INTERVENIA MEDICAL

NUTRIIONAL N BOALA CRONIC DE

RINICHI
conf. dr. Cristian Serafinceanu
INDNBM N Paulescu
BUCURETI

EVALUAREA BCR I
Evaluarea cronicitii
1. La pacienii cu BCR stadiile G3a-G5 (sau n
prezena markerilor de leziune renal):
- confirmarea duratei de peste 3 luni;
- dac durata NU poate fi confirmat: repetarea
testrii (eliminarea IRA).

EVALUAREA BCR II
Evaluarea etiologic
1. Evaluarea iniial se va face pe baza creatininei serice I a
estimrii RFG prin ecuaile bazate pe aceasta (cu precizarea
ecuaiei utiliyate) 1A;
2. Se vor lua n considerare situaiile n care e RFG este mai
puin relevant (i poate influena decizia terapeutic):
- se va utiliza ca marker cystatina C NU este influenat de
vrst, sex sau masa muscular

EVALUAREA BCR III

Evaluarea albuminuriei
1. Teste recomandate (preferabil din proba matinal):
- raportul urinar albumin/creatinin (RAC);
- raportul urinar proteine/creatinin.
2. Termenul de microalbuminurie (ca parametru biologic /
de laborator) NU se mai utilizeaz.
3. Dac RAC se determin dintr-o prob aleatorie de urin
i are valoarea mai mare de 30 mg/g, sa va repeta din
proba matinal.

EVALUAREA BCR IV
Evaluarea progresiei
1. Determinarea e RFG i a RAC la pacienii cu BCR se va face
cel puin anual (1A); cu ct evalurile sunt mai frecvente cu
att evaluarea progresiei este mai precis
2. Criteriile de progresie:
- trecerea n categoria inferioar a G (din G3a n G3b, etc)
- reducerea e RFG cu mai mult de 5 ml/min/1,73 m2/an este
considerat progresie rapid

Definiia i stadializarea bolii cronice de rinichi

(BCR)
BCR= reducerea persistent (min. 3 luni) a ratei
de filtrare glomerular estimate sub valoarea de 60
ml/min sau prezena demonstrabil a unei
anomalii renale morfologice/funcionale, indiferent
de valoarea eRFG (www.ckd-epi)

Obiectivele IMN n BCR

Profilaxia primar i/sau secundar a denutriiei
proteice: meninerea unui status nutriional adecvat;

Restabilirea unui mediu metabolic ct mai apropiat

de parametrii normali: ameliorarea simptomatologiei
uremice;
Controlul riscului cardiovascular prin modificri
favorabile ale factorilor de risc ;

Reducerea ratei de progresie a BCR prin scderea

presiunii intraglomerulare

Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,

sindromul wasting) I
Denutriia proteic (DnP) este o complicaie redutabil a bolilor
cronice i n special a BCR: crete semnificativ riscul de
morbi/mortalitate cardiovascular;
Mecanismele patogenetice ale DnP (care n practic acioneaz de
obicei sinergic, n diferite combinaii):
- aportul proteic/caloric inadecvat sczute;
- tulburrile metabolismelor proteic i energetic caracteristice
reducerii funciei renale;
- perturbriel hormonale secundare BCR;
- pierderile proteice (proteinurie, n dializant, etc)

Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,

sindromul wasting) II
Cauzele aportului inadecvat redus de proteine:
- iatrogen: IMN excesiv, reducere sub 0,6 g/kgc/zi;
- inapetena:- efect toxic central al citokinelor
inflamatorii
- neuropatia autonom digestiv
(pareza);
- reducere voluntar a aportului proteic (acidoza);
- tulburri de masticaie i deglutiie;
- reacii depresive/anxioase;
- context social-familial nefavorabil (srcie, dezinserie familial
i social, spitalizri frecvente, etc)

Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,

sindromul wasting) III
Tulburrile metabolismului proteic asociate BCR:
- scderea ratei de sintez proteic (tulburri n metabolismul renal al aa);
- sindromul inflamator;
-rezistena la factorii de cretere insulina, IGF 1;

Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,

sindromul wasting) IV

IMN n stadiile pre-dialitice ale BCR I

Principiul central: pe msur ce eRFG scade prin IMN se realizeaz:

- controlul (i ulterior restricia) de proteine,
fosfor;

sodiu,

potasiu

- aport caloric adecvat pentru evitarea DnP;

-aport de macro- i micronutriente
individuale.

corespunztor

necesitilor

IMN n stadiile pre-dialitice ale BCR II

IMN n stadiile pre-dialitice ale BCR III

Aportul proteic cantitativ:
- controlat (eliminarea excesului = 0,9-1 g/kgc/zi): la scderea eRFG sub 90 ml-min sau/i
detectarea unor semne de injurie renal (ex.: proteinurie, litiaz, infecii, etc);
- redus (0,6 - 0,75 g/kgc /zi): scderea eRFG sub 60 ml/min
(BCR 3);
afeciuni medicale co-existente
(ICC);
urie);

sindrom nefrotic (+ 1g/zi la 5g p-

- foarte redus (0,30-0,35 g/ kgc /zi) = KETODIETA suplimentat cu keto-analogi ai

aminoacizilor eseniali (Ketosteril): 1compr/zi/5 kgc

Principiu: n BCR trebuie maximizat utilizarea metabolic a proteinelor, pentru a

putea reduce la maximum aportul alimentar !

