SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

Sintagma semiologie deriv din grecescul semion - semn, logos - tiin. V. Predescu i G. Ionescu definesc semiologia ca acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul simptomatologiei bolilor psihice, stabilind condiiile, succesiunea, interdependena i dinamica tulburrilor mentale ca i caracterul lor particular n funcie de boala psihic sau somatic n cadrul creia apar. Semiologia psihiatric ca i semiologia medical distinge simptome (simptoma - eveniment n limba greac) produse spontan de pacient ca semne ce presupun o cercetare activ i un raionament. Semnul psihiatric se prezint sub forma unei duble ipostaze. Una de tip semnificant (expresia material a semnului) i alta semnificat (coninutul su semantic). Simptomul psihic reprezint expresia unei stri morbide avnd n funcie de aceasta aspecte particulare consecutive leziunii organice, strii toxice, modificrii funcionale a diferitelor structuri corticosubcorticale. Din aceste considerente simptomul psihic nu se rezum la o noiune psihologic sau doar la o tulburare a unei funcii. Dup natura procesului care determin apariia simptomelor, dup dinamica i extinderea lor, simptomele ar putea fi clasificate n simptome locale i generale, funcionale i organice, reversibile i ireversibile. Dup modul de reflectare i de redare a realitii mediului extern sau a celui subiectiv se disting simptome de tip nevrotic, psihotic, de nedezvoltare sau de regresiune. Semiologia psihiatric va fi expus respectndu-se raportarea la perturbarea principalelor funcii psihice.
SEMIOLOGIA TULBURRILOR DE SENZAIE I PERCEPIE

Semiologia senzaiei Hiperestezia Se caracterizeaz printr-o reproducere exacerbat a senzaiilor i percepiilor datorit scderii pragului senzorial. Subiecii se plng de intensitatea luminii, al zgomotelor, de atingerile cutanate. Apar n nevroze, n debutul psihozelor, n bolile infecto-contagioase, n numeroase boli organice, reacii etc. Hipoestezia Se manifest prin scderea acuitii senzoriale n urma ridicrii pragului senzorial. O regsim n tulburrile de contiin, n strile de inducie hipnotic, n isterie, n unele psihoze. Cenestopatiile (Dupre) Sunt expuse ca senzaii penibile, difuze, cu sediu variabil, fr un substrat organic evideniabil. Se ntlnesc n majoritatea sindroamelor nevrotice. Semiologia percepiei ILUZIA (latinescul in - n, ludere - a juca) este o percepie real, denaturat i deformat de ctre subiectul ce o recepioneaz (A.Porot). H.Ey consider c iluzia este, n general, orice eroare cognitiv sau perceptiv i const fie din proiectarea imaginarului i a contientului n actul perceptiv, fie din prelucrarea eronat a imaginilor percepute. n iluzie este vorba deci, de erori de integrare i recunoatere a unor obiecte percepute n totalitate sau numai a unor elemente, forme, distane etc. Iluziile sunt clasificate i studiate n funcie de analizatorii afectai. Iluziile vizuale (metamorfopsihiile) Acest tip de iluzii sunt descrise n raport cu: - dimensiunea - macropsii (mai mari), micropsii, - culoarea - discromatopsii, acromatopsii, - micarea obiectelor - imobile (akinetopsii) sau continue (polikinetopsii) - configuraia obiectelor - teleopsie (mai ndeprtate i mai mici) - peleopsie (mai aproape i de mai mari dimensiuni)

- multiplicarea obiectului unic - diplopie, poleopie, - cmpul vizual - aloestezie (obiectul se gsete n cmpul vizual opus) - privirea - apraxie optic (paralizia optic a privirii), ataxie optic (incapacitatea de a atinge o int), palinopsia (desemneaz un fenomen de perseverare vizual n timp sau n spaiu). Metamorfopsiile apar frecvent n patologia ocular, n leziunile occipitale sau parietooccipitale, cel mai adesea n emisfera dreapt. Iluzia unilateral exprim o suferin lezional a emisferului opus. Iluziile optice se mai pot ntlni n strile de epuizare, n numeroase suferine psihice etc. Iluziile auditive (paracuzii) Se ntlnesc sub forma deformrii sunetelor ce pot fi mai intense sau mai puin ndeprtate. Paliacuzia (perseverarea auzului) se datorete descrcrii circumvoluiei temporale superioare. Iluziile auditive se regsesc n diferite afeciuni psihiatrice, epilepsii, tumori cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale. Iluziile gustative Una dintre cele mai frecvente iluzii este hiperghezia (ntrirea gustului), consecin a descrcrii suprainsulare operculare, rolandice sau parietale. Iluziile olfactive Sunt mai rar ntlnite. Ce mai cunoscut este hiperosmia (intensificarea percepiilor mirosului), ce apare n mod obinuit n urma descrcrii cortexului temporal anterior. Iluziile somatognozice Realizeaz senzaiile de absen, de deformare, de deplasare a unui membru sau a unui segment. Pot face parte din aura migrenoas a epilepsiilor sau survin n epilepsiile cu focare n partea posterioar a lobului parietal, mai ales drept. Iluziile de deplasare a membrelor inferioare sunt descrise de ctre paraplegici. HALUCINAIILE n psihiatria clasic halucinaia a fost definit ca o percepie fr obiect. Termenul a fost introdus pentru prima dat de ctre Esquirol. Baillarger introduce conceptul de halucinaie psihic n opoziie cu halucinaia psihosenzorial. Halucinaiile psihice se datoresc numai exerciiului involunar al memoriei i imaginaiei i sunt n ntregime strine organelor de sim, lipsindu-le elementul senzorial. Halucinaiile psihosenzoriale sunt rezultatul unei duble aciuni ale imaginaiei i organelor de sim. Victor Kandinsky consider c halucinaiile psihice ale lui Baillarger pot interesa n realitate toate simurile i descrie n 1880 sub denumirea de pseudohalucinaii fenomene ce nu pot fi asimilate halucinaiilor adevrate. Seglas, la rndul su, propune ca halucinaiile s fie mprite n halucinaii psihice raportate la obiecte sau la persoane i n halucinaii psihice cu caracter verbal. G.Petit n teza sa din 1913 include printre halucinaiile propriu-zise halucinaiile psihosenzoriale (auditive, gustative, olfactive, vizuale, tactile) n care obiectul exterior este perceput efectiv cu toate caracterele percepiei exterioare normale, halucinaiile cenestezice i halucinaiile motrice. Cellalt mare grup este reprezentat de pseudohalucinaii n care sunt cuprinse pseudohalucinaiile verbale a lui Seglas, pseudohalucinaiile lui Kandinsky i halucinaiile aperceptice sau abstracte ale lui Kahlbaum. Petit a propus reunirea tuturor pseudohalucinaiilor sub vocabula de autoreprezentri aperceptive exogene, definite ca reprezentri mentale sub forma unor elemente prezente n spirit, sub forma unor obiecte gndire, a unor stri afective propriu-zise, a unor imagini sau concepte. Sunt stri automate ce apar spontan i involuntar n contiina obiectului ce se impun direct ca fenomene subiective imediate fr intervenia elementelor senzoriale, motorii sau cenestezice intermediate i sunt deci, aperceptive. Sunt considerate de ctre subiect ca i producii exogene strine Eului contient i creator. H.Ey propune ca halucinaia s fie definit ca o percepie fals fr obiect de perceput. Deci, halucinaia const n a percepe un obiect care nu exist n realitate i care nu poate fi perceput dect printr-o falsificare a actului perceptiv. Spre deosebire de celelalte teorii emise privind originea halucinaiilor, H.Ey consider c halucinaia nu trebuie s fie acceptat ca un fenomen senzorial sau psihic izolat. Delirul este cel care se afl la originea halucinaiei. Halucinaiile verbale ar fi cele mai sigure manifestri ale structurilor delirante, ale vocilor, incontientului.
2

ntruct halucinaia apare ntotdeauna pe fundalul modificat n sens patologic al psihismului se contest existena unor halucinaii normale. Halucinaiile funcionale constau n percepia unor excitani obiectivi, reali i nceteaz odat cu dispariia acestora. n aceste halucinaii exist 2 proiecii la nivelul central al analizatorului. O proiecie care realizeaz imaginea obiectului real i perceput corect i alta aprut simultan i consiionat de prima, care este imaginea halucinatorie. Halucinoidele Se manifest sub form de producii ntre reprezentri vii i halucinaii vagi de care bolnavul nu este convins deplin asupra existenei lor reale. Sunt forme prehalucinatorii sau din perioada de dispariie a halucinaiilor. Imaginile eidetice. Sunt de scurt durat provocate sau stimulate de strile hipnotice fiziologice. Sunt apreciate critic i corectate cu uurin. Apar sub form de reproiectri n exterior ale imaginilor unor obiecte, fiine, fiind strns legate de triri afective intense. Halucinozele Sunt definite n special de autorii francezi ca halucinaii a cror semnificaie ireal este recunoscut de ctre bolnavi. De obicei le regsim la pacienii cu leziuni ale diferitelor segmente ale analizatorilor. Halucinaiile propriu zise (psihosenzoriale) reprezint tulburti de percepie care se caracterizeaz prin proiecie spaial, fenomenele halucinatorii sunt situate de bolnavi n spaiul perceptiv sau dincolo de limitele acestuia, convingerea bolnavului asupra realitii lor, perceperea lor prin modalitile senzoriale obinuite i pe ci senzoriale normale. Pseudohalucinaiile Sunt definite ca o exacerbare a autoreprezentrilor perceptive ce apar spontan, incoercibil, fr proiecie spaial. Dei sunt lipsite de obiectivitate spaial, de obiectualitate, bolnavul le confer obiectivitate psihic. Aceste tulburri nu sunt percepute pe cile senzoriale obinuite. Halucinaiile psihosenzoriale Halucinaiile propriu-zise au o durat, claritate, complexitate i rezonan afectiv variabil. Descrierea clinic urmeaz natura senzorial sub care se i manifest. Astfel, se descriu halucinaii exteroceptive (auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile sau haptice), interoceptive (halucinaii viscerale), proprioceptive (halucinaii kinestezice sau motorii). Halucinaiile exteroceptive Halucinaiile auditive Sunt cele mai fecvente la aduli, putnd fi situate intracampic (n cmpul auditiv perceptiv) sau mai rar extracampic (n afara cmpului auditiv perceptibil). Pot fi elementare, comune sau complexe sub aspectul complexitii. n timp se pot manifesta episodic sau aproape continuu. Conform ecoului, a rezonanei afective halucinaiile sunt uneori favorabile i de cele mai multe ori defavorabile. Alteori pot avea un caracter imperativ, datorit acestor halucinaii bolnavul putnd s comit acte de hetero- i autoagresiune. Sunt considerate ca un indice de periculozitate. Sub forma elementar i comun se ntlnesc, mai ales, n afeciunile ORL, neurologice, n stri confuzionale, precum i n unele boli psihice. Halucinaiile verbale sau complexe sunt prezente n strile psihotice de tip delirant. Halucinaiile vizuale Le regsim mai frecvent la copii dect la aduli. Cnd sunt trite mai intens au un caracter terifiant. Pot fi macroscopice sau microscopice, mono sau policromatice, intra i extracampice. Halucinaiile vizuale pot fi complexe, scenice (panoramice, cinematografice). Halucinaiile vizuale pot aprea n condiii normale, n momentul trecerii de la veghe la somn (hipnagocice) sau de la somn la veghe (hipnapompice), n stri de surmenaj intens, n afeciuni oftalmologice i neurologice, n boli infecionase, n intoxicaii i n unele afeciuni psihotice. Halucinaiile autoscopice Halucinaia autoscopic sau specular reprezint o experien halucinatorie vizual n care pacientul vede propria-i imagine n faa ochilor si, avnd uneori impresia c are de-a face cu alt persoan (J. Postel). Aceste manifestri au constituit obiectul unor preocupri literare din partea unor scriitori celebri cum ar fi Dostoievski i G. de Maupassant n cunoscuta sa nuvel Horla. Aceste stri se ntlnesc n unele episoade confuzoonirice, precum i n evoluia unor demene.

Halucinaiile olfactive i gustative n opinia unor psihiatri reprezint 80% din totalul halucinaiilor, n timp ce ali autori consider c sunt foarte rare. Aceste halucinaii sunt percepute ca gusturi sau mirosuri neplcute, sau mai rar plcute. Sunt deosebit de frecvente n schizofrenii i mai rar n epilepsii, n tumori i n leziuni ale lobului temporal. Halucinaiile tactile Constau n impresia de atingere a suprafeei cutanate, sub form de senzaie de arsur, neptur, curent electirc, senzaie de fierbinte sau rece etc. Sunt percepute epidermic sau hipodermic cnd dau impresia unor micri de retaie sau a unor insecte ce se deplaseaz pe sub piele. Le regsim n intoxicaii, mai ales cu substanele psihoactive, n unele sindroame confuzoonirice. Halucinaiile interoceptive (viscerale) Bolnavii le descriu sub forma existenei unor fiine n corp, a schimbrii poziiei unor organe, a dispariiei acestora. Foarte frecvent sunt localizate genital i trite ca senzaii de orgasm, violuri directe sau la distan. Le regsim mai ales n psihozele paranoide i parafrene, n marile isterii. Halucinaiile proprioceptive (motorii sau kinestezice) Sunt percepute ca impresii de micare sau de deplasare a unor segmente sau ale corpului n ntregime. Se ntlnesc n sindroamele confuzionale, n unele psihoze toxice, n schizofrenii, epilepsii sau boli neurologice. PSEUDOHALUCINAIILE Sunt descrise de ctre bolnavi ca manifestri ce se petrec n minte, n cap, n interiorul corpului, nefiind percepute pe cile senzoriale obinuite. Pseudohalucinaiile se mpart dup modalitile senzoriale ca i halucinaiile propriu-zise n: pseudohalucinaii auditive, vizuale, gustative i olfactive, interoceptive, motorii. Pseudohalucinaiile apar n strile delirante de tip schizofren sau parafren, n sindromul Clerambault, n unele sindroame toxico-infecioase. MODELE ETIOPATOGENETICE N APARIIA HALUCINAIILOR Cercetrile s-au axat n mai multe direcii de tip psiho i fiziopatologic. S-au studiat modificrile funciilor stimulilor nervoi i ai scoarei cerebrale, creearea unor modele experimentale (efectele deprivrii senzoriale), rolul unor substane psihoactive asupra sistemului nervos (substane psihedelice, psihodisleptice, halucinogene), a neuromediatorilor, a investigrii unor afeciuni neurologice n care sunt prezente halucinaiile. Printre primele teorii n apariia halucinaiilor se afl cele ce au incriminat funcia captului periferic al analizatorului. Aceste teorii nu explic n totalitate apariia halucinaiilor, ntruct acestea pot aprea i dup distrugerea organelor periferice de recepie. De altfel, surditatea, cecitatea, scotomul favorizeaz apariia tulburrilor de percepie. Rolul scoarei cerebrale i al unor formaiuni subcorticale n apariia halucinaiilor a fost demonstrat att de ctre neurochirurgi prin interveniile neurochirurgicale efectuate ct i de ali cercettori prin studierea unor afeciuni neurologice cum ar fi: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale sau tumorile cerebrale. Sunt n prezent cunoscute o serie de zone i de regiuni ale scoarei cerebrale i ale regiunilor subcorticale responsabile de apariia tulburrilor de percepie. Este cert c exist o corelaie ntre imaginea mental i halucinaia cu percepia i intenia de percepie. Huret avanseaz ideea c un rol important l are cortexul posterior solicitat prin percepie n amont n raport cu alte cortexuri. La nivelul acestui cortex posterior se disting zone receptoare pentru percepii, cum sunt zonele occipitale pentru aferenele vizuale, temporale pentru aferenele auditivo-verbale, parietale pentru aferenele somestezice corporale i spaiale. n centrul acestor regiuni denumite clasic primare i secundare, pentru fiecare din modalitile senzoriale, se situeaz cortexul denumit asociativ posterior. Conform datelor oferite de Clinica Neuropsihologic leziunile cortexului cerebral produc perturbri ale celor mai nalte funcii congnitive n domeniul perceptiv. Aceast regiune cortical are o funcie de integrare, de sintez a percepiilor. Sinteza const n construcia unei reprezentri, n legtura dintre reprezentri rezultate ale percepiilor i aciune. n acest lan de evenimente rolul cortexului ar consta ntr-o desensorializare a reprezentrilor nlnuite n percepii pentru construcia unei neoprezentridesensorializate a crei genez ar permite reprezentarea aciunii i ulterior, a aciunii propriu-zise. Pentru susinerea acestei ipoteze pledeaz rezultatele obinute prin imageria funcionale cerebral a cortexului posterior i prin distincia n 2 mari zone funcionale asociative i non-asociative la acest nivel. Deci, n
4

concluzie Huret afirm c absena evenimentului ce reprezint apariia reprezentrii desensorializate rezultat a reprezentrilor conectate de percepii, ele nsei desensorializate ar produce o vulnerabilitate n ceea ce privete posibilitatea de a halucina, adic de a elibera o interfa imediat ntre percepie i reprezentarea senzorializat ce este conectat. Apariia unei stri halucinatorii are un aspect activ. Scoara cerebral prezint o hiperactivitate funcional conectat cu alte zone corticale activ inhibitorii. O alt teorie s-a axat pe studiul unor regiuni ale cortezului cerebral, sediul central al analizatorilor. Excitarea unor zone ale lobului temporal poate provoca halucinaii auditive, n timp ce stimularea unor puncte din cortexul temporal poate determina o halucinaie vizual cu impresia de deja vu. Teoria pavlovist explic halucinaiile prin perturbarea funciilor de excitaie i inhibiie ale scoarei cerebrale. Ineria patologic a excitaiei a primului sistem de semnalizare ar fi responsabil de producerea halucinaiilor vizuale, n timp ce localizarea acestei inerii n cel de al doilea sistem de semnalizare ar putea provoca halucinaii verbale. Ivanov Smolenski opiniaz c pseudohalucinaiile i halucinaiile apar n funcie de localizarea fenomenului de inerie patologic a excitaiei. Dac fenomenul local de inerie a procesului de excitaie se localizeaz n zona optic sau acustic din scoar, ele mbrac caracterul de pseudohalucinaii. n caz c excitaia inert se ntinde i la proiecia cortical a funciei optice sau acustice, proiecia halucinatorie se extinde n afar, lund caracterul unei halucinaii adevrate. E.A.Popov subliniaz, la rndul su, importana de egalizare a fazei paradoxale n apariia halucinaiilor. Totui, procesele de coordonare neuronal care stau la baza halucinaiilor sunt n realitate mult mai complexe pentru a putea fi raportate la fenomenele de inhibiie i dezinhibiie corticale. n producerea halucinaiilor un rol important l au i formaiunile subcorticale i, n special regiunea talamusului reticular. Green (1979) afirm c la originea halucinaiilor auditive un rol important l au activitile verbale n emisfera nondominant. Studiile cu P.E.T. Scaner ntreprinse la bolnavii halucinatori evideniaza o hiperactivitate funcional a lobului temporal stng (Green -1990). Halucinaiile muzicale unilaterale sunt considerate ca un indiciu cert al unei tulburri organice cerebrale centrale. Halucinaiile muzicale predomin la femeile n vrst i 60% dintre acestea sunt atinse de surditate. Experienele cu substanele psihedelice, psihotonomimetice sau halucinogene ofer date extrem de interesante asupra mecanismului producerii halucinaiilor prin cunoaterea mecanismelor de aciune al acestor substane (modificarea neuromediatorilor cerebrali,a membranei neuronale). Administrarea unor substane cum ar fi: Bulbocapnina, LSD 25, Psilocibina, produc o dezintegrare a activitii psihice caracterizat prin apariia unor iluzii i halucinaii. Halucinaiile toxice nregistrate prin aceste substane nu au ns, acelai mecanism de producere cu al halucinaiilor propriu-zise. Experienele de deprivare senzorial s-au realizat prin patru tipuri de experimente, prin care s-a ncercat s se ntrerup canalele normale de comunicaie i s se reproduc astfel, strile psihopatologice ale bolnavilor psihici. Principalele metode sunt: - diminuarea pn la dispariie a stimulilor senzitivi n baia cald, - reducerea intensitii unor stimuli senzoriali prin ochelari cu lumin omogen difuz i prin imobilizarea braelor i minilor n mnui, - monotonizarea stimulilor cu limitarea cmpului vizual pe un fundal acustic monoton, - deprivarea de somn. Dei aceste experiene ofer interpretri teoretice ca i celelalte modele explicative, ele nu elucideaz mecanismul producerii halucinaiilor. Rolul unor mediatori cerebrali n producerea halucinaiilor este confirmat de studierea aciunii unor neuroleptice n tratamentul unor afeciuni psihotice delirante. Halucinaiile auditive sunt condiionate de prezena unei hiperactiviti dopaminergice la nivelul nucleilor cerebrali bazali etc. Modele explicative interesante n apariia halucinaiilor sunt obinute prin studierea proceselor cognitive. Dei este n mare msur acceptat c halucinaiile auditive au loc n tririle interioare, sunt greit atribuite unei surse externe, exist mai puin consens asupra proceselor cognitive implicate n astfel de atribuire eronat. O serie de autori sugereaz c halucinaiile se datoresc unei deficiene cognitive, n timp ce alii presupun c astfel de triri sunt asociate cu predispoziii cognitive.

TULBURRILE DE ATENIE (TULBURRILE PROSEXICE)

Tulburrile de atenie denumite i disprosexii se mpart n: - Hiperprosexii -exagerearea orientrii selective a activitii de cunoatere - Hipoprosexii - reducerea orientrii selective a orientrii de cunoatere - Aprosexii - absena oricror posibiliti prosexice. Disprosexiile pot influena att atenia involuntar ct i atenia voluntar. Se ntlnesc i situaii cnd atenia involuntar este exacerbat i cea voluntar diminuat (hiperprosexie spontan i hipoprosexie voluntar) ca n strile maniacale. Hiperprosexiile se ntlnesc n special n strile maniacale, n strile de excitaie, de intoxicaii uoare. n majoritatea cazurilor hiperprosexiile se manifest selectiv ntr-un anumit sector al vieii psihice sau sub un anumit coninut ideativ. La cenestopai i hipocondriaci hiperprosexia este orientat asupra strii de sntate a organismului, n timp ce la melancolici este ndreptat asupra tematicilor depresive. La paranoici hiperprosexia se coreleaz cu tema delirant i cu toate evenimentele, situaiile, persoanele implicate n sistemul delirant. Hipoprosexiile pot avea o intensitate variabil, i se ntlnesc mai ales n strile de surmenaj, de irascibilitate, de anxietate, de insuficien, de deteriorare cognitiv, n strile psihotice. Aprosexia poate aprea n strile confuzionale grave, n schizofreniile catatonice, n strile demeniale grave etc. Cercetrile efectuate n scopul elucidrii mecanismelor neurofiziologice i psihopatologice ale ateniei au evideniat rolul major al formaiunii reticulate, mezencefalice i diencefalice. Formaiunea reticulat mezencefalic este implicat n susinerea ateniei, iar formaiunea reticulat diencefalic n comutarea acesteia. De asemenea, s-a argumentat experimental i clinic participarea scoarei cerebrale, existena unor circuite cortico-reticulare, a rolului receptorilor i mediatorilor, precum i a componentei subiective a individului n procesul prosexic. Metodele de investigare a ateniei sunt numeroase. Cele mai cunoscute sunt: metoda grafic, utilizarea tahistoscopului i examinrile de rutin prin metodele Kraepelin i Bourdon.
TULBURRI DE MEMORIE

Popoarele au o memorie care se exprim n cultura lor i reprezint totodat propria lor identitate. Indivizii ce compun un popor mprtesc aceeai memorie i triesc ntr-un grup social alegnd sau supunndu-se unei istorii unice, mrturie, de asemenea a identitii lor. Memoria este o aptitudine ce-i permite unei fiine umane s se regseasc ntr-un prezent care este produsul istoriei sale i rdcina viitorului su. Procesul mnezic este complex i presupune mai multe etape: - recepia, selecia contient sau incontient a informaiilor recepionate de ctre organele de sim, - codarea i stocarea acestor informaii sub form de engrame care ar fi reele de neuroni ce reprezint suportul informaiilor stocate. - capacitatea de a ajunge la aceste informaii mpreun cu atenia i motivaia memoria st la baza nvrii, proces cognitiv de asimilare a informaiei selectate, de constituire a unor structuri operaionale proprii. Cu toate c s-au realizat progrese n nelegerea organizrii funcionale a memoriei, astzi memoria nu mai poate fi considerat un fenomen unitar. Memoria este format din mai multe sisteme mnezice, descrise i difereniate n relaie cu tipul de informaie tratat, de caracteristicile funcionale i de substratul neurobiologic. n prezent exist un consens n prezena a cinci principale sisteme mnezice: - memoria de scurt durat, memoria episodic, sistemul reprezentrii perceptive, memoria procedural i memoria semantic. Memoria mai poate prezenta variante n funcie de: - analizator - vizual (iconic), auditiv (ecoic), olfactiv etc. - existena sau nu a motivaiei - voluntar, involuntar

- participarea proceselor cognitive superioare - procedural, utilizat la nvarea unor reguli (acumulare prin repetare i considerat de ctre unii automat) i declarativ, necesar elaborrii de inferene (necesit evaluare, comparare), - durata stocrii - memorie de foarte scurt durat (MFSD), memorie de scurt durat (MSD), memorie de lung durat (MLD). Prin extensie termenul de memorie este folosit i n alte domenii dect n cel al psihologiei: memorie social (cultura), memorie genetic (codul genetic), memoria calculatorului (hard disck), memorie celular. Tulburrile de memorie se ntlnesc ntr-o arie foarte larg de afeciuni psihice, dar i la persoanele sntoase, sub aspecte cantitative sau calitative. TULBURRI CANTITATIVE ALE MEMORIEI Din aceast subgrup fac parte hipermnezia, hipomnezia i amnezia. Hipermnezia Se manifest printr-o exagerare sau acuitate special a memoriei de durat tranzitorie sau permanent. Se poate ntlni i la persoanele sntoase. n sindroamele maniacale pacienii i evoc cu mare uurin amintirile, cu lux de amnunte i date inutile. Unii debili mintali pot avea o memorie mecanic exagerat, fiind capabili s rein un volum mare de informaii, fr ca s le poat utiliza n mod creator. Din rndul lor se pot recruta unii calculatori fenomenali. n delirele sistematizate de tip paranoid exist o hipermenzie parial i selectiv, pacienii fixnd i reinnd elemente ce prezint o semnificaie ce contribuie la argumentarea delirului lor. Hipomnezia Se caracterizeaz prin diminuarea posibilitilor mnezice de fixare, stocare i reproducere. Hipomnezia poate fi nsoit i de o evocare eronat -dismnezie. Dismnezia se ntlnete n stri de oboseal, n psihoze senile i presenile, intoxicaii, stri depresive, stri reactive, nevroze etc. Amnezia Se manifest prin pierderea parial sau total a capacitii mnezice. Aceast tulburare se regsete n tulburrile confuzionale, n strile reactive acute, suferine degenerative i vasculare, traumatisme grave, tulburri infecioase, intoxicaii etc. Pornind de la momentul n care s-a instalat amnezia se pot deosebi urmtoarele tipuri: -Amnezia anterograd. Se definete prin pierderea amintirilor, a evenimentelor i a aciunilor ntreprinse de pacient pe o perioad de ore, zile, sptmni sau chiar mai mult de la instalarea accidentului spre prezent. Este afectat n primul rnd memoria de fixare ceea ce face imposibil memorarea. Ar corespunde pierderii memoriei de scurt durat. Amnezia anterograd apare n traumatismele cranio-cerebrale, accidente vasculare, stri crepusculare, epilepsie, intoxicaii grave, sindrom Korsakov, beia patologic. n unele intoxicaii, cum ar fi cele cu oxid de carbon, pacienii pot prezenta o amnezie ntrziat, care se instaleaz la cteva zile de la data intoxicrii. - Amnezia retrograd - se caracterizeaz printr-o imposibilitate de evocare a fenomenelor i a evenimentelor petrecute nemijlocit i fixate n memorie, naintea instalrii tulburrii. Amnezia retrograd se poate referi la o perioad de ore sau zile. ntotdeauna ns va fi de mai scurt durat i de mai mic intensitate dect amnezia anterograd. n marea majoritate a cazurilor se asociaz cu amnezia anterograd, realizndu-se amnezia retro-anterograd. Aceste tipuri de amnezii se refer att la evenimentele survenite dup debutul bolii ct i la acelea de dinaintea debutului. J.Delay a enunat legea disoluiei memoriei conform creia destructurarea menzic se realizeaz de la complex la simplu. Astfel sunt uitate iniial numele proprii, (ntruct este mai complex amintirea numelor proprii dect a substantivelor comune), a substantivelor comune, a adjectivelor, a verbelor. Th.Ribot a enunat legea regresiunii memorieiconform creia uitarea se ntinde att de la prezent la trecut ct i de la complicat la mai puin complicat. Mai nti dispar evenimentele recente, apoi cele mai vechi, mai trziu afectele i ultimele - obinuinele simple i nrdcinate. Limbajul raional este uitat naintea celui emoional, exclamaiile, injuriile, interjeciile fiind mai bine reinute dect restul cuvintelor i mai puin bine reinute dect expresiile mimico-pantomimice, care dispar numai n cazuri deosebit de grave. O form de amnezie retro-anterograd este i amnezia lacunar n care este prezent o lips n evocarea trecutului. Se ntlnete cu ocazia unor stri confuzionale, echivalene epileptice, stri de beie profund i patologic, dup traumatisme cranio-cerebrale.
7

Amnezia psihogen sau electiv se refer la imposibilitatea evocrii unor perioade legate de o anumit tem, fapte, evenimente. Existena lor este contestat de unii autori. Sindromul amnestic se ntlnete n strile toxice, dup traumatismele cranio-cerebrale, accidente vasculare, n demenele senile, presenile etc. TULBURRILE CALITATIVE ALE MEMORIEI (PARAMNEZIILE) Paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectul desfurrii lor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legtur cu realitatea trit n prezent sau n trecut de ctre bolnav. n aceast subgrup se ncadreaz urmtoarele tulburri: - Criptomnezia - nerecunoaterea unui material literar, artistic, muzical sau tiinific i nsuirea sa ca autor. Se ntlnete n schizofrenie, n deliruri sistematizate, n unele demene, n stri maniacale. - Falsa identificare (falsa recunoatere) const n a recunoate ceea ce de fapt individul nu cunoate. Apar n stri de surmenaj, schizofrenie, hipomanie etc. - Iluzii de nerecunoatere. Se ntlnesc mai rar ca precedentele i se caracterizeaz prin faptul c bolnavul crede c recunoate persoane pe care nu le-a cunoscut i nu este sigur c recunoate persoane pe care le-a cunoscut. - Starea deja vu se manifest prin convingerea c a mai vzut cndva evenimente, locuri sau persoane care-i par foarte familiare i cunoscute, dei n realitate le vede pentru prima oar. Este similar cu starea deja vegue (trirea unui eveniment considerat a fi cunoscut, dei reprezint o premier). - Jamais vu - lucrurile cunoscute i familiare apar ca necunoscute, - deja etandu- trirea unui eveniment nou ca i cunoscut, dei n realitate este necunoscut. Toate aceste tulburri sunt cunoscute i sub denumirea de paramnezii ale lobului temporal, fiind ntlnite n epilepsii, tumori temporale, traumatisme temporale, psihoze schizofreniforme cu localizri temporale. Tulburrile de rememorare ale trecutului (allomneziile) sunt falsificri mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut pe care bolnavul le situeaz n mod greit n prezent. n cadrul amneziilor de rememorare a trecutului se citeaz pseudoreminiscenele, ecnezisa, aneforia, i confabulaiile. Pseudoreminiscenele - constau n reproducerea unor evenimente reale din trecutul bolnavului pe care acesta le triete ca evenimente prezente. Se ntlnesc frecvent n sindromul Korsakov, n demene, dup traumatisme cranio-cerebrale, etc. Ecnezia - Este o tulburare n care se confund i se triete trecutul ca i prezent. Este caracteristic formei Wernike din demena senil. Anecforia - reproducerea unor amintiri considerate uitate, n cazul sugerrii sau a reamintirii a unuia sau a mai multor elemente ale evenimentelor uitate. Este prezent n strile de surmenaj, n strile predemeniale i demeniale. Confabulaiile - evocarea unor amintiri sau evenimente false sau eronate pe care bolnavul nu le-a trit sau dac le-a trit le interfereaz cu fapte imaginare n acelai timp, plasndu-le incorect n timp i spaiu. n raport cu gradul de alterare a evocrilor i participarea imaginaiei confabualiile pot fi: onirice, fantastice, amnestice (de memorie). Pacientul se afl n afara adevrului i a falsului, de aceea putem afirma c fabulaia este sora incontient a minciunii. Se ntlnesc n sindromul Korsakov, n demene. n apariia tulburrilor de memorie sunt incriminai o serie de factori de natur neuroanatomic, neurofiziologic, biochimici, psihologici etc. n prezent este cunoscut faptul c memoria este influenat de integritatea circuitului lui Papez (format dintr-o serie de regiuni cum ar fi: hipocampul, fornixul, corpii mamilari, fascicolul mamilotalamic, nucleii anteriori ai talamusului, girusul cingular). De asemenea, un rol important n stocarea i consolidarea memoriei l au formaie hipocampic i ariile temporale. Hipotalamusul ventromedial i regiunea premamilar sunt implicate n mecanismele memoriei operaionale. n memoria automatismelor un rol important este deinut de ctre cerebel. Amigdala influeneaz n mod decisiv achiziia informaiei. Lezarea complexului amigdaloid determin la animal scderea capacitii de condiionare pasiv, iar la om sderea memoriei procedurale. Totodat amigdala are un rol critic i n condiionarea emoional. Cortexul prefrontal la rndul su are un rol major n memoria operaionale. Afeciunile neurologice (boli, intoxicaii, tumori), traumatismele cranio-cerebrale, unele procese degenerative pot influena memoria intervenind asupra circuitelor reverberante, n relaia electric neuron8

celul glial, asupra plasticitii electrice a sinapsei i n cadrul mecanismelor biochimice (legate de receptori, neuromodulatori, neurotransmitori, neuropeptide). Este cert faptul c n tulburrile menzice sunt afectai receptorii NMDA pentru glutamat, aspartat i glicin, neuromotorii (monoamine, neuropeptide, acetilcolina, monoxidul de azot, norepinefrina, epinefrina, dopamina). Studierea rolului neuropeptidelor (substana P, VIP, ACTH, AVP, Agenotestin) n apariia tulburrilor mnezice a deschis noi orizonturi n tratamentul acestor tulburri. Tulburrile mnezice sunt influenate de asemenea de factorii de stres, de motivaie, de coloratura i de tonusul afectiv al subiectului.

SINDROAME I BOLI PSIHICE

CONSIDERAII GENERALE

Stabilirea limitelor ntre normalitate, sntate i boal, precum i a factorilor ce le influeneaz, suscit i n prezent numeroase controverse. n definiia dat de ctre OMS din 1946, starea de sntate reprezint o complet bunstare fizic, mental i social care nu const numai n absena bolii sau a infirmitii. Normalitatea psihic are o arie mult mai extins dect sntatea mental i se refer cu precdere la calitatea nzestrrii genetice complex condiionate a individului din punct de vedere intelectual, afectiv. Un individ poate fi apreciat ca sub sau supradotat referindu-ne la memorie, atenie, inteligen, sintez. Sntatea psihic poate fi definit drept capacitatea individului de a menine echilibrul ntre funciile intelectuale i afective, de a se integra cu suplee n viaa social, adernd la normele etico-morale unanim acceptate. Sntatea psihic ar putea fi considerat ca o funcie influenat de raportul supraunitar dintre contiin, personalitate i afectivitate. Conform concepiei nosologice moderne, boala psihic apare ca o expresie dinamic a interferenelor complexului de factori negativi, biologici, psihologici i sociali i se manifest ca o suferin a ntregului organism. Boala psihic este un ansamblu psihopatologic n istoria subiectului care se poate manifesta prin recurena episoadelor clinice sau ca o permanen a acestora. Printre manifestrile clinice de intensitate psihopatologic diferite ce sunt strns corelate i uneori confundate cu bolile psihice, se ntlnesc n practica psihiatric: decompensarea i procesul. Decompensarea s-ar putea traduce prin ruptura unui echilibru, a unui sistem compensat pn atunci n sferele afective, cognitive sau comportamentale i se raporteaz la un moment evolutiv. Dezechilibrul se poate produce n urma unui traumatism sau a unui eveniment nespecific n urma cruia apare o simptomatologie psihic nespecific i reversibil. Procesul se situeaz ntr-o poziie diacronic cu noiunea de stare i implic o idee de dezvoltare, de reorganizare n care personalitatea este de regul implicat. Procesul este un ansamblu de etape succesive ntre o stare iniial situat n momentul decompensrii, ntr-un mod mai mult sau mai puin arbitrar, i o stare final despre care se tie c este relativ, ntruct fiina uman se afl ntr-o perpetu transformare integrnd nencetat date noi ce-i parvin din starea de echilibru. Jaspers consider c noiunii de proces i este ataat noiunea de incomprehensibilitate i de necesitate explicativ. n schizofrenie E. Bleuler a descris fazele procesuale ale acesteia sub forma pierderii legturilor, dereglrilor, a decuplajului i a destructurrii ntre nivelele afective cognitive i comportamentale de organizare a personalitii. Aceasta se manifest pe plan clinic sub forma unei fracturi n organizarea personalitii incomprehensibile evideniat prin versantul deficitar al organizrii schizofrenice, deficit mai mult sau mai puin acoperit de simptomatologia pozitiv a schizofreniei (delirant). Spre deosebire de schizofrenie n paranoie se constat o hiperlegtur, o hiperreglare, o hiperstructurare ntre nivelele afective cognitive i comportamentale de organizare ale personalitii. n nevroze apariia acestora ilustreaz perfect definiia procesului. Geneza simptomului nevrotic este corelat cu dezvoltarea personalitii nc din copilrie. Elementele conjuncturale favorizeaz supra determinarea simptomului i influeneaz personalitatea asigurndu-se un compromis ntre diversele moiuni pulsionale i represive.

10

SINDROAMELE PSIHOPATOLOGICE

Sindroamele psihopatologice sunt complexe de simptome psihice observate frecvent mpreun, avnd un grad de intercondiionare i un substrat fiziopatologic comun (G.N.Constantinescu). Spre deosebire de sindroamele clinice medicale, sindroamele psihopatologice au o evoluie dinamic n cadrul procesului patologic pe care l exprim. Sindroamele clinice medicale reprezint simptome comune ntlnite n boli cu patogenez, evoluie i tratament distinct. Hoche consider c sindroamele psihopatologice sunt dependente de particularitile cerebrale individuale. Bonhoeffer enun tipul exogen de reacie reprezentat de rspunsuri limitate i nespecifice ale creierului, indiferent de natura lor. Sindroamele psihopatologice se deosebesc ntre ele prin gradul lor de completitudine (K.Jaspers), se dezvolt i succed ntr-un anumit cadru nosologic dup o dinamic sindromologic. Conrad exemplific trecerea unui sindrom n altul prin apariia progresiv a simptomelor acestuia din urm, modul n care un delir prin amplificarea incoerenei confuzionale trece ntr-un tablou amenial care n urma clarificrii lente a contiinei, face loc unei halucinoze. Conrad ncearc s argumenteze c o psihoz este dobndit atunci cnd se sesizeaz tranziia i succesiunea sindroamelor, nceputul, dezvoltarea i terminarea lor. Prin aceasta diagnosticul psihopatologic se completeaz reliefnd modul de apariie i evoluie al bolii. O simpl seciune transversal la consemnarea unui singur sindrom ar reduce diagnosticul la fixarea unui aspect pur static. n prezent observaiile clinice recente, precum i rezultatele conferite de psihozele experimentale atest c aseriunea unei totale nespecificiti a sindroamelor nu mai poate fi acceptat. Sindroamele psihopatologice prezint deosebiri de intensitate care reflect natura noxei, modul n care a acionat brusc sau progresiv, singular sau cumulativ, unele aspecte elective sau localizator cerebrale ale acestei aciuni, precum i particularitile terenului. K.Schneider demonstreaz c n aceste sindroame exist simptome obligatorii i simptome facultative. Simptomele facultative care apar numai n anumite mprejurri pot fi localizator facultative aprnd prin lezarea unei anumite zone a creierului i individual facultative datorit predispoziiei bolnavilor. n bolile acute K.Schneider evideniaz dou forme distincte de tulburri psihice. n prima form predomin o ascuire a trsturilor personalitii i tulburarea de contiin pn la pierderea acesteia. n forma a doua, tulburarea de contiin este dominant, fiind un complex simptomatic obligatoriu al crizei acute. n schimb, n bolile cronice se constat ascuirile sub forma unei exagerri ale trsturilor personalitii. Astfel, n formele grave de ASC, complexele de simptome obligatorii sunt degradarea personalitii sub forma scderii tactului, a politeii, a oscilaiilor fine ale vieii psihice sau demena. n perioada de trecere de la tulburrile acute la cele cronice exist sindroamele de tranziie descrise de ctre Wieck. Dup tulburrile iniiale de contiin, pot aprea sindroamele de tranziie pe fond de contiin clar dup care se instaleaz sindroamele care au ca sindrom cardinal modificrile personalitii sau intelectului. Ca sindroame de tranziie se citeaz sindroamele paranoide, schizofrenice, confabulozice, anamnestice etc.
CLINICA SINDROAMELOR PSIHOPATOLOGICE

I. SINDROAMELE NEVROTIFORME 1. Sindromul neurastenic Simptomatologia are la baz tripiedul: astenie, cefalee, insomnie. Astenia psihic i fizic este resimit ca o stare permanent de oboseal n absena oricrui efort sau imediat dup nceputul unei activiti fizice sau intelectuale. Cefaleea se manifest sub form de durere n casc, ca o apsare la suprafaa scalpului sau n regiunea cervical. Insomniile apar fie sub forma insomniilor vesperale cu trezire tardiv i lipsa efectului reparator al somnului. n general, somnul este superficial. Pe lng aceste manifestri clinice binecunoscute se nregistreaz i alte simptome cum ar fi: hipoprosexia i hipomneziile de diferite grade, iritabilitatea i hiperexcitabilitatea. Tablourile clinice mai pot conine i fenomene de tip obsesivo fobic, anxios hipocondriac, depresiv de intensiti diferite.

