tprtns

359 dB8 r/ B I & i 6 ffi

%M&
d&ajB $f, E& fi [E
&e e & lV
ffi
364
364

372

383
PNEUMOLOGIE
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA
Miron Alexandru Bogdan, Dumitrache Stef an Rujinski, Tudor
Constantinescu, Andrei-Alexandru Muntean

Definifie. Preeiziri sernantiee

Conceptul de bronhopneumopatie obstructivd cronicd (BPOC) s-a n[scut in anii
de dupd 1970 din dorin{a de a caracteiza o entitate definitd fiziopatologic prin sin-
drom spirometric obstructiv, rar clinicopatologic prin conceptele de bronqitd cronicd qi
emfizem pulmonar. Inifial se cuprindea gi astmul brongic, dar acumularea de informa-
{ie morfopatologic[ gi progresele de cunoaqtere de patogenie qi fiziopatologie au demon-
strat rapid cd astmul este o boald diferitd. Manifest[rile clinice permit de cele mai
multe ori distincfia dintre BPOC qi astm brongic (AB).
Sindromul obstructiv bronqic este definit spirometric prin disfuncfia ventilatorie
obstructivd al cdrei substrat este afectarea inflamatorie difizd a bronhiilor medii gi mici.
fn BPOC el este minim reversibil, iar in astm este reversibil spontan sau prin terapie.
Definifia BPOC (dupi Ghidul GOLD): este o afecfiune plurifactorial[ (condi-
fionat[ genetic, constitu]ional gi prin poluare cronic[ a aerului respirat) ce determini
scdderea progresivl gi lent[ a VEMS cu reversibilitate minim6, nesemnificativd gi carac-
terizatd, de un sindrom inflamator cronic ca rdspuns la factori iritativi cronici din aerul
respiratl.
Cuvintele-cheie ale acestei definifii sunt: condilionare geneticd (,,predispozi\ie"),
progresivitate a sindromului obstructiv (eviden\iatd prin scdderea VEMS), inflamalie cro-
nicd qi trltalia cronicd prin noxe aeriene (fumat qi/sau factori de mediu profesional sau
habitual).
Leziunile cauzative ale obstruc{iei bronqice sunt emfizemul qi inflama{ia cronic[
a cdilor aeriene. Ele sunt invariabil coexistente, dar ?n grade diferite.
Emfizemul se defineqte prin distruclia septurilor alveolare qi mSrirea consecuti-
vd, anormal[ gi persistentd a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, fdrd o
frbrozd, evidentS.
 E

Pneumolo,:

tsronqita cronicl se definegte prin l-ripersecrefie cronici sau recurent5, ale cdr-
consecin{e sunt tuse qi expectora{ie cel pu{in trei luni pe an, doi ani consecutiv. Exis:-
brongitici cronici care nu au sindrom obstructiv; vechii fumdtori (peste 20 de ani r,r-
fumat) sunt de obicei qi tuqitori cronici.
Disfunclia obstructivd cronic[ ireversibil[ nu este patognomonicd pentru BPOt
Existd gi alte boli obstructive cronice ireversibile care trebuie distinse pe criterii clrr: -
co-paraclinice de BPOC: flbroza post tuberculoasd, sarcordoza, brongieclazrile, fibro:-
chistic6, bissinoza, bronhiolitele obliterante (postvirale sau post-transplant pulmonar etc,
Boala cel mai greu de diferen{iat de BPOC este uneori astmr"rl bronqic. f)egi sindronr-.
inflamatoriu din astm qi BPOC are un substrat celular qi molecular diferit, existd fon:."
de astm sever care mimeaza BPOC. Cei mai mulli autori corrsideri cf, aceste dou[ b.
coexistd la unii bolnavi (de exempiu situafia unor astmatici care ftLmeazd mnlt tim1.,
BPOC este o boal6 lent evolutivd, iar uua din consecin{e1e sale tardive este insu-
ficienfa respiratorie cronicl obstructivn (IRCO).
Conceptele de BPOC, emfizem gi brongitd cronicd sunt detinite pe cliterii d,
tincte: func{ional, anatomopatologic qi clinic.
Tabagismul reprezinti factorul de risc qi etiologic cel rnai important. Cum taL',,-
gismul este factor de risc pentru numeroase alte boli, cercetlrile ultimilor 10 ani tr: -
sd includd BPOC intr-un complex de boli cronice avand un snbstrat inflamatotiu a..-
rlindtor (uneori cu tulburdtoare elemente comune) ceea ce tace ca aceste boli si :.
asocieze frecvent. Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu boli1e vasculare sistemice co1.rS:-
cr-rtive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronic6, osteoporoza. miopatia cronicd; r.r.
asociazd Ei depresia. Creqterea speranlei de viald caracteristicI perioadei conternpor....,
face acest fenomen de asociere morbid[ incd qi mai pregnant.

Epidemiologie
Tabagisrnul. mai cu seamd sub forma fumatului de ligarcte, reprezintd ce1 1r ,
important l'actor cle risc pentru BPOC" Nu este de mirare faptul ci prevalen{a aces .
boli a crescut extrem de mult in ultimii 50 de ani. de cAnd fumatul/tabagismul a de- ,
nitceamaimareendemiemondiai5:pesteunmiliarddefumdtoripeTerra,ctlJar.i
care prevaien!a fumatului se situeazi intre 30 gi 50% din pcipulalia adu1t5. Date i--
demiologice referitoare ia BPOC sunt greu de ob{inut, ar,chetele epiderniologice baz,, )ilil-1 ' Illl

du-se pe chestionare validate.

,,In SIJA 74CIh din birba{ii albi fumitori aveau o disfunc{ie ventilatorie obstrui- l:ll!, t..,I

tiv[ definitorie a unei BPOC, in cornpara{ie cu nefumitorii care prezentau drr.' 1''il r,I I

3Y, disfunc(ii obstructive. Nurn5rul cazurilor de BPOC din SUA era estimat in 19u- 1.", ( r

la 14 milioane, cu o prevalen{[ in populafia general[ adultd d,e 4-6oh la birbati . ,:l,,ll'-" .,it

1-3o Ia femei. Tot in SUA, ea reprezint[ a 4-a cauzd de mortalitate Ei singur.

care rnanifesti tendin{i la creqtere (rata mortaliti{ii prin BPOC crescind cu i1
intre 1966-1986). Datele nord americane indicd prevalen(e mai mici pentru indir-
zii de culoare, ceea ce este un argurnent cI factorii genetici influen(eazI dezrolt.-
rea BP[)C""
,.inFran1aseestimeazdnum6ruifum5torilorpurtdtoridebronqit5cronic51:.
2.5 milioane din crare cca 800.000 prezint:a BPOC. Din cei cu BPOC se afld in sti,;
de IRCO estimativ o cincime. deci cca 1-s0-200.000."
 Compendiu de,tpecialitatri ruedico-chirurgicale
lte

rei in Romania un studiu din anul 2011 pe 9639 de subiecli peste vArsta de 40 de
sta
ani a ardtat o prevalen{a de cca 60/o. Prevalenla tabagismului in populalia generald era
de
in anul 2011 de 26Yo fumitori activi qi cca 2o/o fumdtori ocazionali.
Statisticile OMS prevdd un loc 3 in lume a BPOC printre toate cauzele de mor-
!c. talitate in anul 2020 qi a 5-a catzd mondiali de pierdere de DALY (disability adjus-
ted life^year - suma anilor pierduli prin mortalitate prematur[ sau disabiiitate).
ni-
)za
,,In RotnAnia mortalitatea prin BPOC la birbali (cu virsta intre 65-74 de ani) era
.n 1984 de cca 400%oooo, situAndu-ne pe primul loc in statistica mondiald a acelei epoci.
c.). PlocedAnd analogic cu cifreie de prevalen{i din alte ldri europene se poate estima cd
nul rctualmente in Rominia existd cca 800.000 fumitori cu bronqiti cronic6, din care cca
'me
.10.000 au BPOC, iar 30*35.000 se afl[ in stadiu de IRCO. Dintre acegtia, 13-14.000
roli -:i ?veo nevoie de oxigenoterapie cronicd la domiciliu. Estimarea aceasta nu are in vede-
p). " e decAt fumatul ca factor de risc al tsPOC gi ignord alli factori de risc precum cei
su- :; naturd ocupalionald. Acegtia ar putea adduga un procent cam de 10% la cifrele esti-
:retive."
Cis-
Factori de risc
rba- FuncJia respiratorie se estrmeazi prin VEMS qi prezinti o tendinld 11arlrral6 de
tind ':-idere in decursul vielii. Valoarea sciderii anuale a VEMS nu este in mod normal
ase- :3a mare, ci de ordinul 15-30 ml/an.,,Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de
rse i .regte rata de degradare a VEMS. Factorii de risc pot ac{iona in orice perioadd a
nse- :tri: inainte de naqtere (influenldnd dezvoltarea apararului respirator), ?n copilarie in
,-rnii -;:ioada de creqtere (nivel maximai atins mai scdzut), in faza de platou a VEMS (debut
fane - :.-oce al declinului VEMS) gi in faza de declin (ritm accelerat de sc[dere a VEMS)."
Valoarea VEMS la un anumit moment al vielii depinde astfel de trei factori:
. ,-rarea de start (parametrii la naqtere ai func{iei repiratorii), factorii de risc externi
:actorii de risc individuali.
ma1 Valoarea de start este datd de parametrii la naqtere at funcfiei respiratorii.
e stei '-''tzii cu parametrii mai mici respiratori la naqtere iqi vor incepe degradarea din cursul
:.,i de la valori mai mici, ceea ce va determina o sc[dere a vdrstei de atingere a
ri in --._:Lilui de boal[.
epi- La naqtere func{ia respiratorie este condi{ionati de parametri genetici, iar
van- ::rmarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare rnai mici. ,rFumatul matern are
" I rezultat naqterea unor copii a ciror CV poate fi cu pflni la l\nh mai scizut[

truc- :.;et la copiii din marne nefumitoare, avflnd in plus un risc crescut de infecfii
cloar
':rpiratorii in cursul primilor ani de via(i; pneumoniile grave din perioada vie-
1996
" ,Ce sugar pot induce la rflndul lor sechele indelebile in ceea ce priveqte dezvol-
r{i 9i -r:ri ultrioari a aparatului respirator".
rgura
7loio Factori de risc externi
rdir i- Fumatul reprezintd cel mai important factor de risc cunoscut in ceea ce priveq-
, olta-
, * lOC. Fumitorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scddere a VEMS de
: -60 mllan, unii atingAnd valori de 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problemd de
A CC:
-' . ::3 publica odat6 cu introducerea f'umatului de ligarete ca principal mod de con-
tadir.r
,, tabacului in timpul primului rdzboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC
-:torate fumatului. Durata fumatului ce determind instalarea bolii este in medie de
 Pneumologi.

20 de ani (la un cuantum de cel pu{in 20 pachete-an), iar evolulia este lentd gi insr-
dioasd, neforlAnd pacientul sd abandoneze fumatul decAt tardiv.
Poluanfii atmosferici pot reprezenta o etiologie unici (mai ales in mediile indus-
triale poluante) sau factori etiologici accesorii in combinalie cu fumatul. Mediile indus-
triale cele mai expuse sunt cele din industria siderurgicd (turn[torii, cuptoare de pro-
duc!ie), extractivd (mine de cdrbuni, metale feroase sau neferoase). chimicd (produclie
sau prelucrare de S02, N02, clot, amoniac etc.), mediile de sudurS, vopsitorie/boian-
gerie (solventi volatili), industria cauciucului sintetic (negru de fum, produclie de anve-
lope) etc.
Agricultura expune la poluare atmosfericd prin produgii volatili gazoqi rezultalL
din descompunerea substanJelor organice sau anorganice folosite ca ingrdqdminte pe
cAmp. Poluare semnificativ[ se intAlnegte gi in mediile de zootehnie.
In larile Lumii a Treia s-au descris poludri cauzatoare de BPOC prin mediul
poluat de fum de lemn utlhzat pentru gatit qi incdlzirea locuinlelor.

Factorii de risc individuali

Deficitul genetic de alfa-1-antitripsin[ (AAT). Mucoasa bronqica suferd in tim-
pul vie{ii numeroase microagresiuni atAt prin substan{ele poluante inhalate, cAt gi prin
factori infec!ioqi. Acegti factori de agresiune local6 induc recrutare activd de celule
imunocompetente (mai ales macrofage gi PMN) care, excitate qi uneori prin necrozd.
elibereazd. enzime proteolitice. Aceste enzime (catepsina, eTastaza gi hidrolazele) repre-
zintd enzime proteolitice care pot autodigera propriile structuri proteice celulare sau din
intersti{iu dacd nu s-ar produce acliunea protectiv[ a antiproteazelor. Dintre antiprotea-
ze cel mai bine studiat ca efect qi semnificalie este AAT. Deficitul de AAT determi-
nat prin mutalii genice lipseqte mediul tisular pulmonar de aceastd protecfie, rezultatul
fiind emfizemul pulmonar consecutiv disrup{iilor de pere{i alveolari. Acest emfizem estc
de tip panacinar, foarte sever qi apare la oameni tineri (pdna in ,10 de ani) mai ales
daci sunt fumdtori. ,,Indivizii cu alele heterozigote sau homozigote asociate cu deficit
de sintezd de AAT (PiMZ sau PIZZ) vor prezenta valori serice scdzute ale AAT pro-
tectoare (sub l0o/o din normal) ceea ce va determina o accelerare a evoluliei leziunilor
de tip emfizematos". Scdderea VEMS va fi foarte acceleratd (intre 100 qi 150 ml de
VEMS pe an), iar dacd se asociazS qi fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an.
in forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest model de risc genetic este extren-i
de clar, dar el nu se regiseqte in populalia de bolnavi cu BPOC decAt intr-o propor-
{ie de l%.
Polimorfismele genice ,,in locusurile altor gene (regir.rnea de control a gener
TNF-alfa gi epoxid hidrolaza microsomiali) sunt asociate cu cregteri de 10-15 ori a ris-
cului de tsPOC, dar prevalenla in popula{ie gi deci ponderea reald a unor asemenea
anomalii genice nu sunt evidente. Faptul c[ existd familii cu concentra]ii mari de BPOC
sugereazd irnportanla unor factori genetici in etiologia bolii, ca gi observa{ia ci nu to{r
fumitorii dezvoltd BPOC".
Hiperreactivitatea bronqici (HRB) la metacholind gi statusul socio-economic
scdzut sunt asociate cu o sc[dere accelerati a VEMS respectiv, cu o prevalenld cres-
cuti a BPOC. Nivelul educalional scdzut" venitul slab, alimentalia deficitard (mai ales
in legume qi fructe proaspete care con{in factori antioxidan{i) se coreleazi cu riscul
crescut de boald.
logie Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale

insi- Morf opatologie

BPOC reprezintd" o boal6 care, din punct de vedere morfopatologic, afecteazd,
,dus- intreaga structur[ pulmonard. Descrierea sistematicl a acestor modificiri se referd la
Ldus- leziunile: 1. cdilor mari aeriene, 2. cdilor mici aeriene (periferice), 3. parenchimului
pro- pulmonar (alveole qi intersti\iu), 4. vascularizaliei pulmonare.
uc!ie In faze mai avansate ale bolii se vor modifica qi muqchii striali qi miocardul,
oian- i.ar insuficienfa respiratorie cronicd impreund cu cordul pulmonar cronic decompensat
lnve- induc o afectare morfofunc{ional[ a intregului organism.
Complexul modificdrilor morfopatologice din BPOC este suficient de specific, iar
u1ta1i .-onsecinlele fiziopatologice ale acestuia determind un tablou caracteristic ce -regrupeazd,
.e pe sindroamele de: disfunc{ie ventilatorie (obstructivb sau mixt[ - restrictiv qi obstruciiva),
rnsuficienla respiratorie (acutd sau cronicd), insuficien{a cardracd Rela}ia dintre modi-
rediul itcdrile morfopatologice qi corolarul lor fiziopatologic deqi evidenti, nu poate fi pre-
zentatil ca o caLtzalitate lineari de tip "anomalie structuralS-disfunc{ie". Acest fapt, coro-
rorat cu marile progrese inregistrate in inlelegerea mecanismelor celulare qi molecula-
re ale bolii, a justificat introducerea conceptului de remodelare tisulard, mai exact de
r trm- :emodelare brongicd qi vasculard pulmonard. Remodelarea miocardicd determinatd de
i prin tnstalarea cordului pulmonar cronic are similitudini cu remodelarea din alte forme de
ce1ule insuficienjd cardiac6. in general, conceptul de remodelare tisulard se definegte drept
crozd, :emanierea complex[ a unui fesut plasat intr-un anume context patologic, modificdrile
repre- lovedind un grad semnificativ de constanld qi o relalie indelebila dintre structura qi
ar.idin :lterarea funcfionali a acelui (esut.
lrotea- In acest paragraf nu ne vom ocupa decAt de modificdrile de structurd pulmonard.
:termi- 1. Ciile aeriene mari prezintd o marcat[ hiperplazie qi hipertrofie a glandelor
ultatul sttbmucoase, asociate cu hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste modific[ri sunt res-
in este :onsabile de hipersecre{ia bronqicd qi de hipervAscozitatea secre{iei brongice la pacien-
ar ales :ri cu BPOC. Alte modificdri sunt mai pufin constante gi se referi la hipertrofia mode-
deficit :atd a musculaturii netede brongice qi 1a atrofia inelelor cartilaginoase traheobronqice
f pro- :esponsabile de alterarea proprietd{ilor lor mecanice (un anumit grad de traheo-bronho-
-ir,rnilor :ralacie). La nivelul peretelui cdilor mari respiratorii se intAlnegte Ei un infiltrat infla-
m1 de :tator format din PMN, limfocite gi macrofage. ConsecinJele globale ale acestor rnodi-
ml/an, -rcdri sunt ingroqarea peretelui brongic (care devine mai pulin compliant) qi modifica-
ertrem r:a segmentard a calibrului bronqic asociati cu prezenJa de secre{ii abundente gi reo-
propor- , rsic anormale.
2. Caile miciaeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC.
i genei 3oa1a poate fi
descrisd ca o bronhiolit5 lent evolutivd de etiologie cel mai adesea taba-
'i a ris- -.ica. Modificdrile sunt caracterizate de inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un
iemenea =piteliu pluristratificat de metaplazte malpighiand, asociati cu o marcatS hiperplazie a
: BPOC ::lulelor caliciforme. Peretele bronhiolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator for-
nu toli :rat din PMN, limfocite de tip CD8 activate, de macrofage gi fibroblaste. Un grad varra-
:rl de flbrozd' determind rigidizarea qi distorsiunea peretelui bronqic; acestea, asociate
:onomic - t prezen[a de secreJii vAscoase, induc obstruclii parcelare de arbore bronqic. Consecinla
td cres- ;.obal6 a acestor modificdri este sindromul obstructiv "de c[i mici", evolutiv gi ire-
lai ales :rsibil.
lr riscul 3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristicd: emfi-
:mul pulmonar. Expresia emfizemului este distruclia septurilor alveolare asociatd cu
 Pneumologie

terminale, f[ra o fibrozal'e marcatS a

dilatarea spa{iilor alveolare distale bronhiolelor sau doar o parte
interstiliului restant. Dupd-cum.modiiitatift fl::::?':1.^flt^",0^*,,,acinul
;' .;:'rtJ-l;*i, .,"f-.irur pr"robular qi emfizemui
..t r,,oi
centrolobular.
prevalent inttlnit in BPOC, etr fiind
Emfizemul centrolobular erte^tip"i
esen{ialmente legai Je tabagism. Leziunire
caracteristice emfizematoase se reg[sesc in
zo11a centrala acinar[ fiind legate
de bronhiolele respiratorii .$i .d:.,canalele alveolare'gi
Alveorere udiu"eni. acestor cdi- mici iespiratorii
sunt afectate de infiltratul inflamator
arveolele din periferia acinului sunt
manifest, din prin distrucqii c1e perete in timp ce aparilia de mici bule centroaci-
indemne. Dilatarea structurilo, ..ni-u"inare determin6
nare ("centrolobulare"). ,ozd olnhnl intre: - Dilatafiile de tip
Emfizemul paniobular afecteaza global intreaga alleinferiori. #^it:j?:i::
acrnar?
.eu*i lobii paradigma :":.;,i
acestut
vor fi J-fr. qi vor interesa mai cu
buros -ui deficit de alfa-1-antitripsin[ deqi 9i alli
tip de emfizem.r,;-;;;r;:zentatd a. Uof',urii cu de..emfizem panlobuiar' Emfizemul pan-
botnavi cu BPOC ;;;;;;;"ita t.rirr",l parcelare virstnici reprezentand morfopatolo-
lobular se regdseqte intr-o ,ri.a ,rar,r ri tu indivizii pot dizvolta bule voluminoa-
gia ,.imb6trinirii,, ptamanului. y"?;;i b"h;l 9,.^^BPOC particulut".' Dezvoltarea tomografiei
se care au consecinle fiziopatologice qi terapeutice
cieate permit cuantificarea leziunilor
computeri zate qi.utilizarea orro, ptogtu*" ,ittial.
obiectivi a RPOC'
emllzematour. gr,*ifro fuoto, diagno-sticarea radiologicd in sectorul arterial'
4. Vascularizatia pulmonar, pilr*ta modificiii mai cu seam[hipoxice. pulmonare'
arteriopatiei
concretizate de remodeiarea vasc.riar6 caracteristicE
Descrierea acestor modific[ri se va face
substrat al hipertensiunii pulmonare secundare.
iu-.upl,oful dedicat cordului pulmonar cronic'
Patogenie 9i remodelarea brongicl in BPOC cronic[ la agenli de poluare
Etiologia Bpoc este reprezentatd d6 expunerea respirato.rie prin fumat' Sursele
atmosferic[, cel mai adese u ,"pr"r"ii"lt a. autopoluarea profesionale ce au fost pre-
de poluar. ,orrtubugi.a sunt iegate d; anumite contexte
zefitate mai sus. --y ^r^^+^r^ $,,'-or,rlr "

Deseoriseconsideric[expunereaprofesional[agraveazilefectelefumatului
daci pacientul este qi fumitor' in-sumind peste 4000 de
Fumul cle ligara are o compozilie extrem. de comptrex[,
"r"r"rfrecvent
substanle voratire iistincte. contac'iur - clintre componentele .fumului de {igardL gi
cerurere mucoasei bronqice joacd mic.roagresiuni repetitive care determinI
"ror reparatorii. .Se Etie, de asemenea'
leziurii celulare ce necesit[ intervenlia unor mecanisme celulelor din peretele bron-
cd anumit. ,uuriurrt. pi.r.rt" in acest fum induc activarea pozitiv pentru celu-
gic secretoare de ciiokine sau mediatori, unele cu efect chimiotactic
le proinflamatorii (PMN, limfocite qi macrofage)'. in mod normaf integritatea citoarhi-
tectonic6 a peretelui bronqic .ri"'-urigurat[ piin integritatea^
matricei extracelulare.
ordonat format din 50-70oh pro-
Matricea extracerurar[ este un edificiu iridimensional fibre de elastind Ei doar 0'5o/o
teoglicani (larg majoritari in uft.-'f"t"i"ri.1, di,. Z5-30%
matricea extracelulard sufer[ o mic6
fibronectinS. Atunci cind se produce o agresiune,
degradare proteolitica. Enzimele pioteolitiJe
implicate in remanierea matricei sunt: elas-
de elastazd sunt PMN 9i macro-
taza qi metaloprolorur.f.. Sursele cele mai importante mai important[ este colagenaza'
fagele excitate funclional. Dintre metaloproteriaze cea
gte Contpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

tA capabild de a degrada proteoglicanii. Integritatea structurald, a matricei extracelulare este

trte menlinut[ gra{ie unui echilibru dinamic subtil dintre produc{ia qi degradarea proteoliti-
cd a acesteia. Activitatea excesivd a enzimelor proteolitice este controlati inhibitoriu de
ind .'itle un complex de factori circulan{i plasmatici, dar activi la nivelul peretelui bronqic.
in Cea mai importantS mo1ecu15 este alfa-1-antitripsina, dar active sunt qi beta-1-anticola-
tle. genaza qii alfa-2-macroglobulina. in cursul proceselor microlezionale qi reparatorii suc-
r$i ;esive compozitria in microfibre se altereazd, prin scdderea proporliei de fibre de elas-
;unt rind qi produc{ia excesiv[ de fibre de colagen, aqezate dezordonat. Aqezarea 1or dezor-
aci- Jonatd induce pierderea propriet[lilor elastice ale parenchimului pulmonar qi fibrozarea
:rogresivd a perelilor bronqici qi structurilor vasculare.
tip Una din teoriile patogeniei BPOC considerd c5 dezechilibrul proteaze-antiprotea-
'stui ze favorizeazd evolu{ia leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a qi fost confirmat
al!i Je identificarea unei populalii umane cu deficit congenital genetic determinat de AAT
pan- lar fenomenul cunoscut drept profil homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT
olo- Pizz) este extrem de ra.r (nu mai rnult de 1,5 sau Zoh dintre pacienlii cu BPOQ), ceea
noa- --. nu poate satisface explicalia exclusivd a unei afecliuni cu prevalenla BPOC. In plus,
afiei pur panacinar gi apare la v6rste tinere (in jur de 40 de ani).
nilor "cest tip de emfizem este
O a doua teorie patogenic6 a BPOC considerd cd leziunile ce determind altera-
::a peretelui bronqic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidanlii q;i antioxidan{ii pro-
:rial, :ugi la nivelul peretelui bronqic. Fumul de {igard conline numeroqi agenli oxidan{i, iar
LTale ) i\{N qi macrofagele excitate produc la r6ndul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceastd
face :letord de molecule oxidante inhiba efectul local al AAT qi favorizeazd acliunea loca-
.i a proteazelor. Se presupune cd agenlii oxidanli ar putea afecta qi direct matricea
:rtracelular[.
Drept sintez[, actualmente se crede ci efectele repetitive locale ale fumulur de
luare ::gard induc un efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-i) sunt
rrsele ,:linute la nivelul peretelui bronqic macrofage activate qi PMN. Acestea la rdndul 1or
pre- :duc sosirea de limfocite CDS activate (CD25) qi conduc la activarea fibroblasteior gi
, miofibroblastelor. Acest complex de celule realizeazd un proces de tip inflamator cro-
rtului -r; specific ai substan{ial diferit de cel din astmul brongic in care, pe primul plan, se
:isesc
- eozinofilele qi mediatorii produgi de ele.
D0 de in aceastd inflamalie cronii[ procesele reparatorii tisulare care implici regenera-
ard gi :-:r ;i inlocuirea celulelor lezate presupun urmdtoarea succesiune de evenimente: 1. acti-
rmini :rea macrofagelor; 2. ehberarea de factori de cregtere qi de citokine fibrozante;3. acti-
t-tenda, .rea fibroblastelor qi a rniofibroblastelor; 4. liza qi sinteza de fibre elastice; 5. cre$-
bron- -::ea sintezei de fibre de colagen; 6. depunerea de fibre de colagen; l. remanierea
celu- :'tricei extracelulare; 8" activarea metaloproteinazelor qi a inhibitorilor lor.
:oarhi- Consecinla remodel[rii bronqice este reprezentatd de ingroqarea marcat[ a pere-
luiare. . ri bronqic. La acelagi coeficient de constriclie a fibrelor netede brongice rezistenla
o Pro- ,:lnx va cregte de 15 ori fa!5 de bronhia normal[. O sumd de altri factori par s[ con-
0,50h - -:e ;i la o modificare fenotipicd a fibrei musculare netede bronqice care devine hiper-
r micd : tztcd Ei mai veloce. Acest fenomen explicd aparitria la unii bolnavi de BPOC a feno-
: elas- *:nului de hiperreactivitate bronqicd.
m.acro- Datele prezentate mai sus puncteaz[ domeniile cercetdrii fundamentale din dome-
!e71AZa, - ,1 BPOC intru identificarea unor mijloace terapeutice capabile de a bloca procesele
 r-

Pneumologt.

inflamatorii bronqice din BPOC qi de a gdsi metode care s[ ducd la reversibilitatea

s
leziunilor constituite de remodelare. il'lr

Clinica BPOC
Semne qi simptome Xllrir0lrl

Semnele gi simptomele BPOC se instaleazd, ptogresiv qi trebuie ciutate activ in rllllrLl'l

cursul anamnezei qi a examenului fizic. Principalele semne gi simptorne intAlnite sunt Ir1
tusea cronicit productivd qi dispneea de efbrl (aceasta din urm[ fiind cea mai frecventi LrlI

cauzd de prezentare la medic), dar qi scdderea calita1ii vielii.

Tusea qi expectora(ia cronici reprezint[ un semn aproape nelipsit in tabloul [[]tt r,
bolii. Tusea cronici precede sau este sincrond cu debutul dispneei la 75o/o dintre pacien- flttrli l,l

lii cu BPOC. Bronqita cronici, parte componentd a defini{iei BPOC, este definitd drept Cr,, I

o tuse zilnicd (sau care afecteazd bolnavul in majoritatea zilelor unei siptimAni) cel ,il,.''
puJin trei luni pe an, minim doi ani consecutiv.
Tusea prizrntd o prevalenld mare in rAndul populaliei generale. in schimb, furnd- 4

torii se pl0ng mult mai rar de aceasta, deoarece considerd ca a tugi este "un fapt nor-
mal pentru cine fumeazd". Anamneza trebuie sd fie deseori insistentd pentru a identr-
fica vechimea real[ qi intensitatea tusei. Frecvent tusea este descrisd ca o tuse mati- ',1]
nal[, inilial intermitentd, apoi zrlnicd.. Tusea din AB preztntd. episoade de exacerbare it,J *
paroxisticS, deseori nocturne gi la contactul cu un factor declangator. Aceste elemente
pot fi utile pentru diferenfierea celor dou6 entititi.
Expectorafia este greu de cuantificat la pacienfii aflali in perioada stabild a bolii.
deoarece cea mai mare parte a sputei este inghilita.
Sputa obiqnuit[ (din afara exacerb[rilor) este albicioasd gi aderenti (calacter
mucos). In perioadele de exacerbare a BPOC volumul sputei cre$te, iar caracterul er
devine purulent (semn al numdrului mare de PMN alterate)2.
BPOC se asociazi deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabill este
cancerul bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusei sau apari{ia de
spute hemoptoice trebuie si ducl la recomandarea efectuirii unei radiografii tora- tt
co-pulmonare standard, iar in caz d.e persistenfi a sputelor hemoptoice este indi- [ -'
:
cati o fibrobronhoscopie. ExistI chiar opinia indreptifiti ci atunci cind un fumi- .,t -"
tor suspect de BPOC se afli la primul control medical pentru tuse sau dispnee si
se efectueze o radiografie toracici. Relatarea unei expectora{ii cronice, zilnice qi l*:T'
purulente reflecti in 80%o din cazuri prezen{a unor brongiectazii.
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienlii cu BPOC. Atunci
cAnd ea este manifestd se asociazd cu disfunclia ventilatorie obstructivi ce defineqte ".
boala. ApariJia ei se asociazd, cu un prognostic mai prost qi cu o incapacitate mai mare,
Dispneea se definegte drept senzalia de efort respirator crescut sau dispropor{io-
nat. IniJial dispneea este de efort, cu caracter lent progresiv pini cAnd, intr-un tdrzttt
devine dispnee de repaus. Caracterul lent progresiv face dificil[ autoevaluarea intensi-
t61ii sale in timp de cdtre pacient. Majoritatea prezintd dispnee de efort cu mult timp
inainte de a solicita un consult medical, iar de cele mai multe ori, pacientul asociazd
nejustificat debutul dispneei cu un eveniment acut (o exacerbare). Astfel, in cadrul
anamnezei sunt necesare intreb[ri ajutdtoare care si ofere bolnavului repere de timp gi
de severitate. IJtilizarea musculaturii accesorii, vizibilI la inspecJia pacientului, apare
ceva mai tardiv in evolufia dispneei.
gie Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale

tea Existl mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva $i a cuantifica
dispneea. in cele ce urmea zd le citlm pe cele ce au fost inglobate ca element de
evaluare qi stadializare in Ghidul GOLD.
CoPDAssessmentTest (CAT) este un chestionar ce cuprinde 8 afirma{ii pe care
pacientul le noteazil cu un scor de la 0 la 5 puncte, in func(ie de aprecierea
in subiectivi a simptomatologiei, fiind folositor la monitorizarea impactului bolii asu-
unt pra pacientului. Scorul maxim este astfel de 40, acesta reprezentflnd o simptoma-
:ntf, tologie foarte severl. Un scor de 10 este considerat semnificativ in Ghidul GOLD.
Scara Modified Medical Research Council (wMRC) iqi propune si cuantifice
Iou1 dispneea pacientului intr-un mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta
ien- poate si il efectueze. Dispneea este evaluatl printr-un scor de la 0 la 5 puncte, un
rept rcor mai inalt insemnflnd o severitate mai mare. Un scor de 2 este considerat sem-
cel :rificativ in Ghidul GOLD.
Ambele chestionare sunt disponibile in limba romffni qi servesc, impreuni cu
m6- r\aluarea obiectivi spirometrici la incadrarea pacientului intr-o grupl ce dicteazi
nor- si atitudinea terapeutic5.
:nti- Scara Borg, spre deosebire de CAT Ei mMRC cuantifici dispneea dupl un
nati- .itrt imediat (de exemplu in cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul igi
bare ,preciazi dispneea dupi un scor de la 0 (firi dispnee) - la 10 (dispnee extrem de
rente ie r eri).
Dispneea se poate agtava brusc fie in contextul unei exacerbiri a BPOC, fie dacd
rolii, . .rsociaz[ o altd boal6: insuficien{6 cardiacI st6ng[, pneumonie, trombembolism pul-
-' .1ar, pneumotorax etc. Evaluarea pacientului trebuie sd fie atent[ pentru a nu rata
acter - ,:nosticul corect.
Lrl ei Atunci cdnd VEMS scade <30yo din valoarea prezisi dispneea se manifestd la
: .:tlrri minime. Pentru alte valori ale VEMS intensitatea ei este perceputd de cdtre
este --:-:nt cu varialii, ceea ce face ca el sd afirme "zile bune" qi "zile rele".
ade Uneori bolnavii de BPOC se pling de respira{ie zgomotoasl, unii evocAnd
tora- . : If, r guierlturi (wheezing). Aceasti relatare poate pune problema diagnosticului
indi- : ierenfial cu astmul sau cu alte entitlfi: cornaj laringotraheal, pseudowheezing
um5- iringian emo{ional etc. Dac5 se insistl, anamneza poate obfine distinc(ia de citre
ee si :,tient intre quierituri qi respirafie zgomotoasi cu "hflrflial[", mai caracteristici
ce qi I : ltru BPOC.
Nu in ultimul rAnd, activ condusd poate evidenlia simptome ale sin-
anamtTeza
r.tunci
-" :,llui de apnee in somn (SAS). Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somno-
:-
ineqte
' diurn6, senza{ie de somn neodihnitor, tulburdri de concentrare intelectuald sau de
mare. * -,.,rrie. Mai ales bolnavii obezr prezintd" sfordit nocturn intens, rar apafiin[torii rele-
rorlio-
ldrzr:u
- -:lSoodele de oprire a respiraliei (apnee). Pentru cuantificarea somnolenlei diurne se
rtensi-
::5te chestionarul Epworth gi variantele sale.
r timP
octazd
Examenul fizic
cadrul Eramenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate gi specificitate reduse.
imp qr Inspec{ia nu este semnificativd decAt la bolnavii in stadii avansate de boa15.
:--
apare =::ul este obez sau dimpotrivd hipoponderal, cu o sldbire importantd in ultimele 6-
- -r PacienJii pot apdrea cianotici, cu dispnee de repaus, adoptind "pozrlia de 1upt5",
 P nettnrologi,
10
pe sau pe un plan tare anterior (spetea'
qezandd cu membrele superioare -sprijinite-. .pat
d,e scaull
zd, oe
za sau masd)' Pacientur p"'"i"
scaun bau ii-poiipntit-fi:ljl::tt::ti:,"J:il: :H:l
face cu prea putlne rezet'
pentru a-gi menaja voium*l curenti-care chla' i" ttpu't's se
re renttlatoi'ji'.
., evocato:L:,-T:i],':
buzele pensate esre
expiratorii prin
',1n,?:
pensarea buzelor impie-
^"0::T.t^t::^o;"r::',:1
tant6. Adev6rat auto-PE,EP, creqte,ea-"ptt'i*ii
uqurand senza\ta subiectivd de dispnee .expl-
c1ic6 colabarea expiratorie a bronhiilor'r"i.i,
din m6rirea diametrului anteropostertor s'
ratorie. Aspectul ioracelui ,.in butoii' decurge pulmonare'
ortzontaltzarea coastelor, secundare
hiperinflaliei -a.
utilizarea musculaturii respirator "
Mocrificdrire inspiratorii sunt"'rf,prJ.niu,. gi a sternocleidomastoidienr-
accesorii evidentd 1a nivelul gitutrui (contraclia scalenilor
*iq.ari sugistive in inspir: partea superioar6 are o miscare inainte '
lor). Tora..l. urJ (semnul Hoover)' in inspl
in sus, iar partea inierioari iqi scade diametr,l "u""5"u1
actiyd a muqchilor intercostali 6i aspiral''
se poate constata 9i tirajul cos.tal i.o"t'uttia important6) precum 9i depresia spa{ii1t -
peretelui prin p..rirr.u' negativd inrf i.utotie
n\razd prin utilizarea muscritraturii abdoniinale
suPraclavri -
"ri;::;r,i: Yroo',2t,"jiil1r.
".nid.
expir' ttnrr",,o,,oritate
i3.#rJj'"f.JJr?#f gulmonlrl 911,,^1.,:^jj:'"lil::,,,:;;JJ,1":
(manevra rrirtrl ,e.ttnau'a hiperinflaliei pulmonare' Auscultatoriu ''
hemidiafragmelor cu supraad6ug-.
diminuat, cu expir prelungit 5i
evidenliazd un murrnur vezicular. difuz
uneori sibilante' 1^^:^^ / Ll,,^ Llnqrer.,,- c, pred
,. o. ialuri bronqice ronflante qiOoua fo"'e clinice clasice ("blue-bloatef"- cu nred
impdrlirea BPOC in cele greu -:
qi ,,pink-puffer;-.; predominan{a emfizemului) este uneori
ae gpOC este o combinalie in gr3--
minanla bronqitei
caz
aplicat in practicu'cli,-,i.a, intrucit-n.iutt
variabite de emfizem qi brongit[' : -L -^^x ^ ,..,,"^Li1^r qccesori fi:
Semnelefizicedeseveritatesunt:utilizareaintens6arrrugchiloraccesori,fi:'
venlarespiratoriepeste25/minut,ul.r,uventricular[peste110/minut'semnedeobos;-.
in inspir), flapping tremor ca ser:
-

16 rnusculara lo]pieslu puruaoruia u ab<lomenului

deencefalopatiehipercapnic[qi.alterareacongtienlei(somnolenl[saucom6gradl-11
Diagnosticul pozitiv qi diferen{ial -^j^i-.-^^ confirmarea 9i diagnostt'-
BPOC presupune tiei etape: suspiciunea' ^^,.rir.n
Diagnosticul
diferential'piciune.a
cle cliagnostic se emite :::t ^::ft:,i::";::t::itL;":.
'" 'itT.1l1i
detuse,expectora{ieqiclispneecroniciintr-uncontextetiologicsugestiv:celmaia-.
it|l

sau zllntid, rareori noctttttli' dispneea i'

seatabagismderninim20pachete/ansau.*p,*.pj"f.:1:1.:,,.|lnoxefespiratorit- ll

minirn 10- i 5 ani. Tusea este rntermitent[ tnttt'ii respiratorii' ,lLr,.

persistentl 9i progresiv6, cu "gt*:t; :Y,.1.-,"

confirmat."i ," face prin efectuarea '" spirometriei/pneumoiahogramei' Pentru brdl-=
<0,i inregistrai dupd administrarea unui
r-rostic se foioseqte raportul VEVTS/CVF
hodilatator(inpracticd:|a1s^minutedupSadministrareacorect[a4puff-uri
Ventoi'f;,'ur,,or,,ctrl inductoare dc tttse' expc'' rlllt
cliJ'crettliul se face cu alte boli cronicc
.

,1,,, ,, ,,"..

rafie qi disPnee.
 ttcliu de specialitali medic:o-chirurgicale 11

Aceste boli sunt:

- astmui brongic (existi un fond de atopie, dispneea prezintd, exacerbhri paro-
ristice cu reversibilitate mai rapid6, crrzele sunt deseori nocturne, exista rever-
sibilitate la betamimetice sau la corticosteroizi);
- bronqiectazitle (pe primul plan al tabloului clinic se afld bronhoreea cronicb
predominant purulentd);
- sindromul posttuberculos;
- bisinoza (specific legatd de expunerea la scame de bumbac);
mucoviscidoza (in variantele clinice incomplete in care predomini manifestdri-
le respiratorii).
Investigalii paraclinice gi evaluarea se\ieritelii
Pacienfii suspecli de a suferi de BPOC trebuie explorali paraclinic pentru a con-
*' , diagnosticul gi pentru a evalua gradul severitalii. implicit prognosticul qi rata de
* -:sie a bolii. Investigafiile sunt necesare atAt in evaluarea bolnar,ilor din perioada
" .,:rlitate clinicd, cdt gi in perioadele de exacerbare a BPOC N{ijloacele de explo-
: :in paraclinice sunt necesare doar in condilii speciale.
1. Explorlrile func{ionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, la care
L)rlu - .,te ad6uga pletismografia corporeala qi/sau factorul de trans.fer al monoxidului de
.,
Spirontetrid se practici actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneu-
- -'-,gramd (curbd Flux/Volum) VEMS reprezintd cel mai $llizat parametru de iden-
:-3 a sindromului obstructiv. De remarcat faptul cd reproductibilitatea gi sensibili-
,; .- ,,-estui indice nu sunt perfecte qi cd el este un indice integrativ, depinzdnd de
" :-:rea gi cooperarea pacientului, de starea muqchilor sii respiratori qi de elastici-
, ::renchimului pulmonar qi a peretelui sdu toracic. Alte modificdri ale curbei F/V
:-iderea CV qi a raportului VEMS/CV (indicele Tiffeneau). Dacd se constatd o
.'-:te obstructivd, este obligatorie evaluarea reversibilitAtrii la un beta-2-mimetic cu
.,rpid. Aceastd practicd trebuie luatd in considerare in primul rdnd pentru diag-
- -. dit-erenlial cu astmul brongic.
-estele trebuie interpretate cu pruden{[, iar datele actuale atrag atenlia cd existd
r - :11i1 care sufera de BPOC care pot avea un grad semnificativ de reversibilitate
".)..re a VEMS cu cel pulin 12o/o din valoarea teoreticd sau cu 15% din valoarea
'-
',r" : GOLD ;i care si reprezinte in volum absolut - minim 200 de ml). in consecin![, noile
--- subliniazb necesarul ca diagnosticul de BPOC sd fie stabilit doar in caztl
rr --: disfunclia ventilatorie obstructivi persistd gi dupa administrarea de bronhodila-
>.irdiile actuale infirmi ipoteza cd reversibilitatea la beta-2-mimetice cu efect
- 'ntbrm criteriilor sus-men{ionate ar ptezrce un rispuns mai bun la terapia cu
:r I atatoare.
.:. stadiile incipiente ale bolii disfunclia obstructivd este prezentd doar la valori
- : debitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50.
: reprezinti disfr"rncfia obstructivd de "cdi mici", VEMS fiind normald.
1:

Pletisntogt'o.fia corporeala sau metoda de dilulie a heliului pot trasttra volut-tlr.r-

rezidrial (VR) qi capacitatea pulmonarh totald (CPT), obiecttr.and stndromul de l.riperrrr-
flalie pulmonari.
Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueazd atingerea interstiliald tunclio-
nald datoratd emfrzemului. TLco precum 9i constanta de transfer Kco pot fi scdzute.
Diagnosticul BPOC necesitd evaluare spirometricd, deoarece definilia bolii impL-
cd prezenla disfuncliei obstructive.
Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea in eviden!6 a unui raporl
VEMS/CVF postbronhodilatalie mai mic de 70o/, din prezis, deci a unei obstruc{ii 1r
f'lux care nu este reversibil[. Pdnd la emiterea ghidului GOLD din 2012, gradul aces- I
tei disfunclii definea gi severitatea bo1ii. Actual. se folosegte un scor combinat de eva-
luare a riscului. Urn-rdrirea in timp a valorilor VEMS indicd vrteza de deteriorare func- ]I

lionali a bolnavului. ceea ce reprezlntA ipso facto un element de prognostic.

