TRATAMENTELE PALIATIVE N CANCERELE AVANSATE

Pacienii cu cancer sunt afectai de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la durere, dispnee,
constipaii, greuri pn la numeroase alte simptome.
ngrijirea paliativ poate fi definit ca acea ngrijire total, activ i permanent a pacienilor a cror boala nu
mai rspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal meninerea i ameliorarea calitii vieii.
Continuitatea ngrijirii reprezint baza tratamentului paliativ
Tratamentul (controlul) simptomelor, n special durerea i a celor psiho-sociale i spirituale sunt extrem de
importante.
In aceast seciune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afecteaz pacienii cu cancere
avansate i pacienii terminali.
CURS 1
SIMPTOMELE DIGESTIVE
Halitoza
Haliotoza este definit ca mirosul neplacut al cavitatii bucale
Principalele cauze de halitoz sunt:
- igiena oral i dentara deficitar
- infecii sau necroze localizate n cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau plmn
- staz gastric de diferite cauze
- ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva (ceapa, usturoi, alcool)
- fumat
Tratamentul const n:
- igiena corect a cavitii bucale
- tratamentul stomatologic atunci cand este cazul
- consum de lichide
- folosirea de soluii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% i sodiu fluorid 0,025% n ap sorbitol,
alcool, glicerin
- tratamentul candidozei orale
In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum:
- administrarea de antibiotice n prezena infeciei
- splarea cavitii bucale i gargare dimineaa la sculare, dup fiecare mas i seara la culcare. Se pot folosi
diverse soluii precum: un amestec de cidru i sifon n pari egale, solutie de apa oxigenat 6%, soluie de
fenol 1,4%, n cazul insuficienei secretorii salivare se poate folosi saliva artificial.
Infeciile respiratorii nsoite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplcut
al gurii. Se va recolta sputa pentru cultur i antibiograma, iar pn la sosirea rezultatelor, se va ncepe un

Page

anaerobi cu apariia semenelor radiologice de necroza pulmonar se va administra Metronidazol n doze de

tratament de prima intenie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infeciosi sunt

400 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile. Candidoza pulmonara este rar ntlnit. Tratamentul candidozei este
specific cu Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile.
Gura uscat
Principalele cauze ale simptomului de gur uscat sunt:
- secreia salivar scazut
- evaporarea crescut a lichidului salivar (respiraie pe gur, febr)
- afectarea mucoasei bucale de diverse cauze:
- cancer: eroziuni al mucoasei bucale, invazia tumoral a glandelor salivare, litiaza salivar prin
hipercalcemie neoplazic
- tratament: postradioterapie local dup intervenii chirurgicale radicale locale, stomatita pe fundal
neutropenic medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice, oxigen insuficient umidifiat
- alte cauze: tulburari psihice: anxietate, depresie, deshidratare, infectii (candidoza, parotidita), diabet zaharat
necontrolat, afectare autoimuna a glandelor salivare, amiloidoza, sarcoidoz
Tratamentul general consta in urmatoarele alternative:
- nghiirea repetat a apei reci sau apei minerale (sifon). Ap carbonatat se poate amesteca n diferite
proportii cu apa plat dup gustul pacientului, pentru a scadea gradul de sifonare i n acelasi timp pentru a-i
pastra calitatea de a stimula secreia salivar.
- nlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte secundare
mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate nlocui cu Desipramina care este mai puin anticolinergic.
De asemenea, Haloperidolul poate nlocui Proclorperazina sau Clorpromazina.
- efectuarea de splturi bucale la fiecare doua ore. Se pot folosi soluii obinute prin dizolvarea in 100 ml de
apa a unor tablete speciale pentru spalaturi bucale care conin esen de ment, esen de usturoi, spearmint,
mentol, timol i Acid metilsalicilic. Tabletele ce contin Timol si Glicerina nu sunt recomandate deaorece
determin fenomene de rebound.
- limba ars sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si
sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De asemenea, pacientul poate ine pe limb o
jumatate de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreiei salivare.
- bucelele de ananas, n special cele proaspete, supte n gura, sunt foarte eficiente deoarece conin ananase,
o enzima proteolitic.
- se pot aplica badijonaje ale cavitii bucale cu puin unt, margarin sau ulei vegetal, de trei ori pe zi si seara
nainte de culcare.
La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete.
Pacientul poate ine n gur bucele de ghea, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este
prevenit prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dac vremea este cald i uscat se vor lua
msuri de cretere a umiditii aerului (eventual aer condiionat).

carbonatate, solutie de acid citric 2%.

Page

gum de mestecat, dropsuri acidulate sau de lmie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau

Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide i acide, ca de exemplu bucele de ghea,

Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uoara activitate betaadrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creterea
concentraiei de mucin, care protejeaz mucoasa bucal impotriva traumatismelor accidentale si a uscarii.
Este eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la
10 mg x 3 ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeram
transpiratiile, grea, flush, creterea frecvenei miciunilor, colici intestinale, senzaie de slbiciune.
In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificial. Se
folosesc pastile care conin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina gastric porcin
(Saliva Orthana), cu Carmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe baza de hidroxietilceluloza
(Orallbalance) ce conine peroxidaza salivara ce stimuleaza producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietati
antibacteriene. n absena acestor preparate se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2
ml esen de lmie, dizolvat ntr-ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, cte 1 ml la fiecare ora.
In prezena candidozei orale se va face tratamentul specific, menonat anterior.
Stomatita
Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative ale mucoasei
bucale.
Principalele cauze sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infectii: candidoza, ulcere aftoase
- gura uscat
- malnutriie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
- imunitate deficitar
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in:
- tratamentul gurii uscate
- modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
- tratamentul candidozei
- tratamentul ulcerelor aftoase
Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimun sau pot fi provocate de infectii oportuniste. Terapia
consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:
- cltirea gurii cu cte 10 ml de soluie de Gluconat de clorhexidina 0,2%
- adminstrarea de suspensie de Tetraciclin 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile. Suspensia se prepar
amestecnd coninutul unei capsule de Tetraciclin cu puin ap. Soluia se ine in gura timp de trei minute
dupa care se elimina.
- Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaza intrabucal, in contact
cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
- Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul ulceraiilor de doua pana la

uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta

Page

- In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice tratament se administreaza

patru ori pe zi.

severe contraindicatii la femeile insarcinate datorita malformaiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau
scurtarea membrelor) i a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu Talidomida, utilizata ca
imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu experien.
Tratamentul simptomatic const n:
- utilizarea unui gel cu colina salicilat
- gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica uoar locala, care este
absorbit prin piele si mucoasa bucala.
- Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi
- Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.
- Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura este clatita cu 10 ml de
solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve minute dupa care solutia este eliminata. nghiirea
solutiei are un puternic efect stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.
- Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se amesteca
difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale, dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un
continut cat mai redus de alcool. Se adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura,
dupa care este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de difenhidramina
(12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina sa adere de mucoasa.
- Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine parti egale de lidocaina
gel 2%, soluie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de
aproximativ 2 minute dupa care se elimina.
Candidoza oral
Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul mucoasei bucale si
dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate, rosii,
netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscat
Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele forme:
- 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastila)
- amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de amestec este inghetata
cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri.
Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in timp ce

intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml sau intr-o soluie Milton de hipoclorit sodic diluat.

Page

vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate

altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de adminstrarea fiecarei doze si

Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin i nu necesita
inlaturarea protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta
pentru a impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii.
-Ketoconazol, 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a reduce iritatia gastrica.
Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaza si necesita reluarea terapiei.
Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatica
- Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara Ketoconazolului, dar este mai
scump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de
100-200 mg pe zi
- Miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul aplica cu limba gelul pe
mucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este disponibil si sub forma de tablete. Este mai scump
decat Ketoconazolul si nu este recomandat.
Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea ce determina o
inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron, estrogeni, progesteron) si a
metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab in
cazul fluconazolului.
Ca o regul general, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol) nu
trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei plasmatice de Cisaprid poate
provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentru
fluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe zi.
Modificrile gustului
Aproape 50% din pacienii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fr relaie cu tumora primara, cue alte
simptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a
sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creterii, a unei din cele
patru tipuri de sensibilitate gustativa.
Principalele cauze includ:
- scderea sensibilitatii papilelor gustative
- scderea numarului de papile gustative
- afectarea de natur toxic a papilelor gustative
- deficit nutritional
- administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust:
Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa
Insulina adminstrata n cantiti mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat
Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat
Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid
5-Fluorouracilul altereaz sensibilitatea gustativa pentru amar si acid

Tratamentul const ntr-o serie de msuri cu caracter general:

Page

Litiul d senzatia c produsele lactate au gust rnced, impiedic consumul elinei

Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determin aparitia gustului metalic,

- mbuntirea igienei bucale si dentare

- tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta
- modificari ale dietei: consumul unor alimente cu gust puternic, modificarea dupa gust a continutului de
zahar al alimentelor, reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua, produse lactate,
mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau sosuri,
consum de carne srat, utilizarea unor condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai
scazuta, consum crecut de lichide.
Anorexia
La pacientul cu cancer aflat n stare terminal, lipsa interesului pentru alimentare si consum de lichide este
explicabila. Exista ns i alte cauze care pot duce la un astfel de comportament
Cauzele anorexiei la pacientul oncologic
Cauza
Frica de varsatura
Alimente cu aspect sau gust neplacut
Consum alimentar crescut
Saietate precoce
Deshidratare
Constipaie
Ulceraii bucale
Durere
Oboseala
Halitoza
Hipercalcemie
Hiponatremie
Uremie
Medicamente, RT, CHT
Agravarea bolii
Anxietate
Depresie

Tratament
Antiemetice
Alegerea mancarii de catre pacient
Scaderea consumului alimentar
Gustari ntre mese
Rehidratare
Laxative
Tratament antibiotic si antiinflamator
Analgezice
Repaos la pat
Tratamentul halitozei
Corectarea calcemiei
Reechilibrare hidroelectrolitica
Antiemetice
Modificarea tratamentului
Stimularea apetitului
Anxiolitic
Antidepresiv

Tratamentul va fi precedat de o examinare clinic detaliat i de anamneza atent a pacientului i a

familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa manance, medicul va ncerca mai
degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act lasandu-i ntreaga responsabilitate. Se va explica
membrilor familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod
normal, aceste fiind hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa i ofere un cadru social confortabil,
care si el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului..
Ca stimulenti ai apetitului se pot folosi:
- Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacieni dar efectul lor dureaza doar cteva sptmni:
Prednisolon 15-30 mg pe zi
Metilprednisolon 32 mg pe zi
Dexametazona 2-4 mg pe zi

Megestrol 160 mg pe zi

Page

Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe zi

- Progestative a caror efect dureaz cteva luni i sunt asociate cu un ctig ponderal:

Deshidratarea
Pacientul terminal pierde, n general interesul pentru aportul de alimente i lichide, meninnd o stare
general mulumitoare n condiiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Cu exceptia acestor cazuri,
deshidratarea poate surveni acut n urma vrsturilor, diareii sau a poliuriei, cazuri care necesita o
rehidratarea urgent pe cale parenterala. Intotdeauna se va
urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu, nu
se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru).
Indicatiile rehidratrii parenterale sunt:
- pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de ru, delir
- pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala
- tratament simptomatic n caz de disfagie sever, varsaturi, diaree
- pacienti cu stare generale relativ bun (cancere ORL)
- la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de tratament simptomatic i nu
de vindecare
Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a pacientului. Constatarea
eecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.
Contraindicatiile perfuziei sunt: refuzul pacientului, aprecierea obtinerii unui beneficiu minim, pacient aflat
n stare terminal din alte cauze dect deshidratarea
Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la
insistentele familiei.
La unii pacieni, perfuzia subcutanat (s.c) intermitent este preferabil perfuziei intravenoase (I.V.)
continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrat att glucoza 5% ct i ser fiziologic. Cantitatile variaz ntre
500 ml i 2 litri n 24 ore, administrate ntr-un timp de 3-12 ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe
aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti, cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluiei
perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care crete gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al
substantelor perfuzate. La unii pecieni cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatal.
Caexia
Prin caexie se ntelege o marcat scdere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate
manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie.
Caexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro- intestinale sau
pulmonare.
Caexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede diagnosticul clinic,
putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Caexia este un sindrom paraneoplazic care
poate fi ns exacerbat de alti factori:

anorexie cu scderea aportului alimentar, varsaturi, diaree,

malabsorbtie, obstructie intestinala, efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT, pierdere de

fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare dureroase ce

Page

Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcat n greutate, anorexie,

proteine prin ulceratii sau hemoragii

impiedica alimentarea, paloarea tegumentelor (anemie), edeme (hipoalbuminemie), sensibilitate dureroas

crescut. Tulburarile organice sunt dublate de cele socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de
pierdere a imaginii corporale obisnuite, de frica si izolare fata de mediul familial si social.
Tratament
Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea bolnavului pe
sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu avansat. Se vor ncerca urmatoarele:
- modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust
- la unii pacieni se pot obine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi, urmate de preparate
progestetive
- psihoterapie: tratamente stomatologice care mbuntesc aspectul facial, cumpararea unor haine cu numere
mai mici, integrarea familiala a pacientului, evitarea cantaririlor prea dese, usurarea accesului n diferite
locuri ale casei.
- Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor.
Disfagia
Disfagia este definit ca fiind senzaia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul predominant
la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit stadiu, disfagia apare practic la
toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic prezent si la alte cancere cu extensie
mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi cancerele pulmonare sau limfoamele. Frecventa este si
disfagia fara obstructie completa insotita de slabiciune generala si/sau casexie.
Cauzele disfagiei sunt multiple
- Cauzate de cancer: masa tumorala la nivelul cavitatii bucale, a faringelui sau
esofagului, afectarea plexurilor nervoase prin infiltrarea peretelui, faringo- esofagian
compresiunea extrinseca a unor mase mediastinale, extensie perinervoasa vagala sau simpatica, paralizie de
nervi cranieni prin extensie la baza craniului, metastaze la nivelul bazei craniului, infiltrare leptomeningeana, prezenta metastazelor cerebrale sindroame paraneoplazice
- Sindroame asociate cancerului: gura uscata, candidoza faringo- esofagiana, infectie bacteriana faringiana,
spasm esofagian datorita anxietatii, letargie sau dezinteres, slabiciune extrema la pacientul muribund,
hipercalcemie
- Cauzate de tratament: interventie chirurgicala bucala sau lingual, fibroza postiradiere (dificultati in a
deschide gura si misca limba, tranzit esofagian prelungit, strictura esofagiana
modificri de pozitie ale tubului de intubatie endo- esofagiana,
- medicamente: neuroleptice, metoclopramid
- Alte cauze: esofagita de reflux, stricturi benigne, lipsa de fier
Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienii cu cancer sunt obstrucia mecanic i tulburrile
neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu instalarea tardiva a disfagiei
pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie atat pentru solide cat si pentru lichide in

Evaluarea disfagiei se face n functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic:

Page

acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu deglutitia dureroasa (odinofagia).

- scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii, scaderea sensibilitatii
buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau disparitia reflexului de deglutitie
- mucarea repatat a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a buzelor
- regurgitaia nazala are drept cauza o disfuncie palatin
- existena unui reziduu alimentar n gura sau n fosele pirifome, dup mas, indic o diminuare a controlului
buzelor, limbii i a pereilor cavitatii bucale sau o diminuare a reflexului de deglutitie
- ajutarea deglutiiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul) demonstreaza o reducere a
controlului micrilor limbii
- aplecarea capului n fa cu barbia spre stern n timpul inghiirii alimentelor demonstreaz o ntrziere a
reflexului de deglutitie sau o nchidere laringian deficitar
- tulburrile deglutiiei alimnetelor solide este cauzat de pierderea controlului limbii sau de existenta unei
obstructii
- pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei
- disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scderea reflexului de deglutitie,
paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa
- tusea naintea deglutiiei este datorat aspiratiei prin pierderea controlului lingual sau intarzierea reflexului
de deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tusea
aparuta dupa deglutitie se datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfunctii
criofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene
- Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii, aspiratie sau paralizie de
nerv recurent laringeu.
Tratamentul consta ntr-o serie de masuri generale:
- modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide, adugarea cremelor n supe pentru creterea
continutului caloric, consumul de crme reci, cu gust acru
Pacientul va consuma alimentele ncet, fr grab, aezat intr-o pozitie confortabila, fara sa vorbeasca in
timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de cateva ori, pentru a usura
deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze intre mestecatul mncrii i nghitire. Se va
evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit
pacientul va evita alimentarea. Dupa mas, gura este curat cu o mica cantitate de apa. Eliminarea
resturilor alimentare ramase la nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o
perioada de rapaos de aproximativ 30 minute.
Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu: corticosteroizi, dilatare endoscopica; este
benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru durate reduse de timp de 1-2 saptamani, radioterapia
externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50% din pacienti pentru perioade medii de
4 luni, LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia, Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor
maligne este o alternativa a LASER terapiei, Intubaia

Page

- intubaie endo-esofagian

Mentinerea statusului nutriional se face prin:

- intubaie nazogastric este posibil dac lumenul esofagian este mai mare de 1 cm; aceasta este n general
contraindicat n cancerul avansat
- gastrostomie de alimentare
Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea
pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant.
Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la scaderea fluxului salivar prin:
- medicamente antisecretorii (anticolinergice):
- Propantelina
- antidepresive triciclice
- fenotiazine
- alcaloizi de beladona
- iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy.
Intubatia esofagian
Meninerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la nivelul
jonciunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-esofagian sau cu protez
(stent) expandabil. Stenturile expandabile sunt de 20-30 de ori mai scumpe, iar superioritatea lor funcionala
nu a fost dovedita.
Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea lui i
uureaz introducerea mncrii. Tubul este introdus de ctre chirurg printr-o incizie abdominala superioara
sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte secundare asupra sa date de catre
radioterapie.
Indicatii de utilizare:
- disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau tocate
- pacient relativ independent i activ
Intubaia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexie-anorexie
care nu pot metaboliza alimentele, la pacienii vegetativi la care nu se amelioreaz calitatea vieii. Calitatea
vietii pacientului rmne obiectivul important n funcie de care se stabileste necesitatea sau nu a intubrii
endo-esofagiene.
Tratamentul postoperator
- pacientul va fi aezat ntr-o poziie semiridicat, cu 2-3 paturi facute sul si asezate la spate, pentru a evita
refluxul gastro-esofagian.
- Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaie semisolida
- Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin inghiirea unei portii de
Gastrografin
- Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca alimentele de doua ori mai

alte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se

Page

- Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua fierte tari, portocale sau

10

mult decat in mod normal

vor consuma niciodata alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se vor
administra doar strivite sau dizolvate in apa.
- In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de ap minerala, mai putin la
pacientii cu o capacitate gastrica redusa
O alimentaie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului.
Pirosis ( arsurile retrosternale)
Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate n special de refluxul gastro-esofagian. Asociaza
urmatoarele simptome: regurgitatie, deglutitie dureroasa, disfagie distal tranzitorie numai pentru alimente
solide, hipersalivatie episodica, tuse intermitent i wheezing secundar aspirarii de continut gastric,
slabiciune generala secundar anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor esofagiene.
Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mm
Hg), cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza n
momentul deglutiiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfunciile
sfincterului esofagian inferior duc la aparitia refluxului. Principalele cauze de pirosis sunt:
Dieta: Alcool, Ciocolata, Grasimi, Substante carminative (menta), Buturi carbonatate
Aerofagie (guma de mestecat, dulciuri concentrate supte), Cantitai mari de alimente consumate la o masa
Diverse substante: Nicotina, Anticolinergice, Benzodiazepine, Blocanti de canale de calciu
Nitrati si nitriti, Estrogeni, Petidina/ meperidina, Teofilina
Cauze mecanice: Centura abdominala stransa, Obzitate, Ascita, Pozitie clinostatica prelungita
Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la
1-2 zile de la initierea tratamentului. Morfinele i ali opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii
stomacului.
Tratamentul nemedicamentos consta n:
Msuri cu caracter general: modificarea dietei, ncetarea fumatului
- evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa
- n pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp
- prezena ascitei impune efectuarea paracentezei
- scderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat).
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- ncetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal
- nlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai puin pronuntate
- adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior, cum ar fi
metoclopramidul sau cisapridul
- reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de receptori H2 sau a unui
inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale de intensitate mic raspund la antiacide. In

Page

Dispepsia ( Indigestia)

11

cazurile mai severe vor fi administrate concomiten un inhibitor de pompa protonic i un prokinetic

Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimit la nivelul abdomenului superior.
Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensiti diferite, prezente n numar mai mare sau mai
mic la pacient:
- durere epigastric, n special postprandial
- disconfort epigastric
- saietate precoce
- senzaie de plenitudine gastrica postprandiala
- senzaie de distensie epigastrica
- eructaii, arsuri retrosternale, sughi, grea, vrsturi
Dispepsia are mai multe cauze:
Cauzate de cancer: capacitate stomacala redus (rezectia, linita plastica, ascita), Gastropareza (neuropatie
viscerala paraneoplazica)
Cauzate de tratament: Postchirurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux), Radioterapie (pe coloana
lombara, epigastrica), Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol), Stimulare gastrica (AINS,
corticosteroizi), Eacuare gastrica ntarziata (anticolinergice, Opioizi, Cisplatin)
Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagian, Aport scazut de alimente si lichide, Anxietate ce
determina aerofagie
Alte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara, Insuficienta renala cronica),
Dispepsie non-ulceroas: tulburari de motilitate, aerofagie
Din puct de vedere terapeutic, dispepsia poate fi mprit n patru categorii:
- determinata de capacitatea gastrica scazuta
- gazoas
- acida
- determinata de tulburari de motilitate
Dispepsia funcional (fara cauza organica) este determinata i general de o tulburare functionala.
Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent ntlnit i la pacienii cu cancer. Multe din cazurile
cu staza gastric i dispepsie asociat cancerului sunt de fapt tulburari de motilitate exacerbate de ncetinirea
golirii gastrice provocate de opioizi, de creterea n dimensiuni a ficatului sau n ascitele severe.
Muli pacienti se plng de saietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza aparenta.
Acest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimun visceral paraneoplazic, care se asociaza frecvent cu
tulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular manifestate prin hipotensiune posturala fara
tahicardie compensatorie.
Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul curatirii cailor
aeriene (catar nazal), in timpul fumatului sau la persoanele anxioase. Peste 15% din laringectomii renunta la
procedurile de vorbire esofagiana datorita cantitatii mari de aer inghitit, preferandu-se mutitatea in locul

tratament. Pacienii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezint frecvent simptome sau istoric de
sindrom de intestin iritabil.

Page

Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip de

12

unor chinuitoare dureri gastrice.

Tratament
Capacitatea gastrica scazuta
Pacientul va fi sftuit s manance puin i des, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a lungul
unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor solide. Se va adminstra un
absorbant de gaze, dupa fiecare masa.
Dispepsia gazoasa
Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi.
Dispepsia acida
Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un inhibitor
depompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu antiinflamatorii nesteroidiene
(AINS) se va face cu Misoprostol, un analog de prostaglandine, administrat in doze de 200 micrograme de
patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe zi. La pacienii cu istoric de ulacerii peptice, care
urmeaz s primeasc AINS, Misoprostolul va fi utilizat n profilaxie, cte 200 de micrograme de 2-4 ori pe
zi, mpreun cu alimentaia; dac aceast doz nu este tolerat datorit diareii, se ncearc doza de 100 mg x
4 ori pe zi. Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor i ulcerului inddus de AINS la pacienii cu
risc crecut de complicaii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienii vrstnici sau cu boli debilitante
concomitente cu istoric de ulcer. Omeprazol n doz de 20 mg odat pe zi este mai eficace ca Misoprotol sau
Ranitidina n prevenirea i tratarea consecinelor gastro-intestimnale ale terapiei cu AINS.
Disepsia prin tulburari de motilitate
Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid,
Domperidon sau Cisaprid.
Greaa i vrsturile
Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare, transpiratii reci,
salivaie, tahicardie si diaree.
Varsatura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.
Varsatura este un act reflex ce include aciuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a
diafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica. Peristaltismul retrograd se
asociaz cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la
nivelul ariei postreme, n planseul ventricululi IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibil
la concentratia sangvina a diverselor substane hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina,
digoxinul. Acestea acioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria
postrema primete de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular i pe cale vagala.
Examenul clinic va cuprinde n mod obligatoriu urmatoarele:
- diagnosticul diferenial ntre vrstura, expectoraie i regurgitaie
- examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta n

- tueul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame

- se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina, Carbamazepina, Digoxin

Page

- examenl clinic al abdomenului

13

hipertensiunea intracraniana crescut, dar care poate da lipseasca in unele cazuri.

