© Dr. Gabriela Olariu, Dr. Mihaela Tunescu, Dr. Florina Stoica, Dr.

Roxana Negriloiu
Dr. Gabriela Olariu, Dr. Mihaela Tunescu, Dr. Florina Stoica, Dr. Roxana Negriloiu
RETINOPATIA DE PREMATURITATE - factori de agravare
Sp. DR. D. POPESCU – TIMISOARA - nou-nascuti, România

Definitie: Afectiune a prematurilor ce consta intr-o
proliferare anormala a vaselor de sange la jonctiunea dintre retina
vasculara si cea avasculara. Poate evolua ca o forma usoara fara
defecte de vedere sau poate deveni agresiva, ducand la dezlipire
de retina si cecitate.
Epidemiologie: In SUA ( The University of Miami, B.P.
Eye Institute )
► anual se nasc ~ 40 000 prematuri
► la 60% din prematurii cu GN < 1250 g apare ROP
► 12% din ei (1300/an) necesita tratament
► 500-600/an ajung orbi datorita complicatiilor ROP
! Este asteptata o crestere a incidentei pe masura ce creste
rata supravietuirii prematurilor ELBW.
DEZVOLTAREA VASCULARIZATIEI RETINIENE
2 mecanisme:
1. VASCULOGENEZA
formarea de novo de capilare din celulele endoteliale ce
s-au diferentiat din celulele fusiforme
2. ANGIOGENEZA
formarea de vase de sg din cele existente
VASCULOGENEZA retiniana debuteaza in sapt.16 a vietii
intrauterine, la nivelul PNO; odata cu gestatia, vasele de sg,
printr-un process de ANGIOGENEZA inainteaza spre periferia
retinei si ajung la nivelul orei serrata in sapt.36 in partea nazala
si in sapt.40 in partea temporala
Patogenie: 2 teorii:
PRIMA TEORIE ( KRETZER )
- In conditii de HIPEROXIE radicalii liberi de oxigen
lezeaza jonctiunile strinse (tight junctions) ale celulelor
fusiforme mezenchimale si duc la aparitia jonctiunilor gap.
Acestea interfera cu formarea vasculara normala fiind trigger pt
raspunsul neovascular
A 2-A TEORIE (ASHTON; PATZ): 2 faze
- HIPEROXICA: hiperoxia induce vc retiniana cu distrugerea
ireversibila a cel endoteliale capilare
- ISCHEMICA: Ischemia determina un raspuns vascular
proliferativ
Alti factori implicati:
- VEGF (factorul de crestere vascular endotelial) este stimulat
de ischemia retiniana si determina proliferare neovasculara;
studiile arata un nivel crescut VEGF la prematurii cu ROP
- Un nivel scazut de IGF (insulin growth factor) se presupune
a fi predictiv ptr. ROP
FACTORI DE RISC:

-GN<1500 g - displazie bronhopulmonara -hemoragie intraventriculara

-VG <32 sapt. - surfactant -acidoza
-oxigenul - nivel ridicat de CO2 -bradicardia
- iluminare puternica in unitatile -ventilatia mecanica
-sepsis de terapie intensive -HIV
-anemia -hipoxia cronica in utero -rasa alba
-transfuzii de sg -Fe -hipotensiunea
-exanghinotransfuzia - deficitul de vit. E -factori de origine materna:
-anoxia - persistenta canalului arterial -anemia
-apneea - indometacinul -diabetul gestational
-SDR -septicemie
- emfizem pulmonar interstitial -preeclamsia
- pneumotorax -tr.cu antihistaminice pe perio-
ada sarcinii