2. Gazele sanguine inclica prezerlla sau absenla insuficienlei respiratorii cronice
(IRC). O hipoxerlie arteriali de repaus indicd prezenla IRC care, intr-o primi fazd, este
,in|l]lil,

'lllllliliil

norrnocaplica. ial intr-o flrzi secundd sau in cursul eracerbdrilor este hipercapnicd u,t,
Preler arel de sange alierral este recomandati la pacienlii care prezintd BPOC modera-
si se\ er s1 ..i .are aL1 o saturalie a hemoglobinei 192% in aer ambiant, repaus llllllr]l llr
Er alrrarea echrlibrr-r1ui actdo-bazic poate evidentia acidozd. respiratorie compensati sat-
dccotlpensatii. Gazometria este obligatorie cAnd se pune problema unei oxigenoterapr
la dornrcrliu. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu debit crescut (pest;
-1 lrtri,min) poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conduc0nd la hipoventila-
iie qi acumularea dioxidului de carbon.
3. Radiografia toracicl este in general sdraci in modificdri. Se poate dece1.
aspectul de hiperinfla{ie cu: diafragme jos sitr-rate qr aplatizate, spa{iu retrosternal cres'
cut, desen pulmonar accentuat (prezenla lui in treimea perifericd a cimpului pulmonar .

o hipertransparen!1 pulmonard difuzd. Uneori hilurile pulmonare sunt mirite prin conl- , I rffirm
il[fi !

pone.nta vasculard sau parenchimul pulmonar are aspect "murdar". La unii bolnavi s:
pot detecta bule de emfizem. Arnploarea bulelor poate fi obiectivatd prin CT, ceea c. I uIlilufltill

ieprezintd singura indicafie specialS a CT in BPOC. CT permite gi obiectivarea 9i cuat:- iiill ull[[:]il'

tificalea modificdrilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determinE un &spe ,'

neomogen de zone hiperclare, avasculare cate, spre deosebire de bule, nu au o del.-
mitare evidentd (data de un perete); emfizemul panlobular este caracteizat printr-o dis'
trucJie omogen[ a parenhimului pulmonar. Se cauti o corelare cAt mai bun[ cu finct-' I

I
respiratorie.
Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC o radiografit I
d
I
pulmonari standard deoarece aceqti bolnavi prezinti un risc crescut de cancer bron' ff

ho-pulmonar, iar radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii li

ill

aceqti bolnavi. Radiologia permite qi diagnosticarea altor afec{iuni care se pot ascun-
de in spatele unor pacien{i cu tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneu-
monii, pneumotorax, insuficien{e cardiace, infarcte pulmonare etc.
Strategia explor6rii paraclinice impune drept investigalii de rutind: pneumotah.-
grama pentru identificarea valorilor VEMS, CV qi MEF25-75, MEF50, rispunsul la brc,'
,]]f,lllirifliilfllllllli)!

f,odilatitoare, radiografia toracic[ qi eventual DLco. in forme moderate/severe treb;, ,|| lil liltiiln]illliillu

ad[ugate: gazometria arterial6, ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismogra- - lrlllllllillrillililt lli
) gie otnpendiu de specialitali medico-chirurgicale t3

nu1 -'orporeald sau tehnica de dilulie a heliului pentru determinarea volumelor pulmonare.
rin- -a pacienli tineri cu emfizem sever se poate determina valoarea alfa-1-antitripsinei seri-
:e (AAT valori normale: 150-350 mg/dl). Pacienlii care prezintd suspiciune de AB pot
tio- -r evalua{i cu test de provocare nespecificd (histamin[ sau metacolina) pentru obiecti-
',
area hiperreactivitalii bronqice sau cu monitorizarea PEF-ului. Dacd pacientul este obez
pli- .i sfordie noaptea, sau are alte elemente clinice sugerAnd SAS, se poate indica o poli-
:,-rmnoBlafie.
port Investigaliile hemodinamice pulmonare sunt necesare dac[ se suspecteazd hiper-
rla :nsiune arterialS pulmonard qi cord pulmonar cronic. Ecocardiografia a devenit o inves-
CES- .taqie rutinier6. Cateterismul cardiac poate fi o explorare de excep{ie la pacien{ii cu
eva- -Lpertensiune arteriali pulmonara (FITP) sever[ la care se planifici o intervenlie tora-
unc- -.ca importanti: chirurgie de rezeclie a bulelor de emfizem sau transplant pulmonar.
Clasificarea clinicd (dupa criteriile ATS) identificd urm[toarele forme in funclie
nice :: VEMS: uqoar[ (<50%), moderat[ (35-50%), severd (.<35%). Urmdrirea anual[ a VEMS
este : rate identifica bolnavii cu scddere acceleratd a funcliei respiratorii (>65-70 ml/an) ceea
ric6. :: reprezint[ un factor de alertd.
lerat Prognosticul poate fi evaluat in funclie de severitatea disfunc{iei obstructive a
)aus.
: .lnavului de BPOC:
sau
vdrsta sub 60 de ani qi VEMS >50oA: supravielurre la 5 ani 90%,
rapii
peste
__ vArstd peste 60 ani
Ei VEMS <50oA supraviejuire la 5 ani 75%, declin acce-
rtila- lerat al VEMS: supravie{uire la 10 ani 30%,
VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% qi la l0 am 95o/o.
ecela
cres- Tratamentul BPOC
rnar), BPOC este o suferinli cronicd cu evolu{ie naturald indelungatd grevatd de exa-
com- ::bdri a cdror frecvenld qi severitate moduleazd progresia bolii.
vi se Pacien{ii cu BPOC sunt urmdrili in special in serviciile de pneumologie gi medi-
3a ce ,i intern[, in conlucrare directi cu medicul de familie. Alte specialitali pot fi irnpli-

cuan- pentru evaluarea complicaliilor sau comorbidit[tilor.

rspect Principalele aspecte de avut in vedere sunt:
deli- 1. Evaluarea iniliald
r dis- 2. Investigatriile in perioada stabild gi explordrile suplimentare
unc{ia 3. Supravegherea pe termen lung
,1. Profilaxia primard qi secundari
grafie 5. Tratamentul farmacologic
bron- 6. Tlatamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronic[, ventila{ia noninvazivd qi
rriiIa reabilitarea respiratorie)
ascun- 7. Exacerbarea BPOC
pneu-
1. Evaluarea ini{ia}i
rotaho- Diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare clinicd aminun{it'a (anamneza,
r bron- ..:n clinic) qi confirmare prrn spirometrie (disfunclie ventilatorie obstructivd irever-
trebuie ., sau pu{in reversibild). Anamneza trebuie sa identifice bine simptr:mele (dispnee,
ografia -' e\pectora{ie etc.), istoricul de exacerbdri (frecven{d, severitate, indicafie de anti-
 Pnettmologt--
14

bioterapielcorticoterapie sistemici) gi elementui etiologic (fumat, context profesional'

poluare) elemente importante in decizia terapeuticd'
' irrpactul BpOC la nivel individual, conform a.ctualei clasificdri GOLD (Globa
Initiative in obstructive lung clisease) presupune evaluarea cornbinati a severitdlii obs-
truc!iei, simptomelor 9i frecven!a exacerb[rilor'
1) Severitatea obstrucfiei ventilatorii este estimatd in funclie de valoarea VEIVIS
(exprimatd ca procent fa\d de valoarea teoreticd) post bronhodilatator (condi1i.
generalS VEMS/CVF <7Ao/o):
StadiLrl I (ttEor): VEMS >80%
Sradittl 2 (moderal): VEMS 50-80%
Stadiul 3 (sever): VEMS 3A-50%
Stacliul 4 (foarte sever): VEMS <30o/o'
2) prezenla sau absenla simptomelor evaluate prin scala de dispnee MMRC
(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale - 5 grade de severitate: 0 -
dispnee la eforturi pari; 4 - dispnee la eforturi mininle) sau chestionarul CA'
(COpD Assessment Test - 8 intreb[ri referitoare la simptome, fiecare punctat;
intre 0-5 in h1c!ie de inter,sitate). Astfel, simptomele sunt considerate semnill-
cative pentru \I-v-IRC >2 9i CAT >10'
3) Eracerbdrrle sunt considerate lrecvente cAnd sunt mai multe de 2lan.
Astfel. actuala clasificare GOLD prevede existenla a 4 glupe de risc:
Grtrp,4 - risc scdzut, srrnptome r.drr., Stadiul I sau II de obstruclie dup[ VE1\l-l
qi/sau 0-1 exacerbari pe an; cAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grtrp B - risc scdzut, simptome semnificative: Stadiul I sau II de obstruclie dup'
VEMS qi/sau 0-1 exacerbSri pe an; cAT >10 sau MMRC >2.
Grup C - risc crescut, simptome reduse: Stadiul III sau trV de obstruclie dup:
VEMS gi/sau >2 ixacerbari pe an; CAT <10 sau MN'[RC 0 sau 1.
Grup D - risc crescut, simptome sernnificative: Stadiul III sau IV de obstruclr.
dupd VEMS qi/sau >2 exacerbdri pe an; CAT 210 sau MMRC >2'
pentru fiecare caz in parte incadrarea in unul din cele patru grupuri va {ine col.
de parametru cu valoarea cu gravitatea maximd (exemplu: un pacient cu VEMS 60'
.o..-rp.,nrdtor stadiului 2, preienla de 3 exacerbdrtlan qi MMRL-- 1 va fi incadrat I

grupul C).
Evaluarea comorbidit[(ilor este obligatorie la luarea in evidenld a boinavulu
Cele mai importante sunt cele cardiovascttl{trle (hipertensiune at'terial6, cardiopatie isch.-
i

mici cronici), digestive (ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee

-(oberitaie,
somn, metabolice diabet zaharat, dislipidemti), tuntori maligne (risc inalt rlr:
ales pentru cancer bronhopulmonar).
2. Investiga{iile in perioada stabili qi explorlriie suplimentare
Explorare a d.e bazil la luarea in eviden!6 din perioada stabili:
- Examenul clinic
- Spirometrie cu test bronho-dilatator cu beta-mimetic de scurtd duralii
- Radiogt'afia toracicii standard
Evaluare contorbiditdYii cardiovasculare
Exploriri alternative, ia indica{ia pneumologului:
llologie Compendiu cle,speciolitdtri medico-chirurgicale 15

sional, in caz de BPOC mediu/sever (VEMS <5A%) se vor efectua: gazele sanguine
(evaluarea hipoxemiei qi/sau hipercapniei), hemograma (eventuala poliglobulie),
G1obal ecocardiogra/ie (evaluarea hipertensiunii arteriale pulmonare).
ir obs- - La un pacient tAnir (sub 40 de ani) sau nonfumdtor se vor efectua: dozarea
alfa-1-antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme eliptice clinic de muco-
VEMS viscidcrzd) qi toruografie computerizatd (pentru eviden{ierea de brongiectazii sau
ondilie de patologii interstifiale).
Fibrobronhoscopia se face cu urmdtoarele indicalii: hemoptizre, anomalii radio-
logjce (mai ales hiluri asimetrice), pneumonii repetitive.
in caz de hipertensiune arteriald pulmonard semnificativi se vor suspiciona:
SAS (se va efectua polisomnografie) sau trombembolismul pulmonar (tomografie
computerizatd cu contrast).
\,IMRC 3. Supravegherea pe termen lung
te: 0 - - Controlul clinic de rutind se va efectua la interval de 6 luni. Cu aceastd oca-
.r1 CAT zie se vor evaiua: sevrajui tabagic, adecvarea tratamentului gi aderen{a 1a trata-
runctate ment, gazele sanguine (cel pulin SaO2).
,emnifi- Spirometria qi ECG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia dete-
riordrii VEMS sau aparilia unor modific6ri cardiace.
- Se va evalua oportunitatea reabilitdrii respiratorii.
4. Profilaxia prirnari qi secundari
VEMS Profilaxia primarS:
Combaterea tabagisntttlui. Profilaxia primard se referd la acele mdsuri sortite
qie dupa sd elimine factorii etiologici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autopoludrii cu
fumul ligaretelor) este cea mai irnportantd mSsurd. Combaterea tabagismului repre-
ie dupa zintd singura m[surd susceptibilS de a diminua prevalenla populationald a BPOC.
u 1. VArstele asupra cdrora trebuie sd se exercite cea mai mare presiune in lupta anti-
b struc{ie tabagicd sunt adolescenfa (perioadd in care clebuteazd. de cele mai rnulte ori fuma-
(- >) tul) qi perioada de 40-45 de ani, c0nd de cele mai multe ori se instaleazd insi-
ine cont dios BPOC.
,ts 60% - Expunerea pro.fbsionctld. Anumite locuri de muncd cu poluare atmosfericd impor-
adrat in tantd pot contribui activ la instalarea unei BPOC. Atuncj cAnd contextul profe-
sional este sugestiv, iar forma de boa16 pare cu potential evolutiv important, se
Lnavului. poate recomanda schimbarea profesiunii sau a locului de munc5. Aceste persoa-
ie ische- ne trebuie avertizale in mod activ qi repetat asupra riscului suplimentar al fuma-
.tpnee itt tului.
inalt mai Profilaxia secundarl:
- Sevrajul Jurnatului reprezintd la ora actuald singurul mijloc prin care se poate
incetini deteriorarea VEMS, odat[ ce s-a cliagnosticat un bolnav cu BPOC. Dupd,
l-2 a.ni de la abandonul furnatului, rata de sc[dere a VEMS devine comparabil[
cu aceea a unui nefum[tor la mulli dintre pacienli. Diversele metode moderne de
sevraj au crescut n-rult eficienla. sevrajului, faJa de tentativele spontane de aban-
don ale fumatului. Cele mai bune cifre vorbesc de 45oh ratd de succes. atunci
cAnd se asocrazd psihoterapie qi vareniclina, fa!5 de numai 9ok la tentativele spon-
tane. Alternative terapeutice sunt sullstituen{ii de nicotind Ei bupropion.
L6 Pneumologie rilnililIulll

Antibioticoterapia corect administratd cu ocazia episoadelor de exacerbare poate

proteja pacienlii cu BPOC de degradarea suplimentara a VEMS" Administrarea nl

profilacticd a antibioticelor nu are valoare terapeuticd qi poate reprezenta un mod ".. t:

de selectare a unor tulpini bacteriene cu grade inalte de rezisten{d la antibioti-

LL.

L:crccinarea antipneumococicd este recomandatd pentru pacienlii peste 65 de ani

sau mai tineri, dar cu comorbiditdli severe in special cardiovasculare.
- Vaccinarea antigripald anualii este recomandatd in special la pacienlii vArstnici
gi cu forme severe de BPOC.
5. Tratamentul farmacologic
Medicamentele folosite in tratamentul BPOC sunt: bronhodilatatoarele. c'ortico-
steroizii qi alte medicalii (fluidifiante, antioxidante).
Bronhodilatatoarele
Bronhodilatatoarele reprezintd terapia de bazd in BPOC qi sunt de 3 tipuri:
- betamimetice (cu duratd scurti sau cu duratd lungd de acliune);
anticolinergice (cu durata scurtd sau lungd de acJiune);
- teofiline retard.
S-a dovedit cd pacienlii, care primesc medicalie bronho-dilatatoare, sunt amelio-
ra{i clinic in ceea ce priveqte dispneea gi toleran{a la efort, chiar dacd parametrii func-
lionali nu sunt ameliorali la testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreazd pe
parcursul tratamentului mai indelungat. Acest efect este pus pe seama reducerii disten-
siei puirnonare, datorate unei mai bune elirnindri a aerului captiv in teritoriile alveola-
re destinse ("air trapping").
Betamimeticele iSi bazeazd efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul
arboreltri troheobronric. Aceqtia sunt de tip beta 2; din aceastd catzd, moleculele moder- I

ne cu o inalta selectir,itate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii

beta 2 sunt conectali la adenilciclaza submembranard din celulele musculare netede, care
determind cregterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc qi sciderea Ca++ disponibil 9i rlI

consecutiv relaxare a contrac{iei. Toate moleculele disponibile, dar mai cu seaml cele - " t||i,tm

de scurtd duratl, determind retroinhibi{ie a sintezei de betareceptori, cu scdderea efec-

tului biologic 1a admiriistrdri repetate (tahifilaxie), dar acest efect este corectibil prin lll l'-
adrninistrarea concomitentl de corticosteroizi.
Betaruimeticele cu duratd scurtd de ac{iune (BADSA), reprezentate de .salbtttct-
mol, .fenoterol qi terbutalind, sunt recomandate a fi adruinistrate in tratamenl irthalatoi ,, {lil
(MDI) la nevoie, ori de cdte ori pacientul resimte dispneea agravatd sau profilactic. ],,

inainte de a efectua un efort fizic. Efectul lor se instaleazi rapid, in 2-5 minute de la
administrare. Numirul de pufuri administrate zilnic devine un indicator indirect ai std-
]l ul

rii clinice a pacientului. La doze uzuale, sub formi inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efec- .it *,

tele secundare sunt mici. La prescriere per os apar tahicardia qi tremorul extremitdtrilor.
ceea ce limtteazd indica{iile acestei cdi de administrare. Ele pot fi administrate sub
formd de nebulizare (2,5-5 mg), ?n decurs de 15 minute, metod6 rezervatd cazurilor cu
insuficien![ respiratorie sever6. Chiar gi la doze mari, efectele secundare sunt mici (tahi-
cardie sinusald sau tremor discret de extremitdli, hipopotasemie). Pacientul trebuie
instruit asupra tehnicii de administrare a MDI qi, dacd are probleme de coordonare .
migc[rilor, trebuie prescrisi o camerd de expansiune (Spacer).
tlogic :,errdiu da speciolito;i nedico-thirurgicalc l7

poate Betantinteticele cu clurutii lungd de acliune (BADLA) sunt reprezentate de .sol-

rarea . Lrol, .fitrmoterol Si mai nou indacaterol. Durata marc gi stabilitatea ac{iLurii. ca gi
mod -,,neie efccte secilndzrre. 1e-au itnpus drept o adcr,iratd medicalre de fond la pacien-
bioti- BPOC. Sahneterolul gi formoterolul se adrninistreazd de dou[ ori pc zi la orc
'..:."-uindacaterolul sc administreazd in dozd unici zllnica avAnd un efect bronhodilata-
e ani '. superior. Efectul fbrmoterolului se instaleazd rapid (3-5 minute) putdnd fi astfel
--:rinistlat gi la nevoie. in loc de BADSA3.
stnici Tratamenteie cronice cu BADLA au indus o scddere semnificativi a numSrului
-, ixscerbdri, ceea ce justifici atribuirca qi a altor efecte biologice observate in vitro.
-.:3ste efecte sunt: stimularea transportului mucociliar, citoprotec!ia rnucoasei brongice.
rtico-
--.'ritate anti-neutrofilica gi limitarea remodelarii brongice. Fcnomenul de tahifllaxie estc
, pulin exprimat in cazul pacienlilor cu BPOC. Asocierea de bronhodilatatoare anti-
.,nergice poate crcq;tc efectul clinic al tratamentului la pacien{ii cu BPOC sever4.
ri:
Anticolinergicele (brontura de ipratropium Si tio-u'opiuttt) reprezinti o rr-redica{ic
-'\trcll de utild pentrr-r bolnavii de BPOC. Efectul 1or se bazeazd pe blocorea recep-
'ilor ntusc'arinici (Ml, M2, M3) de la nivelul termina{iilor nervoase parasirnpatice
.nelio- --,linergice din bronhii, care rcprezinth principalul sistem nervos bronhoconstrictor.
func- Ipratropiurr se recomandi a fi iuat la inten'ale fixe la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri
zd pe .: zi). Introducerea unor anticolinergice inhalatorii cu duratd lungd de acliune (tiotro-
sten-
1i :..rm) a crescut substan{ial interesul pentru aceastd clasd de bronhodilatatoare.
veola- Tiotropiunt are avantajul unei administrdri unice zilnice, efectele favorabile flind
.--nc1ionale, de ameliorare a calitalii vie{ii qi de rcducere a ratei exacerbdrilor, ceea ce
,til.,elul . c-onferd o indicalie de prirna rnana in tratamentul BPOC. Efectele secundare sunt prac-
loder- .: neglijabile, nefiind doveditc cfccte adverse la adrninistrarc corectd in adenornul de
eptorii :rrstatd sau in glaucotn (doar daci se adr-r-rinrstreazd incidental ipratropium in ochi)-i.
e^ care Teofilina are mec'ottisme tle ctcliutte insuficient cut'to.\cute. Efectele certe sunt de
ribii qi ''trtltoclilatalie, dar arnplitudinea acestui efect este inferioard celui oferit de sinrpatico-
rd cele -..t.netice gi de anticolincrgice. Din aceastd cauzd. tcofilina tinde sd fre o indicalie de
r efec- '::apie asociativd, de intcnlie secundard pentru pacienlii severi. recomandatd in trata-
i1 prin :-.:ntul tsPOC numai in formele retard. Indicalia teofilinei estc la acelc forme, care au
,.-lptorratologie nocturni persistentd, cu insuficien{a respiratorie importantd sau cr-r SAS.
ulbuta-
halcttor' -,ectele secrindare mai inrportante. ca gi sccuritatea terapeuticd mai micd, impun pre-
ii lactic.
-.u[ii de folosire.
Elbctele secundorc cele mar comune sunt insomnia, tahicardia sinusald gi arit-
:dela --ile, nervozitatea qi trcmorul extremitAtrilor. Deoarccc tratamcntul este de lungl dura-
a1 stf,-
). efec- '. estc recomandabil a se face dozarea nivclr"rlui plasrnatic la debutul adrninistrdrii, gti-
it[1i1or,
.-Ju-se cd profilul de uetabolizare hepatica este rcmarcabil de stabil pe toata durata
ate sub r3lii individulur.
nior cu Doza este de 10 mg/kg/zi ctt dozd totald maxirnd de 600 mglzi. Oferta actualS
:i (tahi- -: forme cu prizi zllnic'a r-rnicd sau de doud ori pe zi conferi teofilinei retard o coll-
trebuie - .an!5 foarte inaltd din partea bolnavilor.
ollare a Schem[ maximi de tratament bronhodilatator, la un pacient cu BPOC grav:
.:ticolinergic + beta mirnetic cu duratd lungii de acliune + teofilind retard.
18 Pneumologit

Corti c osteroizii
Inflamalia cronicd din BPOC este de naturi semnificativ diferitS de aceea din
astmul bronqic. Profilul celular gi citokinic diferit face ca eficien{a corticoterapiei din
BPOC sd fie mult inferioar[ celei din astm.
Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administrali in perioada stabild, in aso-
ciere cu terapia bronhodilatatoare, fiind recomandali la pacienlii cu obstruclie semnifi-
cativi (VEMS <50o , Stadiile 3 Ei 4) qi exacerbdri frecvente (>2lan').
E.fectul tratamentului de lungd duratd cu CSI a fost evaluat prin mai multe pro-
tocoale de ref'erin{d, efectuate in ultimii ani. Ele au demonstrat cd CSI nu influen{ea-
zf, semnificativ rata de degradare anualS a VEMS, indiferent de vdrstS sau de stadiul
de severitate a bolii. S-a observat in schimb reducerea ratei exacerbirilor gi o amelio-
rare a calitAtrii vietii acestor bolnavi6.
Tratamentul asociativ CS1+BADLA reprezintd o op{iune terapeuticd frecventd in
BPOC. Sub forma asocierii .f'lttticazond -t salnteterol sat budesonid l .forntoterol, aceas-
t[ ofertd terapeutici a semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare utilizali:
VEMS, calitatea vie{ii, numflrui de ore de somn qi calitatea somnului, num[rul gi seve-
ritatea exacerbdrilor. Efectul excelent terapeutic se bazeazd pe potenlarea reciprocd a
efectelor CSI qi BADLA Ia nivel molecular (transloca{ie nucleard sporitd a complexe-
lor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori qi blocare a sintezei de citokine proin-
flamatorii). Medicalia se dovedeqte sigurd, f[rd efecte secundare semnificative.
Datele actuale argumenteazd, pentru e/icienla posologiei inalte: 50 ilcg salmete-
ro1 + 500 mcg fluticazon[ sau 9 mcg formoterol + 320 mcg budesonid, de 2 ori pe
zi. Studiul Torch (2001) aratd qi o tendin!6 de scddere a mortalitatrii de toate cauzele
la pacienlii cu BPOC trata\i cu terapie asociativd3.
Inhibitorii de f osf odiesteraza 4
Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori de fosfo-
diesteraza 4 (IPDE4), are ca principaid ac!iune reducerea inflarna{iei prin inhibarea
degraddrii intracelulare a AMPc. Se administreazd in prizd. unicd zllnicd, intotdeauna
asociat unui bronhodilatator cu durat5 lungd de ac{iune, reducdnd fiecven{a exacerbdri-
1or moderate sau severe, la pacienlii cu BPOC sever sau foarte sever, tuse productiva
qi fenotip exacerbatorT.
Terapia maxirni de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave de
BPOC (grupurile C $i D) se poate reformula astfel: CS1 + BADLA, anticolinergic de
Ittngd duratd, teoJilinii retard sau roflumilast Si la nevoie BADSA.

Alte medicafii
Medica(ia mucoliticl qi antioxidantl (erdosteina, N-acetil cisteina ACC.
ambroxol qi fensipirid) a fost evaluatd in mai multe studii clinice. Deqi o tnici parte
din pacien{ii cu sputd vAscoasd pot fi ameliorali clinic, beneficiul global este modest.
nefiind actualmente recomandate pe scari largd in terapia BPOC.
Vaccinarea antipneumococicl este recomandati pentru pacienlii peste 65 ani sau
mai tineri, dar cu comorbidititi severe in special cardiovasculare.
Vaccinarea antigripali anuald este recomandat[ in special la pacien{ii virstnici
gi cu forme severe de BPOC.
!lllologie .iterttlitt de specialitdli ntedico-chirurgicale L9

Antibioticoterapia pe termen lung sau in cure scurte "profilactice" nu este dove-

eea din i ca utilitate. Ea comporti riscul selec!ionirii de tulpini patogene rnicrobiene anti-
riei din , i corezistente.
Inhibitorii tusei sunt contraindicali in orice circumstanla clinicd la bolnavii de
in aso- l-,

semnifi- Tratamentul adecvat in func{ie de grupul de risc in BpOCI

. Grupul A:
1te pro- - prima opliune: BADSA sau anticolinergic cu durati scurti de ac(iune
1r-ren{ea- - alternative: anticolinergic cu duratd lungd sau BADLA sau combinalie BADSA
stadinl cu anticolinergic cu duratl scurtd de acliune
amelio- altd opliune: teofilina
. Grupul B:
r enti irl - prima opliune: anticolinergic cu duratd lung6 sau BADLA
l. aceas- alternative: anticolinelgic cu durati lungd qi BADLA
rLtili za{i: alti opliune: BADSA qi/sau anticolinergic cu duratd scurti de acliune; teofilina
;iseve- . Grupul C
iprocd a
- prima op{iune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu duratd lung6
rrnplexe-
re proln-
- alternative: anticolinergic cu durati lunga + BADLA; anticoiinergic cu cluratd
lung[ sau BADLA + IPDE4
altd opliune: BADSA gi/sau anticolinergic cu duratd scurtd
de acliune; teofilina
salmete- . Grupul D:
3 ori pe - prima opliune: asociere CSi + BADLA sau anticolinergic cu duratd lungd
auzele
c
- alternative: CSI + BADLA + anticolinergic cu duratd lung6; CSI + BADLA +
IPDE4; anticolinergic cu durati lungd + BADLA; anticolinergic cu duratd lungi
- IPDE4
altd opliune: mucolitice; teofilina; BADSA qi/sau anticolinergic cu duratd scur-
ie fosfo-
ta de acfiune
inhibare: 6. Tratamentul nonfarmacologic
:rrtdeaut'-
origenoterapia qi ventilafia noninvazivil in perioada stabilr
,ecetbit- ?:cien{ii cu BPOC care dezvolt[ insuficien{i respiratorie cronici beneficiazd de
i'oductt'
-: -,erapie de lungi durati la domiciliu, element care creqte supravie{uirea in sta-
gra\ e .. " - , :nsate. Indica{ia se stabileqte in perioada de stabilitate (nu in exacerbare), atunci
1it'glc.' - ' .r tratament corespunzStor PaO2 r[m6ne sub valoarea de -55 mmHg, sau cAnd
. :Ste cuprins intre 56 gi 60 mmHg, dar existi asociate poliglobulia sau cordul pul-
:ronic. Durata de utilizare trebuie sd fie de rninim 15-16 ore pe zi, care si
--' obligatoriu perioada noplii. Calea de administrare este de obicei reprezentati de
ACt ::.azald., la un debit de 2-3 litri/minut, oxigenul fiind furnizat d,e un concentra-
rica pal .
- . rtrnd continud (SaO2 aproximativ 88-92Yo), gazometria din sAngele arterial (pen-
; mode.
- '...rarea nivelului PaC02), precum qi monitorizarea clinicd (aparilia cefaleei mati-
,5 ani sr'. :: ,>.3 semnul unei l-ripercapnii semniflcative)8.
-: pacien{ii care sub oxigenoterapie au valori ale PaCO2 >55 mmHg, rdmdn hipo-
Lr-arstnL' SaO2 <88 mmllg) qi care au istoric de spitalizdri frecvente (>2lan) pentru epi-
-: Je decompensare cu acidoza respiratorie, se poate lua in discu{ie asocierea la
20 Pneumologie

oxigenoterapia de lungd duratil, a ventilatiei noninvazive (VNI) cu doud nivele de pre-

siune (BiPAP)10.
Asocierea la BPOC a obezitdtrii gi/sau a sindromului de apnee in somn (Overlap
Syndrome) cAt qi prezenla insuficienlei respiratorii cronice hipercapnice, reprezintd o
indicafie de VNI de lungd dtxatd" la domiciliu.
Reabilitarea respiratorie
in capitolul de patogenie, s-a ardtat modul in care bolnavii cu BPOC cu fo
severe dezvoltd insuficienfd respiratorie cronicd (IRC) qi cord pulmonar cronic (
care induc dimensiunile unei suferinJe globale a intregului organism. Pe de altl
procesul inflamator cronic bronhopulmonar are un r[sunet general, manifestat prin
dere ponderalS pdn[ la cagexie, scidere a masei musculare striate, cu afectare canti
tivd qi calitativd a muqchilor respiratori. Secundar, bolnavii dezvoltl un sindrom de
siv, drn cauza invaliddrii 1or progresive fizice, pierderii autonomiei uneori eleme
qi marginahzdrrr sociale qi familiale, sau sentimentului de culpS de a fi "povara fa
liei" qi a societS{ii. Toate acestea au determinat naqterea conceptului de "decondilio
a bolnavului de BPOC sever[. Corolarul acestor constat[ri a fost crearea conceptului qi
programelor de "reabilitare respiratorie", sortite a combate fenomenul decondilion[rii
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare respiratorie (PRR)
urmdtoarele:
a) sd amelioreze supravie{uirea;
b) si amehoreze simptomatologia;
c) sd amelioreze cahtatea vie{ii;
d) sd reducd nivelul consumului de medicamente qi de servicii medicale;
e) s[ reduc[ numdrul de exacerbdri.
Existd urm[toarele observalii tn ceea ce priveSte efectele PRR;
a) in ceea ce priveqte supravieluirea, exist[ un singur studiu, care a ardtat
ameliorare a acesteia, ca tttmare a unui PRR, dar nu cu valori semnificative statisti
b) Simptomatologia poate fi redusd semnificativ prin PRR, in special dispn
consecin{a este cregterea toleranfei la efort, atdt in activitdfile curente, cAt qi in ef
turile submaximale.
c) Calitatea vie{ii a fost semnificativ amelioratd prin PRR at0t pe perioada
coce postPRR, c6t gi de duratS. Efectele unei sesiuni de 6-8 sdptdmAni de PRR,
td de sesiuni unice lunare de intrelinere, efectuate la domiciliu au fost demonstrate
fi remanente timp de 18 luni. Opinia specialigtilor este cd miza unui asemenea
este de a determina pe pacientul reabilitat sd iqi impun6 un program zllnic de me
care poate s[ asigure menJinerea rezultatelor sesiunii ini]iale.
d) Costurile medicale pentru pacienlii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate
pentru astmatici. Cea mai mare pondere o au costurile spitalizlrilor pentru exace
qi oxigenoterapia cronic[. Mai multe studii at demonstrat reducerea semnificativ6
intern[rilor pe durate de 3 pdnd la 8 ani dupd debutul PRR.
e) S-a constat scdderea num[rului de exacerbdri, pe durata primului an dupd efi
ttarea PRR.
Criterii de includere a unui pacient intr-un PRR. Pacien{ii rcprezentdnd c
dida{i de primd instanld pentru PRR sunt: bolnavii moderali salu severi, care
oxigenoterapie de lungi duatd, ventilalie non-invazivd, care au exacerbdri frecvente,
mologie Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale 21

le pre- care manifestd semne de depresie qi tendinld" la marginalizare socialS. La acegtia, tre-
buie adduga\i pacienlii recent externali dupd exacerbdri, care au necesitat terapie inten-
)verlap sivd qi metode terapeutice rnvazive. Trebuie addugate criterii socio-educalionale qi cul-
zintd o turale care condi[ioneazd, aderenla la asemenea programeg.
7. Exacerbirile BPOC
Istoria nattralL a BPOC se compune din perioade variabile de remisiune punc-
r forme tate de perioade de exacerbare.
(cPC), Defini{ia exacerbdrii const[ in aparilia sau agravarea dispneei la un pacient
a patte, cunoscut sau suspect de BPOC, dispnee care poate fi insolit[ qi de alte manifestdri:
rin scd- aparitria sau agravarea tusei, creqterea volumului zllnic Ai purulenla sputei, subfebrilita-
cantita- te sau febr[.
L depre- Cauza cea mai frecventd pare si fie infeclia bronqic[, infec]iile virale fiind res-
mentare ponsabile de mai bine de o treime din exacerbfui. Virusurile incriminate sunt: rinovi-
:a fami- rusuri, gripale gi paragripale, adenovirusuri. Bacteriile incriminate sunt: Haemophilus
lionare" inJluenzae, Branhamella, pneumococul, dar qi Chlamydia, sau rareori Pseudomonas. Degi
rlui qi a fenomenul colonizSrii bacteriene bronqice este bine cunoscut (prezen{a de flori bacte-
ilion[rii. riand distal de generalia 7 de diviziune brongicd), nu este clar actualmente raportul din-
R) sunt tre incdrcdtura bacteriand qi mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC, deqi exist[ o
demonstraJie a unei legdturi intre concentra{ii mai mari de neutrofile activate, TNF alfa
gi prezenla de bacterii.
Fiziopatologic, pacienfii cu BPOC prezintd, in condi[ii de remisiune o obstrucfie cro-
rici, generatoare de hiperinflalie distald, deoarece bronhiile se inchid precoce in cursul
le; :xpirului. Formele moderate qi severe prezintd qi o alterare a funcliei musculaturii res-
piratorii. Din cauza hiperinflatriei, musculatura respiratorie (mai cu seamd diafragmul)
bweazd' in condilii mecanice dezavantajoase. Presiunea inspiratorie pe care o poate
ardtat o
statistic. tEnera musculatura este scd,nttd, iar aceeagi musculaturd este suprasolicitatd qi in expir
lispneea; ftresiune endexpiratorie crescutd). Agrayarea obstrucliei din cursul exacerbdrilor induce
fragerarea acestor mecanisme, consecin{a fiind creqterea marcatd a travaliului muscular
in efor- nspirator (consum pdtd, la 60-70% din oxigenul ventilat). Acest fenomen precipit[ apa-
rada pre-
rffia insuficien{ei respiratorii cu hipoxemie sever6, la care contribuie qi dezechilibrul
R, urma- wntila{ielperfuzie, cu apariJia de spa{iu mort perfuzat qi gunt sanguin transpulmonar.
nstrate a hstalarea fenomenului de oboseal[ musculard induce instalarea hipercapniei qi a acido-
program ri respiratorti, cu consecinle sistemice suplimentare. Hipoxia severd alveolarS, ac{io-
de 'mers, dnd pe fondul unui pat arterial pulmonar remodelat hipertensiv, va induce agravarea
Ipertensiunii arteriale pulmonare, cu precipitarea decompens[rii cardrace gi reten{ie
:ate decAt Srlrosodat[. Aceste tulburiri se rnstaleazd" succesiv qi remisiunea lor se face intr-un
:xacerbdri lfoip variabil (de Ia cdteva zlle pdnd Ia cdteva sdptdmAni). Cu cdt fiatamentul va fi mai
icativ[ a lficace, ct atdt pericolele quo ad vitam ale exacerbSrii vor fi mai mici, iar prognosti-
ol se va ameliora.
,upd efec- Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueazd, iar tabloul insuficien{ei res-
iratorii medii sau severe qi decompensarea cardiacd" dreaptd pot apdrea, in funclie de
t6nd can- seritatea bolii din perioada stabil5.
,' necesitI Dacd bolnavul nu este cunoscut ca fiind purtdtorul unei BPOC, diagnosticul dife-
vente, sau aEial se face cu: traheobrongita acutd, pneumonia, exacerbarea unui astm brongic,
22 Pneumologi,

puseul supurativ suprapus unor bronqiectazii. unor sechele de tuberculozi sau unei fibro-
ze puimonare difuze, tromboembolisrnul puhnonar, insuficien{a ventriculard stAngi.
Atitudinea in exacerbarea BFOC are in vedere urmdtoarele aspecte: a) identi-
ficarea unei cauze (coniorbiditSli ia un pacient cu diagnostic cunoscut de BPOC), b
evaluarea gravit6lii gi alegerea locului de ingrijire. c) tratamentul adecvat, d) suprave-
ghere pAni la intrarea in fazd de remisittltcll.
- a) IdentiJicareu uttei cauze treburie sa distingd intre cauzele obiqnuite 9i cele
neobignuite. Cauzele obignuite sunt replezentate de traheobrongitele bacteriene sau vira-
le (cca o treime din toate infecfiile bron;ice). Mult mai rat, exacerbarea este conse-
cinja unei episod c1e poluare aerian6 n-rajo16. Toate aceste cauze se trateazd identic -
cu antibiotice - diferenlierea intre ele fiind dificil de fdcut. Cauzele neobignuite reple-
zint.d. de fapt adevirate comorbiditAti, tsPOC de fond fiind dublatd de o altd boald sai.
circumstan{i acut[ cu efecte clinice ;i func[ionale adilionale. Aceste cauze sunt: pnelt-
monia, pneumotoraxul spontan, tromboembolismul pulrnonar, insuficien{a ventrjcular;,
stAngS, administrare inadecvatd de medicamente.
Exan'tenele parac'linice in caz de exacerbare se indic6 in func{ie de gravitatea c1r-
nic[.
Formele tlon-seret'e nu necesitd in mod obiqnuit nicio investigafie.
Foi'ntele .\\'et'e impun urmdtoareie explordri: radiografia toracica gi ECG (infor-
ma{ii priritoare la catza), gazometrie qi spirometrie (obiectivare a glavitilii); examenr:
microbiolo,eic a1 sputei este dificil gi deseori neconcludent (se va practica in acele forn.t.
se ve ru- in care ar putea fi suspectate etiologii infe c{ioase specialei germe ni cu reziste tl-
1a 1a antibiotice).
b) Alegerea locului de ingrijire se face in func{ie de evaluarea gravitdlii cazri-
lui: formele non-severe vor fi ingrijite an'rbulatoriu, cele severe in spital, iar cele ame-
ninlitoare de viald in terapie intensivd/reanimare. Judecarea severitSlii se face in prir,--
instan{d la domiciliul pacientului in caz de solicitare de urgen!6, iar in a doua instatl-
{d se face la camera de gardd, adSugAnd qi mijloace paraciinice.
Elementele indicatoare trimiterii in ,serviciu de reanintare sunt: antecedente c.
tsPOC grav cu stop respirator sau cardiac ai tendinfa actuali de evoh,rlie c[tre stop res-
pirator sau cardiac (respira{ie superficialS-ineficient6, tendinld paradoxald 1a bradipne.
sau bradicardie, respiralie paradoxald ca selxn de oboseal6 muscularS, instabilitate elec-
tricd a cordului), stare confuzivd sau com[. Paraclinic indicaqiile de reanimare sunt leg;,-
te de gazometrie: PaO, <50 mrnHg qi PaCOr rTA mmHg cu un pH actual <7,30 (ac.-
doza respiratorie decompensatd). -
Criteriile de spitalizare sunt in primul rAnd de naturb conjuncturala qi de natL.-
rd clinicd gi paraclinicd. Conjunctural, in fala unui pacient cu potential de agravare. -
care se constatd irisuficienla mijloacelor de tratament 1a domiciliu, care are boli sen -
nificative asociate, boli psihice sau tulburdri care fac complianJa terapeuticd pulin prr -
babila este preferabild spitalizarea. Acelaqi lucru este valabil pentru pacienlii la care..
constatd mijloace de comunicare insuficiente sau dificultiti de evaluare a evoiuliei si.-
tratament. Criteriile clinice de gravitate impunAnd spitalizarea sunt: obnubilarea, dis-
pneea severi de repaus (dificultate de a vorbi). tahipneea >25lminut. alura ventricttl,-
rd >110/minut, clatToza severd cu tendin(6 vizibild la agravare, folosirea intensd a mu:-
chilor respiratori accesori qi semnele de oboseald muscular6, un PEF <100 litri/mini'
semnele de insuficienld cardiac[.
lltologie ijpendilt de specialitali metlico-chirurgicale Z)

fibro- c) Tratamentttl adecvat. Formele non-severe vor primi tratamentul indicat in

a. ::rroadele stabile ale BPOC. Medicul se va asigura de corectitudinea administrdrii medi-
identi- --,,iei qi de complian{a pacientului.
)c), b) P-ormele se\)ere vor primi in condi{ii de spitalizare tratament maximal:
]prave- - Oxigelroterapie pe sondd nazald., in general in debit mic (2-3 litri/minut), avind
- -: SCop nren{inerea unei SaO2 de 88-92%, cu monitorizarea niveluiui de PaCO2 (la 30-
;i cele - minute dupd ini{ierea tratamentului) qi a stdrii de conq;tien{E, pentru u pr.u.ni apa-
r.r vira- ,.r hipercapniei. acidozei respiratorii severe qi instalarea encefalopatiei/comei hiper-
conse- .':nice. In general, cregterile (sub oxigenoterapie) de pdnl ia 10 mmHg ale PaCO2 lala
entic - - - \ aloarea ini1ial5, cu pdstrarea stirii de congtien{d, sunt acceptabile gi bine tolErate.
) repre- - Suportttl ventilator in exacerbarea de BPOC poate fi de tip noninvaziv (pe masci
a1d sau
: pneu- -'::1i sau faciala) sau invaziv (intubalie orotrahealS). Daci in perioada stabilE rolul
\'l pe termen lr-rng este discutabil, ea put0nd fi util6 in cazuri atent selecfionate (dupd
riculari
" rrr s-a ptezentat mai sus), la pacienlii cu exacerbdri severe, aplicatd la momentul opor-
rtea cli- -' , previne intuba{ia orotrahealS qi complica{iile acesteia (pneumonia de ventilitor,
::,sibilitatea serzrajuhri de ventilator), reduce mortalitatea qi numdrul de zile de spita-
-.:e. Indica{ia de VNI este datd de acidoza respiratorie (pH <7,35 qi PaCO2 >45 mmFlg)
(infbr- ::r-1 prezenla de elemente clinice precum fbiosirea mugchilor respiratori accesori, mig-
'ramenul -- ',--', paradoxald a abdomenului (sugestive pentru oboseala musculard). in caz de egec
le forme - \I. sau cAnd aceasta este contraindicati (pacient confuzr'comatos/necooperant. insta-
rezisten- ' ,tte hemodinamicd, aritmii rrentriculare severe, insuficien{a multiplS c1e organe. secre-
rrrrngice abundente, traume/deformdri/arsuri faciale, claustrofobie), se va apela la rntu-
rii cazu- --- : orotraheald gi ventitralia mecanicd.
:1e ame- - Medica{ie bronhodilatatoare maximS: anticolinergice 1a 6 ore, betamimetice cu
in primd ---,-:re scurt[ la nevoie (daca existd posibilitatea se vor aciministra nebulizarl), even-
a instan- seara se poate administra betamimetic cu ac{iune lungi, aminofilind i.v.
- Antibioticoterapia se recomandd in special la pacienfii cu forme moderat seve-
dente de , -,re prezintd tuse productivd cu sputd purulentd Ei febr6; in primd intenlie se reco-
stop res- ",--.i amoxicilin/clavulanat I g la 8 ore; acest tratament acoperd cele mai multe infec-
rradipnee ,:.'teriene (Haeruophilus, Branhamella, pneumococ sensibile la aminopeniciline, pri-
iate etec- " - -' ioud posedind gi betalactafiraze); in caz de intoleranld la peniciline, se pot admi-
Lint lega- '--,:rlacrolide de genera{ie noud precum claritromicina oare are un spectru
'.30 (aci- suficient
:' .1115 pe Haemophilus qi Branhamella. dar exist[ peste 40o/o tulpini de pneulxococ
de natu-
- :.-:lte; durata tratamentului este de 7-10 ziie. Exacerbdrile ugoare de obicei nu nece-
rarrare. la -.::i-ipie antibioticS, iar exacerbSrile foarte severe sau pacien!ii ce necesitd suport
boli sem-
:- ;.trr Pot beneficia de antibioterapie cu spectru larg care sd includi qi bacteriile
rnlin pro- ,regative precllm P.seudomonas.
ia care se - Cofiicosteroizii pe cale generalS sunt indicali de rutin5. in excerbdrile formelor
ir"rliei srib
*:- >.111 severe. Adrninistrarea lor gr.lbegte remisiunea dispneei Ei a simptomelor, ame-
area, dis- ',-:: hipoxemiei rii a hipercapniei, diminuarea zilelor de spitalizare Ei scade riscul
, c-ntricula- , - . , . dir'5 a exacerbdrii pe durata urmStoarelor 6 luni. Dozele uzuale sunt de
sa a mus' - ; .;g 21. nLt mai mult de 40-50 mglzi prednison sau metilprednisolon, a<lministrate
irtrii minu.
' "
-- -:--.'.ilui nu este neces ar a fi peste 14 zile.

A
 Pneumologie
24

fli Pacientul va fi externat

)s
rt
u/ PeYt avegher
u p r qvvl e a, : :: : Y::' # J.,{,1r^[!*'"'riii{u ::! ";lii"" i ;' ;: " ;'i:
din SIJ
,pitul,.
I t<lr, or ' ;;;y
doar
uv ^!:, :

OIII BPoc qi gravtta!11 exprl-

-,y;!7r::i_,::,*:."3:-.i*:*Jji'ilii1l,1uri3.T'J,".iiud'.;;-
in continuare corespunz,tor stadiului
Tratamentul va t ,^^^..Lx-;;
Jrlr.ril rrq o.,clrra inrlicatia inClUderii intr-Un proglam de reabi-
eo va
*ut. i, cursur exacerbdrii' Se
:::1T:
de pus *i::13',;"::liu:111"*i'o"lt,3T3'll"',1i"ffi';
in practic6 la cel pulin
litare respiratori",'-rl"o-undare
remisiune
,:';lltirr"
au necesirar ventila!ie mecani.a" l:-, i]:l^'::i.rri:.^.0^:lT*;l.l::::
reprecoceinPRRsperlul..destinateacontracarafenomenelededecondilionafeacce-
Se va asigura o legdtura medicald
leratd, care ,. por instala dup6 exacerb[ri sevefe' familie qi cu antura-
eficientd cu alte i;;i medicale qi'1" pri*ul rind cu medicul de
sd fie accesibild
jul bolnavului. S;h; terapeutici ,."o-urrO atd la externare trebuie
?inanciar Pacientului'

Bibliografie selectivd
l.GlobalstrategyfortheDiagnosis,ManagementandPrevention,ofChronicobstructivePulmonary
-
Disease, upaatea 2013; www'goldcopd'org
<Carol Davila> 2008
2. Bogdan irn. et i,ln".r*ofog[. E,ditr., i,niversitar[
urri"ury of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD
3. Jenkins cR, Jones pw, calvert.y ril1t-ut. unurytit i'om the randomized' placebo-controllei
stage of .lrrorric-olrtiuctive pri-o.tu,y";i;t;;'
manasement or chronic obstructive pul-
i:,Xl ijlirr,tiii'1,#:'r:[:;.,11;'0.,, agonists^ in
^the lI 149
^ monary current and future a"gents' Respir Res^2010;
disease:
ut.'t"a-y"ui trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary
Dp, celli B, Senn s,
-
5. Tashkin "t
dir.ur"' N Engl J Med 2008; 359:1543-1554 ., a1., Inhaled corticosteroids in patients with stabie
6. Drummond MB, Dasenbrook ,,c, iii, ttiw'
chronicobstructivepulmonarydisease:asystematict"t'i'*andmeta-analysis'JAMA2008;300:2i9
nontt^if*l i" symptomatii chronic obstructive pul-
7. Calverley PM, Rabe KF, Goehri.rg -u-Irl,*"i'ui',
monaryai,.u,..'t,,orandomized.ti',i.uttria|s.Lancet2009;374:685-694 chronic obstructive pulmonary di-
g. National Institute for clinical B*..ii.r.. (NicE)- Managem"nt of
sease in adults in primary uro r".*Ju.y'.urr.'nttp,ttgii-io"ieniceorguk/cGr0t/Guidance/pdf/Englisr
Evidence-
,. tr?J! or,Bauldoff GS, Carlin BW, e1 al. pulmonary Rehabilitation: Joint ACC*/AACVpR
Based Clinical Practice Guidelines' Chest 2007
131:4S
et al. oxygen for patients with coPD: current evidence
10. stolier JK, panos RJ, Krachman S, !he1an_v^
2010; 138:179-187
and the long term oxygen treatment trlal' Chest acute exacerbations of COPD: a sys-
11. Quon BS, Gan WQ, Sin DD' Contemfo'u'y ry?\^11yT:.of
tematic review urrd-ro.tuunalysis. chest 2008;
133.156-166
,umologie de specialitd|i medico-chirurgicale 25

externat
de ore. PNEUMONIILE
ii expri-
e reabi- ica Pop
:rarea in

include-
re acce-
medical6 Definif ie
r antura- Pneumoniile se definesc ca infec{ii acute ale parenchimului pulmonar alveolar
ccesibil6 interstiJiului (bronhiolele terminale, spaJiile aeriene incluse in acinul pulmonar).
Pneumonia este un sindrom prin care se manifest[ un num5r mare de infecJii
(peste 100 de germeni). Ele reprezintd o importantd probleml de sdndtate publicl
nritd mortalitd[ii crescute, polimorfismului etiologic, c0t qi a dificult5{ilor terapeuti-
legate de creqterea procentului de tulpini bacteriene rezistente la antibioticel-3.
Pneumoniile pot fi impdrfite in func{ie de modalitatea dobdndirii infec{iei in:
Pulmonary ii comunitare (CAP) precum gi pneumonii nosocomiale (PN). Acest lucru
nu atAt originea infecfiei, cdt mai ales diversitatea etiologic[ qi problemele
evolu{ie qi tratament pe care le ridic[ in mod curent pneumoniile. Mai intrd in
by GOLD
ie bronhopneumoniile virale, pneumoniile Ia imunodeprima{i, supura}iile pleuro-
-controlled
are qi infec{iile brongice. Pneumoniile comunitare sunt cele dobf,ndite in afaru
rctive pul- ului qi care debuteazd in primele 48 de ore dup[ momentul spitalizdrii. Ele sur-
la pacienli care nu au fost spitalizali cn 14 zile inainte de debutul pneumoniei2,3.
pulmonarY Pneumoniile nosocomiale apar la o persoand spitahzatd pentru o altd, boal6, pneu-
vith stable debut0nd la mai mult de 12 de ore dupd momentul interndrii.
8; 300:219
uctive pul- Fpidemiotregie
In SUA se inregistreazd" anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%)
monary di- spitalizate, iar 75.000 decedeazd,. CAP se inregistreazd, 12-15 cazuri la 1000 adulfi
'pdf/English
nl. Frecvenla PC e mai mare in sezonul rece, in legdturd nemijlocit[ cu epidemiile
. Evidence- grrpd qi alte viroze respiratorii. in Anglia la 2500 de infec{ii iespiratorii iratate in
extraspitalicesc, 100 sunt pneumonii, 20 pi'nd la 25 necesit5 spitalizare gi una
nt evidence ele trebuie internatd in servicii de Terapie Intensiv[, din caaza tulburlrilor respi-
PD: a sys-
Incidenla CAP care necesiti spitalizare e apreciatd la 258 cazuri la 100.000 locu-
La persoane peste 65 de ani, aceasta creqte Ia 952 de cazuri la 100.000 de locu-

Mortalitatea la pacien{ii cu CAP nespitalizafi este sub I%o, cresc0nd pentru bol-
spitalizali la 1I%. Alte statistici estimeazd mortalitatea variind intre 6,50/o qi 2l%.
se situeazi pe locul al VI-lea cauzd de deces2,3.

