Sunteți pe pagina 1din 398

BROASCĂ MADAR VALENTIN

SĂNĂTATE PUBLICĂ
MANAGEMENT SERVICIILOR
PENTRU SĂNĂTATE
CUPRINS

Capitolul I
Introducere în sănătate publică şi management
Definiţii ale sănătăţii publice 7
Scopurile sănătăţii publice 9
Principii ale metodei ştiinţifice 15
Conceptele de sănătate şi boală. 19
Definirea stării de sănătate şi a stării de boală. 20
Determinismul stării de sănătate. 26
Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă şi 34
factorii genetici în declanşarea bolilor
plurifactoriale.
Procesul de cauzalitate 38
Procesul epidemiologic 41
Capitolul II
Măsurarea stării de sănătate a colectivităţilor. 45
Categorii de indicatori. 46
Tipuri de studii utilizate în cercetarea ştiinţifică a 57
sănătăţii publice şi managementului sanitar.
Demografie 79
Statica populaţiei 83
Dinamica populaţiei 88
Natalitatea 89
Mortalitatea 91
Migraţia 95
Studiul morbidităţii. 96
Ştiinţe sociale 104
Capitolul III
Tranziţia epidemiologică şi situaţia sănătăţii la nivel
mondial. Problematica medico – socială.
Tranziţia epidemiologică 108
Tendinţele sănătăţii până în 2025. (Raport OMS 109
1998
Problematica medico – socială. 113
Sănătatea şi patologia familiei. 113
Mortalitatea infantilă şi juvenilă. 118
Populaţia vârstnică. 122
Capitolul IV
Prevenţie, promovarea sănătăţii şi educaţie pentru
sănătate
Conceptul de profilaxie 124
Promovarea sănătăţii. 128
Educaţie pentru sănătate. 140
Capitolul V
Nevoi de sănătate. 142
Capitolul VI
Elemente de economie generală şi sanitară
Elemente de microeconomie. 145
Legea cererii şi legea ofertei 149
Economie sanitară. Particularităţi. 152
Evaluarea economică a serviciilor de sănătate 156
Capitolul VII
Management general
Introducere în management 160
Definiţia şi rolul managerilor. 162
Analiza, descrierea şi definirea unei organizaţii. 164
Funcţiile managementului 167
Procesul planificării. 167
Procesul decizional 171
Managementul operaţiilor. 173
Procesul conducerii resurselor umane. 178
Procesul de comunicare şi negociere. 185
Controlul. 196
Managementul calităţii 197
Capitolul VIII
Evaluarea serviciilor (îngrijirilor) pentru sănătate. 198
Evaluarea calităţii serviciilor de sănătate 199
Managementul serviciilor de sănătate primare. 209
Managementul serviciilor de tip spitalicesc. 216

Capitolul IX
Evaluarea sistemelor de sănătate.
Organizarea serviciilor de sănătate 222
Producerea şi finanţarea serviciilor de sănătate 224
Reforma sistemelor de sănătate. 225
Reforma în România. 230
Caracteristicile sistemului de sănătate conform 232
legii 145
Capitolul X
Etica in management. 236
Bibliografie 244
CAPITOLUL I

Introducere în sănătate publică şi management

Conţinutul sănătăţii publice – definiţii, scop, obiective, domenii

„Sănătate publică şi management” este una din specialităţile medicale


cuprinse în Nomenclatorul Ministerului Sănătăţii, fiind şi o disciplină de
învăţământ medical existentă în toate facultăţile de medicină de tradiţie.
În cadrul acestei discipline ne aflăm în faţa a două domenii de studiu şi
aplicaţii; cea a medicinii colectivităţilor şi cea a gestionării (managementului)
serviciilor pentru sănătate.
Sănătatea publică este prezentată în literatura de specialitate, prin
definiţiile atribuite, ca:
- Ştiinţă;
- Specialitate medicală;
- Disciplină de învăţământ medical;
- Caracteristică măsurabilă a unei colectivităţi.

Definiţii ale sănătăţii publice:


O.M.S.:
1973: “Sănătatea publică în sensul larg evocă problemele de sănătate ale
unei populaţii, starea de sănătate a colectivităţii, serviciile de igiena mediului,
servicii generale sanitare şi administrarea serviciilor de îngrijiri. Este strâns
legată de conceptele medicini preventive, medicini sociale, abordând în egală
măsură sănătatea comunitară, sănătatea publică veterinară.”

1977: ”Sănătatea publică desemnează în general în exclusivitate


eforturile organizate ale colectivităţii în domeniul sănătăţii şi al maladiei”

C.F.A. Winslow: “este ştiinţa promovării şi ocrotirii sănătăţii, a


prevenirii şi controlului bolii, prin efortul organizat al societăţii”

J.J. Hanlon: “sănătatea publică este ştiinţa protejării oamenilor şi a


sănătăţii prin efortul organizat al societăţii”;

Pius Brânzeu: “Sănătatea publică urmăreşte aplicarea cunoştinţelor din


diverse ramuri ale medicinii, în vederea asigurării sănătăţii comunităţii, într-o
orientare predominant preventivă”;

Dan Enăchescu: “Sănătatea publică reprezintă ansamblul


cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientat spre
menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii”;
G. Brucker; D. Frassin; “Sănătatea publică este o intervenţie
practică, având ca aliat politicile de sănătate”.

Sănătatea Publică este: ”ştiinţa şi arta prevenirii bolii, prelungirii vieţii


şi promovării sănătăţii, prin organizarea eforturilor societăţii” (E.D. ACHESON).

Evoluţia conceptelor în sănătate publică. Scurt istoric.

Primele acţiuni îndreptate către protejarea sănătăţii colectivităţilor


au apărut o daţă cu dezvoltarea civilizaţiilor din Egipt, China, Grecia şi
Roma antică.
Conţinutul sănătăţii publice a evoluat a variat de la o epocă la
alta, fiind condiţionată de evoluţia morbidităţii generale, a progreselor
ştiinţifice în general şi a curentelor social politice.
Etapele prin care s-a trecut până la cristalizarea specialităţii de
sănătate publică şi management sunt reprezentate de dezvoltarea altor
specialităţi medicale care aveau drept ţintă sănătatea colectivităţilor
umane:
- igiena socială;
- igiena publică;
- medicina socială;
- organizarea ocrotirii sănătăţii (organizare sanitară).
In prezent specialitatea Sănătatea Publică şi Management face
parte din trunchiul comun al specialităţilor de medicină preventivă alături
de igienă, epidemiologie şi medicina muncii.
Medicina preventivă a început să se dezvolte în a doua jumătate
a secolului XIX şi la începutul secolului XX. La jumătatea secolului XIX se
conturează ideea unei legături între starea de sănătate şi condiţiile
sociale, de muncă şi de trai şi au apărut germenii igienei sociale.
A urmat perioada marilor descoperiri în bacteriologi, imunologie,
virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controla
fenomenele de boală a dus la restructurarea gândirii în ceea ce priveşte
determinismul bolilor, alături de condiţionarea biologică fiind cercetată şi
condiţionarea ecologică şi cea socială a morbidităţii. Noile concepte
apărute au permis elaborarea şi aplicarea primelor măsuri de prevenţie în
masă.
Igiena socială s-a dezvoltat iniţial în cadrul igienei generale şi s-a
afirmat în a doua jumătate a secolului XX. Imposibilitatea de a explica
evoluţia stării de sănătate numai pe baza factorilor fizici de mediu a
impus abordarea şi a altor direcţii de cercetare (cu elaborarea de metode
şi tehnici specifice, ex. sociologia) precum şi elaborarea unor concepte şi
metode de combatere şi prevenire mai complexe, medico-sanitare şi
sociale. Se dezvoltă în acest fel medicina socială.
Paralel se dezvoltă şi conceptul de epidemiologie care pleacă de
la noţiunea de „stare epidemică” care exprimă apariţia într-o colectivitate
umană a unui grup de boli de natură similară, asemănătoare, infecţioase
sau neinfecţioase cu o frecvenţa superioară frecvenţei normal aşteptate,
fapt ce a generat dezvoltarea conceptului de proces epidemiologic.
Epidemiologia ca ştiinţă şi specialitate medicală s-a supraspecializat
ajungându-se în prezent la epidemiologia longevităţii, a sănătăţii, etc.
Cum serviciile de sănătate se constituie, prin cantitatea şi
calitatea lor, în determinant al stării de sănătate, s-a dezvoltat ştiinţa şi
specialitatea managementului serviciilor de sănătate.
Managementul reprezintă arta şi ştiinţa conducerii, a mobilizării,
organizării şi dirijării resurselor de care dispune o organizaţie în
perspectiva realizării unor obiective mai apropiate sau mai îndepărtate.

Scopurile sănătăţii publice:

- promovarea şi ameliorarea sănătăţii;


- contribuţia la crearea unui mediu ambiant favorabil acţiunii comunităţii
în strânsă legătură cu dezvoltarea formării personalului specializat în
servicii de sănătate;
- reorientarea continuă a serviciilor de sănătate.

In luarea deciziilor strategice pentru sănătate sunt parcurse de decidenţi


următoarele etape:

1. Evaluarea nevoilor de sănătate;


 descrierea stării de sănătate;
 descrierea serviciilor disponibile;
 descrierea profilului factorilor de risc / protecţie.
2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi:
 nevoi pentru servicii de sănătate;
 beneficiile potenţiale pentru sănătate;
3. definirea alternativelor de intervenţie care se vor referi
potenţialul pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi la potenţialul
pentru ameliorarea sănătăţii.
4. alegerea alternativelor de acţiune care au în vedere de asemenea
fixarea priorităţilor şi beneficiilor pentru comunitate.

Procesul de planificare a îngrijirilor de sănătate este ciclic şi repetitiv,


etapele fiind următoarele:

1. măsurarea ponderii bolii în comunitate („povara bolii” pentru


comunitate);
2. identificarea factorilor de risc;
3. măsurarea eficacităţii diferitelor forme alternative de
intervenţie comunitară;
4. evaluarea eficienţei în termenii resurselor utilizate;
5. implementarea intervenţiei;
6. monitorizarea activităţilor;
7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dacă s-au produs
ameliorări.
Utilizarea sistematică a principiilor şi metodelor pentru planificarea şi
evaluarea serviciilor de sănătate este relativ nouă.

Esenţial este determinarea priorităţilor şi alocarea resurselor pentru


îngrijiri de sănătate.
Nevoia de sănătate exprimă diferenţa dintre starea optimă definită într-
un mod normativ şi starea actuală sau reală
Problema de sănătate este o deficienţă sau absenţa sănătăţii definită
(percepută) de individ, de medic sau de colectivitate
Identificarea nevoilor de sănătate conduc la identificarea nevoilor de
îngrijiri de sănătate.

Metode pentru identificarea nevoilor de sănătate:

1. indicatorii sistemului de sănătate: indicatori socio – demografici;


indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea în
populaţie de referinţă a nevoilor determinate la nivel de eşantion;
2. anchetele de sănătate: anchete pentru determinarea nivelului de utilizare
a serviciilor de sănătate; anchete pentru determinarea resurselor;
anchete care se adresează furnizorilor de servicii de sănătate sau
populaţiei;
3. cercetarea prin abordare de consens.

Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă grupul uman.


Supravegherea (monitorizarea) sănătăţii colectivităţilor.
Supraveghere Factori de risc Planificare Acţiune
Definirea şi Definirea Stabilirea Punerea în
caracterizarea măsurarea şi strategiei,a practică a
problemelor de analiza cauzelor obiectivelor,a intervenţiilor,
sănătate programelor şi monitorizarea şi
planurilor evaluarea.

Supravegherea sănătăţii colectivităţilor reprezintă colectarea, analiza


şi interpretarea datelor esenţiale despre starea de sănătate pentru planificarea,
aplicarea şi evaluarea activităţilor de sănătate publică, concomitant cu furnizarea
acestor date către toţi factorii implicaţi în prevenţie şi controlul fenomenelor de
sănătate.

Obiectivele supravegherii sănătăţii colectivităţilor:


- evaluarea statusului de sănătate a colectivităţii;
- definirea şi ierarhizarea priorităţilor;
- elaborarea de programe de intervenţie şi evaluarea;
- stimularea dezvoltarea cercetării.

Funcţiile esenţiale în sănătatea publică:


- evaluarea;
- dezvoltarea politicilor;
- asigurarea

Informaţii pentru intervenţii utile în practica sătăţii publice:


• Măsurarea dimensiunilor problemelor
• Determinarea distribuţiei spaţiale a afecţiunilor;
• Definirea istoriei naturale a afecţiunilor;
• Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor;
• Formularea ipotezelor şi demararea cercetărilor;
• Evaluarea măsurilor de control;
• Monitorizarea schimbărilor agenţilor patogeni;
• Detectarea modificărilor în practicile medicale;
• Susţinerea planificării.

Domeniile de analiză complexă a afecţiunilor şi handicapurilor


• Predispoziţia biologică (genetică);
• Factorii de mediu (expunere)
• Accidentele şi anumiţi agenţi;
• Comportamentul, factorii de risc;
• Expunerea;
• Etapele presimtomatice ale afecţiunilor;
• Boala în formă manifestă;
• Decesul.

Domeniile surselor de informaţii:


• Sistemele de monitorizare a mediului;
• Animalele şi vectorii;
• Indivizii;
• Laboratoarele;
• Înregistrările (documentele )medicale;
• Documentele administrative;
• Documentele poliţiei;
• Certificatele de naştere şi de deces
Sursele de date şi metodele de urmărire (supravegere):
• Înregistrarea raportarea şi centralizarea afecţiunilor;
• Datele din laboratoarele de investigaţii;
• Înregistrările evenimentelor vitale;
• Supravegerea preventivă (sentinelă, de alarmă)
• Registrele;
• Monitorizarea, urmărirea şi evaluarea;
• Sistemele de date administrative;
• Alte surse de date
Supravegherea de alarmă (sentinelă) presupune urmărirea şi
monitorizarea anumitor aspecte considerate ca având rol critic în afectarea stării
de sănătate:
- locuri;
- evenimente;
- furnizori;
- vectori şi animale.

Ca disciplină de învăţământ, ea îşi propune să abiliteze cursanţii în


conceptele, metodele şi tehnicile specifice pentru gestionarea stării de sănătate a
colectivităţilor umane bine definite precum şi a serviciilor medicale şi sociale
pentru îngrijiri de sănătate – boală.
Trebuie făcută distincţia dintre managementul sănătăţii publice şi
managementul serviciilor pentru sănătate, cel din urmă fiind o componentă a
determinismului nivelului de sănătate a unei colectivităţi
In definirea arhitecturii noului sistem de îngrijiri de sănătate din
România un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse în Carta de la
Ljiubliana (1996), a cărei concluzii centrale arăta că:

- succesul unei reforme poate fi apreciat numai în funcţie de ameliorarea pe


termen lung a sănătăţii populaţiei;
- rezultatele cele mai bune (economice şi sociale) se realizează acţionând cu
precădere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor şi spitalelor,
adică asupra ofertei.
- în atingerea ţintelor este necesar să se acţioneze şi asupra cererii, legiferând
drepturile cetăţenilor şi procedând la o informare eficientă a acestora pentru
ca opţiunile acestora să fie făcute în cunoştinţă de cauză.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sănătate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate


de demnitatea umană, echitatea, solidaritatea şi etica profesională;
2. obiectivul: sănătatea, ameliorarea cuantificabilă (protecţia şi
promovarea sănătăţii va deveni preocupare strategică a întregii
societăţi);
3. actorul central: individul, plecând de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va
fi făcută în sensul satisfacerii nevoilor cetăţenilor, a căror alegere
trebuie să fie decisivă pentru arhitectura sistemului; concomitent se
va acţiona pentru responsabilizarea individuală a fiecărui individ
pentru propria sănătate;
4. centrul de greutate: calitatea;
5. un mecanism de finanţare viabil; trebuie asigurat exercitarea
individuală a dreptului de a contribui la plata prestaţiilor medicale
şi accesul echitabil la îngrijire; se impune implementarea de
utilizarea raţională a resurselor; guvernele trebuie să participe activ
la garantarea principiului solidarităţii reglementând finanţarea
serviciilor;
6. elementul fundamental: îngrijirile primare de sănătate. Derularea
reformei trebuie să fie axată pe filozofia îngrijirilor primare
urmărind la toate nivele protecţia şi ameliorarea sănătăţii,
îmbunătăţirea calităţii vieţii, prevenţia şi tratarea maladiilor,
readaptarea pacienţilor si îngrijirea suferinzilor în fazele terminale.
Reforma trebuie să asigure consimţământul informat al pacientului,
să ţină cont de toate mediile culturale în dezvoltarea globală şi
continuă a îngrijirilor de sănătate.

Progresele înregistrate de ştiinţă, de medicină în particular, suportul oferit de


tehnologiile nou aplicate au permis ca ştiinţe fundamentale să se agrege în noi
ştiinţe, care stau la baza a noi specialităţi şi discipline medicale şi deplasarea
interesului şi a acţiuni către aspectele preventive în ceea ce priveşte ocrotirea
sănătăţii.
In acelaşi context specialităţi medicale tradiţionale se divid în
supraspecialităţi ce vin să răspundă nevoilor umane de sănătate.
Caracteristic pentru toate specialităţile medicale este caracterul lor multi şi
interdisciplinar.
Aceste transformări sunt generate de nevoile umane şi nivelul resurselor
cărora o să le acordăm un capitol separat.

Progresele înregistrate în ultimele decenii în toate domeniile ştiinţifice, în


metodologia cunoaşterii ştiinţifice inclusiv în domeniul medical, alături de
progresele tehnologice accesibile şi utilizabile în societare civilă au generat
restructurări calitative şi cantitative a nevoilor umane.

Tenta preventivă, ca fiind predominantă, care se încearcă să se atribuie


acestei specialităţi medicale nu este cu nimic deosebită ca pondere de cea
existentă în alte specialităţi medicale, specialităţi care, în esenţă, prin intervenţii
specifice lor urmăresc evitarea apariţiei sau dezvoltării unei stări sau forme
patologice.

Esenţial şi particular pentru această specialitate este faptul că ea se adresează


nevoilor de sănătate ale colectivităţilor bine definite şi nu nevoilor individuale.

Dacă măsurarea datelor de interes medical se realizează la nivel de individ,


analiza datelor centralizate se realizează la nivel de colectivitate exprimând
caracteristicile acelui grup uman generând un model comparabil al stării de
sănătate. Intervenţia terapeutică adresată colectivităţii se realizează tot prin
administrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecărui membru al colectivităţii.

Lipsită de spectaculozitatea altor specialităţi medicale ce beneficiază de


suportul emoţional creat pacientului (având la bază asimetria informaţională
medic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate şi terapeutice
invazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul său şi “încarcerat” în
mediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimţite de către pacient, sănătatea
publică şi managementul sanitar nu beneficiază încă de un lobii cât de cât
eficient.

Intervenţia greşită sau neintervenţia prin instrumentele specifice acestei


specialităţi pot genera, în schimb, efecte negative, resimţite sau nu, incalculabile
pe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului specializat în acest
domeniu fiind cel puţin egală cu a colegilor de altă specialitate.

Tenta predominant preventivă care este atribuită acestei specialităţi este


reală în contextul în care această tendinţă preventivă se manifestă evident,
teoretic şi practic, în toate specialităţile medicale de tradiţie curativă.
Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacităţii, evitarea
handicapului sau a decesului prematur (ca evenimente măsurabile), înseamnă
prevenirea sau reducerea suferinţei umane (greu de cuantificat).

In plus ceea ce este particular, ca scop, sănătăţii publice şi


managementului este îmbunătăţirea calităţii vieţii prin acţiune directă asupra
colectivităţilor bine definite.

Medicina de familie reprezintă un exemplu concret de medicină a


colectivităţilor în care grupul uman de referinţă familia. Sunt recunoscute şi alte
specialităţi medicale care se adresează satisfacerii nevoilor de sănătate specifice
unor colectivităţi definite.

Demersul practic în această direcţie presupune existenţa unei echipe


formate din specialişti din sfera ştiinţelor medicale, sociale, etc., care în primul
rând trebuie să aibă abilităţile de a comunica şi de a lucra în echipă.

Sănătatea publică este o ştiinţa inter şi multidisciplinară (ca toate specialităţile


medicale de azi) care înglobează factorii care condiţionează sănătatea şi toate
sistemele de sănătate existente la un moment dat.

Principii ale metodei ştiinţifice

Achiziţionarea de cunoştinţe (procesul de cunoaştere)se poate realiza


pe mai multe căi, literatura de specialitate definind următoarele:
1. prin tradiţie şi cultură.
2. calea autoritară (cunoştinţele religioase);
3. modalitatea intuitivă (orice cunoaştere se bazează pe categorii logice
şi nu empirice);
4. modalitate ştiinţifică (mod deliberat şi sistematic de a produce
cunoştinţe).

În înţelegerea, explicarea şi realizarea procesului de cunoaştere, de-a


lungul evoluţiei societăţii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:
1. cultura filozofică, pentru care raţiunea serveşte la distincţia dintre
adevăr şi neadevăr;
2. cultura ştiinţifică (după sec XVI), pentru care obiectivitatea serveşte
la distingerea adevărului.
3. cultura tehnică (sec. XIX), în care rigoarea face distincţie între adevăr şi fals.

Caracteristicile esenţiale care deosebeşte metoda de cercetare ştiinţifică


de celelalte metode prezentate sunt următoarele:
1. modalitate deliberată.
2. rigoarea.
3. modalitate sistematică.
4. metodologie.
5. cultura tehnică.

Rigoarea.
Reprezintă metodele şi procedeele prin care cercetătorul pretinde a
folosi un limbaj ştiinţific.
Acest tip de limbaj permite comunicarea între cercetători.
Comunicarea este reprezentată de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor în vederea dezbaterii critice a acestora.

Rigoarea se poate adapta la cele două paradigme prin prisma cărora se poate
aborda cercetarea:
1. Paradigma (abordarea) pozitivistă, care afirmă că realitatea este ceva
exterior cercetătorului, pe care acesta trebuie să o descrie (descopere) cu ajutorul
unor legi naturale.
2. Paradigma (abordarea) constructivă, care afirmă că nu există o
singură realitate ci mai multe reprezentări ale realităţii.

Modalitate sistematică.

Modalitatea sistematică presupune definirea clară şi respectarea


procedurilor propuse şi folosite.

Metodologia.

In practica cercetării ştiinţifice sunt recunoscute două tipuri de


metodolgii:
1. Metoda inductivă, reprezintă procesul prin care se pleacă de la fapte
specifice pentru a se ajunge la legea generală

2. Metoda ipotetico-deductivă, este procesul prin care se pleacă de la


un raţionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice.
Are la bază ipoteza.
Ipoteza este o propoziţie modificabilă, provizorie, temporală.
Referitor la cea de-a doua metodă, C. Popper în lucrarea “Logica
ştiinţifică” prezintă două concepte valoroase:
 “falsificaţionismul” care are drept scop final respingerea ipotezei chiar
dacă la ea s-a ajuns pe baza unui raţionament final;
 ”paradoxul adevărului” care afirmă că este imposibil să dovedeşti că
ceva este adevărat, dar este posibil să respingi ceva considerat iniţial ca
adevărat
Concluzia este că apropierea de adevăr se face în mod asimptomatic.

Structura (arhitectura) cercetării.

Etapele care trebuie respectaţi în procesul cercetării ştiinţifice


1. definirea populaţiei de cercetat.
2. definirea caracteristicilor şi variabilelor care vor fi supuse
observării şi colectării datelor.
3. analiza datelor.
4. stabilirea eşantionului şi a resurselor.
5. pertinenţa cercetării.
6. respectarea regulilor etice.

Tipuri de cercetare.

1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.

La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplică criterii specifice de


rigurozitate:
1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dată de:
 calitatea observaţiilor (funcţie de fiabilitate /
validitate)
 calităţile populaţiei şi a eşantionului
2. Pentru studiile explicative rigoarea este dată de :
 validitatea internă (cuprinde şi validitatea
măsurătorilor);
 validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I ()
şi de tip II()];
 validitatea externă (puterea de generalizare)
Pertinenţa cercetării
Sunt criterii care asigură caracterul ştiinţific al studiilor, cercetărilor.

1. Criterii care asigură caracterul ştiinţific al cercetării:


1. studii de cunoaştere;
2. posibilitatea de inovare teoretică într-un anumit domeniu de
cercetare;
3. posibilitatea unei cercetări ştiinţifice de a soluţiona contradicţiile
din rezultatele anterioare;
4. potenţialul de generalizare;

2. Criterii care nu asigură caracterul pertinent al cercetării.


1. curiozitatea;
2. utilitatea socială;
3. confirmabilitatea;
4. promovarea personală şi conformitatea;
5. costul.

Caracteristici ale cercetării clinice.

Cercetarea clinică este fundamentală prin cercetarea observaţională


efectuată la nivelul individului bolnav. Observaţia, formularea ipotezei, testarea
şi formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul acestui tip de
cercetare ştiinţifică.
Avantaje:
1. acces la pacient;
2. este o resursă nelimitată pentru obţinerea de cunoştinţe empirice;
3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor
specialităţi medicale;
Dezavantaje:
1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitând
perioade foarte lungi de observaţie;
2. existenţa constrângerilor etice
3. cauzalitatea multiplă cu dezvoltare în timp şi mare variabilitate ce nu
poate fi evidenţiată prin acest tip de studii.

In practica clinică se deosebesc două tipuri de studii observaţionale:


1. Studiul de caz care este utilizat în următoarele situaţia în care se
doreşte să se obţină răspunsuri la probleme care generează întrebări de
tipul “cum” şi “de ce” având indicaţii atunci când cercetătorul nu are un
control suficient asupra fenomenului şi când fenomenul evoluează într-
un context real. Studiile de caz sunt utilizate şi în activităţile sociale,
manageriale şi administrative.
2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaţii mai frecvente între
diferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea este
dată de necesitatea unei mari puteri de observare şi de aspectele atipice
care pot fi luate în studiu.
Limitele generate de utilizarea în cercetarea clinică:
 clinicianul face observaţii şi înregistrări numai asupra bolii;
 limitarea observaţiilor numai la contextul clinic;
 nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acţionează în
afara individului;
 urmăreşte strict stabilirea categoriilor de boală.

Dezavantaje generate prin erori făcute de specialişti:


 formularea de modele teoretice incomplete sau false despre
procesul patologic;
 să aibă certitudinea că intervenţia terapeutică bazată pe
modelul teoretic trebuie să fie şi eficace;
 supraevaluarea tehnologiei;
 neglijarea pacientului ca om.

Prezentarea aspectelor de mai sus motivează necesitatea


studierii şi însuşirii conceptelor şi metodologiei cercetării ştiinţifice şi
utilizarea acesteia în studiul fenomenului şi nu numai a evenimentului,
într-o manieră ecologică şi holistică, tocmai pentru a lărgii universul
cunoaşterii în scopul declarat al creşterii calităţii vieţii.
Conceptele de sănătate şi boală.
Aceste două concepte se caracterizează prin existenţa a trei dimensiuni
şi anume cea biologică, psihică şi socială.

Dimensiunea biologică a stării de sănătate reprezintă acea stare a unui


individ al cărui organism, în întreaga sa complexitate funcţionează normal,
permiţându-i acestuia să-şi exercite funcţiile fără nici un disconfort.
Dimensiunea psihică presupune capacitatea de armonizare a propriului
comportament cu valorile fundamentale ale existenţei asumate de fiecare individ.
Dimensiunea socială a sănătăţii corespunde situaţiei în care individul
are capacitatea optimă să-şi realizeze atribuţiile sociale.

Când se discută despre sănătate sau boală se utilizează valori implicite,


de bine, de stare dezirabilă în cazul sănătăţii şi de rău, disconfort, durere în cazul
bolii.

Pentru boală există două categorii de abordări a definirii:


- autoevaluarea (nevoia resimţită sau nevoia pentru sănătate) este
subiectivă existând şi stări de disconfort care nu pot fi etichetate ca boală
(durerile din timpul naşterii). Impresia subiectivă asupra stării de sănătate are un
mare nivel de semnificaţie, constituind mobilul principal pentru consumul de
servicii medicale, dar trebuie făcută distincţia între aparenţă şi realitate.
- evaluarea medicală (nevoia normativă sau nevoia de îngrijiri de
sănătate), este obiectivă şi se realizează prin studii ştiinţifice având, la nivel
populaţional, ca instrument de bază decizia (inferenţa) statistică. În acest tip de
abordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care deşi constituie
markeri în restabilirea normalităţii, nu exprimă decât foarte puţin ceea ce face
sau ceea ce resimte pacientul, pe când aspecte ca mobilitatea, reducerea
activităţii fizice, gradul de dependenţă sunt mult mai importanţi în evaluarea
stării individului şi a calităţii vieţii.
Conceptul de sănătate sau de boală este funcţie de factorii biologici,
sociali şi culturali ceea ce explică necesitatea de a evalua starea de sănătate atât
din punct de vedere medical cât şi prin autoevaluare.
Categoriile de boală au prezentat modificări cantitative şi calitative în
timp şi spaţiu, valorile culturale şi calitatea cunoştinţelor noastre jucând un rol
important în stabilirea convenţiilor.
Tipuri de modificări ale categoriilor de boală în timp:
1. schimbări reale (afecţiuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA);
2. schimbări ale denumirii bolilor;
3. schimbarea categoriei de boală (trecerea de la una la mai multe
categorii, ex. pneumonia);
4. modificări în definirea anormalităţii.
Trebuie subliniat că marea majoritate a noilor boli reprezintă categorii
ale entităţilor deja cunoscute.
De interes sunt şi aspectele de etiologia, simptomatologia bolii,
patogeneză, istoria naturală a bolii şi tratamentul care au prezentat mari variaţii
în timp. Aceste modificări temporale au la bază observaţiile realizate în orice
moment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii.
Din punct de vedere al calităţii ştiinţificei (având la bază în primul rând
consistenţa internă a fiecărei observaţii) a cunoştinţelor medicale se identifică
trei perioade istorice:
- perioada dinaintea anului 1800, când practica medicală se realiza
numai la patul bolnavului şi când:
 pacientul este privit ca persoană;
 boala constituie o perturbare totală psihosomatică;
 rolul medicului este de a stabili diagnosticul şi tratamentul;
 cunoştinţele medicale aveau la bază speculaţia şi generalizarea.
- perioada secolului al 19-lea:
 pacientul este un caz medical (depersonalizare);
 boala este o leziune organică;
 rolul medicului este de a diagnostica şi clasifica bolile;
 cunoştinţele medicale au la bază experimentul de laborator şi
utilizarea metodelor ştiinţifice;
- perioada secolului al 20-lea se caracterizează prin orientarea către cercetarea de
laborator:
 pacientul este analizat ca un complex celular;
 boala este interpretată ca un proces biologic;
 medicul analizează şi încearcă să explice boala;
 cunoştinţele medicale se realizează prin experiment utilizând
metode ştiinţifice;

În acest secol capătă contur abordarea holistică prin care boala este
interpretată într-o manieră de disfuncţie constituţională la care este asociată
participarea factorilor sociali şi comportamentali.

În cercetarea sănătăţii publice se utilizează termeni curenţi ai


categoriilor de boală, în relaţie cu modul de apariţie şi determinanţii ei. Ne aflăm
în situaţia de a utiliza cunoştinţe medicale prefabricate, rezultate din cercetarea
clinică şi care pot genera două aspecte nedorite:
1. restricţionarea ideilor noi posibil utile;
2. poate induce în populaţie (insuficient informată) o atitudine de întărire a
cunoştinţelor profesioniştilor care se transformă în credinţe greu
modificabile în timp util odată cu progresul ştiinţific.

Definirea stării de sănătate şi a stării de boală.

Se utilizează în literatura de specialitate mai multe definiţii pentru a


caracteriza starea de sănătate.
Singura definiţie citată ca acceptabilă în toată literatura de specialitate
este cea cuprinsă în Constituţia O.M.S. (1946):

"Sănătatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal şi


social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii".
Această definiţie are trei atribute care trebuie subliniate:
 reprezintă un deziderat, o aspiraţie, fapt acceptat de toată
lumea;
 responsabilitatea întregii societăţi în vederea realizării ei;
 prezintă caracterul multifactorial şi pozitiv al stării de sănătate.

Boala reprezintă o neadaptare sau o deficienţă a mecanismului de


adaptare a organismului ca şi absenţa reacţiilor la stimulii la care
organismul este expus. M. Jenicek (1987)

Epidemiologii utilizează pentru definirea stării de sănătate o formulă


mai simplă care constă în a măsura prezenţa sau absenţa bolii.
Dificultatea care apare, constă în stabilirea de criterii care să definească
starea de normalitate şi cea de anormalitate.
Există trei categorii de criterii utilizate în a face distincţia între
normalitate şi anormalitate:

 Normal este considerat ceea ce este comun;


 Anormalitatea este asociată noţiunii de boală;
 Starea de anormalitate poate fi tratată.

Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficienţe în a


realiza o departajare clară între cele două noţiuni şi constituie un domeniu larg al
cercetării medicale.

Este de remarcat că, dacă pentru diagnosticarea unei anumite boli se


poate suma aproape aritmetic prezenţa semnelor, simptoamelor şi sindroamelor,
pentru diagnosticul stării de sănătate se impune o analiză şi interpretare de
sinteză, multifactorială, mai ales în ceea ce priveşte starea de sănătate a
colectivităţilor.

Evaluarea stării de sănătate a colectivităţilor presupune descrierea,


măsurarea, înregistrarea, analiza şi interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor stării de sănătate se realizează cu ajutorul
indicatorilor şi indicilor statistici (având ca sursă studii demografice,
epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.).
Analiza şi interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor şi a
metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei,
sociologiei, demografiei, dreptului şi eticii.

Dimensiunile sănătăţii globale.


SĂNĂTATEA GLOBALĂ
1. Propria 2. Disponibilitatea 3. Manifestări şi trăiri legate
percepţie a funcţională de aspectele existenţiale sau
stării de propriile experienţe
sănătate
2.1. Funcţiile fizice 3.1. Durerea
Mobilitatea 3.2. Energia - vitalitatea
Activităţile zilnice 3.3. Statusul emoţional
2.2. Funcţiile şi rolurile Nivel de fericire
sociale
Cu familia şi Depresia - anxietatea
prietenii
Rolul major în viaţă Percepţia propriei
imagini
Recreerea 3.4. Funcţiile senzoriale
2.3. Funcţiile cognitive Vederea
Memoria Auzul
Modul de rezolvare
a problemelor

Domenii şi concepte utilizate în măsurarea stării de sănătate:


CONCEPTE ŞI DOMENII INDICATORI
Percepţia propriei sănătăţi Autoaprecierea sănătăţii; preocuparea şi
domeniile de interes asupra propriei
sănătăţi
Funcţiile sociale
Relaţiile sociale Colaborarea cu ceilalţi; nivelul de
participare la viaţa comunităţii
Rolurile sociale comune Nivelul limitărilor în exercitarea rolurilor
sociale comune
Intimitate / funcţia sexuală Aprecierea satisfacerii nevoii de intimitate;
existenţa problemelor în viaţa sexuală
Comunicare / exprimare Deficienţe de vorbire sau exprimare
Funcţiile psihologice
Cognitive Atenţia; orientarea; probleme de înţelegere
Emoţionale Atitudini şi comportamente
Aspiraţii / împliniri / fericire Anxietate; depresie; fericire; împliniri;
reuşite
Funcţiile fizice
Mobilitate Deficienţe acute sau cronice
Activitate fizică Deficienţe acute sau cronice
Autoîngrijirea Deficienţe acute sau cronice
Deficienţe
Funcţiilor senzoriale Vederea; auzul
Semne de slăbiciune Relatarea de simptome sau senzaţii de
natură psihică sau fizică care nu pot fi
observate direct dar care sunt percepute cel
puţin ca discomfort.

Studiul sănătăţii publice are ca obiect de preocupare “grupul” de


persoane şi nu individul. Specialistul acţionează în cadrul unei echipe de sănătate
şi investighează atât persoanele bolnave cât şi pe cele sănătoase acordând
îngrijiri integrate. Activitatea este planificată în sensul de a determina nevoile de
sănătate a colectivităţii şi de a acţiona în sensul satisfacerii pe criterii de
prioritate şi eficienţă a acestora.
Evaluarea stării de sănătate a grupului, deşi analog ca tip de raţionament
cu evaluarea stării de sănătate a individului, prezintă anumite particularităţi.

Diagnosticul de sănătate a
colectivităţii
1. Identificarea grupului (distribuţia şi valorile medii, dispersia de la
valorile medii pentru sex, vârstă, alte
variabile).
2. Investigarea:  Se culeg informaţii în condiţii
cât mai standardizate.
 se prelucrează datele;
 se centralizează
 se calculează indicii
 se compară rezultatele cu
anumite modele de referinţă
3 Diagnosticul stării de Elaborarea unui model specific şi comparabil
sănătate a comunităţii. al profilului stării de sănătate
4. Diagnosticul etiologic. Determinarea cauzelor probabil implicate
5. Tratamentul Intervenţia sub forma unui program de
măsuri care vizează factorii de risc sau boala
a cărei prevalenţă a fost determinată
6. Controlul. Controlul prin monitorizarea stării de
sănătate a colectivităţii
Adaptat după modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enăchescu:

Deviz cadru de cercetare şi evaluare a stării de sănătate a colectivităţilor.

Scopul cercetării Definire


Obiective Definire.
- generale
- specifice

Populaţia  Definiţie; Demografie;


generală  Caracteristici. Clinică;
Sociologie;

Populaţia ţintă - definire; Demografie;


- criterii de eligibilitate; Clinică;
- caracteristici şi variabile de Sociologie;
observat;

 stabilirea nivelului de încredere (pv) Teoria selecţiei


 stabilirea tipului de eşantion Eşantionaj
 stabilirea volumului eşantionului

Alegerea modelului de studiu epidemiologic Epidemiologie;


Standardizare.
 alegerea şi validarea instrumentelor Sociologie
de măsură; Statistică
 estimarea tipurilor de erori posibile;

Stabilirea metodelor Epidemiologie (riscuri)


de analiză a datelor Statistică (descriptivă
şi inferenţă statistică)
Analiza, interpretarea diagnoza sub forma
unui model comparabil.

Caracteristicile diagnosticului sănătăţii colectivitatilor.

1.Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale se bazează pe


principiile metodei de cercetare ştiinţifică, în special pe rigoare şi modalitate
sistematică de abordare.
2.Tendinţa actuală este de a măsura starea de sănătate într-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv şi de a o aprecia în funcţie de criteriile de
referinţă.
3. Sănătatea grupului uman este o sinteza a stării de sănătate
individuală, toate apreciate într-o viziune sistemică, globala.
4.Algoritmul raţionamentului de diagnostic al stării de sănătate
individuală al unei colectivităţi este analog cu cel pe care-l face medicul în faţa
unui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentând nuanţe specifice.
5.Starea de sănătate a populaţiilor se apreciază pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de
'fenomene''.
6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul
valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor şi indicatorilor.
7.Indicii utilizaţi pot fi, după natura lor, indici de expresie cantitativă şi
indici de expresie calitativă. Indicii de expresie calitativă sunt de obicei indici de
sinteza şi permit o viziune globală, comparabilă a stării de sănătate a grupurilor
populaţionale. Indicii de expresie cantitativă oferă de obicei o cantitate mai mare
de informaţie necesară pentru descrierea fenomenelor.
8. În evaluarea stării de sănătate se îmbină conceptele metodele şi
tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei şi
eticii.
9. Cel mai exact, rezultatele analizei stării de sănătate, se exprimă
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinică) care poate exprima mai exact şi
nivelul gravităţii (severităţii), etiologia (cauzele), precum şi prognosticul
problemelor evidenţiate.
10. Exprimarea stării de sănătate doar prin unul sau mai mulţi indicatori
sintetici are ca efect o pierdere mare de informaţie utilă.
11. Interpretarea rezultatelor trebuie făcută din punct de vedere statistic,
al importanţei clinice şi al importanţei pentru sănătatea publică. Se pune un
deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaţie statistică corelat cu
dimensiunea şi calitatea eşantionului.
12. Cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei, precum şi a prezenţei şi
nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sănătate al grupului
şi posibilitatea de elaborare şi derulare de programe de sănătate preventivă,
profilactice, curative şi de recuperare.
Determinismul stării de sănătate.

Factorii care influenţează starea de sănătate individuală şi colectivă sunt


grupaţi în 5 categorii:

 Factori biologici, individuali;


 Stilul de viaţă personal;
 Caracteristicile mediului social şi comunitar;
 Condiţiile de habitat şi muncă;
 Condiţiile generale socio – economice, culturale şi de mediu;

O clasificare utilă a acestora este cuprinsă în tabelul de mai jos:

FACTORI
NEMODIFICABILI MODIFICABILI
Biologici Social Mediul Stilul de viaţă Accesul
economici fizic la servicii
Moştenirea genetică Sărăcia Calitatea Dieta Educaţie
aerului
Sexul Integrarea Locuinţa Activitatea fizică Servicii
profesională medicale
Vârsta Excluderea Calitatea Fumatul Servicii
socială apei sociale
Mediul Alcoolul Transport
social Comportamentul Odihnă
sexual
Drogurile ilicite

Interes deosebit îl prezintă în practica medicinii comunitare factorii de


risc modificabili, asupra cărora se poate interveni prin diferite programe de
intervenţie la nivel de colectivitate.
Creşterea nivelului de morbiditate şi mortalitate asociată cu scăderea
nivelului calităţii vieţii este determinată de:

 Factori de risc fiziologici;


 Factori de risc comportamentali;
 Factori de risc psihosociali;
 Condiţii de risc.
Factori de risc fiziologici:
Morbiditate / Mortalitate -hipertensiunea;
-dislipidemiile;
-eliberarea de hormoni de stress;
-fibrinemie crescută, etc.

Stare de bine

Condiţii de risc: Factori de risc comportamentali:


- sărăcia (absolută sau - fumatul;
relativă); - alimentaţie deficitară;
- poziţie socială inferioară; - sedentarism;
- profesie periculoasă, - abuzul de droguri (licite
stresantă (suprasolicitare, sau ilicite);
grad scazut de iniţiativă);
- reducerea resurselor
naturale;
- efectul de seră;
- distrugerea păturii de Factori de risc psihosociali:
ozon; - însingurarea (izolarea);
- discriminările (sex; rasă; - lipsa suportului social;
vârstă); - relaţii sociale reduse;
- polarizarea puterii - imagine proprie rea;
(venituri, bogăţie, statut - autoblamare;
social, autoritate, - percepţie rea asupra
competitivitate, sănătăţii;
recunoaştere publică) - absenţa aspiraţiilor.

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sănătate contribuie cu o


anumită cotă la modelul de morbiditate şi mortalitate al unei colectivităţi.
Studierea lor permite elborarea şi evaluarea politicilor sanitare precum
şi a intervenţiilor.

Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (după Denver)

Org. Stil Mediu Biologia


sanitara de viaţă (3) umană
(1) (2) (4)
Bolile inimii 12% 54% 9% 28%
Cancer 10% 37% 24% 29%
B. cerebro-vasc. 7% 50% 22% 21%
Accidente auto 12% 69% 18% 1%
Alte accidente 14% 51% 31% 4%
Gripa şi pneum. 18% 23% 20% 39%
Boli. ap. resp. 13% 40% 24% 24%
Media 11% 43% 19% 27%

1
2
3
4

Factorii de risc biologici (individuali).

Genetica şi sănătatea publică, de la descoperirea genelor la acţiune


în medicina comunitară.

Specialitatea de Sănătate Publică şi Management beneficiază în prezent


de rezultatele cercetărilor efectuate în domeniul geneticii umane şi a progreselor
înregistrate în ceea ce priveşte secvenţierea, descoperirea şi caracterizarea
genelor. Etapele următoare sunt reprezentate de cercetările care trebuie să
dovedească utilitatea clinică şi cea în domeniul sănătăţii colectivităţilor.
Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar înainte de termenul
propus iniţial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un număr estimat iniţial
de 100.000 de gene care s-a presupus că ar exista în genomul uman). Dintre
aceste 14000 au fost descrise şi înregistrate în baza de date OMIM. Au fost
finalizate peste 1000 de teste genetice.
Datele ştiinţifice referitoare la determinismul genetic au început să se
acumuleze prin demonstrarea relaţiei existente între anumite gene afecţiunile
dezvoltate la nivel individual. Collins FC, publică în New Engl J Med; 341:28
-37 1999, rezultatele studiilor făcute asupra determinismului genetic al unor
afecţiuni cu largă răspândire:
Afecţiunea Genele Riscul Timpul de
implicate relativ viaţă
Cancer de prostată HPC1,2,3 0,4 7%
Boala Alzheimer APOE, 0,3 10%
FAD3, XAD
Cardiopatia ischemică APOB, CETP 2,5 70%
Cancerul de colon Fcc4, apc 4 23%
Cancerul pulmonar NAT2 6 40%

Ca un exemplu, cercetările efectuate au demonstrat că defectul genetic dublează


riscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79 - 83).
Cercetarea în acest domeniu este axată pe trei direcţii:
Domeniu de studiu
Susceptibilitatea Polimorfismul ADN (genomica)
Expunerea Studiul ARN (toxicogenomica)
Efectele Descrierea afecţiunilor (proteomica)

In ceea ce priveşte posibilităţile de predicţie şi susceptibilitate


individuală sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la
limitele actuale în sensul că fiziopatologia complexă face ca predicţia la nivel
individual să nu poată fi aplicată în curând la nivel individual probabil niciodată
nu va fi utilizată la nivel de colectivitate. Acest lucru impune să se dezvolte şi să
se extindă strategiile preventive şi să se oprească cercetările de căutare a noi
factori de risc.

S-au dezvoltat în ultimul deceniu noi domenii ale cercetării medicale


cum ar fi epidemiologia genetică şi genetica populaţiilor (epidemiologia
genomului uman - HuGE).
Epidemiologia genetică studiază rolul factorilor genetici şi
interacţiunea acestora cu factorii de mediu în dezvoltarea afecţiunilor în
colectivităţile umane.
Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezintă aplicarea
metodelor şi cunoştinţelor epidemiologiei în evaluarea impactului pe care îl are
variaţiile de structură genomică în variaţiile stării de sănătate sau modelelor de
morbiditate a diferitor colectivităţi. Această ramură a epidemiologiei s-a
dezvoltat concomitent în 3 direcţii:

Epidemiologia genetică Descoperirea genelor Studii familiale;


clasică Studi de asociaţie
Epidemiologia Caracterizarea genelor
moleculară
Epidemiologia aplicată Dezvoltarea testării
genetice

Din punct de vedere al aplicabilităţii în sănătatea publică algoritmul de


studiu şi intervenţie este următorul:
Descoperirea genelor Localizarea genelor
Funcţiile genelor
Variantele genelor
Caracterizarea genelor Prevalenţă
Asociaţie
Interacţiune
Dezvoltarea testării genetice Validitatea analitică
Utilitatea şi validitatea clinică
Aspecte de etică
Impactul la nivelul colectivităţii

Conceptele cercetării epidemiologice pentru utilizarea informaţiilor


genetice sănătatea publică şi managementul serviciilor medicale:

Genotip Starea de sănătate

Mediu

Prevalenţă Asociaţie Interacţiune

Validitatea Validitatea Utilitatea


analitică clinică clinică

Aspectele de
etică şi
legislaţie

Testele Utilizare şi
genetice impact

Factorii de risc comportamentali.


În practică, factorii de risc comportamentali, sunt studiaţi utilizând
diferite tehnici şi metode de abordare. Evaluarea acestora, atât ca amplitudine cât
şi ca impact asupra stării de sănătate este importantă deoarece ei fac parte din
categoria factorilor de risc modificabili. Constituie elementul central în
intervenţiile de promovare a sănătăţii.
Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali -
Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniţiat de CDC
Atlanta în anii 1980 şi reprezintă Sistemul de monitorizare a factorilor de risc
comportamentali. Acest sistem generează informaţii reale despre prevalenţă
riscurilor comportamentale şi asupra percepţiei stării de sănătate.
Sistemul este flexibil pentru fiecare zonă sau regiune, CDC acordând
asistenţă pentru adaptarea acestui instrument particularităţilor locale şi
populaţionale. Adaptarea presupune în primul rând asigurarea validităţii interne
şi externe a metodei.
Datele obţinute prin BRFSS reprezintă o combinaţie dintre
caracteristicile demografice (care includ şi nivelul de educaţie, cultură, rasă,
etnie, etc.), elemente de morbiditate alături de investigarea comportamentelor şi
a percepţiilor (nivel de stress, autoaprecierea stării de sănătate şi de satisfacţie,
etc.). Investigarea se realizează cu ajutorul chestionarelor complexe, expediate
prin poştă, către indivizii selecţionaţi pentru a se realiza eşantioane
reprezentative. Răspunsurile sunt centralizate, prelucrate şi oferă o imagine
riguroasă asupra caracteristicilor investigate.
În urma rezultatelor obţinute, exemplul a fost luat de Canada, urmată de
alte state care au cerut asistenţă CDC pentru introducerea acestui sistem de
monitorizare necesar în proiectarea şi planificarea şi evaluarea intervenţiilor.

Factorii de risc ai mediului.

Mediul este reprezentat de:


- mediul general;
- mediul ocupaţional;
- habitat.

Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:


o factorii de risc care pot fi reprezentaţi de mediu sau de
agenţi specifici;
o tipuri de riscuri din mediu:
 agenţi fizici;
 agenţi chimici;
 agenţi microbiologici;
 vectori;
 accidente

Fiecare factor de risc acţionează concomitent în unul sau mai multe categorii de
medii:

MEDIUL
General Ocupaţional
Tipuri de risc De mediu Agenţi De mediu Agenţi
(agenţi) specifici specifici
Fizici Zgomot Zgomot
Radiaţii Radiaţii
ionizante ionizante
U.V. U.V.
Chimici Poluarea Pesticide Poluarea
aerului aerului
Hidrocarburi;
plumb, etc.
Apa, Apa
consum,
sanitaţie,
igienă;
Microbiologici Apa Arbovirusuri;
Alimentele Protozoare;
Aer Bacterii;
Vectori Mediul Arbovirusuri; Mediul
agricol Protozoare; agricol
Resursele de Bacterii; Resursele de
apă apă
Umiditatea
atmosferică
Accidente Trafic rutier Trafic rutier

Tipuri de factori implicaţi în determinismul afecţiunilor cu etiologie


plurifactorială

Rasa umană este influenţată profund în ceea ce priveşte susceptibilitatea


la boli precum şi incidenţă şi expresia clinică a bolilor de patru categorii
principale de factori:
1. biologia umană;
2. mediul;
3. comportamentele;
4. sistemul serviciilor de sănătate

Vom exemplifica în continuare impactul unora din factorii din


categoriile de mai sus asupra etiologiei şi incidenţei unor afecţiuni cronice cu
răspândire relativ largă în populaţii, dintre care exemplificăm;
- vârsta;
- sexul;
- fondul genetic;
- comportamentul sexual;
- factorii geografici;
- factorii etnici şi culturali.
Pe măsură ce putem înţelege mai mult modul în care aceşti factori
influenţează bolile, ei trebuie din ce în ce mai mult luaţi în considerare în
acţiunile de prevenţie, terapie sau de recuperare a fiecărui pacient sau a
grupurilor populaţionale.

Factorii demografici:
Vârsta.
Caracteristicile biologice şi expresiile clinice ale bolilor diferă
spectaculos între copii şi adulţi.
Este important să se recunoască că vârsta poate influenţa prevalenţa
bolilor chiar pe parcursul etapelor de vârstă ale adulţilor.
Sexul.
Deşi majoritatea bolilor afectează atât bărbaţii cât şi femeile, există
excepţii notabile precum şi constatarea că unele predomină sau tind să fie mai
grave la unul din sexe.

Fondul genetic.
În timp ce numai o mică parte a bolilor grave sunt rezultatul alterărilor
cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice
majore ale adulţilor - boala coronariană, hipertensiunea arterială, - diabetul
zaharat, - multe forme de boală tiroidiană, - epilepsia, - schizofrenia - psihoza
maniaco-depresivă sunt rezultatul interacţiunii dintre mutaţii la diferite locus-uri
şi factorii de mediu.

Localizarea geografică.
Aceasta are impact asupra bolii pe cel puţin două căi:
1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi
perioade în anumite zone;
2. intensificarea călătoriilor internaţionale şi a migraţilor determină un
transfer de fond genetic şi comportamental care determină dezechilibre în
incidenţa şi prevalenţa patologiei specifice unei zone geografice.

Originea etnică.
Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorită
faptului că oamenii cu aceeaşi origine etnică au mai multe gene în comun.
În plus faţă de influenţele genetice, persoanele cu un fond etnic similar
au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice şi
sociale comune care influenţează boala.

Impactul factorilor sociali.


Există diferenţe majore între starea de sănătate a diferitelor subgrupe
populaţionale, iar factorii sociali sunt determinanţi majoritari ai apariţiei bolilor
şi ai supravieţuirii.
Interpretaţi în sens larg, factorii sociali cuprind:
- statusul socio-economic;
- cultura şi culturalizarea;
- religia;
- factorii psiho-sociali.
Cercetările au demonstrat următoarele aspecte ale morbidităţii generate
de statusul socio-economic:
1. au apărut îmbunătăţiri marcante privind mortalitatea şi
speranţa de viaţă în acest secol;
2. indivizii cu statusul socio-economic scăzut au o mai mare
morbiditate şi mortalitate decât indivizii cu un statusul socio-economic
înalt;
3. diferenţele privind apariţia bolilor şi supravieţuirea printre
grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar în totaluitate o
dată ce statusul socio-economic este sub control.
4. factorii comportamentali de risc joacă un rol major în
etiologia bolilor dar nu explică în totalitate diferenţele în prevalenţa
acestora în rândul grupurilor rasiale sau cu acelaşi status socio-
economic.

Factorii comportamentali.
Studiile şi experienţa au demonstrat impactul acestora asupra
morbidităţii generale şi specifice.
Dintre factorii comportamentali puternic incriminaţi amintim consumul
de tutun alcool şi droguri.
Existenţa factorilor comportamentali de impact negativ asupra
morbidităţii sunt strâns dependenţi de statusul socio-economic scăzut al
grupurilor populaţionale defavorizate, astfel încât analiza acestora trebuie făcută
cu mare rigoare în vederea eliminării confuziilor.

Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă şi factorii genetici în


declanşarea bolilor plurifactoriale.

Hiperlipoproteinemiile.
Astăzi se cunoaşte bine faptul că hiperlipoproteinemiile
(hipercolesterolemia în special) reprezintă cauza şi mecanismul de declanşare şi
formare a plăcii de aterom.
Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi
hipercolesterolemia familială tip II A, care recunoaşte drept cauză o mutaţie
genetică răspunzătoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul este
depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular în cantităţi mari atât
datorită hipercolesterolemiei, cât şi a defectuoasei esterificări şi metabolizări.
Homozigoţii fac infarct miocardic la vârsta de 20 de ani,
hiperlipoproteinemia de tip II A ducând la tromboză coronariană.
Hiperlipoproteinemia tip II B este întâlnită la 0,5% din populaţie,
fiind denumită hiperlipoprteinemia familială combinată. În acest tip de
hiperlipoproteinemie se întâlneşte o creştere a apoproteinei B 100 din VLDL şi
LDL, asociată cu creşterea prebetalipoproteinelor.

Hipertensiune arterială.
Factori implicaţi în mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziţia genetică;
2. Creşterea contracţiei muşchiului neted datorită hipertofiei structurale
generate de anumiţi agenţi presori;
3. Hiperinsulinismul şi relaţia cu menţinerea şi declanşarea HTA;
4. Deficite în transportul ionilor;
5. Sistemul renină - angiotensină - aldosteron;
6. Catecolaminele;
7. Prostaglndinele;
8. Endotelina.
Predispoziţia genetică - argumente:
- există situaţii de agregare familială (mai mulţi membrii ai aceleiaşi
familii au HTA);
- există gene care transmit predispoziţia pentru HTA;
- factorii de mediu acţionează asupra persoanelor cu predispoziţie
genetică, mai ales la vârste adulte.
Anomaliile genetice implicate în patogenia HTA se corelează cu:
- răspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;
- anomalii ale excreţiei sodiului cu scăderea excreţiei sale;
- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.

Cardiopatia ischemică.
În anul 1957, Dawber a iniţiat conceptul factorilor de risc aterogen în
patogenia cardiopatiei ischemice.
În anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definiţi ca orice condiţie
sau caracteristică ce poate prevedea, în cazul unui subiect, posibilitatea apariţiei
unei boli manifeste clinic.

Printre factorii de risc cei mai recunoscuţi sunt:


- susceptibilitatea genetică;
- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariţia plăcii de
aterom este mai mare în primii 6 -7 cm de la emergenţă);
- sexul (predomină la bărbaţi în vârstă de peste 50 de ani, deoarece
femeile sunt protejate de hormonii estrogeni; după această vârstă,
frecvenţa devine egală la ambele sexe);
- tipul comportamental A;
Factorii de risc au fost din ce în ce mai studiaţi şi cuantificaţi, încât o
clasificare strategică se impune:
A. Nemodificabili; vârsta, sexul, ereditatea.
B. Modificabili:
- HTA;
- Hipercolesterolemia;
- Fumatul;
- Intoleranţa la glucoză;
- Diabetul zaharat.
C. Alţi factori posibili:
- Obezitatea;
- Sedentarismul;
- Contraceptivele orale.
Importanţa strategică a clasificării rezidă în puterea elementelor de
influenţare (medic, societate, familie, educaţie) spre a modifica prezenţa acestor
factori de risc (modificabili) în viaţa pacientului, până la excludere, schimbând
radical evoluţia naturală a cardiopatiei ischemice.

Reumatismul articular acut (RAA).


Concepţia actuală privind patogenia bolii, deşi se bazează pe date
incomplet elucidate şi nu acoperă toate aspectele fiziopatologice ale RAA, este
una integrativă, tinzând să unească participarea toxică a streptococului cu
componenta imunologică şi predispoziţia genetică.
Predispoziţia genetică este susţinută de următoarele argumente:
- numai unele persoane fac RAA, acestea având capacitatea de a
dezvolta reacţii imune exagerate faţă de infecţia streptococică;
- tendinţa de a afecta mai mulţi membrii ai aceleiaşi "familii de
valvulari";
- tendinţa de recurenţă la aceeaşi persoană;
- numai un mic procent din cei cu infecţie streptococică ajung să facă
RAA.

Cardiomiopatia hipertrofică.
Sunt luaţi în discuţie mai mulţi factori etiopatogenici prezumtivi:
1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominantă;
2. Expunerea crescută la catecolamine, precum şi o sensibilitate
crescută a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;
3. O creştere a concentraţiei de calciu intracelular, care conduce la o
contracţie mai puternică;
4. Existenţa unor artere coronare intramurale anormale;
5. Coexistenţa frecventă cu neurofibromatoza

Bronhopneumopatia obstructivă cronică.


În etiologia BPOC sunt incriminaţi următorii factori etiologici:
1. Fumatul - la 30 ţigarete pe zi există un risc de 20 de ori mai mare de
deces prin bronşită cronică decât la nefumători;
2. Profesia - sunt consideraţi cu risc pentru BPOC lucrătorii din
industria cimentului, cei care produc talc, lucrătorii în mediu cu vapori
toxici;
3. Factorii genetici şi imunologici - sindromul de imunodeficienţă,
hipogamaglobulinemia;
4. Deficitul de alfa1-antitripsină.

Cancerul bronho – pulmonar.


Sunt recunoscuţi la ora actuală doi factori etiologici:
1. Fumatul;
2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria
azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice
aromate.
Uneori, cancerul se dezvoltă pe leziuni pulmonare preexistente, ca de
exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroză pulmonară.

Astmul bronşic.
În etiologia astmului bronşic (cu cele două forme alergic sau infecţios)
studiile de până în prezent au reliefat implicarea simultană a următorilor factori
etiologici, care creează un mozaic de cauze:
- ereditatea;
- infecţiile respiratorii;
- factori ocupaţionali;
- factorii de mediu (poluarea);
- efortul fizic;
- stresul psihic.

Ulcere gastro-duodenale.
În prezent teoria infecţioasă a acestor afecţiuni (implicarea infecţiei cu
Helicobacter pylori în 90% din cazuri) se alătură cauzelor clasice implicate în
patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toţi autorii recunosc componenta
infecţioasă a etiologiei acestor afecţiuni de largă răspândire.

Hepatite cronice.
În etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscuţi următorii factori
etiologici:
- hepatita virală acută;
- etilismul;
- alţi factori infecţioşi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,
etc.);
- alţi factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);
- factori nutriţionali;
- factori endocrini şi metabolici;
- factori genetici: HLA - B8;
- factori autoimuni.

Cancerul de colon.
În prezent se află pe locul doi în ierarhia incidenţei neoplasmelor
separat la bărbaţi, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) şi la femei (locul
unu, cancerul genital sau pulmonar) şi pe locul unu între cancerele digestive.
S-a constatat că incidenţa maximă regională este mai mare în ţări din
America de Nord, Europa Occidentală, Australia, Noua Zeelandă, faţă de o
incidenţă redusă în Africa de Sud, America de Sud şi Japonia.
Sunt consideraţi ca factori favorizanţi:
1. Vârsta peste 40 ani; după această vârstă riscul se dublează la fiecare
decadă;
2. Anamneză ce evidenţiază o concentrare familială crescută pentru
cancer de colon;
3. Polipoza familială (adenomatoasă);
4. Alte sindroame ereditare cu polipoză colică (ex.: sindromul
Gardner);
5. Anomalii dietetice: alimentaţia bogată în grăsimi animale şi
proteine; alimentaţie săracă în fibre vegetale; alimentaţia săracă în
calciu;
6. Anamneza de cancer de sân sau genital la femei;
7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragică;
8. Acromegalia;
9. Ureterosigmoidostomia.

Boala Crohn.
Are o dispoziţie rasială preferenţială printre evreii din SUA. S-au citat
numeroase situaţii de agregări familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai
mulţi decât din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucţie mai ridicat furnizează
mai multe cazuri de boală decât populaţia obişnuită.

Rectocolita ulcero hemoragică.


Următorii factori etiologici au fost propuşi:
1. Factorul infecţios (viral);
2. Elementul familial;
3. Factorul genetic (răspunzător de scăderea secreţiei de IGA);
4. Factorul psihic (teoria psiho somatică);
5. Factorul imuno alergic.

Procesul de cauzalitate

Factorii prezentaţi ca determinanţi ai stării de sănătate


acţionează separat sau grupat atât în sens sanogenezei cât şi în sensul
patogenezei.
Studiul asociaţiei dintre un anumit factor (grup de factori) şi o
anumită stare fiziologică sau patologică sub forma relaţiei cauză - efect
constituie etapa de diagnostic etiologic în sănătatea publică.
Este important de reţinut că nu orice asociere presupune în mod
necesar cauzalitatea.
Asociaţia epidemiologică reprezintă relaţia observată între două tipuri
de variabile, una ţinând de starea de sănătate (variabila dependentă) iar cea de-a
doua de factorul determinant al stării de sănătate (variabila independentă).
Factorii determinanţi ai stării de sănătate (biologici, de mediu,
comportamentali, socio – economici, etc.) se grupează, după modul în care
acţionează asupra stării de sănătate, în:
- factori de risc;
- factori indiferenţi;
- factori de protecţie.
Menţionăm că factori consideraţi de protecţie în anumite circumstanţe pot
deveni factori de risc în alte situaţii.
Riscul trebuie înţeles ca şansa sau probabilitatea, exprimată cifric, de a
apare o anumită stare la o persoană expusă comparativ cu o persoană neexpusă.
Prin expunere se înţelege fie prezenţa unui factor de risc fie absenţa unui factor
de protecţie.
După modul în care este expusă în mod natural marea majoritate a
populaţiei prezintă un risc mediu.
Populaţia la risc este reprezentată de colectivitatea care în
raport cu restul populaţiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta
boala sau de a deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sau
prelungite la factorii de risc (etiologici), determinată de cauze ereditare,
sociale, economice sau necunoscute. (M. Jenicek).
Populaţia ţintă este acea colectivitate în care afecţiunea este mai
frecventă decât în restul populaţiei şi ai cărei indivizi posedă anumite
caracteristici unor factori care ar putea asociaţi cu prezenţa anumitor probleme
de sănătate.
Asociaţia este considerată ca fiind relaţie de cauzalitate atunci când se
dovedeşte ştiinţific că modificarea expunerii (variabila independentă) produce o
modificare a unei caracteristici a stări de sănătate (variabila dependentă).
Relaţia de cauzalitate (ipoteza epidemiologică) se argumentează
ştiinţific numai prin experiment sau atunci când acesta nu se poate efectua se
utilizează ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965).

În practică se întâlnesc următoarele tipuri de asocieri:


I. asociere de tip cauzal:

I.1. directă (de tip cauză - efect); în prezenţa factorului de risc


apare efectul fără a mai fi nevoie de intervenţia altui factor
I.2. indirectă; este situaţia în care doi sau mai mulţi factori
(variabile independente) acţionează sinergic sau antagonist şi
produc modificări ale variabilei dependente (stării de sănătate)
II. asociere falsă (noncauzală);acceptarea unei asociaţii ca fiind
cauzală dar care se dovedeşte a fi generată de hazard sau erori statistice.
În practică sunt întâlnite mai multe modele de relaţii de
cauzalitate:
1. asociaţia dintre un factor de risc şi o singură afecţiune;
2. asocierea dintre doi factori interdependenţi şi apariţia unei boli;
3. asocierea a mai multor factori de risc în producerea unei boli;
4. un factor de risc poate genera mai multe efecte;
5. multipli factori de risc asociaţi generează multiple efecte.

În studiul asociaţiei epidemiologice, experienţa a demonstrat-o, există mari


şanse să se strecoare factori de confuzie care generează distorsionarea
rezultatelor. Sunt factorii care se asociază concomitent în cadrul relaţiei de
cauzalitate atât variabilei dependente cât şi variabilei independente.(ex. relaţia
dintre consumul de cafea şi apariţia cancerului bronho - pulmonar, omiţându-se
fumatul care se asociază frecvent consumului de cafea şi care în prezent este
recunoscut ca principalul factor de risc).
Limitarea influenţelor generate de factorii de confuzie se realizează
utilizând 3 tipuri de metode:
1. utilizarea eşantioanelor formate prin metoda stratificării;
2. standardizarea directă pentru unu sau mai mulţi factori;
3. selecţionarea subiecţilor (în studiile de tip caz - control) prin
metoda perechilor;
4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luate în
calcul când se face analiza unei asociaţii epidemiologice şi care
trebuie să urmărească:
- rolul întâmplării;
- rolul altor variabile explicative, altele decât cele studiate;
- existenţa asociaţiilor false
- manifestarea aceluiaşi tip de asociaţie în mai multe starturi
ale populaţiei;
- ipoteza asocierii trebuie să fie plauzibilă.

În practica cercetării epidemiologice este deosebit de util ghidul de


cauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) şi completat de H. S. Evans în 1975, care
afirmă că în absenţă dovezii experimentale, pentru dovedirea relaţiei de
cauzalitate să se utilizeze următoarele argumente:

1. Relaţia temporală: factorul de risc precede apariţia efectului(boală,


deces). În relaţia fumat-cancer pulmonar, boala se produce la subiecţii
care au fumat o perioadă îndelungată, deci se admite prezenţa fumatului
înaintea apariţiei bolii.
2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea ştiinţifică ): asociaţia este necesar să
fie posibilă din punct de vedere ştiinţific şi să explice modul în care
factorul de risc produce boala.
3. Consistenţa asociaţiei: diverse metode conduc la aceleaşi rezultate
(asociaţia este prezentă atât în studiul de cohortă cât în studiul case-
control).
4. Forţa asociaţiei dintre cauza posibilă şi efect: este determinată prin
precizia cu care o variabilă poate permite predicţia celeilalte variabile.
Este în funcţie de intensitatea şi durata expunerii.
5. Relaţia de tip doză-efect (gradientul biologic): cu cât factorul de risc
acţionează mai intens cu atât frecvenţa bolii este mai mare.
6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci când este prezent un
anumit factor de risc. O relaţie este ideală dacă există numai între două
variabile (o cauză-un efect): acest aspect apare în bolile transmisibile. În
bolile netransmisibile este dificil, din cauza caracterului multifactorial.
În acest caz fracţiunea etiologică a riscului atribuibil (FER) permite
stabilirea factorului care are ponderea cea mai mare în apariţia efectului.
Exemplu: relaţia dintre fumat şi cancerul pulmonar este specifică
deoarece, din 10 subiecţi cu cancer 9 fumează(acest factor este cel mai
frecvent în raport cu ceilalţi).
7. Coerenţa: concluziile studiului trebuie să fie asemănătoare cu cele
obţinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiile
experimentale pe animale în laborator.
8. Insuficienţa altor explicaţii.

Măsurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor după ponderea pe


care o au în determinismul unei anumite stări de sănătate.
Măsurarea forţei de asociaţie epidemiologică între cele două variabile
luate în studiu presupune o abordare calitativă (expus - neexpus) şi o abordare
cantitativă care reflectă durata şi nivelul diferit de expunere, exprimată prin
termenul de doză.

Măsurarea asociaţiei se realizează, pentru variabilele calitative cu


ajutorul:
- riscului relativ;
- riscului relativ estimat;
- riscului atribuibil;
- fracţiei atribuibile în populaţie a riscului.

Pentru variabilele cantitative este utilizat calculul de corelaţia şi


regresie.

Procesul epidemiologic.

Definiţie: multitudinea de factori , fenomene şi mecanisme biologice,


naturale şi sociale care concură, în mod determinant sau dinamizator –
favorizant, la apariţia, extinderea şi evoluţia particulară a unei stări morbide la
nivel populaţional.

Acumulările de date ştiinţifice, progresele tehnologice din ultimele


decenii au permis înţelegerea relaţiilor de cauzalitate şi circumstanţele care pot fi
generate în anumite momente critice, facilitând acţiunea concomitentă a mai
multor agenţi cauzali asupra organismului uman aflat în strânsă interreacţie cu
ecosistemul căruia acesta aparţine.
Complexitatea procesului epidemiologic este dată de
multitudinea elementelor ce îl compun, de caracteristicile acestora şi de
interrelaţia dintre ele.

Procesul epidemiologic este acceptat astăzi ca un sistem


alcătuit din structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare şi care
au relaţii de determinism unele faţă de altele. Analiza rolului fiecărui
factor în cadrul procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat de
sumarea algebrică sau de analiza sa ruptă din contextul studiat.
In analiza unui asemenea fenomen se procedează ca în cazul analizei de
sistem parcurgând următoarele etape de definire:
- structura de ansamblu;
- elementele structurii;
- relaţiile dintre elementele structurii.

Acest tip de analiză permite realizarea modelului epidemiologic


caracteristic atât afecţiunilor transmisibile cât şi netransmisibile ce au
valoare pentru elaborarea programelor de intervenţie.
Practic, procesul epidemiologic este structurat pe următoarele niveluri
factoriale: surse de agenţi patogeni, moduri şi căi de răspândire ,
receptivitate şi adaptabilitatea individuală.

Particularităţi în procesul epidemiologic al bolilor


netransmisibile (BNT).

Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social şi natural


(eco-sociogenză) şi sunt o acumulare a reacţiilor adverse pe termen lung
la tendinţa omului de a-şi modifica modul de viaţă.
Particularităţi:
- complexitate generată de etiologia plurifactorială şi de interelaţii
cauzale insuficient cunoscute şi dificil încă de definit;
- incubaţie lungă, debut atipic, evoluţie şi răspândire insidioasă,
dificile de depistat precoce în colectivităţile umane;
- agenţi patogeni (fizici, chimici, comportamentali) sunt extrem de
variaţi se caracterizează printr-o paletă largă de mecanisme de
răspândire (acelaşi agent poate fi produs de mai multe surse, o
sursă generează mai multe tipuri de agenţi patogeni);
- căile de intrare a diferiţi agenţi patogeni pot fi multiple iar efectul
lor se poate realiza prin cumulare sau sinergism;
- frecvent au loc diseminări în lanţ interesând întreg ecosistemul
uman;
- dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive (sub limita
maximă admisă atunci când aceasta este precizată), efectul
apărând prin repetarea expunerii şi cumulare; în acelaşi context
de “doze mici” se pot realiza combinaţii de mai mulţi agenţi
cauzali care îşi potenţează reciproc acţiunea;
- prezenţa agenţilor de agresiune în factorii ambientali nu se poate
realiza în timp optim datorită concentraţiei scăzute, semnalul de
alarmă constituindu-l flora sau fauna;
- dificultatea descrierii dinamicii diseminării agenţilor patogeni
precum şi a populaţiei expuse; nu se poate încă preciza pentru
fiecare agent, calea sau căile de pătrundere, perioada de timp
necesară absorbţiei şi care este doza critică spaţial şi temporal;
- reactivitatea individuală este diferită fiind generată de
particularităţile rezistenţei nespecifice şi a capacităţii de
adaptare.
Elementele constituente ale procesului epidemiologic:

Boli transmisibile Boli netransmisibile


Agenţi Microbi, paraziţi, virusuri, Biologici, fizici, chimici,
fungi. socio-economici,
culturali,
comportamentali.
Cauze Constituirea dozelor Constituirea dozelor
minim infectante (interval agresive (interval lung
redus cu participarea cu participarea
mecanismelor de frânare) mecanismelor
adaptative)
Sinergism Fără importanţă Deseori prezent
Origine Mediul de viaţă şi de Mediul de viaţă şi de
muncă (modificarea muncă (modificarea
ecosistemului frânează ecosistemului
constituirea) accelerează
constituirea)
Surse Reprezentate de O gamă extraordinar de
organismele umane sau largă şi în continuă
animale diversificare.
Boli transmisibile Boli netransmisibile
Mod de Direct sau indirect Cu precădere indirect
transmitere
Căi de Aer, apă, sol, alimente, + mediul socio-
transmitere obiecte. economic şi cultural.
Receptivitate Dependentă de rezistenţa Rezistenţa generală
generală nespecifică şi nespecifică şi
rezistenţa individuală adaptabilitate
specifică
Dinamizare Factorii socio-economici Factorii socio-economici
şi naturali şi naturali
Depistare Facilă prin simptomele Parţială, tardivă
caracteristice şi tehnicile generate de simptome
de laborator disponibile necaracteristice în
perioada infraclinică.
Prevenţia Mijloace generale şi Mijloace cu eficienţă
specifice accesibile. generală, “raţionalizarea
vieţii” greu aplicabile şi
cu accesibilitate
populaţională redusă.
combatere Mijloace speciale aplicate Mijloace variate,
de personal instruit. aplicate de personal
neinstruit la sugestia
personalului medical
Evaluarea Metodologii accesibile Metodologii laborioase
rezultatelor corpului medical (cost accesibile specialiştilor,
scăzut şi bună colaborare costuri ridicate şi
populaţională). acţiune în echipă;
cooperare populaţională
deficitară

După Ivan Aurel “Medicina omului sănătos” Ed. Medicală, Buc. 1993.

Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaşterea dezvoltării


particulare a afecţiunilor în diferite etape şi definirea etapelor de intervenţie.
Cercetarea epidemiologică este necesară în următoarele patru etape:
1. iniţierea procesului etiologic;
2. iniţierea procesului patologic;
3. manifestarea şi depistarea clinică a afecţiunii;
4. perioada de supraveghere a boli.

Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenţie


profilactică, primordială, primară, secundară şi terţiară:
CAPITOLUL II.

Măsurarea stării de sănătate a colectivităţilor.

Măsurarea stării de sănătate la nivelul unei comunităţi se


realizează cu scopul stabilirii problemelor de sănătate, a nevoilor de
îngrijiri, a determinanţilor acestora cât şi pentru evaluarea intervenţiilor.
Procesul de măsurare se realizează pe baza principiilor metodei
ştiinţifice de achiziţionare de cunoştinţe, fapt ce permite practicarea
medicinii bazate pe dovezi la nivel de colectivitate.
Proiectarea cercetării, planificarea ei (realizarea devizului de
cercetare), este realizată funcţie de scopul şi obiectivele propuse,
particularităţile colectivităţii studiate, resursele disponibile, etc.
În practica sănătăţii publice şi a managementului sunt utilizate
metode şi tehnici dezvoltate de statistică, epidemiologie, sociologie
alături de epistemologie, etnologie, antropologie şi particularităţile
specialităţilor clinice sau paraclinice. Aspectele de etică fac tot timpul
obiectul unui capitol obligatoriu al oricărui deviz de cercetare.
Devizul cercetării – proiectul cercetării – reprezintă planul
(protocolul) de lucru al studiului (stabilit înainte de debut) care trebuie
urmat întocmai până la finalizarea activităţilor.
Această etapă de pregătire a cercetării, elaborarea protocolului,
presupune (alături de estimarea prealabilă a puteri, validităţii interne şi
externe a acestuia) descrierea tuturor celor 19 capitole pe care le-am
prezentat în manualul de aplicaţii.
În cea mai mare măsură, rezultatele se exprimă numeric sub
formă de indicatori, indici sau valori ale riscurilor, asociaţiei sau corelaţiei,
valori ce permit comparaţiile şi ierarhizarea problemelor.
Indicatorii şi indicii îşi au ca sursă datele furnizate de demografie,
epidemiologie, şi specialităţile clinice sau paraclinice.
Standardizarea permite înlăturarea influenţelor generate de
anumite caracteristici particulare ale fiecărei colectivităţi (structuri diferite
pe grupe de vârstă, sexe, etc.) în evaluarea şi compararea anumitor
caracteristici ale stării de sănătate.
Sceeningul, prin particularităţile sale, se dovedeşte un tip de
studiu util în evaluarea problemelor de sănătate comunitară, precum şi în
evaluarea instrumentelor de măsură utilizate la nivel clinic sau de
colectivitate.
Meta-analiza utilizează o metodologie specifică de a uni
rezultatele diferitelor studii efectuate pe aceiaşi temă.
Din motive didactice prezentăm în capitole separate;
- metodele de studiu ştiinţific utilizate în sănătatea
publică şi management;
- principalii indicatori care rezultă din aceste studii
Categorii de indicatori.

Indicatorul statistic este o exprimare numerică a unei


caracteristici bine definite în timp şi spaţiu.
Forma de exprimare numerică a indicatorilor o constituie valorile
absolute (indicatorii), mediile, indicii, etc.

Indicatorii se împart în:

I. indicatori primari; caracterizează fenomenul în cifre absolute


şi se utilizează în bolile rare.

II. indicatori derivaţi (indici)care pot fi mărimi medii sau


relative:
- indicele valorii medii;
- indicele dispersiei;
- indicele erorii medii;
- indicele de corelaţie şi regresie;
- indici extensivi (de repartiţie, de structură, de pondere);
- indici intensivi (de frecvenţă, de nivel);
- indici intuitivi (demonstrativi) - baza de comparare este
egal cu 100;
- indici analitici (ex. morbiditatea infantilă);
- indici sintetici (ex. durata medie de viaţă);

Fără a se dori exhaustivă, clasificarea propusă de noi se alătură


celorlalte clasificări existente, iar pentru sursele de date specificăm că
statistica, epistemologia, sociologia, etica, dreptul oferă instrumente
indispensabile proiectării cercetărilor.

Clasificarea principalelor categorii de indici utilizaţi în cercetarea


sănătăţii colectivităţilor:

Indici Surse de date Tipuri de studii


Domenii
investigate
De stare
Volum; Demografia Descriptive
Densitate; descriptivă.
Structură;
Migraţia;

De efecte
Fertilitate Demografia; Descriptive;
Natalitate Epidemiologia; Analitice;
Mortalitate
Morbiditate
Sociologia; Standardizare;
Sintetici
Screening;
De cauze
Biologici Epidemiologia; Analitice;
De mediu Sociologia; Standardizare;
Comportamente
Socio -
economice
Sintetici
De cauzalitate
(relaţie)
Riscuri Epidemiologia; Analitice;
Asociaţie Experimentale.
Corelaţie
De intervenţie
Servicii Epidemiologia; Analitice;
Implicarea Experimentale.
autorităţilor şi a
comunităţii

Clasificarea propusă de Prof. R.C. Duda împarte indicii în:

I. Indicatori direcţi (de expresie pozitivă a sănătăţii):

1. nivelul (forţa) de reproducere a populaţiei:


- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică;
- reproducerea brută şi netă;
- fecunditatea.
2. nivelul (forţa) de supravieţuire a populaţiei:
- durata medie de viaţă;
- speranţa de viaţă la diferite vârste;
- numărul supravieţuitorilor la diferite
vârste;
- durata de viaţă sănătoasă;
- durata de viaţă activă;
- longevitatea populaţiei.
3. dezvoltarea fizică a populaţiei:
- somatoscopia;
- somatometria;
- fiziometria.
4. dezvoltarea psihointelectuală a populaţiei:
- nivelul sănătăţii mintale a populaţiei;
- dezvoltarea neuro-psihică;
- dezvoltarea neuro-motorie;
- capacitatea de muncă intelectuală a
copiilor şi adolescenţilor;
- coeficientul de inteligenţă;
- nivelul de integrare psiho-socială a
populaţiei.
5. starea de nutriţie a populaţiei:
- indicele ponderal;
- studiul morbidităţii şi mortalităţii legat
de alimentaţie.
6. capacitatea de muncă a populaţiei;
7. ponderea (greutatea specifică) a populaţiei sănătoase în
structura generală a populaţiei.
8. durata de supravieţuire fără incapacitate (totală sau
parţială).
9. Condiţiile ecologice (sănătatea mediului ambiant).
10. Dezvoltarea şi amploarea serviciilor de sănătate, a
resurselor lor.
11. Eficienţa şi eficacitatea medicală şi economică a
serviciilor de sănătate.

II. Indicatori indirecţi (de expresie negativă ai sănătăţii)


1. Morbiditatea:
- incidenţa;
- prevalenţa (de moment sau de perioadă);
- morbiditatea cu incapacitate temporară de
muncă;
- morbiditatea individuală;
- morbiditatea succesivă;
- morbiditatea spitalizată.
2. Invaliditatea:
- deficienţă;
- incapacitate;
- handicapuri;
- alte consecinţe.

3. Mortalitatea populaţiei:
- mortalitatea generală brută şi standardizată;
- mortalitatea proporţională;
- mortalitatea feto-infantilă;
- mortalitatea infantilă;
- mortalitatea juvenilă;
- letalitatea;
- fatalitatea
4. consumul individual /an de alcool, tutun, droguri.

III. Indicatori sintetici, globali, multicriteriali.


Evaluarea (măsurarea) sintetică a stării de sănătate.

Măsurarea sintetică a sănătăţii colectivităţilor are la bază o


combinaţie de indici de efecte (mortalitate, morbiditate, handicap, etc.)
pentru a caracteriza starea de sănătate a unei colectivităţi bine definite cu
ajutorul unui singur număr (adaptat după Field şi Gold, 1998).

Evaluarea statusului de sănătate a colectivităţii se poate realiza


pe baza datelor de mortalitate (rate standardizate a mortalităţii pe grupe
de vârstă, speranţa de viaţă la naştere şi pentru diferite grupe de vârstă),
a indicilor de morbiditate, a ratelor de incapacitate şi a indicelui calităţii
vieţii asociate în diferite moduri.
Luate separat, morbiditatea sau mortalitatea exprimă doar parţial
nivelul de sănătate.
Combinarea acestor indici se realizează prin utilizarea unor
formule ce permit calcularea indicilor de sinteză a stării de sănătate, care
prin valoarea numerică rezultată exprimă mai corect şi mai complex
nivelul sănătăţii unei colectivităţi

Indicatorii de sinteză sunt utili pentru:

- monitorizarea stării de sănătate publică – evaluarea ponderii


bolilor la nivel local, regional, naţional sau global;
- compararea stării de sănătate între diferite colectivităţi sau zone
la un moment dat sau a trendurilor;
- stabilirea nevoilor şi gestionarea alocării resurselor;
- monitorizarea şi compararea performanţelor serviciilor de
sănătate;
- calcularea tarifului de capitaţie, coplată sau per serviciu, pe baza
riscului ajustat, necesar în managementul planificării serviciilor;
- măsurarea sănătăţii raportate la calitatea vieţii în urma trialurilor
clinice;
- analiza cost – eficienţă pentru alternativele de intervenţie clinică.

