Universitatea Alexandru Ioan Cuza

Facultatea de Psihologie i tiinte ale Educaiei

- Psihologie

Lucrare de diseraie

Profesor Coordonator: Absolvent:

Iai
2016

0
 Universitatea Alexandru Ioan Cuza
Facultatea de Psihologie i tiinte ale Educaiei
- Psihologie -

Calitatea vieii
la pacienii cronici
renali dializai
Profesor Coordonator: Absolvent:

Iai
2016

1
 CUPRINS

ARGUMENT ................................................................................................................3

CAPITOLUL 1 ............................................................................................................4

CALITATEA VIEII4
1.1. DEFINIRE I CONCEPTE GENERALE.4
1.2. CALITATEA VIEII N PRACTICA MEDICAL6
1.3. CE NSEAMN DIALIZA?.......................................................................12
1.4. CALITATEA VIEII LA PACIENII DIALIZAI13
CAPITOLUL 217
2.1. SENSUL VIEII LA PACIENII DIALIZAI17
2.2. METODE DE COPING ....22
2.3. METODE COGNITIVE DE COPING LA PACIENII DIALIZAI..25
2.4. ANXIETATEA DEFINIII I CONCEPTE GENERALE....28
2.5. ANXIETATEA LA PACIENII DIALIZAI..32
CAPITOLUL 3 ...............................................................................................................

PARTEA PRACTIC ..................................................................................................

3.1. OBIECTIVELE I IPOTEZELE CERCETRII: ...................................................
3.2. METODOLOGIE..........................................................................................
3.2.1. Variabile...............................................................................................
3.2.2. Lotul de participani .....................................................................
3.2.3. Instrumente .......................................................................
3.2.4. Procedura ..........................................................................
3.3. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR ................
3.3.1. Verificarea statistic a ipotezelor ..................................
3.3.2. Interpretarea psihologic a rezultatelor .................
4. CONCLUZII FINALE ..........................................................

REFERINE BIBLIOGRAFICE .........................................

ANEXE....................................................................................................................

2
 Argument

Diagnosticarea cu o boal incurabil este ntotdeauna devastator i declaneaz

comportamente negative precum izolarea, refuzul de a intra n contact cu persoane din afara cercului
intim, familie i prieteni apropiai, refuzul de a vorbi despre propria suferin, anxietate, confruntarea
cu stri de team, panic i nencredere, pacienii trind un adevrat conflict interior, zbtndu-se
ntre dorina de a face fa suferinei i tendina de a abandona.
n ultimii ani n practica medical ct i n cea psihologic s-a observat o cre tere a interesului
pus pe calitatea vieii pacienilor diagnosticai cu boli cronice i, tot n aceast perioad s-au fcut
progrese remarcabile n ceea ce privete pacienii cu boli renale i care fac dializei. De curnd au
nceput sa fie explorate i aspectele psihologice ale dializei crendu-se chiar o nou ramur denumit
psihonefrologie, ramur care se refer la problemele psihologice care apar n cazul pacien ilor ce
sufer de disfuncii renale i la managementul lor.
ntruct traiul cu o boala renal presupune schimbri radicale i dramatice n modul de via
att al bolnavului ct i al familiei s-a creat o nevoie din ce n ce mai amanunit a specialitilor care
ncearc s intervin n cazul bolnavilor cu disfuncii renale pentru o calitate mai bun a vieii
acestora.
Conceptul de calitate a vieii este centrat pe persoan i se refer la perspectiva individului
asupra propriei viei, la felul n care el i evalueaz calitatea vieii. Aa cum se observ, calitatea
vieii reprezint o evaluare subiectiv a propriei viei (Basu, 2004).
Dac evalurile subiective ale calitaii vieii iau n considerare indicatori ai satisfaciei fa de
propria via pe diferite domenii, evalurile obiective iau n considerare condiiile de trai, factori
socio-demografici i functionare social.
Lund n considerare cele prezentate mai sus, cercetarea de fa i propune s investigheze
relaiile dintre sensul vieii, mecanismele de coping i anxietatea n cadrul calit ii vieii i cum
acestea ajut sau nu pacientul dializat s accepte impactul bolii.

3
 Calitatea vieii

1.1. Definiii i concepte generale

Din punct de vedere conceptual, termenul de calitate a vieii pare a figenerat de nevoia
urgent de a nelege mai bine complexitatea aciunii umane, mai ales din perspectiva scopurilor
finale ale acesteia: prosperitate, bunstare i stare de bine definii nu n mod neaprat necesar ca i
concepte de natur economic, ci ca termeni care definesc o stare mai complex a individului, care
nu se poate rezuma numai la o simpl evaluare cu caracter economic. Termenul de calitate a vieii,
dei pare a se fi dezvoltat ntr-o faz incipient n zona cercetrilor despre activitatea economic, a
cptat n scurt timp, datorit complexitii sale, un pronunat caracter interdisciplinar.
Calitatea vieii poate fi definit ca percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n
contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile necesiti,
standarde i aspiraii (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). Astfel, spre exemplu, prin
calitatea vieii n medicin se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i
capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian.
O definiie mai practic a fost propus n 1993 de Revicki i Kaplan ar fi urmtoarea:
calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale
morbiditii i mortalitii i care se exprim printr-un singur indice ponderat ani de via
standardizai, n funcie de calitatea vieii.
Calitatea vieii este un complex multidimensional i acoper urmtoarele dimensiuni:
fizic - percepia individului fa de sntatea lui fizic
psihologic - percepia individului fa de starea lui cognitiv i afectiv
social - percepia individului asupra relaiilor sale interpersonale i a rolurilor
sociale pe care le are
Conceptul de calitate a vieii este centrat pe persoan i se refer la perspectiva individului
asupra propriei viei, la felul n care el i evalueaz calitatea vieii. Aa cum se observ, calitatea
vieii reprezint o evaluare subiectiv a propriei viei (Basu, 2004). Dac evalurile subiective ale
calitaii vieii iau n considerare indicatori ai satisfaciei fa de propria via pe diferite domenii,
evalurile obiective iau n considerare condiiile de trai, factori socio-demografici i functionare
social (Tomotake, 2011).

4
 ntr-o descriere mai amnunit, este vorba de urmtoarele dimensiuni ale calitii vieii:
(a) bunstarea emoional sau psihic - ilustrat prin indicatori precum: fericirea,
mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine,
bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran;
(b) relaiile interpersonale - ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate,
afeciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social);
(c) bunstarea material - ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de
munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile/imobile),
locuin, status social;
(d) afirmarea personal - competen profesional, promovare profesional, abiliti sau
deprinderi profesionale solide, mplinire profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei,
activiti intelectuale captivante;
(e) bunstarea fizic - concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat,
asisten medical de bun calitate, disponibilitatea timpului liber, asigurri de sntate, activiti
preferate interesante n timpul liber (hobby-uri i satisfacerea lor), form fizic optim, concretizat
n cei patru S, Strenght for fizic, Staminavigoare sau rezisten fizic, Suppleness suplee
fizic i Skills ndemnare sau abilitate fizic;
(f) independena - care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a face alegeri personale,
capacitatea de a lua decizii, autocontrolul, prezena unor valori i scopuri clar definite, auto
conducerea n via;
(g) integrarea social, care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n
diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea la
activiti comunitare, activitatea n organizaii neguvernamentale, apartenena la o comunitate
spiritual-religioas;
(h) asigurarea drepturilor fundamentale ale omului - cum sunt: dreptul la vot, dreptul la
proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cultur, dreptul la un proces rapid i echitabil

5
1.2. Calitatea vieii n practica medical
n ultimii ani n practica medical ct i n cea psihologic s-a pus accent pe calitatea vie ii
pacienilor. O alt definiie a calitaii vieii dat de Organizaia Mondial a Sntii este aceasta:
calitatea vieii ca percepia individului cu privire la statutul su, n contextul culturii i sistemului
de valori din care face parte i n funcie de scopurile, expectanele i standardele sale, termen
operaionalizat prin ase indicatori: sntate fizic, status psihologic, grad de independen, relaii
sociale, spiritualitate i calitatea mediului. Se subliniaz astfel cele dou caracteristici ale
conceptului, subiectivitatea i multi dimensionalitatea.
Calitatea vieii n relaie cu sntatea se refer la acele aspect ale calitii vieii care sunt
afectate de starea de sntate, fizic si mental. Din punct de vedere individual, acest concept
include percepia subiectului cu privire la propria stare de sntate si la consecinele sale
(complicaii, tratament etc.). Introducerea punctului de vedere al pacientului n studiile calitative si
de evaluare a eficienei interveniilor medicale reprezint o abordare umanist si comprehensiv,
care priveste pacientul ca o unitate bio-psiho-social complex si nu ca un ansamblu de sisteme
organice separate.
Tot mai muli cercettori, medici si iniiatori de politici de sntate public au intrat ntr-o
disput puternic legat de oportunitatea introducerii calitii vieii ca indicator n evaluarea si
decizia medical. Viziunea de tip medical a fost dezvoltat si susinut de sistemul de sntate care
consider cu fermitate c variana nivelului calitii vieii se datoreaz ntr-o proporie covrsitoare
severitii bolii si eficienei tratamentului farmacologic, aspecte care pot fi evideniate doar prin
indicatori obiectivi bio-fiziologici. Determinanii nonmedicali au fost considerai ca avnd un rol
minimal, fiind percepui ca variabile confuzante.
Totui, numeroi autori au demonstrat faptul c percepia subiectiv a pacientului asupra
statutului sntii este un predictor semnificativ mai bun pentru morbiditate i mortalitate dect
variabilele fiziologice obiective ale sntii.
Am putea aduga i alte motive pentru care ar fi necesar implementarea acestui concept
dificil n sistemul medical:
(a) calitatea vieii devine un indicator important de plusvaloare atunci cnd specialistul
trebuie s aleag ntre dou tratamente cu eficien similar

