1.

REFLEXELE

SE CONSIDER REFLEXE I REACII PATTERN-URI DE MICARE COORDONATE CE APAR SPONTAN LA NOU-NSCUT, COPIL SAU ADULT I CE POT FI DECLANATE I DE STIMULI EXTERNI. Este clar c originea micrilor ncepe nainte de natere. Odat cu dezvoltarea tehnicilor de ultrasonografie s-au putut chiar nregistra aceste micri, fcndu-se o analiz mult mai corect. nceputurile micrilor fetale. Conform lui Prechtl (1985) primele micri fetale apar la 7-8 sptmni. Pe la 9 sptmni se observ cteva micri spasmotice, brute, mpreun cu micri ceva mai tonice. Ideea mai veche conform creia micrile coordonate sunt precedate de micri necoordonate s-a dovedit a fi fals, micrile coordonate dovedindu-se a fi prezente nc de la nceput. Micrile generalizate ale trunchiului i membrelor apar doar cu cteva zile naintea apariiei micrilor izolate ale mini i piciorului. Aceast observaie confirm principiul conform cruia micrile se dezvolt dinspre grosier spre fine, fiind valabil i pentru viaa fetal. n prezent exist tabele cu vrsta de apariie a diverselor micri fetale. Una din observaiile cele mai surprinztoare a lui Prechtl a fost aceea c repertoriul micrilor fetale la 6-7 luni conine toate pattern-urile motorii sau reflexele ce se observ dup natere. Natura micrilor fetale. Touwen (1978) a observat 2 funcii principale ale creierului fetal. Prima, creierul n curs de dezvoltare poate genera att pattern-uri motorii fazice ct i ritmice cum sunt suptul, respiratul i pitul. A doua, creierul reacioneaz la stimulii primii din mediul nconjurtor. Interaciunea acestor dou funcii conduce la un comportament motor complex, variabil i foarte individualizat. Dac creierul este serios afectat atunci interaciunea nu se mai produce i se pstreaz doar capacitatea de a reaciona la stimuli. Se pare c micrile fetale sunt generate endogen, sunt spontane i nu sunt declanate de stimuli externi. De aceea n ciuda diferenelor de mediu intrauterin i extrauterin, micrile fetale sunt foarte similare nainte i dup natere. Aceast observaie l-a fcut pe Prechtl s susin c controlul senzorial periferic nu joac un rol important n dezvoltarea acestor micri. Totui, experimentele lui Wolf (1986) au dovedit clar c exerciiile i mecanismele proprioceptive de feedback influeneaz profund dezvoltarea i coordonarea pattern-urilor motorii. Scopul micrilor fetale. Este clar c anumite micri ale ftului sunt destinate acomodrii acestuia la condiiile intrauterine. Ftul i schimb poziia frecvent poate pentru a preveni staza i aderena la peretele uterin. S-au observat 2 pattern-uri motorii n schimbarea poziiei: rotaia n jurul axului corpului i micri alternative cu picioarele ce determin o tumb atunci cnd picioarele sunt bine poziionate pe peretele uterin. Schimbarea poziiei se face de circa 20 de ori pe or n prima jumtate a sarcinii. Rata scade pe masur ce sarcina nainteaz probabil ca efect al diminuarii spaiului. Motilitatea fetal este probabil foarte necesar pentru dezvoltarea normal a oaselor i articulaiilor, o insuficien a acesteia putnd duce la defecte osoase i articulare, cum ar fi anchiloza i piciorul plat. Nu trebuie totui s interpretm micrile fetale ca pe manifestri intenionate de comportament . Asemenea interpretri sunt departe de a putea fi dovedite i sunt pur speculative (Prechtl 1986). Antecedentele. n cursul dezvoltrii este posibil ca evenimente iniiale s aibe relaii de anteceden cu cele produse mai trziu. Nou-nscutul demonstreaz o serie de reflexe sau pattern-uri de comportament ce se vor manifesta foarte rar dup primul an de viaa (suptul, rostogolitul, rspunsul Moro, etc). Este clar totui c cel puin unele dintre acestea reprezint antecedente ale unor manifestri voluntare ulterioare. Thelen a demonstrat c pattern-ul de lovit cu piciorul i reflexul de pit sunt n strns legtur cu pattern-ul de mers ce apare ulterior. Teoreticieni precum Piaget susin c fiecare stadiu al dezvoltrii cognitive reprezint un antecedent necesar pentru stadiile viitoare. Comportamentul adaptativ. Conform lui Oppenheim (1981,1984) adaptarea ontogenetica se refer la caracteristicile structurale, fiziologice sau de comportament ce sunt legate de o anumit perioad din viaa organismului. Unele dintre pattern-urile motorii ale ftului se execut spontan cu mult timp nainte de a servi un scop funcional adaptativ (de exemplu respiraia). Totui faptul c multe pattern-uri de micare ale ftului persist i dup natere nu exclude posibilitatea ca aceste micri s deserveasc o funcie unic intrauterin. Dup natere aceste pattern-uri nu sunt generate numai spontan ci sunt sub control aferent.
1

Prechtl susine c nou-nscutul este foarte puin adaptat condiiilor de mediu extrauterine, cu exceptia funciilor vitale (respiraia, circulaia i nutriia). El a sugerat c nou-nscutul d dovad clar de incompeten, cum ar fi fora muscular scazut, absena controlului postural al capului i membrelor, vedere limitat, etc. Aceast incompeten persist pn la sfritul celei de-a doua luni de via cnd se produce o transformare major a repertoriului comportamental i apar capacitile senzoriale. Oppenheim (1984) a indicat c adaptarea caracteristic este sub control genetic, servind la sporirea anselor organismului de a-i perpetua specia. Anumite caracteristici de adaptare prezente la un moment dat de-a lungul dezvoltrii trebuie reorganizate, supresate sau chiar eliminate. Un asemenea exemplu sunt unturile i orificiile septale cardiace prezente la circulaia fetal i care sunt incompatibile cu viaa extrauterin. Fenomenul de continuitate-discontinuitate i fenomenul regresiv. Conform observaiilor exist att continuiti ct i discontinuiti n procesul de dezvoltare. Oppenheim susine c ontogenitatea este n aceeai msur destructiv (retrogresiv) i constructiv (sau progresiv). Dup natere se modific mecanismele de micare pentru c este o mare diferen ntre plutirea n lichidul amniotic i expunerea la fora gravitaional. De aceea nou-nscutul trebuie s aibe la natere o mare capacitate de adaptare la noile condiii. Aceast adaptare este susinut de comportamentul preadaptativ fetal ce apare timpuriu i persist aproape intact pn la vrsta de 2 luni de via (Oppenheim 1981). Ce modificri ale sistemului nervos sunt responsabile de schimbrile regresive i progresive? Modificrile structurale majore ce acompaniaz adaptarea regresiv sunt moartea neuronal, retracia sau degenerarea dentritic i axonal i pierderea sinapselor. Noile adaptri sunt insoite de producie celular, cretere axonal i formarea de noi sinapse. Este posibil s se alture i modificri biochimice, fiziologice i ale sistemului hormonal att n adaptarea destructiv ct i n cea constructiv. O ipotez mai nou sugereaz c nou- nscutul este relativ imatur, nscndu-se prea devreme i dezvoltndu-se incomplet pn la natere. Astfel perioada neonatal poate fi considerat ca stadiul final al dezvoltrii fetale (Prechtl 1986). Micrile fetale ar putea avea valoare diagnostic sau predictiv. n primul trimestru al unei sarcini anormale se observ micri ncete, lenee, cu amplitudine diminuat.Calitatea motilitii fetale este un indicator al condiiilor cronice neurologice ale ftului. CE SUNT REFLEXELE? n sensul clasic, un rspuns reflex este considerat a fi manifestarea motorie ce survine ca rspuns la un senzor specific. Pattern-ul reflexului reflect ns att rspunsul la stimul ct i condiiile endogene n care se produce reacia. n general, un stimul trebuie s precead rspunsul. Asta e valabil pentru unele reflexe, cum ar fi reflexul monosinaptic spinal. Micrile mai complexe, ce se observ spontan n natur, se produc n absena unor stimuli senzoriali. Astfel, n sens mai larg, reflexele sunt pattern-uri motorii complexe care nu necesit activarea de ctre stimuli externi. TIPURI DE REFLEXE Prechtl i colab. au sugerat c pattern-ul motor spontan al ftului va trece sub control aferent dup natere. O dovad n acest sens este modificarea pattern-ului n funcie de cele 6 nivele ale strii de veghe. Termenul de primitiv sugereaz faptul c creierul copilului este subdezvoltat, incompetent i relativ deficient comparativ cu cel al adultului la care reflexele sunt nlocuite cu micri voluntare controlate cortical. Totui, n concepia dezvoltrii creierului ca parte integrant a dezvoltrii generale a intregului sistem, se poate considera c creierul nou-nscutului este un organ adecvat vrstei, nefiind valabil termenul de reflex primitiv. Dezvoltarea motorie general urmeaz regulile generale ns variaz de la individ la individ. Conform lui Touwen (1978) circumstanele normale de dezvoltare sunt cele n care exist variabilitate, circumstanele anormale fiind cele n care se produc rspunsuri reflexe sau aciuni motorii stereotipe i predictibile. Micrile fetale nu trebuie considerate primitive n sensul nedezvoltrii complete a sistemului nervos atunci cnd sunt observate. Sistemul nervos este complet dezvoltat n utero i la natere, fcnd fa cerinelor acestor perioade. Deci micrile fetale nu sunt micri primitive i imature ci sunt pur i simplu micri precoce. Terapeuii incadreaz frecvent reflexele n una din cele 3 categorii: 1. reflexe spinale simple; 2. reflexe primitive, ce nu mai sunt evidente dup primul an de via; 3. reacii de echilibrare i redresare, ce persist toat viaa. (Barnes 1978)
2

