Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insuf Cardiaca
Insuf Cardiaca
I N S UF I C I E N } A C A R D I A C |
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . Dr. Cri s t o d o re s c u R a d u ( T i m i [ o a ra ) , P ro f . Dr. A p e t re i E d u a rd ( B u c u re [ t i )
P ro f . Dr. B ru c k n e r l o a n ( B u c u re [t i ) , P ro f . Dr. C m p e a n u A l e x a n d ru ( B u c u re [t i )
Co n f . Dr. Da t c u Mi h a i ( l a [i ) , P ro f . Dr. G h e ra si m Le o n i d a ( B u c u re [t i )
Co n f . Dr. Ma c a ri e Ce z a r ( B u c u re [t i ) , P ro f . Dr. Ol i n i c N o u r ( Cl u j )
S e c re t a ri d e re d a c ] i e : Dr. D\ r\ b a n ] i u Da n , Dr. Li g h e z a n Da n i e l
Prescurtri
A II
IC
NYHA
SEC
VS
FE
AV
TA
FA
BPCO
D-S
IECA I
iv
K
D
CPD
FG
WPW
IMA
RAA
HVS
CMDI
angiotensina II
insuficien cardiac
New York Heart Association
Societatea European de Cardiologie
ventricul stng
fracie de ejecie
atrioventricular
tensiune arterial
fibrilaie atrial
bronhopneumopatie cronic obstructiv
dreapta-stnga
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I
intravenos
potasiu
dispnee
concentraia plasmatic a digoxinei
filtrare glomerular
Wolff Parkinson White
infarct miocardic acut
renin-angiotensin-aldosteron
hipertrofie ventricular stng
cardiomiopatie dilatativ idiopatic
INTRODUCERE
Insuficiena cardiac (IC) constituie o problem major de sntate public
deoarece:
1
5) IC sistolic i diastolic. Prin IC sistolic se nelege IC produs de disfuncia sistolic a VS. IC diastolic este condiia caracterizat prin simptome de
IC, disfuncie diastolic documentat cu ajutorul ecocardiografiei-Doppler sau
prin ventriculografie izotopic i FEVS normal (peste 40%). IC diastolic este
denumit ca atare, iar recunoaterea ei este important deoarece are tratament
diferit.
Rezult c pentru practic terminologia recomandat este de insuficien
cardiac sau mai bine insuficien cardiac cronic. Acest termen corespunde
IC congestive sistolice, definit dup criteriile menionate mai sus.
6) Disfuncia sistolic asimptomatic este un termen mai nou, dar care are
importan practic mare. Aceast condiie este definit prin prezena a 3 criterii: 1. existena unei cardiopatii; 2. FEVS sub 40% i 3. absena simptomelor de
IC. Ea este ntlnit n dou circumstane:
- la pacieni cu cardiopatii cunoscute dar fr simptome de IC; instituirea
tratamentului cu IECA l, mai ales n cardiopatia ischemic, poate preveni sau
ntrzia apariia IC (clasa de eviden II).
- la pacieni care au prezentat IC dar la care simptomele au disprut sub
tratament cu toat meninerea disfunciei VS.
Observaii
l necesare pentru
diagnostic
l argument contra IC n
absen
l Dispneea
mare
mic
l Oboseala
(fatigabilitate)
mare
f. mic
l Dispepsie i
dureri n hipocondrul drept
Semne
mic
mic
b. pulmonare
anemii
supragreutate
decondiionare
Numeroase
l
l
l
l
Numeroase
tom de IC n absena
dispneei
l simptom dominant n
IC drepte acute
l pledeaz pentru IC
l n absen ridic dubii
asupra existenei IC
l Zgomot 3
mic
mare
l oc apexian
mic
mare
mic
mic
mic
mare
l zg. 3 fiziologic
l regurgitare
mitral mare
deplasat lateral
l Raluri bazale
l Distensia
jugularelor
l b. pulmonare
l b. pericardice
l hipertensiune
pulmonar
l sindrom
l Edeme
mare
mic
l Hepatomegalie
mic
mic
mediastinal
l insuficien
l cauza cea mai frecvent
venoas cronic
de supradiagnostic
l hipoproteinemii
de IC
l antagoniti de
calciu
l hepatopatii
diverse
* Sensibilitate: procentul din pacienii cu un simptom, semn sau test sugestiv pentru o
boal, din totalul (100%) pacienilor cu boala respectiv (adevrai pozitivi).
** Specificitate: procentul de subieci care nu au boala i nici simptome, semne sau
teste sugestive pentru boala respectiv (adevrai negativi). Subiecii fals pozitivi au
simptome, semne sau teste pozitive n absena bolii.
- Ecocardiografia-Doppler transtoracic este examenul neinvaziv cel mai productiv n evaluarea pacienilor suspectai de IC oferind:
l date obiective pentru documentarea existenei disfunciei sistolice a VS
(FEVS < 40%, scderea fraciei de scurtare, dilatarea VS) sau a disfunciei diastolice izolate (IC diastolic);
l informaii pentru diagnosticul cardiopatiei de fond.
