Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Colectivul de autori:
Blteanu Ludmila, asistent universitar
Bivol Grigore, profesor universitar, D..M
Curocichin Ghenadie, profesor universitar, D.H..M
Gu Lora, asistent universitar
Ignat Rodica, asistent universitar
Puiu Ivan, confereniar universitar, D..M
Valica Tatiana, asistent universitar
Zarbailov Natalia, confereniar universitar, D..M
Chiinu 2011
1
Cuprins
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n
Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional WONCA / EURACT. ............................................ 4
Cuvnt introductiv ............................................................................................................................................ 4
Terminologie. Definiii. .................................................................................................................................... 4
Scurt istoric al medicinii de familie. .................................................................................................................. 5
Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei Medicale Primare..... 8
Standardul profesional al medicului de familie .................................................................................................. 9
Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii de familie. .... 16
Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat ........................................... 17
Modele de organizare ale medicinii de familie ................................................................................................ 18
Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova ............................................................... 19
Bibliografia: ................................................................................................................................................... 20
Managementul contactului primar n medicina de familie. ...............................................................................21
Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntate .......................................................... 21
Funciile medicului de familie ......................................................................................................................... 24
Rolul MF n sistemul de sntate .................................................................................................................... 26
Forme de organizare a practicii medicale ........................................................................................................ 33
Abordarea n echipa n Asistenta Medicala Primara......................................................................................... 37
Asigurrile obligatorii de servicii medicale (AOM) ......................................................................................... 41
Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie ...................................................................... 46
ntrebri pentru recapitulare ............................................................................................................................ 47
Referinte ......................................................................................................................................................... 47
Pacientul n contextul familiei. Familia i boala. Asistena centrat pe familie. ...............................................50
Introducere ..................................................................................................................................................... 50
Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltrii sistemului familial ............................................................................ 50
Definiia familiei, tipuri de familie, funciile familiei..................................................................................... 51
Funciile familiei ............................................................................................................................................ 53
Tendine ale sistemului familial modern ....................................................................................................... 55
Teorii ale dezvoltrii familiei. Ciclul vie ii de familie ..................................................................................... 56
Ciclul vieii de familie .................................................................................................................................... 56
Sntatea familiei ........................................................................................................................................... 61
Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea n echip. .................................................................. 67
Activitatea n echip. Evoluia modelelor de servicii. ...................................................................................... 70
d. Modelul de consolidare colectiv ................................................................................................................ 71
ntrebri:......................................................................................................................................................... 72
Bibliografie .................................................................................................................................................... 72
Anexa 1. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale ......................................................................... 74
Anexa 2. Ciclul vieii de familii ...................................................................................................................... 78
Etica medical n practica medicului de familie. ...............................................................................................84
Terminologie, defini ii, noiuni generale ........................................................................................................ 84
Etica medical aspecte istoric-evolutive ....................................................................................................... 85
Etic medical i medicina de familie.............................................................................................................. 89
Principiismul i principiile seculare ale eticii medicale ................................................................................. 90
Autonomia pacientului .................................................................................................................................... 90
Principiul confidenialit ii.............................................................................................................................. 96
Principiul ne dunrii i binefacerii ................................................................................................................. 97
Principiul dreptii, sincerit ii, veridicitii i responsabilitii ...................................................................... 98
Etica medical, modalit i de luare a deciziilor pentru copil i adolescent. Rolul familiei n luarea deciziei
pentru copil..................................................................................................................................................... 99
Minorul i consim mntul informat ............................................................................................................102
Responsabiliti n luarea deciziei i n implementarea ei ...............................................................................103
ntrebri.........................................................................................................................................................103
Bibliografie ...................................................................................................................................................104
Omul sntos n practica medicului de familie. Promovarea sntii i prevenirea afeciunilor. ................. 105
Terminologie. Definiii.
medic de familie
de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii, n acelai timp, este primul
element al procesului continuu de promovare i pstrare a sntii.
Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lung din
antichitate i pn n prezent. ns n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de
celelalte specialiti care au cunoscut o dezvoltare vertiginoas graie dezvoltrii tehnologiilor
medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioas a ei. Dar aceast evoluie progresiv a
medicinii specializate a fost umbrit de creterea cheltuielilor pentru sistemele de sntate care erau
din ce n ce mai greu suportate de societate, iar n plan pur medical specializarea i
ultraspecializarea a fcut ca organismul uman s fie divizat i supradivizat (la figurat) care n plan
de abordare nu se mai putea regsi n toat integritatea sa aspect deosebit de important pentru
evaluarea real a strii de sntate a individului. Dezvoltarea extensiv a sistemelor de sntate
direcionate cu prioritate spre asistena medical spitaliceasc, spre asistena medical specializat
aproape complet a ignorat practica general din care motiv a nceput s deranjeze att pacienii ct
i medicii i conductorii instituiilor medicale. Pentru ai putea rezolva problemele sale de sntate
pacientul trebuia s se adreseze la mult mai muli specialiti pe care de cele mai multe ori nu tie
cum s i aleag. Lipsea un specialist al ntregului, un specialist care s abordeze pacientul n toat
integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale i existeniale. Era
nevoie de un medic de practic general care s presteze servicii de sntate nu numai individului
(cum au fcut-o anterior medicii interniti, pediatrii i obstetricienii dup principiul de
circumscripie) dar i familiei n ntregime (asisten medical populaiei indiferent de vrst i sex)
i comunitii. Se cerea un specialist al ntregului, un medic generalist care s faciliteze intrarea i
orientarea pacientului n sistemul de sntate, utiliznd eficient resursele sistemului de sntate prin
coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la etapa asistenei medicale primare i ale
serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii dup o lung perioad de
marginalizare a practicii generale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de familie n R.
Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sntii din anul 1993 a fost legiferat ca
specialitate medical de sine stttoare. La aceasta au contribuit forurile Internaionale organizate
de OMS:
medicilor de familie Rezideniatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin aceast reform s-a realizat
cerina de aliniere la standardele mondiale i Europene de formare a specialitilor pentru practica
general. Scopul rezideniatului n Medicina de Familie n conformitate cu EURACT-ul este de a
pregti specialiti cu un nivel al competenei clinice suficient de elevat pentru a avea o practic
independent. Pn la moment prin Rezideniat au fost formai circa 700 medici de familie care se
bucur de succes i autoritate n IMSP unde i desfoar activitatea profesional. Ca baze clinice
de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicin de familie din Chiinu Centrul Model al
Medicilor de Familie PRO-SAN, Clinica Universitar de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 i CCD
Buiucani, IMSP din Bli, Orhei, Cahul i bazele clinice ale catedrelor USMF Nicolae
Testemianu, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie
prin rezideniat, pediatrie, chirurgie, obstetric-ginecologie, urgene medicale, ORL, neurologie,
endocrinologie, oncologie-hematologie, sntate public etc.
7
Anul 2003. A fost implementat instruirea medical continu (IMC) care se realizeaz att
prin sistemul curricular n cadrul catedrei medicina de familie ct i prin instruirea n cadrul altor
catedre.
Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la
funcia pe care o exercit) medicul de familie trebuie s acumuleze 400 ore de IMC.
Anul 2007. n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate Public a
USMF Nicolae Testemianu a fost implementat ca disciplin obligatorie medicina de familie ca
rezultat al chemrii Societii Europene a Medicilor Generaliti / de Familie (WONCA Europa sau
ESPE / MF), care prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie
(EURACT) a recomandat universitilor de profil s unifice standardul educaional inclusiv prin
educaie universitar i n domeniul medicinii de familie.
Anul 2007 Ordinul MS Nr. 404 Cu privire la delimitarea juridic a AMP la nivel
raional
a)
spital raional
b)
c)
d)
e)
f)
Anul 2010 Ordinul MS Nr. 695 Cu privire la Asistena Medical Primar din
R. Moldova.
Prin acest ordin au fost aprobate:
n acest act normativ este stipulat c Medicina de familie este o disciplin academic i
tiinific, care are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de
activitatea clinic orientat spre Asistena Medical Primar. Prin cuvintele cheie specialitate
clinic, academic i tiinific medicina de familie a fost echivalat (recunoscut) cu alte
specialiti clinice i academice care se predau n perioada universitar de formare a medicilor i
prin care sa stabilit un standard pentru rile Europei de formare a medicilor de familie.
Din definiia n cauz ca i din cea a OMS prin care Medicina de familie este specialitatea
ce asigur Asistena Medical Primar i Continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice,
educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului familiei i
colectivitii, reiese caracteristicile de baz ale specialitii Medicina de Familie:
sntate, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii.
Faciliteaz intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate.
Se bazeaz pe comunicarea direct medic pacient, care duce la stabilirea unei relaii n
cultural.
n conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent n diferite
domenii att ale medicinii clinice ct i manageriale. Avnd n vedere c activitatea profesional
cotidian a medicului de familie care are menirea de soluionare concomitent a mai multor
activiti, WONCA EURACT a ntrunit aceste caracteristici n ase grupe care i alctuiesc
competenele de baz (standardul profesional) ale profesionistului n domeniu.
a)
neselectate;
b)
c)
alte specialiti;
d)
e)
2)
a)
b)
d)
de:
a)
comunitate;
b)
d)
e)
10
c)
11
12
13
i) la asociere n sindicate, organizaii profesionale sau n alte organizaii care au drept scop
reprezentarea i protejarea intereselor profesionale;
j) s-i perfecioneze cunotinele i s fie atestai pentru acordarea gradului de calificare
profesional;
k) s exercite alte drepturi, n conformitate cu legislaia n vigoare.
Medicul de familie poart responsabilitate pentru activitile sale, n conformitate cu
legislaia Republicii Moldova.
prevenia specific
dezorganizate etc.)
ale ambulanei.
Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective
prestarea de servicii n beneficiul individului, familiei i colectivitii, servicii ce se reflect prin
funciile sale: asigurarea accesibilitii la asistena medical, supravegherea strii de sntate i
16
Medicina de familie
Predominant clinic
Tehnologii reduse
17
AMT
ASISTENA
MEDICAL SECUNDAR
CMF Bli
Inclusiv:
Clasificarea CMF
Centre ale medicilor de familie.
Not: n numrul populaiei se include cel din CS, OMF, OS (din componena CMF),
inclusiv din cadrul CS autonome i instituii private.
19
Bibliografia:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova. 2006
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol 1,2,2003,2001
3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacia Grigore Bivol), Chiinu, 2004.
4. Dumitru Matei. ndreptar practic de medicin de familie. Bucureti, 2006.
5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constana 2001
6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de familie. Constana, 2007
7. O . ( . . ).
, 1997
8. , . .
-, 2005
9. ( . . . ). , 2008
10. . . . . , 2002.
11. http://www.woncaeurope.org/
12. http://www.euract.org/
20
21
neselectate.
anamnez, examen fizic i utilizarea testelor pentru diagnosticare condiiilor prezentate de pacieni
n AMP.
adresare n AMP.
3.
efectiva.
4.
sistemului de sntate.
sistemului de sntate.
Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de familie.
Conform acestui principiu Medicul de familie este primul medic cruia i se adreseaz
pacientul/persoana conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sntii nr. 411-XIII
(1995) i Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al
23
pacientului cu sistemul de sntate. Orice persoana indiferent de vrsta i gen se poate adresa la
medicul de familie oricnd i cu orice problema de sntate, indiferent de boala. Practica unui
medic de familie este organizata astfel incit persoanele sntoase sau cele cu spectru larg de
probleme de sntate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura
servicii de calitate i potrivite nivelului AMP n limita competentelor specialitii medicina de
familie. Pacientul este referit ctre specialistul din seciile consultative n instituiile de ambulator,
sau cei din instituiile medicale secundare, teriare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a
resurselor sistemului de sntate prin acordarea ngrijirilor de calitate i potrivite la nivelul AMP,
referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave ctre specialist sau instituii spitaliceti i
coordonarea ngrijirilor dup ntoarcerea pacientului . Medicul de familie servete drept poarta de
intrare a pacientului n sistemul de sntate i apra interesele pacientului n sistemul de sntate.
Pacientului i se favorizeaz i nicidecum limiteaz accesul la servicii specializate, sarcina medicului
de familie fiind determinarea gradului de necesitate i urgena deservirii. Aceste aciuni sunt impuse
pentru a dirija volumul de trimiteri i preveni suprancrcarea serviciilor specializate, utilizarea
resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate,
prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizndu-se
riscurile pentru persoanele din comunitate n cazul maladiilor infecioase.
specialistul care faciliteaz intrarea pacientului n sistemul de sntate. Persoanele sunt asigurate cu
asistenta medicala primara direct fr intermediere. Instituiile medicale care presteaz servicii de
asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de regula situate aproape de domiciliul
persoanelor deservite. n mare majoritate pacienii se nscriu pe lista unui medic de familie care
activeaz n localitate i deservete populaia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea
persoanele au dreptul sa aleag oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial
(Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Funcia medicinii de familie de asigurare a accesibilitii are mai
mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil i aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai
importante aspecte funciei de prim contact.
majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienilor (WONCA, 2005).
24
sntate i boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat i supravegheat n caz de boala la
nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniiala n caz de boala, pe durata evoluiei bolii i n
cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau teriara.
activiti de recuperare i reintegrare n activitate n cazul dup externarea din spital sau afeciunile
trenante.
echipele de ngrijiri paliative asista pacienii cu afeciuni terminale i are scop asigurarea calitii
maxime posibile, combaterea durerii i consolidarea persoanei n ngrijiri terminale i familiei sale
pentru a depi dificultatea situaiei de pierdere a unei persoane apropiate.
de familie presteaz servicii eficiente i sigure si este preocupat att de mbuntirea sntii ct
i de rezultatele sociale pentru populaie (Evans & Lerberghe, 2008).
Accesibilitatea la asistenta medicala primara
Program de lucru.
Pacienii c urgente medicale de gradul I vor fi deservii n msura urgentei de ctre medicul
de familie att n oficiu cit i la domiciliu. n cazul cnd situaia de urgenta depete limitele
competentei medicului de familie, dotarea tehnica de care acesta dispune, urgenta va fi deservita de
ctre specialistul din serviciile de urgenta specializate sau servicii spitaliceti.
Pacienii care au, sau considera ca au o problema urgenta pot fi consultai n aceeai zi.
Sistemul de acces liber n aceeai zi de adresare permite att interveniile timpurii n cazul
27
urgentelor i prevenirea complicaiilor cu risc pentru sntate i viata, cit i sporete satisfacia
pacienilor.
Urgentele medicale
Pacienii cu probleme obinuite / comune snt vzui n cel mult doua zile lucrtoare de
orice doctor i n cel mult apte zile lucrtoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006).
Datele literaturii prezint termeni rezonabili de ateptare pentru vizitele de rutina (Shortell and
Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sntate sunt programate la intervale mai mari
dect cele cu caz de boala. Satisfacia pacienilor creste n cazul combinrii programrii cu accesul
liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaii programate n oficiul
medicului de familie cu ntrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puin 10
minute (cel puin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute n mediu
pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695,
2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de monitorizare a posibilitii de
programare i a timpului de ateptare al crui scop este de a identifica i corecta ntrzierile
semnificative. Cercetrile efectuate n instituiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul
mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala i timpul total de ateptare nu variaz substanial de
timpul de ateptare n clinicile din Europa i duce sporirea satisfaciei pacientului (Nemerenco,
2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de ateptare n oficiu i
sporete satisfacia pacienilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009).
Accesul telefonic
Accesul telefonic este esenial pentru stabilirea accesului populaiei la serviciile medicale.
28
Timpul de ateptare
Pacienii nu sunt pui sa atepte n sala de ateptare nemotivat i sunt informai asupra
motivelor oricrei ntrzieri fata de programarea fcuta. Timpul de aflare n oficiul medicului de
familie n mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluznd timpul de prezentare, triere i
pregtire ctre consultul medicului, timpul post-consultaie i pregtire ctre vizita repetata, sau
efectuare de tratamente medicale, instruire de ctre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008).
Vizitele urgente au o durata diferita n dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o
intervenie urgenta, investigaie mai complexa i monitorizare de scurta durata n oficiu.
Vizitele la domiciliu
29
Urgentelor medico-chirurgicale
Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament
Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare
Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere
i tratament
Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta i solicitarea a fost
transmisa pentru deservire medicului e familie
Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita
supraveghere n dinamica la domiciliu
Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea i efectuarea masurilor
antiepidemice primare n focarele de boli contagioase
Supravegherea medicala i tratamentul preventiv al contactelor
5.
6.
7.
8.
Oficiul medicului de familie are o strategie de asigurare a asistenta medicala n afara orelor
de program i acesta strategie este adusa la cunotina persoanelor deservite. Centrele private de
regula contracteaz centre specializate de urgenta medicala, care recepioneaz apelurile telefonice
de la pacieni n afara orelor de program n mod automat i dup o triere preventiva i stabilirea a
gradului de urgenta pacientul este sftuit sase adreseze la camera de garda/ secia de internare din
spital sau centrele de urgente, sa solicite urgenta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui
medic de garda pentru o evaluarea suplimentara i determinare necesitaii consultaiei de ctre
medicul de familie. Excepional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie n afara orelor
de program, dar aceasta poate avea loc n localitile rurale unde accesul la servicii medicale
urgente este limitat. Accesibilitate de 24 de ore 7 zile n sptmna este ideala pentru serviciile de
asistenta medicala primara i acces continuu la servicii medicale, dar implica resurse suplimentare
i o buna organizarea lucrului oficiilor medicului de familie.
asigurat/neasigurat, iar n cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaii justificate din
punct de vedere medical pacienii sunt deservii indiferent daca sunt sau nu nscrii pe lista
medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienii sunt nscrii pe lista medicului de familie
indiferent de statul asigurat sau nu, fr discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vrsta,
confesie religioasa, grad disabilitate sau condiie medicala. Trecerea pe lista altui medic se
efectueaz n baza unei cereri n scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca
finanarea serviciilor medicale n asistenta medicala primara are loc per capita i se face o data pe
an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata
perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienii care doresc sa fie nscrii pe lista i
nu face discriminri de rasa, sex, clasa sociala, vrsta, religie, grad de disabilitate sau condiie
medicala. Pacienilor scoi de pe lista li se va oferi n scris o explicaie a motivului excluderii, la fel
i pacienii trebuie sa ofere explicaia n cazul dorinei sa prseasc lista unui medicului de familie.
Acceptabilitatea serviciilor
Aspectul de acceptabilitatea de ctre consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul
de familie se pot rsfrnge asupra consului de servicii medicale si n ultim instana deminua sau
mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituii medicale de asistena medical primar n
cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibiliti de investigare de
laborator, tratmente medicale, prezena personalului medical, trebuie sa fie completate de condiii,
care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie s
resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituia medical i pacienii s se simpt bienvenii
n instituia medical indiferent de statul su.
Continuitatea asistentei medicale n medicina de familie
monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajai s.a.) i alte instituii care pot asista
pacienii oportun i calitativ. Neaprat va exista n oficiu o strategie de nlocuire a membrilor
echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaie
medicala continua, conferine, congrese sau alte manifestri profesionale s.a.).
Continuitate ngrijirilor medicale n medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl,
2003)
1. Experiena unor ngrijiri coordonate i progresarea lenta/fr probleme a ngrijirilor de la un
specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenial)
2. Pentru a obine acest element important serviciul trebuie sa asigure:
3. Transferul excelent al informaiei care urmeaz pacientul (continuitatea informaionala;
continuitatea i coerenta fisei medicale)
4. Comunicarea efectiva dintre profesioniti i servicii i cu pacienii (continuitatea intre ramuri i
a echipei)
5. A fi flexibil i sa se ajusteze la necesitile indivizilor n timp (continuitatea flexibila)
6. ngrijirea a cit mai puin posibili profesioniti, consistenta cu alte necesitai ale pacientului
(continuitatea longitudinala)
7. Sa asigure unul sau mai muli profesioniti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaie
terapeutica i interpersonala (continuitatea relaionala sau interpersonala)
Este important ca medicii de familie sa neleag perspectiva pacientului i cum acesta
resimte trecerea de la un medic la altul n sistemul de sntate pentru a asigura continuitatea
ngrijirilor medicale sub aspect experienial. Pacienii nu trebuie sa resimt fragmentarea ngrijirilor
in sistemul de sntate. Pentru continuitatea servicii n medicina de familie e necesar s se asigure
transferul informaional care urmeaz pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale i continuitatea
informaionala. Comunicarea intre specialitii instituiilor din asistenta medicala primara i alte
instituii specializate asigura o continuitate a echipei i asigura legtura intre diverse ramuri.
Medicii de familie se adapteaz la necesitile pacienilor n timp i asigura o continuitatea flexibila,
iar participarea la ngrijirea pacientului a cit mai putini specialiti, consistenta cu alte nevoi ale
pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaie
terapeutica i interpersonala cu unul sau mai muli profesioniti nominali n medicina de familie,
asigurndu-se continuitatea relaionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003).
Boxa 3. Continuitatea ngrijirilor medicale n medicina de familie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
32
33
Etapele de management
Formularea obiectivelor
Definirea populaiei deservite in practica/centru medical
Evaluarea necesitailor, evaluarea cerinelor, evaluarea resurselor
Determinarea/Alocarea prioritilor
Formularea politicilor
Evaluarea performanelor
de medicul pe lista cruia sunt nscrii; timpul rezervat unei consultaii va fi de 15 min; pacientul
care vrea sa vorbeasc cu doctorul vor primi un telefon de rspuns n aceeai zi; la toi pacienii
aduli li se va lua TA n oficiu; pacienii cu DM sau HTA vor fi examinai cel puin o dat la 3 luni.
De multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi n conflict, spre eg.
Cum pot fi vzui pacienii cu urgente, daca medicul are pacieni programai i nu are timp liber?.
Necesitatea de a soluiona problema urgenta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare
pacient sa se adreseze la medicul pe lista cruia este nscris. Accesul liber la medic n aceeai zi
rezolva o poteniala situaie de conflict i soluioneaz problema de sntate a pacientului, fiind n
acelai timp respectate valorile de continuitate i accesibilitate la servicii AMP.
Pentru organizarea eficienta a serviciilor n practica medicului de familie este nevoie de
multa dedicaie i consecventa n implementarea deciziilor luate. Pentru soluionarea problemelor n
practica medicul mai nti trebuie sa defineasc lista sa de pacieni/ populaia i sa evalueze
necesitile de ngrijiri medicale a acestui grup de persoane. Gratie precizrii anuale a listei de
persoane nregistrate la medicul de familie este relativ uor sa se estimeze de ce servicii va fi
nevoie. Listele electronice permit sa se fac estimri operative cu un grad de precizie mai mare.
Monitorizarea practicii va permite determinarea necesitailor ne-mplinite a pacienilor. Aceste
necesitai pot varia de la cele recunoscute i raportate de ctre pacieni, cit i cele observate n
cadrul practicii de ctre lucrtorii medicali cum sunt ngrijirile preventive, de sntate mintala sau
disabilitate. Chestionare scurte asupra satisfaciei, servicii adecvate preventive pentru pacieni sunt
utile n determinarea necesitailor nemplinite i la determinarea direciilor pentru intervenii de
mbuntire a practicii. Evaluarea cerinelor pacienilor n baza datelor de monitorizarea a practicii
poate descrie categoriile de solicitri de baza fata de practica medicului de familie de la solicitri
telefonice, vizite n oficiu cu probleme urgente, neurgente, solicitri de vizite la domiciliu, vizite cu
scop preventive aduli, copii, ngrijiri prenatale i pentru nou nscui, prescrierea medicamentelor,
pn la solicitri n caz de urgente i nocturne. Gradul de detalii i precizie, focusarea pe o anumita
problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Evaluarea resurselor practicii este necesara n
procesul de management. Resursele practicii includ ncperile fizice, sistemul de comunicare,
medicii, alt personal i alte resurse disponibile n cadrul instituiei sau instituiilor afiliate, partenere
sau n comunitate. Evaluarea performantei practicii va fi fcuta n dependenta de obiectivele
stabilite i vor viza structura, procesul i rezultatele practicii (Shortell & Kalujniy, 2006). Trei
strategii sunt folosite pentru evaluarea practicii medicului de familie. Abordarea directa a
pacientului i evaluarea satisfacie. Evaluarea periodica a procedeelor n practica se efectueaz n
baza documentaiei, liste de apeluri telefonice, calcularea timpului mediu de ateptare n sala de
ateptare, ntrzierea n obinerea unei programri pentru adresare cu caz acut sau ne-acut.
35
Prea multe apeluri telefonice simultan, cnd pacieni cu probleme urgente pot avea
dificultate de accesare. Aceasta nu numai limiteaz accesul persoanelor la serviciile medicale dar
genereaz nemulumiri i situaii tensionate.
persoanei care rspunde, dar deficiente de comunicare. ntrzierea sau imprecizie la transmiterea
telefonica a informaiilor. Neanunarea pacienilor unde sa se adreseze n afara orelor de program
sau zile de odihna.
Timp lung de ateptare (2-3 zile) pentru o programare pentru cazuri acute cum sunt
cauza barierei impuse de recepionist din dorina de a proteja timpul de lucru a medicului cu ali
pacieni.
Atta timp cit managementul practicii medicului de familie nu este critic analizat i
obiectivele clar stabilite, medicul poate nici sa nu cunoasc deficientele i sa continue practica n
ignoranta.
36
medicale de AMP. Totalitatea de persoane care alctuiesc echipa medicului de familie nu formeaz
doar suma capacitilor acestor indivizi, dar creeaz o putere unica, ndreptata spre atingerea unui
scop concret, reuita creia depinde de coordonarea nu att a profesiilor, dar mai mult capacitile
individuale, interaciunea i comunicarea membrilor echipei (Jurgutis, prezentare Chiinu, iulie
2007). Abordarea n echipa permite obinerea rezultatelor productive i calitative de deservire a
pacienilor, economisirea timpului i posibilitatea de a rezolva un sir de probleme n comun
(Saltman, 2006). Echipa productiva, funcionala n medicina de familie ofer creativitate n
soluionarea problemelor, presupune acord intre membrii echipei i minimizeaz ansele
nereuitelor. Pe ling faptul ca membrii echipei i divizeaz rolurile, ei manifesta nelegere
comuna a scopului i i cunosc responsabilitile, fiind gata sa i asume responsabiliti noi pentru
reuita comuna (Saltman, 2006). Fiecare membru de echipa este motivat sa se perfecioneze i sa
ajung la performanta individuala mai nalta, n acelai timp menine relaii colegiale, prieteneti cu
ceilali membri ai echipei. Fiecare membru al echipei poate sa i manifeste individualitatea i sa se
evidenieze, dar aceasta nu trebuie sa duneze performantei echipei ca un tot ntreg, respectndu-se
nite standarde etice comune. Delegarea responsabilitilor are loc n dependenta de competenta i
autonomia profesionala a membrilor echipei. Comunicarea i interaciunea membrilor echipei este
eseniala pentru funcionalitatea echipei. Disciplina i organizarea echipei sporete performantele n
practic medicului de familie i duce la ndeplinirea comprehensiva i calitativa a sarcinilor de
lucru.
In procesul de furnizare de servicii, medicii de familie colaboreaz cu toate celelalte
specialiti medicale, cu respectarea specificului specialitii i respectarea actelor normative n
vigoare privind acordarea asistenei medicale n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical.
