Cancerul snului continu s fie o problem de mare actualitate n oncologie deoarece

pe de o parte frecvena mbolnvirilor prin aceast localizare se menine la un nivel foarte ridicat, iar pe de alt parte evoluia este grav mai ales n stadiile avansate. n plus, au aprut modaliti de reducere a mortalitii, screening-ul mamar permind descoperirea bolii nainte de a avea manifestri clinice sau n stadii puin avansate, situaii n care procentul de vindecri este foarte ridicat. La noi n ar situaia cancerului mamar poate fi considerat dramatic dac avem n vedere c mai mult de jumtate din bolnave sunt diagnosticate n stadii avansate i prin urmare costurile terapeutice sunt ridicate iar rezultatele mai puin bune. Acest semnal de alarm ne ndreptete s susinem elaborarea unui program de prevenie i depistare" pentru cancerul glandei mamare. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR n 1993 n Romnia incidena cancerului mamar a fost de 33,4%0o de locuitori populaie feminin; a crescut n 1995 la 40,94%oo i n 1998 la 43,37%oo. Acelai fenomen s-a ntmplat i cu mortalitatea care de la 15,6%oo de femei n 1978, a ajuns la 20,67%oo de femei n 1993 i de 23,27%oo de femei n 1996. Incidena i mortalitatea cea mai mare ca de altfel i prevalenta se afl n Bucureti; mortalitatea a fost aici n 1993 de 31,39%oo de locuitori populaie feminin i n 1996 de 36,78%oo fa de 20,67%oo de locuitori populaie feminin ct se nregistra pe ntreaga ar n 1993 i de 23,27%oo n 1996, iar incidena a fost n Bucureti de 56,6%oo de femei n 1993. Prevalenta pe ar este de 252,22%oo de femei n timp ce n capital este de 524,60%oo de femei. La noi n ar 2/3 din bolnave se prezint n stadiile III i IV, situaie explicabil pe de o parte prin educaia oncologic insuficient a populaiei, iar pe de alt parte prin neaplicarea msurilor de depistare precoce a acestei localizri aa cum este prevzut n toate programele de lupt contra cancerului din lume. n plus medicii, indiferent de specialitatea lor nu fac o examinare clinic sistematic a snului mai ales la femeile din grupele de vrst cu risc. Se mai poate aduga c n multe cazuri strategia terapeutic este insuficient fundamentat tiinific, uneori se folosesc tratamente neconvenionale de ctre persoane total neavizate, fapt ce se reflect n rezultatele terapeutice slabe, cu grele consecine economice i etic-umane. ETIOLOGIE - FACTORI DE RISC Factori de mediu iradierea regiunii toracice mai ales nainte de 30 de ani; dieta alimentar bogat n proteine, grsimi i dulciuri fine; expunerea snilor la radiaii ultraviolete mai ales pentru persoanele care prezint modificri de mastopatie benign difuz sau n placard; traumatismele mamare, mai ales cele mici i repetate ar putea constitui factori de risc; alcoolul a fost inclus n ultima vreme n rndul factorilor de risc; n schimb pentru cafea i fumat nu exist nc date certe care s ateste rolul acestora n apariia cancerului glandei mamare dei exist i opinii care le incrimineaz; stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc att pentru apariia cancerului mamar ct i un factor de agravare a evoluiei acestuia;
1

contraceptivele orale - sunt considerate de majoritatea autorilor factori de risc mai ales cnd sunt administrate nainte de prima sarcin dus la termen sau pe perioad ndelungat (mai mult de 10 ani); factori virali - unele virusuri cum ar fi virusurile ARN tip B i C concur la apariia acestor cancere, dar ipotezele trebuie verificate; comportamentul familial care implic anumite atitudini fa de multiplele evenimente economice, sociale etc. i fa de regimurile alimentare; expunerea prelungit la unde electromagnetice a fost demonstrat ca factor de risc de ctre cercettorii de la NC1.

