CAPITOLUL 1 INTRODUCERE

Din punct de vedere fizico-chimic, aerosolii pot fi definii ca o dispersie coloidal de particule lichide sau solide, ntr-un mediu de dispersie gazos (de obicei aer). n limbajul uzual, prin aerosol se nelege un ambalaj care permite folosirea produsului datorit presiunii unui gaz sau prin pulverizare. Energia necesar dispersrii poate fi produs de un gaz sub presiune aflat n flacon (gaz propulsor) sau poate fi exterioar. Norii sau ceaa sunt aerosoli saturai formai din particule lichide dispersate n aer. Fumul, smogul i praful sunt aerosoli artificiali ce iau natere prin dispersare sau condensare. Aerosolii farmaceutici se obin prin dispersare. Folosirea medicaiei cu aerosoli este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Fumigaiile medicamentoase sau tratamentul cu vapori de ape minerale sunt menionare de Hipocrat i Galenus. Aerosolii moderni au fost utilizai prima dat n timpul celui de al doilea rzboi mondial sub forma unor insecticide presurizate cu diclorfluormetan n flacoane de oel. Astzi, aerosolii farmaceutici i gsesc explicaie larg. Aerosolii farmaceutici sunt dispersii stabile ale unor medicamente sub form de picturi de lichid sau particule solide ntr-un mediu gazos. Fineea dispersiei, omogenitatea i stabilitatea sunt caracteristicile cele mai importante. De obicei, faza dispersat este un lichid care dei are o densitate mult mai mare dect gazul, picturile plutesc. Acest lucru se petrece deoarece poriunile de lichid sunt att de mici nct se pot deplasa datorit micrii browniene sau prin intermediul curenilor de convenie. n plus, sarcinile electostatice de acelai semn provoac respingerea particulelor i mpiedic un anumit timp reunirea i sedimentarea. Cu toate

acestea, n mod inevitabil se produce pn la urm coalescena i depunerea particulelor.

Particulele fazei interne au diametrul mediu cuprins ntre 0.05 5 m. Aerosolii folosii ca medicament pot fi obinui prin dispersarea cu vapori de ap sau cu aer sub presiune cu ajutorul duzelor i prin dispersarea cu un gaz propulsor. Aerosolii se folosesc mai ales pentru aplicaiile n cile respiratorii dar i n dermatologie, n afeciunile ORL, etc. n literatur se ntalnete i noiunea de inhalaie socotit ca o form de administrare. Inhalaiile sunt soluii care ajung n cile respiratorii sub forma unei cee fine. Ele pot fi inhalate de pe un tampon de vat mbibat, vehiculate cu ajutorul vaporilor de ap, sau cu ajutorul unor dispozitive adecvate. Inhalaiile cu ajutorul fumului (fumigaiile) se obin prin aprinderea unor pulberi sau bastonae, substanele se volatilizeaz i se condenseaz la rcire. Expulzarea aerosolului poate fi fcut n diferite moduri dependent de tipul preparatului, solventul n care a fost dizolvat sau dispersat substana activ, valv i mai ales de gazul propulsor.[13,19]

Table I. Clasificare aerosolilor se face de obicei dup mrimea particulelor fazei dispesate.

Denumirea tipului de aerosol

Diametrul particulelor

Micarea n aer

Aerosol molecular

0,01 0,1

Ascendentpulverizare fin; Stabilitate mare Plutire

Aerosol coloidal

0,1 -5

Aerosol Spray

8 -25 250 -1000

Plutire Descendentpulverizare umed; Stabilitate mic

Formele medicamentoase obinute cu ajutorul aerosolilor sunt din cele mai variate. Aerosolii adevrai servesc pentru absorbia medicamentelor n cile respiratorii profunde, pentru dezinfectarea spaiilor sau ca insecticide. Spray-urile se folosesc pentru anestezice locale, n dermatologie pentru aplicarea local a unor antiseptice, antimicotice, antibiotice, etc. Sub form de spray se ntalnesc numeroase preparate cosmetice. Aerosolii adevarai sunt dispersiile ale cror particule au dimensiuni sub 0,5 m i sunt propulsate cu gaze lichefiate. [17,23]

CAPITOLUL 2 AEROSOLI MEDICAMENTOI

Fig . 1

Aparat de aerosol

Surs: http://www.onestop.ro/aparat-aerosoli-nuvita-1670-nebulizator-cucompresor-pentru-copii--pid43850 Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicrii la nivelul cilor respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub form de picturi fine, dispersate n aer cu ajutorul unor dispozitive speciale.

2.1 NOIUNI GENERALE

GENERALITI

2.1.1

Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicrii la nivelul cilor respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub form de picturi fine, dispersate n aer cu ajutorul unor dispozitive speciale. Din punct de vedere fizic, potrivit clasificrii sistemelor disperse eterogene aerosolii sunt sisteme n care mediul de dispersie este aerul sau un alt gaz, iar faza dispersat poate fi att lichid ct i solid n stare fin divizat. n primul caz sistemele sunt ceuri, numite mai corect aeroemulsii, iar n al doilea caz sistemele sunt fumuri, respectiv aerosuspensii. Gradul de dispersie al majoritilor aerosoli este mai mic dect al sistemelor coloidale: D=
-

. Aerosolii medicamentoi au o mrime a

particulelor disperse de la 0,01 1 micromi pn la cteva zeci de micromi. Ideea utilizrii unor medicamente sub aceast form este foarte veche; menionm fumigaiile antiasmatice cunoscute din timpul lui Hipocrate i Galien, mai trziu n epoca modern inhalaiile introduse de Cl. Bernas. Dup 1920, se semnalizeaz din nou posibilitatea utilizrii unei medicaii pe cale transpulmonar, iar dup introducerea n terapeutic a antibioticelor i sub form de aerosoli, aceast cale de administrare a ctigat o importan crescnd. Imporana acestei forme farmaceutice se reflect n oficializarea acesteia de unele farmacopee ca USP XVII, Codexul Francez 1972, Farmacopeea Ceh 1970, British Pharmaceutical Codex 1968, Farmacopeea Nordic 1963 i altele. n ediia actual a Farmacopeei Romne , aceast form farmaceutic nu este oficializat.

Dezvoltarea formei farmaceutice reprezintat de aerosoli se datorete Aerosolii destinai aplicrii la nivelul arborelui respirator asigur o administrare mai comod, mai acceptat de pacieni, comparativ cu administrarea medicamentelor pe cale digestiv sau parenteral; Substanele active nu sunt supuse aciunii sucurilor digestive, evit bariera ficatului; Absorbia medicamentelor la nivelul aparatului respirator sub form de aerosoli este egal cu aceea obinut pe cale parenteral; aceasta se datoreaz suprafeei mari a plmnilor de circa 100 mm- care vine n contact cu medicamentul, iar grosimea foarte redus a pereilor alveolelor pulmonare de circa 0,007 mm-permite o penetraie uoar a substanelor medicamentoase cu care acestea vin n contact. Dupa R. Triffeneau absorbia medicamentelor de ctre mucoasa aparatului respirator este mai intens dect pe calea intravenoas. Administrarea substanelor pe calea transpulmonar sub form de aerosoli permite utilizarea unor doze reduse comparativ cu alte ci de administrare; Prin utilizarea unor dispozitive corespunztoare prin aerosolizare se poate asigura o dozare exact a medicamentelor administrate; Prin asigurarea unui anumit grad de dispersie al substanelor active se poate dirija aciunea la diferite nivele ale cilor respiratorii; Aerosolii asigur administrarea direct a substanelor active pe piele sau pe mucoasele unor orificii naturale ale organismului, ca: mucoasa nazal, vaginal, rectal, n cavitatea auricular.

urmtoarelor avantaje pe care le prezint:

n toate cazurile, administrarea medicamentelor prin aerosolizare se face fr contact manual i fr risc de contaminare; este practic i rapid.

Dezavantajele pe care le implic utilizarea aerosolterapiei se refer la: Necesitatea utilizrii unei aparaturi nc costisitoare i a ntreinerii atente a acesteia; de asemenea manipularea unor tipuri de aparate necesit personal specializat; Cerina unei dozri atente a aerosolilor mai ales n cazul unor tratamente comune n camera de aerosolizare. [9,12,30]

2.1.2 Clasificare

Aerosolii pot fi calificai n funcie de criterii variate: Tipul i sistemul dispers tabelul 2

Table II.Clasificarea actual a aerosolilor

Tipul de aerosol Aerosoli cea

Sistemul dispers Faza intern/faza extern

Forma de administrare

Lichid n gaz

Vaporizare : vapori Pulverizare :pulverizaii Nebulizare : nebulizaii Atomizare : spray sau aerosol sub presiune

Aerosoli fum Aerosoli pulbere Aerosoli spum

Solid n gaz

Combustie : fum Insuflaii : pulverizaii de pudre

Solid n gaz

Gaz n lichid

Atomizare : spray

Origine , modul de formare i domeniul de utilizare:

aerosoli naturali: o o o o o Nisipul ridicat de vnt; Smog ul (fumul i particulele fine de carbine care plutesc n aerul Ceaa din zilele ntunecate de toamn; Cenua vulcanic dus la distane enorme; Aerosolii marini, formai din particule fine de aer n suspensie ce

centrelor industriale mari);

conin sruri, combinaii organice i gaze; aerosoli puternic ionizai sub aciunea razelor ultraviolete; o Aerosoli de pdure, formai din particule foarte fine de substane volatile pe care s-au condensate picturi de ap; aerosoli artificiali: o o Aerosoli farmaceutici; Aerosoli cosmetici;

-aerosoli dezinfectani ai spaiilor : Blocuri sterile pentru fabricarea medicamentelor sterile; Sli de operaii (n chirurgie); ncperi publice aglomerate (Sli de spectacole etc.);

- Aerosoli pentru domeniul veterinar: spray-uri pentru tratamentul rnilor, dermatozelor, ectoparazii, etc. - Aerosoli pentru domeniul alimentar (spume de exemplu, frica artificial); - Aerosoli pentru uz casnic: spray-uri insecticide, rodenticide, fungicide etc.; - Aerosoli pentru industrie i automobile; - Aerosoli pentru picturi; - Aerosoli toxici gaze de lupt; - Aerosoli pentru agricultur: mprtierea insecticidelor i antiduntorilor; Transportul polenului; Ploaia artificial;

-n explicarea fenomenelor meteorologice; -aerosoli pentru crearea perdelelor de fum (camuflaj) obinute prin hidroliza policlorurilor (Sn Cl4, TiCl4); -nori de pulberi radioactive.

Modul de formulare: aerosoli medicamentoi: aerosoli adecvai, monodispersai, formai din particule foarte fine, ale cror dimensiuni sunt omogene (ntre 0,01 i 5 m): medicamente vehiculate de picturile lichide sau de particulele solide dispersate n faza gazoas sunt n general destinate absorbiei transpulmonare (tratamentul afeciunilor cilor respiratorii profunde) ;

pseudoaerosoli : polidispersai, care vehiculeaz particulele al cror diametru mediu este mai mare de 5 m i caracterizai print-o distribuie granulometric foarte larg; se mai numesc spray-uri;

Metoda de preparare: -aerosoli obinui prin condensare; -aerosoli obinui prin evaporarea substanei medicamentoase volatile sau lichide (inhalaii); -aerosoli obinui prin combustia (arderea) unor produse vegetale i inhalarea fumului: fumigaii; -aerosoli obinui prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizeaz diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate) ;

 Forma farmaceutic a produsului repartizat n dispozitive:

FORME LICHIDE

- Soluie - Emulsie; - Suspensie;

FORME SOLIDE

- Pudre - Capsule

Modul de repartizare: -produse multidoze: soluie, emulsie, suspensie, pudre; -produse unidoze: capsule, doze de pulberi n alveole ;

2.1.3 Metode de preparare

-aerosoli obinui prin condensare; -aerosoli obinui prin evaporarea substanei medicamentoase volatile sau lichide (inhalaii); -aerosoli obinui prin combustia (arderea) unor produse vegetale i inhalarea fumului: fumigaii; -aerosoli obinui prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizeaz diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate); [3, 20, 22, 24, 36].
10

2.2

Obiective

Prin administrarea aerosolilor farmaceutici se urmrete: -un efect terapeutic local , pentru tratamentul afeciunilor: -respiratorii: mucoasele cii respiratorii superioare: nas , sinus , gur , faringe, laringe; -mucoasele cii pulmonare cile respiratorii inferioare: plmni, bronhii, branhiole, alveole pulmonare; -altor mucoase: oftalmic, otic, rectal i vaginal; -pielii: arsuri, rni, infecii i alte afeciuni dermatologice. -un efect terapeutic sistemic (general): circulaia sangvin pulmonar, inima i sistemul arterial. n acest caz aerosolul poate fi considerat ca o injecie a substanei medicamentoase direct n inim, de unde i rspunsul terapeutic imediat. [8,28].

