CUPRINS

Capitolul I Introducere n sntate public i management Definiii ale sntii publice Scopurile sntii publice Principii ale metodei tiinifice Conceptele de sntate i boal. Definirea strii de sntate i a strii de boal. Determinismul strii de sntate. Relaii dintre factorii de mediu, stil de via i factorii genetici n declanarea bolilor plurifactoriale. Procesul de cauzalitate Procesul epidemiologic Capitolul II Msurarea strii de sntate a colectivitilor. Categorii de indicatori. Tipuri de studii utilizate n cercetarea tiinific a sntii publice i managementului sanitar. Demografie Statica populaiei Dinamica populaiei Natalitatea Mortalitatea Migraia Studiul morbiditii. tiine sociale Capitolul III Tranziia epidemiologic i situaia sntii la nivel mondial. Problematica medico social. Tranziia epidemiologic Tendinele sntii pn n 2025. (Raport OMS 1998 Problematica medico social. Sntatea i patologia familiei. Mortalitatea infantil i juvenil. Populaia vrstnic. Capitolul IV Prevenie, promovarea sntii i educaie pentru sntate Conceptul de profilaxie Promovarea sntii. Educaie pentru sntate.

7 9 15 19 20 26 34 38 41 45 46 57 79 83 88 89 91 95 96 104

108 109 113 113 118 122

124 128 140

Capitolul V Nevoi de sntate. Capitolul VI Elemente de economie general i sanitar Elemente de microeconomie. Legea cererii i legea ofertei Economie sanitar. Particulariti. Evaluarea economic a serviciilor de sntate Capitolul VII Management general Introducere n management Definiia i rolul managerilor. Analiza, descrierea i definirea unei organizaii. Funciile managementului Procesul planificrii. Procesul decizional Managementul operaiilor. Procesul conducerii resurselor umane. Procesul de comunicare i negociere. Controlul. Managementul calitii Capitolul VIII Evaluarea serviciilor (ngrijirilor) pentru sntate. Evaluarea calitii serviciilor de sntate Managementul serviciilor de sntate primare. Managementul serviciilor de tip spitalicesc. Capitolul IX Evaluarea sistemelor de sntate. Organizarea serviciilor de sntate Producerea i finanarea serviciilor de sntate Reforma sistemelor de sntate. Reforma n Romnia. Caracteristicile sistemului de sntate conform legii 145 Capitolul X Etica in management. Bibliografie

142 145 149 152 156 160 162 164 167 167 171 173 178 185 196 197 198 199 209 216

222 224 225 230 232 236 244

CAPITOLUL I

Introducere n sntate public i management

Coninutul sntii publice definiii, scop, obiective, domenii

Sntate public i management este una din specialitile medicale cuprinse n Nomenclatorul Ministerului Sntii, fiind i o disciplin de nvmnt medical existent n toate facultile de medicin de tradiie. n cadrul acestei discipline ne aflm n faa a dou domenii de studiu i aplicaii; cea a medicinii colectivitilor i cea a gestionrii (managementului) serviciilor pentru sntate. Sntatea public este prezentat n literatura de specialitate, prin definiiile atribuite, ca: tiin; Specialitate medical; Disciplin de nvmnt medical; Caracteristic msurabil a unei colectiviti. Definiii ale sntii publice: O.M.S.: 1973: Sntatea public n sensul larg evoc problemele de sntate ale unei populaii, starea de sntate a colectivitii, serviciile de igiena mediului, servicii generale sanitare i administrarea serviciilor de ngrijiri. Este strns legat de conceptele medicini preventive, medicini sociale, abordnd n egal msur sntatea comunitar, sntatea public veterinar. 1977: Sntatea public desemneaz n general n exclusivitate eforturile organizate ale colectivitii n domeniul sntii i al maladiei C.F.A. Winslow: este tiina promovrii i ocrotirii sntii, a prevenirii i controlului bolii, prin efortul organizat al societii J.J. Hanlon: sntatea public este tiina protejrii oamenilor i a sntii prin efortul organizat al societii; Pius Brnzeu: Sntatea public urmrete aplicarea cunotinelor din diverse ramuri ale medicinii, n vederea asigurrii sntii comunitii, ntr-o orientare predominant preventiv;

Dan Enchescu: Sntatea public reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i mbuntirea sntii;

G. Brucker; D. Frassin; Sntatea public este o intervenie practic, avnd ca aliat politicile de sntate. Sntatea Public este: tiina i arta prevenirii bolii, prelungirii vieii i promovrii sntii, prin organizarea eforturilor societii (E.D. ACHESON). Evoluia conceptelor n sntate public. Scurt istoric. Primele aciuni ndreptate ctre protejarea sntii colectivitilor au aprut o da cu dezvoltarea civilizaiilor din Egipt, China, Grecia i Roma antic. Coninutul sntii publice a evoluat a variat de la o epoc la alta, fiind condiionat de evoluia morbiditii generale, a progreselor tiinifice n general i a curentelor social politice. Etapele prin care s-a trecut pn la cristalizarea specialitii de sntate public i management sunt reprezentate de dezvoltarea altor specialiti medicale care aveau drept int sntatea colectivitilor umane: - igiena social; - igiena public; - medicina social; - organizarea ocrotirii sntii (organizare sanitar). In prezent specialitatea Sntatea Public i Management face parte din trunchiul comun al specialitilor de medicin preventiv alturi de igien, epidemiologie i medicina muncii. Medicina preventiv a nceput s se dezvolte n a doua jumtate a secolului XIX i la nceputul secolului XX. La jumtatea secolului XIX se contureaz ideea unei legturi ntre starea de sntate i condiiile sociale, de munc i de trai i au aprut germenii igienei sociale.

A urmat perioada marilor descoperiri n bacteriologi, imunologie, virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controla fenomenele de boal a dus la restructurarea gndirii n ceea ce privete determinismul bolilor, alturi de condiionarea biologic fiind cercetat i condiionarea ecologic i cea social a morbiditii. Noile concepte aprute au permis elaborarea i aplicarea primelor msuri de prevenie n mas. Igiena social s-a dezvoltat iniial n cadrul igienei generale i s-a afirmat n a doua jumtate a secolului XX. Imposibilitatea de a explica evoluia strii de sntate numai pe baza factorilor fizici de mediu a impus abordarea i a altor direcii de cercetare (cu elaborarea de metode i tehnici specifice, ex. sociologia) precum i elaborarea unor concepte i metode de combatere i prevenire mai complexe, medico-sanitare i sociale. Se dezvolt n acest fel medicina social. Paralel se dezvolt i conceptul de epidemiologie care pleac de la noiunea de stare epidemic care exprim apariia ntr-o colectivitate uman a unui grup de boli de natur similar, asemntoare, infecioase sau neinfecioase cu o frecvena superioar frecvenei normal ateptate, fapt ce a generat dezvoltarea conceptului de proces epidemiologic. Epidemiologia ca tiin i specialitate medical s-a supraspecializat ajungndu-se n prezent la epidemiologia longevitii, a sntii, etc. Cum serviciile de sntate se constituie, prin cantitatea i calitatea lor, n determinant al strii de sntate, s-a dezvoltat tiina i specialitatea managementului serviciilor de sntate. Managementul reprezint arta i tiina conducerii, a mobilizrii, organizrii i dirijrii resurselor de care dispune o organizaie n perspectiva realizrii unor obiective mai apropiate sau mai ndeprtate. Scopurile sntii publice: promovarea i ameliorarea sntii; contribuia la crearea unui mediu ambiant favorabil aciunii comunitii n strns legtur cu dezvoltarea formrii personalului specializat n servicii de sntate; reorientarea continu a serviciilor de sntate.

In luarea deciziilor strategice pentru sntate sunt parcurse de decideni urmtoarele etape:

1. Evaluarea nevoilor de sntate;

descrierea strii de sntate; descrierea serviciilor disponibile;

 descrierea profilului factorilor de risc / protecie. 2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi: nevoi pentru servicii de sntate; beneficiile poteniale pentru sntate; 3. definirea alternativelor de intervenie care se vor referi potenialul pentru mbuntirea calitii serviciilor i la potenialul pentru ameliorarea sntii. 4. alegerea alternativelor de aciune care au n vedere de asemenea fixarea prioritilor i beneficiilor pentru comunitate. Procesul de planificare a ngrijirilor de sntate este ciclic i repetitiv, etapele fiind urmtoarele: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. msurarea ponderii bolii n comunitate (povara bolii pentru comunitate); identificarea factorilor de risc; msurarea eficacitii diferitelor forme alternative de intervenie comunitar; evaluarea eficienei n termenii resurselor utilizate; implementarea interveniei; monitorizarea activitilor; reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dac s-au produs ameliorri.

Utilizarea sistematic a principiilor i metodelor pentru planificarea i evaluarea serviciilor de sntate este relativ nou. Esenial este determinarea prioritilor i alocarea resurselor pentru ngrijiri de sntate. Nevoia de sntate exprim diferena dintre starea optim definit ntrun mod normativ i starea actual sau real Problema de sntate este o deficien sau absena sntii definit (perceput) de individ, de medic sau de colectivitate Identificarea nevoilor de sntate conduc la identificarea nevoilor de ngrijiri de sntate. Metode pentru identificarea nevoilor de sntate: 1. 2. indicatorii sistemului de sntate: indicatori socio demografici; indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea n populaie de referin a nevoilor determinate la nivel de eantion; anchetele de sntate: anchete pentru determinarea nivelului de utilizare a serviciilor de sntate; anchete pentru determinarea resurselor; anchete care se adreseaz furnizorilor de servicii de sntate sau populaiei;

3.

cercetarea prin abordare de consens.

Obiectul sntii publice l reprezint grupul uman. Supravegherea (monitorizarea) sntii colectivitilor. Supraveghere Factori de risc Planificare Aciune Definirea i Definirea Stabilirea Punerea caracterizarea msurarea i strategiei,a practic problemelor de analiza cauzelor obiectivelor,a interveniilor, sntate programelor i monitorizarea planurilor evaluarea.

n a i

Supravegherea sntii colectivitilor reprezint colectarea, analiza i interpretarea datelor eseniale despre starea de sntate pentru planificarea, aplicarea i evaluarea activitilor de sntate public, concomitant cu furnizarea acestor date ctre toi factorii implicai n prevenie i controlul fenomenelor de sntate. Obiectivele supravegherii sntii colectivitilor: - evaluarea statusului de sntate a colectivitii; - definirea i ierarhizarea prioritilor; - elaborarea de programe de intervenie i evaluarea; - stimularea dezvoltarea cercetrii. Funciile eseniale n sntatea public: - evaluarea; - dezvoltarea politicilor; - asigurarea Informaii pentru intervenii utile n practica stii publice: Msurarea dimensiunilor problemelor Determinarea distribuiei spaiale a afeciunilor; Definirea istoriei naturale a afeciunilor; Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor; Formularea ipotezelor i demararea cercetrilor; Evaluarea msurilor de control; Monitorizarea schimbrilor agenilor patogeni; Detectarea modificrilor n practicile medicale; Susinerea planificrii. Domeniile de analiz complex a afeciunilor i handicapurilor Predispoziia biologic (genetic); Factorii de mediu (expunere) Accidentele i anumii ageni; Comportamentul, factorii de risc; Expunerea;

Etapele presimtomatice ale afeciunilor; Boala n form manifest; Decesul.

Domeniile surselor de informaii: Sistemele de monitorizare a mediului; Animalele i vectorii; Indivizii; Laboratoarele; nregistrrile (documentele )medicale; Documentele administrative; Documentele poliiei; Certificatele de natere i de deces Sursele de date i metodele de urmrire (supravegere): nregistrarea raportarea i centralizarea afeciunilor; Datele din laboratoarele de investigaii; nregistrrile evenimentelor vitale; Supravegerea preventiv (sentinel, de alarm) Registrele; Monitorizarea, urmrirea i evaluarea; Sistemele de date administrative; Alte surse de date Supravegherea de alarm (sentinel) presupune urmrirea i monitorizarea anumitor aspecte considerate ca avnd rol critic n afectarea strii de sntate: - locuri; - evenimente; - furnizori; - vectori i animale. Ca disciplin de nvmnt, ea i propune s abiliteze cursanii n conceptele, metodele i tehnicile specifice pentru gestionarea strii de sntate a colectivitilor umane bine definite precum i a serviciilor medicale i sociale pentru ngrijiri de sntate boal. Trebuie fcut distincia dintre managementul sntii publice i managementul serviciilor pentru sntate, cel din urm fiind o component a determinismului nivelului de sntate a unei colectiviti In definirea arhitecturii noului sistem de ngrijiri de sntate din Romnia un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse n Carta de la Ljiubliana (1996), a crei concluzii centrale arta c: succesul unei reforme poate fi apreciat numai n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii populaiei;

rezultatele cele mai bune (economice i sociale) se realizeaz acionnd cu precdere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor i spitalelor, adic asupra ofertei. n atingerea intelor este necesar s se acioneze i asupra cererii, legifernd drepturile cetenilor i procednd la o informare eficient a acestora pentru ca opiunile acestora s fie fcute n cunotin de cauz. Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sntate: 1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de demnitatea uman, echitatea, solidaritatea i etica profesional; 2. obiectivul: sntatea, ameliorarea cuantificabil (protecia i promovarea sntii va deveni preocupare strategic a ntregii societi); 3. actorul central: individul, plecnd de la politica de respectare a drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi fcut n sensul satisfacerii nevoilor cetenilor, a cror alegere trebuie s fie decisiv pentru arhitectura sistemului; concomitent se va aciona pentru responsabilizarea individual a fiecrui individ pentru propria sntate; 4. centrul de greutate: calitatea; 5. un mecanism de finanare viabil; trebuie asigurat exercitarea individual a dreptului de a contribui la plata prestaiilor medicale i accesul echitabil la ngrijire; se impune implementarea de utilizarea raional a resurselor; guvernele trebuie s participe activ la garantarea principiului solidaritii reglementnd finanarea serviciilor; 6. elementul fundamental: ngrijirile primare de sntate. Derularea reformei trebuie s fie axat pe filozofia ngrijirilor primare urmrind la toate nivele protecia i ameliorarea sntii, mbuntirea calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor si ngrijirea suferinzilor n fazele terminale. Reforma trebuie s asigure consimmntul informat al pacientului, s in cont de toate mediile culturale n dezvoltarea global i continu a ngrijirilor de sntate.

Progresele nregistrate de tiin, de medicin n particular, suportul oferit de tehnologiile nou aplicate au permis ca tiine fundamentale s se agrege n noi tiine, care stau la baza a noi specialiti i discipline medicale i deplasarea interesului i a aciuni ctre aspectele preventive n ceea ce privete ocrotirea sntii. In acelai context specialiti medicale tradiionale se divid n supraspecialiti ce vin s rspund nevoilor umane de sntate. Caracteristic pentru toate specialitile medicale este caracterul lor multi i interdisciplinar.

Aceste transformri sunt generate de nevoile umane i nivelul resurselor crora o s le acordm un capitol separat. Progresele nregistrate n ultimele decenii n toate domeniile tiinifice, n metodologia cunoaterii tiinifice inclusiv n domeniul medical, alturi de progresele tehnologice accesibile i utilizabile n societare civil au generat restructurri calitative i cantitative a nevoilor umane. Tenta preventiv, ca fiind predominant, care se ncearc s se atribuie acestei specialiti medicale nu este cu nimic deosebit ca pondere de cea existent n alte specialiti medicale, specialiti care, n esen, prin intervenii specifice lor urmresc evitarea apariiei sau dezvoltrii unei stri sau forme patologice. Esenial i particular pentru aceast specialitate este faptul c ea se adreseaz nevoilor de sntate ale colectivitilor bine definite i nu nevoilor individuale. Dac msurarea datelor de interes medical se realizeaz la nivel de individ, analiza datelor centralizate se realizeaz la nivel de colectivitate exprimnd caracteristicile acelui grup uman genernd un model comparabil al strii de sntate. Intervenia terapeutic adresat colectivitii se realizeaz tot prin administrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecrui membru al colectivitii. Lipsit de spectaculozitatea altor specialiti medicale ce beneficiaz de suportul emoional creat pacientului (avnd la baz asimetria informaional medic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate i terapeutice invazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul su i ncarcerat n mediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimite de ctre pacient, sntatea public i managementul sanitar nu beneficiaz nc de un lobii ct de ct eficient. Intervenia greit sau neintervenia prin instrumentele specifice acestei specialiti pot genera, n schimb, efecte negative, resimite sau nu, incalculabile pe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului specializat n acest domeniu fiind cel puin egal cu a colegilor de alt specialitate. Tenta predominant preventiv care este atribuit acestei specialiti este real n contextul n care aceast tendin preventiv se manifest evident, teoretic i practic, n toate specialitile medicale de tradiie curativ. Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacitii, evitarea handicapului sau a decesului prematur (ca evenimente msurabile), nseamn prevenirea sau reducerea suferinei umane (greu de cuantificat). In plus ceea ce este particular, ca scop, sntii publice i managementului este mbuntirea calitii vieii prin aciune direct asupra colectivitilor bine definite.

Medicina de familie reprezint un exemplu concret de medicin a colectivitilor n care grupul uman de referin familia. Sunt recunoscute i alte specialiti medicale care se adreseaz satisfacerii nevoilor de sntate specifice unor colectiviti definite. Demersul practic n aceast direcie presupune existena unei echipe formate din specialiti din sfera tiinelor medicale, sociale, etc., care n primul rnd trebuie s aib abilitile de a comunica i de a lucra n echip. Sntatea public este o tiina inter i multidisciplinar (ca toate specialitile medicale de azi) care nglobeaz factorii care condiioneaz sntatea i toate sistemele de sntate existente la un moment dat.

Principii ale metodei tiinifice Achiziionarea de cunotine (procesul de cunoatere)se poate realiza pe mai multe ci, literatura de specialitate definind urmtoarele: 1. prin tradiie i cultur. 2. calea autoritar (cunotinele religioase); 3. modalitatea intuitiv (orice cunoatere se bazeaz pe categorii logice i nu empirice); 4. modalitate tiinific (mod deliberat i sistematic de a produce cunotine). n nelegerea, explicarea i realizarea procesului de cunoatere, de-a lungul evoluiei societii umane s-au dezvoltat mai multe culturi: 1. cultura filozofic, pentru care raiunea servete la distincia dintre adevr i neadevr; 2. cultura tiinific (dup sec XVI), pentru care obiectivitatea servete la distingerea adevrului. 3. cultura tehnic (sec. XIX), n care rigoarea face distincie ntre adevr i fals. Caracteristicile eseniale care deosebete metoda de cercetare tiinific de celelalte metode prezentate sunt urmtoarele: 1. modalitate deliberat. 2. rigoarea. 3. modalitate sistematic. 4. metodologie. 5. cultura tehnic. Rigoarea.

Reprezint metodele i procedeele prin care cercettorul pretinde a folosi un limbaj tiinific. Acest tip de limbaj permite comunicarea ntre cercettori. Comunicarea este reprezentat de posibilitatea de prezentare a rezultatelor n vederea dezbaterii critice a acestora. Rigoarea se poate adapta la cele dou paradigme prin prisma crora se poate aborda cercetarea: 1. Paradigma (abordarea) pozitivist, care afirm c realitatea este ceva exterior cercettorului, pe care acesta trebuie s o descrie (descopere) cu ajutorul unor legi naturale. 2. Paradigma (abordarea) constructiv, care afirm c nu exist o singur realitate ci mai multe reprezentri ale realitii.

Modalitate sistematic. Modalitatea sistematic presupune definirea clar i respectarea procedurilor propuse i folosite. Metodologia. In practica cercetrii tiinifice sunt recunoscute dou tipuri de metodolgii: 1. Metoda inductiv, reprezint procesul prin care se pleac de la fapte specifice pentru a se ajunge la legea general 2. Metoda ipotetico-deductiv, este procesul prin care se pleac de la un raionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice. Are la baz ipoteza. Ipoteza este o propoziie modificabil, provizorie, temporal. Referitor la cea de-a doua metod, C. Popper n lucrarea Logica tiinific prezint dou concepte valoroase: falsificaionismul care are drept scop final respingerea ipotezei chiar dac la ea s-a ajuns pe baza unui raionament final; paradoxul adevrului care afirm c este imposibil s dovedeti c ceva este adevrat, dar este posibil s respingi ceva considerat iniial ca adevrat Concluzia este c apropierea de adevr se face n mod asimptomatic. Structura (arhitectura) cercetrii. Etapele care trebuie respectai n procesul cercetrii tiinifice

1. definirea populaiei de cercetat. 2. definirea caracteristicilor i variabilelor care vor fi supuse observrii i colectrii datelor. 3. analiza datelor. 4. stabilirea eantionului i a resurselor. 5. pertinena cercetrii. 6. respectarea regulilor etice. Tipuri de cercetare. 1. Studii descriptive. 2. Studii explicative. La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplic criterii specifice de rigurozitate: 1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dat de: calitatea observaiilor (funcie de fiabilitate / validitate) calitile populaiei i a eantionului 2. Pentru studiile explicative rigoarea este dat de : validitatea intern (cuprinde i validitatea msurtorilor); validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I ( ) i de tip II( )]; validitatea extern (puterea de generalizare) Pertinena cercetrii Sunt criterii care asigur caracterul tiinific al studiilor, cercetrilor. 1. Criterii care asigur caracterul tiinific al cercetrii: 1. studii de cunoatere; 2. posibilitatea de inovare teoretic ntr-un anumit domeniu de cercetare; 3. posibilitatea unei cercetri tiinifice de a soluiona contradiciile din rezultatele anterioare; 4. potenialul de generalizare; 2. Criterii care nu asigur caracterul pertinent al cercetrii. 1. curiozitatea; 2. utilitatea social; 3. confirmabilitatea; 4. promovarea personal i conformitatea; 5. costul. Caracteristici ale cercetrii clinice.

Cercetarea clinic este fundamental prin cercetarea observaional efectuat la nivelul individului bolnav. Observaia, formularea ipotezei, testarea i formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul acestui tip de cercetare tiinific. Avantaje: 1. acces la pacient; 2. este o resurs nelimitat pentru obinerea de cunotine empirice; 3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor specialiti medicale; Dezavantaje: 1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitnd perioade foarte lungi de observaie; 2. existena constrngerilor etice 3. cauzalitatea multipl cu dezvoltare n timp i mare variabilitate ce nu poate fi evideniat prin acest tip de studii. In practica clinic se deosebesc dou tipuri de studii observaionale: 1. Studiul de caz care este utilizat n urmtoarele situaia n care se dorete s se obin rspunsuri la probleme care genereaz ntrebri de tipul cum i de ce avnd indicaii atunci cnd cercettorul nu are un control suficient asupra fenomenului i cnd fenomenul evolueaz ntrun context real. Studiile de caz sunt utilizate i n activitile sociale, manageriale i administrative. 2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaii mai frecvente ntre diferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea este dat de necesitatea unei mari puteri de observare i de aspectele atipice care pot fi luate n studiu. Limitele generate de utilizarea n cercetarea clinic: clinicianul face observaii i nregistrri numai asupra bolii; limitarea observaiilor numai la contextul clinic; nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acioneaz n afara individului; urmrete strict stabilirea categoriilor de boal. Dezavantaje generate prin erori fcute de specialiti: formularea de modele teoretice incomplete sau false despre procesul patologic; s aib certitudinea c intervenia terapeutic bazat pe modelul teoretic trebuie s fie i eficace; supraevaluarea tehnologiei; neglijarea pacientului ca om.

Prezentarea aspectelor de mai sus motiveaz necesitatea studierii i nsuirii conceptelor i metodologiei cercetrii tiinifice i utilizarea acesteia n studiul fenomenului i nu numai a evenimentului, ntr-o manier ecologic i holistic, tocmai pentru a lrgii universul cunoaterii n scopul declarat al creterii calitii vieii.

Conceptele de sntate i boal. Aceste dou concepte se caracterizeaz prin existena a trei dimensiuni i anume cea biologic, psihic i social. Dimensiunea biologic a strii de sntate reprezint acea stare a unui individ al crui organism, n ntreaga sa complexitate funcioneaz normal, permindu-i acestuia s-i exercite funciile fr nici un disconfort. Dimensiunea psihic presupune capacitatea de armonizare a propriului comportament cu valorile fundamentale ale existenei asumate de fiecare individ. Dimensiunea social a sntii corespunde situaiei n care individul are capacitatea optim s-i realizeze atribuiile sociale. Cnd se discut despre sntate sau boal se utilizeaz valori implicite, de bine, de stare dezirabil n cazul sntii i de ru, disconfort, durere n cazul bolii. Pentru boal exist dou categorii de abordri a definirii: - autoevaluarea (nevoia resimit sau nevoia pentru sntate) este subiectiv existnd i stri de disconfort care nu pot fi etichetate ca boal (durerile din timpul naterii). Impresia subiectiv asupra strii de sntate are un mare nivel de semnificaie, constituind mobilul principal pentru consumul de servicii medicale, dar trebuie fcut distincia ntre aparen i realitate. - evaluarea medical (nevoia normativ sau nevoia de ngrijiri de sntate), este obiectiv i se realizeaz prin studii tiinifice avnd, la nivel populaional, ca instrument de baz decizia (inferena) statistic. n acest tip de abordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care dei constituie markeri n restabilirea normalitii, nu exprim dect foarte puin ceea ce face sau ceea ce resimte pacientul, pe cnd aspecte ca mobilitatea, reducerea activitii fizice, gradul de dependen sunt mult mai importani n evaluarea strii individului i a calitii vieii. Conceptul de sntate sau de boal este funcie de factorii biologici, sociali i culturali ceea ce explic necesitatea de a evalua starea de sntate att din punct de vedere medical ct i prin autoevaluare. Categoriile de boal au prezentat modificri cantitative i calitative n timp i spaiu, valorile culturale i calitatea cunotinelor noastre jucnd un rol important n stabilirea conveniilor. Tipuri de modificri ale categoriilor de boal n timp: 1. schimbri reale (afeciuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA); 2. schimbri ale denumirii bolilor; 3. schimbarea categoriei de boal (trecerea de la una la mai multe categorii, ex. pneumonia); 4. modificri n definirea anormalitii. Trebuie subliniat c marea majoritate a noilor boli reprezint categorii ale entitilor deja cunoscute. De interes sunt i aspectele de etiologia, simptomatologia bolii, patogenez, istoria natural a bolii i tratamentul care au prezentat mari variaii

n timp. Aceste modificri temporale au la baz observaiile realizate n orice moment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii. Din punct de vedere al calitii tiinificei (avnd la baz n primul rnd consistena intern a fiecrei observaii) a cunotinelor medicale se identific trei perioade istorice: - perioada dinaintea anului 1800, cnd practica medical se realiza numai la patul bolnavului i cnd: pacientul este privit ca persoan; boala constituie o perturbare total psihosomatic; rolul medicului este de a stabili diagnosticul i tratamentul; cunotinele medicale aveau la baz speculaia i generalizarea. - perioada secolului al 19-lea: pacientul este un caz medical (depersonalizare); boala este o leziune organic; rolul medicului este de a diagnostica i clasifica bolile; cunotinele medicale au la baz experimentul de laborator i utilizarea metodelor tiinifice; - perioada secolului al 20-lea se caracterizeaz prin orientarea ctre cercetarea de laborator: pacientul este analizat ca un complex celular; boala este interpretat ca un proces biologic; medicul analizeaz i ncearc s explice boala; cunotinele medicale se realizeaz prin experiment utiliznd metode tiinifice; n acest secol capt contur abordarea holistic prin care boala este interpretat ntr-o manier de disfuncie constituional la care este asociat participarea factorilor sociali i comportamentali. n cercetarea sntii publice se utilizeaz termeni cureni ai categoriilor de boal, n relaie cu modul de apariie i determinanii ei. Ne aflm n situaia de a utiliza cunotine medicale prefabricate, rezultate din cercetarea clinic i care pot genera dou aspecte nedorite: 1. restricionarea ideilor noi posibil utile; 2. poate induce n populaie (insuficient informat) o atitudine de ntrire a cunotinelor profesionitilor care se transform n credine greu modificabile n timp util odat cu progresul tiinific. Definirea strii de sntate i a strii de boal. Se utilizeaz n literatura de specialitate mai multe definiii pentru a caracteriza starea de sntate.

Singura definiie citat ca acceptabil n toat literatura de specialitate este cea cuprins n Constituia O.M.S. (1946): "Sntatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i social, ea nu nseamn numai absena bolii sau a infirmitii". Aceast definiie are trei atribute care trebuie subliniate: reprezint un deziderat, o aspiraie, fapt acceptat de toat lumea; responsabilitatea ntregii societi n vederea realizrii ei; prezint caracterul multifactorial i pozitiv al strii de sntate. Boala reprezint o neadaptare sau o deficien a mecanismului de adaptare a organismului ca i absena reaciilor la stimulii la care organismul este expus. M. Jenicek (1987) Epidemiologii utilizeaz pentru definirea strii de sntate o formul mai simpl care const n a msura prezena sau absena bolii. Dificultatea care apare, const n stabilirea de criterii care s defineasc starea de normalitate i cea de anormalitate. Exist trei categorii de criterii utilizate n a face distincia ntre normalitate i anormalitate: Normal este considerat ceea ce este comun; Anormalitatea este asociat noiunii de boal; Starea de anormalitate poate fi tratat.

Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficiene n a realiza o departajare clar ntre cele dou noiuni i constituie un domeniu larg al cercetrii medicale. Este de remarcat c, dac pentru diagnosticarea unei anumite boli se poate suma aproape aritmetic prezena semnelor, simptoamelor i sindroamelor, pentru diagnosticul strii de sntate se impune o analiz i interpretare de sintez, multifactorial, mai ales n ceea ce privete starea de sntate a colectivitilor. Evaluarea strii de sntate a colectivitilor presupune descrierea, msurarea, nregistrarea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate. Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz cu ajutorul indicatorilor i indicilor statistici (avnd ca surs studii demografice, epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.). Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i a metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, sociologiei, demografiei, dreptului i eticii.

Dimensiunile sntii globale. 1. Propria percepie a strii de sntate SNTATEA GLOBAL 2. Disponibilitatea 3. Manifestri i triri legate funcional de aspectele existeniale sau propriile experiene 2.1. Funciile fizice Mobilitatea Activitile zilnice 2.2. Funciile i rolurile sociale Cu familia i prietenii Rolul major n via Recreerea 2.3. Funciile cognitive Memoria Modul de rezolvare a problemelor 3.1. Durerea 3.2. Energia - vitalitatea 3.3. Statusul emoional Nivel de fericire Depresia - anxietatea Percepia propriei imagini 3.4. Funciile senzoriale Vederea Auzul

Domenii i concepte utilizate n msurarea strii de sntate: CONCEPTE I DOMENII Percepia propriei snti Funciile sociale Relaiile sociale Rolurile sociale comune Intimitate / funcia sexual Comunicare / exprimare Funciile psihologice Cognitive Emoionale Aspiraii / mpliniri / fericire Funciile fizice Mobilitate Activitate fizic INDICATORI Autoaprecierea sntii; preocuparea i domeniile de interes asupra propriei snti Colaborarea cu ceilali; nivelul de participare la viaa comunitii Nivelul limitrilor n exercitarea rolurilor sociale comune Aprecierea satisfacerii nevoii de intimitate; existena problemelor n viaa sexual Deficiene de vorbire sau exprimare Atenia; orientarea; probleme de nelegere Atitudini i comportamente Anxietate; depresie; fericire; mpliniri; reuite Deficiene acute sau cronice Deficiene acute sau cronice

Autongrijirea Deficiene Funciilor senzoriale Semne de slbiciune

Deficiene acute sau cronice Vederea; auzul Relatarea de simptome sau senzaii de natur psihic sau fizic care nu pot fi observate direct dar care sunt percepute cel puin ca discomfort.

Studiul sntii publice are ca obiect de preocupare grupul de persoane i nu individul. Specialistul acioneaz n cadrul unei echipe de sntate i investigheaz att persoanele bolnave ct i pe cele sntoase acordnd ngrijiri integrate. Activitatea este planificat n sensul de a determina nevoile de sntate a colectivitii i de a aciona n sensul satisfacerii pe criterii de prioritate i eficien a acestora. Evaluarea strii de sntate a grupului, dei analog ca tip de raionament cu evaluarea strii de sntate a individului, prezint anumite particulariti. Diagnosticul de sntate a colectivitii Identificarea grupului

1.

(distribuia i valorile medii, dispersia de la valorile medii pentru sex, vrst, alte variabile). 2. Investigarea: Se culeg informaii n condiii ct mai standardizate. se prelucreaz datele; se centralizeaz se calculeaz indicii se compar rezultatele cu anumite modele de referin 3 Diagnosticul strii de Elaborarea unui model specific i comparabil sntate a comunitii. al profilului strii de sntate 4. Diagnosticul etiologic. Determinarea cauzelor probabil implicate 5. Tratamentul Intervenia sub forma unui program de msuri care vizeaz factorii de risc sau boala a crei prevalen a fost determinat 6. Controlul. Controlul prin monitorizarea strii de sntate a colectivitii Adaptat dup modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enchescu:

Deviz cadru de cercetare i evaluare a strii de sntate a colectivitilor.

Scopul cercetrii Obiective - generale - specifice Populaia general Populaia int

Definire Definire.

Definiie; Caracteristici.

Demografie; Clinic; Sociologie; Demografie; Clinic; Sociologie;

- definire; - criterii de eligibilitate; - caracteristici i variabile de observat;

stabilirea nivelului de ncredere (pv) stabilirea tipului de eantion stabilirea volumului eantionului

Teoria seleciei Eantionaj

Alegerea modelului de studiu epidemiologic alegerea i validarea instrumentelor de msur; estimarea tipurilor de erori posibile;

Epidemiologie; Standardizare. Sociologie Statistic

Stabilirea metodelor de analiz a datelor Analiza, interpretarea diagnoza sub forma unui model comparabil.

Epidemiologie (riscuri) Statistic (descriptiv i inferen statistic)

Caracteristicile diagnosticului sntii colectivitatilor. 1.Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz pe principiile metodei de cercetare tiinific, n special pe rigoare i modalitate sistematic de abordare. 2.Tendina actual este de a msura starea de sntate ntr-un mod multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n funcie de criteriile de referin. 3. Sntatea grupului uman este o sinteza a strii de sntate individual, toate apreciate ntr-o viziune sistemic, globala.

4.Algoritmul raionamentului de diagnostic al strii de sntate individual al unei colectiviti este analog cu cel pe care-l face medicul n faa unui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentnd nuane specifice. 5.Starea de sntate a populaiilor se apreciaz pe baza nivelului unor caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de 'fenomene''. 6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor i indicatorilor. 7.Indicii utilizai pot fi, dup natura lor, indici de expresie cantitativ i indici de expresie calitativ. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza i permit o viziune global, comparabil a strii de sntate a grupurilor populaionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o cantitate mai mare de informaie necesar pentru descrierea fenomenelor. 8. n evaluarea strii de sntate se mbin conceptele metodele i tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei i eticii. 9. Cel mai exact, rezultatele analizei strii de sntate, se exprim printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact i nivelul gravitii (severitii), etiologia (cauzele), precum i prognosticul problemelor evideniate. 10. Exprimarea strii de sntate doar prin unul sau mai muli indicatori sintetici are ca efect o pierdere mare de informaie util. 11. Interpretarea rezultatelor trebuie fcut din punct de vedere statistic, al importanei clinice i al importanei pentru sntatea public. Se pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaie statistic corelat cu dimensiunea i calitatea eantionului. 12. Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei i nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sntate al grupului i posibilitatea de elaborare i derulare de programe de sntate preventiv, profilactice, curative i de recuperare.

Determinismul strii de sntate. Factorii care influeneaz starea de sntate individual i colectiv sunt grupai n 5 categorii: Factori biologici, individuali; Stilul de via personal; Caracteristicile mediului social i comunitar; Condiiile de habitat i munc; Condiiile generale socio economice, culturale i de mediu;

O clasificare util a acestora este cuprins n tabelul de mai jos: FACTORI NEMODIFICABILI Biologici Motenirea genetic Sexul Vrsta Social economici Srcia Integrarea profesional Excluderea social MODIFICABILI Mediul fizic Calitatea aerului Locuina Calitatea apei Mediul social Stilul de via Dieta Activitatea fizic Fumatul Alcoolul Comportamentul sexual Drogurile ilicite Interes deosebit l prezint n practica medicinii comunitare factorii de risc modificabili, asupra crora se poate interveni prin diferite programe de intervenie la nivel de colectivitate. Creterea nivelului de morbiditate i mortalitate asociat cu scderea nivelului calitii vieii este determinat de: Accesul la servicii Educaie Servicii medicale Servicii sociale Transport Odihn

Factori de risc fiziologici; Factori de risc comportamentali; Factori de risc psihosociali; Condiii de risc.

Morbiditate / Mortalitate

Factori de risc fiziologici: -hipertensiunea; -dislipidemiile; -eliberarea de hormoni de stress; -fibrinemie crescut, etc.

Stare de bine

Condiii de risc: - srcia (absolut sau relativ); - poziie social inferioar; - profesie periculoas, stresant (suprasolicitare, grad scazut de iniiativ); - reducerea resurselor naturale; - efectul de ser; - distrugerea pturii de ozon; - discriminrile (sex; ras; vrst); - polarizarea puterii (venituri, bogie, statut social, autoritate, competitivitate, recunoatere public)

Factori de risc comportamentali: - fumatul; - alimentaie deficitar; - sedentarism; - abuzul de droguri (licite sau ilicite);

Factori de risc psihosociali: - nsingurarea (izolarea); - lipsa suportului social; - relaii sociale reduse; - imagine proprie rea; - autoblamare; - percepie rea asupra sntii; - absena aspiraiilor.

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sntate contribuie cu o anumit cot la modelul de morbiditate i mortalitate al unei colectiviti. Studierea lor permite elborarea i evaluarea politicilor sanitare precum i a interveniilor. Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (dup Denver) Org. sanitara Stil de via Mediu (3) Biologia uman

(1) Bolile inimii Cancer B. cerebro-vasc. Accidente auto Alte accidente Gripa i pneum. Boli. ap. resp. Media 12% 10% 7% 12% 14% 18% 13% 11%

(2) 54% 37% 50% 69% 51% 23% 40% 43% 9% 24% 22% 18% 31% 20% 24% 19%

(4) 28% 29% 21% 1% 4% 39% 24% 27%

1 2 3 4

Factorii de risc biologici (individuali). Genetica i sntatea public, de la descoperirea genelor la aciune n medicina comunitar. Specialitatea de Sntate Public i Management beneficiaz n prezent de rezultatele cercetrilor efectuate n domeniul geneticii umane i a progreselor nregistrate n ceea ce privete secvenierea, descoperirea i caracterizarea genelor. Etapele urmtoare sunt reprezentate de cercetrile care trebuie s dovedeasc utilitatea clinic i cea n domeniul sntii colectivitilor. Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar nainte de termenul propus iniial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un numr estimat iniial de 100.000 de gene care s-a presupus c ar exista n genomul uman). Dintre aceste 14000 au fost descrise i nregistrate n baza de date OMIM. Au fost finalizate peste 1000 de teste genetice. Datele tiinifice referitoare la determinismul genetic au nceput s se acumuleze prin demonstrarea relaiei existente ntre anumite gene afeciunile dezvoltate la nivel individual. Collins FC, public n New Engl J Med; 341:28 -37 1999, rezultatele studiilor fcute asupra determinismului genetic al unor afeciuni cu larg rspndire:

Afeciunea Cancer de prostat Boala Alzheimer Cardiopatia ischemic Cancerul de colon Cancerul pulmonar

Genele implicate HPC1,2,3 APOE, FAD3, XAD APOB, CETP Fcc4, apc NAT2

Riscul relativ 0,4 0,3 2,5 4 6

Timpul via 7% 10% 70% 23% 40%

de

Ca un exemplu, cercetrile efectuate au demonstrat c defectul genetic dubleaz riscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79 - 83). Cercetarea n acest domeniu este axat pe trei direcii: Domeniu de studiu Susceptibilitatea Polimorfismul ADN (genomica) Expunerea Studiul ARN (toxicogenomica) Efectele Descrierea afeciunilor (proteomica) In ceea ce privete posibilitile de predicie i susceptibilitate individual sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la limitele actuale n sensul c fiziopatologia complex face ca predicia la nivel individual s nu poat fi aplicat n curnd la nivel individual probabil niciodat nu va fi utilizat la nivel de colectivitate. Acest lucru impune s se dezvolte i s se extind strategiile preventive i s se opreasc cercetrile de cutare a noi factori de risc. S-au dezvoltat n ultimul deceniu noi domenii ale cercetrii medicale cum ar fi epidemiologia genetic i genetica populaiilor (epidemiologia genomului uman - HuGE). Epidemiologia genetic studiaz rolul factorilor genetici i interaciunea acestora cu factorii de mediu n dezvoltarea afeciunilor n colectivitile umane. Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezint aplicarea metodelor i cunotinelor epidemiologiei n evaluarea impactului pe care l are variaiile de structur genomic n variaiile strii de sntate sau modelelor de morbiditate a diferitor colectiviti. Aceast ramur a epidemiologiei s-a dezvoltat concomitent n 3 direcii: Epidemiologia genetic clasic Epidemiologia molecular Epidemiologia aplicat Descoperirea genelor Caracterizarea genelor Dezvoltarea genetice testrii Studii familiale; Studi de asociaie

Din punct de vedere al aplicabilitii n sntatea public algoritmul de studiu i intervenie este urmtorul:

Descoperirea genelor

Caracterizarea genelor

Dezvoltarea testrii genetice

Localizarea genelor Funciile genelor Variantele genelor Prevalen Asociaie Interaciune Validitatea analitic Utilitatea i validitatea clinic Aspecte de etic Impactul la nivelul colectivitii

Conceptele cercetrii epidemiologice pentru utilizarea informaiilor genetice sntatea public i managementul serviciilor medicale: Genotip Mediu Prevalen Validitatea analitic Asociaie Validitatea clinic Aspectele de etic i legislaie Testele genetice Utilizare impact i Interaciune Utilitatea clinic Starea de sntate

Factorii de risc comportamentali. n practic, factorii de risc comportamentali, sunt studiai utiliznd diferite tehnici i metode de abordare. Evaluarea acestora, att ca amplitudine ct i ca impact asupra strii de sntate este important deoarece ei fac parte din categoria factorilor de risc modificabili. Constituie elementul central n interveniile de promovare a sntii. Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniiat de CDC Atlanta n anii 1980 i reprezint Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali. Acest sistem genereaz informaii reale despre prevalen riscurilor comportamentale i asupra percepiei strii de sntate.

Sistemul este flexibil pentru fiecare zon sau regiune, CDC acordnd asisten pentru adaptarea acestui instrument particularitilor locale i populaionale. Adaptarea presupune n primul rnd asigurarea validitii interne i externe a metodei. Datele obinute prin BRFSS reprezint o combinaie dintre caracteristicile demografice (care includ i nivelul de educaie, cultur, ras, etnie, etc.), elemente de morbiditate alturi de investigarea comportamentelor i a percepiilor (nivel de stress, autoaprecierea strii de sntate i de satisfacie, etc.). Investigarea se realizeaz cu ajutorul chestionarelor complexe, expediate prin pot, ctre indivizii selecionai pentru a se realiza eantioane reprezentative. Rspunsurile sunt centralizate, prelucrate i ofer o imagine riguroas asupra caracteristicilor investigate. n urma rezultatelor obinute, exemplul a fost luat de Canada, urmat de alte state care au cerut asisten CDC pentru introducerea acestui sistem de monitorizare necesar n proiectarea i planificarea i evaluarea interveniilor.

Factorii de risc ai mediului. Mediul este reprezentat de: - mediul general; - mediul ocupaional; - habitat. Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de: o factorii de risc care pot fi reprezentai de mediu sau de ageni specifici; o tipuri de riscuri din mediu: ageni fizici; ageni chimici; ageni microbiologici; vectori; accidente Fiecare factor de risc acioneaz concomitent n unul sau mai multe categorii de medii: MEDIUL
Tipuri de risc (ageni)

Fizici

General De mediu Ageni specifici Zgomot Radiaii

Ocupaional De mediu Ageni specifici Zgomot Radiaii

Chimici

Poluarea aerului Apa, consum, sanitaie, igien; Apa Alimentele Aer Mediul agricol Resursele de ap Umiditatea atmosferic

ionizante U.V. Pesticide Hidrocarburi; plumb, etc.

ionizante U.V. Poluarea aerului Apa

Microbiologici

Vectori

Arbovirusuri; Protozoare; Bacterii; Arbovirusuri; Protozoare; Bacterii;

Mediul agricol Resursele de ap

Accidente

Trafic rutier

Trafic rutier

Tipuri de factori implicai n determinismul afeciunilor cu etiologie plurifactorial Rasa uman este influenat profund n ceea ce privete susceptibilitatea la boli precum i inciden i expresia clinic a bolilor de patru categorii principale de factori: 1. biologia uman; 2. mediul; 3. comportamentele; 4. sistemul serviciilor de sntate Vom exemplifica n continuare impactul unora din factorii din categoriile de mai sus asupra etiologiei i incidenei unor afeciuni cronice cu rspndire relativ larg n populaii, dintre care exemplificm; - vrsta; - sexul; - fondul genetic; - comportamentul sexual; - factorii geografici; - factorii etnici i culturali. Pe msur ce putem nelege mai mult modul n care aceti factori influeneaz bolile, ei trebuie din ce n ce mai mult luai n considerare n aciunile de prevenie, terapie sau de recuperare a fiecrui pacient sau a grupurilor populaionale.

Factorii demografici: Vrsta. Caracteristicile biologice i expresiile clinice ale bolilor difer spectaculos ntre copii i aduli. Este important s se recunoasc c vrsta poate influena prevalena bolilor chiar pe parcursul etapelor de vrst ale adulilor. Sexul. Dei majoritatea bolilor afecteaz att brbaii ct i femeile, exist excepii notabile precum i constatarea c unele predomin sau tind s fie mai grave la unul din sexe. Fondul genetic. n timp ce numai o mic parte a bolilor grave sunt rezultatul alterrilor cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice majore ale adulilor - boala coronarian, hipertensiunea arterial, - diabetul zaharat, - multe forme de boal tiroidian, - epilepsia, - schizofrenia - psihoza maniaco-depresiv sunt rezultatul interaciunii dintre mutaii la diferite locus-uri i factorii de mediu. Localizarea geografic. Aceasta are impact asupra bolii pe cel puin dou ci: 1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi perioade n anumite zone; 2. intensificarea cltoriilor internaionale i a migrailor determin un transfer de fond genetic i comportamental care determin dezechilibre n incidena i prevalena patologiei specifice unei zone geografice. Originea etnic. Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorit faptului c oamenii cu aceeai origine etnic au mai multe gene n comun. n plus fa de influenele genetice, persoanele cu un fond etnic similar au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice i sociale comune care influeneaz boala. Impactul factorilor sociali. Exist diferene majore ntre starea de sntate a diferitelor subgrupe populaionale, iar factorii sociali sunt determinani majoritari ai apariiei bolilor i ai supravieuirii. Interpretai n sens larg, factorii sociali cuprind: - statusul socio-economic; - cultura i culturalizarea; - religia; - factorii psiho-sociali. Cercetrile au demonstrat urmtoarele aspecte ale morbiditii generate de statusul socio-economic:

1. au aprut mbuntiri marcante privind mortalitatea i sperana de via n acest secol; 2. indivizii cu statusul socio-economic sczut au o mai mare morbiditate i mortalitate dect indivizii cu un statusul socio-economic nalt; 3. diferenele privind apariia bolilor i supravieuirea printre grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar n totaluitate o dat ce statusul socio-economic este sub control. 4. factorii comportamentali de risc joac un rol major n etiologia bolilor dar nu explic n totalitate diferenele n prevalena acestora n rndul grupurilor rasiale sau cu acelai status socioeconomic. Factorii comportamentali. Studiile i experiena au demonstrat impactul acestora asupra morbiditii generale i specifice. Dintre factorii comportamentali puternic incriminai amintim consumul de tutun alcool i droguri. Existena factorilor comportamentali de impact negativ asupra morbiditii sunt strns dependeni de statusul socio-economic sczut al grupurilor populaionale defavorizate, astfel nct analiza acestora trebuie fcut cu mare rigoare n vederea eliminrii confuziilor. Relaii dintre factorii de mediu, stil de via i factorii genetici n declanarea bolilor plurifactoriale. Hiperlipoproteinemiile. Astzi se cunoate bine faptul c hiperlipoproteinemiile (hipercolesterolemia n special) reprezint cauza i mecanismul de declanare i formare a plcii de aterom. Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi hipercolesterolemia familial tip II A, care recunoate drept cauz o mutaie genetic rspunztoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul este depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular n cantiti mari att datorit hipercolesterolemiei, ct i a defectuoasei esterificri i metabolizri. Homozigoii fac infarct miocardic la vrsta de 20 de ani, hiperlipoproteinemia de tip II A ducnd la tromboz coronarian. Hiperlipoproteinemia tip II B este ntlnit la 0,5% din populaie, fiind denumit hiperlipoprteinemia familial combinat. n acest tip de hiperlipoproteinemie se ntlnete o cretere a apoproteinei B 100 din VLDL i LDL, asociat cu creterea prebetalipoproteinelor. Hipertensiune arterial. Factori implicai n mecanismele H.T.A.e.: 1. Predispoziia genetic; 2. Creterea contraciei muchiului neted datorit hipertofiei structurale generate de anumii ageni presori;

3. Hiperinsulinismul i relaia cu meninerea i declanarea HTA; 4. Deficite n transportul ionilor; 5. Sistemul renin - angiotensin - aldosteron; 6. Catecolaminele; 7. Prostaglndinele; 8. Endotelina. Predispoziia genetic - argumente: - exist situaii de agregare familial (mai muli membrii ai aceleiai familii au HTA); - exist gene care transmit predispoziia pentru HTA; - factorii de mediu acioneaz asupra persoanelor cu predispoziie genetic, mai ales la vrste adulte. Anomaliile genetice implicate n patogenia HTA se coreleaz cu: - rspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres; - anomalii ale excreiei sodiului cu scderea excreiei sale; - defect de transport al sodiului prin membranele celulare. Cardiopatia ischemic. n anul 1957, Dawber a iniiat conceptul factorilor de risc aterogen n patogenia cardiopatiei ischemice. n anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definii ca orice condiie sau caracteristic ce poate prevedea, n cazul unui subiect, posibilitatea apariiei unei boli manifeste clinic. Printre factorii de risc cei mai recunoscui sunt: - susceptibilitatea genetic; - factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariia plcii de aterom este mai mare n primii 6 -7 cm de la emergen); - sexul (predomin la brbai n vrst de peste 50 de ani, deoarece femeile sunt protejate de hormonii estrogeni; dup aceast vrst, frecvena devine egal la ambele sexe); - tipul comportamental A; Factorii de risc au fost din ce n ce mai studiai i cuantificai, nct o clasificare strategic se impune: A. Nemodificabili; vrsta, sexul, ereditatea. B. Modificabili: - HTA; - Hipercolesterolemia; - Fumatul; - Intolerana la glucoz; - Diabetul zaharat. C. Ali factori posibili: - Obezitatea; - Sedentarismul; - Contraceptivele orale. Importana strategic a clasificrii rezid n puterea elementelor de influenare (medic, societate, familie, educaie) spre a modifica prezena acestor

factori de risc (modificabili) n viaa pacientului, pn la excludere, schimbnd radical evoluia natural a cardiopatiei ischemice. Reumatismul articular acut (RAA). Concepia actual privind patogenia bolii, dei se bazeaz pe date incomplet elucidate i nu acoper toate aspectele fiziopatologice ale RAA, este una integrativ, tinznd s uneasc participarea toxic a streptococului cu componenta imunologic i predispoziia genetic. Predispoziia genetic este susinut de urmtoarele argumente: - numai unele persoane fac RAA, acestea avnd capacitatea de a dezvolta reacii imune exagerate fa de infecia streptococic; - tendina de a afecta mai muli membrii ai aceleiai "familii de valvulari"; - tendina de recuren la aceeai persoan; - numai un mic procent din cei cu infecie streptococic ajung s fac RAA. Cardiomiopatia hipertrofic. Sunt luai n discuie mai muli factori etiopatogenici prezumtivi: 1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominant; 2. Expunerea crescut la catecolamine, precum i o sensibilitate crescut a miocardului la stimulii simpato-adrenergici; 3. O cretere a concentraiei de calciu intracelular, care conduce la o contracie mai puternic; 4. Existena unor artere coronare intramurale anormale; 5. Coexistena frecvent cu neurofibromatoza Bronhopneumopatia obstructiv cronic. n etiologia BPOC sunt incriminai urmtorii factori etiologici: 1. Fumatul - la 30 igarete pe zi exist un risc de 20 de ori mai mare de deces prin bronit cronic dect la nefumtori; 2. Profesia - sunt considerai cu risc pentru BPOC lucrtorii din industria cimentului, cei care produc talc, lucrtorii n mediu cu vapori toxici; 3. Factorii genetici i imunologici - sindromul de imunodeficien, hipogamaglobulinemia; 4. Deficitul de alfa1-antitripsin. Cancerul bronho pulmonar. Sunt recunoscui la ora actual doi factori etiologici: 1. Fumatul; 2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice aromate. Uneori, cancerul se dezvolt pe leziuni pulmonare preexistente, ca de exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroz pulmonar.

Astmul bronic. n etiologia astmului bronic (cu cele dou forme alergic sau infecios) studiile de pn n prezent au reliefat implicarea simultan a urmtorilor factori etiologici, care creeaz un mozaic de cauze: - ereditatea; - infeciile respiratorii; - factori ocupaionali; - factorii de mediu (poluarea); - efortul fizic; - stresul psihic. Ulcere gastro-duodenale. n prezent teoria infecioas a acestor afeciuni (implicarea infeciei cu Helicobacter pylori n 90% din cazuri) se altur cauzelor clasice implicate n patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toi autorii recunosc componenta infecioas a etiologiei acestor afeciuni de larg rspndire. Hepatite cronice. n etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscui urmtorii factori etiologici: - hepatita viral acut; - etilismul; - ali factori infecioi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic, etc.); - ali factori toxici (chimici, vegetali, medicamente); - factori nutriionali; - factori endocrini i metabolici; - factori genetici: HLA - B8; - factori autoimuni. Cancerul de colon. n prezent se afl pe locul doi n ierarhia incidenei neoplasmelor separat la brbai, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) i la femei (locul unu, cancerul genital sau pulmonar) i pe locul unu ntre cancerele digestive. S-a constatat c incidena maxim regional este mai mare n ri din America de Nord, Europa Occidental, Australia, Noua Zeeland, fa de o inciden redus n Africa de Sud, America de Sud i Japonia. Sunt considerai ca factori favorizani: 1. Vrsta peste 40 ani; dup aceast vrst riscul se dubleaz la fiecare decad; 2. Anamnez ce evideniaz o concentrare familial crescut pentru cancer de colon; 3. Polipoza familial (adenomatoas); 4. Alte sindroame ereditare cu polipoz colic (ex.: sindromul Gardner);

proteine; calciu;

5. Anomalii dietetice: alimentaia bogat n grsimi animale i alimentaie srac n fibre vegetale; alimentaia srac n 6. Anamneza de cancer de sn sau genital la femei; 7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragic; 8. Acromegalia; 9. Ureterosigmoidostomia.