Factori endogeni (care in de gazd) vrsta - cancerul mamar are n Romnia un maxim de frecven n grupele de vrst 4549 de ani (premenopauza) i un al doilea vrf ntre 60 i 65 de ani (postmenopauza); menarha precoce nainte de 12 ani i menopauza tardiv dup 55 de ani cresc riscul de apariie al cancerului mamar; nuliparitatea sau prima sarcin dup vrsta de 30 de ani; un rol important l are alptatul la sn. Alptatul normal este un factor protector n timp ce lipsa alptrii constituie un factor de risc; obezitatea mai ales n postmenopauza; strile precanceroase (de grani, precursoare) cum ar fi: hiperplazia tipic i atipic, metaplazia, displazia, distrofia (boala fibrochistic) i cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua ctre un cancer invaziv; tumori benigne ale glandei mamare (fibroadenomul, adenomul juvenil) papilomatoza juvenil, chistele care au proliferri intra sau perichistice; cicatricea radial constituie dup unii autori, o leziune de grani care trebuie cunoscut; deficitele imune ar putea constitui factori care s favorizeze apariia cancerului n general i al celui marriar n particular; tulburrile endocrine cum ar fi hipo sau hipertiroidia i excesul estrogenic; Factori genetici In apariia cancerului mamar un rol important l joac factorul de cretere cum ar fi: factorul mamar de cretere derivat (mammary derived growth factor 1") (MDGF1) care a fost identificat n cancerele mamare i care sugereaz modificrile autocrine sau paracrine ce apar n celulele maligne. n celulele epiteliului mamar cu potenial de transformare malign se gsesc receptorii pentru MDGF1 ca i pentru ali factori de cretere. La aceasta se mai adaug unele protooncogene ce pot deveni oncogene i pot transforma celulele epiteliale mamare normale ntr-una canceroas, cum ar fi c-sis, c-HER (neu), c-myc. Genele supresoare RB, NM23, p53, din contr, inhib procesul de proliferare al celulelor tumorale. Modificri ale acestor gene supresoare favorizeaz apariia cancerului mamar. Transmiterea ereditar a cancerului mamar este foarte mult discutat. Se admite astzi c aceast problem trebuie privit din 2 puncte de vedere: - motenirea direct a defectelor genetice specifice cum ar fi de exemplu mutaii ale genei BRCA1 care se produc la nivelul cromozomului 17 (locus 17q21). Aceast situaie este rar fiind ntlnit n 5-10% din totalitatea cancerelor snului (7,15);
2

