ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

DIABETUL ZAHARAT - definiie

DIABETUL ZAHARAT definete o tulburare metabolic complex
care poate avea etiologie multipl, caracterizat prin hiperglicemie cronic asociat cu modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele.
WHO

Hiperglicemia cronic din diabet se asociaz pe termen lung cu

alterri, disfuncii sau insuficien ale diferitelor organe, n special ale ochilor, rinichilor, nervilor, inimii, vaselor sanguine.

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1

2025 Prevalence of diabetes in 1997 (projected)

Number of persons <5,000 5,00074,000 75,000349,000 350,0001,500,000 >1,500,000 No data available

Total cases = 300 million adults

Adapted from World Health Organization . The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998.

DIABETUL ZAHARAT o epidemie de

proporii
Populaie (milioane)
300 250 200 150 100 50 0

300 220 154

85-95% diabetici de tip 2

135
1995 2000 2010 2025

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14

Prevalena DZ tip 2
0 Statele Unite ale Americii Indieni Pima
Mexicani-Americani Cubanezi Negri Albi Europa Finlanda Suedia Danemarca Polonia Italia Orientul Mijlociu Arabia Saudita Asia Centrala Com. Statelo Indep. Asia Shanghai, China Yamagata, Japonia

10

15

50

55

Diabetul zaharat tip 2 Epidemiologie

Incidena diabetului zaharat este n continu cretere n ntreaga lume; Prevalena diabetului zaharat n lume , cea estimat ADA pentru anul 2025 este ~9%; DZ tip 2 este cea mai frecventa form de diabet zaharat, reprezentnd ~90% din cazurile de diabet zaharat diagnosticate; 25-30% din cazuri sunt nediagnosticate. DZ tip 2 poate s apar la orice vrst, ns majoritatea cazurilor de diabet zaharat tip 2 au fost evideniate la pacieni cu vrsta peste 30 de ani; Dei aprox. 80% din pacieni sunt actuali obezi sau foti obezi, DZ tip 2 poate s apar i la persoane nonobeze, mai ales la vrstnici.

Screeningul diabetului zaharat tip2 la copii se adreseaza copiilor supraponderali(IMC> percentila 85 pentru varsta si sex, greutate ajustata dupa inaltime >percentila85 sau greutate >120% din greutatea ideala) care au oricare doi din urmatorii factori de risc:

-istoric familial de diabet zaharat tip2 la rudele de gradul intai sau doi; - rasa/etnie(amerindieni, afro-americani, latino-americani,asiatici); -elemente de insulinorezistenta sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta( acanthosis nigricans,hipertensiune arteriala,dislipidemie,sindromul de ovar polichistic sau nou nascutul cu greutate mica pentru varsta gestatiei). - istoricul matern de diabet zaharat sau diabet gestational in timpul sarcinii respective. Testarea trebuie sa inceapa la varsta de 10 ani sau la pubertate, daca pubertatea se instaleaza mai devreme si se va repeta la fiecare 3 ani.

ADA 2010

Bolile cardiovasculare cauz major de deces

deces (%)
4 5 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 B I C a le lte (C ) V d bt ia e ca ce n r AC V in ctii fe a le lte

Geiss LS et al. Diabetes in America.2nd ed.Bethesda, MD:NIH;1995

Mortalitate cardiovascular crescut la pacienii cu Sindrom metabolic deaths CHD deaths Cardiovascular
10 10

Cumulative hazard (%)

Relative risk 3.77 (1.74, 8.17) 5

DMS 5

Relative risk 3.55 (1.96, 6.43)

DMS

0 0 4

No DMS 8 12

0 0 4

No DMS 8 12

Years of follow-up
Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-16

Sindromul X metabolic

Obezitate abdominala c.t 94 cm.barbati 80 cm. femei Trigliceride 150 mg/dl HDL-col. < 40 mg/dl B; < 50 mg/dl F Tensiune arteriala 130/85 mm Hg Glicemie bazala 100 mg/dl (IDF- 2006)

