Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Electronic
Curs Electronic
FRACTURI- GENERALITI
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
Traumatologia este ramura medical care se ocup cu prevenirea i
tratamentul leziunilor traumatice produse de ageni mecanici, fizici, chimici
i biologici, n orice zon a organismului uman.
Traumatologia osteoarticular este partea a traumatologiei care se ocup cu
studiul traumatismelor osoase i articulare la orice nivel.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.
Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce n mod direct,
cnd agentul traumatic vulnerat acioneaz la nivelul focarului de fractur,
dar mai frecvent se ntlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic
acionnd la distan de focarul de fractur:
- mecanismul de flexie ntlnit frecvent n fracturile coloanei vertebrale i
a oaselor lungi;
- mecanismul de torsiune ntlnit n fracturile ale gleznei, tibiei, col
femural .a.;
- mecanismul de tasare sau de presiune n ax ntlnit n fracturile coloanei
vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu .a.;
- mecanismul de traciune rezultat prin aciunea n sens divergent n axul
osului a factorilor cauzali divergeni. Exemplu de asemenea fracturi:
fracturile de rotul, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter
humeral .a.
Clasificare
Fracturile se pot clasifica n:
a. fracturi complete cu sau fr deplasare;
b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evideniat clinic,
examenul radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;
6
Fig.1
n momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce
iniial sub influena agentului traumatizant si e completat sub aciunea
contraciei grupelor musculare.
Exist mai multe tipuri de deplasri:
Translaie- unul dintre fragmente se deplaseaz anteroposterior sau antero
medial fa de altul
a. nclecare- deplasare n axul lung al fragmentelor, determinnd
scurtarea segmentului de membru
b. Angularea fragmentelor n diferite planuri realiznd deformarea i
scurtarea regiunii
8
Fig.2
DIAGNOSTIC
1. Anamneza
Este obligatoriu ca prin anamnez s se precizeze urmtoarele elemente:
9
2. Examenul clinic
Examenul general se va efectua amnunit pe aparate, fiind necesar
a fi decelate afeciuni asociate ce au rol important n stabilirea conduitei
terapeutice cum ar fi: afeciuni cardio respiratorii, afeciuni renale,
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afeciuni hepatice, etilismul,
denutriia, afeciuni endocrine. Examenul general trebuie s precizeze dac
exist disfuncii respiratorii i care este cauza acestora, precum i tipul de
leziune n cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.
Examenul local prezint o importan deosebit n stabilirea unui
diagnostic corect.
a. Semne clinice subiective
10
Dintre semnele clinice subiective trebuie reinut n primul rnd cel dureros,
apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.
Un alt element ce este relatat de ctre pacient este impotena funcional, care
poate fi parial sau total.
b. Semne clinice obiective
n cadrul examenului clinic, obiectiv inspecia poate evidenia:
- atitudinea general a membrelor
De exemplu n leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se
prezint ntr-o poziie antalgica caracteristic, aa numit poziie Dessault ( i
susine membrul lezat cu mna i antebraul de partea sanatoas).
La nivelul membrelor pelvine, n fracturi apare scurtarea lor i rotarea
extern.
- aspectul tegumentelor
Echimoze - ntr-o serie de fracturi apar echimoze ntinse ( echimoza
Hennequin n fractura de col humeral), n fracturi de palet humeral, n
luxaii de cot, n fracturi maleolare.
Edeme fracturile, dar i luxaiile si entorsele sunt nsoite de edeme, ce se
instaleaza rapid i mascheaz reliefurile osoase.
Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.
11
membre.
Pentru membrul toracic se vor utiliza urmtoarele repere: acromion,
epicondil epitrohlee, olecran, stiloid radial, stiloid cubital.
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliac antero superioar,
marele trohanter, baza rotulei, maleola intern.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii n cel puin dou
incidene, una de fa sau postero-anterioar i una de profil. Pentru anumite
varieti de fracturi sunt necesare incidene speciale.
De asemenea, un aport important l pot avea efectuarea de examinare
prin tomografia computerizat sau prin rezonan magnetic nuclear.
Angiografia aduce informaii despre leziuni vasculare care pot s se produc
n cazul unei fracturi deschise.
COMPLICAII
Examenul clinic local trebuie s deceleze i existena unor complicaii ale
traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi;
13
16
17
18
19
20
Fig. 3
Fig. 4
22
23
24
1. Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se adreseaz n principu fracturilor
subperiostale la copii, fracturilor fr deplasare la aduli, anumitor fracturi la
care s-a dovedit c tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (
25
27
28
29
31
ENTORSELE SI LUXATIILE
Prof. Dr. Dan V. Poenaru
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
1. ENTORSELE
Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare nchise n care,
n urma aciunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizeaz un
complex de leziuni posttraumatice capsulo ligamentare de diferite grade
care se produc datorit depirii limitelor fiziologice de mobilitate ale
articulaiilor, fr a modifica ns contactul permanent dintre suprafeele
articulare ale structurilor osoase care particip la formarea articulaiilor
respective.
Entorsele sunt mai frecvent ntlnite n accidentele de sport, stradale
i de munc, sexul masculin fiind des afectat.
Frecvena:
Entorsele se produc mai frecvent la aduli , fiind mai rare la vrste extreme:
32
leziuni osteoperiostice
Atingerile ligamentare sunt cel mai des ntlnite n entorse. n
DIAGNOSTIC
Examenul clinic al unei entorse cuprinde urmtoarele semne
subiective :
- durere: cu debut imediat dup accident, intens, uneori sincopal,
exacerbat de palpare i micri: se poate diminua n intensitate dup
producerea entorsei, dar se accentueaz o dat cu instalarea edemului;
- impotena funcional: poate s fie parial sau total.
Examenul clinic obiectiv evideniaz:
- poziia antalgic a segmentului de membru respectiv;
- tumefacia articulaiei, fenomen ce se instaleaz rapid, avnd diverse grade
de volum, uneori
34
36
ENTORSELE DE GLEZN
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
Definiie
Reprezint afeciunea clinic n care se produce afectarea traumatic a
prilor moi de la nivelul gleznei, fr pierderea raporturilor anatomice ntre
elementele osoase.
Sunt cele mai frecvente tipuri de entors, datorate pe de o parte att stresului
mecanic permanent la care este supus aceast regiune, ct i
particularitilor anatomice ale articulaiei tibio-astragaliene.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale gleznei:
Clasificare
n funcie de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de
glezn se clasific n 3 grade:
Tratament
38
ENTORSELE DE GENUNCHI
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
1.Definitie
Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,
care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o
simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a
unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei
miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea
normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii
unor activitati sportive.
2. Mecanism de producere
Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare
proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare
in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate
de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele
colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.
Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat
printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat
in entorsele de genunchi.
Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in
timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.
40
41
42
1.Definitie
Meniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,
45
sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea
articulara si implicit hranirea cartilajului articular.
Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se
poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la
acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu
fracturi ale platoului tibial .
Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica
diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des
afectat (aproximativ 80% din cazuri) .
2. Mecanism de producere
Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in
special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in
semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in
momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in
flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si
platoul tibial fiind comprimat.
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate
concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma
entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita
rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi
de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.
46
47
5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata
local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare
in atela de transport pana la sosirea la spital.
6. Tratament si tratamentul complicatiilor
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta
de la incident.
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,
mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de
tratament de recuperare functionala (kinetoterapie).
Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie
totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu
aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a
49
pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in
principal chirurgical artroscopic.
In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona
periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii
prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura
meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,
se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor
de la nivelul genunchiului.
In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica
meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu
conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar
totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis
sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe
precoce un program de recuperare functionala sustinut.
In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc
(allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc
artificial.
Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia
leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor
subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare
chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de
microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de
cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.
50
51
2. LUXAIILE
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
52
53
LUXATIA SCAPULO-HUMERALA
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
Definitie
Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile
anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o
parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.
Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita
caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive:
Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine
mare,in multe directii
Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii
glenoide=1/6 din suprafata capului humeral
Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat
Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade
Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:
54
capsula articulara
Descriere
-
55
Clasificare
Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala
-
Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe
variante:
o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa
o Varianta extracoracoidiana
o Varianta intracoracoidiana
o Varianta subclaviculara
1.Luxatia anterioara
Tablou clinic:
Inspectia
-
56
Tractiune progresiva
Rotatie externa
Abductie fig. 5
fig. 5
b. Tehnica Kocher
Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre:
-
fig.6
c. Tehnica Hipocrate
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea
posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,
aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7
59
Fig. 7
d. Metoda Mothes
Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind
adus in abductie de 110-120 si extensie. Fig.8
60
fig. 8
Ingrijirea postreducere consta in mentinerea membrului toracic luxat
imobilizat pentru o perioada de 14-21 zile in aparat gipsat Dessault sau de
preferat orteza de umar( permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului,
evitandu-se astfel redoarea de cot postimobilizare).
Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire
atentaIn cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia
operatorie.
In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea
pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.
61
2. Luxatia posterioara
Tablou clinic: - asemanator cu semnele luxatiei anterioare (
durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului)
-
Metoda de reducere:
-
Ingrijirea postreducere :
- in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in
aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile
- in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea
marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se
realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade,
abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea
aparatului capsular.
62
fig. 9
Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci
superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.
66
67
fig. 10
Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei
osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.
Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul
in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal
de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase.
Luxatiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare deja
osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest
termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera
68
- LUXATIA COXOFEMURALA
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
69
1.
2.
3.
4.
70
fig. 12
71
fig 13
-
fig. 14
fig 15
74
Definitie
Se defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1/3
distala a femurului si 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare
a unui traumatism de intensitate foarte mare.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de:
Capsula articulara
75
Aparatul teno-muscular
-
m. biceps femural
m. gastrocnemian
m. cvadriceps femural
m. semimembranos
Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni
majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major
functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.
Clasificare
In functie de pozitia segmentului distal,sunt descries ( fig. 16):
luxatii anterioare (cele mai frecvente)
luxatii posterioare
luxatii laterale (interne sau externe)
luxatii rotationale (antero-medial sau antero-lateral)
76
fig. 16
In luxatia anterioara se produce hiperextensia genunchiului, care daca este
> 50 poate duce la lezarea vaselor poplitee.
Luxatia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat anteroposterior, cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus-valgus
fortat.
Diagnostic
Hemartroza importanta
Complicatii
Sunt inevitabile si pot cuprinde structurile
osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei
genunchiului.
Imediate:
Complicatii cutanate
Tardive
78
Sinovite cronice
Artroze posttraumatice
Redori articulare
Evolutie si prognostic
Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau
nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei.
Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea
acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.
Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului
cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un
timp secundar fiind esentiala.
80
82
83
85
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:866-872;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 13-17.
Fracturile de omoplat
Definiie. Prin forma plat, prin nveliul su muscular important i
mobilitatea sa, omoplatul scp adeseori traumatismelor. Fracturile sale sunt
rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor, cu toat tendina actual de
cretere, mai ales n accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile
omoplatului survin n cadrul politraumatismelor, alturi de leziuni de
gravitate mai mare, ceea ce face ca ele s scape uneori observaiei.
Mecanism de producere. Unghiul supero-extern se fractureaz n
general prin mecanism indirect, prin cdere cu braul n extensie. Corpul i
acromionul se fractureaz prin mecanism direct n cadrul unor traumatisme
severe.
Clasificare:
Fracturi ale corpului;
Fracturi ale unghiului supero-extern (inclusiv cavitatea
glenoid);
Fracturi apofizare (acromion coracoid).