CLASIFICARE CLASIFICARE
1. LOCALIZARE 2. EXTINDERE

– 102 –
 CLASIFICARE 4.CIND ?
3. STADIALIZARE - INITIERE (PRIMA EXAMINARE)
STADIUL 0 -la 4-6 sapt.varsta cronologica (postnatal)
► vascularizatie retiniana imatura. Nu exista nici o -la 31-33 sapt.varsta postconceptionala/postmenstruala
demarcatie intre retina vascularizata si cea nevascularizata URMARIREA (RITMUL DE EXAMINARE)
STADIUL 1=LINIE DE DEMARCATIE
► structura bine definita, subtire, ce separa retina posterioara - St 1 in Z I
vascularizata de cea anterioara nevascularizata - St 2 in Z I
La 1 saptamana
► alb-argintie, in planul retinian - St 3 in Z II, fara PD
sau mai putin
STADIUL 2 = CREASTA - St 3 in Z II cu PD ( ce nu justifica
- linia din st.1 creste in inaltime si latime si ocupa un volum inca ablatia)
extins in afara planului retinei - Z I fara RP, dar cu vascularizatie
- alb-rozie, anterior de planul retinei La 1-2
imatura
- posterior de ea pot apare mici moturi de neovase saptamani
- St 2 in Z II
STADIUL 3=CREASTA FIBROVASCULARA
- proliferarea fibrovasculara extraretiniana - St 1 in Z II
La 2 saptamani
- se extinde spre vitros, adesea sunt prezente hemoragii - RP in regresie in Z II
- subdivizat in usor, moderat, sever - Z II fara RP, dar cu
STADIUL 4=DR PARTIALA vascularizatie imatura
- DR tractionala La 3 saptamani - St 1 in Z III
- substadii: 4a-fara interesarea foveei; 4b-cu interesarea - St 2 in Z 3
foveei - RP in regresie in Z III
STADIUL 5=DR TOTALA
-DR completa INCHEIEREA SCREENING-ULUI: La vascularizarea
-retina are forma unei pilnii inchise sau partial inchise completa a retinei
PLUS DISEASE CONSTATARI:
Descrisa aditional st.1-5 Au fost evaluati 364 de nou-nascuti, in perioada 1 01 2007-
-indica o incompetenta vasculara marcata 29 02 2008, in departamentul NICU al Sp. Cl. DR.D.POPESCU
-cuprinde --artere tortuoase la nivelul polului posterior Timisoara.
--vene dilatate la nivelul polului posterior Examinarea s-a facut prin oftalmoscopie indirecta, iar
--dilatari ale vaselor iriene clasificarea s-a facut in acord cu ICROP.
--vitros neclar S-a utilizat laserul cu dioda atasat oftalmoscopului indirect.
--pupila rigida S-au exclus din studiu:
RUSH DISEASE - NN cu afectiuni congenitale incompatibile cu
- ROP localizata in Zona I cu PD present supravietuirea
- evolutie rapid progresiva - NN prematuri care au decedat inainte de 14 zile de viata
THRESHOLD - std.III in zona I sau zona II pe 5 ore de Toti parintii au semnat foaia informativa asupra ROP dar si
ceas continue sau 8 discontinue cu plus disease acceptul pentru interventia laser si riscurile acesteia.
PRETHRESHOLD - pina la threshold (STD>II IN ZII+ REZULTATE: Cei 364 de NN au fost impartiti in 2 grupe:
plus disease) GR. A – cei cu forme de boala pina in stadiul III
SCREENING: GR. B - cei cu forme severe de boala (IV, V, Pre/ Threshold,
1.UNDE? b. in zona1, puls disease)
- In unitati de nivel III, ingrijire intensiva neonatala,
364
respectiv Compartimentul de oftalmologie din cadrul sectiei
noastre - SP. DR. D. POPESCU- TIMISOARA- de catre medic
specialist oftalmolog, cu specificatia ca aici sint urmariti toti nou
nascuti din cadrul clinicii noastre inclusi in categoria de risc, dar
si nou nascuti trimisi din alte unitati ce ingrijesc nou-nascuti(
198
Maternitatea Bega, CJP, Maternitatea Arad,etc) - La o ora dupa FARA
48- 29 1 1 5
alimentatie (risc de voma sau aspirare) STD.2 STD.3 STD.4 B. ZI
ROP
STD.
2.CUM? 5
- in midriaza: tropicamida 0,5%;ciclopentolat 0,5%; feni-
lefrina 2,5%
- usoara analgezie:paracetamol, solutie pediatrica GR. A – cei cu forme de boala pina in stadiul III
- anestezie locala: proparacaina 0,5% GR. B - cei cu forme severe de boala
- OFTALMOSCOP INDIRECT, blefarostat, depressor scler- Cele 2 grupe A si B le-am subclasat in alte 2 subgrupe
Cele 2 grupe A si B le-am subclasat in alte 2 subgrupe A1- B1- NN din DR. D.
al, L 20 si 28 dpt POPESCU
-RETCAM A2 – B2 – NN din
exterior
-medicul oftalmolog
3.PENTRU CINE? lASER(std. 3 in etapa de Threshold, in boala in zona1 fara a ajunge in std.3, dar si
std.4(DPR) pina la efectuarea vitrectomoiei a fost efectuat la 19 prematuri ( din cei 29 in
- toti prematurii cu risc - GN<1500 g. std.3.+1 std.4+1 std5+5 b. Z1)
--VG<32 sapt. LASER (std. 3 5in – DR. D. POPESCU
etapa de Threshold, in boala in zona1
19 NN laser
- prematurii peste 1500 g daca: fara a ajunge in std.3, dar si std.4 (DPR) pina la efectuarea
- au evolutie clinica instabila 14 NN- EXTERIOR
vitrectomoiei a fost efectuat la 19 prematuri (din cei 29 in
- medicul neonatolog considera std.3.+1 std.4+1 std 5+5 b. Z1)
- ca exista FR asociati 19 NN laser- 1 cecitate partiala
2 laser+ vitrectomie( Ungaria, Germania)
- 12 in std. III+ 7 cazuri in std. IV+V+ boala in zonaI