Etiolegie
Etiologia probabil5 a CAP se raporteazd la v6rsta pacientului.
Raportat la varst5, etiologia probabild a CAP poate fi dup6 cum urmeazd:
26 Pneumolog
I

poate fi o suprainfec{ie bacteriand dup

- La copil sub 5 ant etiologia probabil[
boli anergizante: Haemophillus influenzae, Streptococcu,\ ptrettnrottiae, Staphylocetcct,
aureus, Streptococcus pyogenes.
- La copilul mai mare de 6 ani, germenul mai des incriminat este Streptococc:
pnettmoniae.
- La adolescentul qi adultul tinir, etiologia mai frecventd este Mycoplasmo pne,
ntoniac. Clant.vdia pneutnoniae.
La adultul peste 40 de ani, predomrnd Streptococcu,s pneuntortiae.
- La virstnic predomini Streptococcus pneunxoniae, Haentophilus influenzae, bac'.
Gram negativi4,5.

Fiziopatologie
Caile de apdrare ale aparatului respirator pot fi sistematizate, dupi cum urmeaz:
Apdrarea mecanic6: - mucoasa nasofaringiand, epiglota, laringele, diviziuni..
brongice;
clearance mucocilrar:
tusea;
- Apdrarea humoral[: - imunoglobulinele: IgA. IgG (opsonine);
complementul (cale alternativi);
substanfe biochimice: hzozim, transferind, fibronectin'
surfactant, antiproteaze, antioxidanJi,
- Ap[rarea celulard: -macrophage alveolare;
-limfocite,
-PMN neutrofile.
C[ile respiratorii sunt prevdzute cu un sistern de apdrare care asigur[ men(iner. -
steril6 a ciilor respiratorii subglotice. Infeclia apare cdnd capacitatea de epurs::
microbiand este depdqitd. Sunt descriEi 3 factori care intervin in patogenia CAF
virulen(a microbiand, talia inoculului, terenul. De regu16, contaminarea in cursul C-{.
se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dup[ colonizare faringiand. Streptococ'c.
pneumonia, Haernophilus inflttenzae Ei StaphylococcLts aureLts fac parte, adesea, din flo:-
comensall a clilor aeriene superioare. Pot fi gdsite in faringe intre 5 qi 25% la adr.r
gi 60 pind la 90o/n la copii. Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizatd de ,..
teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare ?ndelungat[. Flora anaerobi, prezer,-
in bucofaringe prolifereazd in caz c1e dentilie <leficitar6. ?ntr-un procentaj mic de c:-
zuri contaminarea se poate face prin inhalare sau pe cale hematogend (flebita sept1,-
sau endocaldita). I

Odata inoculul inhalat, acesta ajunge la ciile aeriene distale, preferenlial in lob
inferiori, lobul mediu sau 1ingul6, in special cAnd tusea reflexd Ei epurarea mucocili:.:-
sunt alterate (tabagism cronic, bronqitd cronicd, alcoolism, anestezie). O infeclie r.ire -
recentd sau concomitentd pot juca un rol major in alterarea mecanismelor de apdra:.
survenind astfel o suprainfeclie bacteriani (in special in gripd). CAnC apdrarea locr. -
este depbEitd, poate apd"rea o bacteriemie, complicalie a colonizdrit microbiene seclr.-
dare unui focar extrapulmonar. Se poate intAlni colonizarea microbiand secundari, \ -
canalcie limfatice pleurale, putindu-se dezvolta un empiem pleuratr. Unii microbi pr.-
rluc toxine favorizAnd un proces necrotic sau abcedare.
 1)tpendiLt de speciolitdyi medico-chirurgicale
ologie 27

dupi Simptomatologie
OCCU,\
In
mod normal, CAP se prezintd, cel mai frecvent sub 2 forme clinice: pneu-
- .-,niafranc[ qi pneumonia atipicd.
OCCLIS
Forma francd are debut brutal, manifestat prin frison, hipertermie, cu un sindrom
-. condensare pulmonard la 2-3 zlle, cu evolu{ie ciclic6, decapitat[ prin antibioterapie
-u'oce, tabloul corespunde unei pneumonii clasice pneumococice.
pneLt-
Pneumonia atipici are evolu(ie progresiva. preiedati adesea de semne de infeclie
-'faringianS, cu un cortegiu de semne funclionale bogate (tuse, durere toracic[, cefa-
bacili .;. n-rialgii), dar cu slricia semnelor clinice, opacitate heterogend nesistematizatd, d.e
: interstilial, hilo-bazal: de regulS etiologia presupune germeni intracelulari
| .oplasma sa:u Clantydia pneumoniae, Coxiella burnetti).9
l1eaza'.
Diagnostic
ziunile Este vorba de bronhopatie sau pneumopatie? este o pneumonie infeclioasd qi in
-::. caz e vorba de o infec{ie loco-regional[ sau generali? care sunt factorii de
': 1t&te qi este caz de spitalizare? care e germenul etiologic incriminat'?
E vorba de o bronhopatie sau pneumopatie?
Prezen\a sindromului de condensare la examenul clinic gi opacitate pulmonard pe
-- sl'afia pulmonard elimind bronqita acutd sau acutizarea unei bronhopatir croniCe.
LectinS.
-
-.nsare. Ele pot fi observate in afara unui examen radiologic sistematic.
E vorba de o pneumopatie infec{ioasi netuberculoasd?
La cea mai micd suspiciune trebuie eliminatd tuberculoza pulmonard prin 3 exa-
- - - din expectora(ie in prezenla unei forme progresive cu opacitifi heterogene de apex
r!inerea orice caz la imunodeprima{i). Diagnosticul de embolie pulmonard este uneori
epurare - . chrar gi 1a pacienli cu sindrom de impregnare bacilari sau semne de alveoliti
-:, -u)&Sd qi un posibil infarct pulmonar. La cea mai micd suspiciune se recomandd
CAP:
r1 CAP l; rppler venos qi la membrele inferioare, eventual explorare angiograficd. Poate intra
)coccLt: -.ctttie pldmdnul "cardiac" forma subacutd: este foarte greu de fdcut diagnostic
in flora -':.:tial intre pneumopatie qi plaminul de "stazd", de altfel alveolita infeclioasd poate
: - :l:ensa insuficienla cardiacd. La cel mai mic semn de decompensare trebuie reco-
r adul1i
i de ut: -- -j: tratament diuretic. Pe de altd parte, pneumopatia infeclioasi poate fi primul
lfezentL .r1 unui cancer pulmonar qi in consecinfd, se recomandi obligatoriu endoscopia
-: --i. in special la un fumdtor. Intr6, de asemenea, in discufie, alergia la medicamente,
de ca-
septic " -.. j3 rrediul inconjurdtor sat parazitarS. Pe l6ngd etiologiile clasice, intrd in discufie
" -:ri legate de imunosupresie sau neoplazie ce pot debuta inilial prin forma pseu-
-:-.r:ropaticS: vascuhtd, necrozantd? hemoragie alveolard? granulomatoza
in lobr limfoiddlll, 12
: ociliar., , actorii de risc lega{i de imunosupresie profundd, respectiv rdspuns al imunitilii
e l,ira1.=,
,, --: umorale, sunt repertoriate perfect la pacienlii imunodeprimali sau imunodepre-
aplrare - :iata nemijlocit de gravitatea pneumopatiei. Este bine sd se stabileasci gravita-
a loca1, - - .. indicaliile de spitalizare - rzolare sau Terapie Intensiva (in special intuba{ie,
I secLlll-
' : .3 artificial[).
lara, \ 1., -:- eeneral trebuie si linern cont de un index prognostic:
obi \-arsta peste 65 de ani (+1)
Prc'
- Dureri toracice (+2),
 v

PneumoloE
28

3. Alterarea funcliilor mentale (+2),

4. Semne vitale (TA sistolicd <90 mmHg sau >120 mmHg, polipnee >30/mr
(+2),
5. Cancer asociat (+4),
6. E,tiologie cu risc inalt (infec(ie cu Staphylococclts (lureus, b. Gram negatir
pneumonie post-obstructiv[, pneumonie de degluti{ie (+2)'
Scorrl globul oblinut permite stabilirea unui index de mortalitate cu 5 clase;,
risc, in funclie de importanli scorului. De o manierd generald, la patul bolnavului.
afara mediului spitalicesc, in afara oricdrui examen paraclinic, experienla qi bunul sil:
trebuie sd permiid un bilan! satisf6cdtor asupra gravitdlii Ei prognosticului pacientulr--
virsta inaintatd, toleranla scdzutd a simptomatologiei, insuficienla organicd asociatd s,-
alli factori uqor de identificatl0.
Diagnosticul etiologic
Identificarea agentului Jtiologic este dificila neexistdnd metode rapide, sensiL'' '
qi specifice, neinvaziire pentru stabilirea etiologiei pneumoniei. in practici, este aprc'-'
pe imposibil de stabilit germenul incriminat in afara mediului spitalicesc, unde sinr-
iele aicesibile sunt examenul bacteriologic al expectoraliei, foarte controversat, Ei hetl' '
cultura. in spital, la un pacient cu pneumonie comunitard gravd, metodele cu viza mic:
biologicd poi fi fdcute prin metode directe (examen bacteriologic al expectoraliei qi s,-
metoJe invazive prin scurt-circuitarea c[ilor respiratorii subglotice) sau metode indirec .
Metode directe:
E,xamenul bacteriologic al expectoraliei, ca qi mijloc de identiflcare al infec-1ir
respiratorii netuberculoase, este foarte controversat: rezultatul poate fi fals pozitiv.-"
fals negativ. DificultAtile apar in contextul absen(ei expectoraliei (pacient care :
expectoieaz6, infec{ie bronhopulmonard neexsudativS, contiminarea inevitabild cu fl,
comensald din rinoiaringe qi iavitatea buc;al6). Chiar in condiliile recoltdrii impecaL' -
rezultatul poate sa aibi doar valoare orientativi. Recoltarea trebuie ficutd inainte -
administratrea oricdrui antibiotic (sau oprirea antibioticului de ce1 pu{in 48 de o::
diminea[a, d jeun, clup[ cl[tirea gurii cu api. Eqantionul de spr-rti trebuie si ajun-ea
laborator la mai pulin de 3 ore. Analiza constd din:
1. Examenul macroscopic permite analiza salivei qi evaluarea gradului -.
purulen![.
Examenul microscopic ne poate orietlta etiologia. Se ttiTrzeazd indexul Mutr'
Washington: peste 25 de leucocite polinucleare 9i cel pulin I 0 celule epiteliale bu;,
in cimpul microscopic.
E,xamenul rniiroscopic dupd coloralie Gram (G) (mirire de 1000 cu imersie -

ulei) permite determinarea abundenfei florei bacteriene ;i determitrarea germellL -

infectant dupi caracterele morfologice 9i tinctoriale.

Unele aspecte sunt sugestive, cdnd constituie 11ora miclobiana dominanti pe frol -
pentru Streptoc_occLt.\ pneLLruoi
- Diplococi G+ in lanletd incapsulali, sugestiviHaemophilus
Cocobacili G- mici gi pleornorfi sugereazra inJlttenzae
- Coci G+ in grdmezi sugereazd Staph;,-lococcus oureLts
prtettmoniae sau alt bacil G- aerr
Bacili G- caracteristici pentru Klebsiella .
.Ltmologie ,,ipendiu de specialitdli ruedico-chirurgicale 29

- Flori mixti (coci G+ gi bacili G- sugereazd anaerobi)

>30/min Flori bacteriand absentd sau minimi pe frotiu pentru spute de calitate la
,;renli care nu au luat antibiotic in prealabil, sugereaza eliminarea bacteriilor uzuale.
2. Cultura expectora{iei, completatd prin analiza cantitativd poate distinge ger-
negativi.
' ':mi patogen infectant de germenii de colonizare. lnfec(ia pulmonar[ con{ine cel putin
t UfC (unitali formatoare de colonii) pe ml. intre 106-107 sunt considera{i germeni
clase de :.-.nui!i. Este semnificativd prezen\a de anaerobi, frecvenli in cavitatea bucald.
r ului, in
Lnul siml Investigaf iile paraclinice ef ectuate de rutini la pacienf ii spitali-
:ientulur: rati pentru pneumonii comunitare
ciath sau Investiga(ii imagistice
1. Radiografia pulmonar5. Este esenlialS pentru diagnosticul de pneumonie. Pe
-11.-,grafie, in principiu, se descriu citeva tipuri radiologice, izolate sau combinate (con-
-: :iri, infiltrate, opacitate lichidiand, pneumotorace, adenopatie hilard satelitd).
Condensarea pulmonari cu distribulie segmentard se descrie ca opacitate omoge-
sensibile -- :u distribu{ie nonsegmentari cu margini relativ imprecise, cu bronhogramd aerici.
te aproa-
Condensarea pulmonard cu distribulie nonsegmentard (pneumonie acinard), este de
1e singu- - -:i unicd, omogen6, cu margini imprecis delimitate.
;i hemo- Infiltratul interstilial (corespunde tipului radiologic de pneumonie interstiliala). Se
za micro-
iei gi/sau -::-:iLr opacitdfi reticulare sau reticulonodulare lacahzate intr-un anumit lob sau difuze
" :"rr31r 1a periferie persistd aspectul reticulonodular, inlesnind precizarea tipului de
indirecte.
- - -..rre pulmonard.
Alte modificiri radiologice, apdrute in cursul unei pneumonii:
nfec-!iilor Abcesul pulmonar: se descrie ca opacitate unicd sau multipld, inilial opac[ (de
rzitiv san - -.JI tumoral), ulterior excavati cu nivel hidroaeric.
cale nu Gangrena pulmonard, rar intilnitd, se prezintd radiologic ini{ial sub forma unor
cu flora : rlllltiple de hipertransparenld in interiorul unei opacitili; ulterior acestea conflueazd
npecabile.
nainte de ' -.:ti necrotice.
de
ore). Pneumotoracele sunt descrise ca qi cavitdli aerice cu perete foarte subtrire.
ajungd la Coleclia lichidiand, descrisd ca qi opacitate omogend ce intereseazd sinusul cos-
, -.:agmatic al hemitoracelui afectat, limita superioard are concavitatea in sus.
:rdului de Adenopatia hilard sateliti e mai rar ?ntAlnitd. Necesitd diagnosticul diferenlial
::r.r>a pulmonard.
i N{urra1'- Forme clinico-radiologice. Sunt 2 forme clinico-radiologice de pneumonii comu-
ale bucale ' - -:- ..ttpice" qi ,,atipice".
Pneumonia ,,tipic[" are un debut rapid (brutal), caracterizat prin frison (unic,
imersie dt .'
- -. . tebrd inaltd, durere pleuritic[, condensare ,,1obar6" clinic qi radiologic, sputd
rermenulu ""-- --r...r cu stare toxic6, reprezentind pneumonia pneumococicd. Mai pot exista qi al{i
--: inrplicali (Haemophilus infltrenzae, Klebsiella pneumonia) de unde gi denumi-
pe frotiu' " -: ::rli:tnOnie baCteriana9.
)neLLnloniti, .-:lmonia,,atipicd", dupi cum ii spune gi numele: debut progresiv, cu un pro-
- - , -:rte \ a zile de infeclie de c[i respiratorii superioare, manifestate prin tuse seacd,
,: ::1sii. mialgii, tulburdri digestive. Sunt absente durerea de tip pleuritic Ai
G- aerol: -' -.: :.ulmonard (la examenul fizic). Radiologic apare inflltrat interstilial.

\
 Pneumologie
30

caracterizeazd germeni atipici: Mycoplasn'ta. pneumoniae,.

chlamidia pnetrmoniae'
pnenntocl,stis carinii, virusuri (virusul yaricelei, h"tp.^ simplex)' in^.realitate' tabourile
-poate
prezenta f[rd frison solemn'
clinice sunt intricate (pneumonia pneumococicd se in cantitate micd); acest
durere pleuriticI qi sindrom de conclensare clinic Ei cu sputi
tablou apare gi dup[ tratamente antibiotice (frecvente astizr)pot qi la vArste inaintate' De
determina la virstnici
asemenea, trebuie sd linern cont de g..*.nii "atipici" care
sau la persoane cu comorbiditati semnlficative tablouri clinice proteiforme. Studiile efec-
tuate au demonstrat o precizie de sub 50' in ceea ce priveqte precizia etiologiei
Etiologia nu poate fr pricizat[ intotdeauna, respectiv tratamentul corect.
-2. Computer iomografia. Oferd informalii mai sensibile. Poate evidenlia
modific[ri tipice de pneumo-r-ti. .u radiogralie normal6, dar qi imagini de pneumonie ir-
regiuni aparent normale pe radiografie. Totodatd dupa aspectul .infiltratului, se poat-
l0'
apiecia eiiologia, precum'gi evolulia sub tratamentul antibiotic9'

Diagnostic Pozitiv. Manif estlri clinice l3

Debutul bolii Poate sd fie rapid sau brutal in pneurnonia franca lobara sau mal
lent pe parcursul citorva zile.
Febra e deseori prezentd. Frisoanele apar cAnd se inregistreazi o ascensiune
termicd rapidd qi inalt6. Uneori apar subf'ebrilititi'
Starea general[ e variabil alteratd pin[ la prostralie'
Apetitul poate si fie modificat, urmat de scddere in greutate.
N4ialgiile qi artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febri sau la cele deter'-
minate de anumili agenli patogeni.
Tusea poate ra fi. simptomul respirator dominant, in peste 80% din cazuri. Poate
sd f-ie neproductivd, sau cu expectoralie mucoasd sau mucopurulentd'
Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptrzia francd este mai rar intilnita
Dispneia pout. s[ fie prezentd, graclul dispneii este raportat direct cu extinderelr
procesului. i1 for-"t. rer".. se insofeqte de insuficienld respiratorie manifest6, nece-
sitAnd respira(ie asistat[.
Durerea toracic[ se poate manifesta ca un junghi toracic, amplificatd de insprr
profund, tuse, str[nut sau miqcdri obiqnuite. Durerea poate fi qi drfuzd', mai pulirl
intens[, perceputi ca o 'Jend toracicd".
Manifestiri de infeclie de cai respiratorii superioare (rinofaringitA) pot preceda
sau insoli o pneumonie.
Tabloui clinic la vAstnici e mult mai pulin zgomotos qi mai nespecific. Manifes-
tirile respiratorii sunt absente sau mai pu{in intense. Poate fi observatd doar agravarea
simptomeior respiratorii preexistente, iai febra poate lipsi. Pneumonia se poate rnanifes-
ta prin tulburiii de congtien{a p6n[ la comd cu alterarea stdrii generale, anorexie
important6 cu scddere ponderalS, astenie marcatd qi agravarea unor boli preexistente.
Examenul fizic respirator poate evidenlia sindromul tipic de condensare pulmonara
cu limitarea unilate rald a amplitudinii miqcdrilor respiratorii, zond de matitate cu ampli-
ficarea transmiterii vibra{iiloi vocale sau suflu tubar patologic, raluri crepitante. Uneori
e prezent sindromul lichidian, care poate masca sindromul de condensare. Examenul
fizic eviri en\iazd polipnee, tahicardie, mai rar hipotensiune arterialS'
tumologi. \ cle specialittili medico-chirttrgicale 3l
t
l{nlOn.lO Investigafii paraclinice
tabourilc Hemograma completl eviden{iazd leucocitoz6 severd (leucocite peste 20.000/mm3) .,
solemll, - .lie importantd gi devierea la stAnga a formulei leucocitare. Prin deshidratare poate
a); aces - ::-r hemoconcentra{ie (creqterea hematocritului qi hipernatremie) prin deshidratare.
rtate. Di Gazometria arteriali pune in eviden{[ hipoxemie de repaus, hipocapnie gi
r,irstnic - -.i respiratorie. Hipercapnia cu acidozd respiratorie poate si apard in formele seve-
iile efec' - - :tteumonie sau in cazul unor boli preexistente (BPOC); in aceste situalii se
tiologier
':tdd ventilalia asistatd. Acidoza metabolicd este secundard gocului septic.
Probe biochimice pentru evaluarea funcfiei renale, hepatice. Se pot inregistra,
evidenli:, --:::te11ea, cregterea transaminazelor qi a bilirubinei prin deshidratare.
.monie ir Ionograma. Se pot inregistra tulburbri electrolitice prin acelagi mecanism.
se poat. Serologia HIV este important[, legat de imunosupresia dobdnditd, teren pe care
- -,.e grefa orice infeclie.
Hemoculturile pot fi utile pentru stabilirea etiologiei. Se recomandd in special
--- .n1ii febrili. Se recolteazd sAnge in puseu febril.
sau ma Eramen al lichidului pleural: citologic, biochimic (proteine, glucozd, pH, LDH)
. - t.en bacteriologic (frotiu, culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, bacilul Koch).
sc ensiutt.
:ste foarte important de subliniat c[ evaluarea clinicd ar trebui sd fie principa-
',-.,,rr de decizie pentru internarea in spital, iar socorul CURB-65 (tabelul 2.1) s5
, . luarea deciziei de internare:
Tabelul 2.1. CURB-6516, 1
e1e deter-
Criteriu clinic Puncte
nri. Poat. C Confuzie
U Uree sanguini
: intAlnitr R Frecr.enlI respiratorie
ertindere -,
B Tensiunea arterialS sistolicI
st[, nece-
<90 minHg sau diastolicd
<60 mmHg
de insp,.
mai pu11. 65 VArsti >65 de ani

Un scor 0 sau 1 - pacientul ar putea fi tratat in condilii de

)t preced-: siguran jd in ambulator. Un scor 2 ar pr-rtea sugera supraveghere
scurt[. Scor 3 sau 4 sau, de regul5, 5 necesitd internare in spital.
Manifes-
agravare.:
Tratament
: manifes-
-,:1tr-rdinea in fa{a unui pacient cu pneumonie comunitarS e diferit, in funclie de
. anorexi. -= inelijire.
'xistente.
1, Tratarnentul in ambulator
cazurilor cu pneumonie comunitar[ 1a adu11i anterior san[togi pot fi
pulmonar: "laloritatea
.rt ambulator. In condilii de ambulator diagnosticul etiologic este minimal. Se
cu amplt- - , eventual un examen rnicrobiologic al sputei, cAnd sputa se poate recolta qi
rte. Uneol :,a in condilii corespunzdtoare la un laborator de increderel4.
Examenu . t'atamentul cu antibiotice este empiric ai se administreazd pe cale orald.
..::ea administrdrii unui tratament parenteral din motive de severitate sau into-
 Pneumologie
)L

leran\d digestiva impune spitalizarca, intrucfrt

la ora acttald nu exista conditrii rezona-
bile
brre de trilffiilr'#';;ili"ii.""i;;"i"
de titament parenteral in ambulator'.- .-:: ^^1 *^:
.a acopere s:.l?Tii ceJ. mal s-^^r,o-r imnlicefi. ,*l]l',ll:
pneumpiryiye"qi Chlamydia pneumoniae' Nici una
T.:-:ll
Streptococ"u, pn"u*iniin, Mycoplasma
Pneumococul e ce1 mai frecvent
din alternative nu indeplinegt. p.ti.lt icest dezidetai'qi in acelaqi timp cu prognosticul
germen implicat in etiologia pneumonlei comunitare
cel mai defavorabil dintre cei 3 germeni. ca_ urmar.,
,t tratament oral cu antibiotice
in ambulator trebuie sd se adreseie in primul rind S' pneumoniae'
Amoxicilitardmdneantibioticulo,aldeselec}iepentrutratamentul'r}"|11:1^:l
uou semnificative asociate, cu tabloul clinico-
ffi;;"]" iura-{
,".r-fiT.1^L"ii,Tir1r,ili;"il*'"'o"opf,
radiologic qi/sau examen t*l* u:
il
:if"rf-[rll1iJ"*;;;;i indiciui*poi.ir?etiflogic. boza este de r e 1,"?i:3tt""n"TJi":?,?;:
:}.s:*:"t, g ore oentru a atin
tisulare eficiente
concenlra!;;;,1Ti"
concentra{ii !n.,r*o"o",t=],-:l=,::*I,:,"^:1rilil')'"'i-n
-dJ
sunt: uro.i...u aminopenicilin[/inhibitor de beta'lactamaz,
r
,rurriJ"t, -l'";^;::.^
(amoxicilinr -.ur'r'YLrro,o',
(amOxl0lrrlo ;
y"lll" , ll
,*li-u t".furoximd) care ""plg1rma
sunt eficiente qi impotriva- :l-::t:'""ii::',"i,::?,t3rt*:,
-;=t*nn+,i,,o unor germenl pr(OdUC[tOfi %?T3l:
de bet
lactamazd, Euon*Tpiitw influenzae, Moraxeila :"h1:::lil:,,:":tMvcoptasma .,y:!:"::^:"::t::;
pneumoni
?:;ff;,'zrri::^?::i{;"ii"u,'iirlioi'"if,e' "ur" sunt active impotriva
qi chtamiaio pnuu,io;;!;-A;!;1r.i'frr1 ::!1,'-:*:q'i":'::a:^Y'.1*'::::'.,(:;"T;":?r:Z:
azitromicina care sunt mai ericie
':;Ji:tr'::: {::Z;:ii;';i:';;' "ii't5#*'o-i'*' macrolidele reprezintd (aldturi
impotriva streptococcus pneumonio" i""dt amoxiciliru;
doxiciclind) variante pentru pacrenlii cu alergie 1;r b:l?.l1tt31'."1'^.,.,o
troxrcicrll?r"liltl,ijl}Jr.'r",ri"""*'";;"; imnnrrirra nti
maj
(froxifloxacina) sunt active impotriva
ritdtii germenilor'il;i;+ i'" lti'r"qil pl-'"To"l:l :^"111'l::?,^:::r"^';"l,niT:;:,:2"
diminuatr la penicilind), M. pneumoniae
[';:ji;ff"Xl'ii."',"i;iffi;'.."riuliiate interesantS pentru terapta
c. pneumoniou. irr{;;.rl;. -oiir. constituie o alternativ[
prlma irri.tti.
ptifia in p.neumg'il t:TY"tl11-u'l-.- L^r:
tT"""t;"r.il"iii"ffi;1;r.rl"i.j' ^o^^iora (py
,r" cu boli asociate
-iiJtuenzae,
Bpco) sau la fum[t
(ex. Rpco) fum6
qi C' pneumoniae' I
existd o frecven!6'-mai mare a H. -Y' .pn"u*o'niae qi raoncn
mai" marc a H' iifluenzae' M, cata*alis
---.^l-; - oi respec
;::::: ;r"t;".'".lista o frecven{[ antibiotic inilial recoman
mai mici a M. pneumonia qr C. pneumoniae' Tratamentul ,- i^ ilinX /cl crrrrl qt
*k#lf ,lrojJr"r{u de aminopenictinr i tntriuitor de beta-lactamazd (amoxicilinl/clavulanr
generalia a II-a (cefuroxim) sau
ampicilind + ulbactam) sau .o ceialosporini de
variantd macrotide noi (claritromi;i;'sau azitrimrcind), "?'-",:"1t^-?:l:1:^t*lit:1
menlionate ma1
germenilor deqi mai putin active comparativ cu .beta-lactaminele
Moxifloxacina constituie o alternatwa ql la aceqti
pacienlilS'
-
Latineri,inspeciarsub25deani,M.pneumoniae$iC,pneumoniaeswt
pacienli, p.r:cum 9i la cei ce i
babil mai frecvente decit s. pneumiiir*. La aceqti
plinesc criterii ctirrice .la. c.ati u'pt"t'L ttti'^t-:;t'.11:i?.t-:-:^,:Yd:,"t,;il:H::,#i:i
n*:t[":
H".ili#, probabil, o *u.roud[ nou[ (clarit-romicin[ q1 azitromicinS), av
jigt'ti"":i"ta ;:
avantajul unei mai bune toler'1t9
;J;il# L
".#";r"eu amoxicilina + clavuianat :llt:1i111,-1i^t"::li*11:?"1:i
(activ impotriva germenilor ae
menliolali -ul ,rr-ii'"
menllonalr,;'d:i""1":J"iui'llr"(;^;';i";;.zj T::"1:*i:i":'Y-:]li*?,Tt-c,i:',:1fl!
,.r,t 1redate
1""i".uiLo';, "1"15i1iii dozele ei intervalul de admin
oral al pneumonii
trare cel0r mai folosite antibiotice in tratamentul ambulator
al
tmologie ntpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale fa
J-)

: -'nrunitare. Dttrata tratamentului este de 7

tezolTa-
_10 ztle pentru pneumoniile nonabcedate cau-
-'te de s. pnettmoniae, H. inJluenzae qi alte bacteiii. in iazrtl suspiciunii de M. pneu-
piicafi: ' ,-)ttiae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella. antibioticul se administreazi l4il de
ici una --le. iar in cazul confirmirii Legionellei timp d,e 2l de zile. in cazul unei pneumonii
iecvent ::cedate, durata tratamentului e mai lungd (vezi abcesul pulmonar), de obicei minimum
rosticul I saptdmdni. Cotrimoxazolul nu trebuie administrat in pneumonia cornunitard, din casza
ibiotice -:zistenlei crescute a pneumococului gi a germenilor atlpici.
2. Tratamentul in spital
lator al Tratamentul inilial este parenteral qi, de cele mai multe ori, empiric. Uneori, exa-
ciinico- ::rul sputei in coloralie Grarn sugereazb o anumitd etiologie. Este recom and,atd recol-
'::3a a cel pulin doud hernoculturi din 2 situsuri
ococicd diferite ti tO minute interval, precum
atinge , tr SPUti sub supravegherea unei asistenle medicale inainte de inceperea tratamentului
.]. -':piric antibiotic. Alte investiga{ii etiologice se pot efectua_ in situ;tii particulare, da.
--- rrebuie sd intarzie administrarea tratamenturui antibioticlg.
:tamazd
enera!ia Etiologia e dominatd de S. pneumoniae la care se adaugd Chlamyctia pneumo-
le beta- ',.'r H. Inflttenzae, Legionella, bacili Gram negativi aerobi qi-Staphyloiorrui aureus.
negativi -: isto_ric de aspiralie posibili sau probabil[ sugereazd, o etiologie i, -g.r*.rri anaerobi.
tntoniae
Ca antibiotic se recomandi administrarea de aminopeniciline/inhibitor de beta-
io decdt :.filndzd (ex.amoxicilind/clavulanat) sau o cefalosporind de generalia a II-a sau o
:ticiente
-:,alosporini de genera{ia a III-a, la care se adaugd macrolida (eritromicina, claritro-
aturi de
- --ina sau azitromicina) in caztl suspiciunii unei etiologii cu Chlamidia pneumoniae
. - Legionella.
Fluorochinolonele antipneumococice administrate parenteral in monoterapie pot
a majo- - .:stltui o alternativd.
mococui Durata tratamentului este similari cu cea din ambulator, cu tendinfa de a admi-
tniae qi -,:ra pe perioada maxim[ indicat[ (10 zile qi respectiv 2l de zile).
rapia de
-'nelul 2.2. Dozele uzuale folosite in tratamentul oral gi intravenos al pneurnoniei
comunitare, pentru
fumdtori .- : ottcele ce1 mai frecvent utilizatel5.
'cte. Din i rribiotic Regim oral Regim parenteral
espectir' : rrcilinl lgla8ore 3gla6ore
omandat -'::cl1ina
rr-u1anat. -- ricilini ] clavulanat 1 g (875 + 125') la 8 ore 1,2 g (1000 + 200) la 8 ore
SAU CA -::clini * sulbactam
mpotriva ,:orim 500 mg la 12 ore 750 mg la 8 ore
mai' sus. .: axond
r
1-2 g la 12-24 ore
:a\1ma l-2 g la 8-12 ore
;unt pro- .,zidim 500 mg la 6 ore
:3nem 2gla8ore
ce inde-
'ima ale- -rnl1Clna 500 mg la 6 ore 0,5-1 gla6ore
,::ro1111clna 500 mg la 12 ore 500 mg la 12 ore
). avind : Jltl1C1na 500 mg in prima zi, apor 250 mg
ciunii de pe zi timp de 4 zile
)r aerobi : lloxacini
L singurd t'loxacini 200 mg in prima zi apoi 100 mg 400 mg la 12 ore
adminis- , iclina pe zi
rmoniilot ,nticina 2-5 mglkslzi, la 8 ore
34 Pneumologit

3. Tratamentul in terapie intensivi

Diagnosticul etiologic este maximal, inclusiv rnanevre invazive (endoscopie
bronqicd) lentru a identifica cu precizie maximi agentul etiologic. in cazol absenler
factorilor de risc pentru etiologia cu Pseudonlonas, etiologia este dominatd de S. pneu-
moliae, Legionelia pneu*opiila, Haemophilus influenzae qi bacili Gram negativi.
Tratamentul recomandat este inj ectabil gi include asocierea de macrolidd sarr
flurochinolond antistreptococicd t beta-lactamin5 (cefalosporind de generalia a III-a -
ceftriaxond, cefotaxim sau aminopenicilind/inhibitor de beta-lactamazil ex
amoxicilind -r clavulanat - sau imipenem)19' 20.
in cazul existenlei unor factori de risc pentru etiologia ctt Pseudomonas aerttgi'
nosa (baala bronhopulmonard structuralS, malnutrilie, corticoterapie cronici, tratamente
antibiotice prealabiie prelungite),
-
din cauza mortalititii foarte mari a acestui tip de_ p.neu-
monie tratimentul trebuie sd cuprindd minimum 2 antibiotice cu ac!iune eficientl'
antipiocianicS. Se pot administia fie asocierea ciprofloxacin[ + beta-lactamini
arrtipiocianica 9i antipneurnococicd (imipenem, flleropenern, cetepimd.. piperacilind + tazo-
bactam) sau o asociere de macrolidl sau fluorochinolond <respiratorie> * beta-iactamini,
antipneumococicd (irnipenem, meropenem, cefepim6, piperacilind + tazobactam) 5,
antipiocianici + arninoglicori6Sl9' 20.
Tratamentul adjuvant. Hidratarea corectd e cea mai eficientd metoda de flui-
dificare a secre{iilor, pentru a favortza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nl-
sunt recomaltdate.
Antitlsivetre de tip central (codeine) sunt indicate in cazul pacienlilor cu paroxis-
me severe de tuse, care induc oboseald muscularf, respiratorie sau durere toracici
Aclministrarea de oxigen e indicat[ in cazul prezen{ei hipoxerniei. Ventilalia asistatl .
rezervatd pentru cu hipoventilalie alveolard (hipercapnie cu acidazd respiratori;
decompensatd). "uruiile
Existenla unei pleurezii asociate impune punclia pleurald qi examenul lichidulu
plegral pentru diferenlierea pleureziei parapneumonice de empiemul pleural'
Evolulie. Supraveghere
Evolulia pneum^oniei &te foarte dinamicd, fiind dependentd de gerrtenul cauzal
Eficien{a- tratamentului antibiotic ini{ial qi caracteristicile gazdei. Apreciere,
evolr.r{iei nnui pacient cu penumonie este complicatd suplimentar de imprecizra diagnos-
ticului de pneumonie, a identificErii agentulr.ri patogen qi de caracternl empiric al tra-
tamentului initial (gi deci nerecunoaqterea gradului siu de eficienld).
Evotrulia obignuitb a unei pneumonii bacteriene sub tratament antibiotic e{icier:
este f'avorabiiA gi consti in ameliorarea p0n[ la disparilie a simptomelor qi normaliza-
rea constantelor vitale (ternperaturd, aluri ventriculard, TA, frecven(a respiratorie 9i gre--
riul ile oxigenare aJ. creiemlui) in cAteva s6pt[mini. O evolulie in afara acestor parr.-
metri ridicd o serie de suspiciuni:
- Terapie ineficientS (germen constitulional rezistent, ex. pneumococ rezistent l:
penicilina).
Factori care {in de gazdi qi determind o evolu{ie prelungitS.
-- Frezenla unei alte afecliuni: diagnostic eronat.
O boalS subiacenti (deseori favarrzeazd apari\ia pneumoniei) care modific-
evolu{ia bolii.
'- O complica{ie a pneumoniei (ex. pleurezie pafapneumonic[ sau empiem)
?umologie tCrpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 35

Evolu{ia iniliali (primele 3-5 zlle) este esen}iald pentru aprecierea eficienlei tra-
loscopie mentului antibiotic. Elementele cele mai importante in urmdrire sunt cele clinice: sta-
absen!ei -eeneral5, apetitul, temperatura, alura ventriculard, TA, frecvenfa respiratorie, gradul
S. pneu- & oxigenare al singelui (saturalia periferic[ sau presiunea par[iald a oxigenului in s6n-
negativi. Fle arterial). Normalizarea sau ameliorarea netd qi semnificativd. a acestor parametri,
ide sau L contextul unei amelior[ri a celorlalte simptome qi respectiv a unei imagin] radiolo-
. III-a - Sice stalionare sau uqor ameliorate, semnaleazd o evolulie favorabild qi deci un trata-
ex. cnt antibiotic eficient. De menlionat cd imaginea radiologicd se poate extinde uqor in
pimele 24-48 de ore, mai frecvent ?n cazurlle de deshidratare iniliala sau in anumite
I aerugi- rrirlogii (Legionella), fdrd, ca acest lucru s5 traduc[ o evolulie nefavorab11520,2l.
atamente _ Absenfa ameliordrii parametrilor (sau agravarea 1or) qi/sau extensia sau agravarea
de pneu- h presupune reevaluarea cazului:
eficientd - tratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regulS, ?n primele 72 de ore nu se
actamind ndificd, doar dac[ se constatd, agravarea semnific ativd, a tabloului clinic;
L -t tazo- - diagnosticul de pneumonie este greqit $i, in consecinld, trebuie reconsiderat
actamind @ul cu bateria de investi ga\ii care decurg. Se recomandd endoscopia brongici cu lavaj
ctam) qi hon;ioloalveolar, borsaj protejat sau biopsie transbrongic[ sau chiar biopsia pulmonari
lria toracoscopie videoasistatd sau toracotomie exploratorie.
de flui- Supravegherea ulterioard, dupd ameliorarea semnificativd a manifestdrilor clinice,
lrante nu Fsupune radiografii seriate pentru aprecierea rezoluliei imaginii radiologice. Involufia
qNiologici este raportatd, la germenul implicat, dar gi la factorii ce Jin de gazdd.
paroxis- Factorii de risc pentru o rezolu{ie intdrzratS pot fi: etiologia cu Legionella pneu-
toracic6. uphila (faf6 de S. pneumoniae, Mycoplasma qr Chlamydia pneumoniae) udrsta inain-
lsistatI e tr 6lseslism, BPCO, diabet zaharat, afectarca multilobulard, bacteriemia. in plus, pre-
spiratorie unui status imun alterat (inclusiv dtn catza tratamentului cu corticosteroizi sau
-nta
redicamente imunosupresoare) prelungeqte durata resorbliei anomaliilor radiologice. Un
trichidului ordiu asupra resorbliei radiologice a pneumoniei comunitare, indiferent de etiologie gi
Seritate, a indicat o resorbtrie completd, in 670/o din cazuri la 4 sdptdm6ni, in 73Yo din
cruud la 6 s[ptdmdni gi in 85o/o din cazui la 8 sdpt[m6ni de la initrierea tratamentu-
i catzal. Li antibiotic. De aceea) se recomandd radiografie pulmonard" de control la 4 sdptdmdni.
lprecierea Cr o rezolufie complet[, pacientul este considerat vindecat. Dacd, persistd anomaha
diagnos- diologic[, supravegherea poate dura pdnd la 8 sdptdmAni. Se poate recurge la biopsie
'ic al tra- dmonard dacd se inregistreazd, o rezolufie incompletd in decurs de 4- sdptdm0ni. O
wze frecvent[ poate sd fie obstruc{ia mecanicd a bronqiei aferente teritoriului pneu-
c eficient reic (mai frecvenJ. prin neoplasm, in special 1a fumdtori de peste 50 ani) qi un corp
totmaltza' -iin (la coPii)2}' 21.
O situalie particular[ este reprezentatd de pneumonia recurent6, care se defineq-
:ie qi gra-
stor para* t ca reaparilia unui episod pneumonic, dup[ vindecarea completi a celui anterior.
Cazele pot fi:
:zistent 1a - locale
- boli respiratorii ce pot mima o pneumonie recurent[
- boalS sistemicd
- brongiectazit difuze.
modifica Pacientul cu pneumonie comunitar[ trebuie supravegheat intensiv in primele 48-
?2 ore (sau poate in primele 5 zlle) pentru certificarea evoluliei favorabile qi aprecie-
iem). la eficien\er tratamentului antibiotic. Reevaluarea la 48-72 de ore sau 5 zile este esen-
36 Pnetttno L

{iala atit in ambulator, cAt qi in spital. Ulterior se recomandd urmdrirea pacientulr,ri

efectuarea de radiografii la 2 Si 4 sdptimAni pentru verificarea completd (clinicd
radiologic[) a pneumoniei2l.

Bibliografie
1. Harrison's Principlcs of Medical Internal. Dan L. Longo, MD (Boston, MA,) 16th edition, part r -
cap. 239, p. I 528- 1 54 1.
2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 200,+ UPD.\ :
John Macfarlane (Chairman and Editor).
3. Pneumonia: Review of Guidelines, Raja Dhar, supplement to Japi January 2012; vo1.60.
4. American Thoracic Society Documents of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated. ,
Healthcare-erssociated Pneumonia.
5. Thorax 2001: 56 (suppllV) - A 2004 Pner.rmonia Guidelines update documer.rt has been prod'.:-,
by the BTS as part of the commitment to provide interim guidelines reviews.
6. Infectious Diseases Society of America/.American Thoracic Society Consensus Guidelines on
Management of Comrnunity Acquired Pneumonia In Adults - Lionel A. I\{andel1 et al.
7. British Thoracic Socicty- Standard ol Care Committee-Guidelines Production Manual, I July 20,-
8. Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Up,
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed.) Washington, DC:ASM Press,2006. i

9. Miron A. Bogdan (sub redacfia) Pneumologia, Ed. Universitarl "Carol Davila" Bucuresti, ](,
pag. 97-i 18.
10. Hah HH, Beaty HN: Transtraheal aspiration in the evaluation of patiens with pneumonia. Ann Ini.-
Med.72:183-187. 1970.
11. Spencer RC, Philp JR: Eff'ect of previous antimicrobial therapy on bactcriological lindings in patie-
with primary pneumonia, Lancet 2: 349-350, l,913.
12. Costello M, Yungbluth M: Virai Infections. In McPherson RA, Pincus MR (eds): Henry's Clrn.,-
Diagnosis and Management by Laboratory Methods (2 1st ed) Philadelphia: Saunders Elsevier, l(
pp.975-999.
13. Van de Eeden NzlM, Vlaspolder F, de Graaff. CS, et ai: Value of intensive diagnostic microbioi-.
ica.l investigation in low-and high patients rvith comrnunity- acquired pneumonia. Eur .I Clin Microb
lrrfect Dis. 24:)41- 249. 2005.
1,4. Niederman N{S, Craven DE, Bonten MJ et al: Arnerican Thoracic Society and Intectiorts Disea..
Society ol America (ATS/IDSA,) Guidelinc for the management of adults with hospitai-acquired, r.'
tilator-associatcd, and heath-care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-a
2005
15. Huchon G, Woodhead M Guiclelines for management of adult corlmunitl,-acquired lower rcsl.,. -
tory tract inlection. Er-rr Respir. J, 1998; 1 I :986-991.
16. Niederman MS, Mandell LA, Crossman RF et al.- Canadian guidelines for the initial managem.-
of the community-acquired pneumonia: an evidence-based updata by tlie Canadian Intectious Dise',
Society and the Canadian Thoracic Society, Clin lnfectious Dis,2000: 3l: 383-42 l.
17. IIalm EA, Tertein AS lVlanagement of community-acquired pncumotria, Neu, Engl Med,2[t -
341 .2039-2015.
18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et a1 - A prediction rule to identify low-risk patients r'vith cr, '
nrunity-acquired pneumonia. New Engl J Med, 1991 ; 336:243-250.
19. Farr BN{, Sloman AJ, Fisch MJ Predicting death in patierits hospitalized for contrnunity-acquL-.
pncumonia. Ann intern Mcd. 1991; 115: 428-436.
20. Fraser RS, Pare .lAP, Fraser RG, Pare PD - Intcctious disease of the lung. In Synopsis ol Dise.
of the Chest. W.B. Saunders Company, Phiiadelphia. 199,1:281-391.
21 . Marrie Tl .Acute bronchitis and community-acquired pneumonia. In: Fishman AP et al (ct1,
Pnln-ronary disease and disorders. McGraw-Ilill, New York 1998; p.1985-1996.
/umologie Compencliu de specialitali medico-chirurgicale 37

,tului
linici
cu 3. ASTMUL BRONSIC
9i

Mimi Nitu, Mihai Olteanu, Ramona Teodorescu, usen Florin Geo c

part nine.
Definifie, epidemiologie
l,PDATE. Astmul esteo boal6 heterogendcaracterizatd. prin inflamaJia cronici a cdilor
,:eriene in care participd numeroase tipuri de celule. Acest proces inflamator determind
:iated, and : indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constriclie toracicl gi
.1se, in special noaptea qi/sau diminea{a devreme. Aceste manifestiri se asoctazd cu
I produced bstruc{ie difuzd de cdi aeriene, variabil[ qi cel pulin reversibil[ spontan sau sub tra-
1
. -irnent .
es on the
La nivel mondial existd aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic ma.ni-
r11' 2012. ':st, afectind intre 1-189/o din populalie in funclie de regiune. Astmul este responsabil
of Uppet :: 250.000 decese anuale in intreaga lume2. E,xisti o distribu{ie diferitd pe sexe, cu o
esti.2008.
:ecven{[ mai mare Ia sexul masculin pAna la vArsta de 10 ani (raport 3/1) dupd care
,:easti diferenli dispare. in Romania, procentul cazurilor de astm clinic manifest este
-\nn Intern -- l,5o/o, raportat la populalia ldrii, cu l4,l decese la 100.000 astmatici. Exist6 o
in
-.stribulie diferita pe sexe, o frecvenld mai mare la sexul masculin pind la vArsta de:
patients , ani (raport 317) dupd care aceastd diferen{d dispare2,3,4.
's
Clinical
vier,2007. Etiologie
rrcrobioiog-
Au fost identificali numerogi factori de risc implicaJi in apari(ia qi agravarea
r\acerbarea) acestuia5, 6.
r llicrobiol
Factorii de risc implicafi in apari(ia astmului sunt:
rs Disease-s . factori predispozanli predispun la aparitia bolii. Atopia este definit[ ca
iuired, ven- :dispozi{ia geneticd de a dezvolta un rdspuns mediat de IgE la aeroalergenii obignuili.
i r 388-416.
- rpia se caracterizeazd prin prezenla inconstantd a bolilor atopice (rinita alergicS, der-
.r el respira-
- .trta atopicS, urticarie sau astm alergic), prin teste cutanate pozitive la aeroalergeni
.snui{i qi prin prezenla in s[nge a nivelurilor crescute de IgE pentru aceqtia cdt gi a
:rlanage11lenI
rrris Disease -- totale;
. factori cauzali - determind aparilia bolii la indivizii predispuqi.
\lcd, 2001: Aceqtia sunt aeroalergenii, sensibilizanfii profesionali, aspirina qi AINS (antiinfla-
' - t,3r-ele nesteroidicne).
u ith com-
Aeroalergenii frecvent incriminali sunt:
ru1,-acquirec A-lergenii din oerul atruosferic care sensibilizeazi subiec{ii atopici prin stimula-
'., clonelor specifice de limfocite Th2 qi produc{ia de IgE specific.
. of Disease ,4lergenii de interictr provin de 1a acarieni domestici, animale de cas5, gAndaci
.irngi.
:t al (eds)
Alergenii cle exterior cei mai frecvent implicafi sunt polenurile qi fungii provenili
- ,ia mai mare mSsurd din arbori, ielburi gi buruieni.
 7

-
38 Pneumologt

Sensibilizan{ii profesionali. Au fost identifica!i peste 300 sensibilizan(i profe-

sionali care sunt naturali'. fdina, excremente de animale sau pdsdri, pene de pdsdrr
aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici sau sub,stanle chimice anorganic.
(s6rnri de platind, nichel, crom, cobalt) Si organice (meclicamente, dezinfectante, fbrn:-
aldehida).
Aspirina qi antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranla 1a aspirind oda:,
dezvoltatd persisti toatd viala;
. Jactori adjtntanli favortzeazd apari{ia bolii in cazul expunelii indivizilc
predispuqi la factori cauzah'. expunerile pasivs ale copiilor la .fttntttl de ligard, polttattl
aerieni de exterior, poluanlii aerieni de interior, infecliile respiratorii virale, obezit,,"
tea (prin efectul obezit[1ii asLrpra rnecanicii pulmonare qi mediatorii inflamatori secreta:
de lcsutul adipos - adipokine)1' 6' z.

