Sunteți pe pagina 1din 26

Medicina Legala Curs 1 12.10.

11 Tanatologie medico-legala = disciplina medicala si medico-legala care se ocupa cu studiul mortii; - denumirea de tanatologie ~ greaca Thanatos= zeu al mortii logos = stiinta Etapele mortii: 1. Starile terminale: a. Preagonia = o etapa facultativa care poate sa fie reversibila; are ca si caracteristica principala manifestari psihice, aparitia acestora depinzand de niste factori: varsta pacientului un pacient in varsta accepta mai usor moartea ca un fel de sfarsit al unei oboseli prelungite; felul mortii: o in caz de traumatism sunt revazute intr-un interval scurt de timp toate etapele importante din viata; o in caz de moarte prin inghet apare o stare de euforie; o in caz de moarte prin spanzurare apare o stare de bine; o in caz de moarte prin asfixie mecanica (inec) apare o stare de amorteala, apoi de euforie si in final de indiferenta; structura psihica a pacientului conceptiile religioase ale pacientului

b. Agonia = o etapa ireversibila care este considerata etapa de trecere dintre viata si moarte; in aceasta etapa, procesele biologice normale ale organismului uman sunt inlocuite cu procese tanatologice: apare o diminuare treptata a principalelor functii ale organismului: circulatie, respiratie, viata de relatie (contactul cu mediul inconjurator); functiile psihice sunt primele care dispar; se pierde astfel contactul cu realitatea inconjuratoare; dispar apoi functiile motorii si in final dispar simturile (primul care dispare este vederea si ultimul simt care dispare este auzul); se produce disfunctia si disparitia principalelor aparate si sisteme; se instaleaza treptat cianoza, hipotermia persoana va avea un facies hipocratic (cu ochii infundati in orbite, pielea mai zbarcita si de culoare teroasa si aspect uscat, nas ascutit in mod deosebit la cei care mor mai incet dar sigur);
Agonia poate sa fie de 3 feluri: - lucida constiinta nu este grav afectata; - deliranta/cu delir constiinta este afectata, persoana respectiva putand sa comita anumite acte de violenta; o astfel de agonie apare in caz de intoxicatii, la pacientii cu boli febrile, la pacientii cu meningoencefalita; - alternanta alterneaza perioade de luciditate cu perioade de delir; Agonia se clasifica dupa durata: - absenta in caz de traumatism cranio-cerebral cu leziuni grave de trunchi cerebral, in caz de decapitare; - de scurta durata in caz de asfixie mecanica, in caz de hemoragie mare, in caz de intoxicatii; - de lunga durata in caz de boala cronica (cancer); Probleme medico-legale caracteristice starilor terminale: 1. Problema validitatii unor acte incheiate in acest interval de timp (casatorie, adoptie, contract de vanzare-cumparare, contract de intretinere, de donatie, testament); 2. Problema eutanasiei (pasiva/activa); 2.Moartea biologica = starea in care sunt abolite marile functii ale organismului (circulatie, respiratie, activitatea creierului); pe EEG apare linie izoelectrica; aceasta etapa

poate sa fie reversibila in conditii de resuscitare cardio-respiratorie dar nu mai mult de 35min; 3. Moartea cerebrala = moartea neuronilor corticali; este etapa in care se decide efectuarea transplantului de organe (comisie formata din medic ATI, medic specialist, medic legist) cu acordul scris al apartinatorului; 4. Coma depasita (coma de gradul V) = situatia in care functiile vegetative ale organismului persista si sunt mentinute prin diverse tehnici de terapie intensiva desi s-a declarat moartea creierului; 5. Moartea reala (propriu-zisa) s-au oprit toate functiile si aparatele organismului uman; incep sa se instaleze toate fenomenele tanatologice; Fenomenele cadaverice se clasifica in 2 grupe: 1. Semne negative de viata apar imediat dupa moarte; au o valoare diagnostica orientativa doar cand sunt luate in asociere (minim 3-4 trebuie sa fie prezente): Pozitia si aspectul general al cadavrului Oprirea respiratiei si circulatiei Disparitia reflexelor dispare reflexul cornean si reflexul la stimuli durerosi Absenta activitatii cerebrale pe EEG apare linie izoelectrica Mandibula cazuta Musculatura flasca Pleoape intredeschise cu aparitia unor modificari oculare

2. Semnele mortii reale se impart in: a. Semne precoce de moarte reala in nr de 4: Racirea cadavrului se face in medie cu 1grad/h pana cand
temperatura corpului cadavrului ajunge la temperatura mediului ambiant; scaderea temperaturii cadavrului se masoara intrarectal; este importanta pt a stabili ora mortii; temperatura corpului cadavrului scade mai repede de 1grad/h in anotimpul rece si scade mai putin cand temperatura mediului ambiant este crescuta; Deshidratarea se observa prima data la nivelul mucoaselor, la nivelul ochiului in mod deosebit a.i. conjunctiva oculara prin deshidratare capata o culoare cenusie si un aspect mai tulbure; in unghiul intern al ochiului apare o pata cenusie numita pata Liarche care se vede foarte bine daca persoana a decedat cu ochii deschisi; - la nivelul tegumentului deshidratarea se observa acolo unde pielea este mai subtire (la nivelul organelor genitale externe - prin deshidratare se pergamenteaza, capata o culoare castanie si un aspect mai dur; acest aspect trebuie diferentiat de o leziune posttraumatica printr-o incizie a regiunii respective); !!! Lividitati cadaverice apar sub forma unor pete de culoare rosietica-albastruie, situate in partile declive ale corpului cadavrului (partea pe care moare, cea mai de jos); se formeaza in aceste regiuni ale corpului sub influenta gravitatiei (sangele care nu mai este impins in corp pt ca nu mai functioneaza inima se va scurge sub influenta gravitatiei in vasele cele mai de jos ale corpului cadavrului); trec in formarea lor prin 3 stadii: - stadiul de hipostaza incepe la 3-6h dupa deces si tine pana la 12-16h de la deces; lividitati sub forma unor pete rosietice-albastrui dispuse dispersat pe partile dorsale ale corpului cadavrului; spre sfarsitul perioadei de hipostaza lividitatile cadaverice devin confluente; la compresiune digitala lividitatile cadaverice dispar si reapar dupa incetarea presiunii; daca se schimba pozitia corpului cadavrului in acest interval de timp lividitatile cadaverice dispar din zona unde au fost initial formate si se formeaza in noua pozitie decliva a corpului cadavrului; - stadiul de difuziune apare dupa 14h de la deces; lividitatile au culoare rosietica-violacee sub forma unei mari pete in partea decliva a corpului si nu dispar la digitopresiune si la intoarcerea corpului cadavrului dar se formeaza si in noua portiune decliva; - stadiul de imbibitie apare dupa 24h de la deces odata cu inceputul putrefactiei; aspectul general este acelasi cu stadiul anterior dar daca se modifica pozitia corpului cadavrului lividitatile nu dispar din pozitia initial decliva si nu se mai

formeaza in noua pozitie decliva; lividitatile in pozitia lor decliva nu se formeaza in zonele in care sunt presate de planul dur pe care sta cadavrul!!!; In functie de cauza decesului uneori lividitatile cadaverice au aspect diferit: - culoare rosie-aprinsa in caz de deces prin intoxicatie cu CO sau cu cianuri; - lividitati foarte slab formate in caz de anemie mare; - lividitati violaceu-inchise - vizibile in asfixii mecanice; Este important sa facem diagnostic diferential intre lividitati si leziuni de violenta (echimoze) printr-o incizie a zonei suspecte: o daca din zona respectiva se scurge putin sange iar tesutul ramas este albicios, neinfiltrat cu sange lividitati cadaverice; o daca la incizie se scurge sange dar tesutul ramane infiltrat cu sange echimoza;

Rigiditate cadaverica = o retractie postmortem a musculaturii (o intarire a musculaturii si a articulatiilor); incepe sa se instaleze la 2-6h de la deces, se generalizeaza la intreg corpul cadavrului in primele 24h de la deces, dupa care in urmatoarele 24h incepe sa dispara treptat in ordinea in care s-a instalat: se instaleaza la inceput la maxilarul superior si apoi la mandibula care devin rigide, apoi la muschii cefei, la muschii membrelor superioare, la muschii trunchiului si in final la muschii membrelor inferioare; - se instaleaza mai repede de 2-6h in cazul unui traumatism cranio-cerebral, in caz de tetanos sau in caz de intoxicatie cu stricnina (otrava pt sobolani); - se instaleaza mai tarziu si dureaza mai mult in caz de hipotermie (deces prin frig); - nu avem rigiditate sau este slab exprimata in caz de casexie sau in caz de anemie severa; Autoliza b. Semne tardive de moarte reala: Putrefactia cea mai importanta modificare;

- apare ca un proces distructiv, de natura microbiana prin care substantele organice (proteinele) sunt transformate in substante anorganice; - incepe sa apara dupa 24h de la deces; - se poate observa cel mai bine la cca 2-3zile dupa moarte, fiind insa influentata de conditiile de mediu (ex: la un cadavru inecat cat sta in apa putrefactia nu apare dar dupa ce este scos din apa modificarile apar foarte repede); - prima data putrefactia se observa la nivelul fosei iliace drepte (datorita prezentei cecului care este foarte aproape de peretele abdominal si foarte populat cu microbi; in aceste conditii microbii si in mod deosebit H2S (rezultat din modificarile aminoacizilor sub influenta microbilor) trec prin peretele cecului care dupa moarte devine foarte permeabil (datorita autolizei) si ajunge in vasele de sange din regiunea respectiva; in vasele de sange se combina cu Hb rezultata din degradarea hematiilor post-mortem, din aceasta combinare formandu-se sulfhemoglobina si sulfmethemoglobina ce au culoare verde; din degradarea hematiilor se elibereaza fier care se va transforma in hematina si care impreuna cu H2S formeaza sulfura de Fier care are o culoare cenusiu-verzuie) sub forma unei pete de culoare verde, pata ce se extinde apoi la intreg abdomenul, la torace si pe urma la intreg corpul; - de-alungul vaselor de sange din tegument apar niste dungi cafenii-violacei care poarta denumirea de circulatie postuma; I. Faza gazoasa - apar gazele de putrefactie datorita fermentatiei glucidelor din corp tot sub influenta microbilor; aceste gaze fac ca stomacul si intestinele sa se destinda, abdomenul se umfla, impinge in sus toate organele din torace se scurge prin gura, narine un lichid de culoare rosietica ceea ce uneori induce in eroare cum ca ar fi fost o moarte violenta; - cresc in volum organele genitale masculine; - aspectul cadavrului devine din ce in ce mai urat;