11

3 . ASTMUL BRONIC

Fig. 2

Astmul bronic

Surs: http://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron%C8%99ic Este o boal inflamatorie a cilor respiratorii, cu caracter cronic, care se manifest clinic, periodic, n crize de dispnee expiratorii, cu senzaie de sufocare. Componentele majore fiziopatogenice ale crizei de astm bronic: -bronhospasm; -hipersecreie bronic vscoas, aderent, obstructiv; -inflamaie i edem al mucoasei.

12

Fig. 3

Astm bronic

Surs: http://www.sntateata.com/afeciuni/astmul-bronic.htm Aceste trei componente concur la obstrucia paroxistic a cilor respiratorii, ce declaneaz criza de astm. Manifestrile clinice ale obstruciei cronice sau de criz sunt: tusea, wheezing (uieratur), bradipnee, torace blocat n inspiraie. Mecanismul patogenic primar n astmul bronic este reprezentat de: hipereactivitatea cilor respiratorii i musculaturii netede bronice, cu reacie bronhospastic puternic, la stimuli obisnuii (alergeni, infecioi, iritani, fum, frig, efort, etc.) Frecvena bolii este semnificativ (5% din populaia globului). [1, 6,].

13

3.1

Tipuri de astm bronic, din punct de vedere etiopatogenetic

Sunt: astm extrinsec, alergic (crize declanate de reacii alergice n majoritatea cazurilor de tip I anafilactic imediat, cu eliberare de histamine i alte autacoide); astm intrinsec (de tip: infecios, iritativ, de efort, etc.); astm mixt, intricat extrisec i intrinsec (alergic i infecios, iritativ); sindrom astmatic medicamentos (ex: la AINS, prin blocarea biosintezei de PGE2 bronhodilatatoare).

ASTMUL EXTRINSEC, ALERGIC poate fi: -atopic (cu antecedente alergice personale sau/i heredocolaterale), cu lg E crescute i reacii alergice de tip I anafilactic imediate, cu eliberare de histamine i ali mediatori (serotonine, leucotriene, prostaglandine) din mastocite i bazofile; -neatopic cu Ig anormale, ce formeaz complexe Ag Ac precipitate pe membrana celulelor int bronice, cu eliberare de mediatori chimici bronhoconstrictori; se caracterizeaz printr-un fond bronhospastic permanent, pe care evolueaz crize astmatice paroxistice; este declanat n majoritatea cazurilor de alergeni profesionali (astm alergic profesional) i cedeaz la ieirea din mediul profesional (concedii, schimbarea locului de munc ).

Astmul extrinsec alergic atopic: -reprezint 40% din cazuri; -mai frecvent la copii i tineri (sub 45 de ani); -Ig E crescute n snge, eozinofile (peste 600/m3); -antecedente de atopie (eczem, rinit alergic, etc.);
14

-alergeni posibili: praf, polen, pr de animale, pene, microorganism i acarieni (Dermatophagoides pteronissinus, Aspergillus fumigates); -rspuns bun la bronhodilatatoare i la hiposensibilizare specific; -prognostic bun.

Astmul intrinsec: -mai frecvent peste 40 de ani; -adesea de cauz infecioas, la care se adaug factori favorizani (stres, efort, frig, etc.); sput cu neutrofile i ageni bacterieni; -tendina la agravare progresiv: evoluie spre emfizem pulmonar i cord pulmonar cronic; -rspuns mai bun la corticosteroizi.

Astmul intolerant la acid acetilsalicilic (sau alte AINS): -este o form de astm alergic neatopic; -criza este declanat de cu o laten de aproximativ 30 de minte dup administrarea medicamentului; -manifestri clinice alergice nsoitoare ale crizei de astm: rinoree, edem labial, eritem la nivelul capului.

15

3.2

Forme de astm bronic, n funcie de severitate

Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate are utilitate pentru terapia n trepte a astmului bronic (Ghidurile de diagnosticare i tratament al astmului, Bethesda, 1997). Diagnosticul de severitate are n vedere simptomele i semnele clinice, precum i funcia pulmonar investigat paraclinic. Funcia pulmonar (explorat spirometric i gazometric) este evaluat pe baza unor parametrii ventilatori i gazometrici: -PFE (peak expiratory flow) = DEV (debit expirator de vrf); normal >450 l/min; -VEMS ( volum expirator maxim pe secund).

Table.III. FORMELE CRIZELOR DE ASTM BRONIC, N FUNCIE DE SEVERITATE I TRATAMENT -crize uoare; beta-2 adrenergic inhalator cu durat scurt -crize moderate; beta-2 adrenergic inhalator cu durat scurt (doze mari) corticosteroizi sistematici(i.v.) -crize severe; corticosteroizi sistematici (i.v.)

-iminena de insuficien respiratore.

16

CRIZA UOAR:

-dispnee , apnee la efort; -zgomote respiratorii: wheezing (uierat) moderat n expiraie (n jumtatea terminal); -frecvena respiratorie crescut; -stare psihic: posibil agitaie; -PEF 50-80 %

CRIZA MODERAT:

-dispnee, apnee la efor; -zgomote respiratorii: raluri n expiraie; -frecvena respiratorie crescut; -utilizarea muchilor accesorii (supraclaviculari i suprasternali) n inspiraie; -stare mental: agitaie; -PEF 50-80 %.

CRIZA SEVER:

-dispnee (bradipnee), apnee n repaus; -zgomote respiratorii: raluri n respiraie (inspiraie i expiraie); -utilizarea frecvent a muchilor accesorii (supraclaviculari i suprasternali) n inspiraie; -vorbire sacadat (nivelul: cuvinte); -stare mentala: agitaie; -PEF < 50 %.

17

IMINENA DE INSUFICIEN RESPIRATORIE: -dispnee (bradipnee), apnee n repaus; -dispariia ralurilor, tcere respiratorie; -frecven respiratorie > 30/ minut; -utilizarea muchilor accesorii n inspiraie i micari toracoabdominale paradoxale; -dificultate major n vorbit: mut; -stare mental: confuzie, obnubilare, com.

STARE DE RU ASTMATIC (status asthmaticus) este o criz sever de dispnee, cu durat prelungit (minim 24 ore), refractar la bronhodilatatoare, cu cianoz i evoluie spre com hipercapnic (prin exces de CO2 n snge). Reprezint o urgen medical. [6, 8,
15, 35].

18

3.3

Cile de administrare utilizate n astmul bronic

Fig. 4. Spray Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler.jpt

inhalatorie, n profilaxie i terapia crizei Dozele administrate pe aceast cale reprezint cca 10-20% din cele sistematice, fiind mai bine tolerate; Confer bronhoselectivitate, cu eficacitate pronunat; Efectele sistemice sunt reduse, comparative cu celelalte ci (p.o., injectabil).

Avantajele cii inhalatorii:

Farmacocinetica aerosolilor: n procent sczut (cca 12%) ptrund n cile respiratorii profunde (n cazul unui mod optim de administrare); n procent mare (cca 80%) sunt nghiii; Concentraiile plasmatice de substane active sunt mici dar i efectele secundare sunt mai mici; Epurarea substanei active are loc prin biotransformare hepatic sau/i eliminare renal.

19

Modul de administrare corect a aerosolilor: se expir complet se inspir lent, la mijlocul inspiraiei se descarc un puf de aerosoli i se continu inspiraia la sfaritul inspirului se oprete respiraia 5-10 secunde apoi se expir lent pe nas.

[2, 6, 11].

sublingual, n profilaxia imediat i terapia crizei; per os, n profilaxia de durat; injectabil (s.c., i.v., i.m.) n terapia crizei.

20

3.4

Astmul bronic la copiii

Fig.5 Astmul bronic la copii Surs: http://2.bp.blogspot.com/SN6Z6uUDQoI/astm+bronsic+copii+2.jpg

Copii cu astm bronic au o respiraie dificil, dificultile n respiraie pot apare din cnd n cnd sau, n cazurile severe, n fiecare zi. Crizele de astm bronic pot s apar pe toat perioada copilriei (boal cronic), ele putnd fi controlate prin tratament medicamentos. Astmul bronic produce dificulti respiratorii, deoarece poate produce inflamaia bronhiilor copilului. Inflamaia debuteaz gradat i n timp poate determina contracia muchilor situai n jurul bronhiilor (bronhospasm). Acest efect poate duce la ngustarea sau blocarea cilor respiratorii ale copilului, ngreunndu-i respiraia, ceea ce poart denumirea de episode acut de astm (denumit i atac, exacerbare sau criz). Episoadele acute de astm bronic pot fi rare sau dese, uoare sau severe. Dac criza este sever poate fi nevoie de tratament de urgen. Aceste exacerbri pot duce la deces, dar numai n cazuri rare. Chiar dac copilul prezint puine episoade acute, acesta are cile respiratorii inflamate i are nevoie de tratament. Dac inflamaia nu este controlat, astmul poate duce la schimbri permanente la nivelul bronhiilor, afectnd plmnii copilului i astfel crete riscul de apariie a complicaiilor ca bronita i pneumonia.

21

Cauzele astmului bronic sunt necunoscute.

Fig. 6

Astmul bronic

Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler&h Medicii specialiti consider c factorii genetici, de mediu i imuni se combin n etiologia inflamaiei bronhiilor (acestea pot evolua la astm bronic i exacerbri sau episoade acute de astm bronic): Astmul poate aprea la mai muli membrii ai aceleiai familii (boala este motenit); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fa de ali copii de a dezvolta o inflamaie pe termen lung (cronic) la nivelul bronhiilor; La unii copii, celulele sistemului imun elibereaz substane chimice ce determin apariia inflamaiei ca rspuns la alte substane, numite alergeni (substane care produc reacii alergice); s-a demonstrat c expunerea la alergeni, cum sunt praful, gndacii, prul de animale, au un rol n apariia astmului; Factorii de mediu i stilul de via n care exist un anumit grad de expunere la germeni pot juca un rol n dezvoltarea astmului bronic; Simptomele astmului bronic pot fi uoare sau severe, copii pot s fie asimptomatici sau s aib simptome severe zilnice sau, mai frecvent, simptomele sunt situate undeva ntre aceste dou extreme.

22

Simptomele astmului bronic cuprind: wheezing, un zgomot uiertor, de intensitate variat care apare cnd cile aeriene pulmonare (bronhiile) se ngusteaz; tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscat (fr mucus) i apare mai mult noaptea; senzaia de constricie toracic; dispnee ce se manifest ca respiraie dificil, rapid, superficial; copilul obosete repede n timpul exerciiilor fizice.