11

Sindromul neurastenic este nespecific i este ntlnit n nevroze, n intoxicaii i infecii, att n perioadele de debut sau de convalescen, n bolile somatice, cardiovasculare, digestive, hematologice, n boli endocrine (hipertiroidism, hiposuprarenalism, hipotiroidism), n afecunile neurologice (traumatisme, ASC, tumori, scleroz n plci, etc. n perioadele de debut sau de remisiune ale unor psihoze (schizofrenie, strile afective bipolare sau monopolare). 2. Sindromul obsesivo fobic Manifestrile obsesivo fobice se ntlnesc sub form de fobii, obsesii i compulsii n cadrul nevrozei fobice, a nevrozei obsesive, n neurastenii, la psihopaii psihastenici, n schizofrenii, depresii, melacolii de involuie, encefalit epidemic, epilepsie, intoxicaii, hipertensiune arterial, etc. 3. Sindromul isteric Este reprezentat printr-un complex bogat de simptome n sferele motricitii, senzorialitii, vorbirii, funciilor vegetative-viscerale i psihicului. Aceste simptome au ca not comun originea emoional sau psihogen, atipia n raport cu afeciunile medicale ce le imit, teatralismul i demonstrativitatea, reversibilitatea total i rapid, influenabilitatea prin atitudinea mediului sau prin sugestie. Manisferrile clinice isterice se ntind ntr-un vast registru incluznd crizele excito-motorii, paraliziile, tulburrile de fonaie, anesteziile, tulburrile vegetative, tulburri psihice variate (amnezii, fugi, stri crepusculare, etc.). Sindromul Ganser este o expresie a strii secunde avnd ca simptom principal rspunsul alturi. Bolnavul execut greit cele mai simple acte i d impresia c nu are cunotine despre cele mai elementare lucruri n contrast cu nivelul su socio cultural. Se ntlnete n special n cadrul anchetelor penale, n condiii de detenie, n timpul serviciului militar, etc. Pseudodemena isteric se caracterizeaz printr-un deficit intelectual i mnezic aparent cu rspunsuri i aciuni alturi , manifestri care sunt, de asemenea influenate de mediul ambiant. Sindromul isteric este ntlnit n cadrul nevrozei isterice la psihopaii isterici, n epilepsii pe fondul tulburrilor de personalitate interaccesuale, n melancolii, n tetanii, n schizofrenii, n unele boli neurologice, cum ar fi: tumorile cerebrale, scleroza n plci, encefalita epidemic. Manifestrile isterice prezente pot produce confuzii n diagnostic. II. SINDROAMELE PSIHOPATICE Se caracterizeaz prin suferine ce au la baz dizarmonia, dezechilibrul i instabilitatea personalitii, manifestndu-se n activitatea individului n relaiile sale cu mediul i cu el nsui. Sunt cunoscute i sub denumirea de tulburri de personalitate avnd o simptomatologie polimorf sub form de dispoziii afective anormale, modificri ale emoiilor, nesiguran de sine, tulburri ale pulsiunilor, nencredere, rigiditate, intoleran, instabilitate, hiperexcitabilitate, ce pot fi grupate n diferite tipuri clinice. Tulburrile de personalitate nucleare sau marginale trebuie deosebite de tulburrile de comportament ce apar pe un fond organic demonstrabil, strile psihopatoide. Acestea survin dup traumatisme craniocerebrale, intoxicaii, conduite toxicomane, encefalite, etc. Tulburri de tip psihopatic se pot ntlni att n perioada de debut ct i n perioada de remisiune a unor psihoze cum sunt: schizofrenia, mania, etc. III. SINDROAMELE AFECTIVE 1. Sindromul maniacal Are la baz triada simptomatic clasic: euforie, accelerarea ideaiei i hiperactivitate. n ceea ce privete intensitatea manifestrilor psihice sindromul maniacal poate fi ntlnit n cadrul hipomaniei, excitaiei maniacale simple, a maniei coleroase, a maniei confuzive sau a maniei supraacute. Sindroamele maniacale pot fi ntlnite n cadrul maniilor, n schizofreniile afective, n cadrul psihozelor puerperale, n sifilisul meningovascular, paralizia general progresiv, n scleroza n plci, n tumorile cerebrale, dup traumatismele cranio-cerebrale. Se mai por regsi n sindroamele endocrine (hipertiroidism, hiperfoliculinism), n bolile somatice (porfirie, anemie pernicioas, reumatism), n cursul tratamentului cu unele medicamente ca antidepresive, ACTH, cortizon, hidrazid, foliculin, etc. 2. Sindromul depresiv
12

Manifestrile clinice predominante sunt reprezentate printre altele de dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor de gndire i inhibiia activitii. Ca i n sindromul maniacal, n funcie de intensitatea i de predominana unor simptome se descriu o serie de forme clinice cum ar fi: depresia simpl, depresia stupuroas, depresia anxioas i depresia delirant. Sindromul depresiv prezint un context etiologic extrem de variat ca: - depresiile psihogene, - depresiile din cadrul strilor afective uni i bipolare, - depresiile de involuie, - depresiile secundare simptomatice sau organice din afeciunile senile, ASC, post traumatice, boli neurologice, boli infecioase, cronice, vasculare, pulmonare, endocrine, intoxicaii, toxicomanii post procesuale, - depresiile metaterapeutice dup tratamente cu neuroleptice, antihipertensive etc. IV. SINDROMUL ANXIOS Anxietatea particip sub forma unei intensiti variabile n majoritatea tablourilor clinice de tip psihiatric. Latinii au separat anxietasul i angustia. Anxietatea deriv din primul termen, n timp ce angoasa din al doilea. n limba german se utilizeaz un singur concept pentru ambii termeni, la fel ca i n limba englez anxiety. Spaniolii au recurs la o terminologie mai nuanat: angustia (angoas) ansiedad (anxietate) ansia (indispoziie). Etimologic, angoasa desemneaz componenta somatic cu senzaia de constrngere, de gtuire, de angor, fiind acompaniat de un cortegiu somatic polimorf. Anxietatea corespunde n special, tririi psihice, sentimentului nedefinit de insecuritate tradus prin amplificarea peiorativ a ambianei, ateptarea unui pericol, haos, confuzie. Angoasa este o parte integrant a elaborrii personalitii copilului, fiind inerent experienei umane. Anxietatea reprezint un rezervor n creaia artistic i n buna funcionare a individului. Prin stimularea activitii psihice, facilitnd atenia, utilizarea resurselor mnezice, ameliornd randamentul psiho-motor i social. n realitate exist de la normal la patologic o serie de situaii diferite n semnificaia lor. De la anxietatea uman comprehensibil la angoasa incomunicabil a psihoticului nefiind, neaprat o graduare continu. Independent de situaiile ambientale exterioare, angoasa i anxietatea traduc o dram intern. Pericolul nu poate fi definit, situat, totui ameninarea este iminent, inevitabil i recent. Nedistincia ntre angoas i anxietate este recent. Astzi, se accept c anxietatea n raport cu angoasa are un sens minor, desemnnd o stare de tensiune permanent, de ru continuu, n timp ce angoasa se caracterizeaz prin aspectul su paroxistic, violent i cel mai adesea tranzitoriu. Se regsete, astfel, o oarecare similitudine, pe de o parte cu plictiseala, team fa de o situaie, un eveniment pe de alt parte, cu teama, cu teroarea legat de un pericol obiectiv, recunoscut ca atare. Printre manifestrile clinice ale anxietii i angoasei se descriu: manifestri psihopatologice (agitaie interioar, tensiune nervoas, sentimentul ameninrilor neprecizate, dram interioar, senzaia de a fi opresat, tulburri de somn, tulburrile conduitelor instinctuale-libidou alimentar), psihomotorii (mimic expresiv, tremurturi, instabilitate pn la agitaie cu risc de raptus, inhibiie pn la sideraie), neurovegetative (paloare, transpiraii, midriaz, gur uscat, tahicardie, tulburri de tranzit-diaree, hipertensiune arterial). Anxietatea paroxistic Toate aceste simptome expuse sunt susceptibile de-a aprea ntr-o manier brutal, paroxistic. Subiectul triete o experien cataclistic n care fiecare percepie exterioar sau interioar confirm aspectul dramatic al situaiei prezente. Iraionalul acoper raionalul, psihismul fiind subordonat uraganului afectiv. Judecata, raionamentul, memoria sunt perturbate. Atenia se fixeaz pe evenimentele cele mai uor interceptabile, ntr-un sens pesimist, scpnd controlului voliional. Aceast experien dureroas este atestat prin mimic, subiectul putndu-se prezenta fie ntr-o stare de sideraie, fie ntr-o situaie de agitaie psihomotric. Caracterul spectacular al acestor manifestri psihomotrice risc s se confunde cu marea criz isteric. Aceste paroxisme sunt cel mai adesea de tip reacional, fiind consecina unei reacii fa de un eveniment legat de o circumstan i rapid reversibile. Ele pot aprea dup o oarecare perioad sau imediat dup evenimentul obiectiv- traumatizant. Adesea sunt precedate i urmate de o stare anxioas permanent.
13

Anxietatea cronic Se poate manifesta sub forma unui fond anxios relevnd o hiperactivitate emotiv. Pe acest fond se pot grefa crize de prurit, cefalalgii, tulburri de tranzit, crampe musculare. Anxiosul cronic acuz o oboseal permanent, epuizant, prin lupta la care este supus, prin incertitudinile ce le prezint, prin presentimentele de eec sau de dram. Anxietatea este flotant, n cutarea unui punct de cristalizare. Anxiosul i analizeaz psihic, clar poziia sa, prezentnd insomnii, stri de tensiune. Anxietatea i afeciunile psihiatrice Anxietatea sau angoasa psihotic este intens, impresionant, masiv i imediat perceptibil de observator, putnd pune n cauz existena nsi a individului. Este puin influenat de evenimentele exterioare i de odihn. Ermetic, incomprehensibil, deseori neverbalizat sau din contr logoreic, anxietatea psihotic nu este ntotdeauna apanajul afeciunilor psihotice cronice. Anxietatea confuzului se acompaniaz de perplexitate. Melacolicul prezint o anxietate asociat cu sentimente de culpabilitate i de incapacitate. Anxietatea nevrotic apare mult mai superficial localizat, mai puin fundamental. Mai mult deschis dect ermetic, de regul este consecutiv unor frustrri sau experienelor traumatice. Anxiosul nevrotic solicit ajutor, sprijin, anxietatea sa este mai puin masiv, mai puin intens, mai puin evident observatorului. n nevroza anxioas, anxietatea este flotant, inexplicabil pentru subiect. n isteria cu manifestri de conversiune, anxietatea exprim ntr-o manier simbolic conflictul psihoafectiv subiacent. La fobici este determinat de situaia fobogen sau de obiect. n nevroza obsesional este generat de lupta compulsiv mpotriva ideilor parazite i a ritualurilor tiranice. Angoasa hipocondriacului este un epifenomen provocat de ideile hipocondriace de tip dominant, prevalent sau delirant. n patologia infantil manifestrile de angoas sunt, n general, legate de circumstanele ambientale, variind n funcie de gradul de maturare psihoafectiv a copilului, de vrsta sa. nainte de 3 ani, angoasa se poate manifesta sub form de atacuri de angoas, comaruri, fobii fa de animale, dificulti la adormire. ntre 3-7 ani angoasa poate fi prezent sub alte aspecte ca: enurezis, conduite agresive, manifestri psihosomatice, ticuri. n perioada 7-13 ani dificultile colare constituie pivotul principal al cristalizrii angoasei: fobii colare, dificulti n a nva, instabilitate psihomotorie. Angoasa este inerent adolescenei, mai ales n perioada de criz. n perioada celei de-a 3 vrste angoasa poate aprea fie ntr-un context depresiv, fie n contextul retragerii, a inutilitii sociale. V. SINDROMUL CATATONIC Sindromul catatonic este definit de simptome n care predomin tulburrile activitii motorii cum ar fi: negativismul, stereotipiile, catalepsia, fenomenele de imitaie patologic, starea contiinei fiind fie clar fie perturbat prin prezena unei stri oneiroide. Se descriu dou forme clinice: strupoarea catatonic cnd predomin akinezia i negativismul i agitaia catanonic cnd manifestrile clinice sunt dominate de hiperkinezie. Sindromul catatonic se ntlnete n schizofrenie, n unele boli infecioase acute (febr tifoid, colibaciloz, grip), cronice (tuberculoz, encefalite epidemice, sifilis, tumori i traumatisme cerebrale). Catatonia mortal sau catatonia pernicioas reprezint o suferin de gravitate maxim caracterizat prin debut brusc cu delir, halucinaii, tulburri vegetative, raptusuri, negativism, dezhidratare, febr, stupoare,ce ar aparine schizofreniei catatonice. Catatonia tardiv este inclus de autori fie n cadrul demenelor presenile fie n cadrul schizofreniei, neavnd o situaie nosologic clar.

14

VI. SINDROAMELE HALUCINATOR DELIRANTE 1. Sindromul Charles Bonnet Se ntlnete la btrni fr deficien mintal la care apar halucinaii vizuale, micropsice, macropsice, metamorfopsice, kinetoscopice. Sunt excluse halucinaiile oftalmopailor. Halucinoza const n prezena halucinaiilor auditive cu caracter, fie amenintor fie injurios, adresndu-se pacientului la persoana a III acompaniate de idei delirante de persecuie sau de mrire. Sunt prezente n alcoolismul cronic - halucinoza alcoolic Wernicke i sub forma halucinaiei Plaut n sifilisul nervos. Acest tip de halucinaii trebuie deosebite de halucinoza peduncular descris de Lermitte n care produciile halucinatorii vizuale sunt privite critic de ctre pacieni. 2. Sindromul Capgras (iluzia sosiilor) Este un delir de identificare a persoanelor. Subiectul nu identific persoanele familiare, afirmnd c acestea sunt nlocuite de ctre impostori. Se ntlnete n schizofrenii, psihoze halucinator delirante cronice, n leziunile emisferei drepte, tumori, dup traumatisme cranio-cerebrale. 3. Sindroamele de tip paranoid, parafrenic i paranoiac Sindromul paranoid se manifest printr-un delir nesistematizat cu coninut persecutor acompaniat de halucinaii. Este prezent n schizofrenia paranoid, precum i n psihozele schizofreniforme (intoxicaii cronice cu amfetamine, alcoolism, epilepsie, tumori cerebrale, hipertiroidism etc.), boli vasculare, senilitate. Sindromul parafrenic este un sindrom delirant halucinator sistematizat n care personalitatea i afectivitatea sunt mult mai bine conservate. Se ntlnete n parafrenii, n psihozele vrstei naintate, etc. Sindromul paranoic se caracterizeaz printr-un delir sistematizat axat pe teme variate de persecuie, gelozie, relaie, invenie, etc., n care lipsesc halucinaiile. Poate aprea n paranoie, n psihopatia paranoiac, etc. 4. Sindromul de automatism mental A fost descris de ctre Clerambault sub forma triplului automatism mental senzitiv, mental i motor ca baz i form iniial a tuturor psihozelor halucinatorii cronice. Sub aceast vocabul de automatism mental sunt reunite manifestri variate cum ar fi: gndurile strine, ecoul gndirii i a lecturii, renunarea gesturilor, cuvinte explozive, jocuri silabice, oprirea gndirii, false recunoateri, automatisme afective, emotive i voluionale, automatisme vizuale. Fenomenele psihice pure i verbale constituie formele iniiale de automatism mental sau micul automatism mental. Tendina la verbalizare va progresa n sensul c gndirea va deveni auditiv sau verbo motrice. Halucinaiile propriuzise i halucinaiile psihomotorii sunt apariii tardive. Acest sindrom se ntlnete n parafrenii i n psihozele halucinator delirante cronice. VII. SINDROAMELE HIPOCONDRIACE Constelaia psihopatologic are ca nucleu central ideea hipocondriac de intensitate dominant, prevalent, obsesiv sau delirant. n funcie de manifestrile clinice predominente se descriu sindroamele de tip asteno hipocondriac, obsesivo hipocondriace, depresiv hipocondriace i paranoiac hipocondriace. Aceste sindroame apar ntr-un repertoriu nosologic variat ca: stri reactive, nevroze, psihopatii, demene, tulburri afective, tulburri procesuale de tip discordant, etc. VIII. MNKHHAUSEN Se refer la bolnavii care solicit nenumrate internri n spitale i care simuleaz n acest scop boli medicale i chirurgicale i accept interveniile medicale reiterate sau explorrile traumatizante. Caracteristic acestui sindrom este prezena tulburrilor factice ce pot fi simulate sau provocate. Acest sindrom se ntlnete mai frecvent la brbai i debuteaz naintea vrstei de 30 ani, de cele mai multe ori cu ocazia unei internri pentru o afeciune somatic real. Internrile se succed n spitale, pn la moartea pacientului. Pentru a se interna i dau false identiti i domicilii. Simptomatologia acestor suferinzi se exacerbeaz mai ales n timpul nopii. Simptomatologia expus are note dramatice i se exacerbeaz noaptea, pacientul solicitnd tratamente prompte. Aceast simptomatologie este condiionat de cultura i inteligena bolnavului. Simptomatologia poate lua aspectul pseudologiei fantastice sub forma unui amestec de minciuni, idei delirante i falsificri ale amintirilor.
15

Ca i tipuri de personalitate se nregistreaz, n special, tipurile de personalitate histrionic i mai rar schizoid. Viaa lor individual este marcat de rtciri i vagabondaj. Acest sindrom este descris fie n stri psihotice de tip discordant, fie n cadrul unor psihopatii sau a unor sindroame Borderline. IX. SINDROAMELE PSIHOORGANICE Aceste sindroame reprezint un grup eterogen manifestat prin tulburri psihice i comportamentale ce sunt determinate sau asociate de ctre perturbri sau leziuni ale esutului cerebral, tranzitorii sau permanente. Se clasific n sindroame psihoorganice acute i cronice. 1.Sindroamele psihoorganice acute Se caracterizeaz prin: - debut brusc cu dezorientare rapid, tulburri de memorie, deficiene intelectuale i de judecat, tulburri afective - disfuncie cerebral difuz, temporal i reversibil - evoluie clinic, n general scurt, de cteva sptmni Sindroamele psihoorganice acute se ntlnesc n cadrul infeciilor intracraniene, strilor infecioase, intoxicaiilor, traumatismelor, afeciuni cardiovasculare, neurologice, tulburri de metabolism i nutriie, tulburri endocrine, etc. Tot n cadrul acestor sindroame acute sunt descrise tulburrile de contiin cum ar fi: sindromul oneiroid, amentia i starea crepuscular. Sindromul oneiroid a fost descris de Mayer Gross sub forma unor triri fantastice, halucinatorii i delirante, mediul nconjurtor fiind perceput fragmentar i incorporat parial n lumea scenelor fantastice. Bolnavul pierde contactul cu mediul real, dnd impresia i acionnd ca i cum ar visa. Amentia izolat de ctre Meynert se caracterizeaz prin tulburri de gndire, incoeren, perplexitate, agitaie motorie n limitele patului, tulburri mnestice, n care bolnavul poate sesiza tulburrile amintite. Dup predominena simptomelor sunt descrise amentia de tip halucinator, catatonic i cu fug de idei. Starea crepuscular este descris de ctre Bleuler printr-o ngustare a capacitii de gndire i de contiin, n care personalitatea apare suspendat. Este urmat de dezorientare i de amnezie. Strile crepusculare apar n contexte nosologice diferite ca: epilepsie, alcoolism, traumatisme cranio-cerebrale, isterie, etc. 2.Sindroamele psihoorganice cronice Au un debut cel mai adesea insidios, tabloul clinic este de tip regresiv - disfucia cerebral difuz este permanent i ireversibil lor - evoluia se ntinde pe luni sau ani. Tabloul clinic i aspectul etiologic este similar cu cel din sindromul demenial. n psihiatrie i n neurologie sunt descrise o serie de sindroame psihoorganice cronice cum ar fi: Sindromul moriatic, Sindromul Klver-Bucy, Sindromul Balint. Sindromul moriatic Sintagma provine din limba greac (prostie, nebunie). Se manifest sub form de jovialitate expansiv, clovnerie, vocabular grosier, jocuri de cuvinte, calambururi. Este caracteristic leziunilor de tip tumoral, traumatic, vascular, n lobul frontal. n prezent se consider c valoarea sa localizatorie este relativ. Sindromul Klver-Bucy Descris iniial la maimu dup lobectomia temporal. La om apare sub form de tulburri de memorie, de limbaj, hipoemotivitate, placiditate, hiperfagie, agnozie vizual, compulsia atingerii, hipermetamorfozie. Survine dup lobectomia parial temporal, dup traumatisme cranio-cerebrale, encefalite herpetice, n tumori cerebrale i n faza clinic a unor demene. Sindromul Balint A fost publicat n 1909 sub numele de paralizie psihic a privirii. Are la baz un trepied semiologic constituit din paralizia psihic a privirii (apraxie optic), ataxie optic (incapacitatea de a atinge o int, ghidndu-se prin vedere), deficitul ateniei vizuale. Sunt interesate n special aria 7 a lobului parietal i aria 8 a lobului frontal. Sindromul este consecina, fie a tratamentului aferenelor vizuale, fie datorit consecinei unor traumatisme, hemoragii, tumori, care intereseaz ariile cerebrale mai sus menionate. X. SINDROMUL KORSAKOV
16

Este cunoscut i sub denumirea de sindromul amnestic, iniial fiind descris de ctre Korsakov n cadrul psihozei alcoolice polinevrotice. Ulterior, acest tablou clinic caracteristic sindromului a fost descris i n alte afeciuni fr a fi acompaniat de polinevrit. Pe prim plan n tabloul clinic sunt prezente confabulaiile bogate, fantastice, sau srace. Sunt confabulaii menstice modificate sau sugerate, acompaniate de tulburri ale memoriei de fixare, pseudoreminiscene, pseudorecunoateri i tulburri de orientare. n acest sindrom este afectat circuitul lui Papez. Ca i modaliti etiologice se ntlnesc alcoolismul cronic, intoxicaiile acute n special cu oxid de carbon, traumatismele cranio-cerebrale, tumorile regiunii mamilare i hipotalamice, forma presbiofrenic a demenei senile. n tifosul exantematic ca i n alte boli infecioase apare sindromul expansiv confabulator sau confabuloza, n care confabulaiile i ideile expansive de mrire sunt proiectate confabulator n trecut, cu tulburri de memorie minime i evolueaz pe un fond de contiin clar. XI. SINDROMUL DEMENIAL Tulburrile de memorie, de gndire, de atenie, perturbarea activitii, deteriorarea personalitii se nscriu ca manifestri cardinale ale acestui sindrom. Simptomatologia clinic este influenat de natura i localizarea procesului organic cauzal, de vrsta debutului, de tipul de personalitate premorbid. Sindromul demenial este expresia clinic a demenelor senile, vasculare, degenerative, presenile, toxice, epileptice, traumatice, etc. XII. SINDROMUL PSEUDODEMENIAL Prezint un tablou clinic asemntor cu cel ntlnit n demene, dar care este reversibil i are o origine psihogen, substratul lezional fiind absent. Prognosticul acestui sindrom este relativ bun. n cadrul acestor sindroame sunt incluse: sindromul Ganser, pseudodemena isteric, reaciile pseudocatatonice etc. n cadrul sindromului pseudodemenial isteric (puerilism isteric) bolnavul are un comportament infantil, regresiv, n contrast cu vrsta i cu statutul su socio-cultural, manifestri care sunt influenate de anturaj i de manoperele de tip sugestiv. n special n depresiile vrstei naintate, tablourile clinice depresive pot fi mascate de manifestri clinice de tip pseudodemenial care cedeaz la medicaia ortotomizant. De asemenea manifestrile pseudodemeniale pot aprea i n cadrul psihozelor reactive, simptomatologia fiind reversibil. XIII. SINDROMUL BORDERLINE (STRILE LIMIT) Se refer la un tablou clinic polimorf insuficient conturat nosologic de intensiti i derapaje de tip nevrotic, psihopatic sau psihotic avnd o etiologie plurifactorial i o evoluie remitent cronic. Ca i manifestri clinice pregnante se noteaz: - deficienele n relaiile cu cei din jur, - labilitate excesiv sub form de furie sau disforie - proast identitate a propriei persoane - singurtate depresiv (depresie caracterizat exclusiv prin triri de singurtate), - impulsivitate frecvent - performane modeste colare i profesionale - stri psihotice fruste sub form de ideaie paranoiac, derealizare, nrutiri ale strii psihice sub tratament. Unii autori consider sindromul Borderline ca o entitate clinic final a unor nevroze grave cronice, a unor psihopatii, sexopatii sau a unor stri psihotice benigne, dificil de diagnosticat n perioada iniial.

MIJLOACE TERAPEUTICE N PSIHIATRIE

Psihiatria posed un bogat i eficient evantai terapeutic reprezentat prin terapiile biologice, metode psihoterapeutice i terapiile de integrare. n timp ce metodele psihoterapeutice se adreseaz n mod direct pacientului, terapiile biologice acioneaz n mod indirect prin intermediul sistemului nervos i endocrin.
17

Terapiile de integrare n care sunt incluse terapia ocupaional, ergoterapia i socioterapia i exercit influena prin modificarea capacitii de integrare i de adaptare a bolnavului n ambiana socio-profesional. Mijloacele terapeutice se completeaz reciproc, utilizndu-se n diferite asocieri difereniate, n funcie de boal, de particularitile fiecrui bolnav.
A. TERAPIILE BIOLOGICE

Se refer la chimioterapia psihotrop i la terapiile biologice speciale. I. PSIHOTROPELE Psihotropele reprezeint un grup polimorf de preparate a cror aciune se reflect asupra activitii psihice prin efecte sedative, anxiolitice, hipnotice sau antihipnotice, antidepresive sau ortotomizante, antipsihotice, nootrope, psihostimulatoare sau psihodestructurante (Predescu). n general, aceste substane sunt neurotrope, aciunea lor se exercit cu precdere la nivelul structurilor complexe, mezodiencefalostriate ale S.N.C., dar i la alte niveluri. Descoperirea proprietilor antipsihotice ale clopromazinei n 1952 inaugureaz era chimioterapic n psihiatrie. Medicamentele utilizate n suferinele psihice sunt extrem de numeroase. Rolul lor terapeutic depinde, att de proprietile lor farmacologice, ct i de afeciunea psihic creia i se adreseaz. n timp ce unele afeciuni psihice necesit n mod plenar o chimioterapie, pentru alte suferine, chimioterapia rmne un adjuvant terapeutic punctual. CLASIFICAREA PSIHOTROPELOR Clasificarera cea mai cunoscut este cea propus de Delay i Deniker din 1955. Aceast clasificare se bazeaz pe noiunea de tonus psihic a lui P.Janet, tonus ce poate fi stimulat sau diminuat. S-au luat n considerare funcia noetic i funcia timic. Conform acestei clasificri, psihotropele sunt mprite n: I. PSIHOLEPTICE (sau SEDATIVE PSIHICE) 1. HIPNOTICE SAU SOMNIFERE-acioneaz electiv ca deprimani ai vigilenei. Sunt inductoare ale somnului 2.TRANCHILIZANTE SAU ANXIOLITICE care diminu reactivitatea emoional i anxietatea 3.NEUROLEPTICELE (TRANCHILIZANTELE MAJORE) reduc produciile psihotice (agitaie, halucinaii, delir) i concomitent induc manifestri de intensitate diferit de tip neurologic,neurovegetativ sau endocrin. II.PSIHOANALEPTICELE 1.TIMOANALEPTICE SAU ANTIDEPRESIVE (sau STIMULANTE PSIHICE) -stimulente ale dispoziiei 2. NOOANALEPTICE - stimulente ale vigilenei 3.ALTE STIMULENTE III.PSIHODISLEPTICE Altereaz activitatea psihic i pot induce (PERTURBATOARE ALE tulburri psihice variate n funcie de cantitaACTIVITII PSIHICE) tea substanei i de sensibilitatea individual. n prezent s-au propus numeroase clasificri. Cele mai cunoscute sunt ale lui: Lewin(1928), Decourt (1957) Gayral & Dauty (1957), Kline (1958), OMS (1958), Labhardt (1965), Haase (1966), Leeds & Levine (1970), Lambert (1979). Clasificarea lui Lambert (1979) mparte psihotropele n sindromice i simptomatice. Psihotropele sindromice includ antipsihoticele (neurolepticele), antidepresivele, timoregulatoarele, medicaia
18

alcoolismului. Psihotropele simptomatice se mpart n: sedative (hipnotice, anxiolitice, anticaracteriale) i stimulante (psihotonice i nooanaleptice). NOIUNI PRIVIND NEUROTRANSMITEREA CEREBRAL Aceste noiuni sunt necesare pentru nelegerea modului de aciune al psihotropelor. Influxul nervos care traverseaz neuronii i care creaz activiti electrice detectabile au la baz fenomene chimice complexe. Transmiterea influxului nervos de la un neuron la altul, la nivelul sinapsei este posibil datorit eliberrii neuromediatorilor. Acetia sunt recapturai prin membrana presinaptic sau dispui n faza sinaptic. Neuromediatorii exercit un efect inhibitor sau excitator asupra membranelor postsinaptice. Cu toate c eliberarea unui anumit neuromediator printr-un anumit sistem neuronal este binecunoscut, trebuie s tim c neuromediatorul nu este specific sistemului neuronal n cauz sau funciunilor n care acel sistem este implicat. De exemplu: dac Dopamina eliberat de neuronii nigrostriai este implicat n motricitate, aceeai Dopamin eliberat, ns de ctre neuronii mezolimbici, intervine n reglarea afectivo emoional. NEUROMEDIATORII Reprezint substane chimice eliberate de terminaiile nervoase supuse potenialului de aciune. Aceti mesageri chimici acioneaz asupra receptorilor pentru a produce, fie o excitaie, fie o inhibiie a celulei int. Acest fenomen este influenat i de modificrile distribuiei ionilor de o parte i de alta a membranei neuronale. Neurotransmisia implic urmtoarele procese complexe: - sinteza neuromediatoriului (N.M.) la nivelul nucleului corpului celular presinaptic, - transportul axonal pn la locul de stocaj presinaptic, - stocarea N.M. sau a precursorului su n vezicula presinaptic, - eliberarea substanei n spaiul sinaptic extracelular, - redistribuirea substanei n spaiul sinaptic extracelular, - recunoaterea i legarea N.M. prin receptori specifici, - inactivarea i oprirea aciunii N.M. Pentru un sistem neuronal determinat fiecare din aceste etape trebuie s fie cunoscute, farmacologia putnd interveni specific asupra uneia sau a alteia. Unii neuromediatori acioneaz direct asupra excitabilitii membranare, avnd o activitate biologic inerent. Ei produc o cretere a conductanei diferiilor ioni legndu-se (baiding), a canalelor ionice activate de aceast legtur, cum sunt: acetilcolina (Ach), glicina, glutamatul, acidul gabaaminobutiric (GABA). Ali N.M. acioneaz indirect pe calea sistemelor denumite al doilea mesager, sau mesager lipidici (AMPc, GMPc, ITP,DAG,PGs, leucotriene, epoxide, calcium). Aceti ai doilea mesageri situai la nivel postsinaptic sau intracelular acioneaz la nivelul citozolului, activnd proteine int, care la rndul lor activeaz substratele. Noradrenalina (N.A.) Dopamina (D.A) i 5 hidroxitiptamina sau Serotonina (5-HT) acioneaz ntr-un asemenea mod. Un rol important l mai are i ionul de calciu. Neuronul presinaptic trebuie s fie capabil s sintetizeze substana sau precursorul su. Neuromediatorul trebuie s fie prezent n terminaiile presinaptice, n general n asociere cu enzimele necesare sintezei sale. Peptidele sunt ntotdeauna sintetizate n som i se supun legilor transportului axonal. Terminaia sinaptic trebuie s fie capabil s elibereze N.M. ntr-o form farmacologic identificabil. La nivel postsinaptic N.M. trebuie s reproduc fidel evenimentele transmisiei, rezultate din stimularea neuronului presinaptic. Efectele trebuiesc obinute n concentraii similare celei prezente dup stimularea neuronului presinaptic. Efectele N.M. trebuie s fie blocate prin antagoniti competitivi, ntr-o manier-doz-dependent. Enzimele catabolismului, mecanismele recaptrii datorit transportorilor la nivel presinaptic sau la celulele nvecinate reprezint mecanisme ce au ca scop oprirea aciunii N.M. Aciunea final a unui N.M. este rezultatul unui ansamblu de procese: aciunea aceluiai N.M. asupra receptorilor purtai de neuronii int diferite, efectele diferite legate de aciunea asupra receptorilor variai (subtipuri), prezentai de acelai neuron int, efecte identice legate de stimularea subtipurilor de receptori diferii purtai de acelai neuron sau efectele diferite legate de localizarea pre sau post sinaptic a receptorilor stimulai.
19

Exist astzi, un mare numr de substane recunoscute ca neuromediatori, cum ar fi: acetilcolina, catecolaminele, unii acizi aminai, glicina, aspartatul, glutamatul, GABA, taurina, prolina, etc. n prezent i peptidele sunt considerate i neuromediatori. Au mai fost propui ca neuromediatori poteniali, calciul, adenozina, ATP, AMPc, GTP, GMPc, CTP, unii hormoni cum ar fi: estrogeni, testosteronul, corticosterona i un mare numr de prostaglandine. MARILE SISTEME CE INTERVIN N NEUROTRANSMISIE Dispunem n acest domeniu de cunotine imense n prezent.Voi cita sistemele de neurotransmisie cele mai importante: SISTEMUL DOPAMINERGIC Dopamnia este un neuromediator provenind din metabolismul L-tirozinei. Exist ci neuronale dopaminergice cum ar fi: calea migrostrial pentru controalele motorii, calea cortico limbic pentru controalele cognitive emoionale, calea medular- pentru controalele endocrine. Receptorii dopaminergici sunt repartizai inegal, fie n poziie presinaptic, postsinaptic sau la nivelul corpului neuronal. Distribuia n creer este hetergogen. Se cunosc n prezent 5 tipuri de receptori dopaminergici(D1,D2,D3,D4,D5). SISTEMUL COLINERGIC Este reprezentat de ctre acetilcolina. Exist sisteme colinergice centrale ce cuprind motoneuronii mduvii spinrii cu numeroase intercaiuni colaterale n striat, hipocamp, cortex, n nucleii bazali, n talamus. i localizarea receptorilor colinergici este heterogen, n funcie de cele dou subtipuri muscarinici (se cunosc 5 subtipuri ce acioneaz, fie asupra adenilciclazei sau a fosfohinositinului) i nicotinici (cu localizri n muchi i neuronale). SISTEMUL SEROTONINERGIC Serotonina este sintetizat din triptofan. Neuronii serotoninergici sunt regrupai la nivelul rafeului, n regiunea sagital, a trunchiului cerebral, de unde pornesc fibre la nivelul encefalului. La nivelul encefalului mai provin fibre din rafeul dorsal i median, n timp ce rafeul magnus proecteaz fibre asupra mduvii spinrii. S-au identificat 4 mai familii de receptori, la care se adaug receptorii de la 5 la 7. Toate aceste familii cuprind, la rndul lor nc 5 subtipuri de receptori. SISTEMUL ADRENERGIC Sunt reprezentai de noradrenalin i adrenalin. Sunt cunoscute mai multe clase: alfa 1 (cu subtipurile A,B,D), alfa 2 (A,B,D) i beta (cu subtipurile 1,2,3). SISTEMUL GABAERGIC Acidul GABA i glicina sunt cei 2 principali mediatori, inhibitori ai aciunii rapide a creierului. Precursorii GABEI sunt: glucoza, acidul piruvic i glutamina. Cile GABAergice se afl la nivelul nucleilor bazali, dar i la nivelul cortexului. Cile aferente se afl la nivelul locului niger, talamusului i globus palidus. S-au identificat 3 mari grupe de receptori GABA A, GABA B i GABA C cu mai multe subtipuri. SISTEMUL GLUTAMATERGIC Glutamatul este principalul N.T. implicat n transmiterea mediat prin acizi aminai excitatori. Cile glutamatergice sunt descendente. Au originea n cortex i inerveaz numeroase regiuni subcorticale i mduva spinrii, cu numeroase conexiuni corticocorticale. Sunt izolai receptori specifici ca: AMPA i NMDA cu numeroase subvariante. PEPTIDELE Sunt substane ce intervin n cadrul neurotransmisiei. S-au izolat peste 100 de neuropeptide cu roluri fizipatologice diferite.Cele mai cunoscute sunt: substana P (durere), cholecystekinina sau CCK (anxietate, transmisie dopaminergic), somatostatina (rol n funciile cognitive), enkefalinele (funciile vegetative, durere, controlul hormonilor), neurotensina, NPY, etc. Unele neuropeptide intervin ca modulatori n neurotransmisie, altele acioneaz simultan cu neuromediatori identificai ulterior (principiul colocalizrii). Mai pot avea rol transportator i de identificare. RECEPTORII Sunt constitueni celulari, avnd capacitatea de a recunoate un neuromediator, un hormon sau un medicament. Discuia se limiteaz la prima categorie, referindu-se la mecanismele receptorilor membranari ai principalilor neuromediatori identificai. Aceste modele ne confer o viziune redicionist, neputnd explica fiziopatologia asupra bazelor neurotransmisiei i nici de a elabora teorii fiziologice sau fiziopatologice, plecnd de la analiza efectelor unui medicament sond, chiar dac acesta este foarte
20

specific. n realitate exist o multitudine de macanisme de comunicare, intercelulare la nivelul sistemului nervos central. Definirea sau identificarea receptorilor nu ntrunesc unanimitatea, chiar dac tehnicile de biologie molecular permit o apropiere de adevr. Pentru numrul de locuri acceptorii de medicamente identitatea sau realitatea se afl nc n centrul dezbaterilor. Etapa cheie rezid n legtura moleculei cu receptorii, realizndu-se fie printr-o legtur endogen neuromediator, fie printr-un medicament. Apar interaciuni ce pot fi studiate prin tehnicile de binding. Receptorii pot fi clasificai pe baze farmacologice sau genetice, clasificarea relevnd o mare heterogenitate. Didactic s-a adoptat clasificarea binar fiziologic n receptori canalesau ionotropici (clasa I) i receptor metabotropici (clasa II). Receptorii ionotropici regleaz conductana ionic. Aceti receptori fixeaz specific agenii ce le influeneaz activitatea, printr-un mod de aciune direct sau indirect, asupra unor alte locuri-zone de proteine. Receptorii metabotropici acioneaz asupra sistemelor membranare susceptibile de a produce al IIlea mesageri la nivel intracelular, adeniciclaza (AMPc), guanilaciclaza (GMPc), fosfolipaza C, fosfolipaza A 2. Producia de al doilea mesageri secunzi implic intervenia proteinelor G, sensibile. Transmisia pe calea receptorilor ionotropici s-ar face rapid (Ach,GABA, Glutamat, Glicin).Aciunea asupra receptorilor metabotropici ar fi mai lent legat de activarea n cascad a mecanismelor post receptorilor. Un rol important l au receptorii factorilor de cretere A,B i C, receptori ce nu implic un al doilea mesager, dar condiioneaz viitorul programului genetic al celulei i favorizeaz procesele de memorizare i nvare. Exist mai multe sisteme de neurotransmisie, iar medicamentele pot aciona asupra unor clase diferite de receptori. II. NEUROLEPTICELE Deniker definete aceste substane prin cinci criterii: - creaz o stare de indiferen psihomotorie special, - sunt eficiente n strile de excitaie i agitaie. - reduc progresiv tulburrile psihotice, acute i cronice, - produc sindroame extrapiramidale i vegetative - prezint efecte subcorticale dominante CLASIFICRI Cea mai cunoscut este clasificarea lui Delay& Deniker n 1952. ntr-o alt clasificare ntocmit de Deniker & Ginestet (1973) se ine cont de potenialitile terapeutice i de efectele indezirabile ale fiecrei substane. Aceast clasificare are la baz deci, asocierea efectelor benefice (aciunea asupra excitaiei, delirului, ineriei) cu principalele efecte adverse (anticolinergice i adrenolitice, extrapiramidale, hiperkinetice). Conform acestei clasificri neurolepticele ce produc mai multe efecte vegetative i mai puine efecte neurologice (ex. Levomepromazina) ar fi mai puin halucinolitice i antidelirante dect neurolepticele cu puternice efecte neurologice, dar mult mai active n sfera halucinator delirant (Tioproperazina, Haloperidolul). Petit i Collonna (1978) departajeaz neurolepticele n: monopolare care sunt sedative i bipolare cu aciune predominent antiproductiv sau dezinhibitorie, dup posologie. Deniker i Poirer (1982) au propus clasificarea automatic pe baza analizei multifactoriale a informaiilor farmacologice disponibile pentru fiecare preparat. S-au izolat preparatele cele mai sedative (Levomepromazina, Clorpromazina), cele mai dezinhibitoare (Pipotiazina, Trifluperidol, Tioproperazina) i un al treilea grup care reunete efecte din primele dou (Tioridazina, Sulpirida, Piamperona). Lecrubier (1987), la rndul su, individualizeaz trei grupe de neuroleptice dup criteriile clinice: - neuroleptice de tip sedativ reprezentate de Levomepromazin, ale crei efecte sunt legate de proprietile antihistaminice i alfa blocante - neuroleptice antiproductive de tipul Clorpromazinei care provoac un blocaj al unei arii numeroase de receptori