– 103 –
la cele doua grupe au fost studiate :
- GN
- VG
- sex
- Nr.ore terapie cu O2( FiO2>40%,pentru o saturatie>87%)- nu modul de administrare
ci ce concentratie? Cit timp ?
- VM/CPAP
 exterior

lASER(std. 3 in etapa de Threshold, in boala in zona1 fara a ajunge in std.3, dar si

std.4(DPR) pina la efectuarea vitrectomoiei a fost efectuat la 19 prematuri ( din cei 29 in
std.3.+1 std.4+1 std5+5 b. Z1)
5 – DR. D. POPESCU
19 NN laser
cum si cu (TXA2, bradichinina)→vasoconstrictie pe vasele retinien
rata 14 NN- EXTERIOR morta- - BDP-necesita in primul rind suplimentarea cu O2
lita- tii. - IVH> gr.II, LPV
19 NN laser- 1 cecitate partiala DISCUTII FINALE:
2 laser+ vitrectomie( Ungaria, Germania) 1.Formele grave de boala aparute la cazurile noastre:
- 12 in std. III+ 7 cazuri in std. IV+V+ boala in zonaI - monitorizare inadecvata a O2
- transfuzii repetate de MER
- infectii sistemice
La lacele
celedoua
douagrupe
grupe auaufost
foststudiate
studiate
: :
- LPV
- GN - GN
- VG - BDP
- VG - sex
- Dopamina
- sex - Nr.ore terapie cu O2( FiO2>40%,pentru o saturatie>87%)- nu modul de administrare
2.NICU- DR. D POPESCU:
- Nr.ore terapie cu Cit
ci ce concentratie? O2timp
(FiO2>40%,pentru
? o saturatie>87%)-
- VM/CPAP - exista in sectia noastra un regulament privind administrarea
nu modul de administrare ci ce concentratie? Cit timp?
- Transfuzii de singe( val. ale ht., protocol de administrare MER) de O2- educatia personalului de urmari mentinerea saturatiei
- VM/CPAP
- Dopamina intre 87- 92%, pentru a reduce astfel riscul hipo/hiperoxiei
- Transfuzii de singe
- Patologie (val.asociata
cerebrala ale Ht., protocol de administrare
- modul de efectuare a transfuziei de MER
MER) - Sepsis( stafilococ aureus, E. Coli)
- a. Ht< 20% - cu nr. mic de reticulocite
- Dopamina
b. Ht< 25% - la NN cu O2≤25%
364(100%) c. Ht<30% - cu necesar de O2<35%
- CPAP/IMVMAP<6cmH2
- apnee/bradicardie semnif. (mai mult de 6 episoade de
apnee in 12 ore, sau 2 episoade in 24 ore care necesita VPP pe
balon)
- tahicardie/tahipnee semnif. (AV>180 bpmtimp de 24 ore:
FR>80Rrpm/24ore)
0+i+ii III Iv(1-o,2%) Boala in zona - crestere ponderala↓( < 10g/zi, timp de 4 zile, la un aport
198+82+48=3 29(27,4%) v(1-o,2%) I( 5- 1,3%) de ≥100cal/kc/zi)
28=9o,1% Ivh Ivh>gr.II lPv
MeR>1transf MeR>1transf MeR>1transf d. Ht<35% - O2 >35%
. . BdP - CPAP/IMV cu MAP≥6-8cmH2o
BdP,sepsis,d sepsis
opamina e.Ht<45% - MCC
Transfuzia de singe poate fi luata in considerare la val. mai
- Patologie cerebrala asociata mari ale Ht. la NN cu hipovolemie, soc septic, EUN.
- Sepsis (stafilococ aureus, E. Coli) 1. Formele severe de ROP reprezinta o asociere de mai multi
Ce am constatat? factori, in care VG, GN, pot sa nu fie intotdeauna f. importanta!
DE RETINUT!!!
La cei 29 cazuri de NN cu std. III (27,4%): - respectarea in primul rind a regionalizarii cu directionarea