Dac copilul are una sau dou din aceste simptome, nu nseamn c are astm bronic; cu ct are un numr mai mare de simptome, cu att mai probabil ca astmul s fie cauza lor. Factorii ce declaneaz sau nrutesc episodul astmatic acut sunt:

Fig. 7

Astmul bronic la copii

Sursa:http://www.google.ro&biw=bm=isch&tb:&imgrefurl=.eva.ro/sanatate/medicina -generala/copilul-cu-astm-bronsic-articol-4150 Rceli sau alte boli respiratorii, n special cele cauzate de virusuri, cum este gripa; Efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales dac aerul respirat este rece i uscat; Expunerea la factori declanatori cum este fumul de igar, aerul poluat, praful sau prul de animale; Modificri hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruaiei, la pubertate; Administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirin) sau antiinflamatoare nesteroidine.
23

Muli copii prezint nrutirea simptomatologiei n timpul nopii. n mod normal, fiziologic, funcia plmnului se poate schimba pe parcusul ciclului zi-noapte. Copii astmatici au aceast variaie foarte evident, n mod special noaptea, astfel nct n timpul nopii apare mai frecvent tusea i dispneea. Simptomele sunt folosite pentru a clasifica astmul n funcie de severitate. Medicul specialist poate indica modul de evaluare a simptomelor. Simptomele mpreun cu valoarea fluxului maxim expirator sunt folosite pentru a defini zonele verzi, galbene i roii (n zona roie sunt cuprinse simptomele severe, n cea galben simptomele au o intensitate mai mic i n zona verde ele lipsesc) din planul de aciune al copilului astmatic. Alte simptome similare astmului bronic sunt sinuzitele i disfunciile corzilor vocale. Factorii de risc Sunt incriminai mai muli factori care pot crete riscul ca un copil s dezvolte astm bronic. Unii dintre aceti factori pot fi controlai, n timp ce alii nu. Factori de risc ce nu pot fi controlai: - Sexul copilului; n timpul copilriei boala este mai frecvent ntlnit la biei, pn n primii ani ai adolescenei, cnd ea apare cu aceai frecven la biei i fete; la adulii tineri boala predomin la femei; - Rasa: astmul bronic apare mai frecvent la rasa neagr; - Tendina motenit a cilor respiratorii de a reciona exagerat la stimuli diveri; copiii care motenesc aceast tendin dezvolt frecvent boala; - Istoric la alergii; copii care au mai multe alergii sunt mai predispui dect restul, s dezvolte astm bronic; cei mai muli copii cu astm prezint i dermatit atopic, sau invers, copiii care au dermatit atopic dezvolt astm bronic; - Istoric familial de alergii sau astm bronic, frecvent la copiii cu astm au rude cu astm bronic sau diferite alergii; - Infecia la o vrst fraged cu virusul sincitial respirator sau prezint la aceai vrst a wheezing-ului: infecia cu virusul sincitial respirator produce o infecie a cilor respiratorii inferioare i este un factor de risc pentru prezena wheezingului, iar copiii cu wheezing dezvolt mai frecvent astm bronic dect cei care nu prezint aceste simptome.
24

Factori de risc ce pot fi controlai:

Fig. 8 Factori de risc Surs: http://www.i-medic.ro/boli/astmul-bronic/factori-de-risc

Fumatul n timpul sarcinii: femeile ce fumeaz n timpul graviditii au un risc crescut pentru apariia wheezing-ului la copii lor; aceti copii au o funcie; pulmonar mai redus dect cei ai cror mame nu au fumat;

Fumatul pasiv: copiii expui acestui factor, n special din partea mamei au un risc crescut pentru astm bronic; cei care au deja astm bronic i sunt expui la fum de igar vor avea simptome mult mai severe; Obezitatea: a fost demonstrat asocierea obezitii copiilor i prezena mai frecvent a astmului la acetia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; uneori simptomele cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronic; Praful: expunerea la praf a copilului este asociat cu un risc crescut de astm bronic; Gndacii: a fost demonstat ntr-un singur studiu c cei care triesc n case infestate cu gndaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticai cu astm dect ceilali copii.

25

Implicarea animalelor de cas n declanarea astmului bronic este controversat. Unele studii indic faptul c existena n locuin a animalelor de companie ca pisicile sau cinii, cresc riscul de apariie al astmului bronic. Cu toate acestea, alte studii arat c existena n locui a animalelor de cas n primii ani de via ai copilului poate scdea riscul copilului de a dezvolta aceast afeciune. Dac copilul este deja astmatic i este alergic la aceste animale, prezena acestor animale de cas va nruti boala.

Factori de risc care pot nruti boala sau pot duce la apariia episoadelor astmatice acute sunt: Vrsta mic a copilului; Copilul are dificulti n a-i lua medicamentele sau trebuie s foloseasc des beta-2-agoniti cu durat scurt de aciune; Copilul are modificri frecvente ale fluxului expirator maxim; Copilul prezint simptomatologie ce dureaz o perioad lung de timp; Copilul nu folosete corticosteroizi orali suficient de repede n timpul unei crize; Copilul nu este sprijinit psihic de ctre familie sau prieteni.

Factori declanatori care pot nruti boala i pot duce la episoade acute astmatice la copil sunt: [10, 15, 26].

Infecii de ci respiratorii superioare severe i grip; Alergeni ca praful sau mucegaiul.

26

3.5

Astmul bronic la aduli

Fig. 9 Astmul bronic la aduli Surs: http://www.citynews.ro/cluj/sanatate-16/astmul-bronsic-55160/ Pacienii cu astm bronic au o respiraie dificil. Dificultile n respiraie pot aprea din cnd n cnd sau n cazurile severe n fiecare zi. Crizele de astm pot aprea pe toat perioada vieii (boal cronic), ele putnd fi controlate prin tratament medicamentos. Dac inflamaia nu este controlat astmul poate duce la schimbri permanente la nivelul bronhiilor, afectnd funcia plmnilor. Cauzele astmului bronic sunt necunoscute. Medicii specialiti consider c factorii genetici, de mediu i imuni se combin n etiologia inflamaiei bronhiilor. La unele persoane, celulele sistemului imun elibereaz substane chimice care determin inflamaia ca rspuns la alte substane, numite alergeni; astmul este mult mai frecvent la cei cu alergii dei nu toi dezvolt astm; Factorii de mediu i stilul de via n care exist expunere la germeni pot juca un rol n dezvoltarea astmului bronic. Predispoziie genetic. [4, 7, 17].

27

Astmul i sarcina.

Fig.10

Astmul bronic i sarcina

Sursa:http://www.qbebe.ro/sarcina/astmul_bronsic_in_sarcina Astmul poate afecta sarcina. Poate s apar pentru prima dat n timpul sarcinii sau i poate schimba evoluia n timpul sarcinii. Atunci cnd boala e corect controlat, femeia gravid astmatic poate avea o sarcin normal, cu risc mic sau fr risc pentru ea i ft. Pe de alt parte, dac boala nu este sub control apar riscuri pentru amndoi, mam i ft. De reinut, odat diagnosticat astmul bronic, este important ntreinerea tratamentului. Pacientul se poate simi bine n marea majoritate a timpului, astfel nct acestuia i va veni greu s cread c are o boal cronic; astmul bronic, chiar i cel uor, poate produce modificri ale cilor aeriene care grbesc sau nrutesc scderea fiziologic a funciei pulmonare ce apare cu naintarea n vrst. O atenie special trebuie acordat adolescenilor cu astm bronic. Acetia pot vedea n boal un factor care le ngrdete independena i care i separ de anturaj. Parinii trebuie s i susin i s i ajute s i urmeze tratamentul. Este important ca: Prinii trebuie s i explice adolescentului c astmul bronic reprezint doar o parte din viaa lui; Adolescentul trebuie s se ntlneasc singur cu medicul specialist, acest lucru l va ncuraja s se implice activ n tratamentul bolii; Medical trebuie s realizeze un plan de tratament care s i permit adolescentului s i continue activitile zilnice i s execute exerciii fizice care favorizeaz dezvoltarea funciei pulmonare; Adolescentului s i fie explicate riscurile utilizrii drogurilor i a fumatului; Pacientul s fie ncurajat s cunoasc alte persoane cu astm bronic.
28

3.6

Medicamentele contraindicate la astmatici, sunt:

Fig.11

Medicamente contraindicate n astm bronic

Surs: http://www.google.ro/imgres?q=medicamente+contraindicate+in+astm&hl=ro cu potenial alergizant: peniciline, cefalosporine, sulfamide, pirazolone (metamizolul), acid acetilsalicilic; ce poteneaz insuficiena respiratorie; morfinomimetice, barbiturice; ce favorizeaz bronhospasmul: beta-adrenolitice neselective (propranololul), parasimpatomimetice (pilocarpina si neostigmina), AINS inhibitoare COX neselective (AAS).

Atenie! Mucoliticele (acetilcisteina) poate provoca bronhospasm i pot obstura cile

respiratorii, la astmatici.
[6, 8, 28].

29

3.7

Caracterizarea aparatului respirator

Fig. 12

Sistemul respirator

Sursa: http://www.ipedia.ro/sistemul-respirator-functiile-si-componentele-lui-20/
30

APARATUL RESPIRATOR ESTE FORMAT DIN:

1.

Cile respiratorii superioare:

Nas formaiune mediocefalic cu caracteristici specifice fiecarui indivind, cu dublu rol respirator i olfactiv. Aerul inspirit prin nas ajunge n plmni. Mucusul vscos i perii aflai n nas au rolul de filtrare a impuritilor din aer. La om prin inspiraie sunt folosite nrile alternativ (la un interval de 20-30 de minute), permind regenerarea mucoasei nazale. Cavitatea nazal este mparit n 2 caviti numite fose nazale sau perete median (septul nazal). Fosele nazale comunic cu exteriorul prin 2 orificii (narine), iar cu faringele prin 2 orificii largi (meaturi nasofaringiene). Cavitatea nazal este cptuit cu o mucoas foarte vascularizat i mparit n 2 regiuni: mucoasa oftalmic ce se afl n partea superioar i mucoasa respiratorie, aflat n partea inferioar. Faringe organ musculos cptuit cu o mucoas, care reprezint locul de ncruciare a cii respiratorii (laringele) cu cea digestiv (esofag). Faringele este delimitat n partea superioar de cavitatea bucal prin baza limbii, amigdale, arcul palatin, iar de cavitatea nazal de coanele nazale. Ieirea postero-ventral din faringe se realizeaz pe de o parte prin laringe continuat cu trahea, iar pe de alt parte prin esofag.

2.

Cile repiratorii inferioare:

Laringe este un organ cartilaginos, cptuit cu o mucoas n interior, situate ntre faringe i trahee. Laringele, pe lng rolul de protejare a cii respiratorii, este un organ al fonaiei. n faringe sunt situate coardele vocale. Epiglota - cartilaj elastic care mpiedic ptrunderea alimentelor n plmni, n momentul nghiirii. Trahee conduct fibrocartilaginos care continu laringele, situat nainte de esofag i terminat n torace la nivelul vertebrei a 5-a toracale prin dou ramuri de bifurcaii numite bronhii. Traheea are o lungime de 11-13 cm i un diametru de aproximativ 2 cm.

31

3.

Plmnii:

Plmn organ pereche cu rol de respiraie, care furnizeaz oxigen ntregului corp i elimin dioxidul de carbon din snge. Bronhii 2 canale ce transport aerul ntre trahee i plmni. Bronhiole ramificaii ale bronhiilor n lobul pulmonar, care se termin cu alveolele Alveolele pulmonare saci care se umplu cu aer i la nivelul crora se face schimbul de oxigen cu dioxid de carbon. Fiecare plmn conine aproximativ 300 milioane de alveole.

