PATOLOGIA

CORTICOSUPRARENAL

Corticosuprarenala este o gland endocrin

pereche situat la polul superior i medial al
rinichiului.

Patologic

Hipercorticismul exces secretor hormonal

Insuficiena corticosuprarenal deficit secretor hormonal

Tulburri hormonale disociate disenzimopatii

Patologia secundar corticoterapiei complex simptomatic

variat

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENAL
PRIN EXCES SECRETOR HORMONAL
Hipercorticismul poate fi :
global / total secreie excesiv toate grupele
hormonale
parial secreie excesiv hormoni / grup hormonal

Hipercorticismul global :

Primitiv tumori corticosuprarenale sindrom Cushing

- benigne / maligne
- secreie autonom independent de ACTH
Secundar prin hiperstimulare corticosuprarenal cu
ACTH :
adenom hipofizar autonom = boala Cushing
hiperproducie CRH hipotalamic sdr.Itenco Cushing
. producie ectopic /paraneoplazic neoplazii
bronice, timice, pancreatice, cancer medular
tiroidian Cushing para-neoplazic
secreie reacionala hiperinsulinism, depresie, efort
fizic excesiv.

Hipercorticismul parial poate fi

urmarea:
tumori prioritar ntr-o anumit zon morfofuncional:
tumora zonei glomerulate sindromul Conn
tumora de reticulata
disenzimopatii
- linii de sintez indemne secreie excedentar
- linii de sintez blocate secreie deficitar

n funcie de natura excesului hormonal, tabloul

clinic va fi dominat de efectele

metabolice ale hormonilor (sindrom

suprarenometabolic)

sexualizante ale acestora (sindrom

suprarenogenital).

Boala CUSHING
- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom
= macroadenom
rareori
mare putere invaziv local.
- Afectare raport femei : brbai 10 :1

Clinic:

obezitate centripet, extremiti

subiri, atrofie muscular;
redistribuirea adipozitii cu:

ceaf de bizon (interscapular),

or abdominal,
hipertrofia bulei lui Bichat,
facies pletoric n lun plin,
adipozitate groas la baza gtului

manifestri cardiovasculare:
HTA,
insuficien
crize

cardiac congestiv,

de angor,

fragilitate capilar, echimoze;

tegumente fine i atrofice;

cicatrizare dificil i pigmentarea

cicatricilor;

vergeturi roii-violacee la nivel

abdominal, pe coapse i pe faa
intern a braelor

semne moderate de androgenizare hirsutism, acnee;

sistemul nervos central este afectat n diferite

grade, pacienii putnd prezenta
depresie sau
psihoz

sever;

majoritatea pacienilor sufer de osteoporoz,

ce se poate manifesta prin:
tasri vertebrale,

fracturi costale sau ale oaselor lungi, cu

perioad lung de consolidare i calus
vicios;

Facies vultuos, ceaf de bizon, hiperpigmentare la

baza gtului, schiarea golfurilor temporale,
hipertricoz, - n hipercorticismul metabolic

Facies vultuos, schiarea golfurilor

temporale, hipertricoz, - n hipercorticismul
metabolic

or abdominal - n hipercorticismul
metabolic

Facies vultuos, ceaf de bizon,

hiperpigmentare la baza gtului, schiarea
golfurilor temporale, hipertricoz, - n
hipercorticismul metabolic

Facies n lun plin, venectazii la

nivelul pomeilor i piramidei nazale, n hipercorticismul metabolic

Facies n lun plin, venectazii la

nivelul pomeilor i piramidei nazale, n hipercorticismul metabolic

Vergeturi active n flacr pe

flancuri - n hipercorticismul
metabolic

 Capacitatea de aprare a organismului este sczut

sunt frecvente infeciile :
- renale, intestinale , tegumentare
- tuberculoza pulmonar
- septicemiile
cauza
- imunosupresia hipercortizolismului
- hipercatabolismul proteic

 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni sursa

simptomatologiei specifice :
Excesul de glucocorticoizi :
hiperglicemie mergnd pn la diabet sterolic prin
epuizarea funcional pancreatic;

mobilizarea / distrugerea proteinelor de structur

intensificarea lipo- i neolipogenezei;

scderea imunitii organismului.

