DECLARAIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul / Subsemnata . salariat / salariat la

Departamentul .. Serviciul .,
avnd n vedere prevederile Art. 45 din Legea nr. 571/2003 Codul Fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare, n vederea stabilirii nivelului deducerii personale avnd n vedere i
persoanele aflate n ntreinerea mea, prin prezenta declar pe proprie rspundere c datele
menionate mai jos sunt reale i corespund situaiei actuale, cunoscnd c falsul n declaraii se
pedepsete conform legii penale.
I.

Date personale ale salariatului:

Nume ... Prenume ...

Cod numeric personal .
Domiciliu:
localitate .. str. .
nr. . bl. sc. ap. sector jude ..
II.
Nr.
Crt.

Date pentru copiii (minori) aflai n ntreinerea subsemnatului / subsemnatei

conform nelegerii cu soia / soul : *)
Numele i prenumele
Copilului

Codul numeric
personal

Handicapul
G

*) Se va anexa adeverina de la angajatorul celuilalt so sau declaraia pe propria rspundere a acestuia c nu

beneficiaz de deducere personal majorat pentru acel copil.

III.

Date pentru persoanele aflate n ntreinere (soul / soia, copiii, alii etc.):

1. Nume .. Prenume
Cod numeric personal venitul persoanei aflate n
ntreinere lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ., data de la care este n ntreinere
2. Nume .. Prenume
Cod numeric personal venitul persoanei aflate n
ntreinere lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ., data de la care este n ntreinere
3. Nume .. Prenume
Cod numeric personal venitul persoanei aflate n
ntreinere lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ., data de la care este n ntreinere
4. Nume .. Prenume
Cod numeric personal venitul persoanei aflate n
ntreinere lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ., data de la care este n ntreinere
Data: ..

Semntura ..

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

a persoanelor aflate n ntreinerea contribuabilului

Subsemnatul / Subsemnata .. domiciliat /

domiciliat n localitatea str. ..
nr. bl. sc. et. ap. sector . jude .
cod numeric personal , declar pe proprie rspundere c datele
menionate mai jos sunt reale, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii penale.
I.
Persoana care contribuie la ntreinerea mea i pentru care sunt de acord s
beneficieze de majorarea deducerii personale pentru ntreinerea mea, conform prevederilor Legii
nr. 571/2003 Codul Fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare:
Nume .. Prenume .
Cod numeric personal ..
Gradul de rudenie .
II.
La data declaraiei realizez un venit n sum de . lei / lun .
M oblig s anun de ndat persoana prevzut la pct. I, n cazul n care vor
interveni schimbri n situaia venitului realizat.

Data .

Semntura .