Abordarea n echipa distinge mai multe concepte cum este echipa multidisciplinara,
interdisciplinara i trans-disciplinar. Activitatea echipa multidisciplinare se bazeaz pe faptul ca
abilitile diferitor profesioniti sporesc creativitatea, promoveaz inovaia i gndirea deschisa a
membrilor echipei, ofer soluii comprehensive i stabilitatea echipei n timp duce la rezultate mai
bune. Echipa interdisciplinara presupune interaciunea diferitor specialiti, aplicnd tehnici de
interaciune n situaii reale de practica. Echipa transdisciplinar presupune interaciunea
specialitilor din diverse discipline, adaptndu-se i folosind reciproc resursele pentru operare n
legtura logica. n general, lucrul n echipa este un proces tehnic, politic i de dezvoltare sociala n
asistenta medicala, care este deschis, dinamic i participativ. Echipele se caracterizeaz prin
interdependenta dintre diveri profesioniti pe orizontala, flexibilitate, creativitate i interaciune
comunicativa. Membrii echipei accepta scopurile i obiectivele comune i formeaz relaii i
38
legturi, care faciliteaz dezvoltarea armonioasa a echipei i atingerea scorului de baza a echipei
medicului de familie.
Componenta echipei n AMP
Sterilizeaz echipamentul
Solidaritate
Echitate
41
Accesul universal
Finanarea sistemului de sntate din fondurile publice, formate din taxe i impozite, precum i
din contribuii obligatorii i benevole ale patronatului i populaiei active
Persoanele asigurate sunt reprezentate de asigurai angajai, persoane asigurate de ctre stat i
persoane care procura polia de asigurare independent.
Acordarea serviciilor medicale are loc in baza Programul Unic, revzut i adoptat anual
conform bugetului CNAM. Programul unic specific tipul i volumul de servicii medicale de
asistenta medicala primara, asistena medicala specializat, servicii spitaliceti, servicii
farmaceutice (medicamente gratuite i compensate). Asistena medicala primara include servicii
profilactice, de urgena, servicii medicale curative, servicii speciale i servicii de suport. Echipa
medicului de familie presteaz servicii de AMP conform profesiogramei, desfoar activiti de
supraveghere a sntii, profilactice i curative pentru populaia nregistrat la medical de familie
indiferent de statul asiguratului (asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la
care apeleaz persoana asigurata pentru a beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de
trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare n spital, conform prevederilor
Programului Unic.
42
Monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medical activ pentru cele mai
frecvente boli cronice, iniierea si meninerea tratamentului de susinere, asigurarea evalurilor
periodice clinico-instrumentale, de laborator i consultativ- specializate;
Servicii medicale de consultan pentru gravide, copii, adolesceni, vrstnici, persoane socialvulnerabile, persoane cu handicap i bolnavi terminali;
primar le pot oferi i care depesc sfera tradiional de cuprindere a asistenei medicale primare,
fiind legate de competene suplimentare i dotri speciale. Acestea sunt serviciile adiionale
necesare pentru diagnosticul maladiilor la nivel de asisten medical primar, tratamentul de
reabilitare i organizarea asistenei farmaceutice, activiti de suport etc. Dezvoltarea serviciilor
adiionale este reglementat de actele normative n vigoare.
43
Controlul medical anual al persoanelor > 18 ani, pentru prevenirea bolilor cu consecine majore
n morbiditate i mortalitate. Examene profilactice: examinarea pielii, glandei tiroide,
ganglionilor limfatici; examinarea glandei mamare (F > 20 ani); msurarea tensiunii arteriale;
tonometria oculara (> 40 ani); aprecierea acuitii vizuale; Indicaii pentru microradiofotografie
(grupele de risc i persoanele din contingentul periclitant); indicaie pentru aprecierea nivelului
glicemiei (grupele de risc); indicaie pentru testarea serologica MRS, HIV; examinarea
ginecologica profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic; indicaie
pentru testare la frotiu urogenital la gonoree i trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaie pentru tueul rectal (> 40 ani);
Controale medicale periodice se petrec pentru afeciunile aflate sub supravegherea medicului de
familie. Se prescriu investigaii paraclinice i de diagnosticare n temeiul criteriilor (indicaiilor)
obiective i dup Normele metodologice stabilite, folosindu-se ghiduri, standarde i protocoale
clinice (www.ms.md ).
Controlul medical cuprinde: Consultaia (anamneza, examen obiectiv, diagnostic);
Prescrierea de examene paraclinice, n caz de necesitate sau suspiciune, atunci cnd exista
argumente clinice.
Examene profilactice include examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici /anual;
examen clinic al glandei mamare (Femei > 20 ani)/anual; msurarea TA anual; tonometria oculara
44
(adult > 40 ani)/ anual; aprecierea acuitii vederii - la adresare/ examenul starii de sntate;
indicaie pentru microradiofotografiei (grupele de risc i persoanele din contingentul periclitant);
indicaie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc) anual; testarea serologica MRS,
testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica a femeilor n vrsta > 20 de ani / la 2 ani; cu
coelcatrea si examinarea frotiului citologic; la femeile n vrsta < 20 de ani, prelevarea frotiului
pentru examenul citologic se efectueaz n caz de patologie a colului uterin depistata vizual;
indicaie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree i trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaie pentru tueul rectal (> 40 ani) anual.
Servicii medicale curative
Serviciile medicale curative includ consultaie medicala (anamneza, examen clinic) n caz de
boala sau accident, stabilirea diagnosticului, recomandarea investigaiilor de laborator i
instrumentale prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de cte ori are nevoie
aceasta n baza datelor obiective.
Manopere de mica chirurgie n strile urgente, la indicaii medicale tratamentul chirurgical
al plgilor, inclusiv suturarea plgii i aplicarea pansamentului, disecia panariciului, furunculului
(cu excepia localizrilor n regiunea capului i gtului), extragerea corpilor strini din esuturile
moi, localizate superficial.
Tratament injectabil, dup caz, prescris de orice medic: injecii intramusculare, intravenoase
i perfuzii n staionarul de zi/cabinetul de proceduri, inclusiv cu asigurarea consumabilelor.
Prescriere de tratament medical i igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, n
tratament ambulatoriu, cu sau fr contribuie personala.
Monitorizarea tratamentului i a evoluiei strii de sntate a bolnavilor cronici, inclusiv a
invalizilor, conform planului de recuperare, i modificarea acestuia n funcie de evoluia
parametrilor clinico-paraclinici, cu consultarea, n caz de necesitate, a medicului specialist;
Prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigaiilor paraclinice ca o consecina a actului
medical propriu i n concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea, infirmarea sau
diferenierea diagnosticului n scop profilactic, de supraveghere i tratament, inclusiv de reabilitare
Referirea (trimiterea) pacientului ctre specialitii de profil, dup caz, pentru cazurile care
depesc competenta medicului de familie n modul stabilit de actele normative n vigoare ale
Ministerului Sntii;
Luarea n evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil i a
persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea i aplicarea strict observata a tratamentului n
condiii de ambulator, pn la scoaterea din evidenta;
45
Urgentelor medico-chirurgicale
Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament
Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare
Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere i
tratament
Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita
supraveghere n dinamica la domiciliu;
Referinte
1. Atun, R.A., Richardson, E., Shishkin, S., Kacevicius, G., Ciocanu, M., Sava, V. and Ancker, S.
(2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 10(5): 1138.
2. Enachescu et al, (2006). Medicina de Familie.Curs Universitar pentru Studentii anului VI.
Editura Universitara Medicala. Craiova, 2006
3. Etco, C. (2006). Introducere n management. Evolutia gandirii manageriale. n Management n
Sistemul de Sanatate. Editura Epigaf, Chisinau, 2006 p. 25-58.
47
4. Evans, T & Lerberghe, W.V. on behalf of team for The World Health Report (2008). The world
health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization,
Geneva, Switzerland, 2008
5. Fraser, A. & Skelton, J. (2009).The General Practice Consultation. Curriculum Statement 2. The
Royal College of General Practitioners.1 (1), 1-16. Accesat 01.31.2011 http://www.rcgpcurriculum.org.uk/PDF/curr_2_The_GP_Consultation.pdf
6. Freeman, G.K., Olesen, F. and Hjortdahl, P. (2003). Continuity of care: an essential element of
modern general practice? Family Practice. 20 (6), 62362. Doi: 10.1093/fampra/cmg601,
accesat la 02.22.2011 la www.fampra.oupjournals.org
7. L E G E A fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2010 nr. 128-XVIII din
23.12.2009 Monitorul Oficial nr.193-196/615 din 29.12.2009
8. Monitorul Oficial (21.12.2007). Hotarre de Guvern Nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la
aprobarea Programului Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. 21.12.2007 n
Monitorul Oficial Nr. 198-202
9. Nemerenco, A., (2008). Optimizarea serviciilor de asistenta medicala primara prin
implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferat tiinific al tezei de doctor n
medicina. Accesat 30/08/2010 http://www.cnaa.md/thesis/11661/
10. Ordinul MS RM nr. 695 Cu privire la Asistenta Medicala Primara din Republica Moldova din
13.10.2010. Accesat 02.02.2011 www.ms.md
11. Popov, I. (2009). Conceptul programului informational Medical pentru Oficiul medicului de
familie implementat n linica universitara de asistenta medicala primara a USMF Nicolae
Testemitanu n Medicina sociala i management sanitar. www.usmf.md
12. Popusoi, E. et al (2002). Managementul serviciilor de sanatate. n Sanatate Publica i
Management. Chisinau, 2002, p. 492-557
13. Rakel, R. (2006). Essential family medicine: fundamentals and case studies. Saunders Elsevier.
Accessat www.books.google.com
14. Rakel, R.E. (2001). Textbook of Family Practice (6th edn) London: WB Saunders, 2001
15. Ministerul Sntii al RM. Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie. Accesat
08.30.2010 http://www.ms.gov.md/public/info/Ghid/
16. Saltman R. et al. (2008). Primary care n the drivers seat? Organizational reform n European
primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2006.
17. Saltman, D. C., ODea, N. A., Farmer, J., Veitch, C., Rosen, G. and Kidd, M. R. (2007), Groups
or teams n health care: finding the best fit. Journal of Evaluation n Clinical Practice. 13: 55
60. doi: 10.1111/j.1365-2753.2006.00649.x
48
18. Shortell, S.M. & Kalujny, A. (2006). Health Care Management: Organization Design and
Behavior. 5th edition. Thomson Delmar Learning. New York, USA
19. World Health Organization (2008). The world health report 2008: primary health care now more
than ever. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Accesat
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf 02.02.2011
49
Cstoria n grup (poliginandrie) reprezint cea mai veche form de organizare familial,
reprezentnd cstoria ntre civa brbai i cteva femei. n perioada ornduirii primitive gentilice
domin familia nrudit prin sngei familia punulua familie de grup, n care tatl unui copil
rmne necunoscut; mama i ngrijete copiii, dar fii i fiice le denumete pe toi copiii
grupului. Descendena poate fi urmrit doar pe linia matern. Acest tip de familie s-a pstrat n
unele zone geografice pn la mijlocul secolului XIX-lea. n secolul XIX s-au observat i forme
comunitare de convieuire; fiecare brbat din comunitate era cstorit cu fiecare femeie i toi se
ngrijeau de copiii comunitii. Tipuri de via domestic comunitar au persistat i mai trziu
kibbutz-urile din Israel, fiecare kibbutz se comport ca i cum ar fi o familie(numrul membrilor
variind de la 100 000 la 50 membri). Unele caracteristici psihologice - probleme majore de gelozie,
conflicte ntre sexe, tabuul incestului devine serios zguduit.
Poligamia, o form de organizare familial n care cstoria se poate realiza ntre un
partener de un sex i mai muli parteneri de cellalt sex, sub dou forme: poliandria familie
alctuit dintr-o mam, copii i doi sau mai muli soi (frecvent frai, asociai n afaceri) i poliginia
reprezint cstoria unui brbat cu mai multe soii (n anumite societi soiile sunt surori; n mod
similar, exist o practic prin care un brbat este obligat s se cstoreasc cu vduva fratelui
decedat). Poligamia are un impact negativ asupra dezvoltrii copilului, gradului de inteligen
,
comportamentelor antisociale.
Monogamia reprezint cstoria dintre un brbat i o femeie. Ea poate fi serial, care
permite recstorie dup divor sau deces sau monogamie strict care nu permite cstoria dup
moartea unuia dintre soi.
Familia tradiional este susinut ndeosebi de urmtoarele valori: ierarhie, conformism,
represiune (superioritatea prinilor asupra copiilor, a vrstnicilor asupra tinerilor, a br bailor
asupra femeilor, a frailor mai mari asupra celor mai mici cei care nu se conformeaz devin inta
represiunilor).
Familia contemporan autoritatea este substituit cu cooperarea; ea este susinut de
aa valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relaiile familiale nu mai sunt dominate de
ierarhie i represiune.
51
Conform definiiei OMS, familia reprezint o persoan sau un grup de persoane care triesc
mpreun i au legturi de snge, prin cstorie sau adopiune.
Clasificarea familiilor.
La baza clasificrii familiei stau numrul persoanelor, relaiile dintre membrii familiei,
funciile fiecruia precum i relaiile cu comunitatea.
A. Familii tradiionale:
o
Pe vertical so, soie, copii + prinii unuia dintre soi sau ai ambilor;
Familia binuclear;
Uniunea homosexual de pereche sau mai muli membrii ntr-o singur gospodrie.
Afilierea nerezidenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai vrstnic
ncheiata cu respectarea dispoziiilor legale, n scopul ntemeierii unei familii. Din perspectiva
psihologic a defini cstoria nseamna a vorbi despre o relaie psihologica n tre dou persoane
contiente. Ca atare, cstoria este calea unor prefaceri psihologice ale personalitii.
Cstoria nu poate terge cu desvrire particularitatiile individuale, astfel ca starile sotilor
sa fie absolut identice. De obicei unul dintre soti isi gaseste locul in casatorie mai repede decat
celalalt. Din perspectiva sociologica, cstoria reprezint unirea a doua neamuri ntre care, n mod
obinuit, nu exista legturi de cosanguinitate.
Funciile familiei
Familia are un rol important n societate, ndeplinind mai multe funcii. Principalele funcii
ale familiei sunt: economic, de socializare, de solidaritatei sexual -reproductiv.
Funcia economic joac un rol important prin asigurarea resurselor materiale, financiare,
necesare existenei familiei. O dat ndeplinit corespunztor, funcia economic d libertatea
familiei de a se concentra i a ndeplini i celelalte funcii. Aceast funcie este realizat de cei doi
soi prin aducerea veniturilor n urma exercitrii unor profesii, prin procurarea i producerea hranei,
a obiectelor de mbrcminte prin transmiterea profesieii/sau susinerea copiilor n alegerea
profesiei.
Funcia de socializare este tradus ca fiind funcia de educare n scopul asimilrii de ctre
copii, dar i de ceilali membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor, modelelor de
comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul funciei de socializare este de a integra
n societate persoana(copilul), prin educaia fcut la toate nivelele cum ar f i: material, fizic,
psihologic, moral i spiritual. Aceast funcie are grade diferite de manifestare, de la o familie la
alta n funcie de preocuparea ntr-o mare sau mai mic msur privind educarea membrilor si.
Funcia de solidaritate const n asigurarea unitii i stabilitii familiei, implicnd
manifestarea sentimentelor de afeciune, de respect, de apartenen la grupul familial, a ncrederii
membrilor unii n alii, a dezvoltrii intimitii, a ajutorrii i susinerii reciproce de -a lungul
timpului. Aceast funcie are un grad din ce n ce mai slab de manifestare n zilele noastre, fapt
dovedit prin creterea ratei divorurilor, a nmulirii relaiilor de concubinaj, a celibatarilor i a
familiilor monoparentale.
Funcia sexual-reproductiv contribuie la are n vedere satisfacerea sexual reciproc a
celor doi soi i a ducerea pe lume a copiilor. Cele dou componente ale acestei funcii sunt tratate
diferit n funcie de familie pun ndu-se accentul fie pe mplinirea sexual n unele familii, n timp
ce n alte familii se acord o importan deosebit aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei
funcii depinde i de factori cum ar fi gradul de cultur, avut de cei doi parteneri, gradul i tipul de
educaie primit de influenele religioase, de dorina i caracteristicile fizice i psihologice ale celor
53
doi soi. S-a constatat c n zilele noastre, n societile mai avansate economic, cuplurile i familiile
tind s pun accent din ce n ce mai mult pe mplinirea afectiv-sexual n detrimentul celei
reproductive.
Indiferent de forma pe care o are, familia ndeplinete n societate cteva funcii de baz.
Din natura relaiilor dintre membrii familiei, rezult i funciile pe care aceasta le
ndeplinete. Ele pot fi foarte multe, dar se rezum la urmtoarele:
o
Prioritatea acordat uneia sau alteia dintre funcii depinde de stadiul vieii familiale. Ele sunt
asociate, n primul rnd, cu familia nuclear standard, care a fost prevalent n societile europene,
n special.
n formele familiale noi, funciile familiei nucleare nu mai sunt realizate dect parial, la fel
ca i rolurile membrilor familiei standard.
Multe familii pot fi considerate n risc din cauza unor circumstane variate, unde se afl fore
care le scap de sub control. De aceea, e necesar s se identifice caracteristicile familiilor care
reuesc s asigure satisfacerea nevoilor de baz ale membrilor lor n aceste circumstane cum sunt
migraia forei de munc din cauza srciei, familiile monoparentale, cele dislocate i cele a cror
vecintate a fost distrus prin degradarea mediului pentru a sprijini rspndirea acestor
caracteristici i n favoarea altor familii.
Familiile monoparentale conduse de mam tind s fie economic mai slab situate dect cele
conduse de tat. Mamele singure cu copii sub 3 ani au o probabilitate mai mic de a fi angajate,
dect mamele cstorite cu copii de vrst similar. Sprijinul familiei extinse, calitatea i
disponibilitatea serviciilor de ngrijire a copilului sunt civa factori care influeneaz posibilitatea
femeilor de a lucra n afara cminului.
Sperana de via mai mare a femeilor i mrimea perioadei de vduvie le-au fcut economic
vulnerabile. Majoritatea femeilor sunt financiar dependente de soii sau rudele lor masculine n
timpul vieii lor i/sau sunt din ce n ce mai mult ocupate n sectorul informal sau n alte sectoare
nesigure sau cu slujbe slab pltite, ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult, cum familiile
sunt tot mai mici i deseori se desfac prin emigrare i urbanizare, un numr tot mai mare de femei
54
vrstnice vor fi lsate singure n ultimii ani de via. Femeile vduve ce triesc singure risc izolare
social, iar problemele de sntate evolueaz nedetectate. Se tie c obiectivele politice i
economice sunt realizabile numai
Unele cupluri coabitante au copii i i legalizeaz uniunea; altele se separ, divoreaz sau devin
vduvi, prin decesul unuia dintre parteneri, pentru toat viaa, iar altele formeaz mai trziu o nou
familie.
Specialitii consider c, din punct de vedere teoretic, termenul de familie a dobndit o
accepiune mai larg, pentru a ngloba i celelalte forme de convieuire dect familia nuclear, i
foarte diferite de aceasta.
n unele societi, normele sociale au devenit att de permisive nct noile forme familiale
sunt foarte rspndite, iar n familie, definit n mod obinuit prin componena: so, soie i copiii
acestora, nu mai e organizat, n unele societi europene, dect o parte a populaiei.
Evoluiile demografice, economice i sociale au adus modificri fr precedent n formele
familiale i compoziia gospodriilor. Creterea ratei divorurilor, scderea ratei fertilitii i
creterea participrii femeilor la fora de munc au zdruncinat edificiul familiei tradiionale, n care
mama este cea care are
grija familiei, iar tata este cel ce ctig veniturile. n toate rile, majoritatea femeilor devin
moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului n care o persoana trece prin
aceste etape.
Etapele ciclului vieii d e familie (dup unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau
mariajul, prini cu copii la diferite vrste, cu adolesceni, perioada de adult, vrsta a treia.
Importanta nelegerii ciclului vieii de familie
Abilitile mbuntite i evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu
succes la urmtoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stpnite aceste aptitudini, trecerea la etapa
urmtoare se poate realiza, dar este posibil s se ntmpine dificulti n relaiile i tranziiile
viitoare. Teoria acestui ciclu sugereaz ca tranziiile fcute cu succes pot preveni boli i tulburri
emoionale sau legate de stres. Cu cat se neleg mai mult provocrile din fiecare etap, cu att mai
uor se trece mai departe.
mbuntirea ciclului de viaa al familiei
Orice persoana poate nva abilitile nenvate anterior i prin aceasta s mbunteasc
calitatea vieii personale i a familiei sale.
Fiind un sistem deschis, avnd numeroase influene din partea mediului i interacionnd cu
acesta, familia se schimb de la un moment la altul n func
ie de evenimentele ce apar n interiorul
sau exteriorul acesteia. Acest sistem trebuie permanent s se restructureze i s se reorganizeze n
funcie de: apariia sau dispariia unora dintre membrii ei (naterea copiilor, a nepoilor, cstoria
copiilor, etc.), creterea i dezvoltarea membrilor (copilul mic, adolescentul, contientizarea rolului
parental de ctre printe, naintarea n vrsta etc.) sau apariia unor evenimente ateptate sau
neateptate (intrarea copilului la grdinia sau coala, pensionarea prinilor, divorul, o boal,
obinerea sau pierderea unui loc de munc, etc.).
O dat aprut o schimbare ntr-o generaie, ea determin schimbrii n celelalte genera ii,
astfel transformrile ce au loc ntr-un subsistem familial produc influene i n celelalte subsisteme.
O concluzie important este aceea c, ntr-o familie schimbrile se produc n salturi, ce pot fi
numite chiar zguduiri, plcute sau nu acestea producnd ntotdeauna stres. De exemplu, in cazul in
care copilul merge la grdini sau coal, toi ceilali membrii ai familiei i vor schimba
programul, atitudinile si comportamentele unul fa de cellalt, sau un alt exemplu, in cazul plecrii
copiilor de acas, apare nevoia de restabilirea vieii n doi a prinilor i exemplele pot continua.
S-au fcut diferite etapizri ale ciclului de via familial de diveri oameni de tiin,
psihologi. Este important de tiut c nu exist nici o versiune fix sau un standard a ciclului vieii de
familie. Acest lucru se datoreaz tipologiile familiei familii cu un singur printe, cupluri de acelai
sex, familii vitrege, ct i unor factori externi precum: etnia, religia, cultura. Cert este c o problem
adesea ntlnit n terapia de familie este legat de tranziiile n ciclul vieii datorit inabilitii sau
57
temerii de a face tranziia. Au fost mai multe ncercri de etapizare a ciclului vieii familiei, unele cu
caracter mai general, acoperind toate tipurile de familie, dar cele mai multe au avut n vedere
naterea copiilor. Prezumiile legate de cadrul de dezvoltare al familiei pot fi rezumate dup cum
urmeaz:
o
o provocare.
o
acopere cmpul contiinei, al aspiraiilor si al obiectivelor. In etapele tinereii are loc si dezvoltarea
generala a experienei sociale cu ntreaga sa gama de inedit si de responsabilitate.
Etapele adulte sunt ncrcate de obligaii implicate in ierarhia profesionala, de obligatii
familiale de aspecte din ce in ce mai complexe si solicitante pe aceste planuri. Ierarhia
profesionala, ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute, extraprofesionale pe lng cele
profesionale, creeaz o oarecare criza de timp la nivelul tuturor vrstelor mai ales a celor active.
Cuibul gol: plecarea tinerilor
Aceasta etapa ncepe atunci cnd primul copil prsete casa printeasca i se termina cu
cuibul gol. Plecarea copilului cel mare de acas are consecine pozitive i negative. Daca familia
s-a dezvoltat semnificativ n cadrul ciclului, copiii vor fi pregtii sa plece i sa fac fa
provocrilor vieii. Nefiind responsabili de ndatoririle printeti se poate revigora propria relaie
sau atingerea intelor profesionale.
Stabilirea unor relaii mature cu copiii este cheia acestei etape. Prinii pot fi pui la ncercare prin
acceptarea unor noi membrii n familie datorita cstoriei sau altor relaii ale copiilor. Acum este
momentul de a restabili prioritile n viaa, de a ierta pe cei care au greit (chiar cu mult timp
nainte) i de a evalua convingerile proprii.
Etapa este lung ca durat i corespunde sfritului adolescenei fizice a primului copil. Ea
se submparte n dou subetape bine definite:
a. subetapa de contracie familial ce corespunde plecrii primului copil din familie, la alt
domiciliu.
b. subetapa de cuib gol moment din via cnd ultimul tnr/ prsete familia, la alt domiciliu
sau ntemeind o nou familie.
La prsirea domiciliului tnrul/a are nevoie de suport emoional dar i material, medical.
Suportul material poate consta dintr-o nou locuin, mobil, obiecte de uz gospodresc, aparate de
uz casnic, main, motociclet, mbrcminte, etc. Ajutorul este binevenit, dar tnrul/a n aciunea
lor de independen nu trebuie s se bazeze dect pe propriile sale resurse. ntre donatori i primitori
nu este bine s se instaleze un raport de permanent obligaie, iar prinii e bine s nu reaminteasc
ajutorul oferit, acest lucru e cunoscut i i-ar umili. Dar exist i prini care nu pot sau nu doresc s
ofere un ajutor tnrului/ei ce prsesc domiciliul printesc.
Suportul este oferit de medicul de familie care cunoate familia de origine i nelege
procesul de separare i motivaia lui. El trebuie s fie un mediator ntre tnr/ i prinii si, s fie
un avocat al fiecruia pentru pstrarea unei relaii benefice i pentru a ajuta adaptarea prinilor la
60
situaia nou. Relaiile ce se stabilesc sunt de egalitate i medicul de familie ncurajeaz acest
aspect. Medierea e necesar s fie moderat.
Medicul de familie trebuie s evalueze perspectiva evoluiei strii de sntate a familiei n
criz precum i a tnrului/ei ce prsete domiciliul printesc. El trebuie s acorde asisten
medical preventiv i curativ att familiei ct i celui care pleac. E nevoie fac cunoscute
noiunile de igiena habitatului, alimentaiei, mediului, igiena sexual i a noiunilor de planificare
familial i contracepie, celui ce pleac la un alt domiciliu.
Suportul emoional este cel mai necesar i mai uor de acordat din partea prinilor, dar i a
rudelor. n cazul lipsei lui, tnrul/a se poate afla n situaia de a cuta un suport emoional n alt
parte: biseric, prieteni, asociaii culturale etc.
c. Ciclul al treilea sau etapele vrstelor de regresie (ale btrneii) se extind de la 65 ani
pan la moarte. i in cadrul acestui ciclu se delimiteaz perioade (perioada de adaptare, aceea a
btrneii timpurii, a btrneii propriu zise i perioada marii btrnei i a regresiei finale sau
ciclul terminal).
Perioadele btrneii, considerate i ca post adulte, se caracterizeaz printr-o acumulare de
oboseal i uzura intern care mineaz treptat organismul i modifica funcionalitatea psihica,
sczndu-i productivitatea. Ieirea din cmpul muncii ca i reducerea nucleului familial prin
plecarea copiilor ( fenomen de denuclearizare familiala ) creeaz modificri complexe in cmpul
preocuprilor, intereselor, a stilului vieii. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se
estompeaz sau intra in crize ( prin decese ). Bolile de degenerescenta fac din aceasta perioada
fragila o etapa de nstrinare si aceasta cu att mai mult cu cat se triete sentimentul inutilitii
sociale si al abandonului , data fiind criza de timp a copiilor deveni
i aduli, plecai din casa
printeasca in propria lor familie.
NB! n contextul etapelor (ciclului) vieii de familie deosebim evenimente planificate sau
dorite (cstoria reuit, naterea unui copil sntos) i neplanificate, nedorite (naterea unui
copil cu o afeciune sever, mbolnvirea sau decesul unei persoane apropiate). A ine cont de
gradul de stres nalt n cazul evenimentelor nedorite i rolului important al medicului de familie,
psihologului, familiei etc. n depirea lui de ctre pacient.
Sntatea familiei
Sntatea familiei este abilitatea ei continu de a menine o structur a sistemului familiei
care s faciliteze ndeplinirea funciilor definite n interaciune cu sistemele sociale, politice,
economice i sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sntatea familiei poate fi definit ca:
61
deinerea capacitilor i resurselor pentru a ndeplini normele de dezvoltare a fiecrei etape din
ciclul vieii familiei.
