UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA
DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE
DISCIPLINA CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

DAN GEORGE GOIA

GABRIEL APRODU

BOGDAN SAVU
SIMONA GAVRILESCU

CONSTANTIN PANDELI

NDRUMTOR DE STAGIU CLINIC N

CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

Iai 2002

CUPRINS
1. EXAMINAREA FIZIC GENERAL A NOU-NSCUTULUI
PENTRU DEPISTAREA MALFORMAIILOR APARENTE..5
2. TEHNICI DE HEMOSTAZ.9
3. TRATAMENTUL LOCAL AL ARSURILOR10
4. SECIONAREA FRENULUI LINGUAL...12
5. VERIFICAREA PERMEABILITII TUBULUI DIGESTIV LA
NATERE...13
6. CONDIII DE TRANSPORT I NGRIJIRILE NECESARE N
TIMPUL TRANSPORTULUI UNUI PACIENT CU ATREZIE
ESOFAGIAN SAU OCLUZIE NEONATAL CTRE CENTRUL
DE CHIRURGIE PEDIATRIC..13
7. PUNCIA PLEURAL I PLEUROTOMIA MINIM PE
SOND PEZZER...14
8. MANEVRA DE PALPARE A OLIVEI PILORICE (MANEVRA
BENSON)16
9. DESCOPERIREA UNEI TUMORI ABDOMINALE16
10. SEMNE FIZICE N APENDICITA ACUT LA COPILUL
MARE.18
11. MANEVRA DE NURSING LA NOU-NSCUTUL I
SUGARUL CU MEGACOLON CONGENITAL...20
12. VALOAREA TUEULUI RECTAL N DEPISTAREA
AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE COPILULUI.21
13. REDUCEREA I FIXAREA PROVIZORIE A PROLAPSULUI
MUCOS ANAL...22
14. MANEVRA DE TAXIS PENTRU REDUCEREA I
MENINEREA HERNIEI INGHINALE SAU INGHINO
SCROTALE TRANGULATE.24

15. LIZA SINECHIILOR BALANO-PREPUIALE.26

16. REDUCEREA PARAFIMOZEI.27
17. SONDAJUL VEZICAL. RECOLTAREA UROCULTURII...30
18. EXAMINAREA REGIUNII INGHINO SCROTALE PENTRU
STABILIREA PREZENEI TESTICULELOR.31
19.

PUNCIA RAHIDIAN.33

20. PUNCIA ARTICULAR..35

21. REDUCEREA PRONAIEI DUREROASE.37
22. NGIRIJIREA COPIILOR IMOBILIZAI N APARAT
GHIPSAT PELVI-PEDIOS SAU CORSET GHIPSAT.39
23. TRATAMENTUL FRACTURILOR OBSTETRICALE DE
CLAVICUL I FEMUR..42
24. IMOBILIZAREA FRACTURILOR LA COPIL..43
25. MANEVRA ORTOLANI I TESTUL BARLOW PENTRU
DEPISTAREA MALFORMAIEI LUXANTE A OLDULUI N
PERIOADA NEO NATAL..52
26.
SIMPTOMATOLOGIA
CLINIC
A
LUXAIEI
CONGENITALE DE OLD CONSTITUITE LA SUGAR I
COPILUL DUP 1 AN..54
27. TRATAMENTUL CONTENTIV N ABDUCIE PENTRU
OLDUL LAX CONGENITAL58
28. MANEVRE DE CORECIE I FIXAREA CU BENZI
ADEZIVE A PICIORULUI STRMB CONGENITAL VARUS
EQUIN.59

1. EXAMINAREA FIZIC GENERAL A NOU-NSCUTULUI PENTRU

DEPISTAREA MALFORMAIILOR APARENTE
Reprezint prima examinare fizic medical a nou-nscutului (n.n.), n scopul
diagnosticrii tuturor malformaiilor care se pot depista prin examen clinic.
Se practic sub form de screening, la absolut toi nou-nscuii, indiferent de
cum a decurs naterea, pe ce cale, sau de starea general a nou-nscutului. De preferat
este s fie fcut de ctre medicul neonatolog. Dac acesta nu este disponibil, va fi
efectuat de ctre obstetrician, medic generalist sau de ctre cadre medii specializate
(moa, sor de pediatrie etc.). Dac gravida a avut o ecografie a uterului prin care sau pus n eviden diverse malformaii, examinarea fizic general va confirma sau
infirma diagnosticul ultrasonografic antenatal.
Dup ce nou-nscutul a ipat i a respirat, dup secionarea cordonului
ombilical i dup o eventual resuscitare, se trece la examinarea fizic general.
Primele examinate sunt organele genitale externe, pentru stabilirea sexului. La biei
se vor palpa testiculele, care trebuie s fie plasate n scrot, sau s se afle pe traiectul
canalului inghinal (testicul necobort). Orice malformaie vizibil (hipo- / epispadias,
extrofie de vezic etc.) va fi consemnat n foaia de observaie, fiind descris
amnunit. Dac organele genitale externe sunt ambigue, iar precizarea sexului
feminin sau masculin nu se poate face, gonadele nefiind palpabile, declararea sexului
civil va fi temporizat. Se va analiza cromatina sexual, eventual
cariotipul, nou-nscutul fiind examinat de chirurgul pediatru,
genetician, endocrinolog.
La nivelul perineului se va examina cu atenie anusul, pentru
depistarea unei eventuale malformaii ano-rectale aparente.
La nivelul extremitii cefalice se vor examina:
Organe
genitale
externe
ambigue

- prezena i dimensiunile fontanelelor (existena unor

eventuale craniostenoze, hidrocefalii, microcefalii);
- perimetrul cranian (normal 33 - 35 cm) - se vor consemna

malformaii vizibile: disrafism cranian sincipital, occipital; agenezie de calot etc.;

- la nivelul feei, urechilor, brbiei, gtului
pot

fi

prezente

numeroase

malformaii:

despicturi labio-velo-palatine, malformaii de

ureche extern, micrognaie, sindrom Pierre
Robin,

hipertelorism,

torticolis,

gt

scurt

(sindrom Klippel - Feil) etc.;

- se va examina cavitatea bucal, pentru a
se depista o eventual diviziune palatin,
Disrafism cranian occipital

macroglosie,

glosoptoz, etc.
Examinarea restului trunchiului se continu n
decubit dorsal, observndu-se eventuale malformaii
toracice: respiraie paradoxal cu nfundare n inspir a
sternului inferior (viitorul pectus excavatum), malformaii
sterno-condro-costale, forma extrem de ectopia cordis
etc.

Fant labio-maxilo-velopalatin bilateral

La nivelul peretelui abdominal anterior se poate sesiza prezena unui

omfalocel, gastroschizis (laparoschizis), a unui sindrom prune belly etc. Se vor
examina

cu

zonele

atenie
inghinale,

bilateral, mai ales la

biei,

avndu-se

vedere patologia divers

a canalului peritoneovaginal
testicular

(hidrocel
simplu

comunicant,

chist

sau
de

cordon, hernii diverse). Se vor palpa cu atenie abdomenul i lombele, pentru a se

depista o eventual hepatosplenomegalie, sau diverse tumori abdominale congenitale.
Se continu apoi examinarea trunchiului, n decubit ventral. Se pot astfel
observa scolioze congenitale, malformaii toracice, ascensiunea de omoplat, dar, mai
ales, pe linia median, disrafisme spinale (meningomielocel, meningocel). n
poriunea caudal se poate observa un teratom sacrococcigian. Se va efectua un tueu

Ascensiune de omoplat

Meningocel lombar cu hidrocefalie

Deformaii ortopedice
fixe n meningocel

rectal, folosindu-se degetul auricular, pentru depistarea teratoamelor cu dezvoltare

endopelvin. La orice nou-nscut, chiar dac are aparena normal, se va palpa linia
spinoaselor, dar mai ales relieful sacro-coccigian, pentru a se depista eventuale
agenezii sacro-coccigiene.
Se trece apoi la
ncepe

membrelor.

Se

cutarea

reflexului Moro, urmrindu-se

reacia normal a fiecrui

membru n parte. La nivelul

membrelor se pot observa

semne

sistemice osteo-musculo-

articulare:

multiplex

acondroplazie,

cvadruplu
prezena

cu

examinarea

congenita,
etc.
unei

unor

afeciuni

artrogriposis
sindrom

La

membrele toracice se caut

paralizii

obstetricale de plex brahial, a

diverselor malformaii de
antebra,

ale

precum

clavicul
Acondroplazie

foarte

(absen),

cot,

numeroaselor

malformaii posibile la nivelul minii (agenezii de degete, focomelie, amputaii

congenitale etc.).
La nivelul membrelor pelvine, dup ce se efectueaz manevra Ortolani i testul
Barlow, se vor cuta malformaii precum: amputaii congenitale, maladie amniotic
cu diverse manifestri (anuri, bride congenitale, sindactilii etc.). O examinare atent
a picioarelor va evidenia eventuale variante de picior strmb (varus equinus, talus
valgus, convex). Se va examina mobilitatea articular i se va face un examen
neurologic general.

Aspect de maladie amniotic

Polidactilie

Eventualele anomalii depistate vor fi consemnate i descrise amnunit n foaia

de observaie. Se va solicita consultarea de ctre diveri specialiti: genetician,
chirurg pediatru, imagist medical pentru a contura i
preciza diagnosticul i pentru a stabili o conduit
terapeutic. Familia, i n special mama, va fi anunat cu
menajament i tact, dar fr supra- sau subestimri ale
gravitii cazului. Prinilor li se va prezenta programul
terapeutic i vor fi, eventual, pui n contact cu cel ce
urmeaz s fie medicul curant al copilului. Se vor preciza
Sindactilie degete III-IV

exact momentul nceperii i etapele tratamentului. Se vor

completa fiele de declarare primar a malformaiilor. Diagnosticul i indicaiile

terapeutice se consemneaz n biletul de ieire din maternitate.

2. TEHNICI DE HEMOSTAZ
Hemostaza provizorie este aciunea de oprire temporar a unei hemoragii pn
la posibilitatea asigurrii unei hemostaze definitive. Se realizeaz prin compresiune
direct n focarul hemoragic (n cazul hemoragiilor arteriale de mic amploare i n
cazul hemoragiilor venoase) sau prin compresiune la distan, exercitat n amonte de
sursa sngerrii (n hemoragiile arteriale importante).
Compresiunea direct este metoda cea mai indicat n hemoragiile externe ale
membrelor. Se aplic un pansament peste plag i se trage o fa compresiv.
Compresiunea la distan se realizeaz prin apsare sau compresiune circular.
1. Apsarea pe arter se face la acele artere care pot fi comprimate pe un plan
osos subiacent:
-carotida se comprim pe faa antero-lateral a gtului, la nivelul tuberculului
lui Chassaignac;
-subclaviculara se comprim deasupra claviculei, pe planul osos al primei
coaste;
-axilara se comprim n axil, pe planul capului humeral;
-humerala se comprim pe faa intern a braului, pe humerus;
-aorta se comprim transabdominal, cu pumnul, strivind-o de planul coloanei
vertebrale, n dreptul ombilicului;
-femurala se comprim la origine, imediat sub arcada crural, n triunghiul lui
Scarpa, sau pe faa antero-intern a coapsei n 1/3 sa medie.
2. Compresiunea circular se obine prin aplicarea garoului la nivelul
segmentului de membru de deasupra celui care este sediul hemoragiei. Garoul, din
cauciuc sau improvizat din batist, curea etc., se aplic peste o fa nederulat,
plasat pe traiectul arterei de comprimat. Garoul se strnge pn la oprirea
hemoragiei i pn cnd membrul devine alb-palid. O coloraie cianotic indic
realizarea numai a stazei venoase, la fel ca i continuarea hemoragiei.

Aplicarea garoului se nsoete de notarea exact a orei aplicrii lui, ntruct nu

trebuie inut mai mult de 60-80 minute, deoarece pot surveni fenomene ischemice
ireversibile distale.
Hemostaza definitiv se efectueaz n mediu chirurgical prin mai multe
procedee:
-electrocauterizare
-ligatur vascular
-tamponament compresiv
-refacerea continuitii vasculare prin sutur.
3. TRATAMENTUL LOCAL AL ARSURILOR
Se ncepe imediat ce bolnavul se prezint. Acesta va fi condus de urgen n
sala de operaie. Aici vor fi urmrite urmtoarele obiective.
- asigurarea unei ci venoase centrale pentru analize i reechilibrare;
- asigurarea canalelor pentru monitorizare (sonde, electrozi, etc.);
- tratament local propriu-zis
Tratamentul local se va face sub anestezie general. El va cuprinde;
1. toaleta chimic (antiseptizarea) leziunilor;
2. toaleta mecanic a leziunilor (ndeprtarea esuturilor moarte, a resturilor
textile etc.);
3. fixareaarsurii cu o soluie slab alcoolic;
4. evaluarea ntinderii i profunzimii suprafeei arse.
1.Toaleta chimic Este de preferat s se fac cu ser fiziologic cldu. Poate fi
folosit i o soluie antiseptic tip polividon, betadin, mercurocrom (acesta numai
pentru suprafeele puin ntinse). Se vor ndeprta resturile de pmnt, haine,
detritusuri de pe suprafaa ars.
2.Toaleta mecanic

urmrete excizia escarelor, evacuarea sau nu a

coninutului flictenular (n funcie de gradul II sau III al arsurii), incizii de degajare.

