, dentar

Extractia
Nicolae Gnut,
, Horatiu
, Bodnar, Alexandru Bucur

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de

pe arcad, folosind instrumentar si tehnici specifice. Extracia dentar este o interventie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conserva-
toare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun
extractia dentar, aa cum este artat n continuare.
64 EXTRACTIA DENTAR
,
Indicaiile extraciei dentare
Stabilirea indicaiei de extracie dentar
necesit o evaluare clinic i radiologic atent,
Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale
i cele generale care pot influena decizia ex-
traciei dentare,
Indicaiile de extracie a dinilor perma-
neni sunt multiple, fiind legate de starea dinte-
lui respectiv, patologia structurilor adiacente i
afeciunile asociate, Principial, un dinte trebuie
extras atunci cnd metodele de conservare ale
acestuia nu au indicaie sau au euat.
Indicaii legate de patologia dento-paro-
dontal3:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse,
care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor
obturaii sau prin mijloace protetice - n spe-
cial situaiile n care distrucia coronar este
extins i subgingival;
dini cu gangrene complicate cu parodontit
apical cronic (granuloame periapicale, chis-
turi), la care tratamentul chirurgical endodon-
tic sau conservator (rezecie apical) nu are
indicaie sau a euat.
dini care au determinat complicaii supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo-
dontic sau chirurgical conservator;
dini care au determinat complicaii supurative
grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de dinii laterali, cu pro-
cese infecioase peria pica le importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);
dini cu parodontopatie marginal cronic pro-
fund i mobilitate de gradul II/III, la care tra-
tamentul parodontal conservator nu este
indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumo-
ral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au
dus la apariia unor leziuni hiperplazice reac-
tive i inflamatorii ("epulis-like");
dini care suferit transformri chistice / tumo-
rale benigne, precum i dinii vecini care sunt
cuprini n procesul tumoral.
Indicaii legate de patologia traumatic3
oro-maxilo-faciaI3:
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu -
dina le, sau dini cu fracturi transversale n trei-
mea cervical sau medie;
dini fracturai sau luxai completn urma trau-
matismelor oro-maxilo-faciale;
dini aflai n focarul de fractur al oaselor
maxilare, care pot genera sau ntreine su-
puraii n focar sau care mpiedic reducerea
corect a fracturii.
Indicaii legate de anomalii de num3r,
form3, poziie ale dinilor (se recomand3 stabili-
rea indicaiei de extracie n colaborare cu me-
diculortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,
sau mpiedic erupia sau redresarea ortodon-
tic a dinilor vecini;
dini n malpoziie care produc leziuni trauma-
tice importante ale prilor moi, i care nu pot
fi red resai ortodontic;
alte indicaii de extracie n scop ortodontic.
Indicaii de extracie n cadrul tratamen-
tului preprotetic:
dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care
defavorizeaz tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd pre-
zena unui singur dinte mpiedic adaptarea
marginal corect a protezei.
Situaii speciale n care se indic3 extracia
dentar3:
la pacienii cu afeciuni generale care impun
necesitatea asanrii focarelor infecioase din
cavitatea oral naintea unei intervenii chirur-
gicale majore sau nainte de tratamentul ra-
diant.
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte
n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap
psiho-motor etc),
Indicaiile de extracie a dinilor temporari
sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist
unele dificulti privind decizia terapeutic de
extracie nainte de perioada de exfoliere fizio-
logic de pe arcad, fiind necesare anumite pre-
cauii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in-
dicaiile de extracie a dinilor temporari sunt:
dini temporari care mpiedic erupia celor
permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase compli -
cate, fr indicaie de tratament conservator,
i care ntrein procese septice locale sau ge-
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,
boal de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare
de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntrein procese supurative.
O situaie special este anodonia dintelui
permanent succesional, cu rmnerea pe arcad
a dintelui temporar, relativ bine implantat, i
dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologic, pentru a evalua prezena sau absena
dintelui permanent n grosimea osului alveolar.
n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re-
comand meninerea dintelui temporar.
Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de ne-
cesitate. Eventualele precauii sau tem poriz ri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea im-
plic n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile loca/eale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto-
matite, afte, cheilite, candidoze etc.);
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i tempori-
zarea extraciei pn la remiterea fenomene-
lor inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre-
mitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz de-
clanat de traumatisrnul local al extraciei
dentare; de asemenea, la pacienii supui
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
afectat), se vor avea n vedere contrain-
dicaiile i precauiile legate de starea gene-
ral a pacientului;
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial-
nu se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!
Contraindicaiile generale in de terenul
pacientului i necesit de cele mai multe ori un
abord interdisciplinar. n aceste situaii, este ne-
cesar temporizarea extraciei dentare pn la
compensarea afeciunii de baz . De asemenea,
n unele afeciuni, se vor avea n vedere pre-
cauiile specifice afeciunii generale.
Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I mioca rd i c
recent (sub 6 luni) este o contraindicaie abso-
lut a extraciei dentare.
n cazul pacienilor cu cardiopatie ische-
mic sau/i cu hipertensiune arterial, se reco-
mand efectuarea extraciilor cu anestezie local
fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de ex-
tracie.
O problem care trebuie luat n consi-
deraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en-
docarditei bacteriene, avnd n vedere faptul c
extracia dentar este o manoper sngernd.
Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bac-
teriene se stabilete n funcie de clasele de risc:
Risc major: purttori de proteze valvulare, en-
docardit bacterian n antecedente, mal-
formaii cardiace complexe cianogene, unturi
sistemico-pulmonare chirurgicale;
Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial, coarctaie
de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps
de valv mitral cu regurgitaie;
Risc sCzut/neglijabil: malformaii cardiace co-
rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente
sau funcionale, reumatism articular acut n
antecedente (fr sechele valvulare), purttori
de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
pass coronarian.
Pentru pacienii cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofi-
laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
2007 5): administrarea de amoxicilin 2 g, n
doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor.
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
66 EXTRACTIA DENTAR
n cazul administrrii intravenoase a antibioti-
cu lui, aceasta seva face cu 30 de minutenainte
de intervenie. La pacienii alergici la ~-lacta
mine, sau la care s-au administrat ~-lactamine
n ultimele dou sptmni, se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacienii
sub tratament cu anticoagulante orale cumari-
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne-
cesar aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar
fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu
un risc major de sngerare masiv i extrem de
dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de
extracie dentar, pacientul va fi trimis la medi-
cul curant care a prescris respectivul anticoagu-
lant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la
nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice.
Se monitorizeaz apoi INR (International Nor-
malisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), ur-
mnd a se practica extracia dentar doar dup
ce IN R$ 2,1 (acest lucru se ntm pl de obicei la
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cu-
marinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga
postextracional. Se recomand ca msur su- importante n hemostaz prin perturbarea sin-
plimentar aplicarea unei plci de protecie
confecionat preoperator sau extemporaneu,
care se va menine 48-72 de ore
postextracional, pentru a limita hemoragia pos-
textracional. Se reia medicaia anticoagulant
oral a doua zi dup extracie.
Diabetul zaharat. Pacienii cu diabet za-
harat sunt expui riscului unor complicaii pos-
textracionale, datorate n principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo-
ragie postextracional) i vindecrii deficitare.
Pacienii diabetici au grade diferite de risc pri-
vind extracia dentar :
pacieni cu risc sczut:
bun control metabolic, regim stabil, asimpto-
matici, fr complicaii (neurologice, vascu-
Iare, infecioase);
glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
HBA1c <7%;
pacieni cu risc moderat:
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru
metabolic rezonabil, fr istoric recent de hi-
poglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine
dintre complicaiile diabetului;
glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
HBA1c 7-9%;
pacieni cu risc crescut:
multiple complicaii ale bolii, slab control me-
tabolic, frecvente episoade de hipoglice-
rnie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent
tratamentul;
nivelurile glicemiei depesc frecvent 250
mg/dl;
HBA1c > 9%.
n principiu, se pot efectua extracii dentare
n situaiile n care glicemia este relativ constant
i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare
renal). Se recomand efectuarea extraciilor la
diabetici la jumtatea intervalului dintre dou
mese. La aceti pacieni este indicat anestezia
cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor
moi, postanestezic. Postextracional, se indic su-
tura plgii i antibioterapie.
Leucemiile acute contraindic total ex-
tracia, deoarece plaga sngereaz, se suprain-
fecteaz uor, putndu-se complica deseori cu
o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, ne-
croz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cro-
nice impun msuri hemostatice locale (sutur)
i antibioprofilaxia infeciilor locale.
Tulbur3rile hepatice determin modificri
tezei factorilor ce intervin n coagulare (protrom-
bin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n
aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd
n vedere posibila etiologie viral a afeciunii he-
patice (hepatite B, Cetc), se vor aplica msurile
suplimentare de protecie ale personalului me-
dical.
Infecia HIV/SIDA se poate transm ite rela -
tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate
se consider c este mult mai puin contagioas
dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tra-
tament specific impun msuri de protecie deo-
sebite a medicului, personalului ajuttor i
pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo-
ragiei i a infeciilor postextracionale. Se im-
pune o atenie deosebit n manipularea
materialelor sanitare i instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la pacieni cu transplante, boli au-
toimune, reacii de hipersensibilitate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
aprare a organismului, astfel c este necesar
antibioterapia postextracional.
Corticoterapia determin scderea capa-
citii de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracio
nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu
se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesar creterea dozei periopera-
tor. Conduita postextracional trebuie s cu-
prind antibioterapie i o igien local
riguroas.
