CLINICA II CHIRURGIE

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA

``SF. APOSTOL ANDREI``

PLAN DE EXPUNERE
PENTRU PROBA CLINICĂ
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. BOLNAVUL:

•XY
•în vârstă de…
•de sex…
•de profesie (noxele)…
•din mediul urban sau rural
I. AM AVUT DE EXAMINAT
2. CARE S-A INTERNAT ÎN SERVICIUL
NOSTRU:
•la data de…
•în urmă cu (ore, zile, săptămâni)

3. ÎN CONDIŢII DE:
•urgenţă
•din ambulator
•prin transfer din (secţia, clinica, spitalul)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
4. PENTRU (MOTIVELE INTERNĂRII
PREZENTATE ÎN ORDINEA
SEMNIFICAŢIEI):
•vitale
•diagnostice
•terapeutice
•prognostice
•de evaluare a capacităţii de muncă
II. DIN ANTECEDENTELE
BOLNAVULUI
Reţinem (elementele care pot avea
semnificaţie pentru afecţiunea actuală).

1.HEREDO COLATERALE:
•distrofii
•afecţiuni congenitale
•infecţii (TBC, lues, hepatită A, B, C,
infecţie cu HIV etc.)
II. DIN ANTECEDENTELE
BOLNAVULUI
2. PERSONALE:
•fiziologice:
– născut la termen
– dezvoltarea
– menarha
– ciclul menstrual (durată, interval, flux)
– sarcinile
– avorturile (spontane sau provocate)
– naşterile
– alăptările
– menopauza
II. DIN ANTECEDENTELE
BOLNAVULUI
• patologice:
– infecto-contagioase (rujeolă, rubeolă, poliomielită,
hepatită tip A, B, C, purtător de Ag. HIV, SIDA)
– parazitare
– medicale
– boli profesionale
– chirurgicale (inclusiv cele speciale: trepanaţii, proteză
cardiacă, pacemacker, by-pass, proteze vasculare)
– tratamente cronice (antidiabetice, antianemice,
cortizon, cardiotonice, tuberculostatice etc.)
– consumator (cronic sau ocazional) de droguri (alcool,
cafea, stupefiante etc.)
– intoleranţe medicamentoase, alergii
II. DIN ANTECEDENTELE
BOLNAVULUI

• condiţii de viaţă şi muncă:

– alimentaţia;
– locuinţa;
– locul de muncă (noxele).
III. DIN ISTORICUL BOLII
ACTUALE REŢINEM
1. BOALA A DEBUTAT DE (ZILE, SĂPTĂMÂNI, LUNI, ANI).
2. DEBUTUL:
• spontan
• brusc
• insidios:
– în plină sănătate aparentă
– ca urmare a: unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort etc.

3. SIMPTOMELE DE DEBUT:
• - semnele subiective: dureri, sediu, iradiere, orar,
caracter
III. DIN ISTORICUL BOLII
ACTUALE REŢINEM
4. EVOLUŢIA SIMTOMELOR INIŢIALE:

•estompare
•dispariţie (spontan sau sub tratament; menţionat ce
fel de tratament)
•agravare
•apariţia unor noi simptome sau semne (menţionarea
lor)
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME

PREZENTAREA DATELOR NORMALE ŞI

PATOLOGICE

EXAMENUL LOCAL, OBLIGATOR PENTRU

SPECIALITĂŢILE ŞI AFECŢIUNILE CHIRURGICALE
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME
1. SEMNELE SUBIECTIVE
2. SEMNELE OBIECTIVE:
•inspecţia:
– culoare
– edem
– plagă
– cicatrice
– ulceraţie
– fistulă
– mobilitate (inclusiv cu respiraţia)
– tumoră: mărime, formă, sesilă, pediculată sau conopidiformă
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME
• palparea:
– temperatura locală
– durerea
– forma
– consistenţa
– caracterul suprafeţei
– limitele
– mărimea
– mobilitatea faţă de piele, muşchi sau profunzime
• percuţia
• ascultaţia
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME
B. EXAMENUL GENERAL
1.Aparat cu aparat în ordinea cunoscută:

•inspecţia generală (cicatrici, diformităţi)

•talia şi greutatea
•tipul constituţional
•starea generală (bună, mediocră, rea, şocat)
•atitudinea generală (în picioare, culcat, mergând)
•tegumentele şi mucoasele
•sistemul musculo-adipos
•sistemul ganglionar
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME
B. EXAMENUL GENERAL
1.Aparat cu aparat în ordinea cunoscută:

•sistemul osteo-articular
•aparatul respirator
•aparatul cardio-vascular
•aparatul digestiv
•aparatul uro-genital
•sistemul nervos
•sistemul endocrin
•starea psihică
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME
2. Pe segmente (cap, gât, torace, abdomen,
pelvis, membre etc.) Într-o ordine firească şi
utilă
- din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem sau nu
reţinem decât...