10

3.Fixarea cu o soluie slab alcoolic a suprafeei de arsur se face pentru a

mpiedica plasmoragia, prin coagularea micilor vase limfatice. Coagularea cu alcool a
terminaiilor nervoase realizeaz, de asemenea, i o diminuare a durerii.
4.Evaluarea suprafeei de arsur se face la copilul mic conform schemei LandBrouwder.
poate

La

copilul mai mare se

aplica,

eventual i regula lui

9 (Wallace).
Dup aceste
tratament

prime

msuri

de

local,

urmeaz 2 modaliti

de tratament, pn

se obine vindecarea

suprafeei arse, sau

pn aceasta devine

apt de a primi o

gref de piele.

Tratamentul

deschis Suprafaa de

arsur toaletizat este lsat liber, fr pansament. Copilul este aezat ntr-o camer
ct mai curat (sterilizat cu ultraviolete), ntr-un pat cu lenjerie sterilizat, cu un
microclimat favorabil. Zilnic, n condiii de asepsie, se face toaleta plgilor,
curndu-le de secreii i cheaguri. Chiar n condiiile tratamentului deschis,
arsurile de la degetele minilor i picioarelor vor fi pansate. Avantajele acestui tip de
tratament: permite supravegherea continu a leziunilor; absena sngerrilor;
probabilitate mai mic de suprainfecie. n condiiile noastre actuale, se obin cu
dificultate premizele pentru un tratament deschis .
Tratamentul nchis Const n acoperirea suprafeei de arsur cu pansamente
sterile, care se schimb periodic la cteva zile. Are multiple dezavantaje : schimbarea
pansamentelor este foarte dureroas i trebuie fcut uneori sub anestezie general ;
de asemenea, ea provoac pierderi mari de snge i compromite adesea zonele de
cicatrizare marginale; favorizeaz apariia suprainfeciei.
n toat aceast perioad n care plaga de arsur evolueaz ctre cicatrizare sau
spre granulaie, unii chirurgi folosesc aplicaii locale de pomezi, paste cicatrizante,

11

etc., cu un rezultat nc incert. Nu se administreaz pulbere de antibiotice sau

sulfamide.
Tratamentul chirurgical, cu aplicare de gref, se va face atunci cnd plaga de
arsur, profund, a granulat (dup 3-4 sptmni). Se aplic de obicei o gref de piele
liber, recoltat cu dermatomul de pe suprafaa cutanat indemn a pacientului.
Exist i alte metode de grefare, cu rezultate mai puin favorabile.
4. SECIONAREA FRENULUI LINGUAL
Ankiloglosia, denumit i limb prins, sau fren lingual scurt, reprezint o
malformaie congenital minor, destul de frecvent observat.
De obicei, este prezentat chirurgului un sugar care nu poate prinde mamelonul
eficient, ca s realizeze actul suptului. La examenul fizic al copilului se evideniaz o
ncurbare a vrfului limbii spre planeul bucal, datorit prezenei unui fren lingual
scurt, subire i relativ transparent, sau mai gros i de culoare sidefie, care se ataeaz
pn la polul apical.
La sugar, secionarea frenului lingual constituie o manevr simpl, pentru care
se procedeaz dup cum urmeaz:
1.

Se aeaz copilul n decubit dorsal, cu capul n hiperflexie dorsal.

2.

Se ridic vrful limbii cu coada unei sonde metalice canelate.

3.

Se secioneaz frenul lingual cu vrful unui foarfece chirurgical

4.

Se pune copilul s sug imediat dup aceea, pentru realizarea

hemostazei.

Sugarul va fi apoi supravegheat nc un sfert de or, pentru observarea unei

eventuale (rarisime) hemoragii care nu se oprete. Dac aceasta exist, copilul va fi
dus n sala de operaie, pentru a i se efectua o hemostaz chirurgical. Din precauie,
este preferabil ca manevra s se efectueze n cursul dimineii, n ambulatoriul unui
serviciu care dispune de dotare chirurgical adecvat.

12

Dac frenul a fost depistat la un copil la vrst mai mare (dup un an), exist
rsunet funcional prin afectarea pronuniei sunetelor. Secionarea la aceste cazuri se
face strict numai n sala de operaie, avnd n vedere c frenul este gros i bine
vascularizat, iar hemoragia este relativ abundent i trebuie efectuat hemostaz
chirurgical.
5. VERIFICAREA PERMEABILITII TUBULUI DIGESTIV LA NATERE
Examene obligatorii n sala de natere. Dup toaleta copilului proaspt nscut,
cu o sond Nelaton Ch 8 se ptrunde prin cavitatea bucal aproximativ 15 cm, pn
n stomac, de unde se colecteaz civa mililitri de lichid gastric.
Preferabil va fi s se introduc sonda printr-un orificiu narinar, ce ar
diagnostica astfel i o atrezie coanal, dar manevra este mult mai pretenioas.
Dac sonda buteaz la 8-10 cm de arcada gingival copilul are un obstacol pe
esofag, cel mai probabil atrezie esofagian, dar poate exista i un diverticul esofagian
congenital.
Ulterior se inspecteaz perineul i dac exist o conformaie normal, se
introduce sonda Ch 8, ce trebuie s ptrund pe canalul anal 4-5 cm nu mai mult.
Dac perineul este nomal conformat i sonda ptrunde doar 2 cm, copilul are
atrezie rectal.n situaia n care s-a constat absena permeabilitii normale a tubului
digestiv, la manevrele executate, copilul va fi trimis, de maxim urgen, n clinica de
chirurgie pediatric.
6. CONDIII DE TRANSPORT I NGRIJIRILE NECESARE N TIMPUL
TRANSPORTULUI UNUI PACIENT CU ATREZIE ESOFAGIAN SAU
OCLUZIE
NEONATAL
CTRE
CENTRUL
DE
CHIRURGIE
PEDIATRIC
Transportul cu ambulana a pacientului cu o malformaie digestiv major este
de o importan covritoare pentru rezultatul final.

13

Nou-nscutul cu atrezie esofagian va fi transportat n incubator sau dac nu

este posibil, va fi nvelit n scutece calde i va avea n jur sticle cu ap cald. De
preferat este transportul n incubator, cu monitorizarea funciei respiratoii i cardiace.
I se va plasa o sond n fundul de sac esofagian superior, fixat cu leucoplast la
colul gurii, iar cadrul mediu care obligatoriu nsoete pacientul va aspira cu o
sering secreiile din 5 n 5 minute.
Administrarea de oxigen umidificat este necesar pentru a ameliora o
bronhopneumopatie de aspiraie deja constituit.
Poziia copilului va fi semieznd pentru a preveni refluxul gastro-esofagian
care se poate produce n cazul existenei fistulei pe captul esofagian inferior (tip III
sau IV Ladd); aceasta va permite ptrunderea sucului gastric acid n cile aeriene,
ceea ce agraveaz sau declaneaz bronho-pneumopatia.
Pentru nou-nscutul suspicionat de ocluzie neonatal, condiiile de transport
vor fi aceleai dar va avea fixat o sond nazo-gastric pentru drenaj.
7. PUNCIA PLEURAL I PLEUROTOMIA MINIM PE SOND PEZZER
Este o metod de evacuare a revrsatelor pleurale aerice sau lichidiene cu
ajutorul unui ac trocar sau a unei sonde Pezzer.
Indicaii
- n scop diagnostic
- Verificarea naturii unei colecii pleurale
- n scop terapeutic - drenajul lichidului sau aerului din cavitatea pleural
Material necesar
- soluie antiseptic
- xilin sau marcain, sering pentru anestezie, ac gros pentru puncie
- sond Pezzer, bisturiu, pens, a + ac + portac
- trocar

14

Tehnica
Bolnavul este plasat n poziie eznd cu membrul superior de partea
bolnav, ridicat n abducie , cu palma sprijinit pe cretetul capului.
Se repereaz prin palpare spaiul intercostal dorit : pentru coleciile aeriene
III-IV pe linia axilar anterioar, pentru cele lichidiene spaiul VII-VIII pe linia
axilar posterioar.
Dup dezinfecia tegumentelor se face anestezie local prin infiltrarea
tegumentelor i a spaiului intercostal. Cu acul gros se puncioneaz spaiul
intercostal razant cu marginea superioar a coastei subiacente pentru a evita
lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal.
Cu ajutorul unei seringi se aspir coninutul pleural, apoi fie se trece la
executarea

pleurotomiei

de drenaj, fie c dup

evacuarea

coninutului

pleural se extrage trocarul

de puncie i se aplic un
pansament steril.
Pentru

efectuarea

pleurotomiei
Reperarea locului de practicare a pleurostomiei la sugar

anestezie

dup
local

puncionarea spaiului intercostal, cu ajutorul bisturiului se practic o incizie de

1,5 cm. Se ptrunde cu o pens prin brea creat. Se introduce prin bre o
sond Pezzer n spaiul pleural (pentru coleciile lichidiene, o sond mai
groas, pentru cele aerice, una mai subire). Se fixeaz apoi sonda la piele cu
ajutorul unui fir de a. Pansament.
Complicaii
- lezarea vaselor intercostale
- pneumotorax iatrogen
- infecia secundar a cavitii pleurale
15

- lezarea ficatului sau a splinei n cazul punciilor executate mult prea jos.
8. MANEVRA DE PALPARE A OLIVEI PILORICE (MANEVRA BENSON)
Suspiciunea de stenoz hipertrofic de pilor se bazeaz pe simptomatologia
clinic:
Copil n jurul vrstei de o lun de zile, cu vrsturi tipice. Apar tardiv dup
alimentaie la 20-30 minute, sunt explozive, emise n jet, cu for, eliminnd tot
laptele ngerat - care este coagulat i survin dup fiecare prnz. Dup vrstur,
sugarul se linitete, dar i este foame. Vrsturile pot fi i atipice.
Obiectivarea diagnosticului se face prin palparea olivei pilorice, ceea ce
exclude necesitatea examenului radiologic cu substan de contrast.
Palparea olivei pilorice este posibil n 80% din cazuri i confer diagnosticul
de certitudine. Pentru efectuarea manevrei Benson de palpare a olivei pilorice poziia
bolnavului este n decubit dorsal, relaxat, n somn, n timpul alimentaiei sau dup ce
a vrsat.
Tehnica: se introduce mna profund sub ficat cu palma spre abdomen, apoi
degetele sunt retrase ncet n jos i se simte oliva piloric la un moment dat,
alunecnd sub acestea, avnd caractere de mobilitate, consisten dur, absen a
durerii. Este bine ca palparea s se fac atunci cnd copilul doarme, sau cnd suge,
pentru a avea o ct mai bun relaxare a musculaturii abdominale.
nainte de a executa manevra Benson, la inspecie se poate vedea prezena
undelor peristaltice gastrice n epigastru, de la stnga la dreapta dup ce copilul s-a
alimentat, iar la palparea bimanual a epigastrului, se poate gsi clapotajul gastric.
9. DESCOPERIREA UNEI TUMORI ABDOMINALE
Pentru medicul practician n dispensarul medical, fie c are sau nu profil
pediatric n formarea sa, descoperirea i diagnosticarea unei tumori abdominale e
16

necesar s constituie un lucru absolut obinuit i nu doar un fenomen

ntmpltor.Examenul clinic al micului pacient trebuie fcut cu aceeai atenie,
indiferent de motivul prezentrii la medic.
Se tie c tumorile abdominale ale copilului, nu sunt aceleai cu ale unui adult,
ci din contr, constituie o patologie aparte. Ele sunt frecvente la copii, avnd naturi i
sedii diferite, putnd atinge repede volume impresionante, motiv pentru care au
caracter de urgen chirurgical.
Descoperirea tumorii este adesea primul simptom, iar n 1/3 din cazuri familia
este cea care o descoper.
Medicul se poate atepta s gseasc o tumoare abdominal la orice copil de la
vrsta de nou-nscut pn la adolescent, judecata e prea mic pentru a avea tumoare
este cel puin neadevrat, dac nu periculoas.
Important este ca medicul de dispensar s stabileasc n msura posibilitilor :
Sediul tumorii poate fi intraabdominal sau retroperitoneal. n proporie de 80%
tumorile sunt retroperitoneale, dar dezvoltndu-se ntr-un spaiu foarte mic se
abdominalizeaz foarte repede.
Nu rareori, tumorile intraabdominale se manifest ca abdomen acut (ocluziv,
peritonitic sau hemoragic).
Un test de probabilitate pentru o tumoare retroperitoneal ar fi contactul
lombar la palpare.
Localizarea visceral sau de carcas, apartenena de organ (cavitar sau
parenchimatos), caracterul benign sau malign al tumorii sunt elemente care trebuie
stabilite preoperator. Tumorile benigne sunt adesea chistice (congenitale sau
ctigate) iar cele maligne sunt n general solide (primitive sau secundare).
Examenul clinic poate rspunde la unele din aceste chestiuni, dar n practic,
este bine ca o tumoare abdominal s fie ct mai puin palpat,palparea fiind un gest
metastazant, n condiiile unei tumori renale, de exemplu.
n funcie de dotarea dispensarului sau cabinetului, medicul poate apela n
aprofundarea investigaiilor la mijloace paraclinice (laborator, radiologie, echografie)
17