Boala Crohn. Are o dispoziie rasial preferenial printre evreii din SUA. S-au citat numeroase situaii de agregri familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai muli dect din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucie mai ridicat furnizeaz mai multe cazuri de boal dect populaia obinuit. Rectocolita ulcero hemoragic. Urmtorii factori etiologici au fost propui: 1. Factorul infecios (viral); 2. Elementul familial; 3. Factorul genetic (rspunztor de scderea secreiei de IGA); 4. Factorul psihic (teoria psiho somatic); 5. Factorul imuno alergic. Procesul de cauzalitate Factorii prezentai ca determinani ai strii de sntate acioneaz separat sau grupat att n sens sanogenezei ct i n sensul patogenezei. Studiul asociaiei dintre un anumit factor (grup de factori) i o anumit stare fiziologic sau patologic sub forma relaiei cauz - efect constituie etapa de diagnostic etiologic n sntatea public. Este important de reinut c nu orice asociere presupune n mod necesar cauzalitatea. Asociaia epidemiologic reprezint relaia observat ntre dou tipuri de variabile, una innd de starea de sntate (variabila dependent) iar cea de-a doua de factorul determinant al strii de sntate (variabila independent). Factorii determinani ai strii de sntate (biologici, de mediu, comportamentali, socio economici, etc.) se grupeaz, dup modul n care acioneaz asupra strii de sntate, n: factori de risc; factori indifereni; factori de protecie. Menionm c factori considerai de protecie n anumite circumstane pot deveni factori de risc n alte situaii.

Riscul trebuie neles ca ansa sau probabilitatea, exprimat cifric, de a apare o anumit stare la o persoan expus comparativ cu o persoan neexpus. Prin expunere se nelege fie prezena unui factor de risc fie absena unui factor de protecie. Dup modul n care este expus n mod natural marea majoritate a populaiei prezint un risc mediu. Populaia la risc este reprezentat de colectivitatea care n raport cu restul populaiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta boala sau de a deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sau prelungite la factorii de risc (etiologici), determinat de cauze ereditare, sociale, economice sau necunoscute. (M. Jenicek). Populaia int este acea colectivitate n care afeciunea este mai frecvent dect n restul populaiei i ai crei indivizi posed anumite caracteristici unor factori care ar putea asociai cu prezena anumitor probleme de sntate. Asociaia este considerat ca fiind relaie de cauzalitate atunci cnd se dovedete tiinific c modificarea expunerii (variabila independent) produce o modificare a unei caracteristici a stri de sntate (variabila dependent). Relaia de cauzalitate (ipoteza epidemiologic) se argumenteaz tiinific numai prin experiment sau atunci cnd acesta nu se poate efectua se utilizeaz ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965). n practic se ntlnesc urmtoarele tipuri de asocieri: I. asociere de tip cauzal: I.1. direct (de tip cauz - efect); n prezena factorului de risc apare efectul fr a mai fi nevoie de intervenia altui factor I.2. indirect; este situaia n care doi sau mai muli factori (variabile independente) acioneaz sinergic sau antagonist i produc modificri ale variabilei dependente (strii de sntate) II. asociere fals (noncauzal);acceptarea unei asociaii ca fiind cauzal dar care se dovedete a fi generat de hazard sau erori statistice. n practic sunt ntlnite mai multe modele de relaii de cauzalitate: 1. asociaia dintre un factor de risc i o singur afeciune; 2. asocierea dintre doi factori interdependeni i apariia unei boli; 3. asocierea a mai multor factori de risc n producerea unei boli; 4. un factor de risc poate genera mai multe efecte; 5. multipli factori de risc asociai genereaz multiple efecte. n studiul asociaiei epidemiologice, experiena a demonstrat-o, exist mari anse s se strecoare factori de confuzie care genereaz distorsionarea rezultatelor. Sunt factorii care se asociaz concomitent n cadrul relaiei de cauzalitate att variabilei dependente ct i variabilei independente.(ex. relaia dintre consumul de cafea i apariia cancerului bronho - pulmonar, omindu-se

fumatul care se asociaz frecvent consumului de cafea i care n prezent este recunoscut ca principalul factor de risc). Limitarea influenelor generate de factorii de confuzie se realizeaz utiliznd 3 tipuri de metode: 1. utilizarea eantioanelor formate prin metoda stratificrii; 2. standardizarea direct pentru unu sau mai muli factori; 3. selecionarea subiecilor (n studiile de tip caz - control) prin metoda perechilor; 4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luate n calcul cnd se face analiza unei asociaii epidemiologice i care trebuie s urmreasc: - rolul ntmplrii; - rolul altor variabile explicative, altele dect cele studiate; - existena asociaiilor false - manifestarea aceluiai tip de asociaie n mai multe starturi ale populaiei; - ipoteza asocierii trebuie s fie plauzibil. n practica cercetrii epidemiologice este deosebit de util ghidul de cauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) i completat de H. S. Evans n 1975, care afirm c n absen dovezii experimentale, pentru dovedirea relaiei de cauzalitate s se utilizeze urmtoarele argumente:

1.

Relaia temporal: factorul de risc precede apariia efectului(boal, deces). n relaia fumat-cancer pulmonar, boala se produce la subiecii care au fumat o perioad ndelungat, deci se admite prezena fumatului naintea apariiei bolii. 2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea tiinific ): asociaia este necesar s fie posibil din punct de vedere tiinific i s explice modul n care factorul de risc produce boala. 3. Consistena asociaiei: diverse metode conduc la aceleai rezultate (asociaia este prezent att n studiul de cohort ct n studiul case-control). 4. Fora asociaiei dintre cauza posibil i efect: este determinat prin precizia cu care o variabil poate permite predicia celeilalte variabile. Este n funcie de intensitatea i durata expunerii. 5. Relaia de tip doz-efect (gradientul biologic): cu ct factorul de risc acioneaz mai intens cu att frecvena bolii este mai mare. 6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci cnd este prezent un anumit factor de risc. O relaie este ideal dac exist numai ntre dou variabile (o cauz-un efect): acest aspect apare n bolile transmisibile. n bolile netransmisibile este dificil, din cauza caracterului multifactorial. n acest caz fraciunea etiologic a riscului atribuibil (FER) permite stabilirea factorului care are ponderea cea mai mare n apariia efectului. Exemplu: relaia dintre fumat i cancerul

pulmonar este specific deoarece, din 10 subieci cu cancer 9 fumeaz(acest factor este cel mai frecvent n raport cu ceilali). 7. Coerena: concluziile studiului trebuie s fie asemntoare cu cele obinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiile experimentale pe animale n laborator. 8. Insuficiena altor explicaii. Msurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor dup ponderea pe care o au n determinismul unei anumite stri de sntate. Msurarea forei de asociaie epidemiologic ntre cele dou variabile luate n studiu presupune o abordare calitativ (expus - neexpus) i o abordare cantitativ care reflect durata i nivelul diferit de expunere, exprimat prin termenul de doz. Msurarea asociaiei se realizeaz, pentru variabilele calitative cu ajutorul: regresie. riscului relativ; riscului relativ estimat; riscului atribuibil; fraciei atribuibile n populaie a riscului. este utilizat calculul de corelaia i

Pentru variabilele cantitative

Procesul epidemiologic. Definiie: multitudinea de factori , fenomene i mecanisme biologice, naturale i sociale care concur, n mod determinant sau dinamizator favorizant, la apariia, extinderea i evoluia particular a unei stri morbide la nivel populaional. Acumulrile de date tiinifice, progresele tehnologice din ultimele decenii au permis nelegerea relaiilor de cauzalitate i circumstanele care pot fi generate n anumite momente critice, facilitnd aciunea concomitent a mai multor ageni cauzali asupra organismului uman aflat n strns interreacie cu ecosistemul cruia acesta aparine. Complexitatea procesului epidemiologic este dat de multitudinea elementelor ce l compun, de caracteristicile acestora i de interrelaia dintre ele.

Procesul epidemiologic este acceptat astzi ca un sistem alctuit din structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare i care au relaii de determinism unele fa de altele. Analiza rolului fiecrui factor n cadrul procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat de sumarea algebric sau de analiza sa rupt din contextul studiat. In analiza unui asemenea fenomen se procedeaz ca n cazul analizei de sistem parcurgnd urmtoarele etape de definire: structura de ansamblu; elementele structurii; relaiile dintre elementele structurii.

Acest tip de analiz permite realizarea modelului epidemiologic caracteristic att afeciunilor transmisibile ct i netransmisibile ce au valoare pentru elaborarea programelor de intervenie. Practic, procesul epidemiologic este structurat pe urmtoarele niveluri factoriale: surse de ageni patogeni, moduri i ci de rspndire , receptivitate i adaptabilitatea individual. Particulariti n procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile (BNT). Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social i natural (eco-sociogenz) i sunt o acumulare a reaciilor adverse pe termen lung la tendina omului de a-i modifica modul de via. Particulariti: complexitate generat de etiologia plurifactorial i de interelaii cauzale insuficient cunoscute i dificil nc de definit; incubaie lung, debut atipic, evoluie i rspndire insidioas, dificile de depistat precoce n colectivitile umane; ageni patogeni (fizici, chimici, comportamentali) sunt extrem de variai se caracterizeaz printr-o palet larg de mecanisme de rspndire (acelai agent poate fi produs de mai multe surse, o surs genereaz mai multe tipuri de ageni patogeni); cile de intrare a diferii ageni patogeni pot fi multiple iar efectul lor se poate realiza prin cumulare sau sinergism; frecvent au loc diseminri n lan interesnd ntreg ecosistemul uman; dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive (sub limita maxim admis atunci cnd aceasta este precizat), efectul aprnd prin repetarea expunerii i cumulare; n acelai

context de doze mici se pot realiza combinaii de mai muli ageni cauzali care i poteneaz reciproc aciunea; prezena agenilor de agresiune n factorii ambientali nu se poate realiza n timp optim datorit concentraiei sczute, semnalul de alarm constituindu-l flora sau fauna; dificultatea descrierii dinamicii diseminrii agenilor patogeni precum i a populaiei expuse; nu se poate nc preciza pentru fiecare agent, calea sau cile de ptrundere, perioada de timp necesar absorbiei i care este doza critic spaial i temporal; reactivitatea individual este diferit fiind generat de particularitile rezistenei nespecifice i a capacitii de adaptare.

Elementele constituente ale procesului epidemiologic: Boli transmisibile Ageni Microbi, parazii, virusuri, fungi. Boli netransmisibile Biologici, fizici, chimici, socio-economici, culturali, comportamentali. Constituirea dozelor agresive (interval lung cu participarea mecanismelor adaptative) Deseori prezent Mediul de via i de munc (modificarea ecosistemului accelereaz constituirea) O gam extraordinar de larg i n continu diversificare. Boli netransmisibile Cu precdere indirect + mediul socio-

Cauze

Constituirea dozelor minim infectante (interval redus cu participarea mecanismelor de frnare) Fr importan Mediul de via i de munc (modificarea ecosistemului frneaz constituirea) Reprezentate de organismele umane sau animale Boli transmisibile Direct sau indirect Aer, ap, sol, alimente,

Sinergism Origine

Surse

Mod de transmitere Ci de

transmitere Receptivitate

obiecte. Dependent de rezistena general nespecific i rezistena individual specific Factorii socio-economici i naturali Facil prin simptomele caracteristice i tehnicile de laborator disponibile Mijloace generale i specifice accesibile.

economic i cultural. Rezistena general nespecific i adaptabilitate Factorii socio-economici i naturali Parial, tardiv generate de simptome necaracteristice n perioada infraclinic. Mijloace cu eficien general, raionalizarea vieii greu aplicabile i cu accesibilitate populaional redus. Mijloace variate, aplicate de personal neinstruit la sugestia personalului medical Metodologii laborioase accesibile specialitilor, costuri ridicate i aciune n echip; cooperare populaional deficitar

Dinamizare Depistare

Prevenia

combatere

Mijloace speciale aplicate de personal instruit.

Evaluarea rezultatelor

Metodologii accesibile corpului medical (cost sczut i bun colaborare populaional).

Dup Ivan Aurel Medicina omului sntos Ed. Medical, Buc. 1993.

Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaterea dezvoltrii particulare a afeciunilor n diferite etape i definirea etapelor de intervenie. Cercetarea epidemiologic este necesar n urmtoarele patru etape: 1. iniierea procesului etiologic; 2. iniierea procesului patologic; 3. manifestarea i depistarea clinic a afeciunii; 4. perioada de supraveghere a boli.

Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenie profilactic, primordial, primar, secundar i teriar:

CAPITOLUL II. Msurarea strii de sntate a colectivitilor.

Msurarea strii de sntate la nivelul unei comuniti se realizeaz cu scopul stabilirii problemelor de sntate, a nevoilor de ngrijiri, a determinanilor acestora ct i pentru evaluarea interveniilor. Procesul de msurare se realizeaz pe baza principiilor metodei tiinifice de achiziionare de cunotine, fapt ce permite practicarea medicinii bazate pe dovezi la nivel de colectivitate. Proiectarea cercetrii, planificarea ei (realizarea devizului de cercetare), este realizat funcie de scopul i obiectivele propuse, particularitile colectivitii studiate, resursele disponibile, etc. n practica sntii publice i a managementului sunt utilizate metode i tehnici dezvoltate de statistic, epidemiologie, sociologie alturi de epistemologie, etnologie, antropologie i particularitile specialitilor clinice sau paraclinice. Aspectele de etic fac tot timpul obiectul unui capitol obligatoriu al oricrui deviz de cercetare. Devizul cercetrii proiectul cercetrii reprezint planul (protocolul) de lucru al studiului (stabilit nainte de debut) care trebuie urmat ntocmai pn la finalizarea activitilor. Aceast etap de pregtire a cercetrii, elaborarea protocolului, presupune (alturi de estimarea prealabil a puteri, validitii interne i externe a acestuia) descrierea tuturor celor 19 capitole pe care le-am prezentat n manualul de aplicaii. n cea mai mare msur, rezultatele se exprim numeric sub form de indicatori, indici sau valori ale riscurilor, asociaiei sau corelaiei, valori ce permit comparaiile i ierarhizarea problemelor. Indicatorii i indicii i au ca surs datele furnizate de demografie, epidemiologie, i specialitile clinice sau paraclinice. Standardizarea permite nlturarea influenelor generate de anumite caracteristici particulare ale fiecrei colectiviti (structuri diferite pe grupe de vrst, sexe, etc.) n evaluarea i compararea anumitor caracteristici ale strii de sntate. Sceeningul, prin particularitile sale, se dovedete un tip de studiu util n evaluarea problemelor de sntate comunitar, precum i n evaluarea instrumentelor de msur utilizate la nivel clinic sau de colectivitate. Meta-analiza utilizeaz o metodologie specific de a uni rezultatele diferitelor studii efectuate pe aceiai tem.

Din motive didactice prezentm n capitole separate; metodele de studiu tiinific utilizate n sntatea public i management; principalii indicatori care rezult din aceste studii

Categorii de indicatori. Indicatorul statistic este o exprimare numeric a unei caracteristici bine definite n timp i spaiu. Forma de exprimare numeric a indicatorilor o constituie valorile absolute (indicatorii), mediile, indicii, etc. Indicatorii se mpart n: I. indicatori primari; caracterizeaz fenomenul n cifre absolute i se utilizeaz n bolile rare. II. indicatori derivai (indici)care pot fi mrimi medii sau relative: - indicele valorii medii; - indicele dispersiei; - indicele erorii medii; - indicele de corelaie i regresie; - indici extensivi (de repartiie, de structur, de pondere); - indici intensivi (de frecven, de nivel); - indici intuitivi (demonstrativi) - baza de comparare este egal cu 100; - indici analitici (ex. morbiditatea infantil); - indici sintetici (ex. durata medie de via); Fr a se dori exhaustiv, clasificarea propus de noi se altur celorlalte clasificri existente, iar pentru sursele de date specificm c statistica, epistemologia, sociologia, etica, dreptul ofer instrumente indispensabile proiectrii cercetrilor. Clasificarea principalelor categorii de indici utilizai n cercetarea sntii colectivitilor: Indici Domenii investigate De stare Volum; Densitate; Structur; Migraia; De efecte Fertilitate Natalitate Demografia; Epidemiologia; Descriptive; Analitice; Demografia descriptiv. Descriptive Surse de date Tipuri de studii

Mortalitate Morbiditate Sintetici De cauze Biologici De mediu Comportamente Socio economice Sintetici De cauzalitate (relaie) Riscuri Asociaie Corelaie De intervenie Servicii Implicarea autoritilor i a comunitii

Sociologia;

Standardizare; Screening;

Epidemiologia; Sociologia;

Analitice; Standardizare;

Epidemiologia;

Analitice; Experimentale.

Epidemiologia;

Analitice; Experimentale.

Clasificarea propus de Prof. R.C. Duda mparte indicii n: I. Indicatori direci (de expresie pozitiv a sntii): 1. nivelul (fora) de reproducere a populaiei: - natalitatea; - fertilitatea general i specific; - reproducerea brut i net; - fecunditatea. 2. nivelul (fora) de supravieuire a populaiei: - durata medie de via; - sperana de via la diferite vrste; - numrul supravieuitorilor la diferite vrste; - durata de via sntoas; - durata de via activ; - longevitatea populaiei. 3. dezvoltarea fizic a populaiei: - somatoscopia; - somatometria; - fiziometria. 4. dezvoltarea psihointelectual a populaiei: - nivelul sntii mintale a populaiei;

- dezvoltarea neuro-psihic; - dezvoltarea neuro-motorie; - capacitatea de munc intelectual a copiilor i adolescenilor; - coeficientul de inteligen; - nivelul de integrare psiho-social a populaiei. 5. starea de nutriie a populaiei: - indicele ponderal; - studiul morbiditii i mortalitii legat de alimentaie. 6. capacitatea de munc a populaiei; 7. ponderea (greutatea specific) a populaiei sntoase n structura general a populaiei. 8. durata de supravieuire fr incapacitate (total sau parial). 9. Condiiile ecologice (sntatea mediului ambiant). 10. Dezvoltarea i amploarea serviciilor de sntate, a resurselor lor. 11. Eficiena i eficacitatea medical i economic a serviciilor de sntate. II. Indicatori indireci (de expresie negativ ai sntii) 1. Morbiditatea: - incidena; - prevalena (de moment sau de perioad); - morbiditatea cu incapacitate temporar de munc; - morbiditatea individual; - morbiditatea succesiv; - morbiditatea spitalizat. 2. Invaliditatea: - deficien; - incapacitate; - handicapuri; - alte consecine. 3. Mortalitatea populaiei: - mortalitatea general brut i standardizat; - mortalitatea proporional; - mortalitatea feto-infantil; - mortalitatea infantil; - mortalitatea juvenil; - letalitatea; - fatalitatea 4. consumul individual /an de alcool, tutun, droguri.

III. Indicatori sintetici, globali, multicriteriali. Evaluarea (msurarea) sintetic a strii de sntate. Msurarea sintetic a sntii colectivitilor are la baz o combinaie de indici de efecte (mortalitate, morbiditate, handicap, etc.) pentru a caracteriza starea de sntate a unei colectiviti bine definite cu ajutorul unui singur numr (adaptat dup Field i Gold, 1998). Evaluarea statusului de sntate a colectivitii se poate realiza pe baza datelor de mortalitate (rate standardizate a mortalitii pe grupe de vrst, sperana de via la natere i pentru diferite grupe de vrst), a indicilor de morbiditate, a ratelor de incapacitate i a indicelui calitii vieii asociate n diferite moduri. Luate separat, morbiditatea sau mortalitatea exprim doar parial nivelul de sntate. Combinarea acestor indici se realizeaz prin utilizarea unor formule ce permit calcularea indicilor de sintez a strii de sntate, care prin valoarea numeric rezultat exprim mai corect i mai complex nivelul sntii unei colectiviti Indicatorii de sintez sunt utili pentru: monitorizarea strii de sntate public evaluarea ponderii bolilor la nivel local, regional, naional sau global; compararea strii de sntate ntre diferite colectiviti sau zone la un moment dat sau a trendurilor; stabilirea nevoilor i gestionarea alocrii resurselor; monitorizarea i compararea performanelor serviciilor de sntate; calcularea tarifului de capitaie, coplat sau per serviciu, pe baza riscului ajustat, necesar n managementul planificrii serviciilor; msurarea sntii raportate la calitatea vieii n urma trialurilor clinice; analiza cost eficien pentru alternativele de intervenie clinic.

n analiza sintetic a sntii se utilizeaz dou noiuni de baz:

sperana de sntate (de via n sntate deplin) se calculeaz pornind de la valoarea speranei de via ajustat cu indici specifici; diferena de sntate, exprim diferena dintre nivelul real al strii de sntate a colectivitii i anumite norme de referin sau anumite scopuri pentru sntate propuse .

Principalele sisteme utilizate pentru msurarea sintetic a sntii. 1. DALYs (Disability adjusted life years), ani de via trii n deplin sntate (AVTS), sintetizeaz ponderea global a bolilor sub forma de ani de via n deplin sntate pierdui fie prin diferite niveluri de handicap sau prin deces prematur. Este un indicator conceput de Murray i Lopez n 1996, fiind agreat de W.H.O. (Organizaia Mondial a Sntii O.M.S.), propus spre adaptare i utilizare tuturor statelor membre. 2. EQ 5D (Euro Qol 5 dimensiuni), reprezint un instrument de msur a 5 dimensiuni a strii de sntate. Datele se obin pe baza rspunsurilor unui chestionar administrat prin scrisori. Se obin date despre percepia individual a sntii i statusului funcional. Sistemul a fost adaptat pentru particularitile diferitelor colectiviti i produce date utile pentru aprecierea calitii vieii n calcularea QALE. Instrumentul a fost creat n 1990 de EuroQol Group. 3. HALE (Health agjusted life exectancy) sperana de viat ajustat pentru o deplin sntate. A fost propus de Fryback n 1997, fiind un indice care nregistreaz nivelul de morbiditate i mortalitate prin integrarea valorii speranei de via pentru fiecare grup de vrst. i n acest caz se msoar preferinele (percepiile) indivizilor fa de propria sntate. Poate fi utilizat direct sau oindirect la determinarea QALE. 4. HRQL (Health related quality of life) sntatea raportat la calitatea vieii. Utilizeaz o scal de la 0 la 1(stare optim de sntate) construit pentru a da valori nivelurilor (gradelor) de preferin, comparative, ntre diferite statusuri ale strii de sntate. Valorile obinute pot constitui componenta de morbiditate n determinarea QALE. 5. Health Status Profile - profilul strii de sntate, descrie cum este perceput nivelul de sntate individual, la un moment dat, comparativ cu fiecare dimensiune luat n studiu. Un instrument similar, ce permite o descriere multidimensional, l reprezint Sickness Impact Profil Profilul impactului afeciunilor (Bergner et al. 1981) i SF 36 (Short Form 36 item, Brook et al. 1979). 6. HUI (Health Utilities Index) indicele de utilitate al sntii a ajuns, prin perfecionri repetate, la a treia variant HUI 3 (Canada, Woltson - 1996). Utilizeaz tehnici de msurare a percepiilor pe baza teoriei utiliti resimite fa de un complex de preferine. 7. Mortality based population health measure (aprecierea sntii pe baza indicilor de mortalitate). Acest indice se calculeaz utiliznd att rata de mortalitate (ajustat pentru fiecare grup de vrst) ct i media speranei de viat (raportat la grupa de vrst). 8. QALE (Quality Adjusted Life Expenctancy) Serana de via ajustat calitativ.

Msoar preferinele colectivitilor pentru diferite niveluri ale strii de sntate, msurtori bazate pe scale specifice de msurare pentru HRQL. Aceast combinaie genereaz QALYs (Quality Adjuted Life Years) ani de viaa ajustai calitativ. Acest indicator este foarte util n analiza cost eficien, aprecierea sntii raportat la calitatea vieii, etc. 9. QWB (Quality of Well Being Scale) Scala nivelului de satisfacie (a strii de bine). A fost conceput n anii 60 pentru a fi utilizat n planificarea alocrii resurselor i a serviciilor de sntate. Kaplan et al., n 1978 a grupat simptomele i problemele de sntate n 23 de seturi complexe, pe 3 categorii de funcii. Nivelul preferinelor pentru un anumit status de sntate, n acest sistem de sntate, are la baz metoda de evaluare psihometric a colectivitilor. Valorile QWB sunt utilizate n elaborarea politicilor de sntate, analiza cost utilitate, pentru care reprezint componenta morbiditii. 10. YHC (Years of healthy Life) ani de via n deplin sntate. Indice propus n raportul guvernamental Healthy People 2000 de ctre Centrul Naional de Statistic al S.U.A. Este calculat utiliznd 35 de categorii ale strii de sntate ce combin nivelul individual de sntate i nivelul de activiti pentru funciile cotidiene, cu valorile ajustate din tabelele pentru sperana de via. Permite s estimeze nivelul calitii vieii n absena datelor primare , iar pe de alt parte i a indicilor de sntate raportai la calitatea vieii. Dei reflect nivelul calitii vieii i a strii de sntate nu este considerat util pentru analizele economice necesare definirii utilitii interveniilor pentru sntate. Calcularea acestor indici i utilizarea lor necesit, pentru o credibilitate i utilitate convenabile, s in seama de urmtoarele 5 aspecte: 1. indicii de mortalitate furnizeaz informaii incomplete i nespecifice despre multe alte aspecte ale strii de sntate a colectivitilor. Indicii de sintez permit s fie evideniate afeciunile fizice, psihice i handicapurile care stau la baza multor cauze de suferin individual precum i limiteaz progresul social i economic al ntregii colectiviti. 2. indicii de sintez, incluznd i aspectele de morbiditate, sunt utile n analiza, proiectarea i implementarea deciziilor, reliefnd diferenele i trendurile n starea de sntate a colectivitilor; permit analiza de cost eficacitate pentru serviciile de sntate alternative, aplicate la nivel individual; 3. este necesar ca att asemnrile ct i diferenele, constatate pe baza indicilor de sintez, dintre diferite colectiviti s fie

analizate i prin prisma indicatorilor i a indicilor simpli (clasici) precum i a strategiei utilizate n investigaie; 4. se impune o analiz minuioas a tehnicilor de msurare sintetic n scopul acceptrii standardelor de msur fr a se crea confuzii sau nencredere din parte potenialilor utilizatori; 5. toate metodele implic o selecie riguroas (judeci de valoare, raionamente) n proiectarea, aplicarea i utilizarea rezultatelor. Conceptul de pondere global a bolilor Global Burden of Disease. Un loc important n categoria acestor indicatori l deine DALY reprezentnd sistemul cel mai consistent i comprehensiv pentru estimarea morbiditii i mortalitii existente ntr-o colectivitate. Sistemul a fost apreciat de O.M.S. i dezvoltat pentru estimri regionale sau globale pentru de cauze de mbolnvire sau accidentare este cunoscut sub numele de afectare global generat de boli (AGB) Global Burden of Disease (GBD). Studiile GBD se bazeaz pe msurarea mortalitii premature i a sechelelor (handicapurilor) generate de afeciuni majore sau grupuri de afeciuni. Utilizeaz un sistem de msurare sintetic a sntii colectivitilor pe baza DALY, prin combinarea valorii estimrii numrului de ani de via poteniali pierdui i a nivelului anilor de via trii cu handicap. Datele se calculeaz pe grupe de vrst, sexe i regiuni. n proiectarea acestor indici de sintez se iau n calcul contribuia bolilor, accidentelor i a factorilor de risc existeni n colectivitate, a cror amplitudine se va reflecta n valoarea numeric a indicilor. De fapt DALY (AVTS) include QALY, DALE, HALY i exprim diferena de sntate ca opus al speranei de via. Msoar diferena dintre o situaie concret, real i un context teoretic, ideal n care fiecare individ triete pn la limita standard a speranei de via cu o stare perfect de sntate. Bazat pe tabele de mortalitate standardul de viat este apreciat la 80 ani pentru brbai i 82,5 ani pentru femei. AVTS (DALY) combin ntr-o singur dimensiune perioada trit fr handicap i perioada pierdut prin mortalitatea prematur: AVTS = AVP + AVH (DALY = YLL + YLD) unde: AVP (YYL) AVH (YLD) Ani de via pierdui mortalitate prematur. Ani de via trii disfuncionaliti. prin cu

AVP se calculeaz pentru cauze, grupe de vrst i sex: AVP = N x L

unde:

N reprezint numrul de decese L este standardul de speran de via pn la vrsta decesului (exprimat n ani)

Din acest punct de vedere se poate afirma c unitatea de msur este timpul exprimat n ani. AVD perioada de timp trit fr afeciuni se msoar n practic prin dou metode: 1. msurarea prevalenei disfunciilor, ajustate pentru variaiile sezoniere i exprimate n prevalen anual; 2. msurarea incidenei handicapurilor i media duratei pentru fiecare handicap. Pentru estimarea AVD n populaia de baz, numrul de cazuri de handicap este multiplicat cu media duratei afeciunii cu valoarea unui factor care exprim severitatea bolii msurate pe o scal de la 0 la 1 (decesul). Formula de baz (care msoar permanent i preferinele sociale) pentru o categorie de disfuncie: AVD = I x GD x L unde: I = valoarea incidenei GD = gradul disfunciei L = media duratei disfunciei (exprimat n ani)

n calcularea ponderii globale a bolilor, pentru a realiza compararea i i o bun analiz, se utilizeaz Clasificarea Internaional a Funcionaliii (ICF International Classification of Functioning). Toate evalurile de sintez a sntii co;ectivitilor exprim implicit sau explicit i valorile sociale acceptate. Pentru AVTS sunt identificate 5 categorii de valori sociale; 1. anii standard de via pierdui; 2. nivelul disfuncionaliii; 3. percepia valorii unui an de via n deplin sntate n prezent i n viitor sau la diferite etape de vrst; 4. anii de via n deplin sntate pierdui sunt percepui ca valoare n mod diferit pe grupe de vrst; 5. nu toi oamenii sunt egali, sperana de via variind ntre diferite colectiviti. Calcularea AVTS pentru insatisfacie ajustat pe grupe de vrst.

Nivelul de satisfacie generat de propria stare de sntate este apreciat c crete cu o rat fix, anual (spre exemplu de 3% pe an de viaa). Specialitii utilizeaz o serie de formule care permit calcularea valorilor numerice comparabile ntre colectiviti la un moment dat, precum i a trendurilor. O.M.S. a finalizat n anul 2000 un amplu studiu pe aceast tem i a prezentat n sintez rezultatele studiilor afectare global generat de boli (AGB) GBD, sub form de ierarhizare a bolilor precum i a factorilor de risc, apreciind importan fiecruia n decese i valorile AVTS: Boala Decese (mii) % din total decese 12,6 11,1 AVTS (mii) 57626 91160 45088 29371 79992 98424 63364 35302 38061 11195 % din total AVTS 4 6,3 3,1 2,0 5,5 6,8 4,4 2,4 2,6 0,8

Cardiopatie ischemic 7033 Infecii respiratorii 6164 superioare Boli cerebrovasculare 5344 9,6 BPOC 2621 4,7 HIV / AIDS 2570 4,6 Afeciuni perinatale 2505 4,5 Boli diareice 2020 3,6 Tuberculoza 1569 2,9 Accidente rutiere 1203 2,2 Cancere 1202 2,1 bronhopulmonare Sursa Mathers et al (2002; O.M.S. (2002 b)

Dup cum se poate constata din datele de mai sus indicii de mortalitate nu exprim cu aceeai fidelitate calitatea vieii ajustat prin sntate aa cum o realizeaz indicii calculai pentru AVTS. Studiul a fost efectuat n aceeai manier i pentru factorii de risc, cu aceleai rezultate diferite pentru valorile mortalitii i AVTS raportate la expunere (datele de mai jos sunt cteva exemple): Factor de risc AVTS % din Decese % din (mii) total (mii) total AVTS decese Obezitatea 131807 9,4 3784 6,6 Sex neprotejat 91867 6,3 2886 5,1 Tensiunea arterial 64207 4,4 7141 12,6 Fumatul 59081 4,0 4907 8,7 Alcoolul 58323 4,0 1804 3,2 Calitatea apei 54158 3,7 1730 3,1

Colesterolul 40437 Sedentarism 19092 Droguri ilicite 11218 Sursa O.M.S. (2002 a). n concluzie se poate afirma c:

2,8 1,3 0,8

4415 1992 204

7,8 3,4 0,4

AGB reprezint cel mai comprehensiv, consistent sistem de estimare a morbiditii i mortalitii pe grupe de vrst, sexe i regiuni; AVTS reprezint o msur de sintez a sntii colectivitilor, combinnd mortalitatea i nivelul de handicap; AVTS msoar diferena de sntate, plecnd dela o situaie ideal n care sperana de via este de 80 de ani pentru brbai i 82,5 ani pentru femei; AVTS exprim suma dintre anii de via pierdui i anii de via trii cu anumite handicapuri; Nivelul disfunciei utilizat este calculat pentru fiecare categorie de afeciuni investigate; Percepia social pentru momentul sau vrsta la care apare afeciunea sunt luate n calcularea AVTS.

Un exemplu de aplicaie (calcul) pentru AVTS se gsete la adresa www.who.int/evidence/nbd, under other files. Nivelele de scal pentru diferite sisteme de msurare a sntii:

Sistemul de msurare 1. Scala calitii de bunstare

Atributul evaluat (scala): Mobilitatea Activitatea fizic Activitatea social Simptome i probleme complexe Vederea Auzul Vorbirea Deplasarea Dexteritatea Emoiile Cunoaterea

Numr de nivele pe scal 3 3 5 26 6 6 5 6 6 5 6

2.

Indexul de utilitate pentru sntate Mark III

3.

EQ 5D (EuroQol)

4. 5.

Ani trii n deplin sntate Scala sntii pentru DALYs

Durerea Mobilitatea Autongrijirea Activitile cotidiene Durere / discomfort Anxietate / depresie Limitarea activitilor Autoaprecierea sntii incapacitatea

5 3 3 3 3 3 6 5 7

Indicaiile pentru utilizarea instrumentelor de evaluare n aprecierea anilor de via ajustai prin calitate (QALY): Percepia sntii Instrumente sau sisteme de msurare Indexul de utilitate a Scala sntii (HUI) calitii de Model 1 Model 2 Model 3 bunstare X X X X X

EQ 5D

Funciile sociale Relaii sociale Roluri sociale Intimitate i via sexual Comunicare i exprimare Funciile psihice Cunoaterea Emoiile Satisfacii i fericire Funciile fizice Mobilitatea Activitatea psihic Autongrijirea Deficiene

X X

X X

X X

X X X

X X

X X

X X

Funciilor senzoriale pierdute Semne slbiciune

X de X X

X X X X

Tipuri de studii utilizate n cercetarea tiinific a sntii publice i managementului sanitar. Metodologia cercetrii tiinifice i are un suport fundamental n biostatistic i epidemiologie ca tiine fundamentale care au dezvoltat aceste instrumente. n acest capitol ne vom prezenta elementele metodologice furnizate de evoluia epidemiologiei. Modul de aplicare a eacestora este detaliat n anualul de aplicaii. Definiie: Epidemiologia se ocup cu studiul distribuiei bolilor i determinanilor sntii n populaii diferite, n scopul aplicrii studiului n controlul problemelor de sntate. (Last, 1987) Epidemiologia ca tiin are dou componente: una teoretic, care permite dezvoltarea cunoaterii; una practic, care faciliteaz intervenia. Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale gsete n epidemiologie instrumentul tiinific central de lucru pentru organizarea cercetrii i analiza datelor n acest domeniu. Epidemiologia aplicat n domeniul evalurii strii de sntate a grupurilor populaionale permite: 1. descrierea tabloului real al bolii n populaie; 2. descrierea i explicarea modelelor de morbiditate i mortalitate; 3. stabilirea distribuia factorilor de risc; 4. depistarea i supravegherea de mas a bolilor; 5. clasificarea bolilor (clasificare acceptat internaional) funcie de: caracteristicile bolii; modul lor de producere. Pentru realizarea scopului ei medical, epidemiologia opereaz, pe lng metodele proprii i cu metode i tehnici dezvoltate de alte tiine: analiz matematic (statistica); sociologie (metode cantitative i metode calitative); antropologie; etica i dreptul; etc.

Tipuri de studii epidemiologice

Pentru a-i realiza scopul de a stabilii distribuia i cauzalitatea fenomenelor n populaie epidemiologia propune mai multe tipuri (modele) de studiu. Dintre clasificrile propuse pentru tipurile de studii (anchete epidemiologice) am reinut dou: I. M. Jenicek recunoate 3 modele de studii epidemiologice clasificate dup urmtoarele criterii: 1. dup timp: - transversale; - longitudinale; - semilongitudinale. 2. dup fluctuaia subiecilor din interiorul grupelor de studii: - studii pure; - studii mixte. 3. dup, obiectivul urmrit: - studii descriptive; - studii analitice. II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice s fie clasificate dup cum urmeaz: 1. Studii observaionale, care cuprind: a) studii descriptive b) studii analitice, n cadrul crora se difereniaz: - anchetele de cohort (de urmrire); - anchetele caz-control (referin de caz); - anchete n seciune (de prevalen); - ecologice (corelaionale); 2. Studii experimentale (operaionale, intervenioniste), care cuprind: a) experimentul clinic controlat (trialul clinic randomizat); b) studii de intervenie (operaionale): - trialul n teren; - trialul n comunitate. Tipuri de studii: I. DESCRIPTIVE (observaionale) Transversale (de prevalen) Ecologice Cazuri i serii de cazuri II. ANALITICE II. 1. Observaionale II.1.1. Cohort II.1.2. Caz control II. 2. Experimentale

II.2.1. Comparative

II.2.2.Fr comparaie

II.2.1.1. Lot martor (+) II.2.1.2. Lot martor (-) nerandomizate randomizate Simplu orb; Dublu orb; Triplu orb. Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic: UNITATEA DE OBSERV AIE

TIPURI DE STUDII

1. STUDII OBSERVAIONALE 1.1. studii descriptive 1.2. studii analitice 1.2.1. de cohort (de urmrire) 1.2.2. cazuri control (case control) 1.2.3. de prevalen (cross sectional, transversale) 1.2.4. studii ecologice (de corelaie)

individul individul individul Grupuri umane

2. STUDII EXPERIMENTALE I OPERAIONALE 2.1. experimentul clinic controlat 2.2. studii operaionale 2.2.1. n teren (field trials) 2.2.2. n comunitate Sursa R. Duda, Pacienii Grupuri umane sntoase comunitatea

n ordine descresctoare a puterii de msurare a asociaiei de tip cauzal dintre variabile se gsesc urmtoare tipuri de studii: - studii experimentale; - studiile de cohort (ca i experimentale, calculare direct a riscurilor); - studii caz-control (calcularea riscurilor prin metoda raportului cotelor).

Diferenele dintre principalele tipuri de studii observaionale. COHORTA Elementele planului de studiu CAZ CONTROL TRANSVERSALE

Selecia subiecilor Recomandat pentru riscuri rare Recomandat pentru boli rare Validitatea msurrii expunerii Selectarea grupurilor - Randomizare Calitatea informaiilor despre efecte Calitatea informaiilor despre efecte Secvenierea temporal a evenimentelor Durata Costuri Analiza Calcularea direct a ratelor Msurarea expunerii Estimarea nivelului de confuzie

Definit de expunere (sntoi) Da Nu De obicei nalt Extern deficitar. Intern bun; Da (posibil) Consistente; pierderi pe parcursul urmririi Bun Bine definit Lung Ridicate Da Riscul ratelor (R.R.) Da

Definit boal (bolnavi) Nu Da

de

Grupul populaional Nu Nu Ridic probleme Pe loturi

Ridic probleme Potenial mare de erori (bias) Da (posibil) Influenate de evoluia bolii Potenial de meninere a erorilor (bias) Uneori deficiene de definire Scurt Sczute Nu Raportul cotelor (O.R.) Da

Nu Impune rate de expunere ridicate nregistrate la un moment dat. Uneori deficiene de definire Scurt Sczute Nu Riscul relativ Da

Indicaiile de utilizare a tipurilor de studii funcie de obiectivele urmrite: Modelul de studiu Transversal Cohort Scopul cercetrii Prevalena, diagnostic. Incidena, nivelul de asociere (risc), concordana, etiologie, prognostic. Caz control nivelul de asociere (risc), concordana (determinism, etiologie). Experimental Intervenia i diagnosticul. Screening Diagnostic i intervenie. Adaptat dup Gilles Landrivon et al., 1995

Avantaje Tipul investigaiei Cohorta - calitatea rezultatelor este superioar tocmai datorit faptului c amploarea efectelor nu este cunoscut de investigator; - permite observarea i msurarea tuturor efectelor generate de expunere; - permite msurarea direct a riscului pentru fiecare lot. - perioada de investigare este redus; - necesit un numr relativ redus de subieci; - se poate aplica n bolile rare precum i n cele factoriale; - se poate repeta; - costuri reduse; Asigur msurarea prevalenei; - Permit evaluarea nivelului de asociere dintre mai multe stri i mai muli factori luai n studiu; - Permit formularea de ipoteze epidemiologice; - Necesit resurse mai puine

Dezavantaje perioade lungi de observare; - dificulti administrative i logistice prin costuri ridicate n studiul eantioanelor pe volum mare; - pierderi din volumul iniial al eantionului iniial; - nu se poate repeta cercetarea pe aceleai loturi - riscul relativ se estimeaz; - sursele de date pot conine erori; - selecionare dificil a componenilor lotului control definirea expunerii nu este foarte clar; - repetarea interviului la acelai lot influeneaz rspunsurile. - nu pot fi utilizate pentru afeciunile rare; - nu permite estimarea aspectului de secvenialitate temporal ntre expunere i efect; posibiliti de erori nesistematizate sau de confuzii; - nu permite calculul riscului relativ i nici estimarea incidenei; - predispune la concluzii exagerate.

Caz - control

Transversale

Anchete observaionale descriptive. Descriu populaia studiat din punct de vederea al caracteristicilor de interes. Caracteristicile studiate pot fi: 1. caracteristici personale (vrst, sexul, categorie social, etc.) 2. caracteristici temporare; distribuia n timp a bolilor i a factorilor de risc (trendul, variabile ciclice, evoluii neateptate). 3. caracteristici spaiale; distribuia n spaiu a bolilor i a factorilor de risc sau protecie. Datele obinute permit s se estimeze parametrii caracteristicilor studiate, valoarea acestora fiind dependent de volumul eantionului i de tehnica de eantionare. Acest tip de studii nu-i propun s demonstreze asociaii epidemiologice neputndu-se realiza pe baza acestor date inferene de tip cauzal. Anchete epidemiologice analitice. Sunt studii de tip observaional care investigheaz relaiile dintre dou categorii de evenimente (factorul presupus a fi de risc i boal), permind efectuarea inferenei de tip cauzal. Se descriu urmtoarele tipuri de studii observaionale analitice: I. Studii de cohort. II. Studii de tip caz-control. III. Studii de prevalen (transversale). IV. Studii ecologice. Caracteristicile generale ale anchetelor analitice: Acest tip de anchete descriu i msoar: 1. distribuia n populaie a: - frecvenei bolii (rezultatul expunerii); - frecvenei factorului de risc (expunerea). 2. tipul de relaie ntre cele dou categorii de frecvene studiate, expunerea i rezultatul. Modul de msurare a rezultatelor (efectelor) i a expunerii (caracteristicile factorilor de risc) au fost prezentate n capitolele anterioare.

Tehnicile de msurare a interdependenei ntre variabile (cele care definesc expunerea i cele care definesc rezultatul) se selecioneaz dup caracteristicile variabilelor conform teoriei scalrii: 1. dup natura variabilelor: a.) variabile de tip calitativ impun utilizarea coeficienilor de corelaie; b.) ambele variabile de tip calitativ impun utilizare testului 2. c.) o variabil de tip calitativ iar cealalt de tip cantitativ impune analiza de varian. 2. funcie de nivelul variabilelor calitative: a.) de tip dihotomic necesit analiz alternativ; b.) de tip polichotomic necesit analiza pe mai multe straturi. 3. funcie de nivelurile de expunere: a.) analiza n legtur cu o singur expunere; b.) analiza pe mai multe nivele de expunere. Coordonate definitorii pentru tipurile de cercetare epidemiologic: 1. Direcia studiului: relaia dintre momentul nceperii studiului i expunere sau apariia efectului: a.) anchete de cohort: studiul se pornete de la expunere spre efect; b.) anchete caz control: studiul ncepe de la efect spre expunere; c.) anchete transversale; n care expunerea i rezultatul se msoar concomitent. 2. Direcia de urmrire n timp a fenomenului: a.) istoric: expunerea a fost fcut nainte de declanarea studiului: b.) concomitent: expunerea i rezultatul se nregistreaz simultan; c.) mixt. 3. Modul de selecionare a subiecilor: a.) funcie de expunere (cohort); b.) funcie de efect (caz-control); c.) alte tipuri. Ancheta de cohort. Se caracterizeaz prin faptul c: - ancheta pleac de la expunere spre rezultat; - selecia subiecilor se face funcie de expunere; - la nceputul investigaiei boala nu este aprut.

Se utilizeaz dou modele de anchet de cohort care difer ntre ele prin modul de realizare a eantionului: 1) Model tip I., care utilizeaz un eantion reprezentativ pentru toat populaia; 2) Model tip II., care utilizeaz eantioane reprezentative selecionate separat pentru dou cohorte, expui i non-expui.

bolnavi lot expui (test) nonpopulaie general eantion reprezentativ bolnavi lot nonexpui (martor) nonbolnavi

Diferena ntre cele dou modele const n faptul c: 1) model tip I: cercettorul i constituie eantionul i apoi ateapt s acioneze factorul de risc care genereaz dou loturi de expui i non-expui. 2) model tip II: cercettorul constat apariia factorului de risc dup care selecioneaz dou eantioane de expui i nonexpui. Particulariti n aplicarea acestor tipuri de studii: 1) Modelul tip I este indicat cnd factorul de risc este relativ frecvent n populaie (fapt ce crete eficiena studiului). 2) Modelul tip II este indicat cnd frecvena n populaie este mic. Acest aspect poate fi compensat prin mrirea volumului eantionului. Tipuri de anchete de cohort.

1.) de tip prospectiv (propriu-zise): efectul (boala) apare n cursul anchetei ca rezultat al expunerii care a acionat. 2.) de tip retrospectiv: att expunerea ct i efectul au avut loc n trecut (naintea de nceperea studiului). 3.) de tip istoric-prospectiv (ambispective): expunerea i efectul se msoar i dinaintea nceperii studiului continund registrarea apariiei efectelor n prezent i viitor. Analiza i interpretarea datelor Msurarea datelor se realizeaz prin: 1. stabilirea frecvenei efectelor (boal sau deces); 2. calcularea forei asociaiei epidemiologice (de tip cauzal); 3. calcularea impactului generat de aciunea factorului de risc n populaie. Etapele analizei sunt urmtoarele: 1) centralizarea datelor culese; 2) introducerea datelor n tabelul de contingen "2x2" sau "2(r+1), cnd sunt mai multe nivele de expunere; 3) aplicarea testului 2 pentru a estima dac exist sau nu legtur de interdependen ntre frecvenele variabilelor. 4) calcularea riscurilor. 5) aplicarea testelor de inferen epidemiologic; 6) reprezentarea grafic; 7) formularea concluziilo EFECTUL (BOALA; DECES) TOTAL 2. EXPUNEREA + (FACTOR DE RISC) + a b a+b

TOTAL

c+d

a+c

b+d

total

3. Aplicarea testului 2 permite msurarea nivelului de asociere epidemiologic ntre dou variabile dup cum este acceptat sau respins ipoteza nul. Se pot utiliza dou formule de calcul: N (ad - bc)2
2

= (a+b) (c+d) (a+c) (b+d) sau: [(ad-bc) - N/2]2 N

= (a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

Pentru Pv < 0.05 i un grad de libertate, 2 tabelar are valoarea de 3.841. Pentru 2 calculat mai mic dect 2 tabelar se accept ipoteza nul c distribuiile variabilelor sunt independente. 3) Msoar riscul prin expunerea la factorul de risc. Se realizeaz calculnd: 1. riscul relativ (R.R.); 2. riscul atribuibil (R.A.); 3. fraciunea riscului atribuibil la expui (fraciunea atribuibil n populaie a riscului). 1) Msurarea riscului relativ: Reprezint raportul dintre frecvena efectului (incidena bolii, decesului) la expui i frecvena efectului la neexpui. Riscul relativ exprim de cte ori este mai mare riscul bolii la expui comparativ cu cei neexpui. Riscul relativ msoar doar amplitudinea forei asociaiei cauzale. conform tabelului de contingen "2x2", calculm: a R1 = riscul bolii la expui = a+b c R0 = riscul bolii la neexpui = c+d

R1 R.R. = ; R0 Valorile care se obin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1. 2) Msurarea riscului atribuibil (R.A.). Reprezint diferena dintre valorile celor dou incidene: R.A. = R1 - R0, i exprim cu ct este mai mare riscul la expui fa de neexpui. R.A. msoar partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. Se poate calcula i procentual sub form de fraciunea riscului atribuibil la expui (RAP%): R1 - R0 FRA% = % R1 Aceasta arat ce procent din riscul (incidena) expuilor se datoreaz factorului de risc. Riscul atribuibil poate lua valori mai mari dect 0, egal cu 0 sau mai mare dect 0. FRA > 50% reprezint factor de risc destul de important. FRA 100% denot un factor de risc exclusiv n etiologia bolii. 3) Impactul aciunii factorului de risc n populaie se msoar prin riscul atribuibil n populaie (RAP): Rp -R0 RAP = RP unde Rp = incidena bolii n populaie. sau Pe (RR-1) RAP = Pe (RR-1) + 1 unde: - Pe reprezint prevalena factorului de risc n populaie. - RR-1 reprezint puterea cu care acioneaz factorul de risc n populaie. Interpretarea datelor. Se poate realiza utiliznd mai multe scheme de interpretare: 1. combinaii ntre valorile riscului relativ i cele ale riscului atribuibil:

RISCUL RELATIV RR > 1 RR = 1 RR < 1

RISCUL ATRIBUIBIL RA > 0 RA = 0 RA < 0

CONCLUZIA FACTOR DE RISC FACTOR INDIFERENT FACTOR DE PROTECIE

2. Aplicarea testului de semnificaie 2. 3. Calcularea intervalelor de ncredere pentru RR i RA dup formulele: pentru RR = RR1+1.96\/ pentru RA = RA[1+ (1.96/ \/ 2 ); Dac intervalul de ncredere cuprinde: - valoarea 1 pentru RR; - valoarea 0 pentru RA, se accept ipoteza nul cu un nivel de semnificaie de 0.05, adic se poate afirma este puin probabil ca ntre cele dou distribuii de frecven s existe relaie de dependen. 4.Ghid de interpretare a RR n termeni de asociaie (este mai puin precis): RR = 0.0-0.3, factor de protecie puternic; 0.4-0.5, factor de protecie moderat; 0.6- 0.9, factor de protecie redus; 0.9-1.1, factor indiferent; 1.2-1.6, risc redus; 1.7-2.5, risc moderat; > 2.6, risc foarte mare.

Studii epidemiologice de tip cazuri control (case - control) Sunt studii observaionale, retrospective, care pornesc de la efect (boal) ctre factorul de risc. La debutul studiului boala este prezent, studiindu-se frecvena expunerilor la bolnavi (lotul test) i la non - bolnavi (lotul de comparat, lotul control). Se mai numete i anchet anamnestic. Au ca scop: - s dovedeasc existena sau absena asociaiei epidemiologice ntre efect i cauza presupus; - verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile descriptive sau ipotezelor formulate n cadrul observaiilor clinice; - stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei Se alctuiesc dou loturi: - lotul cazurilor (bolnavi de o anumit boal) care reprezint lotul test; - lotul non-bolnavilor, lotul martor. Prin anamnez se caut n ambele cazuri frecvena aciunii factorilor de risc la nivelul celor dou loturi Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.

Expui Lot cazuri Neexpui Populaia in Expui Lot control Neexpui

Ipoteza de lucru este c proporia expuilor ar trebui s fie mai mare n rndul expuilor. Aceste studii permit studiul asociaiei mai multor factori de risc concomitent pentru aceiai boal. Se recomand a fi demarate cnd prevalena bolii n populaie este mai mare de 10%. Msurarea nivelului de asociere. Datele observate i centralizate se introduc n tabelul de contingen. 1. Se aplic testul 2 2. Se calculeaz : a. frecvena expunerii separat pentru cele dou loturi; b. fora asociaiei epidemiologie ntre expunere i efect; c. impactul factorului de risc n populaia la risc. a.) calcularea frecvenei expunerii pentru cele dou loturi studiate.

n acest tip de studiu: a f1 = cazuri, a+c b f0 = martor. b+d

; frecvena factorului de risc la lotul (probabilitatea expunerii) ; frecvena factorului de risc la lotul (probabilitatea expunerii)

Calculul riscului relativ (RR) nu se poate face direct ca n cazul studiilor de cohort ci numai utiliznd un model matematic care utilizeaz un raport de cote (de probabiliti) dintre probabilitatea (frecvena gsit) expunerii la cele dou loturi, numit risc relativ estimat, Odds ratio (OR). ad OR = bc Se poate utiliza i formula riscului relativ estimat corectat (propus de Anscombe i Gast): (a+0.5) (d+0.5) OR = (b+0.5) (c+0.5) n situaia n care se studiaz impactul mai multor factori de risc n etiologia unei boli se utilizeaz tabele de contingen "2 (r+1)", iar riscul se msoar aplicnd formula propus de Mantel-Haenzel. Boal Straturi 1) 2) 3) Expunere Expui A1 B1 N1.1 A2 B2 N1.2. Ne-expui C1 D1 N0.1. C2 D2 N0.2. Total M1.1 M0.1 T1 M1.2 M0.2 T2

B. N.B. TOTAL B. N.B. TOTAL

Ipoteza nul (zero) este respins la un nivel de semnificaie P v de 0.05 dac valoarea calculat pentru 2MH > 1.96. Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeai autori propun o alt formul.

Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai mici, egale sau mai mari dect 1. riscul atribuibil. (RA) RA = OR - 1 sau RA = (Or-1) / OR Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale sau mai mici de ct valoarea 0 (zero). fraciunea etiologic a riscului atribuibil. FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100 impactul aciunii factorului de risc n populaie. P0(Or-1) RAP = x100 P(OR-1) +1 unde: P0 = prevalena expunerii la lotul martor (b/b+d); P = prevalena expunerii n populaia de referin. Cnd prevalena expunerii n populaia general nu este cunoscut se poate estima P0 P. RAP exprim ce procent din totalul mbolnvirilor (deceselor) prin boala luat n studiu se datoreaz factorului de risc cercetat. Interpretarea rezultatelor. 1. Atunci cnd au fost luate n calcul mai muli factori de risc se determin valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA; RAP, lucru care permite stabilirea mrimii forei de asociere i ponderii fiecrui factor n producerea bolii. 2. Se calculeaz - intervalul de ncredere; - variaia riscului estimat sau riscului atribuibil. Studii epidemiologice de prevalen (cross secional, transversale) Sunt studii observaionale care se realizeaz de o manier transversal (ntr-un interval scurt, bine definit de timp) ntr-o populaie de referin. Se realizeaz pe eantioane reprezentative la nivelul crora se msoar concomitent frecvena expunerii i frecvena efectului. Obiective care pot fi realizate prin acest tip de studii:

- estimarea distribuiei unor factori de risc care pot fi asociai sau pot exista concomitent cu boala; - descrie prezena bolii i frecvena unor caractere individuale n populaia examinat; - permite calcularea unor indici de sntate. Acest tip de studii realizeaz msurarea simultan a nivelului expunerii i a nivelului efectului, dar nu poate realiza condiiile pentru verificarea asociaiei dintre cauz i efect.

Model general al studiilor epidemiologice de prevalen.

Expui bolnavi

Expui i sntoi Populaia general Eantion reprezentativ Expui bolnavi i

Expui i sntoi Studiile se pot realiza n manier descriptiv sau cazuri - control. n cea de-a doua situaie, prin nregistrarea mai multor caracteristici, se pot face analize n relaie cu vrsta, sexul, etnia. Studii ecologice. Sunt studii observaionale care studiaz relaia cauz-efect la nivel de grup uman, delimitat geografic, la anumite intervale de timp sau n aceiai unitate de timp la grupuri umane din zone geografice diferite. Asociaia dovedit la nivel de grup populaional nu poate fi extrapolat la nivel de individ. Studiile se pot efectua n manier descriptiv, cohort, cazcontrol sau de prevalen.