PL M NII Fig. 13 Plmn sntos

Surs: http://ro.wikipedia.org/wiki/Fi%C8%99ier Sunt principalele organe ale respiraiei. Sunt situai n cavitatea toracic, avnd o capacitate total de 5800 elastic, buretoas. Faa extern a plmnilor este convex i vine n raport cu coastele. Pe aceast fa se gsesc anuri adnci, numite scinzuri, care mpart plmnii n lobi. Plmnul drept prezint dou scinzuri, care l mpart n trei lobi: superior, mijlociu i inferior. Plmnul stng are o singur scinzur, care l mparte n doi lobi: superior i inferior. Baza plmnilor este concav i vine n raport cu diafragma. Vrful plmnului depete n sus prima coast i vine n raport cu organele de la baza gtului.
32

de aer, cu variaii individuale. Consistena plmnilor este

 Structura plmnilor - plmnii sunt constituii din: Arborele bronic; Lobuli (formaiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic); Ramificaiile vaselor pulmonare i bronice; Nervi i vase limfatice;

Fig. 14

Plmni

Surs: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

Fig. 15 Plmnii n inspir i expir Surs: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

33

Respiraia pulmonar: aceast etap a respiraiei cuprinde dou faze: ptrunderea aerului n plmni (inspiraia); eliminarea aerului din plmni (expiraia), care dureaz mai mult dect inspiraia. Un om adult n repaus execut 16 micri respiratorii pe minut (ritmul respirator). Acest ritm este mai mare la femeie; el crete n timpul activitii musculare, al exerciiilor fizice. Plmnii, neavnd muchi, urmeaz pasiv micrile cutiei toracice. n timpul inspiraiei, volumul cutiei toracice crete odat cu contracia muchilor respiratori: diafragma se contract i coboar, muchii intercostali trag coastele i le ridic. Micarea coastelor mpinge sternul nainte, iar plmnii se umplu cu aer. n momentul expiraiei muchii se relaxeaz, iar plmnii i micoreaz volumul odat cu cel al cutiei toracice, eliminnd aerul. Aerul este un amestec de gaze n urmatoarea proporie: 21% oxigen, 78% azot, 0.03% dioxid de carbon i alte gaze n cantiti foarte mici. Caracteristicile aerului inspirat sunt diferite de cele ale aerului expirat. Astfel n plmni, aerul pierde oxigen, se mbogete n dioxid de carbon i vapori de ap. Schimbrile de gaze se produc la nivelul alveolelor pulmonare, unde sngele i aerul se gsesc n contact pe o mare suprafa. Dioxidul de carbon din snge traverseaz pereii capilalelor i pereii alveolelor, de unde vor fi eliminate prin expiraie. Oxigenul din aer ajuns n alveole n urma inspiraiei traverseaz pereii acestora, pereii capilalelor i ajunge n snge, care l transport la organe. Schimbul de gaze de la nivelul pulmonar are loc ntotdeauna n acest fel, datorit diferenelor de presiune a acestor gaze n plmni i snge. [6, 7]

34

4.

AEROSOLI PULMONARI

4.1. Inhalarea aerosolului

Drumul aerosolului din dispozitivul de generare pn la punctul de fixare pe epiteliul respirator reprezint procesul de inhalare sau tranzitul prin calea nazal sau cavitatea bucal. Particulele sau picturile inhalate ating mai nti cavitatea nazal sau bucal, apoi sunt atrase spre treahee, bronhii, bronhiole, canalele alveolare i alveolele pulmonare. Factorii susceptibili s influeneze tranzitul aerosolului sunt reprezentai n principal de: Mrimea particulelor de aerosol; Modul de respiraie i fluxul respirator (viteza curentului gazos); Umiditatea aerului intern; Temperatur.

Cel mai important factor l constituie mrimea particulelor de aerosol.

4.1.1.

Dimensiunea particulelor de aerosol

Particulele sau picturile de aerosol dispersate n faza gazoas trebuie s ptrund pn la nivelul alveolelor pulmonare i s se fixeze pe ele pentru a fi absorbite, n vederea obinerii efectului terapeutic. Pentru a ndeplini aceste exigene, aerosolul trebuie s se adapteze la funcia de ventilaie pulmonar, care se efectueaz ntr-un ritm regulat i cu un volum de aer determinat. n plus, particulele dispersate trebuie s prezinte un diamentru inferior de 1 m, deoarece aerul inhalat ntlnete n drumul su obstacole care l purific i reine elementele n suspensie.

35

n funcie de dimensiunea particulelor de aerosol, pot interveni diferite niveluri de distribuie i reinere a acestora de-a lungul tractului respirator: Pereii nazali, faringe i laringe, pentru particulele superioare la 30 m; Traheea pentru particulele de 20-30 m; Bronhiile pentru particulele de10-20 m; Canalele alveolare i alveolele pulmonare nu rein dect particulele inferioare

la 3 m, i anume doar particulele sub 1-3 m trec prin canalele bronhiilor, fr a se fixa, n timp ce particulele cu diametru inferior la 0.2 m vor ajunge n alveolele pulmonare.

Tabel IV. Tranzitul particulelor de aerosol de-a lungul tractului respirator n funcie de dimensiune : Diametrul particulelor aerosolizate Nivelul maxim de penetraie Fose nazale Faringe Laringe Trahee Bronhii i bronhiole

>30 m

20-30 m

10-20 m

3-5 m

Bronhiole Terminale

<3 m

Canale alveolare Alveole pulmonare

36

Se observ c: Particulele mai mari de 10m sunt reinute la nivelul cilor respiratorii superioare; ntre 0.5-5 m sunt suficient de mici pentru a penetra pn la nivelul cilor respiratorii inferioare, unde pot fi reinute datorit impactului; Particulele mai mici pot migra n peretele vascular datorit micrii browniene. Deci diametrul optim al particulelor de aerosol, pentru o bun penetrare la nivelul cilor aeriene inferioare, este cuprins ntre1-2 m. Particulele cu diametrul inferior la 0.2 m vor ajunge n zona alveolar, urmnd drumul aerului n care ele sunt suspendate. La fiecare aspiraie, puine particule ating chiar alveolele pulmonare, dac ele corespund la diametrele indicate, dup ce mai nti au fost amestecate cu aerul rezidual, care se afl profund, n plmni. Dar particulele care nu s-au fixat, nu s-au depus ntr-un timp relativ scurt i au rmas n suspensie n aerul inspirat pot fi pierdute prin expiraie. n principal, gradul de dispersie a particulelor de aerosol depind de: - Procedeul de formare i fabricare : soluie, suspensie, emulsie, pudr; n cazul substanelor formate sub form de suspensie, acestea trebuie s fie micronizate n aa fel nct majoritatea particulelor s aib diametre inferioare la 5 m; - Dispozitivul de aerosolizare caracteristicile valvei i dimensiunile duzei de emisie; evaporarea gazului propulsor; - Utilizarea prelungitoarelor (spacer) care se interpun ntre emboul bucal al valvei i gura pacientului, pentru a reine picturile mari n interiorul acestui spacer permind particulelor mici s ptrund n plmni. [5,16, 20, 23]

37

4.1.2. Modul de respiraie i viteza curentului gazos

Tranzitul aerosolilor prin tractul respirator depinde de o serie de parametrii fiziologici ca: modul de respiraie i viteza curentului gazos. Se cunoate c volumul de aer expirat este de circa 500 ml; cu o respiraie normal de 12-15 cicluri pe minut, viteza medie a curentului de aer este de 22-25 l /minut. O cretere a acestei viteze de aer inspirat printr-o respiraie rapid poate transporta n alveolele pulmonare particulele de mrime important, care normal vor fi oprite n cile respiratorii superioare i acestea prin modificarea turbulenei fluxului i a vitezei particulelor. Din contra, o ncetinire a ritmului respirator va crete timpul de reziden i de reinere a aerosolilor pe mucoasa respiratorie.

4.1.3.

Fluxul gazos

Curgerea aerosolilor prin tractul respirator poate fi laminar sau turbulent. Conform legii lui POSEUILLE, dac dimensiunile conductului rmn constante, viteza fluidului devine direct proporional cu presiunea i invers proporional cu vscozitatea; n acest caz curgerea va fi laminar. Legea lui POSEUILLE:

n care: t = timpul, n secunde, necesar unui volum V (n ml) de fluid, cu vscozitatea s circule traversnd un tub lung de 1 (cm) , cu raza r (cm), sub o presiune P (dyn ).

38

Cu ct fluidul este forat s traveseze un tub sau este n contact cu un obstacol, curgerea laminar devine turbulent (lichidul produce vrtejuri n conduct) i direcia de micare molecular este n continu schimbare. n acest caz curgerea unui fluid este n funcie de numrul lui REYNOLDS

n care: o d = diametrul unui tub (n cm) o v = viteza fluidului (n cm o = densitatea (g ) ) o = vscozitatea ( )

Cnd numrul lui REYNOLDS depete 2000, fluxul este considerat turbulent.

curgere laminar Fig. 16

curgere lent

Reprezentarea schematic a unei curgeri laminare i a uneia turbulente.

n cursul unei respiraii medii sau puternice, curentul gazos prezint un oarecare numr de turbulen la nivelul cavitii nazale, a faringelui, glotei, traheei i a majoritii bronhiilor. n aceste condiii, particulele de aerosol se vor ciocni de aceste diferite organe i eventual se vor opri prin depunere la aceste niveluri.
39

La fel, ramificaiile arborelui bronic vor antrena turbulene, care vor crete numrul de particule oprite de turbulena fluxului gazos. Turbulena se va reduce lund un ritm respirator lent, ceea ce faciliteaz puternic penetraia. Trebuie subliniat faptul c particulele de mrime ideal inhalate vor ptrunde n sistemul pulmonar numai atunci cnd micarea inspiratorie este lent, profund i urmat de o pauz respiratorie. n practic, se recomand ca pacientul s efectueze o pauz respiratorie de 10 secunde, la sfritul inspirrii, pentru a crete timpul de contact.

Umiditatea n procesul de tranzit intervine i umiditatea aerului din interiorul

plmnilor, n funcie de natura lor, particulele vor absorbi apa, aerul expirat fiind saturat de ap (34 g/ la 37 ). Dac particulele sunt higroscopice, vor capta ap i volumul lor va crete, ceea ce va produce o depunere prematur.

Temperatura acest factor are de asemenea un rol important, deoarece plmnul este
mai cald dect aerosolul. Ideal, distribuirea aerosolului trebuie s fie efectuat la temperatura corpului, pentru a evita: fie o cretere a diametrului particulelor, pentru temperaturi inferioare: aerosolul inhalat la o temperatur inferioar aceluia a corpului va fi renclzit i umidificat de ctre organism, ceea ce conduce la mrirea particulelor; fie o condensare, dac aerosolul este administrat la o temperatur superioar aceleia a corpului, ceea ce este mai dificil de realizat; n acest caz aerosolul va fi rcit de organism i apa pe care o conine se va condensa pe marginile epiteliului mucoasei respiratorii. Dintre factorii prezentai, cel mai important este dimensiunea particulelor, care trebuie evaluat cu mare precizie. [9, 12, 20].

40

4.2. Captarea sau depunerea aerosolului

Efectele posibile ale unei substane medicamentoase inhalate depind de cantitatea efectiv depus de-a lungul tractului respirator, pe celulele receptoare. n aceast a doua etap, particulele de aerosol sunt fixate pe epiteliul bronho-alveolar; o parte din ele vor fi captate i o alt parte vor fi eliminate prin expiraie. Modalitile de depunere la diferitele niveluri ale cilor respiratorii (de conducie i de schimb) sunt realizate prin diferite mecanisme: o o o o o impact inerial; sedimentare (depunere); difuzie (micare brownian); intercepie; precipitare electrostatic.

4.2.1.

