USMF N.

Testemianu
Catedra Neurochirurgie

Radiculopatie discogen
cervical (RDC)
d..m.,confereniar universitar
Igor Gherman

Incidena modificrilor degenerative ale

coloanei vertebrale n dependent de
vrsta
40 de ani 50% populaie;
50 de ani 70% ;
70 de ani 90% ;
ns prezena complicaiilor neurologice se
certific numai la 12-14% populaie cu
osteohondroz vertebral

Clasificaia patomorfologic (dup Schmorl)

n baza studiullui seciunilor sagitale > 4000 de
coloane vertebrale anii 20-30 sec.XX

1. Noduri cartilaginoase al corpurilor vertabrale

( hernii Schmorl )
2. Noduri cartilaginoase ale discurilor (hernie de
disc cu dezvoltarea ulterioar osteofitelorexostoz posterioar ce contureaz cranial
HD)
3. Osteocondroza
4. Spondiloza deformant
5. Spondiloartroza deformant

Factorii de risc (exogeni).

1. Factori de risc predispozani:
a) anomalii congenitale: stenoza de canal;
b) insuficiena constituional, insuficiena aparatului
mezodermal, slabiciunea corsetului muscular(25%
de efort);
c) dereglri metabolice, hormonale, podagra, artroze,
diabetul;
d) artrite infecios-alergice.
2. Factorii favorizani: dereglri de static (poziii
incomode n timpul somnului i lucrului), ocupai
profesionale;
3. Factorii determinani: microtraumatizme, efort
fizic, micri greite n hiperflexie.

Modificrile radiologice n
osteohondroza vertebral
1. ngustarea spaiului intervertebral
2.Lordoza fiziologic tears.
3. Subluxaia unei vertebre fa de
adiacent.
4. Scolioz.
5. Osteoporoza corpului vertebral.
6. Formarea osteofitelor marginale
uncovertebrale.
7. Deformarea gurii intervertebrale.
8. Instabilitatea funcional vertebral
(cu mobilitate) cervical (mai ales la
copii)

Osteohondroza vertebral poate

declana urmtoarele sindroame:
-

sindrom radicular (70% din afeciuni al SNP)

sindrom neuro-muscular reflector
sindrom vascular ischemic medular
sindrom vascular ischemic cerebral a
arterei vertebrale
- sindrom simpatic cervical dorsal (de plexus
simpatic a.vertebrale )Barre-Lieou

Cele mai frecvent ntlnite

afeciuni neurochirurgicale ale
coloanei vertebrale
Radiculopatia discogen lombar (RDL)
Radiculopatia discogen cervical (RDC)
Mielopatia spondilotic cervical (MSC)

Schema vertebrei cervicale cu structurile

radiculare, meningiene i vasculare
(dup Ia. Popeleanschi )
1 - radicula posterioar; 2 - arcul
vertebrei; 3 - lig. dentiform; 4 foseta articular superioar; 5 tuberculul posterior al procesului
transvers;
6
foramen
transversus; 7 - tuberculul
anterior al procesului tarnsvers;
8-10 - muchii cervicali; 11 procesul semilunar; 12 - foseta
superioar a corpului vertebral;
13 - a. vertebral; 14 - n.
vertebral; 15 - v. vertebral; 16 ramura anterioar a n. vertebral;
17 - ganglionul intervertebral; 18
- ramura posterioar a n.
vertebral.

Sistemul arterial regiunii cervicale

(dup Lazorthes, Gouaze).
sterioar.(G.Lazerthes)
3.-a. radicular. 4.-a.radiculo-medular anterioar i sterioar.(G.La

1 - a. radiculo-medular anterioar;
2 -a. radicular anterioar. 3 - a. radicular;
4 -a. radiculo-medular anterioar i sterioar

Discul intervertebral.

1 placa cartilaginoas; 2 inelul fibros; 3 nucleul

pulpos; 4 ligamentul longitudinal anterior;
5 ligamentul longitudinal posterior; 6 corpul
vertebral;
a aspect orizontal; b aspect sagital.

