AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV PROCES DE NGRIJIRE

Ulcerul gastrogastro-duodenal Ciroza hepatic Colecistita acut Pancreatita acut Cancerul rectocolonic

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

 Ulcerul este definit ca un defect al mucoasei gastrice care

DEFINIIE

depete musculatura mucoasei, zona respectiv fiind nconjurat de un infiltrat nflamator. Ulcerul gastric este mai frecvent n decada a 55-a i n mediul rural, iar cel duodenal n decada a 44-a i n mediul urban.

FIZIOPATOLOGIE

Ulcerul gastric i duodenal apare prin dezechilibrul dintre factorii de aprare ai mucoasei gastrice i factorii ulcerogeni. Principalii factori ulcerogeni sunt: - acidul clorhidric, - refluxul duodeno duodeno-gastric. Factorii de aprare sunt: - mucusul - previne retrodifuzia ionilor de hidrogen i a pepsinei, - bicarbonatul, - inhibiia secreiei gastrice de ctre grsimile alimentare.

Ali factori implicai n apariia ulcerului sunt: factorul genetic - s-a observat o agregare familial, o cretere a frecvenei ulcerului la cei cu grupa sanguin OI, infecia cu Helicobacter pylori are un rol important n apariia ulcerului; este o bacterie spiralat i ciliat care posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, fosfolipaza A, proteaza, citotoxina), fumatul, alcoolul, cafeaua, antiinflamatoarele steroidiene i nesteroidiene (n special aspirin).

TABLOU CLINIC Principala manifestare clinic a ulcerului gastric i duodenal este durerea. Caracteristicile durerii din ulcer: - ritmicitate: la 30' - 1 or postprandial n cel gastric sau tardiv sau nocturn n cel duodenal, - caracter: arsur, roadere, apsare, - durat: 30' 30'-1 or, poate ceda dup ingestia de alcaline, - periodicitate: primvara i toamna. Alte simptome: - vrsturile sunt precedate de senzaia de grea i durere, vrsturile sunt alimentare, iar dup vrstur durerea dispare, - scderea ponderal datorit alimentaiei deficitare, - gust acru, - pirozis.

EXAMINRI PARACLINICE

1) Examenul radiologic cu substan de contrast (Bariu pasaj) leziunea ulceroas apare ca un "plus" de substan de contrast ce iese din conturul gastric. Elementele care difereniaz nia benign de cea malign sunt: - margini regulate, - net delimitat, - pliurile converg i se continu pn la craterul ulceros. Semne indirecte de ulcer gastric: incizura sau pliul contralateral. 2) Fibroscopia are o acuratee mai mare n stabilirea diagnosticului. Leziunea ulceroas apare ca o lips a continuitii mucoasei sub forma unui crater acoperit de o membran alb sidefie de fibrin, margini net conturate. 3) Evidenierea infeciei cu Helicobacter pylori se poate face prin metode: - invazive: j testul rapid cu ureaz din mucoasa gastric recoltat prin biopsie j cultura germenului - neinvazive: j evidenierea anticorpilor IgG i anti Helicobacter pylori din serul sau saliva pacientului j testul respirator cu uree marcat cu 13C sau 14C.7

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal sunt: 1. hemoragia digestiv superioar, 2. perforaia (mai ales cel situat pe faa anterioar), 3. penetraia n organele vecine (ficat, ci biliare, pancreas, colon i mezocolon), 4. stenoza - mai ales n ulcerul duodenal, 5. malignizarea - n ulcerul gastric.

Tratament
Obiectivele tratamentului: - dispariia durerii, - prevenirea complicaiilor, - tratamentul complicaiilor, - vindecarea ulcerului, - prevenirea recidivelor. Mijloace: - regim igienodietetic: - se va evita consumul de alcool, antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, condimente (piper, ardei, castravei, mere, mutar, murturi), - renunarea la fumat. - tratament medicamentos.
9

Clasele de medicamente utilizate n tratamentul ulcerului sunt: j antiacidele - se dau la 1 i 3 ore dup mas (ulcerotrat, dicarbocalm, trisilicalm, almagel, gelusil); j antisecretorii: - anticolinergice - neselective (atropina), selective (pirenzepina), - antagonitii receptorilor H2 (cimetidina, axid, quamatel, roxatidina) - antigastrinice, - F- blocante (mai ales dac ulcerul se asociaz cu HTA, ciroza hepatic). j medicaie antienzimatic: - blocante ale anhidrazei carbonice (acetazolamid), - inhibitori ai H+ / K+ ATP ATP-azei (pompa de protoni)protoni) - Losec, Omeran, Lansoprazol, Pantoprazol. 10

j medicaie protectoare a epiteliului mucos: - prostaglandine (Cytotec, Euprostil, Rioprostil), - sucralfat, - bismut coloidal (De (De-Nol). j medicaie antibacterianantibacterian- pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori - tratamentul dureaz 7 zile. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric i duodenal este indicat n: - prezena complicaiilor (hemoragie, perforaie, stenoz), - rezistena la tratament medical corect condus, - recidive frecvente, ulcere endocrine.

