Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
14507-PCN-Durerea Lombară
14507-PCN-Durerea Lombară
Durerea lombar
la adult
Protocol clinic naional
PCN-201
Chiinu, 2013
Diomid Gherman
Mihail Gavriliuc
Vitalie Lisnic
Ion Moldovanu
Svetlana Pleca
Marina Sangheli
Aurel Bodiu
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Grigore Bivol
Alexandru Coman
Maria Cumpn
Acreditare n
Sntate
Iurie Osoianu
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data urmtoarei revizuiri
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (neurolog)
B.3. Nivelul de staionar (raional, municipal)
B.4. Nivelul consultativ specializat (neurolog republican)
B.5. Nivelul de staionar specializat (secia vertebroneurologie republican)
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritm de diagnostic i tratament de baz a DL
C.1.2. Algoritmul durerii radiculare
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea
C.2.2. Factorii de risc
C.2.3. Conduita pacientului cu DL
C.2.3.1. Anamneza
C.2.3.2. Examenul fizic
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare
C.2.3.6. Tratamentul
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
D.2. Instituiile de consultativ-diagnostice
D.3. Seciile de neurologie/terapie ale spitalelor raionale
D.4. Seciile de neurologie ale spitalelor municipale/republicane
D.5. Secia specializat a INN
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
ANEXE
Anexa 1- Interpretarea algoritmului de diagnostic i tratament de baz al DL
Anexa 2 - Interpretarea algoritmului dureri radiculare
Anexa 3 - Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare
Anexa 4 - Chestionarul sntii pacientului
Anexa 5 - Chestionar pentru aprecierea evenimentelor pe care pacienii ncearc s le evite din
cauza fricii fa de declanarea durerii
Anexa 6 - Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii Lombare
Anexa 7 - Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor
Anexa 8 Ghidul pentru pacieni
BIBLIOGRAFIE
3
PREFA
Acest protocol clinic naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului
Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Institutului de
Neurologie i Neurochirurgie i Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile clinice
internaionale actuale privind durerea lombar i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale (extras din protocolul clinic naional aferent pentru instituia
dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.),
n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent.
La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Durerea lombar
Exemple de formulare a diagnosticului:
Lombalgie acut vertebrogen (modificri degenerativ-distrofice) cu dereglri de
ortostaiune i mobilitii, sindrom miofascial localizat.
Lombosciatic subacut pe dreapta de origine vertebral (anterospondilolistez L4,
stenoza canalului vertebral), cu sindrom algic moderat i dereglari de ortostaiune,
evoluie recurent.
Radiculopatie L5-S1 pe stnga vertebrogen (modificri degenerativ-distrofice),
discogen (extruzii ale nuclecului pulpos DIV L4-L5 pre-intraforaminal pe stnga-8
mm, DIV L5-S1 paramedian pe stnga 20x13 mm transligamentar) cu sindrom algic
persistent, dereglri de ortostaiune pronunate i de mers. Evoluie trenant, stadiu de
acutizare.
A.2. Codul bolii (CIM 10):
M51.1 Tulburrile discului lombar i ale altor discuri intervertebrale cu radiculopatie
(G55.1*)
Sciatica datorit unei afeciuni a discului intervertebral
Exclude: Radiculita lombar NOS (54.16)
M51.2 Alt deplasare a unui alt disc intervertebral specificat
Lumbago datorit deplasrii unui disc intervertebral
M54.1 Radiculopatia lombar
Radiculopatia lombo-sacral
Exclude: Radiculopatia cu afeciune a discului lombar i a altor discuri intervertebrale
(54.1)
M54.3 Sciatica
Exclude: leziunea nervului sciatic (G57.0)
sciatica: - datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
- cu lumbago (M54.4)
M54.4 Lumbago cu sciatic
Exclude: cea datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
M54.5 Dorsalgie joas
Durere muscular lombar
ntindere a zonei inferioare a spatelui
Lumbago NOS
Exclude: lumbago:
- datorit deplasrii unui disc intervertebral (M51.2)
- cu sciatic (M54.4)
A.3. Utilizatorii:
centrele de sntate, oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele
medicilor de familie);
centrele consultative specializate de ambulator raionale/municipale/republicane (medici
neurologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale/municipale/republicane (medici boli interne,
medici neurologi);
seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (medici neurologi, medici
neurochirurgi);
5
Funcia
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,
academician al A din RM
d.h..m., profesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,
director, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
d..m., cercettor tiinific superior, ef al Laboratorului Vertebroneurologie, Institutul
de Neurologie i Neurochirurgie
d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
C.2.2.
2. Diagnosticul
2.1. Efectuarea
screening-ului medical
al pacienilor cu DL (la
prima vizit)
2.2. Deciderea
consultului
specialistului/spitalizrii
3. Tratamentul
Tratament
medicamentos
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul obiectiv (casetele 8, 9)
Considerarea factorilor psihosociali (caseta7)
Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave
factorii de alarm (caseta 6)
Determinarea strilor de urgen (caseta 5)
Investigaii paraclinice nu sunt necesare, cu
excepia cazurilor de prezen a factorilor de
alarm
Hemoleucograma n cazul suspectrii unui
cancer sau infeciei!
Obligatoriu:
Consultul specialistului ct de repede posibil al
pacienilor cu factori de risc ai afeciunilor grave i
stri de urgen (casetele 5, 6).
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15,16).
Paracetamol
AINS
Miorelaxante
Msuri de auto-ngrijire (anexa 9, caseta 21)
3.1.
Tratament
nemedicamentos
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea
Obligatoriu:
Identificarea i reducerea factorilor de risc prin
educaia primar prin intermediul materialelor
educative cu privire la dureri de spate, prevenirea
i ngrijirea unui spate sntos.
Accentul ar trebui pus pe responsabilitatea
pacientului, ergonomia la locul de munc i
tratamentul de auto-ngrijire a durerii lombare
acute (anexa 8), (caseta 3,21).
Obligatoriu:
- postura corect n timpul mersului, n ortostatism
sau n poziie eznd;
- executarea n mod regulat a exerciiilor fizice;
- purtarea nclmintei comode, cu toc jos;
- saltea ortopedic pentru somn;
- evitarea i igiena ridicrii greutilor;
- monitorizarea greutii corporale;
- renunarea la fumat;
- controlul posturii corporale;
- igiena locului de munc.
3.2.
Aprecierea evoluiei DL i
prevenirea cronicizrii
sindromului algic.
tratamentul administrat.
Revizuirea diagnosticului.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic Diagnosticul cert urmat de
administrarea unui tratament
i paraclinic a
complex va minimaliza
diagnosticului
dezvoltarea dizabilitilor
funcionale i cronicizarea
durerii.
3. Tratamentul
3.1. Tratament
medicamentos
3.2. Tratament
nemedicamentos i de
reabilitare
4. Externarea
4.1.
Externarea i
referirea ctre nivelul
primar de asisten
medical
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul obiectiv (casetele 8,9)
Considerarea factorilor psihosociali (caseta 7)
Determinarea strilor de urgen (caseta 5)
Investigaii paraclinice i imagistice (casetele
10,11,12,13)
Aprecierea necesitii consultului specialistului n
patologia coloanei vertebrale, neurochirurgului.
AINS
Opioide
Miorelaxante
Antidepresante
Anticonvulsivante
Corticosteroizi administrare intramuscular
local (paravertebral) (caseta 18, tabelele 1, 2)
Tratament fizioterapic
Acupunctur
Kinetoterapie (tabelul 2)
Continuarea tratamentului/
Extrasul obligatoriu va conine:
supraveghere pacienilor cu DL Diagnosticul definitiv desfurat (casetele 1, 2).
Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor
efectuate
Recomandrile pentru pacient
Recomandrile pentru medicul de familie
B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (secie specializat)
Descriere (msuri)
Motive (repere)
Pai (modaliti i condiii de realizare)
I
II
III
Subdiagnoza
prin
1. Spitalizarea
Spitalizarea n secia specializat republican
particularizarea structurilor
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15, 16)
implicate n procesul patologic
i elaborarea tacticii de
tratament individualizate la
pacienii cu evoluia progresiv
sau n lipsa rspunsului adecvat
la tratamentul administrat.
Revizuirea diagnosticului.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic Subdiagnoza i tratamentul
Obligatoriu:
individualizat va minimaliza
i paraclinic a
Anamneza (caseta 4)
cronicizarea durerii i numrul Examenul obiectiv (casetele 8,9)
diagnosticului
interveniilor chirurgicale prin
Considerarea factorilor psihosociali (caseta 7)
urmare va reduce numrul de
Determinarea strilor de urgen (caseta 5)
persoane cu handicap
Investigaii paraclinice, electrofiziologice i
funcional.
imagistice (casetele 10,11,12,13)
Aprecierea necesitii consultului neurochirurgului.