- se pot prezenta:
•toate elementele de semiologie normală şi patologică ale fiecărui aparat în parte
•numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor
sau sistemelor care nu sunt interesate în prezent de afecţiunea în discuţie
•elementele care pot avea legătură cu afecţiunea principală şi-i pot modifica
evoluţia
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE ŞI SISTEME
- examenul obiectiv trebuie să includă obligator:
•temperatura sau curba termică
•tensiunea arterială sau curba tensiunii
•pulsul peiferic sau curba pulsului
•tactul vaginal
•tuşeul rectal
•respiraţia şi caracterele sale
•diureza pe 24 ore sau orară, în evoluţie
•scunele: ritm, caractere
•curba ponderală
•eliminările neobişnuite:
– vărsăturile (ritm, cantitate, caractere)
– sputa (aspect, cantitate, caracter)
– lichidele de fistulă (biliară, setrcorală, purulentă etc.)
 V. DIAGNOSTIC
din anamneză, examenul obiectiv pe aparate şi sisteme şi examenul
local m-am orientat către:

A. O SUFERINŢĂ DE TIP
•respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, rectal, vascular,
endocrin etc., respectiv către un:

B. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
•de...

C. DIAGNOSTICUL ESTE SUSŢINUT

•de următoarele simptome (cele definitorii pentru diagnosticul
enunţat)
VI. EXAMENELE PARACLINICE
• - pentru precizarea diagnosticului şi pentru conturarea stării
actuale a bolnavului, am considerat necesară o explorare
complementară, reprezentată de următoarele investigaţii:

1. Explorări biologice:
- cerute în dinamică
• fizice
• chimice
• bacteriologice
• în sânge, urină, fecale, spută, alte secreţii sau umori
• hemoleucogramă, număr de trombocite, VSH, examenul sumar de urină,
ureea sanguină şi urinară, timol, sulfat de zinc, electroforeză,
transaminaze, timp de sângerare, timp de coagulare, timp Quick, timp
Howell, grup sanguin etc.
VI. EXAMENELE PARACLINICE
2. Explorări imagistice:

•radiologie (simplă sau cu substanţe de contrast; obligator

radioscopia sau radiografia pulmonară)
•acografie
•endoscopie
•scintigrafie
•tomografie computerizată
•rezonanţă magnetică
•examene microscopice diverse
VI. EXAMENELE PARACLINICE

3. Explorări funcţionale:
•ECG;
•probe ventilatorii

4. Explorări complexe:
•rheografie;
•pletismografie;
•Doppler.
VI. EXAMENELE PARACLINICE
- se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale
explorării complexe, subliniind semnificaţia lor;

- se vor nominaliza şi evetualele explorări necesare dar

neefectuate:
– mi-ar fi fost utilă şi...
– care mi-ar fi putut evidenţia...
– ar fi putut confirma...
– mi-ar fi infirmat suspiciunea de...

- se evită înşiruirea explorărilor posibile dar fără legătură

cu cazul prezentat, solicitând doar explorări şi examene
ţintite, justificate de observaţia discutată.
VII. DIAGNOSTICUL POZITIV
- datele din anamneza, examenul obiectiv şi explorarea
complexă mi-au permis conturarea următorului diagnostic
pozitiv:
A. Afecţiunea principală
B. Afecţiunile însoţitoare, în ordinea relaţiilor posibile
cu afecţiunea principală
- în acelaşi timp putem contura şi un:
C. Diagnostic anatomo-clinic:
•după sediul topografic;
•după simptome;
•după evoluţie (se va analiza stadiul în care se găseşte boala, la
tumori extensia locală, ganglionară, metastazele, stadializarea TNM).
VII. DIAGNOSTICUL POZITIV
D. Diagnostic etiopatogenic:
•cauza care a determina leziunile
•factori: vârsta, sex, condiţii geografice, teren
•enumerarea teoriilor patogenice
- cred că în cazul nostru, mecanismul ar fi...