11

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ULCER GASTROGASTRO -DUODENAL

DIAGNOSTIC NURSING Durere legat de iritarea mucoasei gastrice OBIECTIVE - diminuarea durerii INTERVENII NURSING
yadministrarea medicamentelor prescrise: antiacide, inhibitori ai receptorilor H2 ai histaminei, anticolinergice yeducarea pacientului: - s nu utilizeze medicamente fr prescripie medical - s nu consume alimente care irit mucoasa gastric (cafea, alcool) - s mestece bine alimentele - s mnnce la ore regulate - s nu fumeze

RAIONAMENT
- reduce durerea -neutralizeaz aciditatea secreiei gastrice -diminueaz secreia de acid gastric -inhib producerea de HCl - medicamentele care conin salicilai sunt iritani ai mucoasei gastrice - cofeina stimuleaz secreia de HCl - pentru fraciuni alimentare mari secreia de HCl este mai mare - contribuie la meninerea fraciunilor alimentare n stomac, neutraliznd aciditatea secreiei gastrice - tabagismul crete riscul recidivei 12 ulcerului

Anxietate legat de evoluia i consecinele afeciunii

- reducerea anxietii

- ncurajarea pacientului ss-i exprime temerile, s pun ntrebri - explicarea necesitii respectrii regimului igienoigieno -dietetic i a tratamentului medicamentos - ajutarea pacientului s identifice factorii stresani

o bun comunicare favorizeaz stabilirea unei relaii de ncredere ce contribuie la reducerea anxietii i a stresului - achiziionarea de cunotine permite reducerea temerilor i favorizeaz modificarea comportamentului - cunoaterea factorilor de stres permite luarea msurilor specifice de eliminarea a acestora - alimentele neiritante reduc durerile epigastrice - mesele regulate duc la neutralizarea acidului gastric, consumul de alimente nainte de culcare mresc secreia de acid gastric - un climat destins reduce anxietatea diminund secreia 13 de HCl

Deficit nutriional legat de teama de durere la ingestia alimentelor

- atingerea unui status nutriional optim

yeducarea pacientului: pacientului: - s consume alimente neiritante - s aib mese regulate, s nu mnnce nainte de culcare - s serveasc masa ntr ntrun climat destins, relaxat

Lipsa de cunotine referitoare la prevenirea i tratamentul bolii

- achiziiona achiziionarea de cunotine necesare pentru prevenirea i tratamentul bolii

yevaluarea cunotinelor pacientului i a motivaiei sale yoferirea informaiilor necesare prin: - folosirea unui vocabular pe nelesul pacientului - alegerea momentului cnd pacientul este odihnit i interesat s primeasc informaii - s nu se depeasc timpul de 20'20'- 30' - linitirea pacientului referitor la posibilitatea tratrii afeciunii

- capacitatea de concentrare pentru asimilarea noilor cunotine depind de starea psihic a pacientului, de nivelul de anxietate i bunvoina sa - individualizarea planului de nvare - educare favorizeaz asimilarea cunotinelor - favorizeaz modificarea comportamentului i a interesului pacientului

14

PLAN DE INGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU INTERVENIE CHIRURGICAL PE STOMAC

Preoperator
DIAGNOSTIC NURSING Lipsa de cunotine referitoare la intervenia chirurgical i derularea perioadei postoperatorii OBIECTIVE - achiziionarea de cu cunotine referitoare la intervenia chirurgical i perioada postoperatopostoperatorie INTERVENII NURSING yinformarea pacientului asupra: asupra: - naturii operaiei - necesitii unei bune pregtiri preoperatorii - poziiei adoptate dup dispariia efectelor anesteziei (poziia semisemiFowler) - necesitii efecturii de exerciii de respiraie profund n perioada postoperatorie - regimului igienodietetic pn la reluarea peristaltismului intestinal (lichide prin sond gastric) - lichidelor care pot fi consumate pe cale oral i n ce cantitate - modului de trecere progresiv la alimente neiritante - necesitii mobilizrii precoce n perioada postoperatorie RAIONAMENT - cunotinele acumulate n perioada preoperatorie permit pacientului s accepte mai uor msurile postoperatorii - o bun pregtire preoperatorie previne apariia incidentelor n timpul interveniei chirurgicale i n perioada postoperatorie - poziia semiFowler favorizeaz drenajul gastric i relaxeaz musculatura abdominal - previn complicaiile pulmonare - sondajul gastric permite efecefectuarea drenajului coninutului gastric n primele 12 ore - administrarea de lichide permite o bun hidratare prin nlocuirea lichidelor pierdute prin drenaj i vrsturi - trecerea treptat la o alimentaie adecvat crete tolerana digestiv a pacientului - previne staza venoas i 15 tromboflebita