La pacienii fr fereastr ecografic corespunztoare se poate face ECO
transesofagian. Metoda este ns mai scump i mai greu accesibil i nu d
informaii suplimentare asupra funciei ventriculare.
- Electrocardiograma este un examen obligator la toi pacienii suspectai de
IC. Dei metoda nu ofer elemente specifice pozitive pentru IC, o ECG normal
exclude cu o probabilitate de peste 90% existena IC (clasa I de eviden).
Modificrile cele mai frecvente gsite pe ECG sunt hipertrofia VS, cicatrici de
infarct i alte modificri ischemice, tulburri de conducere intraventriculare i
fibrilaie atrial.
- Hematocritul i hemoglobina permit excluderea sau depistarea unei anemii
care poate induce sau agrava IC sau poate evidenia o poliglobulie secundar
unei boli pulmonare.
- Sumarul de urin poate depista o glomerulopatie cu proteinurie care ar constitui o cauz alternativ de retenie hidrosalin la un pacient suspectat de IC. n
IC poate exista o proteinurie mic (aproximativ < 1 g/l) care dispare odat cu
semnele de staz sistemic.
- Creatinina seric crescut indicnd insuficien renal poate explica de asemenea o retenie hidric n absena IC. O cretere moderat a creatininei serice
(ntre 1,2-2 mg%) este frecvent ntlnit n IC i ea impune ajustri de doze i de
ritm de administrare a unor medicamente (digoxin, IECA I, diuretice etc.).
7
- Serumalbuminele sczute pot explica edeme de natur necardiac sau constituie un factor agravant i de rezisten a edemelor cardiace.
- TSH sau T4 ar trebui determinate la toi pacienii cu IC i FA, la cei cu suspiciune clinic de boal tiroidian.
Tabelul III. Valoarea examenelor paraclinice n diagnosticul IC
Examenul
paraclinic
n diagnosticul IC
Necesar Susine
ECG
Radiografie
torace
ECO sau
+++
izotopi
(FEVS < 40%)
Examen
hematologic
Examen de
snge i
urin
Probe
de efort
Diagnostic
alternativ
Argument
contra
+++
(dac e
normal)
++
+
b. pulmonare
(cardiomega- (dac e
lie, conges- normal)
tie pulmonar)
+++
(dac e
normal)
+++
(dac sunt
normale)
anemie
policitemie
boli renale
boli hepatice
diabet
Locul
examenului
obligatoriu
obligatoriu
obligatoriu
(acolo unde este
posibil)
obligatoriu
obligatorii
neobligatorii*
Probe
boli pulmonare
neobligatorii*
funcionale
respiratorii
Teste pentru
boli tiroidiene
neobligatorii*
funcia tiroidei
Cateterism
neobligatorii*
cardiac,
coronarografie,
biopsie endomiocardic
* Sunt indicate cnd diagnosticul rmne nesigur sau cnd se suspecteaz o cauz
reversibil a IC
- Monitorizarea ambulatorie ECG-Holter 24-48 ore are dou indicaii la pacienii cu IC: suspiciune de aritmii ventriculare maligne datorit unor atacuri sincopale sau presincop (aritmii simptomatice) pentru decizia unor terapii antiaritmice sau pentru detectarea unor tahicardii supraventriculare asociate cu agravarea simptomelor de IC.
- Metodele invazive impun efectuarea cateterismului cardiac; ele sunt indicate la pacieni selectionai care ar beneficia de tratamente chirurgicale sau
intervenionale.
Etapele diagnosticului IC n funcie de disponibilitatea mijloacelor de investigaie sunt prezentate n figura 2.
4. Factorii declanani sau agravani ai IC sunt rezumai n tabelul IV. Intervenia
acestor factori produce apariia simptomelor de IC ntr-o cardiopatie compensat
sau agraveaz IC stabilizat prin tratament. Identificarea i corecia acestor factori,
care sunt adesea reversibili, permite frecvent obinerea unei ameliorri de durat.
5. Diagnosticul cardiopatiei de fond. IC complic de regul o cardiopatie
cunoscut. La unii pacieni simptomele de IC apar ca prim manifestare de boal
i pe lng diagnosticul IC trebuie stabilit i natura cardiopatiei de fond.
n Romnia cardiopatiile cele mai frecvente care produc IC sunt: cardiopatia
hipertensiv, ischemic i valvulopatiile reumatismale. Cardiotireoza, cardiomiopatiile secundare, cardiomiopatia dilatativ i cardiopatiile congenitale la
adult sunt cauze specifice mai rare. Alte cauze cum ar fi miocarditele sunt extrem
de rare.
Cordul pulmonar cronic cu tablou clinic de IC dreapt este frecvent n
Romnia, dar problemele de diagnostic i tratament pe care le ridic sunt diferite
de cele ale IC, motiv pentru care acest aspect nu este prezentat n materialul de
fa. Trebuie avut ns n vedere c asocierea unei cardiopatii stngi la cordul
pulmonar cronic este frecvent i adesea omis.
