1

Retinopatia de prematuritate
Ghid practic

Retinopatia de prematuritate (RP) este o afeciune retinian vasoproliferativ

2
multifactorial, care apare la prematuri i a crei inciden este invers proporional cu
vrsta gestaional i greutatea la natere.
n ultimii 15 ani, graie creterii constante a calitii asistenei medicale acordate
prematurilor n seciile de neonatologie din materniti, n Romnia a crescut numrul
copiilor cu vrst gestaional (VG) 32 sptmni i greutate la natere (Gn) 1500 g
care supravieuiesc (aceti parametri sunt utilizai drept criterii de includere n screening
n rile dezvoltate).
Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului a iniiat n 2002 un program de
screening pentru retinopatia de prematuritate (RP) n cteva materniti din Bucureti i
din 2003 pe cel de tratament cu laser diod. Din 2004, acest program s-a extins i n alte
centre din ar Braov, Iai, Trgu-Mure, Cluj, Timioara, unde exist i posibilitatea
tratrii cu laser a RP; n plus, n alte centre se realizeaz screening-ul Constana,
Craiova, Oradea, Sibiu, Slatina (2005), screening-ul din Alexandria, Slobozia, Clrai i
Ploieti realizndu-se la IOMC. Scopul acestei extinderi este efectuarea screening-ului n
toate maternitile care ngrijesc prematuri n Romnia, iar n cteva centre regionale s
se poat efectua tratamentul laser.
Prelucrarea datelor incluse n baza IOMC a artat c, n prezent, exist numeroase
cazuri de RP care apar la prematuri cu VG i Gn mai mari dect cei din rile dezvoltate,
ceea ce ne-a fcut s extindem criteriile de includere n screening la VG 34 sptmni
i Gn 2000 g.

Fiziopatogenia retinopatiei de prematuritate

Vascularizarea retinei ncepe n a 16-a sptmn de gestaie, cu dezvoltarea
vaselor pornind de la nivelul discului optic spre periferia retinei , atingnd ora serrata
nazal la 32 sptmni de gestaie i pe cea temporal la 40-42 sptmni de gestaie.
Dou teorii explic apariia retinopatiei prematurului : 1) teoria fazelor
hiperoxie/ hipoxie i 2) teoria formrii legturilor de tip ,,hiatus.
1) Dezvoltarea retinopatiei prematurului are loc n dou faze , influenate de
factori mediai de prezena oxigenului sau independeni de oxigen.Un factor important
mediat de prezena oxigenului este factorul de cretere a endoteliului vascular(VEGF) ,
alturi de care se manifest activ un factor independent de oxigen : factorul de cretere
asemntor insulinei-1 (IGF-1).
Faza I (hiperoxic) n aparia RP ncepe cu o ntrziere a dezvoltrii vascularizaiei
retiniene dup natere i regresia parial a vaselor existente , urmat de o a II-a faz
indus de hipoxie. Hiperoxia provoac modificri asupra VEGF-ului : suprimarea VEGF
n prima faz a RP mpiedic creterea vascularizaiei normale , n timp ce nivelele mrite
de VEGF determinate de hipoxia din faza a II-a a RP duc la proliferarea vascular
anormal (neovascularizaia).
Un rol major n aceast teorie l deine IGF-1 , acionnd indirect ca un factor
permisiv n stimularea maximal a VEGF pentru dezvoltarea vascularizaiei . Lipsa IGF1 la nou nscutul prematur mpiedic vascularizarea normal n faza I-a a RP, n ciuda
prezenei VEGF. Pe msur ce prematurul nainteaz n vrst , nivelele n cretere a IGF-

3
1 n faza a II-a a RP permit VEGF
s stimuleze vascularizarea anormal
(neovascularizaia). Se apreciaz c normalizarea nivelului de IGF-1 la naterea
prematurului poate fi util n prevenirea RP.
2) Prezena radicalilor liberi de oxigen duce la alterarea membranelor celulelor
fuziforme mezenchimale ( precursoare ale peretelui vascular ), provocnd formarea de
legturi de tip ,,hiatus, care vor mpiedica formarea vaselor sanguine normale.
n ultimul timp se incrimineaz i prezena unor factori genetici n patogenia RP,
fr a putea fi ns precizai .