O familie sntoas poate fi numit i evaluat dup abilitatea sa de a ndeplini
autongrijirea esenial sau capacitatea de ngrijiri independente, s apeleze ct mai puin la sisteme,
organizaii sau instituii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu ct o familie i poate pstra
integritatea structural i funcional i este mai puin dependent, cu att este mai sntoas.
Pentru studiul familiei i msurarea sntii ei, OMS recomand cel puin patru indicatori:
demografici, medicali, sociologicii economici.
Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul ca o persoana, n
dezvoltarea sa somatic, psihic i social, este puternic influenat de mediul familial. Sntatea
familiei reprezint mai mult dect suma sntii membrilor componeni, ci exprim inter -relaiile
care se stabilesc n cadrul acestui grup social.
Exist perioade n care asistena medical a pacientului constituie prioriti ale activitii
medicului de familie:
o
Deci, se spune c sntatea familiei e bun, cnd grupul familial este fizic sntos, productiv
i eficient n ndeplinirea obiectivelor sale n special acelea de protecie, hran i socializare a noii
generaii , exist un echilibru emoional ntre membrii familiei, rezolv o seam de nevoi umane
vitale, dovedete integritate n faa adversitilor, agerime i abilitate de rezolvare a problemelor etc.
Sntatea familiei este mai mult dect suma sntii fiecrui membru. Sntatea familiei
reclam ca familia nsi s fie sntoas, s asigure hran, grij i sprijin membrilor si, chiar cnd
unii membrii ai familiei sunt bolnavi. n ciuda condiiilor adverse, ca srcia, mprtierea i
discriminarea, unele familii au vigoarea care le permite realizarea funciilor eseniale de ngrijire.
Aceste familii sunt cele foarte motivate, au sisteme de valori puternice i contribuie la sntatea
membrilor ei cu cunotine i ndemnare.
Asocierea dintre mortalitate i morbiditate, cu modificri n stagiile ciclului de via
familial, a devenit doar recent subiect de cercetare. Efectele ciclului de via sunt privite de la
primele dou stadii: de formare i extensie, avnd rezultate ca nateri de copii sub greutatea normal
i mortalitate i morbiditate printre btrni, n special n timpul ultimului stadiu, cel al disoluiei. Sa demonstrat deteriorarea relaiilor maritale, la o treime din cupluri, dup naterea primului copil i
riscul crescut de deces n primele ase luni dup infarct, n lipsa suportului emoional.
Rspunsurile la momentele stresante i abilitatea de a le face fa par s fie determinate, n
mare msur, de calitatea relaiilor din familie, reflectat n modelul comun de rspuns la solicitrile
vieii ce se gsete n robusteea, puterea i agilitatea rspunsurilor sau n eventualele eecuri.
Distorsiunea grav sau permanent nu este relativ frecvent; majoritatea familiilor au un echilibru.
n absena acestuia, ncordarea specific a relaiilor familiale pot cauza boli fizice, chiar specifice,
dar lanul cauzal este adesea neclar.
Unele familii sunt mai vulnerabile dect altele, din cauza unor variate motive,unele chiar
motenite, astfel c acestea a) nu reuesc s asigure nevoile de baz ale membrilor familiei pentru
sntate, hran, adpost, ngrijire fizic i psihic i dezvoltarea personal a individului; b) nu
asigur justiia n distribuirea drepturilor i a responsabilitilor membrilor si, existnd i o
distorsiune a rolului acestora; c) sunt subiectul unei disoluii, ca o consecin a factorilor externi
economici, sociali sau politici. Prevalena familiilor disfuncionale este relativ mic, dar
dezintegrarea lor este costisitoare pe termen lung pentru o gam larg de domenii. Intervenia este
rar nsoit de succes, resursele folosite sunt o risip i sunt disproporionate, iar valoarea raportului
cost-beneficiu este mic i cel puin o generaie de copii sunt
fr sprijin, efectele fiind serioase. Este deci de preferat prevenirea efectiv. Sntatea este
afectat de realizrile din alte sectoare, iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare, incluznd
63
Dac, pe de o parte, sntatea familiei este cea care ndeplinete funciile acesteia cu succes
rezonabil n cadrul culturii acesteia, atunci, pe de alt parte, succesul funcional al familiei este
cheia sntii societii. Exist ns puini indicatori ai sntii familiei n mod distinct fa de cei
ai sntii membrilor familiei.
Durata fiecrui stadiu al ciclului familial i structura familiei sunt dou dimensiuni ale
cadrului indicatorilor sntii familiale. Vrsta la prima cstorie i la prima natere sunt o msur
a fazei de formare a ciclului familial i furnizeaz un indicator indirect al riscului morbiditii i
mortalitii materne, care au o influen profund i asupra sntii altor membri ai familiei.
Creterea fizic i dezvoltarea psihologic a copiilor, fiind aproape n ntregime dependente de
mediul i grija familial, servesc ca indicator pozitiv al sntii familiei.
Copilria i adolescena sunt perioade critice pentru achiziia de aptitudini sociale. Acest
proces este dependent de ataamente pozitive, posibiliti i resurse, pentru a deprinde, bineneles,
aptitudini pozitive, i de absena situaiilor stresante. Contrariul este i el adevrat. Absena
abilitilor sociale este imediat transmis generaiei urmtoare, n special cnd familiile ofer un
sprijin de slab calitate i inconsistent copiilor, au modele comportamentale rele, nu se implic n
activitile copiilor lor, au aspiraii educaionale slabe, au un control i disciplin slab i sunt,
emoional i fizic, agresive fa de copii. Una dintre formele de rspuns din partea copiilor a fost
plecarea n strad, unde ceilali copii ai strzii dau un sens aparintor unei noi, i adesea, mai
grijulii familii. Pentru aceti oameni, strada a devenit habitatul lor de trai, iar familiile lor nu mai
sunt primul lor sprijin. n funcie de definiia utilizat, numrul copiilor fr prini i al persoanelor
singure variaz mult de la un autor la altul. A avea copii la alegere, i nu din ans ca obiectiv al
familiei, fapt direct legat de rspndirea contraceptivelor, servete ca indicator pozitiv. Considernd
naterea copiilor ca obiectiv central al formrii familiei, infertilitatea involuntar servete ca
indicator important al sntii familiei.
i ratele de mortalitate i morbiditate, analizate n funcie de starea civil, dau o msur a
sntii familiei. Cei ce nu sunt cstorii (necstorii, divorai sau vduvi) au rate de mortalitate
mai mari, n special din cauza bolilor cardiovasculare, dect cei cstorii. Diferenierea este mai
mare pentru brbai dect pentru femei. Mortalitatea vduvilor este mai mare dect a brbailor
cstorii, n special n primele ase luni dup desprire.
Prin urmare, integritatea familiei este aa de important, nct protecia ei trebuie s devin o
responsabilitate normal a statului.
64
Orice medic de familietie c apariia unei boli la un membru al f amiliei are un impact
asupra ntregului sistem familial, iar evoluia bolii este influenat de modul n care membrii
familiei se mobilizeaz si se adapteaz stresului provocat de boal si nevoilor celui n suferin
n
lume asistenta medical primar prin medicul de familie si comunitate uman ntr-un sistem de
sntate judicios organizat, ncearc ambulatoriu rezolvarea a peste 85% din mbolnvirile acute si
cronice. Eficienta economic a ngrijirii unei boli n familie fat de spital este benefic sistemului
sanitar si societii fiind de 10 ori mai ieftin.
Impactul financiar: adic posibilitatea familiei de acoperi cheltuielile materiale ce implic
ngrijirea bolnavului la domiciliul propriu. n acest scop sistemele de sntate bazate pe asigurri de
sntate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordnd medicamente gratuit pentru
ngrijirea bolii la domiciliu.
La noi n tar, momentan, un bolnav ngrijit la domiciliu e necesar s suporte o parte din
costul medicamentelor (25-50% si n cazul unei familii cu greuti financiare solicit spitalizarea
pentru a se bucura de gratuitatea ctigat prin internare si ncarc cheltuielile cu nc de nou ori
valoarea medicamentelor. Impactul financiar e mai mare atunci cnd persoana ce aduce venitul cel
mai mare n familie e bolnav.
Impact habitual, adic necesitatea ca familia s se poat organiza,astfel nct s poat
acorda spaiul necesar separat celui n suferin, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care
bolnavul are nevoie pe perioada ngrijirilor: cldur, lumin, aerisire adecvat etc. Spaiul acordat
celui bolnav poate necesita rearanjri fat de distribuirea anterioar si s fie n contradicie cu
necesitile sau scopurile altor membrii de familie.
Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul n care medicul de
familie d verdictul de boal. Stresul legat de gravitatea bolii, de probabilittile de evolutie, de
prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei afectiuni, de dependentele sau infirmittile pe care le
poate genera duc la la ruperea echilibrului familial si la adevrate crize. Adesea acest impact al bolii
asupra membrilor de familie se pot rsfrnge si asupra medicului de familie. Stresul psihic poate
creea dificultti n perceperea cauzelor si realittii bolii, iar suprarea unor membrii de familie se
poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care i consider "prtasi" la
mbolnvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca"
ct mai rapid boala.
Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte (n boli
acute) sau mai lungide timp (n bolile cronice infirmizante). Sarcinile celui n suferint sunt preluate
de alt membru. Dac cel bolnav este singurul susintor al familiei cu copii, acetia trebuie preluai
de membrii familiei lrgite.
65
Fiecare membru de familie, dar n special sistemul familial n totalitate poate influienta n
cazul unei mbolnviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptrii celui n suferint la boal
si a cresterii gradului de suport psihic si fizic.
Bolnavul nu poate fi nvinuit pentru boal, iar membrii de familie e necesar s participe la
preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe
perioada ngrijirilor medicale. Impactul familiei asupra bolii este desigur influen
at
de o serie de
factori:
factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat c anumite boli au un caracter
predominant social, iar altele o component important social. Situaia familiei n ierarhia
social poate avea un impact asupra bolii, dup cum si facilitile sociale acordate de unele
sisteme sanitare pot veni n ajutorul familiei n impas.
factorul cultural poate influenta familia n atitudinea acesteia sau unor membrii ai si fat de
medicul de familie si serviciile de sntate. Acesti factori culturali pot influenta adresabilitatea
la medicul de familie, compliana la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se
implica n acordarea unor ngrijiri recomandate.
factori tradiionali (etnici, religioi etc.) pot influenta pozitiv sau negativ impactul familiei
asupra bolii. Astfel, ntlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a
accepta ngrijirile propuse apelnd la obiceiuri populare, ngrijiri empirice sau teptnd
a
vindecri miraculoase.
Reaciile familiei la boal sunt diferite si medicul de familie e adesea pus n situa
ia de a
constata:
Negarea bolii si aceasta cu ct gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat.
Scoaterea "n scen" a unei boli grave, face ca familia n relaia c u medicul de familie s
66
considere afeciunea ca o lovitur nedreapt a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reacia
urmtoare: "Imposibil !!! Pn ieri,nu avea nimic!"
Furia i revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. Protestul lor este o
manifestare a suprrii si tensiunii emoionale provocat de verdictul neateptat.
Tristeea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reacii ale familiei la impactul cu boala si n
special atunci cnd evoluia acestei boli prezint aspecte nspimn ttoare pentru membrii de
familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficient si o relaie bun cu
familia celui bolnav trebuie s o determine s accepte situaia, s se adapteze compensator
pentru a face fat nevoilor celui n suferin dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei
si a mplinirii scopurilor si telurilor propuse.
Negarea, tensiunea, nencrederea, furia si tristeea trebuiesc nlocuite cu sperana.
Medicul de familie n afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e
necesar s aduc si alinarea si mngierea sufleteasc. E bine dac medicul de familie folose
te n
acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoi, prieteni etc.).Boala cu
caracterul ei distinctiv poate s fac familia s nu se adapteze la stres, la schimbrile de structur, s
rup coeziunea familiei si s ctige teren n plan psihosomatic pentru ceilali membrii de familie.
Astfel mbolnvirea de o boal cronic a unuia dintre soi poate determina mbo lnvirea celuilalt.
regul implic toat familia. Trebuie de inut cont c exist oportuniti speciale de implicare
maxim a familiei, cum ar fi n cazul vizitelor la domiciliu, spitalizrilor pacientului, n cazul cnd
pacientul este adus de cineva din familie la vizit etc. Este dovedit c, de regul, pacientul prefer
implicarea familiei n suportul i ngrijirea sa. Dup obinerea consimmntului informat al
pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familie i implica n msura posibilitilor n
ngrijirea pacientului, n discutarea problemelor, mprirea informaiei, cutarea n comun a
soluiilor. Membrii familiei i pot mprti impresiile despre starea pacientului n timpul gsirii lui
acas, apare posibilitatea de a discuta n comun: medic de familie-pacient-membrii familiei planul
de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empatia; prin
aceast metod ni se propune a ne pune n locul pacientului, n locul familiei, a gsi astfel soluia
optim. Prin empatie se obine i cea mai mare satisfacie a pacientului i cele mai mari anse c
familia va adera la recomandrile profesionale. Odat cu implicarea membrilor familiei se poate
descoperi c opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt care poate conduce la conflicte,
anxietate, suprare, separare. Conduita corect a acestor emoii devine foarte important, n special
n prezena mai multor membri ai familiei; membrii familiei trebuie s fie convini c au fost auzii,
nelei, opinia lor a fost luat n consideraie. Pentru a conduce corect astfel de participri ale
familiei, n astfel de dialoguri, medicul de familie are nevoie de unele abiliti de comunicare, de
ascultare i nelegere, abordri psihologice. n cazul cnd complexitatea problemelor depete
competenele i resursele medicului de familie se recomand referirea la specialistul ngust.
Procesul de referire trebuie organizat n aa fel ca pacientul s nu-l interpreteze ca pe ceva negativ,
dar dimpotriv acesta s serveasc un motiv adugtor de ncredere n medicul de familie. Uneori
referirea la specialist poate reduce satisfacia pacientului fa de medicul de familie; astfel devenind
indispensabil o reevaluare ulterioar, un suport continuu, fapt care va spori ncrederea n medicul
de familie. n procesul de implicare a membrilor de familie n viaa particular a pacientului pot
interveni i unele probleme; pacientul ar putea fi mpotriv ca membrii familiei s cunoasc toate
detaliile vieii lui; n acest context deosebit de important este obinerea consimmntului informat,
cunoaterea preferinelor pacientului. Ca concluzie, am putea meniona c este foarte important de a
realiza c familia pacientului este o surs valoroas n recuperarea i susinerea pacientului, dar
implicarea familiei nu este un proces simplu; el ar putea aduce satisfacie pacientului, dar ar putea
s apar i unele dificulti. Datoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaii de
susinere i nelegere dintre pacient i familia sa.
Modelul centrat pe familie difer de modelele anterioare cel puin prin dou caracteristici:
n primul rnd, familia, inclusiv prinii, pacientul i oricare alt persoan important
pentru pacient devin parte colaborativ n procesul curativ, preventiv i de recuperare. n
68
A doua diferen important dintre modelul medical tradiional i modelul centrat pe familie este
c se ine cont de necesitile ntregii familii, aceste necesiti sunt considerate ca factor n
luarea deciziilor i n activiti. Spre exemplu, asistentul social este membru al echipei,
persoan care se poate implica i participa la soluionarea problemelor financiare legate de
procesul curativ.
Serviciile comprehensive sunt oferite de mai muli specialiti care activeaz n echip sub forma
unor programe individualizate
Prile forte ale familiei i calitile individuale ale ei sunt ncorporate n serviciile de ngrijire.
Fiecare familie are particularitile sale, astfel nu exist o singur abordare pentru toate
familiile. Unele familii au multe rude care le pot ajuta, resurse, alte familii sunt singuratice, cu
resurse limitate; n unele familii tata este persoana de baz de comunicare, n altele mama sau
alt membru al familiei.
Se ine cont de diversitatea cultural, religioas, nivelul socio-economic. Fiecare familie trebuie
s aib oportuniti egale la servicii de calitate, indiferent de ras, religie, cultur, gradul de
bunstare etc. Medicul de familie i echipa n ntregime trebuie s cunoasc particularitile,
diversitatea familiilor.
n cadrul acestui model se ncurajeaz suportul dintre familii. Una dintre sursele cele mai
puternice de susinere sunt familiile cu probleme similare. n cadrul modelului centrat pe familie
se ncurajeaz formarea grupurilor de prini (exemplu, asociaii de prini cu copii cu probleme
similare). Prii se simt mai bine cnd au posibilitatea de ai mprti sentimentele cu ali
prini. Comunicarea ntre prini este i surs de informare, orientare, surs important de
susinere
69
Modelul centrat pe familie are ca scop mbuntirea strii familiei ca un tot ntreg;
activitile nu sunt orientate doar asupra mamei, dar i asupra tuturor membrilor familiei i,
adugtor, asupra comunitii, ca factor important de influen asupra funcionrii familiei .
Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei, este prezent
perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul servete ca agent n promovarea deciziei familiei.
Familia devine unitate de atenie, ea are dreptul la selectarea necesitilor, scopurilor i msurilor de
intervenie, ea hotrte natura relaiilor cu specialitii etc. Un constituent important al acestui
model l reprezint principiul conform cruia fiecare familie are nite laturi puternice i energia ei
izvorte din capacitile, talentele, posibilitile, viziunile, valorile, speranele ei. Modelul respectiv
presupune ca specialistul s in cont de aceste caracteristici n realizarea programelor, s faciliteze
accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei, i
mai puin s se axeze pe domeniile slabe.
n acest model puterea este mprit ntre membrii familie i specialiti, ea fiind mai
limitat pentru specialiti, n comparaie cu modelele anterioare; specialistul i manifest puterea sa
prin intermediul capacitilor familiei. Familia devine o constant n viaa copilului, se schimb
serviciile i personalul, exist condiii pentru o colaborare bun ntre prini i specialiti; sistemul
de ngrijiri presupune servicii att pentru copil, ct i pentru membrii familiei. Pentru specialiti
apar sarcini noi, momente neobinuite, cum ar fi: luarea deciziei de ctre familie, orientarea pe
prioritile familiei etc.; colaborarea cu familia devine unicul mijloc de identificare i apoi de
realizare a necesitilor copilului i familiei, serviciile orientate pe familie se bazeaz pe nite
valori, care trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciproc etc.).
Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate n plus pentru familie; pentru muli
dintre prini este mai uor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de servicii; de facto, serviciile
rmn, totui orientate pe copil i frecvent nu este inclus toat familia, ci doar mama.
Modelul orientat pe familie presupune rezultate i pentru familie, inclusiv, creterea
competenelor familiei, abilitilor ei de a face fa necesitilor copilului.
70
b. Modelul interdisciplinar
Un grad mai nalt de colaborare i integrare n oferirea serviciilor a fost atins odat cu
implementarea modelelor de activitate interdisciplinar. Modelul se caracterizeaz printr-un grad
mai nalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialitilor n echip. Cu toate c scopurile
programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fr implicarea obligatorie a familiei), n acest
tip de organizare are loc sistematic comunicarea ntre specialiti cu transmiterea informaiei,
experienei, discutarea scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipsete comunicarea
suficient, de la egal la egal, cu familia, persist protecionismul profesional.
c. Modelul transdisciplinar
activeaz specialitii i familia. Aici puterea nu este monopolizat, la baz se afl parteneriatul,
care, la fel, are un rol consolidant [160, 183]. i n acest model familia deine rolul central, alegerea
de baz i aparine, interveniile sunt axate pe prile forte ale familiei i pe capacitile ei; alte
caracteristici ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunitii.
Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului; de baz
este direcionarea comun spre resursele accesibile; familiile sunt ncurajate s formeze reele de
sprijin cu alte familii, cu prieteni, vecini, cu furnizori de servicii i cu alte resurse din comunitate.
Deciziile se iau de comun i nu exist o subordonare sau ierarhie rigid n relaiile printespecialist; specialistul are rol de partener, facilitator, colaborator, dar nu de expert; la baz st
dialogul (nu conversaia), actul de creaie, de schimbare a opiniilor. Rezultate ateptate: sinergie
(eficiena total a grupului este mai mare dect suma eficienei tuturor prilor), crearea unor noi
resurse i a unor resurse care pot fi rennoite, satisfacia participailor (sporirea satisfaciei tuturor
membrilor).
ntrebri:
1. Ce importan are cunoaterea aspectelor medico-sociale i psihologice ale sistemului familial
de ctre medicul de familie n activitatea sa practic?
2. Care a fost evoluia dezvoltrii familiei ca nuclei social de baz?
3. Care sunt deosebirile dintre cuplu, cstorie i familie?
4. Cu ce probleme se confrunt sistemul modern familial (noul model familial)?
5. Care sunt cele 3 etape principale din ciclul vieii? Ce rol are cunoaterea ciclului vieii n viaa
familiei i n practica medicului de familie?
6. Ce presupune conceptul sntatea familiei?
7. Care pot fi interaciunile familie-boal i boal-familie i care este implicarea medicului de
familie ntre acestea?
8. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie?
9. Prin ce se deosebesc modelele de servicii: model multidisciplinar, interdisciplinar,
transdisciplinar?
Bibliografie
1. Ann P. Turnbull et coaut. Evolution of Family-Professional Partnerships: Collective
Empowerment as a model for the Early Twenty-First Century. In Handbook of Early Childhood
72
Intervention, Second edition, Edited by Jack P. Shonkoff and Samuel J. Meisels, 2006, pp.630647
2. Bolgaru, Maria. Sociologie. Manual. Vol.2, 2003, Chiinu, CE USM.
3. Cuzneov, Larisa; Banuh, N. Filozofia educaiei. Chiinu: CEP UPS Ion Creang 2002, 107
p.
4. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau Ed. LIBRA, Bucureti, 1997.
5. Ilu, P. Sociopsihologia i antropologia familiei, Iai, Editura Polirom, 2005, 292 p
6. Mitrofan, Iolanda, Ciuperca, Cristian. Incursiune in psihosociologia si psihosexologia familiei,
Edit Press, Bucureti 1998.
7. Multidisciplinary, interdisciplinary, and transdisciplinary Educational models and nursing
education. Department of Nursing and Health Services Management, University of New
England, College of Health Professions, Portland, Maine, USA. 2003 Jul-Aug; 24(4):186-8.
School of Psychology, Roosevelt University, Chicago, Illinois, USA
8. Simion, Maria. Familia n Europa ntre anii 1960i 2000. Calitatea vieii, XIII, nr. 1 -4, 2002.
9. Restian, Adrian Bazele medicinii de familie vol., Ed. MEDICALA, Bucuresti, 2000
10. Voinea, Maria. Familia contemporan. Mica enciclopedie. Focus. Bucureti, 2005, 242 pagini
11. Voinea, Maria. Tipologia familiilor monoparentale din Romania. Bucuresti, 2008
73
75
(jucrii, haine etc.). Membrii familiei i ndeplinesc obligaiunile formal, relaiile interpersonale
oscileaz de la cordiale la indiferente, de la dorina de a domina la cea de indiferen.
n relaiile cu copiii, aprobrile i dezaprobrile se fac rapid i tot rapid se uit; lipsesc
cerinele unice, de aceea copiii se dezvolt, de obicei, cu anumite trsturi accentuate de caracter
(labil, hipertimic, senzitiv etc.).
Acest tip de familii constituie 8% din lotul investigat.
8. Familia liberal se ntlnete extrem de rar. Aici predomin relaiile de indiferen, stilul
distant liberal, lipsa de cordialitate i ataament. Deciziile se iau n dezacord, predomin
egocentrismul. Aciunile familiei snt rzlee, necoordonate. Fiecare membru al familiei i are viaa
sa, nu-l intereseaz atmosfera din familie, n relaii persist atmosfera de incertitudine. Copiii devin
introvertii, izolai, deseori egoiti, indifereni fa de ceilali membri ai familiei.
Acest tip de familii constituie 1,2% din lotul investigat.
9. Familia egalitate se caracterizeaz printr-un echilibru psihologic, moral i material.
Soii au aproximativ acelai nivel intelectual; obligaiile i funciile lor snt echilibrate:
ambii particip la educaia copiilor i la conducerea gospodriei. Deciziile snt luate la sfatul
familiei, predomin relaiile armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor
n chestiunile familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter
constructiv. Copiii se dezvolt normal, dispun de independen, posed spirit creativ, voin.
Adolescenii din acest tip de familii, n genere, snt pregtii pentru viaa de familie, nu au dificulti
n autodeterminarea profesional i social.
Acest tip de familii constituie 20,1% din lotul investigat.
10. Familia patriarhal. Aici domin, de regul, tatl (91%). Acest tip de familie se
ntlnete mai ales n localitile rurale, fiind tradiional n Moldova, unde capul familiei este
brbatul care domin, dar nu este agresiv i despotic, ci raional i practic. Deciziile se iau
unipersonal, nu se discut, dar snt explicate i argumentate. Relaiile snt stabile, calme, de
dominare, prevaleaz un stil de dirijare riguroas. Comportamentul, ordinea i stricteea, odat
stabilite n familie, se respect de ctre toi membrii ei. Soul i soia reprezint un
tot ntreg, manifestnd un comportament sociocentric, axat pe subiectul psihologic noi, care se
transmite de la capul familiei i nu vine n contradicie cu opinia partenerului. n astfel de familii,
soii se neleg din jumtate de cuvnt sau fr cuvinte, snt compatibili psihofiziologic i moral.
Principiile stricte i unice de educaie a copiilor contribuie la formarea unor personaliti volitive,
echilibrate i valoroase din punct de vedere social.
Acest tip de familii reprezint 33,6% din lotul investigat.
76
77
Proiect. V2
celibat
ndrumarea adolescenilor
vrsta mijlocie
Proiect. V2
De asemenea cu ajutorul acestor aciuni se poate trece mai uor peste problemele aprute, ca de
exemplu un divor sau cnd persoana n cauza face parte dintr-o familie destrmata.
Stadiul de celibat
Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoional de
familie. n cursul acestui stadiu, oamenii ncearc sa devin independeni din punct de vedere
emoional, fizic, social si financiar. ncep sa dezvolte caliti unice si caracteristici care ii vor defini
ca individ.
Intimitatea este foarte importanta n dezvoltarea individului n etapa de precelibat.
Intimitatea reprezint abilitatea unei persoane de a dezvolta si menine relaii strnse care sa reziste
n orice condiii. n relaiile apropiate se nva despre
o
ncredere
compatibilitate
ataament
Oamenii i pot afla identitatea si n afara cadrului familial. Abilitatea de a avea relaii
apropiate cu alta persoana depinde si de succesul cu care s-a format identitatea sa anterior n viaa.
Urmrirea intereselor si scopurilor este parte importanta n dezvoltarea independentei.
n aceasta etapa a vieii de familie, omul devine responsabil de starea sa de sntate, de
nutriie, de nevoile fizice i medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sntoase de via
a (alimentaie
sntoasa, exerciii fizice i sex protejat) este importanta pentru o sntate ndelungata i fericire.
De-a lungul vieii se nva noi aspecte ale independentei. Chiar i cnd s-a trecut la un alt
stadiu al vieii (de exemplu viata de cuplu) tot se descoper noi aspecte ale independentei, dar n
contextul acelui stadiu de via .
n timpul acelui stadiu al independentei se dorete
o
vederea n mod separat n relaie cu familia (prini, copii i ali membri ai familiei)
ncredere
principii morale
iniiativ
contiin
etica
identitate.