Impactul inerial

Acest impact se produce la particulele n micare i are loc la nivelul ramificaiilor succesive ale cilor respiratorii; el vizeaz cile aeriene superioare ale arborelui respirator, pentru particulele de aerosol cu diametrul cuprins ntre 0,5-50 m, sensibile la schimbrile de direcie. Probabilitatea de depunere a acestor particule va fi dat de ecuaia:

I=
I = ineria U = viteza aerului = viteza particulelor Q = raza de curbur a bronhiei R = raza bronhiei G = gravitaia

, n care:

41

Probabilitatea de impact prin inerie crete cu diametrul particulelor, cu viteza aerului, raza de curbur i micorarea diametrului bronic. Astfel, o particul transportat prin intermediul unui curent gazos i are propriul su moment cinetic; acesta este produsul dintre masa sa (inerie) i vitez. Dac n drumul lui, curentul gazos ntlnete un obstacol, direcia fluxului de gaze se modific, fora inerial a particulei rezist acestei modificri i particula se deplaseaz pe o anumit distan, de-a lungul direciei originale a micrii. Ca urmare, dac o particul are un momet cinetic mare, ea poate lovi suprafaa frontal, n loc s urmeze direcia de curgere a gazului. Acest fenomen se petrece i la pasajul prin fosele nazale, unde particulele mari se depun prin impact inerial, pe foliculii piloi mai groi i n canale, unde are loc ajustarea temperaturii i umiditii aerului care intr n nas .

4.2.2.

Sedimentarea (prin gravitaie)

Acest fenomen se produce esenial la nivelul ultimilor diviziuni bronhice i segmente cu diametru mic alveolele pulmonare. Rolul lor este fundamental cnd se anuleaz debitul ntre inspiraie i expiraie. Particulele i picturile de aerosol suspendate n aer sunt supuse aciunii forei verticale gravitaionale, care acioneaz n toat zona tractului respirator. Sedimentarea este invers proporional cu viteza curentului gazos i proporional cu masa particulelor. Viteza de sedimentare crete odat cu ptratul diametrului aerodinamic (lege modificat de STOCKES CUNNINGHAM ). Sedimentarea va fi un mecanism important de depunere n cile respiratorii inferioare pentru particulele care scap captrii prin impact inerial:

0,5 m <

< 3m

42

Viteza de sedimentare a particulelor cu lung de timp.

< 0,5 m este aa de mic, nct ele nu se

pot depune n cile respiratorii superioare, dect dac vor fi reinute acolo pe o perioad

Fig.17

Sedimentarea izoprenalinei cu un sistem de administrare presurizat.

4.2.3.

Difuziunea (micare brownian)

Mediul nconjurtor supune particulele coloidale la o micare aleatorie , care are ca efect o micare unidirecional difuzia de la o concentraie mai mare la o concentraie mai mic. Micarea brownian este uniform pe toat nlimea arborelui respirator; ea este provocat de ciocnirea moleculelor de gaze cu particulele de aerosol aflate n suspensie n aer. Aceast micare foreaz particulele s traverseze fluidul gazos, ceea ce crete depunerea lor; particulele sau picturile difuzeaz din norul de aerosol spre pereii tractului respirator.

43

Acest fenomen are loc n bronhiolele terminale i n alveole i privete particulele foarte fine: 0,002-0,5 m. Viteza acestui proces de difuzie este invers proporional cu mrimea particulelor, ceea ce face ca difuzia s fie mecanismul dominant al depunerii n cile respiratorii, pentru particulele care au diametrul mai mic decat 0,5 m. Toate particulele cu o densitate mai mare dect aceea a aerului prezint o for datorat gravitaiei. Mrimea acestei fore este calculat conform relaiei:

F=V(

) * g , n care:

F = fora datorat gravitaiei V = volumul particulei = densitatea particulei = densitatea aerului g = gravitaia

Fig. 18

Reprezentarea schematic a diferitelor mecanisme de depunere a particulelor de aerosol n tractul respirator.

1. 2.

Gravitaie;

2. Inerie;

3. Micare brownian.

44

4.2.4.

Intercepia

Acest mecanism este important pentru depunerea particulelor alungite: fibre minerale, n cile respiratorii inferioare.

4.2.5.

Precipitarea electrostatic

Se consider c, n cazul aerosolilor cu substane medicamentoase administrate n tractul respirator, particulele ncrcate electric nu sufer o atracie semnificativ spre o suprafa cu sarcin electric opus, pentru a avea loc o precipitare electrostatic. Din aceste observaii se consider c instruciunile corecte acordate pacientului prezint o importan deosebit i anume: pacientul va inspira lent aerosolul pentru a reduce impactul n gur i faringe. La sfaritul fazei de inspiraie pacientul i va reine respiraia pentru a permite particulelor care au trecut din aceste regiuni s se depun prin difuziune i sedimentare. Fr manevra de reinere a respiraiei, majoritatea particulelor care au mici pentru a se depune prin difuziune, n timpul respiraiei normale. Norul de aerosol ar trebui s patrund n gura pacientului n cursul unei respiraii lente i profunde, aa ncat aerul care va conine i substana medicamentoas s treac mai departe spre zonele profunde ale cilor respiratorii inferioare. [12, 20, 22]. 0,5 m sunt

expirate, deoarece ele nu sunt suficient de mari pentru a se depune rapid i nici suficient de

45

4.3. Reinerea i clearance-ul

Dup captare, particulele sau picturile de substan medicamentoas inhalate sub form de aerosol pot fi reinute, un timp mai lung sau mai puin lung, la locul lor de depunere. Aceasta depinde de: viteza de dizolvare; viteza de difuzie prin stratul mucos; gradientul vitezei de progresie; eliminarea stratului de mucus. Captarea particulelor de aerosol n mucus, urmat de transportul spre cile aeriene superioare, se produce n tot tractul respirator, cu excepia canalelor, sacilor alveolari i a alveolelor pulmonare, cu rolul de a aduce aceste particule spre zonele de mucus. Dup depozitare, medicamentele inhalate activeaz mecanismele de aprare pulmonar. Astfel, substanele insolubile depozitate n cile aeriene supralobulare sunt ndepartate prin clearance-ul mucociliar. Particulele fine depozitate pe pneumocitele alveolare ajung n spaiile interstiiale prin endocitoz. La concentraia toxic, pneumocitele sunt distruse, fagocitate de macrofagele alveolare i transportate n spaiul interstiial. De aici, aceste particule urmeaz calea comun a circulaiei de retur limfatic sau venoas. Particularitile structurale ale sistemului limfatic intrapulmonar i n special dispoziia n reea permit ca, dup un traseu endolimfatic variabil, aceste particule s poat fi retransferate n lumenul cilor respiratorii i supuse clearance-ului mucociliar. Eliminarea particulelor se efectueaz prin micrile muco-ciliare i durata acestui clearance este de 100 de ore; 30-40 din particule sunt eliminate n primele 24 ore. Cantitile sunt foarte diferite, mai ales dac particulele sunt solubile. Dac micrile ciliare sunt perturbate datorit unor afeciuni sau printr-un mediu defavorabil, eliminarea particulelor va fi ntrziat. Deoarece n cazul inhalrii dozele necesare pentru a obine o activitate terapeutic sunt mult mai mici dect acelea necesare pentru o administrare pe cale oral, singurul factor
46

limitant al duratei de aciune a aerosolilor este durata de meninere a substanei medicamentoase n concentraia eficace. Eliminarea pulmonar se efectueaz prin: distrugere enzimatic; clearance mucociliar i absorbie consecutiv rapid.
[12, 20, 23].

4.4. Aerosoli pentru cile respiratorii

Inhalaiile introducerea medicamentelor n alveolele pulmonare , fr reinerea prealabil n cile respiratorii superioare, transformate n aerosoli, reprezint singura form farmaceutic destinat cii pulmonare. Tradiional, calea pulmonar este considerat ca un mod de administrare local, de uz extern, dar ea permite i absorbia unor substane medicamentoase prin alveolele pulmonare i trecerea n snge. Astfel, plmnul este un mijloc de administrare a substanelor medicamentoase direct n snge, care evita first pass metabolism. n general, administrarea de medicamente direct n tractul respirator este considerat ca o metod de alegere n tratamentul bolilor respiratorii. Tractul respirator, fiind singurul organ care este n contact direct n acelai timp cu mediul extern i mediul intern, trebuie s se apere contra tuturor agresiunilor, chiar dac ele sunt terapeutice. Comportamentul particulelor de aerosol, de la ieirea din dispozitivul de generare i pn n momentul ptrunderii n arborele respirator, n vederea aborbiei, pentru a produce efectul terapeutic, este o problem complex. Particulele urmeaz un traiect particular, diferit de acela al unei substane medicamentoase administrat pe o alta cale.

47

Drumul particulelelor depinde de: Modul de administrare (particulele din dispozitivul de inhalare); Transportul substanei medicamentoase la locul de aciune (n curentul de aer inhalat); Durata de expunere : foarte scurt; Doza de substan medicamentoas administrat : foarte mic;

Depunerea particulelor de aerosoli n aparatul respirator este influenat de numeroi factori grupai n : Parametrii fizico-chimici ai substanei medicamentoase:form, mrime, diametru, solubilitate, higroscopicitate;

Parametrii farmaco- tehnologici : Formulare: forma farmaceutic, doza de substan medicamentoas, promotori, PH, tonicitate; Tehnologici: -viteza i distribuia mrimii particulelor; -evaporarea gazului propulsor; -tipul dispozitivului de aerosolizare;

Factori anatomo-fiziologici: o o o o Umiditate; Anatomia tractului respirator; Stri patologice; Caracteristicile respiraiei: Volumul de aer inspirat; Viteza aerului inspirat; Respiraia prin nas sau prin gur; Micarea ciliar bronic i alveolar.

[4, 5, 20, 22]

48

4.5. Avantajele aerosolilor pentru cile respiratorii

inhaloterapia reprezint o metod ideal pentru a trata afeciunile tractului respirator, deoarece confer pacientului senzaia ajungerii particulelor de substan medicamentoas direct la locul bolnav, ceea ce i procur un beneficiu optim, n principiu fr efecte adverse. Se poate considera c aerosolii sunt o form farmaceutic unic, prin aceea c ofer o metod de cedare a substanei medicamentoase la locurile de aciune din tractul respirator; Prin administrarea pe calea transpulmonar se utilizeaz doze reduse de substan comparativ cu alte ci; n funcie de gradul de dispersie a substanei medicamentoase se poate asigura o aciune dirijat, la diferite nivele ale cilor respiratorii: fosele nazale, gur, faringe, plmni; Absorbia la nivelul aparatului respirator, sub form de aerosoli este egal cu aceea obinut pe calea parenteral; aceasta se datoreaz suprafeei mari de schimb a plmnilor, care vin n contact cu particulele de substan medicamentoas, iar grosimea foarte redus a pereilor alveolelor pulmonare permite o penetraie uoar a acestora. Posibilitatea de absorbie prin mucoasele arborelui traheo-bronic, cu instalarea imediat a aciunii farmaco-dinamice i disponibilitatea acestor produse pentru uzul astmaticilor a permis acestor pacieni o desfurare normal a activitilor zilnice; medicaia este disponibil pentru utilizarea imediat, chiar n momentul apariiei crizei; Medicamentul are timp s fie absorbit deoarece 1/3 din aerul inspirit poate rmne ca aer rezidual, ce stagneaz n plmni;

49

 Particulele mici de lichid din aerosol, prin frecare cu moleculele, cu gazele din atmosfer, se ionizeaz, se ncarc cu sarcini electrice, devin mai active modificnd potenialul electrostatic al membranei alveolare (aa se explic starea de ru ca: tuse, ameeli, pe timp de cea); Vaccinarea prin intermediul aerosolilor, contra anumitor maladii ale tractului respirator pare a fi promitoare; Un mare interes l-a reprezentat folosirea aerosolilor ca mijloace de diagnostic: astfel soluiile aerosolizate ale agenilor bronhospastici sunt utilizate pentru realizarea testelor de provocare, care servesc la diagnosticul i confirmarea astmului bronic; Substanele radioopace pot fi inhalate pentru a crea un mediu de contrast necesar examinrii cu raze X a cilor aeriene; Mai recent, particulele fine, marcate cu elemente care emit radiaii gama (99

) au

fost administrate n cantiti mici, sub form de aerosoli; dup depunerea n tractul respirator se trece la urmrirea localizrii i micrii lor, cu ajutorul unor detectori externi adecvai, cum ar fi camera gamma i scintilografia pentru explorare. Observarea depunerii particulelor i a micrii lor n timp ce a fost folosit pentru stabilirea anomaliilor structurale i funcionale ale cilor respiratorii. Aplicarea cii de inhalare pentru o absorbie rapid a substanei medicamentoase prin transportul sistemic ulterior, sper locurile situate n afara tractului respirator (aerosolul cu tartrat de ergotamin se folosete pentru combaterea migrenelor) .
[3, 8, 17, 20].