Pericarditele exsudative cu evoluie cronic i pericardita constrictiv realizeaz tablou clinic de IC i, n lipsa recunoaterii lor, pacienii sunt privai de
msuri terapeutice specifice.
Diagnosticul cardiopatiei de fond impune utilizarea judicioas a tuturor
metodelor de investigaie neinvaziv i a celor invazive la suspiciunea existenei
unei cardiopatii curabile chirurgical sau prin metode intervenionale.
Severitatea i prognosticul IC. Pentru practic, severitatea IC se apreciaz
cel mai simplu prin ncadrarea pacientului n clasele NYHA (tabelul V).
La interpretarea claselor funcionale trebuie avut n vedere dac ncadrarea se
face nainte sau sub tratament activ. Rata anual de mortalitate crete paralel cu
clasa funcional: 5-10% pentru clasa II, 10-20% pentru clasa III i 20-40% pentru clasa IV. n cadrul aceleiai clase, simptomele mai severe, instabilitatea clinic i prezena anginei, plaseaz pacientul ctre nivelul superior al riscului de
mortalitate.
10
l fibrilaia atrial
l flutterul atrial
l bradicardii: bloc AV, boal
de nod sinusal
Infecii
l pulmonare
l biliare, urinare
l endocardita infecioas
Creteri mari ale TA
Condiii particulare
mai ales n valvulopatii
mai ales la vrstnici
intercurente,
cauze frecvente de agravare
la hipertensivi
Efort excesiv
Consum de sare
la srbtori
Consum de alcool
la srbtori
Embolia pulmonar
Anemiile severe (Biermer, feriprive)
Medicamente
l antiinflamatoare nesteroidiene
(retenie hidric)
l inotrop negative (betablocante,
blocani calcici, antiaritmice din
clasa I. Vaugham-Williams)
l medicamente ce accelereaz
FC n FA (chinidina, nifedipina)
l toxicitate digitalic
11
Doza optim de
ntreinere (mg)
Captopril
0,5
4-6
6,25
3 x 12,5-50*
Enalapril
Lisinopril
1,5
11
2,5
2 x 10-20*
7-12
2,5
1 x 2,5-40
Quinapril
1-2 x 5-20*
Ramipril
>34
1,25
1-2 x 2,5-5*
Perindopril
>27
1 x 1-8
Trandolapril**
>16
0,5
1x4
15
continuare tabel IX
- Stenoza bilateral de arter renal
- Insuficiena renal (creatinina seric > 3 mg%) (dar muli autori consider
limita maxim 2 mg%)
Efecte adverse:
- Hipotensiune simptomatic (risc crescut la primele doze i la hipovolemii
intercurente)
- Angin agravat (asociat des cu hipotensiunea)
- Hiperpotasemie
- Alterarea funciei renale
- Tuse
- Reacii cutanate
- Angioedem asfixic
- Ameeli
- Pierderea sau alterarea gustului (la captopril)
Tratamentul cu IECA I prevede alegerea i administrarea primelor doze, creterea treptat a dozelor pn la atingerea dozelor optime i tratamentul de durat
cu aceste doze.
Instituirea tratamentului se face n funcie de TA i de tratamentele diuretice
anterioare inndu-se cont c primele doze produc scderi ale TA, mai ales ortostatice.
1. Fr tratament diuretic anterior:
- hipertensivi: doze iniiale mai mari: captopril 2-3 x 12,5 mg sau enalapril 2 x 5 mg;
- normotensivi cu TA sistolic 110-140 mmHg: captopril 2-3 x 6,25 mg sau
enalapril 2 x 2,5 mg;
- pacieni cu TA normal joas (TA sistolic 90-110 mmHg): doze iniiale
ca la pacienii normotensivi, sau mai mici: captopril 2-3 x 3 mg sau
enalapril 2 x 1,25 mg.
2. Pacienii sub tratament diuretic au risc i mai mare de hipotensiune simptomatic la primele doze. Institutirea tratamentului se face cu doze mici sau
foarte mici, chiar i la hipertensivi i dup oprirea 1-2 zile a diureticului, acceptndu-se riscul unei creteri n greutate.
Creterea dozelor pn la doza optim se face introducnd o doz suplimentar la captopril, dac s-a nceput cu 2 doze/zi, sau prin creterea dozelor cu 36 mg/doz pentru captopril sau cu 2-5 mg/doz pentru enalapril. Ritmul de cretere a dozelor se stabilete dup rspunsul TA, el fiind ntre 2 i 7 zile. La pacienii cu TA normal joas atingerea dozei optime nu poate fi obinut, mai ales
dup o depleie hidric important. n astfel de cazuri se stabilizeaz pacientul
la o doz suboptim, iar creterea dozelor se tenteaz n cursul unor noi internri
mai scurte.
Instituirea tratamentului i creterea dozelor, n condiiile actuale din Romnia,
este preferabil s se fac n spital, mai ales la pacienii supui unor depleii hidrice
importante i cei cu TA normal joas. La pacienii hipertensivi, tratamentul se
16
poate ncepe i n ambulator. Instituirea tratamentului se poate ncerca i la domiciliu de ctre un medic cu experien i sub control iniial zilnic.
