CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este o boala in care celule maligne se formeaz in

esutul esofagian. Esofagul este conductul muscular care transporta alimentele si
lichidele dinspre cavitatea bucala spre stomac. Peretele esofagian este format din
cteva straturi tisulare, incluznd membrana mucoas, muscular si esutul
conjunctiv. Cancerul esofagian ncepe din stratul superficial si pe msur ce
creste se ntinde spre straturile din grosimea esofagului.
Cele mai frecvente dou tipuri de cancer esofagian sunt numite dup tipul
de celule care devin maligne:
- carcinomul scuamos: cancerul care apare in celulele scuamoase, celulele
subiri, plate care tapeteaz esofagul; acest tip de cancer este frecvent ntlnit in
poriunile superioare si mijlocii ale esofagului, dar poate sa apar oriunde pe
lungimea acestuia, fiind numit si carcinom epidermoid
- adenocarcinomul: cancerul care
apare in celulele glandulare (secretorii),
care produc si elibereaz fluide, cum ar fi
mucusul; adenocarcinomul se formeaz
de obicei in poriunea inferioar a
esofagului, in apropierea stomacului.
Cancerul esofagian este mai
frecvent la brbai. Riscul de dezvoltare
al acestuia este de trei ori mai mare la
brbai dect la femei. In fiecare an sunt
din ce in ce mai multe cazuri de
adenocarcinom esofagian si mai puine
de carcinom scuamos. Brbaii negri sunt
mai predispui la apariia carcinomului
scuamos dect caucazienii. Riscul pentru
acest tip de cancer creste cu vrsta.
Fumatul, consumul de alcool i prezenta
esofagului Barrett poate afecta riscul de
dezvoltare al cancerului esofagian. Orice
lucru care creste riscul de apariie al unei boli este numit factor de risc.
INCIDEN I ETIOLOGIE
n Statele Unite, cancerul esofagului este o afeciune malign relativ
neobinuit, dar extrem de letal. S-a estimat c diagnosticul a fost stabilit la
12300 americani n 1996, conducnd la 11200 decese. n lume, incidena

cancerului esofagian variaz foarte mult. El apare frecvent n aa numita centur

de cancer esofagian asiatic, ce se extinde de la zona sudic a Mrii Caspice spre
vest, n China de nord, spre est i cuprinde pri din Iran, Asia Central,
Afganistan, Siberia i Mongolia. Buzunare de inciden crescut a bolii sunt
prezente, de asemenea, n unele localiti disparate din Finlanda, Islanda,
Curaao, sud-estul Africii i nord-vestul Franei. n America de Nord i Europa
de Vest, boala este de departe mai obinuit la negri dect la albi, la brbai dect
la femei, apare cel mai adesea dup mplinirea vrstei de 50 ani i pare a fi
asociat cu un statut socioeconomic mai sczut.
O varietate de factori cauzatori au fost implicai n apariia bolii
Unii factori etiologici despre care se crede a fi asociai cu cancerul esofagian
Consumul exagerat de alcool
Fumatul
Ali carcinogeni ingerai
Nitrai (convertii n nitrii)
Opiacee fumate
Toxine fungice n legumele murate
Lezarea mucoasei prin ageni fizici
Ceai fierbinte
Ingestia de leie
Stricturi induse de iradiere
Acalazie cronic
Susceptibilitate gazdei
Inel esofagian cu glosit li deficien de fier (ex.: sindroamele Plummer-Vinson i PatersonKelly)
Hiperkeratoza congenital a palmelor i tlpilor (ex.: tylosis palmaris et plantaris)
Deficienele alimentare de molibden, zinc, vitamina A
Sprue celiac
Refluxul gastric cronic (esofagul Barrett) pentru adenocarcinom

n Statele Unite, cele mai multe cazuri de cancer esofagian se crede c pot
fi atribuite consumului n exces de alcool i/sau unui istoric de lung durat
privind fumatul. Riscul relativ crete cu cantitatea de tutun fumat i cantitatea de
alcool consumat. Consumul de whisky pare a fi asociat unei incidene mai nalte
dect consumul de vin sau bere. Apariia cancerului esofagian a fost, de
asemenea, asociat ingerrii altor carcinogeni, cum ar fi nitriii, opiaceele
fumate i toxinele fungice din legumele murate, precum i altor afeciuni ale
mucoasei cauzate de unele insulte fizice ca expunerea ndelungat la ceai extrem
de fierbinte, ingerarea de leie, leziuni induse prin iradiere i acalazia cronic.
Prezena unui inel esofagian, asociat glositelor i deficienei de fier (ex.:
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson Kelly), i hipercheratozele congenitale
ale palmelor i tlpilor (ex.: tylosis palmaris i plantaris) au fost fiecare legate de
cancerul esofagian, la fel ca i deficienele alimentare de molibden, zinc i
vitamina A. Riscul de cancer esofagian poate fi uor mai mare la indivizii cu
sprue celiac i este n mod categoric crescut la cei ce prezint reflux gastric

