FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC (FO), reprezint un act cu tripl

semnificaie:
* este un document medical i tiinific
* este un document medico-judiciar
* este un document contabil.
Foaia de observatie document medico-tiinific cuprinde in partea initiala:
* datele personale ale pacientului
* diagnostic de internare
* diagnostic la 72 ore
* diagnostic de externare
* ziua i ora internrii
* datele de la externare
O foaie de observatie clinica cuprinde cinci pri:
Partea 1- date despre pacient
Partea II anamneza
Partea III examenul obiectiv la internare
Partea IV foaia de evoluie i tratament
Partea V epicriza
Partea a I a cuprinde date despre pacient:
* date de identificare ale pacientului:
* nume, data nasterii, vrsta, sex, CNP

* adresa
* cetatenie
* locul de munc i ocupaia
* nivel de instruire,
* C.I., statut asigurat, grup sanguin, alergii,
* data i ora internrii, data si ora externarii, numar zile spitalizare, numar zile
concediu medical la externare
* tipul internarii
* criteriul de internare
* diagnostic de trimitere
* diagnostic la internare
* diagnostic la 72 ore
* diagnostic principal la externare
* diagnostice secundare la externare.
De ce sunt importante aceste date:
* Vrsta
* imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea
* n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola,
varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc
* n adolescen predomina angina streptococic cu complicaiile ei,
reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal;
hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de
pubertate
* adulii pot avea orice patologie:

* unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena
mitral,
insuficiena cardiac), boli congenitale-hipertensiunea arterial esenial,
anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal;
* altele pot fi boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat,
stress:
ulcer,colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut
i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii
maligne, cancer etc
* vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism
cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar,
cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer
* Sexul
* femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz,
precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene,
cancerul de col i corp uterin
* mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar,
colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos
diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar
* brbaii au orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul
testicular; hemofiliile
* mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul
pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronhopulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc
* Domiciliul i locul naterii
* pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice:
* Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu
coninut sczut de iod (munii Apuseni, Maramure);
* Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial apare mai ales
n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS)

* Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea,

Delta Dunrii i frecvent n Grecia
* Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul
anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile
Africii
* Ocupaia i locul de munc
* ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale:
* minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza)
* muncitorii din industria morritului boli pulmonare
* muncitorii din industria solvenilor organici - aplazii medulare,etc.
* Statutul de asigurat - important pentru calcularea costurilor interventiilor
medicale
* Alergiile - foarte importante pentru medicatia care se va aplica in timpul
internarii
* Data si ora internarii si a externarii - importanta pentru calcularea numarul de
zile de spitalizare si uneori are importanta medico - judiciara