- se va face controlul medicatiei administrate bolnavului

Cauzele principale ale vrsturior la pacientul oncologic
Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica), Hemoragie gastrica, Ocluzia
intestinala, Constipatia, Hepatomegalia, Ascita masiva, Hipertensiune intracraniana, Tuse incontrolabila,
Durere de intensitate mare, colici abdominale, Anxietate
Sindrom de liza tumorala, Hipercalcemie, Hiponatremie, Insuficienta renala
Infectie asociata cancerului
Cauze legate de tratament: Radioterapie, Chimioterapie, Medicamente: antibiotice, aspirina, carbamazepina,
cortico- Steroizi, digoxin, fier, mucolitice/ expectorante, AINS, Estrogeni, opioizi, teofilina
Alte cauze: Dispepsie functionala, Ulcer peptic, Gastrita alcoolica, Insuficienta renala
Tratament
Se va actiona asupra cauzelor reversibile:
- n caz de tuse se vor administra antitusive (Codein fosforic)
- n gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de pompa protonic
- se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice,
corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS
- n constipaie se vor da laxative
- corticosteroizi n hipertensiunea intracraniana
- perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie
Principalele msuri nemedicamentoase const in:
- instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare
- administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit
- se evita vederea mncrii care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unul
singur in camera.
-dac pacientul este acas, mncarea va fi preparat de o alt persoan
Tratamentul medicamentos
Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv.
Tratamntul de prim intenie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid,
Haloperidol i Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc Hioscina,
Butilbromida i Dexametazona. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazona.
Administrarea antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. Dac antagonistul 5HT3 nu i demonstreaz
eficiena n termen de 3 zile se va ntrerupe administrarea lui. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie. n
prima treapt se introduce un antiemetic de linia nti. Treapta a doua const n utilizarea unui alt antiemetic
de linia nti, mai eficient sau n asocierea mai multor antiemetice cu eficiena demonstrat. Treapta a treia
consta in introducerea unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de

1. Cu actiune la nivelul sistemului nervos central

- pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid

Page

Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic n funcie de mecanismul de aciune

14

Levomepromazin asociat sau nu cu Dexametazona la pacienii cu vrsturi incoercibile.

antihistaminice: Ciclizina, dimenhidrinat

anticolinergice: Fenotiazina
5-HT2 antagonist: Levomepromazina
Antihistaminicele i fenotiazinele prezint proprieti antagoniste H1 si anticolinergice, n diferite grade.
Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2, cu fecet antiemetic marcat, dar si
cu importante efecte secundare: sedare, hipotensiune postural.
- chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic: Haloperidol
din aria postrema: Fenotiazine
Metoclopramid
Domperidone
antagonist 5HT3: Granisetron
Ondansetron
Tropisetron
- cortexul cerebral: benzodiazepine: Lorazepam
canabinoizi: Nabilon
corticosteroizi: Dexametazona
2. Cu aciune la nivelul tractului gastrointestinal
- prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid, Cisaprid
- antagonist dopaminergic: Metoclopramid, Domperidon
- antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid
analog somatostatina: Octreotid
- blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron, Ondansetron,Tropisetron
- efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona
Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatii ariei postreme si a barierei hematomeningee
la substantele hematogene i prin reducerea continutului neuronal de Acid gama aminobutiric (GABA).
Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea de enkefalina att la nivelul sistemului nervos cat si la nivelul
tractului gastro- intestinal
Tratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante:
- dupa evaluarea clinic se vor cele mai importante cauze degreata si voma din istoricul pacientului
- se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale
- se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos, constipatia, durerea
severa, infectia, tusea, hipercalcemia ( care nu trebuie intotdeauna corectata la pacientul terminal)
- anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific farmacologic i/ sau
psihologic
- se va adminsitra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventa cauza de greata i vrsturi,

initiala, administrata printr-o injectie I.V., urmata de o perfuzie continu subcutanat ( s.c.) printr-o canul
fluture

Page

- dc administrarea porala nu este posibila, antiemeticele se vor administra parenteral, incepand cu o doza

15

respectandu-se cat mai strict orarul de administrare

- tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore.

Dac tratamentul nu i demonstreaza efectul dupa 24-48 de ore de administrare se va cauta o alte cauza, se
va modifica doza administrata sau se va trece la antiemetice de linia doua
- O treime din pacienii cu grea i vrsturi au nevoie de 2 antiemetice
- Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic i unul anticolinergic; ultimul, inclusiv Ciclizina,
ce blocheaz aciunea prokinetica
- Daca se obtine un control bun al emezei, dupa 72 de ore de adminstrare parenterala se va trece la mediactia
orala
- Tratamentul se va face un timp indefinit sau pn la dispariia cauzei.
Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor
1. Staza gastrica
Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie, precum Metoclopramid 30-100 mg/zi asociat cu un
antagonist dopaminergic. Tratamentul de linia a doua cuprnde medicamente prokinetice de tipul
Cisapridului, 20 mg per os (p.o)., de doua ori pe zi. Posologia Cisapridului este sub forma de tablete; este un
medicament prokinetic, de 2-4 ori mei eficient decat Metoclopramidul. Ca adjuvante se pot folosi
antiflatulente de tipul Asilon-ului.
2. Iritatia gastrica postmedicamentoasa sau postradioterapie
Prima linie de tratament consta in Metoclopramid 30-100 mg/zi. Ca medicamente de linia a doua se pot
administra antagonisti 5-HT3, ca de exemplu Tropisetronul, 5-10 mg/zi. Antagonistii de 5-HT3 sunt
importani in situaiile n care o mare cantitate de 5-HT este eliberata din celulele enterocrmafine prin
chimioterapie, radioterapie ce afecteaza intestinul, distensie intestinala, insuficienta renala Tratamentul
asociat consta in inhibitori de pompa protonic de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine , cum
ar fi Misoprostolul, n cazul iritatiei gastrice induse de AINS.
3. Ocluzie intestinului subtire
Linia nti de tratament const n Metoclopramid 40-100 mg/zi. In caz de trecere la linia a doua se va aduga
un corticosteroid, de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi. Tratamentul adjuvnt consta in Diamorfina ( pentru
durerile de spate), clisma cu solutie de fosfat, la fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent, laxativr
(Docusate)

4. Hipertensiune intracraniana
Tratamentul de linia nti const in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la fiecare
4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea
parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii
diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic precipita
ciclizina. Nu se va depai o concentraie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu Diamorfina

5. Greaa determinat de micare

Page

mg/zi de Ciclizina, n msura n care mai este necesara.

16

(pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor de 100-200

Se administreaza Ciclizina, in doze de 50 mg la fiecare 4 ore, atat cat este nevoie, sau Hioscina hidrobromic
n doz de 0,3 mg sublingual, de patru ori pe zi, sau 0,8-1,2 mg s.c.
6. Greata prin cauze nedeterminate
Se administreaza n linia nti, Metoclopramid 40-100 mg/zi, iar in linia a doua Levomepromazina 6,25-25
mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16 mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe zi
Ocluzia intestinala
(la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile)
Principalele cauze sunt:
- masa tumorala
- efecte secundare ale tratamentului: aderente, postiradiere, fibroza ischemianta
- tulburri funcionale: constipatie
- medicamente: opioizii determin hipersegmentarea intestinal, anticolinergicel, interfer cu transmiterea
nervoasa, parasimpatic, anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al, hemoragiilor multiple
intramurale, corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vasculara mezenteric
- alte afectiuni benigne: hernia strangulat
- diverse combinatii de factori
In consecinta ocluzia intestinala poate fi:
- mecanica si/sau functionala
- inalta si/sau joasa
- la un singur nivel si/sau la nivele multiple
- partiala sau completa
- reversibila sau permanenta
Simptome clinice
Durerea abdominala asociat cu prezena masei tumorale este prezena la peste 90% din cazuri.
Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei. Distensia intestinala se
produce n diferite grade, avnd consecine funcionale diferite, variind de la constipatie la diaree.
Abdomenul este mut n ocluziile adinamice i prezint borborisme i garguimente n ocluziile dinamice.
Tratament
Interventiile chirurgicale sunt contraindicate n urmtoarele cazuri:
- laparatomia exploratorie anterioar pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect curativ prin interventia
chirurgicala
- prezena carcinomatozei peritoneal sub forma tumorilor cu limite imprecise palpate la nivelul
abdomenului
- ascita masiv cu refacere rapid dupa paracenteza
Intervenia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii:

Page

limitata

17

- prezena unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o ocluzie de cauza neoplazica

- starea general a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul este activ si
independent)
- pacientul dorete interventia chirurgicala
Tratamentul medical
La pacientii la care intervenia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul simptomatic cu
ajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui tub nasogastric si administrarea
de fluide pe cale parenterala.
1. Eliminarea durerilor i a colicilor
- pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o perfuzie continu
subcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila
- la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor. Dac colicile persist dup
administrarea de Diamorfina sau Morfina se va asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.
2. Eliminarea greturilor i reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi
Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente,
terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa:
- daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de prob de Metoclopramid 60-120 mg/zi, s.c.,
usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a ocluziei mecanice. Daca pacientul nu
rspunde la Metoclopramid se va administra Ciclizina 100-150 mg/zi s.c.
- n cazul eecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi s.c.
(prezinta proprietati antisecretorii)
- n caz de grea persistent, determint de factorii chimici toxici, sa va adauga Haloperidol 5-10 mg/zi. O
alternativ o constituie administrarea de Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaie cu
Hioscina butilbromid
- Dexametazona poate fi administrat ca antiemetic de linia a doua n asociere cu Metoclopramida sau
Ciclizina. Dexametazona este deasemenea util n ocluziile funcionale cauzate de tumorile perineurale, avnd
un efect mai mic in ocluziile de cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea
spontana care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.
- Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5- Hidroxi triptamin (5-HT)
din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia de administrarea de antegonisti 5-HT3
- Octreotidul, in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent antisecretor, in locul hioscinei
butilbromid, deoarece nu prezinta efecte anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la
aproape 75% din pacieni
Gastrostomia endoscopic percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer n stadiu terminal este
rareori necesar
3. Tratamentul constipatiei

se vor utiliza laxative stimulante ale intestinului gros

4. Masuri cu caracter general

Page

tabletele de Docusat 100-200 mg de doua ori pe zi. In cazul ocluziilor localizate la nivelul intestinului subtire

18

In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de laxative, cum ar fi

Pacientii inoperabili, cu tratament medicamentos, vor fi incurajati sa consume cantitati mici din
mncarea lor preferat. Unii pacienti par s accepte mai uor mncarea adminstrata dimineaa !
Utilizarea medicamentelor anticolinergice i aportul sczut de fluide pot avea ca rezultat, senzaia de sete
i de gura uscata. Aceste simptome dispar n urma unor tratamente corespunzatoare la nivelul cavitatii
bucale, cum ar fi administrarea unor mici cantitati de ap, la fiecare 30 de minute, posibil sub forma unui mic
cub de ghea. Hidratarea parenteral este rareori necesar.
Ocluzia duodenal
Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea sunt
functionale, determinate de tulburari de motilitate.
Tratamentul va cuprinde urmatoarele puncte:
- se ncearc o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; n caz de eec se crete doza sau se trece la
adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de dou ori pe zi.
- Dac vrsturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil mecanice. Se oprete
administrarea de Metoclopramid si se prescrie un antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid.
- Dac totui Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona 10-20 mg p.o./ s.c., o dat pe zi,
iniial timp de trei zile. Ameliorarea strii bolnavului sugereaza faptul ca inflamaia peritumoral este un
factor cauzal al ocluziei
- Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea motrii unei sonde
nasogastrice sau a efcturii unei gastrostomii.
In cazul unei ocluzii intestinale nalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al tramentului
consta n scderea frecvenei lor la 2-3 in 24 de ore.
Ocluzia piloric
Obstructia pilorica este cauzat n general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala este
contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500 micrograme/zi,
administrat prin perfuzie s.c.
Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile. In cazul
esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubri naso-gastrice sau a unei gastrostomii.
Constipatia
Constipaia const n eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent decat
oamenii normali. Exista totusi oameni sntosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din ei, acest cat se
produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune pe saptamana sau mai mult de
trei pe zi.
Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri diareice, retentie
urinara, ocluzie intestinala

- hipercalcemia
- repaus prelungit la pat

Page

1. Determinate de cancer:

19

Principalele cauze ale constipaiei la pacienii oncologici sunt:

- aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta

- aport scazut de lichide
- deshidratare (varsaturi, poliurie, febra)
- slabiciune
- imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare
2. Determinate de medicamente: opioizi, AINS, anticolinergice (antihistaminice antiemetice, fenotiazine,
triciclice), antagonisti 5HT3, Vincristina, diuretice (deshidratare, hipokaliemie)

Tratamentul constipaiei const n:

Masuri dietetice: creterea aportului alimentar, creterea continutului de fibre, creterea consumului de
lichide, consumul de sucuri de fructe, mobilizarea pacientului
Uurarea accesului la toaleta i amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contractia mai
usoara a musculaturii abdominale)
Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. opioizii).
Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafina, saruri
(sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenti osmotici (lactuloza, sorbitol, manitol).
Tratamentul constipatiei induse de opioizi:
- pacientul va fi chestionat asupra orarului sau de defecare
- tuseul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor)
- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ in scop profilactic (ex: capsule de Co-dantrusat
ce conin 30 mg Casantranol i 100 mg Docusat sodic), o tableta seara. Dac pacientul este deja constipat se
vor administra cte doua tablete seara in scop profilactic. In functie de rezultate doza se va ajusta la cateva
zile. Laxativele se pot administra si sub forma de suspensie dac pacientul o prefera. Daca este necesar se pot
administra si supozitoare sau o clisma cu solutie fosfat, repetata in ziua urmatoare.
- Daca laxativul administrat de prima intentie nu are efect, se va reduce doza la jumatate si se va asocia un
laxativ osmotic.
- Daca laxativul determina crampe abdominale, doza zilnica va fi divizata in doze mai mici luate in cursul
unei zile
- La pacienii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloza
- Uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul l primete deja reprezint o masura mai buna dect
introducerea unui nou preparat
- In cazul prezentei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuala
- O treime din pacieni continu s prezinte simptome rectale n ciuda tratamentului medical ( paraplegici,

Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect, iar uneori in tot intestinul gros
ajungand pana la nivelul cecului.

Page

Fecaloamele

20

batrani, debilitati).

Evacuarea incomplet conduce la acumularea materiilor fecale in rect. In contact cu mucoasa, fluidul
este absorbit, iar duritatea materiilor fecale creste. Digestia continua crete cantitatea de materii fecale
acumulate in intestin, care ulterior nu mai pot fi evacuate. Lichefierea de cauza bacteriana a fecalelor situate
in intestinul proximal poate determina debacluri diareice.

Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei:

- cauzate de cancer: tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide
- cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu, bariu, anticolinergice, opioizi, etc.
- legate de starea generala a pacientului: slabiciune, repaos prelungit la pat, tulburari mentale
- cauze concurente: strictura anal fisur anal
Manifestari clinice
Pacientul se plnge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii fecale, putand asocia
urmatoarele simptome:
- scurgeri rectale
- durere rectala de tip spasmodic, uneori de intensitate foarte mare
- colici abdominale
- distensie abdominala
- greata si varsaturi
- un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de agitatie.
Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice. Examenul clinic
abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent, asociind uneori
dilatarea cecului. Exista si cazuri in care rectul este gol, la examinarea medicala, lucru care nu elimina
complet posibilitatea existentei unor fecaloame.
Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor.
1. materii fecale mai moi
- Bisacodyl 10-20 mg intrarectal, o dat pe zi , pana cand nu se mai obtine nici un raspuns. Acesta este
absorbit numai n condiiile unui contact intim cu mucoasa rectal. Daca acest lucru este imposibil se va trece
la administrarea oral.
2. materii fecale de consisten sporit
- se va administra o clisma de retentie, cu 130 ml de ulei de arahide, peste noapte.
- se va face o premedicaie cu Midazolam sau Diazepam i.v., si se va fragmenta masa de materii fecale prin
manipulare manuala
- continutul rectal poate fi mai departe inmuiat, folosind o clism de retenie cu Docusat 300 mg in 100 ml
(diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu Docusat 90-120 mg
- In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat

Page

Diareea

21

- Prevenirea recidivelor se va face cu laxative orale

Diareea este definit ca fiind creterea frecvenei actelor de defecatie i/ sau a fluiditatii materiilor
fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala.
Principalelel cauze de diaree n cancerul avansat sunt:
- cauze mecanice: ocluzia intestinal, fecaloamele, intestinul scurtat prin intervenii chirurgicale, ileostomie,
fistula, ileocolic, colostomie
- cauze functionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool, staetoree in cancerul pancreatic, icterul
obstructiv, sindromul de, ansa oarba, neuropatie viscerala: paraneoplazic, blocarea plexului celiac,
simpatectomie lombara, Sindrom carcinoid
- cauzate de tratament: laxative, misoprostol, antiacide (sarurile de magneziu), antibiotice (eritromicina,
penicilina, sulfamidele, tetraciclinele), fier, fenamati, inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Mai rar,
diareea este cauzata de: Cisaprid, AINS, estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi), teofilina, anticolinesteraze
(neostigmina), hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida), biguanide (metformin), sorbitol, cafeina,
radioterapie,
chimioterapie cu: 5-Fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin arabinozid, doxorubicina, etoposid,
asparaginaza, blocarea plexului celiac
- alte cauze: gastroenterita, sindromul intestinului iritabil, colita ulcerativa, diabet zaharat
insuficienta cardiac
Exista aadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei:
- supradozarea laxativelor
- debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin
- ocluzie intestinala partiala
Diareea este un simptom frecvent ntlnit n infecia cu HIV. La aproape 50% din pacieni se poate identifica
un germene patogen.
Diareea colegenic
Absorbtia activ a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. Acizii biliari
neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene, cu formare de acizi biliari neconjugati,
care stimuleaza la rndul lor secretia de lichide si electroliti. rezultatul este diareea colegenica, adesea
exploziva si apoasa, care raspunde slab la tratamentul cu antidiareice standard.
Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire, cu agravarea
diareeii. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina, de la nivelul intestinului subtire, duce la
cresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice, cu aparitia steatoreii.
Colita pseudomembranoasa
Colita psudomembranoas este o complicaie rara a tratamentului antibiotic (Ampicilia, Amoxicilina,
Cefalosporine, Ciprofloxacina, Clindamicina, Lincomicina).
Simptomele apar de regula la o saptamana de la inceperea terapiei antibiotice sau la scurt timp de la

(anaerob, dificil de cultivat, detectabil prin coprocultura. tratamentul const n administrarea de Metronidazol
400 mg p.o., la fiecare 8 ore timp de 10 zile sau Vancomicina 125 mg p.o., la fiecare 6 ore, timp de 10 zile

Page

intestinului de catre Clostridium difficile, ce produce toxine de tipul A si B, cauznd leziuni ale mucoasei

22

stoparea ei, dar pot pare chiar si mai tarziu, pana la o luna. Afectiunea este cauzata de colonizarea

(varianta mai scumpa). Aproape 20 % din pacieni recidiveaz n mai puin de trei sptmni. Recderile
usoare se pot rezolva spontan. Recaderile frecvente necesita tratamente prelungite cu scaderea usoara a
dozelor de vancomicina.
Evaluarea pacientului att clinic ct i paraclinic este extrem de important pentru diagnosticul
etiologic al diareii. Se va insista asupra consumului anterior de medicamente, marea majoritate datorandu-se
consumului exagerat de laxative. Coprocultura poate rezolva probleme dificile de diagnostic diferential.
Tratament
- reevaluarea mediaciei ( n special a administrarii de laxative)
- controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc)
- se va controla tratamentul antibiotic
Tratamentul diareii cuprinde atat masuri specifice cat si nespecifice.
Dintre masurile specifice enumeram:
1. enterita acuta postiradiere:se vor administra antiinflamatoare nonsteroidiene si clostiramina
2. steatoree: pacientul primeste tratament de supleere cu enzime pancreatice
3. diaree colegenica: se administreaza Colestiramina (rin schimbtoare de ioni)
4. sindrom carcinoid: tratament cu Ciproheptadina
5. colita pseudomembranoasa: tratament antibiotic cu Metronidazol i Vancomicin
6. colita ulcerativa: tratament cu Sulfasalazina, Mesalazina i corticosteroizi.
Masurile nespecifice de tratament cuprind printre altele absorbante de tipul pectinei sau a agentilor
hidrofilici, adsorbante ( kaolin), inhibitori ai secretiei de prostaglandine (aspirina, subsalicilat de bismut),
opiozi de tipul codeina, morfina, difenoxilate, loperamida, analogi de somatostatina (octreotid).
Loperamida este de aproape trei ori mai eficienta decat Difenoxilatul i de 50 de ori mai puternica decat
Codeina. Loperamid are o durat de aciune mai lung i este administrat de dou ori pe zi; 2 mg de 2 ori pe
zi de Loperamida sunt echivalente cu 2,5 mg de 4 ori pe zi de Difenoxilate sau cu 60 mg de trei-patru ori pe
zi de Codeina fosfat.
Doza iniial de Loperamida n diareea acuta este de 4 mg, urmata de cte 2 mg dupa fiecare scaun. Pot fi
folosite doze maxime de pana la 32 mg/zi, desi in mod obisnuit nu se ating doze mai mari de 16 mg/zi. Spre
deosebire de opioizi, loperamida are doar actiune periferica si nu si centrala.
O posibilitate n locul Loperamid este folosirea unui amestec de kaolin i Morfina.
Preparatele enzimatice (un amestec standardizat de lipaza, proteaza si amilaza de origine animal), se
administreaza in insuficienta pancreatica pe cale orala, n doze mai mici de 8 grame/zi, divizate n mai multe
prize. Deoarece 90% din pancreatina administrata este distrusa in stomac de catre acidul gastric, se va
administra concomitent un antagonist de receptori H2 sau un inhibitor de pompa protonica.
Scurgerile rectale
Principalele cauze de scurgeri rectale sunt:

- fecaloame cu devacluri diareice

Page

- hemoroizii

23

- anus contra naturii

- dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative

- tumori rectale
- coloproctita postiradiere
- fistula ileorectal, rectovezicala
Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt: secretia rectala, prurit, durere, astenie sever
Tratamentul cauzal consta in:
- eliminarea fecaloamelor
- reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie transanal, tratament cu
laser
- reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de supozitoare cu prednisolon (5
mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon (20 mg) la fiecare 2-3 zile.
Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale:
- nu se va utiliza hrtia de toaleta
- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori este nevoie. Se va folosi
numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape moi.
- Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va aplica o crema de protectie cu
oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in parafina
- Se va examina periodic bolnavul pentru prevenirea celor mai mici semne de infecie fungica. Tratamentul
consta in aplicarea de solutii de Clotrimazol 1% sau creme de 2-3 ori pe zi
- Zona va fi protejata cu vat, schimbata odat pe zi
- In caz de inflamatie extrem se va aplica o crem pe baza de Clioquinol-hidrocortizon sau se va utiliza un
spray cu hidrocortizon.
Dac pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic.
Ascita
Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice prezentate de
ctre pacienti sunt:
- distensia abdominala
- durerea sau disconfortul abdominal
- imposibilitatea de a sta ridicat
- saietate precoce
- dispepsie
- reflux gastroesofagian
- greaa si varsaturi
- edeme la nivelul membrelor inferioare
- dispnee

subfrenice.

Blocajul

limfatic,

asociat

cu

cresterea

permeabilitatii

peritoneale,

hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular), hipoalbuminemia secundara

metastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse grade la aparitia ascitei.