- Nu s-au observat diferente semnificative intre pacienti corecta a NN cu risc
privind GN, VG, sex- acesti trei factori luati separat nu au - ventilatie si monitorizare corecta a O2 (mentinerea sat.O2=
constituit factori de agravare 87-92%)
- Tipul de ventilatie – nu a reprezentat un factor agravant- - politica stricta pentru efectuartea transfuziilor - PROTOCOL
dimpotriva!!!! (cazurile ventilate au avut o monitorizare stricta a !!!!!!
O2, s-au efectuat gaze sanguine) - respectarea screeningului pentru ROP
- . Transfuzia si nr. de transfuzii? – MER – agresiune - un factor incrimat izolat (ex. anemia- nu agraveaza ROP
produsa de Hb. de tip adult→hiperoxigenare (A 2-A TEORIE dar asociata cu transfuzia si sepsa constituie factori agravanti!!)
ASHTON; PATZ): - controlul infectiilor.
- HIPEROXICA:hiperoxia induce vasoconstrictie retiniana Bibliografie:
cu distrugerea ireversibila a cel endoteliale capilare) • International Committee for the Classification of Retinopathy
- IVH gr. I, II - factor de agravare of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of
La cei 7 NN cu forme severe de ROP (1,92%) Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. Jul 2005;123(7):991-9.
- Nu s-au observat diferente semnificative intre pacienti • AAP, AAO, and AAPOS. Screening
privind GN, VG, sex- acesti trei factori luati separat nu au examination of premature infants for retinopathy of
constituit factori de agravare prematurity. Pediatrics. Feb 2006;117(2):572-6.
- Tipul de ventilatie – nu a reprezentat un factor agravant- • Wallace DK. Oxygen saturation levels and retinopathy of
dimpotriva!!!! (cazurile ventilate au avut o monitorizare stricta prematurity--are we on target?. J AAPOS. Oct 2006;10(5):382-
a O2, s-au efectuat gaze sanguine), desi au existat cazuri 3.
ventilate in alte unitati fara o monitorizare atenta a efectelor
oxigenoterapiei Dr. Gabriela Olariu, Dr. Mihaela Tunescu, Dr. Florina
- Dopamina - chiar in doza necesara perfuziei menterice sau
renale, dar mai ales in doza inotropa determina vasonstrictie, se Stoica, Dr. Roxana Negriloiu
pare chiar si pe vasele retiniene (“Dopamine use is an indicator RETINOPATIA DE PREMATURITATE-
for the development of threshold retinopathy of prematurity factori de agravare
– Departamentul de oftalmologie – California – USA, 2006), dar ROP reprezinta o afectiune retiniana vasoproliferativa a
se pare ca asocierea dintre hipotensiune si Dopamina reprezinta prematurilor, a carei incidenta creste odata cu scaderea virstei
un factor agravant de gestatie, si a carei etilogie este extrem de variata.Lucrarea de
- Transfuzia si nr. de transfuzii? –DA fata isi propune sa evidentieze factorii de agravare ai ROP pe un
- INFECTII – mecanism de agresiune mediat de citokine numar de 364 de nou-nascuti supusi screeningului oftalmologic