Radioterapia la nivelul extremit3ii eefa-
lice. Aa cum am artat i la contraindicaiile lo-
cale, la pacienii care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial, sau pentru tumori cu alte localizri cer-
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnifi-
cative la nivelul structurii osoase, existnd un
risc latent de apoptoz n momentul diviziunii
osteoblastelorn procesul de vindecare osoas;
totodat apar modificri structurale ale micro-
vascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vas-
cular etc). Dup un tratament radiant recent, o
extracie dentar se complic aproape ntot-
deauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz
se indic extracia dinilor care prezint un risc
de apariie a unei patologii dento-parodontale,
nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste
extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de
nceperea radioterapiei, pentru a permite vinde-
carea plgii postextracionale . n aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga postextracional,
pentru a favoriza o vindecare rapid i fr com-
plicaii.
Chimioterapiaare o influen major asu-
pra seriei albe ia trombocitelor sanguine. De
regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de
la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pa-
cientul prin efectuarea seriat a hemogramei.
Este permis practicarea extraciilor dentare
numai atunci cnd leucocitele > 2.000/mm 3 i
trombocitele> SO.000/mm 3
Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o
multitudine de afeciuni care necesit tratament
cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteo-
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult-
plu precum i tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera genital (Zole-
dronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu bisfosfonai
contraindic realizarea extraciei dentare, din
cauza riscului de osteomielit mandibular, de-
terminat de modificril. e structurale osoase in-
duse de aceast medicaie.
Sarcina este o perioad fiziologic ce pre-
supune o serie de modificri fundamentale n
starea ferneii gravide. n primul trimestru de sar-
cin, n perioada organogenezei, este indicat
restrngerea la maximum a administrrii medi-
camentelor, examenul radiologic fiind o
contraindicaie relativ iindicat numai n cazuri
extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad-
ministra cu mare pruden, n doze mici i trata-
mentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
trimestru de sarcin nu mai apar aceste pro-
bleme, ns prin manoperele noastre putem pro-
voca o natere prematur, de aceea
tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr
tratamente laborioase.
Examenul clinic i examenul
radiologic
Examenul clinic local contribuie la stabili-
rea indicaiei de extracie dentar i la evalua-
rea gradului de dificultate al unei extracii:
abordul dintelui;
starea coroanei;
mobilitatea dintelui;
imposibilitatea deschiderii gurii dat de tris-
mus, constricie etc.;
poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).
Examen ul radiologic n contextul stabilirii
indicaiei de extracie dentar este reprezentat
de obicei de radiografia retrodentar simpl (n
inciden RIO) sau ortopantomogram. Exame-
nul radiologic este necesar naintea oricrei ex-
tracii dentare, pentru a evidenia:
numrul, mrimea si forma rdcinilor;
direcia rdcinilor;
septul interrardicular;
spaiul periradicular;
densitatea osoas;
prezena sau absena leziunilor periapicale;
raporturile cu elementele anatomice adia-
cente.
Evaluarea relaiei dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori necesar i n acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinu-
sai ct i pentru extracia/odontectomia molari-
lor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei extracii den-
tare depinde de o serie de factori locali, ce tre-
buie evaluai n cadrul examenului clinic i
radiologic.
1. Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie urmrit este deschiderea interarcadic
pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica
realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va
68 EXTRACTIA DENTAR
,
stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui
ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a
acestui dinte, Dinii n malpoziii sau incon,
gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint
o dificultate n poziionarea corect a cletelui i
de multe ori trebuie ales un clete care s se
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL
2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi
apreciat mobilitatea dinilor, O mobilitate mai
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale
severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem
atepta la o extracie sim pl dar vom fi ateni la
ndeprtarea n totalitate a esutului de gra-
nulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri
fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate
a acestui esut granulativ nespecific' Dintele cu
mobilitate mai mic dect cea normal va fi exa-
minat cu atenie pentru a determina prezena hi-
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare,
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii de-
vitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu
mult timp nainte de extracie, In cazurile de an-
chiloz sau hipercementoz este bine s se re-
curg de la nceput la tehnicile speciale de
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor),
3. Gradul de distrucie coronara. Aprecie,
rea clinic va fi legat de prezena cariilorntinse
sau a obturaiilor voluminoase, Dac procesul
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur
a acesteia n timpul extraciei dentare, Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i
implicit a coroanei dentare, In aceste dou
situaii este esenial s se aplice cletele ct mai
apical posibil astfel nct s prind partea radi-
cular a dintelui, De asemenea vom evalua sta-
rea dinilor vecini, iar dac acetia prezint
obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11
vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel
nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe
dinii vecini,
4. Relaia cu structurile vecine. Atunci
cnd se practic extracia dinilor cu raport si-
nuzal este preferabil o separare a rdcinilor i
apoi extracia separat a acestora, adic o ex-
tracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve, septice i dezinfectante specifice unei manopere
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar
un strat subire de os, Pentru arcada inferioar,
probleme apar la extracia molarilor de minte se-
miinclui sau inclui cnd va trebui determinat
poziia rdcinilor n raport cu canalul mandi-
bular,
5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
extras asigur cele mai precise i mai detaliate
informaii cu privire la dini, configuraia radicu-
Iar, procesele periapicale, raporturile cu struc,
turile anatomice de vecintate,
6. Configuraia radacinilor. Evaluarea ra-
diologic a dintelui contribuie cel mai mult la
aprecierea dificultii extraciei dentare,
Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, cur-
bura acestora, precum i forma sau numrul lor
sunt date necesare cu ajutorul crora vom sta-
bili tehnica de extracie, De asemenea, exame-
nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
mai radiotransparent este probabil mai puin
dens astfel c extracia va fi mai uoar, Osul
opac indic o densitate mai crescut cu tendin
de osteit condensant sau alte procese de tip
scleros ce vor face extracia mai dificil.
7. Raportul dinilor temporari cu fol.iculii
dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radio-
grafic, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem-
porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
se va menine dintele temporar pe arcad) sau
dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
timpul extraciei.
Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
venie programat, Dac este cazul, se reco-
mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an-
terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracio
nale 1, Pacientului i se va explica pe nelesu 1s u
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu-
rile legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorh exid i n),
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane anti-
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obli-
gatorie folosirea mnui lor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i tre-
panri osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi
ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scau-
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen-
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri -
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex-
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile den -
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo-
gic, medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa ("n poziia de la ora
dou"). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia ("n poziia de la ora patru").
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie . n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
Figura 2.1. Sindesmotomul drept i sindesmotomul curb.
Instrumentarul pentru ex-
tractie
,
Pentru extracia dentar, n mod uzual,
sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
cleti de extracie.
Sindesmotoamele sunt instrumente for-
mate dintr-un mner i o parte activ. Partea
activ are forme diferite; este format dintr-o
lam foarte subire i tioas, care seamn cu
un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
prima etap a extraciei, i anume sindesmoto-
mia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
manopere preliminare de dilatare a alveolei den-
tare (Fig. 2.1).
Elevatoarele sunt instrumente
asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
este mult mai robust. Lama poate avea form
de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf de
lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
activ n prelungirea mnerului - folosite n ge-
neral pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
partea activ formnd un unghi fa de mner-
folosite n general pentru extracia di nilor man-
dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
lor active privind n oglind i fiind active late-
ral. Elevatorul "picior de ciut" este activ frontal
i este uneori folosit la extracia resturilor radi-
culare. Elevatorul Lecluse sau "n limb de crap"
este indicatn extracia molarilor de minte infe-
riori cu rdcini curbe (Fig. 2.2).
Cletii sunt instrumente de o mare varie-
tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din mner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i di
70 . DENTAR
ExTRACTIA
Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" -
pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau para-
lel cu acesta pentru dinii de la maxilar
fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul
pentru dinii mandibulari
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona
anterioar (frontal), cei "n baionet" pentru
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att
sunt pentru o zon mai distal)
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini mono-
radiculari
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen-
tru dini pluriradiculari
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru
molarul trei, unde existct un singur clete
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li-
mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei
fctlcile au partea activct cu striaii pentru o priz
ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea de-
rapajelor.
(letii de extracie au un anumit design
pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er-
gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di-
mensiunea flcilor corespunde diametrului la
colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
lui anatomic; nu se va folosi un clete neadec-
vat, deoarece priza este instabil, crescnd ris-
cul complicaiilor (Fig. 2.3, 2.4).
lnstrumentarul ajutl1tor extraciei este fo-
losit de obicei la crearea accesului la o rdcin
rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
unui dinte pluriradicular. Deprttoarele, bistu-
riele i decolatoarele se folosesc pentru crearea
lambourilor muco-periostale care evideniaz co-
letul dinilor, furcaia radicularct i corticalele
osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2.3. (leti de extracie
pentru dinii superiori:
a - clete de incisivi/canini su-
periori;
b - clete de premolari superiori;
c - cleti de molari superiori, pe-
reche (prezint un pinten pe una
dintre flci, care se aplic ntre
rdcinile mezio- i disto-vesti-
bular);
d - clete de molari de minte;
e - clete pentru resturi radicu-
Iare.
 Figura 2.4. Cleti de extracie
pentru dinii inferori:
a - clete de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe-
rioaril;
b - clete de canini/premolari
inferiori;
c - clete de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - clete de molar de minte in-
ferior (cudat pe lat).

Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i

lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - port-
ac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pen-
tru secionarea firelor de suturil.

Figura 2.6. Deprttoare

pentru chirurgia oral: a -
dep rttor Mitteldorf (cu fe-
reastr), folosit pentru deprta
rea pilrilor moi; b - depilrttor
Langen beck, pentru dep rta rea
lambourilor.
72 EXTRACTIA
, DENTAR
rdcinii i continuare a extraciei,
Frezele dentare i de os permit ndeprta
rea esuturilor dure pentru crearea accesului
ctre rdcin sau separarea unor rdcini care
se pot extrage astfel uor, fiecare n parte, Folo-
sirea instrumentarului rotativ necesit o rcire
adecvat i o aspiraie eficient pentru preveni-
rea complicaii lor care pot apare datorit su-
pranclzirii osului, Pensa Gouge este folosit
pentru regularizarea marginilor osoase restante,
Acele i firele de sutur, precum i port-
acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase i a le menine n poziia corect de vin-
decare, Forfecuele de plastie sunt folosite de
regul pentru secionarea mucoasei i a firelor
de sutur (Fig, 2,5, 2,6),
Figura 2.7. Trusa de extracie Hu-Friedy
(personalizat Prof, Dr, A, Bucur): set de
consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chi-
rurgical, forfecu de plastie, sonde parodon-
tale etc, La acestea se adaug instrumentarul
specific n funcie de dintele/dinii extrai: sin-
desmotoame, elevatoare, cleti,
Principii generale ale tehnici-
, dentar
lor de extractie
Exist patru etape principale descrise n
extracia dentar_
Sindesmotomia reprezint secionarea li-
gamentului circular al dintelui, care va permite
clete lui sau elevatorului o insinuare ct mai
profund subgingival fr a traumatiza gingivo-
mucoasa alveolar,
Pentru aceast manoper se folosesc sin-
desmotoamele, n practic, se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se
realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i
dilatarea alveolar (Fig, 2,8, 2,9),
Dilatarea osului alveolar se realizeaz pro-
gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inser n spaiul parodontal i, folo-
sind principiile prghiilor, creeaz progresiv un
spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea
osului, ct i prin luxarea dintelui, Elevatorul
este inserat n spaiul intermediar perpendicu-
lar pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras
producnd n acelai moment i o expansiune a
osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului
i luxa rea dintelui cu elevatorul este suficient
pentru a realiza extracia (vezi "extracia cu ele-
vatorul"), De cele mai multe ori ns, aceast
etap este doar una preliminar, urmnd ca di-
lata rea complet i luxa rea dintelui s se reali-
zeze cu ajutorul cletilor (Fig, 2.10, 2,11),
Aplicarea clete lui de extracie. Aplicarea
cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul
dintelui, Flcile cletelui vor trebui s se adap-
teze anatomic la suprafaa radicular. De obicei
se aaz mai nti falca pe fata oral a dintelui i
apoi cea vestibular, n cazul extraciei dinilor
pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s
fie insinuati interradicular corect, asigurndu-
se o priz ct mai bun, Flcile cletelui vor fi
meninute paralel cu axul vertical al dintelui pen-
tru ca forele de presiune exercitate pe mnerele
cletelui s fie eliberate de-a lungul axului verti-
cal al dintelui pentru o eficien maxim n dila-
tarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile
nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete
probabilitatea fracturrii rdcinii,
Luxarea dintelui cu ajutorul clete lui de
extracie. Forele cele mai importante sunt orien-
tate spre corticala cea mai subire, luxaia reali-
zndu-se prin micri de basculare n sens
vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se
dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta
ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n
cazul molarilor inferiori ct i a primului molar
superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral
va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd
n vedere prezena crestei zigomato-alveolare
maxilare i grosimea corticalei vestibulare du-
blat inferior de prezena liniei oblice externe,
la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de
micrile de bascula re, n luxarea dintelui putem
uneori asocia i micri de rotaie efectuate n
axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate
n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de
form conic (incisivii centrali, incisivii laterali
superiori iuneori primul premolar inferior).
Extracia propriu-zisa are loc n momentul
n care dintele devine suficient de mobil. Odat
ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n al-
veol, se practic extracia propriu-zis,
ndeprtnd dintele din alveol printr-o
traciune n ax. Micarea de traciune va fi lent-
progresiv com- binat cu micri de baseulare
i eventual de rotaie insistnd I'n sensul 'I'n care
osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din
alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveo-
Iar a fost dilatat suficienL

Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.

Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n Figura 2.10. Modul de luxa re a dinilor su-
contextul extraciei molarului unu inferior. periori folosind elevatorul drepL

Figura 2.11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).
74 EXTRACTIA
, DENTAR
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe
cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n al-
veolele mandibulare, De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al-
veole s nu inunde cmpul operator,
Chiuretajul alveolei postextracionale este
necesar dup orice extracie dentar, pentru a
ndeprta esuturile patologice restante - esut
de granulaie periapical sau parodontal, granu-
loame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se
face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una
curb la mandibul, adaptat dimensional volu-
mului alveolei postextracionale, Chiuretajul fun-
dului alveolei se va face cu presiune bine dozat,
pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n
cazul molarilor i premolarilor superiori, se va
evita o apsare prea puternic a fundului alveo-
lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal,
n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea
osului care separ sinusul maxilar de fundul al-
veolei postextracionale) este redus, Similar, la
premolarii i molarii mandibulari, se va avea n
vedere grosimea osului care separ alveola de
canalul mandibular i se va adapta tehnica de
chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze
i s se ptrund cu chiureta n canalul mandi- Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui,
bular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculo-
nervos alveolar inferior,
Sutura postextracionala nu este obliga-
torie, Se recomand totui i n cazul extraciilor mai ampl spre vestibular (unde corticala
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al-
veolar i dirijnd cicatrizarea,
Tehnica extraciei dentare
pe grupe de dini
Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin
groas conic, de obicei dreapt, Rdcinile in-
cisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, pre-
zentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
apicale, Osul alveolar prezint o grosime mai
redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
alveolar n aceast direcie,
Anestezia local poate fi asigurat prin
urmtoarele metode:
anestezie plexal vestibular transfrenular,
asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
anestezia la nivelul guri lor infraorbitare bila-
teral, asociat cu anestezie la gaura incisiv,
nu mai reprezint astzi o opiune practic,
Extracia dentar ncepe prin decolarea
gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
motoamelor, Aceast decolare are rolul de a mri
dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
permind fixarea flcilor cletelui ct mai api-
cal posibil, cu obinerea unei prize foarte bune,
dup care se aplic falca vestibular, fr s se
lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se rea-
lizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i
osoas este mai subire), Dup dilatarea alveo-
lei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de
rotaie lente, Micarea de rotaie va fi minim n
cazul incisivului lateral, n special dac radiolo-
gic s-a confirmat prezena recurbrii distale a
rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n
sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune
reduse (Fig, 2,12),
Figura 2.12. Aplicarea clete lui pentru ex-
tracia incisivilor superiori.
Caninii superiori
Caninul superior prezint cea mai lung
rdcin i are o form alungit pe seciune
transversal i este dreapt pe seciune longi-
tudinal.
Rdcina determin apariia unei deni-
velri la nivelul corticalei vestibulare cunoscut
sub numele de eminen canin. Dei corticala
vestibular este subire, destul de frecvent ex-
tracia caninilor maxilari este mai dificil, dato-
rit lungimii rdcinii.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv;
anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul
gurii incisive.
Dup decolarea gingivo-mucoasei la nive-
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai
profund n alveol i se dilat alveola dentar prin
micri de basculare vestibulo-oraI, micarea
fiind mai ampl vestibular unde corticala este mai
subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveo-
lei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig.
2.13).
Dup luxaie, dintele este tracionat uor
pe o direcie vestibulo-incizaI. Extracia cani-
nului poate determina o serie de complicaii le-
gate de fracturarea unei poriuni din corticala
vestibul. ar n timpul manevrei de luxare vesti-
bular.
Figura 2.13. Aplicarea cletelui pentru ex-
tracia caninilor superiori.
Premolarull superior
Premolarul 1 superior are de obicei dou
rdcini, i mai raro singur rdcin (25-35%
dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin
este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie
n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i
se pot fractura mai uor dectn cazul altor dini
maxilari; corticala vestibular este mai subire
dect cea palatinal.
Anestezia local se poate obine prin:
anestezie plexal + infiltraie palatinal;
anestezie plexal + gaur incisiv i palatin
mare.
Dup decolarea gingivomucoasei de la ni-
velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin-
desmotomului drept, se aplic cletele ct mai
apical, luxa rea fiind aplicat n sens vestibulo-
oral. Forele sunt relativ reduse n special n sens
palatinal pentru a evita fractura rea rdcinii pa-
latine care se descoper mai dificil. La aplicarea
forelor n sens vestibular, cea mai mare proba-
bilitate de fracturare o are rdcina vestibular.
Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de
rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens
ocluzal i uor vestibular (Fig. 2.14).
Figura 2.14. Aplicarea cletelui pentru ex-
tracia primilor premolari superiori.
76 . DENTAR
EXTRACTIA
Premolarul 2 superior
Premolarul2 maxilar este un dinte mono-
radicular cu o rdcin groas, astfel c se frac-
tureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal asociat cu infiltraie palati-
nal sau la gaura pa latin mare;
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun
derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie
n anul palatinal sau la gaura palatin mare.