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR IV

KETODIETA caracterizare
Avantaje:
- utilizarea metabolic a excesului de azot rezultat din catabolismul proteinelor
endogene (care nu mai poate fi eliminat renal) pentru resinteza aa eseniali din ketoacizii coninui n Ketosteril (reacii de transaminare de pe glutamin);

- aport foarte redus de sodiu i (ff important!) de fosfor, contribuie la profilaxia

osteopatiei uremice si reducerea riscului CV;
- permite meninerea unui status nutriional adecvat;
- amelioreaz semnificativ principalii parametri metabolici (albuminemia,
colesterolemia, etc).

Dezavantaje:
- necesit educaie intens, repetat (aderen redus)

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR V

Aportul proteic calitativ valoarea biologic
Definiie: procentul n care azotul ncorporat intr-o surs alimentar
proteic este ncorporat n proteinele proprii ale organismului, deoarece
conine toi aa eseniali n proporii fiziologice.
VB = [P (g/zi)/6,25 Nu (g) 2g]/P (g)/6,25
unde:
VB: valoare biologic; P (g): aport proteic alimentar exprimat n grame;Nu:
azot ureic urinar. Pierderile insensibile de azot sunt de aproximativ 2g/zi.

Cu ct VB este mai mare (max.: 1, proteina etalon din ou) cu att sursa
proteic este mai valoroas din punct de vedere metabolic, deoarece
stimuleaz maximal sinteza proteic + permite reducerea n siguran a
aportului proteic.

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR VI

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR VII

Reducerea aportului dietetic de sodiu i de potasiu
- Aportul de sodiu (Na):
- va fi n general controlat (app 100 mEq/zi = 2,4 g
Na = 6 g
NaCl) sau moderat redus (app 65 mEq/zi = 1,5 g
Na= 4 g NaCl);
- excepie: pacienii cu HTA sensibil la Na (relativ
rari)
restricie sever (sub 40 mEq/zi = 1gNa = 2,5 g NaCl).
- Aportul de potasiu (K):
- se va reduce progresiv de la app 4g/zi (120
3, la 3g (BCR st 4) si apoi la app 2g/zi
(50-60
(naintea dializei).

mEq/zi) n BCR
st
mEq/zi) n BCR st 5

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR VIII

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR IX

Controlul aportului dietetic de fosfor (sub 10 mg/kgc/zi)

- Reducerea la minimum a aportului dietetic de fosfor este un obiectiv
foarte important si extrem de dificil de realizat:
- fosforul plasmatic crescut (deoarece singura
modalitate
de eliminare este cea renal!) este principala
cauz a osteitei fibrochistice (HPTH secundar) si crete
riscul CV prin calcificarea
mediei vaselor arteriale;
- fosforul este ataat proteinelor alimentare, deci
restricia de
fosfor este imposibil n afara unei diete hipoproteice (cu max 0,75
g/kgc/zi).
- Proteinele vegetale sunt mai srace n fosfor cu app 20% (cu excepia
celor din soia, cereale integrale si nuci).

IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR X

IMN la pacienii BCR dializai I

Obiective ale IMN la pacienii SRC (substituie renal cronic):

- contracararea tulburrilor metabolice complexe
uremiei;

caracteristice

- nlocuirea pierderilor de nutrieni prin dializant;

- prevenirea/limitarea sindromului DnP (f. frecvent la pacienii dializai!) prin
asigurarea necesarului cantitativ i calitativ adecvat.

IMN la pacienii BCR dializai II

IMN la pacienii BCR dializai III

Aportul proteic i caloric

- Aportul proteic:
- poate fi liberalizat dup iniierea

SRC;

- se adaug aproximativ 30 % datorit riscului de DnP i

pierderilor prin dializant aportul recomandat este de 1,2
1,3 g/kgc/zi.
- Aportul energetic:
- este esenial pentru pacienii SRC
hipercatabolic);

(stare intens

- necesar: 30-35 kcal/kgc/zi (la limita inferioar dup

vrsta de 65 de ani).

IMN la pacienii BCR dializai IV

Aportul hidric:
- FRR prezent:diureza + 500 700 ml (2000
- anurici: pentru un ctig interdialitic optim de
g maximum 1000 ml/zi (glicemia)

ml);
1500-2000

Aportul de sodiu (individualizat, 3 6 g/zi):

- este strns interdependent cu aportul
hidricexcesul
duce la hiperhidratare
(HTA, CID
mare)
restricia excesiv duce la
deshidratare
(hTA
intradialitice severe)
- cntrire zilnic la aceeai or

IMN la pacienii BCR dializai V

Aportul de potasiu (inta 4-5 mEq/l) peste 5,5 mEq/l

urgen (ameninare vital!)
- 2-3 g/zi n general la pacienii SRC
sub 2g/zi
la pacienii anurici!

alimentele bogate n K sunt considerate

sntoase! scderea aportului de
potasiu este frustant, deci f. dificil!!

IMN la pacienii BCR dializai VI

IMN la pacienii BCR dializai VII

Aportul de calciu, fosfor i vitamina D

- perturbrile metabolismelor mineral i osos (boala
osoas uremic si mineralizarea mediei arteriolare) sunt
strict dependente de aportul
dietetic
de
fosfor maximum 1000-1200
mg/zi
(hiperproteice) 10-17 mg/kgc/zi;
- calcemia (inte: 8,5 10,2 mg/dl):
- este o msur nefiabil a depozitelor
de Ca;
-tendina este de apariie a hipocalcemiei

V MULUMESC !!