79
Proiect. V2
Stadiul de cuplu
Dup independen urmeaz stadiul de cuplu. Acum se descoper abilitatea de a forma o
noua familie i un nou stil de viaa. n timpul unei relaii, dar fr a fi vorba de cstorie, se
realizeaz un proces de adaptare i construire, pe cnd cstoria necesita anumite deprinderi. Un
nou sistem familial se va realiza prin cstorie. Schia familiala personala formata de idei personale,
sperane i valori formate de relaiile i experienele anterioare se combina cu schia familiala a
partenerului. Aceasta presupune o reconsiderare, din partea ambilor parteneri, a obiectivelor. n
cstoriile care funcioneaz, partenerii i combina credina i comportamentul ntr-un mod
sinergic. Sinergia ntr-un ciclu de viaa familial nseamn posibilitatea de a lua doua preri i de a
crea o opiune la care nici unul nu s-a gndit. Diferena fa de compromis este prin faptul ca nu se
renun la ceva, ci dimpotriv energia partenerilor se canalizeaz spre a forma o a treia idee, mai
buna. Se va descoperi ca idei i sperane din trecut nu mai sunt de actualitate n acest stadiu. Cteva
din ariile comune de ajustare ar fi :
o
- finane
stil de via
recreare i hobby
relaiile de rudenie
sexualitate
prietenii
Scopul n acest stadiu este dobndirea interdependentei, care are loc n momentul n care se
poate ntra cu totul ntr-o relaie cu o alta persoana. Aceasta necesita de asemenea dezbaterea
obiectivelor i uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alturi fata de cele personale.
Totui, nainte de a obine interdependenta, e nevoie de a exista un grad nalt de independenta.
ntr-un cuplu se pot nva :
o
Proiect. V2
Deprinderile de via nvate n aceasta perioada sunt importante n dezvoltarea adevratei
interdependente i a abilitaii de a avea o relaie sntoasa i cooperant. Cteva din provocrile
acestui stadiu sunt :
o
Daca trecerea spre un sistem familial nou e lina, atunci partenerii vor fi mai puin stresai,
ceea ce va duce la o sntate mai buna a partenerilor.
o
Proiect. V2
unui copil depinde de abilitatea prinilor de a-i oferi un mediu nconjurtor plin de afeciune, sigur
i organizat. Copii au de ctigat atunci cnd prinii au o relaie solida. Grija pe care o poarta
copiilor mici scurteaz timpul pe care o persoana l petrece singura sau cu partenerul. Daca nu s-au
nvat anterior lucruri precum compromisul pentru bunstarea familiei, mariajul poate avea de
suferit. Divorul, relaiile extra conjugale pot interveni n perioada de cretere a copiilor atunci cnd
prinii nu i-au nsuit deprinderile potrivite. Pe de alta parte, pentru cei care s-au narmat cu
abilitile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita, rspltita n ciuda tuturor provocrilor.
Astfel, o persoana se poate dezvolta att individual cat i ca parte a unui cuplu sau a unei
familii. Scopurile specifice n momentul n care n familie intra un copil sunt :
o
de printe i bunic.
Prini i adolesceni
Perioada adolescentei poate fi una grea pentru o familie, o perioada care poate testa
abilitile membrilor de a relaiona. De asemenea poate fi o perioada de cretere i explorare
creativa pentru ntreaga familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaj
solid, flexibil, cldit pe comunicare buna, rezolvarea problemelor, grija reciproca, susinere i
ncredere. Majoritatea tinerilor experimenteaz diferite gnduri, convingeri, stiluri care pot cauza un
conflict familial. Puterea unui om ca individ i ca parte a unui cuplu este critica pentru modul n
care face fata provocrilor care intervin atunci cnd creste un adolescent. Se tinde spre o atmosfera
echilibrata n care un tnr capt ncredere, sigurana emoional i posibilitatea de a ncerca noi
comportamente. Importanta n aceasta etapa este flexibilitatea cu care se ncurajeaz un copil pentru
a deveni independent i creativ. Stabilind graniele tnrului i n acelai timp ncurajndu-i
explorarea. Daca o persoana are o identitate individuala bine dezvoltata anterior aceasta va fi mult
mai linitit n ceea ce privete schimbrile prin care trece copilul sau. n schimb, daca persoana nu
are abilitile necesare se simte ameninata de evoluia copilului. Flexibilitatea n rolurile pe care o
persoana le joaca n sistemul familial este o deprindere eseniala n dezvoltarea acestei etape.
Responsabiliti ca serviciul sau grija pentru cineva bolnav pot cere unui om sa joace roluri variate,
schimbtoare. Este momentul n care unul sau mai muli membrii ai familiei simt depresie (stare
psihica caracterizata prin tristee, ncetinirea ritmului ideativ, inhibiia activitii) sau alta suferin.
De asemenea se pot plnge de dureri fizice fr cauza aparenta (tulburri somatice ca dureri de
stomac sau de cap) alturi de alte tulburri legate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de grija
pentru mariaj sau pentru dezvoltarea individuala. Spre sfritul acestei faze atenia unui printe se
mparte ntre maturizarea adolescentului i cariera i mariajul propriu. Neglijarea personala i a
cuplului face aceasta trecere dificila. Omul trebuie sa nceap sa se gndeasc la rolul pe care l
82
Proiect. V2
joaca n ngrijirea propriilor prini care mbtrnesc. Fcnd din propria sntate o prioritate n
aceasta faza este de mare ajutor n etapele ce urmeaz n ciclul familial de via
a. Scopurile acestei
faze sunt :
o
83
Proiect. V2
Proiect. V2
Evaluarea consta n cntarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai justificate. Cnd
persista ndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete
etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului (consistenta si
coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea premizei initiale,
acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii premizi
initiale sau a contrapremizei). Aciunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizeaz ce este
sau nu de fcut.
Bioetica poate fi privit sub 2 aspecte: bioetica descriptiv i bioetica prescriptiv.
o
responsabilitile lor morale. Studiile n domeniul bioeticii descriptive denot c n culturi diferite
exist foarte multe principii comune: dreptul internaional al omului, drepturi egale ale tuturor
fiinelor umane, iubirea fa de semeni, principiul comun a nu duna, etc., care s-ar putea ncadra
n aa numita, bioetic universal.
o
Bioetica prescriptiv explic (altora) latura bun i rea a lucrurilor, principiile mai
Principiile etice opereaz la un grad mult mai nalt dect legile i iau n considerare
condiii specifice. Principiile etice vorbesc mai degrab n "spiritul legii" dect in "litera" ei. Totui,
deciziile etice sunt uneori ngreuiate de existena concomitent a mai multor principii etice.
Proiect. V2
La nceput subiectele de baz ale disciplinei erau concentrate asupra relaiilor etice medic pacient, respectarea confidenialiti i i obinerea acordului informat. Ca metodologie primar
folosit n etica nceptoare a servit abordarea n baz de principii (principiism), abordare
actualmente vzut ca una simplist, n special de specialitii din sfera academic.
Aa zisul principiism este, de fapt, o aplicare a unui set restrns de principii pentru toate
dilemele etice, ntru cutarea celei mai bune soluii sau aciuni. Aceast teorie a devenit foarte
popular n SUA n anii 1960-1970, fiind acceptat de diferite organisme de etic, iniial
identificnd trei principii de baz:
o
respectul fa de persoan,
binefacerea i
justiia.
autonomia,
nedunarea,
binefacerea i
Aceste patru principii i aplicarea lor au devenit un standard, am putea spune o abordare
oficial n bioetic. Aceast etic medical nvat de practi cieni este direcionat pe utilizarea
acestor principii, cadrul legal i consecinele aplicrii principiilor de etic.
Una din cauzele popularitii nalte a acestei abordri este simplitatea utilizrii acesttor
ctorva principii de ctre profesioniti din diferite domenii, care consider c au un instrumentar
suficient pentru a soluiona probleme, a depi dileme etc. Totodat, chiar dac principiile de
nedunare, binefacere i justiie, cel puin aparent, par a fi aplicabile n toate situaiile i n t oate
timpurile, abordarea principiism estei criticat, deoarece nu ine cont de perspectivele i
abordrile moral relevante, nefiind susceptibil pentru contexte culturale, economice, sociale
diferite, ignornd faptul c acestea nu pot fi aplicate fr rezerve n toate situaiile i n toate
culturile. ndeosebi nu este acceptat abordarea tradiional a principiul de autonomie a
pacientului; n multe ri, cu culturi tradiional colectiviste, spre exemplu din Asia sau Africa,
abordarea este preferenial centrat pe familie, auto-determinarea are o alt conotaie, nefiind axat
pe individ. Luarea deciziilor nrile cu astfel de culturi se bazeaz preferenial pe responsabilitatea
social, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. n astfel de ri decizia este mai
curnd luat de comunitate, care are obligaia de a se ngriji de cei bolnavi, ea se simte responsabil,
nu numai material, dar i spiritual, i de armonia social sau de consensul comunitar n luarea
deciziei.
86
Proiect. V2
ncepnd cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicatei ncepe s se
organizeze instituional plecnd de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii
medicale i cercetrii tiinifice. Este pe larg acceptat, c marile teorii etice nu sunt instrumente
universale adecvate pentru a face educaia moral a lucrtorilor medicali. Au aprut eticieni ai
profesiilor, n instituiile medicale, tiinifice, dar nu n departamentele de filozofie. Apar etici
aplicate specializate etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. n multeri apar
Comitete Naionale Consultative de Etic pentru tiinele Vieii i Sntii.
Totodat, trebuie de menionat c, aceste noi specialiti i noi specialiti nu ar fi putut
aprea i nici exista fr un suport teoretic de fundal, astfel aceste dou domenii (domeniul filozofic
i domeniul eticii aplicate) trebuie vzute ca domenii complementare.
Pe parcurs apare aa numit etica sntii publice, care nu este o disciplina academic
aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie
filozofia moral i politic corelat cu sntatea public i dimensiunile etice ale celor mai
importante activiti ale acestui domeniu. n etica sntii publice sunt utilizate cteva teorii de
baz: teoria consecinialist, teoria utilitarismului, teoria non consecintialist, principialismul,
etica virtuiei i altele, care servesc ca principii n luarea deciziilor.
Consecenalismul este o teorie major care constat c valoarea moral a unei aciuni poate
fi determinat i neleas doar cu referin la consecine, pe cnd aciunea poate s denote un act,
un motiv, o politic, un regulament, o lege, o intervenie din domeniul sntii publice etc. Altfel,
valoarea moral a aciunii nu are criterii de a fi etichetat ca fiind corect sau incorect, acceptat,
obligatorie sau absolut indispensabil, buna sau rea. Acest concept rmne fr raiune dac nu se
face clar utilitatea imediat i rezultatu l ulterior al aciunii
Teoria utilitarismului. Exist o corelaie a teoriei consecenalismului cu teoria
utilitarismului, care este privit ca o versiune a consecenalismului i care stipuleaz c o aciune
este benefic dac se soldeaz cu cele mai bune consecine, iar cele mai bune consecine sunt cele
ce sporesc bunstarea, prosperitatea, beneficiul (consecenalismul - ct mai mult bine, pentru ct
mai multe persoane, utilitarismul ct mai mult bine per se, indiferent de distribuie; a trata 5
pacieni cu rceal, sau a folosi aceleai resurse pentru a salva viaa unei persoane cu un pericol
major pentru via? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variant; astfel, utilitarismul, pe
lng alte caracteristici, constituie o teorie imparia l sau impersonal). A cui bunstare este mai
important? Utilitaristul va rspunde a fiecruia n parte. Aici imparialitatea este o caracteristic
atractiv, fiecare persoan trebuie s beneficieze de aceiai consideraiune. Conform teoriei
utilitariste, sntatea este un beneficiu; oricare politic de sntate care produce o valoare n plus
este moral justificat, chiar obligatorie.
87
Proiect. V2
Teoria non consecinialist. Exist cteva abordri n raionamentul moral, fiecare din
care poate implica luarea deciziei n sntatea public: deontologia, principialismul, etica virtual.
Caracteristica distinct i fundamental a deontologiei este c valoarea moral a aciunii depinde
de natura aciunii date i ea, nu totdeauna, este corelat doar cu consecinele ei. Aici se vede
obligatorie cunoaterea circumstanelor i contextului pentru a putea aprecia natura i valoarea
aciunii, acestea fiind decizionale pentru a aprecia aciune ca bun sau rea. (De exemplu, persoana
care nu accepta transfuzia de snge din motive religioase, pentru ea nu are importan riscul,
beneficiul sau dauna aciunii, hotrtor este faptul c etica sa este deontologic (prin principii i
datorii) i ea nu accept aceast procedur din motivul de credin, astfel, etic impermisibil pentru
ea). NB! Nu exist o corelaie obligatorie dintre deontologie i etica religioas (aici este doar un
exemplu), dar aceast abordare (deontologic) ar putea fi utilizat mai frecvent de ctre persoanele
religioase. Este important de a ine cont i de filozofia lui Immanuel Kant, cu o viziune mai larg
asupra deontologiei. Datoria moral o are doar persoana autonom, cu capacitatea de ai recunoate
responsabil starea; el susinea c regulile i principiile ar trebui s fie cu aplicare universali s fie
acceptate maximal de toate persoanele raionale, cu respect fa de toate celelalte persoane.
Principiismul este o viziune mai larg dect abordarea deontologic i susine c deciziile
etice trebuie strns corelate cu cei crora ele se adreseaz i c ele nu trebuie s se rezume doar
constatri de un nivel foarte simplist, de la sine neles. Pe de alt parte, discuiile extensive nu ar
trebui s tirbeasc principiile fundamentale, principiile noi trebuie s fie compatibile cu principiile
morale majore, chiar n cazul consideraiunii unor principii invocate ca alternative.
Totodat, dezbaterile morale trebuie realizate n cadrul celor patru principii fundamentale
ale eticii biomedicale: respect fa de autonomia persoanei, nedunarea, benefacerea i justiia.
Aceste patru principii sunt pe larg descrise i bine cunoscute, nu este ns totdeauna clar
aplicabilitatea acestora n sntatea public. Dimensiunea etic a acestor principii n diferite
specialiti medicale ar trebui s devin mai larg, mai puin simplist i constrns, i
principialismul atrage atenia asupra acestui fapt; (muli autori consider c etica medica, n special
cea aplicativ, rmne subdezvoltat).
Etica virtuii constituie o abordare mai semnificativ dect abordarea utilitarist i cea
deontologic. Ea vine cu unele elemente i origini de la Aristotel i de la Plato. Integritatea,
abordarea holistic sunt concepte morale fundamentale; echilibruli armonia constituie principii
morale cheie. Aceast abordare nu susine primordi al consecinele, dar pune accentul pe condiiile
care ne fac viaa i practica mai bune, ce tip de personalitate tindem s fim, cine sunt persoanele
care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a tri bine nsemna a-i pstra integritatea,
abilitatea de coeren i stabilitate n pofida schimbrilor continue ale anturajului i mediului.
88
Proiect. V2
de sntate
innd cont de complexitatea problemelor cu care s e confrunt, deseori medicii de familie
recunosc personal necunoaterea suficient a principiilor eticii medicale i cilor de soluionare a
multiplelor dileme etice.
Sarcinile etice i cele legale puse frecvent n faa medicului de familie sunt mult mai mari,
comparativ cu cele puse altor specialiti, medicul de familie fiind primul care trebuie s explice i
s rspund la multiplele ntrebrile din partea pacientului, de undei dificultile cu care se
confrunt el i, corespunztor, necesitatea vital a unor instruiri pe potriv de care ar trebui s
beneficieze el n domeniul eticii medicale. n multeri exist deja curriculum n etica medical
adaptat necesitilor medicului de familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe
obiective, printre care:
o
valorilor asistenei medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui comportament care ar
reflecta aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun empatie, compasiune,
suport, dar i atitudine critic fa de sine
o
dileme; instruirea capacitilor analitice ntr-o manier sistematic i comprehensiv care l -ar ajuta
s soluioneze probleme i dileme etice;
89
Proiect. V2
o
Autonomia pacientului
Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar mbunti via i
societatea. Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie i iubire. Conceptul de
autonomie este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.
90
Proiect. V2
n multe religii, iubirea este considerat mai favorabil dect egoismul. Teoretic muli
oameni consider iubirea mai bun dect egoismul, dar nu i n practic.
Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria eticii situaionale. El spunea c iubirea este cel
mai important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula iubete-l pe aproapele tu, ca pe tine
nsui, care n religie dateaz de milenii.
Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independen i libertate.
Smith (1985) spunea c autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaie,
de a o nelege, n vederea lurii unei decizii ce ine de persoana sa i de a executa aceast decizie".
Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecrei persoane de a lua decizii ce
in de ea nsi.
Lucrtorul medical este chemat s implementeze acest principiu, oferind pacientului toat
informaia necesar lurii unei decizii, ajutndu-l s neleag i s aplice aceast decizie. El trebuie
s fie ns sigur c decizia luata a fost aleas n mod liber de pacient i c acesta nu a fost impus de
o alta persoan.
Principiul autonomiei afirma ca echipa medical (medici, asistente) trebuie s respecte
alegerea fcut de pacient, chiar dac nu este ntru totul de acord cu ea. Ei, ns, pot interveni in
cazul n care exist suspiciuni referitor la natura informaiei de care a dispus pacientul, la
capacitatea acestuia de a o nelege, la luarea deciziei n mod forat.
Respectarea autonomiei presupune i recunoaterea pacientului ca personalitate unic. Fiina
uman i formuleaz scopurile i convingerile, motivele i face alegerea n baza lor, i planific
viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge min la mn cu demnitatea uman.
Autonomia nu nseamn doar dreptul la autodeterminarea corpului i tratrii lui; ea mai
presupune i dreptul de a beneficia de orice informaie referitor la persoana sa, la modul su de
via, i la sntate, dreptul de a decide cui i pot fi ncredinate unele date personale, sacre; aceste
sunt parte integral a sensului eul-ui i a identitii. Cunoaterea unor informaii personale despre
cineva, poate juca un rol important n procurarea senzaiei de securitate, libertate, autorespect.
Astfel, legea i societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului i totodat
ca principiu de baz de relaie medic pacient.
Autonomia pacientului i consimmntul informat
Proiect. V2
o art creeaz probleme adugtoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor de servicii
medicale.
elul major al unui consimmnt valid este garania autonomiei pacientului.
Consimmntul i d pacientului puterea i i ofer posibilitatea de a participa la luarea unor
decizii importante pentru el, atta timp ct el o dorete i are capacitatea de a o face.
Justificarea obinuit a consimmntului informat este n esen asigurarea autonomiei
pacientului (autonomia fiind privit n principal ca capacitate a pacientului de a lua, independent, o
decizie). Autonomia, ne dunarea, binefacerea i dreptatea stau la baza moralitii. Dac autonomia
este privit ca concept cheie, calea cea mai adecvat de nelegere a relaiei medic-pacient este de a
o considera drept un contract, n care medicul i pacientul sunt pe poziii egale, ceea ce permite
pacientului s joace un rol activ n procesul de luare a deciziei asupra tratamentului. Astfel, modelul
contractual al relaiei medic-pacient, chiar dac comport i unele riscuri, are avantaje evidente n
comparaie cu modelul paternalist.
Astfel, consimmntului informat:
o
profesionale.
o
Exist diferite tipuri de consimmnt informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare
din ele avnd rolul su n ngrijirile medicale.
Explicit consimimnt prin semnarea unui formular de consimmnt;
Tacit dedus, decizie care nu este exprimat formal;
Implicit care se nelege de la sine, dedus din comportamentul sau aciunile pacientului;
Prezumtiv, presupus reieit din presupunerea c asta ar fi fost decizia, dac pacientul ar fi
fost n stare s o ia (moral foarte problematic).
Alte distincii:
consimmnt generic pentru toate procedeele necesare; consimmnt specific pentru
fiecare procedur n parte.
Condiiile unui consimmnt informat sunt: competena (pacientului), informaia adecvat,
luarea voluntar (benevol) a deciziei .
92
Proiect. V2
Competena pacientului ine att de cadrul legal, ct i de cel etic. Se face distincie ntre
concluzia medical despre capacitatea pacientului de a lua decizii i concluzia legal despre
competen, ns ele sunt foarte frecvent apropiate, corelate, aceast noiune fiind folosit pentru
ambele aspecte, medical i legal.
Competena nseamn n primul rnd capacitatea de a ndeplini o sarcin, i n acest
context, abilitatea de a lua decizii despre ngrijirea cuiva sau participarea ntr-un experiment, etc.
Competena difer de la o sarcin la alta; spre exemplu, pacientului i poate lipsi capacitatea de a
hotr probleme financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea ntr-un studiu, i se
schimb n timp (copilul devine competent odat cu maturizarea, adultul poate deveni temporar sau
permanent incompetent).
Exist unele divergene n aprecierea unei persoane ca competent. Lista acestor abiliti
include: nelegerea informaiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanei vitale a
deciziei ntr-o situaie concret, raiunea de a folosi informaia relevant, capacitatea de a alege i
de a exprima.
Astfel, condiiile unui consimimnt informat valid sunt:
o
luarea deciziei, aprecierea importanei vitale pentru situaia dat, raiunea de a folosi informaia
relevant, capacitatea de a alege i a exprima;
o
pacient;
o
Actul voluntar, luarea unei decizii n mod benevol, contient. Se va ine cont de
Unii pacieni vor dori mai mult informaie, alii mai puin;
Unii pacieni vor trebui s ia decizii urgente, alii vor avea mai mult timp pentru
Proiect. V2
Pentru un consimmnt informat, ar putea sluji cerina: furnizarea unei informaii precise,
relevante i strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei ntr-un mod prietenos i la
necesitate.
Opacitatea consimmntului informat.
Pacientul trebuie s cunoasc lucrurile integral i nu doar o parte rupt din context.
Consimmntul pentru procedura A, care logic este corelat cu procedura B i poate avea
consecina C ; pacientul trebuie s cunoasc toate aceste verigi n formarea consimmntului.
Consimmntul voluntar, presupune un act benevol, intenionat, o luare de decizie fr a fi
constrns, controlat manipulat sau influenat altfel. Evident, nu toate formele de influen sunt
rufctoare sau forate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit n anturajul de
spital, cu senzaia de dependen total de lucrtorii medicali. n special, pacientul pasiv, dependent
sau anxios poate avea dificulti n luarea voluntar a unei decizii. Uneori, cu intenii bune, membrii
familiei pot influena luarea unei decizii de ctre pacient.
Pacientul trebuie s tie c-i poate retrage oricnd consimmntul, n special pentru
participarea ntr-un experiment medical. El poate avea senzaia de datorie, n cazul relaiilor de
rudenie cu lucrtorul medical i trebuie s fie asigurat c refuzul nu va influena calitatea ngrijirii
ce i se va acorda ulterior.
Pacient incompetent pentru consimmnt
n cazul cnd pacientul nu are competena de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca
altcineva s decid pentru el. Cine are dreptul de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt
limitele unor astfel de decizii?
Rspunsul difer pentru diferite ri i jurisdicii. n Anglia prinii pot da procurconsimmnt pentru tratamentul unui copil, medicul, totui, nu este obligat, n toate cazurile, s se
supun deciziei prinilor. Aici scrierea unei procuri-consimmnt pentru tratamentul unui adult
incompetent nu are statut legal. Aceasta s-ar putea schimba odat cu implementarea Directivei
Uniunii Europene Good Clinical Practice in Clinical Trials din Mai 2004.
Astfel,
o
Cine va decide? Frecvent se susine c familia, n special, prinii sunt cei care sunt
Care este ierarhia? Prima: directiva prinilor, dac e posibil; doi: judiciozitatea,
hotrre substituit, cea luat de nlocuitorii legali ai prinilor sau reprezentani lui; trei: n lipsa
primelor dou condiii, se va aciona n modul cel mai favorabil pentru pacient.
94
Proiect. V2
o
fi fost competent.
o
Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele pot fi puse la ndoial.
o
La momentul lurii deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta dect ceea de la
Decizia poate fi influenat de felul cum este abordat pacientul, ca un individ aparte,
hotrt n locul unui pacient care nu a fost nicicnd n stare contient clar (retard mental sever de
la natere) ce ar fi considerat el c corespunde interesului sau major (imaginaia moral).
Care sunt limitele deciziei surogat?
Proiect. V2
O interpretare mai general ar putea fi urmtoarea: dac procedura nu este n detrimentul
pacientului, ea presupune deja interesul major al pacientului.
n contextul deciziei surogat, se mai utilizeaz termenul de risc minim, atunci cnd
riscul procedurii nu este mai mare dect riscul unei evoluii obinuite a vieii.
Principiul confidenialitii
Medicul, din punct de vedere etic i legal, este dator s respecte dreptul pacientului la
confidenialitate. La baza acestui drept st autonomia pacientului. Implicarea pacientului n luarea
deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al procesului
curativ.
Principiul confidenialitii mai presupune ca echipa medicala s nu dezvluie informaiile
obinute din relaia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct n ngrijirea acestuia.
Excepiile sunt posibile doar dac pacientul ncuviineaz dezvluirea unor informaii
confideniale sau dac legea impune furnizarea anumitor informaii. Informaiile restricionate
includ date de genul: nume, diagnostic, vrst, teste de laborator, proceduri terapeutice i
chirurgicale.
Principiul de confidenialitate reiese din principiul respectului i loialitii dintre echipa
medicala i pacient. Divulgarea informaiilor se aseamn cu furtul, cu nclcarea proprietii
private i distrugerea ei. Transpunerea informaiilor medicale pe computer, mrete accesibilitatea
la informaie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenialitate.
Confidenialitatea, ca principiu, este uor acceptat de majoritatea medicilor i pacienilor i
st la baza ncrederii dintre medic i pacient, ns o analiz mai profund a rostului i necesitii ei
n practic, scoate n eviden unele divergene fundamentale de nelegere i ateptri. Conform
actelor legale toat informaia pe care medicul o obine de la pacient este confidenial, legea
stipulnd dreptul persoanei la autonomie, totodat, nu exist lege care ar supune oricare informaie
medical unei protecii absolute.
Prevenirea problemelor legate de confidenialitate
1.
2.
cadrul confidenialitii.
3.
legal n vigoare care stipuleaz cazurile n care se poate sau nu furniza terilor informaii despre
persoana consiliat.
4.
comunica anumite categorii doar de date neutre prilor tere legitime (ali practicieni n consiliere,
96
Proiect. V2
cercettori, prini, profesori), atunci cnd acestea asigur sprijinul tacit sau exprimat de respectare
a confidenialitii.
5.
urmtoarelor situaii:
o Persoana consiliat este ea nsei n pericol sau prezint pericol pentru alii.
o Persoana consiliat cere ca informaia s fie furnizat i terilor.
o Autoritile din sfera juridic solicit oficial informaii despre persoanele consiliate
implicate n investigaii de natur juridic.
o Informaiile despre client, oferite n situaiile menionate mai sus, vor viza strict obiectul
cererii, i vor fi considerate justificate de consilier n termenii prezentului cod etic i a legilor n
vigoare.
n cazul edinelor de consiliere n grup se stabilete o nelegere de principiu cu privire la: aria
de circulaie a informaiilor, spiritul de solidaritate al grupului i rolul acestuia n ameliorarea
cazurilor individuale.
97
Proiect. V2
n declaraiile despre drepturile omului, ce am dori s evitm, apariia unei dizabiliti sau unei
alte daune.
Principiul binefacerii cere instituiilor medicale i personalului lor de a da o consideraie
explicit relaiilor i posibilei discrepane ntre valorile sociale i individuale.
98
Proiect. V2
Care sunt principiile de baz ale Convenie n luarea deciziilor pentru copil?
deciziile pentru copil trebuie s fie luate n baza interesului major al copilului;
c)
maturitii lui de a putea influena alegere a, cu acces maxim la informaie, adaptat la gradul lui de
nelegere. Copilul are un ir de drepturi de ordin social i politic care trebuie respectate de ctre stat
i de ctre prini.
Acceptarea necondiionat a acestor trei principii este imposibil din motivul unor
divergene evidente din coninutul acestora i ncercarea de a le interpreta i de le aplica n practic
conduce la conflicte substaniale.