dar cazurile n care copilul s fie investigat mai profund sunt foarte rare, astfel c
frecvent chirurgul pediatru se mulumete cu un diagnostic orientativ, mai ales c s-a
decelat tumora.
Patologia pediatric este dominat de tumori benigne-chisturi de duplicaie
digestiv, chisturi limfatice ale mezenterului, hidronefroza cu manifestare de la
natere,etc.,leziuni ce sunt perfect curabile.Important este c ele pot fi diagnosticate
antenatal prin ecografia urerului gravid.
n ce privete tumorile maligne, ele ocup o zon important din aria patologiei
chirurgicale pediatrice i trebuie remarcat caracterul lor de urgene chirurgicale.
10. SEMNE FIZICE N APENDICITA ACUT LA COPILUL MARE
Apendicita acut prezint o simptomatologie variat la copii,
determinat de reactivitaea deosebit a lor.
Apendicita acut debuteaz printr-o criz apendicular ce se caracterizeaz
prin semne functionale fizice i generale.
Semnele funcionale sunt durerea spontan, vrsturile i tulburrile de tranzit
(constipaie sau diaree).
Semnele generale constau n stare febril sau subfebril, cefalee, lipsa poftei de
mncare.
Semne fizice Examenul abdomenului trebuie fcut sistematic .
La inspecie se constat diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii
abdominale sau imobilitatea peretelui abdominal n fosa iliac dreapt, iar mai trziu
la nivelul ntregului perete. n fazele avansate, de peritonit, abdomenul este retractat,
imobil cu respiraia; mai trziu, dup instalarea ocluziei paralitice, se constat
distensia abdomenului.
I. DUREREA n fosa iliac dreapt rmne semnul capital. Durerea provocat trebuie
cutat astfel : palparea se va face cu ultimele 4 degete i nceput din fosa iliac

18

stng, n zona nedureroas, ctignd astfel ncrederea copilului.Exist anumite

repere de durere maxim :
1.Punctul McBurney la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne, pe linia care unete
spina iliac antero-superioar dreapt cu ombilicul.
2.Punctul lui Lanz la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi pe linia bispinoas.
3.Triunghiul lui Iacobovici : linia biospinal, linia spin-ombilic i marginea
extern a muchiului drept abdominal (nu verticala din ombilic).
Frecvent, manevra Rowsing este pozitiv i const n provocarea durerii sau
acentuarea sa prin mpingerea manual a aerului de-a lungul cadrului colic, ncepnd
din flancul stng spre cecum.
Sediul durerii este variabil n funcie de situaia apendicului, cnd acesta se
gsete mezoceliac durerea este spre ombilic;la cel subhepatic durerea trebuie cutat
n hipocondrul drept iar pentru apendicele retrocecal durerea trebuie cutat n lomba
dreapt.
II. HIPERESTEZIA CUTANAT este o senzaie neplcut provocat copilului de
simpla atingere a pielii abdomenului. Acest semn face parte din triada lui Dieulafoy,
care cuprinde hiperestezie cutanat, durere, contractur muscular n fosa iliac
dreapt. A fost descris de Mackenzie i Head.
III. CONTRACTURA MUSCULAR REFLEX este o contracie permanent,
pasiv, care evideniaz inflamarea peritoneului. Este un semn deosebit de important
considerat un far care lumineaz situaiile cele mai ntunecate.
Ea poate fi de

intensitate variabil, mic, medie, puternic - caz n care

peretele abdominal are o rezisten de lemn. Ea poate fi localizat n fosa iliac

dreapt sau se extinde la tot peretele abdominal.Se deosebete de aprarea muscular
care este o contracie voluntar, activ a musculaturii abdominale, provocat prin
palparea fosei iliace drepte. Pacientul ncearc s se opun apsri care i provoac
durere. Semnul psoasului const n accentuarea durerii atunci cnd pacientul flecteaz
activ coapsa dreapt pe abdomen cu genunchiul n extensie, examinatorul meninnd
aceeai presiune a minii care palpeaz abdomenul copilului. Explicaia const n
19

faptul c, prin flexia coapsei, psoas iliacul contractndu-se, i mrete volumul i

astfel se reduce spaiul dintre el i palma examinatorului care menine aceeai
presiune n fosa iliac extern. Apendicele inflamat este supus n acest mod unei
presiuni crescute, fapt care accentueaz durerea. Valoarea clinic a pozitivitii
semnului psoasului este mai mare n localizarea retrocecal a apendicelui.
IV. Stadiul de IRITAIE A PERITONEULUI PARIETAL se traduce clinic prin 3
semne :
a) semnul lui Blomberg mna care palpeaz fosa iliac dreapt este ridicat
brusc.Decompresia brutal accentueaz durerea.
b) semnul lui Lanz abolirea reflexului cutanat abdominal inferior drept.
c) semnul clopoelului al lui Mandel se percuteaz cu degetul peretele
abdominal mergnd din fosa iliac stng ctre cea dreapt.Deasupra zonei
apendiculare durerea este amplificat.
V. Examenul se ncheie cu TUEUL RECTAL. Acesta evideniaz poziia, pelvin a
apendicelui. Examenul este obligatoriu, trebuie efectuat lent, progresiv. Tueul rectal
are o mare importan, relevnd durere n fosa iliac intern dreapt.
11. MANEVRA DE NURSING LA NOU-NSCUTUL I SUGARUL
CU MEGACOLON CONGENITAL
O mulime de intervenii chirurgicale au fost imaginate ca metod de tratament
n megacolonul congenital. Toate urmresc aducerea la perineu a unei poriuni de
ans intestinal sntoas.
Deoarece toate interveniile preconizate sunt foarte laborioase,ele necesit o
stare de sntate bun a copilului.Frecvent ns avem de-a face cu pacieni cu
enterocolit, malnutrii, cu stri septice, etc. Acetia impun temporizarea interveniei
chirurgicale definitive.
Exist dou modaliti de ateptare:

20

1.Instituirea de urgen a unei colostomii plasate deasupra leziunii i prin care

pacientul i elimin fr dificulti coninutul intestinal .
2.Nursingul - este o metod care, prin trecerea unei sonde prin anus, rect i
pn dincolo de zona agangliotic, realizeaz o irigare a zonei sntoase, avnd drept
urmare

eliminarea

materiilor

fecale

gazelor.
Aceast metod de
irigare nu este pur i
simplu

clism.Ea

se

execut practic n modul

urmtor :
*Se trece o sond de
cauciuc prin orificiul anal
pn n zona sntoas.n momentul ajungerii n zona sntoas, un debaclu de gaze
se elimin pe sond.
*Se instileaz cu seringa 15-20 ml ser fiziologic cldu ; acesta se va elimina pe
sond mpreun cu materiile fecale.
*Dac exist fecaloame, se insist n repetate rnduri pn acestea vor fi distruse i
eliminate.
Manevra va fi efectuat mai nti de personalul medical,n spital, apoi mama va
fi nvat s o realizeze i va continua s o aplice la domiciliu, zilnic, de 5-6 ori / zi.
Ulterior, n jurul vrstei de 1 an i la greutatea de 10 kg, copilul va fi reinternat
n vederea rezolvrii chirurgicale definitive a afeciunii.
12. VALOAREA TUEULUI RECTAL N DEPISTAREA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE ALE COPILULUI
Tueul rectal este una din cele mai importante manevre clinice, manevr pe
care, din pcate, att studenii ct i medicii practicieni o ignor.
n chirurgia pediatric tueul rectal este o manevr obligatorie.
21

Tehnica efecturii manevrei

Tueul rectal provoac dureri i disconfort copilului, motiv pentru care va fi
executat la sfritul examenului clinic. Copilul trebuie s fie linitit. Examinatorul i
va vorbi cu blndee i n nici un caz, copilul nu va fi bruscat.
Poziia pacientului va fi de decubit dorsal. Nu se aeaz nou-nscutul, sugarul
sau copilul n poziie genu pectoral pentru a-i practica tueu rectal.
Cu degetul nvelit n mnu, lubrefiat, auricular pentru nou-nscut i sugar,
index pentru copilul mare, se ptrunde cu blndee, ncet, prin orificiul anal.
Se cerceteaz toat circumferina canalului anal, insistnd pe palparea
anterioar, a fundului de sac Douglas.
Se combin tueul rectal cu palparea cu cealalt mn a peretelui abdominal
(palpare bimanual).
Afeciuni care pot fi depistate prin intermediul tueului rectal
-Tumori La nou-nscut se pot depista teratoame sacrococcigiene cu
dezvoltare endopelvin, meningocel sacrat anterior. Tumora de invaginaia la sugar
poate fi palpat bimanual. Neuroblastomul pelvin, chistul de ovar, sau alte tumori
ovariene (teratomul) sunt alte afeciuni diagnosticabile prin tueu rectal
-Afeciuni inflamatorii diagnosticul peritonitelor, la orice vrst, va fi fcut i
prin manevra tueului rectal. La copilul mare se poate percepe att senzaia de fund
de sac Douglas plin, care bombeaz, dar i durerea pe care o provoac examinarea
iptul Douglas-ului.La nou-nscut i sugar tueul rectal va decela doar coleciile
purulente sau conglomeratul de anse ce ocup fundul de sac Douglas.
-Malformaii congenitale, de tip stenoz rectal, megacolon congenital (n care
ampula rectal este goal iar tonusul sfincterului anal crescut).
-Alte afeciuni megacolonul idiopatic unde se percepe un fecalom gigant ce
ocup ampula rectal, polipul (sau polipii) anorectal, prolapsul mucos anorectal, un
calcul vezical mare- poate fi perceput prin palpare bimanual.
13. REDUCEREA I FIXAREA PROVIZORIE A PROLAPSULUI
MUCOS ANAL
Prolapsul mucos anal se manifest, din punct de vedere clinic prin existena
unui cilindru de mucoas anal care se exteriorizeaz la nivelul orificiului anal, ca
rezultat al creterii presei musculare abdominale, de obicei n momentul defecaiei.
22

La copiii predispui a avea un prolaps mucos anal, se are n vedere n primul

rnd realizarea unei profilaxii, prentmpinnd apariia manifestrii clinice a
afeciunii. Astfel, pentru copiii mici, prinii vor fi nvai s plaseze copilul stnd pe
oli pe un scaun, n aa fel nct picioarele copilului s atrne n gol, ceea ce va
favoriza o mai mare deschidere a chingii levatorilor anali, scznd tendina mucoasei
spre prolabare. n cazul copiilor mai mari, familia va fi sftuit s-i obinuiasc s

Dou posturi de plasare a

copiilor cu predispoziie
pentru prolaps rectal
pentru defecaie
Statul pe oli timp
ndelungat, cu sprijinirea
plantelor pe sol, favorizeaz apariia prolapsului

realizeze defecaia pe W.C.-uri tip scaun, fr s ntrzie mai mult dect este
necesar.
Cnd copilul se prezint la consultaie cu un prolaps anal, se va ntreprinde
reducerea acestuia, dup cum urmeaz:
1. Copilul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen i n
abducie.
2. Folosind o compres lubrefiat cu ulei de parafin sau vaselin, sau o
mnu de cauciuc, medicul apuc ntre index, medius i police repliul
mucos (rozeta) i-l mpinge spre anus, pn este reintrodus n totalitate.
Uneori este nevoie ca aceste manevre s se fac sub anestezie general.
Aspectul tipic n prolapsul
3. Dup
reducerea prolapsului,
anorectal

Poziionarea pacientului pentru

copilul este primul

ntors timp
n al
decubit
reduceriiventral, cu

membrele pelvine meninute n extensie i adducie. n aceast poziie se

23

realizeaz o apropiere a feselor, prin plasarea unei benzi de leucoplast

transversale.
4. Att banda de leucoplast, ct i lenjeria copilului vor fi schimbate dup
fiecare defecare.
Concomitent

cu

reducerea

manual

prolapsului se va trata constipaia sau diareea, dac ele

au generat un prolaps simptomatic. Dac nu, este
necesar

intervenia

chirurgical.