Clasificarea internaional a retinopatiei

de prematuritate (ICROP)
Un grup de experi n RP din ntreaga lume( 23 oftalmologi din 11 ri) au elaborat o
clasificare a RP in 1984,extins n 1987 i reactualizat n 2005.n acest sens, RP este
definit prin localizarea sa,extinderea sa i stadiul evolutiv.
Localizare: au fost descrise 3 zone concentrice centrate pe discul optic.
- zona I : un cerc al crui raz se ntinde de la centrul discului optic la dublul
distanei de la centrul discului optic- la centrul maculei.
- zona II : aria retinian care se ntinde centrifug de la limita zonei I la ora serrata
nazal( la ora 3 n ochiul drept ,ora 9 n ochiul stng), cercul ajungnd
temporal aproape de ecuatorul anatomic
- zona III : aria retiniana semilunar anterioar zonei II.
Convenional , zona II i III se exclud reciproc.Retinopatia de prematuritate trebuie
localizat n zona II pn vascularizaia retinian nazal atinge ora serrata.
Extinderea RP : este specificat n corelaie cu orele de pe cadranul ceasului. Astfel
poziia orei 3 este la dreapta i nazal n ochiul drept i temporal n ochiul
stng , i poziia orei 9 este la stnga i temporal n ochiul drept i nazal
n ochiul stng , n momentul n care observatorul privete fiecare ochi.
Stadializarea RP : anterior apariiei RP , vascularizaia retinei este incomplet sau
,, imatur (denumit uneori i stadiul zero ).
Sunt descrise 5 stadii de dezvoltare anormal a vascularizaiei la limita zonei
vasculare-avasculare. Deoarece n cadrul aceluiai ochi pot exista mai multe
stadii de dezvoltare a bolii de-a lungul circumferinei retiniene , stadializarea
RP se face de ctre cel mai grav stadiu prezent.
Stadiul 1 : - linia de demarcaie , reprezentat de o linie subire dar bine definit ,
alb,situat la nivelul planului retinian , care separ retina vascular
posterior de cea avascular anterior. Poate exista o arborizaie
anormal a vaselor care se opresc la nivelul liniei de demarcaie

.
Stadiul 1
.

Stadiul 2 : - creasta , specific acestui stadiu i care nlocuiete linia de demarcaie.

Este caracterizat de faptul c se ntinde n nalime i lrgime ,
ridicndu-se deasupra planului retinian. Creasta i poate schimba
culoarea de la alb spre roz i vasele pot prsi planul retinian ,
posterior de creast , pentru a ptrunde n aceasta.
De remarcat c prezena acestor vase retiniene , care se nal
deasupra planului retinian pentru a ptrunde n creast ,nu constituie
dezlipire posterioar de retin.
Uneori , posterior de creast , se pot observa mici mnunchiuri
izolate de esut neovascular , situate pe suprafaa retinei (numite i
,, pop-corn) , ce nu trebuie confundate cu esutul fibrovascular
caracteristic stadiului 3 de boal.

Stadiul 2
Stadiul 3 : - proliferarea fibrovascular extraretinian sau neovascularizaia ,

5
definitorie stadiului 3 , are drept localizri specifice : a) continu cu
marginea posterioar a crestei ,determinnd un aspect neregulat al
crestei , b) n vitros perpendicular pe planul retinian , c) imediat
posterior de creast, nefiind totdeauna legat de ea.

Stadiul 3+
Stadiul 4 : -dezlipire de retin parial , care se submparte n :
- dezlipire de retin parial extrafoveal (4A)
i
- dezlipire de retin parial cu interesarea maculei(4B)
n acest stadiu , dezlipirea de retin e concav i de cele mai multe ori
cu aspect circumferenial. Localizarea i ntinderea sa trebuie fie
menionate.
De obicei , dezlipire de retin ncepe la nivelul zonei de legtur ntre
esutul fibrovascular i retina vascularizat , progresnd apoi att
anterior ct i posterior

Stadiul 4A

Stadiul 4B ( evoluie nefavorabil post laser)

Stadiul 5 : dezlipire de retin total , cu aspect de ,, plnie, este n general
tracional i, uneori, exsudativ . n funcie de deschiderea ,, plniei,
poate fi descris ca deschis sau nchis anterior i / sau posterior .