În analiza sintetică a sănătăţii se utilizează două noţiuni de bază:

- speranţa de sănătate (de viaţă în sănătate deplină) se


calculează pornind de la valoarea speranţei de viaţă ajustată cu
indici specifici;
- diferenţa de sănătate, exprimă diferenţa dintre nivelul real al
stării de sănătate a colectivităţii şi anumite norme de referinţă
sau anumite scopuri pentru sănătate propuse .

Principalele sisteme utilizate pentru măsurarea sintetică a


sănătăţii.
1. DALYs (Disability – adjusted life years), ani de viaţă trăiţi în
deplină sănătate (AVTS), sintetizează ponderea globală a bolilor sub
forma de ani de viaţă în deplină sănătate pierduţi fie prin diferite niveluri
de handicap sau prin deces prematur. Este un indicator conceput de
Murray şi Lopez în 1996, fiind agreat de W.H.O. (Organizaţia Mondială a
Sănătăţii – O.M.S.), propus spre adaptare şi utilizare tuturor statelor
membre.
2. EQ – 5D (Euro Qol – 5 dimensiuni), reprezintă un instrument
de măsură a 5 dimensiuni a stării de sănătate. Datele se obţin pe baza
răspunsurilor unui chestionar administrat prin scrisori. Se obţin date
despre percepţia individuală a sănătăţii şi statusului funcţional. Sistemul a
fost adaptat pentru particularităţile diferitelor colectivităţi şi produce date
utile pentru aprecierea calităţii vieţii în calcularea QALE. Instrumentul a
fost creat în 1990 de EuroQol Group.
3. HALE (Health – agjusted life exectancy) – speranţa de viată
ajustată pentru o deplină sănătate.
A fost propusă de Fryback în 1997, fiind un indice care
înregistrează nivelul de morbiditate şi mortalitate prin integrarea valorii
speranţei de viaţă pentru fiecare grupă de vârstă. Şi în acest caz se
măsoară preferinţele (percepţiile) indivizilor faţă de propria sănătate.
Poate fi utilizat direct sau oindirect la determinarea QALE.
4. HRQL (Health – related quality of life) – sănătatea raportată la
calitatea vieţii.
Utilizează o scală de la 0 la 1(stare optimă de sănătate)
construită pentru a da valori nivelurilor (gradelor) de preferinţă,
comparative, între diferite statusuri ale stării de sănătate. Valorile obţinute
pot constitui componenta de morbiditate în determinarea QALE.
5. Health Status Profile - profilul stării de sănătate, descrie cum
este perceput nivelul de sănătate individual, la un moment dat,
comparativ cu fiecare dimensiune luată în studiu. Un instrument similar,
ce permite o descriere multidimensională, îl reprezintă Sickness Impact
Profil – Profilul impactului afecţiunilor (Bergner et al. 1981) şi SF – 36
(Short – Form 36 item, Brook et al. 1979).
6. HUI (Health Utilities Index) – indicele de utilitate al sănătăţii a
ajuns, prin perfecţionări repetate, la a treia variantă HUI – 3 (Canada,
Woltson - 1996).
Utilizează tehnici de măsurare a percepţiilor pe baza teoriei
utilităţi resimţite faţă de un complex de preferinţe.
7. Mortality – based population health measure (aprecierea
sănătăţii pe baza indicilor de mortalitate). Acest indice se calculează
utilizând atât rata de mortalitate (ajustată pentru fiecare grupă de vârstă)
cât şi media speranţei de viată (raportată la grupa de vârstă).
8. QALE (Quality – Adjusted Life Expenctancy) – Seranţa de
viaţă ajustată calitativ.
Măsoară preferinţele colectivităţilor pentru diferite niveluri ale
stării de sănătate, măsurători bazate pe scale specifice de măsurare
pentru HRQL. Această combinaţie generează QALY’s (Quality – Adjuted
Life Years) – ani de viaţa ajustaţi calitativ.
Acest indicator este foarte util în analiza cost – eficienţă,
aprecierea sănătăţii raportată la calitatea vieţii, etc.
9. QWB (Quality of Well Being Scale) – Scala nivelului de
satisfacţie (a stării de bine).
A fost concepută în anii 60 pentru a fi utilizată în planificarea
alocării resurselor şi a serviciilor de sănătate. Kaplan et al., în 1978 a
grupat simptomele şi problemele de sănătate în 23 de seturi complexe,
pe 3 categorii de funcţii. Nivelul preferinţelor pentru un anumit status de
sănătate, în acest sistem de sănătate, are la bază metoda de evaluare
psihometrică a colectivităţilor.
Valorile QWB sunt utilizate în elaborarea politicilor de sănătate,
analiza cost – utilitate, pentru care reprezintă componenta morbidităţii.
10. YHC (Years of healthy Life) – ani de viaţă în deplină sănătate.
Indice propus în raportul guvernamental Healthy People 2000 de către
Centrul Naţional de Statistică al S.U.A.
Este calculat utilizând 35 de categorii ale stării de sănătate ce
combină nivelul individual de sănătate şi nivelul de activităţi pentru
funcţiile cotidiene, cu valorile ajustate din tabelele pentru speranţa de
viaţă.
Permite să estimeze nivelul calităţii vieţii în absenţa datelor
primare , iar pe de altă parte şi a indicilor de sănătate raportaţi la calitatea
vieţii.
Deşi reflectă nivelul calităţii vieţii şi a stării de sănătate nu este
considerat util pentru analizele economice necesare definirii utilităţii
intervenţiilor pentru sănătate.

Calcularea acestor indici şi utilizarea lor necesită, pentru o


credibilitate şi utilitate convenabile, să ţină seama de următoarele 5
aspecte:

1. indicii de mortalitate furnizează informaţii incomplete şi


nespecifice despre multe alte aspecte ale stării de sănătate a
colectivităţilor. Indicii de sinteză permit să fie evidenţiate
afecţiunile fizice, psihice şi handicapurile care stau la baza multor
cauze de suferinţă individuală precum şi limitează progresul
social şi economic al întregii colectivităţi.
2. indicii de sinteză, incluzând şi aspectele de morbiditate, sunt utile
în analiza, proiectarea şi implementarea deciziilor, reliefând
diferenţele şi trendurile în starea de sănătate a colectivităţilor;
permit analiza de cost – eficacitate pentru serviciile de sănătate
alternative, aplicate la nivel individual;
3. este necesar ca atât asemănările cât şi diferenţele, constatate pe
baza indicilor de sinteză, dintre diferite colectivităţi să fie
analizate şi prin prisma indicatorilor şi a indicilor simpli (clasici)
precum şi a strategiei utilizate în investigaţie;
4. se impune o analiză minuţioasă a tehnicilor de măsurare sintetică
în scopul acceptării standardelor de măsură fără a se crea
confuzii sau neîncredere din parte potenţialilor utilizatori;
5. toate metodele implică o selecţie riguroasă (judecăţi de valoare,
raţionamente) în proiectarea, aplicarea şi utilizarea rezultatelor.
Conceptul de pondere globală a bolilor – Global Burden of
Disease.
Un loc important în categoria acestor indicatori îl deţine DALY
reprezentând sistemul cel mai consistent şi comprehensiv pentru
estimarea morbidităţii şi mortalităţii existente într-o colectivitate.
Sistemul a fost apreciat de O.M.S. şi dezvoltat pentru estimări
regionale sau globale pentru de cauze de îmbolnăvire sau accidentare
este cunoscut sub numele de afectare globală generată de boli (AGB)
– Global Burden of Disease (GBD).
Studiile GBD se bazează pe măsurarea mortalităţii premature şi
a sechelelor (handicapurilor) generate de afecţiuni majore sau grupuri de
afecţiuni. Utilizează un sistem de măsurare sintetică a sănătăţii
colectivităţilor pe baza DALY, prin combinarea valorii estimării numărului
de ani de viaţă potenţiali pierduţi şi a nivelului anilor de viaţă trăiţi cu
handicap. Datele se calculează pe grupe de vârstă, sexe şi regiuni.
În proiectarea acestor indici de sinteză se iau în calcul contribuţia
bolilor, accidentelor şi a factorilor de risc existenţi în colectivitate, a căror
amplitudine se va reflecta în valoarea numerică a indicilor.

De fapt DALY (AVTS) include QALY, DALE, HALY şi exprimă


diferenţa de sănătate ca opus al speranţei de viaţă. Măsoară diferenţa
dintre o situaţie concretă, reală şi un context teoretic, ideal în care fiecare
individ trăieşte până la limita standard a speranţei de viaţă cu o stare
perfectă de sănătate. Bazat pe tabele de mortalitate standardul de viată
este apreciat la 80 ani pentru bărbaţi şi 82,5 ani pentru femei.
AVTS (DALY) combină într-o singură dimensiune perioada trăită
fără handicap şi perioada pierdută prin mortalitatea prematură:

AVTS = AVP + AVH


(DALY = YLL + YLD) AVP (YYL) Ani de viaţă pierduţi prin
unde: mortalitate prematură.
AVH (YLD) Ani de viaţă trăiţi cu
disfuncţionalităţi.

AVP se calculează pentru cauze, grupe de vârstă şi sex:

AVP = N x L
unde: N reprezintă numărul de decese
L este standardul de speranţă de viaţă până la vârsta
decesului (exprimată în ani)

Din acest punct de vedere se poate afirma că unitatea de măsură


este timpul exprimat în ani.

AVD – perioada de timp trăită fără afecţiuni – se măsoară în


practică prin două metode:
1. măsurarea prevalenţei disfuncţiilor, ajustate pentru variaţiile
sezoniere şi exprimate în prevalenţă anuală;
2. măsurarea incidenţei handicapurilor şi media duratei pentru
fiecare handicap.

Pentru estimarea AVD în populaţia de bază, numărul de cazuri de


handicap este multiplicat cu media duratei afecţiunii cu valoarea unui
factor care exprimă severitatea bolii măsurate pe o scală de la 0 la 1
(decesul).
Formula de bază (care măsoară permanent şi preferinţele
sociale) pentru o categorie de disfuncţie:

AVD = I x GD x L
unde: I = valoarea incidenţei
GD = gradul disfuncţiei
L = media duratei disfuncţiei (exprimată în ani)

În calcularea ponderii globale a bolilor, pentru a realiza


compararea şi şi o bună analiză, se utilizează Clasificarea
Internaţională a Funcţionaliţăţii (ICF – International Classification of
Functioning).

Toate evaluările de sinteză a sănătăţii co;ectivităţilor exprimă


implicit sau explicit şi valorile sociale acceptate.
Pentru AVTS sunt identificate 5 categorii de valori sociale;
1. anii standard de viaţă pierduţi;
2. nivelul disfuncţionaliţăţii;
3. percepţia valorii unui an de viaţă în deplină sănătate în prezent şi
în viitor sau la diferite etape de vârstă;
4. anii de viaţă în deplină sănătate pierduţi sunt percepuţi ca
valoare în mod diferit pe grupe de vârstă;
5. nu toţi oamenii sunt egali, speranţa de viaţă variind între diferite
colectivităţi.

Calcularea AVTS pentru insatisfacţie ajustată pe grupe de vârstă.


Nivelul de satisfacţie generat de propria stare de sănătate este
apreciat că creşte cu o rată fixă, anuală (spre exemplu de 3% pe an de
viaţa).
Specialiştii utilizează o serie de formule care permit calcularea
valorilor numerice comparabile între colectivităţi la un moment dat,
precum şi a trendurilor.

O.M.S. a finalizat în anul 2000 un amplu studiu pe această temă


şi a prezentat în sinteză rezultatele studiilor afectare globală generată
de boli (AGB) – GBD, sub formă de ierarhizare a bolilor precum şi a
factorilor de risc, apreciind importanţă fiecăruia în decese şi valorile
AVTS:
Boala Decese % din AVTS % din
(mii) total (mii) total
decese AVTS
Cardiopatie ischemică 7033 12,6 57626 4
Infecţii respiratorii 6164 11,1 91160 6,3
superioare
Boli cerebrovasculare 5344 9,6 45088 3,1
BPOC 2621 4,7 29371 2,0
HIV / AIDS 2570 4,6 79992 5,5
Afecţiuni perinatale 2505 4,5 98424 6,8
Boli diareice 2020 3,6 63364 4,4
Tuberculoza 1569 2,9 35302 2,4
Accidente rutiere 1203 2,2 38061 2,6
Cancere 1202 2,1 11195 0,8
bronhopulmonare
Sursa Mathers et al (2002; O.M.S. (2002 b)

După cum se poate constata din datele de mai sus indicii de


mortalitate nu exprimă cu aceeaşi fidelitate calitatea vieţii ajustată prin
sănătate aşa cum o realizează indicii calculaţi pentru AVTS.

Studiul a fost efectuat în aceeaşi manieră şi pentru factorii


de risc, cu aceleaşi rezultate diferite pentru valorile mortalităţii şi
AVTS raportate la expunere (datele de mai jos sunt câteva
exemple):
Factor de risc AVTS % din Decese % din
(mii) total (mii) total
AVTS decese
Obezitatea 131807 9,4 3784 6,6
Sex neprotejat 91867 6,3 2886 5,1
Tensiunea arterială 64207 4,4 7141 12,6
Fumatul 59081 4,0 4907 8,7
Alcoolul 58323 4,0 1804 3,2
Calitatea apei 54158 3,7 1730 3,1
Colesterolul 40437 2,8 4415 7,8
Sedentarism 19092 1,3 1992 3,4
Droguri ilicite 11218 0,8 204 0,4
Sursa O.M.S. (2002 a).

În concluzie se poate afirma că:

- AGB reprezintă cel mai comprehensiv, consistent sistem de


estimare a morbidităţii şi mortalităţii pe grupe de vârstă, sexe şi
regiuni;
- AVTS reprezintă o măsură de sinteză a sănătăţii colectivităţilor,
combinând mortalitatea şi nivelul de handicap;
- AVTS măsoară diferenţa de sănătate, plecând dela o situaţie
ideală în care speranţa de viaţă este de 80 de ani pentru bărbaţi
şi 82,5 ani pentru femei;
- AVTS exprimă suma dintre anii de viaţă pierduţi şi anii de viaţă
trăiţi cu anumite handicapuri;
- Nivelul disfuncţiei utilizat este calculat pentru fiecare categorie de
afecţiuni investigate;
- Percepţia socială pentru momentul sau vârsta la care apare
afecţiunea sunt luate în calcularea AVTS.

Un exemplu de aplicaţie (calcul) pentru AVTS se găseşte la adresa


www.who.int/evidence/nbd, under „other files”.

Nivelele de scală pentru diferite sisteme de măsurare a


sănătăţii:

Sistemul de măsurare Atributul evaluat Număr de


(scala): nivele pe
scală
1. Scala calităţii de Mobilitatea 3
bunăstare Activitatea fizică 3
Activitatea socială 5
Simptome şi probleme 26
complexe
2. Indexul de utilitate Vederea 6
pentru sănătate – Mark Auzul 6
III Vorbirea 5
Deplasarea 6
Dexteritatea 6
Emoţiile 5
Cunoaşterea 6
Durerea 5
3. EQ 5D (EuroQol) Mobilitatea 3
Autoîngrijirea 3
Activităţile cotidiene 3
Durere / discomfort 3
Anxietate / depresie 3
4. Ani trăiţi în deplină Limitarea activităţilor 6
sănătate Autoaprecierea 5
sănătăţii
5. Scala sănătăţii pentru incapacitatea 7
DALYs
Indicaţiile pentru utilizarea instrumentelor de evaluare în
aprecierea anilor de viaţă ajustaţi prin calitate (QALY):

Percepţia Instrumente sau sisteme de măsurare


sănătăţii EQ– Indexul de utilitate a Scala
5D sănătăţii (HUI) calităţii de
Model 1 Model 2 Model 3 bunăstare
Funcţiile sociale
Relaţii sociale X X X
Roluri sociale X X
Intimitate şi
viaţă sexuală
Comunicare şi X X
exprimare
Funcţiile psihice
Cunoaşterea X X
Emoţiile X X X X
Satisfacţii şi
fericire
Funcţiile fizice
Mobilitatea X X X X X
Activitatea X X X
psihică
Autoîngrijirea X X
Deficienţe
Funcţiilor X X
senzoriale
pierdute
Semne de X X X X X
slăbiciune
Tipuri de studii utilizate în cercetarea ştiinţifică a sănătăţii
publice şi managementului sanitar.

Metodologia cercetării ştiinţifice îşi are un suport fundamental în


biostatistică şi epidemiologie ca ştiinţe fundamentale care au dezvoltat
aceste instrumente.
În acest capitol ne vom prezenta elementele metodologice
furnizate de evoluţia epidemiologiei. Modul de aplicare a eacestora este
detaliat în anualul de aplicaţii.

Definiţie: Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei bolilor şi


determinanţilor sănătăţii în populaţii diferite, în scopul aplicării studiului în
controlul problemelor de sănătate. (Last, 1987)

Epidemiologia ca ştiinţă are două componente:


 una teoretică, care permite dezvoltarea cunoaşterii;
 una practică, care facilitează intervenţia.

Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale găseşte în


epidemiologie instrumentul ştiinţific central de lucru pentru organizarea
cercetării şi analiza datelor în acest domeniu.
Epidemiologia aplicată în domeniul evaluării stării de sănătate a
grupurilor populaţionale permite:

1. descrierea tabloului real al bolii în populaţie;


2. descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi
mortalitate;
3. stabilirea distribuţia factorilor de risc;
4. depistarea şi supravegherea de masă a bolilor;
5. clasificarea bolilor (clasificare acceptată internaţional) funcţie
de:
 caracteristicile bolii;
 modul lor de producere.

Pentru realizarea scopului ei medical, epidemiologia operează,


pe lângă metodele proprii şi cu metode şi tehnici dezvoltate de alte
ştiinţe:

 analiză matematică (statistica);


 sociologie (metode cantitative şi metode calitative);
 antropologie;
 etica şi dreptul; etc.

Tipuri de studii epidemiologice


Pentru a-şi realiza scopul de a stabilii distribuţia şi cauzalitatea
fenomenelor în populaţie epidemiologia propune mai multe tipuri
(modele) de studiu.
Dintre clasificările propuse pentru tipurile de studii (anchete
epidemiologice) am reţinut două:
I. M. Jenicek recunoaşte 3 modele de studii epidemiologice
clasificate după următoarele criterii:

1. după timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.
2. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.
3. după, obiectivul urmărit:
- studii descriptive;
- studii analitice.

II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice să fie


clasificate după cum urmează:
1. Studii observaţionale, care cuprind:
a) studii descriptive
b) studii analitice, în cadrul cărora se
diferenţiază:
- anchetele de cohortă (de urmărire);
- anchetele caz-control (referinţă de
caz);
- anchete în secţiune (de prevalenţă);
- ecologice (corelaţionale);
2. Studii experimentale (operaţionale, intervenţioniste), care
cuprind:
a) experimentul clinic controlat (trialul clinic randomizat);
b) studii de intervenţie (operaţionale):
- trialul în teren;
- trialul în comunitate.
Tipuri de studii:

I. II.
DESCRIPTIVE ANALITICE
(observaţionale)
Transversale II. 1. Observaţionale II. 2. Experimentale
(de prevalenţă)
Ecologice II.1.1. II.1.2.
Cazuri şi serii Cohortă Caz - II.2.1. II.2.2.Fără
de cazuri control Comparative comparaţie
II.2.1.1. Lot martor (+) II.2.1.2. Lot martor (-)
nerandomizate randomizate
Simplu orb;
Dublu orb;
Triplu orb.
Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic:

UNITATEA DE
TIPURI DE STUDII OBSERV
AŢIE
1. STUDII OBSERVAŢIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii analitice
1.2.1. de cohortă (de urmărire) individul
1.2.2. cazuri control (case – control) individul
1.2.3. de prevalenţă (cross – sectional, individul
transversale)
1.2.4. studii ecologice (de corelaţie) Grupuri umane
2. STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienţii
2.2. studii operaţionale
2.2.1. în teren (field trials) Grupuri umane sănătoase
2.2.2. în comunitate comunitatea
Sursa R. Duda,

În ordine descrescătoare a puterii de măsurare a asociaţiei de tip


cauzal dintre variabile se găsesc următoare tipuri de studii:
- studii experimentale;
- studiile de cohortă (ca şi experimentale, calculare
directă a riscurilor);
- studii caz-control (calcularea riscurilor prin metoda
raportului cotelor).

Diferenţele dintre principalele tipuri de studii observaţionale.

COHORTA CAZ - TRANSVERSALE


Elementele CONTROL
planului de studiu
Selecţia subiecţilor Definită de Definită de Grupul
expunere boală populaţional
(sănătoşi) (bolnavi)
Recomandată Da Nu Nu
pentru riscuri rare
Recomandată Nu Da Nu
pentru boli rare
Validitatea De obicei Ridică Ridică probleme
măsurării expunerii înaltă probleme
Selectarea Externă – Potenţial Pe loturi
grupurilor deficitară. mare de erori
Internă - (bias)
bună;
- Randomizare Da (posibilă) Da (posibilă) Nu
Calitatea Consistente; Influenţate de Impune rate de
informaţiilor despre pierderi pe evoluţia bolii expunere ridicate
efecte parcursul
urmăririi
Calitatea Bună Potenţial de Înregistrate la un
informaţiilor despre menţinere a moment dat.
efecte erorilor (bias)
Secvenţierea Bine definită Uneori Uneori deficienţe
temporală a deficienţe de de definire
evenimentelor definire
Durata Lungă Scurt Scurtă
Costuri Ridicate Scăzute Scăzute
Analiza
Calcularea directă Da Nu Nu
a ratelor
Măsurarea Riscul ratelor Raportul Riscul relativ
expunerii (R.R.) cotelor (O.R.)
Estimarea nivelului Da Da Da
de confuzie

Indicaţiile de utilizare a tipurilor de studii funcţie de obiectivele urmărite:

Modelul de studiu Scopul cercetării


Transversală Prevalenţa, diagnostic.
Cohortă Incidenţa, nivelul de asociere (risc),
concordanţa, etiologie, prognostic.
Caz – control nivelul de asociere (risc),
concordanţa (determinism,
etiologie).
Experimentală Intervenţia şi diagnosticul.
Screening Diagnostic şi intervenţie.
Adaptat după Gilles Landrivon et al., 1995
Avantaje Dezavantaje
Tipul
investigaţiei
Cohorta - calitatea rezultatelor este - perioade lungi de
superioară tocmai datorită observare;
faptului că amploarea - dificultăţi administrative şi
efectelor nu este cunoscută logistice prin costuri ridicate
de investigator; în studiul eşantioanelor pe
- permite observarea şi volum mare;
măsurarea tuturor efectelor - pierderi din volumul iniţial
generate de expunere; al eşantionului iniţial;
- permite măsurarea directă - nu se poate repeta
a riscului pentru fiecare lot. cercetarea pe aceleaşi
loturi
Caz - control - perioada de investigare - riscul relativ se estimează;
este redusă; - sursele de date pot
- necesită un număr relativ conţine erori;
redus de subiecţi; - selecţionare dificilă a
- se poate aplica în bolile componenţilor lotului
rare precum şi în cele control definirea expunerii
factoriale; nu este foarte clară;
- se poate repeta; - repetarea interviului la
- costuri reduse; acelaşi lot influenţează
răspunsurile.

Transversale - Asigură măsurarea - nu pot fi utilizate pentru


prevalenţei; afecţiunile rare;
- Permit evaluarea nivelului - nu permite estimarea
de asociere dintre mai aspectului de
multe stări şi mai mulţi secvenţialitate temporală
factori luaţi în studiu; între expunere şi efect;
- Permit formularea de - posibilităţi de erori
ipoteze epidemiologice; nesistematizate sau de
- Necesită resurse mai confuzii;
puţine - nu permite calculul riscului
relativ şi nici estimarea
incidenţei;
- predispune la concluzii
exagerate.
Anchete observaţionale descriptive.

Descriu populaţia studiată din punct de vederea al


caracteristicilor de interes.
Caracteristicile studiate pot fi:
1. caracteristici personale (vârstă, sexul, categorie socială,
etc.)
2. caracteristici temporare; distribuţia în timp a bolilor şi a
factorilor de risc (trendul, variabile ciclice, evoluţii neaşteptate).
3. caracteristici spaţiale; distribuţia în spaţiu a bolilor şi a
factorilor de risc sau protecţie.
Datele obţinute permit să se estimeze parametrii caracteristicilor
studiate, valoarea acestora fiind dependentă de volumul eşantionului şi
de tehnica de eşantionare.
Acest tip de studii nu-şi propun să demonstreze asociaţii
epidemiologice neputându-se realiza pe baza acestor date inferenţe de
tip cauzal.

Anchete epidemiologice analitice.

Sunt studii de tip observaţional care investighează relaţiile dintre


două categorii de evenimente (factorul presupus a fi de risc şi boală),
permiţând efectuarea inferenţei de tip cauzal.
Se descriu următoarele tipuri de studii observaţionale analitice:
I. Studii de cohortă.
II. Studii de tip caz-control.
III. Studii de prevalenţă (transversale).
IV. Studii ecologice.

Caracteristicile generale ale anchetelor analitice:

Acest tip de anchete descriu şi măsoară:

1. distribuţia în populaţie a:
- frecvenţei bolii (rezultatul expunerii);
- frecvenţei factorului de risc (expunerea).

2. tipul de relaţie între cele două categorii de frecvenţe


studiate, expunerea şi rezultatul.

Modul de măsurare a rezultatelor (efectelor) şi a expunerii


(caracteristicile factorilor de risc) au fost prezentate în capitolele
anterioare.

Tehnicile de măsurare a interdependenţei între variabile (cele


care definesc expunerea şi cele care definesc rezultatul) se
selecţionează după caracteristicile variabilelor conform teoriei scalării:
1. după natura variabilelor:
a.) variabile de tip calitativ impun utilizarea coeficienţilor
de corelaţie;
b.) ambele variabile de tip calitativ impun utilizare testului
2.
c.) o variabilă de tip calitativ iar cealaltă de tip cantitativ
impune analiza de varianţă.
2. funcţie de nivelul variabilelor calitative:
a.) de tip dihotomic necesită analiză alternativă;
b.) de tip polichotomic necesită analiza pe mai multe
straturi.
3. funcţie de nivelurile de expunere:
a.) analiza în legătură cu o singură expunere;
b.) analiza pe mai multe nivele de expunere.

Coordonate definitorii pentru tipurile de cercetare epidemiologică:

1. Direcţia studiului: relaţia dintre momentul începerii studiului şi


expunere sau apariţia efectului:
a.) anchete de cohortă: studiul se porneşte de la
expunere spre efect;
b.) anchete caz control: studiul începe de la efect spre
expunere;
c.) anchete transversale; în care expunerea şi rezultatul
se măsoară concomitent.
2. Direcţia de urmărire în timp a fenomenului:
a.) istorică: expunerea a fost făcută înainte de
declanşarea studiului:
b.) concomitentă: expunerea şi rezultatul se înregistrează
simultan;
c.) mixt.
3. Modul de selecţionare a subiecţilor:
a.) funcţie de expunere (cohortă);
b.) funcţie de efect (caz-control);
c.) alte tipuri.

Ancheta de cohortă.

Se caracterizează prin faptul că:


- ancheta pleacă de la expunere spre rezultat;
- selecţia subiecţilor se face funcţie de expunere;
- la începutul investigaţiei boala nu este apărută.
Se utilizează două modele de anchetă de cohortă care diferă
între ele prin modul de realizare a eşantionului:
1) Model tip I., care utilizează un eşantion reprezentativ
pentru toată populaţia;
2) Model tip II., care utilizează eşantioane reprezentative
selecţionate separat pentru două cohorte, expuşi şi non-expuşi.

bolnavi
lot expuşi
(test)
non-

populaţie eşantion
generală reprezentativ

bolnavi
lot
nonexpuşi
(martor)
non-
bolnavi

Diferenţa între cele două modele constă în faptul că:

1) model tip I: cercetătorul îşi constituie eşantionul şi apoi


aşteaptă să acţioneze factorul de risc care generează două loturi
de expuşi şi non-expuşi.
2) model tip II: cercetătorul constată apariţia factorului de risc
după care selecţionează două eşantioane de expuşi şi non-
expuşi.

Particularităţi în aplicarea acestor tipuri de studii:


1) Modelul tip I este indicat când factorul de risc este
relativ frecvent în populaţie (fapt ce creşte eficienţa
studiului).
2) Modelul tip II este indicat când frecvenţa în populaţie
este mică. Acest aspect poate fi compensat prin mărirea
volumului eşantionului.

Tipuri de anchete de cohortă.


1.) de tip prospectiv (propriu-zise): efectul (boala) apare în cursul
anchetei ca rezultat al expunerii care a acţionat.
2.) de tip retrospectiv: atât expunerea cât şi efectul au avut loc în
trecut (înaintea de începerea studiului).
3.) de tip istoric-prospectiv (ambispective): expunerea şi efectul
se măsoară şi dinaintea începerii studiului continuând
îregistrarea apariţiei efectelor în prezent şi viitor.

Analiza şi interpretarea datelor


Măsurarea datelor se realizează prin:
1. stabilirea frecvenţei efectelor (boală sau deces);
2. calcularea forţei asociaţiei epidemiologice (de tip cauzal);
3. calcularea impactului generat de acţiunea factorului de risc în
populaţie.

Etapele analizei sunt următoarele:


1) centralizarea datelor culese;
2) introducerea datelor în tabelul de contingenţă "2x2"
sau "2(r+1), când sunt mai multe nivele de expunere;
3) aplicarea testului 2 pentru a estima dacă există sau
nu legătură de interdependenţă între frecvenţele
variabilelor.
4) calcularea riscurilor.
5) aplicarea testelor de inferenţă epidemiologică;
6) reprezentarea grafică;
7) formularea concluziilo
2.

EFECTUL (BOALA; DECES) TOTAL

EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b

- c d c+d

TOTAL
a+c b+d n

3. Aplicarea testului  2 permite măsurarea nivelului de asociere


epidemiologică între două variabile după cum este acceptată sau
respinsă ipoteza nulă. Se pot utiliza două formule de calcul:
total
N (ad - bc)2
 =
2

(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

sau:

[(ad-bc) - N/2]2 N
 =
2

(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

Pentru Pv < 0.05 şi un grad de libertate, 2 tabelar are valoarea


de 3.841.
Pentru 2 calculat mai mic decât 2 tabelar se acceptă ipoteza
nulă că distribuţiile variabilelor sunt independente.
3) Măsoară riscul prin expunerea la factorul de risc. Se
realizează calculând:
1. riscul relativ (R.R.);
2. riscul atribuibil (R.A.);
3. fracţiunea riscului atribuibil la expuşi (fracţiunea
atribuibilă în populaţie a riscului).

1) Măsurarea riscului relativ:


Reprezintă raportul dintre frecvenţa efectului (incidenţa bolii,
decesului) la expuşi şi frecvenţa efectului la neexpuşi.
Riscul relativ exprimă de câte ori este mai mare riscul bolii la
expuşi comparativ cu cei neexpuşi. Riscul relativ măsoară doar
amplitudinea forţei asociaţiei cauzale.
conform tabelului de contingenţă "2x2", calculăm:

a
R1 = riscul bolii la expuşi =
a+b

c
R0 = riscul bolii la neexpuşi =
c+d

R1
R.R. = ;
R0
Valorile care se obţin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.

2) Măsurarea riscului atribuibil (R.A.).


Reprezintă diferenţa dintre valorile celor două incidenţe:
R.A. = R1 - R0,
şi exprimă cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi. R.A.
măsoară partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. Se
poate calcula şi procentual sub formă de fracţiunea riscului atribuibilă la
expuşi (RAP%):

R1 - R0
FRA% = %

R1
Aceasta arată ce procent din riscul (incidenţa) expuşilor se
datorează factorului de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari decât 0, egal cu 0 sau
mai mare decât 0.
FRA > 50% reprezintă factor de risc destul de important.
FRA 100% denotă un factor de risc exclusiv în etiologia bolii.

3) Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară


prin riscul atribuibil în populaţie (RAP):
Rp -R0
RAP =
RP
unde Rp = incidenţa bolii în populaţie.

sau
Pe (RR-1)
RAP =
Pe (RR-1) + 1
unde:
- Pe reprezintă prevalenţa factorului de risc în populaţie.
- RR-1 reprezintă puterea cu care acţionează factorul de risc în
populaţie.

Interpretarea datelor.

Se poate realiza utilizând mai multe scheme de interpretare:


1. combinaţii între valorile riscului relativ şi cele ale riscului
atribuibil:

RISCUL RELATIV RISCUL ATRIBUIBIL CONCLUZIA


RR > 1 RA > 0 FACTOR DE RISC
RR = 1 RA = 0 FACTOR INDIFERENT
RR < 1 RA < 0 FACTOR DE PROTECŢIE

2. Aplicarea testului de semnificaţie  2.


3. Calcularea intervalelor de încredere pentru RR şi RA după
formulele:
pentru RR = RR1+1.96\/ 
pentru RA = RA[1+ (1.96/ \/2 );
Dacă intervalul de încredere cuprinde:
- valoarea 1 pentru RR;
- valoarea 0 pentru RA,
se acceptă ipoteza nulă cu un nivel de semnificaţie de 0.05, adică se
poate afirma este puţin probabil ca între cele două distribuţii de frecvenţă
să existe relaţie de dependenţă.

4.Ghid de interpretare a RR în termeni de asociaţie (este mai


puţin precis):
RR = 0.0-0.3, factor de protecţie puternic;
0.4-0.5, factor de protecţie moderat;
0.6- 0.9, factor de protecţie redus;
0.9-1.1, factor indiferent;
1.2-1.6, risc redus;
1.7-2.5, risc moderat;
> 2.6, risc foarte mare.

Studii epidemiologice de tip cazuri – control (case - control)

Sunt studii observaţionale, retrospective, care pornesc de la efect


(boală) către factorul de risc.
La debutul studiului boala este prezentă, studiindu-se frecvenţa
expunerilor la bolnavi (lotul test) şi la non - bolnavi (lotul de comparat,
lotul control).
Se mai numeşte şi anchetă anamnestică.
Au ca scop:
- să dovedească existenţa sau absenţa asociaţiei
epidemiologice între efect şi cauza presupusă;
- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile
descriptive sau ipotezelor formulate în cadrul observaţiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care reprezintă lotul
test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii
factorilor de risc la nivelul celor două loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.


Expuşi
Lot cazuri
Neexpuşi
Populaţia
ţinţă
Expuşi
Lot control
Neexpuşi

Ipoteza de lucru este că proporţia expuşilor ar trebui să fie mai mare în


rândul expuşilor.
Aceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc
concomitent pentru aceiaşi boală.
Se recomandă a fi demarate când prevalenţa bolii în populaţie
este mai mare de 10%.

Măsurarea nivelului de asociere.

Datele observate şi centralizate se introduc în tabelul de


contingenţă.
1. Se aplică testul 2
2. Se calculează :
a. frecvenţa expunerii separat pentru cele două loturi;
b. forţa asociaţiei epidemiologie între expunere şi efect;
c. impactul factorului de risc în populaţia la risc.
a.) calcularea frecvenţei expunerii pentru cele două loturi
studiate.
În acest tip de studiu:
a
f1 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul
cazuri,
a+c (probabilitatea expunerii)

b
f0 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul
martor.
b+d (probabilitatea expunerii)
Calculul riscului relativ (RR) nu se poate face direct ca în cazul
studiilor de cohortă ci numai utilizând un model matematic care utilizează
un raport de cote (de probabilităţi) dintre probabilitatea (frecvenţa găsită)
expunerii la cele două loturi, numit risc relativ estimat, Odds ratio (OR).
ad
OR =
bc

Se poate utiliza şi formula riscului relativ estimat corectat (propus


de Anscombe şi Gast):
(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)

În situaţia în care se studiază impactul mai multor factori de risc


în etiologia unei boli se utilizează tabele de contingenţă "2 (r+1)", iar
riscul se măsoară aplicând formula propusă de Mantel-Haenzel.

Boală Expunere
Straturi Expuşi Ne-expuşi Total
1) B. A1 C1 M1.1
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)

Ipoteza nulă (zero) este respinsă la un nivel de semnificaţie P v de


0.05 dacă valoarea calculată pentru 2MH > 1.96.
Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeaşi autori propun o
altă formulă.
Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai
mici, egale sau mai mari decât 1.

riscul atribuibil. (RA)


RA = OR - 1
sau
RA = (Or-1) / OR
Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale
sau mai mici de cât valoarea 0 (zero).

fracţiunea etiologică a riscului atribuibil.


FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100
impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.
P0(Or-1)
RAP = x100
P(OR-1) +1
unde:
P0 = prevalenţa expunerii la lotul martor (b/b+d);
P = prevalenţa expunerii în populaţia de referinţă.
Când prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută
se poate estima P0  P.
RAP exprimă ce procent din totalul îmbolnăvirilor (deceselor) prin
boala luată în studiu se datorează factorului de risc cercetat.

Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci când au fost luate în calcul mai mulţi factori de
risc se determină valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA;
RAP, lucru care permite stabilirea mărimii forţei de asociere şi ponderii
fiecărui factor în producerea bolii.
2. Se calculează
- intervalul de încredere;
- variaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.

Studii epidemiologice de prevalenţă (cross – secţional,


transversale)

Sunt studii observaţionale care se realizează de o manieră


transversală (într-un interval scurt, bine definit de timp) într-o populaţie de
referinţă.
Se realizează pe eşantioane reprezentative la nivelul cărora se
măsoară concomitent frecvenţa expunerii şi frecvenţa efectului.
Obiective care pot fi realizate prin acest tip de studii:
- estimarea distribuţiei unor factori de risc care pot fi
asociaţi sau pot exista concomitent cu boala;
- descrie prezenţa bolii şi frecvenţa unor caractere
individuale în populaţia examinată;
- permite calcularea unor indici de sănătate.
Acest tip de studii realizează măsurarea simultană a nivelului
expunerii şi a nivelului efectului, dar nu poate realiza condiţiile pentru
verificarea asociaţiei dintre cauză şi efect.
Model general al studiilor epidemiologice de prevalenţă.

Expuşi şi
bolnavi

Expuşi şi
sănătoşi
Populaţia Eşantion
generală reprezentativ
Expuşi şi
bolnavi

Expuşi şi
sănătoşi

Studiile se pot realiza în manieră descriptivă sau cazuri - control.


În cea de-a doua situaţie, prin înregistrarea mai multor caracteristici, se
pot face analize în relaţie cu vârsta, sexul, etnia.

Studii ecologice.

Sunt studii observaţionale care studiază relaţia cauză-efect la


nivel de grup uman, delimitat geografic, la anumite intervale de timp sau
în aceiaşi unitate de timp la grupuri umane din zone geografice diferite.
Asociaţia dovedită la nivel de grup populaţional nu poate fi
extrapolată la nivel de individ.
Studiile se pot efectua în manieră descriptivă, cohortă, caz-
control sau de prevalenţă.
Măsurarea nivelului de asociere pentru o arie geografică
presupune aplicarea tehnicilor de analiză matematică de tip:
- corelaţie;
- regresie;
- modele logistice.
Studii experimentale şi operaţionale

Reprezintă, de regulă, ultima etapă în studiile epidemiologice şi


au ca scop să dovedească experimental relaţia cauzală dintre expunere
şi efect, precum şi eficacitatea unor decizii diagnostice, terapeutice sau a
unor programe de sănătate.
Obiective:
- estimarea eficacităţii
- unor tratamente profilactice
- a unor proceduri terapeutice noi
- programe de sănătate
- a unor forme noi de organizare a serviciilor de sănătate
- a unor noi medicamente

Caracteristici:
 sunt studii de intervenţie - cercetătorul manevrează
variabila independentă (factor considerat de protecţie
\ de risc )
 abordarea este prospectivă
 se administrează simultan factorul de protecţie \ risc şi
placebo( pentru lotul martor )
 loturile provin dintr-un eşantion reprezentativ
 comportă aspecte limite deontologice şi etice

Există trei forme de studii experimentale:


1. controale randomizate
2. studii de intervenţie în teren
3. studii de intervenţie în comunitate

2.1. Algoritmul stadiilor experimentale:


1. definirea scopului sau intervenţiei
2. definirea populaţiei de referinţă
3. stabilirea eşantionului reprezentativ
4. obţinerea consimţământului de a participa la test
5. împărţirea eşantionului în două loturi : test şi martor
6. asigurarea similarităţii între cele doua loturi
7. se verifică nivelul de cooperare a subiectului
8. stabilirea criteriilor de evaluare a rezultatelor
9. definirea mijloacelor şi metodelor de măsurare a efectelor
10. eliminarea erorilor (utilizarea metodei dublu orb sau triplu orb
)
11. administrarea factorului de risc şi a placebo
12. măsurarea şi înregistrarea rezultatelor
13. analiza şi interpretarea rezultatelor (ca şi în studiile de
cohortă R.R )
14. se aplică inferenţa statistică

Studiul experimental clinic randomizat controlat este utilizat de


clinicieni şi epidemiologi pentru testarea procedurilor diagnostice sau
terapeutice. Forma cea mai des utilizată este cea în “dublu orb “.
Studiile de intervenţie în teren.

Se realizează pe populaţia sănătoasă doar expusă la risc şi


urmăreşte să testeze eficacitatea unor programe de intervenţie.
Randomizat grupurile umane primesc factorul de protecţie.

Screening
Este examenul medical de masă care constă în aplicarea unui
ansamblu de procedee şi tehnici de investigare într-o populaţie, aparent
sănătoasă, în scopul identificării de prezumţie a bolii, anomaliilor sau
factorilor de risc de care subiecţii nu sunt conştienţi (OMS 1970).
Dintre scopurile screeningului două sunt mai importante:
1. diagnosticul stării de sănătate a populaţiei;
2. determinarea existenţei unor asociaţiei
epidemiologice.

Model general:

Test Test
screening diagnostic
Sănătoşi
Probabil
sănătoşi
Bolnavi
Populaţia Eşantion
generală reprezentati
v
Sănătoşi
Probabil
bolnavi

Bolnavi

Tehnici de realizare:
1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate sub
formă:
- tipărită;
- interviu.
2. efectuarea de examene medicale (anamneză, examen clinic
şi paraclinic))

Pentru ambele tehnici se impune respectarea a trei condiţii:


1. tehnicile de examinare să fie standardizate;
2. probele să fie simple şi ieftine;
3. examenele să deceleze mai multe boli.

În cadrul celor două tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste


(probe) care trebuie să îndeplinească o serie de calităţi:
1. să nu facă rău;
2. să poată fii aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptat de populaţie;
6. să aibă o validitate ridicată;
7. fiabilitatea (reproductibilitatea) să fie de nivel ridicat;
8. randamentul crescut;
9. valoare predictivă bună.

Dintre toate calităţile de mai sus următoarele caracteristici se


măsoară şi sunt utilizate în aprecierea valorii testelor aplicate:
1. Validitatea; reprezintă capacitatea unei probe (test) de a
identifica corect, precis ceea ce este pus să identifice (frecvenţa cu care
rezultatele sunt confirmate de un set de teste complexe numite "gold-
standard").
Validitatea are două dimensiuni măsurabile:
1. sensibilitatea;
2. specificitatea.

1. Sensibilitatea; reprezintă capacitatea unei probe de a


identifica corect pe cei care au boala. reprezintă puterea de a identifica
cât mai mulţi bolnavi din totalul persoanelor bolnave testate.
Este o probabilitate condiţională care exprimă probabilitatea de a
fi pozitiv în cazul în care boala este prezentă.

2. Specificitatea; reprezintă capacitatea unei probe de a


identifica corect sănătoşii din întreaga masă a sănătoşilor testaţi.
Exprimă proporţia rezultatelor negative din masa sănătoşilor,
adică probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.

Determinarea celor două componente ale validităţii se realizează


înaintea aplicării probelor în masă, utilizând un lot de 50-200 persoane,
asupra cărora se aplică testul de screening şi testul "gold standard",
rezultatele fiind prelucrate cu ajutorul tabelului de contingenţă "2x2":

1. Sensibilitatea mare a unei probe indică că testul va genera o


proporţie mică de fals negativi, deci foarte puţini bolnavi nu vor fi
etichetaţi ca fiind bolnavi.
Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave.

2. Specificitatea mare indică că testul determină o proporţie mică


de fals pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de
cost.

Sensibilitatea şi specificitatea nu trebuie înţelese ca fiind


complementare.
Un rol important în evaluarea rezultatelor îl are nivelul pragului de
normalitate considerat, modificarea acestuia determinând schimbarea
valorilor pentru sensibilitate şi specificitate.
Testele care au o valoare mai mică de 80% nu sunt acceptate
Valoarea predictiv
Are importanţă pentru clinician şi reprezintă puterea testului de a
identifica corect boala.
Se calculează în practică:
1. Valoarea predictivă pozitivă(VPR+), care exprimă
proporţia real pozitivilor din masa pozitivilor:
VPR(+) = RP/P x 100;
2.Valoarea predictivă negativă (VPR-); exprimă proporţia
real negativilor în masa negativilor şi exprimă probabilitatea de a fi bolnav
cu condiţia de a fi negativ:

VRP(-) = RN/N x 100;

Valoarea predictivă a unui test depinde de prevalenţa în populaţie


a bolii.

Reproductibilitatea.
Cunoscută şi sub denumirea de fidelitatea testului sau consistenţa
testului.Reprezintă capacitatea testului de a da rezultate asemănătoare,
la repetarea probei, când este aplicată, în condiţii similare, în aceiaşi
populaţie, dar de persoane diferite. Este cunoscut şi sub denumirea de
grad de stabilitate.
Acurateţea exprimă gradul în care estimarea bazată pe o
anumită măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
Reproductibilitatea înaltă nu garantează şi o validitate înaltă.
Pentru creşterea reproductibilităţii este necesar ca
- proba să fie standardizată;
- personalul să fie antrenat;
- să se asigure verificarea instrumentului.

Măsurarea reproductibilităţii
Sunt utilizate două tehnici care utilizează tabelarea încrucişată a
datelor:
1. indicele de concordanţă (P0) a rezultatelor cunoscut ca şi
coeficientul simplu de concordanţă

P0 = a+d / n;
2. Coeficientul de corelaţie intraclasă (coeficientul de corelaţie
Kappa)
K = P0- Pc / 1-Pc;
P0 = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată;
Coeficientul K poate lua valori cuprinse Între -1 şi +1 cu
semnificaţia:
- K = -1, lipsă totală a reproductibilităţii;
- K = 0, intervine numai hazardul;
- K = 1, reproductibilitate perfectă.
Meta-analiza.

Termenul de meta-analiză a fost introdus pentru prima dată de


G.V. Glass în 1976.
T.Paynord defineşte meta - analiză ca un tip de studiu
retrospectiv, sistemic, exhaustiv şi critic al studiilor analogice, din care
rezultă evaluarea numerică printr-un test statistic a fenomenului studiat.
Utilizarea sa se explică prin faptul că valoarea comparaţiei creşte
proporţional cu mărimea eşantionului.
Nu tot timpul (din considerente de limitare a resurselor) se pot
realiza cercetări pe eşantioane cu un volum corespunzător care ar
elimina incoerenţa.
Meta-analiza reprezintă o alternativă mai puţin costisitoare şi
permite testarea diferenţei semnificative dintre două estimări ale unui
fenomen şi permite aprecierea diferenţelor legate de rezultatele tuturor
materialelor publicate.
În practică se utilizează două modele (tehnici) de meta – analiză:
1. Critica surselor bibliografice; Controlează calitatea studiilor
recenzate pentru a reţine pe cele cu metodologia ireproşabilă.
Analiza statistică a rezultatelor unei meta – analize este supusă
aceluiaşi principiu şi foloseşte aceleaşi texte pentru fiecare studiu luat
individual.
Pentru interpretarea studiilor trebuie evitate erorile potenţiale
legate de subiectivism. Acest lucru se poate realiza dacă:
- eşantionul are la bază omogenitatea
- se asigură măsuri de complianţă;
- se utilizează procedeele statistice formale.

2. Meta–analiza cumulativă; rezultatele studiilor sunt cumulate


pe măsură ce ele se comunică.

Avantajele meta - analizei:


- permite gândirea sistematică pentru aplicarea unor metode la
grupuri populaţionale;
- cunoaşterea unor rezultate finale;
- cale de sinteză a faptelor reale;
- estimarea magnitudinii fenomenelor în termeni sintetici
(statistici) şi evaluarea semnificaţiilor.
Evidenţiază natura relaţiilor dintre variabile prin studierea măsurilor
cantitative din subgrupuri;
Permite explicarea unor contradicţii aparente existente la nivelul
rezultatelor, prin detecţia şi explorarea acestora.

Dezavantaje (pericole care trebuie evitate):


- prezentarea cvasicertă a concluziilor studiilor analizate;
- rezultatele eterogene;
- practica clinică diferită (confuzii ce pot fi generate de
caracteristicile studiate şi expunere).

Metodologia aplicării meta-analizei.

1. Enunţarea clară a problemei şi a ipotezei care trebuie


verificată.
2. Definirea domeniului de includere;
3. Definirea metodelor utilizate în studiile analizate;
4. Calificarea şi codificarea studiului ce urmează să fie inclus în
meta-analiză;
5. Măsurarea cantitativă a caracteristicilor studiului cu ajutorul
unor scale;
6. Evaluarea calităţii metodelor folosite în studiile supuse meta-
analizei;
7. Analiza şi interpretare privind omogenitatea datelor, studiul
combinării datelor;
8. Utilizarea metodelor statistice corespunzătoare;
9. Interpretarea rezultatelor;
10. Comunicarea rezultatelor.

Factori care influenţează practica clinică, deci şi rezultatele


studiilor clinice:
- datele ştiinţifice disponibile;
- cunoştinţele şi conştientizarea medicilor;
- marketing;
- cunoştinţele publicului şi proprietăţile produselor şi tehnicii
medicale utilizate.
Demografie
Definiţii ale ştiinţei demografice.
Demografia “ ştiinţa socială care studiază populaţia
omenească, fenomenele şi procesele care au loc în cadrul ei, în
vederea determinării numărului populaţiei, a repartizării ei
geografice, a structurii şi mişcării ei şi a identificării legilor care îi
stau la bază, precum şi a tendinţelor de dezvoltare.”(C. Ionescu)
Demografie - ştiinţă având ca obiect de studiu cantitativ
populaţiile umane, variaţiile lor şi starea lor. (Noveu Petit Larousse -
1971)

Demografie - Ştiinţa economico-socială care studiază structura şi


dinamica fenomenelor, evenimentelor ce au loc în snul unei populaţii
definite, legăturile cauzale multifactoriale, determinate sau adjuvante,
care imprimă sensul tendinţelor acestor fenomene. (Petru Mureşan)

Demografia este o ştiinţă având ca obiect studiul populaţiei


umane, tratând dimensiune ei, structura ei, evoluţia ei şi caracterele ei
generale, anvizajate în principal dintr-un punct de vedere cantitativ. (Petru
Mureşan).

Demografie - “ Studiu statistic al colectivităţilor umane şi a


raporturilor de influenţă asupra lor de către diverşi factori”. (Etienne
Desanti).

Demografia - (grec. demos = popor / graphos = scriere) “ramură


a statisticii având ca obiect studiul transformărilor în numărul şi structura
unei populaţii (toate procesele privind naşterile, decesele sau deplasările
populaţiei) condiţionate de fenomenele social-economice ale societăţii”.
(T. Ilea).

Definiţii ale statisticii demografice.

Statistica demografică (statistica populaţiei), ramură a statisticii


sociale având ca obiect metodele de observare, prelucrare şi analiză
statistică a datelor privind fenomenele şi procesele de masă, care au loc
în cadrul populaiei. Statistica demografică furnizează demografiei, pe de
o parte, datele statistice culese, prelucrate şi analizate în mod
corespunzător, iar pe de alt parte, principalele metode pe care
demografia le foloseşte în vederea realizării sarcinilor sale de
cunoaştere. (Dr. C. Ionescu).

Statistica demografică - ramură a statisticii economico-sociale,


care se ocupă cu obţinerea, analiza şi sinteza informaţiilor privind
evenimentele, fenomenele din snul unei populaţii în structura şi
dinamica lor. (Petru Mureşan)
Definirea principalelor structuri din demografie.

Abordând studiului demografiei trebuie realizat în cadrul unei


priviri generale asupra definiţiilor structurilor interne ale acesteia,
componente utilizate în metodologia măsurării şi interpretării stării de
sănătate a grupărilor populaţionale.

Populaţia (umană): “grup de persoane constituit în raport cu o


caracteristică oarecare”.
Populaţia statistică: “colectivitate de unităţi statistice, în sens
abstract, în care acţionează legi statistice”.
Eveniment demografic: “unităţi statistice în demografie
reprezentând cazul de naştere, deces, căsătorie, divorţ”.
Fenomen demografic:” reprezintă o masă de evenimente
demografice”.
Cohorta: “noţiunea de cohortă reprezintă totalitatea persoanelor
care în demersul unui anumit interval de timp au trăit unul şi acelaşi
eveniment demografic (naşterea, căsătoria, etc.).
Generaţia: “cohortă specială cuprinzând persoanele născute în
acelaşi interval de timp(de obicei un an), este deci cohorta celor care au
trăit împreună evenimentul de naştere”.
Rată: ”indicator statistic care măsoară frecvenţa unui eveniment
în raport cu o populaţie statistică din care provine evenimentul respectiv”.
Vârsta; “caracteristică demografică fundamentală având formă
de variabilă continuă, cuprinzând timpul scurs de la naşterea unei
persoane până la un anumit moment de observare”.
Structura (repartiţia) populaţiei: “repartiţia statistică în grupe
sau clase a unei populaţii în funcţie de diferitele ei caracteristici
demografice, culturale şi socio-economice (structura populaţiei dup sex,
vârste, medii, nivel de instruire, venit, etc.)”.
Mişcarea naturală a populaţiei: “ schimbările survenite în
numărul şi structura populaţiei numai ca urmare a naşterilor, deceselor,
căsătoriilor şi divorţurilor”.
Mişcare migratoare: constă în “ transformările suferite în
numărul şi structura populaţiei ca urmare a schimbărilor domiciliului
permanent (a statusului rezidenţial)”.
Piramida vârstelor: “este o reprezentare grafică specială a
repartiţiei populaţiei pe vârste constând din două histograme, una pentru
populaţia masculină iar cealaltă pentru populaţia feminină, dispuse pe
axa ordonatelor ca bază (numărul populaţiei de fiecare vârstă sau grupă
de vârstă) şi pe axa absciselor perpendicular (valorile vârstei; cu ajutorul
ei se pot aprecia efectele unor fenomene ca: deficitul de naşteri din
timpul războiului, pierderile datorită războiului, efectele procesului de
îmbătrânire demografică, de reîntinerire demografică, ale migraiei, etc.)
Îmbătrânirea demografică: “proces demografic care constă în
creşterea proporţiei populaţiei vârstnice şi în scăderea proporţiei
populaţiei tinere... proces caracteristic tuturor populaţiilor din ţările
dezvoltate, asociat unei anumite faze a tranziţiei demografice.”
Populaţie (economic) inactivă: “populaţie ce cuprinde persoane
care nu exercită o activitate aducătoare de venituri şi care în majoritatea
cazurilor se află sub limită de muncă (copii, tineri) sau peste limită de
muncă (bătrânii)”.
Populaţia ocupată: “populaţie care cuprinde persoanele care au
un loc de muncă la data recensământului sau anchetei”.
Populaţie neocupată: “populaţie formată din persoanele care nu
au loc de muncă, sunt fără ocupaţie, şomeri”.
Populaţie stabilă: “populaţie teoretică în care acţionează o lege
neschimbată a mortalităţii şi un model neschimbat de fertilitate.
Populaţie staţionară: “populaţie stabilă în care ritmul creşterii
naţionale este egal cu zero”.
Rata (indice) intrinsecă a creşterii naturale: “indicator constant
de creştere naturală într-o populaţie stabilă (indicele lui Lotka).”
Proiectare demografică; “estimare numărului populaţiei viitoare
pentru un orizont oarecare în anumite condiţii ipotetice de mortalitate,
fertilitate, migraţie”.
Prognoza (previziune) demografică: “determinarea numărului
populaţiei viitoare în condiţii generale cu un grad mai mare de
probabilitate. Orice proiectare este prognoză demografică, dar nu orice
prognoză demografică este şi “proiectare”’.
Explozie demografică (population bomb) - Robert Cook - 1953:
“proces demografic modern caracteristic populaţiilor ţărilor în curs de
dezvoltare constând în accelerarea foarte rapidă a ritmurilor de creştere a
populaţiei ca urmare a scăderii bruşte a mortalităţii şi menţinerii fertilităţii
la nivelele anterioare.”
Tranziţie demografică: “termen care se foloseşte pentru a
desemna o fază în care scăderea mortalităţii începe să fie urmată de
scăderea natalităţii: în intervalul intermediar are loc o creştere rapidă a
populaiei” (noţiune introdusă de W. Thomson).
Populaţie optimă: număr al populaţiei socotit optim pentru o ţar
în raport cu suprafaţa, resursele existente, gradul de dezvoltare, etc.”
(Vladimir Trebici)

Demografie medicală.

Demografia ca ştiinţă de sine stătătoare, se ocupă de studiul


populaţiilor umane din punct de vedere al nivelului, structurii şi
caracteristicilor acestora precum şi de legităţile care guvernează aceste
caracteristici.
Demografia caracterizează populaţiile umane cu ajutorul unui
sistem de indicatori.
Metodele demografiei sunt utilizate în mai multe direcţii ale
analizei grupurilor umane, astfel că întâlnim o demografie medicală,
demografie socială, demografie economică, geografică politică.
Demografia medicală are ca principală componentă, nu teoriile
despre populaţii, ci statistica demografică, care furnizează date pentru
evaluarea stării de sănătate a populaţiilor.
Mai precis, statistica demografică studiază populaţiile sub
aspectul numărului (volumului), structurii, distribuţiei teritoriale,
precum şi din punct de vedere al dinamicii ei naturale şi migratorii
(mecanice).
Pentru caracterizarea fenomenelor demografice (procese
biologico-sociale complexe), statistica demografică utilizează metode
cantitative şi metode calitative.
Sursele de informaţii utilizate în statistica demografică medicală
sunt reprezentate de:
- recensământul populaţiei, singura formă de cercetare
exhaustivă (măsurarea unor caracteristicii la nivelul întregii populaţii).
- statistica stării civile, - înregistrarea naşterilor, căsătoriilor,
deceselor, divorţurilor, şi a caracteristicilor acestora; (oficiule de stare
civilă)
- înregistrarea venirilor şi plecărilor dintr-o zonă; (biroul de
evidenţa populaţiei);
- anchete demografice care se realizează în scopul de a
aprofunda aspecte de structură şi dinamică care nu pot fi evidenţiate prin
sursele de mai sus.

Noţiunile fundamentale ale demografiei sunt reprezentate de:


- evenimentul demografic care reprezintă cazul
observat purtător de informaţie demografică (născutul viu,
decesul);
- fenomenul demografic, care reprezintă totalitatea
evenimentelor demografice de acelaşi tip care apar într-o populaţie într-o
unitate de timp (natalitate, mortalitate, migrare);
- indicatorul demografic reprezintă raportul care
măsoară aceste fenomene.

După cum s-a amintit, din punct de vedere medical, fenomenele


demografice sunt studiate din punct de vedere al:
I. staticii (statica populaţiilor)şi
II. dinamicii (dinamica) grupurilor populaţionale
Dinamica are două componente care descriu mişcare unei
populaţii:
- mecanică, care cuprinde:
- mobilitatea migratorie;
- mobilitatea socio-profesională.
- naturală, care studiază caracteristicile fenomenului de
reproducere întro populaţie.

Importanţa studiului demografic este generată şi de


elementele cuprinse în teoria tranziţiei elaborată de Frank
Notenstain (1940) care a definit 3 mari etape în evoluţia omenirii,
etape caracterizate prin particularităţi distincte a caracteristicilor
fenomenelor demografice. Această teorie subliniază strânsa
legătură dintre transformările socio-economice şi manifestările
demografice.
Etapa I s-a întins până la începutul epocii moderne fiind
caracterizată printr-un echilibru relativ, generat de o natalitate şi
morbiditate ridicată.
Etapa a II-a corespunde epocii moderne, în care are loc o
îmbunătăţire a condiţiilor de viaţă (creşterea resurselor alimentare, a
asistenţei medicale specializate, etc.) manifestată prin scăderea
mortalităţii pe fondul unei natalităţi în continuare crescută. Este
etapa în care are loc o creştere rapidă a volumului populaţiei la
scară planetară.
Etapa a III–a a fost marcată de posibilităţile de planificare
familială (implicit limitarea dimensiunilor familiei). Mortalitatea rămâne
constantă dar scade natalitatea rezultând o stare de echilibru relativ în
volumul populaţiei.
Natalitatea continuă să fie, totuşi, ridicată determinând o sporire
constantă a volumului populaţiei cu o rată de creştere de 3%, fapt ce
determină o presiune crescândă asupra asigurării resurselor de existenţă
şi apariţia de profunde dezechilibre ecologice

Statica populaţiei.

Statica populaţiei descrie, pentru un moment dat, următoarele


caracteristici ale unei populaţii:
- numărul absolut al locuitorilor (volumul populaţiei);
- densitatea lor pe unitatea de suprafaţă;
- distribuţia (dispersia) lor teritorială;
- structura populaţiei pe:
- medii (urban, rural);
- grupe de vârstă;
- sexe;
- ocupaţie profesională;
- grad de instruire, etc.

1. Volumul populaţiei se stabileşte prin trei metode:


a. recensământ (înregistrare transversală, exhaustivă);

b. actualizarea datelor de recensământ pe baza datelor


înregistrate la oficiul stării civile şi la biroul de
evidenţă populaţiei. Este o operaţie care se
efectuează anual;
datelor între
c. estimarea datelor prin interpolarea
două recensăminte sau extrapolarea
datelor ultimului recensământ.
2002 1992 2002 în
Număr % Număr % % faţă de
1992
Populaţie 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
totală
România

2. Densitatea populaţiei reprezintă numărul de locuitori pe Km 2


şi semnifică nivelul de aglomerare pe unitatea de suprafaţă.
In practică se utilizează doi indicatori:
a. densitatea generală; reprezintă numărul de locuitori raportat la
întreg teritoriul;
b. densitatea specifică sau fiziologică; exprimă numărul de
locuitori raportat la suprafaţa locuibilă ( nu se iau în calcul
suprafeţele apelor, deşerturilor şi a munţilor foarte înalţi).
Densitatea
Judeţe populaţiei
(locuitori/kmp)
ROMÂNIA 91,0
Alba 61,4
Arad 59,5
Argeş 95,8
Bacău 107,0
Bihor 79,6
Bistriţa - Năsăud 58,3
Botoşani 91,1
Braşov 109,7
Brăila 78,5
Buzău 81,1
Caraş – Severin 39,1
Călăraşi 63,8
Cluj 105,4
Constanţa 101,1
Covasna 59,9
Dâmboviţa 133,5
Dolj 99,1
Galaţi 138,7
Giurgiu 84,5
Gorj 69,2
Harghita 49,1
Hunedoara 69,0
Ialomiţa 66,6
Iaşi 149,6
Ilfov 189,6
Maramureş 81,0
Mehedinţi 62,1
Mureş 86,4
Neamţ 94,5
Olt 89,2
Prahova 175,8
Satu Mare 83,5
Sălaj 64,3
Sibiu 77,7
Suceava 80,8
Teleorman 75,5
Timiş 77,9
Tulcea 30,4
Vaslui 85,7
Vâlcea 71,7
Vrancea 80,4
Bucureşti 8074,6
3. Dispersia populaţiei; reprezintă gradul de împrăştiere a
acesteia în colectivităţi constituite (localităţi urbane sau rurale).
Aceste caracteristici influenţează accesibilitatea şi adresabilitatea
către serviciile medicale, precum şi preponderenţa anumitor tipuri de
patologie.

4. Structura populaţiei.
Sunt foarte multe criteriile după care se studiază compoziţia unei
populaţii.
Dintre acestea amintim:
a. Structura populaţiei pe medii (urban, rural) care
influenţează modelul de morbiditate sau mortalitate.
Numărul populaţiei
Judeţe
TOTAL URBAN RURAL
ROMÂNIA 21698181 11436736 10261445
Alba 382999 220011 162988
Arad 461730 234016 227714
Argeş 653903 297034 356869
Bacău 708751 327419 381332
Bihor 600223 287398 312825
Bistriţa - Năsăud 312325 113260 199065
Botoşani 454023 166461 287562
Braşov 588366 435159 153207
Brăila 373897 239700 134197
Buzău 494982 191352 303630
Caraş – Severin 333396 182964 150432
Călăraşi 324629 120231 204398
Cluj 703269 472650 230619
Constanţa 715172 502048 213124
Covasna 222274 111700 110574
Dâmboviţa 541326 159021 382305
Dolj 734823 368516 366307
Galaţi 619522 351820 267702
Giurgiu 298022 88756 209266
Gorj 387407 162620 224787
Harghita 326020 143885 182135
Hunedoara 487115 369873 117242
Ialomiţa 296486 115478 181008
Iaşi 819044 388642 430402
Ilfov 300109 30548 269561
Maramureş 510688 268472 242216
Mehedinţi 306118 141297 164821
Mureş 579862 282839 297023
Neamţ 557084 204054 353030
Olt 490276 186840 303436
Prahova 829224 420005 409219
Satu Mare 369096 162503 206593
Sălaj 248407 98657 149750
Sibiu 422224 277717 144507
Suceava 690941 230084 460857
Teleorman 436926 140205 296721
Timiş 677744 407606 270138
Tulcea 258639 123556 135083
Vaslui 455550 178953 276597
Vâlcea 413570 161755 251815
Vrancea 390268 149880 240388
Bucureşti 1921751 1921751 -

b. Structura populaţiei pe sexe, care demonstrează o


aproximativă egalitate în distribuţia pe sexe (cu uşoară
predominare a sexului feminin în jurul vârstei de 35 ani),
fapt ce reprezintă o expresie a legităţii biologice în ceea ce
priveşte reproducerea şi supravieţuirea speciei umane.
Cunoaşterea structurii populaţiilor pe sexe oferă informaţii
pentru evaluarea mai corectă a stării de sănătate pe seama
noţiunii de populaţie la risc. Indicele de masculinitate este
utilizat curent pentru a exprima sintetic structura unei
populaţii pe sexe.
2002 1992 2002 în %
Număr % Număr % faţă de
1992
POPULAŢIE 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
TOTALĂ
MASCULIN 10581350 48,8 11213763 49,2 94,4
FEMININ 11116831 51,2 11596272 50,8 95,9

c. Structura populaţiei pe grupe de vârstă.


In analiza acestui tip de structură acţionează regula după
care se iau în calcul numai anii împliniţi. Se utilizează de regulă
grupe de vârstă cincinale sau decadale.

Numărul populaţiei la 1 iulie (milioane locuitori) pe sexe grupe de


vârstă şi medii:

1994 1995 1996 1997 1998


1993
Total 22,8 22,7 22,7 22,6 22,5 22,5
Pe sexe
Masculin 11,2 11,1 11, 11,1 11,0 11,0
Feminin 11,6 11,6 11,6 11,5 11,5 11,5
Pe grupe de varsta
0-14 ani 4,9 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3
15-59 ani 14,1 14,0 14,1 14,1 14,1 14,1
60 ani si peste 3,8 3,9 4,0 4,0 4,0 4,1
Pe medii
Urban 12,4 12,4 12,5 12,4 12,4 12,3
Rural 10,4 10,3 10,2 10,2 10,1 10,2

Cel mai sugestiv mod de prezentare a structurii unei populaţii pe


grupe de vârstă este reprezentarea grafică sub forma piramidei vârstelor.
Există 4 modele tipice de dispunere a populaţiilor după structura
pe grupe de vârstă (triunghi, clopot, urnă, treflă), forme care rezultă din
variaţia raportului dintre natalitate şi mortalitate.
În afara valorilor absolute sau relative care ne pot prezenta volumul pe
grupe de vârste ale unei colectivităţi deosebit de sugestivă este
reprezentarea grafică a acestei caracteristici cu ajutorul piramidei
vârstelor. Piramida vârstelor obţinută la nivelul unei colectivităţi, se poate
încadra în una din următoarele forme, considerate ca modele ce exprimă
raportul dintre mortalitate şi natalitate:
1. triunghiul (cu bază largă) caracterizează populaţiile „tinere”.
Modelul apare în ţările în curs de dezvoltare unde se manifestă o
natalitate şi o mortalitate ridicată;
2. clopotul caracteristic ţărilor industrializate rapid, este un
model ce exprimă tranziţia prin creşterea duratei de viaţă şi a ponderii
vârstnicilor;
3. urna, defineşte structura ţărilor dezvoltate şi exprimă nivelul
ridicat de longevitate pe fondul unei natalităţi scăzute;
4. trefla, exprimă uşoara tendinţă de creştere a natalităţii într-o
structură de tip urnă.
În analiza structurii pe grupe de vârstă utili sunt câţiva indicatori:
a. populaţia mediană: arată vârsta care împarte o distribuţie a
populaţiei (ordonată ca serie crescătoare) în două părţi egale;
b. indicele de îmbătrânire demografică, reprezentat de
procentul vârstnicilor de peste 60 de ani din totalul populaţiei;
c. raportul de dependenţă, este raportul procentual dintre
populaţia de vârstă 0-14 ani şi peste 60 de ani cu populaţia de
vârstă cuprinsă între 15-59 ani. Structura populaţiei pe vârste
oferă informaţii importante în analiza modelelor de morbiditate şi
mortalitate ale unor populaţii.
d. Structura populaţiei ocupate în producţia socială. Din acest
punct de vedere populaţia se grupează în populaţie activă şi
populaţie pasivă.

Populaţia activă este acel segment din populaţia unei zone


angajată direct în producţia de bunuri, activitate aducătoare de venituri.
Populaţia pasivă este reprezentată de persoanele întreţinute de
familie sau societate.

Dinamica populaţiei. (mişcarea populaţiei).


Acest tip de studiu demografic relevă modificările care survin în
numărul şi structura populaţiei ca urmare a următoarelor evenimente
demografice:
- naşterea;
- decesul;
- migraţia.

Dinamica populaţiei cuprinde două aspecte:


1. mişcarea (dinamica) naturală:
- natalitatea;
- mortalitatea.
2. mişcarea (dinamica) mecanică: schimbarea
domiciliului:
- emigrarea;
- imigrarea.

Mişcarea naturală, (numită în sens larg şi reproducerea


populaţiei), are două componente:
A. reproducerea populaţiei (în sens restrâns înţelegând
natalitatea şi fertilitatea populaţiei);
B. mortalitatea populaţiei

A. Reproducerea populaţiei.
Prin reproducerea populaţiei se înţelege acel fenomen
demografic prin care se asigură reînnoirea acesteia prin aportul de nou-
născuţi vii.
Acest proces este condiţionat de factorii biologici, sociali,
economici, politici, socio-culturali, medicali.
Evenimentele demografice şi noţiunile cu ajutorul cărora se
analizează fenomenul de reproducere al populaţiei:
1. născutul viu;
2. născutul mort;
3. avortul;
4. produsul de concepţie;
5. naşterea;
6. rangul naşterii;
7. intervalul protogenezic;
8. rangul născutului;
9. intervalul intergenezic.
Fenomene demografice care favorizează reproducerea umană:
- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică pe vârste;
- fecunditatea;
- nupţialitatea.
Fenomene demografice care defavorizează reproducerea
umană:
- contracepţia;
- avorturile;
- divorţialitatea.

Natalitatea
Reprezintă frecvenţa, exprimată în promile, a născuţilor vii într-o
populaţie, în interval de un an calendaristic.
Natalitatea se măsoară cu ajutorul indicelui brut de natalitate
care exprimă raportul dintre numărul născuţilor vii şi numărul mediu de
locuitori a perioadei considerate:
n = N / P x 1000.
Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor şi
simplitatea calculului.
Dezavantajul constă în dependenţa faţă de structura populaţiei.
Pentru a corecta acest neajuns în compararea diferitelor populaţii (sau a
aceleiaşi populaţii în dinamică) se utilizează metoda de standardizare a
structurilor.
Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al
fenomenului de mişcare naturală a populaţiei. Ea se poate studia şi în
profil teritorial sau pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice,
culturale sau religioase.

Fertilitatea populaţiei.
Evoluţia grupurilor populaţionale depinde de modificarea
fertilităţii, prin fertilitate generală înţelegând frecvenţa născuţilor vii din
populaţia feminină de vârstă fertilă (15-49ani), exprimată în promile.
Acest tip de studiu are avantajul de a exprima mai corect puterea
de reproducere a unei populaţii feminine ţinând cont de structura pe sexe
şi pe vârstă a populaţiei.
Analiza fertilităţii poate fi abordată:
- transversal (analiza fertilităţii pe parcursul unui an
calendaristic);
- longitudinal: prospectivă sau retrospectiv.
Indicatorii utilizaţi în măsura fertilităţii:
1. fertilitatea generală (fg);
2. fertilitatea specifică pe grupe de vârstă.
Interpretarea acestor indicatori se face prin analiza comparată a
întregii serii de date ce caracterizează intervalele cincinale cuprinse în
intervalul 15-49 ani.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetică a


fenomenului şi exprimă forţa de reproducere a populaţiei.
Aceşti indicii sunt:
1. indicele de reproducere brută;
2. indicele de reproducere netă.
1. Indicele brut de reproducere reprezintă numărul mediu de
fetiţe pe care le-ar naşte o generaţie de femei care nu ar fi supusă
riscului mortalităţii (de la naştere până la 50 de ani) şi care ar avea la
fiecare vârstă (cuprinsă între 15-49 ani) fertilitatea specifică observată în
perioada considerată.
Indicele de reproducere brută reprezintă numărului mediu de fetiţe pe
care le-a realizat în cursul vieţii fertile (15-49 ani) o femeie dintr-o
anumită generaţie şi care urmează să asigure, mai departe,
reproducerea populaţiei.
2. Indicele de reproducere netă se bazează în plus pe luarea în
calcul a mortalităţii femeilor între vârstele cuprinse între 15-49 ani.
Aceşti indicatori pot fi unitari, subunitari sau supraunitari şi arată
câte fetiţe lasă după sine o femeie care a parcurs perioada fertilă
demografică, fete care să continue reproducerea în generaţia următoare.

Indicatori indirecţi ai reproducerii umane:

1. rata de nupţialitate;
2. rata de divorţialitate;
3. vârsta medie la prima căsătorie.
4. intervalul protogenezic;
5. intervalul intergenezic;
6. rata de fecunditate. acest indicator sugerează potenţialul de
reproducere a mesei de femei la vârstă fertilă, arătând câte sarcini apar
în cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vârstă fertilă.

Factorii care influenţează natalitatea:


- cauze medicale;
- cauze fiziologice;
- nupţialitatea, divorţialitatea, uniunile consensuale
juvenile;
- influenţa mediului socio-cultural;
- utilizarea mijloacelor pentru limitarea naşterilor, avortul
şi contracepţia.

Mortalitatea.

Reprezintă a doua latură (componenta negativă) naturală a


mişcării populaţiei, fiind fenomenul demografic ce exprimă volumul
(frecvenţa) deceselor într-o populaţie într-o perioadă de timp.
Evenimentul demografic înregistrat este decesul.
Studiul mortalităţii este important deoarece prin indicatorii săi
permite:
- măsurarea şi evaluarea stării de sănătate a populaţiei;
- identificarea problemelor de sănătate.
Sursele de informaţie:
- certificatul medical constatator al decesului;
- statistica oficiului de stare civilă.
Analiza morbidităţii se realizează:
- transversal, într-o unitate de timp; este mai puţin exactă
dar este uşor de realizat.
- longitudinal, (prospectiv sau retrospectiv), analiză care
se realizează pe cohorte sau generaţii.
Mortalitatea după principalele grupe de cauze medicale de deces
valori absolute:

Cauzele de deces 1989 1999


Nr.
crt. TOTAL DECESE 2473 26519
06 4
1 Tuberculoza 1285 2152
Boli infectioase si parazitare
2 1414 1084
(fara TBC)
3277
3 Tumori 39677
5
Boli endocrine de nutrit.si
4 metabol.bolile singelui si ale 2240 2066
organelor hematopoietice
Tulburari mentale si de
comportament,bolile
5 sistemului nervos si ale 3803 3097
organelor de simt (fara bolile
cardio vasculare)
1429 16551
6 Boli ale aparatului circulator
88 1
3899
- Boli cerebro-vasculare 54245
8
1934
- Hipertensiune arteriala 14840
1
1048
- Infarctul acut al miocard. 21044
7
3029
- Alte cardiopatii ischemice 36591
4
2446
7 Boli ale aparatului respirator 16716
2
- Pneumonia 9813 7518
Boli cr. pulmonare
- 6907 7457
obstructive
1238
8 Boli ale aparatului digestiv 14702
8
Boli ale organelor genito-
9 3680 2601
urin.
Complicatii ale sarcinii,
10 626 98
nasterii si lauziei
Boli ale pielii si tesutului
subcutanat,boli ale
11 331 132
sistemului osteo-muscular si
ale tesutului conj.
12 Anomalii congenitale 2545 1064
13 Cauze ale mortalitatii perin. 1423 1392
14 Cauze rau definite 61 272
Accidente,otraviri,traumatis 1728
15 14467
me 5

Indicatori utilizaţi în măsurarea mortalităţii:


1. Rata de mortalitate generală (indicele brut de
mortalitate), exprimă numărul de decese într-o populaţie într-un an
calendaristic.
2. Mortalitatea specifică (ratele specifice de
mortalitate), exprimă frecvenţa deceselor în subpopulaţii şi se calculează
pentru sexe, grupe de vârstă, medii de rezidenţă, cauze medicale de
deces.
3. Mortalitatea proporţională (letalitatea), reprezintă
ponderea deceselor de o anumită categorie din numărul total de decese.
Letalitatea ca indicator de structură se poate utiliza sub două
aspecte:
a. letalitatea specifică pe grupe de vârstă şi reprezintă
frecvenţa deceselor la o anumită grupă de vârstă din totalul
deceselor ( de toate vârstele);
b. letalitatea specifică pe cauze, care calculează frecvenţa
deceselor printr-o anumită bală din totalul deceselor.

Din calculul letalităţii pe toate cauzele de deces rezultă structura


mortalităţii pe cauze. Pe baza acestor date se pot încadra populaţiile
studiate în cele trei tipuri distincte de modele (tipologii) de morbiditate:
- tipul evoluat, caracteristic ţărilor dezvoltate.
- tipul intermediar, caracteristic ţărilor în tranziţie;
- tipul primar caracteristic ţărilor în curs de dezvoltare.
4. Indicele de fatalitate pe cauze. Arată frecvenţa deceselor
bolnavilor de o anumită boală faţă de totalul celor care s-au îmbolnăvit de
boala respectivă (cazuri noi).
5. Rata standardizată a mortalităţii.
În vederea comparării corecte a nivelurilor mortalităţii înregistrate
în mai multe populaţii diferite, adică a eliminării influenţei pe care o are
structura diferită pe grupe de vârstă a populaţiei asupra mortalităţii, se
utilizează procedeul de normalizare sau standardizare a mortalităţii.
Există două tehnici clasice:
a. metoda directă (metoda populaţiei standard);
b. metoda indirectă (metoda mortalităţii standard); se recomandă
a fi utilizat pentru populaţiile cu volum mic.
6. Raportul standardizat al mortalităţii, este raportul dintre
numărul de decese observate şi numărul de decese aşteptate.
7. Durata medie de viaţă (speranţa de viaţă la naştere), permite
o apreciere mai bună a nivelului mortalităţii, implicit al stării de sănătate.
Este un indicator sintetic al morbidităţii şi al stării de sănătate şi exprimă
numărul mediu de ani pe care o persoană poate spera să-i trăiască în
condiţiile modelului de mortalitate pe grupe de vârstă a populaţiei căreia
aparţine persoana, pentru anul respectiv.
Acesta este un indicator probabilistic care se regăseşte în
tabelele de mortalitate.
Cu ajutorul tabelei de mortalitate se mai pot calcula şi alţi
indicatori care permit măsurarea, analiza şi compararea mortalităţii:
a. numărul de supravieţuitori;
b. probabilitatea de deces;
c. probabilitatea de supravieţuire.
d. speranţa de viaţă la anumite vârste.

Alţi indicatori specifici pentru mortalitate.


1. Mortalitatea infantilă, ca indicator sintetic important în analiza
stării de sănătate a populaţiei (prin determinanţii ei), reprezintă proporţia
deceselor sub un an raportat la numărul de născuţi vii în aceiaşi
perioadă. Ea poate fi studiată pe subgrupe de vârstă până la vârsta de un
an şi se raportează la mia de născuţi vii:
a. mortalitate precoce (0-6 zile);
b. mortalitate neo-natală (7-29 zile);
c. mortalitate post neo-natală (1-11 luni).
2. Mortalitatea primei copilării (pentru grupa de vârstă 1-4 ani),
reprezintă frecvenţa în promile a deceselor la vârsta 1-4 ani din totalul
deceselor de aceiaşi vârstă.
3. Mortinatalitatea exprimă proporţia născuţilor morţi raportat la
totalul de născuţi (vii plus morţi).
4. Mortalitatea maternă, reprezintă raportul dintre numărul
deceselor femeilor în timpul şi din cauza sarcinii, lehuziei şi numărul de
născuţi vii, raport exprimat în promile

PRINCIPALELE FENOMENE DEMOGRAFICE IN ROMANIA INTRE ANII 1970 - 1999

DEMOGRAFIE
1970 1980 1989 1990 1995 1997 1998 1999
AN
Populatia
2025 2220 2315 2320 2268 2254 2250 2245
1 Romaniei la 1
3 1 2 7 1 6 3 8
iulie (mii locuitori)
2 Nascuti vii 4270 3989 3695 3147 2366 2368 2372 2346
34 04 44 46 40 91 97 00
-la 1ooo locuitori- 21.1 18.0 16.0 13.6 10.4 10.5 10.5 10.4
Fertilitatea
generala (nascuti
3 81.2 74.8 66.3 56.2 41.1 40.6 40.6 40.2
vii la 1000 femei
15-49 ani)
Gravide nou luate 4605 3908 3330 2159 1949 1995 1896 1832
4
in evidenta* 09 51 15 98 20 63 90 23
2924 4130 1930 9922 5028 3471 2714 2598
Avorturi (Total)*
09 93 84 65 40 26 96 88
5
1035. 3152. 2124. 1465. 1144. 1107.
- la 1ooo nascuti vii- 684.7 522.5
6 6 9 3 1 8
1932 2318 2473 2470 2716 2793 2691 2651
Decedatii
6 55 76 06 86 72 15 66 94
-la 1ooo locuitori- 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8
- - - -
Sporul natural al 2337 1670 1222 6766
3503 4242 3186 3059
7 populatiei 79 28 38 0
2 4 9 4
-la 1ooo locuitori- 11.6 7.6 5.3 3.0 -1.6 -1.9 -1.5 -1.4
Decedati sub un 2111 1169
9940 8471 5027 5209 4868 4360
8 an 0 1
- la 1ooo nascuti vii- 49.4 29.3 26.9 26.9 21.2 22.0 20.5 18.6
Decese prin risc
183 83 82 82 54 48 53 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii- 0.43 0.21 0.22 0.26 0.23 0.20 0.22 0.23
Decese prin avort 314 446 545 180 59 50 43 44
10
- la 1ooo nascuti vii- 0.74 1.12 1.48 0.57 0.25 0.21 0.18 0.19
Nascuti morti 5728 3518 2821 2231 1472 1483 1514 1459
11 - la 1ooo nascuti
13.2 8.7 7.6 7.0 6.2 6.2 6.3 6.2
vii+morti-
1455 1826 1779 1926 1539 1471 1453 1400
Casatorii
12 31 71 43 52 43 05 03 14
-la 1ooo locuitori- 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2
3413 3600 3296 3490 3475 3998 3440
Divorturi 7865
13 0 8 6 6 2 5 8
-la 1ooo locuitori- 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53

Sursa: Comisia Nationala pentru Statistica


Datele apartin C.C.S.S.D.M.

