%) si 476 grame(15.79%).
Figura nr.1. Rezultatele medii de calcul a masei probabile a fatului la mamele din grupa I.

In grupul II de studiu (fig.2) s-a constatat ca rezultatele obtinute prin metoda

ultrasonografica sunt cele mai optime comparativ cu rezultatele metodelor clinice, deoarece
eroarea medie a formulei Strijakov constitue 153 grame (4.49%).La fel ca si pe graficul
precedent formula dupa Iacubova are cea mai mica eroare medie din toate metodele clinice
studiate, constituind 179 grame (5.25%).
39

Graficul nr.2. Rezultatele medii de calcul a masei probabile a fatului la mamele din grupa II.

In rezultatul prelucrarii acestor date sa demonstrat ca eroarea medie dupa formula Jordania
este de 246 grame(7.22%), iar dupa formula Jonson este de 262 grame(7.69%). Metoda dupa
Bublicenco sa dovedit a fi cu cea mai mare abatere de la realitate, avind eroarea medie de 355
grame (10.43%). Formula lui Lancovet demonstreaza o eroare de 334 grame(9.81%).
La analiza rezultatelor grupei III de studiu (fig.3) se urmareste aceeasi tendinta ca in
graficele precedente, care demonstreaza prevalenta formulei Strijakov comparativ cu celalalte
metode, avind o eroare medie ce nu depaseste 171 grame(4.67%).
Printre rezultatele obtinute cu ajutorul metodelor clinice formula dupa Iacubova s-a
evidentiat a fi cea mai optima in acest grup de studiu, care a obtinut o eroare medie de la masa de
facto de 213 grame(5.82%). In pronosticul dupa formula Jordania eroarea medie a echivalat cu
439 grame(12%). Formula dupa Bublicenco s-a utilizata pentru 23 cazuri din acest acest grup in
care greutatea mamei a fost pina la 90 kilograme.Rezultatul ei a demonstrat o eroare de 651
grame(17.79%). Eroarea medie de calcul a masei probabile a fatului dupa formula Jonson a
constituit 235 grame(6.42%), iar cu ajutorul formulei Lancovet 459 grame(12.54%).
Graficul nr.3. Rezultatele medii de calcul a masei probabile a fatului la mamele din grupa
III

40

Rezultatele studiului in grupa IV (11 cazuri)

Masa medie la nastere in aceasta grupa a constituit 3959 grame. Ca si in primele trei grupe
de studiu la calcularea erorii medii s-a observat ca prin utilizarea datelor ultrasonogrfice se obtin
cele mai veridice rezultate. Astfel, pentru formula Strijakov eroarea medie a constituit 135 grame
(3.4%), masa medie probabila fiind de 4094 grame. Masa medie calculata prin formula Iacubova
a fost de 4189 grame corespunzator si eroarea medie de 230 grame este cel mai bun rezultat
clinic. Formula dupa Jordania a dat rezultate cu cea mai mare eroare care a valorat 1130 grame
(28.54%) la o masa medie probabila de 5089gr.
Prelucrarea datelor pentru formula Bublicenco nu s-a efectuat, deoarece greutatea mamelor
din aceasta grupa de studiu depaseste 90 kilograme.
Eroarea medie pentru metoda Jonson a depasit valoarea medie reala cu 409 grame
(10.33%), prezentind o masa probabila medie de 4368grame. Calculul efectuat prin metoda
Lancovet a pronosticat o greutate medie la nastere de 4860grame, ceea ce a depasit valoarea de
facto cu 901 grame(22.75%).
Prima incercare de a calcula masa probabila a fatului a fost efectuata de Demidov V.N.,
insa neajunsul acesteea a fost eroarea relativ mare in calculul care constituia in mediu 251gr.
Studii asemanatoare au fost efectuate mai tirziu de Klimek M., insa in aceasta lucrare se descriu
niste date foarte precise. De exemplu, in grupul cu femei sanatoase eroarea in pronosticul
greutatii fetale a fost in mediu de 18.3gr. In grupul de femei cu sterilitate in anamneza si o
graviditate ce a decurs fiziologic eroarea a constituit 133.7gr., iar in grupa mamelor cu sterilitate
in anamneza si graviditate pe fon de eminenta de intrerupere a sarcinii sau nasteri premature ea
s-a stabilit la un nivel mai ridicat, echivalind 187.7gr. care practic coincid cu rezultatele studiului
nostru.
Reiesind din datele obtinute putem face urmatoarele concluzii:
1. Ultrasonografia este metoda de electie in aprecierea masei probabile a fatului.
2. Obtinerea rezultatelor veridice necesita parametri precisi ai fetometriei ultrasonografice
3. Din metodele clinice utilizate formula dupa Iacubovici are veridicitate mai inalta.
4. Obezitatea materna denatureaza rezulatele obtinute prin metodele clinice.
Literatura
1. .., .., ..
. .: , 1990
2. .., .. .
III // .- 1996.- N1
3. Deter R.L., Stefos T., Harrist R.B., Hill R.M. Detection of intrauterine growth
retardation in twins using individualized growth assessment. II. Evaluation of thirdtrimester growth and prediction of growth outcome at birth// J. Clin. Ultrasound, 1992,
Nov-Dec
4. Hansmann M., Hackeloer B.J., Staudach A. Ultrasound diagnosis in obstetrics and
gynecology. - Berlin, Springer-Verlag, 1986
5. Hadlock F.R., Harrist R.E. et al. Sonographic estimation of fetal weight.- Radiology,
1984
6. Hobbins J.C. In Book: Operation manual for ultrasound System for fetal growth
measurement, Toshiba Corp., Amsterdam, 1992.
7. Klimek M., Fraczek A., Hann R. et co. Prospective clinical evaluation of fetal weight
gain in late pregnancy by means of computer aided fetometry// Archivio di ostetricia e
ginecologia - Fasc. 2/1994
8. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovitz R.K. et al. An evaluation of two equations for
predicting fetal weight by ultrasound.// Amer. J. Obstet. Gynecol., 1982, Vol. 142, No.1

41

UNELE ASPECTE ALE TRAUMEI CERVICALE LA NOU-NASCUT

Natalia Corolcova., Victoria Raecaia, M.Alaeldin., C.Rusu
Catedra Obstetrica si Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Some aspects of cervical trauma of the neonates
As a result of analysis the medical records of 74 neonates with cervical trauma, as well as
delivery histories of their mothers, realization of X-ray examinations of cervical region of the
vertebral column and ultrasonographic investigations of neonates brains, the priority risk
factors of this pathology have been established and the main clinical symptoms and structure of
natal cervical trauma exposed.
Rezumat
Analiza fiselor medicale a 74 nou-nascuti cu trauma natala cervicala si a mamelor acestora,
studierea rezultatelor examenului renghenologic a segmentului cervical a coloanei vertebrale si a
examenului ultrasonor cerebral a stabilit factorii de risc, structura si simptomatica clinica a
acestei patologii.
Actualitatea temei
In ultimii ani specialistii interesati de problema dereglarilor neurologice perinatale la copii
acorda pe linga traumele cerebrale o deosebita atentie si traumelor coloanei vertebrale si/sau
maduvei spinarii.
Conform datelor de literatura, frecventa diagnosticarii traumei natale a maduvei spinarii
sau coloanei vertebrale variaza de la 19.6% la noi-nascutii din populatia generala, pina la 96% la
cei din grupul de risc. In nastere cel mai frecvent este traumat segmentul cervical al coloanei
vertebrale si maduvei spinarii. Dupa datele Wall LL (1999), Sandmire HF (2002) trauma
maduvei spinarii in nastere se intilneste in 30-40% din cazuri. O mare importanta il au chiar si
traumele natale minore, care in anumite conditii, peste un interval de timp, se pot manifesta prin
diferite sindroame de ordin neurologic sau somatic (pareze, osteocondroza vertebrala precoce,
scolioza, migrena, dereglari vertebrogene de ritm cardiac, reflux gastroesofagian si
fermentopatii).
Scopul lucrarii
Ca scop al studiului nostru a servit evidentierea interdependentei si interconexiunii
factorilor perinatali cu aparitia traumei natale a regiunei segmentului cervical.
Materiale si metode
Pentru realizarea scopului propus au fost studiate 74 fise medicale atit a copiilor cu trauma
natala a segmentului cevical cit si a mamelor acestora care sau aflat in sectia de neurologie a
centrului perinatal din Municipiul Chisinau. Au fost analizate rezultatele examenului
renghenologic si ultrasonografic a acestor noi-nascuti, s-au studiat retrospectiv particularitatile
evolutiei sarcinii si nasterii la mame. Calculul statistic sa efectuat cu ajutorul programei SPSS 13
si Microsoft Excel 2000.
Rezultate si discutii
La finalul studiului efectuat s-a stabilit ca majoritatea mamelor copiilor cu trauma natala a
segmentului cervical a coloanei vertebrale au fost cu virsta cuprinsa intre 18-24 ani 59.8%(44),
iar tatii cu virsta de pina la 30 ani 80.0%(59), ceea ce este prezentat pe figura nr.1.
S-a stabilit ca 76.1% (56) copii sunt de la primele doua sarcini, mai mult de 1/5 din toate
femeile 21.5% (16) au avut avorturi medicale in anamneza.
Jumatate din mame a copiilor traumati 53.2% (39) contin in anamneza patologii cronice,
care sunt expuse in figura nr.2.
Interesant este ca jumatate din copiii cu trauma natala cervicala au fost nascuti in perioada
dintre octombrie si decembrie inclusiv (51.6%), baiteii au constituit 64.9%, iar fetitele 35.1%.
Caracteristic este ca jumatate din copii (48.3%) sunt nascuti vinerea, simbata si duminica.

42

Figura 1. Repartizare parintilor noi-nascutilor dupa indicele de virsta.

25

%
20

15

Virsta tatalui

10

Virsta mamei
5

0
18 20 21
22 23 24
25 27 28
30 31 32
33 34 35
37 38 39
40 42
Virsta parintilor

Figura nr.2 :Structura morbiditatii mamelor

Hipertensiune indusa de sarcina

3,00%

Hipotensie arteriala

3,20%

Edeme gravidare

5,30%

obezutate

7,50%

Afectiuni cronice a
Sistemului urogenital

9,70%

Patologie cronica extragenitala

15,10%

...

0,00%

17,70%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

Studiul nostru a demonstrat ca exista o interconexiune veridica dintre timpul nasterii

copilului si aparitia la nou-nascut a traumei natale a segmentului cervical. La analiza timpului de
nastere s-a observat ca rata maxima de traumatizm a nou-nascutilor este cuprinsa intre orele
23.00 si 01.00.
Am stabilit ca analgezia in nastere s-a practicat in 29.7% din cazuri, iar somnul obstetrical
medicamentos in 16.2%.
Travaliul sa complicat in majoritatea din cazuri cu: rupere prematura a membranelor
amniotice (32.4%), insuficienta fortelor de contractii (45.9%), nasteri rapide (11.5%), nasteri
LENTE (35.9%), fat macrosom (16.2%). Doar 5.4% din noinascutii cu trauma natala cervicala
au avut greutatea la nastere mai mica de 2800gr., 2.7% au fost prematuri.
Analiza particularitatilor de evolutie a procesului de nastere a determinat ca stimularea
fortelor de contractii s-a efectuat la 37.8% din femei, procedeie manuale in nastere la 29.7%,
amniotomia la 13.5%, iar vacuumextractia la 10.8%.
La nastere aproximativ jumatate din nou-nascuti (48.6%) au fost apreciati dupa scara
Apgar cu 7-8 puncte, 6 puncte pentru 13.5%, 5 puncte pentru 8.1% si 4 puncte si mai jos pentru
43

10.8%. Scorul Apgar peste 5 minute de viata s-au repartizat in modul urmator: 7-8 puncte pentru
54% din nounascuti, 6 puncte pentru 18.9%, 5 puncte pentru 5.4% si 2.7% din copii au avut 4
puncte si mai putin. Aprecierea dupa scara Apgar nu a fost fixata in 18.9% cazuri. Insa, necatind
la acest fapt, 62.2% din nou-nascuti au fost transferati in sectia de reanimare imediat dupa
nastere. Starea generala a copiilor la nastere a fost apreciata ca grava si foarte grava in
32.4% cazuri, critica in 2.7% cazuri si de gravitate medie in 35.1% cazuri. In 13.5% cazuri
starea generala sa stabilit ca satisfacatoare, iatr pentru 16.2% din copii date despre starea
generala lipsesc.
Circulare de cordon ombelical in jurul gitului s-a inregistrat la 37.8% nou-nascuti (din care
10.8% la multiple). Manevre de reanimare s-au efectuat imediat in sala de nastere la 32.4% de
nou-nascuti. Majoritatea copilasilor (56.7%) au prezentat la nastere cianoza cutanata sau
acrocianoza, culoare obisnuita roza a pielii s-a constatat la 27% din nou-nascuti. Cianoza
mucoaselor s-a observat la 43% cazuri. Infectie intrauterina s-a stabilit in 48.6% cazuri. Culoarea
lichidului amniotic in 32.4% cazuri a fost verde, in 5.4% lichidul amniotic a fost meconial si
doar in 27% cazuri lichidul amniotic a fost curat, transparent.
Dupa nastere la majoritatea copilasilor (51.3%) s-a indentificat adinamie sau hipodinamie,
activitate motorie spontana crescuta in 8.1% cazuri si numai pentru 37.8% de nou-nascuti
activitatea motorie s-a apriciat ca fiziologica. Areflecsie si hiporeflexie s-a stabilit in 54% cazuri.
Aproape la 1/3 din copii (27%) la nastere s-a depistat tremor muscular sau chiar convulsii. Tonus
muscular scazut a fost la 35.1% nounascuti, distonie la 29.7%, atonie la 8.1%. Tonus muscular
fiziologic s-a apreciat doar in 2.7% cazuri.La jumatate din nou-nascuti s-a stabilit craniostenoza
(sau eminenta ei) 51.3%, si suturi craniene inchise in 59.5% cazuri.
Cefalohematoma s-a asociat la o 1/3 din copii (32.7%), in 48.6% cazuri s-a depistat
dereglari de profunzime si ritm a respiratiei, sufluri respiratorii patologice s-au auscultat in 27%
cazuri, iar la 18.9% din nou-nascuti s-a stabilit diferit grad de insuficienta respiratorie.
Analiza morbiditatii la acesti copii din perioada neonatala precoce a dezvaluit ca o parte
impunatoare din ei (73.7%) au suportat bronhopneumonie (45.1% unilaterala, 28.6% bilaterala).
La 17.5% a fost depistata miocardita (miocardita hipoxica-14.3%, miocardita toxica-3.2%),
sindromul edematic s-a manifestat la 23%, cel hemoragic la 9.5% din copii si sindromul bulbar
s-a intilnit la 2.7% din nou-nascuti.
Simptomatica neurologica s-a repartizat in modul urmator: parapareza 9.1%, tetrapareza
spastica 5.3%, pareza Dusen-Erb 7.3%.
Toti copii au suportat encefalopatie de grad diferit, din care la 75.7% au fost prezente
semne ale encefalopatiei hipoxico-traumatice, la ceilalti s-a stabilit encefalopatie hipoxicoischemica.
Figura 3.: Rezultatele examenului ultrasonografic cerebral a copiilor cu trauma natala cervicala

44

Conform datelor examenului cerebral ultrasonografic (fig.3) am stabilit ca in structura

concluziilor domina encefalopatia hipoxica (51.4%), dupa care urmeaza ecogenitatea cerebrala
sporita difuza (48.6%). Infiltratia cerebrala perivasculara s-a depistat in 45.9% cazuri, semne de
staza moderata au fost in 35.1% cazuri, iar de edem cerebral in 16.2%, hemoragie
intraventriculara in 8.1%. La 1/5 din nou-nascutii examinati (19.1%) nu au fost depistate
modificari patologice.
Examenul renghenologice a demonstrat ca prioritar in trauma natala cervicala sunt afectate
vertebrele cervicale C1-C2 (57.2%). Vertebra C1 in 30.3% a fost subluxata prin rotatie iar in
16.1% a fost subluxata anterior. La 45.1% din nou-nascuti s-a constatat fractura articulatiei
occipitale. Fractura apofizei odontoide s-a depistat la 22.4%. Afectarea vertebrelor C3-C4 (41%)
sunt pe locul doi dupa incidenta, iar cele mai rar intilnite sunt traumele vertebrelor C5-C6-C7
(1.8%).
Concluzii
1. S-a stabilit o influenta importanta a factorilor perinatali in aparitia traumei natale a
segmentului cervical a coloanei vertebrale
2. Pot fi nominalizati urmatorii factori de risc: afectiunile materne cronice, infectiile
intrauterine, circulare de cordon ombelical in jurul gitului, hipoxie intrauterina
cronica, perioada octombrie-decembrie.
3. S-a evidentiat simptomatica clinica caracteristica nou-nascutilor cu trauma natala a
segmentului cervical: stare grava la nastere, circulara de cordon ombelical in jurul
gitului, diminuarea reflexilor, stare preconvulsiva sau convulsii, craniostenoza,
asocierea proceselor infectioase in perioada neonatala precoce.
4. Analiza structurii traumei natale cervicale a dat posibilitate de a stabili ca vertebrele
C1-C2 sunt afectate cel mai frecvent, pe locul doi ca incidenta se afla vertebrele C3C4, iar traumarea vertebrelor C5-C7 este cel mai rar intilnita.
Literatura
1. Levine MG, Holroyde J, Woods JR Jr, Siddiqi TA, Scott M, Miodovnik M. Birth
trauma: incidence and predisposing factors. Obstet Gynecol. 1984 Jun;63(6):792-5.
2. Perlow JH, Wigton T, Hart J, Strassner HT, Nageotte MP, Wolk BM. Birth trauma.
A five-year review of incidence and associated perinatal factors. . J Reprod Med.
1996 Oct;41(10):754-60
3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin, Waldo E. Nelson in Birth
injury. Nelson textbook of pediatrics15th ed CD-ROM edition.
4. Sandmire HF, DeMott RK.Erb's palsy causation: a historical perspective. Birth
2002 Mar;29(1):52-4
5. Schullinger JN: Birth trauma. Pediatr Clin North Am 40:1351, 1993.
6. Wall LL Birth trauma and the pelvic floor: lessons from the developing world. J
Womens Health 1999 Mar;8(2):149-55

45

EVOLUIA SARCINII I NATERII LA PACIENTELE CU CORECIE

CHIRURGICAL A INSUFICIENEI ISTMICO-CERVICALE
Zoreana Cazacu, Olesea Duzinchevici, Taisia Eanu
Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat)
ef catedr - d.h..m., profesor universitar Olga Cernechi
Summary
Pregnancy and delivery evolution in pacients with surgical
correction of isthmico-cervical insufficiency
The particularities of pregnancy and delivery evolution in 108 cases, complicated with
isthmico-cervical insufficiency and surgical correction during pregnancy have been analyzed.
The efficiency of surgical correction of the isthmico-cervical insufficiency in perinatal loss
diminution and morbidity and infantile mortality improvement has been demonstrated. The
factor influence level which contributes to the efficacy decrease of this method has been
established. The conduct algorithm of pregnancy and delivery complicated by isthmico-cervical
insufficiency has been suggested.
Rezumat
Au fost analizate particularitile evoluiei sarcinii i naterii n 108 cazuri, complicate cu
insuficien istmico-cervical i cu corecie chirurgical pe parcursul sarcinii. S-a demonstrat
eficacitatea coreciei chirurgicale a insuficienei istmico-cervicale n scopul diminurii
pierderilor perinatale i n scopul mbuntirii indicilor morbiditii i mortalitii infantile. S-a
stabilit gradul de influen a factorilor ce micoreaz eficacitatea acestei metode. S-a propus
algoritmul de conduit a sarcinii i naterii, complicate cu insuficien istmico-cervical.
Actualitatea problemei
Infertilitatea reprezint o problem actual a obstetricii contemporane. Importana acestei
probleme se explic printr-o natalitate sczut i prin faptul c prematuritatea constituie una din
cauzele de baz a mortalitii perinatale. Nectnd la mbuntirea continu a calitii serviciului
obstetrical-ginecologic, problema infertilitii rmne actual, cuprins ntre 10% i 25%.
Dificultatea rezolvrii problemei infertilitii se explic prin majorarea incidenei femeilor din
grupul de risc sporit; caracterul polietiologic al patologiei; aciunea negativ a factorilor socioeconomici i ecologici asupra evoluiei sarcinii i naterii. Ctre grupul de risc sporit se atribuie
de la 30 pn la 80% din gravide. Anume n acest grup morbiditatea i mortalitatea perinatal
atinge 75-80%. Recent se deosebesc mai muli factori responsabili de infertilitate: factori sociobiologici, genetici, endocrini, imunologici, infecioi, trombofilia, patologii ale uterului (anomalii
de dezvoltare, infantilism genital, hipoplazia uterului, sinechii intrauterine). Nu ultimul loc l
ocup insuficiena istmico-cervical (IIC). Incidena IIC este de 30-40% n structura iminenei de
ntrerupere a sarcinii din trimestrul II, iar n trimestrul III - ea se ntlnete n fiecare al 3-lea caz
de natere prematur. IIC este cauza de baz a ntreruperii sarcinii la termenele 22-27 sptmni,
cnd masa ftului constituie 500-1000g. Finisarea sarcinii la acest termen este nefavorabil
pentru copil din cauza imaturitii funcionale profunde.
Pentru prima dat fenomenul de IIC ca complicaie a sarcinii ce conduce la avort spontan,
a fost descris de ctre Cream n anul 1865. n prezent cauzele i condiiile apariiei acestei
patologii sunt bine cunoscute, astfel se deosebesc 2 forme de IIC: organic i funcional. IIC
organic - secundar - posttraumatic, apare n rezultatul efecturii anterioare a avorturilor,
chiuretajelor cavitii uterului, nsoite de dilatarea mecanic a canalului cervical ct i dup
nateri patologice cu rupturi profunde ale colului uterin. IIC funcional - primar este
determinat de influena sistemului receptorilor adrenergici (,) la aciunea
estrogenilor/progesteronului.
Mecanismul de ntrerupere a sarcinii n cazul IIC nu depinde de forma insuficienei i este
determinat de scurtarea i ramolirea colului uterin, ntredeschiderea orificiului intern al canalului
cervical. Ca rezultat oul fetal i pierde sprijinul fiziologic n segmentul inferior. La majorarea
46

presiunii intrauterine (creterea masei fetale i apelor amniotice) n regiunea segmentului inferior
al uterului i orificiului intern funcional insuficient are loc bombarea membranelor amniotice n
canalul cervical, ele se infecteaz i se rup, determinnd cascada de iniiere a travaliului.
Din anul 1955, cnd S.Shirodkar pentru prima dat a implementat n practic metoda
chirurgical de corecie a IIC n sarcin, au aprut un numr mare de modificri ale acestei
metode, care pot fi divizate n 3 grupe:
1. ngustarea mecanic a orificiului intern funcional insuficient.
2. Aplicarea suturii pe col n regiunea orificiului extern.
3. ngustarea colului uterin prin crearea dublicaturii musculare pe pereii laterali ai acestuia.
Rspndire larg au cptat metodele dup Macdonald, Liubimova, circlaj sub form de
U dup Liubimova i Mamedalieva, sutura circular pe col dup Czendi Toate metodele
chirurgicale de corecie a IIC au un scop comun prentmpin dilatarea prematur a colului
uterin i micoreaz riscul naterilor premature. Circlajul pe colul uterin se aplic ntre
sptmna 13 - 27 de sarcin.
Avnd n vedere incidena nalt a IIC, implementarea larg a metodelor de diagnostic
precoce, profilaxia i tratamentul patologiei date va permite reducerea substanial a indicatorilor
mortalitii perinatale din contul micorrii numrului de copii prematuri i va diminua mult
infertilitatea.
Scopul studiului const n aprecierea eficacitii coreciei chirurgicale a IIC, identificarea
i studierea factorilor ce determin eficacitatea metodei aplicate.
Materiale i metode
S-au analizat retrospectiv 108 cazuri cu IIC (SCM N1, Chiinu), crora s-a aplicat sutur
pe col. n termenele sarcinii 13-20 sptmni s-a aplicat sutura n 66 (61,1%) cazuri; la 21-26
sptmni n 42 (38,9%) cazuri. Lotul studiat a fost divizat n 3 grupe: I grup 76 cazuri cu
natere la termen; al II-lea grup 24 cazuri cu natere prematur (28-30 sptmni 8 cazuri,
31-32 sptmni 4 cazuri, 33-34 sptmni 4 cazuri, 35-36 sptmni -8 cazuri); al III-lea
grup 8 cazuri cu avort spontan tardiv (16-21 sptmni 5 cazuri, 24-26 sptmni 3 cazuri).
Pentru efectuarea analizei rezultatelor obinute s-au utilizat metode matematice i iruri
variaionale cu determinarea erorii P<0.05.
Rezultate i discuii
n rezultatul studiului s-a constatat c 63,0% (68) cazuri au avut vrsta peste 30 de ani;
21,3% (23) cazuri au avut vrsta cuprins ntre 18-24 ani i 15,7% (17) cazuri au avut vrsta
ntre 25-30 ani. Primiparele au constituit 17 (15,7%) cazuri; multiparele 91 (84,3%) cazuri.
Erozia colului uterin s-a depistat n I grup la 41 (53,9%) cazuri, n al II-lea grup la 7 (29,2%)
cazuri, n al III-lea grup la 6 (75,0%) cazuri, ceea ce este mult mai mult dect n populaie
(38,8%). Deformarea cicatriceal a colului uterin n grupul I i II s-a constatat la 10% cazuri, iar
n al III-lea grup la fiecare a 3-a femeie. Anomalii de dezvoltare a uterului la pacientele cu IIC
s-au determinat n 6% cazuri, ceea ce este de 10 ori mai mare dect n populaie (0,5-0,6%).
Prezena IIC n sarcinile precedente s-a determinat a fi la 15% paciente din fiecare grup. Studiind
influena infeciei urogenitale asupra eficacitii coreciei chirurgicale a IIC s-a determinat
urmtoarele: n I grup factorul infecios a fost identificat n 29 (49,9%) cazuri, n grupul II n
14 (58,3%) cazuri, n al III-lea grup n 6 (75,0%) cazuri.
Anamneza obstetrical a fost complicat cu avorturi spontane tardive i avorturi medicale
la cerere la 1/2 pacientelor cu IIC. n grupul II i III n 45% cazuri s-au identificat 2 i mai multe
avorturi habituale. Din anamnez procentul naterilor premature la pacientele din studiu a
constituit 7%, 15% i 25% respectiv grupului I-II-III. Hiperandrogenia s-a diagnosticat la 1/3
din pacientele I-ui grup; i la fiecare a 2-a pacient din grupul II i III.
n lotul studiat la 77 (71,3%) paciente s-a aplicat sutura pe col sub form de U dup
Liubimova i la 31 (28,7%) paciente sutura circular pe col dup Czendi.
Corecia chirurgical a IIC prin aplicarea suturii pe col dup 20 sptmni de sarcin a
constituit n I grup 18 (23,7%) cazuri, n al II-lea grup 13 (54,2%) cazuri, iar n al III-lea grup
4 (50,0%) cazuri. Rezultatele obinute confirm datele literaturii privind incidena sporit a
47

avorturilor spontane tardive i naterilor premature n cazul aplicrii trzii a suturii (dup 20
sptmni de sarcin).
La toate pacientele cu IIC sarcina s-a complicat cu iminen de ntrerupere n diferite
termene, din ce cauz fiecare pacient s-a aflat la tratament n staionar n mediu 3 sptmni.
Alte complicaii ale sarcinii la pacientele cu IIC au fost: anemia 16 (14,8%) cazuri; gestozele
precoce i tardive 23 (21,3%) cazuri; edemele gravidare 18 (16,7%) cazuri; insuficiena fetoplacentar 12 (11,1%) cazuri; sarcina multipl 14 (12,9%) cazuri; patologia lichidului
amniotic 16 (14,8%) cazuri. (Tab.1.)
Tabelul 1
Evoluia sarcinilor la pacientele cu corecie chirurgical a IIC
Nr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Denumirea patologiei

Cifre absolute

Iminena de ntrerupere a sarcinii

Naterea prematur
Anemia
Insuficiena feto-placentar
Patologia lichidului amniotic
Edeme gravidare
Hipoxia cronic intrauterin a ftului
Retardul de dezvoltare intrauterin a ftului
Gestozele precoce i tardive
Sarcina multipl

108
24
16
12
16
18
14
11
23
14

Procente
(%)
100
22,2
14,8
11,1
14,8
16,7
12,9
10,2
21,3
12,9

Conduita perioadei postoperatorii la pacientele cu IIC a inclus: regimul de pat timp de 2-3
zile, sanarea vaginului i a colului cu Sol.H2O2 de 3% i antiseptice n primele 2-3 zile, terapia
antibacterial timp de 5-7 zile, preparate spasmolitice, antiinflamatorii, aspirin.
Cauzele nlturrii suturii de pe col sunt relatate n tabelul de mai jos.(Tab.2.)
Tabelul 2
nlturarea suturii de pe col la pacientele cu corecie chirurgical a IIC
Nr

Indicatorii

I grup
Cifr.abs

II grup
%

Cifr.abs.

III grup
%

Cifr.abs.

Planificat (la 37 sptmni

49
64,5
0
0
0
0
i mai mult)
2
RPPA; travaliu
26
34,2
19
79,2
7
87,5
3
Alte cauze*
1
1,3
5
20,8
1
12,5
*Alte cauze suspecie la dezlipirea precoce a placentei, gestoz tardiv sever, placenta jos
nserat, hemoragii, prezena infeciei
Studiind particularitile evoluiei travaliului la pacientele cu corecia chirurgical a IIC s-a
constatat c procentul naterilor per vias naturalis predomina n fiecare grup, constituind 64
(84,2%) cazuri n I grup; 14 (58,3%) cazuri n al II-lea grup i 8 (100%) cazuri n al III-lea grup.
Prin operaie cezarian s-au finisat 12(15,8%) din grupul I i 10 (41,7%) nateri din grupul II,
constituind inciden cu mult mai sporit dect incidena general a operaiilor cezariene.
(Tab.3.)
Ca indicaie la operaia cezarian predomina insuficiena forelor de contracie. Alte
indicaii au inclus: hipoxia acut intrauterin a ftului, prezentaia pelvin, sarcina multipl,
placenta praevia, gestoze severe,dezlipirea precoce a placentei normal nserate.

48

Schema 1
Algoritmul de conduit a sarcinii i naterii, complicate cu IIC
Gravidele din grupul de risc

Diagnostic clinic i USG

IIC

Spitalizarea la 14-15
sptmni

Regim la pat

Aplicarea suturii pe
col (ntre
sptmna 13-27)

Terapia de
pstrare a sarcinii

Investigaii lainfecii,
terapia antibacterial,

sanarea vaginului

Control USG fiecare 3-4 sptmni

Norma
Patologia

IIC nu progreseaz

Progresarea IIC

nlturarea suturii
dup 36 sptmni

Complicaii n
timpul
manipulaiei*

Avort spontan tardiv

Natere prematur

Natere la
termen

Fiziologic
Per vias naturalis

Complicat

*Complicaii n timpul operaiei

Aplicarea suturii pe col:
Ruptura colului uterin
Traumatizarea pungii amniotice
Infectarea
Stimularea travaliului

Operaie
cezarian
49

Tabelul 3
Evoluia naterii la pacientele cu corecie chirurgical a IIC
Nr
1
2
3

Indicatorii
Natere spontan
Operaie cezarian planificat
Operaie cezarian de urgen

I grup
Cifr.abs
64
7
5

II grup
%
84,2
9.2
6,6

Cifr.abs.
14
1
9

%
58,3
4,2
37,5

III grup
Cifr.abs.
8
0
0

%
100
0
0

Naterea copiilor cu masa mic (pn la 2500 g) s-a constatat n 30 (27,8%) cazuri,
majoritatea fiind prematuri. Dup scorul Apgar nou-nscuii au fost apreciai n felul urmtor: cu
7-8 puncte n 84 (77,1%) cazuri; cu 6-7 puncte n 12 (11,0%) cazuri; cu 5-6 puncte n 6
(5,5%) cazuri, cu 4-5 puncte n 4 (3,7%) cazuri, cu 3-4 puncte n 3 (2,8%) cazuri. Moartea
antenatal a ftului s-a constatat n 2 (1,8%) cazuri (nateri premature, cu masa nou-nscutului
pn la 1500g).
Concluzii
1. Rezultatele obinute confirm succesul coreciei chirurgicale la pacientele cu IIC, diminund
incidena naterilor premature (22,2%) i avorturilor spontane tardive (7,4%).
2. Studiul a demonstrat c factorii ce micoreaz eficacitatea coreciei chirurgicale IIC includ:
vrsta gestantei peste 30 de ani, patologia organic a colului uterin (erozia, deformaii
cicatriceale), avorturile habituale, naterile premature i IIC n sarcinile anterioare, infeciile
urogenitale, hiperandrogenia.
3. La aplicarea trzie a suturii pe col (dup 20 sptmni) crete incidena avorturilor spontane
tardive i a naterilor premature prin risc sporit de infectare i prin stimularea eliberrii locale
a prostoglandinelor, care iniiaz cascada de natere prematur.
4. Avnd n vedere incidena nalt a IIC, implementarea larg a metodelor de diagnostic
precoce, profilaxia i corecia chirurgical a patologiei date reduce esenial indicatorii
mortalitii perinatale din contul micorrii numrului de nateri premature.
5. Propunem urmtorul algoritm de conduit a sarcinii i naterii complicate cu insuficien
istmico-cervical.(schema 1.)
Bibliografie
1. .. . ., 1986.
2. .. . ., 1994.
3. Yu Victor Y.H., Wood E. Carl Prematurity. New York, 1997.
4. .. // . . ., . . 1993. - 3.
. 118-119.
5. .., .. - //
( ). . - . 1997.
6. .. . . . 1993.
7. .. -
//
. ., 1996, 4.
8. Raj R., Clifford K., Regan L. The modern preventive treatment of recurrent miscarriage
Obstet. Gynaecol. 1996.
9. Rodger L., Bick M. et al. Reccurent miscarriage: causes, evaluation and treatment.
Medscape Womens Health, 1998.
10. A.Serbencu, V.Moin, Taisia Eanu Conduita naterii premature Buletin de
Perinatologie, Chiinu, N4, 2001.
11. Fedele L., Bianchi S., Raffelli R. - Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000.
12. .., . ., 3, 2000.
13. .., .. . 2, 2003.