Msurarea nivelului de asociere pentru o arie geografic presupune aplicarea tehnicilor de analiz matematic de tip: - corelaie; - regresie; - modele logistice. Studii experimentale i operaionale Reprezint, de regul, ultima etap n studiile epidemiologice i au ca scop s dovedeasc experimental relaia cauzal dintre expunere i efect, precum i eficacitatea unor decizii diagnostice, terapeutice sau a unor programe de sntate. Obiective: - estimarea eficacitii - unor tratamente profilactice - a unor proceduri terapeutice noi - programe de sntate - a unor forme noi de organizare a serviciilor de sntate - a unor noi medicamente Caracteristici: sunt studii de intervenie - cercettorul manevreaz variabila independent (factor considerat de protecie \ de risc ) abordarea este prospectiv se administreaz simultan factorul de protecie \ risc i placebo( pentru lotul martor ) loturile provin dintr-un eantion reprezentativ comport aspecte limite deontologice i etice Exist trei forme de studii experimentale: 1. controale randomizate 2. studii de intervenie n teren 3. studii de intervenie n comunitate 2.1. Algoritmul stadiilor experimentale: 1. definirea scopului sau interveniei 2. definirea populaiei de referin 3. stabilirea eantionului reprezentativ 4. obinerea consimmntului de a participa la test 5. mprirea eantionului n dou loturi : test i martor 6. asigurarea similaritii ntre cele doua loturi 7. se verific nivelul de cooperare a subiectului 8. stabilirea criteriilor de evaluare a rezultatelor 9. definirea mijloacelor i metodelor de msurare a efectelor 10. eliminarea erorilor (utilizarea metodei dublu orb sau triplu orb )

11. administrarea factorului de risc i a placebo 12. msurarea i nregistrarea rezultatelor 13. analiza i interpretarea rezultatelor (ca i n studiile de cohort R.R ) 14. se aplic inferena statistic Studiul experimental clinic randomizat controlat este utilizat de clinicieni i epidemiologi pentru testarea procedurilor diagnostice sau terapeutice. Forma cea mai des utilizat este cea n dublu orb . Studiile de intervenie n teren. Se realizeaz pe populaia sntoas doar expus la risc i urmrete s testeze eficacitatea unor programe de intervenie. Randomizat grupurile umane primesc factorul de protecie.

Screening Este examenul medical de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigare ntr-o populaie, aparent sntoas, n scopul identificrii de prezumie a bolii, anomaliilor sau factorilor de risc de care subiecii nu sunt contieni (OMS 1970). Dintre scopurile screeningului dou sunt mai importante: 1. diagnosticul strii de sntate a populaiei; 2. determinarea existenei unor asociaiei epidemiologice. Model general: Test screening Probabil sntoi Bolnavi Populaia general Eantion reprezentati v Sntoi Probabil bolnavi Bolnavi Tehnici de realizare: Test diagnostic Sntoi

1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate sub form: - tiprit; - interviu. 2. efectuarea de examene medicale (anamnez, examen clinic i paraclinic)) Pentru ambele tehnici se impune respectarea a trei condiii: 1. tehnicile de examinare s fie standardizate; 2. probele s fie simple i ieftine; 3. examenele s deceleze mai multe boli. n cadrul celor dou tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste (probe) care trebuie s ndeplineasc o serie de caliti: 1. s nu fac ru; 2. s poat fii aplicate rapid; 3. s aib cost redus; 4. s fie simple; 5. s fie acceptat de populaie; 6. s aib o validitate ridicat; 7. fiabilitatea (reproductibilitatea) s fie de nivel ridicat; 8. randamentul crescut; 9. valoare predictiv bun. Dintre toate calitile de mai sus urmtoarele caracteristici se msoar i sunt utilizate n aprecierea valorii testelor aplicate: 1. Validitatea; reprezint capacitatea unei probe (test) de a identifica corect, precis ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care rezultatele sunt confirmate de un set de teste complexe numite "goldstandard"). Validitatea are dou dimensiuni msurabile: 1. sensibilitatea; 2. specificitatea. 1. Sensibilitatea; reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. reprezint puterea de a identifica ct mai muli bolnavi din totalul persoanelor bolnave testate. Este o probabilitate condiional care exprim probabilitatea de a fi pozitiv n cazul n care boala este prezent. 2. Specificitatea; reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect sntoii din ntreaga mas a sntoilor testai. Exprim proporia rezultatelor negative din masa sntoilor, adic probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav. Determinarea celor dou componente ale validitii se realizeaz naintea aplicrii probelor n mas, utiliznd un lot de 50-200 persoane,

asupra crora se aplic testul de screening i testul "gold standard", rezultatele fiind prelucrate cu ajutorul tabelului de contingen "2x2": 1. Sensibilitatea mare a unei probe indic c testul va genera o proporie mic de fals negativi, deci foarte puini bolnavi nu vor fi etichetai ca fiind bolnavi. Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave. 2. Specificitatea mare indic c testul determin o proporie mic de fals pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de cost. Sensibilitatea i specificitatea nu trebuie nelese ca fiind complementare. Un rol important n evaluarea rezultatelor l are nivelul pragului de normalitate considerat, modificarea acestuia determinnd schimbarea valorilor pentru sensibilitate i specificitate. Testele care au o valoare mai mic de 80% nu sunt acceptate

Valoarea predictiv Are importan pentru clinician i reprezint puterea testului de a identifica corect boala. Se calculeaz n practic: 1. Valoarea predictiv pozitiv(VPR+), care exprim proporia real pozitivilor din masa pozitivilor: VPR(+) = RP/P x 100; 2.Valoarea predictiv negativ (VPR-); exprim proporia real negativilor n masa negativilor i exprim probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi negativ: VRP(-) = RN/N x 100; Valoarea predictiv a unui test depinde de prevalena n populaie a bolii. Reproductibilitatea. Cunoscut i sub denumirea de fidelitatea testului sau consistena testului.Reprezint capacitatea testului de a da rezultate asemntoare, la repetarea probei, cnd este aplicat, n condiii similare, n aceiai populaie, dar de persoane diferite. Este cunoscut i sub denumirea de grad de stabilitate. Acurateea exprim gradul n care estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate. Reproductibilitatea nalt nu garanteaz i o validitate nalt.

Pentru creterea reproductibilitii este necesar ca - proba s fie standardizat; - personalul s fie antrenat; - s se asigure verificarea instrumentului. Msurarea reproductibilitii Sunt utilizate dou tehnici care utilizeaz tabelarea ncruciat a datelor: 1. indicele de concordan (P0) a rezultatelor cunoscut ca i coeficientul simplu de concordan P0 = a+d / n; 2. Coeficientul de corelaie intraclas (coeficientul de corelaie Kappa) K = P0- Pc / 1-Pc; P0 = proporia observat a concordanei; Pc = proporia ateptat; Coeficientul K poate lua valori cuprinse ntre -1 i +1 cu semnificaia: - K = -1, lips total a reproductibilitii; - K = 0, intervine numai hazardul; - K = 1, reproductibilitate perfect. Meta-analiza. Termenul de meta-analiz a fost introdus pentru prima dat de G.V. Glass n 1976. T.Paynord definete meta - analiz ca un tip de studiu retrospectiv, sistemic, exhaustiv i critic al studiilor analogice, din care rezult evaluarea numeric printr-un test statistic a fenomenului studiat. Utilizarea sa se explic prin faptul c valoarea comparaiei crete proporional cu mrimea eantionului. Nu tot timpul (din considerente de limitare a resurselor) se pot realiza cercetri pe eantioane cu un volum corespunztor care ar elimina incoerena. Meta-analiza reprezint o alternativ mai puin costisitoare i permite testarea diferenei semnificative dintre dou estimri ale unui fenomen i permite aprecierea diferenelor legate de rezultatele tuturor materialelor publicate. n practic se utilizeaz dou modele (tehnici) de meta analiz: 1. Critica surselor bibliografice; Controleaz calitatea studiilor recenzate pentru a reine pe cele cu metodologia ireproabil. Analiza statistic a rezultatelor unei meta analize este supus aceluiai principiu i folosete aceleai texte pentru fiecare studiu luat individual. Pentru interpretarea studiilor trebuie evitate erorile poteniale legate de subiectivism. Acest lucru se poate realiza dac: - eantionul are la baz omogenitatea

- se asigur msuri de complian; - se utilizeaz procedeele statistice formale. 2. Metaanaliza cumulativ; rezultatele studiilor sunt cumulate pe msur ce ele se comunic. Avantajele meta - analizei: - permite gndirea sistematic pentru aplicarea unor metode la grupuri populaionale; - cunoaterea unor rezultate finale; - cale de sintez a faptelor reale; - estimarea magnitudinii fenomenelor n termeni sintetici (statistici) i evaluarea semnificaiilor. Evideniaz natura relaiilor dintre variabile prin studierea msurilor cantitative din subgrupuri; Permite explicarea unor contradicii aparente existente la nivelul rezultatelor, prin detecia i explorarea acestora. Dezavantaje (pericole care trebuie evitate): - prezentarea cvasicert a concluziilor studiilor analizate; - rezultatele eterogene; - practica clinic diferit (confuzii ce pot fi generate de caracteristicile studiate i expunere). Metodologia aplicrii meta-analizei. 1. Enunarea clar a problemei i a ipotezei care trebuie verificat. 2. Definirea domeniului de includere; 3. Definirea metodelor utilizate n studiile analizate; 4. Calificarea i codificarea studiului ce urmeaz s fie inclus n meta-analiz; 5. Msurarea cantitativ a caracteristicilor studiului cu ajutorul unor scale; 6. Evaluarea calitii metodelor folosite n studiile supuse metaanalizei; 7. Analiza i interpretare privind omogenitatea datelor, studiul combinrii datelor; 8. Utilizarea metodelor statistice corespunztoare; 9. Interpretarea rezultatelor; 10. Comunicarea rezultatelor. Factori care influeneaz practica clinic, deci i rezultatele studiilor clinice: - datele tiinifice disponibile; - cunotinele i contientizarea medicilor; - marketing;

- cunotinele publicului i proprietile produselor i tehnicii medicale utilizate.

Demografie
Definiii ale tiinei demografice. Demografia tiina social care studiaz populaia omeneasc, fenomenele i procesele care au loc n cadrul ei, n vederea determinrii numrului populaiei, a repartizrii ei geografice, a structurii i micrii ei i a identificrii legilor care i stau la baz, precum i a tendinelor de dezvoltare.(C. Ionescu) Demografie - tiin avnd ca obiect de studiu cantitativ populaiile umane, variaiile lor i starea lor. (Noveu Petit Larousse 1971) Demografie - tiina economico-social care studiaz structura i dinamica fenomenelor, evenimentelor ce au loc n snul unei populaii definite, legturile cauzale multifactoriale, determinate sau adjuvante, care imprim sensul tendinelor acestor fenomene. (Petru Murean) Demografia este o tiin avnd ca obiect studiul populaiei umane, tratnd dimensiune ei, structura ei, evoluia ei i caracterele ei generale, anvizajate n principal dintr-un punct de vedere cantitativ. (Petru Murean). Demografie - Studiu statistic al colectivitilor umane i a raporturilor de influen asupra lor de ctre diveri factori. (Etienne Desanti). Demografia - (grec. demos = popor / graphos = scriere) ramur a statisticii avnd ca obiect studiul transformrilor n numrul i structura unei populaii (toate procesele privind naterile, decesele sau deplasrile populaiei) condiionate de fenomenele social-economice ale societii. (T. Ilea). Definiii ale statisticii demografice. Statistica demografic (statistica populaiei), ramur a statisticii sociale avnd ca obiect metodele de observare, prelucrare i analiz statistic a datelor privind fenomenele i procesele de mas, care au loc n cadrul populatiei. Statistica demografic furnizeaz demografiei, pe de o parte, datele statistice culese, prelucrate i analizate n mod corespunztor, iar pe de alta parte, principalele metode pe care demografia le folosete n vederea realizrii sarcinilor sale de cunoatere. (Dr. C. Ionescu). Statistica demografic - ramur a statisticii economico-sociale, care se ocup cu obinerea, analiza i sinteza informaiilor privind

evenimentele, fenomenele din snul unei populaii n structura i dinamica lor. (Petru Murean)

Definirea principalelor structuri din demografie. Abordnd studiului demografiei trebuie realizat n cadrul unei priviri generale asupra definiiilor structurilor interne ale acesteia, componente utilizate n metodologia msurrii i interpretrii strii de sntate a gruprilor populaionale. Populaia (uman): grup de persoane constituit n raport cu o caracteristic oarecare. Populaia statistic: colectivitate de uniti statistice, n sens abstract, n care acioneaz legi statistice. Eveniment demografic: uniti statistice n demografie reprezentnd cazul de natere, deces, cstorie, divor. Fenomen demografic: reprezint o mas de evenimente demografice. Cohorta: noiunea de cohort reprezint totalitatea persoanelor care n demersul unui anumit interval de timp au trit unul i acelai eveniment demografic (naterea, cstoria, etc.). Generaia: cohort special cuprinznd persoanele nscute n acelai interval de timp(de obicei un an), este deci cohorta celor care au trit mpreun evenimentul de natere. Rat: indicator statistic care msoar frecvena unui eveniment n raport cu o populaie statistic din care provine evenimentul respectiv. Vrsta; caracteristic demografic fundamental avnd form de variabil continu, cuprinznd timpul scurs de la naterea unei persoane pn la un anumit moment de observare. Structura (repartiia) populaiei: repartiia statistic n grupe sau clase a unei populaii n funcie de diferitele ei caracteristici demografice, culturale i socio-economice (structura populaiei dupa sex, vrste, medii, nivel de instruire, venit, etc.). Micarea natural a populaiei: schimbrile survenite n numrul i structura populaiei numai ca urmare a naterilor, deceselor, cstoriilor i divorurilor. Micare migratoare: const n transformrile suferite n numrul i structura populaiei ca urmare a schimbrilor domiciliului permanent (a statusului rezidenial). Piramida vrstelor: este o reprezentare grafic special a repartiiei populaiei pe vrste constnd din dou histograme, una pentru populaia masculin iar cealalt pentru populaia feminin, dispuse pe axa ordonatelor ca baz (numrul populaiei de fiecare vrst sau grup de vrst) i pe axa absciselor perpendicular (valorile vrstei; cu ajutorul ei se pot aprecia efectele unor fenomene ca: deficitul de nateri din timpul rzboiului, pierderile datorit rzboiului, efectele procesului de mbtrnire demografic, de rentinerire demografic, ale migratiei, etc.) mbtrnirea demografic: proces demografic care const n creterea proporiei populaiei vrstnice i n scderea proporiei

populaiei tinere... proces caracteristic tuturor populaiilor din rile dezvoltate, asociat unei anumite faze a tranziiei demografice. Populaie (economic) inactiv: populaie ce cuprinde persoane care nu exercit o activitate aductoare de venituri i care n majoritatea cazurilor se afl sub limit de munc (copii, tineri) sau peste limit de munc (btrnii). Populaia ocupat: populaie care cuprinde persoanele care au un loc de munc la data recensmntului sau anchetei. Populaie neocupat: populaie format din persoanele care nu au loc de munc, sunt fr ocupaie, omeri. Populaie stabil: populaie teoretic n care acioneaz o lege neschimbat a mortalitii i un model neschimbat de fertilitate. Populaie staionar: populaie stabil n care ritmul creterii naionale este egal cu zero. Rata (indice) intrinsec a creterii naturale: indicator constant de cretere natural ntr-o populaie stabil (indicele lui Lotka). Proiectare demografic; estimare numrului populaiei viitoare pentru un orizont oarecare n anumite condiii ipotetice de mortalitate, fertilitate, migraie. Prognoza (previziune) demografic: determinarea numrului populaiei viitoare n condiii generale cu un grad mai mare de probabilitate. Orice proiectare este prognoz demografic, dar nu orice prognoz demografic este i proiectare. Explozie demografic (population bomb) - Robert Cook - 1953: proces demografic modern caracteristic populaiilor rilor n curs de dezvoltare constnd n accelerarea foarte rapid a ritmurilor de cretere a populaiei ca urmare a scderii brute a mortalitii i meninerii fertilitii la nivelele anterioare. Tranziie demografic: termen care se folosete pentru a desemna o faz n care scderea mortalitii ncepe s fie urmat de scderea natalitii: n intervalul intermediar are loc o cretere rapid a populatiei (noiune introdus de W. Thomson). Populaie optim: numr al populaiei socotit optim pentru o ara n raport cu suprafaa, resursele existente, gradul de dezvoltare, etc. (Vladimir Trebici) Demografie medical. Demografia ca tiin de sine stttoare, se ocup de studiul populaiilor umane din punct de vedere al nivelului, structurii i caracteristicilor acestora precum i de legitile care guverneaz aceste caracteristici. Demografia caracterizeaz populaiile umane cu ajutorul unui sistem de indicatori. Metodele demografiei sunt utilizate n mai multe direcii ale analizei grupurilor umane, astfel c ntlnim o demografie medical, demografie social, demografie economic, geografic politic.

Demografia medical are ca principal component, nu teoriile despre populaii, ci statistica demografic, care furnizeaz date pentru evaluarea strii de sntate a populaiilor. Mai precis, statistica demografic studiaz populaiile sub aspectul numrului (volumului), structurii, distribuiei teritoriale, precum i din punct de vedere al dinamicii ei naturale i migratorii (mecanice). Pentru caracterizarea fenomenelor demografice (procese biologico-sociale complexe), statistica demografic utilizeaz metode cantitative i metode calitative. Sursele de informaii utilizate n statistica demografic medical sunt reprezentate de: - recensmntul populaiei, singura form de cercetare exhaustiv (msurarea unor caracteristicii la nivelul ntregii populaii). - statistica strii civile, - nregistrarea naterilor, cstoriilor, deceselor, divorurilor, i a caracteristicilor acestora; (oficiule de stare civil) - nregistrarea venirilor i plecrilor dintr-o zon; (biroul de evidena populaiei); - anchete demografice care se realizeaz n scopul de a aprofunda aspecte de structur i dinamic care nu pot fi evideniate prin sursele de mai sus. Noiunile fundamentale ale demografiei sunt reprezentate de: - evenimentul demografic care reprezint cazul observat purttor de informaie demografic (nscutul viu, decesul); - fenomenul demografic, care reprezint totalitatea evenimentelor demografice de acelai tip care apar ntr-o populaie ntr-o unitate de timp (natalitate, mortalitate, migrare); - indicatorul demografic reprezint raportul care msoar aceste fenomene. Dup cum s-a amintit, din punct de vedere medical, fenomenele demografice sunt studiate din punct de vedere al: I. staticii (statica populaiilor)i II. dinamicii (dinamica) grupurilor populaionale Dinamica are dou componente care descriu micare unei populaii: - mecanic, care cuprinde: - mobilitatea migratorie; - mobilitatea socio-profesional. - natural, care studiaz caracteristicile fenomenului de reproducere ntro populaie.

Importana studiului demografic este generat i de elementele cuprinse n teoria tranziiei elaborat de Frank Notenstain (1940) care a definit 3 mari etape n evoluia omenirii, etape caracterizate prin particulariti distincte a caracteristicilor fenomenelor demografice. Aceast teorie subliniaz strnsa legtur dintre transformrile socioeconomice i manifestrile demografice. Etapa I s-a ntins pn la nceputul epocii moderne fiind caracterizat printr-un echilibru relativ, generat de o natalitate i morbiditate ridicat. Etapa a II-a corespunde epocii moderne, n care are loc o mbuntire a condiiilor de via (creterea resurselor alimentare, a asistenei medicale specializate, etc.) manifestat prin scderea mortalitii pe fondul unei nataliti n continuare crescut. Este etapa n care are loc o cretere rapid a volumului populaiei la scar planetar. Etapa a IIIa a fost marcat de posibilitile de planificare familial (implicit limitarea dimensiunilor familiei). Mortalitatea rmne constant dar scade natalitatea rezultnd o stare de echilibru relativ n volumul populaiei. Natalitatea continu s fie, totui, ridicat determinnd o sporire constant a volumului populaiei cu o rat de cretere de 3%, fapt ce determin o presiune crescnd asupra asigurrii resurselor de existen i apariia de profunde dezechilibre ecologice Statica populaiei. Statica populaiei descrie, pentru un moment dat, urmtoarele caracteristici ale unei populaii: - numrul absolut al locuitorilor (volumul populaiei); - densitatea lor pe unitatea de suprafa; - distribuia (dispersia) lor teritorial; - structura populaiei pe: - medii (urban, rural); - grupe de vrst; - sexe; - ocupaie profesional; - grad de instruire, etc. 1. Volumul populaiei se stabilete prin trei metode: a. recensmnt (nregistrare transversal, exhaustiv); b. actualizarea datelor de recensmnt pe baza datelor nregistrate la oficiul strii civile i la biroul de eviden populaiei. Este o operaie care se efectueaz anual;

c. estimarea datelor prin interpolarea datelor ntre dou recensminte sau extrapolarea datelor ultimului recensmnt. Numr Populaie total Romnia 2002 % 100,0 Numr 1992 % 100,0 2002 n % fa de 1992 95,8

21698181

22810035

2. Densitatea populaiei reprezint numrul de locuitori pe Km2 i semnific nivelul de aglomerare pe unitatea de suprafa. In practic se utilizeaz doi indicatori: a. densitatea general; reprezint numrul de locuitori raportat la ntreg teritoriul; b. densitatea specific sau fiziologic; exprim numrul de locuitori raportat la suprafaa locuibil ( nu se iau n calcul suprafeele apelor, deerturilor i a munilor foarte nali).
Judee ROMNIA Alba Arad Arge Bacu Bihor Bistria - Nsud Botoani Braov Brila Buzu Cara Severin Clrai Cluj Constana Covasna Dmbovia Dolj Galai Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomia Iai Ilfov Maramure Mehedini Mure Neam Densitatea populaiei (locuitori/kmp) 91,0 61,4 59,5 95,8 107,0 79,6 58,3 91,1 109,7 78,5 81,1 39,1 63,8 105,4 101,1 59,9 133,5 99,1 138,7 84,5 69,2 49,1 69,0 66,6 149,6 189,6 81,0 62,1 86,4 94,5

Olt Prahova Satu Mare Slaj Sibiu Suceava Teleorman Timi Tulcea Vaslui Vlcea Vrancea Bucureti

89,2 175,8 83,5 64,3 77,7 80,8 75,5 77,9 30,4 85,7 71,7 80,4 8074,6

3. Dispersia populaiei; reprezint gradul de mprtiere a acesteia n colectiviti constituite (localiti urbane sau rurale). Aceste caracteristici influeneaz accesibilitatea i adresabilitatea ctre serviciile medicale, precum i preponderena anumitor tipuri de patologie. 4. Structura populaiei. Sunt foarte multe criteriile dup care se studiaz compoziia unei populaii. Dintre acestea amintim: a. Structura populaiei pe medii (urban, rural) care influeneaz modelul de morbiditate sau mortalitate.
Judee ROMNIA Alba Arad Arge Bacu Bihor Bistria - Nsud Botoani Braov Brila Buzu Cara Severin Clrai Cluj Constana Covasna Dmbovia Dolj Galai Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomia Iai Ilfov Numrul populaiei TOTAL 21698181 382999 461730 653903 708751 600223 312325 454023 588366 373897 494982 333396 324629 703269 715172 222274 541326 734823 619522 298022 387407 326020 487115 296486 819044 300109 URBAN 11436736 220011 234016 297034 327419 287398 113260 166461 435159 239700 191352 182964 120231 472650 502048 111700 159021 368516 351820 88756 162620 143885 369873 115478 388642 30548 RURAL 10261445 162988 227714 356869 381332 312825 199065 287562 153207 134197 303630 150432 204398 230619 213124 110574 382305 366307 267702 209266 224787 182135 117242 181008 430402 269561

Maramure Mehedini Mure Neam Olt Prahova Satu Mare Slaj Sibiu Suceava Teleorman Timi Tulcea Vaslui Vlcea Vrancea Bucureti

510688 306118 579862 557084 490276 829224 369096 248407 422224 690941 436926 677744 258639 455550 413570 390268 1921751

268472 141297 282839 204054 186840 420005 162503 98657 277717 230084 140205 407606 123556 178953 161755 149880 1921751

242216 164821 297023 353030 303436 409219 206593 149750 144507 460857 296721 270138 135083 276597 251815 240388 -

b. Structura populaiei pe sexe, care demonstreaz o aproximativ egalitate n distribuia pe sexe (cu uoar predominare a sexului feminin n jurul vrstei de 35 ani), fapt ce reprezint o expresie a legitii biologice n ceea ce privete reproducerea i supravieuirea speciei umane. Cunoaterea structurii populaiilor pe sexe ofer informaii pentru evaluarea mai corect a strii de sntate pe seama noiunii de populaie la risc. Indicele de masculinitate este utilizat curent pentru a exprima sintetic structura unei populaii pe sexe.
Numr POPULAIE TOTAL MASCULIN FEMININ 2002 % 100,0 48,8 51,2 Numr 1992 % 100,0 49,2 50,8 2002 n % fa de 1992 95,8 94,4 95,9

21698181 10581350 11116831

22810035 11213763 11596272

c. Structura populaiei pe grupe de vrst. In analiza acestui tip de structur acioneaz regula dup care se iau n calcul numai anii mplinii. Se utilizeaz de regul grupe de vrst cincinale sau decadale. Numrul populaiei la 1 iulie (milioane locuitori) pe sexe grupe de vrst i medii: 1993 Total 22,8 Pe sexe Masculin 11,2 Feminin 11,6 Pe grupe de varsta 1994 1995 22,7 22,7 11,1 11,6 11, 11,6 1996 1997 22,6 22,5 11,1 11,5 11,0 11,5 1998 22,5 11,0 11,5

0-14 ani 15-59 ani 60 ani si peste Pe medii Urban Rural

4,9 14,1 3,8 12,4 10,4

4,8 14,0 3,9 12,4 10,3

4,6 14,1 4,0 12,5 10,2

4,5 14,1 4,0 12,4 10,2

4,4 14,1 4,0 12,4 10,1

4,3 14,1 4,1 12,3 10,2

Cel mai sugestiv mod de prezentare a structurii unei populaii pe grupe de vrst este reprezentarea grafic sub forma piramidei vrstelor. Exist 4 modele tipice de dispunere a populaiilor dup structura pe grupe de vrst (triunghi, clopot, urn, trefl), forme care rezult din variaia raportului dintre natalitate i mortalitate. n afara valorilor absolute sau relative care ne pot prezenta volumul pe grupe de vrste ale unei colectiviti deosebit de sugestiv este reprezentarea grafic a acestei caracteristici cu ajutorul piramidei vrstelor. Piramida vrstelor obinut la nivelul unei colectiviti, se poate ncadra n una din urmtoarele forme, considerate ca modele ce exprim raportul dintre mortalitate i natalitate: 1. triunghiul (cu baz larg) caracterizeaz populaiile tinere. Modelul apare n rile n curs de dezvoltare unde se manifest o natalitate i o mortalitate ridicat; 2. clopotul caracteristic rilor industrializate rapid, este un model ce exprim tranziia prin creterea duratei de via i a ponderii vrstnicilor; 3. urna, definete structura rilor dezvoltate i exprim nivelul ridicat de longevitate pe fondul unei nataliti sczute; 4. trefla, exprim uoara tendin de cretere a natalitii ntr-o structur de tip urn.

n analiza structurii pe grupe de vrst utili sunt civa indicatori: a. populaia median: arat vrsta care mparte o distribuie a populaiei (ordonat ca serie cresctoare) n dou pri egale; b. indicele de mbtrnire demografic, reprezentat de procentul vrstnicilor de peste 60 de ani din totalul populaiei; c. raportul de dependen, este raportul procentual dintre populaia de vrst 0-14 ani i peste 60 de ani cu populaia de vrst cuprins ntre 15-59 ani. Structura populaiei pe vrste ofer informaii importante n analiza modelelor de morbiditate i mortalitate ale unor populaii. d. Structura populaiei ocupate n producia social. Din acest punct de vedere populaia se grupeaz n populaie activ i populaie pasiv. Populaia activ este acel segment din populaia unei zone angajat direct n producia de bunuri, activitate aductoare de venituri. Populaia pasiv este reprezentat de persoanele ntreinute de familie sau societate.

Dinamica populaiei. (micarea populaiei). Acest tip de studiu demografic relev modificrile care survin n numrul i structura populaiei ca urmare a urmtoarelor evenimente demografice: - naterea; - decesul; - migraia. Dinamica populaiei cuprinde dou aspecte: 1. micarea (dinamica) natural: - natalitatea; - mortalitatea. 2. micarea (dinamica) mecanic: domiciliului: - emigrarea; - imigrarea.

schimbarea

Micarea natural, (numit n sens larg i reproducerea populaiei), are dou componente: A. reproducerea populaiei (n sens restrns nelegnd natalitatea i fertilitatea populaiei); B. mortalitatea populaiei A. Reproducerea populaiei. Prin reproducerea populaiei se nelege acel fenomen demografic prin care se asigur rennoirea acesteia prin aportul de nounscui vii. Acest proces este condiionat de factorii biologici, sociali, economici, politici, socio-culturali, medicali. Evenimentele demografice i noiunile cu ajutorul crora se analizeaz fenomenul de reproducere al populaiei: 1. nscutul viu; 2. nscutul mort; 3. avortul; 4. produsul de concepie; 5. naterea; 6. rangul naterii; 7. intervalul protogenezic; 8. rangul nscutului; 9. intervalul intergenezic. Fenomene demografice care favorizeaz reproducerea uman: - natalitatea; - fertilitatea general i specific pe vrste; - fecunditatea;

- nupialitatea. Fenomene demografice uman: - contracepia; - avorturile; - divorialitatea.

care

defavorizeaz

reproducerea

Natalitatea Reprezint frecvena, exprimat n promile, a nscuilor vii ntr-o populaie, n interval de un an calendaristic. Natalitatea se msoar cu ajutorul indicelui brut de natalitate care exprim raportul dintre numrul nscuilor vii i numrul mediu de locuitori a perioadei considerate: n = N / P x 1000. Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor i simplitatea calculului. Dezavantajul const n dependena fa de structura populaiei. Pentru a corecta acest neajuns n compararea diferitelor populaii (sau a aceleiai populaii n dinamic) se utilizeaz metoda de standardizare a structurilor. Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al fenomenului de micare natural a populaiei. Ea se poate studia i n profil teritorial sau pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice, culturale sau religioase. Fertilitatea populaiei. Evoluia grupurilor populaionale depinde de modificarea fertilitii, prin fertilitate general nelegnd frecvena nscuilor vii din populaia feminin de vrst fertil (15-49ani), exprimat n promile. Acest tip de studiu are avantajul de a exprima mai corect puterea de reproducere a unei populaii feminine innd cont de structura pe sexe i pe vrst a populaiei. Analiza fertilitii poate fi abordat: - transversal (analiza fertilitii pe parcursul unui an calendaristic); - longitudinal: prospectiv sau retrospectiv. Indicatorii utilizai n msura fertilitii: 1. fertilitatea general (fg); 2. fertilitatea specific pe grupe de vrst. Interpretarea acestor indicatori se face prin analiza comparat a ntregii serii de date ce caracterizeaz intervalele cincinale cuprinse n intervalul 15-49 ani. Indicii de reproducere permit o apreciere fenomenului i exprim fora de reproducere a populaiei. Aceti indicii sunt: 1. indicele de reproducere brut; sintetic a

2. indicele de reproducere net. 1. Indicele brut de reproducere reprezint numrul mediu de fetie pe care le-ar nate o generaie de femei care nu ar fi supus riscului mortalitii (de la natere pn la 50 de ani) i care ar avea la fiecare vrst (cuprins ntre 15-49 ani) fertilitatea specific observat n perioada considerat. Indicele de reproducere brut reprezint numrului mediu de fetie pe care le-a realizat n cursul vieii fertile (15-49 ani) o femeie dintr-o anumit generaie i care urmeaz s asigure, mai departe, reproducerea populaiei. 2. Indicele de reproducere net se bazeaz n plus pe luarea n calcul a mortalitii femeilor ntre vrstele cuprinse ntre 15-49 ani. Aceti indicatori pot fi unitari, subunitari sau supraunitari i arat cte fetie las dup sine o femeie care a parcurs perioada fertil demografic, fete care s continue reproducerea n generaia urmtoare. Indicatori indireci ai reproducerii umane: 1. rata de nupialitate; 2. rata de divorialitate; 3. vrsta medie la prima cstorie. 4. intervalul protogenezic; 5. intervalul intergenezic; 6. rata de fecunditate. acest indicator sugereaz potenialul de reproducere a mesei de femei la vrst fertil, artnd cte sarcini apar n cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vrst fertil. Factorii care influeneaz natalitatea: - cauze medicale; - cauze fiziologice; - nupialitatea, divorialitatea, uniunile consensuale juvenile; - influena mediului socio-cultural; - utilizarea mijloacelor pentru limitarea naterilor, avortul i contracepia.

Mortalitatea. Reprezint a doua latur (componenta negativ) natural a micrii populaiei, fiind fenomenul demografic ce exprim volumul (frecvena) deceselor ntr-o populaie ntr-o perioad de timp. Evenimentul demografic nregistrat este decesul. Studiul mortalitii este important deoarece prin indicatorii si permite:

- msurarea i evaluarea strii de sntate a populaiei; - identificarea problemelor de sntate. Sursele de informaie: - certificatul medical constatator al decesului; - statistica oficiului de stare civil. Analiza morbiditii se realizeaz: - transversal, ntr-o unitate de timp; este mai puin exact dar este uor de realizat. - longitudinal, (prospectiv sau retrospectiv), analiz care se realizeaz pe cohorte sau generaii. Mortalitatea dup principalele grupe de cauze medicale de deces valori absolute: Nr. Cauzele de deces crt. TOTAL DECESE 1 Tuberculoza 2 Boli infectioase si parazitare (fara TBC) 1989 1285 1414 32775 2240 1999 2152 1084 39677 2066

247306 265194

3 Tumori Boli endocrine de nutrit.si 4 metabol.bolile singelui si ale organelor hematopoietice Tulburari mentale si de comportament,bolile sistemului 5 nervos si ale organelor de simt (fara bolile cardio vasculare) 6 Boli ale aparatului circulator - Boli cerebro-vasculare - Hipertensiune arteriala - Infarctul acut al miocard. - Alte cardiopatii ischemice 7 Boli ale aparatului respirator - Pneumonia - Boli cr. pulmonare obstructive 8 Boli ale aparatului digestiv 9 Boli ale organelor genito-urin. 10 Complicatii ale sarcinii, nasterii si lauziei

3803

3097

142988 165511 38998 19341 10487 30294 24462 9813 6907 12388 3680 626 331 54245 14840 21044 36591 16716 7518 7457 14702 2601 98 132

11 Boli ale pielii si tesutului subcutanat,boli ale sistemului

osteo-muscular si ale tesutului conj. 12 Anomalii congenitale 13 Cauze ale mortalitatii perin. 14 Cauze rau definite 15 Accidente,otraviri,traumatisme 2545 1423 61 17285 1064 1392 272 14467

Indicatori utilizai n msurarea mortalitii: 1. Rata de mortalitate general (indicele brut de mortalitate), exprim numrul de decese ntr-o populaie ntr-un an calendaristic. 2. Mortalitatea specific (ratele specifice de mortalitate), exprim frecvena deceselor n subpopulaii i se calculeaz pentru sexe, grupe de vrst, medii de reziden, cauze medicale de deces. 3. Mortalitatea proporional (letalitatea), reprezint ponderea deceselor de o anumit categorie din numrul total de decese. Letalitatea ca indicator de structur se poate utiliza sub dou aspecte: a. letalitatea specific pe grupe de vrst i reprezint frecvena deceselor la o anumit grup de vrst din totalul deceselor ( de toate vrstele); b. letalitatea specific pe cauze, care calculeaz frecvena deceselor printr-o anumit bal din totalul deceselor. Din calculul letalitii pe toate cauzele de deces rezult structura mortalitii pe cauze. Pe baza acestor date se pot ncadra populaiile studiate n cele trei tipuri distincte de modele (tipologii) de morbiditate: - tipul evoluat, caracteristic rilor dezvoltate. - tipul intermediar, caracteristic rilor n tranziie; - tipul primar caracteristic rilor n curs de dezvoltare. 4. Indicele de fatalitate pe cauze. Arat frecvena deceselor bolnavilor de o anumit boal fa de totalul celor care s-au mbolnvit de boala respectiv (cazuri noi). 5. Rata standardizat a mortalitii. n vederea comparrii corecte a nivelurilor mortalitii nregistrate n mai multe populaii diferite, adic a eliminrii influenei pe care o are structura diferit pe grupe de vrst a populaiei asupra mortalitii, se utilizeaz procedeul de normalizare sau standardizare a mortalitii. Exist dou tehnici clasice: a. metoda direct (metoda populaiei standard); b. metoda indirect (metoda mortalitii standard); se recomand a fi utilizat pentru populaiile cu volum mic. 6. Raportul standardizat al mortalitii, este raportul dintre numrul de decese observate i numrul de decese ateptate.

7. Durata medie de via (sperana de via la natere), permite o apreciere mai bun a nivelului mortalitii, implicit al strii de sntate. Este un indicator sintetic al morbiditii i al strii de sntate i exprim numrul mediu de ani pe care o persoan poate spera s-i triasc n condiiile modelului de mortalitate pe grupe de vrst a populaiei creia aparine persoana, pentru anul respectiv. Acesta este un indicator probabilistic care se regsete n tabelele de mortalitate. Cu ajutorul tabelei de mortalitate se mai pot calcula i ali indicatori care permit msurarea, analiza i compararea mortalitii: a. numrul de supravieuitori; b. probabilitatea de deces; c. probabilitatea de supravieuire. d. sperana de via la anumite vrste. Ali indicatori specifici pentru mortalitate. 1. Mortalitatea infantil, ca indicator sintetic important n analiza strii de sntate a populaiei (prin determinanii ei), reprezint proporia deceselor sub un an raportat la numrul de nscui vii n aceiai perioad. Ea poate fi studiat pe subgrupe de vrst pn la vrsta de un an i se raporteaz la mia de nscui vii: a. mortalitate precoce (0-6 zile); b. mortalitate neo-natal (7-29 zile); c. mortalitate post neo-natal (1-11 luni). 2. Mortalitatea primei copilrii (pentru grupa de vrst 1-4 ani), reprezint frecvena n promile a deceselor la vrsta 1-4 ani din totalul deceselor de aceiai vrst. 3. Mortinatalitatea exprim proporia nscuilor mori raportat la totalul de nscui (vii plus mori). 4. Mortalitatea matern, reprezint raportul dintre numrul deceselor femeilor n timpul i din cauza sarcinii, lehuziei i numrul de nscui vii, raport exprimat n promile
PRINCIPALELE FENOMENE DEMOGRAFICE IN ROMANIA INTRE ANII 1970 - 1999 DEMOGRAFIE 1970 1980 1989 1990 AN Populatia Romaniei 1 la 1 iulie (mii 20253 22201 23152 23207 locuitori) Nascuti vii 427034 398904 369544 314746 2 -la 1ooo locuitori21.1 18.0 16.0 13.6 Fertilitatea generala 3 (nascuti vii la 1000 81.2 74.8 66.3 56.2 femei 15-49 ani) Gravide nou luate in 4 460509 390851 333015 215998 evidenta* Avorturi (Total)* 292409 413093 193084 992265 5 - la 1ooo nascuti vii684.7 1035.6 522.5 3152.6 1995 22681 1997 22546 1998 22503 1999 22458

236640 236891 237297 234600 10.4 10.5 10.5 10.4 41.1 40.6 40.6 40.2

194920 199563 189690 183223 502840 347126 271496 259888 2124.9 1465.3 1144.1 1107.8

6 7 8 9 10 11 12 13

Decedatii -la 1ooo locuitoriSporul natural al populatiei -la 1ooo locuitoriDecedati sub un an - la 1ooo nascuti viiDecese prin risc obstetrical - la 1ooo nascuti viiDecese prin avort - la 1ooo nascuti viiNascuti morti - la 1ooo nascuti vii+mortiCasatorii -la 1ooo locuitoriDivorturi -la 1ooo locuitori-

193255 231876 247306 247086 271672 279315 269166 265194 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8 233779 167028 122238 11.6 21110 49.4 183 0.43 314 0.74 5728 13.2 7.6 11691 29.3 83 0.21 446 1.12 3518 8.7 5.3 9940 26.9 82 0.22 545 1.48 2821 7.6 67660 -35032 -42424 -31869 -30594 3.0 8471 26.9 82 0.26 180 0.57 2231 7.0 -1.6 5027 21.2 54 0.23 59 0.25 1472 6.2 -1.9 5209 22.0 48 0.20 50 0.21 1483 6.2 -1.5 4868 20.5 53 0.22 43 0.18 1514 6.3 -1.4 4360 18.6 54 0.23 44 0.19 1459 6.2

145531 182671 177943 192652 153943 147105 145303 140014 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2 7865 34130 36008 32966 34906 34752 39985 34408 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53

Sursa: Comisia Nationala pentru Statistica Datele apartin C.C.S.S.D.M.

Migraia populaiilor Prin micarea migratorie se nelege deplasarea geografic a populaiei, nsoit de schimbarea definitiv a domiciliului stabil ntre dou uniti administrativ-teritoriale distinct definite. Migrarea poate s fie: - intenional; - intern. Are dou componente: - emigrarea; prsirea definitiv a unui domiciliu; - imigrarea; stabilirea definitiv la un alt domiciliu. Pentru evaluarea global a acestui fenomen se utilizeaz urmtorii indicatori: 1. Indicele de imigrare, reprezint numrul de locuitori instalai definitiv ntr-o regiune administrativ pe parcursul unui an, raportat la numrul mediu de locuitori. 2. indicele de emigrare. 3. Indicele sporului migrator (care poate fi pozitiv sau negativ). 4. Sporul total al populaiei reprezint suma algebric dintre sporul (deficitul) natural al populaiei i sporul (deficitul) migrator. Micarea migratorie exercit importante reprercursiuni asupra strii de sntate prin:

- modificri ale profilului morbiditii; - manifestarea sindromului de adaptare; - modificarea stilului de via; - modificarea mediului natural i social; - modificarea comportamentului demografic; - schimbarea statusului socio-profesional; - modificarea nivelului de cultur sanitar i accesibilitatea la servicii de sntate; - modificarea structurii familiei; - modificarea raportului dintre generaii. Aceti indicatori, care msoar fenomenul de migraie, sunt importani deoarece pot sugera modificri importante n modelul strii de sntate specific unei populaii la un moment dat.

Studiul morbiditii. Morbiditatea (indicator negativ de msurare a strii de sntate) este fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit ntr-o perioad de timp specificat n ceea ce privete evaluarea frecvenei mbolnvirilor, epidemiologia, i propune urmtoarele obiective: 1. descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc n populaie. 1.1. descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc n populaiile umane. 1.2. descrierea distribuiei bolilor funcie de caracteristicile indivizilor care alctuiesc grupul populaional. 1.3. descrierea distribuiei spaiale (teritoriale) a bolilor. 2. explicarea etiologiei bolilor. 3. predicia n legtur cu numrul probabil al bolilor ntr-o populaie i cu caracterul distribuiei bolilor n acea populaie. Una din dificultile subliniate de epidemiologi este tocmai aceea de a defini starea de normalitate sau anormalitate, criteriile de diagnostic putndu-se schimba cu rapiditate. Evaluarea strii de sntate prin evaluarea frecvenei mbolnvirilor se efectueaz pe populaii numite la risc, adic alctuit din indivizi susceptibili de a dezvolta boala. Populaia la risc poate fi stabilit cu ajutorul datelor demografice sau a datelor de mediu. Msurarea frecvenei mbolnvirilor printr-o anumit boal se realizeaz cu ajutorul a doi indicatori (rate) reprezentai de inciden i prevalen. Dac prevalena msoar numrul de cazuri dintr-o populaie definit, la un moment dat n timp, incidena reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-o perioad dat ntr-o anumit populaie. Incidena i prevalena sunt dou moduri distincte de apreciere a frecvenei bolii n populaie. Incidena. Reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-o perioad (ntrun interval de timp) ntr-o populaie definit. Se poate afirma c incidena estimeaz viteza de propagare a unei boli n populaie, implicit nivelul de receptivitate (predispoziie) a populaiei la boala respectiv. Msurarea incidenei se poate realiza n mai multe moduri: 1. Indicele incidenei (indicele brut de inciden, incidena total), reprezint raportul dintre numrul total de cazuri noi, raportate la populaia medie:

It = (bn/N) x 1000. 2. Indicele de inciden specific se calculeaz ca mai sus dar se efectueaz distinct pentru cauze, sex, vrst, ocupaie, apartenen la o etnie. Pe baza incidenei specifice se poate stabili structura incidenei morbiditii (pe clase de boli). 3. Rata de inciden (densitatea de inciden) se calculeaz dup formula: I = Nr. de persoane care se mbolnvesc n perioada specificat ______________ x 10 n
Suma duratei de timp n care fiecare persoan din populaia dat este la risc

Trebuie specificat c rata incidenei de persoan timp trebuie s: - includ ntotdeauna o unitate de timp; - timpul la risc este acel interval de timp n care persoana observat nu se mbolnvete. - numitorul reprezint suma tuturor perioadelor fr boal n perioada de observaie. Acest mod de calcul este foarte precis dac : - dimensiunea populaiei este stabil; - rata incidenei este joas. 4. Incidena cumulativ (rata de atac), apreciaz riscul de a face boala i reprezint promilele cazurilor noi de boal din populaia iniial: Ci = Numrul de persoane care se mbolnvesc ntr-o perioad specificat_____________
Nr. persoanelor care nu sunt bolnave din total populaie la risc la nceputul perioadei

Dac perioada de observaie este egal cu durata viei, atunci rata incidenei cumulative este similar cu conceptul de "risc letal", fiind utilizat la calculul duratei de via. Acest indicator dac se calculeaz specific pe grupe de vrst i pe cauze, permite o comparare a riscurilor de boal la diferite populaii. Dac cazul nou observat este decesul de o anumit cauz, ne gsim n faa ratei cumulative de mortalitate sau mai simplu a riscului de mortalitate. 5. Rata de mortalitate (rata de fatalitate), estimeaz gradul de gravitate a unei boli i se definete ca procentul de cazuri dintr-o boal sau situaie specific care sunt fatale ntr-o perioad de timp determinat. R f = Nr. de decese determinate de o boal ntr-o perioad de timp x 100
Nr. de cazuri de boal diagnosticate n aceiai perioad

Rata de inciden depinde de: disponibilitatea serviciilor de sntate;

accesibilitatea (geografic, economic) la serviciile de sntate; acceptabilitatea (determinat de raportul existent dintre atitudinea personalului medical i bolnavi). Factorii care influeneaz nivelul incidenei: 1. Apariia unor noi factori de risc / protecie (ex. contraceptive orale, talidomida) 2. modificarea stilului de via; 3. modificarea virulenei factorilor incriminai n producerea bolii; 4. eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenie; 5. migraia; 6. evoluia temporal a bolii; 7. metode noi de diagnostic; 8. modificri n clasificarea bolilor; Morbiditatea generala (cazuri noi de mbolnvire) pe clase de boli, n Romnia in anii. Cazuri noi (n mii) Clase de boli 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999 Total cazuri 14681 16788 17087 16555 17014 16120 15081 14051 noi (n mii) Boli infectioase 1039 1214 659 846 687 713 766 675 si parazitare Tumori 24 29 43 37 37 35 33 35 Boli endocrine de nutritie si 87 130 82 122 118 117 126 128 metab. Boli singe si org. 82 106 112 114 103 118 123 120 hematopoietice Tulburari 103 121 174 152 138 136 119 101 mentale Boli sistem nervos si 920 1003 1125 901 847 795 779 722 organe simt Boli 266 274 385 513 511 494 428 409 ap.circulator Boli 6792 7387 6699 7439 8060 7160 6913 6584 ap.respirator Boli ap. digestiv 3624 4621 4348 3287 3519 3738 3004 2849 Boli organe 369 428 595 726 698 674 685 622 genito-urinare Complicatii ale 62 49 370 78 71 66 43 33

sarcinii,nasterii si lauziei Boli de piele si tesut subcutanat Boli sistem osteo-muscular Anomalii congenit. Boli orig.in perioada perinatala Stari rau definite Traumatisme, otraviri

755 269 3 2 ... 284

821 329 3 2 ... 273

972 575 3 7 165 772

983 777 3 2 68 508

896 768 3 2 72 484

847 714 3 2 70 438

857 701 3 2 86 413

734 615 3 1 67 353

Prevalena Definete nivelul amplitudinii unei boli (numrul de cazuri) ntr-o populaie definit, la un moment dat, lund n calcul att cazurile noi ct i cele deja existente. Prevalena se exprim prin rate de prevalen. O rat se calculeaz prin mprirea numrului de cazuri la numrul corespunztor de persoane care compun populaia la risc i se exprim la 10 n. r P = Nr. de persoane cu boala sau condiia respectiv la timpul dat x 10 n
Nr. de persoane din populaia la risc la timpul specificat

Se poate calcula: 1.Prevalena de moment (a punctului); cnd datele au fost culese pentru un anumit moment. 2. Prevalena de perioad; este mai greu de calculat. Exprim numrul total de persoane care au prezentat boala (starea) studiat, raportat la numrul total de persoane care compun populaia la risc (la mijlocul perioadei de studiu). 3. Prevalena global, care raporteaz numrul cazurilor noi i vechi la numrul de persoane examinate. 4. Prevalena specific, pe medii, sexe, grupe de vrst, afeciuni sau grupe de afeciuni. Factorii care pot influena prevalena: Prevalena crete prin:

1. imigrarea bolnavilor 2. plecarea persoanelor sntoase 3. apariia de noi cazuri de boal 4. puine vindecri 5. mbuntirea facilitilor de diagnostic 6. letalitate sczut 7. mortalitate sczut 8. durata mare a bolii; 9. modificri n structura pe grupe de vrst a populaiei. Prevalena scade prin: 1. emigrarea bolnavilor 2. intrarea persoanelor sntoase 3. puine cazuri noi depistate 4. cazuri mai multe de vindecare 5. mortalitate crescut 6. rata de fatalitate crescut 7. durata scurt a bolii In practic exist patru tipuri de morbiditate: 1. morbiditatea diagnosticat reprezint cazurile diagnosticate prin tehnicile cunoscute n perioada respectiv. 2. morbiditate diagnosticabil reprezentat de cazurile existente n populaie, dar tehnicile disponibile nu permit diagnosticarea. 3. morbiditatea resimit exprim mbolnvirile resimite n populaie 4. morbiditatea real, corespunde numrului total de cazuri de mbolnvire (stare) din populaie, fiind constant mai mare dect morbiditatea cunoscut. tendina fireasc este de a ncerca s cunoatem morbiditatea real. In afara indicatorilor de frecven (incidena i prevalena) n practic se mai utilizeaz n studiul morbiditii i indicatori de structur: - morbiditatea spitalizat; - morbiditatea individual; - incapacitatea de activitate; - msurarea factorilor. Structura pe clase de boli a bolnavilor externai n Romnia (numr bolnavi ieii din spital pe cauze la % din total): Clase de boli 1974 1980 1985 1989 1990 1991 1997 1998 1999 TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Boli infecioase 7.9 7.0 6.1 7.6 6.7 6.1 5.7 5.5 5.5 i parazitare

Tumori Boli endocrine de nutriie i metab. Boli snge i org. hematopoietice Tulburri mentale Boli sistem nervos si organe simt Boli ap. circulator Boli ap. respirator Boli ap. digestiv Boli organe genito-urinare Complicaii ale sarcinii naterii si luziei Boli de piele si esut subcutanat Boli sistem osteo-muscular Anomalii congenitale Boli n perioada perinatal Stri ru definite Traumatisme, otrviri

2.5 1.1

3.1 1.7

3.5 1.8

4.9 1.8

4.3 1.8

4.5 1.8

5.5 2.3

5.9 2.7

6.0 2.8

0.3 4.1 3.9 7.3

0.4 5.0 4.7

0.5 5.1 4.9

0.5 5.8 5.2

0.4 5.2 4.7

0.4 5.0 4.7

0.5 6.0 5.1

0.5 6.1 5.3

0.6 5.9 5.3 12.5 16.7 11.7 8.4 8.5

9.9 10.4 10.4 10.8 10.5 12.0 12.3

14.2 17.1 17.5 16.1 15.7 15.0 16.1 15.5 11.8 12.4 12.4 11.5 11.7 11.7 12.1 12.2 6.5 7.5 8.2 8.0 7.8 7.8 8.5 9.4 8.4 9.0

20.0 15.3 12.4 10.2 11.6 13.6

2.2 3.3 0.4 0.9 8.1 5.5

2.4 4.3 0.4 1.2 0.7 6.9

2.7 5.0 0.5 1.2 0.9 6.9

2.8 5.4 0.6 1.4 1.0 6.8

2.8 5.6 0.5 1.3 1.2 7.9

2.7 5.3 0.6 1.3 1.2 7.8

2.2 5.2 0.6 1.2 0.7 7.0

2.1 5.1 0.6 1.2 0.7 6.8

2.1 5.1 0.6 1.2 0.7 6.6

In ceea ce privete morbiditatea spitalizat trebuie subliniat c, dei beneficiaz de o baz de date accesibil, ea nu poate evidenia dect vrful icebergului i nu reflect situaia din populaia studiat. Analiza mai aprofundat a morbiditii se poate realiza i prin msurarea efectelor imediate sau n timp a afeciunilor. In acest sens

este util definirea, msurarea i analiza fenomenelor de deficien, incapacitate i handicap: Deficien (reducerea capacitii); orice anormalitate sau pierdere a unei structuri sau funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. Incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacitii de a efectua o activitate n felul i n limitele considerate normale pentru o fiin uman (rezult din reducerea capacitii determinat de boal). Handicap: un dezavantaj pentru o persoan, care rezult dintr-o incapacitate sau o reducere a capacitii, dezavantaj care limiteaz sau mpiedic ndeplinirea de ctre acea persoan a unui rol care este normal (n funcie de vrst, sex, factori sociali sau culturali) Incapacitatea temporara de munca dup principalele cauze in Romnia (Nr. zile concedii medicale pltite in mi): Clase de boli 1970 1980 1990 1995 1996 1997 TOTAL (n mii) 25939 34873 36314 24494 24304 18344 Accidente 2747 5092 5808 3389 3317 2580 Bolile aparatului 4566 5887 4923 3483 4050 2716 respirator Bolile aparatului 3889 4495 4621 3212 3023 2255 digestiv Bolile sistemului 1982 2976 3679 3112 3236 2425 osteo-articular Bolile genito1603 2667 2920 1304 2400 929 urinare Bolile aparatului 1728 2412 2515 1821 1747 1400 circulator Bolile infecioase si 3171 2256 2598 1379 1182 975 parazitare Complicaiile sarcinii, naterii 1502 2100 1652 565 547 461 i luziei Tulburri mentale i 2407 3172 2333 1486 1463 1162 nevroze Bolile sistemului nervos si 545 1823 2007 1326 1281 976 organe de simt Bolile pielii i esutului celular 882 1259 1550 903 840 626 subcutanat 1998 1999 14396 11022 1933 1477 2075 1825 1919 768 1141 717 1819 1290 1488 573 860 551

397

309

951

639

763

463

489

353

Tumori

353

577

654

383

376

317

269

198

tiine sociale
Principalele caracteristici interviului i sondajului de opinie. ale anchetei sociologice,

n determinismul strii de sntate, comportamentul uman este direct implicat. Manifestrile comportamentale umane, individuale i de grup, sunt generate pe de o parte de cadrul mental individual, cldit pe propria experien (cunoatere) precum i pe cadrul / mediul cultural n care individul sau grupul evolueaz. Prin cultur se nelege totalitatea valorilor spirituale i materiale create de grupul social, care sunt respectate i transmise generaiilor urmtoare. Prin cultur n sens restrns nelegem normele, obiceiurile i valorile nsuite i respectate de marea majoritate a indivizilor unei colectiviti. Normele culturale induc anumite tip[uri comportamentale specifice, comportamentele, atitudinile i obiceiurile fiind factori recunoscui n determinismul strii de sntate. tiinele sociale, sociologia n particular ca tiin a ntregului social, studiaz realitatea social att pe dimensiunea ei obiectiv, ct i pe cea a subiectivitii, a ideologicului n sens larg. Principiile investigrii fenomenelor sociale. Fenomenele sociale sunt investigate utiliznd metode, tehnici i instrumente specifice sau adaptate particularitilor studiilor sociologice. Sunt recunoscute 5 metode de investigare a universului empiric socio-uman: 1. experimentul; 2. observaia (propriu-zis); 3. analiza documentelor; 4. interviul; 5. ancheta. Ultimele 4 sunt variante ale observaiei, dar exist diferene mari de tehnic ntre ele motiv pentru care sunt considerate ca metode de sine stttoare. n continuare vom face referiri doar despre tehnicile de interviu i anchet. Particular i comun la cele dou metode este faptul c cercettorul se gsete ntr-o relaie de comunicare direct cu indivizii umani utiliznd diferite forme de limbaj. Diferena dintre interviu i anchet este de : 1. natura formal;

2. natura coninutului problemelor studiate; 3. natura populaiei direct investigate. Caracteristici ale tehnicilor de anchet i interviu Caracteristici 1. tehnici de realizare 2. instrumente utilizate 3. tipul indivizilor supui observrii 4. mrimea lotului studiat 5. din punct de vedere al diversitii datelor 6. prelucrarea datelor 7. tehnici de administrare 8. modul de administrare 9. culegerea datelor 10. procedura Anchet Standardizate Anchet chestionar Individul mediu (sunt realizate condiii de reprezentativitate) Eantioane mari, reprezentative Metode de tip extensiv Evaluare statistic Chestionarul (rar ancheta oral) Individual De personal auxiliar Cantitativ Interviu Nestandardizate Ghidul de interviu Individul atipic

Nu mai mult de cteva zeci Metode de tip intensiv Evaluare calitativ Numai orale Individual sau grup De specialitate calitativ

Sondajele de opinie reprezint specii ale anchetei sociologice fiind necesar participarea specialitilor. Caracteristici ale sondajelor de opinie: 1. 2. 3. 4. 5. sunt centrate pe aspectul opional; analizeaz probleme de larg interes; au caracter descriptiv; se realizeaz n scurt timp; rezultatele sunt comunicate ntr-o form simpl; 6. se realizeaz la comanda unui beneficiar; 7. au nevoie de un mediu democrat pentru a fi realizate.

