Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
Intoxicaia este expunerea unei persoane la un agent care, prin transferul de energie chimic sau radiant, poate produce simptome i semne de disfuncie organic, ce conduc la mbolnvire sau moarte. Toxicologia este tiina care studiaz interaciunile duntoare ntre agenii chimici i/sau fizici cu sistemele biologice.
Introducere
Pacientul intoxicat poate prezenta diferite semne i simptome, precum aritmii cardiace, status mental alterat, convulsii, gastroenterit i insuficien respiratorie. n multe cazuri agentul implicat este necunoscut.
Introducere
Pentru a complica lucrurile, un mare procent de intoxicaii sunt polimedicamentoase sau mixte, ceea ce face diagnosticul mai dificil. Toxicitatea depinde n general de doz i durata expunerii.
TOXICE: solide, lichide,gazoase, recreaionale (Alcooli, narcotice, sedative, stimulante, halucinogene). CI DE PTRUNDERE:
Ingestie Inhalare Absorbie cutanat sau mucoas Injectare
INTOXICAIE: accidental sau voluntar GRAVITATE: doz, comorbiditi, caracteristici individuale (vrst,sex,expunere anterioar)
Eliminai:
TCC, meningita, sepsisul Tulburrile metabolice
I. STABILIZAREA
Evaluare scurt + aplicarea msurilor necesare meninerii funciilor vitale, prevenind o deteriorare ulterioar a strii pacientului.
1. Scoaterea victimei din mediul periculos (sau dezbrcare) 2. libertatea cilor aeriene, respiraia, circulaia (ABC)---BLS 3. examenul pupilelor (dimensiunea i reactivitatea la lumin) i efectuarea unui examen neurologic preliminar;
I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Incontient----poziie lateral de siguran 2. Hipoglicemie---glucoz, glucagon 3. Oxigenoterapie 4. Plasarea unei linii i.v. pentru administrarea de fluide; 5. Cutarea de semne i simptome sugesive pentru o eventual anafilaxie.
Resurse on-line
Baze de date naionale (National Poisons Centre) Poisindex Toxindex TOXAPEL SERVICIU TELEFONIC DE URGEN PENTRU
INTOXICAII LA COPII (Departamentul de Toxicologie Clinic de la Spitalul Clinic Central de Copii Gr. Alexandrescu Bucureti)
II. EVALUAREA
Regula #2: obinei un istoric bun Din surse multiple:
Pacient Familie, prieteni Paramedici, farmacie ce toxic a luat? ct? cnd?
Circumstane:
Anamneza toxicologic
Frecvent incomplet, pus la ndoial sau nu se poate obine Surse pacientul, prietenii, familia, personalul de pe Ambulan, ambalajele goale APP, boli renale/hepatice, tratamente cronice, intoxicaii anterioare, istoric psihiatric, drogodependene, locul expunerii (accidente de munc)
5 C ai toxicologiei
Cine vrsta, greutatea, relaia cu ceilali Ct denumirea i dozele medicamentelor, coingestii i cantitatea ingerat Cnd momentul ingestiei, toxic unic sau asocieri Cum calea de ptrundere a toxicului, locul de producere a intoxicaiei (acas, la serviciu) Ce fel voluntar vs. accidental
Zgomotele intestinale Tonusul i activitatea muscular Tegumentele: uscate sau transpirate? Cutai un eventual sindrom autonom Toxidroamele
Semnele vitale
Hipoventilaie - SLOM Hiperventilaie - EPAS Bradicardie PACED Tahicardie BAST Hipotensiune CRASH Hipertensiune CT SCAN Hipertermie NASA Hipotermie COOLS Convulsii FOTIS CAMPBELL
Hipoventilatie
S L O M Sedativ hipnotice Lichior (bauturi alcoolice) Opiacee Marijuana
Hiperventilatie
E P A S EPA non-cardiogen PCP(fenciclidina), pneumonie chimica Acidoza metabolica toxica Salicilati
Bradicardie
Propanolol (-blocante), fenilpropanolamina (-agoniti) Anticolinesterazice Clonidina, Ca-blocante Etanol / alcooli Digoxin, Darvon (opiacee)
Tahicardia
Baze libere (cocain/stimulante) Anticolinergice, antihistaminice Simpatomimetice Teofilin (metil-xantine)
Hipotensiune
Clonidina Rezerpina (antihipertensive) Antidepresive Sedativ-hipnotice Heroina (opiacee)
Hipertensiune
Cocaina Teofilina, suplimente Tiroidiene Simpatomimetice Cafeina Anticolinergice, amfetamine Nicotina
Hipertermia
Neuroleptice (sindrom neuroleptic malign) Antihistaminice Salicilai, Simpatomimetice, sindrom Serotoninergic Anticolinergice, antidepresive
Hipotermia
CO Opiacee hipoglicemiante Orale /insulin Lichior (Etanol) Sedativ-hipnotice
Convulsii
Fenciclidina Organofosforate Triciclice (ADT) Izoniazid, insulin Simpatomimetice Camfor, cocain Amfetamine, anticolinergice Metilxantine Plumb Benzodiazepine - sevraj, plante toxice Etanol - sevraj Litiu, lidocain Lindan
Pupila
Midriaz
Antihistaminice Antidepresive Anticolinergice Simpatomimetice
Mirosul
Migdale amare cianuri Fructe verzi acidocetoz diabetic, izopropanol Ment salicilat de metil Ou stricate SO2, hidrogen sulfurat Pere cloral hidrat Usturoi organofosforate, arsenic Naftalin - camfor
Nistagmus
Tinitus i surditate
Salicilai
(cnd nivelul plasmatic este > 300 mg/l)
Edem papilar
DEFINIIE: Toxidromul constituie o asociere complex de simptome, uneori foarte sugestiv pentru diagnosticul intoxicaiei. Prezena unui toxidrom sau sindrom toxic poate ajuta la stabilirea toxicului implicat prin sugerarea clasei de toxice la care pacientul a fost expus.