SINDROMUL X METABOLIC si OBEZITATEA

CLASIFICAREA RISCULUI PENTRU SANATATE FUNCTIE DE INDEXUL MASEI CORPORALE OMS-1998 Clasificare SUBPONDERAL NORMOPONDERAL SUPRAPONDERAL OBEZITATE Gradul I Gradul II Gradul III IMC (kg/m) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0 Risc de aparitie a comorbiditatilor SCAZUT ACCEPTAT USOR CRESCUT MODERAT SEVER FOARTE CRESCUT

Intervenia factorilor genetici n etiopatogenia DZ tip 2

*Studii privind diferenele n prevalena diabetului zaharat n cadrul unor grupe etnice diferite care triesc n aceiai zon geografic Aceste diferene sugereaz existena unei susceptibiliti diferite, probabil determinat genetic, n condiiile interveniei unor factori de mediu similari. Ex: Indienii Americani i Mexicanii Americani care triesc pe teritoriul SUA au o prevalen a DZ tip 2 cu mult mai mare dect populaiile de origine european (Caucazieni) cu care locuiesc aceiai zon geografic *Studii privind diferenele n prevalena diabetului zaharat legate de amestecul genetic Ex: La populaiile cu o prevalen ridicat a DZ, cum ar fi Micronezienii din insula Nauru sau Mexicanii Americani, prevalena diabetului scade n rndul descendenilor rezultai din cstorii mixte din punct de vedere etnic. *Studii asupra gemenilor monozigoi, n care unul din gemeni era afectat de DZ tip 2 au artat o rat de concordan de peste 90%. Rudele de gradul 1 ale unui subiect cu DZ tip 2 prezint un risc de 2040% de a dezvolta, pe parcursul vieii, diabet zaharat tip 2, risc semnificativ crescut fa de 6% ct este apreciat la populaia general neselecionat.

GENELE CANDIDATE IN DIABETUL ZAHARAT TIP2

Gene asociate deficitului insulinosecretor: HLA, Insulina, KATP-Kir6.2,glucokinaza,etc. Gene asociate insulinorezistentei: GLUT1, GLUT2, Hexokinaza,Glicogensintetaza,Fosfofructokinaza, GLP-1, LPL,ApoAI,ApoB,PPAR,PPAR,IRS1si2etc. (afectarea metabolism.) Gene asociate obezitatii: leptina, receptori leptina, TNF,adiponectina, rezistina.

Intervenia factorilor de mediu n etiopatogenia DZ tip 2

OBEZITATEA SEDENTARISMUL CRETEREA REZIST. LA INSULINA STRESUL *Studii privind efectul schimbrii mediului de via asupra prevalenei DZ tip 2 Ex: Prevalene deosebit de ridicate au fost repetate n rndul unor populaii distincte care au suferit o schimbare rapid a modului de via: de la cel tradiional la un stil de via modern (sedentarism, modificarea alimentaiei cu adoptarea unei diete hipercalorice, ambele contribuind la creterea frecvenei obezitii). *Studii privind variaia prevalenei DZ tip 2 n funcie de mediul urban sau rural n cadrul aceluiai grup etnic Prevalena DZ tip 2 este mai mare n mediul urban comparativ cu cel rural *Studiul prevalenei bolii la populaiile migrante n comparaie cu prevalena la locul de origine Prevalena DZ tip 2 a fost mai mare la persoanele care au imigrat ntr-o zon geografic avnd un grad sporit de urbanizare.

Factori genetici si de mediu

Deficien n secreia i aciunile insulinei Diminuarea masei celulare Distribuie particular a tesutului adipos Obezitate

Transmitere poligenic, probabil multigenic- DZ 2 Forme cu transmitere monogenic autozomal dominanta MODY (Maturity onset Diabetes of the Young) 2-5% din cazuri

RELATIA OBEZITATE ABDOMINALADIABET ZAHARAT TIP2

Tesutul adipos visceral- mai rezistent la actiunea insulineilipoliza accentuata cu AGL ; AGLin circ.portala - PHG AGLin circ.generala- competitie cu utilizarea glucozei la nivelul muschiului scheletic hiperglicemie

DEFECTELE MAJORE implicate n etiopatogenia DZ tip 2

REZISTENA LA INSULIN DEFICIENA SECREIEI DE INSULIN

Cele dou defecte determin anomalii ale produciei hepatice de glucoz (PHG), ale captrii tisulare, insulinomediate, a glucozei i ale metabolismului esutului adipos i al acizilor grai liberi. . Hiperglicemia poate fi rezultatul creterii produciei hepatice de glucoz, al scderii captrii tisulare a glucozei sau a combinaiei celor dou.