Deci reflexele pot fi considerate reacii, sinergii sau structuri coordinative ce apar n viaa fetal sau precoce n copilrie. Ele au fost clasificate n 3 categorii majore: reflexe de supravieuire, reflexe arhaice i reflexe funcionale. REFLEXELE DE SUPRAVIEUIRE I ARHAICE Reflexele de supravieuire Reflexul de ntoarcere a capului i cel de supt-nghiire au fost asociate cu primele manifestri ale comportamentului motor oral, servind la alimentaie i de aceea au mai fost numite i reflexe de supravieuire. Reflexul de ntoarcere. Const ntr-un rspuns la foame sau stimularea tactil a regiunii periorale i se manifest prin micarea limbii, gurii i capului spre punctul de stimulare. Acest reflex permite fixarea i introducerea mamelonului n gur fr a folosi minile. Acest reflex a fost observat la nou-nscuii prematuri mai mari de 28 sptmni de via gestational (vrsta gestational normal este de 40 sptmni) ns rspunsul nu este prezent pentru toate direciile de stimulare dect dup 37 de sptmni de via gestational. Pattern-ul acesta se pstreaza pn la vrsta de 3 luni (Mueller 1972), 6 luni ( Prechtl 1958), 8 luni (Sheppard 1984). Studii ecografice au observat rotaii izolate ale capului ncepnd cu vrsta de 9-10 sptmni i rotaii spontane ale capului dintr-o parte n alta, descrise ca pattern-uri de ntoarcere, la vrsta de 14 sptmni de via gestaional (de Vries i colab. 1984). Deci vrsta de la care un prematur poate supravieui este de 28 de sptmni de via gestaional. Se crede c acest reflex servete i la alte funcii n afara de cea de hrnire (reacia de ndreptare a gtului, nclinarea capului, zmbit). Eecul obinerii acestui rspuns poate indica o depresie general a sistemului nervos central iar persistena lui poate indica o disfuncie senzorio-motorie. Un rspuns asimetric indic o leziune unilateral a creierului sau leziunea nervului facial sau muchiului. Reflexul de ntoarcere este mai pronunat la copiii cu leziuni cerebrale dect la cei normali Reflexul de supt-inghiire. Acest reflex, declanat de ntroducerea mamelonului sau suzetei n gura copilului, permite acestuia s-i nchid buzele n jurul sursei, apoi s sug repetat folosind un pattern ritmic, iar apoi s nghit. Pattern-ul ritmic de supt-nghiit este prezent de la vrsta de 28 de sptmni de viaa gestaional, iar de la 33-38 de sptmni pattern-ul este identic cu cel al nou-nscuilor la termen dar cu o rat a suptului mai mic. Reflexul de supt-nghiire revine sub control voliional ntre 2 i 5 luni de via (Mueller 1972), moment n care pattern-ul de supt nu mai este ritmic. Studii recente de ecografie au indicat micri ritmice de supt i nghiire la ft de la 12 sptmni de via intrauterin. Diminuarea sau absena pattern-ului de supt-nghiire pune n pericol viaa nou-nscutului. Persistena reflexului interfer cu dezvoltarea micrilor voluntare de supt i cu micrile normale ale limbii care mai trziu vor fi ncorporate de pattern-urile de producie a sunetelor. Reflexele arhaice. O explicaie a prezentei a ceea ce numim noi reflexe arhaice este c ele reprezint memoria filogenetic a timpului cnd tinerele animale erau agate de blan de pe abdomenul mamei, aa cum stau tinerele maimue astzi. Aceste micri nc mai persist la copii dei i-au pierdut valoarea adaptativ. Este totui posibil ca prezena lor s aibe un rol. Aceste reflexe sunt prezente la ft nainte de natere i dispar pe masur ce sunt integrate sau mascate de micri mai mature sau voluntare n jurul vrstei de 3-4 luni de via. Reflexul Moro. Este declanat de o schimbare brusc de poziie a capului fa de trunchi i const n 2 micri distincte: (1) extensia i abducia extremitiilor superioare, deschiderea braelor i plns urmate de (2) flexia i adducia extremitilor superioare pe piept, simulnd o mbriare. n privina membrelor inferioare sunt mai multe preri, majoritatea fiind de acord c la acest nivel se produce o extensie. S-a observat totui c dac membrele inferioare sunt n extensie nainte de a declana rspunsul atunci ele vor face o micare de flexie pronunat. S-a mai observat un uor tremur al tuturor extremitilor pe durata rspunsului. Semnificaia reflexului Moro este controversat. Milani-Comparetti (1981) consider c reflexul Moro este necesar pentru prima inspiraie de dup natere, Andre-Thomas i Autgaerdeen (1963) susin c reflexul Moro rupe postura de predominan flexie a nou-nscutului iar ali autori sunt convini c nu are nici un rol funcional. Pattern-ul reflexului Moro este diferit la copiii nscui prematur: la cei nscui la 28 de sptmni rspunsul const doar n extensia degetelor, la cei de 32 de sptmni extensia i abducia membrelor superioare, deschiderea degetelor i plns, iar la cei de 41 de sptmni se poate vedea i micarea de mbriare. La ecografie s-au observat pattern-uri de tresrire ncepnd cu 8-13 sptmni de via intrauterin. Totui nu trebuie confundate reaciile de tresrire (declanate de exemplu de
3