50

EFICACITATEA TOCOLIZEI CU ANTAGONITII DE CALCIU I INHIBITORII

SINTEZEI PROSTOGLANDINELOR N IMINENA NATERII PREMATURE
Taisia Eanu, Olga Cernechi, Iurie Dondiuc
Catedra Obstetric i Ginecologie (Rezideniat) USMF Nicolae Testemianu
Summary
Tocolysis efficiency with Ca antagonists and inhibitors of prostoglands
synthesis in premature pregnancy imminences
Tempestuons pregnancy interruption represents a major problem in the modern obstetrics
with a fugh influence on perinatal mortality indexes and infant morbidity. There are more groups
of pharmacologic preparations with tocolytic aim: Mg therapy -mimethics, the inhibitors of
prostoglands synthesis, Ca antagonists. Our study consists in determination of efficiency of
premature pregnancy imminences treatment with Ca blockers (Nifedipine) and inhibitors of
prostoglands synthesis (Aspirine).
Rezumat
ntreruperea intepestiv a sarcinii reprezint o problem major n obstetrica
contemporan, influennd mult indicii mortalitii perinatale i morbiditii infantile. Sunt
propuse mai multe grupe de preparate farmacologice cu scop terapeutic: terapia magnezial, mimeticile, inhibitorii sintezei prostoglandinelor, antagonitii de Calciu. Studiul nostru const n
determinarea eficacitii tratamentului iminenei de natere prematur cu blocatorii de Calciu
(Nifedipina) i inhibitorii sintezei prostoglandinelor (Aspirina).
Actualitatea temei
ntreruperea intempestiv a sarcinii reprezint o problem destul de actual n obstetrica
contemporan, influennd n mare msur indicii mortalitii i morbiditii infantile.
Noiunea de ntrerupere intempestiv a sarcinii include n sine mai multe uniti
nozologice: avortul spontan precoce (pn la 12 sptmni), avortul spontan tardiv (13-21
sptmni), avortul habitual sau boala abortiv, naterea prematur (22-37 sptmni).
ntreruperea spontan, nainte de termen, prin avort sau natere prematur, prezint
interes nu numai din punct de vedere medical, dar, n primul rnd social, influennd indicii
demografici.
Frecvena ntreruperii spontane a sarcinii variaz ntre 7-10 i 25-30%, iar a naterilor
premature 4-12 i 15-20% n diferite ri ale lumii. n Republica Moldova frecvena materilor
premature n ultimii 5 ani a fost de 4-6%, iar n SCM N1, unde sunt concentrate toate naterile
premature din municipiul Chiinu 7-8,5% din numrul total de nateri. Cota copiilor nscui
nainte de termen este de pn la 50% din numrul celor nscui mori; 60-70% din cei mori n
perioada neonatal, cu masa corporal la natere pn la 1500 de grame i 65-75% - din
mortalitatea infantil.
Prin urmare, cea mai important rezerv pentru diminuarea mortalitii neonatale o
constituie ntr-un viitor previzibil, scderea naterilor premature prin diferite aciuni terapeutice
n evoluia sarcinii, naterii i perfecionarea continu a serviciului neonatologic n ngrijirea
nou-nscutului prematur.
Dei fiziologia patologic a naterilor premature este elucidat nc ntr-un mod
incomplet, sunt cunoscui diveri factori de risc care contribuie la declanarea ei. Travaliul
prematur i ruperea prematur a membranelor amniotice (RPMA) sunt cauze comune de
declanare a naterii premature. Travaliul prematur este responsabil pentru 50% de nateri
premature, pe cnd 30% revin RPMA. Travaliul prematur este definit ca prezena contraciilor
uterine, asociat cu schimbrile colului uterin (ramolirea, scurtarea, centrarea i dilatarea lui, n
termenele 22-37 sptmni).
Cauzele ntreruperii spontane a sarcinii nainte de termen sunt multiple i in de
organismul matern, fetal i mixte.
I. ntreruperea spontan a sarcinii nainte de termen cauzat de factorii materni:
51

- Factorii infecioi (infeciile virale, parazitare nespecifice i infeciile sexual-transmisibile).

- Factorii uterini. (insuficiena istmico-cervical, infantilismul genital cu hipoplazia uterului,
anomaliile de dezvoltare ale uterului; uter cicatricial, patologia aparatului receptiv al uterului).
- Patologiile extragenitale (patologii cardiovasculare, tumori benigne, patologii neuro-endocrine,
patologii ale organelor de excreie i imunologice).
- Deprinderile nocive la mam.
II. ntreruperea spontan a sarcinii nainte de termen condiionat de patologiile produsului
de concepie:
- anomaliile de dezvoltare ale ftului
- retardul de dezvoltare intrauterin a ftului
- moartea antenatal a ftului
- sarcin mltipla
- infecia intrauterin a ftului
- patologiile lichidului amniotic
- anomalii de poziie i prezentrii fetale
- patololgii placentare
- hipoxia crnica i acut a ftului
-ruperea prematur a pungii amniotice.
III. ntreruperea spontan a sarcinii nainte de termen, condiionat de asocierea factorilor
materno-fetali:
- patologiile obstetricale grave
- incompatibilitatea materno-fetal dup grupa sanguin i Rh-factor
- insuficiena feto-placentar
n scopul prolongrii sarcinii n cazurile complicate cu iminen de natere prematur sau
RPMA nainte de termen i chiar naterea prematur incipient se recurge la diferite metode.
Actualmente sunt cunoscute patru grupe de preparate farmacologice de baz, care se
administreaz pentru prezervarea sarcinii: soluia sulfatului de magneziu, inhibitorii sintezei de
prostoglandine, -mimeticii i antagonitii de calciu. Pe parcursul anilor s-a constatat c aceste
metode au att efecte pozitive ct i negative. La utilizarea -mimeticilor apare aa reacie
patologic ca hipertenzia pulmonar, iar la utilizarea n combinaie cu dexametazona apar
schimbri n metabolismul glucozei i insulinei, astfel sporete concentraia de glucoz i
insulin n plazm. Uneori poate surveni edemul pulmonar; problem, care este explicat prin
reinerea ionilor de natriu i a apei. Mecanismul de aciune se explic prin suprapunerea sporirii
volumului circulant de snge, tahicardie i ntreruperea brusc a administrrii preparatului. Din
complicaiile asupra ftului poate fi numit depresia intrauterin i dup natere nou-nscuii
sufer de hipotonie, hipoglicemie, hipocoliemie i nu rare ori ocluzie intestinal.
Un sector important n mecanismul naterilor premature i revine prostoglandinelor i
anume prostoglandinelor locale produse de ctre epiteliul uterin, membranele amniotice i alte
esuturi. Prostoglandinele acioneaz nu numai asupra miometriului ci i asupra esutului
conjunctiv, provocnd ramolirea colului uterin i chiar scderea elasticitii membranelor
amniotice. PgF2 i PgE2 stimuleaz uterul, provocnd naterea prematur. Preparatele
antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacina) inhib sinteza prostoglandinelor, dac
sunt la timp indicate i n doze adecvate. Acest fapt se produce prin aciunea asupra fermentului
ciclooxigenaza i aciunea ultimului asupra conversiei acidului arahidonic, care inhib cascada
prostoglandinic.
Complicaiile pentru mam n cazul utilizrii inhibitorilior prostoglandinici sunt mai
puin semnificative, n schimb pentru ft aciunea cea mai grav este reprezentat prin nchiderea
precoce a ductului arterial i sporirea semnificativ a presiunii arteriale pulmonare. Astfel se
dezvolt insuficiena cardio-pulmonar circulatorie la ft.
Ionii de calciu au o importana primordial n activarea actomiozinei din miometriu.
Preparatele, care inhib trecerea calciului extracelular prin membranele sensibile n celule,
posed aciune relaxant, inhibnd contractibilitatea musculaturii netede, inclusiv i miometriu
52

cum in vitro aa i in vivo. Antagonitii de calciu se utilizeaz pe larg n tratamentul maladiilor

cardiace, ns pot fi utilizate i ca tocolitice n obstetric. Aceste preparate se utilizeaz mpreun
cu -mimetice n scopul diminurii complicaiilor cardio-vasculare. Preparatul Verapamil
deregleaz n mod frecvent conductibilitatea atrioventricular, pe cnd Nifedipina are aceast
aciune mai puin exprimat i acioneaz mai selectiv asupra contractibilitii miometriului.
Complicaiile ntlnite dup administrarea Nifedipinei la gravide pot include fluxurile sanguine
la fa de scurt durat i tahicardia moderat (de obicei nu mai mult cu 20 de pulsaii pe minut
mai mult de norm). Schimbri ale BCF nu provoac.
Utilizarea sulfatului de Magneziu ca tocolitic n pstrarea sarcinii se folosete pe o
perioad de scurt durat (1-3 zile), de aceea se recomandat uneori numai n cazurile, cnd este
nevoie de pregtirea urgent a pulmonilor ftului (profilaxia detresei respiratorii cu steroizi) i
alte metode sunt contraindicate. Pentru a obine o inhibiie satisfctoare a contraciilor
Magneziul sulfat este administrat iniial n bolus intravenos i apoi continuat de perfuzie (de la
unu la patru grame pe or). Concentraia normal a Magneziului sulfat la o pacient nsrcinat
este de 1,3-2,6 mg/dl. Concentraiile terapeutice pentru inhibiia travaliului sunt n jur de 5,57,5mg/dl. Efectele adverse includ transpiraii, senzaii de cldur, hiperemia feei, grea
tranzitorie, cefalee i palpitaii. Poate avea loc arestul respirator, dac se ating dozele toxice.
Deoarece Magneziul traverseaz uor bariera placentar, sunt prezente acociaiile ntre terapia cu
magneziu i efectele adverse asupra ftului. Din motivul c necesit eviden strict i
permanent asupra concentraiei sale n snge, pentru a evita complicaiile severe, Magneziul
sulfat actualmente nu este recomandat n scop tocolitic, mai cu seam pe timp ndelungat.
Scopul studiului
Aprecierea efectului tocolitic i efectelor adverse de la utilizarea antagonitilor de Calciu
i inhibatorilor sintezei de prostoglandine n imanena de natere prematur.
Material i metode
Pentru a realiza scopul studiului au fost analizate 240 de fie de observaie clinic a
gravidelor din seciile de patologie a sarcinii; blocul obstetrical N2 al SCM N1 (Chiinu) pe anii
2005-2008 (pn n luna a VI-a) cu diagnosticul Iminen de natere prematur n diferite
termene de gestaie i care au fost tratate cu tocolitice din diferite grupe de preparate
farmacologice.
Pentru a realiza studiul, cazurile clinice analizate au fost divizate n 3 loturi; primul lot a
inclus 80 de cazuri, tratate cu Nifedipin i Aspirin; al doilea lot 80 de cazuri, tratate cu mimetice (Partusisten sau Ginepral) i al treilea lot 80 de cazuri , tratate cu Sulfat de Magneziu.
Rezultatele obinute au fost prelucrate prin metode statistice matematice i completate
irurile variaionale cu determinarea erorii P < 0,05.
Rezultate i discuii
Metodele de tratament a iminenei de natere prematur cu Sulfat de Magneziu i cu mimetice pentru Clinica noastr sunt cunoscute i controlate practic timp de mai muli ani.
Ultimele Protocoale de ngrijire antenatal ne-au impus metode mai puin utilizate de noi pn
acum i anume tocoliza cu Nifedipin. Nifedinpina a fost indicat pacientelor cu vrsta
gestaional cuprins ntre 22 i 37 sptmni de gestaie n 3-4 prize a cte 10 mg n 24 de ore,
administrat per os timp de 7-10 zile, apoi doza se diminua la 2 prize / 24 ore n aceeai doz de
10mg sau 5mg nc pentru 2-3 sptmni, pacientele fiind externate la domiciliu n evidena
ginecologului i medicului de familie la sectorul primar.
Paralel cu Nifedipina pacientele au primit Aspirin, iniial cte pastil de 2 ori/24 ore
timp de 3 zile i se prelungete tratamentul cu pastil timp ndelungat cu mici pauze de 1-2
zile la fiecare sptmn pn la 33 sptmni de gestaie. Aspirina s-a indicat att n scop
tocolitic, ct i ca antiagregant, antitrombotic, pentru mbuntirea circulaiei feto-placentare i
tot odat pentru profilaxia dezvoltrii microinfarctelor la nivel de placent n prevenirea
gestozelor tardive.
Studiul a demonstrat c n toate cele 3 loturi vrsta pacientelor a fost aproape aceeai i
fac iminen de natere prmatur n proporii egale toate categoriile de vrst reproductiv (1853

20%), cu puin preponderen gravidele cu vrsta dup 30 de ani, constituind 28%, i dup 35
de ani fiecare a doua din ele (43%). Dup termenul sarcinii, la care s-a semnalat iminena de
natere prematur la pacientele din diferite loturi, incluse n studiu s-a constatat c prevaleaz
cele cu termenul de sarcin cuprins ntre 22 i 28 de sptmni, constituind 37,6-41,2-38,7%,
consecutiv lotului I-II-III. Mai puine paciente cu iminena de natere prematur, care s-au aflat
la tratament staionar au avut vrsta gestaional cuprins ntre 33 i 37 de sptmni (28,5-26,228,7%, corespunnztor loturilor I-II-III de studiu) vezi Tabela N1.
Tabela N 1
Repartizarea pacientelor cu iminen de natere prematur,
conform termenului de gestaie
Lotul
de
studiu

TERMENUL SARCINII (SPTMNI)

22-28

29-32

33-37
Cifr.abs.

Total

Cifr.abs

Cifr.abs

Cifr.abs.

I lot

30

37,6

28

35,0

22

28,5

80

100

II lot

33

41,2

26

32,5

21

26,2

80

100

III lot

31

38,7

26

32,5

23

28,7

80

100

Pacientele din studiu au avut prima sarcin i sarcin repetat aproape n proporii egale
(52:48%); urma s aib loc prima natere n 64% cazuri i naterea repetat la 46% din paciente.
Anamneza la pacientele din studiu a fost complicat cu patologii extragenitale:
pielonefrit cronic (fiecare a 3-a pacient), anemie feripriv (fiecare a 2-a pacient), maladii
endocrino-metabolice, patologii hepato-biliare i cardiovasculare, n total 58% cazuri i patologii
obstetricale n antecedente: avorturi medicale, avorturi spontane, sarcin ectopic, sarcin
stagnat n evoluie - n total 54% cazuri. Naterea prematur n antecedente la pacientele
multipare a avut loc n 7% cazuri.
Pacientele din studiu au avut i anamneza ginecologic complicat: cu disfuncii ovariene
(16%), tratament laparoscopic (5,8%), sterilitate primar ori secundar (13%).
Sarcina prezent a fost complicat cu iminen de avort spontan n mai bine de jumtate
de cazuri (52%), cu patologii ale lichidului amniotic n 24% cazuri; cu infecii specifice
(chlamidioz, micoplasmoz, infecie herpetic, citomegaloviroz, trihomoniaz, vulvovaginit
bacterian i candidoz vaginal) n 36% cazuri. Durata medie de aflare a pacientelor n staionar
a fost diferit n dependen de tratamentul indicat n cazurile iminenei naterii premature i
anume: pacientele tratate cu Nifedipin i Aspirin s-au aflat 7,5 zile; din cele tratate cu mimetice 8 zile i pacientele tratate cu Magneziu Sulfat 11 zile.
Pacientele cu iminen de natere prematur pe fondul patologiilor de inserie a placentei
(placenta praevia) sau cu dezlipirea parial a placentei normal nserate (hematom retroplacentar)
au fost excluse din grupul de studiu.
Sarcina s-a terminat cu declanarea naterii premature n timpul aflrii lor la tratament n
staionar n 3 (3,7%) 7 (8,7%) 10 (12%) cazuri, corespunztor loturilor I-II-III, incluse n
studiu.
Concluzii i recomandri
1. n baza studiului efectuat conchidem c din toate metodele medicamentoase, utilizate n scop
tocolitic, cea mai eficace metod, mai inofensiv pentru mam i ft, cea mai puin
costisitoare, cu o durat medie de aflare n staionar de 7,5 zile i cea mai comod n utilizare,
ce impune o eviden asupra pacientelor chiar i n condiii de ambulatoriu o considerm
54

tratamentul cu antagonitii de Calciu (Nifedipina) i cu inhibitorii sintezei prostoglandinelor

(Aspirina).
2. Declanarea travaliului prematur pe parcursul tratamentului iminenei de natere prematur n
staionar s-a constatat mai frecvent la pacientele tratate cu Magneziu Sulfat (12% cazuri) i
cel mai puin 3,7 % cazuri la gravidele tratate cu Nifedipin i Aspirin.
3. Rezultatele studiului ne permit s recomandm folosirea pe larg n scop tocolitic a Nifedipinei
i a Aspirinei, iar de la utilizarea Magneziului Sulfat s ne abinem. n ceea ce privete c mimeticile, lund n consideraie c dup utilizarea lor se dezvolt complicaii severe pentru
mam i ft, ne exprimm opinia n privina administrrii lor cu precauie, investignd
pacientele i excluznd preventiv patologiile extragenitale (cardiovasculare) la mam.
Bibliografie
1. Suportul Vital Avansat n Obstetric. Academia American a medicilor de familie. Chiinu,
2006, 327 p.
2. Ghidul C Naional de perinatologie Protocoale de ngrijire i tratament n Obstetric i
Neonatologie. Chiinu, 2003, 327 p.
3. Supliment la Ghidul C Naional de Perinatologie Protocoale de ngrijire i tratament n
Obstetric i Neonatologie. Chiinu, 2007, 152 p.
4. Ghid practic de diagnostic i conduit n Obstetric / dr. Marius Moga. Braov, C 2 Design,
2000, 530 p.
5. Paladi Gh., alari O., Hodorogea S., Topor U. Fiziologia i patologia lichidului amniotic.
Elaborare metodic. Chiinu, 2000, 32 p.
6. Serbenco A., Moin V., Stratulat P., Eanu T. Naterea prematur. Indicaii metodice, Chiinu
2001, 62 p.
7. Tratat de Obstetric. // Sub red. Munteanu I. Editura Academiei Romne. Bucureti, 2000,
1460 p.
8. Canadian Task Force on Preventive Health Care No 97. The use of home uterine activity
monitoring top revent pretern birth. August 2000.
9. Crawley P. A. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials. 1995,
Journal of Obstetrics and Gynaecology.
10. Crawley P. A. Prophilactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Library. Issue 3,
2000. Oxford, Update Software.
11. Elder M. G., Hendricks Ch. H. Obstetrics and Ginaecology. Pretern Labor. London-Boston,
1994.
12. Mozurkewich E. L., Naglie G., Krahn M. D. et al. Predicting preterm birth: A cost
effectiveness analysis. American Journal of Obstetrics Ginaecology, June, 2000.
13. Turrentine F., Alives M., Novac F. Clinical Protocols in Obstetrics and Ginaecology. The
Parthenon Publishing Group. New-York, 2000, 220 p.

SARCINA INDUS
Taisia Eanu, Steliana urcanu, Ludmila Ivanov
Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat)
Summary
Induced pregnancy
Sterility acting on the mental state of the organism and is manifested through increase
nerve liability processes or inhibition their, reduce such individuals against the interests of the
environment and profession; therefore appears inferiority complex in family relations. Thus,
current medicine provides couples various methods of solving this problem, which include
treatments today more or less complex: ovulation stimulation, IVF, surgery. Ovulation problems
are usually treated with medication that stimulates the body to produce and release ova
55

(clomifen, GnRH - the hormone liberator gonadotropine, gonadotropine). Generally, clomifen

citrate is the first choice in treating sterility, indicated that women suffer from insufficient
ovulate. It acts on hypothalamus and hypophisis, stimulants issue of hormones leading to the
production of ova. At 60-80% of patients taking this medicine occurs ovulation, and half of them
are installed task.
Rezumat
Conform aprecierii Organizaiei Mondiale a Sntii, prin sterilitate conjugal se nelege
lipsa graviditii timp de un an n condiiile unei viei sexuale regulate fr contracepie la o
familie n vrsta de procreare. Sterilitatea conjugal poate fi feminin (40%), masculin (40%),
mixt (20%); primar sau secundar. Sterilitatea este considerat primar, dac femeia n-a rmas
nici o dat gravid i secundar, cnd perioada de sterilitate urmeaz dup una sau mai multe
sarcini, indiferent de evaluarea lor (sarcin extrauterin, avort spontan). Medicina actual pune
la dispoziia cuplurilor care sufer de sterilitate variate metode de rezolvare ale acestei probleme:
stimularea ovulaiei, IVF, nsmnarea artificial, intervenii chirurgicale etc. Problemele
ovulaiei sunt tratate, de obicei, cu medicamente ce stimuleaz organismul s produc i s
elibereze ovule (clomifen, GnRH, gonadotropine). Clomifen citratul este prima alegere n
tratamentul sterilitii, fiind indicat femeilor care sufer de insuficien ovulatorie. Acesta
acioneaz asupra hipotalamusului i a hipofizei, stimulnd eliberarea hormonilor care duc la
producerea de ovule. La 60-80% dintre pacientele care primesc acest medicament se produce
ovulaia, iar la jumatate dintre ele se instaleaz sarcina.
Actualitatea temei
Dorina fireasc a unui cuplu de a avea copii nu-i gsete ntotdeauna mplinirea.
Sterilitatea atinge aproximativ 10-15% dintre cupluri i creaz uneori o adevrat suferin a
celor doi parteneri. Cauzele sterilitii sunt variate i metodele de rezolvare includ astzi
tratamente diverse. Medicina actual pune la dispoziia cuplurilor un larg arsenal terapeutic:
stimularea ovulaiei, IVF, intervenii chirurgicale etc.
Aspectele generale ale funciei reproductive:
Rata lunar a concepiei sau fecundabilitatea unui ciclu menstrual este de numai 20 %.
Aproximativ 50% din cupluri concep o sarcin n 6 cicluri menstruale i 90% n timp de un
an, avnd relaii sexuale regulate fr protejare contraceptiv.
Sterilitatea este incapacitatea unui cuplu de vrst reproductiv de a genera o sarcin timp
de un an, avnd relaii sexuale regulate fr protejare contraceptiv.
O femeie nuligest de peste 30 ani ar trebui s fie inclus n programul de control dup 6
luni de sterilitate.
Frecvena infertilitii n populaia uman este de 10 - 15 %.
Sterilitatea cuplului:
Sterilitatea poate fi corelat, din punct de vedere al cauzalitii, cu unul din parteneri (de
cauz masculin, de cauz feminin sau mixt). Ea poate fi imunologic, endocrin, infecioas
i nu n ultimul rnd de cauz necunoscut.
Sterilitatea feminin poate avea cauze variate, ea poate fi: tubar, ovarian sau poate fi
legat de prezenta endometriozei, hormonal.
Sterilitatea masculin se investigheaz n primul rnd prin realizarea spermogramei i a
spermocitogramei.
Sterilitatea imunologic se poate stabili n urma realizrii testului postcoital (Huhner). n
cazul n care acest test este negativ n sensul prezenei spermatozoizilor imobili, este necesar
depirea obstacolului cervical prin pregtirea spermei prin metode speciale i nseminare
intrauterin.
Sterilitatea de cauz necunoscut. Acest diagnostic este pus n condiiile n care cei doi
parteneri au trecut de toate examenele clinice i paraclinice i nu s-a descoperit o cauz evident
a sterilitii. n astfel de cazuri se poate ncerca tratamentul medicamentos, ca de exemplu:
stimularea ovulaiei cu Clomifen sau hormoni gonadotropi (FSH sau FSH+LH) care mresc
56

numrul de ovocite, nsoit sau nu de nseminare intrauterin. Astfel cresc ansele de fecundaie
i de obinere a sarcinei. n condiiile n care acest procedeu nu d rezultat, se recomand
fecundarea in vitro (FIV).
Algoritmul de diagnostic al cuplurilor infertile:
1. Profilul hormonal al pacientei (investigarea hormonal i testele funcionale de
diagnostic).
2. Analize de laborator pentru determinarea unor posibile afeciuni care pot duna sntii
mamei sau a ftului:
-Rubeola (IgG, IgM), Anticorpii deficienei imunologice (SIDA), Antigenul hepatitei B,C,
(Anti HBs Ag, Anti HCV), Cytomegalovirus (IgG, IgM), Toxoplasma (IgG, IgM), Listeria,
VDRL (sifilis).
- Culturi din colul uterin pentru depistarea infectiilor cu Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum si Mycoplasma hominis.
- Probe de secretie vaginal pentru examenul citobacteriologic, parazitologic si micologic.
- Citodiagnostic Papanicolaou pentru depistarea unor leziuni la nivelul colului uterin.
- Grupul sanguin + Rh factorul cu titrul de anticorpi.
3. Analiza genetica: se indica in anumite situatii (antecedente personale sau familiale de
anomalii la descendeni, legturi de rudenie n cuplu). Ea include istoricul familial (sfat
genetic) i cariotip. Se completeaz cnd este cazul cu analiza genetic molecular, ndeosebi
pentru cromozomul y n oligospermiile severe i azoospermii.
4. Investigaii ale cavitii uterine (histerosalpingografie i histeroscopie)
5. Analiza recent a spermei ( spermograma + spermocitograma, spermocultura); profilul
hormonal, controlul urologic (n funcie de caz).
6.Metrosalpingografia pentru a exclude sterilitatea peritoneal-tubar.
7.Examenul USG al organelor genitale.
Selecionarea cazurilor pentru programele de inducere a ovulaiei:
Principalele forme endocrine ce necesit inducerea ovulaiei sunt dereglrile ovulatorii.
Conform clasificrii OMS deosebim:
Grupa 1: pacientele cu dereglri hipotalamice. n mod tipic ambii hormoni hipofizari FSH
i LH au valori foarte joase (LH <2 U/I i FSH<3,5 U/I).
Grupa 2: pacientele cu disfuncie hipotalamo-hipofizaro-ovarian. La aceste paciente se
atest mrirea concentraiei de LH i/sau FSH. Nivelul nalt de LH(> 10 U/I) n asociere cu
nivelul normal de FSH (4-8 U/I) sugereaz o polichistoz ovarian, fapt ce trebuie confirmat prin
intermediul USG. Nivelul nalt de FSH (> 12 U/I) n asociere cu nivelul nalt de LH denot o
insuficien ovarian. Dac femeia e sub 40 ani, aceste date trebuie interpretate ca epuizarea
prematur a funciei ovariene i necesit aplicarea metodelor reproducerii asictate cu oocite
donate.
Grupa 3: pacientele cu hiperprolactinemie. Aceast grup are nivelul reletiv normal de LH
i FSH, dar concentraie nalt de prolactin (> 500 mU/I). Acest grup de paciente necesit
corecia hiperprolactinemiei prin administrarea unuia din preparate: Parlodel, Bromcriptin,
Dostinex.
Programul de stimulare a ovulaiei:
Inducerea ovulaiei se efectueaz de obicei la femeile cu anovulaie ce doresc s obin o
sarcin.
Scopul inducerii ovulaiei este de a stimula creterea unui, maximum a 2 foliculi maturi (>
17 mm).
Principalele metode de stimulare a ovulaiei sunt aplicarea preparatelor antiestrogenice
(clomifen), gonadotropinei menopauzale (preparatelor ce conin FSH i LH extrase din
urina femeilor aflate n menopauz), aplicarea gonadotropinelor purificate, concomitent cu
agoniii GnRH.
Dificultatea principal a inducerii ovulaiei este reprezentat prin aceea c unele paciente
rspund foarte uor, iar altele sunt foarte rezistente la terapia hormonal. De aceea
57

tratamentul hormonal trebuie efectuat sub monitoringul USG de eviden a dezvoltrii

foliculilor i de apreciere a nivelului estradiolului din plasma sanguin.
Inducerea ovulaiei cu Clomifen:
Indicaii: anovulaie cronic, polichistoz ovarian, oligoovulaie, faz luteinic
defectuoas, sterilitate de origine neclar, reprogucere asistat (ISS, ISD, IVF)
Eficacitatea inducerii ovulaiei este de 60-80 %, a sarcinei 10-50 %.
Algoritmul de inducere a ovulaiei cu Clomifen:
Clomifen 50 mg (zilele 5-9 ale ciclului)
Monitorizarea T bazal

Ovulaie

Anovulaie

Lipsa sarcinii
Se ateapt 3 luni

Studiul complex
Foliculometrie ultrasonor
FSH, LH, E2, F, T, PRL, TSH (zilele 5-8 ale ciclului)
P (mijlocul fazei luteinice)

Varianta 1

Studiul hormonal
FSH, LH, E2, F, T, PRL, TSH sunt normale

Ovulaie
Folicul N

Ovulaie
Folicul mic

Proqesteron N
Excluderea altor
factori ai sterilitii

Ovulaie
Foliculi mari
sau > de 3 mm

Anovulaie

Proqesteron 4*

Ovulaie
Folicul
normal
Proqesteron l

Mrirea dozei de
clomifen (100-150
mg/zi)

Gonadotropina
corionic n faza
luteinizrii

Descreterea
dozei de
clomifen

Mrirea dozei de
clomifen

Varianta 2

LH, FSH N, T
De exclus polichistoza
ovarian
Diatermocoagularea
ovarelor

Sindromul
luteinizrii
foliculului
neovulant
Gonadotropina
corionic (cnd
foliculul dominant e
> 17-18 mm)

Studiul hormonal
FSH, LH, E2, DHEAS, T, PRL, TSH sunt cu
devieri de la norm

LhU.FSHl
Stare hipogonadotropinic
Gonadotropine

DHEASt
De exclus hiperplazia
suprarenalelor
Corticosteroizi

Tratamentul cu Gonadotropine:

58

PRL
Hiperprolactinemie
Bromcriptin,
Dostinex

TSH
Hipotiroidism
Tiroxin

Indicaii: anovulaie persistent cauzat de hipogonadism hipogonadotropic, disfuncie

hipotalamo-hipofizar (polichistoz ovarian), lipsa efectului de la tratamentul cu
Clomifen, reproducere asistat (ISS, ISD, IVF)
Eficacitatea este de 20-25 % sarcini la un ciclu. Din sarcinile obinute 20-30% se sfresc
prin avorturi spontane.
Algoritmul de stimulare a ovulaiei cu gonadotropine
Controlul nainte de stimulare
Ultrasonografie
Estradiol

Stimularea ovulaiei
Din zilele 3-5 ale ciclului, sau dup menstruaia indus cu
gestagene sau cu estrogene/gestagene
RMG 75-150-225 Ul/zi