Insulinorezistena

Scderea prelurii de glucoz in muschi si tesut adipos si cresterea eliberarii hepatice de glucoza

Cresterea lipolizei

Hiperglicemie
glu c oto xic iate

Cresterea acizilor grasi liberi

to ipo l te ita xic

Disfunctie -celulara

Rspunsul insulinosecretor este bifazic

Prima faz a rspunsului insulinosecretor (insulina stocat n granulele de secreie) se desfoar n primele 10 minute i este reprezentat de un peak secretor de scurt durat, cu tendina revenirii la nivelul insulinemic anterior. Dac stimulul insulinosecretor continu, nivelul insulinemiei crete treptat atingnd un platou care se menine pe durata aplicrii stimulului. Acest rspuns constituie faza a doua a rspunsului insulinosecretor (insulina nou sintetizat). La subiecii cu DZ tip 2 prima faz a rspunsului insulinosecretor lipsete, astfel c rspunsul insulinosecretor la glucoz apare ntrziat spre deosebire de stimulii neglucozici.

In DZtip2 secretia precoce de insulina se reduce odata cu degradarea glicemiei plasmatice la TTGO la 2h

Hiperglicemia postprandiala se datoreaza secretiei deficitare de insulina si suprimarii insuficiente a secretiei de glucagon

Efectul incretinic demonstreaza raspunsul la glucoza administrata oral in comparatie cu administrarea sa intravenoasa Efectul incretinic este redus la pacientii cu DZtip2

DEFICIENTA BETA-CELULARA

Reducerea masei beta-celulare prin acumulare de ,,amiloid Diminuarea raspunsului insulinosecretor

INSULINOREZISTENA Definiie Insulinorezistena = starea n care valorile insulinemiei eficiente la subiecii normali nu produc efectele biologice cunoscute ale acesteia

Defecte celulare posibil implicate n insulinorezisten

Localizarea defectului Receptor insulinic Transporter de glucoz Glicogen sintetaza Defect esut int Cile metabolice afectate

Tirosin kinaza Muchi, esut Toate adipos Structura, translocare, inserie Activare Muchi, esut Aport de glucoz adipos Muchi Depzitarea glucozei sub form de glicogen

Glucokinaza Lipoprotein-lipaza

Activare Rspunsul la insulin

Ficat, celule Metabolizarea glucozei Muchi, esut Afectarea adipos metabolismului lipidic Toate

Sistemul vascular

Fluxul sanguin Muchi

INSULINOREZISTENA HIPERINSULINISM normoglicemie

INSULINOREZISTENA INSULINOSECREIE <normal> hiperglicemie

INSULINOREZISTENA INSULINOSECREIE <sczut> hiperglicemie sever

PATOGENIA DIABETULUI TIP 2

FACTORI GENETICI Gene rezist. insulin Gene secr. insulin Gene de capac. cel. Gene obezitate FACTORI DE MEDIU Obezitate Dieta Activitate Vrsta

D.Z. Tip 2 Scderea secreiei de insulin Desensibilizare la glucoza cel. Cretere secreiei de insulin Scderea sensibilitii la insulin i glucoz

INSULINOREZISTENA

DEFICIENA INSULINOSECREIEI

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 este o afeciune heterogen, caracterizat prin scderea sensibilitii la insulin (insulinorezistena) la nivel hepatic, muscular i a esutului adipos, asociat cu o disfuncie secretorie betacelular. Iniial ?

INSULINOREZISTENA
Sau

DEFICIENA SECREIEI DE INSULIN

PAUZA

,,Triada ngrijirii persoanelor cu diabet

1.