Migraţia populaţiilor

Prin mişcarea migratorie se înţelege deplasarea geografică a


populaţiei, însoţită de schimbarea definitivă a domiciliului stabil între două
unităţi administrativ-teritoriale distinct definite.
Migrarea poate să fie:
- intenţională;
- internă.
Are două componente:
- emigrarea; părăsirea definitivă a unui domiciliu;
- imigrarea; stabilirea definitivă la un alt domiciliu.
Pentru evaluarea globală a acestui fenomen se utilizează
următorii indicatori:
1. Indicele de imigrare, reprezintă numărul de locuitori instalaţi
definitiv într-o regiune administrativă pe parcursul unui an, raportat la
numărul mediu de locuitori.
2. indicele de emigrare.
3. Indicele sporului migrator (care poate fi pozitiv sau negativ).
4. Sporul total al populaţiei reprezintă suma algebrică dintre
sporul (deficitul) natural al populaţiei şi sporul (deficitul) migrator.
Mişcarea migratorie exercită importante reprercursiuni asupra stării de
sănătate prin:
- modificări ale profilului morbidităţii;
- manifestarea “sindromului de adaptare”;
- modificarea stilului de viaţă;
- modificarea mediului natural şi social;
- modificarea comportamentului demografic;
- schimbarea statusului socio-profesional;
- modificarea nivelului de cultură sanitară şi accesibilitatea la
servicii de sănătate;
- modificarea structurii familiei;
- modificarea raportului dintre generaţii.

Aceşti indicatori, care măsoară fenomenul de migraţie, sunt


importanţi deoarece pot sugera modificări importante în modelul stării de
sănătate specific unei populaţii la un moment dat.
Studiul morbidităţii.

Morbiditatea (indicator negativ de măsurare a stării de sănătate)


este fenomenul de masă al îmbolnăvirilor apărute într-o populaţie definită
într-o perioadă de timp specificată

În ceea ce priveşte evaluarea frecvenţei îmbolnăvirilor,


epidemiologia, îşi propune următoarele obiective:
1. descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în
populaţie.
1.1. descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc
în populaţiile umane.
1.2. descrierea distribuţiei bolilor funcţie de
caracteristicile indivizilor care alcătuiesc grupul
populaţional.
1.3. descrierea distribuţiei spaţiale (teritoriale) a bolilor.
2. explicarea etiologiei bolilor.
3. predicţia în legătură cu numărul probabil al bolilor într-o
populaţie şi cu caracterul distribuţiei bolilor în acea populaţie.
Una din dificultăţile subliniate de epidemiologi este tocmai aceea
de a defini starea de normalitate sau anormalitate, criteriile de diagnostic
putându-se schimba cu rapiditate.
Evaluarea stării de sănătate prin evaluarea frecvenţei
îmbolnăvirilor se efectuează pe populaţii numite la risc, adică alcătuită din
indivizi susceptibili de a dezvolta boala. Populaţia la risc poate fi stabilită
cu ajutorul datelor demografice sau a datelor de mediu.
Măsurarea frecvenţei îmbolnăvirilor printr-o anumită boală se
realizează cu ajutorul a doi indicatori (rate) reprezentaţi de incidenţă şi
prevalenţă.
Dacă prevalenţa măsoară numărul de cazuri dintr-o populaţie
definită, la un moment dat în timp, incidenţa reprezintă numărul de cazuri
noi care apar într-o perioadă dată într-o anumită populaţie.
Incidenţa şi prevalenţa sunt două moduri distincte de apreciere a
frecvenţei bolii în populaţie.

Incidenţa.
Reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-o perioadă (într-
un interval de timp) într-o populaţie definită.
Se poate afirma că incidenţa estimează viteza de propagare a
unei boli în populaţie, implicit nivelul de receptivitate (predispoziţie) a
populaţiei la boala respectivă.
Măsurarea incidenţei se poate realiza în mai multe moduri:

1. Indicele incidenţei (indicele brut de incidenţă, incidenţa


totală), reprezintă raportul dintre numărul total de cazuri noi, raportate la
populaţia medie:
It = (bn/N) x 1000.
2. Indicele de incidenţă specifică se calculează ca mai sus dar
se efectuează distinct pentru cauze, sex, vârstă, ocupaţie, apartenenţă la
o etnie.
Pe baza incidenţei specifice se poate stabili structura incidenţei
morbidităţii (pe clase de boli).

3. Rata de incidenţă (densitatea de incidenţă) se calculează


după formula:

I = Nr. de persoane care se îmbolnăvesc în perioada specificată ______________ x 10 n


Suma duratei de timp în care fiecare persoană din populaţia dată este la risc

Trebuie specificat că rata incidenţei de persoană timp trebuie să:


- includă întotdeauna o unitate de timp;
- timpul la risc este acel interval de timp în care persoana
observată nu se îmbolnăveşte.
- numitorul reprezintă suma tuturor perioadelor fără boală
în perioada de observaţie.
Acest mod de calcul este foarte precis dacă :
- dimensiunea populaţiei este stabilă;
- rata incidenţei este joasă.

4. Incidenţa cumulativă (rata de atac), apreciază riscul de a


face boala şi reprezintă promilele cazurilor noi de boală din populaţia
iniţială:

Ci = Numărul de persoane care se îmbolnăvesc într-o perioadă specificată_____________


Nr. persoanelor care nu sunt bolnave din total populaţie la risc la începutul perioadei

Dacă perioada de observaţie este egal cu durata vieţi, atunci rata


incidenţei cumulative este similară cu conceptul de "risc letal", fiind
utilizat la calculul duratei de viaţă.
Acest indicator dacă se calculează specific pe grupe de vârstă şi
pe cauze, permite o comparare a riscurilor de boală la diferite populaţii.
Dacă cazul nou observat este decesul de o anumită cauză, ne
găsim în faţa ratei cumulative de mortalitate sau mai simplu a riscului de
mortalitate.

5. Rata de mortalitate (rata de fatalitate), estimează gradul de


gravitate a unei boli şi se defineşte ca procentul de cazuri dintr-o boală
sau situaţie specifică care sunt fatale într-o perioadă de timp determinată.

R f = Nr. de decese determinate de o boală într-o perioadă de timp x 100


Nr. de cazuri de boală diagnosticate în aceiaşi perioadă

Rata de incidenţă depinde de:


 disponibilitatea serviciilor de sănătate;
 accesibilitatea (geografică, economică) la serviciile de
sănătate;
 acceptabilitatea (determinată de raportul existent dintre
atitudinea personalului medical şi bolnavi).
Factorii care influenţează nivelul incidenţei:
1. Apariţia unor noi factori de risc / protecţie (ex. contraceptive
orale, talidomida)
2. modificarea stilului de viaţă;
3. modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în producerea bolii;
4. eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenţie;
5. migraţia;
6. evoluţia temporală a bolii;
7. metode noi de diagnostic;
8. modificări în clasificarea bolilor;
Morbiditatea generala (cazuri noi de îmbolnăvire) pe clase de
boli, în România in anii.
Cazuri noi (în mii)
197 198 199 199 199 199 199
Clase de boli 1999
0 0 0 5 6 7 8
Total cazuri 146 167 170 165 170 161 150 1405
noi (în mii) 81 88 87 55 14 20 81 1
Boli infectioase 103 121
659 846 687 713 766 675
si parazitare 9 4
Tumori 24 29 43 37 37 35 33 35
Boli endocrine
de nutritie si 87 130 82 122 118 117 126 128
metab.
Boli singe si
org. 82 106 112 114 103 118 123 120
hematopoietice
Tulburari
103 121 174 152 138 136 119 101
mentale
Boli sistem
100 112
nervos si 920 901 847 795 779 722
3 5
organe simt
Boli
266 274 385 513 511 494 428 409
ap.circulator
Boli 679 738 669 743 806 716 691
6584
ap.respirator 2 7 9 9 0 0 3
362 462 434 328 351 373 300
Boli ap. digestiv 2849
4 1 8 7 9 8 4
Boli organe
369 428 595 726 698 674 685 622
genito-urinare
Complicatii ale
sarcinii,nasterii 62 49 370 78 71 66 43 33
si lauziei
Boli de piele si 755 821 972 983 896 847 857 734
tesut
subcutanat
Boli sistem
269 329 575 777 768 714 701 615
osteo-muscular
Anomalii
3 3 3 3 3 3 3 3
congenit.
Boli orig.in
perioada 2 2 7 2 2 2 2 1
perinatala
Stari rau
... ... 165 68 72 70 86 67
definite
Traumatisme,
284 273 772 508 484 438 413 353
otraviri

Prevalenţa
Defineşte nivelul amplitudinii unei boli (numărul de cazuri) într-o
populaţie definită, la un moment dat, luând în calcul atât cazurile noi cât i
cele deja existente.
Prevalenţa se exprimă prin rate de prevalenţă. O rată se
calculează prin împărţirea numărului de cazuri la numărul corespunzător
de persoane care compun populaţia la risc şi se exprimă la 10 n.

r P = Nr. de persoane cu boala sau condiţia respectivă la timpul dat x 10 n


Nr. de persoane din populaţia la risc la timpul specificat

Se poate calcula:
1.Prevalenţa de moment (a punctului); când datele au fost
culese pentru un anumit moment.

2. Prevalenţa de perioadă; este mai greu de calculat. Exprimă


numărul total de persoane care au prezentat boala (starea) studiată,
raportat la numărul total de persoane care compun populaţia la risc (la
mijlocul perioadei de studiu).

3. Prevalenţa globală, care raportează numărul cazurilor noi şi


vechi la numărul de persoane examinate.

4. Prevalenţa specifică, pe medii, sexe, grupe de vârstă,


afecţiuni sau grupe de afecţiuni.

Factorii care pot influenţa prevalenţa:

Prevalenţa creşte prin:


1. imigrarea bolnavilor
2. plecarea persoanelor sănătoase
3. apariţia de noi cazuri de boală
4. puţine vindecări
5. îmbunătăţirea facilităţilor de diagnostic
6. letalitate scăzută
7. mortalitate scăzută
8. durata mare a bolii;
9. modificări în structura pe grupe de vârstă a populaţiei.

Prevalenţa scade prin:


1. emigrarea bolnavilor
2. intrarea persoanelor sănătoase
3. puţine cazuri noi depistate
4. cazuri mai multe de vindecare
5. mortalitate crescută
6. rata de fatalitate crescută
7. durata scurtă a bolii

In practică există patru tipuri de morbiditate:


1. morbiditatea diagnosticată reprezintă cazurile diagnosticate
prin tehnicile cunoscute în perioada respectivă.
2. morbiditate diagnosticabilă reprezentată de cazurile
existente în populaţie, dar tehnicile disponibile nu permit
diagnosticarea.
3. morbiditatea resimţită exprimă îmbolnăvirile resimţite în
populaţie
4. morbiditatea reală, corespunde numărului total de cazuri de
îmbolnăvire (stare) din populaţie, fiind constant mai mare decât
morbiditatea cunoscută. tendinţa firească este de a încerca să
cunoaştem morbiditatea reală.

In afara indicatorilor de frecvenţă (incidenţa şi prevalenţa) în


practică se mai utilizează în studiul morbidităţii şi indicatori de structură:
- morbiditatea spitalizată;
- morbiditatea individuală;
- incapacitatea de activitate;
- măsurarea factorilor.
Structura pe clase de boli a bolnavilor externaţi în România
(număr bolnavi ieşiţi din spital pe cauze la % din total):

197 198 198 198 199 199 199 199 199


Clase de boli
4 0 5 9 0 1 7 8 9
100 100 100 100 100 100 100 100 100.
TOTAL
.0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 0
Boli infecţioase
7.9 7.0 6.1 7.6 6.7 6.1 5.7 5.5 5.5
şi parazitare
Tumori 2.5 3.1 3.5 4.9 4.3 4.5 5.5 5.9 6.0
Boli endocrine
de nutriţie şi 1.1 1.7 1.8 1.8 1.8 1.8 2.3 2.7 2.8
metab.
Boli sânge şi
org. 0.3 0.4 0.5 0.5 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6
hematopoietice
Tulburări
4.1 5.0 5.1 5.8 5.2 5.0 6.0 6.1 5.9
mentale
Boli sistem
nervos si 3.9 4.7 4.9 5.2 4.7 4.7 5.1 5.3 5.3
organe simt
Boli ap. 10. 10. 10. 10. 12. 12.
7.3 9.9 12.5
circulator 4 4 8 5 0 3
Boli ap. 14. 17. 17. 16. 15. 15. 16. 15.
16.7
respirator 2 1 5 1 7 0 1 5
11. 12. 12. 11. 11. 11. 12. 12.
Boli ap. digestiv 11.7
8 4 4 5 7 7 1 2
Boli organe
6.5 7.5 8.2 8.0 7.8 7.8 8.5 8.4 8.4
genito-urinare
Complicaţii ale
20. 15. 12. 10. 11. 13.
sarcinii naşterii 9.4 9.0 8.5
0 3 4 2 6 6
si lăuziei
Boli de piele si
ţesut 2.2 2.4 2.7 2.8 2.8 2.7 2.2 2.1 2.1
subcutanat
Boli sistem
3.3 4.3 5.0 5.4 5.6 5.3 5.2 5.1 5.1
osteo-muscular
Anomalii
0.4 0.4 0.5 0.6 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6
congenitale
Boli în perioada
0.9 1.2 1.2 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2
perinatală
Stări rău
8.1 0.7 0.9 1.0 1.2 1.2 0.7 0.7 0.7
definite
Traumatisme,
5.5 6.9 6.9 6.8 7.9 7.8 7.0 6.8 6.6
otrăviri

In ceea ce priveşte morbiditatea spitalizată trebuie subliniat că,


deşi beneficiază de o bază de date accesibilă, ea nu poate evidenţia
decât vârful icebergului şi nu reflectă situaţia din populaţia studiată.

Analiza mai aprofundată a morbidităţii se poate realiza şi prin


măsurarea efectelor imediate sau în timp a afecţiunilor. In acest sens
este utilă definirea, măsurarea şi analiza fenomenelor de deficienţă,
incapacitate şi handicap:
Deficienţă (reducerea capacităţii); orice anormalitate sau
pierdere a unei structuri sau funcţii psihologice, fiziologice sau anatomice.
Incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacităţii de a
efectua o activitate în felul şi în limitele considerate normale pentru o
fiinţă umană (rezultă din reducerea capacităţii determinată de boală).
Handicap: un dezavantaj pentru o persoană, care rezultă dintr-o
incapacitate sau o reducere a capacităţii, dezavantaj care limitează sau
împiedică îndeplinirea de către acea persoană a unui rol care este
normal (în funcţie de vârstă, sex, factori sociali sau culturali)

Incapacitatea temporara de munca după principalele cauze in


România (Nr. zile concedii medicale plătite in mi):

197 198 199 199 199 199 199


Clase de boli 1999
0 0 0 5 6 7 8
259 348 363 244 243 183 143 1102
TOTAL (în mii)
39 73 14 94 04 44 96 2
274 509 580 338 331 258 193
Accidente 1477
7 2 8 9 7 0 3
Bolile aparatului 456 588 492 348 405 271 207
1819
respirator 6 7 3 3 0 6 5
Bolile aparatului 388 449 462 321 302 225 182
1290
digestiv 9 5 1 2 3 5 5
Bolile sistemului 198 297 367 311 323 242 191
1488
osteo-articular 2 6 9 2 6 5 9
Bolile genito- 160 266 292 130 240
929 768 573
urinare 3 7 0 4 0
Bolile aparatului 172 241 251 182 174 140 114
860
circulator 8 2 5 1 7 0 1
Bolile
317 225 259 137 118
infecţioase si 975 717 551
1 6 8 9 2
parazitare
Complicaţiile
150 210 165
sarcinii, naşterii 565 547 461 397 309
2 0 2
şi lăuziei
Tulburări
240 317 233 148 146 116
mentale şi 951 639
7 2 3 6 3 2
nevroze
Bolile sistemului
182 200 132 128
nervos si 545 976 763 463
3 7 6 1
organe de simt
Bolile pielii şi
125 155
ţesutului celular 882 903 840 626 489 353
9 0
subcutanat
Tumori 353 577 654 383 376 317 269 198
Ştiinţe sociale

Principalele caracteristici ale anchetei sociologice,


interviului şi sondajului de opinie.

În determinismul stării de sănătate, comportamentul uman este


direct implicat. Manifestările comportamentale umane, individuale şi de
grup, sunt generate pe de o parte de cadrul mental individual, clădit pe
propria experienţă (cunoaştere) precum şi pe cadrul / mediul cultural în
care individul sau grupul evoluează.
Prin cultură se înţelege totalitatea valorilor spirituale şi materiale
create de grupul social, care sunt respectate şi transmise generaţiilor
următoare. Prin cultură în sens restrâns înţelegem normele, obiceiurile şi
valorile însuşite şi respectate de marea majoritate a indivizilor unei
colectivităţi.
Normele culturale induc anumite tip[uri comportamentale
specifice, comportamentele, atitudinile şi obiceiurile fiind factori
recunoscuţi în determinismul stării de sănătate.
Ştiinţele sociale, sociologia în particular ca ştiinţă a întregului
social, studiază realitatea socială atât pe dimensiunea ei obiectivă, cât şi
pe cea a subiectivităţii, a ideologicului în sens larg.

Principiile investigării fenomenelor sociale.


Fenomenele sociale sunt investigate utilizând metode, tehnici şi
instrumente specifice sau adaptate particularităţilor studiilor sociologice.
Sunt recunoscute 5 metode de investigare a universului empiric
socio-uman:
1. experimentul;
2. observaţia (propriu-zisă);
3. analiza documentelor;
4. interviul;
5. ancheta.
Ultimele 4 sunt variante ale observaţiei, dar există diferenţe mari
de tehnică între ele motiv pentru care sunt considerate ca metode de sine
stătătoare. În continuare vom face referiri doar despre tehnicile de
interviu şi anchetă. Particular şi comun la cele două metode este faptul
că cercetătorul se găseşte într-o relaţie de comunicare directă cu indivizii
umani utilizând diferite forme de limbaj.
Diferenţa dintre interviu şi anchetă este de :
1. natura formală;
2. natura conţinutului problemelor studiate;
3. natura populaţiei direct investigate.

Caracteristici ale tehnicilor de anchetă şi interviu


Caracteristici Anchetă Interviu
1. tehnici de Standardizate Nestandardizate
realizare
2. instrumente Anchetă chestionar Ghidul de interviu
utilizate
3. tipul indivizilor Individul mediu (sunt Individul atipic
supuşi observării realizate condiţii de
reprezentativitate)
4. mărimea lotului Eşantioane mari, Nu mai mult de
studiat reprezentative câteva zeci
5. din punct de Metode de tip Metode de tip
vedere al extensiv intensiv
diversităţii datelor
6. prelucrarea Evaluare statistică Evaluare calitativă
datelor
7. tehnici de Chestionarul (rar Numai orale
administrare ancheta orală)
8. modul de Individual Individual sau grup
administrare
9. culegerea De personal auxiliar De specialitate
datelor
10. procedura Cantitativă calitativă

Sondajele de opinie reprezintă specii ale anchetei sociologice


fiind necesară participarea specialiştilor.
Caracteristici ale sondajelor de opinie:
1. sunt centrate pe aspectul opţional;
2. analizează probleme de larg interes;
3. au caracter descriptiv;
4. se realizează în scurt timp;
5. rezultatele sunt comunicate într-o formă simplă;
6. se realizează la comanda unui beneficiar;
7. au nevoie de un mediu democrat pentru a fi realizate.

Tehnici de anchetă
În practică sunt utilizate două tipuri de tehnici:
I. ancheta directă orală;
II. ancheta indirectă pe baza suportului scris.

I. Tipuri de anchetă directă:


1. ancheta faţă în faţă (la domiciliu, la locul de muncă);
2. ancheta prin telefon.
Avantaje pentru ancheta faţă în faţă:
1. se poate realiza la domiciliul intervievaţilor;
2. permite aplicarea unui chestionar mai lung;
3. calitatea rezultatelor este cea mai bună;
4. este mai puţin afectată de fenomenul de non răspuns;
5. permite aplicarea selecţiei, scalării şi a inferenţei
statistice.
Dezavantajele sunt generate de costurile ridicate.
Avantaje pentru ancheta prin telefon:
1. rapiditate;
2. arie de acţiune mare;
3. costul redus;
4. fiabilitate ridicată;
5. permite realizarea studiilor pilot;
6. controlul constant al terenului.
Dezavantajul constă în posibilitatea introducerii de erori
nesistematice sau confuzii.

II. Tipuri de anchetă indirectă:


1. prin autoadministrare;
2. prin poştă.
Avantaje pentru ancheta indirectă:
1. costul mai redus;
2. înlătură influenţa operatorului;
3. asigură anonimatul;
4. oferă timp de gândire;
5. asigură reprezentativitate pentru eşantion.

Dezavantaj:
1. nu există certitudine asupra identităţii persoanelor
chestionate;
2. se pierde spontaneitatea răspunsului;
3. generează o proporţie mare de non răspunsuri;
4. se pierde o cantitate mare de informaţie;
5. generează teama de răspuns dacă nu este asigurată
certitudinea anonimatului;
6. are o validitate internă scăzută.

Interviul
În practica sociologică pentru interviu sunt utilizate două categorii
de clasificări. După numărul de participanţi pot fi interviuri individuale sau
interviuri de grup. După tehnica utilizată interviul poate fi faţă î faţă sau
prin telefon putând fi structurat, semistructurat sau nestructurat. Interviul
structurat utilizează un chestionar standardizat ca şi în cazul anchetei.
Interviul semistructurat are la bază temele de interes şi un ghid de
interviu. Interviul nestructurat presupune discuţii absolut libere pe o temă
anume. Interviul de grup poate fi structurat, semistructurat sau
nestructurat şi este o metodă pur calitativă.
Tehnici de interviu de grup:
1. brainstoming este o tehnică de interviu cu un caracter total
nestructurat;
2. focus – grup este un interviu structurat în care nu sunt
intervievaţi experţi în domeniu, participanţii provenind din
diferite domenii de activitate profesională;
3. tehnica delphy este structurată şi intervievează numai experţi
în domeniul de interes;
4. interviul de grup ca tehnici semistructurate ce au la bază
câteva idei sau teme de interes şi la care participă numai
experţi.
În studierea unor fenomene sociale, dezideratul este de a utiliza
mai multe tipuri de tehnici şi procedee bazate pe conceptul de
triangulaţie, termen ce desemnează localizarea (definirea) unui aspect
prin intersectarea unor linii trasate din trei puncte. Triangulaţia se
manifestă în patru ipostaze de bază:
1. triangulaţia datelor care constă în utilizarea unei diversităţi de
surse de date;
2. triangulaţia investigatorului prin angrenarea mai multor
cercetători şi evaluatori;
3. triangulaţia teoretică prin utilizarea mai multor perspective
pentru un singur set de date;
triangulaţia metodologică prin utilizarea unor metode multiple în scopul
studierii unei singure probleme.
Capitolul III

Tranziţia epidemiologică şi situaţia sănătăţii la nivel mondial.

Tranziţia epidemiologică reflectă fenomenul de dominare


afecţiunilor cronice (netransmisibile) în detrimentul bolilor infecţioase.
Acest fenomen, pregnant la nivelul ţărilor dezvoltate, începe să se
manifeste pregnant şi în populaţiile ţărilor în curs de dezvoltare.

Cauzele de decese pentru grupe de vârstă şi nivel de dezvoltare


naţională.

Cauze de deces
Ţări dezvoltate Ţări în curs de dezvoltare
15 – 44 ani
Accidente Accidente
Cancere Afecţiuni cardiovasculare
Afecţiuni cardiovasculare Cancere
45 – 54 ani
Afecţiuni cardiovasculare Afecţiuni cardiovasculare
Cancere Cancere
Accidente Accidente
Sursa: CDC – Atlanta, SUA
Tranziţia epidemiologică reflectă fenomenul de dominare
afecţiunilor cronice (netransmisibile) în detrimentul bolilor infecţioase.
Acest fenomen, pregnant la nivelul ţărilor dezvoltate, începe să se
manifeste pregnant şi în populaţiile ţărilor în curs de dezvoltare.
Tendinţele sănătăţii până în 2025. (Raport OMS 1998).
 Populaţia globală era de 2.8 miliarde în 1955, şi prezent este de
5,8 miliarde. Va creşte cu aproximativ 80 de milioane pe an,
pentru a ajunge la aproape 8 miliarde în 2025.

 În 1955, 68% din populaţia globală trăia în zona rurală şi 32% în


zonă urbană. În 1995 populaţia era de 55% rurală şi 45% urbană.
In 2025 se preconizează să fie de 41% în mediul rural şi 59% în
mediul urban.
 Zilnic în 1997 se năşteau în jur de 365.000 de copii pe zi şi
aproximativ 140.000 de oameni mureau, dând o creştere
naturală de aproximativ 220.000 de oameni pe zi.
 Astăzi populaţia este alcătuită din aproximativ 613 mil. de copii
sub vârsta de 5 ani; 1,7 mld. copii şi adolescenţi cu grupa de
vârstă între 5 – 19 ani; 3,1 mld. de adulţi, cu vârste între 20 – 64
ani; 390mil. peste 65 ani.
 Proporţia populaţiei mai în vârstă, care solicită sprijin de la
populaţia activă va creşte de la 10.5% în 1955 la 12,3% în 1995
şi va ajunge la 17,2% în 2025.
 In 1955, 12% din populaţie din populaţia de peste 20 ani era
reprezentată de persoane cu vârsta mai mare de 65 ani. Până în
1995 raportul bătrâni - tineri era de 16%, iar 2025 se
preconizează un raport de 31%.
 Proporţia tinerilor sub 20 de ani va scade de la 40% la 32% din
totalul populaţiei până în anul 2025.
 Numărul populaţiei de peste 65 de ani va creşte de la 390 mil.
câţi sunt în prezent la peste 800 mil. în 2025, reprezentând
aproximativ 10 % din totalul populaţiei .
 Se aşteaptă până în 2025 o creştere de 300% a populaţiei în
vârstă în majoritatea ţărilor dezvoltate, cu precădere în America
Latină şi Asia.
 Global, populaţie copiilor sub 5 ani va creşte cu numai 0.25%
între 1955 şi 2025, în timp ce populaţia peste 65 ani va creşte cu
2.6%.
 Numărul mediu de copii per femeie de vârstă fertilă a fost de 5 în
1955 scăzând la 2.9 în 1995 şi se va ajunge la 2.3 în 2025. Dacă
în 1955, nivelul populaţiei sub 5 ani de 2.1 copii per familie se
înregistra numai în 3 ţări, 2025 se preconizează ca acest nivel
se va întâlni în 102 ţări.

SPERANŢA DE VIAŢĂ

 Speranţa medie de viaţă la naştere în 1955 era de doar de 48 de


ani, în 1995 era de 65 de ani iar în 2025 va creşte la 73 ani.
 Până în 2025 se aşteaptă ca toate ţările să aibă o speranţa de
viaţă de peste 50 de ani.
 Mai mult de 50 de milioane de oameni trăiesc azi cu o speranţă
de viaţă mai mică de 45 de ani.
 Peste 5 mild. de oameni din 120 de ţări au astăzi o speranţă de
viaţă de peste 60 de ani.
 În jur de 300 mil. de oameni trăiesc în 16 ţări unde speranţa de
viaţă actual a scăzut între 1975 – 1995.
 Mai multe mii de oameni născuţi în acest an vor trăi în secolul 21
şi vor vedea sosirea secolului 22. De exemplu în timp ce erau
numai 200 de centenari în Franţa în 1950, în 2025 se
preconizează 150 000 de centenari – o creştere de peste 750 de
ori în următorii 100 de ani.

RATA MORTALITĂŢII

 În 1955, procentul copiilor decedaţi sub vârsta de 5 ani era de


40%; 10% între 5 – 19 ani; 28% erau adulţi între 20 –64 ani, iar
21% peste 65 de ani.
 În 1955 procentul copiilor decedaţi sub 5 ani era de 21%; 7%
între 5 – 19 ani, 29% între 20 – 64 ani, 43% peste 65 de ani.
 În 2025 procentul mortalităţii copiilor sub 5 ani se preconizează la
8%, numai 3% între 5 – 19 ani, 27% între 20 – 64 de ani şi 63%
peste 65 de ani.

CAUZELE DECESELOR

 În 1997 dintr-un număr total de 52,2 mil. de decese 17,3 mil. s-au
datorat infecţiilor şi bolilor parazitare, 15,3 mil. s-au datorat bolilor
cardio – vasculare, 6,2 mil. cancerului, 2,9 mil. afecţiunilor
respiratorii cu precădere de BPOC, 3,6 mil. decese perinatale.
 Infecţiile respiratorii implicate în cauzele de deces au reprezentat
3,7 mil., tuberculoza pulmonară 2,9 mil., diareea 2,5 mil.,
HIV/AIDS 2,3 mil. şi malarie 1,5 – 2,7 mil.
 Majoritatea deceselor din sfera cardio – vascularului, au fost boli
coronariene 7,2 mil., afecţiuni cerebro – vasculare 4,6 mil., alte
afecţiuni cardiace 3 mil.
 Per organe, cancerul de plămâni l-am întâlnit la 1,1 mil., cancerul
gastric la 765 000, cancerul colo-rectal la 525 000, cancerul
hepatic la 505 000, şi cancerul de sân la 385 000 de locuitori.

PROBLEME PRIVIND SĂNĂTATEA COPIILOR SUB 5 ANI ŞI NOU-


NĂSCUŢILOR

 În ultimele decenii s-a realizat un progres spectaculos privind


reducerea mortalităţii la copiii sub 5 ani. În 1997 erau în jur de 10
mil. de astfel de decese comparativ cu 21 de mil. în 1995.
 Rata mortalităţii nou-născuţilor la naştere în 1955 era de 148 la
‰ ; 59‰ în 1995 şi se preconizează la 29‰ în
2025. Rata mortalităţii copiilor sub 5 ani pentru aceeaşi ani
(1955 ) 210‰ , ( 1995 ) 78‰ , ( 2025 ) 37‰ .
 Până în 2025 vor mai fi 5 mil. de decese la copiii sub 5 ani , 97%
din ei chiar în ţările dezvoltate, principala cauză reprezentând-o
bolile infecţioase cu precădere pneumonie şi malnutriţia .
 Zilnic încă se mai nasc 24 de mil. de copii subponderali, a căror
soartă se află sub semnul întrebării referitor la speranţa de viaţă
iar o mare parte dintre supravieţuitori vor avea de înfruntat
afecţiuni respiratorii, cardiovasculare şi boli de nutriţie.
 In 1995 , 27% ( 168 mil. ) dintre copii sub 5 ani erau
subponderali, rata mortalităţii la aceştia din urmă fiind de 5 ori
mai ridicată comparativ cu cei născuţi normo - ponderali.
 Aproape 50% din totalul decesele copiilor sub 5 ani este asociat
cu malnutriţia.
 Cel puţin 2 mil. de decese pe an din rândul copiilor sub 5 ani ar
putea fi evitat prin vaccinare.

SĂNĂTATEA COPIILOR DE VÂRSTĂ MAI MARE ŞI ADOLESCENŢ

 Una dintre cele mai mari probleme ale secolului 21, o va


reprezenta tot mai larga răspândire în rândul copiilor a
HIV/AIDS. In 1997, 590.000 de copii sub 15 ani au fost infestaţi
cu HIV.
 Trecerea de la copilărie la adolescenţă va fi marcată de elemente
antisociale cum ar fi comportamentul violent, delicvenţa juvenilă,
drogurile , consumul de alcool, accidentele rutiere precum şi
începutul vieţii sexuale care aduce după ea riscul transmiterii
bolilor pe această cale.
 Numărul femeilor tinere cu vârste între 15-19 ani va creşte de la
251 mil. în 1995 la 307 mil. în 2025.
 În 1995 numărul femeilor active între 15-19 ani au dat naştere la
17 mil. de copii .
 Datorită faptului că populaţia globului a crescut, se aşteaptă ca
acest număr să scadă la 16 mil. în 2025. Sarcina şi naşterea
copilului în adolescenţă duce la creşterea riscului pentru mamă şi
copil.

SĂNĂTATEA ADULŢILOR

 Bolile infecţioase vor continua să domine în ţările dezvoltate. Aşa


cum economia acestor ţări creşte “bolile despre care nu se
discută“ vor deveni mai preponderente.
 Acestea vor fi datorate în mare măsură adoptării stilului de viaţă
“western“ şi factorilor de risc care o însoţesc, fumatul, dieta
bogată în grăsimi, obezitatea şi lipsa de mişcare.
 În ţările dezvoltate, bolile despre care nu se discută, vor rămâne
dominante. Bolile şi crizele de inimă ca şi cauză a morţii au
scăzut în ultimele decenii, în timp ce rata morţii pentru cancer a
crescut .
 Aproape 1,8 mil. de adulţi au murit de SIDA în 1997 şi procentul
deceselor anuale va continua să crească în următorii ani.
 Cazurile de diabet la adulţi se va dubla de la 143 mil. în 1997 la
300 în 2025 datorită dietei şi a altor factori determinaţi de stilul de
viaţă.
 Cancerul va rămâne una dintre cauzele importante de deces în
întreaga lume.
 Numai 1/3 din tipurile de cancer pot fi tratate printr-o detectare la
timp asociată cu un tratament eficace.
 Până în 2025 riscul cancerului va continua să crească în ţările
dezvoltate fără să scadă în ţările industrializate.
 Cauzele şi decesele de cancer pulmonar şi colo-rectal va creşte
în mare măsură datorită fumatului şi respectiv unei diete
nesănătoase. Decesele datorate cancerului pulmonar, printre
femei, va creşte în ţările industrializate dar va deveni în general
mai puţin comun, în principal datorită îmbunătăţirii metodelor de
conservare a alimentelor, schimbării dietei şi a scăderii frecvenţei
infecţiilor.
 Cancerul cervical este de aşteptat să scadă în viitor în ţările
industrializate datorită protecţiei. Posibila apariţie a unui vaccin
va putea aduce beneficii ambelor tipuri de ţări (dezvoltate şi în
curs de dezvoltare ) .
 Cancerul de ficat va scădea datorită rezultatelor imunizării
prezente şi viitoare împotriva virusului hepatitei B, în multe ţări .
 In general, mai mult de 15 milioane de adulţi cu vârste cuprinse
între 20-64 de ani mor zilnic. Multe din aceste decese sunt
premature şi preventibile.
 Printre decesele premature se numără cele 585 000 de femei
care mor în fiecare an la naştere.

SĂNĂTATEA VÂRSTEI A TREIA

Cancerul şi bolile de inimă sunt mai des întâlnite la grupa de


vârstă cuprinsă între 70-75 de ani. Cei peste 75 de ani devin mai
expuşi afecţiunilor ORL, oftalmologie şi neurologiei.
Peste 80% din decesele datorate bolilor circulatorii se întâlnesc
la persoanele de peste 65 de ani. În întreaga lume afecţiunile
cardio-circulatorii ocupă primul loc în ceea ce priveşte cauza de
deces.
Datele din Franţa şi USA arată că cancerul de sân privează
femeile de cel puţin 10 ani din viaţă, în timp ce cancerul de
prostată reduce la bărbaţi speranţa de viaţă cu numai un an.
Riscul dezvoltării demenţei creşte foarte mult odată cu vârsta şi
mai ales la persoanele de peste 60 de ani. Femeile sunt mult mai
expuse acestei afecţiuni decât bărbaţii datorită unei mai mari
longevităţi.
PROBLEMATICA MEDICO – SOCIALĂ.

Sănătatea şi patologia familiei.

Definiţia familiei (UNESCO 1960): “forma de comuniune umană


întemeiată prin căsătorie, care uneşte pe soţi şi pe descendenţii acestora
prin relaţii strânse de ordin biologic, economic, psihologic şi spiritual”

Un numitor comun al tuturor definiţiilor cuprinde termeni de


cadru legal, juridic pentru întemeierea căsătoriei şi de disponibilitate
afectivă care stă la baza acestei comuniuni.
Familia este recunoscută ca nucleul organizării sociale a
umanităţii, la nivelul căreia se manifestă toate funcţiile sociale.
Studiul familiei se realizează cu ajutorul mai multor specialităţi
plecând de la aspectul acesteia de sistem adaptativ complex. Acest
sistem reacţionează atât la modificările interne cât şi la stimulii externi
care pot genera modificări în homeostazia familiei. Ca sistem de
organizare, familia (sistem bio-psiho-socio-cultural), integrează
subsistemul “individ” şi se integrează în suprasistemele “comunitate”,
“naţiune” şi umanitate.

Caracteristici ale “sistemului” familie:


- grad înalt de interdependenţă între componenţii familiei;
- adaptabilitate în sensul menţinerii funcţiilor sale:
- membrii familiei au atât obligaţii comune cât şi diferenţiate.

Structura şi funcţiile familiei.


Structura familiei se caracterizează analizând:
1. elementele de structură, care cuprind caracteristicile
demografice ale membrilor familiei;
2. elementele mediului familial, pentru care se analizează:
- stabilitatea şi continuitatea;
- nivelul cultural (atitudinile şi valorile împărtăşite şi
exprimate);
- nivelul educaţional şi emoţional;
- aspecte de tradiţie locală şi cultură etnică.
3. factori individuali, în special de interes medical:
- nivelul culturii sanitare;
- aspiraţii;
- comportamente;
- abilităţi;
- tip de personalitate;
- temperamente.
Din punct de vedere al structurii se disting următoarele caracteristici
ale familiei:
1. microgrup social în care afectivitatea şi consangvinitatea sunt
esenţiale;
2. sistemul juridic întăreşte afecţiunea care generează
întemeierea familiei;
3. este cea mai mică şi cea mai veche formă de organizare
socială, fiind considerată cea mai naturală şi mai necesară
formă de comuniune umană;
4. are la bază relaţiile de armonie, intime şi de bună voinţă;
5. este structura socială cel mai bine adaptată pentru
susţinerea dezvoltării individuale;
6. constituie cadrul de bază în care se formează personalitatea
individului, atât a copiilor cât şi a părinţiilor, mediul în care se
îmbină tradiţia cu tendinţele sociale contemporane.
După componenţa sa, se disting mai multe tipuri de familii, tipologii
care determină, pe interval scurt sau mediu, modificări importante în
starea de sănătate a indivizilor:

1. familia nucleară – soţ, soţie şi copii naturali;


2. familie nucleară cu copii adoptaţi;
3. familie nucleară lărgită – familia nucleară rude ale părinţilor
(în condiţiile coabitării);
4. familia nucleară în curs de dezorganizare – familiile în care
situaţiile conflictuale tind să genereze desfacerea coabitării;
5. familii dezorganizate – absenţa unui membru al familiei, de
regulă a unuia din părinţi (abandon, divorţ, deces);
6. concubinaje.
7.
În 1970, R. Hill defineşte conceptul de “ciclu familial” care descrie
evoluţia tipică pentru marea majoritate a familiilor şi care ilustrează
dinamica structurii familiei, definind mai multe etape cronologice în
existenţa acesteia:
a. familia simplă fără copii;
b. familia cu copii preşcolari;
c. familia cu copii la şcoală;
d. familia lipsită de copii deveniţi adulţi;
e. familia omului singur (văduv);

Funcţiile familiei.
Analiza funcţiilor unei familii se realizează studiind atât aspectele
interne cât şi cele externe:
Funcţiile interne:
1. funcţia de reproducere;
2. funcţia de întreţinere şi creştere a copiilor;
3. funcţia de solidaritate, realizată prin ajutorare reciprocă;
4. funcţia educaţională;
5. funcţia economică;
6. funcţia psiho-socială care satisface nevoile de securitate şi
apartenenţă.
Funcţiile externe:
1. integrarea familiei în activităţile comunitare:
2. angrenarea adulţilor în activităţi de tip economic.

Prin structura şi funcţiile sale familia contribuie la satisfacerea unui


set de nevoi individuale:
- de existenţă;
- de reproducere şi viaţă sexuală;
- de educare şi formare a copiilor;
- stabilizare psiho-socială;
- de securitate;

Un aspect deosebit în cercetarea mediului familial îl constituie


studiul comunicării la acest nivel. S-a remarcat şi se studiază sistemele
de comunicare intrafamilială care prezintă caracteristici diferite în cadrul
procesului de comunicare faţă de celelalte tipuri de grupuri sociale. Unele
aspecte ale comunicării (verbale sau non - verbale) pot afecta echilibrul
psiho-emoţional şi afectiv al familiei ca cazul efectelor “dublului mesaj” ( a
dublei legături). Acest tip de comunicare generează scăderea nivelului de
siguranţă, perturbă calitatea comunicării şi determină la nivelul copiilor a
sănătăţii emoţionale şi a formării capacităţii de decizie, respectiv de
maturizare normală.
Medicul trebuie să colaboreze cu psihologul în sensul analizei şi
cercetării diferitelor aspecte deficitare în comunicarea familială.
Prin modul în care este structurată şi prin felul în care realizează
funcţiile familiei se generează un set de factori sanogeni şi de factori
patogeni.
Determinanţii stării de sănătate a familiei:
- factorul biologic;
- habitatul (locuinţa);
- condiţiile sociale;
- modul de viaţă (stilul) propriu;
- accesul la servicii pentru sănătate / boală;

Factori de risc care trebuie monitorizaţi pentru a interveni în sensul


diminuării impactului pe care pot să-l genereze asupra stării sănătăţii:
- factorii sociali (factorii economici, factorii de intimitate,
aspectele etnice);
- factorii psihologici (conflictele, legăturile extraconjugale, etc.);
- factorii psiho-somatici; patologia acută sau cronică, ca
apariţia diferitelor nivele de handicap;
- modelele comportamentale dobândite (alimentare,
toxicomanii, etc.).
Riscurile cele mai mari pentru sănătate sunt generate de:
- statutul socio-economic scăzut;
- dezorganizarea familiei;
- prezenţa afecţiunilor psiho-patologice;
- prezenţă bolilor genetice;
- apariţia bolilor venerice;
- existenţă focarelor de boli infecţioase.

În medicina familiei se utilizează un set de indicatori specifici în


definirea stării de sănătate care permit realizarea unui model dinamic şi
comparabil, capabil să evidenţieze problemele existente, indicatori
grupaţi în patru categorii:
I. Statusul familiei în care sunt evaluate:
- încărcătura ereditară;
- starea economică;
- stresul;
- nivelul de adaptabilitate şi rezistenţă la problemele vieţii.
II. Statusul femeii în perioada reproductivă:
- vârsta la prima sarcină;
- nivelul sănătăţii generale şi a aparatului reproducător;
- obiceiuri dăunătoare manifestate pe parcursul evoluţiei
sarcinii (consumul de alcool, tutun, etc.);
- antecedentele reproductive (avorturi, nr. de sarcini, intervalul
intergenezic, etc.).
III. Statusul copiilor şi tinerilor:
- creşterea şi nutriţia;
- dezvoltarea şi comportamentul;
- performanţele şcolare şi profesionale;
- patologie.
IV. Statutul vârstnicilor:
- grad de deficienţă sau handicap;
- nivelul de dependenţă şi izolare;
- activităţi şi preocupări;
- tipuri de patologie.

Strategiile de intervenţie au la bază 4 direcţii:


1. formarea şi funcţionarea optimă a grupului familial;
2. cultivarea unui stil de viaţă în sensul promovării sănătăţii;
3. monitorizarea factorilor de risc;
4. continuarea cercetărilor ştiinţifice în domeniul sănătăţii
microgrupului familial.
Intervenţia propriu-zisă se centrează pe pachete de acţiuni care pot fi
grupate după cum urmează:
1. formarea familiei, reproducerea şi contracepţia;
2. supravegherea dezvoltării copilului pe parcursul tuturor
etapelor până la vârsta de adult;
3. supravegherea adultului şi a persoanelor la risc;
4. profilaxia îmbătrânirii precoce şi supravegherea medico-
socială a vârstnicilor;
5. educaţia pentru sănătate;
6. vaccinările şi supravegherea epidemiologică;
7. acţiuni comune cu autorităţile locale;

Medicul de familie are la îndemână 4 categorii de tipuri de intervenţii:


1. prevenirea îmbolnăvirilor şi menţinerea sănătăţii;
2. depistarea şi eliminarea riscurilor, depistarea precoce a
îmbolnăvirilor şi a disfuncţionalităţilor;
3. îngrijiri medicale comprehensiv – holistice acordate celor
bolnavi;
4. consultanţă asupra problemelor cotidiene ale vieţii de familie.

Toate aceste aspecte presupun din partea medicilor de familie (şi


de orice altă specialitate) o înaltă cultură, nu numai medicală, precum şi o
mare experienţă, fapt ce a generat recunoaşterea medicinii de familie ca
specialitate medicală de sine stătătoare.

Problematica actuală a medicinii de familie este reprezentată de:


- viaţa sexuală, reproducerea, planificarea familială şi
contracepţia;
- statusul bătrânului în familie şi raporturile dintre generaţii;

Practic în cadrul profilaxiei primare trebuie realizat:


a. calculul riscului de consangvinitate;
b. educaţia sexuală;
c. investigarea stării de sănătate în vederea eliberării
certificatelor medicale prenupţiale;
d. educaţie pentru sănătate, individualizată, sub formă de
educaţie sanitară, sfat genetic, sfat gerontologic, etc.;
e. depistarea şi combaterea factorilor de risc specifici fiecărei
familii.

În cadrul profilaxiei secundare se va urmării:


a. diagnosticul precoce a disfuncţionalităţilor;
b. diagnosticul precoce a stărilor patologice cu potenţial crescut
de cronicizare;
c. dispensarizare.
Mortalitatea infantilă şi juvenilă.

Mortalitatea infantilă reprezintă fenomenul demografic al


deceselor 0 – 1 an înregistrate în populaţia de născuţi vii, într-o perioadă
de timp şi într-un teritoriu.
Dimensiunile acestui fenomen negativ exprimă într-o formă
sintetică starea de sănătate a fiecărei colectivităţi studiate, fiind în
aceeaşi măsură şi indicator specific al stării de sănătate a copiilor.
Analiza deceselor 0 – 1 an este bine a fi făcută în corelaţie cu
problematica maternă, recunoscându-se importanţa cuplului materno –
infantil în definirea stării de sănătate a populaţiei.
Această categorie socială este una din cele mai vulnerabile şi
aceasta datorită a trei cauze:
- prezintă o patologie particulară, în special copilul în primul an
de viaţă;
- au o reactivitate particulară, printr-un prag scăzut de apărare
în faţa factorilor de risc;
- în copilărie se pun bazele (prin modelarea comportamentală)
viitorului status de sănătate individuală;
Măsurarea, descrierea şi analiza acestui fenomen urmăreşte
stabilirea dimensiunilor, caracteristicilor şi cauzelor în scopul proiectării
strategiilor şi programelor ce pot fi aplicate în vederea îmbunătăţirii
calităţii vieţii.
Studiul mortalităţii infantile se realizează cu ajutorul metodelor şi
tehnicilor deja studiate în capitolele precedente, demografia,
epidemiologia, etc. Fiind de manieră atât descriptivă cât şi analitică. Pe
lângă măsurarea dimensiunilor fenomenului şi a caracteristicilor sale se
cercetează şi aspectele particulare ale procesului epidemiologic şi de
cauzalitate. Pentru a putea realiza o intervenţie eficientă, acolo unde este
cazul, se caută răspunsurile ştiinţifice la întrebările „la cine”, ”cum”,
„unde”, „când”, „de ce” se manifestă evenimentul. De mare importanţă
este măsurarea riscurilor şi a fracţiilor de risc atribuibil. Cercetarea
continuă cu anchetele operaţionale (de intervenţie) care au ca scop
evaluarea eficacităţii programelor aplicate.

Studiul factorilor de risc implicaţi în mortalitatea infantilă a


demonstrat determinismul multifactorial al acestui fenomen. În literatura
de specialitate există mai multe clasificări a factorilor de risc, ce mai
complexă fiind considerată clasificarea bazată pe viziunea sistemică
deoarece ia în calcul şi interrelaţiile sistemului materno – infantil cu alte
biosisteme reprezentate de biosistemul mamă – copil, factorii care ţin de
familie, factorii demografici, factorii de mediu, socio – economici şi
culturali. Pentru fiecare categorie de factori sunt listaţi factorii de risc care
pot determina prin prezenţa lor creşterea intensităţii fenomenului.
Sistemul mamă – copil poate fi afectat de factori endogeni care
fie ţin de mamă (vârsta, paritatea, avorturile, patologie, etc.), fie de copil
(sexul masculin, greutatea mică la naştere, rangul, handicapuri biologice)
sau de factori exogeni (starea civilă, familia dezorganizată, veniturile,
locuinţă necorespunzătoare, toxicomania, etc.) alături de factorii
demografici (natalitate, fecunditate, contracepţie) şi factori economico-
sociali.
Strategiile de intervenţie se bazează pe particularităţile dinamice
a modelelor de mortalitate, morbiditate şi structurii factorilor de risc care
acţionează în anumite etape ale vieţii. Din acest punct de vedere este de
subliniat necesitatea diferenţierii clare dintre riscul de deces neonatal
(mai crescut decât riscul postneonatal) şi rata mortalităţii postneonatale
(mai crescută decât rata mortalităţii neonatale). Strategia adoptată să
reducă rata mortalităţii postneonatale (1 – 11 luni) se axează prin
intervenţii axate pe:
- planificare familială;
- îngrijiri standardizate pentru femeia gravidă;
- îngrijiri prioritare pentru copii 0 – 1 an aflaţi la risc crescut;
- alimentaţia naturală a sugarului;
- programe naţionale de imunizări;
- dotarea serviciilor specializate cu tehnica necesară.

Intervenţiile adresate acestui tip de colectivitate se bazează pe


strategii ce au la bază noţiunea de risc şi pr4supune identificarea
grupurilor expuse la un grup înalt în scopul proiectării programelor şi
alocării resurselor necesare. Cunoscută ca strategia riscurilor ridicate , ea
se adresează numai grupurilor care necesită îngrijiri particulare, foarte rar
favorizând întreaga populaţie vulnerabilă.
Obiectivele generale ale unei asemenea strategii sunt
reprezentate de:
- evaluarea riscurilor existente în populaţie;
- elaborarea unei strategii locale pentru intervenţie;
- intervenţia propriu-zisă;
- evaluarea intervenţiei.

Algoritmul modelului de intervenţie pe principiul strategiei


riscurilor ridicate:
1. Definirea efectului pentru care este necesară intervenţia.
2. Identificarea factorilor de risc şi sunt reţinuţi cei cu prevalenţă
mare, cu risc atribuibil ridicat în populaţie şi pentru care există mijloace
de intervenţie
3. Clasificarea indivizilor în diferite categorii de risc pe baza unui
sistem de notaţie unic
Avantajul metodei:
- investigare aprofundata individuală;
- selecţionare a subiecţiul0or la risc cu nivel înalt de precizie;
- cuantifică prevalenţa factorului de risc şi determină tendinţa acestuia;
- asigură realizarea unei bănci de date utilă în meta - analiză sau a
cercetării exhaustive.
Dezavantaje:
- pierdere de informaţie utilă prin utilizarea metodelor scorurilor;
- necesitatea existenţei unui personal bine instruit şi motivat;
- reticenţa medicilor din alte specialităţi (alţii decât generaliştii) de a
participa la aceste programe.

Principalele aspecte demografice pe regiuni de dezvoltare în


România anul 1999.
Sursa: Ministerul Integrării Europene (http://www.mie.ro/)

Regiunea 1 Nord Est: Bacau, Botosani, Iasi, Neamt, Suceava, Vaslui

Cu o populatie totala de 3.808 mii locuitori, reprezentand 16,9%


din populatia totala a tarii, Regiunea Nord-Est are cea mai numeroasa
populatie dintre cele opt regiuni.

Regiunea Nord-Est este singura din Romania care inregistreaza


un spor natural pozitiv (1,8‰ in anul 1997). De asemenea, regiunea
dispune de contigente insemnate ale populatiei cuprinse in grupele de
varsta 15-34 ani (32,5%), in special in orase, respectiv 65 de ani si peste
(12,3%). Regiunea inregistreaza cea mai mare rata a mortalitatii infantile
(26,3‰, fata de media nationala de 22‰).

Regiunea 2 Sud Est: Braila, Buzau, Constanta, Galati, Tulcea, Vrancea


La 1 ianuarie 1999, Regiunea avea o populatie de 2.940,5 mii locuitori,
reprezentand 13,1% din populatia tarii. Populatia urbana detine o
pondere de 57, 5%. Pe ansamblul regiunii, se inregistra (in 1997) un spor
natural negativ (-1,3‰). Mortalitatea infantila - indicator relevant pentru
conditiile de viata - este ridicata in regiune (22,5‰, fata de media
nationala de 22,0‰).

Regiunea 3 Sud Muntenia: Arges, Calarasi, Dambovita, Giurgiu,


Prahova, Teleorman, Ialomita

La 1 ianuarie 1999, populatia Regiunii Sud era de 3482 mii locuitori,


reprezentand 15,5% din populatia totala a tarii. Dupa anul 1990,
fenomenele demografice au avut o evolutie negativa la scara regionala.
Se inregistreaza un spor natural negativ al populatiei, datorita evolutiei
ratei natalitatii si mortalitatii. Mortalitatea infantila s-a mentinut in toata
perioada la cote peste media pe tara. In intreaga perioada 1993 - 1998
cea mai ridicata mortalitate infantila s-a inregistrat in judetul Ialomita (de
36,1‰ in 1994).

Regiunea 4 Sud Vest Oltenia: Dolj, Gorj, Mehedinti, Olt, Valcea

Populatia Regiunii era la 1 ianuarie 1999 de 2.410,9 mii locuitori,


reprezentand 10,7% din populatia Romaniei. Mortalitatea infantila la
nivelul regiunii este de 21,10/00, sub media nationala (22,00/00).
Mortalitatea infantila cea mai ridicata din regiune se intalneste in judetul
Mehedinti (26,20/00). Tendinta de imbatranire a populatiei rurale este mai
pronuntata decat in celelalte regiuni de dezvoltare.

Regiunea 5 Vest: Arad, Caras-Severin, Hunedoara, Timis

Populatia totala a regiunii depaseste cu putin 2 milioane de


locuitori. Mortalitatea infantila la nivelul regiunii este de 21,3 0/00, sub
media nationala (22,00/00). Populatia a scazut lent dupa 1989 din cauza
emigratiei populatiei spre Occident (indeosebi a populatiei cu studii
superioare) si - dupa 1992 - din cauza sporului natural negativ.

Regiunea 6 Nord Vest: Bihor, Bistrita-Nasaud, Cluj, Maramures, Salaj,


Satu-Mare
Nu sunt date disponubile

Regiunea 7 Centru: Alba, Brasov, Covasna, Harghita, Mures, Sibiu.

Populatia Regiunii Centru era, la inceputul anului 1999, de 2.652 mii


locuitori, reprezentand 11,8% din populatia tarii. Gradul relativ mai ridicat
de dezvoltare a Regiunii se reflecta in rata mortalitatii infantile (18,2‰),
una dintre cele mai scazute din tara (22‰ - media nationala).

Un fenomen care trebuie remarcat este sporul natural negativ: ca urmare


a procesului de imbatranire a populatiei, in special in mediul rural, si a
natalitatii scazute, are loc o scadere a populatiei pe cale naturala (-1,1‰
in 1997).

Municipiul Bucuresti si judetul Ilfov

Regiunea Bucuresti-Ilfov constituie o regiune aparte intre cele 8 regiuni


de dezvoltare din Romania, datorita pe de o parte faptului ca este
amplasata ca o enclava in cadrul regiunii de dezvoltare Sud - Muntenia si
pe de alta parte datorita faptului ca in cadrul ei se afla capitala tarii, o
aglomeratie urbana de peste 2 milioane de locuitori, cu caracteristici
deosebite fata de oricare alta localitate a tarii. Capitala confera regiunii o
forta si o dinamica economica superioare celorlalte regiuni, un nivel
superior al PIB-ului si o structura sociala si profesionala de un standard
mai ridicat.

Mortalitatea juvenilă exprimă fenomenul deceselor


înregistrate la copii de vârstă 1 – 4 ani. Măsurarea şi analiza acestui
fenomen aduce date importante despre standardul socio-economic şi
cultural al familiilor precum şi despre eficienţa măsurilor specifice şi
generale de ocrotire a copiilor.
Strategiile urmăresc:
- o dezvoltare armonioasă, fizică şi intelectuală;
- prevenirea îmbolnăvirilor ale aparatului respirator;
- reducerea frecvenţelor accidentelor.

Populaţia vârstnică.

Problematica ridicată de îngrijirile stării de sănătate a populaţiei de


vârsta a treia este generată de:
1. creşterea permanentă a ponderii persoanelor vârstnice
(îmbătrânire demografică);
2. creşterea duratei medii de viaţă;
3. accentul tot mai pregnant care se pune pe calitatea vieţii.

Caracteristic acestui grup populaţional este faptul că prezintă un


nivel înalt de vulnerabilitate la agresiunile mediului fizic şi social
transformând-o într-un mare consumator de servicii medicale.
Modificările care au avut loc în structura familiei clasice au determinat
tendinţa ca aceştia să fie îngrijiţi mai mult în unităţi specializate.
Unul din parametrii după care se apreciază nivelul de dezvoltare
(civilizaţie) a unei societăţi este reprezentat de modul în care aceasta
reuşeşte să rezolve problematica complexă ridicată de grupul
populaţional de vârsta a treia.

Tendinţe demografice. In prezent se acceptă că bătrâneţea este


mai mult o stare psiho-socială, o stare de spirit mai mult decât un simplu
proces fiziologic psiho-somatic. Nu există unanimitate în ceea ce priveşte
limita de vârstă după care un individ poate fi catalogat ca fiind vârstnic,
acceptându-se totuşi două criterii de referinţă reprezentate de vârsta
biologică şi de vârsta cronologică. O.M.S. recomandă următoarea
clasificare funcţie de vârsta cronologică
1. adulţi 45 – 49 ani;
2. persoane vârstnice 60 – 64 ani;
3. persoane bătrâne 65 – 90 ani;
4. persoane foarte bătrâne peste 90 ani.

Evaluarea fenomenului de îmbătrânire al populaţiei se realizează


prin:
- măsurarea ponderii populaţiei vârstnice din totalul
populaţiei;
- stabilirea vârstei medii a populaţiei;
- calcularea raportului vârstnici – număr de copii;
- calcularea indicelui de dependenţă ca raport dintre
numărul de persoane numărul inactive şi numărul de
persoane de vârstă activă.

Starea de sănătate a populaţiei vârstnice se caracterizează prin


prezenţa fenomenului de supramorbiditate concomitent cu existenţa a
două, trei afecţiuni cronice pentru fiecare persoană.
Studiul factorilor de risc pentru persoanele vârstnice se realizează
analizând următoarele domenii:
- social;
- somatic;
- mintal.
Capitolul IV

Prevenţie, promovarea sănătăţii şi educaţie pentru


sănătate

Conceptul de profilaxie.

Prin profilaxie se înţelege ansamblul de acţiuni la nivel individual


sau colectiv, pe plan local sau naţional pentru prevenirea şi reducerea
consecinţelor bolilor, reducerea deceselor premature în scopul ocrotirii şi
promovării sănătăţii.
Acţiunile preventive sunt iniţiate pe 4 paliere:
- primordial; (implicată societatea şi se acţionează asupra
factorilor de risc)
- primar (implicată şi asistenţa medicală primară, cu acţiuni
asupra indivizilor sănătoşi);
- secundar (la nivelul serviciilor medicale specializate pentru
diminuarea riscului sau a nivelului de handicap);
- terţiar (serviciile medicale de recuperare pentru reducerea
nivelului şi a progresiei disabilităţilor existente în scopul
creşterii calităţii vieţii);
Strategiile de abordare a intervenţiilor pot fi grupate conform
următoarelor modele:
- modelul epidemiologic;
- modelul grupelor de vârstă sau etapă de viaţă;
- caracteristicile etiopatogenice ale afecţiunilor (determinism,
sex, vârsta la care poate acţiona factorul de risc)

Prevenţia primară şi cea secundară se adresează persoanelor


asimptomatice şi profilului individual sau colectiv de risc.

Patru întrebări se ridică înaintea de a lua decizia pentru acţiune


preventivă:

1. cât de importante sunt caracteristicile scopurilor acţiunilor


preventive (în legătură cu fenomenele morbide de mare interes)?
2. cât de importanţi sunt factorii de risc?
3. este acţiunea preventivă eficace?
4. cu ce acurateţe pot fi identificaţi factorii de risc şi caracteristicile
fenomenului morbid?

Cât de importante sunt caracteristicile fenomenului morbid?

Caracteristicile scopurilor (ţintelor) legate de fenomenele morbide


sunt reprezentate de capacitatea acţiunilor preventive de a preveni sau a
identifica precoce evenimente nedorite asupra sănătăţii.
Controlul fenomenelor morbide ca ţinte ale acţiunilor de prevenţie
se caracterizează prin:
- frecvenţă, măsurată prin ratele de incidenţă şi prevalenţă;
- severitate, descrisă prin indicatorii de morbiditate,
mortalitate şi rata de suprevieţuire.

Pe seama nivelurilor înregistrate de frecvenţă şi severitate se


stabileşte ierarhia priorităţilor de intervenţie.

Cât de importanţi sun factorii de risc?

Factorii de risc sunt atribute asociate fenomenelor morbide şi pot


ajuta la predicţia evoluţiei stării de sănătate.
Importanţa factorilor de risc se estimeaze pe baza:
1. frecvenţa măsurată prin incidenţă şi prevalenţă determinate
în populaţii bine definite;
2. magnitudinea determinată pe baza riscului absolut, a
riscului relativ şi a riscului atribuibil.

Cât de eficiente sunt acţiunile preventive?

Conceptele medicinii bazate pe dovezi stau la baza evaluării


serviciilor preventive printr-o proiectare ştiinţifică a studiilor
observaţionale şi de intervenţie care analizează legăturile dintre
modificările realizate asupra factorilor de risc şi rezultatele obţinute
asupra stării de sănătate.
Beneficiile potenţiale a intervenţiilor preventive trebuie analizate
permanent din punct de vedere al efectelor, costurilor şi aplicabilităţii.
În prezent, măsurarea rezultatelor acţiunilor preventive se
axează pe evaluarea calităţii vieţii care încorporează statusul funcţional
alături de măsura rezultatelor clinice ale intervenţiilor. Această evaluare
concomitentă, calitativă şi cantitativă se realizează într-o manieră
standardizată cu ajutorul a doi indicatori complecşi, ani de viaţă ajustaţi
calitativ (QALI`s) şi ani de viaţă ajustaţi prin handicap (DALI`s).
O dificultate în punerea în practică a programelor preventive o
reprezintă faptul că indivizii asimptomatici nu conştientizează suficient
beneficiile efortului de a se supune intervenţiilor preventive, testele de
screening fiind concepute pentru a răspunde acestei situaţii

Frame şi Carlson au propus în 1975 criteriile pentru ca un test de


screening să fie eficient:
1. rezultatele trebuie să reprezinte un efect semnificativ pentru
calitatea şi durata vieţii;
2. metodele de intervenţie trebuie să fie acceptabile;
3. rezultatele apar după o perioadă de latenţă (asimptomatică)
între detectare şi reducerea morbidităţii şi a mortalităţii ca
urmare a intervenţiilor profilactice (terapeutice);
4. intervenţia profilactică în faza asimptomatică trebuie să aibă
un rezultat superior celui obţinut prin terapia instituită în
momentul în care au apărut simptomele;
5. trebuie să fie disponibile testele acceptate de pacienţi, la
costuri rezonabile şi care să detecteze predispoziţia din
perioda asimptomatică;
6. incidenţa stării respective trebuie să fie suficient de ridicată
pentru a justifica costurile.

Cu ce validitate pot fi determinaţi factorii de risc precum şi


caracteristicile problemelor de sănătate?

Validitatea unui test se apreciază cu ajutorul valorilor calculate


ale sensibilităţii şi specificităţii unui test. Valoarea predictivă pozitivă care
depinde de prevalenţa în populaţie a stării respective stă la baza
strategiilor bazate pe conceptul de risc ridicat.
Modelul startegiei bazate pe factori de risc comuni mai multor boli
(Rotemberg & Koplan 1990)

BCV AVC Cancer BPOC DZ Ciroza Malf.


Fumat X X X X X X
Alcool X X X
Colesterol X X X X
HTA X X X
Dieta
Obezitate X X X X X
Sedentarism X X X X
Sress X X X
Droguri X X X X
Profesie X X X X X X X
Mediu X X X X X
Mediu social (X) (X) (X) (X) (X) (X) (X)

Schema de vaccinare recomandată pentru copii şi adolescenţi în


cadrul Programului Naţional de Imunizări:
Vârsta Vaccin Comentarii

0-7 zile BCG, HepB În maternitate


DTP, VPOT,
2 luni Simultan
HepB
4 luni DTP, VPOT Simultan
DTP, VPO,
6 luni Simultan
HepB
9-11 luni rujeolic
12 luni DTP, VPOT Simultan
30-35 luni DTP
7 ani (în clasa I) DT, rujeolic În campanii
9 ani (în clasa a III-
VPOT În campanii
a)
14 ani (în clasa a
DT, BCG În campanii
VIII-a)
Şi la fiecare 10 ani
la 24 ani dT
ulterior

Vârsta minimă admisă pentru iniţierea vaccinării şi


intervalele minime admise între dozele de vaccin, pe tipuri de vaccin

Vârsta minimă Interval Interval Interval minim


Vaccinuri pentru prima minim între minim între între doza 3 şi
doză doza 1 şi 2 doza 2 şi 3 4
BCG 4-7 zile
DTP/DT 6 săptămâni 4 săptămâni 4 săptămâni 6 luni
VPOT 6 săptămâni 4 săptămâni 4 săptămâni 6 luni
Ruj 9 luni 1 lună
HepB naştere 1 lună 2 luni
Promovarea sănătăţii.
Educaţie pentru sănătate.

Concepte şi modele.

Prin conceptul de promovare a sănătăţii se înţelege elaborarea şi


punerea în practică a strategiilor optime care să determine armonizarea
dintre indivizi şi mediul lor, acţiune care presupune alegerea raţională,
personală şi responsabilitatea şi participarea activă a societăţii pentru
îmbunătăţirea calităţii stării de sănătate.

Promovarea sănătăţii reprezintă ansamblul de cunoştinţe, acţiuni,


atitudini şi aptitudini care au drept scop realizarea unei calităţi optime a
stării de sănătate care să contribuie la creşterea calităţii vieţii şi nu
înseamnă numai profilaxie (prevenţie) cuprinzând şi sanologia (ştiinţă de
a determina realizarea unei calităţi superioare a stării de sănătate).

În evoluţia sa, medicina a ajuns să-şi orienteze acţiunile în patru


direcţii:
1. promovarea sănătăţii;
2. prevenirea apariţiei bolilor;
3. depistarea activă şi precoce a bolilor;
4. recuperarea şi reinserţia socio – profesională.

Sunt recunoscuţi o serie de factori care au generat o ofensivă a


laturii preventive (inclusiv a acţiunilor de promovare a sănătăţii):
a. Impactul pozitiv, asupra stării de sănătate, mult mai
mic decât cel estimat după introducerea înaltelor
tehnologii medicale reflectat printr-un raport cost -
beneficiu scăzut;
b. investiţiile de resurse în domeniul îngrijirilor de boală
nu au fost urmate de rezultate pe măsură în ceea ce
priveşte nivelul stării de sănătate populaţională (s-a
estimat că apare riscul încetinirii dezvoltării economice,
cu repercursiunile inerente, dacă se continuă să se
investească ineficient în servicii scumpe pentru îngrijiri
de boală);
c. constatarea că s-au obţinut ameliorări semnificative
ale indicatorilor de sănătate (ex. Japonia care la investiţii
mai reduse în domeniul serviciilor pentru sănătate, decât
în SUA are indicatori globali ai stării de sănătate
superiori);
d. medicina în sine nu poate contracara inechităţile
socio-economice care generează nivele de sănătate
diferite pentru grupuri populaţionale diferit definit
geopolitic şi economic.
Scopul promovării sănătăţii:
1. prevenirea îmbolnăvirilor sau menţinerea sănătăţii;
2. oprirea sau reversiunea procesului de îmbolnăvire;
3. prevenirea cronicizării sau de apariţie a
handicapului;

În procesul de promovare a sănătăţii este utilizată noţiunea de


“stare de boală” care este mult mai largă decât noţiunea de boală
definită din punct de vedere bio - medical şi categorial diagnostice,
incluzând şi percepţiile şi experienţele oamenilor deosebit de importante
în elaborarea programelor , implementarea şi evaluarea lor.

În acţiunea de promovare a sănătăţii se pleacă de la conceptul


de sănătate şi de boală care presupune, încă odată, delimitarea anumitor
termeni utilizaţi în mod greşit. Definiţia sănătăţii şi a bolii le-am dat în
primul curs, dar în practică mai întâlnim termenii de:
- suferinţă, care exprimă trăirea subiectivă a pierderii sănătăţii, suferinţa
şi boala putând coexista dar nu reprezintă aceiaşi stare de fapt.
- starea de boală reprezintă un termen generic care cumulează existenţa
bolii şi a suferinţei în acelaşi timp.

Starea de sănătate poate fi abordată atât conform modelului


medical occidental cât şi modelului holistic:
Conceptul ştiinţific occidental susţine că:
- sănătatea este o proprietate a fiinţelor vii (conceptul
biomedical);
- sănătatea şi boala pot fi reduse la componente
constitutive din ce în ce mai mici ale corpului (conceptul
reducţionist);
- organismul poate fi analizat ca o maşină (conceptul
mecanicist);
- organismul funcţionează ca un sistem al opuşilor
(conceptul alopatic); aplicarea unei forţe opuse care să
corecteze anomalia.
Conceptul holistic asupra sănătăţii se bazează pe:
- funcţionarea mecanică a corpului;
- abilitatea de a gândi corect şi clar;
- capacitatea de a recunoaşte trăirile cum ar fi bucuria,
tristeţea, ura, frica, furia şi exprimarea lor în mod
caracteristic. Sănătatea emoţională înseamnă să învingi
depresia, anxietatea, tensiunea psihică.
- capacitatea de a crea şi a menţine relaţiile cu ceilalţi
oameni;
- ansamblul de principii personale, credinţe (inclusiv
religioase), obiceiuri care au menirea de a aduce liniştea
sufletească;
- incompatibilitatea dintre sănătatea individuală şi
contextul unui mediu social bolnav în sensul că
sănătatea nu poate fi deţinută ci poate fi numai
împărţită.

Trebuie subliniate unele aspecte referitoare la rolul


determinanţilor de sănătate:
1. serviciile de sănătate (medicina în general) nu sunt
atât de eficiente pe cât ne-am dori şi nu poate să
eradicheze bolile (cu mici excepţii care întăresc
regula);
2. controlul factorilor de risc în sensul îndepărtării lor nu
vor avea eficacitate dacă nu se corectează condiţiile
socio-economice;
3. sănătatea şi boala au încărcătură culturală fiind
recunoscute şi ca entităţi sociale;
4. serviciile medicale trebuie acompaniate de un
puternic control social care să reducă încercările de
menţinere a unui statut social (ex. handicapul) pe
seama unor categorii de suferinţe sau deviaţii.

Conceptele de mai sus reprezintă o abordare ştiinţifică a


problematicii alături de care există chiar şi la specialişti credinţe
neştiinţifice care se pot potrivi cu ale pacienţilor.

În ceea ce priveşte starea de sănătate se manifestă o serie de


inechităţi care generează o stare de sănătate mai bună a unor grupuri
sociale comparativ cu a altora, existând în prezent posibilitatea de a
estima speranţa de viaţă a individului funcţie de grupul social (statusul
socio-economic, profesional, etc.).

Realitatea inechităţilor în domeniul sănătăţii trebuie să constituie


una din principalele probleme de care trebuie se ţină cont în abordarea
acţiunilor de promovare a sănătăţii.
Intervenţiile, de regulă, sunt generale şi afectează atât pe cei la
risc înalt cât şi pe cei cu risc mic generând o eficacitate scăzută a
acestora.
Unul din instrumentele utilizate în promovarea sănătăţii o
reprezintă educaţia pentru sănătate care se defineşte ca fiind activităţile
planificate pentru ca oamenii să înveţe despre problemele legate de
sănătate în scopul asumării unor modificări voluntare a comportamentului
lor benefice propriei sănătăţi. Promovarea sănătăţii reprezintă
modalitatea de comunicare a sănătăţii.

Din cele prezentate până acum rezultă că una din ţintele majore
ale promovării sănătăţii o reprezintă modificarea comportamentului.
În tentativele de modificare a comportamentelor se porneşte de
la mai multe tipuri de modele conceptuale care asigură cadrul necesar
planificării strategiilor.
In explicare comportamentelor, psihologii au defini trei modele care să
explice mecanismele de apariţie şi de modelare (modificare)
comportamentală:
1. influenţa socială, conform căreia comportamentele
se aliniază la normele sociale (conceptul conformării);
2. modelele atitudinale care subliniază că modificarea
atitudinilor generează modificarea comportamentelor;
3. behaviorismul care afirmă că se poate modela prin
condiţionarea pozitivă sau negativă.

Pentru a înţelege mai bine conceptul de comportament este


necesar să definim următorii termeni:
 Credinţele , care sunt informaţiile pe care o
persoană le posedă în legătură cu un obiect sau
o acţiune ataşându-le acestora anumite atribute.
 Valorile, provin din procesul de socializare, fiind
credinţe cu încărcătură emoţională.
 Atitudinile, au componente cognitive, afective şi
comportamentale fiind mai stabile decât valorile.
 Instinctele, porniri înnăscute cu puternic rol
motivaţional.

Există trei ipoteze care s-au dovedit a fi false şi care totuşi apar
des în strategia de promovare a sănătăţii:
1. oamenii sunt raţionali;
2. oamenii îşi vor însuşi informaţiile despre utilitatea
schimbării şi vor acţiona ca atare;
3. modificarea comportamentului se poate realiza în
afara contextului în care acesta se manifestă.

În literatura de specialitate sunt citate patru tipuri de modele


utilizabile în definirea strategiilor schimbărilor comportamentale:
1. Modelul credinţei în sănătate (Becker, 1974) care are la
baza analizarea a trei categorii de factori şi anume percepţiile
individuale, factorii de modificare şi probabilitatea de acţiune a
individului. Modelul a fost dezvoltat pentru a stimula schimbarea
dorită pe baza creşterii competenţei individuale de a efectua
schimbarea prin perceperea pericolelor.
2. Teoria acţiunii raţionale(Ajzen şi Fishbein, 1980). Conform
acestei teorii comportamentul unei anumite persoane poate fi
prezis în funcţie de intenţiile lor. prin intenţie se înţelege o funcţie
a unei atitudini de a determina un anumit comportament.
Atitudinea este interpretată ca rezultat a consecinţelor resimţite
în urma unui comportament. Inconvenientul acestei teorii rezultă
din inconsecvenţa de care dau dovadă oamenii în intenţiile şi
credinţele lor.
3. Modelul acţiunii pentru sănătate (Tones, 1990). Are la bază
sistemul de motivaţii şi creează acţiunea pe seama împuternicirii
şi încrederii în sine, pe relaţia care există între centrul controlului
şi comportament. Este dependentă de teoria învăţării sociale, pe
sancţiune şi răsplată.
4. Modelul etapelor schimbării. Pleacă de la ideea că motivaţia
este un proces dinamic şi că oamenii pot să recadă la un
comportament anterior.

În realizarea unei schimbări sunt necesare respectarea


următoarelor condiţii:
1. schimbarea trebuie iniţiată de persoana însăşi;
2. comportamentul nou trebuie să devină efectiv;
3. efectivitatea noului comportament apare după un interval
de timp;
4. comportamentul nu face parte din strategiile de adaptare
ale individului;
5. viaţa oamenilor nu trebuie să fie plină de probleme sau
incertitudini;
6. există sprijin social.

Modelele care se bazează pe modificarea comportamentelor deşi


au o serie de critici la adresa lor, sunt utile în elaborarea strategiilor de
promovare a sănătăţii.

În elaborarea programelor de promovare a sănătăţii un rol


deosebit îl deţine activitatea de marketing social care este definit ca
utilizarea principiilor şi tehnicilor de marketing pentru a promova o cauză
socială, o idee sau un comportament.
Deşi ideea utilizării marketingului în promovarea sănătăţii a
plecat de la reuşitele marketingului comercial, există diferenţe notabile
între acestea, în sensul că în marketingul social:
 scopul nu este reprezentat de profitul financiar;
 mecanismul schimbării nu este financiar;
 produsul schimbării nu este tangibil;
 produsul este heterogen;
 poate genera mesaje contradictorii;
 mesajele sunt solide numai dacă sunt
reprezentate de cunoştinţe reale.
În ceea ce priveşte tipurile de produs social care sunt oferite pe
piaţă prezentăm aceste sunt reprezentate idei (credinţe, atitudini, valori),
practici (acte, comportamente) şi obiecte tangibile.

Componentele procesului de marketing.


1. orientarea către consumator; realizarea unei
comunicări eficiente plecând de la percepţiile, motivaţiile,
comportamentul şi nevoile individuale;
2. schimbul voluntar are la bază constatarea este mai
bine să se popularizeze beneficiile unui comportament
favorabil sănătăţii decât consecinţele nefavorabile unui
comportament nesănătos şi să fie popularizate numai
beneficiile pe care individul le consideră valoroase şi le
doreşte.
3. Analiza şi segmentarea audienţei presupune
analizarea populaţiei generale în scopul segmentării ei
pe diferite criterii (vârstă, sex, condiţii socio-economice şi
culturale, etnice, etc.) în populaţii “ţintă”, relativ omogene,
pentru care se elaborează strategii preventive adaptate,
specifice.
4. Cercetarea ca activitate se realizează atât înainte de
debutul acţiunii dar este continuată şi pentru
monitorizarea şi evaluarea intervenţiei.
5. Analiza instrumentului (canalului audio - vizual) de
promovare a produsului presupune specificarea şi
înţelegerea sistemelor de comunicare şi de distribuţie în
scopul determinării eficienţei lor.
6. “Marketing mix” semnifică respectarea a patru
principii pentru a realiza atingerea scopului adică
satisfacerea nevoilor consumatorului şi anume:
a. calitatea produsului;
b. preţul;
c. canalele de distribuţie şi locul de destinaţie
(populaţia ţintă);
d. promovarea (mijloacele de popularizare a
produsului);
7. Monitorizarea procesului: reprezintă o evaluare
continuă pentru adaptarea dinamică a procesului de
marketing. Specialistul trebuie să ţină continuu legături
formale şi informale cu consumatorul pentru a se adapta
la perspectivele şi dinamica grupului ţintă.
8. Managementul procesului de marketing reprezintă
arta şi ştiinţa de a coordona şi controla adecvat fiecare
stadiu al procesului în scopul adoptării produsului.

Caracteristicile marketingului social în promovarea sănătăţii

1. Nu este ieftin şi consumă mult timp.


2. Este limitat de calitatea cercetării pieţii.
3. Cercetarea trebuie făcută de persoane specializate.
4. Trebuie studiată şi înţeleasă valoarea cunoştinţelor
consumatorului.
5. Procesul este limitat de nivelul cunoştinţelor privind un
comportament benefic.
6. Specialistul în promovarea sănătăţii trebuie să fie conştient de
limitele cunoştinţelor sale.
7. Specialiştii trebuie să-şi amplaseze campaniile în locurile în
care se găseşte audienţele ţintă fără să aştepte ca audienţa să
vină la ei.
8. Managementul marketingului presupune existenţa cunoaşterii
barierelor existente în adoptarea unui mesaj precum şi
necesitatea coordonării activităţilor intersectoriale.
9. Managementul este greu de realizat dacă factorii determinanţi
sunt situaţi în afara sectorului de servicii medicale.
10. Specialistul trebuie să adopte o atitudine de monitorizare a
eficienţei campaniei. Acest proces este limitat de nivelul
resurselor alocate.
11. Materialele educative trebuie realizate de manieră adecvată
populaţiei locale.

În elaborarea programelor de promovarea sănătăţii este necesar


să se ţină cont de trei aspecte:
1. nivelul de dezvoltare şi participare al comunităţii;
2. cooperarea intersectorială;
3. echitate.

Prin declaraţia de la Alma -Ata s-a postulat că inechităţile în


domeniul sănătăţii sunt inacceptabile din punct de vedere moral, social şi
politic.
Cooperarea intersectorială este impusă de multitudinea
determinanţilor stării de sănătate, dintre care cei mai importanţi sunt din
afara domeniului serviciilor medicale pentru sănătate.
Participarea colectivităţii presupune participarea acesteia la
definirea propriilor nevoi şi asumarea responsabilităţilor cu privire
identificarea soluţiilor şi surselor de finanţare necesare.
Pentru termenul de comunitate se acceptă trei accepţiuni.
1. definirea geografică;
2. ca sistem social local;
3. ca tip de relaţie.

Trebuie luat în consideraţie că:


 unii oameni pot să aparţină mai multor
comunităţi în acelaşi timp;
 unii oameni nu se consideră că aparţin
nici unei comunităţi;
 atitudinea liderilor comunităţii;
 nivelul de autodefinire a comunităţii.
Într-o comunitate nivelul de participare individual variază de la
nivelul inferior de neparticipare până la cel mai înalt nivel care presupune
calităţile de control.
Dezvoltarea comunităţii (Naţiunile Unite, 1955) este definit ca un
proces proiectat să creeze condiţii pentru progresul economic şi social al
întregii comunităţi cu participarea sa activă şi bazată pe iniţiativa
acesteia. Scopul general al dezvoltării este împuternicirea.

Împuternicirea prin care se realizează creşterea gradului de


participare reprezentând un transfer de putere de la autoritatea centrală
către comunitate.
Acest mod de abordare a promovării sănătăţii pleacă de la
concepţia holistică asupra sănătăţii care recunoaşte importanţa centrală
a suportului social şi a reţelelor sociale. Conform definiţiei OMS asupra
sănătăţii conceptul de sănătate este pozitiv şi stă la baza unui model non
- medical de boală având la bază participarea comunităţii. Un rol
important al comunităţii este în cercetarea participativă prin care
comunitatea stabileşte conţinutul şi controlează procesele prin care sunt
valorificate cunoştinţele oamenilor.
Din punctul de vedere a intervenţiilor în promovarea sănătăţii
trebuie subliniat că este o parte a strategiei generale fiind reprezentate
de acţiunile de prevenire a bolilor. Aceasta se poate realiza atât în cadrul
unei strategii populaţionale cât şi a unei strategii axate pe ţinte (riscuri
înalte). Cum am specificat prevenţia se poate realiza la cele patru niveluri
primordială, primară, secundară şi terţiară.

Scopuri în promovarea sănătăţii.

Strategia medicinii preventive este sintetizată de Ernest Winler


ca: ”a face populaţia să cedeze cât mai târziu posibil dar validă”, adică
creşterea duratei medii de viaţă în condiţiile scăderii nivelului de
incapacitate şi dependenţă.
În strategia programului „Sănătate pentru toţi în anul 2000” sunt
afirmate cele trei direcţii fundamentale de acţiune:
1. A da viaţă anilor (tradusă prin scăderea morbidităţii şi
incapacităţii);
2. A da sănătate vieţii (realizabilă prin acţiuni
intersectoriale de promovare a sănătăţii);
3. A da ani vieţii (creşterea duratei medii de viaţă prin
diminuare numărului de decese premature).

În elaborarea strategiilor preventive şi de promovare a sănătăţii


se porneşte de la trei modele de analiză a stării de sănătate:
I. modelul axat pe cunoaşterea etiologiei bolilor;
II. modelul bazat pe procesul epidemiologic;
III. modelul care are în vedere particularităţile etapelor de
viată.
I. Din punctul de vedere al etiologiei alterărilor stării de sănătate
(bolilor), se are în vedere controlul nivelului incidenţei prin acţiuni aspra
asupra factorilor etiologici şi a factorilor de risc. Citându-l pe McKeown
(după Dan Enăchescu), bolile sunt grupate în patru categorii:
1. boli prenatale care sunt determinate la fecundare;
2. boli determinate prenatal, dar după fecundare;
3. boli determinate post natal ca urmare a unor carenţe
sau agresiuni a factorilor de risc din mediu;
4.boli prenatale determinate de defecte de adaptare a
organismului.