Page

limfaticele

24

Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala blocheaza

Tratamentul cauzal const n administrarea de citostatice att pe cale sistemic ct i intraperitoneal

La 2/3 din pacieni, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolacton n doze de
pn la 300 mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecul
tratamentului este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente.
La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cu
spironolactona se va proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid de
ascita. Evacuarea se va face printr-o canul i.v. sau printr-un cateter suprapubian. Pacientii prezinta o
ameliorare a starii generale chiar dupa evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controleze
refacerea ascitei, paracenteza poate fi repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedeste
de un real ajutor.
La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate incerca
realizarea unui unt peritoneovenos. Aceasta interventie nu este indicata in ascitele maligne. Ea aduce o
imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva saptamani sau luni.
CURS 2
SIMPTOME RESPIRATORII
Tusea
Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului excesiv din
trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un simptom de boala doar
atunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales
atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conduce
deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau fracturi costale.
Tusea este declanat de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsice
excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum se intalneste la 20% din subiectii
trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o cretere a nivelului de
bradikinina)
Principalele cauze de tuse la pacienii cu cancere avanste
1. cauze cardiopulmonare
- secretie nazala excesiva
- fumatul
- astm bronsic
- bronhopneumopatie cronica obstructiva
- insuficienta cardiaca
- infectii pulmonare
- pneumonita postiradiere
- tumori pulmonare sau mediastinale

- epansamente pleurale sau pericardice

Page

- limfangita carcinomatoasa

25

- paralizie de corzi vocale

2. cauze esofagiene: reflux gastroesofagian

3. aspiratie
- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accident vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase: inhibitori ai enzimei de conversie, Ipratropium, Aerosoli
Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata.
Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tinta
tratamentului este calitatea vietii. La pacienii cu tuse umed, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se vor
administra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav
decat acumularea faringiana a secretiilor.
In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile.
Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic
Cauza
Fumat
Catar nazal
Infectie respiratorie
BPOC, astm bronsic Insuficienta cardiaca

Reflux esofagian

Aspiratia salivei
Pleurezie
Obstructie maligna

Tratament
Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani
Antihistaminice
Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,
Fizioterapie
Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Diuretice,
inhibitori ACE, digoxin
Inhibitori ACE Reducerea dozei sau stoparea
administrarii. Se poate recurge la administrarea de
losartan (inhibitor ACE de noua generatie care nu
cauzeaza tuse)
Dormit n pozitie semiridicata, reducerea dozelor Sistarea
medicamentelor care reduc tonusul sfincterului esofagian
inferior; tonusul poate fi crescut cu Metoclopramid sau
Cisaprid
Se administreaza un inhibitor de pompa protonica pentru
scderea volumului i a aciditii secreiei gastrice
Reducerea secretiei salivare cu un anticolinergic
Toracenteza, pleurodeza
Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie

Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca
eficient (in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie
Tratamentul medicamentos.
Principalele remedii mpotriva tusei sunt enumerate mai jos:
1. Mucolitice/ expectorante:
- aerosoli cu soluie salina de 2-5%
- inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica), carbol, mentol si ulei de eucalipt

- antitusive periferice: benzonatat, bupivacaina nebulizata

Page

- mucolitice chimice: acetilcisteina, carbocisteina

26

- mucolitice iritante: clorura de amoniu, iodura de potasiu, terpin hidrat

- antitusive centrale: nonopioide

derivati opioizi: Dextrometorfan, Levopropoxifen
opioizi: Codeina, Dihidrocodeina, Hidrocodone, Morfina, Metadona, Hidromorfon Mucoliticele iritante
stimuleaza producerea unor secreii bronice mai fluide, cu o vascozitate mai mica, uor de expectorat. Au
efecte iritant gastric si pot cauza greata sa varsaturi.
Mucoliticele de sinteza modific structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a vascozitatii. Cea mai
eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.
Dei este un opioid, Petidina nu este un antitusiv.
Majoritatea

preparatelor

comerciale

conin

doze

suboptimale

de

antitusiv,

mucolitice,

simpaticomimetice i antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin scderea
sensibilitatii faringiene.
In caz de tuse refractar la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de Bupivacaina 0,5% se
administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 210 angstromi (). Doza zilnica maxima este de 30 de ml. Substanta acioneaza prin blocarea receptorilor
tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor. Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuza
fluxului laminar de aerosoli. Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei.
Dispneea
Dispneea este senzaia subiectiv neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai severa n
sptmnile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cu
cancer.
Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de
respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul nervilor
vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se numara starea de trezire,
anxietatea, frica, mania, febra, modificrile de volum i tensiune ale plmnilor, acidoza, hipercapnia,
hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociat frecvent cu tahipneea (creterea frecvenei
respiratorii) care conduce la o cretere a volumului rezidual pulmonar i la scderea a ventilaiei alveolare.
Unii pacieni cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panic. Acestea apar de regul n timpul
efecturii unor activiti precum urcatul scarilor. Expresia clinic const n dispnee, senzaie de moarte
iminent, anxietate, simptome care duc la creterea ratei respiratorii i deci la o agravare a dispneii. Astfel,
pacientul intra ntr-un cerc vicios cu agravarea rapid i potenial letal a starii sale generale.
Principalele cauze de dispnee n cancerul avansat sunt:
1. cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale

- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala

Page

- limfangita carcinomatoasa

27

- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor

2. cauzate de tratament:
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3. cauze secundare cancerului
- anemie
- atelectazie
- embolie pulmonara
- pneumonie
- empiem
- sindrom de casexie- anorexie
- slabiciune
4. Alte cauze asociate
- BPOC
- Astm bronsic
- Insuficienta cardiaca
- Acidoza
Primele masuri care se iau n aceste situaii sunt linitirea pacientului speriat de instalarea
simptomelor uneori ntr-un interval de timp foarte scurt. Se va rspunde i se vor anticipa eventualele
ntrebari ale bolnavilor folosind un ton calm i ncreztor.
Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile
Cauze de dispnee ce pot fi tratate:
Cauza

Tratament

Infectie respiratorie: antibiotice, expectorante, fizioterapie

BPOC, astm bronsic: bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Obstructie bronsica: corticosteroizi
Obstructie mediastinala: radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturi
Limfangita carcinomatoasa: corticosteroizi
Epansament pleural: toracenteza, pleurodeza
Ascita: diuretice, paracenteza
Epansamente pericardice: pericardocenteza, corticosteroizi
Anemie: transfuzii de sange
Insuficienta cardiaca: diuretice, inhibitori ACE
Embolie pulmonara: anticoagulante?
Msurile nemedicamentoase const din:
- asigurarea unui mediu linitit, fr zgomote

- exerciii de respiratie
- administrare de oxigen dac este necesar

Page

- aerisirea camerei

28

- prezena altor oameni in preajma bolnavului

- terapii de relaxare
- terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza
- modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand, pacientul va fi ajutat in
efectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.
Medicamente pentru combaterea dispneii sunt:
- bronhodilatatoarele pot fi eficiente i trebuie ncercate; Salbutamolul crete contracia voluntara a
muschilor
- Morfina amelioreaz senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfin administrata pentru durere se va mari
cu 50%; dac Morfina nu a fost administrata nc se va incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore
- Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandat; nu are o eficien mai mare decat
aerosolii salini
- la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La btrni, doza va
fi redus la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile
- Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la pacientii cu dispnee sever, in
pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau
benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si
tahicardiei
- n caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la administrare de oxigen 4 litri pe
minut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortul
fizic. Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei
Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie
- pacientul va fi educat n ceea ce privete controlul respiratiei
- pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale)
- se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara
Sughiul
Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce determina
inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic.
Exist mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat, dintre care cele mai importante sunt:
- distensia gastric (95% din cazuri)
- iritaie diafraagmatic
- iritaia nervilor frenici
- cauz toxic (uremie, infectie)
- tumora cerebrala
Optiuni terapeutice
1. Stimularea faringiana este posibila prin:

- inghitirea unor bucati de paine uscata

- inghiirea unor bucatele de gheata sfaramate

Page

- ingestia rapida a doua paharele cu lichior

29

- ingestia rapid a doua lingurie, pline, cu zahar tos

- excitarea cefei i a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal)
- un zgomot puternic care s sperie bolnavul
Alte metode medicale includ:
- traciunea puternic a limbii pentru a induce reflexul de deglutiie
- inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe, miscat in sus si in jos
- aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
- masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de bumbac
2. Reducerea distensiei gastrice
- apa de ment uureaza eructaiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior
- se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)
- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului esofagian inferior i
grabeste golirea stomacului
Apa de ment i Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.
3. Creterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughi la nivelul sistemului nervos
central. Metodele practicate const n respiraia ntr-o pung de hrtie sau n apneea voluntar.
4. Relaxarea muscular prin administrarea de:
- Baclofen 10 mg p.o.
- Nifedipina 10 mg p.o.
- Midazolam 2 mg i.v., dup care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute
5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit
- Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului
- Clorpromazina 10-25 mg p.o.; n absena rspunsului se trece la administrarea pe cale i.v.
Tratamentul de mentinere
1. Distensia gastric: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau Metoclopramid 10 mg de patru
ori pe zi
2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:
- Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore
- Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie
- Haloperidol 2-3 mg seara
- Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.
Respiraia agonic
Respiraia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatorii
ale secretiilor in hipofaringe, trahee i bronhii principale, asociat fazelor de inspir si expir. Poate fi ntlnit
i la pacienii care sunt prea slbii pentru a avea forta sa expectoreze.
Tratament

- explicaia situatiei pacientului, familiei

Page

- pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural

30

Tratamentul utilizat este general si medicamentos i const din urmtoarele msuri:

- aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, n general neagreata de catre pacienti; este rezervata n
general, celor aflai n stare de incontien, dei cu rol foarte redus.
- medicamente antisecretorii trebuie administrate ct mai curand posibil, deoarece acestea nu influieneaz
starea secreiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreiile bronsice crescute
din pneumonie i au un efect redus n cazul edemului pulmonar. Se poate administra Hioscina butilbromid 20
mg/doza.. La unii pacienti este eficient Hioscina administrat transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar majoritatea
necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care
prezint i aciune central, sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala.
Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la
pacientii care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina.
Medicamentele antisecretorii sunt eficiente la 50-60% din pacieni, dar rolul lor este in general de a
scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice familiei starea
reala a bolnavului.
Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresant att pentru familie ct i petru ali pacienti,
chiar i atunci cnd pacientul nu este constient. Reprezint ncercarea disperat a organismului de a raspunde
insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinat cu obstrucia cilor respiratorii. Rata respiratorie
poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru
controlul acestor simptome
este mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prin
micorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita la nivelul umerilor sau a
pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c., apoi la fiecare ora, de cate ori este
nevoie.
CURS 3
SIMPTOME URINARE
Modificrile de motilitate de la nivelul vezicii urinare
Sfincterul vezical se relaxeaz cnd detrusorul vezical se contract. Medicamentele anticolinergice
(anticolinergice) determina contracia sfincterului vezicii urinare se relaxarea detrusorului. Sensibilitatea
detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exemplu
AINS. Sfincterul uretral poate fi comandat si printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor transmise
de-a lungul nervului rusinos (S2-S4).
Uretra, derivat embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la actiunea estrogenilor i
Progesteronului. Incontinena i polachiuria postmenopauzal poate fi controlata uneori prin administrare de
estrogeni topic si/sau per os.
Morfina si ali opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitatea
urinar scade, tonusul sfincterian i al detrusoruli crete, cresc tonusul si amplitudinea contractiilor

Principalele cauze de polachiurie sunt:

Page

Polachiuria i senzaia de miciune iminent

31

musculaturii ureterale. Mai rar, apar efecte secundare cum ar fi: retenia sau miciunea ntrziat.

1. cauzate de cancer
- durere
- poliuria determinat de hiprcalcemie
- iritatia mecanica intra- sau extravezical
- spasmele vezicii urinare
- plexopatie sacrat
2. cauzate de tratament
- cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida
- alte medicamente: diuretice
Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa cu hematurie ca urmare a efectelor toxice
exercitate direct i prin metaboliii toxici asupra vezicii urinare. Cistita apare la intervale de cateva luni si
chiar ani de la nceperea tratamentului cu acest medicament
3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate:
- cistita infectioas
4. Cauze asociate:
- instabilitatea idiopatic a detrusorului
- boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral, scleroza multipla, demena
- uremie, diabet zaharat, diabet insipid
Factorul precipitant al urgenei micionale este ntrzierea miciunii, lucru posibil n urmtoarele
circumstane:
- slbiciunea pacientului care nu se poate deplasa pn la toaleta
- dezinteres: depresie
- tulburri de atenie: confuzie, ameeal
Diagnosticul diferential se va face cu:
- incontinena provocat de stres
- eliminare crescuta de urina cu etentie
- fistula urinara
- tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata)
Tratamentul va ncepe printr-o explicare detaliat a simptomelor i a posibilittilor de tratament, ce
va fi dat bolnavului.
Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor tratamentului diuretic,
stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic, tramentul cistitei infecioase cu antibiotice si suc de fructe de
pdure.
Sucul natural de fructe de pdure acidifiaz urina i inhib aderena bacteriilor la nivelul mucoasei
vezicii urinare. Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc cu concentratia de 33%. Adaugarea de Acid

- golirea frecvent a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore

- acces rapid la o toalet sau la o plosc

Page

Msurile nemdicamentoase includ:

32

ascorbic nu este necsar, desi uneori este recomandat.

- personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientului

Tratamentul medicamentos cuprinde:
- anticolinergicele sunt medicamente de prima intenie, desi uneori tratamentul trebuie intrerupt ca urmare a
aparitiei efectelor secundare.
- Oxibutin 2,5-5 mg x 2-4/ zi; are deasemenea un efect anestezic topic asupra mucoasei vezicii urinare
- Amitriptilina 25-50 mg seara
- Propantelina 15 mg x 2-3 / zi
- simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi
- musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi
- AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi
Naproxen 250-500 mg x 2 / zi
- analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi
- analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P.O., seara este uneori valoroasa in tratamentul nicturiei
refractare la alte tratamente. Se va monitoriza cu atenie nivelul sodiului plasmatic, deoarece hiponatremia
este o complicatie posibila.
Spasmele vezicii urinare
Spasmele detrusorului sunt senzaii trectoare, uneori de intensitate foarte mare resimite la nivelul
uretrei i a regiunii suprapubiene. Sunt n general secundare iritaiei la nivelul trigonului vezical.
Principalele cauze de spasm vezical sunt:
- iritaia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala
- fibroza postiradiere
- alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter a demeure ( iritatia mecanica prin balonasul cateterului,
obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc.
Tratamentul va ncepe prin explicarea situaiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor fi luate. n
anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific:
Cistita infectioasa
Dac bolnavul este cateterizat se vor aplica splaturi vezicale. Se vor nlocui cateterele infundate sau
se poate aplica o cateterizare intermitent la fiecare 4-6 ore. Se va ncuraja consumul de lichide. Acidifierea
urinii se va face cu suc concentrat de fructe de pdure (coarne).
Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra derivati de
Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala.
Iritaia dat de cateter:
- se schimb cateterul
- se reduce puin presiunea n balonaul de fixare al sondei urinare
n caz de obstrucie a cateterului:

Page

cu o solutie speciala care conine Acid citric, Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar va

33

- se practic splturi vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic, Clorhexidina si Benzocaina sau

determina obstructii repetate ale acteterului. Actual, nu exist nici un argument ca soluia de Clorhexidina ar
fi mai buna decat solutia salin, dimpotriva folosirea acesteia poate conduce la apariia de bacterii rezistente
- In cazurile dificile se poate administra irigarea vezical continu
Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliz:
- blocarea plexului celiac
- blocarea simpaticului lombar
Disuria
Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de mictionare si inceperea
efectiva a actului mictiunii.
Principalele cauze de disurie la pacienii cu cancer
1. Cauzate de cancer
- cresterea neoplazic a prostatei
- infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare
- plexopatie presacrata
- compresiune la nivel medular
2. Cauzate de tratament:
- anticolinergice
- Morfina (uneori)
- analgezie spinala, in special cu Bupivacaina
- blocare nervoasa intratecal
3. Legate indirect de cancer
- staza rectala
- incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii
- astenie
4. Alte cauze asociate
- tumori benigne ale prostatei
Tratamentul va fi iniial explicat pacientului, in detaliu.
Pentru anumite cauze exist un tratament specific
1. Consumul de medicamente anticolinergice
Se va trece imediat la modificarea dozelor sau/si a orarului de administrare.
2. n caz de staza rectal
Se vor administra supozitoare. In caz de esec se va face clisma sau se va trece la inlaturarea manuala a
fecaloamelor. Pacientul va primi un tratament laxativ cronic.
3. In cazul in care pacientul nu poate miciona n poziia aezat, va fi ajutat de catre un infirmier sa adopte o
poziie mai ridicata

- anatgoniti ai receptorilor alfa- adrenergici:

Page

Tratamentul medicamentos include:

34

4. Tumorile benigne ale prostatei vor fi inlaturate prin rezectie transuretrala.

- Indoramin 20 mg seara sau de doua ori pe zi (doza maxima zilnica este de 100 mg). Principalul efect
secundar este sedarea dependenta de doza administrata
- Prazosin 0,5-1 mg x 2-3 / zi
-Terazosin 1-10 mg seara
Ultimele dou medicamente pot determina la primele doze, hipotensiune severa, in special la
pacientii care primesc diuretice. Prima doza este administrata seara, inainte de culcare. Se vor reduce dozele
altor antihipertensive luate concomitent. Complianta in cazul Terazosinului este mai mare, dar Prazosinul
este mai ieftin. Indoramin este probabil cel mai sigur medicament pentru pacientii cancerosi debilitati.
- medicamente cu efect colinergic:
- Betanecol 10-30 mg x 2/ zi; poate fi administrat in asociere cu un antagonist de receptor alfa- adrenergic
- anticolinesteraza:
- Distigmina 5 mg x 1-2 / zi
- Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore
In cazurile rezistente la tratament se va monta o sonda urinara a demeure.
Modificrile de culoare ale urinii
Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. De obicei, pacientul si familia sa
considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii generale a bolnavului. Daca urina este rosie, se
considera ca aceasata este hematurie. Alte cauze importante ce modifica culoarea urinii sunt:
Dieta:
- consumul de sfecl poate duce la colorarea urinii in rosu
Medicamente:
- administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu, nefopamul in roz ca si fenolftaleina, fenazopiridina
in galben sau portocaliu, albastrul de metilen in albastru
Infectiile:
- infecia urinar cu Pseudomonas aeruginosa, coloreaza urina alcalina in albastru datorita prezentei de
piocianina.
Tratamentul cauzelor specifice (infectia, etc) sau modificarea tratamentului sau a dietei va duce la
normalizarea culorii urinii.
CURS 4
SIMPTOME HEMATOLOGICE
Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20% din pacientii cu cancer avansat. Mortalitatea datorata
acestora este reprezentata de mai putin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin
frecvente decat cele interne.
Sngerrile superficiale ( de suprafa)
Sangerarile de suprafata pot fi exacerbate de administrarea de AINS (aspirina, flurbiprofen, ibuprofen,

1. Masuri fizice:

Page

nonacetilat, de preferinta un inhibitor al ciclooxigenazei-2 sau paracetamol. Alte optiuni posibile includ:

35

naproxen), acre altereaza functia trombocitara. In aceste cazuri se va trece la administrarea unui salicilat

- pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute si imbibate cu solutie 1/1000 de epinefrina 1 mg intrun ml sau Acid tranexamic 500 mg in 5 ml.
- Aplicarea de betisoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas si cavitatea bucala, pe nodulii
cutanati sau pe tumoretele fungice
- Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan)
- Tratamente diatermice
- Crioterapie
- Laseroterapie
2. Medicamente hemostatice
a. topice: pasta de Sucralfat, 2 grame administrate sub forma de jeleu preparat de farmacie
suspensie de sucralfat, 2 grame in 10 ml, administrata de doua ori pe zi, intrabucal sau intrarectal
b. sistemice:
- medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. Se incepe cu o doza initiala de 1,5
mg, urmata de ntretinere cu 1 g. x 3/zi. Medicamentul reduce pierderea de snge de la nivelul capilarelor
prin inhibarea fibrinolizei. Se poate continua un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul
dupa incetarea sangerarii i se rencepe administrarea la reaparitia hemoragiei.
- medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi, care restabileste adezivitatea
plachetelor sangvine.
3. radioterapia att cea extern ct i brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor ulcerate din
diferite parti ale corpului: piele, plamani, esofag, rect, vezica urinara, uter, vagin.
Epistaxisul
Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoas. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui Little)
pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de exemplu pentru o perioada de 10-15 minute).
In caz de esec folosirea unui betior cu Nitrat de argint este eficienta. In cazurile rezistente se va recurge la
un tamponament nazal, timp de 2 zile , cu un pansament imbibat in solutie de Epinefrina 1/1000, 1 mg intrun ml.
Daca sangerarea continua, cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul probabil al
hemoragiei este situat mai posterior, necesitand o interventie ORL de tipul implantarii unui cateter cu
balona, tamponament cu un pansament imbibat in pasta parafinata de iodoform cu bismut, timp de trei zile
sau cauterizare sub anestezie locala.
Dup epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In leucemii este indicata
o transfuzie de mas plachetar.
Hemoptizia
In cancer, hemoptizia poate apare prin:
- infectie pulmonara (acuta sau cronica)

Page

- embolie pulmonara

36

- progresie tumorala (primara sau secundara )in plamani

Cauza este diagnosticata prin simptomele de nsoire, cum ar fi eliminarea de sput mucopurulent in
infectii sau durerea pleural n embolia pulmonara.
Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii pulmonare. La pacientii cu
tendinta spre trombocitopenie, sangerarea poate sa apara in special la nivelul nasului sau al faringelui.
Sangele inchis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar.
Tratament
Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului, nu va incerca sa minimalizeze situatia. Va incerca
deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi hemoptizia este un episod neplacut si anxios, totui
riscul letal este foarte redus.
Tratamentul specific const n urmtoarele msuri:
- administrarea de corticosteroizi, suprim sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici dar persistente asociate
cu progresia tumorala (eliminarea de sputa hemoptoica). Se administreaza:
- Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o data pe zi
- ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina (solutie de epinefrina
1/1000 1 mg intr-unml, diluata in 5 ml solutie de ser fiziologic), administrati pana la patru ori pe zi.
- Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic, in doza initiala de 1,5 grame urmat de doze de
intretinere de 1 gram de trei ori pe zi..
- Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
- Daca hemoptizia nu se remite n mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic sau Etamsilat se
poate trece la administrarea radioterapiei. Radioterapia extern are o rat de rspuns de peste 80% in
cancerele pulmonare primare.
Exista mai multe modaliti de administrare:
- o singur doza de 10 Gy
- 17 Gy n dou fracii , la interval de o saptamana
- 20 de Gy in 5 fracii zilnice
- brahiterapia poate fi o alternativ eficace la radioterapia extern
- crioterapia
- laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie
Hemoptizia masiv
Cazurile letale de hemoptizie reprezint doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe un fond
de infecii pulmonare cronice sau acutizate, mai degraba decat la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie s fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii. Moartea este
produsa mai curnd prin asfixiere dect prin pierderea sangvina. Pierderea a 400 ml de sange intr-un interval
de timp de trei ore sau a 600 ml in 24 de ore are un risc de mortalitate de 75%.

pacientul ct i familia trebuie chestionati in ceea ce priveste dorinta de a mai fi resuscitat sau nu.

Page

in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie, intubatie, embolizarea arterelor bronsice). Att

37

Hemoptizia masiv trebuie tratata ca o urgenta medicala, cu rezerva aplicarii unor manevre invazive

Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Daca este identificat locul sangerarii,
pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat. Daca originea sangerarii este necunoscuta, pacientul va fi
plasat ntr-o pozitie cu capul mai jos decat corpul asociind administrarea de oxigen si aspiratia cailor
respiratorii. Daca pacientul nu suporta aceasta pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu sptar i cu brbia
plasata pe piept. Tragerea capului spre spate poate redeclansa sngerarea. Dupa 1-2 ore, pacientul se poate
scula in picioare. Prin aplecarea corpului spre nainte i respiraia profund, se va putea reui prin manevre
de tuse s disloce cheagul i n consecin s reduc wheezingul. In cazul hemotiziilor cu risc letal se vor
avea la ndemn opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10 mg de Midazolam. Doza de
opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La pacienii care nu au mai primit niciodata Morfin,
o doza de 10 mg este suficienta, administrata la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de reduce frica
pacientului. Daca pacientul este in stare de soc, prezentand vasoconstrictie periferica atunci medicatia va fi
administrata i.v., i.m., sau intrarectal.
Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, desi cresterea ei ulterioara poate
redeclans pierderea de snge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lasat singur pana cand pericolul
nu este nlturat.
Hemoragia vaginal
Hemoragia rectala sau vaginal n cancerul avansat este consecinta tumorii locale sau a radioterapiei.
Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice (in cazul cancerelor de col uterin sau de
prostata). Este determinata de lezarea inflamatorie a mucoasei rectului si a colonului sigmoid si este
autolimitata. In anumite cazuri particulare, se trateaz cu clisme cu retenie, prin care se administreaza
urmatoarele substante:
- Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi
- preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi
Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa iradiere, nu beneficiaza de
administrarea prednisolonului dar raspunde in general la:
- acid tranexamic, administrat p.o.
- etamsilat p.o.
- suspensie de sucralfat administrata intrarectal. In acest caz sangerarea se opreste dupa 1-2 saptamani de
tratament. Pentru siguranta, administrarea de Sucralfat va mai continua timp de o sptmn.
In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra radioterapie paliativa cu exceptia
pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3 saptamani. Daca radioterapia nu este posibila se va aplica
tratamentul medicamentos.
Hematuria
Hematuria in cancerul avansat este asociat n general cancerelor aprute la nivelul tractului urinar, in special
pe vezica urinara, dar pot fi determinate si de cistita cronica postradica.

administrarea intravezicala printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. Acesta este mentinut in vezica,

Page

mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid traxenamic si/sau etamsilat. In unele cazuri se trece la

38

In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament. Hematuriile de intensitate

timp de o ora, frecventa administrarilor variind de la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi. Daca sngerarea
persista se va trece la administrarea continua prin intermediul unui cateter cu trei cai.
Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in cateter , mai ales pentru ratele scazute de irigare.
Problema se rezolva prin cresterea vitezei fluidului de irigare. Unii pacienti pot acuza o febra minora sau jena
suprapubiana.
O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. Solutia salina este pastrata intr-un
frigider la temperatura de 4 grade Celsius, inainte de folosire.
Hemoragia sever
La un pacient afalat in faza terminala, hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal i nu se vor
incerca manevre de resuscitare ale bolnavului.
Hematemeza acut, melena proaspta, sngerarea vaginal
Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi
precipitata prin consumul de AINS i/sau corticosteroizi. Daca pacientul primeste un astfel de tratament i
acesta este necesar se va modifica dozele si regimul lor de administrare. Se poate asocia Misoprostolul, un
inhibitor de pompa protonica, un antagonist de receptori H2 sau Sucralfat.
In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg, intrarectal.
In cazul melenei sau a sngerarii vaginale, Diazepamul poate fi administrat si per os.
Pacientul va fi supravegheat continuu pn la remedierea simptomelor sau pana la producerea
decesului. Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Daca acesta este stabil sau chiar scade este un
semn c sngerarea a ncetat. Msurarea presiunii sangvine nu este necesara.
Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei transfuzii.
Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore, se va lua in calcul posibilitatea efectuarii unei
transfuzii de sange. Indicaiile transfuziei in cadrul tratamentelor paliative sunt:
- prezenta unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slabiciunea, dispneea de efort, care sunt
obositoare pentru pacient, ii limiteaza mult activitatea si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de snge sa aiba un efect durabil de cel putin 2 saptamani
- pacientul solicit analiza grupei sangvine i cere transfuzia
Contraindicatiile sunt urmatoarele:
- absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara
- pacient muribund, aflat in faza terminala
- transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amnare a mortii
- nu se va tine cont de dorinele familiei, care sustin ca trebuie fcut ceva.
Transfuzia de snge este utila la peste 75% din pacienti, in sensul ameliorarii starii generale, al
cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii. Efectul benefic apare atat la pacientii cu hemoglobina
mai mica decat 8 g/100 ml ct si la cei cu valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml

Page

39

Ca ntotdeauna, msurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative.