– 104 –
efectuat in comparimentul de oftalmologie din cadrul sectiei de
TI neonatale – Sp.DR. D.POPESCU Timisoara.
Cuvinte cheie: prematur, retinopatie de prematuritate,
factori de agravare.
Dr. Gabriela Olariu, Dr. Mihaela Tunescu, Dr. Florina
Stoica, Dr. Roxana Negriloiu
RETINOPATHY OF PREMATURITY - RISK
FACTORS
ROP is a multifactorial vasoproliferative retinal disorder that
increases in incidence with decreasing gestational age.In this
paperwork are presented the risk factors that we find after the
ofhtalmologic screening, in our ofhtalmologic compariment.
Key words: prematurity, retinopathy of prematurity, risk
factor.

© Ala Jitarciuc, P. Stratulat

Ala Jitarciuc, P. Stratulat

Factorii de risc materno-placentari în morbiditatea neonatală la copiii cu
retard de dezvoltare intrauterin
IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director – dr.hab.şt.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

Actualitate. Frecvenţa anomaliilor placentare morfologice
în cazul retardului de dezvoltare intrauterin (RDIU) este estima-
tă între 70-90% (Fondacci şi al, 1992; Ferrazzi şi al, 1999). În
cazul RDIU au loc dereglări de creştere şi diferenţiere celulară
astfel încît o mică invazivitate în trofoblast şi diverse alteraţii au
fost descrise de autori ca legătura cu geneza ateropatiei decidu-
ale. Această dereglare a fost observată în 70-81% din placente
cu RDIU asociată cu o preeclampsie (59% în preeclampsii fără
RDIU şi 20% de sarcini normale; Sagol şi al, 1999) şi sunt în ge-
neral atribuite la anomaliile de perfuzie ale spaţiului intervilos
şi la acţiunea citokinelor sau a receptorilor lor. Expresia placen-
tară a genelor ce reglează sinteza de ADN şi proteine în condiţii
de hipoxie in vitro este diminuată (Rees şi al, 1999).
Leziunile vasculare (hematomul deciduei bazale, infarctele
placentare, necroza vilozitară ischemică cu depozitarea de fibri-
nă) sunt observate în 57% din placentele RDIU. Infarctele sunt
cele mai frecvente leziuni (40% din placentele cu RDIU; 11%
în sarcinile normale Gray; şi al, 1999). Asocierile frecvente de
HTA (74% din femeile hipertensive au infarcte placentare) au
fost observate la o întrerupere de circulaţie maternă în spaţiile
interviloase după care urmează o anomalie de hemodinamică şi
RDIU. Experimental, majorarea activităţii procuagulante a pla-
centei se asociază cu depozitarea de fibrină şi RDIU fetal.
Leziunile inflamatorii. Leziunile vilare cronice se întîlnesc
de la 11% pînă la 80% (26% în sarcinile normale) din placentele
cu RDIU (Althabe şi al, 1992), ele sunt clasificate la un proces
infecţios viral şi sunt excepţional dovedite, însă de asemenea, la
o dezordine imunitară, deoarece sunt foarte severe. Mecanisme-
le prin care ar avea loc interferarea în procesul de creştere fetală
(JA Prade, RC Tsang) sunt demonstrate şi sunt determinate de
infecţiile acute (febra maternă), de infecţiile cronice care se pot
localiza la diferit nivel: placentar sau fetal. Infecţia la nivel de
placentă induce perturbări de creştere placentară efect obţinut
prin replicarea virală exagerată ca rezultat al căreia apare micşo-