Determinarea eficacitii dozei alese

Dup 5-7 zile de stimulare a ovulaiei (8-10 zi a ciclului)
Determinarea estradiolului i/sau foliculometrie

Stimulare efectiv

Stimulare inefectiv

(aceleai doze de gonadotropine)

(mrimea dozei de HCG cu 1-2 fiole)

Dimensiunile foliculelor > 10 mm

n diametru (cretere >
2mm/zi)

Dimensiunile foliculelor <10 mm n

diametru (cretere < 2mm/zi)

Monitoring preovulator
Foliculometrie n fiecare zi
Estradiol

Inducerea ovulaiei cu HCG 5000-7500-10000 U (pregnil)

Cnd 1-3 foliculi preovulatori > 17-18 mm n diametru
Cnd nivelul de estradiol > 300-900 pg/ml sau 1000-3000 pmol/ml
Cnd grosimea endometrului > 8mm

Managementul fertilizrii
Contact sexual, ISS, ISD peste
24, 36-48 ore

Managementul fazei luteinice

HCG 1500 U 3 injecii; o dat la
3 zile
Progesteron 2,5% 1,0 ml/zi

Eficacitatea tratamentului sterilitii:

Eficacitatea tratamentului sterilitii depinde n mare msur de vrsta pacientei, durata
sterilitii, factorul etiologic, metodele de tratament folosite. Rata de obinere a unei sarcini n
funcie de factorii etiologici este urmtoarea:
Dereglrile ovulatorii:
- amenoreea hipogonadotropic (stimularea ovulaiei cu gonadotropine) n 70-90%
cazuri, timp de 6 cicluri de tratament.
- amenoreea hipergonadotropic (tratamentul este inefectiv din cauza lipsei sau
epuizrii aparatului folicular).
59

Factorii andrologici:
- tratamentul conservator n 10-40% cazuri timp de 1 an.
Reproducerea asistat:
- Fertilizarea in vitro n 20-30% cazuri la un ciclu de stimulare.
Complicaiile sarcinii dup tratamentul sterilitii:
Sarcina multipl se dezvolt n cazul stimulrii ovulaiei cu Clomifen sau
gonadotropine, n special n cadrul programului de fertilizare in vitro.
Avortul spontan sarcina obinut n urma tratamentului sterilitii are un risc sporit de
ntrerupere. Cauzele principale sunt reprezentate prin dereglri hormonale, embriopatii,
infecii intrauterine.
Sindromul de hiperstimulare
Cancer al organelor genitale
Scopul studiului const n determinarea particularitilor de evoluie a sarcinilor induse,
cu constatarea modalitilor de rezolvare a lor. n baza studiului - alctuirea standardului de
conduit a sarcinii i naterii la aceste paciente.
Materiale i metode
Ca material de studiu au servit 69 fie de observaie clinic a pacientelor, sarcina crora a
fost indus, folosindu-se metode de stimulare ale ovulaiei n 69 cazuri i n 27 cazuri stimularea
a fost urmat de IVF. Fiele de observaie clinic au fost selectate din cadrul SCM nr.1, pe anii
2003-2007.
Rezultate i discuii
Pentru a realiza scopul studiului dat toate cazurile de sarcin indus au fost comparate cu
lotul de control care includ cazurile selectate prin metoda scrining ale sarcinelor procreate
natural. Astfel totalul de cazuri au fost separate n 3 loturi:
I lot lotul de baz, n care au fost incluse pacientele cu sarcina indus medicamentos prin
utilizarea Clomifenului (42 cazuri).
II lot lotul n care au fost incluse pacientele dup stimularea ovulaiei, care a fost urmat
de IVF (27 cazuri).
III lot lotul de control - pacientele, la care sarcina a fost procreat n mod natural (45
cazuri).
Examenul fonului premorbid al pacientelor a determinat c n 30 (71,4%) cazuri din lotul I
au avut anamneza obstetrical complicat, dintre care majoritatea o constituie avortul spontan
15 (35,7%) cazuri, sterilitatea de genez endocrin constizuie 8 (19 %) cazuri.
Repartizarea pacientelor dup grupuri de vrst a constatat c incidena sarcinelor induse
sporete cu vrsta, nregistrndu-se mai frecvent dup 30 ani.
Dup tipul sterilitii s-a determinat c prevaleaz cea primar n 32 (76,2 %) cazuri, pe
cnd sterilitii secundar s-a nregistrar n 10 (23,8 %) cazuri.
Evoluia sarcinei n cazurile sarcinei induse medicamentos s-a soldat cu complicaii de
tipul infeciilor intrauterine ale ftului, retardului de dezvoltare intrauterin a ftului, insuficien
feto-placentar, iminen de ntrerupere a sarcinei ct i polihidramnioz ( Tab. 1).
Naterea la pacientele lotului de baz a evaluat n 26 (61,9 %) cazuri prin operaie
cezarian n mod planificat, n 12 (28,6 %) cazuri s-a efectuat tentativa de natere per vias
naturalis, dintre care n 8 (12 %) cazuri s-au complicat cu insuficiena primar a forelor de
contracie i n 4 (9,5%) cazuri cu insuficiena secundar a forelor de contracie i doar n 4 (9,5
%) cazuri naterea a decurs per vias naturalis.
n cazul lotului de baz naterile au avut loc la termen n 40 (95,2%) cazuri, iar n 2 (4,8%)
cazuri prematur n legtur cu sarcina multipl.

60

Tab.1 Evoluia sarcinei induse medicamentos

Evoluia sarcinei

I lot

II lot

III lot

sarcini multiple
infecii intrauterine ale ftului
retard de dezvoltare intrauterin al ftului
insuficien feto-placentar
polihidramnioz
prezentaie pelvin
isuficien istmico-cervical
iminen de natere prematur
gestoz precoce
gestoz tardiv

3 (7,1%)
5 (12%)
4 (9,5%)
4 (9,5%)
6 (14,3%)
3 (7,1%)
6 (14,3%)
14 (33,3%)
4 (9,5%)
2 (4,8%)

16 (59,3%)
1 (3,7%)
10 (37%)
2 (7,4%)
3 (11,1%)
3 (11,1%)
12 (44,4%)
4 (14,8%)
2 (7,4%)
1 (3,7%)

2 (4,4%)
1 (2,2%)
1 (2,2%)
1 (2,2%)
4 (8,8%)
2 (4,4%)
0
2 (4,4%)
1 (2,2%)
0

Tab.2

Evoluia naterii la parturientele cu sarina indus medicamentos

Conduita naterii
Naterea per vias naturalis
Insuficiena primar a forelor de contracie
Insuficiena secundar a forelor de contracie
Operaie cezarian de urgen
Operaie cezarian n mod planificat
Ruperea prenatal a pungii amniotice
Placenta aderens

I lot
4 (9,5 %)
8 (12 %)
4 (9,5 %)
12 (28,6 %)
26 (61,9 %)
12 (28,6 %)
1 (2,4 %)

II lot
2 (7,4%)
1 (3,7%)
1 (3,7%)
2 (7,4%)
(85,2%)
11 (3,7%)
0

III lot
38 (85 %)
2 (4,4 %)
3 (6,6 %)
4 (8,8 %)
3 (6,6 %)
11 (24,4%)
0

Studiul asupra copiilor nscui de la femeile, sarcina crora a fost indus, n-a remarcat
careva anormaliti anatomice sau funcionale. Astfel, copiii nscui de la pacientele lotului de
baz au avut scorul dup Apgar cuprins ntre valorile de 7/8 i 8/9 puncte, masa corporal a
crora a variat ntre 3000 i 4000 g i doar n cazurile naterilor premature masa copiilor a fost
sub 2500g ( Tab. 3).
Tab.3 Repartizarea nou-nscuilor dup masa corporal la natere

I lot
II lot
III lot

<2500

2500-3000

3000-3500

3500-4000

>4000

2 (5%)
4 (14,8%)
1 (2,2%)

3 (7,1%)
7 (25,9%)
6 (13,3%)

18 (42,7%)
9 (33,3%)
20 (44,4%)

19 (45,2%)
7 (25,9%)
17 (37,7%)

0
0
2 (4,4%)

Concluzii
1. Frecventa sterilitii i a avortului spontan crete odat cu naintarea n vrst. Vrful
fertilitii la femeie este maxim la 27 de ani i ncepe s scad dup 30 de ani.
2. Problemele de anovulaie sunt tratate cu medicamente ce stimuleaz ovulaia (clomifen,
GnRH, gonadotropine i inhibitori de prolactin - Dostinex, Bromocriptin. Clomifen
citratul este prima alegere n tratamentul sterilitii. Acesta actioneaz asupra
hipotalamusului i a hipofizei, stimulnd eliberarea hormonilor care duc la producerea de
ovule. La 60-80% dintre pacientele care iau acest medicament se produce ovulaia, iar la
jumatate dintre acestea se instaleaz sarcina.
3. Oricare ar fi tulburarea de ovulaie, tratat hormonal, prezint un risc mare de sarcin
extrauterin i avort spontan. La pacientele, care au avut sarcin indus, anamnaza
obstetrical a fost agravat cu sarcin ectopic n 7 % cazuri, iar cu avort spontan n 12 %
cazuri.
61

4. Sarcina indus medicamentos se soldeaz cu complicaii de tipul infeciilor intrauterine

ale ftului, retardului de dezvoltare intrauterin a ftului, insuficien feto-placentar,
hipotrofie fetal, oligo- sau polihidramnioz, iminen de ntrerupere a sarcinei, natere
prematur mai frecvent dect n lotul martor.
5. Studiul asupra copiilor nscui de la femeii cu sarcina indus medicamentos n-a remarcat
careva anormaliti anatomice sau funcionale fa de grupul de control.
Bibilografie
1. Moin V. Cuplul Infertil - Baze tiinifice i aspecte clinice, Chiinu 2001.
2. Mateescu R. Utilizarea actual a examenului Doppler n obstetric, Tez de doctorat , UMF
Carol Davila, Bucureti 1999.
3. Vrtej Petrache, Obstetric fiziologic i patologic, Bucureti .
4. Nitescu V. Obstetrica i Ginecologia, 2002
5. Clinical obstetrics and gynaecology, edited by James Drife and Brian Magowan, Saunders
UK 2004; pag 135-150.
6. Fedele L., Bianchi S., Raffelli R. - Obstet Gynaecol Reprod Biol, 2000.
7. . , 2004
8. W.William, Jr.M.D.Besk , , 1997.
9. a . (), 2002.
10. . .
, , 1997
11. .., .., .., .., ..
.
; , 13, N3, 2007.
12. Fortin A. ., .

; ; , 13, N3, 2007.
13. .., .., .. . //
2002 - 1, . 54-57.

FACTORUL INFECIOS I INFLUIENA LUI ASUPRA OPRIRII N EVOLUIE A

SARCINII
Luminia Mihalcean
Catedra Obstetric i Ginecologie (Rezideniat) USMF N. Testemianu
Summary
Infectious factor and its influence in pregnancy stopped in evolution
The aim of our research consists of the incidence of pregnancy stopped in evolution until 21
weeks in women with this pathology during of 2007 from CMH nr.1, where were hospitalized all
women with stopped pregnancy, who live in Chisinau, and to establish the influience of
infectious factor in pregnancy stopped in evolution until 21 weeks.
The assessement of etiological factors of stopped pregnancy gives the possibility to
elaborate a preconceptional diagnosis program and further treatment in these women leading to
a decrease of pathology incidence.
Rezumat
Scopul prezentului studiu a fost de a stabili incidena sarcinii oprite n evoluie pn la
termenul de 21 sptmni la femeile internate pe parcursul anului 2007 n SCM N1, unde se
spitalizeaz toate femeile din municipiul Chiinu cu sarcin stagnat i aprecierea rolului
factorului infecios la oprirea n evoluie a produsului de concepie.

62

Determinarea factorilor etiologici ai sarcinii oprite n evoluie vor contribui la elaborarea

unui program de diagnostic preconcepional i tratament ulterior la femeile cu sarcin stagnat n
anamnez, ceea ce va duce la micorarea incidenei acestei patologii.
Actualitatea temei
n rndul problemelor cu care se confrunt obstetrica contemporan se numr i sarcina
oprit n evoluie ce reprezint moartea intrauterin a produsului de concepie pn la termenul
de 21 de sptmni. Conform literaturii, incidena ei, n general, variaz ntre 10-15% din
numrul total de nateri i are o tendin de cretere n ultimii ani.[2]
Una din numeroasele cauze ce pot duce la oprirea n evoluie a sarcinii este infecia [3,4].
n condiiile tranziiei actuale socio-economice i culturale din Republica
Moldova, lipsei educaiei sexuale, debutul vieii sexuale la o vrst mai precoce dect generaiile
precedente contureaz existena unor condiii ce sporesc riscurile comportamentului sexual
al populaiei n societatea actual, avnd drept consecine unele fenomene demografice i sociale
cum ar fi creterea incidenei infeciilor acute i cronice, n special a bolilor cu transmitere
sexual ce acioneaz negativ asupra evoluiei sarcinii.
Totui, rolul infeciei n geneza stagnrii sarcinii este pe larg discutat n literatur. Dup
datele E.M. Demidova (2000), infecia este unul din cei mai importani factori ce cauzeaz
ntreriperea sarcinii.
O atenie deosebit merit infeciile virale( citomegalovirus, herpes, adenovirus, virusul
gripei, rubeolei, parotidita epidemic) agenii cauzali ai crora ptrund prin bariera placentar i
activ se multiplic n placent, alternd-o, ceea ce duce la dereglarea sistemului imun i de
hemostaz cu infectarea intrauterin a ftului i respingerea lui ulterioar [5,6,7].
n sarcina fiziologic celulele citotrofoblastului sunt imunoindiferente. Dac ns pe aceste
celule se fixeaz un virus, complexul format devine un factor declanator n activarea celulelor
imune i a imunoagresiei[1,].
Infecia bacterian presupune afectarea aparatului genital de ctre ageni cauzali cum ar fi
micoplasme, ureoplasme, chlamidii, gonococi, treponeme, streptococi din grupul B, toxoplasme,
listerii.[4,5]
n prezena infeciei genitale sarcina se poate opri n evoluie att n termeni precoce, ct i
tardivi[8,9] agentul infecios poate afecta ftul direct sau s acioneze prin intermediul activrii
citokinelor proinflamatorii, care posed efect citotoxic [5].
Cercetrile din ultimii ani au artat c [5,10] n cazul sarcinii survenite pe fonul endometritei
cronice are loc activarea brusc a factorilor celulari i umorali ai inflamaiei la nivel local. Acest
fapt se exprim prin creterea infiltraiei leucocitare a endometrului, a cantitii de T-limfocite,
macrofagelor, crete brusc titrul de IgA, IgG. Activarea reaciilor imune locale poate duce la
dereglarea proceselor de implantare, invazie i dezvoltare a corionului i corespunztor la oprirea
n evoluie a sarcinii n cazul n care ea a survenit pe fon de endometrit cronic.
Persistnd un timp mai ndelungat, infecia viral i bacterian pot duce la schimbarea
structurii antigenice a celulelor infectate, att din contul antigenelor infecioi ca atare, inclui n
structura membranelor externe, ct i din contul formrii antigenelor celulare noi, determinate de
ctre genomul celular. Se formeaz un rspuns imun la anticorpi heterogenizai, ceea ce duce la
apariia autoanticorpilor [5] i dezvoltarea formei cronice a sindromului CID [10].
n acest mod, la prezena asimptomatic a infeciei virale i/sau bacteriene are loc activarea la
nivel local a sistemului de hemostaz i imun, ceea ce are un rol important n procesul de oprire n
dezvoltare a produsului de concepie [5,10].
Actualitatea studiului de fa pe lng aspectele menionate este determinat de faptul c n
Moldova nu a fost efectuat un studiu ce s reflecte incidena sarcinii oprite n evoluie pn la
termenul de 21 sptmni i rolul factorului infecios n apariia acestei patologii, de unde i
reiese scopul acestui studiu.
Materiale i metode

63

n studiu au fost incluse 120 de femei divizate n dou loturi de studiu: I lot -60 de femei la
care sarcina s-a oprit n evoluie pn la termenul de 21 de sptmni internate n SCM N1 din
municipiul Chiinu pe parcursul anului 2007 i lotul II -60 de femei la care sarcina s-a finisat
prin natere.
Pentru realizarea scopului propus, la lotul de studiu a fost examinat minuios anamneza;
femeile au fost investigate bacteriologic, prin metoda polimerizrii n lan, imunologic.
Rezultate
Incidena sarcinii oprite n evoluie pn la termenul de 21 de sptmni a fost de 81,2%
(p<0,001) din 6912 nateri.
Conform vrstei, femeile la care sarcina s-a oprit n evoluie (lotul I) au fost repartizate n
felul urmtor:<18 ani-4 femei (6,6%); 20-29ani-28(46,6%); 30-39ani-25(41,7%), >40ani3(5,1%) i cele din lotul de control (II):>18 ani-3 femei (5%); 20-29ani-29 (48,3%); 30-39 ani27(45%); >40ani-1(1,7%). Astfel, s-a constatat c sarcina s-a oprit n evoluie la 46,6% de femei
din lotul I la o vrst reproductiv optim (20-29ani) iar la vrsta de 30-39ani sarcina s-a oprit n
evoluie n 41,7% cazuri, la aceast vrst fiind crescut riscul apariiei aberaiilor cromozomiale.
nceputul precoce al vieii sexuale (pn la 18 ani), constatat la 26 femei(43,32,1%), din
lotul de baz comparativ cu 9 femei(15,011,9%) din lotul de control (p<0,05). Rezulratele
obinute ne sugereaz c riscul de apariie a maladiilor cu transmitere sexual n lotul I de studiu
este de 2,8 ori mai mare comparativ cu lotul de control (RR=2,8 95% i:1,1-4,5).
La lotul de baz sarcina s-a oprit n evoluie pn la termenul de 12 sptmni la 45
femei(75,06,5%, p<0,001), la 18(40,011,5%, p<0,01) cazuri dintre ele depistndu-se prezena
unuia sau mai muli ageni infecioi iar la 13-21 sptmni la 15 femei (25,011,1%,p<0,05),
dintre care la 13 femei(86,79,4%,p<0,001) s-a identificat prezena factorului infecios.
La examen paraclinic la femeile din lotul I de studiu n 51,62,8% cazuri (p<0,001) s-au
depistat infecii ale organelor genitale, 51,22,7%(p<0,001) revenind infeciilor cu micoplasme,
ureaplasme i chlamidii, 302,9%(p<0,001)-candida albicans, 21,010,8%(p<0,05) -infecii cu
trihomonas vaginalis i 19,09,5%(p<0,05)-gardnerella. Prezena toxoplasmei s-a determinat n
9,72,9%(p<0,001), CMV s-a depistat n 12,92,7%, (p<0,001) iar herpes simplex tip II n
6,52,4% cazuri, (p<0,05). Monoinfecia s-a depistat n 13,03,1% cazuri, (p<0,001) n
87,02,3% cazuri, (p<0,001) ns a predominat infecia urogenital mixt.
n lotul de control, n urma examenelor de laborator s-au depistat infecii ale organelor
genitale n 31,610,7% cazuri, (p<0,01), din ele la 10,59,6%, (p<0,05) s-a depistat prezena de
ureaplasme, micoplasme i chlamidii, la 52,615,8%, (p<0,001) -candida albicans, la
15,84,7%, (p<0,01) s-a depistat trihomonus vaginalis; n 15,815,8%, (p<0,001) s-a depistat
gardnerella, la 5,35,3%, (p<0,05) s-a depistat CMV. Herpes simplex tip II i toxoplasma n lotul
II nu a fost depistat. Monoinfecia s-a depistat n 23,09,4% cazuri, (p<0,05) iar n 77,06,7%
cazuri, (p<0,001) s-a depistat flor mixt (fig.1).
Aprecierea factorului infecios n grupele de studiu
Figura 1

Discuii i concuzii
64

Studiul efectuat n SCM N1 din municipiul Chiinu a relevat o inciden crescut sarcinii
oprite n evoluie pn la termenul de 21 de sptmni (81,2%, p<0,001 din 6912 de nateri).
Din rezultatele studiului reiese c printre femeile la care sarcina s-a oprit n evoluie
infeciile cu chlamidii, micoplasme i ureaplasme a predominat (51,2 2,7%, p<0,001), specificul
lor fiind c au o evoluie subacut, cu tablou clinic ters, ceea ce a fcut dificil diagnosticarea
lor precoce.
Nu este de neglijat nici rolul celorlali ageni infecioi depistai mai frecvent n lotul I de
studiu comparativ cu lotul II, ceea ce ne sugereaz faptul c factorul infecios joac un rol
important n oprirea n evoluie a sarcinii pn la termenul de 21 de sptmni.
Determinarea factorilor etiologici ai sarcinii oprite n evoluie vor contribui la elaborarea
unui program de diagnostic preconcepional i tratament ulterior la femeile cu sarcin stagnat,
ceea ce va duce la micorarea incidenei acestei patologii.
Bibliografia
1. Bennett W. A., Lagoo- Deenadaylan S., Whitwoth N.S. et al - Reprod. Imunol. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 41, Nr.1,1999, p.70-78.
2. Gourbin Catherine. La mortalite foetale- Les determinants de la fecondite, vol.II, capitol
32,2000, p.211-242.
3. . . : - . .-.,1993.
4. .., . ., . ., . .,
. //
, 4,1993, .9-11.
5. . ., . ., -
// , 5,1999, .15-17.
6. Campbell Stuart et Monga Ash. Pathology of early pregnancy - Gynecology, M., 2003,
p. 115-131.
7. C . . .,
// , 6,1997, .50-51.
8. Alexander Sophie et Keikse Marc J.N.C., Formal risk scoring during pregnancy, in:
Jain Chalmers, Murray Enkin et Marc Klirse (ed.), Effective care in pregnancy and childbirth,
vol.1: Pregnancy, p. 347-365.-Oxford, Oxford Univercity Press, ,2003,p.791.
9. Bross Dean S. et Shapiro Sam, Direct and indirect association of five factors with infant
mortality, American Journal of Epidemiology, vol. 115, 1,2001, p.78-91.
10. . .
: . . .-2000, . 22-24.

EFECTUL BROMURII DE S-ETILIZOTIOURONIU (IZOTURON) N PREVENIREA

DISMENOREEI PRIMARE
Ina Tocarciuc, Corina Cardaniuc, M. Surguci, M. Todira
Catedra Obstetric i Ginecologie a USMF N. Testemianu
Summary
The effect of S-ethylizothiourone (Izoturon) for the
prevention of primary dysmenorrhea
The aim of the study was to investigate the clinical effect of S-ethylizothiourone
(Izoturon) in the prevention of primary dysmenorrhea. Our results explicitly indicate that
Izoturon 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with disappearance of
menstrual pain in 100% cases and provide an alternative approach for prevention and treatment
of primary dysmenorrhea.

65

Rezumat
Studiul a fost destinat investigrii eficacitii derivatului izotioureic Izoturon n
prevenirea dismenoreei primare. Rezultatele noastre indic explicit faptul, c Izoturon 100 mg.
sub form de supozitoare vaginale este un remediu efficient, cu dispariia durerii menstruale n
100% cazuri i ofer o alternativ pentru prevenirea i tratamentul dismenoreei primare.
ntroducere
Dismenoreea, sau menstruaia dureroas, afecteaz 40-95% din femeile care menstrueaz
i cauzeaz probleme extensive de sntatea personal i public, un grad nalt de absentare de la
serviciu i pierderi economice severe.[6].
Dismenoreea primar este caracterizat prin crampe menstruale dureroase, fr o
patologie organic pelvin depistabil macroscopic. De obicei debuteaz n adolescen, la scurt
timp (6-12 luni) dup menarh i este caracterizat prin durere pelvin sub form de crampe,
care apare imediat nainte sau o dat cu debutul menstrelor i care dureaz de la 48 pn la 72 de
ore, fiind mai sever n prima i a doua zi a menstruaiei [3]. Circa 50% din femeile
postpubertare sufer de dismenoree primar, iar 10% sunt private de capacitatea de munc de la
una pn la trei zile lunar. Aproximativ 15% din adolescente raporteaz dismenoree sever,
aceasta fiind cauza principal a absentrii colare recurente de scurt durat. [1,2].
Astzi este clar, c la numeroase femei cu dismenoree primar fiziopatologia este
datorat activitii uterine crescute i/sau anormale, din cauza produciei i eliberrii excesive de
prostaglandine uterine. Prostaglandinele sunt substante care joaca rolul de mediator in activitatea
celulelor i in cursul a numeroase procese precum contracia uterului, secreia gastric, circulaia
sangvina cerebrala sau motilitatea tubului digestiv. Actiunea lor vasculara este, in primul rand, de
vasoconstricie. Nivelul crescut de prostaglandine induce o hiperactivitate descoordonat a
muchiului uterin, care rezult n ischemie uterin i durere. Prostaglandinele nu reprezint, ns,
ntotdeauna cauza durerilor; la unele femei fiind implicate, probabil, i alte substane [1,2,3].
Ipoteza despre NO ca neurotransmitor a aprut pentru prima dat la sfritul anilor
1980 nceputul anilor 1990. Monoxidul de azot (NO) a obinut statutul de mesager neuronal
dup ce Garthwaite J. i colab., n anul 1988, au semnalat prezena acestuia la nivelul cerebelului
[5]. Ulterior, s-a precizat, c att L-arginina, care este precursorul fiziologic al NO, ct i enzima
NO-sintetaza constitutiv, Ca2+-calmodulin dependent, se gsesc i n alte formaiuni nervoase
cortico-subcortico-spinale i periferice. n prezent, se admite, c NO ca produs neuronal gazos,
cu molecul mic uor difuzabil prin membranele celulare, ndeplinete rol att de mediator
chimic al mesajelor nervoase anterograde i retrograde nitrinergice, ct i de neurohormon
paracrin i autocrin [8]. Studiile imunohistochimice confirm aciunea pronociceptiv a NO n
regiunile supraspinale i periferice i faptul c inhibiia sintetazei NO duce la antinocicepie [9].
Ceretrile recente au identificat NOS ntr-o serie de esuturi reproductive umane. O serie
de studii au raportat expresia uterin a NOS [11]. Prezena NOS n adventicea, endoteliul i
musculatura neted a arterelor care alimenteaz miometrul sugereaz c NO poate participa la
reglarea activitii vasculare uterine, un concept raportat de observaii similare n alte organe ale
tractului reproductiv feminin [7]. Localizarea NOS n glandele i vasele endometriale sugereaz
faptul c NO este implicat n reglarea funciei glandulare endometriale i a fluxului sanguin la
acest nivel. Deoarece NO este o molecul mic cu capacitate de difuziune, este posibil ca NO
produs de un compartiment uterin s influeneze alt compartiment ntr-un mod paracrin.
Recent s-a demonstrat, c derivaii S-tioureici acioneaz ca inhibitori puternici ai NOS
n culturi de celule att animale, ct i umane [11]. Printre aceti compui, bromura de Setilizotiouroniu (Izoturon), un derivat izotioureic, este un inhibitor puternic i selectiv al NOS. n
literatura de specilaitate, ns, exist informaii foarte limitate referitor la utilizarea derivailor
izotioureici n tratamentul dismenoreei.
Scopul studiului a fost de a evalua efectul clinic al Izoturonului administrat la scurt timp
anterior debutului menstruaiei pentru prevenirea dismenoreei primare.

66

Material i metode
n studiu au fost incluse 40 paciente cu vrsta cuprins ntre 17 i 35 ani i dismenoree
primar, care au fost divizate n 2 loturi :
I lot a inclus 20 paciente care au administrat derivatul izotioureic Izoturon (100 mg) sub form
de supozitoare vaginale pentru prevenirea dismenoreei primare
II lot a inclus 20 paciente care au utilizat Diclofenac (100 mg) sub form de supozitoare rectale
pentru prevenirea dismenoreei primare i care au constituit lotul de referin.
Toate pacientele au avut cel puin 6 cicluri menstruale dureroase anterior includerii n
studiu. Durata ciclului menstrual n toate cazurile a fost normal, de 21-35 zile, durata menstrelor
de 3-7 zile, nici o pacient n-a folosit contraceptive orale combinate timp de cel puin 6 luni de
zile.
Pacientele au fost eligibile pentru studiu dup confirmarea indicilor normali hematologici
i biochimici, excluderea antecedentelor chirurgicale ginecologice. Anterior instituirii
tratamentului a fost efectuat examen ecografic pentru excluderea unui proces patologic la nivelul
organelor bazinului mic.
Remediile au fost administrate ncepnd cu 2 zile nainte de debutul menstrei i/sau a
durerii menstruale. Durata administrrii remediilor a fost de 3 zile. Modul aplicrii derivatului
izotioureic IZOTURON - cte 1 supozitor 100 mg./24 ore, plasat n fornixul vaginal posterior.
Eficiena remediilor a fost stabilit n baza analizei n dinamic (la fiecare 24 ore) a strii
pacientelor prin estimarea indicilor subiectivi, obinui din relatrile bolnavelor i a celor
obiectivi, evaluai pe baza datelor clinice i de laborator.
Intensitatea durerii a fost monitorizat folosind o scar de evaluare verbal, datele fiind
colectate la nceputul, pe parcursul i la sfritul managementului medical. Bolnavele au apreciat
intensitatea simptomului dolor, folosind unul din termenii: absena durerii; durere uoar; durere
moderat; i durere sever. Pacientele au fost solicitate s repete aceast apreciere n timpul
tratamentului, la interval de 24 ore i s compare severitatea durerii cu cea n momentul estimrii
anterioare.
Pentru comparri a fost ales unul din 5 rspunsuri:
absena durerii
durere mult diminuat
durere slab diminuat
durere de aproximativ aceeai intensitate

intensificarea durerii
Efectele adverse posibile au fost explicate pacientelor, i acordul informat a fost obinut
de la toate bolnavele.
Rezultate
Pacientele din ambele grupuri au fost comparabile dup vrst, nivelul educaional,
greutate, durata menstruaiei i durata ciclului menstrual. Astfel, vrtsa medie a pacientelor din
lotul I a fost de 24,84,1 ani, iar vrsta medie a pacientelor din lotul II a fost de 25,23,3 ani.
Durata medie a ciclului menstrual la participantele n studiu a fost de 27 zile, cu limite ntre 21 i
35 zile.
Din analiza indicilor hemodinamici, anterior plasrii supozitoriilor, s-a constatat c n
primul lot de paciente, pulsul a constituit n medie 80,33,9 bti pe minut, iar valorile
tensionale medii au fost de 117,98,5 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic i 69,17,3
mmHg pentru cea diastolic. n al doilea lot, pulsul a constituit n medie 78,84,2 bti pe minut,
iar valorile tensionale medii au fost de 123,46,3 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic i
70,58,2 mmHg pentru cea diastolic.Astfel, la toate pacientele incluse n studiu, valorile
indicilor hemodinamici au fost n limite normale. Electrocardiograma n-a evideniat modificri
importante n sistemul de conducere a cordului.
Ambele tratamente folosite au redus semnificativ incidena dismenoreei. Rezultatele
studiului demonstreaz o eficien mai mare a derivatului izotioureic Izoturon n prevenirea
dismenoreei, comparativ cu inhibitorul neselectiv al ciclooxigenazei Diclofenac. Procentul
67

femeilor care au raportat lipsa durerii menstruale a fost mai mare n lotul de paciente, care au
administrat Izoturon 100 mg. sub form de supozitoare vaginale, comparativ cu lotul pacientelor
care au administrat Diclofenac 100 mg. sub form de supozitoare rectale Administrarea a 3
supozitoare cu Izoturon a determinat prevenirea dismenoreei la toate cele 20 paciente incluse n
lotul de studiu, n timp ce administrarea a 3 supozitoare cu Diclofenac a dus la prevenirea
dismenoreei la 14 din 20 de paciente incluse n lotul de referin. Astfel, dup tratamentul
administrat, rata efectului total de cupare a durerii menstruale a constituit 100% n lotul I
(Izoturon) i 70% n lotul al II-lea (Diclofenac). Complicaii sau efecte adverse n timpul
administrrii Izoturonului nu s-au constatat. Tolerabilitatea local i acceptabilitatea
tratamentului a fost optim n toate cazurile.
Discuii
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezint tratamentul iniial de elecie pentru
dismenoreea primar. Datele cumulative ale trialurilor clinice indic c ameliorarea durerii cu
antiinflamatoarele nesteroidiene este obinut la 80-85% din pacientele studiate cu dimenoree
semnificativ primar. Deoarece pacientele pot obine o reducere eficient a dismenoreei primare
n urma administrrii AINS, acest fapt are un impact semnificativ asupra productivitii muncii,
absentrii, pierderilor economice, ajustrii sociale i atitudinea pacientei fa de menstruaie
[1,2,4]. Totui, 15-20% din paciente nu rspund adecvat la tratamentul cu AINS.
Studiile experimentale recente au fost demonstrat c derivaii izotioureici prezint aciune
antinociceptiv, iar valoarea antinociceptiv este dependent de concentraia de substan
administrat. Veriga probabil de aciune este NO-cGMP, prin proprietile derivailor
izotioureici de a inhiba NOS [9,10].
Rezultatele studiului prezent demonstreaz c administrarea Izoturonului este o metod
eficient n prevenirea dismenoreei primare, cu o rat a succesului de 100% n ameliorarea
durerii menstruale. Avantajul acestei metode propune un model de posologie comod i acceptat
de ctre paciente, iar administrarea intravaginal, datorit absorbiei sistemice reduse, determin
efecte adverse minime posibile.
Studiul ofer un nou alternativ de aciune care poate fi oferit pacientelor cu
dismenoree primar i deschide posibiliti noi pentru utilizarea agenilor inhibitori ai sintezei de
oxid nitric n dereglrile uterine.
Concluzii
1. Rezultatele studiului demonstreaz efectul terapeutic al derivatului izotioureic Izoturon 100
mg., administrat sub form de supozitoare vaginale, n prevenirea dismenoreei primare.
2. Pentru pacientele cu dismenoree primar, tratamentul cu Izoturon supozitoare vaginale
reprezint o alternativ medicamentoas eficient de prevenire i reducere a durerii
menstruale.
3. Eficiena terapeutic nalt a metodei, costul redus, modelul simplu de posologie,
tolerabilitatea local optim i accesibilitatea remediului permit propunerea metodei pentru
utilizarea n practica ginecologic.
Bibliografie
1. Dawood MY. Dysmenorrhea. Clin Obstet Gynecol. 1990 Mar;33(1):168-78.
2. Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward
dysmenorrhea. Am J Med. 1988 May 20;84(5A):23-9.
3. Deligeoroglou E. Dysmenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:237-44.
4. Ee C, Pirotta M. Primary dysmenorrhoea--evidence for complementary medicine. Aust
Fam Physician. 2006 Nov;35(11):869.
5. Garthwaite J., Charles S.L., Chess-Williams R. EDRF release on activation of NMDA
receptors suggests the role as intercellular messenger in the brain. Nature (Lond.) 1988;
36:385-92.
6. Jones A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea.Nurs Times.
2004 Mar 9-15;100(10):40-3.