Stadiul 5 (evoluie nefavorabil postlaser)

Factorul plus
Pe lng leziunile descrise anterior , RP poate fi caracterizat de apariia unor
semne de agresivitate ale bolii ,numite factor plus (,, plus disease) ,care includ o
cretere a dilatrii venoase i a tortuozitii arteriale ale vaselor retiniene din polul
posterior , la care se pot aduga : dilatarea vascular irian , dilatare pupilar
redus ( rigiditate pupilar) i nceoare vitrean , atunci cnd severitatea bolii se
amplific. Semnul + este adugat la stadiul bolii cnd se constat apariia unuia
sau mai multor semne de agresivitate .
Dac iniial a fost publicat o fotografie ,,standard pentru a defini aspectul
minim al dilatrii venoase i tortuozitii arteriale , care s indice diagnosticul de
factor plus, studiile recente arat c acest diagnostic poate fi pus si dac dilatarea

7
venoas i tortuozitatea arterial din polul posterior sunt prezente n cel puin 2
cadrane ale retinei .
Mai recent a fost definit i factorul pre-plus , ca anomalii vasculare insuficiente
pentru a valida factorul plus , dar cu modificri de tortuozitate arteriolar i
dilatare vascular care depesc normalul. Acest factor pre-plus atenioneaz
asupra posibilitaii agravrii RP i apariiei factorului plus .

Factor plus prezent

Retinopatia de
prematuritate
agresiv

posterioar

Gravitatea RP n zona I i aspectul diferit al bolii severe n aceast zon au impus

definirea recent , de ctre comitetul internaional care a alctuit clasificarea RP , a
conceptului de retinopatie de prematuritate posterioar agresiv .
Aceasta este o form sever a RP, care progreseaz rapid i avnd drept caracteristici :
localizarea posterioar ( zona I sau zona II posterioar), gravitatea factorului plus n
contrast cu aspectul slab definit al retinopatiei periferice ( o reea de neovase plat , cu
trsturi greu de precizat , la jonciunea retinei vasculare cu cea avascular ).
Retinopatia de prematuritate posterioar agresiv se extinde circumferenial , modificrile
vasculare evolund rapid i impunnd instituirea tratamentului de urgen . n lipsa
acestuia , boala va atinge stadiul 5 al RP.

8
Retinopatia de prematuritate posterioar agresiv
Regresia retinopatiei de prematuritate
Marea majoritate a cazurilor de RP regreseaz spontan printr-un proces de
involuie sau evoluie de la faza vasoproliferativ la faza de fibroz.
Retinopatia prematurului poate disprea fr a lsa urme (vascularizaia se dezvolt pn
la periferia retinei ) sau pot rmne sechele de involuie , incluznd o gam larg de
modificri periferice i posterioare retiniene i vasculare .
Dintre modificrile periferice vasculare amintim : lipsa vascularizrii retiniene
periferice,arborizaia anormal a vaselor retiniene, iar dintre cele retiniene amintim :
modificri pigmentare, alterri ale interfaei vitreoretiniene, pliuri periferice.
Dintre modificrile posterioare vasculare precizm : tortuozitatea vascular , reducerea
unghiului de inserie a arcadelor temporale , iar dintre cele retiniene : modificri
pigmentare, ectopia maculei, pliuri retiniene ce afecteaz i macula.