Diagnostic.
n fracturile corpului omoplatului se constat:
- Tumefierea moderat a regiunii;
- Conturul osos se determin palpator cu dificultate datorit
prezenei hematomului n tensiune;
86
87
Diagnostic diferenial:
Contuzia umrului
Luxaia scapulo-humeral
Traumatisme toracice
Evoluie i prognostic.
Evoluia acestor fracturi este n general favorabil spre consolidare,
mobilizarea precoce a umrului fiind necesar pentru obinerea unui rezultat
funcional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu
deplasri semnificative au un pronostic rezervat.
Complicaii.
Complicaii imediate:
1. Fractura deschis n general dup traumatisme violente,
plgi mpucate.
2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar.
3. Lezarea arterei circumflexe.
Complicaii tardive:
1. Artroza umrului;
2. Infecia postoperatorie;
3. Pseudartroza;
4. Calusul vicios;
5. Osificri heterotopice;
Tratament.
Primul ajutor const n imobilizarea n bandaj toraco-brahial sau
earf.
Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, n general,
imobilizarea constnd n bandaj Desault pentru 15-21 de zile. n fracturile
cu deplasare ale colului omoplatului se practic reducerea prin mpingerea
umrului n sus, napoi i n afar, apoi se imobilizeaz n aparat gipsat
toraco-brahial n abducie pentru 21 de zile. Tratamentul chirurgical se
indic excepional: n fractura acromionului cu deplasare se practic
88
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006, 854-858;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 11-13;
4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman
JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Williams, 2002:1095.
89
Fracturile de humerus
Fracturile de humerus se mpart n funcie de localizarea lor n :
A. Fracturi de extremitate proximal de humerus
B. Fracturi de diafiz humeral
C. Fracturi de extremitate distal de humerus
Cele trei categorii de fracturi se difereniaz att din punct de vedere
al simptomatologiei, ct i al opiunilor de tratament motiv pentru care vor fi
tratate ca entiti clinice individuale.
A. Fracturile extremitii proximale a humerusului
Definiie.
Intereseaz poriunea cuprins ntre interliniul scapulo-humeral i
marginea inferioar a marelui pectoral. Reprezint aproximativ 5% din
totalitatea fracturilor scheletului.
Clasificare.
Dei este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rmne
i astzi cea mai folosit. Acesta difereniaz fracturile de humerus proximal
n funcie de numrul de fragmente:
Fracturi cu dou fragmente. Pot include fracturile simple de col
chirurgical sau anatomic precum i fractura tuberozitilor (trohin i
trohiter);
Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical mpreun
cu una din tuberoziti;
Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive n care pe
lng fractura de col chirurgical avem i fractura celor dou
tuberoziti.
90
91
93
94
97
Complicaiile tardive:
1. ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la
fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar
redus, compact groas i vascularizaie relativ deficitar.
2. Pseudartroza apare mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai
frecvent dup tratamentul chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul
este chirurgical i const n avivarea capetelor osoase, contenie ferm prin
plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar.
3. Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup
osteosinteza supurat, este rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau
98
99
Fig.
Fig. Variante
Variantede
de osteosintez
osteosintez cu
cu
tij centromedular pentru
fractura de diafiz humeral:
anterograd, retrograd,
anterograd cu tij scurt.
Bibliografie.
5. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:866-872;
6. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
7. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 23-27.
Clasificare.
Ele prezint o mare varietate anatomo-patologic, i se utilizeaz
urmtoarea clasificare:
1. Fracturi extraarticulare
Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau
hiperextensie)
Fracturi ale epicondilului
Fracturi ale epitrohleei
2. Fracturi intraarticulare
Fracturi supra- i intercondiliene(cu traiect n T,Y sau
V)
Fracturi unicondiliene fractura ncepe la nivelul
suprafeei articulare i se ndreapt oblic proximal
spre inter sau extern;
Fractura diacondilian fractur transversal joas
situat foarte aproape de suprafaa articular.
Diagnostic.
Acestor forme le corespunde urmtoarea simptomatologie:
- la inspecie apare deformarea evident cu plica cotului plin, iar
reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE i triunghiul lui
NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existena unei luxaii de
cot;
- durerea n punct fix este prezent la compresiune bicondilian;
- se percep chiar crepitaii osoase;
- micrile de flexie-extensie abolite sau limitate i dureroase;
- nu trebuie omis din tabloul clinic verificarea pulsului la artera
radial, mobilitatea degetelor, consemnndu-se cianoza i parasteziile
segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,
median i cubital.
101
102
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:866-872;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 23-27;
4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg
2005;13(5):291-297.
A. Fracturile olecranului
Definiie.
Cu mici excepii (smulgeri parcelare ale inseriei tricepsului) sunt
fracturi articulare ale cotului. Datorit traciunii tricepsului brahial aproape
ntotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezint aproximativ
8% din fracturile de cot.
Mecanism de producere.
105
B.
C.
D.
Fig. Osteosintez cu plac anatomic
de olecran.
107
Diagnostic.
La examenul clinic se constat o uoar tumefiere la nivelul cotului
pe faa sa extern, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
108
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoac o durere
vie, accentuat de micrile de prono-supinaie ale antebraului. Aceste
micri provoac dureri i fr apsarea direct pe capul radial. Uneori se
pot percepe i crepitaii osoase la palpare. Exist i fracturi asociate ale
paletei humerale, ale olecranului i capului radial.
Examenul paraclinic. Radiografia de fa i de profil a cotului sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Diagnostic diferenial:
Contuzia de cot
Fractura de capitulum sau de epicondil
Evoluie i prognostic.
Fracturile de tip I fr deplasare au o evoluie favorabil. Fracturile
de tip II sau III dac consolideaz n poziie vicioas pot avea drept urmare
o evoluie nefavorabil cu redoare de cot i limitarea micrii de pronosupinaie.
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distan,
consecin a tratamentului chirurgical. Constau n:
1. Artroza i sinostoza radio-cubital superioar dup osteosinteza
capului radial sau tulburri consecutive extirprii capului radial;
2. Deviere n valg a cotului, cu elongarea nervului cubital i tulburri
consecutive senzitive i motorii n teritoriul cubitalului, survine mai rar la
adult i mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicat rezecia
capului radial n timpul perioadei de cretere;
3. Ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul
articulaiei radiocarpiene, ce apar destul de rar i mai ales la lucrtorii de
for. Durerile sunt situate n articulaia radiocarpian, dar mai ales n
articulaia radio-cubital distal.
Tratament.
Fracturile fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz
ntr-o atel-jgheab posterioar, cu antebraul n poziie intermediar pentru
10 zile.
109
Complicaii imediate:
1. Leziuni tegumentare: fractura deschis necesit tratament
chirurgical;
2. Leziuni vasculare seciunea uneia dintre cele dou artere ale
antebraului n condiiile integritii celei de-a doua nu afecteaz sever
vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt lezate ns, se impune sutura
sau grefa vascular, altfel segmentul distal este compromis;
3. Sindromul de compartiment.
Complicaii tardive:
1. Sindromul Volkmann mai rar dect dup fracturile pe paleta
humeral, este produs de obicei, de un gips prea strns. Necesit fasciotomie
cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun superficial.
2. Pseudartroza;
3. Calusul vicios.
4. Sinostoza radio-cubital cu limitarea micrii de prono-supinaie
5. Infecia n special dup tratamentul chirurgical sau dup fracturi
deschise
Tratament.
Primul ajutor se acord n special cnd sunt fracturate ambele oase i
const n ataarea unui tutore rigid extern (ex:scndur) pentru a evita
angulaia n focar. n cazul fracturilor deschise dac exist posibilitatea
trebuie aplicat un pansament steril nainte de a ndruma pacientul ctre o
unitate spitaliceasc specializat.
Tratament definitiv. n fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic
se indic numai n fracturile simple, fr sau cu deplasare minim, tentnd
reducerea ortopedic, n anestezie general, sub control radiologic, aplicnd
un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar n caz c s-a obinut corecia.
Tratamentul chirurgical are indicaie n fracturile instabile, dominnd terapia
acestor fracturi. Osteosinteza se realizeaz cu plci nurubate, tij sau broe
centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 sptmni. n
112
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:906-914;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 33-35;
3. Calusul vicios;
4. Pseudartroza (excepional de rar);
5. Artroza radio-carpian;
6. Sindromul de canal carpian;
7. Rupturi tendinoase tardive.
Tratamentul este de predilecie ortopedic, efectundu-se reducerea
normal prin manevre de corecie a deplasrilor, urmat de imobilizare n
aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6 sptmni. Aparatul gipsat
aplicat circular se urmrete n primele 24 de ore i dup aceea, existnd
posibilitatea apariiei tulburrilor de compresiune sau chiar a sindromului
Volkmann (mai ales la copii).
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu
ateptri funcionale ridicate se aplic tratamentul chirurgical. Acesta const
n osteosintez cu plci cu uruburi (plci n T sau n L), broaj percutan, n
ultima perioad aprnd chiar i implanturi centromedulare.
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:915-925;
2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius
treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73
consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;
3. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial
Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;
5. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 36-38.
116
FRACTURILE MINII
Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu
118
Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul
su fiind de ligand ntre primul i al 2-lea rnd de oase carpiene,
fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din pcate, este i cel
care se fractureaza cel mai des, fiind depit ca inciden doar de
fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt din pcate urmeaz,
fiind des un diagnostic omis.
119
are
mare
120
Radiografia
Daca suspectm o fractur de scafoid, sunt utile incidenele
antero-posterioar,lateral,oblic i se poate efectua o inciden
special, cea de scafoid.(fig.11)
121
Rezonana magnetic
Dei nu este indicat iniial datorit costurilor ridicate, poate
fi o alternativ pentru detectarea afeciunii dac nu se dorete
ateptarea celor 2 sptmni pentru a repeta radiografia. Nici
sensibiliatea acestei investigaii nu este 100 %, deoarece este posibil
ca linia de fractur s fie mascat de edem si hemoragie (care pot s
rezulte i n urma unei simple contuzii osoase.)
Ultrasonografia
Examinarea cu aparate de ultrasonografie de rutin nu este
util,ns examinarea ultrasonografic de mare rezoluie spatial s-a
dovedit a fi de ncredere,chiar i n fracturile oculte.De asemenea se
poate msura distana dintre artera radial si scafoid (fcndu-se
comparaie cu mna normal).
TRATAMENT
Ca regul general,n cazul suspiciunii de fractur de
scafoid,nediagnosticat radiografic,este indicat o imobilizare a
123
-fracturi instabile
de
material
osos
sau
cominuie
-fractura dislocaie perilunar
-fracturile polului proximal (datorit
proastei vascularizaii a acestei zone
n cazul fracturilor stabile,se opteaz pentru tratamentul
conservator cu imobilizarea articulaiei minii si degetului mare.
Exista studii care sugereaz c imobilizarea policelui nu este
necesar. Cu ct linia de fractur este mai proximal sau gradul de
instabilitate este mai mare,cu att mai mult este recomandat
124
Complicaii
ntarzierea n consolidare este considerat o vindecare
incomplet dupa 4 luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o
fractur neunit, ale crei margini sunt acoperite de o suprafaa fin
de fibrocartilaj (pe radiografie marginile fracturii apar
osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distana
interfragmentar de minim 2 mm ). Este important s se fac
diferena ntre cele 2 entiti diagnostice,ntruct n cazul ntarzierii
n consolidare poate fi tentat prelungirea imobilizrii,pe cnd n al
2-lea caz este necesar fixarea intern,alturi de grefarea osoas.
Neconsolidarea poate fi asimptomatic pentru o perioada de
pn la 20 de ani,dar n cele din urm artroza va deveni manifest ,
deci trebuie tratate chirurgical chiar i neconsolidrile
asimptomatice.