68

7. Norman, J.E.; Cameron TT. Nitric oxide in the human uterus. Rev. Reprod, 1996, 1(1),
p.61-8.
8. Rand M.J., Li C.G. Nitric oxide in the autonomic and enteric nervous systems. In: Nitric
Oxide in the nervous system, edited by S. Vincent Acad. Press, London, New York. 1995:
262-79.
9. Rand, M.J.; Li, C.G. Nitric oxide as a neurotransmitter in peripheral nerves: nature of
transmitter and mechanism of transmission.Annu. Rev. Phzsiol., 1995, 57, p. 659-82.
10. Szabo, C.; Southan, G.J.; Thiemermann, Cr. Beneficial effects and improved survival in
rodent models of septic shock with S-methylisothiourea sulfate, a potent and selective
inhibitor ao inductible nitric oxide synthase. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, vol. 91, p.
12472-12476. Pharmacology.
11. Taguchi, M.; Alfer, J.; Chwalisz, K. et al. Endothelial mitric oxide synthase is differently
expressed in human endometrial vessels during the menstrual cycle. Mol. Hum. Reprod.,
2000, 6(2), p. 185-90.

DEFICITUL DE FIER CA FACTOR DE RISC N DEZVOLTAREA HIPOGALACTIEI

Aldiabat Mohammad
Catedra Obstetric i Ginecologie a USMF N. Testemianu
Summary
Iron deficiency as a risk factor for development of hypogalactia
Insufficient milk represents a major reason for early discontinuation of breastfeeding. The
aim of the study was to evaluate the role of iron deficiency in the development of insufficient
milk (hypogalactia). Our results showed that poor maternal Fe status during pregnancy is a risk
factor for hypogalactia. Folate supplementation, in association with Sorbifer, during pregnancy
and post-partum significantly improves lactation.
Rezumat
Hipogalactia rprezint cauza principal a ntreruperii alptrii la sn. Scopul studiului
prezent a fost evaluarea rolului deficitului de fier n dezvoltarea hipogalactiei. Rezultatele
studiului demonstrez, c deficitul de fier reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea
hipogalactiei. Suplimentarea cu acid folic, n asociere cu Sorbifer, n timpul sarcinii i postpartum amelioreaz procesul lactaiei.
ntroducere
Hipogalactia este cea mai frecvent dereglare a funciei glandei mamare i deine locul de
frunte printre numeroasele cauze care duc la privarea nou-nscutului de produsul imunobiologic cel mai preios laptele matern. Frecvena ei variaz de la 6,4% pn la 30% din
totalitatea luzelor, iar n unele patologii, ca disgravidiile tardive, atinge 83% [5].
Nivelul nalt al hipogalactiei se repercut asupra calitii sntii nou-nscutului,
nivelului morbiditii i mortalitii, secreia lactat insuficient fiind una din cauzele renunrii
la alimentarea natural. Hipogalactia i, respectiv, trecerea timpurie la alimentarea artificial,
influeneaz negativ dezvoltarea i sntatea copilului. Astfel, orice dereglri, care duc la
hipogalactie, reprezint lanuri etiologice n diversitatea suferinelor din partea nou-nscutului
[3].
Numrul de femei cu hipogalactie este n continu cretere i atinge 80% printre mamele
care alpteaz, de aceea studierea factorilor care duc la dezvoltarea acesteia este important
pentru stabilirea unor metode de profilaxie, prognozare i tratament a hipogalactiei [3,4].
La factorii care induc hipogalactia se refer i vrsta mamei peste 30 ani (30%),
afeciunile extragenitale concomitente (70%), infeciile n perioada post-partum, aplicarea

69

tardiv a nou-nscutului la sn, ct i tipul activitii nervoase superioare, care exercit o

influen enorm asupra procesului de lactaie [3].
Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (1998), deficitul de fier i anemia
feripriv constituie patologia cel mai des ntlnit n timpul sarcinii, frecvena ei variind ntre 21
i 80% [6].
Pacientele cu anemie feripriv n timpul sarcinii i post-partumul precoce rmn subiectul
discuiilor i studiilor obstetricienilor. n prezent, nectnd la incidena nalt a acestei patologii,
problemei deficitului de fier nu se acord atenia cuvenit, iar contingentul respectiv de paciente
rmne fr tratamentul adecvat. Este insuficient studiat influena anemiei feriprive i a
deficitului de fier asupra gradului dereglrii funciei de lactaie [9,12].
n legtur cu aceasta devine evident necesitatea studierii rolului deficitului de fier i a
anemiei feriprive n determinarea gradului hipogalactiei ceea ce ar permite profilaxia, depistarea
timpurie i corecia patologiei date.
Scopul studiului a fost evaluarea rolului deficitului de fier n dezvoltarea hipogalactiei.
Material i metode
n studiu au fost incluse 330 gravide cu vrsta sarcinii 35 s.a., evoluia fiziologic a
graviditii i care au fost distribuite n 2 loturi:
I lot lotul de baz- a inclus 220 gravide cu vrsta sarcinii 35 s.a., cu anemie feripriv
II lot lotul de control a inclus 110 gravide cu vrsta sarcinii 35 s.a. fr anemie feripriv.
Gravidele din lotul de baz au fost randomizate 2 subgrupuri, n funcie de schema de
tratament in trimestrul III al sarcinii - modificat sau tradiional, pe baza numerelor de
randomizare generate de calculator. Astfel, lotul Ia a inclus 110 gravide care au fost randomizate
pentru administrarea zilnic a 200 mg. de fier elementar (Sorbifer), fr administrare de acid
folic, iar lotul Ib a inclus 110 gravide randomizate pentru administrarea zilnic a 200 mg. de fier
elementar (Sorbifer) i 1 gr. de acid folic.
La aceast etap, dup evaluarea clinic a sarcinii prezente, au fost apreciate:
hemograma, nivelul fierului seric, nivelul plasmatic al prolactinei.
La termenul sarcinii de 38 s.a., au fost repetate testrile paraclinice i s-a efectuat
compararea rezultatelor cu cele obinute la etapa I. Toate gravidele incluse n studiu au au nscut
n cadrul SCM-1.
Pentru testarea riscului dezvoltrii hipogalactiei, n perioada post-partum precoce, au fost
apreciate: parametrii hematologici, nivelul fierului seric, al prolactinei. Analiza cantitativ a
laptelui matern a fost efectuat n ziua a 10-a a perioadei de luzie.
Toate gravidele incluse n studiu au fost evaluate din punct de vedere clinic. Examenul
clinic a fost efectuat conform unui chestionar special elaborat pentru realizarea scopului lucrrii
i monitorizarea strii pacientelor pe parcursul realizrii studiului.
Intervievarea a servit pentru obinerea datelor despre vrsta pacientelor, antecedentele
fiziologice, obstetricale i personale patologice. Studiul antecedentelor personale fiziologice a
inclus vrsta la menarh, caracterul ciclului menstrual (durata, intervalul, abundena,
dismenoreea), debutul i caracterul vieii sexuale.
Studiul funciei reproductive a cuprins numrul de sarcini, nateri, avorturi (spontane i
artificiale). Anamneza extragenital s-a axat, n special, asupra patologiei sistemului gastrointestinal, pentru excluderea semnelor de malabsorbie.
A fost evaluat istoricul vieii, privind prezena patologiei dermatologice, pulmonare,
hepatice, renale sau hematopoietice.
Examenul obiectiv a inclus aprecierea strii generale, examenul obstetrical extern,
evaluarea consecutiv a urmtorilor parametri: greutate, talie, aspectul i culoarea tegumentelor,
caracterul fanerelor (unghii, pr), cavitatea bucal (stomatit angular), limba (glosit atrofic
etc.). Toate gravidele au fost somatic practic sntoase n momentul includerii n studiu. Vrsta
gestaional a fost calculat pornind de la prima zi a ultimei menstruaii normale pn la natere.

70

Cel mai veridic criteriu pentru confirmarea hipogalactiei este metoda gravimetric de
apreciere a volumului de lapte secretat timp de 24 ore. Cantitatea de lapte matern ingerat de
ctre nou-nscut a fost msurat prin cntrirea acestuia pn i dup alimentare.
Pentru evaluarea indicilor hematologici s-a determinat hemograma, examinnd sngele
capilar obinut prin punctarea degetului. Au fost apreciate: concentraia de hemoglobin,
hematocrit i numrul de eritrocite). Nivelul fierului seric a fost determinat prin metoda
fotometric, iar concentraia seric a transferinei s-a determinat prin metoda imunoturbidimetric
n sistemul fotometric. Nivelul seric al feritinei a fost evaluat prin metoda ELISA (enzyme-linket
immunosorbent assay).
Concentraia plasmatic de prolactin a fost determinat prin metoda imunometric
utiliznd sistemul Amershan, cu ajutorul chiturilor standard ale firmei Amershan, Marea
Britanie. Datele obinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel. Analiza statistic a inclus cercetarea factorilor de risc cu aprecierea
riscului de dezvoltare a hipogalactiei nc din timpul sarcinii.
Rezultate
Loturile incluse n studiu au fost comparabile att dup vrst, ct i dup datele
anamnestice generale i obstetrical-ginecologice, termenul de sarcin, evoluia sarcinii i naterii.
Vrsta gravidelor incluse n studiu a avut limitele cuprinse ntre 17 i 46 ani. Vrsta
medie a gravidelor din lotul Ia a constituit 24,70,8 ani, vrsta medie a gravidelor din lotul Ib a
constituit 25,40,6 ani, iar la gravidele din lotul control vrsta medie a constituit 23,80,7 ani.
Majoritatea gravidelor incluse n studiu proveneau din mediul urban 259 gravide
(78,482,26%). Comparnd rezultatele obinute ntre grupurile de paciente, n ceea ce privete
mediul de trai, s-au constatat diferene semnificative din punct de vedere statistic att ntre
loturile Ia i Ib, ct i ntre lotul Ib i lotul control (tabelul 3). Astfel, n lotul Ia din mediu urban
proveneau 82 (74,54,2%) gravide, iar din mediul rural proveneau 28 gravide (25,54,8%). n
lotul Ib din mediu urban proveneau 98 gravide (89,13,0%), iar din mediul rural proveneau 12
gravide (10,93,0%). n lotul control din mediu urban proveneau 79 gravide (71,84,3%), iar din
mediul rural proveneau 31 gravide (28,24,3%).
Debutul precoce al vieii sexuale (sub 18 ani) a fost semnalat la 326 gravide, ceea ce a
constituit 98,790,60% din numrul total de cazuri. Rezultatele au fost comparabile ntre loturile
de paciente incluse n studiu, diferenele fiind nesemnificative statsistic (tabelul 5).
Sintetiznd datele despre concentraia de hemoglobin (tabelul 1), s-a constatat c la
pacientele din lotul Ia i Ib nivelul acesteia a fost semnificativ mai mic comparativ cu lotul
control (p<0,001).
Tabelul 1
Concentraia de hemoglobin la pacientele incluse n studiu, gr/l
Perioada
Lotul Ia
35 s.a.
101,041,7
38 s.a.
102,371,6
Luzie
104,021,6
* p<0,001 versus lotul Ia i lotul Ib

Lotul Ib
98,622,8
100,841,8
101,511,7

Lotul control
118,221,4*
119,981,3*
119,751,3*

S-au constatat diferene statistic semnificative (p<0,001) n ceea ce privete concentraia

fierului seric att ntre loturile Ia i I b, ct i cu lotul control (tabelul 2).
Tabelul 2
Concentraia seric de Fier la pacientele incluse n studiu, mmol/l
Perioada
35 s.a.
38 s.a.
Luzie

Lotul Ia
6,30,2
6,50,17
6,40,3

Lotul Ib
5,20,1
5,40,1
5,10,1
71

Lotul control
14,70,12
14,810,09
14,050,14

Rezultatele studiului demonstreaz existena unei corelaii ntre concentraia de

hemoglobin, fier seric, nivelul de prolactin i cantitatea laptelui matern. Astfel, n lotul Ib, care
s-a caracterizat prin valori mai mici ale hemoglobinei i fierului seric, s-au constatat nivele mai
mici de prolactin comparativ cu celelalte dou loturi de paciente (tabelul 3). Diferenele au fost
statistic semnificative att n comparaie cu lotul Ia, ct i cu lotul control (p<0,001 n ambele
cazuri).
Tabelul 3
Concentraia de Prolactin la pacientele incluse n studiu, nmol/l
Perioada
35 s.a.
38 s.a.
Luzie
I zi
a 10-a zi

Lotul Ia
205,82,4
261,32,1

Lotul Ib
204,14,1
215,65,2

Lotul control
235,311,9
165,72,1

105,21,5
172,11,6

89,88,1
110,89,5

135,11,4
186,31,2

Datele prezentate n tabelul 4 reflect faptul, c la luzele din cadrul lotului Ib, care au
prezentat nivelul cel mai jos de hemoglobin i fier seric, cantitatea de lapte matern determinat
n ziua a 10-a a perioadei de luzie a fost mai mic comparativ cu celelalte dou loturi de
paciente, constatndu-se diferene statistic semnificative (p<0,001 n ambele cazuri).
Tabelul 4
Cantitatea de lapte matern n a 10-a zi post-partum, ml
Cantitatea de lapte matern, ml
Lotul Ia
400,94,8*
Lotul Ib
321,65,5**
Lotul control
422,84,9
* p<0,001 versus lotul Ib i p<0,01 versus lot control
** p<0,001 versus lotul Ia i versus lot control
Incidena hipogalactiei a fost mai mare n lotul Ib constituind 38,2%, comparativ cu
18,2% n lotul Ia i 12,7% n lotul control, fr anemie.
n acest fel, rezultatele studiului au constatat o inciden mai mare a hipogalactiei la
luzele care au prezentat un nivel mai jos al hemoglobinei i al fierului seric n timpul sarcinii.
Datele obinute reflect faptul, c deficitul de fier, mpreun cu modificarea parametrilor
hematologici, reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei. Mai mult, rezultatele
studiului demonstreaz c suplimentarea cu acid folic, n asociere cu Sorbifer, n timpul sarcinii
i post-partum amelioreaz procesul lactaiei.
Discuii
Alimentarea la sn reprezint o parte component indispensabil a procesului reproductiv,
fiind o modalitate ideal sau standardul de aur de alimentare a nou-nscutului. Laptele matern
reprezint astfel, sursa tuturor substanelor biologic active necesare copilului, factorilor umorali
i celulari, care asigur creterea lui optim, dezvoltarea i educaia, ceea ce demonstreaz
prioritatea enorm a alimentrii naturale la sn fa de alimentarea artificial [10]. Hipogalactia
este una din cele mai complicate probleme, care are nu numai consecine medico-biologice, dar
i sociale [5].
Corespunztor datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (1998), deficitul de fier i
anemia feripriv constituie patologia cel mai des ntlnit n timpul sarcinii, frecvena ei variind
ntre 21 i 80% [1,2,5,6].
Conform opiniei lui Beloevschii V.A., deficitul de fier duce la ncetinirea
metabolismului energetic [7]. Lucrrile lui Beloevschii V.A. demonstreaz c fierul intr n
componena proteinelor metabolismului energetic (citocromi, proteinele fieroserice),
funcioneaz ca un catalizator al reaciilor de oxigenare, hidroxilare i alte procese metabolice,
72

rolul lui este important pentru procesul de lactogenez. De aceea la pacientele cu anemie
feripriv exist dereglri ale lactaiei [7,8]. Dup analiza perioadei post-partum, s-a constatat c
la majoritatea pacientelor cu anemie exist dereglri ale funciei de lactaie (hipogalactie i
agalactie) [10,11,12].
Rezultatele studiului prezent au demonstrat o inciden mai mare a hipogalactiei la
pacientele cu anemie feripriv i sideropenie. Studiul ne permite s concluzionm, c c deficitul
de fier reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei.
Concluzii
1. Deficitul de fier reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea hipogalactiei.
2. Suplimentarea cu acid folic, n asociere cu Sorbifer, n timpul sarcinii i post-partum
amelioreaz procesul lactaiei.
Bibliografie
1. Adamson J. W. Normal iron physiology. Seminars in Dialysis, 1999; 12: 219-23.
2. De Maeyer E., Adiels-Tegman M. The prevalence of anemia in the world. World Health Stat
Q, 1985, 38:30216.
3. Jensen R.G. Handbook of Milk Composition, 1995, Academic Press San Diego.
4. Picciano, M. F. Nutrient composition of human milk. Pediatr. Clin. North Am., 2001, 48:5367.
5. Stoltzfus R. J. Defining iron-deficiency anaemia in public health terms: a time for reflection.
J Nutr, 2001, 131:565S7S.
6. Yip R. Iron deficiency. Bull World Health Organ, 1998, 76(suppl):1213.
7. . . , , 2000.
8. . ., . . , , 1, 2004,
. 3-10.
9. . ., . . .
, 1985, N 5, c.5-8.
10. . ., . . , A, 2000.
11. . .
. .... . - , 1994, 231 c.
12. P. P., . ., . . "" ""
//
: . . . - ., 1986, c.21-27.

OXIDUL NITRIC (NO) CA MARKER DIAGNOSTIC N RDIU AL FTULUI

Corina Iliadi-Tulbure
Catedra Obstetric i Ginecologie (Rezideniat)
Summary
NO diagnostic marker in intrauterine growth restriction (IUGR)
The study is based on evaluation of 182 cases in SCMN1, city of Chisinu, from wich
114 cases of intrauterine growth restriction (IUGR), 31 cases of constitutional hypotrophy and 37
cases from control group. Maternal pathology and evoluation of gestation were evaluated. The
paraclinical contemporary examinations (USG, Doppler) were done. Concentrations of NO were
established. A hight corelation between NO concetrations and paraclinical methods of diagnosis
was determined.
Rezumat
Studiul se bazeaz pe cercetarea a 182 cazuri n cadrul SCMN1, mun. Chiinu, pe
parcursul aa. 2002-2006, dintre care 114 cazuri cu RDIU a ftului, 31 cazuri cu hipotrofie
constituional, 37 cazuri prezentnd lotul de control. A fost evaluat patologia extragenital
matern i evoluia perioadei de gestaie. Au fost efectuate examenele paraclinice contemporane
73

(USG-fia i velocimetria Doppler) pentru diagnosticarea RDIU al ftului i gradului de suferin

fetal. Au fost apreciate valorile NO n calitate de marker biologic diagnostic n serul matern i
fetal. A fost stabilit o corelaie direct dintre nivelul NO i metodele paraclinice utilizate.
Actualitatea temei
Interesul pentru problematica retardului de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului se
afl n ascensiune continu, fapt determinat de incidena sporit a naterii copiilor hipotrofici
(ntre 3-30% n funcie de zona geografic i nivelul socio-economic al rii) i de progresele nici
pe departe suficiente n managementul acestora. Un moment important este lipsa, pn n
prezent, a unui marker biologic optim, care ar aprecia gradului de suferin fetal i ar permite s
concluzionm despre prezena retardului fetal, n pofida numeroaselor ncercri ntreprinse n
acest domeniu.
n literatura de specialitate, au aprut studii despre rolul oxidului nitric (NO) ca marker
biologic n aprecierea gradului de hipoxie a copiilor nscui n asfixie [1,4,5]. Dup datele lui
Casanello P. (2006) nivelul NO se modific n funcie de gradul de suferin in utero al ftului,
aceste schimbri fiind critice pentru procesele de dezvoltare fetal. Cu toate acestea, studii
privind rolul NO n sarcinile complicate cu RDIU sunt controversate. Seligman S.P. i coaut.
(1994) consider c concentraia NO nu crete considerabil n sarcinile complicate cu retard
fetal, pe cnd Lyall F. i coaut. (1996) relateaz o majorare a concentraiei acestuia.
innd seama de cele expuse, ne-am propus stabilirea valorilor NO n calitate de marker
biologic diagnostic n caz de retard fetal i determinarea corelaia dintre nivelul acestuia i
metodele paraclinice contemporane utilizate (examenul USG-fic i velocimetria Doppler).
Material i metode
Pentru determinarea scopului propus, am cercetat 182 cazuri, n cadrul SCMN1, mun.
Chiinu, pe parcursul aa. 2002-2006, dintre care 114 - cu RDIU al ftului (62,643,59%) care
au fost incluse n lotul de studiu; 31 cazuri cu hipotrofie constituional (HC) (17,032,79%)
care au constituit lotul de comparaie i 37 cazuri incluse n lotul de control (20,332,98%).
Lotul de studiu a fost subdivizat n 3 subloturi: I sublot, constituit din 54 cazuri (47,373,7%) cu
RDIU al ftului de gr.1 (ponderea la natere - 2501-2799 g); al II-lea sublot, reprezentat de 32
cazuri (28,073,33%) de retard fetal de gr.2 (ponderea la natere - 2001-2500 g); al III-lea sublot
au fost prezentat de 28 cazuri (24,563,19%) de RDIU al ftului de gr.3 (ponderea 2000 g).
Markerul NO a fost apreciat n 2 medii biologice (serul sangvin matern i fetal), preluate
n timpul sarcinii (pentru serul matern) i imediat dup natere (pentru serul fetal). Nivelul NO a
fost determinat prin metoda expus de .. (2001) i Gudumac V. i coaut. (1999).
Rezultate i discuii
Pe parcursul cercetrii am stabilit prezena maladiilor materne n toate loturi cercetate:
patologia renal (69,33,42%), cardiac (53,513,69%), respiratorie (42,113,66%) i
ginecologic (32,453,47%) (p<0,05). n lotul cu HC i cel de control, maladiile renale au fost
apreciate n 61,308,75% i 59,468,07%; bolile cardiace - n 48,398,97% i 45,958,19%; iar
maladiile respiratorii n 41,948,86% i respectiv 37,847,97% cazuri (p<0,05). n RDIU al
ftului, graviditatea s-a complicat cu gestoz precoce (42,983,67%); hipertensiunea indus de
sarcin (HIS) fiind apreciat n 34,213,46%. n loturile cu HC i de control gestoza precoce a
fost remarcat n 38,718,75% i 32,437,70%; iar HIS n 29,038,15% i 24,327,05%
cazuri) (p<0,05). Diagnosticul de retard fetal a fost stabilit i/sau confirmat la USG-fia repetat
peste 14 zile n 104 cazuri, ceea ce a constituit 91,232,10%, gradul divers de suferin fetal
fiind confirmat la velocimetria Doppler a arterelor uterin, ombilical, cerebral medie a ftului.
n lotul cu RDIU al ftului, n 63 cazuri (55,263,69%), copiii s-au nscut per vias
naturalis (PVN), n 51 cazuri (44,743,69%) fiind extrai prin operaie cezarian (OC)
(programat 64,703,54% i urgent 35,303,54%) (p<0,05). Indicaiile de baz au fost
diagnosticul de retard fetal apreciat la examenul USG-fic n 76,473,14%; suferina fetal
cronic determinat la velocimetria Doppler (80,402,94%) i HIS n 23,533,14% cazuri. n
lotul de control, OC a fost efectuat n 21,523,05% cazuri (p<0,01), indicaiile fiind prezentaia
74

patologic a ftului (10,812,30%) i decolarea precoce a placentei normal inserate

(8,102,02%). Toi hipotroficii constituionali s-au nscut PVN.
Valorile NO apreciate n sarcin, atest un nivel mediu crescut n RDIU al ftului
(5,571,70 nmol/l) vs. de lotul de control (3,381,34 nmol/l) (p<0,01). Acest moment este
confirmat i post-partum (5,401,68 nmol/l vs. de 3,321,33 nmol/l n lotul de control) (tab.1).
Tabelul 1
Valorile NO n funcie de gradul de RDIU al ftului
Loturile
Lotul I - RDIU gr.1

NO, nmol/l
Serul matern
4,301,50*

NO, nmol/l
Serul fetal
4,141,48*

5,101,63
7,301,93
5,571,70
3,381,34***
3,381,34***

4,971,61*
7,091,90
5,401,68
3,311,33**
3,321,33**

Lotul II - RDIU gr. 2

Lotul III - RDIU gr. 3
RDIU (valoarea medie)
Lotul IV - HC
Lotul de control

*- p<0,05 comparativ cu lotul III;**- p<0,01 comparativ cu lotul III;

***- p<0,05 comparativ cu RDIU

n cadrul cercetrii, a fost determinat o corelaie direct (r=1) dintre nivelul NO i gradul
de suferin fetal n ambele medii de cercetare. Cele mai crescute valori au fost ntlnite n gr.3
de retard fetal vs. de gr.1. n serul matern, nivelul NO a constituit 7,301,93% nmol/l n gr.3 de
RDIU al ftului, fa de 4,301,50% nmol/l n gr.1. Concentraia NO n serul fetal n gr.3 de
retard fetal a fost de 7,091,90% nmol/l vs. de gr.1 (4,141,48% nmol/l) (p<0,01) (fig.1).
Pe parcursul studiului efectuat, a fost apreciat o interdependen dintre nivelul NO i
datele examenelor paraclinice utilizate. Valori crescute ale NO au fost determinate n cazul
siturii parametrilor biometriei fetale sub percentila a 10-a la examenul USG-fic i prezena
suferinei fetale in utero (valori patologice ale IR i IP) la velocimetria Doppler uterin i/sau
ombilical.

Figura 1. Valorile NO n funcie de gradul de RDIU al ftului

Tinem s menionm c valorile NO cuprinse ntre 4,971,61 - 7,091,90 nmol/l n serul
matern, ar putea constitui indicaii fetale directe ctre finalizarea sarcinii cu RDIU al ftului prin
OC, n asocierea obligatorie cu datele examenelor paraclinice. n naterile PVN, valorile NO n
ambele medii de cercetare, au fost mai nalte n comparaie cu naterile prin OC (tab.3).

75

Tabelul 3
Valorile NO n funcie de modalitatea de natere
Loturile
RDIU
Lotul de control

Serul matern, nmol/l

PVN
OC
5,181,74
4,301,50
3,381,34**
3,381,34***

Serul fetal, nmol/l

PVN
OC
6,01,76
5,101,63
3,311,33*
3,311,33**

* - p<0,01 comparativ cu RDIU

** - p<0,05 comparativ cu RDIU
***- p<0,05 comparativ cu PVN

Nou-nscuii cu retard fetal, au fost apreciai cu peste 6 puncte dup scorul Apgar, n 48
cazuri (42,113,66%), cu 3-6 puncte n 59 cazuri (51,753,70%), obinnd sub 3 puncte n 7
cazuri (6,141,78%) (p<0,01). Toi hipotroficii apreciai cu sub 3 puncte i 1/3 din cei ntre 3-6
puncte au avut valori crescute a NO. n 32 cazuri (86,492,53%), nou-nscuii din lotul de
control au fost apreciai cu peste 6 i doar ntr-un caz cu sub 3 puncte. Toi hipotroficii
constituionali au fost apreciai cu peste 6 puncte dup scorul Apgar.
Concluzii
Datele obinute, ne fac s concluzionm asupra necesitii aprecierii NO n calitate de
marker diagnostic al hipoxiei cronice in utero, frecvent ntlnite n caz de RDIU al
ftului.
A fost apreciat o corelaie direct dintre valorile NO i prezena maladiilor materne,
asocierea complicaiilor de gestaie, datele examenelor paraclinice (USG-fie, Doppler),
modalitatea de finalizare a sarcinii i aprecierea nou-nscutului conform scorului Apgar,
ceea ce denot gradul de suferin fetal i de RDIU al ftului.
Bibliografie
1. Casanello P., Sobrevia L., Reduced Activity and Expression of the Cationic Amino Acid
Transport Systems y+/hCAT-l and y+/hCAT-2B and Lower Activity of Nitric Oxide
Synthase in Human Umbilical Vein Endothelial Cells. http://circres.ahajoumals.Org
/cgi/content /abstract /91/2/127, 2006
2. Griffith O.W., Steuhr D.J., Nitric oxide synthase: properties and catalytic mechanism.
Annu. Rev. Physiol., 57, pp. 707-736, 1995
3. Lyall F., Greer I.A., Young A., Myatt L., Nitric oxide concentrations are increased in the
feto-maternal circulation in intrauterine growth restrction. Placenta, 17, pp. 165-168,
1996

PARTICULARITILE CONDUITEI NATERII LA GRAVIDELE CU HEPATIT

CRONIC VIRAL B I PURTTOARE DE HbsAg.
Iana Gaevscaia, Gheorghe Gin
(Coordonator tiinific, confereniar Zinaida Srbu, dr n medicin)
Catedra Obstetric i Ginecologie rezideniat USMF Nicolae Testemianu
Summary
In this report were analised 93 observation files from the data base of IMSP SCM nr.1,from
the obstretical sections, during 2006-2007.
Based on these date,we analised how is leading the birth in pregnancies with viral chronic
hepatities B and those with HbsAg and it was established the algoritme of birth conduite,at these
group of women.
Rezumat
n aceast lucrare au fost analizate 93 foi de observaie din baza de date a IMSP SCM nr.1
din seciile obstetricale, pe perioada anilor 2006-2007.
76

Bazndu-ne pe datele obinute, am analizat cum decurge naterea la gravidele cu hepatit

cronic viral B i purttoare de Hbs Ag i am format algoritmului de conduit a naterii la acest
contingent de femei.
Actualitatea temei
Conform datelor literatrurii de specialitate n lume exista 400 milioane de purttori de VHB
i c aproximativ jumtate de milion de persoane mor anual prin infecie cu VHB (50.000 prin
infecie acut i 470.000 prin afectare hepatic cronic sau carcinom hepatocelular)[6,8,9].
n multe zone de pe glob curba epidemic a infeciei cu VHB a depit-o pe cea a infeciei cu
VHA. n Romnia, dup unele sondaje, prevalena infeciei cu VHB este de 7% din populaie,
ponderea hepatitei cronice VHB reprezint 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6%
din bolile cronice hepatice la copil i 43% din bolile cronice hepatice ale adultului > 30 de ani)
[8].
Conform datelor literatrurii de specialitate sarcina pe fundal de hepatit viral acut se
complic n 90 % din cazuri cu infecie intrauterin a ftului, 17-30 % din cazuri cu ntreruperea
sarcinii la diverse termene de gestaie, n 25-30 % cazuri cu hipotrofie i hipoxie fetal, moarte
antenatal i perinatal a ftului[8].
Literatura de specialitate relateaz despre faptul c hepatita viral acut n trimestrul I de
sarcin are efect embriotoxic i teratogen asupra ftului. Tot aceti autori menioneaz c sarcina
poate acutiza hepatita cronic viral n trimestrele II i III de graviditate [8].
Conform datelor literatrurii de specialitate, n natere cea mai frecvent complicaie este
hemoragia hipotonic, care se nregistreaz n 3,5-23 % din cazuri. Cauza lor este
hipoprotrombinemia, diminuarea proprietilor tromboplastice ale sngelui, micorarea
rezistenei capilarelor etc.
Din datele literaturii de specialitate n 12 % din cazuri apare decolarea precoce a placentei
normal nserate.
Scopul
Evaluarea particularitilor evoluiei naterii la gravide cu hepatite cronice virale i
purttoare Hbs Ag.
Material i metode
Retrospectiv au fost analizate 93 de foi de observaie a gravidelor cu hepatite cronice virale
B, purttoare de Hbs Ag din baza de date IMSP SCM nr.1, pe perioada anilor 2006-2007 din
sala de natere nr.1, sala de natere nr.2, secia observaie nr.2.
n funcie de forma hepatitei virale B numrul total de cazuri clinice din studiul nostru a fost
divizat n 2 loturi:
Lotul I 30 (32,2%) pacieni cu hepatit cronic viral B; lotul II 63(67,8%) pacieni
purttori de Hbs Ag.
Pentru realizarea scopului nostru au fost folosite urmtoarele materiale i metode:
Statistic s-au aplicat urmtorii indici matematici: eroarea valorilor medii aritmetice,
valoarea medie relativ, autentificarea diferenilor.
Sociologico-medical - anchetarea ( vrsta gravidelor, anamneza, datele obiective i
paraclinice ), inclusiv aprecierea sindroamelor hepatice de baz: sindromul citolitic ( ALAT,
ASAT ), colestatic ( bilirubina total i conjugat, FA ), hepatodepresiv ( proteina total, indicile
protrombinic, fibrinogenul ) i apreciarea hemostazei ( timpul de coagulare, numrul de
trombocite ).
Activitatea hepatitei a fost apreciat n comun cu medicul internist, concluziile cruia snt
descrise n fiele studiate.
Rezultate
Vrsta gravidelor incluse n studiu a variat ntre 16-40 ani, n mediu 2810,3 ani: 16-20 ani
4 (4,3%1,3) cazuri, 21-25 ani 38 (40,9%2,1), 26-30 ani 26 (27,9% 2,1), 31-35 ani 17
(18,3%1,8), 36-40 ani 8 (8,6%1,9) cazuri, p>0,5.