6
 (b) orienteaz decizia medical de la un tratament eficient dar cu multiple efecte secundare
care afecteaz dramatic starea de bine i aderena pacientului, spre un tratament mediu eficient dar
mai confortabil
(c) poate determina intervenii psiho-medicale de profilaxie secundar i teriar
(d) n cazul bolilor cronice terminale reprezint unicul obiectiv terapeutic al ngrijirilor
paliative.
Rmne totui o discrepan major ntre utilizarea teoretic i practic a calitii vieii ca
obiectiv i indice al eficienei serviciilor medicale, existnd riscul demagogizrii termenului. Acest
fapt i-a determinat pe unii autori s afirme faptul c ar fi nerealist s spere c autorapoartele
pacienilor ar putea schimba ceva n sistemul medical, dac nu au o validare suplimentar prin
abordrile medicale tradiionale. Aceast situaie se poate explica, cel puin parial, prin faptul c
instrumentele de evaluare a calitii vieii, desi valide, nu au demonstrat o mrime a efectului
suficient de bun, iar unele nu sunt considerate suficient de sensibile pentru a surprinde
magnitudinea fenomenului calitii vieii. Dincolo de aceste argumente psihometrice este important
s nu pierdem din vedere dimensiunea politicoideologic a acestui concept. Se ridic problema
importanei acordate prerii subiective a pacientului n ceea ce privete decizia medical i
evaluarea eficienei politicilor de sntate, aspect care pare s rmn vag asumat.
La nivel individual, calitatea vieii este de cele mai multe ori perceput ca o stare
psihologic cognitiv-emoional, determinat de suma ponderat a estimrilor nivelului de
satisfacie n ariile importante de via, la un anumit moment dat. Orientarea nomotetic n definirea
conceptului afirm c nivelul calitii vieii este stabilit de subiect pe baza comparaiilor sociale pe
care acesta le realizeaz n funcie de anumite criterii sau valori considerate dezirabile n societatea
din care face parte. De aceea, s-au fcut numeroase eforturi de stabilire a domeniilor vieii
considerate prezumtiv ca universal normative, valorizate de majoritatea membrilor comunitilor.
Dei la nivel principial se nelege faptul c evaluarea calitii vieii este n funcie de gradul
n care o persoan este capabil s funcioneze din punct de vedere fizic, cognitiv, emoional i
social, rmne totui problema operaionalizrii. De exemplu, Lehman sugera nou criterii de
investigare: sntate, securitate, spiritualitate, condiii de via, familie, relaii sociale, timp liber,
profesie i nivel financiar, n timp ce Cummins definea apte astfel de arii: bunstare material,
confort emoional, eficien personal, intimitate, securitate, comunitate i sntate. Se observ c
unii autori pun accentul n principal pe acele roluri sociale considerate prioritare din punct de

7
vedere cultural (rol vocaional sau familial), obinndu-se un fel de comparaie obligatorie cu un
model de cetean virtual, care beneficiaz de o calitate optim a vieii. Dei exist o consisten
clar n formularea criteriilor, variaz importana relativ acordata fiecrui criteriu, n funcie de
caracteristicile subiecilor investigai (indici demografici, tipul afeciunii, tipul interveniei
terapeutice).
Orientarea idiografic se concentreaz pe criterii din domeniul valorilor strict personale,
considerndu-se c evaluarea calitii vieii este un fenomen subiectiv deoarece este descris pe baza
acelor elemente care sunt importante pentru fiecare individ n parte.
Altfel spus, calitatea vieii reflect maniera n care oamenii percep i evalueaz impactul pe
care l are statutul sntii asupra propriei viei i nu operaionalizarea unor indicatori obiectivi.
Un alt cadru conceptual, o extensie a orientrii idiografice, a fost dezvoltat de Patrick i
Erickson, care considerau c termenul se refer la valoarea perioadei de via marcat de deficiene,
statut funcional modificat, percepii i oportuniti sociale deficitare, ca urmare a unei boli,
accident, tratament. Deci, calitatea vieii se refer la valoarea anilor de via rmai dup ce boala i
tratamentul au nceput. Ambele orientri, nomotetic i idiografic, sunt de acord cu privire la faptul
c acest concept este influenat de nivelul funcional i de statutul sntii percepute. Aspectul de la
care pornesc divergenele se refer la componentele specifice care ar trebui incluse n definiia
calitii vieii n relaie cu sntatea i la modul n care acestea ar trebui identificate. Interesant e c
ambele orientri au rezistat i continu s domine literatura de specialitate (Fitzpatrick R., 1996).
Este de remarcat c, din punct de vedere psihologic, acest concept este multidimensional
att pe orizontal, cuprinznd mai multe arii de via, dar i pe vertical, n sensul c fiecare dintre
respondeni si evalueaz viaa de la un anumit nivel de percepere a realitii. De exemplu, o
persoan care nu gsete nici un sens pozitiv bolii de care sufer va avea tendina s triasc durerea
somatic mult mai intens dect o alt persoan care a acceptat boala ca o lecie de via, a crei sens
este unul spiritual i care va resimi durerea somatic mai puin sever (Sprangers MA, Schwartz.
1999).
De aceea, activarea mecanismelor cognitiv emoionale contiente i flexibile de redefinire a
sensului vieii prin reorganizarea prioritilor i modificarea standardelor de comparaie, generndu-
se compromisuri realiste ntre limitrile bolii i aspiraiile pacientului (coping centrat pe sens) poate
duce la o cretere a calitii vieii prin modificarea percepiei asupra situaiei.

8
 Unii autori consider c acest concept ar fi un fel de parametru psihologic, n sensul unei
relative constane explicabil prin faptul c percepia este foarte mult influenat de schemele
cognitive, care sunt meninute prin activarea distorsiunilor cognitive chiar i n situaia n care
persoana se confrunt cu evenimente care contravin flagrant schemele cognitive (Crooker KJ, Near
JP. 1998).
Cummins subliniaz faptul c acest concept se poate msura cel mai corect lund n discuie
ambele axe: cea obiectiv care cuprinde rolurile culturale relevante pentru ca o persoan s fie
recunoscut social ca respectabil i axa subiectiv care exprim modul n care indivizii si
evalueaz nivelul de satisfacie pentru fiecare rol social n parte, ponderat specific. Problema care se
menine i n cazul acestui model biaxial se refer la faptul c indivizii nu acord exact acelasi
neles ariilor de via specificate, nu au aceleasi percepii cu privire la realitile propuse de
instrumentele de msurare i de aceea se menin dificultile majore legate de nelegerea
semnificaiei scorurilor obinute i posibilitatea comparrii rezultatelor.
n ceea ce privete evaluarea constructului, apar multiple dificulti deoarece calitatea vieii
nu poate fi msurat direct, ca msurarea temperaturii cu ajutorul termometrului, ci indirect, pe baza
unor indici surogat, respectnd ct mai mult posibil perspectiva subiectului. n mod tipic aceast
evaluare se bazeaz pe rspunsurile date de subieci la ntrebrile din chestionare sau interviuri care
fac referire la criterii ale calitii vieii. Toate instrumentele standardizate pornesc de la ideea c
sntatea este un termen multidimensional, pentru care sursa de informaii este pacientul (Rapley
M., Quality of Life Research: a critical introduction. Los Angeles: Sage Publications; 2003, p31).
Aceste instrumente se nscriu n dou categorii, generale i specifice, care prezint fie scoruri
separate pentru diferite arii de evaluare, fie un index general care sumarizeaz toate aspectele vizate
ale sntii.
Pentru clarificarea metodologiei s-au fcut eforturi uriae de formulare a unei definiii
operaionale universale (Goodinson SM, Singleton 1989.), care s fie acceptat de o mare parte
dintre cercettori. Rezultatul este c ceea ce s-a demonstrat a fi cu adevrat universal este faptul c
acest concept face referire la percepia individual a persoanelor cu privire la realitatea material
multidimensional, aceast percepie fiind influenat de propriile scopuri i ateptri, dar i de
calitatea vieii celor apropiai, care fac parte din comuniti caracterizate de anumite contexte
socioculturale i de mediu.

9
 Deci general valabil este doar procesul subiectiv de evaluare, dar nu i coninutul (sensul
ariilor de via), fapt care duce la pierderea specificitii i comprehensibilitii definiiei
constructului i la imposibilitatea comparrii grupurilor-int din medii culturale diferite.
Se dezvolt ideea c scorurile obinute la un chestionar de calitatea vieii nu sunt de fapt
comparabile deoarece acelai scor obinut de dou persoane ar putea avea sensuri diferite i chiar
acelai scor al aceluiai respondent msurat n momente diferite ale vieii ar putea surprinde realiti
diferite.
De asemenea, se poate discuta i despre faptul c un anumit scor la un inventar de calitatea
vieii msoar doar o secven static a vieii unui pacient, fr a fi surprins procesul de adaptare la
diagnostic. Un scor ridicat care a rmas relativ constant timp de cteva luni dup aflarea
diagnosticului poate nsemna fie c pacientul a rmas n negare, fie c acesta a ajuns n etapa de
furie sau de tristee, fiind mult mai aproape de etapa acceptrii din procesul de adaptare emoional
la pierdere (Kubler-Ross, 1976). Deci, un nivel ridicat al calitii vieii nu se asociaz automat cu un
aspect pozitiv al evoluiei psihologice a pacientului, ci ar putea reprezenta un rezultat al
mecanismelor de aprare (negarea bolii) care mpiedic buna gestionare a afeciunii respective.
Se poate discuta i de un bias al cercettorului n condiiile n care pacienii rspund unor
chestionare care msoar ceea ce cercettorul stabilete c nseamn calitatea vieii pacienilor, fr
ca aceast definiie s aib legtur direct cu realitatea respondenilor. Sunt nenumrate studii care
demonstreaz discrepana major dintre percepia pacienilor cu privire la calitatea vieii proprii i
evalurile realizate de alte persoane implicate n caz (aparintorii, cadrele medicale etc.).
Din perspectiva modelului regresiei, nivelul ateptat al modificrilor calitii vieii este
estimat statistic prin observarea diferenelor care apar la nivelul parametrilor biologici i
caracteristicilor psihologice. Cercettorii compar modificrile specificate n autoraportare de ctre
pacieni cu msurtorile obiective ale calitii vieii (evaluri clinice, performane la teste etc.).
Discrepanele observate ntre autoraport i criteriile externe de evaluare a calitii vieii pacientului
au fost studiate pentru identificarea mecanismelor de protecie psihic incontiente (aprare) i
contiente (coping) care s explice acest fenomen.
n cazul n care se constat un nivel al calitii vieii semnificativ mai ridicat dect cel
prognozat de medici pe baza strii obiective de sntate, se poate deduce activarea unor mecanisme
eficiente de gestionare emoional i a unor strategii flexibile de rezolvare a problemelor
existeniale, dar i a unor mecanisme rigide de evitare a realitii bolii.