Screening-ul retinopatiei de prematuritate

Criterii naionale de includere n screening pentru
retinopatia de prematuritate n Romnia
La nivel internaional exist variaii cu privire la criteriile de includere n
screening: n rile dezvoltate exist tendina de a se centra atenia n principal asupra
prematurilor cu vrst gestaional (VG) 32 sptmni i greutatea la natere (Gn)
1500 g (sau chiar 1250g). Totui, la acetia se adaug i copii mai maturi i cu Gn mai
mari , care au avut factori de risc perinatali.
n rile n curs de dezvoltare, care au resurse mai modeste n ceea ce privete
supravegherea prenatal a gravidelor i ngrijirea nou-nscuilor cu risc crescut, utilizarea
strict a criteriilor de mai sus expune la riscul de a pierde din vedere copii mai maturi i
cu Gn mai mari ,care pot face forme severe de retinopatie de prematuritate (RP).
Din experiena acumulat de specialitii IOMC i din alte centre din ar n cei
peste 5 ani de screening sistematic i din analiza datelor colectate n cadrul programului
regional de screening i tratament al RP, au rezultat urmtoarele concluzii:
Vor fi inclui n screening:
toi prematurii cu VG 34 sptmni i Gn 2000g

prematurii cu VG > 34 sptmni i Gn > 2000 g cu factori de risc perinatali

(hipoxie la natere, sindrom de detres respiratorie a nou-nscutului pentru care
au primit oxigenoterapie cu FiO2 > 40%, ventilaie mecanic, hemoragie
intraventricular, hiperbilirubinemie, icter prelungit, sepsis neonatal, anemie,
enterocolit necrozant, oc neonatal pentru care a primit tratament cu dopamin).

Protocol de examinare n cadrul screening-ului pentru RP

Screening-ul este efectuat, de regul, n maternitate, de ctre un medic oftalmolog
instruit n acest sens. Pentru aceast activitate este necesar ca medicul s dispun de un
oftalmoscop indirect.
1. Prima examinare se va face, cu ajutorul oftalmoscopului indirect, dup midriaz
obinut cu tropicamid 0,5% i clorhidrat de fenilefrina 2,5%, cu anestezie local cu
proparacain sau tetracain 0,5% sau clorhidrat de oxibuprocaina 0,4%; se menine
ochiul deschis cu ajutorul blefarostatului i periferia retinei se vizualizeaz prin
indentare scleral; examinarea se face n maternitate sau n cabinetul de oftalmologie,
ntre 4 i 6 sptmni de la natere i nu nainte de 31 sptmni postconcepionale.
Rezultatele examinrii sunt nregistrate pe fia tip de colectare de date prezentat n
Anex.

2. Urmtoarele examinri pentru RP se fac, n mod similar, la intervale de cte 7

14 zile sau chiar mai des, n funcie de stadiul RP, zona n care sunt situate leziunile
i de prezena factorului plus, dup cum urmeaz:
Zona I:
stadiile 1 sau 2 fr factor plus prezent examinrile se fac la 3 7 zile
interval.
Zona II:
vascularizaie imatur i stadiul 1 i 2 cu/ fr factor plus examinrile se fac
la10 14 zile interval;
stadiul 3 fr factor plus prezent examinrile se fac la interval de 4-7 zile
pn la atingerea pragului de tratament definit de prezena crestei
fibrovasculare (stadiul 3) i apariia factorului plus;
Zona III:
vascularizaie imatur i stadiul 1 i 2 cu/fr factor plus - examinrile se fac
la 14 -21 zile interval pn la vascularizarea complet a retinei sau pn la
regresia leziunilor de RP;

10

stadiul 3 fra factor plus prezent examinrile se fac la 7-14 zile interval pn
se observ regresia leziunilor sau, n rare cazuri, progresia acestora, situaie
excepional, n care se impune tratamentul laser.
Leziunile de RP activ trebuie s fie urmrite pn la regresia bolii . Un studiu
amplu, care a urmrit involuia fazei acute a RP , a artat c aceasta ncepe la o
vrst medie de 38,6 sptmni vrst postmenstrual , iar n 90% din cazuri RP a
nceput s involueze nainte de 44 sptmni vrst postmenstrual.
1. Controalele ulterioare se fac la vrsta de:
6 luni,

9 luni,
12 luni,
apoi anual pn la vrsta de 6 7 ani i chiar pn la vrsta adult,
n vederea decelrii complicaiilor tardive ale RP: strabism, vicii de refracie,
ambliopie, dezlipire tardiv de retin, glaucom secundar.