Dermatoamele cervicale

C5

C6

C7

C8

Radiculopatia discogen
cervical

Radiculopatia cervical apare din cauza

compresiunii radiculului cervical de ctre hernia
de disc intervertebral

Aceast compresiune are efecte mecanice, de

dereglare a microcirculaiei n nerv, i provoac
apariia dereglrilor motorii, sensitive i
vegetative

Hernia de disc cervical (HDC)

Incidena
Hernia de disc cervical (HDC) ca inciden
ocup locul II dup cea lombar
Pierderea temporar a capacitii de munc este legat
mai fregvent cu dereglri la nivelul lombo-sacral
dect cervical. ns, asta nu nseamn c afectarea
structurilor nervoase in regiunea cervical se
ntlnete mai rar. Dup datele statistice, adresrile
primare motivate de sindromul lombar constitue 8,4%
din volumul patologiei sistemului nervos, dar cu
sindromul cervical 11,3%

Hernie de disc
amedian, b) lateral,
c) paramedian, d)
bilateral

1. disc normal. b
2. hernie de disc;
3. protruzie de
disc prin
nbibiie apoas.
c
4. protruzie de
disc prin
dezhidratarea lui.
5. hernie
intraspongioas d
(Schmorl)

Diagnosticul afeciunilor degenerative ale

coloanei vertebrale

Diagnosticul clinic
Examenul electrofiziologic

Electromiografia cu electrod coaxial

Electroneurografia motorie i senzitiv
Poteniale evocate motorii (PEM)

Diagnosticul neuroradiologic

a.

Spondilografia (n 2 proecii i funcional)

Mielografia
CT (CT mielo)
RMN

b.
c.

d.

Clinica radiculopatiei discogene

cervicale (RDC)

Simptomatologia herniei de disc cervicale se

manifest prin dureri, tulburri motorii i a
reflexelor miotonice, tulburri de sensibilitate i
vegetative.

Debutul afeciunii este de obicei lent,

manifestndu-se prin cervicalgie sau cervicobrahialgie, sindrom neuro-muscular reflector cu
un blocaj vertebral, adesea ntrerupt de
perioade de remisiuni

Debutul monosimptomatic al RDC

Deficit m otor
- 13,9%
Parestezii 16,7%

Cefalgii
19,4%
Cervicobrahialgie - 30,6%

Cervicalgie 19,4%

PMT
A

A. Scurtarea sarcomerilor n PMT

B. Sarcomeri de o mrime uniform (dup D.Simonds).

Reprezentarea schematic a PMT

n m. trapezius
superior i
proeciei durerilor.

Reprezentarea schematic a PMT

n m. cervicali
posteriori i
proecia durerilor.

Reprezentarea schematic a PMT

n m. levator scapule
i proecia
durerilor.

Testul Spurling

Testul de abducie a umrului

cu diminuarea durerii

Manifestarile sindromului radicular motor

9,3%

14,8%
61,1%

Scaderea fortei
musculare
oboseala
hipotonie

42,6%

hipotrofii
reflexe diminuate
reflexe abolite

18,5%

14,8%

44,5%

reflexe majorate

Structura manifistrilor de sensibilitate

7,4%
9,3%

3,7%
31,5%

2
3
4

25,9%

Structura manifistrilor de sensibilitate

1. concorda cu nivelul radiculei afectate n 31,5%
de cazuri
2. se extindeau pe o arie mai ntins n direcie
cranian sau caudal - 25,9% de cazuri
3. acompaniate de sindromul de elongaie Neri
9,3% de cazuri
4. hipoestezia era acompaniat de senzaii de
curent electric (s. Spurling) - 7,4% de cazuri
5. sensibilitatea era dereglat bilateral n pofida
faptului c era afectat radicula pe o singur
parte 3,2% de cazuri

Semnele care acompaniaz RDC.

Migrena cervicala
15

20,4%
13%

10
7,4%
5

Pseudocardialgii

Insuficienta
vertebro-bazilara

5,6%
7

0
1

11

Simptome
piramidale

Faze clinice
(dup Arseni i Simionescu)

Faza I sau faza dureroas a discopatiei

vertebrale se manifest prin sindromul algic
localizat la o anumit vertebr care apare
dimineaa la micare, mers, efort, fr deficit
neurologic.

Faza II n care durerea apare brusc dup un

efort cu un blocaj vertebral.

Faza III sau faza neurologic cnd apar semne

radiculo-medulare cu crize dureroase care
dureaz sptmni luni i chiar ani.

Faze clinice
(dup Arseni i Simionescu)
Faza

IV se instaleaz dup crize repetate de

dureri n fazele I, II, III; boala, este cronic care
produce complicaii neurologice, sindromul
simpatic cervical, fibroza de teac radicular a
plexului brahial i mielopatie vertebral cervical.
(Pentru a evita complicaiile din faza IV pacienii
necesit intervenii chirurgicale preliminare n faza
II i III.)