- apar si niste flictene pe corpul cadavrului care contin lichid si gaz si trebuie diferentiate de flictenele din arsuri (contin lichid cu proteine); - treptat intreg corpul cadavrului se degradeaza de la o culoare verzuie la o culoare cenusie si apoi negricioasa; - fata unui astfel de cadavru se numeste facies de negru; II. Faza de lichefiere - toate organele interne incep sa se deterioreze si se transforma in magma negricioasa; Mumificarea cadavrului apare in anumite conditii de mediu (un pod al unei case cu caldura mare si bine ventilat) cand cadavrul se usuca, se deshidrateaza, apare un aspect cenusiu, pergamentat al tegumentului si o uscare a musculaturiinu mai apare faza gazoasa; Adipocera - grasimea din corpul cadavrului se saponifica cu miros ranced; apare la cei inhumati in soluri argiloase; Lignificarea = tabacire a cadavrului;

Modificari conservatoare: Inghetul impiedica aparitia putrefactiei; Formolizarea ne ajuta sa pastram cadavrul a la long;
Modificari artificiale

Medicina Legala Curs 2 26.10.11 Traumatologie medico-legala Clasificarea agentilor traumatici: I. Agenti traumatici mecanici: corpuri contondente pot produce leziuni de violenta prin lovire activa (corpul respectiv loveste corpul uman) sau prin lovire pasiva (organismul omului in miscare se loveste de un corp dur: caderea); II. Agenti traumatici fizici: a. Variatii de temperatura: o temperatura inalta - produce arsuri care pot sa fie de diferite grade si de extensie diferitadeces o temperatura joasa - produce degeraturi pana la deces prin hipotermie b. Actiunea curentului electric (casnic, industrial, atmosferic) c. Actiunea presiunii atmosferice d. Actiunea energiei radioactive III. Agenti traumatici chimici: intoxicatii cu diverse substante inclusiv cu medicamente; IV. Agenti traumatici biologici: intoxicatia cu ciuperci si veninuri prin muscatura de sarpe;

I.

Agentii traumatici mecanici se impart in 4 mari grupe:

1. Corpuri contondente cu suprafata mica pana la 16cm3 si care pot avea diferite
forme: Neregulata piatra, pumn Regulata corpuri cu aspect de corp geometric: o Sferica o Cilindrica batul, parul - isi imprima forma pe suprafata corpului uman mai putin cele cu forma neregulata; 2. Corpuri contondente cu suprafata mare: Plana: Scandura Sol (plan, regulat)

Neregulata: componente de la masina


scarile sol cu suprafata neregulata 3.Obiecte cu varfuri/lame ascutite: Corpuri taietoare lama, cioburi de sticla, briciul Corpuri taietoare intepatoare cutit, briceag Corpuri intepatoare ace, varf de furca, pila Corpuri taietoare despicatoare topor, sapa, satar 4.Proiectilele Leziunile traumatice primare depind de 4 factori: 1. Natura agentului traumatic: forma, dimensiuni, consistenta; 2. Intensitatea loviturii 3. Particularitati anatomice ale regiunii corporale unde s-a aplicat lovitura 4. Reactivitatea organismului - pot sa fie produse prin 2 moduri: 1. lovire activa 2. lovire pasiva 3. comprimare intre 2 planuri: calcarea Reguli generale de descriere a unei leziuni traumatice: 1. Localizarea leziunii traumatice pe segmente anatomice folosind anatomia topografica si tinand cont de anumite repere anatomice bine stabilite; 2. Forma leziunii ca sa putem identifica cat mai exact agentul traumatic; 3. Dimensiunile exacte ale leziunii respective (la echimoze se noteaza L si l, la plagi lungimea, aspectul unghiurilor si aproximativ profunzimea lor); 4. Marginile si unghiurile plagilor; 5. Culoarea leziunilor foarte importanta la echimoze pt ca in functie de culoare stabilim vechimea traumatismului; 6. Tipul de leziune; Obiectivele expertizei medico-legale in caz de traumatologie: 1. Stabilirea existentei leziunilor traumatice si a felului acestora; 2. Stabilirea tipului de obiect vulnerant sau al instrumentului cu care s-au produs leziunile si a modului cum acesta a actionat (mecanismul de producere al leziunii); 3. Stabilirea vechimii leziunii; 4. Aprecierea timpului de ingrijiri medicale pt vindecarea leziunilor (nu include concediu medical, tratamentul) se da pt incadrarea juridica a faptei; se da in functie de leziunea cea mai grava, dupa un barem pt fiecare tip de leziune; include cat de grava este leziunea si cat timp necesita efectiv de tratament pt ea; 5. Posibilitatea ca in evolutia leziunilor traumatice sa survina complicatii; Leziunile traumatice primare se clasifica in 2 grupe: 1. Leziuni traumatice primare fara solutie de continuitate a tegumentului: a. Eritem cutanat (iritatia cutanata) b. Echimoza c. Hematom d. Contuzia/ruptura musculara 2. Leziuni traumatice primare cu solutie de continuitate a tegumentului: a. Excoriatia (julitura) b. Plagile - numite in functie de agentul vulnerant: plaga contuza produsa prin lovire cu un corp contondent dur care actioneaza asupra tegumentului situat peste un plan dur: un os, o aponevroza, o articulatie; poate sa fie de 3 feluri: o plesnita (seamana cu plaga taiata) o Sfasiata o Muscata o scalparea

plaga intepata plaga taiata plaga intepata-taiata plaga taiata despicata plaga impuscata 3. Leziuni traumatice sistemice: a. Leziuni ale vaselor de sange: venoase, arteriale; b. Leziuni nervoase: leziuni meningocerebrale, leziuni medulare, leziuni ale nervilor periferici; c. Leziuni osteoarticulare: entorse, luxatii, rupturi ale ligamentelor, fracturi; d. Leziuni ale organelor gatului; e. Leziuni ale toracelui f. Leziuni ale abdomenului g. Alte tipuri de leziuni: smulgerea parului si leziuni dentare;

a. Eritem cutanat (iritatia cutanata) - se poate produce printr-o lovire usoara sau prin
comprimare (cu degete/mana); - initial se produce o ischemie usoara a regiunii respective urmata de vasodilatatie; aceste modificari sunt date de iritarea terminatiilor nervoase; in zona respectiva apare senzatia de durere si usturime si se produce o inrosire a tegumentului ce dispare in cateva minute pana la 1-2h; - nu necesita tratament; b. Echimoza leziunea cea mai frecvent intalnita in practica legala; - se produce prin lovire cu sau de un corp contondent ce actioneaza pe o regiune a corpului ce prezinta dedesubt un plan dur, osos, aponevrotic sau o fascie; - prin actiunea corpului contondent se produce o rupere a unor vase mici de sange dermoepidermice din regiunea respectiva, sangele se extravazeaza astfel in teritoriul din jur pe care il infiltreaza; - este o leziune care se produce doar in timpul vietii; - locul unde apare echimoza este de regula locul unde a actionat agentul contondent dar infiltratul sanguin poate sa difuzeze din locul respectiv si la distanta de impact de-a lungul fasciilor musculare si aponevrozelor; - marimea echimozei depinde de forta cu care s-a produs lovirea dar si de caracteristicile morfologice ale zonei traumatizate (in mod deosebit de nr de vase de sange care s-au rupt); - forma echimozei poate sa reproduca uneori forma agentului traumatizant (un bat, o curea, unghii); - uneori prin forma echimozei si mai ales prin localizarea acesteia putem aprecia un anumit act de violenta: un omor, un viol; Exemple: pt viol: echimoze in jurul gurii, pe gat, la nivelul sanilor, pe fetele interne ale coapselor pt accident de circulatie: echimoze cu aspect particular ce reproduc amprenta anvelopelor de la masina; echimoze palpebrale patognomonice pt lovire activa cu o exceptie: ele pot sa apara in caz de fractura de baza de craniu cu interesarea planseului orbitar; echimoze ovalare coafate la polul superior de excoriatii semilunare caracteristice pt comprimare cu degetele si zgariere cu unghiile; - evolutia in timp a echimozelor este foarte importanta si se refera la modificarile de culoare ale acestora; - echimozele isi schimba in timp culoarea in functie de marimea extravazatului sanguin si se datoreaza metabolizarii hemoglobinei: in primele ore dupa producerea echimozei acestea au culoare rosie datorita sangelui extravazat din vase bogat in oxigen si datorita iritarii tesutului respectiv;