Excesul de hormoni corticosuprarenalieni

sursa simptomatologiei specifice :

Excesul de mineralocorticoizi determin:

retenie de sodiu i ap;

intensificarea eliminrii potasiului;

apariia edemelor;

leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare;

ischemie renal.

 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni

sursa simptomatologiei specifice :

Excesul de sexoizi produce:

la

femeie: virilizare i involuia tractului

genital;

la

brbat: scderea volumui testicular i a

performanelor sexuale.

Tulburrile endocrine de
corelaie sunt:

inhibarea parial sau total a celorlali tropi

hipofizari;
scderea conversiei periferice a T4 n T3;
tulburri ale ciclului menstrual;
tulburri ale spermatogenezei;
sterilitate

Alte forme clinice de sindrom Cushing

Sindromul Cushing prin secreie ectopic ACTH i

/ sau CRH

Tumori responsabile :
- carcinomul bronic cu celule riziforme
- carcinoidul
- carcinomul timic
- tumori pancreatice beta-insulare
- feocromocitomul
- carcinomul de prostat
Secreie tumoral o mixtur hormonal cu ACTH
/ CRH etc.

Alte forme clinice de sindrom Cushing

Sindromul Cushing tumoral primar
Include :
hiperplazia micronodular bilaterala ACTH
independenta
hiperplazia macronodular bilaterala ACTH
independenta
adenomul
carcinomul

Funcional
- tumora autonom unilateral(adenom/carcinom)anuleaz
secreia de ACTH
- consecine pentru corticosuprarenala contralateral
inhibiia secreiei
atrofia glandei

Diagnosticul sindromului
Cushing
Elementele clinice sunt n general
sugestive, dar necesit confirmare prin
demonstrarea existenei tulburrilor
hormonale.

a) cortizolul seric crescut n 50 % din cazurile

de sindrom Cushing - valori de referin
- ora 8 7-25 g / dl
- ora 18 3-15 g / dl
b) cortizolul liber urinar- crescut
- 30 80 g / 24 ore
- aprecierea este cumulativ/24 ore

c) alterarea ritmului circadian al secreiei

de cortizol pn la inversarea lui 2/3
noaptea ; 1/3 ziua

d) absena supresiei cortizolului matinal ora 8 sub

5g / dl dup 1 mg DXM ora 23 ziua
anterioar testul scurt al
supresiei
e) proba supresiei prelungite cu dexametazon :
DXM 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2
DXM 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2
Rezultatele - supresia funciei axului CRH / ACTH / Cortizol :
- Proba 2X2 hipercortizolismul funcional
- Proba 8X2 boala Cushing
Nici o supresie sindromul Cushing tumoral

f) 17-OH-corticosteroizii urinari crescuti;

g) 17 corticosteroizi urinari crescui
pe cromatogram predomin fraciunile de
origine adrenal
= I-DHA
= III - 11 oxosteroizi (fractiunea
II- A+E-este de origine gonadica)

h) ACTH- ul este :
crescut n corticotropinom
foarte crescut n Cushing ul paraneoplazic
sczut / nedozabil n Cushing primar tumoral
i iatrogen
valori de referin :
ora 8 25 100 pg / ml
ora 18 - < 50 pg / ml

Investigaiile imagistice - stabilesc diagnosticul

topografic (utile pentru vizualizarea tumorilor
productoare de sindrom Cushing):

1) radiografia de a turceasca nu este util n

general n vizualizarea adenomului hipofizar
secretant de ACTH, acesta fiind de obicei un
microadenom;

2) tomografia computerizat poate vizualiza:

microadenoamele hipofizare;

poate evidenia la nivelul uneia dintre CSR o

mas tumoral, cealalt CSR fiind atrofic;

3) RMN
are o sensibilitate de 67-83% n identificarea
microadenoamelor hipofizare;
poate evidenia totodat mase tumorale
suprarenale;

Formaiune tumoral adrenal

dreapt - imagine CT

Diagnosticul diferenial al
hipercorticismului din sindromul Cushing
endogen se face cu:
obezitatea nutriional;
hipercorticismul din etilismul cronic;
diabetul zaharat dezechilibrat;
consumul cronic ignorat de corticoizi;
boli psihice cu alterarea secreiei cortizolice;
hiperestrogenismul;
hipercorticismul reactiv care apare n stres
prelungit, hiperinsulinism reacional, pubertate,
sarcin.