II. Modelul epidemiologic permite intervenţia prin analiza şi


cunoaşterea proceselor epidemiologice specifice pentru fiecare acţiune,
atât din categoria celor transmisibile cât şi a celor netransmisibile cu
etiologie plurifactorială. din acest punct de vedere se consideră că cel
mai eficient este să se acţioneze asupra factorilor de risc comuni mai
multor boli.
III. Premiza de bază de la care se porneşte în modelul etapelor
vieţii constă în observaţia că anumiţi factori de risc pot acţiona cu o
probabilitate mai mare în anumite perioade ale vieţii, ceea ce permite
elaborarea unor seturi de servicii specifice fiecărei grupe de vârstă.

În cadrul strategiilor promovării şi prevenţiei se disting două


modalităţi practice de intervenţie:
1. acţiunea orientată pe individ, caracteristică sectorului clinic,
practicii individuale, în care se caută să se măsoare forţa
asociaţiei epidemiologice în cadrul procesului de determinism a
afecţiunii investigate la nivel de pacient.
2. acţiunea orientată la nivel de colectivitate, care porneşte de la
nivelul incidenţei afecţiunii în populaţie.

Din acest punct de vedere trebuie subliniat că totdeauna


cauzele bolii sunt diferite de cauzele care generează nivelul
incidenţei afecţiunii în populaţie.

Strategiile populaţionale pot fi orientate în două direcţii:


a. strategii pentru colectivităţi aflate la risc mare,
cunoscută ca „strategia riscului înalt” şi care pleacă de la
constatarea că persoanele expuse au un nivel mai mare
al probabilităţii de a dezvolta boală. Identificarea acestor
grupuri se poate realiza fie cu ajutorul acţiunilor de
sceening, fie studiind extensia factorilor de risc în
populaţie;
b. strategia ecologică îşi bazează acţiunea pe scăderea
nivelului factorilor de risc ce acţionează în întreaga
colectivitate;
c. strategii globale;
d. strategia deceselor evitabile, care are la bază lista
evenimentelor santinelă ce semnalează carenţe în starea
de sănătate. Această listă cuprinde un număr de 16
afecţiuni (a se citi lista anexă) analizate din punct de
vedere al posibilităţilor de prevenire a îmbolnăvirii, a
handicapului şi a deceselor premature. Acţiunile propriu-
zise se orientează atât pe sfera preventivă cât şi curativă
în vederea prevenirii complicaţiilor.

În declaraţia de la Ottawa se regăsesc conturate cel mai bine


conceptele şi principiile promovării sănătăţii ( a se citi anexa) din care
amintim:
- implicarea populaţiei ca un întreg;
- orientarea acţiunilor asupra determinanţilor stării de sănătate;
- utilizarea de modele, metode şi abordări diferite care să
angreneze şi alte sectoare, în afara celui medico – sanitar, ce
sunt dovedit implicate în reuşita acţiunilor de promovare a
sănătăţii;
- dobândirea de noi cunoştinţe şi transformarea acestora în
comportamente sanogene prin asigurarea unei largi participări
publice;
- dezvoltarea la nivelul serviciilor de asistenţă medicală primară a
serviciilor de promovare a sănătăţii prin calificarea, motivarea şi
implicarea personalului medico – sanitar ce profesează la acest
nivel.

Direcţii de acţiune (obiective generale) în domeniul promovării


sănătăţii:
- asigurarea unui acces echitabil la servicii pentru
sănătate;
- realizarea unui ecosistem sanogenic prin elaborarea
unor politici care să subordoneze dezvoltarea socio-
economică (activităţile umane în general) asigurării
condiţiilor de dezvoltare a calităţii vieţii inclusiv a stării de
sănătate;
- dezvoltarea serviciilor sociale de sprijin pentru
categoriile aflate la risc sau cu probleme de sănătate;
- definirea şi promovarea comportamentelor benefice
dezvoltării unei bune stări de sănătate;
- susţinerea cercetării ştiinţifice pentru a fi dobândite noi
cunoştinţe în domeniul sănătăţii.

Acţiuni concrete în domeniul promovării sănătăţii se pot realiza


în următoarele domenii:
- elaborarea şi dezvoltarea serviciilor individuale prin
care persoanele să aibă acces la informaţii formale,
ştiinţifice şi care servicii să determine convingeri asupra
eficacităţii tehnicilor de promovare a sănătăţii;
- amplificarea resurselor alocate de comunitate în sensul
dezvoltării şi canalizării celorlalte resurse (învăţământul,
agricultura, serviciile) să asigure condiţii pentru o
alimentaţie sanogenă şi pentru un habitat corespunzător;
- constituirea şi dezvoltarea unor structuri organizaţionale
care să aibă ca domeniu de preocupare starea de
sănătate a populaţiei:
- comisii parlamentare;
- comisii ale puteri locale (în care să fie prinşi şi
reprezentaţi ai populaţiei);
- programe la nivel de oraşe şi la nivel de şcoli,
în gestionarea şi aplicarea cărora activitatea
intersectorială să fie pe primul plan;
- realizarea şi perfecţionarea unui cadru legislativ şi
socio-economic care să permită aplicarea conceptelor de
promovare a sănătăţii.

Necesitatea existenţei scopurilor (ţintelor pentru sănătate) sunt


argumentate prin:
1. stabilirea unor scopuri exprimate numeric şi clar definite
care să permite monitorizarea progresului;
2. poate juca rolul unui stimul pentru furnizarea unor baze
de date potrivite asupra sănătăţii populaţiei care altfel nu
ar fi accesibile;
3. oferă o cale mai bună de asigurare a implicării şi
implementării politicii de sănătate.
Strategiile de stabilire a scopului implică măsurarea progresului
prin indicatori selectaţi.
Utilizarea indicatorilor generează unele dezavantaje cum ar fi
alegerea arbitrară a acestora, utilizarea lor excesivă pentru scopuri
politice, necesitatea interpretării lor în funcţie de context.
Ţintele pentru promovarea sănătăţii sunt cel mai succint cuprinse
în documentul “sănătatea pentru toţi 2000 - strategia Europeană” care
prevăd trei obiective generale:
1. promovarea stilului de viaţă sănătos;
2. anticiparea condiţiilor preventive;
3. a da posibilitatea de reabilitare celor a căror sănătate a
fost afectată.

Promovarea sănătăţii nu poate fi realizată fără existenţa unui


cadru politic naţional şi local adecvat, adică existenţa unei politici de
sănătate publică.
Politica de sănătate publică este caracterizată printr-o
abordare clară a conceptului de sănătate şi echitate în toate domeniile
politicii şi printr-o măsurare a impactului asupra sănătăţii (OMS 1988).

Caracteristicile politicii de sănătate publică:


 intersectorialitate;
 presupune nivele diferite de implementare;
 are o puternică componentă participativă;
 se bazează pe o viziune largă asupra sănătăţii;
 este interesată manipularea mediului socio-
politic în scopul realizării unei societăţi
sănătoase.
Scopul politicilor locale de sănătate este de a face din sănătate
un element central în elaborarea deciziilor în toate sectoarele din afara
domeniului sanitar.
Politica de sănătate publică la nivel naţional presupune
dezbaterea filozofică asupra libertăţilor individuale faţă de
responsabilitatea socială. Libertatea individuală este acceptată ca fiind
libertatea care place cuiva atât de mult încât să nu-i rănească pe alţii.

Evaluarea în promovarea sănătăţii. Evaluarea pentru


promovarea sănătăţii se face pentru:
1. asigurarea că activităţile au efectele scontate;
2. evaluarea rezultatelor;
3. a se evalua dacă obiectivele au fost atinse;
4. aprecierea raportului cost/eficacitate;
5. a inspira planuri de viitor.

Concepte ale evaluării în promovării sănătăţii:


1. evaluarea procesului este utilă numai după
evaluarea rezultatului;
2. evaluarea impactului se referă la măsurarea
efectelor imediate, este ieftină şi uşor de realizat
constând în stabilirea feed - backului de la grupul
ţintă la sfârşitul unei intervenţii;
3. evaluarea rezultatului pune accentul pe toate
rezultatele posibile ale unei intervenţii într-o
anumită perioadă de timp, estimând efectele pe
termen lung şi nu numai impactul iniţial.

Tipuri de evaluare
1. Evaluarea prin obiective.
Se realizează utilizând indicatori de performanţă care măsoară şi
monitorizează activităţile fiind utilizaţi datorită calităţii lor de a fi
cuantificabili.
2. Evaluarea pluralistă.
Educaţie pentru sănătate.

Un rol esenţial în procesul de promovare a sănătăţii îl deţine


educaţia pentru sănătate, care este un sistem ce cuprinde:
- conştiinţa stării de sănătate;
- pedagogia (procesul de predare - învăţare);
- participarea.

Trebuie subliniat că educaţia pentru sănătate are un conţinut


diferit faţă de educaţia sanitară ce se preocupă doar de însuşirea şi
aplicarea normelor de igienă individuală.

Obiectivele generale ale educaţiei pentru sănătate se pot


sintetiza în următoarele direcţii:
1. dezvoltarea de cunoştinţe la nivel populaţional despre:
- sanologie;
- protecţia mediului;
- profilaxia bolilor.
2. dezvoltarea atitudini, aptitudini şi deprinderi ştiinţifice în
domeniul promovării sănătăţii;
3. realizarea implicării active a populaţiei atât faţă de sănătatea
individuală cât şi pentru sănătatea globală a colectivităţii căreia
aparţine.

În realizarea obiectivelor acţiunilor de educaţie pentru sănătate


rolul central îl deţine, ca instrument de bază, procesul de comunicare
(subiect căruia i-am acordat un capitol separat).

În literatura de specialitate sunt recunoscute următoarele tipuri


de educaţie ce sunt utilizate şi în domeniul sănătăţii:
1. educaţia pentru sănătate non formală (neoficială sau
neinstituţionalizată) care corespunde etapei de socializare
primară a individului şi care cuprinde conduitele individuale
căpătate prin imitaţie sau experienţă proprie şi care nu
presupune existenţa unui proces de educare structurat;
2. educaţia pentru sănătate formală care constă într-un proces
structurat de transmitere şi însuşire de cunoştinţe care se
adresează în mod egal întregii populaţii fiind recunoscută ca
făcând parte din socializarea secundară a individului. Presupune
alocarea de resurse pentru realizarea procesului pedagogic

Scopul acestei forme de educaţie este de a dezvolta la nivel


individual o sănătate comportamentală optimă.

Realizarea acestui deziderat se poate realiza utilizând diferite


tipuri de abordări educaţionale:
- medicală;
- educaţională;
- personalizată (axată pe particularităţile individului);
- schimbare socială;

1. în abordarea medicală medicul este cel care, pe baza


diagnosticului, urmăreşte să determine la pacient formarea de
atitudini şi comportamente specifice principiilor sale pentru
sănătate;
2. în abordarea educaţională se pune accent pe libertatea de
alegere şi acţiune a individului punându-l pe acesta în situaţia de
a lua decizii comportamentale.
3. educaţia personalizată presupune o activitate pedagogică
orientată pe particularităţile individului, ca persoană distinctă, şi
urmăreşte să îl sprijine în luarea unor decizii comportamentale
favorabile.
4. în situaţia în care condiţiile socio-economice (sau de altă
natură) nu permit realizarea practică a deprinderilor se pune
probleme de a apela la o abordare care să permită o schimbare
a mediului.
Capitolul V

Nevoi de sănătate.

Sănătatea reprezintă o calitate a vieţii, iar O.M.S. desemnează 4 direcţii


ale calităţii vieţii:
1. reducerea simptomelor bolilor;
2. înlocuirea anxietăţii şi descurajării prin influxuri de stare de
bine şi optimism;
3. conservarea aptitudinilor cognitive;
4. aptitudinea de a muncii şi de a păstra un nivel de viaţă suficient
sau în caz de pensionare de a avea un centru ocupaţional.

Maslow (recunoscut psiholog american) defineşte următoarele


categorii de necesităţi specific umane:
1. de subzistenţă;
2. de dragoste şi acceptare;
3. de statut social;
4. de autoactualizare (de evoluţie);
5. de securitate (în care este inclusă şi nevoia de protecţie
împotriva bolilor);

Consumul de servicii medicale are la bază tocmai nevoile umane de


securitate şi se datorează unei stări de sănătate alterate, percepută de
individ, colectivitate sau de către profesionişti, exprimând diferenţa dintre
starea de sănătate considerată optimă şi starea de sănătate resimţită la
un moment dat.

Există mai multe clasificări ale nevoilor de sănătate, cea mai


cuprinzătoare fiind dată de Rathwell care defineşte următoarele categorii:
1. nevoile normative; nevoile definite de profesionişti şi comparate cu
nivelul de îngrijiri existent, disponibil; are la bază un standard (de
specialişti) şi este comparat cu standardul existent actual
2. nevoi resimţite (simţită), definite şi ca dorinţe, sunt nevoile
conştientizate de individ sau colectivitate;
3. nevoile exprimate reprezintă solicitarea unui anumit tip de serviciu
medical de către individ (reprezintă consumul pasiv);
4. nevoile comparative rezultate din examinarea comparativă a nivelului
serviciilor acordate unor populaţii distincte dar identice ca structură.

Alte abordări ale nevoilor de îngrijiri:


 economiştii fac distincţie între nevoi cerere şi ofertă,
considerând că nevoile sunt relative şi pot fi analizate
diferit funcţie de resursele disponibile;
 epidemiologii şi medicii analizează nevoile de sănătate din
următoarele aspecte:
 analiza “iceberg-ului” clinic sau a zonei nevăzute;
 analiza inegalităţilor în satisfacerea nevoilor;
 crearea unor metode de măsurare a stării de sănătate în scopul
satisfacerii nevoilor.
`Caracteristici ale acestui tip de nevoi:
1. nu sunt statice, ci ele suportă modificări în timp;
2. depind de determinanţii culturali, etnici precum şi de nivelul
cunoaşterii ştiinţifice;
3. nevoia exprimată se transformă în cerere.

CEREREA se identifică cu “dorinţa” populaţiei şi este influenţată de:


1. nevoia resimţită;
2. comportamentul faţă de boală
3. oferta de servicii.

Satisfacerea cererilor de îngrijiri de sănătate se realizează prin


intermediul îngrijirilor (serviciilor) formale sau a îngrijirilor informale.
1. Îngrijirile formale (oficiale) sunt reprezentate de
medicina tradiţională (alopată) sau de terapiile alternative
care presupun cadru şi pregătire formală (oficială) precum
şi existenţa recompensei (a plăţii).
2. Îngrijirile informale presupune acea activitate de
îngrijire care se desfăşoară în afara cadrului oficial de
către persoane fără pregătire de specialitate şi care
activitate nu presupune recompensa (constă în sfaturi şi
recomandări, uneori chiar acţiuni care se doresc a fi
vindecătoare).
Sectorul de îngrijiri formale trebuie să urmărească în ceea ce priveşte
îngrijirile informale următoarele aspecte:
 extinderea îngrijirilor formale în aşa fel încât să
acopere cât mai mult din spectrul cererii;
 să orienteze îngrijirile informale către îngrijirile
formale;
 îngrijitorii de tip informal trebuie subordonaţi
profesioniştilor.

Factori care influenţează consumul de servicii:

- creşterea este influenţată de:


 introducerea unui nou serviciu şi informarea despre acest aspect;
 amplasarea de servicii mai aproape de pacienţi.

- scăderea cererii este influenţată de:


 descurajare (plata, bariere psihologice, fizice, sociale);
 întârzierea (liste de aşteptare);
 reorientare a pacientului (medicul de familie);
 refuzul de acordare a îngrijirilor (norme de tratament);
 diluţia (scăderea calităţii).

Utilizarea serviciilor de sănătate.


Măsurarea ratei de utilizare se realizează cu ajutorul mai multor parametrii:
 activităţile desfăşurate în cadrul serviciului;
 activităţi realizate în masă;

Variaţii în utilizarea serviciilor de sănătate sunt generate de:


 factori care depind de cerere.
 factori care depind de ofertă;
 factori statistici.
Capitolul VI

Elemente de microeconomie.
Medicul prin excelenţă este un manager:
- gestionează starea de sănătate a individului;
- gestionează starea de sănătate a colectivităţii pe care o îngrijeşte;
- gestionează activitatea unităţii în care îşi desfăşoară activitatea;
- gestionează propria lui dezvoltare profesională şi socială;

Impulsul activităţii umane, aşa cum este ea cunoscută azi, o constituie


nevoile, trebuinţele.
Înţelegerea mecanismelor economice presupune înţelegerea conceptelor
de nevoi (trebuinţe), acestea fiind privite in contextul naturii bio-psiho-socio-
culturale a fiecărui individ.
Omul are un şir nesfârşit de nevoi, care in contextul resurselor
limitate sunt ierarhizate, ordonate, pentru a fi satisfăcute, în mod
individual sau colectiv.
Nevoile umane au un:
- caracter subiectiv atunci când manifestarea acestora este o aspiraţie
- caracter obiectiv atunci când satisfacerea lor devine obicei, tradiţie la
nivelul colectivităţilor.
Pentru fiecare din dimensiunile umane exista nevoi specifice. Acestea
au evoluat in paralel cu dezvoltarea societăţii umane. Ele au constituit impulsul
întregii activităţi umane.
Oamenii se mobilizează in sensul satisfacerii nevoilor. Acest proces de
satisfacere a trebuinţelor determina apariţia intereselor, iar acestea stau la baza
cooperării sau confruntării.
Interesele pot fi:
- individuale, de grup, generale
- publice sau private
- de moment, curente, de perspectiva
Caracteristicile nevoilor cu răsunet in teoria economica:
1. nevoile sunt nelimitate ca număr;
2. nevoile sunt limitate de:
- capacitatea de consum
- resurse
3. nevoile indivizilor sunt concurente
4. nevoile sunt complementare (achiziţionarea autoturismului
presupune câştigarea dreptului de conducător auto, consumul de
benzina presupune si utilizarea lubrefianţilor).
5. nevoile satisfăcute determina dispariţia ei momentană.
Trebuinţele reapar cu frecvente diferite, acestea numindu-se obiceiuri
sau tendinţe de consum.

Satisfacerea nevoilor este condiţionata de existenta resurselor.


Resursele reprezintă totalitatea elementelor care sunt utilizate efectiv la
obţinerea si consumul de bunuri.
Resursele, în general sunt:
- materiale:
- primare (pământul cu resursele lui)
- resurse primare prelucrate (intermediare)
- umane:
- primare, (exprimate prin caracteristici demografice)
- derivate, (stocul de învăţământ)
Limitele resurselor constituie o caracteristică generală a acestora şi i se
atribuie termenul de raritate. Comparativ cu resursele nevoile sunt nelimitate.
Raritatea este aceea care determină tendinţa de utilizare raţională
(comportament raţional) şi eficientă a resurselor existente şi disponibile.
Adaptabilitatea umana a permis apariţia a multiple variante de
utilizare a resurselor şi a generat mecanismul de alegere. În economie, prin
comportament raţional se înţelege capacitatea manifestată a individului de
a-şi exprima alegerea din mai multe variante existente (neuitând că opţiunea
exprimată se face în interesul satisfacerii unei nevoi).

Organizarea activităţilor in sensul satisfacerii trebuinţelor în contextul


resurselor limitate constituie problema generală a economiei.

Satisfacerea nevoilor umane s-a realizat prin muncă care are drept
componentă principală activitatea practică care a generat activitatea economică.
Activitatea economică este complexul de activităţi umane realizat in
contextul rarităţii pentru satisfacerea nevoilor si intereselor. În realitate
activitatea economică este un concept care are la bază modele teoretice de
analiză.
Satisfacerea nevoilor a presupus, în cursul istoriei, diviziunea
muncii în domenii cum ar fi: producţia, circulaţia bunurilor, consumul,
cercetarea ştiinţifică.

Definiţia economiei: ştiinţa care se ocupă cu studiul proceselor prin


care oamenii îşi satisfac nevoile.

Microeconomia este acea ramură a ştiinţei economice care studiază


unităţile economice individuale, structurile şi comportamentele lor (individ,
familie, gospodărie, întreprinderi, bănci, administraţii) precum şi interrelaţiile
dintre aceste unităţi elementare.
Are ca domenii principale studiul:
- deciziilor întreprinzătorului pentru optimizarea producţiei;
- alegerilor raţionale ale consumatorilor;
- funcţionarea diferitelor tipuri de pieţe;
- formarea preţurilor.
Macroeconomia, este ramura a ştiinţei economice care studiază
mărimile globale într-o economie, numite agregate, interdependentele dintre
diferite mărimi variabile.
Acestea sunt două maniere de abordare şi de studiere a economiei reale.

Risc si incertitudine in economie. Orice activitate umană implică


riscul. Riscul presupune probabilitatea de a se petrece un eveniment nedorit,
nefavorabil, păgubos. Perceperea noţiunii de risc se face prin manifestarea stării
de incertitudine, de nesiguranţă.

Marfa, utilitate şi valoare.


Bunurile generate de procesul de producţie poartă numele de mărfuri
atunci când intră în procesul de vânzare - cumpărare pe piaţă.
Bunurile, pentru a fi definite ca marfă, trebuie să îndeplinească
următoarele condiţii:
- să fie utile (să satisfacă nevoile oamenilor)
- să satisfacă nevoile altor oameni (nu numai ale producătorului)
- bunul să treacă de producător la consumator pe baza procesului de
vânzare cumpărare.
Marfa se defineşte prin două elemente: utilitate şi valoare.

Utilitatea, este însuşirea intrinsecă a unui produs de a satisface o nevoie


individuală, de grup, socială sau de producţie. În primul rând, acest lucru
presupune conştientizarea de către consumator a nevoii şi în aceeaşi ordine,
acesta trebuie să aibă convingerea, să creadă, ca bunul respectiv le dă satisfacţia
scontată. Rezultă că utilitatea are determinism:
- obiectiv, prin proprietăţile intrinseci ale bunului;
- subiectiv, prin modul în care consumatorul raportează consumul
bunului respectiv la satisfacţia resimţită şi conştientizată.
Este recunoscut că intensitatea plăcerii scade progresiv pe măsură ce se
consumă din bunul respectiv (excepţie produsele care creează dependenţă), până
se ajunge la fenomenul de saturaţie.
Din acest punct de vedere există două tipuri de utilitate:
- utilitate totală, care exprimă satisfacerea tuturor nevoilor exprimate,
intensităţi diferite de indivizi, raportat la întreaga cantitate de bunuri de un
anumit fel;
- utilitate marginală, care exprimă utilitatea percepută de fiecare
individ pentru următoarea unitate suplimentară din acelaşi bun consumat (acest
concept face parte din teoria economică marginalistă, care va sta la baza
explicării fenomenelor economice). Teoretic, utilitatea marginală se reduce cu
fiecare unitate suplimentară de produs consumat, invers proporţional cu utilitatea
totală care creşte prin adăugarea mărimii utilităţii marginale a bunului consumat.

Valoarea economica
Valoarea este caracteristica măsurabilă a mărfii care permite prin
comparare să se realizeze schimbul de mărfuri. Există două teorii:
- valoarea obiectivă, care este dată de munca încorporată pentru
realizarea produsului finit, consumabil. Pe piaţă, valoarea se manifestă ca valoare
de schimb şi se exprimă cu ajutorul banilor sub forma preţurilor.
- valoarea subiectivă, care defineşte valoarea plecând de la utilitate şi
raritate, noţiuni pe care deja le-am definit.
Valoarea unui bun este determinat de mărimea utilităţii sale marginal.

Piaţa
Reprezintă locul în care se manifestă simultan cererea şi oferta. În
cadrul acesteia se realizează totalitatea actelor de vânzare - cumpărare.
Sistemul economic este definit de modul în care se iau deciziile privitor
la ceea ce trebuie produs, cum trebuie produs, pentru cine trebuie produs.
Economia de schimb nu este egal cu economia de piaţă.
În lume există două modele teoretice şi practice de organizare si
funcţionare a economiilor de schimb detaşate prin:
- gradul de libertate al agenţilor economici,
- caracteristicile mecanismelor de reglare a pieţei
Şi anume:Sistemul economic de piaţă:
 Sistem economic pur liberal;
 Sistemul economic pur dirijist (de comandă);

În realitate nu există cele două forme pure, chiar statele puternic


industrializate cum ar fi SUA, Anglia, Franţa sunt economii cu sisteme mixte de
piaţă.
Tendinţa actuală este de deplasare a tuturor economiilor către un sistem
cât mai liberal.

Elementele unui sistem economic de piaţă:

Eficienţa
managerială

Intrarea de Procesarea Distribuţia


resuse resurselor bunurilor

Preţul
Cererea şi oferta
(Legea Cererii şi Legea Ofertei)

Nevoile individuale se exprimă la nivelul pieţei sub forma cererii pentru


acele produse, bunuri existente.
Bunurile existente la nivelul pieţei pentru satisfacerea nevoilor, se
numeşte ofertă.

Legea cererii
Cererea este un concept economic care exprimă nevoia socială. La
nivelul pieţii se manifestă o anumită parte a cererii sociale, care este reprezentatã
de cererea solvabilă.
Cererea solvabilă este cea care arată ce se vrea şi cât poate să se
cumpere şi reprezintă pentru producător elementul esenţial pentru luarea deciziei
ce, cât şi când sã producă.
Elasticitatea cererii descrie modul în care cererea se modifică la
variaţia unuia sau altuia din factorii de influenţă.
Cererea este cel mai mult influenţată de preţ şi se doreşte să se ştie care
este sensibilitatea cererii faţă de preţ.
Aprecierea elasticităţii se face cu ajutorul coeficientului de elasticitate.
Paradoxul Giffen: în condiţiile creşterii generale a preţurilor,
concomitent cu scăderea veniturilor (în termeni reali), unii consumatori renunţă
sã consume anumite bunuri şi sporesc consumul la produsele pe care le consideră
absolut necesare existenţei lor.

Factorii care determină elasticitatea cererii.


1. gradul de substituire a bunurilor
2. ponderea venitului cheltuit pentru cumpărarea unui bun din
totalul veniturilor
3. perioada de timp de la schimbarea preţului

Legea Ofertei
Oferta este reprezentată de cantitatea de bunuri pe care producătorii o
furnizează la un anumit preţ şi la un anumit moment dat.
Legea generală a ofertei se referă la relaţia pe baza căreia la un anumit
nivel al preţurilor se oferă o anumită cantitate de mărfuri.
Această lege ne arată ce cantitate de mărfuri este dispus producătorul sã
ofere pe piaţă la un anumit nivel al preţului (din limita stocului disponibil).

Elasticitatea ofertei.
Pune în evidenţă modul în care se modifică oferta în condiţiile
schimbării survenite în factorii care condiţionează oferta în primul rând
preţurile).
Elasticitatea se măsoară cu ajutorul coeficientului de elasticitate, care
are valoare pozitivã.
Echilibrul pieţei. Concurenta si preţul.

Pentru a înţelege mai bine modul în care interreacţionează oferta cu


cererea pentru a se ajunge la un echilibru al pieţei, trebuie să definim conceptul
de concurentã şi de preţ.
Prin concurentă se înţelege comportamentul de rivalitate între ofertanţi
pentru atingerea scopurilor individuale - maximizarea profiturilor.
Fiecare caută să-şi atragă clientela prin preţuri mai avantajoase şi o
calitate mai bunã a mărfurilor şi serviciilor oferite.
Acest proces generează şi existenta pieţelor concurenţiale.
Din acest punct de vedere întâlnim:
- piaţa cu concurenţã perfectă; în care nu intervine nici un
aspect monopolist (nu existã în realitate);
- piaţa de monopol; când condiţiile sunt puse de un singur
producător sau un singur consumator;
- piaţa cu concurenţă imperfectă; reprezintă situaţia când
anumiţi agenţi economici pot să-şi impună unilateral condiţiile
şi să modifice unilateral raportul cerere ofertã.
Cauze ale apariţiei concurenţei imperfecte:
- vânzători puţini şi puternici pentru mulţi cumpărători mici şi
dispersaţi;
- puţini cumpărători la mulţi vânzători;
- diferenţierea reală sau chiar imaginară a produselor, chiar falsificările;
- posibilitatea efectivã a unor agenţi de a controla preţurile
- dificultăţile create unor noi produse de a intra pe piaţă;
- frustrarea pe diferite căi a consumatorului.
Tendinţele naturale sunt de trecere către o piaţă cât mai imperfectă,
monopolistã. Statul are rolul de a reduce gradul de imperfecţiune a pieţei.

Preţurile sunt cele care coordonează şi dau coerenţă deciziilor agenţilor


economici.
Se acceptă două teorii în problema valorii. Istoric teoreticienii au
considerat cã la baza preţului stă :
- raritatea bunului;
- utilitatea resimţită de consumatori;
- venitul disponibil;
- cantitatea de muncă încorporată;
Şcoala neoclasică consideră cã valoarea bunurilor este dată de suma de
cost totală şi de utilitatea resimţită de consumator, condiţionată de dimensiunea
veniturilor.
Preţurile au următoarele funcţii:
- informaţionale;
- stimulative;
- distributive.
Formarea preţurilor este un proces condiţionat multifactorial, aceştia
fiind:
- factori externi;
- factori interni;
I. factorii interni; factorii care ţin de mecanismele economiei de piaţă
concurenţială:
- factori care acţionează dinspre consumator;
- utilitatea atribuită;
- capacitatea de plată a consumatorului;
- structura cererii bazată pe nevoi resimţite şi exprimate
(influenţate de structura socio-economicã);
- factori care acţionează dinspre ofertant:
- nivelul costurilor unitare;
- capacitatea producătorului de a-şi maximiza profitul;
- posibilitatea producătorului de a satisface nevoile
consumatorului;
- preţul bunurilor pe alte pieţe;
- cererea si oferta de bani;
II. factori externi ai formării preturilor:
- intervenţia statului atât în planul cererii cât şi al ofertei;
- măsuri de protecţie socială aplicate de stat;
- tendinţele monopoliste ale agenţilor economici;
Din acest punct de vedere preturile pot fi:
- libere;
- administrate;
- mixte;
În realitate preţurile practicate sunt mixte.

Cererea şi oferta interacţionează în condiţiile pieţei (teoretic


concurenţiale perfecte) şi determină preţul la care producătorul este dispus să-şi
ofere produsele si care este identic cu preţul pe care consumatorul este dispus să-
l plătească pentru bunul respectiv.
Preţul de piaţă este cel minim acceptat de producător şi cel maxim
acceptat de consumator.
În concluzie se poate spune că:
- preţul rămâne nemodificat dacă cererea si oferta se modificã
simultan şi proporţional în acelaşi sens;
- creşterea ofertei este mai mică decât creşterea cererii, are loc
creşterea cererii;
- dacă cererea scade mai mult decât oferta are loc scăderea
preturilor.
Echilibrul pieţei se realizează în mod spontan şi dinamic .
Pe perioade de timp scurt cererea este cea care influenţează preţurile.
Pe termen lung, evoluţia preţurilor este influenţată mai mult de ofertã
decât de cerere.
Economie sanitară. Particularităţi.

Economia sanitară în sens restrâns se ocupă cu studiu producerii şi


consumului de servicii pentru sănătate.

Scopurile sistemelor de sănătate


 Acces universal şi egal la îngrijirile de sănătate
 Controlul costurilor serviciilor şi menţinerea lor la niveluri tolerabile
 Utilizarea eficientă a resurselor

Modelul general al unui sistem se servicii pentru sănătate:


Management

Producerea Organizarea Furnizarea Populaţie Mediu


resurselor resurselor de servicii

Suportul
economic

În domeniul serviciilor de sănătate o piaţă perfectă se poate realiza


numai în condiţiile alocării eficiente a resurselor.

Principalele cauze care generează imperfecţiunile pieţei serviciilor de


sănătate:
- alegerile consumatorilor (comportamentul raţional al
consumatorului);
- riscul şi incertitudinea;
- informaţiile (asimetria informaţională);
- externalităţile şi calitatea de bun public;
- barierele existente în competiţia de intrare;
- economia de scală şi monopolul.

Economia de scală exprimă situaţia în care preţurile de cost pentru


fiecare bun (serviciu) produs suplimentar se menţine constant în condiţiile în
care are loc o creştere a volumului producţiei. În mod normal profitul unei
organizaţii are un maxim pentru un anumit volum de producţie, care odată
depăşit face ca profitul să scadă odată cu fiecare unitate de produs creată
suplimentar peste pragul de rentabilitate maximă (conform teoriei marginale).

Mecanismele care reglează piaţa sunt reprezentate de cerere şi de ofertă


exprimate în teoria şi practica economică prin legea cererii şi a ofertei care
generează procesul de formare a preţurilor.

Oferta de servicii se analizează din punct de vedere al:


- costului producerii serviciilor;
- compararea costurilor diferitor tipuri de furnizare a serviciilor pentru
sănătate (ex. asistentă primară comparativ cu asistenţa secundară);
- substituirea capitalului investit pentru muncă şi înlocuirea unui tip de
activităţi cu altul (activităţile curative cu cele preventive);
- determinarea comportamentului producătorilor de servicii de sănătate
prin diferite metode de plată;
- căutarea unui punct optim, de echilibru, între volumul serviciilor
acordate de instituţiile sociale ale autorităţii locale, organizaţiile non -
guvernamentale şi instituţiile formale ce furnizează servicii de sănătate.

Cererea de servicii în sfera asigurării sănătăţii prezintă particularităţi şi


deosebiri fundamentale faţă de modul în care operează economia pentru celelalte
tipuri de bunuri:
- în acest domeniu se urmăreşte ca cererea să nu se bazeze pe dorinţe şi
pe posibilitatea de a plăti a indivizilor, ci pe nevoile acestora;
- apare în practică percepţia costului nul (cunoscut ca şi gratuitate) al
serviciilor de sănătate cu care acestea sunt consumate individual(costul
nu ar mai constitui un element de limitare şi echilibrare); chiar în ţările
bogate nici un individ nu-şi poate permite consumul de servicii de
sănătate la costurile care ar exista;
- există alte bariere care limitează consumul (costul având caracteristicile
de mai sus) care sunt de natură organizatorică, spaţială sau temporală
(lista de aşteptare, distanţa);
- cunoştinţele extrem de reduse în domeniul medical al consumatorilor,
motiv pentru care solicitarea şi consumul serviciilor de către pacienţi
este îndrumată de către medic care este investit cu încrederea lor pentru
a lua cele mai bune decizii.
- Perceperea stării de sănătate prezintă variaţii mari între indivizii
aceleaşi colectivităţi precum şi diferenţe semnificative între percepţia pe
care o are omul comun şi percepţia pe care o are profesionistul de
sănătate.

Piaţa de servicii de sănătate.


Pe piaţa serviciilor de sănătate există costuri de producţie, dar pentru motive
expuse mai sus nu există preţuri clare şi se utilizează instrumente de raţionalizare
în locul preţurilor monetare. Nu există piaţă perfectă în domeniul serviciilor de
sănătate, oriunde în lume existând un grad de intervenţie formală
(guvernamentală).
Funcţionarea particulară a pieţei de servicii de sănătate este generată de
următoarele aspecte obiective:
- sănătatea nu este un bun în sine; sănătatea nu poate fi comercializată şi
deci nu are valoare de schimb; utilizarea serviciilor de sănătate porneşte
de la premisa menţinerii sau îmbunătăţirii stării de sănătate;
- serviciile de sănătate nu au valoare “de utilizare” (excepţie fac spre
exemplu unele servicii de chirurgie plastică), dar contribuie la sporirea
utilităţii consumatorului;
- consumatorul nu cunoaşte relaţia dintre contribuţia serviciilor de
sănătate şi menţinerea sau îmbunătăţirea propriei sănătăţi şi nu poate
aprecia valoarea de schimb a acestora în contextul valorii de utilizare a
sănătăţii;
- pacienţii doresc sănătate şi primesc servicii pentru sănătate;
- relaţia medic – pacient caracterizată prin asimetrie informaţională
(medicul este cel care deţine informaţia validă) asupra utilităţii,
generează nivelul consumului medical (chiar dacă pacientul poate
respecta sau nu prescripţia); această “ignoranţă” a pacientului, care nu
poate stabili care serviciu îi poate reda sănătate determină starea de risc
şi incertitudine pe care o manifestă individul faţă de consumul medical
şi stă la baza situaţiei de monopol natural.
- Consumul serviciilor de sănătate este imposibil de planificat, putându-
se opera în acest sens numai asupra producerii şi ofertei;
- Medicii, ca producători de servicii, pentru a intra pe piaţă trebuie să
depăşească o multitudine de bariere. Intraţi în sistem trebuie să se
supună unor standarde şi reglementări impuse. Controlul puternic pe
care îl exercită asupra pieţei, prin deciziile pe care le iau restrâng
posibilitatea de intrare a unor persoane noi în profesia lor. In acest mod
se îngrădeşte competiţia care ar duce la diminuarea costurilor;
competiţia se realizează prin suplimentarea cu dotări tehnico-materiale
foarte costisitoare şi în mai mică măsură pe seama nivelului certificat de
competenţă al personalului.

Elasticitatea manifestă pe piaţă serviciilor de sănătate. Caracteristici:


- cererea în funcţie de preţ este inelastică;
- elasticitatea cererii are valori negative funcţie de preţ şi valori pozitive
raportate la venituri;
- cererea de servicii de sănătate creşte într-o proporţie mai mare decât
creşterea veniturilor;
- persoanele cu venituri mici prezintă o elasticitate superioară faţă de
persoanele cu venituri ridicate;
- creşterea preţurilor la bunurile care, prin abuz, afectează sănătatea nu
modifică cererea de servicii de sănătate (sau în proporţie foarte mică şi
pe termen foarte lung).

Costurile în sănătate.
Evaluarea costurilor în sănătate este dificilă deoarece există o multitudine de
tipuri de servicii iar definirea acestora este un demers dificil. Economiştii propun
termenul de cost de oportunitate, care se bazează pe conceptul de oportunitate
pierdută care înseamnă valoarea a tot ce s-ar fi câştigat dacă resursele ar fi fost
investite în alt mod şi care prin investiţia actuală se pierde.
Clasificarea şi tipuri de costuri:
1. după capitol bugetar:
- directe (salarii, aparatură, medicamente, etc.);
- indirecte (serviciile paraclinice)
- de suport (finanţarea serviciilor auxiliare);
2. după modul de variaţie:
-costuri fixe (independente de volumul de prestaţii medicale,
constante lungi perioade de timp, ex. plata chiriilor);
- semifixe (suportă modificări semnificative la intervale lungi de
timp)
- semivariabile (conţin o componentă fixă şi una variabilă);
- variabile (direct dependente de volumul de prestaţii).
3. după structură:
- costuri totale (costul global a unei activităţi);
- costuri medii; (raportul dintre costul total şi numărul de prestaţii)
- costuri marginale (costul adiţional necesar producerii în plus a unei
unităţi de produs).
Referitor la utilitatea acestei ultime categorii de costuri economiştii au
definit şi pot calcula punctul de rupere unde costurile de producţie egalează
veniturile iar depăşirea acestui punct prin suplimentarea producţiei generează
pierderi economice

Producerea serviciilor de sănătate este realizată la nivelul a patru segmente:


- Servicii primordiale (preventive)
- servicii primare (medicul de familie);
- servicii secundare (spitalul);
- servicii terţiare (recuperator)
Evaluarea economică a serviciilor de sănătate.

Alături de asigurarea calităţii serviciilor medicale, un rol deosebit


în planificare şi programarea serviciilor de sănătate îl deţine aspectul
economic al acestei activităţi. Evaluarea economică constă într-un
ansamblu de metode şi tehnici specifice care furnizează informaţii utile
părţile interesate în derularea acestor servicii pentru a stabili modul în
care trebuie alocate resursele.
Este indicat ca evaluarea economică să fie precedată de evaluarea
eficacităţii, accesibilităţii, şi nivelului de utilitate pentru serviciile supuse
analizei.
În cadrul analizei economice se operează cu noţiunile de:
- costuri (intrări);
- rezultate (ieşiri, consecinţe ale unei activităţi).

În practică se poate realiza evaluarea economică abordând diferite


strategii:
1. comparativă, a două sau mai multor alternative;
2. evaluare atât a costurilor cât şi a beneficiilor;
3. analiză parţială sau complexă.

Analiza parţială se realizează utilizând următoarele tehnici:


1. analiza de minimizare a costurilor;
2. analiza de cost eficacitate;
3. analiza cost – utilitate;
4. analiza cost – beneficiu.
Evaluarea economică complexă (completă) constă într-un set de analize
care cuantifică eficienţa programelor de sănătate.

Pentru ca o analiză economică să fie de bună calitate trebuie să


îndeplinească următoarele criterii:
1. problema cercetată să fie bine definită, în sensul identificării
şi definirii alternativelor de comparat precum şi a grupului de interes din
perspectiva căruia se realizează analiza (furnizor, finanţator sau beneficiar);
2. alternativele să fie definite exact şi complet;
3. eficacitatea programelor analizate trebuie să fie
măsurabilă cu instrumente valide;
4. identificarea tuturor costurilor şi efectelor (rezultatelor)
relevante.
5. măsurarea costurilor şi a rezultatelor prin unităţi fizice
corespunzătoare;
6. valorizarea credibilă a costurilor şi rezultatelor;
7. ajustarea în timp a costurilor şi rezultatelor;
8. analiza incrementală a costurilor şi consecinţelor;
9. măsurarea sensibilităţii metodei;
10. rezultatele prezentate să cuprindă toate problemele
de interes pentru utilizatori.

Evaluarea economică.
Reprezintă analiza comparativă a metodelor alternative de intervenţie în
contextul costurilor raportate la beneficii. Oferă informaţii importante dar
analizează numai o dimensiune a evaluării îngrijirilor de sănătate. Nu oferă
informaţii despre eficacitate, eficienţă sau despre factorul uman.
Dificultatea şi limitele evaluărilor economice sunt generate de faptul că
se bazează pe conceptele teoriei economiei de, greu de cuantificat în domeniul
serviciilor pentru sănătate;
Evaluările economice sunt utile pentru:
- definirea şi descrierea opţiunilor;
- raţionalizarea deciziilor;
- direcţionarea resurselor.

Indiferent de metoda utilizată se estimează pentru comparaţie necesarul


de resurse pentru finalizarea uneia sau mai multor categorii de intervenţii, a
consecinţelor şi a efectelor acestora. De regulă sunt urmate 3 etape:
- definirea efectelor şi a costurilor:
- măsurarea acestora;
- valorificarea datelor obţinute.

Tehnici de evaluare economică.


Trebuie specificat că toate formele de evaluare
economică reprezintă o analiză a echilibrului parţial în sensul că ele
corespund numai unui context stabil, fapt ce nu corespunde realităţii
deoarece orice schimbare în activitatea economică determină modificări
ce se propagă în tot sistemul economic.

I. Analiza costului. Presupune analiza comparativă a


costurilor pentru proceduri (servicii) alternative de îngrijiri de sănătate.
Este comună tuturor formelor de analiză economică.
In acest tip de analiză trebuie parcurse mai multe etape:
1. definirea costurilor care trebuie analizate din punct de
vedere la:
- actorilor interesaţi de rezultatele analizei;
- numărului de programe care sunt supuse
analizei;
- definirii nivelului relativ de mărime al costurilor
(ne se face analiza pentru aspecte cu costuri nesemnificative).
2. stabilirea modalităţii de definire a costurilor (preţul
corect fiind preţul de oportunitate pentru fiecare element de cost
identificat);
3. precizarea costului mediu, costului marginal şi a
costului global (comun).
4. calcularea costurilor de capital;
5. efectuarea actualizării şi anuizării cheltuielilor.

II. Analiza de minimizare a costurilor. Analiza


economică îşi propune să alternativa cu costurile cele mai mici din
categoria aceloraşi tipuri de servicii care au ca rezultat final aceeaşi
eficacitate

III. Analiza cost – eficacitate. Se efectuează pentru a


evalua economic atât costurile cât şi consecinţele serviciilor (programelor
de sănătate) făcând corelaţia costurilor cu o singură categorie de rezultat.
Realizarea unei analize cost –eficacitate presupune existenţa a două
condiţii:
1. existenţă unui obiectiv clar al serviciului, cu
dimensiune cuantificabilă şi căreia să i se poată aprecia eficacitatea;
2. să existe mai multe obiective pe care diferite intervenţii
alternative le pot realiza în aceiaşi măsură;
Rezultatele acestui tip de analiză fie sub forma costului
pe unitatea de efect fie pe baza raportului dintre efectele obţinute pe
unitatea de cost. A doua modalitate este preferată atunci când există
restricţii bugetare.
IV. Analiza cost – utilitate. Reprezintă o formă de
evaluare economică care ia în calcul calităţii rezultatelor dorite sau
evitate. Are multe puncte comune cu analiza cost – eficacitate diferenţa
constând în modul de măsurare a rezultatelor. Dacă în analiza cost –
eficacitate rezultatele sunt măsurate în unităţi naturale (ani de viaţă
câştigaţi) în analiza cost – utilitate se utilizează îmbunătăţire incrementală
a vieţii utilizând conceptul de ani de viaţă ajustaţi calitativ (QALY’s,
Quality Adjusted Life Years). Acest tip de analiză permite încorporează
atât creşterea cantitativă (reducerea mortalităţii) cât şi creşterea calitativă
a vieţii (reducerea morbidităţii). ajustarea calitativă se realizează cu
ajutorul unui set de valori (ponderi) denumite „utilităţi”, care exprimă
disconfortul relativ al fiecărei stări de sănătate.
V. Analiza cost beneficiu. Poate fi considerată ca cea
mai cuprinzătoare metodă de analiză economică deoarece încearcă să
asocieze valoarea monetară atât costurilor cât şi rezultatelor (beneficiilor)
serviciilor de sănătate. realizează aprecieri comparative între
consecinţele investiţiilor făcute în sectorul sanitar cu consecinţele
investiţiilor din alte sectoare economice încercând să măsoare în ce
domeniu investiţia aduce societăţii un câştig net mau mare. Tehnica este
deosebit de complexă, motiv pentru care este încă puţin utilizată în
domeniul sanitar.
Problema principală constă în măsurarea în termeni
monetari ai beneficiilor de sănătate. Ca abordări posibile pentru
acest aspect amintim:
1. abordarea pe principiul „capitalului uman” care are la
bază măsurarea potenţialului de a depune o activitate economică
în următorii ani cu sănătate deplină;
2. abordarea pe principiul „preferinţelor individuale” care
pleacă de la observarea comportamentului individual pentru a
evalua beneficiile şi care presupune două aspecte:
- analiza comportamentului legat de noţiunea de risc şi
estimarea evaluării individuale asupra acestui aspect;
- evaluarea „dispoziţiei de a plăti” care încearcă să
stabilească valoarea pe care indivizii o acordă consecinţelor
serviciilor de sănătate.
Capitolul VII

MANAGEMENT GENERAL

Introducere în management.
Definiţie, istoric, curente.

Management, ca termen, provine din limba engleză şi îşi are


originea în franţuzescul “menage” care semnifică gospodărirea unei case.
In limba română corespondentul cel mai bun ar fi termenul “conducere”.
Vom utiliza termenul management datorită recunoaşterii şi utilizării sale
internaţionale.
Prin termenul de management se exprimă procesul de management,
activitatea de conducere a unei organizaţii, disciplina de învăţământ şi ştiinţifică.

Managementul ca proces are mai multe definiţii toate exprimând


ansamblul structurat şi coerent de acţiuni induse prin care se urmăreşte realizarea
eficientă a unui scop cu şi prin alţi oameni.
“Procesul de proiectare şi de menţinere a unui mediu în acre persoane lucrând
împreună, în grupuri, îndeplinesc în mod eficace scopuri selectate şi bine
definite.” (Dan Enăchescu)
Funcţiile managementului sun reprezentate de planificare, organizare,
control, comunicare, antrenare, direcţionare, îndrumare (staffing), inovare,
reprezentare, creativitate, motivare, direcţionare şi marketing.

Managementul ca ştiinţă: dezvoltă şi utilizează procedee de analiză şi


sinteză pe baza metodologiei cercetării ştiinţifice în scopul perfecţionării
conceptelor, metodelor şi tehnicilor de conducere deja existente. Caracterul
ştiinţific al acestei activităţi, care completează şi nu se substituie artei
manageriale, se impune din mai multe considerente din care menţionăm faptul că
dimensiunile afacerilor (numărul de variabile ce trebuie analizate) au crescut
foarte mult (la care se adaugă efectul globalizării) iar costul erorilor este tot mai
mare. Asistăm la creşterea gradului de incertitudine şi de risc.
Performanţa managerială este produsul dintre abilitatea managerială, motivaţia
de a conduce şi oportunitatea conducerii.

Managementul ca ştiinţă s-a dezvoltat în ultimul secol definindu-se mai


multe etape în evoluţia sa. O primă etapă este reprezentată de contribuţiile
inginerilor F. W. Taylor, iniţiatorul managementului ştiinţific şi H. Fayol, autorul
teoriei clasice a organizaţiilor, cel din urmă formulând şi definind funcţiile
conducerii: planificarea; organizarea; comanda; coordonarea şi controlul.

Max. Weber defineşte şi introduce în practică conceptul de organizaţie


birocratică care introducea sistemul de conducere impersonal, bazat pe
autoritatea raţională, structurat pe compartimente şi birouri care structură să
poată funcţiona cu cât mai puţine disfuncţionalităţi în cazul schimbării
managerului. Organizaţia birocratică prezintă următoarele caracteristici:
1. diviziunea muncii;
2. ierarhie autoritară;
3. selecţie formalizată;
4. reguli şi regulamente formalizate;
5. obiectivitate;
6. evoluţie carierală a managerilor.

Henry Mintzberg defineşte cele 10 roluri ale managerului grupate în trei


categorii de roluri:
1. interpersonale: reprezentarea, leader, coordonator;
2. informaţionale: monitor, diseminator, purtător de cuvânt;
3. decizional: antreprenor, soluţionarea urgenţelor; alocarea de
resurse; negociator.

O altă etapă a constituito abordarea managementului pe baza


caracteristicilor şi comportamentului uman. Abordarea behavioristă
(comportamentală) studiază organizaţiile prin prisma omului ca element central,
rolul psihologilor şi sociologilor fiind determinant pentru dezvoltarea acestei
abordări.
In contextul analizei behavioriste există două direcţii:
1. studiul relaţiilor umane care a avut ca reprezentanţi pe:
- Elton Mayo care a experimentat şi a demonstrat rolul
comunicării interumane şi a influenţelor reciproce dintre
membrii unei organizaţii;
- Dale Carnegie care a dezvoltat conceptul de cooperare ca
instrument necesar în atingerea obiectivelor şi a scopului
organizaţiei;
- Abraham Maslow pune bazele teoriei motivaţiei prin acre
explică locul central pe care îl; ocupă aceasta în cadrul
relaţiilor interumane în procesul de producţie;
- Douglas McGregor a elaborat teoria X şi teoria Y asupra
calităţilor uman prin care a căutat să sublinieze esenţa naturii
umane de o manieră pozitivă prin teoria Y (munca este o
necesitate naturală pe care individul caută să şi-o satisfacă) şi
de o manieră negativă prin teoria X (fuga de muncă, lipsa de
responsabilitate, etc.)
2. comportamentul organizaţional analizează comportamentul
individual în vederea influenţării comportamentului acestuia în
scopul atingerii obiectivelor organizaţiei.

Managementul ca ştiinţa se caracterizează prin:


- aplicarea metodelor ştiinţifice în cercetare şi utilizarea practică a
tehnicilor validate;
- centrarea pe procesul decizional utilizându-se abordarea sistemică;
- caracterul multi şi interdisciplinar;
- Utilizarea instrumentelor matematice şi informatice.
În prezent există trei curente în management:

1. Managementul prin abordare sistemică şi contigenţială.

- Abordarea sistemică (totul este interdependent)are la bază teoria sistemelor


care demonstrează că pentru a organiza întregul trebuie definite părţile
componente şi explicate relaţiile dintre acestea. In acest context sistemele se
prezintă ierarhizate în sisteme şi subsisteme care la rândul lor
interacţionează fiind clasificate din ac est punct de vedere în sisteme închise
sau deschise.
- Abordarea contingenţială (situaţională, totul depinde de situaţie) este o
extindere a abordării sistemice introducând şi analiza “mediului” (a situaţiei)
în care se află individul sau organizaţia la momentul respectiv.

2. Stilul managerial japonez care are la bază cultura tradiţională japoneză


pe baza căreia a dezvoltat metode şi tehnici specifice în management.
Caracteristic pentru acest stil sunt următoarele coordonate:
- angajarea pe viaţă;
- evaluare permanentă şi promovare lentă;
- cariere nespecializate;
- control implicit (autocontrolul);
- responsabilitatea colectivă;
- spiritul holistic.

3. Excelenţa în managementul afacerilor care este o revenire asupra


behaviorismului se pune accentul pentru a diminua impactul generat de
conservatorismul şi inflexibilitatea managementului convenţional. In această
abordare sunt definite opt direcţii ce trebuie urmate pentru a reuşi: înclinarea
spre acţiune, apropierea de client, dezvoltarea spiritului antreprenorial şi al
autonomiei individuale (asumarea riscurilor), cultivarea respectării
demnităţii angajaţilor, cultivarea competenţelor, aderenţă (accent pe
dezvoltarea independentă a firmei), structură simplă (descentralizare
crescută), toleranţa şi exigenţă simultan.

Definiţia şi rolul managerilor.

Managerul este o persoană din organizaţie căreia i s-a încredinţat


responsabilitatea de a face posibilă îndeplinirea unei activităţi prin colaboratorii
săi din interiorul unei unităţi operaţionale.
Leadership, caracteristică a managerului, reprezintă posibilitatea de a
influenţa persoanele în sensul ca acestea să se străduiască şi să participe cu
bunăvoinţă şi entuziasm la realizarea scopurilor organizaţiei
Rolurile managerilor se manifestă în plan:
- social pentru prevenire sau atenuare conflictelor variate ce caracterizează şi
însoţesc orice organizaţie. Acest rol reclamă o serie de calităţi cum ar fi
demnitatea, echitate, toleranţă, fermitate şi cunoştinţe aprofundate de
economie, legislaţie şi teoria comunicării (negociere);
- politico-legal (juridic) cunoscut şi ca management al evenimentelor pentru
care se acţionează în sensul de a anticipa şi de a evita surprizele generate de
schimbările bruşte şi periculoase din mediul precum şi de a găsi răspunsuri
politice la probleme particulare ale organizaţiei. Comportamentul
managerilor de a răspunde aspiraţiilor publice (componenta politică a
activităţii manageriale) îi departajează pe aceştia în reactivi, neutrii şi
proactivi. Cei mai mulţi manageri nu-şi mai pot permite să fie neutrii şi
caută să influenţeze mediul politic (modificări în legislaţie sau reglementări
guvernamentale) prin diferite mijloace printre care amintim activitatea de
lobby care se poate exercita în condiţii de transparenţă sau în secret
(utilizând persoane influente).
- Economic, recunoscut ca fiind de importanţă centrală reprezentând
îndeplinirea misiunii organizaţiei de a furniza bunuri sau servicii a căror
calitate şi accesibilitate (preţ, etc.) trebuie să fie corespunzătoare nevoilor
sociale şi să fie realizate cu o utilizare optimă a resurselor disponibile. Din
acest punct de vedere managerul trebuie să urmărească ciclurile economice
ale mediului (în contextul globalizării economiei), să gestioneze utilizarea
resurselor existente (conservare, reciclare, resurse alternative), reproiectarea
produselor (bunuri, servicii), aplicarea responsabilă de noi tehnologii.
Analiza, descrierea şi definirea unei organizaţii.

Analiza organizaţiei, presupune cercetarea concomitentă şi


combinată a mediului organizaţional intern şi a mediului extern în care
evoluează organizaţia.

Pentru mediul extern se analizează:


1. societatea care reprezintă totalitatea mediilor sociale, culturale,
politice şi juridice în cadrul căreia este inserată organizaţia. Cuprinde şi
caracteristicile etnice, diversitatea credinţelor religioase precum şi pluralitatea
valorilor sociale din momentul respectiv.
2. trecutul organizaţiei (istoricul acesteia) care reflectă modul în care
s-a format organizaţia, variatele direcţiei de dezvoltare pe care le-a avut, valorile
promovate de fondatori şi diriguitori de-a lungul timpului, dificultăţile şi
reuşitele înregistrate. Aceştia sunt factori care se regăsesc sub forma unei rezerve
cumulative de elemente simbolice, putând fi comparate cu un adevărat „ethos”
care impregnează elementele contemporane din viaţa organizaţiei.
3. conexiunile reflectă faptul că toate organizaţiile apar şi evoluează
într-un mediu de influenţă generat de structura economică, forma de proprietate,
intensitatea concurenţei şi a capitalului necesar, ritmul de dezvoltare tehnologică,
influenţe care determină hotărâtor caracteristicile structurale şi culturale ale
organizaţiei.
E c h ip a
s tr a te g ic ă

Teh no- L in i e F u n c ţii


s tr u c tu ră ie r a rh ic ă d e s u p o rt
lo g is tic

C e n tr u o p e r a ţio n a l

Pentru mediul intern se analizează:


1. cultura organizaţiei care este înţeleasă ca un ansamblu de
semnificaţii în virtutea cărora membrii organizaţiei îşi valorifică experienţa şi îşi
orientează acţiunile.
2. structura organizaţiei reprezintă sistemul care cuprinde toate
caracteristicile formale şi tangibile ale organizaţiei ca aspecte structurale
concrete, cum ar fi strategia şi obiectivele, politica de recrutare, formare şi
recompensare a personalului, sistemele de gestiune şi control, piramida puterii şi
autorităţii.
3. actorii (membrii organizaţiei) sunt indivizii de pe toate nivelurile
ierarhice, care deţin diverse aptitudini şi care participă la evenimentele din
organizaţie, generând ipoteze şi aşteptări pe baza experienţei acumulate în cadrul
organizaţiei.

Între cele trei elemente ale mediului intern, cultura, structura şi


actorii unei organizaţii se stabilesc legături de legitimitate şi suport.
Legitimitate în sensul că structura unei organizaţii este legitimată de
cultura sa, fiind necesară o dezvoltare armonioasă şi paralelă a celor
două componente, de structură şi de cultură. Se poate afirma că
structura este legitimată de cultură iar cultura susţine structura având rol
de suport. O dezvoltare nearmonioasă poate genera conflicte, uneori
deosebit de profunde şi violente în cadrul organizaţiei.

Alte elemente care definesc o organizaţie şi care permit analiza


ei:

1. cadrul mental unei organizaţii se compară şi se comportă ca


un filtru şi ca un tampon între realitatea existentă şi realitatea percepută
(între realitate şi adevăr.) Este un rezultat al îmbinării dintre structura şi
cultura organizaţiei care delimitează câmpul percepţiei în ceea ce
priveşte propria percepţie şi marja individuală de manevră.
2. contextul actual semnifică realitatea momentului în cadrul
organizaţiei.
3. contextul viitor este reprezentat prin ceea ce se percepe a fi
posibil în viitor pe seama analizei contextului actual.
4. centrul de greutate al unei organizaţii este dat de grupul de
activităţi (sau de o funcţie particulară) faţă de care toate celelalte activităţi
au rol de subordonare şi susţinere.
5. misiunea organizaţiei reprezintă emblema şi reflectă aspiraţiile ei în
sensul în care exprimă raţiunea de a exista, direcţiile de orientare, ceea
ce îşi doreşte şi îşi permite să facă precum şi către cine îşi orientează
aspiraţiile.
În cercetarea şi caracterizarea unei organizaţii sunt utilizate două
procedee de studiu:
1. analiza diacronică presupune cercetarea documentelor purtătoare de
informaţie cu privire la modul în care s-a format şi a evoluat cultura şi
structura organizaţională precum şi la obiectivarea reziduurilor simbolice
lăsate de istorie, societate, şi factorii de contingenţă şi care se manifestă
în organizaţie la momentul cercetării.
Acest tip de studiu scoate în evidenţă valorile prejudecăţile şi
miturile generate şi puse în practică de-a lungul timpului în cadrul
organizaţiei.
2. analiza sincronică ( interrelaţiile dintre structură, cultură, actori ),
caută să demonstreze maniera în care caracteristicile culturale şi
structurale ale unei organizaţii influenţează procesele cognitive (şi în
ultimă instanţă şi decizionale) a principalelor responsabili pentru analiză,
soluţionări, strategii formale şi planuri de acţiuni.
Pe baza datelor obţinute se pot elaborarea strategiile
organizaţiei.
Strategia formală (oficială) a unei organizaţii rezultă din
echilibrarea proiectelor strategiilor dorite cu a proiectelor strategiilor
realizabile.
Strategiile dorite sunt condiţionate de contextul social şi
economic, contextul politic şi juridic şi de condiţiile tehnologice.
Strategiile realizabile sunt condiţionate de combinaţia specifică
dintre calităţile mediului intern ( structură, cultură, actori ) misiunea şi
centrul de greutate al organizaţiei.
Funcţiile managementului

Procesul planificării.

Planificarea este procesul stabilirii obiectivelor organizaţiei şi a


activităţilor necesare pentru atingerea acestora pe baza resurselor disponibile.
Planul reprezintă suportul informaţional al activităţii de planificare.
Avantajele generate de planificare:
- determină să se gândească în perspectivă;
- generează ridicarea standardelor de performanţă;
- corelarea obiectivelor cu resursele disponibile;
- diminuă riscurile.

Tipuri de planuri:
Planurile strategice definesc acţiunile majore care trebuie efectuate pentru
ca organizaţia să-şi atingă scopul (să-şi îndeplinească misiunea).
Planurile tactice sunt elaborate pentru a permite transpunerea în practică,
prin acţiuni coerente, a planului strategic.
Planurile operaţionale sunt elaborate pentru a fi utilizate la nivelul
execuţiei nemijlocite de către lucrători.

Caracteristica procesului de planificare îl reprezintă caracterul prospectiv


care implică relaţia de cauzalitate fiind un proces continuu şi dinamic

Metodologia planificării în domeniul serviciilor pentru sănătate.


- Identificarea nevoilor nesatisfăcute care constituie probleme şi ierarhizarea
acestora;
- Fixarea scopurilor ce pot fi atinse, după analiza resurselor şi a obstacolelor
(constrângerilor externe şi interne);
- Stabilirea ordini de priorităţi;
- Listarea resurselor necesare pentru atingerea scopului (rezolvării
problemei);
- Formularea de diverse strategii de intervenţie posibile care ar putea
contribui la rezolvarea problemei în scopul proiectării activităţilor
administrative necesare;
- Selecţionarea celei mai bune alternative;
- Implementare;
- Evaluări de etapă şi finală.

Pentru fiecare tip de planificare există paşi specifici, etape, care trebuie să
exprime pentru:
1. Planificarea strategică, normativă (CE trebuie făcut):
- identificarea problemei;
- stabilirea priorităţilor;
- fixarea scopurilor.
2. Planificarea tactică, structurală (CUM trebuie făcut):
- stabilirea obiectivelor generale şi specifice;
- determinarea acţiunilor pentru atingerea obiectivelor;
- evaluarea resurselor necesare.
1. Planificarea operaţională:
- fixarea obiectivelor operaţionale;
- aplicarea în practică a programului;
- evaluarea (structurală, de proces şi a rezultatelor).

Modele utilizate în procesul de elaborare a planurilor:


1.Modelul raţional.
2.Modelul pragmatic.

1.Modelul raţional are la bază un set de tehnici de evidenţiere a


problemelor şi respectă o cale prestabilită de elaborare fără a permite devieri de
la procedeul standard. Rolul expertului este central, se lucrează în echipă,
interdisciplinar. Rezultatul se apropie de ideal deoarece nu ţine cont de
constrângeri, de fezabilitate sau de mediul politic. Punerea în practică se
realizează prin cedarea faţă de exigenţele iniţiale.
2. Modelul pragmatic are o tentă mai participativă, subiectivismul
primează asupra raionalului şi asigură de multe ori o calitate superioară.
Elaborarea se bazează pe oportunităţi (aspecte reale) fiind de natură adaptativă.
Rolul expertului este mai redus. Fezabilitatea şi mediul politic are un loc
important.

Tehnici de evidenţiere şi definire a problemelor.


Analiza indicatorilor;
1. Anchetele pe baza tehnicilor epidemiologice şi sociologice;
2. Cercetarea de consens.

Etapele planificării.
1. Constituirea echipei.
2. Colectarea informaţiilor şi analiza lor;
3. Definirea problemelor şi ierarhizarea lor funcţie de priorităţi şi resurse;
4. Formularea obiectivelor strategice;
5. Definirea alternativelor strategice pentru politicile de sănătate;
6. Analiza de fezabilitate pentru fiecare alternativă strategică.
7. Definitivarea programului şi selectarea proiectelor în scopul întocmirii
programelor.

Constituirea echipei este primul şi cel mai important pas în planificare, de


caracteristicile echipei depinzând calitatea planului ce va rezulta. In componenţa
echipei de elaborare a planurilor strategice, vor fi incluşi reprezentanţi ai
autorităţii medicale, autorităţilor administrativa, beneficiarului (populaţia
deservită). In alegerea membrilor echipei se vor utiliza criterii de compatibilitate
între indivizii selecţionaţi care vor genera şanse pentru o mai bună colaborare.
Formarea echipei şi pregătirea ei pentru demararea activităţii reprezintă
un proces în sine de care este responsabil şeful de proiect.
Analiza de situaţie este o activitate laborioasă care presupune colectarea,
sistematizarea şi analizarea unui volum mare de date din foarte multe domenii
grupate pe categorii privind aspectele socio-economice, ale stării de sănătate,
sistemele de sănătate şi potenţialul de dezvoltare sanitară. Pe baza datelor
prelucrate se va elabora grila de informaţii, utilă în elaborarea planului
operaţional.
Grila de informaţii trebuie să conţină date clare şi explicite despre:
1. amploarea problemei (exprimă frecvenţa evenimentelor din populaţie sub
formă de indicatori de morbiditate);
2. severitatea problemei măsurată prin:
- gravitatea problemei (ani potenţiali de viaţă pierduţi, rate de mortalitate);
- nivelul handicapului;
- costurile sociale;
- costuri economice;
3. capacitatea de intervenţie care trebuie să fie realizată cu mijloace eficace şî
acceptabile.
Selecţionarea problemelor prioritare. Pentru finalizarea acestei
etape se utilizează criterii de prioritate:
1. criterii tehnologice; se dă prioritate problemelor pentru rezolvarea cărora
există tehnologie disponibilă şi accesibilă;
2. caracteristici ale stării de sănătate; prioritate au problemele care nu se
rezolvă fără intervenţie sau a căror durată este foarte lungă în absenţa
intervenţiei şi care au mai multe sau mai intense aspecte de morbiditate;
3. aspectele socio-politice; legislaţie, interesul public, inechităţi, dereglări
ecologice;
4. criterii economice; deţin prioritate problemele a căror rezolvare au costurile
cele mai scăzute sau a căror rezolvare generează creşterea productivităţii
muncii sau a forţei de muncă.
Ierarhizarea problemelor prioritare se realizează prin următoarele tipuri
de metode:
1. metoda scorurilor, presupune acţiunea unei echipe de minim 5
membrii, care, individual, pe baza unui număr total de puncte
disponibile notează fiecare problemă în parte, până la epuizarea
punctajului. Scorurile individuale pe probleme sunt însumate,
problema cu cel mai mare scor fiind considerată problemă prioritară.
In componenţa echipei trebuie să se găsească cel puţin un
reprezentant al beneficiarului.
2. calculul indicelui de prioritate (metoda Hanlon), se efectuează prin
calcularea unui punctaj pentru fiecare problemă reţinută după următoarele
criterii:
- A. dimensiunea problemei (0-10pct. funcţie de volumul populaţiei afectate);
- B. importanţă problemei, apreciată după urgenţă, gravitate, pierderi
economice, implicarea populaţiei, între 0-5pct. pentru fiecare aspect;
- C. eficacitate, 0-10pct.;
- D. coeficientul PEARL, care reprezintă produsul notaţiilor cu 0 sau 1 pentru
oportunitate, economicitate, acceptabilitate, resurse, legalitate. Dacă un
singur element este notat cu 0, valoarea indicelui Pearl este 0;
- indicele de prioritate (I.P.) = (A+B)xC (valoare de maxim 100pct.);
- indicele operaţional de prioritate:
( A  B )C
I.O.P. = D
3
Coeficientul Pearl are puterea de a exclude o problemă din
cadrul priorităţilor.

Formularea obiectivelor strategice:


- stabilirea valorii nivelului considerat ca acceptabil pentru fenomenul
problemă şi care valoare constituie o ţintă a planului;
- dimensionarea timpului şi spaţiului necesar atingerii scopului (ţintei).

Formularea alternativelor strategice constă în elaborarea de criterii pentru


definirea alternativelor strategice şi analiza strategiei curente urmată de
elaborarea variantelor de strategie internă şi de strategie externă.

Studiul de fezabilitate a alternativelor strategice. Prin fezabilitate se


înţelege capacitatea unei intervenţii de a fi operaţională în contextul existent
exprimată prin şansa (probabilitatea) de succes. Pentru aceasta se listează şi se
analizează toate elementele perceptibile care pot favoriza sau împiedica aplicarea
planului. Fezabilitatea este studiată din punct de vedere tehnic, instituţional şi
financiar.

Redactarea planului şi supunerea lui spre aprobare. Planul stă la baza


dezvoltării (elaborării) de programe de sănătate.

Programare. Programe de sănătate.


Programul de sănătate este sistemul coerent şi integrat de acţiuni realizate
simultan sau succesiv, pe baza resurselor existente, în scopul atingerii
obiectivelor strategice în domeniul sănătăţii pentru o populaţie bine definită.
Programul de sănătate poate fi parte integrantă din planul general sau se
poate alege funcţie de domeniile de interes (şi obiectivele propuse) cum ar fi
promovarea sănătăţii, depistare precoce, recuperare, educaţie sanitară,
îmbunătăţirea calităţii anumitor servicii, etc.
Pentru derularea unui program de sănătate este necesar elaborarea unui
proiect de sănătate.

Managementul proiectelor de sănătate este o activitate şi o atribuţie


diferită de responsabilitatea mai generală a unui manager şi se caracterizează
prin utilizarea unui set de tehnici noi de organizare a activităţilor de elaborare,
implementare şi evaluare a acestora. Proiectul de sănătate este un instrument util
pentru justificarea, marketingul şi comunicare între cei interesaţi.
Rolurile programelor de sănătate sunt:
- mobilizarea ansamblului de resurse disponibile către acelaşi scop;
- orientarea serviciilor către nevoile populaţiei;
- creşterea eficacităţii intervenţiei;
- creşte disponibilitatea şi calitatea serviciilor medicale.
Fiecare proiect de sănătate trebuie să asigure atingerea unui obiectiv clar
exprimat şi bine definit, cu caracter de unicitate. Proiectul programului de
sănătate traduce în termeni operaţionali (activităţi) satisfacerea nevoilor de
sănătate pentru a aduce parametrii stării de sănătate la un nivel dorit. Procedeul
de elaborare urmăreşte în linii mari acelaşi algoritm ca la planificare. In cadrul
lucrărilor practice se va însuşi modul de realizare a unui proiect în domeniul
sănătăţii publice.

Procesul decizional.

Procesul decizional constă în identificarea şi alegerea variantelor de a


acţiona în mod corespunzător cerinţelor impuse de un context dat.

În prezent managerii se confruntă, în condiţiile de schimbare rapidă a


datelor din mediu, cu necesitatea de a scurta timpul de elaborare a deciziilor şi de
a lua decizii din ce în ce mai complexe.
Decisivitate reprezentă termenul cheie care defineşte un bun manager.
Este calitatea care permite unui manager să ia rapid decizii utile atât organizaţiei
cât şi lui. Pentru a ajunge la aceste performanţe managerul trebuie să stăpânească
cunoştinţe şi abilităţi solide despre algoritmul deciziei, utilităţile decizionale,
metodele deciziei de grup, deciziile statistice, combaterea incertitudinii şi tabele
şi arbori de decizie. Alături de metodele şi tehnicile de cercetare operaţională
metodele şi tehnicile de elaborare a deciziei constituie baza ştiinţifică logico-
matematică a managementului.

Din câte se poate constata problema centrală este reprezentată de


procesul de rezolvarea problemelor care nu trebuie confundată cu procesul de
decizie.
Criteriile de decizie sunt definite prin interesele urmărite prin rezolvarea
problemelor apărute. Sunt criterii cantitative şi criterii calitative. Intre criteriile
calitative amintim pe cele morale, sociale, economice iar din cele cantitative
(calculabile, exprimabile cifric şi comparabile) optimalitatea şi satisfacţia.

Instrumente specifice utilizate în procesul de rezolvare a problemelor:


- procedurile: ansamblu de etape înlănţuite ce trebui urmate până se
elaborează decizia finală.
- Reguli de decizie, clauză care indică modul în care trebuie luaţa o decizie
într-un anumit context;
- Politica de decizie, direcţionează gândirea către un anumit domeniu.

Deciziile se iau de regulă individual (decizii individuale) dar în


metodologia de elaborare a deciziilor se utilizează şi tehnici de elaborare în grup
a acestora. Tehnicile de grup sunt utilizate cu precădere pentru următoarele tipuri
de decizii:
- decizii probabilistice, (decizii în condiţii de risc);
- decizii în condiţii de incertitudine (datorită ambiguităţii informaţiilor ne se
poate calcula nici probabilităţile).
Deciziile deterministe, aplicabile atunci când există certitudinea că
intervenţia generează o anumită stare, presupune acţiunea solitară a managerului.

Din punct de vedere al poziţiei dintre părţile implicate în rezolvarea


problemei deciziile sunt generate în situaţii:
- conflictuale, atitudini contradictorii ale părţilor;
- neconflictuale, când problema se rezolvă de pe poziţia unei singure părţi.

În cazul elaborării deciziilor în condiţii de risc sau de incertitudine un rol


deosebit îl deţine experienţa şi intuiţia managerului. Deosebit de utilă în
elaborarea deciziilor, intuiţia operează cu categorii numite utilităţi. Utilitatea
este un indicator adimensional şi exprimă satisfacţia care o resimte decidentul
optând pentru o alternativă de rezolvare în raport cu interesele proprii sau ale
organizaţiei. Fondatorii acestei teorii sunt John Neumann şi Oscar Morgenstern
care stă la baza construcţiei curbei utilităţii.

Revenind la procedeul de utilizare a grupului în elaborarea deciziilor,


literatura de specialitate citează două tipuri de situaţii când est mod este indicat:
- identificarea problemelor şi a variantelor care pot avea şansă de reuşită;
- alegerea soluţiei optime.
Ca tehnici utilizate amintim (dezvoltăm subiectul în cadrul lucrărilor
practice) tehnica brainstorming, Frisco, Delphi, Philips-66.
In elaborarea deciziilor un instrument deosebit de important îl reprezintă
modelul SWOT care este utilizat (alături de tehnicile matriciale MEFI şi MEFE)
în adoptarea marii strategii.
Decizia strategică numită marea strategie presupune armonizarea
misiunii firmei la mediul extern şi la condiţiile interne. Marea strategie
presupune alegerea uneia din următoarele patru variante:
1. dezvoltarea organizaţiei (creşterea):
2. contracararea forţelor externe (a ameninţărilor);
3. restrângerea (diminuarea);
4. depăşirea unor slăbiciuni.
Termenul de SWOT provine de la termenii Strength, Weaknesses,
Opportunities, Threats ceea ce semnifică părţi forte (tari), părţi slabe,
oportunităţi şi pericole (ameninţări), pe scurt FSOP.
Analiza SWOT permite elaborarea deciziilor generice rezultată prin
analiza structurată şi combinată a caracteristicilor de moment (şi de perspectivă)
din mediul extern (oportunităţile şi pericolele) şi din mediul intern (punctele tari
şi punctele slabe).
Tehnica are la bază utilizarea unui grafic în aria căruia liniile
perpendiculare ce unesc extremităţile, puncte tari – punte slabe şi oportunităţi –
pericole, formează patru cadrane, fiecărui cadran corespunzându-i una din cele
patru direcţii (decizii) majore pe care organizaţia ar urma să fie orientată de a o
urma în perspectivă.

În analiza SWOT se respectă două etape:


1. identificarea cadranului care reflectă cel mai bine situaţia
organizaţiei;
2. elaborarea strategiei concrete.

Identificarea cadranului este făcută intuitiv de managerii de vârf pe baza


analizei factorilor interni şi externi.
Această metodă este deosebit de utilă pentru organizaţiile de dimensiuni
relativ mici cu o organizare simplă. Pentru organizaţiile complexe este necesară
întocmirea matricei de evaluare a factorilor interni (MEFI) şi a factorilor externi
(MEFE).

Managementul operaţiilor.

Alături de managementul financiar, al resurselor umane şi marketing,


managementul operaţiilor este recunoscută ca făcând parte din funcţiile primare
ale managementului şi se referă la activităţile operaţionale, cunoscută şi sub
denumirea de funcţia de operaţii.
Activităţile operaţionale sunt desfăşurate de acel grup de persoane (de
regulă cel mai numeros dintr-o organizaţie) care sunt responsabile de
furnizarea serviciilor pe care acea organizaţie le oferă publicului.
Operaţiile au rolul de a permite realizarea scopului organizaţiei de
asigurare a serviciilor pentru populaţie.
Funcţia de operaţii trebuie să asigure resursele necesare (imput-
uri), să desfăşoare activităţile programate pentru a furniza serviciile
(output-uri) care sunt măsurate prin rezultate (autcome - uri), având ca
scop declarat să facă ca valoarea activităţilor să devină considerabil mai
mare decât a resurselor şi a procesului de transformare. în domeniul
serviciilor de sănătate operaţiile furnizoare de servicii sunt operaţii care
nu generează rezultate tangibile.

Caracteristici ale operaţiilor în domeniul serviciilor de sănătate:


- reprezintă faţa vizibilă a organizaţiei şi are un mare impact asupra
calităţii;
- productivitatea este dificil de măsurat deoarece produsele operaţiilor
de servicii sunt de regulă intangibile;
- standardele de calitate sunt mai dificil de elaborat făcând ca evaluarea
calităţii serviciilor să fie interpretabilă tocmai datorită lipsei unor instrumente de
măsură tocmai valide (practic serviciile nu pot fi apreciate prin măsurători
clasice);
- funcţia de operaţii se suprapune peste funcţia de marketing (relaţia
medic-pacient);
- imposibilitatea depozitării produsului final determină la apariţia
tendinţei de inducere a cererii.

Asupra managementului operaţiilor într-o organizaţie acţionează patru


categorii de forţe:
1. globalizarea care exprimă generalizarea activităţilor, dezvoltarea
mediului competiţional, crearea de noi servicii şi diversificarea gamei de
operaţii;
2. dezvoltarea şi implementarea tehnologiilor avansate;
3. aplicarea principiilor şi tehnicilor manageriale chiar de furnizorii
de servicii;
4. necesitatea asigurării calităţii

Managementul operaţiilor se subordonează politice generale şi strategiei


organizaţiei şi implică luarea anumitor decizii la acest nivel în ceea ce priveşte
proiectarea într-un sistem ordonat şi coerent a activităţilor care trebuie
desfăşurate după un algoritm prealabil stabilit pentru a fi atins scopul.

Rolul managerului pentru funcţia de operaţii.


Plecând de la faptul recunoscut că managerul este responsabil pentru
succesul organizaţiei, acesta trebuie să îndeplinească trei cerinţe specifice:
1. să furnizeze numai acele servicii care sunt pe măsura capacităţii
organizaţiei şi pentru care există suficientă piaţă de desfacere;
2. să asigure nivelul de calitate şi de satisfacere a clientului în scopul
atragerii acestuia;
3. trebuie să asigure un cost care să reprezinte un preţ rezonabil şi care
să permită obţinerea profitului.

Pentru realizarea sarcinilor de mai sus managerul trebuie să deţină două


categorii de competenţe:
1. tehnice, în sensul că trebuie să deţină cunoştinţe temeinice şi
suficiente asupra tehnologiilor utilizate precum şi o cunoaştere adecvată
a muncii, deoarece ei trebuie să elaboreze decizii referitoare la
activităţile pe care alte persoane trebuie să le execute;
2. comportamentale, în sensul că trebuie să deţină aptitudini şi
competenţe de a lucra cu alte persoane (managerul lucrează prin alţii).
Funcţia de management produce practic proceduri şi regulamente.
Geneza acestora şi dinamica lor este dictată de misiunea şi strategia
organizaţiei, de stilul managerial şi de caracteristicile (tipul) organizaţiei.

În ceea ce priveşte categoriile de strategii ce sunt întâlnite în practica


curentă aceste pot fi definite, într-un mod plastic, după cum urmează:
1. strategia capcană prin care se urmăreşte învingerea şi eliminarea
adversarului;
2. strategia ca poziţie prin care se doreşte ocuparea şi păstrarea unui loc
al organizaţiei în domeniul său competiţional;
3. strategia ca perspectivă, exprimă tendinţa afirmării personalităţii
organizaţiei ca un ideal de perspectivă împărtăşit de toţi membrii
organizaţiei;
4. strategia ca model, presupune elaborarea unui model pe baza
experienţei acumulate din deciziile şi acţiunile anterioare ale
organizaţiei.

Stilurile manageriale reprezintă maniera particulară şi


individuală de a proiecta şi a conduce operaţiile.
În elaborarea deciziilor pentru funcţia de operaţii managerul din
domeniul serviciilor are anumite tendinţe:
1. să asimileze noţiunea de servicii (în sensul de bun economic)
cu cel de servitute;
2. să favorizeze munca umană reducând aportul tehnologiei
pentru creşterea calităţii şi eficacităţii;
3. au o preocupare deosebită pentru produsul final şi redusă
pentru mijloacele necesare, ceea ce reduce capacitatea
motivatoare;
4. proiectează specificaţii (proceduri, regulamente sau chiar
standarde) foarte generale.
Toate aspectele de mai sus determină o slabă performanţă a
organizaţiei în furnizarea serviciilor. De aceea, în practică, managerii de
succes se orientează către un stil manufacturier contingent.
Stilul manufacturier pur presupune tendinţa de organiza
producerea şi furnizarea serviciilor ca în sectorul manufacturier de
producere a bunurilor tangibile fizic.
Stilul manufacturier contigent presupune că sistemul de operaţii
derivă din particularităţile următoarelor variabile: - mediu, strategie,
concurenţă, dezvoltare istorică şi structurile interne existente. In acest
sens managerii au nevoie să elaboreze un cadru de referinţă (strategie
operaţională) care să le permită să creeze un nivel înalt de coerenţă
internă.
Complexitatea funcţiei de operaţii în domeniul serviciilor este
dată de caracteristicile acestor tipuri de bunuri:
- intangibilitatea;
- simultaneitatea producţiei şi consumului;
- procesul de transformare în paralel;
- existenţă pe lângă serviciul generic şi a unui bun auxiliar şi a
unui serviciu psihologic;
- raportul direct între producător şi client (furnizorul făcând şi
operaţiuni de marketing, având în vedere comportamentul
imprevizibil al consumatorului).

Tehnici şi metode utilizate în planificarea operaţiilor.


Dintre tehnicile utilizate în managementul operaţiilor descriem
metoda graficelor Gantt şi metoda planificărilor în reţea: metoda CMP,
Pert, anliza drumului critic.
Graficele Gantt reprezintă instrumente utilizate în procesul de
planificare a operaţiilor şi permite vizualizarea cronologică a operaţiunilor
considerate ca fiind necesare pentru îndeplinirea obiectivelor.
Are la bază un sistem de coordonate cartezian, pe axa orizontală
fiind marcat timpul, axa verticală destinată marcării activităţilor. In dreptul
activităţilor se trasează segmente corespunzătoare intervalului de timp
prognozat şi alocat pentru realizarea ei.

Grafic ex.

P la n

R e a liz a r i

1 2 3 4
tim p (lu n i)
T e rm e n d e ra p o rta re
Pe un asemenea grafic se înregistrează:
- intervalele de timp programate pentru fiecare activitate;
- intervalul de timp care a fost necesar pentru realizarea
activităţii;
- volumul de cheltuieli exprimat în dinamică pe parcursul
desfăşurării activităţilor.

Graficul permite vizualizarea realizărilor şi eventual al rămânerilor


în urmă sau a depăşirii cheltuielilor planificate, situaţii pentru care se
caută soluţii de redresare cât mai rapidă.