Diagnosticul neuroelectrofiziologic
Poteniale evocate motorii

A.

B.

Dagnosticul: Radiculopatie cervical C7, Dex., HD C6-C7.

A. Timp crescut de laten radicular i cortical pe dreapta.
B. Indici normali ai timpilor de laten radicular i cortical pe stnga.

Spondilografia
1. modificri de
curbur

2. pensarea spaiului
intervertebral
3. discartroz

Mielografia

Se constat urmtoarele:
stop
total
i
persistent de contrast
stop
parial
i
tranzitor

Dou forme al HD
(aspectului macroscopic)

1. Hernie de disc moale (hernia nucleului pulpos cu

esut fibros n jur), de consisten moale i conine
cea mai mare parte din nucleul pulpos.
2. Hernie de disc dur, solid, constituit iniial
din esut fibrocartilaginos, cu timpul se poate
calcifica sau chiar osifica n poriunea extern. Partea
osoas este format din osteofitele marginale ale
corpilor vertebrelor adiacente, pe care se inser
esutul fibrocartilaginos de origine discal .
n ambele tipuri volumul proieminenei iniiale poate crete
treptat prin adugarea de esut fibros nou-format. n
majoritatea cazurilor de HDC se constat un "disc dur",
spre deosebire de "discul moale" obinuit n HDL.

Gradele de herniere a discului

Prolruzia discal n acest stadiu are loc diminuarea

capacitii funcionale a nucleului determinnd
micorarea spaiuluii intervertebral cu bombarea
inelului fibros pe faa anterioar a canalului rahidian

Hernia de disc rupt; esutul discal degenerat n

totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de inel
fibros. mai rar fragmente de plci cartilaginoase se
gsesc libere n canalul rahidian

Hernia de disc liber: esutul discal degenerat rupt n

interiorul canalului rahidian nu mai menine nici o
legtur cu discul de origine, "este liber n canal

Din puct de vedere Computer-mielografic

herniile de disc cervicale ,,moi, ,,dure sau
,,mixte ce cauzeaz monoradiculopatie au

fost clasificate n 3 tipuri :

Centrale au mediale

Computer-mielografia

Paracentrale au
paramediale

Posterolaterale

Deformrile canalului vertebral n dimensiunea

axial, provocate de schimbrile spondilotice
hernii de disc dure, au fost clasificate n 3 categorii

Varianta A - deformare medial

Computer - mielografia

Varianta B - deformare unilateral, HD mixt

Computer - mielografia

Varianta C deformare bilateral

RMN

Imaginea sagital i axial coloanei cervicale (regim T1 i T2).

ase principii n tratamentul

osteocondrozei
Principiul I - trebuie de exclus
suprancarcare nefavorabil staticodinamic la nivelul afectat al coloanei
vertebrale.
Principiul II - stimularea activitii
musculare care asigur protecia
funcional a segmentului afectat.
Principiul III - terapia complex
pornind de la individualizarea i stadiul
procesului
pentru
fiecare
bolnav
concret.

Principiul IV - se va aciona nu numai n

regiunea coloanei vertebrale, dar i n
focarele extravertebrale, care particip la
formarea tabloului clinic.
Principiul V diminuarea durerii i a
emoiilor negative.
Principiul
VI
indicaii
curative.
Tratamentul
patologiei
degenerativdistrofice a coloanei vertebrale cu
deregllri radiculare care poate fi
conservativ i chirurgical.

Tratamentul conservator
n componena tratamentului conservativ
este inclus:
Odihn
analgetice, terapie cu cldur, preparate
pentru ameliorarea microchirculatiei
relaxanti musculari RPI i gimnastic
curativ izometric
masaj

Istoricul tratamentului
chirurgical al RDC

Era chirurgiei discale a fost deschis nc n 1925

de Adson, care public articolul "Diagnosis and
treatment of tumors of the spinal cord". El obine
un rezultat operator spectaculos prin excizia unei
hernii de disc cervicale simulnd o tumoare.

n 1928 Stookey a raportat pentru prima dat

rezultatul dup laminectomia cervical cu el de
excizie a condroamelor ventrale extradurale.