Fig. 7.5 Facies vultuos n obezuitatea nutriional cu

hipercorticism reactiv

TRATAMENT

1. Boala Cushing

De elecie tratamentul chirurgical

- Corticotropinom operat transsfenoidal vindecri 70
90 %
Suprarenalectomia totala bilaterala vizeaz n boala
Cushing :
= scderea volumului de esut corticosuprarenal
hiperstimulat funcional
= scderea consecutiv a volumului secretor
Postoperator corticoizi substitutiv:= necesitate vital - si
iradiere externa hipofizara - risc adenom reactional
Nelson

Radioterapia - hipotalamo-hipofizar
Eficien

:
= 80 % - tineri
= 25 % - aduli i vrstnici

2. Sindromul Cushing prin ACTH ectopic

Tratament chirurgical adresat tumorii secretante
Tratamentul farmacologic
- n cazul nedepistrii tumorii
- suplimentare K+ spirolonacton
- in extremis suprarenalectomie total bilateral

3. Tumorile suprarenale
De elecie- Suprarenalectomia
- Total
- Parial
Uneori
- tratament medicamentos
- iradiere extern
De menionat :
tratamentul substitutiv cortizonic instituit intraoperator
integritatea funcional a corticosuprarenalei inhibate
se rectig n 3-24 luni

Tratamentul medicamentos n
sindromul Cushing
Este complementar / niciodat definitiv
Indicaii :
pregtire preoperator
postradioterapie n perioada de laten a
efectului terapeutic
tumor hipersecretant nelocalizat
carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENAL
PRIN DEFICIT SECRETOR HORMONAL

Insuficiena corticosuprarenal cronic primar

- Boala Addison

 Proces lezional al ambelor glande

corticosuprarenale cu consecine grave metabolice
Incidena :
= 40 60 cazuri la 1 milion aduli
= afecteaz :
orice vrst
egal ambele sexe
Etiopatogenie variat

Etiopatogenie

cauz idiopatic sau autoimun

tuberculoz
metastaze tumorale

vasculopatii - hemoragie adrenal n infecii, terapie cu anticoagulante,

coagulopatii, traumatisme, intervenii chirurgicale, sarcin, neonatal;
infarct adrenal n tromboembolism, arterit.
administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol,
acetat de ciproteron.
infecii fungice: histoplasmoz, blastomicoz (boala lutz), candidoz,
criptococcoz, toruloz.
sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA/AIDS).
adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia
Sarcoidoza; Hemocromatoza; amiloidoza
limfoamele
intervenia chirurgical adrenalectomie bilateral
cauze ereditare: hiperplazie adrenal, hipo- sau aplazie adrenal, deficit familial d
glucorticoizi

Fiziopatologie :
elementul esenial diminuarea produciei de cortizol
urmri :
= scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar
= crete sinteza / secreia hipofizara a unor peptide
derivate din proopiomelanocortin (POMC): :
- ACTH
- Beta LPH
- Beta MSH

Fiziopatologie :
scderea mineralcorticoizilor :
= pierderea urinar si sudoral de sodiu
= retenie de potasiu
= hiponatremia determin :
- eliberarea de renin
- producerea de angiotensin II
= n criza adrenal - acidoza hiperkaliemic
- transfer de lichid intracelular

Tablou clinico-paraclinic

debutul este insidios, progresiv.

Uneori, ns, diagnosticul este pus n condiii de

urgen, cu ocazia unui stres ce evideniaz
imposibilitatea adaptativ secretorie a CSR.

