Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihiatrie - Curs Prof - Talau
Psihiatrie - Curs Prof - Talau
PSIHIATRIE
Curs
Prof.univ.dr.George Talau
TULBURRILE AFECTIVE
Definitie
Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic
prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua
forme:
- tulburarea depresiva majora - episod unic;
- tulburarea depresiva majora recurenta.
Istoric
Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce
coloreaza deseori viata noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic
complex ce trebuie sa beneficieze de tratament specific.
Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de
dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu
acelasi nume produs de secretia in exces de bila neagra ce influenteaza creierul.
Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu
flegma, ambele aflate in exces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie,
activitate redusa.
In 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari
afective pe care le-a descris exclusiv in cartea sa "Anatomy of Melancholy".
Sigmund Freud, aplicand modelul psihodinamic explica depresia ca fiind o
ostilitate indreptata catre sine.
Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive
distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor traite
si a perspectivei de viitor.
Folosirea la inceputul anilor 50 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei,
a indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor
etiopatogenic al tulburarilor afective
Epidemiologie
Ratele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt :
- tulburarea depresiva majora 10-25% pentru femei, 10-12% pentru barbati.
In tulburarea depresiva majora se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai
mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus in legatura cu
stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor.
Media de varsta la care are loc debutul tulburarii depresive majore este intre 20 -
40 ani.
S-a inregistrat o asociere mai puternica intre statutul socio-economic (conditii
materiale si nivel de educatie) redus si tulburarea depresiva majora.
Statutul marital este un factor de risc important mai ales in tulburarea depresiva
majora, ceea ce se traduce prin faptul ca ratele de prevalenta sunt mai inalte in
cazul persoanelor divortate decat in cazul persoanelor singure sau casatorite.
Aceste estimari variaza insa si in functie de sex : femeile singure au rate de
3
prevalenta mai mari decat cele casatorite, in timp ce barbatii casatoriti au rate mai
scazute decat cei singuri.
Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea
tulburarii depresive majore.
Se incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor
afective urmatoarele traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor,
insecuritate , deprivare sentimentala, etc.
Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate,
introvertire, anxietate, dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive
majore.
Stresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore,
in functie de modul de percepere a acestora si de momentul in care intervin.
Acestia pot fi de trei feluri :
- evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ;
- stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ;
- stres cotidian ( managerierea vietii familiale).
Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in
cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu mecanisme de coping. De
asemenea, este interesant faptul ca ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in
cazul actiunii stresului cotidian, in contextul existentei unui stres cronic sau
eveniment de viata negativ.
Suportul social joaca de asemenea un rol determinant in aparitia tulburarii
depresive majore. Se vorbeste de un suport familial (partener de viata, copii), unul
social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de
catre institutiile statului). Luarea in considerare a acestui factor se reflecta in
obtinerea ratelor de prevalenta in studiul diferitelor comunitati, recte a mediului
urban sau rural.
Etiopatogenie
Aspecte psihodinamice
Modelul psihanalitic clasic
Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei
orale si predispozitia pentru depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine
sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane. In cazul pierderii unui
obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin
care acel obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un sentiment de
ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va
dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul
internalizat.
4
Karl Abraham, un tanar coleg al lui Freud a mai facut asertiunea ca, acest obiect
internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce explica criticismul vehement asupra
persoanei proprii la acesti pacienti
Atitudinea depresiva
Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui
Freud. Conform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse
fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei
bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. Mai tarziu, cele doua
pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. In momentul in
care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva
obiectului iubit, va dezvolta depresia.
Teoria cognitiv-comportamentala
Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor
scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie.
Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare extinsa,
exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare,
abstractizari selective.
Personalitatea premorbida
Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o
susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate
obsesiv compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si expectatii exagerate cu
privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de
tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa
prin alte mecanisme.
Aspecte neurobiologice
Factori genetici
In urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului
exact de transmitere nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia ca exista o transmitere
complexa heterogena in care sunt implicate mai multe gene cu multiple modalitati de
transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari afective este vorba de
transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala..
Componenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte
nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si
sociopatia la barbati sau tulburarea anxioasa la femei).
Ipoteza neurochimica
Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor
medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale
antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza s-a demonstrat
validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective.
Odata cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si s-
au cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a
metabolitilor in lichidele biologice si in tesutul nervos.
Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in
perturbarile biochimice ce au loc in aceste afectiuni. Neuronii
noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres,
5
Psihopatologie
Sindromul depresiv :
Tulburari ale afectivitatii :
- dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de
bolnav ;
- foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta
unui pericol major, acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ;
- disforie ;
- la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai
frecvent intalnindu-se durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in
absenta oricaror semne clinice de boala.
- Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de
pierderea interesului pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al
existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata sexuala, ingrijire personala).
Se deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa a acestei
inabilitati.
Tulburari psihomotorii :
1) retardarea psihomotorie
- scaderea miscarilor spontane ;
- postura flasca cu privire insistenta ;
- oboseala chiar in cadrul miscarilor simple.
Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o
pseudodementiere cu tulburari de memorie, confuzie, dezorientare.
Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand
bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple miscari.
2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie
Tulburari cognitive
- concentrare redusa si dificultati de memorie ;
- ruminatie dureroasa gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ;
- inabilitate de a lua chiar decizii simple :
Gandirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a
lumii, a viitorului :
- idei de deprivare si pierdere ;
- scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine ;
- idei de vinovatie ;
- lipsa de perspectiva, pesimism ;
- ganduri recurente de sinucidere.
Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere
tulburarile psihotice congruente si incongruente cu dispozitia.
Idei delirante congruente cu dispozitia :
- idei delirante de devalorizare ;
- idei delirante de saracie ;
7
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente :
- anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se
asupra existentei tulburarilor psihice, istoric) ;
- examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm,
hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ;
- examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative,
psihotice) ;
- aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a
depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ;
- investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5-
HIAA), noradrenalinei (MHPG) in LCR, sange.
3) pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de
ex, o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) ori
scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi ;
4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi ;
5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre
altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare) ;
6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi ;
7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi
deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in
legatura cu faptul de a fi suferind) ;
8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape
in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observata de altii) ;
9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara
recurenta fara un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume
pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare.
D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de
ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex
hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte
iubite, simptomele persista mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o
deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie
suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) :
A. Prezenta unui singur episod depresiv major.
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal.
Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale
generale.
Diagnostic diferential
Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost
prezente multi ani.
Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in
concentrare, pierderea memoriei, dezorientare).
Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor
maniacale si mixte.
Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet
criteriile pentru un episod depresiv major.
Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major.
Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa existe cel putin 2 saptamani de idei
delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de
dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii
medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este
considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade
izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce
altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara.
In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii
de natura psihiatrica, cum ar fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai
frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice.
Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri.
Acesta apare ca urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine,
lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul
ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a acestuia,
poate avea loc comiterea suicidului.
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
10
Tratament
Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod
moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia
asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate, tulburare de personalitate). In episodul
sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul
antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina).
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel
farmacologic numai in depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate,
se initiaza tratamentul farmacologic.
Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei
unor dificultati de relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv.
Farmacologic
I. Faza acuta
In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive
si in restabilirea functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun.
Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii :
Adecvanta terapeutica
Complianta bolnavului
Efecte adverse
Responsivitatea anterioara
Raportul cost/ eficienta pe termen mediu si lung
Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme,
aceasta insemnand ca trebuie sa existe o concordanta intre tipul de depresie si
caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului.
Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si
paraclinice, aspectele clinice fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la
instituirea mai precoce a tratamentului.
Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia
psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv ;
Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau
nespecifica (amoxapina, maprotilina)
Depresia prin deficit de 5 - HT
Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire,
hiperfagie bulimie ;
Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent,
interferente alcoolice ;
Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO,
antidepresive duale.
Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie
inhibata, cu somn agitat, semne extrapiramidale de mica amplitudine.
11
II.Distimia
Definitie
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce
dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic
ale episodului depresiv major.
Epidemiologie
Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%.
Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie,
debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit.
In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin decat la
sexul masculin.
Etiopatogenie
Factori psihologici:
- trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei:
dependenta, pasivitate, tendinta de ruminatie excesiva, de a se invinovati,
etc;
- dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor
situatii de viata.