- transmiterea modificat a genei BRCA 2 concur la apariia cancerului mamar i mai ales la apariia cancerului ovarian; - sindromul de agregare familial ce presupune o predispoziie genetic dependent de interaciunile cu mediul nconjurtor. Acest tip de cancer nu este caracteristic numai cancerului mamar ci i altor cancere, sindromul fiind descris de Li-Fraumeni. Lynch a descris prezena la membrii aceleai familii a mai multor cancere colonice, gastrice i mamare. Se pare c n apariia acestor cancere multiple un rol important l joac o serie de oncogene ce constituie plci turnate cum ar fi p53, c-HER (neu) i c-Ha-ras. Antecedentele familiaie de sindrom Li-Fraumeni, sindrom Cowden, sindrom Muir (variant a sindromului Lynch 2), de ataxie-teleangiectazie i de cancer ovarian, cresc posibilitatea de apariie a cancerului mamar. Dup unii autori descendentele unor mame cu cancer mamar au un risc de dou ori mai mare de a face acelai tip de cancer mai ales cnd cancerul mamar a fost bilateral. In plus, sunt autori care consider c dac n familie sunt mai multe rude de gradul I i II cu cancer mamar, riscul pentru descendenii direci sau mai ndeprtai, crete n continuare. Fr s neglijm predispoziia genetic, considerm c acest risc este mult mai mic dect este evaluat n anumite date din literatur. Existena aa numitului cancer mamar familial, dei susinut de unii autori, este pus la mare ndoial de alii. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Anamnez trebuie s urmreasc date cu privire la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, data precizrii diagnosticului, data lurii n tratament. Aceste date sunt necesare pentru aprecierea: ritmului de evoluie a tumorii; cauzelor ntrzierii diagnosticului i al lurii n tratament. Examenul clinic Inspecia necesit o bun lumin, cu bolnava n ortostatism sau n poziie eznd, mai nti cu braele pe olduri i apoi cu ele ridicate deasupra capului sau aduse la ceaf. Se observ comparativ: volumul celor 2 sni; existena unor proeminene anormale sau depresiuni; starea tegumentului privind culoarea (roeaa), edemul cutanat, dilatarea venelor subcutanate; se inspecteaz cu atenie mamelonul i areola putnd apare anomalii de form sau volum - refracia i devierea mamelonului, prezena crustelor, prezena unor eroziuni sau ulceraii; se inspecteaz fosele supraclaviculare i regiunile axilare. Palparea este cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare. Tehnica palprii presupune aezarea bolnavei n poziie de relaxare n ortostatism cu braele pe olduri sau clinostatism dorsal cu braele ntinse deasupra capului. Diagnosticul paraclinic a) Mamografia, ocup primul loc ca importan i este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Trebuie efectuat bilateral n dou incidene, lateral i cranio3

podal. n anumite situaii se fac incidene suplimentare. Elementele radiologice care sugereaz un cancer mamar: opacitatea de regul cu contur difuz sau sub form de plaj noroas cu contur ters; prezena spiculilor i microcalcificrilor; edem peritumoral ce apare ca un halou transparent; ngroarea lizereului cutanat limitat la tumor sau areol (aceasta va fi apreciat n raport cu tegumentul snului controlateral). n ultimii ani tehnica mamografic a nregistrat progrese deosebite folosindu-se mamografia digital care permite, cu ajutorul computerului, redarea mult mai detaliat a imaginilor suspecte i mamografia stereotaxic cu ajutorul creia se pot plasa ace cu mandren metalic n proximitatea leziunii suspecte ce poate fi astfel extirpat i examinat histopatologic sau poate s permit puncia cu ac fin i examenul citologic al aspiratului. b) Ccografia ultrasonic permite diferenierea maselor lichide de cele solide, msurarea cert a dimensiunilor tumorii i poate da date exacte despre caracterul ei. Asocierea ecografiei cu Doppler poate constitui chiar o metod de depistare a cancerului mamar. Alte tehnici n curs de evaluare sunt: tomografia computerizat, rezonana magnetic cu substan de contrast (godalinium), tomografia cu emisie de pozitroni, scintigrafia cu tecneiu. Metode de laborator ce susin diagnosticul a. nivelul antigenelor CA-15.3, TAG 72, MCA; b. nivelul catepsinelor D. n cancerele mamare agresive valoarea lor este mult crescut. Diagnosticul de certitudine se pune prin urmtoarele metode: excizie sectoral mamar cu examen histopatologic (HP) la ghea, pentru cazurile cu indicaie iniial chirurgical; tumora trebuie extirpat n totalitate mpreun cu o margine de esut mamar peritumoral; examen citologic din aspiratul obinut prin puncie cu ac fin pentru toate cazurile la care chirurgia nu este prima secven terapeutic; n aceast situaie citologia arat numai malignitatea dar nu i tipul histopatologic. n mastita carcinomatoas se face puncie aspirativ n zona cea mai dens cu examen citologic; dac puncia este negativ se practic axilotomie cu biopsie ganglionar; dac nici astfel nu se obine confirmarea diagnosticului se admite biopsia cutanat; amprenta cu examen citologic pentru leziuni ulcerate mamelonare sau areolare n caz de suspiciune de boal Paget; examen citologic din scurgerile mamelonare (cu valoare diagnostic mai mic); n situaia n care citologia este negativ, dar suspiciunea clinic de malignitate este ridicat i ar trebui efectuat iniial un alt tratament dect cel chirurgical, exist 2 alternative: axilotomie cu biopsie ganglionar, iar dac rezultatul este neconcludent, ablaia tumorii cu examen HP la ghea.