Postoperator
Durere legat de prezena plgii operatorii - ameliorarea durerii - sftuirea pacientului ss-i schimbe frecvent poziia, s efectueze micri active administrarea analgezicelor prescrise - asigurarea eliminrilor de lichide, snge i gaze din stomac ysupravegherea pacientului pentru a sesiza apariia semnelor de oc: oc : - msurarea TA, AV, respiraii - msurarea secreiilor provenite din drenaj yadministrarea lichidelor prescrise yrugarea pacientului s sesizeze apariia unor semne subiective yevaluarea semnelor unei hemoragii: hemoragii : - examinarea lichidului din flaconul de drenaj - msurarea pulsului, respiraiilor, TA - pregtirea pacientului pentru o eventual transfuzie - dac hemoragia persist pre pregtirea pacientului pentru o intervenie chirurgical - inactivitatea favorifavorizeaz acumularea sesecreiilor pulmonare - durerea nealinat determin depresie - previne distensia gastric i durerea - diminuarea debitudebitului sanguin determin oc hipovolemic - o hemoragie poate determina oc hipo hipovolemic ducnd chiar la deces

Risc crescut de deficit de volum lichidian legat de un oc sau hemoragie

- aport lichidian adecvat

16

Deficit nutriional legat de intervenia chirurgical

- atingerea unui status administrarea soluiilor nutriional optim prescrise - administrarea de lichide pe cale oral odat cu apariia zgomotelor intestinale - asigurarea unei alimentaii neiritante i a unui supliment de vitamine - se recomand pacientului alialimentele care conin cantiti moderate de grsimi i glucide

- administrarea solusoluiilor pe cale paparenteral previne ocul i menine un echilibru hidroelectrolitic - zgomotele intestiintestinale indic reluarea peristaltismului alimentele neneiritante favorizeaz integritatea mucoasei gastrice un aport de vitamine corespuncorespunztor favorizeaz metabolismul tisular i previne anemia - reducerea hiperhipertonicitii coninuconinutului intestinal previne atracia osmotic de lichide extracelulare n lumenul intestinal
17

Risc de infecie legat de incizia chirurgical

- prevenirea infeciei

- examinarea plgii pentru decelarea semnelor i simptomelor infeciei: infeciei: roea, tumefacie, durere, secreii purulente, febr - msurarea funciilor vitale, n special a temperaturii (la 2 ore) - schimbarea pansamentului res respectnd regulile de asepsie - examinarea abdomenului pentru decelarea semnelor de peritonit (durere, rigiditate muscular, distensie) administrarea antibioticelor prescrise n scop profilactic - ajutarea pacientului pentru reducerea stresului - determinarea pacientului s accepte un examen medical complex - ajutarea pacientului s se adapteze la situaia prezent

- incizia este uor eritematoas, de regul secreiile sanghinolente dispar progresiv dup 24 de ore dup operaie - pirexia indic pre prezena unei infecii - manevrele aseptice previn infecia - dup intervenia chirurgical pe stomac pot aprea peritonite - previne infecia stresul crete secreia de HCl i irit mucoasa deja lezat - analize hemato hematologice pentru depistarea unei anemii, examenul psihic complet poate depista motivele refuzului - pacientul are nevoie de suport real pentru a se adapta 18

Risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul pacientului

- respectarea planului terapeutic

Hemoragie

- identificarea precoce a semnelor de hemoragie

- observarea plgii operatorii i a drenajului - msurarea AV, respiraii, TA la 30' 30' n primele 2 ore, la 60' 60' n urmtoarele 4 ore apoi din 2 n 2 ore - observarea culorii tegumentului

- aprecierea pierderilor excesive de snge face posibil iniierea mmsurilor de oprire a hemoragiei i nlocuinlocuirea pierderilor - semnele hemoragiei includ: includ : - sngerare vizibil - tahicardie - puls slab btut - hipotensiune arte arterial - paloare - tegumente umede i reci - absena peristal peristaltismului poate deterdetermina grea, vrsturi dup administrarea oral de lichide - crete confortul papacientului - eliminarea coninuconinutului gastric amelioamelioreaz greaa, previne exercitarea unei prepresiuni asupra suturii gastrice 19

Grea, vrsturi

- prevenirea sau ameliorarea senzaiei de grea

- evitarea administrrii lichidelor pe cale oral pn la apariia zgomotelor intestinale - la indicaia medicului administrarea de antiemetice - aspiraie nazogastric (chiar aspiraie continu)

Reducerea mobilitii

- prevenirea sau minimalizarea posibilitii de apariie a complicaiilor imobilitii

- schimbarea poziiei la 2 - 3 ore - observarea aspectului tegumentegumentului n locurile expuse presiunii - utilizarea mijloacelor de reducereducere a presiunii (colaci de cauciuc) - ncurajarea pacientului s respire adnc - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor i ss-i schimbe poziia n pat - ncurajarea mobilizrii precoce - administrarea de heparin la indicaia medicului