Interesul major al copilului i Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde
de luare a deciziilor
Proiect. V2
drept al copilului, ntr-o oarecare ar, ar putea fi evaluat doar dup ce am cunoate resursele ei i
felul n care acestea au fost distribuite n favoarea copilului sau prinilor pentru a oferi cele mai
bune condiii pentru copil. n ce msur persoana legal care va lua decizia pentru copil i va
manifesta interesul major, dac ia nu va cunoate suficient copilului, nu va avea surse suficiente de
informare despre acest copil (lipsa rudelor, prietenilor etc.)
Academia American de Pediatrie stipuleaz c, cu toate c din partea prinilor se ateapt
c ei vor lua cea mai bun decizie pentru copil, cunoscndu-l pe el cel mai bine, nu ntotdeauna
putem urma opiniile acestora; am putea s lum n considerare acordul prinilor, doar dup ce
acetia vor fi informai n msura de a cunoate problema i de a se pronuna. Se va evita la maxim
conflictul cu prinii, nu se va recurge la luarea deciziilor mpotriva voinei lor, cu excepia
cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea prinilor, caz n care se va recurge la
proceduri legale n luarea deciziilor pentru copil.
Toate principiile etice sunt valabile i pentru copil de aceea vor trebui aplicate i n raport cu
el.
Convenia despre dreptul copilului atribuie anse egale tuturor copiilor, cu sau fr
dizabiliti. Se recunoate c copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleai condiii de
via, cu respectarea demnitii i autonomiei sale, facilitarea participrii sale active la viaa
comunitii.
Fiind mai ginga i mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai mult afeciune, ajutor,
consideraie. Dizabilitatea unui copil nu este un destin al su, ci, frecvent, o consecin a unor
condiii nefavorabile pentru existen, urmarea unor activiti umane nocive, rodul unor procedee
sofisticate de practic medical.
A nu duna este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice form de terapie
agresiv sau periculoas.
Standardele de comportament n relaia cu copilul sunt bazate pe:
A respecta demnitatea, valoarea copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al
familiei, al societii)
o
Proiect. V2
Consimmntul informat, permisiunea printeasc i acordul pacientului n practica
Proiect. V2
Lucrtorul medical va obine permisiunea informat printeasc nainte de intervenia
medical, cu excepia cazurilor de urgen vital.
Aceast permisiune se bazeaz pe conceptul interesul major al copilului, dei n unele
situaii definirea acestui interes este problematic; diferite apartenene religioase, culturi, stri
sociale, convingeri filozofice, aduc cu sine interpretri diferite ale bunstrii, a noiunii de
binefacere pentru copil, etc.
De regul legea i mputernicete pe prini cu drepturi deosebite n creterea i educarea
copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbete despre
faptul c unii prini, nici pe departe, nu-i onoreaz obligaiile fa de copil.
Dezvoltarea copilului ca persoan i conceptul de acord
Decizia medical referitor la un copil mare sau adolescent trebuie s includ acordul
pacientului i participarea prinilor i a medicului.
Pot fi situaii n care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie autonom i
raional, dar trebuie luat n consideraie capacitatea sa de participare n luarea deciziei ce-l
privete.
Dac medicii recunosc importana acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a
copilului. Chiar n cazul cnd nu se solicit participarea copilului i acordul su, implicarea lui n
luarea deciziei este foarte benefic pentru constituirea unei relaii de ncredere medic-pacient i
adesea cu impact pozitiv asupra prognosticului de lung durat.
cstorii
militari
102
Proiect. V2
Minorul matur
Unele ri ofer dreptul de a lua decizii (fr implicarea prinilor) unor minori care nu sunt
ca atare emancipai, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu, minorii care solicit
tratamentul unor stri patologice particulare cum ar fi bolile venerice, graviditatea, abuzul de alcool
sau droguri.
Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de via
independent) sau o problem social sau personal important de sntate (ex., afeciune sexual
transmisibil).
Prinii sunt incompeteni de a lua careva decizii fie chiar i pentru sine
responsabilitate pentru copil le-a fost retras; n aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de
susinere vital va fi precedat de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului
o
medicului este doar de a se ncredina c prinii au neles acest lucru; n cazul refuzului printesc,
va fi nevoie de intervenie juridic.
o
este n interesul copilului, nu se mai cere un suport adugtor pentru luarea deciziei. Se recomand
totodat ca o aa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de susinere vital s fie luat
dup o revedere a principiilor legale i etice. Implicarea Comitetului etic consultativ este de
preferin n toate cazurile de incertitudine a interesului major al copilului.
ntrebri
1. Care sunt carenele abordrii principiismului?
2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale?
3. Care este metodologia aplicrii consimmntului informat?
4. Care sunt problemele de baz ale aplicrii bioeticii medicale n practica medicului de familie?
5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei
6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei?
7. Ce presupune etica virtuii?
8. Cum vedei interaciunea dintre principiile filozofice i principiile eticii aplicate?
9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?
103
Proiect. V2
10. Care sunt contradiciile ntre principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil i Convenia
despre drepturile copilului?
Bibliografie
1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice.
Bucureti, 2008.
2. Codul cadru de etic (deontologic) al lucrtorului medical i farmaceutic. Ministerul Sntii
Republicii Moldova. Chiinu, 2008.
3. Statutul Comitetului de etic a cercetrii al USMF Nicolae Testemitanu, Chiinu, 2010
4. Murean V. Este etica aplicat o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitic, vol. I, 2007, p
70-108.
5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetic medical. Responsabilit
i etice pentru copil.
Drepturile persoanei cu tulburri psihice. n: Copilul cu dizabiliti. Aspecte de dezvoltare i
comportament, Chiinu, 2004, p. 14-47.
6. Scripcaru Gh. i col. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului, Ed. Polirom, 2000.
7. Tirdea T.N. Filozofie i bioetica, Ed. UASM, 2000
8. rdea, T.N. Dicionar de filozofie i bioetic. Chiinu, 2004
9. rdea, T.N. Elemente de bioetica. Chiinu, 2005.
10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007.
11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4.
12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009.
13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med
2008; 40 (9):658-64
14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8, nr.
2, 2008 pp. 70-81.
15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education:
the University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010.
16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where
should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.
17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric
Neurology, 2009; 40: 147-155.
18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine and
Philosophy, 35:526-552, 2010.
104
Proiect. V2
105
Proiect. V2
Modelul de bunstare este preocupat de strile mai bune dect normalul, precum i de senzaiile
subiective de sntate.
Modelul de ambian descrie interaciunile optime ale individului cu mediul ambiant.
Modelul eclectic include definiiile neobinuite ale sntii.
Toate modelele menionate nu sunt perfecte avnd avantaje i dezavantaje.
Tentativa de a da sntii o definiie universal a fost ntreprins de OMS i este prezent n
preambulul Constituiei OMS, adoptate la Conferina Internaional a Snti din 19 iunie 22 iulie 1946,
n care este declarat: Sntatea este o stare de prosperitate complet fizic, mintal i social, ci nu doar
lipsa bolii sau infirmitii. Evident c conform definiiei OMS, puini locuitori ai Globului pmntesc sunt
absolut sntoi. Totodat, aceasta definiie stabilete scopurile pentru sistemele de sntate din diferite ri,
atingerea crora ar contribui la mbuntirea potenialului de sntate al comunitilor i indivizilor. [11]
Biologia uman
Mediul ambiant
Stilul de via
Biologia uman
Elementul biologiei umane include toate aspectele sntii fizice i mintale, care au loc n corpul
uman n consecin a proceselor biologice ale corpului i determin nfiarea lui individual sau fenotipul.
Acest element include ereditatea individului, procesele de mutaie i mbtrnire, mulimea interaciunilor
dintre sistemele complexe interne ale corpului precum sistemele osteo-articular, muscular, nervos,
cardiovascular, endocrin, digestiv, etc. Fiind corpul uman att de complex, implicaiile biologiei umane sunt
numeroase, variate i importante. Acest element contribuie la toate felurile de mbolnviri i la toate tipurile
de mortalitate, inclusiv multe maladii cronice (cum ar fi artritele, diabetul, ateroscleroza, cancerul) i altele
(cum sunt maladiile genetice, malformaiile congenitale, retardul mintal). Problemele de sntate care au
originea lor n biologia uman sunt multiple, cauzeaz enigme clinice numeroase i cost foarte mult n
sensul serviciilor diagnostice i curative.
Mediul ambiant
Categoria Mediul ambiant include toate aspectele (influenele) legate de sntate, care sunt externe
corpului uman i asupra crora individul are un control mic sau nu-l are deloc. Indivizii nu pot de sine
stttor asigura situaia n care produsele alimentare, medicamentele, produsele cosmetice, aparatele, apa,
etc. sunt necontaminate i neprimejdioase; n care pericolele pentru sntate ce provin din aer, ap poluat,
106
Proiect. V2
zgomot, vibraie sunt puse sub control; n care rspndirea bolilor transmisibile este prevenit eficient; n
care are loc colectarea i procesarea corect a deeurilor de diferit provenien i n care ambiana social,
cu toate schimbrile ei rapide, nu produce efecte duntoare asupra sntii.
Stilul de via
Categoria Stilul de via const din totalitatea deciziilor luate de ctre indivizi, care afecteaz
sntatea acestora, i asupra crora indivizii posed un anumit grad de control. Deciziile personale, incorecte
din perspectiva sntii, creeaz riscuri impuse de sine. Cnd aceste riscuri rezult n mbolnvire sau deces,
poate fi spus c stilul de via al victimei a contribuit sau chiar a cauzat boala sau decesul acesteia.
Organizarea asistenei medicale
Categoria Organizarea asistenei medicale subnelege cantitatea, calitatea, aranjamentul, natura i
relaiile ntre oameni i resurse n procesul de acordare a asistenei medicale. Ea include instituiile de
asisten medical primar, spitalele, medicamentele, serviciile comunitare de asisten medical, serviciul
de urgen, stomatologia i alte servicii medicale. Acest element este, de fapt, ceea ce se subnelege ca
sistemul de asisten medical. [8]
Ponderea diferitor elemente n condiionarea strii de sntate
Estimarea ponderii elementelor specifice n condiionarea sntii efectuat de ctre diferii autori
demonstreaz c organizarea asistenei medicale contribuie doar cu 10 15% la condiionarea sntii
populaiei i a individului, restul 85 90% distribuindu-se aproape egal ntre celelalte trei domenii: biologia
uman, comportamentul i mediul ambiant.
Factorii sociali
Este necesar de adresat i determinantele sociale ale sntii, acestea fiind strns legate cu
determinantele discutate mai sus. Dei importana biologicului, n special a motenirii genetice este foarte
mare, iar descoperirile recente n domeniul genomului uman au permis nelegerea mai profund a
potenialului sntii i a predispunerii la multe maladii, multe din cauzele majore care afecteaz sntatea
indivizilor i ntregilor societi se afl n mediul ambiant: ele apar i dispar mai rapid dect schimbrile n
genomul uman i, de fapt reflect schimbrile modului de trai. Aceasta, probabil, este cauza majorrii duratei
medii a vieii la ultimele generaii; tot aceasta poate fi explicaia, de ce rile Comunitii Europene au
ameliorat considerabil starea de sntate a populaiei, iar altele ri din Europa nu au reuit. Aceasta ar fi
rspunsul la ntrebarea: De ce diferenele n starea de sntate ntre diferite grupe sociale s-au majorat ori sau redus pe msura schimbrilor condiiilor socio-economice?
Gradientul social
Condiiile sociale i economice precare afecteaz sntatea indivizilor pe parcursul vieii. Oamenii
care se afl n partea inferioar a scrii sociale posed riscul cel puin dublu de mbolnviri serioase i deces
prematur n comparaie cu indivizii aflai n topul scrii sociale. Gradientul social n sntate se extinde de-a
lungul societii ntr-aa fel c chiar i n limitele unei categorii, persoanele situate mai jos pe scara social
au mai multe mbolnviri i decesuri premature dect cei aflai n topul categoriei.
107
Proiect. V2
Stresul
Circumstanele stresante, care fac oamenii s se simt anxioi, ngrijorai, nefiind n stare s fac fa
situaiei, sunt devastatoare pentru sntate i pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la
stres? Circumstanele sociale i psihologice pot condiiona stresul de lung durat. Anxietatea continu,
nesigurana, autoaprecierea joas, izolarea social, lipsa de control asupra vieii la lucru i acas au efecte
puternice negative asupra sntii. Aciunea riscurilor psihosociale se acumuleaz pe parcursul vieii i
sporete probabilitatea deteriorrii sntii mintale i a deceselor premature. Perioade ndelungate de
anxietate i nesiguran, precum i lipsa relaiilor de suport sunt devastatoare n orice arie a vieii nu ar
aprea. Cu ct mai jos se afl indivizii n ierarhia social, cu att mai frecvent sunt ntlnite problemele de
acest gen. Cu toate c stresul n viaa contemporan rar necesit activitate fizic de intensitate mare, sau chiar
moderat, lansarea rspunsului la stres redirecioneaz resursele de la procesele fiziologice necesare pentru
meninerea sntii pe o durat lung. Sufer att sistemul cardiovascular ct i cel imunitar. Acesta nu
conteaz pentru perioade scurte, ns dac indivizii sunt tensionai prea frecvent sau tensionarea dureaz prea
mult, ei devin vulnerabili la un spectru larg de patologii, aa cum sunt infeciile, diabetul, hipertensiunea
arterial, cardiopatia ischemic, ictusul cerebral, depresia i comportamentul agresiv.
Condiiile de dezvoltare n copilrie.
Un bun nceput de via nseamn suport mamelor i copiilor mici. Impactul dezvoltrii i educaiei
n copilrie persist pe parcursul vieii. Studiile observaionale i cele de intervenie demonstreaz c bazele
sntii a adultului sunt puse n copilrie i chiar pn la natere. Creterea cu retardare i suportul
emoional insuficient condiioneaz riscul pe via de sntate fizic proast i funcionare fizic, cognitiv i
emoional insuficient n maturitate. Experienele negative din copilrie i creterea fizic nceat devin
incorporate n biologia individului pe parcursul dezvoltrii i formeaz bazele capitalului individual biologic
i uman, care afecteaz sntatea pe parcursul vieii. Condiiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la
dezvoltarea suboptimal a ftului printr-un lan, care poate include deficiene n nutriie pe parcursul sarcinii,
stres la gravid, probabilitatea mai mare de fumat i abuz de alcool i droguri la gravid, exerciii insuficiente
i ngrijire printeasc neadecvat. Dezvoltarea neadecvat a ftului condiioneaz riscuri pentru viaa
ulterioar.
Perioada de copilrie este important pentru perioada ulterioar n sensul maleabilitii
(adaptabilitii) continue a sistemelor biologice. Deoarece stimulurile cognitive, emoionale i senzorii
programeaz rspunsurile creierului, atmosfera emoional nesigur i stimularea neadecvat poate duce la
pregtirea insuficient pentru coal, reuita insuficient i comportament problematic, sporind riscul de
marginalizare social ulterioar. Deprinderile legate de sntate, precum alimentaia raional, exerciii
fizice, nefumatul, sunt asociate cu exemplele prinilor i prietenilor i cu educaia respectiv. Dezvoltarea
fizic nceat sau cu retard n copilrie este asociat cu dezvoltarea i funcionarea reduse a sistemelor
cardiovascular i respirator, a pancreasului i rinichilor, cu sporirea riscului de mbolnviri n vrsta adult.
Izolare social
Viaa este scurt acolo unde calitatea ei este proast. Prin condiionarea dificultilor, antipatiei i
ostilitii, srcia, izolarea social i discriminarea cost viei. Srcia, privarea i excluderea social au un
108
Proiect. V2
impact major asupra sntii i mortalitii precoce, iar ansele de a tri n srcie sunt mult mai mari la
anumite grupe sociale. Srcia absolut lipsa condiiilor materiale elementare necesare pentru via
continu s existe chiar i n cele mai bogate ri. omerii, minoritile etnice, oamenii cu disabiliti,
refugiaii, vagabonzii sunt la un risc sporit. Vagabonzii au o rat de mortalitate cea mai mare. Srcia relativ
nseamn a fi mai srac dect majoritatea membrilor societii i este definit ca trai cu mai puin de 60% din
venitul mediu naional pe cap de locuitor. Aceasta de regul nu permite accesul la locuin decent, educaie,
transport i ali factori importani pentru participare n viaa societii. Marginalizarea de la viaa social i
tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sntii i decese premature. Presiunea vieii n
srcie este deosebit de duntoare n perioada sarcinii, n copilrie i la btrnee. n unele ri, aproape o
ptrime din toat populaia i, n proporie mai mare copiii i btrnii, triesc n condiii de srcie relativ.
Cu ct mai lung este perioada de trai n circumstane de srcie, cu att mai mare este probabilitatea de a
suferi de probleme de sntate, n special de maladii cardiovasculare. Pe parcursul vieii oamenii trec i
depesc perioade de srcie. Prin urmare, numrul celor care au suferit de srcie i izolare social este mult
mai mare dect numrul de oameni ce triesc n srcie actualmente. Srcia i marginalizarea social
sporete riscurile de divor i separare, disabilitate i boal, dependen de substane, izolare social i
viceversa, formnd cercuri vicioase, care aprofundeaz situaia grea n care se afl individul.
Locul de munc
Stresul la locul de munc sporete riscul de mbolnviri. Oamenii care au un control mai bun asupra
evenimentelor la locul de munc, au sntate mai bun. n general, de avea loc de lucru este mai bine dect
de a fi omer, ns organizarea social a lucrului, stilurile de management, relaiile sociale la locul de munc,
toate au importan pentru sntate. Dovezile demonstreaz c stresul la locul de munc contribuie la
diferenele n sntate condiionate de statutul social, durata de aflare pe buletin i rata deceselor. O serie de
studii la locul de munc demonstreaz c sntatea sufer atunci cnd oamenii nu au posibiliti s aplice pe
deplin aptitudinile posedate i au autoritate mic n luarea deciziilor. Controlul insuficient asupra lucrului
propriu este strns legat de incidena durerilor lombare, durata aflrii pe buletin i bolile cardiovasculare.
A fost depistat, c riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psihologice ale indivizilor
studiai, ns sunt dependente de mediul la locul de munc. Unele studii au evaluat rolul cerinelor la locul de
munc, i unele demonstreaz interaciunea ntre cerine i control. Locurile de munc cu cerine mari i un
grad redus de control posed un risc sporit. Exist date c suportul social la locul de lucru are aciune
protectoare. Suplimentar, recunoaterea neadecvat a eforturilor depuse la locul de lucru, la fel, este asociat
cu riscul cardiovascular sporit. Recunoaterea poate fi n forma de salariu, status, sau autoapreciere.
Rezultatele menionate demonstreaz c mediul ambiant psihosocial la lucru este o determinant important
a sntii i contribuie la gradientul social al sntii.
omajul
Sigurana la locul de munc sporete sntatea, bunstarea i satisfacia. Nivelele mai mari de omaj
cauzeaz mai multe boli i decese premature. omajul pune sntatea la risc, iar riscul este mai mare n
regiunile n care omajul este mai rspndit. Dovezile din mai multe ri demonstreaz c chiar dup
ajustarea la ali factori, omerii i familiile lor au nivele mai nalte de mortalitate. Efectele omajului asupra
109
Proiect. V2
sntii sunt legate att de consecinele lui psihologice, ct i efectele asupra sntii mintale (n special,
anxietatea i depresia), boli cardiovasculare i factorii de risc cardiovascular. Din motivul c lucrul foarte
nesatisfctor sau nesigur poate fi la fel de duntor ca i omajul, pur i simplu a avea un loc de lucru nu
ntotdeauna nseamn a avea protejat sntatea fizic i mintal: este important i calitatea lucrului.
Suportul social
Prietenia, relaiile bune sociale i reelele puternice de suport mbuntesc sntatea acas, la lucru
i n comunitate. Suportul social i relaiile bune sociale fac o contribuie bun la starea sntii. Suportul
social ajut la obinerea resurselor emoionale i practice necesare omului. Apartenena la o reea de
comunicare social face oamenii s simt grija, s se simt iubii, apreciai i respectai. aceasta are un efect
protector asupra sntii. Relaiile de suport, la fel, pot ncuraja comportamentul mai sntos. Suportul are
efecte pozitive i la nivelul individual, i la nivelul societii. Izolarea social i excluderea sunt asociate cu
rata sporit de mortalitate i anse mai rele de supravieuire dup infarct de miocard. Oamenii, care se bucur
de mai puin suport emoional i social de la cei din jur, mai des se mbolnvesc, mai des fac depresie, au
riscul mai mare de complicaii n sarcin i au grade mai avansate de disabilitate cauzat de bolile cronice.
Srcia poate contribui la izolare social. Societile cu grade mari de inegalitate n venituri au tendina de a
avea mai puin coeziune social i crime mai violente.
Dependena de substane
Indivizii se ntorc spre alcool, droguri i tutun, i sufer din cauza utilizrii lor, ns acest consum
este influenat de condiiile i circumstanele sociale. Folosirea drogurilor este att rspuns la insuccese
sociale, ct i un factor important n agravarea inegalitilor n sntate. Ea ofer utilizatorilor senzaia de
scpare de la stres i dificulti, ns face problemele i mai grave. Dependena de alcool, consumul ilicit de
droguri, fumatul, - toate acestea sunt strns asociate cu semnele de dezavantaj social i economic. n unele
ri din Europa de Est, anii 80-90 au fost ani de dezastru social-economic. Prin urmare, numrul deceselor
legate de consumul de alcool, precum a celor legate de accidente rutiere, violen, traume i suicid, - a sporit
dramatic. Dependena de alcool este asociat cu moartea violent i n alte ri. Mecanismele cauzale,
probabil acioneaz bidirecional. Oamenii ncep s consume alcoolul n exces pentru a potoli durerea din
cauza condiiilor dure sociale i economice, iar dependena de alcool agraveaz problemele i morbiditatea
social. Ironia const n faptul c oferind refugiu temporar de la realitate, alcoolul agraveaz problemele,
care au cauzat consumul lui. Similar este i situaia cu fumatul.
Privarea social, fiind msurat prin locuin proast, venit mic, familii incomplete, omaj sau
vagabondaj, este asociat cu rate nalte de fumat i foarte joase de abandonare. Fumatul este o una din ci
majore de pierdere a veniturilor pentru cei sraci i o cauz important de deteriorare a sntii i a
deceselor premature, n pofida faptului c nicotina nu amelioreaz realmente stresul i nici nu ridic
dispoziia. Consumul de alcool i droguri este promovat de marketing-ul i promoia agresive ale
companiilor transnaionale i de organizaii criminale. Activitile lor sunt o barier major pentru iniiativele
politice de a reduce consumul de ctre tineri, iar complicitatea lor la contraband, n special a produselor din
tutun, a mpeticat eforturile guvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preuri.
110
Proiect. V2
Alimentaia
Deoarece forele pieii globale controleaz aprovizionarea cu produse alimentare, alimentaia
sntoas devine o problem politic. Comerul produselor alimentare este un business mare n lume. Acest
business croiete aprovizionarea cu produsele alimentare n mai multe regiuni ale lumii, avnd interesele sale
economice, fapt de care trebuie de inut cont n evaluarea caracterului de alimentaie a unor comuniti i a
indivizilor. Dieta corect i aprovizionarea adecvat cu produse alimentare este important pentru
promovarea sntii i bunstrii. Insuficiena produselor alimentare i varietatea lor redus cauzeaz
malnutriia i boli deficitare. Consumul excesiv (la fel, o form de malnutriie) contribuie la apariia bolilor
cardiovasculare, diabetului, cancerului, bolilor degenerative ale ochiului, obezitii i cariei dentare. Srcia
alimentar exist alturi cu abundena alimentar. O problem important de sntate este disponibilitatea i
costul alimentaiei sntoase. Accesul la alimentaia calitativ influeneaz mai mult asupra alimentaiei
dect educaia n alimentaia sntoas. Creterea economic, ameliorarea condiiilor de trai i celor sanitare
au adus cu sine tranziia epidemiologic de la boli infecioase la boli cronice, inclusiv cardiopatia ischemic,
ictus i cancer. Concomitent a survenit i tranziia nutriional, cnd caracterul de alimentaie s-a schimbat
spre consum excesiv de grsimi sturate i carbohidrai, ce duc la obezitate. n acelai timp, obezitatea a
devenit mai rspndit printre sraci dect printre bogai. Condiiile sociale i economice rezult n
gradientul social n calitatea alimentaiei, ce contribuie la inegaliti n sntate. Cea mai mare diferen
alimentar ntre clasele sociale este sursa substanelor nutritive. n mai multe ri, sracii tind s consume
alimentele mai ieftine, procesate n locul produselor proaspete. Oamenii cu venituri mici, precum familiile
tinere, btrnii, omerii, nu au posibilitatea s se alimenteze calitativ. Scopurile alimentare n profilaxia
maladiilor cronice presupun consumul de mai multe legume i fructe proaspete i mai multe produse minimal
prelucrate ce conin amidon, ns ct mai puine grsimi animaliere, zahar rafinat i sare. Mai mult de 100 de
comitete de experi au czut de acord asupra acestor scopuri alimentare.
Transportul
Transportul sntos nseamn mai mult mers pe jos sau cu bicicleta, suplimentat de un sistem bun de
transport public. Mersul pe jos sau cu bicicleta i folosirea transportului public promoveaz sntatea pe
patru ci. Ele asigur efortul fizic, reduc numrul de accidente fatale, consolideaz contactele sociale i reduc
poluarea aerului. Din cauza c mecanizarea a redus gradul de eforturi fizice la locurile de lucru i n locuine
i a contribuit la epidemia crescnd de obezitate, este nevoie de gsit ci noi de incorporare a efortului fizic
n viaa cotidian. Exerciiile sistematice protejeaz contra bolilor cardiovasculare, i, prin limitarea
obezitii, reduc instalarea diabetului de tip II. Ele promoveaz senzaia de bunstare i protejeaz persoanele
vrstnice de depresie. Reducerea traficului rutier ar contribui la fel la reducerea numrului de accidente
rutiere i deceselor n urma lor. Cu mai puini pietoni, strzile nceteaz s mai fie spaii sociale, iar pietonii
izolai pot avea fric de atac. Izolarea social i lipsa interaciunii n comunitate sunt puternic asociate cu
starea mai proast de sntate. Traficul rutier redus diminueaz poluarea aerului prin gazele de eapament,
consumul combustibilelor nerenovabile i nu duce la nclzirea global. Mersul pe jos i ciclismul nu
contribuie la mbolnviri din cauza polurii aerului, nu produc zgomot i sunt mai preferabile pentru
localitile ecologice compacte din viitor. [7, 10]
111
Proiect. V2
Politici i intervenii
Comportamentul
Mediul
fizic
Individual
Mediul
social
Biologia
Acces la servicii
calitative de asisten
medical
Adaptat din Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. [5]
112
Proiect. V2
funcional maxim/optim. Mai jos de 30% de maximum exist doar o fie subire de siguran pn la
apariia pericolului serios pentru funcionare i supravieuire. Anume n limitele acestei fii apare
majoritatea adresrilor la medici i sunt generate cele mai mari cheltuieli n sensul diagnostic i curativ. [1]
Figura 2. Rezerva funcional n sntate i boal
Procentul de funcionalitate
100%
Sntate
30%
Boal,
Disabilitate
20%
Deces sau
pierdere
profund
0%
113
Proiect. V2
sau alte riscuri specifice, - atunci una din sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii i
de a lua msuri potrivite educaionale i preventive.
nelegerea procesului de evoluie a pacientului de la sntate la boal i viceversa, precum i
contientizarea relaiilor dialectice ntre sntate i boal, i permite medicului de familie stabilirea mai
corect a diagnosticului de sntate i de boal. Etapele tranziiei sunt prezentate n figura 3. Starea iniial
este starea de sntate. n aceasta faz individul este supus aciunii diferitor factori de risc externi i interni,
ns organismul posed o rezisten suficient pentru a nfrunta i neutraliza efectele lor. La o etap anumit,
mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizeaz i organismul devine sensibil la
aciunea influenelor negative, deplasndu-se n faza de susceptibilitate, n care efectele negative a factorilor
de risc externi i interni se acumuleaz, cauznd declanarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se
dezvolt imediat. Chiar i n cazul mbolnvirilor acute, boala exist n faza ei asimptomatic (perioada de
incubaie n bolile infecioase, faza asimptomatic a DZ, ateroscleroza coronarian, etc.).