10
 ntr-un caz opus, pacientul poate afirma c se simte extrem de frustrat de lentoarea cu care
se realizeaz procesul de recuperare. Nivelul de funcionare poate fi evaluat de pacient ca fiind
extrem de negativ, n comparaie cu msurtorile externe realizate de kinetoterapeut. n aceast
situaie, este necesar intervenia psihoeducaional, prin care pacientul va primi informaii
medicale pe baza crora i va redefini ateptrile i va nva s se bucure de orice ameliorare a
motilitii. Pacientul va percepe o calitate a vieii mult mai bun (Rapkin, BD, Schwartz CE. 2004),
desi situaia nu s-a schimbat n mod dramatic, prin activarea procesului de recalibrare (adecvarea
ateptrilor).
Se mai ridic i problema discriminrii implicite n cercetarea calitii vieii, deoarece n
cele mai mult cazuri msurarea acestui concept se face numai cnd se manifest deficiene fizice
sau psihice. De asemenea, chestionarele tind s se refere doar la ariile afectate de boal din punct de
vedere fizic, psihic i social, crendu-se o imagine eminamente negativ a realitii bolii, cu impact
social major.
Cu siguran o variant ar fi prezentarea unui inventar care s cuprind i ariile de via mai
puin sau deloc afectate de boal, astfel nct experiena de via a unui pacient cronic s nu fie
redus doar la o list de simptome psiho-somatice. Se pune problema focalizrii pe dizabilitate
(orientare patologizant) i tendina de devalorizare implicit a vieii persoanelor care au primit un
diagnostic. n fapt, fenomenul devalorizrii vieii pacienilor este infirmat n multe cercetri, care
subliniaz c nivelul calitii vieii pacienilor nu scade semnificativ n comparaie cu grupul de
persoane clinic sntoase, sau chiar se constat uneori o mbuntire a acesteia.
De asemenea, n limba romn termenul de calitatea vieii este cel puin neclar, fiind dificil
de utilizat n practic deoarece pacienii nu folosesc uzual acest concept. De cele mai multe ori se
face un efort de explicare a termenului n limbajul pacientului, care va traduce acest concept prin
asocierea cu un altul, mai familiar, care surprinde mult mai bine percepia pacientului cu privire la
propria via.
ntrebarea este ct i ce din calitatea vieii mai msurm de fapt. Pe de alt parte, acest
concept este golit i de sensul practic, din moment ce deciziile medicale bazate pe rspunsurile
pacienilor la chestionare de calitatea vieii nu le aduce acestora nici un beneficiu semnificativ. n
aceste condiii se pune problema etic a aplicrii unor baterii de chestionare unor persoane care nu
vor avea nici un beneficiu direct sau indirect n urma acestui efort.

11
 Unii autori discut despre tratarea respondenilor ca obiecte de studiu, cercettorul
manifestndu-si puterea de a da nume i a crea anumite realiti, fr a ine cont de experiena de
via a pacienilor. Este ca i cum cercettorul are nevoie de un scor de calitatea vie ii definit
conform expertizei sale, pe baza cruia va alege care este strategia de intervenie potrivit nct el
nsusi s fie mulumit ca specialist, fr ca pacientul s aib legtur direct cu acest proces. Dac
am lrgi discuia la nivel macro, am putea constata c specialitii care propun politicile de sntate
pentru mbuntirea calitii vieii pacienilor, adopt procedura de evaluare a nivelului calitii
vieii n funcie de punctul de vedere al experilor (dei este greu de identificat cine este expert n
calitatea vieii), decid i implementeaz interveniile necesare pentru atingerea obiectivului definit
n termeni de calitate, sistemul i justific strategiile, dar rezultatele sunt minime. De asemenea,
toate politicile de sntate doresc o cretere a calitii vieii pacienilor, ns deciziile propriu-zise
sunt orientate spre anumite ideologii i metodologii care nu sunt ntotdeauna destul de transparente.
Un ultim aspect se refer la relaia dintre calitatea vieii i valoarea vieii. n general se face
o asimilare rapid ntre ideea de nivel sczut al calitii vieii i ideea de via mai puin valoroas.
Deoarece nu sunt suficiente resurse pentru toi, de multe ori sistemul medical trebuie s aleag ntre
pacieni prin alocarea selectiv i ponderat a fondurilor pentru programele de sntate n funcie de
anumite criterii care nu sunt totdeauna clare i n acord cu nevoile comunitii.

1.3. Ce nseamn dializa?

n Romnia, ca i n ntreaga lume, principalele cauze de mortalitate sunt reprezentate de
cancere i insuficienele cronice de organ. n prezent, dintre toate organele vitale ale corpului uman,
doar funcia renal poate fi nlocuit pentru o lung perioad de timp. Pacienii cu insuficien
renal cronic terminal (IRCT) spre exemplu, beneficiaz de terapii de substituie renal, care au
schimbat complet faa nefrologiei i chiar a medicinei n general, permind prelungirea vieii
acestor pacieni cu ani i chiar decenii. Dei dializa i transplantul renal trateaz cu succes
insuficiena renal, unii pacieni au comorbiditi ce ridic problema dac nceperea, respectiv
continuarea dializei sunt adecvate. Nu demult, dializa era un tratament de lux, iar puinii pacieni
tratai erau foarte atent selectionai, n special cei fr boli grave asociate, ns lucrurile s-au
schimbat n ultimii ani.
Dializa este o metod de tratament prin care sunt nlocuite unele dintre funciile rinichilor i
poate fi de dou feluri: hemodializa i dializa peritoneal. Indiferent de tipul de tratament ales,

12
obiectivele dializei sunt foarte similare, respectiv nlocuirea ctorva dintre funciile rinichiului.
Tratamentul trebuie s nlture produii reziduali, s elimine excesul de lichid i s echilibreze
cantitile de substane chimice (electrolii) i alte substane din organism. O dializ eficient
necesit o membran semipermeabil, flux de snge, lichid de dializ i o metod de ndeprtare a
excesului de lichid.
Pacienii cu boal cronic de rinichi dializai trebuie s respecte restriciile de diet pe care
le urmau i naintea iniierii dializei, cu unele particulariti. Majoritatea bolnavilor nu trebuie s
consume sare, s i reduc aportul de proteine de origine animal, s exclud din diet alimentele
conservate i cele de tip fast-food sau aperitive care sunt o important surs de fosfai, s-i
adapteze consumul de lichide la volumul urinii din 24 de ore astfel nct s nu acumuleze un surplus
ponderal mai mare de 2 kilograme ntre dou edine de hemodializ. n unele situaii se adaug
limitarea aportului de potasiu, care provine mai ales din fructe i legume crude. n ceea ce privete
costurile tratamentului prin dializ, acestea sunt foarte mari.
Aadar, pierderea funciei renale i dependena de dializ duc la schimbri dramatice n viaa
bolnavului.

1.4. Calitatea vieii la pacienii dializai

Calitatea vieii, definit n literatura de specialitate (Organizaia Mondial a Sntii, 1997),
este dat de percepiile indivizilor asupra situaiilor lor sociale i dependena de propriile lor
trebuine, standarde i aspiraii. Mrginean (2002) definete domeniul calitii vieii prin ansamblul
elementelor care se refer la situaia fizic, economic, social, sntate, boal, n care triesc
oamenii, coninutul i natura activitilor pe care le desfoar, caracteristicile relaiilor, proceselor
sociale la care particip, precum i strile subiective de satisfacie, insatisfacie, fericire, frustrare.
Calitatea vieii n relaie cu sntatea (Gerin i Selin, 2008) cuprinde mai multe domenii:
simptomele aa cum sunt percepute i raportate de pacient, funcia fizic, activitatea profesional i
casnic, interaciunile sociale, starea psihologic, efectele secundare ale tratamentului i percepia
bolii de ctre bolnav.
Bolile de sntate sunt un important stresor psihologic i din pcate, ncercarea de a gsi un
sens n acest context devine din ce n ce mai imperativ, avnd n vedere ca numrul din ce n ce
mai ridicat de persoane care sufer de diferite boli precum cancer, diabet, boli cardiace, renale s.a.
Andersen, Farrar i G. Kreutz (1998) au aratat ca evenimente traumatice, precum cancerul, pot

13
cauza schimbri i pun credinele iniiale ale individului despre via i sensul vieii sub semnul
ntrebrii.
Tot n cazul bolnavilor de cancer, acetia ncearc s gseasc i s ofere un sens situaiei
care s corespund cu sensul lor global asupra vieii. Pentru cei care reuesc s fac asta, s-a
demonstrat c se adapteaz mai bine psihologic situaiei i nivelul general de stres este semnificativ
mai sczut.
Trind viaa ca fiind semificativ i simind c are un sens i un scop, duce la o stare de bine
n cazul persoanelor cu diferite boli sau probleme de sntate. Numeroi autori au demonstrat faptul
c percepia subiectiv a pacientului asupra statutului sntii este un predictor semnificativ mai
bun pentru morbiditate i mortalitate dect variabilele fiziologice obiective ale sntii. Att
prezena patologiei cronice ct i procedura de dializ exercit un impact major asupra calitii
vieii pacienilor, afectnd att latura fizic ct i cea psihic a bolnavului.
De exemplu, pentru cei mai muli pacieni cu insuficien renal cronic dializai, realizarea
unui transplant ar duce la creterea cantitii i calitii vieii, aceste beneficii depinznd de factori
care in de calitatea organului transplantat i de factori specifici primitorului (vrsta, comorbiditi
etc.). Cantitatea de via se msoar pe baza unui concept generic, numit speran de via post-
transplant, care pune n eviden numrul de ani pe care pacientul cu o boal renal terminal i
trieste mai mult dect n situaia n care ar rmne n dializ. Aceast msur este predictiv i se
bazeaz pe utilizarea curbelor de supravieuire, fr i cu transplant efectuat. Aceste curbe
reprezint analize statistice ale unor mari baze de date cu privire la sperana de via a pacienilor cu
diferite caracteristici, transplantai i dializai. De exemplu, se poate face o medie a numrului de
ani de supravieuire a unei persoane diabetice de 50 ani (nefropatie) dializat i media numrului de
ani de supravieuire pentru acelai tip de pacient transplantat. De asemenea, n aceast estimare a
timpului de supravieuire la pacientul transplanatat se ine cont i de sperana de supravieuire a
grefei.
n multe cazuri este considerat absolut necesar introducerea n acest calcul i a
conceptului de calitate a vieii, subliniindu-se faptul c nu este suficient s tim doar din punct de
vedere cantitativ ce va urma pentru pacient, ci este important s evalum i calitatea timpului de
supravieuire post-transplant. Pentru aceasta se realizeaz o ajustare a numrului de ani
posttransplant, prin nmulirea cu un coeficient de calitate estimat, care variaz de la 0 (decedat) la 1
(complet sntos). De fapt, se calculeaz diferena dintre numrul de ani ajustai n funcie de