- previne apariia escarelor - identificarea rapid a debutului escarei - reduce presiunea exercitat asupra tegumentului - favorizeaz expansiunea pulmonar, preprevine apariia infeciilor - previne apariia trombozei venoase

Incapacitate de efectuare a igienei personale

- ajutarea pacientului n autongrijire

ajutarea pacientului n efectuarea ngrijirilor igienice - efectuarea igienei cavitii bucale la 2 - 4 ore pn la refacerea toleranei la lichidele ingerate pe cale oral

- asigur confortul pacientului i reduce riscul infeciei la nivelul plgii operatorii - asigur confortul i igiena pacienpacientului
20

CIROZA HEPATIC

21

DEFINIIE Ciroza hepatic este o afeciune cronic a ficatului care

const n distrugerea i restructurarea arhitecturii normale a ficatului, cu prezena fibrozei extinse i a nodulilor de regenerare.

Principalii factori implicai n apariia cirozei hepatice sunt: alcoolul, virusurile hepatice: B, C, D, alte virusuri non AA-E. Ali factori etiologici: hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv i secundar, medicamente: metotrexat, izoniazid, tetraclorura de carbon, alfametildopa, hemocromatoza, deficitul de E1- antitripsin, obstacol n drenajul sngelui venos al ficatului 22 (pericardita constrictiv, insuficiena cardiac).

ETIOLOGIE

TABLOU CLINIC
Ciroza hepatic poate fi: - compensat, - decompensat. n ciroza hepatic compensat apare un sindrom dispeptic nespecific (flatulen, meteorism abdominal), astenie, anorexie, fatigabilitate, scdere ponderal, hepatomegalie de efort, epistaxis, gingivoragii. Decompensarea cirozei hepatice poate fi: - parenchimatoas (metabolic), - vascular (hipertensiune portal). Ascita i encefalopatia hepatic (fetor hepatic, confuzie, com) sunt expresia decompensrii parenchimatoase i vasculare. n decompensarea parenchimatoas apare: - febr, - icter, - sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, echimoze, peteii), - semne vasculare (eritem palmar i plantar, stelue vasculare localizate pe toracele superior, umeri, fa, frunte, membre superioare), - semne de feminizare (reducerea pn la dispariie a pilozitii axilare i pubiene; la brbat se reduce pilozitatea facial; ginecomastie, atrofie testicular; scderea libidoului i potenei).
23

 n cirozele hepatice de etiologie etanolic poate s apar

contractura Dupuytren, hipertrofia parotidian i lacrimal. Alte manifestri ntlnite n ciroza hepatic decompensat: - afectare renal (scleroz glomerular cirotic, nefropatia cu IgA, glomerulonefrit crioglobulinemic), - hipertensiune pulmonar, - hipocratism digital i osteopatia hipertrofic, - anemie (de obicei este normocrom, normocitar; mai rar macrocitar sau hemolitic), - dureri abdominale, steatoree, - litiaz biliar, - crampe musculare. n ciroza hepatic decompensat vascular apare: - splenomegalia - este semnul cel mai important de hipertensiune portal, - circulaia colateral abdominal, - varice esofagiene, gastrice, colonice, ano ano-rectale, - gastropatia portal portal-hipertensiv.
24

 n ciroza hepatic ficatul este mic, uneori nepalpabil

sau palpabil cu marginea inferioar ascuit, dur, nedureros. De asemenea, la examenul obiectiv se constat prezena splenomegaliei, reducerea maselor musculare i a esutului adipos mai ales la nivelul membrelor, abdomen mrit de volum (datorit ascitei) abdomen de batracian. Ascita este consecina decompensrii vasculare i parenchimatoase. Mecanismele implicate n apariia ascitei sunt: - retenia de sodiu i ap la nivel renal, - hipoalbuminemia, - hipertensiunea portal, - hiperproducia de limf n ficat. Ascita se nsoete de edeme ale membrelor nferioare i de edem scrotal. Ascita precede apariia edemelor.
25

Examinri paraclinice
1. Endoscopia digestiv superioar evideniaz prezena varicelor esofagiene, gastrice, duodenale i a gastropatiei portal hipertensiv. 2. Ecografia abdominal - metod neinvaziv care permite vizualizarea ficatului, splinei, venei porte, ci biliare principale i lichidului de ascit. n ciroza hepatic ficatul are un aspect neomogen, splina apare mrit n volum. Tromboza de ven port sau ven splenic, circulaia colateral se evideniaz prin ecografie Doppler. 3. Examenul radiologic baritat pune n eviden prezena varicelor esofagiene. 4. Scintigrafia hepatic evideniaz o scdere a captrii hepatice, cu captare splenic i extrahepatosplenic. 5. Angiografia i splenoportografia - nu este util pentru diagnosticul pozitiv al cirozei hepatice ci pentru diagnosticul unor hemoragii digestive superioare.