Figura 3. Etapele evoluiei de la sntate la boal (adaptat din [11])
Pragul de
mbolnvire
Sntate
Susceptibilitate
Stadiul
asimptomatic
Pragul de
adresare la
medic
Semne i
simptome
minore
Pragul
diagnosticului
Evoluia
clinic
Pragul de
vindecare
Clinica
desfurat
Pragul de
supravieuire
Complicaii
Manifestrile subiective ale bolii lipsesc, ns explorarea clinic i paraclinic aprofundat permite
depistarea unor dereglri instrumentale i de laborator. La o etap anumit de evoluie a bolii, pacientul poate
prezenta unele simptoame minore, acestea fiind n majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate,
dereglarea somnului, modificri n dispoziie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea i sunt
interpretate ca tranzitorii. La un moment dat, manifestrile clinice impun pacientul s se adreseze medicului.
Stabilirea diagnosticului n fazele precoce ale bolii necesit explorare minuioas a pacientului, gndire
medical cu aplicarea cunotinelor att din domeniul clinic, ct i din domeniul sntii publice (de ex.:
pacientul cu inapeten, care vine din focarul de tuberculoz), supraveghere atent a cazului. Avnd pacientul
clinica desfurat a unei maladii, n majoritatea cazurilor tipice, este relativ uor de stabilit diagnosticul
clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fr consecine decelabile, altele vor
evolua n faza lor cronic. Mai multe boli, n special cele cronice se caracterizeaz prin perioade de remisii i
acutizri, n urma crora capacitile funcionale ale pacientului se diminueaz progresiv, boala ajungnd la o
etap, n care manifestrile ei nu pot fi compensate, chiar i cu aplicarea tratamentului potrivit. n ultima
faz, n care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare i posibilitile tratamentului, boala va
atinge pragul de supravieuire a pacientului. Este evident c evoluia de la o faz la alta este nsoit de
pierderea respectiv a potenialului de sntate. Cu alte cuvinte, cu ct mai grav este bolnav pacientul, cu
114
Proiect. V2
atta mai redus este potenialul lui de sntate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sntate, i, respectiv,
a gradelor de boal este prezentat n tabelul 1.
Tab. 1. Diagnosticul gradelor i a formelor de sntate [9]
Gradul
de sntate
Sntate ideal
Gradul
de boal
absent
Sntate deplin
absent
Sntate satisfctoare
stadiul de susceptibilitate
Sntate ndoielnic
stadiul preclinic
Sntate subminat
stadiul incipient
Sntate compromis
stadiul manifest
Sntate pierdut
stadiul decompensat
Elemente
de diagnostic
absena semnelor de boal / absena factorilor de risc
prezena semnelor pozitive / vigoare i rezisten deosebit
absena semnelor de boal / absena factorilor de risc
date clinice i paraclinice normale / prezena semnelor pozitivi
prezena factorilor de risc / absena semnelor de boal
date clinice i paraclinice / normale
prezena factorilor de risc / semne vagi de boal
datele clinice i paraclinice la limita maxim a normalului
prezena factorilor de risc / prezena semnelor de debut
/ modificri biologice minime
prezena factorilor de risc / modificri clinice i paraclinice
caracteristice
leziuni ireversibile / tulburri de adaptare / apariia complicaiilor
115
Proiect. V2
probleme. Aceast teorie servete drept ndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificai precum
cunotinele, abordrile, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc.
Teoria schimbrii sau teoria aciunii. Servete drept ndrumar pentru elaborarea interveniilor de
promovare a sntii, Teoriile ofer concepte clare care pot fi transpuse n mesaje i strategii. Ele sunt
punctele de reper pentru evaluarea n baza unei teorii i determin elaborarea unor asumri explicite privind
modul n care programul ar trebui desfurat.
Activitile de promovare a sntii sunt practic imposibile fr componenta de schimbare a
comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comuniti). Toate modelele de schimbare a
comportamentului se bazeaz mai mult sau mai puin pe concepte i fac parte din elementele a celor dou
teorii menionate: teoria explicativ i teoria schimbrii. Modelele diferite se expun n mod diferit asupra
individului i/sau asupra grupelor i comunitilor.
Exist mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor
fenomene sau fundamentarea diferitor programe de aciuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puin de 9
modele, din care vor fi discutate 2 aplicate mai pe larg:
Modelul de ncredere n sntate.
Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare).
Modelul de ncredere n sntate
Unul din primele modele elaborate n domeniul schimbrii comportamentului este modelul de
ncredere n sntate. Acesta se bazeaz pe 5 elemente-cheie:
Contientizarea gravitii. Aceasta presupune nelegerea de ctre individ a faptului c problema de
sntate abordat este foarte serioas.
Contientizarea pericolului. Presupune nelegerea c individul ns-i poate fi afectat de problema
n cauz.
Contientizarea beneficiului. Presupune nelegerea din partea individului c schimbarea
comportamentului va reduce pericolul.
Contientizarea obstacolelor. Realizarea de ctre individ c exist obstacole pentru modificarea
comportamentului i care sunt ele.
Autoeficacitatea. Cunoaterea/ncrederea c individul are capacitatea de a-i schimba
comportamentul, ceea ce va avea consecine benefice eficace pentru sntate.
Modelul de ncredere n sntate este util n explorarea cauzelor schimbrii comportamentului.
Modelul transteoretic, sau modelul etapelor de schimbare a comportamentului (Prochaska, 1979)
Acesta explic cum apare schimbarea comportamentului i prin ce faze trece individul. Conform
acestui model, exist 5 etape de schimbare:
Precontemplare. Perioada se caracterizeaz prin lipsa gndurilor despre schimbare a
comportamentului.
Contemplare. Perioada se caracterizeaz prin iniierea gndirii despre schimbarea comportamentului
n viitorul apropiat.
116
Proiect. V2
Luarea deciziei/pregtirea/planificarea. Perioada se caracterizeaz prin elaborarea planului de
msuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului n timp.
Aciune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a comportamentului.
Meninere. Perioada este caracterizat prin asigurarea continuitii schimbrilor obinute n
comportament.
Modelul acesta reflect/trateaz schimbarea comportamentului ca un proces n care indivizii se afl
la diferite etape de promptitudine de a-i schimba comportamentul. Modelul Stadiilor de schimbare nu
este liniar. Indivizii pot intra i iei din procesul de schimbare la orice punct/etap, iar unii pot repeta o etap
de mai multe ori.
Modelul transteoretic recunoate c nu fiecare individ este pregtit s-i schimbe comportamentul.
Acest model este util n alctuirea programelor pentru sntate destinate etapelor specifice a procesului de
schimbare, pentru a ghida indivizii prin procesul acesta.[3]
Impactul programelor de schimbare a comportamentului
Abordrile intensive foarte eficiente de grup n abandonarea fumatului de obicei au un efect mai
sporit n rata de abandonare a tutunului dect interveniile de consiliere n instituiile de asisten medical
primar. Metodele aplicate pentru lucru n grup produc o rat de abandonare de 30 40%, ns cuprind doar
o proporie mic de fumtori foarte motivai, doritori s se trateze (de obicei 3 5% din toi fumtorii).
Astfel, impactul potenial asupra prevalenei fumatului (impact = de participare x eficiena) este mult mai
inferior dect impactul interveniilor sistematice la nivelul instituiilor de asisten medical primar
deoarece aici pot cuprinde 70% de fumtori ce viziteaz medicii anual, i pot rezulta n 5 10% cazuri de
abandonare a fumatului n mediu.
Interveniile cu o eficacitate modest care adreseaz consumul excesiv de alcool i modificarea dietei
n cazul abordrii similare din perspectiva sntii publice, vor avea un impact considerabil asupra
populaiei ntregi, fiind aplicate pe larg.
Abordarea practic a depirii barierelor pentru interveniile de modificare a comportamentului.
Exist un ir de bariere (obstacole) pentru aplicarea interveniilor de schimbare a comportamentului
n practica instituiilor medicale, printre care mai rspndite sunt urmtoarele: focusarea asupra problemelor
medicale (clinice) mai urgente; Insuficiena de timp; Instruirea insuficient a personalului; Insuficiena de
ncredere n forele proprii; remunerarea insuficient; cererea insuficient din partea pacienilor; Insuficiena
resurselor de suport; informarea insuficient din partea pacienilor, n special referitor la succesele obinute.
Constructul celor 5 A
Barierele menionate reprezint un argument important pentru a propune o abordare general
consistent, aa cum este abordarea prin aplicarea constructului celor 5 A.
Constructul celor 5 A conine urmtoarele:
ASSESS (evalueaz). Se va ntreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali i factorii ce
influeneaz alegerea scopurilor (i metodelor) de schimbare a comportamentului.
117
Proiect. V2
ADVISE (propune, d sfat). Se va da un sfat clar, specific i personalizat referitor la schimbarea
comportamentului, care va include i informaii despre daunele/pericolele comportamentului actual i
beneficiile personale n cazul schimbrii comportamentului.
AGREE (obine acordul). Prin colaborare se va alege scopul i metodele potrivite de atingere a
scopului bazate pe interesul pacientului i dorina lui de a schimba comportamentul.
ASSIST (ajut). Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea i/sau
consilierea) pacientul se ajut n atingerea scopurilor stabilite prin nsuirea deprinderilor, obinerea
ncrederii i suportului social, suplimentat prin tratamentul medical adugtor unde este necesar (ex.
contraceptive, farmacoterapia la dependen de alcool, tutun, etc.).
ARRANGE (organizeaz). Se vor programa contactele de supraveghere ulterioar (personal sau prin
telefon) pentru a asigura asistena i suportul continuu i pentru a ajusta planul de tratament dac este
necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat.
Argumentarea implementrii strategiei celor 5 A
Coninutul fiecrui pas al constructului 5 A variaz de la comportament la comportament, ns
interveniile medicale axate spre orice schimbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din
cele cinci componente ale constructului. Tipurile i intensitatea msurilor de modificare a comportamentului
pot varia n funcie de complexitatea schimbrilor, necesitatea achiziionrii sau abandonrii a unui sau altui
comportament, precum i de factorii individuali ai pacientului.
Assess. Din motivul c riscurile comportamentale sunt n mare msur invizibile i rar prezint
cauza de baz n cutarea asistenei medicale, sistemele explicite de evaluare a factorilor comportamentali de
risc servesc pentru dou scopuri:
identificarea tuturor persoanelor care necesit unele intervenii pentru un anumit comportament (de ex.,
indivizii sedentari, versus indivizii suficient de activi fizic);
acumularea datelor necesare pentru a grupa pe cei care necesit intervenii diferite i, determinarea
problemei unde este necesar, pentru a individualiza interveniile n scopul eficientizrii lor maxime n
sensul beneficiului pentru sntate.
n dependen de caracterul comportamentului, grupele vor avea intervenii ajustate la practicile lor
curente (de ex., fumtorii versus cei care au abandonat recent fumatul), inteniile (de ex., femeile care
intenioneaz s alimenteze copii la sn versus cele care nu intenioneaz), promptitudinea la schimbare (de
ex., cei care intenioneaz s-i modifice comportamentul n curnd versus cei care intenioneaz s ncerce
peste o perioad mai ndelungat de timp) i prezena factorilor medicali/fiziologici, care vor influena
alegerea opiunilor (de ex., femeile gravide versus cele ne gravide). n limitele grupelor-int factorii
moderatori, aa cum sunt vrsta, sexul, proveniena etnic, prezena maladiilor i gradul de informare n
problemele de sntate, pot ajuta la individualizarea accentului interveniei din motivul c o astfel de
individualizare s-a dovedit benefic. Evaluarea n scopul individualizrii interveniilor poate fi efectuat mai
trziu, la etapa de obinere a acordului. Evaluarea poate identifica i contraindicaiile pentru intervenii, aa
cum se poate ntmpla n promovarea activitii fizice n prezena unor boli curente, sau securitatea i
oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei n calitate de adjuvant.
118
Proiect. V2
O evaluare sistematizat i sistematic de rutin servete drept baz pentru o consiliere activ n
problemele de comportament, i n special n realizarea potenialului ei n ameliorarea sntii publice. De
exemplu, prezena i aplicarea unui sistem de identificare i documentare a fumtorilor sporete de trei ori
probabilitatea interveniei din partea medicilor. Evaluarea adecvat poate ajuta la considerarea prioritilor
pacienilor i riscurilor medicale, n special la indivizii cu riscuri comportamentale multiple. La moment
exist puine cercetri n metode eficiente de prioritezare ntre riscuri comportamentale coexistente.
Strategiile de evaluare ideale pentru practica medical sunt fezabile, scurte, pot fi interpretate sau
cuantificate uor i precis; ele contribuie la sporirea eficacitii i la ajustarea interveniilor. Evaluarea
variaz n volum de la cteva ntrebri focusate n cadrul vizitei la medic (Ai folosit produse din tutun n
ultimele 7 zile? Dac da, V gndii n mod serios s abandonai n urmtoarele 6 luni? Dac nu, ai folosit
produse din tutun n ultimele 6 luni?) pn la instrumente mult mai sofisticate, aa cum este chestionarul de
evaluare a riscului pentru sntate (HRA Health Risc Apprisal), care este un chestionar din mai multe
pagini ce colecteaz informaia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc i de regul se utilizeaz
pentru obinerea informaiei detaliate individuale necesare pentru aciuni de promovare a sntii,
meninerea funcionalitii i prevenirea maladiilor. Informarea pacientului asupra rezultatelor chestionrii
HRA aparte sau n combinaie cu o singur sesiune de consiliere cu medicul este de regul ineficient n
obinerea schimbrilor de comportament, ns HRA poate servi o metod ieftin i uoar pentru culegerea
sistematizat a datelor despre un spectru de comportamente n sntate ce pot fi modificate, precum i despre
factorii asociai.
Advise. Dup cum a mai fost menionat, sfatul medicului stabilete problemele de comportament ca
o parte important a asistenei medicale i fortific motivaia pacientului de a se schimba. Un astfel de sfat
are o for mai mare dac personalizarea prin stabilirea legturilor concrete ntre schimbarea
comportamentului i ngrijorrile specifice ale pacientului cu privire la sntate, experiena lui, familia,
situaia social, fiind ajustat la nivelul de cultur sanitar a individului. Sfatul medicului n primul rnd d o
direcie pentru aciune, pe cnd ali lucrtori medicali i media trebuie s asigure detaliile. n acest caz,
medicul este un catalizator unical pentru schimbarea comportamentului pacientului i este ajutat n mare
msur de ctre un sistem coordonat n obinerea i meninerea schimbrii.
Informaia despre evaluarea curent sau precedent poate ajuta la personalizarea riscurilor i
beneficiilor pentru sntate, precum i pentru sporirea gradului de motivare pentru schimbare. Un sfat bun,
prestat calitativ susine autodeterminarea (autosuficiena) pacientului. Utilizarea formelor potrivite (de ex.,
Ca medicul Dvs. eu consider c trebuie s V spun n locul Dvs. trebuie) este o cale subtil ns
puternic de a exprima respectul i a evita lezarea autonomiei pacientului.
Un sfat medical eficient are cteva elemente importante. Informaia furnizat pacientului poate fi de
ordin biologic (rezultatele testelor de laborator sau investigaiilor instrumentale), normativ (comparaiile cu
normele pentru aceea-si vrst i sex), sau ipsativ (compararea cu rezultatele precedente ale pacientului). O
mare importan are i modul n care este dat sfatul medical un stil clduros, empatic i neacuzativ produce
mai mult cooperare i mai puin rezisten n special din partea pacienilor ce nu sunt la momentul actual
cointeresai n modificarea comportamentului. O abordare respectuoas individualizat consider n primul
119
Proiect. V2
rnd interesul pacientului n schimbare nainte de a-l informa despre riscurile sau de a-l convinge s
ntreprind aciuni. Un sfat medical potrivit la fel evideniaz ncrederea medicului n aptitudinea (abilitatea)
pacientului de a-i schimba comportamentul (crearea i fortificarea auto-eficacitii)i asigur pacientul c
exist mai multe ci de abordare a schimbrii cu succes, precum i resurse de suport pentru schimbare a
comportamentului dac aceasta a fost iniiat. Recunoaterea succeselor precedente ale pacientului n
obinerea schimbrilor la fel poate fortifica ncrederea lui n succes. Cu toate elementele menionate,
mesajele de sfat pot fi compacte i scurte (30 60 secunde), n special cnd sunt mbinate cu alte forme de
asisten.
Agree. La acest capitol pacientul i medicul ajung la un numitor comun n ceea ce ine de aria
(ariile) n care este necesar de considerat sau de ntreprins schimbri de comportament. Dac ambii sunt de
acord c schimbarea este necesar, ei vor colabora la definitivarea scopurilor i/sau metodelor de modificare
a comportamentului. Importana asistenei colaborative i acordului pacientului pe parcursul aciunii nu a
fost att de explicit n modelul iniial de cele 4 A, ns gndirea medical s-a schimbat n ultimele decenii
spre participarea mai activ a pacienilor la mai multe aspecte de asisten medical. ntr-o msur tot mai
mare deciziile medicale se bazeaz pe acordul ntre pacient i medic dup considerarea mai multor opiuni de
tratament, consecinelor posibile i preferinelor pacientului. Luarea deciziilor n comun este n special
recomandat pentru serviciile preventive, care implic relaiile risc-beneficiu contradictorii sau foarte
individualizate. La fel, abordarea de colaborare cu pacientul favorizeaz i accentueaz alegerea pacientului
i autonomia lui. Ea este necesar n interveniile de consiliere comportamental, n care pacientului i
aparine decizia definitiv.
Implicarea pacienilor n luarea deciziilor referitor la schimbarea comportamentului ofer beneficii
importante, inclusiv n situaiile n care decizia ce implic riscuri i beneficii concurente, cu certitudine nu
provoac ngrijorri. Pacienii implicai n mod activ n luarea deciziilor ce in de asistena medical au
senzaia de un control mai mare asupra situaiei, cea ce prezint un factor important pentru schimbarea
reuit a comportamentului. Similar, implicarea pacienilor n luarea deciziilor promoveaz i faciliteaz
alegerile bazate pe ateptrile realistice i pe valorile pacientului, care la rndul lor sunt factorii importani n
aderare sau complian. Metodele axate pe pacient, n care este obinut acordul reciproc ntre pacient i
medic asupra anumitor schimbri, pot necesita mai puin timp pentru vizite dect cele axate pe prestator.
ntrebrile suplimentare vor ajuta la determinarea coninutului componentelor ulterioare ale
interveniei. De ex., recomandrile curente referitor la fumat propun de a evalua dac pacientul dorete s
ntreprind tentativa de abandonare n perioada de 30 de zile urmtoare. Dac nu dorete, asistena ulterioar
va constitui o intervenie de motivare pentru a suporta ncrederea i promptitudinea, precum i a adresa
barierele de ambian i altele care mpiedic schimbarea. n cazul n care pacientul este pregtit s
ntreprind aciuni, se va acorda consilierea ulterioar comportamental concomitent cu medicaia sau alte
metode potrivite. n mai multe cazuri cteva ntrebri scurte, de ex., Ct de important este pentru dvs. s...
sau Ct de sigur suntei c putei... cu uurin evalueaz motivaia individului i ncrederea n posibilitatea
de a schimba comportamentul, n mod rapid identific cile de perspectiv (posibilitile) pentru asistena
ulterioar. Astfel de comunicare deschis poate angaja ntr-un mod inofensiv i un pacient puin cointeresat
120
Proiect. V2
n schimbare, cea ce poate spori cunotinele, ncrederea n sine i motivaia. Aplicarea n mod activ a
consimmntului pacientului nainte de a proceda cu consilierea ulterioar n privina comportamentului
poate preveni rezistena. Consimmntul presupune existena mai multor opiuni de tratament sau intervenii
pentru a angaja pacientul s ating scopurile stabilite n schimbarea comportamentului. De ex., pacienii vor
putea alege din opiunile la domiciliu sau n sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizic; din
substituirea nicotinei sau metoda de inducie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea
contraceptivelor sau abstinen pentru prevenirea sarcinii, precum i dintr-o mulime de opiuni pentru
corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele menionate, pacienii vor putea alege din opiunile de a
se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai intensive n dependen de preferinele lor
anticipate de nsuire mai intens a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care l poate
asigura consilierea n persoan. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimmntul este
necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbri) de ntreprins n primul rnd.
Assist. n cadrul asigurrii asistenei, lucrtorul medical asigur un tratament suplimentar n
ameliorarea barierelor pentru schimbare, sporirea motivaiei pacientului, dexteritilor de autoajutorare i/sau
ajut pacientul s obin suportul necesar pentru schimbarea reuit a comportamentului. Interveniile
eficiente de asisten au scopul de a instrui pacientul n autoajutorare ceea ce implic achiziionarea i
dezvoltarea deprinderilor n soluionarea problemelor i depirea obstacolelor, mputernicindu-l astfel pe
pacient s ntreprind paii ulteriori n obinerea schimbrilor preconizate a comportamentului preconizate.
Cei care nu sunt pregtii s se implice n schimbarea comportamentului n viitorul apropiat, frecvent
beneficiaz din aplicarea strategiilor de asisten care exploreaz ambivalena i stimuleaz motivaia. Dup
cum a fost menionat anterior, asistena suplimentar prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului
nu ar trebui s fie acordat nemijlocit de medicul din AMP de sine stttor n cadrul vizitei de asisten
medical primar. Medicii pot acorda asistena prin referire la un alt profesionist medical din instituia
medical sau din afara acesteia, n comunitate. Este important c acest tip de abordare n mod tipic implic
mai multe canale de comunicare i metode de intervenii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune.
Asistena adiional n cadrul sau nafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune
dect un tratament de contact minim sau numai-sfat. De ex., dac consilierea cu durata de 1 3 minute
s-a dovedit s sporeasc rata abandonrii fumatului de 2 ori n perioada de 6 luni, interveniile cu durata mai
mare i cu contacte multiple produc efecte i mai bune. Majorarea timpului total de contact al interveniei
(timpul pentru 1 intervenie x numrul de contacte) de la minim (1-3 minute) pn la mai mult de 30 minute
dubleaz rata de abandonare de lung durat. Analiza recent la nivelul populaiei SUA denot c rata exfumtorilor oglindete sporirea numrului de lucrtori medicali care asigur o consiliere sistematic
pacienilor si de la 60 la 90%. Aceast estimare a fost comparat cu cei care asigur o consiliere
suplimentar (10 minute) efectuat de ctre medic sau alt lucrtor medical pentru 50% de fumtori, care dup
prima consiliere au manifestat cointeresarea n abandonarea fumatului. Rezultatele indic c sporirea ratei de
consiliere asigurate numai de ctre medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce vor abandona
fumatul n perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai nalt de consiliere cu asistena consultativ de
scurt durat va spori numrul de fumtori care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).
121
Proiect. V2
Tehnicile de consiliere variaz n dependen de comportament i de necesitile individuale ale
pacienilor, ns includ consilierea practic (instruirea dexteritilor/deprinderilor n soluionarea
problemelor) n scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente i al depirii
barierelor de ambian i celor fiziologice pentru schimbare. Asistena la fel poate include i suportul direct
de la formator/echip, sfaturi n obinerea suportului social din partea prietenilor i familiei, asigurarea cu
materialele necesare pentru auto-ajutorare n scopul susinerii eforturilor individuale de schimbare, precum i
eliberarea sau prescrierea medicamentelor (dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenei de
tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de
scdere ponderal). Alte metode (tehnici) eficiente de schimbare comportamental utilizeaz modelarea i
antrenamente de comportament, contractarea cu angajaii (contingency contracting), controlul asupra
stimulentelor, instruirea n dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-monitorizrii i auto-stimulrii (selfreward).
Implicarea mai multor profesioniti i utilizarea metodelor complementare de intervenii sporete
fezabilitatea i eficacitatea asistenei ulterioare n modificarea comportamentului. Videofilmele interactive
pot asigura elemente standardizate pentru interveniile de consiliere comportamental. Consilierea prin
telefon i materialele de auto-ajutorare elaborate calitativ asigur canale suplimentare pentru efectuarea
eficient a interveniilor eficace. n cazul confirmrii eficacitii, interveniile computerizate vor oferi un
contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau Internet ceea ce depete posibilitile
resurselor personalului din oficiu. Pentru instituiile cu posibilitile limitate, acordarea asistenei potrivite n
schimbarea comportamentului este mai uoar dac activitile educaionale unt repartizate ntre lucrtorii
medicali (de ex., medicul, asistenta medical, registratorul).
Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune s re-conceptualizm factorii de risc comportamental ca
probleme cronice care se schimb cu timpul. Independent de intensitatea asistenei, o form sau alta de
supraveghere, evaluare i suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme
de contact, este necesar pentru succesul interveniilor de modificare a comportamentului. Contactele
ulterioare de supraveghere asigur posibilitatea de reevaluare i ajustare a planului iniial de schimbare
comportamental. De regul, aceasta se obine prin repetarea succint a celor 4 A iniiale (assess, advise,
agree, assist) pentru a ajusta planul iniial innd cont de eforturile depuse de ctre pacient, experiena lui i
de perspectiva curent. Supravegherea n continuare permite asigurarea suportului necesar pentru meninerea
schimbrii comportamentului i prevenirea exacerbrilor pentru cei care deja au obinut schimbri
substaniale de comportament. n general, primul contact de supraveghere este mai util de programat dup o
perioad relativ scurt (de ex., 1 lun), dei timpul poate s fie selectat n dependen de necesitatea acordrii
suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon dup cteva zile de la data stabilit pentru
abandonarea fumatului.
Dup evaluarea iniial care va urma dup intervenie, contactele ulterioare de regul sunt planificate
la intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar i continuarea ntr-o manier descrescnd
gradual.
122
Proiect. V2
Important este c interveniile scurte care au fost elaborate pentru a fi ncadrate n practica cotidian
au demonstrat c produc schimbri de importan la nivelul populaiei n privina numrului tot mai mare a
factorilor de risc comportamentali.
Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile tiinifice care vor suporta interveniile de
consiliere comportamental n asistena primar rezultate din continuarea cercetrilor n domeniul
comportamentului i de elaborarea ulterioar a standardelor i metodelor de raportare i revizuire sistematic
a interveniilor de consiliere n domeniul comportamentului. Realizrile acestea vor facilita elaborarea
ulterioar a recomandrilor n privina temelor de consiliere n domeniul comportamentului. La fel, ele vor
facilita identificarea elementelor-cheie comune i celor specifice pentru intervenii n varietatea de
comportamente i populaii, consolidnd n acest fel implementarea lor practic de ctre i pacienii reali n
condiii cotidiene clinice. [3]
123
Proiect. V2
Tab. 2. Criteriile utilizate n diagnosticul strii de sntate
Criteriile
Criteriile negative
Criteriile pozitive
Criteriile statistice
Observaii
Absena bolilor manifeste clinic
Absena bolilor care evolueaz n crize sau n pusee
Absena bolilor asimptomatice
Absena factorilor de risc
Dezvoltare morfologic normal
Funcionarea normal a organelor
Comportament normal
Vigoare i adaptabilitate
ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice
Corespondena comportamentului cu normele admise n societatea
respectiv
Variaii statistice de la o societate la alta
124
Proiect. V2
Obiectivele promovrii sntii.
termen ct mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaboreaz i se implementeaz programe de
promovare a sntii. Orice program trebuie s aib n primul rnd nite obiective, care trebuie s
corespund urmtoarelor cerine: specifice, msurabile, realistice, relevante, clare n timp.