77

n lotul I vrsta medie a pacientelor estimate a fost n mediu 231, 3 ani, iar n lotul II 32
7,1 ani, (p=0,5).
Din 93 paciente incluse n studiu, primipare s-au nregistrat n 46 (49,46%) cazuri i
multipare n 47 (50,53%) cazuri: n lotul I primipare n 23(76,66%) cazuri i multipare 7
(23,33%) cazuri, iar n lotul II primipare n 23(36,5%) cazuri i multipate 40 (63,49%) cazuri,
(p=0,5).
Studierea datelor anamnestice a constatat c la 85 (91,4% 3,0) paciente ciclul menstrual a
fost regulat, fr dereglri i numai la 8 (8,6%1,8) paciente s-a depistat dereglri de ciclu
menstrual: n lotul I 5(5,4%1,4 ) cazuri; n lotul II 3(3,2%1,3) cazuri.
Analiza anamnezei obstetricale a determinat prezena avorturilor medicale n anamnez la 35
(35,7%1,9) paciente: n lotul I15 (43%2,7) cazuri, n lotul II-20 (57%3,0); avorturi
spontane au fost nregistrate la 11(11,2%2,6) paciente: n lotul I - 5(45%1,4), n lotul II
6(55%1,8); cicatriciu pe uter din cauza operaiei cezariene s-a apreciat la 2(2%1,5) paciente:
n lotul I n 1(1%1,2) caz, n loturi II n 1 (1%1,2) caz; natere prematur n antecedente a
suportat 1(1%1,2) pacient din lotul I; moarte neonatal precoce n anamnez a avut 1(1%1,2)
pacient din lotul II.
Analiza rezultatelor a determinat c durata maladiei pn la 5 ani s-a apreciat n 11 (36,7 %
1,5) cazuri, pn la 6-10 ani n 1 (3,3 % 1,2) caz, i a depit 10 ani n 1 (3,3%1,2) caz.
Activitatea hepatitei virale a fost apreciat dup urmtoarele criteriile expuse n tabelul 1.
Tabelul 1
Criteriile diagnostice ale hepatitei virale
Nr.
1.
2.
3.
4.
5.

criteriiul
Transaminazele
>2,1mkmol/l
Birirubina
total >20mkmol/l
Protrombina > 100%
Protrombina <70%
Fibrinogenul 5,0g/l

Lotul I
3(10%)

Lotul II
-

Total
3(10%)

1(3,33%)

1(3,33%)

2(6,66%)
2(6,66%)

1(1,58%)
1(1,58%)

2(6,66%)
1(1,58%)
3(8,24%)

Analiza rezultatelor din tabelul I a permis de a aprecia gradul de activitate a procesului

patologic. Astfel, gradul uor de activitate a hepatitei virale s-a constatat n 27 (90%2,5) cazuri,
grad mediu s-a constatat n 2(6,7%1,5) cazuri de activitate i grad nalt de activitate n 1 (3,3%
1,2) caz.
Estimarea datelor paraclinice a determinat creterea nivelului transaminazelor la gravidele cu
hepatit viral cronic B i purttoare de Hbs Ag >2,1mkmol/l1,2, la 3 (10%) gravide din lotul
I, creterea nivelului bilirubinei totale >20mkmol/l2,3 la 1 (3,33%) gravid din lotul I, creterea
nivelului protrombinei >100 % la 2 (6,66%) gravide din lotul I, scderea nivelului protrombinei
<70% la 1 (1,58%) gravid din lotul II, creterea nivelului fibrinogenului >5,0g/l1,4 la 3
(3,22%) gravide, dintre care din lotul I 2 (6,66%) gravide, din lotul II 1 (1,58%) gravid.
Analiza datelor din fiele de observare obstetricale despre decurgerea sarcinii a determinat
c, sarcina la gravidele pe fon de hepatit viral cronic i Hbs Ag pozitiv a decurs relativ
satisfctoare n 62 (66,66%2,7) cazuri, iar n 31(33,33%2,2) cazuri, ultima s-a complicat
cu:
- iminena de ntrerupere a sarcinii n 15(13,6%1,9) cazuri: n lotul I - 6(40%1,5) cazuri, n
lotul II 8(60%1,8) cazuri;
- pielonefrit cronic n acutizare n 6 (5,5%1,5) cazuri: n lotul I 3(50%1,4 ) cazuri, n
lotul II 3(50%1,4);
- polihidroamnioz n 5(4,5%1,4) cazuri: n lotul I 3(60%2,0) cazuri, n lotul II 2(40%
1,7);
78

- oligoamnioz n 5(4,5%1,4) cazuri: n lotul I 2(40%1,7) cazuri, n lotul II 3(60%

2,0);
- hipotrofia fetal n 5(4,5%1,4) cazuri: n lotul I 2(40%1,7) cazuri, n lotul II 3(60%
2,0);
- dizgravidie precoce n 4(3,7%1,3) cazuri: n lotul I 2(50%1,6)cazuri, n lotul II
2(50%1,6);
- edeme gestaionale n 4(3,7%1,3) cazuri: n lotul I 2(50%1,6)cazuri, n lotul II 2(50%
1,6);
- insuficiena circulatorie gr. I-II n 3(2,6%1,8) cazuri: dintre care 2(66,6%2,5) cazuri din
lotul I i un caz (33,4%1,2) din lotul II;
- hipertensiunea arterial indus de sarcin n 1(1%1,2) caz, la pacienta din lotul II.
Rezultatele studiului prezent au constatat c naterea la pacientele estimate s-a finalizat la
termenului de gestaie de 36 sptmni n 20 (43,5%2,4) cazuri, dintre care 11(55%2,6) cazuri
la pacientele din lotul I i 9 (45%1,8) cazuri la cele din lotul II; de 37 sptmni 13 (28,3%
2,1): n lotul I 5 (38,5%1,6) cazuri, n lotul II 8 (61,5%1,4); 38 sptmni 6 (13%2,2):
n lotul I 3(50%2,1) cazuri n lotul II 3(50%1,8); 39 sptmni 4 (8,7%1,3), dintre care
2 (50%1,6) cazuri din lotul I i 2 (50%1,6) cazuri din lotul II; 40 sptmni 3 (6,5%2,0)
cazuri din lotul II, ce poate fi legat cu insuficiena funciei hepatice care duce la dereglarea
metabolismului i inactivarea estrogenilor, cantitate crora n trimestrul III creste considerabil.
Prin operaie cezarian a fost finisat naterea la 10(10,7%3,1) paciente, dintre care n mod
programat n 7(70%1,7) cazuri i n mod urgent - 3(30%1,5), iar per vias naturalis n
83(89,3%2,9) cazuri.
Indicaiile pentru operaiile cezariene n mod urgent au fost: n 2 cazuri insuficiena primar a
forelor de contracie i ntr-un caz decolarea prematur a placentei normal nserate.
Analiza datelor despre durata total a naterii s-a constata la gravidele primipare? Da unde
sunt multiparele?, durata mai < de 5 ore n 11 (18,3%2,1) cazuri, dintre care 8 (72,7%2,4) din
lotul I, 3 (27,3%1,4) din lotul II; de 5-7 ore n 14 (23,3%1,9) cazuri: 7 (50%1,7) cazuri din
lotul I i 7 (50%1,7) din lotul II; 7-10 ore 26 (56,2 %2,7)cazuri: 14(53,8%2,8) n lotul I,
12(46,1%1,4) n lotul II.
Rezultatele studiului dat au constatat urmtoarele complicaii a primei perioade de natere:
- ruperea prematur a pungii amniotice n 18(32,7%1,9): din lotul I - 10 (55,6%2,2), din
lotul II 8(44,4%2,7);
- insuficiena primar a forelor de contracie 3(5,5%2,1) cazuri la pacientele din lotul I;
- insuficiena secundar a forelor de contracie 5(7,3%1,6) cazuri, din lotul I n
2(40%1,3) cazuri, i din lotul II 3 (60%2,1) cazuri.
Perioada a doua a naterii s-a complicat cu :
- circularea de cordon n 15(27,3%1,7) cazuri, dintre care 5(33,3%2,1)cazuri n lotul I,
10(67,7%1,5) n lotul II;
- cordon anatomic scurt n 6(10,9%1,4) cazuri din lotul II .
Perioada III-a a naterii,n 7(7,52%) cazuri,s-a complicat cu defect de esut placentar,n
legtur cu ce s-a efectuat controlul instrumental al cavitii uterine,din lotul I - 4(13,33%)
cazuri, din lotul II 3(4,76%)cazuri.
n 80(86%2,9) din nateri, hemoragia total a constituit mai puin de 500 ml; n 13(14%)
din cazuri 500-1000 ml, dintre care 7(53,8%3,3) cazuri din lotul I, 6(46,2%2,7) din lotul II.
Complicaii dup natere nu au fost depistate nici la una dintre femei.
La a 3- 5 zi au fost externate 83(89,2%2,3) din luze, la 5- 10 zi 10(10,8%1,9).
O mare parte dintre naterile rapide s-au asociat cu traumatism matern n 43(51,8%) cazuri:
ruperea comisurei posterioare n 14(16,9%2,1) cazuri, 10(71,4%1,2) n lotul I, 4(28,6%
3,1) n lotul II;
ruperea perineului de gr. I n 14(16,9%1,7), 7(50%2,8) n lotul I, 7(50%2,8) n lotul
II;
ruperea vaginului n 5(6%2,5) - tot cazuri din lotul I;
79

cu ruperea colului uterin n 3(3,6%2,4) cazuri din lotul II i hematom al vaginului ntr-un
(1,2 %1,2) caz n lotul I.
Aprecierea starii nou-nscuilor dup scorul Apgar (>7 puncte 75(80,6%1,5) cazuri, 6-7
puncte 7(7.5%1,3): 4(57,1%2,1) din lotul I, 3(42,9%2,6) cazuri din lotul II; 5-6 puncte
5(5,4%2,4) cazuri: 3(60%1,6) din lotul I, 2(40%2,6) din lotul II; 0-5 puncte 6(6,5%1,8):
3(50%3,1) cazuri din lotul I i 3(50%3,1) din lotul II) i pe baza datelor antropometrice ( masa
> 2500g n 80(86%2,9) cazuri; 2000-2500 g n 4(4,3%1,3) din lotul II; 1500-2000 g n
2(2,2%2,5) din lotul I; 1000-1500 g n 2(2,2%2,5) cazuri din lotul I i mai puin de 1000 g n
5(5,3%1,7) cazuri: 3(60%2,9) - n lotul I i 2(40%2,6) n lotul II) inderect demonstrndu-ne
c vascularizarea utero-placentar nu este dereglat.
La toi nou-nscuii n primele 24 ore a fost efectuat profilaxia specific mpotriva hepatitei
virale B prin vaccinare.
Complicaiile depistate la nou-nscui constituie 58(63,4%3,2) , dintre care :
- retard de dezvoltare intrauterin a ftului gr.I 9(9,7%1,6) ( tip hipotrofic ): 4(44,4%1,6)
n lotul I, 5(55,6%1,8) n lotul II;
- encefalopatie hipoxico-ischemic gr.I 3(3,2%1,5) dn lotul I;
- cefalohematom 2(2,2%2,5) din lotul II;
- sindrom hemoragic 2(2,2%2,5) din lotul I;
- boala hemolitic n grupa de risc Rh i ABO conflict 2(2,2%2,5) cazuri din lotul II;
- moartea neonatal precoce 2(2,2%2,5) ( malformaii fetale ) din lotul II;
- displazie coxofemoral bilateral 1(1%1,2) din lotul I.
Discuii
Rezultatele studiului ca i datele literaturii de specialitate au constatat c declansarea naterii
la pacientele cu hepatit viral are loc la termeni de gestaie mai precoce, n legtur cu
insuficiena funciei hepatice, care afecteaz metabolismul general si cel al estrogenilor, cantitate
crora n trimestrul III creste considerabil [6].
Datele literaturii de specialitate ca i rezultatele studiului dat au determinat c la gravidele
cu hepatit cronic viral se micoreaz durata naterii, creste numrul de nasteri rapide i
fulgertoare i traumatismul postnatal al mamei i al ftului. De asemenea se determin mai
frecvent ruperea prenatal de membrane amniotice[8].
La fel, att literatura de specialitate ct i rezultatele studiului au confirmat c nou-nscuii au
fost apreciai dup scorul Apgar - stare satisfctoare, iar conduita naterii, de obicei, nu
implic particulariti. Este indicat profilaxia hipoxiei intrautrine a ftului i a hemoragiei
patologice din perioada a III de natere. Operaia cezarian este indicat doar la indicaii absolute
[1,2].
Evideniem c datele de literatur recomand vaccinarea nou-nscuilor mpotriva hepatitei
B, care permite prevenirea dezvoltrii HBV i HDV- infeciei avnd o eficacitate de 90%.
Totodat, cu toate c vaccinarea nou-nscutilor se efectueaz chiar n primele ore dup natere,
riscul transmiterii infeciei de la mam la ft se menine la rata de 5-15 %. Imunoprofilaxia
specific impotriva altor forme de hepatite virale nu a fost elaborat [9].
Menionm c n conformitate cu datele literaturii de specialitate sarcina este contraindicat
numai femeilor cu hepatit cronic n faza activ agresiv, n ciroz hepatic, n colecistit acut
cu febr, icter [6,9].
Concluzii
1. Rezultatele studiului au constatat c declansarea naterii la pacientele cu hepatit viral
are loc la termeni de gestaie mai precoce(36-38 spt.).
2. La gravidele cu hepatit cronic viral se micoreaz durata naterii, creste numrul de
nasteri rapide i fulgertoare ce sunt urmate respectiv de traumatismul postnatal al mamei i al
ftului.
3. Vaccinarea nou-nscuilor mpotriva hepatitei B se v-a efectua 1-2 ore, deoarece permite
prevenirea dezvoltrii HDV- infeciei.
Bibliografia
80

1. Bacg Y. Acut fatty liver of pregnancy. Semin. Perinatol., 1998; 22: 134-40
2. Bacg Y. Liver and pregnancy. Pathol. Boil., 1997; 47: 958-65
3. Brackmann S.A., Gerritzen A., Oldenburg J., Brackmann H.H., et al: Spontaneous loss of
HBs antigen in children with chronic hepatitis B virus infection Hepatology, 1992, 15(3): 38238
4. Brunetto M.R., Giarin M., Oliveri F., Saracco G., et al: e antigen defective hepatitis B
virus and course of chronic infection J.of Hepatol., 1991, 13(suppl.4): 582-586
5. Dusheiko G.M.: Hepatocellular carcinoma associated with chronic viral hepatitis:
etiology, diagnosis and treatment British Med.Bull, 1990; 46(2): 492-511
6. . ., .., ..: .
. : 103-110
7. Grigorescu - Sido P.: Tratat elementar de Pediatrie Ed.Casa Crii de tiin, Cluj,
1997: 308-311
8. Matei D.:Actualiti n diagnosticul i tratamentul hepatitelor cronice Articol preluat
din Revista Practic Medical pentru seciunea EMC gastroenterology. Romnia 2007: 1-20.
9. Paladi Gh., Cuco N., Cernechi O. alari O., Tabuica U., Darii D. Sarcina i bolile
associate. Chiinu 2003: 57-62.

PARTICULARITILE ADAPTRII N PERIOADA NEONATAL PRECOCE A

COPIILOR NSCUI DUP PROCEDURA IVF
Iurie Dondiuc, Zoreana Cazacu, Iana Gaevschi
Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat)
Summary
The particularities to adaptation in early neonatal period babies,
given birth by womans with infertility after cycles ivf
The particularities of the current early neonatal period by 50 babies, born after IVF have
been analyzed. It is installed that by 78% babies existed the breach of the period to adaptation,
38% babies were preterm born that is conditioned by large number of multiple pregnancies, 36%
babies had of neurological problems. For the further rehabilitation on the second level of caring
and treatment were translated for 48% babies. Well-timed undertaking the complex measure,
directed on provision normal course of pregnancy and sort at womens, after IVF, contributes the
prevention of development perinatal complications by their babies.
Rezumat
Au fost analizate particularitile evoluiei perioadei neonatale precoce la 50 de copii,
nscui dup procedura IVF. S-a stabilit, c la 78% de copii a avut loc dereglarea perioadei de
adaptare, 38% de copii s-au nscut prematur, ce a fost determinat de numrul mare de sarcini
multiple, 36% de copii au suferit afectarea perinatal a SNC. Pentru reabilitare ulterioar la etapa
a doua de ngrijire i tratament a nou-nscuilor s-au transferat 48% de copii. Efectuarea la
moment a complexului de msuri ndreptate la asigurarea evoluiei fiziologice a sarcinii i
naterii la femei dup IVF, contribuie la prevenirea dezvoltrii complicaiilor perinatale la copiii
lor.
Actualitatea problemei
Infertilitatea n cstorie devine o problem medico-social tot mai actual pentru
Republica Moldova. Studiile recente au demonstrat cretere considerabil n ultimii ani a ratei
infertilitii. Se consider c n prezent mai mult de 25% din cupluri sufer de infertilitate.
Ultimele decenii se caracterizeaz prin rezultate remarcabile n domeniul diagnosticului i
tratamentului diferitor forme de sterilitate. Actualmente una din cele mai efective metode de
tratament al cuplului infertil este metoda IVF. Implementarea acestei metode a oferit posibilitatea
81

unical de a realiza funcia reproductiv n diferite forme de sterilitate n cuplu, chiar i n cele
anterior netratabile. ns odat cu cptarea sarcinii dorite apare problema calitii oului fetal,
deoarece factorii patogenetici, care au cauzat sterilitatea, pot determina afeciuni fetale
perinatale. Trebuie s menionm faptul c contingentul de baz a pacientelor supuse procedurii
IVF, este alctuit din femei de vrst reproductiv avansat, cu perioada infertil ndelungat, cu
anamneza obstetrical-ginecologic i somatic complicat, ce majoreaz riscul apariiei
tulburrilor de dezvoltare la ft, defectelor cromozomiale i multor altor complicaii perinatale.
Insuficien feto-placentar, iminen de avort spontan i natere prematur ocup un loc de vaz
n geneza hipoxiei intrauterine i hipotrofiei antenatale a ftului. Conform datelor literaturii la
copii nscui dup procedura IVF, se atest diferite dereglri n perioada adaptrii neonatale
precoce: frecvena nalt a retardului de cretere intrauterin a ftului, afectarea perinatal a
SNC, dereglarea funciilor sistemului imun i endocrin etc. La aplicarea metodei IVF crete
considerabil riscul apariiei sarcinii multiple, ceea ce complic i mai mult evoluia sarcinii,
majoreaz riscul naterii premature, determin evoluia complicat a perioadei neonatale
precoce.
Scopul studiului a constat n analiza particularitilor adaptrii n perioada neonatal
precoce i caracterul patologiei perinatale la copii nscui dup procedura IVF cu identificarea
legturii posibile ntre rezultatele obinute i particularitile evoluiei sarcinii i naterii la
mamele lor.
Materiale i metode
n cadrul SCM N1 (Chiinu) pe anii 2006-2007 au fost nregistrate 39 cazuri de nateri la
gravide dup procedura IVF, s-au nscut 50 de copii, 22 fiind din duplexuri. Vrsta parturientelor
a alctuit 22-42 de ani (n mediu 32 de ani), durata perioadei infertile de la 2 pn la 20 ani (n
mediu 11 ani). Primiparele au constituit 33 cazuri, multiparele 6 cazuri. n dependen de
momentul efecturii procedurii IVF au fost stabilite 22 cazuri de sterilitate primar i 17 cazuri
de sterilitate secundar. n ultimul grup anamneza obstetrical a fost complicat cu avorturi
spontane 7 cazuri; avorturi medicale 6 cazuri; sarcina stagnat 2 cazuri; sarcina extrauterin
5cazuri. ntre cauzele sterilitii feminine factorii endocrini s-au diagnosticat la 10 femei, 4
femei au avut sterilitate tubar absolut, la 16 femei s-au determinat factorii asociai de sterilitate
(endocrin i tubo-peritoneal). n lotul studiat 2 paciente au avut anamneza ginecologic
complicat cu endometrioz genital, 5 cu patologia uterului (miom uterin nodular, uter
bicorn), laparoscopia a fost efectuat n 35 cazuri. Evaluarea nou-nscuilor a fost efectuat
imediat dup natere i n perioada neonatal precoce prin intermediul scorului Apgar, metodelor
de diagnostic clinic i paraclinic (AGS, ABS, USG). Totodat a fost efectuat analiza evoluiei
sarcinii i naterii la aceste femei dup procedura IVF.
Rezultate i discuii
Rezultatele studiului copiilor nscui dup IVF au demonstrat c procentul celor prematuri
a constituit 38%. Vrsta gestaional a copiilor prematuri a alctuit: 30 sptmni 1 copil, 3233 sptmni 2 copii, 34-35 sptmni 4 copii, 36-37 sptmni 12 copii. (Fig.1.) Dup
scorul Apgar nou-nscuii au fost apreciai n felul urmtor: cu 7-8 puncte 43 (86,0%); cu 6-7
puncte 5 (10,0%); cu 5-6 puncte 2 (4,0%), cu 3-4 puncte 0. (Fig.2.) Semnele prematuritii
morfofuncionale au fost prezente la 27 (54,0%) copii. Retardul de dezvoltare intrauterin a
ftului dup tipul hipotrofic a avut loc la 24 (48,0%) copii. S-au determinat 18 (36,0%) cazuri de
afectare perinatal a SNC (encefalopatie hipoxico-ischemic). n lotul studiat a fost constatat
prezena semnificativ a Disstres sindromului respirator 8 (16,0%) cazuri. Anomalii
congenitale mici s-au diagnosticat ntr-un caz (2%) simbleparon congenital palpebral
unilateral.(Tab.1.)
Pentru reabilitare ulterioar n secia de reanimare a nou-nscuilor au fost transferai 6
(12%) copii cu urmtoarele indicaii: Disstres sindrom respirator cu insuficien respiratorie,
asfixie uoar.

82

Tabelul 1
Particularitile evoluiei perioadei neonatale precoce la copii nscui dup IVF
Nr

Evoluia perioadei neonatale precoce

Cifre absolute

Retard de dezvoltare intrauterin a ftului dup

tipul hipotrofic
Disstres sindrom respirator
Encefalopatie hipoxico-ischemic
Asfixie uoar
Infecie intrauterin
Anomalii congenitale mici

24

Procente
(%)
48,0

8
18
2
4
1

16,0
36,0
4,0
8,0
2,0

2
3
4
5
6

Un numr considerabil de copii nscui au necesitat transferul ulterior la etapa a doua de

ngrijire i tratament 24 (48,0%) copii.
Cercetarea strii copiilor nscui dup procedura IVF, a permis de a identifica dependena
direct a frecvenei dezvoltrii patologiei perinatale cu particularitile evoluiei sarcinii i
naterii la mamele lor. Toate femeile au avut dereglri n evoluia procesului gestaional. (Tab.2.)
Tabelul 2
Particularitile evoluiei sarcinilor la femei dup IVF
Nr

Denumirea patologiei

Cifre absolute

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Iminena de ntrerupere a sarcinii

Naterea prematur
Anemia
Insuficiena feto-placentar
Patologia lichidului amniotic
Edeme gravidare
Hipoxia cronic intrauterin a ftului
Retardul de dezvoltare intrauterin a ftului
Insuficiena istmico-cervical
Gestozele precoce
Hipertensiunea indus de sarcin
Hipoxia acut intrauterin a ftului
Placenta jos nserat

34
11
19
12
3
6
23
8
16
5
5
4
2

Procente
(%)
87,2
28,2
48,7
30,8
7,7
15,4
59,0
20,5
41,0
12,8
12,8
10.3
5,1

14

Sarcina multipl

11

28,2

Din datele prezentate se constat c iminena de ntrerupere a sarcinii s-a urmrit aproape
la toate femeile (34 cazuri), preponderent la termenele 23-24 sptmni de sarcin. Sarcina s-a
complicat cu anemie feripriv n 19 ( 48,7%) cazuri, cu insuficien feto-placentar n 12
(30,8%) cazuri, cu patologia lichidului amniotic n 3 ( 7,7%) cazuri, cu edeme gravidare n 6
(15,4%) cazuri, cu hipoxie cronic intrauterin a ftului n 23 ( 59,0%) cazuri, cu retard de
dezvoltare intrauterin a ftului n 8 (20,5%) cazuri, cu hipertensiune indus de sarcin n 5
(12,8%) cazuri, cu insuficien istmico-cervical n 16 ( 41,0%) cazuri.
Patologia somatic s-a depistat la 19 femei. Maladiile aparatului respirator s-au determinat
n 30% cazuri, patologia tractului urinar n 12% cazuri, a sistemului cardiovascular n 19%
cazuri, patologiile glandei tiroide n 8% cazuri.
Travaliul s-a complicat cu insuficiena forelor de contracie n 8 (20.5%) cazuri;
discoordonarea travaliului n 3 (7.7%) cazuri; cu hipoxia acut intrauterin a ftului n 4
(10.3%) cazuri; cu ruperea prematur a pungii amniotice n 9 (23.1%) cazuri.(Tab.3.)
83

Tabelul 3
Particularitile complicaiilor n travaliu la femei dup FIV
Nr
1
2
3
4

Denumirea complicaiei

Cifre absolute

Insuficiena forelor de contracie

Discoordonarea travaliului
Hipoxia acut intrauterin a ftului
Ruperea prematur a pungii amniotice

8
3
4
9

Procente
(%)
20,5
7,7
10,3
23,1

Naterea s-a finisat n 2 (5.1%) cazuri per vias naturalis; prin operaie cezarian n 37
(94.9%) cazuri, dintre care 25 (64.1%) cazuri planificat i 12 (30.8%) cazuri n mod urgent.
(Tab.4.)
Tabelul 4
Rezultatele conduitei naterii
Nr

Denumirea patologiei

Cifre absolute

Procente (%)

Natere spontan

5.1

2
3
4

Operaie cezarian de urgen

Operaie cezarian planificat
Ventuza obstetrical

12
25
1

30.8
64.1
2.0

Incidena nalt a operaiilor cezariene este determinat de prezena unor indicaii asociate,
cum sunt anamneza ginecologic (perioada infertil ndelungat) i obstetrical complicate,
vrsta naintat a parturientelor, patologia somatic concomitent. Procentul considerabil al
naterilor premature (28.2%) se datoreaz numrului nalt de sarcini multiple (28.2%). Astfel,
sarcina i naterea la femei dup IVF sunt atribuite la grupul de risc sporit pentru dezvoltarea
diferitor complicaii i naterilor premature, ce influeneaz negativ procesele de supravieuire a
ftului.
Concluzii
1. Nou-nscuii pacientelor dup IVF posed un procent nalt de prematuritate, insuficien
respiratorie, imaturitate morfofuncional, hipoxie ante- i intranatal, patologie perinatal,
chiar i ntr-o sarcin la termen; alctuind grupul de risc sporit pentru dezvoltarea afectrii
perinatale a SNC, evoluia complicat a perioadei de adaptare neonatal.
2. Au fost evideniai urmtorii factori de risc pentru dezvoltarea patologiei neonatale:
vrsta mamei dup 30-35 ani, n special primiparele;
perioada infertil mai mult de 6-10 ani;
patologii somatice i ginecologice;
evoluia patologic a sarcinii;
aciunea farmacologic asupra ftului;
sarcina multipl;
riscul anomaliilor de dezvoltare se majoreaz la aplicarea tehnicii ICSI.
3. Pacientele supuse procedurii FIV (de vrst reproductiv avansat, cu perioada infertil
ndelungat, cu anamneza obstetrical-ginecologic i somatic complicat) fac parte din
grupul de risc major pentru dezvoltarea iminenelor de avort spontan sau natere prematur,
insuficienei feto-placentare, retardului de cretere intrauterin a ftului ceea influeneaz
negativ asupra dezvoltrii intrauterine a ftului.
4. Termenele critice pentru dezvoltarea iminenelor de ntrerupere a sarcinii sunt termenele
sarcinii 23-24 i 28-32 sptmni. La apariia simptomaticii minore se recomand spitalizarea
la termenele indicate. n caz de sarcina multipl se propune spitalizarea profilactic la aceste
termene.
84

5. Termenele optime pentru finisarea sarcinii la pacientele dup IVF sunt: la sarcina monofetal
38-39 sptmni, la duplex 37 sptmni, la triplex 33-34 sptmni. n cazul duplexului
sau triplexului se recomand naterea prin operaie cezarian.
6. Modalitatea de natere se alege n funcie de tipul sterilitii. La pacientele cu sterilitate
feminin sau combinat este indicat lrgirea indicaiilor pentru operaie cezarian. n timp ce
gravidele cu sterilitate masculin pot nate per vias naturalis n lipsa indicaiilor pentru
operaie cezarian nafara IVF n anamnez.
7. La natere per vias naturalis la pacientele dup IVF se indic efectuarea profilaxiei
insuficienei forelor de contracie, n special celei secundare. Insuficiena secundar a forelor
de contracie fiind indicaie pentru operaie cezarian.
8. Lund n consideraie cele expuse mai sus strategia ndreptat la mbuntirea rezultatelor
finale dup IVF ar trebui s includ un complex de msuri pentru micorarea frecvenei
sarcinilor multiple, n primul rnd, majorarea eficacitii coreciei devierilor cu risc pentru
evoluia fiziologic a sarcinii, n al doilea rnd, i alegerea tacticii optime n conduita naterii.
Bibliografie
1. .., .., .., ..; ,
1999, 3, . 5458.
2. .., .., .., ..; ,
2003, 2, . 913.
3. .., .., ..; , 2003, 2,
. 6061.
4. ..; ; .
. . . ; 2000; 71 .
5. ..; ; . .
... ; 1999; 31.
6. .., .., .., ..;
, 2000, 5, . 5153
7. .., .., ..; ,
2003,2, . 5759.
8. ..; ,2003, 1, . 37.
9. .., .., .., ..;
,1995, 4, . 3538.
10. Bergh T.,Ericson A. and al.,Lancet. 1999 Vol.6,354.P.15791585.
11. Buitendijk SE. Int J Technol Assess Health Care. 1999.Vol.15, 1.P.5265.
12. Ericson A., Nygren K.G. and al. Hum Reprod. 2002.Vol.17,4.P.929932.
13. Koudstaal J., Braat DD. and al. Hum Reprod. 2000.Vol.15, 8. P.18191825
14. Lynch A., McDuffie R. and al. Obstet Gynecol.2001.Vol.97, 2.P.195200.
15. Ludwig M., Diedrich K. Reprod Biomed Online.2002.Vol.5,3.P.317322.
16. Olivennes F.,Fanchin R. and al. Hum Reprod Update .2002.Vol.8,2. P.117128.
17. Spagnolo A., Meli P. Ann Ist Super Sanita. 1998.Vol.34,2.P.227231.
18. Stromberg B., Dahlquist G. and al. Lancet. 2002.Vol.359,9.P.461465.