26

6. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - ofer informaii despre densitatea parenchimului

hepatic, dimensiunea ficatului i splinei. 7. Paracenteza este util pentru depistarea peritonitei bacteriene spontane i a celulelor maligne. 8. Puncia biopsic hepatic (PBH) permite examinarea histologic a esutului hepatic. PBH confirm diagnosticul i arat date sugestive pentru etiologie: - corpii Mallory n ciroza hepatic alcoolic, - ncrcare gras n ciroza hepatic de etiologie etanolic i virusal C, - distrucii de ci biliare n ciroza biliar primitiv i cea virusal C.

9. Examenele sanguine evideniaz:

- citoliz (TGO, TGP crescute), - colestaz (FAS, gamaGT i bilirubina crescute), - hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu inversarea raportului A/G, - hipersplenism pe linia trombocitar, leucocitar i eritrocitar, - TQ prelungit, - colinesteraz seric sczut, 27 - prezena markerilor virali (AgHBs, Ac anti HVC).

Complicaiile cirozei hepatice sunt: 1. Hemoragia digestiv superioar cea mai

frecvent complicaie, datorat rupturii varicelor esofagiene.

2. Encefalopatia hepatic 3. Peritonita bacterian 4. Sindromul hepatorenal 5. Necroza tubular acut 6.Sindromul hepatohepato-pulmonar 7. Carcinom hepatic
28

Tratament
OBIECTIVE:
- oprirea evoluiei, - ndeprtarea agentului etiologic (alcool/virus), - meninerea strii de inactivitate i compensare, - prevenirea decompensrilor, complicaiilor i tratamentul lor.

MIJLOACE:

- repaus la pat 14 - 16 ore; - regim igienodietetic bogat n vitamine cu restricie de alcool, evitarea condimentelor, prjelilor; - tratament etiologic: - sevraj (n ciroza hepatic alcoolic), - antivirale (n ciroza hepatic de etiologie viral); - tratament patogenic: - corticoterapie, - acizi biliari; - tratament antifibrotic, diuretic, hepatoprotector; porto-cave, ligatur de varice - tratament chirurgical (anastomoze portoesofagiene). 29

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU CIROZ HEPATIC

DIAGNOSTIC NURSING Intoleran la activitate legat de oboseal, slbiciune OBIECTIVE - creterea toleranei la activiti INTERVENII NURSING - oferirea regimului alimentar bogat n proteine i factori energetici - asigurarea unui supliment de vitamine: vitamine : A, K, B - sftuirea pacientului: pacientului: - s alterneze perioadele de activitate cu cele de repaus - s prelungeasc gradat timpul afectat exerciiilor - msurarea regulat a temperaturii - sftuirea pacientului s creasc aportul de lichide - aplicarea de comprese reci - administrarea de antibiotice la indicaia medicului - evitarea expunerii la alte infecii - sftuirea pacientului s stea n repaus n timpul perioadei febrile RAIONAMENT - furnizarea energiei este necesar vindecrii - furnizeaz un supliment nutriional - permite refacerea forei necesare tolerrii unor exerciii fizice - va crete i tolerana la efort - permite decelarea febrei i evaluarea interveniilor - compenseaz pierderile prin transpiraie - reducerea febrei creeaz confort - concentraia seric de antibiotice este necesar pentru tratarea infeciei - reducerea riscului de suprainfecie diminueaz riscul de cretere a temtemperaturii i a metabolismului 30 - reduce metabolismul

Hipertermie legat de prezena procesului inflamator

- meninerea temperatemperaturii corpului n limite normale

Alterarea integritii pielii legat de prezena edemelor

- ameliorarea strii tegumentelor i protejarea esuturilor edemaiate

- reducerea consumului de sare la indicaia medicului - schimbarea poziiei - bilan hidric - efectuarea micrilor la nivelul segmentelor edemaiate

- previne sau limiteaz formarea edemelor - reduce compresiunea prelungit, favorizeaz regresia edemului - faciliteaz evaluarea echilibrului hidric i a reteniei de lichid la nivelul esuturilor - favorizeaz regresia edemelor
- sunt mai bine tolerate - stimuleaz apetitul - previne iritaia gastric - nltur gustul dezagreabil din cavitatea bucal i stimuleaz apetitul - aceste medicamente reduc simptomele gastrointestinale care diminueaz apetitul pacientului - favorizeaz o eliminare intestinal normal, reduce metabolismul abdominal permite instituirea msurilor adecvate 31

Deficit nutriional legat de anorexie i de tulburrile gastrointestinale

- ameliorarea statusului nutriional

- oferirea de alimente n cantiti mici asigurarea unei atmosfere agreabil n timpul mesei - suprimarea alcoolului - igiena cavitii bucale - administrarea medicamentelor pentru combaterea senzaiei de grea, a vrsturilor, diareei sau constipaiei - n caz de constipaie incitarea pacientului s consume lichide i s se mobilizeze frecvent - observarea pacientului pentru decelarea tuturor semnelor de hemoragie gastrointestinal

