Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Desi mortalitatea prin complicatii ale bolii diareice acute este in scadere in
ultimele decenii, sunt consemnate si la ora actuala un numar inacceptabil de ridicat de
decese la copiii de toate varstele. Conform unui raport al Organizatiei Mondiale a
Sanatatii din anul 1982 [1] se estima o rata a mortalitatii prin boli diareice acute (BDA)
de 5 milioane decese/an iar un alt raport publicat zece ani mai tarziu [2] documenteaza o
rata anuala de 3 milioane de decese anual.
Actualmente sunt raportate anual in lume 1,5 miliarde de episoade de
gastroenterita, cu un numar aproximativ de 1,5-2 milioane decese consemnate la copii cu
varsta sub 5 ani [3]. Ar fi de notat ponderea importanata deceselor rapide, in faza acuta a
BDA, in primele ore sau zile de boala: 35% din acestea sunt consemnate la sugari si
prescolari in etapele initiale ale bolii [4].
Letalitatea este extrem de variabila in diversele zone ale lumii, fiind dependenta
de nivelul de dezvoltare al tarii studiate si de unele particularitati de natura sociala,
culturala sau religioasa ale populatiei respective [5,6,7]. Alti factori incriminati in
influentarea mortalitatii prin BDA sunt gradul de educatie materna si facilitatea accesului
la serviciile medicale [8].
Primele date din literatura privind combaterea deshidratarii severe se refera la
tratamentul in holera si au fost publicate in Lancet la inceputul secolului al XIX-lea [9].
In Romania a avut loc dupa 1989 o reducere semnificativa a deceselor prin diaree.
Intr-un studiu personal [10] am estimat ca decesele la copiii cu BDA reprezentau 39,65%
din totalul deceselor la pacientii internati in clinica, la sfarsitul anilor 80, reprezentand
26,8 decese la 1000 pacienti internati. Se remarca o scadere de aproape 10 ori a
numarului de decese la copiii spitalizati (2,83 decese la 1000 pacienti internati in IOMC
dupa 2000), mai ales pe seama disparitiei aproape totale a deceselor cauzate de
deshidratare.
EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE LA COPIL
Deshidratarile acute pot fi clasificate dupa gradul de severitate sau dupa impactul
acestora asupra osmolaritatii. Astfel, din punct de vedere practic, putem intalni
deshidratari usoare, medii sau severe (vezi tabelul 1) sau deshidratari cu osmolaritate
mica, normala sau crescuta. Folosind natremia ca o valoare orientativa pentru
osmolaritate (presupunand ca nivelele glicemice sunt normale putem aproxima nivelele
natremiei ca avand o variabilitate similara cu cea a osmolaritatii) vom intalni deshidratari
hiponatremice, izonatremice si hipernatremice.
Deshidratarile hiper-, hipo-, sau izonatremice pot imbraca diferite grade de
severitate. La acelasi grad de severitate al deshidratarii simptomatologia este variabila in
functie de tipul deshidratarii, avand expresie clinica total diferita la deshidratarile cu
hiponatremie severa fata de cele cu hipernatremie importanta.
Mucoase
Lacrimi
AV**
FR*
TA*
Puls
Pliu cutanat
Fontanela
Ochi
Diureza
normale
prezente
Normala/usor crescuta
Normala
Normala
Normal
Normal
Normala
Normali
Normala
uscate
reduse
crescuta
Crescuta
Normala
Slab palpabil
Lenes
Discret deprimata
Incercanati
Oligurie
prajite, fisurate
absente
f. crescuta / scazuta
f. crescuta /polipnee
Scazuta
f. slab / absent
Persistent
Sever deprimata
Infundati in orbite
Oligurie / anurie
TULBURARILOR
HIDRO-
Tentativele de obtinere ale unei cai de acces pe calea unei vene periferice ar trebui
limitate la trei incercari sau la maximum 90 de secunde, la pacientii aflati in situatie
critica [20]. Daca in intervalul de 90 de secunde nu se obtine acces vascular si pacientul
se afla in soc decompensat (semne clinice de hipoperfuzie periferica si tensiune arteriala
scazuta) se va tenta obtinerea unui acces vascular pe cale intraosoasa (IO). Acesta este
indicat in primul rand la pacientii aflati in stare critica, atunci cand abordarea initiala
identifica un pacient aflat in stop cardiorespirator. Abordul IO are 83% sanse de reusita,
prin comparatie cu numai 17% in cazul tentativelor de acces vascular cu ajutorul unei
branule, tentative efectuate la nivelul unei vene periferice, la un copil aflat in stop
cardiorespirator [21].