DEPISTAREA CANCERULUI GLANDEI MAMARE Pn la vrsta de 30 de ani se recomand auto-examinarea lunar a snilor. ntre 30-40 de ani se recomand examen clinic efectuat de un medic specialist odat pe an cu efectuarea unei mamografii la primul examen. Mamografia nu va fi repetat dect n mod excepional, cnd examenul clinic impune o astfel de investigaie. ntre 40 i 49 de ani - o mamografie la 2 ani i examen clinic anual. Peste 50 de ani examen clinic i mamografie anual. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Mastectomia radical (operaia Halsted). Tehnica este bine cunoscut de majoritatea chirurgilor, oferind avantaje n privina evidrii ganglionare axilare i asigurnd cel mai bine ridicarea complexului fascial i a esutului limfoganglionar interpectoral. Are ns i dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dac se practic dup radioterapie. Braul gros, determinat de edemul cronic, ajunge n unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevzut, chiar n condiiile unei tehnici ireproabile. Impotena funcional a membrului corespunztor este de diferite grade, aspectul inestetic, i plexalgiile sunt de asemenea sechele suprtoare pentru bolnave. n caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi extinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. De asemenea, radiodistrofiile tardive axilare i ale peretelui toracic sunt mai frecvente cnd s-a practicat aceast intervenie. Operaia Halsted i propune ndeprtarea n bloc a snului, a muchilor pectorali i a esutului limfoganglionar axilar. Mastectomia tip Patey Acest procedeu urmrete s execute o mastectomie cu intenie de radicalitate, care const n ridicarea snului bolnav mpreun cu fascia anterioar a muchiului mare pectoral i esutul limfo-ganglionar axilar, suprimnd micul pectoral, dar conservnd muchiul marele pectoral. Intervenia denumit i mastectomie radical modificat. Are avantajul c prin pstrarea muchiului mare pectoral, funcionalitatea braului este mai bun, aspectul estetic se schimb mai puin, iar iradierea postoperatorie se face n condiii de securitate mai mare dect dup operaia Halsted. Are ns dezavantajul c nu permite o evidare la fel de larg ca n operaia Halsted a esutului limfo-ganglionar interpectoral, fr primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral. Mastectomia radical modificat cu limfadenectomie axilo-transpectoral n 1976, Prof. Dr. Doc. Alexandru Trestioreanu, Prof. Dr. I. Blnescu i Dr. Gh. Pitaru, comunic un procedeu personal de mastectomie, care are avantajul c pstreaz marele pectoral, executnd ns ablaia corect a complexului fascial clavico-racopectoral, a ganglionilor interpectorali fr lezarea pediculului marelui pectoral i a esutului limfo-ganglionar axilar. Evidarea axilar se face la vedere, cu mult uurin i securitate, pe cale combinat, transpectoral i axilar. Mastectomia radical modificat (tehnica Chiricu) Aceast intervenie se bazeaz pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin himerizarea muchilor pectorali, dup ce s-a executat evidarea limfo-ganglionar axilar i interpectoral i extirparea ntregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare. Principalele caracteristici ale acestei tehnici pot fi rezumate astfel:
5