Diagnosticul si evaluarea complet Managementul clinic: Terapia propriu-zis: Optimizarea stilului de via, Farmacoterapie, terapie comportamental. Educaia terapeutic. Monitorizarea efectelor terapeutice Evaluarea

2.

3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic si legislativ

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Istoric Antecedente patologice semnificative Factori de risc pentru diabet Istoric familial de afectiuni vasculare,hipertensiune,dislipidemie,alte afectiuni endocrine Obiceiurile alimentare Modificari recente ale greutatii corporale Nivelul activitatii fizice Statutul socioeconomic Fumatul, consumul de alcool Medicatia asociata Simptomatologia determinata de complicatiile cronice

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Examen obiectiv Inclusiv IMC si circumferinta taliei Examene de laborator Glicemie bazala, Colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, LDL-colesterol calculat Hemoglobina glicozilata, Acid uric, Uree, creatinina, Probe hepatice Hormoni tiroidieni, Sumar urina, urocultura Electrocardiograma

MASURI TERAPEUTICE IN DIABETUL ZAHARAT

TRATAMENTUL DIETETIC EXERCITIUL FIZIC TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ALTERNATIVE

CHIRURGIA BARIATRICA la pacienti cu DZ tip2 si IMC > 35kg/m

!!! DIETA ESTE TRATAMENTUL PRIMORDIAL, DE MAXIMA IMPORTANTA IN MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2.

!!! TRATAMENTUL DIETETIC NU POATE FI INLOCUIT CU TRATAMENTUL MEDICAMENTOS. !!! DIETA TREBUIE STRICT INDIVIDUALIZATA.

SCOPUL Terapiei medicale nutriionale(TMN)

Restabilirea nivelului glicemiei; Ameliorarea profilului lipidic; Atingerea si meninerea greutii ideale; Asigurarea unui aport caloric si nutriional adecvat pentru o dezvoltare somatopsihica normala a copiilor si adolescenilor; sarcina, lactaia

IMPLEMENTAREA PLANULUI DIETETIC

*APRECIEREA APORTULUI ALIMENTAR ZILNIC CALORII HIDRATI DE CARBON, PROTEINE, LIPIDE ALCOOL MINERALE OBICEIURI ALIMENTARE(program de masa) *CUNOASTEREA STILULUI DE VIATA *STRATEGIA DE IMPLEMENTARE A PLANULUI DIETETIC Schimbarea obiceiurilor alimentare nesanatoase Ghiduri generale cu prezentarea piramidei alimentelor Modificarea aportului de hidrati de carbon Insusirea metodei de calcul a hidratilor de carbon continuti in diferite alimente *EVALUAREA REZULTATELOR OBTINUTE Determinarea glicemiei Hemoglobina glicozilata Lipide serice Proteinuria Greutatea corporala Frecventa episoadelor de dezechilibru metabolic

PIRAMIDA ALIMENTELOR

* OBIECTIVELE NUTRITIONALE TREBUIE SA TINA CONT DE CALITATEA VIETII FIECAREI PERSOANE * RECOMANDARILE TREBUIE SA REALIZEZE UN ECHILIBRU INTRE: -Necesitatea echilibrului metabolic -Tratamentul factorilor de risc, -Starea de bine a pacientului, -Siguranta TOATE PROGRAMELE NUTRITIVE TREBUIE -Adaptate necesitatilor specifice ale pacientului -Modificate in timp

PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI DIETETIC

APORTUL CALORIC IMC 19-25kg/m CARBOHIDRATI ~ 55% din necesarul caloric FIBRE ALIMENTARE >20-35g/zi PROTEINE ~15% din necesarul caloric LIPIDE TOTALE <30% din necesarul caloric Colesterol <300mg/zi MINERALE-sodiu<3g/zi VITAMINE SI ANTIOXIDANTIaport normal ALCOOL 1-2 pahare vin alb/zi acceptat ,,PRODUSE DIETETICE,, -nu este incurajata consumarea