14
calitate (QALY quality adjusted life years) n situaia de dializ i transplant. Aceste valori reflect
relativa calitate a vieii pacienilor i permite combinarea ntr-o singur msur ponderat a
mortalitii i morbiditii. Din punct de vedere etic, problema este c aceste date nu au nici o
legtur cu ceea ce pacientul nsusi ar alege pentru sine.
Rezultatele se rezum la comparaii cu ceea ce simt alii, fr a se msura, de fapt, emoiile
i aprecierile pacientului. De aceea, s-au dezvoltat numeroase variante de evaluare a calitii vieii
care s in cont i de percepia oamenilor din comunitate, ca de exemplu tehnica Time trade-off
(TTO) care const n prezentarea unor cazuri virtuale n care respondentul ar putea s se afle i care
evalueaz preferinele legate de sntate.
Totui, aceste predicii cu privire la calitatea vieii pacienilor, pornind fie de la ceea ce i
imagineaz persoanele sntoase c ar alege n cazul apariiei unei boli, fie de la ceea ce au ales alte
persoane deja diagnosticate cu diverse boli, ajung s se refere la un tip de portret robot generat de
modele statistice extrem de sofisticate, care nu mai au prea mult n comun cu realitatea pacienilor.
Este nevoie de studii suplimentare care s evalueze a cui calitate a vieii o poate mbunti sistemul
de sntate prin implementarea deciziilor medicale bazate pe aceste calcule.
De-a lungul timpului s-au realizat studii privitoare la diferenele caliti vieii percepute la
pacienii care fac hemodializ (HD) i cei care fac dializa peritoneal (DP) i, s-a artat c privitor
la dimensiunile psihologice, pacienii aflai n stadii terminale i sunt tratai prin dializ peritoneal
au raportat o mai bun adaptare la boal, comparativ cu cei care fac hemodializ. Acest lucru se
poate datora faptului c tratamentul peritoneal ofer pacientului o mai mare autonomie i un sens de
control, flexibilitate n activitile de zi cu zi i a regimului alimentar i le sunt impuse mai pu ine
restrictii sociale.
Evaluarea calitii vieii, pe lng criteriile clinice obiective, a devenit necesar n momentul
n care s-a pus problema eficacitii interveniilor medicale n cazul bolilor cronice sau incurabile,
n care se poate obine doar o ameliorare temporar, iar scopul ngrijirii este de a face viaa
pacientului mai confortabil. Scopul ngrijirii i al tratamentului este de a prelungi viaa i de a
aduga calitate acesteia.
Calitatea vieii, privit ca rezultat al ngrijirilor medicale, redirecioneaz punctul de vedere
al cercettorului de la rezultate cum sunt supravieuirea dup intervenie, rata complicaiilor,
indicatori fizici i biochimici, spre impactul bolii i al tratamentului asupra strii fizice i
emoionale i asupra stilului de via al pacientului. Din perspectiva evoluiei cazurilor critice,

15
adesea este dificil s se mai fac trimitere la dimensiunea subiectiv, la stare de well-being,
happiness etc. (Funch i Marshal, 1983).
Calitatea vieii n relaie cu sntatea depinde, direct proporional, de calitatea ngrijirilor de
sntate, un concept care se refer la calitatea profesional a serviciilor de sntate (standardele de
bun practic), calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) i managementul
calitii totale, care se refer la eficiena utilizrii resurselor n cadrul limitelor stabilite.
Calitatea serviciilor de sntate reprezint componenta valoric, frecvent subtil, care
nsoete i, totodat, asigur performana n domeniu, prin cunoaterea i depirea ateptrilor
pacienilor n relaia cu ngrijirile de sntate solicitate.
Privitor la efectele variabilelor sociodemografice asupra sntii pshihologice, P. Rebollo,
F. Ortega, J. M. Baltar et. al. (1998) au artat c genul este un factor diferen iator n cazul
pacienilor dializai. Aadar, femeile participante la studiu au raportat scoruri mai ridicate pentru
depresie i anxietatea ca stare i scoruri mai mici pentru emoiile pozitive, pe cnd brbaii au
raportat o mai bun calitate a vieii, au afirmat mai multe interese n general i se implic n diferite
activiti sociale.
n ceea ce privete vrsta, ntr-un alt studiu realizat de G. Oikonomidou, D. Zlatanos, H.
Vayopoulos, and H. Hatzidimitriou (2005) acetia au artat c pacienii n vrst au raportat scoruri
mai sczute bunstrii fizice i scoruri ridicate pentru depresie, comparativ cu pacienii mai tineri.
Statutul socioeconomic este i el un factor care influeneaz calitatea vieii pacienilor
dializai. Cei cu un statut economic mai sczut raporteaz mai multe probleme n ceea ce privete
starea i sntatea fizic i mental per ansamblu, pe cnd pacienii favorizai economic i cu un
nivel educaional mai ridicat raporteaz scoruri mai mari la calitatea vieii. Privitor la statusul
marital, cei care sunt cstorii au, la fel, rezultate mai ridicate pentru bunstare emoional i
fizic.
Aadar, ipoteza principal, care de altfel a fost confirmat de ctre Paraskevi Theofilou, ntr-
un studiu realizat n 2011, pe un lot de 144 de subieci aflai sub tratament pentru disfunc ii renale,
este c a fi un pacient de sex masculin, tnr, educat i cstorit coreleaz pozitiv cu o mai bun
stare de sntate, bunstare emoional i mai puine simptome anxioase i depresive.

16
 Capitolul II
2.1. Sensul vieii la pacienii dializai
n ultimii ani a crescut interesul pentru sensul n via n multe arii ale psihologiei i
Baumeister (1991) a propus o definiie pentru acest concept: o reprezentare mental a posibilelor
relaii ntre lucruri, oameni i evenimente. Sensul n via pare s fie important n principal atunci
cnd ne confruntm cu expreriene extrem de stresante.
Potrivit teoriei existenialiste a lui Frankl, scopul principal al omului, este nevoia de a
nelege, sau ncercarea de a gsi un motiv pentru existena lui limitat i, de cele mai multe ori
confuz. Sensul vieii difer de la persoan la persoan i de la moment la moment. Pentru unii
sensul vieii este o combinatie ntre scop, satisfacie i goluri pozitive n via. Alii afirm c scopul
i sensul n via sunt suma dintre coerena i starea de nsemnatate, o contientizare a valorii,
fragilitii i a efemeritii vieii. La fel, se pune accentul i pe alegerea unei persoane s fie
dedicat unui scop n afara ei.
Tot Frankl afirm c ne putem descoperi scopul n via prin valori creative pe care le
experimentm atunci cand:
(1) ne atingem anumite obiective cum ar fi munca, achiziionarea unei case, sau protejnd o
valoare n care credem;
(2) valorile create din experienele proprii atunci cnd intrm n contact cu ceva bun,
frumos sau adevrat (atunci cnd ascultm o melodie sau admirm un peisaj)
(3) valorile atitudinale care se formeaz atunci cnd ne aflm n situaii dificile sau n situaii
care sunt, n mod inevitabil, acompaniate de suferin. Acest ultim tip de valori indic profunzimea
percepiei asupra vieii i a lumii.
Sensul n via, este un element vital care ofer coeren persoanei, asupra felului n care se
raporteaza la via, i este un factor critic n ceea ce privete bunstarea psihologic i spiritual.
Frankl notaz c viaa are un sens indiferent de circumstane i afirm c atunci cnd individul
eueaza s l gseasc, mai devreme sau mai trziu, bunstarea psihologic i va fi afectat (Frankl,
1967).
n general, sensul n via a fost asociat pozitiv att cu bunstarea psihic i psihologic, ct
i cu psihopatologia i pare s serveasc un rol mediator n sntatea mental (Chan, 2009; Ho,
Cheung & Cheung, 2010), i n acceptarea morii/frica fa de moarte (Routledge & Juhl, 2010;
Thompson, Noone & Guarino, 2003).

17
 Adiional, persoanele care gsesc un sens n experienele de via negative, precum cancer
(Lyon, 1997; Visser, Garssen & Vingerhoets, 2010) sau pierderea unui copil (Coyle, 1998) par s se
raporteze mai pozitiv i s se adapteze mai uor situaiei, comparativ cu cei care nu gsesc un sens
n ceea ce li se ntmpl.
Meaninglessness sau lipsa unui sens n via, duce la vacuum existenial. Aceast stare
se manifest prin simptome de plictiseal, depresie i/sau comportament agresiv. Salvatore Maddi
(1967) s-a referit la aceast situaie ca fiind o nevroz existenialist, i afirma c difer fa de
depresie prin faptul c este mai apropiat de starea de apatie, dect de starea depresiv.
Conceptele de sens al vieii, bunstare pshihologic i depresie sunt influenate de factorii
culturali. Cultura n sntatea mental este un concept multifaetat i poate fi descris ca fiind un
proces dinamic care face legtura dintre trecut i prezent i este sculptat de fore sociale, istorice i
politice. Aceasta este mai divers dect rasa sau etnia i se extinde pe domenii
Vrsta este un important factor cultural. Brbaii n adolescena trzie, experimenteaz de
cele mai multe ori o perioad de tranziie foarte stresant, ntruct ncep s devin independeni
emoional. Perioada cuprins ntre 18 i 25 de ani reprezint tranziia final ntre copilrie i viaa
adult, fiind totodat o perioad critic deoarece tot n aceast perioad, percepiile oamenilor
despre sine i despre lume se modific n mod constant. n aceste percepii sunt incluse i valorile
culturale, credinele privind sntatea mental i fizic (Kendricks, Anderson & Moore, 2007).
Ca s explice cum i gsesc oamenii scopul i sensul n via, Park i Folkman (1997) au
realizat o lucrare prin care difereniaz sensul global de cel situaional. Sensul vieii global face
referire la credinele individului asupra ordinii n univers sau n via, ct i la goluri personale.
Autorii vorbesc despre religie i spiritualitate ca prime exemple a sensului global, deoarece acestea
ofer o orientare filosific pentru nelegerea lumii i a evenimentelor adverse. Sensul situaional se
refer la interaciunea ntre credinele i scopurile generale ale unei persoane i circumstanele
imediate ale unei tranzacii din mediul acesteia. Park i Folkman mai afirm c sensul global al
vieii ofera, ntr-o mare masur, nelesul dat unei situaii sau unui eveniment specific din via.
Abilitatea de a gsi congruen ntre sensul global i ntre cel situaional, determin dac o
persoan resimte un nivel mai ridicat sau mai sczut de stres n anumite situaii poten ial cauzatoare
de stres. Dac acest echilibru nu este gsit, omul ncearc s i creeze un sens sau s i ofere
factorului stresor un neles sau, face o nou evaluare a situaiei, schimbndu-i percepiile asupra
sensului global al vieii sau a celui situaional, pentru a ajunge la un echilibru.