50

4.6. Administrarea optim a aerosolilor de inhalare

Muli pacieni consider acest sistem mai simplu de utilizat dect cel injectabil, care este traumatizant, chiar dac produsele inhalatorii necesit de 10 pn la 15 manipulri din partea bolnavului pe parcursul folosirii lor. Efectuare incorect de ctre pacient a oricrei operaii poate modifica n mare msur aciunea terapeutic a medicamentului aerosolizat. Cele mai multe probleme le pun dispozitivele pentru inhalarea pe cale oral. De aceea, att medicul ct i farmacistul au obligaia s sftuiasc pacientul cu privire la modul corect de utilizare a inhalatorului. Unii fabricani furnizeaz casete video, ce pot fi utilizate de farmaciti n vederea instruirii corecte a utilizrii inhalatorului, prospecte. Farmacistul trebuie s educe pacientul privind folosirea aerosolilor, n special a celor pentru administrare oral sau nazal, deoarece acetia sunt singurii eficace cnd sunt utilizai optim. Pentru a completa instruciunile verbale, farmacistul trebuie s asigure pacientului i instruciuni scrise ce pot fi gsite pe ambalajul produsului. Este dificil de prevzut ce procent de pacienii vor citi sau chiar vor inelege indicaiile tiprite. Prin explicaii, utiliznd un aerosol dozator drept model, farmacistul trebuie s prezinte cum este ansamblat, depozitat i curat inhalatorul. Pacientul trebuie informat c inhalatorul trebuie agitat nainte de a fi utilizat i cum trebuie inut ntre index i degetul mare, astfel nct recipientul aerosolului s fie ntors invers. Pacientul trebuie s neleag cum s obin o coordonare ntre inhalarea (dup o expiraie ct se poate de complet) i apsarea inhalatorului pentru a elibera o doz. Pacientul trebuie instruit s-i in respiraia cteva secunde sau ct de mult pentru a cpta maximum de beneficiu terapeutic. Apoi pacientul trebuie s-i scoat inhalatorul din gur i s expire uor printre buzele lipite. Unii pacieni nu pot folosi corect aerosolii dozai. Astfel, dup o nou prescripie eliberat, este nelept pentru farmacist s-i urmreasc pacientul pentru a fi sigur c acesta este capabil s utilizeze inhalatorul. Dac pacientul mrturisete o inabilitate n utilizarea inhalatorului, farmacistul trebuie s recomande acestuia sau medicului acestuia s utilizeze un prelungitor (spacer) mpreun cu inhalatorul. Prelungitorul a fost dezvoltat pentru pacienii ce nu pot nva s coordoneze eliberarea aerosolului odat cu inhalarea. Acestea sunt acuma considerate un ajutor terapeutic important deoarece pot ajuta efectiv transportul
51

medicaiei la pacienii cu tehnic de inhalare improprie. Prin intercalarea unui prelungitor ntre capacul inhalatorului dozator i gura pacientului, acestuia i se permite s separe activitatea aerosolului de inhalare cu 3-5 secunde (o valv din dispozitiv se deschide cnd pacientul inhaleaz). Un alt avantaj al prelungitorului este c viteza aerosolului este redus, iar mrimea picturilor scade deoarece n timp se evapor hidrocarburile parial fluorurate folosite drept propulsori. Astfel, prelungitorul este disponibil i poate fi utilizat mpreuna cu cele mai multe recipiente presurizate. Pentru a asigura continuitatea terapiei, farmacistul trebuie s comunice cu pacientul modurile de apreciere a cantitii de medicament rmas n recipient. Este important s se asigure continuitatea terapiei, n special pentru pacienii care sufer de probleme respiratorii i pot avea nevoie de medicaia lor la un anumit moment. Biodisponibilitatea unui medicament aerosolizat va fi influenat de modul de formulare, de dispozitivul de generare, de modul de utilizare i caracterele anatomofiziologice ale pacientului. Substana medicamentoas absorbit se va distribui conform farmacocinetici sale, determinate de proprietile fizico-chimice i relaiei cu organismul, care vor conduce la rspunsul farmacologic i la efectul terapeutic urmrit.
[8, 20, 24].

52

5. Dispozitive inhalatorii
Marea majoritate a medicamentelor n astm, sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c ajung direct pe bronhii. Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje: Acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii; Sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte mai reduse, dect acelai medicament administrat n tablete sau injecii;

5.1. Spray-ul

Fig.19

Aerosol spray

Surs: http://en.wikipedia.org/wiki/Aerosol_spray Se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid. Pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor. Butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal).

53

Atunci cnd se apas pe flacon, o anumit cantitate de medicament, bine dozat, este eliberat mpreun cu o anumit cantitate de gaz (aerosoli). Gazul se evapor instantaneu, lsd libere particulele foarte fine de medicament, care trebuie corect inhalate pentru a ajunge n bronhii.

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip spray: Se st ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare); Se scoate capacul de protecie al spray-ului; Se ine spray-ul cu piesa bucal n jos, n pensa format ntre degetul mare i arttor; Se agit flaconul de 3-4 ori; Se d aerul afar din plmni; Se pune spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon; Se ncepe un inspir profund, dup care imediat se apas o singura dat pe flacon; Se continu inspirul pn la capt i se blocheaz respiraia 10 secunde (se numar pn la 10).

Care sunt greelile de utilizare:n practic se ntlnesc dou mari greeli care scad mult eficiena medicamentului: Nesincronizarea momentului nceperii inspirului cu apsarea pe flacon ca rezultat aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii; Neblocarea respiraiei 10 secunde la sfritul inspitului ca rezultat o mare parte din aerosoli (medicament) vor fi eliminate prin expir (se pierd).

Ce cantitate de medicament mai exist n spray Pentru a verifica ce cantitate de medicament mai exist n spray, se pune flaconul (fr carcasa de plastic) ntr-un vas cu ap: Dac este plin, se va scufunda; Dac este gol, va pluti; Dac este nclinat, mai are aproximativ un sfert de coninut.

54

5.2. Camera de inhalaie (spacer-ul)

A fost special creat pentru pacienii care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray. Este singura modalitate de a administra medicaia sub form de spray la copiii sub 5 ani. Camera de inhalaie este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care se lipesc buzele. Piesa bucal este prevzut cu o valv, care permite inhalarea aerului din camer, dar mpiedic expirarea prin ea.

Cum se utilizeaz o camer de inhalaie: Se agit spray-ul de 2-3 ori i se ataeaz la camer; Se descarc un puf n camer; Se lipesc buzele pe piesa bucal i se efectueaz un prim inspire profund, dup care se blocheaz respiraia timp de 10 secunde, apoi se expir; Se repet inspirul prin camer nc de 2-3 ori, fr a se mai apsa pe spray.

Utilizarea camerei crete cantitatea de medicament care ajunge pe bronhii i scade iritaia provocat de spray-uri.

Care sunt tipurile existente n farmacii:

Firma de medicamente GALAXO pune la dispoziie camera Volumatic, cu care se pot administra medicamentele sale de tip spray: Ventolin, Becotide, etc.

55

Fig. 20 mecanism de funcionare*

Firma BOEHRINGER pune la dispoziie o camer mai mic, portabil, sub forma de par, cu care se pot administra produsele sale: Bronilide, Atrovent, Berodual, etc.

Fig. 21

Aparat de aerosoli *

56

5.3. Inhalatoarele cu pulbere uscat

Fig. 22 Inhalator *

Pentru cei care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray sau pentru cei care nu tolereaz gazul din aceste dispozitive, au fost concepute i realizate inhalatoarele cu pulbere uscat. Cele mai cunoscute, n prezent, pe piaa romneasc sunt:

5.3.1.

Dispozitivul tip turbohaler

Este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin.

Fig.22

Turbohaler

Surs: http://www.astrazeneca.com/Medicines/Respiratory/Product/Turbuhaler

57

Cum se utilizeaz un turbohaler: Se deurubeaz capacul de protecie; Se ine dispozitivul vertical, n mna stang; Cu mna dreapt se rsucete inelul colorant aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stnga, pn se aude un clic; Se trece dispozitivul n poziie orizontal; Se d aerul afar din plmni; Se lipesc buzele de vrful dispozitivului i se inspir profund; Se ine respiraia 10 secunde, dup care se va relua o respiraie normal; Se trege turbohalerul i se nurubeaz capacul protector.

De reinut: o fereastr lateral anun, prin apariia unei benzi roii, cnd se ajunge la ultimele doze; gura se va clti sistematic, cu mult ap, dup fiecare administrare, pentru a evita dezvoltarea ciupercii bucale (candida); nu se folosesc dispozitivele tip Turbohaler n crize sau exacerbri deoarece este necesar un inspir profund pentru a elibera doza optim; pulberea sau gustul nu vor fi simite deoarece medicamentul este o pulbere foarte fin, fr gust.

[26, 27 ,34].

58

5.3.2.

Dispozitivele tip diskhaler

Fig.23 Diskhaler Surs: http://www.asthma.ca/adults/treatment/diskhaler.php Tot mai multe medicamente utilizate n astm sunt livrate n dispozitive cu pulbere uscat tip Diskhaler, datorit uurinei de utilizare. Acest tip de dispozitiv poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar care semnalizeaz numrul de doze rmase.

Cum se utilizeaz: Se ine dispozitivul n mna stng, n poziie orizontal; Cu mna dreapt se mpinge clapeta capacului de protecie; Se va vedea o a doua clapet i un orificiu ovalar de inhalaie (piesa bucal); Se va mpinge pn la capt clapeta a doua, care armeaz aparatul; Se vor lipi buzele n jurul piesei bucale i se va inhala profund; Se blocheaz respiraia timp de 10 secunde, apoi se va relua o respiraie normal; Se va nchide dispozitivul trgnd simultan cele dou clapete.

59

De reinut: Marele avantaj al acestui aparat este simplitatea de utilizare; Poate fi folosit n timpul crizelor sau n exacerbri deoarece cantitatea de medicament eliberat depinde de fluxul inspirator; Se va clti gura dup fiecare utilizare (i intermitent cu soluie de bicarbonat de sodiu alimentar).

Important: sistemele cu pulbere sunt preferate fa de cele tip spray deoarece: Elimin necesitatea coordonrii inspirului cu acionarea dispozitivului; Nu conin gazul vehicul care uneori poate chiar declana spasmul bronhiilor. Este greit a renuna la aceste dispositive doar pentru c nu se simte gustul

medicamentului sau nu se simte jetul inhalator ca la spray.