un zgomot puternic) cu reflexul Moro deoarece primele reacii sunt rspunsuri de flexie iar reflexul Moro const ntr-o extensie iniial. Spre deosebire de reflexul Moro, reaciile de tresrire rmn toat viaa. Reflexul Moro este puternic pn la 2-3 luni de via dup care diminueaz progresiv i dispare pe la 5-6 luni. Touwen (1976) susine c dispariia, supresia sau integrarea acestui rspuns se datoreaz creterii forei musculare a muchilor gtului, prevenind astfel cderea brusc a capului pe spate. Persistena reflexului s-a observat la copiii cu sindrom Down, la prematuri, la cei cu greutate mic la natere i la cei cu mame narcomane. Lipsa reflexului la natere indic depresia general a SNC iar persistena lui sugereaz o disfuncie senzorio-motorie. Asimetria rspunsului indic o leziune unilateral a creierului sau leziuni periferice produse la natere (pareza Erb leziuni ale nervilor periferici ai extremitilor, fractura claviculei sau humerusului, leziuni musculare). S-a observat c persistena reflexului afecteaz dezvoltarea motorie i apariia reaciilor posturale (redresarea i echilibrarea). Nu se tie nc dac prezena reflexului Moro mpiedic dezvoltarea altor pattern-uri de micare sau prezena acestuia reprezint un simplu semn al lipsei de maturizare a sistemului nervos, imaturizare responsabil de incapacitatea generrii unor pattern-uri de micare mai avansate i mai complexe. Reflexul de apucare forat. Copiii manifest primele activiti de apucare i strngere forat ntre 3 i 4 luni de via. Reflexul palmar de apucare forat. Const n strngerea mini la stimularea cu degetul sau cu un obiect al feei palmare. S-au observat 2 faze: (1) o faza de prindere ce const n flexia brusc i abducia degetelor, i (2) o faza de inere n care se menine flexia degetelor. Rspunsul implic i ncheietura minii, antebraul i braul. Apucarea palmar este prezent nc de la natere la copiii nscui la termen. La prematurii de 28 de sptmni se observ doar un rspuns la nivelul degetelor, nu i la nivelul restului minii. La 32 de sptmni de via gestaional, reflexul de flexie se extinde la ncheietura, antebra i bra. Ecografic s-au detectat micri de flexie a degetelor de la 10,5 sptmni de via intrauterin, cu nchiderea complet a pumnului la 16 sptmni. Peiper (1963) a pus rspunsul palmar pe seama memoriei filogenetice a timpului cnd tinerele animale se agau de blana mamelor lor folosind acest pattern de micare. Intensitatea traciunii i a apucrii crete n primele 30 de zile de via, scznd progresiv odat cu trecerea sub control voluntar al apucrii, n jurul vrstei de4-5 luni de via. Copiii mici prezint o apucare mai strns, mai rigid (posibil datorit dominanei flexorilor), n timp ce copiii mai mari au un pattern de apucare mai flexibil. S-a mai observat c copiii prezint diferite tipuri de pattern-uri de apucare n funcie de tipul obiectului cu care vine palma n contact. De exemplu, un obiect mai greu este strns n mn mai frecvent dect unul uor. S-au observat 2 tipuri de strngere: (1) pattern de tip strngere-relaxare, cu durata strngerii mai mic de 1 sec. i (2) un pattern de tip apucare cu durata mai mare de 1 sec. La natere copiii prezint un pattern de tip apucare atunci cnd li se pune n mn un obiect moale i unul de tip strngere-relaxare cnd le este oferit un obiect tare. Aceste observaii susin teoria sistemic a dezvoltrii controlului motor i dezvoltrii motorii care sugereaz faptul c micrile sunt combinate pentru a servi un scop anume. Apucarea nu este un rspuns stereotip declanat nediscriminat de orice fel de stimulare ci este modelat n funcie de caracteristicile obiectului. Copilul sau adultul al crui apucare palmar este grosier va avea dificulti n apucarea obiectelor, iar acestea odat apucate va fi dificil eliberarea lor. Reflexul plantar de apucare forat. Este o reacie de flexie a degetelor piciorului atunci cnd este stimulat tactil planta sau spontan. Reflexul este prezent nc de la natere i persist pn la 1 an de via (Touwen 1976). Ca i la celelalte reflexe discutate, supresia reflexului plantar de apucare se face odat cu nceputul statului n picioare, pitului i mersului cu sau fr susinere deoarece aceste activiti ofer mai multe posturi funcionale pentru degetele de la picioare. Aceast ipotez este susinut de cercetrile care au artat c reflexul dispare odat cu nceputul statului n picioare i al mersului. Eecul obinerii reflexului plantar de apucare forat indic depresia SNC, absena lui poate indica un defect al mduvei spinrii iar persistena reflexului sugereaz disfuncii sau deficite senzorio-motorii. Asimetria reflexului poate indica o leziune unilateral a creierului, a componentelor periferice ale sistemului nervos sau muchilor. REFLEXELE FUNCIONALE Pattern-uri ale loviturii cu piciorul.
4

 Dei iniial s-a crezut c lovitul din picior i pitul au pattern-uri diferite, experienele lui Thelen au demonstrat c aceste dou micri sunt identice, singurele diferene fiind poziia din care se efectueaz aceste micri. Celelalte pattern-uri de reflexe precoce ale extremitii inferioare, cum sunt flexie-aprare, extensie ncruciat i rspunsul pozitiv la susinere par a fi derivate din acelai pattern al lovitului din picior. Reflexul de flexie-aprare. Nou-nscutul, copilul i adultul folosesc automat acest reflex ca mecanism de protecie mpotriva stimulilor nocivi. Poate fi declanat de exemplu de nepatul uor al plantei cu un ac. Reacia copilului va consta n extensia degetelor, dorsiflexia labei piciorului i flexia din articulaia genunchiului i oldului, ndeprtnd astfel piciorul de stimul. Poate fi implicat i cellalt membru iar dac stimulul este mai puternic piciorul va rspunde printr-o flexie viguroas alternnd cu extensie, putnd fi implicat ntreg corpul n reacie. Acest pattern este prezent de la natere, chiar i la prematurii mai mari de 28 de sptmni de via gestaional la care pragul de reacie este mai sczut (stimuli mai slabi vor declana reacia de aprare). Deci vigoarea i ntinderea rspunsului sunt n funcie de intensitatea stimulului i vrsta pacientului. Dac se aplic un stimul mai slab la un adult sau copil mai mare, rspunsul va consta doar n dorsiflexia din glezn. Acesta este un exemplu de flexibilitate n manier de rspuns, flexibilitate pe care nou-nscutul i copilul mic o vor dobndi odat cu scderea cocontraciei muchilor. Absena rspunsului indic suferina SNC, persistent rspunsului de flexie total la stimuli slabi indic o ntrziere n maturarea postural iar asimetria arat fie o leziune unilateral a creierului fie a nervilor periferici sau muchilor. Reflexul de extensie ncruciat. Se manifest prin extensia piciorului opus la stimularea nociceptiv a plantei celuilalt picior atunci cnd acesta este inut n extensie blocat. Iniial membrul contralateral va face flexia brusc, apoi abducia i extensia. Dac membrul stimulat nu va fi fixat n extensie blocat, atunci acesta va face reflexul de flexie-aprare iar membrul opus va face extensie. Dup vrsta de 4 luni copiii sunt capabili s-ai direcioneze faza de extensie a micrii spre stimul iar componenta de flexie devine mai variat. Aceast schimbare indic faptul c pattern-ul de micare se dezvolt ntr-o micare activ ce va persista toat viaa. Aceast micare activ a fost numit pattern activ defensiv (Touwen 1976). Pattern-ul reflexului de extensie ncruciat se poate observa la adulii ce merg desculi pe buci de sticl. Unul din membre este retras brusc (flexie-aprare) iar cellalt va trebui s susin ntrega greutate a corpului pentru a mpiedica cderea. Lovitul din picior. Un studiu longitudinal al evoluiei pattern-ului lovitului din picior a artat faptul c iniial copilul va lovi alternativ, apoi unilateral, apoi din nou bilateral fie alternativ fie simultan. Frecvena loviturilor i pattern-ul vor fi influenate de nivelul de excitaie sau starea de veghe a copilului. Copilul ce doarme nu va lovi sau va lovi rar, n timp ce copilul care plnge va lovi des i cu for, folosind un pattern de extensie rigid a piciorului. Pe durata primului an de via, loviturile din picior sunt difereniate n micri fine i sunt integrate cu alte componente ale sistemului, producnd micri mai flexibile i mai adaptate. Controlul voliional motor,creterea n greutate i dominana flexorilor i extensorilor sunt cele care influeneaz pattern-ul lovitului din picior. Celelalte subsisteme care contribuie la schimbrile patternului sunt nivelul de excitaie, percepia i motivaia. Ecografic s-au observat micri alternative din picioare la vrsta de 10 sptmni de via intrauterin, putnd fi considerate ca precursorii formelor de micare ulterioare. Exist o serie de diferene ntre pattern-urile prematurilor i cele ale nou-nscuilor la termen: la prematuri micarea este extins la mai multe articulaii (este mai rigid), pauzele dintre lovituri sunt mai mari iar loviturile sunt mai rare. Aceste diferene au fost atribuite nivelului de excitaie i timpului mai mult pe care prematurii l-au petrecut n mediul cu gravitaie, fapt ce a inhibat flexia. Localizarea. Exist o varietate de reacii de localizare vizuale, tactile i proprioceptive ce implic ambele extremiti, superioar i inferioar. Din punct de vedere al dezvoltrii, reaciile de localizare proprioceptive se coreleaz cu pitul spontan, n timp ce localizarea vizual este strns asociat cu mersul independent (Halsey 1968). Localizarea proprioceptiv. Localizarea proprioceptiv la nivelul picioarelor poate fi testat n felul urmtor: se suspend copilul n poziie vertical i se pune n contact faa dorsal a piciorului cu marginea unei mese. Rspunsul va consta n flexie din genunchi i old, dorsiflexie din glezna urmate de punerea piciorului pe mas susinnd sau nu greutatea. Se consider c reacia de localizare proprioceptiv este
5