Metode de planificare în reţea.


Necesitatea proiectării şi analizei sub formă de astfel de grafice
este dată de faptul că în realizarea obiectivelor activităţile se succed şi se
intercondiţionează într-o manieră care poate scăpa uşor controlului.
1. Metoda CMP (Critical Path Method) este cea mai simplă şi
presupune respectarea următorului algoritm:
1. se listează pe baza datelor din proiect activităţile componente
şi momentele stabilite pentru finalizarea fiecăreia;
2. se stabileşte ordinea care este considerată optimă pentru
derularea lor;
3. se desenează graficul (reţeaua) începând cu prima acţiune,
notată cu 1 (corespunzătoare originii reţelei) şi terminând cu
evenimentul final. Fiecare eveniment intermediar este
reprezentat sub formă de noduri şi fiecare acţiune sub aspectul
unor săgeţi care uneşte nodurile de pornire (de care este
condiţionată începerea activităţii) de nodul pe care îl
condiţionează (de unde se creează posibilitatea de demarare a
unei alte acţiuni).
4. pentru planificarea termenelor de realizare a diverselor acţiuni,
se determină timpul minim şi maxim (rezultând rezerva de timp
ca diferenţă dintre maxim şi minim) pentru realizarea fiecărei
operaţiuni. Evenimentele pentru care rezerva de timp este nulă
defineşte traseul critic.
Traseul critic (drumul critic) reprezintă cel mai lung traseu care se
identifică pe reţea, între nodul iniţial şi nodul final, reprezentând timpul
minim necesar pentru realizarea obiectivului.

EX. reţea.
a c tiv ită ţ i r e a le

a c tiv ită ţ i fic t iv e

2 d ru m c r itic
F I
6 0

2 5 2 2 1 2
1 A B C D E K

5 0
8
G H

În cazul proiectelor care presupune sute de operaţii se utilizează


tehnici de algoritmare tip Ford sau tip Bellman.

Metoda Pert poate fi utilizată sub forma metodei Pert – timp sau
Pert – cost, fiind utilă pentru programarea executării obiectivelor
complexe. Este o metodă matematico – statistică care permite calcularea
şi operarea cu durate aleatoarea activităţilor, pornind de la duratele medii
a activităţilor şi a dispersiilor asociate fiecărei medii.
În acest mod lungimea drumului critic va putea fi analizat ca o
distribuţie normală şi permite calcularea probabilităţilor să se respecte
timpul alocat.
Definirea drumului critic permite optimizarea derulării
programelor, fiind necesară şi optimizarea folosirii resurselor.
Optimizarea folosirii resurselor poate fi realizată prin două
metode:
1. metoda nivelării resurselor;
2. metoda Pert – cost.
Sunt tehnici care pot fi aplicate de experţi (manageri de operaţii)
realizându-se în prezent şi cu ajutorul tehnicii de calcul.

Procesul conducerii resurselor umane.

Conducerea personalului este procesul prin care o persoană sau un grup


de persoane influenţează comportamentul celorlalţi membrii ai organizaţiei în
scopul realizării obiectivelor ei. Ca şi calitate a unui manager se exprimă prin
puterea de a influenţa.
Fiecare persoană dispune de un potenţial utilizabil pentru realizarea
obiectivelor organizaţiei. Influenţarea presupune determinarea individului de a
acţiona într-o anumită direcţie, luând în calcul elementele restrictive ce o pot
condiţiona. Efectele măsurabile ale influenţării sunt reprezentate de:
- creşterea performanţelor;
- creşterea calităţii;
- reducerea costurilor;
- reducerea absenteismului;
- diminuarea volumului şi intensităţii conflictelor.
În activitatea de conducere, managerul îşi poate orienta exercitarea
funcţiilor fie orientându-se pe sarcini fie orientându-se pe oameni. Nu există o
singură modalitate de conducere, fiind necesar ca managerul să abordeze specific
şi particular prin abilităţile pe care le deţine diferitele aspecte care apar.
Într-o organizaţie se întâlnesc lideri formali, acele persoane care sunt
numite pentru a influenţa comportamentul unui grup definit prin structura
organizaţională, şi liderii informali care au capacitatea şi exercită influenţă
asupra unui grup informal. Acest fapt exprimă tendinţa natural umană de ocupare
a funcţiilor de conducere într-o organizaţie chiar dacă nu este însoţită de
recompense financiare sau morale.

Sursele de putere ale managerului:


- Legitimitatea (puterea legitimă, formală, legală) este generată de
poziţia pe care o ocupă managerul în ierarhia (piramida)
organizaţională. Se exprimă prin aria de control care i se atribuie în
afara căreia puterea legitimă scade .
- Recompensarea, capacitatea managerului de a oferii satisfacţii
subalternilor ca recompensă pentru prestaţiile lor.
- Coerciţia, posibilitatea de a sancţiona;
- Exemplul personal;
- Calitatea recunoscută de expert;
- Structurale şi situaţionale.
O altă sursă de putere este cea generată de volumul şi calitatea
cunoştinţelor necesare pentru atingerea scopurilor organizaţiei precum şi de
accesul la resurse.
Sporirea puterii deţinute într-o organizaţie se realizează şi prin
stabilirea de relaţii în interiorul şi cu exteriorul organizaţiei ajungându-se să se
constituie reţele de putere (grupuri de presiune) ce au la bază legături bazate pe
interese comune.
Studiul influenţării a permis definirea mai multor categorii de strategii
de influenţare:
1.autoritatea;
2. coaliţia;
3. atitudinea prietenoasă;
4. raţionalitatea;
5. negocierea;
6. insistenţa;
7. recompensele sau sancţiunile.
Cele mai puţin populare şi deci de evitat sunt strategiile bazate pe
autoritate excesivă şi sancţiuni.

Planificarea, recrutarea, selectarea şi evaluarea personalului.


Planificarea resurselor umane este activitatea de evaluare a necesarului
de personal în scopul atingerii obiectivelor strategice. Planificarea resurselor
umane face parte din strategia unei organizaţii. In procesul planificării se parcurg
următoarele etape:
- evaluarea activităţilor resursei umane (măsurarea performanţelor
angajaţilor);
- elaborarea bugetelor necesare pentru resursele umane;
- analiza ratelor combinate (analiza relaţiilor între activităţi şi
costuri);
- contabilitatea resurselor umane (evaluarea activelor umane
comparativ cu costurile pentru obţinerea serviciilor prestate);
- recuperarea investiţiilor în resursa umană.

Recrutarea reprezintă activitatea de identificare şi atragere a


personalului, printr-un proces de prospectare, pentru ocuparea posturilor vacante
din cadrul organizaţiei. Recrutarea se poate realiza din surse interne sau din surse
externe. In procesul de recrutare trebuie să se:
- înţeleagă bine caracteristicile postului vacant;
- localizeze sursele de candidaţi de calitate;
- cunoască constrângerile legislative.
Selectarea personalului presupune alegerea unei persoane dintre
candidaţii selecţionaţi prin procesul de recrutare. In cadrul acestui proces etapele
sunt următoarele:
1. evaluarea preliminară a candidaţilor pe baza informaţiilor din
curriculum vitae şi a cererii de angajare;
2. interviul preliminar;
3. aplicarea de teste de aptitudini;
4. verificarea referinţelor;
5. interviul structurat cu scop diagnostic;
6. examenul medical.
Evaluarea personalului urmăreşte să aprecieze modul în care personalul îşi
îndeplineşte sarcinile specifice postului în raport cu standardele stabilite.
Rezultatele evaluării sunt utile pentru promovare, recompensare,
instituirea de programe de perfecţionare. Evaluarea este sistemică (formală) la
date anunţate sau informală pe seama observaţiilor cotidiene efectuate de
manageri.
Procedurile utilizate în evaluare este bine să fie cât mai standardizate, să
fie aplicate de personal bine instruit în scopul a diminua distorsiunile care pot sta
la baza unor efecte deosebit de neplăcute.

Caracteristici ale criteriilor de evaluare şi standardelor de performanţă:


- formulare precisă, fără ambiguităţi;
- număr relativ redus de criterii;
- rezultatele să poată fii măsurabile şi comparabile;
- să se aplice aceleaşi criterii de evaluare pentru aceeaşi poziţie.

Motivarea personalului.
Motivaţia reprezintă o stare interioară a unui individ ce determină
comportamentul spre atingerea unui scop, care odată realizat determină
satisfacerea unei necesităţi. Plecând de la constatarea că performanţa
este proporţională cu produsul dintre abilităţile individuale şi nivelul de
motivare, managerul va avea permanent în vedere activitatea de
motivare eficientă a angajaţilor.
Procesul motivaţional este compus din:
- identificarea şi definirea nevoilor angajaţilor;
- evidenţierea căilor (mijloacelor) pentru satisfacerea acestora.
- Selectarea obiectivelor ce vor determina comportamentul;
- măsurarea performanţelor;
- recompensarea angajaţilor;
- reevaluarea nevoilor.
Există mai multe teorii asupra conţinutului motivaţiei precum şi asupra
procesului motivaţional.
Dintre acestea prezentăm teoria ierarhiilor nevoilor elaborată de
Abraham H. Maslow care postulează că:
1. o nevoie odată satisfăcută nu mai constituie un factor de motivare.
Când o nevoie este satisfăcută o altă nevoie este resimţită astfel
încât individul se află permanent sub presiunea satisfacerii unor
nevoi.
2. Setul de nevoi este complex, anumite nevoi influenţând
comportamentul individual în orice moment;
3. Nevoile de la bază trebuie să fie satisfăcute înaintea celor de la
nivelurile superioare în scopul orientării comportamentului;
4. Există mai multe alternative pentru satisfacerea nevoilor de la
nivelurile superioare decât pentru cele de la nivelurile inferioare.

Teoriile de proces al motivaţiei încearcă să descrie şi să analizeze


modul în care factorii individuali determină un anumit comportament.

Teoria năzuinţelor (Victor Vroom) pleacă de la ipoteza că percepţia


nevoilor determină comportamentul uman, iar intensitatea motivării este dată de
gradul în care un individ doreşte să adopte un anumit comportament, intensitatea
motivaţiei fiind fluctuantă.

Teoria echităţii a procesului motivaţional explică motivaţia prin prisma


obiectivităţii percepută de individ din poziţia de angajat. Este importantă
deoarece inechităţile afectează comportamentele şi pot constitui un factor
demobilizator.

Recompensarea personalului reprezintă totalitatea veniturilor


financiare şi materiale pe care le primeşte un angajat. Constituie cel mai
important obiectiv în managementul resurselor umane. Un bun sistem de
recompensare trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici:
- să satisfacă nevoile angajaţilor;
- să motiveze pentru atingerea performanţelor dorite;
- să fie dimensionat funcţie de resursele organizaţiei;
- să fie competitiv în comparaţie cu al altor organizaţii;
- să respecte legislaţia şi prevederile contractuale;
- să fie înţeles şi acceptat de angajaţi.

Tipuri de recompense. Recompensarea poate fi directă sau indirectă.


Recompensele directe includ banii pe care îi primesc angajaţii pentru prestaţiile
depuse şi rezultatele obţinute sub formă de salarii, sporuri, premii, comisioane,
participare la profit. Recompensele indirecte sunt reprezentate de facilităţi,
programe de protecţie, plată pentru timpul nelucrat (plata concediilor).

Aspecte specifice managementului resurselor umane în domeniul


serviciilor medicale pentru sănătate.

Politicile de resursă umană pleacă de la constatarea că această resursă


este cea mai importantă în domeniul serviciilor medicale pentru anumite
particularităţi.
Rolul personalului angajat este mai important decât în alte domenii ale
activităţii economice. Acest tip de personal este înzestrat cu o înaltă şi
costisitoare calificare fapt ce face ca risipa în acest domeniu să aibă un cost
foarte ridicat. Din necesitatea de a nu genera şomaj (risipă) în rândul corpului
medical se instituie sistemul numerus clausus la admiterea în facultăţi. Acest
sistem permite şi desfăşurarea ulterioară a unui volum de prestaţii, individuale,
optim pentru realizarea calităţii şi menţinerea competitivităţii. Politicile naţionale
şi locale în domeniul resurselor umane trebuie să plece de la corecta evaluare a
nevoilor colectivităţilor deservite şi să aibă în vedere nivelul de performanţă care
trebuie corelat cu un sistem mai flexibilă (şi mai corect) de plată, renunţându-se
la baza istorică de calcul.

Planificarea este rezultanta politicii în domeniu asigurării sănătăţii şi


reprezintă procesul prin care se asigură efectivul necesar de personal calificat
pentru a fi util şi a putea fi utilizat eficient. Procesul de planificare este
dependent programele de sănătate în derulare sau cele care se estimează a fi
demarate pe baza nevoilor normative. Etapele procesului de planificare sunt cele
pe care le-am prezentat la capitolul de planificare la care specificăm anumite
particularităţi.
1. analiza situaţiei sanitare şi evidenţierea priorităţilor de acţiune
urmărindu-se:
- repartiţia efectivelor existente care poate reliefa excedentul sau
deficitul temporo - spaţial raportat la numărul de locuitori existent
precum şi al nivelul de dotări;
- descrierea personalului existent pe categorii de specialităţi, vârstă,
sex, etc.;
- productivitatea personalului angajat;
- mobilitatea personalului;
- posibilităţi de formare şi perfecţionare.
2. estimarea necesarului în perspectivă. Se urmăreşte în esenţă estimarea
cererii potenţiale şi a ofertei necesare în vederea echilibrării acestei
relaţii. Se realizează studii al nivelului şi structurilor pierderilor precum.
Estimarea nevoilor viitoare de personal se realizează prin mai multe
metode:
- metoda raportului efective / populaţie;
- metoda cererii sanitare;
- metoda nevoilor de sănătate;
- metoda obiectivelor de prestaţii.
3. estimarea posibilelor dezechilibre între cerea şi oferta de personal prin
analiza:
- cauzelor dezechilibrelor;
- a soluţiilor cu potenţial de aplicabilitate;
- căilor de corectare a aspectelor deficitare de management a resursei
umane;
- elaborarea unei strategii a dezvoltării personalului sanitar care să
sţea la baza unui plan în această direcţie;
Plata serviciilor şi a medicilor.
O problemă importantă în motivarea personalului o reprezintă
recompensarea bănească a activităţii depuse. Până în prezent s-au utilizat diverse
formule de stabilire a nivelului de retribuire a medicilor, fiecare din ele
prezentând avantaje şi dezavantaje pentru părţile implicate în procesul de
asigurare a serviciilor de sănătate.
În afara sistemelor prezentate în capitolele referitoare la sisteme de
servicii sau aspecte ale reformei, prezentăm o, relativ nouă, concepţie despre
modul în care poate fi gândit modul şi nivelul de retribuire a medicilor. Acest
nou sistem este aplicat de asociaţia de finanţare a îngrijirilor de sănătate din SUA
şi a fost aprobat de Congresul american.
Elaborarea acestui sistem a avut la bază o scală de valori relative,
determinate funcţie de consumul de resurse:
I. munca depusă pentru furnizarea unui anumit serviciu;
II. costul relativ de practică (costul necesar desfăşurării activităţii într-o
anumită specialitate, inclusiv costul asigurării pentru greşeli de practică);
III. costul de oportunitate al specialităţii (veniturile pierdute pe perioada
specialităţii).

I. În determinarea valorii băneşti a muncii se iau în calcul:


- timpul;
- efortul mental şi judecata;
- aptitudinile tehnice şi efortul fizic necesar;
- nivelul de stres.
Un principiu de bază îl constituie faptul că munca depusă de
medic este principala sursă în realizarea serviciului de îngrijiri şi sunt
luate în calcul activităţile pre - serviciu, intra-serviciu şi post serviciu
furnizat. Perioada intra-serviciu este perioada cuprinsă între momentul în
care medicul vine în contact cu pacientul şi durează până la finalizarea
procedurii.
S-a recunoscut şi s-a luat în calcul relaţia clară şi complexă dintre starea
pacientului, severitatea afecţiunii şi activitatea medicului.
In încercarea de evaluare (cuantificare) cantitativă şi obiectivă a
efortului fizic, mental şi a nivelului de stres se poate utilizează metoda „estimării
magnitudinii” prin care se urmăreşte măsurarea percepţiilor subiective şi a
judecăţilor de valoare pentru a obţine rezultate valide şi reproductibile.
Estimarea muncii pre şi post serviciu pleacă de la ideea că înaintea
contactului cu pacientul, medicul desfăşoară o serie de activităţi cum ar fi
reexaminarea fişei pacientului, colaborarea cu medici din alte specialităţi,
comunicarea cu rudele paciebtului, inclusiv pregătirea personalului din echipă.
După terminarea procedurii directe (post - serviciu), medicul face o serie de
înregistrări, planifică tratamentul, comunică.

II. Costul practicii medicale este acel cost care exclude timpul şi
efortul depus de medic şi reprezintă o bună parte din totalul cheltuielilor pentru
furnizarea unui anumit serviciu.
Factorii care determină costurile de practică sunt reprezentaţi de:
- specificul muncii;
- mărimea primelor de asigurare;
- locul unde se desfăşoară activitatea;
- modul de organizare a activităţilor.

III. Costul de oportunitate al unei specialităţi rezultă din principiul că


medicul trebuie să fie recompensat pentru:
- pierderile avute ca urmare a timpului cât s-a pregătit pentru a deveni
specialist într-un anumit domeniu (perioadă pentru care se calculează pierderea
unor venituri potenţiale);
- pierderile suportate pentru toate activităţile de perfecţionare.

Toate aceste elemente permite realizarea unei scale comune de valori


relative pe specialităţi.
Acest sistem prezintă şi unele dezavantaje generate de faptul că nu se
ţine seama de cerere şi nu reflectă gradul de utilitate perceput de pacienţi şi nici
de opţiunile medicilor.

Management financiar.
Managementul financiar reprezintă procesul esenţial prin care o
organizaţie poate să-şi atingă obiectivele prin reducerea riscurilor ca resursele
financiare disponibile să fie folosite ineficient şi / sau ineficace.
Conducerea oricărei organizaţii trebuie să realizeze condiţiile unui
management financiar eficace, motiv pentru care trebuie să deţină cunoştinţe
despre:
- sistemul de management financiar (producerea rapoartelor financiare,
costul serviciilor, planificarea cheltuielilor viitoare);
- principiile contabile care stau la baza procesului (clasificarea
costurilor, comparabilitatea informaţiilor, etc.);
- rezultatele financiare ale activităţii (cost per pacient);
- implicaţiile rezultatelor (performanţa relativă a organizaţiilor, punerea
în evidenţă a domeniilor unde poate fi crescută eficienţa, etc.)

Procesul de comunicare şi negociere.


Comunicarea umană este un proces continuu prin care oamenii
transferă energie, emoţii, sentimente şi schimbă semnificaţii, în timpul căreia
indivizii emit şi recepţionează stimuli senzoriali, simboluri, semne şi semnale
care se consideră că poartă la plecare, semnificaţia ce li se atribuie, la sosire.

Niveluri ale comunicării umane. Comunicarea umană se desfăşoară la


patru nivele distincte:
1. comunicarea intrapersonală prin care se înţelege consilierea
individului cu sine însuşi şi determină luarea deciziilor.
2. comunicarea interpersonală care are la bază dialogul cu altă
persoană şi permite să cunoaştem şi să ne cunoaştem;
3. comunicarea în grup ce se întâlneşte la nivelul micilor colectivităţi;
4. comunicarea în masă, care se realizează prin tehnici şi metode ce
permit difuzarea de mesaje audio-vizuale într-un mediu larg şi
eterogen, comunicare cunoscută în prezent sub numele de mass-
media.

Elementele procesului comunicării:


1. contextul în care are loc comunicarea şi prin care se înţelege:
- contextul fizic (mediul real, tangibil în care se desfăşoară
comunicarea);
- contextul cultural (credinţe, tradiţii, etc.);
- contextul socio-psihologic şi statutul social al partenerilor
ce comunică;
- contextul temporal care se referă la momentul şi ordinea
cronologică în care este plasat mesajul;
2. emiţătorul - receptorul subliniază dubla ipostază a individului,
CHIAR Şi în situaţia comunicării intrapersonale, concomitent
aflându-se în situaţia de emiţător cât şi de receptor.
3. codificarea – decodificarea. Prin codificare se înţelege procedeul
prin care se produc mesaje (vorbirea, scrierea, desenul,
gesticularea, etc.) şi presupune traducerea gândurilor în sunete,
imagini,, caractere scrise, gesturi, etc. Decodificarea reprezintă
procesul prin care se interpretează mesajele primite, transformând
mesajele în emoţii, sentimente, concepte, idei sau comportamente
umane. Este evident că recepţionarea unei informaţii se poate
realiza numai în contextul în care limbajul este recunoscut de
receptor fiind necesară existenţa unei concordanţe între ceea ce a
dorit să transmită expeditorul şi ceea ce a recepţionat destinatarul.
4. Competenţa de comunicare reprezintă aptitudinea de a comunica
eficace adică de a modifica de o manieră dorită gândirea, simţirea
sau comportamentul interlocutorului. Competenţa presupune
abilitatea de a evalua influenţele contextului asupra conţinutului şi
formei comunicării şi utilizării acelei forme care să corespundă
contextului interlocutorilor.
5. Mesajul reprezintă semnificaţia, ansamblul de semne, semnale şi
simboluri care o poartă şi media prin care emiţătorul comunică cu
receptorul.
6. Media (canalul) este calea prin care este transmis şi distribuit
mesajul, reprezentând atât vehiculul cât şi suportul acestuia.
Comunicarea interumană se caracterizează prin utilizarea simultană
a mai multor canale.
7. Zgomotul (perturbaţiile, zgomotul de fond) este reprezentat de
factorii care însoţesc şi alterează comunicarea, distorsionează
mesajul manifestându-se la nivel de media, determinând
recepţionarea unui mesaj sub altă formă decât cea sub care a fost
emis.
8. Efectele sunt prezente în toate procesele de comunicare, fiind
recunoscute trei categorii:
- efecte cognitive (achiziţia de informaţii);
- efecte afective (dezvoltarea de afecte, emoţii, atitudini,
sentimente, etc.)
- efecte comportamentale (însuşirea de norme, credinţe,
gesturi, deprinderi, etc.)
Nu trebuie confundate efectele comunicării cu răspunsul primit de
emiţător.
9. Retroacţiunea este mesajul răspuns la stimulul expediat de
emiţător.

Caracteristici ale comunicării umane:


1.comunicarea este un proces tranzacţional pentru că
partenerii de dialog sunt într-un permanent schimb în sensul de predare
- primire, stimul – răspuns.
Tranzacţiile pot fi:
- simetrice situaţie caracteristică relaţiei dintre
partenerii de comunicare care îşi reflectă sau imită reciproc
comportamentele şi de regulă stau la baza situaţiilor
conflictuale (agresivitate – agresivitate, pasivitate – pasivitate,
ură –ură, etc.)
- complementare în cazul în care partenerii adoptă
comportamente diferite şi compatibile, situaţie care de regulă
consolidează şi armonizează relaţiile interumane dar pot sta şi
la baza unor abuzuri grave atunci când comunicarea ca proces
tranzacţional complementar devine dezechilibrată şi rigidă.
2. comunicarea este atât voluntară cât şi involuntară în
sensul că prin comunicare voluntară se înţelege că în spatele fiecărui act
de comunicare se găseşte o voinţa, un scop sau o intenţie. Prin noţiunea
de involuntar se subliniază faptul că omul comunică chiar şi atunci când
nu-şi propune acest lucru. Din acest punct de vedere trebuie subliniat că
dacă se doreşte evitarea comunicării trebuie evitate situaţiile de
interacţiune dintre parteneri.
3. comunicarea este un proces ireversibil în sensul că
mesajul odată comunicat nu se mai poate reveni la starea existentă
înaintea lansării mesajului.
4. maniera de comunicare reliefează percepţia pe care
individul o are asupra propriei sale persoane (nivelul valorii şi puterii pe
care şi-o atribuie sieşi)

Pentru înţelegerea mai aprofundată a procesului comunicării precum şi


a procesului de negociere şi manipulare ca instrumente manageriale este necesar
să definim şi alte aspecte cum ar fi paradigma, subiectivitate, selectivitate,
gândire şi procesul de percepţie.
Pentru a înţelege termenul de paradigmă trebuie afirmat că fiecare
individ participă afectiv şi mental la crearea, perceperea şi reprezentarea propriei
sale lumi astfel încât realitatea percepută este diferită de realitatea în sine.
Fiecare individ posedă propria sa paradigmă (hartă mentală) a lumii în care
trăieşti şi funcţie de care îşi alege comportamentele.
Marea majoritate a conflictelor sau a dificultăţilor în comunicare
sunt generate de diferenţele mari între paradigmele individuale.
Pentru a înţelege mai bine rolul procesului de percepţie în cadrul
comunicării trebuie subliniat că percepţia individuală este subiectivă, selectivă şi
poartă amprenta propriilor procese de gândire.

Subiectivitatea exprimă faptul că fiecare dintre indivizi simte lumea


exterioară într-un mod particular, diferit de al celorlalţi.
Selectivitatea subliniază caracteristica percepţiei individuale de a reţine
doar o mică parte din stimuli care bombardează organele de simţ, în mod
permanent, pe de o parte cu rol de protecţie dar şi cu pierdere de informaţie
uneori deosebit de importantă.
Gândirea reprezintă totalitatea proceselor prin care sunt organizate, sistematizate,
ajustate şi completate informaţiile obţinute pentru a le da un înţeles şi participă la
procesul cunoaşterii.
Percepţia reprezintă procesul de conştientizare a stimulilor externi sau
interni care au acţionat asupra simţurilor având la bază fenomene senzoriale şi
mentale prin care ia naştere imaginea primară, unitară a obiectelor şi
fenomenelor care acţionează asupra simţurilor noastre.
Percepţia este cea care influenţează atât stimulii cât şi semnificaţiile
pe care le acordăm acestora făcând ca în procesul comunicării să nu fie
o corespondenţă perfectă între mesajele emise şi semnificaţiile atribuite
lor de către destinatar.
Atenţia este fenomenul de orientare şi focalizare a simţurilor şi
psihicului asupra unui anumit stimul sau grup de stimuli determinând creşterea
eficienţei captării şi prelucrării acestora. Atenţia este un proces selectiv şi se
poate manifesta voluntar sau involuntar constituind un element esenţial pentru
procesul de comunicare dar şi de manipulare. In studiul şi practica comunicării şi
manipulării sunt utilizate un set de legi din psihologia generală a percepţiei
umane din care amintim:
1. legea pragurilor senzoriale conform căreia nu orice stimul provoacă
senzaţii fiind necesar ca stimulul să se găsească din punct de vedere
al intensităţii între anumite limite (minime şi maxime).
2. legea contrastului care subliniază că două lucruri par şi mai diferite
atunci când sunt puse alături.
3. legea interreacţiilor senzorilor care exprimă faptul că analizatorii
senzoriali interacţionează şi pot genera senzaţii mai puternice şi
mai complexe decât în realitate .
4. legea semnificaţiei care condiţionat sau nu determină atribuirea de
sensuri şi semnificaţii făcând ca sensibilitatea la un stimul să
crească mult atunci când acesta are o conotaţie specială pentru
receptor în aşa fel încât percepţia este puternică chiar dacă stimulul
este slab.
5. legea reciprocităţii care subliniază că relaţiile interumane sunt
invariabil relaţii de schimb fiind o lege a revanşei şi a obligaţiei
deosebit de utilă în manipularea oamenilor.
6. legea coerenţei sau a disonanţei cognitive se referă la nevoia
internă de a minimiza disconfortul creat de discordanţa între ceea
ce omul simte, gândeşte şi face.
Erori de percepţie. Erorile de percepţie sunt inerente fiinţei umane
comunicarea umană fiind permanent alterată de acestea. Ele sunt erori senzoriale,
erori de prelucrare mentală şi pot fi clasificate în:
1. erori senzoriale normale datorate unor fenomene fizice obiective
(efectul de halou);
2. erori de prelucrare mentală şi iluzii care sunt provocate în general
de presiuni psihice în special de dorinţe;
3. erori senzoriale patologice.

Deşi nu toţi specialiştii sunt de acord trebuie să mai amintim două


categorii de percepţii şi anume:
1. percepţia extrasenzorială ca fiind fenomenul de captare şi cvasi -
conştientizare a unor informaţii din mediul înconjurător, în
condiţiile în care excitarea normală cu stimului reali din mediul
înconjurător ar fi exclusă;
2. Percepţia subliminară (cu implicaţii deosebite în marketing, etică şi
psihologie) se referă la transmiterea de mesaje sub pragul percepţiei
umane conştiente sub forma unor excitaţii energetice slabe ce se
adresează subconştientului subiectului uman.

Conceptul de negociere.
Ca formă de comunicare reprezintă procesul prin care două sau mai
multe părţi aflate în dezacord urmăresc să ajungă la o înţelegere care rezolvă o
problemă comună sau a unui anumit scop. Negocierea trebuie înţeleasă ca o
formă de confruntare nearmată prin care două sau mai multe părţi cu interese şi
poziţii contradictorii, dar complementare, urmăresc să ajungă la un aranjament
reciproc avantajos ai cărui termen nu sunt cunoscuţi de la început.
Negocierea reprezintă un proces de comunicare în care fundamentale
sunt retorica, logica şi teoria argumentaţiei, alături de care sunt hotărâtoare
stăpânirea şi utilizarea tehnicilor de comunicare performante (ex. analiza
tranzacţională, programarea neurolingvistică, narcoanaliza, etc.).
A fi un bun negociator presupune a avea conştiinţa şi dorinţa pentru a
câştiga împreună cu partenerul, alături de efortul susţinut de a învăţa, de a te
forma în practica ştiinţa practicii negocierii, ca ştiinţă interdisciplinară.
Scopul negocierii îl reprezintă, invariabil, obţinerea rezultatelor dorite.
rezultatele negocierilor sunt condiţionate de trei categorii de factori:
1. factori de influenţare care ţin de caracteristicile părţilor aflate în
conflict:
- cultura;
- personalitatea;
- puterea de negociere.
2. procesul de negociere:
- pregătirea negocierii (studiul mediului extern, stabilirea clară
a obiectivelor);
- negocierea în sine (tipul şi calitatea contactelor, a
comunicării, argumentaţiei, concesiilor şi acordului final);
- condiţiile de negociere, care sunt reprezentate de loc,
ambianţă, mandatul deţinut, echipă, auditoriu, etc.

Ca tipuri fundamentale de negociere sunt recunoscute:


1. negocierea de tip distributiv, în care se urmăreşte numai câştigul
unilateral în defavoarea părţii adverse;
2. negocierea de tip integrativ prin care se caută maximizarea
câştigurilor ambelor părţi;
3. negocierea raţională prin care se încearcă să se rezolve litigiile de
poziţii obiective, altele decât poziţiile subiective a părţilor implicate în conflict.

Există trei principii de bază în negociere:


1. cel al avantajului reciproc prin care se înţelege ajustarea obiectivelor
pentru a se ajunge la un compromis satisfăcător ambelor părţi;
2. principiul acţiunii compensatorii, care derivă din legea psihologică a
reciprocităţii, conform căreia dacă cineva dă sau primeşte ceva, partenerul va
resimţi dorinţa unui gest compensator (similar);
3. principiul moralităţii şi al legalităţii care presupune că, în cazul
absenţei specificaţiilor legislative, trebuie să se stabilească aspectele de principii
şi de deontologie ce trebuie respectate pe parcursul negocierilor.

Un rol important în derularea negocierilor îl deţine definirea marjei de


negociere, care presupune o clarificare a intereselor părţilor, din acest punct de
vedere negocierea prezentând trei etape distincte:
1. etapa deschisă (poziţia de plecare) când se definească de fiecare
parte nivelul marjei de manevră în raport cu pretenţiile partenerilor. trebuie
subliniat că, în practică, valoarea unei concesii este mai mare înainte de a fi dată
decât după ce a fost obţinută.
2. etapa de ruptură care poate apare în momentul în care se solicită
depăşirea plafonului maxim / minim peste care un negociator nu doreşte să
treacă în cadrul ofertei (nivel care de obicei nu este divulgat) putându-se ajunge
până la întreruperea negocierilor;
3. etapa obiectivă (aşteptată) este poziţia realistă care echilibrează
aspiraţiile contradictorii ale negociatorilor.
Se poate spune că marja de negociere este reprezentată de zona de acord
posibil delimitată de poziţiile de ruptură a părţilor aflate în negociere.

Am specificat că argumentarea şi persuasiunea sunt elemente


fundamentale.
Tehnica argumentaţiei se ocupă de studiul teoriei şi practicii discursului
şi tehnicilor de comunicare care au ca scop să crească persuasiunea şi puterea de
convingere pentru a genera adeziunea şi asentimentul interlocutorului la propriile
noastre aspiraţii. Tehnica argumentaţiei se bazează, pe lângă logică (ca abordare
raţională a problemelor), mai ales pe componenta afectivă şi emoţională a
interlocutorului.
Aristotel a postulat că argumentaţia şi persuasiunea se realizează prin
interacţiunea a trei stări:
- pathos-ul ca şu componentă afectivă, emoţională a fiinţei umane;
- logos-ul, componenta raţională, logică, cerebrală;
- ethos-ul, componenta culturală a individului (valorile, normele,
tradiţiile, credinţele pe care le împărtăşeşte).
Nici unul din aceste elemente nu trebuie omis în procesul de
argumentare şi persuasiune.

reguli de bază ce trebuie respectate în tehnica argumentării:


1. stabilirea celei mai bune alternative de negociere înainte de începerea
primei runde;
2. să se pornească de la convingerea că şi partenerul are şi trebuie să
câştige ceva;
3. menţinerea convingerii că partenerul nu conştientizează ceea ce are
de câştigat;
4. identificarea motivelor de acceptare / refuz din partea partenerului;
5. personalizarea mesajelor în sensul adaptării acestora la
particularităţile partenerului;
6. controlul permanent al atitudinii şi comportamentului propriu;
7. implicarea şi angajarea permanentă a organelor senzoriale ale
interlocutorului.

Ca instrument în negociere (dar şi în arta managementului şi a


marketingului), psihologia, prin teoriile pe care le-a dezvoltat cu privire la
personalitatea umană, constituie un capitol distinct, dar care nu face obiectul
cursului. Aceasta nu ne împiedică să amintim două din cele mai importante
tehnici utilizate de specialişti şi anume psihanaliza lui Freud şi analiza
tranzacţională a lui Eric Berne.
Analiza tranzacţională, dezvoltată mult mai recent, este o teorie
explicativă a personalităţii umane, bazată pe concepte şi noţiuni care ajută să
înţelegem ce sunt oamenii din punct de vedere al structurii psihice şi reacţiilor
comportamentale. Acest tip de analiză a generat tehnici eficiente de ameliorare a
capacităţii de comunicare intra şi interumană, corectând deficienţele psihice şi
comportamentale.
Filozofia analizei tranzaţionale se bazează pe postulate generoase la
adresa condiţiei umane:
- individul uman este cel care decide asupra propriului său destin iar
deciziile sale nodale pot fi schimbate numai de el însuşi;
- toţi oamenii au capacitatea de a gândi;
- oamenii sunt O.K.
( după Ian Stuart, Vann Joines, Manuel d’Analyse
Transactionelle, Paris 1992 ).
Consensul.
Tehnici de realizare.
Consensul reprezintă un acord între mai multe persoane în legătură cu o
anumită problemă, de o manieră în care nici o parte nu dezaprobă total (refuză
categoric) opinia celorlalţi.

Realizarea consensului îşi dovedeşte utilitatea pentru:


- evaluarea nivelului de suport, precum şi a opoziţiei pentru o anumită
politică;
- definirea ariilor de dezacord asupra cărora se ot realiza cercetări
suplimentare;
- asigurarea unei baze pentru asigurarea în cazul în care aceasta
nu se poate cuantifica ştiinţific.

În domeniul serviciilor de sănătate, aplicarea tehnicilor specifice


în atingerea consensului este utilă în următoarele domenii:
- îngrijirile clinice individuale;
- politica organizatorică;
- identificarea priorităţilor în dezvoltarea serviciilor;
- planificarea strategică;
- determinarea direcţiilor de cercetare.

In realizarea consensului se urmăreşte atingerea a trei obiective:


1. explorarea şi definirea incertitudinilor şi a diferenţelor de opinie;
2. diminuarea dezacordului;
3. definirea domeniilor de înţelegere şi dezacord;

Ca trăsătură distinctivă a procesului de realizare a consensului (care


utilizează elementele negocierii) specificăm:
- aria largă şi variată de indivizi şi păreri exprimate;
- asigurarea reprezentativităţii participative (directe) şi nu
reprezentative;
- oferire de şanse aproximativ egale tuturor părţilor;
- asigură participanţilor posibilitatea de a-şi explica punctele de vedere
proprii şi de a şi le reconsidera.

Necesitatea utilizării unor tehnici structurate (proceduri validate) este


dată de următoarele aspecte:
- există tendinţa anumitor indivizi de a domina discuţia;
- tinerii sunt, de regulă, inhibaţi în a-şi exprima dezacordul de opinie în
faţă celor care au statut de „seniori”;
- indivizii au, de regulă, dificultăţi în a-şi remodela propriile opinii faţă
de alţii:
- există teama „naturală” de a nu fi considerat naiv sau arogant.

Tehnici utilizate în realizarea consensului.


I. Conferinţe de realizare a consensului.
II. Ancheta Delphi.
III. Tehnica grupului nominal.

Gestionarea conflictelor.
Unul din rolurile importante ale unui manager este de a gestiona
conflictele (rezolvarea conflictelor).
Conflictul bine gestionat poate constitui factor de progres sau poate
avea consecinţe devastatoare în momentul în care managementul nu se preocupă
de acest tip de aspect.
Prin conflict (conform DEX) se înţelege: ciocnire de interese,
neânţelegere, dezacord, antagonism, ceartă, diferend, discuţie (violenţă).
Contradicţie între ideile, interesele sau sentimentele diferitor acţiuni,
care determină desfăşurarea unor anumite tipuri de acţiuni.
Dacă la începutul studierii ştiinţifice a conflictului s-a pus accent pe
conceptele de „competiţie”, „cooperare” sau auto-orientare în anii 30 Lewin
propune teoria câmpului care permite analiza dinamicii conflictului utilizând
concepte de „sistem de tensiune”, „foarte impulsive”, forţe inhibitorii, proprii sau
induse, nivel de aspiraţie, situaţii interdependente etc.
Acest tip de analiză defineşte trei tipuri fundamentale de conflicte
de tip apropiere – apropiere, evitare – evitare, apropiere – evitare.
O contribuţie majoră în conflictologie a adus-o lucrarea „Teoria
jocurilor şi comportamentul economic a lui Van Neumann şi Morgenstern (1944)
şi care subliniază ca părţile în conflict se caracterizează prin interdependenţă şi
destine care se împletesc, mai mult decât ideea de minimizare a pierderilor în
faţa unui adversar puternic.
Se recunoaşte că interesele de cooperare şi interesele competitive se
împletesc în orice situaţie conflictuală, generând natură mixtă a motivului
conflictului. Tipul particular de combinaţie (mixtură motivaţiilor conflictuale)
generează şi va influenţa derularea specifică fiecărui conflict.
S-a ajuns, treptat, să se conştientizeze faptul că natura conflictului nu
este numai o luptă competitivă.
Matricele jocului au permis (chiar experimental) să faciliteze definirea
precisă a structurii recompensei neaşteptate pentru actori, şi care îi
conştientizează de interdependenţa dintre ei.
În analiza conflictului este necesar să se găsească răspunsuri la un set de
5 probleme majore.
1. definirea condiţiilor care generează un proces constructiv sau
distructiv de gestionare a conflictelor.
S-a demonstrat că în cazul în care părţile ar avea orientare mai
cooperantă decât competitivă rezultatele (efectele) vor fi de natură constructivă,
cu reducerea nivelului distructiv.
Este de citat ca semnificativă „legea brută a lui Deksch despre
relaţiile sociale” procesele caracteristice şi efectele provocate de un
anumit tip de relaţii sociale (de cooperare sau competitive) tind să
provoace la rândul lor acelaşi tip de relaţii.
Altfel spus cooperarea generează şi este generată de o afinitate
percepută în crezuri şi atitudini adică de disponibilitatea de a ajuta, de
deschiderea pentru a comunica, sensibilitate de interesele comune si
neaccentuarea celor opuse şi o orientare pentru sporirea reciprocă a puterii mai
mult decât pentru majorarea diferenţelor de putere.
Competiţia generează şi este generată de folosirea coerciţiei, de
amplificarea diferenţelor de putere, comunicarea slabă etc.
2. definirea situaţiilor, strategiilor şi tacticilor care fac ca una din
părţi să aibă un succes mai mare decât cealaltă parte implicată într-o situaţie
conflictuală.
Literatura de specialitate (în special politologică) s-a ocupat de
această problemă fiind descrise strategii şi tactici ce pot fi utilizate pentru
câştigarea conflictelor. Din acest punct de vedere amintim lucrările lui:
- Machiavelli care subliniază rolul utilizării puterii în mod cât mai
eficace în sensul intimidării şi copleşirii adversarului;
- Potter, a pus accentul pe manevrarea bunăvoinţei,
disponibilităţii de cooperare şi politeţii adversarului în scopul de
a-l determina să nu-şi mai poată controla reacţiile;
- Alinski propune o tehnică inspirată din artele marţiale, bazată pe
hărţuire şi derutarea adversarilor.
Trebuie remarcat că literatura abundă în idei pe aceste teme
(strategii şi tactici de a câştiga conflictele) dar studiul lor ştiinţific este abia
la început, fiind mai profund cercetate aspectele conflictelor în special
aspectele de ignoranţă, duritate, beligeranţă ca manifestări în încercarea
de a avea câştig de cauză precum şi rolul puterii în rezolvarea
conflictelor.
În ceea ce priveşte definirea puterii în negociere aceasta este
înţeleasă ca şi capacitatea fiecărui actor de a produce un rău
adversarului său.
3. care este determinismul naturii acordului între părţile aflate
în conflict? Răspunsul la această întrebare este sugerat de analiza
factorilor cognitivi şi normativi care îi fac pe oameni să accepte un posibil
acord şi să îl considere „just” pentru acel context. În literatura de
specialitate se utilizează termenul de tranzacţie în sensul unui acord între
părţi care stabileşte ce va primi şi va da fiecare în cadrul unei convenţii
stabile între ei, fiind considerată ca o „normă socială”.
În finalizarea acordului, ca formă de aplanare a conflictului, un rol
important îl deţine percepţia individuală şi aplicarea principiului justiţiei
distributive, în care se operează cu conceptele de echitate, egalitate şi
necesitate.
4. dacă şi cum trebuie utilizaţi negociatorii pentru a canaliza
conflictele către forme de cooperare? Această analiză se face cu scopul
de utilizare eficientă a strategiilor de dezamorsare a conflictelor. Patru
direcţii trebuie urmărite pentru acest scop:
a. stabilirea de alianţe cu fiecare parte aflată în conflict.
b. îmbunătăţirea climatului;
c. comunicarea problemelor;
d. exercitarea de presiuni în scopul realizării acordului.
5. dacă oamenii pot fi şi cum pot fi educaţi pentru a menţine
conflictele într-o manieră constructivă. Direcţiile de instruire în acest sens
presupun următoarele aspecte:
a. să se definească şi să recunoască tipul de conflict în care este
implicat prin încadrarea în una din următoarele categorii:
- conflicte de sumă 0 (de tip câştig - pierdere);
- conflicte mixte în care ambii pot câştiga, ambii pot pierde, unul
poate câştiga şi celălalt pierde, etc.;
- conflictul pur de cooperare în care ambele părţi pot câştiga sau
ambele pot pierde.
b. conştientizarea cauzelor şi consecinţelor violenţei mai ales în
clipele de furie.
c. necesitatea de a înfrunta conflictul şi de a-l nu evita.
Este de subliniat că trebuie învăţat care este categoria de
conflicte care trebuie evitată. (Ex.: conflicte de sumă 0 în care nu ai nici o
şansă de câştig).
d. dezvoltarea respectului pentru tine şi interesele tale alături de
respectul pentru ceilalţi.
e. necesitatea de a face distincţie între noţiunile de interese şi
poziţii, în sensul că uneori interesele pot să fie comune (similare) dar
poziţiile diferite.
f. definirea propriilor interese ca şi pe ale celeilalte părţi în scopul
identificării aspectelor comune şi compatibile în încercarea de cooperare
pentru rezolvarea problemelor.
g. în cadrul comunicării se va pune mare accent pe ascultare şi
pe verificarea modului în care ţi-au fost înţelese mesajele.
h. trebuie urmărite şi evitate tendinţele naturale pentru
subiectivitate, gândire stereotipă, concepţii sau judecăţi greşite.
i. dezvoltarea abilităţilor necesare în rezolvarea conflictelor
dificile:
- ridicarea pragului de vulnerabilitate la acţiunile de
intimidare;
- comunicarea deschisă a ceea ce deranjează din parte
cealaltă;
- renunţarea de a răspunde de manieră similară la un
comportament necorespunzător (trebuie criticat comportamentul
şi nu persoana).
j. conştientizarea propriilor reacţii posibile în diferite momente a
situaţiilor conflictuale;
k. menţinerea moralităţii pe parcursul derulării conflictului .

In gestiunea conflictelor trebuie urmărit, analizat şi definit orientarea


părţilor faţă de conflict pentru a caracteriza orientarea motivaţională a
părţilor precum şi pentru a evalua nivelul individual de preocupare pentru
sine cât şi pentru partea adversă. Sunt recunoscute trei categorii de
orientări motivaţionale în contextul unui conflict:
1. de cooperare în cazul în care există un interes pozitiv şi
reciproc pentru binele comun;
2. individualistă atunci când se constată lipsa de preocupare
pentru interesele celuilalt;
3. competitivă în situaţia în care o parte doreşte să reuşească
mai bine şi in detrimentul celeilalte părţi.
Prin combinarea celor trei orientări de bază în practică se întâlnesc nouă
tipuri de combinaţii ale orientărilor motivaţionale.
Alt aspect important îl constituie caracterizarea şi definirea tipului
de problemă specifică tipului de problemă specifică fiecărui conflict. Din
acest punct de vedere interesează:
1. tipul problemei (conflict de sumă zero, etc.);
2. dimensiunea conflictului, accentuând faptul că în conflictele
distructive se constată tendinţă de escaladare şi amplificare.
Dimensiunea conflictului poate fi definită ca fiind egală cu
diferenţa rezultată prin compararea rezultatelor pe care le va
avea una din părţi dacă câştigă conflictul, cu valoarea
rezultatului pe care îl va obţine cealaltă parte în cazul în care
câştigă conflictul.
3. controlul problemei reprezintă capacitatea de a controla
importanţa a ceea ce este perceput ca litigiu şi prin care se
poate împiedica cursul spre forme distructive al conflictului.
4. rigiditatea problemei al cărui nivel este generat de lipsa
perceperii şi a altor alternative satisfăcătoare pentru
satisfacerea intereselor aflate în dispută. Un rol important în
rigiditatea problemei îl deţine limitările motivaţionale şi
intelectuale.
5. contextul socio-cultural în care evoluează conflictul în sensul
că diferenţele culturale pot fi bariere în calea interacţiunii.
6. definirea elementelor care pot determina perpetuarea şi
escaladarea conflictelor pentru care enumerăm:
1. situaţiile sociale anarhice;
2. orientările de sumă zero sau competitive;
3. existenţă conflictelor interne la nivelul părţilor care
sunt transferate la nivelul conflictului cu cealaltă
parte;
4. rigiditatea cognitivă;
5. judecăţile şi percepţiile greşite;
6. angajamente nesăbuite;
7. orientarea către conflicte abstracte.

Negociatorii au nevoie de patru categorii de abilităţi pentru a se


angaja cu şanse sporite în gestionarea conflictelor:
1. capacitatea de a stabili relaţii eficiente cu părţile
aflate în conflict, bazate în primul rând pe un nivel
cât mai înalt de încredere;
2. capacitatea de a genera o atitudine de cooperare
între părţi
3. abilitatea de a forma un mediu de lucru în care
deciziile să fie luate în echipă;
4. cunoştinţe suficiente despre caracteristicile
particulare fiecărui conflict

Controlul.
Controlul este strict legat de procesul de planificare si presupune
evaluarea sistematica a activităţilor în scopul de a asigura ca ele se
derulează conform cu prevederile si da corecta eventualele devieri
negative.
Procesul de control implica măsurarea performantelor,
compararea lor cu standardele în vederea aplicării de masuri corective.

Tipuri de control.
După gradul de cuprindere se poate realiza un control total sau
un control parţial.

În raport cu nivelul ierarhic se pot realiza controale la nivel


strategic sau la nivel tactic - operaţional.

Dupa pozitionarea controlului în raport cu momentul desfăşurării


operaţiilor se poate institui:
- precontrolul (anticiparea problemelor);
- controlul curent;
- postcontrolul (tip feedback);
Controlul financiar este forma cea mai sintetica a controlului si se
realizează la nivelul superior al conducerii organizaţiilor. Pentru acest tip
de control se utilizează indicatorii financiari contabil ai firmei care deriva
din datele de bilanţ si al contului de rezultate (contul de profit si pierderi).
Tipuri de indicatori recomandaţi de Banca Mondiala:
- indicatori de lichiditate (prin lichiditate se înţelege
capacitatea organizaţiei de a achita datoriile pe termen
scurt din activele curente);

Managementul calităţii.

Economiştii definesc calitatea ca pe acel set de caracteristici al


bunurilor, oferite de o organizaţiei clienţilor săi satisfăcându-le acestora nevoile,
în timp util, la locul şi costul accesibil ţinând cont de constrângerile din mediu.
Calitatea are alt conţinut funcţie de poziţia celui care o analizează,
producător (furnizor), consumator sau intermediar (în cazul nostru terţul
plătitor).

Donabedian defineşte calitatea serviciilor de sănătate ca pe nivelul de


echilibru existent între beneficiile şi prejudiciile aduse sănătăţii generate de
acestea.
Maxuell analizează calitatea serviciilor medicale din punct de vedere al
acceptabilităţii, al relevanţei la nevoi, echităţii, acceptabilităţii sociale, eficienţei
şi eficacităţii acestora.
Nu există o definiţie unică a calităţii care să poată fi aplicată în toate situaţiile
pentru serviciile de sănătate.

Se face afirmaţia “calitatea nu costă nimic” în sensul că dacă fiecare


realizează corect ceea ce îşi propune de la început, non-calitatea nu există, nu
este nevoie să fie corectate greşelile, n-ar mai fi nevoie de personal numeros de
monitorizare şi nu s-ar mai pierde clienţi. Non-calitatea şi supra-calitatea sunt
atributele cele mai costisitoare ale unui produs.

Importanţa calităţii în strategia unei organizaţii este generată:


- în sectorul privat deoarece garantează menţinerea unui volum de
vânzări care asigură profitabilitatea şi existenţa întreprinderii;
- în sectorul public (unde nu acţionează mecanismele economiei de piaţă)
calitatea serveşte ca criteriu de alocare de resurse.

Capitolul VIII

Evaluarea serviciilor (îngrijirilor) pentru sănătate.

Principii generale.
Serviciile pentru sănătate sunt furnizate în cadrul sistemelor de
sănătate. Analiza şi evaluarea sistemelor de sănătate face obiectul unui
capitol separat.
Evaluarea serviciilor presupune atât evaluarea serviciilor
preventive cât şi a celor curative sau de recuperare.
Procesul de evaluare a serviciilor pentru sănătate reprezintă
analiza critică, riguroasă, a gradelor de realizare a obiectivelor propuse.

Donabedian (profesor american de analiză a serviciilor de


sănătate) propune următorul algoritm de investigare:

Etape Domenii investigate Indicatori

Structura Unităţi sanitare / resurse Paturi, personal, etc.

Procedurile Activităţi / resurse Descriere, utilizarea


de modele de
referinţă, proceduri
admise.

Producţia Productivitate / intrări


Rezultatele Eficienţa activităţii Mortalitate,
morbiditate,
insatisfacţie,
discomfort.

Maxwell R. (Calitatea dezvoltării sănătăţii. BMJ 1984; 288: 1470


- 1472) propune pentru analiza serviciilor de sănătate investigarea
următoarelor 7 domenii:
- acceptabilitatea socială (bazată pe drepturile omului);
- eficacitatea;
- eficienţă;
- necesitatea;
- echitatea;
- accesibilitatea;
- distribuţia regională

Evaluarea pe baza celor 7 indicatori presupune o activitate


interdisciplinară, analiza tuturor parametrilor dar se specifică că este
imposibilă încadrarea fiecărui aspect la nivel maxim.

Lohr K.N., Retting R.A. (calitatea îngrijirii şi dezvoltarea


tehnologică; Raport la întrunirea Consiliului de Mnagement al Sănătăţii,
Washington D.C., Academia Naţională de Presă, 1988) dezvoltă
conceptele de mai sus prin exemplificarea modului de abordare a
cercetărilor insistând pe analiza relaţiei dintre sănătate şi calitatea vieţii în
evaluarea serviciilor pentru sănătate. Metodele şi instrumentele propuse
au fost prezentate la capitolul de măsurare a stării de sănătate (indici de
sinteză).

Un aspect important îl reprezintă evaluarea necesităţilor de


servicii (îngrijiri) medicale. O nevoie de îngrijiri medicale se poate defini
ca o stare de deficienţă a stării de sănătate individuale care poate
beneficia de un ajutor imediat, eficient şi potrivit. Conceptele de mai sus
reprezintă valori de opinie şi evaluarea necesităţilor de îngrijiri medicale
se centrează pe cuantificarea deficienţelor în starea de sănătate în
limitele evaluării beneficiilor pe care intervenţiile medicale le pot genera.
Când se apreciază necesitatea unei anumite categorii de îngrijiri
medicale se porneşte de la ponderea (povara) globală – GBD – a
afecţiunii, a nivelului incidenţei în colectivitate şi unde anume în acea
colectivitate sunt cele mai mari necesităţi de îngrijiri medicale. Cercetările
sunt mult mai complexe deoarece, cele două aspecte de mai sus nu au
posibilitatea de a cuprinde toate aspectele legate de existenţa reală a
necesităţilor şi nici nu poate estima complexitatea afecţiunii.

Evaluarea calităţii serviciilor de sănătate.


Calitatea are alt conţinut funcţie de poziţia celui care o
analizează, producător (furnizor), consumator sau intermediar (în cazul
nostru terţul plătitor).

Donabedian defineşte calitatea serviciilor de sănătate ca pe


nivelul de echilibru existent între beneficiile şi prejudiciile aduse sănătăţii
generate de acestea.

Maxuell analizează calitatea serviciilor medicale din punct de


vedere al acceptabilităţii, al relevanţei la nevoi, echităţii, acceptabilităţii
sociale, eficienţei şi eficacităţii acestora.
Nu există o definiţie unică a calităţii care să poată fi aplicată în toate
situaţiile pentru serviciile de sănătate.

Se face afirmaţia “calitatea nu costă nimic” în sensul că dacă


fiecare realizează corect ceea ce îşi propune de la început, non-calitatea
nu există, nu este nevoie să fie corectate greşelile, n-ar mai fi nevoie de
personal numeros de monitorizare şi nu s-ar mai pierde clienţi.
Non-calitatea şi supra-calitatea sunt atributele cele mai
costisitoare ale unui produs.

Importanţa calităţii în strategia unei organizaţii este generată:


- în sectorul privat deoarece garantează menţinerea unui volum de
vânzări care asigură profitabilitatea şi existenţa întreprinderii;
- în sectorul public (unde nu acţionează mecanismele economiei
de piaţă) calitatea serveşte ca criteriu de alocare de resurse.

În analiza calităţii se utilizează următoarele criterii de evaluare:


 competenţa tehnică;
 accesibilitatea serviciilor;
 eficacitatea;
 relaţiile interpersonale;
 eficienţa;
 continuitatea;
 siguranţa;
 confortul.
Competenţa tehnică defineşte abilităţile şi cunoştinţele
membrilor echipei de sănătate. Pentru profesioniştii din sănătate se
referă la îndemânările clinice pentru prevenţie, curativ şi recuperare iar
pentru manageri la supervizare, predare instruire şi rezolvare a
problemelor.
Accesul la servicii se analizează prin prezenţa sau absenţa
restricţiilor de ordin:
geografic;
economic;
social şi cultural.
Eficacitatea se analizează pe seama standardelor (cuprind
normele şi specificaţiile impuse pentru prestaţiile medicale).
Relaţiile interumane. Bunele relaţii umane se caracterizează
prin empatie, respectul confidenţialităţii, încredere, credibilitate,
bunăvoinţă şi disponibilitate de a comunica. Se analizează relaţiile
dintre :
 furnizori şi beneficiari;
 echipa medicală şi comunitate;
 manageri şi medici.
Eficienţa. Presupune obţinerea celui mai mare beneficiu cu
ajutorul resurselor disponibile.
Continuitatea îngrijirilor. Pacientului trebuie să i se furnizeze
fără întreruperi nejustificate terapeutic îngrijirile necesare şi suficiente.
Siguranţa se referă la reducerea riscului până la eliminare de a
genera prejudicii stării de sănătate prin furnizarea de prestaţii medicale
atât pacientului cât şi medicului.

Două elemente sunt caracteristice acestui sector de activitate,


umanismul şi echitatea îngrijirilor de sănătate.

Umanismul serviciilor de sănătate.


Serviciile de sănătate pot fi eficiente, eficace şi echitabile dar cu
o scăzută componentă umană ce poate fi generată de diferite cauze:
1. atenţie mai mare acordată unei categorii sociale;
2. atitudinile comerciale;
3. starea de deficienţă generată de boală care
dezavantajează bolnavul;
4. depersonalizarea generată de rutină şi de
prelucrare în masă.
Evaluarea umanităţii serviciilor de sănătate se realizează prin analiza datelor din
trei surse:
1. sistemul de plângeri (sesizări, reclamaţii);
2. controlul public prin reprezentanţii mass-media,
grupurilor de presiune şi politic;
3. metode specifice de cercetare a serviciilor de
sănătate (monitorizarea de rutină sau studiile
intensive pe probleme specifice).
Toate acestea analizează în ultimă instanţă gradul de satisfacţie
al pacienţilor.
Echitatea în îngrijirile de sănătate.

Analiza echităţii în asigurarea şi acordarea de servicii pentru


sănătate se poate realiza atât din punctul dorinţelor individuale (inclusiv
capacitatea de suportare a costurilor) cât şi din punctul de vedere al
nevoii individuale (în accepţiunea sa culturală, istorică, economică şi
naţională).
Existenţa diferenţelor în acordarea de îngrijiri de sănătate se
consideră a fi inechitabile atunci când grupul cu nivel scăzut de sănătate
nu poate beneficia de servicii optime. Nu trebuie interpretate ca
inechitabile acordarea îngrijiri diferenţiate între diferite grupări socio-
culturale sau etnice dacă aceste diferenţe sunt dictate de nevoi reale.
În analiza echităţii se pot utiliza mai multe categorii de indicatori
cum ar fi: fonduri alocate per - capita; imput-uri per - capita; imput-uri
pentru nevoi egale; nivel de acces pentru aceleaşi nevoi; nivel de utilizare
pentru aceleaşi nevoi.

Asigurarea calităţii. A. Donabedian enunţă ca definiţie pentru


asigurarea calităţii procesul prin care este proiectat sistemul şi
monitorizarea performanţei.
Asigurarea calităţii trebuie înţeles ca un proces circular care debutează
cu măsurarea calităţii, analiza deficienţelor descoperite, proiectarea de
măsuri şi implementarea lor urmată de o nouă măsurătoare a calităţii.
Show C propune un set de şase termeni pentru a fi utilizaţi în
managementul calităţii: adecvare, accesibilitate, acceptabilitate, echitate,
eficacitate, eficienţă.

Principiile asigurării calităţii:


1. orientarea asigurării calităţii spre satisfacerea nevoilor şi
aşteptărilor pacienţilor şi comunităţii;
2. axarea asigurării calităţii pe sisteme şi procese;
3. utilizarea bazelor de date pentru analiza procesului de
furnizare a serviciului;
4. activitate în echipă pentru rezolvarea problemelor
îmbunătăţirii calităţii.

Un concept tot mai des utilizat şi care a generat rezultate


spectaculoase este reprezentat de managementul calităţii totale
(T.Q.M.). Este caracterizat ca un proces de sine stătător prin care se
caută asigurarea calităţii la nivelul fiecărei operaţii până la livrarea
produsului (serviciului). Are la bază implicarea întregii organizaţii, până la
nivel de persoană, pentru a avea certitudinea că operaţiile se desfăşoară
în modul în care au fost concepute şi planificate urmărindu-se o continuă
îmbunătăţire a performanţei.
În scopul îmbunătăţirii continui a calităţii sunt recunoscute
următoarele comandamente:
- definirea explicită a conceptului şi a calităţii;
- identificarea şi utilizarea celor mai bune rezultate pentru
a se ajunge la o practică de excelenţă;
- autoevaluarea continuă a profesioniştilor din domeniul
sănătăţii;
- implicarea pacienţilor pe lângă personalul de conducere
în luarea deciziilor.
Menţinerea calităţii îngrijirilor necesită:
- monitorizarea permanentă a stării de sănătate, a calităţii
vieţii, satisfacţiei pacienţilor, costului şi puterii de
cumpărare a serviciilor, utilizând un sistem informaţional
adecvat;
- utilizarea unui sistem de stimulente bazat pe rezultatele
îngrijirilor, incluzând aici şi feed-back-ul către furnizorii
individuali şi managerii din sistem sau către consumatori;
- orientarea educaţiei continue şi perfecţionării
personalului în sensul deplasării accentului pe starea de
sănătate, calitatea vieţii, satisfacţia pacienţilor şi cost-
eficacitate ca indicatori de performanţă.

În managementul calităţii se utilizează ca instrumente centrale


tehnicile de acreditare externă, audit clinic, peer review, care are ca
mijloace de standardele, criteriile şi ghidurile de practică.

Acreditarea este procesul prin care o agenţie sau o organizaţie


evaluează şi apreciază o instituţie ca îndeplinind anumite standarde
predeterminate.
Standardele definesc nivelele de performanţă de calitate stabilite
de profesionişti (performanţă adecvată populaţiei căreia i se adresează,
care reflectă ce este acceptabil, observabil, fezabil şi măsurabil).
Standardele, ca instrument de lucru în domeniul calităţii
serviciilor pentru sănătate, trebuie înţelese ca şi programele de sănătate.
Elaborarea standardelor, punerea lor în aplicare şi evaluarea lor se
realizează după acelaşi algoritm al planificării şi proiectării. Donabedian
defineşte standardele ca fiind definiţii acceptate ale îngrijirii de calitate,
reprezentând formula a ceea ce se înţelege printr-o bună îngrijire.
Standardul poate fi o frază sau un întreg protocol, poate fi o normă sau
un ghid de practică.
Unul din scopurile standardelor este de a putea compara
performanţa observată cu cea aşteptată. Majoritatea standardelor actuale
în serviciile de sănătate s-au concentrat până în prezent asupra
organizării, conducerii şi practicii propriu zise, mai puţin asupra evaluării
rezultatelor (nu există standarde de evaluare parţială sau finală).
Standardele de organizare şi conducere se adresează capacităţii
organizaţiei de a furniza îngrijiri de calitate.
Standardele referitoare la practica clinică descriu procedura
exactă a ceea ce trebuie furnizat. Este acceptat astăzi că standardele de
practică trebuie elaborate în echipă interdisciplinară, de profesionişti care
sunt interesaţi direct de rezultatele procesului de evaluare. Fiind un
proces controversat de multe ori se preferă elaborarea unor ghiduri de
practică sub forma unor standarde mai blânde. Este de subliniat că
standardele cele mai bune sunt rezultatul unor judecăţi colective,
intraprofesional prin consultare şi consens pentru ca cei care le
elaborează să suporte consecinţele lor. Nu în ultimul rând, în elaborarea
standardelor trebuie să se ţină cont de faptul că ele trebuie să reflecte
atât valorile individuale ale furnizorilor cât şi valorile consumatorului în
concordanţă cu nevoile populaţiei.
Criteriile sunt elemente descriptive ale performanţei sau
comportamentului furnizorului sau stării clinice a pacientului, care
prezintă o situaţie satisfăcătoare, foarte bună sau excelentă.
Ghidul de practică reprezintă instrumentul descriptiv sau
specificaţia standardizată pentru îngrijirea unui pacient tipic într-o situaţie
tipică, elaborat printr-un proces formal care utilizează cele mai avansate
studii cu privire la eficacitatea metodelor şi opinia experţilor.
Auditul clinic reprezintă analiza critică şi sistematică a calităţii
îngrijirilor de sănătate (proceduri de diagnostic şi tratament, utilizarea
resurselor şi rezultanta acestora în termeni de stare de sănătate a
pacientului).
Peer review reprezintă evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate
făcută de persoane egale în grad cu cele care au furnizat îngrijirile.

În evaluarea calităţii serviciilor de sănătate intervin trei tipuri de


probleme:
- determinismul plurifactorial al stării de sănătate face greu de
apreciat ponderea pe care o au îngrijirile de sănătate în
îmbunătăţirea sănătăţii;
- cantitatea, calitatea, modul de selectare şi de operare a
datelor au un impact decisiv asupra concluziilor;
- alegerea ariei de investigare, imposibil de realizat pentru
toate tipurile de servicii (cu influenţă majoră a validităţii
externe a studiilor), presupune utilizarea unor metode
specifice care încearcă să reglementeze acest aspect:
a. metoda trasorului (Kessner), selectează şi urmăreşte numai anumite
aspecte ale practicii în monitorizarea calităţii, numite şi trasori;
b. metoda evenimentului santinelă (Roberts) care monitorizează apariţia
unor incidente care determină selectarea cazurilor pentru realizarea
de studii retrospective.
Declaraţia privind asigurarea calităţii – Maastricht, 1993.

Asigurarea calităţii este o parte esenţială a furnizării îngrijirilor de


sănătate. Este un instrument puternic care să permită furnizorilor de
îngrijiri de sănătate să aplice în diferite circumstanţe cunoştinţele
disponibile şi să utilizeze metode şi tehnici pentru rezolvarea problemelor
de sănătate.
Asigurarea calităţii este un proces dinamic, continuu, a cărui
performanţă se măsoară prin gradul în care cunoştinţele şi calificarea se
aplică corect în practică şi dacă este necesar prin îmbunătăţirile făcute în
furnizarea îngrijirilor.

Asigurarea calităţii.
Asigurarea calităţii este o problemă esenţială în îmbunătăţirea
continuă a serviciilor de sănătate. Prin urmare, toţi cei implicaţi ar trebui să
aibă ca principiu călăuzitor ideea că asigurarea calităţii ar trebui să aibă un
loc adecvat în toate sectoarele de îngrijire a sănătăţii.

Participanţii la această conferinţă pledează pentru:


1. a promova activ asigurarea calităţii ca un element esenţial în
furnizarea serviciilor de sănătate; a informa proprii colegi şi pe
ei însuşi despre principalele instrumente pentru instituirea,
implementarea şi executarea asigurării calităţii;
2. a reorienta serviciile pentru pacienţi astfel încât să includă
asigurarea calităţii;
3. a recunoaşte calitatea şi asigurarea ei ca o investiţie socială
majoră;
4. a difuza şi discuta rezultatele asigurării calităţii cu toţi cei
implicaţi, inclusiv cu pacientul;

Conferinţa are convingerea că dacă toţi participanţii, membrii ai


ISQA (Societatea Internaţională de Asigurarea Calităţii Sănătăţii), ai
organizaţiilor non - guvernamentale şi profesionale, ai guvernelor, ai OMS şi
ai altor organizaţii îşi unesc eforturile pentru introducerea şi implementarea
strategiilor pentru asigurarea calităţii, corespunzător valorilor sociale şi
morale care stau la baza Declaraţiei, nivelul dorit al calităţii serviciilor de
sănătate va deveni o realitate.
Recomandări:
Pentru a obţine servicii de înaltă calitate, pentru a îmbunătăţi
funcţionarea sistemelor de sănătate şi sănătatea tuturor persoanelor, noi
recomandăm:
A. Furnizorii de îngrijiri:
1. să-şi asume responsabilităţi profesionale în asigurarea de servicii
de înaltă calitate;
2. să accepte, să implementeze şi să îmbunătăţească activităţile de
autocontrol pentru a asigura calitatea serviciilor;
3. să oglindească în activitatea lor de asigurare a calităţii, aspecte
tehnice, organizaţionale şi interpersonale.

B. Organizaţiile profesionale
1. să fie recunoscut rolul lor esenţial în promovarea sănătăţii de
către propriii membri;
2. să stimuleze dezvoltarea şi implementarea asigurării calităţii de
către proprii membrii; stabilirea de standarde şi activităţi de
evaluare.

C. Guvernele naţionale şi locale şi politicienii


1. să emită legi şi reglementări care să sprijine furnizori de sănătate
în asigurarea de servicii de înaltă calitate;
2. să sprijine activităţile de asigurare a calităţii de către profesionişti.

D. Societăţile naţionale de asigurări de sănătate.


1. Să promoveze pe mai departe asigurarea calităţii în rândul
membrilor şi să influenţeze guvernele lor naţionale pentru a lua
măsuri adecvate de a apăra şi îmbunătăţi calitatea îngrijirilor;
2. Să întărească atitudinile pozitive spre calitate şi asigurarea
calităţii în rândurile studenţilor şi profesorilor;
3. Să acorde prioritate cercetărilor în ceea ce priveşte calitatea
serviciilor de sănătate.

E. organizaţiile internaţionale, inclusiv OMS.


1. Să promoveze asigurarea calităţii în sistemele de sănătate ale
naţiunilor membre;
2. Să sprijine ţările în stabilirea de strategii şi programe de asigurare
a calităţii serviciilor de sănătate.

Auditul sistemului calităţii.

Prin sistemul calităţii se înţelege ansamblul de structuri


organizatorice, responsabilităţi, proceduri, procese şi resurse necesare
pentru realizare managementului calităţii, implicit a asigurării calităţii.
Acesta trebuie să fie suficient de dezvoltat pentru a asigura satisfacerea
obiectivelor referitoare al calitate. Are ca scop să satisfacă necesităţile
manageriale interne ale organizaţiei şi este mai detaliat decât cerinţele
clienţilor pentru care sunt relevante numai anumite aspecte ale sistemului
calităţii.

Politica calităţii exprimă orientările şi obiectivele generale ale


unei organizaţii în ceea ce priveşte calitatea, aşa cum sunt ele exprimate
oficial de către managementul strategic. Politica calităţii reprezintă un
element al politicii generale fiind autorizată de echipa managerială de la
cel mai înalt nivel decizional.

Auditul calităţii exprimă examinarea sistematică şi


independentă în scopul de a determina dacă activităţile referitoare la
calitate şi rezultatele aferente satisfac dispoziţiile prestabilite şi dacă
aceste dispoziţii sunt aplicate efectiv şi sunt corespunzătoare pentru
realizarea obiectivelor. Auditul nu trebuie confundat cu supravegherea
calităţii sau cu inspecţia, activităţi care sunt efectuate în scopul de a
controla procesul sau de a accepta produsul. Unul din scopurile auditului
calităţii este de a evalua necesitatea de îmbunătăţire sau de acţiuni
colective.

Managementul calităţii este constituit din ansamblul activităţilor


funcţiei generale de management care determină politica calităţii,
obiectivele şi responsabilităţile ce se aplică în cadrul sistemului calităţii
prin mijloace cum ar fi planificarea calităţii , controlul calităţii, asigurarea
calităţii şi îmbunătăţirea calităţii.

Planificarea calităţii este reprezentată de activităţile care


stabilesc obiectivele şi cerinţele referitoare la calitate şi pentru aplicarea
elementelor sistemului calităţii. In cadrul planificării calităţii se urmăreşte:
- planificarea serviciului (produsului) care presupune
identificarea, clasificarea şi aprecierea caracteristicilor calitative,
identificarea obiectivelor (ca cerinţe) referitoare la calitate precum şi a
constrângerilor existente;
- planificarea managerială şi operaţională care include
organizarea şi programarea în scopul aplicării sistemului calităţii;
- elaborarea planurilor calităţii şi disponibilizarea resurselor
necesare.

Controlul calităţii este reprezentată de ansamblul de tehnici şi


activităţi cu caracter operaţional utilizate pentru satisfacerea cerinţelor
referitoare la calitate. Are ca scop atât monitorizarea unui proces, cât şi
eliminarea cauzelor de funcţionare nesatisfăcătoare în toate fazele
urmării calităţii.

Asigurarea calităţii se realizează printr-un ansamblu de


activităţi planificate şi sistematice, cuprinse în cadrul sistemului calităţii şi
dovedite că satisfac nivelul de încredere necesar pentru ca un produs să
satisfacă cerinţele consumatorului referitoare la calitate. In asigurarea
calităţii se urmăresc atât obiective interne cât şi externe. Din acest punct
de vedere asigurarea calităţii interne furnizează încredere managerului
iar asigurarea calităţii externe generează starea de încredere a clienţilor
sau terţilor.

Îmbunătăţirea calităţii constă în acţiunile la nivelul întregii


organizaţii pentru creşterea eficacităţii şi eficienţei activităţilor şi
proceselor cu scopul de a asigura beneficii sporite atât pentru organizaţie
cât şi pentru clienţii acesteia.

Prin managementul calităţii totale se înţelege managementul


practicat într-o organizaţie centrat pe calitate, bazat pe participarea
tuturor membrilor acesteia şi care vizează un succes pe termen lung prin
satisfacerea clientului, precum şi pentru beneficiul membrilor organizaţiei
şi al societăţii. Trebuie menţionat că prin „toţi membrii” se înţelege
personalul din toate compartimentele prin toate structurile organizatorice
alături de implicarea puternică a managementului de vârf pentru
educarea şi instruirea tuturor membrilor organizaţiei care reprezintă
elemente esenţiale pentru garantarea succesului acestui mod de
management. În acest tip de management conceptul de calitate se leagă
de atingerea tuturor obiectivelor manageriale alături de îndeplinirea
cerinţelor societăţii.

Cerinţele referitoare la calitate sunt exprimări calitative sau


cantitative referitoare la caracteristicile unei entităţi în scopul de a permite
realizarea şi examinarea acesteia pe când cerinţele societăţii sunt
reprezentate de legi, reguli, regulamente, coduri, etc.

Analiza efectuată de management constă într-o evaluare


oficială efectuată de către managementul de vârf, a stadiului şi
compatibilităţii sistemului calităţii cu politica calităţii şi cu obiectivele ei,
care analiză include de regulă rezultatele auditului calităţii.
Acţiunea de auditare este realizată de persoana calificată
denumită auditor. În acţiunea sa auditorul caută să obţină răspunsuri la
trei tipuri de întrebări:
1. dacă organizaţia are un sistem al calităţii documenta şi
conform cu cerinţele specificate;
2. dacă este acesta implementat;
3. dacă este eficient.

Răspunsurile la aceste întrebări sunt obţinute de auditor prin


compararea situaţiei reale cu ceea ce este cerut prin evaluarea
conformităţii a implementării şi eficienţei.
Evaluarea conformităţii presupune adunarea de dovezi
obiective cu privire la politică, organizare, proceduri şi resurse şi o
comparaţie a acestora cu cerinţele exprimate în standardele de referinţă
pentru sistemul calităţii, contracte sau legislaţii.
Evaluarea implementării presupune analiza dovezilor
referitoare la activităţile curente şi atitudinile membrilor organizaţiei, a
înregistrărilor pentru activităţile efectuate şi definirea gradului în care sunt
îndeplinite cerinţele.
Evaluarea eficienţei sistemului calităţii presupune implicarea
auditorului în evaluarea gradului în care sistemul este apt să
îndeplinească obiectivele din domeniul calităţii sau altfel spus cât de mult
participă sistemul la obţinerea unui nivel mai bun de satisfacere a
clienţilor prin prevenirea defectelor produselor sau serviciilor.
Obiective generale ale auditului calităţii:
1. determinarea conformităţii elementelor sistemului
calităţii cu cerinţele specificate în documentele de
referinţă (standarde, manualul calităţii etc.);
2. determinarea eficacităţii sistemului calităţii privind
realizarea obiectivelor stabilite în domeniul calităţii;
3. îmbunătăţirea sistemului calităţii organizaţiei auditate;
4. satisfacerea unor cerinţe reglementare;
5. certificarea sistemului calităţii organizaţiei auditate.
Fazele auditului. Auditul are trei faze principale reprezentate de:
I. planificare şi pregătire care cuprinde:
- definirea obiectivelor, domeniul şi întinderea auditului;
- numirea echipei de audit;
- încheierea contractului de auditare;
- analiza documentaţiei sistemului calităţii;
- vizita preliminară;
- pregătirea planului de audit;
- transmiterea planului pentru confirmarea celor precizate
în acesta;
- organizarea echipei de audit.
II. desfăşurare:
- şedinţa de deschidere;
- examinarea (realizarea investigaţiilor pe parcursul
auditului);
- şedinţe intermediare;
- înregistrarea constatărilor;
- şedinţa de închidere.
III. rapoarte şi verificări:
- scrierea raportului;
- transmiterea raportului şi solicitarea răspunsului (tipuri
de acţiuni corective necesare a fi iniţiate);
- evaluarea răspunsului (evaluarea ipotetică a posibilităţii
ca acţiunile corective să determine înlăturarea
neconformităţilor);
- verificarea implementării şi a eficienţei acţiunilor
corective iniţiate.
Managementul serviciilor de sănătate primare.

Serviciile de sănătate primare constituie, după OMS, serviciile de


bază (esenţiale) ale asistenţei medicale şi trebuie să fie definite prin
următoarele atribute:
- este parte componentă a lanţului de servicii pentru sănătate şi
constituie o prioritate pentru autorităţile locale;
- să asigure deservirea întregii populaţii pe baza de echitate şi
participare responsabilă;
- să asigure interdisciplinaritatea acţiunilor de sănătate;
- reprezintă serviciile de prim contact pentru fiecare individ cu
sistemul de servicii pentru sănătate;
- are competenţe de planificare şi gestiune;
- trebuie să fie accesibile şi acceptabile.

Funcţiile serviciilor primare:


1. funcţiile primare:
 promovarea sănătăţii;
 prevenirea îmbolnăvirilor;
 recuperarea.
2. funcţiile secundare:
 apărarea intereselor de sănătate;
 responsabilizarea pacienţilor;
 ierarhizarea nevoilor de sănătate;
 mobilizarea organizaţiilor neguvernamentale şi a altor
asociaţii interesate;
 schimbul de informaţii;
 coordonarea îngrijirilor;
 supraveghere activă a grupurilor la risc.
3. funcţii auxiliare.
 administrare şi gestiune;
 servicii tehnice;
 pregătire şi formare profesională continuă;
 cercetare.

Conferinţa de la Alma Ata. din 1978, a definit cel mai bine rolul şi
funcţiile serviciilor de asistenţă medicală primară în cadrul programului
„Sănătate pentru toţi până în anul 2000”, principii care rămân valabile în
continuare:

I. Conferinţa afirmă că sănătatea care este o stare de completă


bunăstare fizică, mentală şi socială şi nu numai absenţa unei boli sau
infirmităţi este un drept fundamental al omului şi că atingerea celui mai
înalt nivel posibil al sănătăţii este unul dintre cele mai importante
obiective sociale pe plan mondial, a cărui realizare necesită acţiunea
multor alte sectoare economice şi sociale în afara sectorului sanitar.
II. Inegalităţile flagrante existente în starea de sănătate a
populaţiei din ţările dezvoltate şi în curs de dezvoltare precum şi din
cadrul aceleiaşi ţări sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social
şi economic şi, deci, reprezintă o grijă comună pentru toate ţările.
III. Dezvoltarea economică şi socială bazată pe Noua Ordine
Economică Internaţională are o importanţă în atingerea pe deplin a
sănătăţii pentru toţi şi în reducerea prăpăstiei faţă de starea de sănătate
din ţările dezvoltate. Promovarea şi protejarea sănătăţii populaţiei sunt
esenţiale pentru o dezvoltare economică şi socială susţinută şi contribuie
la o mai bună calitate a vieţii şi a păcii mondiale.
IV. oamenii au dreptul şi datoria să participe atât individual cât şi
colectiv la planificarea şi implementarea îngrijirii lor de sănătate.
V. Guvernul poartă responsabilitatea sănătăţii poporului său, care
poate fi împlinită numai prin păstrarea unei stări de sănătate adecvată şi
prin măsuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor,
organizaţiilor internaţionale şi al întregii comunităţi mondiale în viitoarele
decenii ar fi atingerea de către toţi oamenii lumii, până în anul 2000, al
unui nivel al sănătăţii care să le permită să ducă o viaţă productivă din
punct de vedere social şi economic. Îngrijirile primare de sănătate
reprezintă cheia atingerii acestui obiectiv ca parte a dezvoltării în spiritul
dreptăţii sociale.
VI. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă îngrijiri de sănătate
esenţiale, bazate pe metode practice pertinente din punct de vedere
ştiinţific şi acceptate din punct de vedere social şi pe tehnologii făcute în
mod universal accesibile indivizilor şi familiilor în cadrul comunităţilor prin
întreaga lor participare şi la un cost pe care comunitatea şi ţara îşi pot
permite să îl menţină în fiecare stadiu al dezvoltării sale în spiritul
încrederii în sine şi autodeterminării. Formează o parte integrantă atât a
sistemului de sănătate al ţării pentru care reprezintă atât funcţia centrală
cât şi problema principală cât şi a dezvoltării globale sociale şi economice
a comunităţii. Reprezintă primul nivel al contactului dintre indivizi, familie
şi comunitate cu sistemul de sănătate naţional, încercând să apropie cât
mai mult posibil activitatea din domeniul sănătăţii de mediul de viaţă şi
muncă al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu
de îngrijire a sănătăţii.
VII. Îngrijirile primare de sănătate:
 reflectă şi rezultă din condiţiile economice şi din caracteristicile
socio-culturale şi politice ale ţării şi comunităţilor sale şi se
bazează pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de
cercetare socială biomedicală şi sanitară şi pe experienţa din
domeniul sănătăţii publice;
 cuprind principalele probleme legate de sănătate în cadrul
comunităţii, furnizând servicii de promovare, preventive curative
şi de recuperare corespunzătoare;
 includ cel puţin: educaţia privind problemele de sănătate
predominante şi metodele de prevenire şi controlare a lor;
promovarea unei alimentaţii corecte; o cantitate adecvată de apă
potabilă şi sanitaţie de bază; îngrijirile acordate mamei şi copilului
inclusiv planning familial; imunizarea împotriva bolilor infecţioase
majore; prevenirea şi controlul bolilor endemice locale; tratament
adecvat pentru bolile curente şi vătămări; rezerva de
medicamente esenţiale;
 implică, în afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de
acesta şi aspecte ale dezvoltării naţionale şi comunitare, în
special agricultură, zootehnie, hrană, industrie, educaţie,
construcţii de locuit, lucrări publice, comunicaţii şi alte sectoare şi
cere un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare;
 se bazează la nivelul local şi cel de referinţă pe lucrătorii sanitari,
inclusiv medici, infirmiere, moaşe, personal auxiliar, dar este
nevoie şi de practicienii tradiţional pregătiţi în mod adecvat din
punct de vedere tehnic şi social pentru a lucra în echipă şi pentru
a răspunde nevoilor de sănătate exprimate de către comunitate.