[32]

5.4. Aparatele de aerosoli (nebulizatoarele)

Fig. 23 Aparat de aerosol Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro

60

Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s se fac eforturi de sincronizare a respiraiei i pentru c nu trebuie a se avea o anumit for inspiratorie. Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unor mti speciale sau printr-o pies bucal. Pentru ca vaporii care conin medicamente antiasmatice s fie eficiente, particulele care alctuiesc aceti vapori s fie ct mai mici. Este necesar de tiut c exist dou tipuri de aparate de aerosoli, respectiv: Pneumatic-adic un mic compresor, care sufl aerul ntr-un recipient special, transformnd soluia n vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care o parte nu ajung n alveole.

Fig.24 Aparat de aerosol Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro Al doilea tip, mai modern, pulverizeaz soluia n particule foarte fine, cu ajutorul ultrasunetelor. Este aparatul ideal, dar cost mai mult.

61

Fig.24 Aparat de aerosol Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro

Fig: 25 Aparat de aerosol Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro

[22, 33]

62

6.

Medicaia

Fig. 26 Medicaia Surs: http://mymed.ro/top-medicamente-profitabile-2010.html

Tratamentul medicamentos al astmului bronic presupune n principal dou categorii de medicamente: bronhodilatatoare i antiinflamatoare. Antiinflamatoarele (corticoizi) acioneaz mpotriva procesului inflamator cronic, diminund inflamaia i formarea de secreie bronic n cile respiratorii. Corticoizii se inhaleaz, acionnd direct, la nivel local, cu un minimum de efecte secundare n tratamentul de durat al astmului bronic. Tratamentul se administreaz n funcie de faza bolii. n stadiile avansate se folosesc, pe lng corticosteroizi inhalatori, bronhodilatatoare cu aciune retard (beta-2simpatomimetice). Aceste substane similar adrenalinei au efect bronhodilatator prin relaxarea musculaturii respiratorii. Beta-simpatomimeticele amelioreaz simptomatologia bolii, dar nu acioneaz asupra cauzei. Substanele bronhodilatatoare au aciune imediat sau retard. Beta-simpatomimeticele cu aciune retard amelioreaz simptomele pentru un interval de pn la 12 ore, pe cnd
63

bronhodilatatoarele cu aciune imediat se folosesc n formele acute, cnd eficiena medicamentoas trebuie s se instaleze n cteva minute. Persoanele alergice la beta-2-simpatomimetice pot recurge la tratament cu bromur de ipratropiu un bronhodilatator anticolinergic. Acelai efect l au i derivaii de xantin (de exemplu teofilina), ns administrarea lor se face cu mare prudent, deoarece diferena dintre doza curativ i cea letal este foarte mic. Acidul cromoglicinic i nedocromilul sodic scad hipersensibilitatea macrocitelor din mucoasa bronic, dar sunt folosite destul de rar. La copiii mici (ntre1 i 6 ani) inhibitorii de leucotrin constituie tratamentul de elecie, nlocuind beta-2-simpatomimeticele. n formele blnde i cele moderate de astm bronic de cauz alergic se poate face hiposensibilizare, o procedur prin care organismul se obinuiete cu alergenii prin administrarea lor treptat.
[6, 8, 9, 14, 26].

6.1. . Terapia inhalatorie.

Substanele bronhodilatatoare pot fi administrate prin inhalare, fie oral (tablet). n mod uzual se prefer varianta inhalatorie, pentru ca substanele s ocoleasc circuitul sanguin i s ajung, prin intermediul bronhiilor, direct la focarul de inflamaie, minimalizndu-se astfel efectele secundare i maximizndu-se efectul terapeutic. Pentru a simplifica tratamentul astmaticilor i a evita folosirea mai multor inhalatoare, se recomand folosirea preparatelor inhalatorii combinate, care conin att substane bronhodilatatoare ct i antiinflamatoare.

64

6.2. Tratamentul crizei de astm bronic

Tratamentul crizei de astm bronic se bazeaz n principal pe medicaia bronhodilatatoare: beta-2-simpatomimetice i, suplimetar, coticoterapie parenteral sau pe cale oral. Pacientul respir mai bine n poziie eznd, dar n cazuri grave se poate institui i respiraie artificial.

6.3. Tratamentul de ntreinere

Tratamentul medicamentos de ntreinere se recomand doar n formele moderate i severe de astm bronic i presupune inhalarea sau administrarea oral regulat de bronhodilatatoare cu aciune retard i corticoterapie. Suplimetar, se poate recurge i la stabilizatorii mastocitelor sau la teofilin.
[6, 14]

65

7. Forme farmaceutice existente pe piaa farmaceutic.

7.1. Ventolin , soluie inhalant

Substane active : salbutamolum Indicaii : salbutamolul este un stimulant- adrenergic cu aciune nalt selectiv asupra receptorilor cardiaci la doze terapeutice. Salbutamolul este de asemenea eficient n prevenirea eliberrii de histamine i SRS A sub aciunea antigenelor, din stomacitele plmnului sensibilizate cu anticorpi de tip IgE, aceast reacie de sensibilizare de tip I este considerat a fi factorul declanant al astmului alergic. Ventolin inhaler este astfel indicat, att n tratamentul ct i n profilaxia astmului bronic, ct i n tratamentul altor afeciuni ascociate cu obstrucia reversibil a cilor respiratorii, cum sunt bronita i emfizemul. Avnd efect de durat, Ventolin inhaler este ideal pentru tratamentul de ntreinere al astmului i bronitei cronice. Folosirea medicamentului prin inhalare, utiliznd salbutamolul n doze de g, evit tremorul muscular asociat uneori cu terapia oral. Ventolin inhaler acioneaz rapid i poate fi utilizat n tratamente acceselor de dipnee acut. Se pot lua doze profilactice nainte de efort sau pentru prevenirea astmului indus de exerciiu. Aciunea sa selectiv asupra bronhiilor i lipsa de efecte asupra sistemului cardiovascular permit ca Ventolin inhaler s poat fi administrat la pacienii cu afeciuni cardiace sau HTA, inclusiv la cei ce utilizeaz blocante, medicamente care deseori produc tulburri de respiraie.

66

Fig. 26 Inhalator Surs: http://www.kaboo.ro/category/Aparate-aerosoli.html Administrare : Aduli: pentru tratamentul bronho-spasmului acut i al episoadelor intermitente de astm pot fi administrate una sau dou inhalri n doz unic. Doza recomandat pentru profilaxie sau pentru tratamentul de ntreinere este de dou inhalri de 3-4 ori pe zi. Pentru a preveni bronhospasmul indus de exerciiu, se recomand folosirea a 2 inhalri nainte de efort. Copii : doza recomandat n bronhispasmul acut, accesele astmatice episodice sau inainte de efort este de o inhalaie. Pentru tratamentul de ntreinere sau profilaxie se recomand o inhalaie de 3-4 ori pe zi. Aceast doz poate fi mrit la 2 inhalaii dac este necesar. Pentru obinerea unor rezultate optime, Ventolin inhaler trebuie administrat cu regularitate. La majoritatea pacienilor, efectul bronhodilatator al unei administrri de Ventolin inhaler dureaz cel puin 4 ore, excepie fcnd pacienii al cror astm se agraveaz. Aceti pacieni vor fi prevenii s nu mreasc doza de Ventolin inhaler n aceste situaii, ci s se prezinte la medic, care va indica un tratament cu corticosteroizi pe cale inhalatorie sau sistemic. Precauii : n cazul n care doza de Ventolin inhaler anterior eficace nu mai asigur ameliorarea simptomelor de cel puin 3 ore, pacientul trebuie s se prezinte la medic pentru o eventual completare a tratamentului. Ventolin inhaler trebuie administrat cu precauie la pacienii cu tireotoxicoz. Salbutamolul nu se va administra cu blocantele neselective de tipul propranololului. Hipokaliemia ce poate deveni acut poate s apar dup terapie 2agonist administrat parenteral i cu aerosoli.

67

Sarcin i alptare: utilizarea la gravide necesit o evaluare atent a beneficiului i riscului. Salbutamolul este larg utilizat de mult timp fr consecine neplcute; aceasta include i folosirea sa n tartamentul ameninrii de natere prematur. Cu toate acestea, la fel ca pentru majoritatea medicamentelor, exist puine date privind sigurana utilizrii n primele luni de sarcin, studiile pe animale evideniind, ns, unele efecte nocive asupa ftului.

Fig.27 Ventolin Surs: http://www.medicalook.com/reviews/Ventolin.html

Fig.28

Mecanism de utilizare

68

7.2. Seretide diskus

Substana activ: salmeterol i fluticasone propionat.

Fig.29 Seretide diskus Surs: http://www.medicasolution.com/buy/seretide-disk-250.html Indicaii: seretide este indicat n tratamentul regulat al afeciunilor obstructive reversibile ale cilor respiratorii (ROAD), incluznd astmul la copii i aduli, unde este necesar combinaia dintre un bronhodilatator i corticosteroid inhalator. Pot fi inclui: pacienii cu doze efective de ntreinere de agoniti cu durat lung de aciune i corticosteroizi inhalatori. Pacienii care sunt simptomatici sub tratamentul curent cu bronhodilatator regulat necesit corticosteroizi inhalatori. Seretide conine salmeterol i fluticasone propionat, cu moduri diferite de aciune. Salmeterol protejeaz mpotriva simptomelor, iar fluticasone propionate mbuntete funcia pulmonar i previne exacerbrile. Seretide ofer un regim mai convenabil pacienilor sub tratament cu antagoniti i corticosteroizi inhalatori. Salmeterol: este un antagonist adrenoreceptor selectiv cu durat lung de aciune, cu un lan lung pe care sunt legate dou situsuri ale receptorului. Aceste proprieti farmacologice ale salmeterolului ofer o protecie mai eficient contra bronhoconstriciei induse de histamine i produce o bronhodilataie de o mai lung durat, ce dureaz minim 12 ore, fa de dozele recomandate de agoniti cu durat scurt de aciune.

69

Fluticasone propionat: administrat inhalator n doza recomandat are o aciune antiinflamatoare glucocrticoid puternic la nivelul plmnilor, avnd ca rezultat reducerea simptomelor i exacerbrilor astmului, fr efecte adverse observate n cazul administrrii sistemice a corticosteroizilor. Producia zilnic de hormoni suprarenali se pastreaz de obicei n limite normale n timpul tratamentului cronic cu fluticasone propionat inhalator, chiar i n cazul administrrii dozelor maxime la copii i aduli. S-a observat c administrarea de salmeterol i fluticasone propionat mpreuna pe cale inhalatorie nu afecteaz farmacocinetica fiecarui component n parte. Salmeterol: acioneaz local la nivel pulmonar, astfel ncat nivelele plasmatice nu sunt un indicator al efectelor terapeutice. Fluticasone propionat: absoluta biodisponibilitate a fluticasone propionat inhalator variaz ntre aproximativ 10-30% din doza nominal, depinznd de dipozitivul folosit pentru inhalare. Absorbia sistemic are loc mai ales de la nivelul plmnilor i este iniial rapid i apoi prelungit. Administrare: Seretide Accuhaler/Discus este doar pentru inhalare oral. Pacienii trebuie atenionai c Seretide Acuhaler/Diskus trebuie utilizat regulat pentru rezultate optime, chiar atunci cnd sunt asimptomatici. Pacienii trebuie s fie reevaluai n mod regulat de ctre medic, astfel nct intensitatea Seretide s fie optim n aceast va fi schimbat numai dup sfatul medicului. Administrarea trebuie s se fac n doza cea mai mic cu care se menine controlul eficient al simptomelor. Pacienilor trebuie s li se administreze preparatul Seretide continund doza de fluticasone propionat corespunztoare severitii afeciunii. Aduli i adolesceni peste 12 ani: o inhalaie (50 g salmeterol i 100 g fluticasone propionat) de dou ori pe zi, sau o inhalaie (50 g i 250 g fluticasone propionat) de dou ori pe zi, sau o inhalaie (50 g salmeterol i 500 g fluticasone propionat) de dou ori pe zi. Copii peste 4 ani: o inhalaie (50 g salmeterol i 100 g fluticasone propionate) de dou ori pe zi. Nu exist date despre utilizarea Seretide la copii sub 4 ani. Contraindicaii: setetide este contraindicat la pacienii cu istoric de hipersensibilitate la oricare dintre component.
70

Reacii adverse: nu exist reacii adverse datorate administrrii concomitente a celor dou componente. Salmeterol:palpitaii i dureri de cap, dar n timpul tratamentului regulat ele tind s fie trectoare i reduse; pot s mai apar la pacienii susceptibili de aritmii cardiac; rash, edem, angioedem. Fluticasone propionate: rgueal i candidoza (afte) gurii i gtului, pot apra la unii pacieni.