Risc crescut de complicaii legat de hipertensiunea portal sau de perturbarea mecanismelor de coagulare

- reducerea riscului observarea scaunului de complicaii (culoare, cantitate, consisconsisten) i a vrsturilor - observarea pacientului pentru decelarea unor manifestri hemoragice: hemoragice: epistaxis, peteii, echimoze - supravegherea pacientului n timpul transfuziei - msurarea semnelor vitale la intervale frecvente linitirea pacientului, asigurarea repausului - educarea pacientului s ia toate msurile necesare prevenirii tuturor trauma traumatismelor y dispunerea obiectelor i a mobilierului ntrntr-o manier n care s previn cderile, alunecrile y notarea semnelor de hemoragie - administrarea cu pruden a medicamentelor medicamentelor: : verifiverificarea valabilitii, aprecierea efectelor

- se poate detecta o hemoragie gastrointestinal - indic o alterare a mecanismelor de coagulare - permite decelarea reaciilor pacientului la transfuzie - permite decelarea precoce a unei hipohipovolemii sau stri de oc - reduce riscul hemohemoragiei i efortul inutil - asigur securitatea papacientului - reduce riscul apariiei leziunilor i hemoragiei - permite decelarea noilor hemoragii i supravegherea celor anterioare - reducerea apariiei efectelor secundare

32

Durere i disconfort legat de hipertrofia i sensibilitatea ficatului i prezena ascitei

- asigurarea confortu confortului, a strii de bine

- sftuirea pacientului s stea n repaus n timpul durerilor abdominale - administrarea antispasticelor i sedativelor prescrise - supravegherea atent a pacien pacientului - reducerea aportului de sodiu i lichide n funcie de prescripia medicului

- reduce nevoile metabolice ale pacientului i protejeaz ficatul reduce iritabilitatea gastrointestinal, ameamelioreaz durerea i disdisconfortul - permite decelarea tuturor tulburrilor aprute n starea pacientului i aprecierea rezultatului interveniilor - mpiedic formarea ascitei reduce posibilitatea formrii ascitei i edemelor - favorizeaz excreia de lichide, menine un echilibru hidroelectrolitic normal - permite aprecierea efieficacitii tratamentului i stabilirea unui aport lichidian corespunztor - ofer informaii despre acumularea de lichid i formarea ascitei - permite pacientului s neleag raionamentul acestor restricii i s colaboreze n acest sens 33

Exces de volum de lichid legat de apariia edemelor i a ascitei

- asigurarea unui volum lichidian normal

- reducerea aportului de sodiu i lichide conform prescripiei memedicului - administrarea de diuretice, potasiu i proteine prescrise de medic - bilan hidric (ingestie/eliminare) - msurarea circumferinei abdoabdomenului - instruirea pacientului referitor la necesitatea restriciei de sodiu i lichide

Alterarea proceselor cognitive legat de disfuncionalitatea ficatului i creterea amoniacului seric

- ameliorarea strii mentale

- reducerea aportului de proteine din alimentaie - asigurarea unui aport corespun corespunztor de glucide - protejarea pacientului de infecii - asigurarea unui mediu de securita securitate - supravegherea atent a pacientului - orientarea n timp i spaiu

- se reduc sursele de amoniac - glucidele asigur necesarul energetic al organismului - reduce riscul unor creteri a nevoilor metabolice - protejeaz pacientul n caz de com hepatic sau crize convulsive - permite decelarea noilor simptome, reduce riscul de leziuni la pacientul care este confuz - permite stimularea papacientului i evaluarea gradului de contien

Respiraie ineficace legat de prezena ascitei, diminuarea micrii cutiei toracice secundar ascitei, meteorism abdominal i prezenei lichidului n cavitatea toracic

- ameliorarea respiraiei

- asigurarea poziiei semieznd, eznd - mobilizarea frecvent a papacientului - pregtirea pacientului pentru paracentez abdominal sau toracocentez (absolut necesare pentru evacuarea lichidului acumulat)

- reduce presiunea asupra diafragmului, permite expansiunea toracelui, favorizeaz ventilaia pulmonar - favorizeaz expansiunea pulmonar i oxigenarea - reduce riscul interveniei, se asigur cooperarea pacientului 34

COLECISTITA ACUT

35

DEFINIIE Colecistita acut reprezint inflamaia acut a veziculei biliare

manifestat prin dureri abdominale, mai ales n hipocondrul drept, uneori i aprare muscular asociat cu febr i leucocitoz.

ETIOPATOGENIE Principala cauz a colecistitei acute este litiaza biliar care poate
determina obstrucia canalului cistic i secundar staz biliar (colecistita acut litiazic). Colecistitele acute nelitiazice apar n corelaie cu staza, infecia bacterian i ischemia peretelui vascular.

TABLOU CLINIC Debutul colecistitei acute este brusc, prin durere localizat n

epigastru i tendin de iradiere spre hipocondrul drept, dureri care cresc treptat n intensitate i nu rspund la tratamentul medical simptomatic. Asociat mai apar greuri i vrsturi, temperatur (sub 380C). La examenul obiectiv manevra Murphy este pozitiv; apare contracia i aprarea muscular limitat la hipocondrul drept.