rarea suprafeţei de schimb; interferenţe asupra mecanismelor de
transport utero-placentar cu micşorarea aportului energetic fetal
şi afectări ale endoteliului vilozitar (vasculită). La nivel fetal ori-
ce activitate ce induce micşorarea metabolismului celular induce
de dezvoltare normală a fătului prin folosirea a mai multor para-
metri este înalt şi constituie 50% şi mai mult.
Nu există la etapa actuală metode perfecte pentru a înţelege
ansamblul tulburărilor de creştere fetală. O mai bună înţelegere
a fiziopatologiei de origine vasculară placentară va permite de a
ameliora şi de a lua în evidenţă hipotrofia fetală (primele semne
de ischemie se localizează la nivel de placentă). La etapa actuală
este dificil de a preveni o disomie uniparentală, placentocenteza
reprezintă doar un mijloc de investigaţii suplimentare în caz de
depistare a RDIU idiopatic şi în caz de majorare a factorilor se-
rici de creştere fetali.
Scopul studiului a fost de a evalua gradul de corelare dintre
factorii de risc materni şi placentari în funcţie de tipurile RDIU
cu morbiditatea neonatală precoce.
Materiale şi metode. În elucidarea problemei date a fost
iniţiat un studiu retrospectiv din care s-au analizat factorii de
risc placentari conform examenului histologic placentar ma-
cro- şi microscopic în 83 de cazuri copii cu RDIU din IMSP
ICŞDOSMşiC. Au fost analizate foile de observaţii obstetricale
(Formular 096/e) şi Foaia de observaţie clinică a nou-născutu-
lui (Formular 097/e) din care s-au analizat factorii de risc pe
parcursul sarcinii, patologia extragenitală maternă din sarcina
curentă şi examenul ultrasonografic cu indicii fetometriei. Din
foia de observaţie a nou-născuţilor s-a analizat tipul hipotrofi-
ei fetale şi morbiditatea neonatală precoce din care context toţi
nou-născuţii au fost grupaţi în 3 loturi: RDIU hipotrofici, RDIU
hipoplastici şi RDIU displastici. Din 83 cazuri nou-născuţi vii
la care s-a efectuat examenul histologic placentar, 51 (61,44%)
cazuri au fost cu RDIU varianta hipotrofică, 28 (33,73%) vari-
anta hipoplastică şi 4 (4,81%) nou-născuţi au fost cu varianta
displastică. De asemenea, pentru a decela riscul relativ (RR), (p)
al incidenţei şi intervalului de încredere (CI) a diferitor factori
de risc a fost utilizat tabelul 2x2.
Rezultate şi discuţii. Incidenţa RDIU în IMSP ICŞDOSM-
şiC este de 13,23%.
4,81
i
ic

micşorarea sintezei proteice.

st
la
sp

S. Campbel şi al. [27], J. Wladimiroff şi al. [28], C. Gudmun-

di

33,73 Series1
dzon [25], A. T. Bunin şi al. [24] determină că unul dintre sem-
i

nele obiective de insuficienţă fetală se bazează pe schimbările

ict
as

indicilor dopplerometrici în sistemul mamă-făt-placentă şi în

pl
po

Fig. 1. Repartizarea
hi

special în artera cerebrală medie a fătului. A. Batra şi al [2] au 61,44

grafică a examenului
determinat că diagnosticarea fixă a RDIU prin aprecierea pe-
i
ic

histologic placentar în
of

rimetrului abdominal constituie 73%, masa presupusă fetală -

tr
po

0 50 100 funcţie de tipul RDIU.

hi

76,6% şi diametrul biparietal (DBP) – 63,3%. Prognosticul fix

– 105 – 80
61,44
60

40 33,73
20,48
20