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de:
- anamneza;
- examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai
multe ori severe);
13
Tulburarile bipolare
Definitie
Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a
lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale,
hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai
multe forme :
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai
multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade
depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade
depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal.
Istoric
Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte
asemanator cu ceea ce stim noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele
melancolice si maniacale ce survin ciclic
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie
circulaire", iar Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a
descris pana atunci (mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura
15
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei sau mai multe sau
patru daca dispozitia a fost iritabila din simptomele episodului maniacal si au
fost prezente intr-un grad semnificativ.
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este
caracteristica persoanei atunci cand nu prezinta simptome.
D. Perturbarea dispozitiei si modificarea in functionare sunt observabile de catre
altii.
E. Episodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea sociala si profesionala, ori pentru a necesita spitalizarea, si nu
exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de
ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale.
Tulburarea bipolara I
Tulburarea bipolara II
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II (DSM IV) :
A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectivasi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii de functionare.
20
Tipuri
Hipomaniacal actualmante este in episod hipomaniacal
Depresiv actualmente este in episod depresiv
Diagnostic diferential
I. Tulburarea bipolara I
Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu exista in antecedente
vreun episod maniacal sau mixt.
Tulburarea bipolara II - nu exista in istoric episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care
nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive
care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate
prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome
afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau
episod depresiv major.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de
dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii
medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este
considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
II. Tulburarea bipolara II
Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu exista nici un episod
hipomaniacal in evolutia acestora.
Tulburarea bipolara I - prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau
mixte.
Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care
nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive
care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate
prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome
affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau
episod depresiv major.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de
dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii
medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este
considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
I. Tulburarea bipolara I
Tulburarea bipolara I este o tulburare recurenta (mai mult de 90% dintre indivizii
care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade in viitor).
Numarul episoadelor (atat maniacale, cat si depresive) pe toata durata vietii tinde
sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara I in comparatie cu tulburarea depresiva
majora recurenta.
21
Ciclotimia
Definitie
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome
depresive care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu
simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
Epidemiologie
Prevalenta ciclotimiei este cuprinsa intre 0,4-1%.
Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in
viata adulta.
Etiopatogenie
Factori genetici
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al ciclotimiei se intemeiaza pe baza urmatoarelor informatii:
- anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depressive si
simptome apartinand episodului hipomaniacal);
- examen fizic (nu indica modificari specifice);
- examen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului
hipomaniacal);
23
1. Tulburarea schizoafectiva;
2. Tulburarea schizofreniforma;
3. Tulburarea psihotica scurta;
4. Tulburarea deliranta;
5. Tulburarea psihotica indusa;
6. Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale:
- bolile cerebrovasculare;
- tumorile cerebrale;
- infectiile SNC;
- epilepsia;
- surditatea;
- hiper/hipotiroidismul;
- hiper/hipoparatiroidismul;
- hiper/hipoadrenocorticismul;
- hipoglicemia;
- hipoxia;
- hipercapnia;
- dezechilibre hidroelectrolitice;
- encefalopatia hepatica;
- insuficienta renala;
- lupus eritematos.
7. Tulburarea indusa de o substanta
- cu debut in cursul intoxicatiei : alcool, amfetamina, cannabis, cocaina,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice si
anxiolitice ;
- cu debut in cursul abstinentei : alcool, sedative, hipnotice si anxiolitice.
7. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)
Schizofrenia
Definitie
Schizofrenia este o tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism
simptomatic, grupat in mai multe entitati nosologice, simptome ce se incadreaza in
principal in tulburarile de perceptie, gandire, afectivitate si de comportament.
Simptomele variaza in cursul vietii pacientului, sunt diferite de la pacient la pacient,
efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa.
Istoric
Inca din antichitate (mai ales cea greaca) au fost descrise simptome de psihice de
25
Epidemiologie
Prevalenta schizofreniei, daca ne referim la populatia generala este de 0,07- 1,6%
(o rata mai mica se intalneste in tarile in curs de dezvoltare).
Incidenta bolii este de aproximativ 0,02-0,04% pe an, cu o rata mai crescuta in
cazul tarilor industrializate, la persoane cu un nivel cultural mai scazut.
Factorii de risc incriminati in aparitia schizofreniei sunt :
- factori demografici: varsta, sex, rasa, clasa sociala ;
- factori precipitanti: evenimente stresante de viata, migratia ;
- factori predispozanti: factori genetici, complicatii perinatale, infectii.
Factorii genetici reprezinta o categorie de factori ce sunt implicati in aparitia
schizofreniei, la ora actuala nu se cunoaste insa modul de transmitere al acesteia.
Studiile au aratat ca:
- predispozitia genetica pentru schizofrenie la gemenii monozigoti prezinta o
concordanta de 33-78%, in timp ce la gemenii dizigoti, aceasta este de 8-
28%. Diferenta intre aceste rezultate rezida si in faptul ca la cei
monozigoti, pe langa factorii genetici mai actioneaza si cei ambientali
(este mai probabil ca acestia sa traiasca in aceleasi conditii de mediu).
Deoarece nu s-a gasit la gemenii monozigoti o concordanta de 100%, se
poate spune ca nu se transmite boala, ci vulnerabilitatea de a o dezvolta.
- rudele de gradul I al unui bolnav de schizofrenie prezinta un risc de a
dezvolta boala de 5-10 ori mai mare decat alte persoane care nu au o
incarcatura genetica de acest tip. Daca ambii parinti sunt schizofrenici,
riscul copilului de prezenta boala este de aproximativ 35%.
- la copiii adoptati, proveniti din familii cu un membru schizofrenic, creste
riscul de a dezvolta aceasta boala sau o alta maladie din spectrul
schizofrenie.
Majoritatea studiilor ce au avut in vedere factorii etnici, au aratat ca nu sunt
diferente in ceea ce priveste prevalenta schizofreniei in diferite culture.
Varsta de aparitie a schizofreniei este de obicei la sfarsitul adolescentei sau la
inceputul tineretii, de cele mai multe ori sub varsta de 45 ani. Se pare ca s-au
intalnit cazuri de schizofrenie si dupa aceasta varsta, dar este mai greu de
diagnosticat, fiindca se schimba tabloul clinic, dat fiind stadiul de dezvoltare la
aceasta varsta.
Raportul pe sexe este aproximativ 1, diferenta sta in debutul bolii, care la sexul
masculin este intre 15-25 de ani, iar la cel feminin 25-35 de ani. Aceasta s-ar
putea datora diferentelor hormonale si a anumitor factori premorbizi cum ar fi
complicatiile perinatale, mai des raportate la sexul masculin.
Sezonalitatea nasterii poate avea si ea un rol in aparitia schizofreniei: copii nascuti
in perioada iernii si inceputul primaverii pot fi vulnerabilizati datorita temperaturii
scazute, deficitelor nutritive specifice perioadei reci si diferitilor agenti infectiosi.
Complicatiile obstetricale (hipoxia, prematuritatea, traumatismele) sunt si ele
considerate ca factor de vulnerabilizare, ele fiind asociate cu aparitia precoce a
bolii, simptomele negative si prognostic defavorabil.
Statutul socio-economic este unul din factorii cei mai adesea incriminati in
favorizarea aparitiei schizofreniei. S-a constatat ca cele mai multe cazuri provin
27
TEORII PSIHODINAMICE
1. Modelul psihanalitic
Freud a fost primul care a creat un model psihodinamic al schizofreniei, desi nu a
avut experienta clinica cu aceasta boala. Conform teoriei structurale elaborate
chiar de el insusi, si la schizofrenici exista un conflict intre dorinte si pulsiuni
reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul sa adapteze subiectul
la realitate. Se nasc astfel mecanisme de aparare (defense), care in cazul
schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie, mecanisme care duc la o
rupere a contactului cu realitatea.
28
2. Modelul interpersonal
Harry Stack Sullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza sentimentul eu-lui,
concept descris prima data de Federn, dar utilizat ca fenomen central in
psihopatologie de catre Sullivan. Conform acesteia, omul este vazut ca fiinta
sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul
indeplinirii nevoilor sale. Procesul incepe devreme, inca din primii ani, cand
interactiunea cu o mama extrem de anxiogena poate submina dezvoltarea
armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari anxiogene intense. Mai tarziu, celelalte
relatii ce survin pe acest edificiu slab construit induc chiar starea de panica, traita
intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparare (disociatia,
proiectia, sublimarea). Deci schizofrenia este vazuta ca o strategie de adaptare in
fata terorii prin reconstructia cu milloace proprii (mecanisme de aparare) a
identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel caricatural.
