Lp 8: Antibiograma. Controlul eficienei antibioticoterapiei.

Obiective: 1. Discutarea relaiei bacterie antibiotic in vitro i in vivo; 2. Criterii n iniierea i conducerea antibioterapiei. 3. Discutarea metodelor de testare a sensibilitii bacteriilor la antibiotice: a. calitative: antibiograma difuzimetric principiu, indicaii, necesar, procedur, citirea i interpretarea, control de calitate, avantaje i dezavantaje. b. cantitative (determinarea CMI): a) metoda diluiilor n mediu lichid principiu, indicaii, necesar, procedur, citirea i interpretarea, control de calitate, avantaje i dezavantaje. b) metoda diluiilor n mediu solid. c) testul E. 4. Aprecierea eficientei terapiei cu antibiotice. 1. Discutarea relaiei bacterie antibiotic in vivo i in vitro

In vitro: - CMI (cantitatea minim de antibiotic care inhib cultivarea unei tulpini bacteriene); - CMB (cantitatea cea mai mic de antibiotic care omoar 99,9% din bacteriile unei tulpini testate). In vivo: bacterie sensibil la un anumit antibiotic (folosit n doze uzuale asigur cu mare probabilitate vindecarea infeciei); - bacterie rezistent la un anumit antibiotic (exist o probabilitate puternic de eec terapeutic); - bacterie intermediar (efectul terapeutic se poate obine prin supradoze de antibiotic, administrare local, doze uzuale n cazul antibioticelor care realizeaz concetraii urinare mai mari dect cele serice). Relaia CMI cu ncadrarea tulpinilor bacteriene n una din cele 3 categorii (S, R, I): tulpinile sensibile (S) sunt cele care au valoarea CMI < dect nivelul mediu al antibioticului din focarul de infecie; tulpinile rezistente (R) au CMI > dect nivelul mediu al antibioticului n focarul de infecie; tulpini intermediare (I) au CMI apropiat de nivelul mediu al antibioticului din focarul de infecie. 2. Criterii n iniierea i conducerea antibioterapiei. - oportunitatea tratamentului antibacterian; - criterii n alegerea antibioticului adecvat: sensibilitatea agentului etiologic: o terapie empiric bazat pe evaluarea probabil a agentului etiologic; o tratament intit, adaptat la sensibilitatea tulpinii izolate, determinat prin antibiogram. sediul infeciei; particulariti ale pacientului; criterii ecologice; 1

criteriul economic.

3.a. Antibiograma difuzimetric Principiu: pe suprafaa mediului Mueller-Hinton nsmnat n pnz cu tulpina de testat depunem microcomprimate cu diferite antibiotice; antibioticul difuzeaz circular n mediu, realiznd concentraii descresctoare; cultura este inhibit n zona n care antibioticul realizeaz concentraii CMI; Indicaii: testarea uzual a sensibilitii la antibiotice a tulpinilor cu cretere rapid; Necesar i procedur: - realizarea unei suspensii a tulpinii de testat (folosind cultura pur) cu densitatea de 108 UFC/ml, apreciat cu standardul de 0,5 Mac Farland; - impregnarea cu aceast suspensie a unui tampon de vat steril cu ajutorul cruia se nsmneaz n pnz suprafaa mediului Mueller-Hinton; - depunerea microcomprimatelor cu antibiotice; - incubare la 35C, timp de 18-24 ore; - n cursul incubrii, antibioticul difuzeaz circular n mediu, realiznd concentraii descresctoare n raport cu distana fa de microcomprimat; cultura este inhibat n zona n care antibioticul realizeaz concentraii CMI. Control de calitate: n paralel procedm asemntor cu o tulpin de referin (ATCC American Type Culture Collection) care si-a pstrat sensibilitatea natural la antibioticele testate, cu ajutorul creia verificm respectarea condiiilor standardizate de lucru. Citire i interpretare: diametrul zonei de inhibiie a creterii, n mm, se compar cu cele dou diametre critice stabilite de experi cnd aceast valoare este diametrul critic superior (D), tulpina este considerat sensibil (S) cnd valoarea gsit este diametrul critic inferior (d), tulpina este considerat rezistent (R) cnd diametrul msurat este situat ntre valorile celor dou diametre critice considerm tulpina ca intermediar (I).

sensibil

intermediar

rezistent

Avantaje: posibilitatea testrii simultane a sensibilitii fa de mai multe antibiotice Dezavantaje: lipsa de concordan a rezultatelor obinute in vitro cu rezultatele terapiei in vivo.