FACTORI CARE INFLUENTEAZA RASPUNSUL GLICEMIC

*CORELATI CU ALIMENTUL: --STRUCTURA SI FORMA FIZICA A HIDRATULUI; --MOD DE PREPARARE SI DE PRELUCRARE; --CONSERVARE; --GRAD DE COACERE SAU DE MATURARE; --TIPUL SI CANTITATEA DE FIBRE CONTINUTE; --CONTINUTUL IN LIPIDE; --INTERRELATIA INTRE PROTEINE/ HIDRATI *CARACTERISTICI ALE PERSOANEI: --MOMENT AL ZILEI; --VARSTA; --SEX; --ALTE AFECTIUNI; --FACTORI INDIVIDUALI; --VALOAREA GLICEMIEI PREPRANDIALE; --COMPOZITIA MESEI ANTERIOARE; --GOLIREA STOMACULUI; --EXERCITIU/ ACTIVITATE FIZICA.

HIDRATII DE CARBON

RECOMANDAT 55% DIN NECESARUL CALORIC; HIDRATII DE CARBON RAFINATI INLOCUITI CU CEI NERAFINATI 10% HIDRATI DE CARBON RAFINATI

SE RECOMANDA ASOCIEREA CU ALIMENTE BOGATE IN FIBRE, MAI ALES FIBRE SOLUBILE. !!!ATENTIE- DIETA LIBERALIZATA.

APORTUL DE FIBRE
*APORTUL DE FIBRE INSOLUBILE:CELULOZA, LIGNINA SI MAJORITATEA HEMICELULOZELOR

DIN

CEREALE,TARATELE DE GRAU, PAINEA INTEGRALA influenteaza tranzitul intestinal si au efect minor asupra glicemiei plasmatice,insulinemiei sau colesterolemiei; *APORTUL DE FIBRE SOLUBILE:PECTINE,RASINI, POLIZAHARIDE SI UNELE HEMICELULOZE CARE

SE

GASESC IN FRUCTE, LEGUME, RADACINOASE, TUBERCULI OVAZ SI TARATE DE OVAZ reduc nivelul glicemiei si al insulinemiei;

APORTUL DE PROTEINE

NECESAR RECOMANDAT ~0.8g/kg.corp; DIFERENTA INTRE PACIENTII CORECT ECHILIBRATI METABOLIC,CARE AU NECESAR NORMAL DE PROTEINE, IN TIMP CE PACIENTII CU DEZECHILIBRU METABOLIC AU NECESAR CRESCUT DE PROTEINE; ATENTIE LA PACIENTII NOU DESCOPERITI CARE, DIN CAUZA RESTRICTIEI DE HIDRATI, CONSUMA PROTEINE IN EXCES; RESTRICTIA DE PROTEINE IN CAZUL INSTALARII AFECARII RENALE NU VA FI < 0,6 g/kg.corp/zi. RESURSELE APORTULUI DE PROTEINE TREBUIE ANALIZATE CU FIECARE PACIENT, FUNCTIE DE TRADITIE, OBICEIURI SI POSIBILITATI MATERIALE.

APORTUL DE LIPIDE

RECOMANDAT < 30% DIN NECESARUL CALORIC LIPIDE SATURATE 7-10% LIPIDE POLINESATURATE- 10% LIPIDE MONONESATURATE- 10% Colesterol < 300 mg/zi PROPRIETATILE ATEROGENE ALE LIPIDELOR SATURATE SUNT RECUNOSCUTE IMPORTANTA REDUCEREA LOR. HIDROGENAREA ACIZILOR GRASI NESATURATI( BISCUITI,CAKE-URI SAU CIOCOLATA SI UNELE MARGARINE) DUCE LA FORMAREA ACIZILOR GRASI NESATURATI-TRANS CU EFECTE NEDORITE ASUPRA LIPIDELOR PLASMATICE si potential aterogen asemanator lipidelor saturate.

ALCOOLUL
!!! LIMITAREA CONSUMULUI DE ALCOOL !!! *SUNT PERMISE 1-2 PAHARE DE VIN PE ZI; *CONSUMUL DE ALCOOL LA PERSOANE SUB TRATAMENT CU INSULINA SAU SULFONILUREICE TREBUIE INSOTIT DE APORT DE HIDRATI DE CARBON PENTRU A PREVENI O HIPOGLICEMIE SEVERA!!!