1. Leziuni fara solutie de continuitate a tegumentului:

dupa cateva ore hemoglobina pierde oxigenul si echimoza devine albastruie, apoi albastruie violacee, culoare care persista timp de 2-3zile; dupa 2-3zile hemoglobina se scindeaza in globina si hematina care prin pierderea de fier se transforma in bilirubina astfel incat echimoza devine cafenie (intre ziua a 3-a si a 7-a de evolutie); dupa ziua a 8-a prin oxidarea bilirubinei care incepe la periferia echimozei aceasta se transforma in biliverdina ce va da culoarea verde; pigmentii sangvini se resorb sub actiunea fermentilor si a fagocitelor si zona respectiva capata culoare galbuie; in final tegumentul isi recapata culoarea sau zona ramane hiperpigmentata; - evolutia totala a unei echimoze spre vindecare este de 20-25zile in functie de intensitatea loviturii si de vascularizatia regiunii respective; - echimozele trebuie diferentiate la cadavru de lividitatile cadaverice (semne de moarte) dar si de hemoragii cutanate (zone de fuzare de sange care apar in asfixii mecanice de lunga durata la cadavru); - pt echimoze nu se acorda in general zile de ingrijiri medicale decat atunci cand ele sunt pe suprafete mari sau cand impiedica functionarea unor structuri anatomice sau organe (58zile de ingrijiri medicale);

c. Hematomul = acumulare de sange in tesuturile mai profunde ce apare prin lezarea


unor vase de calibru mai mare atunci cand forta de impact este mai mare decat in cazul echimozei; - poate sa produca tulburari functionale locale sau generale pana la aparitia chiar a socului hemoragic; - se pot complica in evolutie cu insuficienta renala acuta prin resorbtia de hemoglobina si de mioglobina; - evolutia spre vindecare a hematoamelor se face atunci cand acestea sunt mici, cele mai multe necesita insa pt vindecare incizie chirurgicala; - hematoamele se pot complica cu suprainfectia lor pe cale hematogena; - evolutia in timp a hematoamelor este la fel ca si culoare ca a unei echimoze doar ca necesita mai mult timp; - fiind o leziune mai grava decat echimoza necesita in general zile de ingrijire medicala, se dau minim 8-9zile sau mai mult; - cand dimensiunile hematomului sunt mari, cand necesita interventie chirurgicala sau cand se complica prin suprainfectie se depaseste de obicei 20zile de ingrijiri medicale; - in cazuri grave cand sunt multe si pe suprafete mari se pune chiar problema de punere in primejdie a vietii victimei;

d. Rupturi musculare pot sa fie complete/incomplete;


- apar de regula in accidente rutiere sau in accidente sportive; - clinic, se constata durere locala urmata de impotenta functionala; - cele 2 capete musculare care s-au rupt se indeparteaza intre ele si in regiunea respectiva se palpeaza o depresiune; - tratamentul este chirurgical iar restabilirea functionalitatii muschiului poate sa fie totala sau doar partiala; - necesita >20zile de ingrijiri medicale;

Medicina Legala Curs 3 09.11.11 2. Leziuni traumatice cu solutie de continuitate

a. Excoriatia (julitura, zgariere) = o leziune superficiala a epidermului cu sau fara interesarea dermului; Mecanisme de producere: 7

1. mecanism de frecare a tegumentului/lovire tangentiala cu sau de un corp dur cu suprafata rugoasa (ex: lovitura cu o bata cu suprafata neregulata); 2. mecanism de cadere pe un plan dur cu suprafata rugoasa (ex: pamant, nisip); este leziunea tipica pt cadere atunci cand apare pe zone proeminente: menton, genunchi; 3. mecanism de tarare, proiectare, cadere in cadrul unui accident de circulatie - in situatii de tarare sau proiectare apar caracteristice placarde excoriate cu aspect de sariaj (se formeaza in placard excoriat format din mai multe excoriatii paralele intre ele in functie de directia pe care a fost tarata persoana);
Evolutie: in primele ore de la producere excoriatia este umeda, apoi se va acoperi de o crusta: o seroasa - in situatia in care a fost interesat doar epidermul o sero-hematica - in situatia in care a fost interesat si dermul crusta dureaza 3-4zile dupa care ea incepe sa cada plecandu-se de la periferia excoriatiei; dupa 7-8zile in zona respectiva ramane o pata de culoare albicioasa sau alb-rozata ce se vindeca fara sa ramana cicatrice; Excoriatiile pot fi prezente sub forma de: excoriatii simple: o liniare o semilunare o neregulate - produse de un obiect cu varful ascutit sau cu muchie placarde excoriate apar in: o cadere - mai ales in accident de circulatie o lovire cu un corp rugos cu suprafata mare Importanta medico-legala a excoriatiilor: prezenta si aspectul lor pot sa indice mecanismul de producere ex: excoriatii semilunare sunt produse de unghii iar prezenta lor: in zona gurii, a nasului, pe gat indica o tentativa de sufocare sau de sugrumare (strangulare cu mana) a victimei pe fata interna a coapselor si la nivelul sanilor indica viol sau tentativa de viol la genunchi, la coate, pe fetele dorsale ale mainilor indica proiectari sau caderi Nr de zile de ingrijiri medicale: 03-4zile (in caz de accident de moped, motocicleta); b. Plagile: 1. Plaga contuza = o solutie de continuitate a tegumentului si a tesutului de sub tegument; Mecanisme de producere: 1. lovire cu sau de un corp contondent 2. lovire de un plan dur sau neregulat 3. comprimare puternica a tesuturilor cu invingerea rezistentei acestora Caracteristici: margini neregulate cu aspect zdrentuit, margini infiltrate cu sange si prezinta in jurul lor excoriatii sau echimoze baza plagii este neregulata, sfacelata, infiltrata cu sange adancimea plagii depinde de obiectul cu care plaga a fost produsa si forta cu care acest obiect a actionat Diagnostic diferential: plaga taiata; Plagi contuze cu aspect particular: Plaga plesnita apare atunci cand lovitura se produce asupra unor zone care au sub tegument un plan dur respectiv osul; - cel mai frecvent apare in loviturile de la nivelul capului;

- caracteristici sunt marginile mai fin zdrentuite care seamana cu ale unei plagi taiate doar ca la plaga plesnita spre deosebire de cea taiata avem in jur o tumefiere, o echimoza, o excoriatie; Plaga contuza cu lambou tegumentar se produce prin actiunea tangenta a corpului contondent; Evolutia plagilor contuze poate fi spre: vindecare - se face in 7-10zile, in zona respectiva ramanand o cicatrice fina; suprainfectie a plagii - vindecarea se face in timp mai indelungat, in zona respectiva ramanand cicatrice urate, cu aspect cheloid care pot sa puna problema de infirmitate sau invaliditate; 2.Plaga muscata produsa prin muscatura de om sau animal; Aspect: - se prezinta sub forma a 2 arcuri de semicerc ce se privesc in oglinda si care reprezinta amprenta arcurilor dentare; - cand muscatura este mai puternica aceste plagi sunt cu lipsa de substanta; - prin prepararea de mulaje se poate identifica persoana care a produs plaga;

3. Plaga intepata produsa de obiecte cu forma alungita, cu aspect cilindric, conic, triunghiular care se termina cu un varf (ex: ac, furca, pila); Mecanism de actiune - toate obiectele enumerate actioneaza prin impingerea tegumentului de la centru spre periferie ca o pana cand grosimea obiectului intepator este: mica (ex: ac) - dupa extragerea obiectului respectiv buzele plagii se apropie si in zona ramane doar un punct acoperit de crusta hematica; mai mare (ex: furca) - marginile plagii raman indepartate, ambele unghiuri ale acesteia sunt ascutite, plaga avand aspect de butoniera; Complicatii: pot sa fie transfixiante (prezinta orificiu de intrare si de iesire); Diagnostic diferential: plaga impuscata in situatia in care se trage cu arma de la distanta mare in afara zonei de actiune a factorilor suplimentari ai tragerii; in aceasta situatie in jurul plagii impuscate apare totusi un inel de contuzie de culoare bruna iar central o lipsa de substanta ce fac diferenta fata de plaga intepata; - dpdv medico-legal plagile intepate sunt autoprovocate cele mai multe si foarte rar sunt produse in scop de omor, situatie in care le gasim in regiuni importante ale corpului: precordial; Nr de zile de ingrijiri medicale: 7-9zile daca nu survin complicatii si nu este transfixianta; 4. Plaga taiata poate sa fie produsa prin orice instrument ce prezinta o muchie taietoare (ex: lama, brici, bisturiu, cutit, ciob de sticla, bucata de tabla); Mecanism de producere: obiectul respectiv este in acelasi timp apasat si tractionat cu partea lui taioasa pe tegument; Caracteristici: margini netede, aspect liniar, fara lipsa de substanta in partea centrala, la extremitatile plagii sunt prezente 2 unghiuri, ambele ascutite dintre care unghiul de pornire este mai profund si mai ascutit iar unghiul unde se termina plaga este mai superficial, tot ascutit, mai lung, uneori terminandu-se cu o codita tip excoriatie; Gravitatea plagii taiate depinde de: - lungime - profunzime - localizare - dpdv medico-legal poate sa fie produsa in scop de suicid, in mod accidental, in scop de omucidere, in scop de simulare sau de disimulare; 5. Plaga intepata-taiata se produce prin instrumente cu varf ascutit si o lama cu cel putin o muchie ascutita (ex: cutit); - cand lama obiectului respectiv are o muchie taioasa (cutit) plaga are un unghi ascutit si un unghi rotunjit, marginile sunt netede, liniare; 9

- cand obiectul are ambele lame taioase (sis) ambele unghiuri ale plagii sunt ascutite; Elemente: - 2 margini netede, fine, se termina la cele 2 extremitati cu 2 unghiuri; - 2 unghiuri; - un canal al plagii care poate sa fie: penetrant (plaga a intrat intr-o cavitate a corpului si a lezat organe: torace, abdomen): o transfixianta (sa fie intepat corpul antero-posterior, stanga-dreapta) o transfixianta printr-un organ parenchimatos (ex: ficat, splina, rinichi, plaman) nepenetrant (plaga superficiala) Gravitatea plagii intepate-taiate depinde de: - profunzime - zona anatomica interesata Nr de zile de ingrijiri medicale: 7-9zile fara complicatii;