Istoricul tratamentului
chirurgical al RDC

Primele 4 cazuri tratate chirurgical publicate de

Mixter, Barr, SUA, 1934

Conform unor autori primele operaii prin abord

anterior cu privire la afeciunea discal cervical
au avut-o Bailey i Badglay n 1952

Indicaii generale ctre operaie

al RDC au constituit din criteriii clinice,
electrofizologice i radiologice .

I.Criterii clinice :
Brahialgia persistent
Deficit neurologic n progresie
Deficit neurologic asociat cu dureri
radiculare

II. Criterii electrofiziologice

Suferin sever a radicolelor afectate;
Suferin incipient a mduvei spinrii la acelai
nivelul.

Indicaii generale ctre operaie al

RDC
III. Criterii radiologice

(imaginile radiografice
obinute prin mielografie computerizat sau RMN,
confirm manifestrile clinice).

Datele radiografiei coloanei cervicale (sublucsaie,

micorarea spaiului intervertebral, exostoze (osteofite)
posterioare.

Datele Computer-mielografice (date de deformare i

compresia spaiului subdural contrastat).

Datele RMN (date de compresie anterioar, lateral i

posterioar a mduvei spinrii i radiculelor n trei

proecii).

Indicaiile generale ctre

operaie au fost determinate ca
absolute:
1. sindromul radiculomedular, ca rezultat al herniei
de disc moale sau dur;
2. sindromul radicular cu deficit motor de tip
periferic persistent (stadiile III i IV ale RDC)

Indicaiile generale ctre

operaie
relative:
1. sindromul radicular cu dureri violente;
2. dureri persistente, nsoite de parestezii i care
nu cedeaz la tratamentul conservator;

3.

imposibilitatea unui tratament conservator

corect - pacieni cu recidive frecvente, care nu
pot sta mult timp imobilizai sau au ntolerana
la medicamente.

Indicaiile ctre intervenia chirurgical

prin abord anterior:
1. Hernierea median a discului "moale"
manifestat prin radiculopatie sau
radiculo-mielopatie simptomatic la unul
sau mai multe niveluri
2. Protruzia median a discului "dur" la unul
sau doua niveluri
3. Hernia de disc cu radiculopatie bilateral
la acelai nivel.

Metodele aplicate prin abord

anterior
1. Metoda de disc-ectomie fr fuziune
2. Metoda de disc-ectomie cu fuziune intervertebral
3. Corpectomie cu corporodez

Avantajele abordului anterior considerat ca metod

operatorie de elecie n RDC au constatat din :

posibilitatea disc-ectomiei complete; pot fi nlturate
osteofitele; efectuarea spondilodezei intercorporal;
Dezavantaje este considerat limita sectorului C2-C3,
C7-Th1

Poziionarea pacientului n decubit

dorsal

Incizia la abordul anterior cervical

Abordul ctre coloana

cervical

Fluoroscopia intraoperatorie

Marcarea intraoperatorie nivelului C5C6 i controlul fluoroscopic.

Discectomie C5-C6

Imaginea schematic i controlul fluoroscopic

intraoperator spondilodezei anterioare cu
autogrifon osos din crista iliac. Extenzia spaiului
intervertebral prin tracia
aparatului Caspar.

5
6

Disc-ectomia C4-C5 cu fuziune

4
5
4
5

Cazul Nr.2. S-a obinut o fuziune C4-C5 satisfctoare

Diferite metode de fuziuni

5
6
7

6
6

Implant de titan
(foto i Ro intra op)

5
6

Spondilodez anterioar
grefon osos.

C4-C6 cu

Indicaiile ctre intervenia

chirurgical prin abord posterior
1. Radiculopatia unilateral la unul sau mai
multe nivele (foraminotomie).
2. Compresiunea radiculo-medular
cervical la trei sau mai multe nivele.
3. Compresiunea secundar a radiculei,
subluxaiei de origine degenerativ

Metodele aplicate prin abord

posterior
1.Metoda de disc-ectomie prin laminectomie
decompresiv
2. Metoda de disc-ectomie prin hemilaminectomie
3. Interlaminar cu lrgirea gurii de conjugare

Avantajele abordului posterior considerat ca metod

operatorie superlativ celui anterior in caz de: hernie de disc
lateral; herniile cu sediul C2-C3 sau C7-T1.

Dezavantajele acestei metode: abordul posterior n

regiunea cervical prezint unele dificulti: vertebrele erau
mobile, musculatura puternic i bine vascularizat, mduva
conine centri vitali importani, ce pot fi lezai.

Incizia i abordul n cadrul

abordului posterior

Calea pasterioar