Tehnici de anchet n practic sunt utilizate dou tipuri de tehnici: I. ancheta direct oral; II. ancheta indirect pe baza suportului scris. I. Tipuri de anchet direct: 1. ancheta fa n fa (la domiciliu, la locul de munc); 2. ancheta prin telefon. Avantaje pentru ancheta fa n fa: se poate realiza la domiciliul intervievailor; permite aplicarea unui chestionar mai lung; calitatea rezultatelor este cea mai bun; este mai puin afectat de fenomenul de non rspuns; permite aplicarea seleciei, scalrii i a inferenei statistice. Dezavantajele sunt generate de costurile ridicate. Avantaje pentru ancheta prin telefon: rapiditate; arie de aciune mare; costul redus; fiabilitate ridicat; 5. permite realizarea studiilor pilot; 6. controlul constant al terenului. Dezavantajul const n posibilitatea introducerii de erori nesistematice sau confuzii. II. Tipuri de anchet indirect: 1. prin autoadministrare; 2. prin pot. Avantaje pentru ancheta indirect: 1. 2. 3. 4. 5. costul mai redus; nltur influena operatorului; asigur anonimatul; ofer timp de gndire; asigur reprezentativitate pentru eantion. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.

Dezavantaj:

1. nu exist certitudine asupra identitii persoanelor chestionate; 2. se pierde spontaneitatea rspunsului; 3. genereaz o proporie mare de non rspunsuri; 4. se pierde o cantitate mare de informaie; 5. genereaz teama de rspuns dac nu este asigurat certitudinea anonimatului; 6. are o validitate intern sczut. Interviul n practica sociologic pentru interviu sunt utilizate dou categorii de clasificri. Dup numrul de participani pot fi interviuri individuale sau interviuri de grup. Dup tehnica utilizat interviul poate fi fa fa sau prin telefon putnd fi structurat, semistructurat sau nestructurat. Interviul structurat utilizeaz un chestionar standardizat ca i n cazul anchetei. Interviul semistructurat are la baz temele de interes i un ghid de interviu. Interviul nestructurat presupune discuii absolut libere pe o tem anume. Interviul de grup poate fi structurat, semistructurat sau nestructurat i este o metod pur calitativ. Tehnici de interviu de grup: 1. brainstoming este o tehnic de interviu cu un caracter total nestructurat; 2. focus grup este un interviu structurat n care nu sunt intervievai experi n domeniu, participanii provenind din diferite domenii de activitate profesional; 3. tehnica delphy este structurat i intervieveaz numai experi n domeniul de interes; 4. interviul de grup ca tehnici semistructurate ce au la baz cteva idei sau teme de interes i la care particip numai experi. n studierea unor fenomene sociale, dezideratul este de a utiliza mai multe tipuri de tehnici i procedee bazate pe conceptul de triangulaie, termen ce desemneaz localizarea (definirea) unui aspect prin intersectarea unor linii trasate din trei puncte. Triangulaia se manifest n patru ipostaze de baz: 1. triangulaia datelor care const n utilizarea unei diversiti de surse de date; 2. triangulaia investigatorului prin angrenarea mai multor cercettori i evaluatori; 3. triangulaia teoretic prin utilizarea mai multor perspective pentru un singur set de date; triangulaia metodologic prin utilizarea unor metode multiple n scopul studierii unei singure probleme.

Capitolul III Tranziia epidemiologic i situaia sntii la nivel mondial. Tranziia epidemiologic reflect fenomenul de dominare afeciunilor cronice (netransmisibile) n detrimentul bolilor infecioase. Acest fenomen, pregnant la nivelul rilor dezvoltate, ncepe s se manifeste pregnant i n populaiile rilor n curs de dezvoltare. Cauzele de decese pentru grupe de vrst i nivel de dezvoltare naional. ri dezvoltate Accidente Cancere Afeciuni cardiovasculare Cauze de deces ri n curs de dezvoltare 15 44 ani Accidente Afeciuni cardiovasculare Cancere 45 54 ani Afeciuni cardiovasculare Cancere Accidente

Afeciuni cardiovasculare Cancere Accidente Sursa: CDC Atlanta, SUA Tranziia epidemiologic reflect fenomenul de dominare afeciunilor cronice (netransmisibile) n detrimentul bolilor infecioase. Acest fenomen, pregnant la nivelul rilor dezvoltate, ncepe s se manifeste pregnant i n populaiile rilor n curs de dezvoltare.

Tendinele sntii pn n 2025. (Raport OMS 1998). Populaia global era de 2.8 miliarde n 1955, i prezent este de 5,8 miliarde. Va crete cu aproximativ 80 de milioane pe an, pentru a ajunge la aproape 8 miliarde n 2025. n 1955, 68% din populaia global tria n zona rural i 32% n zon urban. n 1995 populaia era de 55% rural i 45% urban. In 2025 se preconizeaz s fie de 41% n mediul rural i 59% n mediul urban. Zilnic n 1997 se nteau n jur de 365.000 de copii pe zi i aproximativ 140.000 de oameni mureau, dnd o cretere natural de aproximativ 220.000 de oameni pe zi. Astzi populaia este alctuit din aproximativ 613 mil. de copii sub vrsta de 5 ani; 1,7 mld. copii i adolesceni cu grupa de vrst ntre 5 19 ani; 3,1 mld. de aduli, cu vrste ntre 20 64 ani; 390mil. peste 65 ani. Proporia populaiei mai n vrst, care solicit sprijin de la populaia activ va crete de la 10.5% n 1955 la 12,3% n 1995 i va ajunge la 17,2% n 2025. In 1955, 12% din populaie din populaia de peste 20 ani era reprezentat de persoane cu vrsta mai mare de 65 ani. Pn n 1995 raportul btrni - tineri era de 16%, iar 2025 se preconizeaz un raport de 31%. Proporia tinerilor sub 20 de ani va scade de la 40% la 32% din totalul populaiei pn n anul 2025. Numrul populaiei de peste 65 de ani va crete de la 390 mil. ci sunt n prezent la peste 800 mil. n 2025, reprezentnd aproximativ 10 % din totalul populaiei . Se ateapt pn n 2025 o cretere de 300% a populaiei n vrst n majoritatea rilor dezvoltate, cu precdere n America Latin i Asia. Global, populaie copiilor sub 5 ani va crete cu numai 0.25% ntre 1955 i 2025, n timp ce populaia peste 65 ani va crete cu 2.6%. Numrul mediu de copii per femeie de vrst fertil a fost de 5 n 1955 scznd la 2.9 n 1995 i se va ajunge la 2.3 n 2025. Dac n 1955, nivelul populaiei sub 5 ani de 2.1 copii per familie se nregistra numai n 3 ri, 2025 se preconizeaz ca acest nivel se va ntlni n 102 ri.

SPERANA DE VIA

 Sperana medie de via la natere n 1955 era de doar de 48 de ani, n 1995 era de 65 de ani iar n 2025 va crete la 73 ani. Pn n 2025 se ateapt ca toate rile s aib o sperana de via de peste 50 de ani. Mai mult de 50 de milioane de oameni triesc azi cu o speran de via mai mic de 45 de ani. Peste 5 mild. de oameni din 120 de ri au astzi o speran de via de peste 60 de ani. n jur de 300 mil. de oameni triesc n 16 ri unde sperana de via actual a sczut ntre 1975 1995. Mai multe mii de oameni nscui n acest an vor tri n secolul 21 i vor vedea sosirea secolului 22. De exemplu n timp ce erau numai 200 de centenari n Frana n 1950, n 2025 se preconizeaz 150 000 de centenari o cretere de peste 750 de ori n urmtorii 100 de ani. RATA MORTALITII n 1955, procentul copiilor decedai sub vrsta de 5 ani era de 40%; 10% ntre 5 19 ani; 28% erau aduli ntre 20 64 ani, iar 21% peste 65 de ani. n 1955 procentul copiilor decedai sub 5 ani era de 21%; 7% ntre 5 19 ani, 29% ntre 20 64 ani, 43% peste 65 de ani. n 2025 procentul mortalitii copiilor sub 5 ani se preconizeaz la 8%, numai 3% ntre 5 19 ani, 27% ntre 20 64 de ani i 63% peste 65 de ani. CAUZELE DECESELOR n 1997 dintr-un numr total de 52,2 mil. de decese 17,3 mil. s-au datorat infeciilor i bolilor parazitare, 15,3 mil. s-au datorat bolilor cardio vasculare, 6,2 mil. cancerului, 2,9 mil. afeciunilor respiratorii cu precdere de BPOC, 3,6 mil. decese perinatale. Infeciile respiratorii implicate n cauzele de deces au reprezentat 3,7 mil., tuberculoza pulmonar 2,9 mil., diareea 2,5 mil., HIV/AIDS 2,3 mil. i malarie 1,5 2,7 mil. Majoritatea deceselor din sfera cardio vascularului, au fost boli coronariene 7,2 mil., afeciuni cerebro vasculare 4,6 mil., alte afeciuni cardiace 3 mil. Per organe, cancerul de plmni l-am ntlnit la 1,1 mil., cancerul gastric la 765 000, cancerul colo-rectal la 525 000, cancerul hepatic la 505 000, i cancerul de sn la 385 000 de locuitori.

PROBLEME PRIVIND SNTATEA COPIILOR SUB 5 ANI I NOUNSCUILOR n ultimele decenii s-a realizat un progres spectaculos privind reducerea mortalitii la copiii sub 5 ani. n 1997 erau n jur de 10 mil. de astfel de decese comparativ cu 21 de mil. n 1995. Rata mortalitii nou-nscuilor la natere n 1955 era de 148 la ; 59 n 1995 i se preconizeaz la 29 n 2025. Rata mortalitii copiilor sub 5 ani pentru aceeai ani (1955 ) 210 , ( 1995 ) 78 , ( 2025 ) 37 . Pn n 2025 vor mai fi 5 mil. de decese la copiii sub 5 ani , 97% din ei chiar n rile dezvoltate, principala cauz reprezentnd-o bolile infecioase cu precdere pneumonie i malnutriia . Zilnic nc se mai nasc 24 de mil. de copii subponderali, a cror soart se afl sub semnul ntrebrii referitor la sperana de via iar o mare parte dintre supravieuitori vor avea de nfruntat afeciuni respiratorii, cardiovasculare i boli de nutriie. In 1995 , 27% ( 168 mil. ) dintre copii sub 5 ani erau subponderali, rata mortalitii la acetia din urm fiind de 5 ori mai ridicat comparativ cu cei nscui normo - ponderali. Aproape 50% din totalul decesele copiilor sub 5 ani este asociat cu malnutriia. Cel puin 2 mil. de decese pe an din rndul copiilor sub 5 ani ar putea fi evitat prin vaccinare.

SNTATEA COPIILOR DE VRST MAI MARE I ADOLESCEN Una dintre cele mai mari probleme ale secolului 21, o va reprezenta tot mai larga rspndire n rndul copiilor a HIV/AIDS. In 1997, 590.000 de copii sub 15 ani au fost infestai cu HIV. Trecerea de la copilrie la adolescen va fi marcat de elemente antisociale cum ar fi comportamentul violent, delicvena juvenil, drogurile , consumul de alcool, accidentele rutiere precum i nceputul vieii sexuale care aduce dup ea riscul transmiterii bolilor pe aceast cale. Numrul femeilor tinere cu vrste ntre 15-19 ani va crete de la 251 mil. n 1995 la 307 mil. n 2025. n 1995 numrul femeilor active ntre 15-19 ani au dat natere la 17 mil. de copii . Datorit faptului c populaia globului a crescut, se ateapt ca acest numr s scad la 16 mil. n 2025. Sarcina i naterea

copilului n adolescen duce la creterea riscului pentru mam i copil. SNTATEA ADULILOR Bolile infecioase vor continua s domine n rile dezvoltate. Aa cum economia acestor ri crete bolile despre care nu se discut vor deveni mai preponderente. Acestea vor fi datorate n mare msur adoptrii stilului de via western i factorilor de risc care o nsoesc, fumatul, dieta bogat n grsimi, obezitatea i lipsa de micare. n rile dezvoltate, bolile despre care nu se discut, vor rmne dominante. Bolile i crizele de inim ca i cauz a morii au sczut n ultimele decenii, n timp ce rata morii pentru cancer a crescut . Aproape 1,8 mil. de aduli au murit de SIDA n 1997 i procentul deceselor anuale va continua s creasc n urmtorii ani. Cazurile de diabet la aduli se va dubla de la 143 mil. n 1997 la 300 n 2025 datorit dietei i a altor factori determinai de stilul de via. Cancerul va rmne una dintre cauzele importante de deces n ntreaga lume. Numai 1/3 din tipurile de cancer pot fi tratate printr-o detectare la timp asociat cu un tratament eficace. Pn n 2025 riscul cancerului va continua s creasc n rile dezvoltate fr s scad n rile industrializate. Cauzele i decesele de cancer pulmonar i colo-rectal va crete n mare msur datorit fumatului i respectiv unei diete nesntoase. Decesele datorate cancerului pulmonar, printre femei, va crete n rile industrializate dar va deveni n general mai puin comun, n principal datorit mbuntirii metodelor de conservare a alimentelor, schimbrii dietei i a scderii frecvenei infeciilor. Cancerul cervical este de ateptat s scad n viitor n rile industrializate datorit proteciei. Posibila apariie a unui vaccin va putea aduce beneficii ambelor tipuri de ri (dezvoltate i n curs de dezvoltare ) . Cancerul de ficat va scdea datorit rezultatelor imunizrii prezente i viitoare mpotriva virusului hepatitei B, n multe ri . In general, mai mult de 15 milioane de aduli cu vrste cuprinse ntre 20-64 de ani mor zilnic. Multe din aceste decese sunt premature i preventibile. Printre decesele premature se numr cele 585 000 de femei care mor n fiecare an la natere.

SNTATEA VRSTEI A TREIA Cancerul i bolile de inim sunt mai des ntlnite la grupa de vrst cuprins ntre 70-75 de ani. Cei peste 75 de ani devin mai expui afeciunilor ORL, oftalmologie i neurologiei. Peste 80% din decesele datorate bolilor circulatorii se ntlnesc la persoanele de peste 65 de ani. n ntreaga lume afeciunile cardio-circulatorii ocup primul loc n ceea ce privete cauza de deces. Datele din Frana i USA arat c cancerul de sn priveaz femeile de cel puin 10 ani din via, n timp ce cancerul de prostat reduce la brbai sperana de via cu numai un an. Riscul dezvoltrii demenei crete foarte mult odat cu vrsta i mai ales la persoanele de peste 60 de ani. Femeile sunt mult mai expuse acestei afeciuni dect brbaii datorit unei mai mari longeviti.

PROBLEMATICA MEDICO SOCIAL. Sntatea i patologia familiei. Definiia familiei (UNESCO 1960): forma de comuniune uman ntemeiat prin cstorie, care unete pe soi i pe descendenii acestora prin relaii strnse de ordin biologic, economic, psihologic i spiritual Un numitor comun al tuturor definiiilor cuprinde termeni de cadru legal, juridic pentru ntemeierea cstoriei i de disponibilitate afectiv care st la baza acestei comuniuni. Familia este recunoscut ca nucleul organizrii sociale a umanitii, la nivelul creia se manifest toate funciile sociale. Studiul familiei se realizeaz cu ajutorul mai multor specialiti plecnd de la aspectul acesteia de sistem adaptativ complex. Acest sistem reacioneaz att la modificrile interne ct i la stimulii externi care pot genera modificri n homeostazia familiei. Ca sistem de organizare, familia (sistem bio-psiho-socio-cultural), integreaz subsistemul individ i se integreaz n suprasistemele comunitate, naiune i umanitate. Caracteristici ale sistemului familie: - grad nalt de interdependen ntre componenii familiei; - adaptabilitate n sensul meninerii funciilor sale: - membrii familiei au att obligaii comune ct i difereniate. Structura i funciile familiei. Structura familiei se caracterizeaz analiznd: 1. elementele de structur, care cuprind caracteristicile demografice ale membrilor familiei; 2. elementele mediului familial, pentru care se analizeaz: stabilitatea i continuitatea; nivelul cultural (atitudinile i valorile mprtite i exprimate); nivelul educaional i emoional; aspecte de tradiie local i cultur etnic. 3. factori individuali, n special de interes medical: nivelul culturii sanitare; aspiraii; comportamente; abiliti; tip de personalitate; temperamente.

Din punct de vedere al structurii se disting urmtoarele caracteristici ale familiei: 1. microgrup social n care afectivitatea i consangvinitatea sunt eseniale; 2. sistemul juridic ntrete afeciunea care genereaz ntemeierea familiei; 3. este cea mai mic i cea mai veche form de organizare social, fiind considerat cea mai natural i mai necesar form de comuniune uman; 4. are la baz relaiile de armonie, intime i de bun voin; 5. este structura social cel mai bine adaptat pentru susinerea dezvoltrii individuale; 6. constituie cadrul de baz n care se formeaz personalitatea individului, att a copiilor ct i a priniilor, mediul n care se mbin tradiia cu tendinele sociale contemporane. Dup componena sa, se disting mai multe tipuri de familii, tipologii care determin, pe interval scurt sau mediu, modificri importante n starea de sntate a indivizilor: 1. familia nuclear so, soie i copii naturali; 2. familie nuclear cu copii adoptai; 3. familie nuclear lrgit familia nuclear rude ale prinilor (n condiiile coabitrii); 4. familia nuclear n curs de dezorganizare familiile n care situaiile conflictuale tind s genereze desfacerea coabitrii; 5. familii dezorganizate absena unui membru al familiei, de regul a unuia din prini (abandon, divor, deces); 6. concubinaje. 7. n 1970, R. Hill definete conceptul de ciclu familial care descrie evoluia tipic pentru marea majoritate a familiilor i care ilustreaz dinamica structurii familiei, definind mai multe etape cronologice n existena acesteia: a. b. c. d. e. familia simpl fr copii; familia cu copii precolari; familia cu copii la coal; familia lipsit de copii devenii aduli; familia omului singur (vduv);

Funciile familiei. Analiza funciilor unei familii se realizeaz studiind att aspectele interne ct i cele externe: Funciile interne: 1. funcia de reproducere; 2. funcia de ntreinere i cretere a copiilor; 3. funcia de solidaritate, realizat prin ajutorare reciproc; 4. funcia educaional; 5. funcia economic; 6. funcia psiho-social care satisface nevoile de securitate i apartenen. Funciile externe: 1. integrarea familiei n activitile comunitare: 2. angrenarea adulilor n activiti de tip economic. Prin structura i funciile sale familia contribuie la satisfacerea unui set de nevoi individuale: - de existen; - de reproducere i via sexual; - de educare i formare a copiilor; - stabilizare psiho-social; - de securitate; Un aspect deosebit n cercetarea mediului familial l constituie studiul comunicrii la acest nivel. S-a remarcat i se studiaz sistemele de comunicare intrafamilial care prezint caracteristici diferite n cadrul procesului de comunicare fa de celelalte tipuri de grupuri sociale. Unele aspecte ale comunicrii (verbale sau non - verbale) pot afecta echilibrul psiho-emoional i afectiv al familiei ca cazul efectelor dublului mesaj ( a dublei legturi). Acest tip de comunicare genereaz scderea nivelului de siguran, perturb calitatea comunicrii i determin la nivelul copiilor a sntii emoionale i a formrii capacitii de decizie, respectiv de maturizare normal. Medicul trebuie s colaboreze cu psihologul n sensul analizei i cercetrii diferitelor aspecte deficitare n comunicarea familial. Prin modul n care este structurat i prin felul n care realizeaz funciile familiei se genereaz un set de factori sanogeni i de factori patogeni. Determinanii strii de sntate a familiei: - factorul biologic; - habitatul (locuina); - condiiile sociale; - modul de via (stilul) propriu; - accesul la servicii pentru sntate / boal;

Factori de risc care trebuie monitorizai pentru a interveni n sensul diminurii impactului pe care pot s-l genereze asupra strii sntii: - factorii sociali (factorii economici, factorii de intimitate, aspectele etnice); - factorii psihologici (conflictele, legturile extraconjugale, etc.); - factorii psiho-somatici; patologia acut sau cronic, ca apariia diferitelor nivele de handicap; - modelele comportamentale dobndite (alimentare, toxicomanii, etc.). Riscurile cele mai mari pentru sntate sunt generate de: - statutul socio-economic sczut; - dezorganizarea familiei; - prezena afeciunilor psiho-patologice; - prezen bolilor genetice; - apariia bolilor venerice; - existen focarelor de boli infecioase. n medicina familiei se utilizeaz un set de indicatori specifici n definirea strii de sntate care permit realizarea unui model dinamic i comparabil, capabil s evidenieze problemele existente, indicatori grupai n patru categorii: I. Statusul familiei n care sunt evaluate: - ncrctura ereditar; - starea economic; - stresul; - nivelul de adaptabilitate i rezisten la problemele vieii. II. Statusul femeii n perioada reproductiv: - vrsta la prima sarcin; - nivelul sntii generale i a aparatului reproductor; - obiceiuri duntoare manifestate pe parcursul evoluiei sarcinii (consumul de alcool, tutun, etc.); - antecedentele reproductive (avorturi, nr. de sarcini, intervalul intergenezic, etc.). III. Statusul copiilor i tinerilor: - creterea i nutriia; - dezvoltarea i comportamentul; - performanele colare i profesionale; - patologie. IV. Statutul vrstnicilor: - grad de deficien sau handicap; - nivelul de dependen i izolare; - activiti i preocupri; - tipuri de patologie. Strategiile de intervenie au la baz 4 direcii:

1. formarea i funcionarea optim a grupului familial;

2. cultivarea unui stil de via n sensul promovrii sntii; 3. monitorizarea factorilor de risc; 4. continuarea cercetrilor tiinifice n domeniul sntii microgrupului familial. Intervenia propriu-zis se centreaz pe pachete de aciuni care pot fi grupate dup cum urmeaz: 1. formarea familiei, reproducerea i contracepia; 2. supravegherea dezvoltrii copilului pe parcursul tuturor etapelor pn la vrsta de adult; 3. supravegherea adultului i a persoanelor la risc; 4. profilaxia mbtrnirii precoce i supravegherea medicosocial a vrstnicilor; 5. educaia pentru sntate; 6. vaccinrile i supravegherea epidemiologic; 7. aciuni comune cu autoritile locale; Medicul de familie are la ndemn 4 categorii de tipuri de intervenii: 1. prevenirea mbolnvirilor i meninerea sntii; 2. depistarea i eliminarea riscurilor, depistarea precoce a mbolnvirilor i a disfuncionalitilor; 3. ngrijiri medicale comprehensiv holistice acordate celor bolnavi; 4. consultan asupra problemelor cotidiene ale vieii de familie. Toate aceste aspecte presupun din partea medicilor de familie (i de orice alt specialitate) o nalt cultur, nu numai medical, precum i o mare experien, fapt ce a generat recunoaterea medicinii de familie ca specialitate medical de sine stttoare. Problematica actual a medicinii de familie este reprezentat de: - viaa sexual, reproducerea, planificarea familial i contracepia; - statusul btrnului n familie i raporturile dintre generaii; Practic n cadrul profilaxiei primare trebuie realizat: a. calculul riscului de consangvinitate; b. educaia sexual; c. investigarea strii de sntate n vederea eliberrii certificatelor medicale prenupiale; d. educaie pentru sntate, individualizat, sub form de educaie sanitar, sfat genetic, sfat gerontologic, etc.; e. depistarea i combaterea factorilor de risc specifici fiecrei familii.

n cadrul profilaxiei secundare se va urmrii: a. diagnosticul precoce a disfuncionalitilor; b. diagnosticul precoce a strilor patologice cu potenial crescut de cronicizare; c. dispensarizare.

Mortalitatea infantil i juvenil. Mortalitatea infantil reprezint fenomenul demografic al deceselor 0 1 an nregistrate n populaia de nscui vii, ntr-o perioad de timp i ntr-un teritoriu. Dimensiunile acestui fenomen negativ exprim ntr-o form sintetic starea de sntate a fiecrei colectiviti studiate, fiind n aceeai msur i indicator specific al strii de sntate a copiilor. Analiza deceselor 0 1 an este bine a fi fcut n corelaie cu problematica matern, recunoscndu-se importana cuplului materno infantil n definirea strii de sntate a populaiei. Aceast categorie social este una din cele mai vulnerabile i aceasta datorit a trei cauze: - prezint o patologie particular, n special copilul n primul an de via; - au o reactivitate particular, printr-un prag sczut de aprare n faa factorilor de risc; - n copilrie se pun bazele (prin modelarea comportamental) viitorului status de sntate individual; Msurarea, descrierea i analiza acestui fenomen urmrete stabilirea dimensiunilor, caracteristicilor i cauzelor n scopul proiectrii strategiilor i programelor ce pot fi aplicate n vederea mbuntirii calitii vieii. Studiul mortalitii infantile se realizeaz cu ajutorul metodelor i tehnicilor deja studiate n capitolele precedente, demografia, epidemiologia, etc. Fiind de manier att descriptiv ct i analitic. Pe lng msurarea dimensiunilor fenomenului i a caracteristicilor sale se cerceteaz i aspectele particulare ale procesului epidemiologic i de cauzalitate. Pentru a putea realiza o intervenie eficient, acolo unde este cazul, se caut rspunsurile tiinifice la ntrebrile la cine, cum, unde, cnd, de ce se manifest evenimentul. De mare importan este msurarea riscurilor i a fraciilor de risc atribuibil. Cercetarea continu cu anchetele operaionale (de intervenie) care au ca scop evaluarea eficacitii programelor aplicate. Studiul factorilor de risc implicai n mortalitatea infantil a demonstrat determinismul multifactorial al acestui fenomen. n literatura de specialitate exist mai multe clasificri a factorilor de risc, ce mai complex fiind considerat clasificarea bazat pe viziunea sistemic deoarece ia n calcul i interrelaiile sistemului materno infantil cu alte biosisteme reprezentate de biosistemul mam copil, factorii care in de familie, factorii demografici, factorii de mediu, socio economici i culturali. Pentru fiecare categorie de factori sunt listai factorii de risc care pot determina prin prezena lor creterea intensitii fenomenului.

Sistemul mam copil poate fi afectat de factori endogeni care fie in de mam (vrsta, paritatea, avorturile, patologie, etc.), fie de copil (sexul masculin, greutatea mic la natere, rangul, handicapuri biologice) sau de factori exogeni (starea civil, familia dezorganizat, veniturile, locuin necorespunztoare, toxicomania, etc.) alturi de factorii demografici (natalitate, fecunditate, contracepie) i factori economicosociali. Strategiile de intervenie se bazeaz pe particularitile dinamice a modelelor de mortalitate, morbiditate i structurii factorilor de risc care acioneaz n anumite etape ale vieii. Din acest punct de vedere este de subliniat necesitatea diferenierii clare dintre riscul de deces neonatal (mai crescut dect riscul postneonatal) i rata mortalitii postneonatale (mai crescut dect rata mortalitii neonatale). Strategia adoptat s reduc rata mortalitii postneonatale (1 11 luni) se axeaz prin intervenii axate pe: - planificare familial; - ngrijiri standardizate pentru femeia gravid; - ngrijiri prioritare pentru copii 0 1 an aflai la risc crescut; - alimentaia natural a sugarului; - programe naionale de imunizri; - dotarea serviciilor specializate cu tehnica necesar. Interveniile adresate acestui tip de colectivitate se bazeaz pe strategii ce au la baz noiunea de risc i pr4supune identificarea grupurilor expuse la un grup nalt n scopul proiectrii programelor i alocrii resurselor necesare. Cunoscut ca strategia riscurilor ridicate , ea se adreseaz numai grupurilor care necesit ngrijiri particulare, foarte rar favoriznd ntreaga populaie vulnerabil. Obiectivele generale ale unei asemenea strategii sunt reprezentate de: - evaluarea riscurilor existente n populaie; - elaborarea unei strategii locale pentru intervenie; - intervenia propriu-zis; - evaluarea interveniei. Algoritmul modelului de intervenie pe principiul strategiei riscurilor ridicate: 1. Definirea efectului pentru care este necesar intervenia. 2. Identificarea factorilor de risc i sunt reinui cei cu prevalen mare, cu risc atribuibil ridicat n populaie i pentru care exist mijloace de intervenie 3. Clasificarea indivizilor n diferite categorii de risc pe baza unui sistem de notaie unic Avantajul metodei: - investigare aprofundata individual; - selecionare a subieciul0or la risc cu nivel nalt de precizie; - cuantific prevalena factorului de risc i determin tendina acestuia;

- asigur realizarea unei bnci de date util n meta - analiz sau a cercetrii exhaustive. Dezavantaje: - pierdere de informaie util prin utilizarea metodelor scorurilor; - necesitatea existenei unui personal bine instruit i motivat; - reticena medicilor din alte specialiti (alii dect generalitii) de a participa la aceste programe. Principalele aspecte demografice pe regiuni de dezvoltare n Romnia anul 1999. Sursa: Ministerul Integrrii Europene (http://www.mie.ro/)

Regiunea 1 Nord Est: Bacau, Botosani, Iasi, Neamt, Suceava, Vaslui Cu o populatie totala de 3.808 mii locuitori, reprezentand 16,9% din populatia totala a tarii, Regiunea Nord-Est are cea mai numeroasa populatie dintre cele opt regiuni. Regiunea Nord-Est este singura din Romania care inregistreaza un spor natural pozitiv (1,8 in anul 1997). De asemenea, regiunea dispune de contigente insemnate ale populatiei cuprinse in grupele de varsta 15-34 ani (32,5%), in special in orase, respectiv 65 de ani si peste (12,3%). Regiunea inregistreaza cea mai mare rata a mortalitatii infantile (26,3, fata de media nationala de 22).

Regiunea 2 Sud Est: Braila, Vrancea

Buzau,

Constanta,

Galati,

Tulcea,

La 1 ianuarie 1999, Regiunea avea o populatie de 2.940,5 mii locuitori, reprezentand 13,1% din populatia tarii. Populatia urbana detine o pondere de 57, 5%. Pe ansamblul regiunii, se inregistra (in 1997) un spor natural negativ (-1,3). Mortalitatea infantila - indicator relevant pentru conditiile de viata - este ridicata in regiune (22,5, fata de media nationala de 22,0). Regiunea 3 Sud Muntenia: Arges, Calarasi, Dambovita, Giurgiu, Prahova, Teleorman, Ialomita La 1 ianuarie 1999, populatia Regiunii Sud era de 3482 mii locuitori, reprezentand 15,5% din populatia totala a tarii. Dupa anul 1990, fenomenele demografice au avut o evolutie negativa la scara regionala. Se inregistreaza un spor natural negativ al populatiei, datorita evolutiei ratei natalitatii si mortalitatii. Mortalitatea infantila s-a mentinut in toata perioada la cote peste media pe tara. In intreaga perioada 1993 - 1998 cea mai ridicata mortalitate infantila s-a inregistrat in judetul Ialomita (de 36,1 in 1994). Regiunea 4 Sud Vest Oltenia: Dolj, Gorj, Mehedinti, Olt, Valcea Populatia Regiunii era la 1 ianuarie 1999 de 2.410,9 mii locuitori, reprezentand 10,7% din populatia Romaniei. Mortalitatea infantila la nivelul regiunii este de 21,10/00, sub media nationala (22,00/00). Mortalitatea infantila cea mai ridicata din regiune se intalneste in judetul Mehedinti (26,20/00). Tendinta de imbatranire a populatiei rurale este mai pronuntata decat in celelalte regiuni de dezvoltare. Regiunea 5 Vest: Arad, Caras-Severin, Hunedoara, Timis Populatia totala a regiunii depaseste cu putin 2 milioane de locuitori. Mortalitatea infantila la nivelul regiunii este de 21,30/00, sub media nationala (22,00/00). Populatia a scazut lent dupa 1989 din cauza emigratiei populatiei spre Occident (indeosebi a populatiei cu studii superioare) si - dupa 1992 - din cauza sporului natural negativ. Regiunea 6 Nord Vest: Bihor, Bistrita-Nasaud, Cluj, Maramures, Salaj, Satu-Mare Nu sunt date disponubile Regiunea 7 Centru: Alba, Brasov, Covasna, Harghita, Mures, Sibiu.

Populatia Regiunii Centru era, la inceputul anului 1999, de 2.652 mii locuitori, reprezentand 11,8% din populatia tarii. Gradul relativ mai ridicat de dezvoltare a Regiunii se reflecta in rata mortalitatii infantile (18,2), una dintre cele mai scazute din tara (22 - media nationala). Un fenomen care trebuie remarcat este sporul natural negativ: ca urmare a procesului de imbatranire a populatiei, in special in mediul rural, si a natalitatii scazute, are loc o scadere a populatiei pe cale naturala (-1,1 in 1997). Municipiul Bucuresti si judetul Ilfov Regiunea Bucuresti-Ilfov constituie o regiune aparte intre cele 8 regiuni de dezvoltare din Romania, datorita pe de o parte faptului ca este amplasata ca o enclava in cadrul regiunii de dezvoltare Sud - Muntenia si pe de alta parte datorita faptului ca in cadrul ei se afla capitala tarii, o aglomeratie urbana de peste 2 milioane de locuitori, cu caracteristici deosebite fata de oricare alta localitate a tarii. Capitala confera regiunii o forta si o dinamica economica superioare celorlalte regiuni, un nivel superior al PIB-ului si o structura sociala si profesionala de un standard mai ridicat.

Mortalitatea juvenil exprim fenomenul deceselor nregistrate la copii de vrst 1 4 ani. Msurarea i analiza acestui fenomen aduce date importante despre standardul socio-economic i cultural al familiilor precum i despre eficiena msurilor specifice i generale de ocrotire a copiilor. Strategiile urmresc: - o dezvoltare armonioas, fizic i intelectual; - prevenirea mbolnvirilor ale aparatului respirator; - reducerea frecvenelor accidentelor. Populaia vrstnic. Problematica ridicat de ngrijirile strii de sntate a populaiei de vrsta a treia este generat de: 1. creterea permanent a ponderii persoanelor vrstnice (mbtrnire demografic); 2. creterea duratei medii de via; 3. accentul tot mai pregnant care se pune pe calitatea vieii. Caracteristic acestui grup populaional este faptul c prezint un nivel nalt de vulnerabilitate la agresiunile mediului fizic i social transformnd-o ntr-un mare consumator de servicii medicale.

Modificrile care au avut loc n structura familiei clasice au determinat tendina ca acetia s fie ngrijii mai mult n uniti specializate. Unul din parametrii dup care se apreciaz nivelul de dezvoltare (civilizaie) a unei societi este reprezentat de modul n care aceasta reuete s rezolve problematica complex ridicat de grupul populaional de vrsta a treia. Tendine demografice. In prezent se accept c btrneea este mai mult o stare psiho-social, o stare de spirit mai mult dect un simplu proces fiziologic psiho-somatic. Nu exist unanimitate n ceea ce privete limita de vrst dup care un individ poate fi catalogat ca fiind vrstnic, acceptndu-se totui dou criterii de referin reprezentate de vrsta biologic i de vrsta cronologic. O.M.S. recomand urmtoarea clasificare funcie de vrsta cronologic 1. aduli 45 49 ani; 2. persoane vrstnice 60 64 ani; 3. persoane btrne 65 90 ani; 4. persoane foarte btrne peste 90 ani. Evaluarea fenomenului de mbtrnire al populaiei se realizeaz prin: - msurarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei; - stabilirea vrstei medii a populaiei; - calcularea raportului vrstnici numr de copii; - calcularea indicelui de dependen ca raport dintre numrul de persoane numrul inactive i numrul de persoane de vrst activ. Starea de sntate a populaiei vrstnice se caracterizeaz prin prezena fenomenului de supramorbiditate concomitent cu existena a dou, trei afeciuni cronice pentru fiecare persoan. Studiul factorilor de risc pentru persoanele vrstnice se realizeaz analiznd urmtoarele domenii: - social; - somatic; - mintal.

Capitolul IV

Prevenie, promovarea sntii i educaie pentru sntate

Conceptul de profilaxie. Prin profilaxie se nelege ansamblul de aciuni la nivel individual sau colectiv, pe plan local sau naional pentru prevenirea i reducerea consecinelor bolilor, reducerea deceselor premature n scopul ocrotirii i promovrii sntii. Aciunile preventive sunt iniiate pe 4 paliere: - primordial; (implicat societatea i se acioneaz asupra factorilor de risc) - primar (implicat i asistena medical primar, cu aciuni asupra indivizilor sntoi); - secundar (la nivelul serviciilor medicale specializate pentru diminuarea riscului sau a nivelului de handicap); - teriar (serviciile medicale de recuperare pentru reducerea nivelului i a progresiei disabilitilor existente n scopul creterii calitii vieii); Strategiile de abordare a interveniilor pot fi grupate conform urmtoarelor modele: - modelul epidemiologic; - modelul grupelor de vrst sau etap de via; - caracteristicile etiopatogenice ale afeciunilor (determinism, sex, vrsta la care poate aciona factorul de risc) Prevenia primar i cea secundar se adreseaz persoanelor asimptomatice i profilului individual sau colectiv de risc. Patru ntrebri se ridic naintea de a lua decizia pentru aciune preventiv: 1. ct de importante sunt caracteristicile scopurilor aciunilor preventive (n legtur cu fenomenele morbide de mare interes)? 2. ct de importani sunt factorii de risc? 3. este aciunea preventiv eficace? 4. cu ce acuratee pot fi identificai factorii de risc i caracteristicile fenomenului morbid? Ct de importante sunt caracteristicile fenomenului morbid? Caracteristicile scopurilor (intelor) legate de fenomenele morbide sunt reprezentate de capacitatea aciunilor preventive de a preveni sau a identifica precoce evenimente nedorite asupra sntii.

Controlul fenomenelor morbide ca inte ale aciunilor de prevenie se caracterizeaz prin: - frecven, msurat prin ratele de inciden i prevalen; - severitate, descris prin indicatorii de morbiditate, mortalitate i rata de suprevieuire. Pe seama nivelurilor nregistrate de frecven i severitate se stabilete ierarhia prioritilor de intervenie. Ct de importani sun factorii de risc? Factorii de risc sunt atribute asociate fenomenelor morbide i pot ajuta la predicia evoluiei strii de sntate. Importana factorilor de risc se estimeaze pe baza: 1. frecvena msurat prin inciden i prevalen determinate n populaii bine definite; 2. magnitudinea determinat pe baza riscului absolut, a riscului relativ i a riscului atribuibil. Ct de eficiente sunt aciunile preventive? Conceptele medicinii bazate pe dovezi stau la baza evalurii serviciilor preventive printr-o proiectare tiinific a studiilor observaionale i de intervenie care analizeaz legturile dintre modificrile realizate asupra factorilor de risc i rezultatele obinute asupra strii de sntate. Beneficiile poteniale a interveniilor preventive trebuie analizate permanent din punct de vedere al efectelor, costurilor i aplicabilitii. n prezent, msurarea rezultatelor aciunilor preventive se axeaz pe evaluarea calitii vieii care ncorporeaz statusul funcional alturi de msura rezultatelor clinice ale interveniilor. Aceast evaluare concomitent, calitativ i cantitativ se realizeaz ntr-o manier standardizat cu ajutorul a doi indicatori compleci, ani de via ajustai calitativ (QALI`s) i ani de via ajustai prin handicap (DALI`s). O dificultate n punerea n practic a programelor preventive o reprezint faptul c indivizii asimptomatici nu contientizeaz suficient beneficiile efortului de a se supune interveniilor preventive, testele de screening fiind concepute pentru a rspunde acestei situaii Frame i Carlson au propus n 1975 criteriile pentru ca un test de screening s fie eficient: 1. rezultatele trebuie s reprezinte un efect semnificativ pentru calitatea i durata vieii; 2. metodele de intervenie trebuie s fie acceptabile;

3. rezultatele apar dup o perioad de laten (asimptomatic) ntre detectare i reducerea morbiditii i a mortalitii ca urmare a interveniilor profilactice (terapeutice); 4. intervenia profilactic n faza asimptomatic trebuie s aib un rezultat superior celui obinut prin terapia instituit n momentul n care au aprut simptomele; 5. trebuie s fie disponibile testele acceptate de pacieni, la costuri rezonabile i care s detecteze predispoziia din perioda asimptomatic; 6. incidena strii respective trebuie s fie suficient de ridicat pentru a justifica costurile. Cu ce validitate pot fi determinai factorii de risc precum i caracteristicile problemelor de sntate? Validitatea unui test se apreciaz cu ajutorul valorilor calculate ale sensibilitii i specificitii unui test. Valoarea predictiv pozitiv care depinde de prevalena n populaie a strii respective st la baza strategiilor bazate pe conceptul de risc ridicat. Modelul startegiei bazate pe factori de risc comuni mai multor boli (Rotemberg & Koplan 1990) BCV X X X X X X X X (X) AVC X X X X X X (X) Cancer X X X X X X X X (X) BPOC X DZ X X X X X X X (X) X X X X X X (X) Ciroza X Malf. X X

Fumat Alcool Colesterol HTA Dieta Obezitate Sedentarism Sress Droguri Profesie Mediu Mediu social

X X (X)

X X X (X)

Schema de vaccinare recomandat pentru copii i adolesceni n cadrul Programului Naional de Imunizri: Vrsta 0-7 zile 2 luni 4 luni Vaccin BCG, HepB DTP, VPOT, HepB DTP, VPOT Comentarii n maternitate Simultan Simultan

6 luni 9-11 luni 12 luni 30-35 luni 7 ani (n clasa I) 9 ani (n clasa a IIIa) 14 ani (n clasa a VIII-a) la 24 ani

DTP, VPO, HepB rujeolic DTP, VPOT DTP DT, rujeolic VPOT DT, BCG dT

Simultan Simultan n campanii n campanii n campanii i la fiecare 10 ani ulterior

Vrsta minim admis pentru iniierea vaccinrii i intervalele minime admise ntre dozele de vaccin, pe tipuri de vaccin Vrsta minim Interval Vaccinuri pentru prima minim ntre doz doza 1 i 2 BCG 4-7 zile DTP/DT VPOT Ruj HepB 6 sptmni 6 sptmni 9 luni natere 4 sptmni 4 sptmni 1 lun 1 lun Interval minim ntre doza 2 i 3 4 sptmni 4 sptmni 2 luni Interval minim ntre doza 3 i 4 6 luni 6 luni

Promovarea sntii. Educaie pentru sntate. Concepte i modele. Prin conceptul de promovare a sntii se nelege elaborarea i punerea n practic a strategiilor optime care s determine armonizarea dintre indivizi i mediul lor, aciune care presupune alegerea raional, personal i responsabilitatea i participarea activ a societii pentru mbuntirea calitii strii de sntate. Promovarea sntii reprezint ansamblul de cunotine, aciuni, atitudini i aptitudini care au drept scop realizarea unei caliti optime a strii de sntate care s contribuie la creterea calitii vieii i nu nseamn numai profilaxie (prevenie) cuprinznd i sanologia (tiin de a determina realizarea unei caliti superioare a strii de sntate). n evoluia sa, medicina a ajuns s-i orienteze aciunile n patru direcii: 1. promovarea sntii; 2. prevenirea apariiei bolilor; 3. depistarea activ i precoce a bolilor; 4. recuperarea i reinseria socio profesional. Sunt recunoscui o serie de factori care au generat o ofensiv a laturii preventive (inclusiv a aciunilor de promovare a sntii): a. Impactul pozitiv, asupra strii de sntate, mult mai mic dect cel estimat dup introducerea naltelor tehnologii medicale reflectat printr-un raport cost beneficiu sczut; b. investiiile de resurse n domeniul ngrijirilor de boal nu au fost urmate de rezultate pe msur n ceea ce privete nivelul strii de sntate populaional (s-a estimat c apare riscul ncetinirii dezvoltrii economice, cu repercursiunile inerente, dac se continu s se investeasc ineficient n servicii scumpe pentru ngrijiri de boal); c. constatarea c s-au obinut ameliorri semnificative ale indicatorilor de sntate (ex. Japonia care la investiii mai reduse n domeniul serviciilor pentru sntate, dect n SUA are indicatori globali ai strii de sntate superiori); d. medicina n sine nu poate contracara inechitile socio-economice care genereaz nivele de sntate

diferite pentru grupuri geopolitic i economic.

populaionale

diferit

definit

Scopul promovrii sntii: 1. prevenirea mbolnvirilor sau meninerea sntii; 2. oprirea sau reversiunea procesului de mbolnvire; 3. prevenirea cronicizrii sau de apariie a handicapului; n procesul de promovare a sntii este utilizat noiunea de stare de boal care este mult mai larg dect noiunea de boal definit din punct de vedere bio - medical i categorial diagnostice, incluznd i percepiile i experienele oamenilor deosebit de importante n elaborarea programelor , implementarea i evaluarea lor. n aciunea de promovare a sntii se pleac de la conceptul de sntate i de boal care presupune, nc odat, delimitarea anumitor termeni utilizai n mod greit. Definiia sntii i a bolii le-am dat n primul curs, dar n practic mai ntlnim termenii de: - suferin, care exprim trirea subiectiv a pierderii sntii, suferina i boala putnd coexista dar nu reprezint aceiai stare de fapt. - starea de boal reprezint un termen generic care cumuleaz existena bolii i a suferinei n acelai timp. Starea de sntate poate fi abordat att conform modelului medical occidental ct i modelului holistic: Conceptul tiinific occidental susine c: - sntatea este o proprietate a fiinelor vii (conceptul biomedical); - sntatea i boala pot fi reduse la componente constitutive din ce n ce mai mici ale corpului (conceptul reducionist); - organismul poate fi analizat ca o main (conceptul mecanicist); - organismul funcioneaz ca un sistem al opuilor (conceptul alopatic); aplicarea unei fore opuse care s corecteze anomalia. Conceptul holistic asupra sntii se bazeaz pe: - funcionarea mecanic a corpului; - abilitatea de a gndi corect i clar; - capacitatea de a recunoate tririle cum ar fi bucuria, tristeea, ura, frica, furia i exprimarea lor n mod caracteristic. Sntatea emoional nseamn s nvingi depresia, anxietatea, tensiunea psihic.

- capacitatea de a crea i a menine relaiile cu ceilali oameni; - ansamblul de principii personale, credine (inclusiv religioase), obiceiuri care au menirea de a aduce linitea sufleteasc; - incompatibilitatea dintre sntatea individual i contextul unui mediu social bolnav n sensul c sntatea nu poate fi deinut ci poate fi numai mprit. Trebuie subliniate unele aspecte referitoare la rolul determinanilor de sntate: 1. serviciile de sntate (medicina n general) nu sunt att de eficiente pe ct ne-am dori i nu poate s eradicheze bolile (cu mici excepii care ntresc regula); 2. controlul factorilor de risc n sensul ndeprtrii lor nu vor avea eficacitate dac nu se corecteaz condiiile socio-economice; 3. sntatea i boala au ncrctur cultural fiind recunoscute i ca entiti sociale; 4. serviciile medicale trebuie acompaniate de un puternic control social care s reduc ncercrile de meninere a unui statut social (ex. handicapul) pe seama unor categorii de suferine sau deviaii. Conceptele de mai sus reprezint o abordare tiinific a problematicii alturi de care exist chiar i la specialiti credine netiinifice care se pot potrivi cu ale pacienilor. n ceea ce privete starea de sntate se manifest o serie de inechiti care genereaz o stare de sntate mai bun a unor grupuri sociale comparativ cu a altora, existnd n prezent posibilitatea de a estima sperana de via a individului funcie de grupul social (statusul socio-economic, profesional, etc.). Realitatea inechitilor n domeniul sntii trebuie s constituie una din principalele probleme de care trebuie se in cont n abordarea aciunilor de promovare a sntii. Interveniile, de regul, sunt generale i afecteaz att pe cei la risc nalt ct i pe cei cu risc mic genernd o eficacitate sczut a acestora. Unul din instrumentele utilizate n promovarea sntii o reprezint educaia pentru sntate care se definete ca fiind activitile planificate pentru ca oamenii s nvee despre problemele legate de sntate n scopul asumrii unor modificri voluntare a comportamentului

lor benefice propriei snti. Promovarea modalitatea de comunicare a sntii.

sntii

reprezint

Din cele prezentate pn acum rezult c una din intele majore ale promovrii sntii o reprezint modificarea comportamentului. n tentativele de modificare a comportamentelor se pornete de la mai multe tipuri de modele conceptuale care asigur cadrul necesar planificrii strategiilor. In explicare comportamentelor, psihologii au defini trei modele care s explice mecanismele de apariie i de modelare (modificare) comportamental: 1. influena social, conform creia comportamentele se aliniaz la normele sociale (conceptul conformrii); 2. modelele atitudinale care subliniaz c modificarea atitudinilor genereaz modificarea comportamentelor; 3. behaviorismul care afirm c se poate modela prin condiionarea pozitiv sau negativ. Pentru a nelege mai bine conceptul de comportament este necesar s definim urmtorii termeni: Credinele , care sunt informaiile pe care o persoan le posed n legtur cu un obiect sau o aciune atandu-le acestora anumite atribute. Valorile, provin din procesul de socializare, fiind credine cu ncrctur emoional. Atitudinile, au componente cognitive, afective i comportamentale fiind mai stabile dect valorile. Instinctele, porniri nnscute cu puternic rol motivaional. Exist trei ipoteze care s-au dovedit a fi false i care totui apar des n strategia de promovare a sntii: 1. oamenii sunt raionali; 2. oamenii i vor nsui informaiile despre utilitatea schimbrii i vor aciona ca atare; 3. modificarea comportamentului se poate realiza n afara contextului n care acesta se manifest. n literatura de specialitate sunt citate patru tipuri de modele utilizabile n definirea strategiilor schimbrilor comportamentale: 1. Modelul credinei n sntate (Becker, 1974) care are la baza analizarea a trei categorii de factori i anume percepiile individuale, factorii de modificare i probabilitatea de aciune a individului. Modelul a fost dezvoltat pentru a stimula schimbarea dorit pe baza creterii competenei individuale de a efectua schimbarea prin perceperea pericolelor.

2. Teoria aciunii raionale(Ajzen i Fishbein, 1980). Conform acestei teorii comportamentul unei anumite persoane poate fi prezis n funcie de inteniile lor. prin intenie se nelege o funcie a unei atitudini de a determina un anumit comportament. Atitudinea este interpretat ca rezultat a consecinelor resimite n urma unui comportament. Inconvenientul acestei teorii rezult din inconsecvena de care dau dovad oamenii n inteniile i credinele lor. 3. Modelul aciunii pentru sntate (Tones, 1990). Are la baz sistemul de motivaii i creeaz aciunea pe seama mputernicirii i ncrederii n sine, pe relaia care exist ntre centrul controlului i comportament. Este dependent de teoria nvrii sociale, pe sanciune i rsplat. 4. Modelul etapelor schimbrii. Pleac de la ideea c motivaia este un proces dinamic i c oamenii pot s recad la un comportament anterior. n realizarea unei schimbri sunt necesare respectarea urmtoarelor condiii: 1. schimbarea trebuie iniiat de persoana nsi; 2. comportamentul nou trebuie s devin efectiv; 3. efectivitatea noului comportament apare dup un interval de timp; 4. comportamentul nu face parte din strategiile de adaptare ale individului; 5. viaa oamenilor nu trebuie s fie plin de probleme sau incertitudini; 6. exist sprijin social. Modelele care se bazeaz pe modificarea comportamentelor dei au o serie de critici la adresa lor, sunt utile n elaborarea strategiilor de promovare a sntii.

n elaborarea programelor de promovare a sntii un rol deosebit l deine activitatea de marketing social care este definit ca utilizarea principiilor i tehnicilor de marketing pentru a promova o cauz social, o idee sau un comportament. Dei ideea utilizrii marketingului n promovarea sntii a plecat de la reuitele marketingului comercial, exist diferene notabile ntre acestea, n sensul c n marketingul social: scopul nu este reprezentat de profitul financiar; mecanismul schimbrii nu este financiar; produsul schimbrii nu este tangibil;

produsul este heterogen; poate genera mesaje contradictorii; mesajele sunt solide numai dac sunt reprezentate de cunotine reale. n ceea ce privete tipurile de produs social care sunt oferite pe pia prezentm aceste sunt reprezentate idei (credine, atitudini, valori), practici (acte, comportamente) i obiecte tangibile. Componentele procesului de marketing. 1. orientarea ctre consumator; realizarea unei comunicri eficiente plecnd de la percepiile, motivaiile, comportamentul i nevoile individuale; 2. schimbul voluntar are la baz constatarea este mai bine s se popularizeze beneficiile unui comportament favorabil sntii dect consecinele nefavorabile unui comportament nesntos i s fie popularizate numai beneficiile pe care individul le consider valoroase i le dorete. 3. Analiza i segmentarea audienei presupune analizarea populaiei generale n scopul segmentrii ei pe diferite criterii (vrst, sex, condiii socio-economice i culturale, etnice, etc.) n populaii int, relativ omogene, pentru care se elaboreaz strategii preventive adaptate, specifice. 4. Cercetarea ca activitate se realizeaz att nainte de debutul aciunii dar este continuat i pentru monitorizarea i evaluarea interveniei. 5. Analiza instrumentului (canalului audio - vizual) de promovare a produsului presupune specificarea i nelegerea sistemelor de comunicare i de distribuie n scopul determinrii eficienei lor. 6. Marketing mix semnific respectarea a patru principii pentru a realiza atingerea scopului adic satisfacerea nevoilor consumatorului i anume: a. calitatea produsului; b. preul; c. canalele de distribuie i locul de destinaie (populaia int); d. promovarea (mijloacele de popularizare a produsului); 7. Monitorizarea procesului: reprezint o evaluare continu pentru adaptarea dinamic a procesului de marketing. Specialistul trebuie s in continuu legturi formale i informale cu consumatorul pentru a se adapta la perspectivele i dinamica grupului int.