126
128
EXAMENUL CLINIC
EXAMEN PARACLINIC
Singura investigaie necesar pentru diagnosticul de
certitudine este radiografia n 2 planuri, dei n cazul fracturilor
129
TRATAMENT
Fracturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fr
deplasare pot fi tratate cu imobilizare n atel urmat de mobilizare
precoce.
Luxaiile articulaiei CMC sau fracturile luxaii sunt n
general instabile, mai ales dac sunt multiple.Daca se poate obine
reducerea nchis cu pstratea congruenei articulare, aceasta este
indicat ns trebuie urmat de o stabilizare cu broe Kirschner.
Fractura diafizei metacarpiene trebuie tratat ortopedic
dac avem un grad de angulare acceptabil. Orice malrotaie indic
necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de 4
mm de asemenea.Orice fractur deschis, cele multiple sau cele
prost reduse subacute au indicaie de intervenie chirurgical.
Fracturile gtului metacarpian necesit tratament
intervenional doar dac angularea este mai mare de 50 grade.Dei
acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit funcional
minim, se pierde conturul dorsal al epifizei proximale a falangei 1,
i, datorit angulrii palmare a capului metacarpian , va avea de
suferit aparatul flexor, cu pierdere din fora de prindere.
130
FRACTURA BENNET
131
TRATAMENT
n cazul fracturilor n care fragmentul rmas pe loc este de
dimensiune mic, sau dac incongruena articulara este satisfctoare
( sub 1 mm deplasare), iar reducerea poate s fie pstratat,
tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare n atel
spica de police pentru 3 sptmni.n celelalte situaii este indicat
fixarea intern, fie percutan fie deschis.
n cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuie mare ce nu
ar permite obinerea unui rezultat satisfctor prin intervenie
chirurgical, este indicat nceperea precoce a micarii
supravegheate, pentru a impiedica supraadugarea unei redori
articulare datorit imobilizrii.
Chiar n cazul unui tratament bine condus, poate sa apar
artroza articulaiei carpo-metacarpiene 1 datorit traumatismului
iniial asupra cartilajului. Redoarea articular datorit imobilizrii
este o alt posibil complicaie.
FRACTURILE DE FALANGE
134
135
136
138
luxatii
coxo-femurale,
Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (anteroposterioara si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.
Diagnostic diferential:
Se face cu:
contuzia soldului
fractura colului femural
entorsa soldului
osteocondrita disecanta
Evolutie si complicatii:
Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre
coxartroza.
Tratament:
La locul accidentului urmareste:
Mecanism de producere:
Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu
deplasare si aspect de coxa vara.
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect
de coxa valga.
Clasificare:
Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului
femoral au fost elaborate o serie de clasificari.
a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale
-fracturi transcervicale
-fracturi bazicervicale
141
142
143
Se face cu:
adductie
-anterioara-membrul in rotatie externa dar
abductie
Evolutie si prognostic:
Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.
Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.
Complicatii:
Imediate: - fractura este socogena in primele ore
- trombembolia
- decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta
renala
- sevraj etilic
Precoce: date de decubitul prelungit
- bronhopneumonia
146
- escare
- infectii urinare
- tromboflebita
Tardive: - pseudartroza colului femoral
- necroza aseptica a capului femural (NACF)
- coxartroza posttraumatica
Tratament :
De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de
probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale
generala.
Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d
especialitate.
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile
pacientului.
Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic
se neglijeaza focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza
premeditata.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu
membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie pentru
6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II
Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.
147
148
Suruburi in triangulatie
149
150
DHS
151
Proteza cervico-cefalica
152
153
154
Proteza bipolara
155
156
Proteza totala
I.3. Fracturile regiunii trohanteriene
Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul
trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter.
I.3.1 Fracturile trohanterului mic
Definitie:
Este un tip rar de fractura, care apare la tineri printr-o contractie puternica
a muschiului psoas-iliac ce se opune unei forte din sens invers
(rugby,gimnastica).
157
Diagnostic:
Tratament:
Ortopedic imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie
si rotatie interna.
I.3.2 Fracturile trohanterului mare
Mecanism de producere:
Direct actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana
Indirect smulgerea prin contractia puternica a fesierului mijlociu
Tratament:
In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani
In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.
fracturi cervico-trohanteriene
fracturi pertrohanteriene-simple si complexe
fracturi intertrohanteriene
fracturi subtrohanteriene
159
160
Clasificarea Kyle
Diagnostic:
Simptomatologie:
La inspectie:
161
soc posttramatic
trombembolie-tratament anticoagulant
infectie postoperatorie
De decubit:
frecvente si grave
escare
infectii urinare
pulmonare
Tardive:
pseudartroza
calus vicios
consolidari vicioase in coxa vara
coxartroza secundara posttraumatica
162
osteomielita
Tratament:
La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de
antalgice generale.
Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este
transportat in serviciul de specialitate.
Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia
chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in
favoarea celui vital.
Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa
poata fi mobilizat imediat postoperator.
Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:
Fig 2
Fig 3
163
Mod de producere:
Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant
si este de obicei transversala
Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin
inflexiune sau torsiune( accident de schi)
Forme anatomo-clinice:
In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:
Transversal
Oblic
Spiroid sau cu fragment intermediar in aripa de future
Cominutive
Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite
Fracturi inchise
Fracturi deschise
165
Diagnostic:
Simptome:
La inspectie:
Tumefactia coapsei
Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa
Scurtarea membrului pelvin
La palpare:
166
Evolutie si prognostic:
In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este
rezervat in contextul general.
Complicatii:
Imediate:
Locale:
Generale:
Precoce:
Embolia pulomara
167
Tardive:
Tratament:
La locul accidentului:
Combaterea durerii
Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral
Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml
sange)
Tratamentul ortopedic:
Tratamentul chirurgical:
Pe focar deschis:
Dezavantaje: necesita deperiostari mai mult sau mai putin extinse, sunt
operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut
fata de osteosinteza pe focar inchis.
Osteosinteza centromedulara: fie cu tije blocate fie rigide, permite
sprijinul pe membrul pelvin operat dupa aproximativ 4-8 saptamani, in
functie de tipul de fractura.
Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi si suruburi permite sprijinul
dupa 2-3 luni.
169
Fig 4
170
171
Fig 5
Fig 6
172
Fig 7
Fig 8
173
I. Fracturile supracondiliene:
Traiectul de fractura este extraarticular.
Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.
II. Fracturile supra- si inter-condiliene:
Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.
174
Tardive :
Intarzieri de consolidare
Pseudartroze
Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic
Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii
framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului
Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive
Osteite si osteoartrite de genunchi
Redoare de genunchi sau anchiloza
Tratament:
La locul accidentului:
Tratament ortopedic:
Tratament chicurgical:
Tipuri de osteosinteza:
Complicatii:
Imediate: - deschiderea focarului de fractura
Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuropatelara; deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor
osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.
Tratament:
Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat
gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.
Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei
rotuliene
Tehnici de osteosinteza:
Cerclaj perirotulian(fig 9)
De tip hobanaj(fig 10)
Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului
extensor.
179
Fig 9
Fig 10
V. Fracturile oaselor gambei
Apar la nivelul tibiei si al peroneului.
180
V. 1. Fracturile tibiei
V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei
V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei
V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului
V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale
V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial)
Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5
centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni
functionale grave asupra articulatiei genunchiului.
Mod de producere:
Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic
Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului
tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial
intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau
cominutiva( caderi de la inaltime)
Forme anatomo-clinice:
Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare
Fracturile unituberozitare pot fi:
Fracturi bituberozitare:
Clasificarea Schatzker
Diagnostic:
Simptomatologie:
Evolutie: este spre consolidare in 3-4 luni in cazul unui tratament corect.
Prognosticul: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului
crescut de artroza.
Complicatii:
Imediate:
Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie
prin compresiunea realizata de hemartroza masiva
Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura
capului peroneului
Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica
Tardive:
Tratament:
Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu
deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios pentru
3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul
pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul
fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul
chirurgical.
Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie
sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat
mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.
Tehnici de osteosinteza:
Suruburi separate
Tehnica hobanajului
Placa mulata in forma de T sau L
Placa premulata anatomic
Anatomopatologie:
184
Tratament:
Tratament ortopedic:
Tratament chirurgical:
187
188
Tip V Schatzker
Tip VI Schatzker
Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei
masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.
Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.
Forme anatomo-clinice:
Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de
fractura.
Fracturile simple:
transversal
oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
spiroide (prin torsiune)
190
Tardive:
191
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
Tratament chirurgical:
193
194
Tija centromedulara
Placa
Diagnostic:
Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si
profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.
Evolutie si prognostic:
Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.
Complicatii:
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
Tratamentul chirurgical:
Semne clinice:
Complicatii:
Imediate:
Tratament chirurgical:
199
200
Placa si suruburi
202
Forme anatomoclinice:
Fracturi unimaleolare:
Evolutie si prognostic:
Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri
perfecte.
Complicatii:
Imediate:
Tardive:
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambopodal timp de 4-5 saptamani
Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste
genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub
genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani
Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatiiimobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru 3
204
205
FRACTURILE PICIORULUI
Asist. Univ. Dr. Catalin Mitrulescu
FRACTURILE DE TALUS
FRACTURA DE METATARSIENE
1. Mecanism de producere
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptnd
fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des ntlnit.
Mecanismul de producere difer n funcie de localizarea fracturii.
207
209
4. Primul ajutor
Cel mai important n cazul acestor fracturi este ca pacientul
s nu calce pe membrul inferior afectat, avnd n vedere c exist
posibilitatea deplasrii fracturii. De cele mai multe ori ns, aceste
212
213
moale
ntre
degete
pentru
a
preveni
macerarea
tegumentelor)(fig.7).Dac simptomele pacientului sunt foarte
intense, se poate folosi pentru 7 zile o atel posterioar
gambopodal, altfel este suficient doar mersul fr ncrcare pe
degetul afectat ( fie cu sprijin pe calcaneu, fie pe exteriorul labei
piciorului, fie ajutat de crje). ncrcarea pe degetul afectat poate fi
nceput progresiv dup 7 zile, n limita toleranei la durere.
218
ale
1. Definitie
Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt
(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge
University Press, pg.1)
220
2.
Mecanism de producere
221
Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad
de la nlime i aterizeaz n picioare. Pe lng fracturile de calcaneu care
odat descoperite la un pacient trebuie s ridice suspiciunea unei fracturi al
jonciunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura
burst la nivelul jonciunii toracolombare (Fig.3).
223
Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general cnd
individul cade de la nalime i se lovete in cdere de un obiect.
226
227
228
229
230
231
232
3. Forme anatomoclinice
Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent
descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazeaz pe clasificarea AO
care e utilizat pentru descrierea leziunilor membrelor.
Clasificarea AO/Magerl definete trei mecanisme majore de leziune
vertebral: compresia (A), distracia (B) i torsiunea (C), pentru a indica
creterea severitii leziunii odat cu creterea gradului leziunii. Trei grupe
sunt descrise n cadrul fiecrui tip lezional (e.g. A1, A2, A3) i fiecare este
mprit n trei subgrupe (A1.1, A1.2, A1.3). Severitatea lezional este
233
a.Istoric
mecanism posibil (flexie/extensie/rotaie)
istoric de pierdere a contientei
scderea forei n mini sau picioare posttraumatic
prezena de amoreli sau furnicturi postraumatic
b.Palpare: declansarea durerii i semnul step off
c.Stabilirea nivelului motor: muchi scheletici + sfincter anal extern
d.Stabilirea nivelului senzitiv: se examineaz sensibilitatea exteroceptiv
tactil epicritic la stimulare cu acul (pinprick) pentru tractul spinotalamic,
apoi stimulare fin de atingere (pentru tractul spinotalamic anterior) i n
final sensibilitatea proprioceptiv (pentru cordoanele posterioare).
e.Examinarea reflexelor: a) osteotendinoase, b) cutanate abdominale, c)
cremasterian, d) sacrate: bulbocavernos i cutanat-anal
f.Examinarea semnelor de disfuncie vegetativ: a) perspiraie accentuat
superior de leziune i sczut inferior de leziune, b) incontinen anal sau
urinar/retenie urinar c) priapism.