Decizia de a nu efectua tratamentul cu IECA I din cauza unei presupuse intolerane, trebuie foarte bine cntrit. n astfel de cazuri este recomandabil ca
pacientul s fie adresat unui serviciu cu experien n aceast terapie.
Tratamentul de durat se face indefinit cu dozele optime sau cu dozele
maxime tolerate. n cursul hipovolemiilor ce pot apare n cursul tratamentului,
dozele de IECA I se reduc sau tratamentul se ntrerupe pentru cteva zile, deoarece pacienii devin foarte sensibili la depleie hidric i dezvolt uor hipotensiune simptomatic i chiar insuficien renal. Condiiile mai frecvente care pot
produce hipovolemie sunt: administrarea de diuretice n doze mari, diaree,
vrsturi, transpiraii produse de infecii sau chiar de cldurile estivale.
Problema dozelor optime de IECA I nu este clarificat. Practicienii utilizeaz
3 tipuri de dozaj:
- mic: captopril 25-35 mg/zi, enalapril 5 mg/zi;
- mediu: captopril 50-75 mg/zi, enalapril 10 mg/zi;
- mare (optim): captopril 75-150 mg/zi, enalapril 20-40 mg/zi.
Experiena actual arat c simptomele de IC sunt ameliorate de dozeIe mici
i medii, dar creterea supravieuirii s-a obinut doar cu doze mari, motiv pentru
care ele sunt considerate optime. n trialul Network ncheiat recent nu s-au
gsit diferene semnificative ntre pacienii tratai cu doze medii, mici i mari,
dar studiul a fost de scurt durat. Trialul ATLAS a confirmat ns avantajul
dozelor mari, motiv pentru care se recomand utilizarea dozelor mari sau a
dozelor maxime tolerate.
II. Diureticele sunt indicate la toi pacienii care prezint simptome de congestie sistemic sau pulmonar i mai ales edeme. Utilizarea judicioas a diureticelor permite meninerea majoritii pacienilor fr retenie hidric i cu simptome minime; nu s-a dovedit ns c ele prelungesc supravieuirea. Preparatele
utilizate cu proprietile i posologia lor sunt rezumate n tabelul X i figura 3.
Tabelul X. Diureticele n IC
Clasa i
preparate
Diuretice tiazidice
Hidroclorotiazida
(Nefrix)
Doze
Doza de
Durata
iniiale
ntreefectului
(oral) (mg) inere (mg)
(ore)
25-50
25-50
6-12
Efecte
adverse
lndicaii
speciale
hipokaliemie
l retenie hidric
hiperuricemie
mic-moderat
i hiperglicemie l funcie renal
l rash
bun
l hipotensiune
postural
l r. anafilactice,
depresie
medular (rar)
l
l
17
continuare tabel X
Indapamida
(Tertensif)
1,25-2,5
1,25-2,5
16-36
2,5
5-10
18-25
Diuretice de ans
Furosemid
(Furosemid,
Lasix)
20-40
(oral-i.v.)
20-250
4-5
Bumetanida
(Bumex)
0,5-1
(oral-i.v.)
1-5
4-5
Idem
Ac. etacrinic
50
(oral-i.v.)
25-50
4-5
Metolazona
(Diulo, Metenix)
Diuretice care
economisesc K
Spironolactona
Amilorid
Triamteren
Toate formele
de IC care
necesit diuretice; IC acut i
IC refractar
Intoleran sau
rezisten la
furosemid
Idem
12,5-25
25-50
(cu IECA I) (cu IECA I)
- Anasarc (+ 15-25 kg). Asocierea spironolactonei este de regul necesar, iar dozele eficiente de furosemid sunt ntre 40 i 250 mg/zi.
0,375
0,125
Digitoxin
- Insuficien renal
- Asociere cu amiodaron, verapamil, chinidin
- 0,07-0,1 mg/zi
(Doze mai mici n alterri severe ale funciei hepatice)
obine acest efect sunt relativ mici: metoprolol 50-100 mg/zi sau propanolol 60120 mg/zi. Preparatele beta 1 selective, cum este metoprololul, sunt de preferat.
3. Pentru ameliorarea simptomelor i pentru reducerea morbiditii i mortalitii din IC ischemic i din cardiomiopatiile dilatative, aa cum rezult din trialurile US - Carvedilol i CIBIS II, terminate recent (clasa de eviden II).
Tabelul XIV. Factorii ce modific sensibilitatea la digital
Condiii clinice
Efect
Condiii favorizante
IC avansat
risc de aritmii
- activare neurohormonal
- ischemie miocardic
- scderea filtratului glomerular i a
eliminrii renale a digoxinei
Diselectrolitemii
- hipokaliemii
- hipomagneziemii
- hiperkaliemii
- aritmii
- diuretice, hiperaldosteronism sec.
- aritmii
- diuretice, hiperaldosteronism sec.