85

MANAGEMENTUL SARCINII N HEPATITELE VIRALE CRONICE.

Irina Castrave
(Conductor tiinific, D.h.m, Conf. universitar Olga Cernechi)
Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat) USMF ,,N. Testemianu
Summary
The management of pregnancy in the viral cronic hepatitis
This article represents a collection of data from latest medical sources, which reflects one
of the important problems of obstetrics and in particular the effect of viral chronic hepatitis on
pregnancy, treatment strategies, and underlined specific particularities. During the study, the
information about frequency of viral chronic hepatitis and its effects over the level of prenatal
indices was presented and analyzed. A fundamental moment is the selection of the optimal
method of delivery in order to improve the prenatal results.
Rezumat
Articolul dat prezint o culegere de date din literatur modern, n care se reflect una din
importantele probleme ale obstetricii i anume influena hepatitelor virale cronice asupra sarcinii,
tactic de conduit, fiind semnificate unele particulariti specifice. n cadrul lucrrii au fost
prezentate i analizate date despre incidena hepatitelor virale cronice i influena acestuia asupra
nivelului indicilor perinatali. Un moment fundamental este i elecia metodei optime de natere
n scopul mbuntirii rezultatelor perinatale.
Hepatita viral este un sindrom clinico-morfologic, ce are diferite cauze de apariie i se
caracterizeaz prin diferit grad de necroz i inflamaie a hepatocitelor. Conform Clasificaiei
Internaionale, prin termenul de Hepatit cronic (HC) se presupune aa inflamaii difuze ale
ficatului, la care schimbrile clinice i de laborator, i cele morfologice persist 6 i mai multe
luni.
Ultimele decenii sunt caracterizate de creterea numrului persoanelor infectate i a celor
care sufer de boli cronice ale ficatului (BCF), ndeosebi printre persoanele tinere i de vrst
reproductiv. Reieind din aceasta, crete respectiv i numrul gravidelor printre femeile care
sufer de BCF, ceea ce are o importan semnificativ medico-social, innd cont de gravitatea
bolii, procentul de cronicizare, invalidizare i de dezvoltare primar a cancerului ficatului.
Particularitile evoluiei BCF la gravidele, conduitei sarcinii, indicaiile pentru tratamentul
medicamentos, inofensivitatea lui, sunt studiate incomplet. Cea mai frecvent form de afectare a
ficatului este hepatita cronic de etiologie viral (este dovedit rolul viruilor hepatitei /HBV/,
/HCV/ i D /HDV/), mai rar hepatita autoimmun i medicamentoas, forma colestatic de
afectare, alcoolic i altele [33].
Conform estimrilor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), 2 miliarde de oameni din
populaia globului, au contractat infecia cu virusul hepatitei B (VHB), dintre care 350-400
milioane de persoane ce au o infecie cronic, au riscul de a se infecta cu virusul hepatitei D
(VHD) [24].
n ultimii ani, datorit implementrii active a msurilor de profilaxie specific i
nespecific, n majoritatea rilor europene i mondiale, morbiditatea cauzat de hepatita viral B
(HBV) acut a fost redus esenial [33]. Nectnd la aceasta, tendina de reducere n continuare a
morbiditii, problema HVB (inclusiv i HVD) rmne a fi o problem prioritar att pe plan
mondial, ct i n majoritatea rilor europene, inclusiv i n Republica Moldova.
Anual se nregistreaz mai mult de 10 mln. de persoane infectate cu virusul hepatitei B. n
fiecare an apar n diferite zone geografice, peste 100 mii cazuri de hepatit fulminant, 400 mii
hepatite cronice (HC), 700 mii ciroze hepatice (CH) i aproximativ 300 mii cazuri de carcinom
primar (CPH). Astfel, numai hepatita viral B duce anual la 500 mii 1,2 milioane de decese,
reprezentnd a 9-a cauz de deces n lume i a 2-a cauz de mortalitate cauzat de cancer dup
tutun. Conform estimrilor seciei epidemiologice a CDC (Centrul de supraveghere i prevenie a
bolilor, Atlanta), 30% de ciroze hepatice i 53% de cancer primar hepatic sunt ca urmare a HVB
86

[24].Infecia combinat cu doi sau trei virui hepatici sporete progresarea maladiei [32]. Rata de
cronicizare a infeciilor virale hepatice provocate de virusul hepatitei B, constituind 15-20%.
Pentru prima dat ca form nozologic de sinestttoare, hepatita viral B (HBV) n
republica noastr, a nceput s fie nregistrat din anul 1966. Vaccinarea selectiv i total a nou
nscuilor pe parcursul ultimilor 17 ani, precum i implimentarea altor msuri preventive
nespecifice, n special efectuarea tuturor vaccinrilor cu seringi getabile, au contribuit eficient la
reducerea morbiditii copiilor. n pofida rezultatelor obinute, indicii morbiditii prin hepatita
viral B, depesc cu mult indicii nregistrai n majoritatea rilor europene i contribuie la
sporirea numrului de bolnavi cu hepatit cronic, ciroz hepatic i cancer primar hepatic.
Conform datelor statistice, n Republica Moldova anual se nregistrez circa 2700 purttori de
HBsAg noi depistai, circa 7000 persoane cu HV i CH, circa 200 cazuri CPH. n urma HC i
CH anual decedeaz peste 3000 persoane, iar n urma CPH circa 300 bolnavi [24].
ncepnd cu anul 1968, n practica clinic este folosit clasificarea HC, n baza creea este
pus principiul morfologic (Gavana, 1968). O nou clasificare, propus la Congresul Internaional
de gastroenterologie n 1994 n Los-Angeles cere evidenierea n diagnostic a factorului
etiologic. Paralel cu aceasta, se recomand de a evidenia gradul de activitate a procesului
patologic, care se apreciaz n baza clinicii, datelor de laborator i rezultatelor histologice a
bioptatelor ficatului.
Etiologia viral este acceptat de toi savanii, semnificaia medicamentelor i a alcoolului
n dezvoltarea HC, este sub semnul ntrebrii, iar unii autori neag rolul lor i se bazeaz pe
neclaritatea mecanismelor posibile cronicizrii procesului n ficat [33].
Influiena sarcinii asupra hepatitei virale cronice a fost studiat de mai muli cercettori.
S-a constatat c la majoritatea gravidelor sarcina nu influeneaz asupra evoluiei bolii i nu
prezint un risc pentru ea [33]. Evoluia hepatitei virale cronice la gravide este caracterizat de
obicei de o activitate redus i de acutizri rare (n acest caz vor fi crescute semnele de citoliz,
cel mai des n primul trimestru a sarcinii sau dup finisarea ei). Activitatea procesului n ficat
deseori scade n a doua jumtate a sarcinii din contul hipercorticismului. Factorii de risc n
dezvoltarea acutizrii sau complicaiei patologiei ficatului n legtur cu sarcina, snt prezena
procesului activ sau a colestazei, prezena cirozei ficatului cu semne de hipertenzie portal pn
la sarcina [7,21,31,33].
Influiena hepatitei cronice asupra evoloiei i finisrii sarcinii.
Majoritatea autorilor confirm c infecia viral a mamei nu influieneaz evoluia sarcinii
i finalizarea ei, nu crete riscul de avorturi spontane i nici nu duce la sporirea anomaliilor
congenitale [16,27]. Nectnd la aceasta, gravitatea afectrii ficatului i prezena cirozei hepatice,
a proceselor active n ficat i/ sau colestaza, determin riscul de apariie a complicaiilor n
evoluia sarcinii, urmrilor nefaste pentru ft: n caz de hepatit cronic viral activ, mai ales n
stadiile de ciroz a ficatului, manifest un risc crescut de gestoz, nateri premature i de cretere
a mortalitii perinatale [7,33].
Problema de baz legat de prezena infeciei virale la mam, este riscul de infectare a
copilului cu viruii hepatitelor. Calea perinatal de infectare prezint una din cele mai de baz ci
de rspndire a HBV. Riscul acestei ci de infectare depinde de spectrul marcherilor. n caz de
prezena a HBsAg i HBeAg, riscul de infectare constituie 80-90%, iar riscul de dezvoltare a
infeciei cronice la cei infectai la natere 90% (cu risc crescut de dezvoltare ulterioar a cirozei
hepatice i a CHC); n caz de prezen a HBsAg i fr de prezena HBeAg, riscul de infectare
constituie 2-15%, infecia cronic la copii infectai se manifest foarte rar, n schimb se pot
manifesta hepatite acute, chiar fulminante la nou-nscui [16,23]. Rolul de rspndire a virusului,
ct i nivelul portajului de HBsAg i HBeAg, foarte mult variaz n diferite zone geografice. n
Russia, care se atribuie la regiunile cu un nivel mediu i semnificativ variabil n diferite regiuni a
nivelului de portaj a HBsAg, frecvena portajului de HBeAg pozitiv (nu depete 5-10%) i
corespunztor riscul de transmitere perinatal a infeciei, la fel variaz [34,36].
Mecanismul de baz de infectare n timpul naterii se consider ptrunderea sngelui
matern pe echimozele superficiale, conjunctiva ftului, n timpul trecerii lui prin cile de natere,
87

prin aspirarea apelor amniotice i prin aa numitele infuzii materno-fetale prin vena ombelical,
n urma ruperii vaselor mici placentare [14]. n favoarea infectrii n timpul naterii ne arat nu
numai manifestarea semnelor de infecie n datele de laborator a nou-nscuilor n vrsta de trei
luni (ce corespunde perioadei medii de incubaie a HBV) i infeciozitatea dovedit a secretului
vaginal a lichidului amniotic, a aspiratului din coninutul gastric a nou-nscuilor, a sngelui
ombelical, dar i eficacitatea imunoprofilaxiei specifice efectuate n primele ore dup natere.
De asemenea a fost demonstrat posibilitatea de transmitere a HBV pe cale transplacentar.
La o parte de nou-nscui (de la 5 la 15% de nou-nscui de la mam purttoare de HBsAg i
HBeAg), HBsAg i ADN HBV se depisteaz imediat dup natere i imunoprofilaxia la aceti
copii se dovedete neefectiv [8,11]. n literatura de specialitate sunt descrise nu numai cazuri de
hepatit viral congenital, dar i cazuri cazuistice de ciroz, chiar i ciroz-cancer a nounscutului [33,35]. n regiunile cu un nivel nalt de infectare cu hepatita viral B i o frecvena
nalt de AgHBe cu utilizarea reaciei de polimeraz n lan, este demonstrat infectarea feilor la
diferite termine de sarcin [15,28], ct i frecvena nalt ( pn la 45% n trimestrul trei de
sarcin) de infectare a celulelor endoteliale ale capilarelor vilozitilor placentare [28]. Se
presupune rolul HBcAg materni, a cror trecere placentar este dovedit n scderea riscului de
infectare transplacentar a ftului i modulare a infeciei la ft [1,3].
Infectarea postnatal cu HBV (n timpul ngrijirii nou-nscutului, alptrii) se consider
mai puin important, efectuarea vaccinrii la natere protejeaz de dezvoltarea infeciei n
perioada postnatal. Nectnd la aceea c HBsAg HBV DNA se depisteaz n laptele mamelorpurttoare, nu au fost constatate diferene n frecvena infectrii copiilor ce au primit o
alimentaie natural vis-a-vis de cei cu alimentaie artificial [2,11].
Pentru HCV, ca i pentru HBV, este demonstrat posibilitatea de infectare pe cale
perinatal, ns n legtur cu infeciozitatea mult mai redus a HCV, rolul infectrii perinatale n
rspndirea acestei infecii (spre deosebire de HBV), este nesemnificativ. n cercetri unice este
artat prezena HCV RNA n lohii i lichidul amniotic. Au fost efectuate zeci de cercetri
consacrate aprecierii riscului de transmitere a HCV de la mam la ft, rezultatele crora au fost
publicate n numeroase articole [4,25,29]. Este artat corelaia riscului de infectare a copilului
cu prezena i nivelul viremiei HCV la mam (cu toate c nivelul viremiei care ar presupune
infectarea copilului, nu poate fi determinat) [20]; la persoanele infectate cu HCV i HIV,
caracterizate prin nivelul nalt al viremiei a HCV, riscul de infectare a copilului e de 3-5 ori mai
mare. Nu s-a obinut o corelaie precis ntre riscul de infectare a copilului i genotipul de HCV,
la fel i cu prezena sau lipsa manifestrilor clinice i de laborator a hepatitelor cronice la mame
[4,25,29].
Se presupune c infectarea cu HCV, ct i cu HBV, poate avea loc att n timpul naterii, ct
i n perioada prenatal (transplacentar) i posnatal. Conform datelor literaturii, posibilitatea de
infectre intrauterin este demonstrat prin depistarea HCV RNA n plasma sangvin a nounscuilor n primele ore dup natere [19,20]. Depisterea la copii a unui nivel mai mic de
heterogenitate a HCV dect la mam, ne permite s presupunem c copilului i se transmite doar o
parte mic de subpopulaie matern de HCV, cu o capacitate nalt de infeciozitate. E
menionat, la fel ipoteza c anticorpii HCV materni pot prentmpina infectarea copilului,
diminund numrul particulelor virale [13]. Se cunosc date ce demonstreaz c modul de natere
(per vias naturalis sau prin operaia cezarian) nu influieneaz frecvena infectrii perinatale cu
HCV [20,29]. n schimb, n cercetrile efectuate recent n Marea Britanie i Irlanda, s-a observat
c naterea prin operaia cezarian pn la ruperea pungii amniotice, se asociaz cu un nivel mult
mai mic a riscului de transmitere a HCV la copil, dect n naterea pe cale natural sau operaia
cezarian de urgen [9]. La toi noi-nscuii de la mame infectate cu HCV n plasma sangvin
se determin anticorpi anti-HCV materni, care au ptruns prin placent. La copiii neinfectai,
anticorpi dispar pe parcursul primului an de via, cu toate c n cazuri rare ei se pot depista i la
1,5 ani [20,25]. La majoritatea (90%) copiilor infecai, HCV RNA ncepe s fie depistat n
plasma sangvin la vrsta de 1-3 luni (ceea ce demonstreau prioritatea infectrii n timpul
naterii) i, de regul, este nsoit de o manifestare persistent a anticorpilor anti-HCV n
88

urmtorii ani de via. La o parte de copii (pe fon de imunosupresie, n caz de coinfecie cu HIV,
ct i n caz de etiologie neclar), se observ o infecie HCV persistent n lipsa depistrii de antiHCV [22]. n cercetrile efectuate recent n Izrael, la 5 din 23 (22%) de noi-nscui de la mame
infectate cu HCV, HCV RNA a fost depistat n plasma sangvin la 48 ore dup natere, ns n
toate cazurile viremia nu s-a depistat la a asea lun de via, cu o dispariie ulterioar i a
anticorpilor anti-HCV [12]. Posibilitatea de infectare tranzitorie i eliminarea HCV la noinscui, ct i rolul anticorpilor materni n prentmpinarea sau eliminarea infeciei necesit s fie
studiat n continuare.
Nectnd la aceea c HCV RNA poate fi depistat n titru foarte mic n laptele mamelor
infectate cu HCV, rezultatele cercetrilor efectuate, au dovedit c alimentaia natural nu sporete
riscul de infectare a noi-nscuilor [29]. La majoritatea copiilor infectai n perioada perinatal,
prevalent se dezvolt hepatita cronic, care la examen morfologic se caracterizeaz de regul,
printr-o evoluie lent i o activitate redus (sau schimbri minimale). ns, evoluia obinuit a
HCV dobndite perinatal este insuficient studiat i necesit investigaii prospective [22].
Particularitile de conduit i de tratament a femeilor de vrst reproductiv i a
gravidelor cu hepatit cronic de etiologie viral. Lund n consideraie c BCF de etiologie
viral la pacientele de vrsta fertil poate prezenta un risc nu numai pentru sntatea ei, ct i
pentru urmaii ei, ndeosebi de actual i important este diagnosticul precoce i tratamentul
adecvat. Pentru diagnosticul la timp, au importan investigaiile la HBsAg i la anticorpi antiHCV a femeilor din grupele de risc de infectare cu heptite virale. La baza tratamentului
contemporan a BCF de etiologie viral stau preparatele antivirale. A fost demonstrat eficacitatea
preparatelor de -interferon i analogul nucleozidic a lamivudinei [5,18]; a hepatitei virale C
cronice cu preparate de -interferon sau n combinaie cu nucleozidul sintetic a ribavirinei;
pentru tratamentul hepatitei Delta fiind utilizate doar preparatele de -interferon. Indicaiile
pentru utilizarea tratamentului etiotrop contemporan, eficacitatea cruia (mai ales n caz de
forme de hepatit neactiv i puin activ), nu este nalt, se depisteaz prezena de manifestri
de laborator i morfologice a activitii maladiei. Avnd n vedere lipsa imunoprofilaxiei
specifice a infeciei perinatale a HCV, ct i reuitele relativ mari obinute n tratamentul acestei
infecii (n comparaie cu HBV i HDV), prin cntrirea indicaiilor de tratament a femeilor
tinere, care au hepatit C slab activ, dorina viitoarei mame de a prentmpina riscul de infectare
a copilului, trebuie s fie privit ca un argument de baz n favoarea administrrii tratamentului.
Conform recomandrilor ntocmite de Asociaia European de studiere a ficatului i
recomandrilor OMS, sarcina nu este contraindicat femeilor infectate cu viruii hepatitei. Toate
gravidele sunt supuse investigaiei obligatorii la prezena a HBsAg n plasma sangvin.
Recomandrile referitor la scriningul anticorpilor anti-HCV la gravide, rmn discutabile,
nvestigrii fiind supuse gravidele din grupele de risc [6].
Lund n consideraie particularitile evoluiei hepatitei virale cronice la gravide, ct i
efectele antiproliferative a -interferonului, efectuarea terapiei antivirale n timpul sarcinii nu se
recomand. La ziua de astzi, n literatur, sunt descrise cteva zeci de cercetri asupra sarcinilor
spre finalizare, n timpul crora din cauza diagnosticrii ntrziate a sarcinii sau dup indicaii
vitale a pacientelor ce sufereau de afeciuni tumorale, a fost utilizat -interferonul. Nu au fost
remarcate cazuri de malformaii congenitale, ns a fost depistat o inciden nalt de hipotrofie
fetal. n baza acestor date, se consider c n caz de apariie a sarcinii pe fondalul continurii
terapiei cu -interferon, nu sunt indicaii absolute ctre ntreruperea acesteea [10]. Conform
datelor, ribavirin posed efecte teratogene, fiind contraindicat n timpul sarcinii; sarcina este
posibil nu mai devreme dect 6 luni dup cura de tratament. Nectnd la o anumit experien n
vederea utilizrii lamivudinei n combinaie cu alte preparate antivirale la gravide HIV infectate,
inofensivitatea ei pentru ft nc nu este demonstrat [17,18].
Pn la ziua de astzi nu sunt argumente concrete pentru recomandarea operaiei cezariene
cu scop de reducere a riscului de infectare a ftului cu HBV, ct i cu HCV.
Toi noi-nscuii de la mame purttoare de HBsAg sunt supui imunoprofilaxiei obligatorii.
Prima administrare a vaccinului (dar la copii de la mame purttoare de HBsAg i HBeAg este de
89

dorit n combinaie cu HBIg) trebuie s fie efectuat n primele 12 ore dup natere, urmtoarele
dup 1 i 6 luni [18]. n Moldova, vaccinarea nou-nscuilor este inclus n calendarul
profilactic de vaccinare. Eficacitarea imunizaiei pasiv-active a nou-nscuilor de la mamele
purttoare de HBsAg n legtur cu prentmpinare infeciei HBV cronice la copii, depete
90% [16,23]. n afar de aceasta, ea prentmpin dezvoltarea infeciei cu HDV la copii. n unele
ri cu un nivel nalt de portaj, a fost elaborat o schem de imunoprpfilaxie pasiv a infeciei
intrauterine cu ajutorul imunoglobulinei, introdus mamei purttoare de HBsAg i HBeAg n
trimestrul al treilea de sarcin, n trei etape cu 3, 2 i 1 luni pn la natere. Asfel de
imunoprofilaxie s-a dovedit inofensiv pentru ft i duce la o scdere semnificativ a riscului de
dezvoltare la el a infeciei HBV cronice [30]. Prezint interes informaie despre utilizarea
lamivudinei n ultimuil trimestru de sarcin la bolnave HBeAg pozitivi cu hepatit B cronic, cu
scop de profilaxie de infectare intrauterin a ftului [26].Prezena infeciei cu HBV sau HCV la
mame, nu este privit n calitate de contraindicaie de alimentare natural a nou-nscutului
[16,21].
Pentru diagnosticul infeciei HCV la copii, nscui de mame purttoare, se recomand
testarea la HCV RNA (nu mai puin de 2 ori), ncepnd cu a 3-6 lun i la anticorpi anti-HCV, nu
mai degrab de luna a 12 de via [22,29].
Bibliografie
1. Alexander G.J.M., Eddleston A.L.W. Does maternal antibody to core antigen prevent
recognition of transplacental transmission of hepatitis B-virus infection? // Lancet. - 1986. v. 1. - p.296-297.
2. Beasley R.P, Stevens C.E.,Shiao I-S, Meng H-C. Evidens against brest-feeding as a
mechanism for vertical transmission of hepatitis . // Lancet. -1975. -v.2.-p.740-741.
3. Chang M.H., Hsu H.Y., Huang M.H. et al. The role of transplacental hepatitis core
antibody in the mother-to-infant transmission of hepatitis virus. //J.Hepatol. - 1996. - v.24.
- p.674-679.
4. Dienstag J.L. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. // Hepatology. - 1997. - v.26
(Suppl. 1) -p.66S-70S.
5. Dusheiko GM. Lamivudine treatment of chronic hepatitis B. Rev Med Virol 1998; 8:153-9.
6. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. // J.Hepatol. - 1999. - v.30. - p.956961.
7. Everson G.T. Liver problems in pregnancy: part 2 - managing pre-existing and pregnancyinduced liver disease. // Medscape Womens Helpth. - 1998. - v.3. p.2.
8. Ghendon Y. Perinatal transmission of hepatitis virus in high-incidence countries. //
J.Virol.Methods. - 1987. - v.l7.- p.69-79.
9. Gibb D.M.,Goodall R.L., Dunn D.T et al. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus:
Evidence for preventable peripartum transmission. // Lancet. -2000. - v.356. - p.904-907.
10. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato I. Administration of interferon-alpha during
pregnancy: effects on fetus. // J.Perinat.Med. -2000. - v.28. - p 372-376.
11. Jin O.C. Neonatal Immunization against viral hepatitis. //J.Pediatr.Obstet.Gynec. - 1987.v.244. -p.5-12.
12. Ketzinel-Gilad M., Colonder S.L., Hadary R. et al. Transient transmission of hepatitis C virus
from mothers to newborns. // Eur.J.Microbiol. Infect. Dis. -2000. - v.l9. - p.267-274.
13. Kudo ., Yanase Y, Ohshiro M. et al. Analysis of mother-to-infant transmission of hepatitis C
virus: quasispecies nature and buyant densities of maternal virus populations. // J.Med.Virol.
- 1997. -v.51.-p.225-230.
14. Lee A.K.J., Ip H.M.H., Wong V.C.W. Mechanisms of maternal-fetal transmission of hepatitis
virus. // J.Inf.Dis. - 1978. - v.138. -p.668-671.
15. Li L., Sheng M-H., Tong S-P. et al. Transplacental yransmission of hepatitis virus
[letter]. // Lancet. - 1986. - v.2. - p.872.
16. Michelsen P.P., Van Damme P. Viral hepatitis and pregnancy. // Acta Gastroenterol.Belg. 1999. -v.62.-p.21-29.
90

17. Morris A.B., Cu-Uvin S., Harwell J.I. et al. Multicenter review of protease inhibitors in 89
pregnancies. // J.Acquir.Immune.Defic.Syndr. -2000. -v.25. - p.306-311.
18. Pntea V.. Tatamentul cu Lamivudin n hepatite virale B cornice n faza replicativ. //Analele
tiinifice, ediia VI, -2005. -v.3,B. -p.330-333.
19. Rapicetta M., Argentini C., Spada E. et al. Molecular evolution of HCV genotype 2c
persistent infection following mother-to-infant tranmission. //Arch.Virol. - 2000. - v.145. - p.
965-977.
20. Resti M., Azzari C., Manneli F. et al. Mother to child transmission of hepatitis C virus:
prospective study of risk factors and timing of infection in children born to women
seronegative for HIV-1. Tuscany Study Group on hepatitis C virus infection. // B.M.J. - 1998.
- v.317. - p.437-441.
21. Riely C.A. Liver disease in pregnant patient. // Am.J.Gastroenterol. - 1999. - v.94. - p.17281732.
22. Ruiz-Moreno M., Leal-Orozco A. and Millan A. Hepatitis C virus infection in children. //
J.Hepatol. - 1999. - v.31 (Suppl.l). - p.124-129.
23. Shiraki K. Perinatal transmission of hepatitis virus and its prevention. //
J.Gastroenterol.Hepatol. - 2000. - v.l5. Suppl: Ell-15.
24. Spnu V., Particularitile hepatitei virale B, //Chiinu -2008.
25. Thomas S.L., Newell M.L., Peckham C.S. et al. A review of hepatitis C virus (HCV) vertical
transmission: risk of transmission to infants born to mothers with and without HCV vraemia
or human immunodeficiency virus infection. // Int.J.Epidemiol. - 1998. -v.27. -p. 108-117.
26. Van Nuen A.B., de Man R.A., Heijtink R.A. et al. Lamivudine in the last 4 weeks of
pregnancy to prevent perinatal transmission in highly viremic chronic hepatitis patients.//
J.Hepatol. - 2000. -v.32. -p. 1040-1041.
27. Wirsing von Koning C.H. Hepatitis viruses and pregnancy. // Immune Infect. - 1993. - v.21.
-p.16-19.
28. Yan Y., Xu D., Wang W. The role of placenta in hepatitis virus intrauterine transmission. //
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 1999. - v.34. - p. 392-395.
29. Zanetti A.R., Tanci E. and Newell M.L. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus.
//J.Hepatol. - 1999. - v.31 (Suppl.l). - p.96-100.
30. Zhu Q., Lu Q., Gu X et al. A preliminary study on interuption of HBV transmission in uterus.
// Clin.Med.J. (Engi). - 1997. -v.110. -p.145-147.
31. .., .., ..
. // .. - 1987. - 8. -.76-82.
32. .., .., .. . :
, 1993.
33. .., .., .., . .
. // . . - 1993. -2..20-24.
34. ..
.
.... , 1998.
35. - .., - B.C. :
. // .:
,1967.
36. .., .., .. .
. // . . 1990. -7. - .29-32.

SARCINA ECTOPIC
Natalia Damir
91

(Coordonator tiinific Dr. habilitat, prof.universitar Ludmila Chiroca)

Catedra Anatomie Topografic i Chirurgie Operatorie
Summary
Ectopic Pregnancy
Pregnancy begins when an ovum is fertilized by a sperm, forming the embryo. Normally
the embryo implants itself in the mothers uterus.
The Ectopic Pregnancy is implanted in outside the uterus. The most common one is the
tubal pregnancy. In some cases, the abdominal and ovarian pregnancy have been registered.
The predisposing factors in ectopic pregnancy are tubal occlusion, an intrauterine
contraceptive device, tumors, pelvic infections, or abnormal tubal development. A tubal
pregnancy requires surgical removal of a part or all of the affected tube, to prevent ruptures of
the ovarian tube, which is a dangerous complication. An untreated ectopic pregnancy can be fatal
in a short time.
Rezumat
Sarcina ncepe odat cu fecundarea ovulului de ctre sermatozoid, formnd embrionului. n
mod normal, embrionul se implanteaz n uterul mamei.
Sarcina Ectopic este cea n care embrionul se implanteaz n afara uterului. Cea mai
fregvent ntlnit este sarcina tubar. n cazuri rare pot fi ntlnite i sarcini abdominale sau
ovariene. Factorii predispozani ai sarcinii ectopice sunt ocluzia tubar, dispozitivele
contraceptive intrauterine, tumorile, infeciile pelviene precum i anomalii de dezvoltare a
trompelor uterine. n cazul sarcinii tubare este necesar de a nltura chirurgical o parte sau tot
salpingele afectat pentru a preveni complicaii periculoase. O sarcin ectopic netratat, n scurt
timp poate fi fatal.
Introducere
n mod normal, la nceputul sarcinii, oul fertilizat cltorete din trompa uterin ctre uter,
unde se implanteaz i crete. n aproximativ 2% din sarcini oul fertilizat, adic zigotul, se
implanteaz pe o suprafa din afara uterului determinnd astfel dezvoltarea unei sarcini ectopice
(cunoscut i sub numele de sarcin extrauterin sau sarcin tubar)[1].
Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvolt ntr-una din trompele uterine dar se mai pot
localiza i la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau n interiorul
abdomenului [2]. O sarcin extrauterin nu poate susine fetusul n via foarte mult timp. Dac
este lsat netratat, sarcina ectopic tubar poate determina ruptura trompei uterine i
hemoragie masiv, complicaii ce pun n pericol viaa gravidei [7-9]. De aceea, n cazul unei
sarcini extrauterine diagnosticate, care nu determin prin ea nsi avort spontan, este necesar
ntreruperea acesteia, fie prin metode medicale ce opresc dezvoltarea sarcinii, fie prin metode
chirurgicale ce nltur mecanic zigotul implantat anormal.
Obiectivele lucrrii
Avnd n vedere faptul c incidena sarcinilor ectopice este destul de nalt n ultima vreme,
am fcut o privire de ansamblu asupra acestei probleme. Deoarece cazurile fatale se ntmpl de
cele mai dese ori din neglijena femeii, care nu se adreseaz la timp medicului, am ncercat s
evideniez n acest raport simptomele precum i factor de risc de care trebuie s in cont fiecare
doamn.
Tipuri de sarcini ectopice
n marea majoritate a cazurilor de sarcini extrauterine ( 99%) embrionul se implanteaz n
una din salpinge i anume :
n ampul 64% ;
n istm 25% ;
n infundibul - 9% :
n jonciuni intramurale -2% .