Se va folosi ntotdeauna cea mai mic doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate fi
combinata cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin adminstrarea de
tablete de Aspirina tamponat.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare asupra mucoasei
gastrice, cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie gastrica slaba: diclofenac, ibuprofen.
Anularea efectelor secundare se obtine prin utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenaza 2:
Meloxicam, Nimesulide.
La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol, in schimbul AINS.
Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluia locala a unei tumori maligne (gt, axil, regiune
inghinal)
Aparitia unor hemoragii n antecedente este o indicatie de administrare profilactica a unui anxiolitic,
cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara inainte de culcare.
Hemostaza local este obinut prin aplicarea unui pansament strns, schimbat la intervale regulate.
Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal. Pacientul nu va fi lasat singur
pn cnd sngerarea nu este tinuta sub control.
Hemoragia masiva din artera carotida, n cancerul ORL recidivant apare, n special dup intervenii
chirurgicale sau dupa radioterapie. Decesul se poate produce n cteva minute. Pacientul va fi supravegheat
cu atenie; este singura metoda prin care pierderea de sange poate fi prevenit.
Coagularea intravascular diseminat
Coagularea vascular diseminat ( CID) este un sindrom n care manifestarile sunt cauzate de
producerea de trombina. Aceasta catalizeaz activarea i consumul de fibrinogen i alte proteine care intervin
n procesul de coagulare. Formarea trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine.
Manifestarile clinice variaza intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie, n funcie de localizarea i
extensia formrii trombilor i de trombocitopenia secundar.
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite circumstante cum ar fi:
- naterea
- moartea intrauterina
- dupa interventiile chirurgicale
- infecii
- sindrom paraneoplazic, mai ales in leucemii si limfoame
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea tesuturilor. Aceasta apare n cazul
tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi factorul tisular, exprimat pe
suprafata celulelor tumorale sau a vaselor.
Manifestari clinice
Sindromul CID acut, cu severitate mare

medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu hemoragii asociate se manifest sub

Page

anormale si de sngerari anormale, ultimele avand un rol diagnostic mai mare pentru ochiul avizat al

40

Sindromul de CID acut este rar in cancer. Clinic, se manifest printr-un tablou intricat de tromboze

forma de petesii, purpura, hematoame diseminate, flictene hemoragice, cianoza extremitatilor, necroza n
ariile cu circulaie arterial terminal (degete, nas, lobii urechilor).
Datorit defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatismele mici tind sa sngereze
disproportionat cu gradul de lezare tisular. Astfel, apar sngerari importante la locul de punctie venoasa sau
a firelor de sutur dup interveniile chirurgicale, hematuria la pacienii cateterizai, pierderea de snge la
nivel gastrointestinal, secreie hemoptoic endobronic.
Descarcarile de bradikinina secundar activarii sistemului calicreina- kinina pot provoca
hipotensiunea arteriala, la 50% din pacientii cu CID acut. Tensiunea arteriala se poate mentine scazuta mult
timp ca urmare a irigarii proaste a tesuturilor si a starii de acidoza.
Sindromul de CID cronic
Desi muli pacieni prezint elemente paraclinice de CID, majoritatea rmn asimptomatici. Manifestarile
clinice sunt de obicei trombotice. Forarea sistemului de hemostaza, in urma unei interventii chirurgicale sau
a unei manevre invazive se traduce prin sangerari anormale. Manifestarile trombotice includ:
- tromboze venoase profunde
- embolie pulmonara
- tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). Apare mai frecvent in cancerele de plaman
(adenocarcinom), pancreas, stomac, colon si mai putin frecvent in cele de san, ovar, rinichi sau vezicul
biliar. Cele mai afectate organe sunt plamanii, rinichii si sistemul nervos central.
- anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari
- tromboza la nivelul cateterelor i.v.
CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului, care este un simptom
obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. La autopsie, se gaseste o microtromboza diseminata in
majoritatea organelor cum ar fi cord, pancreas, suprarenale si testiculi.
Diagnosticul este uneori foarte dificil. In special in fazele timpurii ale sindromului de CID, testele de
coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci sa se bazeze pe suspiciunea
clinica a existentei sale. Repetarea testelor de coagulare dupa cateva ore, poate revela schimbari importante.
Prezenta CID este foarte probabila in prezenta urmatorului tablou paraclinic:
- trombocitopeniae sub 150.000/mmc, la peste 95% din cazuri; infecia si cancerul pot prezenta un numar
crescut de trombocite, care pot masca prezenta unei trombocitopenii progresive.
- scderea concentraiei fibrinogenului plasmatic. Concentratia normala 200-250 mg/100ml, ridica
deasemenea un semn de intrebare, deoarece nivelelel de fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la
450-500 mg/100 ml), cu exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice
- creterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste 85% din cazuri)
- timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala
CID este rezultatul activrii unui mecanism de declanare a cilor de coagulare. Tratamentul

CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul sistemului venos
superficial cat si a celui profund. Acest sindrom nu raspunde la administrarea de warfarina. Tratamentul

Page

tratamentul cu antibiotice poate remedia problema.

41

etiologic nu este posibil n cazul cancerelor incurabile. Daca CID este declanat de prezena unei infecii

consta in administrarea de Heparina, timp ndelungat, n doze de 10.000 U x 2/ zi s.c. si Dalteparina (o

heparina cu masa moleculara mica) 200 U/kg, o singur priz pe zi, pana la o doza maxima de 18.000 U.
Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame), ca manifestari predominante,
tratamentul corect este tot cu heparina, deoarece CID este declansat prin formarea de trombi. Nu se va folosi
Acidul traxenamic, deoarece crete riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaie terminal, prin
tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma i concentrate plachetare.
Tromboza venoas
Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a pacientului si de
scopul urmarit. La pacientul debilitat, aflat n faza terminal a bolii, investigatiile nu sunt indicate iar
administrarea de anticoagulante este cu desavarsire contraindicat! Daca este necesar un tratament
simptomatic din care se asociaz sau nu antiinflamtoriile nesteroidine ( AINS). Tamponament cu sau fr
aezarea bolnavului ntr-o poziie ridicat.
La pacientii la care sperana de via depete 3 luni, se vor administra anticoagulante. Aproape
50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic, tratati cu warfarina, prezinta episoade hemoragice
secundare probabil polipragmaziei (interactiunilor medicamentoase) sau insuficientei hepatice. In aceste
cazuri se trece la administrarea unei heparine cu masa molecular joas, de exemplu Dalteparina 200 U/kg,
in injectie zilnica S.C., timp de 2 saptamani, pana la o doza maxima de 18.000 U. Heparina nu interfera cu
alte medicatii, nu este metabolizata in ficat si nu necesita monitorizare.
CURS 6
SIMPTOMELE METABOLICE
Hipercalcemia
Hipercalcemia este definit drept creterea concentraiei serice a calciului ionizat peste limitele
normale.
Dac pacientul prezinta hipoalbuminemie, concentratia plasmatica a calciuli total poate da impresia
falsa de normalitate. Exista mai multe metode de corectie a cantitatii de calciu in functie de nivelul
hipoalbuminemiei, apartinand diferitelor laboratoare. Formula utilizata de catre Oxford Radcliffe Hospital
Trust este:
Calciul corectat (mmol/l)= calciul masurat +0,22 x (42 albumina (g/l))
Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. Cele mai frecvente cancere care
prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san, cancerul pulmonar epidermoid si cancerele
genitourinare. Sindroamele biochimice sunt rare in cancerele de prostata, cancerul pulmonar microcelular,
cancerul gastric si cancerul de colon.
In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoas si ca era produsa de
descarcarile de calciu de la nivelul scheletului, determinate de substante osteolitice, produse de catre cancerul

Page

relaie pana la ora actuala intre aparitia hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase.

42

metastatic. Totusi multi pacienti cu cancer metastatic prezinta un nivel normal al calcemiei. Nu exista nici o

In tumorile solide, hipercalcemia este determinat de creterea resorbtiei osoase, indusa de proteinele
PTH-like, sintetizate de catre celulele tumorale. Aceste proteine nu pot fi detectate prin tehnicile imunologice
folosite pentru dozarea PTH. Nivelele serice de PTH sunt scazute sau nedetectabile.
In mielomul multiplu, hipercalcemia este determinat de catre activarea osteoclastelor sub actiunea
citokinelor, cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1), factorul de necroza tumoral (TNF) i limfotoxina. In limfoame
intervin aceeasi factori de activare alaturi de proteine PTH-like sau 25-vitamina D1 alfa hidroxilaza, o
enzima care converteste 25- hidroxivitamina D, in metabolitul biologic activ. Aceste determina cresterea
absorbtiei intestinale de vitamina D si cresterea producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare.
Proteinele PTH-like, inhiba excreia de calciu la nivelul tubilor renali distali. Varsaturile conduc la
pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si inclusiv a calciului) la nivelul tubilor renali
proximali. Insuficienta renala din mielom este exacerbata de actiunea nefrotoxic a lanurilor usoare de
imunoglobuline.
Severitatea simptomelor nu este corelat ntotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori, cresteri
mici pot determina aparitia simptomelor si invers. Principalele simptome n hipercalcemia usoara (la un
pacient ambulator) sunt oboseala, letargia, apatia, slabiciunea, anorexia, constipaia, rareori poliurie si
polidipsie.
Hipercalcemia sever se caracterizeaza prin greata, varsaturi, ileus care determina deobicei deshidratare si
colaps cardiovascular, delir, ameteala, coma. Simptomele severe se pot instala rapid far existenta unui
prodrom n antecedente.
Hipercalcemia sever de peste 4 mmol/l este n general letal, daca nu este tratata, datorita
insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente si semne si simptome neurologice, cum
ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificarile de dispozitie, care pot mima
simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. La unele cazuri poate apare disfagia pentr alimente si lichide.
Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza
simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Diagnosticul diferenial se face cu hipervitaminoza
D sau cu sindromul lapte-alcaline.
Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloz metabolica hipocloremic, in timp de
hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica, ca urmare a afectarii resorbtiei renale a
bicarbonatului. Astfel, concentratia plasmatica a clorului este mai mica de 98 mmol (mEq)/l in boala maligna
si mai mare de 103 mmol (mEq)/l, in hiperparatiroidism.
Tratament
Nu se va trata niciodata o complicaie potential letala la un pacient muribund.
Indicatile de tratament, prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri:
- concentratia plasmatic de calciu corectata > 2,8 mmol/l

Page

- producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp lung de la cel precedent

43

- prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei

- in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate, pe baza rezultatelor obtinute la
tratamentul primei crize
- dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.V. si de a i se face teste de sange
Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani, dupa corectarea
hipercalcemiei, cu variatii de la mai putun de o saptamana, pana la mai mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, starii de confuzie mentala, setei, poliuriei si
constipatiei si mai putin decis asupra starii generale, oboselii si anorexiei.
Adminstrarea de lichide:
- solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, administrare timp de 48 de ore, impreuna cu suplimentare de potasiu,
urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore, cu supliment de potasiu, pana la normalizare.
Tratamentul cu solutie de ser fiziologic are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de
filtrare glomerulara si stimularea eliminarii urinare, sodiu-mediata a calciului. Solutia salina administrata
singur, va reduce concentraia plasmatica de calciu cu 0,2- 0,4 mmol/l.
Diuretice de ansa
Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80 mg, la 2 ore
asociat cu adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore, necesita dotare de urgente medicale si nu sunt indicate
in tratamentul paliativ.
Bisfosfonaii
Bisfosfonatele reprezinta un grup de medicamente care inhiba activitatea osteoclastica si in
consecinta resorbtia osoasa. Bisfosfonaii nu inhib ns i resorbia de calciu la nivelul tubilor renali,
mediat prin intermediul proteinelor de tip PTH-like.
Datorita unei absorbtii intestinale slabe, bisfosfonatele se administreaza, initial pe cale i.v. Principalele tipuri
de bisfosfonai sunt:
1. Etidronatul se administreaza i.v. n doza iniial de 7,5 mg/kg, zilnic, timp de trei zile, urmata de
administrarea zilnica de tablete p.o., reusind sa amane recidiva un interval de timp mai mic de 4 saptamani.
Aparitia efectului se produce n mai putin de 2 zile, efectul maxim apare la 4-6 zile de tratament. Durata
efectului este de 10-12 zile. Restaureaza nivelul normal al calcemiei in doar 15-40% din cazuri, in special
prin inhibarea osteoclastelor. Tratamentul p.o. initial este ineficient.
2. Clodronatul se administreaza in doza initiala de 1500 mg o data sau 300-600 mg zilnic , timp de 5 zile, i.v.
sau p.o. urmata de adminstrarea de tablete p.o., care previn reinstalarea recidivei. Aparitia efectului se
produce in mai putin de 2 zile, efectul maxim apare in 3-5 zile. Durata efectului este de 10-15 zile.
Actioneaza prin inhibarea osteoclastelor si restbileste normocalcemia in 40-80% din cazuri.
3. Pamidronatul se administreaza i.v., in doza iniial de 30-60 mg, repetata la fiecare 3-4 saptamani. Efectul
se instaleaza in mai putin de trei zile cu maximul dupa 5-7 zile. Tratamentul p.o.initial este eficient, dar
efectele secundare gastrointestinale ar fi prea mari. Actioneaza atat prin inhibarea osteoclastelor cat si prin

in functie de nivelul calciului plasmatic. Pentru nivele de calciu sub 3 mmol/l, se vor administra 30 de mg
Pamidronat, intr-o perfuzie i.v. cu 250 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp de peste 30 de minute.

Page

Pamidronatul este mult mai eficient decat etidronatul si clodronatul. Doza administrata se stabileste

44

stimularea osteoblastelor si restabileste nivelul normocalcemic in 70-90% din cazuri.

Pentru valori ale calciului plasmatic cuprinse ntre 3-3,5 mmol/l, se administreaz 60 mg, intr-o perfuzie de
250 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare de 60 minute. Pentru un calciu plasmatic > 3,5
mmol/l, pacientul va primi o perfuzie i.v. cu 90 mg Pamidronat in 500 ml ser fiziologic, intr-un interval de
timp mai mare de 90 minute.
Dac dup o sptmn de tratament raspunsul este foarte slab, se vor administra 60-90 mg.
Administrarea se repeta la fiecare 3-4 saptamani, in functie de necesitati.
Bisfosfonatii sunt de asemenea utilizati in tratamentul durerilor in metastazele osoase. La pacientii cu una
sau mai multe metastaze osoase osteolitice, cu un diametru mai mare de 1 centimetru, se poate administra
pamidronat profilactic, 90 mg I.V., la fiecare 4 saptamani. Tratamentul este foarte costisitor. O alta optiune
ar fi administrarea unei doze unice de 120 mg. Dac efectul este pozitiv, se repeta, la nevoie, la intervale de
2-4 luni. Unele centre de terapie paliativa utilizeaza clodronatul, cu o doza initiala I.V., urmata de terapie
oral.
Mitramicina
Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine i prin administrarea unei doze reduse din
citostaticul de Mitramicina. Mitramicina este un inhibitor potential al osteoclastelor care scade concentratia
calciului plasmatic in 6-48 de ore. Este eficienta la mai multi de 80% din pacienti.
Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1,5 mg), printr-o perfuzie I.V.,
cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I.V. lenta. Se repata administrarea la 48 de ore, pana la o doza totala
de mai putin de 150 micrograme/kg (<10 mg), in prima saptamana. In caz de insuficienta renala doza initiala
se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg), iar doza totala administrata in prima saptamana va fi
mai mica de 100 micrograme/kg (< 7 mg).
Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la sangerari de cauza
neexplicata.
Calcitonina
Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului plasmatic care se instaleaza in mai
putin de 2 ore. Ea inhiba atat activitatea osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a calciului. Se
administreaza i.m., s.c. sau intrarectal, cu aceeasi eficienta. Efectul maxim se obtine pentru o doza zilnica de
100 UI si dureaza 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonina sunt mai putin eficiente , datorita supresiei
exprimarii de receptori, la nivelu membranei osteoclastelor. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea
concomitenta a corticosteroizilor. Pe termen mai lung, combinatia calcitonina- corticosteroizi nu este atat de
eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. Calcitonina se administreaza de regula impreuna cu
bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai rapid.
Fosfatul
Administrarea I.V. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida. Concentratia plasmatica de
calciu incepe sa scada, in cateva minute, de la inceperea perfuziei cu fosfat. Complexele insolubile fosfat-

acuta, in special in cazul hiperfosfatemiei si a disfunctiilor renale pre-existente.

Page

intotdeauna eficient, durata de aciune este de 2-3 zile. Poate determina hipotensiune si insuficienta renala

45

calciu se depoziteaza in oase si in tesuturile moi. Fosfatul inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor. Este

Administrarea orala de fosfat anorganic, 2-3 grame/ zi, restabileste normocalcemia la o treime din
pacienti. Efectele adverse sunt greata si diareea, care limiteaza doza administrata. Insuficienta renala cu o
concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl este o contraindicatie de administrare.
Corticosteroizii
Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza malign datorita
raspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanti la calcitonina administrata s.c.
Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60 mg ntr-o singura
doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi, la pacienii cu cancer de sn, renal, mielom sau limfom. Dozele mai
mici nu sunt eficiente.
Octreotide
Octreotidul este un analog de somatostatina. A fost si este utilizat cu succes in tratamentul
hipercalcemiei asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistenta la alte tratamente.
Sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiurtic (SIAD)
Sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz Barter) apare in 2%
din bolile maligne si la 10% din cancerele pulmonare microcelulare.
SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin- vasopresina (un hormon antidiuretic) sau a unor
peptide vasopresina-like, de catre celulele canceroase. In cancerul pulmonar microcelular, cresterea nivelului
seric de aginin- vasopresina este intalnita in 40% din pacienti, dar incidenta SIAD este mai mica de 10%.
Principalele cauze determinante de SIAD sunt:
1. cauzate de cancer: cancerul pulmonar microcelular, carcinoid, cancerul depancreas, cancerul de prostata,
limfoame, leucemia mieloida acuta
2. Cauzate de tratament
- dupa interventii neurochirurgicale
- dupa chimioterapie : Ciclofosfamida, Vincristina
- alte medicamente : Fenotiazine, Lorazepam, barbiturice, antidepresive triciclice (SIAD este posibil in cazul
pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta ameteli, confuzie sau convulsii asociate cu
hiponatremie), inhibitori selectivi ai recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane), Carbamazepina,
Morfina
3. Alte cauze
- meningita, encefalita
- hemoragie subarahnoidiana
- tromboza cerebrala
- pneumonie, tuberculoza, abcese pulmonare
- schizofrenie, psihoze
- etanol, nicotina

aparitia edemului cerebral. Hiponatremia asimptomatica este semnul unui SIAD cronic.

Page

cronice, celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia,prin secretia de potasiu si alti electroliti, care previn

46

Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului plasmatic. In cazurile

In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile clinice includ
anorexia, greata, varsaturi, confuzie, edeme, letargie. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu sub 110
mmol/l, duce la aparitia mioclonusului, a ametelii, convulsii si chiar coma.
Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii:
- hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l)
- osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l)
- osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l)
- concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l, uneori mai mare de 50 mmol/l
- volum plasmatic normal
In practica, o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este suficienta pentru
diagnosticul clinic de SIAD, in absenta manifestarilor de tipul varsaturilor severe, al hipoadrenalismului,
hipotiroidismului, insuficientei renale severe sau in cazul administrarii de diuretice.
Se va trata pacientul i nu rezultatele biochimice. Pentru pacienii simptomatici exista mai multe optiuni:
- inducerea unui diabet insipid nefrogen, cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. Este tratamentul de electie n
ngrijirile paliative
- scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai putin de 500 ml/zi
- adminstrarea de uree oral, 30 grame in 100 ml suc de portocale, o singura data pe zi, acioneaz ca un
diuretic osmotic, eliminand obligatia restrictiei lichidiene
- nu se vor administra soluii saline hipertone, care pot provoca apariia n 1-2 zile a tetraparezei sau a
paraliziei bulbare, ca rezultat al mielinozei pontine.
CURS 7
TULBURRI PSIHOLOGICE
n afara de tulburarile de ordin fizic, pacientii cu cancer vor prezenta si diverse tulburari de ordin
psihologic. Aceste probleme emotionale nu in neaparat de cancer fiind ntlnite i n alte conditii cum ar fi
pierderea serviciului, amputatia unui membru, divortul, anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii.
Pacientul poate acuza ngrijorare, tristee, nervozitate, insomnie, iritabilitate, tulburari de concentrare
de o natura mai mult sau mai putin discreta. Natura oscilanta a acestor tulburari psihologice este un fapt
recunoscut de catre medicii curanti. La pacientii cu cancer intensitatea acestor simptome este mai ridicata in :
- la scurt timp de la momentul diagnosticului
- la momentul aparitiei primi recidive
- la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii
Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape:
1. Faza acuta, aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin nencredere, refuz, stare de oc, disperare.
2. In sptamnile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate, insomnie, manie, sentimente
de vin i tristee, capacitate slab de concentrare, modificari ale orarului activitatilor zilnice.

focalizeaza atentia spre alte activitati.

Refuzul

Page

diagnosticului asupra propriei sale viei; se stabilesc noi scopuri, apare i crete sperana, pacientul i

47

3. Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. In aceast faz, pacientul se confrunt cu implicaiile

Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste anumite momente
dificile ale vietii. El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a minimaliza realitatea nfricotoare,
ignorand-o pur i simplu. Poate fi asociat cu semne nonverbale de anxietate descoperite de ctre psihologul
cu experiena.
Majoritatea pacientilor i a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta realitatea, in diverse grade.
Pacientii experimenteaz conflictul ntre dorina de a ti adevarul i cea de a evita anxietatea. Intervenia
medicului este necesar ori de cate ori acest refuz persist i interfer cu acceptarea tratamentului de ctre
pacient, cu relaiile pacientului cu cei din jurul sau cu speranele de viitor ale bolnavului.
Statusul paranoid
Poate fi cauzat de ctre tratamentul cu corticosteroizi, tulburari biochimice, metastaze cerebrale sau
facctori psihologici. De exemplu, incapacitatea pacientului terminal de a-si accepta moartea se transform n
credina absurd ca cei din jurul su comploteaza pentru a-i lua viata si ca tratamentul pe care l urmeaza este
principala cauz a deteriorarii strii sale generale.
Probleme familiale
Cancerul produce ntotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale, atat in bine cat si in
rau. n fiecare familie se nate un conflict ntre dorina de a mprti i a accepta ajutorul fizic i emotional,
att de necesar pentru bolnav, pe de o parte i ntre dorinta de a-i poteja pe ceilalti, in special copii si parintii,
de o noua situatie foarte stresanta. O conspiraie a tcerii este o sursa de tensiune, inhibnd discuiile
despre viitor i pregatirile pentru final.
Alte probleme
Alte probleme includ cele legate de cancer, cum ar fi impactul asupra functiei sexuale, incapacitatea
de a accepta colostomia, aparitia de simptome neurologice secundare de tipul paraplegiei, etc. De o mare
importan sunt problemele legate de tratament cum ar fi de exemplu alopecia secundar terapiei cu
citostatice. Pacientul dorete s participe la luarea deciziilor n ceea ce privete tratamentul su. Frica de
moarte ii poate face pe unii sa doreasca terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte secundare severe cu sanse
minime de imbunatatire a starii generale. Alii pot opta pentru o perioad de viata mai scurta dar de o calitate
mai crescut.
Starea mental a pacientilor depinde n mare msur i de afeciunile psihiatrice preexistente.
Tratament
Simptomele psihologice sunt de multe ori scpate din vedere de catre medici. Interogatoriul amnunit al
pacientului poate releva anumite stari sufletesti negative. Acestea pot fi prevenite prin:
- Existena unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical. Printre medici exista totusi
tendinta de a ascunde multe lucruri, n ceea ce privete tratamentul sau prognosticul att n faa bolnavului
cat si a familiei sale.
- Continuitatea relaiei n timp dintre medic i pacientul su, apropierea sufleteasc care se creaza intre cei

Din pacate, nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura emotionala ale
pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda ajutor in cel mai bun fel posibil in functie

Page

- Acceptarea pacientului n luarea deciziilor privitoare la tratament

48

doi

de boala si de pacient, luand in calcul gradul de cultura si spiritualitate al acestuia cat si formatia sa
intelectuala si profesionala. Multi oameni beneficiaza atat de resurse interioare cat si de un ajutor adecvat din
partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata stresului.
Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si masurilor sociale.
Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata intervalului de timp pe care pacientul l mai are
de trit, s i lase timpul necesar s se pregteasc pentru deces, s permit conservarea ntr-un grad nalt al
personalitii i respectului de sine pn la sfrit.
Mnia
Mnia este o tulburare emoional dinamic, extrem de neplacut a crei intensitate variaza de la o
usoara iritaie pana la furie necontrolabil. Mnia este de regul trectoare dar poate fi de asemenea
prelungit sau cronic. O astfel de stare este resimit ori de cte ori stresul unei situaii depeste resursele
emoionale ale individului. Mania este raspunsul la perceperea unei amenintari greu de suportat. Cteva din
caracterele acestei tulburari afective sunt:
- mnia crete vigoarea i energia individului
- uureaz exprimarea sentimentelor negative
- duce la ntreruperea relatiilor cu cei din jur, temporar sau permanent
- induce efectuarea de aciuni impulsive
- ajut persoana s se apere att fizic ct mai ales psihologic
- instig la agresiune
Mnia pacientului poate fi proiectat asupra familiei sau a personalului medical. Sentimentul negativ
poate interfera cu acceptarea propriilor limitari, astfel incat bol;navul nceteaz s mai fac aprecieri corecte
asupra posibilitilor sale de micare sau de effort. Daca mania este suprimat voit, pacientul poate deveni
retras, necooperant i deprimat.
Mnia este un rspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimit de ctre bolnavul cu cancer
avansat. Cele mai obisnuite cauze sunt:
- profilul psihologic mai labil
- diagnosticul tardiv
- felul n care s-a comunicat diagnosticul pacientului
- poate fi o component a reaciilor de adaptare la tratament i la prognosticul bolii
- ntrzierea tratamentului
- lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical
- eecul tratamentului
- sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala
- sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu
- frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva

este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea tratamentului. De aceea se vor respecta urmatoarele
reguli:

Page

Mnia este un rspuns la vetile proaste i poate fi ndreptat mpotriva doctorului. Acest lucru nu

49

- depresia.