18
 n ncercarea de a-i recpata sensul n via se pot diferenia dou strategii la care noi,
indivizii, apelm: schimbarea nelesului unui eveniment traumatizant i schimbarea sensului
global. Scopul schimbrii nelesului unui eveniment traum atic din viaa se refer la faptul c
individul accept impactul devastator pe care l are ceea ce i se ntampl (boala cronic) i ncearc
s mbrieze pozitiv ceea ce i are de oferit o via post traumatic. Acest scop este atins prin
diferite strategii de coping a schimbrii sensului vieii precum:
a) Gsirea scopului ntr-un eveniment traumatizant
b) Angrenarea n reevaluarea pozitiv a evenimentului traumatic
Atunci cnd un bolnav cronic ncearc s dea un sens pozitiv bolii de care sufer, ajunge de
cele mai multe ori s realizeze i descopere c are anumite resurse interioare de care nu tia c
este capabil, i privete viaa dint-o perspectiv mai bun, apreciind ceea ce are i, ncearc s i
mbunteasc relaiile personale. Angajarea n reevaluri pozitize poate duce chiar i la
sentimentul de a se simi norocos c boala nu este una mai grav, astfel punnd aspectele negative
ale acesteia pe o scara a importanei mai joas.
Schimbarea sensului global se refer la atingerea unui nou sens existenial i o mai bun
coeren i nelegere a vieii, prin diferite strategii transformative i transcendente. Aadar n acest
context descris anterios, bolnavul ajunge:
a) S i re-gndeasc propriul sistem de valori
b) S i seteze valori noi
c) S i revizuiasc sistemului de valori finale
Schimbarea propriilor valori poate avea ca efect o schimbare n timpul petrecut cu familia si
prietenii, interpretarea diferit a evenimentelor de via aparent banale i, trecerea de la valori
intrumentale la valori finale. Rokeach (1973) face distincia ntre aceste dou tipuri de valori
afirmnd c valorile instrumentale pun accent pe mijloace i modaliti de conduit, pe cnd
valorile finale pun accent pe scopurile majore ale existentei.
Resetarea i shimbarea atitudinilor poate duce la setarea unor scopuri realiste, care pot fi
atinse, prin schimbarea prioritilor generale n via i dorina de a vrea mai mult. Aceast resetare
de sistem mental poate nsemna i reevaluarea dimensiunii spirituale i a credinelor religioase,
rentoarcerea la rdcinile spirituale i chiar aderarea la o anumit credin sau asocierea cu indivizi
care au aceleai principii religioase.

19
 Din ce n ce mai mult, specialitii realizeaz c spiritualitatea, nevoia de a crede n fore
divine i nevoile religioase influeneaz semnificativ calitatea vieii pacienilor.
n ultimii ani a crescut interesul pentru cutarea unei relaii ntre nevoile religioase,
sntatea fizic i bunstarea mental, n special la persoanele cu diferite boli cronice sau
incurabile. Studiile au concluzionat c religiozitatea, n special cea intrinsec, se asociaza pozitiv cu
sntatea psihologic. S-a demonstrat c pacienii aflai sub ngrijiri medicale care au un nivel mai
ridicat al spiritualitii, prezint niveluri mai sczute ale variabilelor care produc dezechilibre n
bunstarea psihic precum: depresie, dorina de moarte rapid, suicid, sau lipsa motivaiei.
Primirea unui diagnostic precum insuficiena renal, este printre evenimentele cele mai
grave pe care un individ le poate primi. Vestea unei boli care i afecteaz viaa permanent duce
adesea la sentimente de depresie, un nivel ridicat de vulnerabilitate, i lipsa controlului asupra
propriei viei. Pentru unii, a-i pune credinta i ncrederea ntr-o for superioar, n momente care
nu pot fi controlate de ei, poate fi o sursa semnificativa de speran (Post-White et al., 1996). Totui,
pentru alii, un diagnostic nefavorabil, poate produce sentimente de trdare sau de pedeaps din
partea divinitaii (Doyle, 1992), aceste lucruri ducnd la o ruptur de spiritualitate.
Spiritualitatea este definit ca fiind format din sentimente personale de apartenen i de
conexiune cu o dimensiune divin i din sentimentul c viaa are un sens i un scop (Jenkins &
Pargament, 1995). Pargament afirma c gradul n care religia i spiritualitatea sunt utilizate pentru a
face fa unor evenimente adverse este o reflexie a msurii n care acestea sunt incorporate n viaa
bolnavului, i a msurii n care sunt utilizate ca resurse de coping.
Dei muli indivizi recurg la religie pentru a se adapta mai usor situaiei (Gall, 2004), unii se
bazeaz mai puin pe aceast dimensiune i afirm c alte metode de coping, non-spirituale, au fost
dintotdeauna suficiente pentru a trece peste momentele stresante (Fitchett et al. 2000). Mai mult,
alii pot chiar s se raporteze negativ la aceste metode de coping, vznd situaia n care se afl ca
pe o pedeaps, manifestndu-i nemulumirea i chiar renunarea la credina n forele divine.
ntr-un studiu realizat de Walton i Molzahan (2002), acetia au ncercat s descopere ce
nseamna spiritualitatea pentru pacientii dializai i cum le influeneaza aceasta viaa. Studiul a
pornit de la ideea c toi oamenii sunt fiine spirituale i c acest lucru implic mai mult dect
religia. Spiritualitatea este unic pentru fiecare individ i totui similar n multe aspecte. Este o
for intrinsec care ofer inspiraie, nevoia de cunoatere i solitudine, trezind n individ nevoia de
a-i gsi un echilibru n via i a-i da un sens.

20
 Cei doi afirm c miezul spiritualitii st tocmai n ncercarea omului de a gsi o balan n
via i diferentiaz 4 faze ale acesteia n cazul pacienilor dializai:
confruntarea mortalitii
re evaluarea sensului vieii
ajustarea la dializ
nfruntarea provocrilor
Acestea sunt procese dinamice, ce implic asumarea tuturor deciziilor personale privind
aspectele care privesc corpul, mintea i spiritul.
Pacienii au raportat c prima faz, cea de confruntare a mortalitii, a fost resimit n
momentul primirii diagnosticului de insficien renal i pe parcursul ei s-au simit ru, au nceput
s perceap o deteriorare uoar a sntii fizice i mentale. Pierderea controlului asupra propriei
viei i facea adesea s resimt furie i negare a situaiei n care se afl. n a doua faz, cea de re
calibrare a sensului vieii, bolnavul percepe dializa ca pe o povar, fiind nevoit s i triasc via a
dependent de o mainrie. n timpul acestei lupte spirituale el face o balan a binelui i a rului,
reevalundu-i opiunile i ncearc s transforme aceast situaie negativ n ceva pozitiv. Aceast
recalibrare a bolnavului dializat reprezint un mecanism de coping spiritual i, acesta ajunge n
cele din urm s vad aparatul de dializ ca ceva salvator, care l va ajuta s traiasc o via mai
lung. Tot n acest moment apare i sentimentul c divinitatea va avea grij ca lucrurile s mearg
spre bine, punndu-i credina n aceasta. Ultimele dou faze, cea de ajustarea la dializ i
nfruntarea provocrilor fac referire la mbuntirea strii pacienilor, mbriarea noului stil de
via i aprecierea a ceea ce au i ce va urma.
Aadar, Walton i Molzahan concluzioneaz c pentru unii pacieni dializai, spiritualitatea
nseamn prezena divin, iar pentru alii comunitatea i natura. Conexiunea cu un dumnezeu este
metafizic i transcendent, producnd sentimente intense de pace, fericire, speran i putere
interioar.

21
2.2. Mecanisme de coping
Termenul de stress a cptat n ultimele decenii o extensie semnificativ, chiar
spectacular, ajungnd a explica apariia/agravarea a o serie ntreag de afeciuni psihice sau
somatice, izolate sau congruente.
Acest fapt, de altfel cu rdcini n realitatea imediat, trimite cercettorul sau chiar pe cel
profan n materie la ntrebarea legitim: exist mecanisme, tehnici de a face fa stressului, i dac
da, cum anume funcioneaz ele, cum pot fi optimizate, n aa fel nct agenii stressori n mare
parte inevitabili s nu acioneze necontrolat, haotic asupra noastr?
Rspunsul la aceast ntrebare a fost dat n principal de dou categorii de cercettori, unii
care vd aceste lucruri prin perspectiva psihologiei cognitive, alii discipoli ai diverselor curente
psihanalitice. Copingul desemneaz un efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau
tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale (Lazarus i Folkman, ibid.).
Se delimiteaz o clasificare clasic (Lazarus i colab., 1984, 1987) n coping centrat pe problem i
coping centrat pe emoie.
Prima variant, numit i coping direct, este direcionat pe analiza, rezolvarea, sau, dac
nu este posibil, minimalizarea situaiei stresante. Ea ar cuprinde, n principal, strategiile de
acceptare a confruntrii cu agentul stresor. Copingul centrat pe emoie sau coping indirect, se
centreaz pe persoan, pe incapacitatea ei de a face fa stresului i cuprinde inclusiv modaliti
paleative sau de autonelare, prin care o confruntare decisiv cu agentul stresor este adesea
amnat sau chiar nu are loc.
Ali autori concep copingul ntr-o manier mult mai neomogen, n esen multifactorial.
Spre exemplu, Stone i Neale (1984) l vd ca fiind determinat de 8 factori (catharsis, suport social,
acceptare, aciune direct, distragere, redefinirea situaiei, relaxare, sentimente religioase), i nii
Folkman i Lazarus procedeaz, n 1985, la o diversificare a structurii copingului (8 factori:
confruntare, distanare, autocontrol, cutarea suportului social, asumarea responsabilitii, evadare-
evitare, planificarea rezolvrii problemei, reevaluare pozitiv).
n ce privete caracteristicile copingului, paradigma cognitivist pornete de la cel puin
dou premize eseniale:
1) copingul presupune effort contient, ndreptat asupra modului n care situaia
stressant este perceput, prelucrat, stocat;