integrat la 6 sptmni de via i complet definitivat la 2 luni. Pn la 2 luni rspunsul va fi fr susinerea greutii iar la 9-10 luni peste 80% din copii vor rspunde prin susinerea greutii. n ciuda prerilor clasice, reacia de localizare este susinut de stimularea tactil ncepnd cu prima lun de via. ntre 6 i 12 luni de via, influenele proprioceptive joac un rol crescnd. Aceast perioad coincide cu faza iniial a comportamentului de stat n picioare, sugerndu-se prin aceasta c mecanismele reaciei de localizare iniiale sunt ncorporate n organizarea comportamentului postural voluntar (Touwen 1976). Reacii de localizare vizuale i tactile. Pentru evaluarea localizrii vizuale se procedeaz ca i la localizarea proprioceptiv ns avansm copilul pe suprafaa de sprijin. Rspunsul este acelai: membrele inferioare fac extensie i flexie, susinnd greutatea. Pentru membrele superioare se procedeaz la fel ns punem copilul n patru labe. Reaciile vizuale de localizare sunt asociate cu mersul independent, funcia vizual fiind achiziia dominant n controlul echilibrului, posturii i ghidarea locomoiei. Odat cu dezvoltarea localizrii vizuale este aproape imposibil s mai repetm experimentul localizrii proprioceptive pentru c copilul i va feri singur picioarele de marginea mesei, punndu-i picioarele sau minile pe ea. Testarea localizrii tactile este identic cu cea a localizrii vizuale ns copilul trebuie legat la ochi prealabil. Reaciile de localizare vizuale i tactile ale membrelor superioare apar ntre 3 i 4 luni de via iar pentru membrele inferioare ntre 3 i 5 luni de via. Neobinerea reaciilor dup vrsta de 5 luni poate indica depresia generala a SNC sau disfuncii senzorio-motorii. Reacia de susinere pozitiv. Un copil susinut n poziie vertical va susine greutatea aa cum susine greutatea pe picioare un adult sau un copil mare. ncepnd cu vrsta de 11 luni copilul va fi capabil s stea n picioare fr susinere. Primele forme de susinere au fost observate la natere. Studiile ecografice au detectat micri i posturi similare nc de la 10-16 sptmni de via intrauterin. La copiii prematuri s-a observat c susinerea se face pe vrfurile picioarelor, ca rezultat al predominanei extensorilor datorit influenei gravitaiei i a vieii ne-nghesuite extrauterine. Paine (1964) a observat totui tendina de a sta pe vrfuri i la nou-nscuii la termen. Pitul spontan. Pitul spontan sau mersul automat se observ ncepnd cu prematurii mai mari de 35 de sptmni de via gestaional, mersul acestora fiind de regul pe vrful picioarelor. Pitul spontan dispare de regul la 2 luni n paralel cu reflexul neonatal de susinere pozitiv, ca rezultat al maturizrii SNC. Unii cercettori consider c pitul nou-nscutului i mersul adultului sunt controlate exclusiv de programele motorii ale SNC, transformarea unui pattern n cellalt fiind rezultatul schimbrilor survenite la nivelul sistemului nervos i procesului de nvare. n concluzie, pitul spontan i datul din picior sunt precursorii mersului matur. Micrile de pit sunt similare n organizare temporal i coordonare cu cele de lovit din picior. Spre deosebire de rspunsul de pit care dispare n jurul vrstei de 2 luni, lovitul din picior persist n primul an de via. Acest lucru sugereaz c dispariia pitului nu trebuie atribuit exclusiv maturaiei SNC ci ar putea fi i rezultatul condiiilor fizice (greutatea corpului, muchii extensori, etc.). Reflexele de atitudine postural Sunt un grup de reflexe sau pattern-uri posturale ce implic ntreg corpul. Ele influeneaz posturile generale ale nou-nscutului, copilului sau adultului fiind denumite de obicei reflexe de atitudine sau tonice. Aceste reflexe sunt: reflexul tonic asimetric cervical (RTAC), reflexul tonic simetric cervical (RTSC) i reflexul tonic labirintic (RTL). Reflexul tonic asimetric cervical (RTAC). RTAC este declansat de rotaia vertebrelor cervicale. Cel mai uor se poate observa rotaia gtului urmrind micrile relative ale capului fa de acesta. Dac RTAC este prezent, atunci cnd capul este ntors ntr-o parte se va observa un pattern postural tipic al extremitilor. Astfel, dac capul este ntors spre dreapta atunci extremitile stngi se vor flecta iar cele drepte vor face extensie. Studiile recente au artat c acest reflex contribuie la crearea unor condiii nestresante, suportive pentru structurile osoase. S-a observat c atunci cnd mna este n flexie fora muscular este mai mare cnd capul privete n partea opus, iar cnd mna este n extensie, fora este mai mare atunci cnd capul privete spre aceasta. Acest lucru a fost observat i la sportivii de performan, capul ntors spre braul aflat n extensie prnd a-i da acestuia fora suplimentar.
6