8. Managementul procesului de marketing reprezint arta i tiina de a coordona i controla adecvat fiecare stadiu al procesului n scopul adoptrii produsului. Caracteristicile marketingului social n promovarea sntii 1. Nu este ieftin i consum mult timp. 2. Este limitat de calitatea cercetrii pieii. 3. Cercetarea trebuie fcut de persoane specializate. 4. Trebuie studiat i neleas valoarea cunotinelor consumatorului. 5. Procesul este limitat de nivelul cunotinelor privind un comportament benefic. 6. Specialistul n promovarea sntii trebuie s fie contient de limitele cunotinelor sale. 7. Specialitii trebuie s-i amplaseze campaniile n locurile n care se gsete audienele int fr s atepte ca audiena s vin la ei. 8. Managementul marketingului presupune existena cunoaterii barierelor existente n adoptarea unui mesaj precum i necesitatea coordonrii activitilor intersectoriale. 9. Managementul este greu de realizat dac factorii determinani sunt situai n afara sectorului de servicii medicale. 10. Specialistul trebuie s adopte o atitudine de monitorizare a eficienei campaniei. Acest proces este limitat de nivelul resurselor alocate. 11. Materialele educative trebuie realizate de manier adecvat populaiei locale. n elaborarea programelor de promovarea sntii este necesar s se in cont de trei aspecte: 1. nivelul de dezvoltare i participare al comunitii; 2. cooperarea intersectorial; 3. echitate. Prin declaraia de la Alma -Ata s-a postulat c inechitile n domeniul sntii sunt inacceptabile din punct de vedere moral, social i politic. Cooperarea intersectorial este impus de multitudinea determinanilor strii de sntate, dintre care cei mai importani sunt din afara domeniului serviciilor medicale pentru sntate. Participarea colectivitii presupune participarea acesteia la definirea propriilor nevoi i asumarea responsabilitilor cu privire identificarea soluiilor i surselor de finanare necesare. Pentru termenul de comunitate se accept trei accepiuni. 1. definirea geografic; 2. ca sistem social local;

3. ca tip de relaie. Trebuie luat n consideraie c: unii oameni pot s aparin mai multor comuniti n acelai timp; unii oameni nu se consider c aparin nici unei comuniti; atitudinea liderilor comunitii; nivelul de autodefinire a comunitii. ntr-o comunitate nivelul de participare individual variaz de la nivelul inferior de neparticipare pn la cel mai nalt nivel care presupune calitile de control. Dezvoltarea comunitii (Naiunile Unite, 1955) este definit ca un proces proiectat s creeze condiii pentru progresul economic i social al ntregii comuniti cu participarea sa activ i bazat pe iniiativa acesteia. Scopul general al dezvoltrii este mputernicirea. mputernicirea prin care se realizeaz creterea gradului de participare reprezentnd un transfer de putere de la autoritatea central ctre comunitate. Acest mod de abordare a promovrii sntii pleac de la concepia holistic asupra sntii care recunoate importana central a suportului social i a reelelor sociale. Conform definiiei OMS asupra sntii conceptul de sntate este pozitiv i st la baza unui model non - medical de boal avnd la baz participarea comunitii. Un rol important al comunitii este n cercetarea participativ prin care comunitatea stabilete coninutul i controleaz procesele prin care sunt valorificate cunotinele oamenilor. Din punctul de vedere a interveniilor n promovarea sntii trebuie subliniat c este o parte a strategiei generale fiind reprezentate de aciunile de prevenire a bolilor. Aceasta se poate realiza att n cadrul unei strategii populaionale ct i a unei strategii axate pe inte (riscuri nalte). Cum am specificat prevenia se poate realiza la cele patru niveluri primordial, primar, secundar i teriar. Scopuri n promovarea sntii. Strategia medicinii preventive este sintetizat de Ernest Winler ca: a face populaia s cedeze ct mai trziu posibil dar valid, adic creterea duratei medii de via n condiiile scderii nivelului de incapacitate i dependen. n strategia programului Sntate pentru toi n anul 2000 sunt afirmate cele trei direcii fundamentale de aciune: 1. A da via anilor (tradus prin scderea morbiditii i incapacitii); 2. A da sntate vieii (realizabil prin aciuni intersectoriale de promovare a sntii);

3. A da ani vieii (creterea duratei medii de via prin diminuare numrului de decese premature). n elaborarea strategiilor preventive i de promovare a sntii se pornete de la trei modele de analiz a strii de sntate: I. modelul axat pe cunoaterea etiologiei bolilor; II. modelul bazat pe procesul epidemiologic; III. modelul care are n vedere particularitile etapelor de viat. I. Din punctul de vedere al etiologiei alterrilor strii de sntate (bolilor), se are n vedere controlul nivelului incidenei prin aciuni aspra asupra factorilor etiologici i a factorilor de risc. Citndu-l pe McKeown (dup Dan Enchescu), bolile sunt grupate n patru categorii: 1. boli prenatale care sunt determinate la fecundare; 2. boli determinate prenatal, dar dup fecundare; 3. boli determinate post natal ca urmare a unor carene sau agresiuni a factorilor de risc din mediu; 4.boli prenatale determinate de defecte de adaptare a organismului. II. Modelul epidemiologic permite intervenia prin analiza i cunoaterea proceselor epidemiologice specifice pentru fiecare aciune, att din categoria celor transmisibile ct i a celor netransmisibile cu etiologie plurifactorial. din acest punct de vedere se consider c cel mai eficient este s se acioneze asupra factorilor de risc comuni mai multor boli. III. Premiza de baz de la care se pornete n modelul etapelor vieii const n observaia c anumii factori de risc pot aciona cu o probabilitate mai mare n anumite perioade ale vieii, ceea ce permite elaborarea unor seturi de servicii specifice fiecrei grupe de vrst. n cadrul strategiilor promovrii i preveniei se disting dou modaliti practice de intervenie: 1. aciunea orientat pe individ, caracteristic sectorului clinic, practicii individuale, n care se caut s se msoare fora asociaiei epidemiologice n cadrul procesului de determinism a afeciunii investigate la nivel de pacient. 2. aciunea orientat la nivel de colectivitate, care pornete de la nivelul incidenei afeciunii n populaie. Din acest punct de vedere trebuie subliniat c totdeauna cauzele bolii sunt diferite de cauzele care genereaz nivelul incidenei afeciunii n populaie. Strategiile populaionale pot fi orientate n dou direcii:

a. strategii pentru colectiviti aflate la risc mare, cunoscut ca strategia riscului nalt i care pleac de la constatarea c persoanele expuse au un nivel mai mare al probabilitii de a dezvolta boal. Identificarea acestor grupuri se poate realiza fie cu ajutorul aciunilor de sceening, fie studiind extensia factorilor de risc n populaie; b. strategia ecologic i bazeaz aciunea pe scderea nivelului factorilor de risc ce acioneaz n ntreaga colectivitate; c. strategii globale; d. strategia deceselor evitabile, care are la baz lista evenimentelor santinel ce semnaleaz carene n starea de sntate. Aceast list cuprinde un numr de 16 afeciuni (a se citi lista anex) analizate din punct de vedere al posibilitilor de prevenire a mbolnvirii, a handicapului i a deceselor premature. Aciunile propriuzise se orienteaz att pe sfera preventiv ct i curativ n vederea prevenirii complicaiilor. n declaraia de la Ottawa se regsesc conturate cel mai bine conceptele i principiile promovrii sntii ( a se citi anexa) din care amintim: - implicarea populaiei ca un ntreg; - orientarea aciunilor asupra determinanilor strii de sntate; - utilizarea de modele, metode i abordri diferite care s angreneze i alte sectoare, n afara celui medico sanitar, ce sunt dovedit implicate n reuita aciunilor de promovare a sntii; - dobndirea de noi cunotine i transformarea acestora n comportamente sanogene prin asigurarea unei largi participri publice; - dezvoltarea la nivelul serviciilor de asisten medical primar a serviciilor de promovare a sntii prin calificarea, motivarea i implicarea personalului medico sanitar ce profeseaz la acest nivel. Direcii de aciune (obiective generale) n domeniul promovrii sntii: - asigurarea unui acces echitabil la servicii pentru sntate; - realizarea unui ecosistem sanogenic prin elaborarea unor politici care s subordoneze dezvoltarea socioeconomic (activitile umane n general) asigurrii condiiilor de dezvoltare a calitii vieii inclusiv a strii de sntate;

- dezvoltarea serviciilor sociale de sprijin pentru categoriile aflate la risc sau cu probleme de sntate; - definirea i promovarea comportamentelor benefice dezvoltrii unei bune stri de sntate; - susinerea cercetrii tiinifice pentru a fi dobndite noi cunotine n domeniul sntii. Aciuni concrete n domeniul promovrii sntii se pot realiza n urmtoarele domenii: - elaborarea i dezvoltarea serviciilor individuale prin care persoanele s aib acces la informaii formale, tiinifice i care servicii s determine convingeri asupra eficacitii tehnicilor de promovare a sntii; - amplificarea resurselor alocate de comunitate n sensul dezvoltrii i canalizrii celorlalte resurse (nvmntul, agricultura, serviciile) s asigure condiii pentru o alimentaie sanogen i pentru un habitat corespunztor; - constituirea i dezvoltarea unor structuri organizaionale care s aib ca domeniu de preocupare starea de sntate a populaiei: - comisii parlamentare; - comisii ale puteri locale (n care s fie prini i reprezentai ai populaiei); - programe la nivel de orae i la nivel de coli, n gestionarea i aplicarea crora activitatea intersectorial s fie pe primul plan; - realizarea i perfecionarea unui cadru legislativ i socio-economic care s permit aplicarea conceptelor de promovare a sntii. Necesitatea existenei scopurilor (intelor pentru sntate) sunt argumentate prin: 1. stabilirea unor scopuri exprimate numeric i clar definite care s permite monitorizarea progresului; 2. poate juca rolul unui stimul pentru furnizarea unor baze de date potrivite asupra sntii populaiei care altfel nu ar fi accesibile; 3. ofer o cale mai bun de asigurare a implicrii i implementrii politicii de sntate. Strategiile de stabilire a scopului implic msurarea progresului prin indicatori selectai. Utilizarea indicatorilor genereaz unele dezavantaje cum ar fi alegerea arbitrar a acestora, utilizarea lor excesiv pentru scopuri politice, necesitatea interpretrii lor n funcie de context. intele pentru promovarea sntii sunt cel mai succint cuprinse n documentul sntatea pentru toi 2000 - strategia European care prevd trei obiective generale:

1. promovarea stilului de via sntos; 2. anticiparea condiiilor preventive; 3. a da posibilitatea de reabilitare celor a cror sntate a fost afectat. Promovarea sntii nu poate fi realizat fr existena unui cadru politic naional i local adecvat, adic existena unei politici de sntate public. Politica de sntate public este caracterizat printr-o abordare clar a conceptului de sntate i echitate n toate domeniile politicii i printr-o msurare a impactului asupra sntii (OMS 1988). Caracteristicile politicii de sntate public: intersectorialitate; presupune nivele diferite de implementare; are o puternic component participativ; se bazeaz pe o viziune larg asupra sntii; este interesat manipularea mediului sociopolitic n scopul realizrii unei societi sntoase. Scopul politicilor locale de sntate este de a face din sntate un element central n elaborarea deciziilor n toate sectoarele din afara domeniului sanitar. Politica de sntate public la nivel naional presupune dezbaterea filozofic asupra libertilor individuale fa de responsabilitatea social. Libertatea individual este acceptat ca fiind libertatea care place cuiva att de mult nct s nu-i rneasc pe alii. Evaluarea n promovarea sntii. Evaluarea pentru promovarea sntii se face pentru: 1. asigurarea c activitile au efectele scontate; 2. evaluarea rezultatelor; 3. a se evalua dac obiectivele au fost atinse; 4. aprecierea raportului cost/eficacitate; 5. a inspira planuri de viitor. Concepte ale evalurii n promovrii sntii: 1. evaluarea procesului este util numai dup evaluarea rezultatului; 2. evaluarea impactului se refer la msurarea efectelor imediate, este ieftin i uor de realizat constnd n stabilirea feed - backului de la grupul int la sfritul unei intervenii;

3. evaluarea rezultatului pune accentul pe toate rezultatele posibile ale unei intervenii ntr-o anumit perioad de timp, estimnd efectele pe termen lung i nu numai impactul iniial. Tipuri de evaluare 1. Evaluarea prin obiective. Se realizeaz utiliznd indicatori de performan care msoar i monitorizeaz activitile fiind utilizai datorit calitii lor de a fi cuantificabili. 2. Evaluarea pluralist.

Educaie pentru sntate. Un rol esenial n procesul de promovare a sntii l deine educaia pentru sntate, care este un sistem ce cuprinde: - contiina strii de sntate; - pedagogia (procesul de predare - nvare); - participarea. Trebuie subliniat c educaia pentru sntate are un coninut diferit fa de educaia sanitar ce se preocup doar de nsuirea i aplicarea normelor de igien individual. Obiectivele generale ale educaiei pentru sntate se pot sintetiza n urmtoarele direcii: 1. dezvoltarea de cunotine la nivel populaional despre: - sanologie; - protecia mediului; - profilaxia bolilor. 2. dezvoltarea atitudini, aptitudini i deprinderi tiinifice n domeniul promovrii sntii; 3. realizarea implicrii active a populaiei att fa de sntatea individual ct i pentru sntatea global a colectivitii creia aparine. n realizarea obiectivelor aciunilor de educaie pentru sntate rolul central l deine, ca instrument de baz, procesul de comunicare (subiect cruia i-am acordat un capitol separat). n literatura de specialitate sunt recunoscute urmtoarele tipuri de educaie ce sunt utilizate i n domeniul sntii: 1. educaia pentru sntate non formal (neoficial sau neinstituionalizat) care corespunde etapei de socializare primar a individului i care cuprinde conduitele individuale cptate prin imitaie sau experien proprie i care nu presupune existena unui proces de educare structurat; 2. educaia pentru sntate formal care const ntr-un proces structurat de transmitere i nsuire de cunotine care se adreseaz n mod egal ntregii populaii fiind recunoscut ca fcnd parte din socializarea secundar a individului. Presupune alocarea de resurse pentru realizarea procesului pedagogic Scopul acestei forme de educaie este de a dezvolta la nivel individual o sntate comportamental optim.

Realizarea acestui deziderat se poate realiza utiliznd diferite tipuri de abordri educaionale: - medical; - educaional; - personalizat (axat pe particularitile individului); - schimbare social; 1. n abordarea medical medicul este cel care, pe baza diagnosticului, urmrete s determine la pacient formarea de atitudini i comportamente specifice principiilor sale pentru sntate; 2. n abordarea educaional se pune accent pe libertatea de alegere i aciune a individului punndu-l pe acesta n situaia de a lua decizii comportamentale. 3. educaia personalizat presupune o activitate pedagogic orientat pe particularitile individului, ca persoan distinct, i urmrete s l sprijine n luarea unor decizii comportamentale favorabile. 4. n situaia n care condiiile socio-economice (sau de alt natur) nu permit realizarea practic a deprinderilor se pune probleme de a apela la o abordare care s permit o schimbare a mediului.

Capitolul V Nevoi de sntate. Sntatea reprezint o calitate a vieii, iar O.M.S. desemneaz 4 direcii ale calitii vieii: 1. reducerea simptomelor bolilor; 2. nlocuirea anxietii i descurajrii prin influxuri de stare de bine i optimism; 3. conservarea aptitudinilor cognitive; 4. aptitudinea de a muncii i de a pstra un nivel de via suficient sau n caz de pensionare de a avea un centru ocupaional. Maslow (recunoscut psiholog american) definete urmtoarele categorii de necesiti specific umane: 1. 2. 3. 4. 5. de subzisten; de dragoste i acceptare; de statut social; de autoactualizare (de evoluie); de securitate (n care este inclus i nevoia de protecie mpotriva bolilor);

Consumul de servicii medicale are la baz tocmai nevoile umane de securitate i se datoreaz unei stri de sntate alterate,

perceput de individ, colectivitate sau de ctre profesioniti, exprimnd diferena dintre starea de sntate considerat optim i starea de sntate resimit la un moment dat. Exist mai multe clasificri ale nevoilor de sntate, cea mai cuprinztoare fiind dat de Rathwell care definete urmtoarele categorii: 1. nevoile normative; nevoile definite de profesioniti i comparate cu nivelul de ngrijiri existent, disponibil; are la baz un standard (de specialiti) i este comparat cu standardul existent actual 2. nevoi resimite (simit), definite i ca dorine, sunt nevoile contientizate de individ sau colectivitate; 3. nevoile exprimate reprezint solicitarea unui anumit tip de serviciu medical de ctre individ (reprezint consumul pasiv); 4. nevoile comparative rezultate din examinarea comparativ a nivelului serviciilor acordate unor populaii distincte dar identice ca structur. Alte abordri ale nevoilor de ngrijiri: economitii fac distincie ntre nevoi cerere i ofert, considernd c nevoile sunt relative i pot fi analizate diferit funcie de resursele disponibile; epidemiologii i medicii analizeaz nevoile de sntate din urmtoarele aspecte: analiza iceberg-ului clinic sau a zonei nevzute; analiza inegalitilor n satisfacerea nevoilor; crearea unor metode de msurare a strii de sntate n scopul satisfacerii nevoilor. `Caracteristici ale acestui tip de nevoi: 1. nu sunt statice, ci ele suport modificri n timp; 2. depind de determinanii culturali, etnici precum i de nivelul cunoaterii tiinifice; 3. nevoia exprimat se transform n cerere. CEREREA se identific cu dorina populaiei i este influenat de: 1. nevoia resimit; 2. comportamentul fa de boal 3. oferta de servicii. Satisfacerea cererilor de ngrijiri de sntate se realizeaz prin intermediul ngrijirilor (serviciilor) formale sau a ngrijirilor informale.

1. ngrijirile formale (oficiale) sunt reprezentate de

medicina tradiional (alopat) sau de terapiile alternative

care presupun cadru i pregtire formal (oficial) precum i existena recompensei (a plii). 2. ngrijirile informale presupune acea activitate de ngrijire care se desfoar n afara cadrului oficial de ctre persoane fr pregtire de specialitate i care activitate nu presupune recompensa (const n sfaturi i recomandri, uneori chiar aciuni care se doresc a fi vindectoare). Sectorul de ngrijiri formale trebuie s urmreasc n ceea ce privete ngrijirile informale urmtoarele aspecte: extinderea ngrijirilor formale n aa fel nct s acopere ct mai mult din spectrul cererii; s orienteze ngrijirile informale ctre ngrijirile formale; ngrijitorii de tip informal trebuie subordonai profesionitilor. Factori care influeneaz consumul de servicii: - creterea este influenat de: introducerea unui nou serviciu i informarea despre acest aspect; amplasarea de servicii mai aproape de pacieni.

- scderea cererii este influenat de: descurajare (plata, bariere psihologice, fizice, sociale); ntrzierea (liste de ateptare); reorientare a pacientului (medicul de familie); refuzul de acordare a ngrijirilor (norme de tratament); diluia (scderea calitii).

Utilizarea serviciilor de sntate. Msurarea ratei de utilizare se realizeaz cu ajutorul mai multor parametrii: activitile desfurate n cadrul serviciului; activiti realizate n mas; Variaii n utilizarea serviciilor de sntate sunt generate de: factori care depind de cerere. factori care depind de ofert; factori statistici.

Capitolul VI Elemente de microeconomie.

Medicul prin excelen este un manager: - gestioneaz starea de sntate a individului; - gestioneaz starea de sntate a colectivitii pe care o ngrijete; - gestioneaz activitatea unitii n care i desfoar activitatea; - gestioneaz propria lui dezvoltare profesional i social; Impulsul activitii umane, aa cum este ea cunoscut azi, o constituie nevoile, trebuinele. nelegerea mecanismelor economice presupune nelegerea conceptelor de nevoi (trebuine), acestea fiind privite in contextul naturii bio-psiho-socioculturale a fiecrui individ. Omul are un ir nesfrit de nevoi, care in contextul resurselor limitate sunt ierarhizate, ordonate, pentru a fi satisfcute, n mod individual sau colectiv. Nevoile umane au un: - caracter subiectiv atunci cnd manifestarea acestora este o aspiraie - caracter obiectiv atunci cnd satisfacerea lor devine obicei, tradiie la nivelul colectivitilor. Pentru fiecare din dimensiunile umane exista nevoi specifice. Acestea au evoluat in paralel cu dezvoltarea societii umane. Ele au constituit impulsul ntregii activiti umane. Oamenii se mobilizeaz in sensul satisfacerii nevoilor. Acest proces de satisfacere a trebuinelor determina apariia intereselor, iar acestea stau la baza cooperrii sau confruntrii. Interesele pot fi: - individuale, de grup, generale - publice sau private - de moment, curente, de perspectiva Caracteristicile nevoilor cu rsunet in teoria economica: 1. nevoile sunt nelimitate ca numr; 2. nevoile sunt limitate de: - capacitatea de consum - resurse 3. nevoile indivizilor sunt concurente 4. nevoile sunt complementare (achiziionarea autoturismului presupune ctigarea dreptului de conductor auto, consumul de benzina presupune si utilizarea lubrefianilor).

5. nevoile satisfcute determina dispariia ei momentan. Trebuinele reapar cu frecvente diferite, acestea numindu-se obiceiuri sau tendine de consum. Satisfacerea nevoilor este condiionata de existenta resurselor. Resursele reprezint totalitatea elementelor care sunt utilizate efectiv la obinerea si consumul de bunuri. Resursele, n general sunt: - materiale: - primare (pmntul cu resursele lui) - resurse primare prelucrate (intermediare) - umane: - primare, (exprimate prin caracteristici demografice) - derivate, (stocul de nvmnt) Limitele resurselor constituie o caracteristic general a acestora i i se atribuie termenul de raritate. Comparativ cu resursele nevoile sunt nelimitate. Raritatea este aceea care determin tendina de utilizare raional (comportament raional) i eficient a resurselor existente i disponibile. Adaptabilitatea umana a permis apariia a multiple variante de utilizare a resurselor i a generat mecanismul de alegere. n economie, prin comportament raional se nelege capacitatea manifestat a individului de a-i exprima alegerea din mai multe variante existente (neuitnd c opiunea exprimat se face n interesul satisfacerii unei nevoi). Organizarea activitilor in sensul satisfacerii trebuinelor n contextul resurselor limitate constituie problema general a economiei. Satisfacerea nevoilor umane s-a realizat prin munc care are drept component principal activitatea practic care a generat activitatea economic. Activitatea economic este complexul de activiti umane realizat in contextul raritii pentru satisfacerea nevoilor si intereselor. n realitate activitatea economic este un concept care are la baz modele teoretice de analiz. Satisfacerea nevoilor a presupus, n cursul istoriei, diviziunea muncii n domenii cum ar fi: producia, circulaia bunurilor, consumul, cercetarea tiinific. Definiia economiei: tiina care se ocup cu studiul proceselor prin care oamenii i satisfac nevoile. Microeconomia este acea ramur a tiinei economice care studiaz unitile economice individuale, structurile i comportamentele lor (individ,

familie, gospodrie, ntreprinderi, bnci, administraii) precum i interrelaiile dintre aceste uniti elementare. Are ca domenii principale studiul: - deciziilor ntreprinztorului pentru optimizarea produciei; - alegerilor raionale ale consumatorilor; - funcionarea diferitelor tipuri de piee; - formarea preurilor. Macroeconomia, este ramura a tiinei economice care studiaz mrimile globale ntr-o economie, numite agregate, interdependentele dintre diferite mrimi variabile. Acestea sunt dou maniere de abordare i de studiere a economiei reale. Risc si incertitudine in economie. Orice activitate uman implic riscul. Riscul presupune probabilitatea de a se petrece un eveniment nedorit, nefavorabil, pgubos. Perceperea noiunii de risc se face prin manifestarea strii de incertitudine, de nesiguran. Marfa, utilitate i valoare. Bunurile generate de procesul de producie poart numele de mrfuri atunci cnd intr n procesul de vnzare - cumprare pe pia. Bunurile, pentru a fi definite ca marf, trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: - s fie utile (s satisfac nevoile oamenilor) - s satisfac nevoile altor oameni (nu numai ale productorului) - bunul s treac de productor la consumator pe baza procesului de vnzare cumprare. Marfa se definete prin dou elemente: utilitate i valoare. Utilitatea, este nsuirea intrinsec a unui produs de a satisface o nevoie individual, de grup, social sau de producie. n primul rnd, acest lucru presupune contientizarea de ctre consumator a nevoii i n aceeai ordine, acesta trebuie s aib convingerea, s cread, ca bunul respectiv le d satisfacia scontat. Rezult c utilitatea are determinism: - obiectiv, prin proprietile intrinseci ale bunului; - subiectiv, prin modul n care consumatorul raporteaz consumul bunului respectiv la satisfacia resimit i contientizat. Este recunoscut c intensitatea plcerii scade progresiv pe msur ce se consum din bunul respectiv (excepie produsele care creeaz dependen), pn se ajunge la fenomenul de saturaie. Din acest punct de vedere exist dou tipuri de utilitate: - utilitate total, care exprim satisfacerea tuturor nevoilor exprimate, intensiti diferite de indivizi, raportat la ntreaga cantitate de bunuri de un anumit fel; - utilitate marginal, care exprim utilitatea perceput de fiecare individ pentru urmtoarea unitate suplimentar din acelai bun consumat (acest concept face parte din teoria economic marginalist, care va sta la baza explicrii fenomenelor economice). Teoretic, utilitatea marginal se reduce cu

fiecare unitate suplimentar de produs consumat, invers proporional cu utilitatea total care crete prin adugarea mrimii utilitii marginale a bunului consumat. Valoarea economica Valoarea este caracteristica msurabil a mrfii care permite prin comparare s se realizeze schimbul de mrfuri. Exist dou teorii: - valoarea obiectiv, care este dat de munca ncorporat pentru realizarea produsului finit, consumabil. Pe pia, valoarea se manifest ca valoare de schimb i se exprim cu ajutorul banilor sub forma preurilor. - valoarea subiectiv, care definete valoarea plecnd de la utilitate i raritate, noiuni pe care deja le-am definit. Valoarea unui bun este determinat de mrimea utilitii sale marginal. Piaa Reprezint locul n care se manifest simultan cererea i oferta. n cadrul acesteia se realizeaz totalitatea actelor de vnzare - cumprare. Sistemul economic este definit de modul n care se iau deciziile privitor la ceea ce trebuie produs, cum trebuie produs, pentru cine trebuie produs. Economia de schimb nu este egal cu economia de pia. n lume exist dou modele teoretice i practice de organizare si funcionare a economiilor de schimb detaate prin: - gradul de libertate al agenilor economici, - caracteristicile mecanismelor de reglare a pieei i anume:Sistemul economic de pia: Sistem economic pur liberal; Sistemul economic pur dirijist (de comand); n realitate nu exist cele dou forme pure, chiar statele puternic industrializate cum ar fi SUA, Anglia, Frana sunt economii cu sisteme mixte de pia. Tendina actual este de deplasare a tuturor economiilor ctre un sistem ct mai liberal.

Elementele unui sistem economic de pia: Eficiena

managerial Intrarea de resuse Procesarea resurselor Preul Distribuia bunurilor

Cererea i oferta (Legea Cererii i Legea Ofertei) Nevoile individuale se exprim la nivelul pieei sub forma cererii pentru acele produse, bunuri existente. Bunurile existente la nivelul pieei pentru satisfacerea nevoilor, se numete ofert. Legea cererii Cererea este un concept economic care exprim nevoia social. La nivelul pieii se manifest o anumit parte a cererii sociale, care este reprezentat de cererea solvabil. Cererea solvabil este cea care arat ce se vrea i ct poate s se cumpere i reprezint pentru productor elementul esenial pentru luarea deciziei ce, ct i cnd s produc. Elasticitatea cererii descrie modul n care cererea se modific la variaia unuia sau altuia din factorii de influen. Cererea este cel mai mult influenat de pre i se dorete s se tie care este sensibilitatea cererii fa de pre. Aprecierea elasticitii se face cu ajutorul coeficientului de elasticitate. Paradoxul Giffen: n condiiile creterii generale a preurilor, concomitent cu scderea veniturilor (n termeni reali), unii consumatori renun s consume anumite bunuri i sporesc consumul la produsele pe care le consider absolut necesare existenei lor. Factorii care determin elasticitatea cererii. 1. gradul de substituire a bunurilor 2. ponderea venitului cheltuit pentru cumprarea unui bun din totalul veniturilor 3. perioada de timp de la schimbarea preului Legea Ofertei Oferta este reprezentat de cantitatea de bunuri pe care productorii o furnizeaz la un anumit pre i la un anumit moment dat.

Legea general a ofertei se refer la relaia pe baza creia la un anumit nivel al preurilor se ofer o anumit cantitate de mrfuri. Aceast lege ne arat ce cantitate de mrfuri este dispus productorul s ofere pe pia la un anumit nivel al preului (din limita stocului disponibil). Elasticitatea ofertei. Pune n eviden modul n care se modific oferta n condiiile schimbrii survenite n factorii care condiioneaz oferta n primul rnd preurile). Elasticitatea se msoar cu ajutorul coeficientului de elasticitate, care are valoare pozitiv. Echilibrul pieei. Concurenta si preul. Pentru a nelege mai bine modul n care interreacioneaz oferta cu cererea pentru a se ajunge la un echilibru al pieei, trebuie s definim conceptul de concurent i de pre. Prin concurent se nelege comportamentul de rivalitate ntre ofertani pentru atingerea scopurilor individuale - maximizarea profiturilor. Fiecare caut s-i atrag clientela prin preuri mai avantajoase i o calitate mai bun a mrfurilor i serviciilor oferite. Acest proces genereaz i existenta pieelor concureniale. Din acest punct de vedere ntlnim: - piaa cu concuren perfect; n care nu intervine nici un aspect monopolist (nu exist n realitate); - piaa de monopol; cnd condiiile sunt puse de un singur productor sau un singur consumator; - piaa cu concuren imperfect; reprezint situaia cnd anumii ageni economici pot s-i impun unilateral condiiile i s modifice unilateral raportul cerere ofert. Cauze ale apariiei concurenei imperfecte: - vnztori puini i puternici pentru muli cumprtori mici i dispersai; - puini cumprtori la muli vnztori; - diferenierea real sau chiar imaginar a produselor, chiar falsificrile; - posibilitatea efectiv a unor ageni de a controla preurile - dificultile create unor noi produse de a intra pe pia; - frustrarea pe diferite ci a consumatorului. Tendinele naturale sunt de trecere ctre o pia ct mai imperfect, monopolist. Statul are rolul de a reduce gradul de imperfeciune a pieei. Preurile sunt cele care coordoneaz i dau coeren deciziilor agenilor economici. Se accept dou teorii n problema valorii. Istoric teoreticienii au considerat c la baza preului st : - raritatea bunului; - utilitatea resimit de consumatori;

- venitul disponibil; - cantitatea de munc ncorporat; coala neoclasic consider c valoarea bunurilor este dat de suma de cost total i de utilitatea resimit de consumator, condiionat de dimensiunea veniturilor. Preurile au urmtoarele funcii: - informaionale; - stimulative; - distributive. Formarea preurilor este un proces condiionat multifactorial, acetia fiind: - factori externi; - factori interni; I. factorii interni; factorii care in de mecanismele economiei de pia concurenial: - factori care acioneaz dinspre consumator; - utilitatea atribuit; - capacitatea de plat a consumatorului; - structura cererii bazat pe nevoi resimite i exprimate (influenate de structura socio-economic); - factori care acioneaz dinspre ofertant: - nivelul costurilor unitare; - capacitatea productorului de a-i maximiza profitul; - posibilitatea productorului de a satisface nevoile consumatorului; - preul bunurilor pe alte piee; - cererea si oferta de bani; II. factori externi ai formrii preturilor: - intervenia statului att n planul cererii ct i al ofertei; - msuri de protecie social aplicate de stat; - tendinele monopoliste ale agenilor economici; Din acest punct de vedere preturile pot fi: - libere; - administrate; - mixte; n realitate preurile practicate sunt mixte. Cererea i oferta interacioneaz n condiiile pieei (teoretic concureniale perfecte) i determin preul la care productorul este dispus s-i ofere produsele si care este identic cu preul pe care consumatorul este dispus sl plteasc pentru bunul respectiv. Preul de pia este cel minim acceptat de productor i cel maxim acceptat de consumator. n concluzie se poate spune c: - preul rmne nemodificat dac cererea si oferta se modific simultan i proporional n acelai sens;

- creterea ofertei este mai mic dect creterea cererii, are loc creterea cererii; - dac cererea scade mai mult dect oferta are loc scderea preturilor. Echilibrul pieei se realizeaz n mod spontan i dinamic . Pe perioade de timp scurt cererea este cea care influeneaz preurile. Pe termen lung, evoluia preurilor este influenat mai mult de ofert dect de cerere.

Economie sanitar. Particulariti. Economia sanitar n sens restrns se ocup cu studiu producerii i consumului de servicii pentru sntate. Scopurile sistemelor de sntate Acces universal i egal la ngrijirile de sntate Controlul costurilor serviciilor i meninerea lor la niveluri tolerabile Utilizarea eficient a resurselor Modelul general al unui sistem se servicii pentru sntate: Management Producerea resurselor Organizarea resurselor Suportul economic n domeniul serviciilor de sntate o pia perfect se poate realiza numai n condiiile alocrii eficiente a resurselor. Principalele cauze care genereaz imperfeciunile pieei serviciilor de sntate: alegerile consumatorilor (comportamentul consumatorului); riscul i incertitudinea; informaiile (asimetria informaional); externalitile i calitatea de bun public; barierele existente n competiia de intrare; economia de scal i monopolul. raional al Furnizarea de servicii Populaie Mediu

Economia de scal exprim situaia n care preurile de cost pentru fiecare bun (serviciu) produs suplimentar se menine constant n condiiile n care are loc o cretere a volumului produciei. n mod normal profitul unei organizaii are un maxim pentru un anumit volum de producie, care odat depit face ca profitul s scad odat cu fiecare unitate de produs creat suplimentar peste pragul de rentabilitate maxim (conform teoriei marginale). Mecanismele care regleaz piaa sunt reprezentate de cerere i de ofert exprimate n teoria i practica economic prin legea cererii i a ofertei care genereaz procesul de formare a preurilor. Oferta de servicii se analizeaz din punct de vedere al: costului producerii serviciilor; compararea costurilor diferitor tipuri de furnizare a serviciilor pentru sntate (ex. asistent primar comparativ cu asistena secundar); substituirea capitalului investit pentru munc i nlocuirea unui tip de activiti cu altul (activitile curative cu cele preventive); determinarea comportamentului productorilor de servicii de sntate prin diferite metode de plat; cutarea unui punct optim, de echilibru, ntre volumul serviciilor acordate de instituiile sociale ale autoritii locale, organizaiile non - guvernamentale i instituiile formale ce furnizeaz servicii de sntate. Cererea de servicii n sfera asigurrii sntii prezint particulariti i deosebiri fundamentale fa de modul n care opereaz economia pentru celelalte tipuri de bunuri: n acest domeniu se urmrete ca cererea s nu se bazeze pe dorine i pe posibilitatea de a plti a indivizilor, ci pe nevoile acestora; apare n practic percepia costului nul (cunoscut ca i gratuitate) al serviciilor de sntate cu care acestea sunt consumate individual(costul nu ar mai constitui un element de limitare i echilibrare); chiar n rile bogate nici un individ nu-i poate permite consumul de servicii de sntate la costurile care ar exista; exist alte bariere care limiteaz consumul (costul avnd caracteristicile de mai sus) care sunt de natur organizatoric, spaial sau temporal (lista de ateptare, distana); cunotinele extrem de reduse n domeniul medical al consumatorilor, motiv pentru care solicitarea i consumul serviciilor de ctre pacieni este ndrumat de ctre medic care este investit cu ncrederea lor pentru a lua cele mai bune decizii. Perceperea strii de sntate prezint variaii mari ntre indivizii aceleai colectiviti precum i diferene semnificative ntre percepia pe care o are omul comun i percepia pe care o are profesionistul de sntate.

Piaa de servicii de sntate. Pe piaa serviciilor de sntate exist costuri de producie, dar pentru motive expuse mai sus nu exist preuri clare i se utilizeaz instrumente de raionalizare n locul preurilor monetare. Nu exist pia perfect n domeniul serviciilor de sntate, oriunde n lume existnd un grad de intervenie formal (guvernamental). Funcionarea particular a pieei de servicii de sntate este generat de urmtoarele aspecte obiective: sntatea nu este un bun n sine; sntatea nu poate fi comercializat i deci nu are valoare de schimb; utilizarea serviciilor de sntate pornete de la premisa meninerii sau mbuntirii strii de sntate; serviciile de sntate nu au valoare de utilizare (excepie fac spre exemplu unele servicii de chirurgie plastic), dar contribuie la sporirea utilitii consumatorului; consumatorul nu cunoate relaia dintre contribuia serviciilor de sntate i meninerea sau mbuntirea propriei snti i nu poate aprecia valoarea de schimb a acestora n contextul valorii de utilizare a sntii; pacienii doresc sntate i primesc servicii pentru sntate; relaia medic pacient caracterizat prin asimetrie informaional (medicul este cel care deine informaia valid) asupra utilitii, genereaz nivelul consumului medical (chiar dac pacientul poate respecta sau nu prescripia); aceast ignoran a pacientului, care nu poate stabili care serviciu i poate reda sntate determin starea de risc i incertitudine pe care o manifest individul fa de consumul medical i st la baza situaiei de monopol natural. Consumul serviciilor de sntate este imposibil de planificat, putndu-se opera n acest sens numai asupra producerii i ofertei; Medicii, ca productori de servicii, pentru a intra pe pia trebuie s depeasc o multitudine de bariere. Intrai n sistem trebuie s se supun unor standarde i reglementri impuse. Controlul puternic pe care l exercit asupra pieei, prin deciziile pe care le iau restrng posibilitatea de intrare a unor persoane noi n profesia lor. In acest mod se ngrdete competiia care ar duce la diminuarea costurilor; competiia se realizeaz prin suplimentarea cu dotri tehnico-materiale foarte costisitoare i n mai mic msur pe seama nivelului certificat de competen al personalului. Elasticitatea manifest pe pia serviciilor de sntate. Caracteristici: cererea n funcie de pre este inelastic; elasticitatea cererii are valori negative funcie de pre i valori pozitive raportate la venituri;

cererea de servicii de sntate crete ntr-o proporie mai mare dect creterea veniturilor; persoanele cu venituri mici prezint o elasticitate superioar fa de persoanele cu venituri ridicate; creterea preurilor la bunurile care, prin abuz, afecteaz sntatea nu modific cererea de servicii de sntate (sau n proporie foarte mic i pe termen foarte lung). Costurile n sntate. Evaluarea costurilor n sntate este dificil deoarece exist o multitudine de tipuri de servicii iar definirea acestora este un demers dificil. Economitii propun termenul de cost de oportunitate, care se bazeaz pe conceptul de oportunitate pierdut care nseamn valoarea a tot ce s-ar fi ctigat dac resursele ar fi fost investite n alt mod i care prin investiia actual se pierde. Clasificarea i tipuri de costuri: 1. dup capitol bugetar: - directe (salarii, aparatur, medicamente, etc.); - indirecte (serviciile paraclinice) - de suport (finanarea serviciilor auxiliare); 2. dup modul de variaie: - costuri fixe (independente de volumul de prestaii medicale, constante lungi perioade de timp, ex. plata chiriilor); - semifixe (suport modificri semnificative la intervale lungi de timp) - semivariabile (conin o component fix i una variabil); - variabile (direct dependente de volumul de prestaii). 3. dup structur: - costuri totale (costul global a unei activiti); - costuri medii; (raportul dintre costul total i numrul de prestaii) - costuri marginale (costul adiional necesar producerii n plus a unei uniti de produs). Referitor la utilitatea acestei ultime categorii de costuri economitii au definit i pot calcula punctul de rupere unde costurile de producie egaleaz veniturile iar depirea acestui punct prin suplimentarea produciei genereaz pierderi economice Producerea serviciilor de sntate este realizat la nivelul a patru segmente: - Servicii primordiale (preventive) - servicii primare (medicul de familie); - servicii secundare (spitalul); - servicii teriare (recuperator) Evaluarea economic a serviciilor de sntate.

Alturi de asigurarea calitii serviciilor medicale, un rol deosebit n planificare i programarea serviciilor de sntate l deine aspectul economic al acestei activiti. Evaluarea economic const ntr-un ansamblu de metode i tehnici specifice care furnizeaz informaii utile prile interesate n derularea acestor servicii pentru a stabili modul n care trebuie alocate resursele. Este indicat ca evaluarea economic s fie precedat de evaluarea eficacitii, accesibilitii, i nivelului de utilitate pentru serviciile supuse analizei. n cadrul analizei economice se opereaz cu noiunile de: - costuri (intrri); - rezultate (ieiri, consecine ale unei activiti). n practic se poate realiza evaluarea economic abordnd diferite strategii: 1. comparativ, a dou sau mai multor alternative; 2. evaluare att a costurilor ct i a beneficiilor; 3. analiz parial sau complex. Analiza parial se realizeaz utiliznd urmtoarele tehnici: 1. analiza de minimizare a costurilor; 2. analiza de cost eficacitate; 3. analiza cost utilitate; 4. analiza cost beneficiu. Evaluarea economic complex (complet) const ntr-un set de analize care cuantific eficiena programelor de sntate. Pentru ca o analiz economic s fie de bun calitate trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: 1. problema cercetat s fie bine definit, n sensul identificrii i definirii alternativelor de comparat precum i a grupului de interes din perspectiva cruia se realizeaz analiza (furnizor, finanator sau beneficiar); 2. alternativele s fie definite exact i complet; 3. eficacitatea programelor analizate trebuie s fie msurabil cu instrumente valide; 4. identificarea tuturor costurilor i efectelor (rezultatelor) relevante. 5. msurarea costurilor i a rezultatelor prin uniti fizice corespunztoare; 6. valorizarea credibil a costurilor i rezultatelor; 7. ajustarea n timp a costurilor i rezultatelor; 8. analiza incremental a costurilor i consecinelor; 9. msurarea sensibilitii metodei;

10. rezultatele prezentate s cuprind toate problemele de interes pentru utilizatori.

Evaluarea economic. Reprezint analiza comparativ a metodelor alternative de intervenie n contextul costurilor raportate la beneficii. Ofer informaii importante dar analizeaz numai o dimensiune a evalurii ngrijirilor de sntate. Nu ofer informaii despre eficacitate, eficien sau despre factorul uman. Dificultatea i limitele evalurilor economice sunt generate de faptul c se bazeaz pe conceptele teoriei economiei de, greu de cuantificat n domeniul serviciilor pentru sntate; Evalurile economice sunt utile pentru: - definirea i descrierea opiunilor; - raionalizarea deciziilor; - direcionarea resurselor. Indiferent de metoda utilizat se estimeaz pentru comparaie necesarul de resurse pentru finalizarea uneia sau mai multor categorii de intervenii, a consecinelor i a efectelor acestora. De regul sunt urmate 3 etape: - definirea efectelor i a costurilor: - msurarea acestora; - valorificarea datelor obinute.

Tehnici de evaluare economic. Trebuie specificat c toate formele de evaluare economic reprezint o analiz a echilibrului parial n sensul c ele corespund numai unui context stabil, fapt ce nu corespunde realitii deoarece orice schimbare n activitatea economic determin modificri ce se propag n tot sistemul economic.

I. Analiza costului. Presupune analiza comparativ a costurilor pentru proceduri (servicii) alternative de ngrijiri de sntate. Este comun tuturor formelor de analiz economic. In acest tip de analiz trebuie parcurse mai multe etape: 1. definirea costurilor care trebuie analizate din punct de vedere la: - actorilor interesai de rezultatele analizei; - numrului de programe care sunt supuse analizei; - definirii nivelului relativ de mrime al costurilor (ne se face analiza pentru aspecte cu costuri nesemnificative). 2. stabilirea modalitii de definire a costurilor (preul corect fiind preul de oportunitate pentru fiecare element de cost identificat); 3. precizarea costului mediu, costului marginal i a costului global (comun). 4. calcularea costurilor de capital; 5. efectuarea actualizrii i anuizrii cheltuielilor.

II. Analiza de minimizare a costurilor. Analiza economic i propune s alternativa cu costurile cele mai mici din categoria acelorai tipuri de servicii care au ca rezultat final aceeai eficacitate

III. Analiza cost eficacitate. Se efectueaz pentru a evalua economic att costurile ct i consecinele serviciilor (programelor de sntate) fcnd corelaia costurilor cu o singur categorie de rezultat. Realizarea unei analize cost eficacitate presupune existena a dou condiii: 1. existen unui obiectiv clar al serviciului, cu dimensiune cuantificabil i creia s i se poat aprecia eficacitatea; 2. s existe mai multe obiective pe care diferite intervenii alternative le pot realiza n aceiai msur; Rezultatele acestui tip de analiz fie sub forma costului pe unitatea de efect fie pe baza raportului dintre efectele obinute pe unitatea de cost. A doua modalitate este preferat atunci cnd exist restricii bugetare. IV. Analiza cost utilitate. Reprezint o form de evaluare economic care ia n calcul calitii rezultatelor dorite sau evitate. Are multe puncte comune cu analiza cost eficacitate diferena constnd n modul de msurare a rezultatelor. Dac n analiza cost eficacitate rezultatele sunt msurate n uniti naturale (ani de via ctigai) n analiza cost utilitate se utilizeaz mbuntire incremental a vieii utiliznd conceptul de ani de via ajustai calitativ (QALYs, Quality Adjusted Life Years). Acest tip de analiz permite ncorporeaz att creterea cantitativ (reducerea mortalitii) ct i creterea calitativ a vieii (reducerea morbiditii). ajustarea calitativ se realizeaz cu ajutorul unui set de valori (ponderi) denumite utiliti, care exprim disconfortul relativ al fiecrei stri de sntate.

V. Analiza cost beneficiu. Poate fi considerat ca cea mai cuprinztoare metod de analiz economic deoarece ncearc s asocieze valoarea monetar att costurilor ct i rezultatelor (beneficiilor) serviciilor de sntate. realizeaz aprecieri comparative ntre consecinele investiiilor fcute n sectorul sanitar cu consecinele investiiilor din alte sectoare economice ncercnd s msoare n ce domeniu investiia aduce societii un ctig net mau mare. Tehnica este deosebit de complex, motiv pentru care este nc puin utilizat n domeniul sanitar. Problema principal const n msurarea n termeni monetari ai beneficiilor de sntate. Ca abordri posibile pentru acest aspect amintim: 1. abordarea pe principiul capitalului uman care are la baz msurarea potenialului de a depune o activitate economic n urmtorii ani cu sntate deplin; 2. abordarea pe principiul preferinelor individuale care pleac de la observarea comportamentului individual pentru a evalua beneficiile i care presupune dou aspecte: - analiza comportamentului legat de noiunea de risc i estimarea evalurii individuale asupra acestui aspect; - evaluarea dispoziiei de a plti care ncearc s stabileasc valoarea pe care indivizii o acord consecinelor serviciilor de sntate.

Capitolul VII
MANAGEMENT GENERAL Introducere n management. Definiie, istoric, curente. Management, ca termen, provine din limba englez i i are originea n franuzescul menage care semnific gospodrirea unei case. In limba romn corespondentul cel mai bun ar fi termenul conducere. Vom utiliza termenul management datorit recunoaterii i utilizrii sale internaionale. Prin termenul de management se exprim procesul de management, activitatea de conducere a unei organizaii, disciplina de nvmnt i tiinific. Managementul ca proces are mai multe definiii toate exprimnd ansamblul structurat i coerent de aciuni induse prin care se urmrete realizarea eficient a unui scop cu i prin ali oameni. Procesul de proiectare i de meninere a unui mediu n acre persoane lucrnd mpreun, n grupuri, ndeplinesc n mod eficace scopuri selectate i bine definite. (Dan Enchescu) Funciile managementului sun reprezentate de planificare, organizare, control, comunicare, antrenare, direcionare, ndrumare (staffing), inovare, reprezentare, creativitate, motivare, direcionare i marketing. Managementul ca tiin: dezvolt i utilizeaz procedee de analiz i sintez pe baza metodologiei cercetrii tiinifice n scopul perfecionrii conceptelor, metodelor i tehnicilor de conducere deja existente. Caracterul tiinific al acestei activiti, care completeaz i nu se substituie artei manageriale, se impune din mai multe considerente din care menionm faptul c dimensiunile afacerilor (numrul de variabile ce trebuie analizate) au crescut foarte mult (la care se adaug efectul globalizrii) iar costul erorilor este tot mai mare. Asistm la creterea gradului de incertitudine i de risc. Performana managerial este produsul dintre abilitatea managerial, motivaia de a conduce i oportunitatea conducerii. Managementul ca tiin s-a dezvoltat n ultimul secol definindu-se mai multe etape n evoluia sa. O prim etap este reprezentat de contribuiile inginerilor F. W. Taylor, iniiatorul managementului tiinific i H. Fayol, autorul teoriei clasice a organizaiilor, cel din urm formulnd i definind funciile conducerii: planificarea; organizarea; comanda; coordonarea i controlul.

Max. Weber definete i introduce n practic conceptul de organizaie birocratic care introducea sistemul de conducere impersonal, bazat pe autoritatea raional, structurat pe compartimente i birouri care structur s poat funciona cu ct mai puine disfuncionaliti n cazul schimbrii managerului. Organizaia birocratic prezint urmtoarele caracteristici: 1. diviziunea muncii; 2. ierarhie autoritar; 3. selecie formalizat; 4. reguli i regulamente formalizate; 5. obiectivitate; 6. evoluie carieral a managerilor. Henry Mintzberg definete cele 10 roluri ale managerului grupate n trei categorii de roluri: 1. interpersonale: reprezentarea, leader, coordonator; 2. informaionale: monitor, diseminator, purttor de cuvnt; 3. decizional: antreprenor, soluionarea urgenelor; alocarea de resurse; negociator. O alt etap a constituito abordarea managementului pe baza caracteristicilor i comportamentului uman. Abordarea behaviorist (comportamental) studiaz organizaiile prin prisma omului ca element central, rolul psihologilor i sociologilor fiind determinant pentru dezvoltarea acestei abordri. In contextul analizei behavioriste exist dou direcii: 1. studiul relaiilor umane care a avut ca reprezentani pe: Elton Mayo care a experimentat i a demonstrat rolul comunicrii interumane i a influenelor reciproce dintre membrii unei organizaii; Dale Carnegie care a dezvoltat conceptul de cooperare ca instrument necesar n atingerea obiectivelor i a scopului organizaiei; Abraham Maslow pune bazele teoriei motivaiei prin acre explic locul central pe care l; ocup aceasta n cadrul relaiilor interumane n procesul de producie; Douglas McGregor a elaborat teoria X i teoria Y asupra calitilor uman prin care a cutat s sublinieze esena naturii umane de o manier pozitiv prin teoria Y (munca este o necesitate natural pe care individul caut s i-o satisfac) i de o manier negativ prin teoria X (fuga de munc, lipsa de responsabilitate, etc.) 2. comportamentul organizaional analizeaz comportamentul individual n vederea influenrii comportamentului acestuia n scopul atingerii obiectivelor organizaiei. Managementul ca tiina se caracterizeaz prin:

aplicarea metodelor tiinifice n cercetare i utilizarea practic a tehnicilor validate; centrarea pe procesul decizional utilizndu-se abordarea sistemic; caracterul multi i interdisciplinar; Utilizarea instrumentelor matematice i informatice. n prezent exist trei curente n management: 1. Managementul prin abordare sistemic i contigenial.

Abordarea sistemic (totul este interdependent)are la baz teoria sistemelor care demonstreaz c pentru a organiza ntregul trebuie definite prile componente i explicate relaiile dintre acestea. In acest context sistemele se prezint ierarhizate n sisteme i subsisteme care la rndul lor interacioneaz fiind clasificate din ac est punct de vedere n sisteme nchise sau deschise. Abordarea contingenial (situaional, totul depinde de situaie) este o extindere a abordrii sistemice introducnd i analiza mediului (a situaiei) n care se afl individul sau organizaia la momentul respectiv. 2. Stilul managerial japonez care are la baz cultura tradiional japonez pe baza creia a dezvoltat metode i tehnici specifice n management. Caracteristic pentru acest stil sunt urmtoarele coordonate: angajarea pe via; evaluare permanent i promovare lent; cariere nespecializate; control implicit (autocontrolul); responsabilitatea colectiv; spiritul holistic.

3. Excelena n managementul afacerilor care este o revenire asupra

behaviorismului se pune accentul pentru a diminua impactul generat de conservatorismul i inflexibilitatea managementului convenional. In aceast abordare sunt definite opt direcii ce trebuie urmate pentru a reui: nclinarea spre aciune, apropierea de client, dezvoltarea spiritului antreprenorial i al autonomiei individuale (asumarea riscurilor), cultivarea respectrii demnitii angajailor, cultivarea competenelor, aderen (accent pe dezvoltarea independent a firmei), structur simpl (descentralizare crescut), tolerana i exigen simultan. Definiia i rolul managerilor.

Managerul este o persoan din organizaie creia i s-a ncredinat responsabilitatea de a face posibil ndeplinirea unei activiti prin colaboratorii si din interiorul unei uniti operaionale. Leadership, caracteristic a managerului, reprezint posibilitatea de a influena persoanele n sensul ca acestea s se strduiasc i s participe cu bunvoin i entuziasm la realizarea scopurilor organizaiei Rolurile managerilor se manifest n plan: - social pentru prevenire sau atenuare conflictelor variate ce caracterizeaz i nsoesc orice organizaie. Acest rol reclam o serie de caliti cum ar fi demnitatea, echitate, toleran, fermitate i cunotine aprofundate de economie, legislaie i teoria comunicrii (negociere); - politico-legal (juridic) cunoscut i ca management al evenimentelor pentru care se acioneaz n sensul de a anticipa i de a evita surprizele generate de schimbrile brute i periculoase din mediul precum i de a gsi rspunsuri politice la probleme particulare ale organizaiei. Comportamentul managerilor de a rspunde aspiraiilor publice (componenta politic a activitii manageriale) i departajeaz pe acetia n reactivi, neutrii i proactivi. Cei mai muli manageri nu-i mai pot permite s fie neutrii i caut s influeneze mediul politic (modificri n legislaie sau reglementri guvernamentale) prin diferite mijloace printre care amintim activitatea de lobby care se poate exercita n condiii de transparen sau n secret (utiliznd persoane influente). - Economic, recunoscut ca fiind de importan central reprezentnd ndeplinirea misiunii organizaiei de a furniza bunuri sau servicii a cror calitate i accesibilitate (pre, etc.) trebuie s fie corespunztoare nevoilor sociale i s fie realizate cu o utilizare optim a resurselor disponibile. Din acest punct de vedere managerul trebuie s urmreasc ciclurile economice ale mediului (n contextul globalizrii economiei), s gestioneze utilizarea resurselor existente (conservare, reciclare, resurse alternative), reproiectarea produselor (bunuri, servicii), aplicarea responsabil de noi tehnologii.