Simptome:

slbiciune general, astenie, fatigabilitate la eforturi minime;

anorexie;

tulburri gastrointestinale: greuri, vrsturi, diaree sau

constipaie,

dureri abdominale;

tulburri psihice: depresie, psihoz, sindrom organic cerebral;

tulburri musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale

musculaturii membrelor inferioare;

rrirea prului axilar i pubian, amenoree secundar,

scderea pn la dispariie a libidoului;

preferin alimentar pentru sare i alimente acide.

Semne:

scdere ponderal;
hiperpigmentare cutaneo-mucoas;
hipotensiune, prioritar n ortostatism;
vitiligo;
calcificri la nivelul pavilionului
urechii;

Date paraclinice
nehormonale

tulburri electrolitice: hiponatremie,

hiperkaliemie, hipercalcemie;
hiperazotemie;
acidoz metabolic hipercloremic;
limfocitoz relativ, eozinofilie moderat,
anemie normocrom, normocitar;
hipoglicemie (scderea glicemiei
jeun, curba hiperglicemiei provocate cu
aspect plat).

Hiperpigmentarea cutaneo-mucoas
- este generalizat fiind mai intens :
= zone fotoexpuse fa, gt, faa dorsal a
minilor
= zone de frecare coate, umeri, rotule, traiect
curea, bretele etc.
= la nivelul cicatricilor
- poate fi :
= difuz
= stropit

Fig. 7.9 Hiperpigmentare n boala Addison

Fig. 7.9 Hiperpigmentare n boala Addison

Fig. 7.9 Hiperpigmentare n boala Addison

Insuficiena corticosuprarenal cronic primar

- Boala Addison

pigmentarea mucoaselor
= pete pe mucoasa jugal, buze, palat, limb, vagin
= lizereu marginal gingii

Fig. 7.10 Hiperpigmentare gingival i jugal;

cicatrice chirurgical hiperpigmentat

Din punct de vedere hormonal

se constat:

1. BAZAL :
nivel seric cortizol
- sczut
- normal uneori matinal deficitul parial
- dispariia ritmului nictemeral de secreie
cortizol salivar costant sczut
aldosteron seric diminuat
androgeni suprarenali(DHEA i DHEA-S) sczui
17 OH urinari (P.S.) sub 2,5 mg / 24 ore
cortizol liber urinar sub 25 g / 24 ore
17 CS urinari- sczui
ACTH plasmatic crescut peste 400 pg / ml
PRL seric uneori crescut

2. DINAMIC

testul rapid cu ACTH sintetic

- matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic
- dozaj cortizolemie
bazal
30 minute
60 minute
- rezultate :
= nivel seric cortizol sub 20 g / dl
testul prelungit cu ACTH sintetic
- 25 mg / zi I.V. 2 zile
- perfuzii la 8 ore 3 zile
- arat gradul deficitului funcional adrenal.

Imagistic
- Radiografii toraco-pulmonare leziuni sechelare de tuberculoz
- Radiografii abdominale simple calcificri suprarenale
- CT / RMN relev

mrirea CSR tuberculoz, tumori, infiltraii

atrofia CSR autoimunitate

Insuficiena suprarenal acut

Urgen medical major
Pune n joc prognosticul vital al pacientului
Mecanismul insuficien absolut / relativ a
hormonilor CSR

Etiopatogenie.
stres acut la pacieni cu insuficien CSR
cronic :
primar
secundar
distrucie acut ambele glande
hemoragie CSR bilateral la nou nscui
Tratament prelungit cu anticoagulante
Diatez hemoragic
Tromboz venoas suprarenal bilateral
ntrerupere brusc a corticoterapiei prelungite

Manifestrile clinico paraclinice

- de tip acut :

a) Deficitul de cortizol :
= hipotensiune arterial colaps
= anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale
= scderea capacitii de eliminare apa liber
hipervasopresinemie
= apatie, sindrom depresiv, stri confuzionale, com
= melanodermie accentuat (n insuficiena CSR primitiv);
= metabolic
scderea neoglucogenezei
depleie glicogen hepatic
hipoglicemie marcat
scderea mobilizrii grsimilor de depozit

b) Deficitul de aldosteron :
- prin pierdere excesiv de sodiu:
= hiponatremie
= scderea volumului lichidian extracelular
= hipovolemie
= hipotensiune arterial
= sincop postural
= scderea
volumului cardiac
debitului cardiac
fluxului vascular renal
= astenie
= scdere n greutate

b) Deficitul de aldosteron :
- prin scderea eliminrii urinare de potasiu:
= hiperpotasiemie
= slabiciune muscular
= tulburri de ritm cardiac.