VIII. Toate guvernele ar trebui să formuleze politici naţionale,


strategii şi planuri de acţiune pentru a organiza şi susţine îngrijirile
primare de sănătate ca parte a unui sistem de naţional de sănătate
cuprinzător şi în coordonare cu alte sectoare. In acest scop este necesar
să se manifeste dorinţa politică de mobilizare a resurselor ţării şi de
folosire raţională a resurselor externe disponibile.
IX. Toate ţările ar trebui să coopereze în spiritul parteneriatului cu
scopul de a asigura îngrijirile primare de sănătate pentru toţi oamenii,
deoarece obţinerea stării de sănătate de către oamenii dintr-o ţară
priveşte în mod direct şi este benefică pentru orice altă ţară. In acest
context, raportul comun OHS/UNICEF asupra îngrijirilor primare de
sănătate constituie o bază socială pentru funcţionarea şi dezvoltarea în
continuare a îngrijirilor primare de sănătate în lume.
X. Până în anul 2000 se poate obţine un nivel acceptabil al
sănătăţii pentru toţi oamenii, printr-o utilizare mai completă şi mai bună a
resurselor mondiale, din care o parte considerabilă este cheltuită acum
cu armamentul şi conflictele militare. O politică reală de independenţă,
pace, destindere şi dezarmare ar trebui să elibereze resursele
suplimentare care ar putea fi destinate unor scopuri paşnice şi, în special,
accelerării dezvoltării sociale şi economice din care îngrijirile primare de
sănătate reprezintă o parte esenţială, trebuind să li se repartizeze un
volum corespunzător.
Conferinţa internaţională asupra îngrijirilor primare de sănătate
cheamă la acţiune naţională şi internaţională urgentă şi efectivă în scopul
dezvoltării şi implementării îngrijirilor primare de sănătate în lume şi în
special în ţările în curs de dezvoltare, într-un spirit de cooperare tehnică
în concordanţă cu Noua Ordine Economică Internaţională care, din
partea guvernelor, OMS, UNICEF, a altor organizaţii internaţionale, a
agenţiilor bilaterale, a organizaţiilor neguvernamentale, din partea tuturor
lucrătorilor din domeniul sanitar şi din partea întregii comunităţi mondiale
să susţină implicarea naţională şi internaţională în îngrijirile primare de
sănătate şi să canalizeze spre acestea ajutorul tehnic şi financiar, în
special spre ţările în curs de dezvoltare. Conferinţa cheamă pe cei
menţionaţi mai sus să colaboreze la introducerea, dezvoltarea şi
menţinerea îngrijirilor primare de sănătate în concordanţă cu spiritul şi
conţinutul acestei declaraţii.

Atragerea participării comunitare în realizarea serviciilor de


sănătate primare presupune angrenarea acesteia în:
1. elaborarea şi aplicarea deciziilor privind planificarea,
structura şi funcţionarea serviciilor primare;
2. participarea la investiţii şi finanţarea în acest domeniu;
3. rezolvarea problemelor socio – medicale a categoriilor
populaţionale la risc (defavorizate);
4. acţiunile de educaţie pentru sănătate;
5. acţiunile de formare în autoasistenţa individuală;

Caracteristicile serviciilor primare sunt generate de particularităţi


ale:
1. consumatorului:
 adresabilitatea se realizează funcţie de nevoi,
accesibilitate şi acceptabilitate individuală;
 complianţă particulară (acceptarea indicaţiilor şi
respectarea planului terapeutic);
 realizarea unei relaţii de durată bazată pe
încredere din partea pacientului şi respectare a
intereselor acestuia de către medic;
2. furnizorului:
 este reprezentat de regulă de medicul de
medicină generală (de familie);
 decizia acestuia în ceea ce priveşte
rezolvarea problemelor pacientului prin
propriile competenţe sau îndrumarea
acestuia către serviciile secundare,
specializate, influenţând în acest fel
volumul consumului de servicii;
 măsura în care reuşeşte să elaboreze şi
să pună în aplicare programe de
prevenire şi promovare a sănătăţii
individualizate pentru populaţia
deservită;

3. sistemului serviciilor de sănătate.

Aspecte particulare în managementul serviciilor de asistenţă


primară.
1. Organizarea serviciului de primire a pacienţilor. Este
răspunderea medicului şi constituie punctul de prim contact al individului
cu întreg sistemul de servicii de sănătate. Serviciul de recepţie în sine
este asigurat de personal cu pregătire medie, special instruit în acest
sens. Modul în care se realizează acest serviciu asigură realizarea
obiectivelor sale:
 asigurarea unei accesibilităţi cât mai ridicate
pentru populaţie;
 fluidizarea fluxului de pacienţi în sensul
optimizării timpului de lucru disponibil al
medicului;
 rezolvarea nevoilor pacienţilor;
Funcţionarea optimă a acestui serviciu presupune aplicarea unei
strategii care să asigure:
- programarea orelor de consultaţii;
- nerefuzarea programărilor;
- acceptarea acoperirii absenţei uni coleg;
- definirea numărului maxim de pacienţi de pe listă;
- definirea domeniului de practică medicală;
- accesibilitatea la servicii pentru populaţie.

O caracteristică esenţială de care trebuie să dea dovadă


personalul care lucrează în acest serviciu este empatia ce se va traduce
printr-o abordare a solicitantului pe bază de simpatie, bunăvoinţă,
înţelegere şi respect pentru nevoile individuale.
În amenajarea spaţiului se va ţine seama de asigurarea:
 unui mediu liniştit şi intim;
 realizarea unui contact vizual confortabil;
 confidenţialităţii discuţiei şi a datelor din registrul
de programări.
Procedurile utilizate în acest serviciu sunt prestabilite şi se referă
la:
- categoriile de informaţii pentru pacienţi;
- sistemul de programări;
- procedurile telefonice;
- modul de rezolvare a cererilor pentru vizite la domiciliu
- asigurarea unui flux continuu de pacienţi
- conduita pentru pacienţii potenţial contagioşi
- distribuirea de materiale pentru promovarea sănătăţii;
- modul de gestionare a evidenţei programărilor.

2. Organizarea sistemului informaţional.

Sistemul informaţional este reprezentat de forma organizatorică de


producere, transmitere, centralizare, stocare şi prelucrare a informaţiilor
care circulă între sistemul decizional şi cel operaţional în ambele sensuri.
Scopul sistemului informaţional este de a prelucra datele, cantitativ
şi calitativ, în vederea evaluării acţiunilor, fenomenelor şi a deciziilor
implementate.
1. Categorii de informaţii:
2. informaţii operative (active, de monitorizare) – declararea
afecţiunilor contagioase;
3. informaţii periodice (pasive) – raportările periodice;
4. informaţii previzionale (prognozele) – evaluează tendinţele şi
posibilul necesar de resurse.

Principiile de gestiune a sistemului informaţional. Sunt definite prin


reglementări pe plan intern sau de către experţii OMS. Principalele
categorii de principii sunt reprezentate de posibilitatea:
1. cunoaşterii stării de sănătate, a dinamicii şi tendinţele
demografice, morbiditatea, etc.;
2. cunoaşterii cantitative a capacităţii şi structurii sistemului
de servicii de sănătate;
3. monitorizării stării de sănătate;
4. definirii legăturilor de cauzalitate;
5. elaborării de previziuni;
6. anticiparea efectelor pentru deciziile ce se pot lua;
7. manifestării unitare şi uniforme a sistemului informaţional
pentru toate unităţile sau acţiunile de acelaşi fel’

La baza sistemului informaţional se află înregistrările medicale


reprezentate de
- evidenţele medicale primare în care sunt înregistrate
activităţile curente de asistenţă medicală, evenimentele,
situaţia încadrării cu personal şi structura unităţii;
- evidenţa tehnico – operativă auxiliară, care cuprinde
centralizarea datelor din evidenţele primare;
- raportările;

Efectuarea înregistrărilor se realizează de către medici,


cadre medii şi personalul auxiliar, dar răspunderea pentru
exactitatea lor cade numai în seama medicului.
Funcţiile înregistrărilor medicale:
1. constituie documente medico – legale;
2. conţin toate evenimentele şi datele importante;
3. constituie mijlocul principal de comunicare cu
părţile interesate;
4. reprezintă pentru medic un „aide – memoir”;
5. centralizează volumul prescrierii
medicamentelor.
Înregistrările se prezintă sub denumirea de documente medicale
a căror formă şi conţinut sunt standardizate, păstrarea, forma lor, modul
de completare şi comunicare a datelor fiind numai de competenţa
Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale de Asigurări.
Se realizează direcţionat pentru cinci categorii de probleme:
1. înregistrarea datelor de identitate şi a
antecedentelor heredo – colaterale individuale;
2. înregistrarea evoluţiilor clinice;
3. listarea aspectelor problematice;
4. evidenţierea dinamicii evenimentelor;
5. înregistrarea tratamentului prescris şi a
procedurilor efectuate.

Toate informaţiile medicale sunt supuse principiului


confidenţialităţii, respectare acestuia constituind responsabilitatea
medicului.
In asistenţa medicală primară înregistrările medicale servesc în
domeniul:
1. medicinii preventive;
2. asigurării calităţii;
3. planificarea administrării, funcţionării şi finanţării
4. educaţiei pentru sănătate;
5. cercetării.

Managementul serviciilor de sănătate de tip spitalicesc.

Esenţa existenţei spitalului, ca instituţie şi organizaţie, o


constituie îngrijirile acordate individului bolnav. Din acest punct de vedere
trebuie subliniat că spitalul nu îşi concentrează activitatea asupra
problemelor comunitare, ci cel mult îşi restructurează (adaptează)
activitatea funcţie de modelul de morbiditate existent în populaţia
deservită (se adaptează nevoilor de îngrijiri de boală).
Ca tip de organizaţie spitalul este definit ca o organizaţie
birocratică profesională care are ca scop asigurarea de servicii medicale
ce trebuie să răspundă nevoilor populaţiei.
Componentele de structură a spitalului sunt reprezentate de :
1. nucleul operator alcătuit din totalitatea angajaţilor care
execută (prestează) activităţi de îngrijiri (medici, cadre medii,
infirmiere, etc.);
2. sectorul logistic care asigură funcţionarea nucleului operator
(contabilitatea, serviciile tehnice, bucătăria, paza, etc.);
3. tehnostructura alcătuită din specialişti care observă,
analizează, planifică şi coordonează munca celorlalţi (sector
în apariţie în ţara noastră);
4. executivul reprezentat de directorii adjuncţi, şefii de secţii,
managerii de operaţii, etc.;
5. managerul general fiind cel care conduce organizaţia.

Trebuie specificate anumite particularităţi ale birocraţiei profesionale manifestate


în cadrul spitalelor.
- coordonarea activităţilor se realizează exclusiv prin standardizarea calificărilor
(specializări);
- deşi îndeplinesc o serie de activităţi cu caracter repetitiv (ca într-o organizaţie
birocratică)medicii au posibilitatea de a decide şi acţiona autonom, în limitele
date de dreptul la liberă practică;
- nucleul operaţional este cel mai numeros;
- există un conflict de interese permanent între interesele de grup al
medicilor şi interesele spitalului ca organizaţie medicii având
permanent tendinţa de a pune interesele lor înaintea intereselor
spitalului;
- managerul trebuie să susţină o cultură care să fie acceptată şi care
să motiveze pe toţi membrii organizaţiei (menţinerea relaţiilor cu
exteriorul organizaţiei, să arbitreze între aspectele strategice şi cele
colegiale în scopul reducerii gradului de incertitudine); o
particularitate în elaborarea deciziilor în organizaţiile profesionale
o constituie influenţa puternică a relaţiilor interpersonale
(colegiale) comparativ cu cele de natură politică;
- în acest tip de organizaţii este ca şi imposibil să se realizeze
schimbări de tip radical, fiind necesară o abordare incrementală a
procesului de schimbare a organizaţiilor.

Spitalul îndeplineşte următoarele roluri:


- asigură servicii de îngrijiri pentru pacienţii spitalizaţi (diagnostic,
tratament, urgenţe, recuperare sau izolare);
- coordonarea a activităţilor unităţilor medicale din subordine (rol
mult diminuat în prezent prin introducerea noului sistem de
asigurări de sănătate);
- asigură condiţiile de învăţământ şi cercetare.

Pentru îndeplinirea misiunii sale, funcţie de nivelul de dotare, spitalele sunt


organizate ca:
- clinici universitare;
- spitale judeţene;
- spitale municipale şi orăşeneşti;
- spitale comunale.

Înfiinţarea spitalelor s-a făcut pe principiul arondării teritoriale a populaţiei,


existând în prezent şi reţele medicale proprii unor instituţii cum ar fi Ministerul
Apărări Naţionale, Ministerul Transporturilor, etc. Care asigură asistenţă
medicală angajaţilor acestora.
Pentru a beneficia de servicii spitaliceşti , bolnavul, de regulă trebuie să aibă
recomandarea medicului de familie şi a medicului de specialitate din centrele de
sănătate (policlinici). În situaţii de urgenţă, pacientul este internat fără a mai
urma circuitul specificat mai sus.

Finanţarea spitalelor diferă funcţie de sistemul specific fiecărei ţări, modelele de


finanţare consacrate fiind reprezentate de:
- bugetul anual;
- plata pe zi de spitalizare;
- plata pe caz;
- plata pe unitatea de serviciu.

Fiecare sistem prezintă avantajele şi dezavantajele sale:


1. Bugetul anual se poate concepe pe baze retrospective (istorice) sau
prospective.
In abordarea retrospectivă bugetul este conceput prin corectarea pe
baza nivelului de inflaţie a bugetului din anul precedent. Nu se ţine cont de
necesităţile specifice de servicii a populaţiei deservite şi nici de criteriile de
performanţă a spitalului şi nu oferă un stimulent pentru ameliorarea calităţii sau
eficienţei.
Rambursarea prospectivă utilizează două tehnici:
a. pe baza unei formule care ia în calcul caracteristicile
populaţiei, a modelului de morbiditate specific acestuia
şi perspectiva de dezvoltare a unităţii spitaliceşti
(sistem agreat şi practicat în Anglia).
b. Cu ajutorul unor formule bate pe sarcini de lucru, prin
definirea unor costuri specifice şi a unei durate de
spitalizare pentru fiecare tip de caz, ca în cazul
sistemului Diagnostic Related Group (DRG’s) care
ţine cont, pe lângă diagnosticul de bază şi de vârsta
pacientului şi de eventualele boli asociate. Metoda a
fost aplicată în SUA şi în prezent are tendinţa de a se
extinde şi în unele ţări europene având avantajul că
permite un bun control al cheltuielilor (prin
responsabilizarea medicului curant) dar este criticată ca
fiind inumană din punctul de vedere al pacientului care
uneori se poate considera frustrat de îngrijiri complete.
Se afirmă că acest sistem încurajează creşterea
numărului de internări, dar uneori poate genera
scăderea calităţii sau a acceptării cazurilor complexe.

2. Plata pe zi de spitalizare este simplă dar nu motivează reducerea duratei de


spitalizare.
3. Plata pe unitatea de serviciu motivează creşterea ofertei şi a calităţii, dar
generează creşterea volumului de cheltuieli globale.

Sursele de finanţare a unui spital sunt reprezentate de fonduri alocate de la :


- bugetul de stat;
- autorităţile locale;
- casele de asigurări;
- plata directă;
- sponsorizări din parte organizaţiilor non - guvernamentale.

Conducerea spitalului se realizează în mod descentralizat de către:


1. directorul general, care nu trebuie să mai fie neapărat medic şi care are
responsabilitatea coordonării serviciilor şi a reprezentării unităţii în relaţiile cu
mediul exterior;
2. consiliul de administraţie alcătuit din directorii adjuncţi (medicali, financiar
contabil, de îngrijiri), şefii serviciilor medicale, şefii serviciilor tehnice.
3. la nivel de compartiment (secţie) conducerea este asigurată de medicul şef de
secţie (laborator) alături de asistenta şefă şi administrator.
Evaluarea activităţi spitalului – indicatori.

Problema indicatorilor de performanţă la nivelul spitalului s-ar


putea măsura prin folosirea unor indicatori universali. Indicatorii de
performanţă folosiţi în general trebuie să fie măsurabili cu o precizie
relativ mare, să fie obiectivi şi cuantificabili. Dintre cei mai folosiţi
indicatori de performanţă, putem enumera:

I. Indicatori de eficienţă pentru paturile de spital


1. Nivelul de ocupare a paturilor
În sistemul informaţional se poate exprima în numărul de zile pe
an în care patul este ocupat din totalul de 365( indicele de utilizare al
paturilor) sau în procent, considerând 365 de zile totalul de 100%. Un
grad de ocupanţă de 300 zile / an( 82%) este considerat ca necesar
pentru a satisface criteriile de eficienţă. Analiza trebuie făcută diferenţiat
pentru diferite specialităţi clinice. De exemplu pentru serviciile de
maternitate o ocupanţă de 80% este considerată suficientă, deoarece
activitatea acestor servicii nu este previzibilă şi programabilă, pe când în
serviciile de chirurgie planificată( chirurgie de o zi ) indicele optim de
ocupare poate fi 100 sau chiar 120%. pentru secţiile cu un nivel de
ocupare a paturilor mai mic de 50% trebuie reconsiderată raţiunea lor de
a exista.
2. Durata medie a internării.

Indicatorul interesează atât medicul ( ca durată medie de


tratament a unei anumite afecţiuni ) cât şi pe gestionarul spitalului
(influenţează costurile ). Are valoare folosit şi corelat cu alţi indicatori.

3. Mortalitatea intraspitalicească la 100 de bolnavi internaţi.

Indicatorul ne atrage atenţia prin comparare la secţii de aceiaşi


specialitate clinică şi unităţi similare.

4. Rulajul bolnavilor pe un pat corespunde numărului de


bolnavi ce revin de un pat, pe an.

În cadrul indicatorilor de eficienţă a paturilor de spital, respectiv


ocupanţă şi durată medie de spitalizare este greu de apreciat şi
interpretat limita dintre domeniul medical şi social, întrucât unele internări
sau durate prelungite de spitalizare au un substrat social, prin lipsa
condiţiilor sau posibilităţilor de îngrijire la domiciliu, prin ’’ abandonarea’’
unor copii sau vârstnici de către familii în spital şi multe altele. Acest
fenomen există în mai mică măsură şi în ţările Europei de Vest.

II. Indicatori financiari: reprezintă cheltuielile totale (cuprinzând


salarii, hrana, investiţii, energia, materiale sanitare, medicamente etc. ),
sau separat cheltuielile pe medicamente ce revin pentru un pat, un
bolnav şi o zi de spitalizare. Interpretarea lor se face la fel pentru
economişti şi decidenţi şi produc nemulţumiri în rândul medicilor şi
asistentelor, datorită tendinţei de raţionalizare a consumurilor şi limitării
costurilor. În acelaşi spital şi secţie există costuri diferite în funcţie de
serviciile asigurate. În cadrul cheltuielilor pe pat, pe bolnav sau pe zi de
spitalizare, cheltuieli medicale propriu-zise nu ocupă primul loc. Salariile
personalului reprezintă o proporţie în jur de 70, iar cheltuielile pe
medicamente reprezintă aproximativ 10% din cheltuielile totale.

III. Indicatorii calităţii diagnosticului: se referă la concordanţa


de diagnostic între diagnosticul din ambulator şi cel stabilit de spital la
data internării; alţi indicatori se referă la concordanţa de diagnostic între
diagnosticele de internare, externare, anatomopatologic.

IV. Satisfacţia pacientului.

Prin chestionarea unor grupe de pacienţi au fost identificate în


principiu 3 elemente care determină viziunea pacientului în spital:

- calitatea interrelaţiilor dintre el şi cel care îl îngrijeşte.

- alimentaţia în timpul internării

- gradul de curăţenie.

Alţi indicatori se referă la calitatea asistenţei medicale, ca de


exemplu indicele infecţiilor interioare, adică al cazurilor noi de infecţii
apărute la bolnavii din spital. In compararea spitalelor şi secţiilor de spital
prin aceşti indicatori, trebuie să se ţină cont de profilul unităţii, serviciile
asigurate, gradul de competenţă, iar compararea trebuie făcută pentru
secţii clinice şi unităţi similare.
Capitolul IX
Evaluarea sistemelor de sănătate.
Organizarea serviciilor de sănătate.
Producerea şi finanţarea serviciilor de sănătate.

Organizarea serviciilor de sănătate presupune proiectarea de sisteme


complexe pentru furnizarea de îngrijiri pentru sănătate ţinând cont de nevoile de
sănătate, particularităţile acestor tipuri de servicii, asigurarea calităţii acestora şi
de resursele disponibile.
Proiectarea oricărui sistem de sănătate proiectarea oricărui
sistem de sănătate se subordonează unei politici de sănătate
(subcomponentă a politicii generale a satului) şi cuprinde următoarele
elemente:
1. obiectivele formulate în termen de rezultate măsurabile a stării
de sănătate;
2. strategii diverse şi complementare centrate pe:
- prevenţie;
- promovarea sănătăţii;
- abordare comunitară, populaţională şi globală.
Organizarea serviciilor de sănătate constituie un demers
interdisciplinar la care participă specialişti din toate disciplinele pe care
le-am studiat până în prezent ; epidemiologie, demografie, ştiinţe
economice, politice, sociologie, management.
În producerea serviciilor de sănătate un impact important îl deţine
sistemul de finanţare al acestora.
Circuitul şi volumul monetar este domeniul cel mai sensibil al
oricărui sistem economic.
Piaţa serviciilor de sănătate poate fi definită piaţa tranzacţiilor
dintre pacienţi şi furnizorii de servicii medicale.

Pe piaţa serviciilor de sănătate caracteristicile fluxurilor monetare


este influenţat de anumite particularităţi pe care le prezentăm în
continuare.
In acest domeniu există trei categorii de actori;
- furnizorul de servicii de sănătate;
- pacienţii;
- terţul plătitor.
Terţul plătitor este instituţia care intervine ca intermediar, în
încercarea de a regla imperfecţiunile datorate particularităţilor deja
amintite ale acestui sector de piaţă, atât în sensul de a asigura accesul
cât şi de a limita excesul. Este reprezentat de guvern sau de casele de
asigurări de sănătate (naţionale sau particulare) şi prin existenţa sa
creează două tipuri de probleme:
1.creşterea riscului moral generat de faptul că în momentul
consumării unui serviciu medical pacientul nu plăteşte, determină
percepţia de gratuitate (dispare rolul preţului în echilibrarea cererii şi a
ofertei) aspect care determină tendinţa de creştere a cererii şi depăşire a
posibilităţilor de ofertă. Pentru diminuarea acestui fenomen s-au introdus
elemente de raţionalizare a consumului, care sunt reprezentate de :
- rolul de filtru al medicului generalist (de familie) spre
serviciile specializate;
- coplata;
- listele de aşteptare;
- definirea pachetelor de servicii care vor fi suportate pe
seama terţului plătitor;
2. manifestarea fenomenului de selecţie adversă care constă în tendinţa
de a asigura acoperirea numai pentru categoriile de indivizi cu cele mai mici
riscuri de a se îmbolnăvi sau de reducere a volumului pachetului de servicii
asigurate. Apare fie din cauza terţului plătitor care caută să reducă costurile sau
din cauza medicilor care nu sunt corect motivaţi.

Circuitul financiar (monetar) în sistemele de sănătate. Este


compus din trei subcomponente:
1. colectarea banilor;
2. plata medicilor;
3. plata instituţiilor (centre de sănătate, spitale, sanatorii);

Sisteme de colectare a banilor:


1. plata directă către furnizor;
2. cotă parte din impozitele generale colectate de stat de la
contribuabili;
3. bugetele autorităţii locale rezultate din colectarea de
impozite de la cetăţeni sub formă de taxe şi impozite;
4. contribuţii sub formă de asigurări realizate prin casele de
asigurări naţionale sau private;
5. contribuţii (donaţii sau sponsoriză) ale organizaţiilor
caritabile sau non-profit.

În practică se utilizează termenul de asigurări de sănătate (ca


modalitate de finanţare) care presupune câteva lămurirea câtorva
aspecte de natură conceptuală şi practică. Denumirea corectă ar fi de
asigurări pentru servicii de sănătate deoarece asigurările acoperă
doar costurile îngrijirilor de sănătate în sensul că au drept scop reducerea
costurilor individuale în caz de îmbolnăvire. Această formă de finanţare s-
a impus din următoarele motive:
 apariţia stării de boală nu poate fi anticipată;
 neregularitatea în consumul serviciilor de
sănătate;
 eficienţa imprevizibilă a acestor servicii;
 costuri greu de suportat individual, în caz de
îmbolnăvire, numai prin plata directă, ceea ce a
impus principiul solidarităţi.
Asigurările de sănătate nu pleacă de la principiul celorlalte tipuri
de asigurări, de a primi despăgubiri băneşti pentru pierderea unui anumit
nivel de sănătate, deoarece sănătatea ca atare nu poate fi asigurată.
Ca valoare monetară asigurările de sănătate sunt “necinstite”
(calculul nu pleacă de la nivelul riscurilor de producere a unui eveniment
iar pentru înlăturarea efectelor ar fi necesar un anumit preţ) fapt generat
de:
 tendinţa terţului plătitor de a majora cheltuieli
administrative;
 factori psihologice ce ţin de asiguraţi (reticenţa
la noţiunea de risc atunci când au de a face cu
rezultate incerte).

În practică finanţarea se realizează prin combinarea diferitor variante neexistând


sistem “pur” de finanţare. După ponderea uneia sau alteia dintre sistemele de
colectare a banilor, după modul în care se asigură acoperirea populaţiei şi accesul
în sistem şi după modul în care se realizează plata, se întâlnesc patru sisteme de
sănătate considerate clasice în producerea serviciilor de sănătate.

Sistemul naţional de sănătate (Beveridge)

În acest sistem colectarea banilor se realizează din impozite


generale. Terţul plătitor este guvernul iar sistemul este sub controlul
statului bugetul fiind decis şi controlat de parlament.
Accesul este liber iar acoperirea este generală.
Plata medicilor se realizează pentru generalişti pe principiul
remunerării per capita (foarte puţin per serviciu) şi acordarea de prime
pentru acţiunile de medicină profilactică.
Medicii specialişti beneficiază de salariu şi sporuri. Spitalele sunt
finanţate prin bugete locale. Pentru unele servicii se utilizează
perceperea unei sume de bani sub formă de coplată din partea
solicitantului.
Acest sistem creşte rolul de filtru al generalistului, impactul
asupra stării de sănătate este pozitiv. Dezavantajele sunt generate de
lipsa stimulentelor pentru medici, liste lungi de aşteptare pentru unele
servicii şi birocraţia excesivă. Exemplul tipic este reprezentat de Anglia,
sistemul fiind prezent şi în Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca,
Portugalia, Spania, Italia şi Grecia.

Sistemul asigurărilor publice obligatorii (Bismark)

Colectarea banilor se realizează din cotizaţii obligatorii care


reprezintă un procent din salariu sau venit. Angajatorul (patronul) are
obligaţia de a contribui cu un anumit procent la constituirea fondului de
asigurare. Banii sunt dirijaţi către terţul plătitor care este reprezentat de
casele de asigurări care încheie contracte cu medicii sau spitalele şi
finanţează serviciile furnizate asiguraţilor. Statul nu controlează aceste
fonduri.
Principii:
 obligativitatea ca toţi cetăţenii să fie acoperiţi prin
asigurare la o casă de asigurări;
 piaţa serviciilor de sănătate, datorită
caracteristicilor sale, trebuie reglementată şi
organizată;
 statul se implică în controlul costurilor şi a
eficacităţii;
 solidaritate în sensul că fiecare cetăţean are
obligaţia să contribuie cu un procent din venituri
şi beneficiază de îngrijiri funcţie de nevoile
individuale.
Plata medicilor se realizează în sistemul privat per serviciu iar în
spitale prin salarizare. Finanţarea spitalelor se realizează prin
buget global.
Acoperirea se caracterizează ca fiind largă (nu generală), lipsa
obligativităţii contribuţiei determinând posibilitatea existenţei de categorii
sociale care să nu dispună de acces în sistem.
Avantajul este dat de calitatea ridicată a prestaţiilor.
Dezavantajele sunt reprezentate de volumul cel mai mare al
cheltuielilor cel puţin pentru Europa.
Acest sistem este întâlnit în Germania, Franţa, Olanda, Belgia şi
principiile sale stau şi la baza reformării sistemului în România.

Sistemul de sănătate bazat pe asigurări private

Reprezentantul tipic al acestui sistem este SUA.


Colectarea banilor se realizează prin asigurări private în proporţie
de 32%, plata directă 25%, donaţii 2%, restul fiind acoperit de programele
guvernamentale centrale sau locale, tip Medicare (acoperă serviciile
tuturor cetăţenilor de peste 65 ani) şi Medicaid (pachet de servicii pentru
persoanele sărace, după standardul lor, de până la 65 ani).
Plata medicilor se realizează per serviciu iar plata spitalelor este
de natură prospectivă utilizând diverse formule de calcul.

Sistemele de sănătate centralizate (model Semaşhko)


caracteristic ţărilor fost socialiste, care sunt de domeniul istoriei.
Finanţarea este realizată de la bugetul statului, controlat prin planificare
centralizată. Sectorul de sănătate este în proprietatea statului, care
deţine monopolul deplin, medicii fiind toţi angajaţi în sistem ca salariaţi.
Nu exista sistem privat. Avantajul era reprezentat de acoperirea generală
şi accesibilitatea ridicată. Dezavantajele erau reprezentate de calitatea
scăzută a serviciilor, ineficienţa şi rigiditatea sistemului.
Reforma sistemelor de sănatate.
Caracteristici actuale ale organizării servciilor de sănătate.

Sistemele de sănătate prezentate au avantajele şi dezavantajele


pe care timpul le-a evidenţiat.
Necesitatea schimbărilor s-a manifestat în toate sistemele de
sănătate încă de din a doua jumătate a anilor 80. Alături de nemulţumirile
care se accentuau în rândul furnizorilor cât şi a populaţiei s-a remarcat o
creştere a resurselor consumate în sistem, greu de suportat (şi care
ajungeau să ameninţe chiar dezvoltarea economică a unui stat), fără să
se remarce o îmbunătăţire a stării de sănătate. Alături de aceste se
conturau absenţa unor mecanisme eficiente de controlul calităţii, o
acoperire deficitară a întregii populaţii, ineficienţa elementelor
motivaţionale şi concurenţiale.
Un sistem de sănătate acceptabil ar trebui să asigure (după
aprecierile specialiştilor reuniţi al Ditchley în 1993) :
- acoperire generală;
- accesibilitate promptă;
- pertinenţa faţă de nevoi;
- echitate;
- posibilităţi de alegere;
- eficacitate;
- eficienţă ridicată;
- acceptabilitate socială largă;
- responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii propune în cadrul programului


“Sănătate pentru toţi” următoarele principii, scopuri strategice, necesare a
se implementa în politicile europene pentru reformarea serviciilor de
sănătate:
- egalitatea şanselor;
- etica acţiunilor de politică sanitară;
- participarea activă a populaţiei;
- promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor;
- prioritate îngrijirilor primare de sănătate;
- acţiune intersectorială;
- cooperare internaţională.

Ca obiective ale reformelor sunt menţionate pentru statele din


Europa:
- echilibrarea alocării resurselor;
- controlul costurilor;
- reducerea inechităţii în oferta şi accesul la servicii;
- îmbunătăţirea gradului de satisfacţie a furnizorilor şi utilizatorilor
de servicii;
- ameliorarea eficacităţii şi impactului sistemelor de îngrijiri asupra
stării de sănătate;
- reducerea utilizării inadecvate a tehnologiilor medicale;
- corectarea stimulării cererii inadecvate (indusă prin ofertă
excesivă);
- introducerea mecanismelor necesare unei competiţii controlate
- separarea furnizorilor de servicii de cumpărători (deţinătorii de
fonduri) prin introducerea terţului plătitor;
- introducerea relaţiilor contractuale între furnizori şi consumatori;
- introducerea criteriilor de performanţă pentru stabilirea plăţii
medicilor şi a spitalelor;
- introducerea mecanismelor de asigurare a calităţii;
- promovarea metodelor manageriale ştiinţifice în conducerea
serviciilor de sănătate;
- descentralizarea serviciilor.

Un rol central în proiectarea schimbărilor de sănătate îl deţin şi


principiile privitoare la asigurarea calităţii elaborate la Maastricht (23 iunie
1993), conţinutul fiind prezentat integral în anexă.
Realizarea schimbării într-un sistem poate avea aspectul unei ajustări
structurale sau a unei restructurări profunde şi poartă denumirea de
reformă, perioada în care se desfăşoară fiind cunoscută ca perioadă de
tranziţie.

Există în teorie două modalităţi de implementare a schimbărilor:


- metoda radicală (revolutivă) presupune realizarea de modificări
profunde structurale, în scurt timp. Modificările privesc
proprietatea asupra factorilor de producţie, sursele şi sistemul de
finanţare, de alocare a resurselor şi de plată al furnizorilor.
- Metoda incrementală (evolutivă) are la bază o schimbare lentă,
cu evaluări de etapă, şi se utilizează în scopul ameliorării
sistemului existent, fără a genera modificări structurale profunde
şi rapide.
Utilizarea uneia sau a altei forme de restructurare pleacă de la
definirea contextului istoric şi actual concomitent cu definirea clară a
scopurilor pe termen lung. La acestea se adaugă stabilirea obiectivelor
pe termen mediu care să inspire obiectivele şi politicile pe termen scurt.

Pentru realizarea reformei în România s-au stabilit un set de priorităţi


(valabile şi pentru celelalte ţări foste socialiste):
- descentralizarea sistemelor de sănătate;
- modificarea metodelor de planificare şi gestionare;
- menţinerea unei largi accesibilităţi;
- dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitară;
- dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc cu
prevalenţă crescută;
- îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului de sănătate.
În definirea arhitecturii noului sistem de îngrijiri de sănătate din
România un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse în Carta de la
Ljiubliana (1996), a cărei concluzii centrale arăta că:
- succesul unei reforme poate fi apreciat numai în funcţie de
ameliorarea pe termen lung a sănătăţii populaţiei;
- rezultatele cele mai bune (economice şi sociale) se realizează
acţionând cu precădere asupra caracteristicilor comportamentului
medicilor şi spitalelor, adică asupra ofertei.
- În atingerea ţintelor este necesar să se acţioneze şi asupra
cererii, legiferând drepturile cetăţenilor şi procedând la o
informare eficientă a acestora pentru ca opţiunile acestora să fie
făcute în cunoştinţă de cauză.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de


sănătate:

7. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de


demnitatea umană, echitatea, solidaritatea şi etica profesională;
8. obiectivul: sănătatea, ameliorarea cuantificabilă (protecţia şi
promovarea sănătăţii va deveni preocupare strategică a întregii
societăţi);
9. actorul central: individul, plecând de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi
făcută în sensul satisfacerii nevoilor cetăţenilor, a căror alegere
trebuie să fie decisivă pentru arhitectura sistemului; concomitent se
va acţiona pentru responsabilizarea individuală a fiecărui individ
pentru propria sănătate;
10. centrul de greutate: calitatea;
11. un mecanism de finanţare viabil; trebuie asigurat exercitarea
individuală a dreptului de a contribui la plata prestaţiilor medicale şi
accesul echitabil la îngrijire; se impune implementarea de utilizarea
raţională a resurselor; guvernele trebuie să participe activ la
garantarea principiului solidarităţii reglementând finanţarea serviciilor;
12. elementul fundamental: îngrijirile primare de sănătate. Derularea
reformei trebuie să fie axată pe filozofia îngrijirilor primare urmărind la
toate nivele protecţia şi ameliorarea sănătăţii, îmbunătăţirea calităţii
vieţii, prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor si
îngrijirea suferinzilor în fazele terminale. Reforma trebuie să asigure
consimţământul informat al pacientului, să ţină cont de toate mediile
culturale în dezvoltarea globală şi continuă a îngrijirilor de sănătate.

Principii ale gestiunii reformei.

Pentru reuşita unei reforme un management eficient al schimbării


trebuie să se bazeze pe următoarele principii:
1. elaborarea politicii de sănătate:
- reforma trebuie să fie componentă a unei politici globale,
coerente, de realizarea a dezideratului “sănătate pentru toţi”;
trebuie implicaţi cât mai mulţi actori interesaţi care să asigure un
consens cât mai larg în adoptarea unei strategii adaptate la
particularităţile socio-economice;
- deciziile politice (strategice) să se bazeze pe elementele
concrete ale realităţii;
- guvernele trebuie să elaboreze şi să introducă normele
legislative (în urma unor dezbateri ample) care să asigure
repartiţia echitabilă a resurselor cât şi accesul tuturor la serviciile
de îngrijiri; un rol important va fi acordat introducerii concurenţei
ca determinant al îmbunătăţirii calităţii, imediat ce introducerea
mecanismelor de piaţă o va permite;
2. Să dăm atenţie părerii şi alegerii cetăţenilor:
- părerea cetăţenilor trebuie să contribuie atât la conceperea
serviciilor de sănătate cât şi la în elaborarea deciziilor la nivelele
economice, administrative sau profesionale;
- părerea cetăţenilor trebuie să se facă cunoscută asupra unor
probleme precum conţinutul îngrijirilor, încheierea de contracte
de servicii, calitatea relaţiei dintre cei care acordă servicii de
sănătate şi pacient, gestiunea listelor de aşteptare şi soluţiilor ce
se acordă plângerilor;
- cetăţenii, pentru a putea exercita o alegere şi dreptul lor în
calitate de pacienţi, trebuie să beneficieze de mijloace adecvate,
corecte şi oportune de informare şi educaţie; aceasta înseamnă
că ei trebuie să aibă acces la informaţii verificate public
referitoare la funcţionarea serviciilor de sănătate;
3. restructurarea serviciilor de sănătate:
- activităţile de auto-îngrijire, a îngrijirilor familiale sau îngrijirile din
afara sistemului (informale, neoficiale), cât şi cele ale altor
instituţii sociale trebuie să fie puse de acord cu serviciile de
sănătate structurale (formale, legale); pentru aceasta este nevoie
să se dezvolte sisteme de colaborare permanentă, de orientare
şi informare adecvată;
- trebuie elaborate strategii bine concepute pentru a transfera, de
fiecare dată când este necesar, îngrijirile spitaliceşti spre îngrijiri
de sănătate primară, îngrijiri comunitare sau la domiciliu;
- reţelele regionale de servicii de îngrijiri de sănătate trebuie
întărite atunci când ele asigură un raport mai bun cost eficacitate,
permiţând a se face faţă mai bine urgenţelor medicale şi
facilitând cooperarea între spitale şi cu îngrijirile de sănătate
primară.
- Pentru a putea ameliora în mod continuu calitatea îngrijirilor,
trebuie să se dispună de sisteme de informaţii care să se sprijine
pe indicatorii aleşi de calitatea îngrijirilor pornind de la de la
serviciile curente şi comunicate apoi medicilor, cadrelor medii şi
altor persoane care acordă îngrijiri.
4. Utilizarea resurselor umane pentru sănătate:
- în serviciile de sănătate trebuie depus efortul pentru a identifica
şi încuraja categoriile profesionale de a lua parte la constituirea şi
activitatea echipelor multidisciplinare ale sistemelor de sănătate
de mâine;
- trebuie adoptată în formarea de bază, specializată şi continuă a
personalului de sănătate, o viziune mai largă decât cea a
îngrijirilor curative tradiţionale; calitatea îngrijirilor, prevenirea
îmbolnăvirilor şi promovarea sănătăţii trebuie să facă parte
integrantă din instruire;
- trebuie aplicate măsuri de motivare adecvată a personalului
pentru a a-l determina să se preocupe mai mult de calitate, cost
şi de rezultatele îngrijirilor. Organismele profesionale şi de
finanţare trebuie să coopereze activ cu responsabilii de sănătate
publică pentru a favoriza această evoluţie.
5. Îmbunătăţirea conducerii.
- dacă vrem să realizăm îmbunătăţirile dorite în materie de
sănătatea populaţiei trebuie să punem la punct un ansamblu de
funcţii administrative şi de infrastructură de sănătate publică care
au ca obiectiv să ghideze şi să orienteze ansamblul sistemului;
- stabilitatea îngrijirilor trebuie să se bucure de cea mai mare
autonomie posibilă în gestiunea resurselor sale, pentru
respectarea principiilor unui sistem de sănătate echitabil şi
eficace;
- ameliorarea gestiunii trebuie să fie ferm susţinut prin întărirea
aptitudinii fiecărui individ la a conduce, negocia şi comunica şi la
apune la punct mecanisme instituţionale care să permită
acordarea îngrijirilor în modul cel mai eficace şi cel mai raţional.
6. A învăţa din experienţă.
- trebuie facilitat la nivel naţional şi internaţional, schimbul de date
privind experienţa de punere în practică a reformei sistemelor de
sănătate şi sprijinul adus iniţiativelor luate în acest domeniu.
- Acest sprijin trebuie să se bazeze pe informaţii privind reforma
sistemelor de sănătate, ţinând cont de diferenţele culturale care
există în materie de sănătate şi apreciindu-le la justa lor valoare.

Alte documente importante care au stat la baza reformei în România


(şi în toată Europa) sunt reprezentate de “Programul OMS - Health for all”
cu cele 38 de obiective pentru regiunea Europa şi “Declaraţia privind
asigurarea calităţii”, Maastricht, 1993 (prezentat la capitolul despre
calitatea serviciilor de sănătate).

Reforma în România.

Reformarea sistemului de sănătate din România a demarat de la


un context caracterizat prin:
- existenţa unui sistem centralizat de tip Semaşko;
- deteriorare progresivă, constantă a nivelului de sănătate a
populaţiei în ansamblul ei;
- subfinanţarea cronică şi accentuată a sistemului;
- structură inadecvată a unităţilor sanitare;
- tehnologii uzate fizic şi moral;
- distribuţia şi perfecţionare inadecvată a unui personal suficient;
- eficienţa scăzută a puţinelor programe de educaţie şi promovare
a sănătăţii.

În anul 1993, pe baza noii Constituţii a României, se elaborează


programul guvernamental de restructurare a sistemului de sănătate care
are la bază următoarele principii:
- echitate şi discriminare pozitivă a persoanelor sau grupurilor
vulnerabile;
- accesibilitate largă la îngrijirile de sănătate, fără bariere socio-
economice, geografice, culturale sau etnice;
- acceptabilitate socială a serviciilor de sănătate prestate, care
trebuie să se bazeze pe principiul solidarităţii;
- punerea accentului pe sistemul de îngrijiri primare şi pe
medicul generalist, viitorul medic de familie;
- alegerea liberă a medicului de către pacient;
- asigurarea unui nivel calitativ înalt al serviciilor de sănătate,
utilizând criterii noi de calitate;
- dezvoltarea unei eficienţe crescute a sistemului în termeni de
cost - eficacitate, cost – beneficiu şi cost – avantaj;
- finanţarea sistemului din fonduri preponderent publice,
procentul total din PIB ridicându-se la 5 –6%;
- realizarea unui sistem mixt, public şi privat, care să acopere
echitabil întreaga populaţie;
- un cadru legal nou care să includă privatizarea într-o schemă
care să acorde servicii de calitate la preţuri rezonabile;
- evaluarea performanţei, calităţii, productivităţii muncii şi a
impactului serviciilor asupra sănătăţii populaţiei;
- descentralizarea şi asigurarea unei autonomii manageriale
pentru prestatori.

Politicienii şi guvernanţii au înţeles şi au aplicat principiul că


responsabilitatea păstrării sănătăţii cade nu numai în seama medicului, ci şi în
seama colectivităţii însăşi precum şi asupra sistemului de educaţie şi a factorului
de decizie politică.
S-a ajuns la adoptarea Legii 145/1997 cunoscută ca Legea
asigurărilor de sănătate care conferă cadrul legal de realizare a reformei
în România.
Caracteristicile sistemului de sănătate conform legii 145.

Categoriile de asigurări de sănătate sunt reprezentate de:


- asigurările sociale de sănătate obligatorii;
- asigurările de sănătate benevole, care reprezintă un supliment
de asigurare realizat la dorinţa cetăţeanului;
Aceste asigurări se pot încheia prin:
- casele de asigurări de sănătate;
- societăţi private care au ca obiect de activitate asigurările de
sănătate;
Asigurările de sănătate suplimentare se adresează unor anumite
categorii de servicii care nu sunt cuprinse în prezenta lege pentru
pachetul furnizat prin asigurarea obligatorie (ex. accidentele de muncă) şi
sunt realizate pentru acoperirea riscurilor individuale.

Organizarea şi funcţionarea caselor de asigurări de sănătate

Casele de asigurări de sănătate sunt instituţii publice, non -


guvernamentale, care sunt autorizate să intermedieze relaţiile dintre
furnizorii de servicii medicale şi persoanele asigurate.
Ele sunt înfiinţate după două criterii majore:
- administrativ teritorial (o casă naţională şi case judeţene);
- criterii de ordin populaţional, prin care se pot înfiinţa oficii dacă
volumul populaţiei depăşeşte un anumit număr;
Relaţiile dintre CNAS şi casele judeţene se bazează pe principiul
autonomiei şi descentralizării neexistând nici o relaţie de tip filială, care
sunt caracteristice pentru relaţia dintre casele judeţene şi oficiile locale
(municipale, de sector). Casele judeţene autoadministrează fondurile
colectate, vărsând, prin lege, un procent de 7% către CNAS.
Adunarea generală a reprezentanţilor (reprezentanţi ai tuturor
categoriilor socio-profesionale interesat) este forul superior de decizie
care aprobă statutul de funcţionare a caselor de asigurări şi care
numeşte prin vot secret membrii consiliului de administraţie care are rol
executiv.

În structura casei de asigurări sunt cuprinse:


- consiliul de administraţie condus de un preşedinte (care nu este
obligatoriu să fie medic);
- comisia de cenzori;
- consiliul de experţi pe probleme, cu rol de elaborare a normelor
şi metodologiilor pentru furnizarea de servicii medicale;
- serviciul medical, condus de un medic şef, numit de consiliul de
administraţie;
- comisiile de control al serviciilor medicale care asigură
rezolvarea litigiilor şi controlul calităţii prestaţiilor medicale.
Fondul de asigurări de sănătate

Sursa de finanţare a sistemului este reprezentată de cotizaţii lunare,


obligatorii efectuată de toţi cetăţenii români, toţi cetăţenii străini cu
domiciliu în România şi apatrizii cu reşedinţă în ţara noastră.
La finanţarea casei de asigurări contribuie, cu diferite procente, stabilite
prin lege:
- toţi salariaţii;
- toţi angajatorii
- liber – profesioniştii;
- producătorii agricoli, şomerii, pensionarii;
- militarii în termen şi persoanele aflate în arest preventiv;
Sunt exceptate de la plata asigurărilor următoarele categorii:
- veteranii, invalizii şi văduvele de război;
- cei care au fost persecutaţi pe motive politice;
- eroi şi urmaşii eroilor din Revoluţia din decembrie 1989;
- copii şi tinerii până la 26 ani dacă sunt elevi studenţi sau ucenici şi
care nu realizează venituri din muncă;
- persoanele cu handicap care nu realizează venituri sau se află în
întreţinerea familiei;
- membrii familiei (soţia, soţul, părinţii sau bunicii) care nu
realizează venituri proprii din muncă şi se află în grija unei
persoane asigurate.
Primesc asistenţă medicală din oficiu cei care:
- îşi satisfac serviciul militar în termen;
- sunt în concediu medical de boală sau pentru îngrijirea copilului
bolnav până la vârsta de şase ani;
- se află în arest preventiv;
- execută o pedeapsă privativă de libertate;
- beneficiază de ajutor social în temeiul legilor în vigoare.
Alte surse de venituri prevăzute de lege sunt reprezentate de alocaţiile
de la bugetul local sau subvenţii de la bugetul satului, donaţii sau
sponsorizări.
Legea face menţiuni clare la obligativitatea vărsării lunare a cotizaţiilor şi
executarea silită pentru restanţele mai mari de o lună.

Drepturile asiguraţilor
Calitatea de asigurat se dobândeşte din momentul în care se achită
contravaloarea cotizaţiei obligatorii sau din momentul încheierii
contractului individual de muncă. Această calitate dă dreptul de a :
- opta pentru un medic de medicină generală, pe listele căruia să
se înscrie, pentru ai fi medic de familie şi căruia să-i poată
solicita serviciile medicale specifice. S-a renunţat la noţiunea de
arondare teritorială;
- alege medicul specialist, specialitate recomandată de medicul de
familie, pentru rezolvarea anumitor probleme de sănătate
individuale.
Accesul la serviciile de sănătate se face după nevoi dar nivelul
accesului este condiţionat de resursele financiare ale sistemului. Pentru
aceste sunt elaborate şi negociate contracte cadru între casa de asigurări
şi medici pe de o parte şi cu pacienţii pe de altă parte prin care să se
garanteze un pachet de servicii garantate, să specifice care sunt
serviciile la care accesul se face numai prin coplată şi care sunt serviciile
care sunt accesibile numai prin plata totală a contravalorii de către
solicitant, chiar dacă are calitatea de asigurat.

Prin lege activitatea medicală prespitalicescă (primară şi secundară)


se va concentra asupra activităţilor preventive şi comunitare.
Spitalul îşi va concentra atenţia, în continuare, asupra problemelor
individuale, oferind servicii numai în două situaţii bine definite:
- când tratamentul în prespitalicesc (în serviciile ambulatorii sau la
domiciliu) nu au fost eficace;
- în caz de urgenţă.

Prin aceste restricţii se urmăreşte eficientizarea spitalelor care sunt şi


în prezent sursele principale de risipă în sistem.
Asiguraţii au dreptul la îngrijiri în spitalele acreditate, din raza de
jurisdicţie a casei cu care a încheiat asigurarea şi numai pe baza
recomandării medicului de familie. Când situaţia o cere casa de asigurări
plăteşte serviciile furnizate de spitalele competente din alte zone ale ţării.
Serviciile medicale de urgenţă efectuate de serviciile de ambulanţă sau
de ambulatorul spitalelor sunt finanţate tot prin efectul prezentei legi tot
de către casa teritorială de asigurări.
Legea dă dreptul asiguraţilor la asistenţă medicală la domiciliu
dar nu creează obligativitatea acesteia pentru furnizorii de servicii,
aspecte ce sunt reglementate prin negociere separată dintre aceştia şi
casă.

Furnizorii de servicii medicale.

Conform legii sunt furnizori de servicii de sănătate următoarele


categorii de persoane fizice sau juridice:
- medicii şi personalul sanitar;
- cabinetele medicale pentru practică individuală;
- dispensarele pentru practică de grup;
- centrele de diagnostic şi tratament;
- centrele de sănătate;
- policlinicile;
- spitalele;
- alte unităţi sanitare aflate în relaţii contractuale cu casele de
asigurări (serviciile judeţene de ambulanţă, furnizorii de
medicamente, etc.).
Se subliniază apariţia două noi categorii de furnizori şi anume
centrele de sănătate şi centrele de diagnostic şi tratament, a căror
structură şi activitate este legiferată.
Furnizorii vor avea relaţii strict profesionale cu asiguraţii bolnavi, casa de
asigurări având rolul de a supraveghea respectarea drepturilor
asiguraţilor cuprinse în contractul cadru de prestări de servicii.
În relaţia cu casa de asigurări furnizorii vor negocia elementele
contractului cadru care va cuprinde obligatoriu:
- volumul serviciilor medicale;
- calitatea serviciilor contractate;
- sistemul de plată a furnizorului;
- sistemul de asigurare civilă a furnizorului pentru mal - praxis.
Ceea ce se negociază cu adevărat (de exemplu criteriile de calitate
nu se negociază) este sistemul şi volumul plăţii între anumite valori
cuprinse în contractul cadru.
Încheierea contractelor se face numai cu acei furnizori care s-au
supus criteriilor de acreditare pe baza cărora sunt agreaţi de casele de
asigurări.
Acreditarea este organizată la nivel naţional şi local de către Colegiul
Medicilor din România şi Casele de Asigurări de Sănătate prin comisii
mixte. Acreditarea priveşte calitatea personalului medical şi
performanţele dotărilor pentru cabinetele medicale. Acreditarea spitalelor
face obiectul unei legi speciale.
Eventualele probleme de litigiu sunt analizate de Comisia Centrală de
Arbitraj din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ale cărei
decizii sunt obligatorii pentru părţile implicare.

Sistemele de plată ale furnizorilor de servicii medicale din asistenţa


medicală primară şi de specialitate ambulatorie.
Plata prestaţiilor medicale se realizează pe baza contractului utilizând
una din modalităţile prevăzute de lege:
- plata per persoană asigurată (per capita, capitaţie);
- plata per tarif / serviciu medical.
Capitolul X

Etica in management.

Natura comportamentului uman cât şi atitudinile pe care trebuie


să le ia omul în faţă unor evenimente majore cum ar fi naşterea, moartea,
suferinţa grea din anumite boli incurabile, îmbătrânirea au constituit
probleme la care omenirea a încercat să dea răspunsuri din cele mai
vechi timpuri. evoluţia omenirii a permis găsirea unor răspunsuri (chiar
dacă unele simple) dar progresul ştiinţific şi tehnic a determinat apariţia
altor aspecte problematice. Fie probleme mai vechi (sinuciderea, avortul,
eutanasia, eugenia) fie problemele mai noi (sterilizarea, inseminarea
artificială, fecundaţia artificială, transexualitatea, etc.) nu şi-au găsit încă
răspunsuri unanim acceptate, fapt ce ridică probleme deosebite în faţă
medicului curant şi a organizatorilor de servicii de sănătate.
Cuvântul “morala” vine din latinã (mos - mores) şi înseamnă
obiceiuri, conduită în viaţă, reguli de comportament. Etimologic i se
atribuie un sens mai larg : se face o trimitere la acţiunile omului, la
comportamentul cotidian, la alegerile existenţiale. De fapt, spontan ne
gândim că este vorba despre norme, reguli de comportament, principii,
valori.
Consultarea diverşilor autori şi a dicţionarelor permite
desprinderea ideii conform căreia morala se referă direct la acţiunile
omului. Global, ea se referă la bine şi la rău, la “ ceea ce trebuie făcut”, în
opoziţie cu “ceea ce este “ sau “ceea ce se face”.
Obiectivul moralei poate fi fracţionat în 3 domenii, care reprezintă
3 sensuri ale cuvântului sau mai bine 3 funcţii ale sale: cercetarea
ştiinţifică, doctrina şi practica.

1. Morala este de la început o cercetare ştiinţifică. Morala nu este


un ansamblu de tabu-uri, un cod de reguli arbitrare, venite nu se ştie de
unde, care sunt impuse orbeşte făpturii umane. Ea este o cercetare care
trebuie făcută, o cercetare despre ceea ce este “bine”. Se repetă frecvent
că morala este “ştiinţa binelui şi a răului”. Înainte de a respecta “normele”
sau de a interioriza valorile ne interesează să cunoaştem, să cercetăm,
să descoperim. Morala presupune deci un efort de reflexie (explorare,
analiză, comparaţie, evaluare) şi de creaţie (inovaţie, prospecţie).
Cercetare a “ceea ce trebuie făcut”, morala este deci o cercetare
normativă. Ea face recurs la decizii, la acţiune. Aceasta o distinge de alte
câmpuri ale cercetării precum biologia, fizica, medicina. “Cercetarea
morală” nu este rezervată specialiştilor (filozofi sau teozofi), ea reprezintă
o responsabilitate proprie fiecărui om, femeie sau bărbat, adult sau copil.

2. Din alt punct de vedere, morala este şi un cod de legi, o


doctrină, un sistem de reguli sau norme de conduită. Cu alte cuvinte, o
putem defini ca un ansamblu organizat, sistematizat, ierarhizat de reguli
sau de valori. Cuvântul “sistem” convine aici pentru că descrie dubla
conotaţie a termenului: morala poate fi concepută ca un ansamblu închis
şi învechit de norme sau în sens pozitiv, ca o ordonare sistematică şi
riguroasă de reguli sau de valori.
Acest al doilea sens al termenului “morală” admite utilizări
diverse:
- se poate referi la un individ. De ex. “morala mea personală”,
adică ansamblul mai mult sau mai puţin organizat şi coerent de
valori, reguli, de orientări de viaţă după care trăiesc. Alt ex.:
morala lui Kant, a lui Descartes, a lui Thomas d ’Aquin, a lui
Simon de Beauvoir, adică sistemul sau sinteza gândurilor
fiecăruia.
- cuvântul “morală” se poate referi şi la exigenţe, valori şi principii
care servesc drept bază şi justificare pentru comportamentul
unui grup sau al unei societăţi. Astfel se poate vorbi curent de
“morala catolică” sau de “morala marxistă” sau chiar de “morala
greacă” sau “morala americană” etc.
În primul caz, morala este fructul unei cercetări de ordin prioritar
filozofic iar în al doilea, se bazează pe un studiu de ordin sociologic.
3. Cuvântul “morală” trimite, în final, la o practică. El desemnează
o experienţă concretă de-a lungul timpului. Morala evocă, deci, pe de o
parte eforturile pe care le fac pentru aplicarea principiilor mele, pentru
evidenţierea valorilor mele şi pe de altă parte îndemnul făcut altuia pentru
a trăi într-un mod sau altul. Această perspectivă poate avea o conotaţie
negativă (de a fi moralizant, moralizator) sau pozitivă (de a fi sincer,
autentic, coerent cu sine însuţi).
Frecvent, dacă nu totdeauna, există o distanţă între morala
propusă (sensul 2) şi morala trăită (sensul 3), între ideal şi realitate.
Această constatare nu descalifică morala ci dimpotrivă, aceasta se
justifică prin luarea în considerare a condiţiei existenţiale omeneşti:
nevoia de un ideal care stimulează şi propulsează înainte şi nevoia
paralelă de spaţiu vital. “Normele, scria teologul francez Maurice Bellat,
indică un drum posibil şi necesar”. Cele trei cuvinte sunt esenţiale: drum,
posibil, necesar.
Distincţie între morală şi drept(drept civil sau penal)
1. morala vizează interiorul (intimitatea) şi face apel la
convingerile proprii. Dreptul nu se ocupă decât de subordonarea
(supunerea) exterioară.
2. morala are totdeauna o intenţie universală. Dreptul priveşte o
anumită comunitate, bine determinată şi situată.
3. morala priveşte ceva pe termen lung, ea vrea să ţină cont de
viitorul omenirii. Dreptul este de la început preocupat de termenul
scurt, de aranjarea actuală a libertăţilor.
4. morala mizează pe un ideal şi poate face la un anumit eroism.
Dreptul se mulţumeşte să impună un minimum de reguli care cer
un minimum de eforturi.
Etica

Dacă termenul “morală” vine din latină, termenul “etică” vine din
greacă (ethos) care desemnează deci aceeaşi realitate ca şi cuvântul
morală, după cum indică diverse dicţionare.
Cei mai mulţi autori folosesc efectiv un termen în locul celuilalt, ca fiind
cvasi sinonime. Etica regăseşte cele 3 sensuri semnalate anterior.
1. cercetarea normelor sau regulilor de conduită, analiza valorilor,
reflexia asupra fundamentelor de obligaţii sau de valori.
2. sistematizarea reflexiei. Vorbim, de asemenea, de etica lui
Kant sau a altor filozofi. Se foloseşte expresia “etică creştină”
pentru a cuprinde atât marile valori evanghelice, cât şi traducerea
lor în viaţa cotidiană.
3. practica concretă şi materializarea valorilor.

Pe de altă parte, însă, se face frecvent o distincţie între etică şi


morală. Unii filozofi au tendinţa de a limita etica la primele 2 câmpuri ale
termenului de morală. Etica este desemnată astfel ca fiind “ştiinţa binelui
şi a răului” sau “ştiinţa moralei”. Deci este limitată la studiul
fundamentelor (bazelor) moralei.
În plus, viaţa de zi cu zi conferă cuvintelor un istoric specific, care
le furnizează o conotaţie proprie. Şi în Occident, prevalenţa latinităţii a
fost norocul termenului “morala”.
Datorită dominanţei creştinismului în cultură, cuvântul “morală” a
luat uşor o conotaţie religioasă. Aceasta cu atât mai mult cu cât
descoperirea filozofilor greci în Evul Mediu a ridicat la rang de onoare
cuvântul “etică” cu conotaţia de non - religioasă adică de morala naturală
sau seculară.
Întrucât morala dominantă în Occident a fost frecvent prezentată ca un
sistem de principii imuabile şi delimitate exterior, cuvântul ia frecvent un
sens conservator şi închis. Mai mulţi împrumută cuvântul “etica” pentru a
desemna o cercetare morală nouă, deschisă, prospectivă.
Ne place sau nu, aceste conotaţii sunt foarte răspândite şi-şi menţin o
ambiguitate suverană.

Deontologia

Cuvântul “deontologie” ( din grecescul deon - deontos)


desemnează şi el reguli: datorie, obligaţie, ceea ce trebuie făcut.
Etimologic este aproape sinonim cu morala sau etica. Şi efectiv o serie
de autori îi conferă acest sens larg. Din punct de vedere istoric , însă,
termenul a fost legat de experienţa profesiunilor tradiţional liberale
(medicina, dreptul, etc.). El desemnează ansamblul de îndatoriri legate
de exercitarea unei profesiuni. Exigenţele etice legate de exercitarea unei
profesiuni sunt frecvent adunate sub forma unui cod deontologic care
reprezintă o sumă de reguli ce trebuie respectate de toţi profesioniştii.

În concluzie putem afirma că etica reprezintă norme, reguli şi


conduite, morala presupune aplicarea în practică a eticii şi deontologia
reprezintă etica aplicată într-o profesie.

Managementul sănătăţii publice şi a serviciilor de sănătate se


confruntă cu probleme de etică medicală pe care încearcă să le rezolve
cu ajutorul cunoştinţelor de bioetică. Trebuie menţionat că bioetica nu ne
spune cum trebuie procedat în anumite situaţii dar ne determină să ne
punem întrebări despre aspectele care ar putea deveni problematice în
urma aplicării anumitor programe. Din acest punct de vedere etica este
considerată ca un studiu sistematic al valorilor spirituale.
Acest fapt implică necesitatea , ca ori de câte ori trebuie să luăm
o decizie pentru a acţiona într-un anumit mod, trebuie să identificăm şi
problemele şi valorile implicate (intuitive, morale, religioase, sociale, etc.).
În concluzie, în analiza oricărei situaţii trebuie cunoscute faptele,
principiile etice implicate, consecinţele şi procesul logic care a avut loc.
În etică există trei principii fundamentale:

1. principiul respectului pentru persoană care presupune:


- fiecare persoană are autodeterminare (are interese
particulare);
- fiecare persoană are autonomie (este responsabil şi ia
propriile decizii);
- fiecare persoană face parte dintr-o comunitate socială
(hotărârile personale nu trebuie să afecteze interesele
comunităţii).
2. principiul de „a face bine” şi „a nu face rău”, este fundamental
în etică.
3. principiul dreptăţii (justiţiei). Dreptatea se manifestă sub
două aspecte:
- compensatorie (producerea unui rău generează
posibilitatea revanşei);
- distributivă (redistribuirea bogăţiei naţionale prin
programe de protecţie socială).

Probleme etice.

1. Cofidenţialitatea este caracteristica relaţiei de tip special care


există între pacient şi peroanele care îi acordă îngrijiri de sănătate şi
impune păstrarea secretului asupra informaţiilor despre pacient
(informaţii oferite de acesta sau obţinute în urma investigaţiilor). Are la
bază încrederea acordată reciproce de cei implicaţi. Respectarea acestui
principiu este menţionat în codul deontologic şi se specifică că nu pot fi
făcute publice nici o informaţie fără acordul pacientului.
Confidenţialitatea nu este absolută existând următoarele situaţii
sau aspecte problematice:
- oferirea de date organelor juridice;
- datoria de a preveni prejudicierea altor persoane (posibilitatea
transmiterii infecţiei HIV);
- spitalele universitare, în care activează şi studenţii.
2. Consimţământul informat exprimă respectul pentru
persoană pentru ca acesta să poată acţiona cu înţelegere, intenţie,
libertate pentru a putea să ia decizia cea mai bună în interesul propriu.
Porneşte de la principiul că oamenilor li se pot face numai lucruri la care
consimt şi au libertatea de a alege.
Există în practică două tipuri de consimţământ:
- explicit, în sensul că se discută clar fiecare
componentă a intervenţiei (este de preferat);
- implicit presupune noţiunea de subînţelegere a
procedurilor pe care le va suporta individul
(internarea în spital presupune efectuarea unui
set de teste).
3. Discernământul reprezintă capacitatea persoanei de a
înţelege ceea ce i se explică. Discernământul implică participarea:
- funcţiilor cognitive ale persoanelor precum şi a logicii
(atenţie la bătrâni, copii mici şi bolnavi psihici);
- capacitatea de a gândi necesare pentru înţelegerea
naturii informaţiei precum şi pentru luarea deciziei şi asumarea
consecinţelor acesteia.
Discernământul reprezintă o calitate dificil de evaluat deoarece
procesul de gândire este un continuu. Existând posibilitatea ca în
anumite momente persoanele să nu fie în stare să ia o decizie sau
procesul gândirii să fie limitat din diferite motive (stres, oboseală,
narcoză, etc.).
4. Refuzul tratamentului care poate genera scăderea şanselor
de supravieţuire sau calitatea vieţii. Din acest punct de vedere este
recunoscută autonomia pacientului care-şi poate controla corpul şi
sufletul. Din acest punct de vedere se poate recunoaşte refuzul informat
care poate veni din partea unor persoane cu boli foarte grave, la care
tratamentul ar putea fi benefic dar, la un cost pe care pacientul nu poate
să şi-l asume. Există 3 tipuri de manifestare a refuzului:
- refuzul expres cerut;
- directive avansate, prin care pacientul îşi exprimă
dorinţa în scris;
- judecată substitutivă când refuzul este avansat de o
persoană desemnată (membru al familiei, tribunal, etc.).
Furnizorul de servicii este obligat să identifice, să evalueze, să
promoveze şi să protejeze cel mai bun interes al pacienţilor.
5. Drepturile pacienţilor sunt cuprinse în declaraţia OMS din
1994 şi dintre care menţionăm:
- fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca fiinţă
umană;
- fiecare persoană are dreptul la autodeterminare;
- fiecare are dreptul la integritate fizică şi mentală şi la
securitatea persoanei sale;
- fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimităţii
sale;
- fiecare are dreptul la respectul valorilor sale morale şi
culturale şi a convingerilor sale filozofice;
- fiecare are dreptul la o protecţie corespunzătoare al
sănătăţii asigurată prin măsuri preventive şi de îngrijire a
sănătăţii, urmărind atingerea nivelului personal optim de
sănătate.
6. Cercetarea medicală şi terapia medicală ridică o serie de
probleme.
Terapia medicală are drept scop diminuarea suferinţelor umane
şi restaurarea sănătăţii acestora încercând să vindece bolile, să
corecteze dezordinile şi să normalizeze funcţionalitatea trupului. Este
centrată pe nevoile individuale.
Cercetarea medicală, prin contrast cu terapia medicală este un
demers ştiinţific având ca scop dobândirea unei mai bune înţelegere a
proceselor fiziologice implicate în funcţionalitatea omului. Ţinta sa nu este
grija pentru pacient ca individ fiind orientată spre formularea de teorii.
Scopurile distincte (deşi urmăresc îmbunătăţirea vieţii)
reprezintă sursă de conflicte în ceea ce priveşte experimentările pe om.
Este cunoscut faptul că medicul poate să fie în acelaşi timp şi cercetător
şi terapeut, ceea ce presupune că deşi preocupat de soarta pacienţilor el
poate achiziţiona date importante pentru cercetările proprii acţionând
(uneori inconştient) în a determina participarea voluntară a pacienţilor ca
subiect de cercetare.
Probleme care apar în cercetarea medicală:
- placebo şi cercetarea;
- cercetarea implicând copii;
- cercetarea implicând deţinuţii;
- cercetarea implicând săracii.
7.Eutanasia. Presupune acţiunea prin care este curmată viaţa
unei persoane pentru considerentul de a curma suferinţele cauzate de
boli considerate incurabile. In cadrul eutanasiei trebuie făcută distincţia
între refuzul (retragerea) acordării îngrijirilor, sinuciderea asistată medical
şi uciderea din milă (eutanasia activă).
Opiniile asupra acestui aspect sunt împărţite între cei care sunt
pro şi cei care se opun cu înverşunare acestui act.
Elemente utilizate de susţinătorii eutanasiei:
1. necesitatea eliberării de dureri şi suferinţe foarte severe
considerându-se că suferinţă (ca formă particulară de manifestare a
durerii la fiinţa umană) implică constant alterarea demnităţii umane,
modificând percepţia asupra propriei dimensiuni sociale.
2. autodeterminarea (autonomia) persoanei în virtutea căreia se
afirmă că dacă sinuciderea este acceptată, să se accepte şi ajutorul
medical calificat;
3. se apelează la sensurile conceptului de moarte bună pentru ca
oamenii suferinzi să moară în pace, liniştiţi.

Cei care sunt împotriva eutanasiei prezintă următoarele


argumente:
1. ştiinţa medicală oferă azi posibilitatea îngrijirilor paleative,
eficace, pentru marea majoritate a afecţiunilor severe.
2. principiul sanctităţii vieţii în sensul că viaţa este creaţia
Domnului şi nu a individului uman;
3. binele public depăşeşte interesul particular; impactul simbolic
al eutanasiei poate afecta negativ percepţia publică;
4. există pericolul de a se intra pe o pantă nedorită în sensul că
nu se poate stabili limitele de acţiune;
5. dificultăţile de implementare a unei legislaţii în sensul acesta,
existând riscul real de a apărea abuzuri;
6. medicul nu poate fi un profesionist al eutanasiei (un călău)
deoarece el pleacă în profesie sub incidenţa jurământului profesional şi
anume de a vindeca.

Singurul stat european în care practicarea eutanasiei este


reglementată este Olanda, stat în care s-a pus la punct un astfel de
sistem, destul de complicat, dar care este compensat de servicii publice
mai puţin rigide (birocraţie redusă).

Aspecte ale reproducerii umane.


Problemele sunt grupate în funcţie de perioada de concepţie în
aspecte ce sunt generate de comportamentul uman supus noilor
tehnologii medicale:
1. în perioada de preconcepţie care sunt reprezentate de
planificarea familiei, educaţie, acces la servicii specializate, sterilizare
(prin legături de trompe sau vasectomie);
2. perioada post concepţie este caracterizată de problema
avortului care determină existenţă opiniilor contrare, pro şi contra care
au la bază următoarele aspecte:
- principiul sanctităţii vieţii (omorârea unui om nu este
niciodată permisă);
- existenţa procedeelor de contracepţie mai blânde decât
avortul;
- de la ce vârstă de dezvoltare, produsul de concepţie
poate fi considerat fiinţă umană;
- dreptul mamei la autodeterminare şi autonomie în
sensul că are dreptul să decidă asupra propriului corp;
- să se definească dacă fătul este sau nu parte din
mamă;
- costul social al avortului în comparaţie cu costurile
posibile pentru un copil nedorit.
3. tehnologiile noi ale reproducerii generează polemici aprinse pe
seama:
- fertilizării „in vitro”;
- mamele purtătoare a embrionilor altor cupluri (mamele
surogat), pentru care se pune problema dacă au vreun
drept asupra copilului.
- posibilitatea de producere de organe pentru transplant
(posibil azi şi de la fetuşi clonaţi);
- cercetări ştiinţifice pe fetuşi obţinuţi prin controlul
ovulaţiei.

Problematica bioeticii contemporane este foarte vastă şi mai


putem aminti aspectele legate de transplantul de organe, extinderea
rapidă a infecţiei cu virusul HIV, homosexualitatea şi transexualitatea.

În încheiere trebuie menţionat că participarea la aprecierea a


ceea ce este moral sau nu, a ceea ce este bine sau rău, drept sau
nedrept, creează individului senzaţia de infailibilitate, nici un om
neîndoindu-se de competenţa sa morală.
Atitudinile personale sunt rodul paradigmei individuale (propriul
filtru) bazată pe propriile experienţe, convingeri şi credinţe, asupra cărora
puţini stau să reflecteze înainte de a se exprima sau a acţiona potrivit lor.
Dreptul la decizie asupra conduitei personale aparţine fiecărui
individ în aceeaşi măsură ca şi responsabilitatea şi consecinţele ce
derivă din acestea.
BROASCĂ MADAR VALENTIN

SĂNĂTATE PUBLICĂ
ŞI
MANAGEMENT

LUCRĂRI PRACTICE
CUPRINS

Capitolul I
Principii şi metode ale cercetării ştiinţifice şi practicii 9
bazate pe dovezi în sănătatea publică şi managementul
serviciilor pentru sănătate.
I.1. Procesul de cunoaştere. Principii ale metodei 9
ştiinţifice.
I.2. Elementele procesului de cercetare ştiinţifică. 12
I.3. Procesul de măsurare. 17
I.4. Elemente de statistică utilizate în sănătatea 25
publică şi management.
I.4.1. Teoria selecţiei. 27
I.4.2. Teoria scalării. 31
I.4.3. Caracterizarea sintetică a fenomenelor 34
studiate la nivel de eşantion.
I.4.4. Obţinerea şi prezentarea indicatorilor şi a 40
indicilor.
I.5. Elemente de informatică. 51

Capitolul II
Măsurarea stării de sănătate pe baza datelor demografice. 64
II.1. Metode generale de studiu aplicate în demografie. 67
II.2. Statica populaţiei. 68
II.3. Dinamica populaţiei. 74
II.3.1. Reproducerea populaţiei. 75
II.3.2. Mortalitatea. 78
II.3.3. Mortalitatea infantilă. 82
II.3.4. Migraţia. 85
II.4. Studiul mortalităţii prin metoda standardizării. 87

Capitolul III
Studiul morbidităţii. 93
III.1. Incidenţa . 94
III.2. Prevalenţa. 96

Capitolul IV
Epidemiologie aplicată în sănătatea publică şi 101
managementul serviciilor de sănătate.
IV.1. Tipuri de studii epidemiologice. 102
IV.2. Studii epidemiologice de cohortă. Aplicaţie 104
practică.
IV.3. Studii epidemiologice caz - control. Aplicaţie 113
practică.
IV.4. Screening. Aplicaţie practică. 120

Capitolul V
Educaţie pentru sănătate. 126
Organizarea unei lecţii de educaţie pentru 127
sănătate în şcoli.

Capitolul VI
Programarea şi planificarea serviciilor pentru sănătate. 130
VI.1. Planul unui program de sănătate. 132
VI.2. Tehnici şi metode utilizate în planificarea 138
intervenţiilor.

Bibliografie şi referinţe 141


CAPITOLUL I

PRINCIPII ŞI METODE ALE CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE ŞI


PRACTICII BAZATE PE DOVEZI ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ ŞI
MANAGEMENTUL SERVICIILOR PENTRU SĂNĂTATE.

I.1. Procesul de cunoaştere. Principii ale metodei ştiinţifice.

Achiziţionarea de cunoştinţe (procesul de cunoaştere) se poate realiza


pe mai multe căi, literatura de specialitate definind următoarele:
1. prin tradiţie şi cultură.
2. calea autoritară (cunoştinţele religioase);
3. modalitatea intuitivă (orice cunoaştere se bazează pe categorii logice
şi nu empirice);
4. modalitate ştiinţifică (mod deliberat şi sistematic de a produce
cunoştinţe).

În înţelegerea, explicarea şi realizarea procesului de cunoaştere, de-a


lungul evoluţiei societăţii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:
1. cultura filozofică, pentru care raţiunea serveşte la distincţia dintre
adevăr şi neadevăr;
2. cultura ştiinţifică (după sec XVI), pentru care obiectivitatea serveşte
la distingerea adevărului.
3. cultura tehnică (sec. XIX), în care rigoarea face distincţie între adevăr
şi fals.

Caracteristicile esenţiale care deosebeşte metoda de cercetare ştiinţifică


de celelalte metode prezentate sunt următoarele:
1. modalitate deliberată.
2. rigoarea.
3. modalitate sistematică.
4. metodologie.
5. cultura tehnică.

Rigoarea.
Reprezintă metodele şi procedeele prin care cercetătorul pretinde a
folosi un limbaj ştiinţific.
Acest tip de limbaj permite comunicarea între cercetători.
Comunicarea este reprezentată de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor în vederea dezbaterii critice a acestora.

Rigoarea se poate adapta la cele două paradigme prin prisma cărora se


poate aborda cercetarea:
1. Paradigma (abordarea) pozitivistă, care afirmă că realitatea este ceva
exterior cercetătorului, pe care acesta trebuie să o descrie (descopere) cu ajutorul
unor legi naturale.
2. Paradigma (abordarea) constructivă, care afirmă că nu există o
singură realitate ci mai multe reprezentări ale realităţii.

Modalitate sistematică.

Modalitatea sistematică presupune definirea clară şi respectarea


procedurilor propuse şi folosite.

Metodologia.

În practica cercetării ştiinţifice sunt recunoscute două tipuri de


metodologii:
1. Metoda inductivă, reprezintă procesul prin care se pleacă de la fapte
specifice pentru a se ajunge la legea generală

2. Metoda ipotetico-deductivă, este procesul prin care se pleacă de la


un raţionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice. Are la bază
ipoteza.
Ipoteza este o propoziţie modificabilă, provizorie, temporală.

Referitor la cea de-a doua metodă, C. Popper în lucrarea “Logica


ştiinţifică” prezintă două concepte valoroase:
 “falsificaţionismul” care are drept scop final respingerea ipotezei chiar
dacă la ea s-a ajuns pe baza unui raţionament final;
 ”paradoxul adevărului” care afirmă că este imposibil să dovedeşti că
ceva este adevărat, dar este posibil să respingi ceva considerat iniţial ca
adevărat.
Concluzia este că apropierea de adevăr se face în mod asimptomatic.

Structura (arhitectura) cercetării.

Etapele care trebuie respectaţi în procesul cercetării ştiinţifice


1. definirea populaţiei de cercetat.
2. definirea caracteristicilor şi variabilelor care vor fi supuse
observării şi colectării datelor.
3. analiza datelor.
4. stabilirea eşantionului şi a resurselor.
5. pertinenţa cercetării.
6. respectarea regulilor etice.

Tipuri de cercetare.
1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.

La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplică criterii specifice de


rigurozitate:
1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dată de:
 calitatea observaţiilor (funcţie de fiabilitate /
validitate)
 calităţile populaţiei şi a eşantionului
2. Pentru studiile explicative rigoarea este dată de :
 validitatea internă (cuprinde şi validitatea
măsurătorilor);
 validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I ()
şi de tip II()];
 validitatea externă (puterea de generalizare)

Pertinenţa cercetării
Sunt criterii care asigură caracterul ştiinţific al studiilor, cercetărilor.

1. Criterii care asigură caracterul ştiinţific al cercetării:


5. studii de cunoaştere;
6. posibilitatea de inovare teoretică într-un anumit domeniu de
cercetare;
7. posibilitatea unei cercetări ştiinţifice de a soluţiona contradicţiile
din rezultatele anterioare;
8. potenţialul de generalizare;

2. Criterii care nu asigură caracterul pertinent al cercetării.


6. curiozitatea;
7. utilitatea socială;
8. confirmabilitatea;
9. promovarea personală şi conformitatea;
10. costul.
I.2. Elementele procesului de cercetare ştiinţifică.

Etapele care trebuie respectate în procesul cercetării ştiinţifice:

1. definirea populaţiei de cercetat.


2. definirea caracteristicilor şi variabilelor care vor fi supuse
observării şi colectării datelor.
3. observarea, măsurarea înregistrarea şi centralizarea caracteristicilor.
4. analiza datelor.
5. stabilirea eşantionului şi a resurselor.
6. pertinenţa cercetării.
7. respectarea regulilor etice.

Pregătirea unei cercetări este esenţială şi inevitabilă fiind ansamblul de metode şi


tehnici utilizate pentru a concepe traiectul de cercetare, înainte de începe
culegerea datelor şi analiza lor şi se materializează sub forma unui document
cunoscut ca protocolul sau devizul cercetării.

Protocolul de cercetare.
Orice cercetare are la bază un protocol, deviz (document) care se
realizează în trei etape:

1) Conceptualizarea problemei de cercetare;


2) Alegerea unei strategii a cercetării în problemă;
3) Planificarea operaţională a cercetării.

Protocolul de cercetare are dublu rol :


a) clarificarea şi organizarea ideilor şi de transformare a ideii în plan;
b) convingerea finanţatorilor de importanţa proiectului în vederea
sale.

1.Definirea problemei de cercetare are drept scop să releve pertinenţa


şi importanţa cercetării.
Această definire se realizează practic descriind:
- obiectivul general;
- definirea domeniului ţintă;
- importanţa subiectului;
- formularea de probleme;
- specificarea nivelului la care se găseşte cercetarea ştiinţifică în
domeniu;
- indicarea principalilor beneficiari ai rezultatelor.
Din punct de vedere al ţintelor sunt recunoscute trei categorii:
 cercetarea stării de sănătate;
 cercetarea asupra intervenţiilor;
 cercetarea evaluativă.
2. Stadiul actual al cunoştinţelor în domeniu, subliniază modul în
care problema de cercetat se înscrie în câmpul cunoaşterii asupra temei şi modul
în care aceste cunoştinţe susţin problema şi ipoteza de cercetare.
Acest studiu va cuprinde prezentarea datelor asupra problemei studiate,
asupra variabilelor luate în studiu şi asupra pertinenţei metodologiei de cercetare.

Modelul teoretic şi ipotezele sau problemele de cercetare; se


urmăreşte elaborarea unui model teoretic iar la problema cercetării concomitente
cu elaborarea de întrebări pentru care ă se caute răspunsul.

3. Alegerea unei strategii de cercetare, presupune a alege metode de


cercetare care s-ar adapta cel mai bine pentru a verifica ipoteza sau pentru a
răspunde la întrebări, şi care ar genera validitatea optimă cercetării în ansamblu.
Această alegere presupune existenţa unei metodologii de cercetare,
evidenţierea erorilor care pot afecta validitatea intimă sau validitatea externă a
studiului.

Tipuri de cercetare :

1) cercetarea experimentală:
- provocată;
- invocată.
2) cercetare sintetică;
3) cercetarea de dezvoltare;
4) cercetarea de similare.

3.1. Cercetarea experimentală este tipul de cercetare în care


cercetătorii acţionează de o manieră intenţionată asupra unei variabile
independente (factor de risc sau protecţie) observând sau măsurând efectul
asupra unei variabile dependente.

Există două categorii de cercetări experimentale:

a) experimentul provocat, în care cercetătorul are o mare libertate de


manevrare variabilei independente, stabilind când, cui şi în ce doză să
administreze factorul de risc / protecţia.

b) experimentul invocat, caz în care cercetătorul nu poate manevra


variabila independentă şi utilizează variaţiile naturale ale factorilor de
risc, măsurând efectul ei asupra expuşilor de o manieră similară
experimentul provocat.

Tipuri de experimente invocate :


- comparative ex – post;
- studii seriate;
- studii corelaţionale;
- meta-analiza.

3.2. Cerecetarea sintetică (sistemică) observă si măsoară ansamblul


relaţiilor dintre intervenţia simultană a mai multor variabile dependente pentru a
explica şi prevedea fenomenele complexe .

a) Este cunoscut şi ca studiu “ de caz “, cercetarea în care se


analizează “interiorul “ unei situaţii.
Se disting 4 grade :
- caz unic ( analiză holistică )
- caz unic cu nivele de analiză multiple
- caz multiplu cu un singur nivel de analiză
- cazuri multiple cu niveluri multiple de analiză.

b) Cercetarea sintetică comparativă – cercetătorul lucrează pe un


număr mare de unităţi de analiză. Puterea acestui tip de studiu este dependent
direct proporţional cu numărul unităţilor de analiză. Este necesar ca numărul
unităţilor de analiză să fie cu cel puţin 10 unităţi decât numărul de atribute
(caracteristici) studiate (gradele de libertate ale studiului).

3.3. Cercetarea de dezvoltare. Este o tehnică care urmăreşte să


utilizeze de o manieră sistematică cunoştinţelor existente, pentru a pune la punct
un nou tip de intervenţie, de a ameliora una deja existentă sau pentru a avea un
instrument de măsură (ex. Măsurarea unei anumite stări sufleteşti).

3.4. Cercetarea de simulare – nu realizează observaţiile plecând de la


o ipoteză, ci studiază comportamentul unui sistem pe o anumită perioadă de
timp, într-o manieră mai mult sau mai puţin cuantificabilă (măsurabilă)
manevrând asupra parametrilor (valorilor) variabilelor.

Calitatea strategiei de cercetarea este apreciată prin două criterii,


validitatea internă şi validitatea externă a metodei de cercetare.