Dupa obtinerea unei cai de acces eficiente, pacientului cu semne de soc i se vor
admnistra solutii de cristaloizi pe cale intravenoasa. Solutiile de electie pentru umplerea
patului vascular, la un pacient cu hipovolemie, sunt serul fiziologic - SF (NaCl solutie
0,9%) sau solutia de Ringer lactat - RL. Nu se vor administra in scopul umplerii patului
vascular solutii glucozate, indiferent de nivelul glicemiei sau de concentratia acestor
solutii. Corectia unei eventuale hipoglicemii va fi facuta ulterior restabilirii unui volum
de sange circulant, folosind alta cale de acces vascular sau conectand un conector in Y la
parfuzorul folosit pentru refacerea volumului de sange circulant.
Volumul de fluid folosit pentru corectia rapida a volemiei este de 20 ml/kg.
Aceasta cantitate de solutie de SF sau RL, numita bolus, va fi administrata cat mai
rapid, cu ajutorul unui injectomat sau direct cu ajutorul unei seringi [12]. Durata maxima
de timp in care este imperios necesar sa administram bolusul este o ora. Pierderea de
fluide ar putea sa nu fie compensata doar prin administrarea unui singur bolus de fluide,
motiv pentru care este, deseori, necesara repetarea manevrei.
Volumul de fluide si cantitatea de electroliti pierduti in cursul unei deshidratari
acute severe sunt dependente de mecanismele generatoare ale acestor pierderi, variind
considerabil in functie de cauza vezi tabelul 3.
Tabelul 3 Pierderile de apa si electroliti, in functie de cauza dupa Hellerstein S
[22]
AFECTIUNE
APA (ml/kg)
Na+ (mEq/kg)
K+ (mEq/kg)
Cl- (mEq/kg)
BDA cu SDA 100-120
10-15
8-15
10-12
hiponatremica
BDA cu SDA 100-120
8-10
8-10
8-10
izotonica
BDA cu SDA 100-120
2-4
0-6
0-3
hipernatremica
Stenoza pilorica 100-120
8-10
10-12
10-12
Cetoacidoza
100
8
6-10
6
diabetica
Unii autori includ in abordarea terapeutica initiala a copilului cu BDA si
medicamentele ce modifica motilitatea gastro-intestinala [16,18]. Conform consenslui
grupului de experti ai Academiei Americane de Pediatrie (AAP) nu ar trebui folosite
medicamente cu actiune antiperistaltica la copilul mic, deoarece riscurile depasesc
potentialele beneficii. Astfel, AAP nu recomanda folosirea de rutina a loperamidului,
11. Stone B Fluids and Electrolytes in The Harriet Lane Handbook. Editors Robertson J,
Shilokofski N, 17th edition, 2005, Ed Elsevier Mosby, pag 285
12. Gocht A, Colmant HJ . Central pontine and extrapontine myelinolysis: a report of 58
cases. Clin. Neuropathol. 1987;6 (6): 26270.
13. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, et al. Diagnosis and treatment of diabetic
ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ 2003;168(7):859-66.
14. Gottschalk ME, Ros SP, Zeller WP. The emergency management of hyperglycemichyperosmolar nonketotic coma in the pediatric patient. Pediatr Emerg
Care. 1996;12(1):48-51.
15. Steiner
MJ,
DeWalt
DA,
Byerley
JS. Is
this
child
dehydrated?
JAMA. 2004;291(22):2746-54.
16. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral
rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 1992;41(No. RR-16):1-20.
17. Santosham M, Daum RS, Dillman L et al Oral rehydration therapy of infantile
diarrhea: a controlled study of well-nourished children hospitalized in the United States
and Panama. N Engl J Med 1982;306:1070-1076.
18. *** - Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children.
American Academy of Pediatrics Provisional Committee on Quality Improvement
Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97:424-35.
19. *** - European Society for Paeditric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /
European Society for Paeditric Infectious Diseases, Evidence-based Guidelines for the
Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2008;46:99-110.
20. Biarent D, Bingham R et al European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67S1:S97S133.
21. BG, Wang HE Intraosseous Infussion. Prehosp Emerg Care 2003;7(2): 3-14.
22. Hellerstein S Fluids and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14(3):103115.
23.