234
236
Leziune complet
Clasa B
Leziune incomplet
Clasa C
Leziune incomplet
Clasa D
Leziune incomplet
Clasa E
Normal
Examenul CT permite:
- aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei;
- aprecierea geometriei canalului vertebral;
- aprecierea stabilitii coloanei vertebrale;
- aprecierea luxaiei/subluxaiei;
- diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice,
abdominale (figura 9.);
239
240
241
242
243
244
Avantajele TC sunt:
- ofer o vizualizare ideal a fragmentelor osoase retropulsate
n canalul vertebral (figura 12);
- vizualizeaz fracturile lamei (figura 13);
- este o metod neinvaziv;
- scanarea este mai rapid dect n cazul RMN;
- nu prezint contraindicaii.
245
Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se
observ fractur cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei i
articularelor.
Dezavantajele TC sunt:
- vizualizeaz doar nivelele scanate;
- prezint sensibilitate sczut pentru compresiunea cauzat de
esuturi moi (spre deosebire de RMN).
Radiografia simpl reprezint metoda de baz a examinrii
radiologice care se face de obicei n poziie de decubit dorsal n dou
proiecii.
246
Aceasta permite:
evaluarea orientativ a strii coloanei vertebrale;
evaluarea deformrii coloanei n incidena frontal i lateral,
aprecierea orientativ a gradului de torsiune a coloanei (rotaia
patologic);
evaluarea orientativ a strii esuturilor paravertebrale;
evaluarea gradului de maturizare a scheletului (dup testele
Risser i starea apofizelor corpilor vertebrali)
evaluarea orientativ a dimensiunilor canalului vertebral.
Radiografia simpl digital folosete o surs de raze X convenional
i un detector eficient de raze X care digitalizeaz obinnd rapid imaginea.
Aceasta ajut la obinerea i transmiterea rapid a imaginilor i reduce
costul i spaiul arhivrii acestora.
n unele centre medicale, n lipsa tomografiei computerizate (TC),
aceasta rmne prima explorare imagistic n diagnosticul fracturilor
vertebrale.
Una din cele mai importante aplicaii clinice ale anatomiei se
regsete n domeniul interpretrii radiografiilor. Pe radiografiile standard,
interpretate n context clinic se poate observa:
distana interpedicular.
248
249
250
251
1.
Leziunile vertebrale se produc conform unui model
predictibil;
2.
Un traumatism generic se reflect imagistic n mod similar;
3.
Exprimarea imagistic a leziunilor cauzate de mecanisme
identice este similar [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE
Fingerprints of vertebral trauma: a unifying concept based on
mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525].
Prognosticul pentru recuperare este mult mai bun n leziunile
incomplete dect n cele complete la toate nivelele mduvei spinrii. Totui,
unii autori consider c i leziunile complete au un potenial de recuperare.
Majoritatea seriilor mari de pacieni cu deficit neurologic complet prin
leziunea mduvei spinrii au artat un procent mic (1-2%) cu recuperare
semnificativ a funciei medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi
contestate considerndu-se c pacienii care se refac dup o leziune
complet au fost diagnosticai greit iniial datorit dificultilor de
diagnostic n perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus
253
5. Primul ajutor
Fracturile coloanei vertebrale apar de regul n urma unor traumatisme
brute de intensitate nalt putnd fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor
lungi i cu leziuni viscerale. Exist un set de presupuneri ce trebuie avute
n vedere atunci cnd suntem n faa unui pacient traumatizat pentru a evita
un diagnostic greit sau efectuarea unor manevre care s agraveze starea
pacientului.
Acestea sunt rezumate astfel:
B: Breathing (Respiraia)
C: Circulation (Circulaia)
255
6. Tratament
Scopurile tratamentului n cazul prezenei unei fracturi vertebrale
sunt: crearea condiiilor optime pentru recuperarea neurologic, reducerea
fracturii i stabilizarea coloanei vertebrale i, secundar, de a permite
mobilizarea i recuperarea precoce. Evaluarea stabilitii unei fracturi
vertebrale a fost considerat cheia pentru a putea determina care este cel mai
adecvat management. Definiia stabilitii dat de White i Panjabi care au
256
259
FRACTURILE BAZINULUI
Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglitoiu
ANATOMIA BAZINULUI
262
Examen clinic
264
Examen radiologic
266
267
270
271
bazinului (cearaf sau pantaloni antioc) trebuie nlocuit prin fixare extern
prin C-clamp sau fixator extern anterior.
Numeroase studii care arat c n cazul pacienilor cu leziuni pelvine
instabile, n care ligamentele i planurile fasciale ce suport planeul pelvin
au fost rupte, auto-tamponada d rezultate destul de rar. S-a estimat c 8090% din sngerrile dup fracturi/dislocaii provin din rupturile plexurilor
venoase lombo-sacrate i din fracturile suprafeelor osoase i doar 10% au
origini arteriale. Cea mai comun tehnic de oprire a sngerrilor difuze este
prin tamponad. n cazul pacienilor ce necesit explorare abdominal,
laparotomia va conduce la instabilitate pelvin datorit diminurii forelor
musculare ce trag aripa iliac. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau Cclamp va conduce la stabilizarea pelvin facilitnd realizarea unui packing
eficient sau abordarea direct a surselor de sngerare. Abordarea direct a
hematomului retroperitoneal este n continuare controversat. Sngerarea
este mai bine controlat atunci cnd suprafeele osoase sau articulare se
ntreptrund i se realizeaz compresiune. Dac instabilitatea hemodinamic
persist n ciuda tuturor msurilor instituite, trebuie realizat un CT
abdominal cu substan de contrast. Metoda este rapid i pezint o mare
acuratee n determinarea prezenei sau absenei hemoragiei pelvine i a
eventualei surse de sngerare. n cazul pacienilor crora se descoper o
extravazare a substanei de contrast, vizualizat la examenul CT , se
recomand angiografia i embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se
adreseaz sngerrilor de natur venoas, fiind consumatoare de timp i
poate cauza necroz de muchi gluteali.
Un mic subgrup de pacieni, victime ale unor traumatisme pelvine cu
energie nalt, nsoite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliac comun
extern sau artera femural), cu pierderea fluxului sanguin periferic i
deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamic persistent,
necesit hemipelvectomie. n aceste cazuri, reconstrucia devine inutil, iar
hemipelvectomia poate salva viaa.
Fracturile deschise cu plgi n vecintatea rectului sau vaginului
necesit splare i debridare, cu realizarea unei colostomii ct mai departe
posibil, pentru a asigura un abord chirurgical corespunztor la nivelul
275
277
278
b) Tehnici invazive:
1) Extensie continu transscheletal.
2) Fixator extern anterior (cu sau fr traciune
transscheletal).
Cu fie pe crestele iliace.
Cu fie supraacetabulare.
279
280
B. Fixarea intern
uruburi sacro-iliace( SIS) percutan.
281
282
A. Imediate:
Socul hemodinamic;
Fractura deschisa;
Leziuni vasculo- nervoase;
Leziuni ale tractului uro-genital;
Perforaii colo-rectale;
Luxaia coxo-femural asociat unei fracturi acetabularenecesit reducerea de urgen a luxaiei;
286
287
PARTEA II ORTOPEDIE
TUMORILE OSOASE
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
GENERALITI
288
(osteosarcom
sarcoamele
i
umane
condrosarcom)
de
origine
particule
conjunctiv
virale
efemere,
290
291
- osteom
-osteom osteoid
-osteoblastom
b. Maligne:
- osteosarcom
- condrom.
292
-exostoz
-encondrom
-condroblastom
b. Maligne:
- condrosarcom
- mixom
b. Maligne:
- mixosarcom
- plasmocitomul
- limfosarcomul
- limfagranulomul malign
SIMPTOMATOLOGIA CLINIC
296
-prezena
medicului
de
anatomie
1. Chimioterapia
Chimioterapia este indispensabil n tratamentul tumorilor maligne,
att primare ct i secundare.
Utilizarea
citostaticelor
are
drept
scop
distru-
hematologic
(hipoplazia
medular,
neoadjuvant.
Ea este de
b.Chimioterapia
intraoperatorie.
Caracteristici:
- realizare local de concentraii mari,
- citostaticul poate fi inclus n ciment.
c.
Chimioterapia perioperatorie.
- permite atacul imediat i direct al
resturilor tumorale,
- se pot folosi concentraii mari,
- nu perturb evoluia local i general
postoperatorie.
Clinice:
- Diminuarea durerii
- Dispariia edemului i a semnelor inflamatoriii locale
19
Radiologice:
Biologice
2.
Radioterapia
sarcoame
radioinduse
(sarcom
cu
celule
gigante).
folosite
prezent
radioterapie
solitar,
angioame,
chiste
anevrismale,histiocitozaX,metastazele
adenocarcinoamelor,
limfoame
simptomatic
n:metastaze difuze,
metastaze
mai puin numeroase, boli de sistem.
n funcie de momentul interveniei chirurgicale radioterapia se
mparte n:
- radioterapie preoperatorie,
- radioterapie intraoperatorie,
- radioterapie postoperatorie.
Radioterapia se asociaz i cu chimioterapia.
c. cimentul acrilic,
d. biovitroceramic.
In tumorile maligne osoase, n anumite situaii se impune tratamentul chirurgical mutilant (amputaii, dezarticulaii). Regulile tratamentului chirurgical mutilant sunt:
a. obligativitatea diagnosticului de certitudine,
b. tratamentul chimio-radio-neoadjuvant,
c. obligativitatea de a sacrifica lojile musculare
invadate,
d. posibilitatea de a menine o articulaie funcional
deasupra zonei de amputaie n vederea protezrii,
e. asigurarea unui tratament adjuvant,
f. tratamentul chirurgical mutilant s fie practicat n
timp util.
22
Anatomie patologic Din punct de vedere microscopic, osteomul prezint travee osoase mai mult sau mai puin neregulate, centrate n jurul
canalelor Hawers. Aceste travee delimiteaz spaii medulare de dimensiuni
reduse, care sunt ocupate de esut conjunctivo-vascular. Diferenele
structurale ntre aspectul osteomului i cel al osului adult normal sunt mici.
23
endostozante
(centrale),
sunt
mult
timp
25
26
Fig4.Osteom,sinus
frontal.
Sgeile
indica
densitatea
OSTEOMUL OSTEOID
sexul feminin), mai ales la tineri (20 - 25 de ani), dar care poate apare cu o
frecven mai mic i la copii sau la aduli.
Localizarea cea mai frecvent a osteomului osteoid este la nivelul
oaselor lungi ale membrului inferior (femur, tibie, fibul) i mai ales la
nivelul epifizei proximale a femurului. Se consider c aceast tumor
osoas nu afecteaz oasele craniului, sternul i clavicula.
Pn cnd a fost clar etichetat drept tumor osoas benign
(Jaffe 1935), osteomul osteoid a fost considerat ca abces subperiostic
sau ca necroz aseptic de origine microtraumatic.
Anatomie patologic Macroscopic, osteomul osteoid este o formaiune
tumoral cel mai frecvent unic, de aspect fuziform al corticalei diafizare
sau a esutului spongios epifizar.
La nivelul corticalei diafizare ngroarea fuziform determinat
de apoziia de esut osos dens subperiostal, prezint o zon central specific
- nidusul - de dimensiuni reduse ( 2 - 3mm pn la 1cm), de form ovoidal sau sferic, moale de culoare brun-roietic. Nidusul este alctuit din
esut osteoid, nconjurat de un strat de esut conjunctiv bogat vascularizat.
esutul osteoid al nidusului genereaz os compact cu grosime de
civa cm n cazul n care procesul tumoral afecteaz corticala osoas.