Chirurgia conservatoare Alternativ a mastectomiei pentru stadiile puin avansate ale cancerului mamar, chirurgia conservatoare i propune s pstreze snul ct mai puin modificat, deci s evite mutilarea. Acest tip de chirurgie trebuie s asigure simultan dou deziderate: controlul local al bolii i obinerea unui rezultat estetic bun. Cnd compromisul nu este realizabil, deci cnd nu se poate efectua o rezecie suficient din punct de vedere oncologic fr ca deformarea snului s devin inacceptabil, atunci cazul nu are indicaie pentru tratament conservator. Prin examenul histopatologic al piesei operatorii chirurgia ofer posibilitatea obinerii unor informaii eseniale pentru evaluarea prognostic i orientarea terapeutic. Controlul local optim al bolii n condiiile unei chirurgii conservatoare nu se poate realiza dect n asociere cu iradierea snului i eventual a ariilor ganglionare regionale. Chirurgia conservatoare se adreseaz tumorii primare i ganglionilor axilari. RADIOTERAPIA n prezent se folosete aparatur cu energii nalte (cobaltroane sau acceleratoare liniare). Iradierea se aplic fie preoperator fie postoperator doza medie fiind de 45-50 Gy pe volumul int (glanda mamar sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra i subclaviculari). n cancerul snului se mai poate utiliza curieterapia interstiial care folosete fire de Ir192 radioactiv, plasate n patul tumoral sau supraimpresia (suplimentarea) dozei cu un fascicul de electroni. Radioterapia este o component esenial a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obinut dect asociind iradierea chirurgiei limitate (care conserv snul). CHIMIOTERAPIA Poate fi: adjuvant, consolidnd rezultatele obinute dup intervenia chirurgical i/sau radioterapie; neoadjuvant n tumorile avansate sau n tumori mici dar agresive; paliativ. Drogurile cele mai eficiente sunt Doxorubicina i analogii si, 5FU, Ciclofosfamida, Methotrexatul, alcaloizii de vinca i Cisplatinul. De regul se fac asocieri cum sunt: CMF Ciclofosfamida + 5FU + Methotrexat; FAC - Adriamicin + 5FU + Ciclofosfamida. La acestea se adaug ca achiziii recente: taxani, Navelbina, Etoposidul i Idarubicina. HORMONOTERAPIA n cancerul mamar manipularea hormonal ine seama de statusul hormonal, de receptorii pentru estrogeni i progesteron. n premenopauz pentru tumorile hormonodependente (receptori +) se realizeaz inhibiie ovarian chirurgical sau radiologic. Se mai poate ncerca o castrare medical cu agoniti de LH-RH (Zoiadex) care este ns tranzitorie. Se mai folosesc antiestrogenii (Tamoxifenul) care blocheaz receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat i se recomand administrarea lui pe o durat de cel puin 2 ani. Antiaromatazele (aminoglutetimida) blocheaz sinteza estrogenilor i corticoizilor de substituie cu Predison. Progestativele de sintez (Farlutal, Magace) sunt utilizai n tratamentul metastazelor osoase.

BIBLIOGRAFIE

Trestioreanu Al., Blnescu I., Pitaru Gh. - Variant tehnic de mastectomie cu conservarea marelui pectoral pentru cancerul glandei mamare. Cancerul snului, Institutul Oncologic, ClujNapoca 1978. Blnescu I., Anghel Rodica - Cancerul Snului; Patologie Chirurgical; sub redacia Angelescu N., Editura Celsius, Bucureti, 1997. Blnescu I., Blidaru Al., Duu Rodica - Criteriile i locul chirurgiei limitate n tratamentul cancerului mamar, Revista de Chirurgie, 1991. Rica M. - Mastita carcinomatoas, Cancerul snului, Institutul Oncologic, Cluj-Napoca, 1978. Bologa S. - Istoria natural a cancerului de sn. Cancerul snului, Institutul Oncologic ClujNapoca, 1978. Chiricu I., Opri I. - Indicaia terapeutic n cancerul mamar, Cancerul snului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978. Trestioreanu Al. - Cancerul glandei mamare, Caiete metodologice de oncologie, Editura medical 1983. Setlacec D. - Chirurgia glandei mamare, Chirurgia ginecologic sub redacia Panait Srbu, Editura Medical, 1982.