3. Dinamica familiala si modelul tranzactional
Acest model are la baza observatia ca pacientul cu schizofrenie provine dintr-o
familie cu interactiuni relationale aberante, iar psihopatologia lui este determinata de
experienta a ceea ce este vazut si trait in cadrul familiei.
Gregory Bateson si Donald Jackson au pus in evidenta dubla legatura intre
pacientul schizofrenic si un parinte in care, acesta din urma impune o anumita
atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o anumita conduita care nu poate sa
existe in prezenta atitudinii manifestate (conceptul "double bind").
Ruth si Theodore Lidz au descris diferite moduri de relationare intrafamiliala care
influenteaza psihologia copilului in perioada de formare:
- scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ;
- controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de
intelegere ;
- conferirea unui rol parental copilului.
Lyman Wynne si Margaret Singer incrimineaza alte doua moduri de comunicare
intrafamiliala:
- comunicarea vaga, neexplicita, deseori intrerupta ;
- atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore.
Alti cercetatori au pus in discutie expresia emotionala:
29
TEORII NEURODINAMICE
1. Modelul vulnerabilitate - stress
Acest prim model neurodinamic, aparut in anii 80 considera schizofrenia ca
avand o etiopatogenie ce rezulta din interactiunea factorilor biologici (genetici sau
castigati prin complicatii perinatale) cu factorii psihologici.
In acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce
factorii psihologici ar constitui fenotipul si ar determina modul ei de manifestare.
Deci forma finala de expresie a schizofreniei este determinata de natura
vulnerabilitatii si a stressului versus resurselor interioare individuale si a suportului
ambiental.
2. Modelul de neurodezvoltare
Acest model aparut la mijlocul anilor 80 are meritul de a intensifica cercetarile in
ceea ce priveste substatul neurobiologic al schizofreniei. Pe scurt, este vorba de
aparitia unor anomalii in anumite teritorii cerebrale (datorita unor factori genetici sau
dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari, responsabile de expresia
clinica a schizofreniei. De exemplu, lezionalitatea la nivelul cortexului prefrontal
poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale
si cognitive. In plan biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale
mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului
responsabile de aparitia simptomelor psihotice.
Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebrale-
structurale, metabolice si biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare
dinamica si implicatii terapeutice.
30
a. Factorii genetici
Multa vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si
numeroase studii de linkage au fost facute in scopul descoperirii acesteia. La un
moment dat s-a crezut ca gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 5,
dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. Ipoteza actuala este aceea ca schizofrenia
nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta
incompleta din anumite regiuni ale cromozomilor 6, 8 22 sunt implicate in
transmiterea bolii.
In prezent este valabila asertiunea ca se transmite genetic spectrul schizofreniei,
adica un anumit teren genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii,
cazurile de schizofrenie. Din acest spectru fac parte mai multe afectiuni (tulburari de
personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite trasaturi cum ar fi creativitatea).
La unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de
personalitate schizoida care are un pattern de timiditate, implicare in activitati
solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere
sociala.
b. Factorii de mediu
complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri),
deficite nutritionale, eclamsia, toxemia ;
complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipoxie, traumatisme, prematuritate ;
complicatii postpartum: infectii virale.
Dintre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipoxia care se pare ca este
implicata in lezionalitatea sistemului limbic si anume a hipocampului, recunoscut a fi
sediul celor mai importante leziuni in schizofrenie.
c. Modificari structurale
Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa,
simptomele negative, deficite cognitive, raspuns slab la tratamentul antipsihotic. Cea
mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica) a pus in evidenta:
scaderea globala in volum a cortexului frontal (zona afectata preferential este
cortexul dorso- lateral prefrontal);
scaderea in volum a lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul
entorinal, girusul temporal superior);
ventriculomegalia;
cresterea in volum a ganglionilor bazali.
d. Modificari ale metabolismului cerebral:
Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de PET si SPECT care au aratat:
scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este
corelata, de asemenea cu simptomele negative;
scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului temporal;
scaderea metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia
dupa tratamentul antipsihotic a fost considerat ca factor de responsivitate.
e. Modificari neurochimice
Ipoteza neurochimica a fost mult discutata , existand si numeroase studii in
aceasta directie, toate aceste eforturi avand ca scop gasirea de noi substante indreptate
impotriva schizofreniei.
31
3. Modelul bio-psiho-social
Acest curent creat de George Engels considera ca fiecare individ contine, dar in
acelesi timp este continut intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele
.Asadar, exista o relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare dintre ele
modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o fiinta sociala, iar
aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel
echilibrul.
Psihopatologie
Descrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in
functie de criteriile de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu exista
manifestari clinice patognomonice pentru aceasta boala, fiecare simptom putand
apartine altei entitati clinice psihiatrice.
Tulburari de gandire:
1. de forma
- relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;
32
Tulburari de perceptie:
1. halucinatii
- auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din
punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele
despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandu-
i comportamentul fie indemnandu-l sa efectueze anumite actiuni ;
- vizuale - mai frecvente sunt cele complexe : clar vizualizate, colorate,
tridimensionale, in miscare ;
- cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ;
- alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive.
2. pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor:
3. iluzii
- dj vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ;
- jamais vu nu mai recunoaste finte, situatii familiale ;
- perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ;
- iluzia sosiilor.
Exista si alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice:
- constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ;
- memoria - poate fi afectata memoria de fixare prin atentie deficitara. In evolutia
bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor intelective, se poate
vorbi de o scadere reala a sa.
- atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare.
- vointa - apatie, abulie ;
- ritm nictemeral - insomnii persistente.
Diagnostic pozitiv
Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie se are in vedere :
- anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice, informatii
referitoare la starea prezenta la nastere, dezvoltarea psihica pana la momentul
prezentarii la medic, istoricul afectiunii - debut, descrierea episodului (sau a
episoadelor), evolutie, eventual terapia administrata (daca a fost cazul).
Debutul schizofreniei poate avea importanta in cunoasterea factorilor etiologici
si, implicit, a tratamentului ce urmeaza a fi administrat. Se presupune ca debutul
34
Forme clinice
1. Tipul paranoid
Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV):
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive
frecvente
B. Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat,
comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat
2. Tipul dezorganizat
Criterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (DSM IV):
A. Oricare din urmatoarele sunt valabile:
1. Limbaj dezorganizat
2. Comportament dezorganizat
3. Afect plat
B. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic
3. Tipul catatonic
Criterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (DSM IV):
1) Imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand flexibilitatea ceroasa)
sau stupor.
2) Activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata
de stimuli externi).
3) Negativism extrem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea
unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.
36
4. Tipul nediferentiat
Un tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente,
dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute.
5. Tipul rezidual
Criterii de idgnostic pentru tipul rezidual de schizofrenie (DSM IV):
A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament
catatonic sau flagrant dezorganizat notabile.
B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative
ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul a pentru schizofrenie,
prezente intr-o forma atenuata (de exemplu, convingeri bizare, experiente
perceptive insolite).
O forma de schizofrenie care se diagnosticheaza frecvent si care face parte din
ICD 10 (echivalentul DSM IV din Europa) este schizofrenia simpla caracterizata
prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere
sociala. Pot fi prezente si tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica.
Diagnostic diferential
Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv
in cursul perioadelor de perturbare afectiva.
Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu
simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o
portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt
prezente cel putin 2 saptamani, in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna
si cel mult 6 luni.
Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie
dureaza cel putin o zi, dar mai putin de 1 luna.
Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele
caracteristice schizofreniei.
Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de
varsta de 3 ani si sunt absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb
sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim.
Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline,
evitanta) - nu exista faza activa a schizofreniei.
Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementa-
anamneza, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile
delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale.
37
Evolutie
Schizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor
aceasta este marcata de importante dizabilitati pe plan psihic, social,
profesional. Tipuri de evolutii :
- remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in
conditiile unei terapii de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav.
- remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste
riscul de deteriorare a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea
ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii cu tendinta la izolare
sociala. De asemenea mai pot exista simptome pozitive, dar fara a avea
intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare.
In plan social trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului
si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii trebuie sa se incredinteze
munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite mai putin creativitatea si
pe care poate sa le presteze oarecum independent.
- stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale
fazei active, si, daca simptomele sunt severe este recomandata
institutionalizarea
- stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire,
asocializat, deteriorat intelectual. In zilele noastre nu se mai intalnesc
asemenea cazuri.
Factori de prognostic
Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil
Debut tardiv Debut precoce
Factori precipitanti Fara factori precipitanti
Debut acut Debut insidios
Functionare premorbida sociala, Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala
profesionala, sexuala buna necorespunzatoare
Simptome afective (in special Retragere sociala
depresive)
Casatorit Necasatorit, divortat, sau vaduv
Istoric familial de tulburari Istoric familial de schizofrenie
afective
Sistem suportiv bun Sistem suportiv slab
Simptome pozitive Simptome negative
Semne si simptome neurologice
Istoric de complicatii perintale
Nici o remisie in 3 ani
Multe recaderi
Istoric de manifestari agresive
Complicatii
38
Tratament
Schizofrenia beneficiaza de un tratament complex ce vizeaza multiplele sale
posibilitati etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai
mica in functie de modalitatea de expresie a bolii si de posibilitatile socio- economice
pe care le avem la dispozitie.
Farmacologic
Medicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice,
care in ultimul deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem
vorbi de o schimbare in dinamica acestei boli. Chiar daca se mentine prognosticul
agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a conditiilor de existenta a
acestor bolnavi.
Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si
mai putine efecte adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de
schizofrenie, dar si a medicilor carora li se ofera posibilitati mai mari de a stapani
boala. Un aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor medicamente care este
destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici datorita
scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente.
Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce
trebuie sa includa un examen clinic, examen neurologic, teste de laborator pentru a
depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o
verificare cardiologica (EKG).
a) Faza acuta
Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin
simptome psihotice floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala.
39
Factori Consideratii
Raspunsul subiectiv al bolnavului Medicamentul folosit anterior
Sensibilitate extrapiramidala Serotonin-dopamin antagonist (SDA)
Diskinezie tardiva Clozapina sau un alt SDA
Complianta scazuta a bolnavului Haloperidol- forma injectabila
Graviditate Haloperidol
Simptome negative/cognitive SDA
Doze:
300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi)
2-5 mg haloperidol
200-300 mg clozapina
4-6 mg risperidona
10-20 mg olanzapina
b) Faza de consolidare
In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt
controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca
evolutia este marcata de aparitia unui stressor.
Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta.
c) Faza de intretinere
Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a
bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum,
boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze
capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse.
Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie
deosebita prin frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor.
Astfel, distonia si sindromul extrapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin
anticolinergice- antiparkinsoniene, in timp ce akatisia cedeaza prin administrarea B
blocantelor adrenergice. Diskinezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de
medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta. In acest sens, sunt
indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina.
Tratamentul psihoterapeutic
Daca la inceputul secolului XX se punea problema tratamentului psihologic in
schizofrenie, iar numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se
recunoaste ca factorii biologici au o contributie marcanta la geneza bolii,
psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul tratamentului. In acelasi timp
a scazut expectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei metode de
tratament. In zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna
40
TULBURRILE SOMATOFORME
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea,
de catre individ, in mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in vederea
atingerii scopurilor sale de natura psihologica.
Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de
un substrat organic demonstrabil, in schimb exista importanti factori psihologici cu
rol in initierea, mentinerea sau exacerbarea afectiunii.
Din cadrul tulburarilor somatoforme fac parte:
1. Tulburarea de conversie
2. Tulburarea de somatizare
3. Tulburarea somatoforma nediferentiata
4. Tulburarea algica
5. Hipocondria
6. Tulburarea dismorfica corporala
Tulburarea de conversie
Definitie
Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii
organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice,
fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in conditii diverse (stres, grupuri
socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si produce
importante dizabilitati functionale.
Istoric
Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute
de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului
antic si deriva de la cuvantul histera = uter. Pe vremea aceea se credea ca
multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp.
41
Tulburarea de somatizare
Definitie
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de
simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte
psihologice.
Istoric
Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu
latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata
forma monosimptomatica ;
In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la
denumirea bolii sindromul lui Briquet ;
DSM III ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si
astazi de sistemele DSM IV si ICD10, criteriile sale cunoscand insa modificari
importante de la un sistem la altul.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, intre 0,2 -2% la sexul
feminin si mai putin de 0,2% la sexul masculin.
La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc
crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc
crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu
o substanta.
Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane
necasatorite, de culoare, mai putin educate.
45
Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul
precoce in adolescenta medie sau tardiva.
Etiopatogenie
Factori psihosociali
Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a
emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament inconstient de
manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si
asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul
corpului fizic.
Factori neurobiologici
Ca si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale
hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante. In
plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, exprimate
prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si irelevanti fiind
perceputi la fel.
O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii
genetici, existand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare,
tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici
indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic sau sexual), de
trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de
afectiunile medicale existente in mediul familial.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- durere la diferite niveluri ;
- simptome gastrointestinale ;
- simptome de natura sexuala ;
- simptome pseudoneurologice.
Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele
simptome somatice si/sau neurologice), examenul psihiatric si investigatiile de
laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor
prezentate) sustin diagnosticul.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV) :
A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani care
survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului
sau o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional, sau in alte
domenii importante de functionare.
B. Fiecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale
survenind oricand in cursul perturbarii :
1) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau
functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect, in
cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii) ;
2) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome
gastrointestinale, altele decat durerea (de ex, greata, flatulenta, varsaturi,
altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) ;
3) un simptom sexual : un istoric de cel putin un simptom sexual sau de
reproducere, altul decat durerea (de ex, indiferenta sexuala, disfunctie
46
Diagnostic diferential
Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe,
debutul este mai tardiv, si nu exista semne clinice sau date de laborator
caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale
caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism, porfiria
intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic).
Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si
halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si
pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare.
Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor
somatice ;
Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie
depresiva.
Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare
disociativa - simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ;
Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se
concentreaza mai putin asupra simptomelor.
Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai
mult.
Tulburarile factice, simulare simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a
dispune de ingrijire medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale.
Evolutie
47
Definitie
Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de
numeroase simptome somatice ce reflecta un anumit context psihologic, tulburare
care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme.
Istoric
Istoricul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare,
diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si
numarul de simptome si nu de natura cantitativa.
Apare sub aceasta denumire incepand cu DSM IIIR si se mentine la fel in DSM
IV si ICD 10.
Epidemiologie
Are o prevalenta de aproximativ 4-11% in populatia generala, deci o prevalenta
mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ;
Este mai frecventa la sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai
inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana.
Etiopatogenie
Este comuna cu cea a tulburarii de somatizare.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- simptome somatice ;
48
- simptome pseudoneurologice.
Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic,
neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa
modificarilor).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV) :
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate
complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe
ale unei subtante (de ex, un drog, medicament) ;
2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice
sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este in exces fata de ceea
ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.
D. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
E. Perturbarea nu ete explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de alta
tulburare somatoforma, de o disfunctie sexuala, de o tulburare afectiva, anxioasa,
de somn sau psihotica).
F. Simptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca in tulburarile factice sau in
simulare).
Diagnostic diferential
Tulburarea de somatizare - exista o multitudine de simptome, cu o durata de mai
multi ani si cu un debut inainte de varsta de 30 de ani.
Tulburare depresiva majora, tulburari anxioase - simptomele somatice apar doar
in cursul perioadelor in care sunt prezente simptome depresive, anxioase.
Tulburarea factice, simularea - simptomele sunt prezentate in scopul tratamentului
medical sau a obtinerii unor avantaje.
Evolutie
Evolutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii
stresante si ameliorari.
Disfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in
tulburarea de somatizare.
Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase,
tulburare de personalitate histrionica, borderline, antisociala.
Tratament
Trebuie organizat un protocol de examinare care trebuie sa acopere toate ariile de
simptome.
Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici comportamentale, cognitive,
interpersonale, de grup.