11
3. Tratamentul
3.1. Tratament
medicamentos
3.2. Tratament
nemedicamentos i de
reabilitare
4. Externarea
4.1. Externarea i
referirea ctre nivelul
raional i primar de
asisten medical
AINS
Opioide
Miorelaxante
Antidepresante
Anticonvulsivante
Corticosteroizi administrare epidural,
perineural, intraarticular, local
Tratament fizioterapic
Acupunctur
Kinetoterapie
Continuarea tratamentului/
Extrasul obligatoriu va conine:
supraveghere pacienilor cu DL Diagnosticul definitiv desfurat (casete 1,2).
Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor
efectuate
Recomandrile pentru pacient
Recomandrile pentru medicul neurolog de
circumscripie i/sau medicul de familie
12
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
3
Indicaii pentru
evaluare
nu
nu
2
Urgen
imediat sau
da
6
Ameliorare?
Ameliorare?
14a
Durere Lombar Acut
durata simptomelor 6 spt.
Durere Lombar Subacut
durata simptomelor 7 12 spt.
Durere Lombar Cronic
durata simptomelor >12 spt.
da
4
Evaluare la etapa de
asisten
primar
terapiei medical
manipulative
spinale
nu
da
Identificarea
factorilor de risc
ai afeciunilor
grave
9
Consult sau referire
da
nu
10
Euarea
tratamentului
de auto-ngrijire
da
<2 spt.
nu
da
11
15
Tratamentul n faza acut timpurie
Planul de tratament de baz
Considerarea terapiei manipulative spinale
Recomandarea activitii/exerciiilor
Nu se evalueaz riscul de recuperare ntrziat
Reevaluare ntr-o perioad de 1 2 sptmni
Ameliorare?
Continuarea programei
de auto-ngrijire
16
nu
12
Reevaluare i considerarea
redirecionrii
da
2-6 spt.
13
Ameliorare?
17
nu
14
nu
7-12 spt.
Durere
cronic ?
nu
da
21
18
DL cronic
Reevaluarea fizic i psihosocial complex
Radiografia lombar dac este indicat
Radiculopatie
Vezi Algoritmul
Durerii Radiculare
22
19
Reabilitarea activ
nu
Corelarea
IRM/CT cu
simptomele
da/nesigur
da
20
Ameliorare
23
Considerarea infiltraiilor
epidurale cu corticosteroizi
nainte de intervenie
chirurgical
nu
25
Considerarea tratamentului
chirurgical sau continuarea
tratamentului DL cronice
nu
24
Ameliorare?
da
13
Durere radicular
28
27
nu
da
31
nu
30
Ameliorarea
simptomelor?
da
32
Teste
diagnostice
ulterioare?
d
Educaia
Tratament cu acetaminofen i
AINS
Opioide se vor utiliza rar, la
necesitate
Cldur
Pstrarea activitii, repaus la
pat nu este recomandat
Rezolvarea convingerilor de
evitare a lucrului determinat de
frica fa de declansare a durerii
Aprecierea capacitii de munc
Examen imagistic nu se
efectueaz
33
nu
Continuarea planului
de Tratament de Baz*
da
34
Rezultatele testelor
diagnostice
corespund
simptomelor?
nu
da
35
nu
Infiltraie
epidural
efectuat?
da
nu
da
36
Infiltraie
epidural
efectiv?
da
> 12 sptmni de la
instalarea simptomlor
38
37
Reevaluarea strii
biomecanice i
tratamentului
Simptome
recurente
39
n afara ghidului
nu
40
De considerat referirea la
specialistul n patologia
coloanei vertebrale
< 12 sptmni de la
instalarea simptomelor
Bonsell J, Gilbert T, Campbell R, Kramer C, Huddleston P, Goertz M, Vo A, Hecht S, Thorson D, Buttermann G. Institute for Clinical Systems
Improvement. Adult Low Back Pain. Fourteenth Edition/November 2010.
Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute
for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.
14
C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CIM-10
M51.1 Tulburri ale discului lombar i ale altor discuri intervertebrale cu radiculopatie
(G55.1*)
Sciatica datorit unei afeciuni a discului intervertebral
Exclude: Radiculita lombar NOS (54.16)
M51.2 Alt deplasare a unui alt disc intervertebral specificat
Lumbago datorit deplasrii unui disc intervertebral
M54.1 Radiculopatia lombar
Radiculopatia lombo-sacral
Exclude: Radiculopatia cu afeciunea discului lombar i a altor discuri intervertebrale (54.1)
M54.3 Sciatica
Exclude: leziunea nervului sciatic (G57.0)
sciatica: - datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
- cu lumbago (M54.4)
M54.4 Lumbago cu sciatic
Exclude: cea datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
M54.5 Dorsalgie joas
Durere muscular lombar
ntindere a zonei inferioare a spatelui
Lumbago NOS
Exclude: lumbago:
- datorit deplasrii unui disc intervertebral (M51.2)
- cu sciatic (M54.4)
Caseta 2. Clasificarea DL
1. n funcie de durata simptomelor:
Acut
Subacut
Cronic
2. Dup caracterul evoluiei bolii:
Evoluie recurent:
Durerea lombar poate avea evoluie recurent. n cazul n care a existat recuperare complet, durerea
instalat ntre episoadele recurente se consider ca recuren acut.
Evoluie cronic: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue
18
1. Endometrioza
2. Boala inflamatorie pelvina
3. Prostatita
E. Piele
1. Herpes zoster
Criteriile de
spitalizare
Managementul spitalicesc
A) Prezena indicaiilor
pentru tratament prin
infiltraii cu
corticosteroizi.
A) Durata de spitalizare va
fi decis n funcie de planul
de investigaii i tratament.
B) Severitatea
sindromului algic nu
permite gestionarea
activitilor cotidiene la
domiciliu. De exemplu,
pacientul locuiete
singur i nu este capabil
s se deplaseze de
sinestttor.
C) n cazul n care un
pacient este internat
prin departamentul de
urgen, decizia de
internare trebuie s fie
coordonat cu medicul
curant, cu excepia
cazului cnd medicul
curant nu poate fi
contactat.
B) Obiectivele planului de
tratament.
1) Strategia general - Este
important evaluarea
capacitii pacientului de
autodeservire i
identificarea barierelor de
mediu pentru a reveni la
domiciliu.
a) Evaluarea acestor
factori se iniiaz imediat
dup spitalizare. Lista
cauzelor pentru care
pacientul evit externarea
trebuie s fie menionat n
fia medical a pacientului.
b) Capacitatea pacientului
de autodeservire se
evalueaz periodic - de
exemplu, deplasarea la baie.
c) Planificarea externrii
va depinde de evoluia
sindromului algic i
rezolvarea problemelor de
autodeservire.
2) Managementul durerii
revizuirea tratamentului
medicamentos cu AINS,
antidepresive, opioide,
decizia tratamentului prin
infiltraii cu corticosteroizi.
Tratamentul fizioterapeutic
trebuie s fie intensiv, cel
puin de dou ori pe zi.
3) Diagnosticul imagistic i
consultul specializat.
a) Se efectueaz la decizia
22
medicului curant.
b) Spitalizarea pacientului
nu se va efectua pentru a
facilita investigarea
imagistic sau consultul
specializat, aciuni care pot
fi efectuate n condiii de
ambulator.
C) Un pacient nu trebuie s
fie admis la un spital care
nu are posibilitatea de a
evalua capacitatea de
autodeservire, de a elabora
un plan de tratament
adecvat, i de a oferi
spectrul necesar de
fizioterapie.
Caseta 16. Criteriile de spitalizare n DL specific [48]:
Criterii de spitalizare
Simptome clinice
Evaluarea
prespitaliceasc i
tratament
A) La etapa ambulatorie A) Prezena indicaiilor
Grup 2
pentru tratament prin
Durere radicular
evaluarea i tratamentul
infiltraii cu
Traumatismul acut
pacientului sunt
corticosteroizi.
este exclus
individualizate.