Ea

presupune

realizarea unui cerclaj la nivelul zonei muco-cutanate

a anusului, cu un fir de sutur neresorbabil. Acesta
favorizeaz instalarea unor aderene fibroase locale, ce
vor contracara tendina la prolabare a mucoasei. Dup
2 3 luni materialul de sutur este extras.

Cerclaj anal tip Tiersch

14. MANEVRA DE TAXIS PENTRU REDUCEREA I MENINEREA

HERNIEI INGHINALE SAU INGHINO SCROTALE TRANGULATE
trangularea reprezint o complicaie grav a herniei inghinale sau inghino
scrotale la copil. Ea poate pune n pericol viaa copilului, prin producerea unei ocluzii
intestinale sau a necrozrii ansei herniate, cu peritonit consecutiv.
trangularea herniei inghinale sau inghino scrotale se produce cel mai
frecvent n jurul vrstei de 2 ani, dar pot aprea hernii trangulate i la nou-nscui.
La copil, agentul trangulrii este reprezentat de gtul sacului herniar, spre
deosebire de hernia inghinal a adultului, care este produs de inelul inghinal.
n momentul trangulrii, hernia devine brusc consistent, ferm, destins
(aspect de tumoare). Ea nu se mai poate reduce n abdomen n mod spontan sau la
presiune, iar copilul este agitat, nelinitit, plnge, apar vrsturi, oprirea tranzitului i
meteorism (semne de ocluzie). Apar i semne de inflamaie local cu febr. Ansa

24

trangulat se poate necroza, iar dac nu se intervine apare peritonita, cu stare de

colaps, ceea ce duce n final la deces.
trangularea herniar reprezint deci o maxim urgen, care trebuie rezolvat
n cel mai scurt timp.
Manevra de reducere prin taxis a herniei trangulate se va face doar n primele
12 ore de la producerea trangulrii, i doar dac nu exist semne patente de ocluzie
sau de peritonism instalat. n herniile trangulate de mai mult de 12 ore, se intervine
direct chirurgical.
Practic, se procedeaz n felul urmtor.
2. Se administreaz sedative copilului. Calmnd durerea, somnul va favoriza o
eventual reducere spontan a herniei.
2. Conform recomandrilor autorilor clasici, se poate face copilului o baie
cald prelungit (20 30 minute), meninndu-l n poziie Trendelenburg, ceea ce
poate, de asemenea, favoriza o reducere spontan.
2. Dac reducerea nu s-a realizat spontan n maximum 2 ore, se recurge la manevra
de taxis propriu zis, care se execut n modul urmtor. O mn se prinde coletul
sacului herniar, care este tracionat puin n afar. Cu degetele rsfirate ale
celeilalte mini se apuc formaiunea tumoral i se exercit asupra ei o presiune
ferm, continu, dar nu brutal, ncercndu-se introducerea ei n abdomen pe
traiectul canalului inghinal, dinspre baza scrotului, spre inelul inghinal superficial.
Manevra se va repeta de 2 3 ori. n momentul n care ansa herniat ncepe s
reintre n abdomen, se pot percepe zgomote intestinale (borborisme). Presiunea se
continu pn la reducerea complet a sacului herniar. n acest moment mna
examinatorului percepe o senzaie particular: ansa pleac brusc din mn, ca din
pratie.
Dup realizarea reducerii complete, examinatorul va controla cu indexul
traiectul canalului inghinal. El trebuie s palpeze orificiul inghinal superficial i s
simt la vrful degetului ansele care au tendina s reias. De obicei, dup reducerea
herniei, copilul se linitete i adoarme.
25

Dac manevrele mai sus descrise nu pot reduce hernia, se trece la reducerea ei
sngernd, chirurgical. Copilul cruia i-a fost redus hernia prin taxis va fi inut sub
supraveghere timp de 12-24 ore, urmrndu-se dac i restabilete complet tranzitul
intestinal i dac nu dezvolt fenomene de peritonit sau ocluzie. El va fi operat n
zilele urmtoare. Intervenia chirurgical se poate temporiza (dac hernia a fost
redus!), n cazul existenei unor afeciuni intercurente, pn la vindecarea acestora.
Manevra de reducere prin taxis comport 2 mari riscuri.
l. FALSA REDUCERE , n care, prin taxis incomplet, ansa se menine
trangulat, iar ulterior se sfaceleaz provocnd peritonit.
2.REDUCEREA N ABDOMEN A UNEI ANSE DEJA COMPROMISE,
ALTERATE, SFACELATE, ceea ce provoac, de asemenea, peritonit.
De asemenea, efectuarea unui taxis forat nu este recomandabil, cci se pot
produce leziuni ale ansei, sacului de hernie, mezenterului.
Atragem atenia i asupra a 2 grave erori de diagnostic diferenial.
1.Etichetarea unei hernii trangulate drept chist de cordon spermatic, fr a se
ntreprinde consecutiv tratamentul chirurgical n urgen.
2. Etichetarea herniei trangulate drept hidrocel, cu efectuarea unei eventuale
puncii a ansei trangulate.
15. LIZA SINECHIILOR BALANO-PREPUIALE
Sinechiile balano-prepuiale reprezint alipiri ale suprafeei interne, mucoase, a
prepuului, de mucoasa glandului, fiind o sechel a procesului de dezvoltare
embrionar a penisului. Sunt considerate fiziologice pn n jurul vrstei de 5 ani. Pot
fi sau nu asociate cu o fimoz. Pot genera complicaii inflamatorii locale (balanopostite), prin faptul c mpiedic decalotarea total i realizarea unei toalete a cavitii
prepuiale, unde se acumuleaz secreiile glandelor balanice (smegma). Liza
sinechiilor se poate face manual, sau cu ajutorul unei sonde canelate, eventual sub
narcoz. Se decaloteaz cu o mn penisul copilului, att ct permite, apoi se

26

ncearc, introducnd sonda canelat ntre

mucoasa prepuului i gland, s se realizeze
dezlipirea acestora. Manevra este cel mai
frecvent simpl i nu provoac sngerare.
Dup realizarea lizei sinechiilor se aplic
puin ungvent cu tetraciclin local i se
recomand

aparintorilor

decaloteze

penisul copilului i s realizeze o toalet

local la fiecare baie. n cazul existenei unei
balanopostite, se amn lizarea sinechiilor
pn

la

remiterea

inflamaiei

locale,

practicndu-se bi locale cu ceai de mueel

cldu, de 3-4 ori pe zi.

Liza sinechiilor balano-prepuiale

16. REDUCEREA PARAFIMOZEI

Noiuni de anatomie
Prepuul reprezint un repliu tegumentar, dispus ca un manon n jurul
glandului penian. I se descriu:
- o suprafa exterioar format din piele
- o suprafa interioar, format de mucoas, n contact cu glandul
- o circumferin posterioar, aderent la penis, ce corespunde anului
balano-prepuial
- o circumferin anterioar, liber, ce alctuiete orificiul prepuial
- frenul, repliu mucos inferior, de lungime variabil, ce se fixeaz pe anul
glandului
Spaiul cuprins ntre prepu i gland formeaz cavitatea prepuial. Prepuul are
o lungime variabil de la individ la individ. Cel mai frecvent, depete meatul
uretral.

27

Strmtorarea mai mult sau mai

puin pronunat a orificiului prepuial
poart numele de fimoz (gr. Phimos = a
strnge). Fimoza poate fi congenital sau
dobndit.
PARAFIMOZA
Este o complicaie mecanic a
fimozei. Reprezint o strangulare a bazei
glandului de ctre orificiul prepuial,
ngust, n momentul efecturii unei
decalotri forate.
Circumstane

de

apariie :
- la

copilul

cnd

mic,

acesta

se

joac cu organele
genitale (eventual
n

contextul

iritativ

al

unei

balano-postite).
- la copilul mare i
la

adolescent,

prin masturbaie
Fimoza (ilustraiile de sus) i parafimoza (ilustraiile de jos),
schematizare

(cnd exist un
inel prepuial la
limit

realizeaz decalotarea n erecie)

Aspectul clinic i consecine fiziopatologice

28

se

Glandul apare tumefiat, uor cianozat. napoia glandului, prepuul formeaz 2

burelete edemaiate: unul anterior, mai voluminos, mucos, iar cellalt, posterior,
cutanat. Cele 2 burelete sunt separate ntre ele printr-un an, reprezentat de inelul
prepuial ngust.
Inelul provoac un efect de garou, mpiedicnd ntoarcerea sngelui venos de la
nivelul glandului. Apare deci un edem al glandului i al prepuului, ce se poate
extinde la ntreg penisul. Dac nu se intervine, tulburrile pot merge pn la necroza
prepuului i mai rar a glandului, cu persistena unor plgi atone.
Atitudine terapeutic
Parafimoza reprezint o urgen chirurgical. Trebuie rezolvat de orice medic
n timpul cel mai scurt.
A. Reducerea manual a parafimozei
- Se lubrefiaz glandul cu puin vaselin sau ulei de parafin.
- Se prinde glandul i prepuul cu ambele mini, ntre index i medius, iar cu
ambele police se apas uor asupra glandului, pentru a-l trece dincolo de

Tratamentul chirurgical n urgen al parafimozei

inelul prepuial ngust.

- Dac manevra a reuit, se are n vedere ca inelul s depeasc complet
glandul.

29

Manevra este contraindicat n cazul existenei unor fenomene inflamatorii

manifeste, a unui edem avansat sau a unei gangrene incipiente.
B. Reducerea sngernd este indicat n cazul eecului reducerii normale.
Se incizeaz inelul n lungul penisului, pe o lungime de 8-10 mm, interesnd
pielea i mucoasa prepuului (cele 2 burelete edemaiate). Manevra se face cu
precauie, spre a nu leza glandul sau corpii cavernoi. Cnd inelul a fost complet
secionat, plaga devine transversal pe lungimea penisului. Reducerea sngernd a
parafimozei va fi urmat totdeauna, dup remiterea fenomenelor inflamatorii, de
rezolvarea fimozei prin circumcizie.
17. SONDAJUL VEZICAL. RECOLTAREA UROCULTURII
Cateterismul vezical este o metod utilizat n scop diagnostic (pentru
recoltarea uroculturii, pentru cercetarea permeabilitii uretrale, pentru efectuarea
unei uretro-cistografii) sau scop terapeutic (evacuarea vezicii urinare n retenia acut
de urin, colectarea urinilor n timpul actului operator).
Material necesar : soluie antiseptic, tvi renal, soluie lubrefiant pentru
sond, sonde adecvate : sond Foley cu balona gonflabil pentru ambele sexe, sond
Thiemann pentru sexul masculin, sond Nlaton pentru ambele sexe.
Tehnica sondajului vezical
Organele genitale externe se spal de mai multe ori cu ap i spun, apoi se
badijoneaz cu soluie antiseptic. Copilul este plasat n decubit dorsal, coapsele uor
ndeprtate. Operatorul, plasat la dreapta pacientului, ine penisul vertical cu mna
stng i introduce cu mna dreapt sonda prin meatul urinar. La fetie, ajutorul
ndeprteaz marile labii, operatorul introducnd sonda prin meat.Sonda este angajat
cu ajutorul unei pense sterile, apoi tot cu aceeai pens este mpins treptat pn
ajunge n vezic. La trecerea sondei prin uretra membranoas se poate percepe un
obstacol datorit spasmului sfincterian. Acesta este nvins prin aplicarea unei presiuni

30

uoare i continui asupra sondei, concomitent cu presarea uoar a penisului de ctre

ajutor.
Verificarea poziiei intra-vezicale a sondei, dac vezica este goal i nu se
elimin urin, se face astfel: se introduc n vezic cu ajutorul unei seringi 20-30 ml
ser fiziologic; dac sonda este n vezic, lichidul introdus revine pe sond.
n situaia cnd se dorete pstrarea mai mult timp a sondei vezicale, aceasta se
pune mai nti la punct n aa manier ca numai o poriune din ea s fie intravezical,
n scopul unei evacuri ct mai complete a vezicii. Se procedeaz n modul urmtor:
dup constatarea faptului c sonda este n vezic se retrage treptat pn nu se mai
elimin urin sau lichidul introdus.Apoi, se mpinge uor sonda pn apar primele
picturi din nou. n aceast poziie se fixeaz cu benzi de leucoplast la tegumentele
vecine i la coaps. Sondele Pezzer i Foley nu necesit fixare suplimentar.
Recoltarea uroculturii.
Folosirea sondajului vezical pentru recoltarea uroculturii nu este indicat
deoarece introducerea sondei antreneaz germenii de pe uretr, modificnd rezultatul
culturii.
Att pentru biei ct i pentru fete tehnica recoltrii este aceeai.
Dup splarea organelor genitale externe cu ap i spun, se badijoneaz cu o
soluie antiseptic, apoi se mai spal cu un jet de ap steril, dup care se usuc prin
tamponare cu comprese sterile.Copilul ncepe s urineze i din mijlocul jetului urinar
se recolteaz pentru urocultur direct n borcan steril. La copilul mic care nu i poate
controla jetul urinar, precum i la sugar, se procedeaz dup toalet local la aplicarea
unui flacon steril n dreptul orificiului uretral. Flaconul este fixat cu leucoplast.
Procedeul este mult mai corect dect folosirea sondajului vezical.
18.