- se va asculta cu atenie pacientul

- sentimenetele pacientului trebuie aprobate de catre medic. Ele sunt normale in starea n care se afl
- tcerea poate fi un act terapeutic
- se va ncerca pe ct posibil clarificarea cauzelor mniei
- daca este provocata de depresie se va face un tratament specific
- daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist, un psiholog sau psihiatru sau
se va face apel la un suport de natura spirituala
In majoritaea cazurilor, pacienii reuesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel, dar sunt cazuri in
care acest lucru nu se intampla. Acesti pacienti vor muri furiosi.
Anxietatea
Anxietatea este o experien emoional neplacut extrem de frecvent. Poate fi acuta/ trecatoare sau
cronica/persistenta. Intensitatea poate varia in timp.
Muli pacieni dorm prost noaptea, au cosmaruri, se tem sa fie lasati singuri noaptea sau chiar in
timpul zilei. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru instalarea unei anxietati. Alte simptome include:
palpitaii, dureri toracice, dispnee, gura uscat, disfagie, anorexie, greaa, diaree, polachiurie, ameeli,
transpiraii, tremurturi, cefalee, tensiune muscular, oboseala, slbiciune resimtit la nivelul membrelor
inferioare.
Pacientul este de regula ntr-o stare de tensiune continu, incapabil sa se relaxeze, ingrijorat, cu o
stare sufleteasca foarte variabila de care nu reuseste sa scape singur sau chiar cu ajutor din afara. Simptomele
cheie in diagnosticul de anxietate sunt capacitatea slaba de concentrare, nivelul crescut de indecizie,
insomnia, iritabilitatea, senzatia de greata, tremor, transpiratii abundente si in caz extrem chiar atacuri de
panica.
Principalele cauze de anxietate sunt:
1. Situatii circumstaniale:
- adaptarea la o serie de conditii stresante, dupa o reactie exagerata
- frica de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie)
- ngrijorarea n ceea ce priveste familia sau resursele financiare
- fanteziile de persecutie constiente sau inconstiente
2. cauze organice
- durerea severa, insomnia, slabiciunea, senzatia de greata, dispneea, hipogllicemia, tumorile cerebrale,
tulburari mintale secundare
3. cauze psihiatrice:
- atacuri de panica, fobie, depresie, delir (50% din pacientii cu delir acuza anxietate).
4. Cauzata de medicamente:
- corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine si opioizi

- gnduri despre trecut: pierederea unor oportunitati, sentimente de vina

- gnduri despre viitor: frica de durere, incontinenta, tulburari mentale, frivca de pierdere a independentei

Page

5 Cauze legate de fondul suflatesc al pacientului:

50

- sevrajul benzodiazepinic si alcoolic

- gnduri despre moarte si ce este dincolo de ea.

Credina larg rspndit ca un pacient anxios are dreptul sa fie anxios deoarece are cancer este un
obstacol important in evaluarea real a pacientului si in alegerea unui tratament. Medicul va revedea istoricul
bolnavului, cautand in special cauze organice sau medicatii asociate. Diagnosticul este pus numai dupa
discutii indelungate cu bolnavul si rudele sale.
Tratamentul consta n:
1. Masuri generale, adresata cauzei:
- ameliorarea durerii si a altor simptome cauzatoare de stres
- creterea capacitii de comunicare cu pacientul care trebuie sa impartaseasca celor din jurul sau toate
spaimele si ingrijorarile sale
- se va ncerca corectarea prejudecatilor pacientilor in ceea ce priveste boala si tratamentul pe care il primesc
- dezvoltarea unei strategii de viata care sa faca suportabila existenta pentru pacient in conditiile unui viitor
incert
2. Tratamentul medicamentos va fi utilizat intotdeauna asociat cu tratamentul psihologic. Se vor administra
benzodiazepine (Diazepam ) seara, nainte de culcare, antidepresive, atunci cnd pacientul anxios asociaz i
un grad de depresie sau n atacurile de panic, neuroleptice n delir sau la cazurile care nu rspund la
tratamentul cu benzodiazepine.
3. Msurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, nceperea unei activitati creative,
imagerie mental, tehnici de ralaxare, terapie prin muzic, biofeedback, hipnoza, terapie cognitiv, terapii
psihodinamice (psihodrama). Aceste tramente pot avea efect si asupra altor simptome asociate cum ar fi de
exemplu durerea.
Depresia
Depresia major apare la 5-10% din pacienii cu cancer avansat i ntr-o msura mult mai mic la 1020% din pacienti. Depresia netratata intensifica celelalte simptome, conduce treptat la o retragere din viata
social, mpiedic pacientul s finalizeze aciunile pe care le-a nceput.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale conduc la un
raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din pcate, multe cazuri nu sunt diagnosticate, din mai
multe motive precum:
- starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind normal la pacientul cu
cancer avansat
- starea de depresie este variabil, pacientul se poate simi bine atunci cnd este consultat de catre doctor dar
starea s se poate altera n zilele urmatoare
- zmbetul fals afiat de ctre muli pacienti pentru a-i ascunde starea de proasta dispoziie este interpretat
de ctre personalul medical ca reprezentnd o stare sufleteasc bun
- uneori se produce o reacie de somatizare, starea de depresie este evideniat prin simptome fizice, cum ar fi

- depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic, asociind de exemplu tulburari de atentie

Page

- alteori, depresia poate fi mascat de ctre simptomele anxiettii

51

de exemplu durerea.

Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat sunt: predispozitia
biologica, existenta unui sindrom depresiv n antecedentele personale patologice, incapacitatea de a-si
exprima emotiile, conspiraia tcerii instituit de cei din jur, lipsa de relaii care s permit un ajutor
adecvat, ntreruperea terapiei, mutilarea, frica de moarte, pierderea independenei, probleme de ordin
spiritual, durerea persistent, hipercalcemia, tratamente (antihipertensive, benzodiazepine, corticosteroizi,
citostatice, neuroleptice).
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identitii unor simptome ale sindromului depresiv
cu cele ntlnite n cancerul avansat cum ar fi: anorexia, scaderea ponderala, constipatia, tulburarile de somn,
pierderea libidoului.
Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD),
in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat. Aceasta scal reusete sa faca diagnosticul diferential
intre simptomele fizice ale depresiei si cele datorate cancerului. Pe de alta parte, deoarece aceasta msoar,
n special anhedonia (pierderea plcerii de a tri), scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzata
de boala si cea datorata unei tristeti
profunde. Din acest motiv, scala va fi insotita de un formular, completat de catre pacient care va pune in
lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispozitie proasta, pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat din punct de vedere
cantitativ cat si calitativ, fata de modificarile survenite anterior sau fata de perioadele de nefericire
experimentate inainte de aparitia bolii.
2. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50% din orarul zilnic
3. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca
4. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice:
- tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme
- scaderea ponderala si pierderea apetitului
- tulburari de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa sperantei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovatie , pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii
- incapacitatea de a se bucura de viata
- pierderea interesului
Desi mai frecvent decat in populatia generala, suicidul in cancer este relativ rar. Factorii de risc
pentru acest act sunt depresia, alte tulburari psihiatrice, intreruperea recenta a tramentului, izolarea sociala,
frica de suferinta sau de prezenta unor diformitati fizice mutilante, simptomele severe netratabile. Dintre

psihica. Pacientii sunt ajutai dac li se comunic ideea ca depresia nu este ceva rusinos si ca exteriorizarea ei

Page

Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei, in functie de starea sa fizica si

52

formele de cancer cel mai mare risc il prezinta cele din sfera ORL.

este benefica. Pacientului i se va explica ct mai simplu si mai exact starea s i se va trece la prezentarea
celor mai bune remedii terapeutice n starea dat.
Integrarea social a pacientilor este de mare important n special a acelora care nu se pot deplasa ca
urmare a slbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau, disponibilitate si mod
de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se cundare la un nivel cat mai scazut. De exemplu,
Amitriptilina este ieftin i disponibil, dar prezint mai multe efecte secundare decat Desipramina. Uneori,
alegerea antidepresivelor este dicat de tipul de depresie.

Pacientul retras
Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. Dei acest comportament nu este n mod
necesar nesntos ( n detrimentul pacientului), uneori expresia lor faciala si modificarile de comportament
sugereaz existena unui puternic stres psihologic.
Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaie de factori care pot aciona asociat:
- profilul psihologic particular al pacientului
- factori patologici: tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, tulburari mentale secundare, boli asociate
(hipotiroidismul)
- factori farmacologici: depirea unor doze, diskinezie tardiva
- prezena sentimentelor de mnie, fric, vin, ruine, nencredere
- factori psihiatrici: depresie, paranoia
Tratamentul depinde de cauz. Daca aceasta este de natura psihologica, se va ncerca gsirea unei
ferestre de comunicare cu pacientul, pentru a-l ajuta sa se inteleaga si sa-si construiasca un status mental
mai confortabil.
Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capaciti de comunicare a medicului i experien cu astfel
de cazuri. Se va ncerca abordarea treptat a pacientului, fr intervenii brutale din partea medicului. In
cazul n care pacientul ncepe sa-i mrturiseasca complexele, se va ncerca meninerea conversaiei pe
acelai fir pentru elucidarea ntregii probleme. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de afectare afectiv i
s solicite consultul unui psihiatru, daca starea bolnavului ine mai mult de acest registru dect de o simpla
afectre psihologic.
Pacientul dificil
Unii pacieni sunt cu adevrat dificil de abordat. In aceste cazuri se va proceda cu mult rbdare,
eliminnd prejudecile resimtite fa de aceti oameni, din propria noastra gndire.
Exist mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil:
- perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacui, seductori, nerecunoscatori, critici, anatagonisti,

Page

- comportamentul pacientului: retras, manios, labilitate psihologica, deprimat

53

manipulatori, dependenti, rasfatati

- simptomele pacientului: desfigurare faciala, miros neplacut, raspuns slab la tratamentul simptomatic,
somatizare a reaciilor psihice
- reactii de transfer sau contratransfer
Tratamentul prezinta cteva reguli de care medicul trebuie s in seama:
- mprtirea dificultilor cu ceilali membri ai echipei
- identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil
- analiza reactiilor posibile de transfer i contra- transfer
- stabilirea unor scopuri ale tratamentului. Acesta trebuie discutat i acceptat de ctre ntreaga echip, notat n
foaia de observaie
- stabilirea unei strategii de apropiere de pacient i de familia sa.
- acceptarea faptului c unele probleme nu pot fi rezolvate
Insomnia
Unii pacieni dorm n timpul zilei, astfel nct nu reuesc s adoarm n timpul nopii. In acest caz,
medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a familiei sale pentru a localiza maximul de stres. De
multe ori, cauza ce determin insomnia este reversibil.
1. Cauze fiziologice
- stimuli de trezire: lumina, zgomote, senzaia frecventa de a urina
- somnul in timpul zilei: siesta prelungita, sedative, somn in timpul zilei
- vrstnici
2. Cauze psihologice: anxietate, depresie, frica de a muri in somn
3. Simptome insuficient tratate: durere, dispnee, varsaturi, incontinenta, diaree, prurit
4. Cauze legate de tratament: diuretice, corticosteroizi, cafeina, simpaticomimetice, sedative administrate
pentru a dormi, benzodiazepine (in special cele cu durata de actiune scurta pot conduce la reaparitia
anxietatii), alcoolul (poate conduce paradoxal, la lipsa de somn).
Tratamentul va ncepe obligatoriu prin explicarea situaiei pacientului si prezentarea mijloacelor de
tratament.
Uneori cauza primara este identificabila si n consecina usor de tratat: inlaturarea simptomelor cauzatoare de
stres, de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a obtine un control mai bun al durerii.
Masurile nemedicamentoase include:
- schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile
- stabilirea unor relaii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii si a fricii
- cresterea nivelului de activitate diurna
- reducerea luminii i a zgomotului in timpul noptii
- consumul unei buturi calde seara, inainte de culcare
- ascultarea unei muzici linistitoare

Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a medicamentelor pe care le ia

bolnavul:

Page

- cteva edine scurte de psihioterapie

54

- terapii de relaxare

- corticosteroizii vor fi administrati ntr-o singura doza, dimineata

- daca pacientul primeste diazepam, ca anxiolitic, in timpul zilei, se va trece la administrarea unei singure
doze de Morfin n jurul orei 22.00
- se va trece la administrarea de diuretice cu aciune rapid cum ar fi: Bumetanidei Furosemid
- se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore, sau se va suplimenta doza de
Morfina
se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate:
- un sedativ n timpul noptii
- dac pacientul este deprimat sau se trezete prea devreme se poate administra un sedativ triciclic
- n caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol, seara, nainte de culcare. Dac pacientul nu
rspunde la Haloperidol se administreaz 50-200 mg de Thioridazina sau Clorpromazina
- dac n ciuda acestor mijloace medicamentoase, pacientul tot nu reuseste sa adoarma se administreaz
Levomepromazina, n doza de 50-200 mg.
Principalele tipuri de sedative nocturne sunt:
- Temazepam n doze de 10-40 mg, uneori chiar pn la 60 mg; timpul de njumatatire al Temazepamului
este de 8-15 ore. Nivelul de concentraie plasmatic maxim este atins n 30-60 minute, dei pentru unele
preparate poate ajunge la 2-3 ore (pastile dure)
- Zopiclone, in doze de 3,75-15 mg. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore.
- Zolpidem, 5-10 mg, timpul de injumatatire este de 2 ore
- Cloral hidrat 500-2000 mg
- Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienii vrstnici care nu rspund la tratamentul cu sedative
nocturne sau Haloperidol
Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acioneaz pe aceeai receptori ca i benzodiazepinele.
Sunt utilizate n special la pacienii care se simt confuzi , dimineaa dupa ce au luat Temazepam. Zolpidem
are de asemenea avantajul de a ameliora simptomele la peste 50% din pacienii cu boala Parkinson.
Tulburrile mentale secundare
Tulburarile mentale pot fi secundare afectarilor organice, datorate consumului de substane chimice
cum ar fi medicamentele sau alcoolul sau de cauza mixta.
Tulburrile mentale secundare sunt clasificate pe baza simptomelor specifice. Toate aceste tulburari mentale
pot fi observate la pacientii cu cancer.
Tulburarile mentale secundare sunt:
- delirul (sindrom cerebral acut, stare confuzionala acuta)
- demena (sindrom cerebral cronic)
- tulburrile de memorie
- anxietatea

- tulburrile de percepie
- modificrile personalitatii

Page

- halucinaiile

55

- modificri de dispoziiei

- intoxicaiile
- starea de autoizolare
- psihoza
Uneori demena este intricat cu delirul. Diagnosticul diferenial este posibil pe baza caracterelor
specifice:
Delirul:
-

este o tulburare cerebral acut

se poate remite si este reversibil (pacientul nu preia informaia)

pacientul acuz o stare de confuzie mental, cu scderea capacitii de concentrare, afectarea

memoriei pe termen scurt, dezorientare, retrirea evenimentelor din trecut, interpretarea greita a
faptelor, halucinaii i alate tulburri de percepie.

Aceste simptome, caracteristice i demenei sunt:

-

divagaii verbale, incoerena

modificri diurne ale dispozitiei

frecvena crescut a anxietii ( contient i anxios !)

Dementa:
- este un sindrom cerebral cronic
- deobicei este progresiv i ireversibil
- este carcaterizat prin distrugere cerebral (informaia nu este reinut)
- vorbire stereotipic i limitat
- caracter constant n stadiile avansate
- pacientul este incontient i nepreocupat de nimic, in stadiile avansate
Pacientii cu tulburari cognitive (delir, demen, tulburri de memorie), prezinta o serie de simptome,
ca cele enumerate mai sus, la o examinare sumar a statuslui neurologic. Cu toate aceste pot apare greeli de
diagnostic. De exemplu, faptul ca pacientul nu receptioneaza cum trebuie mesajele poate fi atribuit surditatii,
anxietatii sau bolii care ii impiedica concentrarea. Vorbirea alterat poate fi pusa pe seama scaderii
capacitatii de concentrare sau ca urmare a disfaziei secundare bolii.
Halucinaiile hipnagogice (seara, inainte de culcare) si hipnopompice (dimineata la trezire), sunt fenomene
normale, desi mai frecvente la pacientii care primesc sedative.
Demena este cauzat n general de boala Alzheimer sau de ateroscleroza cerebral, dar uneori poate
fi i paraneoplazic. Cele mai frecvente cauze ale tulburrilor mentale secundare sunt:
- medicamentele
- tulburrile biochimice
- insuficienele organice
- tumorile cerebrale

Delirul (sinonim: stare confuzionala acut) este asociat cu confuzie mental. Aceasta conduce la tulburari ale
nelegerii i la o stare de stupoare permenent. Principalele simtome sunt:

Page

Delirul

56

- sindroamele paraneoplazice

- capacitate slab de concentrare

- tulburari ale memoriei pe termen scurt
- dezorientare
- interpretarea greit a faptelor
- idei paranoide
- halucinaii
- divagaii verbale incoerente
- stare de agitaie
- comportament zgomotos i/sau agresiv
Poate asocia senzaia de vertij. Activitatea psihomotorie poate fi crescuta sau scazuta. Creterea activitii
motorii poate fi asociat cu o hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ ( nroirea fetei, dilatarea
pupilelor, conjunctive injectate, tahicardie, transpiraii).
Delirul poate fi precipitat sau exacerbat de mai multi factori:
- modificarile mediului nconjurtor
- stimuli excesivi i nefamiliari: prea cald, prea rece, cearaf umed, firmituri sau pliuri pe cearaf
- anxietate
- depresie
- oboseal
- durere
- constipaie
- retentie urinara
- infecie
- deshidratare
- autoizolare (alcool, fumat, medicamente psihotrope)
- deficit de vitamine
Halucinaiile, comarurile, tulburrile de interpretare reprezint afectarea mecanismelor personale de
adaptare la mediul nconjurtor i reflect frica i anxietatea. Coninutul acestor stari sufletesti, va fi explorat
cu mult rabdare.
Tratamentul va ncepe prin interogarea pacientului, cat mai amnunit i ncercarea de a-i explica starea n
care se gsete:
- se va explica att pacientului ct i familiei, c starea sa este secundar bolii i nu este o boal exclusiv
mental. Starea de delir nu este continu, ea prezentand si intervale lucide.
Tratamentul cauzelor reversibile include:
- la pacientii cu sevraj alcoolic, se va administra Clormetiazol 0,8%, I.V., de prima intenie. Se administreaz
o doza iniial de 5-15 ml (40-120 mg) peminut, pana la 100 de ml (800 mg) pe minut. Se continu cu o doz

Page

coma profund, ceea ce necesit o reducere a dozei.

57

de ntreinere de 4-8 mg/ minut. Este necesar o supravegherea atent deoarece pacientul poate cdea ntr-o

- Daca starea de agitatie a pacientului nu permite administrarea unei perfuzii i.v., se va administra o doz
iniiala de Amobarbital de 250 mg i.m.. Efectul se obine n 1-2 minute i are o durata de 1-2 ore
- Dac pacientul are sevraj nicotinic, se incurajeaza fumatul sau se administreaza un produs medical pe baza
de nicotina:
- spary nazal Nicorrette (doze de 500 icrograme)
- patch-uri transdermice cu nicotina (11 sau 22 mg/24 ore)
Msurile nemedicamentoase const n:
- tratarea pacientului cu politee i respect
- constrangerile de orice fel nu vor fi folosite niciodata
- nu se vor folosi paturi cu balustrad, pot fi periculoase
- se va ncerca nlturarea fricii i a suspiciunii, precum i nlturarea greelilor de interpretare prin:
- folosirea unei lampi de veghe n timpul noptii
- nu se va modifica poziia patului pacientului
- fiecare procedura va fi explicata n cele mai mici detalii
- starea se poate ameliora prin prezena familiei sau a unui prieten apropiat
Tratamentul medicamentos se va face doar in cazul simptomelor marcate, persistente, ce determina stresul
pacientului si a familiei. Este util administrarea precoce a unui sedativ, deoarece simptomele se pot agrava
oricand. Se vor reduce dozele de medicamente prescrise, daca este cazul. In cazul prezentei cianozei se va
trece la adminstrarea oxigenului. In cazul tumorilor cerebrale se va adminsitra Dexametazona. Bolnavul
agitat, cu halucinatii sau stare paranoida va primi 1,5-5 mg de Haloperidol p.o. sau s.c.
Doza iniial de Haloperidol depinde de medicaia anterioar, greutate, vrst i severitatea simptomelor.
Dozele urmatoare depind de rspunsul iniial la tratament; tratamentul de mentinere este de regul necesar.
Stresul pacientului aflat n faza terminala a bolii
Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol, administrat n doze de 1030 mg/ 24 ore i/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore, administrat prin perfuzie s.c. continu.
Dac starea de agitatie a pacientului se menine sub administrarea de Haloperidol i Midazolam se va
trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniial de 25-50 mg continuat cu 50-200 mg/24 ore.
O alternativ posibil const n administrarea de Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniial, continuat
ulterior cu 800-1600 mg/24 ore, s.c.
CURS 9
SIMPTOMELE NEUROLOGICE
Astenia fizic (slbiciunea)
Astenia fizic poate fi:
I. Localizata
Poate fi determinata de:

- lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumor Pancoast, recidiva axilar, leziune de plex
lombosacrat, paralizie de nerv popliteu lateral

Page

- compresiune medular, frecvent bilateral

58

- un neoplasm cerebral - monoparez, hemiparez

- slbiciune muscular a membrului proximal: miopatie secundara consumului de corticosteroizi, neuropatie

sau/si miopatie paraneoplazica, polimiozita paraneoplazica, sindrom miastenic Lambert-Eaton
Neuropatia periferica secundara diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12 este mai rar
observata in cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic previne agravarea
deteriorarii, dar necesita un interval de timp mai lung pentru a-si dovedi eficacitatea. Aceste msuri
simptomatice sunt inutile la pacientul aflat n faza terminal a bolii.
II. Generalizata
Slabiciunea generalizata progresiva este unul din semenle apropierii mortii. Principalele cauze sunt:
1. cauze legate de cancer
- pregresia bolii
- anemia, hipercalcemie
- hipoadrenalism
- neuropatie, miopatie
- depresie
2. cauzate legate de tratament: interventie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie, medicamente (diuretice,
antihipertensive, hipoglicemiante orale), hipokaliemie
3. cauze asociate cancerului: insomnia, oboseala excesiva, clinostatismul prelungit, infectia, deshidratarea,
malnutritia
Tratamentul este uor n cazul cauzelor reversibile.
In cazul bolii progresive se va modifica stilul de via. Anemia poate fi controlat prin administrarea de
transfuzii sau alte preparate antianemice. Neuromiopatiile raspund la tratamentele cu corticosteroizi.
Antidepresivele sunt utile in depresii. Exercitiile de recuperare au un rol foarte important dupa tratamentele
agresive. Se va modifica adminstrarea medicatiei. Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin
creterea aportului. Insomnia va dispune de adminstrarea de sedative. Infecia, deshidratarea, malnutritia
beneficiaz de tratamente specifice.
Daca starea de slabiciune este determinata in special de progresia bolii, se vor administra cu titlu de
ncercare corticosteroizi, timp de o saptamana, de exemplu 4 mg de Dexametazona, o singur data pe zi, sau
Prednisolon 20-30 mg pe zi, ntr-o singur priz.
Anemia secundar pierderilor de snge poate fi tratata cu preparate cu fier. Anemia din boala cronica este
deobicei rezistent la tratament.
La pacientul cu stare general foarte alterat, transfuzia de sange nu mai este atat de eficient.
ntotdeauna se va trata pacientul n funcie de starea sa generala si nu dupa nivelul seric de hemoglobin.
Aportul nutritiv pe cale parenteral nu este indicat; poate detrmina cstig ponderal, dar nu are efect asupra
strii de slbiciune.
Sindromul miastenic Eaton- Lambert
neuromusculare, care apare la 3% din pacientii cu cancer pulmonar microcelular i ocazoinal la pacienii cu

59

alte cancere, cum ar fi neoplasmul bronhopulmonar nonmicrocelular, cancerul de san, limfoamele. SMEL nu

Page

Sindromul miastenic Eaton-Lambert (SMEL) este o tulburare paraneoplazic a transmiterii

este acelasi lucru cu neuropatia sau miopatia, aparute la pacientii cu cancer pulmonar, care au pierdut mai
mult de 15% din greutatea corporal (sindromul de caexie- anorexie).
SMEL este un sindrom paraneoplazic, caracterizat printr-un deficit presinaptic al conducerii
neuromusculare. Acesta este cauzat de reducerea nivelului de Acetilcolin descarcat din terminatia
neuronului motor, la sosirea impulsului nervos. Sindroamele neurologice sunt caracteristice cancerului
pulmonar cu celule mici, in care pot apare unul sau mai multe sindroame asociate. SMEL este frecvent
insotit de:
- neuropatie senzorial
- degenerscen cerebeloas
- encefalopatie limbic
- mielopatie
- scderea acuitii vizuale
SMEL apare pe un fond de hiperactivare a autoimunitii. Anticorpii sintetizati impotriva cancerului
pulmonar cu celule mici, pot reactiona incrucisat cu canalele de calciu voltaj dependente, care intra in
constitutia jonctiunii neuromusculare. Se consider ca celulele canceroase au originea n esutul crestei
neurale, ceea ce explic aceast reacie ncruciat cu alte esuturi neurale si asocierea cu alte sindroame
paraneoplazice neurologice.
Simptomele clinice consta n:
- stare de slbiciune resimit la nivelul musculaturii proximale, intotdeauna la nivelul picioarelor (este un
semn prezent la diagnostic la peste 50% din cazuri), la brate in 25% din cazuri. Debutul este in general
insidios, dar poate fi si brusc. Senzaia de slbiciune se agraveaz dupa efortul fizic.
- diplopie, n general trecatoare
- dizartrie, disfonie, disfagie (simptome bulbare)
- gura uscat (75% din cazuri)
- impotenta erectila
- constipatie
Semnele descoperite la examenul clinic general sunt:
- mers greoi, fr ridicarea picioarelor de la sol, asociat cu slbiciune muscular proximala si la nivelul
trunchiului
- creterea tranzitorie a forei musculare in primele secunde ale contractiei musculare
- reflexele musculare sunt diminuate sau absente n stare de repaus, dar reapar sau cresc n intensitate dup
efectuarea unor contracii musculare sustinute, cel putin 15 secunde; este un semn patognomonic pentru
deficitul presinaptic al transmiterii neuromusculare
- ptoza palpebrala
- strabismul pare relativ rar n comparaie cu miastenia gravis

microcelular. Diagnosticul de SMEL este confiramt prin teste electrofiziologice. Anticorpii anti-canale de
calciu dependente sunt descoperiti la peste 90% din pacienti.