6. Plaga taiata despicata produsa prin lovire cu corpuri grele ce au o parte taioasa (topor, sapa); - la nivelul tegumentului se realizeaza o plaga taiata cu marginile usor neregulate, contuzionate datorita greutatii obiectului taietor-despicator; - in profunzime poate sa fie interesat osul in care se poate imprima forma lamei despicatoare; - sunt de obicei mortale;
3.Leziuni traumatice osteo-articulare

a.Fracturi = intreruperea continuitatii unui os asupra caruia actioneaza un agent mecanic;


Conditii de producere: accidente de circulatie accidente de munca loviri active (batai) caderi / precipitari (de pe o schela, nivel la altul) Clasificare: dupa mecanism de producere: o fracturi directe produse la locul de impact o fracturi indirecte produse la distanta de locul de impact (ex: rasucirea unui membru fractura cu aspect spiroid la oasele antebratului; prin tractiunea unui membru fracturi prin smulgere care sunt fracturi parcelare (mai micute)); dupa sediul fracturilor: o epifizare o diafizare o diafizo - epifizare dupa modul de interesare al osului: o fracturi complete: simple (transversale, oblice, spiroide, in varf de clarinet) cominutive (formate din mai multe fragmente) orificiale (in cazul oaselor late: cutia craniana) multiple o fracturi incomplete: fisuri fractura in lemn verde - la copii o o Simptomatologie: fracturi inchise fracturi deschise plagi la nivelul lor

10

1.durere 2.echimozarea regiunii respective 3.deformarea regiunii 4.mobilitate anormala 5.impotenta functionala a membrului respectiv 6.crepitatii osoase Evolutia: - la inceput se formeaza un calus fibros apoi fibrino-proteic ce dureaza 4-7zile; - apoi se formeaza un calus conjunctiv ce dureaza intre ziua 7-12; - apoi apare calusul osos primitiv intre ziua 15-20; - apare calusul osos definitiv in timp variabil in functie de tipul de fractura, de varsta persoanei si reactivitatea individuala; Nr de zile de ingrijiri medicale: include perioada de imobilizare pentru fractura respectiva precum si perioada de fizioterapie; Complicatii: Locale : - imediate hematom in focar de fractura, hemartroza (fracturi intraarticulare), tromboflebita, ggr; - tardive - calus vicios (impotenta functionala), pseudartroza, osteoporoza algica; Generale : o imediate embolia grasoasa (mortala, frecvent in fracturi de femur, bazin), septicemie, bronhopneumonie, escare; Nr de zile de ingrijiri medicale in functie de osul fracturat si de fizioterapie: - fractura de femur 90 zile; - fractura ambelor oase ale gambei 90 zile; - fractura de piramida nazala 12-14zile; - fractura de arcada zigomatica 16-18zile;

b. Luxatii = leziuni traumatice care constau intr-o modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulatii; pot sa fie: - complete - la nivelul articulatiei capetele oaselor nu mai vin in contact deloc; - incomplete - suprafata articulara a oaselor ramane partial in contact; Mecanism de producere: 1. Tractiune 2. Torsiune 3. Actiune laterala asupra epifizei unui os
Simptomatologie: 1.Durere locala 2.Edem 3.Hematom local 4.Impotenta functionala - confirmarea unei luxatii se face prin examen radiologic pe care se observa; Complicatii: daca nu sunt reduse in timp util sau daca sunt reduse incorect se produce ankilozarea articulatiei recidiva Nr de zile de ingrijiri medicale este in functie de localizarea luxatiei, dar in general pt o luxatie simpla se dau 25-30zile de ingrijiri medicale (include si fizioterapia);

c. Entorse = distensie capsulo-ligamentara/ iritatie traumatica a nervilor senzitivi ai unei articulatii urmata de tulburari vaso-motorii; 11

Simptomatologie: 1. Durere 2. Impotenta functionala 3. Edem 4. Uneori echimozare locala Diagnosticul se pune doar pe simptomatologie nr de zile de ingrijiri medicale nu depaseste 10zile; Tratament - purtarea unei fase elastice, eventual guler sant la gat si uneori fizioterapie; 4. Leziunile nervilor pot sa apara in traumatisme inchise sau deschise; - se pot produce prin mecanism: direct sectionarea nervului cu un cutit, ruptura nervului, comprimarea/strivirea nervului respectiv; indirect tractiunea in ax a membrului respectiv; 5. Leziunile traumatice ale vaselor pot fi lezate in caz de traumatisme inchise sau deschise; - consecinta lezarii unui vas de sange este hemoragia care poate fi de diverse grade in functie de calibrul vasului de sange lezat: leziuni ale arterelor se pot produce prin: o contuzii ale acestora, frecvente in caz de fracturi sau luxatii (ex: lezarea arterei axilare frecventa in luxatia scapulo-humerala sau in fractura de humerus; lezarea arterei poplitee in leziuni ale genunchiului; lezarea arterei subclavii in fracturile de clavicula); se pot complica cu necroze mai ales cand in jurul vasului lezat se formeaza hematoame mari ce comprima vasele de sange din jur amplificandu-se astfel ischemia regiunii respective pana la aparitia necrozei; o lezarea deschisa a vasului respectiv (plaga), leziune mult mai grava ducand la hemoragii externe mari sau la hemoragii interne mari (ex: hemotorax, hemoperitoneu); leziuni ale venelor apar mai ales in traumatisme deschise cand se produc hemoragii mari cu sange inchis la culoare ce curge sub forma de jet continuu; - uneori leziunile venelor se pot complica (Ex: lezarea venei jugulare se complica cu embolia gazoasa); - leziunile arterelor si venelor de pe fata anterioara a antebratului (de la gatul mainii) sau de la gat sunt produse cel mai frecvent in scop de suicid; 6.Leziunile musculare pot sa fie: inchise (=contuzii musculare) pot sa fie mai mult sau mai putin intinse cu formare chiar de cheaguri de sange sub aponevroza muschiului respectiv; - aceste traumatisme se pot complica cu inflamatii ale muschiului numite miozite; - ca si particularitate a contuziilor musculare avem sindromul de zdrobire care apare in contuzii extinse si grave cu distrugere mare de masa musculara care poate duce la deces prin insuficienta renala acuta (se resoarbe foarte multa mioglobina); deschise (= plagi musculare) pot sa fie: osuperficiale oprofunde - pot fi insotite de sangerari mari in functie de vasul lezat;

Traumatismul cranio-cerebral

Medicina Legala Curs 4 16.11.11

12

- dpdv medico-legal, diagnosticul de traumatism cranio-cerebral se pune doar in conditiile existentei unei linii de fractura la nivelul cutiei craniene si a unor modificari neurologice asociate; - restul leziunilor prezente la nivelul scalpului sau fetei (ex: echimoze, hematoame, plagi) se incadreaza la leziuni traumatice primare; Leziunile primare de la nivelul scalpului: 1. Echimoze foarte rare, datorita particularitatilor de vascularizatie ale scalpului si chiar daca exista se vad greu datorita prezentei parului; 2. Hematoame (tumefactii, cucuie) frecvente la nivelul scalpului; in jurul hematomului apare de obicei si edem leziunea e vizibila si mai mare; 3. Plagile prezente la fel ca in orice alta regiune a corpului; frecvent sunt plagi taiate dar si plagi contuze (numite plagi plesnite); Fracturile craniene: - aspectul lor prezinta anumite particularitati in functie de mai multi factori: 1. arhitectura cutiei craniene 2. varietati individuale 3. felul si forma obiectului vulnerant 4. forta de lovire *- dupa criteriul morfologic si mecanismul lezional fracturile craniene se clasifica astfel: 1. fracturi de bolta craniana: a. fracturi directe apar la locul de impact; se clasifica in 3 grupe: fracturi liniare pot fi: Meridionale dispuse radial din punctul de impact; Ecuatoriale dispuse circular in zona punctului de impact; - aparitia uneia sau a celeilalte fracturi depinde de curbura cutiei craniene din zona de impact si de obiectul vulnerant; cel mai frecvent apar fracturile meridionale; fracturi cominutive de bolta de craniu formate din mai multe eschile osoase ce au de obicei dimensiuni diferite si care pot fi cu sau fara infundare a lor; fracturi de tip special pot fi: Disjunctii suturale la nivelul suturii cele 2 oase se indeparteaza; apare cel mai frecvent la nivelul suturii sagitale; Desprinderi ale tabliei externe Fractura de tip orificial in plaga impuscata; Explozia craniana;

b. fracturi indirecte de bolta de craniu fracturi foarte rar intalnite in practica medico-legala, apar prin iradiere de la o fractura de baza de craniu;
2. fracturi de baza de craniu: a. fracturi de baza de craniu produse prin iradierea unei fracturi de la bolta craniana cele mai frecvente fracturi de baza de craniu; b. fracturi directe de baza de craniu: imediate se produc prin actiunea unor obiecte intepatoare sau a unor proiectile; mediate sunt mediate prin transmitere osoasa (adica se produc prin intermediul unei alte portiuni a scheletului) ex: prin intermediul mandibulei in caderile pe menton apar fracturi in etajul mijlociu al bazei craniului; prin cadere pe fund forta se transmite prin coloana vertebralafractura circulara in jurul gaurii occipitale (fractura produsa prin telescopare); c. fracturi indirecte de baza de craniu foarte rare; Fracturile directe de baza de craniu: - localizate la locul de impact; - forma si intinderea lor depinde de mai multi factori:

13

suprafata si greutatea agentului traumatic gradul de curbura al cutiei craniene in punctul de impact suprafata de impact 3 situatii: 1. daca suprafata de impact dintre corpul contondent si cutia craniana este <4cm2 fractura craniana care apare poate sa reproduca forma si dimensiunile obiectului respectiv; se poate in acest fel identifica obiectul vulnerant; 2. daca suprafata de impact dintre corp si cutia craniana >4cm2 dar nu depaseste 16cm2 fracturi cominutive nu se mai poate reproduce forma obiectului vulnerant; 3. daca suprafata de impact >16cm2 fractura liniara in caz de cadere pe un plan dur, rugos; Leziunile traumatice ale meningelui - sunt leziuni vasculare care depind de 3 factori: forta traumatizanta regiunea lezata mecanismul de producere

1.Leziuni ale durei mater pot fi:


a. Leziuni directe ale durei mater: i. Fisuri ale durei mater se produc de regula la nivelul liniilor de fractura; sunt localizate frecvent la baza craniului unde dura mater este foarte aderenta de os; ii. Rupturi ale durei mater apar secundar fracturilor multieschiloase (cominutive) cu infundarea eschilelor osoase;

b. Leziuni vasculare ale durei mater (vasele durei mater = sinusurile durei mater) in caz de traumatisme apar rupturi ale vaselor durei mater cu formare de hematoame atat extradurale cat si subdurale;
* Hematomul extradural = o colectie de sange situata intre planul osos al cutiei craniene si dura mater; Etiologie aproape intotdeauna traumatica, fiind insotit in > 90% din cazuri de fractura craniana; - apare acolo unde linia de fractura va intersecta un vas de sange si il va leza fie ca vasul de sange apartine durei mater fie ca el apartine meningelui moale (cel mai frecvent afectata este artera meningee mijlocie); - acest hematom se poate localiza in orice regiune a cutiei craniene dar exista o localizare preferentiala si anume temporo-parietal dreapta/stanga cu lezarea arterei meningee mijlocie; - se mai poate produce si prin lezarea sinusurilor venoase ale durei mater sau prin lezarea vaselor diploei osoase (spongioasa dintre cele 2 tablii osoase); Manifestari clinice: - pot sa apara imediat dupa traumatism sau dupa trecerea unui anumit interval de timp (de ordinul minutelor, orelor, zilelor), simptomatologia fiind prezenta in momentul in care sangele acumulat comprima creierul; asa se poate explica aparitia simptomatologiei dupa un interval liber de timp intre traumatism si debut; - in evolutie poate sa apara: Hemiplegie contralaterala (paralizie de partea opusa hematomului); Convulsii Midriaza homolaterala (midriaza de aceeasi parte a hematomului); Afazii (tulburari de vorbire) Tulburari ale constiintei de la starea de obnubilare si somnolenta pana la coma de diverse grade - ca si aspect, sangele ce formeaza hematomul este la inceput de culoare violacee pentru ca in timp sa devina maroniu si inconjurat de o capsula fibroasa; - la baza craniului, hematoamele extradurale se formeaza extrem de rar tocmai datorita aderentei mari intre dura mater si os;

14

* Hematomul subdural = o colectie de sange localizata intre dura mater si leptomeninge; Etiologic poate sa fie: Posttraumatic poate sa apara si dupa traumatisme de intensitate relativ mica; - este rar insotit de fractura craniana dar este asociat de multe ori cu leziuni ale creierului; - cel mai frecvent un astfel de hematom se localizeaza la nivelul boltii craniene de unde se poate extinde si la baza craniului; - spre deosebire de hematomul subdural patologic, este unilateral, cel mai frecvent fiind localizat de partea stanga, el se intinde de obicei pe tot emisferul cerebral respectiv pana la linia mediana; - poate sa apara la locul de impact sau poate sa apara ca si contralovitura (adica sa apara de partea opusa impactului situatie frecvent intalnita in cadere sau precipitare);

Patologic in caz de AVC, ruptura de vas cerebral malformat; - hematomul subdural se produce prin lezarea vaselor meningeale; - poate sa apara imediat dupa traumatism sau dupa un anumit interval de timp liber (care este de regula mai mic decat la hematomul extradural); Simptomatologia la fel cu cea din hematomul extradural; - aspectul unui astfel de hematom in primele ore de la formarea lui avem sange lichid sau partial coagulat; dupa 1-3zile sangele este coagulat si este delimitat de o capsula fina care pe masura ce timpul trece se ingroasa; dupa cca 1luna de la producerea hematomului capsula respectiva este bine constituita iar in interior colectia de sange se modifica avand o culoare maronie;
Hemoragia meningee (= hematom subarahnoidian, hemoragie subarahnoidiana) = o colectie de sange situata sub straturile leptomeningelui; - poate sa fie: traumatica caz in care se asociaza cu alte leziuni cranio-cerebrale; patologica in cadrul unor boli sistemice sau AVC hemoragic; - in caz de hemoragie meningee traumatica nu este obligatoriu sa avem linie de fractura la nivelul cutiei craniene dar avem obligatoriu leziuni ale creierului iar localizarea hemoragiei meningee poate sa fie la locul de impact pe o suprafata intinsa sau poate sa apara ca si leziune de contralovitura in cadere sau precipitare; - hemoragia meningee apare imediat dupa traumatism acoperind o leziune a creierului; - mai rar ea poate sa apara si secundar prin difuzarea sangelui sub meninge de la o leziune hemoragica a creierului; Clinic sunt prezente semnele de iritatie meningeala (fotofobie, redoare de ceafa, varsaturi de tip central in jet, cefalee); - in caz de hemoragie meningee starea de coma se instaleaza progresiv; Diagnosticul - se pune pe examen clinic si mai ales pe examinari paraclinice (IRM, CT, punctie pt LCR este hemoragic); Medicina Legala Curs 5 30.11.11 Leziunile creierului 1. Comotia cerebrala 2. Edemul cerebral 3. Contuzia cerebrala: a. generalizata intereseaza tot creierul; b. corticosubcorticala localizata doar la nivelul substantei cenusii, parcelara; 4.Dilacerarea cerebrala distrugerea unei portiuni de substanta nervoasa; 5.Hematomul intraparenchimatos hematom in substanta nervoasa; - intereseaza meningele dur si moale precum si substanta cerebrala; 1. Comotia cerebrala = leziunea cea mai usoara de la nivelul creierului; multa vreme a fost considerata ca o leziune fara substrat morfologic (numai leziune functionala);

15

- recent s-a demonstrat ca ea este data de leziuni difuze la nivelul axonilor produse prin acceleratii si deceleratii bruste ale extremitatii cefalice; Factorii care influenteaza intensitatea comotiei cerebrale sunt: 1. amplitudinea acceleratiei, deceleratiei cutiei craniene; 2. directia miscarii acceleratiile in plan frontal sunt mult mai grave decat cele in plan axial; 3. timpul cat actioneaza acceleratia respectiv decelaratia asupra cutiei craniene; - aceste leziuni axonale care apar in comotie pot sa fie uneori atat de extinse incat pot sa duca la decesul victimei; Forme clinice: 1. comotii cerebrale minore evolueaza fara pierderea cunostintei, cu o stare de confuzie, cu amnezie antero si retrograda si cu cefalee; 2. comotii cerebrale severe merg obligatoriu cu pierderea cunostintei persoanei; Nr de zile de ingrijiri medico-legale 3-4 zile pana la 7 zile;

2. Edemul cerebral
> 90% din cazuri este posttraumatic - edemul cerebral insoteste de obicei alte leziuni de la nivelul creierului desi, mai rar (la copii), poate sa apara si ca si singura leziune posttraumatica; apare ca o reactie a creierului indusa de modificari metabolice si mecanice cauzate de traumatism; exista insa si cateva situatii in care poate sa apara si inafara unui traumatism: in intoxicatii si in insolatie; - macroscopic, un creier cu edem este marit de volum, are circumvolutiunile aplatizate, iar santurile dintre circumvolutiuni sunt sterse; - pe sectiune prin creier, limita dintre substanta cenusie si cea alba este mai putin evidenta: substanta cenusie este palida, de culoare gri-deschis substanta alba are aspect sticlos, lucios, umed - edemul cerebral determina secundar cresterea presiunii intracraniene cu aparitia manifestarilor clinice de hipertensiune intracraniana (cel mai frecvent simptom este cefaleea din ce in ce mai mare), hipertensiune ce poate sa duca la deces foarte usor prin angajarea trunchiului cerebral in gaura occipitala (herniere); Nr de zile de ingrijiri medico-legale 14-16zile sau chiar si peste 20 in cazuri foarte grave;

3.Contuzia cerebrala = o leziune specifica posttraumatica; - este o leziune de tip hemoragic dar care nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau creierului; - in caz de contuzie LCR este hemoragic; - in practica, putem intalni 2 aspecte: 1. Contuzie cerebrala circumscrisa (corticosubcorticala) intereseaza zone relativ bine delimitate ale substantei cerebrale, situate in lobii frontali, parietali, temporali sau occipitali unde intereseaza in mod deosebit substanta cenusie si substanta alba pana la o anumita profunzime; - pe sectiune, zonele respective au aspect triunghiular cu baza spre substanta nervoasa si varful spre substanta alba de culoare violacee; - aceste zone de contuzie cerebrala apar de regula in portiuni ale creierului care vin primele in contact cu suprafete neregulate din interiorul cutiei craniene: aripile mici sfenoidale, cele 2 stanci temporale si regiunea crista galli; 2. Contuzie cerebrala difuza intereseaza zone largi din cortex pana la nucleii bazali ai creierului, fiind situata pe linia de transmitere a energiei cinetice date de agentul traumatic; - ca si aspect, contuzia cerebrala difuza se prezinta ca o multitudine de puncte hemoragice de culoare rosietic-negricioase ce pot forma in unele zone mici hematoame situate atat in substanta alba cat si in cea cenusie; - zonele hemoragice au dimensiuni medii de 2-3mm iar culoarea intre rosu si ruginiunegricios variaza in functie de vechimea contuziei; 16