21

- neurolepticele antideficitare de tipul Amisulpiridei sau Pimozidei ale cror proprieti terapeutice se corelez de o posologie redus, i i datoreaz efectul terapeutic blocajului preferenial al unui subgrup de receptori dopaminergici. Clasificarea chimic este i n prezent utilizat n practica psihofarmacologic. Cuprinde mai multe tipuri de familii: A. Derivai de Fenotiazin 1. Fenotiazine cu caten lateral linear sau alifatic - CLORPROMAZINA, LEVOMEPROMAZINA, TRIFLUOPROMAZINA 2. Fenotiazine cu caten lateral pepirazinat - TIOPROPERAZINA, PERFENAZINA, TRIFLUOPERAZINA, FLUFENAZINA 3. Fenotiazine cu caten lateral piperidinat - TIORIDAZINA, PROPERCIAZINA, PIPOTIAZINA. B. Butirofenone - HALOPERIDOL, PIPAMPERONA, DROPERIDOLUL, FLUANISONA, C. Tiosantene - CLORPROTIXEN, FLUPENTIXOL, ZUCLOPENTIXOL etc. D. Grupul Benzamidelor - SULPIRID etc. n prezent s-au sintetizat i se utilizeaz n practica psihiatric numeroase substane care au structur diferit fa de cele amintite mai sus i care au efecte terapeutice certe antideficitare, antiproductive i sedative, cum ar fi: CLOZAPINA, LOXAPINA, RISPERIDONA, SORTINDOLUL, CARPIPRAMINA etc. Totodat, exist compui care nu mai rspund ntrutotul definiiei lui Deniker i Delay i n special privind cel de-al patrulea criteriu- apariia sindroamelor extrapiramidale i vegetative. Conform profilelor farmacologice ce definesc neurolepticele, acestea se pot mpri n: neuroleptice clasice ce corespund definiiei lui Deniker i neuroleptice atipice. Neurolepticele atipice au un profil diferit de neurolepticele clasice prin: - un numr mai redus sau prin absena efectelor extrapiramidale - implicarea altor receptori n afara celor Domaninergici avnd i o aciune antagonist asupra receptorilor colinergici, serotoninergici, adrenergici i GABAergici, - creterea mai redus a concentraiei de Prolactin. Iniial aceast familie a fost reprezentat de substanele din grupul Benzamidelor. Ulterior au aprut i alte substane, cum sunt: CLOZAPINA, LOXAPINA, RISPERIDONA, SORTINDOL, OLANZAPINA, RITANSERINA, CARPIPRAMINA, TIAPRIDA, ODANSETRON. MODUL DE ACIUNE AL NEUROLEPTICELOR Toate neurolepticele ce au o activitate antipsihotic, indiferent de structura lor chimic, posed proprieti antagoniste (de blocaj) fa de nereceptorii dopaminergici centrali i deprim transmisiunile dopaminergice centrale. Neurolepticele prezint o afinitate diferit fa de cele cinci tipuri de receptori dopaminergici. De asemenea neurolepticele au i proprieti antagoniste fa de receptorii noradrenergici, n special din subclasa alfa 1. Efectul neurolepticelor asupra cilor de transmisie GABAergice este complex i insuficient elucidat ca i interrelaia fa de receptorii glutaminergici. S-a mai constatat c unele neuroleptice antagonizeaz receptorii histamninei, n special receptorii centrali de tip H1. Dintre neuropeptide, NEUROTENSINA i COLECISTOCHININA au un rol cert n reglarea activitii neuronilor dopaminergici n urma aciunii neurolepticelor. Sunt i neuroleptice care influeneaz transmisiile serotoninergice. Astfel CLOZAPINA i RISPERIDONA au o activitate 5-HT 2, n timp ce ODANSETRONUL i ZACOPRIDUL sunt antagoniti ai 5-HT 3. Activitatea antipsihotic a acestor substane se datorete antagonismului acestor neuroleptice fa de receptorii menionai. Se studiaz efectele neuro endocrine ale neurolepticelor i se ncearc stabilirea unor corelaii ntre activitatea terapeutic i concentraia hormonilor cum ar fi: prolactina, hormonul de cretere, testosteronul, FSH, LH/RH.
22

TRIFLUOPERIDOLUL,

DATE FARMACOCINETICE Neurolepticele pot fi administrate pe cale oral sau parenteral. n psihiatrie se administreaz numai intramuscular, calea intravenoas fiind rezervat anesteziologiei. n snge neurolepticele se fixeaz pe proteinele plasmatice n proporii variabile. Majoritatea neurolepticelor se degradeaz n ficat. O parte din ele se elimin pe cale biliar. Predominant ns neurolepticele se elimin pe cale renal. Biodegradarea neurolepticelor este influenat de o serie de medicamente, de inhibitori enzimatici, de unele alimente. Indicaii Principalele indicaii sunt reprezentate de psihoze i n special de schizofrenii, indiferent de tipul i de stadiul lor evolutiv. Neurolepticele se mai administreaz n nevrozele obsesionale, n unele psihopatii, n cursul unor depresii psihotice, n neurologie (coreea Hutington, hemibalism, ticurile copilului, distonii n unele sindroame coreiforme, sindromul Gilles de la Tourette). Contraindicaii Neurolepticele sunt contraindicate n insuficienele hepatice renale grave, n glaucomul de unghi nchis, n tulburrile uretroprostatice de tip tumoral. Neurolepticele trebuie administrate cu pruden n epilepsii, miastenie, unele encefalite. Efecte secundare (laterale) Sunt numeroase, dar din fericire puine dintre ele sunt grave. A. Efecte clinice nedorite: - sindromul de indiferen psihomotorie - stri depresive (depresiile farmacogene) - somnolen, - recrudescene delirante - accese de anxietate - acxcese confuzo onirice B.Efecte neurologice nedorite: - efecte extrapiramidale precoce (distonie acut, sindrom Parkinsonian, akatizie- manifestare motrice caracterizat prin incapacitatea de a rmne n aceeai poziie pentru o perioad scurt), - efecte extrapiramidale tardive (diskinezii tardive, rabbit syndrom), C. Efecete neurovegetative nedorite - hipotensiune - uscciunea gurii - constipaie - disurie D. Efecte endocrine - ginecomastie - galactoree - dismenoree - supraponderabilitate Incidente i accidente 1. Manifestri cutanate i oculare sub form de: alergii, hiperpigmentaii 2. Accidente hematologice - Agranulocitoz - Trombocitopenie 3. Accidente digestive - uscciunea gurii cu hiposialie - ocluzii intestinale - hepatite colestatice 4. Accidente urinare - disurie - retenie acut de urin

23

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN Este o complicaie excepional ce apare ntr-un procent de 0,7% -0,1%, dare care prezint un prognostic sumbru, mortalitatea fiind pn la 25%. Sunt responsabile, n special neurolepticele din familia Fenotiazinelor pirenanidelor i piperadinate, Butirofenonele. Posologia nu joac un rol determinant n apariia acestei tulburri. O posologie unic poate fi suficient. n perioada de debut apar hipertermii rapide superioare valorilor de 39 grade, manifestri confuzive, refuzul alimentaiei, exagerarea progresiv a sindromului extrapiramidal, hipersalivaie, disfagie, mutism, diminuarea motricitii (akinezie). De asmenea pacientul prezint polipnee, tahicardie, modificri tensionale, incontinen, transpiraii. n perioada de stare, care este atins cel trziu n 48 de ore, febra se accentueaz cu valori peste 40 grade. Apar stri de dezhidratare, confuzia mental se agraveaz, precum i sindromul extrapiramidal major. De asemenea pot aprea fie stri de colaps cardiovascular fie pusee hipertensive. n cadrul acestui sindrom survin complicaii foarte grave de tip respirator(pneumopatii, accese), cardiovasculare (aritmii, tulburri embolice, colaps,etc), renale (insuficien renal acut). Tratamentul const n ntreruperea medicaiei neuroleptice, transferarea de urgen a pacinetului la reanimare. Se corecteaz tulburrile hidroelectrolitice, colapsul, insuficiena renal i hipercalemia. Se poate administra Bromocriptin 5 mg la 4 ore. Anglo saxonii au utilizat i ECT cu foarte bune rezultate. NEUROLEPTICELE CU ACIUNE PRELUNGIT (NAP) Se obin prin esterificarea produsului mam cu un acid gras. Calea lor de administrare este parenteral, exclusiv intramuscular. Majoritatea NAP-urilor au o jumtate de via n jur de 3 sptmni. Avantajul principal al acestor preparate l constituie sigurana administrrii tratamentului. Ca i inconveniente se citeaz pericolul rigidificrii relaiei medic-pacient, epuizarea efectului terapeutic la sfritul crizei, riscul crescut al apariiei unei distonii acute la nceputul i la sfritul crizei. Aceste preparate au un efect terapeutic pe o perioad ce variaz ntre 2 i 4 sptmni. Indicaiile acestor produse sunt reprezentate de psihozele deliranate cronice disociative sau nu, stabilizate i de situaiile n care bolnavii nu cooperez la tratamentul oral. Dintre neurolepticele cu aciune prelungit cele mai cunoscute antiproductive sunt: Haldolul Decanoat, Piportilul L 4 retard, Cloprixolul retard, Fluanxolul retard, iar dintre neurolepticele antideficitare, Moditenul i Modecatul retard. TERAPIILE BIOLOGICE SPECIALE 1. Electroconvulsioterapia (E.C.T.) Debuteaz n 1917 o dat cu introducerea malarioterapiei i deci a hipertermiei n tratamentul paraliziei generale progresive de ctre Von Jauregg. Sakel n 1932 constat efectele benefice tranzitorii ale tratamentului insulinic la morfinomani i le aplic ulterior n tratamentul schizofreniei. Von Meduna a utilizat n 1936 ocul cu camfor sau cu cardiazol n tratamentul schizofreniilor, plecnd de la ipoteza eronat a existenei unui antagonism clinic ntre epilepsie i schizofrenie. Metoda a fost abandonat datorit complicaiilor frecvente i a numeroaselor decese nregistrate. Electroconvulsioterapia prin trecerea unui curent electric la nivelul extremitii cefalice a fost introdus de ctre Cerletti i Bini n 1937, pornindu-se de la aceeai ipotez eronat a antagonismului clinic dintre epilepsie i schizofrenie. Electroconvulsioterapia se utilizeaz sub forma electro-ocului simplu i protejat, producnd un procent mare de remisiuni clinice n tratamentul psihozelor. Pn la apariia clorpromazinei a dominat arsenalul terapeutic n psihoze. Tehnica Se folosete curentul alternativ la o tensiune de 130 pn la 170 V cu o intensitate de 70-170 Mhz, timpul de parcurgere a curentului fiind de 0,4- 0,8 s. Elecrozii sunt aplicai bilateral, bitemporal sau numai pe emisferul nondominant n cazul electroocului unilateral. n prezent tehnica unilateral este abandonat. Imediat dup trecerea curentului se produc convulsii tonico-clonice urmate de o perioad stertoroas de durat variabil, dup care pacientul redevine contient. Numrul de edine aplicat ntr-o cur, 6 pn la l4, n funcie de tabloul clinic al bolii respective, ritmul edinelor este de 3 sptmnal. Sunt clinici unde seismoterapia se aplic cumulat, 2-3 pe zi.
24

Pentru prevenirea complicaiilor mecanice se aplic electroterapia sub narcoz. Se efectueaz o anestezie general prin injectarea unui narcotic de scurt durat. Intensitatea convulsiilor este diminuat prin administrarea unui miorelaxant. Atropina completeaz premedicaia pentru prevenirea accidentelor cardio-respiratorii. Elecroocul se efectueaz numai dup o prealabil oxigenare, oxigenare care se repet i n finalul tratamentului, printr-o respiraie asistat. Reluarea contiinei se face n cteva minute. Acest procedeu impune prezena unui medic anestezist. Indicaii Printre indicaiile certe ale seismoterapiei sunt: psihozele depresive cu idei de suicid, melancoliile delirante care rspund mai greu la tratament, psihozele puerperale cu idei de suicid, schizofreniile (forma catatonic, hebefren, paranoid, hipocondriac, etc.), maniile delirante. Efectuarea ECT este posibil i n confuziile mintale, tulburrile compulsive grave, anorexie, epilepsia cu manifestri psihice productive. Contraindicaii Ca i contraindicaie absolut se menioneaz n primul rnd infarctul miocardic i insuficiena cardiorespiratorie. Totodat ECT-ul nu este recomandabil s se efectueze n accidentul vascular recent, boala emboligen instabil, tulburrile de ritm necontrolate. n prezent perfecionarea tehnicilor de reanimare face ca unele dintre aceste contraindicaii s devin relative. Precauii Tratamentul trebuie efectuat a jeun (pe nemncate), iar medicaia psihotrop trebuie ntrerupt cu cteva ore nainte de aplicarea tratamentului. n timpul ECT este de dorit s se renune la o serie de medicamente cum ar fi: Clozapina ce produce scderea pragului convulsiv, a Rezerpinei, a Lithiumului, datorit neurotoxicitii sale. Efecte secundare Accidentele mortale sunt extrem de rare ntre 4-5% sut de mii de locuitori. Cele mai dese accidente se nregistreaz dup ACT-ul simplu, mai ales cele de tip mecanic, leziuni ale limbii, dinilor, rupturi ale dinilor, fracturi ale claviculei sau ale humerusului, tasri vertebrale. De asemenea mai pot aprea accidente cardio-vasculare sub form de aritmii, embolii, AVC, pneumonii prin respiraie, apnee prelungit. Toate aceste accidente apar n special la bolnavii suferinzi de maladii somatice. Ca i efecte secundare psihice se citeaz amnezia i foarte rar prezena unor sindroame confuzive tranzitorii de mic amplitudine. Modul de aciune al ECT-ului este n prezent descifrat i const n: - stimuleaz aciunea dopaminergic - creterea receptorilor 5-HT2 (serotoninergici), - eliberarea norepinefrinei i stimularea activitii tirosin hidroxilazei ce intervine n sinteza catecolaminelor - restabilete activitatea beta adenergic limfocitar i normalizeaz creterea alfa2 adenergic la deprimai - acioneaz asupra sistemului GABAergic i a neuropeptidelor cerebrale Este sigur c hipotalamusul, hipofiza, tiroida i corticosuprarenalele sunt implicate nemijlocit n procesul terapeutic produs de ctre ECT. Cu toate c aplicarea electroconvulsioterapiei suscit polemici n continuare pe plan etic, rezultatele terapeutice uneori spectaculoase, mai ales n afeciunile psihotice, chimiorezistente, l impun n continuare ca un procedeu terapeutic de cert valoare. 2. Insulinoterapia (cura Sakel) Metoda a fost pus la punct n 1932 de ctre Sakel, fiind primul tratament biologic de oc aplicat n schizofrenie. Tehnic Se injecteaz insulin, provocndu-se o com hipoglicemic profund timp de o or. Reluarea cunotiinei se face dup administrare de glucide, att per os ct i intravenos. Doza comatogen, este obinut prin creterea progresiv zilnic cu 10 UI de insulin. Prima com survine dup 15 zile, la doze stabilite prin tatonare, ntre 100 UI-200 UI. La trezire se intervine printr-o cur psihoterapeutic de susinere de tip matern. Numrul de ocuri ntr-o cur este variabil, de la 15 pn la peste 30. Indicaii Acest tratament se utiliza n formele de debut ale schizofreniei, mai ales n hebefrenie. Contraindicaii
25

Procedeul se contraindic la pacienii cu antecedente diabetice, att personale ct i ereditare, la cei cu diabet biochimic, n graviditate, precum i n toate bolile organice grave. Efecte secundare Porot apreciaz c accidentele mortale sunt n jur de 1%. Ca i efecte secundare nedorite sunt cunoscute: obezitatea i diabetul zaharat. O alt tehnic n cadrul insulino terapiei este cea prin reprezintarea insuilinei n doze mici, a procedeului cunoscut sub denumirea de ocuri umede. n momentul apariiei somnolenei sau a obnubilrii, pacienii primesc buturi zaharoase. I se asociaz psihoterapie individual i de grup. Este indicat n special n schizofrenii, n special n forma deficitar, n psihozele n care predomin angoasa precum i n psihozele grave. Dei prin intermediul insulinoterapiei s-au nregistrat remisiuni terapeutice n proporie de 30-50%, aceast metod este n prezent abandonat. PSIHOCHIRURGIA A fost introdus n 1936 de ctre neurochirurgul portughez Moniz, care a efectuat o leucotomie frontal (secionarea extensiv n substana alb a lobilor frontali) n tratamentul unor psihoze. Operaia este considerat mutilant i n prezent se mai recurge la operaii stereotaxice prin implanturi de itrium i aur radioactiv - tractotomie, leucotomie limbic, amigdalectomie bilateral, etc. Indicaiile sunt reprezentate de ctre schizofreniile cu un potenial mare agresiv, nevrozele obsesiv compulsive foarte grave, unele epilepsii cu statusuri de grand mall frecvente, unele depresii involutive cronice refractare terapeutice. Ca i efecte adverse menionm apariia apatiei, adinamiei, obezitii i eplepsiei secundare. n SUA printre indicaiile psihochirurgicale n nevrozele obsesiv compulsive grave sunt: durata bolii peste 5 ani, boala trebuie s produc suferine nsemnate. Intervenia este contraindicat la persoanele sub 18 ani i la cele peste 65 ani. Ca i intervenii se apeleaz n special la cingulotomii, tractotomie subcaudat, leucotomie limbic. n prezent dup o perioad iniial plin de sperane acest tratament este parcticat din ce n ce mai rar din cauza problemelor etice ce le implic, ct i a eficacitii terapeutice limitate n comparaie cu deficitul permenent noetic exprimat, rezidual post operator.
TIMOREGLATOARELE

Reprezint o grupe de substane cu rol n normalizarea dispoziiei. Dintre cele mai cunoscute sunt: lithiumul, carbamazepina, dipropilacetamida (valpromida), acidul valproic, valproatul, substanele de tipul clonidinei, clonazepamul i unii inhibitori calsici. Cele mai folosite dintre acestea sunt: lithiumul, carbamazepina, dipropilacetamida i acidul valproic. 1. Lithiumul Acest metal alcalin a fost utilizat cu succes pentru efectele sale anti maniace i pentru efectele profilactice n boala maniaco depresiv.i-a demonstrat eficiena i n unele forme de schizofrenie. Modul de aciune are loc la diferite nivele ale sistemului nervos central prin: - modificarea echilibrului electolitic i membranar, - activitilor enzimatice i a efectului mesagerilor secunzi (AMPc i nozitol), - aciunea asupra neuromediatorilor centrali - modificri ale metabolismului glucozei. Prin reorganizarea arhitecturii somnului, lithiul ar exercita o aciune cronobiotic permind corectarea desincronizrii ritmurilor biologice. Efectul terapeutic al lithiului este dependent de o fereastr terapeutic situat ntre 0,6 - 1,2 mE/l. Litemia ntre 1,2 i 1,5 mE reprezint o zon de risc, n timp ce peste 1,5 mE litiul devine toxic pentru organism. Indicaii terapeutice Lithiul este indicat n tulburrile afective, mai ales n cele bipolare, att n episoadele maniacale ct i n cele depresive, n ciclotimii, n depresiile majore recidivante, mai ales n prevenirea recderilor, n tulburrile schizoafective, n tablourile clinice n care predomin agresivitatea, n unele toxicomanii, etc.
26

Contraindicaii Cele mai cunoscute sunt: insuficienele renale, pielonefritele, hipertensiunea arterial, aritmiile grave ventriculare. Efectele secundare Sunt frecvente sub form de tulburri: - digestive: greuri, vrsturi, diaree, tulburri gastrice - neurologice: dizartrie, tremurturi, hipotonie muscular, sindroame extrapiramidale - neuro toxice: sindrom cerebelos - leziuni renale de tip nefrit cronic interstiial - efecte cardio vasculare: tulburri de ritm - efecte endocrine: gu, hipotiroidism, etc. Lithium este folosit sub form de gluconat, carbonat i sub form de preparate retard. 2. Carbamazepina Este un produs din familia zepinelor nrudit cu imipramina, deziptamina, clorpromazina, etc. Iniial s-a descris aciunea sa antialgic n nevralgia de trigermen i ulterior spectrul anti epileptic. Modul de aciune Creterea activitii gabaergice confer efectele anticonvulsivante. Carbamazepina are un efect stabilizator al membranei asupra schimburilor de sodiu, calciu i potasiu. Aciunea timoreglatoare se exercit prin interesarea sistemului limbic i n special al nucleilor amigdalieni. Indicaii terapeutice Se recomand n tulburrile afective de tip bipolar I, n depresiile majore, n ciclotimii, n schizofrenii i n tulburrile schizo afective, n sevrajul alcolismului, n diferite forme de epilepsii. Contraindicaii Se va evita administrarea n tulburrile de ritm cardiac, glaucom de unghi nchis, n adenomul de prostat, n primul trimestru al sarcinii, n cadrul alptrii, a insuficienei hepatice. Efecte secundare Cel mai frecvent se nregistreaz manifestri n sfera neurologic i psihic sub form de somnolen, vertijuri, anorexie, grea, diaree, cefalee.Este necesar pruden n conducerea autovehiculelor. 3. Dipropilacetamina i acidul valproic n afara indicaiilor din epilepsii pot fi folosite cu bune rezultate n prevenirea recderilor psihozei maniaco depresive precum i n tratamentul episoadelor maniacale acute.Sunt contraindicate n asociere cu srurile de lithium.

27

TRANCHILIZANTE I HIPNOTICE TRANCHILIZANTE (ANXIOLITICE MINORE) Tranchilizantele sunt substane psihoactive care acioneaz asupra anxietii, a manifestrilor somatice ale angoasei i tensiunii emoionale. Aceste substane infueneaz ntr-o mic msur procesele psihotice. Aciunea lor hipnotic se exercit prin anxioliz. Adesea posed i proprieti miorelaxante. Clasificri Sunt cunoscute i utilizate clasificrile: - terapeutice: n tranchilizante cu efect pronunat sedativ (majoritatea benzodiazepinelor, meprobamatul) i tranchilizante mai puin sedative (clordiazepoxidul). - chimic mparte tranchilizantele n: tranchilizante cu structur benzodiazepinic (BZD) i n tranchilizante cu structur nonbenzodiazepinic. Acestea, la rndul lor se subclasific n compui de tip carbamai i hidroxizine, precum i n compui de tip azapirone, imidazopirine, ciclopirolone i benzoxazine. Modul de aciune Tranchilizantele infueneaz mediaia GABAergic, complexele receptor GABA/BZD (complexe de tip A, receptorii benzodiazepinici), liganzii endogeni i exogeni. n prezent o serie de preparate nonbenzodiazepinice de tipul azapironelor i exercit aciunea i asupra sistemului serotoninergic. Alte preparate benzodiazepinice modific i activitatea colinergic, probabil tot prin intermediul mediaiei gabaergice. Aplicaii clinice Indicaiile terapeutice ale benzodiazepinelor sunt vaste, adresndu-se unor afeciuni n care predomin: anxietatea, convulsiile, tulburrile de somn, n manifestrile psihosomatice, n spasmele musculare neurogene sau endogene, n tetanos, n chirurgie(sedaie pre i per operatorie). Astfel tranchilizantele administrate n asociere cu alte chimioterapii i psihoterapie sunt eficiente n: crizele de angoas i atacurile de panic, n depresiile anxioase i mixte, n tulburrile anxios-fobice, tulburrile obsesional-compulsive, n tulburrile legate de factori de stres i tulburrile de adaptare. De asemenea sunt indicate la alcoolici, n cadrul intoxicaiei acute, n sevraj, n anxietatea secundar a abuzului de alcool. Sunt cunoscute efectele terapeutice pozitive n epilepsiile de tip mall cu crize mioclonice, n epilepsiile de grand-mal, n convulsiile hiperpiretice, mai ales n cele ale copilului. Tranchilizantele se mai utilizeaz n unele psihoze, mai ales n schizofrenie n asociere cu neuroleptice, n tratamentul unor confuzii mintale, a distoniilor musculare, n sindroamele extrapiramidale neuroleptice, n tratamentul toxicomaniilor. Contraindicaii Senon i Richard afirm c nu exist contraindicaii absolute n administrarea anxioliticelor moderne, excepiile fiind: recaiile de hipersensibilitate, insuficiena respiratorie sever, miastenia grav. Insuficiena renal hepatic grav sau respiratorie moderat constituie o contraindicaie relativ, ca i administrarea n ultima perioad a sarcinei. Efecte adverse (laterale, secundare) Sunt efecte legate de proprietile terapeutice cum ar fi: somnolena rezidual, diminuarea performanelor psihomotrice n timpul administrrii cronice, amnezia. Se citeaz, de asemenea comportamente paradoxale sub form de manifestri ebrioase, euforie, iritabilitate, acte heteroagresive. Imediat dup orpirea tratamentului cu tranchilizante poate aprea efectul rebond, tradus printr-o recrudescen a simptomatologiei, prin apariia insomniei i a anxietii, a unei nervoziti exagerate, n special la preparatele cu eliminare rapid. Ca i efecte secundare somatice notm: deprimarea funciei respiratorii, recaiile alergice, tromboflebitele dup administarea de intravenoase, cefalei benigne, vertijuri, chinecomastie, tulburri de alimentaie. Dintre preparatele benzodiazepinice cele mai cunoscute sunt: diazepamul, medazepamul, oxazepamul, nordazepamul, bromazepam,lorazepa clonazepamul, etc. Din grupa carbamailor i hidroxizinelor se utilizeaz meprobamatul i hidroxizinul. Cel mai cunoscut preparat dintre compuii azopironelor este BUSPIRONA. Tranchilizantele se pot administra per os, intramuscular i inatravenos.Se metabolizeaz n ficat si se elimin pe cale urinar i digestiv. Administrarea cronic a tranchilizantelor favorizeaz farmaco dependena.Riscul este de pn la 40% (Tyrer). Pentru prevenirea acestei dependene este necesar ca tranchilizatele s se administreze pe perioade scurte.n unele ri se recomand chiar asocierea clorhidratului de apomorfin n doze mici.
28

HIPNOTICE Snt substane sedative care induc i menin o stare apropiat somnului natural (Bonin i Francois). Clasificare Cea mai cunoscut clasificare este cea dup care hipnoticele snt mprite n hipnotice clasice i n sedative minore. Din hipnoticele clasice fac parte: -benzodiazepinele, cicloprolonele i imidazopiridinele, fenotiazinele, antihistaminice, barbiturice, neuroleptice, cloralhidratul. n cadrul sedativelor minore se includ: -barbituricele sedative (au la baz fenobarbitalul),bromurile sedative (bromur de calciu),fitoterapia (valerian,pasiflora),elemente minerale(oligozoli sau granioni pe baz de magneziu, aluminuim,litium),homeopatie. Hipnoticele cele mai prescrise snt unele benzodiazepine,ciclopirolonele si imidazopiridinele precum i unele barbiturice cu aciune scurt. Aceste subsane se administreaz att per os,intramuscular sau intravenos.Se absorb pe cale digestiv i snt metebolizate la nivelul ficatului,eliminarea lor se face pe cale urinar ct i digestiv. Modul lor de aciune este diferit n special la nivelul transmisiei gabaergice.Aceste substane modific arhitectura somnului. Indicaii Se recomand att n insomniile psihoticilor ct i n insomniile nevroticilor,n strile reactive.n serviciile medicale se utilizeaz n insomniile produse de bolile somatice. Contraindicaii Se evit administrarea hipnoticelor n strile comatoase,in intoxicaiile grave alcoolice,n insuficienele hepatice i renale grave, precum i n insomniile n care exist o etiologie cunoscut. Efecte secundare Depind de doz, de caracteristicice farmacologice ale moleculei i de susceptibilitatea subiectului(stare fiziologic,vrst). Printre cele mai redutabile efecte sunt: somnolena,insomnia de rebond,anxietatea de sevraj i dependena toxicomanic. n practica medical cel mai frecvent se utilizeaz: amitalul, nitrazepamul, rohipnolul, halcion, imovan, zoprlicon, temesta, stilnox, glutetimid. PSIHOSTIMULANTELE mpreun cu antidepresivele formeaz grupa substanelor analeptice i snt printre cele mai vechi psihotrope utilizate n psihiatrie. Aceste subsane snt stimulente ale vigilenei,excitante ale activitii intelectuale,avind o aciune invers i antagonist hipnoticelor. Se clasific n grupul amfetaminelor i a substanelor nrudite cu acestea (nonanaleptice) i n grupul denumit generic-psihostimulante (de origine natural,cu aciune metabolic diverse). NONANALEPTICE Aceste substane posed o activitate simpaticomimetic indirect i proprieti stimulatorii ale vigilenei. Snt reprezentate de derivai ai feniletilaminei.Aceste produse snt cunoscute i sub denumirea de amfetamine. Snt indicate n sindroamele hiperckinetice ale copilului,n narcolepsie i sindromul de hipersomnie idiopatic, n obezitatea rezistent, n sindroamele nevrotice posttraumatice,n schizofreniile deficitare i n unele depresii cronice.

29

Folosirea acestor substane rmne restns datorit uurinei cu care se instaleaz farmacodependena i apariiei unor efecte secundare de tipul insomniilor, psihozelor schizofreniforme i maniforme i a unor sindroame de tip confuziv. Dintre psihostimulentele cu aciune metabolic cele mai cunoscute snt deanolul, piracetamul,meclofenoxatul, heptaminolul, pirisudanolul, salbutiamina. Snt indicate n strile astenice, n nevroze, n strile deficitare ca adjuvante terapeutice. Psihostimulentele de origine natural includ vitaminele (din grupul C sau B),acizii aminai (glutamic,aspartic etc.), acidul fosforic, ATP,ADN i metalele (zinc, magneziu, cupru etc.). La fel ca i stimulentele cu aciune metabolic au aceleai indicaii i loc n aresenalul terapeutic. PSIHODISLEPTICE Comform definiiei lui Delay snt droguri susceptibile de a reproduce aspectul cel mai caracteristic al alienrii, a ceea ce anticii identificau in nebunia ea nsi, a ceea ce este delirul. Se clasific n halucinogene (naturale sau de sintez), diverse (atropin, scopolamin, beladon, mandragor, fnciclidinPCP) i LSD. Cele mai cunoscute halucinogene snt mescalina, psilocibina i Extazy (MDMA). Aceste substante se utilizau la alcolismul cronic i n tratamentul unor psihoze i nevroze, precum i n stadiul final al bolii canceroase. In prezent aceste substane nu se mai folosesc n practica medical i cea psihiatric. ANTIDEPRESIVE (TIMOANALEPTICE) n aceast clas de substane se includ timolepticele (antidepresivele triciclice, heterociclice, precursori de amine biogene), inhibitorii de monoamin oxidaz, normotimizantele. Antidepresivele, denumite i timoanaleptice de ctre Delay i Deniker n clasificarea general a medicaiei psihotrope, au proprietatea de a modifica tonalitatea general a dispoziiei afective prin restabilirea tonusului general i a supleii modulrilor afective. Timoanalepticele intensific activitatea cnd suferina psihic o diminu, indiferent dac aceast suferin se afl n spectrul depresiv sau nu. Descoperirea antidepresivelor ca i alte descoperiri medicale poart amprenta hazardului. n 1957 Nathan Kline i Robert Kuhn publicau primele rezultate prin care consemnau apariia celor dou mari familii antidepresive, binecunoscute, IMAO i antidepresivele triciclice. Kline a pornit de la constatarea c dou substane cunoscute ca active n tuberculoz: izoniazida i iproniazida induceau comportamente perturbatoare, jenante de tipul excitaiei euforice. n timp ce izoniazidul (Rimifon) era reinut ca antituberculos, Kline constat capacitatea iproniazidei de a restabili dispoziia patologic afectiv alterat i propun primul antidepresiv inhibitor al monoamineioxidazei comercializat sub denumirea de MARSILID. n aceeai perioad, Kuhn studia efectele antihistaminice a unei noi fenotiazine cnd publicarea n aprilie 1952 a potenalitilor sedative ale clorpromazinei de ctre Delay i Deniker l-au obligat s-i schimbe orientarea ncercrilor sale. Produsul studiat G 22355 era ru suportat de bolnavi, n loc de sedare producnd stri de agitaie. Kuhn a avut ideea genial s-l administreze la melancolici. Efectele nete pozitive obinute au condus la identificarea imipraminei (TOFRANIL, ANTIDEPRIN), eful de promoie a antidepresivelor triciclice. Au mai fost necesari nc 3 ani pentru ca farmacologia depresiei s-i valideze aplicaiile practice i antidepresivele s fie recunoscute n specificitatea lor. Descoperirea fenotiazinelor, a preparatelor antidepresive triciclice i IMAO a constituit o adevrat revoluie n tratamentul i studiul etiopatogeniei psihozelor, n practica psihiatriei azilare. Totodat aceste substane sunt primele acorduri ale uverturii boomului financiar ce-l reprezint comercializarea sutelor de produse din clasa antidepresivelor, neurolepticelor i tranchilizantelor. Rapid, descoperirile s-au multiplicat prin identificarea celei de-a doua generaii de antidepresive, odat cu individualizarea n 1960 a amitriptilinei i n 1962 a trimipraminei, primele antidepresive a sedativelor. De atunci numrul antidepresivelor a crescut nencetat. De asemenea cercetrile s-au diversificat n scopul renoirii criteriilor de identificare a antidepresivelor n lumina achiziiilor neurobiochimice privind suportul biologic al sindroamelor depresive. Dar cu toate progresele nregistrate n depistarea interferenelor dinamice dintre resorturile biochimice ale depresiei i mecanismele de aciune ale antidepresivelor, toate aceste realizri sunt umbrite de nenumrate incertitudini i pete oarbe, modele explicative imperfecte, de empirismul ntlnit frecvent n practica medical cotidian, n alegerea unui antidepresiv, din numeroasele substane disponibile, n determinarea posologiei i durata tratamentului. Depresia rmne un concept flu cu
30

toate tentativele din ce n ce mai sofisticate de a i se circumscrie contururile. Ea rmne la o ultim analiz, ceea ce se vindec prin antidepresive, n timp ce antidepresivele ele nsui nu pot fi definite dect ca medicamente ale depresiei. Schematic, antidepresivele pot fi clasate dup structura chimic, mecanismul de aciune biochimic presupus i spectrul terapeutic. Dup structura chimic antidepresivele se clasific n derivai: IMINODIBENZILICI - IMIPRAMIN, DEZIPRAMIN, TRIMIPRAMIN, UINUPRAMIN, METAPRAMIN DIBENZOCICLOHEPTADIENICI - AMITRIPTILIN, NORTRIPTILIN, NOXIPTILIN, DEMEXITILIN, AMINEPTIN DIBENZOCICLOHEPTATRIENICI DIBEXOXEPIN DIBENZOTIEPIN DIBENZODIAZEPIN DIBENZOOXAZEPIN DIBENZOTIAZEPIN DERIVAI ANTRACENICI - PROPTRIPTILIN - DOXEPIN - DOSULEPIN - DIBENZEPIN - AMOXAPIN - TIANEPTIN - MELITRACEN

Clasificarea chimic a antidepresivelor de tip heterociclic i nonIMAO, este dificil, aceste substane avnd sturcturi heterogene din punct de vedere chimic. De exemplu MAPROTILINA considerat antidepresiv tetraciclic este un derivat antracenic, NOMINFESINA este un derivat izouinoleinic, MIANSERINA, un alt antidepresiv tertaciclic, are o structur piperazino-ozepin, TRAZODONUL este un derivat fenil-piperazinat al triazolopiridinei, CLOVOXAMINA i FLUVOXAMINA sunt derivate ale oximil de arauil -cetone, iar IMAD sau 3-4 metilen-dioximetril fenilsopropilamin este propus ca prototip al viitoarelor antidepresive. Lungimea catenei laterale pare important. Catenele foarte scrurte par mai puin active n experimentarea animal, n timp ce catenele laterale lungi sunt mai puin active ca antidepresive i mai toxice. Activitatea antidepresiv diminu odat cu descreterea bazicitii catenei laterale aminate. Clasificarea antidepresivelor dup efectele lor biochimice i mai puin dup mecanismele de aciune poate fi propus schematic refuzndu-se o conotaie etiologic. Astfel se pot individualiza: antidepresive ce acioneaz asupra monoaminelor cerebrale de tipul noradrenalinei, serotoninei i dopaminei, prin inhibarea recaptrii lor presinaptice n mod nespecific, ca majoritatea antidepresivelor triciclice sau specific cu unele molecule noi asupra serotoninei sau dopaminei. Alte depresive se opun catabolismului monoaminelor cum sunt: IMAO, n timp ce precursorii favorizeaz sinteza acestor monoamine. n clasificarea biochimic propus de M.Bourin -1995 sunt incluse i antidepresivele ce acioneaz ca agoniti ai receptorilor heptaminergici, ce au aciune reversibil asupra receptorilor betamimetici, alfapresinaptici i inhibitori ai pompei de membran. Tototad, exist i antidepresiv ce prezint o aciune biochimic multipl sau ru determinat. CLASIFICAREA TERAPEUTIC A ANTIDEPRESIVELOR Antidepresivele nu acioneaz exclusiv asupra dispoziiei afective, ele pot exercita n proporii variate o activitate asupra factorilor nespecifici ai depresiei, anxietatea i inhibiia. Aceste proprieti nespecifice ale timoanalepticelor de tip anxiolitic i dezinhibitor se manifest n primele zile, producnd o ameliorare simptomatic iniial, parial, independent de activitatea depresiv. n acest sens s-a fcut o distincie ntre antidepresivele dezinhibitoare sau psihotonice sau psihostimulente ce acioneaz preferenial asupra inhibiiei depresive la nceputul tratamentului i antidepresivele sedative sau anxiolitice ce influeneaz angoasa depresiv de la nceputul tratamentului. S-au pulbicat mai multe tipuri de clasificri ale antidepresivelor privind aciunea lor terapeutic. Cele mai cunoscute sunt clasificrile de la Monaco din 1979 i cea propus de Loo i Zarifian n 1990. Clasificarea antidepresivelor dup Loo i Zarifian (1990): ANTIDEPRESIVE PSIHOTONE (PSIHOSTIMULENTE SAU - IMAO - AMINEPTIN
31

DEZINHIBITORII)

- UIMIPRAMIN - VILOXAZIN - DEZIPRAMIN - MEDIFOXAMIN - IMIPRAMIN - CLOMIPRAMIN - TIANEPTIN - FLUVOXAMIN - FLUOXETIN - OPIPRAMOL - DOXEPIN - MIANSERIN - MAPROTILIN - AMITRIPTILIN - TRIMIPRAMIN

ANTIDEPRESIVE MEDIANE SAU INTERMEDIARE

ANTIDEPRESIVE SEDATIVE SAU ANXIOLITICE

MECANISMUL DE ACIUNE AL ANTIDEPRESIVELOR Mecanismul de aciune al antidepresivelor este complex. Schematic acesta const din inhibarea recaptrii monoaminelor (noradrenalin. serotonin, dopamin), blocajul rectrocontrolului inhibitor aciunea la nivelul mesagerului secund - reducerea receptorilor beta centrali (down regulation). Aminele secundare inhib mai specific recaptarea noradrenalinei, n timp ce aminele teriare inhib att recaptarea noradrenalinei ct i a serotoninei. CARACTERISTICILE ANTIDEPRESIVELOR FARMACOLOGICE Antidepresivele antagonizeaz: - efectele rezerpinei utilizat n realizarea modelului experimental al depresiei la obolani, diminund motilitatea, catalepsia, hipotonia i ptoza palpebral - catalepsia (meninerea atitudinii impuse) induse de neuroleptice - efectele unor substane colino mimetice ca: OXOTREMARINA (tremurturi, hipotermie, hipersalivaie) Antidpresivele poteneaz efectele amfetaminei (comportament stereotip, intensific motilitatea). FARMACOCINETICE Indiferent de calea de administrare per os, intramuscular, intravenoas, antidepresivele se gsesc n snge sub form liber sau legate de proteine. Gradul de fixare de proteinele serice ajunge la 75-97%. Timpul de njumtire este de 20-30 ore aproape la toate antidepresivele. Metabolizarea se face n ficat prin demetilare, oxidare, conjugare. Unii produi de catabolizare sunt foarte activi. Excreia antidepresivelor este predominent renal. Absorbia pe cala digestiv este n general rapid, de 2-4 ore. Biodisponibilitatea antidepresivelor nregistreaz variaii interindividuale. n administrarea cronic platoul de echilibru, (stady, state) se stabilete de la 1-3 sptmni cu valori variabile, de la un subiect la altul. PROPRIETILE NEURO BIOCHIMICE Se suprapun cu mecanismele de aciune ale antidepresivelor. Antidepresivele cresc concentraia monoaminelor cerebrale (NA, 5 HT i DA) n fapta sinaptic neuronal, prin inhibiia recaptrii lor. Derivaii triciclici aminai de tipul imipraminei, clomipraminei, amitriptilinei inhib preferenial receptorii serotoninei, (5 HT) n timp ce aminele secundare de tipul nortriptilinei protriptilinei, maprotilinei, dezipramin, inhib preferenial recaptarea noradrenalinei (N.A.). Antidepresivele heterociclice nu au un mecanism de aciune univoc. Astfel, VILOXAZINA, inhib preferenial recaptarea NA, TRAZODONUL, FLUVOXAMINA, FLUOXETINA inhib preferenial 5HT. MIANSERINA crete concentraia de NA prin blocarea receptorilor presinaptici inhibitori. AMINEPTINA i NOMINFESINA inhib preferenial recaptarea dopaminei (D.A.). Preparatele IMAO produc creterea concentrarea concentraiei sinaptice ale monoaminelor, inhibnd activitatea enzimatic a monoaminooxidazei (MAO).
32

EFECTELE CLINICE TERAPEUTICE Antidepresivele acioneaz asupra inhibiiei psihomotoirii, tristeii vitale, durerii morale i anxietii. Aciunea asuopra inhibiiei psihomotorii are loc n primele zile, n timp ce normalizarea dispoziiei afective survine dup un interval de 7-20 zile. Perturbarea funciilor vitale n depresie, a somnului, apetitului i libidoului sunt remediate constant. Normalizarea somnului i apetitului reprezint primele indicii ale ameliorrii clinice. Unele antidepresive, ca amitriptilina, trimipramina, au efect predominent sedativ, anxiolitic, fiind utilizate n depresiile anxioase. Se mai menioneaz efectul analgezic al antidepresivelor, prin interaciunea lor cu sistemele opiacee. INDICAIILE ANTIDEPRESIVELOR Iniial s-a opiniat c aceste substane sunt specifice numai pentru depresiile endogene. Ulterior aria indicaiilor s-a extins. Desigur, indicaia major o reprezint strile afective bipolare, unipolare, de involuie. Rezultate bune s-au nregistrat n depresiile reactive i nevrotice, n depresiile mascate. n depresiile simptomatice i pe fond organic, antidepresivele seutilizeaz n asociere cu tratamentul de fond al bolii. Unele antidepresive, cum sunt clomipramina i imipramina sunt utilizate cu succes n tratamentul strilor anxioase, n timp ce FLUOXETINA i SERTRALINA d rezultate bune n tulburrile obsesive i fobice. De asemenea antidepresivele sunt eficiente n asociere cu alte mijloace terapeutice n tratamentul unor psihoze delirante sau cronice cu coloratur depresiv, hipocondriac, paranoid sau senzitiv. n afeciunile psihosomatice antidepreesivele pot produce ameliorri spectaculoase. S nu omitem utilizarea cu succes a carbamazepinei n tratamentul epilepsiilor i a tulburrilor de personalitate. Rspunsuri favorabile terapuetice s-au mai obinut n patologia neuropsihoiatric infantil, pn unele tulburri ca: onicofagia, crizele de afect, bruxismul, strile fobice i enurezisul. CONTRAUINDICAIILE ANTIDEPRESIVELOR TRICICLICE I HETEROCICLICE Ca i contraindicaii absolute se citeaz: glaucomul de unghi iridocornean nchis (risc de producere a glaucomului) n special pentru antidepresivele triciclice, hipertrofia de prostat difuz sau adenomatoas, n afeciunile cardiace acute (infarct miocardic acut, tulburri grave de ritm, insuficien cardiac decomepnsat), n primele 3 luni de sarcin (se pare c au o aciune teratogen). Dintre contraindicaiile relative se consemneaz: insuficiena coronarian cu tulburri de ritm, suferine cerebreale grave de toate tipurile, insuficiena hepatic i renal, epilepsia, flebitele profunde, ateroscleroza generalizat avansat, administrarea n asociere cu preparatele IMAO. EFECTELE ADVERSE (SECUNDARE, LATERALE) Apariia acestor efecte este determinat de modul de reacie individual al pacientului, de tipul antidepresivului utilizat. Astfel antidepresivele psihotone din prima i a doua generaie sunt cele mai frecvent incriminate, precum i de doza folosit. Reducerea dozei, ntreruperea medicaiei, nlocuirea cu un alt antidepresiv neconvenional pot fi soluii salutare. Dintre efectele secundare sunt consemnate: - tulburri psihice - recrudescen depresiv (efect rebound la ntreruperea tratamentului), insomnii, nelinite,ameeli (tulburri simpaticotone) sau vagotonice (oboseal, slbiciune, somnolen), sindroame confuzive, viraj hipomaniacal chimioterapeutic - tulburri neurologice - tremor fin, cefalee, hipotonie musacular, convulsii, - tulburri digestive - uscciunea gurii, constipaie, greuri, colici, supraponderabilitate, - tulburri cardio vasculare - hipotensiune arterial, tulburri de ritm, modificri ale EKG (alungirea PR, ORS, OTC, modificarea de ST-T), diminuarea contraciilor miocardice, - tulburri oftalmologice- midriaz, - tulburri genitourinare - disurie, retenie de urin chiar i la doze obinuite. Tulburrile hepato biliare, hematologice i dermatologice survin cu totul excepional. PREPARATELE IMAO
33

Cele mai cunoscute preparate sunt preparatele de IMAO ireversibile cum ar fi: FENELZINA, TRANYLCYPROMINA, NIALAMIDA i PARGILINA. n afar c inhib degradarea monoaminelor cerebrale acionnd asupra monoamineioxidazei, aceste preparate interacioneaz cu alimente i cu alte medicamente. Alimentele ce conin un exces de tiramin n asociere cu aceste substane sunt responsabile de efecte toxice grave. Sunt indicate, n special, n depresiile de involuie, n depresiile cronice rezistente la medicaia ortotomizant tradiional, n depresiile cu cicluri rapide, n strile afective unipolare. Contraindicaiile sunt similare cu cele ale antidepresivelor triciclice i hexaciclice, cu o excepie, evitarea alimentelor cu un coninut crescut de tiramin (brnzeturile fermentate - Cedar, Brie, petele afumat, vinul rou, etc.). PRECURSORI DE AMINE BIOGENE Cel mai reprezentativ aminoacid este L-Triptofanul, precursor al serotoninei. Acest aminoacid este indicat cu precdere n tratamentul unor insomnii rebele de natur depresiv. De asemenea se mai administrz n asociere cu medicaia antidepresiv i n tratamentul unor depresii anxioase de intensitate nevrotic,n unele melancolii de involuie i delirante, afeciuni influenate nesatisfctor de ctre monoterapia ortotomizant.