Analiza, descrierea i definirea unei organizaii. Analiza organizaiei, presupune cercetarea concomitent i combinat a mediului organizaional intern i a mediului extern n care evolueaz organizaia. Pentru mediul extern se analizeaz: 1. societatea care reprezint totalitatea mediilor sociale, culturale, politice i juridice n cadrul creia este inserat organizaia. Cuprinde i caracteristicile etnice, diversitatea credinelor religioase precum i pluralitatea valorilor sociale din momentul respectiv. 2. trecutul organizaiei (istoricul acesteia) care reflect modul n care s-a format organizaia, variatele direciei de dezvoltare pe care le-a avut, valorile promovate de fondatori i diriguitori de-a lungul timpului, dificultile i reuitele nregistrate. Acetia sunt factori care se regsesc sub forma unei rezerve cumulative de elemente simbolice, putnd fi comparate cu un adevrat ethos care impregneaz elementele contemporane din viaa organizaiei. 3. conexiunile reflect faptul c toate organizaiile apar i evolueaz ntr-un mediu de influen generat de structura economic, forma de proprietate, intensitatea concurenei i a capitalului necesar, ritmul de dezvoltare tehnologic, influene care determin hotrtor caracteristicile structurale i culturale ale organizaiei.
E c h i p a s t r a t e g i c

T e h n o - L in i e F u n c i i s t r u c t u r i e r a r h i c d e s u p o l o g i s t i c

r t

e n t r u

p e r a i o n

a l

Pentru mediul intern se analizeaz: 1. cultura organizaiei care este neleas ca un ansamblu de semnificaii n virtutea crora membrii organizaiei i valorific experiena i i orienteaz aciunile. 2. structura organizaiei reprezint sistemul care cuprinde toate caracteristicile formale i tangibile ale organizaiei ca aspecte structurale concrete, cum ar fi strategia i obiectivele, politica de recrutare, formare i recompensare a personalului, sistemele de gestiune i control, piramida puterii i autoritii.

3. actorii (membrii organizaiei) sunt indivizii de pe toate nivelurile ierarhice, care dein diverse aptitudini i care particip la evenimentele din organizaie, genernd ipoteze i ateptri pe baza experienei acumulate n cadrul organizaiei. ntre cele trei elemente ale mediului intern, cultura, structura i actorii unei organizaii se stabilesc legturi de legitimitate i suport. Legitimitate n sensul c structura unei organizaii este legitimat de cultura sa, fiind necesar o dezvoltare armonioas i paralel a celor dou componente, de structur i de cultur. Se poate afirma c structura este legitimat de cultur iar cultura susine structura avnd rol de suport. O dezvoltare nearmonioas poate genera conflicte, uneori deosebit de profunde i violente n cadrul organizaiei. Alte elemente care definesc o organizaie i care permit analiza ei: 1. cadrul mental unei organizaii se compar i se comport ca un filtru i ca un tampon ntre realitatea existent i realitatea perceput (ntre realitate i adevr.) Este un rezultat al mbinrii dintre structura i cultura organizaiei care delimiteaz cmpul percepiei n ceea ce privete propria percepie i marja individual de manevr. 2. contextul actual semnific realitatea momentului n cadrul organizaiei. 3. contextul viitor este reprezentat prin ceea ce se percepe a fi posibil n viitor pe seama analizei contextului actual. 4. centrul de greutate al unei organizaii este dat de grupul de activiti (sau de o funcie particular) fa de care toate celelalte activiti au rol de subordonare i susinere. 5. misiunea organizaiei reprezint emblema i reflect aspiraiile ei n sensul n care exprim raiunea de a exista, direciile de orientare, ceea ce i dorete i i permite s fac precum i ctre cine i orienteaz aspiraiile. n cercetarea i caracterizarea unei organizaii sunt utilizate dou procedee de studiu: 1. analiza diacronic presupune cercetarea documentelor purttoare de informaie cu privire la modul n care s-a format i a evoluat cultura i structura organizaional precum i la obiectivarea reziduurilor simbolice lsate de istorie, societate, i factorii de contingen i care se manifest n organizaie la momentul cercetrii.

Acest tip de studiu scoate n eviden valorile prejudecile i miturile generate i puse n practic de-a lungul timpului n cadrul organizaiei. 2. analiza sincronic ( interrelaiile dintre structur, cultur, actori ), caut s demonstreze maniera n care caracteristicile culturale i structurale ale unei organizaii influeneaz procesele cognitive (i n ultim instan i decizionale) a principalelor responsabili pentru analiz, soluionri, strategii formale i planuri de aciuni. Pe baza datelor obinute se pot elaborarea strategiile organizaiei. Strategia formal (oficial) a unei organizaii rezult din echilibrarea proiectelor strategiilor dorite cu a proiectelor strategiilor realizabile. Strategiile dorite sunt condiionate de contextul social i economic, contextul politic i juridic i de condiiile tehnologice. Strategiile realizabile sunt condiionate de combinaia specific dintre calitile mediului intern ( structur, cultur, actori ) misiunea i centrul de greutate al organizaiei.

Funciile managementului Procesul planificrii. Planificarea este procesul stabilirii obiectivelor organizaiei i a activitilor necesare pentru atingerea acestora pe baza resurselor disponibile. Planul reprezint suportul informaional al activitii de planificare. Avantajele generate de planificare: - determin s se gndeasc n perspectiv; - genereaz ridicarea standardelor de performan; - corelarea obiectivelor cu resursele disponibile; - diminu riscurile. Tipuri de planuri: Planurile strategice definesc aciunile majore care trebuie efectuate pentru ca organizaia s-i ating scopul (s-i ndeplineasc misiunea). Planurile tactice sunt elaborate pentru a permite transpunerea n practic, prin aciuni coerente, a planului strategic. Planurile operaionale sunt elaborate pentru a fi utilizate la nivelul execuiei nemijlocite de ctre lucrtori. Caracteristica procesului de planificare l reprezint caracterul prospectiv care implic relaia de cauzalitate fiind un proces continuu i dinamic Metodologia planificrii n domeniul serviciilor pentru sntate. - Identificarea nevoilor nesatisfcute care constituie probleme i ierarhizarea acestora; - Fixarea scopurilor ce pot fi atinse, dup analiza resurselor i a obstacolelor (constrngerilor externe i interne); - Stabilirea ordini de prioriti; - Listarea resurselor necesare pentru atingerea scopului (rezolvrii problemei); - Formularea de diverse strategii de intervenie posibile care ar putea contribui la rezolvarea problemei n scopul proiectrii activitilor administrative necesare; - Selecionarea celei mai bune alternative; - Implementare; - Evaluri de etap i final. Pentru fiecare tip de planificare exist pai specifici, etape, care trebuie s exprime pentru: 1. Planificarea strategic, normativ (CE trebuie fcut): - identificarea problemei; - stabilirea prioritilor;

- fixarea scopurilor. 2. Planificarea tactic, structural (CUM trebuie fcut): - stabilirea obiectivelor generale i specifice; - determinarea aciunilor pentru atingerea obiectivelor; - evaluarea resurselor necesare. 1. Planificarea operaional: - fixarea obiectivelor operaionale; - aplicarea n practic a programului; - evaluarea (structural, de proces i a rezultatelor). Modele utilizate n procesul de elaborare a planurilor: 1.Modelul raional. 2.Modelul pragmatic. 1.Modelul raional are la baz un set de tehnici de evideniere a problemelor i respect o cale prestabilit de elaborare fr a permite devieri de la procedeul standard. Rolul expertului este central, se lucreaz n echip, interdisciplinar. Rezultatul se apropie de ideal deoarece nu ine cont de constrngeri, de fezabilitate sau de mediul politic. Punerea n practic se realizeaz prin cedarea fa de exigenele iniiale. 2. Modelul pragmatic are o tent mai participativ, subiectivismul primeaz asupra raionalului i asigur de multe ori o calitate superioar. Elaborarea se bazeaz pe oportuniti (aspecte reale) fiind de natur adaptativ. Rolul expertului este mai redus. Fezabilitatea i mediul politic are un loc important. Tehnici de evideniere i definire a problemelor. Analiza indicatorilor; 1. Anchetele pe baza tehnicilor epidemiologice i sociologice; 2. Cercetarea de consens. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Etapele planificrii. Constituirea echipei. Colectarea informaiilor i analiza lor; Definirea problemelor i ierarhizarea lor funcie de prioriti i resurse; Formularea obiectivelor strategice; Definirea alternativelor strategice pentru politicile de sntate; Analiza de fezabilitate pentru fiecare alternativ strategic. Definitivarea programului i selectarea proiectelor n scopul ntocmirii programelor.

Constituirea echipei este primul i cel mai important pas n planificare, de caracteristicile echipei depinznd calitatea planului ce va rezulta. In componena echipei de elaborare a planurilor strategice, vor fi inclui reprezentani ai autoritii medicale, autoritilor administrativa, beneficiarului (populaia deservit). In alegerea membrilor echipei se vor utiliza criterii de compatibilitate ntre indivizii selecionai care vor genera anse pentru o mai bun colaborare.

Formarea echipei i pregtirea ei pentru demararea activitii reprezint un proces n sine de care este responsabil eful de proiect. Analiza de situaie este o activitate laborioas care presupune colectarea, sistematizarea i analizarea unui volum mare de date din foarte multe domenii grupate pe categorii privind aspectele socio-economice, ale strii de sntate, sistemele de sntate i potenialul de dezvoltare sanitar. Pe baza datelor prelucrate se va elabora grila de informaii, util n elaborarea planului operaional. Grila de informaii trebuie s conin date clare i explicite despre: 1. amploarea problemei (exprim frecvena evenimentelor din populaie sub form de indicatori de morbiditate); 2. severitatea problemei msurat prin: - gravitatea problemei (ani poteniali de via pierdui, rate de mortalitate); - nivelul handicapului; - costurile sociale; - costuri economice; 3. capacitatea de intervenie care trebuie s fie realizat cu mijloace eficace acceptabile. Selecionarea problemelor prioritare. Pentru finalizarea acestei etape se utilizeaz criterii de prioritate: 1. criterii tehnologice; se d prioritate problemelor pentru rezolvarea crora exist tehnologie disponibil i accesibil; 2. caracteristici ale strii de sntate; prioritate au problemele care nu se rezolv fr intervenie sau a cror durat este foarte lung n absena interveniei i care au mai multe sau mai intense aspecte de morbiditate; 3. aspectele socio-politice; legislaie, interesul public, inechiti, dereglri ecologice; 4. criterii economice; dein prioritate problemele a cror rezolvare au costurile cele mai sczute sau a cror rezolvare genereaz creterea productivitii muncii sau a forei de munc. Ierarhizarea problemelor prioritare se realizeaz prin urmtoarele tipuri de metode: 1. metoda scorurilor, presupune aciunea unei echipe de minim 5 membrii, care, individual, pe baza unui numr total de puncte disponibile noteaz fiecare problem n parte, pn la epuizarea punctajului. Scorurile individuale pe probleme sunt nsumate, problema cu cel mai mare scor fiind considerat problem prioritar. In componena echipei trebuie s se gseasc cel puin un reprezentant al beneficiarului. 2. calculul indicelui de prioritate (metoda Hanlon), se efectueaz prin calcularea unui punctaj pentru fiecare problem reinut dup urmtoarele criterii: - A. dimensiunea problemei (0-10pct. funcie de volumul populaiei afectate); - B. importan problemei, apreciat dup urgen, gravitate, pierderi economice, implicarea populaiei, ntre 0-5pct. pentru fiecare aspect;

C. eficacitate, 0-10pct.; D. coeficientul PEARL, care reprezint produsul notaiilor cu 0 sau 1 pentru oportunitate, economicitate, acceptabilitate, resurse, legalitate. Dac un singur element este notat cu 0, valoarea indicelui Pearl este 0; indicele de prioritate (I.P.) = (A+B)xC (valoare de maxim 100pct.); indicele operaional de prioritate: I.O.P. =

( A + B )C D 3

Coeficientul Pearl are puterea de a exclude o problem din cadrul prioritilor. Formularea obiectivelor strategice: stabilirea valorii nivelului considerat ca acceptabil pentru fenomenul problem i care valoare constituie o int a planului; dimensionarea timpului i spaiului necesar atingerii scopului (intei).

Formularea alternativelor strategice const n elaborarea de criterii pentru definirea alternativelor strategice i analiza strategiei curente urmat de elaborarea variantelor de strategie intern i de strategie extern. Studiul de fezabilitate a alternativelor strategice. Prin fezabilitate se nelege capacitatea unei intervenii de a fi operaional n contextul existent exprimat prin ansa (probabilitatea) de succes. Pentru aceasta se listeaz i se analizeaz toate elementele perceptibile care pot favoriza sau mpiedica aplicarea planului. Fezabilitatea este studiat din punct de vedere tehnic, instituional i financiar. Redactarea planului i supunerea lui spre aprobare. Planul st la baza dezvoltrii (elaborrii) de programe de sntate. Programare. Programe de sntate. Programul de sntate este sistemul coerent i integrat de aciuni realizate simultan sau succesiv, pe baza resurselor existente, n scopul atingerii obiectivelor strategice n domeniul sntii pentru o populaie bine definit. Programul de sntate poate fi parte integrant din planul general sau se poate alege funcie de domeniile de interes (i obiectivele propuse) cum ar fi promovarea sntii, depistare precoce, recuperare, educaie sanitar, mbuntirea calitii anumitor servicii, etc. Pentru derularea unui program de sntate este necesar elaborarea unui proiect de sntate. Managementul proiectelor de sntate este o activitate i o atribuie diferit de responsabilitatea mai general a unui manager i se caracterizeaz prin utilizarea unui set de tehnici noi de organizare a activitilor de elaborare,

implementare i evaluare a acestora. Proiectul de sntate este un instrument util pentru justificarea, marketingul i comunicare ntre cei interesai. Rolurile programelor de sntate sunt: - mobilizarea ansamblului de resurse disponibile ctre acelai scop; - orientarea serviciilor ctre nevoile populaiei; - creterea eficacitii interveniei; - crete disponibilitatea i calitatea serviciilor medicale. Fiecare proiect de sntate trebuie s asigure atingerea unui obiectiv clar exprimat i bine definit, cu caracter de unicitate. Proiectul programului de sntate traduce n termeni operaionali (activiti) satisfacerea nevoilor de sntate pentru a aduce parametrii strii de sntate la un nivel dorit. Procedeul de elaborare urmrete n linii mari acelai algoritm ca la planificare. In cadrul lucrrilor practice se va nsui modul de realizare a unui proiect n domeniul sntii publice.

Procesul decizional. Procesul decizional const n identificarea i alegerea variantelor de a aciona n mod corespunztor cerinelor impuse de un context dat. n prezent managerii se confrunt, n condiiile de schimbare rapid a datelor din mediu, cu necesitatea de a scurta timpul de elaborare a deciziilor i de a lua decizii din ce n ce mai complexe. Decisivitate reprezent termenul cheie care definete un bun manager. Este calitatea care permite unui manager s ia rapid decizii utile att organizaiei ct i lui. Pentru a ajunge la aceste performane managerul trebuie s stpneasc cunotine i abiliti solide despre algoritmul deciziei, utilitile decizionale, metodele deciziei de grup, deciziile statistice, combaterea incertitudinii i tabele i arbori de decizie. Alturi de metodele i tehnicile de cercetare operaional metodele i tehnicile de elaborare a deciziei constituie baza tiinific logicomatematic a managementului. Din cte se poate constata problema central este reprezentat de procesul de rezolvarea problemelor care nu trebuie confundat cu procesul de decizie. Criteriile de decizie sunt definite prin interesele urmrite prin rezolvarea problemelor aprute. Sunt criterii cantitative i criterii calitative. Intre criteriile calitative amintim pe cele morale, sociale, economice iar din cele cantitative (calculabile, exprimabile cifric i comparabile) optimalitatea i satisfacia. Instrumente specifice utilizate n procesul de rezolvare a problemelor:

procedurile: ansamblu de etape nlnuite ce trebui urmate pn se elaboreaz decizia final. Reguli de decizie, clauz care indic modul n care trebuie luaa o decizie ntr-un anumit context; Politica de decizie, direcioneaz gndirea ctre un anumit domeniu.

Deciziile se iau de regul individual (decizii individuale) dar n metodologia de elaborare a deciziilor se utilizeaz i tehnici de elaborare n grup a acestora. Tehnicile de grup sunt utilizate cu precdere pentru urmtoarele tipuri de decizii: - decizii probabilistice, (decizii n condiii de risc); - decizii n condiii de incertitudine (datorit ambiguitii informaiilor ne se poate calcula nici probabilitile). Deciziile deterministe, aplicabile atunci cnd exist certitudinea c intervenia genereaz o anumit stare, presupune aciunea solitar a managerului. Din punct de vedere al poziiei dintre prile implicate n rezolvarea problemei deciziile sunt generate n situaii: - conflictuale, atitudini contradictorii ale prilor; - neconflictuale, cnd problema se rezolv de pe poziia unei singure pri. n cazul elaborrii deciziilor n condiii de risc sau de incertitudine un rol deosebit l deine experiena i intuiia managerului. Deosebit de util n elaborarea deciziilor, intuiia opereaz cu categorii numite utiliti. Utilitatea este un indicator adimensional i exprim satisfacia care o resimte decidentul optnd pentru o alternativ de rezolvare n raport cu interesele proprii sau ale organizaiei. Fondatorii acestei teorii sunt John Neumann i Oscar Morgenstern care st la baza construciei curbei utilitii. Revenind la procedeul de utilizare a grupului n elaborarea deciziilor, literatura de specialitate citeaz dou tipuri de situaii cnd est mod este indicat: - identificarea problemelor i a variantelor care pot avea ans de reuit; - alegerea soluiei optime. Ca tehnici utilizate amintim (dezvoltm subiectul n cadrul lucrrilor practice) tehnica brainstorming, Frisco, Delphi, Philips-66. In elaborarea deciziilor un instrument deosebit de important l reprezint modelul SWOT care este utilizat (alturi de tehnicile matriciale MEFI i MEFE) n adoptarea marii strategii. Decizia strategic numit marea strategie presupune armonizarea misiunii firmei la mediul extern i la condiiile interne. Marea strategie presupune alegerea uneia din urmtoarele patru variante: 1. dezvoltarea organizaiei (creterea): 2. contracararea forelor externe (a ameninrilor); 3. restrngerea (diminuarea); 4. depirea unor slbiciuni.

Termenul de SWOT provine de la termenii Strength, Weaknesses, Opportunities, Threats ceea ce semnific pri forte (tari), pri slabe, oportuniti i pericole (ameninri), pe scurt FSOP. Analiza SWOT permite elaborarea deciziilor generice rezultat prin analiza structurat i combinat a caracteristicilor de moment (i de perspectiv) din mediul extern (oportunitile i pericolele) i din mediul intern (punctele tari i punctele slabe). Tehnica are la baz utilizarea unui grafic n aria cruia liniile perpendiculare ce unesc extremitile, puncte tari punte slabe i oportuniti pericole, formeaz patru cadrane, fiecrui cadran corespunzndu-i una din cele patru direcii (decizii) majore pe care organizaia ar urma s fie orientat de a o urma n perspectiv. n analiza SWOT se respect dou etape: 1. identificarea cadranului care reflect cel mai bine situaia organizaiei; 2. elaborarea strategiei concrete. Identificarea cadranului este fcut intuitiv de managerii de vrf pe baza analizei factorilor interni i externi. Aceast metod este deosebit de util pentru organizaiile de dimensiuni relativ mici cu o organizare simpl. Pentru organizaiile complexe este necesar ntocmirea matricei de evaluare a factorilor interni (MEFI) i a factorilor externi (MEFE). Managementul operaiilor. Alturi de managementul financiar, al resurselor umane i marketing, managementul operaiilor este recunoscut ca fcnd parte din funciile primare ale managementului i se refer la activitile operaionale, cunoscut i sub denumirea de funcia de operaii. Activitile operaionale sunt desfurate de acel grup de persoane (de regul cel mai numeros dintr-o organizaie) care sunt responsabile de furnizarea serviciilor pe care acea organizaie le ofer publicului. Operaiile au rolul de a permite realizarea scopului organizaiei de asigurare a serviciilor pentru populaie. Funcia de operaii trebuie s asigure resursele necesare (imputuri), s desfoare activitile programate pentru a furniza serviciile (output-uri) care sunt msurate prin rezultate (autcome - uri), avnd ca scop declarat s fac ca valoarea activitilor s devin considerabil mai mare dect a resurselor i a procesului de transformare. n domeniul serviciilor de sntate operaiile furnizoare de servicii sunt operaii care nu genereaz rezultate tangibile.

Caracteristici ale operaiilor n domeniul serviciilor de sntate: - reprezint faa vizibil a organizaiei i are un mare impact asupra calitii; - productivitatea este dificil de msurat deoarece produsele operaiilor de servicii sunt de regul intangibile; - standardele de calitate sunt mai dificil de elaborat fcnd ca evaluarea calitii serviciilor s fie interpretabil tocmai datorit lipsei unor instrumente de msur tocmai valide (practic serviciile nu pot fi apreciate prin msurtori clasice); - funcia de operaii se suprapune peste funcia de marketing (relaia medic-pacient); - imposibilitatea depozitrii produsului final determin la apariia tendinei de inducere a cererii. Asupra managementului operaiilor ntr-o organizaie acioneaz patru categorii de fore: 1. globalizarea care exprim generalizarea activitilor, dezvoltarea mediului competiional, crearea de noi servicii i diversificarea gamei de operaii; 2. dezvoltarea i implementarea tehnologiilor avansate; 3. aplicarea principiilor i tehnicilor manageriale chiar de furnizorii de servicii; 4. necesitatea asigurrii calitii Managementul operaiilor se subordoneaz politice generale i strategiei organizaiei i implic luarea anumitor decizii la acest nivel n ceea ce privete proiectarea ntr-un sistem ordonat i coerent a activitilor care trebuie desfurate dup un algoritm prealabil stabilit pentru a fi atins scopul. Rolul managerului pentru funcia de operaii. Plecnd de la faptul recunoscut c managerul este responsabil pentru succesul organizaiei, acesta trebuie s ndeplineasc trei cerine specifice: 1. s furnizeze numai acele servicii care sunt pe msura capacitii organizaiei i pentru care exist suficient pia de desfacere; 2. s asigure nivelul de calitate i de satisfacere a clientului n scopul atragerii acestuia; 3. trebuie s asigure un cost care s reprezinte un pre rezonabil i care s permit obinerea profitului. Pentru realizarea sarcinilor de mai sus managerul trebuie s dein dou categorii de competene: 1. tehnice, n sensul c trebuie s dein cunotine temeinice i suficiente asupra tehnologiilor utilizate precum i o cunoatere adecvat a muncii, deoarece ei trebuie s elaboreze decizii referitoare la activitile pe care alte persoane trebuie s le execute; 2. comportamentale, n sensul c trebuie s dein aptitudini i competene de a lucra cu alte persoane (managerul lucreaz prin alii).

Funcia de management produce practic proceduri i regulamente. Geneza acestora i dinamica lor este dictat de misiunea i strategia organizaiei, de stilul managerial i de caracteristicile (tipul) organizaiei. n ceea ce privete categoriile de strategii ce sunt ntlnite n practica curent aceste pot fi definite, ntr-un mod plastic, dup cum urmeaz: 1. strategia capcan prin care se urmrete nvingerea i eliminarea adversarului; 2. strategia ca poziie prin care se dorete ocuparea i pstrarea unui loc al organizaiei n domeniul su competiional; 3. strategia ca perspectiv, exprim tendina afirmrii personalitii organizaiei ca un ideal de perspectiv mprtit de toi membrii organizaiei; 4. strategia ca model, presupune elaborarea unui model pe baza experienei acumulate din deciziile i aciunile anterioare ale organizaiei. Stilurile manageriale reprezint maniera particular i individual de a proiecta i a conduce operaiile. n elaborarea deciziilor pentru funcia de operaii managerul din domeniul serviciilor are anumite tendine: 1. s asimileze noiunea de servicii (n sensul de bun economic) cu cel de servitute; 2. s favorizeze munca uman reducnd aportul tehnologiei pentru creterea calitii i eficacitii; 3. au o preocupare deosebit pentru produsul final i redus pentru mijloacele necesare, ceea ce reduce capacitatea motivatoare; 4. proiecteaz specificaii (proceduri, regulamente sau chiar standarde) foarte generale. Toate aspectele de mai sus determin o slab performan a organizaiei n furnizarea serviciilor. De aceea, n practic, managerii de succes se orienteaz ctre un stil manufacturier contingent. Stilul manufacturier pur presupune tendina de organiza producerea i furnizarea serviciilor ca n sectorul manufacturier de producere a bunurilor tangibile fizic. Stilul manufacturier contigent presupune c sistemul de operaii deriv din particularitile urmtoarelor variabile: - mediu, strategie, concuren, dezvoltare istoric i structurile interne existente. In acest sens managerii au nevoie s elaboreze un cadru de referin (strategie operaional) care s le permit s creeze un nivel nalt de coeren intern.

Complexitatea funciei de operaii n domeniul serviciilor este dat de caracteristicile acestor tipuri de bunuri: - intangibilitatea; - simultaneitatea produciei i consumului; - procesul de transformare n paralel; - existen pe lng serviciul generic i a unui bun auxiliar i a unui serviciu psihologic; - raportul direct ntre productor i client (furnizorul fcnd i operaiuni de marketing, avnd n vedere comportamentul imprevizibil al consumatorului).

Tehnici i metode utilizate n planificarea operaiilor. Dintre tehnicile utilizate n managementul operaiilor descriem metoda graficelor Gantt i metoda planificrilor n reea: metoda CMP, Pert, anliza drumului critic. Graficele Gantt reprezint instrumente utilizate n procesul de planificare a operaiilor i permite vizualizarea cronologic a operaiunilor considerate ca fiind necesare pentru ndeplinirea obiectivelor. Are la baz un sistem de coordonate cartezian, pe axa orizontal fiind marcat timpul, axa vertical destinat marcrii activitilor. In dreptul activitilor se traseaz segmente corespunztoare intervalului de timp prognozat i alocat pentru realizarea ei. Grafic ex.

P l a n R e a l iz a r i

T e r m

e n

d e

t i m

r a p o r t a r e

( lu n i )

Pe un asemenea grafic se nregistreaz: - intervalele de timp programate pentru fiecare activitate; - intervalul de timp care a fost necesar pentru realizarea activitii; - volumul de cheltuieli exprimat n dinamic pe parcursul desfurrii activitilor. Graficul permite vizualizarea realizrilor i eventual al rmnerilor n urm sau a depirii cheltuielilor planificate, situaii pentru care se caut soluii de redresare ct mai rapid.

Metode de planificare n reea. Necesitatea proiectrii i analizei sub form de astfel de grafice este dat de faptul c n realizarea obiectivelor activitile se succed i se intercondiioneaz ntr-o manier care poate scpa uor controlului. 1. Metoda CMP (Critical Path Method) este cea mai simpl i presupune respectarea urmtorului algoritm: 1. se listeaz pe baza datelor din proiect activitile componente i momentele stabilite pentru finalizarea fiecreia; 2. se stabilete ordinea care este considerat optim pentru derularea lor;

3. se deseneaz graficul (reeaua) ncepnd cu prima aciune, notat cu 1 (corespunztoare originii reelei) i terminnd cu evenimentul final. Fiecare eveniment intermediar este reprezentat sub form de noduri i fiecare aciune sub aspectul unor sgei care unete nodurile de pornire (de care este condiionat nceperea activitii) de nodul pe care l condiioneaz (de unde se creeaz posibilitatea de demarare a unei alte aciuni). 4. pentru planificarea termenelor de realizare a diverselor aciuni, se determin timpul minim i maxim (rezultnd rezerva de timp ca diferen dintre maxim i minim) pentru realizarea fiecrei operaiuni. Evenimentele pentru care rezerva de timp este nul definete traseul critic. Traseul critic (drumul critic) reprezint cel mai lung traseu care se identific pe reea, ntre nodul iniial i nodul final, reprezentnd timpul minim necesar pentru realizarea obiectivului. EX. reea.
a c t i v i t i a c t i v i t i r e a le f i c t iv e

F
6 2 5 2

I
0 2 1

d r u m

c r i t i c

B
5

C
8

D
0

n cazul proiectelor care presupune sute de operaii se utilizeaz tehnici de algoritmare tip Ford sau tip Bellman. Metoda Pert poate fi utilizat sub forma metodei Pert timp sau Pert cost, fiind util pentru programarea executrii obiectivelor complexe. Este o metod matematico statistic care permite calcularea i operarea cu durate aleatoarea activitilor, pornind de la duratele medii a activitilor i a dispersiilor asociate fiecrei medii.

n acest mod lungimea drumului critic va putea fi analizat ca o distribuie normal i permite calcularea probabilitilor s se respecte timpul alocat. Definirea drumului critic permite optimizarea derulrii programelor, fiind necesar i optimizarea folosirii resurselor. Optimizarea folosirii resurselor poate fi realizat prin dou metode: 1. metoda nivelrii resurselor; 2. metoda Pert cost. Sunt tehnici care pot fi aplicate de experi (manageri de operaii) realizndu-se n prezent i cu ajutorul tehnicii de calcul.

Procesul conducerii resurselor umane. Conducerea personalului este procesul prin care o persoan sau un grup de persoane influeneaz comportamentul celorlali membrii ai organizaiei n scopul realizrii obiectivelor ei. Ca i calitate a unui manager se exprim prin puterea de a influena. Fiecare persoan dispune de un potenial utilizabil pentru realizarea obiectivelor organizaiei. Influenarea presupune determinarea individului de a aciona ntr-o anumit direcie, lund n calcul elementele restrictive ce o pot condiiona. Efectele msurabile ale influenrii sunt reprezentate de: - creterea performanelor; - creterea calitii; - reducerea costurilor; - reducerea absenteismului; - diminuarea volumului i intensitii conflictelor. n activitatea de conducere, managerul i poate orienta exercitarea funciilor fie orientndu-se pe sarcini fie orientndu-se pe oameni. Nu exist o singur modalitate de conducere, fiind necesar ca managerul s abordeze specific i particular prin abilitile pe care le deine diferitele aspecte care apar. ntr-o organizaie se ntlnesc lideri formali, acele persoane care sunt numite pentru a influena comportamentul unui grup definit prin structura organizaional, i liderii informali care au capacitatea i exercit influen asupra unui grup informal. Acest fapt exprim tendina natural uman de ocupare a funciilor de conducere ntr-o organizaie chiar dac nu este nsoit de recompense financiare sau morale. Sursele de putere ale managerului:

Legitimitatea (puterea legitim, formal, legal) este generat de poziia pe care o ocup managerul n ierarhia (piramida) organizaional. Se exprim prin aria de control care i se atribuie n afara creia puterea legitim scade . Recompensarea, capacitatea managerului de a oferii satisfacii subalternilor ca recompens pentru prestaiile lor. - Coerciia, posibilitatea de a sanciona; - Exemplul personal; - Calitatea recunoscut de expert; - Structurale i situaionale. O alt surs de putere este cea generat de volumul i calitatea cunotinelor necesare pentru atingerea scopurilor organizaiei precum i de accesul la resurse. Sporirea puterii deinute ntr-o organizaie se realizeaz i prin stabilirea de relaii n interiorul i cu exteriorul organizaiei ajungndu-se s se constituie reele de putere (grupuri de presiune) ce au la baz legturi bazate pe interese comune. Studiul influenrii a permis definirea mai multor categorii de strategii de influenare: 1.autoritatea; 2. coaliia; 3. atitudinea prietenoas; 4. raionalitatea; 5. negocierea; 6. insistena; 7. recompensele sau sanciunile. Cele mai puin populare i deci de evitat sunt strategiile bazate pe autoritate excesiv i sanciuni. Planificarea, recrutarea, selectarea i evaluarea personalului. Planificarea resurselor umane este activitatea de evaluare a necesarului de personal n scopul atingerii obiectivelor strategice. Planificarea resurselor umane face parte din strategia unei organizaii. In procesul planificrii se parcurg urmtoarele etape: - evaluarea activitilor resursei umane (msurarea performanelor angajailor); - elaborarea bugetelor necesare pentru resursele umane; - analiza ratelor combinate (analiza relaiilor ntre activiti i costuri); - contabilitatea resurselor umane (evaluarea activelor umane comparativ cu costurile pentru obinerea serviciilor prestate); - recuperarea investiiilor n resursa uman. Recrutarea reprezint activitatea de identificare i atragere a personalului, printr-un proces de prospectare, pentru ocuparea posturilor vacante

din cadrul organizaiei. Recrutarea se poate realiza din surse interne sau din surse externe. In procesul de recrutare trebuie s se: - neleag bine caracteristicile postului vacant; - localizeze sursele de candidai de calitate; - cunoasc constrngerile legislative. Selectarea personalului presupune alegerea unei persoane dintre candidaii selecionai prin procesul de recrutare. In cadrul acestui proces etapele sunt urmtoarele: 1. evaluarea preliminar a candidailor pe baza informaiilor din curriculum vitae i a cererii de angajare; 2. interviul preliminar; 3. aplicarea de teste de aptitudini; 4. verificarea referinelor; 5. interviul structurat cu scop diagnostic; 6. examenul medical. Evaluarea personalului urmrete s aprecieze modul n care personalul i ndeplinete sarcinile specifice postului n raport cu standardele stabilite. Rezultatele evalurii sunt utile pentru promovare, recompensare, instituirea de programe de perfecionare. Evaluarea este sistemic (formal) la date anunate sau informal pe seama observaiilor cotidiene efectuate de manageri. Procedurile utilizate n evaluare este bine s fie ct mai standardizate, s fie aplicate de personal bine instruit n scopul a diminua distorsiunile care pot sta la baza unor efecte deosebit de neplcute. Caracteristici ale criteriilor de evaluare i standardelor de performan: - formulare precis, fr ambiguiti; - numr relativ redus de criterii; - rezultatele s poat fii msurabile i comparabile; - s se aplice aceleai criterii de evaluare pentru aceeai poziie. Motivarea personalului. Motivaia reprezint o stare interioar a unui individ ce determin comportamentul spre atingerea unui scop, care odat realizat determin satisfacerea unei necesiti. Plecnd de la constatarea c performana este proporional cu produsul dintre abilitile individuale i nivelul de motivare, managerul va avea permanent n vedere activitatea de motivare eficient a angajailor. Procesul motivaional este compus din: identificarea i definirea nevoilor angajailor; evidenierea cilor (mijloacelor) pentru satisfacerea acestora. Selectarea obiectivelor ce vor determina comportamentul; msurarea performanelor;

- recompensarea angajailor; - reevaluarea nevoilor. Exist mai multe teorii asupra coninutului motivaiei precum i asupra procesului motivaional. Dintre acestea prezentm teoria ierarhiilor nevoilor elaborat de Abraham H. Maslow care postuleaz c: 1. o nevoie odat satisfcut nu mai constituie un factor de motivare. Cnd o nevoie este satisfcut o alt nevoie este resimit astfel nct individul se afl permanent sub presiunea satisfacerii unor nevoi. 2. Setul de nevoi este complex, anumite nevoi influennd comportamentul individual n orice moment; 3. Nevoile de la baz trebuie s fie satisfcute naintea celor de la nivelurile superioare n scopul orientrii comportamentului; 4. Exist mai multe alternative pentru satisfacerea nevoilor de la nivelurile superioare dect pentru cele de la nivelurile inferioare. Teoriile de proces al motivaiei ncearc s descrie i s analizeze modul n care factorii individuali determin un anumit comportament. Teoria nzuinelor (Victor Vroom) pleac de la ipoteza c percepia nevoilor determin comportamentul uman, iar intensitatea motivrii este dat de gradul n care un individ dorete s adopte un anumit comportament, intensitatea motivaiei fiind fluctuant. Teoria echitii a procesului motivaional explic motivaia prin prisma obiectivitii perceput de individ din poziia de angajat. Este important deoarece inechitile afecteaz comportamentele i pot constitui un factor demobilizator. Recompensarea personalului reprezint totalitatea veniturilor financiare i materiale pe care le primete un angajat. Constituie cel mai important obiectiv n managementul resurselor umane. Un bun sistem de recompensare trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici: - s satisfac nevoile angajailor; - s motiveze pentru atingerea performanelor dorite; - s fie dimensionat funcie de resursele organizaiei; - s fie competitiv n comparaie cu al altor organizaii; - s respecte legislaia i prevederile contractuale; - s fie neles i acceptat de angajai. Tipuri de recompense. Recompensarea poate fi direct sau indirect. Recompensele directe includ banii pe care i primesc angajaii pentru prestaiile depuse i rezultatele obinute sub form de salarii, sporuri, premii, comisioane, participare la profit. Recompensele indirecte sunt reprezentate de faciliti, programe de protecie, plat pentru timpul nelucrat (plata concediilor).

Aspecte specifice managementului resurselor umane n domeniul serviciilor medicale pentru sntate. Politicile de resurs uman pleac de la constatarea c aceast resurs este cea mai important n domeniul serviciilor medicale pentru anumite particulariti. Rolul personalului angajat este mai important dect n alte domenii ale activitii economice. Acest tip de personal este nzestrat cu o nalt i costisitoare calificare fapt ce face ca risipa n acest domeniu s aib un cost foarte ridicat. Din necesitatea de a nu genera omaj (risip) n rndul corpului medical se instituie sistemul numerus clausus la admiterea n faculti. Acest sistem permite i desfurarea ulterioar a unui volum de prestaii, individuale, optim pentru realizarea calitii i meninerea competitivitii. Politicile naionale i locale n domeniul resurselor umane trebuie s plece de la corecta evaluare a nevoilor colectivitilor deservite i s aib n vedere nivelul de performan care trebuie corelat cu un sistem mai flexibil (i mai corect) de plat, renunndu-se la baza istoric de calcul. Planificarea este rezultanta politicii n domeniu asigurrii sntii i reprezint procesul prin care se asigur efectivul necesar de personal calificat pentru a fi util i a putea fi utilizat eficient. Procesul de planificare este dependent programele de sntate n derulare sau cele care se estimeaz a fi demarate pe baza nevoilor normative. Etapele procesului de planificare sunt cele pe care le-am prezentat la capitolul de planificare la care specificm anumite particulariti. 1. analiza situaiei sanitare i evidenierea prioritilor de aciune urmrindu-se: - repartiia efectivelor existente care poate reliefa excedentul sau deficitul temporo - spaial raportat la numrul de locuitori existent precum i al nivelul de dotri; - descrierea personalului existent pe categorii de specialiti, vrst, sex, etc.; - productivitatea personalului angajat; - mobilitatea personalului; - posibiliti de formare i perfecionare. 2. estimarea necesarului n perspectiv. Se urmrete n esen estimarea cererii poteniale i a ofertei necesare n vederea echilibrrii acestei relaii. Se realizeaz studii al nivelului i structurilor pierderilor precum. Estimarea nevoilor viitoare de personal se realizeaz prin mai multe metode: - metoda raportului efective / populaie; - metoda cererii sanitare; - metoda nevoilor de sntate;

- metoda obiectivelor de prestaii. 3. estimarea posibilelor dezechilibre ntre cerea i oferta de personal prin analiza: - cauzelor dezechilibrelor; - a soluiilor cu potenial de aplicabilitate; - cilor de corectare a aspectelor deficitare de management a resursei umane; - elaborarea unei strategii a dezvoltrii personalului sanitar care s sea la baza unui plan n aceast direcie; Plata serviciilor i a medicilor. O problem important n motivarea personalului o reprezint recompensarea bneasc a activitii depuse. Pn n prezent s-au utilizat diverse formule de stabilire a nivelului de retribuire a medicilor, fiecare din ele prezentnd avantaje i dezavantaje pentru prile implicate n procesul de asigurare a serviciilor de sntate. n afara sistemelor prezentate n capitolele referitoare la sisteme de servicii sau aspecte ale reformei, prezentm o, relativ nou, concepie despre modul n care poate fi gndit modul i nivelul de retribuire a medicilor. Acest nou sistem este aplicat de asociaia de finanare a ngrijirilor de sntate din SUA i a fost aprobat de Congresul american. Elaborarea acestui sistem a avut la baz o scal de valori relative, determinate funcie de consumul de resurse: I. munca depus pentru furnizarea unui anumit serviciu; II. costul relativ de practic (costul necesar desfurrii activitii ntr-o anumit specialitate, inclusiv costul asigurrii pentru greeli de practic); III. costul de oportunitate al specialitii (veniturile pierdute pe perioada specialitii). I. n determinarea valorii bneti a muncii se iau n calcul: - timpul; - efortul mental i judecata; - aptitudinile tehnice i efortul fizic necesar; - nivelul de stres. Un principiu de baz l constituie faptul c munca depus de medic este principala surs n realizarea serviciului de ngrijiri i sunt luate n calcul activitile pre - serviciu, intra-serviciu i post serviciu furnizat. Perioada intra-serviciu este perioada cuprins ntre momentul n care medicul vine n contact cu pacientul i dureaz pn la finalizarea procedurii. S-a recunoscut i s-a luat n calcul relaia clar i complex dintre starea pacientului, severitatea afeciunii i activitatea medicului. In ncercarea de evaluare (cuantificare) cantitativ i obiectiv a efortului fizic, mental i a nivelului de stres se poate utilizeaz metoda estimrii magnitudinii prin care se urmrete msurarea percepiilor subiective i a judecilor de valoare pentru a obine rezultate valide i reproductibile.

Estimarea muncii pre i post serviciu pleac de la ideea c naintea contactului cu pacientul, medicul desfoar o serie de activiti cum ar fi reexaminarea fiei pacientului, colaborarea cu medici din alte specialiti, comunicarea cu rudele paciebtului, inclusiv pregtirea personalului din echip. Dup terminarea procedurii directe (post - serviciu), medicul face o serie de nregistrri, planific tratamentul, comunic. II. Costul practicii medicale este acel cost care exclude timpul i efortul depus de medic i reprezint o bun parte din totalul cheltuielilor pentru furnizarea unui anumit serviciu. Factorii care determin costurile de practic sunt reprezentai de: - specificul muncii; - mrimea primelor de asigurare; - locul unde se desfoar activitatea; - modul de organizare a activitilor. III. Costul de oportunitate al unei specialiti rezult din principiul c medicul trebuie s fie recompensat pentru: - pierderile avute ca urmare a timpului ct s-a pregtit pentru a deveni specialist ntr-un anumit domeniu (perioad pentru care se calculeaz pierderea unor venituri poteniale); - pierderile suportate pentru toate activitile de perfecionare. Toate aceste elemente permite realizarea unei scale comune de valori relative pe specialiti. Acest sistem prezint i unele dezavantaje generate de faptul c nu se ine seama de cerere i nu reflect gradul de utilitate perceput de pacieni i nici de opiunile medicilor. Management financiar. Managementul financiar reprezint procesul esenial prin care o organizaie poate s-i ating obiectivele prin reducerea riscurilor ca resursele financiare disponibile s fie folosite ineficient i / sau ineficace. Conducerea oricrei organizaii trebuie s realizeze condiiile unui management financiar eficace, motiv pentru care trebuie s dein cunotine despre: - sistemul de management financiar (producerea rapoartelor financiare, costul serviciilor, planificarea cheltuielilor viitoare); - principiile contabile care stau la baza procesului (clasificarea costurilor, comparabilitatea informaiilor, etc.); - rezultatele financiare ale activitii (cost per pacient); - implicaiile rezultatelor (performana relativ a organizaiilor, punerea n eviden a domeniilor unde poate fi crescut eficiena, etc.) Procesul de comunicare i negociere.

Comunicarea uman este un proces continuu prin care oamenii transfer energie, emoii, sentimente i schimb semnificaii, n timpul creia indivizii emit i recepioneaz stimuli senzoriali, simboluri, semne i semnale care se consider c poart la plecare, semnificaia ce li se atribuie, la sosire. Niveluri ale comunicrii umane. Comunicarea uman se desfoar la patru nivele distincte: 1. comunicarea intrapersonal prin care se nelege consilierea individului cu sine nsui i determin luarea deciziilor. 2. comunicarea interpersonal care are la baz dialogul cu alt persoan i permite s cunoatem i s ne cunoatem; 3. comunicarea n grup ce se ntlnete la nivelul micilor colectiviti; 4. comunicarea n mas, care se realizeaz prin tehnici i metode ce permit difuzarea de mesaje audio-vizuale ntr-un mediu larg i eterogen, comunicare cunoscut n prezent sub numele de massmedia. Elementele procesului comunicrii: 1. contextul n care are loc comunicarea i prin care se nelege: - contextul fizic (mediul real, tangibil n care se desfoar comunicarea); - contextul cultural (credine, tradiii, etc.); - contextul socio-psihologic i statutul social al partenerilor ce comunic; - contextul temporal care se refer la momentul i ordinea cronologic n care este plasat mesajul; 2. emitorul - receptorul subliniaz dubla ipostaz a individului, CHIAR i n situaia comunicrii intrapersonale, concomitent aflndu-se n situaia de emitor ct i de receptor. 3. codificarea decodificarea. Prin codificare se nelege procedeul prin care se produc mesaje (vorbirea, scrierea, desenul, gesticularea, etc.) i presupune traducerea gndurilor n sunete, imagini,, caractere scrise, gesturi, etc. Decodificarea reprezint procesul prin care se interpreteaz mesajele primite, transformnd mesajele n emoii, sentimente, concepte, idei sau comportamente umane. Este evident c recepionarea unei informaii se poate realiza numai n contextul n care limbajul este recunoscut de receptor fiind necesar existena unei concordane ntre ceea ce a dorit s transmit expeditorul i ceea ce a recepionat destinatarul. 4. Competena de comunicare reprezint aptitudinea de a comunica eficace adic de a modifica de o manier dorit gndirea, simirea sau comportamentul interlocutorului. Competena presupune abilitatea de a evalua influenele contextului asupra coninutului i formei comunicrii i utilizrii acelei forme care s corespund contextului interlocutorilor.

5. Mesajul reprezint semnificaia, ansamblul de semne, semnale i

simboluri care o poart i media prin care emitorul comunic cu receptorul. 6. Media (canalul) este calea prin care este transmis i distribuit mesajul, reprezentnd att vehiculul ct i suportul acestuia. Comunicarea interuman se caracterizeaz prin utilizarea simultan a mai multor canale. 7. Zgomotul (perturbaiile, zgomotul de fond) este reprezentat de factorii care nsoesc i altereaz comunicarea, distorsioneaz mesajul manifestndu-se la nivel de media, determinnd recepionarea unui mesaj sub alt form dect cea sub care a fost emis. 8. Efectele sunt prezente n toate procesele de comunicare, fiind recunoscute trei categorii: - efecte cognitive (achiziia de informaii); - efecte afective (dezvoltarea de afecte, emoii, atitudini, sentimente, etc.) - efecte comportamentale (nsuirea de norme, credine, gesturi, deprinderi, etc.) Nu trebuie confundate efectele comunicrii cu rspunsul primit de emitor. 9. Retroaciunea este mesajul rspuns la stimulul expediat de emitor. Caracteristici ale comunicrii umane: 1.comunicarea este un proces tranzacional pentru c partenerii de dialog sunt ntr-un permanent schimb n sensul de predare - primire, stimul rspuns. Tranzaciile pot fi: - simetrice situaie caracteristic relaiei dintre partenerii de comunicare care i reflect sau imit reciproc comportamentele i de regul stau la baza situaiilor conflictuale (agresivitate agresivitate, pasivitate pasivitate, ur ur, etc.) - complementare n cazul n care partenerii adopt comportamente diferite i compatibile, situaie care de regul consolideaz i armonizeaz relaiile interumane dar pot sta i la baza unor abuzuri grave atunci cnd comunicarea ca proces tranzacional complementar devine dezechilibrat i rigid. 2. comunicarea este att voluntar ct i involuntar n sensul c prin comunicare voluntar se nelege c n spatele fiecrui act de comunicare se gsete o voina, un scop sau o intenie. Prin noiunea de involuntar se subliniaz faptul c omul comunic chiar i atunci cnd nu-i propune acest lucru. Din acest punct de vedere trebuie subliniat c dac se dorete evitarea comunicrii trebuie evitate situaiile de interaciune dintre parteneri.

3. comunicarea este un proces ireversibil n sensul c mesajul odat comunicat nu se mai poate reveni la starea existent naintea lansrii mesajului. 4. maniera de comunicare reliefeaz percepia pe care individul o are asupra propriei sale persoane (nivelul valorii i puterii pe care i-o atribuie siei) Pentru nelegerea mai aprofundat a procesului comunicrii precum i a procesului de negociere i manipulare ca instrumente manageriale este necesar s definim i alte aspecte cum ar fi paradigma, subiectivitate, selectivitate, gndire i procesul de percepie. Pentru a nelege termenul de paradigm trebuie afirmat c fiecare individ particip afectiv i mental la crearea, perceperea i reprezentarea propriei sale lumi astfel nct realitatea perceput este diferit de realitatea n sine. Fiecare individ posed propria sa paradigm (hart mental) a lumii n care trieti i funcie de care i alege comportamentele. Marea majoritate a conflictelor sau a dificultilor n comunicare sunt generate de diferenele mari ntre paradigmele individuale. Pentru a nelege mai bine rolul procesului de percepie n cadrul comunicrii trebuie subliniat c percepia individual este subiectiv, selectiv i poart amprenta propriilor procese de gndire. Subiectivitatea exprim faptul c fiecare dintre indivizi simte lumea exterioar ntr-un mod particular, diferit de al celorlali. Selectivitatea subliniaz caracteristica percepiei individuale de a reine doar o mic parte din stimuli care bombardeaz organele de sim, n mod permanent, pe de o parte cu rol de protecie dar i cu pierdere de informaie uneori deosebit de important. Gndirea reprezint totalitatea proceselor prin care sunt organizate, sistematizate, ajustate i completate informaiile obinute pentru a le da un neles i particip la procesul cunoaterii. Percepia reprezint procesul de contientizare a stimulilor externi sau interni care au acionat asupra simurilor avnd la baz fenomene senzoriale i mentale prin care ia natere imaginea primar, unitar a obiectelor i fenomenelor care acioneaz asupra simurilor noastre. Percepia este cea care influeneaz att stimulii ct i semnificaiile pe care le acordm acestora fcnd ca n procesul comunicrii s nu fie o coresponden perfect ntre mesajele emise i semnificaiile atribuite lor de ctre destinatar. Atenia este fenomenul de orientare i focalizare a simurilor i psihicului asupra unui anumit stimul sau grup de stimuli determinnd creterea eficienei captrii i prelucrrii acestora. Atenia este un proces selectiv i se poate manifesta voluntar sau involuntar constituind un element esenial pentru procesul de comunicare dar i de manipulare. In studiul i practica comunicrii i

manipulrii sunt utilizate un set de legi din psihologia general a percepiei umane din care amintim: 1. legea pragurilor senzoriale conform creia nu orice stimul provoac senzaii fiind necesar ca stimulul s se gseasc din punct de vedere al intensitii ntre anumite limite (minime i maxime). 2. legea contrastului care subliniaz c dou lucruri par i mai diferite atunci cnd sunt puse alturi. 3. legea interreaciilor senzorilor care exprim faptul c analizatorii senzoriali interacioneaz i pot genera senzaii mai puternice i mai complexe dect n realitate . 4. legea semnificaiei care condiionat sau nu determin atribuirea de sensuri i semnificaii fcnd ca sensibilitatea la un stimul s creasc mult atunci cnd acesta are o conotaie special pentru receptor n aa fel nct percepia este puternic chiar dac stimulul este slab. 5. legea reciprocitii care subliniaz c relaiile interumane sunt invariabil relaii de schimb fiind o lege a revanei i a obligaiei deosebit de util n manipularea oamenilor. 6. legea coerenei sau a disonanei cognitive se refer la nevoia intern de a minimiza disconfortul creat de discordana ntre ceea ce omul simte, gndete i face. Erori de percepie. Erorile de percepie sunt inerente fiinei umane comunicarea uman fiind permanent alterat de acestea. Ele sunt erori senzoriale, erori de prelucrare mental i pot fi clasificate n: 1. erori senzoriale normale datorate unor fenomene fizice obiective (efectul de halou); 2. erori de prelucrare mental i iluzii care sunt provocate n general de presiuni psihice n special de dorine; 3. erori senzoriale patologice. Dei nu toi specialitii sunt de acord trebuie s mai amintim dou categorii de percepii i anume: 1. percepia extrasenzorial ca fiind fenomenul de captare i cvasi contientizare a unor informaii din mediul nconjurtor, n condiiile n care excitarea normal cu stimului reali din mediul nconjurtor ar fi exclus; 2. Percepia subliminar (cu implicaii deosebite n marketing, etic i psihologie) se refer la transmiterea de mesaje sub pragul percepiei umane contiente sub forma unor excitaii energetice slabe ce se adreseaz subcontientului subiectului uman. Conceptul de negociere. Ca form de comunicare reprezint procesul prin care dou sau mai multe pri aflate n dezacord urmresc s ajung la o nelegere care rezolv o problem comun sau a unui anumit scop. Negocierea trebuie neleas ca o form de confruntare nearmat prin care dou sau mai multe pri cu interese i

poziii contradictorii, dar complementare, urmresc s ajung la un aranjament reciproc avantajos ai crui termen nu sunt cunoscui de la nceput. Negocierea reprezint un proces de comunicare n care fundamentale sunt retorica, logica i teoria argumentaiei, alturi de care sunt hotrtoare stpnirea i utilizarea tehnicilor de comunicare performante (ex. analiza tranzacional, programarea neurolingvistic, narcoanaliza, etc.). A fi un bun negociator presupune a avea contiina i dorina pentru a ctiga mpreun cu partenerul, alturi de efortul susinut de a nva, de a te forma n practica tiina practicii negocierii, ca tiin interdisciplinar. Scopul negocierii l reprezint, invariabil, obinerea rezultatelor dorite. rezultatele negocierilor sunt condiionate de trei categorii de factori: 1. factori de influenare care in de caracteristicile prilor aflate n conflict: - cultura; - personalitatea; - puterea de negociere. 2. procesul de negociere: - pregtirea negocierii (studiul mediului extern, stabilirea clar a obiectivelor); - negocierea n sine (tipul i calitatea contactelor, a comunicrii, argumentaiei, concesiilor i acordului final); - condiiile de negociere, care sunt reprezentate de loc, ambian, mandatul deinut, echip, auditoriu, etc. Ca tipuri fundamentale de negociere sunt recunoscute: 1. negocierea de tip distributiv, n care se urmrete numai ctigul unilateral n defavoarea prii adverse; 2. negocierea de tip integrativ prin care se caut maximizarea ctigurilor ambelor pri; 3. negocierea raional prin care se ncearc s se rezolve litigiile de poziii obiective, altele dect poziiile subiective a prilor implicate n conflict. Exist trei principii de baz n negociere: 1. cel al avantajului reciproc prin care se nelege ajustarea obiectivelor pentru a se ajunge la un compromis satisfctor ambelor pri; 2. principiul aciunii compensatorii, care deriv din legea psihologic a reciprocitii, conform creia dac cineva d sau primete ceva, partenerul va resimi dorina unui gest compensator (similar); 3. principiul moralitii i al legalitii care presupune c, n cazul absenei specificaiilor legislative, trebuie s se stabileasc aspectele de principii i de deontologie ce trebuie respectate pe parcursul negocierilor. Un rol important n derularea negocierilor l deine definirea marjei de negociere, care presupune o clarificare a intereselor prilor, din acest punct de vedere negocierea prezentnd trei etape distincte: 1. etapa deschis (poziia de plecare) cnd se defineasc de fiecare parte nivelul marjei de manevr n raport cu preteniile partenerilor. trebuie

subliniat c, n practic, valoarea unei concesii este mai mare nainte de a fi dat dect dup ce a fost obinut. 2. etapa de ruptur care poate apare n momentul n care se solicit depirea plafonului maxim / minim peste care un negociator nu dorete s treac n cadrul ofertei (nivel care de obicei nu este divulgat) putndu-se ajunge pn la ntreruperea negocierilor; 3. etapa obiectiv (ateptat) este poziia realist care echilibreaz aspiraiile contradictorii ale negociatorilor. Se poate spune c marja de negociere este reprezentat de zona de acord posibil delimitat de poziiile de ruptur a prilor aflate n negociere. Am specificat c argumentarea i persuasiunea sunt elemente fundamentale. Tehnica argumentaiei se ocup de studiul teoriei i practicii discursului i tehnicilor de comunicare care au ca scop s creasc persuasiunea i puterea de convingere pentru a genera adeziunea i asentimentul interlocutorului la propriile noastre aspiraii. Tehnica argumentaiei se bazeaz, pe lng logic (ca abordare raional a problemelor), mai ales pe componenta afectiv i emoional a interlocutorului. Aristotel a postulat c argumentaia i persuasiunea se realizeaz prin interaciunea a trei stri: - pathos-ul ca u component afectiv, emoional a fiinei umane; - logos-ul, componenta raional, logic, cerebral; - ethos-ul, componenta cultural a individului (valorile, normele, tradiiile, credinele pe care le mprtete). Nici unul din aceste elemente nu trebuie omis n procesul de argumentare i persuasiune. reguli de baz ce trebuie respectate n tehnica argumentrii: 1. stabilirea celei mai bune alternative de negociere nainte de nceperea primei runde; 2. s se porneasc de la convingerea c i partenerul are i trebuie s ctige ceva; 3. meninerea convingerii c partenerul nu contientizeaz ceea ce are de ctigat; 4. identificarea motivelor de acceptare / refuz din partea partenerului; 5. personalizarea mesajelor n sensul adaptrii acestora la particularitile partenerului; 6. controlul permanent al atitudinii i comportamentului propriu; 7. implicarea i angajarea permanent a organelor senzoriale ale interlocutorului. Ca instrument n negociere (dar i n arta managementului i a marketingului), psihologia, prin teoriile pe care le-a dezvoltat cu privire la personalitatea uman, constituie un capitol distinct, dar care nu face obiectul cursului. Aceasta nu ne mpiedic s amintim dou din cele mai importante

tehnici utilizate de specialiti i anume psihanaliza lui Freud i analiza tranzacional a lui Eric Berne. Analiza tranzacional, dezvoltat mult mai recent, este o teorie explicativ a personalitii umane, bazat pe concepte i noiuni care ajut s nelegem ce sunt oamenii din punct de vedere al structurii psihice i reaciilor comportamentale. Acest tip de analiz a generat tehnici eficiente de ameliorare a capacitii de comunicare intra i interuman, corectnd deficienele psihice i comportamentale. Filozofia analizei tranzaionale se bazeaz pe postulate generoase la adresa condiiei umane: - individul uman este cel care decide asupra propriului su destin iar deciziile sale nodale pot fi schimbate numai de el nsui; - toi oamenii au capacitatea de a gndi; - oamenii sunt O.K. ( dup Ian Stuart, Vann Joines, Manuel dAnalyse Transactionelle, Paris 1992 ).