- aritmii i blocuri - insuficien renal avansat asociat cu administrare necontrolat de K
i spironolacton, lECA I
Acidoz, hipoxie
aritmii
Catecolamine i
simpaticomimetice
aritmii
Antiaritmice
aritmii
- riscul proaritmiei
Insuficiena renal
aritmii i alte
efecte toxice
Vrste avansate
aritmii, blocuri,
bradicardie
Hipotiroidia
aritmii
Hipertiroidia
ineficiena
digitalei
- rezisten la digital
- crete spaiul de distribuie
Instituirea tratamentului se face cu doze foarte mici: metoprolol 5 mg/zi, bisoprolol 1,25 mg/zi, carvediol 3,125 mg/zi.
Creterea dozelor se face la intervale de 1-3 sptamni, dozele int fiind de
100-150 mg/zi metoprolol, 10 mg/zi bisoprolol i 50 mg/zi carvediol. n primele
sptmni de tratament 1/3 din pacieni prezint o agravare a IC, agravare care
poate fi pasager i controlabil prin creterea dozelor de diuretice, sau care
poate impune renunarea la betablocante. Din acest motiv nceperea tratamentului se face numai n spital, de ctre un cardiolog cu experien, iar creterile de
doze se fac de asemenea n spital. Durata tratamentului cu betablocante se
ntinde, n cazul ameliorrii IC, pe mai multe luni sau ani.
VII. Medicaia inotropic - nedigitalic utilizat n IC const din dopamin,
dobutamin i milrinon. Dopamina are efect de tip catecolaminic, stimulnd
receptorii beta 1, beta 2 i alfaadrenergici, cu rezultat clinic creterea debitului
cardiac, vasodilataie la doze mici, vasoconstricie la doze mari i creterea perfuziei
renale. Administrarea se face iv n perfuzie ncepnd cu 0,5-1 microg/kg/minut cu
creterea debitului pn cnd se obine un flux urinar i o TA acceptabil. Dozele
uzuale sunt 3-5 microg/kg/min. Dezavantajul preparatului este apariia tahicardiei i riscul crescut de aritmii. Dobutamina (Dobutrex) este un analog sintetic al dopaminei dar cu efect de stimulare betaadrenergic. Avantajul preparatului const n efectul tahicardizant i aritmogen redus. Dozele uzuale sunt de 2,510 microg/kg/minut, dar pot fi crescute pn la 40 microg/kg/minut. Milrinona
(Primacor) este un inhibitor al fosfodiesterazei cu proprieti inotropice i vasodilatatoare, dar cu un efect moderat de cretere a FC. Administrarea milrinonei se
face tot iv, doza iniial fiind de 50 microg/kg diluat i administrat la 10 minute.
n continuare se administreaz 0,375-0,75 microg/kg/min n perfuzie.
Aceste preparate se utilizeaz n IC agravat printr-o condiie intercurent i
rezistent la alte tratamente, n sperana reversibilitii agravrii. n IC terminale
medicaia inotropic nedigitalic este utilizat intermitent pentru meninerea
pacientului n via n ateptarea transplantului cardiac. De obicei se administreaz dopamin sau dobutamin intermitent 24-48 ore, cu pauz ntre administrri de 2-3 zile.
n alegerea preparatelor, dopamina este preferat la pacienii fr tahicardie
la care se urmrete creterea debitului cardiac i a TA, mai ales cnd diureza
este foarte redus. Dobutamina este preferat cnd FC este crescut, n prezena unei aritmii ventriculare i cnd TA nu este foarte sczut. Asocierea dopaminei i a dobutaminei n doze egale poate fi util n oc cardiogen. Asocierea milrinonei cu dopamina poate fi eficient n IC grave cu hipotensiune. Terapia oral
cu preparate inotropice nedigitalice (ibopamin, milrinon i altele) au crescut
mortalitatea i nu sunt recomandate (clasa III de indicaii).
VIII. Tratamentul medicamentos al aritmiilor ventriculare. Aritmiile ventriculare (AV) sunt foarte frecvente n IC i ele explic incidena de 40-50% a morilor
subite. Pe de alt parte utilizarea empiric a antiaritmicelor nu numai c nu
reduce morile prin aritmie, dar poate chiar s le creasc. Pe baza informaiilor
24
Posibiliti de corecie
Msuri specifice
IECA I
l
l
l
l
l
l
l
Betablocante
Ameliorarea IC
IECA I
Antagonitii receptorilor ATII (?)
Spironolacton (?)
l
l
l
Suplimentare medicamentoas
IECA I
Spironolacton
l
l
l
Prevenirea hipokaliemiei
De evitat
De evitat (indicaii restrnse)
De prevenit
25
Exist i alte modaliti de tratament ale IC, care sunt recomandate n caz de
excepie dup o explorare i analiz complex de ctre specialistul cardiolog.
Implantarea unui stimulator cardiac (pacemaker) poate fi necesar pentru a
corecta o bradiaritmie sever care a condus la IC. Corectarea frecvenei cardiace
foarte sczut (n blocurile AV gr. III) i optimizarea intervalului atrioventricular
sunt urmate de creterea debitului cardiac i ameliorarea simptomelor.