34

B. PSIHOTERAPIILE

Psihoterapia este definit de ctre Senon i Sechter ca un procedeu terapeutic activ ce utilizeaz n exclusivitate mijloacele psihologice. Nathan Tobie consider c adevrata definiie ar trebui s se refere la terapeutica persoanei printr-un tratament al sufletului su, prin intermediul unor metode ce exclud procedeele chimioterapeutice. N. Sinelnikoff (1998) rezum condiiile necesare desfurrii unei psihoterapii printr-o propoziie un actor definit, o tehnic precis, un loc circumscris i un contract. Apariia psihanalizei a constituit o revoluie autentic n evoluia psihiatriei clinice. Evantaiul psihoterapeutic s-a dezvoltat i diversificat n urma influenei filozofiei, n special a existenialismului, a cercetrilor efectuate asupra reflexelor condiionate, a stabilirii rolului reflexelor instrumentale n determinarea comportamentului uman. Dup cel de-al doilea rzboi mondial a aprut o veritabil explozie de metode psihoterapeutice care s-au utilizat practic n toate afeciunile psihice i psihosomatice. Monopolul medical asupra psihoterapiei este preluat de ctre psihologii clinicieni. n prezent sunt cunoscute numeroase coli psihoterapeutice i peste 500 de tehnici. Aa zisa incompatibilitate dintre psihoterapie i psihofarmacologie postulat de unele coli psihoterapeutice este considerat anacronic astzi. Psihofarmacologia se asociaz n mod dinamic, astfel c prin aciunea lor sinergic se mbuntete radical ameliorarea clinic i recuperarea bolnavilor. Metodele psihoterapeutice au o sorginte eminamente practic, descinznd din experiena clinic, a contactului interpersonal medic-pacient i mai puin din speculaiile teoretice. W.Huber (1993) consider c o metod de intervenie psihologic s fie recunoscut ca psihoterapie trebuie s ndeplineasc o seri de condiii: s se bazeze pe o teorie tiinific recunoscut a personalitii i a tulburrilor sale, s fie fondat pe o elaborare teoretic a schimbrilor ce opereaz i pe o tehnic demonstrat, s se raporteze evaluarea efectelor favorabile sau nefavorabile indicaiile metodei s fie reprezentate de o suferin psihologic sau psihopatologic ce impune o intervenie terapeutic, s fie practicat prin intervenii competente. I. Vianu (1975) consider c orice metod psihoteraopeutic se sprijin pe unul din elementele trepiedului afect- cunoatere-voin. Astfel, se poate afirma c acionndu-se asupra strii afective, s-au dezvoltat psihoterapiile sugestive (protreptice, hipnoza, sugestia n stare de veghe, prin care se obin transformri fr participarea voinei i cunoaterii contiente). explorarea sferei cunoaterii a generat grupul psihoterapiilor de tip psihanalitici existenial, care urmresc ameliorarea conflictelor psihice att print-o nzuin iraional ct i prin autocunoatere. prin valorificarea posibilitilor voliionale s-au dezvoltat psihoterapiile de activare , de relaxaren care sunt implicate n mare msur principiile pedagogiei i care prin exerciiu i obinuin dezolt anumite aptitudini (metodele de relaxare, de condiionare negativ, etc.). Psihoterapia i exercit virtuile terapeutice prin interaciunea dintre o serie de procese psihologice complexe - transfer, interpretare, nvare, rezisten. contratansfer. n metodele psihoterapeutice de tip psihanalitic accentul este pus pe travaliul de descoperire a semnificaiilor ascunse, pe interpretare. n majoritatea tehnicilor psihoterapeutice moderne individuale i de grup, interpretarea nu mai reprezint procesul terapeutic central. Actul nsui prin care pacientul se angajeaz n psihoterapie devine determinant. De altfel, tentativele de identificare a unui factor terapeutic general n psihoterapie s-au dovedit a fi infructuoase. CLASIFICAREA PSIHOTERAPIILOR Clasificarea psihoterapiilor ridic dificulti teoretice cum ar fi cele de tip epistemologic. Sunt cunoscute mai multe clasificri, cum sunt cele ale lui Ellenberger (1981), Huber (1993), Richard (1994), Pierson (1994).
35

Clasificarea psihoterapiilor dup Ellenberger (1981): Tipuri de psihoterapie Psihoterapiile raionale Modaliti Terapeutica de consiliere Terapia non directiv terapiile diercionate psihoterapia existenial psihoterapiile analitice hipnoza terapia prin identificare a schemelor de atitudine Metoda de antrenament Exemple de aplicaii counseling de Gordon Terapia lui Rogers Terapia decizional a lui H.Greenwald dasein-analitic a lui Biswanger cura psihanalitic psihoterapiile de inspiraie analitic altele terapia lui A.Adler analiza transdirecional-E.Berne Vis dezvluit deR.Desoille

Psihoterapiile dinamice

terapia comportamental trainingul autogen de Schultz relaxarea relaxarea psihanalitic sofrologia meditaia transcedental biofeedback terapia de grup psihodrama i T-Grup terapia instituional terapia gestalt eutonie, strigt primal Clasificarea de noi terapii dup M. Richard (1994):

Metoda de grup i colective

Terapia Terapia psihanalitic

Denumirea bioenergie strigt primar terapia strigtului terapia non-directiv terapia corporal analiza dasain comportamentaliste terapia sistemic

Autor Lowen Janov Casriel, Jalengue Rogers Binswanger Skinner Bateson

Denumirea coala ortogenic terapia tranziional vis dezvluit art terapia terapia gestalt analiza tranzacional

Autor Bettelheim Winnicott R.Desoille

Terapiile personaliste Terapiile existeniale Terapiile comportamentale

Perls Berne

36

Clasificarea psihoterapiilor dup M.L.Pierson: Terapia Psihanaliza Denumirea psihanaliza freudian psihologia analitic vis dezvluit dirijat bioenergia terapia primal terapia scrisului dinamica emoional renatere terapia gestalt psihologia biodinamic eutonia integrarea postural Psihoterapiile psihanalitice i corporale Terapiile prin art i creaie psihodrama Autor Freud Jung Desoille Lowen Janov Casriel Jalengue Orr Perls Boyesen Alexander Painte Moreno

Psihoterapiile corporale i emoionale

mascoterapia muzicoterapia expresia primitiv i dansul expresia scenic, scenoterapia terapia familial sistemic psihomotricitatea audio-psiho-fonologia terapia de cuplu, sexoterapiile PNL analiza transacional terapiile comportamentale i cognitive vizualizarea hipnoza sofrologie terapia holotrofic acompaniamentul pn la sfritul vieii

Saigre Lecourt

Psihoterapii familiale i a copiilor Psihoterapiile de cuplu i a sexualitii Psihoterapiile de comunicare i socioterapiile Psihoterapiile sntii

Bateson Tomatis

Bandler, Grindler Berne Simonton Erickson Caycedo Grof

Psihoterapiile transpersonale

PROCESELE PSIHOTERAPIEI Se refer la un complex de momente i fapte secveniale psihologice care apar i se dezvolt n cursul relaiei psihoterapeutice, care domin i direcioneaz acest relaie, conferind terapiei un caracter specific. nc din primele momente ale psihoterapiei sunt prezente concomitent, dar ntr-o complexitate i intensitate variabil n toate etapele psihoterapiei. n faza iniial a psihoterapiei dominant este procesul de transfer, stabilirea i consolidarea relaiei afective.
37

n faza de mijloc predomin procesul de ineterpretare care din punct de vedere al terapeutului corespunde efortului de a da manifestrilor psihice anormale un coninut inteligibil sistematic, iar din partea pacientului acceptul binevoitor i chiar entuziast. n sfrit, n faza final a psihoterapiei, cnd relaia transferenial este consolidat i interpretrile au fost acceptate, ncep s devin preponderente nvrile, n sensul c sugestiile terapeutului de modificare a comportamentului i a diverselor atitudini subiective au un suport puternic n interpretrile prealabile i un maximum de ans de a cdea pe un teren fertil. Aceast desfurare este departe de a se petrece ntr-o congruen deplin lund un caracter polemic din cauza altor dou procese antiterapeutice. Este vorba mai nti de rezistenele opuse de pacient i care infiltreaz concomitent transferul, interpretarea i nvarea. n al doilea rnd este vorba de contratarnsfer, care este expresia rezistenelor psihoterapeutului fa de unele trsturi caracteriale ale pacientului. Contratansferul este cu att mai amplu cu ct pregtirea i experiena personal a psihoterapeutului este mai modest. Astfel, c acesta are dificulti n a accepta o gam mare de diversiti. Efectul unei cure psihoterapeutice este influenat de o serie de factori. Unii dintre acetia in de metoda propriu zis. Psihoterapia trebuie s fie, nainte de toate un eveniment, psihoterapeutul acionnd att prin verbul su dar i prin stilul su. De asemenea, rezultatele psihoterapiei sunt condiionate i de numrul de edine, precum i de modul n care psihoterapia reuete s devin structurant, modificnd caracterul pacientului. Din cele expuse se evideniaz faptul c psihoterapeutul poate avea un rol decisiv n obinerea efectului terapeutic. I. Vianu n cartea sa, descrie cteva tipuri de psihoterapeut ntlnite n practic. Astfel, se vorbete de un tipposesivla acel terapeut care i-a ales profesia dintr-o dorin de putere. Muli adepi ai hipnozei fac parte din aceast categorie. Tipul seductor, mai raionalist dect tipul precedent, cu o nuna feminin a temperamentului, i pune n eviden emanaia sa personal de natur psihologic. Acest tip de psihoterapeut obine rezultate foarte bune n tehnicile de relaxare, n hipnoterapiile combinate cu alte metode, n unele psihoterapii de grup. Tipul teatraleste animat de dorina de a se juca, de a impresiona, de a seduce chiar. Asemenea terapeui obin efecte temporale excelente pentru c sunt antrenani. Sunt exceleni animatori de grupuri de psihodram, etc. Tipul intelectual este lipsit de fanatism i se angajeaz n psihoterapie cutnd deliciul enigmei, fr s ignore i aspectele sentimentale i emoionale ale influenei sale. Raioneaz cu tenacitate la construciile i destruciile care au loc cu pacientul su. nregistreaz rezultatele cele mai bune n psihoterapia individual cu bolnavii activi, extroveri i poate avea unele dificulti n psihoterapiile de grup. Unii factori privind atitudinea i comportamentul psihoteraopeutului au fost mult vreme considerai ca terapeutici. n acest context au fost invocai: fora de persuasiune, posibilitatea de a crea o atmosfer amical, atitudinea antidemoralizatoare, cldura, empatia, autenticitatea sentimentelor, posibilitatea de a vorbi despre sine i consideraia pozitiv intercondiional a pacientului. De asemenea, s-ar mai putea aduga compentena, statutul su profesional i credibilitatea (Perlof -1978). Acest mnunchi de caliti generale reprezint un ideal n formarea psihoterapeutului, un breviar de virtui teologice sau o enumerare de valene a carismei mediatice. Klein i Rabkin (1983) afirm, dup o trecere n revist exhausiv a acestei probleme, c nici personalitatea i nici experiena terapeutului n-ar influena semnificativ rezultatele psihoterapiei. n schimb, ei pun accentul pe caracteristicile pacientului i a atitudinii psihoterapeutului care ar trebui studiate n interaciune cu calitile psihoterapeutului. Indicaiile i contraindicaiile psihoterapiei difer de metodele psihoterapeutice utilizate, de vrsta pacientului, de nivelul su interelctual i cultural, de capacitatea sa de integrare afectiv emoional, de tipul de suferin psihic. n general, se consider c un bolnav cu ct este mai tnr cu att este mai apt pentru psihoterapie. Oligofrenia exclude orice form de psihoterapie. Formele de intelect liminar contraindic psihanaliza i hipnoza, n schimb beneficiaz parial de metodele psihoterapiei de grup. Inteligenele excepionale, prin criticismul exacerbat fa de metod sunt mai puin apte pentru psihoterapie. n aceast situaie se afl i structurile intelectuale spre matematic i exactitate, lipsite de intuiie psihologice. Totodat, persoanele lipsite de instruire superioar nu pot beneficia de o cur psihanalitic, fiind incapabili de a nelege simbolurile i de a sesiza sensul interpretrilor. Psihopaii reci sau autiti cu o capacitate slab de rspuns emoional sunt mai puin abordabili psihoterapeutic. Anxietile intense i cronice, dominante sunt inaccesibile psihoterapiei.
38

Sunt contraindicate i psihozele cu trsturi paranoiace evidente sau cu un fond important de agresivitate.Episoadele maniacale acute i sindroamele depresive cu idei micromanice de intensitate delirant constituie la rndul lor o alt contraindicaie. Efectuarea psihoterapiilor la pacienii cu tulburri grave de personalitate, la toxicomani, perveri sexuali cu opiuni definitive i clare, nregistreaz numeroase eecuri i pentru aceasta constituie o contraindicaie relativ. n cazul psihoterapiei individuale, pacienii cu sindroame psihoorganice cronice, sunt contraindicate, dar n schimb acetia pot beneficia de activitile terapeutice de grup. PSIHOTERAPIILE INDIVIDUALE I DE GRUP (Noiuni elementare) Psihanaliza i psihoterapiile psihanalitice Aceste metode terapeutice au la baz teoriile lui Freud, conform crora exist un conflict dinamic, incontient i psihologic. Au ca obiectiv esenial de a-l face pe pacient s neleag conflictele incontiente bazate pe dorinele infantile nestinse i c simptomele prezentate sunt consecine a interaciunii dintre aceste dorine infantile i unele comportamente incontiente. Psihanaliza este cea mai riguroas i mai intensiv metod terapeutic. Pacientul se prezint de 3-5 ori sptmnal pe o perioad minim de 2-3 ani. Pacientul este culcat pe un divan, fiind asistat n spate, n afara cmpului su vizual de ctre analist. Se utilizeaz metoda asociaiilor libere pentru a se putea ajunge la rdcinile profunde ale gndurilor. Se analizeaz materialul oniric i procesele legate de transfer, evocate n timpul procesului terapeutic.Rezolvarea nevrozei de transfer constituie faza terminal a tratamentului. n final pacientul i asum autonomia n raport cu psihanalistul, realiznd i detandu-se de interdiciile paternale. Analistul utilizeaz interpretarea i decriptarea, relevndu-i pacientului natura conflictelor i modul lor de rezolvare. Aceast metod implic un pacient motivat, stabil emoional, dispus s vorbeasc, capabil s accepte stresul provocat de ctre analiz, un pacient fr regresie sau impulsiviti excesive. Psihoterapiile de inspiraie psihanalitic. Utilizeaz aceleai princii i tehnici ca ale psihanalizei clasice, durata fiind ns diferit. Exist dou tipuri: psihoterapia introspectiv sau expresiv i psihoterapia de susinere sau relaional. Importana acordat actualitii cotidiene este mai mare n comparaie cu psihanaliza, n timp ce problema dezvoltrii transferului este mai puin important. Se adreseaz pacienilor cu tulburri caracteriale, cu tulburri de personalitate, pacienilor vulnerabili, psihotici. Psihoterapia dinamic scurt. Are o durat de cel puin un an i sunt mult mai active n comparaie cu psihoterapiile introspective. Terapeutul intervine i orienteaz pacientul n asociaiile i gndurile sale spre zona conflictual. Se contraindic pacienilor cu un ego fragil, sinucigailor, psihoticilor, toxicomanilor i personalitilor antisociale. Psihoterapia de susinere non psihanalitic Este o metod foarte accesibil care nu necesit un grad nalt de calificare. Se utilizeaz cu succes n strile de criz, n strile de anxietate n strile reactive la evenimentele cunoscute i la personaliti cu posibiliti adaptative reduse. Prin aceast metod pacientul nva s triasc cu psihoza sau nevorza sa, sau pacientul nva s-i accepte suferina. Tehnica este simpl i const din asigurri verbale, trezirea unor sperane, minimalizarea pericolelor. Pacientul este ncurajat, supraapreciat, eecurile i sunt minimalizate. Se apeleaz la persuasiune, autoritate, manipularea anturajului i cnd este posibil, schimbarea modului de via. Apelul la raiune se intercaleaz cu persuasiunea i sugestia. Adeseori, psihoterapeutul este obligat s se impun ca model pacientului su. Hipnoza i tehnicile nrudite Hipnoza, ca metod psihoterapeutic a fost intens utilizat i mediatizt n secolul XIX. Aceast metod psihoterapeutic i-a permis lui Freud strudierea fenomenelor de catarzis i de abreacie a amintirilor traumatizante.
39

Transa hipnotic se obine prin procedeele de inducie. Obinerea transei hipnotice este facilitat de condiiile speciale n care se desfoar edina terapeutic, de prestaia terapeutului, dar i de gradul de sugestibilitate al subiectului. Hipnoza se utilizeaz prin dou modaliti principale: - sugestia sub hipnoz, are ca scop de a obine n timpul transei hipnotice atenuarea unor simptome nevrotice, precum conversia histeric(paralizii, contracii, afonii), - hipnoanaliza, asociaz hipnoza tehnicilor psihoterapiilor de profunzime. Efectul catarctic al hipnozei ofer pacientului posibilitatea de a-i contientiza amintirile traumatizante. Este indicat n isteria de conversiune, nevrozele traumatice i n unele afeciuni psihosomatice. La frontierele hipnozei se situeaz alte tehnici, cum ar fi narcoanalizele (subnarcoza barbituric i subnarcoza amfetaminic), n scop diagnostic i terapeutic i visul dirijat al lui R.Desoille. Tehnicile de relaxare Tehnicile se bazeaz pe rolul tonusului muscular n viaa relaional, a hipertrofiei excesive sau permanente legate de team, de anxietate, de agresivitatea continu. Exist o relaie ntre hipertonicitate, hiperactivitate motric i dezechilibrul afectiv i prin aceasta i posibiliti de a modifica viaa relaional abordnd-o sub unghiul senzaiilor corporale i a imaginilor corpului. Metodele cele mai cunoscute sunt metoda lui Schultz (training autogen) i a lui Jacobson. Indicaiile difer dup autori i metodele utilizate: -tulburrile psihomotorii,(ticuri, balbisme, crampele profesionale),strile anxioase cu expresivitate somatic (cefalee, lombalgii), unele boli psihosomatice, stri nevrotice cu excepia isteriei de conversie i a nevrozei obsesionale. Terapiile comportamentale Aplic principiile condiionrii i ale nvrii n scopul modificrii comportamentelor inadaptate ale individului. Rdcinile teoretice sunt: teoria behaviorist a lui Watson i fiziologia reflexiologic a lui Pavlov. Comportamentalitii postuleaz c n general, comportamentele inadaptate (conduitele perverse i antisociale, de ex.) i comportamentul nevrotic, trebuie s fie considerate ca un rspuns inadaptat i nvat. Inadaptarea este cea care d comportamentului caracterul su patologic. Dac aceste simptome o dat nvate persist, ele sunt rentrite. Din contra, o dat cu absena ntririicomportamentele patologice pot disprea. Aceste procese de extinsiear explica, afirm Eysenck, unele cazuri ce se remit spontan n nevroze. Scopul terapiilor comportamentale este de a decondiiona subiectul, provocnd extinderea comportamentului patologic nvat i nlocuite printr-un comportament mult mai adaptat. Terapiile comportamentaliste se pot clasifica dup principiile teoretice la care se refer. 1. Terapiile prin inhibiie reciproc. Sunt fondate pe baza principiului enunat de Wolpe conform creia unele rspunsuri sunt incompatibile i se inhib mutual. Anxietatea sau teama, de ex. sunt incompatibile cu detenta muscular. Obinerea unei relaxri complete ar putea astfel antrena subiectul n a suporta stimulii anxiogeni. Aceast tehnic de sensibilizare este progresiv, ar putea utiliza rspunsurile antagoniste ale anxietii n raport cu alte rspunsuri, cum sunt rspunsurile sexuale i rspunsurile afirmaiei de sine. Sunt indicate cu precdere mai ales n simptomele nevrotice izolate, fobii, n unele comportamente compulsive de tip obsesional, n tulburrile sexuale cu o component anxioas, n manifestrile neurovegetative ale anxietii. 2. Terapiile prin provocare de anxietate violent. Principiile lor teoretice sunt ru definite, prin implozie, imersie sau expunere prelungit. Pacientul este supus timp ndelungat aciunii unei stimulus patogen pentru ca rspunsul anxios s dispar.

40

3. Terapiile prin inhibiie condiionat. S-au elaborat pornind de la o constatare experimental, aparent paradoxal, dup care repetiia unui obicei n anumite condiii poate s produc propria tergere i nicidecum ntrirea sa. Aceast metod denumit i practic negativse utilizeaz n special n tratamentul ticurilor, a balbismului, n tricotiomanii, n unele grataje compulsive. 4. Terapiile prin aversiune. Prin aplicarea lor se ncearc inhibiia unui rspuns nedorit declanat de un anumit stimul, prin prezentarea simultan a unui alt stimul care produce un rspuns de evitare (ocul electric la 60-80 V). Tehnicile de aversiune sunt numeroase n funcie de stimulul dezagreabil utilizat. Cele mai cunoscute sunt: cura de dezgust n alcoolism (apomorfin, disulfiram) i stimulrile electrice (cur protreptic), n tratamentul crampelor scriitorului, a cleptomaniei, a perversiunilor sexuale. 5. Terapiile prin condiionare operant. S-au structurat prin aplicarea conceptului enunat de Thordinke dup care subiectul tinde s reproduc comportamentele ce anterior i-au fost favorabile. Astfel, prin ntriri pozitive sau negative se poate reactualiza un rspuns absent sau suprima un rspuns nedorit. Se aplic n isteria de conversiune, n tulburrile alimentare, n enurezis, etc. n prezent sunt cunoscute un mare numr de tehnici comportamentale i cognitive, cum ar fi: afirmarea de sine, oprirea gndirii, autocontrolul, autoobservarea, retroaciunea biologic, continuum, controlul stimulului, decentrarea (procedeu cognitiv), descoperirea ghidat, terapie cognitiv, economia jetoanelor, antrenamentul n competenele sociale, expunerea, feed-beck, focalizarea senzorial, gestiunea contingenelor, sgeata descendent, hiperventilaia, inocularea stresului, modificarea schemelor precoce inadaptate, modificarea stilului de via, prevenirea recderii, prevenirea rspunsului, reglarea respiratorie, repetiia cognitiv, restructurarea cognitiv, rezolvarea problemei, sensibilitatea acoperit, terapiile adversive, sarcina la domiciliu, terapia comportamental a lui Lewinson, terapia interpersonal a lui Klerman, tehnicile vagale, manevra Valsalva. PSIHOTERAPIILE DE GRUP Au luat o mare extindere dup anii 1950. Reprezint un ansamblu de tehnici ce folosesc ca principal agent terapeutic un grup constituit din bolnavi i din unu sau mai muli terapeui. Principiul este analog celui din tehnicile individuale. Psihoterapeutul caut s evidenieze i s mobilizeze conflictele personale al fiecrui participant, conflicte exprimate datorit proceselor complexe ce intervin n dinamica de grup. S-au descris numeroase tehnici de psihoterapie de grup cum ar fi: psihodrama clasic morenian, psihodrama psihanalitic individual, psihodrama psihoanalitic de grup, grupurile de ntlnire, grupurile centrate asupra corpului (bioenergie, relaxarea psihanalitic de grup). Psihoterapiile de grup sunt eficiente n tratamentul unor nevroze, al unor psihoze, mai ales n faza lor de remisiune, al depresiilor, n tulburrile de personalitate, n tulburrile alimentare, n unele afeciuni psihiatrice de intensitate nevrotic ale vrstnicilor. TERAPIILE FAMILIALE S-au dezvoltat n urma contribuiilor aduse de ctre T.Lidz, G.Bateson, Ackermann, BoszormenyNagy, S.Minuchin, P.Watzlavick, G.Haley, Don Jackson, D.Satir, Mara Selvini, etc. Aceste terapii aduc contribuii conceptuale susceptibile de a construi o terapie exhaustiv a familiei, de a mbogi posibilitile de schimburi cu familia. Conform principiului teoretic al acestor psihoterapii, familia este responsabil de patologia pacientului i prin aceasta, familiile sunt considerate ca i grupuri cu un potenial terapeutic ce trebuie exploatate n scopul ameliorrii sau vindecrii suferinei pacientului. Psihoterapiile familiale i propun de a trata n acelai timp diferiii membri ai unei familii, indiferent c sunt aduli sau copii, n cadrul grupelor terapeutice centrate pe dinamica familial. Sunt cunoscute numeroase tehnici, unele specifice (redefinirea, tehnici analogice, conotaia pozitiv, neutralitatea, ntrebarea circular, sarcinile, genogramele), terapia de cuplu, etc. Terapiile familiale sunt indicate n tratamentul schizofreniilor, al anorexiei, al bulimiei, etc.

41

Psihanaliza i psihoterapia expresiv psihanalitic (Kaplan i Sadock) Caracteristici Teoria de baz Frecven i durat Psihoanaliza Psihologia psihoanalitic Psihoterapii psihanalitice de susinere Psihologia psihoanalitic

4-5 ori pe sptmn pe Este de numai 1sau 3 ori pe sptmn, cteva o durat de 2-5 ani sau edine pe mai muli ani, durata edinelor este mai mult. edinele obinuite ntre20-50 min. Exist tehnici care recurg la edine sunt n jur de 50 min. cotidiene, de la cteva edine pe lun pn la o Au intervenit schimbri singur edin de tratament. recente prin scurtarea duratei edinelor. Atenie flotant pentru terapeut mult mai dirijat dect n analiz. Pacientul este mai puin axat pe asociaii libere i mai mult pe dialog. Analistul este i mult mai activ, putnd chiar i s participe la rezolvarea problemelor curente ale pacientului. Spre deosebire de psihanaliz se acord o mai mare atenie problemelor interpersonale i problemelor cu exteriorul. Interpretarea transferenial se realizeaz, dar se acord o mai mic importan asupra transferului pe analist. Transferurile asupra altor persoane sunt de asemenea interpretate. Nevroza de transfer este evitat. Relaia terapeutic este activ i mai mult orientat asupra realitii, accentul fiind pus pe relaia cu partenerii i pe o alian terapeutic. n general este nedorit. Se prefer ntlnirea fa n fa, nu se mai utilizeaz divanul. Se accept psihotropele la cerere, precum i alte terapii de grup i individuale. i n aceste tehnici sunt absolute putnd fi compromise prin achitarea de ctre o ter persoan. Personaliti relativ mature. Capacitate de a stabili o relaie terapeutic capabil de emancipare, de a tolera frustrarea, cu un oarecare interes pentru psihologie. Sunt mult mai extinse: nevroze, tulburri de personalitate, parafilii, tulburri sexuale, schizofrenii latente, cilotimii, tulburri psihosomatice.

Atitudinea pa- Analistul are o atenie flotant, cientului i a pacientul se axeaz terapeutului numai pe asociaii libere. Terapeutul interpreteaz transferul i rezistena i i asum rolul de neutralitate. inta interpre- Importana acordat rezistativ tenei i a transferului asupra analistului.

Transfer

Nevroza de transfer indus pornind de la relaia terapeutic, orientare minimal asupra realitii, evenimentelor exterioare.

Regresia Atribute (nsuiri)

Indus sub forma unei nevroze de transfer. Divanul.Utilizarea psi-hotropelor este controversat, unii analiti le exclud total. Totodat, unii psihanaliti refuz s se ntlneasc cu membrii familiei sau s participe la psihoterapia de grup. Trebuie s fie absolut Terapia poate fi compromis n caz c-i achitat de ter persoan. Se impune o personalitate relativ matur, prezena condiiilor de via favorabile, a motivaiilor pentru un angajament terapeutic lung, a capacitii de a tolera frustrarea, capacitatea de a stabili o relaie terapeutic stabil, interes pentru psihologie. Sunt reprezentate de nevroze, tulburri de personalitate, parafilii, tulburri sexuale.

Confidenialitate Condiii prealabile

Indicaiile diagnostice

Obiective Reorganizarea structurii caracterului prin reducerea Rezolvarea conflictelor particulare i

42

aprrilor patologice, integrarea sau respingerea dorinelor sau idealurilor refulate, nelegerea urmat simptomului i care are ca rezultat dispariia sa. Corectarea defectelor de maturare la persoanele relativ mature.

eliminarea parial a aprrilor patologice. nelegerea este obiectivul principal, n mod obinuit de dispariia simptomelor.

C. ERGOTERAPIA

Istoric Se confund cu istoria psihiatriei. Exist documente ce ne relateaz c grecii i romanii utilizau dansul, jocurile, muzica n tratamentul bolilor mintale. Cteva secole mai trziu s-au construit spitale i sanatorii pentru tratarea bolilor psihice. n cadrul acestor spitale existau companioni ce se ocupau de bolnavi n activiti domestice, de tip agricol sau n cadrul atelierelor de tmplrie. n 1812, Benjamin Rusck, recomanda folosirea activitii n scop terapeutic, Meninera pacientului n procesul muncii are ca scop pstrarea contactului cu mediul i astfel de a-i distrage fantasmele morbide. n 1947 Woodward arta c angrenarea bolnavului ntr-o activitate lucrativ i utiliza ntreaga energie i l mpiedica s i-o foloseasc sub form de virulen, surexcitare. Prin activitate bolnavul putndu-se proteja de manifestrile psihopatologice. n 1900, George Borton, a introdus sintagma terapie ocupaional, care era definit de ctre Pattison, 20 de ani mai trziu, sub form de orice activitate mental sau fizic prescris i dirijat, avnd ca scop s amelioreze pn la recuperare boala. Principiile fundamentale au fost elaborate de ctre Herman Simon la nceputul secolului. Acestea sunt: - angrenarea pacientului trebuie s se fac n limitele capacitii sale, - n aceast terapie trebuie luate n considerare toate componentele personalitii, - activitatea trebuie meninut la cel mai nalt nivel al capacitii pacientului, ntruct energia disponibil nu poate fi utilizat dect la maximum. Astzi, ergoterapia datorit beneficiilor terapeutice i are un loc bine stabilit n evantaiul terapeutic al bolilor psihice. Specialitii n ergoterapie sunt pregtii n cadrul Universitilor. Terapia ocupaional reprezint o form de activitate lucrativ ce se desfoar n spitale de ctre bolnavi. Spre deosebire de ergoterapie nu este remunerat, activitile se efectueaz ntr-un cadru organizatoric mai puin specializat sub ndrumarea sau supravegherea personalului medical nespecializat. Definiie i principiul fundamental Ergoterapia const n utilizarea psihodinamic a activitilor i a relaiei ce o implic n tratamentul bolii psihice. Principiul fundamental al ergoterapiei se bazeaz pe relaia obiectual. Copilul nou nscut nu face nici un discernmnt ntre senzaiile produse de mediu i cele venind din propriul corp. Psihologic nu exist deci, nici o posibilitate de formare a unei relaii obiectuale n sensul c nu exist nici o relaie ntre copil i obiect (persoan sau materie). Prima percepie emoional a copilului este legat de capacitatea de a distinge gradat mama sa. Aceast distincie se face printr-un comportament gradificant al acesteia din urm, gratificaie datorit multiplilor stimuli ce copilul le primete. Cnd primul obiect exterior a fost identificat copilul devine din ce n ce mai contient de imaginea sa corporal. Gradat n decursul dezvoltrii psihice a copilului, imaginea sa corporal i relaia obiectual devin din ce n ce mai mature. Relaia unei persoane cu alta este matur n cazul cnd cei doi protagoniti i sesizeaz propria lor identitate. n aceast etap omul ncepe a mprti i a coopera cu ceilali. Maturitatea va reflecta o mai bun discriminare ntre obiecte i o mai bun atitudine n a le utiliza pentru a intra n contact cu semenii. O persoan bine organizat posed un concept precis ea nsi i a obiectelor ce o nconjoar. Pacientul, deci cu un anumit grad de dezorganizare a personalitii va avea o percepie foarte diferit a mijloacelor folosite n ergoterapie. Utilizarea ergoterapiei n psihiatrie se bazeaz pe trei concepte principale: - relaia obiectual exist cnd avem o gratificare corelat unui obiect. Gratificarea poate veni direct de la obiect sau se poate asocia cu amintirea unei situaii speciale. Aceast gratificaie sau o amintire neplcut va provoca o reacie fa de acest obiect. n caz c nu apare o emoie legat de obiect, nu exist o relaie obiectual.
43

- al doilea concept important l reprezint reacia la pierderea acestui obiect. Reacia va fi direct proporional cu semnificaia ce o are obiectul pentru individ. Reaciile curente, obinuite fa de o pierdere a obiectului sunt: pierderea interesului, a capacitii de a iubi, inhibiia n activiti, vinovia, etc. n unele cazuri pierderea obiectului devine o experien foarte destructiv. - al treilea concept important este reacia schizofrenului naintea obiectului. Adesea schizofrenul are mari dificulti n a identifica un obiect, acesta fiind confundat frecvent cu un altul. Deci, n ergoterapie mai nti va trebui s se formeze o relaie ergoterapeui-pacieni foarte stabil i apoi se vor cuta alte surse de gratificare, rspunzndu-se nevoilor pacienilor. Mijloacele utilizate n ergoterapie corespund unei gratificaii a necesitilor instinctuale ale pacientului. CLASIFICAREA ACTIVITILOR ERGOTERAPEUTICE Activitile se clasific n trei mari categorii: - activiti structurate - activiti nonstructurate - activiti nonstructurat structurate I. ACTIVITILE STRUCTURATE Sunt acele activiti care impun o serie de etape consecutive n timpul execuiei lor. Aceste activiti sunt concrete, precise, cu o creativitate mai redus. Adesea materialele utilizate sunt mult mai rezistente, ceea ce impune folosirea uneltelor. Toate aceste activiti, indiferent de copleitatea lor impun bolnavului respectarea urmtoarelor condiii: - organizarea muncii sale, - capacitatea de a urma directivele, - capacitatea de a accepta sfaturile terapeutului i de a deveni dependent, - concentrarea, - dezvoltarea psihomotorie suficient (coordonatoare, etc.), - controlul pulsiunilor sale agresive, - tolerana fa de munc, - existena unui oarecare grad de iniiativ. Concret n activitile structurale se nscriu: atelierele de tmplrie, de croitorie, activitile mozaicarilor, faianari, ale pielarilor, etc., artizanat. Scopurile principale sunt: - Identificarea i conceptul de sine - Bolnavul care posed structuri ale Eului slabe i limitate va beneficia de manipularea unei materii structurate i bine definite. Materialul fiind specific, limitat i uor de finalizat, pacientul exploreaz conceptul ce-l are despre material, despre el, lucrnd un asemenea obiect, l accept i-l realizeaz fiind gratificat prin rezultatul obinut. - Identificarea sexual - Ergoterapia poate ajuta la identificarea sexual a pacientului, la activiti ce prezint conotaii evidente rolului masculin sau feminin i prin contacte cu ergoterapeuii de acelai sex. Rolul masculin se realizeaz prin acte ce pretind rezisten i o puternic cheltuial de energie. Rolul feminin se obine prin activiti mai pasive, prin activiti creatoare cum sunt: cusutul sau artizanatul. - Independena - nvarea tehnicilor n ergoterapie poate duce la o dependen a pacientului fa de ergoterapeut, cunoscnd faptul c bolnavul i solicit aprobarea, ajutorul. Aceast situaie poate fi favorizat prin: realizarea gratificrii i confer un suport i o securitate pacientului. Complexitatea sau simplicitatea tehnicii de fabricaie, reducerea susinerii de ctre ergoterapeut i valorizarea, favorizeaz iniiativa bolnavului, fiind absolut necesar spre realizarea independenei totale. - Ostilitatea - Este mai uor pentru un pacient de a exprima impulsurile agresive cu mai puin anxietate cnd este vorba de obiecte dect de persoane. Frica de ostilitate poate fi att de puternic nct poate inhiba pacientul. Expresia acestei ostiliti poate fi diminuat, descrcat ntr-o manier acceptabil prin lovirea, afiarea sau tierea unor materiale rezistente. - Testarea realitii - Realitatea obiectului rezid n contactul senzorial al esturii unui material, n delimitarea liniilor i formelor, n nlnuirea etapelor. nvingerea dificultilor dup fiecare faz de fabricare a obiectului i confer pacientului un suport concret i tangibil.
44