Pacientul prezint
B) n caz de deficit
deficit neurologic activ B) La nivelul
neurologic nou sau
sau progresiv
departamentului de
progresiv, spitalizarea
urgen:
A) Lipsa istoricului de
1) Investigarea imagisti- se efectueaz cu scop
de facilitare a deciziei
traumatisme majore
c de performan
recente.
poate fi indicat n cazul tratamentului
chirurgical, de evaluare
I
adresrii pacientului la
a gradului de progresie
B) Durere radicular
departamentul de
a deficitului neurologic
dezabilitant, rezistent urgen. Se va ine cont
sau pentru a ajuta
la tratamentul
de documentarea
pacientul n
medicamentos, n lipsa medical despre datele
compensarea
semnelor de alarm.
investigaiilor efectuate
deficitului neurologic.
SAU
anterior.
C) Pacientul acuz
simptome care indic
2) n cazul n care datele C) n cazul absenei
deficitului neurologic
deficit neurologic acut
imagistice nu
nou sau progresiv,
sau progresiv:
demonstreaz o leziune
pacientul trebuie s fie
1) slbiciune sau
acuta, pentru care este
tratat ca un pacient din
amoreal progresiv
indicat intervenia
Grupa I.
chirurgical, pacientul
ntr-un picior,
trebuie s fie gestionat ca
(ocazional, n
D) n cazul n care un
un pacient din grupa I.
ambele picioare).
pacient este internat
SAU
prin departamentul de
2) Pierderea
urgen, decizia de
controlului funciilor
Managementul spitalicesc
A) Durata de spitalizare va
fi decis n funcie de planul
de investigaii i tratament
(chirurgical sau prin
infiltraii cu corticosteroizi).
B) Obiectivele planului de
tratament.
1) Strategia general - Este
important evaluarea
capacitii pacientului de
autodeservire i
identificarea barierelor de
mediu pentru a reveni la
domiciliu.
a) Evaluarea acestor
factori se iniiaz imediat
dup spitalizare. Lista
cauzelor pentru care
pacientul evit externarea
trebuie s fie menionat n
fia medical a pacientului.
b) Capacitatea pacientului
de autodeservire se
evalueaz periodic - de
exemplu, deplasarea la baie.
c) Planificarea externrii
va depinde de evoluia
sindromului algic i
rezolvarea problemelor de
23
sfincteriene intestinale
sau ale vezicii urinare
SAU
3) amoreal
progresiv n regiunea
perineului.
I
D) Examenul obiectiv
indic deficit
neurologic acut sau
progresiv.
autodeservire.
2) Managementul durerii
revizuirea tratamentului
medicamentos cu AINS,
antidepresive, opioide,
decizia tratamentului prin
infiltraii cu corticosteroizi.
Tratamentul fizioterapeutic
trebuie s fie intensiv, cel
puin de dou ori pe zi.
3) Managementul
deficitului neurologic
gestionarea dereglrilor
sfincteriene i deficitului
motor.
C) Diagnosticul imagistic,
consultul specializat i
decizia de planificare a
interveniei chirurgicale sunt individualizate.
D) NOT: repausul
prelungit (mai mult de 5
zile) la pat nu este
recomandat, deoarece poate
influena negativ starea
pacientului cu dureri
lombare. Internarea n scop
de repaus la pat nu este
acceptabil.
24
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 18. Metodele de tratament recomandate [6,16,20,29,34,53,57,59]:
Medicaia aplicat
Obiectivele
Gradul de eviden
Anexa 7
Tratament medicamentos:
1. Analgezice:
- acetaminophen-/+codein
2. AINS:
- Derivaii acidului propionic:
ibuprofen
ketoprofen
dexketoprofen
-
3. Miorelaxante
4.
Antidepresive
5. Corticosteroizi
6. Opioide
A
A
A
A
A
25
Tabelul 1 [24]
Tipul durerii
Medicaia
Doze
Contraindicaii/ Precauii
Efecte adverse
DL acut sau
acutizarea DL
cronice
I linie - Acetaminofen
Neglijabile
Monitorizarea n
dinamic
Vezi Acetaminofen mai jos
Sedare, uscciunea
limbii
Neglijabile
II linie
AINS
Ibuprofen
Diclofenac
Adugai: miorelaxant pentru
ncordare muscular pronunat
Dac sunt utilizate opioide cu eliberare
controlat (EC), se recomand
adugarea opioidelor de aciune scurt
sau creterea dozei de opioide EC cu
20-25%.
I linie - Acetaminofen
DL cronic
II linie
AINS
Ibuprofen
OPIOIDE
Considerarea
Antidepresantelor
triciclice III linie
vezi Durerea
neuropat
Diclofenac
III linie
opioide slabe
IV linie - Tramadol
Codein
Codein
cu EC
Monitorizare judicioas
26
V linie
Opioide
puternice (EC)
Durere
neuropat n
asociere cu
durere
musculoscheletal
I sau a II linie
Antidepresante
triciclice
Sulfat de morfin
15 - 100 mg 2 ori/zi
Hidromorfon
clorhidrat
Oxicodon
clorhidrat
Fentanil sistem
terapeutic
transdermic
Amitriptilin
Nortriptilin
efecte adverse mai
puine
3 - 24 mg 2 ori/zi
I sau a II linie
Anticonvulsivani (Gabapentin sau
Pregabalin)
10 - 40 mg 2 - 3 ori/zi
25 - 50 g 1 dat la 3 zile
Anticiparea
constipaii lor i
greei, tratament
corespunztor
Efecte adverse asupra
SNC
Se formeaz toleran
10 100 mg pe noapte
Somnolen, efecte
anticolinergice
Precauie la pacienii cu
patologii cardiace i cu
glaucom
Sedare, ameeal i
alte efecte adverse
asupra SNC
Tulburri de
10 100 mg cu 2 ore nainte de somn
somn pe
fundal de
durere cronic
[24]. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Institute of health economics, the Alberta Heritage Foundation for Medical Research and Alberta Health
Services-Calgary Health Region, 2009.
Produsele menionate nu sunt nregistrate n Republica Moldova, dar sunt incluse n standardul de tratament al durerii lombare recomandat n ghidurile interna ionale [19,23,24,48,50].
27
Investigaiile imagistice (inclusiv TC, IRM i radiografia) nu sunt recomandate n durerea lombar
nespecific [17,18,31].
Planul de tratament de baz abordeaz necesitatea de educaie a pacientului, de reasigurare i
ateptrile acestuia. Satisfacia pacientului depinde de un diagnostic clar cu informaii i instruciuni
privind modul de gestionare a durerii lombare [28,38,52].
Planul de ngrijire include urmtoarele:
Rspunsuri la ntrebrile adresate de ctre pacient.
Aceasta trebuie s includ discuia despre cauzalitatea i evoluia natural a durerilor lombare,
fiind explicate i motivele pentru care nu sunt necesare teste de laborator sau investigaii imagistice.
Instruciuni privind gestionarea durerii i activitii.
Instruciuni privind recomandrile de tratament, inclusiv medicamente i/sau alte terapii.
Avertizarea pacientului pentru evaluare suplimentar mai precoce n caz de semne specifice, cum ar
fi:
- Durerea nu se amelioreaz n dou - trei sptmni
- Durerea descendeaz mai jos de genunchi
- Amoreal n membrele inferioare, zona inghinal sau perianal
- Febr inexplicabil, grea/vom, dureri gastrice, slbiciune sau transpiraii
- Incontinen de urin sau scaun
- Durerea este att de intens nct pacientul nu se poate deplasa
- Apariia semnelor locale de inflamaie (hiperemie i tumefiere) n regiunea spatelui sau coloanei
vertebrale.
Caseta 21. Ghidul medicului pentru informarea pacientului
1. Instruirea pacientului s fac urmtoarele:
Rentoarcerea la activitile zilnice odat cu cedarea sindromului algic lombar prin introducerea
lucrului uor i mersului pe jos.
Aplicarea pachetelor de ghea sau cldurii pe zona dureroas pentru a micora procesul inflamator, i
pstrarea poziiei confortabile pentru o perioad scurt de timp.
Utilizarea medicamentelor antiinflamatorii (de exemplu, aspirina, ibuprofen, naproxen sodiu) sau
acetaminofen pentru ameliorarea sindromului algic i inflamator.
Continuarea activitilor, care nu agraveaz simptomele.
Identificarea i gestionarea factorilor de stres.
2. Pacientul se va adresa repetat, dac:
Nu exist nici o imbuntire la tratamentul la domiciliu n perioada pn la trei saptmni.
Durerea sau slbiciunea progreseaza sau persist mai mult de o sptmn.
Se dezvolt disfunciile sfincteriene.
3. Auto-ingrijirea la domiciliu:
La majoritatea pacienilor durerea de spate se va ameliora semnificativ n termen de la dou pn la
patru sptmni [4].