Nivelul validităţii interne este asigurat de caracteristicile proiectului


care trebuie să dea un cât mai înalt grad de certitudine, pentru ca relaţiile
observate între variabila independentă şi variabila dependentă nu poate fi
explicată cu ajutorul altor factori sau variabile în afara celor care au fost prinse în
proiectul de cercetare.
Validitatea externă a unei corectări depinde de puterea (nivelul)
de generalizare, adică de a obţine prin aceeaşi metodă, aceleaşi
rezultate şi în alte populaţii, în alt context şi în altă perioadă.
Tipuri de erori care pot genera scăderea nivelului de validitate.
Pentru validitatea externă:
1. erori datorate unui control imperfect a factorilor legaţi de timp
(ex. istorice);
2. erori generate de selecţia grupului martor;
3. erori generate de măsurarea efectelor;
Pentru validitatea externă:
1. erori induse de reactivitatea subiectului la situaţia
experimentală;
2. erori generate de un control inadecvat al intervenţiei;
3. erori generate de selectarea necorespunzătoare a subiecţilor.

Detalii suplimentare vor fi oferite la capitolul despre anchetele


epidemiologice.

Planificarea operaţională
1. Definirea şi caracterizarea populaţiei de studiu prin definirea
subiecţilor care alcătuiesc populaţia ţintă şi modul de selecţionare a
subiecţilor care vor intra în studiu, adică modul în care se constituie
eşantionul.
2. Definirea variabilelor şi colectarea datelor. Este etapa în care se
definesc exact variabilele care sunt supuse observării, măsurării şi
înregistrării precizând şi tipul acestor date.
Nu trebuie omis să se precizeze calitatea instrumentelor de măsură.

4. Analiza datelor.
Are ca scop definirea metodelor prin care se realizează analiza
informaţiilor funcţie de natura lor.
Pentru date calitative:
 pregătirea şi descrierea materialului brut,
 reducerea datelor,
 alegerea şi aplicarea unei metode de analiză,
 analiza transversală.
Pentru date cantitative:
 analiza descriptivă,
 inferenţa statistică.

În ultima etapă se stabileşte planul de resurse şi de finanţare necesar.


Cercetătorul trebuie să stabilească toate caracteristicile de mai sus
înainte de începerea efectuării observaţiilor. Omisiunile de procedură generează
în cel mai bun caz distorsiuni în analiza şi evaluarea datelor.
I.3. Procesul de măsurare.

Prin procesul de măsurare se înţelege cuantificarea (atribuirea de nume sau


categorii) unor obiecte, lucruri sau situaţii care trebuie să fie făcută după reguli
prestabilite (standardizat), atribuindu-se fiecărei unităţi de observaţie o singură
categorie. Se realizează o relaţie între un obiect şi o categorie prin care unui
obiect i se acordă un corespondent valoric (numeric) pe baza principiului
izomorfismului conform căreia:
y = f(x)
Procesul de măsurare permite transformarea conceptelor în variabile şi
are două etape:

1. conceptualizarea, constă în traducerea conceptelor în variabile şi


indicatori;
2. operaţionalizarea, constă în dezvoltarea procedurilor rezultate din
cunoaşterea empirică.

Se recunoaşte că există un mit al cantităţii conform căruia o bună măsură ar fi


cea cantitativă.
Procesul de măsurare are la bază existenţa unui instrument de
măsurare, care reprezintă un mijloc şi nu un fapt, existând pericolul ca utilizarea
instrumentului să devină un scop, astfel încât cercetarea să fie condusă de
existenţa unui instrument iar legea să fie dictată de instrument.
Măsura este un instrument care standardizează şi permite realizarea de
echivalenţe între obiecte de provenienţă diferită.

Funcţiile procesului de măsurare:


1. prin măsură se pot realiza echivalenţe, pe baza distincţiilor
subtile şi a descrierilor precise în cadrul unui proces
standardizat; asigură precizia în observaţie;
2. permite reducerea ambiguităţilor în realizarea clasificărilor şi
elaborarea de legi mai precise;
3. permite utilizarea unor instrumente matematice în explicarea
fenomenelor (traducerea operaţională a fenomenelor) şi
testarea acestuia

Măsurarea poate fi:


a. fundamentală, când se
măsoară intrinsec conceptul şi rezultă direct din caracteristica
respectivă (masa, talia);
a. derivată, care rezultă din utilizarea unor legi care unesc până la
un punct măsurile fundamentale (densitatea)

Tipuri de măsurare:
 unidimensionale, este exprimat printr-un singur cuvânt (idee)
şi exprimă direct un indicator care poate fi:
i. direct (intrinsec);
ii. indirect (indicator proxi).
 multidimensional, şi care presupune creearea indicilor prin
gruparea mai multor indicatori.

Posibilitatea realizării unei măsurători este dată de:

 modul în care lucrul a fost conceptualizat;

 de ceea ce se cunoaşte la momentul respectiv despre


fenomenul studiat;

 abilitatea şi ingeniozitatea dovedită în procesul de măsurare;


nici un obiect nu poate fi măsurabil decât în măsura în care ne
permite ingeniozitatea cercetătorului.

Validitatea unui instrument de măsurare (sau a unui test).

Validitatea „desemnează utilitatea ştiinţifică a unui instrument de


măsurare” (Nunnally, 1994) şi permite să apreciem în ce grad măsurăm ceea ce
ne-am propus să măsurăm printr-o anumită metodă.

Validitatea exprimă capacitatea unui test (investigaţii, probe) de a


identifica corect ceea ce este pus să identifice, adică proporţia cu care rezultatele
obţinute prin aplicarea testului sunt confirmate prin procedee diagnostice mai
riguroase.

Valoarea unui test (inclusiv a unui întreg studiu ştiinţific) se apreciază


pe baza validităţii interne şi a validităţii externe a acestuia.

Validitatea internă reprezintă capacitatea unui test de a identifica


corect persoanele bolnave şi depinde de:
- sensibilitate, specificitate, valoarea predictivă pozitivă şi valoarea
predictivă negativă;
- eficienţă testului (include costurile administrării şi prelucrării datelor
brute obţinute prin aplicarea testului).
-
Validitatea externă este capacitatea testului de a descrie situaţia reală a
morbidităţii în populaţia generală şi performanţele testului în condiţii specifice
de culegere a datelor. Depinde de:
- fiabilitatea şi reproductibilitatea testului;
- randamentul testului.

Sensibilitatea unui test exprimă capacitatea acesteia de a identifica


corect pe cei care au boala şi reprezintă proporţia rezultatelor pozitive obţinute
din totalul de bolnavi investigaţi prin metoda respectivă. Reprezintă
probabilitatea ca testul să fie pozitiv dacă cel investigat este cu adevărat bolnav.

Specificitatea exprimă capacitatea testului de a identifica corect pe cei


care nu au boala, reprezentând proporţia rezultatelor negative obţinute din totalul
celor sănătoşi investigaţi prin această metodă. Reprezintă probabilitatea ca un
test să fie negativ dacă cel investigat este cu adevărat sănătos.
Sensibilitatea unui test nu este complementară cu specificitatea.
Când sensibilitatea creşte, specificitatea scade dar nu în aceeaşi măsură.
Sensibilitatea este complementară cu proporţia fals negativilor iar
specificitatea este complementară cu proporţia fals pozitivilor.

Interpretarea valorilor calculate pentru sensibilitatea şi specificitatea unui


test:

- un test cu o sensibilitate mare va determina o proporţie a fals negativilor


mică, adică nu vor fi depistaţi un număr redus de bolnavi;
- un test cu specificitate mare va genera o proporţie a fals pozitivilor
mică, adică un număr redus de indivizi sănătoşi vor fi etichetaţi ca fiind
bolnavi.

Calculul sensibilităţii şi specificităţii se realizează utilizând tabelul de


contingenţă „2x2”:

Boala
(+) (-) Total
Rezultat (+) RP (a) FP (b) P (a+b)
test (-) FN (c) RN (d) N (c+d)
Total B (a+c) NB (b+d) n

RP = real - pozitivii (bolnavii la care rezultatele testului au fost pozitive);


FP = fals – pozitivii (persoanele sănătoase la care rezultatele au fost pozitive);
FN = fals – negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative);
RN = real – negativii (persoanele sănătoase la care rezultatele au fost negative);
P = pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive);
N = negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative);
NB = sănătoşi;
n = numărul total al subiecţilor luaţi în studiu.

RP
Sensibilitatea (Sb.) = x100 Pr (P/B)
B

RN
Specificitatea (Sp.) = x100 Pr (N/NB)
NB
Valoarea predictivă permite să fie selectată acea probă care are cea mai
mare probabilitate de a identifica corect afecţiunea (puterea de identificare a
bolii) fiind considerată cea mai importantă de către clinicieni.

Valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv (VPR+) exprimă proporţia


reală a pozitivilor din masa bolnavilor sau probabilitatea de a fi bolnav cu
condiţia de a fi pozitiv prin test.

a
VPR+ = x 100
ab

Valoarea predictivă a unui test negativ (VPR -) exprimă posibilitatea


de a nu fi bolnav în cazul în care testul este negativ sau probabilitatea de a fi
sănătos în situaţia în care testul este negativ:

d
VPR - = x 100
cb

Se doreşte ca testul utilizat să aibă valoarea predictivă cât mai aproape


de 100%.

In analiza validităţii unui test este foarte util calculul ratei cazurilor fals
pozitive şi a ratei cazurilor fals negative.

b
Rfp = x100
ab

c
Rfn = x100
ac

Valoarea globală (Po sau Vg) care exprimă eficienţa unui test sau
procentul de concordanţă, exprimă proporţia rezultatelor valabile pe ansamblul
măsurătorilor efectuate şi se calculează după formula:

ad
Po = x100
N

Reproductibilitatea sau fidelitatea testului măsoară gradul de eroare


care poate apare atunci când procesul de măsurare se repetă în condiţii identice
dar este efectuată de persoane diferite şi se evaluează atât prin calcularea
coeficientului simplu de concordanţă cât şi cu ajutorul coeficientului de
concordanţă Kappa (K) după formula:
Po  Pc
K=
1  Pc

Unde:
Po = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată.

Coeficientul Kappa (K)este important deoarece măsoară concordanţa


ţinând cont şi de efectul hazardului. Concordanţa previzibilă pentru hazard este
dată de formula:

[p1 x p2] + [(1 – p1) (1 – p2)]

Valorile coeficientului exprimă intensitatea concordanţei cât şi rolul


hazardului, K putând lua orice valoare în intervalul -1 şi +1 cu următoarele
semnificaţii:
- ( - 1) = discordanţă totală;
- ( 0 ) = concordanţa este datorată în exclusivitate hazardului;
- ( + 1) = concordanţă perfectă;

Fiabilitatea (acurateţea, exactitatea) măsoară gradul în care un


instrument de măsură poate induce erori. Reprezintă acea caracteristică a unui
instrument de a aprecia constant valoarea reală a caracteristici investigate.
Nu se confundă cu validitatea sau cu reproductibilitatea pentru că
măsoară erorile determinate de instrumentul de măsură, fiind de natură tehnică
sau umană.

Erorile (bias) întâlnite în practică pot fi sistematizate (cel mai uşor de


corectat când sunt descoperite, fiind de obicei de natură tehnică) sau
nesistematizate (mai greu de depistat şi corectat, fiind de obicei de natură
umană).
Exemple:
- Eroare sistematizată: un cântar medical a arătat constant o greutate mai
mică cu 125 gr.
- Eroare nesistematizată: citirea reacţiei de culoare de observatori care
suferă de discromatopsii.

Literatura de specialitate pe care o recomandăm în bibliografie defineşte


foarte amănunţit categoriile şi tipurile de erori care trebuie evaluate în cadrul
unui deviz de cercetare.

Cu ajutorul acestor date se pot face aprecieri obiective asupra validităţii


interne şi a validităţii externe a unui test.

Validitatea internă reprezintă capacitatea unui test de a identifica


persoanele bolnave şi depinde de:
- sensibilitate, specificitate, VPR+, VPR-;
- eficienţă (include costurile administrării şi prelucrării datelor brute
obţinute prin aplicarea testului).

Validitatea externă este capacitatea testului de a descrie situaţia reală a


morbidităţii în populaţia generală şi performanţele testului în condiţii specifice
de culegere a datelor şi este condiţionată de:
- fiabilitatea şi reproductibilitatea testului (K);
- randamentul testului.

Exemplu aplicaţie.
Analiza validităţii testului de depistare a giardiozei prin tehnica frotiului
comparativ cu tehnica Elisa, aplicat în cele 6 colectivităţi, a utilizat rezultatele
obţinute de la un număr de 564 de copii investigaţi individual în paralel prin trei
teste coproparazitologice succesive (la interval de 3 zile) şi un singur test Elisa
(ce poate fi considerată „gold - standard”).

Sb Sp VPR VPR
(%) (%) + -
(%) (%)
Giardioza (Elisa) 32 100 100 73

(+) (-) Total


coproparazitologic (+) 67 0 67
I. (-) 141 356 497
Total 208 356 564

Giardioza (Elisa) 45 100 100 75

(+) (-) Total


coproparazitologic (+) 95 0 95
II. (-) 113 356 469
Total 208 356 564
Giardioza (Elisa) 54 100 100 78

(+) (-) Total


coproparazitologic (+) 113 0 113
III (-) 95 356 451
Total 208 356 564

Rf + Rf – Vg C.K.
(%) (%) (%) (%)
Giardioza (Elisa) 0 67,7 75 37,5

(+) (-) Total


coproparazitologic (+) 67 0 67
I. (-) 141 356 497
Total 208 356 564

Giardioza (Elisa) 0 54,3 79,9 51,3

(+) (-) Total


coproparazitologic (+) 95 0 95
II. (-) 113 356 469
Total 208 356 564
Giardioza (Elisa) 0 45,6 83% 59,7

(+) (-) Total


coproparazitologic (+) 113 0 113
III (-) 95 356 451
Total 208 356 564

Se poate constata că din totalul de copii investigaţi prin metoda clasică


(coproparazitologică), după prima investigare au fost depistaţi 67 ca pozitivi
(infestaţi), după a doua examinare 95, iar după a treia, un num de 115. Testul
Elisa practicat o singură dată la întreaga colectivitate a depistat un număr de 208
copii infestaţi.
Nici un caz negativ prin testul Elisa nu a fost depistat ca pozitiv prin
testele coproparazitologice, ceea ce constituie particularitatea exemplului nostru.
Acest aspect atipic reprezintă o capcană în interpretarea validităţii şi a valorii
predictive scoţând în evidenţă importanţa acestor parametrii în luarea deciziilor
diagnostice sau terapeutice la nivel clinic sau de colectivitate precum şi analiza
critică a datelor din literatura de specialitate.
Un alt exerciţiu similar pe care îl vom face la studiul testelor de
screening este elaborat fără aceste aspecte atipice.
Sensibilitate, VPR -, Rf +, Rf -, Vg. Şi C.K. au valorile calculate chiar şi
după a treia probă coproparazitologică extrem de mici, reflectând o valoare
redusă pentru decizia diagnostică în sensul că foarte mulţi copii infestaţi sunt
declaraţi negativi.
VPR + ca şi Rf + de 100% trebuie înţeleasă, conform definiţiei, că toţi
copii depistaţi pozitivi prin testul coproparazitologic sunt cu adevărat infestaţi,
dar nu reflectă numărul nici pe departe numărul real de bolnavi din colectivitatea
investigată.
Specificitatate (capacitatea unei probe de a-i identifica corect pe cei care
nu au boala) de 100% calculată conform formulei propuse de unii autori este de
0%, conform formulei de calcul propuse de alţi autori, În cazul de faţă suntem
obligaţi să afirmăm că specificitatea acestei probe este nulă.
Pe baza acestor date, alături şi de alte studii de tip cost – eficienţă, cost
– utilitate, etc., se pot lua decizii strategice în managementul serviciilor de
sănătate.
I.4. Elemente de statistică utilizate în sănătatea publică şi
management.

Last (1988) defineşte statistica ca ştiinţa recoltării şi analizării datelor


care sunt supuse variaţiei randomizate.
Apărută din necesitatea cunoaşterii realităţii sub diversitatea aspectelor
sale de manifestare, statistica urmăreşte exprimarea din punct de vedere
cantitativ a fenomenelor şi proceselor de interes, utilizând pentru aceasta metode
de descriere numerică, alături de analiza calitativă a fenomenelor studiate.
Cercetarea statistică are ca obiect de studiu populaţiile (colectivităţi
statistice) iar la nivelul acestora, anumite caracteristici de interes (numite şi
variabile) care se observă şi măsoară la nivel de individ (unitate statistică).
Utilizarea metodelor statistice în medicină se datorează faptului că
medicină, prin introducerea tehnologiilor înalte, a devenit o ştiinţă cantitativă ce
permite măsurarea, cuantificarea şi compararea fenomenelor iar pe de altă parte
analiza fenomenelor de interes medical nu se poate realiza prin studiul întregii
populaţii (populaţii exhaustive) ci pe eşantioane reprezentative fiind necesare
tehnicile de inferenţă statistică în scopul generalizării rezultatelor.

Domenii de utilizare a biostatisticii în domeniul medicinii, a sănătăţii


publice şi managementului serviciilor sanitare:
1. evaluarea stării de sănătate a colectivităţilor;
2. studiul procesului de cauzalitate (determinism) şi a relaţiei doză
efect;
3. diagnostic medical: analiza şi estimarea ponderii factorilor de risc
în etiologia bolilor şi a stării de sănătate;
4. experimente clinice randomizate;
5. elaborarea algoritmului de lucru în cercetarea clinică sau de
laborator (cercetarea experimentală);
6. elaborarea şi evaluarea intervenţiilor, etc.

Termeni utilizaţi în biostatistică inclusiv în sănătatea publică:


1. Colectivitatea statistică reprezintă totalitatea elementelor care au
caracteristici comune şi care formează obiectul analizei statistice
(ex. Populaţia unui sat, oraş, regiuni, nr. de hematii circulante, nr.
de bacterii de pe o cultură microbiană, etc.).
2. Colectivitatea statistică generală (populaţia) exprimă totalitatea
elementelor de un anumit tip existente în realitate sau teoretice;
3. Colectivitatea statistica parţială este constituită din totalitatea
unităţilor de observare existente şi care pot intra în studiu;
4. Colectivitatea statistică parţial constituită aleator (eşantion,
mostră) reprezintă elementelor extrase întâmplător dintr-o
populaţie, după criterii bine stabilite, în scopul determinării
caracteristicilor populaţiei respective utilizând instrumentele
biostatisticii;
5. Colectivitate statistică parţială, constituită nealeator este partea
extrasă dintr-o populaţie după unul sau mai multe criterii
neutilizându-se elementele tehnicilor de eşantionare aleatoare;
6. unitatea statistică (unitatea de observare) este reprezentată de
fiecare element component al colectivităţii statistice;
7. caracteristica (variabila) este una din însuşirile de interes medical
prin care se manifestă unitatea de observaţie şi exprimă acea
însuşire comună unităţilor unei populaţii, însuşire ce poate fi
observată, măsurată şi înregistrată putând prezenta valori diferite pe
scala aleasă;
8. Caracteristicile cantitative sunt însuşirile măsurabile ale unităţilor
de observare şi care pot fi exprimate prin unităţi de măsură (ex.
Unităţile din sistemul internaţional de măsură);
9. Caracteristicile cantitative continue sunt acele însuşiri
măsurabile ce pot lua orice valoare numerică din domeniul zecimal
sau ordinal (ex. Talia, greutatea, tensiunea arterială, uremia, etc.);
10. Caracteristicile cantitative discontinue (discrete) sunt
reprezentate de acele însuşiri care pot fi exprimate numai sub forma
numerelor întregi;
11. Variabila statistică este caracteristica ce prezintă proprietatea de a
varia în timp şi spaţiu condiţionată de factorii care acţionează
asupra populaţiei aflate în studiu;
12. Varianta (xi) este valoarea concretă sub care este înregistrată o
caracteristică;
13. Frecvenţă (fi ~ nf) este numărul de repetiţii sub care se
înregistrează aceeaşi variantă;
14. Seria statistică (repartiţia statistică) reprezintă şirul de valori
numerice ale unei caracteristici, ordonate după un anumit criteriu,
funcţie de şirul valorilor altei caracteristici. Repartiţiile statistice
sunt definite cu ajutorul legilor de repartiţie (ex. legea distribuţiei
normale);
15. Parametrul statistic este valoarea reprezentativă dedusă dintr-un
calcul numeric aplicat unei repartiţii statistice (media, dispersia,
etc.);
16. Indicatorul statistic este mărimea statistică cu ajutorul căruia se
poate caracteriza un fenomen de interes medical sub raportul
structurilor interdependenţelor sau modificărilor în timp sau spaţiu.
17. Indicele statistic este valoarea numerică relativă ce rezultă din
compararea valorilor unui indicator statistic , fie la momente
diferite, fie în spaţii diferite sau pentru categorii diferit constituite
în raport cu o caracteristică oarecare

Etape principale în studiul statistic:


1. Fixarea obiectivului, scopului şi premiselor (ipotezei)
studiului;
2. Documentarea aprofundată asupra aspectelor luate în studiu.
3. Alegerea metodelor de cercetare şi prelucrare;
4. Efectuarea investigaţiei (observarea şi măsurarea
evenimentelor);
5. Înregistrarea informaţiilor obţinute (după verificarea cantitativ
a şi calitativă);
6. Prelucrarea informaţiilor (codificare);
7. Tabelarea datelor şi realizarea graficelor;
8. Analiza, sinteza şi evaluarea datelor observate.

De aceea de la începutul unui studiu statistic trebuie definite:


- populaţia ţintă;
- eşantionul;
- caracteristicile de interes (de măsurat şi înregistrat).

Pentru că, din motive obiective, studiul nu se poate realiza ,de regulă, la
nivelul întregii populaţii, statistica a dezvoltat teoria (şi metodele) selecţiei (a
eşantionajului).
Caracteristicile de interes pentru cercetarea unui fenomen la nivelul
unei populaţii, numite şi variabile, sunt definite cu ajutorul teoriei scalării în
vederea măsurării şi înregistrării lor.
Calitatea prelucrării datelor înregistrate, deci şi a rezultatelor obţinute
depinde de modul cum au fost selectate metodele scalării variabilelor şi a
selecţiei eşantioanelor.

I.4.1. Teoria selecţiei.


Se bazează pe teoria probabilităţilor în vederea extragerii din populaţia
supusă cercetării a unui număr suficient de indivizi pentru a se constitui un
eşantion reprezentativ din investigarea căruia să deducem care este repartiţia de
frecvenţă a întregii populaţii pentru variabila studiată.
Din definiţia de mai sus se desprind două aspecte importante:
1. determinarea volumului eşantionului:
2. reprezentativitatea eşantionului (tehnici de eşantionaj).

Metode de determinare a volumului eşantionului reprezentativ.


Stabilirea mărimii eşantionului reprezentativ se face pe baza acceptării
unui compromis raţional între a opta pentru eşantioane de volum mare, care
asigură reprezentativitatea ridicată şi eşantioane de volum mic dar care sunt mai
economice.
Mărimea unui eşantion este dictată de :
 mărimea populaţiei de referinţă;
 gradul de variaţie a populaţiei de referinţă;
 forma de organizare a populaţiei studiate;
 importanţa cercetării efectuate care generează nivelul
de probabilitate.
Ca o regulă generală, dacă se stabileşte apriori un prag de semnificaţie
 (Pv), se impune ca abaterile dintre media populaţiei de referinţă şi media
eşantioanelor (care se pot genera) să respecte inegalitatea:
(m - x)  a
unde "a" reprezintă eroarea limită admisă (absolută sau relativă) există mai
multe tehnici de stabilire a volumului optim (minim) a eşantionului.

1. In cazul în care se cunoaşte distribuţia în populaţie a caracteristicii


studiate (din studii prealabile), se iau în calcul:
- eroarea limită cu care să se lucreze (x);
- nivelul de semnificaţie Pv.

formula de calcul propusă: t2 2


n=
t2 2
x2 +
N
unde:
t = factorul de probabilitate corespunzător lui Pv de 1,96;
 = deviaţia standard
x = eroarea limită admisă de 0.05.
Această formulă este greu de definit fiind necesară pentru stabilirea lui
 efectuarea unui microstudiu prealabil.

2. În situaţia unei caracteristici alternative (dihotomice) se utilizează


formula:

t2pq
n=
t2pq
x2 +
unde: N
- p = probabilitatea de apariţie a primei forme de manifestare;
- q = probabilitatea de manifestare a celeilalte forme de manifestare.

3. O formulă de calcul care ţine cont numai de eroarea de


reprezentativitate (propusă de Tara Yamone) este:

n = N / 1 + er2 N.

unde er2 reprezintă eroarea de reprezentativitate.

4. Dacă se cunoaşte abaterea medie pătratică se poate utiliza formula


propusă de Mills:

n = 9NV2/ 9D2 + 9V2;


unde:
D = eroarea relativă care poate fi luată după rigurozitatea pe care o
impune cercetarea (5-15%)
N = volumul colectivităţii generale;
V = dispersia relativă, egală cu abaterea medie pătratică împărţită la
numărul de cazuri.

5. Există în literatura de specialitate o serie de tabele care simplifică


mult determinarea volumului eşantionului , tabele propuse de mai mulţi autori
cum ar fi:
- tabelele elaborate de Neal W. Chilton şi John W. Fertig
- tabelul elaborat de Internaţional Epidemiological Asociaţion (I.E.A.),
recomandat de OMS în special în studiul morbidităţii.
- tabel elaborat de I.E.A. pentru selecţii aleatoare pe bază de cuiburi.

6. Formulele şi tabelele lui Schlesselmann sunt foarte importante în


cercetările epidemiologice de tip caz-control după care se poate stabili fie
eşantionul minim, fie intensitatea relaţiei de cauzalitate în cazul unui eşantion
dat.

7. Similare cu tabele de mai sus sunt tabelele lui Fliess care permit
cunoaşterea volumului eşantionului reprezentativ în vederea acceptării sau
respingerii ipotezei zero.

Tehnici de realizare a eşantioanelor


In practica statistică, după procedeul utilizat în constituirea eşantionului,
distingem două tipuri de sondaje:

1. nealeatoare sau prin "alegere raţională"; sunt mai puţin costisitoare,


sunt mai practice dar sunt mult mai puţin exacte.

2. aleatoare sau probabilistice.


In cadrul sondajelor aleatoare sunt incluse acele procedee bazate pe
modele de construire a eşantioanelor în care alegerea unităţilor din populaţie se
face în mod aleator (întâmplător), fiecare unitate având o probabilitate cunoscută
şi diferită de zero de a accede în cadrul eşantionului.
Se pot utiliza numeroase procedee de eşantionare. În cadrul aceluiaşi
plan de eşantionare se poate folosi una sau mai multe metode probabilistice sau
neprobabilistice din anumite considerente practice.

Utilizarea eşantioanelor aleatoare prezintă unele avantaje, sunt


operativitate, permit înregistrarea concomitentă a mai multor caracteristici,
volum de muncă redus, dar cel mai important îl reprezintă calitatea de
reprezentativitate.

Reprezentativitatea permite generalizarea datelor obţinute la


populaţia generală prin tehnici specifice de inferenţă statistică.
Tehnici de realizare a eşantioanelor aleatoare:
- tragerea la sorţi;
- utilizarea tabelelor de numere aleatoare;
- utilizarea pasului de numărare.
Aceste tehnici se aplică bazei de sondaj (populaţiei studiate) pentru
care trebuie să existe o listă completă, actualizată şi exactă.

Tipuri de eşantioane.

1. Eşantionare aleatoare simplă; utilizează tabelul cu numere


aleatoare sau tragerea la sorţi.
2. Eşantionarea sistemică sau mecanică; utilizează pasul de numărare.
3. Eşantionarea stratificată constă în împărţirea, în prealabil, a
populaţiei pe starturi, după unul sau mai multe criterii, pentru a realiza creşterea
şansei de obţinere a unei reprezentativităţi mai ridicate. inferenţa se poate aplica
şi la nivelul straturilor cât şi la nivelul întregului eşantion.
4.Eşantionarea cu probabilităţi inegale. Acest tip de eşantionaj se
utilizează atunci când unităţile populaţiei, în raport cu una sau mai multe
caracteristici, au valori ce diferă semnificativ, iar aplicarea eşantionării cu
probabilităţi egale duce la o eficienţă scăzută a estimaţiilor făcute.
5. Eşantionarea pe "grappe" (pe cuiburi), se utilizează când dispersia
teritorială a populaţiei de investigat este prea mare sau când lipseşte o bază de
sondaj.
Se caracterizează prin faptul că nu se mai extrag unităţi independente ci
grupuri de unităţi eterogene (pachete; grappe, cuiburi) din populaţiile care sunt
organizate sub forma unei ierarhii.
Este recomandat ca mărimea cuibului să fie cât mai mică, numărul
cuiburilor mici cât mai mare iar eterogenitatea cuiburilor să fie cât mai mare.
6. Eşantionarea în mai multe trepte (multistadial).
Este o metodă de eşantionare care se desfăşoară în mai multe etape
succesive şi se aplică tot pentru o populaţie organizată ierarhic, pe mai multe
niveluri. practic se constituie pentru fiecare nivel una sau mai multe baze de
sondaj, cuprinzând unităţile elementare de nivelul imediat următor.
7. Eşantionarea în mai multe faze (multifazic) este o generalizare a
eşantionării stratificate (tipice) şi se utilizează din următoarele considerente:
- creşterea operativităţii şi reducerea cheltuielilor;
- de la o fază la alta se reduce numărul unităţilor din eşantion cu
creşterea corespunzătoare a obiectivelor pe care le propune cercetarea;
- se pot cuantifica non-răspunsurile.

I.4.2. Teoria scalarii.


Are ca scop definirea unei scale de măsurare (acordarea de valori)
pentru fiecare caracteristică luată în studiu în aşa fel încât să se poată utiliza
operatori algebrici în prelucrarea valorilor individuale pentru obţinerea
indicatorilor (măsurilor) de sinteză.
Caracteristicile investigate pot fi, după modul în care se măsoară,
calitative sau cantitative. Există astfel:

1. Scale pentru variabile (caracteristici) calitative, care


cuprind:
- a. scala nominală (sex, stare civilă, etc.), prin care se acordă
simboluri unor obiecte (nu există noţiune de distanţă sau ordine). Toate
tipologiile sunt clasificări nominale
- dihotomice (poate lua numai o formă din maxim două);
- polichotomice (poate lua o formă din mai multe alternative)
- b. scala ordinală (calitatea I., a-II-a) introduce o ordine prin atribuirea
unui anumit nivel (rang)

2. Scale pentru variabile (caracteristici) cantitative, care


cuprind
a. scala de interval (temperatura măsurată pe scara Celsius),
măsoară ordinea şi adaugă o distanţă între obiecte (între
categorii) dar nu oferă informaţii despre punctul de origine şi
distanţa dintre ele.
Se caracterizează prin aceea că raportul între două valori este
lipsit de semnificaţie şi defineşte doar distanţa dintre două
măsurători;

b. scala de raport, de proporţii (vârsta, greutatea, etc.) prin


care se poate măsura fiecare punct funcţie de punctul de
origine existând un punct zero care semnifică absenţa a ceva.
Asigură conţinutul cel mai mare de informaţie întrucât permite
şi raportul între două măsurători.

Exprimarea cantitativă a unei caracteristici permite deci exprimarea


valorică a acestora prin unităţi de măsură. Din acest punct de vedere
caracteristicile cantitative pot fi considerate :

 continue, când pot lua orice valoare numerică, inclusiv fracţiuni


zecimale; (talia, greutatea, T.A.);
 discontinue (discrete), când valorile iau forma numai a numerelor
întregi.

In practică o variabila poate fi exprimată atât sub formă cantitativă cât şi


calitativă dar trebuie specificat că trecerea de la exprimarea cantitativă continuă
de pe o scală de raport printr-o exprimare calitativă pe scală calitativă se face cu
pierdere de informaţie.

Etapele ulterioare în studiul statistică a datelor obţinute cuprinde:


1. efectuarea observaţiilor;
2. înregistrarea datelor;
3. ordonarea, gruparea datelor (tabelarea, realizarea de grafice);
4. caracterizarea sintetică a fenomenelor;
5. analiza şi interpretarea lor (estimarea şi inferenţa datelor).

Înregistrarea datelor presupune:


- verificarea cantitativă şi calitativă a observaţiilor pentru a
reduce cât mai mult posibil erorile care pot fii nesistematice, întâmplătoare (greu
de eliminat) sau erorile sistematice (uneori voite, sau generate de instrumentul de
măsurat).
- codificarea tipurilor de observaţii

Ordonarea (gruparea) datelor presupune împărţirea datelor obţinute


după caracteristici cantitative sau calitative. Gruparea poate fi:
- simplă (după o singură caracteristica);
- complexă (după mai multe caracteristici);
- repetitivă (scindarea sau reunirea grupelor).

Tabelarea informaţiilor se realizează prin aşezarea lor sub forma


tabelelor (alcătuite din rânduri şi coloane, cuprinzând celule).
Tipuri de tabele:
- simple;
- enumerative;
- dinamice;
- cronologice;
- de grupare (pentru o singură caracteristică)
- combinate (pentru două caracteristici);
- de corelaţie (două sau mai multe caracteristici legate cauzal).

După tipul caracteristicii:


1. tabelarea caracteristicilor cantitative presupune:
- ordonarea datelor;
- variantele găsite se aşează în mod crescător;
- în dreptul lor se specifică numărul observaţiilor găsite pentru varianta
respectivă;
- rezultă o serie de distribuţie a frecvenţelor (serie de varianţă simplă;
- dacă seria de variaţie este lungă se poate utiliza gruparea datelor pe
grupe, (clase, intervale) şi se obţine o serie de variaţie pe clase.

Rezultă din analiza unei serii de distribuţie:


- frecvenţa absolută;
- frecvenţa relativă;
- frecvenţa cumulată (absolută sau relativă);

2. tabelarea caracteristicilor calitative presupune simpla


dispunere în ordine crescătoare a observaţiilor.
I.4.3. Caracterizarea sintetică, statistică a fenomenului studiat la
nivel de eşantion.

În această etapă se utilizează două tipuri de indicatori:

1. Indicatori de tendinţă centrală, care se calculează în mod distinct


pentru variabilele cantitative şi cele calitative, reprezentaţi de medie, mediană,
modul, cuantile, şi exprimă modul în care valorile observate tind să se grupeze în
jurul anumitor valori observate.

2.Indicatori de împrăştiere (dispersie) care indică tendinţa valorilor


observate de a se abate (îndepărta) de la valorile medii calculate pentru
respectiva serie de distribuţie.

1. Indicatorii de tendinţă centrală sunt reprezentaţi de:

A. Pentru variabilele cantitative:

a. Media care poate să ia mai multe aspecte:


- media aritmetică
- simplă (suma valorilor observate /numărul de observaţii);
- ponderată (se calculează pentru valorile ordonate într-o serie de
variaţie). Reprezintă valoarea faţă de care suma abaterilor variantelor
din seria de variaţie este nulă
(x p = xi fi/ fi)
- media armonică (se utilizează în calculul valorii medii în cazul mai
multor mărimi relative)
Marm. =  X / (1/x ')X.
- media cronologică (se calculează în cadrul unei serii de valori care
reprezintă variaţia în timp)
Mcr.= (X1/2 + X2 + X3 +...+ XN /2) / (N - 1);

- media geometrică. Se utilizează în cazul coeficienţilor de creştere


medie a unei serii cronologice logaritmice, sau în cazul seriilor cu
creştere progresivă (cu oraţie din ce în ce mai mare)

b. Mediana. Se utilizează în cazul variabilelor cantitative şi a


seriilor omogene. Mediana este o valoare observată care împarte seria de valori
în două părţi egale.
Me = (N + 1) / 2.
c. Modul (dominanta), reprezintă valoarea observată
corespunzătoare celei mai mari frecvenţe întâlnite în seria de distribuţie.

d. Cuantilele (centile, etc.) exprimă diviziuni ale unei


distribuţii în subgrupuri egale şi ordonate.
B. Pentru variabilele calitative.
Se utilizează calcularea proporţiei (numărul de observaţii de un anumit
fel / numărul total de observaţii):
- pentru caracteristicile alternative (a sau b): pa = a /a+b;
- pentru caracteristicile nealternative (a, b, c, ,n.): pa = a / n

2. Indicatori de dispersie (de împrăştiere).

Aceşti indicatori măsoară tendinţa de abatere a valorilor de la valorile


medii.
A. Pentru caracteristicile cantitative:
1. amplitudinea seriei (gama, range); exprimă intervalul
(distanţa) dintre valoarea maximă şi valoarea minimă a seriei.
2. gama semicuantilă; reprezintă gama celor două cuantile din
mijlocul seriei.
3. varianţa; este valoarea calculată care exprimă media
aritmetică a pătratului abaterilor dintre valorile observate şi media lor aritmetică:

Sx2 = [(xi -xm)2 fi] / fi;

4. derivaţia standard (abaterea standard, deviaţia tip)


reprezintă rădăcina pătrată a variantei şi exprimă media abaterilor varianţei faţă
de media aritmetică a seriei:

Sx = + \/ Sx2

5. coeficientul de variaţie reprezintă raportul procentual dintre deviaţia standard


şi valoarea medie a eşantionului:

C.V% = (Sx / x) 100.

6. deviaţia standard a eşantionului (eroarea standard a mediei):

S
S.E. =
n
Nu se utilizează pentru a sumariza variabilitatea în cadrul eşantionului,
ci exprimă nivelul la care pot varia indicatorii de tendinţă centrală în eşantioanele
extrase din aceiaşi populaţie.

B. Pentru caracteristicile calitative:


1. variaţia se calculează după formula:

Sp2 = p(1-p) = pq

2. deviaţia standard:
Sp = pq
Evaluarea (estimarea) şi inferenţa datelor.

I. Intervalele de încredere (de confidenţă) permite să se aprecieze cât


de aproape este estimarea făcută pe seama datelor obţinute la nivelul eşantionului
faţă de valorile populaţiei de bază.

1. Intervalul de încredere reprezintă un interval de valori (gamă,


range) construit în jurul estimării, care interval va avea o probabilitate specifică
de a include adevăratele valori ale populaţiei.
2. nivelul de încredere (de confidenţă) reprezintă tocmai această
probabilitatea specifică.
3. Limitele intervalului de încredere se calculează utilizând:
- deviaţia standard a populaţiei ()
- media estimată x a eşantionului
- dimensiunea eşantionului n.
- probabilitatea specifică de a include adevăratele valori ale
populaţiei
(95% = 1.96).
- se calculează limita superioară şi limita inferioară:
lim.(sup;inf) = x+ 1.96  /\/ n

Interpretare:
Cu o probabilitate de 95%, valorile din populaţia generală se vor regăsi
între limitele superioară şi inferioară a intervalului de încredere astfel calculat.

Inferenţă statistică. Testarea ipotezei (decizia statistică).

Sunt testele care determină cât de probabil este ca diferenţele observate


între date (populaţie, eşantioane, loturi) să fie datorate în întregime erorilor sau
întâmplării.
Ipoteza nulă (zero) afirmă că orice diferenţă observată se datorează în
întregime erorilor de eşantionaj (întâmplării).
Valoarea P (Pv) reprezintă probabilitatea ca diferenţe cel puţin la fel de
mari ca cele constatate în datele observate să se datoreze în întregime (vor
surveni) ca urmare a întâmplării.
Cercetătorul stabileşte o valoare a lui P ( de obicei nu mai mică de 95%)
care reprezintă valoarea predeterminată a lui Pv care reprezintă nivelul de
semnificaţie a testului.
Analiza se face prin modul în care Pv calculat se poziţionează faţă de
Pv predeterminat.
Dacă valoarea calculată a lui Pv este sub nivelul de semnificaţie, ipoteza
zero se respinge, adică este improbabil (dar nu imposibil) ca diferenţele
observate să se datoreze doar întâmplării (diferenţe cel puţin la fel de mari se pot
găsi doar într-o populaţie mică de eşantioane din totalul posibil de eşantioane
care se pot extrage din populaţia de bază).
Rezultă că valorile estimate pot caracteriza populaţia de bază (la un
anumit nivel de semnificaţie).
Se pot alege şi alte nivele de semnificaţie a testului pentru care ipoteza
zero să fie respinsă (99% - 0.01; mai rar 90% - 0.1)

Pentru calcularea valorii P se utilizează testele "Z". Acestea permit


calcularea valorii P pe baza caracteristicilor populaţiei de bază şi a
caracteristicilor observate în eşantion:
Xm = media eşantionului:
 = media cunoscută în populaţia de bază (generală);
 = deviaţia standard cunoscută în populaţia generală;
n = dimensiunea eşantionului.

Z = Xm -  / ( / \/n)
Valorii lui "z" i se asociază, tabelar, o valoare a lui P care reprezintă
tocmai valoarea lui P calculat.
Statistic semnificativ (semnificativ statistic sau rezultat semnificativ
statistic) înseamnă acel rezultat care a dus la respingerea ipotezei zero, adică
diferenţa dintre două grupuri este semnificativă statistic.
Valoarea lui P (valoarea testului) este influenţată de :
- puterea asocierii;
- dimensiunea eşantionului.
Adică o valoare mic a lui P poate să corespundă unei puteri mici de
asociere şi o diferenţă între două grupuri poate să nu aibă semnificaţie statistică
dacă dimensiunea eşantionului nu este suficient de mare.
Este important de subliniat că ipoteza zero nu este niciodată
adevărată sau falsă, ci ea este acceptată sau respinsă la un nivel de
semnificaţie

Un alt grup de test utilizate în acelaşi scop sunt testele "t". aceste se
aplică de obicei la eşantioanele de volum mic.
Acestea, testează dacă media populaţiei este egală cu o valoare
predeterminată, atunci când deviaţia standard a populaţiei nu este cunoscută ( se
cunoaşte numai deviaţia standard a eşantionului):

t = Xm - / s \/n.
Se utilizează pentru:
- a testa dacă două eşantioane independente sunt statistic diferite;
(eşantioane extrase din aceiaşi populaţie sau din două populaţii cu aceiaşi
varianţă)
- situaţia când deviaţia standard a populaţiei nu este cunoscută şi este
estimată pe baza deviaţiei standard a eşantionului.
- testarea regresiei liniare;
- testarea semnificaţiei coeficientului de corelaţie.

III. Erorile de tip I () şi de tip II ().


Ipoteza analizată poate fi acceptată sau respinsă cu un anumit grad de
probabilitate (semnificaţie).
Eroarea de tip I() reprezintă probabilitatea de a respinge ipoteza zero
atunci când ea este de fapt adevărată.
Eroarea de tip II () reprezintă probabilitatea de a accepta ipoteza zero
atunci când ea este de fapt falsă.
Puterea testului statistic reprezintă probabilitatea de a respinge ipoteza
zero atunci când ea este falsă şi este egal cu 1 minus probabilitatea unei erori de
tip I()
Puterea testului depinde de:
- dimensiunea eşantionului; (direct proporţional),
- nivelul de semnificaţie ales.

IV. Analiza relaţiei dintre două variabile.

Relaţia de cauzalitate este studiată, de obicei, pe seama stabilirii


nivelului de independenţă între două variabile, una considerată independentă
(expunere, factor de risc) iar cealaltă considerată dependentă (rezultat, boală)
Si în această situaţie se porneşte de la ipoteza zero care afirmă că între
distribuţiile celor două variabile nu există nici o legătură, adică că frecvenţa de a
se găsi într-o categorie a variabilei dependente este aceiaşi pentru toate
categoriile variabilelor independente.
In practică se utilizează mai frecvent următoarele trei metode:
1. testul 2;
2 corelaţia;
3. regresia.

1. Testul chi pătrat ( 2)

Acest tip de test examinează ipoteza zero, pentru variabilele de tip


categoric care sunt trecute în tabelul de contingenţă "2x2"(care deja a mai fost
prezentat.).
Formula de calcul cel mai frecvent utilizată este:

 2 = (ab -bc - n/2)2 n / (a+b) (a+c) (c+d) (b+d);

Nivelul de semnificaţie al testului statistic minim acceptat este de 0.05,


căruia îi corespunde un 2 tabelar de 3.84.
In cazul în care valoarea calculată a lui 2 este mai mare de 3.84,
ipoteza zero se respinge la nivelul de semnificaţie de 5%.

2.Testele de corelaţie

Cu ajutorul testelor de corelaţie se estimează gradul în care două


variabile se modifică împreună.
Estimarea se exprimă prin coeficienţi de corelaţie.
Toţi coeficienţii de corelaţie utilizaţi, indiferent de tehnica de calcul
utilizată au o gamă de valori cuprinsă între +1 şi -1 cu următoarea semnificaţie:
+1 = corelaţie perfect pozitivă;
0 = nici o corelaţie;
-1 = corelaţie perfect negativă
Tipuri de coeficienţi:
1. Coeficientul Pearson (coeficient de corelaţie momentană)
2. Coeficientul Spearman.
3. Coeficientul Kendall (de corelaţie rang-ordin)

3. Testele de regresie

Regresia reprezintă stabilirea unui model matematic care să exprime (şi


grafic) relaţia dintre două variabile sau o variabilă dependentă şi mai multe
variabile independente.
Cel mai utilizat model este cel de regresie liniară în care modelul
matematic este ecuaţia unei linii drepte care se adaptează cel mai bine la datele
disponibile.
Alte modele de analiză matematică:
- regresia polinomiala;
- regresia logistică;
- hazardurile proporţionale.

Punerea în aplicare a tuturor acestor metode statistice este foarte mult


uşurată, în prezent de tehnica de calcul foarte puternică , care se sprijină şi pe
softuri performante şi adaptate cum ar fi EPI.INFO. 5.0, SPSS, etc.
Importantă este respectarea metodologiei cercetării şi interpretarea
rezultatelor obţinute prin prelucrarea electronică.
I.4.4. Obţinerea indicatorilor şi indicilor.

Datele numerice obţinute în urma centralizării se pot prezenta ca:


- valori absolute (indicatorii);
- valori relative (indicii);
- valori medii.

Expresia primară a dimensiunii fenomenelor de interes medical se


realizează cu ajutorul indicatorilor şi indicilor

Indicatorii (valori absolute)

Valoarea absolută a unui fenomen reprezintă numărul de unităţi de


observaţie pentru care s-a înregistrat aceeaşi valoare a unei caracteristici
(variabile) luate în studiu, măsurate şi înregistrate. Valorile absolute sunt
înregistrate (grupate, prezentate) sub formă de serii statistice.
Seria statistică simplă se prezintă sub forma unui tabel cu două
coloane sau rânduri. În rubricile primei coloane (rând) sunt trecute, în ordine
(conform scalei utilizate), valorile pe care le poate lua caracteristica. În a doua
coloană (rând) sunt înregistrate numărul de unităţi de observaţie (subiecţi supuşi
investigaţiei) pentru care s-a înregistrat valoarea corespunzătoare din rubrica
primei coloane (rând).
După conţinutul datelor seriile statistice pot fi de timp (cronologice,
dinamice), de spaţiu, de distribuţie sau de frecvenţă.

Serie statistică simplă (cronologică)


Numărul de decese anuale în România (valori absolute)
Nr.
crt. JUDET 1995 1996 1997 1998 1999 2000
ROMANIA 271672 286158 279315 269166 265194 255820

Serie statistică simplă (cronologică)


Mortalitatea anuală în România (frecvenţă la ‰)
Nr.
crt. JUDET 1995 1996 1997 1998 1999 2000
ROMANIA 12.0 12.7 12.4 12.0 11.8 11.4

Seriile statistice de timp (cronologice, dinamice) prezintă variaţia în


timp a valorilor caracteristicii studiate (numărul de decese înregistrate în fiecare
an 1995 - 2000).
Seria statistică de spaţiu prezintă nivelul valorilor absolute a
caracteristicii studiate pe unităţi teritorial administrative (numărul de decese într-
un an pe judeţe).
Seria statistică de distribuţie (de repartiţie) utilizată pentru variabile
cantitative se numeşte serie de variaţie.
Numărul unităţilor de observaţie proprie fiecărui nivel (interval)
măsurat al caracteristicii poartă numele de frecvenţă (fi).
Frecvenţa poate fi exprimată sub formă:

- absolută - numărul total al indivizilor care au prezentat


aceeaşi valoare a caracteristicii măsurate; ex: nr. de
persoane având greutatea de 71,5 Kg. = 423; 72 Kg.
= 481, etc.

- relativă Proporţia de indivizi cu aceeaşi valoare a


caracteristicii măsurate din totalul de indivizi
investigaţi; ex. persoane având greutatea de 71,5 Kg.
= 39%; 72 Kg. = 41%, etc.

Suma frecvenţelor relative dintr-o serie este egală cu unitatea (1) când
se exprimă ca număr rezultat la fracţiei fi = fi / ∑ fi = 0.39 sau cu 100 % când
exprimarea este în procente.

Indicii (valorile relative)

Indicii (ca valori relative) rezultă prin compararea sub formă de raport a
doi indicatori.
Este o mărime relativă (nu rezultă dintr-o măsurătoare directă) şi arată
câte unităţi observate (evenimente) ale unui indicator studiat revin la o unitate de
bază.
Sunt utilizate pentru a permite compararea aceluiaşi tip de fenomen
investigat în colectivităţi diferite(Ştiut fiind faptul că fiecare colectivitate are
caracteristici distincte, volum structură, etc.).
Ex. Un indicator este reprezentat de numărul de nou născuţi vii iar al
doile indicator este reprezentat de volumul populaţiei (numărul de indivizi) al
colectivităţii în care s-au înregistrat evenimentele.
n.n.vii
x1000
nr.pop.

După modul de formare, indicii se grupează în:

- de structură: Exprimă raportul dintre fiecare indicator al unei serii


(ponderi, greutăţi statistice faţă de indicatorul total al colectivităţii (lotului,
specifice) eşantionului) investigat – populaţia de sex feminin din
mediul rural raportat la numărul total al populaţiei din
mediul rural.
Exprimarea se face în procente sau proporţii.

- de intensitate: Rezultă din raportarea indicatorilor rezultaţi la alţi


indicatori cu care se găsesc în relaţie de interdependenţă
– număr nou născuţi raportaţi la femeile de vârstă fertilă.
Exprimarea raportului se poate face sub formă de
procente (%), promile (‰), la 100.000 sau sub formă de
proporţii.
- ai dinamicii: Se construiesc din compararea indicatorilor caracteristici
unor intervale de timp distincte raportate la:
- o bază fixă (numitorul este mereu
acelaşi);
numar decedati in anul 1990
populatie medie anul 1990

- o bază în lanţ (numitorul este


reprezentat de valoarea intervalului de
timp precedent perioadei în care s-a
realizat investigaţia)

numarul decese in 2002


numarul de decese in 2001

În studiul dinamicii fenomenelor se analizează:

- sporul absolut: - de bază: ca diferenţă între fiecare indicator şi


indicatorul de bază.
- de lanţ: ca diferenţă între indicatori succesivi.

- ritmul dinamicii: - ritmul de se calculează prin raportarea fiecărui


creştere: termen la baza iniţială.
- ritmul reprezintă raportul dintre sporul (negativ
sporului sau pozitiv) al unui an (interval de timp)
şi valoarea iniţială a seriei (valoarea din
intervalul de timp de referinţă)

Intensitatea variaţiei (pozitive sau negative) a unei caracteristici este


mai bine reliefată cu ajutorul seriilor de mărimi relative decât în cazul utilizării
seriilor de valori absolute.

Valorile medii tipurile de valori medii utilizate şi formulele de calcul au


fost prezentate la capitolul de elemente de statistică utilizate în sănătatea publică.

Prezentarea datelor (indicatori şi indici).


O cercetare a unui fenomen (în scopul analizei necesare elaborării
deciziilor de intervenţie şi evaluării acestora) presupune măsurarea şi
înregistrarea unui număr mare de caracteristici de la nivelul fiecărei unităţi de
observaţie (subiect investigat).
Aceste caracteristici sunt pe de o parte eterogene (cantitativ şi calitativ)
iar pe de altă parte sunt numeroase.
Deoarece rezultatele măsurătorilor la nivel de unitate de observaţie sunt
înregistrate în prima etapă într-o fişă de investigare individuală (fişă care poate
conţine înregistrări ale valorilor găsite pentru zeci sau sute de caracteristici, cum
ar fi spre exemplu foaia de observaţie utilizată în secţiile clinice) acestea trebuie
sistematizate (ordonate, grupate, centralizate) într-o formă care să permită
trecerea la etapa de analiză, interpretare şi formulare a concluziilor.
Sistematizarea şi prezentarea datelor se face după criterii care derivă
din scopul şi devizul cercetării sub formă de tablele la care se pot anexa grafice.
Tabelarea se realizează atât pentru indicatori cât şi pentru indici sau
chiar valori medii.
Ca definiţie, tabelul reprezintă o construcţie compusă din rânduri şi
coloane , fiecărui rând şi fiecărei coloane corespundu-i un element de identitate
propriu, individual (o caracteristică, o unitate de măsură sau o valoare a unei
caracteristici). Rândul este delimitat de două linii paralele, succesive şi
orizontale, în cazul coloanelor de două linii paralele, succesive şi verticale.
Intersecţia dintre un rând şi o coloană delimitează un spaţiu numit
celulă sau rubrică în care se notează valoarea (cantitativă sau calitativă)
observată (măsurată) corespunzătoare rândului şi coloanei căreia îi corespunde.
Celulele se prezintă ca o înşiruire de date numerice fără să conţină text.
Tabelele asigură caracterul unitar şi sistematizat al prezentării
informaţiilor obţinute, facilitând efectuarea etapelor ulterioare de prezentare şi
analiză a informaţiilor.
Proiectarea tabelelor trebuie să asigure adaptarea formei la conţinutul
lor, elemente care definesc tabelul statistic.
Elementele tabelului sunt reprezentate de matrice (macheta), valorile
numerice şi notele explicative.

Matricea
are ca elemente
constitutive:
- titlul Defineşte conţinutul tabelului
- capetele de tabel Prima coloană din stânga şi
primul rând superior.
- reţeaua de rubrici În ele se înscriu datele
(celule) numerice
- datele numerice
- totalul Ultima coloană de la stânga la
dreapta şi ultimul rând
inferior

Titlul trebuie să conţină:


- denumirea fenomenului investigat;
- modul de abordare a măsurătorilor;
- intervalul de timp şi locul unde s-a realizat investigaţia.

Identificarea tabelelor se face prin numerotarea acestora în ordinea


apariţiei în text sau anexe, prin marcarea în colţul din dreapta sus prin înscrisul
Tabel nr. „x”, fără a se trece în conţinutul titlului termenul „tabel”.
Capetele de tabel indică prin text elementele caracteristicii măsurate.
Pentru tabelele voluminoase, care se ocupă mai multe pagini, se impune ca la
fiecare pagini să se consemneze capetele de tabel.

Valorile numerice (datele numerice) se înscriu în rubrica


corespunzătoare conform definiţiei coloanei şi rândului cărora corespunde.
Aceste date pot fi valori absolute, relative sau medii.

Totalul (în tabelele care necesită acest aspect) trebuie formulat funcţie
de tipul de valori conţinute în tabel (de obicei sume). Pentru tabelele
voluminoase, care se ocupă mai multe pagini, se impune ca la finalul fiecărei
pagini să se consemneze subtotalul corespunzător paginii sau paginilor
respective.

Notele explicative se poziţionează în afara tabelului, de obicei sub


acesta.

Tipuri de tabele.

În practică se utilizează trei categorii de tabele:

Simple Sunt utilizate de obicei pentru prezentarea sistematizată (pe


criterii cronologice, teritoriale, etc.) a indicatorilor statistici.
Sunt alcătuite de regulă din două coloane, prima coloană
destinată notării valorilor pe care le poate lua caracteristica iar
în cea de-a doua se înscriu numărul de observaţii (subiecţi) la
care a fost identificată valoarea corespunzătoare.

De grupare Sunt utilizate în cazul în care sunt înregistrate două sau trei
caracteristici prezente la membrii colectivităţii investigate. În
acest caz se centralizează (se notează în fiecare celulă) numai
frecvenţa de apariţie a unei caracteristici la indivizii care
prezintă şi cea de-a doua caracteristică studiată.
De corelaţie Frecvenţele înregistrate în fiecare celulă reprezintă totalul
(cu dublă subiecţilor la care s-au identificat ambele caracteristici luate în
intrare) studiu (bolnav şi expus la factorul de risc, sănătos care a fost
expus factorului de risc, etc.):

boala total
(+) (-)
expunere (+) a b a+b
(-) c d c+d
total a+c b+d a+b+c+d

Tabelele cu dublă intrare sunt utilizate pentru calcularea


probabilităţilor (riscurilor) de asociere, corelaţie şi validitate cel
mai utilizat în practică fiind tabelul de contingenţă „2x2”, ca în
exemplul de mai sus, în care a, b, c, d sunt simboluri alfabetice
utilizate în prezentarea formulelor de calcul şi în practică sunt
înlocuite cu valorile numerice corespunzătoare definiţiei
fiecărei celule a tabelului (ex. a = numărul de expuşi la factorul
de risc şi care au făcut şi boala = fumători care au fost
diagnosticaţi cu cancer bronşic).

Tabelele simple şi cele de grupare trebuie însoţite de o expunere


descriptivă sub formă de text care să conţină comentarii asupra date astfel
centralizate.
Această analiză poate să facă referiri la evaluarea de etapă
(amplitudinea), în timp (dinamica) sau de circumstanţă (populaţională, spaţială).
Analiza permite formularea de ipoteze concluzii şi posibilităţi de
valorificare a rezultatelor.

Datele cuprinse în tabele simple sau de grupare pot fi însoţite de


reprezentări grafice, care pe lângă forma estetică de prezentare permit o analiză
complementară, ce pot contribui la descrierea fenomenului reliefând uneori unele
aspecte ce pot constitui puncte de plecare în aprofundarea studiului formularea
de ipoteze.
Pentru a-şi atinge scopul, realizarea graficelor trebuie să respecte ca şi
tabelele, reguli de construcţie şi prezentare. În practică, pentru realizarea unui
grafic sunt utilizate constant elemente comune, iar acolo unde se impune apar
elemente specifice diferitor categorii de grafice.
Elementele comune de structură ale unui grafic sunt reprezentate de:

Titlu - defineşte concis conţinutul graficul privind fenomenul şi


colectivitatea investigată, precizând aspectele temporo-
spaţiale.

Scara de - realizează dimensiuni vizibile şi comparabile a valorilor


reprezentare (unde numerice pentru o expunere şi o analiză sugestivă a
se impune) fenomenului studiat. Scala se prezintă sub forma unei linii
cu marcaje, fiecărui punct de marcaj corespunzându-i o
valoare exact determinată.
Reţeaua - se realizează utilizând diferite tipuri de linii, paralele
orizontale sau vertical, concentrice, fiecare având diferite
grosimi funcţie de necesităţile de reprezentativitate. Există
mai multe tipuri de reţele dar cea mai utilizată este reţeaua
rectangulară:
Semne - sunt reprezentate de elementele grafice (culori, haşurări,
convenţionale simboluri) care subliniază aspectele de interes ce se dorec a
fi scoase în evidenţă.

Legenda - plasată de regulă în dreapta graficului oferă explicaţii


asupra semnelor convenţionale.

Adnotări În interiorul graficului se permite a se scrie în chenar scurte


explicaţii.
Identificarea graficului se realizează ca şi în cazul tabelelor
prin numerotare, separat de titlu

Pentru a-şi atinge scopul, un grafic trebuie să:


- reprezinte un număr rezonabil de fenomene (să nu fie
încărcat);
- prezinte fenomenele care se exprimă prin aceeaşi unitate de
măsură;
- să utilizeze reţeaua (forma grafică) cea mai sugestivă.

Tipuri de reprezentări grafice.

Reprezentările grafice pot fi grupate în:


1. diagrame (sunt cele mai utilizate);
2. historiograme care pot folosi hărţi (cartograme) sau simboluri (anumite
figuri simbolice)

1. Diagramele utilizează pentru reprezentarea grafică a datelor numerice


suprafeţe sau / şi linii. După modul cum sunt alcătuite aceste se clasifică în
diagrame:

- de coloane Utilizează dreptunghiuri (cu latura mică dispusă pe


abscisă sau ordonată) cu înălţimea proporţională cu
valoarea indicatorilor pe care îi reprezintă. Coloanele se
aşează în ordinea descrescătoare a valorilor pe care le
reprezintă.
Este întrebuinţat pentru reprezentarea mai multor
fenomene distincte în aceeaşi dimensiune temporo
spaţială şi populaţională, sau a aceluiaşi fenomen
manifestat în acelaşi timp în teritorii diferite, deci şi
populaţii diferite. O formă particulară constă în
prezentarea sub formă de coloane multiple (grupate) care
permit compararea fenomenelor în teritorii sau momente
diferite.

- de benzi Sunt reprezentări grafice în care dreptunghiurile sunt


foarte înguste, orientate orizontal, cu latura mică pe
ordonată, realizând aspectul unor benzi. Lungimea benzii
este proporţională cu valoarea indicatorului corespunzător
caracteristicii respective. Exemplul cel mai elocvent îl
constituie graficul piramidei vârstelor.

Acest tip de reprezentare este indicat a fi folosită în


următoarele situaţii
- indicatorii sunt diferiţi (prevalenţa diferitor
categorii de afecţiuni)
- pentru reprezentarea seriilor având caracteristici
combinate;
- în cazul seriilor dinamice, cu intervale între
perioade (momente de observaţie) mari (cincinale
decenii) sau intervalele de timp sunt inegale. În
această ultimă situaţie nu trbuie utilizată exprimarea
grafică cu ajutorul liniilor curbe.

- de structură Poate lua forma de dreptunghi, cerc sau disc şi arată în ce


raport se constituie diferitele grupe omogene ale unei
colectivităţi (constituite din indivizi care prezintă aceeaşi
valoare a unei caracteristici studiate) fată de întreaga
colectivitate şi exprimă greutatea specifică a
componentelor fenomenului studiat. Sub formă grafică,
forma geometrică utilizată (dreptunghi, cerc sau disc) se
împarte în părţi proporţionale cu valoarea indicatorilor
(greutăţii specifice) a fiecărei părţi din colectivitatea
studiată. Pentru fiecare arie se va utiliza un marcaj propriu
(haşurare, culoare) care va fi explicat în legendă.

- de distribuţie Se pot prezenta sub formă de histogramă sau poligon de


frecvenţe şi impune utilizarea unui sistem de coordonate
(de regulă cartezian, rectangular).
Histograma este utilizată pentru reprezentarea valorilor
absolute sau relative, folosind clase de valori sau intervale
de variaţie. Elementul geometric de reprezentare este
dreptunghiul a cărui dimensiune este proporţională cu
valoarea numerică a fiecărei clase, sunt alipite fără spaţii
libere între ele. Suprafaţa totală astfel constituită este
egală cu valoarea totală (absolută sau relativă) a
fenomenului investigat.
Pe abscisă sunt intervalele de valori pe care le poate lua
caracteristica iar pe ordonată sunt notate frecvenţele,
utilizându-se principiul proporţionalităţii. Mărimea
intervalelor de distribuţie determină definirea a două
categorii de histograme şi anume pentru repartiţiile cu
intervale egale sau pentru repartiţiile cu intervale inegale.
În cazul repartiţiilor cu intervale de variaţie inegale se
respectă două principii care permit o interpretare corectă a
graficului:
- dreptunghiurile nu mai au aceeaşi
lăţime;
- se notează deasupra fiecărui dreptunghi
valoarea corespunzătoare intervalului
respectiv.

Poligoanele de frecvenţă se realizează prin unirea printr-


o linie frântă, continuă (de obicei frântă) a tuturor
punctelor corespunzătoare centrelor fiecărui interval.

2. Historiogramele pot folosi hărţi (cartograme) sau simboluri (anumite


figuri simbolice).
2.1. Cartograma este harta unui teritoriu împărţită în zone de interes (de
obicei administrativ-teritorial) care se marchează fiecare distinct (prin
culoare sau haşurare) şi în interiorul cărora se introduc valorile
observate ale fenomenului studiat. Poate cuprinde în interiorul fiecărei
zone diferite doagrame.
2.2. Reprezentarea prin simboluri are un caracter mai mult estetic,
sugestiv şi de impact („comercial”) utilizând diverse semne sau
reprezentări în construcţia graficelor.
Pentru prezentarea grafică a seriilor de distribuţie se ţine cont de
caracteristicile acestora în alegerea tipului de grafic corespunzător:

Serii de distribuţie:

Teritoriale Diagramele prin coloane, cu suprafeţe, prin benzi sau de


structură.
Cronologice Diagramele prin coloane, cu suprafeţe, prin benzi sau
histograme
Repartiţie Diagramele prin coloane, cu suprafeţe, prin benzi sau de
structură
I.5. Elemente de informatică.

O contribuţie deosebită în cercetare şi intervenţie o are tehnologia


informatică care s-a dezvoltat pe parcursul ultimilor decenii.
Există o multitudine de pachete de programe (softuri) ce pot fi utilizate
în activitatea curentă a oricărui medic sau cercetător. Dintre acestea amintim
Microsoft Excel (pentru calcul tabelar şi prezentare grafică), Microsoft Access
(gestiune baze date), componente ale pachetului Microsoft Office, SPSS şi nu în
ultimul rând pachetul de programe Epi Info.
Pachetul de programe Epi Info este furnizat în mod gratuit de O.M.S. şi
CDC pentru utilizare în domeniul cercetării medicale, dar cu restricţiile
specificate de furnizori.
Deşi în prezent ultimele versiuni Epi Info operează direct pe platforma
Windos şi sunt foarte „prietenoase”, fiind însoţite de manuale ajutătoare, trebuie
spus că este necesară cumpărarea licenţei pentru Windos şi utilizarea unui
calculator cu resurse (configuraţie) superioare.
Este încă disponibilă varianta Epi Info 6.0. care rulează sub MS-DOS şi
solicită mai puţine resurse din parte calculatorului. Deşi imaginile pe care le
prezentăm în continuare sunt de pe penultima versiune explicaţiile din text se
referă la versiunea 6.0.
Elemente pentru utilizarea pachetului de programe
Epi – Info.

Pachetul de programe Epi Info este destinat prelucrării de date


organizate sub formă de chestionare şi sistematizării proiectelor de studiu
precum şi a rezultatelor pentru a fi incluse în comunicări şi rapoarte.
Conceput în primul rând pentru aplicaţii în domeniul epidemiologiei,
Epi Info poate fi utilizat şi în prelucrarea de date din domeniul medical şi nu
numai, pachetul incluzând facilităţi de gestiune a datelor şi de statistică de tipul
celor oferite de programele d – Base, SAS, SPSS, facilităţi cuprinse într-un
singur sistem a cărei copiere şi distribuire liberă este permisă.

Programe incluse în pachetul Epi – Info şi funcţiile lor:

Epi = meniu principal, apelează celelalte programe;

Eped = editor de texte pentru compunerea chestionarelor sau uz


general; una dintre facilităţile editorului denumită epi – aid, permite reluarea de
programe ce asistă la alcătuirea de texte şi proiectarea studiilor epidemiologice;

Enter = gestiunea de date, introducere, ştergere, adăugare, actualizare şi


regăsirea în fişierele pe disc.

Analysis = analiza de date cuprinse în fişiere create cu epi – info sau d


– Base: liste, frecvenţe, tabele, grafice, prelucrări statistice generale sau specifice
studiilor epidemiologice; programarea în limbaj Epi – Info.

Check = verificarea datelor de introducere: domenii de variaţie, valori


legale, codificarea automată şi operaţii aritmetice sau logice între câmpuri;

Stat calc = calcule statistice pentru date sub formă tabelară;

Convert = conversia fişierelor de date din formate epi – info în formate


compatibile cu alte programe de gestiune a bazelor de date şi statistică;

Import = conversia de fişiere a datelor produse de alte programe în


fişiere de format epi – info.

Merge = legarea fişierelor de date şi actualizarea lor;

Validate = compararea fişierelor de date introduse de doi operatori


diferiţi cu semnalarea diferenţelor;

Epi Info mai cuprinde fişiere Help, o îndrumare interactivă pentru


deprinderea facilităţilor oferite de Eped şi Analysis.
Nivelele de utilizare Epi – Info.

Prelucrarea datelor cu ajutorul facilităţilor oferite de epi info se poate


situa pe trei nivele din punct de vedere al complexităţii.
1. Utilizarea la cel mai simplu nivel presupune:
- rularea meniului principal epi;
- compunerea unui formular de chestionar cu ajutorul Eped;
- introducerea datelor cu Eped;
- analiza datelor cu Analysis pentru a obţine liste, distribuţii de
frecvenţă, tabele de contingenţă, medii şi grafice.

2. O utilizare mai complexă va cuprinde foarte probabil şi următoarele


facilităţi suplimentare de configurare a introducerii şi analizei datelor conform
propriilor cerinţe:
- verificarea corectitudinii datelor introduse şi/sau codificare automată
cu CHECK;
- selectarea de înregistrări, crearea de noi variabile, recodificarea datelor
şi efectuarea de operaţii condiţionate cu ANAYSIS;
- includerea acestor operaţii în programe ce pot fi executate repetat sau
de către persoane fără cunoştinţe de programare;
- import şi export de fişiere din alte pachete de programe cum sunt
dBASE, LOTUS 1-2-3, SPSS;
- schimbarea numelor unor date din fişierele de date cu CHECK.

3. Al treilea nivel de utilizare răspunde nevoilor creării unei baze de


date cu caracter permanent, unui sistem de evidenţă, unui studiu de mari
dimensiuni sau adaptării facilităţilor Epi Info unor cerinţe speciale.
În aceste scopuri pot fi utilizate:
- programarea procesului de introducere a datelor pentru a include
operaţii matematice, verificări logice, schimbări de culoare, oferirea de variante
predefinite şi apelarea de rutine utilizator scrise în alte limbaje;
- producerea de tabele cu format definit de utilizator din Analysis;
- introducerea concomitentă a datelor în mai multe chestionare în
aceeaşi sesiune de lucru cu ENTER;
- legarea mai multor fişiere în ANALYSIS pentru a realiza prelucrări ce
necesită date din aceste fişiere.

Formatul chestionarelor Epi Info.

Pentru a putea introduce date în format Epi Info, acesta trebuie să aibă
la dispoziţie un chestionar, păstrat într-un fişier de text cu extensia QES şi se va
afişa formularul pentru introducerea datelor.
Chestionarul poate fi creat cu EPED sau cu orice alt editor de text ce
poate produce fişiere text (ASCII), de exemplu Wordstar în modul nondocument.
Chestionarul va cuprinde numele şi tipul câmpurilor variabilelor din
fişierul de date, NUMELE variabilei asociate unui câmp va fi un şir de până la
10 caractere (litere sau cifre, începând cu o literă). Numele câmpului va fi urmat
de descrierea tipului de date pe care le va conţine.

Tipuri de câmpuri:
- text sau „subliniat” (-) indicat printr-o succesiune de caractere
subliniat, în număr egal cu lungimea dorită a câmpului (maxim 80 caractere);
În acest câmp pot fi introduse orice caractere:

- ex. PRENUMELE text cu majuscule indicat printr-un A urmat


de spaţii, totul cuprins între caracterele „mai mic” (<) şi „mai
mare (>), lungimea fiind dată de numărul de caractere între < şi
>; literele introduse în acest câmp sunt transformate automat în
majuscule;
- ex.: LOCALITATEA < A > sau SEX <A>;

- numeric indicat prin caractere #, numărul de cifre fiind indicat de


numărul de # înainte şi după punctul zecimal (maxim 14 cifre, inclusiv punctul);
se pot introduce cifre sau spaţii; dacă nu se introduce nimic, rezultatul va fi un
caracter – spaţiu ce va fi interpretat drept valoare lipsă;

ex. VÂRSTA # # # sau glicozurie # # . # #.


- „yes/no” indicat prin <Y>; se acceptă doar Y, N, spaţiu sau apăsarea
tastei Enter; ex.: VACCIN AR <Y>;
- data calendaristică; ex.: <dd/mm/yy> în format european.
Programul „Enter”

Programul „Enter” permite:


1. Crearea unui nou fişier de date (.REC): la solicitarea de a introduce
numele unui fişier de date se răspunde introducând numele noului fişier, după
care se introduce numele fişierului .QES corespunzător.
2. Introducerea de date: se vor introduce datele dorite în spaţiile
formularului afişat. Pe ultima linie a ecranului sunt afişate comenzile disponibile
şi numărul înregistrării curente (în colţul din dreapta jos). Apăsând Ctrl-F se
afişează alte comenzi, utilizate pentru căutare şi deplasare de la o înregistrare la
alta. Pe penultima linie este indicat tipul de dată acceptat şi eventual domeniul de
variaţie sau valorile legale dacă acestea au fost stabilite cu CHECK.
Următoarele taste pot fi folosite în timpul introducerii datelor:
- Backspace şterge caracter în stânga cursorului
- Săgeată dr. mută cursorul un caracter la dreapta
- Săgeată stg. mută cursorul un caracter la stânga
- Săgeată sus mută cursorul pe câmpul precedent
- Săgeată jos mută cursorul pe câmpul următor
- PgUp mută cursorul o pagină (ecran) în sus
- PgDn mută cursorul o pagină (ecran) în jos
- Home mută cursorul la primul rând
- End mută cursorul la sfârşitul chestionarului
- Insert comută între modul inserare (caractere noi
introduse între cele deja existente) şi modul
înlocuire (caracterele noi le înlocuiesc cele
existente)
- Delete şterge caracterul de pe poziţia cursorului
- F10 închide fişier . REC şi iese din ENTER
La introducerea datelor, când un câmp este plin, cursorul trece automat
la câmpul următor. Erorile sunt semnalate printr-un „bip” şi corectarea se face
imediat. După introducerea datelor în ultimul câmp, operatorul este întrebat dacă
datele să fie salvate pe disc; răspunsul cu Y datele vor fi salvate şi se oferi un
formular gol pentru o nouă înregistrare; răspunzând cu N cursorul va sări pe
primul câmp al formularului pentru a putea face corecturile necesare.
3. Adăugarea de noi înregistrări într-un fişier de date: după intrarea în
ENTER se introduce numele fişierului .REC deja existent în care se vor adăuga
datele; ENTER va pune la dispoziţie un formular pentru introducerea unei noi
înregistrări după ultima înregistrare existentă.
4. Mutarea de la o înregistrare la alta: apăsarea tastei F7 va face trecerea
la înregistrarea precedentă, iar F8 la înregistrarea următoare. Pentru a obţine un
formular gol corespunzând unei înregistrări noi, care se va adăuga după ultima
înregistrare existentă, se apasă Ctrl-N.
5. Găsirea unor înregistrări ce corespund unor criterii de căutare:
criteriile vor fi introduse în rubricile unui formular gol, obţinut apăsând Ctrl – F
sau Ctrl-N; căutarea va fi iniţiată la fiecare corespunzând unui anumit domeniu
de căutare:
F1 caută prima înregistrare pornind de la începutul fişierului ce
satisface criteriile dorite;
F2 caută înregistrarea cu un număr dat;
F3 caută prima înregistrare ce satisface criteriile dorite pornind de
la poziţia curentă înapoi (spre sfârşitul fişierului);
6. Editarea (modificarea) înregistrărilor: pentru a edita (modifica) o
înregistrare introdusă anterior, aceasta va fi găsită î modul descris mai sus, apoi
se vor face modificările dorite utilizând tastele enumerate în paragraful
„introducerea datelor”; după terminarea modificării se va deplasa cursorul pe
ultimul câmp (prin apăsare pe End sau apăsare repetată pe Enter) şi programul va
întreba dacă se doreşte scrierea pe disc a înregistrării – apăsând Y se va salva pe
disc, apăsând N se va reveni la primul câmp al înregistrării, ieşind din
înregistrarea curentă cu F7 sau F8 înainte de salvare, modificările făcute se pierd.
Se pot face modificări şi cu comanda UPDATE din ANALYSIS.
7. Ştergerea unei înregistrări: apăsarea tastei F6 va provoca marcarea
pentru ştergere a înregistrării curente. Înregistrarea va putea fi vizualizată în
continuare cu ENTER, dar nu se va ţine seama de ea la prelucrările făcute de
ANALYSIS; reactivarea înregistrării se face apăsând iar pe F6.
8. Restructurarea fişierului de date: se reface chestionarul conform
noilor cerinţe, se lansează ENTER şi după ce se scrie numele fişierului de date
NU se apasă ENTER ci F6, răspunzând în continuare la întrebarea cu privire la
numele chestionarului (modificat). ENTER va rescrie vechiul fişier . REC ca
fişier .OLD.
9. Alte facilităţi oferite de ENTER:
F5 tipărirea unui chestionar în alb sau a unor înregistrări
F9 afişare listă de valori legale (CHECK) pentru câmpul
curent.

Programul „Analysis”

Programul „Analysis” produce liste, tabele de contingenţă, statistici şi


grafice pe baza datelor înregistrate în fişierele create cu Epi Info sau cu alte
programe a bazelor de date. Cu ajutorul unor comenzi simple se pot selecta
înregistrări care îndeplinesc un anumit criteriu (sau mai multe), se pot sorta
înregistrările într-o anumită ordine, se pot efectua operaţii matematice sau logice
între variabilele fişierului, se pot direcţiona rezultatele pe monitor, pe imprimantă
sau într-un fişier.
Setul de comenzi ale programului „Analysis”formează un limbaj de
programe şi pot fi introduse una câte una de la tastatură sau pot fi scrise într-un
program care se poate lansa în execuţie de sub„Analysis”.
În continuare vor fi prezentate comenzile utilizabile în ANALYSIS.
Utilizarea programului „Analysis”presupune cunoaşterea unui minim de
comenzi.
Comenzi de uz general în „Analysis”

READ - Este comanda utilizată la începutul prelucrării


oricărui fişier de date. Fişierul .REC specificat va fi citit. devenind setul activ de
date ce va fi utilizat în toate prelucrările ulterioare până la o nouă comandă
READ. Extensia . REC nu trebuie specificată, fiind implicită.
Sintaxa: READ <nume fişier>
Exemplu: READ CAZHER

ROUTE- Direcţionează rezultatele prelucrărilor spre a fi afişate pe


monitor, pe imprimantă sau scrise într-un fişier.
Sintaxa: ROUTE SCREEN - afişare pe monitor (implicită).
ROUTE PRINTER - tipărire pe imprimantă.
ROUTE <nume fişier>

QUIT - Termină sesiunea de lucru cu programul


ANALYSIS. În loc de comanda QUIT se poate utiliza tasta funcţională F10 cu
acelaşi efect.
Sintaxa: QUIT

VARIABLES - Afişează toate variabilele asociate fişierului de date


activ. În loc de comanda VARIABLES se poate utiliza tasta funcţională F3.
Sintaxa: - VARIABLES
RELATE - Leagă unul sau mai multe fişiere la fişierul de date
activ, utilizănd un identificator comun. Comanda rămâne variabilă numai pe
durata lucrului cu programul ANALYSIS.
Sintaxa: RELATE <nume de variabila – identificator comun> <nume
fişier>.
Ex.: (READ PERSONE)
RELATE ADRESA GOSPODARII
(TABLES TIP INCALZ BOL RESP).

WRITE - scrie valorile unor / tuturor variabilelor permanente


şi / sau temporare în fişierul de ieşire specificat prin comanda ROUTE, în
formatul dorit de utilizator.
Sintaxa: WRITE („RECFILE”) (nume de variabile).

SET - Permite alegerea diferiţilor parametri de lucru ai


programului ANALYSIS.
Sintaxa: SET (< condiţie> = <valoare>)
Comenzi de vizualizare / actualizare date

LIST - Produce listarea setului de date din fişierul activ.


Dacă nu se specifică nici o variabilă, se listează atâtea variabile câte încap pe un
rând pe ecranul monitorului. Dacă se specifică şi numele unor variabile, atunci se
obţine listarea numai a acelor variabile.
Sintaxa: LIST < var. 1> <var. 2>.. <var.n>
Ex.: LIST NUME PRENUME VÂRSTA

BROWSE - Afişează pe ecran o „fereastră” din fişierul activ de


date, într-o formă tabelară. Cu ajutorul săgeţilor de mişcare a cursorului se poate
vizualiza întregul set de date. Această comandă nu permite modificări ale setului
de date.
Sintaxa: BROWSE (< nume câmpuri>)
Ex.: BROWSE
BROWSE NUME PRENUME VÂRSTA BOALA
TRATAMENT

UPDATE - Este o comandă identică cu comanda Browse, cu


deosebirea că se pot face şi modificări în fişierul activ de date.
Sintaxa: UPDATE

TITLE - Specifică titlul tabelelor sau al graficelor obţinute ca


rezultate ale comenzilor programului ANALYSIS. Se pot adăuga până la 5
rânduri de titlu.
Sintaxa: TITLE < număr titlu 1 – 5 > („< text titlu>”)
Ex.: TITLE 1 „Distribuţia cazurilor de HEPATITĂ după
sex”
HEADER - Specifică un text ce va fi tipărit în partea de sus a
fiecărei pagini cu rezultate ale programului ANALYSIS. Se pot adăuga până la
trei linii de text.
Sintaxa: HEADER < număr header 1 – 3> („< text header>”).
Ex.: HEADER 1 „ CENTRUL DE MEDICINĂ
PREVENTIVĂ ALBA”.

FOOTER - Specifică un text ce va fi tipărit în partea de jos a


fiecărei pagini cu rezultate ale programului ANALYSIS. Se pot adăuga până la 3
linii de text.
Sintaxa: FOOTER < număr footer 1 – 3 > ( „< text footer>”)
Ex: FOOTER 1 „ SURSA: ANUAR STATISTIC 1990”

NEWPAGE - Realizează saltul la pagină nouă când rezultatele se


tipăresc pe imprimantă.
Sintaxa: NEWPAGE

Comenzi pentru prelucrări statistice

FREQ - Produce un tabel pe baza datelor din fişierul activ de


date, cuprinzând frecvenţele absolute, relative procentuale şi cumulate ale
variantelor variabilei specificate în comandă. Dacă se specifică mai mult de o
variabilă, se va obţine câte un tabel pentru fiecare variabilă.
Sintaxa: FREQ <nume variabilă> (nume variabile)
Ex.: FREQ BOALĂ, FREQ BOALĂ SEX

TABLES - Produce un tabel de contingenţă pentru variabilele


specificate în comandă. Liniile tabelului sunt denumite după variantele primei
variabile specificate, iar coloanele după variantele celei de a doua variabile
specificate în comandă Fiecare celulă a tabelului va conţine numărul de
înregistrări ce au valori corespunzătoare variantelor liniei şi coloanei.
După cum se poate constata pe imaginea de mai sus prin simpla trecere
a datelor în tabelul de contingenţă sunt calculate automat o serie de date:

+ Disease - Analysis of Single Table


+-----------------+ Odds ratio = 1.49 (1.12 <OR< 1.98)
+¦ 232 ¦ 121 ¦ 353 Cornfield 95% confidence limits for OR
+--------+--------¦ Relative risk = 1.17 (1.05 <RR< 1.30)
-¦ 325 ¦ 253 ¦ 578 Taylor Series 95% confidence limits for RR
+-----------------+ Ignore relative risk if case control study.
E 557 374 931
x Chi-Squares P-values
p ----------- --------
o Uncorrected : 8.22 0.0041452 ---
s Mantel-Haenszel: 8.21 0.0041654 ---
u Yates corrected: 7.83 0.0051419 ---
r
e

Programul permite trecerea la analize şi mai complexe, impuse de


devizul cercetării.
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) este un produs
destinat gestionarii si analizei statistice a datelor oferind o foarte mare varietate
de prelucrări statistice, de la cele mai des folosite în practica (statistici
descriptive, teste statistice) si până la cele care pretind cunoştinţe statistice
avansate.
În prezent, versiunile cele mai folosite pe calculatoare personale sunt:
SPSS/Windows 7.0, care rulează sub sistemul de operare Windows 95
si sub Windows NT 3.5;
SPSS/Windows 10.0, care funcţionează in reţea sub sistemul de operare
Windows 98 până la Windows XP.