Exist posibilitatea ca extinderea procesului tumoral s cuprind ntreaga
circumferin diafizar.
Situarea leziunii tumorale n esutul osos spongios provoac o
reacie osoas perifocal redus.
36
zon
periferic,
osteoid
cortical
apare o
opacitate
rotunjit, ce mimeaz un sechestru. Aceast opacitate unic, poate fi nlocuit n unele cazuri de opaciti multiple sau de o condensare inelar.
n ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la
nivelul nidusului dau nastere ''imaginii in cocarda''. Osul cortical perifocal
apare condensat. Acestui aspect i se asociaz neoformaia de periost.
Corticala osoas apare bombat, dar integritatea conturului este pstrat.
Etiopatogenie. n etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incriminai de-a lungul timpului mai muli factori. Dintre acetia trebuiesc
menionai:
- traumatismul unic sau microtraumatismele repetate,
- factori infecioi,
- deviaia funciei mezenchimului osteoblastic,
- hiperplazia osteoblastic.
41
Actualmente tumora cu celule gigante este considerat ca o afeciune blastomatoas, cu evoluie benign, dar cu potenial de malignizare.
Rolul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca
factor etiopatogenic este diferit explicat n literatur. Sunt autori care
consider c traumatismul n sine la nivel epifizar poate declana procesul
tumoral.
Majoritatea autorilor consider ns c hemoragia medular consecutiv traumatismului epifizar declaneaz procesele de resorbie osoas,
la care se asociaz producerea unui bogat esut de granulaie.
sunt mononucleate.
Gradul
II-
tumori
active-
Gradul I I I - t u m o r i a g r e s i v e - cu frecven
Cldura local i semnele circulaiei colaterale la nivel tegumentar, cnd exist, sunt de intensitate redus. Articulaia nvecinat poate fi
uor tumefiat (chiar cu revrsat articular), dar fr prezena impotenei
functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate.
In unele cazuri debutul poate fi brusc, cnd n urma unui traumatism local (de obicei de intensitate redus) se poate produce o fractur la
nivelul sediului tumorii {''fractur pe os patologic'').
In general evoluia tumorii cu celule gigante este lent,
progresiv, n unele cazuri evoluia este rapid, cu dezvoltarea accentuat a
formaiunii tumorale i frecvente recidive dup tratamentul chirurgical.
Exist posibilitatea ca dup o evoluie lent cvasisimptomatic, tumora s
evolueze rapid cu o simptomatologie algic deosebit de violent i creterea
accentuat n volum a formaiunii tumorale (mai ales n cazul recidivelor).
Actualmete se apreciaz c 10% din tumorile cu celule gigante
sunt supuse transformrii maligne.
Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri zeaz prin prezena unei zone de osteoliz, excentric, cu aspect uni sau
multilocular, care lrgind extremitatea osoas afectat subiaz corticala
osoas. In perioadele de evoluie procesul tumoral distruge corticala osoas.
n tumorile cu evoluie ndelungat, n cazul formaiunii tumorale de aspect
multilocular, n interiorul imaginii se evideniat septuri care dau o imagine
caracteristic de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bule de
spun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai
46
Astfel:
- n localizrile de la nivelul oaselor lungi, formaiunea tumoral
localizat la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentric,
lrgind extremitatea osoas afectat i reducnd grosimea
corticalei. Cartilajul articular al articulaiei nvecinate nu este
afectat. In rare cazuri, mai ales n localizrile de la nivelul
capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la nceput
toat circumferina epifizei.
- n localizrile de la nivelul oaselor mici ale minii (oase metacarpiene i falange), precum i ale piciorului (metatarsiene i falange) procesul tumoral poate duce la distrucia complet a osului
afectat i dispariia sa de pe imaginea radiologic.
- n localizrile de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu celule gigante favorizeaz tasarea corpurilor vertebrale.
47
neosificant
48
obicei din creasta iliac. Destul de frecvent pot apare complicaii infecioase
postoperatorii.
Rezecia osoas larg a tumorii cu osteoplastic secundar este
metoda chirurgical de elecie indicat n cazul tumorilor cu evoluie
intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul
recidivelor precoce. Amputaia segmentului respectiv rmne singurul
procedeu terapeutic indicat n cazul recidivelor repetate i n cazul apariiei
semnelor de malignizare
50
proximal,radiografie
anterioara
51
incidenta
osteogenic
osteolitic
se
dezvolt
din
elementele
Anatomie patologic Din punct de vedere anatomo-patologic osteosarcomul se ncadreaz n grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa
deosebit de accentuat se datoreaz invaziei precoce a vaselor sanguine.
Frecvent n lumenul vaselor sanguine se constat prezena de emboli neoplazici care oblitereaz lumenul vascular.
Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect
polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.
53
54
n interiorul formaiunii tumorale apar zone de consisten crescut, alternnd cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vascularizate.
osteogenic
zona afectat de
56
57
58
59
Osificrile periarticulare,
Osteomielita
(acut
sau
cronic)
prezint o reacie
61
Sarcomul
gigantocelular
stroma
62
tumoral.
63
Metastazele
64
CONDROSARCOMUL OSOS
65
66
67
Caracteristic
68
Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si
profil femur. Observai reactia periostala
FIBROSARCOMUL OSOS
69
evideniaz faptul c
70
densitate crescut.
Fibrosarcomul osos nu are tendin de a forma esut osos sau osteoid.
Fibrele care sunt prezente n cantitate variabil, sunt reunite n
fascicule. Edemul interfibrilar disociaz fibrele care se pierd de obicei n
substana fundamental a formaiunii tumorale.
Substana fundamental este prezent n cantitate invers proporional cu cantitatea de fibre a formaiunii tumorale. De aspect amorf, ea este
eozinofila.
71
72
73
74
RETICULOSARCOMUL EWING
evideniaz proliferarea
75
76
Semne clinice Simptomatologia clinic de debut este reprezentat n majoritatea cazurilor de durere, care evolueaz concomitent cu apariia unor pusee
febrile. Dac iniial durerea este de intensitate redus i calmat de antalgice i
repaos, ea crete progresiv n intensitate devenind permanent i insuportabil.
Concomitent cu apariia durerii locale sau la o oarecare distan n timp se
evideniaz la suprafa tumefacia determinat de creterea formaiunii
tumorale. Tumefacia, de obicei fuziform, de consisten dur iniial, apoi
moale, este acoperit de tegumente calde i nsoit de o discret circulaie
colateral venoas.
Este posibil i debutul brusc cu stare general alterat, cu febr, i
constante biologice ce mimeaz un proces infecios (asemntor evoluiei
clinice a unei osteomielite).
Atrofia muscular regional este marcat, iar articulaiile nvecinate
rmn de obicei ndemne.
Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi
pe os patologic" complic evoluia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este
de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignitii excesive a tumorii.
Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si
pulmonara. Aceasta din urma ncheie de obicei evoluia.
Examenul radiologic
77
78
79
80
81
82
83
- prezena de focare tumorale multiple sau succesive. Radioterapia nlocuit actualmente pe scar tot mai larg de cobaltoterapie,
produce o regresiune rapid i evident a simptomatologiei clinice, asociat cu
revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.
Stabilizarea formaiunii tumorale are o durat variabil de timp. Dup o
perioad mai lung sau mai scurt de timp, apare ns o recidiv local sau o
nou localizare a procesului tumoral, fapt care agraveaz prognosticul. Destul
de frecvent, recidiva local este radio-rezistent.
Apariia recidivelor locale sau la distan impune repetarea tratamentului radioterapic, dar gradul de siguran i rezultatul acestuia sunt de
obicei mai sczute.
Trebuie avut n vedere faptul c aplicarea unor doze mari de raze n
zonele de cretere ale oaselor la copii poate antrena tulburri importante n
creterea n lungime a scheletului membrelor.
Actualmente se consider c tratamentul radioterapic trebuie s fie
n doz de 4000 - 6000 rad pe osul afectat.
Limitarea diseminrilor la distan ale celulelor tumorale se poate
tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acelai
tratament asociat pot beneficia i metastazele pulmonare ale reticulosarcomului
Ewing.
Tratamentul chirurgical este dificil de indicat iniial, cnd sub radioterapie evoluia formaiunii tumorale este favorabil. Totui n cazul
84
85
MIELOMUL MULTIPLU
Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiki-Kahler,
este o tumor malign a esutului reticulohistiocitar al mduvei osoase. Celulele
plasmocitare prolifereaz n mod accentuat, ducnd la apariia de focare
tumorale multiple att la nivelul scheletului, ct i n afara osului. Are o mare
tendin invaziv. De obicei se evideniaz simultan mai multe formaiuni
tumorale. n rare cazuri, totui se semnaleaz o tumor unic, circumscris,
izolat (mielomul solitar sau plasmocitomul unic).
Mielomul solitar poate evolua o perioad destul de lung (ani de
zile) ca formaiune unic, dup care poate da natere la formaiuni tumorale
multiple (prin procese de metastazare n esutul osos i n alte esuturi).
Mielomul multiplu este o tumor malign caracteristic adultului.
Cele mai frecvente cazuri se ntlnesc peste vrsta de 40 de ani, apariia sa sub
vrsta de 30 de ani fiind excepional. Sexul masculin este mai frecvent afectat
(n raport de 2/1 fa de sexul feminin).
Mielomul multiplu reprezint n medie 3% din totalul tumorilor
maligne osoase.
86
87
dect
tumoral
osoase.
esutul
medular
evolueaz
excentric
evolui e,
dup
normal
ducnd
nvecinat.
la
distrugerea
subierea
corticalei,
88
Simptomatologie
Debutul real al mielom ului multiplu este insidios, se mnnd cu
reumatismul cronic s au cu un sindrom anemic.
Durerile osoase sunt un simptom in iial constant, care
prin intensitatea lor fac ca pacientul s se adreseze medicului.
Iniial durerile au caracter difuz i sunt localizate mai ales la
nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sa crale, la nivelul
coastelor sau oaselor coxale. Ea este exa cerbat de efortul
muscular. n evoluia bolii, durerea crete n intensitate i se
asociaz cu fenomene neurologice, cu astenie i slbire ac centuat n greutate.
n unele cazuri, la debutul cli nic, algic se asociaz i
evidenierea formaiunii tumorale care invadeaz prile moi
periosoase. Formaiunea tumoral are consisten moale sau
renitent.
89
(albuminurie,
proteinurie,
cilindrurie,
iar
stadiile
expectoraie
pneumonie)
mucopurulent,
manifestri
pneumonie,
gastro -intestinale
bronho (vrsturi,
90
Osteoscleroz ntins.
91
92
93
mielomului
solitar
poate
duce
la
remisiuni
semnificative.
94
95
Modul de diseminare
96
97
47,2%
-cancerul de prostata
42,4%
-cancerul de tiroida
30,8%
-cancerul pulmonar
28,9%
-cancerul uterin
20,6%
-cancerul renal
19,5%
-cancerul pielii
14,6%
-cancerul de esofag
10,3%
-cancerul faringian
6,6%
-cancerul gastric
5,3%
98
99
100
101
medicamentos
nespecific
(simptomatic)
este
102
Radioterapia Indicaia de elecie a radioterapiei o reprezint metastaza osoas unic sau metastazele puin numeroase. Radioterapia are o
influen puin important n ameliorarea durerilor locale. De asemenea
radioterapia are efect antiinflamator local.
n cazul metastazelor multiple cu evoluie multipl i asocierea
acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. n aceste cazuri
se prefer utilizarea chimioterapiei.