Dup decolarea gingivo-mucoasei, se
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia ne-
cesitnd micri relativ puternice de basculare
n sens vestibular i apoi n direcie vestibulo-
ocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig.
2.15).
Figura 2.15. Aplicarea cletelui pentru ex-
tracia primilor molari superiori.
Molarull superior
Molarul 1 superior prezint 3 rdcini
groase i relativ puternice. Rdcinile vestibu-
Iare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina pa-
latinal este divergent, orientat spre palatinal.
Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla
vestibular prezint o proeminen compact
creasta zigomato-alveolar.
Sinusul maxilar poate fi situatn imediata
apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insi-
nua ntre apexuri existnd un risc crescut de per-
forare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei
poriuni din aceasta n timpul extraciei.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;
Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic
cletele de molari superiori care prezint un pin-
ten pe falca vestibular, pentru a asigura o adap-
tare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor
vestibulare. Manevra de extracie debuteaz
prin micri de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aa cum sa artat n
cazul extraciei premolarului superior, este pre
ferabil s se aplice fore mai mari n sens vesti-
bular, deoarece, dac se produce fractura
rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descope-
rite mai uor. Presiunile vestibulare produc ex-
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permind ex-
tracia dintelui prin fore de traciune n ax aso-
ciate cu o micare de basculare vestibular.
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des-
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes-
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din-
tele este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu-
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre-
zint rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tube-
rozitii maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre-
zint o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau Figura 2.16. Aplicarea cletelui pentru ex-
cel curb, cu partea activ orientat spre distal. tracia molari lor de minte superiori.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se
va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, coala german arat c inci-
dena fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.

Figura 2.17. Reprezentarea schematic a

extracieicu elevatorul curb a molarului de minte
superior.
78 EXTRACTIA DENTAR
,
Figura 2.18. Aplicarea clete lui pentru a - extracia incisivi lor inferiori; b -
Figura 2.19. Aplicarea clete lui pentru
Incisivii i caninii inferiori
Incisivii inferiori au rdcini subiri i
scurte, Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai
uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare
bun, se va ncerca extracia cu cletele numai
dup ce s-a rea\izat o \uxare corect, Osu\ a\'
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este
subire att lingual ct i vestibular, La nivelul
canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,
n special de partea lingual,
Anestezia local se practic fie:
vestibular:
anestezie plexal;
anestezie la gaura mentonier;
anestezie la spina spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se practic
bilateral (anestezie la spina Spix de partea
incisivului central de extras asociat cu anes,
tezie la gaura me n tonier de partea opus /
Spix bilateral),
lingual:
anestezia nervului lingual n an u l mandi-
bulo,lingual n dreptul molarului de minte
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la
spina Spix),
Pentru extracia acestor dini se folosesc
~~~(,,'\,'\:)(,,\~~ '-'U\\)~ <:?'\ \\~"?\~\~ ,?~1\\Y\i \1\:Yi)"t'C\)) \n,
extracia caninilor inferiori,
extracia premolarilor inferiori,
feriori, Dup realizarea sindesmotomiei cu ele,
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
cletele ct mai apical, Micrile de basculare
se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd
amplitudine egal n ambele sensuri, Dup mo-
bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol
prin traciune n ax, combinat cu o micare de
basculare vestibular (Fig, 2,18),
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini mono,
radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente,
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni,
velul apexului sau ngrori apicale prin hiper,
cementoz, Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, corticala
vestibular fiind puin mai subire,
Anestezia: troncular periferic la spina
spix,
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil, Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de bascula re
vestibulo,linguaI, Dac radiologic se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie, n final, dintele este ridi-
cat ,Hin traciune ln sens \lest\I:\U~()-()C.h~L~~ ~\~,
l,)"J),
Molarii unu i doi mandibulari
Molarii mandibulari au de obicei dou
rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente dect cele ale molarului doi, n plus
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, ac-
centund ~i mai mult dificultatea extraciei. Osul
alveolar este dur ~i compact cu corticalele vesti-
bular i lingual groase, ntrite de liniile oblice
ex'terne 'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracia mo-
larilor mandibulari s fie cea mai dificil.
Anestezia local:
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a
se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicu-
Iare (Fig. 2.20).
Dup sindesmotomie se adapteaz
cletele la colet i se aplic o presiune apical
ct mai puternic pentru a putea insera flcile
ct mai apical. Se folosesc micri de basculare
n sens vestibular i lingual pentru a dilata al-
veola i pentru a permite eliberarea dintelui n
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul
doi mandibular, micarea de basculare va avea
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticala alveolar este mai subire.
Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru ex-
tracia molari lor inferiori.
Molarul de minte mandibular
erupt
Are de obicei rdcini conice, fuzionate.
dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o sin-
gur rdcin recurbat distal, rdcini multiple
de diferite recurbri. Osul alveolar este mai
subire lingual, prezentnd o mare duritate ves-
tibular i la nivel retromolar. Anestezia se reali-
zeaza pr'ln acelea'l proceee fOlOSite pentru
ceilali molari mandibulari.
n funcie de situaia clinic, se descriu
dou tehnici distincte de extracie a molarului
trei mandibular.
Extracia cu cletele
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt
drepte - paralele sau uor divergente;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite priza cu cletele.
Tehnicd: Dup sindesmotomie se aplic
cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit
pe lat) ct mai apicaL Luxarea se realizeaz prin
micri de basculare vestibulo-linguaI, cu am-
plitudine mai mare n sens linguaL Dup luxa-
rea dintelui se asociaz micarea de basculare
cu traciune n ax (Fig. 2.21).
Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru ex-
tracia molarului de minte inferior.
80 EXTRACTIA DENTAR
Extracia cu elevatorul Lec/use
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt re -
cu rbate di sta 1;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite realizarea prghiei cu elevatorul Le-
duse;
prezena molarilor unu i doi integri, cu im-
plantare favorabil.
Subliniem faptul c extracia cu elevato-
rul lec\use este principial contraindicat n
situaia n care radiologic molarul trei prezint
rdcini drepte.
Tehnic: partea activ a elevatorului Le-
duse sau a elevatorului drept se insinueaz in-
terdentar sub punctul de contact dintre molarii
doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar,
avnd faa convex orientat ctre molarul de
~~\S\)'~1.~\.~ 0."'\ ~\ \.~o. \)\o."''d \.'d\,~ m~\o.,~\ ~~
m\n\~. ?l\nlo\a\ra)n 01.. a ~\~\)a\mu\u\ ,n s~ns
mezio-distal, se mob i lizeaz i extrage molarul
de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd
alunecarea acestuia (Fig. 2.22).
Figura 2.22. Reprezentare schematic a
principiului extraciei molarului de minte infe-
rior cu elevatorul Leduse.
Consideraii generale pri-
vind extracia cu elevatorul
Extracia rdcinilor i a segmentelor api-
cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana
(parial) integr, poate fi fcut i numai cu ele-
vatorul. Principial, conceptul colii romneti
este de a folosi elevatorul drept pentru dinii
maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii man-
dibularp,2 . Se accept i conceptul colii ger-
mane, de a folosi practic pentru toi dinii
elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la ele-
vatoarele curbe 3; totodat, din precauie, pentru
a evita posibilele accidente, aceiai autori reco-
mand extracia molarului de minte superior fo-
losind elevatorul curb.
Exist cteva reguli care trebuie s fie res-
\)~\.\o.\~ \0. \~\~s\,~o. ~\~\lo.\~,~\~\ ~'~\)\'.
.. t.\~\)a\mu\ Gl~'j)\ \l~DU\~ \\nu\ ,n mna GTea'j)\
cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii
active, lsnd liber captul activ care se fo-
losete pentru luxa rea dintelui.
ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lin-
gual sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie
in contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor supe-
riori si posteriori trebuie s fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi apli-
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un-
ghiuri.
n timpulluxaiei nu trebuie s folosim ca spri-
jin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul
lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex-
tracia dinilor pluriradiculari pentru c exist
pericolul de a se fractura rdcinile dac aces-
tea anterior nu au fost separate.
 dentar
Extractia
cu separaie interradicular
Este o tehnic indicat la dinii pluriradi-
cul.ari, atunci cnd:
examenul radiologic relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradi-
cular, care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologic relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno-
mene de hipercementoz sau solidarizare in-
terradicular ("dinte barat"), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a clete lui
de extracie, iar extracia monobloc cu eleva-
torul nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca-
merei pulpa re;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex-
tracie cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, la care exist riscul de smulgere a mu-
gurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului
alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar ro-
tativ, prin crearea unui an adnc, care s secio
neze n totalitate podeaua camerei pulpa re.
Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
inseratn anul creat, urmnd ca printr-o micare
uoar de rotaie s se realizeze fractura complet
cu separarea rdcinilor. n continuare, rdcinile
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele
de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate)_ n cazul n care restul radi-
cular este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu se-
paraia radicu Iar. Separaia radicular este n ge-
neral aplicat pentru molarii superiori (avnd n
vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere den-
sitatea osoas, care de multe ori nu permite o di-
latare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc
rdci ni1e).
n cazul molarilor superiori, se va practica
o separaie radicular "n T" (sau "n Y"), rezul-
tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
rdcini ale acestor molari. n cazul molari lor in-
feriori, se va practica o separaie radicular li-
niar, vestibulo-oraI, rezultnd dou fragmente,
reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).
Figura 2.23. Extracia rdcinilor molari-
lor superiori dup separaia rdcinilor ("n T").