Postura RTAC a fost observat ecografic la feii cu vrste ntre 8 i 20 de sptmni de via gestaional, cu o frecven ce crete odat cu vrsta. Postura tonic asimetric scade n intensitate ncepnd cu luna 4 6 de via. Dac se menine la fel de puternic va mpiedica dezvoltarea unor pattern-uri de micare iar postura simetric nu va putea fi meninut. RTAC persistent va mpiedica copilul s-i exploreze propriul corp, nu va putea s-i aduc mna pe linia median ca s se joace cu ea sau s-i bage degetele n gur, etc. Aceste micri sunt necesare pentru dezvoltarea imaginii propriului corp, dobndirea ndemnrilor de zi cu zi cum ar fi auto-alimentaia i mbrcatul. Copiii ce pstreaz pattern-ul RTAC sunt ntrziai n dezvoltare sau nendemnatici. Pe de alt parte postura persistent obligatorie poate fi efectul unor deformri structurale cum ar fi o scolioz sau o subluxaie sau dislocaie a capului femural. n caz de infarct cerebral, traumatism sau boli degenerative ar putea apare sau reapare pattern-ul reflexului tonic asimetric cervical. Acest lucru este explicat prin abolirea influenelor inhibitorii de la centrii de control superiori spre cei inferiori ns prerile mai recente sunt c acest pattern postural precoce este mai uor de meninut dect posturile complexe. Reflexul tonic simetric cervical (RTSC). Ca i RTAC, RTSC este influenat de schimbrile relative de poziie ale capului fa de trunchi. Atunci cnd capul este n extensie vor predomina activitile extensoare n extremitile superioare i cele flexoare n extremitile inferioare. Flexia capului va determina predominana activitii flexoare n extremitile superioare i predominana activitii extensoare n extremitile inferioare. Postura RTSC apare mai trziu dect RTAC i de aceea pare a nlocui pattern-ul asimetric cu unul mai simetric. Acest lucru va facilita activitile manuale bilaterale. RTSC apare la 4-6 luni de via, fiind apoi ncorporat n alte posturi i micri pn la 8-12 luni de via. Rolul RTSC pare a fi destul de limitat. Prezena obligatorie a reflexului tonic simetric cervical poate determina dificulti n mers i la trecerea din poziia ridicat n cea ntins pe podea, iar persistena ndelungat poate determina deformri ale coloanei. Reflexul tonic labirintic (RTL). Sistemul vestibular sau labirintic este responsabil de diferitele pattern-uri posturale. Acest reflex determin diferite rspunsuri n funcie de poziia capului. Cnd corpul este n supinaie (decubit dorsal) postura va fi de extensie ntins; n decubit ventral (pronatie) postura corpului va fi predominant flexoare. Cnd vorbim despre RTL trebuie s lum n calcul sistemul labirintic, fora musculara i condiiile de mediu. Postura nou-nscuilor la termen este n general de flexie datorit adaptrii intrauterine nainte de natere. Prematurii au de obicei o postur predominant extensiv, nefiind nghesuii intrauterin.Nou-nscuii la termen plasai n decubit ventral dovedesc o postur dominat de flexie iar decubit dorsal vor avea mai puin flexie. Pe msur ce copilul ctig for muscular postura de flexie din decubitul ventral este nlocuit cu una de extensie i copilul va ncepe s-i ridice capul antigravitaional prin creterea i controlul forei musculare cervicale. Iniial nu se va sprijini pe coate ns pe msura creterii forei musculare copilul va ncepe s-i ridice capul i toracele, susinnd greutatea pe coate i mai apoi pe mini. n poziia de decubit dorsal nou-nscutul va ncepe s execute micri de lovit din picior i micri ale mini. Pe msur ce se dezvolt fora muscular copilul va ncepe s fac micri antigravitaionale: va aduce mna pe linia median, se va apuca cu minile de picioare, va ridica picioarele iar mai trziu va ncepe s-i ridice capul prin flexie antigravitaional. Studii electromiografice pe aduli au artat c poziia vertical determin mai mult activitate n muchii flexori n toate membrele dect n poziia de decubit. Cu capul n jos, muchii extensori s-au dovedit mai activi spontan n toate membrele. Unul din testele prin care se pot depista disfuncii senzoriale integrative la copil este estul posturii de extensie din decubit ventral (copilul st n decubit ventral, icercnd s-i duc capul n extensie maxim i s-i ridice picioarele de pe sol). Clinic s-a observat c copiii mai mari de 6 ani pot s-i menin poziia de extensie din decubit ventral 20 30 secunde. Incapacitatea meninerii acestei posturi se consider a fi rezultatul integrrii neadecvate a RTL sau imaturitii reaciei labirintice de ndreptare cervical. Studiile recente au artat c anomaliile de postur gsite la copiii cu probleme de nvare nu sunt rezultatul disfunciilor vestibulare periferice. Problemele par a ine de funciile centrale de integrare a informaiilor vizuale, vestibulare i somato-senzoriale deoarece aceti copii se descurc cu dificultate atunci cnd sunt pui n faa unui conflict intersenzorial. Reflexul tonic labirintic este prezent nc de la natere ns nu se cunoate momentul integrrii lui. Persistena pattern-urilor obligatorii flexoare i extensoare, n relaie cu aceste posturi particulare, poate mpiedica dobndirea performanelor motorii.
7

Sumaia i combinaia efectelor RTAC, RTSC i RTL. Postura rezultant n cazul manifestrii tuturor reflexelor poate fi determinat calculnd suma algebric a pattern-urilor dominante de flexie i extensie ale fiecarei posturi. ns de cele mai multe ori influenele reflexelor nu sunt de aceeai intensitate i de aceea este dificil de determinat care este dominant sau dac toate sunt la fel de puternice. Reacii de redresare Reaciile posturale i de micare sunt guvernate de influenele somatosenzoriale, vizuale i vestibulare. Reaciile de redresare sunt acele reacii care aduc capul n relaie cu trunchiul sau orienteaz capul ntr-o poziie funcional normal relativ fa de sol. Sunt reacii automate ce permit corpului adoptarea posturii inutei normale i pstrarea echilibrului pe durata trecerii din poziia ntins n cea eznd i apoi vertical cu ajutorul controlului capului. n absena acestui control copilul va putea nva s stea n ezut i n picioare. Exist 2 tipuri de reacii de redresare: (1) care orienteaz capul i corpul atunci cnd se produce o rotaie i (2) care orienteaz capul n spaiu i n relaie cu solul. Se consider reacii de redresare i acele reacii care aliniaz trunchiul cu capul atunci cnd unul dintre ele este rotat sau ntors. Acestea sunt reaciile gt-asupra-corp i corp-asupra-corp i vor fi descrise mai trziu. Exist 3 reacii ce acioneaz mpreun n ajustarea poziiei capului n spaiu astfel nct capul s fie vertical i gura orizontal fa de sol.Acestea sunt reaciile de redresare optic, labirintic i a corpului fa de cap. O alt reacie particular este reacia Landau care este o combinaie de reacii de redresare. S-a observat c reaciile urmeaz o dezvoltare secvenial ce coincide cu stadiile dezvoltrii motorii. Aceast exprimare secvenial este legat probabil de ctigul n fora muscular a copilului. Pentru a se ntoarce de pe o parte pe alta, a sta n mini i genunchi, a sta n sezut i apoi n picioare este necesar prezena reaciilor de redresare i punerea sub control a forei necesare acestor reacii. Pe de alt parte fiecare reacie de redresare poate oferi un indiciu asupra stadiului de dezvoltare i asupra diagnosticului. Reacia de redresare labirintic a capului. Aceast reacie menine capul n spaiu n poziia ridicat normal sau aduce capul n poziia ridicat (prin poziie normal se nelege capul vertical i gura orizontal). Stimulii provenii de la otoliii labirintului mpreun cu contracia rezultant a musculaturii gtului vor ndrepta capul. Primele reacii timide de ndreptare a capului se observ la nou-nscut iar influena reaciei de redresare a capului devine din ce n ce mai evident odat cu naintarea n vrst. Nou-nscutul nu are suficient for n musculatura gtului pentru a putea demonstra rspunsul. Pe msur ce ctig for muscular capul va scdea relativ n mas i volum, acestea permitnd copilului manifestarea reaciei de redresare (n jurul vrstei de 2 luni copilul ncepe s-i ridice capul). Pentru a putea reproduce experimental aceast reacie trebuie ca copilul s fie legat la ochi astfel nct s nu se mai poat baza pe reacia de redresare optic. Dac aceast reacie este prezent atunci copilul i va redresa capul n poziia normal atunci cnd va fi inclinat pe spate sau lateral. Reacia de redresare labirintic a capului persist toat viaa. Reacia de redresare optic a capului. Controlul normal al capului este dependent de informaiile vizuale i labirintice. Studii recente au artat c controlul postural al copilului se bazeaz mai mult pe informaiile vizuale n timp ce adulii sunt mai mult dependeni de informaiile somatosenzoriale. Reflexul optic de redresare a capului este prezent nc de la natere i persist toat viaa. Ca i reflexul de redresare labirintic a capului, acest reflex nu poate fi evideniat distinct pn la 2 luni datorit deficitului de for muscular. Reacia de redresare a corpului ce acioneaz asupra capului. Aceast a treia reacie de redresare a capului produce aceleai rspunsuri ca i reaciile de redresare optic i labirintic, toate trei coopernd la redresarea capului. Reacia de redresare corporal ce acioneaz asupra capului deservete de asemenea ridicarea capului ca rspuns la punerea n contact a unei pri a corpului cu o suprafa de sprijin. Copilul folosete aceast reacie de redresare la ridicarea capulului atunci cnd este n decubit ventral. n absena acestei reacii este periculos s plasm un copil n decubit ventral pentru c s-ar putea sufoca. Twitchell (1965) susine c nou-nscutul folosete acest reflex pentru ridicarea capului din poziia de decubut ventral deoarece reacia de redresare labirintic nu este prezent la nou-nscut.
Reacia Landau. Prerea general este c reacia Landau reprezint combinaia efectelor reaciilor de redresare labirintic, optic, a corpului ce acioneaz asupra capului i poate a reaciile gt-asupra-corp i corp-asupra-corp. 8