- diagnosticul diferential al contuziei cerebrale difuze se face cu punctele hemoragice ce pot sa apara la nivelul creierului in starile hipoxice de lunga durata sau in caz de embolie grasoasa; Clinic, contuzia cerebrala poate sa fie impartita in 3 grupe: 1. minora 2. medie 3. grava - aceasta impartire se face in functie de intensitatea fenomenelor neurologice pe care le prezinta pacientul, de durata comei (nu este prezenta in cea minora); - contuzia cerebrala poate sa apara in focarul lezional dar apare frecvent si ca si contralovitura; - in general, contuzia cerebrala nu poate sa existe ca si singura leziune, ea fiind insotita de regula de hemoragie meningee, +/- fractura craniana si leziuni de parti moi; Nr de zile de ingrijiri medicale: contuzia cerebrala minora 7-8zile contuzia cerebrala medie >20zile contuzia cerebrala grava >60zile

4.Dilacerarea cerebrala spre deosebire de contuzia cerebrala care nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau creierului, dilacerarea este o leziune grava cu solutie de continuitate la nivelul meningelui si creierului; - se produce ca urmare a patrunderii unui corp strain in substanta cerebrala, putand fi corpul strain un agent vulnerant (cui, fragment de piatra de polizor, un disc de flex, o lama de topor, o schije, un proiectil) sau prin patrunderea in substanta nervoasa a unor eschile osoase; - dpdv morfologic, dilacerarea cerebrala se prezinta ca o dezorganizare totala a substantei cerebrale astfel incat nu se mai poate face diferenta intre substanta cenusie si cea alba care sunt amestecate intre ele si cu cheaguri de sange; - in jurul zonei de dilacerare la distante mai mici sau mai mari apar de obicei zone de contuzie cerebrala date de unda de soc; Diagnostic diferential: ramolisment cerebral (in caz de accident ischemic); - este de obicei mortala >90% cazuri; Nr de zile de ingrijiri medicale >60zile;
Complicatii si sechele ale leziunilor posttraumatice cranio-cerebrale 1. in caz de traumatism cranio-cerebral deschis complicatia cea mai frecventa este infectia a.i. uneori chiar la sub 48h de la traumatism apare meningita, meningo-encefalita sau abcese cerebrale; 2. trombozele sinusurilor venoase craniene 3. alta complicatie care apare in timp ce determina tulburari neurologice sechelare este encefalopatia posttraumatica sau cerebrastenia posttraumatica apar intre 3-6luni de la traumatism; 4. epilepsia 5. hidrocefalia interna sau externa 6. cicatrice meningocerebrale 7. lipsa de substanta osoasa de la nivelul cutiei craniene datorata cel mai adesea gaurilor de trepan sau eschilectomiei sunt de asemenea complicatii care insa se rezolva in timp prin aplicarea unor plagi din polimetilmetacrilat; Accidentul de circulatie - la producerea unui accident de circulatie sunt implicati 4 factori: 1. Factorul uman participa la trafic ca si conducator auto, calator, pieton; 2. Autovehiculul 3. Starea drumurilor 4. Factorii meteorologici 1. Factorul uman

17

Cauzele umane cele mai frecvente de producere a unui accident: 1.Oboseala la volan duce frecvent la intarzierea reflexelor; 2.Consumul de medicamente tranchilizante; 3.Diverse boli pe care le are conducatorul auto: boli neurologice (AVC), boli oculare, boli auditive (hipoacuzia medie sau severa); 4.Consumul de alcool Mecanisme de producere a leziunilor in accidente rutiere: 1. Leziuni produse prin deceleratie brusca: apar la ocupantii in autovehicul in caz de tamponare; 2. Leziuni produse prin lovire de catre autovehicul: pieton; 3. Leziuni produse prin proiectarea victimei dintr-un autovehicul aflat in miscare leziuni de acceleratie; 4. Leziuni produse prin comprimarea corpului victimei intre 2 planuri dure: roata masinii si acostament;

1. Leziunile la ocupanti in timpul impactului unui autovehicul cu un altul sau cu un obiect dur (capat de pod) ocupantii sunt proiectati de pe locurile lor si se lovesc de peretii interiori ai autovehiculului sau sunt proiectati afara din autovehicul; - in functie de locul ocupat in masina leziunile se pot imparti in: 1. leziuni ale conducatorului auto 2. leziuni ale pasagerului din dreapta fata ( locul mortului) 3. leziuni ale pasagerilor din spate
1. Leziunile conducatorului auto = leziuni produse de impactul cu volanul si anume: Fracturi costale Fractura de stern Leziuni ale viscerelor din torace: rupturi ale cordului, plamanilor, ale vaselor mari de sange din torace (in caz de deces); Leziuni la membrele inferioare: genunchi, gambe, picioare propriu-zise; Daca este proiectat cu capul inainte in parbriz va avea si leziuni la nivelul fetei de obicei sub forma de multiple excoriatii si plagi taiate cu forme si directii diferite de la parbrizul spart si traumatism cranio-cerebral mai mult sau mai putin grav;

2. Leziunile la pasagerul din dreapta este cel mai expus; prezinta pe langa leziuni ale fetei identice cu cele ale soferului si un traumatism cranio-cerebral de obicei grav (el este proiectat inainte cu capul, se loveste de caroserie sau de parbriz iar in timpul urmator capul se deplaseaza inapoi, se produce hiperextensia la nivelul regiunii cervicale prin caderea capului pe spate cu aparitia foarte frecventa a fracturilor de coloana cervicala, de obicei grave, mortale prin contuzie/dilacerare a maduvei spinarii; 3. Leziunile pasagerilor din spate sunt protejati de scaune, au leziuni mult mai usoare, prezinta fracturi ale membrelor, luxatii sau entorse;
2. Leziunile la pietoni - pot fi produse prin 2 tipuri de mecanisme: 1. mecanisme simple: Leziuni de impact cu masina apare la viteza mica a masinii; leziunile care apar depind de partea cu care masina loveste victima si sunt de obicei de tipul echimozelor, excoriatiilor, hematoamelor sau fracturi si plagi contuze; - nivelul la care sunt situate aceste leziuni pe corpul victimei depinde de partea cu care masina a lovit victima (ex: cu bara produce leziuni la nivelul gambelor, masina mare cu capota va produce leziuni la bazin sau la coapse); Leziuni de proiectare leziuni grave, se gasesc pe partea opusa a corpului raportat la impactul cu masina; de obicei, gasim traumatism cranio-cerebral; - proiectarea se poate face la distanta mai mare sau mai mica in functie de viteza masinii;

18

Leziuni de cadere foarte rare ca si mecanism simplu; apar atunci cand victima era culcata pe acostament anterior accidentului; cel mai frecvent caderea apare ca si mecanism asociat; - leziunile sunt foarte grave putand sa apara zdrobirea craniului prin calcare, fracturi costale multiple si pe mai multe planuri, rupturi de plamani, miocard, ficat, splina, fracturi de bazin; Leziuni de tarare apar atunci cand victima este agatata prin vestimentatie de o parte a masinii si e tarata astfel pe distante mai mari sau mai mici; - apar placarde excoriate pe suprafete extinse care seamana cu arsurile si apar delabrari de tegument pana la scalparea victimei;
2. mecanisme asociate: lovirea victimei urmata de cadere apare atunci cand viteza de rulare a masinii e mica, leziunile nu sunt extinse ci sunt localizate pe partile proeminente ale corpului; - vom observa la victima doua focare lezionale (un focar unde autoturismul loveste victima iar celalalt focar lezional acolo unde victima cade pe acostament); - leziunile intalnite sunt echimoze, rupturi musculare, fracturi, rar traumatisme craniocerebrale, hematoame;

lovirea urmata de proiectare apare atunci cand masina are viteza mare; - leziunile sunt grave mai ales in zonele de contact ale victimei cu solul; - apare frecvent traumatism cranio-cerebral, leziuni pe 2 planuri;
lovire, preluare pe capota masinii, proiectare: o masina loveste victima un prim focar lezional o apoi o preia pe capota al doilea focar lezional o apoi o proiecteaza pe acostament al 3-lea focar lezional; - leziunile sunt mult mai grave, pe multe planuri, multiple, de cele mai multe ori mortale; lovire, cadere, calcare lovire, proiectare, calcare lovire, cadere, tarare Obiectivele expertizei medico-legale in accidentul de circulatie 1. Constatarea realitatii traumatismului 2. Stabilirea mecanismului de producere a leziunilor 3. Identificarea leziunilor de lovire la pieton precum si a celor de cadere, proiectare, calcare 4. Precizarea felului si cauzei mortii (la decedati) sau precizarea numarului de zile de ingrijiri medicale pt supravietuitori 5. Determinarea alcoolemiei victimei (foarte importanta la soferi, pietoni)

na Legala Traumatologia buco-maxilo-faciala

Medici Curs 6 7.12.11

Particularitatile anatomice si functionale ale regiunii oro-maxilo-faciale: 1. Dpdv anatomic, regiunea fetei este formata din: piele, tesut celular subcutanat oase muschii scheletici ai mimicii si masticatori cavitati perforate ale oaselor (sinusurile fetei)