- Comunicarea prin obiect - Relaia ce o stabilete ergoterapeutul cu pacientul poate s-l ajute pe acesta din urm s verbalizeze prin obiectul su, s-i comunice sentimentele i gndurile. De asemenea prin obiect pacientul poate utiliza unele simboluri n alegerea activitii sau n maniera de realizare a acesteia ce pot avea o oarecare semnificaie n dinamica bolii i a comportamentului. ATELIERUL DE TMPLRIE n atelierul de tmplrie exist o atmosfer zgomotoas din cauza mainilor, pacienii lucreaz individual, cu materiale voluminoase ce le solicit o oarecare concentrare. Beneficiaz cu rezultate pozitive, adolescenii cu tulburri de comportament i schizofrenii. Tmplria le permite acestora s-i canalizeze agresivitatea i energia n activiti grele i s obin gratificaii ce le permite o identificare masculin i le asigur un oarecare grad de securitate. De asemenea, pacienii hipomaniacali i depresivi agitai, pot beneficia de activitile din atelierele de tmplrie, ntruct le permite s-i dirijeze agresivitatea ntr-o serie de munci ce pretind parcurgerea unor etape, astfel c le permite s-i dezvolte concentrarea n munc. Pacienii indecii i dependeni, depresivi prin aceste activiti, i dezvolt spiritul de iniiativ prin satisfacerea realizrilor pasionale. Pacienii cu tulburri obsesionale gsesc posibilitatea de a lucra pe mari suprafee, n loc de a se concentra n activiti minuioase ce risc s le amplifice starea de anxietate i s le favorizeze meninerea ritualurilor i a compulsiilor. Pacienii la care predomin trsturile de personalitate isteric, au ansa, prin aceste activiti, s-i structureze i s-i controleze ntr-un mod mult mai eficient propria agresivitate. ATELIERUL DE CROITORIE n acest atelier atmosfera este, de obicei linitit, calm, pacienii avnd obligaia de a se concentra ntr-o activitate ce pretinde o oarecare minuiozitate. Beneficiaz, n special, schizofrenii i adolescentele cu tulburri de comportament, ntruct croitoria este o activitate care favorizeaz identificarea feminin prin influena grupului i prin materialul ce-l utilizeaz, ceea ce-i favorizeaz ameliorarea prezenei personale i autongrijirii. Contactul cu realitatea se realizeaz prin structura materialului. Activitatea solicit concentrare ce poate varia, ns. La pacienii cu tulburri depresive acest gen de activitate le ofer posibilitatea unor activiti de tip destructiv prin tiere, mpungere i coasere la main, n scopul reconstruciei n fabricarea obiectului. La nceput depresivele prefer s fac reparaii vemintelor n scopul satisfacerii necesitilor de culpabilitate. ATELIERE DE ARTIZANAT n atelierele de artizanat se favorizeaz socializarea, activitile fiind limitate ca i proiectele ce le necesit. Aezarea pacienilor unul alturi de cellalt, n jurul meselor, favorizeaz interaciunile. Acest atelier servete, adesea, la formarea unor reele interpersonale, mai ales la schizofreni care nu sunt capabili s participe la activitile de tmplrie sau la cele de croitorie. Pacienii depresivi i descarc agresivitatea prin activiti simple, repetitive, rapide i cu rezultate imediate i de efect, mai ales prin prelucrarea cuprului i a pielii. Bolnavii schizofreni dobndesc prin aceste activiti un contact benefic cu realitatea, nvnd s-i planifice munca i s parcurg etapele ce implic finalizarea unui produs. Pacienii cu trsturi isterice sunt atrai cu predilecie de aceste activiti, avnd posibilitatea s-i utilizeze creativitatea i fantezia i, n acelai timp, s realizeze un control mai eficient asupra tendinelor, dorinelor, posibilitilor i activitii, n general. 2. ACTIVITILE NONSTRUCTURALE Cuprind toate activitile care solicit un maximum de expresie personal i de creativitate din partea pacientului. Pictura i ceramica pot fi considerate ca fcnd parte din activitile creatoare din departamentul de ergoterapie. Scopul acestor activiti este de a dezvolta i diversifica expresia de sine. Pacienii care prezint dificulti n exprimarea verbal gsesc posibiliti de comunicare prin intermediul materialului nonstructurat. Pictura i modelajul nefiind ntr-un mod particular definite, pacientul trebuie ca el nsi s-i fac proiectul conform trebuinelor sale, conform propriei stri interioare. Materiale utilizate n aceste activiti sunt mult mai maleabile, conferind rezisten puin. Etapele necesare desfurrii lor sunt reduse la minimum. Utilizarea acestor materiale primitive permit obinerea satisfacerii necesitilor de dependen, pacienii antrenai beneficiind de o atenie particular din partea ergoterapeutului. Ajutorul este mai mult tehnic, ndreptat spre realizarea ct mai exact posibil a ceea ce
45

corespunde ideii elaborate de pacient. Modelarea argilei permite un control al agresivitii. Pacienii cu puternice descrcri de agresivitate pot s i-o utilizeze ntr-un mod mai mult sau mai puin complet asupra obiectelor desenate sau a modelelor n ceramic. Aceasta ar putea fi un prim pas spre verbalizarea pulsiunilor agresive i, deci, de a realiza un control mai adecvat. Activitile creatoare ofer pacientului posibilitatea unei valorizri mai ample a creaiilor i activitilor sale. Activitatea n atelierele plastice permit ca pacienii s comunice ntre ei i s critice lucrrile altor pacieni. Criticile pot fi, att un factor de valorizare ct i un factor de devalorizare. De aceea pacienii trebuie sprijinii n permanen n timpul muncii de ctre ergoterapeut. Bolnavii schizofreni prin antrenarea n aceste activiti i pot realiza necesitile lor cele mai imperioase. Bolnavii cu o structur obsesional a personalitii gsesc n atelierul de pictur mijloace constructive de a utiliza aprrile obsesionale i n special a celor destructive. Se indic, n special, desenul, folosirea reproducerilor i pe ct posibil evitarea situaiilor care ar necesita decizii n aceast perioad creatoare n ceramic. O form specific de activitate nonstructurat o reprezint Bateria Azima: desen n creion, subiectul deseneaz tot ce-i vine n minte, desen n creion a dou persoane (deseneaz dou persoane de sex opus), pictura digital, argila roie sau alb,, modelajul unui obiect la alegere. Pacienii cu o structur isteric a personalitii au posibilitatea s-i valorifice plenar potenialul artistic creator. 3. ACTIVITI STRUCTURATE I NONSTRUCTURATE A. Buctria Atelierul buctrie permite pacienilor de-a lucra cu un material nonstructurat ntr-un mod precis, prin intermediul unor reete culinare n prealabil adresate lor. Aceste tratamente trebuiesc individualizate. Se adreseaz, mai ales pacienilor care au dificulti de socializare i nu sunt capabili s se integreze n alte ateliere. Activitatea n buctrie faciliteaz o mai bun identificare feminin, cunotinele culinare fiind transmise n mod tradiional de la mam la fiic, precum i o valorizare a posibilitilor lor, mai ales la acei pacieni, care sunt incapabili acas s-i asume responsabilitile lor familiale i care atunci cnd le reuete o reet capt ncredere n asumarea rolului feminin. n aceast activitate pot fi angrenai bolnavii depresivi, ntruct activitile culinare sunt activiti familiare pentru majoritatea i repetative. De asemenea, schizofrenii beneficiaz de atmosfera clduroas a acestui departament, bolnavele fiind plasate ntr-o situaie de realitate, lucrnd cu materiale primitive. Faptul c ele pot mnca ceea ce i-au preparat le confer sentimentul de a hrni, dar i un sentiment de independen. Le ajut n realizarea unei mai bune identificri feminine, adesea ru definit la schizofrenie. Complimentele fcute de celelalte paciente le d o ncredere n ele nsei. B. Activiti fizice Activitile fizice posed caracteristicile activitilor structurate, dac se ia n considerare materialul utilizat, cadrul, regulile n care se desfoar i scopul fixat i nonstructurat, dac se ine cont de expresia pe care o pot degaja. Aceste activiti produc o scdere a tensiunilor agresive, pacienii fiiind capabili s treac peste sentimentele agresive ntr-un mod acceptabil, fiind antrenai la jocuri fr a se simi vinovai. Mingea, voleiul, fotbalul, tenisul sunt favorabile acestui tip de descrcare. Practicarea jocului de echip ofer posibilitatea de a coopera cu ceilali coechipieri, dar i de a valorifica necesitile narcisice, dorina de a strluci, de a se clasa deasupra celorlali, de a fi vedet. Brbatul realizeaz o mai bun identificare sexual prin practicarea exerciiilor de rezisten ce pretind un efort violent prelungit, dar i prin valoarea simbolic a materialului, cum ar fi: floreta, sulia, ciocanul, greutatea, ce permit o mai bun identificare masculin. Femeile practicnd exerciii care implic graia, sensibilitatea, uurin i suplee n micare i pot mbunti identificarea feminin, ex.: gimnastic. Bolnavii care au dificulti n asocierea gndirii cu un act motor beneficiaz de practica gimnasticii naturale, a voleiului, a tenisului i a badmintonului. Efectul terapeutic al ergoterapiei se realizeaz att printr-un tratament individual ct i prin activiti terapeutice de grup. Tratamentul individual
46

Tratamentul individual const ntr-un proces dirijat spre recunoaterea i corectarea patologiei la un pacient. Acest proces presupune n mod necesar materializarea noiunii de relaie ergoterapeut-pacient i se sprijin, n mare msur, pe comunicarea non verbal prin intermediul materiei. Aspectele specifice relaiilor dintre ergoterapeut - pacient i eforturile necesare pentru ameliorarea lor sunt reprezentate prin sintagma relaie terapeutic. Relaia ergoterapeut-pacient se realizeaz printr-o apropiere individual care se efectueaz n atelier, un rol probabil determinant l are contactul iniial. Ergoterapeutul trebuie s discute ntr-un mod amical, camaraderesc cu bolnavul i s ncerce s obin ct mai multe informaii care s-i permit o ct mai bun cunoatere a sa. n caz c pacientul i manifest dorina de-a realiza un proiect, ergoterapeutul trebuie s ncerce s-l sprijine nc din primele momente. Schimburile de idei sunt influenate de factori realiti, dar i de statutul ergoterapeutului n echip. La nceput pacientul are dificulti n adaptare: cu ergoterapeutul, cu grupul, cu atelierul i cu activitatea nsi. Faptul c unii membri din atelier i sunt necunoscui poate s duc la activarea anxietii. nc de la nceput ergoterapeutul trebuie s-l integreze progresiv, s-i acorde atenie i sprijin, s-i favorizeze autonomia i independena. Aceast atitudine, acest contact susinut se manifest pn ce pacientul demonstreaz sentimente de securitate evidente fa de o situaie nou. Ergoterapeutul manipuleaz relaia n raport cu posibilitile pacientului. n momentul stabilizrii relaiei ergoterapeut-pacient, n sensul c acesta din urm frecventeaz n mod constant atelierul, se produce transferul. Terapeutul, la rndul su, dezvolt un contra transfer ndreptat spre modificarea modelului comportamental al pacientului. Pacientul n relaia sa cu ceilali pacieni prezeni n atelier se manifest conform comportamentului tradiional cu strinii. Modul liber de-a comunica al acestuia va depinde, ntr-o mare msur, de capacitatea sa de-a tolera anxietatea provocat de noul anturaj. Unii de exemplu, vor ncerca s-i domine pe alii, mai curnd dect a comunica cu ei, alii mai inhibai vor evita contactele. Ergoterapeutul modeleaz aceste atitudini intervenind ca un catalizator. Integrarea pacientului n atelier se realizeaz n mai multe etape. La nceput pacientul va prefera o activitate care-i va permite s se izoleze mai mult dect de a se adapta. Unul din semnele ce ne indic c s-a depit aceast faz ne reprezint interesul manifestat fie n conversaie, cnd bolnavul verbalizeaz mai uor cu tovarii si, fie n comportament cnd el opteaz cu mai mult entuziasm pentru una din activitile oferite. Aceast etap poate fi considerat ca o a doua faz n relaia pacientului cu ceilali pacieni din atelier. Dei, n aceast etap, bolnavul persist ntr-o atitudine centrat asupra lui nsi, el i percepe pe ceilali ca pe un anturaj global. Aprobrile ergoterapeutului ncurajeaz verbalizarea problemelor personale ale pacientului, favorizndu-se o investire emoional, putnd aprea informaii utile echipei medicale. n momentele cnd pacientul se simte n securitate, el are curajul s se exprime destul de liber, contientizeaz din ce n ce mai mult cu prezena anturajului, prin perceperea i a altor indivizi i ncearc un schimb de idei, un dialog mai susinut, realizndu-se cea de-a treia faz n evoluia relaiilor interpesonale. O serie de factori pot influena pozitiv sau negativ evoluia acestor trei factori. Astfel un numr exagerat de persoane n atelier poate fr s distrug interaciunile s provoace interferene ntre pacieni, i s cauzeze o iritare general. Invers, un numr restrns de pacieni ntr-un spaiu destul de vast, reduce ansele comunicrii, slbind importana factorului competitiv. Ergoterapeutul poate influena asemenea situaii prin faptul c el este nainte de toate un agent structurant, binevoitor, care asigur securitatea brutului. Dei, prin definiie are o atitudine directiv, el acord pacientului oarecare libertate de expresie.

47

Activitatea de grup n acelai timp ergoterapia ofer pacientului prin activitile ergoterapeutice la care particip, s beneficieze de tratamentul de grup, n scopul reintegrrii sociale i a unei resocializri ct mai optime a bolnavilor: prin utilizarea i compensarea unor nivele sntoase ale personalitii, prin compensarea unor simptome sau anularea acestora, prin nvarea de-a iniia raporturi constructive cu anturajul. ntr-un spital pot exista trei divizii a cror activiti se centreaz pe activitatea de grup, Comitetul bunei nelegeri, ziarul, sporturile. Reabilitarea cu mediul exterior se realizeaz optim prin: munc de birou, munc domestic, munc la tmplrie i eventual la forj, participarea n cadrul comitetului al unei nelegeri, ziar, clinic extern.

48

TOXICOMANIILE
Toxicomaniile sau narcomaniile se datoresc unui consum abuziv de substane psihoactive, ntlnit n toate societile, de-a lungul istoriei. Comitetul OMS a propus n 1969 o definiie mai ampl pentru toxicomanii, renunnd la aceast sintagm n favoarea celei de farmacodependen. Farmacodependena este o stare psihic i uneori i de asemenea fizic, rezultnd din interaciunea ntre un organism viu i un medicament care se caracterizeaz prin modificri comportamentale i prin alte reacii care includ ntotdeauna o pulsiune de a lua medicamentul ntr-un mod continuu sau periodic pentru a regsi efectele psihice i uneori, pentru a evita starea de ru produs de lipsa acesteia. Aceast stare poate fi nsoit sau nu de toleran. Acelai individ poate fi dependent de mai multe medicamente. Pentru a defini toxicomaniile sunt necesare trei criterii: - Un criteriu chimic prin care produsul utilizat este denumit drog, ntruct este ilicit, toxic sau un medicament al crui scop iniial terapeutic a fost deturnat. - Un criteriu cantitativ ntruct este utilizat adesea, i/sau n cantiti mari - Un criteriu comportamental ce se refer la o dependen a subiectului fa de produs, dependen ce poate fi fizic sau psihic, sau fa de ambele. Deci, pentru definirea farmacodependenei sunt necesare lmurirea acestor noiuni. Dependena psihic este o stare psihologic caracterizat printr-o compulsie de a lua n mod periodic sau continuu un toxic n scopul anulrii unei tensiuni interioare sau pentru a cuta o plcere. Dependena fizic se refer la cerina organismului de a primi n mod constant o substan exogen pentru a conserva eventualul su echilibru i pentru a evita simptomele psihice i fizice legate de abstinen. Tolerana corespunde necesitii creterii dozelor pentru obinerea acelorai efecte. Olievenstein consider c farmacodependena este rezultatul unei triple ntlniri ntre produs, personalitate i momentul socio cultural.Produsele pot face obiectul unei utilizri toxicomanice n anumite societi, dar n alte societi sunt utilizate i acceptate social ntr-un alt cadru cultural. n toate epocile, n toate civilizaiile i n toate culturile, oamenii au cutat n drog evaziunea, nirvana, stimularea intelectual sau creatoare. Problemele legate de aceste droguri sunt mult mai complexe, cu numeroase implicaii sociale i politice. n sec.al XVI-lea n America de Sud proprietarii de sclavi i plteau contribuabilii indieni cu frunze de koca, n sec. al XVII-lea n China a avut loc rzboiul Opiumului, iar n al doilea rzboi mondial combatanii de pe ambele fronturi au utilizat n mod excesiv produse amfetaminice. Drogul era o mod n unele mediile artistice din sec.al XIX-lea i al XX-lea i sunt binecunoscute unele pagini dedicate paradisurilor artificiale de ctre Dumas tatl, Baudelaire, Gauthier, Cocteau, Sachs, Vaillant, etc. CLASIFICAREA TOXICOMANIILOR Prima clasificare, actual i astzi, este a lui Lewin din 1927, care mparte drogurile n: - euforice - substane care diminueaz i chiar suspend emotivitatea i percepia determinnd o stare agreabil psihic i fizic (opiul, morfina, codeina, heroina, Koca, cocaina), - fantastice - ageni de iluzionarecare determin excitaie cerebral, iluzii, halucinaii (Mescalin, Peyotl, Cannabis indica, Amanita, Datura), - inebriante - care dup o prealabil faz de excitaie cerebral produc o stare de deprimare cerebral (alcool, cloroform, eter, benzin, protoxid de azot), - hipnotice - inductoare ale somnului (cloral hidrat, paraldehid, bromurile), - excitante - stimulente psihice care produc o stare de excitaie cerebral fr modificri de contiin (cafein, teina, Kola, cacao, camfor, betelul, tutunul). Deniker i Delay n 1971 clasific drogurile n 3 grupe: - Produse de origine natural cum ar fi: Opiul i derivaii si, produsele din Cannabis sativa i alcoolul, - Medicamentele deturnate de la folosirea lor obinuit terapeutic: - Hipnoticele (barbiturice), tranchilizantele, amfetaminele, unele antiparkinsoniene (Romparkin), unele antimigrenoase - Halucinogenele i LSD sunt produse care erau utilizate deseori n cercetare cum ar fi: Mescalina, Psilocibina, STP (amfetamin-supercarburant), LSD
49

H.Lo mparte toxicomaniile n 2 grupe, n funcie de conduitele toxicomanice integrate ntr-un context nevrotic, psihopatic sau psihotic. Descrie dou tipuri de toxicomanii. 1. Toxicomanii psihopatologice - durabile care apar la persoane cu trsturi psihopatologice evidente, cele mai frecvent psihopatice, fr a se putea preciza dac aceste trsturi preexistau abuzului de droguri sau sunt consecina acestuia. 2. Toxicomanii socioculturale - includ anumite experiene ocazionale ale unor indivizi inserai social, fr structur psihopatologic, pot realiza forme minore, tranzitorii, care se pot agrava devenind toxicomanii psihopatologice, mai ales n funcie de substana utilizat. Oughourlian n lucrarea sa Personalitatea toxicomanului (1974), face o clasificare pe baz sociologic a toxicomaniilor. Se descriu mai multe tipuri de toxicomanii, cum ar fi: - toxicomanii solitare, care antreneaz sentimentul de culpabilitate fa de societate (toxicomaniile clasice), - toxicomanii comunitare, care constituie o activitate marginal n raport cu societatea, aceasta fiind considerat respingtoare i represiv. Sentimentul de culpabilitate este absent, dar individul consider c este preferabil s se asocieze grupului su prin drog dect societii prin asimilarea valorilor depite (toxicomaniile actuale). - toxicomaniile de mas care se dezvolt cu asentimentul societii. Din acest grup fac parte i toxicomaniile etnologice (cultul lui Dionisos, adoratorii de Peyotl), - toxicomaniile sociale (alcool), consumul de drog pentru a face fa presiunii cotidiene (tutun, ceai, cafea, barbiturice, tranchilizante, coca, haiul). O alt clasificare mparte drogurile n produse admise de societate (alcool, nicotin, cafein), n produse ilicite, adesea denumite i stupefiante, termen adesea demodat n mediile medicale (opiaceele, cocaina, Cannabis, halucinogenele, PCP - Phencyclidine - Peace Pill) i medicamente deturnate de la utilizarea lor terapeutic psihostimulente (amfetaminele i simpaticomemeticele), barbituricele, benzodiazepinele. produse inhalate - nu sunt nici produse ilicite nici medicamante deturnate de la utlilizarea lor terapeutic, cuprind produi sub form de carbohidrai alifatici i aromatici gsii n timbre, picturi, solveni, carbohidrai halogenai, esteri, cetone, glicocoli. Fenomenul de dependen fizic este produs de ctre substane care nu au caracteristicile specifice drogului. Sunt substane mai mult sau mai puin psihotrope. Asociaiile sunt cele mai frecvente, fie prin utlizarea produselor ilicite n amestec, fie prin asocierea unor stupefiante diverse cu medicamente sau cu alcool. Dependena este criteriul cel mai important pentru definirea unei toxicomanii. n caz c este vorba de un consum al unui drog fr dependen, poate fi vorba de un consum ocazional sau de un abuzcare este mult mai puin grav. Consumul ocazional apare mai ales la tineri, care din curiozitate gustdrogul pentru a avea o experien. Exist riscul unei antrenri, dar nu exist consecin n sine. Abuzul se definete printr-o utilizare repetat, n pofida riscurilor, sau n pofida cunoaterii cauzei a acestei trebuine care ar putea fi tratate altfel (anxietate, dureri...). Dependena semnific c subiectul este incapabil s ntrerup consumul drogului. Sunt dou tipuri de dependene: - una fizic datorit perturbrilor biologice induse de drog, este variabil n funcie de produs, nu apare dect secundar, se manifest prin toleran fa de produs care nu numai c este bine suportat dar devine astfel mai puin activ, ceea ce duce la creterea dozelor i la apariia tulburrilor de sevraj n caz de ntrerupere. - dependena psihic - se datorete atitudinii psihice fa de drog, depinde de personalitate i nicidecum de produs, este precoce i chiar precedeaz toxicomania. Se manifest prin dorina de a consuma un drog i prin linitirea psihic ce o produce. Combinarea celor 2 tipuri de dependene este variabil. Se pot schematiza 2 situaii. Subiectul nu are nici o tendin la dependena psihic i dac el devine dependenet aceasta va fi sub efectul unui drog. El va avea o dependen unic fizic i aceast dependen va fi secundar. n cealalt situaie subiectul are o propensiune fa de dependena psihic i aceasta se manifest imediat de la debutul consumului i se va ntri sub aspectul dependenei fizice supraadugate. O astfel de dependen este foarte grav. Vocabularul dependenei este destul de bogat. Dependena se utilizeaz fie ca sinonim al toleranei, adaptare-obinuin, fie ca sinonim al dependenei assuetude i adicie.
50

Conjuncia dintre produs i dependen confer gravitatea toxicomaniei. Gravitatea toxicomaniei depinde de gradul de toxicitate al produselor. Conform acestei proprieti drogurile se mpart n: droguri uoare (Cannabis i produsele inhalate) i droguri dure (opiaceele, halucinogenele, PCM). Gravitatea toxicomaniei mai depinde i de potenialul drogurilor de a produce dependen fizic, fiind cunoscute drogurile cu un potenial puternic (opiaceele, cocaina, amfetaminele, unele benzodiazepine) i droguri cu un potenial mai slab (Cannabis,LSD). De asemenea toxicomania depinde i de propensiunea subiectului de-a prezenta o dependen psihic. Toxicomania este o boal, putnd fi abordat din 3 unghiuri: moral, juridic i medical. Moral, pentruc fiind un mijloc de a obine plcerea sau satisfacii ea provoac abandonarea unor idealuri. Moralitii din acest punct de vedere contest dreptul medicilor de a aborda toxicomania. Toxicomania are i un aspect legal, fiind interzis de lege, iar legea n scopul prevenirii i a reducerii implicaiilor sociale i medico legale apeleaz la mijloace represive. n ceea ce privete aspectul medical este binecunoscut c produsele au un efect toxic asupra organismului i o serie de consecine patologice. Utilizarea drogurilor perturb registrul opional de via ale subiecilor i totodat, cei care-i asum responsabilitatea de a deveni toxicomani din cauza tulburrilor de personalitate au dreptul de a fi ajutai. Desigur, aceste argumente nu trebuie luate n considerare stricto senso, ntruct n ceea ce privete aspectul moral trebuie s recunoatem c exist comportamente care sunt patologice fr conotaii imorale. Consumul drogului are ca scop calmarea anxietii sau a unor compulsii necontrolabile. n ceea ce privete aspectul legal exist toxicomanii care nu sunt ilicite, cum sunt cele provocate de alcool, cafein, tabac, produse inhalate i chiar medicamente. MANIFESTRI CLINICE GENERALE ALE INTOXICAIILOR CTRE SUBSTANE PSIHOACTIVE PRODUSE DE

Didactic aceste aspecte difer n funcie de tipul de intoxicaie acut sau cronic, de prezena sau absena sindromului de sevraj i a complicaiilor psihiatrice. A. Intoxicaia acut Se manifest prin efecte: - asupra funciilor psihice, - asupra vigilenei - stare de ebrietate cu hipovigilen sau excitaie - asupra contiinei - normal sau perturbat - asupra funciilor psihomotorii - ncetinire sau stimulare - asupra percepiilor - atenuare sau deformare - asupra dispoziiei - selenitate, euforie sau angoas - asupra personalitii - tulburri calitative (depersonalizare, derealizare). Manifestri fizice Fiecare produs influeneaz pupilele, temperatura, pulsul, tensiunea arterial, motricitatea. Durata acestor tulburri difer n funcie de natura produsului i de doz. Efecte asupra comportamentului: - Scderea eficienei intelectuale sau fizice, - Periculozitate, - Perturbarea relaiilor afective - Handicap profesional sau social. B. Intoxicaia cronic Manifestrile intoxicaiei cronice se refer la simptomatologia ce apare n condiiile de sevraj i la complicaiile clinice. Sindromul de sevraj n aceast faz este prezent ntotdeauna dorina imperioas de a relua consumul drogului.
51

Tablourile clinice sunt asemntoare, indiferent de natura toxicului sub form de: anxietate, subexcitaie cu iritabilitate, agitaie, tulburri de somn, greuri, dureri difuze (musculare, abdominale, dorsale). De asemenea se nregistreaz tulburri relaionale, n funcie de interlocutor. Adesea se amplific aceste tulburri pentru a atrage atenia, interesul, sau pentru manipulare. Farmacodependena fa de opiacee, barbiturice, benzodiazepine, cloral, methagualon este urmat ntotedeauna de manifestri clinice n cadrul sindromului de sevraj. Halucinogenele (LSD, psilocibin, Mescalin, PCP, STP) nu dau nici un sindrom de sevraj fizic. Sindromul de sevraj la opiacee i morfinice se manifest sub form de midriaz, tahicardie, frilozitate, secuse musculare, sindrom pseudogripal (cefalee, febr, astenie, tremurturi, hiperlacrimaie, catar nazal, mialgii), vrsturi, anxietate, insomnii, uneori sindrom confuzo oniric. Acest tablou clinic dispare dup 5-1o zile. Barbituricele, de asemenea, induc un tablou clinic de sevraj manifestat prin: tremurturi, transpiraie, febr, crize convulsive, hipotensiune arterial, colaps, sindrom confuzo oniric, anxietate, agitaie, iritabilitate, insomnii. Benzodiazepinele i alte sedative prezint un tablou asemntor, n plus aprnd rebonduri la anxietate,insomnii, cefalee, ameeli, HTA, tahicardie, crize de angoas. Se pare c amfetaminele i cocaina nu antreneaz o stare de sevraj propriu zis. Se observ un sevraj psihologic (somn prelungit, adinamie compensatorie, simtome depresive, idei de autoliz) i uneori, simptome fizice rezultnd din sevrajul psihologic (mialgii, dureri abdominale, tremurturi) Complicaii psihiatrice Aceste complicaii sunt diferite de la drog la drog, neputndu-se descrie un tablou clinic comun. Dintre complicaiile psihiatrice cele mai frecevent ntlnite ale toxicomaniei sunt: - confuzia mental i bufeul delirant acut secundar - farmacopsihozele - sindromul deficitar sau sindromul amotivaional - sindromul depresiv - tulburrile anxioase i de somn - sindromul psihoorganic cerebral cronic - alcoolismul Episoadele confuzionale se observ n intoxicaiile cu substane psihoactive n exces sau n perioada de sevraj. Este necesar s se elimine celelalte circumstane etiologice ale sindromului confuzional. Bufeurile delirante secundare se regsesc frecvent la farmacodependenii fa de Cannabis, halucinogene sau psihostimulante. Farmacopsihoza este un concept nosologic ambiguu, ce este definit ca o manifestare psihotic agravat prin ingerarea de toxice la psihotici cronici, printr-o manifestare psihotic indus de un toxic, de decompensarea unei psihoze preexistente cu ocazia ingerrii unor toxice (LSD, Cannabis, cocain) sau se refer la o manifestre psihotic cronic declanat unic, prin ingerarea toxicului i care dispare sub tratament. Aceast manifestare cronic constituie farmacopsihoza adevrat. Manifestrile psihotice sunt de tip paranoid, hebefren, halucinator interpretativ, etc.Evoluia este deseori, dar nu ntotdeauna n paralel cu ingerarea drogului, tabloul psihotic ncetnd teoretic dup sistarea drogului. Sindromul deficitar sau amotivaional, apare n intoxicaii prelungite, n special n perioada de sevraj. Uneori, se instaleaz la cteva sptmni dup intoxicaie. Persist cteva sptmni dup sevrajul fizic i dispare n timpul relurii drogului sau dup oprirea prelungit a intoxicaiei. Persistena sa poate suspecta o schizofrenie hebefrenic subiacent. Clinic se constat un deficit al activitii sociale (colar, profesional) care tinde s accentueze marginalizarea toxicomanului, un deficit al funcionrii intelectuale (fatigabilitate, ncetinirea i srcirea ideaiei, tulburri de concentrare, tulburri mnezice), un deficit al afectivitii (dezinters pentru activitile investite anterior, indiferen afectiv fa de cei apropiai, tocire emoional). Sindromul depresiv este greu de difereniat uneori de un sindrom deficitar. Simptomatologia propriu zis depresiv poate acoperi n 40% din cazuri evoluia unei toxicomanii. Alteori, tabloul depresiv este mascat de efectele drogului. Tulburrile anxioase i de somn sunt constante n cursul toxicomaniilor, n special n perioadele de sevraj i pot persista multe luni dup oprirea drogului. Automedicaia exacerbeaz riscul politoxicomaniei. Sindroamele psihoorganice cerebrale cronice sub forma tablourilor clinice demeniale sunt rare. Survin, mai ales dup intoxicaiile cu solveni, cu barbiturice sau cnd se asociaz toxicelor i alcoolul.
52

Alcoolismul reprezint o complicaie volutiv frecvent a toxicomaniilor. EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE, FARMACODINAMIE A. DATE EPIDEMIOLOGICE GENERALE Prevalena este de 1 - 0,5/1000. Predomin la brbai, 2/3 brbai fa de 1/3 femei. Maximum de frecven se situeaz ntre 16 i 26 ani. n ara noastr consumul de droguri a nregistrat o explozie n ultimii 10 ani. Dac pn n 1990 domina farmacodependena fa de drogurile blnde (morfin, barbiturice, tranchilizante, cafein), n prezent au aprut consumul unor droguri puternice din clasa psihostimulantelor, a opiaceeelor, psihodislepticelor i a substanelor inhalante. Mai mult, Romnia a devenit dintr-o ar de tranzit pentru droguri, o ar consumatoare. Nu s-a putut stabili o corelaie din punct de vedere socio economic cu mediul social de origine. Se constat o frecven sporit la cei ai cror prini sunt alcoolici, dependeni de psihotrope i la care exist familii dezorganizate. n ceea ce privete evenimentele i antecedentele personale din copilrie se remarc: o frecven sporit a tratamentelor cu psihotrope n mica copilrie, plasamente sociale precoce, studii colare inferioare standardelor, fugi, tulburri de somn, crize nervoase, manifestri psihosomatice. Inseria socioprofesional a toxicomanilor ofer, de asemenea o serie de indicii cum ar fi: delicvena, inadaptarea socioprofesional, lipsa domiciliului, aceste elemente fiind mai mult consecina toxicomaniei dect cauza acesteia. De asemenea, se constat i importana incitrii , printre subiecii care au avut ocazia s consume un drog ilicit. B.FACTORI ETIOLOGICI SOCIOCULTURALI Este binecunoscut faptul c drogul a fost folosit n serviciul unei subculturi, aa cum s-a ntmplat n cazul ideologiei hipy. Consumatorii de drog nu reprezint ns un grup omogen pe plan cultural. Din punct de vedere sociodinamic nu putem s nu remarcm c societatea poate avea o atitudine mai mult sau mai puin permisiv sau regresiv fa de droguri. Acest aspect are un impact evident n comportamentul drogailor. Factorii socioculturali difer o dat cu cultura. n societile occidentale amploarea toxicomaniei se coreleaz cu cultura societii industriale dei motivele profunde acestei conexiuni sunt controversate. C. FACTORI ETIOLOGICI I PSIHOLOGICI Se poate face o departajare ntre toxicomaniile asociate de afeciunile psihiatrice i ntre toxicomaniile care apar independente de aceste afeciuni(pure aparent) 1. Toxicomaniile ce apar n cursul afeciunilor psihiatrice Toxicomaniile pot aprea n: schizofrenii n fazele de debut, mai rar n nevroze (drogul poate fi folosit ca un anxiolitic), frecvent n psihopatii, n nevrozele de caracter. Consumul drogului se datoreaz tendinelor de a eluda legile i de a provoca, de a rspunde prompt unei satisfacii a necesitilor, de a calma, de a atenua o stare de ru. n cazul acestor toxicomanii, dependena este mai mult fizic dect psihic i mai puin intens dect n toxicomaniile aa zis pure. 2. Toxicomaniile aparent pure Lipsesc tablourile i structurile psihiatrice, n schimb sunt prezente unele tulburri ale personalitii. Personalitatea i familia toxicomanilor n structurarea personalitii toxicomanilor cum ar fi studiile psihanalitice au pus n eviden o serie de factori ca: tulburrile stimei de sine (tulburrile narcisismului denumite i lipsa narcisic), tulburrile relaiilor cu obiectele, tulburrile n obinerea plcerii. Aa zisa lips narcisic se manifest printr-o proast apreciere a sinelui, ori prin megalomanie, sau prin devalorizare, precum i prin lipsa stabilitii cu oscilaii ntre strile de disperare i cele de suficien. Drogul corijeaz strile de disperare i permite atingerea strilor relaionale compensatorii. Tulburrile relaiilor obiectuale se caracterizeaz prin prezena unei relaii primitive cu obiectul, similare cu cele ale nou nscutului ce are nevoie imperioas de mama sa, de lapte, care-i sunt de nenlocuit.
53

Toxicomanii nu pot s ne spun ce ateapt de la drog i nici pentru ce-l caut. Ei au o nevoie absolut de acesta, ceea ce-i pune ntr-o stare de dependen psihic intens. n ceeace privete tulburrile n obinerea plcerii acestea se traduc printr-o fixare la nivelul stadiilor pregenitale. Plcerea, fie scade tensiunea, drogul fiind singurul, sau un mijloc mai bun n calmarea, atenuarea unei tensiuni interne, fie c plcerea de excitaie reprezint cauza tulburrilor de personalitate. Plcerea nu poate fi obinut ntr-o activitate genital dect prin utilizarea drogului. n acest sens s ne reamintim de faptul c injecia intravenoas ale unor droguri, produce o senzaie puternic ca un adevrat substituient orgasmic, o stare de excitaie penibil i deseori erotizat dup LSD sau de flaschul provocat de heroin. De altfel, psihanalitii subliniaz c o conduit toxic constituie o perversiune care satisface complet necesitatea (cutarea plcerii, evitarea suferinei) prin absorbia obinuit i imperioas cerut de unul sau mai multe produse denumite toxice. Aceast conduit se apropie de perversiunile sexuale n msura n care ea posed caracterul fundamental, i anume- regresiunea la o plcere parial. Este o conduit specific de tip pervers, expresie a unei regresiuni instinctiv afective,a unui veritabil i profund dezechilibru n integrarea pulsiunilor. Toxicomania exprim n esen un dezechilibru psihopatic sau o structur pervers n sens psihanalitic. Dac profilul personalitii toxicomanului este asemntor cu cel al alcoolicului, familia toxicomanului ne ofer unele caracteristici extrem de interesante. Tatl este descris ca absent, detaat, vag i deseori stnjenit n ceea ce privete participarea sa activ n raporturile familiale. Un caz extrem este reprezentat de tatl fizic absent, reinut de munca sa, divorat sau separat, nchis sau victim a tulburrilor psihiatrice. n istoria toxicomanului gsim adeseori moartea precoce a tatlui, permind interpretarea toxicomaniei la aceste tinere persoane ca un continuum autodestructiv ce nu gsete nici un obstacol printre ceilali membrii ai familiei. Exist ns i tai aparent autoritari i n consecin violeni i rigizi, dar a cror autoritate n familie se demonstreaz a fi ntotdeauna modest. Se consemneaz, de asemenea, tai care se consider prieteni ai bieilor i prin aceasta pierzndu-i rolul. coala din Palo Alto definete acest gest de comportament prin termenul de paternificare, raport caracterizat prin tehnici de seducie reciproce ntre tat i fiu. Taii fiicelor toxicomane sunt fie indulgeni n mod aparent fa de comportamentul acestora, fie au comportamente sexuale incestuoase. Kauffman arat c n 90% din aceste familii ar exista asemenea tipuri de raporturi. Mama este descris n familia toxicoman ca pivotul nucleului familial. ntotdeauna prospectiv spre fiul toxicoman care adesea beneficiaz de situaia biatului favorit. Mama afirm adeseori c fiul toxicoman a fost cel mai uor de educat i c din nenorocire circumstanele particulare l-a dus n situaia n care se afl. Orgolioas n suferina fiului, ea proclam n majoritatea cazurilor o disponibilitate total n ceea ce-l privete. Unele mame i dau biatului bani necesari pentru a dobndi droguri, pentru a evita riscuri mai grave, dar n realitate substituindu-se lui n luarea deciziilor i prelund asupra sa ntreaga responsabilitate. Aceast mam are o atitudine simbolic, considerndu-l pe biat ca un neajutorat, ca un biet biea. Aceast relaie explic dificultile tnrului toxicoman de a avea raporturi cu celllt sex sau de juca un rol social stabilit i definit. Fetele toxicomane, din contr, se afl n competiie deschis cu mama considerat hiperprotectoare i autoritar i din aceast cauz refuzat. n ceea ce privete fraii, fratele mai mare al toxicomanului este, n general, considerat un copil bun n raport cu biatul ru toxicoman i se afl constrns nu numai de a juca acest rol dar i de a asigura susinerea fratelui toxicoman. n ceea ce privete fiul toxicoman, se remarc extrema ambivalen a acestuia fa de familie. Pe de o parte el nu nceteaz s revendice prin cuvinte, atitudini, independena sa familial i pe de alt parte el face totul ca s atrag atenia i mila familiei sale. Cu toate declaraiile de independen cea mai mare parte a toxicomanilor au tendina de a menine legturi stabile cu mediul familial. n concluzie, n familia toxicomanului pot aprea situaii patogene prin existena profilurilor parentale anormale, ceea ce duce la alterarea contactelor interpersonale i la apariia unor relaii disociale. Comunicarea ntre membrii familiei este modest, dereglat, fundamental negativ, orientat spre repro, plngere, violen. Diferii membri ai familiei caut s-i atribuie roluri fixe, stereotipe, greu de modificat ca substituient (vicar- i asum sracinile ce n-au fost aduse la termen), erou (se consider responsabil de
54

greutile familiei i caut s gseasc soluii), ap ispitor - (supapa asupra cruia se descarc toate tensiunile familiei), copilul pierdut, mascota, aliatul, etc. D. FACTORI ETIOLOGICI BIOLOGICI Fenomenele de toleran i de dependen sunt influenate de un mare numr de parametrii biologici:catabolismul enzimatic, absorbia intestinal, sensibilitatea receptorilor, etc. Aceti parametrii biologici, la rndul lor sunt, fr ndoial, ntr-un raport cu factorii genetici susceptibili de a explica diferenele interindividuale ale dezvoltrii toleranei i dependenei. O asemenea ipotez a fost atestat de ctre investigaiile ce au studiat probabilitatea ca riscul unui comportament toxicomanic s fie mai ridicat la subiecii adoptai ai cror prini biologici erau toxicomani sau alcoolici, dect la adoptaii ai cror prini nu erau farmacodependeni. E. ELEMENTE FARMACODINAMICE Modul de aciune al substanelor responsabile n producerea toxicomaniilor este diferit. Depresoarele centrale (morfina, heroina, metadona) i exercit modul de aciune asupra opioreceptorilor i produc o dependen intens. Etanolul acioneaz asupra receptorilor MDMA, a receptorilor GABA A, a membranei celulare i induc o dependen moderat. Barbituricele i benzodiazepinele influeneaz cu precdere receptorii GABA-A. Psihostimulentele de tipul cocainei inhib recaptarea dopaminei acionnd asupra receptorilor postsinaptici i produc o intens dependen psihic. Amfetaminele sunt considerare ca agoniti ai receptorilor catecolaminelor i induc o dependen psihic mai redus n comparaie cu cocaina. Cafeina produce o inhibiie a receptorilor purinici i ai fosfodiesterazei. Dependena este mult mai redus. Nicotina acioneaz asupra receptorilor acetilcolinici i genereaz o mare dependenden. Psihodislepticele i exercit aciunea n mod diferit. De ex. Cannabisul influeneaz membrana celular, receptorii specifici, receptorii GABA A i receptorii serotoninei. LSD acioneaz, n special, asupra receptorilor serotoninei, iar mescalina asupra receptorilor noradrenergici, etc. ASPECTE CLINICE ALE PRINCIPALELOR TOXICOMANII Psihodislepticele Opiumul este un alcaloid, materie prim din care se extrage morfina. Alcaloizii opiumului (Morfina i Codeina) sau derivaii de sintez cum este Heroina, sunt utilizai de toxicomanii pentru senzaia euforic i de relativ bien-etre(planet), ce o obin cel puin n prima faz. Acest efect este variabil n funcie de molecula ingerat. Administrarea parenteral a dozei, intravenos produce o senzaie descis ca o explosie(flasch). Metadona i codeina, precum i alte analgezice se pot utiliza i per os. Heroina se poate i priza. Aceste substane produc instalarea unei dependene psihice i fizice intense. Depirea cantitii de 1 gr. de heroin de zi perturb activitatea profesional. n scopul obinerii drogului consumatorii recurg la surse de finanare ilicit (furturi, prostituie, atacuri armate). De asemenea, administrarea intravenoas i promiscuitatea sexual favorizeaz diseminarea HIV-lui i a hepatitelor virale. Utilizarea elixirului paregorig a codeinei, precum i a unor substane nrudite se face n cazuri de nlocuire impus a heroinei sau a morfinei. La noi n ar se utilizeaz Fortralul, Codeina, Morfina i n ultimul timp heroina. n general, starea de flasch este urmat de o stare de apatie, somnolen, stupoare, repliere n sine, ce dureaz 2-6 ore. Administrarea heroinei se poate acompania de efcte periferice sub form de hipotensiune, depresie cardio vascular, constipaie, retenie urinar, piele uscat, anemie, slbire n greutate. Intoxicaia acut datorit unei supradoze (overdouse) se caracterizeaz printr-o stare stupuroas, excepional agitaie, bradipnee i mioz, hipotermie, hipotensiune. Moartea poate surveni fie printr-un edem acut pulmonar fie prin com, n absena unui tratament rapid. Sevrajul apare de la 4-12 ore de la ultima injecie de heroin. Manifestrile clinice pot persista pe o durat de 3-6 zile. Aciunea heroinei asupra fetusului n timpul sarcinii, nu poate fi disociat de contextul socio economic (igien rudimentar, malnutriie), n care se gsete viitoarea mam. Gravitatea se datorete i
55

politoxicomaniei, prin alcoolism, tabagism, medicament. Dei copilul nu prezint malformaii specifice, contrar celor observate la copiii unei mame cocainomane, aceti copii prezint o greutate subponderal, hipoglicemie, hipocalcemie, strabism. Manifestrile de sevraj la nou nscut se ntlnesc la 60% dintre copii. Cocaina este un alcaloid extras din arborele de Coca. Se administreaz pe cale nazal, parenteral, sau pulmonar (Crac).Consumatorii pot ajunge pn la 1 gr. de alcaloid ntr-o edin unic. Intoxicaia cronic se manifest prin leziuni nazale, tulburri respiratorii de tip astmatic, tulburri cardio vasculare, digestive, sexuale (impoten), psihiatrice. Dintre tulburrile psihiatrice, cele mai frecvente sunt: anxietatea, comportamentul suspicios, tulburrile de vorbire (balbism, afazie), tulburri halucinator delirante, auto i hetero agresivitate. Intoxicaia acut apare la doze care depesc 200 mg. pe cale nazal. Tabloul clinic este dominat de tulburri cardio vasaculare (crize de angin, infarcte, hipertensiune, tulburri de ritm), convulsii. Moartea survine prin hemoragie sau colaps cardio vascular. Bolnavul poate fi extrem de agitat i de violent, pn la o excitaie paranoid. Nu exist antidot pentru intoxicaia acut. Amfetaminele Sunt folosite sub form injectabil sau per os. Dintre indicaiile medicale iniiale se citeaz: astenia marcat, hipersomnia, obezitatea, unele forme defectiveale strilor procesuale psihotice. Posed un potenial adictiv considerabil, ajungndu-se rapid la tahifilaxie (obligativitatea creterii dozei pentru obinerea unor efecte minime, doze care devin hipertoxice). Amfetaminele induc o stare de hipervigilen, euforie, diminu senzaia de obooseal i cea de foame. n doze mici pot fi hiperexcitante sexuale, acest efect este ns tranzitoriu. Apariia toleranei este rapid. Intoxicaia cronic se manifest prin tulburri cardio-vasculare, pierderi de greutate, tulburri de panic, hetero i auto agresivitate, reacii paranoide. Intoxicaia acut este asemntoare cu cea descris pentru cocain. Cannabis. Principiile active ale cnepii sunt coninui n rezina sa. Se utilizeaz sub form de iarb (Marijuana), rezine (hai) sau shit (uleiul de Cannabis). Cannabisul este consumat de ctre 300 milioane de oameni i reprezint drogul ilicit, cel mai frecvent utilizat. Toxicitatea este dominat de manifestrile psihice, manifestrile cele mai grave putnd lua aspectul unei schizofrenii. Cannabisul provoac o stare de senzaie agreabil de destindere, de anxioliz, de euforie, de uoar ebrietate. Tulburrile apar dup consumul unei doze de 20-40 mg de THC (tetrahidrocanabinol), cee ce ar nsemna prepararea unor igarete preparate din hai de calitate medie. Unii consumatori pot prezenta tulburri de percepii senzuale, vizuale, auditive, tulburri anxioase. Intoxicaia acut se manifest prin: mioz, conjunctivit, spasme bronice, tahicardie, hipotensiune, nistagmus, hipoternie, uscciunea gurii, retenie urinar. Pe plan psihic pot aprea i tablouri clinice de tip halucinator delirant. Intoxicaia cronic este dominat, mai ales de tulburrile psihiatrice, prin prezena sindromului amotivaional i a unor tablouri clinice, psihotice, halucinator delirante. Cannabisul provoac o dependen psihic uoar. Halucinogene i onirogene LSD-ul Dietilamina acidului risergic este un derivat sintetic al unui alcaloid extras din secara cornut. Se prezint sub form de cristale albe, sau de lichid inodor i incolor. Este ingerat i activ n doze reduse 100200 Ug, rar este fumat sau injectat. Structural LSD-ul se difereniaz puin de unele amine ca: MDMA, STP,Mescalina, Silocibina. Efectele psihologice sunt dominate de o activitate halucinatorie intens. Excursia apare dup 1-2 ore de la ingerare i se manifest sub forma unui sindrom delirant halucinator bogat vizual, auditiv, tactil (distorsiuni ale imaginilor retiniene- mozaicuri caleidoscopice, metamorfopsii, iluzii vizuale auditive senzitive, tematic mistic religioas erotic, distorsiunea spaiul-timp, anxietate, euforie, depresie). Rentoarcerea la normal se face dup 4-5 ore. Se pot nregistra iluzii i idei delirante reziduale, n timpul excursieipot aprea idei de sucid secundare. LSD-ul nu produce o obinuin i dup oprirea intoxicaiei nu apare sindromul de sevraj.
56