22
 2) copingul presupune o anumit procesualitate, etapizare, ce se concretizeaz n:
- a) anticiparea situaiei (evaluarea costului confruntrii);
- b) confruntarea propriu-zis i redefinirea situaiei prin prisma confruntrii;
- c) analiza semnificaiei personale a situaiei post-confrun-tare.
Exist o anumit ierarhie la nivelul structurii copingului: copingul de tip cognitiv intervine
atunci cnd strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea costisitoare, atunci cnd
posibilitile de intervenie concret n mediu sunt limitate, sau cnd timpul necesar unei asemenea
intervenii este prea scurt.
Distorsiunile n prelucrarea informaiei, redefinirea situaiei stressante n termeni
convenabili, capt, n viziune cognitivist, o nalt valoare adaptativ, dei se poate ntmpla ca,
uneori, s existe un dezacord ntre ceea ce stabilete subiectul ameninat n forul su interior i
exigenele sarcinii.
Percepute din afar uneori ca mecanisme de autonelare, tehnicile de coping de acest tip
sunt frecvent ntlnite n clinic. Supra-estimarea anselor de vindecare i minimalizarea
simptomelor ce anun un prognostic prost (ex. Scderea accentuat n greutate la un bolnav
neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic iluzii pozitive (Taylor i Brown,
1994) ar avea o cert contribuie modulatoare n relaia cu stressul produs de boal.
Nu de puine ori, un ir de evaluri/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluri ce nu
se mai adreseaz situaiei iniiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen
atinge un apogeu n cazul constituirii anumitor boli psihice, i explic deprtarea tot mai accentuat
de realitate a acestor pacieni (ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai ales
pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid); l ntlnim ns i n diverse boli somatice,
cu impact psihologic real, situaie n care se poate ajunge la hipocompli an i agravarea
prognosticului iniial.
n practic, chiar i aplicarea exclusiv i neselectiv a unei singure tehnici adaptative, duce
n mod inevitabil la dizadaptare i rupere de realitate. Atribute eseniale ale mecanismelor cognitive
de coping la o persoan sntoas l-ar reprezenta aadar flexibilitatea i adecvarea. Orientarea
teleologic (spre scop) a mecanismelor de coping nu trebuie s prevaleze n principiu asupra
flexibilitii.
Trind viaa cu o boal renal n ultima faz a fost descris ca o experien dinamic
caracterizat prin perioade de stabilitate instabilitate i ncercarea de recatigare a stabilitii pe

23
perioada bolii. Pe lng stresorii psihologici i fizici cu care se confrunt pacienii, incertitudinea
privitoare la viitor a fost cotat ca un element major provocator de stres. (Ferrans & Powers, 1993).
La fel, ntr-un studiu realizat de Brown & Powell Cope n 1991, familiile cu un membru
suferind de o boal cronic au afirmat c incertitudinea este un important stresor negativ. Stresorii
fizici care apar la o persoan dializata includ oboseala, mobilitate redus, tensiune, crampe
musculare, grea i stari de vom.
ntr-un studiu realizat de Eman Al Nazly, Muayyad, Musil i Nabolsi (2013), pe un lot de
pacieni care urmau dializ, acetia au ncercat s afle care sunt principalele modaliti de coping
ale acestora.
Participanii au afirmat ca ncrederea n divinitate ii ajuta s fac fa provocrilor zilnice,
stresorilor provocai de boal i s spere n mbuntirea strii lor de sntate. Cercettorii au
concluzionat c spiritualitatea i credina n divinitate sunt unele dintre cele mai importante strategii
de coping ale bolnavilor, acestea permindu-le s neleag circunstanele dificile n care se afl,
fiind totodata i un sprijin i ndrumtor n procesul de vindecare.
O alt modalitate de a face fa unei boli renale, potrivit lui Moke et. al. (2004), este
suportul primit de la familie i prieteni. Spre exemplu, participanii au afirmat c se bazeaz pe so i
sau pe frai, pentru treburile casnice, transportul spre i dinspre unitatea unde fac dializa i pentru
confesiuni legate de dificultile asociate cu procesul de vindecare. Totodat, bolnavii i-au
exprimat grija de a nu deveni o povar pentru familie i prieteni, afirmnd c cer ajutorul doar
atunci cnd sunt siguri c nu se pot descurca.
Aadar, suportul primit de la ceilali atunci cnd situaiile devin dificile, mpreun cu
credina i spiritualitatea au fost cele dou mari mecanisme de coping pe care pacienii care
urmeaz dializ le folosesc pentru a face fa problemelor complicate care sunt n legtur direct
cu boala cronic de care sufer i cu tratamentul ei.
Experiena unui trai cu o boal cronic este una greu de acceptat, iar n cazul copiilor i a
adolescenilor efectele, n dezvoltarea fizic i psihic (Bennett, 1994; Malhotra & Singh, 2002), a
unei boli de acest gen pot fi copleitoare. Muli adolesceni cu boli cronice au raportat o
funcionare psihologic similar cu adolescenii care nu sunt bolnavi; totusi, alii au prezentat
probleme n dezvoltarea psihologic, precum depresia provocat de condiia n care se afl.
Literatura de specialitate pune constant accentul pe nevoia de a include diferite strategii de coping
n vederea suportului bunstrii psihologice pe parcursul tratamentului.

24
 Un studiu realizat de Snethen, Broome, Kelber i Warady n 2004 compus din 35 de
adolesceni care sufereau de insuficiena renal cronic i care urmau tratament prin dializ, a
demonstrat cum fac acetia fata bolii i care sunt principalele lor metode de coping. Copiii au
completat chestionarul A-COPE (Joan Patterson & Hamilton McCubbin, 1996) format din 54 de
itemi i rezultatele au artat c acetia folosesc o varietate de strategii de coping, autorii sugernd c
tinerii ar trebui s primeasc suport n funcie de ceea ce funcioneaz mai bine pentru fiecare.
Majoritatea participanilor (54%) au afirmat c ascultatul muzicii este principala lor
modalitate de coping, alii ncercnd s i ajute semenii s i rezolve problemele, unii au afirmat
c devin nervosi i se descarc pe cei din jur printr-un comportament agresiv, iar o alt parte au
afirmat c ncercau s discute diferite probleme cu prinii. Nici unul din adolescenii chestionai nu
a afirmat c a cautat suport la un preot sau profesor.
Umorul poate fi o modalitate eficient de a reduce stresul la copii, permitndu-le s fac fa
bolii. Bieii care au luat parte la acest studiu au fost mai predispusi s utilizeze umorul ca s mai
detensioneze situaia.

2.3. Mecanisme cognitive de coping la pacienii dializai

Copingul este important pentru pacienii care fac att hemodializ ct i dializ peritoneal
ntruct este extrem de dificil s se obinuiasc cu aparatul de dializ i terapiile asociate bolii
renale. Este important ca acetia s aib experiene cognitive pozitive i s adopte comportamente
care s le ofere o ct mai bun calitate a vieii i bunstare psihic. Resurse mai sczute n ceea ce
privete copingul sunt direct raportate cu niveluri mai ridicate ale anxietii.
Mecanismele de aprare au funcia de reducere a anxietii legat de un conflict ntre
exigenele interne disonante ce pot aprea n relaiile dintre diverse instane psihice i chiar la
nivelul aceleiai instane.
Orice aprare reuit presupune meninerea n incontient a conflictului generator de
angoas prin deformarea realitii. Copingul cognitiv cuprinde totalitatea mecanismelor de
prelucrare a informaiei, care au funcia de a diminua reacia de stres i anxietate. Organismul i
reduce stresul opernd nu asupra situaiei stresante, ci asupra modului cum este ea perceput: este
efectuat o evaluare primar, apoi una secundar, crora le urmeaz un ir de alte evaluri i
reevaluri.

25
 Copingul cognitiv vizeaz tocmai modularea acestor procesri. Intervenia mecanismelor de
coping cognitiv se face fie in momentul evalurii situaiei-stimul, fie dup ce evaluarea a avut loc
(represia sau intelectualizarea traumei).
Formele pe care le pot mbrca mecanismele de coping cognitiv sunt foarte variate: de la
corectarea evalurilor iniiale sau evaluarea resurselor proprii, la planificarea rezolvrii problemei,
evaziunea n imaginar sau raionalizarea eecului.
Cteva mecanisme cognitive de coping pe care le vom lua n vedere i le vom discuta n
lucrarea de fa sunt: negarea, raionalizarea, refularea, proiecia i intelectualizarea:
1. Negarea reprezint refuzul de a accepta c un eveniment s-a ntmplat sau se
ntmpl. Persoana care folosete negarea ca mecanism cognitiv de coping pur i simplu se
comport ca i cum nimic nu s-a ntmplat, trecnd de cele mai multe ori ca un comportament
ciudat n ochii celorlali. n forma ei total, este la nivel subcontient i reprezint o form de
reprimare, unde gndurile stresoare sunt excluse din memorie. Din pcate persoanele care neag
realitatea bolii renale ajung de cele mai multe ori s plteasc un pre scump n materie de resurse i
energie psihice, pe care o folosesc la ntreinerea strii, n loc s o foloseasc constructiv pentru
mbuntirea calitii vieii.
2. Raionalizarea se refer la ncercarea noastr de a da motive i explicatii logice
atunci cnd ni se ntampl ceva pe care nu l putem accepta cu uurin (boal cronic). inta
raionalizrii, este de obicei ceva ce noi am fcut, spre exemplu cnd am provocat suferin unui
apropiat. Raionalizm nu doar aciunile pe care le avem ci gsim motive i pentru credinele,
valorile i gndurile noastre. Aceast metod de coping este folosit de pacienii cu disfuncii renale
din nevoia de a da un sens i o explicaie bolii i faptului c tocmai ei sufer de ea, i pentru a
menine un echilibru ntre aciuni i gnduri. Deficienele proprii sunt recunoscute, dar justificate n
ochii proprii prin construcii teoretice contrafcute, menite s scuze individul n ochii proprii i ai
celorlali. Raionalizarea nu trebuie confundat cu explicaia care nseamn cautarea lanului
cauzal real a ceea ce a provocat o anumit situaie.
3. Proiecia const n atribuirea responsabilitii pentru situaia de stres unor factori
externi precum destinul, soarta, ceilali etc. Proiecia presupune c trauma sau caracteristica
negativ a fost asumat contient, a ptruns n contiin, dar e pus pe seama unui factor extern,
acesta putnd fi o persoan sau o situaie vag definit. Ego-ul nostru percepe disfuncia ca venind
dintr-un anumit loc care nou nu ne convine, ca mai apoi s caute o alt localizare, extern, mult

26
mai acceptabil, a acestei disfuncii. Proiectarea unor eecuri sau defecte proprii pe ceilal i, n
special pe persoane care se bucur de prestigiu, i permite subiectului s efectueze o reevaluare
pozitiv a caracteristicilor negative proprii. Individul scap de contiinta culpei proprii, de
disconfortul asumrii propriei responsabiliti, pstrandu-i astfel neafectat imaginea despre
propria persoan i stima de sine. Cazurile de proiecie accentuat reprezint deseori elemente ale
paranoiei.
4. Intelectualizarea sau izolarea are dou accepiuni: una are semnificaia de eliminare
a afectului legat de reprezentarea conflictual, n timp ce reprezentarea respectiv rmne
contient. O a doua accepiune se refer la o separare artificial ntre dou idei sau dou
comportamente, care n realitate sunt legate ntre ele, dar a cror legtur subiectul nu o poate
accepta fr o anumit doz de anxietate. Cele dou desemneaz aadar un ansamblu de strategii
cognitive care vizeaz analiza informaiei traumatice, n condiiile disocierii acesteia de
consecinele emoionale.
5. Refularea sau represia vizeaz modalitile de evitare a reactualizrii informaiilor
traumatice n memoria de lucru. Se refer la toate procedurile care duc la o reactualizare selectiv a
informaiei din memorie, n sensul c reactualizarea informaiei neplcute, traumatice, este parial
sau integral blocat. Spre deosebire de negare, se consider c reprezentarea intern a traumei a
avut loc, dar accesul ei n contiin este blocat. Refularea se poate realiza contient sau nu.
Contient, se caut eliminarea anamnezic att a traumei propriu zise ct i a evenimentelor (chiar
i a celor cu o conotaie pozitiv), care, asociindu-se ntr-un fel sau altul cu trauma, ar putea s o
evoce. Mecanismul incontient const n amnezia total sau parial a unui eveniment asociat cu o
emoie negativ foarte puternic, aceasta mai purtnd i numele de amnezie post-traumatic.
Toate aceste mecanisme de prelucrare a informaiei negative, stresante, operaionalizeaza
strategia de evitare cognitiv a stimulilor traumatici. Copingul de tip cognitiv intervine atunci cnd
strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea costisitoare, atunci cnd posibilitile de
intervenie concret n mediu sunt limitate, sau cnd timpul necesar unei asemenea intervenii este
prea scurt.
Distorsiunile n prelucrarea informaiei, redefinirea situaiei stresante n termeni convenabili,
capt, n viziune cognitivist, o nalt valoare adaptativ, dei se poate ntmpla ca, uneori, s
existe un dezacord ntre ceea ce stabilete subiectul ameninat n forul su interior i exigenele
sarcinii.