EXAMINAREA

REGIUNII

INGHINO

SCROTALE

PENTRU

STABILIREA PREZENEI TESTICULELOR

31

Din punct de vedere clinic, un testicul palpabil n regiunea inghinal poate fi

considerat un testicul necobort atunci cnd, la examinri repetate n condiii ideale,
acesta nu poate fi adus n scrot (nici mcar n partea superioar a acestuia).
Condiii pentru examinare :
- camer cu temperatur agreabil (~ 25o C)
- minile examinatorului s nu fie reci
- stabilirea prealabil a unei relaii de comunicare cu pacientul (dac are
vrst suficient de mare), astfel nct s se tempereze reaciile de team i
jen
Atenie !
1.Frica i frigul stimuleaz contracia muchilor cremasterieni, crescnd
artificial numrul de cazuri diagnosticate drept testicul necobort.
2.Reflexul cremasterian este absent n primele sptmni de via i este foarte
puternic ntre 5 ani i pubertate.
Examinarea se ncepe cu bieelul n picioare. Se evalueaz configuraia
corpului, dimensiunile penisului i tipul de scrot (cu piele lax i rugoziti adnci,
sau cu rugoziti terse). Se urmrete dac exist o tumefiere inghinal prezent n
repaus sau la efort de tuse; aceasta poate fi reprezentat de testiculul necobort sau de
hernia asociat.
Apoi, copilul este aezat n decubit dorsal, iar degetele minii examinatorului
(bine nclzite!) se plaseaz deasupra ligamentului inghinal i ncep s alunece uor
pe proiecia cutanat a canalului inghinal, pn la tuberculul pubian; la nivelul
inelului inghinal extern degetele se opresc i preseaz ferm, pentru a mpiedica
fuga napoi n canal a eventualului testicul cobort prin aceast manevr. Degetele
celeilalte mini a examinatorului cuprind scrotul i caut s palpeze testiculul
cobort.
Testiculul poate fi prezent n diverse localizri, de cele mai multe ori fiind
perceptibil prin palpare (scrotal, suprapubian, la orificiul inghinal superficial, n

32

canalul inghinal). Poate fi ns plasat i intraabdominal (cnd nu se palpeaz) sau n

localizri ectopice (n perineu, triunghiul femural etc.).
n cazurile de testicul retractil, coborrea gonadei n scrot este uurat prin
adoptarea de ctre copil a unei poziii eznde sau pe vine. n testul scaunului,
biatul este aezat pe un scaun, cu coapsele flectate la maximum pe abdomen i n
abducie moderat. Astfel, muchiul cremaster se relaxeaz i testiculul poate fi
observat i palpat cobort n scrot. Examinarea n poziia pe vine este preferabil s
fie utilizat la bieii mai mici, care o adopt cu mai mult uurin i fr multe
reticene. Efectul este acelai.
Un ultim amnunt, care are totui o importan considerabil, l constituie
oferirea posibilitii, pentru prinii bieelului consultat, de a palpa personal
testiculul (testiculele), dac acestea au putut fi aduse n scrot prin manevra
examinatorului.
19.

PUNCIA RAHIDIAN
Indicaii 1). In scop diagnostic, pentru examen chimic i microscopic al LCR.

2). In scop terapeutic, de exemplu pentru introducerea de citostatice n LCR n

vederea prevenirii sau tratrii diseminrilor medulare n cazurile de limfom
nonhodgkin .3). Pentru anestezierea membrelor inferioare i a abdomenului
(rahianestezia).
Puncia n regiunea lombar reprezint procedeul cel mai inofensiv de
introducere a acului n spaiul subarahnoidian, deoarece mduva spinrii se termin la
nivelul marginii suoperioare a vertebrei L2, iar mai jos, n spaiul subarahnoidian, se
gsesc numai rdcinile nervoase ale cozii de cal. Totui acul poate fi introdus n
spaiul subarahnoidian la orice nivel, chiar i n regiunea cisternei crebelo-medulare.
Instrumentar Pentru efectuarea punciei se utilizeaz un ac special, mai lung,
cu mandren, un ambou masiv i bizoul tiat scurt.

33

Poziia pacientului Pacientul st n ezut pe mas. Picioarele se sprijin pe un

taburet. Membrele superioare atrn libere pe lng trunchi. Se flecteaz ct mai
pronunat spatele, n special regiunea lombar, lucru pentru care este nevoie s se
apese uor pe abdomenul pacientului. Nu se permite nici un fel de curbur lateral a
coloanei. La pacienii care nu pot fi poziionai n ezut, puncia se efectueaz cu
bolnavul culcat, aezat n decubit lateral, cu membrele pelvine puternic flectate pe
abdomen, capul flectat pe torace i regiunea lombar, proeminnd puternic spre
posterior. Locul de elecie pentru puncie l constituie spaiul intervertebral L 4 L 5
sau L 3 L 4, ntr-un punct situat la jumtatea distanei dintre apofizele spinoase ale
celor 2 vertebre.
Tehnic Se aseptizeaz riguros regiunea dorso-lombar.Se ia n mna dreapt

Regiunile coloanei
vertebrale (A) cu zona de
elecie pentru puncie
rahidian (B) i modalitatea
de introducere a acului de
puncie (C)

acul cu mandren i se practic puncia ndreptnd acul riguros pe linia median a

corpului, aproape perpendicular pe suprafaa pielii, exact la mijlocul distanei dintre
apofizele spinoase. Acul trece prin urmtoarele straturi: pri moi, ligamentul
supraspinos, ligamentul interspinos, ligamentul galben.
Reuita interveniei depinde de precizia direciei acului, deoarece, de ndat ce
exist cea mai mic deviere, vrful acului se oprete fie n marginea inferioar, fie n
marginea superioar a lamei vertebrale. In acest caz, acul se va retrage n ntregime i
se va rencepe puncia.
In momentul n care acul trece prin ligamentul galben, se va scoate mandrenul.
Apoi se introduce acul nc civa mm. El trece prin esutul celular epidural i
strpunge duramater, cu un zgomot caracteristic. Dac se mai introduce acul nc 1-2
34

mm, pri el ncepe s se scurg LCR, incolor, limpede, uneori colorat la nceput cu
snge. Dac prin ac se scurge snge curat, vom retrage acul i vom rencerca puncia
cu un spaiu interspinos mai sus sau mai jos.
Incidente

Dac tehnica nu este corect executat, se pot leza rdcinile

nervoase, sau chiar aorta abdominal.

35

20. PUNCIA ARTICULAR

Puncia articular se face n scop diagnostic i terapeutic, pentru determinarea
caracterului coninutului patolgic articular, pentru evacuarea din articulaie a
sngelui, exsudatului sau puroiului, pentru splarea articulaiei i instilarea unor
substane medicamentoase intraarticular.
Materiale necesare:
- sering de 10 sau 20 ml, cu ac pentru extras soluia anestezic din fiol, ac
pentru anestezierea prilor moi i ac gros sau trocar, pentru efectuarea
punciei propriu-zise;
- soluie pentru anestezie local : xilin 1% sau marcain;
- soluie pentru dezinfecie cutanat local, comprese sterile, pense
chirurgicale.
Regiunea operatorie, instrumentarul i minile chirurgului se pregtesc ca
pentru orice intervenie chirurgical. Respectarea riguroas a asepsiei este necesar,
deoarece sinoviala articular este foarte sensibil la contaminarea microbian.
Puncia articulaiei scapulo-humerale
Trocarul se introduce sub marginea posterioar a vrfului acromionului, n
gropia format de marginea posterioar a muchiului deltoid i marginea superioar
a

muchiului

supraspinos.

Acul

este

ndreptat n direcia apofizei coracoide.

Puncia articulaiei cotului
Trocarul este introdus ntre marginea
extern a olecranului i marginea inferioar
a epicondilului humeral, imediat deasupra

Puncia articulaiei cotului

capului radiusului. Puncia se poate face cel mai uor atunci cnd antebraul este
flectat n unghi drept pe bra.
Puncia articulaiei radio-carpiene
Aceast articulaie poate fi puncionat n orice loc. Trocarul se introduce
ghidat dup proiecia cutanat a articulaiei, evitnd lezarea nervilor, vaselor i
tendoanelor prezente la acest nivel. Zona de elecie pentru puncie este pe faa
posterioar a regiunii pumnului: acul este introdus n punctul de intersecie dintre
linia care unete cele dou apofize stiloide cu linia care reprezint continuarea axului
celui de-al doilea metacarpian. Acest punct corespunde spaiului dintre tendoanele
muchiului extensor lung al policelui i muchiul extensor propriu al indexului, n
jumtatea extern a regiunii dorsale a pumnului.
Puncia articulaiei coxo-femurale
n prealabil se palpeaz pulsaiile arteriale femurale. Locul pentru puncie este
situat la mijlocul liniei care unete marele trohanter cu un punct aflat la unirea 1/3
mijlocii cu 1/3 extern a ligamentului lui Poupart (arcada inghinal). Trocarul se
introduce n profunzime, n direcia planului median sagital al corpului. Puncia
poriunii superioare a capsulei articulare se practic imediat deasupra vrfului
trohanterului mare, ntr-un plan riguros frontal.
Puncia articulaiei genunchiului
Pentru a ptrunde n fundul de sac
superior, trocarul este introdus n dreptul
marginii externe (mai rar al celei interne) a
polului

superior

al

rotulei

mpins

perpendicular fa de axul femurului, sub

expansiunea

tendinoas

muchiului

cvadriceps. Acelai loc poate servi i pentru

Puncia articulaiei genunchiului

puncia articulaiei propriu-zise. n acest caz, trocarul este

ndreptat din afar n jos i nuntru, ntre faa posterioar a
rotulei i faa anterioar a epifizei inferioare femurului.
Puncia se mai poate face la nivelul mijlocului rotulei, de
partea intern sau extern.
Puncia articulaiei tibio-tarsiene
Trocarul este introdus anterior, ntre maleola extern
i tendoanele muchiului extensor lung comun al degetelor,
la 1,5 cm deasupra vrfului maleolei. Acul este mpins
napoi, ctre planul median sagital al corpului.

Puncia articulaiei
tibio-tarsiene

21. REDUCEREA PRONAIEI DUREROASE

Aceast afeciune traumatic, ntlnit exclusiv la copiii ntre 1 i 6 ani, este
cunoscut i sub numele de luxaie de cot prin traciune. Dei a fost descris de
mult timp i este frecvent, este nc insuficient cunoscut de muli medici
practicieni.
Apare cel mai adesea la copiii ntre 1 3 ani vrst, incidena sa scznd apoi
treptat, astfel c dup 5 6 ani devine o raritate. Afecteaz de 2 ori mai frecvent
fetele dect bieii i se ntlnete preponderent la cotul drept (60%).
Patogenia

acestei

leziuni

traumatice este discutat, teoria clasic

(Lefebvre,

Broca,

Hutchinson)

considernd c se produce o subluxaie

prin elongaie, capul radial trecnd pe
sub ligamentul inelar. O alt ipotez
Subluxaia de cap radial, cu trecerea pe sub
ligamentul inelar

patogenic, probabil mai apropiat de

adevr, susinut de Gardner, Rendu i

alii, susine c s-ar produce blocajul tuberozitii bicipitale a radiusului sub creasta
cubital n urma unei pronaii forate a antebraului. Concomitent cu acest blocaj se
produce i subluxaia capului radial prin elongaie. Din acest motiv reducerea
pronaiei se acompaniaz de un clic corespunztor reducerii subluxaiei capului
radial.
Simptomatologia apare de obicei
n urma unei micri brute prin care
membrul superior al copilului este tras
n extensie cu o for aplicat pe mn
sau

pumn,

axul

membrului,

concomitent cu o pronaie forat. Cele

mai

frecvente

situaii

ntlnite

practic sunt gesturile fcute de mam

pentru a mpiedica copilul s cad cnd
acesta s-a mpiedicat i mama l
susine de mnu. O alt mprejurare
O modalitate de producere a pronaiei
dureroase

frecvent

de

instalare

pronaiei

dureroase este atunci cnd copilul este mbrcat, mama introducndu-i mna n
mneca hainei ntr-o manier forat.
Oricare ar fi modul de producere, copilul ncepe s plng, nu i mai
mobilizeaz membrul superior afectat, acesta atrnnd dealungul trunchiului n
clasica atitudine Destot caracteristic tuturor leziunilor traumatice ale membrului
superior, antebraul fiind plasat n pronaie. Copilul protesteaz la orice tentativ de
mobilizare a cotului, dar examinat cu blndee se constat c flexia i extensia cotului
nu sunt dureroase, ci numai supinaia.
Imaginea radiologic a cotului este normal.
Reducerea pronaiei dureroase este uoar n toate cazurile; se procedeaz n
modul urmtor: medicul se plaseaz n faa micului pacient pe care mama sau un
ajutor l imobilizeaz ntruct reducerea se face fr anestezie. Medicul prinde cu

mna sa mna pacientului n modalitatea obinuit de salut (mna dreapt a

medicului apuc mna dreapt a pacientului i invers pentru localizarea pe partea
stng); cu mna cealalt prinde n palm cotul copilului, astfel c olecranul este n
palma sa iar policele este plasat n dreptul capului radial. Se execut iniial o micare
dubl de extensie i traciune n ax, urmat de efectuarea concomitent a flexiei
cotului i supinaia antebraului, policele medicului apsnd pe capul radial. n acest
mod se obine reducerea care este atestat de un clic palpator, dar uneori i auditiv
net. Durerile dispar brusc, mobilitatea integral a cotului fiind redobndit. Starea de
bine resimit de copil este spectacular, cu att mai mult cu ct copilul este mai
mare.
Nu este necesar nici o imobilizare secundar reducerii.
22. NGIRIJIREA COPIILOR IMOBILIZAI N APARAT GHIPSAT PELVIPEDIOS SAU CORSET GHIPSAT
Reprezint ngrijirile specifice care trebuie acordate copiilor, pe perioada
imobilizrii n astfel de aparate ghipsate, de mari dimensiuni,. Ele trebuie explicate cu
grij i atenie familiei, innd cont de gradul de inteligen, cultur i colarizare al
membrilor acesteia.
Scopuri