36

Examinri paraclinice
1. Ecografie abdominal - metod noninvaziv care trebuie efectuat de urgen. Poate da relaii despre prezena litiazei biliare i a elementelor sugestive de colecistit: - ngroarea peretelui (3 mm) i dedublarea peretelui vezicular, - distensia colecistului (peste 40 mm diametrul transversal), - durere la trecerea sondei ecografice, - colecii periveziculare n peritonita localizat, - prezena de gaz n peretele colecistului n colecistita gangrenoas. 2. Radiografia abdominal simpl poate releva: - prezena calculilor biliari, - coninut gazos al colecistului (n colecistita emfizematoas). 3. Scintigrafia biliar - metod invaziv care nu se efectueaz de rutin. n colecistita acut vezicula biliar este exclus scintigrafic, iar cile biliare sunt vizibile. 4. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - sunt utile n ghidarea unei puncii aspirative percutane transhepatice a colecistului n scop diagnostic - bilicultur sau terapeutic - drenaj. 5. Examene biologice: - leucocitoz cu neutrofilie, - transaminaze i amilaze uor crescute, - bilirubina i fosfataz alcalin uor crescute n colecistita 37 gangrenoas.

Complicaii
hidropsul vezicular; piocolecistul (empiem) apare prin suprainfecia bilei
datorit persistenei obstruciei canalului cistic; perforaia colecistului cu dou forme: j perforaia localizat (abces pericolecistic), j perforaia liber, fistulele biliare - intern ( biliobiliar sau biliobiliodigestiv); ileusul biliar apare la persoanele cu litiaz i fistul colecistoenteric.

38

Tratament
Colecistita acut este o urgen medicomedico-chirurgical care se trateaz n spital. OBIECTIVELE tratamentului: - eliminarea procesului inflamator colecistic, - prevenirea i tratamentul complicaiilor, - ndeprtarea cauzei generatoare de colecistit acut. MIJLOACE: j tratament medical: - reechilibrare hidroelectrolitic (glucoz, ser fiziologic, electrolii) cu asigurarea diurezei, - repaus digestiv n primele zile, - antibioterapie (Ampicilin, Gentamicin, cefalosporine de generaia a 33-a), - antispastice, antialgice, 39 - pung cu ghea n regiunea colecistic.

j tratament chirurgical: - de urgen n cazul unor complicaii majore (colecistit emfizematoas, gangren, perforaie, ileus biliar); - colecistectomia precoce (dup 72 ore de la internare) cnd diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul medical nu a avut rezultate favorabile; - colecistectomia ntrziat la 4 - 8 sptmni de la rezolvarea puseului acut. Metoda chirurgical de elecie este colecistectomia deschis sau laparoscopic.
40

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU COLECISTIT

DIAGNOSTIC NURSING Durere Greuri i vrsturi OBIECTIVE - ameliorarea durerii i a disconfortului - prevenirea/ ameliorarea senzaiei de grea i a vrsturilor INTERVENII NURSING - administrarea de analgezice conform prescripiei medicului - administrarea de antiemetice - diet uoar, fr grsimi, ncurajarea consumului de lichide pe cale oral dac sunt tolerate - sondaj nazogastric - dac vrsturile sunt severe - bilan hidric - asigurarea repausului la pat n poziie comod RAIONAMENT - ameliorarea durerea - durerea poate cauza grea prezena obstruciei biliare provoac grea, vrsturi la ingestia de grsimi datorit efectului colecistokinetic - se asigur repausul trac tractului digestiv - se asigur meninerea echilibrului hidroelectrohidroelectrolitic - repausul reduce cererea metabolic a esuturilor - previne apariia escarelor - asigur expansiunea pul pulmonar maxim, previne infeciile toracice - previne apariia trombotrombozelor venoase 41

Complicaiile imobilitii

- prevenirea apariiei complicaiilor imobilizrii

- ajutarea pacientului ss-i schimbe poziia la 2 - 4 ore - ncurajarea pacientului s respire profund - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze

Dificultate n efectuarea ngrijirilor igienice Dificultate n satisfacerea nevoii de eliminare

- asigurarea unei igiene corespunztoare - ajutarea pacientului pentru o eliminare adecvat

- ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale - facilitarea eliminrilor (plosc, urinar) - efectuarea toaletei regiunii perianale - asigurarea intimitii - monitorizarea eliminrilor de urin i materii fecale

- promoveaz confort, asigur o igien corespunztoare - asigur confort i igien - permite aprecierea bilanului hidric - observarea aspectului scaunului e necesar pentru a aprecia prezena unei obstrucii biliare - pirexia i/sau tahi tahicardia indic prezena infeciei - se apreciaz progresi progresivitatea sau regresia icterului - amelioreaz pruritul, asigur confort
42

