.,str.nr, jud ... ,identificat cu CI seria XX nr.eliberat de .la data de.,CNP..,in calitate de asociat unic si administrator al SC XYZ SRL ,cu sediul social in loc .,str.nr,jud..inregistrata la ORC sub nr. J..//, CUI 1111111 ,dupa ce am fost informat de consecintele prevazute la Art.326/Cod Penal cu privire la falsul in declaratii,declar pe propria raspundere urmatoarele : SC XYZ SRL desfasoara activitati economice la sediul social din loc ., str .nr, jud .. Redactat si procesat la sediul BIN ,astazi data autentificarii,intr-un exemplar original si doua exemplare duplicat
DECLARANT XY Asociat unic si administrator SC XYZ SRL