Sindroame autonome
Simpatomimetic PA(TA) Puls Pupile Peristaltic Piele(tegumente) Simpatolitic
++ +
midriaz
--mioz
umed
Sindroame autonome
Anticolinergic PA(TA) Puls Pupile Peristaltic Piele(tegumente) Colinergic
+ ++
midriaz
+/-+/-mioz punctiform
-uscat
++
umed
Sindroame autonome
Simpatomimetic PA(TA) Puls Pupile Peristaltic Piele(tegumente) Anticholinergic
++ +
midriaz
+ ++
midriaz
umed
-uscat
Sindrom Simpatomimetic
Caracterizat de:
Agitaie, psihoz Hipertensiune, tahicardie Midriaz Transpiraii Hipertermie
Cauze obinuite:
Cocain Amfetamine (inclusiv MDMA - Ecstasy) Fenciclidin (PCP) Fenilpropanolamin (PPA): produce hipertensiune sever cu bradicardie reflex
Sindrom Anticolinergic
Caracterizat de:
Midriaz Tegumente uscate, roii Tahicardie sinusal Ileus, retenie urinar Confuzie, delir
Nebun ca un plrier Nebun ca un plrier Rou ca o sfecl Rou ca o sfecl Orb ca un liliac Orb ca un liliac Uscat ca un os Uscat ca un os
Cauze obinuite:
Atropin & droguri nrudite Plante (eg, ciumfaie) & ciuperci (eg, A. muscaria) OTC & Rx antihistaminice Antidepresive triciclice
Sindromul Colinergic
SLUD Salivaie, Sudoare (transpiraii) Lcrimare Urinare imperioas Diaree, Vrsturi paralizie
1. Narcotic (opioid)
Deprimare central, hipoventilaie, hipotensiune, bradicardie, hipotermie, mioz, garguimente intestinale sczute.
morfina, heroina, codeina,pentazocina, propoxifen, dextrometorfan, ali derivai opioizi sintetici i semisintetici.
4. Halucinogen
Halucinaii, psihoz, panic, febr, midriaz, sinestezii (combinarea simurilor, de ex. senzaie de culoare atunci cnd aud sau cnd vd forma unui numr sau a unei litere; simt un anumit gust atunci cnd ating lucruri).
5. Extrapiramidal
Parkinsonism: disforie (modificare a dispoziiei) i disfagie, rigiditate, trismus, crize oculogire, tremor, torticolis, coreoatetoz (micri cu vitez intermediar, ntre micrile lente, contorsionate din atetoz i micrile rapide, de fluttering din coree, ce afecteaz minile, picioarele, trunchiul, gtul i faa -conduc la ncreirea necontrolabil a nasului, micri continue de fluturare a ochilor i micri la limbii sau gurii), laringospasm, opistotonus.
6. Hemoglobinopatic
Cefalee, grea, vrsturi, ameeli, com, convulsii, dispnee, cianoz, bule cutanate, snge ocolatiu (pentru met-hemoglobinizante) CO, substane methemoglobinizante (nitrii, fenazopiridin) i sulf-hemoglobinizante.
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
HIATUS ANIONIC (N:12-14 mEq/l)acumulare de ac organici (formiat, lactat) din metabolizarea toxicelor sau prin hipoxia generalizat. Ex.:etanol, toluen, metanol, paraldehid, fier, HIN, etilenglicol, salicilai, stricnin
HIATUSUL OSMOLAL
DEF.: diferena dintre osmolaritatea msurat i cea calculat, ca rezultat al efectului osmotic al substanelor dizolvate n snge. H.O. peste 10mOsm pierdere de ap circulant, sau acumulare de subst. cu greutate molecular mic. Ex.: izoniazid, etanol, metanol, etilenglicol, aceton, eter, tricloretan, paraldehid, cloroform.