Revascularizarea miocardic n IC de origine ischemic poate aduce ameliorri clinice i hemodinamice surprinztor de bune. Selecia bolnavilor pe baza
datelor clinice, ecocardiografice i coronarografice este elementul cel mai important. Este esenial s se demonstreze existena unui miocard viabil i contractil,
pentru ca vascularizarea s dea rezultate favorabile.
Ultrafiltrarea este indicat, de excepie, n IC cu congestie (pulmonar i/sau
sistemic) refractar la terapia farmacologic; ultrafiltrarea poate permite ctigarea de timp, n ateptarea transplantului cardiac.
Transplantul cardiac reprezint o metod, n prezent acceptat, pentru tratamentul IC refractare, severe, fr alt alternativ de tratament. Transplantarea
cardiac crete supravieuirea, capacitatea de efort i calitatea vieii. n unitile
de excelen rezultatele sunt foarte bune, cu o supravieuire de 70-80% la 5 ani,
la pacienii cu tripl imunosupresie.
Tratamentul IC prin disfuncie diastolic izolat nu este bine definit n prezent.
Preparatele utilizate sunt diureticele, betablocantele, antagonitii canalelor de
calciu i IECA l.
Ca principii generale trebuiesc avute n vedere urmtoarele aspecte:
- IC diastolic apare mai ales la pacieni vrstnici cu HTA, cardiopatie
ischemic i stenoz aortic.
- Ameliorarea dispneei se poate obine cu ajutorul diureticelor, care scad presiunea venocapilar pulmonar. Dozajul diureticelor trebuie fcut ns foarte precaut, deoarece deplei importante de volum pot scdea presiunea de umplere,
debitul sistolic i pot produce hipotensiuni simptomatice. Din acest motiv, diureticele trebuie administrate n doze mici, doze care se pot crete ulterior.
- Atacurile de dispnee paroxistic produse de episoade ischemice impun
administrarea nitrailor, a betablocantelor i a antagonitilor de calciu (care amelioreaz relaxarea diastolic). Riscul hipotensiunii este crescut la administrarea
mai ales sublingual a nitrailor.
- Meninerea funciei atriale i o durat suficient a diastolei este important
la pacienii cu IC diastolic. Din acest motiv se folosesc toate mijloacele pentru
restabilirea i meninerea RS n FA. Dac RS nu poate fi meninut se administreaz preparate care controleaz FC: betablocante, verapamil sau diltiazem, cu sau
fr asociere de digoxin.
- n HTA se prefer preparate care reduc hipertrofia VS i posibil i cresc compliana. Aceste preparate sunt IECA I i antagonitii de calciu nondihidropiridinici
(verapamil, diltiazem) sau unele dihidropiridine din generaia 2-a (amlodipina,
felodipina). Digitala pare s scad compliana VS i este probabil contraindicat
n caz de ritm sinusal (clasa de indicaie III).
27
Medic
l
Locul
Instituirea tratamentului i
stabilirea terapiei de durat
Ca la punctul precedent
Tratamentul de durat i
controalele periodice
l
l
28
Specialist (cardiolog
sau internist)
Ca la punctul precedent
Medic de familie
(mai des)
Medic specialist
(mai rar)
Domiciliu - ambulator
Specialist (cardiolog
sau internist)
Spital - ambulator
(dup caz)
Agravri ale IC
Specialist (cardiolog
sau internist)
Spital - ambulator
Interpretare
Simptomele i semnele de IC
Constant, mai mare sau mai redus (reducerea activitii fizice precede adesea agravarea
simptomelor)
ECG*
Laborator*
l Creatinin seric
l Potasemie
l
l
32
IECA I
Disfuncie
Indicai Neindicate
sistolic
n unele (excepie
asimptomatic cardiopatii
HTA)
de VS
IC NYHA II
l Fr retenie Indicai
hidric
Neindicate
Digital
ISDN +
BetaHidralazin blocante
Numai
n FA
Indicate la Neindicate
Posibil
Dac IECA I
persistena
indicat i
sunt
simptomelor
n ritm sinusal netolerai
l Cu retenie
hidric
Indicai
Indicate
Hipokaliemie
persistent
IC sever sau
agravat
(NYHA III-IV)
Indicai
Indicate Hipokaliemie
( asocieri) persistent
IC sever,
persistent
sau terminal
(End stage)
Indicai
Indicate Hipokaliemie
Posibil
Dac IECA I
( asocieri) persistent indicat i n
sunt
ritm sinusal netolerai
Posibil
Dac IECA I
indicat i
sunt
n ritm sinusal netolerai
Indicat
33
35
Anexa 1
Ierarhia competenelor
A. Medicul de familie:
- Recunoate simptomele i semnele care ridic suspiciunea de IC;
- Adreseaz pacientul medicului specialist (internist sau cardiolog) pentru
evaluare. n cazul n care consultul specialistului nu este posibil, medicul de familie evalueaz pacientul prin efectuarea unui examen ECG, radiografie toracic i examene de laborator. Dac accesul la aceste examinri nu este posibil va
ncepe tratamentul, va urmri efectele acestuia i dup caz va efectua examenele paraclinice sau va adresa pacientul medicului specialist cnd acest lucru va
fi posibil;
- Preia pacientul de la medicul specialist (cardiolog sau internist) cu toate
informaiile necesare ngrijirii de durat. n cazul n care exist dezacord cu anumite recomandri sau acestea nu sunt nelese, se contacteaz ct mai repede
medicul specialist, dar nu se fac schimbri de tratament fr avizul acestuia.