Page

alte simptome. Pacienii cu SMEL vor fi investigati, pentru descoperirea posibila a unui cancer pulmonar

60

SMEL se poate manifesta clinic la pacienti cu cancer pulmonar microcelular, care nu mai prezinta

Pacienii cu SMEL simt o crestere a fortei musculare dupa adminstrare de Edrofonium 10 mg i.m.
sau i.v. Edrofoniu este o anticolinesteraza cu durata da actiune de aproximativ 5 minute. Un rezultat negativ
al testului nu exclude diagnosticul de SMEL, dar in acelasi timp testul este pozitiv si in miastenia gravis.
Tratament
Tratamentul anticanceros eficient este nsoit de o ameliorare net a simptomelor neurologice. Spre
deosebire de alte sindroame paraneoplazice neurologice, SMEL raspunde in general la imunosupresoare sau
la medicamente care stimuleaza transmiterea neuromuscular.
Principalele imunosupresoare folosite sunt:
- Prednisolon 60 mg sau mai mult, intr-o singura administrare zilnica
- Azatioprina 100-150 mg/zi
- administrarea i.v. de imunoglobline 400 mg/kg, timp de 5 zile, determin ameliorarea strii generale in
doua saptamani, cu o durata a raspunsului pana la 6 saptamani
- plasmaferez
Rspunsul excelent pe care l prezint unii pacienti caectici la tratamentul cu corticosteroizi s fie
datorat prezentei unui sindrom paraneoplazic imuno- mediat, nediagnosticat.
Stimularea transmiterii neuromusculare se face prin:
- adminstrarea unei anticolinesteraze cum ar fi Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore
- 3,4-Diaminopiridina (DAP) inhiba efluxul de potasiu din neuroni si prin urmare mareste descarcarea de
acetilcolina cu efecte stimulatorii asupra jonctiunii neuromusculare. Doza administrata este de 10mg., maxim
20 mg x 4/ zi. Majoritatea pacienilor prezint parestezii doz- dependente, in asociere cu perioade de
crestere a fortei musculare; efectele anticolinesterazei i DAP sunt aditive
Compresiunea medular
Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Sediul compresiunii este situat la mai mult de un nivel
medular n 20% din cazuri. Se ntlneste n 40% din cancerele de sn, bronice i de prostat, dar poate fi
ntlnit i in cancerul renal, limfom,mielom, melanom, sarcom, cancere de cap i gt.
Localizarea compresiunii este n zona cervical n 10% din cazuri, n zona toracic n 70% din cazuri
sau lombar, la 20% din pacieni
Sub nivelul L2, compresiunea se va exercita asupra cozii de cal.
Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt:
- extensia metastatic la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%)
- extensia tumoral prin gurile intrvertebrale, n special n limfoame (10%)
- tumora primar intramedular (4%)
- diseminare hematogen n spaiul epidural (1%)
Principalele simptome la prezentarea la medic sunt:
- durere (>90%)

- tulburari sfincteriene (>40%)

Page

- tulburari senzoriale (>50%)

61

- astenie (>75%)

Este posibil ca pacientul s nu observe tulburarile de sensibilitate pn n momentul examinarii, mai

ales dac acestea sunt localizate la nivelul sacrumului i a perineului.
Durerea precede n general apariia semnelor i a simptomelor cauzate de compresiunea medular, cu
un interval de timp de sptmni sau luni. Durerea poate fi cauzata de metastaze vertebrale, compresiunea
medular, traciune pe cordoanele medulare (durere funicular).
Durerea radicular i cea funicular sunt exacerbate de flexia gtului sau de ridicarea membrelor in
pozitie de extensie complet, de tuse, strnut sau extensia corpului. Durerea funicular este n general mai
puin ascutit dect durerea radiculara, are o distributie mai difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul
coapselor, genunchilor sau a gleznelor) si este frecvent descrisa ca o senzatie neplacuta de raceala.
Diagnosticul se pune prin:
- istoric si examinare general
- examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta unui colaps vertebral, situat
in apropierea nivelului de compresiune in peste 80% din cazuri
- scintigrafia osoas nu aduce informatii suplimentare
- imagistica prin rezonana magnetic (IRM) este investigaia de elecie
- examenul computer tomografic (CT) cu mielografie, n cazul n care IRM nu este disponibil
Tratament
Pacienii cu paraparez au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie. Recuperarea este posibil
intr-un grad mai mare n cazul compresiunilor la nivelul cozii de cal. Pierderea controlului sfincterian este un
semn de prognostic nefavorabil.
Instalarea rapida a paraplegiei, intr-un interval de 24- 36 de ore are un prognostic nefavorabil.
Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul mduvei spinarii, secundare compresiunii tumorale i a
trombozei arterei spinale.
Principalele opiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. Acestea actioneaza prin
mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor concomitenta. Corticosteroizii permit o
mbuntire rapid a strii generale si o ameliorare a durerii, ca urmare a reducerii inflamatiei peritumorale.
Radioterapia acioneaz prin reducerea masei tumorale.
Dexametazona este administrata initial in doze mari, in diferite regimuri:
- doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p.o., administrate ntr-o singur doz zilnic, timp de trei zile
- doza initiala de 100 mg p.o., urmat de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi, p.o., timp de trei zile
In functie de raspuns dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-16 mg sau poate fi chiar
stopat.
Intervenia chirurgical este rareori indicat, numai n anumite situaii:
- detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei i a tratamentului cu corticosteroizi
- metastaza vertebrala solitar

compresiunea vertebrala este localizata anterior. n aceste cazuri laminectomia nu face altceva decat sa

Page

Laminectomia nu garanteaz ameliorarea simptomelor neurologice, deoarece in majoritatea cazurilor

62

- diagnostic nesigur

exacerbeze instabilitatea medulara si sa cresca riscul leziunilor medulare. Pentru evitarea acestor efecte
secundare, se va efectua rezecia corpului vertebral cu stabilizarea anterioar a coloanei vertebrale.

Afectarea trompei lui Eustachio

Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul deglutitiei. Cnd
dinamica tubar este afectat (dac rmne deschis ) aerul i sunetele trec liber ntre nazofaringe i urechea
medie. Disfunciile tubare apar n special la femeile gravide i sunt asociate cu o scdere rapid n greutate.
Diagnosticul diferential se face cu otita medie seroas.
Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente, iar intensitatea lor variaza de la o jena minora la
simptome foarte grave producatoare de stres:
- senzaia de nfundare sau de presiune la nivelul urechii, senzatie care nu dispare in momentul deglutiiei
- acufene sincrone cu respiraia
- trosnituri n momentul masticatiei
- autofonie: sunetul propriei voci pare infundat, cu un nivel foarte sczut, ca un ecou.
- variaia postural: simptomele diminu i uneori chiar dispar n momemtul n care pacientul se afl n
ortostatism
Auriculoscopia evideniaz micri ale timpanului sincrone cu micrile respiratorii.
Simptomele sunt in general usoare. Pacientului i se va explica situatia. Unii se simt chiar usurati cand
descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism), simptomele se remit sau scad in intensitate. Simptomele
pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt si puternice efectuate pe nas. Alte optiuni terapeutice const n :
- picturi nazale ce conin Acid hidrocloric, Clorbutanol, Alcool benzilic i Propilenglicol
- injectarea intratubar de Atropina, Parafin lichid, burete de gelatin sau teflon
- inserarea unui tub de ventilaie la nivelul membranei timpanice, sub anestezie locala. Acesta permite
evacuarea aerului din trompa lui Eustachio i dispariia miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu
miscarile respiratorii, ce determina un disconfort auditiv marcat.
Crampele
Crampa este un spasm muscular foarte dureros, cu durata de la cteva secunde la mai multe ore sau
zile. Dupa unii autori, crampa este definit ca avnd o durat mai mic de 10 minute, alte dureri cu durata
mai mare fiind clasificate drept contractura musculara dureroas.
Crampa poate fi indusa de stimularea nervoas distal, ceea ce demonstreaz originea sa la nivelul
terminaiilor motorii intramusculare. De exemplu, n timpul exerciiilor fizice, terminatiile nervoase
amielinice sunt expuse actiunii stimulilor chimici si a metabolitilor toxici la nivelul spatiului extracelular
muscular. Stimularea termnaiilor nervoase este mixt att chimic ct i mecanic.

Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene, de exemplu prin diureza, transpiratie, diaree, sau dializa

de hiperexcitabilitate.

Page

Crampa este deasemenea asociat cu tulburari funcionale i lezarea fibrelor nervoase, ce determin tulburari

63

renala. Contractarea spaiului extracelular determina excitarea mecanica a terminatiilor nervoase.

Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi, la gamba sau la picior. Crampa este frecventa
deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze osoase, in special cand miscarile precipita sau
exacerbeaza durerea. Crampele pot fi cauzate si de consumul de medicamente:
- diuretice
- chimioterapice: Vincristina, Cisplatin; crampele se produc n cazul Cisplatinului secundar pierderilor de
magneziu, iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei neuropatiei periferice
- terapie hormonal: Medroxiprogesteron acetat
- Prednisolon
- Beclometazona administrata prin inhalare
- agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol, Terbutalina
- Amitriptilina, Amfotericina B
- Cimetidina
- Clofibrat
- sruri de litiu
de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara:
- metastaze meningiene
- compresiune nervoasa
- neuropatie periferica
- polimiozita
- degenerescena medulara asociat
Crampele pot apare la nivelul:
- braelor (10%)
- picioare (40%)
- brae si picioare (40%)
- brae, picioare si trunchi (10%)
Crampele survin sub forma de accese, de scurta durata, de cateva secunde sau minute. Crampele n brae
prezente la pacienii cu cancere avansate, constituie pentru medic un semnal pentru existenta unei cauze
neurologice asociate.
Tratament
Se va explica situaia pacientului, n detaliu.
Tratamentul cauzelor reversibile este posibil. Medicamentele suspecte se reduc sau chiar se opresc.
Dac exist o afectare neurologic concomitent, se va aplica un tratament neurologic specific.
Fizioterapia
Crampa se induce cu uurin ntr-un muschi n cntracie, dar nu poate fi indus sau susinut ntr-un
muschi in extensie. Micrile de extensie, att active ct i pasive sunt la fel de importante ca i tratamentul

ntindere a muchilor de la acest nivel, o dat sau de dou ori pe zi. La pacientul debilitat, miscarea membrelor
este realizata de ctre o alt persoan. Dorsoflexia forat a piciorului timp de 5-10 secunde, repetata la

Page

Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redus prin cteva exerciii de

64

medicamentos.

intervale de 5 minute, ntinde att muchii gambei ct i pe cei ai piciorului. Este o procedur neplacut
pentru pacient dar beneficiul nocturn este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt.
Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei nii, manevrele de extensie prin sprijinarea
minilor de un perete, cu un picior fixat n fa, pentru mai multa stabilitate i cu cellalt picior ntins n spate
cu laba piciorului n dorsoflexie complet. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior.
Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate cu existenta unor
puncte miofasciale de tip trigger. La nivelul acestor puncte se poate administra injectabil un anestezic
local, cum ar fi Lidocaina 1% sau Bupivacaina 0,5%. Daca punctul trigger apare secundar unui traumatism
muscular atunci se va recurge la adminstrarea local a unui preparat depot de corticosteroizi
(Metilprednisolon sau Triamcinolon).
La pacientul cu cancer, cu crampe recidivante sau persistente, se poate prescrie o doz de Diazepam
5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. Cele doua medicamente actioneaza prin intermediul unui
mecanism inhibitor central de tip GABA, prin care se reduce tonusul muscular. La pacientul anxios,
Diazepamul are aciune dubl, relaxnd att muchii ct i mintea.
Dantrolene actioneaz direct asupra muchiului scheletic, fr s determine un grad prea mare de
sedare. Poate fi asociat cu Diazepam i/ sau Baclofen, dup indicaia medicului. Doza iniial este de 25 mg,
odat pe zi, dup care se crete cu 25 mg saptamanal, pana la maxim 100 mg x 4/ zi. Doza medie este de 75
mg x 3/ zi. In tratamentele paliative, cresterea dozei se face mai rapid, pentru a obtine un control rapid si
eficient al durerii.
In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei, la care Diazepamul este ineficient,
se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina bisulfat 300 mg), seara. O alta optiune const n
administrarea a 200 mg de Chinin sulfat odat cu masa de sear i nc 100 de mg, nainte de culcare.
Chinina reduce frecvena crampelor i a tulburrilor de somn, dar nu reduce ntotdeauna severitatea
crampelor. Efectul tratamentului se face simtit doar dupa 4 sptmni de administrare. Aciunea chininei
poate fi blocata prin fumat. Chinina este un antimalaric, toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. Au
existat accidente fatale dupa administrarea la copii
Mioclonusul
Mioclonusul este definit ca producerea de micri involuntare, brute, scurte, determinate att de
contracia primar muscular sau secundara stimularii SNC. Mioclonusul poate fi:
- focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara), regional sau multifocal (generalizat)
- unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric)
- uor (agitatie) sau sever (contractii violente)
Mioclonusul poate fi fiziologic, primar (esential) sau secundar unor tulburari neurologice sau
metabolice, prin toxicitatea tratamentului.
Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza centrala, de mare

anticolinergice sau prin doze crescute de opioizi puternici, ca de exemplu, diamorfina sau morfina.
Tratament

Page

si/sau insuficienta renala. Poate fi cauzat de asemenea de creterea dozei unor medicamente cu efecte

65

gravitate. El apare in special la pacienti muribunzi, fiind legat de tulburarile biochimice si/sau hipoglicemie

Se poate ncerca administrarea de 0,5 mg de Clonazepam, seara pentru mioclonusul primar sever.
Dac debutul este recent se va revedea medicatia administrata si se vor face corectiile necesare de doza sau
de administrare. La pacientii muribunzi se poate incerca cu:
- Diazepam 10 mg intrarectal in timpul zilei si 10-20 mg intrarectal pe durata noptii
- Midazolam administrat intr-o doza initiala de 5 mg S.C., urmata de o perfuzie s.c. de 10 mg/24 ore
Convulsiile epileptice
Daca pacientul prezinta convulsii de intensitate mare, tratamentul se aplica de urgenta si consta in
urmatoarele masuri:
- Diazepam 10 mg intrarectal i repetat dupa 15 i 30 de minute daca este necesar sau
- Midazolam 10 mg s.c./i.v. si repetat dupa 15 si 30 de minute daca este nevoie
- n cazul in care tratamentul nu a avut efect se administreaza fenobarbital 100 mg S.C. sau
- Fenobarbital 100 mg in 100 ml de ser fiziologic i.v., administrat in 30 de minute
Tratamentul de mentinere
La pacienii muribunzi, tratamentul de meninere const n:
- Diazepam 20 mg intrarectal, in timpul noptii sau de doua ori pe zi sau
- Midazolam 30-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., continua sau
- Fenobarbital 200-600 mg/24 de ore, in prefuzie s.c., continua
Dac este necesar se pot utiliza doze mai mari.
La pacienii cu stare general relativ buna, se va ncerca diagnosticul etiologic al convulsiilor i se va
ncepe un tratament anticonvulsivant oral adecvat. Dac administrarea oral nu mai este posibil se va trece
la administrarea Diazepamului pe cale intrarectala sau a midazolamului prin perfuzie s.c.
Dac au trecut deja cteva ore de la ultima doz orala este mai bune s se nceap cu o doz iniial
de 10 mg Diazepam intrarectal sau 10 mg Midazolam S.C.
Fenitoina si Valproatul de sodiu au un timp lung de injumatatire plasmatica si vor fi prezente intr-o anumita
concentratie in serul pacientilor un oarecare timp dupa stoparea terapiei. Efectul de durat al acestor
medicamente, poate compensa administrarea de benzodiazepine.
Soluia de Fenobarbital sodic, pentru administrare injecatbila est facuta in proportie de 90% Propilen.
In cazul administrarii s.c., soluia trebuie diluat cu ap. Alte medicamente cu administrare s.c., miscibile cu
Fenobarbitalul sunt numai diamorfina si Hioscina.
Sistarea tratamentului cu Dexametazona la pacientii cu tumori intracraniene
Majoritatea pacienilor opresc tratamentul cu Dexametazona, in momentul in care devin muribunzi
sau nu mai pot nghii. Aceti pacieni necesit administrarea de Diamorfina / Morfin prin perfuzie s.c.
pentru profilaxia cefaleii, mpreun cu Diazepam intrarectal sau Midazolam s.c., pentru prevenirea
convulsiilor
Uneori, pacientul cere ntreruperea tratamentului cu Dexametazona datorita deteriorarii continue a

mult timp de gndire pacientului i aplicarea concomitenta a urmatoarelor masuri:

- creterea dozelor anticonvulsivantelor orale

Page

medical. O alternativ mai bun este reducerea treptat a dozelor de Dexametazon adminstrate care lasa mai

66

starii generale in ciuda terapiei i a calitii viei foarte scazute, situaie foarte stresant pentru personalul

- prescrierea unor antalgice suplimentare pentru durerile de cap: adminstrarea de Co-proxamol la pacienii cu
Paracetamol, administrarea de Morfina 10-20 mg per os sau Diamorfina 5-10 mg la nevoie la pacienii la
care se administreaza co-proxamol
- dac dozele de antalgic au crescut de cel putin doua ori la ultimele adminstrari, se va proceda la schimbarea
antalgicului
- dac pacientul prezinta ameteli sau nghite cu dificultate, anticonvulsivantele vor fi nlocuite cu Diazepam
intrarectal sau Midazolm s.c.
- n cazul eecului anterior se poate trece la administrarea prin perfuzie s.c. a Diamorfinei i a Midazolamului
Morfina i Diamorfina pot induce depresie respiratorie, cu creterea presiunii sangvine a CO2 si
vasodilatatie cerebrala secundara, manifestata prin exacerbarea cefaleii. In cazul suspiciunii clinice se va
crete rapid doza de Diamorfina/ Morfina ( se va dubla, chiar tripla), astfel incat efectele de ameliorare a
durerii sa devina predominante, fata de cele secundare. In practic ns, acest lucru este rareori necesar.
CURS 10
LIMFEDEMUL
Limfedemul este staza tisular aparuta ca urmare a insuficientei drenajului limfatic, in prezenta unei
filtrri capilare normale. Limfedemul este asociat cu inflamatie cronica si fibroza. Poate apare n oricare
parte a corpului, dar tipic, afecteaza membrele cu sau fr afectarea trunchiului. In cazul lipsei de tratament,
limfedemul poate stnjeni bolnavul. Inflamaia acuta, infectioasa sau nu i traumatismele, cresc rapid staza
limfatica..
Spre deosebire de alte tipuri de edem, limfedemul determin modificari ale pielii si ale tesutului
subcutanat, n special n cazul afectarii limfaticelor superficiale. Aceste modificari includ:
- pierderea elasticitatii pielii si scleroza
- creterea turgorului tisular
- pliuri cutanate ingrosate
- hiperkeratoza
- papilomatoza
Aceste modificari apar rapid in partea inferioara a membrelor, mai ales in conditiile obstructie
limfatice de natur malign.
Desi uneori descris ca bogat in proteine, coninutul proteic al limfedemului cronic este cu 5
grame/l mai scazut dect cel al lichidului interstitial din membrul controlateral normal. Coninutul proteic
este relativ scazut in cazul limfedemului nou aparut (10-20 g/l), comparativ cu cel din limfedemul aparut de
mai mult timp (>30 g/l). Coninutul proteic al limfedemului este ns mai mare dect cel din edemele
cardiace si venoase (<5g/l si respectiv 5-10 g/l). Stagnarea proteinelor favorizeaza fibroza.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic

Staza limfovenoasa

Page

radioterapie, recidiva axilara, inghinala sau pelvina), filarioza, traumatisme.

67

- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilara sau la nivel inghinal, infectie postoperatorie,

Deoarece activittatea musculara este esentiala in intoarcerea limfatica si venoasa la nivelul

membrelor, insuficienta limfatica este inevitabila la pacientii imobilizati sau care stau la pat timp de mai
multe ore in fiecare zi.
Incrcarea suplimentar a limfaticelor ca urmare a incompetentei venoase conduce deasemenea la
staza limfatica. Astfel, pacienii cu ulcere cronice la membrele inferioare i staza limfatica, prezinta o
combinatie de edem venos si insuficienta limfatica.

Manifestari clinice sunt:

- senzaie de presiune, de strangere
- senzaie de greutate
- disconfort sau durere secundar obstruciei venoase, tensiunii mioligamentare secundare cresterii in
greutate a membrului, inflamaiei sau infectiei, plexopatiei brahiale, cauzelor psihologice (alterarea imaginii
corporale, probleme cu vestimentatia i nclmintea).
Semne clinice la nivelul membrelor
- tumefiere persistent a unei poriuni sau a intregului membru, foarte accentuata in prezena unei fibroze
interstitiale extensive
- ridicarea membrului pe un plan superior fata de cel al patului, in timpul noptii, pentru a favoriza drenejul nu
se dovedeste o manevra suficienta
- modificarea formei membrului
- ngroarea pliurilor cutanate
- hiperkeratoza cauzata de pielea uscata si papilomatoza
- episoade inflamatorii recidivante acute
- semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde intre degete un pliu cutanat). Absena acestui semn nu
inseamna in mod necesar excluderea diagnosticului de limfedem.
Semne clinice la nivelul trunchiului:
- dac semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovad a implicarii regiunii tronculare
adiacente. Limfedemul poate fi vizibil, de exemplu prin urmele lsate de imbracaminte la nivelul zonei
afectate.
- Un pliu cutanat poate fi apucat, in mod normal de ambele parti ale corpului, in mod simetric. Daca
limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi apucata de partea afectata. Radioterapia poate determina
ingrosarea tegumentelor
Masurare
Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului membrului, masurand
circumferina la intervale de 4 cm, incepand de la un punct fix situat pe articulatia pumnului sau a gleznei.
Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto- electronice (Perometer, Volometer),

Deoarece limfedemul nu poate fi vindecat, tratamentul se efectueaz cu scop paliativ i controlul pe termen
lung. Terapia poate fi de mai multe feluri:

Page

Tratament

68

o metoda destul de scump.

1. Standard, n cazul limfedemului necomplicat. Scopul sau este obtinerea unui control bun, pe termen lung
al tumefierii membrului
2. Intensiv, n cazul limfedemului complicat, cum ar fi cel insotit de modificari drastice de forma ale
membrului, cu umflarea degetelor sau la nivelul trunchiului. Sopurile acestui tratament const n
imbunatirea strii tegumentului, scaderea volumului membrului afectat cu aducerea formei la normal,
intreruperea procesului de fibroza, restaurarea funciei i a mobilitii, reducerea edemului trunchiului.
3. Tratamentul paliativ se foloseste in cazul recurentei locale a unui cancer care determina sau exacerbeaza
limfedemul. Scopul este prevenirea sau evitarea infectiei, durerii, cresterii in volum, reducerea sau remisia
limforeii, mentinerea functiei si a mobilitii
Tratamentul cuprinde mai multe etape:
a. explicarea n detaliu a situaiei pacientului si descrierea tratamentului care va fi aplicat
b. ngrijirea pielii
In limfedemul cronic, pielea tinde sa devina uscata si decolorata. Micile fisuri care apar, in general
invizibile cu ochiul liber, permit contaminarea bacteriana a lichidului limfatic de staza. Infecia accelereaza
fibroza i determin accentuarea lezrii sistemului limfatic. Igiena reduce riscul de infecie. Dup splara
membrul inflamat este uscat cu atenie, insistand asupra spatiilor interdigitale si a pliurilor cutanate.
Prevenirea uscarii pielii i a aparitiei fisurilor se realizeaza prin aplicarea unor crme emoliente, n
special seara, nainte de culcare. Sunt recomandate n special cremele apoase, dar orice loiune poate da
rezultate bune. Nu se vor folosi creme sau loiuni parfumate deoarece acestea determin iritarea pielii.
Episoadele inflamatorii acute
Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O zona
cutanata inrosita, cu tegumente sub tensiune, cu crestere rapida, insotita de simptome clinice de tipul febrei,
durerilor de gat, stare generala de rau, durere de cap sugereaza instalarea infectiei. Episodul acut se va trata
prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului inflamat si administrarea de antibiotice. Deoarece infeciile
streptococice sunt cele mai frecvente, tratamentul se ncepe deobicei cu Fenoximetil- penicilin (Penicilin
V). Se administreaz 500 mg x 4/zi, timp de 2 saptamani. La pacienii alergici se va administra Eritromicina.
Daca infectia persist, starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului antibiotic, sau daca infectia
recidiveaza in mai putin de un an, dupa doua recurente succesive, se trece la o terapie ca pentru germeni
penicilinorezistenti (cefalosporine). n caz de eec se va cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua
un tratament antibiotic pe termen lung.
Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. La pacientii cu episoade repetate de
infectie, profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda de a preveni recidivele si de a minimaliza
fibroza secundara infectiilor.
Datorita tegumentelor inflamate, pacientii nu pot tolera presiunea locala. Ciorapii elastici nu vor fi
pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un disconfort major.

prezenei metastazelor cutanate. Prezena edemului ntrzie vindecarea. Se vor utiliza bandaje compresive.