Potenial util:
n medicina legal posibila moarte cerebral
DE CE TESTE CANTITATIVE ?
Orientare asupra gravitii (pronostic). Administrarea unor antidoturi se decide numai dac toxicul implicat se gsete n snge (ex. Nparacetamol, fier, plumb, mercur, metanol sau etilenglicol).
acetilcistein, deferoxamin, EDTA Na2Ca, dimercaprol, etanol etc. a cror administrare este justificat numai dac n snge se gsesc, respectiv,
Anumite tratamente pot fi instituite numai dac toxicul este msurat n snge. Este cazul alcalinizrii
plasmatice i urinare sau al hemodializei (se justific, de exemplu, la compuii de tipul fenobarbital, etanol, etilenglicol, litiu, metanol, salicilai, teofilin).
Perioada de detectie
Etanol Amfetamine Barbiturice
cu actiune scurta(ex. secobarbital) cu actiune lunga(ex. fenobarbital)
6-12 ore 2-4 zile 1 zi 2-3 sapt. 3-7 zile 24-72 ore pana la 12 sapt.
Perioada de detectie
Cocaina Codeina/Morfina Euforizante (MDMA) Heroina LSD Metadona Metaqualona 2-4 zile 2-5 zile 1-3 zile 8 ore 1-4 zile 3-5 zile 14 zile
Perioada de detecie
Opiacee Fenciclidina (PCP) Propoxifene 2-4 zile 2-4 zile 6 ore - 2 zile
Teste adiionale
ECG
Calciu-blocante ADT Clonidin Alte droguri cardiotoxice Aritmii Ischemie
Uneori vizibile:
Cloralhidrat Cloralhidrat Fenotiazine Fenotiazine preparate cu eliberare susinut
Drug Packets
V. EVALUAREA
reevaluare periodic a pacientului pentru a surprinde schimbrile n starea sa, monitorizarea permanent a funciilor vitale, ritmului cardiac, debitului urinar, temperaturii; consemnarea evoluiei (inclusiv a orei) i intervenia rapid n cazul cnd se produc schimbri n starea pacientului.
PREZUMIA DE INTOXICAIE
Orice pacient cu:
1. ALTERAREA STRII DE CONTIEN 2. SIMPTOME / SEMNE SEVERE APRUTE NEATEPTAT / INEXPLICABIL
ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): Semne i simptome NEURO-PSIHICE: 1. agitaia i halucinaiile; 2. stuporul sau coma; 3. nistagmusul rotator; 4. delirul sau confuzia; 5. convulsiile; 6. rigiditatea muscular; 7. distonia;
ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): CARDIO-VASCULARE: 1.stopul cardio-respirator; 2.aritmiile cardiace inexplicabile; 3.hiper-/hipotensiunea arterial RESPIRATORII: 1.insuficiena ventilatorie; 2.aspiraia; 3.bronhospasmul;
ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): insuficiena hepatic; insuficiena renal; rabdomioliza; hiper-/hipotermia
EXAMENUL TOXICOLOGIC
EVOLUIA CLINIC
Ingestii non-toxice Intoxicaie acut Toxicitate ntrziat
DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR
A. RESPIRATORII
1. afectarea libertii cilor aeriene la pacientul cu afectarea strii de contien; 2. insuficiena ventilatorie; 3. edemul pulmonar acut non-cardiogen (toxic); 4. apariia n evoluie a sindromului de detres respiratorie acut a adultului (SDRA); 5. bronhospasm ca o consecin direct sau indicrect a toxicului
B. CARDIOVASCULARE
1. tahiaritmii care nu au consecine hemodinamice, dac pacientul nu asociaz o boal cardiac preexistent; 2. torsada vrfului (intoxicaii cu chinidin, sotalol, amiodaron care prelungesc intervalul QT); 3. bradiaritmii sunt mai rare, de regul fiind asociate unor probleme metabolice (hipoxie, acidoz); 4. hipotensiunea arterial secundar scderii tonusului vascular, efectului deprimant central (benzodiazepine) sau vasodilataiei directe (calciu-blocante); 5. hipertensiunea arterial ce poate duce uneori la hemoragii cerebrovasculare
C. NEURO-PSIHICE
1. alterarea strii de contien, ce poate merge de la somnolen moderat la agitaie, halucinaii, com, deprimare medular, cardiopulmonar i exitus; 2. convulsii secundare tulburrilor de perfuzie, metabolice sau prin efect direct al toxicului; 3. tulburri de comportament pacientul confuz, violent creeaz dificulti suplimentare n tratamentul acestor intoxicaii.
N CONCLUZIE....
Strategia diagnostic n toxicologie este rezultatul unui raionament bazat pe aspecte clinico-biologice ce cuprinde: 1. evaluarea clinic (anamnez, semne clinice); 2. evaluarea biologic (gazometrie,
osmolaritate, ionogram, etc.);