Feniletilaminele (Mescalina, Psilocibina, MDMA) Mescalina este extras dintr-un cactus mexican Peyotl. Se descrie o beie mescalinic ce evolueaz n dou faze: faza euforic de excitaie i faza depresiv cu halucinaii bogate. Pe plan somatic se observ greuri, vrsturi n faza de excitaie, midriaz constant, absena coordonrii motrice, slbiciune, frustraie. Beia mescaliniceste descris i n literatura beletristic (romanele lui Carlos Castaneda). Psilocibina Provine dintr-o ciuperc, psilocibe mexicana. Psilocibina produce manifestri psihopatologice asemntoare Mescalinei. MDMA(3,4- Metilen-Dioxy-MethAmfetamine) Este comercializat sub denumirea de Ectazy. Este un produs sintetic cu activitate amfetaminic i halucinatorie n doze mari. Doza de consum este ntre 100-150 mg. Doza toxic mortal este peste 250 mg. PCP (Fenilciclidin) PCP-ul (pulberea ngerilor, angel dust) sunt comercializai, n special n SUA.i n cazul ingerrii acestei substane sunt prezente manifestri halucinator delirante de tip schizofreniform, tablouri depresive de diferite intensiti, precum i acte autoagresive (automutilare) sau heteroagresive (crime violente). Este considerat unul dintre drogurile cele mai periculoase. Intoxicaia cu solveni volatili nc din adolescen (experien, rit iniiatic) se apeleaz la aceste substane. Dependena este puternic i se acompaniaz de tulburri grave de personalitate. Solvenii au un efect imediat intens i produc n mod special manifestri ebrioase euforice. Pot fi prezente i faze de excitaie psihomotorie, episoade halucinator delirante, stri de agresivitate. Aceste substane produc efecte secundare somatice grave, encefalite ireversibile, nefrite, tulburri hepatice i sanguine. Decesele sunt frecvente. Dependena fa de cafein i nicotin Cafeina este prezent n cafea, ciocolat n cola, cacao, n unele medicamente indicate n tratamentul guturaiului. O ceac de cafea conine n medie 100-150 mg. cafein, n timp ce ceaiul i cola conin numai jumtate din doz. Stimulentele au 100 mg./comprimat. Intoxicaia se caracterizeaz printr-o febrilitate, nervozitate, excitaie, insomnie, facies vultuos, creterea diurezei, tulburri gastro intestinale, tahicardie, aritmii cardiace, uoar coeren ideatic, surescitare, hiperactivitate, agitaie psihomotorie. n cadrul supradozajului pot aprea stri de anxietate i chiar poate dezvolta un comportament psihotic. Cafeina produce dependen, reducerea cafeinei ca i oprirea ei putndu-se asocia cu cefalee, stri de iritabilitate care pot dura 4-5 zile. Dependena fa de nicotin. Dependena se instaleaz rapid i este puternic influenat de condiiile de mediu. Adeseori coexist cu o dependen fa de alte substane cum ar fi alcoolul, marijuana. Complicaiile somatice sunt numeroase, de la bronita cronic, cancer, afeciuni coronariene i vasculare periferice. Sevrajul se manifest prin iritabilitate, sentiment de frustrare, anxietate, dificulti de concentrare, bradicardie, nelinite psihomotorie, hiperfagie. TRATAMENT Tratamentul toxicomanilor ntmpin greuti, n special datorit ambivalenei acestora fa de tratament, datorit atitudinii manipulatorii i nu rareori agresiv fa de instituie i fa de medici. Att chimioterapia ct i mijloacele psihoterapeutice sunt necesare unei relaii terapeutice optime, indispensabile scopului propus. a) Tratamentul de urgen Este indicat strilor de intoxicaie acut i manifestrilor clinice produse de sindromul de sevraj. Problemele terapeutice depind de natura i intensitatea acestor tulburri. Uneori n sindromul de sevraj este necesar reluarea drogului n cantiti mult mai mici, pentru atenuarea fenomenelor clinice. Tratamentele impun o spitalizare, internarea ntr-un serviciu de reanimare i administrarea unei medicaii simptomatice n scopul combaterii agitaiei, anxietii i a celorlalte manifestri psihopatologice. b) Tratamentul curativ Impune aplicarea unei strategii specifice. ntr-o prim faz este necesar ntreruperea toxicului prin instituirea curei de sevraj. ntr-o a doua faz de post cur este necesar consolidarea abstinenei. Tratamentul complicaiilor psihiatrice i somatice se efectueaz n ambele faze.
57

Cura de sevraj se efectueaz numai n mediul spitalicesc i pe ct posibil, ntr-un serviciu de reanimare. n caz c aceast cur este solicitat de ctre toxicomani trebuie analizate mpreun cu acesta motivaiile. n situaia n care un toxicoman se adreseaz pentru o alt raiune medical este oportun s-l sftuim c aceast cur este singura alternativ posibil. Politoxicomania trebuie identificat prin examinri suplimentare, cromatografia urinar fiind indispensabil. Sevrajul toxicomaniei fa de opiacee impune asocierea medicaiei sedative (tranchilizante sau neuroleptice sedative) i spasmolitice. n cazurile severe se administreaz agoniti ai receptorilor Alfa 2 presinaptici de tipul Clonidinei sau antagoniti ai calciului. Tensiunea arterial va fi monitorizat n permanen. Totodat se impune corecia dezechilibrului metabolic, rehidratarea prin buturi abundente, polivitaminoterapie sistematic, renutriie, bilan infecios, prevenirea sindromului deficitar sau depresiv n post sevraj prin administrare de neuroleptice i antidepresive. n final, pacientul trebuie s urmeze o cur psihoterapeutic (psihoterapie de susinere, psihoterapie de grup, psihodram, psihoterapie cognitiv sau comportamental,etc.) i socioterapie. Sindromul de sevraj la barbiturice se aseamn cu sevrajul alcoolic. Prezena crizelor comiiale impun administrarea Diazepamului sau a Clonazepamului. Msurile terapeutice i bilanul investigaiilor este acelai ca i n sevrajul opiaceelor. Sindromul de sevraj la benzodiazepine, n cazul sevrajului brutal, impune reintroducerea unei benzodiazepine de tipul Diazepamului n doze regresive (reducerea cu 25% din doza iniial pe o perioad de 15 zile), injecii intramusculare cu Fenobarbital, administrare de betablocante (Atenolol), de agoniti ai receptorilor Alfa 2 presinaptici, a Carbamazepinei. n curele de abstinen pentru heroinomani, morfinomani sau codeinomani, interveniile medicale sunt mult mai complexe. n tratamentul curei de sevraj pentru heroin se administreaz substane nlocuitoare de tipul Metadonei sau Naltrexonei. Agoniti pariali ai receptorilor opiacei de tipul Buprenorfinei suscit n continuare discuii n ceea ce privete utilitatea lor. Acestor medicamente li se pot asocia anxiolitice de tipul Clorazepatului, hipnotice din grupa diazepinelor, antalgice i eventual antispasmotice. Administrarea Clonidinei poate atenua sindromul deficitar rezidual. Neurolepticele sunt pe ct posibil evitate, ntruct sunt greu suportate de toxicomani. Interveniile psihoterapeutice au ca scop ntrirea stimei de sine, permind pacientului s depeasc sentimentele de insuficien fa de situaiile frustrante sau fa de concuren. Psihoterapia de grup d rezultate foarte bune la toxicomanii mai impulsivi sau mai regresivi. Terapia familial se impune n scopul rezolvrii distorsiunilor intrafamiliale. Interveniile psihosociale au ca scop mbuntirea inseriei socioprofesionale a pacientului. Acest lucru se realizeaz prin creerea unor medii protejate, prin asigurarea unor condiii de munc adecvate. n acest scop sunt extrem de eficiente centrele de post cur specializate.O mai bun maturare a personalitii i autonomiei sociale se obine ntr-o perioad de timp ce difer de la bolnav la bolnav, de condiiile sale de via, de statutul su social, etc. Profilaxie. Profilaxia primar are ca obiectiv evitarea consumrii unui drog. Pentru realizarea acestui deziderat este necesar intervenia societii care s combat traficul de droguri prin mijloace ct mai eficace i s se influeneze factorii socioculturali responsabili n apariia toxicomaniei. De asemenea este necesar tratamentul corect al unei boli psihice i aceasta presupune i informarea pacientului despre pericolul farmacodependenei ce-l prezint unele barbiturice sau tranchilizante adminsitrate timp ndelungat. Pentru evitarea apariiei unei independene fa de opiacee, amfetamine sau benzodiazepine se impune administrarea lor n doze reduse. Prevenirea secundar are ca obiectiv evitarea dependenei la subiecii care au experimentatdrogul. Metodele sunt de realizare. Sunt extrem de complexe i in cont de antecedentele comportamentale de tip familial, personal, de tipul de personalitate al pacientului. Pentru obinerea unor rezultate concrete se impune o activitate ntr-o echip pluridisciplinar n care psihiatrul i medicul generalist trebuie s conlucreze mpreun. De asemenea sunt necesare nfiinarea unor centre de primire specializate pentru toxicomani care s ofere ngrijiri imediate gratuite i s respecte obligaia anonimatului. Profilaxia teriar se adreseaz factorilor care ntrein sau agraveaz toxicomania i totodat, impune obligativitatea tratamentului complicaiilor psihiatrice i somatice ale toxicomaniei. Sunt numeroase mijloace care i propun s ajute subiectul s-i gseasc un comportament normal, att sub raport profesional i social ct i al relaiilor subiective. n caz c toxicomanul nu triete cu familia
58

este necesar s i se gseasc un loc de cazare. n situaiile cnd nu poate s-i reieie studiile sau profesia se ncearc s se obin o ocupaie sau un loc de mun. Toxicomanul trebuie ajutat s-i creeze alte tipuri de relaii interpersonale i s renune la relaiile cu mediul de tip toxicoman i mai ales, la ntlnirile cu vnztorii de droguri. Tratamentul psoihoterapeutic ocup un loc primordial n aceast faz. ALCOOLISMUL Alcoolismul reprezint o conduit patologic, o entitate clinic eterogen, clinicienii ncercnd de mai multe decenii s gseasc modele explicative a conduitelor adictive alcoolice i s propun diverse abordri nosografice. Termenul de alcoolism a fost introdus de medicul suedez M.Huss n 1849. Ca i toxicomania, alcoolismul nu poate fi considerat ca i o boal mintal, n sensul medical acceptat. Alcoolismul se datoreaz excesului, excesul avnd un determinism complex, la care se asociaz numeroi factori ce in de obiceiurile culturale i sociale, de fragilitatea fiziologic i psihologic a pacientului, de efectele proprii, de produsul alcool. Exist interferene extrem de strnse ntre alcoolism i patologia mental, consumul abuziv sau nociv de buturi alcoolice fiind mai mult sau mai puin favorizat de trsturile de personalitate, de dimensiunile psihobiologice (cutarea senzaiei), de unele tulburri psihice (anxietate, depresie...). Totodat, alcoolul are numeroase efecte asupra sistemului nervos central, excesele alcoolice fiind la originea unor tulburri psihice multiple. S-a ncercat determinarea pragului de risc n apariia alcoolismului. Academia de Medicin Francez a constatat c alcoolul devine nociv la cantitatea ingerat de 1ml/kg corp/zi (3/4 l de 10 grade pentru un brbat de 70 kg.). Sanchez-Craig (1986) consider n cadrul normalului un consum inferior de 4 pahare de alcool de 3 ori pe sptmn. Alcoolismul se definete n prezent mai puin prin cantitatea de alcool ingerat ct mai ales prin prezena consecinelor negative ale alcoolizrii i printr-un sindrom de dependen. S-au emis o serie de definiii privind alcoolismul. Pentru Fouuet- alcoolismul este pierderea libertii de a se abine la alcool. OMS (1952) arat c alcoolicii sunt butori excesivi a cror dependen fa de alcool i ndreapt spre un consum responsabil de o tulburare mental sau fizic decelabil i afectnd comportamentul, relaiile sociale i familiale i statutul economic al subiectului. Davies (1974) - la rndul su, afirm c se poate numi alcoolism ingestia intermitent sau permanent de alcool ce duce la dependen sau antreneaz la efecte nefaste. Societatea American de Sociologie i Alcoologie (1990) consider alcoolismul ca o boal primar, cronic caracterizat printr-o pierdere a controlului ingerrii de alcool, o preocupare constant fa de alcool, un consum de alcool persistent n pofida apariiei consecinelor negative, o distorsiune a percepiei alcoolului i o negare a alcoolizrii. Alcoolul favorizeaz apariia dependenei psihice i fizice. G.Edwards (1977) a propus o serie de criterii pentru circumscrierea sindromului de dependen alcoolic: - simptome de alterare a comportamentului fa de alcool (alcoolizare n contradicie cu obiceiurile mediului cultural, modul de a bea, apariia unei rezistene fa de efectele negative ale alcoolizarii), -sindromul de alterare a strii subiective (imposibilitatea de a controla consumul, dorina obsedant de a bea), -simptome de alterare a strii psihobiologice (sindrom de sevraj, nevoia de alcool pentru a reduce manifestrile de sevraj, obinuina cu creterea toleranei fa de alcool). DSM IV definete abuzul de alcool, referindu-se la nocivitatea social, profesional, familial a consumului i la persistena acestui consum, cu toat nocivitatea sa. Criteriile de dependen fa de alcool dup DSM IV se refer la un consum inadaptat al substanei ce produce complicaii clinice semnificative ce sunt prezente pe o perioad de 12 luni. EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE
59

a)Date epidemiologice generale Evalurile sunt greu de fcut, datorndu-se i faptului c exist controverse n definirea termenului de alcoolism. Este evaluat ntr-un mod indirect, prin consumul de alcool ntr-o ar. Caplan i Sadock consider c prevalena unui abuz sau independene este de 13% la un moment dat al vieii. Consumul de alcool crete o dat cu vrsta, atinge un maximum ntre 36-45 ani, pentru ca apoi s diminue. Prevalena alcoolismului este mai mare la brbai n comparaie cu femeile (3-4/1). Se pare c alcoolismul feminin ca i cel al adolescentului este n cretere. n SUA 10% din butori consum 50% din cantitatea total de alcool. n rile anglo-saxone predomin consumul de buturi alcoolice tari, n unele ri europene, mai ales n cele mediteraniene, dar i n Romnia, se consum mai mult buturile alcoolice slabe (vin, bere). n prezent, n ara noastr se constat o extindere a alcoolismului de tip anglo-saxon. Mortalitatea Alcoolul intervine ca factor de risc i ca factor direct cauzal ntr-un sfert din ansamblul tuturor bolilor. n Frana alcoolul este responsabil de moartea direct sau indirect a 70.000 persoane/an. Frecvena deceselor datorit alcoolului este n funcie de vrst. Decesul prin alcoolism reprezint a treia cauz n topul mortalitii generale. naltul Comitet de Informare i de Studiu al Alcoolismului (1989) apreciaz c o femeie din 10 i mai mult de un brbat din 10 sunt butori excesivi, pragul patologic de butur alcoolic fiind fixat la 4 pahare/zi pentru brbati i 3 pahare/zi pentru femei. Alcoolismul n proporie de 8-9% se afl la originea internrilor n spitalul general i de 22% n reeaua de psihiatrie. 50% din accidentele rutiere din SUA se datoresc automobilitilor ce au avut o alcoolemie de peste 1 gr la litru. Pe plan profesional peste 50% din accidentele de munc s-ar afla n raport cu alcoolismul, iar absenteismul se regsete de 7 ori mai mul la muncitorii alcoolici. Criminalitatea, la rndul su este afectat de consmul de alcool, 19% din infraciuni pentru crime i delicte sunt secundare unui consum excesiv. b) Factori etiologici socioculturali. Consumul de alcool este un fenomen care se regsete n aproape toate societile studiate din antichitate pn n zilele noastre. Alcoolul este asociat riturilor religioase i aceast conduit o ntlnim i sub forma micilor ritualeale societilor moderne (puine festiviti i ntlniri se desfoar n absena alcoolului). Unul din factorii redutabili n apariia alcoolismului l reprezint presiunea social. Se refer nu numai la ocaziile familiale, profesionale, la tolerana social, dar i la intersele economice ce-i suscit vnzarea alcoolului. Totodat, exist i foarte multe prejudeci sociale asupra alcoolului. Alcoolul fortific, favorizeaz integrarea social, joac un rol iniiatic n statutul adultului i intr n rezonan cu unele dificulti proprii ale individului, suferind deja de o inhibiie relaional, de incertitudini asupra propriei valori sau a virilitii sale. n plus abstinena surprinztor poate s duc la marginalizarea individului, mai ales n mediile n care se consum alcool, fr a se ajunge la dependen. Pe plan epidemiologic rolul factorilor socio cultural este demonstrat de proporiile diferite de alcoolici nregistrai n grupele sociale, profesionale sau ntr-un anumit grup de societate. Alcoolismul l regsim mai frecvent n profesiile care impun o munc mai dificil, puin calificat, n profesiile ce implic un contact cu publicul (chelneri, voiajori comerciali, medii de afaceri, etc.). Un nivel modest educativ, condiiile de via precare par de asemenea a fi factori favorizani. Alcoolismul este mai uor de reperat n clasele sociale defavorizate dect n mediile nalte unde este mascat. Studiile sociologice descriu o prevalen ridicat a alcooismului n raport cu unele norme culturale. n particular, consumul excesiv de alcool ar aprea preferenial ntr-un context n care sunt prezente normele punitive asociate consumului de alcool, i n care nu exist norme prescriptive (consumul ritualizar pare a preveni excesul). Aa se ntmpl n societile denumite anxiogene, n societile nomade, n comunitile dezorganizate, n mediile sociale defavorizate, n mod special, n unele subculturi din cadrul marilor metropole n care alcoolismul este frecvent. Un rol important l are i modul de alcoolizare ce difer dup mediul sociocultural. n mod clasic se opune alcoolismul anglo-saxon (impulsiv paroxistic) n care alcoolul este asimilat unei automedicaii
60

tranchilizante, stimulante, de alcoolismul francez mai mult sau mai puin permanent, n care alcoolul este consumat pentru plcere, impregnaia cotidian fiind mai puin prohibit dect beia. Morbiditatea mai mic la femei se afl de asemenea n raport cu unii factori socio culturali, n special cu lipsa de toleran social fa de etilismul feminin.Aceast situaie este relativizat. La tineri se nregistreaz o modificare a valorilor simbolice ataate alcoolului, adesea alcoolul nu mai este trit ca un mod de integrare n lumea actual ci ca un mijloc de a copia, de a imita i este consumat de tinerii toxicomani n acelai scop ca i alte droguri. c) Factorii etiologici psihologici Alcoolismul secundar se coreleaz cu o patologie psihiatric de tip nevrotic, depresiv sau psihotic. Alcoolismul primar apare n afara unui context psihiatric explicativ. Rolul personalitii n dezvoltarea alcoolismului rmne un subiect controversat. Se pare c nu exist o personalitate proprie alcoolismului, n schimb s-au descris mai multe modaliti psihopatologice ce favorizeaz conduitele etilice. coala psihanalitic pune accentul pe prezena a trei principale axe psihopatologice: cutarea unei plceri orale, o atitudine autoagresiv i o deficien narcisic. Majoritatea autorilor ce s-au ocupat de studiul personalitii alcoolicului sunt de acord c personalitatea alcoolicului se prezint printr-o constelaie de trsturi: a) imaturitatea afectiv - incapacitate de a stabili relaii interpersonale satisfctoare, nevoia de a fi mereu asigurat, control precar al ahgresivitii i impulsivitii. b) oralitate - aviditate, exigen, sensibilitate la frustrare, cutarea independenei. c) masochism - conduite de eec, sentiment difuz de insatisfacie, vinovie. Evoluia alcoolismului nu modific ansablul trsturiloe de personalitate, dar exagereaz unele dintre aceste trsturi. Profilul presonalitii alcoolicului raportat la tipurile de personalitate cunoscute n psihopatologie permit identificarea a trei tipuri: - personalitate psihopat - hiperemotivitate, imturitate afectiv, mitomanie, impulsivitate, inadaptabilitate, fugi, delicven, - personalitate senzitiv - este predispus la un abuz cronic, suport greu afectele penibile, sentimentele de omnipoten alterneaz cu cele de dependen. - personalitate nevrotic - alcoolism secret, favorizeaz eliberarea inhibiiilor, reduce anxietatea i sentimentele de autodepreciere.

FACTORII PSIHOLOGICI Nu s-a putut identifica, izola, un profil specific al personalitii alcoolice sau prealcoolice. Trsturi nespecifice frecvent ntlnite la alcoolicii cronici: - pasivitate i intoleran la frustrri, egocentrism - iritabilitate, tendine la mnie, la violen - dependen, susceptibilitate, cutarea grupului - emotivitate, reacii depresive, labilitate emoional - imaturitate afectiv - lipsa de ncredere n sine - negarea alcoolismului Pe plan psihodinamic s-au emis mai multe ipoteze, de asemenea fr specificitate, dar n schimb, s-a descris o constelaie caracteristic: - prevalena oralitii (oralitatea reprezint un mod relaional predominent n raport cu lumea exterioar, ambivalena proprie stadiului oral apare n alternana dintre dependen i agresivitate, fapt ce nu permite la accedarea unei personaliti autonome), - autoagresivitatea (lenta degradare a imaginii de sine - reprezint consecina unui masochism erogen deseori modificator), - automatismul de repetiie, se pare c la alcoolici ar exista un eveniment traumatic, niciodat integrat n viaa psihic, - denegrarea alcoolicului,
61

- narcisismul alcoolicului - alcoolicul se gsete ntr-un fel de lupt ntre dou narcisisme, pe de o parte cel reprezentat de anturaj i soia sa, pe cealalt parte de propriul narcisism. Alcoolicul se afl ntr-o relaie n oglind, ntre bine i ru ca i ntre Dumnezeu i diavol. FACTORII ETIOLOGICI ORGANICI A. FACTORII GENETICI N ALCOOLISM Alcoolismul este un comportament cu o component familial. Mai mult de 100 de studii au evideniat o agregare familial. Frecvena alcoolismului n populaia general este evaluat ntre 2 i 5%, n timp ce n fratrie se situeaz ntre 10 i 50%. Aceasta se confirm i la alcoolicii avnd rudele de gradul I care confer cifre de 30%. Studiile generale pe germenii monozigoi arat, de asemenea, diferene de 46% pentru gemenii monozigoi i 35% pentru dizigoi. Studiul comorbiditii, prin care s-a ncercat s se descopere alte patologii, n special psihiatrice, relev o cretere a riscului pentru depresii, tulburri anxioase i bulimie, riscul individual genetic pentru alcoolism fiind de 45% Kendler (1945). Studiile de adopiune relev de asemenea o ncrcare ereditar la aceti pacieni. Dintre factorii de risc genetici implicai n alcoolism s-au studiat receptorii i s-a constatat c alcoolicii au ntr-o proporie mai mare a alelei A 1 a receptorului D 2. Se pare c exist o hiposensibilitate a receptorului D 2 n alcoolism. S-au efectuat, de asemenea, studii privind prezena alcooldezhidrogenazei (ALDH), enzim care particip la degradarea alcoolicului. Prezena unui ALDH atipic sau absena unei izoenzime de aldehidezhidrogenaz (ALDH 1), abesnt la 51% dintre orientali, ar fi responsabil de producerea flas-ului, manifestat prin congestia feei, palpitaii i transpiraii, fenomen care i mpiedic pe orientali s devin mari dependeni fa de alcool. CLASIFICRILE ALCOOLISMULUI Cele mai cunoscute clasificri ale alcoolismului sunt ale lui Fouuet (1951) i Jellinek. n general, se descriu tipologii comportamentale sau psihocomportamentale cum ar fi: modelul lui Jellinek, Knight,Tarter, tipologii multidimensionale, precum modelul lui Cloninger (tip I i tip II), modelul lui Morey i Skinner, a lui Babor i n sfrit a lui Vrublevsky (1994). Clasificarea lui Jellinek Alcoolismul alfa (faza prealcoolic) cu o durat de cteva luni la civa ani. n aceast etap alcoolul este consumat ocazional la nceput i ulterior constatnt n scopul ameliorrii unui conflict nevrotic sau de anxioliz. Nu se ajunge la dependen fizic. Alcoolism beta. Consumul exagerat de buturi alcoolice se datorete obiceiurilor socioculturale. Datorit abuzurilor pot aprea complicaii spmatice diferite. Alcoolism gamma. n acest tip de alcoolism se constat pierderea controlului asupra cantitii consumate, creterea interesului pentru procurarea alcoolului, o dat cu sderea interesului general i neglijarea ndatoririlor sociale i familiale (psihopatizare). Se nregistreaz n mod constant o simptomatologie de sevraj (dependen somatic) dup 3-7 zile. Alcoolism delta. Se caracterizeaz prin beii prelungite ce favorizeaz degradarea treptat a personalitii, scderea facultilor noetice pn la demene i apariia psihozelor alcoolice. Dependena fizic este foarte intens, nepermind suprimarea consumului nici pentru 1-2 zile. Alcoolismul epsilon (Dipsomania). Se manifest printr-un consum de alcool periodic n cantiti exagerate timp de cteva zile. Debuteaz i se sfrete brusc. Poate aprea n contextul unei stri afective bipolare, al unei psihopatii sau n epilepsie. Dipsomania este considerat forma cea mei grav a alcoolismului. Modelul lui Cloninger este bidimensional, clasificnd algoritmul n tip I i II. Tipul I (alcoolism de mediu) are un debut tardiv, dup 20 ani, o evoluie lent, observndu-se la ambele sexe. Factorii de risc sunt reprezentai pe tulburrile de mediu din copilrie - carene afective, separri precoce, dezorganizare familial i mai puin pe factorii genetici. Personalitatea de baz este marcat de slbiciunea Eului i ar fi mai puin patologic. Tipul II sau exclusiv masculin, prezint un debut precoce nainte de 20 ani, cu o evoluie rapid, telescopat spre dependen, ceea ce duce la perturbri somatice i sociale grave. S-ar asocia cu prezena comportamentelor antisociale i a toxicomaniilor. Factorii de risc sunt de ordin genetici (alcoolodependena tailor) i neuropsihologici - sindrom de hiperactivitate, tulburri deficitare ale ateniei n copilrie. Rolul
62

factorilor de mediu este limitat. Prezena unei personaliti antisociale ar reprezenta un factor de risc intermediar. Modelul Vrublevsky (1994) se bazeaz pe analiza a 26 de variabile clinice i evolutive. Alcoolismul zis endoform se nrudete cu tipul II a lui Cloninger. Acest alcoolism endogen este favorizat de factori biologici de predispoziie n care exist mai multe tulburri psihiatrice asociate- perioada premorbid se caracterizeaz prin prezena reaciilor premorbide la primele alcoolizri, o tolerna iniial ridicat, favoriznd intoxicaiile masive i frecvent o pierdere a controlului la primele intoxicaii. Alcoolismul exoform este asemntor tipului I Cloninger. Tipologia lui Babor, tipul A, ntlnit mai ales la femei- 62% i 46% la brbai, se nrudete cu tipul I Cloninger, n timp ce tipul B se asociaz cu tipul II. Modelul lui Zucker (1987) ncearc s includ factorii etiopatogeni clinici epidemiologici. El descrie un alcoolism antisocial, un alcoolism cumulativ n dezvoltare, un alcoolism afectiv, mai ales la femei i un alcoolism cu dezvoltare limitat MECANISME BIOLOGICE INCRIMINATE N ALCOOLO-DEPENDEN EFECTUL ALCOOLULUI ASUPRA METABOLISMULUI CEREBRAL n alcoolism s-a constatat o perturbare a metabolismului diferiilor neurotransmitori: acetilcolina, serotonina, noradrenalina,GABA. Se pare, c n sindromul de sevraj catecolaminele joac un rol important, evideniindu-se o eliberare presinaptic excesiv de noradrenalin i o hipersensibilitate a receptorilor acestor neurotransmitori. Medicamentele stimulante ale sistemului adrenergic exacerbeaz simptomatologia. Simptomatologia se reduce n cazul administrrii de alcool care ar putea frna eliberarea de cotecolamine. Dependena a mai fost atribuit procesului de biosintez ale unor produi de condensare ntre acetaldehid (derivat al catabolismului alcoolului) i unele amine cerebrale. Asemenea produse au efecte farmacologice asemntoare cu cele ale opiaceelor. Condensarea dintre acetaldehid i dopaldehid (derivat metabolic al Dopaminei)ar duce la formarea tetrahidropapaverolinei care reprezint o etap n biosinteza morfinei. Aceste produse, ca i altele, ar putea aciona asupra receptorilor endorfinici sau ar putea interfera cu sistemele opiacee. Interaciunea alcoolului cu membranele neuronale ar putea fi un factor direct responsabil a fenomenului de dependen. S-a constatat c n intoxicaia alcoolic acut crete fluiditatea membranelor,iar favorizrile prelungite produc o modificare a compoziiei lipidelor din membranele neuronale. INTOXICAIA ACUT ALCOOLIC A. BEIA SIMPL Beia este o manifestre comportamental care evolueaz n trei faz: o faz de excitaie psihomotorie (alcoolemie ntre 1-2 gr/l), o faz n care predomin lipsa de coordonare (alcolemie superioar de 2 gr/l) n care apar tulburri de vorbire grave, incoeren ideic, manifestri confuzive), n final o faz comatoas (alcoolemia este de peste 3 gr/l) B. BEIA PATOLOGIC Reprezint o tulburare grav de comportament care apare la ingerarea unei cantiti mici de alcool. Comportamentul apare coordonat cu manifestri diferite fa de comportamentul obinuit al subiectului. Astfel c n aceast faz se pot comite o serie de acte de o gravitate social deosebit, n contrast cu educaia, cu principiile i cu personalitatea sa. Episodul este ntotdeauna urmat de amnezie. Beia patologic se ntlnete rar. Poate fi diagnosticat pe baza unui examen clinic minuios i a unor investigaii paraclinice. Injectarea intravenoas a unei mici cantiti de alcool poate reproduce manifestrile clinice ale beiei patologice, iar la nregistrarea EEG se pot evidenia modificri iritative sau de tip lezional. INTOXICAIA ALCOOLIC CRONIC Debuteaz dup o perioad de consum de alcool excesiv nociv pentru sntate. n aceast faz se instaleaz habitusuli o simptomatologie somatic caracteristic.
63

Faciesul alcoolicului este vultuos, cu edeme moderate ale feei i ale pleoapelor, cu ochii nlcrimai, cu o halen alcoolic. Este prezent o lips de coordonare psihomotorie, precum i vertijuri, tulburri de echilibru, transpiraii, tremurturi. Consumul cronic este atestat i prin prezena flegmelor sau a vrsturilor matinale, a crampelor musculare care se exacerbeaz nocturn, a tusei cronice, a tahicardiei, a unui sindrom dispeptic esofagian. n alcoolism apar complicaii digestive, hepatice, neurologice i cardio vasculare. Dependena psihic se manifest n prima faz dintr-o dorin continu de a bea, ulterior se pierde controlul asupra cantitilor de alcool consumat. Primele pahare de alcool favorizeaz ridicarea inhibiiilor i a interdiciilor, atenueaz angoasa i culpabilitatea i induc o relativ euforie. Se instaleaz o adevrat compulsie de a bea, n scopul obinerii acelorai performane biologice. Aceast compulsie persist n pofida tuturor consecinelor negative ale alcoolizarii patologice. Clinic, pacienii prezint insomnii, comaruri. Dimineaa apar stri de anxietate, de proast dispoziie, crampe musculare, tremurturi ale minilor, limbii, sindroame dispeptice, manifestri vegetative care cedeaz imediat la ingerarea de alcool. Simptomele de sevraj apar n general, dup 12 ore de la oprirea sau dup reducerea consumului de alcool. Formele severe de sevraj cum sunt delirium tremens i epilepsia de sevraj, nu se observ dect la 5% din bolnavii dependeni. COMPLICAII PSIHIATRICE, NEUROLOGICE ACUTE I CRONICE COMPLICAII PSIHIATRICE Acute Dup sevraj pot aprea manifestri clinice care depesc manifestrile unui sindrom de sevraj obinuit. Cele mai frecvente i mai cunoscute n practica medical sunt: delirul alcoolic acut i delirul alcoolic subacut. Delirul alcoolic acut (delirium tremens). Se caracterizeaz printr-o stare confuzo-oniric, tulburri neurologice,vegetative ce pot evolua mortal n cazul absenei unui tratament adecvat. Survine dup un sevraj provocat fie de lipsa alcoolului ori de un traumatism: infecie, tulburare metabolic, intervenie chirurgical, n general de suferine care impun internarea bolnavului. Clinic se manifest printr-o confuzie profund cu agitaie, onirism (teme profesionale i zoopsii), tremurturi ample cu lipsa coordonrii i dizartrie, dezhidratare cu hiperazotemie, febr peste 38 grade, hipotensiune, insomnii totale. n cazul absenei tratamentului precoce i corespunztor poate surveni decesul. Delirium tremens poate fi precedat de un delir alcoolic subacut.

64

Delirul alcoolic subacut (Predelirium tremens). Este mult mai frecvent i mai puin grav dect delirium tremens. Se manifest printr-o stare confuzo oniric intermitent la debut, vesperal sau nocturn cu tendin de a deveni permanent. Sunt prezente halucinaiile vizuale, auditive, olfactive sau cenestezice fa de care pacientul ader extrem de intens. Aceste tulburri dominnd uneori tabloul clinic i mascnd elementele confuzionale. Ca i la delirium tremens este prezent dezorientarea temporo spaial i tulburrile mnezice. Tulburrile neurovegetative i somatice generale sunt mai puin grave. n general, evoluia este favorabil dup cteva zile. Rar evolueaz ctre un delirium sau se structureaz ntr-o psihoz alcoolic cronic. Cronice Se refer la tulburri corelate n grade diferite de suferina organic cerebral indus de intoxicaia alcoolic. Stri delirante Halucinoza alcoolic (Halucinoza alcoolic a lui Wernicke). Este o stare delirant subacut fr alterarea marcat de contiin, n care sunt prezente halucinaii acustico verbale (voci ostile, insulte, ameninri expuse la persoana a III-a). Halucinaiile vizuale sunt mai rare i ru difereniate. Evolueaz spre vindecare n cteva zile sau sptmni. Complicaiile de tipul delirului cronic sunt rare. Delirurile cronice Se observ n special n alcoolismul cronic sub form de deliruri interpretative sistematizate relativ, axate pe teme de gelozie, sindroame paranoide n care predomin temele de influen, de persecuie, de gelozie, mai mult sau mai puin organizate. Psihozele de tip schizofreniform sunt o excepie. Patogenia acestor tulburri este controversat. Pe de o parte un rol evident l are prezena sindromului psihoorganic alcoolic i factorii de personalitate, pe de alt parte alcoolismul ar fi un factor precipitant al unei tulburri psihopatologice preexistente. Tulburrile de personalitate Se regsesc constant n cadrul conduitelor alcoolice i se manifest prin dezinteres progresiv fa de cei apropiai, profesie, familie, iritabilitate, reacii coleroase, impulsivitate, violene imprevizibile. Pot fi i secundare intoxicaii cronice i sunt susceptibile de a regresa dup dezintoxicare. Sindromul depresiv Alcoolul poate induce o depresie secundar(aciune depresogen a toxicului), de intensitate moderat sau sever. Depresiile de sevraj survin dup 3 sptmni de la ntreruperea toxicului i se manifest sub forma unui tablou clinic de tip reactiv cu vindecare spontan. Unele stri psihotice de tip depresiv, uni sau bipolar se por asocia cu intoxicaia alcoolic cronic. Tentativele de suicid sunt frecvente.Este binecunoscut ecuaia lui Kielholtz, depresie anxietate i alcool egal tentativ de suicid. Demena alcoolic Se caracterizeaz printr-o deteriorare progresiv a funciilor intelectuale i afective, lund o coloratur ametic. Deteriorarea este parial i uneori reversibil dup suprimarea toxicului. Se datorete atrofiei cerebrale, n special n regiunile fronto-parieto-temportale. O form particular de demen alcoolic este reprezentat de boala Marchiafava-Bignami, n care leziunile anatomo patologice sunt mult mai extinse (degenerescen mielinic a corpului calos), iar din punct de vedere clinic este prezent un sindrom demenial deseori confuziv cu o evoluie letal rapid.