Tratamentul RP prin fotocoagulare laser

Fotocoagularea laser presupune acoperirea n ntregime a retinei avasculare,
productoare de factor de cretere vascular endotelial (VEGF), n vederea limitrii
proliferrii fibrovasculare i obinerea regresiei.
Tratamentul se va face ntr-o singur sedin,o a doua sedin (de foarte scurt
durat ) fiind necesar dac au rmas mici zone retiniene(,,skip areas), pe care
laserterapia initiala nu s-a efectuat.
Impactele laser se aplic anterior de creasta fibrovascular pn la ora serrata
astfel nct distana dintre impacte s fie egal cu din diametrul spotului.
Utilizarea laserului cu diod are avantajul de a reduce incidena unor complicaii
cauzate de laserul cu argon (cataract).
Tratamentul laser se realizeaz n secia de terapie intensiv (neonatal sau
pediatric), cu sedare i analgezie iv i anestezie topic, n condiii de monitorizare a
funciilor vitale (ECG, respiraie, pulsoximetrie, presiune arterial) i sub supravegherea
unei echipe specializate (medic i asistent).
n prezent fotocoagularea laser e preferat crioterapiei, care necesit anestezie
general obligatorie i ale crei complicaii intra- i postoperatorii sunt mai nsemnate.

Criterii de tratament laser

1. RP n zona I:tratament e recomandat n maximum 48 ore de la diagnostic!

orice stadiu cu factor plus prezent sau

stadiul 3 cu sau fr factor plus (criterii ETROP)
2. RP n zona II:tratamentul e recomandat n maximum 72 ore de la diagnostic!
stadiul 3 cu factor plus prezent (criteriu ETROP).

11
Aceste noi criterii elimin precizarea ntinderii stadiului 3 ( vechile criterii artau
aplicarea terapiei pentru stadiul 3+ prezent pe 5 ore de ceas continue sau 8 ore de ceas
cumulative) i permite adugarea factorului plus la stadiul bolii, dac acesta e prezent n
cel puin 2 cadrane retiniene .
De precizat c studiul recent ETROP recomand fotocoagularea laser i n stadiul 2 + RP
n zona II , dar aceast ndrumare nu e unanim acceptat pe plan internaional .

Protocol de urmrire a pacienilor supui fotocoagulrii laser pentru RP

1. Primul control post laser se face la interval de 7 10 zile, ocazie cu care, dac se
constat persistena semnelor de agresivitate (factor plus i creast fibrovascular care
nu regreseaz i prezena unor zone neacoperite de impacte laser), este necesara
efectuarea unei a doua edine laser.
2. Controalele postlaser se fac la interval de 10-14 zile, pn la regresia leziunilor
sau pn la agravare (stadiul 4B sau 5 = dezlipire parial care afecteaz macula,
respectiv dezlipire total de retin).
3. Controalele ulterioare se fac n acelai mod descris la capitolul de screening, mai
ales la aceti copii, care au risc crescut de apariie a complicaiilor tardive (vezi mai
sus).

Aprecierea rezultatelor tratamentului laser

1. Evoluie favorabil este definit de regresia complet a crestei fibrovasculare i a
factorului plus;

2. Evoluie nefavorabil (= agravare) este definit de progresia leziunilor ctre stadiul

4B sau 5.

12

Opiuni terapeutice pentru cazurile cu evoluie

nefavorabil
1. Chirurgical

Chirurgie vitreo-retinian
Cerclaj scleral

2. Medicamentos
Injecii intravitreene cu factor anti-VEGF (bevacizumab)
Aceste tehnici chirurgicale nu sunt n prezent disponibile n Romnia la categoria de
vrst pediatric i, chiar i n rile dezvoltate, rezultatele sunt descurajatoare.
Cerclajul scleral este indicat n special n stadiul 4A , deoarece de multe ori e
inadecvat pentru nlturarea traciunii vitreoretiniene .
Avantajele lui sunt : - este mai uor de efectuat
- nu afecteaz cristalinul
Dezavantaje : - anizometropie miopic
- necesitatea unei a 2-a intervenii dup 6- 12 luni
pentru nlturarea bandei de cerclaj
Vitrectomia se poate efectua prin 2 procedee :
- sub ,, cer deschis(open sky vitrectomy)
- nchis ( closed vitrectomy sau lens sparing vitrectomy)
Rezultatele chirurgicale sunt satisfctoare pentru stadiul 4A , dar mai puin
valoroase pentru stadiile 4B i 5 .
Tratamentul medicamentos cu factor anti-VEGF este n curs de evaluare(pn n prezent
fiind publicate numai cteva studii).
Este preferabil ca, prin screening corect i tratament aplicat la momentul oportun,
s nu se ajung n aceast situaie!