Consensul. Tehnici de realizare. Consensul reprezint un acord ntre mai multe persoane n legtur cu o anumit problem, de o manier n care nici o parte nu dezaprob total (refuz categoric) opinia celorlali. Realizarea consensului i dovedete utilitatea pentru: - evaluarea nivelului de suport, precum i a opoziiei pentru o anumit politic; - definirea ariilor de dezacord asupra crora se ot realiza cercetri suplimentare; - asigurarea unei baze pentru asigurarea n cazul n care aceasta nu se poate cuantifica tiinific. n domeniul serviciilor de sntate, aplicarea tehnicilor specifice n atingerea consensului este util n urmtoarele domenii: - ngrijirile clinice individuale; - politica organizatoric; - identificarea prioritilor n dezvoltarea serviciilor; - planificarea strategic; - determinarea direciilor de cercetare. In realizarea consensului se urmrete atingerea a trei obiective: 1. explorarea i definirea incertitudinilor i a diferenelor de opinie; 2. diminuarea dezacordului;

3. definirea domeniilor de nelegere i dezacord; Ca trstur distinctiv a procesului de realizare a consensului (care utilizeaz elementele negocierii) specificm: - aria larg i variat de indivizi i preri exprimate; - asigurarea reprezentativitii participative (directe) i nu reprezentative; - oferire de anse aproximativ egale tuturor prilor; - asigur participanilor posibilitatea de a-i explica punctele de vedere proprii i de a i le reconsidera. Necesitatea utilizrii unor tehnici structurate (proceduri validate) este dat de urmtoarele aspecte: - exist tendina anumitor indivizi de a domina discuia; - tinerii sunt, de regul, inhibai n a-i exprima dezacordul de opinie n fa celor care au statut de seniori; - indivizii au, de regul, dificulti n a-i remodela propriile opinii fa de alii: - exist teama natural de a nu fi considerat naiv sau arogant. Tehnici utilizate n realizarea consensului. I. Conferine de realizare a consensului. II. Ancheta Delphi. III. Tehnica grupului nominal. Gestionarea conflictelor. Unul din rolurile importante ale unui manager este de a gestiona conflictele (rezolvarea conflictelor). Conflictul bine gestionat poate constitui factor de progres sau poate avea consecine devastatoare n momentul n care managementul nu se preocup de acest tip de aspect. Prin conflict (conform DEX) se nelege: ciocnire de interese, nenelegere, dezacord, antagonism, ceart, diferend, discuie (violen). Contradicie ntre ideile, interesele sau sentimentele diferitor aciuni, care determin desfurarea unor anumite tipuri de aciuni. Dac la nceputul studierii tiinifice a conflictului s-a pus accent pe conceptele de competiie, cooperare sau auto-orientare n anii 30 Lewin propune teoria cmpului care permite analiza dinamicii conflictului utiliznd concepte de sistem de tensiune, foarte impulsive, fore inhibitorii, proprii sau induse, nivel de aspiraie, situaii interdependente etc. Acest tip de analiz definete trei tipuri fundamentale de conflicte de tip apropiere apropiere, evitare evitare, apropiere evitare. O contribuie major n conflictologie a adus-o lucrarea Teoria jocurilor i comportamentul economic a lui Van Neumann i Morgenstern (1944) i care subliniaz ca prile n conflict se caracterizeaz prin interdependen i

destine care se mpletesc, mai mult dect ideea de minimizare a pierderilor n faa unui adversar puternic. Se recunoate c interesele de cooperare i interesele competitive se mpletesc n orice situaie conflictual, genernd natur mixt a motivului conflictului. Tipul particular de combinaie (mixtur motivaiilor conflictuale) genereaz i va influena derularea specific fiecrui conflict. S-a ajuns, treptat, s se contientizeze faptul c natura conflictului nu este numai o lupt competitiv. Matricele jocului au permis (chiar experimental) s faciliteze definirea precis a structurii recompensei neateptate pentru actori, i care i contientizeaz de interdependena dintre ei. n analiza conflictului este necesar s se gseasc rspunsuri la un set de 5 probleme majore. 1. definirea condiiilor care genereaz un proces constructiv sau distructiv de gestionare a conflictelor. S-a demonstrat c n cazul n care prile ar avea orientare mai cooperant dect competitiv rezultatele (efectele) vor fi de natur constructiv, cu reducerea nivelului distructiv. Este de citat ca semnificativ legea brut a lui Deksch despre relaiile sociale procesele caracteristice i efectele provocate de un anumit tip de relaii sociale (de cooperare sau competitive) tind s provoace la rndul lor acelai tip de relaii. Altfel spus cooperarea genereaz i este generat de o afinitate perceput n crezuri i atitudini adic de disponibilitatea de a ajuta, de deschiderea pentru a comunica, sensibilitate de interesele comune si neaccentuarea celor opuse i o orientare pentru sporirea reciproc a puterii mai mult dect pentru majorarea diferenelor de putere. Competiia genereaz i este generat de folosirea coerciiei, de amplificarea diferenelor de putere, comunicarea slab etc. 2. definirea situaiilor, strategiilor i tacticilor care fac ca una din pri s aib un succes mai mare dect cealalt parte implicat ntr-o situaie conflictual. Literatura de specialitate (n special politologic) s-a ocupat de aceast problem fiind descrise strategii i tactici ce pot fi utilizate pentru ctigarea conflictelor. Din acest punct de vedere amintim lucrrile lui: - Machiavelli care subliniaz rolul utilizrii puterii n mod ct mai eficace n sensul intimidrii i copleirii adversarului; - Potter, a pus accentul pe manevrarea bunvoinei, disponibilitii de cooperare i politeii adversarului n scopul de a-l determina s nu-i mai poat controla reaciile; - Alinski propune o tehnic inspirat din artele mariale, bazat pe hruire i derutarea adversarilor. Trebuie remarcat c literatura abund n idei pe aceste teme (strategii i tactici de a ctiga conflictele) dar studiul lor tiinific este abia

la nceput, fiind mai profund cercetate aspectele conflictelor n special aspectele de ignoran, duritate, beligeran ca manifestri n ncercarea de a avea ctig de cauz precum i rolul puterii n rezolvarea conflictelor. n ceea ce privete definirea puterii n negociere aceasta este neleas ca i capacitatea fiecrui actor de a produce un ru adversarului su. 3. care este determinismul naturii acordului ntre prile aflate n conflict? Rspunsul la aceast ntrebare este sugerat de analiza factorilor cognitivi i normativi care i fac pe oameni s accepte un posibil acord i s l considere just pentru acel context. n literatura de specialitate se utilizeaz termenul de tranzacie n sensul unui acord ntre pri care stabilete ce va primi i va da fiecare n cadrul unei convenii stabile ntre ei, fiind considerat ca o norm social. n finalizarea acordului, ca form de aplanare a conflictului, un rol important l deine percepia individual i aplicarea principiului justiiei distributive, n care se opereaz cu conceptele de echitate, egalitate i necesitate. 4. dac i cum trebuie utilizai negociatorii pentru a canaliza conflictele ctre forme de cooperare? Aceast analiz se face cu scopul de utilizare eficient a strategiilor de dezamorsare a conflictelor. Patru direcii trebuie urmrite pentru acest scop: a. stabilirea de aliane cu fiecare parte aflat n conflict. b. mbuntirea climatului; c. comunicarea problemelor; d. exercitarea de presiuni n scopul realizrii acordului. 5. dac oamenii pot fi i cum pot fi educai pentru a menine conflictele ntr-o manier constructiv. Direciile de instruire n acest sens presupun urmtoarele aspecte: a. s se defineasc i s recunoasc tipul de conflict n care este implicat prin ncadrarea n una din urmtoarele categorii: - conflicte de sum 0 (de tip ctig - pierdere); - conflicte mixte n care ambii pot ctiga, ambii pot pierde, unul poate ctiga i cellalt pierde, etc.; - conflictul pur de cooperare n care ambele pri pot ctiga sau ambele pot pierde. b. contientizarea cauzelor i consecinelor violenei mai ales n clipele de furie. c. necesitatea de a nfrunta conflictul i de a-l nu evita.

Este de subliniat c trebuie nvat care este categoria de conflicte care trebuie evitat. (Ex.: conflicte de sum 0 n care nu ai nici o ans de ctig). d. dezvoltarea respectului pentru tine i interesele tale alturi de respectul pentru ceilali. e. necesitatea de a face distincie ntre noiunile de interese i poziii, n sensul c uneori interesele pot s fie comune (similare) dar poziiile diferite. f. definirea propriilor interese ca i pe ale celeilalte pri n scopul identificrii aspectelor comune i compatibile n ncercarea de cooperare pentru rezolvarea problemelor. g. n cadrul comunicrii se va pune mare accent pe ascultare i pe verificarea modului n care i-au fost nelese mesajele. h. trebuie urmrite i evitate tendinele naturale pentru subiectivitate, gndire stereotip, concepii sau judeci greite. i. dezvoltarea abilitilor necesare n rezolvarea conflictelor dificile: - ridicarea pragului de vulnerabilitate la aciunile de intimidare; - comunicarea deschis a ceea ce deranjeaz din parte cealalt; - renunarea de a rspunde de manier similar la un comportament necorespunztor (trebuie criticat comportamentul i nu persoana). j. contientizarea propriilor reacii posibile n diferite momente a situaiilor conflictuale; k. meninerea moralitii pe parcursul derulrii conflictului . In gestiunea conflictelor trebuie urmrit, analizat i definit orientarea prilor fa de conflict pentru a caracteriza orientarea motivaional a prilor precum i pentru a evalua nivelul individual de preocupare pentru sine ct i pentru partea advers. Sunt recunoscute trei categorii de orientri motivaionale n contextul unui conflict: 1. de cooperare n cazul n care exist un interes pozitiv i reciproc pentru binele comun; 2. individualist atunci cnd se constat lipsa de preocupare pentru interesele celuilalt; 3. competitiv n situaia n care o parte dorete s reueasc mai bine i in detrimentul celeilalte pri.

Prin combinarea celor trei orientri de baz n practic se ntlnesc nou tipuri de combinaii ale orientrilor motivaionale. Alt aspect important l constituie caracterizarea i definirea tipului de problem specific tipului de problem specific fiecrui conflict. Din acest punct de vedere intereseaz: 1. tipul problemei (conflict de sum zero, etc.); 2. dimensiunea conflictului, accentund faptul c n conflictele distructive se constat tendin de escaladare i amplificare. Dimensiunea conflictului poate fi definit ca fiind egal cu diferena rezultat prin compararea rezultatelor pe care le va avea una din pri dac ctig conflictul, cu valoarea rezultatului pe care l va obine cealalt parte n cazul n care ctig conflictul. 3. controlul problemei reprezint capacitatea de a controla importana a ceea ce este perceput ca litigiu i prin care se poate mpiedica cursul spre forme distructive al conflictului. 4. rigiditatea problemei al crui nivel este generat de lipsa perceperii i a altor alternative satisfctoare pentru satisfacerea intereselor aflate n disput. Un rol important n rigiditatea problemei l deine limitrile motivaionale i intelectuale. 5. contextul socio-cultural n care evolueaz conflictul n sensul c diferenele culturale pot fi bariere n calea interaciunii. 6. definirea elementelor care pot determina perpetuarea i escaladarea conflictelor pentru care enumerm: 1. situaiile sociale anarhice; 2. orientrile de sum zero sau competitive; 3. existen conflictelor interne la nivelul prilor care sunt transferate la nivelul conflictului cu cealalt parte; 4. rigiditatea cognitiv; 5. judecile i percepiile greite; 6. angajamente nesbuite; 7. orientarea ctre conflicte abstracte. Negociatorii au nevoie de patru categorii de abiliti pentru a se angaja cu anse sporite n gestionarea conflictelor: 1. capacitatea de a stabili relaii eficiente cu prile aflate n conflict, bazate n primul rnd pe un nivel ct mai nalt de ncredere; 2. capacitatea de a genera o atitudine de cooperare ntre pri 3. abilitatea de a forma un mediu de lucru n care deciziile s fie luate n echip;

4. cunotine suficiente despre particulare fiecrui conflict

caracteristicile

Controlul. Controlul este strict legat de procesul de planificare si presupune evaluarea sistematica a activitilor n scopul de a asigura ca ele se deruleaz conform cu prevederile si da corecta eventualele devieri negative. Procesul de control implica msurarea performantelor, compararea lor cu standardele n vederea aplicrii de masuri corective. Tipuri de control. Dup gradul de cuprindere se poate realiza un control total sau un control parial. n raport cu nivelul ierarhic se pot realiza controale la nivel strategic sau la nivel tactic - operaional. Dupa pozitionarea controlului n raport cu momentul desfurrii operaiilor se poate institui: precontrolul (anticiparea problemelor); controlul curent; postcontrolul (tip feedback); Controlul financiar este forma cea mai sintetica a controlului si se realizeaz la nivelul superior al conducerii organizaiilor. Pentru acest tip de control se utilizeaz indicatorii financiari contabil ai firmei care deriva din datele de bilan si al contului de rezultate (contul de profit si pierderi). Tipuri de indicatori recomandai de Banca Mondiala: indicatori de lichiditate (prin lichiditate se nelege capacitatea organizaiei de a achita datoriile pe termen scurt din activele curente);

Managementul calitii. Economitii definesc calitatea ca pe acel set de caracteristici al bunurilor, oferite de o organizaiei clienilor si satisfcndu-le acestora nevoile, n timp util, la locul i costul accesibil innd cont de constrngerile din mediu. Calitatea are alt coninut funcie de poziia celui care o analizeaz, productor (furnizor), consumator sau intermediar (n cazul nostru terul pltitor).

Donabedian definete calitatea serviciilor de sntate ca pe nivelul de echilibru existent ntre beneficiile i prejudiciile aduse sntii generate de acestea. Maxuell analizeaz calitatea serviciilor medicale din punct de vedere al acceptabilitii, al relevanei la nevoi, echitii, acceptabilitii sociale, eficienei i eficacitii acestora. Nu exist o definiie unic a calitii care s poat fi aplicat n toate situaiile pentru serviciile de sntate. Se face afirmaia calitatea nu cost nimic n sensul c dac fiecare realizeaz corect ceea ce i propune de la nceput, non-calitatea nu exist, nu este nevoie s fie corectate greelile, n-ar mai fi nevoie de personal numeros de monitorizare i nu s-ar mai pierde clieni. Non-calitatea i supra-calitatea sunt atributele cele mai costisitoare ale unui produs. Importana calitii n strategia unei organizaii este generat: - n sectorul privat deoarece garanteaz meninerea unui volum de vnzri care asigur profitabilitatea i existena ntreprinderii; - n sectorul public (unde nu acioneaz mecanismele economiei de pia) calitatea servete ca criteriu de alocare de resurse.

Capitolul VIII Evaluarea serviciilor (ngrijirilor) pentru sntate.

Principii generale. Serviciile pentru sntate sunt furnizate n cadrul sistemelor de sntate. Analiza i evaluarea sistemelor de sntate face obiectul unui capitol separat. Evaluarea serviciilor presupune att evaluarea serviciilor preventive ct i a celor curative sau de recuperare. Procesul de evaluare a serviciilor pentru sntate reprezint analiza critic, riguroas, a gradelor de realizare a obiectivelor propuse. Donabedian (profesor american de analiz a serviciilor de sntate) propune urmtorul algoritm de investigare: Etape Structura Procedurile Domenii investigate Uniti sanitare / resurse Activiti / resurse Indicatori Paturi, personal, etc. Descriere, utilizarea de modele de referin, proceduri admise.

Producia Rezultatele

Productivitate / intrri Eficiena activitii Mortalitate, morbiditate, insatisfacie, discomfort.

Maxwell R. (Calitatea dezvoltrii sntii. BMJ 1984; 288: 1470 - 1472) propune pentru analiza serviciilor de sntate investigarea urmtoarelor 7 domenii: - acceptabilitatea social (bazat pe drepturile omului);

eficacitatea; eficien; necesitatea; echitatea; accesibilitatea; distribuia regional

Evaluarea pe baza celor 7 indicatori presupune o activitate interdisciplinar, analiza tuturor parametrilor dar se specific c este imposibil ncadrarea fiecrui aspect la nivel maxim. Lohr K.N., Retting R.A. (calitatea ngrijirii i dezvoltarea tehnologic; Raport la ntrunirea Consiliului de Mnagement al Sntii, Washington D.C., Academia Naional de Pres, 1988) dezvolt conceptele de mai sus prin exemplificarea modului de abordare a cercetrilor insistnd pe analiza relaiei dintre sntate i calitatea vieii n evaluarea serviciilor pentru sntate. Metodele i instrumentele propuse au fost prezentate la capitolul de msurare a strii de sntate (indici de sintez). Un aspect important l reprezint evaluarea necesitilor de servicii (ngrijiri) medicale. O nevoie de ngrijiri medicale se poate defini ca o stare de deficien a strii de sntate individuale care poate beneficia de un ajutor imediat, eficient i potrivit. Conceptele de mai sus reprezint valori de opinie i evaluarea necesitilor de ngrijiri medicale se centreaz pe cuantificarea deficienelor n starea de sntate n limitele evalurii beneficiilor pe care interveniile medicale le pot genera. Cnd se apreciaz necesitatea unei anumite categorii de ngrijiri medicale se pornete de la ponderea (povara) global GBD a afeciunii, a nivelului incidenei n colectivitate i unde anume n acea colectivitate sunt cele mai mari necesiti de ngrijiri medicale. Cercetrile sunt mult mai complexe deoarece, cele dou aspecte de mai sus nu au posibilitatea de a cuprinde toate aspectele legate de existena real a necesitilor i nici nu poate estima complexitatea afeciunii. Evaluarea calitii serviciilor de sntate. Calitatea are alt coninut funcie de poziia celui care o analizeaz, productor (furnizor), consumator sau intermediar (n cazul nostru terul pltitor). Donabedian definete calitatea serviciilor de sntate ca pe nivelul de echilibru existent ntre beneficiile i prejudiciile aduse sntii generate de acestea. Maxuell analizeaz calitatea serviciilor medicale din punct de vedere al acceptabilitii, al relevanei la nevoi, echitii, acceptabilitii sociale, eficienei i eficacitii acestora.

Nu exist o definiie unic a calitii care s poat fi aplicat n toate situaiile pentru serviciile de sntate. Se face afirmaia calitatea nu cost nimic n sensul c dac fiecare realizeaz corect ceea ce i propune de la nceput, non-calitatea nu exist, nu este nevoie s fie corectate greelile, n-ar mai fi nevoie de personal numeros de monitorizare i nu s-ar mai pierde clieni. Non-calitatea i supra-calitatea sunt atributele cele mai costisitoare ale unui produs. Importana calitii n strategia unei organizaii este generat: - n sectorul privat deoarece garanteaz meninerea unui volum de vnzri care asigur profitabilitatea i existena ntreprinderii; - n sectorul public (unde nu acioneaz mecanismele economiei de pia) calitatea servete ca criteriu de alocare de resurse. n analiza calitii se utilizeaz urmtoarele criterii de evaluare: competena tehnic; accesibilitatea serviciilor; eficacitatea; relaiile interpersonale; eficiena; continuitatea; sigurana; confortul. Competena tehnic definete abilitile i cunotinele membrilor echipei de sntate. Pentru profesionitii din sntate se refer la ndemnrile clinice pentru prevenie, curativ i recuperare iar pentru manageri la supervizare, predare instruire i rezolvare a problemelor. Accesul la servicii se analizeaz prin prezena sau absena restriciilor de ordin: geografic; economic; social i cultural. Eficacitatea se analizeaz pe seama standardelor (cuprind normele i specificaiile impuse pentru prestaiile medicale). Relaiile interumane. Bunele relaii umane se caracterizeaz prin empatie, respectul confidenialitii, ncredere, credibilitate, bunvoin i disponibilitate de a comunica. Se analizeaz relaiile dintre : furnizori i beneficiari; echipa medical i comunitate; manageri i medici.

Eficiena. Presupune obinerea celui mai mare beneficiu cu ajutorul resurselor disponibile. Continuitatea ngrijirilor. Pacientului trebuie s i se furnizeze fr ntreruperi nejustificate terapeutic ngrijirile necesare i suficiente. Sigurana se refer la reducerea riscului pn la eliminare de a genera prejudicii strii de sntate prin furnizarea de prestaii medicale att pacientului ct i medicului. Dou elemente sunt caracteristice acestui sector de activitate, umanismul i echitatea ngrijirilor de sntate. Umanismul serviciilor de sntate. Serviciile de sntate pot fi eficiente, eficace i echitabile dar cu o sczut component uman ce poate fi generat de diferite cauze: 1. atenie mai mare acordat unei categorii sociale; 2. atitudinile comerciale; 3. starea de deficien generat de boal care dezavantajeaz bolnavul; 4. depersonalizarea generat de rutin i de prelucrare n mas. Evaluarea umanitii serviciilor de sntate se realizeaz prin analiza datelor din trei surse: 1. sistemul de plngeri (sesizri, reclamaii); 2. controlul public prin reprezentanii mass-media, grupurilor de presiune i politic; 3. metode specifice de cercetare a serviciilor de sntate (monitorizarea de rutin sau studiile intensive pe probleme specifice). Toate acestea analizeaz n ultim instan gradul de satisfacie al pacienilor. Echitatea n ngrijirile de sntate. Analiza echitii n asigurarea i acordarea de servicii pentru sntate se poate realiza att din punctul dorinelor individuale (inclusiv capacitatea de suportare a costurilor) ct i din punctul de vedere al nevoii individuale (n accepiunea sa cultural, istoric, economic i naional). Existena diferenelor n acordarea de ngrijiri de sntate se consider a fi inechitabile atunci cnd grupul cu nivel sczut de sntate nu poate beneficia de servicii optime. Nu trebuie interpretate ca inechitabile acordarea ngrijiri difereniate ntre diferite grupri socioculturale sau etnice dac aceste diferene sunt dictate de nevoi reale. n analiza echitii se pot utiliza mai multe categorii de indicatori cum ar fi: fonduri alocate per - capita; imput-uri per - capita; imput-uri pentru nevoi egale; nivel de acces pentru aceleai nevoi; nivel de utilizare pentru aceleai nevoi.

Asigurarea calitii. A. Donabedian enun ca definiie pentru asigurarea calitii procesul prin care este proiectat sistemul i monitorizarea performanei. Asigurarea calitii trebuie neles ca un proces circular care debuteaz cu msurarea calitii, analiza deficienelor descoperite, proiectarea de msuri i implementarea lor urmat de o nou msurtoare a calitii. Show C propune un set de ase termeni pentru a fi utilizai n managementul calitii: adecvare, accesibilitate, acceptabilitate, echitate, eficacitate, eficien.

Principiile asigurrii calitii: 1. orientarea asigurrii calitii spre satisfacerea nevoilor i ateptrilor pacienilor i comunitii; 2. axarea asigurrii calitii pe sisteme i procese; 3. utilizarea bazelor de date pentru analiza procesului de furnizare a serviciului; 4. activitate n echip pentru rezolvarea problemelor mbuntirii calitii. Un concept tot mai des utilizat i care a generat rezultate spectaculoase este reprezentat de managementul calitii totale (T.Q.M.). Este caracterizat ca un proces de sine stttor prin care se caut asigurarea calitii la nivelul fiecrei operaii pn la livrarea produsului (serviciului). Are la baz implicarea ntregii organizaii, pn la nivel de persoan, pentru a avea certitudinea c operaiile se desfoar n modul n care au fost concepute i planificate urmrindu-se o continu mbuntire a performanei. n scopul mbuntirii continui a calitii sunt recunoscute urmtoarele comandamente: - definirea explicit a conceptului i a calitii; identificarea i utilizarea celor mai bune rezultate pentru a se ajunge la o practic de excelen; autoevaluarea continu a profesionitilor din domeniul sntii; implicarea pacienilor pe lng personalul de conducere n luarea deciziilor. Meninerea calitii ngrijirilor necesit: monitorizarea permanent a strii de sntate, a calitii vieii, satisfaciei pacienilor, costului i puterii de cumprare a serviciilor, utiliznd un sistem informaional adecvat; utilizarea unui sistem de stimulente bazat pe rezultatele ngrijirilor, incluznd aici i feed-back-ul ctre

furnizorii individuali i managerii din sistem sau ctre consumatori; orientarea educaiei continue i perfecionrii personalului n sensul deplasrii accentului pe starea de sntate, calitatea vieii, satisfacia pacienilor i costeficacitate ca indicatori de performan. n managementul calitii se utilizeaz ca instrumente centrale tehnicile de acreditare extern, audit clinic, peer review, care are ca mijloace de standardele, criteriile i ghidurile de practic. Acreditarea este procesul prin care o agenie sau o organizaie evalueaz i apreciaz o instituie ca ndeplinind anumite standarde predeterminate. Standardele definesc nivelele de performan de calitate stabilite de profesioniti (performan adecvat populaiei creia i se adreseaz, care reflect ce este acceptabil, observabil, fezabil i msurabil). Standardele, ca instrument de lucru n domeniul calitii serviciilor pentru sntate, trebuie nelese ca i programele de sntate. Elaborarea standardelor, punerea lor n aplicare i evaluarea lor se realizeaz dup acelai algoritm al planificrii i proiectrii. Donabedian definete standardele ca fiind definiii acceptate ale ngrijirii de calitate, reprezentnd formula a ceea ce se nelege printr-o bun ngrijire. Standardul poate fi o fraz sau un ntreg protocol, poate fi o norm sau un ghid de practic. Unul din scopurile standardelor este de a putea compara performana observat cu cea ateptat. Majoritatea standardelor actuale n serviciile de sntate s-au concentrat pn n prezent asupra organizrii, conducerii i practicii propriu zise, mai puin asupra evalurii rezultatelor (nu exist standarde de evaluare parial sau final). Standardele de organizare i conducere se adreseaz capacitii organizaiei de a furniza ngrijiri de calitate. Standardele referitoare la practica clinic descriu procedura exact a ceea ce trebuie furnizat. Este acceptat astzi c standardele de practic trebuie elaborate n echip interdisciplinar, de profesioniti care sunt interesai direct de rezultatele procesului de evaluare. Fiind un proces controversat de multe ori se prefer elaborarea unor ghiduri de practic sub forma unor standarde mai blnde. Este de subliniat c standardele cele mai bune sunt rezultatul unor judeci colective, intraprofesional prin consultare i consens pentru ca cei care le elaboreaz s suporte consecinele lor. Nu n ultimul rnd, n elaborarea standardelor trebuie s se in cont de faptul c ele trebuie s reflecte att valorile individuale ale furnizorilor ct i valorile consumatorului n concordan cu nevoile populaiei. Criteriile sunt elemente descriptive ale performanei sau comportamentului furnizorului sau strii clinice a pacientului, care prezint o situaie satisfctoare, foarte bun sau excelent.

Ghidul de practic reprezint instrumentul descriptiv sau specificaia standardizat pentru ngrijirea unui pacient tipic ntr-o situaie tipic, elaborat printr-un proces formal care utilizeaz cele mai avansate studii cu privire la eficacitatea metodelor i opinia experilor. Auditul clinic reprezint analiza critic i sistematic a calitii ngrijirilor de sntate (proceduri de diagnostic i tratament, utilizarea resurselor i rezultanta acestora n termeni de stare de sntate a pacientului). Peer review reprezint evaluarea calitii ngrijirilor de sntate fcut de persoane egale n grad cu cele care au furnizat ngrijirile. n evaluarea calitii serviciilor de sntate intervin trei tipuri de probleme: - determinismul plurifactorial al strii de sntate face greu de apreciat ponderea pe care o au ngrijirile de sntate n mbuntirea sntii; - cantitatea, calitatea, modul de selectare i de operare a datelor au un impact decisiv asupra concluziilor; - alegerea ariei de investigare, imposibil de realizat pentru toate tipurile de servicii (cu influen major a validitii externe a studiilor), presupune utilizarea unor metode specifice care ncearc s reglementeze acest aspect: a. metoda trasorului (Kessner), selecteaz i urmrete numai anumite aspecte ale practicii n monitorizarea calitii, numite i trasori; b. metoda evenimentului santinel (Roberts) care monitorizeaz apariia unor incidente care determin selectarea cazurilor pentru realizarea de studii retrospective.

Declaraia privind asigurarea calitii Maastricht, 1993. Asigurarea calitii este o parte esenial a furnizrii ngrijirilor de sntate. Este un instrument puternic care s permit furnizorilor de ngrijiri de sntate s aplice n diferite circumstane cunotinele disponibile i s utilizeze metode i tehnici pentru rezolvarea problemelor de sntate. Asigurarea calitii este un proces dinamic, continuu, a crui performan se msoar prin gradul n care cunotinele i calificarea se aplic corect n practic i dac este necesar prin mbuntirile fcute n furnizarea ngrijirilor.

Asigurarea calitii. Asigurarea calitii este o problem esenial n mbuntirea continu a serviciilor de sntate. Prin urmare, toi cei implicai ar trebui s aib ca principiu cluzitor ideea c asigurarea calitii ar trebui s aib un loc adecvat n toate sectoarele de ngrijire a sntii. Participanii la aceast conferin pledeaz pentru: 1. a promova activ asigurarea calitii ca un element esenial n furnizarea serviciilor de sntate; a informa proprii colegi i pe ei nsui despre principalele instrumente pentru instituirea, implementarea i executarea asigurrii calitii; 2. a reorienta serviciile pentru pacieni astfel nct s includ asigurarea calitii; 3. a recunoate calitatea i asigurarea ei ca o investiie social major; 4. a difuza i discuta rezultatele asigurrii calitii cu toi cei implicai, inclusiv cu pacientul; Conferina are convingerea c dac toi participanii, membrii ai ISQA (Societatea Internaional de Asigurarea Calitii Sntii), ai organizaiilor non - guvernamentale i profesionale, ai guvernelor, ai OMS i ai altor organizaii i unesc eforturile pentru introducerea i implementarea strategiilor pentru asigurarea calitii, corespunztor valorilor sociale i morale care stau la baza Declaraiei, nivelul dorit al calitii serviciilor de sntate va deveni o realitate.

Recomandri: Pentru a obine servicii de nalt calitate, pentru a mbunti funcionarea sistemelor de sntate i sntatea tuturor persoanelor, noi recomandm: A. Furnizorii de ngrijiri: s-i asume responsabiliti profesionale n asigurarea de servicii de nalt calitate; s accepte, s implementeze i s mbunteasc activitile de autocontrol pentru a asigura calitatea serviciilor; 1. s oglindeasc n activitatea lor de asigurare a calitii, aspecte tehnice, organizaionale i interpersonale. B. Organizaiile profesionale 1. s fie recunoscut rolul lor esenial n promovarea sntii de ctre propriii membri; 2. s stimuleze dezvoltarea i implementarea asigurrii calitii de ctre proprii membrii; stabilirea de standarde i activiti de evaluare. C. Guvernele naionale i locale i politicienii 1. s emit legi i reglementri care s sprijine furnizori de sntate n asigurarea de servicii de nalt calitate; 2. s sprijine activitile de asigurare a calitii de ctre profesioniti. D. Societile naionale de asigurri de sntate. 1. S promoveze pe mai departe asigurarea calitii n rndul membrilor i s influeneze guvernele lor naionale pentru a lua msuri adecvate de a apra i mbunti calitatea ngrijirilor; 2. S ntreasc atitudinile pozitive spre calitate i asigurarea calitii n rndurile studenilor i profesorilor; 3. S acorde prioritate cercetrilor n ceea ce privete calitatea serviciilor de sntate. E. organizaiile internaionale, inclusiv OMS. 1. S promoveze asigurarea calitii n sistemele de sntate ale naiunilor membre; 2. S sprijine rile n stabilirea de strategii i programe de asigurare a calitii serviciilor de sntate. Auditul sistemului calitii. Prin sistemul calitii se nelege ansamblul de structuri organizatorice, responsabiliti, proceduri, procese i resurse necesare pentru realizare managementului calitii, implicit a asigurrii calitii.

Acesta trebuie s fie suficient de dezvoltat pentru a asigura satisfacerea obiectivelor referitoare al calitate. Are ca scop s satisfac necesitile manageriale interne ale organizaiei i este mai detaliat dect cerinele clienilor pentru care sunt relevante numai anumite aspecte ale sistemului calitii. Politica calitii exprim orientrile i obiectivele generale ale unei organizaii n ceea ce privete calitatea, aa cum sunt ele exprimate oficial de ctre managementul strategic. Politica calitii reprezint un element al politicii generale fiind autorizat de echipa managerial de la cel mai nalt nivel decizional. Auditul calitii exprim examinarea sistematic i independent n scopul de a determina dac activitile referitoare la calitate i rezultatele aferente satisfac dispoziiile prestabilite i dac aceste dispoziii sunt aplicate efectiv i sunt corespunztoare pentru realizarea obiectivelor. Auditul nu trebuie confundat cu supravegherea calitii sau cu inspecia, activiti care sunt efectuate n scopul de a controla procesul sau de a accepta produsul. Unul din scopurile auditului calitii este de a evalua necesitatea de mbuntire sau de aciuni colective. Managementul calitii este constituit din ansamblul activitilor funciei generale de management care determin politica calitii, obiectivele i responsabilitile ce se aplic n cadrul sistemului calitii prin mijloace cum ar fi planificarea calitii , controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii. Planificarea calitii este reprezentat de activitile care stabilesc obiectivele i cerinele referitoare la calitate i pentru aplicarea elementelor sistemului calitii. In cadrul planificrii calitii se urmrete: - planificarea serviciului (produsului) care presupune identificarea, clasificarea i aprecierea caracteristicilor calitative, identificarea obiectivelor (ca cerine) referitoare la calitate precum i a constrngerilor existente; - planificarea managerial i operaional care include organizarea i programarea n scopul aplicrii sistemului calitii; - elaborarea planurilor calitii i disponibilizarea resurselor necesare.

Controlul calitii este reprezentat de ansamblul de tehnici i activiti cu caracter operaional utilizate pentru satisfacerea cerinelor referitoare la calitate. Are ca scop att monitorizarea unui proces, ct i eliminarea cauzelor de funcionare nesatisfctoare n toate fazele urmrii calitii. Asigurarea calitii se realizeaz printr-un ansamblu de activiti planificate i sistematice, cuprinse n cadrul sistemului calitii i dovedite c satisfac nivelul de ncredere necesar pentru ca un produs s satisfac cerinele consumatorului referitoare la calitate. In asigurarea calitii se urmresc att obiective interne ct i externe. Din acest punct de vedere asigurarea calitii interne furnizeaz ncredere managerului iar asigurarea calitii externe genereaz starea de ncredere a clienilor sau terilor. mbuntirea calitii const n aciunile la nivelul ntregii organizaii pentru creterea eficacitii i eficienei activitilor i proceselor cu scopul de a asigura beneficii sporite att pentru organizaie ct i pentru clienii acesteia. Prin managementul calitii totale se nelege managementul practicat ntr-o organizaie centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor acesteia i care vizeaz un succes pe termen lung prin satisfacerea clientului, precum i pentru beneficiul membrilor organizaiei i al societii. Trebuie menionat c prin toi membrii se nelege personalul din toate compartimentele prin toate structurile organizatorice alturi de implicarea puternic a managementului de vrf pentru educarea i instruirea tuturor membrilor organizaiei care reprezint elemente eseniale pentru garantarea succesului acestui mod de management. n acest tip de management conceptul de calitate se leag de atingerea tuturor obiectivelor manageriale alturi de ndeplinirea cerinelor societii. Cerinele referitoare la calitate sunt exprimri calitative sau cantitative referitoare la caracteristicile unei entiti n scopul de a permite realizarea i examinarea acesteia pe cnd cerinele societii sunt reprezentate de legi, reguli, regulamente, coduri, etc. Analiza efectuat de management const ntr-o evaluare oficial efectuat de ctre managementul de vrf, a stadiului i compatibilitii sistemului calitii cu politica calitii i cu obiectivele ei, care analiz include de regul rezultatele auditului calitii.

Aciunea de auditare este realizat de persoana calificat denumit auditor. n aciunea sa auditorul caut s obin rspunsuri la trei tipuri de ntrebri: 1. dac organizaia are un sistem al calitii documenta i conform cu cerinele specificate; 2. dac este acesta implementat; 3. dac este eficient. Rspunsurile la aceste ntrebri sunt obinute de auditor prin compararea situaiei reale cu ceea ce este cerut prin evaluarea conformitii a implementrii i eficienei. Evaluarea conformitii presupune adunarea de dovezi obiective cu privire la politic, organizare, proceduri i resurse i o comparaie a acestora cu cerinele exprimate n standardele de referin pentru sistemul calitii, contracte sau legislaii. Evaluarea implementrii presupune analiza dovezilor referitoare la activitile curente i atitudinile membrilor organizaiei, a nregistrrilor pentru activitile efectuate i definirea gradului n care sunt ndeplinite cerinele. Evaluarea eficienei sistemului calitii presupune implicarea auditorului n evaluarea gradului n care sistemul este apt s ndeplineasc obiectivele din domeniul calitii sau altfel spus ct de mult particip sistemul la obinerea unui nivel mai bun de satisfacere a clienilor prin prevenirea defectelor produselor sau serviciilor. Obiective generale ale auditului calitii: 1. determinarea conformitii elementelor sistemului calitii cu cerinele specificate n documentele de referin (standarde, manualul calitii etc.); 2. determinarea eficacitii sistemului calitii privind realizarea obiectivelor stabilite n domeniul calitii; 3. mbuntirea sistemului calitii organizaiei auditate; 4. satisfacerea unor cerine reglementare; 5. certificarea sistemului calitii organizaiei auditate. Fazele auditului. Auditul are trei faze principale reprezentate de: I. planificare i pregtire care cuprinde: - definirea obiectivelor, domeniul i ntinderea auditului; - numirea echipei de audit;

- ncheierea contractului de auditare; - analiza documentaiei sistemului calitii; - vizita preliminar; - pregtirea planului de audit; - transmiterea planului pentru confirmarea celor precizate n acesta; - organizarea echipei de audit. II. desfurare: - edina de deschidere; - examinarea (realizarea investigaiilor pe parcursul auditului); - edine intermediare; - nregistrarea constatrilor; - edina de nchidere. III. rapoarte i verificri: - scrierea raportului; - transmiterea raportului i solicitarea rspunsului (tipuri de aciuni corective necesare a fi iniiate); - evaluarea rspunsului (evaluarea ipotetic a posibilitii ca aciunile corective s determine nlturarea neconformitilor); - verificarea implementrii i a eficienei aciunilor corective iniiate. Managementul serviciilor de sntate primare. Serviciile de sntate primare constituie, dup OMS, serviciile de baz (eseniale) ale asistenei medicale i trebuie s fie definite prin urmtoarele atribute: - este parte component a lanului de servicii pentru sntate i constituie o prioritate pentru autoritile locale; - s asigure deservirea ntregii populaii pe baza de echitate i participare responsabil; - s asigure interdisciplinaritatea aciunilor de sntate; - reprezint serviciile de prim contact pentru fiecare individ cu sistemul de servicii pentru sntate; - are competene de planificare i gestiune; - trebuie s fie accesibile i acceptabile.

Funciile serviciilor primare: 1. funciile primare: promovarea sntii; prevenirea mbolnvirilor; recuperarea. 2. funciile secundare: aprarea intereselor de sntate; responsabilizarea pacienilor; ierarhizarea nevoilor de sntate; mobilizarea organizaiilor neguvernamentale i a altor asociaii interesate; schimbul de informaii; coordonarea ngrijirilor; supraveghere activ a grupurilor la risc. 3. funcii auxiliare. administrare i gestiune; servicii tehnice; pregtire i formare profesional continu; cercetare. Conferina de la Alma Ata. din 1978, a definit cel mai bine rolul i funciile serviciilor de asisten medical primar n cadrul programului Sntate pentru toi pn n anul 2000, principii care rmn valabile n continuare: I. Conferina afirm c sntatea care este o stare de complet bunstare fizic, mental i social i nu numai absena unei boli sau infirmiti este un drept fundamental al omului i c atingerea celui mai nalt nivel posibil al sntii este unul dintre cele mai importante obiective sociale pe plan mondial, a crui realizare necesit aciunea multor alte sectoare economice i sociale n afara sectorului sanitar. II. Inegalitile flagrante existente n starea de sntate a populaiei din rile dezvoltate i n curs de dezvoltare precum i din cadrul aceleiai ri sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social i economic i, deci, reprezint o grij comun pentru toate rile. III. Dezvoltarea economic i social bazat pe Noua Ordine Economic Internaional are o importan n atingerea pe deplin a sntii pentru toi i n reducerea prpstiei fa de starea de sntate din rile dezvoltate. Promovarea i protejarea sntii populaiei sunt eseniale pentru o dezvoltare economic i social susinut i contribuie la o mai bun calitate a vieii i a pcii mondiale. IV. oamenii au dreptul i datoria s participe att individual ct i colectiv la planificarea i implementarea ngrijirii lor de sntate. V. Guvernul poart responsabilitatea sntii poporului su, care poate fi mplinit numai prin pstrarea unei stri de sntate

adecvat i prin msuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor, organizaiilor internaionale i al ntregii comuniti mondiale n viitoarele decenii ar fi atingerea de ctre toi oamenii lumii, pn n anul 2000, al unui nivel al sntii care s le permit s duc o via productiv din punct de vedere social i economic. ngrijirile primare de sntate reprezint cheia atingerii acestui obiectiv ca parte a dezvoltrii n spiritul dreptii sociale. VI. ngrijirile primare de sntate reprezint ngrijiri de sntate eseniale, bazate pe metode practice pertinente din punct de vedere tiinific i acceptate din punct de vedere social i pe tehnologii fcute n mod universal accesibile indivizilor i familiilor n cadrul comunitilor prin ntreaga lor participare i la un cost pe care comunitatea i ara i pot permite s l menin n fiecare stadiu al dezvoltrii sale n spiritul ncrederii n sine i autodeterminrii. Formeaz o parte integrant att a sistemului de sntate al rii pentru care reprezint att funcia central ct i problema principal ct i a dezvoltrii globale sociale i economice a comunitii. Reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie i comunitate cu sistemul de sntate naional, ncercnd s apropie ct mai mult posibil activitatea din domeniul sntii de mediul de via i munc al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de ngrijire a sntii. VII. ngrijirile primare de sntate: reflect i rezult din condiiile economice i din caracteristicile socio-culturale i politice ale rii i comunitilor sale i se bazeaz pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare social biomedical i sanitar i pe experiena din domeniul sntii publice; cuprind principalele probleme legate de sntate n cadrul comunitii, furniznd servicii de promovare, preventive curative i de recuperare corespunztoare; includ cel puin: educaia privind problemele de sntate predominante i metodele de prevenire i controlare a lor; promovarea unei alimentaii corecte; o cantitate adecvat de ap potabil i sanitaie de baz; ngrijirile acordate mamei i copilului inclusiv planning familial; imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore; prevenirea i controlul bolilor endemice locale; tratament adecvat pentru bolile curente i vtmri; rezerva de medicamente eseniale; implic, n afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta i aspecte ale dezvoltrii naionale i comunitare, n special agricultur, zootehnie, hran, industrie, educaie, construcii de locuit, lucrri publice, comunicaii i alte sectoare i cere un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare; se bazeaz la nivelul local i cel de referin pe lucrtorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moae, personal auxiliar, dar este nevoie i de practicienii tradiional pregtii n mod adecvat

din punct de vedere tehnic i social pentru a lucra n echip i pentru a rspunde nevoilor de sntate exprimate de ctre comunitate. VIII. Toate guvernele ar trebui s formuleze politici naionale, strategii i planuri de aciune pentru a organiza i susine ngrijirile primare de sntate ca parte a unui sistem de naional de sntate cuprinztor i n coordonare cu alte sectoare. In acest scop este necesar s se manifeste dorina politic de mobilizare a resurselor rii i de folosire raional a resurselor externe disponibile. IX. Toate rile ar trebui s coopereze n spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura ngrijirile primare de sntate pentru toi oamenii, deoarece obinerea strii de sntate de ctre oamenii dintr-o ar privete n mod direct i este benefic pentru orice alt ar. In acest context, raportul comun OHS/UNICEF asupra ngrijirilor primare de sntate constituie o baz social pentru funcionarea i dezvoltarea n continuare a ngrijirilor primare de sntate n lume. X. Pn n anul 2000 se poate obine un nivel acceptabil al sntii pentru toi oamenii, printr-o utilizare mai complet i mai bun a resurselor mondiale, din care o parte considerabil este cheltuit acum cu armamentul i conflictele militare. O politic real de independen, pace, destindere i dezarmare ar trebui s elibereze resursele suplimentare care ar putea fi destinate unor scopuri panice i, n special, accelerrii dezvoltrii sociale i economice din care ngrijirile primare de sntate reprezint o parte esenial, trebuind s li se repartizeze un volum corespunztor. Conferina internaional asupra ngrijirilor primare de sntate cheam la aciune naional i internaional urgent i efectiv n scopul dezvoltrii i implementrii ngrijirilor primare de sntate n lume i n special n rile n curs de dezvoltare, ntr-un spirit de cooperare tehnic n concordan cu Noua Ordine Economic Internaional care, din partea guvernelor, OMS, UNICEF, a altor organizaii internaionale, a ageniilor bilaterale, a organizaiilor neguvernamentale, din partea tuturor lucrtorilor din domeniul sanitar i din partea ntregii comuniti mondiale s susin implicarea naional i internaional n ngrijirile primare de sntate i s canalizeze spre acestea ajutorul tehnic i financiar, n special spre rile n curs de dezvoltare. Conferina cheam pe cei menionai mai sus s colaboreze la introducerea, dezvoltarea i meninerea ngrijirilor primare de sntate n concordan cu spiritul i coninutul acestei declaraii. Atragerea participrii comunitare n realizarea serviciilor de sntate primare presupune angrenarea acesteia n: 1. elaborarea i aplicarea deciziilor privind planificarea, structura i funcionarea serviciilor primare; 2. participarea la investiii i finanarea n acest domeniu;

3. rezolvarea problemelor socio medicale a categoriilor populaionale la risc (defavorizate); 4. aciunile de educaie pentru sntate; 5. aciunile de formare n autoasistena individual; Caracteristicile serviciilor primare sunt generate de particulariti ale: 1. consumatorului: adresabilitatea se realizeaz funcie de nevoi, accesibilitate i acceptabilitate individual; complian particular (acceptarea indicaiilor i respectarea planului terapeutic); realizarea unei relaii de durat bazat pe ncredere din partea pacientului i respectare a intereselor acestuia de ctre medic; 2. furnizorului: este reprezentat de regul de medicul de medicin general (de familie); decizia acestuia n ceea ce privete rezolvarea problemelor pacientului prin propriile competene sau ndrumarea acestuia ctre serviciile secundare, specializate, influennd n acest fel volumul consumului de servicii; msura n care reuete s elaboreze i s pun n aplicare programe de prevenire i promovare a sntii individualizate pentru populaia deservit; 3. sistemului serviciilor de sntate. Aspecte particulare n managementul serviciilor de asisten primar. 1. Organizarea serviciului de primire a pacienilor. Este rspunderea medicului i constituie punctul de prim contact al individului cu ntreg sistemul de servicii de sntate. Serviciul de recepie n sine este asigurat de personal cu pregtire medie, special instruit n acest sens. Modul n care se realizeaz acest serviciu asigur realizarea obiectivelor sale: asigurarea unei accesibiliti ct mai ridicate pentru populaie;

fluidizarea fluxului de pacieni n sensul optimizrii timpului de lucru disponibil al medicului; rezolvarea nevoilor pacienilor; Funcionarea optim a acestui serviciu presupune aplicarea unei strategii care s asigure: - programarea orelor de consultaii; - nerefuzarea programrilor; - acceptarea acoperirii absenei uni coleg; - definirea numrului maxim de pacieni de pe list; - definirea domeniului de practic medical; - accesibilitatea la servicii pentru populaie. O caracteristic esenial de care trebuie s dea dovad personalul care lucreaz n acest serviciu este empatia ce se va traduce printr-o abordare a solicitantului pe baz de simpatie, bunvoin, nelegere i respect pentru nevoile individuale. n amenajarea spaiului se va ine seama de asigurarea: unui mediu linitit i intim; realizarea unui contact vizual confortabil; confidenialitii discuiei i a datelor din registrul de programri. Procedurile utilizate n acest serviciu sunt prestabilite i se refer la: - categoriile de informaii pentru pacieni; - sistemul de programri; - procedurile telefonice; - modul de rezolvare a cererilor pentru vizite la domiciliu - asigurarea unui flux continuu de pacieni - conduita pentru pacienii potenial contagioi - distribuirea de materiale pentru promovarea sntii; - modul de gestionare a evidenei programrilor. 2. Organizarea sistemului informaional. Sistemul informaional este reprezentat de forma organizatoric de producere, transmitere, centralizare, stocare i prelucrare a informaiilor care circul ntre sistemul decizional i cel operaional n ambele sensuri. Scopul sistemului informaional este de a prelucra datele, cantitativ i calitativ, n vederea evalurii aciunilor, fenomenelor i a deciziilor implementate. 1. Categorii de informaii:

2. informaii operative (active, de monitorizare) declararea afeciunilor contagioase; 3. informaii periodice (pasive) raportrile periodice; 4. informaii previzionale (prognozele) evalueaz tendinele i posibilul necesar de resurse. Principiile de gestiune a sistemului informaional. Sunt definite prin reglementri pe plan intern sau de ctre experii OMS. Principalele categorii de principii sunt reprezentate de posibilitatea: 1. cunoaterii strii de sntate, a dinamicii i tendinele demografice, morbiditatea, etc.; 2. cunoaterii cantitative a capacitii i structurii sistemului de servicii de sntate; 3. monitorizrii strii de sntate; 4. definirii legturilor de cauzalitate; 5. elaborrii de previziuni; 6. anticiparea efectelor pentru deciziile ce se pot lua; 7. manifestrii unitare i uniforme a sistemului informaional pentru toate unitile sau aciunile de acelai fel La baza sistemului informaional se afl nregistrrile medicale reprezentate de - evidenele medicale primare n care sunt nregistrate activitile curente de asisten medical, evenimentele, situaia ncadrrii cu personal i structura unitii; - evidena tehnico operativ auxiliar, care cuprinde centralizarea datelor din evidenele primare; - raportrile; Efectuarea nregistrrilor se realizeaz de ctre medici, cadre medii i personalul auxiliar, dar rspunderea pentru exactitatea lor cade numai n seama medicului. Funciile nregistrrilor medicale: 1. constituie documente medico legale; 2. conin toate evenimentele i datele importante; 3. constituie mijlocul principal de comunicare cu prile interesate; 4. reprezint pentru medic un aide memoir; 5. centralizeaz volumul prescrierii medicamentelor. nregistrrile se prezint sub denumirea de documente medicale a cror form i coninut sunt standardizate, pstrarea, forma lor, modul

de completare i comunicare a datelor fiind numai de competena Ministerului Sntii i a Casei Naionale de Asigurri. Se realizeaz direcionat pentru cinci categorii de probleme: 1. nregistrarea datelor de identitate i a antecedentelor heredo colaterale individuale; 2. nregistrarea evoluiilor clinice; 3. listarea aspectelor problematice; 4. evidenierea dinamicii evenimentelor; 5. nregistrarea tratamentului prescris i a procedurilor efectuate. Toate informaiile medicale sunt supuse principiului confidenialitii, respectare acestuia constituind responsabilitatea medicului. In asistena medical primar nregistrrile medicale servesc n domeniul: 1. medicinii preventive; 2. asigurrii calitii; 3. planificarea administrrii, funcionrii i finanrii 4. educaiei pentru sntate; 5. cercetrii.

Managementul serviciilor de sntate de tip spitalicesc. Esena existenei spitalului, ca instituie i organizaie, o constituie ngrijirile acordate individului bolnav. Din acest punct de vedere trebuie subliniat c spitalul nu i concentreaz activitatea asupra problemelor comunitare, ci cel mult i restructureaz (adapteaz) activitatea funcie de modelul de morbiditate existent n populaia deservit (se adapteaz nevoilor de ngrijiri de boal). Ca tip de organizaie spitalul este definit ca o organizaie birocratic profesional care are ca scop asigurarea de servicii medicale ce trebuie s rspund nevoilor populaiei. Componentele de structur a spitalului sunt reprezentate de : 1. nucleul operator alctuit din totalitatea angajailor care execut (presteaz) activiti de ngrijiri (medici, cadre medii, infirmiere, etc.); 2. sectorul logistic care asigur funcionarea nucleului operator (contabilitatea, serviciile tehnice, buctria, paza, etc.); 3. tehnostructura alctuit din specialiti care observ, analizeaz, planific i coordoneaz munca celorlali (sector n apariie n ara noastr); 4. executivul reprezentat de directorii adjunci, efii de secii, managerii de operaii, etc.; 5. managerul general fiind cel care conduce organizaia.