Clasif icare f enotiPicl

in Ghidul GINA 2015 sunt descrise mai multe fenotipuri de astm bronqic:
Astmrtl alergic - cel mai frecvent intilnit, cu debut in copil[rie, asociat cu t]
istoric personal sau familial de boli alergice. R[spuns favorabil la terapia cu cortic."
steroizi inhalatori;
Asttnul non-alergic - rar asociat cu boli alergice. R[spuns mai slab la terapia . -
corticosteroizi inhalatori;
Astntul cu debut tardiv - frecvent la femei, debut la v6rstd adult6. Rdspund -
cloze mari de corticosteroizi inhalatori, uneori refractari la tratament,
Astmttl cu limitare fixd a Jluxului de cter,'
Astmul asociat cu obezitatea.

Patogenie
Elementele esentriale ale patogeniei astmatice sunt: rdspnnsul imun 1a aeroale -
geni, iltlamaJia acutd a cdilor aeriene, inflama{ia cronicd a c[i1or aeriene (element-
deflnitoriu aI bolii astmatice), remodelarea cdilor aeriene qi elementele genetice c3r:
preilispun 1a aparilia 6o1111, 7, 8.
Riisputtsul imun la alergeni
in inod cu totul particular, ia bolnavii astmatici se selec\ioneazd qi se activeaz-
in bronlrii o subpopulalie de LTh-LTh2 caractertzate prin profilul specific de mediatc:
eliberali (citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5).
Marca irntLnologicii a astntului alergic este produc{ia excesivii de citokine tip T; -
(IL-3, IL-4, lL-5 qi IL-13, GM-CSF) cd ritspuns la un alergen. Prin IL-3 sunt stim-'
late mastocitele, prin IL-5 qi prin GM-CSF se recruteazd" qr se activeazi eozinofilei.
rar IL-4 esta responsabild de aparilia unei clone de limfocite B secretoare de lgE sp.
cific pentru alergenul respectiv (figura 3.1).
 tiltologie -!endiu de specialitiili medico-chirurgicale 39

profe- l
fad*r:i rl* medin
:: F*t{ori d* ruedia 5i
p ds[ri. " '; Cirohi:re'fie1,rhi . . produli ixllsm*torii
fi--i-i. T\E-u) '
t'ganice
/\,/\-
{ex.

. form- .,&.
;;
/\,/\
{"elute ,1en&'itice \\
I
odata I
\
ir,izilor 4&cre fisrf:r ftiii+.i
r:luanlii $eriefie
Bt'crxizosp*sm
tbezita- I*{tamafie atura
;e creta{i fryfl**r:ge ;:rrsisrerl ki
*::-*
*ffffi*;%,
-.*';-,,1{tr=:: :ffi ffi
: cu u1l
cortico-
&{erjista:i pr*int}aruatori
l
'apia cu Ien'qi:strrltnirfl:llr*1iti l
Ii apalitia renrolelar'ti
i

pund la : -ra 3.1. Patogenia astmului brr:rngic (adaptare dupi Ghidul pentru Diagnosticul Ei Managementul
..ui 2007, U.S National Heart, Lung and Riood Institute).

IgE specific secretate sunt citofile gi se leagd de receirtoril cu afrnitate mare

,1lt care se gdsesc in speciai pe suprafala mastociteior gi a bazofiielor, qi de recep-
;u afinitate mic,6 (FceRll) ce se gAsesc pe suprafala maclofagelor, eozinotilelor gi
Io aler-
l.celuleT- 10.
I (,
In.fIantatrict acutd alergicd a cdilor
aeriene
ementul Lu contactele ulterioare cLt alergenul acesta se piaseazi la capltul iiirer al trgE
ice care ; receptorii cu afinitate mare
pe (FceRI), ?n special la suprafafa mastocitelor indu-
,- .ictivarea gi "clegranularea mastocitari" cLr eliberarea de mediatori prefbrma{i din
.-eie citoplasmatice (histarnina, bradikinina, trrptaza gi carboxipeptidaza A, ECF-facto-
ctiveazi -..crr.iotactic pentru eozinotil). Concornitent snnt elibera{i gi mediatori constitrai}i pe
rediatori ::i mai importanli fiinct metabolilii acidului arahiclonic provenili pe calea cicloo-
. -.rzei: prostagtrandine (PGD2, PGF2) qr tromboxani (TxA2). Toli aceEti mediatoti
, : .ontractia muq;chiului neted brongic (histamina.PcD2,PcF2 qi TxA2), secre{ie de
tip Th2
t stimu-
-..: (histamina), vascdilata{ie cu extravazare plasmaticd la nivelul microcircula{iei
,.;e gi edem al pereteiui cSilor aeriene (histamina gi kinine), condllcand la ingus-
nofilele. -.: lr.rmenului qi obstruc{ia difuza a cdilor aeriene (figura 3.1).
tgE spe- \cestea caractenzeazd" reoclict alergicd de tilt imedint (precoce) care apare in
,., minute de 1a contactul cu alergenui gi dureazd aproximati.;30 rninutei, 10.
 tll'

40 Pnettmolog

Reac{ia tardivit se produc e la 6-9 ore de la provocarea alergenicd qi constd i:

apari\ia unui infiltrat inf-lamator important in submucoasa bronqicd prin recrutarea s
aLtivarea eozinofilelor, celulelor Th2, bazofilelor, neutrofilelor qi macrofagelor. Recrr'.-
tarea eozinofileior (qi a altor celule inflamatorii) din cadrul reacliei tardive este tln e1e-
rnent persistent in Cadrul inflamaliei cronice a cdilor aeriene9.
Inflantalia cronicd a cdilor uerietre
Eozinofilele sunt considerate efectorul principal in intlamalia cronicd persistent-
din astm aclionind prin intermediutr urmdtorilor nTediatori: mediatori preJormali (MBP-
proteina baztcd majori, ECP-proteina cationicd eozinofilic[, EPO-peroxidaza eozinofilic;
qi EDN - neuropeptidaza derivatd din eozinofil), radicali liberi derivali din oxige'
(RLDO), deriva{i ai metabolismului acidului arahidonic (in principal cisteinleucotrienele
Jactori de cre$tere fibrogenici Si citokine LTh2 - like (IL3, IL5, GM-CSF) (figur,
3.1).
Mediatorii principali ai reacliei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele acfiondn;
prin: bronhoconstriclie (efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai intens decit al hista-
minei), vasodilatalie cu creqterea permeabilitefli $i exsudare plasmaticb cu edetn, creqtere,
secreliei de mucus qi hiperreactivitate bronqicd.
Particulare pentru reaclia tardivd sunt efectele citotoxice asupra epiteliului brongrc
in special ale MBP qi RLDO, iar stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectin:
gi colagen, contribuie la procesul de remodelare bronqicdl' 9' 10'
Remodelarea cdilor aeriene este definita ca alterarea structurii cdilor aerien.
determinatd de prezenfa procesului inflamator cronic qi constd in: creqterea masei muscL'
lare prin hiperplazie qi hipertrofie, hipertrofia glandelor mucoase, ingroqarea laminei retl'
cularis prin depunerea de colagen sub rnembrana bazald qi dilatarea vaselor sanguitl.
subepiteliale (figura 3. 1).
Predispozilia genetica a astmului - suslinutd de agregarea cazurilor de astm i:
anumite familii2' 3.

Fiziopatologie
Elementul central in astm este limitarea fluxttlui de aer in cdile aeriene ca urm;-
re a ingustirii calibrului lor, ap[ruti pe fondul hiperreactivitelii bronqice (Hne)t, z.
Mecanismele ingustirii calibrului bronqic (obstrucfia) cu limitarea fluxutrui de a.';
sunt: bronhoconstrictia (pe fondul HRB), hipersecre{ia de mucus cu formarea de dopu'
ri intraluminaie, exsudatul inflamator intralurninal, edemul pereteh-ri brongic qi remode-
larea peretelui bronqic.
Limitarea fluxului de aer are corespondent funclional sindromul ob,ctructiv def'.-
nit prin creqterea rezistenfei la flux qi sc[derea debitelor expiratorii instantanee gi med.
(figura 3.2).
Obstruclia din astmul bronqic se caracterizeazd prin: reversibilitate spontan sa-
dupd un medicament bronhodilatator (ameliorarea cu peste 12% fa{d de valorile iniliale
qt variabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclusiv p.
parcursul aceleiaqi zrle), cel mai bine evidenliatd prin monitorizarea PEF (figura 3.2
in obstrucqiile moderate sau severe se asociazEt hiperinJlalict cdnd cresc volumele pu1-
monare (volumul rczidual in special), iar volumele mobilizabile pot scddea (capacitate-
vital[;1 1.
nologi e :,enditt de specialita.li medic:o-chirurgicale 41

sti in O altd caracteristtcd a astmului este hiperreactivitatea bronsica la o varietate de

lea gi ::tu1t adicd sensibilitate anormal crescut[ a arborelui traheobronqic la diverqi stimuli
Recru- -- .lre ca r[spuns ingustarea lumenului c[ilor aeriene la contactul cu ace$tia11, 12.
.n ele- Obstruclia cdilor aeriene din astm se insoleqte de hipoxemie, iar hiperventilalia
-:'.:rminatd de hipoxemie tinde sd scadd nivelul PaCO2 (hipocapnie). Transferul gazos
- - .l tlembrana alveolocapilard este in mod caracteristic nemodificat in
astm, criteriu de
istentd - ::irostic diferenlial cu BPOC (transfer gazos sc[zut, propor{ional cu gradul de emfi-
(MBP- -.,-.)11-13.
rfilic6,
oxigen Diagnostic
enele). Diagnosticul pozitiv de astm bronqic presupune 3 etape succesive:
(figura
1. Suspiciunea clinici de astm
Tabloul clinic in astm este polimorf, relativ nespecific qi intotdeauna foarte vari-
ionAnd - ^n timp. Dispneea, descrisd ca dificultate la expir (dispnee expiratorie) este de obi-
h i sta-
'eqterea : sinrptomul dominant in astm fiind rareori absentd (astmul tusiv). Wheezingul -
..:-ra!ia quierbtoare, predominant in expir, audibil[ la gurd, este un simptorn frecvent
rron$i c, - :rt. relativ specific astmului (prezent qi in alte boli obstructive). Tusea este frecvent
nectinl ..:tta, rareori rzolat6. (astm tusiv). Este neproductivi qi chinuitoare, uneori cu
:;tora{ie dificiid, in cantitate mic[, de obicei spre sfArqitul crizer de astm. Sputa,
aeriene : :1cei aibi spumoasS, poate avea gi un aspect aparent purulent dtn cauza numdrului
muscu- , ; de celule inflamatorii (eozinofile), pretdnd la confuzia cu o infeclie de cii respi-
ei reti- - :.-. Senznlia de constriclie toracicd este descrisd ca apisare sau strAngere la nive-
rnguine - --:tiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal, care aparent irnpiedic[ inspi-
- 'Jiuc.
rstm in Simptomele asttnatice au urmdtoareie caractere: variabilitate in timp (apar sau se
- - :r-Se&Zd in prezenla unui factor declangator sau aparent spontan qi se amelioreazd
*l sfrar spontan sau sub tratament) ; aparilia rnai frecventd noaptea qi dimineala
- r:re (dar qi ziud); prezenla unui factor declanqct1sy7, 3. 13.
r urma- Sunt descrise anuntite .forme particttlare de astm bronSic: Astmul tusiv care se
. - ,':std aproape exclusiv prin tuse neproductivd (sau slab productivS), chinuitoare, pre-
r1, 2

de aer ,f,nt nocturnd; Astmttl indus de efort - bronhospasmul apare frecvent la efort Ei
: dopu-
-.r :i prevenit prin medicafie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului; Astntul
'emode-
,ie aspirinit: debut cu simptome nazale qi evolulie ulterioard spre aparilia poii-
iy defi-
, nazale (triada Widal); Astmul profesional caracterizat prin ameliorarea simpto-
;i medir - in zilele nelucrdtoare gi agravarea lor in mediul profesional. Astmul in sarcind
. - -:te ameliora la o treime din cazuri (formele uqoare), iar la o treime se poate
tan sau : _ -.- -1. i4.
iniliale t
Etomenul fizic pune in evidenJi semnele de obstruclie brongicd (expir prelungit,
usiv pe .ibilante qi uneori ronflante difuze) qi hiperinflalie (torace cu diametre antero-
ra 3.2) : . -,r' gi iateral mdrite gi respectiv diminuarea murmurului vezicular in obstruc{iile
ele pu1- : : Frecvenla respiratorie este normal6, ugor scdzutd sau ugor crescutd. Examenul
acitatea . .,rrilal nu exclude astmul (bolnavul se afl6 in afara perioadelor de obstruclie sau
" -..::ra este foarte uSoara).
r
 Pn eLtnt c Lr; gi t
+Z

2. T'estareft spiro&retric6 a func{iei pulmonare - confirn'15 diagruosticul cle astm

brongic
Morlif,icarea f-uuciionaiS caracteristicE astmuiui este sinclrornul obstvur:titt reversil:ii
Sintlroint,t{ rLlt.s'trrLt:tit, este definit plin VEMS sclztit 5i indice Titf-enezru (r'apor.
VEh4S/CVF) scizui, suli 10%. CVF poate ti normald. sau sciztttd (din car"rza hiperin-
fialiei pulmonare cri crelrei'ea i,otruniului rezld'ral), dar VEMS/CVF riimAne intotdeartnr,
<;CI_qr.. Frezenia siniirornuiui obstructiv reversibii in ctrntextuL suspicii"rnii clinice de astll
este suticlent pentl.u ctiagnosticul de astrn (figura 3.2). l?et'ersibilittite{t olsstrucliel poat.
ti depcnstrat5 pril or.jt*r.* VEMS cu peste i2% (qi minru: 200 m1) dLrp[ adminis
trarea inhalat<;rie u.,rrri bronhociilatator cr-r duratd scurtd de ac{irine (4t}0 nig salbuta-
rnol idraiator) - (Figura 3"2'1t' 8' c' i3' 14
j: lrr:r

Itv,

i .i'

-i: riLrrir ,.1.?" 'Sirt-ict-tretrie ilt astill"

l!ii:.:,.,r:ric!j';,!tutecr hri;ySir ci (liftni 1a c r:a;:ii:tate rtrt=: sIiiil,-iii ir/-]i1ie fi er,'idcrliir,

;)1 r ii ,-l ii,-iiiiil.t:;rea f
oi-icentiaile l,c1c,zei de agetii l:rc:rhocor:stl"i,ci.0t' rarrr detelnlil;l ii st;acir'
; 1,'E j\",i:nr i::r-i ){.)ari, (F[]zit s;ir-i PDrni. F{iperieaciivjtatea br:ongieii 1-1l"i r:sie . sper":iilcil. Lr,
r--ri-ili-,: it-,i*z;;ilil sl iu FlFOf,-. dr.lpd infi--ciri vjiale ii: *topicri J:1i-)?1.15't!11;rtiejll
i' ii" i:i' l{r
L'.:,.i;i!;iii;r;rsrJ /rE-il" PEF {ireaii exllil;ltciLr'1'i,:tli estc cirtriil;i i:xpir;ifof il"rislaiiiillr-
rli.;.u;31f .tf r-,t.,tt* i'i rniisural spiiornetri c {pe rlir'i:a 11iix - ''o1;,ili:,1 .'ati r-Li l,jL: i,-r;'trl Lll.
Cisltcziti., ltiiirr,lc;irn:-tiI peaLliorvmetlil . Se co;tstder'1i ci irarl;:iii]itlirrr FFI ir e:i'- il .

c;;ir.rliri i'rar:ir ;i; r iii;tl.)iliti1ii *1-::lirr:c1ie,i" caracicri siicE astrr Lllui \,'ar i;inllitat-ea ;:llrrtc:'
P6-.F se c:ii,;:i-lie'a.-ir iiriud lorrnr;ia: iIFEF-' (fliiF,r,^.-PEF',-,i,.,)iiir[--1;,,,,.,r",DI:i",n;,.,)/2" {-} rli'
f,,.i1ita-ic ztlrrt,;a rie pr:,";t* 209ir e stc **nsirleratli riiagnosilcd pe litt"r-t astl:i in ct-rntfxttli ll :
sirsillr:iuni clrntce eie asi::tl.
,illasiticarr-a esr.e inainte ri,i: inc.,:i:elea tratamenti:iLll cle fr:til'i" ial c stns
car;lcterist;cai t::ste sLllicientil pelltrti ine adrarea iulr-o L; cut;iir suIerloaii rie s*v*l'ii-
rtr'Lreltil I 1,"
tlnologie 'jlperLdiu de specialitdli medico-cltirurgicale 43

e astm T-rbelut 3.1. Clasificarea astmului in func{ie de severitarc 2, 4, 1'/

\stm Simptome Simptome noc- Func{ie pulmonari Consumul de

ersibil. turne beta2 agonist
ii'aport :apta l Simptome <2 ori/lund VEMS sau PEF Mai rar de 3-4
riperin- :.,ermitent <2 ori/sdpt 280% din prezis ori/sdpt
tdeauna Asimptomatic cu Variabilitatea PEF
Je astm PEF normal intre <20Yo
:i poate exacerbari
Exacerbdri scurte
.dminis- (ore-zile)
salbuta- >2 ori/lund
:apta 2 Simptome mai des VEMS sau PEF Mai multe ori/sapt
:.:>istent uqor de 2 ori/sdpt, dar >80% din prezis
nu zilnice Variabilitatea PEF
Exacerbdrile pot 20-30%
afecta activitatea
- :::'!rta 3 Simptome zilnice O data/saptdmdnd VEMS sau PEF Ziltric
I i:iistent moderat Exacerbdrile 60-80% prezis
afecteazd activitatea Variabilitatea PEF
Exacerbdrile mai >3jYo
des de 2 zile pot
dura ziie
:::'La + Simptome continue Frecvente VEMS sar-r PEF De mai multe
::,:Stent SeVer Activitate fizicA <60% din prezis orilzi
limitatS Variabilitatea PEF
Exacerbiri frecvente >3004

clul 3.2. Clasificarea astmului in funclie de severitate (dupi adminstrarea tratamentului de tbnd;2,4, 17
Controlat Parfial controlat Necontrolat
- ritrlTl diurne <2 ocazitlsdptim6nS. 2 ocaziilsdptdmAnd Trei sau mai multe caracte-
- ,.rrea activitAtii Absenta Prez.enta ristici de astm par{ial con-
trolat pre./ente in orice
- t: _rire nocturne Absente Prezente sdptimdni
..:r de B2 agonist 1a <2 ocaziilsaptamana 2 ocazirlsdptdmAnl
,'idenliata - -.-: pulmonarl NormalS <80% din valoarea cea
rr scader. .au VEMS)
ifich ast-
-: mai bund (sau prezisa)
15. i6. - - ::hdri Absente > una in ultimul an* Una in fiecare siptimAnS+x
stantaneu .-.:ceLbare sau mai multe in ultimul an includ automat pacientul in categoria par{ial controlat, indi-
rrIulLlnrii
::.rt de alte caracteristici qi obligd 1a reconsiderarea tratamentului
,.ltdm6n5 cu exacerbare este prin definilie o slptimAni necontrolatd
este indi-
ztlnicd ;. -\ceasta este clasificarea folositd la evaludrile ce trmeazd inilierii terapiei de fond,
O varia- :, stabilirea diagnosticului de astm bron;ic (tabelul 3.2).
:rtr,rl une 3. Diagnosticul diferen{ial al astmului
l['heezingul la copiii mici are cauze multiple, apare frecvent in contextul unei
-r singur; :-:ir respiratorii. Conduita corectd este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, even-
s ev eritate .:atament cronic preventiv cu amAnarea diagnosticului de astm dupd vArsta de
- -:. 14, 15
 44 Pneumologie

Dis.funclia de coardd vocald apare in special la adullii tineri putind mima per-
fect astmul. Diagnosticul poate fi obiectivat prin vizlahzarea corzilor vocale.
BPOC-ul este principalul diagnostic diferen{ial la adult, mai dificil la fumdtori.
Argumente pentru BPOC sunt: v6rstd >40 ani, expunerea la noxe profesionale, istoric
indilungat de bronqitd cronicd qi exacerbiri frecvente in context sugestiv de infeclii
respiratorii. Funclional respirator este definit prin sindrom obstructiv ireversibil sau
par\ial reversibil cu hiperinflalie qi diminuarea semnificativd a transferului gazos prin
membrana alveolocapilard (componenta emfizematoasd)s' 6.
Alte boli care intrd in diagnosticul diferenlial al astmului sunt: rinita alergicd qi
sin;ulzita, obstrucfie de c[i aeriene mari prin corpi strdini sau stenoze (adenopatii,
tumori), brongiolitd constrictivd, refluxul gastroesofagian, alveolita alergic[ extrinsecd,
insuficien[a cardiacd stdngS, tuse medicamentoasd (la IECA)16.

Frineipii de tratanrent
Medicalia folositi in astmul brongic poate fi impSrlitd in doud categorii:
1. medica{ia cu acJiune rapidd sa:u "medicalia de salvare" ($2-agonigtii cu dura
scurti de ac{iune qi anticolinergice);
2. medica{ia cu ac{iune de durat[ "medicalia de control pe termen lung" (B 2
agoniqtii cu duratl lung5 de acliune, metilxantinele, glucocorticoizii, inhibitorii de 1e
cotriene, agenlii stabilizatori ai mastocitelor).
Stimulantrii adrenergici
B2-agonigtii de scurtfl duratl (BADSA) - ac]iunea se instaleazd rapid (5-15 mi
qi sunt folosili in criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator dureazd 4-6 ore
prezintd efecte secundare minime la supradozaj asupra frecven{ei cardiace qi a presi
nii arteriale. Se apreciazd cd 2 pufltri de 3-4 orrlzi de BADSA ar fi o dozd suficie
pentru controlul bronhospasmului.
p2-agonigtii de lungi duratl (BADLA) - ac{iunea se instaleazd lent (15-30 mi
qi de aceea nu se utllizeazd" in criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator du
>T2 ore qi doza zllnicd este de 50-100 pg. PrezentAnd o mare selectivitate pen
receptorii B2 au efecte secundare foarte reduse. Sunt indicali in special la pacienlii ca
necesiti administrare zllnicd de BADSA, in astmul cu manifest[ri nocturne qi in
indus de efort2, 11.

Anticolinergicele
Au un efect bronhodilatator mai slab qi mai tardiv. Sunt indicate la pacien{ii
afecliuni cardiace coexistente la care B2-mimeticele gi metilxantinele pot fi contraindi
cate, in formele cu hipersecrelie brongic[ sau cu manifestdri nocturne. Asocierea ct p2
mimeticele are efect aditiv. Efectele lor secundare nedorite sunt: gust ,,metalic", reten{i
urinar[, constipa{ie, uscarea secre{iilor bronqice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium este un anticolinergic cu duratd scurtd de acliune
c[rei efect se instaleazd in 30-60 de min qi dureazd 6-8 ore.
Tiotropiumul este un anticolinergic de lung[ durat5, al cdrui efect dureazd 24
Metilxantinele
Sunt inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteruzd cu cregte
AMPc. Dozele terapeutice stimuleazd ventllafia, poten\eazd contractilitatea diafragmul
cresc debitul cardiac, cresc func{ia musculaturii inspiratorii.
t

t
umologie tCmrpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 45

na per- De cur0nd s-a descoperit $i faptul cd teofilinele activeazd enzima nucleard his-
ilaza-2 care are un ro1 cheie in comutarea sensului de activare al genelor
rmdtori. torii. Utilizarea lor este controversatd datorit[ efectelor secundare: cefalee, insom-
istoric , nervozitate, grea\d", vSrsdturi gi anorexie. Dozele terapeutice eficace (10-20 pg/ml)
infec{ii apropiate de dozele toxice (30 pglml), iar preparatele moderne cu eliberare lent[
ibil sau eliminat aceastd deficienJd, oferind niveluri plasmatice mai stabile.
ros prin Glucocorticoizii (CS)
Reprezintl medicalia anti-inflamatorie care reduce numdrul celulelor inflamatorii
,rgicI qi gi activarea 1or la nivelul cdilor aeriene, urmate de reducerea hiperreflectivitdlii
;nopatii, ce. Reprezint[ medica[ia de elecfie a astmului, atdt in perioadele de acttizare, cdt
lrinsec[, i in perioada de acalmie. Corticosterorzli inhalatori (CSD sunt indicali la pacienlii cu
me persistente contribuind Ia controlul inflama{iei cu prevenirea aparitriei simp-
pe termen lung; reduc necesarul de CS orali, scad numdrul de exacerb[ri 6i
in spitaliz[rile amelior0nd astfel prognosticul bolii 9i calitatea vie]ii. Cele mai
ante efecte secundare sunt cele locale: candidoza oro-faringiand (care poate fi
u duratd itd prin folosirea unui spacer gi/sau gargard, cu api simpld sau bicarbonatatd dupd
inhalare) qi disfonra.
tg" (92- Efectele secundare sistemice (supresia corticosuprarenalei, cataracta, incetinirea
de leu- ii la copii, interferenla cu metabolismul osos gi purpura) apar numai la doze mari
1500 p,glzi) folosite pe perioade lungi (in general peste 6 luni).
Schema de administrare a CS inhalatori se adapteazd, in funclie de gradul de
15 min) itate al bolii qi de rdspunsul terapeutic. Actual se utilizeazd cu succes CSI asocia{i
i ore gi bronhodilatatoare de lungd duratd cu care ac\ioneazd sinergic qi iqi poten\eazd
r presiu- acliunea farmacologici (ex. budesonid * formoterol sau fluticazond * salme-
uficient[
Situa{iile care le lrmiteazd utllizarea: tulburdri psihice, gastrita hemoragicd, ulcerul
-30 min) duodenal, catatacta, obezitatea, miopatia cortizonicd, osteoporoza qi fracturile (in
dlueazd la femei post-menopauzd), hipertensiunea afieriald, intdrzierea cregterii la copiil7.
r pentru Inhibitorii de leukotriene
nlii care Blocheazl efectul bronhoconstrictor qi proinflamator al leukotrienelor in cdile
ii in cel prin doud mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea
igenazei; b) blocarea acfiunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situa{i pe
brongici (montelukast). Sunt utili in astmul la efort gi in diminuarea sim-
ienlii cu or nocturne, dar au o ac{iune limitatS impotriva alergenilor.
ntraindi- Anti-IgE
t at B2- Omalizumabul este un blocant de anticorpi care inhibd reac{iile mediate IgE,
retenfie num[rul de exacerbdri la pacien{ii cu astm sever gi amelior6nd controlul ast-
Omalizumabul se administreazd, in injecfii subcutanate la fiecare 2-4 sdptdmdni
;{iune al sd nu aibd efecte secundare semnificative.
Clasificarea astmului:
t 24 ore. Ghidul GINA 2015 considerd cd severitatea astmului bronqic poate fi evaluatd
ctiv prin nivelul de tratament necesar pentru controlul simptomelor 9i exacer-
creqterea (tabelul 3.112.
agmului, Astmul u$or - bine cotrolat de treapta terapeuticd 1 qi 2 (nevoie de BADSA sau
mici de CSI)
46 Pn.etrnto logt,

Astmul moderat - bine controlat de treapta terapeuticd 3 (doze mici de CSI)

Astmttl sever - controlat de treapta terapeuticd 415 (doze mari de CSI) sau r[mdne
necontrolat. -
Tabelul 3.3. Trepte terapeutice in astn'r
NI edicaf ie de Medicafie de control de Medicafie de control alternativi
salvare primi intenfie
Treapta I De pref-erat Nu e necesard
Treaptaa 2-a BADSA CS inl.r. dozd n.rInhibitorii de leukotriene Cromonele
Medica!ie
Treapta a 3-a al tern atir,6: CS inh. dozd mici + BADLA CS inh. dozd mici + anti-leukotriene
anti c olinergicclc CS inh. dozd rr,ici + teofiline retard
Treapta a 4-a inh.. BADSA CS inh. dozi medie + BADLA CS inh. dozd medie + BADLA * antr-
orale. leukotriene
teofilinele cu CS inh. dozi n.redie + BADLA +
dr-rratd scurti Teofiline rctard
Treapta a 5-a de ac{iune CS orali Anti-IgE (ornalizumab)
GINA 2015 (Global lnitiative tbr Asthma)

inceperea tratamentului de control se va face in treapta a 2-a pentru majoritate.,

pacienlilor gi in treapta a 3-a numai pentru acei pacien{i care prezintd manifestdri simr-
lare astmului necontrolat (tabelul 3.3.'12, 11 .

Ajustarea terapiei se va face in funclie de nivelul de control atins:

l) controlat - se va r[mAne pe aceea$i treaptd sau se coboard;
2) parlial controlat - se va lua ?n considerare urcalea unei trepte terapeutice:
3) necontrolat se va urca o treaptd terapeuticl;
4) exacerbare - se trateazl ca exacerbare. Scopul final al acestei stadializdri est;
acela de a adapta in permanenld tratamentul la nevoile pacientului2, 1l .

Dozele echivalente ale corticosteroizilor inhalatori se gdsesc in tabelul 3.4.

Tabelul 3.4. Doz,e echivalente CSI
Corticoid inhalator Doza total[ zilnici (mcg)
JoasI Medie nalti
Beclometasone dipropionate (CFC) 200 500 >500 1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100 200 >200-400 >400
Budesonide (DPI) 200 400 >400 800 >800
Ciclesonide (HFA) 80- 1 60 >1 60 320 >320
Fluticasone propionate (DPl or HFA) 100 250 >25 0-5 00 >500
Mometasone furoate 110 220 >220-440 >440
Triamcinolone acetonide 400 1000 >1000 -2000 >2000
GINA 2015 (Global Initiative for Asthma)

Bibliografie
1. Miron A. Bogdan qi col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitari "Caroi Davila", Bucure;:
2008.
imologie rertditt de .specialitiili meclico-chirurgicale 41

rsI) - GINA 20l5 (Global lnitiative for Asthma) ghid disponibil 1a: http://www.ginasthma.org/guidelines-
global- strate g),-for-asthma.htm1.
rdmine . .Trrhn
=ina-report-
Murray, Jay Nadel and col., Texbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, Capitolul 38.
- ,lhid de managment al astirului GINA 2010, disponibil la www.srp.ro/download-166.htm.
: lrlanagmentlrl astmului. indrumator pentru implementalea "Ghidului d. Murrugement al Astmului in
-rbinetul Medicului de Familie", Editura Medicali, Bucureqti 2009.
- irronic respiratory diseases, http://wwrv.who.int/respiratory/asthma/en/.
- :,.rropean Respiratory Society & European Lung Foundation. European Lung
White Book 2003,
-. rip :,irr,vww. ersnet. org/publications/white-books.htm1.
jhid de managerncnt al bolilor pulmonare cronice, diponibil electronic 1a http://www.ms.ro/docu-
:r-ronele ::-ente/Ghid%0206 8292 _5999.pdf.
kotriene I .i;r'r'ison, Princrpiile medicinei interne editia XVIII.
e retard l
:)titlul pentru Diagnostictrl Ei Managementul Astmului 2007, LI.S National Heart, Lung ancl Blooct
\ '- ant1l .,: t titute.
l,lrller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Stanclardisation of
.-\ + ::rrometry. Eur Respir J 2005, Atnerican Thoracic Society, disponibil la http://www.thoracic.org/state-
:- : r.rts/re s ourc e s/p fet/PF T2. p df.
F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et a1. R-isk factors for
.:slllussen
:-*'av remodeling in asthma manifested by a 1ow postbronchodilator FEVl/vital capacity ratio: a
:sltudinal population study frorn childhood to aduithood. Am. .T Respir Crit Care Med. 2002.
:'are Mimi Nitu, Examenul clinic gi palaclinic al bolnavului respirator, Editura Medicaia Univer-
Orltatea ,:r'i. Craiova 201 5.
--rke lI, Leonardi Bee J, Hashim A et al, Prenatal and passive smoke exposure ancl incidence of
J
iri simi- .::-ma and wheeze: systematic review and metaanalysis, Pedratrics 2012.
-ierson SD, Indirect challenge tests: Airway hiperresponsiveness in asthma: its measurement
and
:rcal significance, Chest 2010.
k des ECN 2011.
eutice; :-,1aescu Olimpia, EIVICB (Educa{ie medicald continud)-modulul de Pneumoiogie, 2014.

zdri este

l4

1g-
)00
00
00
t0
00
l0
000

Bucureqtt
48 Pneumolog,.

4. CANCERELE BRONHOPULMONARE
Andrei Cernom az, Carmen Grigoriu, M5dilina Berlea, Bogdan Grigoriu

Cancerele bronho-pulmonare sunt tumori maligne intratoracice cu punct de ple-

carla nivelul epiteliului bronqic, cu depistare tardivd in peste 213 din cazuri din cauz-
unei evolufii inifiale pauci- sau asimptornatice.
La nivel pulilonar se pot intilni cancere bronho-pulmonare (primitive) precurn s
localizrarr secundare aie altor cancere, uneori fird ca originea iniliala a cancerului s-
fie cunoscutd sau chiar sd nu poati fi pus[ in eviden]a in ciuda investigatiilor diag-
nostice.
in Europa, cancerele bronho-pulmonare (CBP) ocupd unul dintre primele tre
locuri ca incidentd impreund cu cancerele de sAn qi colo-rectale, reprezentAnd 417 ni,
cazuri noi/an s,i 12,2o/o din totalitatea cancerelo! dar sunt prima cauzd de deces prt:
cancer (368 mii cazurilan Ei 19,8% din decese)1, 2. Ruportul birbali/femei este mai mar.
t1e 2. insi in larile in care fumatul la femei are o prevalenld mai inaltd (de exempl-
SUA), numdrul cle cancere bronho-pulmonare la femei il depaEeEte chiar pe cel al car-
cerelor de sAn, iar raportul bdrbali/femei este aproape unitar. Numdrul de cazurT est.
in creEtere in ldrile industrializate (datoritd creqterii incidenlei la femei) dtn cauza extir'-
derii obiceiului de a fuma, fiind practic singura localizare neoplazicd a cirei incident-
continu[ sd creascS. Incidenfa anuald a canceruiui bronho-pulmonar corectat[ in funclr.
de vArst6, ?n Uniunea EuropeanS, este de -?0.21100000 locuitori, iar mortalitatea c.
25,21100.000 locuitori/an QS4.+a6 cazwi noi qi 254.031 <iecese in 2008). in Romanr.
cancerul bronho-pulmonar este neoplazla cea mai frecvent diagnosticati cu peste l0 m-
cazurt pe an, 14,8oA din totalul cancerelor, o incidentd de 30/100.000 locuitori, dece-
sele reprezentdnd 20,4yo din mortalitatea prin cancer. Mai mult de jumdtate din cazu:
sunt diagnosticate in stadii avansate sau metastatice ale bolii astfel incdt, pe plan mor-
diai, supravieluirea la 5 ani, incluzdnd toate stadiile de boal6, este de aproximativ 150
**ilunu supravie{uirii fiind de aproximativ 12 luni sub chimioterapiel' 2.
I. Factori de risc
l. Fumatul
Fumatul reprezint[ principalul l'actor de risc pentru apari!ia cancerului bronhc'
pulmonar, numdrul de cancere bronho-pulmonare (CBP) unnind ?ndeaproape, cu o intar'
iiere de aproximativ 20 de ani, curba numdrului de fumitori. Toate subtipurile de cat,'
cer trronhopulmonar sunt asociate fumatului qi toate tipurile de consum ale tutunuh.
determind cregterea riscului de callcer bronho-pulmonar degi !igaretele sunt ce1 ill':
puternic incriminate datoritd faptului ci reprezint[ modalitatea predominant[ de consutl
-Compozilia
fumului de tigard este complex6, multe componente fiind incd insuficier.
caraiterizale ca structurd sau capacitate oncogenicd. Dintre acestia cei mai importan.
par a fi hidrocarburile aromatice policiclice, N nitros-aminele (in special Nicotine-nitrc'
tmologie Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale 49

samin-ketona - NNK si N'-nitrosonornicotina - NNN), benzenul gi aldehidele. Aceqti

compuqi igi exercitS efectele cancerigene atdt la nivel pulmonar, cdt qi la nivelul cavi-
titii bucale, laringelui, esofagului, ficatului, vezicii urinare, pancreasului ;i colului ute-
lgorru rin determin0nd creEterea incidentei cancerelor cu aceste locahzdri la fumitori. Desi mai
redus, riscul crttcetigen este semnificativ ;i pentru fumdtorii pasivi3. Oprirea fumatului
este utild indiferent de momentul acesteia, riscul de a dezvolta un CBP scdzAnd odati
cu creEterea duratei de sevraj; in caz,ll pacienlilor ce au dezvoltat CBP r5spunsul la
tratament este ameliorat qi riscul complicafiilor scade ?n conditriile renunldrii la fumat.4
de ple- 2. Expunerea la factori din mediu/profesionali
I CAtza Un numdr ridicat de compuqi din mediu, unii legali de expunerea profesionald
eu fost asociali cu riscul de a dezvolta un cancer bronho-pulmonar. Expunerea la azbest,
ecum Ei particule de fum diesel, arsenic, nichel, cobalt, crom hexavalent, cadmiu si radon sunt
rului si cei mai importanfis. Efectul azbestului este unul major atAt asupra riscului de a d.ez-
rr diag- rolta un mezoteliom pleural, dar Ei pentru cancerele bronho-pulmonare qi se poten[eazd,
su cel al fumului de figard. Identificarea expunerii la noxe profesionale potenjial sau
rele trei lovedit nocive impune o declarare obligatorie (ca de exemplu in cazul azbestului) sau
417 m1i ninirn o consultalie de medicina muncii pentru a putea stabili gradul lor de implicare
ces prin f oblinerea unor eventuale compensa{ii pentru pacien}i. De aceea realizarea unti cu-
rai mare trintlum laboris precis este importantd pentru to{i pacienjii cu cancere bronho-pulmonare.
exemplu j. Alimentalia
al can- O serie de studii epidemiologice au lansat ipoteza conform cdrera consumul sc5-
ruri este at al unor anumite tipuri de alimente (in principal legume, fructe) sau aportul insufi-
za extin- ci,ent ai anumitor vitamine cu efect antioxidant ar putea fi asociate unui risc crescut
Lnciden!6 & cancer6. Studiile intervenlionale nu au permis ins[ demonstrarea unui efect de redu-
r funclie ctre al riscului in cazul suplimentdrii dietei, in unele cazuri aportul exogen de vita-
tatea de
tine crescAnd chiar riscul, acest element fiind probabil rezultatul unui diagnostic mai
lomania. hu gi nefiind legat de aportul de vitamine in sine7, 8. Nu existd in prezent indicalii
e 10 mii & modificare a dietei pentru profilaxia primard, sau secundard a cancerului bronho-pul-
ri, dece-
Dnar in afara asigurlrii unei alimentalii echilibrate Ei suficiente caloric.
tfi cazllrl 4. Factorii genetici
lan mon- Nu existi astd"zi o imagine clari privind anomaliile genetice germinale care sunt
Ltiv 15%.
ins asociate cu riscul de cancer bronho-pulmonar deEi faptul cd doar o parte din
ienlii cate fumeazd" dezvoltd un cancer bronho-pulmonar sugereaz[ puternic acest
9. Pacienfii fumdtori care au ;i un sindrom Li-Fraumeni (o muta(ie germinalS a
p53) au un risc de 3 ori mai ridicat de a dezvolta un cancer pulmonar decOt
bronho-
fumdtorilor. Polimorfisme ale unor gene implicate ?n metabolizarea produsilor can-
r o intAr- geni au fost asociate cu un risc ridicat de a dezvolta un CBP10. Acelaqi lucru pare
: de can- fi valabil pentru genele care regleazd ciclul celular sau procesele de reparare ale
tutunului -uluill, 12. Nu exist[ ins[ astdzi nici o indicatie de a rcaliza o analizd geneticd
ce1 mai inal6 sistematicd pentru pacienlii cu cancere pulmonare. in schimb, tumorile pul-
) consum. (in special adenocarcinoamele) pot avea anomalii genetice somatice (mutalii,
nsuficient ii/delefii, translocalii) care sunt implicate in dezvoltarea celulelor tumorale si care
mportanii ie c[utate sistematic deoarece o parte dintre acestea pot beneficia de un tratament
tine-nitro- ific. Incidenla acestor anomalii este mai mare la nefum51s1113' 14
 II. Anatomopatologie
1. Clasfficare histologicd
Clasificarea OMS act:uald a fost revizuitd ultima datd in 2004 Ei se bazeazd e
siv pe aspectul morfologic din piese chirurgicale (tabelul 4.i)ls. O reclasificare a
nocarcinoamelor a fost realizatd de IASLC/ERS in 201I qi cuprinde indicafii utile
cizdrri diagnosticului utilizAnd biopsii endo-bronqice/citologia (tabelil 4.2)16. Principa
modificiri aduse sunt:
- Definirea unor leziuni pre-invazive:
o hiperplazra adenomatoasS atipic[
o adenocarcinom in situ (S3 cm)
Introducerea noliunii de adenocarcinom minim invaziv (tumori 53 cffi,
cregtere predominant lepidicd qi cu invazie limitatd <5 mm)
- Renunlarea Ia entitatea de carcinom bronhiolo-alveolar;
- in cazui carcinoamelor nediferenfiate se sublini azd importanla orientdrii
adenocarcinom sau carcinom scuamos pe baza imuno-histochimiei;
Precrzarea algoritmului de interpretare pentru probele de mici dimensi
(biopsii bronqice, citologii);
Elementele mai noi de biologie moleculard nu au fost inci introduse in clas
cdrile oficiale actuale.
Dintre neoplaziile pulmonare ) marea mjoritate sunt reprezentate de tumorile ma
ne de tip epitelial din care 95% sunt reprezentale de 5 forme histologice majore:
Carcinoame scuamoase (epidermoide), 2. Adenocarcinoame, 3. Carcinoame aden
moase, 4. Carcinoame cu celule mari, 5. Carcinoame cu celule mici.
Primele patru tipuri sunt regrupate sub denumirea de carcinoame non micr
lare (non smatrl cell lung cancer - NSCLC, reprezent6.nd 80-8 5Yo din cazuri) deo
in mod istoric au avut o abordare terapeutic[ similard, in opozilie cu carcinoamele
celule mici (small cell lung cancer - SCLC) care au un tratament gi o evolufie di
te. in cadrul primei categorii se identificd grupul cancerelor non microcelulare non s
moase (categoriile 2-4) deoarece beneficiazd de opliuni terapeutice specifice. Restul
5% din tumorile bronho-pulmonare sunt reprezentate de tumori maligne rare de ori
ne epitelial[ (carcinoame sarcomatoide, tumori carcinoide, tumori similare glandelor
vare), de tumori mezenchimale qi ale seriei limfoide precum Ei alte tumori diverse.
2. Particularitdli clinice
Carcinoamele scuamoase reprezintd aproximativ 20-25% dtn cantri, dar odatd
diminuarea incidentei fumatului numdrul lor este in descrestere lentd. Au o locali
predominant centrald qi pot fi detectate prin endoscopie gi uneori prin examenul c
logic al secreliilor endobronqice.
Adenocarcinomul are o incidentd de aproximativ 40Yo (forrna cea mai frec
la nefumdtori, in special la femei); are o locahzare de obicei periferic[ ca formati
unic[ sau pseudo-pneumonic[; este uneori dificil de diferen{iat de metastazele pul
nare ale altor adenocarcinoame qi are o diseminare extra-toracicd raprdd (os, ficat,
suprarenale).
Carcinomul cu celule mari (nediferenfiat) are o incidenfd de aproximativ 1

o localizare centralS sau perifericI.

rclogie '..oenditr tle .specialitcili nedit'o-chirurgic.ule 5t
Carcinomul cu celule mici are o incidentd de aproximativ l5o/o, o localizare de
-'-ei centrala/hilard (95% din cazuri). Se asociazd frecvent cu sindroame paraneopla-
sxclLI- ::. Arc o evolutie rapidd (crestere acccleratd a dimensiunilor tumorii, cu deteriorarea
r ade- ,-,:ri gcnerale), o diseminare precoce hematogend (creier, oase, ficat).
l pre- 3. Caracterizarecr molecularci
palelc in aproximativ l0'% din cazuri (rlai frecvent la nefumdtori), cancerele non-micro-
- -' --1are non scuamoase prezintd anornalii genetice somaticece rezultd, in productia unor
.:e ine alterate implicate in procesele de cregtere tumorald
Ei pentru care existd solu{ii
- :tcutice specifice. Frccventa este r-nult mai rnicl la tumorile scuarroase (<2o/o), dar
-:::td eventual a fi cdutate la pacientii nefurndtori. Domeniul evolueazd rapid, noi
]1, CLI - -.ltii qi noi op{iuni terapeutice fiind descrise continuu. in mornentul de fata anolna-
: genetice care pot beneficia de un tratament specific sunt mutatiile activatoare ale
- R (in principal deletiile exonului 19.^gi mutatia L848R a exonului 2l) 17. prccum si
c dtre
-. .iocatiile EML4-ALK. ROSl si RET18. Decizia de a realiza testarea molecirlard este
-:-: tle de cdtre anatomopatolog in momentul diagnosticului histologic, fie de cdtre
nsiuni - ,.'ian.