Unele metode de calcul aplicate de SPSS/Windows nu sunt accesibile în


alte programe de analiza statistica, precum cele prezentate mai sus.
SPSS/Windows este realizat sub forma modulara, fiecare utilizator
având posibilitatea de a achiziţiona doar acele componente care îi sunt necesare.
Noi prezentăm doar caracteristicile pentru „Base module”.
Base module realizează gestionarea datelor si a fişierelor, transformarea
datelor, diverse reprezentări grafice (histograme, diagrame de structura, nori
statistici etc.), precum si prelucrările statistice cele mai cunoscute si mai frecvent
utilizate:
 • calculul frecventelor, al indicilor tendinţei centrale si al
indicatorilor variabilităţii;
 • calculul unor masuri de asociere si testarea independentei
probabilistice pentru date incluse în tabele de contingenţa;
 • compararea mediilor si a dispersiilor eşantioanelor;
 • analiza de varianta unifactorială;
 • calculul coeficienţilor de corelaţie Pearson, Kendall si
Spearman;
 • analiza de regresie liniara;
 • teste neparametrice.

Modulul Professional Statistics include proceduri care servesc la


cercetarea relatiilor dintre variabile.
Modulul Advanced Statistics permite efectuarea unor prelucrări
statistice complicate, necesare atunci când datele nu îndeplinesc condiţiile de
aplicare a prelucrărilor statistice obişnuite.
Modulul Tables serveste la condensarea datelor în tabele cu una, doua
sau trei dimensiuni;
Modulul Exact Tests determina nivelul de semnificaţie (Pv);
Modulul CHAID (Chi-squared Automatic Interaction Detector) aplica
algoritmi de grupare, pentru împărţirea unei populaţii în grupe disjuncte, care
diferă între ele în ceea ce priveste un criteriu precizat;
Modulul Categories se foloseşte în scopul determinării influentei
exercitate de caracteristicile produselor sau a serviciilor asupra preferinţei
consumatorilor;
Modulul TRENDS serveşte la analiza si reprezentarea grafica a seriilor
de timp
CAPITOLUL II

MĂSURAREA STĂRII DE SĂNĂTATE PE BAZA DATELOR


DEMOGRAFICE.

Demografia medicală are ca principală componentă, nu teoriile


despre populaţii, ci statistica demografică, care furnizează date pentru
evaluarea stării de sănătate a populaţiilor şi gestionarea serviciilor de
sănatate.
Mai precis, statistica demografică studiază populaţiile sub
aspectul numărului (volumului), structurii, distribuţiei teritoriale,
precum şi din punct de vedere al dinamicii ei naturale şi migratorii
(mecanice).
Pentru caracterizarea fenomenelor demografice (procese
biologico-sociale complexe), statistica demografică utilizează metode
cantitative şi metode calitative şi are caracter pur descriptiv.

Sursele de informaţii utilizate în statistica demografică medicală


sunt reprezentate de:
- recensământul populaţiei, singura formă de cercetare
exhaustivă (măsurarea unor caracteristicii la nivelul întregii populaţii).
- statistica stării civile, - înregistrarea naşterilor, căsătoriilor,
deceselor, divorţurilor, şi a caracteristicilor acestora; (oficiule de stare
civilă)
- înregistrarea venirilor şi plecărilor dintr-o zonă; (biroul de
evidenţa populaţiei);
- anchete demografice care se realizează în scopul de a
aprofunda aspecte de structură şi dinamică care nu pot fi evidenţiate prin
sursele de mai sus.

Noţiunile fundamentale ale demografiei sunt reprezentate de:


- evenimentul demografic care reprezintă cazul
observat purtător de informaţie demografică (născutul viu, decesul);
- fenomenul demografic, care reprezintă totalitatea
evenimentelor demografice de acelaşi tip care apar într-o populaţie într-o
unitate de timp (natalitate, mortalitate, migrare);
- indicatorul demografic, exprimă valorile absolute ale
evenimentelor observate într-o populaţie, într-un interval de timp,
- indicele demografic reprezintă raportul care măsoară
aceste fenomene. Indicii intensivi reprezintă toate măsurătorile obişnuite
ce exprimă frecvenţa de apariţie a unui fenomen într-o populaţie şi într-o
perioadă de timp dată.

Formulele generale de exprimare a indicilor:


- ratele = (număr de evenimente / număr populaţie medie) x 100
sau x 1 000, etc.
- probabilităţile = (număr de evenimente / număr populaţie
existentă iniţial) x 100 sau x 1 000, etc. Această populaţie este populaţia
expusă iniţial la risc, nu mai este o populaţie medie.

Forma de calculare şi exprimare a indicilor trebuie să asigure un


caracter rezonabil al valorilor rezultate şi în funcţie de frecvenţă cu care
un fenomen se manifestă într-o populaţie, indicatorii se pot prezenta sub
formă de procente (%), promile (‰) sau mai mult.

Deoarece singurul studiu exhaustiv este reprezentat de


recensământ, datele pe care le obţinem cu privire la starea de sănătate a
populaţiei se realizează prin investigarea de eşantioane reprezentative.
De aceea, atunci când prezentăm rezultatele obţinute ele trebuie să fie
însoţite şi de valorile calculate ale intervalului de încredere (I.C.).

După cum s-a amintit, din punct de vedere medical, fenomenele


demografice sunt studiate din punct de vedere al:

I. STATICII (statica populaţiilor)şi

II. DINAMICII (dinamica) grupurilor populaţionale.

Dinamica are două componente care descriu mişcare


unei populaţii:
- mecanică, care cuprinde:
- mobilitatea migratorie;
- mobilitatea socio-profesională.
- naturală, care studiază caracteristicile fenomenului de
reproducere într-o populaţie.

STRUCTURI - DEFINIŢII.

Abordând studiului demografiei trebuie realizat în cadrul unei


priviri generale asupra definiţiilor structurilor interne ale acesteia,
componente utilizate în metodologia măsurării şi interpretării stării de
sănătate a grupărilor populaţionale.

Populaţia (umană): “grup de persoane constituit în raport cu o


caracteristică oarecare”.

Populaţia statistică: “colectivitate de unităţi statistice, în sens


abstract, în care acţionează legi statistice”.

Eveniment demografic: “unităţi statistice în demografie


reprezentând cazul de naştere, deces, căsătorie, divorţ”.
Fenomen demografic:” reprezintă o masă de evenimente
demografice”.

Cohorta: “noţiunea de cohortă reprezintă totalitatea persoanelor


care în demersul unui anumit interval de timp au trăit unul şi acelaşi
eveniment demografic (naşterea, căsătoria, etc.).

Generaţia: “cohortă specială cuprinzând persoanele născute în


acelaşi interval de timp(de obicei un an), este deci cohorta celor care au
trăit împreună evenimentul de naştere”.

Rată: ”indicator statistic care măsoară frecvenţa unui eveniment


în raport cu o populaţie statistică din care provine evenimentul respectiv”.

Vârsta; “caracteristică demografică fundamentală având formă


de variabilă continuă, cuprinzând timpul scurs de la naşterea unei
persoane până la un anumit moment de observare”.

Structura (repartiţia) populaţiei: “repartiţia statistică în grupe


sau clase a unei populaţii în funcţie de diferitele ei caracteristici
demografice, culturale şi socio-economice (structura populaţiei dup sex,
vârste, medii, nivel de instruire, venit, etc.)”.

Mişcarea naturală a populaţiei: “schimbările survenite în


numărul şi structura populaţiei numai ca urmare a naşterilor, deceselor,
căsătoriilor şi divorţurilor”.

Mişcare migratoare: constă în “transformările suferite în


numărul şi structura populaţiei ca urmare a schimbărilor domiciliului
permanent (a statusului rezidenţial)”.

Piramida vârstelor: “este o reprezentare grafică specială a


repartiţiei populaţiei pe vârste constând din două histograme, una pentru
populaţia masculină iar cealaltă pentru populaţia feminină, dispuse pe
axa ordonatelor ca bază (numărul populaţiei de fiecare vârstă sau grupă
de vârstă) şi pe axa absciselor perpendicular (valorile vârstei; cu ajutorul
ei se pot aprecia efectele unor fenomene ca: deficitul de naşteri din
timpul războiului, pierderile datorită războiului, efectele procesului de
îmbătrânire demografică, de reîntinerire demografică, ale migraiei, etc.)

Îmbătrânirea demografică: “proces demografic care constă în


creşterea proporţiei populaţiei vârstnice şi în scăderea proporţiei
populaţiei tinere... proces caracteristic tuturor populaţiilor din ţările
dezvoltate, asociat unei anumite faze a tranziţiei demografice.”

Populaţie (economic) inactivă: “populaţie ce cuprinde persoane


care nu exercită o activitate aducătoare de venituri şi care în majoritatea
cazurilor se află sub limită de muncă (copii, tineri) sau peste limită de
muncă (bătrânii)”.

Populaţie stabilă: “populaţie teoretică în care acţionează o lege


neschimbată a mortalităţii şi un model neschimbat de fertilitate.

Populaţie staţionară: “populaţie stabilă în care ritmul creşterii


naţionale este egal cu zero”.

Rata (indice) intrinsecă a creşterii naturale: “indicator constant


de creştere naturală într-o populaţie stabilă (indicele lui Lotka).”

II.1. Metode generale de studiu aplicate în demografie.

Orice fenomen legat de starea de sănătate a unei populaţii poate


fi analizat în două moduri generale:
- într-un an calendaristic = analiza transversală;
- pe cohortă = analiză longitudinală. Cohorta reprezintă
totalitatea persoanelor care au suferit acelaşi eveniment în
aceeaşi perioadă de timp. Generaţia este o cohortă al cărui
eveniment comun este naşterea.

I. Transversal
- pe orizontală (modificări ce apar în timp la populaţii din
generaţii diferite dar luând în consideraţie aceeaşi grupă de vârstă). Pune
în evidenţă istoria naturală a generaţiilor;
- pe verticală (modificări ce apar în acelaşi an la persoane de
vârste diferite). Pune în evidenţă efectul de vârstă.

II. Longitudinal (persoane de aceeaşi vârstă în timp).


- studiul poate fi făcut:
I. prospectiv
- avantaje:
- calitatea foarte bună a datelor;
- se ţine cont de istoria naturală a generaţiei
respective.
- dezavantaje:
- durată mare;
- dificil de realizat, costisitor.
II. retrospectiv
- avantaje:
- uşor de efectuat;
- costă puţin.
- dezavantaje:
- nu e foarte fidel;
- se pierd cazuri de observare.

Graficul LEXIS.
În cazul anumitor fenomene, pentru analiza corectă a acestora,
este necesar să se elimine erorile de interpretare prin raportarea datelor
nu numai la intervalului calendaristic în care au fost observate
(înregistrate) ci şi la vârsta şi generaţia de origine a subiecţilor investigaţi.

Acest mod de analiză se impune din două motive:


- fiecare generaţie are propriile particularităţi, modificări care nu
pot fi surprinse de indicii curenţi;
- sunt evenimente care se produc în alt interval calendaristic
decât în cel la care se raportează ceea ce face ca rezultatul obţinut să nu
reflecte exact fenomenul.
Cel mai bun exemplu îl constituie studiul mortalităţii infantile sau
juvenile, indicatorul cel mai sensibil al stării de sănătate (considerat ca
marker de O.M.S. OSCE şi CE) caz în care unele decese 0 – 1 an
înregistrate pe parcursul unui an calendaristic (2002) să provină din
rândul nou născuţilor din anul anterior (2001).
Pentru o realiza o analiză corectă este utilizat graficul Lexis
(după numele celui care l-a conceput) care este o diagramă specială ce
permite dublu reperaj în timp (de fapt e triplu, înregistrând: anul
calendaristic, vârsta şi generaţia). Diagrama este construită în sistem
cartezian (cuprinde numai cadranul I) prezintă atât pe abscisă şi pe
ordonată scale de interval egale de timp în ani. Pe ordonată sunt marcaţi
anii aniversari iar pe abscisă anii calendaristici. Perpendicularele ridicate
din aceste puncte formează, prin întretăiere o reţea. Pe această reţea se
poate marca linia vieţii unui nou născut sau culoarul vieţii unei generaţii
sub forma unor linii sau benzi diagonale.

II.2. Statica populaţiei

Numărul populaţiei (volumul).


Este o valoare absolută care poate fi „de moment” (la 1 iulie)
sau „de interval”, calculându-se diferit dacă avem de-a face cu o
populaţie închisă (se ia în consideraţie doar natalitatea şi mortalitatea)
sau deschisă (se consideră şi migraţia).

Poate fi:
- determinat (înregistrat): prin recensământ:
2002 1992 2002 în
Număr % Număr % % faţă
de 1992
Populaţie 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
totală
România

- calculat: determinat pe o perioadă oarecare pentru care nu


există date şi pentru care există două metode:
a) Numărul estimat – se porneşte de la datele unui
recensământ adăugându-se numărul de intrări şi scăzându-se numărul
de ieşiri i. Se pot aplica două tehnici:
- interpolării: se iau datele a două recensăminte
succesive, se face diferenţa între ele, se împarte la
numărul de ani calendaristici şi se obţine creşterea sau
scăderea anuală. Apoi, pentru un anumit an numărul
populaţiei se află adăugând / scăzând creşterea /
scăderea anuală x numărul de ani din cifra unuia dintre
recensăminte.
- extrapolării: la fel, însă se va prelungi estimarea după
ultimul recensământ, adăugând numărul respectiv de ani.

b) Numărul proiectat: utilizează diferite tehnici pornind de la


structura pe grupe de vârstă, modelul de evoluţie al mortalităţii, natalităţii
şi fertilităţii.

Densitatea populaiei.

Densitate (definiţie generală): “raportul dintre numărul


(după Vladimir Trebici) de locuitori şi suprafaţa terenului unde
trăiesc”.
Densitatea
Judeţe populaţiei
(locuitori/kmp)
ROMÂNIA 91,0
Alba 61,4
Arad 59,5
Argeş 95,8
Bacău 107,0
Bihor 79,6
Bistriţa - Năsăud 58,3
Botoşani 91,1
Braşov 109,7
Brăila 78,5
Buzău 81,1
Caraş – Severin 39,1
Călăraşi 63,8
Cluj 105,4
Constanţa 101,1
Covasna 59,9
Dâmboviţa 133,5
Dolj 99,1
Galaţi 138,7
Giurgiu 84,5
Gorj 69,2
Harghita 49,1
Hunedoara 69,0
Ialomiţa 66,6
Iaşi 149,6
Ilfov 189,6
Maramureş 81,0
Mehedinţi 62,1
Mureş 86,4
Neamţ 94,5
Olt 89,2
Prahova 175,8
Satu Mare 83,5
Sălaj 64,3
Sibiu 77,7
Suceava 80,8
Teleorman 75,5
Timiş 77,9
Tulcea 30,4
Vaslui 85,7
Vâlcea 71,7
Vrancea 80,4
Municipiul
Bucureşti 8074,6
Sursa: Raport date preliminare recensământ 2002
Potenţial de populaţie: - “indice al accesibilităţii populaţiei faţă
de un punct al unei unităţi teritoriale sau al nivelului de influenţă asupra
unei populaţii”.
Indice de concentrare: - “măsură a inegalităţii repartiţiei
teritoriale a populaţiei”.
Dispersia populaţiei - exprimă “ponderea de răspândire a
locuitorilor pe tipuri de centre populate sau structuri administrativ-
teritoriale”.

Structura populaţiei.
Pe medii:

Numărul populaţiei
Judeţe
TOTAL URBAN RURAL
ROMÂNIA 21698181 11436736 10261445
Alba 382999 220011 162988
Arad 461730 234016 227714
Argeş 653903 297034 356869
Bacău 708751 327419 381332
Bihor 600223 287398 312825
Bistriţa - Năsăud 312325 113260 199065
Botoşani 454023 166461 287562
Braşov 588366 435159 153207
Brăila 373897 239700 134197
Buzău 494982 191352 303630
Caraş – Severin 333396 182964 150432
Călăraşi 324629 120231 204398
Cluj 703269 472650 230619
Constanţa 715172 502048 213124
Covasna 222274 111700 110574
Dâmboviţa 541326 159021 382305
Dolj 734823 368516 366307
Galaţi 619522 351820 267702
Giurgiu 298022 88756 209266
Gorj 387407 162620 224787
Harghita 326020 143885 182135
Hunedoara 487115 369873 117242
Ialomiţa 296486 115478 181008
Iaşi 819044 388642 430402
Ilfov 300109 30548 269561
Maramureş 510688 268472 242216
Mehedinţi 306118 141297 164821
Mureş 579862 282839 297023
Neamţ 557084 204054 353030
Olt 490276 186840 303436
Prahova 829224 420005 409219
Satu Mare 369096 162503 206593
Sălaj 248407 98657 149750
Sibiu 422224 277717 144507
Suceava 690941 230084 460857
Teleorman 436926 140205 296721
Timiş 677744 407606 270138
Tulcea 258639 123556 135083
Vaslui 455550 178953 276597
Vâlcea 413570 161755 251815
Vrancea 390268 149880 240388
Municipiul
Bucureşti 1921751 1921751 -

Pe sexe:
2002 1992 2002 în %
Număr % Număr % faţă de
1992
POPULAŢIE 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
TOTALĂ
MASCULIN 10581350 48,8 11213763 49,2 94,4
FEMININ 11116831 51,2 11596272 50,8 95,9

Numărul populaţiei la 1 iulie (milioane locuitori) pe sexe grupe de


vârstă şi medii:

1994 1995 1996 1997 1998


1993
Total 22,8 22,7 22,7 22,6 22,5 22,5
Pe sexe
Masculin 11,2 11,1 11, 11,1 11,0 11,0
Feminin 11,6 11,6 11,6 11,5 11,5 11,5
Pe grupe de varsta
0-14 ani 4,9 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3
15-59 ani 14,1 14,0 14,1 14,1 14,1 14,1
60 ani si peste 3,8 3,9 4,0 4,0 4,0 4,1
Pe medii
Urban 12,4 12,4 12,5 12,4 12,4 12,3
Rural 10,4 10,3 10,2 10,2 10,1 10,2

Studiul demografic se realizează şi pentru categorii socio –


profesionale, nivele de instruire precum şi alte elemente care pot fi utile
în analiza şi interpretarea stării de sănătate a colectivităţilor.
Anexa nr.
PRINCIPALELE FENOMENE DEMOGRAFICE IN ROMANIA IN ANII

DEMOGRAFIE
1970 1980 1989 1990 1995 1997 1998 1999
AN
Populatia
2025 2220 2315 2320 2268 2254 2250 2245
1 Romaniei la 1
3 1 2 7 1 6 3 8
iulie (mii locuitori)
4270 3989 3695 3147 2366 2368 2372 2346
Nascuti vii
2 34 04 44 46 40 91 97 00
-la 1ooo locuitori- 21.1 18.0 16.0 13.6 10.4 10.5 10.5 10.4
Fertilitatea
generala (nascuti
3 81.2 74.8 66.3 56.2 41.1 40.6 40.6 40.2
vii la 1000 femei
15-49 ani)
Gravide nou luate 4605 3908 3330 2159 1949 1995 1896 1832
4
in evidenta* 09 51 15 98 20 63 90 23
2924 4130 1930 9922 5028 3471 2714 2598
Avorturi (Total)*
09 93 84 65 40 26 96 88
5
1035. 3152. 2124. 1465. 1144. 1107.
- la 1ooo nascuti vii- 684.7 522.5
6 6 9 3 1 8
1932 2318 2473 2470 2716 2793 2691 2651
Decedatii
6 55 76 06 86 72 15 66 94
-la 1ooo locuitori- 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8
- - - -
Sporul natural al 2337 1670 1222 6766
3503 4242 3186 3059
7 populatiei 79 28 38 0
2 4 9 4
-la 1ooo locuitori- 11.6 7.6 5.3 3.0 -1.6 -1.9 -1.5 -1.4
Decedati sub un 2111 1169
9940 8471 5027 5209 4868 4360
8 an 0 1
- la 1ooo nascuti vii- 49.4 29.3 26.9 26.9 21.2 22.0 20.5 18.6
Decese prin risc
183 83 82 82 54 48 53 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii- 0.43 0.21 0.22 0.26 0.23 0.20 0.22 0.23
Decese prin avort 314 446 545 180 59 50 43 44
10
- la 1ooo nascuti vii- 0.74 1.12 1.48 0.57 0.25 0.21 0.18 0.19
Nascuti morti 5728 3518 2821 2231 1472 1483 1514 1459
11 - la 1ooo nascuti
13.2 8.7 7.6 7.0 6.2 6.2 6.3 6.2
vii+morti-
1455 1826 1779 1926 1539 1471 1453 1400
Casatorii
12 31 71 43 52 43 05 03 14
-la 1ooo locuitori- 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2
3413 3600 3296 3490 3475 3998 3440
Divorturi 7865
13 0 8 6 6 2 5 8
-la 1ooo locuitori- 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53

Sursa: Comisia Nationala pentru Statistica


Datele apartin C.C.S.S.D.M.

367
II.3. Dinamica populaţiei.

Dinamica populaţiei cuprinde două aspecte:

1. mişcarea (dinamica) naturală:


- natalitatea;
- mortalitatea.

2. mişcarea (dinamica) mecanică: schimbarea


domiciliului:
- emigrarea;
- imigrarea.
Reproducerea populaţiei se datorează jocului între natalitate şi
mortalitate.
Demografii au încercat să alcătuiască diferite modele care să le
permită posibilitatea de a prevedea evoluţia. Două modele sunt mai
cunoscute:
- Modelul populaţiei stabilite (LOTKA) consideră indicele de
natalitate constant, indicele de mortalitate constant iar migraţia
nulă; astfel, ritmul de creştere al populaţiei respective va fi
constant.
- Modelul populaţiei staţionare consideră indicele de natalitate
= cu indicele de mortalitate generală iar migraţia nulă; ritmul de
creştere va fi nul.
Aceste modele permit prin compararea cu modelul real să se
stabilească cuantumul aportului natalităţii, fertilităţii şi mortalităţii la
îmbătrânirea populaţiei.

Studiul demografic relevă modificările care survin în numărul şi


structura populaţiei ca urmare a următoarelor evenimente şi fenomene
demografice:

Eveniment Fenomen
1. Naşterea Natalitatea
2. Decesul Mortalitatea
3. Schimbarea domiciliului Migraţia

1. Mişcarea naturală.

Mişcarea naturală, (numită în sens larg şi reproducerea


populaţiei), are două componente:
II.3.1. Reproducerea populaţiei (în sens restrâns
înţelegând natalitatea şi fertilitatea populaţiei);

368
II.3.2. Mortalitatea populaţiei.
II.3.1. Reproducerea populaţiei.

Prin reproducerea populaţiei se înţelege acel fenomen


demografic prin care se asigură reînnoirea acesteia prin aportul de nou-
născuţi vii.
Acest proces este condiţionat de factorii biologici, sociali,
economici, politici, socio-culturali, medicali.

Evenimentele demografice şi noţiunile cu ajutorul cărora se


analizează fenomenul de reproducere al populaţiei:
1. născutul viu;
2. născutul mort;
3. avortul;
4. produsul de concepţie;
5. naşterea;
6. rangul naşterii;
7. intervalul protogenezic;
8. rangul născutului;
9. intervalul intergenezic.

Fenomenele demografice:
- care favorizează reproducerea umană:
- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică pe vârste;
- fecunditatea;
- nupţialitatea.
- care defavorizează reproducerea umană:
- contracepţia;
- avorturile;
- divorţialitatea
Natalitatea.
Reprezintă frecvenţa, exprimată în promile, a născuţilor vii într-o
populaţie, în interval de un an calendaristic.
Natalitatea se măsoară cu ajutorul indicelui brut de natalitate
care exprimă raportul dintre numărul născuţilor vii şi numărul mediu de
locuitori a perioadei considerate:
n = N / P x 1000.
Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor şi
simplitatea calculului.
Dezavantajul constă în dependenţa faţă de structura populaţiei.
Pentru a corecta acest neajuns în compararea diferitelor populaţii (sau a
aceleiaşi populaţii în dinamică) se utilizează metoda de standardizare a
structurilor.

369
Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al
fenomenului de mişcare naturală a populaţiei. Ea se poate studia şi în
profil teritorial sau pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice,
culturale sau religioase.

Fertilitatea populaţiei.

Evoluţia natalităţii depinde foarte mult de modificarea fertilităţii,


prin fertilitate generală înţelegând frecvenţa născuţilor vii din populaţia
feminină de vârstă fertilă (15-49ani), exprimată în promile.
Acest tip de studiu are avantajul de a exprima mai corect puterea
de reproducere a unei populaţii feminine ţinând cont de structura pe sexe
şi pe vârstă a populaţiei.
Analiza fertilităţii poate fi abordată:
- transversal (analiza fertilităţii pe parcursul unui an
calendaristic);
- longitudinal: prospectivă sau retrospectiv.

Indicatorii utilizaţi în măsura fertilităţii:

1. fertilitatea generală (rfg):

nr. nascuti vii in anul " a"


rfg  x 1000
nr. femei varsta fertila din anul " a"

2. fertilitatea specifică pe grupe de vârstă (rfs).

nr. nascuti vii din femei de varsta " x" , in anul " a"
rfs  x 1000
nr. femei de varsta " x" din anul " a"
sau:
rfs =
Nx x 1000
n
Pxf
n

3. descendenţă la 1000 de femei (df) se exprimă prin suma


fertilităţilor specifice pe grupe de vârstă de înmulţit cu 1000
49
df  
x  15
Nx x 1000
n
Pxf
n

4. rata totală a fertilităţii (descendenţă medie finală) Rtf


exprimă numărul mediu de copii ce revin pentru fiecare femeie
pe parcursul întregii perioade fertile.

370
49
Nx / 1000
Rtf  
x  15
n
Pxf
n

Rata totală a fertilităţii permite o interpretare comparativă corectă


a fenomenului între diferite zone geografice, inclusiv populaţii diferite.

Alţi indicatori utilizaţi în analiza natalităţii sunt:

5. fertilitatea conjugală se calculează pe baza datelor


recensămintelor, utilizându-se procedeul de interpolare între
recensăminte.
6. indicele sezonier al nou născuţilor (exprimă variaţiile
sezoniere ale natalităţii);
7. indicele mediu de naştere pentru fiecare căsătorie;
8. indicele de dispersie al fertilităţii (idf):
rata fertilitatii nelegitime
idf  x 100
rata fertilitatii maritale (legitime)
9. rangul naşterii (rangul nou născutului) reprezintă a câta
naştere este pentru femeia dintr-o anumită grupă de vârstă
fertilă. Se poate calcula o rată globală dar este important să
se calculeze rangul născutului viu sau mort care se poate
calcula fie global fie prin rate specifice (mai corect) pe grupe
de vârstă fertilă a femeii.

INDICII DE REPRODUCERE permit o apreciere sintetică a


fenomenului şi exprimă forţa de reproducere a populaţiei.

Aceşti indicii sunt:


1. indicele de reproducere brută;
2. indicele de reproducere netă.

1. Indicele brut de reproducere reprezintă numărul mediu de


fetiţe pe care le-ar naşte o generaţie de femei care nu ar fi supusă
riscului mortalităţii (de la naştere până la 50 de ani) şi care ar avea la
fiecare vârstă (cuprinsă între 15-49 ani) fertilitatea specifică observată în
perioada considerată.
Indicele de reproducere brută reprezintă numărului mediu de
fetiţe pe care le-a realizat în cursul vieţii fertile (15-49 ani) o femeie dintr-
o anumită generaţie şi care urmează să asigure, mai departe,
reproducerea populaţiei.

2. indicele de reproducere netă se bazează în plus pe luarea în


calcul a mortalităţii femeilor între vârstele cuprinse între 15-49 ani.

371
Aceşti indicatori pot fi unitari, subunitari sau supraunitari şi arată
câte fetiţe lasă după sine o femeie care a parcurs perioada fertilă
demografică, fete care să continue reproducerea în generaţia următoare.

Indici indirecţi ai reproducerii umane:

1. rata de nupţialitate;
2. rata de divorţialitate;
3. vârsta medie la prima căsătorie.
4. intervalul protogenezic;
5. intervalul intergenezic;
6. rata de fecunditate. Acest indicator sugerează potenţialul de
reproducere a mesei de femei la vârstă fertilă, arătând câte sarcini apar
în cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vârstă fertilă.

Factorii care influenţează natalitatea:


- cauze medicale;
- cauze fiziologice;
- nupţialitatea, divorţialitatea, uniunile consensuale
juvenile;
- influenţa mediului socio-cultural;
- utilizarea mijloacelor pentru limitarea naşterilor, avortul
şi contracepţia.

II.3.2. Mortalitatea.

Reprezintă a doua latură (componenta negativă) naturală a


mişcării populaţiei, fiind fenomenul demografic ce exprimă volumul
(frecvenţa) deceselor într-o populaţie într-o perioadă de timp.
Evenimentul demografic înregistrat este decesul.
Studiul mortalităţii este important deoarece prin indicatorii săi
permite:
- măsurarea şi evaluarea stării de sănătate a populaţiei;
- identificarea problemelor de sănătate.
Sursele de informaţie:
- certificatul medical constatator al decesului;
- statistica oficiului de stare civilă.
Analiza morbidităţii se realizează:
- transversal, într-o unitate de timp; este mai puţin exactă
dar este uşor de realizat.
- longitudinal, (prospectiv sau retrospectiv), analiză care
se realizează pe cohorte sau generaţii.

Indicatori utilizaţi în măsurarea mortalităţii:


372
1. Rata de mortalitate generală - Rbm (indicele brut de
mortalitate), exprimă numărul de decese într-o populaţie într-un an
calendaristic.

nr. decese intr - un an calendaristic


Rbm  x 1000
populatia medie

2. Mortalitatea specifică Rspm (ratele specifice de mortalitate),


exprimă frecvenţa deceselor în subpopulaţii şi se calculează pentru sexe,
grupe de vârstă, medii de rezidenţă, cauze medicale de deces. Este
raportul dintre numărul de decese dintr-o anumită categorie raportat la
populaţia corespunzătoare şi se exprimă în promile.

nr. decese avand un anumit specific (ex. sex, varsta)


Rspm  x 1000
total populatie avand caracterisica respectiva (sex, varsta)

3. Mortalitatea proporţională (letalitatea), reprezintă ponderea


deceselor de o anumită categorie din numărul total de decese.
Letalitatea ca indicator de structură se poate utiliza sub două
aspecte:

a. letalitatea specifică pe grupe de vârstă şi reprezintă


frecvenţa deceselor la o anumită grupă de vârstă din totalul
deceselor (de toate vârstele);

b. letalitatea specifică pe cauze, care calculează frecvenţa


deceselor printr-o anumită bală din totalul deceselor.

Din calculul letalităţii pe toate cauzele de deces rezultă structura


mortalităţii pe cauze. Pe baza acestor date se pot încadra populaţiile
studiate în cele trei tipuri distincte de modele (tipologii) de morbiditate:
- tipul evoluat, caracteristic ţărilor dezvoltate.
- tipul intermediar, caracteristic ţărilor în tranziţie;
- tipul primar caracteristic ţărilor în curs de dezvoltare.

4. Indicele de fatalitate pe cauze. Arată frecvenţa deceselor


bolnavilor de o anumită boală faţă de totalul celor care s-au îmbolnăvit de
boala respectivă (cazuri noi).

5. Rata standardizată a mortalităţii.


În vederea comparării corecte a nivelurilor mortalităţii înregistrate
în mai multe populaţii diferite, adică a eliminării influenţei pe care o are
structura diferită pe grupe de vârstă a populaţiei asupra mortalităţii, se
utilizează procedeul de normalizare sau standardizare a mortalităţii.
Există două tehnici clasice:
373
a. metoda directă (metoda populaţiei standard);
b. metoda indirectă (metoda mortalităţii standard); se recomandă
a fi utilizat pentru populaţiile cu volum mic.

6. Raportul standardizat al mortalităţii, este raportul dintre


numărul de decese observate şi numărul de decese aşteptate.

7. Durata medie de viaţă (speranţa de viaţă la naştere), permite


o apreciere mai bună a nivelului mortalităţii, implicit al stării de sănătate.
Este un indicator sintetic al morbidităţii şi al stării de sănătate şi exprimă
numărul mediu de ani pe care o persoană poate spera să-i trăiască în
condiţiile modelului de mortalitate pe grupe de vârstă a populaţiei căreia
aparţine persoana, pentru anul respectiv.
Acesta este un indicator probabilistic care se regăseşte în
tabelele de mortalitate.
Cu ajutorul tabelei de mortalitate se mai pot calcula şi alţi
indicatori care permit măsurarea, analiza şi compararea mortalităţii:
a. numărul de supravieţuitori;
b. probabilitatea de deces;
c. probabilitatea de supravieţuire.
d. speranţa de viaţă la anumite vârste.

Aplicaţie practică.
Pe baza indicatorilor din tabelul alăturat să se calculeze şi
interpreteze indicii prezentaţi mai sus:

JUDET 1989 1999


ROMANIA 23342704 22458022
ALBA 438352 400209
CONSTANTA 720928 744502
TULCEA 283792 264490
M.BUCURESTI 2211122 1980060

Număr absolut decese înregistrate:

JUDET 1989 1999


ROMANIA 247303 265194
ALBA 4665 4835
BOTOSANI 5177 5724
CONSTANTA 6565 7374
IASI 6763 8084
374
TULCEA 2997 3163
M.BUCURESTI 24593 22160

Mortalitatea după principalele grupe de cauze medicale de deces valori


absolute

Cauzele de deces 1989 1999


Nr.
crt. TOTAL DECESE 2473 26519
06 4
1 Tuberculoza 1285 2152
Boli infectioase si parazitare
2 1414 1084
(fara TBC)
3277
3 Tumori 39677
5
Boli endocrine de nutrit.si
4 metabol.bolile singelui si ale 2240 2066
organelor hematopoietice
Tulburari mentale si de
comportament,bolile
5 sistemului nervos si ale 3803 3097
organelor de simt (fara bolile
cardio vasculare)
1429 16551
6 Boli ale aparatului circulator
88 1
3899
- Boli cerebro-vasculare 54245
8
1934
- Hipertensiune arteriala 14840
1
1048
- Infarctul acut al miocard. 21044
7
3029
- Alte cardiopatii ischemice 36591
4
2446
7 Boli ale aparatului respirator 16716
2
- Pneumonia 9813 7518
Boli cr. pulmonare
- 6907 7457
obstructive
1238
8 Boli ale aparatului digestiv 14702
8

375
Boli ale organelor genito-
9 3680 2601
urin.
Complicatii ale sarcinii,
10 626 98
nasterii si lauziei
Boli ale pielii si tesutului
subcutanat,boli ale
11 331 132
sistemului osteo-muscular si
ale tesutului conj.
12 Anomalii congenitale 2545 1064
13 Cauze ale mortalitatii perin. 1423 1392
14 Cauze rau definite 61 272
Accidente,otraviri,traumatis 1728
15 14467
me 5

376
II.3.3. Mortalitatea infantilă.

Mortalitatea infantilă este fenomenul generat de volumul


deceselor înregistrate în primul an de viaţă, într-o anumită colectivitate şi
într-un anumit interval de timp. Se iau în calcul numai nou născuţii vii
(conform standardelor definite) care decedează inclusiv în preziua
aniversării vârstei de 1 an.
Este indicator sintetic important în analiza stării de sănătate a
populaţiei (prin determinanţii ei) şi este un marker recunoscut în
evaluarea calităţii vieţii.
Măsurarea şi analiza mortalităţii infantile se realizează prin
utilizarea unui set de indici şi metode.
Indici utilizaţi în evaluarea mortalităţii infantile:

1. indicele (rata brută) mortalităţii infantile = Rmi:

nr. decese 0 - 1an din anul 2000


Rmi  x1000
nr.total nascuti vii in acelasi teritoriu si interval de timp

Reprezintă proporţia deceselor sub un an raportat la numărul de


născuţi vii în aceiaşi perioadă.

Mortalitatea infantilă poate fi studiată pe subgrupe de vârstă


până la vârsta de un an, pe medii pe sexe şi se raportează la mia de
născuţi vii:

2. indicele (rata) mortalităţii infantile specifice pe sexe


Rmisex:

nr. decese 0 - 1an de sex masculin sau feminin


Rmisex  x1000
nr.total nascuti vii in acelasi teritoriu si interval de timp
de sex feminin sau masculin
3. indicele (rata) mortalităţii infantile specifice pe mediu
(urban, rural) Rmim:

nr. decese 0 - 1an de sex din urban sau rural


Rmim  x1000
nr.total nascuti vii in acelasi teritoriu si interval de timp
4. indicele (rata) mortalităţii infantile specifice pe cauze
Rmisp:

377
nr. decese 0 - 1an de o anumit cauza
Rmisp  x1000
nr.total nascuti vii in acelasi teritoriu si interval de timp
5. indicele (rata) mortalităţii infantile pe subgrupe de
vârstă.:

nr. decese in intrevalul 0 - 6 zile


5.1. RMneonatala precoce  x 1000
total nascuti vii
nr. decese in intrevalul 7 - 27 zile
5.2. RMneonatala taardiva  x 1000
total nascuti vii

nr. decese in intrevalul 0 - 27 zile


5.3. RMneonatala  x 1000
total nascuti vii

nr. decese in intrevalul 28 - 364 zile


5.4. RMpostneonatala  x 1000
total nascuti vii

nr. nascuti moti  nr. decese 0 - 6 zile


5.5. RMperinatala  x 1000
total nascuti vii
6. Mortinatalitatea exprimă proporţia născuţilor morţi raportat la
totalul de născuţi (vii plus morţi).

8. Mortalitatea primei copilării (pentru grupa de vârstă 1-4 ani),


reprezintă frecvenţa în promile a deceselor la vârsta 1-4 ani din totalul de
populaţie de aceiaşi vârstă.

6. Mortalitatea maternă, reprezintă raportul dintre numărul


deceselor femeilor în timpul şi din cauza sarcinii, lehuziei şi
numărul de născuţi vii, raport exprimat în promile.

Analiza mortalităţii infantile numai pe baza ratelor prezentate mai


sus nu exprimă pe deplin fenomenul deoarece numărul de decese dintr-
un an calendaristic poate cuprinde şi nou născuţi din anul calendaristic
anterior dar se raportează la nou născuţii dintr-un an calendaristic curent,
în care se face studiul.
Practic numărul de decese înregistrate într-un an calendaristic
reprezintă suma nou născuţilor decedaţi, dar născuţi în anul anterior şi a
nou născuţilor decedaţi şi născuţi în cursul anului calendaristic la care se
raportează studiul. Nu trebuie uitat că anumiţi nou născuţi în cursul anului
în studiu pot deceda pe parcursul anului calendaristic următor. De aceea
utilizarea graficului Lexis este deosebit de utilă pentru a evalua corect
fenomenul pentru fiecare generaţie.

În analiza ratelor astfel obţinute trebuie să se:

378
- calculeze valoarea intervalelor de încredere;
- aplice analiza prin metoda standardizării (pentru a se elimina
influenţele aduse de structura pe grupe de vârstă a populaţiei
feminine de vârstă fertilă precum şi a structurii pe grupe de
ranguri a nou născuţilor, care variază de la o colectivitate la
alte);

Fiind un fenomen cu determinism multifactorial şi recunoscut ca


problematică medico socială, investigarea fenomenului presupune
abordarea cercetării determinismului prin metode analitice de măsurare a
asociaţiei şi corelaţiei atât a cauzalităţii cât şi a rezultatelor intervenţiilor.
Tehnicile le prezentăm în capitolele următoare.

Aplicaţie practică.
Pe baza indicatorilor din tabelul alăturat să se calculeze şi
interpreteze indicii prezentaţi mai sus:

Populaţie legală:

JUDET 1989 1999


ROMANIA 23342704 22458022
ALBA 438352 400209
CONSTANTA 720928 744502
TULCEA 283792 264490
M.BUCURESTI 2211122 1980060

Principalii indicatori demografici:


DEMOGRAFIE
1989 1999
AN
Populatia
2334
1 Romaniei la 1 iulie 22458
2
(mii locuitori)
3695 23460
Nascuti vii
2 44 0
-la 1ooo locuitori-
Fertilitatea
generala (nascuti
3 66.3 40.2
vii la 1000 femei
15-49 ani)
Gravide nou luate 3330 18322
4
in evidenta* 15 3

379
1930 25988
Avorturi (Total)*
5 84 8
- la 1ooo nascuti vii-
2473 26519
Decedatii
6 06 4
-la 1ooo locuitori-
Sporul natural al 1222 -
7 populatiei 38 30594
-la 1ooo locuitori-
Decedati sub un
9940 4360
8 an
- la 1ooo nascuti vii-
Decese prin risc
82 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii-
Decese prin avort 545 44
10
- la 1ooo nascuti vii-
Nascuti morti 2821 1459
11 - la 1ooo nascuti
vii+morti-
1779 14001
Casatorii
12 43 4
-la 1ooo locuitori-
3600
Divorturi 34408
13 8
-la 1ooo locuitori-

II.3.4. Migraţia populaţiilor

Prin mişcarea migratorie se înţelege deplasarea geografică a


populaţiei, însoţită de schimbarea definitivă a domiciliului stabil între două
unităţi administrativ-teritoriale distinct definite.
Migrarea poate să fie:
- intenţională;
- internă.
Are două componente:
- emigrarea; părăsirea definitivă a unui domiciliu;
380
- imigrarea; stabilirea definitivă la un alt domiciliu.
Pentru evaluarea globală a acestui fenomen se utilizează
următorii indicatori:
1. Indicele de imigrare, reprezintă numărul de locuitori instalaţi
definitiv într-o regiune administrativă pe parcursul unui an, raportat la
numărul mediu de locuitori.
2. indicele de emigrare.
3. Indicele sporului migrator (care poate fi pozitiv sau negativ).
4. Sporul total al populaţiei reprezintă suma algebrică dintre
sporul (deficitul) natural al populaţiei şi sporul (deficitul) migrator.
Mişcarea migratorie exercită importante repercursiuni asupra stării de
sănătate prin:
- modificări ale profilului morbidităţii;
- manifestarea “sindromului de adaptare”;
- modificarea stilului de viaţă;
- modificarea mediului natural şi social;
- modificarea comportamentului demografic;
- schimbarea statusului socio-profesional;
- modificarea nivelului de cultură sanitară şi accesibilitatea la
servicii de sănătate;
- modificarea structurii familiei;
- modificarea raportului dintre generaţii.

Aceşti indicatori, care măsoară fenomenul de migraţie, sunt


importanţi deoarece pot sugera modificări importante în modelul stării de
sănătate specific unei populaţii la un moment dat.

381
II.4. Studiul mortalităţii prin metoda standardizării.

Utilizarea indicatorilor bruţi în caracterizarea şi compararea


fenomenelor de interes medical prezintă dezavantajul că nu elimină influenţa pe
care o exercită structura specifică fiecărei colectivităţi (pe grupe de vârstă, pe
sexe, etc.) asupra nivelului fenomenului.
Pentru a putea compara nivelele fenomenelor în diferite colectivităţi se
utilizează tehnici care permit elaborarea unor indicatori care să elimine
influenţele specificate mai sus.
Tehnica cea mai utilizată este reprezentată de metoda de
standardizare a structurilor care se poate aplica, funcţie de
particularităţile populaţiei şi caracteristicile fenomenului, sub forma
metodei directe (metoda populaţiei standard) fie sub forma metodei
indirecte (metoda fenomenului standard).
Pentru o mai bună înţelegere a acestor tehnici vom utiliza ca
fenomen de referinţă mortalitatea.

Principiul metodelor de standardizare.

1. Metoda standardizării directe (metoda populaţiei standard). Se


porneşte de la selectarea unei populaţii de bază, de referinţă (reală
sau ipotetică), care va constitui populaţia standard, cu o structură
proprie şi diferită de a populaţiilor care sunt cercetate. Acestei
populaţii de referinţă (standard) i se aplică valorile calculate ale
mortalităţii specifice pentru fiecare colectivitate în parte (se
calculează rata brută de deces – RBD – pentru fiecare colectivitate în
parte). Rezultă ratele standardizate ale fenomenului pentru fiecare
comunitate în parte (RDMDx), rate care exprimă frecvenţele
aşteptate ale evenimentelor (nivelul fenomenului) în situaţia în care
fiecare colectivitate ar avea aceeaşi structură (identică cu populaţia
standard, de referinţă). Aceste rate se compară între ele prin
raportare directă exprimând cu cât este mai mică mortalitatea reală
într-o colectivitate faţă de altă colectivitate. Se calculează rata
comparativă a mortalităţii (RCM) pentru fiecare colectivitate în parte
(şi se compară direct valorile calculate) cu ajutorul formulei mediei
aritmetice dintre RBM (rata brută de mortalitate) şi RDMD.

1.1. se calculează ratele brute de deces pentru fiecare grupă de


vârstă a fiecărei colectivităţi, separat, după formula:

nr. decese x 1000


nr. populatie

1.2. se calculează rata de deces ajustată prin metoda directă


(RDMD);

382
1.3. se aplică ratele calculate la punctul 1.1. structurilor populaţiei
standard, atât pe grupe de vârstă cât şi pe total. Rezultă
numărul de decese aşteptate (care ar apărea) în populaţia
standard. Numărul de decese aşteptate (calculate) permit
calcularea RDMD pentru fiecare populaţie studiată.

1.4. Se compară nivelurile RDMD între cele două populaţii cu


ajutorul raportului:
RDMDA / RDMDB .

1.5. Se calculează rata comparativă a morbidităţii (RCM) ca fiind


media aritmetică între RBM şi RDMD, pentru fiecare
colectivitate şi se compară rezultatele obţinute:
(RBM +RDMD) / 2

2. Metoda standardizării indirecte (rata de deces ajustată prin metoda


indirectă, metoda mortalităţii standard). Se porneşte de la alegerea
modelului standard de mortalitate specifică pe grupe de vârstă (ex.
Mortalitatea specifică pe grupe de vârstă ale regiunii, ţării, etc.).
Modelul standard se aplică, pentru fiecare grupă de vârstă, la
structura reală a fiecărei populaţii investigate. Rezultă frecvenţa
aşteptată a mortalităţii în fiecare populaţie studiată în contextul în
care aceasta s-ar supune modelului standard de mortalitate.
Acest tip de analiză se utilizează în situaţia în care fenomenul este
studiat în populaţii cu efective mici.

Algoritmul metodei indirecte:


2.1. Se calculează ratele specifice pe grupe de vârstă pentru
populaţiile standard.

2.2. Se aplică aceste rate (standard) la populaţiile studiate şi se


obţine numărul de decese aşteptate (rata deceselor
aşteptate - RDA):
RDA = nr. Decese aşteptate / volumul pop. X 1000

2.3. Se calculează ratele de deces prin metoda indirectă (RDMI):


RDMI = RDStandard / RDAx x RBDx
şi se compară prin raportare directă nivelul mortalităţii între cele două
comunităţi:
RDMIA / RDMIB
2.4. Calcularea factorului de comparabilitate locală (FCL):

FCLx = RDS / RDAX

383
care poate lua valori mai mari sau mai mici decât “1” şi care se
compară între populaţiile reale.
2.5. Calculul raportului standardizat de mortalitate:
nr.decese observate in populatia x
 RSMx
nr. de decese asteptate in populatia x

şi se compară.

Exemplu de studiu.

Observaţie: în acest exerciţiu populaţia standard va fi constituită


(este teoretic permis) din suma celor două populaţii supuse studiului
comparativ al mortalităţii prin metoda standardizării.

Sunt propuse pentru a fi studiate două comunităţi reprezentând


populaţiile din două localităţi distincte care au un volum şi o structură
diferită a populaţiei. Sunt cunoscute şi datele absolute a deceselor pe
grupe de vârstă, fapt ce permite calculul ratelor specifice a deceselor:

LOCALITATEA A LOCALITATEA B
Grupa Populaţia Decese Rate Populaţia Decese Rate
de specifice specifice
vârsta (%o) (%o)
Copii 20.000 160 8 50.000 500 10
Adulţi 30.000 330 11 30.000 360 12
Vârstnici 50.000 750 15 20.000 320 16
Total 100.000 1240 12.40 100.000 1180 11.80

Din calculul ratelor brute de deces reiese că nivelul mortalităţii


din localitatea A (cu o populaţie mai vârstnică) este mai mare, de 12.40
%o, decât nivelul mortalităţii din localitatea B de 11.80 % o.
Făcând raportul dintre RBDA / RBDB (12.40 / 11.80 = 1.05) rezultă
că în localitatea A mortalitatea este cu 5% mai mare decât în comunitatea
B.

Calcularea ratei de deces prin metoda directă (RDMD).

După cum am specificat vom utiliza ca populaţie standard suma


populaţiilor din cele două localităţi luate în studiu. Utilizând ratele de deces
specifice pe grupe de vârstă calculate anterior pentru fiecare localitate, le aplicăm
populaţiei standard şi obţinem numărul absolut de decese aşteptate, pe grupe de

384
vârstă (separat pentru fiecare localitate) şi prin însumare numărul total de decese
aşteptate pentru fiecare localitate.

Populaţia standard Localitatea A Localitatea B


(A+B)
Grupa de Nr. Rate Decese Rate Decese
vârstă populaţie specifice aşteptate specifice aşteptate
Copii 70.000 8 560 10 700
Adulţi 60.000 11 660 12 720
Vârstnici 70.000 15 1050 16 1120
total 200.000 11.35 2.270 12.70 2.540
Se poate constata că RDMD A (11.35 %o) este mai mică decât
RDMDB (12.7 %0), adică fenomenul de morbiditate măsurat prin metoda
standardizării directe este mai ridicat în populaţia din localitatea B contrar
impresiei generate din analiza ratelor brute.

Raportul dintre RDMDA / RDMDB are valoarea de 0.89, valoare


care se poate exprima ca 89% şi demonstrează că dacă se elimină
influenţa structurii pe grupe de vârstă mortalitatea din localitatea A este
mai mică cu 11% decât mortalitatea din localitatea B.

Rata comparativă a mortalităţii (RCM), ca medie aritmetică


între RBM şi RDMD:

RCMA = (12.40 + 11.35) : 2 = 11.87;

RCMB = (11.80 + 12.70) : 2 = 12.25.

Şi prin calculul ratelor comparative a mortalităţii se evidenţiază o


mortalitate mai crescută decât nivelul aşteptat (sperat sau considerat
“normal”) în localitatea B.

Calcularea ratei de deces prin metoda indirectă (RDMI)


Se utilizează ca populaţie standard suma populaţiilor din cele
două localităţi şi calculăm ratele specifice de deces pe grupe de vârstă şi
suma deceselor şi suma deceselor pe aceleaşi grupe de vârstă

Populaţia standard Localitatea A Localitatea


B
Vârsta populaţia decese Rate populaţia populaţia
specifice

385
Copii 70.000 660 9.43 20.000 50.000
Adulţi 60.000 690 11.50 30.000 30.000
Vârstnici 70.000 1.070 15.29 50.000 20.000
total 200.000 2.420 12.10 100.000 100.000

Se aplică ratele specifice de deces ale populaţiei standard la


populaţiile A şi B şi se calculează numărul de decese aşteptate,
conform tabelului de mai jos.

Populaţia standard Localitatea A Localitatea B


Vârsta Rata Nr. Decese Nr. Decese
specifică populaţie aşteptate populaţie aşteptate
Copii 9.43 20.000 188.6 50.000 476.6
Adulţi 11.50 30.000 345 30.000 345
Vârstnici 15.29 50.000 764.4 20.000 305.8
total 12.10 100.000 1.298 100.000 1.122.4

Pe baza acestor date se calculează ratele de deces aşteptate


pentru fiecare localitate în parte (RDA X):

RDAA = (1.298 / 100.000) x 1.000 = 12.98%

RDAB = (1.122.4 / 100.000) x 1.000 = 11.22%

Etapa următoare este reprezentată de calculul ratelor de deces


prin metoda indirectă (RDMI) conform formulei:

RDMI = (RDStandard / RDAşteptată) x RBDX.

RDMIA = (12.10 / 12.98) X 12.40 = 11.56%

RDMIB = (12.10 / 11.22) X 11.80 = 12.72 %

Comparând raportul valorilor obţinute, 11.56 / 12.72 = 0.909, care poate fi


exprimat sub formă procentuală ca 90.9% se poate afirma că mortalitatea
din localitatea A este mai mică cu 9.1% decât în comunitatea B

Factorul de comparabilitate locală (FCL) se calculează


utilizând prima parte din formula RDMI (RDStandard / RdAşteptată):

FCLA = 12.10 / 12.98 = 0.93, valoare care este mai mică


decât 1 (93% < 100%)

FCLB = 12.10 / 11.22 = 1.08, valoare care este mai mare


decât 1.

386
Aceste valori calculate, permit să se afirme că în localitatea A
există o proporţie mai mare de persoane vârstnice decât populaţia
standard.

Raportul standardizat de mortalitate (RSM) are valoarea


rezultată din formula:

RSMx = nr. decese observatex / nr. decese aşteptatex

RSMA = 1240 / 1298 = 0.955 (95.5%)

RSMB = 1180 / 1122.4 = 1.051 (105%),

valori ce permit să se afirme că în localitatea A s-au înregistrat cu 4.5%


decese mai puţine decât cele aşteptate iar în localitatea B s-au înregistrat
cu 5.1% mai multe decese decât cele aşteptate.

387
CAPITOLUL III

STUDIUL MORBIDITĂŢII.

Morbiditatea (indicator negativ de măsurare a stării de sănătate)


este fenomenul de masă al îmbolnăvirilor apărute într-o populaţie definită
într-o perioadă de timp specificată

În ceea ce priveşte evaluarea frecvenţei îmbolnăvirilor,


specialistul sănătate publică îşi propune următoarele obiective:

1. descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în


populaţie.
1.1. descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc
în populaţiile umane.
1.2. descrierea distribuţiei bolilor funcţie de
caracteristicile indivizilor care alcătuiesc grupul
populaţional.
1.3. descrierea distribuţiei spaţiale (teritoriale) a bolilor.

2. explicarea etiologiei bolilor şi a cauzelor nivelului incidenţei


acestora în colectivităţi.

3. predicţia în legătură cu numărul probabil al bolilor într-o


populaţie şi cu caracterul distribuţiei bolilor în acea populaţie.

Una din dificultăţile subliniate de epidemiologi este tocmai aceea


de a defini starea de normalitate sau anormalitate, criteriile de diagnostic
putându-se schimba cu rapiditate.
Evaluarea stării de sănătate prin evaluarea frecvenţei
îmbolnăvirilor se efectuează pe populaţii numite la risc, adică alcătuită din
indivizi susceptibili de a dezvolta boala. Populaţia la risc poate fi stabilită
cu ajutorul datelor demografice sau a datelor de mediu.
Măsurarea frecvenţei îmbolnăvirilor printr-o anumită boală se
realizează cu ajutorul a două categorii de indici (rate) reprezentaţi de
incidenţă şi prevalenţă.
Dacă prevalenţa măsoară numărul de cazuri dintr-o populaţie
definită, la un moment dat în timp, incidenţa reprezintă numărul de cazuri
noi care apar într-o perioadă dată într-o anumită populaţie.
Incidenţa şi prevalenţa sunt două moduri distincte de apreciere a
frecvenţei bolii în populaţie.

388
III.1. Incidenţa.

Reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-o perioadă (într-


un interval de timp) într-o populaţie definită.
Se poate afirma că incidenţa estimează viteza de propagare a
unei boli în populaţie, implicit nivelul de receptivitate (predispoziţie) a
populaţiei la boala respectivă.
Măsurarea incidenţei se poate realiza în mai multe moduri:
1. Indicele incidenţei (indicele brut de incidenţă, incidenţa
totală), reprezintă raportul dintre numărul total de cazuri noi, raportate la
populaţia medie:
It = (bn/N) x 1000.

2. Indicele de incidenţă specifică se calculează ca mai sus dar


se efectuiază distinct pentru cauze, sex, vârstă, ocupaţie, apartenenţă la
o etnie.
Pe baza incidenţei specifice se poate stabili structura incidenţei
morbidităţii (pe clase de boli).

3. Rata de incidenţă (densitatea de incidenţă) se calculează


după formula:

I = Nr. de persoane care se îmbolnăvesc în perioada specificată ______________ x 10 n


Suma duratei de timp în care fiecare persoană din populaţia dată este la risc

Trebuie specificat că rata incidenţei de persoană timp trebuie să:


- includă întodeauna o unitate de timp;
- timpul la risc este acel interval de timp în care persoana
observată nu se îmbolnăveşte.
- numitorul reprezintă suma tuturor perioadelor fără boală
în perioada de observaţie.
Acest mod de calcul este foarte precis dacă :
- dimensiunea populaţiei este stabilă;
- rata incidenţei este joasă.

4. Incidenţa cumulaţivă (rata de atac), apreciază riscul de a


face boala şi reprezintă promilele cazurilor noi de boală din populaţia
iniţială:

Ci = Numărul de persoane care se îmbolnăvesc într-o perioadă specificată_______


Nr. persoanelor care nu sunt bolnave din total populaţie la risc la începutul perioadei

Dacă perioada de observaţie este egal cu durata vieţi, atunci rata


incidenţei cumulative este similară cu conceptul de "risc letal", fiind
utilizat la calculul duratei de viaţă.
Acest indicator dacă se calculează specific pe grupe de vârstă şi
pe cauze, permite o comparare a riscurilor de boală la diferite populaţii.
389
Dacă cazul nou observat este decesul de o anumită cauză, ne
găsim în faţa ratei cumulative de mortalitate sau mai simplu a riscului de
mortalitate.

5. Rata de mortalitate (rata de fatalitate), estimează gradul de


gravitate a unei boli şi se defineşte ca pocentul de cazuri dintr-o boală
sau situaţie specifică care sunt fatale într-o perioadă de timp determinată.

Rf = Nr. de decese determinate de o boală într-o perioadă de timp x 10


Nr de cazuri de boală diagnosticate în aceiaşi perioadă

Morbiditatea generala (cazuri noi de îmbolnăvire) pe clase de


boli, în România in anii.
Cazuri noi (în mii)

197 198 199 199 199 199 199


Clase de boli 1999
0 0 0 5 6 7 8
Total cazuri 146 167 170 165 170 161 150 1405
noi (în mii) 81 88 87 55 14 20 81 1
Boli infectioase 103 121
659 846 687 713 766 675
si parazitare 9 4
Tumori 24 29 43 37 37 35 33 35
Boli endocrine
de nutritie si 87 130 82 122 118 117 126 128
metab.
Boli singe si
org. 82 106 112 114 103 118 123 120
hematopoietice
Tulburari
103 121 174 152 138 136 119 101
mentale
Boli sistem
100 112
nervos si 920 901 847 795 779 722
3 5
organe simt
Boli
266 274 385 513 511 494 428 409
ap.circulator
Boli 679 738 669 743 806 716 691
6584
ap.respirator 2 7 9 9 0 0 3
362 462 434 328 351 373 300
Boli ap. digestiv 2849
4 1 8 7 9 8 4
Boli organe
369 428 595 726 698 674 685 622
genito-urinare
Complicatii ale 62 49 370 78 71 66 43 33
sarcinii,nasterii
390
si lauziei
Boli de piele si
tesut 755 821 972 983 896 847 857 734
subcutanat
Boli sistem
269 329 575 777 768 714 701 615
osteo-muscular
Anomalii
3 3 3 3 3 3 3 3
congenit.
Boli orig.in
perioada 2 2 7 2 2 2 2 1
perinatala
Stari rau
... ... 165 68 72 70 86 67
definite
Traumatisme,
284 273 772 508 484 438 413 353
otraviri

III.2. Prevalenţa.

Defineşte nivelul amplitudinii unei boli (numărul de cazuri) într-o


populaţie definită, la un moment dat, luând în calcul atât cazurile noi cât i
cele deja existente.
Prevalenţa se exprimă prin rate de prevalenţă. O rată se
calculează prin împărţirea numărului de cazuri la numărul corespunzător
de persoane care compun populaţia la risc şi se exprimă la 10 n.

rP = Nr. de persoane cu boala sau condiţia respectivă la timpul dat x 10 n


Nr. de persoane din populaţia la risc la timpul specificat

Se poate calcula:
1.Prevalenţa de moment (a punctului); când datele au fost
culese pentru un anumit moment.
2. Prevalenţa de perioadă; este mai greu de calculat. Exprimă
numărul total de persoane care au prezentat boala (starea) studiată,
raportat la nr total de persoane care compun populaţia la risc (la mijlocul
perioadei de studiu).
3. Prevalenţa globală, care raportează numărul cazurilor noi şi
vechi la numărul de persoane examinate.
4. Prevalenţa specifică, pe medii, sexe, grupe de vârstă,
afecţiuni sau grupe de afecţiuni.

Factorii care pot influenţa prevalenţa:


- gravitatea bolii;
- durata bolii;
- numărul de cazuri noi.

391
In practică există patru tipuri de morbiditate:
1. morbiditatea diagnosticată reprezintă cazurile diagnosticate
prin tehnicile cunoscute în perioada respectivă.
2. morbiditate diagnosticabilă reprezentată de cazurile
existente în populaţie, dar tehnicile disponibile nu permit diagnosticarea.
3. morbiditatea resimţită exprimă îmbolnăvirile resimţite în
populaţie
4. morbiditatea reală, corespunde numărului total de cazuri de
îmbolnăvire (stare) din populaţie, fiind constant mai mare decât
morbiditatea cunoscută. tendinţa firească este de a încerca să
cunoaştem morbiditatea reală.

În afara indicatorilor de frecvenţă (incidenţa şi prevalenţa) în


practică se mai utilizează în studiul morbidităţii şi indicatori de structură:
- morbiditatea spitalizată;
- morbiditatea individuală;
- incapacitatea de activitate;
- măsurarea factorilor.

Exemple:

- morbiditatea spitalizată;
-
Structura pe clase de boli a bolnavilor externaţi în România
(număr bolnavi ieşiţi din spital pe cauze la % din total):

197 198 198 198 199 199 199 199 199


Clase de boli
4 0 5 9 0 1 7 8 9
100 100 100 100 100 100 100 100 100.
TOTAL
.0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 0
Boli infecţioase
7.9 7.0 6.1 7.6 6.7 6.1 5.7 5.5 5.5
şi parazitare
Tumori 2.5 3.1 3.5 4.9 4.3 4.5 5.5 5.9 6.0
Boli endocrine
de nutriţie şi 1.1 1.7 1.8 1.8 1.8 1.8 2.3 2.7 2.8
metab.
Boli sânge şi
org. 0.3 0.4 0.5 0.5 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6
hematopoietice
Tulburări
4.1 5.0 5.1 5.8 5.2 5.0 6.0 6.1 5.9
mentale
Boli sistem
nervos si 3.9 4.7 4.9 5.2 4.7 4.7 5.1 5.3 5.3
organe simt

392
Boli ap. 10. 10. 10. 10. 12. 12.
7.3 9.9 12.5
circulator 4 4 8 5 0 3
Boli ap. 14. 17. 17. 16. 15. 15. 16. 15.
16.7
respirator 2 1 5 1 7 0 1 5
11. 12. 12. 11. 11. 11. 12. 12.
Boli ap. digestiv 11.7
8 4 4 5 7 7 1 2
Boli organe
6.5 7.5 8.2 8.0 7.8 7.8 8.5 8.4 8.4
genito-urinare
Complicaţii ale
20. 15. 12. 10. 11. 13.
sarcinii naşterii 9.4 9.0 8.5
0 3 4 2 6 6
si lăuziei
Boli de piele si
ţesut 2.2 2.4 2.7 2.8 2.8 2.7 2.2 2.1 2.1
subcutanat
Boli sistem
3.3 4.3 5.0 5.4 5.6 5.3 5.2 5.1 5.1
osteo-muscular
Anomalii
0.4 0.4 0.5 0.6 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6
congenitale
Boli în perioada
0.9 1.2 1.2 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2
perinatală
Stări rău
8.1 0.7 0.9 1.0 1.2 1.2 0.7 0.7 0.7
definite
Traumatisme,
5.5 6.9 6.9 6.8 7.9 7.8 7.0 6.8 6.6
otrăviri

În ceea ce priveşte morbiditatea spitalizată trebuie subliniat că, deşi


beneficiază de o bază de date accesibilă, ea nu poate evidenţia decât vârful
icebergului şi nu reflectă situaţia din populaţia studiată.

Incapacitatea de activitate.

Incapacitatea temporara de munca după principalele cauze in


România (Nr. zile concedii medicale plătite in mi):

393
197 198 199 199 199 199 199
Clase de boli 1999
0 0 0 5 6 7 8
259 348 363 244 243 183 143 1102
TOTAL (în mii)
39 73 14 94 04 44 96 2
274 509 580 338 331 258 193
Accidente 1477
7 2 8 9 7 0 3
Bolile aparatului 456 588 492 348 405 271 207
1819
respirator 6 7 3 3 0 6 5
Bolile aparatului 388 449 462 321 302 225 182
1290
digestiv 9 5 1 2 3 5 5
Bolile sistemului 198 297 367 311 323 242 191
1488
osteo-articular 2 6 9 2 6 5 9
Bolile genito- 160 266 292 130 240
929 768 573
urinare 3 7 0 4 0
Bolile aparatului 172 241 251 182 174 140 114
860
circulator 8 2 5 1 7 0 1
Bolile
317 225 259 137 118
infecţioase si 975 717 551
1 6 8 9 2
parazitare
Complicaţiile
150 210 165
sarcinii, naşterii 565 547 461 397 309
2 0 2
şi lăuziei
Tulburări
240 317 233 148 146 116
mentale şi 951 639
7 2 3 6 3 2
nevroze
Bolile sistemului
182 200 132 128
nervos si 545 976 763 463
3 7 6 1
organe de simt
Bolile pielii şi
125 155
ţesutului celular 882 903 840 626 489 353
9 0
subcutanat
Tumori 353 577 654 383 376 317 269 198

Analiza mai aprofundată a morbidităţii se poate realiza şi prin


măsurarea efectelor imediate sau în timp a afecţiunilor. In acest sens
este utilă definirea, măsurarea şi analiza fenomenelor de deficienţă,
incapacitate şi handicap:

Deficienţă (reducerea capacităţii); orice anormalitate sau


pierdere a unei structuri sau funcţii psihologice, fiziologice sau anatomice.

394
Incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacităţii de a
efectua o activitate în felul şi în limitele considerate normale pentru o
fiinţă umană (rezultă din reducerea capacităţii determinată de boală).

Handicap: un dezavantaj pentru o persoană, care rezultă dintr-o


incapacitate sau o reducere a capacităţii, dezavantaj care limitează sau
împiedică îndeplinirea de către acea persoană a unui rol care este
normal (în funcţie de vârstă, sex, factori sociali sau culturali)

Aplicaţie practică: pe baza indicatorilor prezentaţi mai sus


precum şi din Anuarul Statistic calculaţi şi analizaţi principalii indici ai
fenomene de morbiditate.

CAPITOLUL III

EPIDEMIOLOGIE APLICATĂ ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI


MANAGEMENT SANITAR.

Definiţia epidemiologiei şi descrierea generală a tipurilor de studii


epidemiologice.

Definiţie: Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei bolilor şi


determinanţilor sănătăţii în populaţii diferite, în scopul aplicării studiului în
controlul problemelor de sănătate.(Last, 1987)
395
Epidemiologia ca ştiinţă are două componente:
- una teoretică, care permite dezvoltarea cunoaşterii;
- una practică, care facilitează intervenţia.

Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale găseşte în


epidemiologie instrumentul ştiinţific central de lucru pentru organizarea
cercetării şi analiza datelor în acest domeniu.

Epidemiologia aplicată în domeniul evaluării stării de sănătate a


grupurilor populaţionale permite:
- descrierea tabloului real al bolii în populaţie;
- descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi
mortalitate;
- stabilirea distribuţia factorilor de risc;
- depistarea şi supravegherea de masă a bolilor;
- clasificarea bolilor (clasificare acceptată internaţional) funcţie
de:
- caracteristicile bolii;
- modul lor de producere.

Pentru realizarea scopului ei medical, epidemiologia operează, pe lângă


metodele proprii şi cu metode şi tehnici dezvoltate de alte ştiinţe:
- analiză matematică (statistica);
- sociologie (metode cantitative şi metode calitative);
- etica şi dreptul;
- etc.

IV.1. Tipuri de studii epidemiologice

Pentru a-şi realiza scopul de a stabilii distribuţia şi cauzalitatea


fenomenelor în populaţie epidemiologia propune mai multe tipuri (modele) de
studiu.
Dintre clasificările propuse pentru tipurile de studii (anchete epidemiologice) am
reţinut două:

I. M. Jenicek recunoaşte 3 modele de studii epidemiologice clasificate


după următoarele criterii:

1. după timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.

396
2. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.

3. după, obiectivul urmărit:


- studii descriptive;
- studii analitice.

II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice să fie clasificate


după cum urmează:
1. Studii observaţionale, care cuprind:
a) studii descriptive;

b) studii analitice, în cadrul cărora se diferenţiază:


- anchetele de cohortă (de urmărire);
- anchetele caz-control (referinţă de caz);
- anchete în secţiune (de prevalenţă);
- ecologice (corelaţionale);

2. Studii experimentale (operaţionale, intervenţioniste), care


cuprind:

a) experimentul clinic controlat (trialul clinic


randomizat);

b) studii de intervenţie (operaţionale):


- trialul în teren;
- trialul în comunitate.

Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic

UNITATEA DE
TIPURI DE STUDII OBSERV
AŢIE
1. STUDII OBSERVAŢIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii anlitice
1.2.1. de cohortă (de urmărire) individul
1.2.2. cazuri control (case – control) individul
1.2.3. de prevalenţă (cross – sectional, individul
transversale)
1.2.4. studii ecologice (de corelaţie) Grupuri umane

397
2. STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienţii
2.2. studii operaţionale
2.2.1. în teren (field trials) Grupuri umane sănătoase
2.2.2. în comunitate comunitatea

În ordine descrescătoare a puterii de măsurare a asociaţiei de tip cauzal


dintre variabile se găsesc următoare tipuri de studii:
- studii experimentale;
- studiile de cohortă (ca şi experimentale, calculare directă a
riscurilor);
- studii caz-control (calcularea riscurilor prin metoda raportului
cotelor).

398
IV.2. Studii epidemiologice de cohortă.

Se caracterizează prin faptul că:


- ancheta pleacă de la expunere spre rezultat;
- selecţia subiecţilor se face funcţie de expunere;
- la începutul investigaţiei boala nu este apărută.

Analiza şi interpretarea datelor.

Măsurarea datelor se realizează prin :

1. stabilirea frecvenţei efectelor (boală sau deces);

2. calcularea forţei asociaţiei epidemiologice (de tip cauzal);

3. calcularea impactului generat de acţiunea factorului de risc


în populaţie.

Etapele analizei sunt următoarele:

1) centralizarea datelor culese;

2) introducerea datelor în tabelul de contingenţă "2x2" sau "2


(r+1), când sunt mai multe nivele de expunere;

3) aplicarea testului 2 pentru a estima dacă există sau nu


legătură de interdependenţă între frecvenţele variabilelor.

4) calcularea riscurilor;

5) aplicarea testelor de inferenţă epidemiologică;

6) reprezentarea grafică;

7) formularea concluziilor.

1)Tabel de contingenţă "2X2"


399
EFECTUL (BOALA;DECES) TOTAL

EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b

- c d c+d

TOTAL
a+c b+d n

2) Aplicarea testului  2 permite măsurarea nivelului de asociere


epidemiologică între două variabile după cum este acceptată sau respinsă ipoteza
nulă.total
Se pot utiliza două formule de calcul:

N (ad - bc)2
2 =
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d
sau:

[(ad-bc) - N/2]2 N
2 =
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

Pentru Pv < 0.05 şi un grad de libertate, 2 tabelar are valoarea de


3.841.
Pentru 2 calculat mai mic decât 2 tabelar se acceptă ipoteza nulă că
distribuţiile variabilelor sunt independente.

400
3) Măsoară riscul prin expunerea la factorul de risc. Se realizează
calculând:
1. riscul relativ (R.R.);
2. riscul atribuibil (R.A.);
3. fracţiunea riscului atribuibil la expuşi (fracţiunea atribuibilă
în populaţie a riscului).

1) Măsurarea riscului relativ:


Reprezintă raportul dintre frecvenţa efectului (incidenţa bolii, decesului)
la expui şi frecvenţa efectului la neexpuşi.
Riscul relativ exprimă de câte ori este mai mare riscul bolii la expuşi
comparativ cu cei neexpuşi. Riscul relativ măsoară doar amplitudinea forţei
asociaţiei cauzale.
conform tabelului de contingenţă "2x2", calculăm:

a
R1 = riscul bolii la expuşi =
a+b

c
R0 = riscul bolii la neexpuşi =
c+d

R1
R.R. =
R0
Valorile care se obţin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.

2) Măsurarea riscului atribuibil (R.A.).


Reprezintă diferenţa dintre valorile celor două incidenţe:
R.A. = R1 - R0,
şi exprimă cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi. R.A. măsoară
partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. Se poate calcula şi
procentual sub formă de fracţiunea riscului atribuibilă la expuşi (RAP%):

R1 - R 0
FRA% = %

R1
Aceasta arată ce procent din riscul (incidenţa) expuşilor se datorează factorului
de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari decât 0, egal cu 0 sau mai
mare decât 0.

401
FRA > 50% reprezintă factor de risc destul de important.
FRA 100% denotă un factor de risc exclusiv în etiologia bolii.

3) Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară prin


riscul atribuibil în populaţie (RAP):

Rp - Ro
RAP 
Rp

unde Rp = incidenţa bolii în populaţie.

Pe (RR - 1)
Sau RAP 
Pe (RR - 1)  1

unde - Pe reprezintă prevalenţa factorului de risc în populaţie.


- RR-1 reprezintă puterea cu care acţionează factorul de risc în
populaţie.

Interpretarea datelor.

Se poate realiza utilizând mai multe scheme de interpretare:


1. combinaţii între valorile riscului relativ şi cele ale riscului atribuibil:

RISCUL RELATIV RISCUL ATRIBUIBIL CONCLUZIA


RR > 1 RA > 0 FACTOR DE RISC
RR = 1 RA = 0 FACTOR INDIFERENT
RR < 1 RA < 0 FACTOR DE
PROTECŢIE

2. Aplicarea testului de semnificaţie  2.


3. Calcularea intervalelor de încredere pentru RR şi RA după
formulele:
pentru RR = RR1+1.96\/ 
pentru RA = RA[1+ (1.96/ \/ 2 ;

Dacă intervalul de încredere cuprinde:


- valoarea 1 pentru RR;
- valoarea 0 pentru RA,
se acceptă ipoteza nulă cu un nivel de semnificaţie de 0.05, adică se poate afirma
este puţin probabil ca între cele două distribuţii de frecvenţă să existe relaţie de
dependenţă.
402
4.Ghid de interpretare a RR în termeni de asociaţie (este mai puţin
precis):
RR = 0.0-0.3, factor de protecţie puternic;
0.4-0.5, factor de protecţie moderat;
0.6- 0.9, factor de protecţie redus;
0.9-1.1, factor indiferent;
1.2-1.6, risc redus;
1.7-2.5, risc moderat;
> 2.6, risc foarte mare.

Aplicaţie practică pentru anchete de cohortă (exemplu).

În anul 1968 în judeţul Vâlcea se înregistra cea mai mare mortalitate


infantilă din România (80%). Acesta a fost motivul pentru care diminuarea
mortalităţii infantile a devenit obiectivul cel mai important în materie de ocrotire
a sănătăţii.
Începând cu anul 1980, în judeţ s-au înregistrat nivele scăzute ale
mortalităţii, valoarea indicatorului fiind de 14,9%, în anul 1992.
1. Care ar putea fi explicaţiile acestei evoluţii?

Pentru a se putea aplica programe de protecţie infantilă bazate pe


noţiunea de risc, în judeţul Vâlcea a fost necesară aplicarea în prealabil a unei
anchete epidemiologice analitice pentru măsurarea riscurilor asociate diferiţilor
factori de risc.
Populaţia de studiu a fost reprezentată de generaţia nou-născuţilor vii
din intervalul 1 ian.-30 iun. 1975, care a totalizat 3 385 de subiecţi.
În cursul anului următor această generaţie a atins vârsta de 1 an
numărând 3245 de supravieţuitori.

Dintre 3 385 de copii, 740 au prezentat:


- malformaţii congenitale: 10 copii;
- greutate mică la naştere (< 2 500g): 252 copii;
- malnutriţie şi rahitism: 101 copii;
- malnutriţie: 292 copii;
- familie dezorganizată: 85 copii.

Distribuţia deceselor în funcţia de prezenţa sau absenţa factorilor de risc


menţionaţi a fost următoarea:
- copii fără handicap: 51 decese;
- copii cu malformaţii congenitale: 4 decese;
- copii cu greutate mică la naştere: 45 decese;
- copii cu malnutriţie şi rahitism: 13 decese;
- copii cu malnutriţie: 12 decese;
403
- copii cu familie dezorganizată: 15 decese.

2. Pe baza acestor date, pentru a putea proiecta un program de


intervenţie, măsuraţi forţa asociaţiilor epidemiologice dintre factorii de risc
reţinuţi în studiu şi decesul infantil.
3. Care a fost responsabilitatea fiecărui factor de risc la producerea
decesului infantil?
4. Măsuraţi prevalenţa factorilor de risc şi precizaţi utilitatea acestui tip
de informaţie.

Rezolvare:
1. Pot fi cauze generale:
- eficacitatea programelor de protecţie materno - infantilă bazată pe
noţiunea de risc ce au fost aplicate;
- creşterea nivelului de trai al populaţiei;
- creşterea nivelului de cultură generală cât şi cultura sanitară a
populaţiei;
- diminuarea natalităţii în aceeaşi perioadă.
2, 3 şi 4. Primul pas este ordonarea datelor în funcţie de modelul de
anchetă folosit (anchetă de cohortă propriu zis perspectivă):

BOLNAVI

LOT
EXPUŞI

NON-BOLNAVI
EŞANTION
(POPULAŢIA
SĂNĂTOASĂ)
BOLNAVI

LOT
NON-EXPUŞI

NON-BOLNAVI

Apoi se tabelează datele legate de numărul de decese în funcţie de


diferitele tipuri de expunere:

Număr de expuşi
Tipul de Malformaţii Greutate Malnutriţie, Malnutriţie Familie Fără
factori congenitale mică rahitism dezorganizată handicap
de risc

404
Decese + 4 45 13 12 15 51
- 6 207 88 280 70 0
Total 10 252 101 292 85 51

Introducem apoi datele în tabelele de contingenţă de tip „2x2”. Vom


calcula riscurile (la expuşi şi la neexpuşi) pentru a putea calcula riscul relativ cu
care măsurăm forţa asociaţiei epidemiologice şi fracţiunea riscului atribuibilă la
expuşi (FRAE) care ne arată partea de risc datorată factorului de risc:

Factorul de risc Decese TOTAL


+ -
Malformaţii + 4 6 10
congenitale - 136 3239 3375
TOTAL 140 3245 3385

R1MC = (4/10) x 100 = 40


ROMC = (136/3239) x 100 = 4,2

deci:
 RRMC = 40/4,2 = 9,52 (riscul de deces al expuşilor este de
9,52 x > ca la nonexpuşi);

 FRAEMC = ((40 – 4,2) / 40) x 100 = 85,5% (proporţia riscului


de deces datorat expunerii);

 prevalenţa malformaţiilor congenitale ca factor de risc =


(10/3385) x 100 = 0,3% şi exprimă riscul unui
copil de a se naşte cu malformaţie congenitală.

Factorul de risc Decese TOTAL


+ -
Greutate < 2500 g + 45 207 252
- 95 3038 3133
TOTAL 140 3245 3385

R1Gx = (45/252) x 100 = 17,86

R 0G = (95/3038) x 100 = 3,13


405
deci:

 RRG< = 17,86/3,13 = 5,7 (riscul de deces al expuşilor este de


5,7 ori mai mare ca la nonexpuşi );

 FRAEG< = ((17,86 – 3,13)/17,86) x 100 = 82,47% (proporţia
riscului de deces datorat expunerii);

 prevalenţa greutăţii scăzute ca factor de risc va fi =
(207/3385) x 100 = 6,12% şi exprimă riscul unui copil
de a se naşte cu greutatea mai mică de 2 500g.

Factorul de risc Decese TOTAL


+ -
Greutate < 2500 g + 13 88 101
- 127 3157 3284
TOTAL 140 3245 3385

R1ME = (13/101) x 100 = 12,87

ROME = (127/3284) x 100 = 3,87

deci:

 RRME = 12,87/3,87 = 3,33 (riscul de deces al expuşilor este de


3,33 ori mai mare ca la nonexpuşi);

 FRAEME = ((12,87 – 3,87)/12,87) x 100 = 69,937% (proporţia


riscului de deces datorat expunerii);

 prevalenţa malnutriţiei şi rahitismului ca factor de risc =


(101/3385) x 100 = 2,98% şi exprimă riscul unui copil
de a face malnutriţie şi rahitism în primul an de viaţă.

Factorul de risc Decese TOTAL


+ -
Greutate < 2500 g + 12 280 292
- 128 2965 3093
TOTAL 140 3245 3385

406
R1M = (12/292) x 100 = 4,11
deci:
 RRME = 4,11/4,14 = 0,99 (riscul de deces al expuşilor este
aproximativ egal cu riscul nonexpuşilor);

 FRAEME = ((4,11 – 4,14)/4,11) x100 = -0,73% (proporţia


riscului de deces datorat expunerii este
nesemnificativă);

 prevalenţa malnutriţiei ca factor de risc = (292/3385) x 100


= 8,63% şi exprimă riscul unui copil de a face
malnutriţie în primul an de viaţă.

Factorul de risc Decese TOTAL


+ -
Greutate < 2500 g + 15 70 85
- 125 3175 3300
TOTAL 140 3245 3385

R1FD = (15/85) x 100 = 17,65.

deci:

 RRFD = 17,65/3,79 = 4,66 (riscul de deces al expuşilor este


de 4,68 ori mai mare ca la nonexpuşi);
 FRAEFD = ((17,65 – 4,66)/17,65) x 100 = 73,6% (proporţia
riscului de deces datorat expunerii);
 prevalenţa familiei dezorganizate ca factor de risc =
(85/3385) x 100 = 2,51% şi reprezintă riscul unui
copil de a se naşte într-o familie dezorganizată sau ca
familie sa să devină dezorganizată până la sfârşitul
primului său an de viaţă.

407
IV.3. Studii epidemiologice de tip cazuri – control (case - control).

Sunt studii observaţionale, retrospective, care pornesc de la efect


(boală) către factorul de risc.
La debutul studiului boala este prezentă, studiindu-se frecvenţa
expunerilor la bolnavi (lotul test) şi la non - bolnavi (lotul de comparat, lotul
control).
Se mai numeşte şi anchetă anamnestică.
Au ca scop:
- să dovedească existenţa sau absenţa asociaţiei epidemiologice
între efect şi cauza presupusă;
- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile descriptive
sau ipotezelor formulate în cadrul observaţiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei:
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care reprezintă
lotul test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii factorilor de
risc la nivelul celor două loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.

EXPUŞI
LOT CAZURI
(BOLNAVI)
NON-EXPUŞI
POPULAŢIA
ŢINTĂ
EXPUŞI
LOT
CONTROL
NON-EXPUŞI SĂNĂTOŞI

Ipoteza de lucru este că proporţia expuşilor ar trebui să fie mai mare în rândul
expuşilor.
Aceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc
concomitent pentru aceiaşi boală.
Se recomandă a fi demarate când prevalenţa bolii în populaţie este mai
mare de 10%.

408
Constituirea loturilor (criterii, dimensiuni):
Criterii de selecţie:

1. lotul cazuri:
- criteriile de diagnostic să fie aceleaşi;
- criteriile de diagnostic să fie precise;
- criteriile de excludere să fie precise;
- se vor selecţiona cu precădere cazuri noi;
- cazurile deja existente vor fi incluse numai în cazul
afecţiunilor rare.;
- pentru decedaţi se notează cauza decesului;
- delimitarea în timp şi spaţiu bine definită a
populaţiei de referinţă;
- cazurile selecţionate să fie reprezentative pentru
populaţie.

` 2. lotul martor (control), sursa o poate constitui:


- populaţia generală;
- populaţia unei regiuni;
- pacienţii internaţi (alţii decât cei cu afecţiunea
respectivă);
- părinţii sau rudele subiecţilor cazuri.

Dimensiunea eşantionului.
Lotul control trebuie să fie de 2-3 ori mai mare decât lotul
cazuri (în nici un caz mai mic).
Se va utiliza pe cât posibil metoda perechilor;
Dimensiunea lotului cazuri va fi estimat plecând de la :