Aproximativ dou treimi din persoanele care s-au recuperat de la primul episod de dureri lombare
acute, va avea un alt episod n termen de 12 luni [23,59].
Este recomandat folosirea agentului termic [30].
Este util administrarea relaxantelor musculare pentru cteva zile [27].
Pot fi folosite medicamentele analgezice pe termen scurt (mai puin de trei luni).
Analgezicele opioide sunt rareori indicate n tratamentul durerii lombare acute. Nu exist dovezi
suficiente care ar susine administrarea opiaceelor [16]. n caz de necesitate, se vor utiliza doar pentru
29
un termen scurt (mai puin de dou sptmni), n asociere cu un plan de tratament complex.
Se vor lua n consideraie riscurile i beneficiile oricrui medicament i prescrierea dozei minimale
efective posibile [24].
4. Recomandri de activitate
Pacienilor cu dureri lombare acute se va recomanda s rmn activi i s continuie activitatea
obinuit, n limitele n care permite durerea. Pstrarea activitii duce la o recuperare mai rapid i
dizabilitate cronic mai mic.
Modificarea activitii
- Se recomand continuarea activitii zilnice cu atenia special asupra posturii corecte.
- Pacieniilor cu durere lombar acut se recomand evitarea activitii care provoac creterea
stresului mecanic asupra coloanei vertebrale, n special ederea prelungit fr suport, ridicarea
greutilor, ndoirea sau rsucirea spatelui, n special n timpul ridicrii greutilor [58,65].
- Se va lua n consideraie vrsta i starea general a pacientului, la fel ca i cerinele fizice ale locului
de munc pentru pacientul angajat cu simptome de dureri lombare acute [41].
- Se va recomanda ntreruperea oricreia activiti care provoac rspndirea simptomelor.
Regim la pat
- Odihna la pat nu este recomandat [50].
- Rentoarcerea treptat la activitile normale este mult mai eficient i duce la recuperarea mai
rapid cu dizabiliti cronice minimale [10].
Exerciii
- Modificarea activitii sau exerciiilor care provoac rspndirea simptomelor [45,50].
- Se recomand consultarea specialistului n domeniul reabilitrii coloanei vertebrale, care va evalua
simptomele individuale i va elabora un program de exerciii specifice [9,67].
5. Recomandrile specifice includ:
Absena unei maladii grave atunci cnd steguleele roii nu sunt prezente.
Durerea nu este echivalent gravitii bolii.
Durerile lombare au un prognostic bun. Majoritatea pacienilor menioneaz mbuntire
semnificativ ntr-o perioad de la dou pn la patru sptmni [4].
Repaosul la pat nu este recomandat i trebuie s fie limitat la nu mai mult de dou zile.
Activitatea uoar nu va influena negativ evoluia maladiei, dar contrar va accelera recuperarea
pacientului.
Se recomand excluderea activitilor care pot provoca durere, cum ar fi poziia pe ezute, ridicarea
greutilor i micri de aplecare.
6. Rentoarcerea la locul de munc:
Informarea pacientului despre faptul c durerea lombar nu este invalidizant i are prognostic de
ameliorare. Ameliorarea complet a durerii are loc de obicei dup, dect nainte de reluarea activitilor
obinuite, precum i revenirea lor la locul de munc poate fi nainte de dispariia complet a durerii
[7,24].
Contientizarea de ctre pacieni, c durerile lombare pot avea evoluie remitent, cu acutizri
periodice, care pot fi recuperate n acelai mod ca durerile precedente.
Pacienii pot reduce riscul reapariiei durerilor n spate prin efectuarea exerciiilor i modifica-rea
stilului de via.
30
profilaxie
Exerciii pentru
tratament
Moderat
Cldur
Moderat
Moderat
Investigaii
imagistice pentru
DLN
Moderat
Investigaii
imagistice pentru
stabilirea
factorului
etiologic causal
Relaxante
musculare
Moderat
AINS
Moderat
Opioide
Jos
Moderat
Terapia
manipulativ a
coloanei
vertebrale
Tracii scheletale Jos
Puternic
Puternic
Puternic
Puternic
Slab
Bernstein, 2004;
Malanga, 2009;
Pareek, 2009; Ralph,
2008; Toth, 2004; van
Tulder, 2003
Hancock, 2009;
Roelofs, 2008;
Yakhno, 2006
Slab
Puternic
Puternic
Assendelft, 2008;
Dagenais, 2010; Juni,
2009; Santilli, 2006;
Walker,2010
Clarke, 2007
Slab
Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for
Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.
32
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
D.2. Instituiile
consultativdiagnostice
Personal:
medic de familie certificat;
asistent medical;
laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cntar;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei.
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Personal:
Neurolog certificat.
Asistente medicale.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei,
bilirubinemiei, ALT, AST, fosfatazei alcaline
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
33
D.3. Seciile de
neurologie/ terapie
ale spitalelor
raionale
D.4. Seciile de
neurologie ale
spitalelor
municipale/
republicane
Personal:
Neurolog certificat.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj :
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, ALT,
AST, fosfatazei alkaline
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Corticosteroizi
Personal:
Neurolog certificat.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: neurochirurg, reumatolog, urolog,
ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,
psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonan magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, ALT,
AST, fosfatazei alkaline;
secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
Analgezice
AINS
34
D.5. Secia
specializat a INN
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Anticonvulsivante
Corticosteroizi
Personal:
Neurolog certificat.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: neurochirurg, reumatolog, urolog,
ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,
psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cabinet radiologic dotat cu dispozitiv C-arm;
tomograf computerizat;
rezonan magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei,
bilirubinemiei, ALT, AST, fosfatazei alkaline;
osteodensitometrie;
secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Anticonvulsivante
Corticosteroizi
35
Scopul
Indicatorul
A mbunti
evaluarea i
reevaluarea pacienilor
cu diagnostic de dureri
lombare acute i
subacute.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau radiculopatie.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.
36
2.
3.
4.
Reducerea sau
eliminarea
investigaiilor
imagistice la pacienii
cu diagnosticul de DL
nespecifice n lipsa
indicatorilor de
stegulee roii.
Amnarea
investigaiilor
imagistice la pacienii
cu diagnosticul de DL
radiculare pn la
perioada dup ase
sptmni pentru a
permite rezolvarea
simptolamtologiei
clinice care de obicei
are loc n aceast
perioad.
Creterea gradului de
utilizare a planului de
tratament de baz ca
tratament de prima
linie, care include
activitatea, folosirea
agentului termic,
educaia, exerciiile
fizice i analgezice
pentru pacienii cu
DL.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de DL nespecifice.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.
Numrul de pacieni cu
diagnostic de DL nespecifice.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.
Numrul de pacieni cu
diagnostic de durere lombar
radicular.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau radiculopatie, (cu
excepia steguleelor roii).
37
5.
6.
7.
Utilizarea prudent i
responsabil de
opiacee, n prezena
DL acute sau
subacute.
Creterea utilizrii a
scalelor validate de
apreciere a durerii i
strii funcionale
pentru a facilita
abordarea
tratamentului
difereniat cu scopul
mbuntirii
capacitii
funcionale a
pacientului.
Creterea gradului de
utilizare a deciziilor
colaborative pentru a
permite pacientilor s
ia decizii mai
informate cu privire la
ngrijirea lor. Accent
se va pune pe decizii
comune legate de
investigarea
imagistic, abordul
terapeutic i
intervenia
chirurgical n cazul
durerii radiculare.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
nespecifice.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de radiculopatie.
38
ANEXE
Anexa1.
Interpretarea algoritmului de diagnostic i tratament de baz al DL
1. Adresarea pacienilor cu DL sau sciatic/radiculopatie. Se va face o evaluare diagnostic
preliminar a pacienilor cu DL prin intermediul triajului.
Screening-ul pentru DL va include:
Proceduri recente efectuate n regiunea spatelui sau anestezie epidural
Localizarea durerii:
- Dureri lombare (nu iradiaz mai jos de genunchi)
- Radiculopatie (DL cu iradiere mai jos de genunchi)
Durata simptomelor, inclusiv data leziunii sau de instalare a simptomelor:
- < 6 sptmni durere acut
- 7 - 12 sptmni durere subacut
- > 12 sptmni - durere cronic
n cazul n care este o leziune: Care este mecanismul ei?
Severitatea durerii i gradul dizabilitii
Alte afeciuni medicale
Istoricul de dureri de spate sau intervenii chirurgicale anterioare
Indicaii psihosociale (anexa 3, Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare).