Reacia Landau apare la 3 luni de via i atinge apogeul la 5-6 luni de via, vrsta ce coincide cu apariia sau consolodarea reaciilor de redresare optic i labirintic.

Experimental, reacia const n extensia activ a capului i trunchiului atunci cnd copilul este susinut pe brae n poziia de decubit ventral. Cnd dezvoltarea este complet, rspunsul va include i extensia membrelor inferioare i superioare. Absena reaciei Landau poate fi asociat cu insuficiena motorie, afectarea neuronului motor sau retardarea mental (Mitchell 1962). Un reflex exagerat denot o activitate muscular extensorie prea intens (de exemplu n spasticitate). Rostogolitul.Capacitatea de a roti corpul n jurul axului vertebral este important pentru rostogolitul din decubit ventral n dorsal i invers. Rotaia a fost descris ca o reacie de redresare deoarece pe msur ce capul se rotete se rsucete i corpul astfel nct prile se realiniaz. Observarea pattern-urilor spontane. Copiii ncep iniial cu o rostogolire parial (din poziia pe o parte n decubit dorsal) la vrsta de 1-2 luni, la 4-5 luni din ventral pe o parte, la 4 luni se rostogolesc din ventral n dorsal i ajung la rostogoliri complete din dorsal n ventral la 6-8 luni (pattern-ul micrii de rostogolire se modific calitativ odat cu vrsta). La adult s-au observat mai multe pattern-uri de rostogolire, n funcie de cele trei regiuni ale corpului: membre superioare, membre inferioare i cap i trunchi. Aceast varietate de pattern-uri este n contrast cu cele manifestate de adulii cu leziuni craniene la care s-au observat cteva sau un singur pattern stereotip de rostogolire. Manifestarea reaciilor de redresare rotaionale. Atunci cnd un nou-nscut, copil sau adult nu poate face voluntar rostogolirea, putem manifesta pattern-ul de rostogolire fie rotnd capul pe trunchi fie punnd un picior peste altul. Reacia gt-asupra-corp const ntr-un pattern de rostogolire a corpului declanat de ntoarcerea gtului. La nou-nscutul normal rostogolitul nu are o secvena segmentar (nti umerii, apoi vertebrele pelvisului i apoi picioarele) aa cum procedeaz copiii maturi. Acest pattern precoce se mai numete rostogolitul buteanului. Reacia corpului-asupra-corpului este n fapt micarea invers a reaciei gtului-asupra-corpului (flexia i rotaia unui picior asupra celuilalt declaneaz rotaia ntregului corp). Persistena pattern-urilor imature de rostogolire, a reaciilor imature gt-asupra-corp i corp-asupra-corp are semnificaie clinic. Aceti copii nu vor avea o varietate de micri de rostogolire. Nedezvoltarea pattern-urilor segmentare de rostogolire va afecta alte pattern-uri de micare care necesit o component de rotaie i astfel nu vor avea o varietate de micri ci vor prezenta doar cteva rspunsuri stereotipe. Persistena acestor forme iniiale de rostogolire este predictiv pentru disfunciile SNC la vrsta de 12 luni i este specific pentru paralizia cerebral la vrsta de 3-8 ani. De asemenea rspunsul nu trebuie s fie mai puternic pe una din pri, n special la copii. Dac se observ acest lucru trebuie luat n considerare o disfuncie a SNC, o stare patologic. La copiii mari i aduli poate fi pus pe seama forei musculare, obinuinei, preferinei sau tendinei de a folosi dreapta sau stnga. Desigur nu trebuie uitate unele boli, procese infecioase sau medicamente ce pot determina aceste modificri. Reaciile de redresare pot oferi terapeutului 2 lucruri: (1) Pot fi folosite de acesta pentru evaluarea capacitii individului de a efectua micri efective i de a ptrunde n interiorul statusului dezvoltrii depistnd anormaliti n funciile sistemului nervos; i (2) Pot fi folosite n terapie pentru a facilita micrile sau controlul atunci cnd acestea nu exist. Trecerea n poziia vertical din decubit dorsal. n general prima trecere din decubit dorsal n poziia vertical se face prin rostogolire din dorsal n ventral, ridicare n 4 labe i apoi n picioare. Dac mprim corpul n 3 componente: membrele superioare, membrele inferioare i trunchiul se observ o multitudine de combinaii de micri ale acestor segmente la trecerea din decubit n poziie vertical. Totui exist cteva pattern-uri mai des folosite att de copii ct i de aduli. Reaciile de echilibrare. Reaciile de echilibrare sunt reacii automate folosite n meninerea i controlul centrului de greutate. Aceste reacii sunt mprite n 2 categorii: (1) reacii ce protejeaz corpul de durere sau lovituri produse de cadere atunci cnd centrul de greutate este deplasat prea departe pentru a mai putea fi recuperat i (2) reacii ce ne fac capabili s ne meninem centrul de greutate nuntrul bazei de susinere sau s prevenim cderea prin anticiparea deplasrii greutii sau prin pattern-uri de micare.
9