92

Dar se ntlnete i implantarea embrionului n ovar (0.5%), n abdomen (0.1%), n cervix

(0.4%) i intraligamentar (0.05%) [5,6].
Cauze
Principala cauz ce determin apariia unei sarcini ectopice este existena unei trompe
uterine anormale care impiedic oul fertilizat s ajung n uter i astfel determin implantarea
acestuia la nivelul trompei sau oriunde n afara uterului. Trompa uterin anormal poate aprea
n urma unei infecii pelvine, n urma unei intervenii chirurgicale la nivelul acesteia sau datorit
existenei endometriozei (prezena de mucoas uterin n afara uterului). Un ovul fertilizat poate
fi prins ntr-o poriune anormal a uneia din trompe, unde ncepe s creasc. Au existat i cazuri
de sarcini ectopice pentru care nu s-a gsit nici o cauz din cele cunoscute.
La rndul lor trompele uterine anormale pot aprea din cauza existenei n antecedentele
gravidei a unei boli inflamatorii pelvine cauzate de infecii cu Chlamydia sau Neisseria
gonorrhoeae, ce determin apariia de esut cicatriceal la nivelul trompei uterine [4]. O alt cauz
poate fi intervenia chirurgical la nivelul trompei uterine, deseori n scopul de a reface o tromp
uterin ligaturat sau pentru a repara o tromp uterin blocat cu esut cicatriceal.
Dei apariia unei sarcini este rar, dup ce s-a efectuat ligatura tubar sau dup implantarea
unui dispozitiv intrauterin (ambele sunt metode de contracepie), sarcinile care totui apar n
aceste condiii au un risc destul de mare de a fi extrauterine.
Simptomele Sarcinii Ectopice
Iniial, sarcina extrauterin nu se poate deosebi pe baza simptomelor de o sarcin normal.
O femeie cu sarcin extrauterin prezint precoce aceleai simptome ca i ntr-o sarcin normal:
absena menstruaiei, sni sensibili la palpare, oboseal, grea i miciuni frecvente [7] .
Pe masur ce sarcina extrauterin progreseaz pot aprea i alte simptome cum ar fi durerea
abdominal sau pelvin (de obicei la 6-8 sptmni de la absena menstruaiei); durerea se poate
intensifica cnd gravida se mic sau se ncordeaz. Poate aprea o sngerare vaginal uoar sau
abundent. Durerea din timpul actului sexual sau din timpul examinrii pelvine ne poate vorbi
despre o posibil sarcin ectopic. Deasemenea se instaleaz semne de oc - ameeala, senzaia
de lein sau chiar lein cauzate de o hemoragie intern. Un alt simptom este durerea la nivelul
umerilor determinat de hemoragia intraabdominal subdiafragmatic. Sngele irit diafragmul i
aceast iritaie este resimit ca durere la nivelul umerilor - simptomele avortului spontan care
sunt adesea asemntoare cu semnele precoce de sarcin [8,9].
Complicaii
Sarcina extrauterin poate determina distrugerea trompei uterine la nivelul creia se
dezvolt ceea ce nseamn c va fi mai dificil pentru femeia afectat s aib o nou sarcin.
Sarcinile ectopice sunt descoperite, de obicei, destul de precoce pentru a preveni complicaiile ce
amenin viaa gravidei, cum ar fi hemoragiile severe. O sarcin ectopic rupt necesit
tratament chirurgical de urgen pentru a preveni hemoragia masiv intraabdominal. Trompa
uterin afectat este nlaturat parial sau n ntregime.
Factorii de risc
Factorii care pot crete riscul apariiei unei sarcini extrauterine sunt:
existena unei sarcini ectopice n antecedente;
existena unui diagnostic de boal inflamatorie pelvin, cauzate n special de infecii cu
Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae;
endometrioza (prezena de mucoas uterin n afara uterului) poate determina apariia de
esut cicatriceal n interiorul sau n jurul trompei uterine;
expunerea gravidei la substane chimice de tip dietilstilbestrol(produs de tip estrogenic)
n perioada sa de via intrauterin (nainte s se nasc) ;
fumatul - riscul de a avea o sarcin extrauterin crete proporional cu numarul de
igarete fumate; cercettorii cred c fumatul afecteaz funciile trompei uterine .
folosirea dispozitivelor intrauterine nu cresc riscul total de a avea o sarcin extrauterin;
folosirea unui dispozitiv intrauterin de cupru ca metod contraceptiv scade riscul total
93

de a avea o sarcin extrauterin, deoarece chiar probabilitatea de a avea o sarcin cu un

dispozitiv intrauterin montat este doar ntre 1-6 la 1000 de paciente pe an; este adevrat
c aceste sarcini rare au probabilitatea mult mai mare de a fi extrauterine [3].
Tratamentele sau manevrele medicale care pot crete riscul de a avea o sarcina extrauterina:
eecul ligaturii tubare (n rare ocazii dup ligatura tubar poate aprea o nou sarcin, ce
are un risc mai mare dect de obicei de a fi ectopic) sau dezlegarea ligaturii tubare
(dezlegarea ligaturii predispune mai mult la o sarcin ectopic);
tratamentul infertilitii cu medicamente ce determin superovulaie (cum ar fi citratul de
clomifen) ;
tratamentele ce folosesc tehnologia asistat de reproducere, cum este fertilizarea in vitro n acest caz sarcina ectopic poate rezulta prin revrsarea n trompa uterin a oului
fertilizat care a fost implantat n uter;
existena mai multor parteneri sexuali;
intervenii chirurgicale abdominale sau pelvine, care determin apariia de esut
cicatriceal (aderene), ce uneori, pot afecta trompele uterine crescnd riscul de sarcin
ectopic ;
existena n antecedente a unui avort urmat de infecie. [4]
Factorii intrinseci par s nu contribuie n nici un fel la dezvoltarea unei sarcini ectopice. Un
ir de analize cromozomiale fcute embrionilor implantai anormal au artat c acetia aveau
cariotipuri normale [5,6].
Investigaii
Majoritatea sarcinilor ectopice pot fi detectate printr-o ecografie pelvin i teste de snge.
Ecografie pelvin poate detecta uterul sau trompa uterin n tensiune, uter de dimensiuni mai
mici fa de cele care erau de ateptat n cazul unei sarcini sau existena unei formaiuni n zona
pelvin. Se fac dou sau mai multe teste sanguine pentru detectarea gonadotropinei corionice
umane (HCG) luate la distana de 48 de ore (aceast substan este un hormon eliberat n
circulaia matern de ctre placent). n primele sptmni de sarcin normal, nivelul HCG se
dubleaz la fiecare 2 zile. Un nivel sczut sau un ritm de cretere mai mic al nivelului HCG,
sugereaz precoce o sarcin anormal, cum ar fi o sarcin ectopic sau posibilitatea producerii
unui avort spontan. Dac nivelul HCG este sczut, se vor face n continuare alte teste pentru a
determina cauza [10].
Ecografia pelvian (abdominal sau transvaginal) folosete ultrasunete, pentru a produce o
imagine a organelor i structurilor din abdomenul inferior. O ecografie transvaginal arat
localizarea sarcinii cu mai mult acuratee. O sarcin este vizibil n uter la 6 sptmni de la
ultima menstruaie [11]. Sarcina ectopic este sugerat de absena imaginii unui embrion sau
fetus la ecografie care se asociaz nivelului n cretere ale HCG.
Uneori, poate fi nevoie de o intervenie chirurgical exploratorie - laparoscopie - pentru a
vedea o sarcin ectopic. O sarcin ectopic peste 5 sptmni poate fi diagnosticat i tratat cu
ajutorul laparoscopiei [13]. Laparoscopia nu este folosit frecvent pentru a determina precoce o
sarcin ectopic, deoarece ecografia i testele sanguine ofer destul acuratee.
Tratament
n majoritatea cazurilor, sarcina ectopic este tratat imediat ce este diagnosticat, pentru a
evita ruptura organelor si hemoragia severa. Metoda de tratament este aleas n funcie de
precocitatea diagnosticului i de starea general a gravidei.
n alegerea metodei de tratament trebuie s se ia n considerare faptul c metoda
chirurgical aplicat la nivelul trompei uterine va determina creterea riscului deja existent
pentru o viitoare sarcin ectopic sau chiar infertilitate. Chirurgia este ns necesar, dac trompa
uterin este deja afectat de sarcina ectopic ce se dezvolt [12]. Sarcinile ectopice pot fi
rezistente la tratamentul medical, astfel nct, tratamentul medical poate fi urmat n unele cazuri
de tratament chirurgical mai ales cnd nivelul sanguin al hormonului de sarcin (HCG) nu scade
sau cnd hemoragia nu scade. La rndul lui, tratamentul chirurgical poate fi urmat de tratament
94

medicamentos [15], dac testele hormonale sugereaz c nu a fost oprit creterea celular
asociat cu sarcina.
Dou din metodele de abordare chirurgical a sarcinii ectopice sunt salpingostomia i
salpingectomia.
Salpingostomia const n ndeprtarea sarcinii ectopice printr-o mic incizie n lungimea
trompei uterine (salpingostomie liniara); incizia poate fi lsat s se nchid singur sau poate fi
suturat [14]. Aceast metod se poate face cnd embrionul nu depete 3 cm.
Salpingectomia - const n ndeprtarea unui segment din trompa uterin; restul trompei
uterine care este sntoas este suturat la loc. Salpingectomia este necesar atunci cnd trompa
uterin este inut n tensiune de ctre sarcin i se poate rupe sau trompa uterin s-a rupt deja
sau a fost grav avariat [14,15].
Ambele metode chirurgicale se pot face printr-o incizie mic folosind laparoscopia sau
printr-o incizie abdominal larg folosind laparotomia. Chirurgia laparoscopic are puine
riscuri, iar pacientul se vindec mult mai repede dect dup laparotomie. Oricum, laparotomia
este folosit destul de des atunci cnd este nevoie de o intervenie chirurgical de urgen pentru
o sarcin ectopic abdominal sau tubar [13-15].
Concluzii
S prevenim sarcina extrauterin este practic imposibil. ns, dac femeia intr n grupele
de risc enumrate mai sus, ea ar trebui s discute preventiv cu ginecologul despre aceast
problem.
Sarcinile ectopice pot rezulta cu un copil sntos numai n cazuri foarte rare (cnd sarcina
este abdominal). Dar de obicei acestea nu au nici o ans s evolueze normal, deci trebuie
nlturate pentru a salva viaa femeii.
Bibliografie
1. Centers for Disease Control and Prevention: Ectopic pregnancy - United States, 19901992. JAMA 273(7), 533 (1995).
2. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N: Sites of ectopic pregnancy: a 10
year population-based study of 1800 cases. Hum. Reprod. 17(12), 3224-3230 (2002).
3. Furlong LA: Ectopic pregnancy risk when contraception fails. A review. J. Reprod. Med.
47(11), 881-885 (2002).
4. Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM: Risk factors for ectopic pregnancy:
a meta-analysis. Fertil. Steril. 65(6), 1093-1099 (1996).
5. Coste J, Fernandez H, Joye N et al.: Role of chromosome abnormalities in ectopic
pregnancy. Fertil. Steril. 74(6), 1259-1260 (2000).
6. Goddijn M, van der Veen F, Schuring-Blom GH, Ankum WM, Leschot NJ: Cytogenetic
characteristics of ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 11(12), 2769-2771 (1996).
7. Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, Jacobson S, Goodman D, Coutifaris C: Prompt
diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet. Gynecol.
84(6), 1010-1015 (1994).
8. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K: Predictive value of history and physical examination in
patients with suspected ectopic pregnancy. Ann. Emerg. Med. 33(3), 283-290 (1999).
9. Della-Giustina D, Denny M: Ectopic pregnancy. Emerg. Med. Clin. North Am. 21(3),
565-584 (2003).
10. McCord ML, Muram D, Buster JE, Arheart KL, Stovall TG, Carson SA: Single serum
progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to
obtain optimal test performance. Fertil. Steril. 66(4), 513-516 (1996).
11. Laing F, Frates MC: Ultrasound evaluation during the first trimester of pregnancy. In:
Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology (4th Edition). Callen P (Ed.). WB
Saunders, PA, USA (2000)
12. Yao M, Tulandi T, Kaplow M, Smith AP: A comparison of methotrexate versus
laparoscopic surgery for the treatment of ectopic pregnancy: a cost analysis. Hum.
Reprod. 11(12), 2762-2766 (1996).
95

13. ACOG Practice Bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December
(1998). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynaecol. Obstet. 65(1), 97-103 (1999).
14. DiMarchi JM, Kosasa TS, Kobara TY, Hale RW: Persistent ectopic pregnancy. Obstet.
Gynecol. 70(4), 555-558 (1987).
15. Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD, Kamps CA, DeCherney AH: Comparison of
persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at
laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 81(3), 378-382 (1993).
16.Kadar N, Caldwell BV, Romero R: A method of screening for ectopic pregnancy and its
indications. Obstet. Gynecol. 58(2), 162-166 (1981).

ENDOMETRITA PUERPERALA CA PROBLEMA MAJORA IN OBSTETRICA

Daniela Ciobanu, Liliana Until
(Coordonator tiinific conf. univ.,d.m. Zinaida Srbu)
Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat)
Summery
Post-partum endometritis as major problem in obstetrics
The retrospective research highlighted the risk factors in the development of puerperal
endometritis time of patology appearance afterbirth or caesarean section and confirmed the
necessity of precocionsdiagnostic and complex treatment.
Rezumat
Studiul retrospectiv a evideniat factorii de risc n dezvoltarea endometritei puerperale,
timpul apariiei patologiei date dup natere sau operaia cezarian i a confirmat necesitatea
diagnosticului precoce i tratamentului complex.
Actualitatea temei
Afeciunile puerperale purulento-septice constituie una din problemele actuale ale
obstetricii i ginecologiei contemporane, deoarece n aproximativ o ptrime din cazuri se
nregistreaz o evoluie sever a procesului dat nsoit de complicaii septice cu o posibil
generalizare a procesului pn la o invalidizarea i decesul pacientei [8,9].
Conform datelor literaturii de specialitate endometrita puerperal are o inciden de 2,67% [2,4]. Decesului matern este cea mai sever complicaie a infeciilor septico-purulente i
conform rezultatelor studiilor efectuate att de savanii autohtoni ct i cei strini survine dup
sepsisul puerperal n 58,8% cazuri, oc infecio-toxic n 26,6% cazuri i peritonita difuz - 14,6%
cazuri [1,8].
Literatura de specialitate evideniaz c n structura afeciunilor purulento-septice formele
nozologice cele mai frecvent ntlnite sunt: endometritele puerperale, ulceraiile puerperale,
dehiscena suturilor plgilor post-operatorii, inflamarea esutului celular pelvian (parametrit,
paracolpit)[5,6].
n etiologia complicaiilor puerperale un rol major l are infecia bacterian care n
aproximativ 50-60% cazuri este prezentat de Gardenela Vaginalis, iar n 37-52% din cazuri de
stafilococul D [5,6,8]. Factorul declanator n apariia endometritei postpartum este starea de
intoxicaie endogen, provocat de microorganismele partogene, prin endo- i exotoxinele lor
reduc funcia sistemului reticuloendotelial, activitatea fagocitelor, titrul complementului,
deregleaz microcirculaia n organe i esuturi.
Deaceea problema complicaiilor septico-purulente este actual si necesit studiere
continu.

96

Scopul studiului
Aprecierea factorilor de risc i influena lor n dezvoltarea endometritei puerperale.
Materiale i metode
Pentru realizarea scopului s-a efectuat un studiu retrospectiv a fielor medicale de
observaie clinic n cadrul IMSP SCM1 secia ginecologie septic pe anul 2006.
Criteriile de includere n studiu:
-luzie dup natere sau operaie cezarian pn la 42 zi dup natere;
-manifestri clinice (febr 38-39C, dureri n regiunea hipogastric, eliminri patologice
din vagin).
Pentru a realiza acest studiu s-au folosit urmtoarele materiale i metode:
Statistic-veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmat prin urmtorii indici matematici:
p-valoarea relativ medie; m-eroarea valorilor medii aritmetice;
Medical - examenul general i ginecologic, de laborator.
Studiului au fost supuse 101 paciente cu endometrit puerperal.
n funcie de metoda de finalizare a naterii totalul cazurilor au fost separate n dou
loturi:
I lot-77 cazuri, paciente cu endometrite dup natere per vias naturalis.
II lot- 24 cazuri pacientele au endometrit dup operaie cezarian.
Metoda de tratament: antibacterian, antiinflamator dezintoxicant ( infuzii nu mai puin de
1500ml), uterotonic, dezagregant, vaccum aspiraia manual, drenarea pasiv a cavitii uterine.
Rezultatele studiului
Vrsta pacientelor n lotul I constituie 17-43 ani, vrsta medie 25,54 3,1 ani, p=0,05,iar
n lotul II pacientele cu vrsta cuprins ntre 16-39 ani, vrsta medie 24,292,9, p=0,05.
n structura paritii s-a observat c n lotul I pacientele primipare constituie 48 (62,3%
1,1) cazuri, multipare 29 (37,7% 3,1) cazuri.
n lotul II primiparele constituie 15 (62,5% 1,01) cazuri iar multiparele 9 (37,5% 0,91)
din totalul pacientelor dup operaia cezarian.
Rezultatele studiului au constatat prezena patologiei extragenitale la 36 (43,75%)
pacientele din lotul I i la10 ( 41,66%) paciente din lotul II.
Structura patologiei extragenitale este reprezentat n tabelul nr.1:
Tabelul 1
Structura patologiei extragenitale
Patologia asociat
Pielonefrita cronic
Cistita
Boli sexual transmisibile
Anexita cronic
Vulvovaginita
Colpita
Bartolinita
CMVinfecie
Colecistita, pancreatita
Anemia
Totalul
*p=0,05

Lotul I
8
1
5
3
3
3
1
2
3
7
36

(10,38%)
(1,29%)
(6,49%)
(3,89%)
(3,89%)
(3,89%)
(1,29%)
(2,59%)
(3,88%)
(9,09%)
(46,75%)

Lotul II
1
2
2
5
10

(4,16%)

(8,33%)
(8,33%)

(20,83%)
(41,66%)

Analiza rezultatelor obinute a constatat c pacientele au avut n antecedente urmtoarele

patologii obstetricale, reprezentate n tabelul nr 2:

97

Tabelul 2
Anamneza obstetrical complicat la pacientele cu endometrit puerperal
Anamneza obstetrical
complicat
Avort medical
Avort spontan
Sarcin stagnat
Mola hidatiform
Sterilitate
Operaia cezarian n
anamnez
Bazin clinic strmtat
total
*P=0,05

Lotul I

Lotul II

15
10
1
1
1
1

(19,48%)
(12,98%)
(1,29%)
(1,29%)
(1,29%)
(1,29%)

4
2
0
0
1
2

0
29

1
(37,66%) 10

(16,66%)
(8,33%)
(4,16%)
(8,33%)
(4,16%)
(41,66%)

Naterea la pacientele estimate s-a complicat cu urmtoarele patologii, reprezentate n

tabelul nr 3.
Tabelul 3
Patologiile dezvoltate in timpul naterii
Patologia intranatal
Insuficiena forelor de
contracii, hipoxia
incipient intrauterin.
Insuficiena primar a
forelor de contracii
Placenta previa
Decolarea placentei normal
inserate
Ruperea prematur a pungii
amniotice
Hemoragii hipotone
Placenta aderens
Defect de esut placentar
Inversia spontan a uterului
Perioada alichidian
prelungit
Total
*p=0,03

Lotul I
0

Lotul II
4

(16,66%)

(16,66%)

0
0

1
3

(4,16%)
(12,5%)
(4,16%)

(5,19%)

1
3
7
1
2

(1,29%)
(3,89%)
(9,09%)
(1,29%)
(2,59%)

0
0
0
0

18

(23,34%)

La analiza rezultatelor despre intervalul de timp de le natere pn la dezvoltarea tabloului

clinic de endometrit puerperal s-a constatat c mai frecvent endometrita dup natere per vios
naturalis apare la 9-17 zi dup natere - 49 (63,63%) cazuri. Analiza datelor despre dezvoltarea
endometritei dup operaia cezarian au determinat c mai frecvent n 12 (50%) cazuri,
complicaia dat se dezvolt la a 5-7 zi dup operaia cezarian. Menionm c tabloul clinic al
endometritei puerperale att dup naterea per vias naturalis, ct i dup operaia cezarian
decurge cu aceeai simptomatic. Diferena este numai timpul trecut dup natere sau operaia
cezarian. Astfel tabloul clinic a fost reprezentat de urmtoarele simptome: debut cu un frison
violent, febr 38-39C, dureri n regiunea hipogastric, pulsul accelerat, starea general alterat,

98

eliminri patologice vaginale lohiile devin abundente, cenuii, mai apoi purulente, miros fetid
n funcie de agentul patogen n 100% cazuri.
Estimarea rezultatelor examenului de laborator a constat devieri patologice n
hemogram, frotiu vaginal, bacteriologia i bacterioscopia frotiului, examenul ultrasonografic.
Hemograma la toate pacientele incluse n studiu a prezentat urmtoarele devieri
patologice: Leucocitoz (9-20109 l) cu devierea formulei leucocitare spre stnga, anemie toxic,
VSH crescut.
Examenul ultrasonografic, efectuat n 100% cazuri, constat micorarea tonusului
musculaturii uterine, mrirea cavitii uterului, prezena esutului decidual, membranelor,
chiagurilor sangvine sau prezena de gaz n cavitatea uterin.conform rezultatelor primite
endometritele puerperale se dezvolt pe fon de: lohiometr n 13 cazuri (12,87%) cazuri, resturi
de esut placentar n 75 cazuri (74,25%) cazuri, simpl 13 (12,87%) cazuri.
Examenul bacteriologic i bacterioscopic depisteaz frotiul vaginal gr IV n 100% cazuri.
Flora patogen a crescut pe mediile de cultur n 76,48% cazuri, a predominat
enterococul n 30(29,07%) cazuri i flora mixt n 24 (23,07%) cazuri.
La grupul de paciente incluse n studiu, tratamentul include:terapia antibacterian la
nceput empiric, bazat pe etiologia polimicrobian apoi n dependen de germinii depistai
bacteriologic, n combinaie cu un preparat utilizat n infecia anaerob Metrogil sau
Metronidazol 500 mgde 2-3 ori n zi i v.
Terapia de dezintoxicare (infuzie 1500 ml) administrarea de ocitocice, antibiotice, AINS,
regim igieno-dietetic i tratament local splturi intrauterine, vaginale i vulvare cu soluii
antiseptice, evaluarea incluziunilor patologice din cavitatea uterin prin chiuretaj sau aspirarea
vacum.
Vacum aspiraia manual n 88 (87,12%) cazuri, peste 24 ore sub acoperirea tratamentului
antibacterian, dezintoxicant.
Tratamentul complex administrat a ameliorat starea pacientelor n primele 48-72 ore n
aproximativ 91(90%) cazuri. Toate pacientele au fost externate la domiciliul la 9-10 zile dup
tratament de staionar. Deces matern nu s-a nregistrat, ar la 8 paciente din cauza generalizrii i
dezvoltrii strii septice s-a efectuat amputaia total sau subtotal a uterului, n lotul I 4
(5,19%) cazuri, iar n lotul II 4 (16,66%) cazuri.
Discuii
Rezultatele studiului dat ca i datele literaturii de specialitate au evideniat c factorii
predispozani pentru dezvoltarea endometritelor puerperale sunt: travaliile prelungite,
membranele rupte intempestiv, chorioamnionite, examene vaginale repetate, operaii obstetricale,
traumatism obstetrical, hemoragii, amplificate de unele stri particulare ca: anemia, contactul
sexual, colonizarea tractului genital inferior cu germeni patogeni, patologii extragenitale
[1,2,6,9].
Analiznd rezultatele primite i contrapunndu-le cu datele din literatura de specialitate sa apreciat ca tabloul clinic la pacientele cu endometrite dup operaie cezarian apare la a 5-7 zi,
iar la pacientele dup natere per vias naturalis la a 9-17 zi [5,7,8].
Este important de evideniat c cu ct mai precoce se stabilete diagnosticul cu att mai
favorabil este prognosticul pentru sntatea reproducerii femeii.
Concluzii
1. Studiul efectuat a apreciat c factorii predispozani pentru dezvoltarea endometritelor
puerperale au fost:anamneza obstetrical complicat n cazuri, patologia extragenital
inflamatorie n cazuri i complicaiile naterii n cazuri.
2. Endometrita puerperal se dezvolt mai precoce la pacientele dup operaia cezarian - 5-7 zi,
iar dup natere per vias naturalis - 9-17 zi.
3 Diagnosticul precoce i tratamentul complex reduc necesitatea interveniei chirurgicale.
Bibliografie
1 Alessandrescu D.,Bnceanu S.,Herghelegiu T.,TrilescuM.D./Peritonita post-partum/
Vol."Sindromul infecios n obstetric, consftuire*- Satu Mare,1998
99

Barna J.,Drago M./Peritonita post-operaie cezarian n maternitatea Satu

Mare/Vol.*Sindromul infecios n obstetric, consftuire"- Satu Mare 1998
3 Cibbs R.S. Infection after caesarean section .-Clin. Obst. Gynecol.,1995,v.28
4 Cunningham F.G., Hauth S.C.,Strong I.D. et al.Infection morbidity fallowing caesarean
section- Obst. Gynecol.,-1978 v.52.
5 Dargent D./Complications infectieuses/ XXXI-eme Congr.Gynecologies et Obstetriciens de
langue franaise J.Gynec.Obstet.Biol. Reprod., 1986, 15, p. 497.
6 Faro S. / Postpartumendometritis / Obst. And Ginecol., New York, 1994.
7 Filler L., Shipley C. F., Dennis E. J., Nelson G.H./ Postcesarean endometritis / J.S.Carolina
med. Assoc.,1992, 88, p.291-295.
8 Luca V. / Infecia puerperal /.Ed. Cerma, Bucureti, 1997.
9 . .
2001-2002 1, 1; . 45-46.
10 Antibiotic regimens for endometritis ofer delivery (Cochrane Review). French L . M. ,
Smmaill F. M.

MANAGEMENTUL NATERII PER VIAS NATURALIS LA

PARTURIENTELE CU UTER CICATRICIAL
Maxim Calara, Natalia Burgoci
(Conductor tiinific - d.m., conf. univ. Zinaida Srbu)
Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat) USMF Nicolae Testemianu
Summary
Management of vaginal delivery in women with uterine scar
The aim of the study was to emphasize the criteria for vaginal birth in women with a
history of surgical intervention on uterus. The results of the study, as well as the literature data,
revealed an increase in natural birth dynamics in women with uterine scar from 13 (0.2%) to 18
(0.26%) cases, which totally corresponds with modern tendencies of obstetrics. Following this
study, we have elucidated some factors that allow natural birth in women with uterine scar: one
single caesarean section in anamnesis with a transverse incision in the lower part of the uterus;
the scar after myomectomia is situated on the anterior wall of the uterus; absence of extragenital
diseases and of aggravated obstetrical anamnesis, which served as indication for the first
intervention; uterine scar competence; placement of placenta outside the uterine scar; cranial
presentation of the fetus; absence of fetopelvic disproportion.
Rezumat
Studiul dat i-a propus evidenierea criteriilor pentru naterea pe cale vaginal la femeile
cu intervenii chirurgicale pe uter n antecedente. Rezultatele studiului dat ca i datele literaturii
de specialitate au constatat o cretere a dinamicii naterii per vias naturalis la femeile cu
cicatriciu pe uter de la 13 (0,2%) la 18 (0,26%), ceea ce corespunde tendinelor moderne ale
obstetricii. n urma studiului efectuat am elucidat civa factori care au permis conduita naterii
per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter: o singur operaie cezarian n anamnez cu o
incizie transversal pe uter n segmentul inferior; cicatriciu pe peretele anterior al uterului dup
miomectomie; lipsa bolilor extragenitale i a anamnezei obstetricale complicate, care au servit ca
indicaie pentru prima operaie; competena cicatriciului pe uter; localizarea placentei nafara
cicatriciului pe uter; prezentaia cranian a ftului; lipsa disproporiei feto-pelvine.
Actualitatea temei
Conform datelor expuse de mai muli autori, frecvena operaiei cezariene n rile lumii
variaz ntre 10 i 35% (n Europa 10-15% i 35 i mai mult n America Latin i SUA). [1, 5] Pe
teritoriul R. Moldova frecvena operaiei cezariene este de la 6,7 pn la 8%,[2, 3] iar pentru
100

SCM Nr.1, acest indice constituie aproximativ 14%. Drept scop principal operaia cezarian
urmrete micorarea morbiditii i mortalitii materne i perinatale i, conform datelor OMS,
este justificat numai n 10-15%, fiind c este dovedit faptul c incidena mai mare a ei nu
influeneaz pozitiv indicii perinatologici. [1, 3, 4]
n pofida mbuntirii marcante a indicilor morbiditii i mortalitii materne dup
operaia cezarian, gradul de risc pentru viaa i sntatea femeii este mai mare comparativ cu
naterea pe cale natural. [7] Lrgirea indicaiilor pentru operaia cezarian, ct i interveniile
chirurgicale ginecologice pe uter au contribuit la apariia problemei de uter cicatricial, care n
marea majoritate a cazurilor duce la operaie cezarian repetat. [4, 7]
n ara noastr, procentul naterii pe cale natural la femeile cu cicatrice pe uter nu
depete 10-15%. [2]
Complicaia cea mai sever n naterea per vias naturalis la parturientele cu uter operat
este ruptura uterului n travaliu, care conform datelor lui .. (2003), are
frecvena de 1-3%. nc n 1923, Schell primul a descris naterea per vias naturalis cu succes a
34 copii la 23 mame cu operaii cezariene n antecedente.
Scopul studiului
De a evidenia criteriile pentru naterea pe cale vaginal la femeile cu intervenii
chirurgicale pe uter n antecedente i de a determina dinamica naterilor per vias naturalis la
femeile cu cicatriciu pe uter pe parcursul anilor 2006-2007 n Spitalul Clinic Municipal Nr.1.
Materiale i metode
Studiului retrospectiv au fost supuse foile de observaie obstetrical a pacientelor cu
cicatriciu pe uter care au nscut per vias naturalis n Spitalul Clinic Municipal Nr.1 din
Chiinu, n anii 2006 i 2007.
Pentru realizarea scopului nostru au fost folosite urmtoarele metode:

Statistico- medical: din anamnez au fost selectate indicaiile pentru operaia pe

uter (cezarian, miomectomie), precum i modul de efectuare a ei (la rece sau de urgen),
complicaiile n perioada postoperatorie (supurarea plgii, prezena febrei, subinvoluia
uterului, prezena endometritei, durata spitalizrii etc.), datele evoluiei clinice a sarcinii
prezente. n afar de datele anamnestice i clinice am utilizat i rezultatele examenului
ecografic (starea cicatriciului, localizarea placentei i masa probabil a ftului) efectuat la 3638 spt. de sarcin i n I perioad a naterii.

Statistic s-au aplicat urmtorii indici matematici: eroarea valorilor medii

aritmetice, valoarea medie relativ, autentificarea diferenilor.
Rezultate
n seciile obstetricale ale IMSP SCM Nr.1 n anul 2006 n total au fost 6372 nateri, iar
n anul 2007 6912 nateri. Analiza datelor expuse mai sus determin o cretere cu 8,5% a
numrului de nateri n 2007.
Conform datelor biroului de statistic n anul 2006, au fost efectuate 958 operaii
cezariene, ceea ce a constituit 15% din numrul total de nateri, iar n anul 2007 960 operaii
cezariane (13,9%). Din numrul total de operaii cezariene (958) efectuate n 2006, la 175
(18,3%1,4) parturiente aceasta s-a efectuat repetat, n 2007 la 190 (19,8%1,2).
Totodat, n 2006, 13 parturiente (0,2% din numrul total de nateri) cu cicatriciu pe
uter au nscut per vias naturalis i 18 parturiente (0,26% din numrul total de nateri) n 2007.
Astfel, n perioada anilor 2006-2007, n clinica noastr, 31 de parturiente au nscut pe
cale natural cu cicatriciu pe uter, dintre care la 29 (93,5%) dup operaie cezarian, i 2 (6,5%)
dup miomectomie. Vrsta medie a gravidelor incluse n studiu este de 29 ani 5.
Analiznd datele n ceea ce privete funcia menstrual, s-a constatat c la 3 (9,68%)
paciente au fost depistate dereglri ale ciclului menstrual sub form de hipo-oligomenoree. Este
interesant fapul c n cazul acestor paciente ca indicaie pentru prima operaie cezarian a servit
insuficiena forelor de contracie.
Din numrul total de paciente incluse n studiu:
7 (22,6%) femei au n anamnez nateri per vias naturalis,
101

22 (71%) femei au avut prima i unica natere care s-a finalizat cu operaia cezarian,
2 (6,4%) paciente nu au avut nici o sarcin i cicatriciul pe uter l-au obinut dup
miomectomie conservativ. La o pacient miomectomia conservativ fost efectuat
cu deschiderea cavitii uterine, iar la a doua pacient s-au nlturat 3 nodului
miomatoi fr a deschide cavitatea uterului.
Din numrul total de cazuri examinate la 7 (22,6%) femei pn la prima operaie
cezarian au fost avorturi spontane.
Din informaia obinut din fiele obstetricale s-a constatat c indicaiile pentru operaie
cezarian suportat n antecedente sunt: (vezi tab.1)
Tabelul 1
Indicaii pentru intervenii pe uter n antecedente
Indicaii
Prezentaie pelvian
Prezentaie transversal
Insuficiena forelor de
contracie
Apoplexia uteroplacentar
Miopie de grad nalt
HTA indus de sarcin
Miomectomie

Cifra absolut
18
2
3

%
58,06
6,45
9,68

4
1
1
2

12,9
3,23
3,23
6,45

Conform rezultatelor obinute s-a determinat c intervalul de timp ntre operaia pe uter i
sarcina actual a variat ntre 2 i 9 ani, constituind n mediu 5,5 ani. Perioada postoperatorie a
decurs fr complicaii.
Evoluia sarcinii la 4 (13%) gravide s-a complicat cu iminena avortului spontan, la 3
(9,7%) cu disgravidie precoce, iar la 7 (22,5%) cu anemie.
Naterea a avut loc la termen la 26 (83,9%) gravide, i prematur la 5 (16,1%) paciente.
Prima perioad a naterii n 21 (67,7%) cazuri a decurs fr complicaii obstetricale, iar
n 10 (32,3%) cazuri s-a complicat cu ruperea prenatal a membranelor.
Rezultatele studiului dat au relevat c n 100% cazuri a fost efectuat examenul ultrasonor.
La 29 de gravide USG a fost efectuat pn la natere, la termen de 36-38 spt., iar la 2 paciente,
n legtur cu naterea prematur la 32-33 spt. - n I perioad a naterii. n cadrul USG s-a
apreciat starea cicatriciului, care s-a dovedit a fi mai mare de 4-5 mm, ecogenitate uniform pe
tot parcursul cicatriciului, iar placenta era plasat pe peretele posterior n 18 (58%) cazuri, pe
peretele lateral n 9 (29%), pe peretele anterior pn la cicatriciu 4 (13%). Masa probabil a
ftului nu depea 3500 g.
Analiza inscripiilor din fia obstetrical a relevat la toate pacientele incluse n studiu
lipsa durerii locale n regiunea segmentului inferior, absena greii sau vomei, a durerilor
epigastrale, a dereglrilor activitii contractile a uterului, precum i a reinerii progresrii ftului
prin cile de natere pe fonul deschiderii complete a colului uterin. Menionm c perioada de
dilatare a colului uterin a decurs fr stimularea forelor de contracie ale uterului cicatricial.
Perioada de expulzie a evoluat fr particulariti, la fel n lipsa stimulrii travaliului.
S-au nscut fei vii n prezentaie cranian. Masa nou-nscuilor varia ntre 2500 i 3700 g, n
medie 3100g. Starea lor a fost apreciat conform gradaiei Apgar cu 7-8 puncte.
n perioada a III a naterii, n 8 (25,8%) cazuri placenta a fost decolat n mod clasic, iar
n 23 (74,2%) n mod activ. Pierderile de snge n natere au fost n limitele fiziologice (de la
150 pn la 350 ml). A fost efectuat revizia manual a cavitii uterine dup finisarea naterii n
100% cazuri.
Examenul retrospectiv ecografic a exclus modificrile patologice n regiunile cicatricii,
iar grosimea segmentului inferior la diferite paciente a fost ntre 3 i 5 mm.