Radioterapia izolat se indic n rare cazuri. Cel mai frecvent
radioterapia se asociaz cu chimioterapia i hormono-terapia.
103
104
OSTEOMIELITELE
Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur
OSTEOMIELITA ACUT
Definiie.
Osteomielita acut reprezint o infecie acut hematogen a osului,
frecvent consecina unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.
Este o afeciune grav, urmare a invadrii osului pe cale hematogen
de ctre agenii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar i
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori
exist o flora microbian asociat.
Pn la apariia antibioticelor, osteomielita acut a reprezentat o
afeciune sever grevat, pe de o parte, de o mortalitate important (2540%), iar pe de alt parte, de amploarea manifestrilor locale.
Introducerea antibioticelor n tratamentul osteomielitei acute a modificat n mod radical att prognosticul vital, ct i urmrile ndeprtate ale
bolii.
Istoric.
Osteomielita este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a
descris cazuri de osteomielit la oamenii preistorici, dar mai ales la animale
105
106
mai ales de reactivarea unui proces latent datnd din perioada de cretere.
n ceea ce privete sexul, bieii sunt mai frecvent lezai dect fetele,
raportul fiind de 4/1, datorit faptului c acetia sunt mai activi i implicit mai
predispui s fac plgi, furuncule, etc.
Patogenie.
Agentul patogen care determin boala n 90% din cazuri este stafilococul auriu. Mai rar, osteomielita acut poate fi cauzat de streptococ
(osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau
germeni spitaliceti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).
Ptrunderea germenului n organism se face printr-o efracie a tegumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,
panariiu, plag infectat, foliculit, rinofaringite, pneumonie, meningite. La
nou-nscut i sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentat, de obicei,
de o infecie ombilical sau, alteori, infecia este de origine matern (abces
mamar).
Rigault i Pinaud remarc c osteomielita sugarului se poate produce i
n urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,
datorit unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.
De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale
circulatorie printr-o bacteriemie fr manifestri clinice i care nu este
descoperit nainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoas a stafilococilor
pare s fie favorizat de traumatismul local, de aciunea frigului, avitaminoz,
oboseal sau scderea rezistentei generale.
Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi
ale membrului pelvin, femurul i tibia, apoi oasele membrului toracic,
humerus, radius i cubitus i mai rar sunt localizrile la oasele scurte sau late.
n acest din urm caz, predilecia este pentru punctele de osificare secundar
(ex: marea tuberozitate a calcaneului).
Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infeciei l constituie
regiunea metafizar sau "bulbul osului" cum l denumete Lannelongue,
cuprins ntre cartilajul de cretere i canalul medular.
Sediul obinuit este n vecintatea cartilajelor de conjugare, cele mai
fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea
proximal a tibiei i distal a femurului) i departe de cot (extremitatea
proximal a radiusului i distal a humerusului). Exist chiar un aforism:
107
Trueta, n urma studiilor angiografice i histologice asupra vascularizaiei osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei i patogeniei
osteomielitei, permind totodat elucidarea evoluiei difereniate a
osteomielitei la diferite vrste.
108
109
Anatomie patologic.
Infecia stafilococic a osului evolueaz n dou faze: infecia
generalizat i localizarea infeciei.
n faza de infecie generalizat, difuz, mduva osoas apare
congestiv, edemaiat, cu focare hemoragice n canalele Havers i are o
culoare roie-violacee. Osul are o culoare alb-albstruie cu numeroase puncte
roietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem
subperiostic.
n faza de localizare a infeciei, faza de supuraie, are loc un proces
intens de mielit cu microabcese care se propag pe de o parte spre periost pe
care-1 decoleaz formnd abcesul subperiostic, i pe de alt parte, spre canalul
medular al diafizei.
Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristic a osteomielitei,
periostul fiind decolat parial sau pe ntreaga circumferin a osului de ctre un
lichid sero-purulent. n formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect
hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul i se extinde n
prile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase
fistule prin care se scurge puroiul mpreun cu mici sechestre osoase.
Cartilajul de cretere, aa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera
n calea infeciei, iar articulaia din vecintate reacioneaz printr-un exudat
seros, aseptic. Cnd cartilajul de cretere este perforat, infecia se propag la
epifiz, distruge cartilajul articular i d natere la o artrit. Uneori, infecia se
propag de la os la prile moi din jur i de aici poate invada articulaia dnd o
artrit septic. La nivelul oldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular,
infecia de la nivelul metafizei se deschide direct n articulaie.
esutul osos prezint modificri n sensul unei osteite rarefiante cu
lrgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constat numeroase
tromboze vasculare care, interesnd vasele haversiene, duc la formarea
sechestrelor. Aceast sechestrare osoas constituie cea de-a doua caracteristic
a osteomielitei.
La periferia osului necrozat, prin aciunea leucocitelor apare un an de
delimitare, astfel nct sechestrul se gsete coninut ntr-o cavitate cptuit cu
muguri crnoi infectai. Supuraia de la acest nivel se elimin prin fistule
sinuoase la exterior. Sechestrele apar de form alungit, cu margini neregulate
110
111
Examene paraclinice.
Examenul de laborator arat o cretere a leucocitelor precum i a
probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), protein C reactiv. De
asemenea hemocultura poate fi pozitiv n general dac este recoltat n
puseu febril sau n timpul frisonului (65-70% din cazuri).
112
113
Diagnosticul.
Se bazeaz pe semnele clinice subiective i obiective ce trebuie corelate cu
datele de laborator (numr de leucocite, VSH, protein C reactiv ). Aceste informaii
sunt completate de examenele imagistice, n special de examenul radiologic. Alte
investigaii utile sunt tomografia computerizat sau RMN, precum i scintigrafia
osoas care poate stabili diagnosticul rapid n primele 24-48 de ore de la debutul
simptomelor.
Pesntru stabilirea agentului patogen n vederea nceperii antibioterapiei
intite poate fi efectuat hemocultura (poate fi pozitiv n peste 50% din cazuri) sau
puncia aspirativ n zona de fluctuen i ulterior nsmnare pe medii de cultur.
Diagnosticul diferenial:
- n forma tipic, n faza de debut, cnd predomin semnele
generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoid,
meningit, dar durerea provocat la palparea metafizei femurale
poate permite eliminarea unei boli infecioase; dac exist
semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie
eliminat o limfangit sau un abces al parilor moi;
114
osteoartrit tuberculoas.
Este foarte important ca s stabilim diagnosticul ct mai precoce i s fie
instituit tratamentul general cu antibiotice i local, prin punerea n repaus a
membrului, imobilizndu-1 ntr-un aparat gipsat ce include articulaiile supra- i
subiacente. n aceast perioad de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are
anse s fie eficace i s evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.
Evoluie.
Sub aciunea tratamentului se pot ntlni mai multe forme de evoluie.
Forma rezolutiv. Dup imobilizarea gipsat i o antibioterapie adecvat,
starea generala se mbuntete, durerea cedeaz dup 24-48 ore, temperatura
coboar n cteva zile pentru a deveni normal dup 4-8 zile. Pentru a urmri
evoluia ctre vindecare se va controla VSH-ul cci, dei temperatura poate deveni
normal, acesta poate fi nc accelerat, ceea ce va impune continuarea
tratamentului. De asemenea, trebuie urmrit i evoluia radiografic, care n unele
cazuri este absent, alteori se poate constata pe radiografie, fie o mic reacie
periostal, fie o osteoporoz discret n regiunea metafizar.
Forma nerezolutiv. n aceste cazuri, cu tot tratamentul corect aplicat,
durerea reapare, febra care coborse ncepe s creasc din nou. VSH-ul este crescut,
iar leucocitoza se menine ridicat. La examenul regiunii se constat o hipertermie
local, o tensiune a tegumentelor, iar presiunea exercitat la acest nivel pune n
eviden o durere vie. Examenul radiologic arat o reacie periostal fiind n
vecintatea corticalei osoase.
115
116
117
118
antipiretice
Antibioterapia.
n mod normal antibioterapia ar trebui iniiat dup stabilirea agentului
patogen n urma hemoculturii, uroculturii (n cazul n care poarta de intrare e
reprezentat de cile urinare) sau a punciei-aspiraie. Cu toate acestea
administrarea antibioticului este att de important nct nu se poate atepta
dup rezultatul antibiogramei.
n practica curent n stabilirea antibioticului cu care se ncepe
tratamentul antibiotic, pn la venirea antibiogramei, ne bazm pe aspectul
secreiei (dac o putem evidenia) i mai ales pe cunoaterea spectrului
bacterian ntlnit n funcie de vrst sau de o alt eventual infecie
concomitent.
VRSTA
AGENT PATOGEN
SUB 4 ANI
GRAM-NEGATIVI,
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
STAFILOCOC AURIU
PACIENI
IMUNODEFICITARI
PSEUDOMONAS,
PROTEUS
ANTIBIOTIC
CEFALOSPORINE
GENERAIA II
CEFUROXIMCEFAMANDOL
CEFALOSPORINE
AMOXICILIN+ACID
CLAVULANIC
BENZIL-PENICILIN
CEFALOSPORINE
GENERAIA III SAU/I
GENTAMICIN
119
foarte probabil.
n ceea ce privete calea de administrare a antibioticului n primele 3-4
zile ea este indicat s fie intravenoas.
Durata de administrare este nc controversat, n general dup primele
3-4 zile de antibiotic intravenos, se continu per os pentru 3-6 sptmni, pn
la normalizarea aspectelor clinice i a celor de laborator (proteina C reactiv i
VSH).
Buchman i Fenton au clasificat osteomielita n patru categorii dup rspunsul
la tratamentul antibiotic i anume:
1. manifestrile locale i generale dispar nainte ca radiografiile s devin
pozitive.
2. manifestrile locale i generale dispar, dar nu nainte ca modificrile
osoase s apar radiologic. De regul aceste modificri dispar ulterior.
3. modificrile generale dispar, dar fenomenele locale se intensific.
Drenajul abcesului este necesar n acest caz.
4. nici manifestrile locale i nici cele generale nu dispar, iar incizia i
drenajul unui abces nu constituie dect un gest insuficient.
120
121
OSTEOMIELITA CRONIC
Definiie.
De-a lungul timpului s-au ncercat mai multe definiii pentru
osteomielita cronic. La ora actual se consider c osteomielita cromic este
infecia localizat la nivelul esutului osos care survine pe o necroz osoas
preexistent. Se observ deci c dei diferena ntre osteomielita cronic i cea
acut nu este dat de durata infeciei cum ar putea s sugereze nomenclatura ci
de prezena sau nu a esutului osos necrozat.
n practica clinic se disting dou mari categorii de osteomielite cronice,
ambele tipuri avnd acelaii substrat infecia survenit pe un os necrotic:
1) osteomielita prelungit dup cea acut;
2) osteomielita cronic de la nceput - d'emblee (abces
central, osteomielit condensant etc.).
Forme anatomo-clinice.
Osteomielita cronic de la nceput poate avea mai multe aspecte:
1. Osteomielita hiperostozant i necrozant (condensant,
sclerozant, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezint
aproximativ aceleai fenomene anatomo-patologice. Ea intereseaz cel mai
frecvent tibia dei se poate localiza, i la alte oase lungi. Este frecvent la
adolescent i la vrsta adult.
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizeaz prin asocierea
a dou procese:
a) un proces periferic de hiperostoz, de origine periostal care
formeaz o adevrat teac osoas dens, groas de unu sau mai muli
centimetri, Dar n ciuda aspectului su voluminos osul este destul de fragil i
casant, ceea ce favorizeaz fracturile patologice;
b) un proces central de necroz osoas cu sau fr supuraie. Cnd
exist, puroiul este n cantitate mic, conine stafilococ auriu sau mai rar poate
fi steril.