E. Diagnostic fiziopatologic:
•ce modificări fizico-chimice, biologice, s-au produs
•care este modul de funcţionare al organului lezat
 VIII. DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
- cu toate că diagnosticul pozitiv este evident (este bine
susţinut, nu comportă elemete de discuţie) nu mi se pare
lipsită de interes, trecerea în revistă a unor elemente de
diagnostic diferenţial:
•de semn sau simptom
•de organ:
– afecţiuni congenitale
– afecţiuni traumatice
– afecţiuni inflamatorii acute sau cronice
– afecţiuni vasculare
– tumori benigne sau maligne
 VII. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL
• de afecţiune:
– afecţiuni generale
– afecţiuniale organelor vecine

• de sindrom

• eminamente radiologic (exemplu: afecţiuni ale

oaselor)
 VII. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL

Nu se vor opune afecţiunile acute cu cele

cronice, bolile func ţionale cu cele organice,
afecţiunile pentru care nu avem elemente
obiective pozitive sau negative, ori suferinţe
pentru care nu am solicitat nici un fel de
explorare.
IX. DIAGNOSTICUL DEFINITIV,
COMPLET, DE FINEŢE

Inclusiv forma clinică, etapa evolutivă,

afecţiunile însoţitoare, concis formulate.
 X. EVOLUŢIA
A. FĂRĂ TRATAMENT

1. Vindecare spontană (şanse, condiţii, sechele posibile)

2. Cronicizare (formă, risc, sechele)

3. Complicaţii (acute sau cronice, locale sau generale, funcţionale

sau anatomice; tip, gravitate, rezolvare, risc):
- locale: mecanice, toxice, inflamatorii, degenerative
- regionale;
- generale: cardio-vasculare: septice, toxice
 X. EVOLUŢIA
A. FĂRĂ TRATAMENT

4. Agravare (mecanism, menifestări, forme).

5. Stări ireversibile sau deces (mecanisme, durată).

 X. EVOLUŢIA
B. PROGNOSTICUL

•netratată afecţiunea poate avea un prognostic:

1. Bun
2. Rezervat
3. Rău

•în faţa acestor perspective este necesar să intervenim prin mijloace

terapeutice (sau considerăm că bolnavul examinat poate beneficia
de tratament).
 XI. TRATAMENT
A. TRATAMENT MEDICAL
•igieno-dietetic
•medicamentos
•biologic, seruri, vaccinur
•fizioterapic
•recuperator

• se trec în revistă modalităţile, tipul, posibilităţile şi limitele tratamentului medical

•se menţionează ce urmăreşte tratamentul medical, ce se poate sconta, şansele de reuşită,

durată

• cazul are indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intră în discuţie numai cu titlu de
pregătire preoperatorie, adjuvant de prevenire a complicaţiilor şi tratare a tarelor.
XI. TRATAMENT
 XI. TRATAMENT
2. Indicaţia:
•absolută în:
- urgenţă imediată;
- urgenţă amânată: cât timp, sub ce tratament, parametrii
urmăriţi;
- intervenţie programată: după cât timp;
•relativă în raport cu:
- ineficienţa tratamentului medical;
- afecţiunea şi forma clinică;
- vârsta, starea generală, alterarea altor sisteme şi aparate;
- posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical şi
anestezic.
XI. TRATAMENT
XI. TRATAMENT
 XI. TRATAMENT
• tare asociate:
- TBC
- diabet zaharat
- sifilis
- insuficienţa hepato-renală
- insuficienţa cardio-vasculară
- insuficienţa respiratorie
- diseminare metastatică
• cauze locale:
- proces infecţios acut
- supuraţii de vecinătate
- extirpare locală
• alte cauze
 XI. TRATAMENT
4. Momentul oparator:
» urgenţă
» temporizare (în funcţie de febră, puseu evolutiv,
afecţiuni intercurente, bolnav pregătit sau nepregătit)
5. Metode operatorii:
» operaţii paleative
» operaţii radicale
» operaţii fiziologice