Prevenirea consecinelor nefaste ale unei imobilizri ghipsate

prelungite, astfel nct, dup ndeprtarea aparatului ghipsat, copilul s-i poat relua
ct mai rapid activitatea normal, cu o minim perioad de recuperare.
Obiective Difer n funcie de mai muli factori.
a) Vrsta La copilul mic, pe prim plan se afl igiena, pe cnd la copilul mare conteaz
mai ales prezervarea activitii musculare i prevenirea escarelor. Prima condiie
pentru realizarea acestor deziderate este un aparat ghipsat bine construit, cptuit
corect n punctele de sprijin (creste iliace, pubis, umr, coloan). Pernua care
protejeaz coloana trebuie s depeasc totdeauna ghipsul. Cnd pernua se
murdrete sau se ud cu urin, va fi schimbat: se coase de captul ei o pernu

nou, apoi se trage de ea din partea opus, fcnd s alunece pernua nou sub ghips.
b) Igiena Copilul va fi supus unei igiene riguroase zilnice, iar ghipsul va fi meninut
curat. Se va evita meninerea copilului ntr-o ambian prea clduroas (transpir sub
ghips) sau prea friguroas (poate rci). Dac acuz prurit sub ghips, se va evita
gratajul cu o andrea, pentru c exacerbeaz pruritul i pot aprea diverse leziuni
cutanate care se infecteaz i se eczematizeaz. Dac pruritul este foarte chinuitor se
poate sufla aer rece sau cald (cu foehnul) sub ghips sau se pot administra sedative
uoare. Cnd copilul trebuie s defece sau s urineze, va fi aezat pe oal sau bazinet,
mai ridicat de trunchi, pentru a evita ptrunderea fecalelor i a urinei sub ghips. Apoi
va fi bine splat local i uscat prin tergere.
c) Prevenia escarelor Se face prin cptuirea corect a aparatului ghipsat i prin
schimbarea frecvent a poziiei copilului n decubitus dorsal, ventral, lateral.
d) Prevenia atrofiilor musculare Copiii care coopereaz (peste 2-3 ani vrst) vor fi
nvai s execute de 10- 15 ori pe zi un program de gimnastic cu capul, gtul i
membrele, de circa 10 minute edina (pentru eficien, bolnavul trebuie s se plng
dup 3 4 zile de febr muscular). Pentru musculatura coloanei i abdomenului, va
executa contracii izometrice ale drepilor abdominali, n decubit dorsal, i a
musculaturii anurilor vertebrale, n decubit ventral. Programul de gimnastic se
intensific ctre momentul scoaterii ghipsului. La copiii mici (sub 2 ani vrst),
prinii vor fi nvai s fac zilnic masaj i gimnastic pe prile de corp necuprinse
n ghips. Programul de gimnastic va fi adaptat afeciunii pentru care a fost imobilizat
copilul (traumatic fractur de coloan + /- leziuni neurologice, luxaie traumatic
de old, fractur de femur, sau ortopedic scolioz, luxaie congenital de old) i
va ine cont de faptul dac copilul a fost operat sau nu.
e.) Alimentaia copiilor imobilizai. Ridic unele probleme. Pe lng condiiile care
trebuie ndeobte s le ndeplineasc alimentaia copiilor, alimentele trebuie
administrate n prnzuri mai dese i mai mici. Se vor evita alimentele care produc
distensie abdominal important (fasole, buturi prea gazoase, dulciuri n cantitate
mare, etc.). Este de asemenea necesar ca aparatul ghipsat s aib o fereastr n dreptul

bazei toracelui i epigastrului. Se va evita alimentarea copilului n poziie strict

orizontal, pentru a prentmpina instalarea unui reflux gastro-esofagian sau aspirarea
alimentelor n cile respiratorii cu urmri subit mortale, mai ales la copiii mici. La
alimentaie, copilul va fi ridicat n poziie oblic i inut astfel timp de o or
postprandial. Dac se produce o vrstur, copilul imobilizat va fi imediat ntors pe o
parte, sau cu fa n jos, pentru a evita aspiraia n cile respiratorii.
O complicaie rar, dar foarte grav, care apare mai ales n primele zile dup
aplicarea unui aparat ghipsat prea fest, prea mulat, cu o fereastr abdominal prea
mic, este dilataia acut de stomac. Se manifest printr-o enorm distensie
epigastric prin fereastr, dureri abdominale violente i vrsturi incoercibile, cu o
stare de mare gravitate, mergnd pn la oc. Poate s evolueze ctre perforaie sau
explozie gastric, cu consecine catastrofale. La apariia unei astfel de manifestri, se
va introduce imediat o sond de drenaj nazo-gastric ct mai groas, multiperforat
(la copiii mari se folosete o sond Faucher), se vor lua msuri de reechilibrare
endovenoas, iar aparatul ghipsat se va scoate imediat. Dac afeciunea de baz nu
permite scoaterea lui, se va despica de sus i pn jos,se va lrgi, sau va fi tiat n
dou, scondu-i-se partea anterioar. Dup linitirea fenomenelor, se va confeciona
un nou apart ghipsat corect i destul de larg, evitndu-se poziiile extreme.
Uneori, aparatul ghipsat se deterioreaz (copii foarte vioi, activi, ghips
confecionat prea subire, supraveghere necorespunztoare). Cel mai frecvent se
produce ruperea ghipsului n dreptul oldului, la imobilizrile pelvi-pedioase. Aceasta
poate compromite tratamentul ortopedic. n astfel de situaii, ghipsul va fi ntrit cu
atele i fee circulare, sau cu bare metalice, sau, dac este prea deteriorat, va fi
schimbat.
La scoaterea ghipsului se va institui un ntreg program de recuperare
(tegumente, musculatur, micri activo-pasive articulare). El va fi condus de
specialistul balneofizioterapeut i, adeseori, necesit spitalizare.

23. TRATAMENTUL FRACTURILOR OBSTETRICALE DE CLAVICUL I

FEMUR
I. Fractura obstetrical de clavicul apare de obicei dup o natere mai
laborioas, cnd au fost necesare traciuni pe bra.
Fractura

fr

deplasare

lemn

verdetrece

deseori

neobservat,

simptomatologia reducndu-se la o uoar impoten funcional a membrului

superior respectiv.
Fractura complet, cu deplasare, se traduce clinic prin tumefierea regiunii
claviculare, impoten funcional a membrului superior respectiv.
Examenul radiologic completeaz diagnosticul .
Prognosticul este bun n toate cazurile calusul hipertrofic se remaniaz complet
dup 2-3 luni. Fracturile cu deplasare nu necesit reducere.
Tratament: rareori se mai folosete imobilizarea n aparat de fa tip Desault
pentru 12-14 zile, dar specialitii ortopezi pediatri nu recomand nici un tratament
deoarece n 3 zile calusul ncepe s se formeze pentru ca dup 9 zile s fie suficient
de solid.
II.Fractura obstetrical de femur are aceleai circumstane de producere.
Sediul obinuit al fracturii este la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a
diafizei sau se produce decolare epifizar proximal traumatic.
n cazul fracturii diafizare, coapsa apare scurtat, cu angulaie antero-extern
impoten funcional total a membrului respectiv.
Epifizioliza proximal femural traumatic se caracterizeaz clinic prin poziia
coapsei n uoar flexie, abducie i rotaie extern la care se asociaz pseudoparalizia
membrului inferior respectiv.
Examenul radiologic las impresia luxaiei, datorit faptului c nucleul de
osificare al capului femural este absent la aceast vrst. Cotila este ns bine
format, ceea ce exclude luxaia de old teratologic.

Tratamentul pentru ambele leziuni traumatice const n: extensie cu membrul

inferior la zenit timp de 21 zile.
Membrul

inferior

respectiv este fixat cu benzi de

leucoplast

longitudinale,

de

care se ataeaz un fir de

traciune ce se trece peste un
scripete fixat pe un cadru
metalic deasupra copilului.
Firul va trage vertical (la
zenit) de membrul inferior
astfel ca fesa respectiv s fie
ridicat cu 2 degete de la planul patului.
Contra-extensia este asigurat astfel de greutatea copilului.
Greutatea de extensie este de obicei de 500 gr, adic 1/7 din greutatea
corporal a nou-nscutului.
Extensia cu leucoplast trebuie controlat zilnic pentru a se evita iritaiile sau
escarele tegumentare.
24. IMOBILIZAREA FRACTURILOR LA COPIL
Fracturile la copii, ca i la aduli, necesit un tratament de urgen, care const
n imobilizarea imediat a focarului de fractur cu un obiect rigid (atel improvizat
din carton, lemn, atel Kramer etc.), cu fixarea obligatorie a articulaiilor supra- i
subiacente focarului de fractur.
Fracturile deschise vor fi tratate cu prioritate. n aceste cazuri se va face
acoperirea plgii cu un pansament steril i imobilizarea segmentului de membru
fracturat, apoi pacientul va fi trimis de urgen spre un serviciu chirurgical.

Tratamentul fracturilor la copil este n general conservator i se face innd

cont de anumite principii.
1. Se va imobiliza obligatoriu
o articulaie deasupra i o
articulaie

dedesubtul

focarului de fractur.
2. Corecia

angulaiei

fracturile n lemn verde

se poate face uor, chiar
fr anestezie, n primele
ore dup accident. Mai
trziu, corecia se poate
face numai cu anestezie.
Este de preferat s fie
folosit anestezia general,
sub form de narcoz. La

Tipuri de fracturi

copil anestezia local este puin utilizat, cci este greu suportat, copilul se
sperie i se agit, putnd s-i agraveze deplasrile fragmentelor osoase din
focar, iar difuziunea soluiei anestezice n focar se face anevoios i
insuficient.
3. Aparatele gipsate trebuie s fie suficient de solide pentru a putea rezista
solicitrilor mari la care sunt supuse. Ele nu trebuie s fie nici prea largi,
pentru a nu permite deplasarea fragmentelor osoase din focar sub ghips, dar
nici prea stns aplicate, pentru a nu da natere la tulburri circulatorii cu
ischemie consecutiv a segmentului imobilizat (sindrom Volkmann).
4. La copil, reducerea fracturilor complete, cu deplasare, se face de obicei
uor, cci musculatura este gracil, iar prile moi nu sunt prea abundente.
Fracturile la care meninerea fragmentelor osoase n contact dup reducere
este instabil, precum i fracturile ireductibile ortopedic, sau acelea n care

exist interpoziii de pri moi (musculatur, trunchiuri nervoase, vasculare,

fascii etc.) ntre fragmentele din focar, au indicaie de intervenie
chirurgical.
5. Copiii au capacitatea de a-i consolida mai rapid fracturile dect adulii;
aceast consolidare se produce cu att mai rapid cu ct vrsta copilului este
mai mic. Calitatea procesului de reparaie este i ea superioarm fa de
fracturile adultului.
6. Remodelarea osoas, n cadrul procesului de cretere, permite, la copil,
corectarea funcional n timp n fracturile diafizare cu nclecare (dac
scurtarea nu este prea mare), n fracturile cu deplasare lateral sau care au
organizat un calus n baionet, precum i n fracturile cu angulaie de
pn n 10o 12o.