27
 Percepute din afar uneori ca mecanisme de autonelare, tehnicile de coping de acest tip
sunt frecvent ntlnite n clinic. Supra-estimarea anselor de vindecare i minimalizarea
simptomelor ce anun un prognostic prost (ex. scderea accentuat n greutate la un bolnav
neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic iluzii pozitive (Taylor i Brown,
1994) ar avea o cert contribuie modulatoare n relaia cu stresul produs de boal.
Nu de puine ori, un ir de evaluri/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluri ce nu
se mai adreseaz situaiei iniiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen
atinge un apogeu n cazul constituirii anumitor boli psihice, i explic deprtarea tot mai accentuat
de realitate a acestor pacieni (ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai
ales pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid); l ntlnim ns i n diverse boli
somatice, cu impact psihologic real, situaie n care se poate ajunge la hipocompli an i agravarea
prognosticului iniial.
n practic, chiar i aplicarea exclusiv i neselectiv a unei singure tehnici adaptative, duce
n mod inevitabil la dizadaptare i rupere de realitate. Atribute eseniale ale mecanismelor cognitive
de coping la o persoan sntoas l-ar reprezenta aadar flexibilitatea i adecvarea. Orientarea
teleologic (spre scop) a mecanismelor de coping nu trebuie s prevaleze n principiu asupra
flexibilitii.

2.4. Anxietatea defniii i concepte generale

n privina originii anxietii, Freud S. a afirmat c aceasta apare dintr-o transformare
direct a libidoului, exprimndu-se astfel: Speram s elucidm aceasta stare de fapt facnd o
afirmaie clar: n urma refulrii, micarea excitatorie intenionat n se nu se realizeaz deloc; Eul
reuete s o inhibe sau s o devieze. n felul acesta dispare enigm <transformrii afectului> prin
refulare(p. 205, Inhibiie, simptom si angoas).
Dicionarul de psihiatrie i psihopatologie clinic Larousse (1998, p.66) definete anxietatea
ca o stare de nelinite n care predomin preceperea unei situaii care, dei n general nedeterminat,
s-ar dovedi dezagreabil sau chiar periculoas. ntreaga dinamic, a sistemului personalitii
umane (formarea, manifestarea i realizarea) este circumscris i condiionat n mod nemijlocit de
dialectica raportului dintre solicitrile interne (strile de motivaie proprii individului) i solicitrile
externe (existenele i strile de motivaie proprii mediului existenial, n primul rnd celui social)
(Golu Mihai,1993).

28
 Anxietatea reprezint o tulburare a afectivitii manifestat prin stri de nelinite, team i
ngrijorare nemotivat, n absena unor cauze care s le provoace. Angoasa se definete ca teama
fr obiect spre deosebire de fobie, care este teama cu obiect. Deseori, anxietatea se manifest
sub forma unei stri de fric cauzat de o incertitudine n care subiectul are impresia unei nenorociri
iminente, care planeaz pretutindeni, l nconjoar, l ptrunde, dar nu o poate defini i nici
ndeprta. Strile de anxietate sunt nsoite de 6 fenomene organo-funcionale ca: jen precordial,
palpitaii, greutate n respiraie, transpiraie etc. Ca simptom psihopatologic, se ntlnete n
melancolia anxioas, n nevroza obsesiv, fobic, n debutul psihozelor sau n afeciuni endocrine i
cardiace. (P. Popescu-Neveanu, 1978). Lader (1977) definete anxietatea drept o stare afectiv
neplcut avnd calitile subiective ale fricii, asociat cu sentimentul unui pericol, ameninarea
fiind difuz, disproporionat n raport cu intensitatea emoiei, sau aparent, aceast ameninare
lipsete.
Pentru unii autori anxietatea i angoasa sunt identice, aducnd ca argument faptul c
anxietatea este nsoit de manifestri fizice, iar angoasa se resimte i ea pe plan psihic. Majoritatea
autorilor accept alegerea termenului de angoasa, atunci cnd predomin tulburrile
somatice, iar pe cel de anxietate atunci cand nelinitea este trit de individ, predilect, n plan
psihic. De aici deriv definiia care se d angoasei: o senzaie de indispoziie profund, caracterizat
prin nelinite extrem, o fric iraional (Norbert Sillamz, 1996, p.29). Pe aceast modalitate de
interpretare se bazeaz i ali autori. Astfel, Mihai Golu (2000, p. 467) definete angoasa ca: o
nelinite dus la extrem, ca o fric iraional acutizat, ca o agravare i intensificare a anxietii.
Raymond B. Cattell a construit, n anul 1967, chestionarul pentru evaluarea anxietii, din
care rezult, pe de o parte, anxietatea manifest i anxietatea voalat, iar pe de alt parte,
indicatorii calitativi ai anxietii, ca de exemplu: puterea eu-lui, sentimentele de culpabilitate i
nencredere n sine, tensiunea ergic (insatisfacii, iritabilitate), slbiciunea eu-lui etc. Ca i
chestionarul lui Taylor, acesta a fost validat prin comparaia dintre loturi cu evident nivel ridicat de
anxietate, fa de cele normale (cf. Cratty, 1973). Cercetrile au demonstrat c nivelul anxietii
fluctueaz i n funcie de etapa n care se afl subiectul: naintea, n timpul i dup consumarea
situaiei stresante.
De regul, nivelul de anxietate dinaintea activitii este ridicat datorit ateptrii situaiei
stresante. Dup contactul cu situaia concret stresant, nivelul de anxietate are tendina s scad.

29
 Dac un nivel prea ridicat de anxietate mpiedic realizarea unor performane nalte, unul
sczut este tot att de nefavorabil datorit lipsei de angajare emoional. Anxietatea se prezint sub
dou aspecte: ca trstur, fiecare individ avnd prin structura lui genetic un nivel mai ridicat sau
mai sczut al ei i ca atare, rspuns a crui intensitate este dependent de nivelul anxietii
constituionale, dar n relaie cu nsemntatea subiectiv a factorilor stresani. n cazul tulburrilor
anxioase, perturbarea proceselor de prelucrare a informaiei, perturbare care genereaz
vulnerabilitatea la tririle anxioase, precum meninerea acestora, are ca obiect fixarea asupra ideii de
pericol i asupra incapacitii subiectului de a-i face fa (Beck, Emery i Greenberg, 1985).
Locusul de control este msura n care o persoan crede c poate controla rezultatele i
evenimentele care i influeneaz viaa. Astfel, persoanele care cred c pot controla sursa
recompenselor i pedepselor au locus de control intern (recompensele sunt determinate de propriul
comportament, de propriile capaciti i atribute), iar cele care cred c recompensele i pedepsele nu
pot fi controlate de ctre ele (recompensele sunt controlate de ctre ceilal i, de ans, noroc sau
destin) au un locus de control extern. Aadar anxietatea poate fi definit ca stare i ca trstur.
Anxietatea ca stare este caracterizat de triri precum grij, nervozitate i tensiune muscular atunci
cnd individul se confrunt cu o situaie stresant, pe cnd anxietatea ca trire, reflect o tendin a
personal n modul n care persoana rspunde la situaiile stresante (Spielberger, 1972). Este
important ca anxietatea s fie depistat i tratat, deoarece anxietatea netratat coreleaz cu rezultate
negative pentru calitate sczuta a vieii, rezultate slabe la dializa i mortalitate crescut (Birmel, Le
Gall, Sautenet, Aguerre, & Camus, 2012; Cukor et al., 2008; Johnson & Dwyer, 2008).
n ce privete diferenele n procesarea informaiei negative determinate de anxietatea ca
stare/trstur, s-a pus n eviden faptul c pentru subiecii cu anxietate ridicat starea anxioas
reflect o tendin de procesare selectiv automat i general n favoarea informaiei
amenintoare, n timp ce pentru subiecii non-anxioi starea anxioas pune n eviden o procesare
automat i general n defavoarea informaiei amenintoare (MacLeod & Mogg, 1991). Noiunea
de stare emoional, aa cum o indic i numele su, corespunde unei stri trectoare, care poate
surveni la orice individ. Dimpotriv, anxietate-trstur este o caracteristic individual, aparent
nnascut, care se manifest, la rndul ei, n dou feluri: predispoziia de a resimi stri de fric n
prezena unor stimuli care, pentru ali indivizi, sunt mai puin anxiogeni sau chiar deloc anxiogeni i
predipoziia de a dezvolta temeri condiionale n privina unor stimuli care nu sunt, prin ei nii,
anxiogeni. Un nivel ridicat de anxietate-trstur are un caracter patologic (Larousse, 2006).