Trebuie specificate anumite particulariti ale birocraiei profesionale manifestate n cadrul spitalelor. - coordonarea activitilor se realizeaz exclusiv prin standardizarea calificrilor (specializri); - dei ndeplinesc o serie de activiti cu caracter repetitiv (ca ntr-o organizaie birocratic)medicii au posibilitatea de a decide i aciona autonom, n limitele date de dreptul la liber practic; nucleul operaional este cel mai numeros; exist un conflict de interese permanent ntre interesele de grup al medicilor i interesele spitalului ca organizaie medicii avnd permanent tendina de a pune interesele lor naintea intereselor spitalului; managerul trebuie s susin o cultur care s fie acceptat i care s motiveze pe toi membrii organizaiei (meninerea relaiilor cu exteriorul organizaiei, s arbitreze ntre aspectele strategice i cele colegiale n scopul reducerii gradului de incertitudine); o particularitate n elaborarea deciziilor n organizaiile profesionale o constituie influena puternic a relaiilor interpersonale (colegiale) comparativ cu cele de natur politic; n acest tip de organizaii este ca i imposibil s se realizeze schimbri de tip radical, fiind necesar o abordare incremental a procesului de schimbare a organizaiilor.

Spitalul ndeplinete urmtoarele roluri: asigur servicii de ngrijiri pentru pacienii spitalizai (diagnostic, tratament, urgene, recuperare sau izolare); coordonarea a activitilor unitilor medicale din subordine (rol mult diminuat n prezent prin introducerea noului sistem de asigurri de sntate); asigur condiiile de nvmnt i cercetare.

Pentru ndeplinirea misiunii sale, funcie de nivelul de dotare, spitalele sunt organizate ca: clinici universitare; spitale judeene; spitale municipale i oreneti; spitale comunale.

nfiinarea spitalelor s-a fcut pe principiul arondrii teritoriale a populaiei, existnd n prezent i reele medicale proprii unor instituii cum ar fi Ministerul Aprri Naionale, Ministerul Transporturilor, etc. Care asigur asisten medical angajailor acestora.

Pentru a beneficia de servicii spitaliceti , bolnavul, de regul trebuie s aib recomandarea medicului de familie i a medicului de specialitate din centrele de sntate (policlinici). n situaii de urgen, pacientul este internat fr a mai urma circuitul specificat mai sus. Finanarea spitalelor difer funcie de sistemul specific fiecrei ri, modelele de finanare consacrate fiind reprezentate de: bugetul anual; plata pe zi de spitalizare; plata pe caz; plata pe unitatea de serviciu. Fiecare sistem prezint avantajele i dezavantajele sale: 1. Bugetul anual se poate concepe pe baze retrospective (istorice) sau prospective. In abordarea retrospectiv bugetul este conceput prin corectarea pe baza nivelului de inflaie a bugetului din anul precedent. Nu se ine cont de necesitile specifice de servicii a populaiei deservite i nici de criteriile de performan a spitalului i nu ofer un stimulent pentru ameliorarea calitii sau eficienei. Rambursarea prospectiv utilizeaz dou tehnici: a. pe baza unei formule care ia n calcul caracteristicile populaiei, a modelului de morbiditate specific acestuia i perspectiva de dezvoltare a unitii spitaliceti (sistem agreat i practicat n Anglia). Cu ajutorul unor formule bate pe sarcini de lucru, prin definirea unor costuri specifice i a unei durate de spitalizare pentru fiecare tip de caz, ca n cazul sistemului Diagnostic Related Group (DRGs) care ine cont, pe lng diagnosticul de baz i de vrsta pacientului i de eventualele boli asociate. Metoda a fost aplicat n SUA i n prezent are tendina de a se extinde i n unele ri europene avnd avantajul c permite un bun control al cheltuielilor (prin responsabilizarea medicului curant) dar este criticat ca fiind inuman din punctul de vedere al pacientului care uneori se poate considera frustrat de ngrijiri complete. Se afirm c acest sistem ncurajeaz creterea numrului de internri, dar uneori poate genera scderea calitii sau a acceptrii cazurilor complexe.

b.

2. Plata pe zi de spitalizare este simpl dar nu motiveaz reducerea duratei de spitalizare. 3. Plata pe unitatea de serviciu motiveaz creterea ofertei i a calitii, dar genereaz creterea volumului de cheltuieli globale. Sursele de finanare a unui spital sunt reprezentate de fonduri alocate de la : bugetul de stat; autoritile locale; casele de asigurri; plata direct; sponsorizri din parte organizaiilor non - guvernamentale.

Conducerea spitalului se realizeaz n mod descentralizat de ctre: 1. directorul general, care nu trebuie s mai fie neaprat medic i care are responsabilitatea coordonrii serviciilor i a reprezentrii unitii n relaiile cu mediul exterior; 2. consiliul de administraie alctuit din directorii adjunci (medicali, financiar contabil, de ngrijiri), efii serviciilor medicale, efii serviciilor tehnice. 3. la nivel de compartiment (secie) conducerea este asigurat de medicul ef de secie (laborator) alturi de asistenta ef i administrator.

Evaluarea activiti spitalului indicatori. Problema indicatorilor de performan la nivelul spitalului s-ar putea msura prin folosirea unor indicatori universali. Indicatorii de performan folosii n general trebuie s fie msurabili cu o precizie relativ mare, s fie obiectivi i cuantificabili. Dintre cei mai folosii indicatori de performan, putem enumera: I. Indicatori de eficien pentru paturile de spital 1. Nivelul de ocupare a paturilor n sistemul informaional se poate exprima n numrul de zile pe an n care patul este ocupat din totalul de 365( indicele de utilizare al paturilor) sau n procent, considernd 365 de zile totalul de 100%. Un grad de ocupan de 300 zile / an( 82%) este considerat ca necesar pentru a satisface criteriile de eficien. Analiza trebuie fcut difereniat pentru diferite specialiti clinice. De exemplu pentru serviciile de maternitate o ocupan de 80% este considerat suficient, deoarece activitatea acestor servicii nu este previzibil i programabil, pe cnd n serviciile de chirurgie planificat( chirurgie de o zi ) indicele optim de ocupare poate fi 100 sau chiar 120%. pentru seciile cu un nivel de ocupare a paturilor mai mic de 50% trebuie reconsiderat raiunea lor de a exista. 2. Durata medie a internrii. Indicatorul intereseaz att medicul ( ca durat medie de tratament a unei anumite afeciuni ) ct i pe gestionarul spitalului (influeneaz costurile ). Are valoare folosit i corelat cu ali indicatori. 3. Mortalitatea intraspitaliceasc la 100 de bolnavi internai. Indicatorul ne atrage atenia prin comparare la secii de aceiai specialitate clinic i uniti similare. 4. Rulajul bolnavilor pe un pat corespunde numrului de bolnavi ce revin de un pat, pe an. n cadrul indicatorilor de eficien a paturilor de spital, respectiv ocupan i durat medie de spitalizare este greu de apreciat i interpretat limita dintre domeniul medical i social, ntruct unele internri sau durate prelungite de spitalizare au un substrat social, prin lipsa condiiilor sau posibilitilor de ngrijire la domiciliu, prin abandonarea

unor copii sau vrstnici de ctre familii n spital i multe altele. Acest fenomen exist n mai mic msur i n rile Europei de Vest. II. Indicatori financiari: reprezint cheltuielile totale (cuprinznd salarii, hrana, investiii, energia, materiale sanitare, medicamente etc. ), sau separat cheltuielile pe medicamente ce revin pentru un pat, un bolnav i o zi de spitalizare. Interpretarea lor se face la fel pentru economiti i decideni i produc nemulumiri n rndul medicilor i asistentelor, datorit tendinei de raionalizare a consumurilor i limitrii costurilor. n acelai spital i secie exist costuri diferite n funcie de serviciile asigurate. n cadrul cheltuielilor pe pat, pe bolnav sau pe zi de spitalizare, cheltuieli medicale propriu-zise nu ocup primul loc. Salariile personalului reprezint o proporie n jur de 70, iar cheltuielile pe medicamente reprezint aproximativ 10% din cheltuielile totale. III. Indicatorii calitii diagnosticului: se refer la concordana de diagnostic ntre diagnosticul din ambulator i cel stabilit de spital la data internrii; ali indicatori se refer la concordana de diagnostic ntre diagnosticele de internare, externare, anatomopatologic. IV. Satisfacia pacientului. Prin chestionarea unor grupe de pacieni au fost identificate n principiu 3 elemente care determin viziunea pacientului n spital: - calitatea interrelaiilor dintre el i cel care l ngrijete. - alimentaia n timpul internrii - gradul de curenie. Ali indicatori se refer la calitatea asistenei medicale, ca de exemplu indicele infeciilor interioare, adic al cazurilor noi de infecii aprute la bolnavii din spital. In compararea spitalelor i seciilor de spital prin aceti indicatori, trebuie s se in cont de profilul unitii, serviciile asigurate, gradul de competen, iar compararea trebuie fcut pentru secii clinice i uniti similare.

Capitolul IX Evaluarea sistemelor de sntate.

Organizarea serviciilor de sntate. Producerea i finanarea serviciilor de sntate. Organizarea serviciilor de sntate presupune proiectarea de sisteme complexe pentru furnizarea de ngrijiri pentru sntate innd cont de nevoile de sntate, particularitile acestor tipuri de servicii, asigurarea calitii acestora i de resursele disponibile. Proiectarea oricrui sistem de sntate proiectarea oricrui sistem de sntate se subordoneaz unei politici de sntate (subcomponent a politicii generale a satului) i cuprinde urmtoarele elemente: 1. obiectivele formulate n termen de rezultate msurabile a strii de sntate; 2. strategii diverse i complementare centrate pe: - prevenie; - promovarea sntii; - abordare comunitar, populaional i global. Organizarea serviciilor de sntate constituie un demers interdisciplinar la care particip specialiti din toate disciplinele pe care le-am studiat pn n prezent ; epidemiologie, demografie, tiine economice, politice, sociologie, management. n producerea serviciilor de sntate un impact important l deine sistemul de finanare al acestora. Circuitul i volumul monetar este domeniul cel mai sensibil al oricrui sistem economic. Piaa serviciilor de sntate poate fi definit piaa tranzaciilor dintre pacieni i furnizorii de servicii medicale. Pe piaa serviciilor de sntate caracteristicile fluxurilor monetare este influenat de anumite particulariti pe care le prezentm n continuare. In acest domeniu exist trei categorii de actori; - furnizorul de servicii de sntate; - pacienii; - terul pltitor. Terul pltitor este instituia care intervine ca intermediar, n ncercarea de a regla imperfeciunile datorate particularitilor deja amintite ale acestui sector de pia, att n sensul de a asigura accesul ct i de a limita excesul. Este reprezentat de guvern sau de casele de asigurri de sntate (naionale sau particulare) i prin existena sa creeaz dou tipuri de probleme:

1.creterea riscului moral generat de faptul c n momentul consumrii unui serviciu medical pacientul nu pltete, determin percepia de gratuitate (dispare rolul preului n echilibrarea cererii i a ofertei) aspect care determin tendina de cretere a cererii i depire a posibilitilor de ofert. Pentru diminuarea acestui fenomen s-au introdus elemente de raionalizare a consumului, care sunt reprezentate de : - rolul de filtru al medicului generalist (de familie) spre serviciile specializate; - coplata; - listele de ateptare; - definirea pachetelor de servicii care vor fi suportate pe seama terului pltitor; 2. manifestarea fenomenului de selecie advers care const n tendina de a asigura acoperirea numai pentru categoriile de indivizi cu cele mai mici riscuri de a se mbolnvi sau de reducere a volumului pachetului de servicii asigurate. Apare fie din cauza terului pltitor care caut s reduc costurile sau din cauza medicilor care nu sunt corect motivai. Circuitul financiar (monetar) n sistemele de sntate. Este compus din trei subcomponente: 1. colectarea banilor; 2. plata medicilor; 3. plata instituiilor (centre de sntate, spitale, sanatorii); Sisteme de colectare a banilor: 1. plata direct ctre furnizor; 2. cot parte din impozitele generale colectate de stat de la contribuabili; 3. bugetele autoritii locale rezultate din colectarea de impozite de la ceteni sub form de taxe i impozite; 4. contribuii sub form de asigurri realizate prin casele de asigurri naionale sau private; 5. contribuii (donaii sau sponsoriz) ale organizaiilor caritabile sau non-profit. n practic se utilizeaz termenul de asigurri de sntate (ca modalitate de finanare) care presupune cteva lmurirea ctorva aspecte de natur conceptual i practic. Denumirea corect ar fi de asigurri pentru servicii de sntate deoarece asigurrile acoper doar costurile ngrijirilor de sntate n sensul c au drept scop reducerea costurilor individuale n caz de mbolnvire. Aceast form de finanare sa impus din urmtoarele motive: apariia strii de boal nu poate fi anticipat; neregularitatea n consumul serviciilor de sntate; eficiena imprevizibil a acestor servicii;

costuri greu de suportat individual, n caz de mbolnvire, numai prin plata direct, ceea ce a impus principiul solidariti.

Asigurrile de sntate nu pleac de la principiul celorlalte tipuri de asigurri, de a primi despgubiri bneti pentru pierderea unui anumit nivel de sntate, deoarece sntatea ca atare nu poate fi asigurat. Ca valoare monetar asigurrile de sntate sunt necinstite (calculul nu pleac de la nivelul riscurilor de producere a unui eveniment iar pentru nlturarea efectelor ar fi necesar un anumit pre) fapt generat de: tendina terului pltitor de a majora cheltuieli administrative; factori psihologice ce in de asigurai (reticena la noiunea de risc atunci cnd au de a face cu rezultate incerte). n practic finanarea se realizeaz prin combinarea diferitor variante neexistnd sistem pur de finanare. Dup ponderea uneia sau alteia dintre sistemele de colectare a banilor, dup modul n care se asigur acoperirea populaiei i accesul n sistem i dup modul n care se realizeaz plata, se ntlnesc patru sisteme de sntate considerate clasice n producerea serviciilor de sntate. Sistemul naional de sntate (Beveridge) n acest sistem colectarea banilor se realizeaz din impozite generale. Terul pltitor este guvernul iar sistemul este sub controlul statului bugetul fiind decis i controlat de parlament. Accesul este liber iar acoperirea este general. Plata medicilor se realizeaz pentru generaliti pe principiul remunerrii per capita (foarte puin per serviciu) i acordarea de prime pentru aciunile de medicin profilactic. Medicii specialiti beneficiaz de salariu i sporuri. Spitalele sunt finanate prin bugete locale. Pentru unele servicii se utilizeaz perceperea unei sume de bani sub form de coplat din partea solicitantului. Acest sistem crete rolul de filtru al generalistului, impactul asupra strii de sntate este pozitiv. Dezavantajele sunt generate de lipsa stimulentelor pentru medici, liste lungi de ateptare pentru unele servicii i birocraia excesiv. Exemplul tipic este reprezentat de Anglia, sistemul fiind prezent i n Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca, Portugalia, Spania, Italia i Grecia. Sistemul asigurrilor publice obligatorii (Bismark)

Colectarea banilor se realizeaz din cotizaii obligatorii care reprezint un procent din salariu sau venit. Angajatorul (patronul) are obligaia de a contribui cu un anumit procent la constituirea fondului de asigurare. Banii sunt dirijai ctre terul pltitor care este reprezentat de casele de asigurri care ncheie contracte cu medicii sau spitalele i finaneaz serviciile furnizate asigurailor. Statul nu controleaz aceste fonduri. Principii: obligativitatea ca toi cetenii s fie acoperii prin asigurare la o cas de asigurri; piaa serviciilor de sntate, datorit caracteristicilor sale, trebuie reglementat i organizat; statul se implic n controlul costurilor i a eficacitii; solidaritate n sensul c fiecare cetean are obligaia s contribuie cu un procent din venituri i beneficiaz de ngrijiri funcie de nevoile individuale. Plata medicilor se realizeaz n sistemul privat per serviciu iar n spitale prin salarizare. Finanarea spitalelor se realizeaz prin buget global. Acoperirea se caracterizeaz ca fiind larg (nu general), lipsa obligativitii contribuiei determinnd posibilitatea existenei de categorii sociale care s nu dispun de acces n sistem. Avantajul este dat de calitatea ridicat a prestaiilor. Dezavantajele sunt reprezentate de volumul cel mai mare al cheltuielilor cel puin pentru Europa. Acest sistem este ntlnit n Germania, Frana, Olanda, Belgia i principiile sale stau i la baza reformrii sistemului n Romnia. Sistemul de sntate bazat pe asigurri private Reprezentantul tipic al acestui sistem este SUA. Colectarea banilor se realizeaz prin asigurri private n proporie de 32%, plata direct 25%, donaii 2%, restul fiind acoperit de programele guvernamentale centrale sau locale, tip Medicare (acoper serviciile tuturor cetenilor de peste 65 ani) i Medicaid (pachet de servicii pentru persoanele srace, dup standardul lor, de pn la 65 ani). Plata medicilor se realizeaz per serviciu iar plata spitalelor este de natur prospectiv utiliznd diverse formule de calcul. Sistemele de sntate centralizate (model Semahko) caracteristic rilor fost socialiste, care sunt de domeniul istoriei. Finanarea este realizat de la bugetul statului, controlat prin planificare centralizat. Sectorul de sntate este n proprietatea statului, care deine monopolul deplin, medicii fiind toi angajai n sistem ca salariai.

Nu exista sistem privat. Avantajul era reprezentat de acoperirea general i accesibilitatea ridicat. Dezavantajele erau reprezentate de calitatea sczut a serviciilor, ineficiena i rigiditatea sistemului.

Reforma sistemelor de snatate. Caracteristici actuale ale organizrii servciilor de sntate. Sistemele de sntate prezentate au avantajele i dezavantajele pe care timpul le-a evideniat. Necesitatea schimbrilor s-a manifestat n toate sistemele de sntate nc de din a doua jumtate a anilor 80. Alturi de nemulumirile care se accentuau n rndul furnizorilor ct i a populaiei s-a remarcat o cretere a resurselor consumate n sistem, greu de suportat (i care ajungeau s amenine chiar dezvoltarea economic a unui stat), fr s se remarce o mbuntire a strii de sntate. Alturi de aceste se conturau absena unor mecanisme eficiente de controlul calitii, o acoperire deficitar a ntregii populaii, ineficiena elementelor motivaionale i concureniale. Un sistem de sntate acceptabil ar trebui s asigure (dup aprecierile specialitilor reunii al Ditchley n 1993) : - acoperire general; - accesibilitate prompt; - pertinena fa de nevoi; - echitate; - posibiliti de alegere; - eficacitate; - eficien ridicat; - acceptabilitate social larg; - responsabilitatea statului fa de sntatea public. Organizaia Mondial a Sntii propune n cadrul programului Sntate pentru toi urmtoarele principii, scopuri strategice, necesare a se implementa n politicile europene pentru reformarea serviciilor de sntate: egalitatea anselor; etica aciunilor de politic sanitar; participarea activ a populaiei; promovarea sntii i prevenirea bolilor; prioritate ngrijirilor primare de sntate; aciune intersectorial; cooperare internaional. Ca obiective ale reformelor sunt menionate pentru statele din Europa: echilibrarea alocrii resurselor; controlul costurilor; reducerea inechitii n oferta i accesul la servicii; mbuntirea gradului de satisfacie a furnizorilor i utilizatorilor de servicii;

ameliorarea eficacitii i impactului sistemelor de ngrijiri asupra strii de sntate; reducerea utilizrii inadecvate a tehnologiilor medicale; corectarea stimulrii cererii inadecvate (indus prin ofert excesiv); introducerea mecanismelor necesare unei competiii controlate separarea furnizorilor de servicii de cumprtori (deintorii de fonduri) prin introducerea terului pltitor; introducerea relaiilor contractuale ntre furnizori i consumatori; introducerea criteriilor de performan pentru stabilirea plii medicilor i a spitalelor; introducerea mecanismelor de asigurare a calitii; promovarea metodelor manageriale tiinifice n conducerea serviciilor de sntate; descentralizarea serviciilor. Un rol central n proiectarea schimbrilor de sntate l dein i principiile privitoare la asigurarea calitii elaborate la Maastricht (23 iunie 1993), coninutul fiind prezentat integral n anex. Realizarea schimbrii ntr-un sistem poate avea aspectul unei ajustri structurale sau a unei restructurri profunde i poart denumirea de reform, perioada n care se desfoar fiind cunoscut ca perioad de tranziie. Exist n teorie dou modaliti de implementare a schimbrilor: metoda radical (revolutiv) presupune realizarea de modificri profunde structurale, n scurt timp. Modificrile privesc proprietatea asupra factorilor de producie, sursele i sistemul de finanare, de alocare a resurselor i de plat al furnizorilor. Metoda incremental (evolutiv) are la baz o schimbare lent, cu evaluri de etap, i se utilizeaz n scopul ameliorrii sistemului existent, fr a genera modificri structurale profunde i rapide. Utilizarea uneia sau a altei forme de restructurare pleac de la definirea contextului istoric i actual concomitent cu definirea clar a scopurilor pe termen lung. La acestea se adaug stabilirea obiectivelor pe termen mediu care s inspire obiectivele i politicile pe termen scurt. Pentru realizarea reformei n Romnia s-au stabilit un set de prioriti (valabile i pentru celelalte ri foste socialiste): descentralizarea sistemelor de sntate; modificarea metodelor de planificare i gestionare;

meninerea unei largi accesibiliti; dezvoltarea serviciilor de sntate comunitar; dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc cu prevalen crescut; mbuntirea sistemului de formare a personalului de sntate. n definirea arhitecturii noului sistem de ngrijiri de sntate din Romnia un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse n Carta de la Ljiubliana (1996), a crei concluzii centrale arta c: succesul unei reforme poate fi apreciat numai n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii populaiei; rezultatele cele mai bune (economice i sociale) se realizeaz acionnd cu precdere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor i spitalelor, adic asupra ofertei. n atingerea intelor este necesar s se acioneze i asupra cererii, legifernd drepturile cetenilor i procednd la o informare eficient a acestora pentru ca opiunile acestora s fie fcute n cunotin de cauz. Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sntate: 7. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de demnitatea uman, echitatea, solidaritatea i etica profesional; 8. obiectivul: sntatea, ameliorarea cuantificabil (protecia i promovarea sntii va deveni preocupare strategic a ntregii societi); 9. actorul central: individul, plecnd de la politica de respectare a drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi fcut n sensul satisfacerii nevoilor cetenilor, a cror alegere trebuie s fie decisiv pentru arhitectura sistemului; concomitent se va aciona pentru responsabilizarea individual a fiecrui individ pentru propria sntate; 10. centrul de greutate: calitatea; 11. un mecanism de finanare viabil; trebuie asigurat exercitarea individual a dreptului de a contribui la plata prestaiilor medicale i accesul echitabil la ngrijire; se impune implementarea de utilizarea raional a resurselor; guvernele trebuie s participe activ la garantarea principiului solidaritii reglementnd finanarea serviciilor; 12. elementul fundamental: ngrijirile primare de sntate. Derularea reformei trebuie s fie axat pe filozofia ngrijirilor primare urmrind la toate nivele protecia i ameliorarea sntii, mbuntirea calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor si ngrijirea suferinzilor n fazele terminale. Reforma trebuie s asigure

consimmntul informat al pacientului, s in cont de toate mediile culturale n dezvoltarea global i continu a ngrijirilor de sntate. Principii ale gestiunii reformei. Pentru reuita unei reforme un management eficient al schimbrii trebuie s se bazeze pe urmtoarele principii:

1. elaborarea politicii de sntate:

reforma trebuie s fie component a unei politici globale, coerente, de realizarea a dezideratului sntate pentru toi; trebuie implicai ct mai muli actori interesai care s asigure un consens ct mai larg n adoptarea unei strategii adaptate la particularitile socio-economice; deciziile politice (strategice) s se bazeze pe elementele concrete ale realitii; guvernele trebuie s elaboreze i s introduc normele legislative (n urma unor dezbateri ample) care s asigure repartiia echitabil a resurselor ct i accesul tuturor la serviciile de ngrijiri; un rol important va fi acordat introducerii concurenei ca determinant al mbuntirii calitii, imediat ce introducerea mecanismelor de pia o va permite; S dm atenie prerii i alegerii cetenilor: prerea cetenilor trebuie s contribuie att la conceperea serviciilor de sntate ct i la n elaborarea deciziilor la nivelele economice, administrative sau profesionale; prerea cetenilor trebuie s se fac cunoscut asupra unor probleme precum coninutul ngrijirilor, ncheierea de contracte de servicii, calitatea relaiei dintre cei care acord servicii de sntate i pacient, gestiunea listelor de ateptare i soluiilor ce se acord plngerilor; cetenii, pentru a putea exercita o alegere i dreptul lor n calitate de pacieni, trebuie s beneficieze de mijloace adecvate, corecte i oportune de informare i educaie; aceasta nseamn c ei trebuie s aib acces la informaii verificate public referitoare la funcionarea serviciilor de sntate; restructurarea serviciilor de sntate: activitile de auto-ngrijire, a ngrijirilor familiale sau ngrijirile din afara sistemului (informale, neoficiale), ct i cele ale altor instituii sociale trebuie s fie puse de acord cu serviciile de sntate structurale (formale, legale); pentru aceasta este nevoie s se dezvolte sisteme de colaborare permanent, de orientare i informare adecvat; trebuie elaborate strategii bine concepute pentru a transfera, de fiecare dat cnd este necesar, ngrijirile spitaliceti

2.

3.

4.

5.

6.

spre ngrijiri de sntate primar, ngrijiri comunitare sau la domiciliu; reelele regionale de servicii de ngrijiri de sntate trebuie ntrite atunci cnd ele asigur un raport mai bun cost eficacitate, permind a se face fa mai bine urgenelor medicale i facilitnd cooperarea ntre spitale i cu ngrijirile de sntate primar. Pentru a putea ameliora n mod continuu calitatea ngrijirilor, trebuie s se dispun de sisteme de informaii care s se sprijine pe indicatorii alei de calitatea ngrijirilor pornind de la de la serviciile curente i comunicate apoi medicilor, cadrelor medii i altor persoane care acord ngrijiri. Utilizarea resurselor umane pentru sntate: n serviciile de sntate trebuie depus efortul pentru a identifica i ncuraja categoriile profesionale de a lua parte la constituirea i activitatea echipelor multidisciplinare ale sistemelor de sntate de mine; trebuie adoptat n formarea de baz, specializat i continu a personalului de sntate, o viziune mai larg dect cea a ngrijirilor curative tradiionale; calitatea ngrijirilor, prevenirea mbolnvirilor i promovarea sntii trebuie s fac parte integrant din instruire; trebuie aplicate msuri de motivare adecvat a personalului pentru a a-l determina s se preocupe mai mult de calitate, cost i de rezultatele ngrijirilor. Organismele profesionale i de finanare trebuie s coopereze activ cu responsabilii de sntate public pentru a favoriza aceast evoluie. mbuntirea conducerii. dac vrem s realizm mbuntirile dorite n materie de sntatea populaiei trebuie s punem la punct un ansamblu de funcii administrative i de infrastructur de sntate public care au ca obiectiv s ghideze i s orienteze ansamblul sistemului; stabilitatea ngrijirilor trebuie s se bucure de cea mai mare autonomie posibil n gestiunea resurselor sale, pentru respectarea principiilor unui sistem de sntate echitabil i eficace; ameliorarea gestiunii trebuie s fie ferm susinut prin ntrirea aptitudinii fiecrui individ la a conduce, negocia i comunica i la apune la punct mecanisme instituionale care s permit acordarea ngrijirilor n modul cel mai eficace i cel mai raional. A nva din experien. trebuie facilitat la nivel naional i internaional, schimbul de date privind experiena de punere n practic a reformei

sistemelor de sntate i sprijinul adus iniiativelor luate n acest domeniu. Acest sprijin trebuie s se bazeze pe informaii privind reforma sistemelor de sntate, innd cont de diferenele culturale care exist n materie de sntate i apreciindu-le la justa lor valoare. Alte documente importante care au stat la baza reformei n Romnia (i n toat Europa) sunt reprezentate de Programul OMS - Health for all cu cele 38 de obiective pentru regiunea Europa i Declaraia privind asigurarea calitii, Maastricht, 1993 (prezentat la capitolul despre calitatea serviciilor de sntate). Reforma n Romnia. Reformarea sistemului de sntate din Romnia a demarat de la un context caracterizat prin: existena unui sistem centralizat de tip Semako; deteriorare progresiv, constant a nivelului de sntate a populaiei n ansamblul ei; subfinanarea cronic i accentuat a sistemului; structur inadecvat a unitilor sanitare; tehnologii uzate fizic i moral; distribuia i perfecionare inadecvat a unui personal suficient; eficiena sczut a puinelor programe de educaie i promovare a sntii. n anul 1993, pe baza noii Constituii a Romniei, se elaboreaz programul guvernamental de restructurare a sistemului de sntate care are la baz urmtoarele principii: - echitate i discriminare pozitiv a persoanelor sau grupurilor vulnerabile; - accesibilitate larg la ngrijirile de sntate, fr bariere socio-economice, geografice, culturale sau etnice; - acceptabilitate social a serviciilor de sntate prestate, care trebuie s se bazeze pe principiul solidaritii; - punerea accentului pe sistemul de ngrijiri primare i pe medicul generalist, viitorul medic de familie; - alegerea liber a medicului de ctre pacient; - asigurarea unui nivel calitativ nalt al serviciilor de sntate, utiliznd criterii noi de calitate;

- dezvoltarea unei eficiene crescute a sistemului n termeni

de cost - eficacitate, cost beneficiu i cost avantaj; - finanarea sistemului din fonduri preponderent publice, procentul total din PIB ridicndu-se la 5 6%; - realizarea unui sistem mixt, public i privat, care s acopere echitabil ntreaga populaie; - un cadru legal nou care s includ privatizarea ntr-o schem care s acorde servicii de calitate la preuri rezonabile; - evaluarea performanei, calitii, productivitii muncii i a impactului serviciilor asupra sntii populaiei; - descentralizarea i asigurarea unei autonomii manageriale pentru prestatori. Politicienii i guvernanii au neles i au aplicat principiul c responsabilitatea pstrrii sntii cade nu numai n seama medicului, ci i n seama colectivitii nsi precum i asupra sistemului de educaie i a factorului de decizie politic. S-a ajuns la adoptarea Legii 145/1997 cunoscut ca Legea asigurrilor de sntate care confer cadrul legal de realizare a reformei n Romnia.

Caracteristicile sistemului de sntate conform legii 145. Categoriile de asigurri de sntate sunt reprezentate de: - asigurrile sociale de sntate obligatorii; - asigurrile de sntate benevole, care reprezint un supliment de asigurare realizat la dorina ceteanului; Aceste asigurri se pot ncheia prin: casele de asigurri de sntate; societi private care au ca obiect de activitate asigurrile de sntate; Asigurrile de sntate suplimentare se adreseaz unor anumite categorii de servicii care nu sunt cuprinse n prezenta lege pentru pachetul furnizat prin asigurarea obligatorie (ex. accidentele de munc) i sunt realizate pentru acoperirea riscurilor individuale. Organizarea i funcionarea caselor de asigurri de sntate Casele de asigurri de sntate sunt instituii publice, non guvernamentale, care sunt autorizate s intermedieze relaiile dintre furnizorii de servicii medicale i persoanele asigurate. Ele sunt nfiinate dup dou criterii majore: administrativ teritorial (o cas naional i case judeene); criterii de ordin populaional, prin care se pot nfiina oficii dac volumul populaiei depete un anumit numr; Relaiile dintre CNAS i casele judeene se bazeaz pe principiul autonomiei i descentralizrii neexistnd nici o relaie de tip filial, care sunt caracteristice pentru relaia dintre casele judeene i oficiile locale (municipale, de sector). Casele judeene autoadministreaz fondurile colectate, vrsnd, prin lege, un procent de 7% ctre CNAS. Adunarea general a reprezentanilor (reprezentani ai tuturor categoriilor socio-profesionale interesat) este forul superior de decizie care aprob statutul de funcionare a caselor de asigurri i care numete prin vot secret membrii consiliului de administraie care are rol executiv. n structura casei de asigurri sunt cuprinse: consiliul de administraie condus de un preedinte (care nu este obligatoriu s fie medic); comisia de cenzori; consiliul de experi pe probleme, cu rol de elaborare a normelor i metodologiilor pentru furnizarea de servicii medicale; serviciul medical, condus de un medic ef, numit de consiliul de administraie;

comisiile de control al serviciilor medicale care asigur rezolvarea litigiilor i controlul calitii prestaiilor medicale. Fondul de asigurri de sntate Sursa de finanare a sistemului este reprezentat de cotizaii lunare, obligatorii efectuat de toi cetenii romni, toi cetenii strini cu domiciliu n Romnia i apatrizii cu reedin n ara noastr. La finanarea casei de asigurri contribuie, cu diferite procente, stabilite prin lege: toi salariaii; toi angajatorii liber profesionitii; productorii agricoli, omerii, pensionarii; militarii n termen i persoanele aflate n arest preventiv; Sunt exceptate de la plata asigurrilor urmtoarele categorii: veteranii, invalizii i vduvele de rzboi; cei care au fost persecutai pe motive politice; eroi i urmaii eroilor din Revoluia din decembrie 1989; copii i tinerii pn la 26 ani dac sunt elevi studeni sau ucenici i care nu realizeaz venituri din munc; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n ntreinerea familiei; membrii familiei (soia, soul, prinii sau bunicii) care nu realizeaz venituri proprii din munc i se afl n grija unei persoane asigurate. Primesc asisten medical din oficiu cei care: i satisfac serviciul militar n termen; sunt n concediu medical de boal sau pentru ngrijirea copilului bolnav pn la vrsta de ase ani; se afl n arest preventiv; execut o pedeaps privativ de libertate; beneficiaz de ajutor social n temeiul legilor n vigoare. Alte surse de venituri prevzute de lege sunt reprezentate de alocaiile de la bugetul local sau subvenii de la bugetul satului, donaii sau sponsorizri. Legea face meniuni clare la obligativitatea vrsrii lunare a cotizaiilor i executarea silit pentru restanele mai mari de o lun.

Drepturile asigurailor

Calitatea de asigurat se dobndete din momentul n care se achit contravaloarea cotizaiei obligatorii sau din momentul ncheierii contractului individual de munc. Aceast calitate d dreptul de a : opta pentru un medic de medicin general, pe listele cruia s se nscrie, pentru ai fi medic de familie i cruia s-i poat solicita serviciile medicale specifice. S-a renunat la noiunea de arondare teritorial; alege medicul specialist, specialitate recomandat de medicul de familie, pentru rezolvarea anumitor probleme de sntate individuale. Accesul la serviciile de sntate se face dup nevoi dar nivelul accesului este condiionat de resursele financiare ale sistemului. Pentru aceste sunt elaborate i negociate contracte cadru ntre casa de asigurri i medici pe de o parte i cu pacienii pe de alt parte prin care s se garanteze un pachet de servicii garantate, s specifice care sunt serviciile la care accesul se face numai prin coplat i care sunt serviciile care sunt accesibile numai prin plata total a contravalorii de ctre solicitant, chiar dac are calitatea de asigurat. Prin lege activitatea medical prespitalicesc (primar i secundar) se va concentra asupra activitilor preventive i comunitare. Spitalul i va concentra atenia, n continuare, asupra problemelor individuale, oferind servicii numai n dou situaii bine definite: cnd tratamentul n prespitalicesc (n serviciile ambulatorii sau la domiciliu) nu au fost eficace; n caz de urgen. Prin aceste restricii se urmrete eficientizarea spitalelor care sunt i n prezent sursele principale de risip n sistem. Asiguraii au dreptul la ngrijiri n spitalele acreditate, din raza de jurisdicie a casei cu care a ncheiat asigurarea i numai pe baza recomandrii medicului de familie. Cnd situaia o cere casa de asigurri pltete serviciile furnizate de spitalele competente din alte zone ale rii. Serviciile medicale de urgen efectuate de serviciile de ambulan sau de ambulatorul spitalelor sunt finanate tot prin efectul prezentei legi tot de ctre casa teritorial de asigurri. Legea d dreptul asigurailor la asisten medical la domiciliu dar nu creeaz obligativitatea acesteia pentru furnizorii de servicii, aspecte ce sunt reglementate prin negociere separat dintre acetia i cas. Furnizorii de servicii medicale. Conform legii sunt furnizori de servicii de sntate urmtoarele categorii de persoane fizice sau juridice:

medicii i personalul sanitar; cabinetele medicale pentru practic individual; dispensarele pentru practic de grup; centrele de diagnostic i tratament; centrele de sntate; policlinicile; spitalele; alte uniti sanitare aflate n relaii contractuale cu casele de asigurri (serviciile judeene de ambulan, furnizorii de medicamente, etc.). Se subliniaz apariia dou noi categorii de furnizori i anume centrele de sntate i centrele de diagnostic i tratament, a cror structur i activitate este legiferat. Furnizorii vor avea relaii strict profesionale cu asiguraii bolnavi, casa de asigurri avnd rolul de a supraveghea respectarea drepturilor asigurailor cuprinse n contractul cadru de prestri de servicii. n relaia cu casa de asigurri furnizorii vor negocia elementele contractului cadru care va cuprinde obligatoriu: volumul serviciilor medicale; calitatea serviciilor contractate; sistemul de plat a furnizorului; sistemul de asigurare civil a furnizorului pentru mal praxis. Ceea ce se negociaz cu adevrat (de exemplu criteriile de calitate nu se negociaz) este sistemul i volumul plii ntre anumite valori cuprinse n contractul cadru. ncheierea contractelor se face numai cu acei furnizori care s-au supus criteriilor de acreditare pe baza crora sunt agreai de casele de asigurri. Acreditarea este organizat la nivel naional i local de ctre Colegiul Medicilor din Romnia i Casele de Asigurri de Sntate prin comisii mixte. Acreditarea privete calitatea personalului medical i performanele dotrilor pentru cabinetele medicale. Acreditarea spitalelor face obiectul unei legi speciale. Eventualele probleme de litigiu sunt analizate de Comisia Central de Arbitraj din structura Casei Naionale de Asigurri de Sntate, ale crei decizii sunt obligatorii pentru prile implicare. Sistemele de plat ale furnizorilor de servicii medicale din asistena medical primar i de specialitate ambulatorie. Plata prestaiilor medicale se realizeaz pe baza contractului utiliznd una din modalitile prevzute de lege: - plata per persoan asigurat (per capita, capitaie); - plata per tarif / serviciu medical.

Capitolul X Etica in management.

Natura comportamentului uman ct i atitudinile pe care trebuie s le ia omul n fa unor evenimente majore cum ar fi naterea, moartea, suferina grea din anumite boli incurabile, mbtrnirea au constituit probleme la care omenirea a ncercat s dea rspunsuri din cele mai vechi timpuri. evoluia omenirii a permis gsirea unor rspunsuri (chiar dac unele simple) dar progresul tiinific i tehnic a determinat apariia altor aspecte problematice. Fie probleme mai vechi (sinuciderea, avortul, eutanasia, eugenia) fie problemele mai noi (sterilizarea, inseminarea artificial, fecundaia artificial, transexualitatea, etc.) nu i-au gsit nc rspunsuri unanim acceptate, fapt ce ridic probleme deosebite n fa medicului curant i a organizatorilor de servicii de sntate. Cuvntul morala vine din latin (mos - mores) i nseamn obiceiuri, conduit n via, reguli de comportament. Etimologic i se atribuie un sens mai larg : se face o trimitere la aciunile omului, la comportamentul cotidian, la alegerile existeniale. De fapt, spontan ne gndim c este vorba despre norme, reguli de comportament, principii, valori. Consultarea diverilor autori i a dicionarelor permite desprinderea ideii conform creia morala se refer direct la aciunile omului. Global, ea se refer la bine i la ru, la ceea ce trebuie fcut, n opoziie cu ceea ce este sau ceea ce se face. Obiectivul moralei poate fi fracionat n 3 domenii, care reprezint 3 sensuri ale cuvntului sau mai bine 3 funcii ale sale: cercetarea tiinific, doctrina i practica. 1. Morala este de la nceput o cercetare tiinific. Morala nu este un ansamblu de tabu-uri, un cod de reguli arbitrare, venite nu se tie de unde, care sunt impuse orbete fpturii umane. Ea este o cercetare care trebuie fcut, o cercetare despre ceea ce este bine. Se repet frecvent c morala este tiina binelui i a rului. nainte de a respecta normele sau de a interioriza valorile ne intereseaz s cunoatem, s cercetm, s descoperim. Morala presupune deci un efort de reflexie (explorare, analiz, comparaie, evaluare) i de creaie (inovaie, prospecie). Cercetare a ceea ce trebuie fcut, morala este deci o cercetare normativ. Ea face recurs la decizii, la aciune. Aceasta o distinge de alte cmpuri ale cercetrii precum biologia, fizica, medicina. Cercetarea moral nu este rezervat specialitilor (filozofi sau teozofi), ea reprezint o responsabilitate proprie fiecrui om, femeie sau brbat, adult sau copil. 2. Din alt punct de vedere, morala este i un cod de legi, o doctrin, un sistem de reguli sau norme de conduit. Cu alte cuvinte, o

putem defini ca un ansamblu organizat, sistematizat, ierarhizat de reguli sau de valori. Cuvntul sistem convine aici pentru c descrie dubla conotaie a termenului: morala poate fi conceput ca un ansamblu nchis i nvechit de norme sau n sens pozitiv, ca o ordonare sistematic i riguroas de reguli sau de valori. Acest al doilea sens al termenului moral admite utilizri diverse: - se poate referi la un individ. De ex. morala mea personal, adic ansamblul mai mult sau mai puin organizat i coerent de valori, reguli, de orientri de via dup care triesc. Alt ex.: morala lui Kant, a lui Descartes, a lui Thomas dAquin, a lui Simon de Beauvoir, adic sistemul sau sinteza gndurilor fiecruia. - cuvntul moral se poate referi i la exigene, valori i principii care servesc drept baz i justificare pentru comportamentul unui grup sau al unei societi. Astfel se poate vorbi curent de morala catolic sau de morala marxist sau chiar de morala greac sau morala american etc. n primul caz, morala este fructul unei cercetri de ordin prioritar filozofic iar n al doilea, se bazeaz pe un studiu de ordin sociologic. 3. Cuvntul moral trimite, n final, la o practic. El desemneaz o experien concret de-a lungul timpului. Morala evoc, deci, pe de o parte eforturile pe care le fac pentru aplicarea principiilor mele, pentru evidenierea valorilor mele i pe de alt parte ndemnul fcut altuia pentru a tri ntr-un mod sau altul. Aceast perspectiv poate avea o conotaie negativ (de a fi moralizant, moralizator) sau pozitiv (de a fi sincer, autentic, coerent cu sine nsui). Frecvent, dac nu totdeauna, exist o distan ntre morala propus (sensul 2) i morala trit (sensul 3), ntre ideal i realitate. Aceast constatare nu descalific morala ci dimpotriv, aceasta se justific prin luarea n considerare a condiiei existeniale omeneti: nevoia de un ideal care stimuleaz i propulseaz nainte i nevoia paralel de spaiu vital. Normele, scria teologul francez Maurice Bellat, indic un drum posibil i necesar. Cele trei cuvinte sunt eseniale: drum, posibil, necesar. Distincie ntre moral i drept(drept civil sau penal) 1. morala vizeaz interiorul (intimitatea) i face apel la convingerile proprii. Dreptul nu se ocup dect de subordonarea (supunerea) exterioar. 2. morala are totdeauna o intenie universal. Dreptul privete o anumit comunitate, bine determinat i situat. 3. morala privete ceva pe termen lung, ea vrea s in cont de viitorul omenirii. Dreptul este de la nceput preocupat de termenul scurt, de aranjarea actual a libertilor.

4. morala mizeaz pe un ideal i poate face la un anumit eroism. Dreptul se mulumete s impun un minimum de reguli care cer un minimum de eforturi.

Etica Dac termenul moral vine din latin, termenul etic vine din greac (ethos) care desemneaz deci aceeai realitate ca i cuvntul moral, dup cum indic diverse dicionare. Cei mai muli autori folosesc efectiv un termen n locul celuilalt, ca fiind cvasi sinonime. Etica regsete cele 3 sensuri semnalate anterior. 1. cercetarea normelor sau regulilor de conduit, analiza valorilor, reflexia asupra fundamentelor de obligaii sau de valori. 2. sistematizarea reflexiei. Vorbim, de asemenea, de etica lui Kant sau a altor filozofi. Se folosete expresia etic cretin pentru a cuprinde att marile valori evanghelice, ct i traducerea lor n viaa cotidian. 3. practica concret i materializarea valorilor. Pe de alt parte, ns, se face frecvent o distincie ntre etic i moral. Unii filozofi au tendina de a limita etica la primele 2 cmpuri ale termenului de moral. Etica este desemnat astfel ca fiind tiina binelui i a rului sau tiina moralei. Deci este limitat la studiul fundamentelor (bazelor) moralei. n plus, viaa de zi cu zi confer cuvintelor un istoric specific, care le furnizeaz o conotaie proprie. i n Occident, prevalena latinitii a fost norocul termenului morala. Datorit dominanei cretinismului n cultur, cuvntul moral a luat uor o conotaie religioas. Aceasta cu att mai mult cu ct descoperirea filozofilor greci n Evul Mediu a ridicat la rang de onoare cuvntul etic cu conotaia de non - religioas adic de morala natural sau secular. ntruct morala dominant n Occident a fost frecvent prezentat ca un sistem de principii imuabile i delimitate exterior, cuvntul ia frecvent un sens conservator i nchis. Mai muli mprumut cuvntul etica pentru a desemna o cercetare moral nou, deschis, prospectiv. Ne place sau nu, aceste conotaii sunt foarte rspndite i-i menin o ambiguitate suveran. Deontologia

Cuvntul deontologie ( din grecescul deon - deontos) desemneaz i el reguli: datorie, obligaie, ceea ce trebuie fcut. Etimologic este aproape sinonim cu morala sau etica. i efectiv o serie de autori i confer acest sens larg. Din punct de vedere istoric , ns, termenul a fost legat de experiena profesiunilor tradiional liberale (medicina, dreptul, etc.). El desemneaz ansamblul de ndatoriri legate de exercitarea unei profesiuni. Exigenele etice legate de exercitarea unei profesiuni sunt frecvent adunate sub forma unui cod deontologic care reprezint o sum de reguli ce trebuie respectate de toi profesionitii. n concluzie putem afirma c etica reprezint norme, reguli i conduite, morala presupune aplicarea n practic a eticii i deontologia reprezint etica aplicat ntr-o profesie. Managementul sntii publice i a serviciilor de sntate se confrunt cu probleme de etic medical pe care ncearc s le rezolve cu ajutorul cunotinelor de bioetic. Trebuie menionat c bioetica nu ne spune cum trebuie procedat n anumite situaii dar ne determin s ne punem ntrebri despre aspectele care ar putea deveni problematice n urma aplicrii anumitor programe. Din acest punct de vedere etica este considerat ca un studiu sistematic al valorilor spirituale. Acest fapt implic necesitatea , ca ori de cte ori trebuie s lum o decizie pentru a aciona ntr-un anumit mod, trebuie s identificm i problemele i valorile implicate (intuitive, morale, religioase, sociale, etc.). n concluzie, n analiza oricrei situaii trebuie cunoscute faptele, principiile etice implicate, consecinele i procesul logic care a avut loc. n etic exist trei principii fundamentale: 1. principiul respectului pentru persoan care presupune: - fiecare persoan are autodeterminare (are interese particulare); - fiecare persoan are autonomie (este responsabil i ia propriile decizii); - fiecare persoan face parte dintr-o comunitate social (hotrrile personale nu trebuie s afecteze interesele comunitii). 2. principiul de a face bine i a nu face ru, este fundamental n etic. 3. principiul dreptii (justiiei). Dreptatea se manifest sub dou aspecte: - compensatorie (producerea unui ru genereaz posibilitatea revanei); - distributiv (redistribuirea bogiei naionale prin programe de protecie social). Probleme etice.

1. Cofidenialitatea este caracteristica relaiei de tip special care exist ntre pacient i peroanele care i acord ngrijiri de sntate i impune pstrarea secretului asupra informaiilor despre pacient (informaii oferite de acesta sau obinute n urma investigaiilor). Are la baz ncrederea acordat reciproce de cei implicai. Respectarea acestui principiu este menionat n codul deontologic i se specific c nu pot fi fcute publice nici o informaie fr acordul pacientului. Confidenialitatea nu este absolut existnd urmtoarele situaii sau aspecte problematice: - oferirea de date organelor juridice; - datoria de a preveni prejudicierea altor persoane (posibilitatea transmiterii infeciei HIV); - spitalele universitare, n care activeaz i studenii. 2. Consimmntul informat exprim respectul pentru persoan pentru ca acesta s poat aciona cu nelegere, intenie, libertate pentru a putea s ia decizia cea mai bun n interesul propriu. Pornete de la principiul c oamenilor li se pot face numai lucruri la care consimt i au libertatea de a alege. Exist n practic dou tipuri de consimmnt: - explicit, n sensul c se discut clar fiecare component a interveniei (este de preferat); - implicit presupune noiunea de subnelegere a procedurilor pe care le va suporta individul (internarea n spital presupune efectuarea unui set de teste). 3. Discernmntul reprezint capacitatea persoanei de a nelege ceea ce i se explic. Discernmntul implic participarea: - funciilor cognitive ale persoanelor precum i a logicii (atenie la btrni, copii mici i bolnavi psihici); - capacitatea de a gndi necesare pentru nelegerea naturii informaiei precum i pentru luarea deciziei i asumarea consecinelor acesteia. Discernmntul reprezint o calitate dificil de evaluat deoarece procesul de gndire este un continuu. Existnd posibilitatea ca n anumite momente persoanele s nu fie n stare s ia o decizie sau procesul gndirii s fie limitat din diferite motive (stres, oboseal, narcoz, etc.). 4. Refuzul tratamentului care poate genera scderea anselor de supravieuire sau calitatea vieii. Din acest punct de vedere este recunoscut autonomia pacientului care-i poate controla corpul i sufletul. Din acest punct de vedere se poate recunoate refuzul informat care poate veni din partea unor persoane cu boli foarte grave, la care tratamentul ar putea fi benefic dar, la un cost pe care pacientul nu poate s i-l asume. Exist 3 tipuri de manifestare a refuzului: - refuzul expres cerut;

- directive avansate, prin care pacientul i exprim dorina n scris; - judecat substitutiv cnd refuzul este avansat de o persoan desemnat (membru al familiei, tribunal, etc.). Furnizorul de servicii este obligat s identifice, s evalueze, s promoveze i s protejeze cel mai bun interes al pacienilor. 5. Drepturile pacienilor sunt cuprinse n declaraia OMS din 1994 i dintre care menionm: - fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin uman; - fiecare persoan are dreptul la autodeterminare; - fiecare are dreptul la integritate fizic i mental i la securitatea persoanei sale; - fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimitii sale; - fiecare are dreptul la respectul valorilor sale morale i culturale i a convingerilor sale filozofice; - fiecare are dreptul la o protecie corespunztoare al sntii asigurat prin msuri preventive i de ngrijire a sntii, urmrind atingerea nivelului personal optim de sntate. 6. Cercetarea medical i terapia medical ridic o serie de probleme. Terapia medical are drept scop diminuarea suferinelor umane i restaurarea sntii acestora ncercnd s vindece bolile, s corecteze dezordinile i s normalizeze funcionalitatea trupului. Este centrat pe nevoile individuale. Cercetarea medical, prin contrast cu terapia medical este un demers tiinific avnd ca scop dobndirea unei mai bune nelegere a proceselor fiziologice implicate n funcionalitatea omului. inta sa nu este grija pentru pacient ca individ fiind orientat spre formularea de teorii. Scopurile distincte (dei urmresc mbuntirea vieii) reprezint surs de conflicte n ceea ce privete experimentrile pe om. Este cunoscut faptul c medicul poate s fie n acelai timp i cercettor i terapeut, ceea ce presupune c dei preocupat de soarta pacienilor el poate achiziiona date importante pentru cercetrile proprii acionnd (uneori incontient) n a determina participarea voluntar a pacienilor ca subiect de cercetare. Probleme care apar n cercetarea medical: - placebo i cercetarea; - cercetarea implicnd copii; - cercetarea implicnd deinuii; - cercetarea implicnd sracii. 7.Eutanasia. Presupune aciunea prin care este curmat viaa unei persoane pentru considerentul de a curma suferinele cauzate de boli considerate incurabile. In cadrul eutanasiei trebuie fcut distincia

ntre refuzul (retragerea) acordrii ngrijirilor, sinuciderea asistat medical i uciderea din mil (eutanasia activ). Opiniile asupra acestui aspect sunt mprite ntre cei care sunt pro i cei care se opun cu nverunare acestui act. Elemente utilizate de susintorii eutanasiei: 1. necesitatea eliberrii de dureri i suferine foarte severe considerndu-se c suferin (ca form particular de manifestare a durerii la fiina uman) implic constant alterarea demnitii umane, modificnd percepia asupra propriei dimensiuni sociale. 2. autodeterminarea (autonomia) persoanei n virtutea creia se afirm c dac sinuciderea este acceptat, s se accepte i ajutorul medical calificat; 3. se apeleaz la sensurile conceptului de moarte bun pentru ca oamenii suferinzi s moar n pace, linitii. Cei care sunt mpotriva eutanasiei prezint urmtoarele argumente: 1. tiina medical ofer azi posibilitatea ngrijirilor paleative, eficace, pentru marea majoritate a afeciunilor severe. 2. principiul sanctitii vieii n sensul c viaa este creaia Domnului i nu a individului uman; 3. binele public depete interesul particular; impactul simbolic al eutanasiei poate afecta negativ percepia public; 4. exist pericolul de a se intra pe o pant nedorit n sensul c nu se poate stabili limitele de aciune; 5. dificultile de implementare a unei legislaii n sensul acesta, existnd riscul real de a aprea abuzuri; 6. medicul nu poate fi un profesionist al eutanasiei (un clu) deoarece el pleac n profesie sub incidena jurmntului profesional i anume de a vindeca. Singurul stat european n care practicarea eutanasiei este reglementat este Olanda, stat n care s-a pus la punct un astfel de sistem, destul de complicat, dar care este compensat de servicii publice mai puin rigide (birocraie redus). Aspecte ale reproducerii umane. Problemele sunt grupate n funcie de perioada de concepie n aspecte ce sunt generate de comportamentul uman supus noilor tehnologii medicale: 1. n perioada de preconcepie care sunt reprezentate de planificarea familiei, educaie, acces la servicii specializate, sterilizare (prin legturi de trompe sau vasectomie); 2. perioada post concepie este caracterizat de problema avortului care determin existen opiniilor contrare, pro i contra care au la baz urmtoarele aspecte:

- principiul sanctitii vieii (omorrea unui om nu este niciodat permis); - existena procedeelor de contracepie mai blnde dect avortul; - de la ce vrst de dezvoltare, produsul de concepie poate fi considerat fiin uman; - dreptul mamei la autodeterminare i autonomie n sensul c are dreptul s decid asupra propriului corp; - s se defineasc dac ftul este sau nu parte din mam; - costul social al avortului n comparaie cu costurile posibile pentru un copil nedorit. 3. tehnologiile noi ale reproducerii genereaz polemici aprinse pe seama: - fertilizrii in vitro; - mamele purttoare a embrionilor altor cupluri (mamele surogat), pentru care se pune problema dac au vreun drept asupra copilului. - posibilitatea de producere de organe pentru transplant (posibil azi i de la fetui clonai); - cercetri tiinifice pe fetui obinui prin controlul ovulaiei. Problematica bioeticii contemporane este foarte vast i mai putem aminti aspectele legate de transplantul de organe, extinderea rapid a infeciei cu virusul HIV, homosexualitatea i transexualitatea. n ncheiere trebuie menionat c participarea la aprecierea a ceea ce este moral sau nu, a ceea ce este bine sau ru, drept sau nedrept, creeaz individului senzaia de infailibilitate, nici un om nendoindu-se de competena sa moral. Atitudinile personale sunt rodul paradigmei individuale (propriul filtru) bazat pe propriile experiene, convingeri i credine, asupra crora puini stau s reflecteze nainte de a se exprima sau a aciona potrivit lor. Dreptul la decizie asupra conduitei personale aparine fiecrui individ n aceeai msur ca i responsabilitatea i consecinele ce deriv din acestea.