71

7.3. Spiriva

Fig.30 Medicamentaia Sursa:http://www.google.ro/imgres?q=spiriva&hl=ro Substana activ: Tiotropiu 18 micrograme, capsule cu pulbere de inhalat Indicaii: spiriva face parte din clasa de medicamente, cunoscute sub denumirea de anticolinergice bronhodilatatoare. Substana activ tiotropiu este un bronhodilatator cu aciune prelungit care ajut la relaxarea musculaturii cilor respiratorii. Spiriva se recomand ca tratament de ntreinere pentru pacienii cu bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC), o afeciune care determin dispnee i tuse. Aceste simptome se pot datora inflamrii cilor respiratorii pe tremen lung, caracterizat prin tuse i producerea sputei (bronit cronic) sau pierderea elasticitii esutului pulmonar (emfizem). Efectul acestui medicament dureaz 24 ore, o capsul (18 micrograme bromur de tiotropiu) odat pe zi, recomandat a se lua la aceai or n fiecare zi. Dispozitivul HindiHaler , n care se pune capsula de Spiriva, perforeaz capsula i permite inhalarea pulberii.

72

Dispozitivul Handihaler este conceput special pentru Spiriva. Nu trebui utilizat pentru a lua alte medicamente. Acest dispozitiv se utilizeaz timp de cel mult un an.

1. Capacul de protecie mpotriva prafului 2. Aplicator bucal 3. Baza 4. Dispozitivul pentru perforare 5. Camera central

73

1.

Deblocare

2. Deschidere

3. Punerea Capsulei

4. nchiderea aplicatorului

5. Perforarea capsulei

6. Exirai complet Aerul

7. Inspirare (6-7 ori)

8. Aruncarea capsulei

9. Curarea aparatului

Fig.31 Etapele folosirii aparatului HandiHaler. Surs: http://www.spiriva.com/about-spiriva/why-spiriva.html Reacii avderse: uscciunea gurii (acest reacie advers este n general uoar i dispare n cursul tratamentului), ameeli, dureri de cap, grea, presiune n piept, respiraie uiertoare sau dificulti n respiraie, tuse, durere la nivelul gtului, rgueal, candidoz oral, tulburri ale gustului.

74

7.4. Alupent
Substana activ: orciprenalina

Fig.32

Alupent

Surs: http://www.bettermedicine.com/drugs/alupent Indicaii: Alupent se recomand n tratamentul bronhospamului din astmul bronic, BPOC, bronit obstructiv cronic. Administrat pe cale inhalatorie, poate fi folosit n tratamentul crizei de astm bronic. Prin efectul su bronhodilatator, Alupent favorizeaz ptrunderea n cile aerifere a aerosolilor cu antibiotice, mucolitice, cromoglicat disodic, corticoizi, ser fiziologic, etc. Se poate administra n cadrul testului de bronhodilataie n exporarea funcional pulmonar. Contraindicaii: hipertiroidism, stenoz subaortic hipertrofic idiopatic, tahiaritmii. Precauii: Alupent pe cale oral, n special n doze care depesc dozele recomandate, la pacienii cu infarct miocardic recent i/sau tulburri cardiovasculare severe, se va face sub strict supraveghere medical. La fel ca alte medicamente simpatomimetice, Alupent trebuie folosit cu pruden la pacienii cu HTA, boli coronariene, insuficien cardiac i diabet zaharat. Asocierea cu bronhodilatatoarele sipmatomimetice se va face sub strict supraveghere medical.

75

Sarcin i alptare: n primele 3 luni de sarcin, Alupent se va administra numai sub supraveghere medical. n timpul travaliului se va avea n vedere efectul tocolitic al substanei active. Reacii adverse: Alupent este bine tolerat cnd se administreaz conform instruciunilor i n dozele recomandate. Pot aprea palpitaii, agitaie i tremor al degetelor; n cazuri izolate gre,cefalee, nroirea feei, artimii ventriculare sau angin pectoral i reacii alergice tegumetare. Administrare: se adapteaz nevoielor individuale. Aduli: terapia pe cale inhalatorie-profilaxia simptomelor datorate bronhospasmului 12 pufuri de Alupent de 3 ori/zi; tratamentul crizei de dispnee 1-2 pufuri de Alupent; n cazurile cu simptomatologie sever, dac respiraia nu s-a mbuntit, dup 5 minute se pot administra nc 1-2 pufuri; la nevoie, doza se poate repeta dup urmtoarele 5 minute. Urmtoarea administrare de Alupent (1-3 pufuri) nu se va face mai devreme de 2 ore. Copii peste 3 ani: un puf de Alupent, se administreaz sub supravegherea unui adult; dac tratamentul cu dozele recomandate nu are efectul dorit, atunci va fi consultat un medic.

76

CAPITOLUL 8 BIBLIOGRAFIE

1. Alain Grimfld, Daniel Dusser, Anne Eveillaert, Astmul o via normal, Ed. House of Guides, 2007. 2. Ansel C. H., Popovich N.G., Allen L.V.: Aerosols, inhalations and sprays,in Pharmaceutical dosage forms and drugs delivery systems, 1995. 3. Amotosa M. princi di Tecnica Farmaceutica, 4e edizione, Libreria Tinarelli, Bologna, 1992. 4. Bauer K. H., Frohmming K. H., Fhrer C. : Lehrhuch der pharmazeutischen technology, 6 auflage, W. V. G. mbH, Stuttgart, 1999. 5. Chen N.Y.K., Chan H.K., Influence of particule size, air flow, and inhaler device on the dispersion of mamitol powder as aerosol. Pharm. Res. 1999. 6. Constantin Negoi Clinica medical, Ed. Medical, Bucureti, 1996. 7. Calin Istrate, Ionel Rosu, Monica Silvester, Enciclopedia corpului uman, ed. Medicala, 2006. 8. Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, ed. I, Ed. Medical, 1998. 9. Dalby R. N., Tiano S. L., Hickey A. J. : Inhalation aerosols: psysical and biological basic for therapy, Hickey A. J. Ed., M. Dekker Inc., New York, 1996. 10. Dimitrie Dragomir, Valeriu Popescu,Astmul bronic la copii, Ed. Medical , 2003. 11. Elvecorg J.: Metered dose inhalers in a CFC free future. Pharm. Technol. Eur. 1997. 12. Fauli I. Trillo, C., Aerosoles, cp 33 in: Tratado de Farmacia Galencia, Farmacia 2000, Madrid, 1993. 13. Hickley A. J.: Pharmaceutical inhalation technology, ed. M. Dekker Inc., New York, 1992. 14. I. Clepper, Gh. Unteanu, Bronita cronic, astmul bronic i emfizemul pulmonar, Ed. Medicala, 1970. 15. Jakob, Michael, Ghid clinic pentru astmul bronic, Ed. Farma Media, 2011. ed., Lea and Febiger,

77

16. Moren F., Dolovich M. B., Newhouse M. T., Newmann S. P.: Aerosols in medicine, principles, diagnosis and therapy, Elsevier Sci, Publish, New York, 1993. 17. Mller Goymann C. C., Braunschweig T. U. : cp. 5, Aerosole Pulverinhalatoren auf den pharmazeutischen mark, in: Mller R. H., Hildebrand G., Pharmazeutische technologie Moderne aezneiformen, W. V. GmbH, Stuttgart, 1998. 18. Neuman S. P. : Development of new inhalers for aerosol therapy, Proc. Int.

Conf. Pharm. Aerosol: a drug delivery system in transition, Londra, U. K. 1994. 19. Popovici Iuliana, Lupuleasa Dumitru, Hriscu A.: Dicionar farmaceutic, ed. a II-a, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1998. 20. Popovici Iuliana, Lupuleasa Dumitriu, Tratat de tehnologie farmaceutic, volumul II, Ed. Polirom, 2008. 21. Rigamonti, S.: Produse farmaceutice sub form de aerosoli n recipiente de sticl plastifiat, Boll. Chim. Farm.,1963. 22. Roland M.: Aerosols, cp. 6, in Pharmacie galenique, Universit Catholoque du Louvain, Bruxelles, 1990. 23. Sciarra J. J., Cutie A. J. : Pharmaceutical Aerosols, cp.15 in: Bannker G. S., Rhodes C. T., Modern Pharmaceutics, vol.40, Ed., M. Dekker Inc., New York, 2002. 24. Stnescu V.: Tehnic farmaceutic, Ed. Medical, Bucureti, 1983 25. Teodorescu-Exarcu, I: Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Ed. Medical, Bucureti, 1979. 26. Tzolova S., Stanoeva L., Naumova L., Zidarova V.: Formulation and characterization of aerosol suspensions for inhalation. Proc. APGI/APV, Budapest, 9-11 may 1995. 27. Wetterlin K. : Turbohaler - a new poeder inhaler for administration of drugs to the airways, Pharm. Res. 1988. 28. Wong D. Y. T., Wright P., Aulton M. E. : Effect of drugs/carrier ratio of the mixing and dispersion of dry powder inhalations of nedocromil sodium. Proc. Meeting APGI/APV, Budapest, 9-11 may, 1995. 29. *** Farmacopeea Roman, editia a X-a (FR X), Editura Medical Bucureti, 2011 i supl. 2001-2006. 30. *** The United States Pharmacopoeia, 31. *** European Pharmacopoeia, ed., 2005. World World Meeting

edition, 2011.

32. *** Diskhaler - Gebrauchsinformations fr Fachkrise Fa., Glaxo, 1998.

78

33. *** Inhalator - Gebrauchsinformations fr Fachkrise Fa.,Boehringer Ingelheim, Fa. Thomae, 1998. 34. *** Turbohaler - Gebrauchsinformations fr Fachkrise Fa., Astra, 1998. 35. *** Pharmacope Franaise, edition, 2008. Suppl. To U.S.P. XXIII, Aerosols

36. *** United States Pharmacopeial Convention 601, USP, Rockville, MD, 1996.

37. *sursa: http://www.breveteonline.ro/brevet/200601018-inhalator-de-pulbere-uscata20138144.html 38. *sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/Aerosol_spray 39. *sursa: http://doctorc.ro/bolile-copilului/tratamentul-afectiunilor-respiratorii-cuaerosoli-aparate-cu-aerosoli/ 40. http://ro.wikipedia.org/wiki/Aerosol 41. http://www.sfatulmedicului.ro/Insuficiena-respiratorie/tratamentul-infeciilorrespiratorii-acute-i-cronice-prin-terapia-cu-ae_3932 ----TERAPIA CU AEROSOLI 42. http://www.copilul.ro/sarcin/probleme-sarcin/Astmul-bronic-a2238.html 43. http://www.bendo.ro/semne-i-simptome-n-astmul-bronic/ 44. http://www.esanatos.com/ghid-medical/pediatrie/infecii-respiratorii/astmul-broniccriza-de-astm-br34426.php 45. http://www.sfatulmedicului.ro/Astmul-bronic/astmul-bronic-la-adolesceni-iaduli_511#wrapper 46. http://www.sfatulmedicului.ro/Afeciuni-respiratorii-la-copii/astmul-bronic-lacopii_227

79