7. Nu exist posibilitate de autocorecie pentru fracturile cu decalaj, n care

fragmentele osoase sunt rsucite din axul lor longitudinal. Decalajul trebuie
ntotdeauna perfect redus, iar cnd persist se impune intervenia
chirurgical.
8. Pentru a preveni consolidrile vicioase, cu nclecri sau decalaj, care au
drept rezultat apariia de sinostoze radio cubitale i limitarea micrilor de

prono supinaie, pentru imobilizarea fracturilor de la nivelul antebraului

se aplic regula rotundului pronator:
- fracturile din 1/3 proximal a
antebraului se imobilizeaz cu
mna n poziie de supinaie;
- fracturile din 1/3 medie a
antebraului se imobilizeaz cu
mna n poziie intermediar
(policele la zenit);
Imobilizarea n fracturi
supracondiliene de humerus sau
fracturi n 1/3 proximal a
antebraului

- fracturi
le

din
1/3

distal a antebraului se imobi-lizeaz cu

mna n poziie de pronaie.
9. Un
tip de

Imobilizarea n
fracturi n 1/3 medie a
antebraului
Imobilizarea n fracturi n 1/3 proximal a
antebraului

fractur

frecvent

ntlnit,

strict specific copilului, l

reprezint dezlipirea sau decolarea epifizar. Aceasta este reprezentat de
ntreruperea continuitii osului la nivelul cartilajului de cretere situat ntre
epifiza i metafiza oaselor lungi. Cel mai des interesate zone n decolrile

epifizare sunt, n ordine: extremitatea distal a radiusului, extremitatea

distal a humerusului i extremitatea distal a tibiei. Trebuie reinut faptul

c pot exista decolri epifizare fr deplasare, cu aspect radiologic normal al

zonei implicate, al cror diagnostic se face exclusiv pe baza simptomelor
clinice. Orice decolare epifizar necesit o reducere perfect i o imobilizare
corect. Un tratament incorect al acestui tip de fractur va da sechele grave
pe termen lung, prin afectarea cartilajului de cretere, cu ulterioare
deformri axiale ale segmentului de membru respectiv.
Imobilizarea fracturilor diverselor oase
a)

Fractura

de

clavicul. La copiii sub un

an,

care

subperiostale

au

fracturi
sau

cu

deplasare mic, se face o

imobilizare cu ajutorul unui
bandaj din fee de tifon, care
sunt trecute n 8 peste
spate,

lsndu-se

braele

libere. Se pot folosi i dou

inele de tifon sau de cauciuc, care sunt unite la spate printr-o band elastic

(inele Ombrdanne). La copii mai mari se face imobilizare n aparat ghipsat

toraco brahial n adducie, de tip Desault. Durata imobilizrii: 12 21 zile.
b) Fracturile omoplatului. Sunt rare la
copil. Se imobilizeaz n aparat Desault de
fa, sau ghipsat, timp de 14 21 zile.
c) Fracturile humerusului. 1) Fracturile
extremitii proximale sunt reprezentate de
decolrile epifizare humerale proximale i
de fracturile colului chirurgical humeral
(situat la 1 3 cm sub cartilajul de
cretere).

Cele

fr

deplasare

se

imobilizeaz n aparat ghipsat Desault,

timp de 3 sptmni. Cele cu deplasare se
imobilizeaz, dup reducere, fie tot n
aparat Desault ghipsat, fie n aparat ghipsat

Bandaj tip Velpeau, similar cu cel

tip Desault (n care cotul se
imobilizeaz n flexie de 90o)

toraco brahial cu braul n abducie de 45o i n antepoziie fa de planul

frontal cu 30o. 2) Fracturile diafizei humerale sunt cele care se situeaz ntre
limita inferioar a inseriei pectoralului mare i o linie convenional trasat la
4 cm de interliniul articular al cotului. Se imobilizeaz fie pe o atel ghipsat
care coboar de pe umr, trece pe faa posterioar a
braului, pe sub cot, apoi pe faa dorsal a
antebraului, fie (la copiii mai mari) ntr-un aparat
ghipsat circular care cuprinde braul, antebraul i
gtul

minii,

cu

cotul

flectat

unghi

drept.Consolidarea se face n 14 21 zile la nou

nscut i n 4 6 sptmni la copii mai mari. 3)
Fracturile supracondiliene se imobilizeaz pe atel
Aparat ghipsat
hemibrahidigital n
fracturi de antebra

ghipsat care prinde braul, antebraul i mna pn

la articulaiile mepofalangiene, cu cotul n flexie la 90o, antebraul n poziie

dorsal de 45o. Atela se
nchide

ulterior,

fiind

transformat n aparat ghipsat

brahidigital

circular.

Consolidarea se face n 4
sptmni.
d)

Fracturile

antebraului. Fracturile diafizei ambelor oase ale antebraului se imobilizeaz

n aparat ghipsat care cuprinde braul din 1/3 proximal i se ntinde pn n
articulaia metacarpo - falangian, cu cotul n flexie de 90o. Se aplic regula
rotundului

pronator,

pentru

poziionarea minii, n raport

cu situaia liniei de fractur
aptam radiusului. Consolidarea
se face n 8 - 12 sptmni, n

Fractura Monteggia - Stnciulescu

raport cu vrsta pacientului i

felul fracturii.
* Fractura Monteggia - Stnciulescu este o fractur ntlnit mai ales la copii.

Poziiile de imobilizare i aplicarea unei atele hemiantebrahidigitale, n fracturi de metacarpiene

sau de falange

Ea const dintr-o fractur a cubitusului, care, prin angularea spre anterior,

provoac o luxaie concomitent a capului radial. Se trateaz prin reducerea
deplasrii cubitale i apoi a capului radial luxat, cu imobilizare ghipsat

consecutiv, timp de 4 - 6 sptmni. Cazurile ireductibile, ca i cazurile

nvechite necesit o intervenie chirurgical.
e) Fracturile metacarpienelor i falangelor. Dup reducerea acestor
fracturi, mna i degetele se imobilizeaz pe o mic atel ghipsat, sau de
carton, timp de 3 sptmni.
f) Fracturile de femur. 1) Fracturile colului femural se trateaz
conservator, mai ales la copiii mai mici, prin imobilizare n aparat ghipsat pelvi
- pedios, n poziie de abducie de 30o a coapsei, rotaie intern moderat a
coapsei i flexie de 15o din articulaiile oldului i genunchiului. Imobilizarea
dureaz 12 sptmni. 2) Fracturile diafizei femurale beneficiaz de
imobilizare n aparat ghipsat pelvi - pedios. Consolidarea se face n 45 - 60 de
zile, n funcie de vrst.
g) Fracturile de
tibie.

1)

Fracturile

diafizare se imobilizeaz
n aparat ghipsat cruro pedios, timp de 8 - 12
sptmni, n funcie de
vrsta

pacientului.

Decolrile
tibiale

distale

2)

epifizare
trebuie

reduse corect i ct mai

precoce.

Se

imobilizeaz

ghips hemicruro pedios timp de 4 - 6

sptmni.

h) Fracturile metatarsienelor. Se imobilizeaz n cizm ghipsat joas,

timp de 3 - 4 sptmni.
i)

Fracturile

coloanei

vertebrale.

Pacientul se imobilizeaz
de urgen pe un plan
orizontal rigid, n decubit
dorsal

sau

ventral.

Se

transport de urgen la un
centru

spitalicesc.

imobilizeaz
ghipsat,

cu

Se
corset

coloana

vertebral n hiperextensie.
Frecvent, aceste fracturi
sunt asociate cu leziuni
nervoase.

Dac

exist

compresiune pe elementele
Imobilizare n corset ghipsat

nervoase,

se

chirurgical i se practic o laminectomie pentru eliberarea mduvei.

j)

Fracturile

bazinului.

Pacientul se imobilizeaz pe un
plan

rigid.

Fracturile

fr

deplasare se vindec prin repaus

la pat timp de 4 sptmni.
Fracturile cu deplasare se reduc
i se imobilizeaz n aparate
ghipsate timp de 7 - 8 sptmni.

intervine

25. MANEVRA ORTOLANI I TESTUL BARLOW PENTRU DEPISTAREA

MALFORMAIEI LUXANTE A OLDULUI N PERIOADA NEO NATAL
Aceste dou modaliti de examinare a nou-nscutului permit diagnosticarea
precoce att a luxaiei congenitale de old teratologice, ct i a oldului lax
congenital, adevrata malformaie luxant, cu cele dou variante ale sale: oldul luxat
reductibil i oldul luxabil.
n privina luxaiei teratologice diagnosticul este uor: manevra Ortolani este
negativ, iar radiografia este concludent cu toat vrsta mic.
oldul luxat la natere, dar reductibil prin manevra Ortolani, este prima
variant de old lax congenital; cea de a doua variant este reprezentat de oldul
luxabil, pus n eviden prin testul Barlow.
Ambele manevere sunt derivate din vechiul semn al resortului descris de Le
Damany n 1912 i evideniaz de fapt existena laxitii capsulo-ligamentare
anormale. Von Rosen a demonstart c sub influena hormonilor materni poate exista
n primele zile dup natere o laxitate capsulo-ligamentar pasager; aceasta explic
de ce pozitivitatea manevrei Ortolani i a testului Barlow nu nseamn neaprat
displazie cotiloidian, iar oldul respectiv poate avea spontan, n timp, o dezvoltare
normal. Aceeai explicaie o are i faptul c n timpul efecturii manevrelor trebuie
acordat mai puin atenie perceperii unui clic auditiv dect unuia palpator; dac nu
exist displazie cotiloidian ci numai laxitate capsulo-ligamentar fiziologic, n
momentul reducerii luxaiei capul trece peste un rebord cotiloidian normal, reducerea
producnd clicul auditiv, pe cnd un rebord cotiloidian ters, displazic, permite o
reducere mai uoar, o alunecare mai blnd a capului femural spre cotil, clicul de
reducere fiind numai palpator. Dup 1 2 sptmni de via manevra Ortolani nu
mai are valoare deoarece se instaleaz retracia adductorilor i efectuarea manevrei nu
mai este posibil.
n momentul efecturii ambelor manevre nou-nscutul trebuie s fie perfect
linitit, relaxat; este bine ca atunci mama s l alpteze.
52

Manevra Ortolani
Copilul este plasat n decubit
dorsal, examinatorul prinde n palm
genunchiul astfel nct gamba s fie
n flexie de 90 pe coaps, iar coapsa
n flexie de 90 pe bazin. Policele este
plasat

dealungul

feei

interne

coapsei, cu cea de a doua falang n

apropierea micului trohanter, celelalte
degete pe faa extern a coapsei,
mediusul

ajungnd

pe

marele

trohanter. Se examineaz ambele

olduri simultan.
Din poziia cu rotulele la zenit se efectueaz o manevr de abducie a
coapselor, concomitent mediusul apsnd pe marele trohanter spre nainte. Este
momentul cnd se percepe clicul
prin reducerea capului femural
care este luxat. Ortolani insist
asupra

faptului

pentru

perceperea clicului, n momentul

efecturii abduciei trebuie s se
fac i o uoar rotaie intern a
coapsei.
n

concluzie,

manevra

Ortolani pozitiv semnific un

old luxat reductibil.
Testul Barlow
Spre deosebire de manevra
Ortolani, oldurile se examineaz pe rnd. Este necesar aceeai poziie a copilului,
53

dar n timp ce membrul inferior de examinat este fixat cu o mn, cealalt mn a

examinatorului fixeaz bazinul prin plasarea policelui pe pubis i a celorlalte degete
pe sacrum.
Primul timp al manevrei const n plasarea coapsei n poziie de adducie,
policele apsnd la rdcina coapsei spre in afar; dac n acest moment se percepe
un clic, capul femural a prsit cotila, deci oldul este luxabil.
n cel de al doilea timp al testului se nceteaz presiunea asupra radacinii
coapsei, capul femural reintegrndu-se spontan n cotil; este descrierea original a
lui Barlow. Ali autori descriu cel de al doilea timp al testului ca fiind reintegrarea
prin manevr manual, adic exact manevra Ortolani.
26. SIMPTOMATOLOGIA CLINIC A LUXAIEI CONGENITALE DE
OLD CONSTITUITE LA SUGAR I COPILUL DUP 1 AN.
n perioada de sugar se descriu semne de scurtare a membrului inferior i
semne de laxitate capsulo-ligamentar, precum i alte semne.
Semnele de scurtare a membrului inferior:
1. Semnul lui Ombrdanne: copilul este
plasat n decubit dorsal, coapsele se flecteaz pe
bazin la 90 gambele fiind plasate paralel i
flectate astfel nct plantele s se sprijine pe planul
mesei, maleol lng maleol. Aplicnd pe
genunchi un plan orizontal se constat c de partea
luxat, genunchiul este mai cobort. Nu are
valoare n luxaia bilateral, ca de altfel multe din
semnele care vor fi descrise ulterior.
2. Semnul lui Peter Bade const n asimetria
pliurilor de pe faa intern a coapselor (pliurile

Semnul lui Ombrdanne

adductorilor). n mod normal sugarul are dou pliuri curbe pe faa intern a fiecrei
54

coapse, avnd originea situat simetric, la

aceeai

nlime.

caz

de

luxaie

unilateral unul sau ambele pliuri de partea

bolnav

sunt

mai

oblice,

asimetrice

comparativ cu partea sntoas. Acest semn

este cel mai puin semnificativ dintre toate,
putndu-se

frecvent

ntlni

la

copilul

normal.
3. Semnul lui Savariaud (Bettex l
descrie ca semnul lui Galeazzi): copilul este
culcat n decubit dorsal. Ridicndu-l n
poziie eznd diferena de lungime a
membrelor inferioare este mai evident.
4. Inegalitatea de nlime a pliurilor
fesiere.
5. Semnul lui Lance: oblicitatea
Semnul lui Peter Bade

fantei vulvare spre partea bolnav.