82 . DENTAR
EXTRACTIA
Extractia
, resturilor radiculare
La nivelul alveolei dentare poate s fie
prezent doar rdcina dentar, partea
coronar a dintelui fiind distrus prin procese
carioase extinse, traumatisme sau n
cursul extraciei dentare.
n aceast situaie, nu se mai pot practica
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo-
sirea unor metode speciale, n funcie de situaia
clinic . Aceste tehnici de extracie presupun n
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vesti-
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios-
tale i sacrificarea unei cantiti minime de os de
la nivelul corticalei.
Rdcinile dentare pot fi extrase prin
urmtoarele tehnici:
extracia cu cletele de rdcini;
extracia cu ajutorul elevatoare lor;
extracia prin alveolotomie.
Figura 2.24. Extracia rdcin Hor molari-
lor inferiori dup separaia rdcinilor.
Extraepa CU cletele
de rdcini
Extracia cu cletele de rdcini este indi-
cat n urmtoarele situaii:
partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adap-
tare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita pro-
cesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivo-
mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto-
rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin lllicri de bas-
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re-
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti separaia
radicular.
Extracia-rezecie (descriS de Witzeb este
o variant de extracie cu cletele care presupune
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci
cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal
nu este posibil - astfel, se extrage dintele m-
preun cu un mic fragment de cortical osoas
(cel cuprins ntre flcile clete lui). Se practic n
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sa-
crificiu de substan osoas. Este adeseori nece-
sar crearea prealabil a unui lambou "plic".
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite
aplicarea flcii vestibulare a cle~telui ~este ~e
retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu frag-
mentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode
este posibil mai ales la arcada superioar sau
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vesti-
bular este relativ subire. Metoda va fi folosit
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei
pri din corticala vestibular, ducnd la apariia
unui defect osos postextracional semnificativ.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare
oral implanto-protetci aceast metod nu mai
este folosit astzi, cnd "ostectomia" este diri-
jat i nu "Ia ntmplare".
Figura 2.25. Reprezentare schematic ex-
traciei resturilor radiculare cu cletele de
rdcini .
Extracia rdcinilor dentare
cu ajutorul elevatoarelor
Este indicat n cazul n care rdcinile
dentare prezint pierdere de substan impor-
tant, astfel nct nu se mai poate realiza adap-
tarea corect a cletelui de rdcini.
Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
activ a elavatorului i pentru a asigura un
control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
aeaz cu partea concav spre rdcin i cu
faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Dup ce vrful elevatorului a ptruns su-
ficient de adnc ntre ~eretele alveolar ~i
rdcin (prin micri de presiune i chiar
uoare micri de rotaie), se exercit micri de
basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
marginea alveolei.
Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
de prghie.
n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
molarilor i premolarilor superiori, forele de
presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe-
retele sinusal cu mpingerea rdcinilorn sinus.
Figura 2.26. Reprezentare schematic ex-
tracieiresturilor radiculare cu elevatorul drept.
84 . D ENTAR
EXTRACTIA

Uneori este necesar realizarea unui an
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann),
la limita dinte-os, care s permit insinuarea
elevatorului (Fig. 2.27).
ovariant a acestei tehnici este de a crea
cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
sau an n peretele lateral al rdcinii ce ur-
meaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui ann esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.

figura 2.28. Practicarea unui an n osu\ a\\leo\ar, care s permit insinuarea e\e\latmu\ui.
Extractia
resturilor radiculare
mici, situate profund n alveol
n cazul n care restul radicular poate fi vi-
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in-
sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i
peretele alveolar (Fig. 2.29).
La nevoie, se poate crea cu instrumentar
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un
an n peretele alveolar, care s creeze un
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului,
aa cum a fost descris i pentru extracia cu ele-
vatorul a resturilor radiculare.
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este
prezent un sept interradicular care nu permite
extracia respectivului fragment, se poate prac-
Figura 2.29. Extracia resturilor radiculare pro-
funde cu elevatorul fin.
Figura 2.30. Extracia "trans-septaI" a resturilor
radiculare profunde ale dinilor pluriradiculari.
tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
permite un acces suficient pentru extracia res -
tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res-
tul radicular restant s fie ndeprtat prin al-
veola dentar rmas goal, odat cu rezecarea
septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
Dac restul radicular este luxat i se
poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
Dac metodele descrise nu permit ex-
tracia restului radicular restant, se recurge la
alveolotomie.
Figura 2.31. a resturilor radiculare pro-
funde cu ajutorul unui ac Hedstrom.
86 EXTRACTIA
. DENTAR
Extracia prin alveolotomie
Alveolotomia reprezint o metod chirur-
gical de extracie prin expunerea parial a
rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele
osos vestibular. A mai fost denumit i "ex-
tracia n cmp deschis", avnd n vedere nece-
sitatea crerii unui lambou de mucoas
alveolar n contextul alveolotomiei.
Alveolotomia este indicat n urmtoarele
situaii:
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu
pot fi extrase cu elevatoarele;
rdcini deformate prin procese de hiperce-
mentoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dinti cu rdcini divergente, care nu permit ex-
tracia obinuit, cu sau fr separaie inter-
radicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un
sept interradicular gros (dinte "barat");
resturi radiculare profunde, rmase mult timp
intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice
conjuncte, la care se dorete conservarea res-
pectivei lucrri protetice.
Alveolotomia poate constitui prima in-
dicaie n extracia unor dini la care examenul
radiologic a evideniat prezena hipercemento-
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti-
tui o alternativ de extracie, atunci cnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate.
Pentru alveolotomie, trebuie s se asi-
gure o vizibilitate bun a corticalei osoase ves-
tibula re. Pentru aceasta, este necesar crearea
unui lambou de mucoas alveolar. Se poate fo-
losi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri:
lamboul "plic" este un lambou rezultat prin in-
cizia la nivelul anului parodontal, fr a pre-
zenta incizii de descrcare. Este folosit doarn
cazurile n care este necesar o alveolotomie
marginal minim pentru extracia unor
rdcini dentare; n general nu asigur o vi-
zualizare suficient a osului pentru alveoloto-
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate
suficient, lamboul "plic" va fi extins nc
aproximativ doi dini spre mezial i doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau "n L") const n rea-
lizarea unei incizii orizontale, la nivelul
anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) i a unei incizii de
descrcare, vertical-oblice, n mucoasa vesti-
bular, plasat mezial de zona de trepanare
osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
(colullamboului) s se plaseze la nivelul din-
telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
edentate);
lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
orizontal, plasat la nivelul anului gingivo-
dentar i 2 incizii de descrcare, vertical
oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
vestibulare.
Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-ves-
tibular al dintelui, pentru a evita secionarea pa-
pilei dentare i pentru a nu determina tulburri
ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
oblice vor evita zonele cu proeminene osoase
(eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei,
ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de de-
fectul osos creat. Dac linia de incizie va fi si-
tuat deasupra defectului, ea va cobor n
defect, determinnd dehiscena plgii.
Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
aspect trebuie avut n vedere n special n cazul
extraciei premolarilor inferiori, unde este ne-
cesar menaja rea nervului menton ier.
Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
lui att mucoasa i submucoasa ct i periostul.
Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd
doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
nat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat
de la "colurile" lamboului, folosind decolatorul
orientat spre os.
Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
meninut deprtat, fie cu ajutorul unui
deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instru-
mentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe
os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci-
lindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea al-
veolotomiei n plan vertical, se descriu mai
multe posibiliti, prezentate n continuare.
 Alveolotomia curezecie
marginal limitat a tablei
osoase vestibulare
Este indicat n cazul n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii al-
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi-
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta anchiloze dento-alveolare pe
rea lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).
Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei
osoase vestibulare, urmat de extracia restului
radicular cu elevatorul.
Alveolotomia cu rezectie
marginal parial/tota'l a
tablei osoase vestibulare
Este indicat n urmtoarele situaii:
resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hiper-
cementoz);
toat lungimea
rdcinii.
Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).
Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie
total a tablei osoase vestibulare, urmat de ex-
tracia restului radicular cu elevatorul.
88 EXTRACTIA
, DENTAR

Alveolotomia CU crearea unei

ferestre osoase n cortical
Uneori, pentru resturile radiculare pro-
funde i de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastr n corticala vestibular, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex-
pune rdcina i spaiul periapicaL Restul radi-
cular se va extrage prin alveola postextracional,
fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig,
2,34),

Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n cortical i
ndeprtarea restului radicular: a - prin alveol; b - prin fereastra osoas creat,
 Extraciape cale alveolar
nalt (Tehnica Wassm undt)
pentru resturile radiculare
mpinse sub mucoasa
sinusal
Uneori, n timpul extraciei r dcinilor
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato-
rul, cnd podeaua sinusal este subire sau ab-
sent, rdcina poate fi mpins submucos n
cavitatea si nusal.
Figura 2.35. ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
Aceste rdcini vor fi extrase pe cale al-
veolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
se realizeaz un lambou trapezoidal, prin tra-
sarea a dou incizii de descrcare, oblic diver-
gente, mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu -
nndu-se corticala vestibular.
se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
pn se descoper restul radicular.
se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
cu o ch i uret.
se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz .
90 EXTRACTIA DENTAR
,
Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveo-
lotomie
Dup alveolotomie, indiferent de metoda
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos-
textracionale, ca i dup o extracie dentar
obinuit, Avnd n vedere faptul c n urma al,
veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuite,
este necesar regularizarea acestora cu instru-
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os_ Se va ve-
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
ascuite,
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mai nti unghiurile lam-
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep-
tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare,
Principii de tehnic pentru
extracia dinilor temporari
Cletii care se folosesc pentru extracia
dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici,
cu partea activ ascuit si subire, pentru a se
aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica
este aceeai ca si la dinii permaneni, insa tre-
buie sa acordm o mare atenie extraciei mola-
rilor temporari pentru a evita lezarea sau
extracia concomitent a mugurelui dintelui per-
manent subiacent
Astfel, deoarece coroana molarului tem-
porar este scurt, este posibil ca prile active
ale cletelui s prind o dat cu dintele tempo-
rar si coroana dintelui permanent situat ime-
diat sub furcaie, Nu se recomand
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor
permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin
aplicarea cletelui prea profund_
Dac rdcinile dintelui temporar, la exa-
menul radiologic, sunt ataate de coroana pre-
molarului permanent extracia trebuie s fie
fcut cu separaie radicular,
Dac se fractureaz rdcina dintelui tem-
porar ndeprtarea se face atent, prin manevre
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu
dintele permanent
Extracia dinilor temporari este mult mai
uoar dect a dinilor permaneni pentru ca
rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resor-
bite,
Exist totui o situaie particular la nive-
lul molarilor temporari, atunci cnd resorbia ra-
dicular este parial si resturile radiculare se
blocheaz intre coroana dintelui permanent si
pereii alveolari,
In acest caz extracia este necesar deoa-
rece fragmentul radicular nu se poate auto.in-
deprta, determinind tulburri de erupie, Cnd
mobilitatea dintelui temporar nu este accen-
tuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
mugurelui dintelui permanent, examenul radio-
logic preextracional este obligatoriu_
Atitudinea dup extracia
dinilor temporari
Dac dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada normal de
erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesar utilizarea unor menintoare de spaiu,
care s mpiedice reducerea spaiului necesar
erupiei dintelui permanent care apare n cadrul
procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frec-
vent, acest fenomen este prezent dac molarul
doi temporar este extras nainte de vrsta de
8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe
imediat posterior de acesta va suferi un proces
de mezializare cu ocuparea spaiului necesar
premolarului 2,
Acest proces se va manifesta clinic abia la
vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
erupia caninului permanent la maxilar sau a
premolarului 2 mandibular (care nu mai au
spaiu pe arcad),
Clasificarea dispozitivelor meninatoare
de spaiu:
Dup tipurile de menintoare de spaiu,
acestea pot fi clasificate astfel:
fixe:
inel ortodontic cu arc de srm;
inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
dou inele ortodontice cu element inermediar;
mobile: proteze tip Kemeny,
Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate
n:
aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;
dispozitive ataate altor aparate ortodontice,
 Dispozitivele mobile se folosesc n cazul
copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul
Inghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin
pn cnd coroana dintelui permanent ajunge
In planul submucozal, iar rdcina este format
pe 2/3 din lungimea ei.
Indicaii i ngrijiri
postextracionale
Dup extracia dentar simpl, se reco-
mand aplicarea unui pansament supraalveolar
(o compres peste alveola postextracionaI). Nu
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece
acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza
unei alveolite postextracionale_ Se recomand
pacientului urmtoarele:
se menine pansamentul supraalveolar timp
de o or; dac hemoragia persist dup
ndeprtarea pansamentului, se recomand ca
pacientul s revin de urgen n cabinet;
dieta se va relua dup ndeprtarea pansa-
mentului, darn ziua interveniei aceasta va fi
semilichid, la temperatura camerei_ Este re-
comandat masticaia alimentelor pe hemiar-
cada opus, pentru a evita lezarea plgii
postextracionale sau ptrunderea alimentelor
n alveol;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
extracie, pentru a nu disloca cheagul format
la nivelul alveolei postextracionale (cauz de
hemoragie postextracionaI);
se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice
pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la
extracie; preferabile sunt spray-urile bucale
cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doarncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, me-
najnd ns zona plgii postextracionale.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenome-
nelor inerente reaciei inflamatorii postex-
tracionale:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prini rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei extraciei;
durerea postextracional - este n general
moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul
de dificultate al extraciei i pierderea de subs-
tan osoas rezultat; poate fi combtut cu
antiinflamatorii i antialgice uzuale;
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul
extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n
special a celor de minte; severitatea sa evo-
lueaz de obicei n paralel cu edemul i dure-
rea_
Din punct de vedere al interveniei locale,
antibioterapia nu este necesar n cazul ex-
traciilor simple_ Totui, n cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
substan osoas, dup extracii multiple, sau
la pacieni cu afeciuni asociate este recoman-
dat antibioterapia_
Se recomand de asemenea controlul pa-
cientului a doua zi dup extracii laborioase,
pentru a evalua prezena unui eventual hema-
tom_ Firele de sutur neresorbabile vor fi supri-
mate la 7-10 zile de la extracie.
Etapele vindecrii plgii
postextracionale
ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai
secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i re-
modelare, care apare n cazulleziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se reali-
zeaz prin granulaie secundar, fiind necesar
un interval prelungit pn la finalizarea lui.
Alveola postextracional va conine os
cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa-
rodontale rupte i de o band de mucoas fix
la marginea acesteia_ Alveola se umple cu snge
i formeaz un cheag ce o va izola de mediul sep-
tic ora 1.
Etapa inflamatorie, desfurat pe parcur-
sul primei sptmni, va consta n apariia fibro-
blastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.
Epiteliul format va migra de-a lungul pe-
retelui alveolar pn ajunge n contact cu epite-
liul bucal de pe cellalt versant al alveolei
postextracionale_ Dac sub cheagul sanguin
exist esut de granulaie, epiteliul bucal va
migra peste el.
n primele 6-7 zile postextracional se acu-
muleaz n final osteoclaste de-a lungul cortica-
lei osoase.
n sptmna a 2-a se produce o cantitate
considerabil de esut de granulaie, care va
ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului al-
veolar se depune esut osteoid, care limiteaz
dimensiunile alveolei postextracionale.
Procesul continu n urmtoarele 2
sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind com-
plet la sfritul acestui interval, n care se
iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe
fundul alveolei.
92 . DENTAR
EXTRACTIA
Corticala osoas va fi resorbit complet
abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd
radiologic nu mai este vizibil lamina dura. Pe
msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul
se deplaseaz superior, spre creast, i poate
ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adia-
cent.
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la
un an de la extracie este o band de esut fibros
slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul
crestei alveolare edentate.
Accidente i complicaii
ale extraciei dentare
Accidentele i complicaiile extraciei den-
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co-
rect clinic i radiologic preextracional i
prin respectarea principiilor de extracie n co-
relaie cu statusullocal i general.
n producerea acestor accidente sunt im-
plicai o serie de factori legai de:
particularitile morfologice ale dintelui ce ur-
meaz a fi extras.
particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate .
Iezi uni patologice preexistente.
greeli de tehnic prin folosirea unor instru-
mente sau manopere neadecvate.
n mod didactic accidentele datorate ex-
traciei dentare pot fi clasificate astfel:
leziuni dentare.
leziuni ale prilor moi perimaxialre.
leziuni osoase
accidente sinusale.
mpingerea dinilorn spaiile perimaxilare.
leziuni nervoase.
luxaia ATM.
1. Leziuni dentare
Fractura coronara a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese ca-
rioase, prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutale n
cursulluxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologic
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul se va
adapta conduita terapeutic la noua situaie cli-
nic, respectiv extracia resturilor radiculare .
Fractura radiculara a dintelui
de extras
Este un accident frecvent care poate s
apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirur-
gicale corecte. Factorii de risc sunt:
Rdcini subiri, efilate
Rdcini curbe, cudate, n "baionet"
Rdcini divergente (n special la primii molari
superiori)
Sept interradicular gros
Fenomene de hipercementoz
Os alveolar dens
Anchiloza dento-alveolar
Pentru a preveni acest accident este
esenial evaluarea riscului de fractur radicu-
Iar, n special a apexului prin examen radiolo-
gic, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunztoare (extracie cu separaie radicu-
Iar, alveolotomie).
Fractura coronara a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin
procese carioase extinse sau obturaii volumi-
noa se. Dac la examenul clinic se observ acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu-
lui de apariie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de ex-
tracie:
utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)
 aplicarea incorect a clete lui de extracie, n
afara axului dintelui
aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr cului folicular sau a mugurelui dentar.
adaptarea la conturul dintelui
aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
derapa rea instrumentarului de extracie.
luxaia dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea inco-
rect a instrumentarului de extracie, n special
a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n
loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele
vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat
n poziie corect i imobilizat. Este necesar
monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitaliza-
rea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei
dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveo-
lei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obi-
cei se produc luxaii cu mobilitate redus care
nu necesit un tratament specific, eventual
urmrirea vitalitii pulpare.
Fractura coronar a dinilor
anatgoniti
Se produce din cauza aplicrii
unor fore
de traciune vertical necontrolat asupra
cletelui de extracie, mai frecvent n cazul ex-
traciei dinilor inferiori.
Extracia unui alt dinte dect cel
de extras
Este un accident care, aparent, este im-
posibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie s
evalueze i s coreleze clinic i radio logic statu-
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop or-
todontic. Dac dintele i esutul periapical sunt
intacte, se poate ncerca replantarea imediat.