Clinic, semnul cel mai important l constituie durerea care este spontan
i intermitent, calmndu-se n repaus. Durerea devine apoi intens, cu
accenturi nocturne, avnd deci caracter osteocop.
Gosslin a izolat aceast form hiperalgic, dar fr supuraie sau
122
Fig. 41
Osteita hiperostozant i
necrozant diafizar.
123
124
125
Fig. 43
Osteomielit
sclerozant
cu
ngroarea
corticalei i ngustarea canalului
medular tibial.
126
127
Fig. 45
Fistulografie. Injectarea
substanei de contrast la nivelul
orificiului fistulei permite evidenierea
traiectului acesteia.
128
Tratament.
129
Fig.
46
Tehnica
Papineau
de
tratament
chirurgical al osteomielitei
cronice.
A.Osteomielita cronic;
B. Debridare;
C. Gref osoas;
D. esut de granulaie.
130
131
TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR
Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea
Tuberculoza osoas i cea osteoarticular este o afeciune a aparatului
locomotor, reprezentnd localizarea unei boli cu manifestri generale
determinate de bacilul Koch de tip uman sau de bacilul Koch de tip bovin. Cel
mai frecvent tip de bacil ntlnit n tuberculoza osteo-articular este cel uman.
Tuberculoza osteoarticular, ca i alte tuberculoze extrapulmonare, nu
este izolat de sine stttoare, ci o verig din lungul lan al bolilor tuberculoase,
infecie general a ntregului organism, boal de durat lung, cu tendina de a
evolua n faze active sau latente.
133
ETIOLOGIE
Etiologia tuberculozei a fost controversat pn n anul 1882 cnd
Robert Koch identific bacilul tuberculozei punnd astfel bazele diagnosticului
bacteriologic. In mod obinuit bacilii Koch se nfieaz ca nite bastonae
subiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uor curbate. Se gsesc izolai sau n
134
Mycobacterium tuberculosis
la microscopul
Se observ bastonae roii
electronic (magnitudine
15549x).
(bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
pe un fond albastru.
135
PATOGENIE
Bacilul ptrunde n organism prin mucoasele cilor respiratorii i se
dezvolt ntr-o prim etap a infeciei n ganglionii traheo-bronici.
136
a) condiii de trai: hrana insuficient sau igiena defectuoas favorizeaz mbolnvirea prin scderea rezistenei organismului sau prin faptul c
n mediul nconjurtor exist bolnavi tuberculoi cu leziuni pulmonare active.
137
f)
138
produce n mai multe feluri. De pild un focar osos care apare n urma unei
diseminri hematogene, fiind n apropierea unei articulaii, poate, n evoluia
lui s cuprind i articulaia (osteo-artrit a oldului dup o trohanterit). De
asemenea, o tenosinovit poate da o osteo-artrit (de pild unele osteo-artrite
radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebral, poate
infecta articulaia coxo-femural; ganglionii poplitei infectai pot determina o
osteo-artrit tuberculoas a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o
carie costal etc.).
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunea microscopic elementar, indispensabil, a tuberculozei
osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din:
1.
gigant;
3.
139
140
a) perioada de debut;
b) perioada de evoluie;
c) perioada de reparaie.
A. Perioada de debut
1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este n general n epifize,
excepional prinde diafiza primitiv i de aici se disemineaz n articulaie.
Aceste leziuni se prezint n mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofic
i forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton, forma cavernoas, forma
diafizar.
a) forma de tuberculoz infiltrant - apare ca o decalcifiere puternic a
osului, cu dispariia trabeculelor osoase. Cartilajul de ncrustare se dezlipete cu
cea mai mare uurin de pe osul bolnav rarefiat i are o culoare glbuie aurie.
b) forma atrofic ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la
umr. Se caracterizeaz prin atrofia lamelelor osoase, dispariia cartilajului de
ncrustare, ngustarea spaiului articular i prezenta esutului fibros dens.
141
fistulele
prin
intermediul
crora
se
produc
infeciile
supraadugate.
e) forma diafizar (spina ventosa) se observ de obicei la falange, metacarpiene, metatarsiene. Corticala osului se subiaz, iar diafiza crete n lrgime.
2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, n care caz
tuberculii sunt diseminai pe toat suprafaa ei articular., iar sinoviala este
puternic congestionat i tumefiat.
B. Leziunile din perioada de evoluie.
Osul se distruge progresiv, geodele se lrgesc, esutul din vecintate
este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeele osoase se
deprim una pe cealalt.
Astfel se realizeaz ulceraia compresiv. Deci este necesar de a
imobiliza rapid ntreaga articulaie suspect pentru a preveni ct mai repede
contactul ntre oase. Sinoviala este invadat. Coninutul su este plin de
fungoziti albe n curs de cazeificare i ramolire. Prile moi se infiltreaz
progresiv, i pot deveni sediul abceselor.
FiF
Diferitele posibiliti
evolutive ale focarelor medulare din
epifizele articulaiei genunchiului:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
142
143
C. Perioada de reparaie
Aceasta se caracterizeaz prin apropierea extremitilor ce gzduiesc
procesele distructive, ajungndu-se spontan la anchiloza osoas.
Nodulul tuberculos - este constituit din mai muli foliculi grupai. El nu
are vase proprii. Nodulul are n centru "cazeum", iar la periferie o zon
144
145
Cartilajul de cretere - la nceput invazia osului poate prezenta o hiperactivitate funcional, astfel nct nucleul epifizar sau epifiza respectiv a
copilului bolnav se hipertrofiaz, iar ntreg membrul corespunztor crete n
lungime. n faza urmtoare cartilajul de cretere este inhibat de activitatea sa,
astfel nct osul respectiv se subiaz, se scurteaz.
Sinoviala poate fi invadat prima sau dup ce s-a produs infecia
epifizei. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, caz n care tuberculii sunt
diseminai pe toata suprafaa ei articular, iar sinoviala este puternic
congestionat i tumefiat.
Periostul - prezint ca prim semn de invadare, o cretere a vascularizaiei, urmat rapid de o ngroare a esutului subperiostal. Caracteristic pentru
tuberculoza osoas i osteo-articular este faptul c distruge esutul osos i nu
permite refacerea sa dect n faza terminal, de cicatrizare. Osteoscleroza
limiteaz vechile forme de distrucie, dnd la nceputul fazei de cicatrizare
semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard".
Toate formele de tuberculoz care au fost descrise evolueaz clinic n 3-4 ani
spre cicatrizare.
Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot ntlni anchiloze fibroase
strnse sau anchiloze osoase.
146
SIMPTOMATOLOGIA
Tuberculoza osoas i osteo-articular ncepe de cele mai multe ori
insidios, simptomele aprnd foarte ncet, uneori n decurs de luni de zile.
Sunt nsa cazuri cnd ncep acut, simulnd stri septicemice. Cnd leziunea
tuberculoas e localizat la os, la o oarecare distan de articulaie, semnele
clinice sunt reduse, aa nct mult vreme bolnavul nu-i ntrerupe activitatea.
Semne generale. Tuberculoza osoas i cea osteo-articular fiind
manifestarea local a unei boli generale, prezint la nceput fenomenele
generale premonitorii: debilitate, scdere n greutate, oboseal, inapeten,
subfebrilitate, transpiraii nocturne etc. n aceast faz sunt prezente i semne
biologice: viteza de sedimentare mrit, intradermo-reacia i cutireactia la
tuberculina pozitiv, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,
impotena funcional, durere la micare sau la apsare, atrofie muscular i
scdere a amplitudinii micrilor, tumefacie, dispariia reliefurilor normale,
cldur local, alungire atrofic tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar
atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutiv, abcese reci
locale sau la distan, febr, stare general proast, adenopatie. Invadarea pe
cale limfatic a grupului ganglionar respectiv nu se face dect dup 6 luni.
Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agraveaz
starea general a bolnavului.
Evoluia tuberculozei osteo-articulare se poate mpri n 3 perioade:
de debut, de stare i de refacere sau vindecare.
147
148
EXAMENE PARACLINICE
Testele de laborator pot arta iniial un grad de anemie, leucocitoz
moderat i limfopenie, pentru ca ulterior s apar limfocitoza caracteristic n
general la nceputul perioadei de reparare.
VSH-ul moderat crescut pe toat perioada bolii se normalizeaz n faza
de reparaie.
Un alt test util pentru diagnosticarea afeciunii este intradermo-reacia
149
150
Examenul radiologic.
n perioada de debut semnele radiologice sunt srace cu evidenierea
unei osteoporoze difuze regionale. Spaiul articular se penseaz sau dimpotriv
se lrgete n formele sinoviale cu exudat abundent. Tot n aceast perioad se
pot evidenia cavernele osoase ce apar ca zone de liz subcondral cu contur
neregulat
n perioada de stare apare aa-numita triad Phannister: osteoporoz
juxtaarticular, eroziuni osoase periferice (geode), ngustarea gradat a
spaiului articular. De asemenea se pot evidenia abcesele reci (fusul
paravertebral n tbc-ul coloanei vertebrale).
Perioada de reparaie se caracterizeaz radiologic prin reapariia
trabeculaiei n jurul geodelor chenarul de doliu Menard. Tot la nivel
articular se poate constata anchiloza care n general este osoas la copil i
fibroas la adult.
Raportat la radiografia standard exist patru stadii lezionale (Fig 29):
1. Stadiul I - Corespunztor localizrii sinoviale, fr leziuni osoase,
osteoporoz local (necesit radiografii comparate ale articulaiilor),
lrgirea spaiului articular.
2. Stadiul II - Corespunztor localizrii osoase: caviti sau eroziuni n
osul juxtacortical, ngustarea spaiului articular.
3. Stadiul III - De interesare a ntregii articulaii: cu pstrarea structurii
articulare, numeroase geode pe ambii versani articulari, spaiul articular
151
152
Aspect RMN cu
evidenierea unui abces
rece la nivelul coloanei
lombare.
EVOLUIE
Tuberculoza osteo-articular tratat corect i de la nceput, are o durat
de evoluie n concordan cu dimensiunile articulaiei afectate. Clasic se
admit 2-4 ani. Boala ncepe printr-o faz de nsmnare sinovial sau osoas
recunoscndu-se exact locul unde se fixeaz primitiv bacilul. Tratamentul
actual cu antibiotice i chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical
scurteaz evoluia bolii, nlturnd complicaiile i reduce imobilizarea la un
timp destul de scurt.
Stingerea unui proces tuberculos osteo-articular poate fi apreciat dup
153
COMPLICAII
Complicaii generale
Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,
plmni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaie rar.
Complicaii locale
Abcesele reci i fistulele care se pot suprainfecta.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de probabilitate se pune pe examenul clinic i cel radiologic. n caz de ndoial, mai ales la nceput, biopsia ganglionilor satelii
sau biopsia de sinovial, puncia i inocularea lichidului articular la cobai
poate uura diagnosticul.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
154
TRATAMENT
Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astzi dect
n cadrul tratamentului complex al tuberculozei n general.
Tratamentul preventiv prin vaccinrile cu BCG, depistarea precoce
a infeciei tuberculoase i tratarea ei au dus la scderea tuberculozei n general
155
HIN (izoniazida) - se poate administra per os, parenteral (intramuscular i intravenos) doza utilizat fiind de 10-15 mg kilocorp. Se resoarbe
repede i difuzeaz repede (prin membrana de acces). Se elimin n urin 6070% n 24 de ore i nu influeneaz starea funcional a rinichiului. Pentru
administrrile locale se folosete HIN 5% cu novocain 0,75%.
Asocierea vitaminei B6 diminueaz efectele toxice secundare ale
acestui medicament.