Page

Ulceraiile cutanate apar doar n prezena unor tulburari limfovenoase concomitente sau n cazul

69

Ulceratiile

Se va evita folosirea ciorapilor elastici, n cazul n care pielea este foarte fragil. Se va prefera
folosirea de bandaje. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este absolut contraindicat.
Limforeea cutanat nceteaz, n general dup aplicarea unui bandaj compresiv meninut timp de 1-2 zile.
Bandajele se vor lsa pe loc, dar se vor schimba imediat la reapariia urmelor de lichid. Dup rezolvarea
definitiv a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei mbrcmini strnse pe corp
Pacienii trebuie s in seama de urmatoarele indicatii:
- tratamentul prompt al taieturilor, urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte. Pielea se spal bine i se
aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica.
- pacientul va fi foarte atent n momentul taierii unghiilor; se va folosi mai degraba o unghiera decat foarfeca
- uscarea ct mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare
- meninerea supleii pielii prin aplicarea de ulei sau de crme
- se vor evita expunerile la soare
- se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica
- se vor evita injeciile n membrul inflamat sau recoltarile de snge
- se evita msurarea tensiunii arteriale la braul edemaiat
- n cazul efectuarii de activiti fizice, membrul superior va fi protejat cu o mnu chirurgical
- se va evita mersul descul
I. Masajul usor
Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele profunde (contractate
de pompa musculara). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaza drenajul limfei de la nivelul
membrelor. Acest masaj se dovedeste eficient la paciente, postmastecomie care prezint edem de bra sau la
pacientii cu limfedem al membrelor inferioare.
Exist tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le nva i le efectueaz singur. Aezat
ntr-o poziie comod, pacientul va efectua cu mna liber, micri de masaj semicirculare, n direcie
contrar membrului afectat, exercitand o presiune usoara asupra tegumentelor i avansnd n direcie
centripet, dinspre extremitati spre trunchi. n final, masajul se termin printr-o edin de respiraie profund
care regularizeaz drenajul limfatic la nivelul marilor colectoare limfatice. Masajul se execut lent, cu pauze,
efectund 10-20 de micri semicirculare pentru fiecare zona masat.
II. Compresiunea
Compresiunea extern este o parte important a tratamentului limfedemului. Orice imbunatatire
castigata n urma masajului, se pierde dac pacientul nu poart un pansament compresiv, datorita
reacumularii lichidului n esuturile hiperdestinse ale membrului afectat. Compresiunea extern limiteaz
acumularea de lichid la nivelul membrului, stimuleaza deplasarea lichidului de staza spre radacina
membrului afectat, stimuleaza actiunea de pompa a muschilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate
realiz pe durate de 4 pn la 21 de zile. Presiunea exercitat n limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie

III. Exercitiul fizic

Exercitiul fizic cauta sa ndeplineasc cteva scopuri importante:

Page

prezent. Pansamentele compresive sunt purtate ziua i nlturate n timpul nopii.

70

mai mare decat cea din edemul asociat insuficientei venoase, in conditiile n care ischemia arterial nu este

- micarea articulatiilor
- mbuntirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la nivelul membrelor creterea efectului pansamentelor compresive
- dislocarea fibrozei constituite
Dac micrile active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca membrele bolnavului.
Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataie i cresc n consecina producia de limf.
Trebuie descurajat de asemenea aciunea static, cum ar fi purtarea de greuti, care determin reducerea
ntoarcerii venoase i limfatice
IV. Pozitionarea membrului
Ridicarea membrului edemaiat se dovedete a avea un efect slab n limfedemul cronic. Sunt
recomandate mai degraba exercitiile fizice, pacientul evitnd poziia clinostatic pstrat perioade mari de
timp.
Se evit, de asemenea ridicarea membrelor superioare mai sus de 90 de grade, deoarece aceasta
miscare reduce spatiul dintre clavicula si prima coasta, ceea ce determina obstructia intoarcerii venoase.
La pacienii activi se va evita susinerea braului cu o earf, chiar daca acesta este foarte edemetiat si
greu, provocand dureri in articulatia umarului.Imobilizarea sa va fi urmata de reducerea gradelor de libertate
la nivelul articulaiei nvecinate. O astfel de imobilizare se face doar la pacienii cu o speran de via
redus, n timpul plimbrii. Esarfa se scoate atunci cnd pacientul este aezat n pat, braul fiind susinut de o
ptur, de preferin n poziie de elongaie. Earfa este permis i n cazul paraliziilor sau a atrofiilor
musculare, pentru a preveni subluxaia sau dislocarea umrului.

Compresiunea pneumatica intermitenta

Compresiunea pneumatic se poate realiza cu ajutorul unei manete speciale conectate la o pompa de
aer. Membrul cu limfedem se introduce n aceast manet, care se umfla si se dezumfla periodic. Presiunile
exercitate variaza intre 20 si 300 mm Hg. Camerele multicompartimentate a caror compartimente exercita
presiuni secventiale forteaza atat eliminarea tisulara a fluidului, cat si dizlocarea fibrozei constituite.
Compresiunea pneumatica trebuie sustinuta ulterior cu mijloace de compresiune externa. Timpul maxim
suportat de pacienti pentru compresiunea pneumatica este in jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai mari de
60 mm Hg pot duce la obstructia fluxului sangvin, creterea extravazarilor venoase i a producerii de limfa.
Presiunile inalte pot conduce deasemenea la deprivarea de oxigen i n consecin la lezarea nervoas, n
special n cazul aparatelor unicamerale.
Pompele de compresiune sunt indicate n special n limfedemul neobstructiv al piciorului, n cazul
stazei limfovenoase ca urmare a imobilizrii sau a insuficientei venoase, a hipoproteinemiei. Principala
complicaie acut este suprncrcarea sistemic i insuficiena cardiac, de aceea prima edin de tratament

Principalele contraindicaii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt:

- prezena de metastaze cutanate la nivelul portiunii proximale a membrului

Page

compresive.

71

este limitat la 30 de minute. ntre tratamenete se va utiliza compresiunea extern prin pansamente

- edemul trunchiului (lichidul limfatic este impins din membru intr-o zona deja congestionata)
- prezenta infeciei (masajul se dovedeste prea dureros)
- tromboza venoasa- poate dizloca un trombus format recent; compresiunea pneumatica se amana pe o
perioada de 6 saptamani
Contraindicatiile relative includ: hipotensiunea, insuficiena cardiaca, insuficienta renal.
Tratamentul medicamentos
1. Diuretice
Diureticele prezint o valoare limitat n tratamentul limfedemului cronic, cu exceptia a doua cazuri:
- apariia sau agravarea tumefierii dupa administrarea unui AINS sau a unui corticosteroid
- prezena unei afectari venoase sau cardiace
La pacienii cu cancer recidivant se poate ncerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi, timp de 5-7 zile.
2. Corticosteroizii
Daca se consider c recidiva tumoral este principala cauza de limfedem, se poate ncerca cu
Dexametazona 4-8 mg/zi, timp de o saptamana. Prin reducerea inflamatiei peritumorale, se poate micora
gradul de obstrucie limfatic. Dac se observ o ameliorare a strii generale a pacientului se va continua
administrarea de Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit.
3. Rutozidele Rutozidele utilizate n boala venoas au demonstrat in vitro si in vivo, un efect pozitiv in
tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilara pentru proteine si stimuleaza proteoliza
interstitiala. Reducerea cantitii de proteine extravazate se observa printr-un grad de edematiere mai redus si
o scadere a intensitatii procesului de fibroza. In practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate
spectaculoase.
4. Stimularea electrica nervoas transcutanat
Stimularea electric transcutan a fost testat cu succes n edemeierea facial unilateral asociat
cancerului de cap i gt, ca i n cazul edemului membrelor. Este posibil ca aceasta tehnic s stimuleze
contracia limfaticelor colectoare i s creasc aciunea pompei musculare asupra drenajului limfatic.
CURS 11
SIMPTOME CUTANATE
Pruritul
Pruritul este senzaia neplacut resimit la nivelul tegumentului care determin necesitatea
stringent de scarpinare.
Pruritul, prezint aceeai receptori neurali i aceleasi cai de conducere ca si durerea. Modelul spatiotemporal al excitarii neurale determina senzatia specifica perceputa.
Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiii precipitante (anxietatea, plictiseala, deshidratarea,
caldura, proximitatea unei alte zone pruriginoase), potenatori sau blocani. In cazul urticariei, Histamina
precipit aparitia pruritului, prin efect direct asupra nervilor cutanati. Sunt implicati att receptori de tip H1

insuficiena renal este mai complex. La pacienii cu hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism

Page

pruritogene. Pielea uscat este facorul precipitant cel mai frecvent n cancerul avansat. Pruritul din

72

ct si H2. Prostaglandinele poteneaz pruritul determinat de ali factori dar nu sunt prin ele nsele

secundar, corectarea hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. In alte circumstante,

hipercalcemia nu se asociaza cu prurit.
5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicat aa cum o dovedete efectul antagonistilor 5HT3 n
pruritul din icterul colestatic sau insuficiena renal. Efectul pozitiv n colestaza al naltrexonei, un
anatagonist opioid cu administrare orala, indica implicarea unor mecanisme opioide, lucru demonstrat i de
apariia pruritului, la administrarea de opioizi, n special pe cale intraspinal.
Cauze
1. Genetice
Aproape 10% din populatie prezinta dermografie. Acesti indivizi sunt mult mai susceptibili de a dezvolta
un ciclu de tip prurit- scarpinat- prurit mai intens, necesitate mai mare de a se scarpina.
2. Tulburari de hidratare ale pielii: piele uscata (xerosis), sau umeda , macerata
3. Boli cutanate primare:
- scabie
- pediculoza
- dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate, preparate cu neomicina, creme
antihistaminice, anestezice locale, alcool, patura, imbracaminte, etc)
- dermatita atopica
- urticarie
- pemfigoid bulos
- dermatita herpetiforma
4. Cauze endogene
- reactie secundara la medicamente
- icter colestatic
- insuficienta renala
- sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin)
- metastaze cutanate
- tulburari hematologice (deficit de fier, policitemia primara)
- tulburari endocrine (tiroidiene, hiperparatiroidism, diabet zaharat cu suprainfectie micotica)
- cauze psihiatrice
Tratament
Practic, toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata, chiar si in cazul unei cauze
endogene manifeste. Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu luarea de masuri specifice. Pruritul cedeaza
deobicei cu uurin cu exceptia anumitor cazuri de limfom sau insuficienta renal
1. Tratamentul pielii: uscate sau umede (vezi capitolul respectiv)
2. Msuri generale

adaugarea de Oilatum in apa de baie

- se evita baile fierbinti

Page

- intreruperea utilizarii sapunului, care va fi inlociut cu o crema apoasa sau o solutie emulsifianta sau prin

73

- evitarea scarpinatului

- pielea va fi uscata cu un prosop moale

- se evita supraincalzirile si transpiratia
Masuri topice pentru zonele mai afectate:
- aplicarea de creme apoase, cu sau fara mentol, dupa fiecare baie sau seara inainte de culcare
- lotiuni antipruriginoase cu fenol 0,5%
- creme cu hidrocortizon de 2-3 ori/zi, in zonele inflamate
- se va evita utilizarea locala de creme antihistaminice, deoarece folosirea lor indelungata poate duce la
instalarea unei dermatite de contact. Daca in timpul folosirii lor, se observa inflamarea tegumentelor se va
inlocui cu o crema cu hidrocortizon 1%, pana cand inflamatia se va remite.
Tratamentul sistemic
- se va controla medicatia administrata. Pruritul poate fi rezultatul descarcarilor intradermice de histamina.
Opioizii admisnitrati intratecal, pot cauza prurit, in special la pacientii care nu au mai primit opioizi, mai
putin in cazul pacientilor cu cancer care au primit deja morfina P.O. sau S.C.
- se va prescrie un antihistaminic (antagonist de receptori H1): clorfenamina 4 mg x 3/zi, pana la 12 mg x
4/zi, permite o crestere rapida a dozei cu posibilitatea de a observa rapid daca antihistaminicul este eficient
sau nu. Se mai pot administra prometazina 25-50 mg x 2/zi, hidroxizin 10-25 mg x 2-3/zi, cu o doza de 25100 mg seara, inainte de culcare, cetirizina 10mg/zi, o antihistamina fara efecte secundare sedative, foarte
buna in tratamentul de mentinere.
Majoritatea pacienilor cu cancer avansat i prurit nu au nevoie de tratament antihistaminic, daca
ingrijirea pielii se face intr-un mod corect
Se mai pot administra:
- un antagonist de receptori H2: Cimetidina 400-1200 mg/zi +/- un antihistaminic. Nu este eficient in icterul
colestatic su insuficienta renala.
- In cazul pielii inflamate dar neinfectate, rezultat al scrpinatului, se poate administra un corticosteroid:
Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednisolon 10-20 mg/zi
- In cancerul de san in cuirasa cu prurit local se poate administra un AINS. Acesta reduce productia tumorala
de prostaglandine care sensibilizeaza terminatiile nervoase la substantele pruritogene.
Icterul colestatic
Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului, prin insertia uni stent de plastic
la nivelul canalului biliar comun. In cazul in care manevra invaziva nu este posibila se administreaza o serie
de medicamente sistemice, deoarece singura, ingrijirea pielii nu poate rezolva cazul:
- un antiandrogen, de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p.o. sau metiltestosteron 25 mg x 2/zi S.L.. Efecul
maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament, efectele secundare sunt minime. Mecanismul de actiune este
necunoscut.
- Rifampicina 150 mg x 2/zi

- Naltrexone, scade intensitatea pruritului, dar nu il remite in totalitate

Page

in 30 minute

74

- Ondansetron 4 mg x 2/zi p.o., duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore, iar administrarea de 8 mg I.V.,

- In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la levomepromazina 12,5 mg s.c; dac

efectul este pozitiv, se poate stabili o doz de 12,5- 25 mg, seara nainte de culcare.
- Colestiramina, o rain anionic care fixeaza chimic acizii biliari, nu este recomandata; nu este eficienta si
determina deobicei diaree.

Pielea uscat
Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat, cu exceptia celui cauzat de pielea
umeda macerata sau de infectii. Stratul superficial al pielii (stratul cornos, care conine keratina), trebuie
hidratat pentru a funciona ca o patur protectoare. Apa este retinuta in stratul de ulei, secretat la suprafa de
ctre glandele sebacee. Prin uscare keratina se retracta si se crapa, expunand dermul subjacent, care devine
inflamat si sesibil. Scarpinatul crete gradul de inflamare conducnd la formarea unui cerc vicios. Acesta
poate fi ntrerupt prin aplicarea pe piele a unui lubrefiant.
Tratament
Trebuie acordat o atenie deosebita tipului de lubrefiant folosit. Cu ct concentratia de ulei este mai
mare cu atat capacitatea de umidificare este mai ridicata. Cele mai utilizati lubrefianti, n ordinea
descresctoare a concentraiei de ulei sunt:
- preparate pentru uns: parafina galbena moale, gel de petrol
- alifie
- crema (suspensie de apa in ulei)
- lotiune (suspensie de ulei in apa)
Msuri specifice:
- stoparea utilizarii sapunului. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara urme de detergent, cum ar fi
de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1 parte parafina alba moale
- se va aduga un emolient la apa de spalat, ex: Oilatum
- aplicarea unei creme emoliente pe piele,d upa fiecare baie si seara inainte de culcare (alifie emulsifiata
30%, fenoxietanol 1% in apa).
- Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase, dar mai scumpe
- Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente, acoperirea cu un pansament umed
sustinut de alt pansament sau o haina uscata
Pielea umeda
Se poate prezenta ca macerare a pielii, flictene, exudat sau puroi secundar unei infecii.
Patogeneza
Keratina absoarbe apa, se umfl i se macereaz. Ruperea barierei de protectie tisulara duce la
aparitia infectiilor, in special cu ciuperci, mai putin cu stafilococi si streptococi. Infectia accentueaza

- perineu, pliu interfesier, plica inghinala (in special la pacientii incontinenti, care peterc majoritatea
timpului in pat)

Page

Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate:

75

inflamatia si pruritul.

- pliul submamar
- interdigital (in special la artritici), la maini sau la picioare
- in jurul ulcerelor sau a stomelor
Tratament
Se va ncerca ndeprtarea excesului de umezeal:
- aplicarea pe zon corespunzatoare de spirt chirurgical
- folosirea unui usctor de pr (aer nenclzit)
- aplicarea locala a unei solutii apoase, ca atare sau sub forma de compresa, de trei ori pe zi, lasand locul s
se usuce complet
- dac nu sunt prezente infectii locale se pot utiliza solutie de mentol 0,25-1% sau de acetat de aluminiu
(solutie Burow). In cazul infectiei se va aplica o solutie antifungica ( clotrimazol 1%)
- n cazul unei inflamaii foarte accentuate se va recurge la utilizarea unei solutii de hidrocortizon 1%, timp
de 2-3 zile
- se vor evita in general pulberile absorbante: talc, oxid de zinc, amidon. Utilizarea lor excesiva poate duce la
formarea unui strat cutanat greu de inlaturat
Se va utiliza un protector potrivit pentru ariile cutanate cu risc:
- pasta de oxid de zinc, in teritoriile in care doua suprafete cutanate se suprapun
- o creme de protectie, cum ar fi Drapolene ( Benzalconium clorid 0,02% i Cetrimide 0,2%) pentru membre,
spate, marginile plgilor ulcerate.
Aplicarea agenilor topici se va face sub o monitorizare atenta pentru a evita apariia dermatitei
alergice de contact.
Atenie! Bariera fizic nu are nici o eficien n cazul n care excesul de umezeaz este cauzat de
transpiraia excesiv. Nu se vor utiliza creme sau alifii de protecie, n pliul submamar sau la nivelul pliului
inghinal, nainte de luarea unor msuri de nlturare a contactului pielii cu urina sau exudatele provenite de la
o ulceraie local.
Ingrijirea pielii n timpul radioterapei
n timpul radioterapiei, tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase. Modificarile sunt in
general usoare. Ameliorarea survine de obicei n 2 sptmni de la terminarea tratamentului, cu vindecare
complet dup 4 sptmni.
Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte cteva reguli:
- Splarea se va face cu ap caldu, evitnd frecarea tegumentelor. Contacul cu apa va fi cat mai scurt (baie
de maxim 5 minute, in cada sau la dus).
- Se va evita folosirea spunului n aria iradiat. Eventual se vor folosi spunuri pentru copii. Uscarea
tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale sau cu ajutorul unui usctor de pr (cu aer rece).
Ulterior, pielea poate fi pudrat cu baby talc

- Hainele nu vor fi foarte strnse n regiunea tratat; se prefer folosirea fibrelor naturale, cum ar fi de
exemplu bumbacul.

Page

- Brbieritul se va face cu o main electric i nu cu lame

76

- Nu se vor aplica alte produse pe piele, cu excepia celor recomandate de ctre medic

- Se va evita expunerea pielii la soare, vnt sau cldura direct ( sticle nclzite, perne electrice)
- Respectnd aceste msuri, ameliorarea se va produce cam n dou sptmni, dup care msurile nceteaz
de a mai fi att de stricte,. Se va evita totui in continuare expunerea la soare, prin acoperirea tegumentului
afectat sau folosirea unei creme de protectie.
Transpiraia
Transpiraia este umezeala de la suprafata corpului, secretata de catre glandele sudoripare din piele
(sinonim: perspiratie). Transpiratia (sinonim: diaforeza, hiperhidroza) este un mecnism fiziologic de
termoreglare, care permite eliberarea de caldura prin evaporarea apei la nivelul pielii. Transpiratia apare ca
raspuns la stimuli nocivi, frica sau jena.
Fiziologie
Secreia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a doua tipuri de glande:
apocrine, ecrine
Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. Ductele lor se deschid la nivelul foliculilor pilosi. Ele
sunt prezente la nivelul scalpului, in axile, in jurul mameloanelor si in aria anogenitala. Secreia lor contine
proteine si carbohidrati complecsi si se gaseste sub control adrenergic. Glandele ecrine secret transpiraia
obinuit, un lichid apos care contine clor, acid lactic, acizi grasi, glicoproteine, mucopolizaharide si uree,
direct la nivelul suprafetei corpului.
Din punct de vedere funcional exist dou seturi diferite de glande ecrine. Unul din acestea
populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si este responsabil de reglarea termica
a organismului; secretia este controlata de fibre simpatice colinergice postganglionare. Glandele ecrine din al
doilea set se gsesc numai la nivelul palmelor, plantelor si axilelor si sunt controlate de catre fibre
adrenergice. Cele dinpalme si plante raspund in special la emotii, in timp ce cele din axile rspund atat la
emotii cat si la caldura. Evaporarea secretiilor se produce constant la nivelul pielii, al mucoasei cavitatii
bucale si in tractul respirator. Cantitatea de ap pierdut este de aproximativ 50 ml/ora. Secretia maxima a
celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora.
Principalele cauze de transpiraie sunt creterea temperaturii mediului ambiant, emoia, febr. In
cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauz aparent. Este un simptom paraneoplazic, de
intensitate variabila de la usoara la severitate maxima, caracterizat prin transpiratii profuze, in special in
timpul noptii, asociata sau nu cu temperatura remitenta. Pentru a explica acest fenomen au fost formulate mai
multe ipoteze:
- infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni
- necroza tumorala cu eliberare de pirogeni
- eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra hipotalamusului sau prin intermediul
unui pirogen endogen care induce o cascada prostaglandinica
- uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor, fie de la inceput, fie prin exacerbarea

- hepatomegalia malign n asociere cu administrarea de morfina reprezinta un factor de risc pentru aparitia
transpiratiilor

Page

(prin descarcare histaminica).

77

unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie), antidepresive triciclice (prin efect paradoxal), morfina

- Transpiraiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. Ca si bufeurile de cldura, ele se

datoreaz instabilitatii vasculare. Transpiraiile apar deasemenea la brbati dupa castrare chirurgicala sau
chimica.
Tratament
Tratamentul va fi explicat in cel mai mic detaliu pacientului.
Tratamentul cauzelor reversibile
- reducerea temperaturii mediului ambiant prin indepartarea surselor de caldura, cresterea ventilatiei,
utilizarea unui ventilator, folosirea hainelor de bumbac (care sustin evaporarea la suprafata corpului)
- tratamentul infeciilor cu antibiotice corespunztoare
- in cazul deficitului hormonal de dupa castrare se poate administra Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/zi,
Megestrol acetat 40 mg/zi, Dietilstilbestrol, Ciproteron (care prezinta o slaba activitate progesteronica).
Efectul apare dupa 2-4 saptamani de tratament
- daca transpiraia este determinata de administrarea unui antidepresiv triciclic, se va inlocui cu un inhibitor
specific al recaptarii de serotonina
- daca cauza este tratamentul cu Morfin se va recurge la un alt opioid puternic
Tratamentul medicamentos
Daca transpiraia este asociat cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic (asociat cu un antibiotic):
- Paracetamol 500-1000 mg
- AINS: Ibuprofen 200-400 mg
- n cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x 2/zi
- Dac transpiraia nu este asociat cu febra sau in cazul in care administrarea AINS nu are efect, se recurge
la administrarea unuia din urmatoarele medicamente:
- Tioridazina 10-50 mg seara, inainte de culcare
- propantelina 15-30 mg x 2-3/zi
- Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi
Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice. Tioridazina produce ameliorarea simptomatica la
aproximativ 90% din pacienti.
Alte msuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat hexahidrat) sau a plantelor (
Formalina sau Glutaraldehida), cu efect local in transpiratiile de cauza emoional. Mecanismul de aciune
const n blocarea sau distrugerea glandelor sudoripare.
Ionoforeza i tratamentele chirurgicale (excizie cutanat, simpatectomie), nu prezint indicaii n
transpiraiile din cancer.
Stomele
Stoma este o dechidere artificial la suprafaa corpului. Este prezent la aproximativ 5% din pacienii
cu cancere avansate.

sau panproctocolectomie, urostomie (cu deschidere in ileon) dupa cistectomie

Page

- stome de eliminare: colostomie dupa rezectie rectala abdominoperineala, ileostomie dup colectomie totala

78

Stomele pot fi clasificate n funcie de rolul lor:

- stome de redirectionare: protectia unei anastomoze (temporara), ocolirea unei obstructii (gastrostomie,
traheostomie), pentru paliatia simptomelor (incontineneta asociata unei fistule rectovaginale sau
vezicovaginale).
- Stome de introducere: gastrostomie de alimentare
Complicaiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu sunt observate in
cancerul avansat, datorita sperantei de viata foarte mici. Excluderea ultimilor 90-120 cm ai ileonului, duce la
incetarea absorbtiei de vitamina B12.
Tratamentul stomei se face prin:
1. Reabilitare social
Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentatiei, activitatea fizic,
relaiile sexuale, efectuarea deplasrilor pe distane lungi. Familia va fi implicat n ngrijirea bolnavului.
Pregatirea psihologic nainte de realizarea stomei pe cale chirurgicala este foarte importanta si este
probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea rolului stomei l va face pe pacient sa se simta
mai bine si va diminua gradul de izolare al acestuia fata de societate. Pungile de colectare, sfaturile,
ingrijirile paliative sunt accesibile prin diverse asociatii de ajutorare.
2. Ingrijirea pielii
Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide vin in contact
direct cu pielea. Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii de colectare, igiena proasta a pielii,
radioterapia abdominala, transpiratia, alergiile cutanate.
Incidena afectrii cutanate este mic n ziua de astzi. Majoritatea pungilor de colectare conin un
hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor.
La pacienii cu o speran de via de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru fiecare
pacient in parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma.
Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce la inrosirea si iritarea
pielii. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este suficienta pentru a stopa aceste modificari ale pielii.
Acesti agenti se usuc rapid i nu las n urm nici o suprafa unsuroas. Nu se vor aplica pe pielea
escoriat. In aceste cazuri, pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5 zile pentru a lasa pielii un anumit interval
de vindecare.
Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza, gelatina, pectina), excesul fiind
indepartat prin suflare.
Ingrijirea pielii peristomale se face n momentul schimbrii pungilor. Curarea se face cu solventi
usori, la persoanele cu piele sensibila. Pielea inconjuratoare se cur cu apa calduta si se usuca prin aplicarea
de servetele de hartie. Se inlatura orice urma de mucus care altfel va reduce adeziunea pungii la piele.
Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile rectale.
Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un antibiotic si un

- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%

3. Consistena fecalelor

Page

- Micanazol 2% + Hidrocortizon 1%

79

corticosteroid:

Majoritatea pacienilor colostomizai prezinta o normalizare spontana a consistentei fecalelor sau cu

ajutorul unui agent hidrofilic. In schimb, in cazul ileostomiei, consistenta materiilor fecale nu se
normalizeaz niciodat, scopul tratamentului simptomatic fiind cresterea consistentei acestora.
Pierderea lichidian prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu i ap. Acestea pot fi
corectate prin administrarea oral de sruri de rehidratare. Eliminrile pot fi reduse cu ajutorul unui opioid
antidiareic, cum ar fi Loperamida. Agenii hidrofilici nu sunt eficieni. Cu un control eficient, pierderile de
apa si sodiu printr-o ileostom nu depasesc de mai mult de trei ori pe cele normale. Regimul alimentar este
suficient pentru a compensa pierderile.
In cazul unui pacient cu stoma care acuz diaree, n ciuda tratamentului efectuat se vor lua urmtoarele
msuri:
- modificarea medicaiei primite dac este necesar
- identificarea si eliminarea mncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma (sucuri de fructe, bere,
alcool, produse ce conin cafeina, ciocolata, fructe proaspete, fasole, zarzavaturi, mancaruri condimentate,
cereale, mese n cantitate mare)
- se va ncuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert, tapioca, brnz, unt de
arahide, paine alba, cartofi, paste, taitei)
- daca diareea persista, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii
Constipaia la pacienii cu colostomie este de regula legata de:
- consumul sczut de lichide
- lipsa din dieta a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante
Tratamentul iniial const ntr-o clism, urmat de utilizarea regulat a unui laxativ oral. Daca se
suspicioneaza existenta fecaloamelor, acestea vor fi inlaturate manual prin orificiul de stoma. Clismele
uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte eficiente.
4. Flatusul
Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi, au un filtru special, inclus, care absoarbe gazele.
Flatusurile urt mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentatie a alimentelor care produc exces de
gaze intestinale (bere, sifon, lapte si produse lactate, fasole uscata, zarzavaturi, castraveti, ceapa).
Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de colectare si/ sau in aerul
din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol, Limone.
Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor.
Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fr miros care actioneaza prin denaturarea chimica a
moleculelor organice rau mirositoare. Poate fi administrat in jurul stomei sau pe haine. Nu afecteaza pielea.
n cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare, obstructie,

Fistulele

Page

Majoritatea necesita consult si tratament chirurgical.