Complicaii tardive ale retinopatiei

prematurului

13

Strabismul i ambliopia : apar mai frecvent la copiii care au avut forme uoare de
RP, comparativ cu cei care nu au dezvoltat RP.
Tratamentul specific este necesar a fi instituit pentru
corectarea acestor defecte.
Miopia : poate apare att la cei cu forme blnde de RP,ct i la cei care au necesitat
fotocoagulare laser.Va fi tratat prin corecie optic adecvat.
Glaucomul : poate apare n ochii care au avut RP , care s-a remis ,dar i la cei care au
necesitat laserterapie. Va fi instituit terapia chirurgical i
medicamentoas.
Dezlipirea de retin cu apariie tardiv : poate apare oricnd n cursul vieii, ca
rezultat al traciunii provocate de esutul cicatricial , pe msur ce globul
ocular se dezvolt .Tratamentul chirurgical se impune.
Toate aceste complicaii tardive determin recomandarea dat copilului care a avut RP s
efectueze controale oftalmologice regulate de-a lungul vieii la intervale de 6 luni- 1 an.

Bibliografie
1. An international classification of retinopathy of prematurity prepared by an
international committee . British Journal of Ophthalmology, 1984,68,690-697
2. An international classification of retinopathy of prematurity .II The classification
of retinal detachment . The International Committee for the Classification of the
Late Stages of Retinopathy of Prematurity . Arch. Ophthalmol. Vol.105,
July 1987
3.The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited
An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity.
Arch.Ophthalmol. Vol.123, July 2005
3. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity . Results of
the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Randomized Trial .

14
Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group .
Arch. Ophthalmol. 2003 ; 121: 1684-1694
4. Michael X. Repka,MD ; Earl A. Palmer, MD ; Betty Tung, MS, for the
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.
Arch. Ophthalmol. 2000; 118 : 645 649
5 .N A Rao , G S Wu : Oxygen free radicals and retinopathy of prematurity .
British Journal of Ophthalmology 1996; 80 : 387
6.Chen J., Smith LE : Retinopathy of prematurity ,
Angiogenesis 2007, 10(2) : 133-140
7. Smith L E : Pathogenesis of retinopathy of prematurity
Semin. Neonatol. 2003 Dec. ; 8 (6) :467- 473
8. Przemko Kwinta , Jacek J. Pietrzyk : Retinopathy of prematurity : is genetic
predisposition an important risk factor ?
Expert Review of Ophthalmology , April 2007, Vol. 2, Nr.2 : 275-83
9. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity.
American Academy of Pediatrics,section on ophthalmology, American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus , American Academy of
Ophthalmology . Pediatrics , Vol. 117, No. 2 February 2006 , pp. 572-576
10. Brad J. Hinz, MD , Eugene de Juan, Jr.,MD , Michael X. Repka, MD :
Scleral buckling surgery for active stage 4A retinopathy of prematurity,
Ophthalmology, Vol. 105, No. 10, October 1998 : 1827- 1830
11. Jonathan L. Prenner ,MD, Antonio Capone, Jr. , MD , Michael T. Trese , MD :
Visual outcomes after lens-sparing vitrectomy for stage 4 A retinopathy of
Prematurity ; Ophthalmology , Vol. 111, No. 12, Dec. 2004 : 2271- 73
12.M. Elizabeth Hartnett, MD, Srilakshmi Maguluri, MD, Hilary w. Thompson,Ph.D,
Janet R. McColm, Ph.D : Comparison of retinal outcomes after scleral buckle or
lens sparing vitrectomy for stage 4 retinopathy of prematurity;
Retina 24 : 753 757 , 2004