cronic (esofagul Barrett). n contrast cu alte cancere esofagiene, neoplasmele ce

apar pe esofagul Barrett afecteaz de departe mai mult albii dect negrii.
MANIFESTRI CLINICE
Aproximativ 15% din cancerele esofagiene apar n treimea superioar a
esofagului (esofagul cervical), 45% n treimea medie i 40% n treimea
inferioar. n trecut, mai mult de 75% dintre tumorile esofagiene erau
carcinoame cu celule scuamoase, aprnd din epiteliul scuamos care delimiteaz
lumenul esofagului. Fiind mai puin obinuite, adenocarcinoamele se dezvolt
mai des din epiteliul columnar, care poate aprea displazic n esofagul distal n
asociere cu refluxul gastric cronic (esofagul lui Barrett). Asemenea epiteliu
displazic are n mod frecvent celule cu un coninut anormal de ADN
(aneuploidie) i mutaii n gena de supresie tumoral. Aceste adenocarcinoame
au comportamentul biologic mai degrab al cancerelor gastrice dect al celor
esofagiene. Incidena adenocarcinomului a crescut constant, n timp ce numrul
cazurilor de carcinoame celulare scuamoase a rmas relativ stabil. ncercrile de
screening endoscopic i citologic pentru descoperirea carcinoamelor la pacienii
cu esofag Barrett, dei eficiente ca mijloace de detectare a hiperplaziei de grad
nalt, nu au mbuntit prognosticul indivizilor gsii a avea un carcinom.
Carcinoamele cu celule scuamoase sunt mai obinuite la negri dect la albi, n
timp ce adenocarcinoamele sunt mai obinuite la albi dect la negri.
Carcinoamele cu celule scuamoase i adenocarcinoamele esofagului nu pot fi
deosebite radiografic sau endoscopic.
Disfagia progresiv i pierderea n greutate n timp scurt sunt simptomele
iniiale la marea majoritate a pacienilor. Disfagia apare iniial la alimentele
solide i progreseaz gradual, pentru a include semisolidele i lichidele. n
momentul apariiei simptomelor, boala este de obicei incurabil, din moment ce
dificultile la nghiit nu apar pn ce 60% sau mai mult din circumferina
esofagului este infiltrat de cancer. Disfagia poate fi asociat cu dureri la
nghiire (odinofagia), cu dureri iradiate n piept i/sau spate, regurgitaie sau
vom i pneumonie de aspiraie. Boala se rspndete n mod obinuit spre
nodulii limfatici adiaceni i supraclaviculari, ficat, plmni i pleur. Fistula
traheoesofagian se poate dezvolta pe msur ce boala avanseaz, conducnd la
o suferin sever. Ca i n alte carcinoame cu celule scuamoase, hipercalcemia
poate aprea ocazional, n absena metastazelor osoase. Se crede c este
rezultatul unui peptid nrudit cu parathormonul, secretat de celulele tumorale.
DIAGNOSTIC
Radiografiile de rutin cu substan de contrast identific efectiv leziuni
esofagiene destul de mari pentru a cauza simptome. n contrast cu leiomiomul
esofagian benign, care apare n strmtoarea esofagian, cu pstrarea unui pattern
normal al mucoasei, carcinomul esofagian cauzeaz n mod caracteristic leziuni
neregulate ulcerative n mucoas, asociate cu infiltraii mai adnci, producnd o
imagine asemntoare acalaziei. Mai mici, tumorile potenial rezecabile sunt
3

adesea vizualizate slab calitativ, n ciuda esofagogramelor adecvate tehnic. Din

acest motiv, endoscopia esofagian trebuie realizat la toi pacienii suspectai ca
avnd o anomalie esofagian, pentru a vizualiza tumora i pentru a obine
confirmarea histopatologic a diagnosticului. Deoarece populaia ce include
persoane supuse riscului de carcinoame
cu celule scuamoase ale esofagului (ex.:
fumtorii i consumatori de alcool) are
i o rat ridicat de cancer pulmonar i
al regiunilor capului i gtului, ar trebui
efectuat i o inspectare endoscopic a
laringelui, traheei i a bronhiilor. O
examinare
complet
a
fundului
stomacului
(prin
retroflexarea
endoscopului) este, de asemenea,
imperativ. Biopsiile endoscopice ale
tumorilor esofagiene eueaz n
recoltarea de esut malign la o treime
din cazuri, datorit faptului c forcepsul
pentru biopsie nu poate penetra destul
de adnc prin mucoasa normal, mpins
n fa de ctre carcinom. Examinarea
citologic prin periaj a tumorii este complementar deseori biopsiilor standard i
ar trebui realizat n mod curent. ntinderea diseminrii tumorale ctre nodulii
limfatici mediastinali i paraaortici ar trebui evaluat prin scanare computertomografic a toracelui i abdomenului.
STADII
Stadializarea este procesul prin care se cuantifica gradul de extindere al
celulelor maligne in esofag si in alte organe. Informaiile adunate din procesul
de stadializare determina stadiul bolii. Este important de tiut stadiul bolii pentru
a planifica tratamentul.
Un cancer esofagian progreseaz din stadiul 0 in stadiul IV, celulele
maligne crescnd prin straturile peretelui esofagian si afectnd nodulii limfatici
sau alte organe.
Stadiul 0 - (carcinom in situ) cancerul se gsete numai la nivelul
celulelor din mucoasa esofagiana.
Stadiul I - cancerul s-a extins dincolo de mucoasa, spre stratul tisular
urmtor al peretelui esofagian.
Stadiul II - este mprit in stadiul IIA si IIB, depinznd de locul de
extindere:
- stadiul IIA - cancerul a atins musculara esofagiana sau peretele exterior
al acestuia
- stadiul IIB - cancerul este extins la oricare din cele trei straturi ale
esofagului si la nivelul nodulilor limfatici.
4