Obiectivele sunt nite elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a
sntii. Obiectivele de scurt durat a unui program de promovare a sntii trebuie s includ activiti
msurabile de mbuntire n domenii concrete, de ex:
factorii de risc,
elaborarea politicii,
dezvoltarea infrastructurii,
dezvoltarea deprinderilor,
participarea comunitii.
Programele de instruire i informaie trebuie s asigure sporirea numrului populaiei, care este bine
informat despre problemele de sntate i care poate mai bine s se organizeze n soluionarea lor.
Activitile de promovare a sntii sunt activiti individuale sau activiti care se realizeaz ca o parte
component a unor programe de promovare a sntii. Obiectivele de promovare a sntii trebuie s fie
bine alese n dependen de scopul programului i de grupul de populaie crui ele sunt adresate.
Din cele 4 direcii de prevenie a mbolnvirilor (fig.3), promovarea sntii ocup treapta iniial i
se realizeaz prin diferite msuri nespecifice, de ordin general.
Figura 3. Modurile de prevenie
Modurile de prevenie
Promovarea sntii
Profilaxia primar
Profilaxia secundar
Profilaxia teriar
Aceste moduri de prevenie depind n primul rnd de starea de sntate a populaiei i includ
multiple i variate activiti, principalele dintre care sunt prezentate n tabelul 3.
125
Proiect. V2
Tabelul 3. Modurile de prevenie i activitile principale n dependen de starea sntii [2]
Starea
sntii
Populaia
sntoas
Modurile de
prevenie
Promovarea
sntii
Profilaxia primar
Profilaxia secundar
Boala latent,
indivizii aparent
sntoi
Profilaxia teriar
Boala cu
manifestri
clinice, indivizii
bolnavi
Activitile principale
Propagarea modificrilor sntoase a condiiilor de existen, a
stilului de via, comportamentului, alimentaiei i mediului,
care reduc riscurile individuale i creeaz un mediu ambiant
sntos.
Prevenirea specific i nespecific a apariiei bolii
Screening-ul (n mediul populaiei) sau depistarea precoce a
cazurilor i administrarea prompt a unui tratament eficace
pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita
complicaiile oricrui proces patologic.
Prevenirea agravrii strii sntii n urma sechelelor bolii;
recuperarea i meninerea funciei optime odat ce boala s-a
instalat (recuperarea funcional).
anumitor grupuri ale populaiei (grupuri-int) cu risc sporit pentru anumite maladii;
educarea populaiei;
aciunilor necesare;
de promovare a sntii.
Profilaxia primar.
126
Proiect. V2
Profilaxia primar reprezint activitile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii att la un individ
n parte, ct i n mediul populaiei n ntregime. Aceste activiti pot avea ca int organismul uman prin
crearea unei rezistene specifice (imunitate) la aciunea unui agent patogen sau prevenirea apariiei unor
condiii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii (fluoroza, gua endemic etc.). n prezent n Republica
Moldova se realizeaz diferite programe de prevenie primar: imunoprofilaxia bolilor infecioase n
conformitate cu calendarul vaccinrilor, utilizarea centurilor de siguran pentru prevenirea traumatismului n
accidentele rutiere, iodarea srii de buctrie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a
apei potabile pentru prevenirea bolilor infecioase, care se rspndesc pe cale hidric etc.
Un rol important n asigurarea realizrii eficace a activitilor de prevenire primar o are informarea
permanent i instruirea populaiei.
Profilaxia secundar.
Profilaxia secundar include msurile de diagnostic i management terapeutic precoce cu scopul de a
trata boala i preveni complicaiile ei. Activitile sanitare publice de prevenire a rspndirii bolilor
infecioase includ msurile antiepidemice n focarele de boli infecioase, depistarea i tratamentul surselor de
ageni patogeni, msuri de supraveghere medical a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecioi i
tratamentul sau imunizarea lor.
Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire
secundar a maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecie streptococic nedepistat i netratat la timp
risc s dezvolte complicaii severe ca afeciunile reumatice, glomerulonefrita etc. n cazul leziunilor
traumatice un rol hotrtor l are asistena competent de urgen, transportarea i managementul adecvat al
traumatismului, care pot reduce riscurile de deces i/sau invaliditatea.
Profilaxia teriar.
Acest mod de profilaxie include activiti de reabilitare, recuperare i meninere a funciei maxime a
organismului dup instalarea unei boli cronice sau a complicaiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident
cerebro-vascular sau o traum cranio-cerebral necesit la un anumit timp dup debutul maladiei efectuarea
unei reabilitri active pentru a restabili funciile pierdute i pentru a preveni activizarea ulterioar a
complicaiilor. Tratamentul infarctului miocardic i fracturilor astzi include o reabilitare precoce pentru
vindecarea optim i restabilirea maximal a funciei.
Un rol important l are asigurarea unei ngrijiri i a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii
cronice prin organizarea asistenei la domiciliu cu elaborarea unui regim optimal de tratament, alimentare,
activitate fizic (gimnastic curativ) i servicii de ngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice i
asigurarea lor cu tratament medical, monitoring-ul manifestrilor clinice, suportul social contribuie la
meninerea unei independene maximale n activitatea de toate zilele a acestui grup de pacieni i constituie
un element esenial al Sntii Publice. [2, 11]
Rolul medicului de familie n consolidarea sntii populaiei deservite.
Medicul de familie, prin poziia lui specific n sistemul de sntate i n comunitate, are
posibilitatea de a influena toate domeniile, care determin starea sntii a individului i a comunitii.
127
Proiect. V2
Biologia uman este, de fapt, influenat nc la etapa consultului premarital i a consultului preconcepional
(planificarea familiei). Intervenia n acest domeniu continu i n perioada sarcinii (de ex.: suplimente de
fier, acid folic administrate gravidelor). Practic fiecare examen anual de bilan al pacientului conine
elementul de evaluare a factorilor de risc, printre care un rol important le revine factorilor comportamentali i
ale stilului de via:
caracterul de alimentaie;
fumatul;
128
Proiect. V2
129
Proiect. V2
Referine.
1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. Am J Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392.
2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important n Promovarea Sntii, in Comunicarea n Promovarea
Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 7-11.
3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului n Sntate, in Comunicarea n
Promovarea Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 4063.
4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal
of Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human
Services: Washington, DC.
6. Hogan C. Lunney J, G.J., Lynn J., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff.
, 2001. 20: p. 188-195.
7. James, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of
nutrition to inequalities in health. BMJ, 1997. 314(7093): p. 1545.
8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p.
9. Restian, A., Diagnosticul de Sntate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura
Medical: Bucureti. p. 111-116.
10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World
Health Organisation: Copenhagen. p. 1-33.
11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sntate public, in Noua
Sntate Public. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo
Toronto 89 p.
12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.
130
Proiect. V2
Proiect. V2
lase toat responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului i pacientului la ora actual au
o tendin pentru schimbare. Medicii tind s devin mai puin autocratici, oferind pacienilor mai
mult autonomie i implicndu-i n procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a
revizui relaia ntre pacient i medic, modul de abordare a pacientului i comunicare cu el pentru a
ajunge la relaia care ar fi mai benefic i de confort pentru pacient.
Modelul biomedical.
sindrom
+ sindrom
diagnoz
Fig.1. Algoritmul de diagnostic
biomedical.
corect. Interviul medical n acest caz se face din punct de vedere a colectrii informaiei necesare
medicului pentru a aprecia aceast dereglare i cauza ei: semne, simptome, timpul i condiiile de
apariie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe
medic, i este purtat din punct de vedere biomedical
(modelul bolii), i biotehnologic. El folosete ntrebri de
genul: Unde v doare? Cnd a nceput s v doar? De
ct timp dureaz? Ce v face bine sau ce v face ru?.
Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere
Model biomedical:
Unde v doare?
Cnd a nceput s v doar?
De ct timp dureaz?
Ce v face bine sau ce v face ru?
biologic, dar completamente ignoreaz contextul psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei i
neglijeaz rolul pacientului, suferinele i temerile lui n dezvoltarea, meninerea i rezolvarea
procesului patologic.
Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, ns a
cauzat i mult insatisfacie din partea pacienilor din c auza ignorrii dimensiunilor umane.
Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia i exclude majoritatea aspectelor
psihologice i sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la n
elegerea maladiei, adic la
132
Proiect. V2
dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormaliti structurale i funcionale a esuturilor i
organelor i ignor nelegerea bolii, care este o noiune ampl ce include suferinele i experiena
personal a pacientului, gndurile i sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care
nu se simte bine. Deficienele abordrii centrate pe medic au fost ilustrate n multiple studii care au
artat ca:
69% de pacieni nu sunt lsai s finiseze plngerile i ngrijorrile cu care s-au prezentat la
medic, fiind ntrerupi n mediu dup 18 sec. de la nceputul relatrii (Beckman et Frankel,
1984, Marvel et al, 1999).
La finele interviului n 21% de cazuri au aprut probleme noi, care nu au fost dezvluite la
adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994)
ntre i de pacieni au raportat c au primit mult mai puin informaie medical dect au
dorit, n special cu referire la riscul i beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and
Hope, 2003).
9 din 10 pacieni nu au primit explicaii referitor la trat amente sau investigaii (Braddock et al,
2000).
Medicii consider c din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educaia
pacientului (explicaii i informaii referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puin de 2 min
(studiu de audio- i video- nregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).
Modelul biopsihosocial.
George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menionat ca pentru a
nelege pacientul i a rspunde adecvat la suferinele lui medicul tre buie s apeleze concomitent la
esena biologic, psihologic, si social a maladiei. El a oferit prioritate abordrii holistice a
pacientului, nediminund importana, dar n acelai timp criticnd abordarea prea tehnic a
pacientului n modelul medical ce predomina n societate din mijlocul secolului XX.
Modelul biopsihosocial presupune abordarea att a maladiei n sine ct i a pacientului care
are maladie. O anumit maladie nseamn semnele comune pe care le au diferi
i pacieni cu acee ai
maladie, ns fiecare persoan n parte are o experiena unic a bolii, care se exprim prin afectarea
diferit a psihicului pacientului (depresie, vinovie, fric pentru viitor, indignare, s.a.), relaiilor n
familie, capacitate de munc, relaiilor sociale, s.a.
Anume specificul activitii medicilor de familie bazat
pe continuitate i meninere a unei legturi de lung
durat cu pacienii permite o abordare holistic,
exhaustiv i biopsihologic a pacientului i
problemelor lui.
Model biopsihosocial:
Ce v ngrijoreaz mai mult?
Cum aceasta v afecteaz viaa?
Ce credei c este aceasta?
Cum considerai, cu ce v pot ajuta?
133
Proiect. V2
Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social i
particularitile psihologice ale familiei lui. Ei caut poziia corect n interaciune cu pacientul
pentru a-i fi de ajutor ct mai mult posibil, abordnd maladia n contextul experienei personale i
valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, nelegnd cum ele influeneaz sau
sunt influenate de maladie. Cum este afectat viaa social, de familie, sau personal a pacientului
n contextul maladiei; care sunt temerile pacientului i dac este sau nu prezent dorina de a ajuta
la sistarea procesului patologic. n acest sens a aprut conceptul de consultaie centrat pe pacient,
sau model biopsihosocial al interaciunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct
de vedere a necesitilor i interesului pacientului. Mishler (1984) i Eric Cassell (1985)
menioneaz c orice istorie a bolii are dou dimensiuni care trebuie de neles pentru a rezolva
problema pacientului corpul i persoana, acordndu-i prioritate experienei unice a pacientului
referitor la maladie. ntrebrile tipice puse pentru a explora experiena pacientului sunt: Ce v
ngrijoreaz mai mult? Cum aceasta v afecteaz viaa? Ce credei c este aceasta? Cum considerai,
cu ce v pot ajuta?. n felul acesta medicul centrat pe pacient dezvluie patru caracteristici de baz
a experienei bolii:
Proiect. V2
pacientului, n caz c el nu a oferit informaie suficient. n mod normal, interviul trebuie s
progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va ncepe prin a
explora problema pacientului:
diagnostic diferenial.
ns, nu este necesar o anumit secvenialitate, cum ar fi explorarea problemei pacientului
i ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus i controlat de medic) poate reveni
n orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa semnale , n
orice moment al procesului. Dac, de exemplu, el descoper c motivul adresrii pacientului este
obinerea unui certificat medical pentru o boal deja cunoscut, nu este necesar s se urmreasc
aceast secvenialitate. Exist situaii cnd interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu
dificultate. Ex.: cnd pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aa interviu
poart denumirea de interviu disfuncional.
Integrarea modelelor centrate pe medic i centrate pe pacient ajut la nelegerea similar de
ctre medic i pacient a problemei prezentate, prioritilor i scopurilor tratamentului, rolului
medicului i pacientului n atingerea acestui scop. Decizia final n ce privete modificarea
comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei,
lipidemiei, etc., schimbarea modului de via (sistarea fumatului, micorarea ponderii, .a.) se ia de
pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sftuitor. n cazul acesta rezultatul final are mult
mai mari anse de fi pozitiv.
Metoda centrat pe pacient, integrnd modelul bolii i problema pacientului, are o
aplicabilitate universal n asistena primar i aduce cu sine creterea satisfaciei pacientului,
acurateea simptomelor i istoriei maladiei, precum i rezultate mai bune n tratament, rezoluia mai
rapid a simptomelor, micorarea numrului de vizite ulterioare pentru aceeai problem,
micorarea dorinei pacientului de a cuta alt opinie sau de a-i schimba medicul de familie
(problema trgului de doctori, sau colecionare de doctori)
Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi tiinifice privind
importana anumitor aptitudini de consultare a pacienilor, ct i despre necesitatea implicrii mai
active a pacientului n stabilirea i soluionarea problemelor sale de sntate.
n baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare n ultimele decenii
(SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrat pe pacient, modelul trifuncional) n anul
135
Proiect. V2
1999, un grup de lideri n medicina de familie au formulat i identificat elementele esen
iale,
scopurile i aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient:
Formarea relaiei eficiente ntre medic i pacient bazat pe abordare centrat pe pacient axat
att pe maladie ct i pe experiena pacientului privind maladia, innd cont de sentimentele,
ideile i valorile pacientului;
(Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele
mprtesc concepte similare n privina necesitii de a nelege nu numai maladia pacientului, dar
i a sentimentelor i ateptrilor lor, ce la rndul sau ajut la determinarea aciunilor celor mai
corecte i benefice pentru fiecare pacient n parte. n particular, modelul Calgary Cambridge,
formulat n baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut i utilizat pe larg. El detaliaz etapele
consultului medical i specific abilitile de comunicare pentru fiecare etap. n total Ghidul
Calgary Cambridge ncadreaz aproximativ 70 de elemente ce influen
eaz comunicarea medic pacient, formulate n diferite studii.
Ghidul Calgary Cambridge
Ghidul const din 5 elemente de baz a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor
consultului medical:
1. Iniierea interviului
2. Colectarea informaiei
3. Formarea relaiei
4. Explicaii i planificare
5. ncheierea sesiunii
136
Proiect. V2
Examinarea fizic face parte din categoria centrat pe medic.
NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etap a consultului medical sunt introduse n boxe.
I.
Iniierea consultului
1.
2.
137
Proiect. V2
II.
Colectarea informaiei
1.
2.
determinai i analizai:
a.
138
Proiect. V2
IV. Formarea relaiei
1.
2.
3.
V.
Explicarea i planificarea
1.Acordai informaia necesar, comprehensiv, i corespunztoare
a. Verificai nelegerea informaiei de ctre pacient
b. Verificai cunotinele iniiale despre maladie
c. ntrebai pacientul de ce informaie mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.)
d. Dai explicaii la timpul potrivit (nu dai sfaturi si informaie sau asigurri premature)
139
Proiect. V2
3.Asigurarea consensului n lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de
tratament confortabil, ce ine cont de sentimentele i gndurile pacientului referitor la
informaia primit i ncurajeaz interaciunea
a. Oferii explicaii ce in de problemele i ateptrile pacientului
b. ncurajai pacientul pentru participarea activ n interviu (ex. s pun ntrebri, s
cear explicaii, s-i exprime dubiile, etc.)
c. Observai i rspundei la semnele verbale i nonverbale (dorina pacientului de a
pune ntrebare, distresul/frustrarea, excesul de informaie, etc.)
d. Observai i rspundei la reaciile i sentimentele pacientului, gndurile lui la
informaia primit
2.
Verificarea final
a. Recapitulai interviul pe scurt i clarificai planul de tratament
b. Verificai acordul pacientului cu planul de tratament i necesitatea coreciilor.
Proiect. V2
Capacitatea de a asculta activ pacientul la nceputul consultaiei permite stabilirea mai exact a
motivului adresrii i garanteaz o consultaie mai reuit, care satisface ateptrile pacientului. n
aa caz consultaia devine mai eficient, medicul primete mai mult informaie necesar pentru
evaluarea i soluionarea problemei, de asemenea stimulnd implicarea pacientului n procesul de
consultaie, crete i nivelul rspunderii acestuia.
Conform studiilor, n practica general pacienii n timpul unei consultaii exprim de la 1,2
pn la 3,9 din problemele proprii. Este evident c problema de baz poate s nu fie enunat la
nceputul consultaiei. Cu toate acestea, pacientul vorbete n mediu 18 secunde la nceputul
consultaiei, pn a fi oprit de medic, i doar 23 procente din pacieni sunt n stare s defineasc
motivul principal al adresrii la medic la etapa iniial a consultaiei. n concluzie, este foarte
important ca pacientului s-i fie permis s vorbeasc i s nu fie ntrerupt la nceputul consultaiei!
De obicei pacientul nu vorbete mai mult de dou minute, dac medicul nu l ntrerupe. Felul n care
pacientul prezint problemele sale, ct i emoiile n acest moment totul este foarte important
pentru evaluarea problemei.
O alt problem des ntlnit este dominarea medicului n timpul consultaiei. Este foarte
important ca pacientul s simt responsabilitatea i s participe activ la definirea planului de
tratament. Cu toate acestea n procesul unei consultaii tradiionale de cele mai multe ori medicul ia
asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascult pasiv indicaiile.
Succesul consultaiei deseori depinde i de factori necondiionai de medic. Peter Tate consider
c consultaiile pot eua din urmtoarele cauze:
a. timpul insuficient;
b. ntreruperea consultaiei de ctre alt persoan;
c. contact nesatisfctor la nceputul consultaiei;
d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoan (mama i copilul, soul i soia);
e. pacientul este ntr-o stare de nervozitate (medicul se afl ntr-o stare de nervozitate);
f. consultarea aa-numitor pacieni dificili;
g. pacientul se ateapt s-l consulte alt medic;
h. consultaia se efectueaz seara;
i.
Proiect. V2
3. Identificarea variantelor corespunztoare pentru soluionarea problemelor;
4. Stabilirea unui acord cu pacientul i convingerea acestuia c aceasta este soluia
optim;
5. Implicarea pacientului n soluionarea problemei;
6. Utilizarea eficient a timpului i altor resurse;
7. Meninerea n viitor a unei relaii strnse i pozitive cu pacientul.
Deprinderile de comunicare medic-pacient coreleaz cu rezultatele serviciilor de sntate.
Comunicarea eficient n practica clinic n tandem cu schimbrile structurii i funcionrii
instituiilor medicale pot duce la sporirea calitii serviciilor medicale, satisfaciei att a pacienilor
ct i a medicilor. Organizaiile internaionale pentru educaie medical nainteaz cerine unificate
pentru dezvoltarea abilitilor de baz n comunicare i dezvoltarea relaiilor inter-personale.
Tehnicile i procedeele de comunicare pot fi nvate i trebuie s deveni parte integral a artei i
tiinei de a vindeca, iar interaciunea medic-pacient n timpul consultaiei medicale s poarte un
caracter organizat.
Schimbul de informaie:
Verbal nonverbal
Intenional non-intenional
verbal prin cuvinte. Cuvintele sunt ncrcate cu sensuri, intenii, presupuneri, imaginaie,
sentimente i emoii, empatie, cldur, respect (sau nu), sensibilitate la reacia altor persoane
(sau nu).
Proiect. V2
nonverbal prin expresia feei, postura corpului, gesticulare. Comunicm chiar i atunci
cnd nu vorbim, cnd pstrm tcerea (ea de asemenea avnd semnificaie psihologic).
Persoanele cu diferit situaie economic, naionalitate sau ras exprim la fel starea de
furie, scrb, fericire sau ngrijorare prin expresia feei, postur sau schimbarea vocii pe care le
putem recunoate uor. Conform studiilor, numai 10% de informaie este transmis pe cale verbal.
90% de informaie se percepe pe cale nonverbal sau metaverbal. De regul, informaia verbal
trebuie s corespund cu informaia nonverbal. Ea poate fi intenional (prestat cu un anumit scop
i deliberativ) i non-intenional (ascuns). Rspunsul bine la ntrebarea cum v simii a
pacientului ce evit privirea direct n ochi, rspunde monosilabic (da sau nu), cu voce
monoton, cu expresia feei trist, denot discordan ntre informaia verbal i cea nonverbal i
ascunde n sine o stare de depresie, sau o problem pe care pacientul o ascunde.
O comunicare eficient ntre pacient i medic are ca scop colectarea informaiei veridice, ce
se obine prin stabilirea unei relaii de nelegere i sinceritate bazate pe principiile de ncredere
reciproc, empatie i confidenialitate. Pacientul vrea s fie ascultat, s fie informat, s nu fie grbit,
s fie neles i s participe n luarea deciziilor. Numai n acest caz medicul poate obine rezultate
pozitive i n procesul medical.
n felul acesta, consultaia medical, care are ca scop final satisfacia pacientului, este
instrumentul principal cu care medicul i poate atinge scopul profesional. Cunoaterea i folosirea
eficient a procedeelor interviului medical este esenial i ajut medicul n procesul de stabilire a
unei relaii de lung durat cu pacientul, diagnostic, tratament i compliana pacientului n
schimbarea comportamentului. Un profesionist necesit abiliti speciale pentru a menine, facilita
i dirija o conversaie, ncuraja i crea atmosfera de sinceritate, ncredere i respect fa de pacient.
O comunicare corect este mult mai important pentru un diagnostic corect, dect numai folosirea,
chiar i perfect, a metodelor de examinare clinic sau paraclinic.
B. Tehnici de comunicare utilizate n interviului medical
Un interviu medical are ca baz 3 funcii principale, formulate n 1990 de Bird i Cohen-Cole:
1. Colectarea datelor pentru mbuntirea nelegerii problemelor pacientului
2. Formarea relaiei eficiente ntre pacient i medic, rspunsul la emoiile pacientului
3. Educaia pacientului n cunotine despre maladie i implementarea planului de tratament,
motivaia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)
143
Proiect. V2
Obiectivele
I. colectarea datelor
pentru nelegerea
problemei pacientului
ia
Func
Deprinderile
1. ntrebri nchise/deschise
2. facilitarea
3. clarificarea
4. verificarea
5. identificarea problemelor
noi sau ascunse
6. generalizarea
1.
2.
3.
4.
5.
reflectarea
legitimarea
suport
parteneriat
exprimarea respectului
A. Educaie n maladie:
1. aprecierea cunotinelor iniiale
2. prezentarea diagnosticul
3. rspuns la emoii
4. verificarea cunotinelor de baz
5. verificarea nelegerii
B. Negocierea i meninerea
planului de tratament
1. verificarea informaiei
2. descrierea scopului i planurilor
3. verificarea nelegerii
4. aprecierea preferinelor pacientului
5. stabilirea unui plan de tratament
6. prevenirea eecului
C. Motivaia de neaderare a
pacientului
1. verificarea aderrii
2. identificarea cauzelor neaderrii
3. negocierea soluiilor
4. stabilirea acordului de intenii
Proiect. V2
Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a ctorva competene de comunicare de
baz din care dou cele mai importante sunt abiliti de a pune ntrebri i a forma relaia ntre
medic i pacient. Deprinderile de comunicare care rezult n expresia spontan a gndurilor
pacientului includ ase elemente de baz:
-
tcere
ncurajare nonverbal
reflectarea (ecou)
cerere
recapitulare (rezumare)
contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante i necesare n
comunicare care ajut la colectarea informaiei vizuale i demonstrarea ateniei i interesului
fa de partener. Privirea direct n ochi pentru perioade nendelungate de timp poate Pentru
a auzi pacientul i a citi indicii emoionali, medicul trebuie s priveasc pacientul direct.
Excepia se face pentru pacienii furioi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv
poate fi apreciat ca provocare.
145
Proiect. V2
Pentru meninerea i dirijarea unei comunicri eficiente este necesar de a folosi corect i n
situaii potrivite, ntrebrile nchise (care presupun rspunsul da sau nu) sau deschise (ce nu pot
fi rspunse cu da sau nu, i necesit un rspuns desfurat).
1. ntrebri deschise.
Un interviu medical de obicei se
ncepe cu ntrebri deschise, adic acele care
nu pot fi rspunse cu da sau nu. Ele se
folosesc n faza de colectare a informaiei i
EX:
Ce problem va fcut s v adresai la medic?;
Cum apreciai/simii cefalea?;
Spunei-mi mai mult despre durerea care o
simii;
Ce s-a ntmplat apoi?;
n 69% de cazuri medicul ntrerupe pacientul n medie n numai 18 secunde dup nceputul povestirii,
ce duce la colectarea incomplet a datelor, diminuarea nelegerii problemei pacientului. (Beckman et
Frankel, 1989)
146
Proiect. V2
Dup faza nedirectiv iniial n timpul creia pacientul vorbete fr s fie ntrerupt despre
problema ce l preocup medicul recurge progresiv la ntrebri tot mai specifice, pentru a explora
semnele specifice a maladiei.
2. ntrebri nchise (de precizare)
Ele presupun numai 2 rspunsuri da sau
nu. ntrebrile nchise se folosesc n stadiul de
colectare a informaiei pentru a specifica sau
concretiza informaia (ex. vrsta pacientului) i ajut
EX:
Avei dureri n abdomen?;
Caracterul durerii se modific la efort
fizic?;
Folosii medicamente?;
ncurajare verbal:
o
o
o
ncurajare nonverbal:
o
o
o
NB!
4. Clarificare i direcionare
Se folosete pentru a clarifica sensul
cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaiile
neclare, inconsistente. Chiar i n timpul fazei
nedirective a interviului, folosind ntrebri directive
EX.:
Dai-mi voie s precizez ce ai spus...
Putei s-mi spunei cnd a aprut
alergia pentru prima dat?
Proiect. V2
informaie a pacientului pentru a clarifica aceast informaie (ex. datele cronologice sau cantitative)
Dup ntrebarea de clarificare medicul poate folosi
tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.
EX.:
Ai spus c pruritul s-a intensificat n
ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze)
NB!
5. Verificarea.
Este cea mai important parte a colectrii informaiei i cea mai puin utilizat. Limba de
comunicare are o complexitate de sensuri care pot s fie interpretate greit. Atenia medicului poate
s se micoreze pe parcursul convorbirii i este pericol de a pierde detalii eseniale. Verificarea este
important pentru exactitatea informaiei i dureaz de obicei numai cteva secunde. Ea ajut
medicul s:
EX.:
Dai-mi voie s verific..., sau:
Dup cum am neles din cele ce ai spus
pn acum..., sau:
Asa dar, alergia a aprut primvara, apoi
fiecare an se nrutea timp de ultimii 2-3
ani i credei c este legat de stresul pe care
l-ai avut. Odat cu alergia a aprut i
cefaleea, care ncepea lent i se nrutea n
cteva zile. La moment avei cefalee care v
discuie la alta
148
Proiect. V2
se las pentru sfritul interviului, cnd medicul este gata s finiseze sesiunea. De exemplu: Sunt
oare bolnav de cancer (tuberculoz, SIDA, boala veneric, etc.?