Smulgerea sau lezarea mugurilor
dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu
cletele a molari lor temporari, ale cror rdcini
nsuficient resorbite nconjoar coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor
clete lui pe dintele temporar, sau prin ptrun
derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sa-
Se va realiza mai nti o evaluare radiolo-
gic preextracional i, n cazul n care rdci
nile molarului temporar nconjoar coroana
dintelui permanent, se va recurge la extracia cu
separaie radicular. De asemenea, nu se va
ptrunde n profunzime cu flcile cletelui de ex-
tracie sau cu elevatorul.
Dac s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta se va reintroduce n al-
veol i se va practica sutura mucoasei supraia-
cente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau
mugurele dintelui permanent, se va practica su -
tura mucoasei su praiacente.
Evoluia poate fi favorabil, spre vinde-
care chirurgical, cu continuarea normal a
evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o su-
puraie, este necesar extracia mugurelui din-
telui respectiv.
2. Leziuni ale prilor moi
perimaxilare
Lezarea prilor moi din cavitatea oral
apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosi-
rii unor Fore excesive, necontrolate, n timpul
extracie i denta re.
Leziunile pot fi:
plgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care
uneori poate fi abundent. Tratamentul const
n suturarea plgii atunci cnd lambourile re-
zultate sunt viabile sau n excizia fragmentelor
de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.
plgi ntinse cu decolri osaose importante
produse n timpul extraciilor laborioase. Mar-
ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit pa rial. Tratamentul
const n regularizarea marginilor osoase, ex-
cizia esuturilor moi devitale i repoziionarea
prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pen-
tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac
nu este posibil reacoperirea, osul va fi prote-
jat cu o me iodoformat .
plgi ale mucoasei palatine produse prin de-
raparea elevatoarelor n timpul extraciei mo-
larilor superiori. Dac se produce lezarea
arterei palatine, poate s apar o hemoragie n
jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.
94 EXTRACTIA
, DENTAR
Figura 2.36. a - Hematom disecant de limb i planeu
Figura 2.37. a - plag a spaiului laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul extraciei
molarului de minte inferior. b - sutura plgii,
plgi ale limbii produse prin deraparea eleva-
toarelorn timpul extraciei molarilor inferirorL
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im-
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematom ului disecant Pen -
tru controlul hemoragiei este necesar sutura
n mas a plgii, deoarece hemostaza prin
tamponament nu este eficient (Fig, 2.36).
plgi ale planeu lui bucal produse prin nepa
rea mucoasei, Aceste plgi pot fi nsoite de he-
moragii masive, cu apariia de hematoame
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as-
fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematom ului, n cazul
apariiei acestor hematoame disecante de
limb i planeu este necesar asigurarea per-
meabilitii cilor aeriene superioare i trimi-
terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
oro-maxilo-faciaI (Fig, 2.36, 2,37).
bucal; b - Traheotomie de urgen
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent n cazul ex-
traciilor din zone cu cortical subire:
corticala vestibular de la nivelul caninului su-
perior i molarilor superiori
corticala vestibular de la nivelul grupului fron-
taI inferior
corticala lingual din dreptul molarilor inferiori,
tuberozitatea maxilar
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
strns cu rdcinile dinilor sinusali),
Dac se apreciaz un risc ridicat de frac-
tur a procesului alveolar, se va recurge de la n-
ceput la extracia prin alveolotornie.
Atitudinea terapeutic fa de fracturi le
procesului alveolar depinde de tipul i amploa-
rea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga,
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
 se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie
plaga, n acest caz neexistnd pericolul de ne-
croz, vascularizaia fiind meninut prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce n cursul extraciei mo-
la rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia
cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu le-
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic
este similar oricrei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozitii maxilare
Acest accident survine cel mai frecvent n
timpul extraciei unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei
lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
flcilor cletelui de extracie pe corticala osoas .
De multe ori, fractura tuberozitii maxi-
Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n
timpul extraciei molarului de minte superior.
Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.
Iare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
tar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_
De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag-
mentul osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru rein-
tegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintele ndeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din-
tele i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveoloto-
mie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati-
tudinea terapeutic va fi specific acestui acci-
dent.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracia sau odon-
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologic poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura man-
dibulei: incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, pre-
zena unor procese patologice la nivelul mandi-
bulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi n os patologic.
96 EXTRACTIA DENTAR
,
Este contraindicat folosirea elevatorului
Lecluse pentru extracia unui molar de minte in-
ferior cu rdcini drepte, deoarece poate fi fa-
vorizat producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
Dac se produce fractura mandibulei, se
finalizeaz extracia dentar (daC este posibil),
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura i se va aplica tratamentul de urgen
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oro-
maxilo-facial (Fig. 2.39).
4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorb-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor i
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden-
telor sinusale care constau n :
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal zitii maxilare. Dintele este situat ntre lama
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrise n capitolul "Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar".
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare
n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si-
nuzal; b - n plin cavitate sinuzal.
,.,
5. Impingerea dinilorn
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exa-
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i m pingerea din-
telui, sau a unui fragment dentar n spaiile pe-
rimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o ati-
tudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.
mpingerea molarului de minte superior n
spaiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se
aplic manevre energice cu elevatorul, fr a di-
rija direcia de aplicare a forei. Se recomand
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest inci-
dent. Se asociaz adesea cu fractura tubero-
lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situeaz imediat medial de
ramul mandibular, producnd tulburri ale des-
chiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de res-
turi dentaren fosa infratemporal, exist riscul
unor complicaii septice severe, cum ar fi abce-
sul spaiului infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile
moi profunde, dac acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chi-
rurgie oro - maxilo-faciaI, dup investigaii ra -
diologice prin care s se identifice poziia exact
a dintelui.
mpingerea molarului trei inferior n
planeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicriiunor fore exagerate cu elevatorul spre
posterior i lingual, n prezena unei corticale lin-
guale foarte subiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior ptrunde n prile moi ale planeu lui
bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgen n servi-
ciul de chirurgie oro-maxilo-faciaI unde abor-

Figura 2.41. mpingerea molarului de minte in-
feriorn prile moi ale planeului bucal: a - re-
prezentare schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi-
cal, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n rea-
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intrao-
perator un sistem computerizat de localizare tri -
dimensional (pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite locali-
zarea facil a dintelui n prile moi (vezi i ca-
pitolul "Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare", seciunea "Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer") . Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul res- presupun modificri gustative, iar recuperarea
pectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevre-
lor chirurgicale de explorare.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s deter-
mine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al-
veolar inferior, nervul mentonier, nervullingual,
nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior i
an. mentonier
Nervul alveolar inferior, mpreun cu pa-
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare
distan de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativ a ra-
portului nerv-dinte se poate realiza radiologic
preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).
Extracia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesit o atenie sporit n evitarea
lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz refiectrii
sau traciunii exagerate a lamboului creat, sen-
sibilitatea va reveni n decurs de cteva
sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost
secionat, anestezia este definitiv.
Lezarea nervoas n cazul extraciilor mo-
larilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr
tratament - tulburrile se remit n timp pentru
96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului al-
veolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea funcional bun pentru ner-
vul alveolar inferior este datorat probabil faptului
c nervul este reinut n interiorul unui canal osos
i astfel terrninaiile nervului afectat ajung n
contact direct mai uor. Se consider n general c
recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-91uni, i uneori chiar dup
18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s
se mai produc o recuperare spontan.
Lezarea n. lingual n timpul extraciei
molari lor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
procent de 1% dintre cazurile de extracie a mo-
larului de minte). n schimb, tulburrile afec-
teaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct
spontan este mult mai puin probabil. Exist o
mare variabilitate anatomic a nervului lingual;
n anumite cazuri, nervullingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
98 EXTRACTIA DE N TAR
,
guale, n zona n care nervul lingual este n
contact direct cu periostul, poate de asemenea
s explice unele cazuri de lezare a acestuia,
Diferenele de tehnic n extracia molari-
lor inferiori, i n special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenei lezrii nervului
linguaL De aceea, se va evita rezecia corticalei lin -
guale, asociat cu o inciden crescut a lezrii
nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intem-
pestiv i decolarea brutal a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantullingual al al-
veolei, Trepanarea osoas se va face ct mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita
extracia acestuia, Se va evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi
plasate superficial n lamboul lingual pentru a
evita "ncrcarea" i lezarea nervului linguaL
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionatn tim-
pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca-
ninilor inclui, Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recupera-
rea apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele,
7. Luxatia
, ATM
n cazul n care mandibula nu este spriji-
nit corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo-
sibilitatea nchiderii cavitii orale, S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
"Patologia articulaiei temporo-mandibulare",
8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot
aprea n timpul extraciei dentare, de care me-
dicul trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente den-
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n foto-
liul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate, Dac poriunea fractu-
rat nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice, Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilor n spaiile nvecinate,
Com pUcaii le extraciei
dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic,
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea exagerat a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracionaL Trismusul apare n urma ex-
traciilor traumatice sau a odontectomiei mola-
rHor de minte inferiorL Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m, pterigoidian intern, da-
torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat
n general, n scop decongestiv se reco-
mand meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece), Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare neste-
roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale,
Dup extracia laborioas sau odontecto-
mia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analge-
zice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid,
Hemoragia postextracionala
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avutn vedere, Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragieL
n mod normal, sngerarea plgii postex-
tracionale se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin, Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postex-
tracionale, aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd snge-
rarea continu peste perioada normal de for-
mare a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan,
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2- 3 ore de la extracie,
hemoragie tardiv sngera rea se
declaneaz la cteva zile de la extracie,
 Hemoragiile postextracionale apar datorit
unor factori locali i/sau generali care, fie se
opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza pre-
matur a acestuia.