2. Urgen imediat sau relativ. Evaluarea de triaj va scoate n eviden strile de urgen, care cer
consult imediat, cum ar fi sindromul de cauda equina. n caz dac nu este o urgen, dar se impune totui - o evaluare diagnostic, se identific eventuale semne de alarm (caseta 6).
3. Evaluri indicate. Examinarea pacienilor este indicat n termen de la dou pn la apte zile n
cazul n care:
durerile de spate dureaza mai mult de ase sptmni
este pierdere inexplicabil n greutate
vrsta pacientului peste 50 de ani
istoric de cancer
dureri de spate sau n picior, moderate sau severe n intensitate, instalate repetat.
4. Evaluarea iniial de asisten primar. Evaluarea primar include istoricul bolii, examenul fizic i
considerarea factorilor psihosociali ntreintori (casete 4,7,8,9).
Istoricul pacientului include: considerarea factorilor de risc pentru cancer, infecie spinal
posibil, evidenierea semnelor sau simptomelor ale sindromului de cauda equina sau de afectare
neurologic (caseta 6).
Indicii psihosociali influeneaz recuperarea pacientului. Se vor lua n considerare aa factori cum
ar fi frica, problemele financiare, depresia, nesatisfacia de locul de munc, problemele de familie sau de
stres, care pot contribui la prelungirea dizabilitii.
Consultul chirurgical este necesar n cazul deficitului neuromotor semnificativ sau evoluiei
progresive a simptomatologiei clinice.
Radiografiile nu sunt utile n strile acute cu excepia cazurilor cnd exist indicatori specifici
stegulee roii (caseta 10).
Evaluarea de laborator - Analiza sngelui va fi luat n consideraie n cazul suspectrii unui
cancer sau infeciei.
45
Referire
n cazul n care pacientul prezint dizabilitate sever cu dureri persistente n regiunea lombar
sau/i n picior, sau atunci cnd exist o limitare semnificativ funcional i a activitilor de munc este
necesar referirea precoce (n termen de 16 zile) la terapia fizic sau la consultul specializat nonchirurgical.
5. Program de tratament prin auto-ingrijire la domiciliu
Mesaje cheie:
Durerile lombare, fiind frecvent ntlnite, se recupereaz n patru ase sptmni.
De obicei, peste o perioad de timp pacienii cu dureri n spate revin la activitile anterioare.
Pacientul se va reevalua n cazul n care nu exist o mbuntire semnificativ ntr-o perioad de
1-3 sptmni sau n cazul n care simptomele progreseaz.
Majoritatea pacienilor care au avut n anamnez dureri lombare vor avea o recuren n termen
de 12 luni.
Pstrarea activitii duce la o recuperare mai rapid i prevenirea cronicizrii durerii.
Regimul la pat nu este recomandat.
n cazul n care pacientul nu a fost evaluat anterior, se va face diferenierea ntre durerea acut
netratat i dezvoltarea durerii cronice. Dac durerea unui pacient a persistat timp de ase sptmni (sau
mai mult dect timpul de ameliorare a acutizrii precedente), este justificat evaluarea aprofundat pentru
determinarea cauzei durerii cronice.
Atunci cnd starea pacienilor se amelioreaz, se recomand continuarea tratamentului de autongrijire (caseta 21, anexa 9).
7. Continuarea programului de auto-ngrijire. n cazul ameliorrii strii pacientului, se recomand
continuarea msurilor de auto-ngrijire (anexa 8,9).
8. Evoluia negativ a bolii (identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave).
Mesaje cheie:
Referirea pacientului la specialistul de domeniu, n caz de afeciuni grave, cum ar fi cancerul,
sindromul de cauda equina, deficit neurologic progresiv sau alte boli sistemice. Fiecare grup medical va
avea indicaii speciale pentru referirea la consult specializat.
9. Consult sau referire.
Completarea programului de evaluare suplimentar pentru diagnostic sau referirea la specialistul
n domeniu pentru afeciunile grave (de exemplu, cancer, alte boli sistemice sau deficit neurologic).
Fiecare grup medical poate avea alte indicaii pentru referiri specializate.
10. Euarea tratamentului de auto-ngrijire.
Mesaje cheie:
Este important de evaluat factorii non-fizici care pot avea impact asupra revenirii la locul de
munc sau n dezvoltarea handicapului.
Durerea lombar rezidual nu este o contraindicaie pentru a reveni la activitile anterioare.
Deoarece majoritatea pacienilor cu dureri acute se amelioreaz timp de dou sptmni, este
recomandat abordul conservativ de tratament.
Dac starea pacientului nu se amelioreaz, se impune revizuirea diagnosticului i a
tratamentului. Se recomand evaluarea steguleelor roii i factorilor psihosociali la fiecare
consult ulterior care include o evaluarea subiectiv a durerii, gradului de afectare funcional i
datelor obiective.
Dac la reluarea anamnezei se evideniaz semne de alarm, se va aprofunda examenul
clinic i se vor face investigaii suplimentare (de laborator sau imagistice) sau se va solicita
evaluarea interdisciplinar.
Dac nu sunt relevante semnele de alarm, se reconsider schema terapeutic.
46
transforaminal, pacienii pot raporta agravarea simptomelor radiculare pentru cteva zile dup injecie.
Acest lucru este datorat efectului compresiv al volumului injectat asupra nervului deja inflamat sau o
reacie la steroizi. Nu exist nici un risc de cefalee dup aceast abord, dar exist un risc extrem de mic,
dar foarte real pentru infarct medular cu dezvoltarea simptomatologiei spinale permanente. n toate dintre
cele trei aborduri - caudal, transforaminal i interlaminar - exist riscul de sngerare, infecie, precum i
leziuni ale nervilor (mai puin de unul la zece mii). Pacienii ar trebui s fie informai cu privire la
riscurile posibile care ar putea aprea folosind fiecare dintre cele trei aborduri [8].
25. Considerarea tratamentului chirurgical sau continuarea tratamentului durerilor lombare
cronice.
Mesaje cheie:
Prezena herniei de disc nu exclude posibilitatea unui tratament conservator, de care trebuie s
beneficieze toi pacienii, cu excepia cazurilor de prezen a semnelor de alarm.
Decizia interveniei chirurgicale este o decizie clinic bazat pe prezena durerii severe,
necontrolate medicamentos, simptomelor neurologice progresive sau profunde, sau eecul la terapia
conservativ.
Indicatii pentru referirea specializat:
Specialist n tratamentul non-chirurgical al patologiei coloanei vertebrale
DL cu durata mai mult de ase sptmni
Dureri cronice atipice n picior
Durere cronic
Excluderea artropatiei inflamatorii, fibrozit/ fibromialgie
Excluderea tulburrilor metabolice osoase (de exemplu, osteoporoza)
Specialist n tratamentul chirurgical al patologiei coloanei vertebrale
Pacientul este un candidat pentru intervenie chirurgical
Sindromul de cauda equina
Deficitul neuromotor progresiv (de exemplu, pareza plantei piciorului sau a muchilor
flexori ai coapsei).
Deficitul neuromotor persistent cu durata de patru - ase sptmni de tratament
conservator (cu excepia modificrilor reflexelor sau senzoriale minore)
Radiculopatia cu semne de elongaie pozitive pentru mai mult de patru - ase sptmni
Durere radicular necontrolat cu leziune confirmat imagistic.
Pacienii cu hernii de disc mari sau cu semnal hiperintens, cu extruzii sau sechestrri discale au
acelai prognostic ca i pacienii cu hernii de disc mai mici sau protruzii. Prezena unei extruzii sau
sechestrri a discului intervertebral nu este o indicaie pentru intervenie chirurgical imediat [5].
Prezena imagistic (IRM/TC) a herniei de disc (inclusiv extruziei sau sechestrrii discale) nu
determin dac pacientul va rspunde la terapia conservativ. Presupunnd c durerea pacientului poate fi
controlat i dac nu sunt prezente semne de alarm sau contraindica ii, toi pacienii ar trebui s fie
supui unui tratament conservator [23].
Decizia interveniei chirurgicale este una clinic, dar nu radiologic, i se bazeaz n general pe
prezena durerii severe, necontrolate, simptomelor neurologice progresive sau profunde, sau eec la
tratamentul conservativ [7,23].
49
Anexa 2.
Interpretarea algoritmului dureri radiculare
28. Investigaiile imagistice nu sunt recomandate n primele 6 sptmni; utilizarea planului de
tratament de baz*
Recomandri:
investigaiile imagistice (tomografie computerizat, imagistica prin rezonan magnetic sau
radiografia) nu sunt recomandate pentru DL nespecifice [18,31,45].