Streptomicina - rmne medicamentul de baz n faza de atac i de
ntreinere a tratamentului. Asocierea n perfuzii cu PAS sau etionamid plus
HIN i crete eficacitatea. Se administreaz zilnic 1-2 g la adult pentru timp
scurt i cazuri speciale pn la o doz toleranta de 2-3 g kilocorp, dincolo de
care riscurile de toxicitate cresc. Are efecte toxice asupra nervului acusticovestibular, care trebuie urmrite prin examenul periodic i neurologic. Cnd
apar semnele de toxicitate trebuie ntrerupt administrarea. Se poate utiliza i
156
157
158
159
SPONDILITA TUBERCULOAS
(MORBUL LUI POTT)
Boala este descris tiinific de ctre sir Percival Pott n 1782 (cifoz +
abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluia
boli
fost
radical
modificat
prin
descoperirea
tuberculostaticelor
ETIOPATOGENIE
Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecvent tuberculoz
osteo-articular dat de bacilul Koch. Din statistici reiese c frecvena maxim
a spondilitei tuberculoase este la vrsta de 2-4 ani. Ali autori arat c 62.4%
din cazuri sunt cuprinse ntre 0-5 ani. Actualmente datorit vaccinrii BCG se
observ mai rar la copii i se ntlnete ndeosebi la aduli dup 20-30 de ani i
chiar la vrstnici cu antecedente bacilare.
ANATOMIE PATOLOGIC
Anatomia patologic este caracterizat prin leziuni tipice distructive.
160
161
Tulburrile
nervoase
se
manifest
sub
forma
compresiunii
162
I.
Perioada debutului
II.
Perioada de stare
163
I. Perioada debutului
Semne generale: inapeten, slbire, oboseal, subfebrilitate.
Semne locale: durere rahidian cu debut insidios, care cedeaz parial la
repaus i persist noaptea cu agravare progresiv i exagerare la efort i la mers.
Contractura antalgic a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilitii.
II. Perioada de evoluie
Gibusul este median, toracele globulos i scurt cu sternul proiectat
anterior. Localizarea lombar se nsoete de un abdomen redus prin coastele
care ating crestele iliace i de un bazin deformat n plnie. Abcesele se
exteriorizeaz spontan, se suprainfecteaz cu exacerbarea simptomatologiei i
agravarea strii generale. Paraplegia survine ca o complicaie a spondilitei
bacilare n 85 % din localizrile dorsale.
III. Perioada de involuie
Clasic, dup al treilea an de boal se manifest prin ameliorarea strii
164
165
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial la copil
cifoscolioza rahitic. Confuzia este greu de fcut cu tuberculoza
vertebral din cauza coexistenei celorlalte deformaiuni rahitice ale
membrelor, iar pe de alt parte din cauza lipsei fenomenelor generale i
locale caracteristice infeciei lombare.
osteomielita vertebral de cele mai multe ori localizat pe arcul
posterior.
malformaii congenitale - toate malformaiile se caracterizeaz, pe
lng celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale toxiinfecioase.
dorsalizarea vertebrei C7 se poate confunda cu tuberculoza cervicotoracal din cauza durerilor provocate, fie de ntinderea celui de-al
7-lea nerv cervical prins ntre apofizele transverse.
sacralizarea vertebrei L5 sau lombarizarea primei piese sacrate
produce rareori tulburri la copii.
anomalii de form - lipsa fenomenelor generale i a durerii locale
trebuie sa-1 fac pe medic circumspect.
spate rotund (insuficiena vertebral, cifoza dureroas a adolescentului) apare la copii n perioada pubertii.
osteocondrita vertebral juvenil (boala Scheuermann) apare n
perioada de natere, accentuat la 10-17 ani. Clinic se caracterizeaz
prin dureri de-a lungul coloanei, cifoza larg, astenie.
166
167
COMPLICAII
Cele mai frecvente complicaii sunt:
TRATAMENT
168
169
170
moderne
de
instrumentaie
posterioar
ale
coloanei
171
172
173
TUBERCULOZA COXO-FEMURAL
ETIOPATOGENIE
Vrsta la care se ntlnete localizarea n cele mai multe cazuri este 3-12
ani. Localizarea osoas la nivelul oldului se face pe cale hematogen de la un
complex primar ganglio-pulmonar, n cadrul perioadei secundare sau prin
contiguitate de la un abces rece migrat n teaca psoasului .
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile osoase la nceput localizate, evolueaz spre distrucia capului
femural i a cotilului. Apare aspectul de luxaie intracotiloidian sau cnd
distruciile sunt i mai importante de luxaie extracotiloidian. Sinoviala este
mult ngroat, cu franjuri i fungoziti, iar articulaia este plin de produse de
174
175
SIMPTOMATOLOGIE
Debutul la copil este marcat de apariia durerii la nivelul oldului,
alteori la genunchi, durere ce se calmeaz la repaus. Concomitent apare
chioptarea determinat de durere (scurtarea timpului de sprijin pe membrul
bolnav - semnul geambaului). Apare astenie, transpiraie, inapeten,
subfebrilitate. Examenul obiectiv evideniaz hipotonie fesier, n pstrarea
regiunii, contractura muscular care limiteaz micrile, n primul rnd
extensia, abducia, rotaia.
i extracotiloidiene cu accentuarea
Tbc coxo-femural:
luxaie
intracotiloidian.
177
Tbc coxo-femural:
luxaie
extracotiloidian
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
La copil se face cu luxaia congenital a soldului, dar n acest caz
chioptarea nu se nsoete de manifestri inflamatorii, iar examenul ra-
178
EVOLUIA
Netratat, osteo-artrita tuberculoas a oldului evolueaz spre
vindecare cu anchiloz n poziie vicioas, cu luxaii intra- i extracondiliene
i cu scurtri importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de
aproximativ 3-5 ani. Sub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor
revine rapid, ducnd la o vindecare cu sechele minime.
COMPLICAII
Cele mai frecvente complicaii sunt:
179
TRATAMENT
n tratamentul osteo-artritei tuberculoase a oldului se va asocia
administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal i general) cu diferite procedee
chirurgicale.
Tratamentul cu tuberculostatice urmrete s realizeze:
180
prin extensie continu i mult mai rar pe o perioad scurt prin aparate
gipsate.
Tratamentul chirurgical vizeaz:
sinovectomie precoce, dup o lun de tratament tuberculostatic. Urmeaz reluarea precoce a micrilor i continuarea
tratamentului tuberculostatic;
adducie,
181
Un tratament complex tuberculostatic i chirurgical d astzi posibilitatea obinerii vindecrii cu pstrarea mobilitii articulare, evitndu-se
astfel apariia sechelelor infirmizante de alt dat.
Protezarea oldului cu proteza cimentat poate fi o soluie n stadiile
avansate, n care infecia nu este extins n pelvis sau coaps, pentru a asigura
ameliorare simptomatic i mbuntirea funcional.
182
183
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
Aceasta ocup locul al treilea ca frecven n cadrul tuberculozei osteoarticulare, dup determinrile vertebrale i coxo-femurale. Poate s apar la
orice vrst. Cele dou sexe sunt n mod egal atinse, cu o uoar predominan
pentru cel masculin.
ETIOPATOGENIE
Apare ca urmare a localizrii bacilului Koch la nivelul epifizelor
articulare sau la nivelul sinovialei. Localizarea la nivelul genunchiului se face
prin diseminare pe cale hematogen de la complexul primar ganglio-pulmonar.
Localizarea iniial poate s fie osoas i sinovial.
ANATOMIE PATOLOGIC
Arat modificri ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este
sediul unei inflamaii cronice, cu funguoziti sesile sau pediculate care
nconjoar cartilajul articular i l invadeaz. Granulaia tuberculoas
intraosoas format din foliculi tuberculoi, crete, se cazeific, distruge
esutul osos. Se formeaz astfel caverne care conin mici sechestre i apar dis-
184
SIMPTOMATOLOGIE
Perioada de debut la copil se caracterizeaz prin apariia insidioas,
progresiv a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la
repaus. Apare chioptarea (semnul geambaului), inapeten, oboseal,
slbire, subfebrilitate vesperal, transpiraii nocturne.
Examenul clinic pune n eviden un genunchi tumefiat, cald, cu oc
rotulian prezent. Fundul de sac subcvadricipital este ngroat (semnul scrii
Menard) ca i acelea latero-rotuliene. Flexia genunchiului este limitat i
dureroas, i ntr-un grad mai mic este afectat i extensia. Ganglionii
inghinali i cei iliaci sunt prini. Msurtorile arat la copil alungirea
membrului pelvin.
Examenul radiologic arat o pensare uniform a spaiului articular, o
185
186
187
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial la copil se realizeaz cu:
Artritele infecioase
Determinrile articulare ale sifilisului congenital (diagnostic
de importan mai mult istoric astzi).
Gonartroza
Atropatia tabetic.
COMPLICAII
Atitudini vicioase
- genunchi n semiflexie
188
TRATAMENTUL
Rolul principal l joac tratamentul general i cel local cu tuberculostatice. Terapia cu tuberculostatice trebuie s respecte mai multe reguli:
- s fie asociat; nu se va administra niciodat n perioada de
atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla
asociere: streptomicin, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dac unul dintre
tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic
(etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.).
tratamentul trebuie s fie de durat suficient timp de 18-24
luni. Dup o perioad de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic
- HIN.
189
190
BIBLIOGRAFIE
191
192
193
INDICAII
194
195
196
197
COMPLICAII
198
Amputaiile degetelor.
Pentru haluce, nivelul de amputaie ideal se
gsete la baza falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm
pentru pstrarea inseriei sesamoidelor. Aceasta permite meninerea unui
echilibru si a unui mers superior unei dezarticulaii metatarso-falangiene
datorit prezervrii complexului scurtului flexor al halucelui. Dezarticulaiile
degetelor II-V se fac cu o incizie in rachet cu dezarticulaiei
metatarsofalangian i prezervarea cartilajului articular pentru prevenirea unei
infecii diafizare. n cazul dezarticulaiei meta-tarsofalangiene a degetului II
este preferabil excizia ntregii raze II pentru a evita apariia unui hallux valgus
iatrogen.
Amputaiile transmetatarsiene. Aceste amputaii au rezultate bune, cu
condiia prezervrii unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel
nct echilibrul ntre flexorii i extensorii piciorului s poat fi meninut.
199
200
201
Pierderea unui membru toracic are consecine mai grave dect pierderea
unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaiile la acest nivel sunt
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacieni tineri, afectind profund funcia i
schema corporal. Folosirea protezelor n aceste amputaii este prost tolerat n
ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redus la pacienii cu
amputaii nalte i cu leziuni de plex brahial. ntrzierea reabilitrii membrului
protezat duce la o proast tolerare a protezei.
n cadrul amputaiilor traumatice replantarea a fost efectuat cu
rezultate slabe naintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea
tehnicilor de reparare micro-chirurgical a vaselor i nervilor a dat rezultate
bune la nivel distal, iar prezervarea unei mini sau antebra chiar cu senzatie i
funcionalitate limitat este superioar utilizrii unei proteze. Contraindicaiile
absolute ale replantrii sunt: prezena concomitent a unor leziuni cu risc vital,
zdrobirea sever a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera
operatia sau morbiditatea asociat cu replantarea. Contraindicaiile relative
sunt: vrst mai mare de 50 de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lung de
12 ore, contaminare sever, interventie sau traumatism vechi la segmentul
amputat.
202
Forequarter
Dezarticulatie umar
Transhumeral
Dezarticulatie cot
Transradial
Transcarpian amputatie de mina
partiala)
Dezarticulatie mina si
radiocarp
Dezarticulatie de sold
Hemipelvectomie
Gritti-Stokes
Transfemural
Dezarticulaie de
glezn (de evitat)
Burgess
Lisfranc, Chopart
203
REEDUCAREA I PROTEZAREA
204
205