Diagnosticul pozitiv este

susinut de:

Anamnez adeseori bolnavul este un pacient

cunoscut cu insuficien CSR cronic, de obicei
boal Addison, care:

fie a fost supus unui stres,

fie nu i-a administrat medicaia substitutiv,
fie aceasta a fost n doz insuficient.

Tabloul clinic este dominat de manifestri:

digestive mimeaz abdomenul acut chirurgical;

cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;

tegumentare hiperpigmentare cutaneo - mucoas (n

forma primitiv);

neurologice cefalee, delir, somnolen, convulsii;

determinate de deshidratare pliu cutanat persistent,

tegumente uscate, hipotonia globilor oculari.

Diagnosticul diferenial se face cu:

= abdomenul chirurgical acut prin sindrom dureros
abdominal
pseudoocluziv
pseudoperitonitic
= coma hipoglicemic;
= coma hepatic;
= coma uremic;
= psihopatii acute cu delir.

TRATAMENT

1. Insuficiena cronic corticosuprarenal

Scopul substituirea permanent hormonal :
= glucocorticoid
= mineralcorticoid
Greeli terapeutice :
= oprirea intempestiv a medicaei
= subdozajul terapeutic
Riscuri terapeutice:
= decompensare acut suprarenal
= deces

Substituia se poate face cu:

Hidrocortizon
- 20 mg la micul dejun ora 7
- 10 mg la cin - ora 18
Cortizon acetat
- 25 mg - ora 7
- 12,5 mg ora 18
Schem combinat
- 5 10 mg hidrocortizon ora7
- 0,5 mg dexametazon
ora 18 sau
- 5 mg prednison

Tratamentul corect administrat :

= valorile tensionale cresc
= curba ponderal evoluie ascendent
= activitatea psihic / fizic ameliorat
= pigmentarea se atenueaz
Alimentaia
= normosodat
= aport de sare crescut stres / vara 10-20 g /zi
Stresul, chiar minor, impune dublarea sau
chiar triplarea dozelor de ntreinere.

Atitudinea terapeutic particular :

= interveniile chirurgicale se consider
poteniale decompensri acute
tratamentul pregtitor ncepe cu 24 ore anterior
= intervenii exploratorii - precedate de
administrarea de 100 mg HHC im.

Alte msuri terapeutice :

= pacientul trebuie s poarte asupra lui

acte doveditoare ale bolii

100 mg HHC

sering pentru injectare I.V.

2. Tratamentul insuficienei corticosuprarenale

acute

Este o urgen medical major

 Msuri de luat imediat naintea transportrii

bolnavilor :
= abord venos
= prefuzie continu ser fiziologic
= HHc 100-200 mg intravenos + 100 mg
intramuscular

n spital :

= ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima or apoi

1000 ml la 4-6 ore
= n colaps :
sol. macromolecular / snge
dopamin sub controlul presiunii venos centrale
= substituie steroidian
100 mg HHC n bolus apoi
100 mg perfuzie continu la 4-6 ore
100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore
n caz de hipotensiune / hiperkaliemie 10 mg
acetat de dezoxicorticosteron (DOCA) I.V.
la 12 24 ore

 n spital :
= evaluare la : 2 ore 6 ore 12 ore :
ionogram seric
echilibru acido-bazic
glicemie
= evaluarea funciei respiratorii, a statusului
cardiovascular, a temperaturii msurate intrarectal,
a
strii de hidratare;
= alte examene:
`` ECG la 8-12 ore
Radiografii la pat (mobilizarea bolnavului
prezint
risc de moarte subit);
Hemoculturi / uroculturi, urmate de
antibioterapie
intit.

! Nu se vor administra :
sedative
antispastice
laxative
ACTH
diuretice