6. Semnul lui Charier: distana dintre creasta iliac i marele trohanter este mai
mic de partea bolnav.
7. Semnul lui Schwartz: ca i precedentul dar se msoar distana dintre spina
iliac antero-superioar i marele trohanter.
Semnele de laxitate capsulo-ligamentar:
1. Semnul pistonului al lui Dupuytren const n a imprima membrului inferior
aflat n extensie o micare de mpingere de jos n sus, examinatorul avnd palma
celeilalte mini plasat pe marle trohanter; se percepe alunecarea n sus a
trohanterului, uneori nsoindu-se i de o senzaie de resort.
2. Semnul lui Gourdon: exagerarea rotaiei interne. Copilul plasat n decubit
dorsal cu coapsele n flexie de 90 pe bazin i gambele la 90 fa de coapse. Se

55

imprim piciorului o micare spre n afar, ceea ce are ca efect rotaia intern a
coapsei. Normal amplitudinea este de 45, la un old luxat putnd ajunge la 100.
3. Semnul lui Lance: exagerarea rotaiei externe. Modul de examinare este
acelai, dar se imprim piciorului o micare spre nuntru. Rotaia extern normal
este tot de 45.
4. Semnul lui Pravaz: exagerarea flexiei este mai greu de apreciat.
5. Semnul lui Nov-Josserand: exagerarea adduciei. Const n posibilitatea
coapsei de partea oldului luxat de a ncrucia stinghia de partea opus.
Alte semne:
1.Semnul
Zaepin:

lui
limitarea

abduciei.

Copilul

decubit

dorsal

cu

coapsele flectate la 90
iar gambele plasate de
aa

manier

nct

plantele s se sprijine pe
planul

mesei

Semnul lui Zaepin

de

examinare. Se ndeprteaz genunchii la limit; normal ei vor atinge planul mesei de

examinare, deci abducia la aceast vrst este de 90. n cazul luxaiei de old
abducia este mult limitat prin retracia adductorilor.
La copilul peste 1 an
1. n ortostatism se constat poziia oldit: copilul se sprijin pe membrul
inferior mai scurt imprimnd celui sntos o semiflexie a genunchiului.
2. Semnul lui Trendelenburg traduce insuficiena mijlociului fesier. Copilul se
sprijin iniial pe membrul inferior sntos, cellalt fiind flectat la 90 din genunchi;
bazinul rmne orizontal, umerii de asemenea (semnul Trendelenburg negativ). Apoi
se sprijin pe membrul inferior bolnav i se constat bascularea bazinului spre partea

56

Semnul lui Trendelenburg

opus, n timp ce umerii (trunchiul n ansamblu) se nclin spre partea bolnav pentru
a compensa axul de echilibru (semnul Trendelenburg pozitiv).
3. Mersul copilului cu luxaie congenital de old constituit ncepe mai trziu;
este chioptat att datorit scurtrii reale a membrului inferior luxat, ct i datorit
insuficienei mijlociului fesier (semnul Trendelenburg de mers).
4. n luxaia congenital de old bilateral mersul este caracteristic, legnat, aa
zisul mers de ra. oldurile apar lrgite datorit proeminrii marelor trohantere,
feele interne ale coapselor sunt ndeprtate ntre ele la partea superioar.
Hiperlordoza lombar se datorete faptului c se modific suprafaa de sprijin a
membrelor inferioare n urma poziiei supero-posterioare a capului femural luxat
bilateral. Semnul Trendelenburg este pozitiv bilateral.

57

5. Semnele de ascensiune a marelui trohanter traduc de fapt tot scurtarea

membrului inferior.
Linia lui Nlaton Roser unete tuberozitatea ischiatic cu spina
iliac antero-superioar. Cnd coapsa este n flexie de 45, n mod normal marele
trohanter atinge aceast linie. La oldul luxat marele trohanter o depete mult n
sus.
Linia lui Schmacker unete marele trohanter cu spina iliac anterosuperioar; prelungirea ei n mod normal ntretaie linia median a corpului la nivelul
ombilicului sau puin deasupra sa. La oldul luxat linia lui Schmacker trece pe sub
ombilic.
Triunghiul femural Bryant Ogston este constituit n modul urmtor:
se unete spina iliac antero-superioar cu marele trohanter, apoi se coboar o
perpendicular din spina iliac antero-superioar pe linia orizontal care trece prin
marele trohanter. n mod normal se obine un triunghi isoscel, laturile egale fiind
latura femural i verticala cobort pe ea. n cazul existenei luxaiei, latura femural
a triunghiului este mult scurtat, triunghiul putnd fi chiar inversat.
Linia bitrohanterian Mathieu Peter nu mai este paralel cu linia
bispinoas.
27. TRATAMENTUL CONTENTIV N ABDUCIE PENTRU OLDUL LAX
CONGENITAL
Orice nou-nscut care prezint un semn al resortului pozitiv necesit un
tratament contentiv n abducie. Aceasta implic plasarea coapselor n abducie la 60o
70o, de aa manier nct s fie n interiorul zonei de securitate Ramsey, n
discret flexie i rotaie indiferent ( poziie de broasc ). Meninerea abduciei se
realizeaz cu ajutorul unor dispozitive precum: aparatul Georgescu, perne
trapezoidale plasate ntre picioare ( Freijka, Bucker) hamuri Pavlik, ine de abducie,
atele Putti, Ortolani, Van Rosen. Aceste aparate se menin timp de 4-6 sptmni n

58

permanen, scondu-se doar o dat la 2 zile pentru baie. Uneori, n prima lun,
tratamentul va fi mai sever: copilul nu va fi scos deloc din aparat, ci va fi doar ridicat
de partea superioar a acestuia, pentru a fi ters cu buretele i a i se schimba
pieptraul. n a 2 a lun, copilul va fi scos din aparat pentru control clinic i
radiologic i pentru baie, iar dup luna a 3-a, n funcie de rezultatul radiologic,
aparatul va putea fi suprimat pentru cteva ore, sau pentru toat ziua, rmnnd se fie
purtat numai noaptea. n general, se recaut clicul dup 7 zile, apoi dup 4 sptmni.
El dispare n general dup 4-6 sptmni.
n principiu, copilul va fi meninut n abducie nc o perioad de timp egal cu
timpul dup care a disprut clicul, apoi va fi lsat liber. n mod obligatoriu, se va face
o radiografie de bazin pentru control la vrsta de 6 luni. Copilul va rmne n
supraveghere, fiind revzut clinic i radiologic la vrsta de 1 an i de 18 luni ( cnd
ncepe s mearg).
Copiii care prezint i alte malformaii, n special picior strmb congenital
talus valgus, vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldului.
De reinut c nfarea copiilor cu membrele pelvine n extensie i lipite unul
de cellalt trebuie proscris, cci dispune la luxaie, din cauz c mpiedic
modelarea reciproc prin contact a cotilei i a capului femural. Aciunea sa nefast
este favorizat de adncimea mic a cotilei la natere, precum i de antetorsiunea
mare a gtului femural la natere.
28. MANEVRE DE CORECIE I FIXAREA CU BENZI ADEZIVE A
PICIORULUI STRMB CONGENITAL VARUS EQUIN
Corecia Copilul este plasat n decubit dorsal, iar medicul se poziioneaz n faa sa.
Medicul va aplica policele su de la mna dreapt la nivelul marginii interne a plantei
stngi a copilului n dreptul articulaiei calcaneo-astragaliene i va mpinge spre
peroneu. Se urmrete prin aceasta bascularea calcaneului i insinuarea sa sub
astragal, deci redresarea supinaiei retropiciorului. Nu se aplic nici o presiune pe
59

antepicior. Cu ncetul, degetul alunec plantar, spre articulaia calcaneo-cuboidian,

exercitnd continuu o presiune asupra a calcaneului, pe care o nconjoar i mpinge
clciul spre maleola tibial. n acelai timp ncepe manevra de corecie a
equinismului.

Aspectul clinic al piciorului strmb congenital varus equin

Dup obinerea derotrii calcaneului, se prinde cu policele extremitatea

anterioar a acestuia, prin plant, fixnd piciorul n aceast poziie.
Fixarea Se vor folosi 2 benzi de leucoplast lungi de 50 cm i late de 2 cm. Un
asistent va ine piciorul redus.
Prima band pornete din dreptul primului metatarsian, ocolete dinuntru
nfar piciorul pe faa plantar, apoi dorsal, ndreptndu-se spre marginea intern a
gambei. Face un tur n jurul 1/3 superioare a gambei, la capul peroneului i coboar
pe marginea extern a gambei, spre marginea extern a plantei n dreptul articulaiei
calcaneo-cuboidiene, terminndu-se plantar. Aceast band are rolul de a redresa
adductus-ul i supinaia antepiciorului.
A doua band, cu acelai punct de plecare i acelai traiect la nivelul
antepiciorului, urc de pe marginea extern, din dreptul articulaiei calcaneocuboidiene, cranial, pe marginea extern a gambei, pn n dreptul capului peronier,
unde se rsucete i apoi coboar la acelai nivel. Astfel, ea fixeaz piciorul,
corectnd de aceast dat equinismul.
60

BIBLIOGRAFIE
1. Ombredanne L.: Prcis clinique et operatoire de chirurgie pdiatrique, Masson,
Paris, 1944
2. Chirurgie pdiatrique viscrale Cours polycopi elementaire destin aux
tudiants de D.C.E. M., 1981
3. Arneson D.J., Bruce M.L.: The EMT Handbook of Emergency Care, J.B.
Lippincott Company, Philadelphia, 1987
4. Nixon H., ODonnell B.: The Essentials of Paediatric Surgery, 4th Edition,
Butterworth Heinemann, 1992.
5. Duhamel J.: Affections non congenitales de lanus et du rectum chz lenfant,
Masson, Paris, 1958
6. Marion G.: Trait durologie- 3ime edition, Masson, Paris, 1935
7. Pediatric Surgery 2nd Edition [edited by] K.W. Ashcraft & T.M. Holder, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1993
8. Eichelberger M.R., Pratsch G.L.: Pediatric Trauma Care, Aspen Publishers Inc.,
1988
9. Vexler L., Danila N., Mica chirurgie, Editura Junimea, Iai, 1984
10. Arthroscopic Surgery Update [edited by] J.B. McGinty, Aspen Systems
Corporation, 1985
11. Atlas de anatomie uman volumul III, coordonator M. Ifrim, Editura
tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1985
12. The Hand Primary Care of Common Problems 1st Edition, American Society
for Surgery of the Hand, Churchill Livingstone Inc., 1985
13. The Pediatric Clinics of North America - Volume 22, Number 2, May 1975
Symposium on Childhood Trauma - W.B. Saunders Company, Philadelphia
14. The Pediatric Clinics of North America - Volume 33, Number 6, December 1986
Common Orthopedic Problems - W.B. Saunders Company, Philadelphia
15. Blount W.P. Fractures in Children, Williams & Wilkins, 1953
16. Scoles P.V. Pediatric Orthopedics in Clinical Practice 2nd Edition, Year Book
Medical Publishers, Inc., 1988
17. Swensons Pediatric Surgery 5th Edition [edited by] J.G. Raffensperger, MD,
Appleton & Lange, 1990

61

18. Hensinger R.N., Jones E.T. Neonatal Orthopaedics, Grune & Stratton, Inc., New
York, 1981
19. Potts W.J.: The Surgeon and the Child, W.B. Saunders Company, Philadelphia
& London, 1959
20. Ternberg J.L., Bell M.J., Bower R.J.: A Handbook for Pediatric Surgery,
Williams & Wilkins, 1979
21. Hertzler H.J., Mirza M.: Handbook of Pediatric Surgery, Year Book Medical
Publishers, Inc., Chicago, 1974
22. Goia D.G. Chirurgie, ortopedie i traumatologie clinic pediatric, Iai, 1996
23. Goia D.G., Goia S., Scutaru D., Aprodu G.: Ortopedie Neonatal, Synposion,
Iai, 1996
24. Goia D.G, Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V.:Ortopedie i
traumatologie pediatric, Editura Gr.T. Popa Iai, 2001
25. Aprodu G., Goia D.G., Savu B.: Chirurgie pediatric, Editura Gr.T. Popa
Iai, 2001.

62