Tulburarea algica
49
Definitie
Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale
organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
Istoric
Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica,
durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma.
DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru
diferentierea de o conditie medicala generala.
Epidemiologie
Se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati
in clinicile de medicina interna.
La sexul feminin prevalenta este mai mare.
Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata;
Etiopatogenie
Factori intrapersonali
- experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz
sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin
dezvoltarea acestei tulburari ;
- trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta.
Factori interpersonali
- comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei,
astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in
cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ;
- comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje
materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc.
Factori etno-culturali
- influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si
emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile
emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita
cultura.
Factori neurobiologici
- diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul
posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de
evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate
si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de
asemenea de amplificarea durerii.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- durere in regiunea lombara ;
- durere sciatica ;
- durere pelvina ;
- durere articulara ;
- durere osoasa ;
- durere toracica ;
- durere abdominala ;
50
- durere urinara ;
- durere oculara ;
- durere orofaringiana ;
- durere auriculara ;
- durere dentara, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul
anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni
musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si
investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat
cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) :
A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al
tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica.
B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii de functionare.
C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile
factice sau in simulare).
E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburarea afectiva, anxioasa sau psihotica
si nu satisface criteriile pentru dispareunie.
Tipuri
Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in
debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvente sedii
ale durerii sunt : cefalee, durere lombara, durere pelvina, etc.
Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ;
Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult
Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie
medicala generala : atat factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au
rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai
frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile musculo-
scheletale, neuropatiile si tumorile maligne.
Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ;
Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult.
Diagnostic diferential
Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la
simptome algice.
Tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburari psihotice - sunt
prezente si alte semne specifice tulburarilor respective.
Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de
tratament medical sau se au in vedere compensatii materiale, evitarea unor
obligatii, etc.
Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este
rezultatul unei conditii medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol
in debutul, mentinerea si exacerbarrea durerii.
51
Evolutie
Evolutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand
multi ani de zile.
Durerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, iar in cazul in care este
asociata cu depresie severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce
la suicid.
Se asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase,
tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica,
dependenta.
Tratament
tratament medicamentos cu antidepresive (triciclice, SSRI);
stimulare electrica localizata ;
psihoterapeutic : terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii
de relaxare.
Hipocondria
Definitie
Hipocondria consta in preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o
maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva.
Istoric
Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la
cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea
ale carei simptome sunt legate de abdomen.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala.
Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la
orice varsta.
Etiopatogenie
Amplificare
- Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice
normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave.
Factori psihodinamici
- pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma
simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea
sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti.
Teoria invatarii
- se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de
bolnav pe care si l atribuie individul, prin atentia acordata si
evntuale gratificatii.
Alte teorii
- se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a
tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesiv-
compulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive.
Diagnostic pozitiv
52
Manifestari psihice :
- idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii
somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia
ce provoaca temerile si preocuparile excesive ;
- simptome depresive ;
- anxietate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu
insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a
fi afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra
aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu
deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia
neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) :
A. Preocuparea subiectului in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca
are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a
simptomelor corporale.
B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de
contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea
deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect
(ca in tulburarea dismorfica corporala).
D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social,
profesional sau in alte domenii de functionare.
E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicata mai bine de de anxietatea generalizata, tulburarea
obsesiv-compulsiva, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau
alta tulburare somatoforma.
Diagnostic diferential
Afectiunile medicale (scleroza multipla, miastenia gravis, maladii tiroidiene sau
paratiroidiene, lupus eritematus, tumori maligne) - datele examenului clinic si
investigatiile paraclinice sustin diagnosticul.
Anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv
major, alta tulburare somatoforma - exista si alte simptome adiacente specifice
bolii respective.
Fobie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie expus unei maladii si nu
are preocuparea pentru faptul ca are deja maladia ;
Schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu
elemente psihotice - convingrea referitoare la maladie atinge proportii delirante.
Preocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in
functionare.
Evolutie si prognostic
Evolutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si
perioade de ameliorare a simptomatologiei. Pacientii frecventeaza multiple
servicii medicale si, uneori pot beneficia de controale medicale mai superficiale
ca urmare a insistentei acestora.
53
Definitie
Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare
excesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore
sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei.
Istoric
Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o
obsesie a infatisarii neplacute a corpului ;
DSM III o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un
comportament de evitare in legatura cu corpul, DSM III R ii da denumirea
actuala.
Epidemiologie
Nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari.
Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista
diferente de frecventa intre sexe.
Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani.
Etiopatogenie
Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita
parte a corpului.
Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii
serotoninei,
O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume
tip de frumusete.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie,
conformatia corpului, etc) ;
- anxietate ;
- comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ;
- stari depresive.
Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator
furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) :
54
A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara
anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva.
B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare.
C. Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de
insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia
nervoasa).
Diagnostic diferential
Anorexia nervoasa - preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la
ingrasare.
Tulburarea de identitate sexuala - preocuparea individului este limitata la
sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale sexuale.
Tulburarea depresiva majora - exista ruminatii in legatura cu aspectul congruente
cu dispozitia.
Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala - sunt preocupati de probleme
legate de aspect si de dificultatile care le provoaca in societate, dar aceasta
preocupare nu are intensitatea celei din tulburarea dismorfica corporala.
Tulburare obsesiv-compulsiva - obsesiile si compulsiile nu sunt reduse la
preocupari referitoare la aspect.
Preocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele
domenii de functionare si nu este consimatoare de timp excesiv.
Evolutie
Evolutia este continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea
simptomelor putand insa varia in timp. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea un
comportament de verificare, prin privirea deseori in oglinda, sau dimpotriva,
acopera oglinzile, se pot machia excesiv, pot incerca numeroase procedee de
acoperire a presupusului defect.
Functionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala
totala si intreruperea serviciului. Pot solicita interventii chirurgicale de indreptare
a defectului, dar fara o ameliorare a simptomelor. Deseori se ajunge la suicid.
Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea
obsesiv-compulsiva, fobia sociala.
Tratament
Se recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice,
MAO, dar mai ales SSRI) si terapia cognitiv-comportamentala.
Dependenta de o substanta
Definitie
Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de
comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in
consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate
cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice).
Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa
semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele,
survenind oricand in aceeasi perioada de 12 luni.
1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele:
a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a
ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi
cantitati de substanta;
2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele:
a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la
criteriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante
specifice);
b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura
sau evita simptomele de abstinenta;
56
3) Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade
mai lungi decat se intentiona.
4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a
controla uzul de o substanta.
5) Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de ex,
consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), uzului
substantei (de ex, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia.
6) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate
sau reduse din cauza uzului de o substanta.
7) Uzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o
problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil
ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina, in
ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, in ciuda
recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).
Specificanti
- cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de
abstinenta;
- fara dependenta fiziologica: nu exista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei,
ci exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta.
Specificanti de evolutie
Remisiune completa precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an nu este
satisfacut nici un criteriu al tulburarii de dependenta sau de abuz.
Remisiune partiala precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an sunt
satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz.
Remisiune completa prelungita: timp de cel putin un an de zile nu sunt satisfacute
criteriile tulburarii de dependenta sau de abuz.
Remisiune partiala prelungita: timp de cel putin un an de zile sunt satisfacute
unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz.
Sub terapie agonista: individual se afla in tratament cu un medicament agonist si
nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru tulburarea de dependenta sau de abuz
pentru clasa din care face parte medicamentul.
Intr-un mediu controlat: individul se afla intr-un mediu in care nu este posibil
accesul la substante.
Abuzul de o substanta
Definitie
Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor
dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV):
A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa
semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele,
survenind in decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile
majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente repetate sau
eficienta redusa in munca in legatura cu uzuil de o substanta, absente,
57
Intoxicatia cu o substanta
Definitie
Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a
unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV):
A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei
substante (sau expunerii la o substanta)
Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice.
B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic
sunt datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex,
beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii,
deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul uzului de
substanta sau scurt timp dupa aceea.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de o alta tulburare mentala.
Abstinenta de o substanta
Definitie
Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea
unor simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii)
uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit.
B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa
clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de
functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de alta tulburare mentala.
Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata, atat in scop social,
recreativ, uneori si medicinal, dar, el este folosit si in cadrul unui comportament de
invatare ce are la baza inducerea unor efecte euforizante, dezinhibante.
Alcoolul este continut in bauturile alcoolice (vin, bere, whiskey, gin, vodka) in
proportii diferite, unde se afla alaturi de alti compusi asemanatori de tipul
metanolului, butanolului, aldehidei, fenolilor, Pb, Fe, compusi ce contribuie la redarea
unui anumit gust si unor proprietati specifice bauturilor respective.
Epidemiologie
Consumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool
ocazional sau regulat in ultimele 1-3 luni, dar care nu au probleme psihice sau
fizice legate de consumul de alcool.
- constituie o categorie importanta numeric (aproximativ 60-70% din populatia
generala);
- cei mai multi reprezentanti provin din medii cu statut socioeconomic si
educational ridicat.
Alcoolicii determina tulburarile mentale (abuzul de alcool, dependenta de alcool)
cel mai bine reprezentati procentual in populatia generala.
Prevalenta este de 10% in cazul sexului masculin si de 3-5% in cazul sexului
feminin.
Intervalul de varsta care caracterizeaza prevalenta cea mai crescuta a acestor
tulburari este cuprins intre 20-40 de ani.
Etiopatogenie
Factori psihologici:
Teoria psihologica: alcoolul, in cantitati mici, reduce stresul ce acompaniaza
diferitele situatii de viata si confera un sentiment de bine, de potenta, de abilitate
in rezolvarea problemelor.
Teoria psihodinamica:
- teoria psihanalitica clasica explica alcoolismul prin fixarea individului in
stadiul oral al dezvoltarii psihosexuale si eliberarea de frustrarile ce au
intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu ajutorul ingestiei de alcool;
- o alta teorie psihanalitica postuleaza ideea ca, alcoolul ar reduce nivelul
inconstient al stresului, rezultat ca urmare a unui superego extrem de punitiv.
Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei
recompense) la continuarea comportamentului adictiv.
Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in
randul anumitor grupuri sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite
stereotipuri legate de acest obicei.
Se presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui
comportament si nu reprezinta cauza de baza a declansarii alcoolismului.
Factori biologici:
Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate
mai multe gene cu penetranta incompleta. In favoarea acestei teorii stau
rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea genetica a acestei tulburari:
59
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic,
examenului neurologic, examenului psihiatric si examenelor toxicologice.
Efecte psihiatrice
- tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii;
- tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul Wernicke-
Korsakoff;
scaderea capacitatii de conceptualizare;
reducerea capacitatii prosexice;
- tulburari de dispozitie: depresie, anxietate, iritabilitate, irascibilitate;
- tulburari de somn: insomnii, cosmaruri.
Efecte somatice
neurologice:
- degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus;
- neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul
mainilor si picioarelor.
digestive:
- esofagita;
- gastrita;
- ciroza;
- pancreatita.
cardiovasculare:
- cardiomiopatie;
- infarct miocardic.
sangvine:
- leucopenie;
- macrocitoza;
- disfunctii plachetare.
favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon.
fetale:
- sindromul alcoolic fetal;
- avort spontan;
- moarte intrauterina.
Investigatii de laborator
glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l;
volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3;
60
Abstinenta alcoolica
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):
A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit.
B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva
ore sau zile dupa criteriul A:
1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100);
2) Tremor marcat al mainilor;
3) Insomnie;
4) Greata sau voma;
5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;
6) Agitatie psihomotorie;
7) Anxietate;
8) Crize de grand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic
in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de alta tulburare mentala.
Diagnostic diferential
Intoxicatia alcoolica:
Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent
consumul de alcool si halena alcoolica;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este
consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
- acidoza diabetica;
- ataxia cerebeloasa;
- scleroza multipla, etc.
Abstinenta alcoolica
Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si
intreruperii consumului de alcool;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este
consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
- hipoglicemia;
- cetoacidoza diabetica, etc.
Evolutie si prognostic
Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar
dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani.
Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze:
- in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o
dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare;
- cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl),
este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie);
- atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400
mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma.
In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se
caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat,
din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta.
Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive,
cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare
psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de
somn).
63
Tratament
Se aplica masuri de urgenta, daca:
- in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile
ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta;
- daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament
antidepresiv corespunzator;
- daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta
care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc;
Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care
sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale,
financiare care se datoreaza consumului de alcool.
Se practica detoxifierea:
- masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6);
- timp de 5-6 zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de
actiune mai lung (Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi)) datorita efectului sau de
depresare a SNC (se face o trecere mai lina de la starea de inhibitie a SNC
datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de alte conditii
si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ).
- daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se
instaleaza deliurumul tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data
se administreza doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol);
- se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si
mentinerea abstinentei:
- Disulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la
o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale,
tahicardie, rosirea fetei;
- Naltrexona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in
scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie
la diminuarea acestui comportament de intarire.
64
TULBURRI DE PERSONALITATE
Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care
deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in
plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si
profesionala.
Tulburarile de personalitate sunt:
A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice):
1. Tulburarea de personalitate paranoida
2. Tulburarea de personalitate schizoida
3. Tulburarea de personalitate schizotipala
B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale):
1. Tulburarea de personalitate antisociala
2. Tulburarea de personalitate borderline
3. Tulburarea de personalitate histrionica
4. Tulburarea de personalitate narcisistica
C. Tulburari de personalitate din grupul B (anxios-tematoare):
1. Tulburarea de personalitate evitanta
2. Tulburarea de personalitate dependenta
3. Tulburarea obsesiv-compulsiva
4. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate
depresiva, pasiv-agresiva, mixta, etc)
Istoric
Cu mai mult de doua mii de ani in urma, Hippocrate a identificat existenta a patru
temperamente : coleric ce corespunde excesului de bila galbena, melancolic, in
legatura cu bila neagra, sanguinic, dat de predominenta sangelui si flegmatic,
asociat cu flegma .
Galen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu
irascibilitatea, cel melancolic cu tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul
cu apatia.
Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si
predispozitia catre o anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a
dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in timp ce astenicul, leptosomul este
predispus sa dezvolte schizofrenie.
Psihiatru englez Pritchard in 1935, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a
acestor indivizi si le-a atribuit temenul de "nebunie morala".
Freud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin
descrierea personalitatii histrionice.
65
Etiopatogenie
Factori genetici
Factorii genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in
care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la
formarea unei personalitati deviante. Astfel, dau nastere la unele anomalii
biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si comportamente
automate.
Factori psihodinamici
Conceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter are la baza
mecanismele de aparare ce apar ca reactie inconstienta la anxietatea determinata
de conflictul intrapsihic dintre nevoi si conditiile externe. Exista anumite
mecanisme de aparare (sublimarea, anticiparea, altruismul, umorul) care duc la
formarea trasaturilor de caracter mature (de exemplu, altruismul conduce la
cooperativitate, anticiparea la transcedentalism).
In schimb, in tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter
imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt :
- Proiectia (tulburarea de personalitate paranoida) consta in atribuirea unei
alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de
propria persoana, si anume a ideilor de neincredere, suspiciune, prejudiciu,
inselaciune.
- Fantezia (tulburarea de personalitate schizoida) reprezinta crearea unei
vieti imaginare in care individul se refugiaza.
- Disocierea (tulburarea de personalitate histrionica) implica inlocuirea
afectelor negative, neplacute cu cele placute, pozitive.
- Negarea (tulburarea de personalitate histrionica) este in relatie cu
disocierea, fiind un mecanism prin care evenimentele neplacute sunt
eliminate din constiinta.
- Scindarea (tulburarea de personalitate borderline) se refera la divizarea
indivizilor in "buni" si "rai", la fel se intampla si cu propria propria
imagine, ceea ce inseamna ca pacientul nu poate experimenta ambivalenta.
- Acting-out-ul (tulburarea de personalitate antisociala) reprezinta efectuarea
unor actiuni menite sa inlature ganduri si sentimente intolerabile pentru
pacient.
- Izolarea (tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva) apare atunci
cand o idee sau sentiment neacceptabil de pacient este separat de emotia
ce il insoteste.
Principii de tratament
Ca urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a
afectiunilor comorbide este dificil a se trasa un protocol de tratament specific
fiecarei tulburari de personalitate.
Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic.
Tratament psihoterapeutic
Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la
conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter.
Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor
intrapsihice care conduc la manifestarile exterioare, observabile.
Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si
urmareste fie schimbarea comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia.
68
Tratament farmacologic
Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale
principalelor sisteme de neurotransmitatori.
Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii
simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati
clinice.
1. Agresivitatea
Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau
frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o
transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- SSRI ;
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol).
Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea
altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si
borderline, raspunde la :
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ;
- Li ;
- blocante.
2. Tulburarile afective
Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de
personalitate are un raspuns bun la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- antipsihotice (haloperidol).
Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la :
- SSRI ;
- antidepresive ciclice ;
- antidepresive atipice.
Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate
borderline raspund la :
- SSRI ;
- antipsihotice (tipice si atipice).
Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si
schizotipala este sanctionata de :
- antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina,
quetiapina) ;
3. Anxietatea
69
6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora
si este promt in a actiona coleros sau a contraataca ; are suspiciuni
recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate sotiei (sotului) ori
partenerei (partenerului).
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente
psoihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fizilogice
directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
Sunt "reci" in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de
tandrete.
Pot fi implicati frecvent in diferite litigii penale.
Prezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si
comportamentul persoanelor cu autoritate si blameaza persoanele aflate in grupuri
distincte din punct de vedere social sau profesional fata de grupul in care se afla
ei.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea
afectiva cu elemente psihotice - simptome psihotice persistente.
Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de
suspiciozitate, distantare interpersonala si ideatie paranoida si simptome, cum ar
fi, gandirea magica, experiente peceptuale insolite si bizareriile de gandire si
limbaj.
Tulburarea de personalitate schizoida - nu exista o ideatie paranoida notabila.
Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a
reactiona coleros la stimuli minori, dar nu exista o suspiciozitate marcata si
persistenta.
Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject
si nu suspiciozitatii si neincrederii in persoanele din jur.
Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul
antisocial se manifesta in vederea obtinerii unor avantaje, iar in tulburarea de
personalitate paranoida se face in scop de razbunare.
Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate,
izolare sociala, dar aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate
deficientele lor.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile
apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos
central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat
prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru
organism.
Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului)
sau cu alte conditii sociale (imigratie) - nu sunt indeplinite criteriile complete
pentru tulburarea de personalitate paranoida
Evolutie
Evolutia este cronica, progresiva.
71
Elemente asociate
In raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad
usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o integrare usor imbunatatita.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se
caracterizeaza printr-o perioada de simptome psihotice persistente.
Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata
si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe.
74
Epidemiologie
75
Elemente asociate
Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de
suferintele altora.
Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata.
Pot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, expresivitatea
limbajului, aspect exterior.
76
Epidemiologie
Prevalenta este de 2% din populatia generala, 20% din pacientii psihiatrici
internati, 10% din pacientii aflati in ambulator si reprezinta 30-60% din totalul
tulburarilor de personalitate.
Este mai frecventa la sexul feminin.
Etiologie
Pe langa trasaturile constitutionale, un rol major este detinut de traumele psihice
din copilarie (abuz sexual, neglijenta parentala, separare de un parinte).
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV) :
Un patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si
afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent
intr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ;
2) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin
alternare intre extremele de idealizare si devalorizare ;
3) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si
persistent instabila ;
4) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential
autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus
imprudent, mancat excesiv) ;
5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori
comportament automutilant ;
6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei (de
ex, disforie episodica itensa, iritabilitate sau anxietate durand de regula
cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile) ;
7) sentimentul cronic de vid ;
8) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de ex,
manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ;
9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura
cu stresul.
Elemente asociate
Pot intrerupe mersul promitator al unei situatii (studii, profesie, relatie) chiar cand
aceasta este la apogeu.
Prefera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate.
Diagnostic diferential
Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de
autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea
intempestiva a relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul.
Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica - sunt comune reactiile
coleroase, dar nu sunt prezente autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon,
perturbarea de identitate.
Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in
scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de
personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei.
78
Diagnostic diferential
83
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV) :
O necesitate excesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un
comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care incepe precoce in
perioada adulta si este prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de
cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiv de consilii si
reasigurari din partea altora ;
2) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante
domenii ale vietii lui ;
3) are dificultati in a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a
nu pierde suportul sau aprobarea ;
4) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei
de incredere in judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza
lipsei de motivatie sau de energie) ;
5) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana
la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ;
6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii
exagerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine ;
7) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie
stransa se termina ;
8) este preocupat in mod exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de
sine.
Elemente asociate
Sunt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile.
Critica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare.
Functionarea poate fi deteriorata daca munca lor implica necesitatea de a lua
decizii, de a avea initiative, in aceste situatii ei devin anxiosi nu-si mai pot duce la
indeplinire sarcina.
Relatiile sociale sunt reduse la persoana fata de care manifesta dependenta.
Diagnostic diferential
Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale -
dependenta care apare in cursul acestor tulburari nu respecta criteriile complete
ale tulburarii de personalitate.
Tulburarea de personalitate borderline - reactia la abandon consta in sentimente de
furie, de revendicare, nu este tacuta, docila ca in tulburarea de personalitate
dependenta.
Tulburarea de personalitate histrionica - in aceasta tulburare, solicitarea atentiei se
face intr-un mod mai zgomotos, mai agresiv.
Tulburarea de personalitate evitanta - evitarea relatiilor se datoreaza temerii de a fi
respins, pe cand indivizii cu tulburare de personalitate dependenta, cauta cu
obstinatie relatiile cu oameni puternici, importanti.
85
RETARDAREA MENTAL
Definiie
Retardarea mental este o tulburare caracterizat printr-o funcionare intelectual
submedie i prin afectarea capacitilor adaptative n plan conceptual, practic i social
nainte de vrsta de 18 ani.
Aceast stare defectual are caracter permanent i apare datorit aciunii unui
complex de factori etiopatogenici n perioada timpurie a dezvoltrii ontogenetice a
individului.
Istoric
Primele informaii despre persoanele cu retardare mental provin din perioada
Egiptulului antic, nc din anul 1500 AC. n acea perioad se considera c aceste
persoane sunt inferioare i, ca urmare, erau separate de restul societii si chiar li
se lua viaa dac prezentau anomalii severe pe plan fizic i intelectual. n
antichitatea greco-roman s-a meninut aceeai situaie n care aceste persoane nu
participau la viaa public i erau victimele abuzurilor i cruzimii celorlali.
La nceputul Evului Mediu, biserica a luat sub protecia sa pe acei deficieni
mentali care nu erau ngrijii de familie i nu aveau posibilitatea s se ntrein
singuri. Mai trziu, Martin Luther i consider pe aceti indivizi rezultatul
pcatului i, astfel, i asociaz pe ei i mamele lor, cu forele rului, fapt care duce
la o atitudine general de incriminare i pedepsire a lor.
Perioada iluminismului, marcat de dezvoltarea tiinelor medicale, a psihologiei
i filozofiei ofer o nou perspectiv de nelegere i de cercetare tiinific a
retardului mental.
n secolul al XIX-lea, ntrzierile mentale ncep s fie vzute ca i entiti clinice
de sine stttoare ; n 1838, Jean Esquirol pune bazele unei noi perspective
nosologice ce difereniaz idioiile congenitale (ntrzierile mentale) de cele
dobndite (demenele) i chiar propune recunoaterea a mai multor grade a
retardului mental. n concepia sa, deficitul mental era considerat mai degrab
consecina unui proces patogenic cerebral dect o boal n sine.
Din punct de vedere administrativ, n epoca modern, la jumtatea secolului al
XX-lea, s-au pus bazele educrii si recuperrii deficitelor mentale de care sufer
aceti bolnavi. Au luat fiin centre rezidentiale cu un efectiv sczut de copii cu
retard mental n scopul dezvoltrii funciilor cognitive si socializrii acestor
bolnavi. Treptat, aceste centre s-au extins, iar scopurile iniiale au fost deturnate in
favoarea izolrii acestor bolnavi fa de societate. La jumtatea secolului al XX-
lea, s-a fcut dezinstituionalizarea acestor persoane i ncadrarea lor, n funcie de
gradul de severitate al deficitului, n diferite instituii de nvmnt la care se
adaug i alte servicii sociale comunitare.