O mare parte din pacieni cu radiculopatii lombare confirmate prin examen clinic n concordan
cu istoric corespunztor se vor recupera n termen de cteva sptmni de la debut. Majoritatea herniilor
de disc regreseaz sau se reabsorb timp de opt sptmni de la debut [5]. n absena semnelor de alarm
sau deficitului neurologic progresiv, nu sunt dovezi despre pericolul agravrii rezultatelor n caz de
amnare a interven iei chirurgicale [18]. Se recomand utilizarea planului de tratament de baz (caseta
20).
Obinerea datelor imagistice prin rezonan magnetic la pacienii cu radiculopatie nainte de ase
sptmni nu prezint un beneficiu, cu excepia deficitului neurologic progresiv sau durerii persistente
dizabilitante [18].
31. Reevaluarea adiional, dac este necesar; considerarea investigaiilor imagistice, infiltraiilor
epidurale sau continuarea tratamentului planic
Recomandri:
Investigaiile imagistice vor fi efectuate pentru a exclude patologia subiacent sau pacienilor
prevzui pentru intervenie chirugical, inclusiv infiltraii epidurale cu steroizi [18,31,45].
Infiltraiile epidurale cu steroizi vor fi utilizate pentru durerea lombar acut, cu un component
radicular pentru ameliorarea temporar a durerii [54,60,62].
Pentru selectarea tipului de investigarea imagistic IRM sau TC a coloanei vertebrale lombare
(caseta 11,12).
Indicaii, contraindicaii i principii de efectuare a infiltraiilor epidurale, la fel principiile de
selectare a pacienilor (caseta 19).
37. Reevaluarea strii biomecanice i tratamentului.
Se va pune accent pe creterea gradual a programului de exercitii, biomecanica corporal
adecvat i promovarea stilului sntos de via (caseta 20).
38. Simptome recurente?
Lipsa recurenei
Dac nu exist reapariia simptomelor, pacientul va continua planul de tratament de baz, cu
accent pe efectuarea exerciiilor drept o msur de prevenie.
Simptome recurente < 12 sptmni de la debut
Persoanele cu recurene mai severe cu limitare funcional necesit msuri terapeutice i
diagnostice suplimentare, inclusiv referirea la un medic specialist n patologia coloanei vertebrale (anexa
2, adnotarea 40 Considerarea referirii la specialistul n patologia coloanei vertebrale).
Simptome recurente > 12 sptmni de la debut
DL recurent cu durata mai mjult de trei luni nu se ncadreaz n acest ghid.
40. Considerarea referirii la specialistul n patologia coloanei vertebrale.
Indicatii pentru referire:
Lipsa ameliorrii la tratamentul de baz timp de dou sptmni
Durere dizabilitant n regiunea lombar sau n picior
Limitarea semnificativ a activitilor funcionale i de munc
Risc crescut de recuperare ntrziat
Deficitul neuromotor persistent cu durata de patru - ase sptmni de tratament conservator (cu
excepia modificrilor reflexelor sau senzoriale minore).
Principiile de referire la specialiti (Anexa 1, adnotarea 12,25).
50
Anexa 3.
Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare
Instrumentele de monitorizare i evaluare menionate mai jos ar putea ajuta la identificarea factorilor
psihosociali pentru dizabilitatea prelungit i durerea cronic, luarea deciziei tratamentului de baz sau
referirea la specialistul n domeniul sntii mintale, dac este indicat.
Semnele lui Waddell [23,65].
Semnele lui Waddell fac posibil evaluarea durerii psihologice sau simularea, sau ambele prin testarea
coerenei i reproductibilitatea rspunsurilor pacienilor la semnele fizice non-organice. Waddell
demonstreaz c, atunci cnd trei din cele cinci teste sunt pozitive, exist o probabilitate mare de
patologie non-organic. Trei teste pozitive identific persoana care are nevoie de o evaluare ulterioar
psihologic.
1. Sensibilitatea (senzaia dureroasa): Testul este pozitiv cnd la ciupirea uoar sau micarea pielii
apare senzaia dureroas generalizat care cuprinde toat regiunea lombar.
2. Simularea: Scopul acestor teste este de a crea pacientului impresia c se efectueaz un test specific,
atunci cnd, de fapt, acesta este fals.
Apsarea (presiunea) axial: Testul este pozitiv atunci cnd durerile de spate apar la apsarea
(presiunea) vertical de ctre minile examinatorului pe craniul pacientului, care se afl n ortostatism.
Durerile cervicale sunt frecvente i nu trebuie luate n consideraie.
Rotaia: Testul este pozitiv dac apar dureri de spate la micri de rotire pasiv a umerilor i bazinului
n acelai plan, cnd pacientul st n picioare relaxat cu taloanele mpreunate.
3. Distragerea ateniei: Scopul acestui test este de a distrage atenia pacientului n aa fel nct un
rezultat pozitiv n condiii normale de testare devine negativ la pacientul distras. Cel mai util test este
ridicarea piciorului ntins (fr flectarea n genunchi) n sus (Semnul Lasegue). Testul este pozitiv atunci
cnd pacientul acuz dureri n timpul ridicrii piciorului ntins aflndu-se culcat pe spate, dar nu prezint
dureri la ridicarea piciorului n poziie eznd.
Pozi ia
eznd
Extensia
4. Regionalizarea: Distribuia durerii este n funcie de cunoaterea cilor conductive i structurilor
anatomice. Interpretarea examenului depinde de rspunsurile non-anatomice sau non-fiziologice a
pacientului la testare.
- Slbiciunea: Testul este pozitiv atunci cnd pacientul prezint o serie de contracii musculare voluntare
repetate, astfel producndu-se micri similare cu roata dinat. Pacientul poate manifesta slbiciune n
timpul examinrii, avnd o for adecvat spontan.
- Sensibilitatea: Modificrile de sensibilitate apar ntr-o zon non-anatomic (dereglri de sensibilitate de
tip ciorapi i mnusi, hemihipoestezie, hipoestezie pe un cadran a coprului).
5. Reacii exagerate (Overreaction): verbalizare disproporionat, expresie facial, contracie
muscular, tremor, transpiraii sau colaps. Se iau n consideraie variaiile culturale.
51
52
Anexa 4.
Chestionarul sntii pacientului (PHQ 9 Patient Health Questionnaire) [44]
PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)
n ultimele 2 sptmni, ct de des a i fost
Niciodat Uneori
deranjat de oricare din urmtoarele probleme?
1. scderea interesului sau plcerii pentru
0
1
activitile curente
0
1
2. tristee, demoralizare sau lips de speran
0
1
3. tulburri de somn (insomnie sau somnolen)
4. oboseal sau lips de energie
0
1
0
1
5. scderea sau creterea apetitului
6. prere proast despre sine, sentimente de ratare
0
1
sau dezamgire a familiei
0
1
7. dificulti de concentrare (ca de exemplu cnd
citeti sau te uii la televizor)
0
1
8. lentoare n micri sau vorbit prea ncet, lucru
sesizat de cei din jur sau, dimpotriv, agitaie ori
nelinite
0
1
9. gndul c ar fi mai bine s mori sau s-i faci
ru
Mai mult
de jumtate
din timp
2
Aproape
tot timpul
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
Codare
0
______
+ __________ + ________
= Scor total: _________
Ct de mult te-a afectat oricare din aceste probleme la locul de munc, cas sau n relaia cu ali oameni?
Nicio dificultate
Unele dificulti
Foarte dificil
Extrem de dificil
Interpretare. Limitele scorului pot fi ntre 0-27. Utilizai tabelul de mai jos pentru a intrepreta
scorul PHQ 9.
Diagnostic
Scor total
Aciune
Depresie minim
0-4
Nu necesit tratament
59
Depresie uoar
Medicul trateaz n funcie de
durata simptomelor i afectarea
Depresie moderat
10 14
activitii zilnice
Depresie moderat-sever
15 - 19
Medicul trateaz depresia cu
antidepresive, psihoterapie i/sau
Depresie sever
20 - 27
o combinaie de tratamente.
Anexa 5.
53
Greit
1. Durerea mea este cauzat de activitatea
fizic.
2. Activitatea fizic agraveaz durerea mea.
3. Activitatea fizic ar putea duna spatelui
meu.
4. Ar trebui s evit activitile fizice care
(ar putea duce) duc la agravarea durerii
mele.
5. Nu pot indeplini activitile fizice care
mi agraveaz durerea
Corect
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
Urmtorii itemi sunt pentru a aprecia n ce msur lucrul Dvs obinuit afecteaz sau ar putea afecta
durerea Dvs de spate.