Dac medicul de familie apreciaz c schimbarea de tratament se impune de
urgen, ea se va face i va informa imediat medicul specialist;
- Supravegheaz modul de efectuare a tratamentului i efectueaz controale
periodice la intervale impuse de starea clinic;
- Adreseaz pacientul medicului specialist pentru controale periodice la intervalele recomandate de acesta;
- Verific existena suportului familial sau social al pacientului, iar n caz de
defeciuni ia msurile corespunztoare de corecie;
- Depisteaz agravrile IC sau aparia unor afeciuni intercurente i, dup
caz, le rezolv singur, dup un consult cu specialistul, sau interneaz pacientul
dac se apreciaz c evenimentul intercurent constituie o urgen.
B. Medicul specialist cardiolog sau intemist:
- Evalueaz pacientul i stabilete diagnosticul de IC;
- Instituie tratamentul medicamentos i stabilete schema de tratament de
durat, n spital sau n ambulator;
- Instruiete pacienii i aparintorii asupra modului de efectuare i de control a tratamentului, asupra manifestrilor agravrii IC i asupra efectelor adverse posibile ale medicaiei;
- Efectueaz primul control post-spital la 1-2 sptmni dup extemare i ulterior face controale la 1-6 luni, n caz de agravri, la apariia unor condiii intercurente sau la cererea medicului de familie;
- Informeaz medicul de familie printr-un raport medical detaliat asupra diagnosticului, particularitilor clinice ale pacientului, asupra programului de tratament
i modului de urmrire a acestuia;
- la msurile necesare pentru a fi accesibil medicului de familie direct sau
prin telefon.
36
Anexa 2
Lista medicamentelor administrate n IC
Nume generic
Diuretice
Hidroclorotiazid
Indapamid
Furosemid
Spironolacton
Amilorid + hidroclorotiazida
Nefrix
Tertensif
Furosemid, Lasix, Lasilix
Spironolacton, Aldacton
Moduretic
Inhibitori ai
enzimei de
conversie
Captopril
Enalapril
Perindopril
Lisinopril
Ramipril
Quinapril
Trandolapril
Benazepril
Antagoniti ai
receptorilor
angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
Cozaar
Diovan
Aprovel
Atacand
Digitalice
Digoxin
Digitoxin
Digoxin, Dilacor
Digitalin sol.
Vasodilatatoare
Isosorbiddinitrat
Isosorbidmononitrat
Hidralazina
Isosorbiddinitrat, lsodinit,
lsomack,
Maycor
Monomack
Hipopresol
Betablocante
Metoprolol
Bisoprolol
Carverdiol
Anticoagulante
Acenocumarol
Trombostop, Sintrom
Antiaritmice
Amiodarona
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Braunwald E., Colucci W.S., Grossman W. Clinical aspects of heart failure: high-output heart failure; pulmonary edema. n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.
Saunders Co, Philadelphia 1997.
2. Clarke K.W., Hampton G.D. Evidence of inadequate investigation and treatment of
patients with heart failure. Br. Heart J. 1994; 71:584-587.
37
3. Cleland J.G.F., Bristow M.R., Erdmann E., Remme W.J., Swedberg K., Waagstein F.
Beta-blocking agents in heart failure. Should they be used and how? Eur. Heart J. 1996;
17:1629-1639.
3a. Cleland J.G.F., Swedberg K., Poole-Wilson P.A. Successes and failure of current
treatment of heart failure. Lancet 1998; 352 (suppl I):SI 19.
4. Cristodorescu R., Rou D., Deutsch G. et al. The Heart Rate Slowing Effect of
Pindolol in Patients with Digitalis Resistant Atrial Fibrillation. Rev. Roum. Med. Int. 1986;
24:207.
5. Cristodorescu R. pentru Grupul de Lucru Insuficiena Cardiac al Societii Romne
de Cardiologie. Insuficiena cardiac: ghid pentru medicii practicieni. Societatea Romn
de Cardiologie, MSD Ed., Bucureti 1997.
6. Dyckner T. Relation of cardiovascular disease to potassium and magnesium deficiencies. Am. J. Cardiol. 1996; 65:44K.
7. Echt D.S., Liebson P.R. et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide,
flecainide or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 1992;
324:781.
8. Gheorghiade M., Zarowitz B. Review of randomized trials of digoxin therapy in
patients with chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 1992; 69:48G.