:lasifi- . .lul 4.1. Clasilicarca OMS 2004 a tun'rorilor pulntonare

.,.:rtri epiteliale ntolistte
rnerlig- Carcinom scuamos (subtipuri: papilar. celule clare. cu celule bazaioid)
)rc: I
earcinom cu celulc mici
\denocarcinoatue: acinar, papilar. n.rixt, carcinon.r bronhiolo-a1r,eolar. adenocarcinorn solid cu
OSCLIA. :ic de mucus (subtipuri: adenocarcinom fetal. carcinom mucinos sau coloid. chistadcnocarcinom.
-'rll cu inele in pccete gi adenocarcinon.r cu celule clare (reclasificate in 2011 de IASLCTERS con-
:oceltt- .lbelului 2)
o arec e '-.arcinom cu ce lule rnari (sr"rbtipuri: carcinom neurocndocrin cu cclule mari, carcinom bazaloid,
::l Lvmphoepithclionra-like. carcinonr cu celule clare. carcinom cu cclule mari cu fenotip rabdoid)
ele cti ,- rrcinom adenoscuatnos
di feri -
- .rrclnom sarcornat<tid (subtipuri: c:rrcinom pleontorl. carcinom cclule fusilorrrre. carcinorn cu
) scLla- _-igante, carcinosarcom, blastont pulrlonar)
. .rnrori carcinoidc (tipice Ei atipice)
;tr-rl de
- -ituori sir.rlilarc glandelor salivarc (carcinom rruc<lcpidermoid, carcinorn adenoid chistic, carcinom
ori-si- -mioepitelral )
rr salr- -izrunl prcrnr,azivc: carcinom scualros situ. hiperplazie adenornatoasi atipica. hipcrplazie
'rse. :'-iuza de cclule ncuroendocrine.
,'i tne:ent:ltintula
1atI c'.. :mangioendotcIiorn
: al zar;
i
:: si o sarcom
.:stom plcuropr-Llrnonar
rl cito- :,ldrom
-lr. ora congenitala miotibroblastica peribronqici
lc vent: .::itansiornat oza dif:uzd pirl rnonari
r-ra!iut-t; ,.:lora infl antatorie miofibroblastica
.:corn sinovial (rnonofazic sau bifazic)
pulrno- .:cor.nul dc arterd pulmonard
creie: :rJr)flrul rle r t'rrA pulmonara

, 150
. epiteliala bertigrte
'::loatne (papilom scuamos crolltic si inversat, papilom elanduiar. papilorn mixt scuamos si glanduiar)
*srloalrc (adenor.l'r alveolar. adenot'n papilar. aclcnoarne de tip gianda salivara. chistadenomuirnucinos)
 Pnetrmologi.
52

Tabelul 4.1, (contintrare) Clasificarea oMS 2004 a tumorilor puimonare

I. Tumori lim.fbproliferative
Limfom marginal cu celule B de tip MALT
Limfom difuz cu celule mari de tiP B
Granulomatoza limfon, atoidd
Hi stiocitoza iangerhansiand
5. Tumori diverse
Hamartom
Hemangiom sclerozant
Tumori cu celule clare
Tumori cu celule germinale (teratom matur, ;i alte tumon celule germinale)
Timom intraPulmonar
Melanom
6. Tttmori metastatice

Tabelul 4.2. Clasiflcarea adenocarcinoamelor (IASLC/ERS) in specimenele rezecate chirurgical

Leziuni preiuvazive
Hiperplazie adenomatoasd atipicl
Adenocarcinom in sittr (<3 .- d*tlt it anterior ca si carcinom bronhioloalveolar - BAC)
1i de tip nonmucinous, muctnos sau mlxt <5 mm)
Adenocircinom minim invaziv (tumord <3 cm, cu creEtere predominant lepidicS, cu invazta
poate fi de tip nonmucil.tous, mucinos sau tnixt >5 mm invazie
idenocarcinom invaziv poate fi predominant lepidic (anterior BAC nonn,ucinous, cu
acinar, papilar, micropapilar sau solid
Alte variante de adenocarcinom invaziv
Adenocarcinomul mucinos invaziv (anterior BAC mucinos), coioid, f'eta1
(grad sau sc[zut) sau enter

III. Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar

1. Prezumlia clinicit
Marea majoritate a pacientilor cu CBP se pteztntd cu simptome in stadiile locai
-

avansate sau metastatice de Uoita cAnd ratele de vindecare r[min foarte scdzute.
minoritate de pacienli se prezintd cu o leziune pulmonard asimpton'Iatici. De ilcoe& eS.:
necesar sd existe un prag mic de suspiciune clinica gi pacienlii sd fie adresali pent:
evaluare c6t mai rapi61o."zo. Este recomandat ca din momentul primei consultalii pir--
la instaur area tratamentului, plocesul diagnostic sb fie de cel mult o lun6'
Semnele clinice qi simptomele CBF pot fi impir(ite in 4 categorii, in funclie c'
origine:
-
' Legate de creqterea tumorald locald;
' Legate de extensia regionald''
' Legate de di,seminarea metastaticit,'
. Sindroantele paraneoplazice.
pacien{ii ce au unul iau mai mulli factori de risc (barba}i, vArsta >40 de ar
fum6tori sau fo;ti fum[tori) trebuie si beneficieze de o evaluare aprofundat[ dac[ pt.
zinti unul sau mai multe elemente clinice cum ar fi:
Semne/simptome locale:
rezistentd la tratament sau schimbar.-
" aparilia unei tuse persistente adeseasau/;i
caracterului tusei si/sau schimbarea cantit6{ii calit61ii expectorafiei.
nologie ,endiu de specialitd;i medico-chirurgicale 53

. aparilialagravatea dispneei, stridor sau weezing, eventual localizat;

' infec{ii respiratorii repetate in aoelaqi teritoriu, atelectazri, imagini car,itare cu
-:3te gros;
. o hemoptrzie,
Extindere loco-regionald:
. dureri toracice (invazia pleurei parietale) sau scapulare/membru superior - ple-
. ,:ie brahiald (umdr, bra!, omoplat in localiz[rile apicale - sindromul Pancoast-Tobias)
:ltual cu sindromul Claude Bernard-Horner (miozd,, enoftalmie, ptoza pleoapei supe-
.re) in cazul rnvaziei simpaticului cervical;
. disfagie (compresie esofagiand) sau disfonie;
' sindrom cav superior cu cianozd, qi edem "in pelerind" prin compresialtnvazta
. S:
aritmii, pericardit6 prin extensie pericardici sau invazie la nivel auricular;
pleurezie (in special hemoragic[).
Extinde re a metcts tatic it
. hepatici (hepatomegalie nodulari, uneori dureroasd, icter colestatic);
. osoasS: dureri localizate mai ales la nivelul vertebrelor, coastelor si bazinului;
- poate
bicei leziunile sunt osteolitice, uneori cu compresie medular[ sau fracturi patologice;
. cerebrale (ser"nne de iritalie cortical6 cu convulsii, hipertensiune intracraniand
mm) selrne de focalizare),
. cutanatd (noduli subcutanali).
nvazie). . adenomegalii in arii palpabile (de ex. supraclavicular sau cervical),
Semne generale: astenie, scidere ponderald progresrv[, episoade tromboembolice
enteric :.:te in ciuda unui tratament corect, hipocratism digital. Bilan{ul diagnostic minim
.de radiogr:afia toracicI qi consultul pneumologic. Este preferabil ca interpretarea
:rafiei toracice sd fie realizatd prtn compara{ie cu o examinare anterioard dacd
.:a existd. Orice radiografie anormald trebuie sb fie urmatd de o computer-tomogra-
: loca1- . ,racic6 gi abdorninali superioard pentru prearzatea imaginii Ei a extensiei, cor-rsti-
rute. O - documentul de referinld pentru evaluarea ulterioard a pacientului. Ea poate fi omisd
)ea eSte 1n cazurile in care starea generali este extrem de alteratd, si nu se prevede posi-
pentrL. .'.::a de a instaura un alt tratament in afara ingrijirilor paleative. O radiografle tora-
.ii pAn;. r:r linritele normalului nu exclude un cancer pulmonar si este necesar[ rcalizarca
CT toracic in cazul persistenlei semnelor clinice. Chiar la pacienlii cu un CT nor-
rclie d. .:n cancer bronho-pulmonar cu localizare strict endobronqicd nu poate fi exclus Ei
'z de suspiciune ridicatd (de exemplu prezen{a unei hemoptizii) este
-.',r
indicat[ rea-
unei endoscopii bronEice. Contextul clinic este esen[ial pentru alegerea
,.:tatilor de realizare a C'I-1ui gi elementele clinice trebuie transmise radiologului
-'-,na cu toate examenele de imagisticd anterioare pentru a putea obline o inter-
:r;- corecti a acestui examen. Examenul computer tomografic trebuie si precead[
de anl. - ,:opia bronEicd qi ghideazd prelevdrile bioptice.
rcd pre- Tabloul clinic poate include si manifestiri paraneoplazice. Prezenla acestor sin-
---:.:':rnele paraneoplazice cel mai fiecvent intilnite sunt:
impune un bilan{ diagnostic pentru a exclude existenla unei leziuni neoplazice.

imbare., - hipersecretie de AC'I'H manifestat ca sindrom Cushing frust, hipersecrelie de

 I
54 Pneumolog,

hipercalcemie prin secrelie de proteine PTH-like, ce trebuie dif-eren!iatd d.

hipercalcemia prin metastaze osoase;
- osteoartropatie hipertroficd pneumicd Pierre Marie-Bamberger;
- tromboflebite niigratorii;
- Acanthosis nigricans;
- sindroame neurologice: sindromul Lambert-Eaton, mai rar polinevlite, neuropa-
tii periferice, encefalita limbici, degenerescenla cerebeloasi qi retiniand.
2. Bilanlul diagnostic ;i de extensie
O evaluare clinici completd precedd bilanful de extensie gi impune notarea ott'
cdror semne ce sugereazd inyazialmetastazatea la nivelul unui organ ?n vederea orier-
tdrii examenelor complementare. Gradui alterdrii funclionale se noteazd conform scdr,
ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a stdrii generale (performanla) - tabelul 4.3.

Tabelul 4.3. Scala ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a stirii generale (periorman{5)

Descriere
Activitate normald, si indepiineascd toate realizate inainte de a fi bolna,
fdri limitdri.
Limitarea activitdlilor intense dar pactent care rirldne mobil qi capabil de a realiza
uEoare sau sedentare (activitd{i casnice u$oare, lucru la birou)
Ambulatoriu (mobil) qi capabil s[ se ingrijeascd singur, dat de a munci. Poate
in picioare;i poale merge mai mult de jumdtate din zi.
Capacitate dease sta pat sau pe scaun ma1 de jumdtate
Complet dependent, dease sta pat sau pe scaun practic intreaga

Din punct de vedere biologic se solicitd in mod uzual o hemoleucogramd, cre,-

l1:

tinin6, Llree, ionogramd sanguin[, calcemie, bilan! hepatic, o glicemie d jeun. Dete:-
rninarea marcherilor tumorali nu este utilS pentru diagnostic, urmirirea evolufiei s:.-
evaluarea prognosticului Ei nici in depistarea precoce (screening sau diagnostic) Ei de;
nu este indicat[. ltil il.

Pentru confirmarea diagnosticului este necesar si fie realizat[ o biopsie din leztx'
nea primitivd sau dintr-un site metastatic ori de cite ori este posibil.
Examenul anatomopatologic este singurul care permite obfinerea diagnosticului c.
certitudine. Alegerea locului Ei modalita{ii de biopsie depinde de localizarea tumorai,
extensia ei qi de alte considerente anatomice, disponibilitatea qi experienla 1ocal6 ' -
diversele tehnici de biopsie, precum de informaliile ce pot fi aduse privind extens.-
bolii. Ea poate consta in:
endoscopie bronEicd - este obligatorie la toli pacienlii; permite teahzarea c:
biopsii endobronqice sau transbronqice (eventual ghidatb prin echo-endoscopie);
- mediastinoscopie;
- biopsie percutani ghidata (prin CT sau echografie) a formaliunii tumorale 'r1l
I

a unei metastaze. Este utild in tumorile pulmonare periferice cu diametrul minim de 2 ,il

si situate la mai pulin de 10 crn de planul cutanat;

,umologie u de specialitdyi medico-chirurgicale 55

- citologia lichidului pleural qi biopsia pleural5 sub toracoscopie sau ghidatd eco-
liatd de
fic, in formele cu invazie pleuralS. Este necesar[ confirmarea sistematicd a caracte-
t neoplazic al epanqamentului pleural prin citologie pentru a nu recrtza un caz
lial operabil;
- biopsia osoasd/punclia medulard pot fi recomandate in cancerele cu celule mici
neuropa- in formele rezecabile de NSCLC cAnd existd cregteri ale LDH gi fosfatazei alcaline,
alterdri ale hematopoiezei;
- punc{ia biopsie hepaticd poate fi utild in cazurile cu metastaze hepatice fbri
rrea ori- posibilitate de biopsie;
ra orien- - oracotomia exploratorie trebuie evitatd pe c0t posibil daci nu se inso{eqte de
m scirii rezeclie satisf[cdtoare oncologic, deoarece nu aduce beneficii bolnavului. Este in mare
inlocuitd astdzi de toracoscopiile exploratorii; este recomandatd c0nd diagnosticul
poate fi afirmat prin alte mijloace sau este necesard realizarca unei biopsii pulmo-
pentru un nodul pulmonar periferic sau pentru eliminarea caracterului malign a
i leziuni controlaterale.
DacS obtrinerea unui fragment bioptic se dovedeqte imposibil[, examenul citologic
fi suficient pentru afirmarea diagnosticului.
Examinarea endoscopicS brongicd trebuie realizatl sistematic chiar in cazul unor
activit[!i i periferice pentru a elimina posibilitatea existenfei unor leziuni endobronqice. La
L(ii potenfial operabili vor fi realizate biopsii endobrongice sistematice chiar in
unor leziuni evidente pentru a elimina o invazie microscopici deasupra limitei de
ie previzibile. Contextul clinic ;i radiologic este esen{ial pentru interpretarea
icd qi trebuie transmis anatomopatologului odatd cu cererea de examinare.
ul anatomopatologic va lua ?n considerare necesitatea ulterioard de a rcaliza
examene de biologie moleculari qi va utlliza cu parcimonie prelevirile histolo-
itologice disponibile. Pentru fixarea probelor bioptice se recomandd, utllizarea for-
rlui; sunt interziqi fixatorii pe bazd, de acid picric, iar durata fixdrii trebuie sd fie
n[, crea-
mai scurtd, preferabil sub 24 ore.
1. Deter- Ulterior oblinerii diagnosticului histologic, in vederea alegerii opfiunii terapeuti-
uliei sau
sc impune rcalizarea unui bilan! de extensie ce cuprinde in mod trzual:
r) qi deci
- O investigalie imagisticd a creierului (CT sau preferabil IRM cerebral ?n cazul
hlilor trata[i curativ), indicati in cazul pacienjilor cu semne clinice neurologice sau
lin leziu- ic la cei care ar putea beneficia de o terapie chirurgicald, curativ[. Este siste-
la cei cu cancer cu celule mici din cavza frecventei ridicate a metastazelor la
;icul,ui de nivel.
turnorald,
local[
- O evaluare a funcliei cardio-pulmonare: ECG, consult cardiologic, completate
cu examene in funclie de tabloul clinic qi antecedente; o evaluare funcfional[ res-
extensia ie ce cuprinde minim o spirometrie qi un DLCO. Pot fi necesare suplimentar o
ie, o ergospirometrie Ei uneori o scintigrafie pulmonard in caztl pacien{ilor
izarea de rr putea beneficia de o terapie chirurgicald, curativ[ qi care au o func]ie pulmo-
); elterat5.
- Evaluarea precis[ a extensiei ganglionare precum gi a extensiei metastatice tre-
orale sau rtr^lizatl, sistematic la pacienlii potenlial operabili (ca singur tratament sau in cadrul
de2cm i tratament multi-modal), precum qi la cei trata\i cu intenlie curativd qi cuprinde
unui PET-CT; tehnica utilizeazd, diferiti trasori radioactivi:
56 Pneumctlogi,

l8F-deoxiglucoza (18-FDG) este cel mai frecvent utlTtzatd qi permite evaluareil

activitAtii metabolice fiind utila in special pentru evaluarea nodulilor pulmonari, prect-
zarea extensiei in cazul ganglionilor mediastinali gi/sau a unor leziuni posibil metasta-
tice (cu excepfia localizdrilor cerebrale). Pentru a putea fi catalogate corect, leziunlle
invesiigate trebuie sd aibd peste 8 mm diametru, sub aceasta limitd numdrul de rezul-
tate fals negative fiind ridicat; leziunile nodulare parlial solide (cu aspect de geam mat
indif'erent Ae rJimensiune sunt frecvent negative in ciuda caracterului lor neoplazic
Exarnenul nu confirmd caracterul neoplazic, ci doar faptul ci existd un hipermetabolisr:
la nivelul leziunii investigate fiind imposibila diferenlierea unui neoplasm de o leziun.
inf-iarnatoriei infeclioasd/postradic[.lJtrltzarea altor trasori permite oblinerea un(
informalii diferite: de ex. deoxy-18F-fluorothymidine (18F-FLT) permite evaluarea carac'
terului proliferativ al leziunilor, iar Fluorura de Sodiu marcatd (18F-NaF) permite
caracterizare mai plecisd a leziunilor osoase. PE,T CT poate fi necesar Ei in cazt.
pacienlilor inoperabili. dar care pot fi eligibili pentru o radio-chimioterapie cu vizd cur:'
iiv[ pentru a elimina o metaslazd, la distanld qi a permite o mai bund delirnitare a c6tl'
pului de iradiere.
in lipsa PET-CT se realizeazi minim o scintigrafie osoasd (atenlie la leziun.'
le degenerativi care pot qi ele fi hiperfixante) asociatd cu o ecografie abdominald supe'
rioari (pentru evaluarea metastazelor hepatice) cuplate eventual cu alte investigalii"
- IRM are indica{ii 1a pacienlii suspecta}i de metastaze epidurale sau vertebra..
ce comprimi mdduva precum qi pentru precizarea lirnitelor de invazie in tumorile c:
apex (Pbncoast). IRM de difuzie are utilitate in c[utarea de leziuni metastatice. Rezolutr-
spa{iala este ins[ redus6, iar numdrul de rezultate fals pozitive destul de ridicat.
Leziunile decelate 1a bilan!ul de extensie trebuie confirmate histologic dac -
influenleazI sernnificativ atitudinea terapeutica (de ex. se contraindicd o chirulgie c-
scop curativ, evidenlierea unei metastaze unice rezecabile).
Toate cazurile trebuie discutate intr-o comisie multidisciplinard ce cuprind.
pneumologi, oncologi, chirurgi, radioterapeuli, radiologi Ei anatomopatologi pentru a1e-
gerea tratamentului optirn.
3. Cazul nodulilor pttlmonari unici
in cadrul supravegherii pacienlilor cu risc ridicat (BPOC, marii fumdtori) sau -
screeningu1uiactivalcanceru1uibronhopulmonarprincomputertomografie
fum[tori/foqti fumdtori, pot fi identificate leziuni nodulare sttspecte ce trebuie invesl '
gate sau supraveghearc2l, 22.
Nodulii pulmonari pot fi imparfili in trei categorii:
- nodulii solizi in care intreaga structurd are o densitate tisularddintr-o
(,,so1id6") si
- nodulii parfial solizi in care structura nodulului este formati zond c.
atenuare mai redusd (,,in sticl6 mati") eventual cu un oentru solid
- nodulii non solizi la care intreaga structurd are aspect deprobabilitatea
(,,geam mat").
lor c.
Ca qi reguli generald, nodulii au indica{ie de rezec{ie dac[
malignitate este ridicatS, cresc in volum sau apare o component[ solidl.
Noclulii non solizi qi semi-solizi, 1a pacienlii fumdtori, au o probabilitate rid
catd de a fi neoplazici dacd se exclude o etiologie infec{ioasd; examinarea CT torac '
cd trebuie repetatd dupd 6-8 sdptdmAni Ei administrarea unui tratament antibiotic. L
acest tip de noduli PET scaner-ul dd foarte frecvent rezultate fals negative Ei flu poa :
,eLmlologit .trLlitr de,specialitdli medico-chirurgicale 5l

lYaluaree - -.de caracterul neoplazic. Supravegherea trebuie extinsd cel putin 5 ani cu un scan-
:i, preci- :".a 6 luni, timp de un an qi apoi anual.
metasta- Pentru nodulii solizi:
leziunrle - Pentru cei cu diametrul de peste 10 mm se recomandd realizarea unui PET-CT:
. Dacd nodulul este hipermetabolic, se recomandd, realizarea unui examen histologic.
Je rezul-
)am mat . Nodulii fdrd, activitate metabolicd se supravegheazd (CT la 3, 6 qi 12 luni qi
eoplazic : , anual timp de 2-3 anl)
:tabolism . In lipsa PET-CT aspectul radiologic orienteazd, atitudinea (rezeclie sau supra-
r leziune : .: Jfe).
3a unor - Pentru nodulii cu diametre cuprinse intre 5 qi 10 mm se recomandd o supra-
ta carac- -.:.-re la trei luni timp de 9-12 luni qi apoi anual, timp de 2-3 ani.
ermite o Pentru nodulii de sub 5 mm este necesard o supraveghere cel pu{in anuald
in cazul .le 2 ani minim.
tzd cura- 1. Diagnosticul de stadiu
: a cAm- Cancerul bronho-pulmonar este stadializat prin sistemul TNM, bazat pe evalua-
: - l 3 parametri: dimensiunile gi extensia tumorii primitive (T), extensia ganglionard
leziuni- si extensia la distanld (M). Ultima versiune, a gaptea, a fost publicatd in 2009 qi
116 supe- - obligatorie din 201023.
gaIii. Stadializarea TNM este denumit[ ,,clinici" Ei se noteazd cTNM dacd este baza-
ertebrale - : examenul clinic qi pe imagisticd sau,,anatomo-patologic6" Ei se noteazd pTNM daca
rorile de . ?)zel.zd. pe analtza macro- qi microscopic[ a pieselor de rezeclie chirurgicald. Daci
{ezolu!ia -.--icarea este realizat[ dupd un tratament neoadjuvant atunci se noteazd cu yp TNM.
:at. Detaliile privind definilia fiecdrui parametru se regdsesc in tabelrl 4.4, iar gru-
gic daca ---r pe stadii in tabelul 4.5.
urgie cu
u:slul 4.4. Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare
cr.rprinde = tumora primarl
ntru ale- ,, -
carcinom ocult; celule maiigne prezente in sputd sau in lichidul de spildturl bronhoscopicS, firi
- -ntierea tumorii primare sau tumord care nu poate fi evaluatd;

- tarl eviden{a primare;

L) sau al
rafie la - carc'inom in
investi- : tumord de 3 cm sau mai rnici in diametrul maxim, inconjuratd de pl5mAn sau pleuri viscerald,
:r identa invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare decAt lobard (i.e. fard invazia
:rei primitive); Se subdivide in:
1d") Ei iumori de 2 cm sau mai micd in diametrul maxim
tlimord cu diametrul maxim intre 2 si 3 cm
zond de
- tumord cu diametrul maxim mai mare de 3 cm. dar mai de 7 cm, sau care prezintd una din
t"). ,,teristicile urmdtoare:
a lor de
azia pleurei viscerale, cu atelectazie asociatl sau pneumonie obstructivd la mai putin de
azia bronhiei primitive dar tumora este 1a o distanli de peste 2 cm de bifurcafia traheal5 sau la
ate ridi- rrhie lobar6:
f toraci- ul se subdivide in:
Lotic. La rumord cu diametrul maxim mai mare de 3 cm, dar mai mic de5cm
tumord cu dian.retrul n.raxim mai mare de 5 cm, dar mai mic deTcm
n r,r poate
 Pneumologi,
58

Tabelul 4,4. (continuarQ Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare

T3: tumord cu o ciimensiune mai mare de 7 cm sau de orice dimensiune, cu extensic directd 1a pere-
tele toracic. cliafragm, nervul lrenic, pleurd n-rediastinal6 sau pericard, firi a invada inirr.ra, marile vase
traheea, esofagul sau corpurile vertebrale, sau o tumori situatd pe bronhia princ.ipald 1a mai pulin de
2 crn cle careni, sau 0u aielectazie asociatd sau pneumonie obstructivd a intregului plimAn; sau prezent;
unui nodul tumoral distinct in acelaEi 1ob.
T4 : turnord de orice dimensiune cti invazia mediastinului. a marilor lase. traheii, esolagu-
lui, corpurilor vertcbrale sau carenei sau noduli tumorali in aceluiaqi pldmin.

afectarea ganglionari
Nr:

ganglionii (inclusiv prin extensie directd

N2- ganglionii subcarinari (ai bifurcatiei traheale

N3 : rnetastaze in ganglionii mediastinali sau hilari controlaterali sau in ganglionii scaleni sau supri
claviculari (homo- sau controlaterali).

M = metastaze la distanti
Mx : metastaze la distan(a neevaluate;
M0 : fbr[ metastaze la distan{d cunoscute;
Ml : metastilze la distantd dovedite:
Se sr.rbdivide:
M1a prezenla revdrsatului pleural sau pericardic sau noduli in pldmAnul cor.-
tro I ateral .

Mlb: metastaze la distanlS organe

Tabelul 4.5. Gruparea Pe stadii

Stadiul lA Tl a. Tl b NO MO
Tt NO MO
Stadiul IB tL ^
d

Stadiul IIA Tla.T1 b,T2a NI Mi)

T2b NO MO

Stadiul IIB T2b N] MO

T3 NO Mt)

Stadiul IIIA T4 NO MO

T3, T4 NI MO

Tt-3 N2 MO

Stadiul tlIB T4 N2 MO
,i

orice T N3 MO

Stadiul IV orice T orice N MI

eumologt. iitt cle specialitali medic'o-chirurgicale 59

Clasificarea TNM este aplicabil[ ;i cancerelor cu celule mici permitand o stra-

I 1. W*- . -:- corectd a prognosticului in funcjie de stadiu.
.ri1e vase. Cancerele cu celule mici beneficiazd. Ei de o clasificare simplificati in doud cate-
putin c1e ' JLr prognostic qi abordare terapeuticd similare:
-:. '1a un hemitorace gi extensia
r prezenta boala li.mitatd (BL) - pentru tumoriie a cAror localizare primard este limitatd
ganglionard (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari
esofagu- -:i'aclaviculari homolaterali) poate fi inclus[ (impreund cu tumora primard) in acelaqi
. .ie radioterapie tolerabil. La momentul diagnosticului, aproximat:r 30o/o din pacien-
- ,. cancere cu celule mici sunt in stadiul de boalS limitatd; supravie{uirea mediand
- de 16-24 luni
'boala extinsd (BE) pentru tumorile care fie au o extensie la distan!6 (metas-
- S3u a c[ror extensie ganglionard nu poate fi inclusd impreund cu tumora primard
-::Lasr c6mp de radioterapie. Supravieluirea mediand este de 6-12 luni.
e directd): iV. Tatamentul
tlaheale ):
1. Profilaxia
Suprimarea fumatului este metoda cea mai eficienti de profilaxie qi determind
au supra- rrea cu peste 70o/, a mortalitSlii. Protejarea fumdtorilor pasivi prin eliminarea fuma-
Jrn spaliile comune publice sau chiar private este eficace.
Programele de screening (profilaxia secundari) al cancerului bronho-pulmonar la
-,...t'i prin tadiografii toracice qi/sau examen citologic al sputei nu au permis o dimi-
, : a mortalitAiii in ciuda unui diagnostic mai precoce. Depistarea cu ajutorul CT-
-' ,r)r&clc cu tradiere sc[zutd, permite cresterea procentului de tumori operabile Si
..rarea mortalitdlii cu aproximativ 20o/o. Raportul cost-eficientd este prost cunoscut
Lanul con-
-:.5te modalitSli nu s-au- extins inci in pru.ii.u 25.'
Bronhoscopia cu flgorescenld permite evidenlierea"ur"n1524,
precoce a zonelor cu displazii
-'r;'carcinoame in sittt26. Tehnica nu este insd disponiUlta pe cale largd, nu a fost
-.ltA din punctul de vedere al efectului asupra mortalitdlii, iar tratamentul leziuni-
" -:entificate nu este cuant tficat2l .

2. Tratamentul chirurgical
Scopul chirurgiei este de a indep[rta in totalitate atdt tumora primitiv6, cit gi
-
' . e ganglionare invadate. Rezec{iile tuinorale incornplete nu amelioreazd supra-
-'..,l'ea si trebuie evitate cu exceplia rarelor cazuri c0nd sunt efectuate ca urmare a
':iica!iilor infec{ioase sau hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare generalS
--: bun[ 9i far[ extensie la distant[. in stadiile local avinsate chiar dupi o rezeclie
sia Ireoule
.-r'g1a completatd cu o raolo-
trebuie complelata radio- qi/sau chimioterapie. Degi
El/sau cnlmloteraple. IJe$1 chlrurgla
chirurgia reprezlnta
reprezinti
:,palul
-,pa1 tratament cu poten{ial de vindecare, mai pu{in de 20ok din pacienli sunt can-
:r 13 interven{ie, fie datoritd extensiei bolii, fie datoritd stdrii generale/funcliei pul-
,,re. Cregterea numdrului de pacienli ce ar putea beneficia de tratament chirurgical
.ita o depistare precoce a bolii.
Decizia de interven(ie ia in calcul:
1) Tipul histopatologic al turuorii - doar formele non-microcelulare sunt candi-
i-rentru tratamentul chirurgical. In formele microcelulare cresterea rapidd a tumorii
:tastazarea precoce fac tratamentul chirurgical inaplicabil. In schimb, unii noduli
-r11ari unicr rezeca\i se pot revela a fi cancere microcelulare periferice.
60 Pneumologie

2) Extensia anatomicd (evaharea rezecabilitdlii) se face pornind de la datele dr

imagisticd eventual completate cu biopsiile ganglionare. Stadiile I qi II au indicalie chi

rurgicalfl cert[. in unele caz:uri, stadiile IIIA sau uneori chiar IIIB pot fi rczecabrle d
la inceput sau eventual dup[ 2-3 cicluri de chimioterapie (chimioterapie neoadjuvantd
1) Evaluarea operabilitdlii implici o evaluare a riscurilor de complicafii per-
postoperatorii imediate (date de starea generald, de patolo gra cardiacd asociatb qi
,er"ria funcfionalS pulmonarl) qi o prediclie cdt mai precisd a funcliei pulmonare
rezeclie, astfel incdt pldmdnul restant s5 poatd asigura hematoza in condiiii satis
toare.28
Contraindicafiile unei intervenfii chirurgicale sunt:
- insuficien![ cardiacd avansatd;
- IMA recent (sub 3 luni);
- aritmii severe, invalidante;
- hipertensiune arteriald pulmonari;
- existenfa unei hipoxemii/hipercapnii semnificative (insuficienld respiratorie
existentS);
- insuficienld hepaticd sau uneori renal[ avansatd.
in lipsa contraindicaliilor cardiologice se evalneazd funclia ventilatorie (in p
cipal VEMS qi DLCO). Dacd acestea sunt peste 80% din valorile prezise, riscul
rurgical este redus . in caz contrar se recomandd realtzarea unei ergospirometrii cu t
rarea consumului maxim de oxigen (VO2 max). Dacd acesta este sub 10 ml/kg/min
rurgia este contraindicatil qi trebuie luate in considerare alte opfiuni de tratament.
valoarea depdgeqte 20 mllkglmin atunci interven{ia chirurgrcald poate fr reahzatd cu
risc acceptabil. La restul pacienlilor trebuie calculatd funcfia pulmonard post rezec
(VEMS prezis) prin calcularea procentului de parenchim pulmonar funclional ce va
indepdrtat care va fi scdzut din valoarea actuald m[surat[ a VEMS. Acest calcul
poate realiza qi pornind de la valorile mdsurate prin scintigrafie ale perfuziei pull
nare in zonele ce vor fi rezecate. Dacd valoarea prezisd postoperator este mai mare
30%o din valoarea normalS atunci rezeclia planificatd poate fr realizatS. Cei cu un VE
prezis post-operator pu{in mai mic de 30% pot fi totuqi operafi dac[ valoarea prez
a YO2 max post-operator (utilizAnd acelagi calcul ca ;i pentru VEMS) este >35%o
valoaria normald dar >10 ml/kg/min. In toate cazurTle riscul postoperator este ridi
dacd, YO2 max m[surat este <I4 mllkglmin.
O evaluare preoperatorie corectd permite diminuarea toracotomiilor ,,albe" (
pentru evaluare), precum Ei a mortalitSlii per- Ei postoperatorii. In unele cazuri i
toracotomia este necesard pentru obqinerea diagnosticului. V0rsta avansatd (>75 de
aduce riscuri chirurgicale mai ridicate, DAR NU CONTRAINDICA chirurgia; vd
,,biologic[,, qi starea funclionald reald sunt parametri esen]iali.
Tipuri de interven[ie
Lobectomia este consideratd astdzi ca fiind interventia de electie29. Extensia
tomicd poate impune in unele cazuri realizarea unei bi-lobectomii sau a unei pneu
nectomii. Tehnicile endoscopice cu lobectomii realizate prin VATS (video asisted
racic surgery) dau rentltate oncologice identice cu o morbi-mortalitate ameliorate
de tehnicile cu abord prin toracotomie29.
.tonologie 'npendiu de specialitdtri. medico-chiru.rgicole 61

atele de Mortalitatea operatorie este de aproximativ 2o/o pentru lobectomie, 5-8o pentru
atie chi- teumonectomie (mai mare pentru pneumonectomia dreaptd). Scade odatd cu experien{a
abile de - : hipei chirurgicale.
juvantd). Disec{ia mediastinald cAt mai largd cu rezectia ganglionilor este obligatorie
i per- Et -:inritAnd o stadializare corectd, a pacientului.
tA qi de La pacienli cu rezervd func{iona16 limitati. tumorile periferice ffud, invazie gan-
,rre pOst- -.r)nar[ pot beneficia de segmentectomie sau de o rezeclie atipici insd rezultatele pe
, atisf[c5- -::Tren lung sunt mai pulin favorabile, fiind rezervatd celor cu o funclie pulmonar[ deja
- -'ratd semnificativ si care nu ar putea tolera lobectomia.
Chirurgia mai poate fi utilS pentru rezec[ia unor metastaze unice fie in momen-
- diagnosticului inilial (de ex. metastazd suprarenald sau cerebrald unici) sau apirute
- tirnpul evoluliei (metastazi cerebrald sau pulmonard unicd, rezecablld). Totuqi aceste
-:rcatii r[mdn rare, dacd nu excepfionale.
3. Radioterapia
orle pfe- Este un tratament loco-regional care vizeazd, tumora pulmonard ;i extensia loca-
. fiind deci rezervat ca qi tratamentul chirurgical, stadiilor localizate30. Se folosesc
-.ni de inalt[ energie produqi de acceleratoare liniare. Sistemele bazate pe Cobalt au
1in prin-
., abandonate. Dezvoltarea informaticii qi a computer tomografelor a permis un calcul
-'. administrare mai precise a dozelor, utilizarea mai multor fascicule, realizarea unui
scul chi- . - ,-u1 tridimensional, modularea in timp real a intensit5lii qi dirnensiunilor fasciculului
cu misu- ',:rant qi/sau o coreclie a lintirii in funclie de mobilitatea tumorii (data in special de
rnin chi- .,'-.rratie). Toate aceste elemente au dus la posibilitatea administririi unor doze mai
:nt. Dacr, -,."-ate intr-un numir mai redus de fracliuni cu pdstrarea unui profil de toxicitate accep-
rtd cu ul, .i sau chiar diminuat. S-au dezvoltat gi tehnici de iradiere cu fascicule extrem de
t rezectie
--..lste
care permit o distribufie mult mai concentratd a dozei la nivel tumoral intr-un
cevai " :,ir mic de fracfiuni (4-6 ceea ce determin[ o crestere a dozei biologic eficace) in
-
calcul s- 'l ce doza in lesutul non-tumoral este distribuitd pe o zond mult mai mare. Tehnici
:i pulmo- bazate pe utilizarea de protoni promit diminuarea dozei distribuite zonei non-tumo-
rnare d; . insd ele rimdn in stadiul experimental fiind incd extrem de scumpe. Radioterapia
,rn VENIS - -.3 li realizata cu scop curativ sau cu scop paliativ.
:a prezis: Radioterapia curativd
,35o/o dt: Implici administrarea de doze ridicate, in general cel pulin 45 Gray la nivel
,te ridic; - riastinal Si )t60/56 Gray la nivelul tumorii, in maxim 7 sbptdmAni (5 sau chiar 6 zlle
-
r.tptamana)' ' .

be". (dor, Existd doud mari situalii: a) Adrninistrarea radioterapiei ca tratament curativ
tzurt ins- - :rtual asociat cu chimioterapia ceea ce permite creqterea eficienjei radioterapiei prin
'-5 de an, r - -.111 radiosensibllizant al acesteia asociat cu efectul de eradrcare a micro-metastazelor)
:ial vArst- : otllizarea radioterapiei ca tratament complementar cu vizd clrativi dupd un alt
'- -:il1ert (in principal chirurgia).
a) In stadiile I qi II, in special pentru cei care nu au invazte ganglionari N0)
ensia att:," -- 'terapia ca singur tratament poate pelmite eradicarea tumorii oblindndu-se o
i pneun-i'- - - .,r ietuire sernnificativd la 5 ani. Comparate cu chirurgia, tehniciie moderne de ira-
.isted thi' - : ; par a avea rezultate satisfdcdtoare. Standardul de tratament rdmine insd chirurgia
rorate fa.- -'Jioterapia trebuie rezervatd pacientilor cu contraindica{ii chirurgicale sau care refu-
,. :,,tegoric tratamentul chirurgical32.

A
62 Pnettmolog

b) Radioterapia asociatA cu alte modalitdli de tratament:

in stadiile liIA Ei IIIB, in asociere cu chirnioterapia si eventual dupd rezecti-
chirurgical6 completd daci aceasta este posibil6. Rezultatele oblinute dupd radioterapi;
singuri il formele 1ocal avansate sunt nesatisfdcitoare si trebuie abandonatd.
- In cancerele non-miclocelulare localizate poate diminua rata de recidivi 1oci.-
16 ca modalitate complementard chirurgiei la cei la care limita de rezeclie chirurgicai-
este pozitivd microscopic 1a examenul anatomo-patologic. Acelagi lucru este valabil s
pentru cei care au o efractie tumorald capsular[ in cel pu{in unul din ganglionii rezecat.
La cei ffud invazie ganglionar6, utilitatea ei nu este demonstrat[.
Existd doud tipuri de asocieri radio-chimioterapie:
- administrarea secvenliald c6nd cele doud modalitAli sunt administrate una dnp-
alta (in general chimioterapia precedind radioterapia), ca dou[ terapii separate;
- administrarea concornitenti in care chimioterapia are qi rolul de a sensibiliz-
celulele tumorale 1a efectul radioterapiei; este mai eficientd decdt administrat'e-
secvenfiald, dar efectele toxice pot fi qi ele mai severe. Este rnodalitatea standard, adm--
nistrarea secvenfiala fiind realizatd doar dacd administrarea concomitenti nu este pos.-
bila.
in cancercle cu celule mici, care sunt radiosensibile, radioterapia se asociazd o.
de cite ori este posibil cu chimioterapia, pe cAt posibil concomitent.3l Iradierea pt't-
filucticu u'cutinna (lPC) este indicatd la pacien(ii aflali in remisiune completd (RC) dup-
tratament in special la cei cu boa16 limitatd (reduce riscul de aparilie a metastazelc
cerebrale qi amelioreazd supravieluirea).
Contraindicatiile radioterapiei: alterarea stdrii generale reprezint[ o contraindicat..
qi deci radioterapia nu reprezinti o solulie in cazurile in care alte tratamente nu p,,'
fi administrate. Radioterapia, prin iradierea plSmAnului adiacent agraveazd in proport
variabile funclia pulmonard qi nu reprezintd, intotdeauna o alternativd realizablld la c-
cu o alterare profundd a funcliei pulmonare.
Rad ioterapia paliativii
Indicalii1e principale sunt constitr,rite de controlul durerilor secundare metastaz;.
lor osoase sau tratamentul unor metastaze unice apdrute la distantd de un tratame:-'
curativ. Dozele sunt mai reduse, administrate pe o durat[ scurti.
C omp I icalii I e r adio te rapi ei
Existd o toxicitate acutd manif-estatd in special prin esofagitd cu disfagie, dar ,
inapeten!d, grea{d, vdrsdturi.
Toxicitatea cronicd se manifestd prin pneumonita de iradiere ce duce la fibro.
pulmonar[; se dezvolt[ la distanli de iradiere, in general dupi minim 4 s[pt[mAni de,
existd Ei reaclii acute in prima sdptdmAni (maximul de dezvoltare a leziunilor fiind
aproximattv 4-6 luni). Mai pot fi intilnite: neuropatie secundar[ iradierii plexuiui br--
hial sau o toxicitate cardiacd.
4. Chimioterapia
A devenit in ultimii 20 de ani arma terapeutici majora at6t in CBP microcelul:
cit gi in cel non-microcelular. Eficienla chimioterapiei este astdzr den'ronstratd
pacienlii cu o stare generali bund (Performance status-PS 0 qi 1) Ei este foarte prob,-
bil util6 la cei cu stare general5 moderat alteratd (PS 2). Datele actuale nu pern,
suslinerea unei indicalii de tratament la pacienlii cu stare generald semnificativ alteL-
tologie !)endiLt de,specialitdyi meclico-chirurgicale 63

PS 3). VArsta avansatd nu constituie in sine o contraindicalie pentru chimioterapie,

zeelra :st1 pacienli avAnd un beneficiu similar cu pacien{ii mai tineri insd necesitd alegerea
erapie :rtA a protocoalelor de tratament fie prin utllizarca unor medicamente mai pu{in toxi-
iie prin adaptarea modului de administrare (sdptdmAnal Ei nu la 3 sdptdmAni) cu pds-
loca- :leB insd a intensitAtii dozei33.
'gica16 Standardele actuale impun asocierea unui derivat de platin[ impreund cu un alt
rbil ;i static. Schemele de tratarnent fdri derivafi de platin[ sunt utilizate in situa{ii spe-
zecalr. : i Asocierea simultand de mai mult de doud droguri nu aduce beneficii de supra-
:'.uire. Monoterapia este rezervatd celor cu stare generald alteratd sau comorbiditali
;.te toxice majore la care administrarea unei asocieri nu este posibila3a.
L dupd Strategiile terapeutice actuale recomandd administrarea a cel pulin doui linii de
-'.trent. Se recomandd administrarea a cel pu{in 4 (maxim 6) cicluri de chimiotera-
tbrliza j -retltru fiecare linie de tratament. Chimioterapia trebuie oprit[ in caz de progresie
strare a r tratament, pacientul urmAnd a primi o alti schemd terapeuticd.
admi- Arsenalul citostatic actual cuprinde:
posi- Cisplatinul este derivatul de platinS standard fiilizat de majoritatea protocoa-
' : actuale, lipsa sa duce la rezultate mai slabe. in ultimii ani utilizarea doielor mai
vd ort .:te de cisplatin (peste 100 mg/m2) a fost abandonatd. Poate fi inlocuit cu carbo-
o pro- -,1 in cazurile de alterare a funcliei renale, cu prelul unei trombopenii mai severe35.
) dupa Citostatice asociate cisplatinului in cancerele non-microcelulare: gemcitabina,
lazelor
- :-:1bina, paclitaxelul, docetaxel, pemetrexed, ifosfamida, si mitomicina C.
Citostaticele disponibile pentru carcinoamele microcelulare sunt mai reduse la
dica!ie - -,r' si cuprind etopozidul (in asociere cu un derivat de platind), precum gi topotecanul
nu pot - mbinatia de vincristinS, doxorubicinS, ciclofosfamidS, ultimele doub opliuni fiind
'opor!ir - :ite in linia a doua de tratament36.
1a cei Efecte secundare:
Chimioterapicele ,,clasice" au un profil de toxicitate comun deEi de la un drog
- ..r1 existd diferen{e importante3T:
', ii' foarte severi si trebuie tratatd. preventiv. Citostaticele
astaze- Efecte digestive: grea!d, vdrsdturi; reprezintb complicafia cea mai frecventS,
ltament sunt impdrtite in funclie
: :entialul emetogen in:
' Droguri inalt emetogene (>60% din pacienli): cisplatinul (>90o/o), carboplatinul,
dar sr . -,slamida - doze inalte sau in asociere cu Doxorubicina.
= Droguri moclerat emetogene (30-60% din pacienli): ciclofosfamidi, doxorubici-
fibrozr r :rotecan, oxaliplatin.
ni desr ' Droguri slab emetogene (10-30% din pacien{i): docetaxel, paclitaxel, gemcita-
[iind 1i' - ;topozid, pemetrexed, topotecan.
ui bra- ' Droguri foarte pulin emetogene (<10% din pacienli): vinorelbin6, terapiile
:.4e.
: in
cazul asocierilor, emetogenitatea combinaliilor corespunde fie drogului cel
celular. fie in cazul utilizirii mai multor droguri din acelaEi palier (moderat qi
-:rletogel1,
rat[ l: ::ritogne) palierului imediat superior. Drogurile foarte pulin emetogene nu sunt
proba- -.:: considerare.
permi: Tiatamentul consti pentru drogurile/combinaliile foarte pu{in emetogene in admi-
al tera- -: .-'-r lB nevoie a unui tratament oral cu dexametazona sau metoclopramid eventual
 Pneumolo

asociat cu difenhidramind sau lorazepam in cantl combinaliilor slab emetogene; pen

drogurile/combinafiile moderat emetogene intr-un tratament preventiv i.v. cu un anta
nist" al receptorilor serotoninei (Granisetron, Ondasetron) asociat cu dexametazona
metocloprumid pl,x eventual loru.zepam. Combinaliile de droguri cu emetogenitate fo
te mare pot beneficia in plus fald de tratamentul de mai sus de asocierea unui an
gonist al substanfei P/receptorilor NK-t (Aprepitant/fosaprepitant).
o Supresie medulard (aplazie) manifestatd prin:
. Granulopenie - ce iniepe s[ apar[ dup[ cdteva zile fiind maximd la 7-8 zi
necesitd o supraveghere simpli qi izolarea pacientului. Impune uneori diminuarea dol
1or de chimioterapie 1a ciclurile ulterioare. Prevenfia poate {r realizatd prin administ
rea de factori de creEtere hematopoietici G-CSF sau GM-CSF. Administrarea aces
factori se justificd doar ca profilaxie secundar[. Administtarea lor nu imbundtd!
rezultatele gtobutr ale tratamentului Ei deci nu trebuie date pentru a ameliora inte
tatea dozei 1e chimioterapie. in formele febrile (letalitate 2-4%) este necesar un t
ment antibiotic cu sPectru larg.
" Trombopenie: toxicitate ce benefrciazd doar de transfuzii plachetare in caz
trombopenie extrem de severd/sdngerare;
. Anemie: se trateazd prin administrarea de eritropoietin[33 eventual asociatS
o suplimentare fericS; indicafii limitate Ei bine incadrate, prescripfie realizatd de
1og; transfuzli la nevoie.
. Cardiotoxicitate;
. Neurotoxicitate: ar putea fi diminuatd de administrarea de calciu $i ma