88
Fenilcetonuria
afectarea sistemului nervos este produs de produii intermediari ai fenilalaninei
(ortotirozin, ortotiramin), produi toxici care nu se mai pot transforma n
tirozin, ca urmare a deficitului de fenilalanin hidroxilaz. Obiectiv se evideniaz
prin concentraia crescut a acidului fenil piruvic in urin.
fenotipic, indivizii sunt hipostaturali, cu tegumente deschise la culoare, ochi
albatri, pr blond.
neurologic se constat crize epileptice, hipertonia membrelor, micri atetozice,
etc.
simptomele psihiatrice sunt reprezentate de retardare mental de grad moderat
pna la sever, hiperactivitate, hetero si autoagresivitate.
aplicarea timpurie a unei diete din care s lipseasc fenilalanina pn la o anumit
vrst, duce la o evoluie intelectual relativ bun.
Mixedemul congenital
n formele severe de mixedem, copilul prezint nanism, macrocefalie, facies n
lun plin, infiltrat, nasul turtit la baz, macroglosie ; abdomenul este voluminos,
membrele sunt scurte, pielea e rece, aspr, fanerele sunt friabile, vocea e rguit.
Psihic se constat apatie, somnolen, deficit mental sever sau profund.
n formele mai uoare de hipotiroidism congenital, simptomele psihice sunt
reprezentate de fatigabilitate, ncetinirea proceselor cognitive, ntrzierea nsuirii
limbajului, motricitate nesigur.
pentru ca evoluia bolii s fie favorabil este imperios necesar stabilirea
diagnosticului n primele 5-6 luni de via, acest lucru fiind posibil prin metoda de
screening instituit de recoltare de snge din cordonul ombilical i determinarea
TSH-ului. Alte indicii paraclinice de determinare a hipofunciei tiroidiene sunt :
hipercolesterolemia, ntrzierea nucleilor de osifiacre, scderea radiocaptrii
tiroidiene a I131 .
Forme clinice
91
grupul de indivizi cu acest tip de retardare mental este cel mai restrns,
reprezentnd aproximativ 1 2% din totalul de cazuri.
vrsta mental se situeaz n jurul vrstei de 2 ani.
substratul bolii este n mod cert de natur organic, cauza acionnd n
perioada de organogenez.
existena este aproape vegetativ, din punct de vedere cognitiv nu se depete
stadiul senzoriomotor, indivizii nu dispun n mod obinuit de limbaj,
limitndu-se la sunete nearticulate prin care i exteriorizeaz emoia sau
disconfortul. Unii reuesc s-i nsueasc unele cuvinte pe care nu le neleg
i le pronun n mod incorect.
emoiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate ntr-o manier auto
sau heteroagresiv.
motricitatea este imprecis, prezint tremurturi, activitatea este dezordonat,
fr scop, const din micri stereotipe i comportament agresiv ;
nu prezint instinct de aprare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare,
sexual), de obicei nu dobndesc control sfincterian.
se asociaz cu multiple malformaii congenitale craniofaciale (microcefalie,
oxicefalia, meningocel, cheilopalatoschizis, bolt palatin ogival, anomalii
dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulburri endocrine,
etc.
prezint multiple tulburri neurologice : paralizii, hemiplegii, diplegii
spastice, epilepsie, sindroame extrapiramidale, .a.
necesit antrenament susinut din partea personalului de ngrijire pentru a
nva deprinderile elementare de ngrijire.
n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire i supraveghere de-a lungul
ntregii viei.
Diagnosticul pozitiv
Stabilirea diagnosticului de etap presupune urmtoarele etape:
- anamneza trebuie s fie amnunit, s ofere relaii despre evoluia sarcinii,
travaliu, natere, evoluia ulterioar a dezvoltrii copilului sub aspect
senzorio-motor, personal, social i adaptativ, aceste informaii obinndu-se de
la cea mai apropiat persoan din anturajul subiectului (de obicei, mama). De
asemenea o mare importan o au antecedentele personale patologice ale
pacientului (traumatisme, infecii), antecedentele heredocolaterale cu accent
asupra bolilor ereditare, capacitatea intelectual a prinilor i climatul psiho-
afectiv din familie.
- se efectueaz apoi un examen clinic somatic i neurologic complet pentru a
descoperi eventualele malformaii somatice i viscerale i semne neurologice
ce arat suferine ale sistemului nervos mai mult sau mai puin evidente.
- examenul psihiatric urmrete n principal funciile cognitive, afective i
comportamentul, dar i celelalte procese psihice pot fi modificate n raport cu
gradul de retard mental i n funcie de comorbiditatea cu alte afeciuni psihice
(afectivitate, motricitate).
Investigatii paraclinice:
94
- determinarea cariotipului;
- EEG este indicat atunci cnd exist convulsii;
- Radiografia de cutie cranian vizualizeaz craniosinostozele, hidrocefalia i
calcificrile intracraniene ce se pot forma n cadrul anumitor boli
(toxoplasmoza, scleroza tuberoas, angiomatoza cerebral);
- CT este utilizat mai ales atunci cnd se urmrete prezena hidrocefaliei
interne, atrofiei corticale, porencefaliei;
- RMN vizualizeaz anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte
metode cu rezoluie mai slab.
- teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc.
- teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor
adaptative).
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental (conform DSM IV) sunt :
A. Funcionare intelectual semnificativ submedie : un QI de aproximativ 70 sau sub,
la un test administrat individual (pentru sugari, judecata clinic de funcionare
intelectual semnificativ submedie).
B. Deteriorri sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (adic,
eficacitatea persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de ctre
grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii : comunicare,
autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele
comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber,
sntate i siguran.
C. Debut nainte de etatea de 18 ani.
Diagnostic diferenial
Tulburri de nvare (dislexia, discalculia, disgrafia) i tulburri de comunicare
(tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv) -
este deteriorat dezvoltarea ntr-un anumit domeniu, nu exist o deteriorare
generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea adaptativ ;
Tulburare de dezvoltare pervasiv (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) -
exist o deteriorare calitativ n privina dezvoltrii comunicrii sociale verbale i
nonverbale;
Demena - n aceast tulburare exist un declin semnificativ al funciilor cognitive
de la un nivel funcional bun atins anterior, acest diagnostic putnd fi stabilit
numai dup vrsta de 4-6 ani ;
Intelectul de limit - se nregistreaz un QI situat ntre 71-75, deci o eroare de 5
puncte, datorate fie stipulrii n testul respectiv a unor caracteristici de fond ale
acelui individ, fie examinatorul este un cunoscutor al fondului etnic i cultural al
individului respectiv;
ntrzierea psihomotorie - poate fi normal, proprie ritmului de dezvoltare a
fiecrui copil, sau patologic, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dat
de boli grave generale (infecioase, respiratorii, digestive), sau de carene
afective ; poate fi diagnosticat numai n primii 2-3 ani de via.
Tulburri afective, anxioase - dezvoltarea intelectual normal este influenat de
simptomele specifice acestor tulburri : sentimentul de descurajare, pierderea
apetitului pentru studiu, inhibiia proceselor cognitive, frica de anticipare a
eecului, etc ;
95
Tratament
o Farmacologic
n retardarea mental necomplicat se urmrete :
corectarea reaciilor emoionale exagerate i a instabilitii psihomotorii cu :
benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin,
levomepromazin, neuleptil) ;
creterea randamentului intelectual printr-o medicaie neurotrofic : piracetam,
nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin.
S-au fcut puine studii care s ateste eficiena diferitelor tipuri de terapii n
retardarea mental asociat cu diferite condiii psihiatrice, de aceea cercettorii n
acest domeniu au preluat datele obinute prin terapia acestor afeciuni la copii i
adulii cu dezvoltare normal.
n trecut, terapia n retardarea mental punea accent pe tulburrile de
comportament i anume hetero sau autoagresivitatea, frecvente n aceast tulburare,
n prezent, ns, se ncearc identificarea exact a tulburrilor psihice ce determin
aceste simptome i tratarea lor cu medicaia corespunztoare.
In cazul existentei tulburarilor comorbide:
- tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate : medicaia psihostimulant
(metilfenidat, dextroamfetamina);
- tulburarea de control a impulsului : antidepresivele-clomipramina sau SSRI ;
96