Posibil
Greit
Corect
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
Calcularea rezultatelor:
Scala pentru aprecierea convingerilor de evitare a lucrului determinat de frica fa de declanare a durerii din cauza
lucrului (Scala 1) = (item 6) + (item 7) + (item 9) + (item 10) + (item 11) + (item 12) + (item 15)
Scala pentru aprecierea convingerilor de evitare a efortului fizic determinate de frica fa de declanare a durerii
din cauza efortului fizic (Scala 2) = (item 2) + (item 3) + (item 4) + (item 5)
Itemii exclui din scala 1 i 2: 1, 8, 13, 14, 16
Interpretri:
Scorul minimal al scalelor: 0
Scorul maximal pentru scala 1: 42 (7 itemi)
Scorul maximal pentru scala 2: 24 (4 itemi)
Cu ct mai mare este scorul, cu att mai mare este gradul de convingere de fric i evitare la pacient.
54
Anexa 6.
Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii Lombare
Numele Pacientului: __________________________ Fiier _____ Data:___________
V rugm s citii instruciunile: Cnd avei dureri de spate, ai putea avea dificulti n efectuarea unor
activiti, pe care n mod normal le efectuai fr probleme. Marcai numai rspunsurile care descriu
starea actual.
ntrebri privind percepia actual a pacientului:
Stau acas aproape tot timpul din cauza durerii lombare.
mi schimb poziia frecvent, pentru a ncerca s-mi atenuez durerea lombar.
Merg mai ncet dect de obicei, din cauza durerii lombare.
Durerea lombar m mpiedic s-mi desfor activitile casnice obinuite.
Din cauza durerii lombare, sunt nevoit s folosesc balustrada cnd urc scrile.
Durerea lombar m determin s m culc frecvent, pentru a m odihni.
Din cauza durerii lombare trebuie s m sprijin de ceva, pentru a m ridica.
Din cauza durerii lombare ncerc s gsesc persoane care s m ajute n activitile curente.
Durerea lombar m oblig s m mbrac mai ncet dect de obicei.
Din cauza durerii lombare sunt nevoit s stau n picioare perioade mai scurte de timp.
Durerea lombar m mpiedic s m aplec i s ngenunchez.
Din cauza durerii lombare m ridic cu greu de pe scaun.
M doare spatele aproape tot timpul.
mi este greu s m ntorc n pat, de pe o parte pe alta, din cauza durerii lombare.
Din cauza durerii lombare pofta de mncare mi s-a diminuat.
Nu pot s m ncal cu osete (ciorapi) din cauza durerii lombare.
Din cauza durerii lombare nu pot s parcurg dect distane scurte.
Din cauza durerii lombare dorm mai puin bine.
Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei persoane pentru a m mbrca.
Durerea lombar m determin s stau toat ziua pe scaun.
Durerea lombar m determin s evit muncile casnice care necesit efort fizic mare.
Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil i m port urt cu ceilali.
Durerea lombar m determin s urc treptele unei scri mai ncet dect de obicei.
Durerea lombar m oblig s stau n pat aproape tot timpul.
INSTRUCIUNI I INTERPRETARE
55
Uoar
Moderat
Sever
0
Insuportabil
(1-3)
(4-6)
(7-9)
(10)
56
Anexa 7.
IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR (DUP NICE)
Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri cu caractere ngroate (bold).
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
Ia - Dovezi obinute din recenzii
sistematice i meta-analize de
trialuri (clinice) controlate
randomizate
Ib - Dovezi obinute din analiza a
cel puin un singur trial controlat
randomizat
IIa - Dovezi obinute din cel puin
un trial clinic nerandomizat,
bine fcut
IIb - Dovezi obinute din cel puin
un studiu clinic de orice tip,
bine fcut, quasi-experimental
III - Dovezi obinute din studii
descriptive neexperimentale,
bine fcute, cum ar fi studii
comparative, studii corelative
i studii de caz
IV - Dovezi obinute din rapoartele
sau opiniile comitetelor de
experi, sau cele provenite
din experiena clinic a
personalitailor
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CARUIA
S-A FACUT RECOMANDAREA
A - Cel puin un trial controlat
randomizat ca parte a literaturii
studiate, foarte bine realizat i
cu referiri consistente privind
recomandarea respectiv
57
Anexa 8.
Durerea lombar acut - durerea acut de spate, care, de asemenea, include ncordarea
muscular regional, cu durata de ase sptmni sau mai puin. Durerea nu se extinde mai jos de
genunchi. n pofida intensitii mari a sindromului algic, acesta, de obicei, are tendin de mbuntire.
Radiculopatia acut - radiculopatia acut reprezint, la fel, o durere lombar, dar care se extinde
mai jos de genunchi, cu durata de ase sptmni sau mai puin. Acest tip de dureri de spate, de
asemenea, se amelioreaz la majoritatea pacienilor.
Durerea de spate deseori este cauzat de proces inflamator al articulaiilor, muchilor sau
structurilor ale esuturilor moi ale spatelui, care poate fi agravat de postur incorect i activiti fizice,
cum ar fi ridicarea repetitiv, aplecarea i rsucirea excesiv. Rareori aceasta poate fi cauzat de
probleme grave, cum ar fi infecia sau alte afeciuni medicale.
n unele cazuri, medicul va efectua teste speciale pentru a exclude cauzele rare ale durerii de spate.
Adresarea la medic este recomandat n termen de o sptmn, n cazul n care nu se observ o
mbuntire vdit a durerii. Adresarea imediat se va efectua atunci cnd sunt oricare dintre
urmtoarele:
pierderea inexplicabil n greutate
dureri nocturne constante
febr 38 C cu durata mai mult de 48 de ore
debut al incontinenei urinare
retenie urinar
slbiciune sau amoreal n picioare.
Istoricul de cancer, la fel, poate fi factor de risc n durerea lombar.
Aplicarea agentului termic cald. O baie fierbinte sau un compres cald n regiunea lombar poate fi
util n reducerea durerii i ncordrii musculare.
mbuntirea posturii. Postura corect menine greutatea corpului aliniat (dreap) i reduce stresul
asupra muchilor spatelui. Pentru a reduce stresul asupra coloanei vertebrale n poziia pe ezute, folosii
un scaun cu sprijin pentru spate. Schimbai frecvent poziiile, de preferat la fiecare 20-30 de minute.
58
Evitarea regimului de pat. Regimul de pat sau evitarea activitii generale poate crete intensitatea
durerii i rigiditii. Activitatea moderat care nu agraveaz durerea s-a dovedit a fi benefic.
Continuarea activitilor zilnice. Reluai activitile zilnice atunci cnd durerea intens s-a micorat.
Pstrarea regimului activ ajut la prevenirea slbiciunii musculare i rigiditii. n cazul apariiei unui
disconfort, evitai activitatea care agraveaz semnificativ durerea lomar. n funcie de lucrul Dvoastr,
poate fi necesar modificarea temporar a responsabilitilor sau limitarea orelor de lucru. Evitai
ridicarea obiectelor grele, aplecarea i rsucirea repetitiv sau de lung durat.
Utilizarea medicamentelor. Medicamentele antiinflamatorii, cum ar fi ibuprofenul ajut la ameliorarea
durerii lombare. n cazul efectelor adverse aupra stomacului, poate fi folosit acetaminofenul.
Gestionarea stresului. Probleme familiale i de serviciu, presiunile financiare i depresia influeneaz
negativ durerea de spate. nsuirea msurilor de gestionare a stresului cotidian poate ajuta la recuperare.
Planificai timp pentru relaxare. Nu fumai.
Terapia manipulativ. Terapia manual poate fi util n faza iniial i la sfritul perioadei de
acutizare a durerilor lombare la nceputul i sfritul fazei de simptome acute de spate.
Intervenia chirurgical rareori este necesar n cazul durerilor lombare sau radiculopatiei. Doar 5 - 10%
din persoanele cu radiculopatie au nevoie de chirurgie. Tratamentele non-chirurgicale i exerciiile fizice
n cele mai dese cazuri sunt utile n ameliorarea durerii i prevenirea acutizrii.
Exerciii fizice.
Pentru a spori recuperarea i pentru a preveni agravarea problemelor de spate, se recomand meninerea
forei musculare a spatelui, abdomenului i a picioarelor. Mergei pe jos zilnic ct mai curnd posibil.
Treptat adugai alte activiti fizice, cum ar fi notul i ciclismul, care pot ajuta la fortificarea regiunii
lombare. Evitai exerciiile care agraveaz durerea. Urmtoarele exerciii pot ajuta la ameliorarea
durerilor lombare.