*EFECTE NEDORITE ALE ALCOOLULUI:

SURSA DE ENERGIE CRESTE NIVELUL TRIGLICERIDELOR SERICE CRESTE VALOAREA TENSIUNII ARTERIALE CRESTE RISCUL HIPOGLICEMIEI PRIN:
- INHIBAREA GLUCONEOGENEZEI HEPATICE;

-NERECUNOASTEREA SIMPTOMATOLOGIEI DE HIPOGLICEMIE; FAVORIZEAZA DEPUNEREA DE GRASIME; CONDUCE LA NERESPECTAREA PLANULUI ALIMENTAR;

!!! EFECTE FAVORABILE ALE CONSUMULUI DE ALCOOL:

POATE CRESTE NIVELUL HDL-COLESTEROL; REDUCE COAGULABILITATEA SANGELUI; SCADE OXIDAREA LIPIDELOR(substante antioxidante prezente in vin)

EDULCORANTI

NONCALORIGENI* ZAHARINA - putere de indulcire de~ 300 ori mai mare decat zaharul; -accesibila; -la temperatura inalta se modifica gustul; - consum maxim 2,5mg/kgC; ASPARTAM -poate fi utilizata si la temperatura crescuta; -prt de cost ridicat; -consum maxim 40mg/kgC; ACESULFAM -putere de indulcire de~200 ori mai mare decat zaharul; - isi pastreaza gustul indiferent de metoda de prelucrare; -prt de cost ridicat; - consum maxim 9mg/kgC; CALORIGENI* FRUCTOZA -produc efecte secundare gastrointestinale; SORBITOL -consum <25g/zi; XYLITOL-MANITOL

CALCULUL NECESARULUI CALORIC

NECESAR BAZAL= GREUTATE IDEALA x 25 cal/kgC* GREUTATEA IDEALA = 50+ 0,75(T- 150) +(V-20)/4 barbati = [50+ 0,75(T- 150) +(V-20)/4] x 0,9 femei **La care se adauga necesitatile calorice dictate de INTENSITATEA ACTIVITATII FIZICE --ACTIVITATE SEDENTARA BAZAL x 1,1 --ACTIVITATE MODERATA x 1,3 --ACTIVITATE IMPORTANTA x 1,5 Restrictie calorica importanta se recomanda pacientilor supraponderali sau obezi, cu BMI> 25kg/m,din necesarul caloric scazandu-se - 500 cal/zi.

STATUSUL PONDERAL

INDEXUL MASEI CORPORALE (BODY MASS INDEX BMI ) BMI=Ga/T Ga = greutatea actuala in kg. T = inaltimea exprimata in metri. NORMOPONDERAL = 19- 24,9 kg/m SUPRAPONDERAL = 25- 29,9 OBEZITATE 30

ETAPELE ELABORARII PRACTICE A DIETEI

1.CALCULAREA GREUTATII IDEALE. 2.CALCULAREA NECESARULUI CALORIC ZILNIC. 3. REPARTITIA CALORIILOR PE PRINCIPII ALIMENTARE (glucide, proteine, lipide) 4.STABILIREA ALIMENTELOR BRUTE CARE INTRA IN RATIA CALORICA ZILNICA. Alimentul Cantitate Glucide(g) Proteine(g) Lipide(g) Calorii A/v A/v 5. IMPARTIREA ALIMENTELOR PE MESE.

REZULTATE IMEDIATE-chiar si in absenta scaderii ponderale:

AVANTAJELE RESTRICTIEI CALORICE SI SCADERII PONDERALE

-scaderea nivelului glucozei sanguine; -ameliorarea simptomatologiei clinice;

PE TERMEN LUNG- pierderea ponderala progresiva: -scaderea continua a nivelului glucozei sanguine si posibila normalizare; -amelioreaza sensibiliatea la insulina; -reduce aterogenitatea prin ameliorarea profilului lipidic; -scaderea tensiunii arteriale; -creste speranta de viata

Ce nseamn OSV ?

Alimentaie echilibrat Activitate fizic zilnic Renunarea la fumat Managementul stresului

Tipuri de dieta Exercitiu practic