Desigur c aceste reacii persist toat viaa.Reaciile de poziie i de micare la fora gravitaional sunt guvernate de influenele vizuale, vestibulare i somatosenzoriale ce acioneaz concomitent n condiii normale. Reacii protective. Reacii protective de extensie. Aceste reacii protejeaz corpul atunci cnd acesta este deplasat de fore orizontale sau diagonale. Sunt reacii automate ce protejeaz corpul de efectele cderii i deoarece sunt necesare att copilului ct i adultului ele persist toat viaa. Reacia protectiv de extensie se observ atunci cnd corpul ncepe s cad spre pmnt: copilul va ntinde braele, minile i degetele n faa corpului, protejnd-ul astfel de efectele caderii. Extensia protectiv anterioar a extremitii superioare apare atunci cnd centrul de greutate este deplasat anterior i apare n jurul vrstei de 6-7 luni, atunci cnd copilul este capabil s-i ntinda braele anterior i s-i susin propria greutate. Extensia protectiv lateral a membrelor superioare apare pe la 7 luni i, aa cum i spune i numele, protejeaz copilul sau adultul de cderea lateral. Extensia protectiv posterioar a membrelor superioare poate fi pus n eviden ncepnd cu luna 9-10 de via i protejeaz corpul de cderea pe spate. Este posibil ca achiziionarea acestor reacii s nu se fac n aceast ordine. ntrzierea sau neachiziia acestor reacii indic o depresie general sau deficitul de dezvoltare al SNC. Asimetria rspunsului poate indica o leziune unilateral a creierului, nervilor periferici sau muchilor. Aceste reacii protective ale membrelor superioare pot fi cauza unor leziuni la adult dac acesta nu-i mai amintete sau nu mai are suficient timp s le inhibe n timpul cderii. Fracturile Colles, subluxaiile cotului, fracturile claviculei sunt rezultatele obinuite ale nesupresiei reaciilor protective de extensie. Reaciile protective ale extremitii inferioare. Exist 2 tipuri de reacii protective ale extremitii inferioare: (1) declanate fr susinerea greutii (reacie protectiv la cdere) i (2) declanat n timpul susinerii greutii (reacie protectiv la cltinare ). (1) Reacia protectiv la cdere numit i reacia parautei const n extensia genunchilor cu scopul de a proteja corpul de efectele cderii. Se mai observ abducia i rotaia extern a membrelor inferioare asociat cu dorsiflexiadin glezn. Apare la 4 luni de via. (2) Reacia protectiv la cltinare devine aparent la 15-18 luni de via i persist toat viaa, meninnd poziia ortostatic a corpului atunci cnd acesta este deplasat de o fora orizontal. Cnd copilul ncepe s mearg, el nu are aceast reacie de aceea va cdea frecvent ns se va proteja cu reaciile extremitii superioare. La persoanele cu aceast reacie se constat un rspuns constnd ntr-un pas fcut n direcia forei aplicate asupra corpului, pas ce va redresa echilibrul. Dac fora aplicat este lateral, pasul va fi fcut fie cu piciorul din partea opus forei fie cu piciorul de aceeai parte, ncrucind anterior sau posterior membrele inferioare. Copiii sau adulii fr reacia protectiv la cltinare nu vor avea un mers sigur i independent. Orice schimbare a centrului de greutate va determina pierderea echilibrului i cderea, problemele fiind i mai grave atunci cnd lipsesc i reaciile protective ale extremitii superioare. Reacii de echilibrare ce prezerv centrul de greutate. Reaciile de echilibrare menin centrul de greutate deasupra bazei de susinere. Aceste reacii sunt de 2 tipuri: de nclinare i reacii posturale de fixare. Reacii de nclinare. Apar cnd centrul de greutate este mutat i baza de susinere este instabil. Rspunsurile sunt controlate de interaciunea informaiilor vestibulare, vizuale i somatosenzoriale. Nu trebuie ns s uitm c copiii se sprijin mai mult pe informaiile vizuale n timp ce adultii pe cele proprioceptive. Experimental, se aeaz copilul pe o mas ce se poate nclina. Dac copilul este n decubit dorsal sau ventral, nclinarea mesei ntr-o parte va determina curbarea coloanei vertebrale i ntoarcerea capului spre partea opus, extensia i abducia extremitilor de partea opus nclinrii. Reaciile pot fi reproduse i cu copilul n poziia eznd, n 4 labe sau n picioare. Reaciile de nclinare apar astfel: La 5 luni n poziia de decubit ventral; La 7-8 luni n decubit dorsal; La 7-8 luni n poziia eznd; La 9-12 luni n poziia 4 labe; La 12-21 luni n picioare. (Milani-Comparetti i Giodioni 1967) Toate aceste reacii sunt necesare n achizitionarea diferitelor tipuri de micri (crat, mers cu i fr susinere, etc.).
10

Reflexele posturale de fixare. Apar atunci cnd centrul de greutate este deplasat dar baza de susinere este stabil (de exemplu cnd stm ntini pe podea sau cnd stm pe un scaun). Sunt reacii automate ce susin i echilibreaz corpul ntr-o poziie adecvat activitii de moment i neutralizeaz forele externe ce acioneaz asupra lui. Ca i reaciile de nclinare, reaciile posturale de fixare se dezvolt odat cu poziiile de baz ale posturii (decubit ventral, dorsal, eznd, sprijinit n 4 membre, ortostatism). Reaciile posturale de fixare sunt similare cu cele de nclinare cu excepia diferenelor privind baza de susinere. Experimental, se aeaz copilul n decubit ventral pe o suprafaa fix. Dac se mpinge unul din umeri, membrul opus se va ncorda iar membrul de aceeai parte poate face extensie i abducie. Reacii similare se obin atunci cnd copilul se ntinde dup un obiect i se sprijin n cealalt mna. EVALUAREA PRIMELOR PATTERN-URI DE COORDONARE Evaluarea pattern-urilor coordonate de micare, spontane sau stimulate, pe care le numim reflexe sau reacii, este una din multele metode folosite n analiza posturilor i micrilor la nou-nscui, copii, adolesceni, aduli i batrni. n mod clasic, terapeuii evaluau reflexele i reaciile pe baza supoziiei c aceste prime forme de micare sunt pietrele de temelie ale controlului motor de mai trziu i ale ndemnarii. Schimbrile n micare de la simplele reflexe la controlul motor voluntar erau considerate ca fiind reflecia inhibiiei rspunsurilor motorii subcorticale precoce odat cu dezvoltarea influenei controlului motor cortical. Dup cum s-a vzut pn acum aceast supoziie nu mai este valabil. Prerea actual este c aceste pattern-uri de coordonare precoce sunt expresia interaciunii dinamice a mai multor subsisteme, astfel nct micarea s ndeplineasc un scop funcional. Evalund aceste reflexe i reacii, clinicianul poate ntelege mai bine evoluia micrilor la persoane de diferite vrste. Rolul strii de veghe n evaluare. Exist 2 stri de somn: Starea 1. Somn adnc: caracterizat prin ochi nchii, respiraie regulat i fr activitate spontan exceptnd micrile de tresrire sau de spasme. Starea 2. Somn superficial: manifestat prin micri rapide ale ochilor i pleoape ntredeschise la intervale regulate; respiraie neregulat; activitate scazut a micrilor ntmpltoare, spasme sau echivalentul lor. Exist 4 stri de trezire: Starea 3. Adormit ochii pot fi deschii sau nchii i nivelul activitii este variabil, presrat cu spasme din cnd n cnd. Starea 4. Trezit ochii sunt deschii i activitatea motorie este la minimuI. Starea 5. Activ ochii sunt deschii i activitatea motorie este considerabil, cu micri de mpingere din extremiti. Starea 6. Plns intens. Cea mai optim stare de evaluare a reflexelor i reaciilor este starea 4 n care copilul este tcut i trezit. Starea de veghe influenteaz pattern-urile de micare, pattern-urile reflexului tonic labirintic, reflexului tonic asimetric i simetric cervical, extensia ncruciat i reflexul Moro la copiii cu paralizie cerebral i tetraplegie spastic (Smith i colab. 1982). Cu ct starea este mai mare cu att copilul va fi mai agitat i rspunsurile la stimuli mai puin consistente. Starea de veghe trebuie luat n consideraie att n evaluare ct i n tratamentul pacienilor. Este util de tiut dac adultul este trezit, letargic sau trist, mai ales datorit faptului c nu exist o scar de msur a statusului la adult. Observarea posturilor i micrilor spontane i provocate. Deoarece reflexele i reaciile sunt legate de postur i micri, evaluarea trebuie facut n 2 condiii: (1) observnd posturile i micrile spontane i voluntare i analizndu-le, respectnd componentele de micare asociate fiecrei posturi specifice; i (2) dirijnd specific examinarea prin metoda stimul-rspuns. Observarea micrilor spontane. S-a observat c analizarea atent a micrilor copilului furnizeaz mai multe i mai bune informaii dect manevrarea copilului i stimularea rspunsurilor. Concluzia a fost susinut de mai multe studii asupra micrilor spontane care au furnizat mai multe semne dect studiile asupra rspunsurilor
11