59
Bibliografie
1. American College of Radiology, The. Practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging
(MRI) of the adult spine. ACR Practice Guideline 2006;229-36.
1. Anderssen GBJ. Epidemiologic features of chronic low back pain. Lancet. 1999;354:581-5.
2. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low-back pain (review). The
Cochrane Library 2004, Issue 1. Art. No.: CD000447.
3. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern
Med 2001;16:120-31.
4. Autio RA, Karppinen J, Niinimaki J, et al. Determinants of spontaneous resporption of intervertebral disc
herniations. Spine 2006;31:1247-52.
5. Bernstein E, Carey TS, Garrett JM. The use of muscle relaxant medications in acute low back pain. Spine
2004;29:1346-51.
6. Bonsell J, Gilbert T, Campbell R, Kramer C, Huddleston P, Goertz M, Vo A, Hecht S, Thorson D, Buttermann
G. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Low Back Pain. Fourteenth Edition/November 2010.
7. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, et al. Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar
epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1045-50.
8. Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying subgroups of patients with acute/subacute "nonspe- cific"
low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31:623-31.
9. Brownlee S, Wennberg JE, Barry MJ, et al. Improving patient decision-making in health care: a 2011
Dartmouth atlas report highlighting Minnesota. 2011.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence and most common causes of disability among adults
United States, 2005. MMWR 2009;58:421-26.
11. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most
likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004;141:920- 28.
12. Choi BKL, Verbeek JH, Tam WWS, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006555.
13. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Non-surgical interventional therapies for low back pain: a
review of the evidence for an American pain society clinical practice guideline. Spine 2009a;34:1078-93.
14. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and metaanalysis. Lancet 2009b;373:463-72.
15. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an
American pain society/American college of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med
2007a;147:505-14.
16. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the
evidence for an American pain society/American college of physicians clinical practice guideline. Ann
Intern Med 2007b;147:492-504.
17. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care
from the American college of physicians. Ann Intern Med 2011;154:181-89.
18. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back: a joint clinical practice guideline
from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med 2007c;147:478- 91.
19. Cifuentes M, Webster B, Genevay S, Pransky G. The course of opioid prescribing for a new episode of
disabling low back pain: opioid features and dose escalation. Pain 2010;151:22-29.
20. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica
Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003010.
21. Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, et al. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their
management of patients with low back pain. Pain 2006;124:330-37.
22. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S,
Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back
Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.
23. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Institute of health
economics, the Alberta Heritage Foundation for Medical Research and Alberta Health Services-Calgary Health
Region, 2009.
24. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and manage- ment of
low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010;10:514-29. (Moderate Quality Evidence)
25. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute
low-back pain and sciatica (review). The Cochrane Library 2010, Issue 6.
26. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys,
2002. Spine 2006;31:2724-27.
27. Engers A, Jellema P, Wensing M, et al. Individual patient education for low back pain. The Cochrane
Database Syst Rev 2008:CD004057.
60
28. Franklin GM, Stover BD, Turner JA, et al. Early opioid prescription and subsequent disability among workers
with back injuries: the disability risk identification study cohort. Spine 2008;33:199-204.
29. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst
Rev 2006:CD004750.
30. French SD, Green S, Buchbinder R, Barnes H. Interventions for improving the appropriate use of imaging in
people with musculoskeletal conditions. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006094.
31. Fritz JM, Childs JD, Flynn TW. Pragmatic application of a clinical prediction rule in primary care to identify
patients with low back pain with a good prognosis following a brief spinal manipulation interven- tion. BMC
Fam Pract 2005;6:29.
32. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain (review). Cochrane Database Syst
Rev 2008:CD001929.
33. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with
acute low back pain? Clin J Pain 2009;25:659-65.
34. Hansen Z, Daykin A, Lamb SE. A cognitive-behavioural programme for the management of low back pain in
primary care: a description and justification of the intervention used in the back skills training trial (BeST;
ISRCTN 54717854). Psysiotherapy 2010;96:87-94.
35. Hayden J, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back
pain (review). Cochrane Database Syst Rev 2005:CD000335.
36. Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Pract Res
Clin Rheumatol 2010;24:167-79.
37. Henschke N, Ostelo RWJG, van Tulder MW, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2010:CD002014.
38. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, et al. Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2004:CD000261.
39. Juni P, Battaglia M, Nuesch E, et al. A randomised controlled trial of spinal manipulative therapy in acute low
back pain. Ann Rheum Dis 2009;68:1420-27.
40. Kendall NAS, Burton AK, Main CJ, Watson P. In Tackling Musculoskeletal Problems: A Guide for Clinic
and Workplace Identifying Obstacles Using the Psychosocial Flags Framework. University of Huddersfield
Repository. 2009.
41. Kent PM, Keating JL. The epidemiology of low back pain in primary care. Chiro Osteopat 2005;13:13.
42. Kovacs FM, Muriel A, Abriaira V, et al. The influence of fear avoidance beliefs on disability and quality of
life is sparse in Spanish low back pain patients. Spine 2005;30:E676-82
43. Kroenke K, Spitzer RL, Williams J. The patient health questionnaire-2: validity of a two-item depression
screener. Med Care 2003;41:1284-1292.
44. Kuukkanen T, Malkia E, Kautiainen H, Pohjolainen T. Effectiveness of a home exercise programme in low
back pain: a randomized five-year follow-up study. Physiother Res Int 2007;12:213-24
45. Laiq N, Khan MN, Iqbal MJ, Khan S. Comparison of epidural steroid injections with conservative
management in patients with lumbar radiculopathy. J Coll Physicians Surg Pak 2009;19:539-43.
46. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of
action and efficacy. Spine J 2005;5:191-201.
47. Medical Treatment Guidelines. Washington State Department of Labor and Industries. Guideline for
hospitalization for low back pain. http://www.lni.wa.gov/claimsins/providers/treatingpatients/treatguide/
48. Nerve Conduction Studies (NCS) and Electromyography (EMG) Studies. Blue Cross and Blue Shield of
Alabama, January 2013. https://www.bcbsal.org/providers/policies/final/228.pdf
49. New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain guide: incorporating the guide to assessing
psychological yellow flags in acute low back pain. October 2004.
50. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, et al. Early identification and management of psychological risk factors
("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther 2011;91:757-53.
51. Nyiendo J, Haas M, Goldberg B, Sexton G. Pain, disability, and satisfaction outcomes and predictors of
outcomes: a practice-based study of chronic low back pain patients attending primary care and chiropractic
physicians. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:433-39.
52. Pareek A, Chandurkar N, Chandanwale AS, et al. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back
pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone.
Eur Spine J 2009;18:1836-42.
53. Parr AT, Diwan S, Abdi S. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower
extremity pain: a systematic review. Pain Phys 2009;12:163-88.
54. Perrot S, Krause D, Crozes P, et al. Efficacy and tolerability of paracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg)
combination treatment compared with tramadol (50 mg) monotherapy in patients with subacute low back pain:
a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-day treatment study. Clin Ther 2006;28:1592-606.
55. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of
chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109-20
61
56. Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2008:CD000396.
57. Roffey DM, Wai EK, Bishop P, et al. Causal assessment of awkward occupational postures and low back
pain:results of a systematic review. Spine Journal 2010;10:89-99.
58. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E,
Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel
S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National
Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. May 2009.
59. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al. Efficacy of steroid and nonsteroid caudal epidural injections
for low back pain and sciatica: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Spine 2009;34:1441-47.
60. Shaw WS, Pransky G, Winters T, et al. Does the presence of psychosocial "yellow flags" alter patientprovider communication for work-related, acute low back pain? J Occup Environ Med 2009;51:1032-40.
61. Staal JB, de Bie R, de Vet HCW, et al. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2008:CD001824.
62. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA, et al. Disk-caused nerve compression in patients with acute low-back
pain: diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT. Radiology 1993;186:731-38.
63. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2003:CD004252.
64. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et al. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine
1980;5:117-25.
65. Waddell G, Newton M, et al. A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance
beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993;52:157-68. (Appendix page 166).
66. Wai EK, Roffey DM, Bishop P, et al. Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a
systematic review. Spine J 2010b;10:554-66.
67. Yakhno N, Guekht A, Skoromets A, et al. Analgesic efficacy and safety of lornoxicam quick-release
formulation compared with diclofenac potassium: randomised, double-blind trial in acute low back pain. Clin
Drug Invest 2006;26:267-77.
62