19

viscere: limba, dintii, ggl, glandele salivare 2. Functiile pe care le indeplinesc sunt complexe si numeroase: masticatie simtul gustativ fonatia mimica respiratia functia olfactiva 3. Regiunea fetei este puternic vascularizata si inervata ceea ce presupune pe de o parte o vindecare rapida a leziunilor iar pe de alta parte posibilitatea unei hemoragii mari care poate ajunge pana la soc hemoragic; 4. Masivul osos al fetei este vulnerabil datorita faptului ca este alcatuit din oase spongioase, subtiri, care delimiteaza cavitati: sinusurile, alveolele dentare, cavitatile orbitare si fosele nazale; mandibula este un os incurbat ce prezinta zone de minima rezistenta, vulnerabile la traumatisme; 5. Dpdv topografic, trebuie mentionate raporturile de vecinatate intre formatiuni anatomice buco-maxilo-faiale si alte formatiuni anatomice: craniul si continutul acestuia (datorita acestui fapt in cadrul traumatismelor bmf sunt interesate regiunile din vecinatate care se pot infecta, pot prezenta hematoame mari ce afecteaza functionalitatea regiunii respective); Clasificarea leziunilor buco-maxilo-faciale: I. Din punct de vedere topografic: 1. Leziuni ale partilor moi ale fetei 2. Leziuni dento-alveolare 3. Leziuni ale masivului osos facial 4. Leziuni ale ATM 5. Leziuni nervoase si endobucale II. Din punct de vedere al gravitatii leziunilor: 1. Leziuni foarte usoare nu necesita zile de ingrijiri medicale: excoriatii, eritem cutanat, echimoze de dimensiuni mici; 2. Leziuni usoare necesita pana la 10 zile de ingrijiri medicale: plagi neinfectate, echimoze palpebrale, hematoame de dimensiuni mici, luxatii dentare de gradul I, fracturile partiale ale coroanei dentare; 3. Leziuni de gravitate medie necesita intre 10-20zile de ingrijiri medicale: hematoame mari ce necesita incizie, plagi penetrante ale buzelor sau obrajilor, fractura de piramida nazala sau de arcada temporo-zigomatica, fracturi ale crestelor alveolare, luxatii dentare grad II si III, fracturi coronare complete; 4. Leziuni grave necesita intre 20-60zile de ingrijiri medicale: fracturile de maxilar superior, fracturile unilaterale de mandibula si bilaterale pt inceput; 5. Leziuni foarte grave necesita >60zile de ingrijiri medicale - pot sa puna viata victimei in pericol prin: a. soc traumatic sau hemoragic b. leziuni in urma carora intra in discutie pierderea unui simt sau organ ori incetarea functionarii unui organ sau intra in discutie notiunea de infirmitate: fractura bilaterala de mandibula, fractura complexa a mandibulei si a maxilarului superior, disjunctia cranio-faciala; 1. Leziunile partilor moi ale fetei: Echimoze de la nivelul fetei datorita vascularizatiei bogate de la nivelul fetei si a tesutului celular subcutanat bogat, echimozele sunt mai mari si mai extinse decat dimensiunile obiectului cu care au fost produse; - dpdv al mecanismului de producere echimozele fetei pot fi produse prin: lovire activa cu pumn, picior, alt obiect dur; cadere situatie in care sunt localizate pe parti proeminente ale fetei (piramida nazala, menton, regiunea frontala, regiunea sprancenoasa, regiunea zigomatico-malara) si sunt insotite aproape de fiecare data de excoriatii; de comprimare a capului intre 2 planuri dure leziunile sunt foarte grave;

20

- de obicei, ele coexista si cu alte leziuni (in mod deosebit cu leziunile craniocerebrale motiv pt care de regula pacientii sunt indrumati pt consult de specialitate la ORL, Oftalmologie, neurochirurgie pt ca exista riscul de hematom subdural in caz de hematom mare); Importanta medico-legala a echimozelor faciale: atesta existenta unui traumatism; da indicatii vis-a-vis de mecanismul de producere: echimoze ovalare situate in jurul nasului si orificiului bucal ridica problema unei tentative de sufocare a victimei; echimozele palpebrale mai ales daca sunt bilaterale pot sa fie un semn indirect a unei fracturi in etajul anterior al bazei craniului in mod deosebit a regiunii orbitare; pot sa stabileasca vechimea traumatismului in functie de culoarea echimozelor; Nr de zile de ingrijiri medicale: 4-5zile pt echimozele de la nivelul fetei si 7-9zile pt echimozele de la nivelul ambelor pleoape; Excoriatii pot sa fie produse prin: o lovire cu un corp dur cand sunt situate oriunde la nivelul fetei o cadere pe un plan dur, rugos - sunt situate pe parti proeminente ale fetei o zgariere cu unghiile caz in care sunt paralele intre ele si toate au aceeasi directie; pot sa fie excoriatii semilunare in apasarea cu degetele impreuna cu unghiile;

Nr de zile de ingrijiri medicale 2-3zile;

Plagile gravitatea plagilor rezulta din urmatoarele particularitati: o Vascularizatia bogata a regiunii cu posibilitatea de aparitie a
hematoamelor mari daca plagile nu sunt suturate; o Posibilitatea aparitiei in cazul lezarii venelor de calibru mare a emboliei gazoase in lezarea venei jugulare poate aparea embolia gazoasa pt ca o presiune negativa la acest nivel aer merge spre interiorul vasului de sange prin plaga; o Datorita diverselor anastomoze anatomice intre vasele de sange de la fata (intre vena faciala cu vena oftalmica si in final cu sinusul cavernos) exista posibilitatea de diseminare la distanta a infectiilor; - dpdv al instrumentului cu care sunt produse, se clasifica in: Plagi contuze localizate mai ales la nivelul buzelor care sunt strivite intre arcadele dentare si agentul traumatic; mai apar numai prin cadere la nivelul fetei; Plagi intepate pot sa fie superficiale sau penetrante ajungand astfel in cavitatea bucala; Plagi taiate Plagi intepate-taiate Plagi muscate

direct atunci cand gura este deschisa sau prin intermediul buzelor; Lovire pasiva sau indirecta in caderile pe menton sau pe corpul mandibulei sau in caz de tratament stomatologic prin aplicarea brutala a unui deschizator sau pur si simplu prin deraparea instrumentelor folosite in timpul interventiilor stomatologice; - din punct de vedere morfologic si clinic avem: Contuzii dentare Fracturi dentare Luxatii dentare partiale, totale sau cu expulzia dintelui Avulsii dentare se pot produce spontan sau de necesitate - din punct de vedere anatomic fracturile dentare se clasifica in:

2. Leziunile dento-maxilare se pot produce prin: Lovire activa sunt interesati mai ales dintii frontali, pot fi afectati in mod

21

Fracturi ale coroanei dentare pot sa fie: partiale (fisuri ale smaltului) Totale interesat atat smaltul cat si dentina Fracturi ale coletului dentar Fracturi corono-radiculare Fracturi radiculare Fracturi multiple sunt interesati mai multi dinti Fracturi dentare asociate cu cele de creasta alveolara - pt a face diagnosticul diferential intre leziunile traumatice dentare si cele patologice dentare trebuie sa parcurgem urmatoarele etape: 1. examinarea buzelor si a mucoasei gingivale care in caz de traumatisme prezinta infiltrate sangvine, plagi sau echimoze cu exceptia situatiei cand sunt loviti dintii frontali cu gura deschisa; 2. examenul amanuntit dentar care va diferentia atat leziunea cat si mobilitatea dintilor mai ales in luxatii si fracturi; 3. examenul radiologic prin care se vor observa leziunile de col, cele radiculare inclusiv existenta unor resturi in alveola si de asemenea se vor observa leziunile osoase de vecinatate: leziuni de creasta alveolara, leziuni de maxilar, leziuni de mandibula; Medicului stomatolog ii revine urmatoarele atributii: 1.sa stabileasca cu exactitate diagnosticul 2.sa stabileasca existenta unui eventual teren patologic preexistent 3.sa stabileasca felul tratamentului si durata acestuia Nr de zile de ingrijiri medicale se dau diferentiat in functie de tipul de leziune: pt fracturile coronare partiale 4-5zile; pt fracturile coronare totala pana la 10zile mai ales daca sunt implicati dintii frontali; pt fracturile de la nivelul coletului dentar 8-15zile; pt fracturile mai multor dinti ce au reprezentat stalpul unei proteze pana la 25zile; pt fracturile a mai mult de 4 dinti intre 10-20zile; pt luxatii dentare de 3 grade intre 3-15zile; - acest nr de zile este estimativ si poate sa fie modificat in functie de particularitatile cazului; - in situatia in care avem si fracturi ale alveolei dentare iar tratamentul necesar este chirurgical se poate ajunge pana la 60zile de ingrijiri medicale; 4. Leziunile ATM: a. Luxatiile ATM dupa miscarea pe care o face condilul se clasifica in 3 grupe: Luxatii anterioare se produc in cazul unor: o lovituri la nivelul mentonului cand gura este deschisa o lovituri postero-anterioare a ramurii mandibulare o tratamente stomatologice o intubatii orotraheale o lavaje gastrice Nr de zile de ingrijiri 15-20zile;