provocate. n plus, nregistrarea video a copilului permite examinarea repetat i mai atent a fiecrei componente de micare. Evaluarea rspunsurilor provocate. Evaluarea reflexelor i reaciilor a fost pentru mult timp un element esenial al analizei micrilor la copil. Asemenea examinare furnizeaz clinicianului puncte de reper n analiza dezvoltrii motorii, oferind unele din urmtoarele informaii: 1. Indexul de dezvoltare. 2. Aprecierea forei musculare. 3. Identificarea disfunciilor de micare. 4. Identificarea ntrzierii motorii. 5. Prognosticul dezvoltrii ulterioare. 6. Stabilirea principiilor de tratament. 7. Aprecierea succesului tratamentului. 8. Susinerea cercetrilor privind dezvoltarea motorie. Urmtoarele observaii sunt considerate semnificative pentru majoritatea examinrilor: 1. Imposibilitatea observrii posturii, micrilor sau rspunsurilor provocate indic o ntrziere general n dezvoltare sau o disfuncie senzoriomotorie. 2. Persistena pattern-urilor coordonate de micare sau rspunsurilor dincolo de timpul cnd ar trebui s fi fost deja disprute sau integrate poate indica ntrzierea dezvoltrii generale sau o disfuncie senzoriomotorie. 3. Un grup specific de micri, posturi sau rspunsuri deviante este mai predictiv pentru prognosticul de viitor dect un singur rspuns anormal. De asemenea, un grup de semne sunt mai semnificative din punct de vedere clinic dect un singur semn (Haley i colab. 1986; Schneider i colab. 1988). 4. Prezena asimetriei poate indica una din urmtoarele: a. leziuni ale nervilor periferici ai extremitii, aa cum se observ n paralizia Erbs; b. leziuni ale muchilor unei extremiti; c. slbiciune muscular; d. leziuni unilaterale ale creierului. Studii recente au artat totui c asimetria este normal n dezvoltare (Thelen i colab. 1983), la 4 luni de via observndu-se asimetrii frecvente ce sunt considerate normale n micare (Schneider i colab. 1988). Evaluarea reflexelor i reaciilor ca pattern-uri coordonate de micare este doar una dintre componentele unei evaluri. O evaluare complet fcut de terapeut trebuie s includ: - componena biomecanic a sistemului musculo-scheletal: fora muscular, gradul de micare, flexibilitatea, aliniamentul postural; - componena de micare: reflexe i reacii stimulate, micri spontane i voluntare; - alte componente necesare dezvoltrii motorii: componente senzoriale, de percepie, antropometrice (greutate, nlime, etc.) Prognosticul. n prezent exist o serie de studii care ncearc s determine activitile, pattern-urile sau testele care sunt predictive pentru aprecierea funcional ulterioar. Pattern-urile de coordonare iniiale (reflexele primitive) pot fi folosite ca markeri ai dezvoltrii iniiale, ca i indici ai statusului sau treptei de dezvoltare. Indicaia precoce a unei disabiliti motorii semnificative poate constitui att ntrzierea dispariiei pattern-ului reflex primitiv, fie prezena unui asemenea pattern-de coordonare la un grad anormal de exprimare. Persistena unui pattern reflex obligatoriu pe masur ce copilul crete este un semn definit al absenei controlului motor (Badell-Ribera 1985). Aprecierea urmtoarelor reflexe primitive, precoce, poate face diferenierea dintre copiii cu paralizie cerebral i cei cu ntrziere n dezvoltare, fiind obligatorii la cei cu paralizie: - reflexul tonic labirintic n decubit dorsal i ventral; - reflexul tonic asimetric cervical; - exagerarea suportului pozitiv neonatal; - apucarea plantara; - pitul spontan;
12

- reflexul Galant (este declanat prin susinerea copilului n decubit ventral i apsnd cu degetul pe ira spinrii; rspunsul const n incurbarea trunchiului nspre partea stimulat. Nu trebuie s uitam urmtoarele: 1. Un indiciu de reflex aberant are o mai mare valoare predictiv dect persistena unui singur reflex. 2. Exist un fenomen de distonie tranzitorie n care copiii pot simula paralizia cerebral dar care au o dezvoltare normal. 3. Prematurii mici i bolnavi pot avea un numr mai mare de reflexe aberante precoce. Dei persistena reflexelor precoce, asociat cu ntrzierea achiziiilor motorii de baz i ntrzierea reaciilor posturale, este sugestiv pentru diagnosticul de paralizie cerebral, unii cercettori au artat c aceste semne clinice pot avea un caracter tranzitor. Drillen (1972) a fost primul care a descris comportamentul i componentele motorii ale distoniei tranzitorii la copiii cu greutate mic la natere, n primul an de via. Aceti copii manifest o scdere a tensiunii musculare sau o cretere a tensiunii musculare asociat cu accentuarea extensiei trunchiului i extremitilor inferioare i un pattern de flexie n extremitiile superioare. Sunt prezente deasemenea ntrzierea dezvoltrii motorii, exagerarea sau persistena reflexelor primare, reflexe fazice rapide i ntrzierea reaciilor posturale. Dintre aceti copii, 60% au fost considerai ca suferind de distonie sever sau moderat, 20% au fost diagnosticai cu paralizie cerebral i 20% au fost considerai normali. Copiii cu distonie tranzitorie n primul an de via au prezentat ulterior mai multe dificulti colare dect cei normali. Distonia tranzitorie s-a observat i la copiii cu greutate normal la natere dup stress-ul perinatal (Amiel-Tison 1986; Drillen 1972). Diagnosticul de paralizie cerebral pus precoce poate fi ineltor, muli dintre aceti copii dezvoltndu-se normal n anii urmtori. Totui o parte din aceti copii au demonstrat probleme n procesul de nvmnt colar. Sugarii i copiii mici care au prezentat persistena reflexelor primare, ntrzieri n reaciile posturale i achiziiile motorii trebuie evaluai periodic pn la vrsta de 8 ani pentru a determina cu exactitate progresul individual al fiecrui copil. Ontogeneza reflexelor primare i a reaciilor posturale. Pn n prezent s-au efectuat un mare numr de studii cu privire la profilul de dezvoltare sau istoricul reflexelor primitive i a reaciilor posturale. Din toate aceste studii au rezultat 5 modele generale de evoluie n complexitate i calitate a micrilor: 1. Modelul U inversat const ntr-o cretere urmat de o scdere a rspunsului. Profilul reflexului tonic asimetric cervical este de acest tip. 2. Modelul n forma de N rspunsul crete liniar, urmeaz o scdere i apoi crete iari. Un exemplu de acest tip este profilul reflexului de pire. 3. Modelul de tip nici o schimbare urmat de scdere. Reflexul Galant urmeaz acest model. 4. Model de tip nici o schimbare n timp. Este modelul reflexului de tendon. 5. Modelul de cretere liniar. Reaciile posturale cum sunt de redresare i de echilibrare urmeaz acest model. Desigur exist o mare variabilitate a normalitii, nu toi copiii urmnd o evoluie secvenial. Variabilitatea n performan este un lucru comun pentru micrile copiilor pe durata primelor luni sau ani aa cum este normal n micrile adulilor (Richter i colab. 1989). De aceea documentarea i evaluarea frecvent a evoluiei dezvoltrii este necesar pentru aprecierea tabloului general de dezvoltare al copilului i ajut la elaborarea diferitelor scheme de tratament i urmrire.

13