65

COMPLICAII NEUROLOGICE Acute Cele mai importante sunt epilepsiile simptomatice ce apar n sindroamele de sevraj sau n cursul beiilor. Se ntlnesc cam la 15% dintre alcoolici (Lenox). Electroencefalografic nu se nregistreaz modificrile paroxistice tipice epilepsiilor. Se datoresc scderii pragului convulsivant produs prin intoxicaia alcoolic. Cronice Sindromul Korsakov Tulburrile de memorie i de orientare sunt ntotdeauna acompaniate de polinevrita alcoolic. Acest sindrom amnestic cu manifestri polinevritice are n prezent o evoluie favorabil. Encefalopatia porto-cav alcoolic Manifestrile clinice de tip confuziv i ale dispoziiei afective (iritabilitate, jovialitate sau apatie) se acompaniaz de tremurturi ale extremitilor, hiperazotemie, etc. Prognosticul clinic este rezervat. Encefalopatia Gayet-Wernicke Aceast encefalopatie de tip carenial (avitaminoz B 1- tiamin) debuteaz progresiv la acloolicii gravi, cirotici i denutrii. Tabloul clinic este dominat de tulburri confuzive exprimate (pn la turpoare) i neurologice (de echilibru, hipertonie extrapiramidal, paralizie oculomotorie pentru nervii cranieni III-IV). Evoluia este spre o stare comatoas i moarte sau spre un sindrom Korsakov. Mielinoza centro pontin A fost descris n 1959 la alcoolicii cronici denutrii, dezhidratai. Se asociaz cu tetraparez sau tetraplegie, paralizii oculomotorii (orizontale i pupilare), tulburri majore de deglitiie (paralizie lingual), hipotensiune arterial, confuzie com. Evoluia este ntotdeauna letal, n cteva zile sau sptmni n pofida reanimrii. Aceast mielinoz centro-pontic nu este specific alcoolismului. Polineuropatia alcoolic a membrelor inferioare i nevrita optic se regsesc de asemenea n alcoolismul cronic. DIAGNOSTIC Diagnosticul clinic se poate pune pe baza unor manifestri caracteristice- semnele de impregnare acute i cronice, halena alcoolic, manifestrile neurologice (dizartrie, tulburrile de coordonare ale gesturilor, mersul). Dozarea alcolemiei reprezint un argument biologic direct. Valori peste 0,50 g/l denot un consum de alcool. Alcoolismul produce o serie de tulburri biologice evideniate prin investigaii paraclinice specifice (probe hepatice, GT, ecografie pancreatic, hepatic, endoscopie esofagian i gastric, biopsie hepatic, EMG, EEG,examen fund ochi). Testele psihometrice de tip proectiv sau de nivel evideniaz perturbrile funciilor cognitive i conative. TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI Obiectivele tratamentului Principalele inte terapeutice n alcoolism sunt: numrul de zile fr alcool, prezena manifestrilor fizice de intoxicare sau de sevraj, a simptomelor psihiatrice de tip anxios i depresiv, abilitatea social, capacitile restante, etc. Dogma abstinenei totale este discutabil, practic. Un mare numr de alcoolici tratai i considerai vindecaicoontinu s se alcoolizeze moderat. O abstinen total nenuanat ar putea fi nociv prentru unii alcoolici sever dependeni. Ea se impune ns la alcoolicii dipsomani. Intoxicaia alcoolic uoar sau moderat se rezolv fr tratament disprnd dup o perioad de somn. De la aceast regul fac excepie copii la care chiar intoxicaii uoare pot duce la complicaii grave sau la moarte. n cazul unei intoxicaii grave cu areflexie i com, este necesar s se treac de urgen la efectuarea de splturi gastrice, dup care se pot administra lichide cu un bogat coninut nutritiv, vitamine din seria B i C, oxigenoterapie, stimularea centrului respirator i a activitii cardiace. O accelerare a metabolizrii alcoolicului din organism se poate realiza prin administrarea s.c. de insulin n doze de 10-15 U. Aceast metod se aplic numai n condiii de spitalizare i sub supraveghere medical.
66

TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI CRONIC Tratamentul delirului tremens se efectueaz n condiii de spitalizare. Se administreaz substane sedative din grupa tranchilizantelor minore (Diazepam, Meprobamat, Oxazepam, Clonazepam, Rivotril), substane din grupa barbituricelor (Tetrabamatum, Atrium-300), derivai din Vitamina B 1 (Heminevrin, Hemineurin) butirfenone (Haloperidol, Droperidol) n asociere cu doze mari de Vitamine B 1, B 6, B 12, PP i C, regim alimentar bogat n lichide, sruri minerale i hidrai de carbon. n cadrul complicaiilor hepatice sunt indicate medicamente hepatotrope de tipul Aspartatului i Argininei. Tratamentul complicaiilor de tip psihotic va beneficia de medicaia neuroleptic, incisiv i sedativ corespunztoare tabloului psihopatologic. n sindromul Korsakov i demena alcoolic pe lng administrarea de vitamine n doze mari, se vor introduce i stimulente mnezice. TRATAMENTUL DE DEZINTOXICARE Are ca scop obinerea sedrii pacientului i a dezintoxicrii sale. Durata tratamentului variaz n funcie de vrst, sex. Prezena sau absena complicaiilor n general, durata este ntre 2 i 4 sptmni. Dup efectuarea curei de dezintoxicare, n caz c situaia somatic o permite se poate trece la urmtoarea etap, tratamentul de dezgust. Aceasta se face prin decondiionare cu Emetin, Apomorfin, Antalcool, Metronidazol, Carbamid de calciu, Pirogil (levur liofilizat, injectat produce frisoane similare crizelor de malarie). n perioada curei de dezgust se efectueaz tratamentul psihoterapeutic sub form de psihoterapie individual, psihoterapie de grup, activiti ergoterapeutice sau hipnoterapie. Cura de dezgust dureaz ntre 2-3 sptmni (6-7 probe n total). De asemenea se pot aplica i alte procedee psihoterapeutice cum ar fi: psihodrama, psihoterapia familiei, etc. Tratamentul de ntreinere este de lung durat, necesitnd interviuri la intervale variabile, de la o lun pn la 3 luni.Se recomand continuarea unei medicaii fie cu Disulfiram, fie cu Metronidazol sau cu Aotal (Acomprosat). ansele de vindecare a unui alcoolic sunt relativ reduse. Succesul tratamentului este condiionat n mod nemijlocit de tipul de personalitate a pacientului, de gradul de inserie familial, profesional, de gradul i vechimea dependenei alcoolice, de prezena complicaiilor somatice, psihiatrice, de compliana terapeutic, etc. Prognosticul alcoolizrii la femei este mai sumbru datorit rapiditii apariiei complicaiilor somatice i a degradrii sociale i profesionale. Un rol important n tratamentul etilismului l au asociaiile de foti bolnavi alcoolici i comunitile terapeutice. Un program interesant n scopul recuperrii bolnavilor alcoolici l constituie programului lui Marlott G. Allan, care are la baz principiile biheveoriste. Conform acestui program pacientul trebuie s fie considerat un partener activ i nu victima incapabil a bolii. Terapia are ca scop intensificarea contiinei i dezvoltarea capacitii de autocontrol. n program trebuie introdui soia, prinii, fraii sau prietenii pacientului pentru a cunoate i acetia principiile programului terapeutic i de a deveni coterapeui. n cazurile cronice asociate cu boli somatice grave este de dorit abstinena total i, nicidecum consumul controlat, obiectivul programului. Fazele programului terapeutic constau din: - o prim perioad de 3 sptmni are ca scop principal obinerea informaiilor privind cunoaterea, istoricul apetenei alcoolice a pacientului, reaciile familiei fa de consum, primele impresii dup consum, mprejurrile cnd s-a mbtat prima dat, rolul beiei n viaa pacientului, mprejurrile i apariia problemelor care sunt n legtur cu cauza principal, etc. - a doua faz are o durat de 2 sptmni. Persoana este solicitat la o abstinen total. n aceast perioad ncercm s apreciem n ce msur pacientul i poate modera consumul buturilor alcoolice i ct de activi sunt factorii emoionali i ai mediului nconjurtor care dirijeaz persoana respectiv spre comsum de alcool deci, dac persoana poate sau nu respecta abstinena. - n faza a treia, denumit i faza de intervenie, cu o durat de cel puin 6 sptmni, are loc terapia propriu zis. n aceast etap pacientul nva metodele i tehnicile cu ajutorul cruia poate modera consumul de alcool. La persoanele n care scopul nu este consumul controlat ci abstinena, ele sunt de un ajutor nepreuit pentru prevenirea recidivelor. - faza a patra, denumit i faza de control, dureaz 12 sptmni i const n ntlniri dese cu terapeutul.
67

- n ultima faz, a cincea, care dureaz aproximativ un an, terapeutul se ntlnete sporadic cu pacientul su. Procesul de nvare al Skill Trainingului cuprinde tehnici de desenzibilizare sistematic, instruciuni directe, exersarea modului de comportare, aplicarea situaiilor model, nvarea rezolvrii situaiilor de stress, mbuntirea proceselor de comunicare i restricie cognitiv. Este absolut necesar amijloacelor legate de alcool prin care se dezvolt atitudinile necesare exercitrii autocontrolului. Cele mai importante sunt: a) nvarea aprecierii nivelului de alcool n snge (ex. utilizarea alcooloscopului, sau al alcooltestului), b) nvarea modului de consum, astfel ca s se poat menine un nivel de securitate acceptabil (evitarea rezolvrii situaiilor de stress prin consum de alcool, controlul cantitii de alcool consumat zilnic i n caz de depire a nivelului stabilit, aplicarea unor pedepse, obinuirea ca dup ce a but s urmeze o perioad de abstinene de 3-4 zile), c) schimbarea obiceiului lor de consum, preferina asupra buturilor slabe sau lipsite de alcool, d) nsuirea unui comportament eficient fa de tensiunea social care duce la consum de alcool (refuzarea buturii). e) nvarea pacientului s se autoobserve, s-i nregistreze reaciile i s sesizeze care este pragul de toleran fa de alcool, n scopul prevenirii recidivelor.

68

NEVROZELE
Generaliti Cu toate c termenul de nevroz mai are i astzi o utilizare extensiv, nu putem s nu-i constatm imprecizia i ambiguitatea. nc din 1900 Piere Janet fcea constatarea c este deosebit de greu s analizezi tulburrile nevrotice, dar c este i mai dificil de a formula o concepie general asupra lor, despre care toat lumea vorbete fr s le neleag. Istoricul conceptului de nevroz a depit sfera anecdotic, coninuturile semantice fiind n permanent remaniere. Conceptul de nevroz rmne incert i discutabil, implicnd aporturi conceptuale diferite, cu rdcini istorice ce au marcat evoluia bolilor psihice. Istoria sa nu este nici perimat i nici sancionabil. n prezent se pune ntrebarea dac trebuie s pstrm sintagma de nevroz sau s subscriem punctelor de vedere ale clasificrilor nord americane DSM IV i ale OMS-lui ICD X, care l-au eliminat n favoarea tulburrilor de personalitate, pe de o parte i de ansamble sindromice, de simptome nevrotice pentru care se utilizeaz termenul general de tulburri, pe de alt parte. Astfel, se consemneaz tulburri anxioase, tulburri somatoforme, tulburri psihosexuale, tulburri disociative, categorii care presupun noi simptomatologii polisimptomatice, agorafobii, fobii sociale, tulburri obsesionale ataate categoriei generale de tulburri anxioase ce atomizeaz realmente cadrele nosografice clasice propuse i enunate de opera freudian. Adevrata problem nu se pune n susinerea pertinenei sintagmei de nevroz, ci a justificrii i oportunitii meninerii acestui termen sau a altuia, unei categorii nosografice polisimptomatice presupuse omogene. Dac modelul psihanalitic nu a putut conferi nevrozelor o unitate conceptual, fr artificii de gndire, fiind incapabil s integreze datele disparate epidemiologice i clinice ale descoperirilor recente ale neurotiinelor, ce alte modele explicative ar putea justifica coeziunea conceptual a acestui grup de tulburri psihice ? Aceast ntrebare necesit nc rspuns, ntruct cercetrile actuale pragmatice ce ncearc s formuleze o nou clasificare nosografic sunt departe de a rspunde exigenelor impuse de polimorfismul strilor nevrotice, de comorbiditatea lor, de existena postulat a sindromului nevrotic general, de imposibilitatea de a stabili o coeren ntre datele epidemiologice, manifestrile clinice, neurobiologice i neuropsihologice evideniate de investigaiile cele mai recente. Definiia lui Piere Janet, dup care nevrozele sunt boli ale personalitii caracterizate prin conflicte intrapsihice, care inhib conduitele sociale este i astzi operant. Aceste conflicte perturb echilibrul interior al subiectului, fr a altera sistemul realitii. Din acest punct de vedere, tulburrile nevrotice reprezint forme de boli mentale cronice minore, n sens c spre deosebire de psihoze, deliruri cronice i schizofrenii, destructureaz ntr-o msur mai redus, mai puin profund, sistemul Eului n raport cu realitatea. Toate fiinele umane pot s aib simptome nevrotice, dar numai rareori acestea vor fi de durat sau repetate i fr relaia aparent cu evenimentele exterioare, ca ntr-un circuit nchis. Numai pe acestea le putem denumi nevroze (Manus). Termenul de nevroz introdus de Cullen a fost utilizat mai nti n medicin sub form de boal funcional sine materia n raport cu boala organic, apoi de tulburare psihogen (psihogeneze,) sociogenez, n opoziie cu tulburrile zise somatogene (tulburri organice ale patologiei lezionale). Astfel, nevroza ca afeciune psihogen a fost i mai este opus sub denumirea de psihonevroz, psihozelor ca afeciuni organogene. n psihiatrie nimeni nu mai poate accepta nevrozele n termeni de cauzalitate psihologic, excluznd cauzalitatea organic. Astfel, diferitele curente psihanaliste ale psihiatriei tind a apropia nevrozele de psihoze, fr a le confunda, ntre acestea putnd exista numeroase puni de legtur. Un aspect fundamental al clinicii nevrozelor l constituie faptul c existena particular a nevroticului este trit ca o stare de ru interior, debordnd angoasa. Tehnicile incontiente de aprare contra angoasei constituie fondul simptomelor. Nevroticul, uneori, este capabil s neutralizeze ntru totul angoasa, convertind-o ntr-un accident somatic, aa cum se ntmpl n histerie sau ntr-un sistem de pedepsire meritat sau de conjuraie, cum le regsim n obsesie, astfel nct conflictul interior devine cu greu sesizabil. n ceea ce privete suprastructurile, artificiile i mijloacele de aprare ale nevroticului, un rol fundamental n evidenierea i descifrarea lor l-au avut i l au psihanaliza i practica psihoterapeutic modern. Nevrozatul nu mai poate fi descris ca un purttor pasiv al simptomelor sale. Aceste simptome
69

fabricate, confer nevrozei acea structur artificial, ce deruteaz medicii care nu sunt obinuii cu bolnavii, care nu tiu sau sunt incapabili s-i discearn propria suferin. Fizionomia clinic a nevrozelor se caracterizeaz prin prezena simptomelor nevrotice i a caracterului nevrotic al Eului. Simptomele nevrotice reprezint tulburri ale conduitelor, ale sentimentelor sau ale ideilor care sunt i se manifest ca o aprare mpotriva angoasei i se constituie ca o reacie fa de conflictul intern generat de compromisuri, pe care subiectul l extrage din poziia nevrotic a unui oarecare profit ( beneficiile secundare ale nevrozei). Studiul clinic ale conduitelor nevrotice relev prezena unor perturbri din sfera sexual, a agresivitii, a ritmului somn-veghe, prezena asteniei sau a roeei faciale. Expunerea lor este necesar pentru nelegerea manifestrilor clinice ale nevrozelor. Studiul clinic ale conduitelor nevrotice l. Tulburri ale activitii sexuale Tulburrile activitii sexuale sunt constante n nevroz. n afar de cele care l duc pe pacient la o consultaie, trebuie s subliniem anomaliile latente, adesea necunoscute de subiect, unele manifestate printrun comportament compensator (Don Juanismul). Practica psihanalitic este aceea care a artat importana real a inhibiiilor sexuale. Masturbarea - nu poate fi considerat patologic dect atunci cnd este preferat satisfaciei sexuale. ntotdeauna legat de fantasme, ea este un exemplu al unei activiti fantasmatice substituite conduitei realitii. Masturbarea este un epifenomen al nevrozei i nicidecum generatoare de nevroz, conform prejudecilor rspndite. Absena ei poate avea aceeai valoare, cci un adult fr tendina satisfacerii sexuale chiar de tip masturbator, poate semnala o team fa de pulsiunile sexuale. n acest sens putem spune c abstinena sistematic este mai adesea un semn de nevroz dect de virtute. Impotena - se poate manifesta sub toate aspectele. Total (defect de erecie) ea este rar. Cel mai adesea se manifest periodic i este incomplet. O ntlnim sub form de ejaculare precoce, ntrziat, absent i impoten orgastic, defect al senzaiei voluptoase, frecvent i adesea ignorat de subiect. Toate aceste tulburri se manifest prin comportamentele nevrotice, sub forma temei de castrare, a culpabilitii experienei genitale. Frigiditatea - la femeie este comparabil cu impotena brbatului. Frecvena este infinit mai mare i se definete prin abesna senzaiei voluptoase n actul sexual. Uneori este total, alteori parial, plcere clitoridian, exclusiv., echivalent al unei neputine orgastice. Intensitatea este variabil, plcerea fiind slab sau absent. Poate fi intens n preludiu i s nceteze brusc n timpul actului sexual. Se poate combina cu tulburri ale musculaturii pelviene, ca vaginismul. Conflictele oedipiene au un rol important, complexul imaginar de castrare a femeii- revendicarea falic jucnd la ea, rolul atribuit la brbat al fricii de castrare. De asemenea un rol important l au i factorii constituionali ai tipului de sensibilitate, n mod obinuit se distring femei de un tip vaginal, clitoridian sau mixt. Un rol important l au obiceiurile socio-culturale, precum i dificultile particulare pe care femeia trebuie s le depeasc pentru a accepta ansamblul condiiei sale. Manifestri incontiente ale agresivitii Nevroticul este o fiin cu care se triete greu. Acest aspect al comportamentului nevrotic, fr ndoial, este cel mai frapant pentru anturaj. Cu o dispoziie instabil, intolerant, contradictorie, el are, ceea ce se spune, un ru caracter. Dificultile ce le ntlnete n satisfaciile libidinale conduc la conduite agresive, complicate i disimulate, ntruct i este fric, att de propria violen ct i de propria dorin. Agresivitatea rmne adesea incontient ca i dorina. Ea este inhibat, manifestndu-se sub form de ironii, sarcasme sau rmne implicat n conduitele de actes manues, indiferen, astenie, inaciune, indecizie. Aforismul psihanalitic, dup care frustrarea provoac agresivitate, ne permite a nelege raportul profund ntre curentul libidinal i reversul su, libidoul i agresivitatea aprnd ca un aspect al celor dou micri elementare ale vieii instinctivo-afective. Adesea frustat n cutrile libidinale complicate, nevrozatul este ntotdeauna ntr-o iminen agresiv, dar conduitele agresive al acestuia sunt angajate ntr-un dedal infinit de complicaii i de paradoxuri. Agresivitatea nu poate fi trit ca atare fr angoas i mecanismele de aprare vor interveni deplasnd-o de la frate asupra oamenilor de vrsta sa, de la mam asupra tuturor femeilor, de la tat asupra tuturor brbailor, de a o inversa, teama fiind resimit n locul agresivitii, de a o proiecta contra sa, autopedepsirea n locul hetero-agresivitii. n general, agresivitatea reinut n incontient se combin cu inhibiia sexualitii n multiple manifestri nevrotice pe palierul aciunii. Indecizie, stngcie, tendin la
70

accidente i la lapsusuri, team de a comanda, de a satisface o ambiie, de a ctiga bani, sau de a iei i a merge la cinema, de a se plimba, de a scrie. Libidoul i contrarul su sunt perturbani prin aceleai mecanisme inhibitoare i prin interdicia deteniei pulsionale subzistnd un sentiment de ru i de angoas ce-i confer vieii nevrozatului gustul particular pentru eec. Tulburri de somn Sunt foarte frecvente sub form de dificulti la adormire, a continuitii somnului. Acestea se constat asupra calitilor viselor sau a comarurilor expuse de bolnav. Teama de somn reprezint o cauz frecvent a insomniilor. De asemenea nevroza de angoas, insomnia este interpretat ca o team a subiectului de a visa situaia refulat. Astenia nevrotic Ca i celelalte tulburri expuse, oboseala reprezint o manifestare comun prezent n toate strile nevrotice, exprimnd incontient lupta mpotriva instinctelor sexuale sau agresive. Se manifest sub forma unei stri psihosomatice sau de epuizare, de descurajare. Nu cedeaz la repaus, se amplific n contextul strilor tensionale, al conflictelor, fiind un refugiu mpotriva acestor conflicte. Spre deosebire de depresie, acetia din urm se caracterizeaz prin pierderea stimei de sine. Aforismul Eu nu vreau nimic, eu sunt un ratat trit de melancolic n urma situaiilor de doliu, la nevrotic el este exprimat din dorina de a i se spune contrarul. Stigmatele sau tulburrile nevrotice Stigmatele sau tulburrile nevrotice sunt tulburri care apar, n special, la copil, dar care pot persista i la adult sub form de enurezis, blbial sau ticuri. Enurezisul este rar la adult, la adolescent acompaniindu-se adesea cu somnambulism i pavor nocturn. Blbiala este favorizant de tulburrile de temperament i de fondul ereditar. Ticurile, acele caricaturi ale actelor naturale dup Charcot, micri stereotipe brute intempestive ce se impun subiecilor i le provoac perturbri sociale. Apar la copiii de 6-7 ani i adeseori dispar fr tratament. Pot reveni la pubertate i la adult sub form cronic. Afecteaz muchii feei i ai gtului. Se amplific la emoie. Se coreleaz, n special, cu nevrozele obsesionale. Psihanalitii le explic prin conceptul de conversie pregenital pentru a sublinia nivelul arhaic al sistemului psihomotor implicat n acest tip de descrcare pulsional. Psihoterapia de lung durat este singurul tratament cunoscut n ticuri. Roeaa facial Roeaa, congestia facial, tip de descrcare involuntar i brusc exprim un afect reprimat, n general, de ordin sexual, adeseori agresiv. De asemenea teama de a roi este un corolar ntlnit. Aceste stigmate nevrotice ne reamintesc c structurarea Eului nu poate fi disociat de alte elemente ale maturrii sistemului nervos. Termenul de tulburri psihomotorii ne indic c nvarea comportamentelor psihomotorii cele mai difereniate, cuvntul i gestul sunt legate natural de funciile de descrcare instinctivo-afective pe care cuvntul i gestul trebuie n mod progresiv s le canalizeze i s le exprime. Pe de alt parte, alturi de cuvnt i gesturi, de atitudine, expresia feei, manifestrile vasomotorii ale echilibrului emoional (starea pielii, transpiraiile) constituie, de asemenea manifestri semnificative ale defectului de integrare ale funciilor nervoase la nevrotici. n plus, nevroticul, deseori, prezint i o lips a supleei musculare apropiat de chiurasa caracterului descris de ctre Reich. Aceast chiuras nevrotic este regsit n caracterul nevroticului. Mecanismele de aprare nevrotic Toate fenomenele nevrotice, arat Fenichel, sunt bazate pe o insuficien a aparatului normal de control. Se pot nelege ca descrcri involuntare de urgen care iau loc descrcrilor normale. Insuficiena aparatului de control se poate produce prin dou modaliti: fie prin creterea influxului la stimuli, aparatul psihic este invadat prin excitaii numeroase n unitate de timp i este incapabil de a controla aceste situaii fiind numite traumatice, fie prin vechi blocaje sau diminuri ale descrcrilor, antrennd n organism un baraj al tensiunilor, astfel c excitaiile normale acioneaz ca i cum ele ar fi traumatice. n prima serie de fapte creterea stimulilor necontrolabili corespunde, mai ales simptomelor nevrotice i mecanismelor lor de aprare, mai mult sau mai puin elaborate i complicate. Aceste mecanisme au ca scop diminuarea tensiunii interioare trite ca angoas sau culpabilitate, evitndu-se de a fi recunoscute ca atare, graie meninerii n afara cmpului contiinei.
71

Principalele mecanisme de aprare nevrotic sunt: refularea, deplasarea, proiecia, identificarea, izolarea, anularea, construnciile reacionale (conduite manifeste inverse afectelor latente). J.Bergeret a reunit ansamblul mecanismelor nevrotice ntr-o concepie proprie, dup care refularea constituie aprarea principal n jurul cruia se poate plasa izolarea, deplasarea, condensarea, evitarea. Mecanismele cele mai arhaice care ies din orbita nevrotic i genital sunt: anularea, denegarea, identificarea proiectiv, identificarea agresorului. Alturi de mecanismele de aprare ale Eului l au i conceptele de regresiune i de sublimare. Sublimarea permite ajustarea social i dezvoltarea personal i intelectual, asigurnd organizarea Eului moral i social. Toate aceste mecanisme intervin ntr-o pondere diferit n apariia proceselor nevrotice. Caracteristicile Eului nevrotic Eul nevrotic este caracterizat prin lupta cu care se impune mpotriva pulsiunilor sale, prin mecanismele de aprare pe care le construiete - simptomele nevrozei i trsturile de caracter nevrotice. Eul nevrotic este un Eu slab, obligat s se apere mpotriva unui pericol teribil, interior, imaginar i incontient, nainte de a se transforma n nevroza nsi, ntr-o existen suportabil - drama nemplinirii sale. Eul nevrotic ne apare ca un infirm, a crei infirmitate o compenseaz parial prin beneficii secundare ale simptomelor, situaii ce reprezint o a doua linie de aprare nevrotic. Eul nevrotic are o structurar deficitar datorit unei vicieri radicale, congenitale, preistorice sau originale a sistemului de valori, de identificare i de ideal, care l impun nu numai ca actor, dar i ca autor. Caracterul nevrotic i nevroza de caracter se remarc printr-un dezechilibru instinctivo-afectiv desemnat ca o tulburare a emotivitii, impulsivitii, ca o stare constituional n care se intric diferitele constituii primitive de tip ciclotimic, epileptoid, mitoman, paranoiac i schizoid. Acest dezechilibru se traduce sub formele sale caracteriale, ntr-o gam clinic extins ce cuprinde aria depresiei, a angoasei pn la spectrul nevropatic. coala psihanalitic descrie mai multe tipuri de caracter, cum ar fi: caracterul narcisico-falic, oral, anal, sadomasochist i genital. Caracterul narcisico-falic reprezint o form substitutiv a erotismului primitiv care se manifest printr-o conduit de tip asigurant, cutarea cu orice pre a reuitei, a prestigiului, imposibilitatea de a tolera eecurile sau criticile. Sexualitatea se caracterizeaz prin cutarea dragostei n oglind, de unde i tendinele homosexuale. Aceste elemente le regsim n caracterele paranoiace. Caracterul oral se dezvolt plecnd de la primele experiene aferente zonei erogene orale (gura). Se manifest prin aviditate, lcomie, dorin de satisfacie imediat dar i prin pasivitate i dependen. Aceste trsturi le regsim n perversiunile toxicomanice, la unii depresivi i isterici. Caracterul anal se asociaz cu primele experiene de expulsie sau de retenie ca rspuns la cererile i exigenele anturajului. Fixrii atitudinii de rebeliune i corespunde un comportament de murdrie, de dezordine i risip, de iresponsabilitate. Un dresaj prea riguros sau formarea reacional fa de comportamentul precedent poate duce la apariia unor trsturi cum ar fi: tendina spe curenie meticuloas, ordine fix, parcimonie, dezgust i team fa de murdrie i imaginile sale, ca n nevroza obsesiv. Caracterul sado-masochist reflect structura de organizare somato- psihic a stadiului anal. Cel mai adesea sunt ambivaleni, prezentnd o dubl component sado i masochist. Din rndul lor se recruteaz nevroticii caracteriali care sunt adesea cruzi, formaliti i duri pe de o parte, cutnd eecuri, supunerea i aservirea, nimicirea pe de alt parte. Exist de asemenea tipuri nedifereniate ntre caracterele sadice, agresive i dominatoare i caracterele masochiste, pasive i timorate. Caracterul genital se opune celor descrise anterior prin stabilitatea i echilibrul Eului, prin capacitatea nuanelor-sentimentelor, fiind pe bun dreptate considerat nonnevrotic. Aspecte biopsihosomatice Ereditatea n nevroze relev faptul c n unele nevroze, cum ar fi cele anxioase, obsesionale, componenta nevrotic ereditar este prezent. Eynsenck msurnd componenta nevrotic general a gsit o concordan de 90% la gemeni fa de 50% gemenii dizigoi. Sunt susceptibile de a fi influenate de diferenele de mediu urmtoarele trsturi: gradul de dominant, timiditate, slbticie, atitudinea de a comanda - caracterul contiincios, dispoziia sentimentului de culpabilitate, de responsabilitate - dorina de a impresiona, modestia - dorina de resemnare sau de rebeliune. Crowe nu confirm asocierea dintre nevroza anxioas i prolapsul valvei mitrale i susine c atacurile spontane de panic au un caracter familial.
72

Torgensen, ntr-un studiu comparativ efectuat asupra unor perechi de gemeni monozigoi i dizigoi concluzioneaz c anxietatea cronic nu are origine genetic. De origine genetic ar fi numai atacurile spontane de panic cu sau fr agorafobie. Studiul factorilor morfo-fiziologici a demonstrat c nu exist un biotop predispozant la nevroz, fiind regsit numai un numr de trsturi fiziologice ca: mediocra adaptare senzorial (studiul vederii nocturne), corelaia ntre anxietate i nivelul colinesterazei sanguine, rezistena sczut la efortul standard (msurat prin creterea consumului de oxigen, accelerarea pulsului, creterea derivailor lactici, oboseala mai accentuat n timpul nvrii, ataxia static). Slater evideniaz o insuficien energetic general. Studiile psihometrice au ncercat s evidenieze un factor nevrotic care comport o slab fluiditate a asociaiilor, slab perseveren n teste, tendina la fluctuaii de atitudine (infidelitate la testele repetate la anumite intervale), o mare frecven de erori n testele motorii sau de atenie, un ritm personal lent, o proast performan la testele labirintului, sugestibilitate la testul balansrii posturale. Perseveraia, rigiditatea n-a fost reinut. La testul Rorschach se constat ca trsturi nevrotice generale rspunsurile care marcheaz anxietatea (rspunsuri-simetrie, numr ridicat de forme animale sau anatomice), rspunsuri care marcheaz dorina de a nu se expune, de a controla strict probele care se manifest fie printr-o mare productivitate fie printr-o srcie anormal (vezi refuzul unei plane), fie printr-o slab proporie a banalitilor. De asemenea o proast organizare a rspunsurilor, puine rspunsuri globale cu multe detalii deseori minuscule. Modele explicative Teoria psihanalitic a nevrozelor Producerea nevrozelor s-ar datora refulrii. Refularea este declanat de un impuls n care satisfacia amenin s se transforme n neplceri. Impulsul se exprim n dou registre diferite, al reprezentrii i al afectului. Prin raportare la impuls, care este un fenomen organic, reprezentarea ar constitui imaginea acestuia la nivelul psihicului i reprezint singur obiectul actului de refulare. Afectul desemneaz cantitatea de energie pulsional care neputnd rmne conectat de impuls trebuie s suporte trei posibile transformri. Transformarea n energie somatic reprezint conversia, deplasarea sub o alt reprezentare - obsesia, iar transformarea n angoas liber produce fobia. n timp ce satisfacia pulsional este conflictual, refularea acioneaz asupra reprezentrii impulsului. n decursul acestui proces, afectul este detaat, metamorfozndu-se n trei ipostaze ce culmineaz cu trei din principalele grupuri de manifestri nevrotice: conversiunea somatic, obsesiile i fobiile. La nceputul secolului XX, Freud clasifica nevrozele n nevroze actuale, expresie a unei stri conflictuale situate n prezent i n psihonevroze care reprezint afeciuni psihogene n cadrul crora simptomele sunt expresia simbolic a unui conflict psihic, ce-i are rdcinile n copilria subiectului i constituie conflictul dintre dorin i respingerea ei. Psihonevrozele se refer la nevroza isteric, obsesional i fobic. Modul de producere al acestor nevroze va fi expus cu ocazia prezentrii lor. Teoria comportamentalist i cognitiv Aportul neurofiziologiei al reflexelor condiionate i instrumentale, descrise de Pavlov, Watson i Skinner, pune accentul pe ceea ce Skinner numete contingenele refulrii. Contingenele refulrii sunt toate situaiile care preced, nsoesc i urmresc ndeaproape comportamentul. Aceste contingene interacioneaz ntre ele i intensific comportamentul, potennd posibilitatea unui rspuns.n cazul comportamentului neadaptat (simptom nevrotic) vor trebui identificate toate cauzele ce i menin, care vor trebui apoi modificate pentru a le face s dispar. Aceasta este o operaie la care sunt supuse, mai degrab relaiile de identificare dect stimulul discriminatoriu, care este cel mai adesea inevitabil. Procesul nevrotic este extrem de complex i nu se limiteaz numai la interaciuni actuale ci i la istoricul proceselor educrii. Un alt model interesant l constituie modelul lui Mowrer i Grey n explicaia apariiei fobiilor. Comportamentalitii i cognitivitii propun o teorie explicativ pe baza condiionrii unui mod de reacie patologic dobndit i integrat n timpul procesului de nvare. Simptomul nevrotic ar fi un comportament nvat, reacional la un stimul dat (situaie, obiect, idee, imagine). Acest comportament dezadaptat persist cu tot caracterul su prejudiciabil pentru subiect datorit absenei, stingerii refluxului de atitudine patologic. Unele moduri de reacie au aprut n timpul construciei i nvrii personalitii, prin jocul frustrrilor i gratificrilor. Aceste manifestri reactive au persistat ntr-o
73

manier stereotip. Astfel, n timpul unei crize de anxietate acut exist un veritabil cerc vicios, patogen: angoasa provoac senzaii corporale care amplific la rndul lor, angoasa. De exemplu, perceperea unui puls rapid i a durerilor toracice n timpul crizei de angoas amplific teama de a muri, ceea ce duce la agravarea angoasei. Teoriile sociologice Rolul interaciunilor ntre individ i mediu i n special, al factorilor culturali, sociali, politici sau familiali a fost ntotdeauna subliniat de autorii de inspiraie analitic sau organogenetic. Astfel, un context social dificil (nruirea habitatului, condiii de munc precare, conflicte familiale, dezintegrarea nucleului familial secundar emigrrii) favorizeaz o decompensare nevrotic. Rolul interaciunilor precoce ale copilului cu mediul matern sunt eseniale att pentru dezvoltarea psihologic a copilului ct i pentru mbogirea echipamentului su neuronal n plin dezvoltare, prin apariia i diversificarea conexiunilor interneuronale. Termenul de interaciune subliniaz aciunea precoce i complementar ntre aceti doi antagoniti. De exemplu, cnd copilul surde dup plns, mama este fericit cci ea resimte o gratificaie narcisic de al fi neles (l-a luat n brae, l-a mngiat i l-a fcut fericit). Pentru copil sursul reprezint, poate, mulumirea c a risipit incertitudinile mamei sale... (Bettelheim). Pentru Winnicott, dac mama nu rspunde copilului ntr-un mod adecvat, maturarea afectiv a personalitii poate fi mai mult sau mai puin perturbat. Interpretrile culturaliste pun accentul pe rolul factorilor culturali n apariia nevrozelor. Pentru Geza Roheim cultura i nevroza sunt produse ale acelorai mecanisme ce se regsesc n starea copilriei prelungite a speciei umane. Temele dominante ale fiecrei culturi sunt regsite n starea infantil. S-a ncercat stabilirea unor raporturi ntre Ethosul cultural, paternul ideologic al fiecrei culturi, modele ale educaiei naionale ale copiilor i influena acestora asupra comportamentelor nevrotice. Omul nevrotic n concepia lui K.Horney este victima contradiciei dintre valorile acordate reuitei i succesului pe de o parte i principiul religios al iubirii aproapelui pe de alt parte. H.G.Sullivan i Erich Fromm pun accentul pe rolul disfuncionalitii instituiilor i mai ales, pe tendinele paternaliste i dominatorii ale societii care impun comportamente de tip pasiv indivizilor. Tezele culturaliste au meritul de a pune n valoare unul dintre factorii care contribuie la apariia simptomelor nevrotice n ncercarea de a le acorda un rol privilegiat, minimaliznd rolul jucat de factorii biologici i uneori chiar i de experiena individual. Teoriile biologice Ipotezele biologice asupra strilor nevrotice privesc n special, tulburrile anxioase, fobiile i obsesiile. Aceste ipoteze s-au conturat n urma studiului anumitor efecte ale chimioterapiei sau din experimente fcute pe animale. Reproducerile sentimentale ale strilor anxioase, fobiilor i obsesiilor sunt interesante dar greu de extrapolat la oameni. Ipotezele nonadrenergice, serotoninergice, GABAergice sau glutama-ergice beneficiaz de o serie de argumente, pertinente care vor fi reproduse cu ocazia tratrii fiecrei tulburri n parte. Tulburrile nevrotice sunt prezentate dup clasificrile CIM X i DSM IV.

74

TULBURRILE DE PERSONALITATE ALE ADULTULUI (PSIHOPATIILE)

Sub acest generic de personaliti patologice, sunt definite stri permanente constituite prin deviaii cantitative n raport cu o personalitate afirmativ normal, care se caracterizeaz prin comportamente, stiluri de conduit considerate ca patologice. Simptomatologia psihic este fie episodic, fie pe un plan secundar. Personalitatea este neleas ca un ansamblu de sentimente, de aprecieri valorice, de tendine i de acte voluntare (K.Schneider). Noiunea de structur a personalitii se refer la organizarea psihic profund, stabil i definitiv a subiectului ce are la baz un trepied format din inteligen, persoan i somaticul (sensibilitatea vital i viaa instinctiv) care se afl ntr-o interdependen perpetu. Pe bun dreptate, Jaspers afirm c o inteligen bun condiioneaz dezvoltarea persoanei i invers, n absena unei persoane forte o inteligen superioar se pierde n nisip. De asemenea sunt de menionat i relaiile dintre somatic i viaa activ a persoanei. Caracterul ce desemneaz un ansamblu de trsturi observabile la un individ sau ntr-un grup ce definesc un mod obinuit de a se comporta ntr-un anume tip de situaie sau vizavi de unele obiecte, are o valoare diferenial, permind identificarea individului i corespunde aspectului exterior al personalitii, fiind emanaia n viaa relaional a structurii de baz a acestei personaliti. Caracterul se coreleaz indisolubil de aspectele psihice ale personalitii. Temperamentul, spre deosebire de caracter, se refer la factorii biologici ai personalitii. Tulburrile de personalitate impun conotaia la noiunea de normalitate care, adesea se raporteaz la un procent majoritar al comportamentelor, celelalte putnd fi considerate ca deviante. Este greu s se fac o demarcare ntre normalitate i patologic. Criteriile statistice rmn inacceptabile. Nici criteriul idealul colectiv ce consider ca normali indivizii ce se supun regulilor etice sau instituiilor nu poate fi relevant, ntruct i-ar putea eticheta pe nonconformiti ca patologici i deci, ar asimila echilibrul psihologic conformismului social. Criteriul funcional este mult mai operant deoarece se refer la o bun funcionare intrinsec a individului, la o funcionare optimal ce ine cont de caracteristicile sale psihologice particulare. O decompensare patologic ar corespunde unei perturbri a echilibrului, fr s se modifice structura de baz i astfel, putem nelege, ceea ce K.Schneider afirma, c anomaliile cantitative ale personalitii devin patologice numai atunci cnd provoac o suferin, fie a individului nsui, fie a societii. Termenul de tulburri de personalitate a fost introdus recent, fiind preferat celui de psihopatie, ntruct acesta era utilizat ntr-un mod extratensiv i chiar peiorativ. n elaborarea conceptului privind grupul psihopatiilor, o contribuie decisiv au adus colile german, englez, francez i rus. Termenul de psihopatie a fost consemnat pentru prima dat de ctre Pritchard n 1835 sub numele de demen moral (moral insanity). n 1888 Koch a utilizat termenul de inferioritate psihopatic pentru a defini unele stri isterice sau obsesivo fobice n care conduita psihopatic influena nefavorabil prognosticul. Kraepelin, nainte de anul 1900, a introdus termenul de personalitate psihopatic, termen recunoscut i astzi de multe coli psihiatrice. Printre simptomele cardinale ale acestei categorii de pacieni, Kraepelin meniona impresionabilitatea, impulsivitatea, excentricitatea, tendina la minciun, escrocherii, rzbunare i comportamentul antisocial. Aceste trsturi, ns, puteau fi prezente i n cadrul psihonevrozelor i a unor psihoze. K.Schneider n 1923, a difereniat personalitatea normal (sum de sentimente, aprecieri, tendine i acte volitive ale unei fiine umane) de o personalitate anormal i de o personalitate psihopatic. Personalitile anormale fiind considerate ca fiind reprezentate de variaiile i de divergenele situate deasupra sau sub zona mijlocie a tipurilor de personalitate. tampila anormalului este pus i asupra indivizilor cu trsturi pozitive ale unei personaliti integre, pentru simplul motiv c aceste caliti depesc media normalului Sfntul i marele preot sunt un fel de anormal ca i criminalul insensibil. Persoanele psihopatice sunt persoane anormale avnd un caracter specific din cauza cruia sufer ei sau societatea. nsui K.Schneider recunoate c aceast definiie se bazeaz numai pe raiuni practice, fiind cu totul arbitrar. Koch are meritul de a fi distins aceste dou trsturi de baz ale psihopatiei, suferina proprie i suferina societii. Evident, este vorba de o suferin predominant subiectiv n care psihopatul este actorul principal.