5. Tratamentele biologice
Dezvoltarea cunoEtinlelor privind biologia tumorilor a dus la crearea unor m
cule dirijate impotriva unor linte moleculare care sunt exprimate intens la nivelul tu
ri1or. Mai multe categorii de astfel de tratamente existd astdzi pe piald qi un numir
mai ridicat sunt ?n curs de dezvoltarc. Existd doud mari clase:
a) Terapii care ating procese specifice fiecdrei tumori in parte, care sunt re
zentate de mutalii, translocafii sau alte anomalii genetice somatice ce genereazd i
yarea unei c[i de semnalizare intracelular[. Inhibarea specific[ a acestei cii dete
o diminuare/oprire a proliferdrii celulare, celulele tumorale fiind ,,dependente" de
yarea c[ii respective pentru a supravie]ui. Administrarea acestor terapii este condili
de identificaria prealabild precis6 a anomaliei (a unui marker predictiv). In gen
modul de acliune a acestor droguri este inhibilia unor tirozin-krnaze.
b) Terapii care sunt dirijate impotriva unor mecanisme generale aetivate in
tic toate tumorile comparativ cu fesuturile s[ndtoase. Administrarea unui astfel de
tament nu depinde de identificarea prealabild a unei anomalii moleculare precise.
?umologie Compendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 65

; pentru a. Inhibitorii de tirozin-kinaze (TKI) . in cazul cancerului pulmonar doar inhibi-

antago- torii de tirozin-kinazd" ai receptorului EGF au demonstrat o eficacitate semnificativd.
LZOna q1 Sunt indicate in formele avansate (metastatice) care prezintd o mutalie activatoare a
lte foar- receptorului EGF (in principal delefii in exonul 19 sau mutalia L848R in exonul 21).
Lui anta- Efectul 1or este modest sau chiar nul in lipsa mutaliilor activatoare ale EGFR. Aceste
enonialii se gdsesc cu frecvenf[ mai ridicat[ la pacienlii nefumdtori, la femei qi la
pacienlii de origine asiatici. Sunt foarte rare la tumorile de tip scuamos, tratamentul
7 -8
ztle: frind rezervat practic exclusiv tumorilor de tip adenocarcinom38.
ea doze- Inhibitorii EML4-ALK (Crizotinib) sunt indicali in cazul existenlei unei
ministra- translocalii EML4-ALK, mai frecvente la nefumdtori; tumorile ce prezintd aceste mutalii
I acestor
,m o frecven!5 mai ridicat[ a extinderii la nivel pleural/pericardic. Crizotinib-ul este
nItd!eqte
sficient qi in translocafiile ROSl ;i RETl8.
intensi-
b. Tratamentul antiangiogenic dirijat impotriva VEGF (anticorpii anti-VEGF
un trata- -BEVACIZUMAB) este indicat in formele avansate ?n asociere cu chimioterapia3g. El
re adaugd tratamentului chimioterapic, in cea mai mare parte din cazuri fdrd modifica-
rrea dozelor de chimioterapie. Exist[ contraindicalii ale acestui tip de tratament repre-
t caz de
rrntate de carcinoamele scuamoase sau cu o componentS scuamoasd importantd, a for-
relor centrale, a celor ce prezintd tnvazie vascularS, precum qi la pacienlii cu antece-
rciat[ cu &nte de hemoptizie, hipercoagulabilitate qi de HTA necontrolat[ (din cauza riscului
de onco- crtrem de ridicat de necrozd qi hemoptrzie masiv[ precum ;i de trombozd).
Numdrul acestor terapii ,,!intite" este in plin[ expansiune qi locul 1or in cadrul
-senalului terapeutic nu este incd complet definit.
magneziu Toxicitate: este complet diferitd de cea a chimioterapiei clasice fiind specificd
ftcirui drogiclas[ de droguri. Pentru inhibitorii EGFR este reprezentatd de diaree ;i
area unei Eoptii cutanate acneiforme, ambele tratabrle cu succes in mare parte din caztri fdtd
girea tratamentului.
tcarea de 6. Imunoterapia
Depresia imunologicd a fost incriminati in favorizarea creEterii ;i disemindrii
cu corti- horii. Rezultatele
.. . AA
practice sunt promilStoare Ei numeroase opliuni vor fi disponibile
fo urmdtorii ani+u.
7. ingrijirile paleative
ror mole- Admini str ar ea tr atamentelor oncologice trebuie sd find seama de pdstrarea cahtd-
,1ul tumo-
rielii la nivelul maxim posibil. Astfel, la tofi pacienlii indiferent dac[ primesc sau
alte terapii, trebuie realizat w tratament ce include controlul simptomelor qi mdsuri
numdr $i
ind a ameliora starea general[ inclusiv mlsuri de sus{inere psihologicd social[ qi
iald,.
;nt rePre- Pacienlii cu status de performanld depreciat, cu pierdere ponderald gi comorbidi-
eazd actt- asociate la momentul diagnosticului prezintd un prognostic nefavorabil, ce nu poate
determind prelungit prin chimioterapie sau radioterapie qi pot primi doar un tratament paliativ.
''de acti- Combaterea simptomelor include simptomele secundare terapiilor oncologice (grea-
,ndilionati rdrsdturile, astenia etc.) qi cele in relalie cu boala: durerea, dispneea (afectarea
r general- himului, pleurezie), ataxia (afectare cerebral[, neuropatia perifericd) qi confinia
e in prac- Tratamentul durerii este esenlial Ei se bazeazd pe tratamentul in trepte aqa cum
el de tra- promovat de OMS. Recurgerea la antalsicele opioide trebuie si fie precoce pentru
:cise. *sigura un bun control al durerii.
66 Pnetrmo/r.tg,

Anxietatea este o problemd frecventd la pacienlii cu cancer, fiind amplificati il.

cazul CBP de dispnee; se vor administra anxiolitice gi/sau sedative.
8. Strategia terapeutici
In cancerele non-microcelulare:
stadiile I-1F2.
. Chirurgia rdmdne tratamentul standard. Lobectomia este intervenlia de teferintS.
. Radioterapia curativd conformalional[ ca singura modalitate de tratament poat:
fi o opliune pentru pacien{ii inoperabili.
. Chimioterapia (CHT) adjuvantd (adica administrata dupa chirurgie) trebuie luat:
in considerare in stadiile IIA qi IiB. Ea va include un dublet incluz0nd un derivat d.
platin[.
. Radioterapia poate fi necesard dacd marginile de rezeclie chirurgicald sunt inr:.-
date.
stadiul IIFl
STADIUL IIIA REZE,CABIL
. lnterven{ia chirurgicala ini}iali, urmatd de tratament adjuvant (chimioterapie s: -
chimio/radioterapie) este o op{iune recomandabilI crescind supravie!uirea fatS de ch.-
rurgia singurS. O chimioterapie preoperatorie poate fi utila.
. Radioterapia postoperatorie poate fi necesard pentru pacienlii avAnd o invaz..
a ganglionilor (N2).
STADIUL IIIA NERE,ZECABIL $I STADIUL IIIB
. Chimioterapia pe bazd de deriva{i de platind si radioterapia toracici concoll-, '
tenta (50-65 Gy) rcprezintd standardul actual. Asocierea concomitenti este mai eficie -
td decAt tratamentul secven{ial, dar cu prelul unei toxicitali mai mari. O chirnioter?p :
ini1iali poate uneori permite o diminuare a volumului tumoral qi reahzarea unei c:. -
rurgii cu scop curativ.
- Radioterapiairadiochimioterapia este uttlizatl, ca tratament preoperatoriu in tutll. -
rile Pancoast.
stadiut It'i4 t':
. Combinaliile cu sdruri de platind (cisplatin/carboplatin) Ei citostatice :. ,

generalia a III-a (gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, pemetrexed) preiungesc sup:--

vieluirea, amelioreaz[ calitatea vielii, controleazi simptomele bolii ia pacien]ii cu s -
tus de performan{d bun. Numirui de cicluri de tratament va fi cuprins intre 4 51
Tratamentul va fi oprit in cazul progresiei bolii sau dupa patru cicluri de chimiote, -
pie la pacien{ii cu aspect de boal[ stabild (fira raspuns la tratament).
. Monoterapia cu vinorelbina, gemcitabina, taxani poate fi o optiune pen -"
pacien{ii cu status de performanth depreciat (ECOG 2). l
. Chimioterapia nu este indicati pentru cei cu status de performan\d, >2. Il]llL

. Radioterapia cu intenlie paliativ[ poate fi recomandatd pentru anumite loc.

zdri metastatice.
. Se recomandd testarea sistematicd pentru nrutatiile EGFR Ei translocatiile ENIL-
ALK; administrarea unor inhibitori de t:.rozrn-k'mazd in caztl existentei uflor lltltt:'
sensibile 7a tratament fiind preferatd ca tratament de linia I a unei chimioter::
(toleran!6 mai buni, ratd de r[spuns mai ridicati, timp pind la progresia bolii mai h:: -
a utnologie :.endiu de specialitdli medico-chirurgicale 61

ficatd in , ' insd s5 existe un beneficiu clar asupra supravietuirii fald de administrarea ior in
- .r a doua de tratament.
Tratamentul de linia II-a41
' in ca, de eqec sau de evolulie dupi prima linie de chimioterapie, terapiile de
-..i a II-a pot ameliora supravieluirea gi simptomele clinice.
referin{d - Dacd intervalul intre sfArqitul primei linii qi progresie este >9 luni Ei tumora
ll1t poate :ispuns foarte bine la tratamentul inilial, atunci se poate lua in considerare reluarea
.:niei dilt linia I.
r.rie luati - Tratamentul constd intr-o monoterapie; polichimioterapia nu amelioreazd supra-
:rivat de - .;lrea comparativ cu rnonoterapia.
Cancerele microcelulare beneficiazd de acelaqi bilan! diagnostic ;i de extensie.
- :r-u'gia nu este o opliune de tratament cu exceplia rarelor cazuri in care boala se
.rnt inva- -:r-nt6 ca un nodul pulmonar unic, iar diagnosticul este fdcut pe piesa de rezeclie
'- ::iosensibile (Ei radiosensibile). Un r6spuns inilial este intdinit in >60%o din cazuri.
r'rtlrard. Chimioterapia este principala arm6 terapeuticd, cancerele cu celuie mici fiind

raple sall
:r,insul foarte bun la prima linie de tratament nu se regdseqte insd in linia a II-a
de chi- :az de recidivd rata de rdspuns este de 2O-3Oo )36. 42.
Boala limitati
r invazie
La pacien{ii cu boalI limitati, cele mai bune rezultate sunt ob{inute in cazuT
lstrdrii concomitente a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totu;i agre-
.i 1a pacienlii cu status de performanli modest se poate administra chimioterapia
:dLrclie urmat[ de radioterapie numai daci ea nu poate fi realizatd concomitent.
concomi- .:re1e de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu cisplatin ce poate fi inlocuit
i eficien- :n cazul unor contraindicalii cu carboplatin.
roterapie Boala extinsi
nnei chi- . La pacienfii cu boal6 extinsi se recomandd aceeasi schem[ de tratament ca in
lirnitat[.
in tumo- Boala recidivati
\lajoritatea pacien{ilor cu cancere microcelulare recidiveazd qi trebuie considerali
. ''himioterapie de linia a Ii-a dacd prezintd. un status de performanli bun. in cazul
tatice d. :cidivei se vor diferenfia tumorile:
sc supra- - sensibile la tratament (recidiv[ la un interval >3 luni de la sfArqitul chimio-
Li cu sta- .:r de linia I)
:4;if - rezistente la tratalnent (cu recidivd la un interval <3 iuni de la sfdrsitul tera-
rimioter.,- -: linia I)
- refractare (fdrd rispuns la chimioterapia de linia I)
re pentr- i a pacien{i refractari, opliunile terapeutice sunt limitate deoarece combinafiile dis-
.e au eficacitate foarte scdzutd. Ei pot fi incluqi in studii clinice cu medica-
). :;ombinalii noi sau li se poate propune un tratament simptomatic.
,te 1oca1.- -;'t ceilalli pot fi propuse asocia{ia ciclofosfamidd, doxorubicinS gi vincristind
sau topotecan I.V. sau per os sau chiar o reluare a terapiei de linia I dacd reci-
ie EML- ::ii tardivd >3-6 luni.
)r mutat Tratamentul complica{iilor
rnioterap Rer-irsatele pleurale recidivante gi dispneizante necesitd evacuare. in cazul
rnai lun: . 1r-rt care nu au primit incd chimioterapie, se poate aqtepta rispunsul la chirnio-

A
68 Pn.ettmologi,

terapie inainte de a propune o simfizd pleura16. ln caz de recidiv[ a epanqamentulu.

pleural sau chiar de la inceput in cazul tumorilor ce nu rdspund la tratament, se poat-
realiza o pleurodezd, pnn toracoscopie cu instilarea de talc intrapleural. La cazurile 1,
care riscul unei anestezii este ridicat se poate incerca pleurodeza prin instilarea une
suspensii de talc pe un tub de dren. Talcul este mai eficient ca alte produse cum a.
fi bleomicina, tetraciclind sau singele autolog; care au fost in mare parte abandonate
La pacienlii care recidiveaz[ in urma pleurodezei se poate implanta un cateter intra-
pleural ce permite vidarea lichidului pleural cu riscuri infeclioase minitne.
Revlrsatele pericardice cu tarnponadi necesitd evacuare rapida qi crearea une
comunicdri pericardo-pleurale pe cale chirurgicald.
Obstruc{iile traheale sau pe bronqiile principale pot fi ameliorate prin dezobs'
truclie endoscopicd (electrorezecfie sau prin laser), eventual asociate cu plasareo ufl;'
endoproteze.
tlemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificativd. Pot necesita embc'
lizarea percutand a arterelor bronqice. in cazul existenlei unor leziuni endobronqice linl '
tate, acestea pot beneficia de electrocoagulare. in aEtepturea emboltzartt, in cazul hentt-
ptiziilor masive se poate administra un analog de vasopresin[ (terlipresind). Acesta es:.
contraindicat in cardiopatia ischemicd, arteriopatia obliterantd, HTA prost controla:-
avAnd in vedere efectul vasoconstrictor intens.
Sindromul de venl cavI superioarl: in perioada acutd necesitd dezobstruc, .
prin implantarea unui stent intracav asociat cu un tratament anticoagulant; tratamen:-
corticoid este pulin eficace; pacientul poate beneficia apoi de radio-/chimioterapie.
Compresiunile medulare trebuie diagnosticate precoce (prin IRM) urmate de
chilurgie de decompresie gi stabilizare vertebrald; radioterapia se va realiza secunda:
Urmirirea post-terapeutici
Urm[rirea post-terapeuticd a neoplasmelor bronhopulmonare se face utilizdnd n:
loace clinice qi imagistice. Un bilan! al rdspunsului la tratament este recomandat a -
realizat dupd primele 2-3 cure de chimioterapie. Nu existd o schem[ standard de urn.-
rire. Dat[ fiind natura agresivd a acestei neoplazii, dupi terminarea chirnioterapier ]:
recomandd urmirirea periodici la un interval de 6-12 s[ptirnini dupa tertninarea tra -'
mentului utilizdnd aceleaqi mijloace imagistice ca Ei la diagnostic. La pacienlii C;-:
supravieluiesc pe termen lung, monrtortzarea pe duratS mai lungd este justificatd. de :
cul de aparilie a celei de-a doua localiziri.
Cancerele (Localizirile) pulmonare secundare
La nivelul pldminului pot fi intAlnite localiz[ri secundare ale practic tuturor c'
cerelor, plSmAnul fiind dupd ficat al doilea site metastatic ca frecvenld. Aspectul rac
logic poate fi acela al unei localizdri nodulare unice sau rnultiple sau o limfangitd r-
cinomatoas[. Leziunea primitivi poate fi uneori ocultd. Metastazele pulmonare pot >-
veni uneori la mul1i ani dup[ tratamentul tumorii primare (uneori >5 ani in specia.
cazul cancerelor de sAn sau de rinichi). Bilanlul diagnostic este identic cu cel al tlt,:.
rilor primare. Oblinerea unui diagnostic histologic este obligatorie pentru to{i pacte:
ia care se intrevede posibilitatea reahzdrl unui tratament complementar indifelen.
natura acestuia. in cazul metastazelor unice, in special cele apdrute la mult timp c-
localizarea ini1ia15 se poate pune in discufie rezectia chirurgical[ a metastazei (chia
et{mologie :-eildiu de specialitali medico-chirurgicale 69

lnentului - : repetat) dac6: localizarea inilialS este controlatd, distanla fala de primul tratamenl
se poate . . - ridicati qi existil o rezervi funclional6 respiratorie suficient[. O alternativd o con-
zurile 1a ,-1e un tratament prin radioterapie sar-r radiofrecvenfd.
rea unei
CUM AI
tndonate. :liografie
er intra-
'..lemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS et al. Global surveillance of
LI0a unei ::rcer survival 1995-2009: analysis of individual data fbr 25,676,887 patients from 279 population-
,,sed registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet.201,5 Mar 14;385(9912)',971-1010. PubMed
dezobs-
. \lID: 25461588.
-re World Cancer Report--the major findings.Central European journal of public health. 2003
rrea unel ::::11(3):117-9. PubMed PMID: 14514114.
,,1ot R, Cumming R, Woodward A, tslack M. Passive smoking and lung cancer: a cumulative meta-
ta embo- - .rlr'sis. Australian and New Zealand journal of public health. 2001 Jun; 25(3):203-l l. PubMed
,ice limi- . \llD: 11494981.
ul hemo-
l.:.r R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation. and lung
-.,-rier in the UK since 1950: combinaiion of national statistics with two case-control studies. BMJ.
:esta este - r) Aug 5;321(.7257):323-9. PubMed PMID: 10926586. Pubmed Central PMCID: 21446.
:ontrolati -...:aud K, Billon S, Bergot D, Tirmarche M, Caer S. Quesne B, et a1. Lung cancer risk associa-
;t to exposure to radon and smoking in a case-control study of French uranium miners. Health
',srcs. 2007 Apr; 92(.4):371-8. PubMed PMID: 11351502.
:bstruc!ie
.-.i.touser ML. Pattcrson RE, Thornquist MD, Omenn GS, King IB, Goodman GE. Fruits and vege-
atamentu. ,:.es are associated with lower lung cancer risk only in the placebo arm of the beta-carotene and
'apie. -:.1trL efficacy trial (CARET). Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the
iate de c -','.:rican Association for Cancer Research, cosporisored by the Anterican Society of Prcvcntivc
ecundar. ,.-.logy.2003 Apr; 12(zl):350-8. PubMed PMID: 12692110.
. effect of vitamin E and beta carotene on the incidence ol lung cancer and other cancers in
- ..: smohers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prer,entron Study GroLrp. The Nel,n,
zind mii- -
--:nd journal of rnedicine . 1994 Apr i,1;330(15):1029-35. PubMed PMID: 8127329.
ndat a f. :rn CS, Goodman GE, Thornquist N{D, Balmes J, Cullen MR, Glass A et al. Eff-ects of a com-
de urmS- - ::1on of beta carotenc and vitan.rin A on lung canccr and cardiovascular disease. The New England
:rapiei s. :':1 ol medicine. 1996 May 2, 331(18):1150-5. PubMed PMID: 8602180.
,rea trata- ,,rrela MJ, Hsiung CA, Shr,r X, Seow WJ, Wang Z, Matsuo K et al. Genetic variants associated
longer: telomere length are associated u,ith increased lung cancer risk among never-smoking
enlii car. '.'11 i1t Asia: a report from the female lung cancer consortium in Asia. International journal of
ta de rrs- . --:r.Tournal intcrnational du cancer.2014 Dec 16. PubMed PMID: 25516442.
-:-.: P. Veglia F, Benhamou S, Butkiewicz D, Cascorbi l, Clapper ML ct al. CYPIAI T3801 C
- ::rorphism and lung cancer: a pooled analysis of 2451 cases and 3358 controls. International
- :1 ol cancer Journal international du cancer. 2003 Muy l ;104(5):650-7. Publ\{ed PMID:
- : -r !13.
ttifor call- -: EL, Ulrich CM, Potter .ID. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with can-
:tul radic- .' : sk, Cancer epidemiology, biomarkers & prevention: a publication of the American Association
ngit[ cat- - - ancer Research, cosponsored by the American Society ol Preventive Oncology. 2002
: pot sltr' ., li1l):1513-30. PubMed PMID: 12496039.
special i: ,-,.lLler1'a M, Saletta F. Karagas MR, Berwick M, Veglia F, Vincis P et al. XRCC3 and
I ERCC2 single nucleotide polymorphisms and the risk of cancer: a HuGE review. American
I al tumt' - ,:i of epidemiology. 2006 Aug 15;164(1):297-302. PubMed PMID: 16101649.
r pacient- ; :-..1rBS VM, Crosby KE, Li D. Hu Y, Kelly ME, Gu TL, et al. Analysis of receptor tyrosine
iferent d,. ,,- ROSl-positive tumors in non-small cell lung cancer: identiflcation of a FIG-ROSl fusion.
timp du1'- - --,1 cancer research: an olficial journal of the Arr.rerican Association for Cancer Research. 2012
r (chiar i. . r:18(16):4449-57. PubMcd PMID: 22661531.

A
72 Pneumo

5. TUBERCULOZA
Gabriela ]imborean il'

,r.1"

1,. Epidemiologia tuberculozei

Tubeiculoza (TBf reprezinti cea mai frecventd boald infecto-contagioasi din 11. - ,

in ciuda progreselor realizate in diagnosticul gi tratamentul bolii in ultimii ani qi a e:

.

turilor deosebite din partea medicilor, a guvernelor din multe lari gi a OMS. TB c,,
o afecliune gravd ce deterrnind suferinle bolnavilor, complica{ii severe, sechele inr -
dante, incapacitate de muncd. mortalitate ridicat[ qi un impact deosebit economico-so. -
OMS evalueazd periodic endemia de TB qi lanseaza liniile_ strategice de intensificar' .

controlului TB: ,,The Global Plan to Stop TB 2006-2015"1'2'. ul :,

. Pand in 2015 reducerea dramatici a poverii globale a TB gi pAna in 2050: .'
nrinarea TB ca problerni de sdndtate publicd (<1 caz la 1 rnilion de locuitori);
. imbundtSlirea stdrii de slndtate a populaliei prin scdderea morbiditdtrii Ei n:
talitalii TB;
. Limitarea cat mai rapidd a rdspAndirii infecliei 9i a bolii TB;
. Accentuarea luptei comune impotriva TB, infectiei HIY malariei;
. Accentuarea depistarii gi managementului TB multidrogrezistente (MDRTB):
. Accentuarea depistarii TB la nivelul medicinii primare qi angajarea largd a tr.. -

ror furnizorilor de servicii medicale in controlul TB;

. Promovarea Standardelor Interna{ionale de Control al TB.
Raportul OMS 2072 arati o endernie mondialS severi de Tts, dar in scdi.',
lentl:2
. in 2017 canxi noi (CN): 8,7 mil., din care 13% coinfectate HIV (fa1a de 9,4 r'
CN in 2008);
.95o din cazuri se gdsesc in J[riie in curs de dezvoltare;80% din cazurile -,
TB se aglomereazd in 22 {[ri din Asia, Africa, America de sud; TB din "reginr...
Europa" reprezintd 5o/o din TB global[;
. Mortalitatea prin TB: 1,4 mil. persoane/an (1 mil. decese la TB HlVne-e.
430.000 la TB HIVpoz);
. O problemd ingrijor[toareeste cregterea TB chirniorezistente 1a antibiotice
mai ales a MDRTB (,,Mu1ti-drog-resistant TB": rezisten{a bacililor cel pulin la rzott -
zida qi rifampiciniL)2,3. in 27 de {ari cu MDR extinsd suttt 60.000 cazuri MDR. -
9o/o dintre acestea au XDRTB (,,Extensively drug-resistant TB": chimiorezisten{a la tt
niazidd,, rifampicin[, la o quinolon[ qi 1a aminoglicozide)'2' 3
Cauzele men{inerii unei pandemii largi qi severe de TB sunt varia1e4, 5, 6'
Clza economicd rnondiali gi menfinerea unor zone pe glob in condilii de sd:-
cie;
Creqterea acceleratd a populafiei qi a nevoilor legate de igien6, alimentat ,

asisten!6 medicald;
 aa
tmologie Capendiu de specialitd|i medico-chirurgicale t1

-Nerespectarea recomanddrilor OMS cu privire la diagnosticul gi tratamentul TB;

- Creqterea pandemiei infecliei HIV/SIDA (cu pgsibilitatri inci reduse de profi-
Lrtie. tratament gi de control al rlsp0ndirii infec{iei). In prezent nu exist[ un vaccin
rdretroviral eficient aprobatl, 2;
- Creqterea MDR prin: lipsa de cooperate a pacien{ilor Ia tratament, tratamentul
Lsorect din punct de vedere al dozei, regimului de antibiotice, duratei, ritmului de
dministrare, lipsa medicaliei antiTB de linia a II-a'
- Creqterea factorilor de risc pentru TB ce letermind scdderea imunitdtrii celu-
lrre: fumat, consum de alcool gi droguri, poluare, boli respiratorii cronice (BPCO, can-
n lume m. silicozd), diabet, tumori, tratament cronic cu citostatice, cortizonice, slr[cie avansatd,
a efor- celamitdli naturale, rdzboaie, migralii etc.
lB este Endemia de TB din Romflnia. Deqi in Rom6nia incidenla g1oba15 a TB (cazwi
invali- ni - CN qi recidive - R) este cea mai mare din UE, aceasta a scdzut cu 42%o de la
-social. 011.2a/oooo in 2002, la 82,60/oooo in 2011. Mortalitatea prin TB a scdzttt de la 10,8o%ooo
icare a L :002, la 6ohooo in 2011. Rata de succes terapeutic la CN de TB pulmonard, confir-
rre bacteriologic, a crescut de la 18,806 in anul 2002, la 86,Oyo in 20093.
50: eli- Chimiorezistenla se citeazd la 13,3o/o la CN qi 33% la R. MDRTB se ?nt6lneqte
'A 2.9a/o la CN qi in 10,7a la R, iar XDR la ll, yo din MDR (conform anchetei de
gi mor- climiorezistenji din anii 2003-200q3. in decembrie 20i0 se inregistrau 16.697 caztri
IN- SIDA (din care 12.068 ?n stadiul SIDA). Anual in Romdnia sunt notificate peste
fr cazuri cu co-morbiditate TB-HIV/SIDA3.
in Romflnia existd in derulare Programul Na{ional de Control al TB 2013-2017
TB); filacT) elaborat de exper{ii in pneumologie cu respectarea reglementdrilor OMS qi UE.
a tutu- tsrst program stabileqte strategia, obiectivele, mijloacele de prevenire, depistare qi de
fament ale TB: ,,Scopul strategiei PNCT este de a contribui la imbundtd\irea stirii
* sdndtate a popula(iei din Romdnia, prin reducerea morbiditdtrii gi mortalit[{ii prin TB
sc[dere f limitarea cdt mai rapid6 a r[sp0ndiril infec]iei qi a bolii in populafie"3. fncd din anul
trm5. in Romdnia s-a aplicat in toate regiunile ![rii strategia OMS de tratament strict
9,4 mrl. 4ravegheat pentru evitarea chimiorezistenlei DOTS (,,Direct Observed Treatment in
Sort course")l' 2' 3.
urile de Unul din conceptele de bazd ale PNCT il reprezintd integrarea activiti{ilor anti-
egiunea Serculoase in activitatea de asisten(5 medicali de bazil. Intreg personalul medical
m contribui la prevenirea, depistarea gi combaterea TB cu derularea unui pachet minim
,rr..g. gi * activitdti de diagnostic Ai supraveghere a TB sub coordonarea relelei de pneumolo-
3
D.-:'
otice ;i
tzofil&- 2. Etiologia tubereulozei
DR, iar t) Micobacteriile tuberculoase fac parte din "complexul tuberculos" al genului
la $,toba.cterium qi determind TB pulmonard sau extrapulmonard la om sau animale4,
izo- 5'.

5,6..
- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch, Robert Koch 1882) este principalul
tr[sil.t a1 TB la om;
de sdrd- - Mycobacterium bovis (Th.Smith, 1896) determin5 TB la bovidee, dar gi la
T
renta!ie. - Bacilul vaccinal Calmette Gu6rin (BCG) derivd din M. bovis (atenuat dar cu
qacitate imunogend);
74 Pneu.molo,.

b) Micobucteriile utipice, netuberculoase UNT determind imboln[viri aseu'-

nitoare 136, 7, 8' u' ,,

. Sunt larg rispdndite in mediu (aer, sol, apd, plante, alimente, tegumente, lnucoas.
. Nu se transmit de la om la om. Parazitarea omului cu MNT se produce fie;-
saprofi{i nepatogeni, ca oportunigti condilionat patogeni sau ca patogeni ce prodL--
imbolndviri in condiliile scaderii imunitdlii:
. Au o patogenitate redusd comparativ cu cea a BK, dar au rezistenld nativd -
drogurile antiTB clasice; I

. Determind forme clinice pulmonare sau extrapulmonare cu evolulie lent6;

. Se asociaz[ cu condilii de sc[dere a imunit[1ii generale (infeclii HIV/SID ].
citostatice) sau a ap[rdrii locale (bronqiectazii, BPCO, silicoz[, neoplasm bronho-pr.l
monar. fibroze, mucoviscidozd, anomalii scheletice). Pot complica_clirurgia pe cord de,-
chis, chirurgia ochiului, chirurgia esteticI sau a transplantelor4' 6' 7' 8.
Micofuacteriile sunt bacilli Grarn*, uqor incurba{i, neramificali, imobili. nesp,-
rulali gi fdra capsul5, aerobi, cu multiplicare lent[ la 24 ore, cu proprietatea de acid.- l
alcoolo-rezistenJi caracteristicI genului Mycobacterium. Acido-alcoolo-rezisten{a !:
datoreazd acizllor micolici din peretele celular care impiedic[ decolorarea cu acizilalcot
(dupa colorare cu fuxind bazici). Pe aceastd proprietate se bazeazd colora{ia^ specifi;-
p.riru microscopie Ziehl-Neelsen (micobacteriile apar in culoarea roqie)a'7' 8' 9.
Micobacteriile sunt distruse de unele antibiotice, de lumina solard direct6, raz'-
le UV cdlduri, substanle antiseptice. Spdlarea pe mdini cu apd qi sdpun asigur[ o bur -
inclepdrtare a germeniior Ei reprezinld al5turi de ventiia{ia eficient[ a ?ncdperilor, dezt.'
fec{ia qi igienizarea curentd a obiectelor din mediu una dintre cele mai simple 9i,e:--
ciente ni[suri de protecfie impotriva infectdrii persoanelor expuse surselor baciliferea'
Chirnioterapia antiTB reprezintd ins6 cel rnai important mijloc de profilaxie a rdspA:' 1,,

clirii TB piin d.brcilizaiea sursei qi intreruperea transmisiei 1a contac{i3.

3. Patogeneza tuberculozei
La om, ilrfeclia nu este insolitb intotdeauna de imbolndvirea TBl0. Factorii ca.,
determinI progresia infec!iei spre boala activl sunt dependenli de caracterul surs:
(boga{ia in germeni), de transmisie (calea aerian[, durata lungd qi intimi a contactulu
igiena mediului deficitard) gi de condiliile ce scad capacitatea de reaclie 5i apirare
oiganismului receptor4, 8, 9. :- -.1

Factorii de risc pentru TB ce ac{ioneaz'a la nivelul organismului receptor stl:

factori interni, de teren (infeclie HIV/ SIDA, hemopatii maligne, ttatauent cronic ! -
corticoizi, citostatice sau anti TNFo, diabet, colagenoze, insuficien{[ renal5, tumori, bc
respiratorii cronice - si1icoz6, BPOC, neoplasm bronhopulmonar) qi factori externi J:
mediu (caren{e alirnentare, alcoolism, tabagism, consum de droguri, surmenaj,^ igiel - ---
precar6, s[rdcie, mediul carceral, catastrofe naturale, migralii, tdzboaid14, B' 9' 10. .t.LlJ
BK sunt r[spdndi{i in aer de bolnarvii eliminatori de germeni (,,baciliferi") ca:,
tugesc sau strdnuti. Persoanele aflate in contact strins, de lung6 durata cu aceqti bc-
-

navi (la domiciliu, la locul de munci) au cel mai mare risc de infeclie. Bacilii depu, ..

in ciile aeriene ale contactului sunt eliminali prin mijloace nespeciflce de apirare pl.:-
,,clearance mucociliar" (fixarea germenilor pe mucusul din cdile aeriene, transportul 1
in amonte qi eliminarea ior prin tuse gi expectoralie)a'5' 10.
eumologie [ompendiu de specialitittri medico-chirurgicale 75

asema- Germenii ce au reu$it s[ ajungd pAnE in alveole sunt apoi fagocitali de c6tre
nacrofagul alveolar (M0 cu declanqarea unui rdspuns imun specffic ce va duce in
nucoase); Erarea majoritate a cazurilor la controlul infecJiei qi impiedicarea imbolndvirii. in 5%
:e fie ca din cazuri, infeclia primari progreseaz[ spre TB activi (mai ales la preqcolarii din foca-
: produc rcle necontrolate cu igiend precard)5, 9, 10. TB primard se vindecd de reguld spontan
pnn edificarea unei imunit[1i celulare, dar cu persistenla unei infeclii latente. in perioa-
nativd 1a & postprimard, dacd, imunitatea celular[ diminui sub influenla unor factori favorizan\i
FrItru TB, infec{ia persistentd se poate reactiva in aprox. 5oh din cazuri cu aparilia TB
ntdl, mundare. La bolnavii HIV f reactivarea infecliei este foarte mare (aprox. Sohlan)s, 1.
V/SIDA. in timpul fazei initriale a TB primare bacilii se multiplicd ?n'plamar, formeazd
rnho-pu1- e leziune primard (focar Ghon), iar Mf vor fagocita germenii qi ii vor transporta prin
:ord des- ristemul limfatic p6.n5 in ganglionii limfatici regionali (adenopatia satelitd a complexu-
hi primar TB). Chiu, in formele u$oare sunt posibile disemin5ri oculte prin toientul
i, nespo- mguin cdtre organe mai indepdrtate cu ins5mAnldri minime care se remit odatd cu
le acido- sturizarea imunitdtrii celulare, dar in care persisti germeni qviescenfi (stau Ia baza fti-
tenf a se mgenezei secundare prin mecanism endogen)g, 10.
zil alcooli BK sunt preluali de Mf, procesali qi anumite Ag (epitopi) sunt prezentate lim-
specificd
g
lcitelor (LV) T Ag-specifice. LyTh (CD4+) induc qi ajutd rSspunsul imun celular, iar
lyTs (CD8_+)_ cu funclii supresoare gi citotoxice recunosc Ag gi au rol ?n trecroza
:til', raze- erzeoas64, 5, 7. Sub acfiunea Ag, LyT se sensibilizeazd, qi se trinsform[ blastic cu apa-
i o buni Sa unor subgrupe celulare: Ly cu memorie imunitar[ gi viald lung[ (LyTCDa) qi Ly
x, dezin- D-retante de limfokine ce amplificd rdspunsul imun celular, participd la formarea gra-
le pi efi- rloamelor qi contribuie la maturizarea imunit[1ii celulare (factorul de inhibilie a migrS-
lifere4, 8. i macrofagelor, factori chemotactici, factorul activator al Mf, interferon imun y). Mf
a rdspin- mh-ate ellbereazd, Tumor Necrosis Factor cu ro1 in edificarea granuloamelor TB. Reaclia
illamatorie specificd antiTB arc la bazd, instalarea hipersensibilit5{ii intffrziate de tip
&lar tip IV secondatd de imunitatea celulari protectoare4,5,9. Activarea celulard"
torii care lcrr intracelulari. Reac{iile extensive apar printr-o hipersensibilitate exageratl sau imu-
'ul sursei rate insuficient[. Moderarea 1or se produce odati ce, paralel cu necrozele celulare, se
'ueazd
rntactului. distrugerea eficient[ a germenilor (cu scdderea stimulului Ag) Si intensificarea
apdrare a i fibrogenetice ca expresie a instalirii imunit[trii celulare protectoare4, 10.
Imunitatea celularl este protectoare (?mpiedicd de regul5 difuziunea infecliei pri-
:ptor. sunt spre forme manifeste gi complicalii), asigurl rezistenla fald de suprainfeclii BK,
cronlc cu relativd (nu exclude integral aparitria bolii in condilii de risc), este condi{ionatd de
mori, boli istenla infec{iei in organism sau de noi "rapeluri" infectante. Imunitatea umorall
:xterni de TB este prezentd sub forma elaborlrii de Ac fa[d de Ag BK (pot constitui markeri
aj, igien6 i infecliei), dar incS nu s-a probat un rol de proteclia fa!d, de imbolndvirel .

10. Inflama{ia TB cuprinde 3 componente: exsudafie, necrozd, proliferare cu fibro-

'eri") care - Granulomul TB este o structurb specificd care permite confirmarea TB. Con{ine
.ceqti bol- interior o zond de necrozd cazeoasd (cu pH acid, s5racfl in nutrienli qi 02 impro-
iiii depugi diviziunii BK), i-2 celule gigante Langhans (Mf activate multinucleate), un strat
6rare prin llf .,epitelioide" activate, un strat de limfocite, iar la periferie fibroblagti ce produc
;portul lor : 4e colagen (vor participa la procesele reparatorii cu ftbrozarea leziunii gi cicatri-
t10. Granulomul TB este avascular, cu anoiie, acid,ozd, qi produqi toxici in fiectozd,
 r
76 Pneumolc.,:

ceea ce inhiba multiplicarea BK. BK sunt izolali qi impiedicali sd disemineze. in er -

lu{ia rrefavorabilS, granulomul se extinde, conflueazd cu nodulii vecini, iar distruger- -

tisulare avanseaz6,. Evolulia favorabilS duce la distrugerea marii majoritdli a germenil,-
qi fibr,czare (frecvent depunere de Cu*o). La pacienlii HIV+ deficitul imun asociazi
slabd proliferare a Ly $i Mf, lipsa de formare a granuloamelor gi o diseminare sist.'
micd necontrolatd4' 5.

4. Manifestiri clinice in TB pulmonari

in funclie de ciclul infecliei qi al imbolnivirii, TB poate avea o etapd primar,
qi una secunclard. TB determind in mare.majoritate forme pulmonare, in aprox. 10"
pleurezie qi ?n 57o TB extrapulmonari"9' i I
Tuberculoza primar[ dezvolt[ aspecte tipice de ,,complex primar TB": afect pr,-
mar in parenchimul pulmonar, limfangit6 Ei adenopatie hilo-mediastinald. Simptc'
matologii TB primare poate lipsi complet sau se poate exprima prin sirnptome gener:-
tre gi/sau locale de diferite grade de intensitate. Impregnarea bacilard are debut q;i erc-
lu{ie 1ent6: inapetenla urmati de scddere ponderal[ (mai rnult de l0%), astenie, .l:Aq-I
rea performanleior fizice sau qcolare la copii, stare subfebril5 prelungitd, transpiraliie'
Sil-ritomele locale sunt fie absente, fie se manifestd prin tuse uscatd >3 sdptdm6ni rebe-
16 la tratamente clasice. Mai rar, mai ales la sugar pot apdrea: dispnee, tiraj, cornaj
aclenopatiile voluminoase9.
Simptomele nu sunt specifice, dar gruparea lor qi mai ales trenanla 1or obligi.-
suspicionaiea unei TB gi deilanEarea investiga{iiior paraclinice. Diagnosticul diferenli'
al irnpregn[rii bacilare va fi efectuat cu hepatita viral6, reumatismul articular acut, afe.-
linni cronice de fbcar. malnutri{ie, parqzrtozele intestinale, hipertiroidismul. debutul unt-
ifecliuni hernatologiceineoplazlcel, 9, 10. TB primard asociaz[ Ei unele fenomene asi'
ciate hipersensibiliiSlii imune exacerbate: eritem nodos, eritem polirnorf, keratoconjun:
tivita flictenulard, nefrite, pulpure hemoragice4, 9. TB primard se vindecd de regn -
spontan cu exceptia unor forme complicate (mai ales la sugarii din focarele bacilife:.
nicontrotrate qi netratate) cu perforalie ganglio-bronqicS, atelectazie, pleurezie serofibi"
noasd, Sronhopneurnonie cazeoasi ,u., * diseminari hematogene gi TB miliardl0.
Diseminarea limfohematogenI apare in perioada primard dar se poate intilni -
t-rriee viirst5. Disemindrile micronodulare pot fi discrete sau masive, pultnonare, eXtr:-
pulnronare sau treneralizate. in forrna generalizat6 apare implegnarca bacilard cu feb,-
inaita septic6. tuse seacd/mucopurulentd rozat6. insulicien!f, respiratorie, hepato-spietl,
r;regalie, ascitd" iritalie meningeal d (4Ao/o), poliserozitd ( tr -sor;';+, u' 10. Sui: tratamet.'
noCniii fie se resorb, fie se frbrozeazd cu persisten{a unei llbroze rntersti{iale difuz.
Diagngsticrrl diferenlial cu: septicemia cu gerlneni nespecifici, carcinomatoza, colagetl.-
zele irnune" iar forr-nele cronice cu pneumoconiozele, salcoidoza sau fibrozele de extr.'--
rlerc (la substan{e chimice, droguri, radialii, ,,pldminul de fermier" etc.). TB n'rilia -

cronicf se datoreazd unor disemindri hematogene discrete, pulmonare sau extrapulnl.'

na-re: 1a livelul vArfurilor pulmonare. rinichiului. corticosuprarenalci, oaselor spongic-
sr, tl ompr:lol uterine" epididirnului, prostatei. peritoneului, ganglionilor etc" Simpt
nratoiogia clinic6 estc foarte modestd sau iipscqte. Leziunile se frbrazeaza cu persistet '
r.rLlor Bk cloln,an{i cu potenlial de reactivare. Astfel se explicd ftiziogeneza eudoget ,
*u elezvollarea TB secun6u..10' I1.
teumologie Compendiu de specialitd;i medico-chirurgicale 77

In evo- Tuberculoza secundaril are urmdtoarele caracteristici:

;trugerile . Apare pe un organism sensibilizat in prealabil de c[tre infeclia primard la un
lrmeniior mterval variabil de la infeclia primard, fie imediat (la imunodeprima{i sau in suprain-
ioctazd o fecliile masive), fie in primii 1-3 ani de la prima infeclie, fie dupd mai mul{i ani ca
lre siste- o reactivare tardivds, 7;
. Ftiziogeneza este endogend (prin reactivarea unor focare primare de disemina-
re limfo-hematogend), exogend (expunerea repetatl la cantitdti mari de bacili) sau mixtd.
fn se asociazd de adenopatii satelite.
i primard . Vindecarea nu se produce spontan, evolulia este cronic6 in puseuri qi remisiuni.
rox. 10% Fiecare nou puseu este mai grav dec6t precedentul qi este grevat de riscul compiica-
$ilor qi al chimiorezistenlei germenilor4, 9, l0'
afect pri- . Se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB pulmonari secun-
Simpto- &rd: forme nodulare, forma infiltrativ[, forma cavrtard", tuberculomul (formd circum-
e genera- rrisd, incapsulat5), TB endobrongicd.
lt qi evo- Taboul clinic al TB secundare pulmonare cuprinde semnele generale ale impreg-
ie, scSde- tffii bacilare asociate de tuse (ini{ial seacd apoi mucopurulentd, posibili hemoptizie),
,ira1ii9, 10. peori dificultate ?n echilibrarea unui diabet, amenoreea nejustificatd, anemie, cagexie.
rini rebe- L formele avansate, apar semnele complica{iilor: dispnee prin insuficien}d respiratorie,
cornaj in leurezie serofibrinoas[ sau empiem, pneurnotorace, cagexie, fibroze pulmonare extinse,
trmu5iectazii, amrlordozd, hipofunc{ii glandulare, cord pulmonar cromc4,9.
obligd 1a
diferenlial 4. ExpIor*ri paraclinice
rcut, afec- Investigaliile paraclinice utile in diagnosticul TB sunt: examenul bacteriologic,
outul unor roenul histopatologic, explordrile irnagistice, testul tuberculinic, testul Quantiferor(, 12, 13.
Ilene aso-
a) Examenul bacteriologic pentru micobacteriile TB cuprinde: microscopia in
toconjunc-
de reguli
dora{ia Ziehl-Neelsen, insiminfarea pe medii de culturi (mediul solid Ldwenstein
bacilifere
r sau medii rapide lichide Bactec), antibiograma qi metode moderne ale biologiei
ulare (Polymerase Chain Reaction - PCR;s, 12. Examenul bacteriologic este prin-
serofibri-
metodd pentru diagnosticul de certitudine al TB3. Produsele destinate examenu-
r11 o.
int0ini la
bacteriologic sunt: sputa expectorat[ spontan prin tuse (3 spute in zrle diferite) sau
are, extra- ie metode de stimulare (cu mucolitice, "sputa indus[" dupd aerosoli expectoranfi hiper-
a cu febra i 5-100 , "spdlStura bronqic5"), lavajul bronhoalveolar prin bronhoscopie, lichidul
ato-spleno-
l, pericardic sau LCR, tubajul gastric la copii mici, puroiul fistular, urina, tritu-
trafamenL tisular bioptic, materiile fecale etc4,5,9. Identificarea speciilor este dificilS qi cos-
ale difuze. re gi necesitS laboratoare de referin{d pentru culturi pe medii speciale, teste enzi-
colageno- ice gi de serodiagnostic, cromatografie, PCR12.
o de exPu' b) Examenul histopatologic este a doua investigalie ce permite confirmarea TB
IB miliari evidenlierea granuloamelor specifice. Biopsia va fi efectuatd fie prin endoscopii
:xtrapulmo- bronhoscopia, pleuroscopia, gastroscopia, recto-colonoscopia, artroscopia, laparo-
' spongioa- cistoscopia), fie chirurgical.
c. Simptc'> c) Investigafia imagisticl (radiografie, CT, ecografia) este utild in diagnosticul
persls pulmonare qi extrapulmonare. Are o sensibilitate inaltd, dar specificitate joasd.
endoge io-srafia ofer6 criterii solide in Tts pulmonard neconfirmatd bacteriologic Ai este uti15
*creening-ul persoanelor cu risc sau a contac{ilor3, 4
78 Pneumolo.qr,

d) Intradermoreactia la tuberculinn (IDR2PPD) este utilizatd ca metodd con-

venlionald pentru depistarea infec{iei bacilare (testul este un marker ai infecliei natu-
rale sau vaccinale, dar nu certificd boala). IDR2PPD este utilizat in scop diagnostic i:
suspiciunea infecliei TB la copiii simptomatici sau la cei din locarele TB cu ocaz\.:
anchetei epidemiologice, la pacien{ii cu infec{ie HIV, la copiii ce intrd in centrele ci.
plasament sau cdmine gi pentru aprecierea eficienlei vaccinarii BCG3.
Reacfia pozitiv[ este reaclia inflamatorie/indura{ia >10 mm ce apare la ]2 ore de l-
injectare. Induralia este reliefatd, eritematoasd, delirnitati net de tegumentul normal. Convet'
{ional se admite cd la persoanele imunocompetente: reac{ia <9 mm semnillcd alergt.
post-vaccinald BCG sau infeclie cu micobacterii atipice; reac{ia rnoderati 10-17 mnt
sugereazd infec{ia cu BK sau bovis, iar reac{ia intens[, >18 mm (hiperergia), cuifii:.-
ulcera{ii, flictene, nu semnifich neapdrat TB activi, ci doar probabilitatea unei infec.
cu risc crescut de evolutivitate a leziunilor3. Reactria negativi (anergia) reprezintd lipr.-
de r[spuns la PPD;i poate fi intAlnitd ?n mai multe situalii: organismul testat eS.-
neinfectat; organismul este intectat in faza antealergici; organismul este infectat, dar .,
afli sub incidenla unor condilii anergizante (tratament de duratd cu cortizonice sau cit.'
statice, radioterapie, boli infeclioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarc,-
idozd, insuficien{d renal[ qi dializra cronici, diabet zaharat, intervenfii chirurgicrt "

recente, Tduzia, vArste inaintate, caqexia, TB gravd ("anergie pozitivi"), miliara TB,
e) Quantiferon TB Gold (QFT-G) qi T-SPOT TB sunt teste IGRA ("Interf"er'.-
Gama Releasing Assay") ce mdsoar[ valoarea interferonului imun (lFN-y) eliberat -:
limfocitele activate 1a persoanele sensibilizate de prezenla_ infec{iei. T'este IGRA sL.-
utile in diagnosticul infec{iei qi auxiliar pentru TB boal65. Examenul bacteriologic :
radiografia sunt insd absolut necesare pentru diferen{ierea intre infeclia TB latenid :

boala activ5. Avantajul fald de testul PPD il constitttie faptul c[ testul nu dd rezult,',
pozitive la cei cu BCG recent sau la infec{iile MNT. Dezavantajele QFT-G: rezuli"',
fals negative in 20oA (la irnunodeprima{i), este scump. date_le sunt limitate la co: I

<lJ ani, ia contaclii recenli ori cu imunodeficienle majorej' tJ. In absen{a bolii, la -:
test pozitiv se va efectua chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut. in caz de QFT- . irl

negativ, dar cu contact recent cu pacienli baciliferi - se va repeta testul >8-10 sap - i

mAni. Pacienlii <5 ani sau imunodeprima{i, cLr contact recent cu baciliferi gi Qr'-
negativ, afla{i in "fereastra de anergie" necesitd chimioprofilaxie gi un control c1t:. -
radiolo-gic, bacteriologic pentru excluderea boliil3.