Stadiul III - cancerul a atins peretele exterior esofagian si eventual

esuturile sau nodulii limfatici adiaceni.
Stadiul IV - este mprit in stadiul IVA si stadiul IVB:
- stadiu IVA - sunt afectai
noduli limfatici adiaceni sau la
distanta
- stadiul IVB - sunt afectai
noduli limfatici si organe la distanta.
Cancerul esofagian recurent
Cancerul esofagian recurent
este o afeciune care reapare dup ce
a fost tratata. Acesta poate reapare in
esofag sau in orice alta regiune a
corpului.
TRATAMENT
Prognosticul pacienilor cu carcinom esofagian este prost. Mai puin de
5% dintre pacieni sunt n via la 5 ani dup diagnosticarea iniial, ceea ce
determin muli medici s-i focalizeze eforturile doar spre controlul
simptomelor. Rezecia chirurgical a tuturor tumorilor macroscopice (ex.:
rezecia total) este realizabil n doar 40% din cazuri, cu celule tumorale
reziduale prezente frecvent n marginile rezeciei.
Asemenea esofagectomii au fost asociate n trecut cu o rat a mortaliti
postoperatorii depind 20%, datorat fistulelor anastomotice, abceselor
subfrenice i complicaiilor respiratorii; rapoarte mult mai recente sugereaz o
toleran de departe mai bun i o morbiditate diminuat la aceste proceduri
chirurgicale. Mai puin de 20% dintre pacienii care au supravieuit unei rezecii
totale se ateapt s mai triasc dup 5 ani. Rezultatul terapeutic ce urmeaz
administrrii terapiei primare cu radiaii (5500 la 6000 cGy) nu este diferit de
cel al chirurgiei radicale, scutind pacienii de morbiditatea perioperatorie, dar,
adesea, rezultnd ntr-o ameliorare mai puin satisfctoare a simptomelor
obstructive. Evaluarea agenilor chimioterapici la pacienii cu carcinom
esofagian a fost mpiedicat de ambiguiti n definirea rspunsului
(beneficiului) i de degradarea condiiei fizice a multor indivizi tratai. Cu toate
acestea, reduceri semnificative n mrimea tumorilor msurabile au fost
raportate la 15-25% dintre pacienii crora li s-a administrat un tratament bazat
pe un singur agent i la 30 pn la 60% dintre aceia tratai cu combinaii
medicamentoase care includeau cisplatin. Combinarea chimioterapiei cu
radioterapia, ca procedeu terapeutic iniial, fie singur, fie urmat de ncercarea
rezeciei prin operare, poate fi folositoare. Cnd este administrat mpreun cu
radioterapia, chimioterapia d rezultate n supravieuire mai bune dect
radioterapia singur. Utilizarea preoperatorie a chimioterapiei i a radioterapiei,
urmat de rezecie esofagian, pare a prelungi supravieuirea, n comparaie cu
5

studiile control istorice i s-a dovedit a fi superioar chirurgiei singure n cel

puin un studiu clinic mic, randomizat (aleatoriu).
Pentru pacienii cu cancer esofagian incurabil, nerezecabil chirurgical,
apar ca probleme majore disfagia, malnutriia i fistulele traheoesofagiene.
ncercrile de atenuare a acestor complicaii legate de cancer includ dilatarea
endoscopic repetat, realizarea chirurgical a gastrostomei sau jejunostomei,
pentru hidratare sau hrnire, i plasarea endoscopic a unui stent metalic
expansiv pentru bypass-ul tumorii.
Fulgurarea endoscopic cu laser a tumorii obstructive pare a fi cea mai
promitoare dintre aceste tehnici.
BIBLIOGRAFIE
Tratat Harrison Principiile medicinii interne, ediia a XIV-a, Editura
Teora, Bucureti