- cred că în acest caz este posibilă o operaţie... (motivaţie) dar

hotărârea definitivă se va lua intraoperator după inventarierea
leziunilor.
 XI. TRATAMENT
6. Tipuri de intervenţii:
- se vor enumera
- se vor elimina motivat
- se va motiva indicaţia (este mai
fiziologică, mai radicală, mai puţin şocantă,
a dat rezultate bune, în general şi mie
personal)
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
A. Pregătirea preoperatorie:
•generală:
– biologică: hidro-electrolitică, volemică şi acido-bazică
(redresarea stărilor de anemie, hipo-proteinemiei,
mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminozele etc.)
– viscerală: cord, pulmon, vase, hepato-renală (antibiotice,
chimioterapice, tonice)
– psihică: sinceritate, încredere în operator, sedative; lămurirea
anturajului şi rudelor asupra cazului
•locală: aseptizarea regiunii, clisme, evacuare gastrică,
aseptizarea intestinului;
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
B. Anestezia:
- în funcţie de starea generală, durata intervenţiei şi regiunea pe care
se operează
C. Dispozitivul operator:
1. Bolnavul
2. Echipa operatorie
D. Instrumentarul:
•comun
•special
•aparatură şi condiţii necesare asigurării confortului chirurgical
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
E. Intervenţia chirurgicală propriu-zisă:

1. Intervenţia propusă:
•radicală
•paliativă
•în unul sau mai mulţi timpi

2. Variantele posibile sau obţiunea pentru un alt tip de intervenţie:

- justificare, modalităţi de realizare

3. Calea de abord:
- se trec în revistă inciziile care nu se vor face
- motivaţia, avantajele şi dezavantajele
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
4. Explorarea intraoperatorie:

•explorarea locală: organul afectat şi leziunea cu toate caracterele sale

(amploare, limite, profunzime, aspect, mărime, mobilitate)
•explorarea regională: rapoartele leziunii cu viscerele vecine sau
conexe (extensie, penetraţie, compresiune, adenopatie, staţii
ganglionare)
•explorarea generală: totalitatea organelor asupra cărora avem acces,
grupele ganglionare centrale, starea vaselor

Explorarea va confirma sau nu necesitatea intervenţiei,

tipul, elementele tactice.
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
5. Planul intervenţiei:
•timpii principali
•detalii tehnice
6. Riscuri, incidente şi accidente intraoperatorii:
- enumerare, modalităţile de prevenire şi rezolvare
7. Aspectul macroscopic si microscopci al piesei
extirpate.
- de preferat să găsim ...;
- toatele piesele se trimit pentru examenul histopatologic;
- se va face şi clasificarea gradelor de malignitate a tumorilor.
XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
F. Îngrijirile postoperatorii:
•locale:
– pansametul
– mobilizarea şi suprimarea drenurilor
– suprimarea firelor
•speciale:
– corectări funcţionale
– explorări glandulare
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
G. Complicaţiile postoperatorii:

1. Complicaţii care ţin de anestezie:

– locale: arsurile şi traumatismele faringelui, limbii,
dinţilor
– generale: tulburări psihice
 XII. INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
2. Complicaţii care ţin de intervenţie:
•imediate;
•precoce:
– locale:
dezunirea plăgii;
supuraţia plăgii;
hematom parietal;
necroză;
pierderea drenului în cavitatea peritoneală;
ocluzii;
peritonite;
– generale: afecţiuni cardio-vasculare, pulmonare, renale, tomboembolice, şoc, sindrom de
deshidratare acută, hiper-hidratare, sindrom de deficit electrolitic;
•tardive: locale si generale
•previzibile, posibile, neaşteptate (sechelele postoperatorii);

se trec în revistă modalităţile de prevenire, manifestările de debut, ale complicaţiei declanşate,

tratament, prognostic.
 XIII. SPITALIZAREA,
EXTERNAREA ŞI INDICAŢIILE
LA EXTERNARE
• regim alimentar şi de viaţă
• control postoperator (ritm, dispensarizare)
• tratamente şi îngrijiri deosebite
• reluarea activităţii, integrare socio-profesională
• tratament recuperator
XIV. PROGNOSTICUL CAZULUI

• imediat;
• îndepărtat:
– vital
– anatomic
– funcţional
– social: viitorul bolnavului, schimbarea profesiei
• sechele postoperatorii
 XVI. REZULTATELE

• imediate:
– mortalitate operatorie (%)
– mortalitate postoperatorie (%)

• îndepărtate: rezultatele funcţionale.

XVII. PARTICULARITATEA
CAZULUI

XVIII. CONCLUZIILE