3. b. Metode cantitative 2

Principiu: un inocul standardizat al tulpinii testate este nsmnat ntr-un gradient discontinuu de concentraii de antibiotic; dup incubare este urmrit CMI. Indicaii: - precizarea categoriei de sensibilitate a unei tulpini clasificate intermediar prin antibiograma difizimetric; - determinarea sensibilitii bacteriilor fastidioase; - testarea sensibilitii la penicilin a tulpinilor de S. pneumoniae izolate din snge sau LCR; - testarea rezistenei S. aureus fa de vancomicin; - testarea sensibilitii la penicilin a tulpinilor de streptococi viridans izolate din endocardite.

Metoda diluiilor n mediu lichid Necesar i procedur: - realizarea de diluii duble succesive de antibiotic n bulion Mueller-Hinton; - se adaug cte 0,1ml din suspensia de 105UFC/ml a tulpinii de testat; - realizarea unui martor cultivare i a unui martor sterilitate mediu; - incubarea mediilor la 35C timp de 18-24 ore. Control de calitate: n paralel procedm asemntor cu o tulpin de referin (ATCC), cu ajutorul creia verificm respectarea condiiilor standardizate de lucru Citire i interpretare: CMI corespunde celei mai mici concentraii de antibiotic, n g/mL, care determin inhibarea vizibil a creterii, comparativ cu martorii pentru cultivarea tulpinii i sterilitatea madiului; raportm aceast valoare la cele dou concentraii critice, maxim (C) i minim (c) pentru definirea tulpinii ca S, R sau I. Rezultatul este formulat dup ce am verificat c CMI a tulpinii de referin se ncadreaz ntre valorile recunoscute de standard.

sensibil

intermediar

rezistent

Avantaje: determinarea cu exactitate a CMI Dezavantaje: realizarea testrii fa de un singur antibiotic folosind o cantitate mare de materiale i medii. 4. Aprecierea eficientei terapiei cu antibiotice. Criterii clinice: 3

scderea febrei; ameliorarea strii generale.

Criterii paraclinice: scdere / normalizarea valorilor: o CRP (detalii); o Procalcitoninei; o VSH. normalizarea leucogramei.

Criterii bacteriologice: negativarea examenelor bacteriologice.

NEB = determinarea nivelului de eficien bactericid. Principiu: aprecierea eficienei tratamentului antibacterian prin efectul diluiilor serului sanguin asupra tulpinii bacteriene care a produs infecia. Indicaii: monitorizarea tratamentului antibacterian n infecii severe cnd activitatea bactericid este de dorit (e.g. endocardite, septicemii, meningite, osteomielite). Recoltare probe de sange: dupa 2-3 doze de antibiotic, recoltm: 1. pentru stabilirea nivelului minim (NEBm): imediat nainte de administrarea unei noi doze de antibiotic; 2. pentru stabilirea nivelului bactericid maxim (NEBM), recoltm dup: a. 15 30 min de la dministrarea i.v; b. 60 min de la administratrea i.m.; c. 90 -120 min, de la administrarea oral aici s-ar putea face cteva referiri legate de farmacocinetic). Volum necesar: - 5 10 ml snge ; - 1 2 ml lichid cefalorahidian. Tehnica: - de descris/ desenat pe tabla (detalii la pg. 149) Citire si interpretare: 1. se numr coloniile crescute pe plci (dup repicarea din tuburile fr cretere evident) i se raporteaz la numrul de bacterii (UFC) din inocul;

2. NEB reciproca celei mai mari diluii din ser, care omoar cel puin 99.99% din bacteriile nsmnate sau: cea mai mare dilutie din ser care reduce cu cel putin 3 log 10 numarul UFC nsmnate; 3. dozarea antibioticului este adecvat dac: NEB maxim >/= 32 i NEB minim >/= 8, deci evoluie favorabil a infeciei.

n sal se gsesc: antibiograma difuzimetric pentru o tulpin de E. coli izolat de la un pacient cu infecie urinar i antibiograma pentru tulpina martor E. coli ATCC 25922; antibiograma difuzimetric pentru o tulpin de S. aureus izolat din hemocultur i antibiograma pentru tulpina martor S. aureus ATCC 25923; antibiograma prin metoda diluiilor n bulion pentru o tulpin de S. aureus, cu determinarea CMI a penicilinei. NEB al serului sanguin, determinat n cursul antibioticoterapiei cu oxacilin (pacient cu sepsis)