Luxatii posterioare se produc prin lovire activa sau prin cadere pe menton cu cavitatea bucala inchisa; pt vindecare 12-16zile; Luxatii laterale produse prin lovire asupra gonionului sau pe ramura mandibulara; Nr de zile de ingrijiri: 20-30zile; b. Entorse se bazeaza doar pe simptomatologie clinica; Nr de zile de ingrijiri: pana la 7zile; 22

c. Artrita temporo-mandibulara exista frecvent in practica; apare de partea opusa loviturii; - se bazeaza pe simptomatologia clinica ce survine la un interval de timp de 3-6-7zile; - se ia in considerare dpdv medico-legal si nu se depaseste 20zile;
5. Leziunile endobucale si leziunile nervoase de la nivelul fetei leziunile buzelor si obrajilor descrise la leziunile elementare leziunile mucoasei gingivale se asociaza frecvent cu leziuni ale dintilor, ale alveolelor dentare, ale buzelor sau obrajilor; dpdv morfologic sunt sub forma de plagi sau echimoze; leziuni ale limbii se produc prin: automuscare, frecvent in caderi sau loviri ale mandibulei rar - prin mecanism direct: agenti traumatici ce patrund in cavitatea bucala tratamente stomatologice - deraparea instrumentelor - dpdv morfologic, leziunile limbii pot sa fie de tipul: Echimoze Eroziuni Plagi de la superficiale pana la taierea totala a limbii fistulele salivare intereseaza cel mai frecvent glanda parotida; pot fi produse prin traumatism direct (prin plagi taiate/intepate) cu lezarea fie a glandei fie a canalului excretor; se produce o scurgere a salivei prin grosimea obrazului; - tratamentul este chirurgical si consta in sutura fistulei respective; leziunea nervului facial dpdv medico-legal intereseaza doar traiectul exocranian al nervului inferior fata de gaura stilomastoidiana; - poate sa fie produsa in caz de: traumatisme inchise frecvent in caz de hematoame compresive traumatisme deschise plagi - simptomatologie paralizia homolaterala (de aceeasi parte cu leziunea) a muschilor mimicii pliurile fetei vor fi sterse si vom avea o ptoza a regiunii sprancenoase, comisura bucala este deviata de partea opusa, logoftalmie etc; Nr de zile de ingrijiri: 20-60zile; daca apar complicatii mari > 60zile;

Leziunile masivului osos facial - se asociaza frecvent cu leziuni cranio-cerebrale; - pot sa dea destul de frecvent complicatii constand in hemoragii masive care se pot complica la randul lor cu asfixii mecanice prin aspirarea sangelui in caile respiratorii;

Medicina Legala Curs 7 14.12.11

23

I. Fracturile de mandibula = fracturi frecvente datorita urmatorilor factori:


1. Pozitiei proeminente pe care mandibula o ocupa la nivelul fetei; 2. Formei de potcoava a mandibulei cu dubla incurbare a acesteia; 3. Rezistentei inegale a acestui os care prezinta zone de minima rezistenta (zona gonionului, zona radacinilor caninilor, zona colului mandibulei); 4. La nivelul mandibulei se insera muschi puternici care prin contractie produc tractiuni pe fragmentele osoase fracturate determinand deplasarea acestora; 5. Datorita mobilitatii pe care mandibula o are in timpul masticatiei si fonatiei deplasarea fragmentelor fracturate se produce mai usor decat la alte fracturi; 6. Vascularizatia de tip terminal pe care o are mandibula face ca perioada de osificare sa fie mai indelungata si de asemenea favorizeaza producerea osteomielitei sau a pseudoartrozelor; - dpdv al mecanismului de producere, fracturile de mandibula se clasifica in 3 grupe: 1. Fracturi produse prin flexia mandibulei - determina deformarea aspectului ei de potcoava; pot sa fie produse in mod: - direct lovire activa la locul de impact - indirect prin cadere - frecvent in accidente de circulatie sau accidente sportive Ex de fracturi indirecte: in lovirea mentonului se pot produce fracturi la nivelul gonionului; in lovire laterala sau comprimare a mandibulei intre 2 planuri pot sa apara fracturile mediane sau paramediane; 2.Fracturi produse prin presiune la nivelul ramurilor mandibulare si anume de sus in jos sau mai frecvent de jos in sus asupra gonionului; 3.Fracturi prin smulgerea unei portiuni de os ca urmare a contractiei violente a unor muschi Ex: contractia muschiului pterigoidian lateral care poate sa dea smulgerea condilului mandibular; - dupa localizarea fracturilor acestea pot sa fie: 1. Fracturi ale corpului mandibulei: Mediane la nivelul mentonului Paramediane intre IL si C Laterale intre C si PM2 Laterale duble si de o parte si de cealalata a corpului mandibular 2.Fracturi ale ramurilor mandibulei: Fracturi condiliene Fracturi subcondiliene joase sau inalte Fracturi de corp condilian - oricare din cele 3 tipuri pot fi orizontale, verticale sau oblice; 3.Fracturi complexe cominutive de mandibula - o categorie aparte o constituie transmiterea fortei de impact in lovirile de la nivelul mentonului de-a lungul ramurilor mandibulare cu aparitia liniilor de fractura la nivelul bazei craniului (fractura directa mediata de baza de craniu); Nr de zile de ingrijiri medicale depinde de tipul morfologic de fractura, de complicatiile care pot sa survina, de evolutia proceselor de consolidare; - pt fracturile simple unilaterale se dau 35-45zile eventual se mai poate adauga tratamentul fizioterapic dar nu se depaseste 60zile; - pt fracturile duble de mandibula se acorda intre 50-70zile la care se adauga tratamentul fizioterapic efectuat daca este necesar; daca apar complicatii (tulburari grave de masticatie, pseudoartroze) se poate trece de 90zile de ingrijiri medicale; II. Fracturile etajului mijlociu al fetei - in structura etajului mijlociu intra mai multe oase: 1. osul maxilar 2. oasele nazale 3. oasele zigomatice

24

4. oasele palatinale - cele mai frecvente sunt cele de arcada zigomatica si de piramida nazala; - oasele maxilare se fractureaza mai rar pt ca sunt situate mai profund, sunt bine protejate de parti moi; de obicei fracturile la nivelul lor sunt iradiate de la alte fracturi; Particularitati morfologice ale acestor oase: Oasele etajului mijlociu al fetei au peretii subtiri, sunt oase cavitare si fragile insa sunt bine irigate ceea ce asigura o vindecare mai rapida; Aceste oase nu prezinta insertii de muschi puternici ca si mandibula de aceea fragmentele osoase fracturate se deplaseaza mai greu; Aceste oase participa la alcatuirea peretilor cavitatii orbitare, a cavitatii nazale, a sinusurilor maxilare ceea ce explica frecventa mare a complicatiilor in aceste fracturi; Clasificarea fracturilor masivului osos mijlociu al fetei: I. Fracturile partiale ale crestei alveolare si ale tuberozitatii maxilare; II. Fracturile totale cand sunt cuprinse si alte oase ale fetei din etajul mijlociu: a. Fractura orizontala inferioara tip Guerin este interesata partea bucala a maxilarului care se desprinde de restul masivului facial, linia de fractura interesand urmatoarele regiuni: Peretele lateral al nasului Fosa canina Tuberozitatea maxilara Procesul pterigoid b. Fractura orizontala mijlocie Lefort I se realizeaza o disjunctie craniofaciala, linia de fractura interesand: oasele nazale procesul frontal al maxilarului planseul orbitar procesul piramidal al osului palatin Procesul pterigoid c. Fractura orizontala superioara Lefort II se realizeaza o disjunctie cranio-faciala inalta, linia de fractura interesand: Oasele nazale Procesul frontal al maxilarului si al osului zigomatic Procesul pterigoid d. Fracturi verticale: Fractura mediana a etajului mijlociu al fetei situata intre cei 2 incisivi si bolta palatina; Fractura laterala linia de fractura intereseaza tuberozitatea maxilara; Fracturile combinate complexe linii de fractura orizontale si verticale (fracturi cominutive ale etajului mijlociu al fetei); Fracturile de piramida nazala - datorita proeminentei nasului este foarte frecventa in practica; - apare atat in lovire activa cat si in cadere; - oasele piramidei nazale sunt oase fragile cresterea frecventei tipului de fractura; - dpdv morfologic pot fi: 1. fracturi inchise: Simple (fara deplasare) Cominutive (cu deplasare) 2.fracturi deschise sunt cominutive si pot fi deschise endonazal sau spre exterior; 3. fracturi complexe cu infundare cu zdrobirea piramidei nazale (inchise sau deschise); Simptomatologie: Tumefierea nasului Nas de culoare albastruie Nas cu sau fara plaga sau cu un placard excoriat (daca omul si cade)

25

Echimozare spre regiunea pleoapelor in unghiul intern al celor 2 orbite aspect de fluture Epistaxis - trebuie obligatoriu confirmata radiologic; Nr de zile de ingrijiri medicale Fractura simpla: 12-15zile; Fracturi cu deplasare unde este necesarea reducerea si repozitionarea piramidei nazale:15-20zile; Fracturi care necesita reinterventie chirurgicala: >20zile; Fractura arcadei zigomatice poate sa fie: Simpla fara deplasare Simpla dar cu deplasarea fragmentelor fracturate Cominutiva apare de obicei in comprimare intre 2 planuri - dpdv al mecanismului de producere, poate sa fie produsa: Prin lovire directa cel mai frecvent - apare echimoza, tumefierea regiunii; Prin cadere mai rar - apare si placard excoriat, aspect de sariaj; Prin comprimare intre 2 planuri dure si mai rar - se vindeca mai greu si se pot complica datorita a 3 factori: 1. Tractiunea puternica executata de muschiul maseter ce va deplasa fragmentele fracturate; 2. Zona de minima rezistenta situata la mijlocul arcadei zigomatice; 3. Raporturile acestui os cu orbita, fosa temporala, sinusul maxilar si ATM; Complicatii: Hematoame retrooculare Deviatia axului globului ocular Cecitate (orbire) Sechelele acestei fracturi constau in consolidari vicioase cu deformarea regiunii si aparitia unui prejudiciu estetic (slutire); Nr. de zile de ingrijiri medicale: 15-18zile dar daca apar complicatii sau sunt necesare reinterventii se trece de 20zile; Complicatii si sechele ale tuturor fracturilor: 1.Socul traumatic/hemoragic 2.Tromboza de sinus cavernos 3.Sinuzita maxilara 4.Meningita/meningoencefalita 5.Hemoragia intraoculara sunt interesati peretii orbitei 6.Paralizia de nerv optic cu cecitate secundara 7.Tulburarile de vorbire/fonatie, de deglutitie sau de masticatie in fracturile jos situate 8.Exoftalmia cu diplopie secundara (vedere dubla) in situatia fracturilor orizontale inalte (Lefort II) 9.Slutirea

26