6. Diagnosticul tuberculozei
Criteriile diagnosticului in TB primaril' 5' 9'
- Epidemiologic - contact cu o sursi baciiiferi qi prezen{a factorilor de risc *,
scddere a imunitalii: illlll

- Clinic - sindrom de impregnare bacilari, tuse, dispnee, anemie (simptomele : I lffilfllllil

lipsi); llllll t r

In
- Examenul radiografic - adenopatie hilo-mediastinali. formele compl-: Lr,B0lllltf''

congestii perifocale sau atelectazii prrn compresii bronqice qi perforalii ganglioblons ttilttttttt ttfi

posibile diseminiri hematogene miliare;

- IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ in perioada antealergicd sau la pacr"
imunodeprima{i);
umologie aapendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 79

dd con- - Examenul bacteriologic pentru BK este rar pozitiv. Va fi efectuat din sputa
:inatu- -dus[, lavajul gastric matinal, din aspiratul bronhoalveolar bronhoscopic (?n perforalia
ostic in Fngliobrongicd, mtliard, sau la HIV+)7;
ocazia - Excluderea altor calJze de adenopatii (hemopatii maligne, sarcoidozd, infec(ii
lrele de mpecifice, tumori);
- Proba terapeutici pozitivi sub medicafie antiTB3, 4, 5.
re de la Criteriile diagnosticului in TB secundari:
Conven- - Clinic - impregnare bacilar[ accentuatd, tuse trenantd, hemoptizie, simptomele
alergie oumplicaliilor;
[7 mm. - Examenul radiologic - leziuni poiimorfe, situate predominat in regiunile apicale
culfdrlt f dorsale bilateral, asimetric, neomogene: opacitili nodulare, infiltrative nesistematiza-
infeclii E sau cavit[fi in diferite stadii de evolufie, cu remanieri fibroase, asociate de sechele
td lipsa lrimare gi semnele unor complica{ii (pleurezie, pneumotorace, bronqiectazii, disemin[ri
tat este hunhogene gi hematogene, retrac{ii). Dinamica radiologicd este lentd (atdt spontan, cdt
dar se f sub tratament), evolufia este sta{ionard sub antibioticele nespecifice qi favorabild sub
au cito- adbioticele antiTB. Vindecarea sub tratament se realizeazd frecvent cu sechele fibroa-
sarco- rd- 5' e.
urgicale - Examenul bacteriologic este de reguld pozitiv din sputa spontand sau sputa
TB. bdusa.
terferon Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA. Pacientii HIV+ au un risc de 20-30 ori
,erat de nai mare de imbolndvire pentru TB, fa![ de cei HIV negativi. TB accelereazd evolufia
i.A sunt , ura16 a infecliei HIV. Conform Protocolului de Colaborare intre Comisia Na[ionali
togic qi & luptd Anti-SIDA qi PNCT, vor fi testate HIV toate cazurrle de TB pulmonard qi
tentd gi arrapulmonard (dupa consiliere prealabil6). To{i pacienlii infectafi HIV vor fi investigafi
ezultate hteriologic pentru BK gi radiologic in scopul depistdrii precoce a TB3.
ezultate Diagnosticul TB extrapulmonare se afld ?n responsabllitatea specialistului de
r copiii qgan. fiind sus{inut in special de examenul histopatologic sau bacteriologic. Diagnosticul
i, la un fB extrapulmonare este dificil qi necesit[ excluderea altor patologii de cdtre medicii
QFT-G & specialit[{ile implicate. in locahzdrile multiple dintre care cel pulin una pulmona-
) sdpta- * primeazd diagnosticul de TB pulmonar[3.
ei QFT Cele mai frecvente localrzdrt extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia, limfadenita
clinic. " TB osteo-articulard, TB uro-genital5, pericardita, TB peritoneald, TB gastro-intesti-
ntr6- laringita TB, TB ocular6, TB otic5, TB corticosuprarenalei (cu boal[. Addison),
lB cutanati, meningita TB (cu sau fdrd TB miliari)ll.
7. Compliea|:iile tuberculozei
risc de Complicaliile TB pulmonare sunt numeroase in absen{a diagnosticului precoce qi
tratamentului. Cele mai importante complicatrii sunt: hemoptizia, pneumotoracele spon-
rele pot pleurezra serofibrinoasd gi empiemul TB, bronqiectaziile, supura{iile secundare cu
nespecificd sau fungi (aspergiloame intracavitare), tulburdrile endocrine (insuficienla
nplicate icosuprarenalS cronicd, hipofunclia tiroidiand qi gonadici), tulburdrile metabolice prin
ronqice. afie cronic[ gi diseminiri sistemice (tulburdri hepatice, renale, nervoase, anemie,
ie etc.), insuficienla respiratorie qi cordul pulmonar 11

racienlii "toni".4,7,
Hemoptizia este eliminarea singelui pe nas sau pe gur[ din c[ile respiratorii sau
ini. Poate s[ aparS at6t in TB primar[ (perforalii gangliobrongice, cazerfrcarea afec-
 Prteurnct log
80

tului pri'rar. pneumonie cazeoasai). cat nTai ales in TB secundara infiltrativd 9i cavit.-
rd. Debutul este brusc fari prociroar-]re. inilial senzalre de cdldur[ retrostcrnala' apoi ga--
gaieli. tgsc;i evacuarea sangelui spttt-t-tos, slrat pe nas saLl pe gLrr[, inso{it de anxt'''
iate. ur.reori dispnee, hipoteniiunc. paloare prin anemie sau $oc he,oragic. Hemoptiz''
se repetd gi sc termind 1ent.., rp,"it" hemoptoice cu singe brun. Bolnavul este anxio'
pletoiic (posibil HTA asociatd) sau palicl, r'iluri bronqice ronf-lantc. subcrepitante 9i cr;
pitante sirpraadiugate leziunilor prce'xistente4. 8' 10" Tratamentul hcmoptiziei este c:
urgenld, cu intcrnare in seclie dc pncurnologie sau ATI:
. Rcpaus fizic, vocal, psihic, pozilie semigez6ndd sau in decr-rbit lateral pentr-
ugurarea expcctora!i.ia' lo'
. Interzicerea alitnentelor ficrbin{il o alirnentalie ugoard semilichida. rcce. va -

permisd dupir citeva ore.

. Pungi cLr ghea!d pe torace. tratatrlent etiologic (antiTB. hipotcnsor. antibiotic.
nesPecificre]i,n.rrorunice:
vitamina K. ct:rmsi1at. aclrcnostazin, vitauitta c, c,1citt. glucr-
nic. cortizor1icc, opJ.t de factori de coaguiarc prin sAnge sau plastnd proaspd,a* '0.
. in hcrnoptiziile mari: tratarnent bronhoscopic sau chirurgical. Bronlioscopia pe:
mite: cauterizarea zonei hemoragice, aspirarca sccre{iilor stagnante viscoase ce prodi'
atelectazii qi suprainfcc!ii, irigare cLr solLr(ii saline inghelate, hcuostztticc (tron-rbin'
rrasoconstrictoarc - adrenalini, bureli de gclatini "Gelfbam" sali fibrinir), Laser coag--
lare. electrocauterizare, tamponament cLl peltsc, compresie cu tub tlletalic rigid satl son'-
i4.
cu balona;, inser{ia clc tub endotraheal cr.r clLrbltt lutnen8'
pneumotoracele (PTX) se datoreazd pcrfbraliei in pieula a utlr-ti tbcar caze.
subpleural sau a unci ca\-er11e superficiale. Poatc tl PTX inchis (cotnLtnicarca bronh'--
pleurala sc inchiclc spontan). deschis (bre;a estc iargd. persistenta) sau cLl "supapi
aparc jung:
laer.rl intrd in cavitatea pleuralS in inspir si tru tnai iese in expir). Clinic
toracic. tuse scacd, clispnee-, hipersonoritatc pulmottard cu absen{a tlurmltrultti Vcziculr
iar radiologic i1-ragini i1e hipertransparen{d intrc pcrctele toracic gi pleura viscerald (p1i
minul cu clifelre gradc cle colabare), fara descn pulmonar vascular. in plirmir-l se p
er.idenlia lezir-rni sugcstivc pentru TB. T'ratamcntul PTX poate fi conscrvativ trcdic-
(pTX nic, plrqial. inchis) cu tratament etiologic, rcpaus 9i antitusivc. PTX 11181'c. C:
cu leziuni pulrnonarc vechi scleroase sau cu L'nrpienr neccsitd tratament chirurgica[: ple-
rotomie mininrir cu clrcnaj aspirativ contir-rr-rr-r srlLl torilcotomie cu fistulectolllic sltu clecc'
ticare gi drenaj ,u., ."r.i1ii puimonare in lezir,rlilc extinse5' 7' 9'
10.

PleureziaTBpoirtefiserofibrinoasirSaLlctlpietn.DebtrtuleSteinsidios
irnpregnare bacilarir gi tusc saLi acut cu sindrom pleural tipic (junghi toracic. ttLse sc-ac-
febrA); dispneea apare ulterior in funclie de crcStcrca Iichidului. Obiectiv sc er.idenl--
zd matitate,'submatitatc bazala delimitatd supcrior dc o linic oblrca in sLIS qii in alL -

asociat6 cu fl-ecitLrrii pleurali gi diminuarea pAnd la abolire a tnurmurului vczicul:,'

luneori suflu pleurelic. Examenul radiogratic: opacitate ornogend in sinusul costo-d--
fragmatic, cu contur supero-intc1'u concav. Plcurczier TB este de regula trnilatt-rald.
colecliile masive opacitatea cste intensd cuplinzand intrcg hemitoracele cu iir-rping_er'.l'
de partca opusd. CT este recomanclatd in fbnnele inchistate gi in eupieu4'
i,rrediastinului
tmologie Compendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 81

caYtta- Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB:

roi gdl- Criterii de certitudine: prezenla BK la microscopie/culturd/PCR in sputd, lichidul
anxie- pleural sau in biopsia pleural[ percutanS, prin toracoscopie sau toracotomie. Examen
toptizia Listopatologic eviden\iazd, granuloame TB specifice in prelevatele pleurale obfinute prin
anxios. pnclie biopsie p1eural6, toracoscopie sau toracotomi"4, 7, 15.
qi cre- Criterii de probabiliyllg{, 7, 9'.
este de . V0rsta tdndrd <40 de ani; antecedente personale de TB pulmonarb sau conta-
ninare recentd cu BK;
pentru . Context clinico-radiologic pentru TB activS. IDR2PPD pozitiv sau care devine
pzitiv dupd tratament;
>, va ft . Exsudatul pleural: lichid clar, bogat in Ly (>75%), s[rac in celule mezoteliale
<2"5oA, glicopleurie <80 mgoA, ADA adenozin-deaminaza >70 UlL, yIFN crescut >2 U/ml,
.ibiotice Ezozim plewallhzozim plasmatic >2;
. Evolulie favorabil6 sub tratament strict antituberculos, vindecare cu sechele
L gluco- ffiroase.
4, 10.
pia per- 8. Tubercsloza extrarespiratorie
produc TB ganglionari secundard afecteazd de regul[ un grup ganglionar, predominant
ombinS. trl laterocervical unilateral, dar qi axllar, inghinal sau profund. Inifial ganglionii sunt
coagu- mi apoi determind periadenitd, rau aspect pseudotumoral, se afld in diferite stadii de
u sonda trolulie, ulterior cohcveazd qi fistulizeazd la piele. Prin orificiile fistulare se poate eli-
rldrna cazeum (BK+). in timp fistulele se inchid spontan, determini cicatrice, retractile
cazeo, ;i determind un aspect de ,,gdt scrofulos"'l,8, 10, 11. IORZPPD este pozitiv. Examenul
bronho-
hcteriologic din puroiul fistular este pozitiv in aproximativ 50o/o pentru BK sau M. bovis.
supapS"'
kamenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie eviden\razd granuloame TB gi per-
r junghi :te diferenJierea de adenite nespecifice, mononucleozd sau infeclie HIV (nu abce-
reacfii serologice), lues, brucelozd, actinomicozd., limfoame, leucemii, metastaze
ezicrlar-
r1A (p1a-
horale, sarcoidozi (granuloame epitelioide necazeificate), tumori benigne/maligne sali-
. Tratamentul este mixt cu regimuri standard de antibiotice antiTB qi tratament chi-
rse pol 1.u110, 11
.
medicai Afectarea TB a SNC se produce prin disemindri hematogene a germenilor la
tare, cej irelul plexurilor coroide, in substanla subcorticald (meningitilencefalitd), la nivelul
al: pleu- r-ei (mielitS) sau mai rar cu formarea unui tuberculom cerebral. Clinic debutul este
u decor- insidios cu impregnare bacilard, hipertensiune intracraniand (cefalee, vdrsituri, con-
ii. tulburSri de conqtien{[, com[), semne neurologice: durere, fotofobie, contracturd,
dios cu de focar. LCR este clar, hipertensiv, uqor xantocrom, cu vil fibrinos; ex. bac-
ie seacd- ic rar pozrtiv (10-20% M, 50-80% cultura, PCR diagnostic raprd)1. Examenul
viden{ia- iologic va fi efectuat qi pentru flora nespecificd, rar la HIV+ qi imunodeprima{i
in afari vor face gi examindri micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasma. Examenul
eztgulat ogic relevd >75 Ly, examen biochimic: proteine >200-300 mg%o, glucoza <60 mgo/o,
osto-dia- scdzut, reac\ia ,,la triptofan" intens pozit:d, QFT-G pozitivl6. BK va fi cdutat in
eral[. in i- iar ex. oftalmoscopic aratd tuberculi coroidieni sau edem papilar. Radiografia pul-
pingerea d prezintd in >50o/a leziuni de TB, mai ales miliar6. TC poate eviden{ia semne
'm4, 1,9" sdem cerebral sau tuberculoame4, 10, 11
82 Pneumol,

TB osteoarticulari se manifest[ mai frecvent sub forme mixte osteo-articula::

la nivelul articulaliilor mari suprasolicitate sau supuse unor mici traumatisme (articri-'.
trii sacroiiiace, coxofemurale, ale coloanei vertebrale ,,Morb Fott", genunchi, glezni
:

Simptomele constau in durere maximd intr-un punct fir, exacerbatd de presiune 5i m,,-
care, predominent nocturnd ce fuadiazi la nivelul nerviLor, cedeazd la repaus qi la imol
lirur"4, 1l . Semnele celsiene sunt prezente: tumefiere prin edem articular qi periartic -
7ar, tegumente palide, insuficien!6 funclional6 gi pozilii antialgice vicioase. hipotro: .
muscularS. in formele avansate apar fistule sau abcese osifluente pt'in care se sctlt--:
cazeum galbui (BK +;10, ll . Examenul radiologic sau TC evidenliazd osteoporozi 1oc,-
15, distrugerea compactei osoase, zone de necrozi cu cavitSli relativ bine delimitate. , -
sechestre in interior, modificiri ale spaliuiui articular cu ingustare, distrugerea carti-.,-
jului articular, lichid articular in exces, subluxa{ii, deplas[ri, fracturi, ingroqarea caps--
jei articulare, tumefierea pdr{ilor moi, tardiv abcese para-articularel7 . IRM este util -
tbrmele incipiente qi profunde unde accesui la recoltarea produselor pentru ex. bact.-
riologic sau histopatoiogic este limitat. Ex. bacteriologic: BK din abcesul fistulizat s:-
punc{ie articulard poate fi pozitiv, PCR fiind foarte uti165, 17' 18. Examenul histopat
logic: biopsia de sinoviald sau din sechestrele osoase eviden{iazd, granuioame TB gi pe.-
mite diagnosticul diferenfial cu osteomielita gi osteoartrita, reumatismul articular ac -
sau cronic, traumatismele osteoarticulare, tumorile maligne, chisturile osoase gi malfc
ma(iile congenitale, Iuesul4, 11, 18. Tratamentul cuprinde antibiotice antiTB in regimu
standard ca gi in alte forme de TB. Tratamentui chirurgical este recomandat in forn-1.-
le crr abccse reci osifluenie, fracturi patologice cu cotnpt'esiulti 5i peniru coreclia ulr"
anchiloze, deforrndri.
TB urogenitali. TB aparatului urinar evolueazd cri simptome: polakiurie m'
ales nocturni, leucociturie gi hematurie microscopicd, piurie cu urine tuiburi, dur:ere pr.-
gi postmic{ional[, tenesme vezicale. TB genitali la barbali determind frecvent orhiep.-
rlidimit5, iar tra femei anexite l/- piosalpinx, abcese or,ariene $i sechelc tubare/utertt,-
cu steriiitate, sarcini extrauterine sau avorturi habituale. Ecografia gi r,rrografia IV ara.- l
?ri TB renald un rinichi mai mic, cu contur neregulat" uneori cu calcifieri, leziuni pieli'
caliceale (ulcera{ii papilare, papile balonizate, alungite sau amputate. cu siricturi pr.
fibroze, caverne parenchirnatoase, iar bazinetul cu ulcera{ii/strictuli la -jonciiunea pielr-
ureteraiS cu clilatare gi hidronefroz64, 1 l. 19. in faze avansate existd retraclii tnutilan.. I
ale rinichiuir-ri ("rinichi mic mastic" mut urografic). ureterui este dilatat gi alun-ur I

sinuos, hipertretf-ic pentru invingerea unor stenoze subiacente, reilux vezico-ttrettal, vez -
ca rrlinara rnicii, scleroasd; prostata poate prezenta cavitd1ia,7, Ii. Este util5 cotnplet,-
I

rea examcnului cu ecirografie scrotal6 sau intravaginala la femei. Cistoscopia permi:.

i

rscoltarea de biopsii pentru ex. histopatologic gi drferen{ierea de tutnori. Examenul ba.-

teriologic iepetat din urini poate eviden{ia BK (PCR este recomandatd)" iar urocnltnr-
pentru flora nespecificd este nega11.,519, 20. Tratamentul TB urogenitaie se va efectl.-
cu regimuri standard de antibiotice antiTB ;i asociat tratament chirurgicai in forme,.
complicate (cu rinichi sau testicui complet distruse)li' 20.
TB digestivl se localizeazd predominant in reginnea ileo-cecal6. dai'poate afec-
ta orice segment digestiv. Examenul clinic relevd dureri abdorninale vagi, postprandiL
leumologie Compendiu de specialitd1i medico-chirurgicale 83

Lrticulare. seu dureri vii in canrl ocluziei intestinale (prin bride/stenoze), tulburiri de tranzit (con-
(articula- mipalie -tl- draree), palparea unor mase abdominale, posibil asciti, hepatomegalie, dege-
gleznd)s. c hipocratice, caqexie, adenopatie mezentericd, scaune patologice cu mucus, materral
e qi miq- s'zeos qi s0nge, fistule peritoneale4, 10, 11. Cultura pentru BK este pozitivd, din mucoa-
la imobi- m digestiv5, ganglionii mezenterici sau materiile fecale. Investigalia de eleclie este rec-
,eriarticu- br.-olonoscopia cu ex. histopatologic din biopsie, cu evidenfierea de granuloame speci-
[ipotrofie fice (?n submucoasa intestinald, cu tendinfd la confluare). Diagnosticul diferen{ial va fi
ie scurge dectuat cu boala Crohn (granuloame fdrd neqozd" cazeoasd, mici, la nivelul mucoasei,
ozd" loca- Erd confluare), tumorile intestinale, rectocolita ulcero-hemoragic[, polipoza intestinald
nitate, cu *eu sarcoidoza drgestivd8, 11,20.
a cartila- TB peritoneali poate imbrdca forma adezivd fibroplasticS cu constipalie, abdo-
ea capsu- ren escavat, dureros, cu "coarda mezenterului" gi complicalii ocluzive frecvente sau
te util in frrma asciticd cu balonare, matitate cu concavitatea superioard ce ulterior se inchistea-
:x. bacte- zi-10'11 Echografia qi TC abdominald. evrd.en\iazd. ascita qi ?ngrog[rile peritoneale.T
tltzat sau Lichidul peritoneal obfinut prin paracentezd este un exsudat clar, fibrinos, uneori hemo-
histopato-
ngictchiliform, bogat in Ly. BK este pozrtiv mai ales in culturd. Laparoscopia sau lapa-
'B qi per- ntomia relevd noduli miliari pe epiploon cu ex. histopatologic pozitiv (granuloame TB).
Iratamentul TB digestive este mixt antibiotic cu droguri antiTB qi chirurgical (in oclu-
:ular acut
zii ii forme tumorale)7, 8, 11.
ii malfor-
regimuri
in forme- 9. Tratamentul tubere ulozei
:cfia unor Scopul tratamentului in TB este vindecarea pacienlilor, reducerea riscului de
ncidive, prevenirea deceselor, prevenirea instaldrii chimiorezistenlei, prevenirea compli-
:iurie mai s4iilor, limitarea rdspdndirii infecliei (tabelul 5.1).
urere pre- I*elul 5.1. Principiile tratamentului corect cu antibiotice in 133, a, 8

t orhiepi- -ddministrarea antibioticelor dupi stabilirea unui diagnostic precis qi inregistrarea TB in evidenla acti-
rreluterine ri:
t" IY arata Tratament in regimuri standardizate (cu cel pulin 4 antibiotice antiTB la cazurile noi gi 5 la recidi-
uni pielo- stll
cturi prin Terapie etapizatd (regimuri bifazice): faza de atac zihicd, regim 7/7 (intensivl cu 4-5 droguri) urma-
aea pielo- d de faza de continuare (regim intermitent 317 cu 2-3 droguri);
Tratament regulat pe toati perioada de 6 - 8 - 12 luni (in funclie de forma de boaid) firi omisiuni
mutilante & prize;
;i alungit. Iudir.idualizarea terapiei numaiin: chimiorezisten{[, MNT, reacJii adverse majore, boli asociate gi inter-
tral, vezt- rduni medicamentoase, la gravide (?nlocuirea Streptomicinei cu Etambutol);
completa- Graruitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru to{i bolnavii de TB;
a permite Tratament sub directd observa{ie pe toatd durata tratamentului; doza unicl matinald, dozare pe kg/corp;
Reevaluare periodici a funcliei hepatice, renale, audiogramd.
renul bac-
urocultura
ra efectua Clasificarea medicamentelor antituberculoase:
n formele - Medicamente antituberculoase de primd linie (esenfiale) - izoniazida (H), rifam-
A (R), prazinamida (Z), etambutol (E), streptomicina (Sm). Aceste medicamente au
oate afec- bactericid[, capacitate de sterThzare, capacttate de a preveni instalarea chimio-
rstprandian ten1ei3, 22 ltabelul 5.2).
84 Pnettmolc,.

Tabelul 5.2. Medicamentele antiTB esen{iale, mod de acJiune, forrne de prezentare, cale de admtnts; l rtllillrr|, -1. :
re, dozaj in funclie de ritmul de administrare f f ) drh,{g m
Medicamentul Forma de prezentare Mod de Cale de Ritm de administrare
acfiune administrare 717 (mstkg) 3/7 (mgrk=
Izoniazida 1H) tb. de 100 mg 9i 300 mg; bactericid orali i.m. s (4-6) I 0 (8-12 t

sol. apoasd (100 mg/ml)

Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg bactericid oral l0 (8- t2) I 0 (8-12t
Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps de 250 mg bacteriostatic oral ls (r5-20) 30 (25-35
Streptomictna (SM) sol. apoasd, fiole de 1 g bactericid i.m., i.v. r5 (r2-18) r5 (r 2-ls
Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactencid oral 2s (20-30) 35 (30-4i,

- Medicamente de rezervd (linia a II-a) sunt recomandate in MDR TB qi XDRT:

l, 2, 3, 22 1tub"lul 5.3).
Tabelul 5.3. Grupuri de antibjotice antiTB recomandate in MDRTB 22
Grupul i (medicamente orale de linia I) Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rft)
Grtrpul 2 {injectabrle) Kanamicini (Km), Amikacind (Am), Capreomicind (Cr:
Viomicini (Vm), Streptomicini (Sm)
Grupul 3 (fluoroquinolone) Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin (O''
Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia a lla) Acid ParaAminoSalicilic (PAS), Cicloserini (Cs),
Terizidon (Trd), Etionamida (Eto), Protionamidb (Ptc
GrLrpul 5 (neomologate, cu ro1 inc[ neclar in Clofazimind (Cfz'), Linezolid (Lzd), Amoxicilin/Clavula:'
MDRTB): (Amx/C1v), Thioacetazon[ (Thz), lmipenem/Cilastn
(lpm/Cln), doze mari de Izoniazida (16 20 n-rg/kgc, I

Claritromicinn (C1r)

Tratamentul TB in situa{ii speciale3' 5' 22

Meningita TB - tratamentul antibiotic se prelungeqte la 9-12 luni, etambtitc,
va fi inlocuit cu Sm. Se asocrazd corticoterapie I mglkglzt 2luni pentru dirninua:--
inflama{iei exsudative qi a proliferdrilor fibroase ce pot duce la sechele neurologicer
+

in pericard-ita TB se asoCiazd corticoterapie 0,5 mglkglzr primele 2 luni apoi se d::-

cre$te doza).
TB osteoarticulard - tratamentul se prelunge$te la 12 luni qi se asociazd trt -
i
ment ortopedic/chirurgical; Lil

TB ganglionarl - tratamentul va fi prelungit la 9-12 luni; dup/a caz tratatl;

chirLrrgical asociat;
Silicotuberculoza -
tlatarnentul se prelunge$te 1a 9-12 luni, datoritd penetr:l rll

dificile a medicamentelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat q1 a funclion,- lull

defectuoase a MP.
"tL
il

Tts qi bolile hepatice - H, R. qi Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacirr'

cu afectiuni preexistenti sau alcoolism cronic. Dacd in timpul tratamentului apare c, -
liza hepatici (TGO, TGP >5 ori la pacient asimptomatic, sau >3 ori la pacientul s--.
ptomatii) se intrerupe tratamentul antiTB pand lra normalizarea probelor hepatice. Tel:. -
include URSE qi si prelunge$te la 9- 12 1rrri3. i1. I8. In TB asociati cu sarcina '-
exclude SM (este otofoxicd pentru fEt). Tratamentul este permis qi in perioada a16pt:-
eumologie Compendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 85

rdministra- febelut 5.4. Categorii de tratament in funclie de forma de boald 3

Regim tr'orm5 de TB Asociere de medicamente
inistrare Faza de atac 717 Faza de continuare 3/7
7 (melke) I Pulmonard, caz floLL 2 HP.ZE sau 2 HRZS 4HR
) (8-12) Extrapulmonard, eaz nov Obs: la caztrile cu fro- Obs: la cazurile severe,
tiu pozitiv la T2: faza de continuare se
3 HRZE (S) prelungeqte la 8-12 luni
) (8-12)
(2 s-3 s) u Pulmonard M+ la prim retrata- 2HRZSE+1HRZE 5 HRE
ment Obs: sunt necesare ABG Obs: la cazurlle severe,
(12-18) - Recidive 7a cantri la care fiabile preterapeutic 9i faza de continuare se
(30-40) nu s-a confirmat o la cazurile incd pozitive prelungegte la l2 Iuni
chimiorezistenJl la T3
Recidive la cazuri la care nu
XDRTB s-a confirmat o
chimiorezisten{5
- Eqec al tratamentului ini{ial
- Tratament dupd abandon
rfb)
'hdif idgaliT2l - Cazuri de TB MDR/XDR Pentru aceastd categorie sunt recomandate regimuri
;ina (Cm), - Reaclii adverse severe la individualizate (se vor derula prin centrele de chi-
medicamente de linia I miorezistenld nalionale qi DPF teritoriale dupa ABG
- Mono-/polirezistenle fiabile).
acin (Ofx) - Mycobacterioze atipice Tratamentele vor fi prelungite dupd caz la 18-24
o) luni
idd (Pto), J-lzoniazidS; R-Rifampicind;Z-Pirazinamida;S-StreptomicinS; E-Etambutol
lClax'ulanat
L/Cilastatin
nglkgclzl).
in TB asociatl cu infec(ia HIV dacb se utllizeazd medicamente antiretrovirale
rci (inhibitori de proteaze, inhibitorii revers-transcriptazei non-nucleozidice) care nu pre-
dotd interacliuni potenliale cu Rifampicina se vor asocia cele doud terapii 12 luni (dacd
cristi interacliuni se va amena tratamentul antiretroviral);
lmbutolul Micobacteriozele se tratateaz[ individualizat pe baza ABG, 6-12 luni dupd nega-
iminuarea a culturilo13, 4;
4' 5. Cazurile MDR TB se interneazd, in Centrele de tratament al TB chimiorezisten-
1ics3'
ri se des- din Bucuregti gi Bisericani fiude{ul Neam!) sau in unit5trile autorizate sd efectueze
mente cu medicamente de linia a II-a.
azd, trata- In faza de atac (8 luni) se vor administra 4 medicamente la care germenii sunt
ibili sau minim 3 care nu au fost inci administrate bolnavului, p6ni la sosirea ABG.
tratament va cuprinde rnedicamente din grupul 1-5 in ordine ierarhicd bazatd pe eficienld
* FQ+1 medicament injectabil de linia a IIa +Eto/Pto+Cs/PAS). In faza de continuare
penetr[rii administreazd oral 4 medicamente la care sensiblhtatea este pdstratS. Durata trata-
rnc!iondrii lui este 18 luni dupd conversia ?n cultura cu mdsuri adjuvante de tratament chi-
ical, suport social qi psihologic3.
pacientii Depistarea pasivl a TB (prin simptome) revine at0t medicilor din releaua de
pare cito- {d medicald primard. c6t qi celor de diverse alte specialitd(i. Pacien}ii care se pre-
:ntul sim- din proprie ini{iativ[ la medic qi care preztntd tuse seacl sau slab productivS,
e. Terapia ita de subfebrilitate, astenie frzicd,, inapetenld, paloare, transpiralii nocturne, insom-
arcina se nervozitate, scddere ponderald, simptome cu o vechime de 2-3 s6ptdm0ni trebuie
al[pt[rii- iderafi ca poten{iali bolnavi de TB suspect TB; cazurlle se dirijeazd, c[tre
86 Pneumcti

Dispensarele de pneumoftiziologie (DPF) teritoriale, unde vor fi investiga{i per-rtru p:.

cizarea diagnosticrlui3, 22.
Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmatd bacteriologic sau histopatologic s-.
bolnavul neconfirmat, dar 1a care medicul pneumolog decide incepet'ea ttatament'.r -
antiTB (pe baza unor argumente clinice, epiderliologice, imagistice, bioumorale
Declararea TB este obligatorie citre DPF teritorial in raza cdruia domiciliazd Lroh -
vul. Medicii de familie vor contribui la depistarea cazurilor, identificarea contac!i1."
investiga{ii, tratamentul ambulator q;i la ancheta epiclerniologicdl' 3' 22.
Depistarea intensivi a TB in vederea diagnosticului precoce consti in identr.
carea suspeclilor prin control clinic repetat, r:rmatd de evaluarea acestora prin eX&lll:
bacteriologic al sputei pentru BK qi examen radioiogic; este responsabilitatea sert,ic "

1or de asisten{d medical6 primarS, a medicilor qcolari, a medicilor care asiguri sup:-'
vegherea st[rii de sindtate a angaja{ilor, a rnedicilor specialigti care aLl in irrgrijile^gr-.
prii d. risc pentru TB, reteaua de asistenli comunitari, mediatori sanitari slgl' 2,3' --
Depistarea intensivi se adreseazd urrndtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB: contac
bolnavilor de TB, pauperii extremi, persoanele fdri adipost, asistalii social, infecta
HIV/SIDA, utilizatorii de droguri, populafia din penitenciare/institulii corec{ionale, pr.-
soanele spitalizate in unitdlr de psihiatrie, cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepa.
ti cronicd sau cirozi cu virus B sau C cu tratamente specifice, persoanele care urm.--
zd ffatamente imunosupresive pentru diverse afecliuni, transplantalii de organe qi co.-
genoze tratate cu imunodepresoare (anti-TNF alfa), etilicii clonici, personalul care lucre-
zd in unitdlile sanitare, muncitorii expugi noxelor coniotice qi de pe qantierele de cc
struc{ii, cei caza\i in dormitoare conlune, naveti$ti, persoanele din cdmine de bdtrA-
din c6minele spital, pacienlii hemodializaft, 2, t.

Bibliografie
1. WHO 2006 - The Global Plan to Stop TB (2006-2015), www. stoptb.org;
2. Global Tuberculosis Rcport 2012, wr,vw.who.int;
3. Programul Nalional clc Control al Tuberculozer 2013 - 2011 ;
21. .lirnborean Gabriela, Edith Simona Ianosi, Comes Alexandra - Pncumologie, Tuberculoza pulmon'-.
qi extrapulmonari, Ed University Press, 2012
5. Sotgiu G, Langc C, Migliori GB, Bossink A Pulmonary TB Extrapulmonary TB in Respirat.-
Medicine, ERS Handbook, First Ed. 2010; 200-211
6. Gritfith DE, Aksamit 'IA, Brown-Elliott B et al - American Thoracic Society Guidelines: Diagno.
Treatment and Prevenlion of Nontuberculous Mycobacterial Diseases, Am. .1. Respiratory and Crlti--
Care Medicine. 2007; 115: 361-41'7
7. Hopewell PC, Kato-Macda M - Ttiberculosis, in Murray and Nadel's Texbook of Respiratory Medic.-,
Fifth edition 2010, Elsevier Sounders, 151-793
8. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi - Tubcrculoza. Micobacteriozele atipice. E,lemente de di;-
nostic ai tratament. Ed. Univ. Pctru Maior, TArgu Mureg, 2004
9. Corlan Emil - Tuberculoza pulmonard in Pneumologie sub redac{ia Miron Alexandru Bogdan, E-
Universitard Carol Davila, 2008; p:133-166;
10. Moisescu Virgil (ed) - Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1911;
1 1. Didilescr.r Cristian - Tubcrculoza extrarespiratorie in Pneumologie sub redac{ia Miron Alcxanc-.
Bogdan, Ed. Universitari, Carol Davila 2008;167 - 172;
12. WHO - Diagnostic in Tuberculosis, Fact Sheet No. 104: Geneva: WHO/2012;
eumologie iu de specialitdli medico-chirurgicale 87

ntru pre- Cummings KJ, Smith TS, Shogren ES, Khakoo R et al - Prospective comparison of TST and
QuantiFERON-TB Gold for the detection of latent tuberculosis infection among healthcare workers
iogic sau in a low-incidence setting. Infection Control & Hospital Epidemiology 2009 Nov; 30(11):1123-1126;
Gelfoam - absorbable gelatin sponge, 2012 www.pfizer.com;
mentului Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA - Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effu-
norale).3 sion in 2006, Chest 2007; 131(3):880;
:6 bolna- Kiisters K, Nau R, Bossink A et al - Infection, Epub 2008 Jan 12; 36(6):597-600.
ntacfilor, Anil K Jain, Santosh Kumar Jena, MP Singh - Evaluation of clinico-radiological, bacteriological,
serological, molecular and histological diagnosis of osteoarticular tuberculosis, Indian Journal of
Ortopedics 2008; 4212, 113-177;
identifi- Tuli SM - General principles of osteoarticular tuberculosis, Clin Orthop Relat Res 2002 May;(398):11-9
r examen British Thoracic Society Standards of Care et al. Guidelines for the prevention and management of
servicii- M. tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax 2010;
r5 supra- 65:557 -570
ijire gru- Davies PD, Barnes PF, Gordon SB - Clinical Tuberculosis 4th ed Hodder Education Group, London,
,2, 3, 22- 2008;
Devarbhavi H - Antituberculous drug-induced liver injury: current perspective Trop Gastroenterol
contacIii 201l 32(3):167 -7 4:
infecta{ii Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes 14ttt ed.) WHO http://whqlibdoc.who.
rale, per- intipublicati ons I 20 I 0 I 9 7 89 24 I 5 47 833 eng.pdf.
t, hepati-
'e urmea-
; qi cola-
re lucrea-
: de con-
: bdtrdni,

pulmonari

Respiratory

Didgnosis'
and Critical

ry Medicinc
rte de diag-

Sogdan, E&

L Ale
 It

88 Pnettmolo'.

5. TROMBEMBOLISMUT PULMONAR
Elisabeta Bedili

Trombembolisrnul venos (TE,V) cuprinde tromboza venoasd profundd (TVP) :

embolia pulmonard (EP). Ernbolia pulmonard constb in ocluzia acutd a uneia sau lli-
multor ramuri ale arterelor pulmonare. Embolul este reprezentat cel mai adesea de r.--
tromb cu originea la nivelul sistemului venos profund al membrelor inferioare sau baz
'

nului. mult mai rar la nivelul venelor membrelor superioare sau al cavit[1ilor cardia',
drepte. in aceastd situa{ie vorbim despre trornbembolismul pulmonar (TEP), cea 11.-
severd form[ de prezentare a trombozei venoase profunde. E,mbolii pot fi insd 9i nc:
trombotici: gr[sogi, gazogi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi strdir
Trombembolismul pulmonar reprezint[ o condilie clinicd cu poten{ial letal in faza acu:-
in special in primele ore de la producerea acestuia. La pacienlii care supravie{uie ,
evenlmentului, recuren{a emboliei pulmonare gi decesul pot fi prevenite printr-un dir.-
nostic corect qi o terapie adecvatd.
Trombembolismul pulmonar poate fr acut, situalie in care embolul este situat ce
tral in lumenul vascular gi vasul ocluzat apare amputat. sau cronic, dac[ embolul e.-,
excentric, tapeteazd peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai rnult de 50o% s'
trombul pur. ,..un aiiz.at. Trornbembolismul puimonar este considerat central dacd al. -

teazd trunchiul arterei pulmonare, arterele pulmonare principale dreaptd 9i stingd 9i ar '
rele lobare qi peri/brii; clacI implicd zonele scgmentare gi subsegmentare. Majorita'.
emboliilor pulmonare sunt multiple gi afecteazd mai frecvent arterele lobare inferio.'
decAt cele lobare superioare. Vorbim despre TEP masiv cAnd sunt implicate ambele ai..
re pulmonare sau pacientul este instabil hemodinamic'
Epidemiologie
epidemiologli fl,e este dificil de stabiiit deoarece acesta poate rdmAne asr--
ptomatic ,u, pout" fi descoperit accidental; pe de altd parte, prima formd de manii.
tu,,. u bolii poate fi moartea subitd sau diagnosticul se stabilegte post-mortem la necr.:
siel. Netratali, aproximativ o treime dintre pacien{ii care supravieluiesc episodului i:
compli.
lial decedeazd piin recllrentra embolici. Embolia pulmonari reprezintd adesea
iiu.., mai griv[ a TVP, astfel incit majoritatea datelor epidemiologice sunt oblin'-
din studii care au urmdrit trombcmbolismul venos in ansamblu. Majoritatea pacienli
cu TVP simptomatice au trombi localiza{i-proximal gi se complicd cu TEP in 40-5t
din cazuri, ud.r.u fird manifestdri clinice2.
Trornbembolismul pulmonar reprezintd o catzd majori de mortalitate, morbid-
te gi spitalizare in Europi. Reprezinti a treia cea mai frecventd boal[3.
cardiovascul;, -

cu o inciden![ tota16 anirald de 100-200 la 100.000 de locuitoril' Persoanele cu \ -

sta peste 40 de ani au rrn risc mai mare in compara{ie cu persoanele tinerc, ris:
,teumologi. .'rtditt de specialitdli ntedico-chirttgicale 89

. la fiecare 10 ani. Se estimeazd astfel cd un numdr din

,indu-se dupd aceast5 vdrstd
.r ce mai mare de pacien(i vor fi diagnosticali qi probabil vor qi deceda cu TEP.
. insI in creqtere gi inciden{a prespitaliceascd a emboliilor pulmonare, datoritd creg-
- . numdrului intervenliilor chirurgicale efectuate in ambulator sau pe parcursul spita-
,:.1or de scurt[ durat6, dar gi datoriti numdrului pacienlilor imobiliza{i 1a pat.

Etiologie
Tromboza venoasd profundd qi trombembolismul pulmonar apar ca o consecinld
(TVP) s
eracliunii intre factorii de risc ce fin de pacient - de obicei permanenli - gi fac-
sau ma - . de risc situa{ionali
ea de u; - de obicei temporari. Formarea trombului este favorizatd, de
- :-:ntele componente ale triadei Virchow: injurie endoteliald, stazd sau turbulenli a
sau bazi-
cardiac.
- ..1ui sangvin qi hipercoagulabilitate4.
TEP se considerd ,,provocat" in prezen{a unor factori de risc temporari sau rever-
Cea flli:. - . in ultimele 6 sdptdmini pAnd la 3luni anterior diagnosticului qi ,,neprovocat" in
d qi nor- --.:--.ta acestora. Factorii predispozan{i (de risc) pentru trombembolismul venos se regd-
i strdin. - - in tabelul 6.1.
lZZ ZCLII.:
avietruies,
in privinla neoplaziilor, riscul de TEV varrazd cu tipul de cancer, cel mai frec-
'-un diag' : - ;lind asociat cu hemopatiile maligne, cancerul pulmonar, cancerul digestiv, tumo-
: ::rebrales; in plus, pacienlii neoplazici prezenta\r cu TEP au un risc crescut de
* -,lrtate de orice cauzd6. in sarcind, riscul cel mai mare este in ultimul trimestru qi
rtuat cet:-
" :rnele 6 siptdmdni postpartum, fiind de 60 ori mai mare in prirnele 3 luni dupd
rolul est:
-- '::i in comparalie cu femeile care nu sunt gravideT.
50% sa
lac[ afec-
rd gi art;- r:.iul 6.1. Factori predispozanli pentru trombembolismul venos3
Iaj oritate,
inferioat. .:,,ri de risc puternici Factori de risc moderati Factori de risc slabi
bele art;- ;. >10) (oR >2-9) (oR <2)
- - .-:r a1e membre lor Artroscopie genunchi lRepaus Ia pat >3 zlle
Boli autoimune lDiabet zaharat
za1'e pentru IC sau Transfbzii s6nge lHipertensiune arteriald
\ Catetere venoase centrale I lmobilizare datoritd
ine asin- .rne1e 3 luni) Chimioterapie lpoziliei (calAtorii
tnanife. ,re sold sau genunchi IC congestivd sau insuficienfd respiratorie lprelungite cu masina
1a necrop' : majore Agenli care stimuleazd errtropoieza lsau avionirl)
rniocardic Terapie hormonald de substitutie (func{ie de preparat)lVarsta inaintatd
,dului in,' ' luni) Fertilizale in vitro lChirLrrgie laparoscopici
complic.- antecedente Infec{ii (pneumonii, infcctii de tract urinar. HIV) (erp. colecistectomie)
t oblinr.r:- ale miduvei spinarii Boli inflamatorii colonice Obezitate
r aci en{r 1 i Neoplaziile (risc crescut in cancerele metastazante) Sarcina
Contraceptive orale \-alice hrdrostatice
n 40-50 AVC cu paralizie
Perioada postpartum
morbidit:,' Tromboza venoasi superficiald
, r'ascular: Trombofilie
le cu var' iR :
odds ratio: IC insuficien{a cardiacd; FiA - fibrilalie atrial6; FIA : flutter atrtal, TEV -
31'e, risc, : rolism venos; HIV virnsul imunodeficien{ei umane; AVC : accident vascular cerebral

,L
90 Pneumo

Trombofiliile, atit cele mo$tenite cdt qi cele dobindite, se asociazi cu statl.,-

hipercoagulant. Printre trombotiliile ereditare asociate cu TEP se numdrS: deficitul -:
antitrombind ItrI, deficitul de proteini C, deficitul de proteinh S, factorul V Leiden i .. llillL.

mai frecvent factor de risc genetic; determind rezistenf6 la proteina C activatd; este p -- til

zent la 5% din populalia normaid gi reprezinti cea mai frecventi cauzi de TE,P la:: ,lL'

lial), anomalii ale plasminogenului qi ale activatorului acestuia. rnuta[ia genei protr..-
binei. Trornbofiliile sunt responsabile de un procent semnificativ (.'10%) din episoa:."
le de trombembolism \/enos la tineri8. ll

Fiziopatologie
Producerea eniboliei pr-rlmonare determind modificdri pe doud planuri: la nire ,
circulaliei sangvine qi la nivelul schimburilor gazoase.
Presiunea in artera pulmonari cregte dacd emboiii trombotici ocupd peste 30-,i
din suprafala totala a sec{iunii transversale a patului arterial pulmonar3. Obstruc{ia a: -
tomicd asociatS cu vasoconstricJia determinI cregterea rezisten]ei vasculale pulmor-1,-,
qi. in consecinld, a postsarcinii ventriculului drept (\'D) CAnd aceastd creqtere se p: -
duce brusc, se modificd proprietilile VD, cregterea presiunii gi a volumului acest-" .
deterrninAnd cregterea tensiunii parietale qi intinderea miocitelor'. Tensiunea arteriald s,
temicd (TAS) este inilial menlinutd prin mecanismeie de adaptare imediati: timpul -:
contraclie al VD este prelungit, se produce activare neuroumorali, stimulare inotropi ,
cronotrop6, vasoconstric(ie sisternic[, cregterea presiunii ?n artela pulmonari qi amel-
rarea fluxului din patui pnlmonar afectat. Presiunea medie in artera pulmonard flu po;':
cre;te insd mai mult de 40 mmHg, aceasta fiind limita de adaptabilitate irnediata
VD3. Prelungirea timpului de contraclie al VD poate conduce la bombarea spre star:.-
a septului interventricular (SIV), iar aparilia blocului de ramurb dreaptd (BRD) acc.-
tueazd qi mai mult acest asincronisrn9. Obstruclionarea umplerii ventriculului st6ng (\ :
detennind reducerea debitului cardiac, hipotensiune gi instabilitate hemodinarnicd.
Pnntre factorii implicali in colapsul hemodinarnic din embolia pulmonard acu,- .rI.

se numiri gi inflarnalia rniocardici a VD, similard unei ,,miocardite", cu documentar.-

infiltratelor masive ia pacienlii care au decedat in primele 48 ore de la debutul TEP
Mai mult. imbalanla intre cererea 9i oferta de oxigen contribuie la ischemia VD.
sciderea contractilit[lii Ei a debitului acestuia.
tn embolia pulmonard, alterarea schimburilor gazoasrl se datoreaz6 in spec,,
modific[rilor hemodinamicell. Astfel, se produce creqterea spaliului mort alveolar (2o,.,
ventiiate, dar neperfuzate), hipoxemie gi hiperventilafie. Mecanismul hipoxerniei impli:-
in-rbalan1a ventilalie-perfuzie, qr"rnt intrapulmonar, sciderea debitului cardiac Ai gunt intr-
cardiac prin permeabilizarea foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune atr. -
drept (AD) atriu sting (AS)3. in situalia emboliilor mici distaie apar zone cle hem -
ragie alveolard, avind ca gi consecinfe hemoptizie, inflamalia pleurei gi rev[rsat ple-
ral; efectul hernodinamic;i asupra schirnbului de gaze este rninim in cazul pacienlil.-
fird antccedente, dar poate fi semnificativ la cei cu boal5 cardiac[ sau respiratorie pr.-
existenti.