Uneori pacienii vin cu prea multe plngeri, sau medicul conduce interviul medical n mod
prea directiv, i nu-i d posibilitate pacientului s descopere toate problemele sale. Spre exemplu,
pacientul se prezint cu plngere la cefalee i febr, iar durerea toracic care apare numai la efort
fizic i nu este principala suferin la moment, poate s nu ias la iveal pn la sfritul sesiunii,
cnd pacientul poate ca printre altele s-i aduc aminte de ea. De acea se recomand de a descoperi
i identifica probleme noi imediat dup plngerea principal sau, de obicei, dup ntrebarea Ce
problem v-a adus la medic? i de continuat pn cnd pacientul nu mai prezint acuze noi i
rspunde c nu mai are probleme ce l deranjeaz.
Proiect. V2
Relaia bazat pe empatie reduce anxietatea pacientului, faciliteaz satisfacia pacientului i
medicului, i aderarea pacientului la procesul curativ.
2. Reflectare este demonstrarea de ctre medic a nelegerii strii emoionale a pacientului la
moment (suprare, furie, anxietate...) De
exemplu, dac n timpul conversaiei medicul
observ, c pacientul se face trist la amintirea
unor evenimente, (spre exemplu, boala sau
EX.:
mi pare c suntei trist;
Prei s fii puin suprat;
tiu c e greu s vorbii despre asta;
neleg bine c ateptarea lung a putut s
EX.:
O, da...tii...
Nu sunt dispus s discut tema aceasta
EX.:
Haidei s vedem mpreun ce e mai bine
pentru D-str...
Dup ce am discutat problema D-str,
putem mpreun s gsim soluia cea mai
potrivit
importan pentru cauza adresrii, care ar lua din timpul sesiunii, care n alt situaie pacientul nu
le-ar fi dezvluit. Dar, de fapt, exprimarea i dezvluirea emoiilor care stau la suprafa este o
aciune, care creeaz o legtur emoional ntre medic i pacient, ce permite medicului s atepte
rezultate i complian mai efectiv, crete satisfacia pacientului, i convingerea n nelegerea mai
bun de ctre medic. Atenia fa de sentimentele pacientului nu necesit mult timp i deseori poate
descoperi necesitatea n consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc.
3. Legitimare (justificare). Este mult
asemntoare cu reflectarea, dar indic o
comunicare specific de acceptare i validare a
EX.:
Eu cred, c oricine ar fi foarte stresat de
aceast informaie
neleg ce simii....;
Trebuie s fie dificil pentru Dvs...
Oricare s-ar simi la fel n situaia asta..
Reacia D-str este normal...
Eu neleg de ce suntei aa suprat.
150
Proiect. V2
emoiilor pacientului. Medicul i exprim nelegerea i ndreptirea emoiilor pacientului dup ce
l-a ascultat cu atenie i chiar n caz de nu este de acord cu cauza emoiilor, dar ncearc s le
aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare i legitimare joac un rol
special n stabilirea relaiei cu pacientul furios sau anxios.
4. Suport personal. Asigurai pacientul c vrei
s-l ajutai. Facei aceasta onest i sincer.
EX:
Eu am s fac tot ce pot ca s v ajut..
Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v ajut..
EX.:
Facei o treab grozav apreciind i acceptnd astfel
boala Dvs.
Indiferent de faptul c v simii aa ru, totui ai putut
s prelungii lucrul, i acas v isprvii...E mare treab!
Sunt impresionat de cea cum v inei...
care o are.
NB!
Proiect. V2
cauzei i evoluiei maladiei de ctre pacient, verificarea nelegerii de ctre pacient al procesului
patologic i acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.)
A. Informaia despre maladie
1. Apreciaz cunotinele de baz a pacientului despre maladie.
2. Anun diagnosticul.
3. Rspunde la emoiile pacientului.
4. Verific ce a neles pacientul i ntrebrile care l preocup.
B. Negocierea planului de tratament
1. Descoper cunotinele de baz referitor la tratament.
2. Descrie scopul i planul de tratament cu opiuni, dac e posibil.
3. Verific ce a neles pacientul referitor la tratament.
4. Verific preferinele pacientului.
5. Negociaz planul de tratament.
6. Obine acordul pacientului.
7. Verific compliana (aderarea).
8. Apreciaz problemele aderrii.
9. Rspunde la emoii: ofer suport, parteneriat i respect.
Abilitile de comunicare nu sunt nnscute. Ele pot i trebuie s fie nvate i perfecionate.
De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluia i rezultatul final al cazului
de boal: compliana la tratament, efectul lui n condiii de ncredere, ngrijirea pacientului cu
mbuntirea calitii vieii, formarea relaiei cu familia pacientului, ce la fel, joac un rol
important n schimbarea comportamentului pacientului, i n sfrit, satisfacia pacientului i a
medicului.
152
Proiect. V2
Bibliografia:
1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years
later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.
2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an
educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry.
Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88
3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical
practice. Philadelphia: F.A. Davis Company.
4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science,
196 (4286), 129-136.
5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal
of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29.
6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered
interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34.
7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication.
8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in
UpToDate database: www.uptodate.com
9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills
Proiect. V2
154
Proiect. V2
Abordarea centrat pe pacient este ceva mai mult dect simplu mod de aciune, ea este
modul de gndire. Aceasta nseamn considerarea permanent a pacientului intr-un context unic, i
luarea n considerare a preferinelor i ateptrilor pacientului la fiecare pas al consultaiei centrate
pe pacient.
mprtirea managementului problemelor cu pacientul i dezacordul asupra modului de utilizare a
resurselor limitate n maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influeneaz medicul,
abilitatea de soluionare al acestor probleme fr a dauna relaiei medic-pacient este una important.
Asistena medical centrat pe pacient impune mari ateptri pentru continuarea procesului
de comunicare i a relaiei. Mc Ehinney accentueaz c cuvntul cheie este responsabilitatea, i nici
intr-un caz disponibilitatea personal.
Asistena medical centrat pe pacient este conectata cu abilitile medicului de ascultare
activ, de informare adecvat a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a
confidenialitii, de reflectare i exprimare a sentimentelor, n general, de tot spectrul abilitilor
care asigura o comunicare efectiv.
Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmri n baza algoritmului reprezentat.
Algoritmul consultului centrat pe pacient
155
Proiect. V2
- va dezvolta i aplica relaii efective medic-pacient n cadrul general al consultaiilor medicale,
respectnd autonomia pacientului;
- va comunica, va evidenia prioriti i va aciona n parteneriat;
- va oferi asisten medical continu de durata determinata de necesitile pacientului, cu referire la
ngrijire continu i management medical coordonat.
Proiect. V2
a gravidei, a copilului, a btrnului, a familiei i a comunitii, precum i probleme manageriale, de
cercetare i de nvmnt.
Dup N.C. Stott i R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a
descoperi problema pe care o are pacientul, adic de a descoperi dac este vorba de o boal, sau nu.
El trebuie s diferenieze dac este vorba de un stres, de o boal acut, de o boal cronic, de o
urgen major sau de o urgen de gradul doi i aa mai departe.
veni orice bolnav, cu orice boal. De exemplu, un copil cu scarlatin, un adult cu bronit acut, un
btrn cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitic, un bolnav cu glaucom, un pacient cu
scleroz multipl, un bolnav cu cancer pulmonar. Aa dar problemele cu care se confrunt medicul
de familie necesit sistematizare.
Dificultatea problemelor.
Diversitatea problemelor
Gravitatea problemelor
Complexitatea fenomenelor
Bolnavul cronic nu numai c trebuie abordat integral, dar pentru c el poate avea mai multe
boli care in de diferite specialiti, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dat fiind
extensia procesului patologic la tot mai multe aparate i organe, medicul de familie este obligat de
multe ori s efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic.
Bolnavul cronic trebuie abordat i din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui
de personalitate, modul n care el reacioneaz fa de boala lui, modul n care i poart rolul de
157
Proiect. V2
bolnav, tulburrile psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranele i resursele sale
psihice i care este rolul pe care este dispus s i-l asume n tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie s stabileasc situaia familial a bolnavului, modul n care
boala afecteaz situaia lui familial, precum i modul n care familia l poate susine pe bolnav n
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie s stabileasc modul n care bolnavul mai poate efctua
activitatea profesional, precum i modul n care activitatea profesional poate influena evoluia i
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie ar trebui s stabileasc modul n care boala afecteaz poziia social a
bolnavului, precum i modul n care factorii sociali, de natur economic, sau cultural, ar putea
influena evoluia i tratamentul bolnavului.
Asisten medical integral a pacientului / abordarea comprehensiv.
158
Proiect. V2
Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care nseamn tot, totul, plin , avnd ca idee c toate
proprietile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi
determinate sau explicate ca suma componentelor acestui sistem. Este sigur, c sistemul ca ceva
integru determina n mod important cum sunt privite prile componente.
Principiul general al holismului a fost totalizat de ctre Aristotel n metafizic:
ntregul este mai mult dect suma prilor componente.
Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului.
Atomitii cred c orice integral poate fi divizat sau analizat pn la uniti separate i relaiile ntre
ele. Holitii susin c integrul este primar i deseori mai mre dect suma prilor componente.
Atomitii divizeaz lucrurile ca s le cunoasc mai bine, holitii privesc la lucrul sau sistemul
integral pentru a nelege mai bine de pe aceast poziie originea i menirea lui. Democritus (sec 5
.e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme, fiind un fizician. Conform conceptului
holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore it is wholly continuous.... It is
complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un ntreg. Nimic nu poate fi
divizat, fiindc este absolut continuu... Este completat din toate prile ca masa unei sfere rotunde.
n secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistic asemntor lui Parmenides. Conform
lui Spinoza, toate diferenele sau diviziuni aparente care le vedem n lume nu sunt alt ceva dect
aspectele unei substane, care se numete Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice
asupra unitii tuturor lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integral a naturii i statului.
, ,
. Toate ideile colectiviste politice
moderne inclusiv a lui Karl Marx subliniaz un nivel mai mare a existenei colective, unitatea,
ntegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul reducerii importanei diferenelor, unei pri,
individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism n aa variate domenii ca politica,
sociologia, psihologia, teoria conducerii i medicina.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme.
Proiect. V2
Definiia abordrii holistice care este larg utilizat n domeniul medicinii i se va
subnelege n prelegerea dat este grija privind persoana n integritate, n contextul valorilor
personale, credinelor familiale, tipul familiei, situaia cultural i socio-ecologic n comunitatea
larg, i considerarea programului terapeutic bazat pe evidene despre cost i beneficii.
Acceptarea c toate bolile au componentul mental i fizic i c exist interaciune dinamic
ntre componentele sistemului (teoria sistemelor general), a adus la dezvoltarea modelului biopsiho-social al medicinii moderne. Descrierea detaliat i clar a modelului bio-psiho-social a fost
fcut de Jorj L. Engel, care a fcut aceast descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista ampl
tiinific a strilor de dereglri psihice, teoria bioreducionismului dezvoltat de Ludwig von
Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigm modificat
fiindc evident a dus la desprirea sferei mentale de corp. nelegerea bolii( nu mbolnvirii) ca un
proces, care ofer importan egal determinatelor patogenetice, diagnostice i curative biologice,
psihologice i sociale formeaz abordare holistic cu aplicare lui consecutiv n msuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca baz pentru tratament i ngrijire presupune
acceptarea c muli factori care influeneaz nelegerea noastr a acestui proces sunt umani,
subiectivi. Medicii de familie accept o larg diversitate a factorilor ce influeneaz. nc exist
limite n extinderea factorilor de influen, care pot fi dirijate de o singur persoan n mediul
curativ. Exemple de asemenea factori sunt:
- plasarea natural, inclusiv elemente de gender, constituie i tipologie genetic;
- mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i medial nconjurtor macrosocial, care include
comunitatea local i n sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice;
- credine de sntate i evenimentele din via, care fac persoana s fie ceea ce este la moment;
- resursele de susinere a sntii la persoan, aa ca nelegerea evenimentelor, acceptarea
sensului, autonomia care duce la ncrederea c viaa este dirijabil;
- experiene personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale i sociale.
Fiindc lista factorilor este n cretere, este important de accentuat c nelegerea de baz i
cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucial. Considerarea autonomiei
fundamentale a pacientului este o oportunitate limitat pentru medicul de familie pentru intervenii
ocazionale sau chiar tangeniale, cu cunotine interesante dar scunde despre istoricul persoanei,
sentimente i prioriti. n acelai timp, integrarea factorilor de influen este crucial i constituie o
valoare adugat. Toate acestea ne fac referine la abordare sistemic, care susine c ntregul este
mai mult dect suma prilor componente.
Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica medical
Proiect. V2
1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic i
social.
2. Variabilele biologice, psihologice i sociale influeneaz predispoziia, debutul, evoluia i
rezultatul a majoritii bolilor.
3. medicii care sunt capabili s se evalueze relaiile parametrilor biologici, psihologici i
sociali ale bolilor pacienilor si, vor fi capabili s dezvolte intervenii terapeutice mai
efective i de a atinge rezultate mai bune pentru la pacieni.
4. Pentru a evalua i dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienilor adecvat medicii
trebuie s fie capabili s estimeze i menin relaiile terapeutice medic-pacient cu diferite
tipuri de pacieni.
Modelul bio-psiho-social se va aplica n practica medical cnd se vaine cont de :
- Predispoziie psihologic i de comportament la maladii fizice;
- Debutul bolii;
- Influena parametrilor psihosociali asupra evoluiei i rezultatului bolii;
- Interveniile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice s fie diferit;
- Mecanismele psihobiologice;
- Implicarea n practica medical.
Particulariti bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient.
Proiect. V2
Credine culturale.
Programe complexe de medicaie.
Efecte adverse ale medicamentelor.
Supraestimarea rezultatelor tratamentului.
Disconfortul provocat de tratamentul de lung durat.
Aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani.
Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv motive financiare i culturale;
Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului zilnic;
Modificarea regimului medical adaptat la stilul de via a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru pstrarea evidenei medicale.
Obiectivele abordrii holistice - de a utiliza modelul bio-psicho-social lund n consideraie
dimensiunile culturale i existeniale.
Transferul acestui obiectiv n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- Care sunt recomandrile mele practice pacientului i aciunile care urmeaz?
- Cum tolerez emoiile proprii n faa pacientului?
Competenele expuse mai sus: Asisten medical orientat pe pacient; Abordare Comprehensiv;
Abordare Holistic, de rnd cu Managementul practicii primare; Soluionarea Problemelor
Specifice; Orientare spre Comunitate reprezint cei ase stlpi pe care se bazeaz activitatea
medicului de familie. Aplicarea acestor competene n practica medical poate asigura o ngrijire
medical efectiv att de pe poziii medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziia
beneficiilor i satisfaciei pacientului.
162
Proiect. V2
ntrebri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Referine bibliografice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-509669. 1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P.
Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6
Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient
satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10
Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000
Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the
University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8.
Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221
Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven
2005, 47 P.
Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in
practice. Br Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient
Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976):
407.
163
Proiect. V2
Raionamentul deductiv este o operaie a gndirii ordonate prin care se obine o judecat
nou numit concluzie din dou judeci anterioare. Aceast form de gndire este util
pentru medicul de familie ori de cte ori un complex de semne i simptome se ncadreaz
ntr-un tablou clinic al unei boli.
Raionamentul inductiv este un model de gndire uman care const ntr-o inferen
(extrage o consecin necesar, o informaie specific, dintr-o descriere de stare dat) Prin
raionamentul inductiv, gndirea poate detecta similaritile sau/i diferenele fenomenelor
clinice, adic culegerea de semne clinice nu sunt suficiente i caracteristice unei boli.
164
Proiect. V2
Tipuri de diagnostic n medicina de familie
semne i simptome
istoricul bolii
fiziologice i patologice
de familie versus alte specialiti. Medicul de familie se ntlnete zilnic i cu diagnosticele din
165
Proiect. V2
coloana dreapt, spre exemplu, interpreteaz rezultatele investigaiilor de laborator sau evalueaz o
radiografie a cutiei toracice, dar nu se ocup exclusiv de ele.
Medicul de familie
Ali specialiti
Diagnostic clinic
Diagnostic etiologic
Diagnosticul de sindrom
Diagnostic patogenetic
Diagnosticul diferenial
Diagnostic de laborator
Diagnosticul precoce
Diagnostic morfo-patologic
Diagnosticul evolutiv
Diagnostic radiologic
Diagnosticul de sntate
Diagnostic intraoperator
Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic, care
are o anumit etiopatogenez, evoluie i tratament.
Formularea diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor
termeni n diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:
166
Proiect. V2
Factorii care determin particularitile diagnosticului
Primul
contact
Asistena
continu
Dotarea
tehnic
Asistena
persoanei
Asistena
familiei
Dificulti de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lng dificultile comune de
culegere a informaiilor necesare i de elaborare a diagnosticului corespunztor, medicul de familie
ntmpina i o serie de dificulti generate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care
lucreaz.
167
Proiect. V2
Erorile de diagnostic.
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dac dou opinii asupra diagnosticului sunt radical
diferite, poate fi necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariia unor elemente noi, clinice
sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radical a diagnosticului i a conduitei terapeutice.
Exist un ir factori care condiioneaz erorile de diagnostic, ei fiind selectai n patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiionate de boal:
Bolnavi psihici
Simulanii
Fobia de decizie (frica de ai asuma responsabiliti, de a lua o hotrre pentru a lsa pacientul
la supraveghere acas)
4. Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct
miocardic acut)
168
Proiect. V2
Diagnosticul diferenial: erori.
Erori de natur tehnic rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate
(poli inversai ECG), artefact n imagistic, investigaii nereuit alese, n numr mic, etc.
Sintez diagnostic.
Sinteza diagnostic i terapeutic reprezint una din funciile cele mai importante ale
medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boal, ci i de bolnav, el
trebuie s stabileasc nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea
mai multe boli, medicul de familie trebuie sa fac o sintez diagnostic a bolnavului respectiv.
Dup consultaiile multiplilor specialiti, bolnavul apare cu o colecie de boli fr vre-o legtur
169
Proiect. V2
ntre ele. n practica medicinii de familie nevoia de totalizare i de integrare a datelor se impune cu
mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemic care la rndul su oblig la sintez.
Sinteza diagnostic presupune diagnosticarea i ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are
bolnavul n vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitilor bolnavului
respectiv. Sinteza diagnostic se poate face prin:
Inventarierea tuturor simptomelor
Stabilirea legturilor dintre simptome
Gruparea semnelor i simptomelor n
sindroame
Gruparea sindroamelor n boli
Stabilirea legturilor ntre boli
Diagnosticul tuturor bolilor
Stabilirea legturilor cu condiiile de via
Ierarhizarea bolilor
Elaborarea unui diagnostic integral
Pentru a putea realiza o sintez diagnostic corect medicul de familie trebuie s efectueze o
abordare integral a bolnavului, trebuie sa ia n considerare toate suferinele bolnavului i toi
factorii de risc interni sau externi care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.
Criteriile de ierarhizare a bolilor.
Dup ce singur sau cu ajutorul celorlali specialiti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF
trebuie sa stabileasc legturile dintre ele. Pentru c fiind un sistem integrat, organismul uman nu
este o colecie de boli absolut independente. Dup ce a realizat un inventar al tuturor bolilor i a
stabilit legturile dintre ele, MF trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea
este absolut necesar pentru a putea elabora o conduit terapeutic corespunztoare, pentru c de
cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul.
Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funciile vitale ale organismului
Proiect. V2
Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid naintea bolilor cu evoluie mai lent
Trecerea bolilor care produc o suferin mai puternic naintea celor care produc o suferin mai
mic
Trecerea bolilor care au un tratament eficace naintea celor care nu au tratament eficace
ea trebuie revizuit ori de cate ori apar modificri n starea de sntate a bolnavului. Sinteza
diagnostic i terapeutic pe care o face MF, trebuie sa depeasc sinteza diagnostic i terapeutic
pe care o face internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeai importan att suferinelor
interne, ct i suferinelor psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le
prezint bolnavul. Chiar dac sinteza diagnostic pe care o face MF este mai superficial, ea trebuie
sa acopere ntreaga patologie a bolnavului, pentru c altfel risca sa omit unele boli care ar putea
pune n pericol viaa bolnavului.
Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic,
pentru a efectua diagnosticul diferenial desvrit, pentru a efectua o sintez i ierarhizarea a
bolilor medicul de familie apeleaz la o serie de strategii i investigaii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie
valoroas privind modificrile fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice,
imunologice, biochimice i genetice, care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii
clinicieni au tentaia de a supraaprecia metodele paraclinice apelnd la ele nainte s epuizeze
metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede i mai precis un
diagnostic pozitiv, dar metoda clinic nu este o metod depit, deoarece numai cu ajutorul
metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului i numai cu
ajutorul metodei clinice putem alege investigaiile paraclinice cele mai utile. Dup cum arat R.
Hegglin (1994) anamneza ne furnizeaz 50% din diagnostic. Dup cum arat I. Haieganu (1955),
ea ne furnizeaz 60% din diagnostic, iar dup cum arat B. Lowe (2007), ea ne furnizeaz 75% din
diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s aleag
investigaia cu mult atenie, argumentnd necesitatea n fiecare caz aparte. Spre deosebire de
bolnavul din spital, pacientul n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele
171
Proiect. V2
investigaii. Din aceste considerente, medicul de familie ealoneaz investigaiile paraclinice n
cteva etape, pn la stabilirea diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu sunt:
Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor
solicita respectivele
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant
Recomandri de regim
Recomandri de alimentaie
Proiect. V2
Consiliere psihologic
Recomandri de recuperare
Decizia terapeutic
Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din
aceste considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se
practic. Orice informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii
randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize, studii n cohort, etc. Medicina bazat pe dovezi
urmrete s raionalizeze actul medical de diagnostic, tratament i profilaxie. n acest scop n
Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice naionale pe cele mai frecvente patologii
ntlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte i adecvate, bazat pe
dovezi.
Decizia terapeutic este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia
zilnic. Sunt necesare abiliti pentru a mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament
la domiciliu, n oficiul medicului de familie sau n staionar. Decizia terapeutic i realizarea
tratamentului n medicina de familie sunt influenate de un ir de factori.
Factorii care determin particularitile tratamentului
Proiect. V2
Boli care necesit internarea n spital
Bolnavi alergici
Proiect. V2
Particularitile determinate de necesitatea ngrijirii integrale sunt:
Proiect. V2
anxietatea, etc. Important e i s asigure susinere psihic a bolnavului terminal i membrilor
familiei (i dup decesul apropiatului).
Supravegherea tratamentului
Dup efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa
realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinic, paraclinic i farmacocinetic, care se
deosebete de cea din medicina de staionar, unde se efectueaz supraveghere permanent.
Supravegherea episodic n medicina de familie poate fi realizat prin supravegherea ordinar i
special.
I. n cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1.
Compliana bolnavului
medicamente cu risc: diferena dintre doza toxic i cea terapeutic eficace, interaciuni
medicamentoase.
176
Proiect. V2
Medicina defensiv
Medicina defensiv prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede
medicul c are de fcut n cadrul practicii corecte, argumentate tiinific, la ceea ce crede
pacientul c trebuie de fcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun,
profesionalism nalt, cunotine profunde i deprinderi practice corecte, compasiune i respect
deosebit. n medicina modern se pune accent pe medicina bazat pe dovezi, astfel n multe cazuri
medicul argumentat refuz un tratament care este solicitat de pacient.
ns sunt i situaii, cnd fiind pltit de Compania Naional de Asigurri n Medicin n
funcie de bolnavii pe care i are, medicul de familie recurge la medicina defensiv pentru a nu avea
discuii stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden, pentru a pstra
relaiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aa compromis poate afecta rezultatele
tratamentului, poate duce la complicaii i cheltuieli inutile. De exemplu, o btrnic de 86 ani, cu
proces de hondroz avansat a articulailor mici i mari, cu sindrom algic persistent moderat n
regiunea coloanei cervicale i lombare (Osteohondroza difuz a coloanei vertebrale gradul II-III confirmat radiologic), solicit medicului de familie s-i indice rezonana magnetic nuclear a
coloanei vertebrale, pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n plan
diagnostic. n acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului.
Medicina defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas, ci ar putea fi chiar
duntoare. Depinde de limita pn unde medicul accept s cedeze. De exemplu, un pacient cu
viroz solicit tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunnd pro i mpotriv medicul de
familie este de acord s indice aceast investigaie performant. Astfel muli medici practic
medicina defensiv. Dup H. Lamberts circa 15% din investigaiile radiologice, 9% din analizele de
laborator i 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca i n alte
specialiti cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgen, n asistena medical
primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare, dat fiind faptului c se efectueaz
abordare comprehensiv i holistic, se acord asisten medical continu, etc. Medicina defensiv
crete cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii
autori atest c, un medic practic medicina defensiv, n domeniul diagnosticului sau
tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac
apare o problem. Un studiu din 2005 de la coala de Sntate Public din Harvard a demonstrat pe
un lot de 824 medici din Pennsylvania c, 93% practic medicina defensiv, fiind confirmat de un
sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondeni) arat c mai mult de 80 % practica medicina
defensiva.
177
Proiect. V2
Cauzele medicinei defensive:
criza de timp
evitarea reclamaiilor
bolnav necooperant
neinformarea pacientului
diferene de opinii
evitarea stresului
Sinteza terapeutic
Dac sinteza diagnostic ne ajut sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza
terapeutic ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvat. De aceea MF
trebuie sa ia n considerare toate bolile de care sufer bolnavul, s stabileasc legturile dintre ele,
sa fac o ierarhizare a lor, s stabileasc o conduit terapeutic n funcie de gradul n care aceste
boli afecteaz funciile vitale, s stabileasc legturile dintre ele, influena pe care tratamentul unei
boli l poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului
Stabilirea legturilor dintre bolile respective
Ierarhizarea bolilor respective
Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic general al bolnavului
Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli
Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de ierarhizarea bolilor
Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia bolilor respective
Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de modificarea ierarhiei bolilor respective
178
Proiect. V2
Sinteza terapeutic l ajut pe medicul de familie s stabileasc tratamentul bolnavului n
funcie de influena pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aa, spre exemplu, n tratamentul
HTA la un bolnav cu astm bronic se pune problema evitrii unor blocante. De asemenea n
tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu
psihoz, se pune problema evitrii tratamentului cu corticosteroizi, etc.
Sinteza terapeutic reprezint o problem fundamental a medicinii contemporane. n cazurile mai
complicate, ea se realizeaz prin intermediul unor consultri interdisciplinare. n practica medical
curent, ea ar trebui realizat, de ctre medicul de familie, ns, care nu-i va putea ndeplini
funciile sale n sistemul de sntate fr a realiza o abordare integral a problemelor de sntate ale
bolnavului.
Sinteza diagnostic i terapeutic au avantajul de a oferi o imagine global asupra
pacientului, de a descoperi legturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza
o trecere de la boal la bolnav, de a alege conduita terapeutic cea mai adecvat, n funcie de toate
problemele patologice ale bolnavului, de a individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de
familie trebuie sa acorde o importan deosebit sintezei diagnostice i terapeutice.
179
Proiect. V2
Bibliografie selectiv:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova, 2006, pag. 34-43
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol. 1, 2001, pag. 315-431
3. Restian, A Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureti, 1998
4. Hegglin, R Diagnosticul diferenial al bolilor interne, Editura Medical 1964
5. Es.I.S.van Medicul de familie i pacientul su Bucureti, 1997, pag. 95-116, 203-205
6. Rakel R.E. Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151.
7. McGee, M Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001
8. Adrian Restian. Importana clinicii n medicina modern, PRACTICA MEDICAL VOL. 4,
NR. 4(16), AN 2009
9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78
10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987
11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby
12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med
Decis Making. 1998;18:19-28.
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202
14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html
15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp
16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609
180