Factorii locali implicai n hemoragiile
postextracionale ar putea fi:
vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor
plexale n care se folosete vasoconstrictor;
persistena esutului de granulaie n alveol; suspiciune.
prezena unor eschile osoase, resturi dentare
sau proeminene osoase n alveol, care pro-
duc iritaii locale;
plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingi-
vomucoasei;
fractura procesului alveolar;
lezarea unor vase (de exemplu artera alveolar
inferioar);
nerespectarea de ctre pacient a instruciuni
lor privind ngrijirile postextracionale (n spe-
cial cltirea cu ap dup extracie).
Factorii generali care determin tul-
burri n mecanismul hemostazei:
vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilita-
tea vascular)
carene vitaminice;
insuficiena hepatic;
infecii acute (febre eruptive) i cronice;
hipertensiune arterial;
stri alergice;
afeciuni ale sistemului endocrin;
perioada menstruaiei;
trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau
dobndite
afeciuni care intereseaz elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu-
10citoz);
afeciuni trombocitare cantitative i calitative;
deficiene izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
tratamente anticoagulante sau antiagregante
placheta re;
tratamente citostatice.
Pre ven ie
Cea mai important din acest punct de ve-
dere este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele persona le patologice.
n primul rnd, naintea unei extracii den-
tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contex-
tul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
sau n urma unor pl~gi accidentale, etc.). Trebuie
difereniat~ din anamnez o tulburare a hemos
tazei de sngerrile postoperatorii normale. De
exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12
24 de ore postextracional este normal. Dac
pacientul relateaz ns c sngerarea postex-
tracional a durat mai mult de 24 de ore i au
fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o
n al doilea rnd, se vor obine informaii
privind eventuala medicaie a pacientului, care
poate interfera cu sngerarea. Hemostaza este
influenat de substanele din grupul celor 5
"A": Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Al-
cool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor
efectua extracii dentare la pacientii aflai
n tratament cu anticoagulante orale, fr
un consult interdisciplinar. Principial, me-
dicul care a prescris respectivul anticoagu-
lant va indica pacientului ntreruperea
administrrii de anticoagulante orale si,
dac este nevoie, nlocuirea acestora cu
deriva i heparinici injectabili. Nu se va n-
trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fr consultul medicului care le-
a prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din
anamnez bolile care se asociaz cu un risc cres-
cut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare
a hemostazei, de origine vascular, plachetar
sau plasmatic, se vor lua toate msurile de pre-
cauie n vederea extraciei dentare, dac
aceasta nu se poate temporiza pn la corecta-
rea deficitului de hemostaz.
La pacienii cu risc, extracia se va realiza
ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sface-
lizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaza
prin compresie este de obicei insuficient. Se
sutureaz plaga postextracional i aplicarea
unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar tre-
bui s fie eficient . Se recomand ca pacienii
s rmn sub supraveghere nc o perioad de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obinerea hemostazei.
n unele situaii, la pacienii cu risc, pen-
tru a diminua riscul de hemoragie
postextracional, se recomand realizarea n
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect
de compresie mecanic i limitare a hemoragiei
sau hematom ului, precum i de protecie a al-
veolei.
100 EXTRACTIA
. DENTAR
Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale pre-
coce (Ia cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al-
veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
su praa lveolar com presiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conforma-
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex-
traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oro-
maxilo - faciaI, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de co-
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.
Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu re-
misie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco-
mand instituirea antibioterapiei, din cauza ris-
cului de suprainfectare.
Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisep-
siei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivo-
mucoas i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru-
mentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator
("la cald").
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific ex-
traciei dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mu-
coasei i ale pereilor osoi;
persistena unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare n alveol care ntrzie pro-
cesul normal de vindecare;
infecii preexistente acute sau cronice;
aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol
antiseptic sau hemostatic care interfer cu or-
ganizarea chegului;
pansament compresiv intraalveolar prelungit;
tulburri vasomotorii regionale datorate att
traumatism ului operator, ct i aciunii vaso-
constrictorilor utilizai;
activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al
unei infecii acute, inflamrii spaiului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
absena cheagului i expunerea consecutiv a
osului la mediul septic oral.
Alveolita uscat ("dry socket")
Reprezint un proces osteitic localizat la
nivelul alveolei postextracionale, cel mai frec-
vent la pacienii cu reactivitate imunitar redus.
Culturile recoltate din alveolele uscate indic
flor bacterian saprofit. Cel mai important me-
canism patologic este reprezentat de liza chea-
gului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de
osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat
cu flora oral saprofit.
Simptomatologia este dominat de feno-
mene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile
postextracional i care nu sunt ameliorate dect
parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este
prezent adenita i lipsesc semnele generale de
infecie sistemic. La examenul oral se constat
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos-
textracionale. La inspecie se obiectiveaz gin-
givomucoasa aton, iar intraalveolar se observ
pereii osoi uscai, fr tendin la sngera re.
Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita
uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecvent n zona unghiului mandibular, dup ex-
tracii laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este n principal simptoma-
tic (antialgic, biostimulator nespecific).
Irigaiile alveolei cu soluii slab antisep-
tice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de
conuri cu antibiotice i anestezice locale ame-
lioreaz simptomatologia dureroas, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, n
aproximativ 10-14 zile de la apariia simptoma-
tologiei dureroase.
n literatura francofon se descrie i o
form de alveolit umed. Aceast entitate cli-
nic nu se regsete n prezent literatura de spe-
cialitate pe plan internaional.
 Din punct de vedere clinic i anatomo-pa-
tologic, alveolita umed reprezint acumularea
de esut de granulaie n exces la nivelul alveo-
lei postextracionale, manifestat clinic prin du-
rere moderat, prezena unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea
cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa infla-
mat, congestionat, iar intraalveolar se poate
constata prezena de resturi radiculare, seches-
tre osoase, corpi strini, margini osoase nere-
gulate. La palpare pereii osoi sunt moi,
osteitici.
Tratamentul const n chiuretajul alveo-
Iar, urmat de regularizarea marginilor osoase i
avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplica-
rea n alveol a conurilor cu antibiotice i anes-
tezice locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptoma-
tologiei dureroase prin administrarea de antial-
gice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd
apar fenomene infecioase generale (reacie fe-
bril, etc.).
Infectiile spaiilor fasciale oro-
maxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale
extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeu-
tice au fost discutate n capitolul respectiv.
Vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea n-
trziata plgii postextracionale sunt:
dehiscena plgii.
boli generale asociate i medicaia cronic spe-
cific acesteia.
malnutriia
radioterapia
vrsta pacientului.
Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul
creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s
aib un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" i
cel "n L" nu ridic probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este larg,
nentrerupt de incizii. n schimb, pentru lamboul
"n trapez" este esenial o baz mai larg dect
marginea liber, pentru a evita necroza unor
poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.
Dehiscena plgii este cauzat n general
de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel,
prezena de spine iritative osoase duce la de-
hiscena plgii i chiar la o complicaie
infecioas, fapt pentru care este obligatorie re-
gularizarea atent a osului nainte de sutur. Un
lambou repoziionat i suturat fr a avea un su-
port osos subiacent duce la apariia dehiscenei.
Sutura n tensiune a lamboului duce la ischemie
local a marginilor plgii, urmat de necroz ti-
sular i dehiscen. De asemenea, realizarea
unor noduri prea strnse sau prea apropiate fa-
vorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lam-
boului prin puncie cu acul s fie minim i pentru
a evita sfierea marginilor lamboului, este ne-
cesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde
pe seciune) i inserarea corect a acului n mu-
coas, perpendicular pe suprafaa lamboului.
Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i com-
pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu-
ran.
Firele de sutur pentru plgile orale se su-
prim la 7-10 zile postoperator, n cazul unei
evoluii favorabile, fr complicaii.
Medicaia cronic specific unor
boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vin-
decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele
i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii pos-
textracionale. Hormonii de cretere i vitami-
nele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea.
Administrarea postextracional de antiinflama-
torii steroidiene poate ncetin i vindecarea plgii,
prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remo-
delrii colagen ului, precum i prin stimularea
proliferrii esutului de granulaie.
Malnutritia
,
Malnutriia este cel mai important factor
implicat n vindecarea ntrziat, n special la
persoa nele n vrst. Pentru vindecarea plgilor,
este important aportul de proteine, carbohidrai,
grsimi, vitamine, minerale.
102 EXTRACTIA
, DENTAR

Ra dio terapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi-
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale, Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radio-
sensibil, Modificrile acute constau n muco-
zit, eritem, xerostomie etc, Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re-
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri,

Vrsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti-
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin-
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene-
ra le asociate,
 Referine
1. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial~. Edi -
tura didactic~ i pedagogic, Bucureti, 1967
2. Burlibaa C(ed): Chirurgie Oral~ i Maxilofacial~.
Editura Medical~, Bucureti, 1995
3. G~nu~ N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oro-maxilo-
facial~ voI. II, Ed. Naional, Bucureti
bibliografice
4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde. Zahnrztliche
Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
Baltimore, 1989
5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2.
Mosby, 1985