80

retractie, prolaps, herniere, sangerare, granulare. Recidiva canceroasa locala, perforare, fistula, necroza.

Fistula este o comunicare anormal ntre dou organe cavitare sau ntre un organ cavitar i piele. Majoritatea
fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor postoperatorii i/ sau a radioterapiei. Doar n
cateva cazuri, ele sunt provocate de catre progresia tumorala si necroza
Tratament
Fistule rectovaginale si rectovezicale.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatica se obtine prin realizarea unei
colostomii, ileostomii sau by pass ureteral. Pe de alt parte pacientul va acuza n continuare efectele
secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacientilor refuz intervenia chirurgical
Fistulele enterocutanate
Principalele sopuri ale tratamentului paliativ in aceste situatii sunt:
- colectarea secreiilor
- protejarea pielii
- nlturarea mirosurilor neplcute
La pacienii cu sperana de via mai mare de 2-3 luni, se va lua n calcul nutriia hipercaloric i.v..
Ceasta compenseaza pierderile de nutrieni prin fistula i ajuta procesul de vindecare. Administrarea unui
bun tratament simptomatic determin ca 50% din fistulele enterocutanate s se inchid spontan. Ileostomia
temporar va facilita inchiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele enterocuatanate pot fi clasificate n:
- n funcie de suprafaa lor: mici i mari
- n funcie de cantitatea de material eliminata
Fistulele cu suparafaa mic a orificiului i cele cu debit scazut (n general colocutanate), primesc un
tratament asemenator cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafata mare, sunt mai dificil de tratat, n special datorit perioadei mai lungi
necesare pentru vindecare
Fistulele ileocutanate sunt in general fistule cu un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat
este foarte iritant datorita continutului ridicat de enzime proteolitice. Contactul lor cu pielea duce la nroire
n decurs de mai puin de o or i la escorierea pielii n 3-4 ore. Durerea este frecvent slab responsiv la
administrarea de Morfina.
Secreia eliminata poate fi redusa prin administrarea de:
- Loperamida pn la 30 mg/24 ore; este feicienta in fistulele ce intereseaza ileonul terminal, deoarece
permite un grad mai ridicat de absorbtie ileala, ca urmare a prelungirii timpului de tranzit si a efectului de
stimulare a absorbtiei
- Scopolamina 60-120 mg/ 24 ore, prin perfuzie s.c.; reduce secretiile gastrointestinale
- Octreotide 100 micrograme la fiecare 8 ore, S.C. sau 250-500 micrograme/ 24 ore, prin perfuzie S.C.,
reduce secretiile gastrointestinale

Dac fistula prezinta mai multe orificii de ieire se va determina dac este cazul s se utilizeze o
singura pies colectoare sau mai multe.

Page

simpl i subire care nu va jena tegumentul suprajacent.

81

Dac fistula este situat n vecinatatea unei proeminene osoase se va utiliza o pung colectoare

Pentru o aplicare corect a pungii colectoare, fistulele trebuie pregatite chirurgical, cu marginile
orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafetei pielii n jurul orificiului se va utiliza o past speciala
adeziv, care se va ntinde n strat uniform, cu degetul sau cu o spatul, n jurul marginilor orificiului. Un
nou strat este adaugat (daca este necesar), dupa 30 secunde
ecsare uscarii stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii in timpul somnului, se pot folosi pungi
extensibile, care nu risca sa fie prinse sub pacient.
Inlaturarea mirosurilor neplacute se realizeaza la fel ca in cazul stomelor.
Fistulele bucale
Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. Pe langa deformarea
fetei si aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de saliva sau de lichide ingerate. Daca
fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucata de pansament este suficient sau se pot folosi pungi de
colectare utilizate in serviciile pediatrice. In cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de
spuma siliconica. Dopurile de spum siliconic sunt de asemenea utilizate i n cazul fistulelor
enterocutanate.
Cancerul ulcerat
Cancerul ulcerat, de natura primar sau secundar este una din complicaiile cancerului i prezint o
serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum: durerea, secreia, sngerarea, infecia i mirosul
neplcut.
Tratament
Durerea si sangerarea
( a se vedea tratamentul durerii i al sngerarii la capitolele respective)
Tratamentul infectiei si al secreiilor este acelai cu cel aplicat n cazul ulcerelor de decubit.
Inlturarea mirosurilor neplacute
Mirosul neplacut este cauzat n parte de ctre necroza tumoral, dar este cauzat n principal de infecia
profund cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
- Spray-uri pentru reimprosptarea aerului din camera pacientului
- deodorante de tipul Natur Care care inhib mirosul prin aciune chimic, deodorizare electric
- administrare sistemic de Metronidazol 400 mg x 2/ zi, 10 zile. Daca dozele mari de Metronidazol
provoac greaa se poate ncerca cu doze mai mici 200 mg x 2/zi
- iaurt proaspat x 2/zi; uneori ajut
- aplicarea de substane de tip film (Opsite- care elimiana total mirosul) sau gel hidrocoloid
- utilizarea agentilor oxidani a fost redus ca urmare a ncercrii de a menine sanatoase tegumentele din jur
- irigarea cu apa oxigenat 3%
- n cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicatii de peroxid de benzoil 10-20%. Acesta este un
agent oxidant organic foarte puternic, care produce frecvent dermatita iritativa si poate determina dermatita
Cavitatea ulcerului malign este umplut cu pansamente imbibate in solutie de peroxid de benzoil, mentinute

82

in pozitie de catre un film plastic care adera la pasta protectoare ce inconjura ulceratia si fixat de catre o fasa

Page

alergica. Pielea normala din jurul ulceratiei trebuie protejata cu ulei de parafina sau cu pasta de zinc.

abdominal. Pansamentul se schimba o data pe zi cu exceptia cazurilor in care secreia este n cantitate
crescut. Suprafaa pansat se cura cu ser fiziologic de fiecare dat. Arsurile ce apar dupa aplicarea
pansamentului dispar in aproximativ 30 de minute.
Ulcerele de decubit
Leziunile de decubit sunt o ulceraii care intereseaz pielea i/ sau esutul subcutanat, cauzata de
ischemia secundar presiunilor externe i a forelor de forfecare.
Patogeneza
Ischemia tisular este determinat de presiunea extrinsec care este mai mare decat presiunea din
interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni aplicate chiar pentru perioade de timp scurte de numai
1-2 ore, pot produce modificari celulare ireversibile ce conduc la moartea celulare. Acest fenomen se petrece
n special n esuturile care acopera proeminenele osoase. Principalele localizari la nivelul crora pot apare
ulcere de decubit sunt: urechea, proeminenta cifozei toracice, sacrul, marele trohanter, capul fibulei, maleola.
Cu o frecventa mai mica, ulcerele de decubit pot apare si la nivel occipital, mastoida, acromion, spina
scapulei, condilul lateral al humerusului, tuberozitatea ischionului.
Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micorarea mobilitatii, fragilitatea tisular, anemia, malutritia (deficitul de proteine,
vitamina C, zinc), deshidratare, hipotensiune, circulatie periferica proasta, incontineneta, deficit neurologic
senzorial sau motor, varstnici, agitatie, pacient muribuns sau obnubilat, coma
- extrinseci: presiune, forte de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomoda, infectii, igiena insuficienta
Adoptarea pozitiei eznde se soldeaz cu o presiune cutanat la nivelul tuberozitii ischiatice de
aproape 300 mm Hg. Presiunea la nivelul calcaielor, in pozitia asezat pe patul de spital este de 160 mm Hg.
Preventie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza terminala. Medicul va
avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului , chiar n detrimentul aparitiei
echimozelor si a complicatiilor lor.
Redistribuia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel,
amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescut poate avea un efect foarte favorabil. La
pacienii ngrijii acas se poate apela la saltele de plaja umplute cu apa, aflata la temperatura corpului.
Temperatura va fi mentinuta cu ajutorul pernelor electrice, puse in functiune in momentul in care pacientul
paraseste patul. Spalarea saltelei se va face cu apa si sapun, si va fi acoperita cu un cearaf obinuit.
O alternativa este folosirea uni piei de oaie, atent pieptanata, solutie mai rar folosita.
Pacientul trebuie s i modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate modifica in unele cazuri cu
ajutorul unui scripete. Cnd aceasat soluie nu este disponibil se modific poziia pacientului care va fi
sprijinit de pturi fcute sul.
Se mai pot utiliza:

Page

- forme gonflabile

83

- forme profilate, adaptata regiunii afectate

Pacienii vor fi incurajai s se mite n pat, sa-i ridice trunchiul de la nivelul patului, s se ntoarc
de pe o parte pe alta, de 3-4 ori pe or.
Intoarcerea pacientilor n pat de ctre personalul medical depinde de mai multi factori:
- starea general de sntate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau ntr-o stare de incontien
- gradul de disconfort resimit atunci cnd aceeai pozitie este meninut timp ndelungat
- gradul de disconfort resimtit, n momentul modificrii poziiei
- prezena altor factori de risc
Ingrijirea pielii
Pielea va fi examinata, la nivelul ntregului corp de fiecarea dat cnd poziia pacientului este
schimbat.
Se va avea n vedere meninerea unei desvrite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii uscate
sau umede.
Evitarea traumatismelor prin eliminarea grtarelor de fier de la paturi, modificarea poziiei prin
ridicarea corpului i nu prin tasare, aternut neted, fr pliuri, purtarea de lenjerie larg, evitarea
supranclzirii i a transpiraiei, utilizarea bandajelor laxe, mai curnd dect a leucoplastului.
Nutriia trebuie s in seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea concentraiilor
optime de albumina plasmatica (>30g/l) i hemoglobina (>10g%) este un ideal imposibil de atins. La
pacientii malnutriti, vindecarea este stimulata de administrarea de vitamina C 500-1000 mg/zi. Administrarea
de zinc este recomandabil la pacientii cu o speranta de viata mai mare de cteva luni.
Tratament
Principalele cauze care determina ntrzierea vindecrii sunt:
- hipoxia tisular
- necroza de suprafa a ulcerului
- infecia
- tratamentul necorespunzator
- tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fara un aflux de sange corespunzator. Presiunea locala va fi deci pe ct de
mult posibil evitata.
Aparitia esutului curat, rou, de granulaie este posibil numai dupa nlturarea infectiei locale si a
escarelor. Deoarece pielea este in mod normal colonizata de o mare varietate de microorganisme, colonizarea
bacteriana a ulcerului este inevitabila. Totui tratamentul antibiotic nu se va aplica dect n momemtul
aparitiei semnelor clinice de infectie. Singura exceptia in care antibioticele sistemice pot fi folosite este
prezenta celulitei la tesuturile periulceroase. Antibioticele sistemice pot determina diaree si invazia
organismului de catre microorganisme rezistente. Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium
clorid, etc) sunt utilizate mai putin datorita efectelor lor secundare. Curarea se va face cu soluie de ser

momentul schimbrii hainelor. Agenii protectori pot cauza macerarea pielii si de aceea vor fi utilizati cu
mare atenie.

Page

esutul de granulaie trebuie protejat de temperaturile scazute, de uscarea la aer i traumatisme n

84

fiziologic sau chiar cu ap curat.

In multe cazuri, leziunile pot fi infectate i urt mirositoare

Tratamentul simptomatic va fi efectuat n funcie de localizare, aspectul clinic al leziunii.
Leziune necrotica
Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta n aplicarea de
hidrogel sau de paste hidrocoloide
Ulcer zemuind
Se va nltura secreia i detritusul celular, cu scopul de a obine o baz curat n vederea epitelizrii. Se vor
aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide
Ulcerul cu tesut de granulatie
Se va stimula granulatia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide i straturi de alginate
Ulcer in curs de epitelizare
Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderen slab. Se vor evita corticoizii topici ( inclusiv n spray ca
Bioxiteracor)
Ulcere suprainfectate
Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P.O. sau topic, in infevtiile
cu anaerobi, sau cu sulfadiazina argentica, pentru pseudomonas. Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta
slaba, straturi de alginati. Inlaturarea mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a
pansamentelor cu filtre actice incorporate.
Alopecia
Alopecia cuprinde si pierderea prului din alte regiunea decat cea a capului si reprezinta una din cele
mai deranjante efecte secundare postchimioterapie. Citostaticele ce determina o alopecie medie sunt:
Metotrexatul, 5-Fluorouracil cu Leucovorin, Mitoxantron, Vinblastina, pe cnd cele ca: antraciclinele si doze
mari de Ciclofosfamid determin o alopecie sever.
S-au ncercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata cu 15-20 minute
inainte si 20-30 minute dupa tratament. Acest tip de preventie s-a dovedit eficient la pacientele ce primesc
mai puin de 30mg/m2 de Doxorubicina.
Tulburrile de dinamica sexual
Restabilirea funciei sexuale este un aspect important al reabilitrii calitii vieii femeilor si
barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. In ciuda ateniei acordate sexualitii de ctre
societatea noastra, majoritatea pacientilor cu cancer raman slab informati, cu privire la impactul bolii si al
tratamentului asupra propriei functii sexuale si asupra posibilitatilor practice de terapie a sechelelor. In
ultimii 20 de ani s-au obinut cunostinte noi in ceea ce priveste macnismul functiilor sexuale si cum pot fi
acestea afectate de catre tratamentul anticanceros. Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament, att pe
plan medical ct i psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a fost
minim

hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Disfunctiile sexuale pot fi clasificate n funcie de fazele rspunsului sexual:

Page

afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului vascular pelvin sau a axului

85

Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale rspunsului sexual, prin interferene

dorinta, excitatia si orgasmul. Funcia sexuala este rareori afectata direct de tumora, mai degraba de
tratamentul efectuat i de alti factori prezenti in istoricul medical al pacientului.
Insui diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De mult vreme cancerosul
a fost privit cu groaz i a fost stigmatizat de ctre societate. Pacienii cu cancer erau considerati impuri si
sortiti mortii. Intreruperea activitatii sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecvent la persoanele cu
un grad de instructie sczut, provenite din mediu rural, sau unul etnic. O alt credin frecventa este aceea c
viaa sexuala activa ar interfera cu tratamentul anticanceros. Unii pacienti privesc boala ca o pedeaps pentru
comportamentul lor sexual anterior.
Cancerul poate de asemenea modifica prerea persoanei despre sine si despre capacitatea sa de a
avea relaii sexuale normale. Uneori, modificrile sunt vizibile cum ar fi cicatricile faciale dup un cancer
cutanat, alteori invizibile cum ar fi o mastectomie radicala, dar care pot fi observate de catre partenerul
sexual. Aproape un sfert din supravieuitorii pe termen lung, cu cancer testicular n antecedente se simt mult
mai puin atragatori din punct de vedere sexual decat naintea bolii.
Afectarea psihologica a pacienilor cu cancer este mai frecvent observat la tineri, care se simt mai frustrai
in dorintele lor de a-si face prieteni, de a avea copii sau o cariera. Problemele sexuale generate de cancer nu
determina divorul n cuplurile stabile, dar poate genera conflicte n acele cupluri care prezentau tensiuni
interne nainte de mbolnvirea unuia dintre parteneri. Unii pacieni se tem ca o via sexual activ ar putea
duce la o recurena a cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. Deoarece in majoritatea cazurilor
pacienii nu cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de sperm.
In plus efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijat asupra calitii vieii i deci i
asupra dorinei sexuale. Din fericire, majoritatea efectelor adverse ale citostaticelor sunt tranzitorii, ncetarea
tratamentului ducand la o reaparitie a dorintei. Acesta este momentul propice de intervenie a psihologului, in
vederea reabilitarii comportamentului sexual.
Evaluarea functiei sexuale
Evaluarea funciei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul dialogului dintre
medic si pacient. Lipsa de timp, acuzata de majoritatea personalului medical nu este o scuz. O informare
detailiat a efectelor tratamentului asupra vieii sexuale vor reduce n bun msur stresul resimit de pacient.
Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri i cu fiecare n parte, pentru a identifica planurile de viitor ale
fiecaruia i pentru a observa indeaproape relatiile existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea
medicului.
Evaluarea va ncepe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de sex,
cum ar fi apartenenta demografica, reactiile posibile n faa diagnosticului de cancer i a planului de
tratament, prezena simptomelor de depresie sau anxietate, consumul de alcool sau tranchilizante, gradul de
complianta la recomandarile medicale, calitatea suportului social al pacientului, starea actuala a cuplului i
prerea fiecrui partener despre cancer. ntrebrile medicului se vor ndrepta treptat catre zona relatiilor

Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice, cum ar fi impactul bolii si al

86

tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul, comunicarea dintre cei doi

Page

sexuale, lasand fiecare dintre parteneri sa se exprime liber.

parteneri in timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual, prezenta durerilor, etc.
Se va chestiona pacientul asupra datei instalarii debutului si a modului de instalare (rapid sau treptat), asupra
impactului altor factori asupra calitatii actului sexual, etc, ncarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor
vietii sexuale.
Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin utilizarea unor
chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atentie speciala, pacientilor cu probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare sexuala. Datele
observate vor fi sustinute prin examene de laborator.
Prezenta erectiilor nocturne la brbai, nltur ipoteza disfunciilor de cauza organica. Msurarea
paraclinica a rigiditatii peniene, in timpul acestor erectii, va tine seama de o serie de factori, cum ar fi
tulburarile de somn, prezenta depresiei, scaderea dorintei sexuale, vrsta naintat.
Diagnosticul diferenial al afectrii vasculare se face prin testul administrarii intracavernoase a unor
substante vasoactive de tipul papaverinei, fentolaminei, prostaglandina E1. Pacienii fr leziuni vasculare
vor prezenta o erectie ferma. Exista riscul reaciilor fals pozitive la pacienii cu disfuncii erectile de cauza
psihogen (anxioi).
Examenul fizic este mai usor de efectuat n cazul femeilor. Punerea in evidenta a durerilor din timpul actului
sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Daca este necesar se poate recurge la examenul colposcopic.
Tratamentul deficitelor sexuale
I. Consilierea medical
Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer. Aceasta consiliere
este realizata de catre un medic specializat in problemele de natura sexuala aparute dupa tratamente, cu bune
posibilitati de comunicare, care lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi, ginecologi, etc, pentru
rezolvarea cazului
II. Terapia sexual intensiv
Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale deosebite, fie prin prezenta
unei afeciuni sexuale in antecedente, inainte de instalarea bolii canceroase, mediu stresant, probleme de
cuplu. Acest pacienti nu raspund pozitiv la simplul sfat medical, cu ata mai mult cu ct majoritatea dintre ei
au suferit operatii mutilante cum ar fi exenteraia pelvin, vulvectomia radicala sau desfigurarea faciala.
Terapia intensiv se adreseaz ambilor parteneri dintr-un cuplu i se focalizeaz pe gsirea unor
posibiliti comune de a gsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat posibil n societate. Posibilitatile
acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea tehnicilor de reconstructie a snului mastectomizat sau prin
tratamentele disfunctiei erectile.
III. Tratamentul disfunctiei erectile organice
1. Obinerea ereciei prin injectarea intracavernoasa de substante vasoactive
Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacientii cu leziuni neurologice provocate de operatii in zona

Page

o invre a tehnicii de injectare si o anumita manualitate.

87

pelvisului si mai mari la cei cu insuficiente vasculare usoare sau mijlocii. Acest procedeu de paliaie necesit

Cea mai frecvent complicaie, ntlnita totui destul de rar, n cazul utilizarii de Papaverina sau
Fentolamina este fibroza peniana progresiva, cu expresia clinica a priapismului. In cazuri severe, fibroza
poate determina durere si curbarea penisului in erectie. Dei prostaglandina E1 a dovedit o net superioritate
fa de cele dou substane menionate, un procent important de utilizatori acuz durerea prelungit dup
folosirea acesteia, iar administrarea cronic poate determina si in acest caz fibroza. De aceea, supravegherea
atenta este o conditie sine-qua-non a pacienilor tratai prin injectare intracavernoasa de substane vasoactive.
Aceast form de tratament nu este recomandabila la tineri si in general la persoanele cu speranta lunga de
via. La pacientul vrtsnic este o bun alternativ fa de protezarea penian, mai ales daca brbatul refuza
operaia.
2. Erecia stimulat prin crearea unei presiuni negative
Acest instrument este folosit naintea actului sexual, eventual dupa obtinerea unui anumit grad de
tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul creaza n jurul su o presiune negativ (actionat cu o pomp
de mn), ce determina congestia corpilor cavernosi cu cresterea afluxului arterial. Erecia astfel obinut
este meninuta prin plasarea unei benzi elastice la baza penisului.
Dezavantajele sunt obtinerea unui grad scazut de erecie n apropierea benzii elastice, ceea ce face ca
penisul sa pivoteze n timpul actului sexual. Banda elastic comprim de asemenea uretra, ceea ce mpiedic
ejacularea i afecteaz orgasmul la cel puin jumatate din brbaii care utilizeaz aceast metod. Dup
cateva luni de folosire, ratele de eec au fost doar de 20%.
Efectele secundare sunt minime, unii barbaii se plng de disconfort. Utilizarea trebuie evitata la
pacientii cu numar scazut de trombocite sau la cei care se gasesc sub tratament cu anticoagulante. Banda
elastic nu va fi meninut mai mult de 30 de minute, deoarece provoaca aparitia ischemiei
3. Proteza de penis
Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential ireversibila. Aceasta terapie are
indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila ireversibila si cu o lunga sperana de via.
Protezarea penian are o rata de succes de aproximativ 95%. Infectia perioperatorie apare daor la 2-5% din
cazuri si necesita inlaturarea protezei. Cele mai frecvenete complicatii sunt defectiunile de origine mecanic
care necesita reinterventia operatorie. Infectiile hematogene tardive sunt rare.
Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenia chirurgicala de nalturare a
tumorii. Implantarea n acelai timp cu rezecia tumoral nu este indicata deoarece creste riscul operator in
mod inutil. Operatia de implantare este usoara, cu pierderi de sange minime. Unii chirurgi folosesc anestezia
local, dar indicaia principal este de anestezie general sau rahianestezie. Pacientul va rmne internat timp
de 1-2 zile postoperator.
Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent. Protezele hidraulice
sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe cistoscopii de control. Rezervorul cu lichid este
plasat in spatiul retropubian, printr-o incizie penoscrotala. Daca pacientul a suferit o interventie chirurgicala

Nici unul din aceste tratamente nu crete dorina sexual, sensibilitatea penian sau capacitatea de a
atinge orgasmul, dar n mod frecvent, capacitatea de a avea o erecie apropiata de cea normala, imbunatateste

Page

rezervorului.

88

sau iradiere pelvina, chirurgul poate evita riscul traumatizarii intestinului, prin plasarea extraperitoneala a

starea psihica a barbatului, care poate prelua initierea actului sexual si efectuarea unui coit in conditii
aproape normale. Nici unul din aceste tratamente nu vindeca ejacularea prematura, dar aceasta disfunctie
sexuala nu are o prevalenta prea mare la pacientii tratati pentru cancer.
IV. Tratamentul medicamentos si chirurgical la femei
Interveniile la femei depind intr-o masura mai mare de tratamentul anticanceros aplicat. Reconstructia
sanilor poate fi privita ca o metoda de reabilitare a functiei sexuale. Chirurgia reconstructiva vaginala ofera
posibilitatea unui coit aproape normal. Dupa vulvectomia radicala, unele femei necesita grefe mio- cutanate
pentru repararea stenozelor aparute la nivelul interiorului vaginal.
Femeile cu menopauz precoce, ca urmare a tratamentului anticanceros au nevoie de tratament
medical. Pacientele care nu prezinta tumori hormono-sensibile au indcatie de terapie de substitutie
hormonala, in vederea preventiei bolilor cardiovasculare si a osteoporozei dar si pentru pstrarea elasticitaii
i lubrefierii vaginale.
Pacientele cu dispaurenie dupa tratmentele anticanceroase pot invata o serie de exercitii de relaxare a
muchilor care nconjur orificiul extern al vaginului. Odat obinut controlul muscular, femeia poate face uz
de dilatatoare vaginale care nu au rolul propriu-zis de dilatare ci de confirmare a posibilitii pacientei de a-i
adapta mrimea orificiului vaginal i de a se acomoda cu penetrarea. In timpul actului sexual, naintea
penetrrii, femeia poate obtine gradul de adaptare dorit, prin introducerea a doua degete in orificiul vaginal,
gradat, pana cnd relaxarea musculara permite penetrarea.
Lubrificatorii apoi sunt de un real folos att n procesul de dilatare vaginal descris mai sus, ct si in
timpul activitatii sexuale la femeia cu uscaciune cronica a mucoasei vaginale. Femeile cu dispaurenie
superficial persistenta vor fi examinate pentru descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare, deoarece n

Page

89

acest caz, psihoterapia combinat cu interventia chirurgical poate conduce la ameliorarea durerii.