Manif estiri clinice

Clinica ei"nboliei pulmonale poate fi extrem de variat6, de la forme asimptom.-
tice descoperite accidental, la goc sau moarte subitdl2. Simptomatologia clasici a TE
e umo logi( terrdiu cle specia litayi meclic"o-chirurgicnle 91

statusul -st5 in: dispnee brusc instalatd lirmatd de durere pleuriticd, tuse. hetloptizie. pre-sin-
'icitul de ri sau sincopd. Simptornatologia insd poate fi extrem de nespecifici. astfel incAt,
rden (cei -i existd suspiciune clinicd de ernbolie pulmonard, devin necesare ir:rrestigatii supli-
este pre- rttare. Caracteristicile clinice ale pacientilor suspecta{i de TEP in departaurentcle de
EP fami- :ir{d au fost urm[rite in mai multe studii rnari sau registre, dintre care de reierjntd
protron-I- : PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagr.tosis II)1: si
epi soade- :PEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmoilary Embolism in thr: Real \\'or:ld
_.r stry) I 3.
Simptomele cele mai frecvente sunt: dispnee in repaus sau la efbrt, dur"ere torii-
., cu caracter pleuritic, tuse, hernoptizii, dui'ere ioracici substernald. wheezing, duleri
a nivelLl -r'elul unui membru inferior sau mdrirea de volum a acestuia, sincopl.
Dispneea este simptomul cei mai des intdlnit, in special la pacien{ii cu TEP cen-
: 30-50' Tipic, debutui este brusc, in secunde - minute, dar uneori dispneea se instatreazi
ictia anl'.-
lent12. Dispneea poate fi discordanti cu examenul obiectiv a1 aparatului respirator,
rLilmonat.
-):a stetacustica fiind normala. La pacien{ii cu patologie cardiacS sau respiratorie pre-
e se prc- :.i1115, agravarea dispneei poate fi unicul simptom al TEP.
ac estttt,
Durerea toracicI are caracter pleuritic, este intens6, apare tipic in embolii mici,
:riald st.- - :rice. care realizeazi adesea infarcte pulmonare qi determini inflamalia pleurei vis-
titlpul c. :. in TEP central, durerea toracicd poate avea caracter tipic anginos, fiind datora-
rotropd :
.t . --hemiei de VD qi necesitAnd diagnostic diferenlial cu sindron'rul coronarian acut
ame1i,,'
rlu posi: -:r.r disectia acutd de aortd3.
rediata Hemoptizia este datorati rdspunsului inflamator din pl[minui infarctat.
rre stin: Sincopa este rard, dar poate surveni independent de prezenla instabilititii herno-
D) accer-' -: ice3.
ting (\ : Serunele clinice mat frecvent intdlnite in TEP sunt: tahipneea, cianoza, tahicar-
rca. ::1opul de VD, accentuarea componentei P2 a 22, revirsat pleural (in infarctele
rard ac ti . - , nare), semne de TVP membru inferior sau superior, turgescenfa jugularelor, febra,
LLlrentar., ::tsiunea alteriald qi qocul. TEP masiv se poate manifesta ca insuficien!6 ventri-
Lrl TEP: ,' dreaptd acuti.
llipotensiunea arterialS qi qocul sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afec-
..-'rrodinamicd semnificativS. Trombembolismul pulmonar trebuie suspicionat ori de
in spcc . :'r hipotensiunea insolitd de creqterea presiunii venoase centrale nu poate fi expli-
,-r1ar (zcl -
::'in infarct miocardic acut, pneumotorax in tensiune, tamponad[, aritmie cu debut
ci imp1r,
. - Socul poate apirea ;i la pacien{i cu TEP mic, dar cu hipertensiune pulmonard
)unt intl : '' pre-existentS.
.iune at: in TE,P se poate modifica rapid in funcfie de afectarea hemo-
de hen Sllrptomatologia
-.. ::i: pacien{i prezenla)r cu simptome minore pot deveni instabili hernodinamic in
irsat P1:
prrcier-L1t
, ; Siilr ore. Trebuie sd relinem ci specificitatea qi sensibilitatea simptomelor qi sem-
IrtcLie tl :
- '-':nrru TEP e destul de micd (51% qi 85o ), astfel incAt acest diagnostic tre-
- -,,:rdrt la toti pacienlii cu factori de risc14.
l'lrniiestirile clinice pot fi u$oare sau absente chiar qi in TEP important.
, -,:.t incidenld a trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscutd. Intr-o
s Llllp t tr l ., :rre a cuprins 28 studii qi 5233 pacienli cu TVP, o treime au avut TEP asim-
-T-
1r-3 ll 1:

lL
92 Pnewtc,

Exploriri paraclinice
Testele de laborator
Sunt nespecifice gi nu au o valoare diagnosticd ridicatd, insd uneori pot 3 ..
'1ll

valoare prognostic[ la pacienlii cu TE,P. ll

HentolerLcogrcuilo ,ri biochimia pot evidenlia: leucocitoz6, cregterea VSFI

LDH, a AST gi a bilirubinei. Creatinina sericd crescutd qi rata- de filtrare 91omeru.,--
scdzutd se coreleazd cl mortalitatea Ia 30 de zile in TEP acut3'
Gazometricr ctrteriald (EAB : echilibrul acido-bazic) relevd modificdri de tip -
hipoxemie, cre;terea gradientului alveolo-arterial pentru 02, alca.lozd. respiratorie qi hr:
capnie. in situalii mai rare, EAB poate fi normal, iar la pacien{ii cu TEP masir..
$oc gi stop respirator, putem intdlni hipercapnie gi acidozd respiratorie. Modifica: . ll

gazelor arteriale nu sunt insd nici sensibile. nici specifice; in plus, frecvent, pacie."
iu patologie pulmonard sau cardiaci pre-existentd care modificd EABl6. De relinnt.-
un EAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar, prezen\a hipoxemiei la un p&c.;-
dispneic cu radiografie cord-pulmon normal6, trebuie sd ridice suspiciunea clinicd -:
TEP. Valoalea diagnosticd a EAB este redus6, dar are valoare prognosticd: pacienlii *- "
hipoxernie trebuie internali, iar saturalra 02 <95oA se coreleazd cu risc crescut de ci
plicalii in spitaliT.
BIVP sau NT-proBl{P (brain natriuretic peptide) au valoare diagnosticd limlt. *
specificitatea qi sensibilitatea fiind reduse (62% qi 60f"), dar au valoare prognostici :
siratiflcarea riscului pacienlilor diagnosticali cu TEP18.
Tr"oponina are, de asemenea, valoare diagnosticd redus[, dar are valoare progn -
tic[. fiind un marker al disfunc{iei de VD. Troponina este crescutd la 30-50% dir'. ,T

pacienJii cu TEP moderat-mare gi detenninarea ei este utild in stratificarea TEP s..-

masiv in grupuri de terapie medical[ qi chirurgicald.
D-diruerii sunt sensibili, dar nespeciflci. Determinarea lor este utili in asoct.-'
cu probabilitatea clinic6 pentru stabilirea deciziilor ulterioare. 'festarea D-dimerilor '-"
o valoare predictivd negativS inalti; astfel, o valoare normald a D-dimerilor <500 ng
face improbabila embolia pulmonard sau tromboza venoasd profundAS. Valoarea prec.'
tivd pozitivi este ins[ redusd, D-dimerii fiind crescufi qi in alte situalii: cancere, in.---
ma1ie, hemoragie, trallme, intervenlii chirurgicale, necroz6, sarcind3. in concluzie, atu:.
cind probabilitatea clinic[ de TEP este mare, nu mai este necesarb determinarea --
climerilor; acegtia iqi gisesc insd utilitatea in situaliile in care TEP are probabilit, "
ioasd sau intermediard, pentru a reduce num[rul investigaliilor imagistice inutile qi r:-
diante3.

El e ctrocardi ograma
Valoarea diagnostici a E,CG este limitat[; modificdrile sunt adesea nespecift:'-
cel mai frecvent fiind ?ntdlnite tahicardia sinusal6 9i modificirile de segment ST--
Clasic, cele mai specifice anomalii electrocardiografice sunt: aspectul SlQ3T3, mod.'"
cdrile de repoiartzare V1-V4 sugestive pentru suprainc[rcarea de VD, aspectul qR
Vi, blocul major de ramur[ dreaptd (BRD) nou apdrut; aceste modific[ri sunt intAt:
te insd la un procent foarte mic de pacien{i de <10% gi de obicei in cazurile mai se',-
re de TEPI9.
neumologie Compendiu de specialitdYi medico-chirurgicale 93

Electrocardiograma este uti15 la pacientul cu TEP qi pentru yaloarea prognostic[.

Lxisti o serie de anomalii ECG asociate cu un prognostic nefavorabil, printre care: arit-
pot avea niile atriale, exp. fibrila[ia atriald, bradicardia, BRD nou apdrut, prezen\a undelor q in
&rivaliile inferioare II, III gi avF, modificdrile de segment ST qi inversiunea undelor
VSH, A T in derivaliile anterroarel9.
omerular6
Radiografia eqrd pulmon
de tipul: Radiografia cord pulmon nu relevd modificdri specifice pentru embolia pulmona-
e qi hipo- rL dar este util[ in special pentru excluderea altor catze de dispnee acutd sau durere
masiv, cu bracic6. Dacd pacientul urmeazd sd efectueze angioCT toracic, atunci radiografia nu
:dificdrile rai este necesar[; ea este ins[ indicatl" dacd urm[torul pas diagnostic este scintigrafia
pacienlii & ventila\ielperfuzie. La un procent de 12-22% dintre pacienli, radiografia pulmonard
relinut ci !E{}te fi norma1520. Ca semne radiologice se descriu mai frecvent: atelectazii sau ano-
rn pacient ralii in parenchimul pulmonar, revdrsate pleurale, cardiomegalie. Semne mai rare, dar
;linicd de rai specifice sunt: semnul Westermark sau oligoemia focald (intreruperea bruscd a vas-
rcienlii cu otrarizaliei pulmonare cu hipoperfuzie distalS) qi cocoaga Hampton (,,Hampton's hump")
t de corn- oonstind in opacitate in periferie cu vArful rotunjit qr baza la pleur520.
ilimitatd- Angiografia pulmonarE prin tornografie computerizatf;
nosticd in Angiografia pulmonar[ prin tomografie computerizatd" multi-detector (angioCT)
reprezintd metoda imagisticb preferatd in prezent pentru analiza vascularizaliei pulmo-
) prognos- la pacien{ii cu suspiciune de TEP, permil0nd vizualizarea adecvatd a arterelor pul-
0% dintre pdn[ cel pu]in la nivel segmentar2l lfigura 6.1). Ghidul actual de diagnostic qi
TEP sub- ment al emboliei pulmonare (2014), redactat sub egida Societdlii Europene de
iologie, considerd angioCT investigalie de primd intenlie la pacien{ii cu suspiciune
n asociere de TEP. Un examen angioCT normal exclude TEP la pacien{ii cu probabilitate
rerilor are cd mic6, intermediar[ sau cu TEP improbabil. Valoarea predictivd negativd a inves-
500 nglml
ea predic-
iei este crescutd, un examen normal put6nd sd excludd cu certitudine gi un TEP la
,ere, infla- len1ii cu probabilitate clinicd inaltd3. Angiografia CT ce eviden\iaz\ trombi la nive-
zie, atunct ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea confirmd embo-
pulmonarS. Dacd trombii pat a fi in ramurile sub-segmentare, sunt necesare inves-
rinarea D
obabilitate ;ii suplimentare pentru confirmarea acestora3.
tile'qi ira-
Scintigrafia pulmonarl de ventilafie - perfuzie (VlQ)
Constd in injectarea intravenoas[ de macroagregate formate din particule de albu-
marcate cu techneliu (Tc)-99m care permit evaluarea perfuziei pulmonare. Pentru
especifica rea specificitAtrii, in paralel cu scintigrama de perfuzie se evalueazd" ventlla\ia, uti-
rent ST-T. trasori de tipul Xenon-133, aerosoli marcali cu Tc-99m sau microparticule de
'3, modifi- marcate cu TC-99m3. Pentru diagnosticul emboliei pulmonare este necesard evi-
:tul qR i! ierea zonelor ventilate qi neperfizate. Specificitatea este relativ micd, rezultatele fals
Lnt intdlni- ive fiind frecvente. Rezultatul poate fi normal (exclude TEP), testul poate avea
mai seve- bilitate inalt[ (diagnosticul de TEP considerat la majoritatea pacien(ilor) sau rezul-
uon-diagn ostrc22
 La nivelul arterelor pulmonare cr: - -
$i stingi imagini tacunare (defec:.
colec{ia personaia).
Investigalia este rezevatd pacieltli
care angiografia pulmonarl prin CT este flflmmrlrtnil
traindicat[: insulicientd
-'- .' ]* renald sever[. a,.--
la subst-anfa de contrast, mielom gi pti,:- - - llflllffilttmrmrruriur

teinemii23 , obezitate morbidS, sau pacie, r ,,]ilMffii

la care rezultatele explordrilor anterioare

neconcludente sau negative, iar suspicr.
lL,ldilllllllli

clinicd de TEP este mare. Scintigrafia pu * WfifiU ].,,,",,

nard reprezinti investigalia de ales p. '-; lllillllllllllil li,i,,"

'ffiltu
Figura 6.1. Trombcmbolism pulmonar central diagnosticul TEP in sarcind, doza de ira; .-r
bilateral. fiind sernnificativ mai redusd decAt ilad:.-- illmfllllflfl

prin angiogralie CT. r iil']

illulltl

Angiografia pulmonard l llfllltilll

Consideratd mult timp ,,standardul de aur" in diagnosticui emboliei pulmon.'-

metoda a fost inlocuiti ?n prezent de angiografia CT care oferi o acuratele diagnr. *
cd similard qi este mai pufin invaz;d. Angiografia cu substrac{ie digitald este incd i:--"
cati aceior pacienli cu suspiciune de TE,P la care angioCT sau scintigrafia V/Q nu !-r:
diagnostice. Procedura este in general bine toleratd la pacien{ii stabili hemodinar:. -
Diagnosticul se bazeazd pe eviden{ierea directd a trombului in doui proiec{ii, fie.-:
forma unui defect de umplere, fie ca amputare a unei ramuri arteriale. Pot fi evic.:*
!ia{i trombi cu dirnensiuni de pdnd la l-2 mm localizati la nivelul arterelor subs.-
mentare, cu menliunea variatiilor interobservatori25. Avantajul investiga{iei ar putea -' , ,11.

oferit de posibilitatea de a combina procedura diagnosticd cu cea terapeuticd de tip 1.-- fllili

trombului. ii

I ltl'

Angiografia prin rezonanti magnetici tll L

Metoda este rar folosit[ datoritd sensibilitilii reduse, dificultSlilor tehnice det.:-
minate de artefactele de migcare qi interpretarii dificile a imaginilor achizilionate. Es:
rezewatd pacienlilor la care nu se poate efectua nici angioCT, nici scintigrafie.

Ecocardiograf ia
Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonard, avAnd o valoare predictr i i

negativ[ de aproximativ 40-50oh raportat[ in diferite studii26. La pacien{ii stabili hem:- ,1,

dinamic ecocardiografia nu este indicatd de rutin6, fiind folositd dup[ ce s-au epuiz,
alte teste diagnostice qi suspiciunea clinic[ rdmAne mare21. La pacienlii instabili hem--
ilL,

.llllrl
dinamic, poate orienta diagnosticul p0nd la momentul efectudrii angioCT, contribuind .:
acelaqi timp la excluderea aTtor cauze de goc (tamponadi pericardicd, disec{ia de aori,
disfunclie valvulard acutd, disfunclia severd a VS). Dacd acegtia iqi menfin instabilrt,-
tea hemodinamicd in pofida mdsurilor de resuscitare, pe baza ecocardiografiei se poa..
neumologie tEapendiu de specialitdli medico-chirurgicale 95

e dreaptE trrnula un diagnostic prezumptiv de TEP care s5 justifice administrarea medica{iei cu

:fecte de
Fential de salvare a vielii.
agine din Modificirile ecocardiografice nu sunt specifice, reflectd supraincdrcarea de pre-
ine a VD gi disfunclia acestuia gi pot fi intAlnite qi in alte condilii asociate cu hiper-
Len(ilor la trt\iunea pulmonar[ sau cu infarctul de ventricul drept. Ecocardio grafra are ins[ un rol
este con- lcrre important prognostic, in evaluarea ventriculului drept la pacienlii cu TEP con-
A, alergie ftmat28.
parapro- Modificlrile ecocardiografice compatibile cu supraincdrcarea VD sunt: dilatarea
racien!ilor TD- disfunc{ia VD, regurgitarea tricuspidiand. Rar pot fi vizualizali trombi la nivelul
oare sunt
TD sau in artera pulmonard gi in ramurile mari (la ecografia transtoracicd sau trans-
rspiciunea
Gofa-siand). Dintre aspectele ecografice, o valoare predictivd, pozitivd, inaltd pentru TEP
ia pulmo-
)s pentru ilcConnel", constdnd ?n deprimarea contractilitdlii peretelui liber al VD comparativ cu
e iradiere
iradierea lperul VD qi ,,semnul 60-60" - perturbarea ejec{iei YD29. Hipertrofia peretelui liber al
TD yi creqterea velocit[1ii jetului de regurgitare tricuspidiand peste valorile compatibi-
* cu supraincdrcarea presionald acutd dreaptd orienteazd. diagnosticul cdtre hipertensiu-
rca pulmonard cronicd, inclusiv postembolic[.
ulmonare.
diagnosti- Ecografia prin cornpresie venoasi
?ncd indi- Majoritatea emboliilor pulmonare sunt datorate trombozelor venoase profunde ale
relor inferioare (mult :rrrai rar ale membrelor superioare), identificat e ta IO-SO%
] nu sunt e pacienli prin aceastd metod530. intr-un studiu mai vechi care a utilizat venogra-
odinamic.
TVP a fost identificatd intr-un procent de 70Y" dintre pacienlii cu embolie pulmo-
i, fie sub doveditS; in prezent, venografia a fost inlocuitd de ecografia prin compresie venoa-
[i eviden-
r subseg- Criteriul de diagnostic vahdat pentru TVP este compresibilitatea incompletd a
: putea fi i indicAnd prezen\a trombului, in timp ce mdsurdtorile de flux nu sunt sigure3.
Le tip liza iftcitatea qi sensibilitatea ecografiei sunt foarte bune pentru TVP simptomatic[ (95%
90o.zo;:0, examinarea cu ultrasunete nu trebuie efectuat[ insi ca qi test diagnostic
isl. Identificarea unei TVP proximale la pacienfii cu suspiciune clinic[ de embolie
onard este considerat[ suficientd pentru a ini{ia tratamentul anticoagulant fdrS alte
ice deter- e suplimentare3l
nate. Este
ie. Diagnostic
Clasificarea clinicd a severitdfii emboliei pulmonare se reahzeazd inc[ din eva-
a initriali. Aceasta se coreleazd cu mortalitatea intraspitaliceasc[ gi cu mortalitatea
predictivd
i0 zile. Astfel, embolia pulmonard este consideratd cu risc inalt in prezen[a $ocu-
sau a hipotensiunii arteriale (TAS <90 mmHg sau scdderea TAS >40 mmHg pentru
rili hemo- 5 minute, in conditriile in care scdderea nu a fost determinatl de aritmie cu debut
Lu epuizat hipovolemie sau sepsis). ln absenfa qocului sau hipotensiunii, embolia este consi-
rili hemo- ^ ,}
ta Jara nsc tnalt'.
ribuind in Suspiciunea clinic[ de embolie pulmonarb trebuie confirmatd imagistic printr-una
de aortd. urmdtoarele modalitdli:
nstabilita- . angiografia pulmonard prin computer tomografie (angioCT) cu substanld de con-
L Se poate - este metoda preferatd; diagnosticul este suslinut de evidenfierea unui defect de
96 Pneumolo3

umplere intr-una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare (principala, lobar6, se,:
mentar6, subsegmentard);
scintigrafia de ventilalielperfuzie (V/Q) - un rezultat cu probabilitate inaltd es ,
suficient pentru confirmarea diagnosticului de TEP, iar un rezuttat normal este suficie
pentru a exclude diagnosticul;
a angiografia pulmonari cu substraclie digitala sau angiografia prin rezonalr.-
magneticd - evidenlierea unui defect de umplere sau o intrerupere abrupti a vastt.-
este diagnosticd pentru embolie.
Determinarea probabilitatii clinice de embolie pulmonard se face pe baza scor-'
rilor de predic{ie, cele mai cunoscute fiind scorul Wells gi scorul Geneva. Degi scor-
rile sunt validate, majoritatea clinicienilor nu le folosesc, ci se bazeazd" pe judecata c
nicd; in plus, la pacienlii v6rstnici, aplicarea scorurilor de predic{ie nu are aceea$i ser'
nifica1ie32. Scorurile de decizie clinicI au in prezent versiuni simplificate care imp:'-
probabilitatea clinic[ in doud niveluri: TE,P improbabii dacd scorul este 0-1 qi TE,P pr
babil dac[ scorul este >2, iar investigaliile imagistice ulterioare iau in calcul acea: .
probabilitate. Criteriile Wells includ urmdtoarele: semne clinice de TVP; diagnostic a1t.
nativ mai pu{in probabil decit TEP; frecven{a cardiacd >100/min; imobilizare >3 z.'-
sau interven(ie chirurgical6 in ultimele 4 s[ptdmini; TVP sau TEP in anteceden:,
hemoptizii; malignitate activd. Criteriile Geneva sunt mai detaliate pe grupe de vdr. .
qi frecvenla cardiacd, dar, in general, vrzeazd aceleagi caracteristici.
Pentru pacien{ii la care embolia este improbabila putem alege ulterior fie det.
minarea D-dirnerilor, fie ,,PERC rule" (Puhnonary E,mbolism rule-out criteria). Re-su "

PERC este util[ in departamentele de urgenld cAnd se prezrntd. pacientul cu dispnee ,

durere toracicd gi la care probabilitatea calculatd de a ayea embolie pulmonari e:..

micd (<15%). Acesta cuprinde: vArsta <50 de ani; frecvenfa cardiacd >100/min; satur: -
in 02 >95oA; fdrd hemoptizii; far[ estrogeni; far[ antecedente de TVP sau EP; l:-.
mirire de volum unilateralS a unui membru; fdri chirurgie sau traume care sd fleci:
te spitalizare in ultimele 4 sdptdmAni. in situalia in care pacientul cu probabilitate m.--
deja calculati indeplinegte gi aceste 8 criterii, nu mai necesitd teste suplimentr:
Dezavantajul regulii PE,RC este cd in condiliile in care probabilitatea de TEP este t: -
mare, nu existd corela{ii cu investigalii1e imagistice gi valoarea predictivdr este fo:.:,
micd33.
Diagnostic diferen{ial
Principalele diagnostice dif-eren!iale care intrd in disculie la pacientul prezer: -
cu dispnee, durere pleuriticE, hipoxemie sunt:
. pneumonia - manifestdrile tipice (febri, junghi toracic, leucocitozd, aspect rad '
logic pulmonar de condensare alveolara) pot fi intAlnite qi in infarctele pulmonare.
special in cele care evolueazd de mai multe zrle; prezenla factorilor de risc, persist.
{a simptomelor sau rdspunsul nefavorabil la antibiotice orienteazf, cdtre TEP;
. pneumotoraxul poate mima embolia pulmonard atunci cAnd pacientul se p:.
zintd, cu durere pleuriticd intensd qi dispnee; examenul obiectiv pulmonar gi, in specl-
radiografia pulmonarl diferen{iazd diagnosticul;
. vasculitele - dispneea, durerea pleuriticS, hemoptiziile pot fi motive de F.,
zentare gi pentru pacien{ii cu vasculite cu afectare pulmonar6, exalnenul radiologic
probele biologice pot diferenlia diagnosticul,
neumologie tCoapendiu de specialitdtri medico-chirurgicale 97

ard, seg- .
alte boli vasculare pulmonare - trombembolismul venos cronic, hipertensiunea
lnlmonard, malformafiile arteriovenoase - hipoxemia este prezentd, dar aspectul eco-
naltd este eerdiografic ajutd, la diferenliere;
suficient
. bolile intersti(iale pulmonare - aspectul radiologic pulmonar qi cel tomografic
rort sugestive;
rczonafild
. bolile congenitale cardiace - defectele septale, sindromul Eisenmenger - dife-
a vasului !ilgierea se face relativ u$or ecocardiografic;
. patologia ciilor respiratorii inferioare - astm, bronqitd, bronqiectazii, aspiralie
.za scoru- & corp strdin - sunt importante istoricul bolii, examenul obiectiv, rdspunsul terapeutic
)$i L bronhodilatator;
scoru- . patologia c5ilor respiratorii superioare - disfunc{ia de corzi vocale, obstruclia
lecata cli- cdi aeriene superioare, tumori;
easi sem- . boli neuromusculare - hipoventila{ie, sclerozd multipld, paralizta diafragmaticd,
.re impail enia gravis - istoricul bolii qi examenul obiectiv sunt importante;
TEP pro- . qocul din TEP - uneori este greu de diferen{iat de qocul anafilactic, qocul indus
rl aceastE droguri sau toxine, gocul neurogenic, comd mixedematoasd; mai uqor sunt de exclus
stic alter- I hemoragic, gocul hipovolemic sau qocul septic;
e >3 zlle . exacerbarea altor patologii - pacien{ii spitaliza}i pentru pneumonie, bronhopneu-
tecedente: tie cronic[ obstructiv[, boli medicale sau chirurgicale acute iqi pot complica evo-
de virstd cu embolie pulmonard; acest diagnostic trebuie suspicionat ori de cite ori nu evi-
o catzd clard a exacerbdrii patologiei.
fie deter-
r). Regula Complie afii
dispnee 9i
Riscul cel mai mare al pacien{ilor cu embolie pulmonard este cel de deces. Acesta
tnard este produce de obicei prin insuficien![ ventriculard dreaptd acutd qi scdderea consecuti-
; saturalie a debitului sistemic. Datele oblinute din registre gi documente de externare ale
EP; frrE i*nlilor cu trombembolism venos au ardtat o mortalitate de toate catzele la 30 de
sI necesi- cuprinsd intre 9o/o qr llo/o, tar mortalitatea la 3luni intre 8,6o/o qr l1yo34.
itate mici Rezolulia incompletd a trombilor dup[ episodul acut de TEP este notatd cu o
rlimentare-
eniS destul de mare, ating6nd 35oh intr-un studiu scintigrafic, dar cu un grad de
) este mar
clie vasculard pulmonar[ de <15'/o in 90% cazuri35. La pacien]ii anticoagulali,
uriia trombilor evaluatd prin angioCT varrazd de la 40oh la 1 sdptdmdnd la 81%
:ste foartc -l sdptdmdni; rezolu\ia cea mai rapidd o inregrstreazd trombii mari qi mai lentd
bii segmentari sau subsegmentart36.
Hipertensiunea pulmonard tromboembolicd cronicd dupd TEP neprovocat are o
ptezenlal
!5 in jur de l,5oA, cele mai multe cazurt inregistrindu-se in termen de 24 de
i de 1a evenimentul initial:.
pect radir Recurenla precoce a TEP chiar sub tratament anticoagulant vartazd de la 2o/o Ia
nonare, ia riptdm6ni la \Yo la 6 luni, rata recurenlei fiind mai mare in primele 2 s[pt6mdni,
persisten- oei cu neoplazii active sau la cei la care se nu se oblin rapid niveluri terapeutice
anticoaguldrii3T. Recurenla tardivd, a TEV - dup[ 6 luni sau dupd intreruperea anti-
iul se pr+' 6rii - a fost raportatd cu o inciden{i intre l3o/o la I an, 23% la 5 ani qi 30%
in special I{! ani38

te de pre- Prognostic
diologic 5i Prezen\a qocului sau a hipotensiunii arteriale in cazul emboliei pulmonare iden-
pacienlii cu un risc inalt de deces precoce. Recomanddrile terapeutice sunt dic-
98 Pnewnolo:

tate de gravitate gi din punct de vedere terapeutic in aceasti situa{ie se recomandd repe"-
fuzia precoce prin trombolizd, embolectomia pulmonard sau tratamentul percutan pe catete
Pentru pacienfii care nu sunt la risc inalt de deces (fard goc sau hipotensiune
ghidul european3 propLlne criterii diagnostice validate pe baza testelor non-invazir .
pentru diagnosticul EP in funclie de probabilitatea clinic[. Dintre acestea, indicele c.
severitate ai trombembolismului pulmonar (PESI gi sPESI simplificat) este scorul c.
mai bine validat in clasificarea pacienfilor in funclie de riscul de deces precoc;
Versiunea simplificata sPESI ia in calcui: vdrsta >80 ani; neoplazia; insuficienla ca'
diac[ cronic[; frecvenla cardiacd >11O/min; T,A sistolica <100 mmHg; saturalia A2<90'
Fiecare componentd primeqte c6te l punct. Daci sPESI - 0 puncte, riscul de morta,
tate la 30 zile este 1,0o/o. iar dacd sPESi este >1 riscul de mortalitate la 30 de zl .
este 10,9o/o39 .

in cazul pacienlilor care nu sunt in clasa de risc inalt, ritilizarea scorurilor va. -

date de predic{ie clinicl a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenlierea pacienli^.-
cu risc intermediar (pentru care este necesar[ internarea in spital, administratea trat,-
mentului anticoagulant gi chiar, in cazul riscului intermediar inalt, a reperfuziei de s'
vare) de cei cu risc redus la care se poate decide externarea precoce qi administrar;-
ambulatorie a tratamentului3. in caztT pacien{ilor cu risc intermecliar, evaluarea dr,-
funcliei ventriculului drept prin ecocardiografie sau tomografie gi a leziunilor mioc. -

dice prin biomarkerii de laborator permit diferen(ierea unor subcategorii de risc inte -

mediar-inalt gi intermediar-redus.
De relinut c[ in cazul pacienlilor cu risc inalt (cu $oc sau hipotensiune arter --
16) nu este necesard calcularea scorurilor PESI.

Tratament
1. Suportul hemodinamic qi respirator
Const[ in administrarea unor volume mici de lichide aproxirnativ 500 ml pen.:-
creqterea indexului cardiac (volume mai ir-rari ar putea decompensa cordul drept). Une,:-
sunt necesare substan!e vasopresoare de tipul noradrenalinei, cu efect inotrop pozl'
direct asupra VD qi ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicafie doar
pacienlii hipotensivi. La pacienlii cu TEP masiv gi qoc mai pot fi incercate dobritar: -
na, dopamina, adrenali'na.
Suplimentarea cu oxigen este adesea necesar6, hipoxemia qi hipocapnia fiind fr;.
vent intilnite la pacien{ii cu EP. Uneori este necesar suport respirator de tip intuba ,
orotraheaiS gi ventilalie mecanic6.
2. Anticoagularea
Anticoagularea parenterald trebuie iniliatd la to{i pacienlii cu embolie pulmor -- ll

r5. scopul fiind de prevenire a decesului qi a trombembolismului venos recurent sau fa.-
Durata minimi standard indicat[ este de cel pu{in 3 luni, dar uneori anticoagularea e.,
indicat[ tot restul vielii, in funclie de riscul individual al fiecirui pacient ?n ceea -,
privegte recurenlele trombotice vs. riscul hemoragic3. Se ?ncepe cu anticoagulante par.
terale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi s[ se continue cu anticoagulante orale.
. Anticoagularea parenterald
Se poate inilia chiar inainte de rezultatul testelor diagnostice la pacienJii cu p
babilitate clinicd inalt6. Ghidul de diagnostic qi tratament al emboliei pulmonare
neumologie Cr*,pendiu de specialitdli medico-chirurgicale 99

rd[ reper- Srcieta{ii Europene de Cardiologie (20Iq3 permite alegerea intre heparin[ cu greuta-
)e cateter. E moleculard, micd" (HGMM), fondaparinux sau heparind nefraclionatd, pleddnd in favoa-
tensiune). xa primelor dou6, administrarea acestora asociindu-se cu un risc hemoragic mai redus
-tnvazive S cu un numdr mai mic de trombocitopenii induse de heparind (TIH).
dicele de HGMM aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare sunt: Enoxaparina (in
corul cel &zd de 1 mg/kgc la T2 ore), Tinzaparina, Dalteparina (indicatd la pacienlii cu neopla-
precoce. ar ti TEP in doz[ unic[ de 200 Ulkgclzi, dar nu mai mult de 18.000 U/zi timp de o
enla ca? kr[. apoi continud cu 150 Ulkgclzr urmltoarele 5 luni; ulterior se poate alege intre o
32 <90%. ativitamin[ K qi HGMM plnd, la vindecarea cancerului sau tot restul vie!ii),
: mortali- Nadroparina. HGMM nu necesitd monitorizare de rutin[ a activitd\ii anticoagulante.
0 de zile Fondaparinux este un pentazaharid inhibitor selectiv al factorului Xa, recoman-
det in prizd unic[ zllntcd intr-o doz[ ajustati func]ie de greutatea (G) corporald (5 mg
:ilor vali- & G <50 k9,7,5 mg la G 50-100 kg qi 10 mg la G <100 kg).Nu necesit[ monito-
,acientilor t exs, nu sunt descrise reaclii de tip TIH40, dar este contraindicatd la clearance al crea-
tea trata- iqinei <30 mlimin (creqte riscul reacliilor adverse hemoragice).
:i de sal- Heparina nefrac{ionatd (HNF) se asociaz[ cu un risc crescut de reacfii adverse
rinistrarea horagice gi de TIH, dar, pe de altd parte, se poate administra gi la cei la care este
area dis- a'omandatd reperfuzia primard, la cei cu funclia renald modificati (Clearance creatini-
r miocar- 6 <30 ml/min) sau pacienfilor cu obezitate severd. Necesitd ajustarea dozei in baza
'isc inter- rfTT (timpul parJial de tromboplastini activatd), care trebuie menlinut intre 46-70
sunde (de 1,5-2,3 normalul)3. in caz:ul supradozajului, antidotul folosit este protamina.
e arteria- . Antagoniqtii vitaminei K
Anticoagulantele orale tip antivitamin[ K - warfarind, acenocumarolul, fenprocu-
Dlnul, fenindiona qi flunidiona - se afl5 in uzul clinic de peste 50 de ani qi au repre-
Eotat ,,standardul de aur" in terapia anticoagulant6 orald, fiind prescrise qi in prezent
ln majoritatea pacienlilor. Administarea anticoagulantelor orale din aceastd categorie ar
ml pentru ieLrui inceput[ la pacientul cu embolie pulmonard chiar din prima zi qi suprapusi cu
t). Uneori -ticoagularea pareflterali cel pu{in 5 z|\e sau pAnd cdnd INR (International Normalized
,p pozitir Iatio) are o valoare ?ntre 2 qi 3 pentru doui zile consecutiv4l . Doza zllnicd se ajus-
e doar la t>a7i apoi ?n funclie de INR, care trebuie menlinut intre 2-3. in cazul reacfiilor adver-
dobutami- r hernoragice asociate cu supradozajul, se poate administra plasmd proaspdt[ congelatS.
. Anticoagulante orale noi
iind frec- Medicamentele anticoagulante orale noi (NOAC) sau non-antivitamine K au fost
intubalie Dcent aprobate atdt pentru prevenlia trombozei venoase profunde qi a emboliei pulmo-
lm'e" c6t gi pentru tratamentul curativ al trombembolismului venos qi profilaxia secun-
@ de prevenlie a recurenlelor. Ghidul actual menlioneazd utllizarea NOAC in trata-
pulmona- Linrul emboliei pulmonare f[rd qoc sau hipotensiune arteriald (cu risc intermediar sau
sau fatal. ndus)3.
larea este Studiile care au comparat NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
1 Ceea ce heparindlwarfarinS au demonstrat non-inferioritatea acestora in termeni de eficacita-
ate paren- E ;i posibil un profil de siguran([ mai bun din punct de vedere al singer[rilor. La
11e. rfrt moment, NOAC reprezrntd o alternativi la tratamentul standard, avdnd avantajul
*i nu necesitl dozarea INR, au doze fixe, debut rapid al acliunii, puline interacjiuni
iicu pro- s medicamentele sau alimentele. Dacd se opteazd pentru rivaroxaban (15 mE x 2lzt,
nonare al 3 saptdmAni, urmat de 20 mglzi)42 sau (apixaban 10 mg x 2lzi,7 zlle, urmat de 5
100 Pneumologie

mg x 2lzi)43, tratamentul anticoagulant ar trebui inceput direct sau doar dup[ 1 -2 zrle rci
de administrare de HNF, HGMM sau fondaparinux. Dabigatranul (150 mg x 2lzi;110 Nia
mg x 2lzi la pacien{ii cu vArstd peste 80 de ani sau la cei care primesc concomitent rr${
Ji_
verapamil) este recomandat dupd 5-10 zile de tratament parenteral din faza acutd ce
alteinativd a tratamentului anticoagulant44, cu aceea$i indicalie fiind propus qi edo- {.
xabanul45 pentru care sunt in desf[qurare procedurile de aprobare in Uniunea Europeand- Es
Niciunul dintre NOAC nu este recomandat la pacienlii cu afectare renald sever6. lEreE
. Durata anticoaguldrii
Scopul terapiei anticoagulante in embolia pulmonar[ este si prevind recuren LIe
trombembolismului venos. Din studiile clinice reiese ci pacienJii cu TEP trebuie sd pr tire
meascd cel pu{in 3 luni de tratament anticoagulant; continuarea indefinitd a tratame
tului reduce riscul de TEV cu 90o/o, dar acest beneficiu este redus printr-o rat[ de I :!-
de sAngerdri anuale majore46. Anticoagulantul trebuie deci intrerupt cAnd consider5m -d.r"t
riscurile depdqesc beneficiile. Cancerul activ este un factor de risc major pentru rec
ren\a TEY acesta atingind un procent d,e 20o/o in primele 12 luni dupd evenimenCl CFIr
de aceea, pacien{ii neoplazici sunt candidati la tratament anticoagulant tot restul vi lrLm
dupd un prim episod de TEP sau TVP. Rata de recurentd dupd intreruperea anticoa tEA
lantului la restul popula{iei cu TEV este de 2,5oA pe an dupd TEP provocat de fact
reversibili qi de 4,5yo pe an in cazul TEP neprovocat48. 5. I

Recomanddrile actuale privind durata anticoagul[rii pot fr rezumate astfel3: rih

. TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) - duratd anticoagul u
orali 3 luni; m:{
. TEP neprovocat - durat[ minimum 3 luni dup[ primul episod, cu prelung &ilr-d
dacd riscul hemoragic e mic;
. TE,P neprovocat - al doilea episod - anticoagulare indefinit:
. TEP qi cancer activ - HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HG k
-rht
fie anticoagulant oral nedefinit sau p6nd se rezolvd. neopazia;
. NOAC reprezintd o alternativl la antivitaminele K dacd e necesarl prelungi
duratei de anticoagulare, exceplie fdcAnd pacien[ii cu afectare renali severS;
. Periodic trebuie evaluat raportul risc/beneficii.
3. Tratamentul trombolitic
Tratamentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare in compa
lie cu heparina nefracfionatd. Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt m
feste in primele zlle dtryd administrare, dar la supravieluitori aceste avantqe nu se
menlin dup[ prima s[ptimAn[ post-tratament. Rdspunsul terapeutic maxim se obline
cazul administr[rii acestora in primele 48 de ore de la debutul simptomelor, dar p
fi prezent gi la 6- 14 zlle de la debut49. m-Iin
Deqi mai mul1i agen\i trombolitici au fost testafi in embolia pulmonard (ret
za, desmoteplaza, tenecteplaza), tromboliticele care rdmdn aprobate in tratamentul e
liei pulmonare sunt: streptokinaza, urokinaza qi activatorul tisular al plasminogen "F
recombinat (rtPA). Pentru streptokinazd. existd dou6 regimuri de administrare: unul :r
lungit 250.000 U in 30 min, apoi 100.000 lJlord timp de 12-24 de ore gi unul acct
rat 1,5 mil U in 2 ore, acesta din urmi fiind cel preferatsO. Riscul cel mai mare br
iilr
terapiei trombolitice rdmAne cel de sdngerare, incluiiv intracraniand. in actualul EI
contraindicaJiile absolute gi relative ale tromboliticelor rdm6n cele cunoscute, cu
 teLtmologit .ttdiu de .specialitoli medico-cltirttrgicole 101

l-2 zlle ;:t cd in cazul riscului inalt sau ameninJdrii vitale toate contraindicaliile devin rela-
) zt; 111 - \u este recomandati administrarea de rutin6 a trombolizei sistemice 1a pacienJii
rcomiten: , rtsc inalt, dar aceasti resursd terapeuticI trebuie luatd in considera{ie in cazuT
acut[ cir :ltqilor cu risc intermediar inalt qi semne clinice de decompensare hemodinamicd.
i $i edo- 4. Embolectomia chirurgical5
r-rropeani Este indicatd in embolia pulmonari cu risc crescut, dar gi in cazuri seleclionate
e16. ::cren{i cu EP cu risc intermecliar, in special in situafia in care tromboliza e con-
Jrcatd sau a equat3.
re cure fl!.: Metoda implicd circulalie extracorporeal[, evitarea cardioplegiei, incizia bilatera-
1e sd pri- . nivelul arterei pulmonare si indepirtarea cheagurilor pAni la nivelul ramurilor seg-
tratalxen- - .-,.re . Mortalitatea perioperatorie se situeazd sub 6n 51.
ta de 1r 5. Tratament interven{ional percutan direc{ionat pe cateter
,der[m c: Are ca scop indepArtarea trornbilor obstructivi din arterele pulmonare principale,
ltru recl.1- : .tr1'&re& hemodinarnicii VD, a simptomelor qi creqterea supravieluirii.52 Exist6 teh-
niment4- " .ntervenlionaie f[ri trombolizi 1ocal6 de tipul fragmentarea trombilor, trombecto-
stul viet. - ,i'heoliticS, de suctiune, rotalionald), cdt qi tehnici care combinI interven!iile pe
rnticoa-er.t- : 3r' cll trombolizd locali (trombolizd direc{ionatd pe cateter, tromboliz[ farmaco-meca-
de factor -'..
6. Filtrele venoase
fe13: Filtrele venoase sunt indicate Ia pacien{ii cu embolie pulmonari acutd qi contra-
L coagular. : -,111 absolute de anticoagulare gi la cei cu EP recurentd confirmati, in pofida tera-
: -lrlticoagulante adecvate3. Filtrul se plaseazd de obicei in porliunea infrarenald a
prelungir. ':- cave inferioare, iar dacd existd trombi gi la nivelul venelor renale, atunci se \-o1'
, r)1r3 suprarenal. Complicaliile sunt relativ frecvente, variind de la tromboze la 1ocul
.ser{ie la tromboze recurente, sindrom post-trornbotic, ocluzie ven[ cavd inferioa-
: HGM\I Plasarea filtrelor in vena cavd superioar[ se insolegte de risc de tamponadi peri-
-
_ -,i-i4.
relungir. -

: -iografie
COmPal-:' ien AT. Agnelli G. Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) rn Eulope. The nr:mber
unt rrrat. -
\ TE cvcnts and associatecl r-riorbidity and mortality, Thromb Haemo.st 100-:93(,1 ):156 76.1.
l1U Se 1ll - '-:.:1or C. Natural history of venous thror.nboen.rbolisrn, Clrc'ltlution,2003:10"(l-l Suppl 1):122-130.
'.:'.stantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al.2014 ESC Guidelines on tire diagnosis and manage-
- .:rt of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and \Ianagcmcnt of Acute
dar po; .
:,..r.ionary Embolisrl of the European Society of Cardiolo_sv (ESC). Ettr Heort J, 201.4:
, : I0. 1093/er"rrheartj/ehu283.
i (retep1.'" .che11 RN, Kun-rat V. Hemorlynamic disorders. thrombosis. and shock. In: K.umar V, Cotran RS,
rtul en-Ll' ' rbins SL, eds. Bttsit Purholog.r. 6ti] cd. Philadelphia" Pa: \\'B Saunclels: 1997:60-80.
inogenu. :':p .TF, Braekkan SK. Verstecg HH et al. Epidemiolo-e1' ol cancer associated venous thrombosis.
unul pt.. : oLl 2013 122( 10): 1712 1123.
..ssoni G" Frasson S, La Regina M et al. Three-month nrortalitv rate and clinical predictors in
iltl acce,." -.,:relrts u,ith venous tliromboemboiism ancl cancer. Findings tlom the RIETE registry, Thromb Res,
ri mare - - .,r:131(1):24 30.
ralul gh. - :::rp ER, Lensclink AM. Rosendaal FR et a1. Pregnaircv. thc postpartum period and prothrontbotic
. cu mel ' -:.cts: risk ol venous thronrbosis in thc MECA stud-v. J Thromb Haemo,st.2008;6(zl):632-637.