75

Petrilowitsch a combtut opiniile de inspiraie psihanalitic care considerau psihopatia drept o noiune falimentar, coul de gunoi al psihiatriei, care duc n final la identificarea psihopatiilor cu nevrozele. Conform rolului dominant al destinului instinctual, individul ar putea fi modelat i traumatizat n mod identic de aceeai trire i n mod diferit n funcie de caracteristicile lui primare, de trsturile sale, de reactivitatea individual. Temperamentul este influenat mai puin de factorii mediului extern. Acetia pot avea o aciune modelatoare asupra temperamentului numai dac acioneaz pe o perioad mai ndelungat. n schimb, caracterul avnd o suprastructur psihologic, este influenat de factorii socio-culturali. K.Leonard a ncercat s diferenieze personalitile accentuate de psiho-patii. Personalitile accentuate se disting printr-o trstur caracterial i accentuat care deosebete subiectul net de medie. Pornind de la zona normalului se diferniaz gradat personaliti accentuate i personaliti psihopatice. :coala englez prin reprezentanii si J.C.Prichard i H.Mausley pune accentul asupra aspectului de nebunie moral ,la indivizi fr tulburri delirante i de percepie, dar care prezint o nclinaie deosebit pentru comiterea de fapte antisociale. n acest sens Sir David Hendersen (1939) a descris psihopaii ca pe persoane care, dei nu sunt subnormale din punct de vedere mintal, au prezentat de-a lungul vieii sau de la o vrst relativ timpurie, tulburri de conduite de natur antisocial, de obicei de tip recurent sau episodic, care n multe cazuri s-a dovedit dificil de influenat prin metode de asisten social, penal sau medical, ori pentru care nu avem msuri adecvate preventive sau curative. :coala francez, aflat sub influena concepiei lui Morel-Mangan despre ereditate ca factor esenial n apariia psihopatiei, utilizeaz i n prezent termenul de dezechilibrai psihici. :coala american a lansat termenul de sociopatie sau de anetopatie, vrnd s sublinieze contribuia decisiv a factorilor de mediu n apariia i dezvoltarea psihopatiei. :coala rus, reprezentat prin Gannuskin, Gurevici, Ghiliarovschi i Suhareva, au subliniat rolul important al sistemului nervos i al factorilor familiali i educativi n patogeneza psihopatiei. Totodat au emis o serie de criterii de diagnostic n delimitarea acestor tulburri. Definiie Conform colii de psihiatrie bucuretene - reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate permanent sau intermitent de adaptare armonic i supl, la condiiile obinuite ale mediului familial, profesional sau n general, social. Pentru S.Rou i A. Srbu (1969), psihopatia este o stare morbid determinat multifactorial i caracterizat printr-o permanent sau episodic incapacitate de integrare armonic i supl a persoanei n ambiana sa cotidian (familial i profesional). coala ieean subliniaz accentul dizarmonic al personalitii (dizarmonie heredoconstituional sau ctigat, prin cauze encefalo-abiotrofizante), care se obiectiveaz prin punctele de cunoatere bine dezvoltate, ns cu o insuficient capacitate frenatorie asupra pornirilor instinctiv emoionale i a defectivitii sentimentelor moral sociale n prezena discernmntului asupra coninutului i urmrilor ntreprinse. EPIDEMIOLOGIA Prevalena pe durata vieii se situeaz ntre 2,1 i 3,3% (Robins i colab. 1884). n general, se accept c frecvena raportat la populaia medie este de 5-7%. ntr-un studiu elveian rezult c 13% dintre aduli i 42% dintre adolesceni au fost diagnosticai avnd tulburri de adaptare n cadrul serviciului de urgen. La noi n ar, Predescu a gsit o morbiditate de 3,12% n cadrul populaiei generale i de 16,87% n cadrul bolilor psihice. Repartiia pe sex este diferit. Astfel, n timp ce n copilrie i adolescen se constat o afectare aproximativ egal a ambelor sexe, la aduli se pare c raportul femei-brbai este de aproximativ 2 la 1. Frecvena tulburrilor de comportament scade cu naintarea n vrst. ETIOPATOGENIA

76

Modul de producere i de constituire a psihopatiei a suscitat un interes particular. Se admite c psihopatia este produsul unei constelaii etiopatogenetice diversificate fiind inclui factori genetici, familiali, somatici (infecioi, traumatici, toxici etc.), educativi, sociali, etc. Rolul factorilor ereditari n apariia i dezvoltarea psihopatiilor este acceptat, dar avnd o pondere destul de redus. Se admite existena unei vulnerabiliti genetice, a unei structuri i ierarhizri de funcii psihice cu lacun, cu inegaliti, care aduce dup sine distorsiuni n arhitectura unei personaliti (A.Srbu). Ponderea factorilor genetici a fost evideniat, n special, n cazul personalitilor antisociale. Totodat s-a ncercat s se acrediteze corelarea agresivitii i a potenialului infractogen cu anomaliile cromozomiale, de ex. XYY n acest tip de personalitate fr s fie confirmat prin studiile ulterioare ntreprinse. Factorii somatici pot fi de natur exogen sau endogen, nnscui sau acionnd precoce n timpul sarcinii, sau imediat dup natere sub forma unor infecii, traumatisme (de la cele obstetricale pn la cele rutiere), intoxicaii etc. Cu toate c nu exist dovezi directe, certe care s ateste legtura dintre personalitatea antisocial din viaa adult i leziunile cerebrale din copilrie, s-a sugerat i s-a demonstrat c un comportament antisocial din copilrie este condiionat de o disfuncie cerebral minim(leziuni minore cerebrale).La aceste persoane s-au raportat anomalii electroencefalografice, corespunztoare ntrzierii de maturare. Tulburarea cerebral poate contribui la apariia comportamentelor agresive i n situaii cnd nu exist o aciune imediat aa cum ea este descris n cadrul sindromului de dereglare episodic a controlului(tulburare cu pluricauzalitate organic n care predomin comportamente violente episodice). Importana factorilor sociali n apariia tulburrilor adaptative a fost evideniat prin numeroase studii, subliniindu-se rolul familiei i a ambianei n formarea unei personaliti simptome. Rolul familiei l regsim cel mai bine redat n aseriunea lui Tramer dup care tragedia copilului nervos const nu att n faptul c s-a nscut din prini nervoi ct prin aceea c este obligat s triasc mpreun cu ei. Influena familiei se refer, nu numai la exemplul pe cere-l d copilului, ci mai ales prin climatul care-l creeaz, prin toate gesturile, greelile, exploziile sau excesele de dragoste pe care le revars asupra sa. Sistemul educativ apare ca relevant. Prinii care impun o atitudine excesiv, de mare severitate, cu pedepse i ameninri pentru orice fel de manifestare a copilului, i vor provoca acestuia o team permanent, groaz, timiditate, lips de iniiativ, supunere umil i oarb, care se vor imprima de-a lungul ntregii sale existene. n contrast cu aceast educaie, sistemul educativ bazat pe permisivitate excesiv, mai ales n familiile n care exist un singur copil, duc la prototipul de copil rsfat, copil vedet, care nu cunoate limite n solicitri, care face scene atunci cnd este admonestat de alte persoane, i din care se ntrevede cu uurin tendine egoiste i tiranice de mai trziu. Un posibil mediu de cultur n apariia tulburrilor adaptative l constituie i educaia competitiv ntre prini, n care prinii se supraliciteaz unul pe altul. Prin acest mod de educaie copii nu pot nva valoarea i msura lucrurilor, noiunile elementare de nelegere a ceea ce se poate, trebuie sau nu se poate face. La fel de nociv este i educaia de tip sfrit de sptmn. Copilul devine incapabil s fac o distincie ntre situaiile n care se bucur de libertate i cele cnd trebuie s se conformeze sistemului plin de interdicii. Condiii favorabile structurrii personalitilor dezadaptative sunt generate de familiile dezorganizate (divoruri, abandonuri etc.). Copilul este insuficient supravegheat de ctre un singur printe, iar bunicii au n general, o atitudine permisiv fa de greelile lor. coala, de asemenea deine o pondere important n apariia personalitilor dizarmonice. n coal, copilul nva s se transforme ntr-un mediu acceptat de ctre societate, prelund tradiiile culturale i profilndu-se progresiv spre o profesiune corespunztoare cerinelor sale personale i ale timpului n care triesc ( A. Srbu). Referitor la importana sistemului educativ n structurarea personalitilor sintone, Kerbikov descrie trei tipuri: copilul idol al familiei, copilul cenureas a familiei i copilul crescut ntr-un mediu n care educaia i-a fost neglijat i unde relaiile erau dominate de afecte primare brutale explozive. Teoria nvrii avanseaz ipoteza c personalitatea dizarmonic, mai ales cea antisocial, rezult dintr-o insuficien a nvrii sociale. n acest sens, Scott (1960) a sugerat c personalitatea antisocial s-ar putea dezvolta prin: - faptul de-a fi fost crescut ntr-o familie antisocial - absena modelului educativ familial - comportamentul antisocial reprezint o cale de depire a unor probleme emoionale
77

- nsui procesul de nvare poate s fie anormal (mai ales la persoanele care nva lent i care nu reuesc s dobndeasc un comportament social normal). Teoriile psihanalitice pun accentul pe perturbrile dezvoltrii libidinale i ale Eului n apariia caracterului patologic. La rndul su, caracterul patologic rezultat prin mecanismele de aprare prefereniale, se difereniaz n caractere nevrotice (isteric, fobic, obsesional), psihotic (schizoid paranoiac), narcisic (depresiv, hipocondriac, abandonic, pervers). De asemenea, psihanalitii au introdus conceptul de nevroz de caracter pentru a desemna o nevroz fr simptome, o nevroz redus la caracter. Un alt model explicativ al tulburrilor de personalitate este modelul lui Young ce are la baz teoria lui Beck. Conform acestui model, tulburrile de personalitate s-ar situa la nivelul structurilor cognitive profunde, prin apariia unor scheme precoce inadaptate ce apar i se instaleaz nc din copilrie. Aceste scheme sunt disfuncionale nturct reprezint pentru individ adevruri eseniale (schimbarea fiind perceput ca o ameninare), se perpetueaz prin ele nsi i se modific cu mare dificultate. Modificarea lor ar produce apariia unor probleme interpersonale variate i intense. Schemele precoce inadaptate ar fi activate prin evenimentele vieii, dup modelul:

Experienele trecutului Schemele precoce inadaptate Distorsiune a informaiei

Eveniment

Compensaie

Dup Young ar exista trei tipuri de procese care ar menine rigiditatea schemelor: distorsiunea informaiei (procesele cognitive ale lui Beck), evitarea (cognitiv, afectiv i comportamental), compensaia. Acest model se refer implicit la sistemul DSM, este coerent i euristic. CLASIFICRI S-a ncercat s se delimiteze psihopatia nuclear sau constituional n care predomin factorii genetici familiali, restrns ca frecven, de psihopatia marginal cu o etiologie divers i un mare polimorfism clinic. n ceea ce privete tipologia psihopatiilor autorii i-au propus s-i sistematizeze modelele, fie dup criterii clinice, fie caracteriologice sau personologice. Cele mai cunoscute clasificri sunt cele ale lui Kahn, Gruhle, K.Schneider, Petrilowitsch, Predescu, Romil, ICD X i DSM IV. n clasificarea sa Gruhle ncearc s descrie tipologii pe baza unor anumite proprieti fizice fundamentale cum ar fi: activitatea, dispoziia, rezonana afectiv, voina, replierea n sine, stima de sine, modul de elaborare a relaiilor cu mediul. La rndul su, Kahn, difereniaz o tipologie pe baza analizei structurale sub aspect instinctiv i temperamental. K.Schneider a delimitat zece tipuri clinice: hipertimic, depresiv, senzitiv i anancast, fanatic, megaloman (isteric- excentrici, renomiti, pseudologi), instabil, exploziv, apatic, abulic, astenic. Cele nou tipuri descrise de ctre Petrilowitsch au la baz patologia temperamentului. Acestea sunt: hipertimici i depresivi,astenici, instabili-emotivi i explozivi, timid (senzitiv, nesigur), histeroid, abulic, fanatici i paranoici,anan-cast, moral-insanity (antisociali). ICD X izoleaz urmtoarele tulburri specifice ale personalitii: personalitate paranoiac, personalitate schizoid, personalitate emoional labil, perso-nalitate disociat, personalitate histrionic, personalitate anancastic, personalitate anxioas (evitant), personalitate dependent, alte tulburri specifice ale personalitii (excentric, imatur, narcisic, pasiv-agresiv etc.), tulburarea personalitii fr precizare (nevroza de caracter, personalitate patologic).
78

DSM IV mparte tulburrile de personalitate n trei grupe: A. cu tipurile paranoid, schizoid, schizotipal B. cu tipurile antisocial, borderline, histrionic, narcisic C. cu tipurile evitant, dependent, obsesiv-compulsiv i pasiv-agresiv. Toate teoriile tipologice privind personalitile patologice pornesc de la proprietile individuale i de la opoziia polar a variaiei n plus sau n minus. Cu toate ncercrile de a le raporta unui sistem psihopatologic definit i coerent, clasificrile tipologice propuse sunt mai mult sau mai puin artificiale i operante, nereuind s cuprind ntr-un mod holistic realitatea clinic. SIMPTOMATOLOGIE GENERAL Debutul tulburrilor de personalitate este propus de DSM IV la sfritul adolescenei i la nceputul vrstei adulte. Totui, manifestrile clinice ale psihopatiei se pot contura nc din perioada precolar sub forma unor simptome prezumtive (dificultate de acomodare n grup, comportamente egoiste, brutale, clastice). Aceste manifestri se amplific i se diversific n perioada colar i a adolescenei pn la violen, consum de droguri, delincvene etc. Binder arat c n existena longitudinal a psihopatului se evideniaz o suit de radicali activi, polariznd o funcie sau o latur a activitii psihice. Indiferent de tipologia clinic a psihopatiei, Cekley consider c o psihopatie se poate atesta cu certitudine n prezena unui comportament inadecvat cu i fr motivaie, eecuri profesionale inexplicabile, lipsa tulburrilor de inteligen, iresponsabilitatea afiat, inabilitate special de a deosebi adevrul de fals, nereceptivitate la critic, incapacitate de a nva din experiena proprie i a altora, de a iubi, de a fi generos, etc. Aciunile psihopatului se desfoar pe un fond de luciditate a contiinei, iar inteligena lor poate depi nivelul mediu, fiind incapabili s-i recunoasc defectele structurale, s se antreneze i s-i consolideze mecanismele volitive. Psihopaii sunt mereu nemulumii de poziia pe care societatea le-o ofer dup criterii, de obicei reale i obiective. Logica i raiunea lor rmne subordo-nat impulsurilor, trebuinelor primare, avnd o viziune egofil, de organizare hedonic a existenei. Comportamentul psihopatului se nscrie n caracterizarea fcut de K.Schneider - psihopatul i face s sufere pe cei din jur n timp ce-i vede de interesele sale meschine. TIPOLOGIE CLINIC Descrierea tipologiei tulburrilor de personalitate se va face avnd ca reper clasificarea ICD-ului X. n plus, ne vom referi i la alte tipuri de personalitate psihopat care, dei nu sunt cuprinse n aceast clasificare, au o acoperire n practica psihiatric., cum ar fi timopatiile. Tulburri de personalitate paranoic. Aceast categorie se remarc prin supraestimarea propriei persoane, sentimentul superioritii fa de ceilali, orgoliul exagerat, siguran de sine, convingeri ferme, dispre afiat fa de cei slabi, agresiviti prompte fa de tot ce le-ar leza autoritatea, incapacitate de a dialoga uznd de opiniile celorlali, de a accepta soluii sau de a face concesii. Personalitatea paranoiac se caracterizeaz, indiferent de manifestrile sale clinice, printr-o serie de trsturi descrise de Genil-Perrin , supraestimarea eului, absena autocriticii i falsitatea raionamentului, nencredere i susceptibilitate. Aceste trsturi explic dificultile inseriei sociale i mai ales existena conflictual a paranoiacului, personaj turbulent, egocentric, agresiv i gelos. Att pentru familia sa, ct i pentru subordonaii si, paranoiacul este de o intransigen tiranic. Supraestimarea eului se manifest prin suficien i orgoliu. Este un judector extrem de sever fa de semeni, dispreuitor. Infailibil n opiniile ce le avanseaz, atunci cnd este contrazis se consider neneles i ru judecat. ncearc ntotdeauna s-i impun anturajului punctul su de vedere. Cnd se manifest sub forma unei modestii exagerate, aceasta mascheaz autofilia.

79

Absena autocriticii i falsitatea judecii ar putea fi considerate ca o consecin a acestei hipertrofii a eului, precum i psihorigiditatea actelor i judecilor, autoritarismul i intolerana fa de ceilali. Gndirea funcioneaz ntr-un mod rigid i sistematizat. Nencrederea i susceptibilitatea domin relaiile cu anturajul. i suspecteaz pe ceilali c ar fi ru intenionai n ceea ce-i privete i nu are ncredere n manifestrile lor fa de ei, punnd la ndoial loialitatea lor. Faptele anodine iau o semnificaie personal i intenional, cutnd dovezi n detaliu n sprijinul bnuielilor lor fr a ine seama de situaie n contextul ei. Deseori au o atitudine combativ, obstacolele i insuccesele stimulndu-i n revendicrile lor. n aceast categorie pot fi inclui cverulenii, geloii patologici, fanaticii devotai unilateral i absurd unei cauze politice sociale, religioase. Spre deosebire de fanaticii combativi, fanaticii pasivi sau contemplativi n care predomin trsturile astenice (o mare parte a fanaticilor religioi sau a sectanilor) se mulumesc s-i propovduiasc credina cu un sentiment de superioritate fa de toi cei care nu le mprtesc convingerile. n cadrul psihopatiei paranoiace, ideaia poate lua o intensitate prevalent i mai rar, delirant. Coninutul manifestrilor delirante este n general, comprehensibil, de mic amplitudine i uneori, reversibil, fapt ce le deosebete de dezvoltrile prevalente ale personalitii, de tablourile paranoide din schizofrenii, psihoze paranoide de involuie sau reactive. Personalitatea schizoid Se caracterizeaz printr-o restrngere a contactelor sociale afective etc., preferin pentru fantezie, activitile solitare i de introspecie avnd limite n a exprima sentimentele proprii i a avea plceri, a fi impasibili, detaai, greu de neles. Par s fie indifereni la elogiile i criticile celorlali. Leag prietenii cu dificultate , au puini prieteni apropiai i nu caut compania celorlali. ndeosebi, prefer activitile solitare, pentru anturaj apar nchii, ciudai, indifereni, dogmatici, lipsii de spirit practic. Acest tip de psihopatie trebuie difereniat de schizofreniile simple i de tulburrile de tip Borderline. n literatur sunt reprezentai prin naratorul din Strinul lui Camus, cu a sa viziune detaat de realitate, cu nepsarea fa de reaciile celorlali, cu atenia sa la hiurile proprii lumi interioare. n filmologie i regsim sub forma justiiarilor solitari i inflexibili, scumpi la vorb i indifereni la admiraia femeilor i a mulimii. Personalitatea disocial Acest tip de personalitate corespunde personalitii psihopatice descrise de Kraepelin i este considerat ca prototipul psihopatiei sau al dezechilibrului psihic a crei biografie va fi marcat de instabilitate, impulsivitate i inadaptare. Aa cum s-a artat i n cadrul descrierii generale a psihopatiilor, manifestrile clinice pot debuta nc din prima copilrie. n adolescen se constat conflicte repetate cu autoritatea reprezentat de ctre prini i profesori, instabilitate colar, frecventarea grupurilor marginale sau de delincveni, contractarea experienelor toxicomanice, prostituie, homo i heterosexual. La adult se constat un dispre fa de obligaiile sociale i indiferen rece fa de cei din jur, existnd o diferen apreciabil ntre comportament i normele sociale statuate. Comportamentul nu se modific prin experienele trite, inclusiv n urma sanciunilor. Exist o slab toleran la frustrri i o limit joas de descrcare a agresivitii, inclusiv a violenei, o tendin de a blama pe alii sau de a justifica un comportament, ducnd persoana s intre n conflict cu societatea prin raionri plauzibile. Nevoia de a satisface imediat dorinele de moment, influenabilitatea, preferina spre a-i satisface rapid i facil trebuinele, uurina cu care trec la aciune, fr a medita asupra consecinelor i lipsa voinei i fac incapabili de a rezista tentaiilor i exemplelor negative. Schimb frecvent locul de munc, prsind pe neateptate activiti de care preau a se fi ataat. Vagabondeaz i se complac n compania celor certai cu respectarea legilor. Meyer Gross afirm c aceti psihopai triesc doar n prezent. Convingerea de baz a sociopatului pare a fi dac vrei ceva ntinde mna imediat i apuc. Totui, unii dintre ei nu o fac imediat, pentru a-i lua un plus de precauie. n filme, sociopatul, se bucur de o mare apreciere, cci pentru spectatori este o defulare s-l vad nclcnd regulile pe care le respectm zi cu zi, mai ales atunci cnd prezint un anume umor, iar gustul pentru risc i pentru nou i fac companioni plcui. Personalitatea emoional labil
80

Se caracterizeaz printr-o tendin net de a aciona n mod impulsiv i fr consideraia pentru consecinele aciunilor, o dispoziie imprevizibil i capricioas, printr-o tendin la explozii emoionale i dificultate de a-i controla comportamentele impulsive, printr-o tendin de a adopta un comportament certre i a intra n conflict cu alii. Se disting 2 tipuri: tipul impulsiv care se manifest, n special, printr-o instabilitate emoional i o lips de control a impulsivitii. tipul de limit la care predomin printre altele: perturbarea imaginii de sine, stabilirea de proiecte i preferine personale, prin sentimente cronice de vid, prin relaii interpersonale intense i instabile i printr-o tendin de a adopta un comportament autodistructor cuprinznd tentative de suicid i gesturi suicidare. Personalitatea histrionic Esenial, pentru acest tip de psihopatie, este prezena nu att a manifestrilor isterice cu caracter critic, ct a unui grupaj de trsturi de personalitate ca: nclinaia ctre demonstrativitate i inautentic, egocentrismul, sugestibilitatea i labilitatea emoional. Se consider c ele reflect existena unui anumit tip de imaturitate afectiv-comportamental, la care predomin logica afectiv. Jaspers, afirm c psihopatul isteric este, n primul rnd, marcat de dorina exagerat de a prea mai mult dect ceea ce este n realitate. Vanitatea exagerat se confund dureros cu sentimentul propriei inferioriti. Nemulumit de sine, el se refuz cu ncpnare, cutnd prin toate mijloacele s disimuleze realitatea i s se prezinte lumii ntr-o lumin considerat de el favorabil. Dorina morbid de a iei din comun i de a atrage atenia, cu orice mijloc, asupra sa sau de a oca, dublat de incapacitatea de a-i controla doza i adecva reaciile i atitudinile n raport cu efectul lor real asupra anturajului i punctul de vedere a celorlali (trstur egocentic), dau manierei de a fi a psihopatului isteric o not de demonstrativitate teatral i inautentic. Manifestrile emoionale sunt exagerat de vii, fr a fi la fel de veridice, profunde i durabile. Stilul discursului su este, mai degrab, emoional, cci evoc impresii i este lipsit de precizie i detaliu. Are tendina de a idealiza sau dimpotriv de a deprecia excesiv persoanele din anturajul su. Unul din personajele reprezentative ale acestui tip de personalitate este Madam Bovary. Flaubert ne descrie o Madam Bovary care cu a sa emotivitate, cu setea de iubire, cu dispoziia schimbtoare, cu a sa nclinaie spre reverie, dar i cu tendina de a idealiza un brbat mediocru, ar putea fi un portret gritor, elocvent al personalitii histrionice. i Nadejda, din Duelul lui Cehov, care i-a prsit soul i a plecat cu un tnr i frumos funcionar, este o frumoas histrionic. Cnd acesta se plictisete de ea, Nadejda acuz brusc tot felul de dureri care nu numai c nu-l nduioeaz pe iubit, ci dimpotriv i atunci Nadejda se resemneaz seducnd un alt brbat, pe ofierul Kirilin. Un alt personaj celebru, Scarlet OHara din romanul Pe aripile vntului, vdete tendina histrionic de a le strni brbailor interesul, dar ea se ndrgostete cu adevrat doar cnd acetia devin inaccesibili. Personalitatea anancast (Psihastenic) Psihopatul psihastenic este, n primul rnd, nehotrt, chinuit de ndoieli continue i n acelai timp, un fanatic doritor, nesatisfcut de ordine, certitudini i perfeciune. Pe un fond general de rigiditate afectiv, dubiile, nencrederea, nesigurana, nehotrrea i teama c lor sau celor apropiai li se poate ntmpla ceva ru, se ntreptrund cu prudena excesiv, scrupulozitatea exagerat i nevoia patologic de a controla i a verifica repetat i inutil. Sclav a nevoii acute de ordine, precizie, corectitudine i contiinciozitate, se pierd n detalii i aspecte formale. Unii autori pun accentul, mai ales, pe latura dubitativ a structurii psihastenice, n timp ce alii subliniaz ncpnarea pentru reguli rigide, ordine i perfecionism (personalitatea compulsiv). Perfecionismul se reflect printr-o exagerare extrem de atent fa de detalii, proceduri, reguli i organizare, adesea n detrimentul rezultatului final. Tulburarea poate fi nsoit de gnduri sau impulsii repetative i intrusive, neatingnd, ns, severitatea unei tulburri obsesional compulsive. Acest tip de personalitate trebuie difereniat de nevroza anxioas, nevroza obsesiv i nevroza fobic. Unele personaje, cum ar fi Sherlock Holmes, M.Spock din serialul televizat Star Treck sau nenduplecatul colonel Nicholson din Podul de pe rul Kwai se detaeaz prin trsturile lor predominant obsesionale.
81

Personalitatea anxioas (evitant) La aceti psihopai predomin sentimentele de tensiune i de team, de insecuritate i de inferioritate, o dorin perpetu de a fi iubit i acceptat, o hipersensibilitate la critic. Manifest reticen n a lega relaii i o tendin de a evita unele activiti din cauza unei exagerri a pericolelor sau a riscurilor poteniale n situaii banale. Se pot nregistra i multiple acuze cenestopate pe care pacientul le triete extrem de intens. Hipersensibili, criticile i ironiile i nspimnt fiindu-le team de ridicol. Datorit stimei de sine reduse, de cele mai multe ori i subestimeaz capacitile i reuitele. Din team de eec, opteaz deseori pentru un rol secundar sau pentru posturi mult sub capacitile lor. Sunt predispui la crize de anxietate. J.J.Rousseau, aa cum rezult din Confesiunile sale, avea o personalitate evitant, artnd c era extrem de marcat cnd se afla n societate. Superman, atunci cnd nu este Supraom redevine Clark Kent, timidul reporter cu ochelari al ziarului Daily Planet, incapabil s-i mrturiseasc sentimentele fa de colega sa, frumoasa Lois Lane. Personalitatea dependent (astenic) Trstura fundamental este reprezentat de astenia psihic, ntregul comportament poart amprenta nivelului energetic sczut, a slabei capaciti de efort, a fatigabilitii crescute, a lipsei de iniiativ, entuziasm i voin. Simt nevoia de a fi ajutai i susinui de ctre ceilali. Sunt reticeni cnd este vorba s ia decizii i de cele mai multe ori, i las pe ceilali s ia decizii importante n numele lor. Dect s vin cu unele iniiative prefer s accepte iniiativele celorlali. Suport greu singurtatea ori s se implice de unul singur n unele activiti. Teama de a nu perturba relaiile cu anturajul i face deseori, s spun mereu Da i sunt extrem de afectai atunci cnd sunt criticai sau dezaprobai. Pentru a se face plcui celorlali, accept munci mai puin gratificante, prefernd discreia. Se percep slabi i incompeteni i au mari dificulti n a face fa vieii cotidiene. Astenia psihic este dublat de o constituie somatic ce se caracterizeaz prin rezisten sczut la efort, n timp ce n sfera instinctual apar deficiene ca urmare a slbiciunii libidoului. n general, sunt predispui la triri cu caracter depresiv, preocupri hipocondriace, elaborri obsesive i fobii. Unele cupluri din literatur sunt celebre. n acest sens, Don Quijotte i Sancho Panza, Don Juan i Leporello, Sherlock Holmes i Doctorul Watson, se confirm c n urma oricrui erou pete o personalitate dependent, un personaj discret, devotat, neavnd o opinie proprie sau via personal n afar de aventurile trite de mentorul su. Tulburri mixte de personalitate n aceast categorie de suferine sunt incluse att tulburrile de personalitate nespecifice i neclasificabile ct i cele considerate ca accesorii n comparaie cu un diagnostic principal de tulburare afectiv sau concomitent anxioas.

82

Alte tipuri de personaliti neincluse n ICD X. Cele mai cunoscute sunt: timopatiile, personalitatea schizotipal i personalitatea Borderline. Timopatiile Acest tip de psihopatie nu-l mai regsim inclus n ICD X i DSM IV, ntruct se consider c ar reprezenta matricea tulburrilor afective sau manifestri larvate ale acesteia. K.Schneider, Petrilowitsch i descriu ca entitate separat, ntruct tipul ciclotim descris de Kretschmer ca antemergtor strilor afective bipolare, este rar ntlnit, fr derapaje psihotice. Sub denumirea de timopatii se descriu timopaii euforici i depresivi. Timopaii euforici (constituie psihopatic, hipertimic) se refer la un grup de persoane care se caracterizeaz printr-o dispoziie fundamental vesel, temperament sanguinic i un anumit grad de activitate ridicat. Hipertimicii sunt veseli, de un optimism indestructibil, lipsii de sim critic, imprudeni, prea siguri de sine, superficiali, nepstori. Sunt de bun credin cnd promit, dar nu se in de cuvnt niciodat, foarte activi, interesai de tot i de toate, plini de iniiativ, sociabili, lipsii de convenionalisme, leag uor prietenii. Situaiilor conflictuale i frustrante le rspund fie prin nepsare, fie prin violene, lipsite i ele de durat i consisten. Nu poart resentimente. K.Schneider descrie mai multe variante: echilibrat, cverulent, haltlos (nenfrnat), pseudologi. Abuzurile de alcool i de droguri se ntlnesc frecvent. Pot comite i fapte antisociale. Timopaii depresivi sunt pesimiti, cu o tonalitate afectiv sumbr, dura-bil, care coloreaz, ca atare, toate tririle vitale. Mereu sceptici, succesele rmn fr ecoul corespunztor, nelinitea i insecuritatea i domin continuu, rein mai ales, aspectele nelpcute ale vieii, crora le acord o atenie i semnificaie exagerat. Se subapreciaz i minimalizeaz rezultatele celorlali. Uneori i mascheaz tririle printr-un comportament fals, hipertimic sau anxios. n general sunt oameni ai datoriei pn la severitate extrem. Nu se bucur de nici un succes i orice destindere sau odihn poart n sine germenii unei noi depresii. n gndire sunt leni i ruminativi i se ndoiesc mereu de ceea ce fac i de sensul existenei. Preocuprile hipocondriace sunt adesea prezente. n faa unor situaii noi sunt ezitani, indecii i se descurajeaz uor. n schimb n activiti de rutin, dei ncei, muli dovedesc responsabilitate, meticulozitate i contiinciozitate pn la perfecionism. K.Schneider descrie tipurile: posac (sumbru), morocnos (rece, egoist, ciclitor, rutcios) i paranoid. Personalitatea schizotipal Tulburrile se manifest n sfera ideativ, comportamental i interpersonal nc de timpuriu n viaa adult. Aceste tulburri nu sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile schizofreniei. Sunt suspicioi, cu convingeri bizare i gndire magic, incompatibil cu normele culturale i care le influeneaz comportamentul. Frecvent sunt superstiioi i se consider clarvztori sau cu un sim telepatic deosebit. Copiii i adolescenii pot prezenta fantezii i preocupri bizare. Conceptele sunt exprimate neclar, iar cuvintele pot fi utilizate ntr-un mod insolit. Limbajul este digresiv, vag sau abstract. Apar ca bizari i excentrici n comportament i nfiare. n relaiile interpersonale manifest o afectivitate inadecvat sau cuartat, prnd a fi stupizi i rezervai. Stabilesc cu dificultate relaii interpersonale stabile, neavnd prieteni. Dup DSM III aproape 3% din populaie prezint aceast tulburare. Personalitatea Borderline Aceste personaliti sunt marcate de comportamente impulsive, provocate de o dispoziie fluctuant care le induce o stare de criz cvasiperpetu. Personalitile Borderline sunt asaltate de emoii puternice, greu controlabile, mai cu seam de stri de hetero i autoagresivitate. De multe ori starea de agresivitate, de hiperexcitabilitate este urmat de stri depresive acompaniate de un sentiment de gol i plictis. Fa de cei apropiai formuleaz cereri struitoare de iubire i sprijin, pe care le alterneaz cu evadri brutale, cnd li se pare c intimitatea ar fi ameninat. Apeleaz frecvent la alcooluri i stupefiante, de multe ori ntr-un mod impulsiv. n rndul acestor personaliti se nregistreaz cel mai mare procent de sinucideri.
83

Adesea au o imagine incert asupra propriei persoane, o viziune lipsit de claritate i consecven asupra propriilor trebuine, ceea ce le duce la schimbri drastice n materie de prietenii, de profesie sau de parteneri sexuali (vezi sindromul Borderline). DIAGNOSTIC I EVOLUIE Diagnosticul tulburrilor de personalitate se face pe baza radicalilor activi regsii n seciunea longitudinal a personalitii i a prezenei principiului dinamicii fenomenului psihopatic. Prin dinamica psihopatiei se nelege procesul de modificare, de scurt sau de lung durat, a trsturilor personalitii sub influena diferiilor factori. Indiferent, c aceste tulburri apar nc din prima copilrie sau din perioada timpurie a adultului, ele vor fi regsite constant de-a lungul ntregii existene, sub diferite intensiti, influennd decisiv sistemul relaional i mai ales cel adaptabil al persoanei. Criteriile diagnostice propriu zise specifice sunt descrise att n ICD X i DSM IV pentru fiecare tip de personalitate propus. Existena luciditii, a intelectului normal, pe fondul dizarmoniei caracterial adaptativ, i difereniaz de psihotici, la care este prezent o desincronizare calitativ ideoafectiv. Absena contiinei suferineei proprii i mai ales a autocriticii i departajeaz de nevrotici, la care manifestrile psihopatologice consecin a complexului patogen interconflictual, sunt recunoscute i hipercontientizate. Psihopaii pot prezenta o serie de decompensri reactive de intensitate nevrotic sau chiar psihotic ca urmare a constelaiilor psihotraumatizante. Oricare ar fi intensitatea i gravitatea manifestrilor clinice, predominante n tabloul clinic rmn ns, trsturile principale psihopatice preexistente apariiei reaciei. n mod indubitabil, n afara factorilor psihogeni i somatici, un rol important n evoluia psihopatiilor l joac condiiile de mediu, variaiile inerente ale acestora reflectndu-se n tabloul lor clinic. n ceea ce privete evoluia tablourilor psihopatice la climacterium i vrsta a treia prerile sunt mprite. Unii autori susin c are loc accentuarea trsturilor dizarmonice cu posibile i mai frecvente decompensri reactive, n timp ce alii afirm c aceste trsturi se estompeaz. Eventualele traumatisme cranio-cerebrale, infeciile, intoxicaiile, drogurile i n general, orice suferin afecteaz defavorabil evoluia psihopatiei. Influenele pozitive ale mediului social reuesc s mascheze, s atenueze trsturile eretice comportamentale n msura n care ele antreneaz i dezvolt acele laturi psihice care amplific capacitatea funcional a mecanismelor compensatorii. TRATAMENTUL TULBURRILOR DE PERSONALITATE Tratamentul profilactic Frecvena psihopatiilor nucleare s-ar putea restrnge prin aplicarea unui program eugenic, prin consilierea genetic a subiecilor cu manifestri psihopatologice evidente de tip anetic. Promovarea i aplicarea nc din copilrie a unui complex de msuri din domeniul pedagogiei i a igienei mentale prin care o educaie echilibrat s mbine armonios sanciunea cu recompensa, ca i existena unei atmosfere familiale destinse ar putea contribui la limitarea i atenuarea trsturilor perturbatorii ale acestor personaliti. Tratamentul propriu-zis ntlnirea ntre psihiatru sau psiholog i personalitile patologice se poate produce n circumstane diferite. Cea mai frecvent este, ns aceea n care pacientul vine s consulte un psihiatru pentru o alt problem, solicitnd mai ales tratarea consecinelor tulburrilor de personalitate: depresii, stri de anxietate, farmacodependen, etc. n alte cazuri se adreseaz specialistului persoane din anturajul pacientului nelinitite sau copleite de comportamentul acestuia. Personalitile patologice se dovedesc a fi pacieni greu de tratat, iar atunci cnd sunt anxioi ori deprimai, rezultatele terapeutice nu sunt att de bune ca n cazul pacienilor fr tulburri de personalitate, ceea ce lezeaz narcisismul psihiatrului. n prezent sunt tot mai numeroase studii consacrate perfecionrii procedeelor medicamentoase sau psihoterapeutice care ar putea veni n sprijinul acestor personaliti.
84

Indiferent de natura tulburrii planul terapeutic urmrete s produc schimbri limitate n condiiile de via ale pacientului, astfel nct s aib mai puin contact cu situaiile care provoac dificulti i mai multe posibiliti de a dezvolta resursele adaptative i compensatorii ale personalitii sale. Psihotropele ocup un loc restrns n tratamentul tulburrilor de personalitate, mai ales c unii pacieni se arat reticeni sau sunt stpnii de teama de a nu le fi astfel transformat personalitatea. Antidepresivele sau tranchilizantele vor modifica viziunea despre lume a subiecilor anxioi, vor manifesta mai puin pesimism sau dezndejde subiecii deprimai. Aceste preparate se administreaz pe perioade scurte, existnd riscul instalrii dependenei. Carbonatul de lithium i Carbamazepina reduc variaiile dispoziionale i agresivitatea, facilitnd reinseria social. Tratamentul este, evident, simptomatic iar rezultatele sunt efemere i datorit efectelor secundare ce influeneaz n mod negativ activitatea acestor personaliti. Tratamentul psihoterapeutic Iniial, s-a opiniat c utilizarea psihoterapiei este inadecvat din punct de vedere teoretic cu psihopatiile, incapacitatea de a nva din propria experien i a altora fiind incompatibil cu procesul nvrii, indispensabil desfurrii unei psihoterapii. Ulterior, acest postulat a fost infirmat de experienele clinice. S-a ncercat adaptarea unor tehnici psihoterapeutice, care dei nu au un concept teoretic tradiional, au ca mesaj central s facem ceva cu pacientul i nu ceva pacientului. Principalul mod de comunicare l reprezint comportamentul i sentimentele clientului. Terapeutul este activ i folosete pressingul terapeutic n cadrul psihoterapiei. n general, se stabilete de comun acord cu pacientul obiectivele psihoterapiei. Acestea trebuie s fie complete, precise i realiste, de la simplu la complex (de ex.: de la a reduce consumul de alcool pn la a deveni independent). Dac psihanaliza rmne contraindicat n tratamentul psihopatiilor, psihoterapia suportiv se folosete, dei mai rar, cu rezultate puin semnificative. Konberg a modificat acest procedeu psihoterapeutic i-l utilizeaz, n special, n primele faze ale tratamentului. Psihoterapia de grup este indicat la acei pacieni care pstreaz nc suficiente posibiliti de adaptare, pentru a extrage din ele nvminte referitoare la resocializarea lor treptat. Terapiile cognitive se arat a fi calea regal n tratamentul tulburrilor de personalitate. Aceste mijloace terapeutice se utilizeaz cu succese notabile, avnd la baz modelele cognitive care permit o abordare pragmatic a tulburrilor de personalitate. Beck i Freeman (1990) au propus utilizarea unui ansamblu de tehnici cognitive i comportamentale cum ar fi: recolta probelor cognitive, identificarea schemelor cognitive prin intermediul gndurilor automatice, utilizarea imageriei mentale, rezolvarea problemei, autoobservarea dirijat, repetiia comportamental, modelarea, jocul rolului, expunerea n vivo, etc. Cottraux i Mihilescu consider c tratamentul trebuie s dureze cel puin doi ani, edinele desfurndu-se la un interval de maximum 15 zile. n cadrul tulburrilor de personalitate paranoiac s-au utilizat tehnici comportamentale privind controlul anxietii, cum ar biofeed-back-ul, expunerea n vivo, relaxarea focalizat asupra ateniei sociale, tratamentului, informaiei, etc. n tratamentul personalitii disociale au fost propuse dou tipuri de intervenie care au avut ca obiectiv: controlul iritabilitii i nvarea controlului pulsiunilor. n tratamentul personalitii histrionice sunt indicate tehnicile privind dezvoltarea empatiei i reducerea narcisismului prin utilizarea modelrii, a jocului rolului, a feed-beck prin video. Rezultatele sunt incerte. Antrenarea n competenele sociale, n special, se utilizeaz n cadrul tratamentului personalitilor evitante, n schimb controlul anxietii s-a utilizat n cadrul personalitilor dependente. Afirmarea de sine s-a aplicat cu rezultate ncurajatoare n tulburrile de personalitate pasiv agresiv. Cloninger i Svrakic au propus un program integrativ psihobiologic n tratamentul psihopatiilor, cunoscut sub denumirea cei cincisprezece pai ai programului pentru tratamentul integrativ psihobiologic ai tulburrilor de personalitate. Aceti 15 pai sunt cuprini n 7 etape care debuteaz cu grupul terapiilor suportive i se termin n final cu grupul terapiilor integrrii totale (creativitate i fericire). Tentativele folosirii comunitii terapeutice n tratamentul personalitilor disociale au produs importante schimbri n ceea ce privete asumarea i mprirea ndatoririlor i responsabilitilor, luarea de
85

decizii n grup, confruntarea fiecrei persoane cu efectele pe care aciunile sale le au asupra altora, posibilitatea de a aciona dup propriile sentimente fr constrngeri sociale (Rapoport i Taylor). Aprecierea capacitii de munc are ca scop evaluarea obiectiv a posibilitilor restante, adaptative i profesionale. Este de preferat reinseria profesional i social pentru recuperarea bolnavului, pentru fiecare pacient n mod individual i s-l plasm ntr-un loc potrivit de activitate profesional, s-l ncadrm ntr-un grad mai uor de invaliditate sau n munca normal imediat ce este posibil. n general, psihopaii rspund n faa legii pentru actele antisociale pe care le comit.

STRILE PSIHOPATOIDE
Sub acest generic sunt incluse modificri durabile ale personalitii neatribuibile unei leziuni sau unei boli cerebrale i personalitatea organic (tulburri de personalitate ce apar datorit unor procese toxice infecioase, traumatisme cranio-cerebrale dup boli organice etc.). Predescu i col. definesc strile psihopatoide modificrile n sens patologic ale comportamentului instalate ca o stare permanent consecutiv unor afeciuni, uneori, adesea cu rsunet cerebral lezional, la persoane cu o dezvoltare psihic normal anterior momentului agresiunii. Strile psihopatoide reprezint, deci, tulburri de adaptare de intensitate variabil care nsoesc personalitatea de-a lungul existenei sale i care apar n urma agresiunii determinat de factorii somatici, pe fondul unei personaliti dezvoltate armonios pn n momentul impactului ncepnd cu vrsta de 16 ani. Ca i tablouri clinice se descriu strile psihopatoide post traumatice, strile psihopatoide dup diverse encefalite, strile psihopatoide a cror cauz este abuzul de alcool sau de toxice, strile psihopatoide dup interveniile chirurgicale. n ceea ce privete modificrile durabile ale personalitii neatribuite unei leziuni sau a unei boli cerebrale, se refer la anomaliile de personalitate i de comportament la adult care survin n absena tulburrilor prealabile ale personalitii, dup un factor de stress excesiv i prelungit sau catastrofic, sau n urma unei boli psihice severe. Diagnosticul strilor psihopatoide se face pe baza istoricului tulburrilor de adaptare i a evidenierii factorilor etiopatogeni n urma investigaiilor clinice i paraclinice. Evoluia i prognosticul acestor stri este determinat de natura noxei i de gradul de afectare a personalitii. Tratamentul implic, pe lng tratamentul etiologic, acolo unde este posibil i mijloace chimioterapice i psihoterapeutice n funcie de manifestrile clinice predominante. Tratamentul este asemntor cu cel din psihopatii.

TULBURRI DE OBICEIURI I IMPULSII

Aceast categorie cuprinde unele tulburri de comportament care nu pot fi clasate la alte tipuri, caracterizate prin aciuni repetate, fr o motivare raional, clar, incontrolabile i care, n general, sunt contrare interesului propriu al persoanei respective i a celorlalte persoane. Persoana susine c comportamentul su st sub influena impulsiei de a aciona. Etiologia acestor tulburri este necunoscut. Sunt regrupate pe baza unor similitudini n tabloul lor clinic. n cadrul lor sunt citate: jocul patologic, incendierea patologic (piromania), furtul patologic (cleptomania), trichotilomania, precum i alte varieti de comportamente neobinuite, persistente, nesecundare unui sindrom psihiatric recunoscut.

86