Infecia

- identificarea prezenei infeciei

- msurarea funciilor vitale: temperatur, puls la 4 ore - observarea culorii tegumentelor i mucoaselor

Icter (dac - identificarea exist obstrucie icterului i biliar) monitorizarea acestuia Prurit - ameliorarea pruritului

- igiena tegumentelor, utilizarea de creme pentru reducerea uscrii, administrarea de medicamente prescrise

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU COLECISTECTOMIE

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

Durere

- ameliorarea durerii i a disconfortului

- administrarea de analgezice cu regularitate cel puin 48 de ore postoperator - administrarea de antispastice - ncurajarea pacientului s adopte poziia semieznd iniial, eznd i ortostatism cnd este capabil - susinerea pacientului n aceste poziii - explicarea tuturor procedurilor, oferirea posibilitii de a pune ntrebri, de aa-i exprima anxietatea - supravegherea tuburilor de dren dac exist - raportarea imediat a blocrii tuburilor de dren sau a absenei drenajului - prevenirea contactului liber cu tegumentul pacientului, dac se produce acest contact - tegumentul va fi imediat curat

- ameliorarea durerii asigur confortul psihic al pacientului i o ventilaie pulmonar corespunztoare - reduce spasmul muscu musculaturii cilor biliare - ajut la drenarea secreiilor la locul plgii - reduce anxietatea, asigur cooperarea pacientului, promoveaz confortul psihic - blocarea tubului de dren produce durere - permite deblocarea rapid - bila este iritant pentru piele i poate cauza apariia durerii
43

Potenial de hemoragie

- identificarea precoce a semnelor de hemoragie

- observarea plgii, a drenajului - msurarea pulsului i TA - observarea culorii tegumentului - msurarea temperaturii

- aprecierea pierderilor excesive de snge face posibil iniierea msurilor de oprire a hemoragiei i nlocuirea pierderilor - semnele hemoragiei includ: - sngerare vizibil - tahicardie - puls slab btut - hipotensiune arterial - paloare - tegumente umede i reci - iniial se poate s nu tolereze lichide pe cale oral - administrarea de lichide pe cale oral n absena peristaltismului provoac greuri/vrsturi - promoveaz confortul pacientului
44

Potenial de deshidratare Grea / vrsturi

- asigurarea hidratrii pacientului - prevenirea/ ameliorarea senzaiei de grea

- asigurarea unui aport corespunztor de lichide, parenteral sau oral dup apariia zgomotelor intestinale - evitarea administrrii lichidelor pe cale oral pn la reluarea peristaltismului - administrarea de antiemetice

Infecie (potenial)

- prevenirea infeciei, identificarea prompt n cazul prezenei infeciei

- respectarea cu strictee a msurilor de asepsie n efectuarea tuturor ngrijirilor (n special n ngrijirea plgii operatorii) - msurarea temperaturii (la 2 h imediat postoperator, dac valorile sunt satisfctoare la 4 ore n continuare)

- previne ptrunderea microorganismelor - pirexia indic prezena infeciei

Potenial de complicaii legate de imobilitate

- prevenirea sau minimalizarea posibilitii de apariie a complicaiilor

- ajutarea pacientului s s-i schimbe poziia la 2 - 4 ore - ncurajarea pacientului s respire profund - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze

- previne apariia escarelor - asigur expansiunea pulmonar maxim, previne infeciile toracice - previne apariia trombozelor venoase profunde

45

Incapacitate de aa-i efectua igiena personal Incapacitate de a-i asigura eliminrile

- asigurarea unei igiene corespunztoacorespunztoa re - ajutarea pacientului n satisfacerea nevoii de eliminare

- ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale

- promoveaz confort, asigur o igien corespunzcorespunztoare - se asigur confortul pacientului - dup 48 - 72 ore pacientul poate fi mobilizat

- ajutarea pacientului s utilizeze plosca, urinarul sau s se deplaseze la toalet

Pierderea demnitii i a autonomiei

- meninerea demnitii i autonomiei papacientului

- asigurarea intimitii - implicarea pacientului n planificarea ngrijirilor i luarea deciziilor

- previne sau minimalizeaz posibilitatea apariiei sentimentului de inutilitate - crete stima de sine i sentimentul de autocontrol
46

47

 Pacient n vrst de 28 ani, cu grupa sanguin O I, de

profesie inginer, fumtor a 30 igri pe zi se prezint la medicul de familie pentru dureri epigastrice, sub form de arsur aprute la 2 ore postprandial asociate cu greuri, vrsturi. De menionat c pacientul a urmat tratament cu Diclofenac pentru o discopatie lombar, timp de 3 sptmni i mnnc la ore neregulate. Medicul de familie i recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: - examen radiologic cu substan de contrast (bariu pasaj) - ecografie abdominal - analize de laborator - examen de scaun (reacie Addler) - endoscopie digestiv superioar

Stabilii planul de ngrijire

48