8a. Gherasim L., Prvu V. Activarea neurohormonal n insuficiena cardiac. Implicaiile terapeutice. n: Actualiti n Cardiologie, Ed. L. Gherasim, E. Apetrei, Ed. Medical
Almatea 1998.
9. Godtfredsen J. The Role of Aspirin and Oral Anticoagulant Therapy in Chronic Atrial
Fibrillation. n: Atrial Fibrillation. Mechanisms and Therapeutic Strategies. S.B.Desson,
M.A.Allesie, R.W.F.Campbell, Ed. Futura Publishing Co, Armonk, NY 1994.
10. Gorgels A.P., Vos M.A., Smeets J.L.R.M., Wellens H.J.J. Ventricular arrhythmias in
heart failure. Am. J. Cardiol. 1992; 70:37C.
11. Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failure: the
Framingham study. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; (suppl A):6A-13A.
12. Kavanagh T. Exercise training in chronic heart failure: the European experience.
Eur. Heart J. 1988; 19:363-364.
13. Kelly R.A., Smith T.W. Drugs used in the treatment of heart failure. n: Heart
Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co., Philadelphia 1997.
14. Konstam M., Dracup K., Baker D. et al. Heart Failure. Evaluation and care of patients
with left ventricular systolic dysfunction. Clinical Practice Guideline No. 11. AHCPR
Publication No. 94-0612. Rockville, MD: Agency for heart care Policy and Research, Public
Health Service, US Department of Heart and Human Services, June 1994.
15. Lee T.H. Practice guidelines in cardiovascular medicine. n: Heart Disease 5th Ed.,
E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co, Philadelphia 1997.
16. Little W.C., Braunwald E. Assessment of cardiac function. n: Heart Disease 5th Ed.,
E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co, Philadelphia 1997.
17. Ljungman S., Kjekshus J., Swedberg K. for the "CONSENSUS" Trial group. Renal
Function in Severe Congestive Heart Failure During Treatment with Enalapril (The
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study Trial). Am. J. Cardiol. 1992; 70:
479.
18. Opie L.H. Drugs for the Heart, 4th Ed., L.H. Opie Ed., W.B. Saunders, Philadelphia
1995.
38
19. Packer M., Gheorghiade M., Young J.B. et al for the RADIANCE Study. Withdrawal
of Digoxin from patients with chronic heart failure treated with Angiotensin-Converting
Enzyme Inhibitors. N. Engl. J. Med. 1993; 329:1.
20. Packer M. Do Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors prolong life in patients
with heart failure treated in clinical practice? J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:1323-1327.
21. Pfeffer M., Braunwald E. et al on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial
infarction. N. Engl. J. Med. 1992; 329:1.
22. Pitt B., Segal R. et al on behalf of ELITE Study Investigators. Randomised trial of
losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in
the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; 349:747-752.
23. Pitt B., Micklas J.M. Target doses of ACE inhibitors in heart failure: where should
we aim? Eur. Heart J. 1998; 19:370-371.
24. Podrid P., Fogel R.I., Fuchs T. Ventricular arrhythmias in congestive heart failure.
Am. J. Cardiol. 1992; 69:82G.
25. Rickenbacher P.R., Trindade P.T. et al. Transplant candidates with severe left ventricular dysfunction managed with medical treatment: characteristics and survival. J. Am.
Coll. Cardiol. 1996; 27:1192.
26. Smith T.W., Kelly R.A., Stevenson L.W., Braunwald E. Management of heart failure.
n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co., Philadelphia 1997.
27. Stevenson W.G., Stevenson L.W., Middlekauff H.R. et al. Improving survival for
patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1996;
28:1458-1463.
28. Taylor S.H. Congestive heart failure: toward a comprehensive treatment. Eur. Heart
J. 1996; 17 (Suppl. B):43-56.
29. The CONSENSUS Trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
Study. N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429.
30. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced
left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991; 325:
293.
31. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of
heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N.
Engl. J. Med. 1992; 327:685.
32. Poval H.C., Nul D.R., Grancelli H.O. et al for Grupo de Estudio de la Sobrevita en
la Insuficientia Cardiaca en Argentina (GESICA). Randomised trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344:93-498.
33. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines
for the Diagnosis of Heart Failure. Eur. Heart J. 1995; 16:741.
34. ACC/AHA Task Force. Guideline for the evaluation and management of heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26:1376-1398.
35. The Task Force of The Working Group on Heart Failure of the European Society of
Cardiology. The treatment of heart failure. Eur. Heart J. 1997; 18:736-753.
36. The RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensinconverting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure.
The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Am. J. Cardiol. 1996; 78:902-907.
39
37. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity
in patients with heart failure. N. Engl. J. Med. 1997; 336:525-533.
38. The Network Investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic
heart failure; a dose comparison. Eur. Heart J. 1998; 19:481-489.
39. European Heart Failure Training Group. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patients factors in effectiveness in the
improvement in exercise tolerance. Eur. Heart J. 1998; 19:466-475.
40