102

Aadar, rezultatele estimrilor au constatat c durata total a naterii a constituit 6 ore 40

min. +/- 1or 50 min la 21 (67,7%) de gravide, iar de 9 ore 30 min. +/- 1 or 25 min la 10
(32,3%) gravide.
Perioada de luzie i neo-natal a decurs fr particulariti. Toate femeile au fost
externate la domiciliu la a II-IV-a zi.
n urma studiului efectuat am elucidat civa factori care au permis conduita naterii per
vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter:
1. o singur operaie cezarian n anamnez cu o incizie transversal pe uter n segmentul
inferior;
2. cicatriciu pe peretele anterior al uterului dup miomectomie;
3. lipsa bolilor extragenitale i a anamnezei obstetricale complicate, care au servit ca
indicaie pentru prima operaie;
4. competena cicatriciului pe uter;
5. localizarea placentei n afara cicatriciului pe uter;
6. prezentaia cranian a ftului;
7. lipsa disproporiei feto-pelvine;
Discuii
Rezultatele studiului dat ca i datele literaturii de specialitate au constatat o cretere a
dinamicii naterii per vias naturalis la femeile cu cicatriciu pe uter, ceea ce corespunde
tendinelor moderne ale obstetricii. [4, 5, 6, 7]
Totodat a fost constatat o cretere a ratei operaiilor cezariene repetate de la 18,3%
pn la 19,8%. Este important de menionat c indicaiile pentru operaia cezarian din
antecedente la 24 (77,4%) gravide au fost pentru o intervenie planic, fr complicaii intra- i
postoperatorii ale primei cezariene, cu intervalul mediu ntre operaie i natere de 5,5 ani,
placenta era plasat pe peretele posterior n 18 (58%) cazuri, pe peretele lateral n 9 (29%), pe
peretele anterior pn la cicatriciu - 4 (13%), n lipsa maladiilor inflamatoare ale uterului i
anexelor. Toate acestea au permis maturizarea cicatriciului cu muscularizarea i vascularizarea sa
suficient.
Este necesar de menionat necesitatea efecturii examenului ultrasonor a termenele de 2834 spt. i 37-39 spt. de sarcin pentru aprecierea complex a strii cicatriciului pe uter. Vom
considerea un cicatriciu competent dac grosimea segmentului inferior este ntre 3 i 5 mm., iar
structura esuturilor este omogen cu contur uniform la care cicatriciul postoperator practic nu se
vizualizeaz.
S-au observat, ns, i unele particulariti n conduita naterii la aceast categorie de
femei. n timpul naterii este necesar o monitorizare cardiografic continu a ftului cu
evaluarea clinic a caracterului travaliului i strii cicatriciului pe uter. nafar de evaluarea
clinic (palparea) a cicatriciului pe uter n timpul travaliului, putem utiliza USG cu ajutorul
creia, pe lng evaluarea strii cicatriciului pe uter, determinm prezentaia, poziia i varietatea
ftului cu efectuarea cervicometriei.
Este considerat ca obligatorie revizia manual a cavitii uterine dup finisarea naterii
n cazul lipsei posibilitii efecturii examenului ultrasonor. [2, 6] Este oportun efectuarea unui
examen ultrasonor la 2 ore dup finisarea naterii pentru diagnosticarea hematomului
retrovezical, care poate aprea ca rezultat al unei rupturi uterine nediagnosticate. [2, 6]
Concluzii
1. Parturientei, n lipsa contraindicaiilor, trebuie s i se ofere posibilitatea conduitei naterii
per vias naturalis dup intervenia chirurgical pe uter, dup discuia riscurilor i
beneficiilor materne i perinatale. Procesul acordului informat cu documentarea
corespunztoare trebuie s fie o parte important a planului de natere pentru o femeie cu
antecedente de operaie pe uter.
2. n scopul unei nateri sigure cu cicatriciu pe uter, femeia trebuie s nasc ntr-o instituie
medico-sanitar, unde, la necesitate, poate s fie efectuat la timp intervenia cezarian.

103

3. Este necesar monitorizarea electronic utero-fetal a femeii supuse naterii pe cale

natural cu cicatriciu pe uter.
4. Suspectarea semnelor clinice de ruptur uterin necesit asisten prompt i o
laparotomie urgent n scopul reducerii morbiditii i mortalitii materne i perinatale.
5. Este obligatorie efectuarea examenului ultrasonor cu evaluarea integritii cicatriciului,
iar n lipsa posibilitii efecturii acestuia este recomandat revizia manual a cavitii
uterine.
Bibliografie
1. Crian N., Nanu D., Constantinescu C., Cezariana, incidena, indicaii, perspective //
Buletin de Perinatologie 1999, Nr.1, pagina 16-20.
2. Friptu V., Corolcova N., Operaia cezarian n obstetrica contemporan // Buletin de
Perinatologie 2004, Nr.4, pagina 3-7.
3. temberg M., Gladun E., V. Friptu, N.Corolcova. Obstetric practic. Chiinu 2004,
pag.240-249.
4. Davies GA, Hahn PM, McGrath MM. Vaginal birth after Cesarean section: physicians
perceptions and practice. J Reprod Med 1996; 41:515-20
5. Quilligan EJ. Vaginal birth after Cesarean section: 270 degrees. J. Obstet Gynecol Res
2001; 27:169-73
6. .., .., .., ..
//
2003. T.LII. 1. 20-25
7. Carroli G., Villiar J., Plaggio G., WHO systemic review of randomized controll trials of
vaginal birth after cesarian delivery. The Lancet 2001; vol.357, pag. 1565-1570

TACTICA N NATERILE CU PREZENTAREA PELVIAN A FTULUI

Ana Manoli, Irina Zazulina
(Conductorul tiinific : dr. n med.,, conf. univ., Popuoi Olga)
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Tactics of reference in childbirth pelvic breech delivery
As a result of the examination of 140 case histories of parturients with pelvic Breech
Delivery, had underwent cesarean section and were investigated on the fallowing criteria:
anamnesis, development of pregnancy and the state of the newborn. The women with severe
obstetrical anamnesis with pelvic fetus prevailed.
Rezumat
n urma examinerii140 fie medicale a parturientelor cu fei n prezentaie pelviana,
crora li s-a efectuat operaia cezarian s-au cercetat urmtoarele criterii: anamneza, evoluia
sarcinii, starea nou-nscutului. S-a evideniat predominarea prezentaiei pelviene a ftului la
femeile cu anamneza obstetrical agravat.
Actualitatea temei
n ginecologie, unul din cei mai mari factori de risc penru mam i nou-nscut rmne a
fi prezentarea pelvian a ftului i tactica aleas. n condiiile cnd prezentarea pelvian a ftului
se ntlnete relativ rar n populaie (2,7-5,4%), totui din pierderile perinatale sunt cauzate
tocmai de aceast patologie obtetrical. Nectnd la succesele n obstetric din ultimul deceniu,
mortalitatea perinatal n prezentarea pelvian a ftului rmne n limitele de la 5% pn la
14,3%. La momentul actual, cea mai rspndit tactica de natere n prezentarea pelvian a
ftului o reprezint operaia cezarian, utilizarea pe larg a creia nu ntotdeauna determin o
scdere a mortalitii perinatale. n mediu, pe plan mondial aceast operaie, n prezentarea
104

pelvian, se folosete n de 60-80% cazuri. Creterea ponderii folosirii metodei chirurgicale este
legat, n primul rnd, de un procent nalt al complicaiilor i traumatismul fetal n naterile per
vias naturalis.
Utilizarea n complex al tuturor indicilor: indicaii i contraindicaii din partea mamei i a
ftului, permit de a alege corect tactica de natere i ca urmare de a scdea mortalitatea perinatal
i matern.
Pentru a optimiza tactica naterii, au fost evideniate indicaiile pentru operaia cezarian
n prezentrile pelvian a ftului:
Asocierea prezentrii pelvian cu o anamnez obstetrico-ginecologic complicat
(infertilitate, natere traumatic a ftului n antecedente, miom uterin, anomalii de
dezvoltare a uterului, bazin strmtat, gestoze), vrsta mai sus de 30 de ani la
primipare.
Cicatrizarea uterin incomplet (dup datele USG).
Placenta praevia complet sau incomplet.
Prezentare pelvio-fesier a ftului la primipare.
Hipoxie acut a ftului.
Prezentare pelvian a primului ft n sarcin gemelar la nulipare.
Prezentare pelvian a ftului asociat cu masa ftului 3600-3800g (n dependen
de dimensiunile bazinului femeii i sexul ftului) sau mai mic de 2000g.
Cderea prii pulsatile a cordonului ombelical n prezentare pelvian i
deschidere incomplet a colului uterin.
Prezentare podalic a ftului.
Ruperea prematur a pungii amniotice n prezentare pelvian, cu masa probabil a
ftului mai mare de 3600g i sex masculin.
Mironovici D.I. a elaborat un tabel n care sunt expui principalii factori (calculai n
puncte), care au importan n hotrrea ntrebrii alegerii metodei de natere. n cazul cnd suma
nu depete 5 puncte, atunci naterea este posibil prin cile naturale. Cnd suma este mai mare
de 5 puncte, este indicat operaia cezarian (vezi tabelul 1).
Scopul studiului
Reprezint determinarea factorilor de risc a traumatizrii ftului i mbolnvirea mamei
n naterile cu prezentarea pelvian a ftului, precum i identificarea frecvenei prezentrilor
pelviene n dependen de vrsta i anamneza obstetrical a femeii.
Materiale i metode
Lucrarea se ndeplinete n cadrul SCM nr.1, or. Chiinu. Pentru realizarea scopului
lucrrii s-a efectuat analiza clinico-statistic retrospectiv a fielor de observaie a pacientelor cu
prezentare pelvian a ftului, care s-au finisat cu operaie cezarian (anul 2007). n total au fost
executate 1004 operaii cezariene, dintre care 140 (13,9%) cu prezentare pelvian a ftului.
Primipare - 97 (69,2%), multipare - 43 (30,8%). Naterile la termen 132 ( 94,2%), premature 7
(5% ), ntrziate 1 ( 0,7% ).
Rezultatele cercetrilor
n urma analizei anamnesticului a fost depistat un procent nalt de patologii extragenitale
la femeile cu prezentarea pelvin a ftului: patologii cardio-vasculare la 4 ( 2,8% ); patologii ale
sistemului respirator la 4 (2,8%); maladii al sistemului reno-urinar la 23 (16,42%); maladii ale
tractului digestiv la 5 (3,5%), maladii ale vaselor la 10 (7,14%); patologii oftalmologice la 2
(1,4%) dintre femei. Creterea excesiv a masei corpului a avut loc n 16 (11,42%) cazuri.
Sarcina dat era complicat cu polihidramnios la 7 (5%) femei, oligohidramnios la 12
(8,57%) dintre femei.
n 65 (46,42%) cazuri s-a observat schimbri ale sistemului sangvin: anemie
ferodeficitar de gr.I la 61 (43,57%), anemie gr.III la 4 (2,8%) dintre femei i incompatibilitate
feto-matern n 10 (7,14%) cazuri. Dereglri al circulaiei feto-materne la 29 (20,71%);
105

dezvoltarea ntrziat a intrauterin a ftului n 9 (6,42%) cazuri; insuficien feto-placentar

cronic n 19 (13,57%) cazuri.
Estimarea factorilor (n puncte) pentru hotrrea problemei alegerii metodei de natere
n prezentarea pelvian a ftului.
Factorul
Numrul naterii
prima
a doua
Vrsta gravidei (ani)
pna la 25
25-30
mai mult de 30
Termenul sarcinei (n sptmni)
pna la 38
38-41
42 i mai mult
Masa probabil a ftului (n grame)
pna la 3200
3200-3600
mai mult de 3600
Dimensiunile bazinului femeii
normale
ngustare de gr.I
ngustare de gr.II
Anamneza obstetrical
normal
patologic
Complicaii n timpul sarcinii i naterii:
patologii extragenitale
preeclampsia, eclampsia
ruperea prematur a pungii amniotice
Insuficiena forelor de travaliu:
se corecteaz medicamentos
nu se corecteaz medicamentos
hipoxia ftului
placenta praevia
cderea cordonului ombilical
Schimbri n esuturile moi a cilor de natere
rigiditatea colului uterin
schimbri cicatriciale ale colului uterin sau vaginului

Puncte
1
0
0
3
5
1
0
5
0
1
5
0
3
5
0
5
4
5
3
1
5
5
5
5
5
5

La gravidele date a fost observat o rat nalt a infeciilor intrauterine - 37 ( 26,42%)

cazuri, dintre care CMV(citomegalovirus) la 8( 5,7%), hepatita la 7 (5%), candidoza la 3 (2,1%),
infecie herpetic la 4 (2,8%), infecii mixte 6 (4,3%) i cu o etiologie necunoscut 9 (6,42%)
(vezi diagrama 1)

106

infectii mixte
16%

CMV
22%

etiologie
necunoscuta
24%

Hepatita
19%

infectie herpetica
11%
candidoza
8%

Diagrama 1; Infeciile intrauterine;

Operaia cezarian a fost fcut n mod planic n 76 ( 54,28%) cazuri i mod urgent n 64
( 45,71%) cazuri.
n mod planic operaia cezarian a fost efectuat conform indicaiilor:
anamnez obstetrical complicat: avorturi la 63 ( 45%), infertilitate la 30 ( 21,42%), chisturi
ovariene la 7 ( 5% ), nou-nscui mori 3 ( 2,1%), miom uterin la 4 ( 2,85%), prezena cicatricii
uterine la 5 ( 3,57%); cordon ombelical n jurul gtului fetal n (53,57%) cazuri. (vezi diagrama
2).

Diagrama 2; Anamnez obstetrical complicat infertilitatea.

107

Indicaii pentru operaii cezariene urgente au fost: hipoxie intrauterin acut a ftului - 68
( 48,57%), ft macrosom - 20 ( 14,28%), insufieciena forelor de travaliului - 12 ( 8,57%),
placenta praevia la 3 ( 2,1%); eclampsia la 12 ( 8,57%), cordon ombelical scurtat - 5 (3,57%).
Naterile au fost complicate prin ruperea prematur a pungii amniotice la 57 (40,71%)
din gravide, dintre care la 35 (25%) masa probabil a ftului >3600g + de sex masculin, ceea ce
reprezenta o indicaie strict pentru operaia cezarian de urgen.
Prezentarea ftului: podalic - 26 (18,57%), fesier - 106 (75,74%), mixt 8 (5,6%).
Sexul probabil al ftului: masculin n 69 (49,28%), feminin n 71 (50,71%) cazuri.
Starea nou-nscutului la natere dup scorul Apgar: asfixie de gravitate uoar (5-6 puncte) la 25
(17,85%) din nou-nscui; medie (5 puncte) la 6 (4,3%); grav (4 puncte) la 3 (2,1%).
Complicaiile intraoperatorii al operaiei cezariene au avut loc la 7 (5%) paciente (hemoragie
hipoton), dintre care la 2 operaia s-a soldat cu o histerectomie.
Concluzii
1. Operaia cezarian, realizat pentru pstrarea vieii a mamei i a copilului, mai ales la
primipare, se va face la timp, respectnd indicaiile stricte.
2. E important de a determina corect indicaiile pentru operaia cezarian la gravidele cu
prezentarea pelvin a ftului, mai ales cnd masa lui probabil este >3600g i este de sex
masculin.
3. Prezentarea pelvin a ftului se formeaz mai des la femeile cu o anamnez obstetrical
complicat (avorturi, procesele inflamatorii al sistemului reproductiv al femeii, cicatrici
uterine .a.m.d.).
4. Pentru optimizarea msurilor chirurgicale, este necesar de a lua n considerare indicaiile
recomandate pentru operaia cezarian n prezentarea pelvin a ftului.
Bibliografie
1. Cruikshank D.P. - Danforths Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, 2003;
2. .., .., .., . -,
2000;
3. .., .., .. . , 2002;
4. . ., . . , , 2004.
5. .. , , 1998;
6. ..

. , 2003.

POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME

Sankarankuzhi Shukoor Fatima, Kaippadath Jishad, Corina Cardaniuc, M. Surguci
State University of Medicine and Pharmacy N. Testemianu
Department of Obstetrics and Gynecology
Summary
This article is dedicated to the particularities of etiology, pathogenesis and treatment of
PCOS. The most recent knowledge indicates that abnormal insulin response to glucose stimulus
is a key underlying factor in PCOS. Other etiological factors include dearangement of the
sympathetic nervous control of the ovaries, estrogen dominance and elevated androgens. Some
of the literature suggests a genetic susceptibility to insulin stimulation of androgen secretion,
blocking follicular maturation.
Rezumat
Sindromul ovarelor polichistice (revista literaturii)
Articolul prezent este dedicat aspectelor de etiologie, patogenez i tratament a
sindromului ovarelor polichistice. Datele recente indic faptul c rspunsul insulinic anormal la
108

glucoz este factorul cheie n dezvoltarea SOP. Ali factori etilogici includ perturbarea
controlului nervos simpatic al ovarelor, dominana estrogenic i nivelul mrit al androgenilor.
Unele date din literatura de specialitate sugereaz o susceptibilitate genetic a secreiei de
androgeni la stimularea insulinic, care blocheaz maturarea folicular.
Introduction
Proposed criteria (European Society of Human Reproduction and Embryology); 1 May
2003; Rotterdam, the Netherlands include: Polycystic ovary syndrome is diagnosed if there are
any two of the following [7]:
- Presence of polycystic ovaries on ultrasound examination
- Clinical or biochemical hyperandrogenism
- Menstrual dysfunction with anovulation
Criteria of the US National Institutes of Health for Polycystic ovary syndrome:
- Presence of menstrual abnormalities and anovulation
- Presence of clinical and/or biochemical hyperandrogenaemia
- Absence of hyperprolactinaemia or thyroid disease
- Absence of late-onset congenital adrenal hyperplasia
- Absence of Cushings syndrome (www.medlineplus.com)
Other names for this syndrome include: Polycystic Ovary Disease (PCOD); Syndrome O;
Functional Ovarian Hyperandrogenism; Hyperandrogenic Chronic Anovulation; Ovarian
Dysmetabolic Syndrome; Stein-Leventhal Syndrome.
Etiology
Despite the extensive investigations, the etiology of PCOS remains poorly understood.
The most recent knowledge indicates that abnormal insulin response to glucose stimulus is a key
underlying factor in PCOS. Other etiological factors include derangement of the sympathetic
nervous control of the ovaries, estrogen dominance and elevated androgens. Some of the
literature suggests a genetic susceptibility to insulin stimulation of androgen secretion, blocking
follicular maturation [1].
Pathogenesis
In the normal state, the hypothalamus secretes gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
in a pulsatile manner. The pituitary gland responds to GnRH by releasing luteinizing hormone
(LH) and follicle-stimulating hormone (FSH) in a similar cycle. In the follicular phase of the
menstrual cycle, LH acts primarily on the theca cells of the ovary to increase the production of
androgenic precursors. Concurrently, FSH acts on the granulosa cells to promote conversion of
the androgens into estrogens, particularly estradiol, which assists in follicular development.
During the follicular phase, increasing levels of estradiol lead to an LH surge. In a complex
interaction, the LH surge, the elevated levels of estradiol and an increase in the circulating
progesterone level trigger the midcycle surge of FSH [6,10,11,12].
In polycystic ovarian syndrome, the above cycle is disturbed. Any of several possible
precipitating factors may contribute to the imbalance. Evaluation of blood serum levels typically
reveals elevated LH levels and normal or low FSH levels. Patients also have increased levels of
free estrogen, primarily estrone and estradiol. Estrogens exert a complex feedback effect on the
pituitary gland that results in the suppression of FSH secretion and the increased release of LH.
Thus, the production and release of androgen precursors by ovarian theca cells is increased
[3,5,7]. The peripheral conversion of androgens to estrogens, primarily estrone, strengthens the
feedback effect on the pituitary gland (fig. 1).

109

Figure 1. Relationship between androgen levels and insulin resistance in PCOS

Manifestation of PCOS. PCOS is a lifelong condition which may have effects at all
ages, not just in the reproductive years. The condition may have its origins in fetal life, with
either intrauterine growth retardation or post-term birth. Researchers have claimed that these
children are more prone to hyperinsulinism, premature pubarche and signs of PCOS early in
reproductive life.
Teenagers will often have oligo- or amenorrhoea, hirsutism, acne and weight disorders. It
is controversial whether patients with PCOS suffer from a raised prevalence of bulimia.
Women seeking to become pregnant will have difficulties because of anovulation and
later may be concerned about overweight and hirsutism. It is controversial whether miscarriage
is increased in PCOS, or whether pregnancy loss is a result of excess body weight [14,15].
Common symptoms of PCOS include:
- Oligomenorrhea, amenorrhea: irregular, few, or absent menstrual periods.
- Infertility, generally resulting from chronic anovulation (lack of ovulation).
- Hirsutism: excessive and increased body hair, typically in a male pattern affecting face, chest
and legs.
- Androgenic alopecia: male-pattern baldness.
- Acne, oily skin, seborrhoea.
- Acanthosis nigricans: dark patches of skin, tan to dark brown or black, a sign of insulin
resistance, which is associated with PCOS.
- Acrochordons (skin tags): tiny flaps of skin.
- Prolonged periods of PMS-like symptoms (bloating, mood swings, pelvic pain, backaches).
- Depression
Mild symptoms of hyperandrogenism, such as acne or hyperseborrhea, are frequent in
adolescent girls and are often associated with irregular menstrual cycles. In most instances, these
110

symptoms are transient and only reflect the immaturity of the hypothalamic-pituitary-ovary axis
during the first years following menarche [3].
It is important to know that PCOS can present in any age. Many can be diagnosed as
young children, some might not present until after menopause [6,10].
Risks. Women with PCOS are at risk for the following:
- Endometrial hyperplasia and endometrial cancer are possible, due to over accumulation of
uterine lining, and also lack of progesterone resulting in prolonged stimulation of uterine cells by
estrogen. It is however unclear if this risk is directly due to the syndrome or from the associated
obesity, hyperinsulinemia, and hyperandrogenism.
- Insulin resistance/Type II diabetes
- High blood pressure
- Dyslipidemia (disorders of lipid metabolism cholesterol and triglycerides)
- Cardiovascular disease
- Strokes
- Weight gain
- Miscarriage [6,10,11].
Diagnosis. Not all women with PCOS have polycystic ovaries (PCO), nor do all women
with ovarian cysts have PCOS; although a pelvic ultrasound is a major diagnostic tool, it is not
the only one. Diagnosis can be difficult, particularly because of the wide range of symptoms and
the variability in presentation (which is why this disorder is characterized as a syndrome rather
than a disease).
Standard diagnostic assessments:
- History-taking, specifically for menstrual pattern, obesity, hirsutism, and the absence of breast
discharge. A clinical prediction rule found that these four questions) can diagnose PCOS with a
sensitivity of 77.1% (95% CI 62.7%88.0%) and a specificity of 93.8% (95% CI 82.8%98.7%)
[4].
- Gynaecologic ultrasonography, specifically looking for ovarian cysts. These are believed to be
the result of failed ovulation, reflecting the infrequent or absent menstruation that is typical of
the condition. In normal menstruation, eggs are released from follicles - essentially cysts that
burst to release the egg. One dominant follicle emerges with each menstrual cycle, and after
ovulation the follicle remnant shrinks and disappears. In PCOS, failure of ovulation means that
the follicles remain in the ovaries for many months. There may be 10 or more in each ovary, and
on ultrasound examination they may give the appearance of a 'string of pearls'. The numerous
follicles mean that the ovaries are generally 1.5 to 3 times larger than normal [2, 9,13].
- Laparoscopic examination may reveal a thickened, smooth, pearl-white outer surface of the
ovary. This would usually be an incidental finding if laparoscopy were performed for some other
reason, as it would not be routine to examine the ovaries in this way to confirm a diagnosis of
PCOS [12,14].
- Elevated serum levels of androgens, including dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) and
testosterone: free testosterone is more sensitive than total; free androgen index is often used as a
substitute.
- Some other blood tests are suggestive but not diagnostic. The ratio of LH (Luteinizing
hormone) to FSH (Follicle stimulating hormone) is greater than 1:1, as tested on Day 3 of the
menstrual cycle. The pattern is not very specific and was present in less than 50% in one study.
There are often low levels of sex hormone binding globulin.
Common assessments for associated conditions or risks:
- Fasting biochemical screen and lipid profile
- 2-hour oral glucose tolerance test (GTT) in patients with risk factors (obesity, family history,
history of gestational diabetes) and may indicate impaired glucose tolerance (insulin resistance)
in 15-30% of women with PCOS. Frank diabetes can be seen in 6568% of women with this
condition. Insulin resistance can be observed in both normal weight and overweight patients [8].

111

Differential diagnosis. Other causes of irregular or absent menstruation and hirsutism,

such as congenital adrenal hyperplasia, Cushing's syndrome, hyperprolactinemia, androgen
secreting neoplasms, and other pituitary or adrenal disorders, should be investigated. PCOS has
been reported in other insulin resistant situations such as acromegaly [8].
Treatment. Medical treatment of PCOS is tailored to the patients goals. Broadly, these
may be considered under three categories:
- Restoration of fertility
- Treatment of hirsutism or acne
- Restoration of regular menstruation, and prevention of endometrial hyperplasia and
endometrial cancer
Treatment of infertility. Not all women with PCOS have difficulty becoming pregnant.
For those who do, clomiphene citrate and metformin are the principal treatments used to help
infertility. The major complication of clomiphene was multiple pregnancies. The overall success
rates for live birth remained disappointing, even in women receiving combined therapy. Though
surgery is usually the treatment option of last resort, the polycystic ovaries can be treated with
surgical procedures such as laparoscopy electrocauterization or laser cauterization; ovarian
wedge resection (rarely done now because it is more invasive and has a 30% risk of adhesions,
sometimes very severe, which can impair fertility) and ovarian drilling
Treatment of hirsutism and acne. When appropriate (e.g. in women of child-bearing
age who require contraception), a standard contraceptive pill may be effective in reducing
hirsutism. The most common choice of contraceptive pill is one that contains cyproterone
acetate. Cyproterone acetate is a progestogen with anti-androgen effects that blocks the action of
male hormones that are believed to contribute to acne and the growth of unwanted facial and
body hair.
Treatment of menstrual irregularity, prevention of endometrial hyperplasia. If
fertility is not the primary aim, then menstruation can usually be regularised with a contraceptive
pill. The purpose of regularising menstruation is essentially for the woman's convenience, and
perhaps her sense of wellbeing; there is no medical requirement for regular periods, so long as
they occur sufficiently often. Most brands of contraceptive pill result in a withdrawal bleed every
28 days. Dianette (a contraceptive pill containing cyproterone acetate) is also beneficial for
hirsutism, and is therefore often prescribed in PCOS.
If a regular menstrual cycle is not desired, then therapy for an irregular cycle is not
necessarily required - most experts consider that if a menstrual bleed occurs at least every three
months, then the endometrium is being shed sufficiently often to prevent an increased risk of
endometrial abnormalities or cancer. If menstruation occurs less often or not at all, some form of
progestogen replacement is recommended. Some women prefer a uterine progestogen implant
such as the Mirena coil, which provides simultaneous contraception and endometrial protection
for years, though often with unpredictable minor bleeding. An alternative is oral progestogen
taken at intervals (e.g. every three months) to induce a predictable menstrual bleed [14].
References
1. Agarwal S.K, Judd H.L, Magoffin D.A. A mechanism for the suppression of estrogen
production in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. Oct 1996; 81(10):368691.
2. Allemand M.C, Tummon I.S, Phy J.L, et al. Diagnosis of polycystic ovaries by threedimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril. Jan 2006; 85(1):214-9. .
3. Blank S.K, McCartney C.R, Helm K.D, Marshall J.C. Neuroendocrine effects of androgens in
adult polycystic ovary syndrome and female puberty. Semin Reprod Med. Sep 2007;
25(5):352-9.
4. Catteau-Jonard S, Pigny P, Reyss A.C, et al. Changes in serum anti-mullerian hormone level
during low-dose recombinant follicular stimulating hormone therapy for anovulation in
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. Aug 14 2007; epub ahead of print.

112

5. Chang R.J, Mandel F.P, Lu J.K, Judd H.L. Enhanced disparity of gonadotropin secretion by
estrone in women with polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metab. Mar 1982;
54(3):490-4.
6. Cooper H.E, Spellacy W.N, Prem K.A, Cohen W.D. Hereditary factors in the Stein-Leventhal
syndrome. Am J Obstet Gynecol. Feb 1 1968; 100(3):371-87.
7. Dumesic D.A, Abbott D.H, Padmanabhan V. Polycystic ovary syndrome and its
developmental origins. Rev Endocr Metab Disord. Jul 21 2007; epub ahead of print.
8. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. Sep 28 1995; 333(13):853-61
9. Fulghesu A.M, Angioni S, Frau E, et al. Ultrasound in polycystic ovary syndrome the
measuring of ovarian stroma and relationship with circulating androgens: results of a
multicentric study. Hum Reprod. Sep 2007; 22(9):2501-8.
10. Futterweit W. Polycystic ovarian disease. Clinical Perspectives in Obstetrics and
Gynecology. New York, NY: Springer-Verlag; 1984.
11. Givens J.R. Familial polycystic ovarian disease. Endocrinol Metab Clin North Am. Dec
1988; 17(4):771-83. .
12. Gleicher N, Barad D. An evolutionary concept of polycystic ovarian disease: does evolution
favour reproductive success over survival. Reprod Biomed Online. May 2006; 12(5):587-9.
13. Hann L.E, Hall D.A, McArdle C.R, Seibel M. Polycystic ovarian disease: sonographic
spectrum. Radiology. Feb 1984; 150(2):531-4.
14. Harwood K, Vuguin P, Dimartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis and treatment
of polycystic ovarian syndrome in youth. Horm Res. Apr 5 2007; 68(5):209-17.
15. Stein I.F, Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J
Obstet Gynecol. 1935; 29:181-91.

113