30
 Anxietatea stare comport o serie de caracteristici:
Emoionalitate negativ (fric, spaim, panic);
Anticipri pesimiste ale evenimentelor;
Manifestri motorii i de hiperactivare ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv manifestri
psihice de iritabilitate;
Incapacitate de concentrare i de relaxare.
Anxietatea ca trstur este vzut ca o dispoziie a persoanei la a avea stri de anxietate
accentuat. Ea reprezint emergene ale istoriei individului, determinnd diferenele individuale n
evaluarea situaiilor ca amenintoare i influennd strile de anxietate. Persoanele cu scoruri
ridicate la anxietatea-trstur sunt mai vulnerabile la stres dect cele cu anxietate sczut. Anxioii
se disting prin modul de evaluare a situaiilor, dar i prin strategiile comportamentale pe care le
dezvolt n situaii care depesc resursele personale.
Tema dominant a pericolului este evident att n cadrul schemelor cognitive (supoziii i
convingeri), ct i n coninutul gndurilor negative automate. Astfel, la anxioi predomin
gndurile negative legate de posibile primejdii, n timp ce la depresivi gndurile negative se refer
la autodevalorizare, lips de speran, inutilitate i culpabilitate. Schemele cognitive ale subiectului
anxios se caracterizeaz mai ales prin supraestimarea pericolelor i prin subestimarea capacitii
subiectului de a le face fa.
Wells (1994, 1995) realizeaz distincia ntre ngrijorri de tipul I i ngrijorri de tipul II.
ngrijorrile de tipul I se refer la evenimente cotidiene, cum ar fi situaia material, sntatea sau
bunstarea familiei, situaia profesional etc., n timp ce ngrijorrile de tipul II se refer chiar la
gndurile legate de ngrijorri (de pild, teama c ngrijorrile l vor conduce pe subiect la nebunie).
ngrijorrile de tipul II reprezint un fel de ngrijorri cauzate tocmai de faptul c subiectul
manifest ngrijorare.
Se poate spune c anxietatea este asociat cu aprehensiunea pericolului i c exist unii
indivizi mai nclinai s evalueze situaiile de via ca fiind periculoase deoarece posed scheme
cognitive care conin informaii referitoare la natura periculoas a acestora, precum i la capacitatea
lor limitat de a le face fa.
Exist patru stadii succesive, suprapuse parial, n reacia emoional la un stimul:
complexul de orientare, integrarea emoional a evenimentului, selecia rspunsului i contextul
emoional susinut.

31
 1. n primul stadiu, are loc orientarea ateniei ctre un eveniment potenial important i
mobilizarea de resurse pentru a-i putea face fa.
2. n stadiul al doilea, are loc integrarea stimulului cu asocieri semantice i alte informaii
din memoria semantic, cu evenimente relevante din memoria episodic i cu contextul cognitiv i
emoional curent.
3. Stadiul al treilea presupune integrarea evenimentului codat n contextul aciunii,
selectarea i organizarea micrii.
4. Al patrulea stadiu se refer la meninerea informaiei n memoria activ i vizeaz att
stimulul ct i contextul. totodat, subntinde background-ul neurofiziologic care susine schema
curent despre lume i posibilele cursuri de aciune.
Anxietatea este controlat de locusul de control, ceea ce nseamn c individul atribuie
comportamentului su o cauzalitate extern (factorii de mediu) sau o cauzalitate intern (propriile
decizii). El reprezint percepia unei persoane cu privire la forele care determin recompensele sau
pedepsele aferente unui comportament efectuat de ctre ea.

2.5. Anxietatea la pacienii dializai

n ultimele dou decenii s-au fcut progrese remarcabile n ceea ce privete pacienii aflai n
stadiile finale ale bolilor renale i a dializei. Majoritatea ns s-au realizat pe partea organic a bolii.
De curnd au nceput sa fie explorate i aspectele psihologice ale dializei crendu-se o noua ramur
denumita psihonefrologie (Beard 1985). Psihonefrologia se refer la problemele psihologice care
apar n cazul pacienilor ce sufer de disfuncii renale i la managementul lor. Cteva dintre acestea
pot fi: anxietate, depresie, probleme sexuale, psihoze, probleme de reabilitare, probleme de
dependen i altele.
Doctorul Thad E. Abrams i colegii si au colectat - ntre 1 octombrie 2003 si 30 septembrie
2006 - informaii de la aproximativ 35.500 de pacieni operai i internai la terapie intensiv. Dintre
acetia, 25,1% (8.922 de pacieni) sufereau de o afeciune psihic, printre care depresia - 15,5%
(5.500 de pacieni) depresivi, stres post-traumatic - 8,2% (2.913 pacieni), anxietate - 7% (2.473 de
pacieni) cu anxietate, tulburare maniaco-depresiv - 2,2% (793 de pacieni) i psihoz - 1,8% (621 de
pacieni). Analizele iniiale au artat c ratele mortalitii la o lun dup operaie erau similare n
cazul pacienilor sntoi mental i n cazul celor cu afeciuni psihice. Dar cnd cercettorii au

32
adaugat alte variabile n analiza, rata mortalitii s-a dovedit mai mare pentru pacienii cu afeciuni
psihice, conform datelor raportului publicat n ediia din octombrie a revistei "Archives of Surgery".
Rezultatele lor sugereaz c pacienii care sufer de depresie sau anxietate au nevoie de
ngrijiri speciale. "Pn la urmtoarele cercetri, le recomandm medicilor care se ocup de cazuri cu
o istorie de anxietate sau depresie s i creeze ct mai repede echipe multidisciplinare, pentru a
identifica zonele problematice din procesul de tratare, n mod special n ceea ce privete comunicarea
doctor-pacient i respectarea recomandrilor post-operatorii", au concluzionat Abrams i colegii si.
Anxietatea poate fi resimit zilnic. ngrijorarea i anxietatea n ceea ce privete familia,
coala sau munca sunt o parte normal a vieii cotidiene. Aceasta se poate transforma ns ntr-o
boal, iar n cazuri severe poate duce la atacuri de panic. Strile anxioase sunt deseori asociate cu
diferite probleme de sntate i pot aprea fie nainte de diagnostic sau dup.
Analiza aprofundat a demonstrat c riscul crescut de deces era asociat doar cu depresia i
anxietatea i nu cu alte afeciuni psihice. De asemenea, ratele mortalitii erau mai mari n rndul
pacienilor cu afeciuni psihice care suferiser operaii la nivelul sistemului digestiv sau respirator.
Acest lucru nu era ns valabil n cazul celor care suferiser operaii la nivel circulator, nervos sau
musculo-scheletal.
Dializa este cea mai utilizat terapie de menire n via n cazul pacienilor care sufer de boli
renale. Cu toate acestea, pacienii care trec prin acest tratament, au de cele mai multe ori o percep ie
negativ a procesului. Unii pacieni ajung chiar s numeasc dializa ca fiind al doilea loc de munc,
din cauza orelor petrecute n spital. Pacienii au descris n repetate rnduri acest proces ca fiind unul
negativ i au afirmat de multe ori c le provoac stri psihologice precum anxietate, stres, depresie i
o calitate sczut a vieii (Feroze et al., 2012; Feroze, Martin, Reina-Patton, Kalantar-Zadeh, &
Kopple, 2010).
Pacienii resimt anxietate n ceea ce privete tratamentul prin dializa i hemodializa i
impactul lui asupra vieii de zi cu zi, deoarece nu mai pot avea o via normal i activit i precum
munca, dieta i viaa social vor trebui readaptate. Anxietatea este asociat i cu frica mor ii, lipsa
controlului asupra vieii i sentimentul c viaa nu va reveni niciodat la normal.
Stadiile finale ale bolilor renale (ESKD end stage kidney disease) sunt asociate n deosebi
cu depresii i anxieti. Cauzele i efectele despresiei n cazul pacienilor aflai n stadii terminale ale
bolii au fost documentate i sunt observate din timp i tratate, comparativ cu anxietatea care, nu
primete foarte mult atenie. Anxietatea este o stare fiziologic i psihologic caracterizat prin

33
componente cognitive, somatice, emoionale i comportamentale. Acestea, mpreun creeaz
sentimentul dureros care este de cele mai multe ori recunoscut ca grij, nelinite sau team.
Anxietatea este o reacie normal la stres, dar anxietatea extrem este o problem n sine care duce la
probleme mentale i o reducere a calitatii i sensului vieii.
ntr-un studiu realizat de S. Kohli, P. Batra i H. K. Aggarwal cu privire la anxietate i locusul
de control n cazul pacienilor aflai n stadii terminale ale disfunciei renale, care fac dializa, n care
au folosit chestionarul STAI (StateTrait Anxiety Inventory), au aflat c 87% din cei 60 de pacieni
intervievai sufereau de anxietate, iar o observaie important a fost c, anxietatea este considerabil
mai crescut n cazul celor care o au ca i trasatur de personalitate. Aadar, pacienii aflai n aceast
situaie trebuie nvai s practice exerciii de relaxare att pentru msuri preventive ct i
terapeutice. n ceea ce privete locusul de control, s-a observat c pacienii dializai tind s aib locus
de control extern, care mai este denumit si de dependen. Acest lucru se ntampl pentru c boala l
face s i pun ntreaga ncredere n familie, doctori, medicamente, aparatul de dializ, astfel
dezvoltandu-se i sentimentul de pierdere a libertii.
Potrivit lui Batra et. al.(2011) pacienii care fac hemodializ i care au un locul de control
intern sau independent, se adapteaza mai bine. Acceptarea limitrilor, a dietei, ajustarea golurilor
vocaionale, la fel i atitudinea ndreptat spre rezolvarea problemei i dorina de a cuta informa ii,
duc la o adaptare mai facil a bolnavului cu boala cronic.
Anxietatea este o emoie comun care afecteaz pacienii dializai. Acetia resimt anxietate
atunci cnd ateapt s nceap pocesul de dializ, cnd resimt pierderea controlului, sau poteniale
riscuri care pot aprea n cazul unor complicaii (Gillen, Biley, & Allen, 2008). Pacienii dializai n
stadii terminale, pe lng boala n sine, acompaniat de modificri n statusul marital, schimbri
familiale, ocupaionale i a vieii personale, creaz o baz puternic a unei anxieti crescute. Efectele
bolii, restriciile alimentare i cele de timp, dificultile materiale, sentimentul de incompeten i
teama permanent a morii inevitabile, reprezint impedimente n viaa bolnavului de a duce o via
normal.
Mai mult, att n cazul anxietii ca stare ct i ca trstur s-a fcut distincia dintre grij i
emotivitate (Spielberger, 1980). Grija se refer la componentele cognitive ale anxiet ii. Indivizii
rspund unei ameninri fcndu-i griji n privina pericolului iminent i n privina lipsei de a face
fa acelei situaii. Emotivitatea, pe cealalt parte, se refer la componenta perceput a anxietii
experimentate: dureri de cap, nervozitate, transpiraie i alte reacii ale organismului. Dei aceste

34
dou componente sunt de cele mai multe ori prezente n acelai timp, ntr-un anumit nivel, grija este
substanial legat de deterioriarea performanei, pe cnd emotivitatea nu are nici un impact.
Anxietatea ca trstur este direct legata de sntate. Spre exemplu, indivizii care i ofer
scoruri crescute n privina sntii proprii, obin scoruri mai mici la anxietate (Forsberg &
Bjorvell, 1993).

35